11/27/2008

1

TRAKTUS GASTROINTESTINAL

dr. Sianny Suryawati

Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

11/27/2008

2

INERVASI NEURONAL

1. PLEXUS MYENTERIC AUERBACH

Pada lapisanotot sirkuler luar, longitudinal, dan middle

2. PLEXUS SUBMUKOSA MEISSNER

Pada lapisan otot sirkuler bagian luminal

Preganglion parasimpatis n. vagusPostganglion simpatis

HORMONAL

1. Endokrin aliran darah Peptida Disintesa oleh sel-sel endokrin di mukosa Hormon gastrin

2. Parakrin sel sekitar Histamin

11/27/2008

3

FUNGSI GIT (FARMAKOLOGIS)

Sekresi cairan lambung Vomitting / emesis / muntah Motilitas bowel dan ekspulsi faeces Pembentukan dan ekskresi empedu

SEKRESI CAIRAN LAMBUNG

Sel chief/sel peptik pepsinogen Sel parietal/sel oxyntic Hcl Mucus secreting cells mukus

Jumlah sekresi cairan lambung + 2,5 lt/hr

11/27/2008

4

REGULASI SEKRESI ASAM LAMBUNG oleh SEL PARIETAL

Stimulan sekresi

Gastrin (hormon endokrin) Asetilkolin (neurotransmitter) Histamin (hormon parakrin)

Asam lambung Larutan isotonik HCl (150 mmol/lt) pH < 1 Disekresi dari sel parietal oleh pompa proton

11/27/2008

5

HIPOTESA ONE CELL DAN TWO CELLS

GASTRIN

Hormon peptida Disintesa oleh sel endothelium di mukosa antrum

lambung dan duodenum sirkulasi darah portal Efek utama : stimulasi sekresi asam lambung oleh sel

parietal

Efek tidak langsung : meningkatkan sekresi pepsinogen, menstimulasi aliran darah dan motilitas lambung

Reseptor gastrin dapat diblok oleh proglumide

11/27/2008

6

Kontrol release gastrin

Mediator neuronal Mediator blood-borne Isi lambung asam amino, peptida kecil, susu,

cairan garam kalsium

Sekresi dihambat pH

11/27/2008

7

Ulkus peptik

Mekanisme perusak mukosa Mekanisme pelindung mukosa

Asam lambungPepsinNSAIDsH. pylori

MukusBikarbonat

Prostaglandin

OBAT-OBAT UTK SEKRESI ASAM LAMBUNG

OBAT SEKRESI ASAM LAMBUNG

PENETRALISIR ASAM

PENGHAMBAT SEKRESI

PELINDUNG MUKOSA

STIMULAN SEKRESI

Antagonis H2Proton Pump

Inhibitor

AntagonisReseptor

muskarinik

Bismuthchelate Sucralfat

Pentagastrin

Antacida

11/27/2008

8

ANTACIDA

Menetralisir asam lambung Menghambat aktivitas pepsin Efektif utk ulkus duodenum Kurang efektif untuk ulkus lambung Mempunyai efek melindungi mukosa

Beberapa preparat antacida :

Magnesium Hidroksida Bubuk insoluble MgCl di lambung Tidak menyebabkan alkalosis sistemik

absorpsi ion Mg di usus jelek

Magnesium trisilikat Dengan Hcl MgCl dan koloidal silica Memperpanjang efek antacida Mengadsorpsi pepsin

11/27/2008

9

Aluminium hidroksida

Di lambung aluminium klorida Di usus Cl direlease direabsorpsi Meningkatkan pH cairan lambung Mengadsorpsi pepsin Koloidal Al(OH)3 + fosfat meningkatkan

ekskresi fosfat di faeces prevensi dan terapi batu ginjal fosfatik

Sodium bikarbonat

Mula kerjanya cepat Dapat meningkatkan pH lambung 7.4 CO2 yang dibebaskan gas stimulasi

sekresi gastrin peningkatan sekunder sekresi asam

Kadang2 diabsorpsi di usus halus kontraindikasi utk px yang harus membatasi intake garam

