EL CONTINUO DE SEPSIS

Kenia Gissel Félix CarreónCMNO ANESTESIOLOGIA.

DEFINICIONES Síndrome de Respuesta Inflamatoria sistémica (SIRS)

Respuesta inflamatoria por causas infecciosas o no infecciosas.Criterios:

Temperatura >38°C o <36°C.FC >de 90 lpm.FR >de 20 con PCO2 < de 32 mm Hg.

Leucocitos > 12,000 c/mm3 < de 4000 c/ Mm3 o mayor de 10% de conteo de bandas.

InfecciónProceso microbiológico con una respuesta inflamatoria a la invasión de este microorganismo en el medio estéril del huésped.

SepsisRespuesta sistémica a un proceso infeccioso, es la suma del síndrome de respeta inflamatoria sistémica mas la evidencia definitiva de infección.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. R. Phillip Dellinger, MD y cols. Critical Care Medicine. February 2013 • Volume 41 • Number 2

Choque sépticoHipotensión arterial debida a sepsis, a pesar de una correcta expansión de volumen, con alteraciones de la perfusión o afectación de algún órgano.

Sepsis GraveSepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusion e hipotension.

Sindrome de Disfuncion Organica Multiple (SDOM)

Aparición de anormalidades funcionales en más de un sistema orgánico vital en pacientes con SIRS (con o sin infección).

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EPIDEMIOLOGIA• El 25% de los pacientes en

UCI presentan sepsis de los cuales 50% evoluciona a sepsis grave.

• Sepsis grave o choque séptico de presenta en el 10-15% de los pacientes en UCI.

• El 25% de los pacientes con sepsis grave evolucionan a choque septico.

Mortalidad

SIRS 10%

SEPSIS 20%

SEPSIS SEVERA

20-40%

CHOQUE SEPTICO

40-60%

Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency deparmente management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006, 40 28 54.

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Fisi

opato

logía

Clínicamente el paciente cursa con fiebre, taquicardia, vasodilatación sistémica y, debido al daño endotelial, inicia con datos de fuga capilar.

La respuesta antiinflamatoria inhibe la inflamatoria.

FASE 3

FASE 2

FASE 1Inflamacion local

HipotensiónEdema

Gram -

bacteremia

Endotoxina que interactúa con el sistema retículo endotelial.

DIAGNOSTICO

Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency deparmente management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006, 40 28 54.

Choque séptico.Criterios de diagnostico :El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, ya comentado (fiebre o

hipotermia, obnubilación, hiperventilación, piel roja y caliente, e hipotensión).

1.-Infección bacteriana documentada o evidencia clínica de ella2.-TA sistólica >de 90mmm/hg3.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante más de 12 hs.4.-Fiebre (>38°C) o Hipotermia (>36°C).5.-Oliguria6.-Leucocitosis de >15,000 o leucopenia de > 4,000 .7.-Lactoacidosis.8.-Presencia de Dímero D.9.-Alteraciones mentales agudas.10.-Presencia de Marcadores Biológicos de la infección(PCR) y (PCT)

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Síndrome de disfunción orgánica múltiple

• Denota la presencia de una alteración funcional de un órgano o sistema (inducida por la sepsis),de tal magnitud que la homeostasia no puede ser mantenida sin itervención médica.

• Puede tratarse de una disfunción mono/orgánica,pero habitualmente implica una disfunción órgano/sistémica secuencial ,que generalmente ocurre en el órden siguiente:▫ DisfunciónPulmonar(SIRPA) ▫ Hepática (PFH alteradas.ictericia);▫ Renal (oliguria de 0.5ml/gk/hr por una hora;hiperazohemia);▫ Cardiovascular(TAM= o <60 mm Hg);▫ Hematológica (plaquetopenia.T.P de protrombina prolongado,CID)▫ Digestiva (Ileo,sangrado);▫ Neurológica (nivel de conciencia alterado);▫ Acidosis metabólca inexplicable (pH<7.30)

FALLA ORGÁNICA MULTIPLE por sepsis,premonitorio a defunción de ser dos o más,los órgano/sistemas

"en Falla”Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency deparmente management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006, 40 28 54.

Goles de manejo durante las primeras 6 horas:

•Presion venosa central Central 8–12 mm Hg•Presion media arterial (MAP) ≥ 65 mm Hg•Diuresis ≥ 0.5 mL/kg/hr.•SVO2 70% o 65%.

▫Transfusión de PG para Hto> 30%▫ Dobutamina (hasta un máximo de 20 �

µg/kg/min)

▫En los pacientes con niveles elevados de lactato el objetivo es normalizarlos.

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1. Resucitacion inicial 8. Administracion de productos sanguineos.Mantener Hb 7-9mg/dlTransfundir plaquetas is son <5000

2. Diagnostico Cultivos

9. Ventilacion mecanica

3. Terapia antibióticaPosterior a cultivo/ 2 o mas/terapia empirica su hay neutropenia.

10. Sedacion No usar relajantes muscularesSedacion intermiteente o continua

4. Terapia de fluidos 30 minColoides 300500mlCristaloide 500-1000ml

11. Control de glucosaMantener <150mg/dlIniciar nutricion enteral al establecer glucemia

5. VasopresoresMantener PAM >65No usar vasopresina de primera lineaNorepinefrina y dopamina por cateter central.

12. Uso de bicarbonato Solo usar cuando el ph es <7.5

6. Initriopicos dobutamina 13. Profilaxis TVP HBPM y medidas mecanicas

7. Corticoides y proteina C activadaHidrocortisona 200-300mg/kg/diaProteina C solo usar si hay alto indice de muerte.

14. Profilaxis para ulcera por estrés.Usar anti H2Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. R.

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Guía de manejo

Ventilación mecánica en choque séptico

• Volumen tidal 6ml/kg.• Presion plateu <= 30 cmH2Omantener hipercapnia

permisiva.• Utilizar PEEP mínima para evitar colapso alveolar.• Posicionar cabeza entre 30-45° para evitar bronco

aspiración.

• Para destetar a un paciente debe cumplir los siguientes criterios.▫ Despierto▫ Hemodinamicamente estable▫ Ninguna condición seria▫ Bajos requerimientos de ventilador y PEEP▫ Requerir niveles de Fio2 con mascara facial o cánula

facial,