NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING ......Joost Linschooten, Annet Roodenburg, Marian de van der...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

De wegnaar eHealth● pagina 6

Handelen volgens DIEET ● pagina 12

De waarde vande klinische blik● pagina 30

NUMMER 6 DECEMBER 2017

JAARGANG 72NTVDBouwstenen voor een gezonde oude dag● pagina 34

Medische voeding draagt bij aan het behandeldoel van de patiëntSorgente beschouwt het als haar missie om mensen te helpen die door een medische noodzaak zijn aangewezen op medische voeding thuis. Wij geloven dat een juist gebruik van medische voeding bijdraagt aan het herstel bij ziekte, het voorkomen van complicaties en de kwaliteit van leven.

Wij ontzorgen onze zorgprofessionals met een goede dienstverlening en deskundigheidOnze deskundige medewerkers delen graag hun kennis van medische voeding. Ook bieden wij onze zorgprofessionals ondersteuning in het snel en gemakkelijk organiseren van de werkzaamheden.

Snel, makkelijk en veilig werken met het DASBinnenkort vind je veel nieuwe mogelijkheden in het vertrouwde en gebruiksvriendelijke DAS. Zo kun je gemakkelijk en snel medische voeding aanvragen en gaan wij uiterst zorgvuldig om met de gegevens van je patiënt. Daarnaast bieden wij inhoudelijke informatie over de producten met het online Sorgente voedingskompas.

WWW.SORGENTE.NL www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/Sorgentebv

INTERVIEWMarianne Nieboer, docent/onderzoeker Fontys Hogeschool P6

Stelt een eerstelijnsdiëtist een diëtistische diagnose? Gebruikt ze nutritional assessment? Stelt ze SMART-doelen op? Het lectoraat Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam onderzocht deze en andere vragen in het DIEET-project.

De patiënt hoeft echt niet altijd de spreekkamer in te komen“

”Hoe handelt de eerstelijnsdiëtist? P12

NT VD 2017–6

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 28, 38Lector in beeld ‘Van onderzoek word je een betere

professional’ P11Toegelicht Kennismaken met de NAV P17Onderzoek in de Praktijk Overgewicht risicofactor voor te

lage voedingsinname bij chemotherapie P32Ingezonden Dieet en insulineresistentie P37Posterprijs De winnaar P40 Geselecteerd P41Visie Europese registratie voor voedingswetenschappers? P42Colofon P42

OVERZICHTSARTIKEL

Praktijk De klinische blik bij EMB P30Praktijk Goed gevoed ouder worden is een hele kunst P34

Medische voeding draagt bij aan het behandeldoel van de patiëntSorgente beschouwt het als haar missie om mensen te helpen die door een medische noodzaak zijn aangewezen op medische voeding thuis. Wij geloven dat een juist gebruik van medische voeding bijdraagt aan het herstel bij ziekte, het voorkomen van complicaties en de kwaliteit van leven.

Wij ontzorgen onze zorgprofessionals met een goede dienstverlening en deskundigheidOnze deskundige medewerkers delen graag hun kennis van medische voeding. Ook bieden wij onze zorgprofessionals ondersteuning in het snel en gemakkelijk organiseren van de werkzaamheden.

Snel, makkelijk en veilig werken met het DASBinnenkort vind je veel nieuwe mogelijkheden in het vertrouwde en gebruiksvriendelijke DAS. Zo kun je gemakkelijk en snel medische voeding aanvragen en gaan wij uiterst zorgvuldig om met de gegevens van je patiënt. Daarnaast bieden wij inhoudelijke informatie over de producten met het online Sorgente voedingskompas.

WWW.SORGENTE.NL www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/Sorgentebv

Vitamine D-suppletie onder thuiswonende ouderen en de relatie met kwetsbaarheid: een substudie van het ConsuMEER-onderzoek P19Janne Beelen, Joline van de Wier, Sharon Reimert, Joost Linschooten, Annet Roodenburg, Marian de van der Schueren

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2017;72(6)

KORT

Een open deur (maar anders kom je niet binnen): ouderdom komt met gebreken. En die zitten een goede gezondheid nogal eens in de weg. Neem ondervoeding, een veel voorkomend probleem. Hoe lossen we dat op?

Natuurlijk niet door het eten in het aquarium te gooien, zoals de krasse knar Hendrik Groen doet in het boek (en de tv-serie) Het geheime leven van Hendrik Groen. Deze – toch niet zo brave – Hendrik is het gezapige leven in het verzorgingshuis zat en besluit er een eigenzinnige draai aan te geven: hij richt de OMANIDO-club op: Oud MAar NIet DOod. Met dat clubje gaan ze allerlei leuke dingen doen.

Een eigen ‘boks’ Nou, dat gun je toch alle ouderen: een leuke oude dag met elkaar?! Helaas zijn veel ouderen niet mobiel, ze komen de deur niet meer uit, voelen zich eenzaam, hebben geen trek en eten niet goed. Dat maakt hun leven er niet leuker op. Voor deze ouderen zou er ook zo’n clubje moeten zijn: de IGAGOET-club: Ik GA GOed ETen! In buurtverband, met een eigen sectie op het prikbord bij de buurtsuper, een eigen rubriek in het huis-aan-huisblad en een eigen busje – met het IGAGOET-logo erop! – dat wekelijks bood-schappen (met ze) doet. En de saamhorigheid wordt versterkt met de ‘IGAGROET’, een eigen (hand)‘boks’ voor ouderen: ‘Wij zorgen dat we goed (kunnen) eten’… Bám! Ik zie het helemaal voor me.

Fantasie op de loopAch ja, dat is natuurlijk allemaal fantasie. Maar dat bleek Hendrik Groen ook te zijn. Veel mensen dachten dat de oude man echt bestond, maar het boek bleek geschreven door een jongere auteur. Maar goed, dat het maakt het niet minder leuk.Laten we dus vooral met z’n allen onze fantasie op de vrije loop laten. Wie weet wat daar allemaal uit komt! Met de website Goed Gevoed Ouder Worden is een begin ge-maakt met het bieden van informatie en praktische oplos-singen. En laten we samen zorgen dat al onze ouderen goed gevoed en gezellig ouder kunnen worden. Hendrik zou daar met z’n ‘matties’ nog een glaasje op drinken!

Wendy van Koningsbruggen Redacteur NTVD

NTVD

@RedactieNTVD

Instagram.com/

ntvd_dietetiek

column IGAGOET-club voor ouderen

KoningsbruggenRedacteur NTVD

@RedactieNTVD

Nestlé Prijs voor DiëtetiekDe opleidingen stuurden hun beste scripties in voor de Nestlé Prijs voor Diëtetiek. Het verslag dat de meeste indruk maakte op de jury kwam van de Hogeschool van Amsterdam en was uitgevoerd in het Slotervaart MC door Lysanne Smit en Doreen de Bruin.

Ze vergeleken een groepsbehande-

ling met individuele behandeling van patiënten na bariatrische chirurgie. De jury was van mening dat deze vergelijking voor diverse patiëntengroepen, en dus voor veel diëtisten, relevant

is. Het verslag was gebaseerd op een grote groep patiënten en was kort en bondig geschreven. De studenten vonden overigens geen verschil in het eff ect van de behandeling tussen de twee groepen. Dat is goed nieuws voor diëtisten die overwegen om over te gaan op groepsbehandeling.

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2017;72(6) 4

Meer zorggebruik door zorgmedewerkers

In 2016 gebruikten zorgmedewerkers meer fysiotherapie (32%) en psychische zorg (6%) dan het jaar ervoor, en ook meer dan de rest van werkend Nederland. Dit blijkt uit de vijfde editie van het jaarlijkse IZZ-onder-zoek Zorggebruik. In organisaties met een hoog zorggebruik is ook meer verloop van medewerkers.

bit.ly/zorgmedewerkers

Obesitas > eten + bewegenArtsen die mensen met ernstig overgewicht op hun spreekuur krijgen, moeten niet te snel concluderen dat de patiënt ‘verkeerd eet en te weinig beweegt’.

“Obesitas is een ingewikkelde en veelsoortige aandoening en moet daarom, net als elke andere ziekte, goed worden geanalyseerd op onderliggende oorzaken.” Aldus prof. dr. Liesbeth van Rossum bij de oratie voor haar benoeming tot hoogleraar Obesitas en Stress op 29 september. Van Rossum werkt bij het Centrum Gezond Gewicht, een samenwerkingsverband van het Erasmus MC, Maasstad Ziekenhuis en Franciscus Vlietland. “De helft van de obese patiënten die zich hier melden, gebruikt bijvoorbeeld medi-catie die het gewicht kan verhogen. Ook chronische stress kan leiden tot extra buikvet en ‘snacktrek’. Verder werkt slaapgebrek gewichtstoename in de hand. Veel patiënten slapen slecht door slaapapneu of door het werken in ploe-gendiensten. Het is per persoon dus een andere optelsom. In het Centrum Gezond Gewicht hebben we een unieke aanpak waarmee we eerst alle individuele factoren in kaart brengen en op basis daarvan een behandeladvies op maat geven. Daarmee kan je obesitas eff ectiever tegengaan.”

www.erasmusmc.nl/centrumgezondgewicht

Alles over de microbe mens

Bijvoeding bij kinderen met koemelkallergieMarjolein de Nie, Els de Vries en Leonie van der Kruk van het Regionaal Overleg Allergiediëtisten Zuid- Holland hebben een schema ontwikkeld voor de introductie van vaste voeding bij kinderen met koemelk-allergie. Dat deden ze samen met Dirk Verhoeven, kinderarts- allergoloog in Delft s Allergie Centrum Reinier de Graaf Gasthuis Delft .

Ze hebben dat gedaan omdat er nog steeds adviezen voor de introductie van vaste voeding bij zuigelingen met een koemel-kallergie worden gegeven die niet meer passen bij de nieuw-ste inzichten uit de LEAP-, EAT- en PETIT-studie. Om de kans op het ontwikkelen van andere voedselallergieën te verklei-nen, wordt in plaats van uitstel juist een zo vroeg mogelijke introductie van bijvoeding aanbevolen. Het schema geeft aan bij welke kinderen je vroeg kunt starten met vaste voeding, inclusief de allergenen pinda en ei, en bij welke baby's het vanwege het hoge risico verstandig is om ze door te sturen en eerst een en ander uit te sluiten door bijvoorbeeld een huid-test in het ziekenhuis. Om te stimuleren dat alle diëtisten en jeugd- en kinderartsen hetzelfde advies geven, is het schema gratis verkrijgbaar als scheurblok via Mead Johnson.