11/27/2008

10

Alginates Kadang2 dikombinasi dg antacida

meningkatkan adherence mukosa esofagus Untuk terapi refluks esofagitis

Penggunaan antacida : Dispepsia Pereda simptomatis ulkus peptik Obat tambahan a mempercepat

penyembuhan ulkus peptik

ANTISEKRETORI

Antagonis reseptor H2 Menghambat kerja histamin secara kompetitif Menghambat sekresi asam krn Ach Menurunkan volume cairan lambung Menurunkan sekresi pepsin Mempercepat penyembuhan ulkus duod. Bila terapi dihentikan relaps Utk mencegah relaps terapi jangka panjang

11/27/2008

11

Farmakokinetik :

Per oral, absorpsi baik Cimetidine, ranitidine sediaan im, iv T1/2 cimetidine < ranitidine < famotidine, nizatidine Dosis : Cimetidine 3 x 200 mg

Ranitidine 2 x 150 mg

Famotidine 1 x 20 mg

Nizatidine 1 x 150 mg

Efek samping jarang terjadi, al : diare, dizziness, nyeri otot, rash, hipergastrinemia

Cimetidine mengikat reseptor androgen dan menurunkan katabolisme estradiol ginekomasti dan penurunan fungsi seksual pria

Juga menghambat sitokrom P-450 menghambat metabolisme berbagai obat

Cimetidine confusion pada orang tua

11/27/2008

12

PROTON PUMP INHIBITOR

Prototip : Omeprazole Memblok H+/K+ATPase a ireversibel Menghambat sekresi asam lambung basal dan

krn stimulasi

Inaktif pd pH normal a terakumulasi pada lingkungan asam a tereaktifasi pd pH

11/27/2008

13

Farmakodinamik :

Per oral, kapsul salut enterik Cepat dieliminasi Metabolisme sempurna senyawa inaktif T1/2 sktr 1 jam dosis tunggal dpt mempengaruhi

sekresi asam s/d 2-3 hr

Pemberian tiap hari plateau efek antisekretori > 5 hari

Efek samping jarang, a.l : sakit kepala, diare, rash, dizziness, somnolen, mental confusion, impotensi, ginekomasti, nyeri otot dan persendian

ANTAGONIS RESEPTOR MUSKARINIK

Prototip : Pirenzepin Bekerja spesifik pada reseptor M1 a efek

minimal terhadap jantung, mata, bladder

Per oral ES : 20% px a mulut kering, penglihatan kabur Dosis : 2 x 2 tab/hr

11/27/2008

14

SITOPROTEKTIF

Meningkatkan mekanisme perlindungan mukosa

Merupakan barrier fisik pada permukaan ulkus

11/27/2008

15

Bismuth chelate

Dapat untuk terapi H. pylori Kombinasi dg metronidazole dan tetrasiklin

menurunkan insidens relaps Cara kerja : melindungi mukosa, melapisi dasar ulkus,

mengadsorpsi pepsin, meningkatkan sintesa prostaglandin lokal dan sekresi bikarbonat

P.o. , sedikit diabsorpsi, ekskresi via urine Ekskresi ginjal menurun peningkatan kadar

bismuth di plasma ensefalopati ES : mual, muntah, lidah&faeces berwarna gelap

SUCRALFAT

Kompleks Al(OH)3 dan sulfat sukrose Sucralfat + asam release aluminium mengikat

senyawa yg bermuatan positif kuat a.l protein melekat pd mukosa yg rusak dan normal

Membentuk kompleks gel dgn mukus menurunkan degradasi mukus oleh pepsin dan menghalangi difusi ion hidrogen

Menghambat efek pepsin Menstimulasi mekanisme proteksi mukosa oleh

mukus, bikarbonat, dan prostaglandin

11/27/2008

16

Farmakodinamik :

