akad

emik

gas

tro

ente

rolo

ji d

erg

isi,

2011

; 10

(2)

: 66

-69

Gelifl Tarihi: 09.08.2011 • Kabul Tarihi: 22.08.2011

Portal hipertansiyonda üst gastrointestinal lezyonlar

Upper gastrointestinal lesions in portal hypertension

Hüseyin ALKIM1, Ülkü DA⁄LI2, Canan ALKIM3, Burhan fiAH‹N2

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1Gastroenteroloji Bölümü, ‹stanbulTürkiye Yüksek ‹htisas Hastanesi, 2Gastroenteroloji Klini¤i, Ankarafiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3Gastroenteroloji Klini¤i, ‹stanbul

G‹R‹fi

Portal hipertansiyonda bütün gastrointestinal sistemdekonjesyon oldu¤u ve özofagus ve fundus varisleri d›fl›ndahemen her yerde varis dahil de¤iflik mukozal lezyonlar›ngeliflebilece¤i bilinmektedir. Bu lezyonlar yaflam› tehditedici kanamalara yol açmalar› nedeniyle önemlidir. Portal

hipertansiyona ba¤l› özofagogastrik varisler d›fl›ndaki lez-yonlar›n görülme s›kl›¤› yap›lan çeflitli çal›flmalarda %10-60 aras›nda de¤iflen oranlarda bulunmufltur. Duodenalve gastrik ülser insidans ve prevalans›n›n da normal po-pülasyondan 10 kat daha fazla oldu¤u bildirilmifltir (1-3).

akad

emik

gas

tro

ente

rolo

ji d

erg

isi,

2011

; 10

(2)

: 53

-56

ÖZGÜN ARAfiTIRMA

Amaç: Portal hipertansiyonlu hastalarda üst gastrointestinal sistemdebulunabilecek portal hipertansiyonla iliflkili lezyonlar›n s›kl›¤›n› sapta-mak ve bu lezyonlar›n portal hipertansiyon etyolojisi, kanama öyküsü,Child-Pugh s›n›f› ve endoskopik tedaviyle iliflkisini araflt›rmak amaçlar›y-la bu prospektif çal›flma planlanm›flt›r. Gereç ve Yöntem: Çal›flmam›-za ortalama yafllar› 47.8±15.3 olan 45’i kad›n toplam 128 hasta al›nd›.Hastalarda, 1) özofagusdan duodenum ikinci k›tas›na dek varis olup ol-mad›¤›, 2) peptik hastal›k varl›¤› ve 3) portal hipertansif gastropati ileportal hipertansif duodenopati varl›¤› araflt›r›ld›. Bulgular: Hastalar 4gruba ayr›larak de¤erlendirildi. Grup-I kanama geçirmemifl olanlar (41hasta), Grup-II kanama geçirmifl olup tedavi yap›lmam›fl olanlar (15hasta), Grup-III tedavi program›nda olup özofagus varisleri eradikeedilmemifl olanlar (41 hasta), Grup-IV özofagus varisleri eradike edilmiflolanlar (31 hasta). Eradikasyon sa¤lanm›fl olan Grup-IV’deki hastalar›nhiçbirinde özofagus varisi bulunmazken, di¤er üç gruptaki hastalar›nhepsinde vard› (p<0.05). Fundus ve korpus varisleri Grup-I’de di¤er 3gruptan daha seyrekken, kardia varisi Grup-I ve Grup-IV’de di¤er 2gruptan daha seyrekti (p<0.05). Hastalar›n %83’ünde portal hipertan-sif gastropati, %26’s›nda portal hipertansif duodenopati ve %37.5’in-de peptik hastal›k saptand›. ‹diyopatik portal hipertansiyon ve portalven trombozu olan hastalarda kardia ve fundus varisi bulunma oran›di¤er hasta gruplar›ndan daha fazlayd› (p<0.05). Sonuç: Kanama öy-küsü olan, endoskopik tedavi yap›lan ve etyolojide idiopatik portal hi-pertansiyon veya portal ven trombozu bulunan hastalarda portal hi-pertansiyona ikincil geliflen lezyonlara daha s›k rastlanmaktad›r.