Remco Kort, hoogleraar Microbe mensinteracties aan de VU, scheef een boeiend boek over de gigantische gemeenschap van micro-organismen in ons lichaam.

Alles komt aan bod: de eerste bacteriën via de moedermelk, de tachtig miljard bacteriën die via de mond binnenkomen,

de helicobacter pylori in de maag, alle andere leden van de darmfl ora en verder andere organen als huid en luchtwegen. Misschien niet gelijk basisliteratuur voor de diëtist, maar zeker interessant en vol eyeopeners!


INTERVIEW

Wat was de aanleiding voor het boek?“E-Health wordt al breed gebruikt, maar er bestaan ook nog veel vragen over de toepassing. Wat zijn nu eigenlijk de gebruikerservaringen? Als auteurs werken we alle drie bij Fontys Hogescholen: Taetske van der Zijpp en ik als docent/onderzoeker en Eveline Wouters als lector. We wilden alles op een rij zetten om zowel hulpverleners als cliënten in staat te stellen om zich te oriënteren op toe-passingen van eHealth. Bovendien wilden we technologie meer integreren in het onderwijs. En hoe schaal je dat op? Door kennis en toepassing. Dat staat nu netjes bij elkaar in het boek. Waarbij ik moet aantekenen dat die update bij het verschijnen van het boek alweer gedateerd is. Want zowel de ontwikkeling van nieuwe toepassingen als het inzicht in de effectiviteit van eHealth-toepassingen in de chronische zorg neemt snel toe.”

Docent/onderzoeker Marianne Nieboer is optimis-tisch gestemd over de digitale mogelijkheden

bij de behandeling van enkele chronische aandoeningen. Als medeauteur van het boek

(B)eHealth - Technologie voor een gezonde toe-komst stelt ze dat diëtisten binnen de

gezondheidszorg van oudsher al vooroplopen op de digitale snelweg.

Wat ben je wijzer als je het boek gelezen hebt? “Technologie is een goede ondersteuning voor de zorg, zowel voor patiënten als voor hulpverleners. Je krijgt in het boek een update van de laatste stand van zaken van de effectiviteit van eHealth-toepassingen bij zes specifieke aandoeningen: hartfalen, COPD, dementie, diabetes mellitus, CVA en obesitas. We beginnen ieder hoofdstuk vanuit de behandeldoelen, omdat je daar met de digitale middelen op aansluit. We hebben een literatuursearch gedaan en die aangevuld met praktijkverhalen. Hoe ge-bruiken mensen die technologie nou, bekeken vanuit de hulpverlener én vanuit de patiënt? Je ziet dan dat bij de verschillende aandoeningen de toepassingen heel verschil-lend zijn. Dat was voor ons ook een eye opener.”

Marianne Nieboer over technische toepassingen

‘ Een andere stok achter de deur!’


Waarom deze zes aandoeningen?“Bij chronische zorg gaat het om behandeling over een langere termijn. Dan is er meer behoeft e aan monitoren en zelfregie. Daarvoor biedt de technologie toepassingen. En verder was het een keuze. Bij diabetes is de behandeling bijvoorbeeld van oudsher gericht op monitoring; moderne (digitale) technieken bieden veel mogelijkheden om dat te verbeteren. En om de feedback op het gedrag bij de patiënt zelf neer te leggen. Bij COPD is de medicatietoediening weer belangrijk. Therapie trouw en motivatie spelen daarbij een grote rol. En bij obesitas bieden coachingsmodules inte-ressante online mogelijkheden voor leefstijlaanpassingen.”

Hoe heeft eHealth zich ontwikkeld?“In 1987 schreef ik mijn scriptie over het invoeren van de computer. Diëtisten waren in het ziekenhuis een van de

eerste beroepsgroepen die met technologie werkten. Dat kwam door de ‘voedings-automatiseringsprogramma’s’. E-mailcontact met patiënten is ook al van oudsher gebruike-lijk in de diëtetiek. En de overdracht met collega’s ging in de tijd al digitaal. Dus diëtisten hebben zich altijd wel in de voorhoede op de digitale snelweg bewogen.” Heeft leeft ijd er nog iets mee te maken?“Nee. Daar is niets algemeens over te zeggen. Vanuit de patiënt gezien: mensen met een chronische aandoening zijn per defi nitie natuurlijk al ouder. Maar we zien in de praktijk dat de relatie tussen ouderen en technologie net zo gevari-eerd is als bij jongeren. Veel ouderen gebruiken privé veel technologie, zoals Skype in hun communicatie met de (klein)kinderen. Ze zijn dus niet onbekend met technologie. En in alle leeft ijdsgroepen geldt dat iedereen zich vooraf zo >>

NAAM Marianne NieboerGEBOORTEJAAR 1965OPLEIDING Voeding en Diëtetiek (HAN), master Healthcare Policy Innovation and Management (Universiteit Maastricht)HUIDIGE FUNCTIE Docent/onder-zoeker (Fontys Paramedische Hogeschool)EERDERE FUNCTIES Diëtist (Academisch Ziekenhuis Maastricht) en afdelingshoofd Diëtetiek (Máxima Medisch Centrum)


goed mogelijk, vaak online, wil informeren als ze naar de dokter gaan.”

Hoe kun je het gebruik van technologie bevorderen?“Voor de hulpverleners via professionele richtlijnen. Die hebben wij voor het boek allemaal doorgenomen, maar daarin wordt heel weinig geschreven over eHealth. Wel over de evidence based behandeling en wat er zou moeten gebeuren, maar niet over wat de technische mogelijkheden zijn bij het inrichten van die zorg. We vroegen ons af waar ‘m dat in zit. Is het niet te vinden? Of is het niet aantoonbaar eff ectief? Want die evidence is natuurlijk belangrijk. Bij de uitvoering van je behandelplan moet je goed nadenken. Hoe kan ik dit digitaal ondersteunen? Wat kunnen mensen gebruiken? En wat moeten ze kunnen terugvinden?”

Is de ervaring met technologie altijd positief?“Onderzoek in de praktijk wijst uit dat de weerstand vooraf vaak groot is en dat het voor het uiteindelijke oordeel cruci-aal is of het systeem in de praktijk goed werkt. Dus het is heel simpel: als het niet werkt, wordt het niet gebruikt. In het boek hebben we daarom ook een hoofdstuk besteed aan de factoren die van invloed zijn op het accepteren van technolo-gie in de behandeling. Heel belangrijk!”

Hoe krijg je technologie ‘in het systeem’ van mensen? “Als het gaat over voorlichting, leggen niet alle hulpverleners direct de link naar digitale middelen. Traditioneel is voorlich-ting iets wat mondeling gebeurt. En van oudsher is de diëtetiek ook een face to face aangelegenheid. Dat horen we ook van studenten: die vinden direct contact met de patiënt het allerbelangrijkste. Daarom hebben ze voor het beroep

voor gekozen, zeggen ze. Maar digitaal is niet altijd op af-stand. Je kunt ook heel veel digitale hulpmiddelen gebruiken in je spreekuur. Maak bijvoorbeeld gebruik van instructie-fi lmpjes. Of laat mensen een gesprek opnemen om thuis nog even terug te luisteren. Bied het in elk geval als moge-lijkheid. En integreer het in je behandelplan.”

Zien mensen het ook als een bedreiging?“In onderzoek naar het gebruik van technologie in de zorg geven hulpverleners aan dat het contact met de patiënt vaak juist beter is geworden. Maar als je vraagt hoe ze de toe-komst zien, dan komt toch vaak weer de angst boven: dat de diëtist dan straks ‘niet meer nodig is’. Maar het één is geen vervanging van het ander; het maakt het alleen makkelijker. Wij diëtisten voelen ons namelijk niet geroepen om de spreekwoordelijke ‘stok achter de deur’ te zijn. Dus maak die digitale hulpmiddelen dan maar die stok! Als hulpverlener heb je taken en verantwoordelijkheden, maar de patiënt ook! Er zijn allerlei mogelijkheden om de behandeling met digita-le feedback en reminders te managen.”

Verandert eHealth de gezondheidszorg?“Ik denk dat eHealth heel veel invloed heeft op hoe je je behandelproces inricht. De behandeldoelen staan in de richtlijnen, je eigen protocol bepaalt de uitvoering. Ik zie daar nog zóveel mogelijkheden. Denk bij de uitvoering van je behandelplan goed na. Hoe kan ik dit digitaal begeleiden? Wat kan mij en de patiënt helpen? Er zijn allerlei digitale mogelijkheden waarmee je de behandeling toch iets effi -ciënter kunt aanpakken. En nog meer op de persoon kunt richten. Dus als het doel van je behandeling gedragsveran-dering is, maak dan gebruik van bestaande eHealth toepas-singen. De eHealth-monitor kan je daarbij helpen. E-Health biedt ook een prachtige mogelijkheid voor afstemming op

>(B)eHealth – Technologie voor een gezonde toekomst.

Eveline Wouters, Teatske van der Zijpp, Marianne Nieboer (ISBN 9789036810722 , € 29,95)


afstand. De patiënt hoeft echt niet altijd de spreekkamer in te komen.”

Wat zie je als belangrijkste toekomstige o ntwikkeling?“Dat mensen de praktische toepassing en mogelijkheden ervan gaan inzien. En naast de nadelen ook de voordelen gaan ervaren. Zoals bij dermatologie. Daar zagen we dat de huisarts via een digitaal consult een dermatoloog op afstand raadpleegde: moet ik op basis van wat ik nu constateer bij deze patiënt doorverwijzen of niet? Door digitale consultatie van een specialist creëer je uiteindelijk een goed verwijsbe-leid. In dit geval leerde de huisarts van een gespecialiseerde collega. Dat zou voor de diëtetiek natuurlijk ook heel goed kunnen via een digitaal consult. Daarmee kan ook veel meer in de eerste lijn worden afgehandeld. Dát is waar we naartoe moeten.”