P.o , 4 x 500 1000 mg, sebelum makan Aktivasi memerlukan lingkungan yg asam Menurunkan absorpsi obat, a. l. fluoroquinolon,

teofilin, tetrasiklin, digoksin, amitriptilin

ES : konstipasi, mulut kering, nausea, vomitting, sakit kepala, rash

MISOPROSTOL

Analog PGE1 yang stabil Bekerja langsung pada sel parietal Meningkatkan dan mempertahankan aliran darah

mukosa dan meningkatkan sekresi mukus dan bikarbonat

Menghambat sekresi asam lambung basal dan krn stimulasi (makanan, histamin, pentagastrin, kafein)

Pemberian p.o, utk mencegah kerusakan lambung krn pemberian NSAIDs

ES : diare, kram perut, kontraksi uterus

11/27/2008

17

STIMULAN SEKRESI

Pentagastrin Efek fisiologis gastrin endogen Efek non fisiologis 1. stimulasi sekresi pankreas2. kontraksi otot polos sfingter esofagus bawah,

kandung empedu, intestin, kolon3. menghambat pengosongan lambung dan absorpsi

glukosa & elektrolit pd usus halus Penggunaan : diagnostik dosis tunggal 6 g/kg,

sc atau iv ES : nausea, perasaan ingin BAB, flushing, takikardi,

dizziness, reaksi hipersensitif

VOMITTING / MUNTAH

Melibatkan otot respiratori somatik, otot abdominal, otot GIT involunter

Ada 2 bagian saraf pusat yg mengatur refleks muntah di medula :

1. Pusat muntahmengontrol pergerakan otot polos dan otot bergaris yg terlibat pada proses muntah

2. Chemoreceptor trigger zone (CTZ) pada area postrema di dasar ventrikel IV, dekat nuclei vagal

11/27/2008

18

Stimulus Muntah

11/27/2008

19

Neurotansmiter pada proses muntah :

Asetilkolin histamin 5-hidroksitriptamin (serotonin) Dopamin

Senyawa lain : Enkephalin bkj pd reseptor di CTZ dan -reseptor

di pusat muntah Obat sitotoksik menghambat enzim yg memecah

enkephalin di CTZ

OBAT EMETIK

Pada keadaan yg memerlukan stimulasi muntah, mis. keracunan

KI : px tidak sadar, keracunan zat korosif Ipecacuanha lokal pada lambung emetin dan

cephaeline

Apomorfin utk penelitian bkj di CTZ Cooper sulphate lokal di lambung

11/27/2008

20

OBAT ANTIEMETIK

Antagonis reseptor H1 Antagonis reseptor muskarinik Antagonis reseptor dopamin Antagonis reseptor serotonin Cannabinoid Steroid

11/27/2008

21

Antagonis reseptor H1

Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine Tidak dapat digunakan utk mual-muntah krn rangsangan

pada CTZ

Efektif utk mabuk kendaraan dan mual-muntah krn rangsangan pada lambung

Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)

Antagonis reseptor muskarinik

Hyoscine Untuk mual-muntah krn gangguan labirin dan

rangsangan lokal di lambung

Tidak dapat digunakan utk mual muntah krn rangsangan pada CTZ

Puncak antiemetik : 1-2 jam ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan

kabur, retensi urin

11/27/2008

22

Antagonis reseptor dopamin

Metoklopramid Domperidone Phenothiazine

Metoklopramid

Bekerja di CTZ P.o., T1/2 4 jam, ekskresi via urine ES : krn blokade reseptor dopamin di SSP

gangguan pergerakan pada anak2 dan dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah

Stimulasi release prolaktin galaktore dan gangguan menstruasi

Efek pada motilitas usus diare

11/27/2008

23

Domperidone

Antagonis reseptor D2 Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan

akibat kemoterapi kanker

ES : diare

Phenothiazine

Neuroleptik : chlorpromazine, prochlorperazine, trifluoperazine dpt sebagai antiemetik

Triethylperazine hny sbg antiemetik Dapat digunakan utk vomitting krn rangsangan pada

CTZ Tidak efektif utk muntah krn rangsangan di lambung Cara kerja antagonis reseptor D2 di CTZ,

menghambat reseptor histamin dan muskarinik Pemberian p.o., rektal, atau parenteral