Anahtar kelimeler: Portal hipertansiyon, özofagogastroduodenosko-pi, ektopik varis, endoskopik varis tedavisi

Background and Aims: This prospective study was planned to detectthe frequency of portal hypertension-related upper gastrointestinal le-sions and the relationship between these lesions and the etiology ofportal hypertension, bleeding history, Child-Pugh class, and endosco-pic variceal treatment. Materials and Methods: A total of 128 pati-ents (45 female) with a mean age of 47.8±15.3 years were includedin the study. In these patients, 1) the presence of varices from theesophagus up to the second portion of the duodenum, 2) the presen-ce of peptic disease and 3) the presence of portal hypertensive gastro-pathy and duodenopathy were investigated. Results: The patients we-re divided into 4 groups as follows: Group I, patients without bleeding(41 patients); Group II, patients with bleeding but no endoscopic tre-atment (15 patients); Group III, patients with endoscopic variceal tre-atment without eradication (41 patients); and Group IV, patients withesophageal variceal eradication (31 patients). While there were noesophageal varices in Group IV, the other 3 groups all had esophage-al varices (p<0.05). While fundus and corpus varices were seen lessfrequently in Group I according to the other 3 groups, cardia variceswere found less commonly in Groups I and IV when compared to theother 2 groups (p<0.05). In the whole study group, portal hypertensi-ve gastropathy was detected in 83%, portal hypertensive duodeno-pathy in 26% and peptic disease in 37.5%. In patients with idiopathicportal hypertension or portal vein thrombosis, the presence of fundusand cardia varices was found more frequent compared to other etiolo-gies of portal hypertension (p<0.05). Conclusions: Upper gastrointes-tinal lesions related with portal hypertension were seen more frequ-ently in patients with bleeding and/or endoscopic variceal treatmenthistory and in those with idiopathic portal hypertension or portal veinthrombosis.

Keywords: Portal hypertension, esophagogastroduodenoscopy, ecto-pic varices, endoscopic variceal treatment

‹letiflim: Hüseyin ALKIM

Ünsal Karahan Sitesi C Blok D:49, Niflantafl› Ihlamur Yolu, No:51-1

Teflvikiye/fiiflli, 34365 ‹stanbul, Türkiye

E-mail: alkim65@gmail.com

67

PHT’da üst G‹S lezyonlar›

Portal hipertansiyonlu hastalarda üst gastrointestinal sis-temde bulunabilecek portal hipertansiyonla iliflkili lezyon-lar›n s›kl›¤›n› saptamak ve bu lezyonlar›n portal hipertan-siyon etiyolojisi, kanama öyküsü, Child-Pugh s›n›f› ve en-doskopik tedaviyle iliflkisini araflt›rmak amaçlar›yla buprospektif çal›flma planlanm›flt›r.

GEREÇ ve YÖNTEM

Çal›flmam›za ortalama yafllar› 47.8±15.3 olan 45’i kad›ntoplam 128 hasta al›nd›. Çal›flma protokolü Helsinki bil-dirgesine uygun yürütüldü. Tüm hastalar çal›flma hakk›n-da bilgilendirildi ve bilgilendirilmifl onamlar› al›nd›. Etiyo-lojik da¤›l›m flöyleydi: 58 viral karaci¤er sirozu, 17 kripto-jenik karaci¤er sirozu, 16 portal ven trombozu, 12 idi-yopatik portal hipertansiyon, 12 etanole ba¤l› siroz, 8otoimmün hepatite ba¤l› siroz ve 5 Budd-Chiari sendro-mu. Hastalar›n Child-Pugh s›n›flar› ile propranolol ve pro-ton pompas› kullan›mlar› kaydedildi. Hastalara ksilokain-le lokal bo¤az anestezisi yap›ld›ktan sonra standart solyan dekübital pozisyonda ön görüfllü fiberoptik panen-doskop ile endoskopi yap›ld›. Endoskopik inceleme 3araflt›r›c›dan ikisinin kat›l›m›yla de¤erlendirildi. Portal hi-pertansiyon nedeniyle endoskopi planlanm›fl olan hasta-larda, 1) özofagusdan duodenum ikinci k›tas›na dek va-ris olup olmad›¤›, 2) peptik hastal›k varl›¤› ve 3) portal hi-pertansif gastropati ile portal hipertansif duodenopativarl›¤› araflt›r›ld›. Sarin ve arkadafllar›n›n (4) tip 2 izolegastrik varis tan›m›na uyan (özofagus varisleriyle devam-l›l›¤› olmayan) korpus ve antruma yerleflmifl varisler ekto-