En zie je nog andere toepassingen? “Ja, bijvoorbeeld in het intercollegiaal contact. Digitaal is alles veel makkelijker te plannen dan wanneer je met z’n allen fysiek bij elkaar moet komen. Of huisbezoeken doet. Ieder-een kent de voordelen van een huisbezoek, maar het kost veel tijd. Met Skype kun je ook een heel goed beeld krijgen van de thuissituatie: ‘Kunt u laten zien waar de keuken is? En wat heeft u in de koelkast staan?’ Daarmee krijg je een goed beeld. Daar oefenen we met studenten ook veel mee. En daar komen doorgaans heel goede reacties op. Het schept een prettige, veilige afstand, terwijl je toch heel dicht bij de patiënt komt. Wie dat prettig vindt en bij wie het werkt ver-schilt per persoon (bij zowel de patiënt als de hulpverlener). Maar overweeg de mogelijkheid!”

Welke tips kun je diëtisten geven?“Denk na over de mogelijkheden binnen jouw praktijk en handelswijze. En verdiep je in de beschikbare kennis en het materiaal. Bedenk eens een aantal zoektermen en raadpleeg de literatuur over wat daar allemaal over bekend is. De eHealth Monitor is daar een geschikt hulpmiddel bij. Voor het einde van het jaar komt daar een praktische website bij. Een tweede tip is: bedenk ook eens wat jij als patiënt handig zou vinden op het gebied van eHealth. Daarmee kom je vaak tot verrassende inzichten.”

Heb je verder nog wensen? “eHealth is een mooi onderwerp voor een diëtistennetwerk. Om er samen over na te denken, ervaringen uit te wisselen en de technologie binnen de diëtetiek verder te ontwikkelen. Ik zou van diëtisten willen horen wat ze weten, doen en wensen. Daar ga ik de mogelijkheden voor onderzoeken. Want er zit toch stiekem heel veel weerstand bij hulpverle-ners. Verder hoop ik dat eHealth ook meer mogelijkheden biedt om de samenwerking in de zorg beter te maken. Zeker op het gebied van chronische aandoeningen. Daar zijn zoveel disciplines bij betrokken. Om dat goed en eff ectiviteit te laten plaatsvinden, is samenwerking noodzakelijk. En dat gebeurt naar mijn idee nog niet goed genoeg. Ik zie de techniek daarin ook nog wel oplossingen bieden.”

auteurwendy van koningsbruggen

[email protected]

“ De patiënt hoeft echt niet altijd de spreekkamer in te komen”


Wij wensen u een(ei)witte Kerst

De komende periode is het val-risico door natte en gladde wegen, weer groter. Naast het aanbieden van beweeg-en valpreventie programma’s vraagt dat ook om voldoende spiermassa en conditioneel goede spieren. Als uw patienten daarvoor extra eiwit nodig hebben, maar dat met hun normale voeding niet halen, is het fijn te weten, dat dat kan met PROSource , waarvan er nu 4 varianten leverbaar zijn en die ook bij patienten met vochtbeperking kunnen worden ingezet.

Er is een variant met én een zonder koolhydraten, respectievelijk:· PROSource Plus, (3,3 kcal/ml) · PROSource Nocarb (2 kcal/ml)

Beide producten zijn als sachet (30 ml) en als fles (887 ml, 30 porties) leverbaar. PROSource kan aan warm en koud voedsel en dranken worden toegevoegd, zie voor recepten: www.extra-eiwit.nl.

Zowel de Nocarb en de Plus zijn nu leverbaar zowel als Neutrale smaak en ook als Bosbessen Punch, alle met 15g eiwit in 30 ml!! In de 1 op 1 verdunning ook prima te gebruiken om sondevoeding aan te vullen als u de eiwitbehoefte wilt halen, zonder risico op overvoeding. Het PROSource Bosbessen punch bevat minder fosfor dan de neutrale smaak. Wekelijks zetten we zowel op www.extra-eiwit.nl, ook op facebook enkele, in de praktijk door diëtisten of hun cliënten zelf ingebrachte PROSource recepten. En speciaal voor de feestdagen een receptenkaart. PROSource is “Dieetvoeding voor medisch gebruik”. Vergoeding: VGZ vergoedt wel de flessen niet de sachets, CZ wel de sachets niet de flessen.

www.facebook.com/GLNPLifeSciences 076 7660022 [email protected]

®

®

®

®

®

®

®

“Toen ik in 1994 als docent begon aan de opleiding Voeding en Diëtetiek van de HvA, was er in het hbo nog geen sprake van onderzoek. Toen ik lector werd, moest ik vanaf nul be-ginnen. In de eerste drie jaar heb ik vooral aandacht besteed aan de professionalisering van de docenten en hun onder-zoeksvaardigheden. In 2012 heb ik de omslag gemaakt van kleine student(gerichte) onderzoeken naar grote projecten over meerdere jaren waar veel studenten aan deelnemen en van leren. Dat heeft fantastisch gewerkt!”

DOCENTEN MEER ‘ONDERZOEKSMINDED’“Bij docenten merk ik nu een zeer grote bereidheid om be-trokken te zijn bij onderzoek. Ik denk omdat ze goed zien wat we doen en wat het kan opleveren voor de praktijk. Dat kan gaan over het behoud van spiermassa, maar ook over diëtis-tisch handelen. Daarmee dragen we bij aan een hoger niveau van de diëtetiek. Dat moet dus ook gevolgen hebben voor het curriculum. Studenten zijn écht geïnteresseerd in onderzoek, als je het maar niet te abstract maakt. Dus toegepast onder-zoek: vragen uit de praktijk omzetten in onderzoeksvragen en resultaten uit onderzoek toepassen in de praktijk.”

PLANNEN VOOR DE TOEKOMST“Ik vind het helemaal top zoals het gaat. Maar het kan natuurlijk altijd beter. Nu alles goed loopt, kunnen we ons ook wel wat ‘uitstapjes’ naar andere onderzoeksgebieden veroorloven die zeer relevant zijn voor de opleiding. En dat hoeft niet allemaal groot te zijn: kleine praktijkgerichte onder-zoeken zijn ook geweldig. Soms moet je wel kiezen voor wat meer diepgang; dat staat dan wat verder van de dagelijkse praktijk. Dat kan nu.”

ONDERZOEK OP VEEL NIVEAUS Is de houding van studenten in de loop der jaren veranderd? “Ik vind eigenlijk van niet. Zoals ik zei: het ligt eraan hoe je het

LECTOR IN BEELD

brengt. Je kunt onder-zoek op verschillende niveaus doen. Studen-ten diëtetiek worden niet opgeleid tot onderzoekers. Het gaat vooral om de onder-zoeksvaardigheden. Dat je weet waar onze kennis vandaan komt en hoe die gerelateerd is aan jouw patiënt. En ze moeten artikelen op waarde kunnen schatten. Anders kun je je eigen praktijk niet innoveren. Je moet als hbo-er wel onderzoekend vermogen hebben. Beargumenteerd kritisch staan tegenover de bestaande praktijk, altijd blijven verbeteren: daar word je een betere behandelaar van.”

ONDERDEEL VAN HET GROTERE GEHEEL“Studenten vinden het heel leuk en uitdagend om deel uit te maken van een groot onderzoek. Meewerken aan een interessante opdracht van een grote partij bijvoorbeeld – zoals Nutricia of TNO – en deelgenoot zijn van een onder-zoeksteam. Dan voelen ze zich serieus genomen en gaan ze er vol voor. Het enthousiasme van de docent-onderzoekers, de promovendi en alle studenten vind ik geweldig. Dan denk ik stiekem: ‘Mijn team!’ Ik ben langzaam verschoven naar de rol van manager, maar mijn hart gaat echt sneller kloppen als iedereen vol overgave in het onderzoek duikt. En dan te bedenken dat er jaren geleden nog helemaal geen onder-zoek was. Dus ik ben best blij met wat ik heb bereikt. En ik ben nog lang niet klaar!”

auteur wendy van koningsbruggen

[email protected]

‘ Van onderzoek word je een betere professional’

Peter Weijs begon in 1994 als docent aan de Hogeschool van Amsterdam. Sinds 2009 is hij daar lector Gewichts-management en krijgt hij docenten en studenten steeds enthousiaster voor onderzoek.


OVERZICHTSARTIKEL

Hoe handelt de eerstelijnsdiëtist?

Het DIEET-project startte in 2013. De centrale vraag was hoe eerstelijns DIëtetiek Effectief En Toekomstbestendig kan zijn. Hiervoor brachten de onderzoekers het handelen van de diëtist in kaart, evenals de effectiviteit van de behandeling na zes en negen maanden. Daarbij stelden ze zich de vraag: ‘Welke factoren zijn het meest voorspellend voor de effectivi-teit?’ Dit artikel geeft een beschrijving van het handelen van eerstelijnsdiëtisten bij het eerste consult. De effecten van de geobserveerde factoren op de effectiviteit van de behande-ling worden in een ander artikel beschreven.

Het DIEET-projectHet DIEET-project was een prospectieve, observationele studie. In een expertmeeting identificeerden de onder-zoekers 92 factoren die mogelijk van invloed zijn op de effectiviteit van de dieetbehandeling. Dat deden ze via de Delphi-methode. Vervolgens observeerden en scoorden

Stelt een eerstelijnsdiëtist een diëtistische diagnose? Gebruikt ze nutritional assessment? Stelt ze SMART-doelen op? Het lectoraat Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam onderzocht deze en andere vragen in het DIEET-project.

getrainde derde- en vierdejaarsstudenten eerste consulten van diëtisten op deze factoren.

OnderzoekspopulatieTussen februari 2014 en december 2016 werden 135 diëtistenorganisaties in Nederland bezocht. Per organisatie namen 1 tot 26 diëtisten deel, soms op verschillende loca-ties. In totaal werden bij 236 diëtisten gemiddeld 2,5 eerste consulten geobserveerd, per diëtist 1 tot 10 consulten. Zie tabel 1 voor de kenmerken van de diëtisten. In totaal werden 605 eerste consulten geobserveerd. Van 594 cliënten waren de gegevens compleet (zie tabel 2). Bij 10 cliënten ontbrak de BMI, bij 1 de SES. De gemiddelde leeftijd was 56 jaar, 61% was vrouw, met als primaire verwijsdiagnose overgewicht (45%), DM type 2 (35%), hypercholesterolemie (10%), ondervoeding (7%) of hypertensie (3%). Van de cliënten met DM2 had 77% ook overgewicht, voor hypercholesterole-

Tabel 1. Kenmerken diëtisten. Tabel 2. Kenmerken cliënten.

