Van sepsis tot orgaanfalen Hoe een infectie uit de hand kan lopen in neutropene patiënten

J.C. Regelink, internist hematoloog 4th Nursing Symposoim

21 januari 2015

Inhoud

• Historie

• Begrippen

• Sepis en orgaanfalen

• Handelen in de praktijk

– Zorg op de hematologie afdeling of IC

– Casuïstiek

Opinievraag 1

• Ik werk op een afdeling hemato-oncologie waar

1. Patiënten met acute leukemie worden behandeld

2. Patiënten na autologe stamceltransplantaties worden behandeld

3. Allebei

4. Geen van beide

Historie – Infecties en Leukemie

• Obductie acute leukemie patiënten

– 31/50 grote pulmonale infiltraten

– 19/50 kleine pulmonale infiltraten

• Slechts 50% infecties klinisch herkend!

– Gram negatieve bacteriën

– Schimmelinfecties

Bodey et al. Cancer, 1966; Bodey et al. J Chron Dis, 1966

Historie – Neutropenie & Infecties

• Neutropenie en infecties

• Toename bij neutrofielen < 0,5 -1,0 x 109/l

• Vrijwel obligaat bij neutrofielen < 0,1 x 109/l

• Duur neutropenie relevant

– Infectie risico neemt toe met duur neutropenie

– Overlevingskans bij infectie afhankelijk van duur tot herstel neutrofielen

Bodey et al. Ann Intern Med, 1966

Historie – Neutropenie & Infecties

• Onderscheid tussen infectieuze en niet-infectieuze koorts niet mogelijk

– Veelal geen symptomen

• Vooruitgang in behandeling van acute leukemie alleen bij goede preventie en controle van infecties

Doelgroep: hoog risico patiënten

• Actieve maligniteit

• Langdurige (> 7 dagen) neutropenie

– Mucositis of andere huid-en slijmvliesdefecten

– Slechte gebitsverzorging

– Roken

– Prednison

Preventie

• Neutropenie

– G-CSF

• Algemene maatregelen

– Isolatie

– Leefstijl

• Antibiotische profylaxe

Behandeling

• Empirische therapie

– Toedienen van breed-spectrum antibiotica bij het optreden van koorts zonder klinische verschijnselen of microbiologisch bewijs

• Grote reductie in mortaliteit door sepsis

– Geen vergelijkend onderzoek

Focusonderzoek

Begrippen

• Infectie

– Invasie van micro-organismen in gewoonlijk steriele weefsels

• Bacteriëmie

– Aanwezigheid van bacteriën in de bloedbaan

• SIRS

– Sytemic Inflammatory Response Syndrome

SIRS

• Tenminste 2 criteria:

– Temperatuur > 38,5 of < 35 °C

– Hartfrequentie > 90/min

– Ademfrequentie > 20/min

– Leukocyten > 12 of < 4 109/l

• Dus zeer veel voorkomend!

Wat gebeurt er bij SIRS

• Vrijkomen van inflammatoire stoffen

– Toegenomen doorlaatbaarheid vaten

– Verminderd circulerend vermogen • Ondervulling in de bloedbaan

• Overvulling van de weefsels

Hemodynamisch en respiratoir instabiel

Multi-orgaanfalen (O2 te kort organen)

Multi orgaanfalen

Orgaansysteem

Cardiovasculair SBP < 90 mmHg, MAP <65 mmHg of SBP ≥ 40 mmHg gedaald

Respiratoir Bilaterale longinfiltraten, saturatiedaling

Renaal Kreatinine > 176 μmol/l, of oligurie < 0,5 ml/kg/uur (≈30-40 ml/uur)

Hematologisch Trombopenie < 100 109/l, of verlengde stoltijden

Hepatogeen Bilirubine stijging

Neurologisch Delier of bewustzijnsverlies

Metabool Lactaat stijging

SIRS en infectie Sepsis en orgaanfalen

Severe sepsis en hypotensie

Behandeling van sepsis

• Oorzaak behandelen – Onderliggende infectie bestrijden

• Symptoombestrijding behoud van orgaanfuncties – Behoud van hemodynamische stabiliteit

• Monitoring: tensie, hartfrequentie, mictie

– Behoud van respiratoire stabiliteit • Monitoring: ademhalingsfrequentie, saturatie