pik varis olarak kabul edildi. Portal hipertansif (konjestif)gastropati mide mukozas›n›n fundus ve korpusta dahabelirgin olmak üzere, yayg›n yüzeyel k›rm›z›l›k, mozaik(y›lan derisi) görünümü ve submukozal petefli veya he-moraji görünümü olarak tan›mland›. Benzer bulgular du-odenum inen k›tada görüldü¤ünde konjestif duodenopa-ti olarak kabul edildi.

‹statistiksel Yöntem

Bütün istatistiksel testler SPSS 13 ile yap›ld›. Sonuçlar or-talama ± standart sapma fleklinde verildi. Parametrik ol-mayan de¤erler için Kruskal Wallis testi, parametrik de-¤erler için Anova ve Student t-testi kullan›ld›. ‹statistikselönem s›n›r› p<0.05 olarak al›nd›.

BULGULAR

Hastalar 4 gruba ayr›larak sonuçlar de¤erlendirildi. Grup-Ikanama geçirmemifl olanlar (41 hasta), Grup-II kanamageçirmifl olup tedavi yap›lmam›fl olanlar (15 hasta), Grup-III tedavi program›nda olup özofagus varisleri eradike edil-memifl olanlar (41 hasta), Grup-IV özofagus varisleri era-dike edilmifl olanlar (31 hasta). Gruplar aras›nda yafl, cin-siyet, Child-Pugh s›n›f› yönünden istatistiksel farkl›l›k yok-tu (Tablo 1). Hastal›k süresi yönünden bak›ld›¤›nda eradi-kasyon sa¤lanan grubun hastal›k süresi daha uzundu(p<0.05). Propranolol ve proton pompa inhibitörü kullan›-m› endoskopik varis tedavisi gruplar›nda (Grup III ve IV) is-tatistiksel olarak daha fazlayd›. Ayr›ca idiyopatik portal hi-pertansiyon (hepatoportal skleroz) ve portal ven trombo-

Tablo 1. Gruplar›n demografik ve klinik özelliklerini gösteren tabloGrup I Grup II Grup III Grup IV

Yafl (y›l) 47.1±13.7 50.1±18.5 45.8±15.1 50.5±16.1

Cinsiyet (kad›n/erkek) 14/27 7/8 11/30 13/18

Hastal›k süresi (ay) 36.1±39.2 53.5±58.6 52.7±55.9 72.7±50.3

Tedavi süresi (ay) - - 16.1±14.2 38.4±30.5

Eradikasyon süresi (ay) - - - 16.4±17.6

Child-Pugh (A/B/C) 17/14/10 7/5/3 21/19/1 19/10/2

*Propranolol (var/yok) 13/28 5/10 33/8 28/3

*PP‹ (var/yok) 15/26 5/10 33/8 21/10

Hastal›k da¤›l›m›Viral (58) 25 6 15 12*PVT (16) 4 3 6 3*‹diyopatik PHT (12) 1 1 8 2Etilik (12) 2 2 5 3Otoimmün (12) 5 2 0 1Kriptojenik (17) 3 1 6 7Budd-Chiari (5) 1 0 1 3

*p<0.05, PP‹: proton pompa inhibitörü, PVT: portal ven trombozu, PHT: portal hipertansiyon.

68

zu hastalar› Grup-III’de (kanama geçirip eradikasyon sa¤-lanamam›fl olan grup) istatistiksel olarak daha fazlayd›.