Deelnemende praktijkenDeelnemende diëtisten

Geslacht

Leeftijd, jaar (gem ± sd) Range Werkervaring, jaar (gem ± sd)Range Hbo-opleiding Hbo- + aanvullende wo-opleiding Zelfstandig werkend Via franchiseformule In loondienst

Deelnemende cliënten Geslacht

Leeftijd jaar (gem ± sd)Range Lage SESMiddel SESHoge SESNiet-Nederlandse achtergrondPrimaire verwijsdiagnose:- Overgewicht (BMI >25)- DM2- Hypercholesterolemie- Ondervoeding- HypertensieVia directe toegankelijkheid

n=594 (1-10 per diëtist)n=361 vrouwen (61%)n=233 mannen (39%)55,8 ± 14,716-95 n=207 (35%)n=249 (42%)n=138 (23%)n=99 (17%)

n=267 (45%)n=207 (35%)n=59 (10%)n=44 (7%) n=17 (3%)n =75 (13%)

n=135n=236 (1-26 per diëtistenorganisatie) n=233 vrouwen (99%)n=3 mannen (1%)41,1 ± 11,3 22-67 14,6 ± 10,91-44 n=215 (91%)n=21 (9%)n=134 (57%)n=24 (10%)n=78 (33%)


>>

mie was dat 61%, voor hypertensie 76%. 35% had een lage sociaaleconomische status, 17% een niet-Nederlandse achtergrond, 13% kwam via directe toegankelijkheid.

Praktijklocatie en consult

Locatie De meeste consulten vonden plaats in een consultruimte in een medisch centrum (87%). Voor de kenmerken van de praktijklocatie, wachtkamer en consultruimte van de geob-serveerde consulten: zie figuur 1. Onder ‘Indruk wachtruimte is goed’ en ‘Indruk consultruimte is goed’ werden bijvoor-beeld de verlichting, temperatuur en stoel beoordeeld.

ConsultDe observaties over het consult worden weergegeven in figuur 2. Hieronder vallen de voorbereiding van het consult, de aanmelding, het diëtistisch onderzoek, de diëtistische diagnose, de doelen en adviezen en de afronding. Het me-rendeel (82%) van de consulten startte op de afgesproken tijd. Bij uitloop werd dat in 83% van de gevallen niet aan de cliënt meegedeeld. De helft (52%) van de diëtisten vroeg naar de labwaarden van de cliënt, 61% naar de gezins-samenstelling. 93% van de cliënten vulde van tevoren een eetdagboek in.

Nutritional assessmentNutritional assessment werd beperkt gebruikt in de eerste lijn. Het meest gemeten werden gewicht (81%), lengte (24%), middelomtrek (24%) en bio-impedantie (20%). Bij 19% van de consulten werd een diëtistische diagnose gesteld, 21% van de behandeldoelen werden SMART geformuleerd (Specifiek 64%, Meetbaar 49%, Acceptabel 62%, Realistisch 53% en

Tijdgebonden 2%). Meer dan de helft (59%) van de doelen werd opgesteld samen met de cliënt, rekening houdend met diens voorkeuren (63%) en afge-stemd met informatie over termijn (17%) en haalbaarheid van de cliënt (28%). De helft van de diëtisten vroeg of de advie-zen duidelijk waren, 32% of de cliënt voldoende handvatten had. De helft van de diëtisten (49%) vatte de adviezen samen, 49% gaf ze mee op papier.

Folders Folders werden veel gebruikt (78%), bij 45% maakte de diëtist een voorbeeld-dagmenu. 60% van de diëtisten werkte tijdens het consult naar de volgende afspraak toe, 18% van de diëtisten liet het initiatief tot een vervolgafspraak bij

de cliënt. Na de intake maakte 92% een vervolgafspraak (70% binnen 4 weken, 22% na 4 weken).

Kennis diëtistHet merendeel van de diëtisten toonde relevante kennis van het ziektebeeld (93%), relevante productkennis (95%) en kon vragen goed beantwoorden (95%).

Algemene zaken De meeste diëtisten hadden een goed verdeelde tijdsinde-ling voor het gesprek (81%), gebruikten een duidelijke volg-orde of opbouw (84%) en hielden de tijd in de gaten (88%). 18% van de diëtisten liet de cliënt meekijken op het scherm en gaf daarmee inzicht in haar handelen; 38% gaf uitleg over de vergoeding door de zorgverzekering.

Communicatietechnieken

Verbale communicatie Bijna alle diëtisten gaven sturing aan het gesprek (97%). 11% werd door de observanten gescoord als ‘directief’. Diëtisten pasten het spreektempo (100%) of spreekvolume (100%) aan als daar aanleiding toe was. Diëtisten waren zich bewust van de cultuur en religie van de cliënt en hielden hier rekening mee (99%).

Non-verbale communicatie Bijna alle diëtisten toonden gezichtsmimiek (97%), maakten gebruik van hun handen tijdens het praten (81%), hadden een open houding (96%) en maakten oogcontact (98%).

Stages of changeDiëtisten lieten de cliënten hun verhaal vertellen (98%). Uit

Figuur 1. Kenmerken van de praktijklocatie.

Goed bereikbaar met OV

PRAKTIJKLOCATIE (%)

In medisch centrum

Heeft wachtruimte

Wachtruimte met folders eigen praktijk

Indruk consultruimte is goed

Professionele weegschaal

Gratis parkeren

Heeft receptie/ontvangst

Indruk wachtruimte is goed

Consultruimte eenvoudig te vinden

Kast met dummies en folders

Goede positie cliënt ten opzichte van diëtist

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Professionele meetlat

70

83

95

54

100

90

80

65

96

86

66

9870


de observaties blijkt dat ongeveer de helft van de diëtisten actief probeerde de ‘stage of change’ van de cliënt vast te stellen (49%), terwijl de observanten inschatten dat de meeste diëtisten (82%) startten bij de fase van gedrags-verandering waarmee de cliënt binnenkwam.

Motivational interviewingDe diëtist luisterde actief (99%), vroeg door bij onvolledige informatie (90%). 56% vatte de gegeven informatie tussen-tijds samen. Het merendeel van de diëtisten (87%) paste meer dan drie elementen van motiverende gesprekstechnie-ken toe. De diëtist herkende weerstand en reageerde hierop (91%), stelde open vragen (82%), gaf een overzicht van probleemgebieden in de voeding (75%) en besprak deze met de cliënt (88%). 53% van de diëtisten nodigde de cliënt uit om mee te denken over oplossingen.

EmpathieHet merendeel van de diëtisten toonde empathie (80%), oordeelde niet over het voedingspatroon van de cliënt (90%) en had een positieve houding (95%).

Wat kunnen we hiermee?Dit overzicht geeft inzicht in de werkwijze van de eerstelijns-diëtist tijdens het eerste consult. De onderzoekspopulatie is qua leeftijd en geslacht vergelijkbaar met eerstelijnsdiëtisten die lid zijn van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten. In de onderzoeksgroep zat echter een hoger percentage zelfstandig werkende eerstelijnsdiëtisten dan bij de NVD (90% en 67%). De geobserveerde werkwijze gold voor diëtis-ten in de eerste lijn. In de tweede of derde lijn worden cliën-ten met andere ziektebeelden behandeld, waardoor het eerste consult daar anders zal verlopen. Ook is niet duidelijk

Figuur 2. Observaties over consult; voorbereiding, aanmelding, diëtistisch onderzoek, diëtistische diagnose, doelen en adviezen, en afronding.

ZO HANDELT DE DIËTIST IN DE EERSTE LIJN (DIEET-PROJECT)

19% DIËTISTISCHE DIAGNOSE

Medische geschiedenis72% medische en/of familiare geschiedenis 85% medicijngebruik 52% labwaarden

DIËTISTISCH ONDERZOEK

VOORBEREIDING CONSULT

70% BEHANDELDOELEN

ADVIEZEN

AANMELDING/OPENING

94% kent reden verwijzing/diagnose

64% kortetermijndoelen 64% langetermijndoelen 59% opgesteld samen met cliënt 63% houdt rekening met voor-

keuren en wensen cliënt17% vraagt naar termijn cliënt 28% vraagt naar haalbaarheid

94% sluit aan op hulpvraag/ ziektebeeld

92% sluit aan op huidig eetpatroon 92% aangepast op niveau cliënt 81% afgestemd met cliënt 89% diëtist biedt passende informatie 50% vraagt of adviezen duidelijk zijn 32% of cliënt voldoende handvaten heeft 49% vat advies samen 49% adviezen mee op papier

21% SMART

64% Specifiek 49% Meetbaar 62% Acceptabel 53% Realistisch 2% Tijdgebonden

Hulpmiddelen21% peilt behoefte aan hulpmiddelen 33% gebruikt voorbeeld producten 78% gebruikt folders 72% neemt folder door 45% maakt voorbeelddagmenu 21% maakt gebruik van halffabrikaat 40% past voorbeeld dagmenu aan aan

levensstijl cliënt, 10% geeft het mee, 34% stuurt het op

95% vraagt reden verwijzing 90% stelt hulpvraag vast 60% vraagt verwachtingen cliënt 34% vertelt verloop consult 76% legt verband ziektebeeld en

voeding

Sociale context75% dagelijkse activiteiten 87% lichamelijke activiteiten 17% woonomgeving 61% gezinssamenstelling

87% Voedingsanamnese 93% cliënt vult van tevoren eetdagboekje in 60% voedingsanamnese is volledig 63% stelt open vragen 80% benoemt opvallendheden

82% Antropometrie 48% vraagt of cliënt gemeten wil worden 81% gewicht, 24% lengte, 24% middelomtrek, 20%

bio-impedantie, 0% bovenarmomtrek, huidplooi, bloeddruk 1% overige

16% meetuitslagen mee op papier

AFRONDING CONSULT

92% vervolgafspraak 60% werkt naar volgende afspraak toe 18% laat initiatief vervolgafspraak bij cliënt 70% vervolgafspraak is binnen 4 weken

81% geeft afsprakenkaartje 70% geeft contactgegevens voor vragen


wat het effect is van de aanwezigheid van een onderzoeker bij het eerste consult. Uit de resultaten noemen we een aantal opvallende observaties.

ProfessionaliseringIn de loop der jaren heeft een professionalisering plaatsge-vonden van de eerstelijns werkende diëtist. Eerder werkten veel diëtisten vanuit huis, anno 2015 werkt 87% van deze diëtisten vanuit een medisch centrum.