11/27/2008

24

Antagonis serotonin

Serotonin (5-hidroksitriptamin) a direlease oleh CNS atau lambung a transmitter emesis

Antagonis serotonin : ondansetron, granisetron Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat

sitotoksik

Pemberian p.o, injeksi IV pelan, infus T1/2 5 jam ES : sakit kepala, gangguan GIT

Cannabinoid

Nabilone derivat cannabinol sintetik menurunkan muntah krn rangsangan pada CTZ

Pemberian : p.o, absorpsi baik T1/2 120 menit, ekskresi via urine dan feses ES : jarang, a. l. drowsiness, dizziness, mulut kering,

perubahanmood, hipotensi postural, halusinasi, dan reaksi psikotik

11/27/2008

25

Steroid

Dosis tinggi, dpt digunakan sendiri atau kombinasi dgn obat lain

Glukokortikoid deksametason dan metilprednisolon

Mekanisme kerja blm diketahui Sinergisme dg ondansetron

MOTILITAS GIT

1. MENINGKATKAN PERGERAKAN : PENCAHAR TANPA EFEK PENCAHAR

2. MENURUNKAN PERGERAKAN : ANTIDIARE ANTISPASMODIK

11/27/2008

26

PENCAHAR

BULK LAXATIVE meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi

OSMOTIC LAXATIVE meningkatkan jumlah air FAECAL SOFTENER mengubah konsistensi faeces STIMULANT PURGATIVE meningkatkan motilitas

dan sekresi

KONSTIPASI

11/27/2008

27

Bulk Laxative

Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk Polimer polisakarida a tidak dapat dipecah Mekanisme kerja a menahan air di lumen usus a

merangsang peristaltis a beberapa hari

ES : ringan

11/27/2008

28

Osmotic Laxative

Pencahar salin dan laktulosa cairan yg absorpsinya jelek meningkatkan volume cairan di lumen bowel mempercepat transfer makanan ke usus halus massa yg sangat besar masuk kolon distensi ekspulsi faeces

Pencahar salin garam MgSO4 dan Mg(OH)2 Laktulosa disakarida semisintetik fruktosa dan

galaktosa bakteri di kolon fermentasi asam laktat dan asam asetat osmotik laksatif

Efek baru timbul 1 2 hari

Faecal Softener

Docusate sodium Menghasilkan feses yg lebih lumak Efek stimulan laksatif lemah

11/27/2008

29

Stimulant Purgative

Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi

mukosa usus ES : kram abdomen, jangka panjang atonia colon Bisacodyl p.o. atau suppositoria efek laksan 15-

30 menit Sodium picosulfat p.o. Preparat senna dosis tunggal efek laksan dalam

8 jam

OBAT YG MENINGKATKAN MOTILITAS GIT

DOMPERIDONE Antagonis reseptor D2 a antiemetik Memblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek

relaksannya a menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah a meningkatkan motilitas GIT

Tidak menstimulasi sekresi asam lambung Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung

dan refluks esofagitis kronis

ES : hiperprolaktinemia

11/27/2008

30

METOKLOPRAMID Efek sentral antiemetik Efek lokal percepatan pengosongan lambung

tanpa menstimulasi sekresi asam lambung

Efeknya kecil pada motilitas usus bag. bawah Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan

gangguan pengosongan lambung

Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitik

CISAPRIDE Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik di

GIT bag. atas

Digunakan utk refluks esofagitis dan gangguan pengosongan lambung

Tidak mempunyai efek antiemetik ES : diare, kram abdomen, takikardi (jarang)

11/27/2008

31

DIARE

BAB terlalu sering ( >3x/hari ) dan terlalu cair Terjadi peningkatan motilitas GIT Penurunan absorpsi cairan Keluarnya elektrolit (terutama sodium) dan air

11/27/2008

32

Terapi diare

Mempertahankan keseimbangan cairan danelektrolit rehidrasi oral dg larutan isotonik NaCl +glukosa

Penggunaan obat antiinfeksi typhoid, disentriamuba/basiler, kolera

Penggunaan obat antidiare non-mikrobial senyawa antimotilitas, adsorben, dan senyawa ygmengubah transpor cairan dan elektrolit