Saptanan endoskopik lezyonlar›n gruplara göre da¤›l›m›Tablo 2’de gösterilmektedir. Bütün çal›flma grubuna bir-likte bakt›¤›m›zda, eradikasyon sa¤lanm›fl olan 31 hastad›fl›ndaki 97 hastan›n tümünde (%75.8) özofagus varisivard›. Bütün hastalar›n 80’inde (%62.5) fundus varisi,20’sinde (%15.6) korpus varisi, 7’sinde (%5.5) bulbus va-risi ve 1’inde (%0.8) antral varis saptand›. Ayr›ca 106 has-tada (%82.8) portal hipertansif gastropati, 33 hastada(%25.8) portal hipertansif duodenopati ve 48 hastada(%37.5) peptik hastal›k [6 (%4.7) reflü özofajit, 7 (%5.5)gastrik ülser, 11 (%8.6) eroziv gastrit, 14 (%11) duodenalülser, 10 (%7.8) duodenit] vard›. Varis eradikasyonu sa¤-lanm›fl olan Grup IV’deki hastalar›n hiçbirinde özofagusvarisi bulunmazken, di¤er üç gruptaki hastalar›n hepsindevard› (p<0.05). Antral varis, bulbus varisi, peptik hastal›kve portal hipertansif gastropati s›kl›¤› gruplar aras›nda is-tatistiksel farkl›l›k göstermiyordu. Fundus ve korpus varis-leri Grup-I’de di¤er gruplardan istatistiksel önemlilikte da-ha az s›kl›kta bulunuyordu. Kardia varisi ise Grup-I veGrup-IV’de di¤er iki gruptan daha seyrek görüldü(p<0.05). Konjestif duodenopati ise Grup-I ve Grup-III’dedi¤er iki gruptan daha az saptand› (p<0.05).

Etiyolojide yatan hastal›¤a göre de¤erlendirdi¤imizdeportal ven trombozu ve idiyopatik portal hipertansiyonu(hepatoportal skleroz) olan hastalarda kardia ve fundusvarisi bulunma flans› di¤er hasta gruplar›ndan daha faz-layd› (p<0.05). Ayr›ca portal ven trombozunda portal hi-pertansif gastropati ve duodenopati daha s›kd›. Endosko-pik varis tedavisi tipine bakt›¤›m›zda, tedavi uygulanan72 hastan›n 23’üne sadece skleroterapi, 13’üne sadecebant ligasyonu ve 36’s›na bant ligasyonu ve skleroterapibirlikte uygulanm›flt›. Özofagus varislerinin eradikasyonoran› sadece skleroterapi grubunda %43.5, sadece bant

ligasyonu grubunda %38.5 ve kombinasyon grubunda%44.4 olarak bulundu, aralar›nda anlaml› farkl›l›k yoktu.

TARTIfiMA

Portal hipertansiyonun klasik endoskopik bulgusu özofa-gus ve mide fundusuna yerleflmifl varislerdir. Bu iki bölged›fl›na yerleflmifl varislere ektopik varisler denir. En s›k du-odenum, anorektal bölge ve anastomoz bölgelerinde gö-rülür. Endoskopik olarak saptanmalar› zordur. Yap›lananjiyografik çal›flmalarda %40’a varan oranlarda duode-nal varis varl›¤› bildirilmifltir. Varis kanamalar›n›n yaklafl›k%5’inden ektopik varisler sorumludur (4-6). Bu nedenlevarl›klar› bilinmeli ve kanad›¤›nda uygun tedavi acilenplanlanmal›d›r. Bu çal›flmada beklendi¤i gibi hastalar›nüçte birinde kardiada, üçte ikisinde ise fundusta varissaptad›k. Burada esas vurgulanmas› gereken 6 hastan›nbirinde (%16) korpus ve 20 hastan›n birinde de (%6) bul-bus varisi görmüfl olmam›zd›r. Bulbus varisi gruplar ara-s›nda farkl› de¤ilken, korpus varisi kanama geçiren grup-larda daha s›k karfl›m›za ç›kmaktayd›.