Diëtistische diagnoseAfgelopen jaren werd veel aandacht besteed aan het opstel-len van een diëtistische diagnose (DD): het kernprobleem van de cliënt en de factoren die daarbij een rol spelen. In deze diëtistische diagnose wordt de verbinding tussen probleem, oorzaak en gevolg duidelijk.1,2,3,4 In de geobser-veerde eerste consulten werd in 19% een DD benoemd en genoteerd. Dit is mogelijk een onderschatting; misschien vulden diëtisten deze nog op een later moment in het dos-sier aan, buiten het zicht van de student.

Eigen effectiviteit SMART-behandeldoelen zijn behandeldoelen die je kan evalueren. Daarmee kan je de effectiviteit van de behande-ling aan tonen.5 21% van de behandeldoelen was SMART geformuleerd, dat wil zeggen: Specifiek (64%), Meetbaar (49%), Acceptabel (62%), Realistisch (53%) en Tijdgebonden (2%). Vooral meetbaarheid en tijdgebondenheid kregen relatief weinig aandacht. Meten en het verzamelen van gegevens is de basis voor het aantonen van de eigen effectiviteit. Er werd beperkt nutritional assessment verricht in de eerstelijnsdiëtisten-praktijk. Ook het opvragen van labgegevens gebeurde weinig (52%). Aangezien bij 45% van de cliënten de primaire verwijsdiagnose overgewicht was, was het mogelijk ook minder relevant.

CommunicatieDiëtisten pasten verbale en non-verbale communicatietech-nieken en motivational interviewing toe. Ook toonden ze empathie. De stage of change zou vaker kunnen worden vastgesteld. Ook kon de cliënt meer betrokken worden bij de behandeling. Samen met de cliënt doelen opstellen zorgt voor haalbaardere doelen en meer motivatie bij de cliënt. Meer dan de helft van de diëtisten nodigde de cliënt uit om mee te denken over oplossingen, 59% van de behandeldoe-len werd samen opgesteld, rekening houdend met voorkeu-ren en wensen van de cliënt (63%). 17% van de diëtisten vroeg of de cliënt een termijn voor ogen had waarbinnen deze bepaalde doelen bereikt wilde hebben, en 28% of de cliënt dit haalbaar achtte. Diëtisten zouden duidelijker kun-nen communiceren over het nut en de noodzaak van een

vervolgconsult. Het is in ieder geval een onderwerp dat in het gesprek benoemd moet worden.

Bruikbaar voor individu en beroepsgroepUit aanvullende analyses zal blijken welke factoren de meeste invloed hebben op het effect van de behandeling. Op basis van deze uitkomsten zullen aanbevelingen worden gedaan en zal een tool worden ontwikkeld die – afhankelijk van het geslacht, de leeftijd en SES en etniciteit van de cliënt – aan-geeft welke factoren het behandelresultaat kunnen verhogen.Als individuele diëtist is het interessant om je eigen werkwij-ze naast de uitkomsten van dit onderzoek te leggen en te kijken waar verbeteringen mogelijk zijn. Voor het vakgebied diëtetiek is het belangrijk om in overleg met betrokkenen uit het werkveld te kijken waar verbeteringen mogelijk zijn, en om te onderzoeken welke barrières er zijn voor het opstellen van een diëtistische diagnose of het formuleren van SMART-doelen. Dit valt buiten de kaders van dit project.

auteurscaroelien schuurman diëtist-onderzoeker lectoraat gewichtsmanagement, hogeschool van amsterdammartinet streppel docent-onderzoeker, lectoraat gewichtsmanagement, hogeschool van amsterdameva leistra ten tijde van het onderzoek project-leider-onderzoeker hogeschool van amsterdam, nu docent gezondheidswetenschappen vrije universiteit amsterdampeter weijs lector gewichtsmanagement hogeschool van amsterdam

Dit project werd opgezet door het Lectoraat Gewichtsma-nagement van de HvA, in nauwe samenwerking met de Stuurgroep, bestaande uit Claudia Bolleurs namens de NVD, Hinke Kruizenga namens VU medisch centrum en Annemie-ke van Ginkel namens Vialente-Diëtheek. Het project werd gefinancierd door een SIA RAAK-MKB subsidie.

1 Runia S, Tiebie J, Visser W. Diëtistische diagnose onmisbaar bij effectieve behandeling. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek 2010;65(3);20-2.

2 Runia S, Visser WK, Tiebie J, et al. Methodisch handelen. Informa-torium voor Voeding en Diëtetiek 2014, Bohn Stafleu van Loghum.

3 3. Lacey K, Pritchett E. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. JADA 2003;8:1061-72.

4 Neelemaat F, Ozturk H, Weijs P. Kritisch redeneren in de diëtetiek, 2016, Sjeep Uitgevers.

5 Schuurman C. Methodisch handelen: graag nog SMARTER! Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek 2015;themanummer:14-9.

literatuur

>>


“Vervolgonderzoek moet uitwijzen welke van de onderzochte factoren daadwerkelijk van invloed zijn

op de effectiviteit van de dieetbehandeling.”

“Andere onderzoeken naar de effectiviteit van de eerstelijnsdiëtetiek, zoals van het NIVEL, lopen er tegenaan dat diëtisten gegevens in verschillende

velden invullen, waardoor het lastig is om resultaten te vergelijken. Eenduidigheid is gewenst.”

“De diëtistische diagnose helpt inzage te krijgen in oorzaak en gevolg: waardoor (oorzaak) heeft de cliënt welke problemen (gevolg) op voedingsge-

bied? Als oorzaak en gevolg niet duidelijk zijn, is het lastig te definiëren waarop een behandeling in te

zetten (behandeldoelen).”

“Diëtisten moeten in Evry enorm veel invullen. Een beknoptere

POR kan mogelijk helpen. Als de DD en SMART doelen daarin

prominenter naar voren komen, gebeurt het mogelijk ook vaker?”

“Het is zó nodig om samen met de patiënt het kernprobleem te zoeken en te bepalen wat er aan te doen is. Voor welke problemen kun je als diëtist

een oplossing (behandeling) vinden? Op deze manier blijf je dicht bij de cliënt en voelt deze

zich begrepen.”

“Je kunt je behandeling pas goed vormgeven en de effectiviteit pas

meten na het opstellen van een diëtistische diagnose en SMART

geformuleerde behandeldoelen.”

“Het massaal aanbieden van

scholingen DD lijkt niet voldoende

resultaat te hebben. Hoe kunnen deze

methodieken beter inslijten? Of is de

methode te ingewikkeld?”

“Diëtisten moeten zich afvragen waarom het gaat zoals het gaat.

Welke belemmeringen ervaren de diëtisten bij

het werken met de diëtistische diagnose en SMART behandel-

doelen? Als de redenen bekend zijn, kan daar

beleid op gezet worden. Daarbij zouden we willen inzetten op

bewustwording: waar-om is het nodig en wat

levert het op? Alle dossiers in de eerste lijn zijn zodanig inge-

deeld dat het deze manier van werken

faciliteert.”

“Zowel het kritisch redeneren (onder-zoek om hypothe-ses vast te stellen)

als methodisch handelen (diëtisti-sche diagnose en SMART behandel-

doelen, inclusief meetbare variabe-len) hebben meer aandacht nodig.

Het ICF-schema is een hulpmiddel om de gezondheidstoe-

stand/problemen van de patiënt in

beeld krijgen. Dië-tisten denken dat dit meer tijd kost,

maar uiteindelijk is het efficiënter en

effectiever.”

Annemieke van Ginkel-Res José Tiebie en Sytske Runia

REACTIES OP DE UITKOMSTEN VAN HET DIEET-ONDERZOEK Annemieke van Ginkel-Res, directeur van Diëtheek, en

José Tiebie en Sytske Runia, vanuit de NVD-commissie Classificaties en Codelijsten van de Diëtetiek.


TOEGELICHT

Kennismaken met de NAV

De NAV bestaat sinds 2003. De doelen van de vereniging zijn:

• De kwaliteit van de beroepsuitoefening van de voedingswetenschapper waarborgen: wetenschappelijk onderbouwde beroeps-uitoefening en ethisch verantwoord handelen

• Voedingswetenschappen maatschappelijk profileren bij onder andere overheid, bedrijfsle-ven, subsidie-instellingen, consumentenorga-nisaties en andere partijen op voedingsgebied

• Multidisciplinaire samenwerking bevorderen• (Inter)nationale contacten bevorderen• Functioneren als actief netwerk.

De NAV heeft momenteel ongeveer 280 leden: universitair opgeleide voedingswetenschappers die werken in onderwijs (universiteiten en hoge-scholen), in klinieken, bij onderzoeksinstituten, bij levensmiddelenbedrijven, bij de overheid, in het MKB, bij collectebusfondsen en in de voorlichting.

RegistratieDe NAV kent een A- en B-registratie, met gelijke rechten en plichten. Voor de A-registratie is een afgeronde masteropleiding vereist waarin voedingswetenschap centraal staat. De B-re-gistratie is gekoppeld aan een erkenning door de Stichting voor opleiding tot Medisch Biolo-gisch Wetenschappelijk Onderzoeker (SMBWO) voor gepromoveerde voedingswetenschappers met meerdere wetenschappelijke publicaties. Diëtisten met een universitaire masteropleiding en gepromoveerde diëtisten kunnen lid worden.

GedragscodeDe NAV heeft een gedragscode opgesteld voor NAV-leden. De code benadrukt het belang van integriteit en objectiviteit van wetenschappers, essentieel om het vertrouwen in de (voedings)wetenschap te handhaven en te versterken.

De Nederlandse

Academie

Voedings-

wetenschappen

(NAV) wil een

wetenschap-

pelijk onder-

bouwd geluid

laten horen

op het gebied

van voeding

in Nederland.

De NAV-doelen

raken die

van de NVD.

Tijd voor

een nadere

kennismaking.

Deze integriteit en objectiviteit gelden niet alleen voor de uitvoering en rapportage van onder-zoek, maar ook voor de interpretatie en imple-mentatie van wetenschappelijk onderzoek naar bedrijfsdoelstellingen, voorlichting, onderwijs en beleid (bij de overheid en in de gezondheids-sector). Overwegingen in de vertaalslag van resultaten van voedingsonderzoek naar prakti-sche toepassingen en beleidskeuzes moeten helder en toetsbaar zijn. Als een NAV-lid bij de beroepsuitoefening in conflict dreigt te komen met de gedragscode, kan een beroep worden gedaan op vertrouwenspersonen om te bemid-delen en/of de legitimiteit van de bezwaren te toetsen.