Casus – Man 48 jaar

• Acute Myeloide Leukemie, voorheen gezond

• Opname 1e inductie chemotherapie, 19 dagen na start kuur

– Leukocyten 0,2 109/l; Neutrofielen < 0,1 109/l

• Koorts: 38,5 °C

– Tensie 120/80 mmHg; HF 88/min; AF 12/min

– Mucositis, diarree

Quizvraag 1

• Er is bij deze patiënt sprake van

1. SIRS

2. Sepsis

3. Severe sepsis

4. Geen van alle

Opinievraag 2

• Wat zou je doen bij deze patiënt (als er geen arts beschikbaar is)

1. Kweken afnemen

2. Kweken afnemen en frequentere controles

3. Kweken afnemen en een X-thorax laten maken

4. Bloedkweken afnemen, frequentere controles en starten met antibiotica

Casus – Man 48 jaar

• Start breedspectrum antibioticum na afname van kweken

• Controles blijven stabiel

• X-thorax: groot infiltraat

• Koortsvrij

Casus – Man 48 jaar

• 5 dagen later…verslechtering

– Tensie 115/70

– HF 110/min; AF 24/min; saturatie 92%

– Leukocyten 1,3 109/l; Neutrofielen 0,6 109/l

– Mictie: 15 ml/uur

Quizvraag 2

• Er is bij deze patiënt nu sprake van

1. SIRS

2. Sepsis

3. Severe sepsis

4. Septic shock

Neutrofielen Inflammatie

• Stijging van neutrofiele granulocyten kan voor toename van een klinische infectie zorgen!

Opinievraag 3

• Voor wat voor behandeling komt deze patiënt in aanmerking

1. Maximale zorg op de afdeling

2. Overplaatsing naar intensive care of in ieder geval een consult van het interventie team

3. Palliatieve zorg

En nu? – Man 77 jaar

• Acute Myeloide Leukemie, cardiaal belast, lichte nierfunctiestoornis

• Opname 1e inductie chemotherapie, 4 dagen na start kuur

– Leukocyten 23,6 109/l; Neutrofielen < 0,1 109/l; Blasten 18,1

Opinievraag 4

• Voor wat voor behandeling komt deze patiënt in aanmerking

1. Maximale zorg op de afdeling

2. Overplaatsing naar intensive care of in ieder geval een consult van het interventie team

3. Palliatieve zorg

IC behandeling wel of niet

• In principe is dit bij intensieve hematologie patiënten niet anders dan bij ‘normale’ ziekenhuispatiënten, maar…

– Moment in de behandeling bepaalt prognose

• Vroeg in de dip is de kans op overleven kleiner

– Risicoprofiel van de ziekte bepaalt prognose

• Bij een slechte prognostische kenmerken van een ziekte zal sneller worden afgezien van IC behandeling

Conceptrichtlijn behandeling hematologische patiënten op IC

SIRS en infectie Sepsis en orgaanfalen

Severe sepsis en hypotensie

Consult interventie team als patiënt voor behandeling op IC in aanmerking komt

Conceptrichtlijn behandeling hematologische patiënten op IC

Aanbeveling IC zorg

• Behandeling als bij ‘normale’ patiënten, maar – Tijdstip van herbeoordeling van de IC prognose wordt

vooraf afgesproken • Periode van 3 tot 5 dagen.

• Meenemen van IC ziekte ernst en hematologische prognose

– Multidisciplinaire aanpak en goede overdrachten zijn belangrijk.

– De IC moet hemato-oncologische expertise hebben

Conceptrichtlijn behandeling hematologische patiënten op IC

31 Conceptrichtlijn behandeling hematologische patiënten op IC

Algemene maatregelen

• Bespreek een code vooraf met patiënt en familie

• Maak op de afdeling met het team op verschillende momenten een overzicht:

– Hoe is de prognose

– Hoe (in)stabiel is de situatie

– Hoe staan patiënt en familie in de situatie

– Moeten de code en/of het beleid gewijzigd worden

presentatie Meander Medisch Centrum 33

19 maart 2013

Quizvraag 3 – Wat is de infectie

1 2

Quizvraag 4 – Wat is de infectie

1 2

Quizvraag 5 – Wat is de infectie

1 2