Portal hipertansif hastalarda özofagus varislerinden son-ra en s›k görülen lezyon konjestif veya portal hipertansifgastropatidir ve ilk kez McCormack ve arkadafllar› (3) ta-raf›ndan tan›mlanm›flt›r. Konjestif gastropati portal hiper-tansiyonla do¤rudan iliflkilidir. Sirotik ve non-sirotik bütünportal hipertansiyonlarda görülmektedir. Çal›flmalar›n birk›sm›nda hastal›¤›n fliddeti, varislerin evresi, hastal›¤›n eti-yolojisi ile ek lezyonlar›n görülme s›kl›¤› aras›nda anlaml›bir iliflki tespit edilmemifltir (1-3, 7-9). D’Amico ve arka-dafllar› (10) ise portal hipertansif gastropatinin karaci¤erhastal›¤›n›n evresiyle, özofagus varislerinin boyutu ile veendokopik varis tedavisiyle iliflkili oldu¤unu bildirmifller-dir. Sachetti ve arkadafllar› (11) da karaci¤er hastal›¤›n›nfliddeti ile portal hipertansif gastropati aras›nda anlaml›iliflki oldu¤unu bulmufllard›r. Çeflitli çal›flmalarda konjestif

Tablo 2. Gruplar›n endoskopik bulgular›n› gösteren tabloGrup-I (41) Grup-II (15) Grup III (41) Grup IV (31) Toplam (128)

*Özefagus V 41 %100 15 %100 41 %100 0 %0 97 %76

*Kardia V 7 %17 6 %40 21 %51 8 %26 42 %33

*Fundus V 15 %37 11 %73 34 %83 20 %65 80 %63

*Korpus V 3 %7 4 %27 6 %15 7 %23 20 %16

Antrum V 1 %2.5 0 %0 0 %0 0 %0 1 %0.8

Bulbus V 3 %7 2 %13 0 %0 2 %6.5 7 %6

PHG 34 %83 12 %80 34 %83 26 %84 106 %83

*PHD 7 %17 5 %33 7 %17 14 %45 33 %26

Peptik lezyon 18 %44 3 %20 13 %32 14 %45 48 %37.5

*p<0.05, V: varis, PHG: portal hipertansif gastropati, PHD: portal hipertansif duodenopati.

ALKIM ve ark.

gastropati oran› %50-100 aras›nda de¤iflen oranlarda bil-dirilmifltir. Özdil ve arkadafllar› (9) bu oran› %76 olarakbildirmifltir. Biz de hastalar›m›z›n %83’ünde portal hiper-tansif gastropati saptad›k ve bu gruplar aras›nda farkl›de¤ildi.

Menchen ve arkadafllar› (12) 549 sirozlu hastan›n 46’s›n-da (%8.4) portal hipertansif duodenopati bildirdiler. Ay-r›ca endoskopik varis tedavisi uygulananlar ile ciddi por-tal hipertansif gastropati olanlarda daha s›k oldu¤unusaptad›lar. Bir di¤er çal›flmada endoskopik tedaviyle iliflki-siz ancak gastropatiyle korele olarak artan %16 oran›ndaportal hipertansif duodenopati bildirildi (13). Yak›n za-manda portal hipertansiyonlu hastalarda yap›lan bir çal›fl-mada ise portal hipertansif duodenopati oran› %51.4olarak bulundu (14). Bu çal›flmada da portal hipertansifduodenopati, özofagus varis boyutuyla iliflkisiz, gastropa-ti ile korele bulundu. Bizim çal›flmam›zda hastalar›n%33’ünde portal hipertansif duodenopati bulduk. Ayr›cakanama geçiren tedavisiz grup ile eradikasyon sa¤lanangruplarda daha s›kt›.

Sirotik hastalarda peptik ülser insidans›n›n yüksek oldu¤u

bilinmektedir (1-3, 6-11). Özdil ve arkadafllar›n›n (9) çal›fl-mas›nda sirotik hastalarda gastrik ülser %5, duodenal ül-ser %16 olarak bildirilmifltir. Dolar ve arkadafllar›n›n (15)çal›flmas›nda ise ayn› oranlar %2.3 ve %10 olarak saptan-m›flt›r. Portal hipertansif gastropatinin safra asidi, aspirinve alkol gibi agresif faktörlere karfl› mide ve duodenummukozas›n› duyarl› hale getirdi¤i ve ülser oluflumunu ko-laylaflt›rd›¤› ileri sürülmektedir. Chen ve ekibi (16) sirozluhastalarda %28.7’lik peptik ülser s›kl›¤› bildirmifllerdir.Transplantasyon haz›rl›¤› için yap›lan endoskopi sonuçla-r›n› bildiren bir çal›flmada %13 özofajit, %7.5 gastrit, %8duodenit, %2 Barrett özofagusu, %3 duodenal ülser ve%2 gastrik ülser oldu¤u bildirilmifl (17). Bizim peptik has-tal›k bulgular›m›z da literatürle benzerdir.