ActiviteitenDe NAV organiseert elk jaar diverse activiteiten, die deels ook toegankelijk zijn voor niet-leden. Zo vindt jaarlijks in januari een publiekslezing plaats met een prominente wetenschapper die een actueel voedingsvraagstuk centraal stelt; in 2018 is dat prof. Martijn Katan. (Ook niet-leden zijn hierbij welkom.) Verder kent de NAV een voor- en/of najaarsforum over actuele onderwerpen, vaak gecombineerd met de jaarlijkse ALV. Daar-naast wordt de NAV Publicatieprijs uitgereikt aan het NAV-lid met de beste publicatie van dat jaar, en vinden er onder de noemer ‘NAV op locatie’ bezoeken plaats aan bedrijven en organisaties. Tot slot is de NAV medeorganisator van het jaarlijkse congres VoedingNederland.

Op pagina 42 geeft NAV-voorzitter Joline Beulens haar visie op Europese registratie van voedingswetenschappers.


Een langdurigverkoelend effect , tot 10-15 min. na consumptie

Extra verfr issend door de l icht st imulerende c itroensmaak

Een fr isse, intense citroengeur

De unieke verfr issende en verkoelende combinatie voor dysfagiepatiënten*

NIEUW

Nestlé Health Science, Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout Tel. : 020 569 95 88 • www.NestleHealthScience.nl* Gebruik in combinatie met Resource® ThickenUp ClearVoeding voor medisch gebruik - Gebruiken onder medisch toezicht. Dit document is uitsluitend voorbehouden aan health care professionals.

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

InleidingHet doel van dit onderzoek was inzicht te krijgen in het gebruik van vitamine D-suppletie onder thuiswo-nende 70-plussers en dit te vergelijken met de vitamine D-suppletie uit de Voedselconsumptiepeiling 2010-2012 onder 70-plussers (VCP 70+). Als secundaire vraagstelling werd onderzocht of er een samen-hang bestaat tussen kwetsbaarheid en het opvolgen van het vitamine D-suppletieadvies.

MethodeDit onderzoek werd uitgevoerd als een substudie van een gerandomiseerde interventiestudie, het Consu-MEER-onderzoek. Voor deze substudie werden de nulmetingen van 94 thuiswonende 70-plussers ge-bruikt. Het gebruik van supplementen die vitamine D bevatten werd nagevraagd en gecategoriseerd als ‘voldoende’ (≥20 µg/dag), ‘onvoldoende’ (<20 µg/dag) of ‘niet’. Kwetsbaarheid werd beoordeeld op basis van de Fried frailty criteria. Een deelnemer werd gecategoriseerd als ‘kwetsbaar’ wanneer 3 van de criteria van toepassing waren, en als ‘pre-kwetsbaar’ wanneer 1 of 2 van de criteria van toepassing waren. Eventu-ele verschillen met de gerapporteerde vitamine D-suppletie uit de VCP 70+ werden getoetst met binomi-ale toetsen. De Fisher’s exact test werd gebruikt om de samenhang tussen vitamine D-suppletie en kwetsbaarheid te toetsen.

ResultatenHet percentage thuiswonende ouderen (gemiddelde leeft ijd 80,8 jaar, 61,7% vrouw) dat zich hield aan het vitamine D-suppletieadvies was 51% (mannen 44,4%, vrouwen 55,2%). Dit was signifi cant hoger dan de suppletie onder de VCP-populatie (23%, p<0,001). Zeven deelnemers werden gecategoriseerd als ‘kwets-baar’, 42 als ‘pre-kwetsbaar’. Er was geen verschil in suppletie conform advies tussen de drie kwetsbaar-heidscategorieën (p=0,387).

ConclusieDit onderzoek laat zien dat het vitamine D-suppletieadvies voor ouderen van 70 jaar en ouder van de Ge-zondheidsraad nog steeds onvoldoende wordt opgevolgd, ook door meer kwetsbare thuiswonende oude-ren. Blijvende aandacht voor adequate suppletie blijft noodzakelijk. Tevens wordt aanbevolen om ook de meer kwetsbare groep mee te nemen in de komende VCP.

Trefwoorden Vitamine D-suppletie, ouderen, kwetsbaarheid

CORRESPONDENTIE [email protected]

1 Lectoraat Voeding en Gezondheid, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen

2 Lectoraat Voeding en Gezondheid, HAS Hogeschool ’s-Hertogenbosch

BelangenverklaringEr zijn geen belangenconfl icten.

FinancieringDit onderzoek is uitgevoerd als een substudie van het ConsuMEER-onderzoek: een samenwerkings project van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, de HAS Hogeschool, FrieslandCampina en Sligro Food Group. Cofi nanciering werd ontvangen van het Centre of Expertise Food.

Vitamine D-suppletie onder thuiswonende ouderen en de relatie met kwetsbaarheidEen substudie van het ConsuMEER-onderzoek

Janne Beelen PhD 1, Joline van de Wier BSc 1, Sharon Reimert BSc 1, Joost Linschooten PhD 2, Annet Roodenburg PhD 2, Marian de van der Schueren PhD 1


InleidingDe Gezondheidsraad adviseert vrouwen van 50 tot en met 69 jaar en mannen en vrouwen vanaf 70 jaar om respectievelijk 10 en 20 µg vitamine D per dag te suppleren vanwege de bewezen positieve effecten op botgezondheid.1 Een te lage serum vitamine D-status wordt geassocieerd met een hoger risico op vallen, sarcopenie, kwetsbaarheid, en met een significant hoger risico op opname in een verpleeg- of verzor-gingshuis.1-5

Ondanks de vermeende gezondheidsvoordelen wor-den de suppletieadviezen slecht opgevolgd: van 215 thuiswonende ouderen in een onderzoek (2015) naar vitamine D-gebruik gebruikte 28% een vitamine D-supplement; slechts 5% gebruikte de door de Ge-zondheidsraad aanbevolen hoeveelheid van 20 µg per dag.6 De Voedselconsumptiepeiling (VCP) onder Ne-derlandse 70-plussers (periode 2010-2012) bevestigt dit beeld. Slechts 18% van de mannen en 26% van de vrouwen gebruikt een vitamine D-bevattend supple-ment.7 De VCP-onderzoeksgroep verkeerde echter in relatief goede gezondheid; personen die wekelijks 18 uur of meer verzorging ontvingen of die terminaal ziek waren, werden uitgesloten van deelname aan de VCP.7 Het uitsluiten van de ouderen bij wie sprake is van functionele achteruitgang en multimorbiditeit, de meer kwetsbare groep ouderen, geeft een onvolledig representatief beeld van de gehele populatie thuiswo-nende ouderen in Nederland. Juist kwetsbare oude-ren zouden gebaat kunnen zijn bij het behalen van de dagelijkse aanbevelingen, vanwege de beoogde ge-zondheidsvoordelen van vitamine D-suppletie en van-wege de associatie tussen de vitamine D-status en kwetsbaarheid.Kwetsbaarheid, in het Engels ‘frailty’, is een ouder-domssyndroom dat een voorspeller is van beperkin-gen, morbiditeit en mortaliteit.8 Onderzoek suggereert dat kwetsbaarheid voorkómen of beperkt kan worden met een interventie gericht op beweging, een voe-dingspatroon met voldoende energie en eiwit, vitamine D-suppletie en vermindering van polyfarmacie.9

Een bepaalde gebeurtenis, zoals het krijgen van een aandoening of ziekte, kan voor een positieve verande-ring zorgen in het voedingspatroon van mensen.10 Mensen lijken eerder bereid om het voedingspatroon aan te passen wanneer ze de noodzaak daarvan inzien. Hieruit ontstaat de verwachting dat kwetsbare oude-ren wellicht eerder bereid zijn om voedings- en supple-tieadviezen op te volgen ter bevordering van hun

gezondheid. Mogelijk bestaat er een samenhang tus-sen de opvolging van het vitamine D-suppletieadvies en de mate van kwetsbaarheid: hoe kwetsbaarder, des te groter de bereidheid tot opvolging van het advies?Het doel van dit onderzoek is inzicht te krijgen in het gebruik van vitamine D-suppletie onder thuiswonende 70-plussers die deelnamen aan het ConsuMEER- onderzoek en om dit te vergelijken met de vitamine D-suppletie onder de VCP-respondenten. Als secun-daire vraagstelling wordt onderzocht of er een samen-hang bestaat tussen kwetsbaarheid en het opvolgen van het vitamine D-suppletieadvies.

MethodeMethodeDit onderzoek naar vitamine D-suppletie werd uitgevoerd als substudie van een gerandomiseerde interventiestu-die: ConsuMEER. Het doel van het ConsuMEER-onder-zoek was de eiwitinname van thuiswonende ouderen te verhogen door middel van thuisbezorgde kant-en-klare eiwitrijke maaltijden. Voor ConsuMEER werden 100 thuiswonende senioren in de leeftijd van 65 jaar en ou-der geworven in de maanden februari en maart 2017. De steekproefgrootte werd bepaald op basis van een verwacht verschil in eiwitinname in de interventiestu-die. De meeste deelnemers werden geworven door middel van advertenties in lokale kranten in de regio’s Nijmegen en ’s-Hertogenbosch. Voor dit cross-sectio-nele deelonderzoek werden alle beschikbare nulmetin-gen van de ConsuMEER-deelnemers van 70 jaar en ouder gebruikt.