11/27/2008

33

ANTIMOTILITAS

Opiat Kodein (morfin kongener) Difenoksilat dan loperamid (petidin kongener)

hanya digunakan utk gangguan pencernaan

ES : nausea, vomitting, kram abdomen, drowsiness, dizziness, ileus paralitik

Tidak dianjurkan untuk anak-anak

Loperamid efek seletif thd GIT distribusi 85% di GIT

Kelarutannya dalam air rendah tidak bisa diberikan secara injeksi

Tidak dapat digunakan untuk terapi disentri mengeksaserbasi diare yg disebabkan infeksi bakteri invasif

Mempunyai efek antisekretori

11/27/2008

34

Difenoksilat dosis tunggal utk diare tidak mempunyai efek seperti morfin

Dosis besar (25x) dpt mempunyai efek opioid Tidak larut dalam air Preparat : difenoksilat + atropin dosis kecil

Bismuth subsalisilat Biasanya digunakan utk travellers diarrhea Menurunkan sekresi cairan di bowel krn adanya

komponen salisilat

ES : tinitus, feses menjadi hitam

ADSORBEN

Kaolin, pektin, chalk, charcoal, metil selulose, activated attapulgite (magnesium aluminium silicate)

Mekanisme kerja : mengadsorbsi mikroorganisme / toksin atau menyelubungi mukosa intestinal

11/27/2008

35

SENYAWA YANG MEMPENGARUHI TRANSPOR CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Zaldaride maleate menghambat kalmodulin danmenurunkan sekresi air dan elektrolit efektif utktravellers diarrhea

NSAIDs (aspirin, indomethacine) mempunyai efekantidiare hambatan sintesa prostaglandin ataumekanisme lain yang belum diketahui

ANTISPASME

Antagonis reseptor muskarinik menurunkan spasme dg menghambat aktivitas parasimpatis

Propanteline, mepenzolate, dicyclomine Dicyclomine efek langsung pada otot polos ES : mulut kering, penglihatan kabur, kulit kering,

takikardi, sulit BAK jarang terjadi pada pemberian dicyclomine

Mebeverine derivat reserpin efek relaksasi langsung pada otot polos GIT

ES sedikit

11/27/2008

36

Obat untuk Chronic Inflammatory Bowel Disease

Kolitis ulseratif dan Crohns disease Glukokotikoid prednisolon a aplikasi lokal

pada bowel suppositoria atau enema

Sulfasalazine kombinasi sulfonamid + sulfapiridin+ 5-aminosalicylic acid direlease di kolon dan tidakdiabsorpsi

Scavenging radikal bebas, inhibisi prostaglandin danproduksi leukotrien dan atau menurunkankemotaksis neutrofil dan pembentukan superoksid

ES : diare, sensitivitas thd salisilat, nefritis interstitial Tidak digunakan utk serangan akut, tapi dapat

mencegah relaps

11/27/2008

37

Obat baru mesalazine (5-amino-salicylic acid),olsalazine (2 molekul 5 aminosalicylic acid dg ikatandiazo yang dpt dipecah oleh koloni bakteri)

Bila penyakitnya sangat parah azatioprin(imunosupresan)

SISTEM BILIER

Terapi Kolelithiasis Kolesterol Chenodeoxycholic acid (CDCA) dan Ursodeoxycholic

acid (UDCA) keduanya saling bertukaran selama siklus enterohepatik

Pemberian p.o, mengalami proses yang sama dg asam empedu endogen dapat menurunkan sintesis hepatik dan sekresi kolestrol

ES : diare

11/27/2008

38

Terapi Spasme Bilier

Pergerakan batu empedu ke bwh duktus empedu kolik bilier nyeri hebat

Morfin analgesik narkotik sentral menyebabkankonstriksi sfingter Oddi dan meningkatkan tekananpada saluran empedu tidak digunakan utk terapi buprenorphine, pethidine

Atropin antispasmodik Nitrat menurunkan tekanan intrabiliari

menurunkan spasme