Sonuç olarak portal hipertansiyonlu hastalarda özofagusve fundus d›fl›nda portal hipertansiyona ve peptik hasta-l›¤a ikincil lezyonlarla karfl›laflma olas›l›¤› yüksektir. Kana-ma öyküsü olan, endoskopik tedavi yap›lan ve etyolojideportal ven trombozu veya idiopatik portal hipertansiyonbulunan hastalarda portal hipertansiyona ikincil geliflenlezyonlara daha s›k rastlanmaktad›r.

KAYNAKLAR1. Papazian A, Braillon A, Dupas JL, et al. Portal hypertensive gastric

mucosa: an endoscopic study. Gut 1986; 27: 1199-203.

2. Dobrucal› A, Uzunismail H, Tuncer M, et al. Karaci¤er sirozundaözofagogastroduodenoskopik bulgular ve Helikobakter pilori en-feksiyonu. Endoskopi Dergisi 1995; 6: 9-14.

3. McCormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, et al. Gastric lesions in portalhypertension: inflammatory gastritis or congestive gastropathy.Gut 1985; 26: 1226-32.

4. Sarin SK, Jain AK, Lamba GS, et al. Isolated gastric varices: preva-lence, clinical relevance and natural history. Dig Surg 2003; 20: 42-7.

5. Helmy A, Al Kahtani K, Al Fadda M. Updates in the pathogenesis,diagnosis and management of ectopic varices. Hepatol Int 2008;2: 322-34.

6. Nortan ID, Andrews JC, Kamath PS. Management of ectopic vari-ces. Hepatology 1998; 28: 1154-8.

7. Bahçecio¤lu ‹, Do¤ukan A, Demira¤ K, et al. Karaci¤er sirozundaendoskopik bulgular ve Helikobakter pilori iliflkisi. Endoskopi Dergi-si 1997; 8: 108-11.

8. Bayramiçli OU, Kavuncuo¤lu F, Dalay R, et al. Portal hipertansiyon-da özofagus varislerine efllik eden üst gastrointestinal sistem lez-yonlar›. Endoskopi Dergisi 1997; 8: 117-9.

9. Özdil S, Befl›fl›k F, Boztafl G, et al. Congestive gastropathy and up-per endoscopic findings in 250 portal hypertensive patients. Turk JGastroenterol 1992; 3: 238-40.

10. D’Amico G, Montalbano L, Traina M, et al. Natural history of con-gestive gastropathy in cirrhosis. The Liver Study Group of V. Cer-vello Hospital. Gastroenterology 1990; 99: 1558-64.

11. Sacchetti C, Capello M, Rebecchi P, et al. Frequency of upper gas-trointestinal lesions in patients wih liver cirrhosis. Dig Dis Sci 1988;33: 1218-22.

12. Menchen L, Ripoll C, Marin-Jimenez I, et al. Prevalence of portalhypertensive duodenopathy in cirrhosis: clinical and haemodyha-mic features. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: 649-53.

13. Nagral AS, Joshi AS, Bhatia SJ, et al. Congestive jejunopathy in por-tal hypertension. Gut 1993; 34: 694-7.

14. Barakat M, Mostafa M, Mahran Z, Soliman AG. Portal hypertensi-ve duodenopathy: clinical, endoscopic and histopathologic profi-les. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2793-802.

15. Dolar ME, Öztürk M, Gülten M ve ark. Sirotik portal hipertansiyon-lu hastalarda üst gastrointestinal sistemde görülen patolojiler. TurkJ Gastroenterol 1995; 6: 353-4.

16. Chen JJ, Changchien CS, Tai DI, et al. Role of Helicobacter pylori incirrhotic patients with peptic ulcer. Dig Dis Sci 1994; 39: 1565-8.

17. Zaman A, Hapke R, Flora K. Prevalence of upper and lower gastro-intestinal tract findings in liver transplant candidates undergoingscreening endoscopic evaluation. Am J Gastroenterol 1999; 94:895-9.

69

PHT’da üst G‹S lezyonlar›