DeelnemersDe volgende inclusiecriteria waren opgesteld voor het ConsuMEER-onderzoek: 65 jaar of ouder, Nederlands begrijpen, lezen en schrijven, zelfstandig wonend, in het bezit zijn van een magnetron, en goed bereikbaar met het openbaar vervoer voor studenten uit Nijmegen en ’s-Hertogenbosch. Geïnteresseerden werden uitgeslo-ten van deelname wanneer één van de volgende criteria van toepassing was: nierinsufficiëntie, terminaal ziek, eiwitbeperkt of vegetarisch dieet, allergie of intolerantie voor eiwit of zuivelproducten, gebruikmaken van een geheel vloeibaar dieet, en een Mini Mental State Exami-nation (MMSE)-score lager dan 24. Wanneer een po-tentiële deelnemer lager dan 24 scoorde op de MMSE, maar wel een partner had met een score van 24 of ho-ger, werden beiden geïncludeerd in het onderzoek. De


partner met de hogere MMSE-score werd gevraagd om beide voedingsdagboekjes in te vullen. Voor dit deelonderzoek naar vitamine D werden de gegevens van deelnemers jonger dan 70 jaar niet mee te geno-men in de analyses, omdat het suppletieadvies geldt voor 70-plussers. Het onderzoek werd getoetst door de METC van het Radboud universitair medisch cen-trum, en niet WMO-plichtig bevonden. Voordat de me-tingen uitgevoerd werden, tekenden alle deelnemers een toestemmingsverklaring.

DataverzamelingOm de belasting voor deelnemers te minimaliseren, werden de nulmetingen bij de deelnemers thuis uitge-voerd. Deze huisbezoeken vonden plaats van maart tot en met mei 2017 en werden uitgevoerd door vooraf getrainde studenten. De training had als doel de stu-denten naar protocol zo gestandaardiseerd mogelijk te laten werken. Om het gebruik van vitamine D-supple-menten in kaart te brengen, werd de deelnemers ge-vraagd welke supplementen zij gebruikten, inclusief merknaam en dosering. Daarnaast werden de volgen-de vragenlijsten en fysieke testen uitgevoerd:

• Een baseline-vragenlijst met algemene gezond-heids- en persoonskenmerken: geslacht, woon-situatie (alleenstaand of samenwonend), leeftijd, ziektebeelden, aantal soorten medicatie

• De MMSE, een vragenlijst voor het beoordelen van cognitief functioneren. Bij een score van lager dan 24 (van maximaal 30) is er sprake van verminderde cognitieve functie.11

• De Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ65+). Dit screeningsinstrument door-loopt drie stappen en wordt gebruikt om het risico op ondervoeding in te schatten (oranje = matig ver-hoogd risico, rood = ernstig verhoogd risico) en om onbedoeld gewichtsverlies in kaart te brengen.12

• De LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ), die met 37 vragen de fysieke activiteit van een deel-nemer in de afgelopen 14 dagen in kaart brengt. De fysieke activiteit wordt uitgedrukt in minuten per dag en in verbrande energie (kcal) per dag.13

• De handknijpkracht, gemeten met een handdyna-mometer (Jamar) volgens een gestandaardiseerd protocol.14

• Fysiek functioneren, gemeten met de Timed Up-and-Go test (TUG), waarbij capaciteiten als been-spierkracht, loopsnelheid en balans getest worden.

De deelnemer zit bij de start in een stoel zonder arm-leuningen (zithoogte ongeveer 45 cm) met de voe-ten op de grond. De deelnemer moet zonder gebruik van de armen opstaan uit de stoel, vervolgens 3 me-ter lopen en 180 graden draaien om weer terug te lopen naar de stoel en daar weer plaats te nemen. Zo nodig mocht er een loophulpmiddel gebruikt wor-den. De tijd werd in seconden gemeten.15

• Lengte, gewicht en BMI. Lengte werd gemeten door twee studenten met een rolmaat, waarbij het gemid-delde van twee lengtemetingen werd gebruikt. Als deze metingen meer dan 0,3 cm van elkaar afweken, werd er een derde meting gedaan en het gemiddel-de van de twee waarden die het dichtst bij elkaar la-gen gebruikt. Bij gewicht werd het gemiddelde van twee metingen gebruikt. Als deze metingen meer dan 0,1 kg van elkaar afweken, werd een derde me-ting gedaan en het gemiddelde van de twee waar-den die het dichtst bij elkaar lagen gebruikt.

KwetsbaarheidscriteriaOm de relatie tussen kwetsbaarheid en vitamine D-sup-pletie te bestuderen, werden deelnemers beoordeeld op 4 van de 5 Fried frailty criteria met de volgende afkappunten:

• Onbedoeld gewichtsverlies van minimaal 4 kg (ge-vraagd in SNAQ65+)

• Geringe loopsnelheid (indirect gemeten met TUG, met afkappunt 12 seconden of langer)

• Verminderde fysieke activiteit (energieverbruik tij-dens fysieke activiteit gemeten met de LAPAQ, man-nen minder 393 kcal per week, vrouwen minder dan 280 kcal per week

• Geringe handknijpkracht (mannen 30 kg of minder, vrouwen 18 kg of minder).8,12,16

Kwetsbaarheid (‘frailty’) was niet een specifiek onder-werp van het ConsuMEER-onderzoek. Daarom was er geen informatie beschikbaar over het 5e Fried-criteri-um: zelf-gerapporteerde uitputting.Na het scoren van de afzonderlijke criteria werd een somscore berekend met een range van 0 tot en met 4, waarbij een hogere score een grotere mate van kwets-baarheid betekende. Een deelnemer werd gecategori-seerd als ‘kwetsbaar’ wanneer er een somscore van 3 of meer behaald werd, en als ‘pre-kwetsbaar’ wanneer er een somscore van 1 of 2 behaald werd, in overeenstem-ming met Fried et al.8


Data-analyseDe data werden geanalyseerd met behulp van SPSS (versie 23). Categoriale data werden weergegeven als aantallen en frequenties, continue variabelen als ge-middelden met standaarddeviaties (SD) of mediaan met interkwartielafstand. Er werd vastgesteld hoeveel deelnemers voldoende (20 μg per dag), onvoldoende (<20 μg per dag) of geen vitamine D suppleerden. Het percentage dat gebruikmaakte van een vitamine D-supplement werd daarna door middel van een bino-miale toets vergeleken met het percentage suppleren-de 70-plussers van de VCP (2010-2012), zowel voor de totale groep als voor mannen en vrouwen afzonder-

lijk. Om de secundaire onderzoekvraag over samen-hang tussen suppletie en kwetsbaarheid te beantwoorden, werd het verschil in suppletie conform advies tussen de kwetsbare, pre-kwetsbare en niet-kwetsbare deelnemers geanalyseerd met de Fisher’s exact test. Een p-waarde van <0,05 werd aan-gehouden als significantieniveau.

ResultatenIn totaal werden bij 94 70-plussers nulmetingen uitge-voerd; 61,7% was vrouw, de gemiddelde leeftijd was 80,8 ± 6,2 jaar (zie Tabel 1). De gemiddelde BMI was

Tabel 1. Kenmerken onderzoekspopulatie (n=94).

Kenmerk

Man / vrouw

Alleenstaand / samenwonend

Leeftijd (jaar)

BMI (kg/m2)

Mini Mental State Examination (MMSE)-score

Score lager dan 24

SNAQ65+ score

Laag risico op ondervoeding

Middelhoog risico op ondervoeding

Hoog risico op ondervoeding

Aantal ziekten

0

1

≥2

Aantal soorten medicatie

0

1

2

3

4

≥5 (polyfarmacie)

Timed Up-and-Go test (sec)

Handknijpkracht dominante hand (kg)

LAPAQ fysieke activiteit (kcal/dag)

Aantal deelnemers*

36 (38,3%) / 58 (61,7%)

46 (48,9%) / 48 (51,1%)

80,8 ± 6,2

27,8 ± 4,9

29 (26-30)

8

73 (77,7%)

11 (11,7%)

10 (10,6%)

8 (8,5%)

17 (18,1%)

69 (73,4%)

10 (10,6%)

8 (8,5%)

15 (16,0%)

9 (9,6%)

12 (12,8%)

40 (42,5%)

9,7 (8,4-12,7)

24 (18,8-30,8)

383 (213-542)

*Categoriale data weergegeven als N(%). Continue data bij een normale verdeling weergegeven als gemiddelde ± SD en bij afwezigheid van een normale verdeling als mediaan (1e-3e kwartiel).


27,8; 22,3% had een verhoogd risico op ondervoeding (SNAQ65+ oranje of rood). Bijna driekwart van de deel-nemers had twee of meer aandoeningen. Polyfarmacie (het gebruik van 5 of meer medicijnen) kwam voor bij 42,5% van de deelnemers.

Suppletie conform adviesUit Tabel 2 blijkt dat 51,1% (n=48) van de deelnemers suppleerde conform het advies van de Gezondheids-raad, vrouwen (55,2%) vaker dan mannen (44,4%). Nog eens 7 deelnemers gebruikten een vitamine D-bevat-tend supplement met een dosering vitamine D die la-ger was dan het advies van de Gezondheidsraad. De overige 39 deelnemers (41,5%) gebruikten helemaal geen vitamine D-bevattend supplement.

Suppletie vergeleken met VCP (2010-2012)Een binomiale test liet zien dat het aantal deelnemers in dit onderzoek dat vitamine D suppleerde (58,5%), significant groter was dan in de VCP (23,0%), p<0,01. Dit gold zowel voor mannen als voor vrouwen.

Vitamine D-suppletie en kwetsbaarheidOnbedoeld gewichtsverlies kwam 10 keer voor, een langzame TUG-test 33 keer, fysieke activiteit onder de gestelde afkapwaarden 4 keer, terwijl 37 deelnemers een te lage handknijpkracht hadden. Bij 3 deelnemers kon geen somscore berekend worden, omdat er me-

tingen ontbraken op één of meerdere onderdelen; deze werden daarom uitgesloten van de berekening van de somscores.

• Somscore 0: 42 deelnemers • Somscore 1: 24 deelnemers • Somscore 2: 18 deelnemers • Somscore 3: 6 deelnemers • Somscore 4: 1 deelnemer.

In totaal werden 7 deelnemers (7,7%) gecategoriseerd als ‘kwetsbaar’ (somscore 3 of meer), en 42 (46,2%) als ‘pre-kwetsbaar’ (somscore 1 of 2).Om de eventuele samenhang te bepalen tussen de op-volging van het vitamine D-suppletieadvies en kwets-baarheid, werd gekeken hoe het suppletiegedrag was van de groepen ‘niet-kwetsbaar’, ‘pre-kwetsbaar’ en ‘kwetsbaar’ (Tabel 3). Er was tussen de drie groepen geen onderscheid in suppletie conform advies (p=0,387).

Discussie De resultaten van het huidige onderzoek naar vitamine D-suppletie door (meer kwetsbare) ouderen laten zien dat het vitamine D-suppletieadvies beter wordt opge-volgd dan door ouderen uit de VCP70+. 51% van de 70-plussers voldeed aan het vitamine D-suppletie advies van de Gezondheidsraad; dit is een significant hoger per-

Tabel 2. Vitamine D-suppletie binnen onderzoekspopulatie (percentages zijn weergaven van het deel van de totale groep).

Totale groep (n=94) Mannen (n=36) Vrouwen (n=58)

Geen suppletie 39 (41,5%) 17 (47,2%) 22 (37,9%)

Wel suppletie 55 (58,5%) 19 (52,8%) 36 (62,1%)

Conform advies 48 (51,1%) 16 (44,4%) 32 (55,2%)

Niet conform advies 7 (7,4%) 3 (8,3%) 4 (6,9%)

Tabel 3. Suppletie conform advies in de drie kwetsbaarheidscategorieën.

Kwetsbaar Pre-kwetsbaar Niet-kwetsbaar (n=7) (n=42) (n=42)

Suppletie conform advies (n=46) 4 (57%) 24 (57%) 18 (43%)

Onvoldoende suppletie (n=45) 3 (43%) 18 (43%) 24 (57%)


centage dan in de VCP (23%). De VCP-onderzoekspo-pulatie was volgens de auteurs geen goede representatie van de algehele populatie Nederlandse thuiswonende ouderen; de meer kwetsbare ouderen waren uitgesloten.7 Dit onderzoek vormt dus een waar-devolle aanvulling op de gegevens van de VCP. Er bleek echter geen significant verband tussen suppleren con-form advies en de mate van kwetsbaarheid.

Hoewel in dit onderzoek geen relatie werd gezien tussen de mate van kwetsbaarheid en het opvolgen van het vitamine D-suppletieadvies, hadden we wel te maken met een groep deelnemers die regelmatig in aanraking kwam met gezondheidszorgprofes-sionals, getuige de gegevens over multimorbiditeit en polyfarmacie. Mogelijk verklaart dat de betere opvolging van het suppletieadvies dan gevonden in de VCP70+, waarin vooral gezonde ouderen waren geïncludeerd. Een andere verklaring voor dit verschil zou kunnen zijn dat de gegevens uit de VCP, verkregen in 2010-2012 en gepubliceerd in 2013, gedateerd zijn.7 Dit wordt echter tegengesproken door een publicatie uit 2015, die ook laat zien dat slechts 28% van de ouderen zich hield aan het suppletieadvies.6 Het zou ook kunnen dat consumenten in het algemeen meer intrinsieke moti-vatie hebben om langer in goede gezondheid te leven en hiervoor grip op gezonde voeding te krijgen.17 Dit kan betekenen dat Nederlanders zich steeds bewuster zijn van en gevoeliger voor de geldende adviezen, waaronder ook die aangaande vitamine D.Een onderzoek uit 2015 naar vitamine D-suppletie on-der ouderen laat echter zien dat een gezonde leefstijl een belangrijke reden kan zijn om juist géén vitamine D te slikken. Mensen die zich gezond voelden of vonden dat ze gezond aten, gaven vaak aan geen noodzaak te zien om vitamine D te suppleren.6

Daarnaast is het aannemelijk dat de deelnemers die zich vrijwillig hadden aangemeld voor het Consu-MEER-voedingsonderzoek toch al een hoge(re) inte-resse hadden in gezonde voeding en daarin hun verantwoordelijkheid namen. Dit zou kunnen beteke-nen dat onze bevindingen een overschatting zijn van het supplementgebruik in de algemene populatie kwetsbare Nederlandse ouderen.Desondanks is het aantal kwetsbare ouderen dat vita-mine D volgens advies suppleert met 51% nog steeds te laag. Om een advies op te kunnen volgen, moet het in de eerste plaats gegeven worden. Uit een enquête-

onderzoek onder huisartsen en specialisten ouderen-geneeskunde in 2013 is gebleken dat twee derde van hen bekend is met het suppletieadvies, maar slechts de helft het suppletieadvies geeft op momenten dat het zou moeten.18 Daar komt bij dat de helft van de specialisten en een vijfde van de huisartsen een te lage dosis adviseert.19 Dit kan verklaren waarom 7,5% van de ouderen van het huidige onderzoek wel een vitamine D-supplement gebruikt, maar volgens het advies van de Gezondheidsraad onvoldoende. Diëtis-ten in Nederland hebben eveneens een belangrijke rol in het adviseren van ouderen omtrent de vitamine D-suppletie; ook zij doen dit nog onvoldoende.7,20 Slechte informatieverschaffing lijkt hierdoor mede-verantwoordelijk voor de slechte opvolging van het advies. Wanneer navraag wordt gedaan naar het gebruik van vitaminen en mineralen door middel van zelfrapportage, is vaak sprake van onderrapportage.21 Om deze reden is in dit onderzoek gekozen voor face to face interviews, zo-dat de mogelijkheid bestond om de gebruikte supple-menten erbij te pakken ter verificatie van soort en hoeveelheid, wat de betrouwbaarheid en validiteit van het antwoord heeft vergroot. Het zou een interessante en objectieve aanvulling zijn geweest om de vitamine D- serumwaarde te meten. Dit zou daadwerkelijk inzage hebben gegeven in het al dan niet deficiënt zijn van de deelnemers.

Omdat het ConsuMEER-onderzoek niet als primaire doelstelling had om de kwetsbaarheid van de onder-zoekspopulatie te beschrijven, waren slechts gege-vens van vier van de vijf kwetsbaarheidscriteria beschikbaar. Mogelijk waren meer deelnemers (pre-)kwetsbaar dan in ons onderzoek werd gevonden. Dat kan worden beschouwd als een tekortkoming van deze studie. Met gebruikmaking van de vier resterende criteria zagen wij geen enkel verschil in vitamine D-gebruik tussen de meer-kwetsbare en minder-kwetsbare deelnemers.

We hopen dat dit onderzoek aanleiding geeft voor een nieuwe studie in een grotere populatie thuiswonende, kwetsbare ouderen, waarbij de rol en draagkracht van de (oplopende) mate van kwetsbaarheid beter inzichte-lijk gemaakt kan worden. Het hanteren van een breed geaccepteerd meetinstrument voor kwetsbaarheid, zo-als de vijf Fried frailty-criteria, zal de validiteit van de on-derzoeksuitkomsten vergroten.


Conclusie en implicaties voor de praktijkHet percentage thuiswonende, kwetsbare ouderen dat vitamine D suppleerde conform advies van de Gezond-heidsraad was significant hoger dan dat van de thuis-wonende ouderen uit de VCP-onderzoekspopulatie, maar met net iets meer dan de helft van de deelnemers nog altijd onvoldoende. Er bestond geen samenhang tussen de opvolging van het vitamine D-suppletie-advies en de mate van kwetsbaarheid.

Er lijkt nog veel winst te behalen in de advisering om-trent de vitamine D-suppletie door huisartsen, specia-

SUMMARY

AimThis study measured the use of vitamin D supplements among community-dwelling older adults of 70 years and older, and compared this with the vitamin D supplement use in the Dutch Food Consumption Survey among older adults in 2010-2012 (VCP70+). A secondary aim was to study the association between frailty and adhering to guidelines for vitamin D supplementa-tion.

Methods For this cross-sectional sub study baseline measurements of 94 community-dwelling older adults (70+), who all participated in a randomized controlled trial, were used. The use of vitamin D containing supplements was recorded and categorized as ‘suffi-cient’ (according to Dutch guidelines, ≥20 µg/day), ‘insufficient’ (<20 µg/day) or ‘not at all’. Frailty was evaluated by the Fried frailty criteria: a participant was categorized as ‘frail’ when 3 of the criteria were scored, and as ‘pre-frail’ when 1 or 2 of the crite-ria were scored. Differences in supplement use with the VCP70+ were tested with binomial tests; Fisher’s exact test was used to test the association between frailty and vitamin D supplementation.

ResultsThe percentage of community-dwelling older adults (mean age 80.8 years, 61.7% female) that supplemented vitamin D in ac-cordance with the guidelines (≥20 µg/day) was 51,1% (men 44,4%, women 55,2%); this was significantly higher than supple-ment use among the VCP70+ population (23%, p<0.001). Seven participants were categorized as ‘frail’, 42 as ‘pre-frail’. There was no difference in supplement use according to guidelines between the three frailty categories (p=0.387).

Discussion and conclusionGuidelines for vitamin D supplementation for adults of 70 years and older are still insufficiently met, also by more frail commu-nity-dwelling older adults. Attention to adequate vitamin D supplementation remains important. For the next VCP it is recom-mended to also include more vulnerable older adults.

Keywords Vitamin D supplementation, older adults, frailty.

listen ouderengeneeskunde en diëtisten. Een landelijk vastgelegd beleid kan de kwaliteit van de zorgverlening op dit punt verbeteren en gezondheidsbevordering en -winst dichterbij brengen.

De groep kwetsbare ouderen verdient meer aandacht als het gaat om de volledigheid van de gegevens van de VCP. De VCP-resultaten worden gebruikt voor de ontwikkeling van het beleid aangaande voeding, gezondheid, veiligheid, productinformatie en voorlich-ting. Goed geïnformeerd zijn en blijven over deze risicogroep is een voorwaarde om dit streven te kun-nen realiseren.


BESCHOUWING

Hoewel we in Nederland al jaren ouderen adviseren om extra vitamine D te gebruik-ten, verloopt de implementatie van dit ad-vies moeizaam. Dit blijkt uit de resultaten van de voedselconsumptiepeiling ouderen (VCP 2010-2012): minder dan één op de vier ouderen volgde het advies. De lopende VCP (2012-2016) laat hierin nog geen ver-betering zien. Hoewel de voedselconsump-tiepeilingen een representatieve weerslag beogen te geven van de Nederlandse po-pulatie ouderen, zijn het eerder vitale oude-ren die deelnemen dan kwetsbare/fragiele ouderen. Dit is het vertrekpunt in de studie van Beelen.

VCP ouderen gemist?Een snelle vergelijking tussen de ouderen in de VCP-ouderen (2010-2012) en de be-schreven studiepopulatie laat een sterke overeenkomst zien in leefsituatie (46% al-leenstaand), BMI (27,1 vs. 27,8), MMSE, en risico op ondervoeding (11% vs. 12,5%).

Opmerkelijk is de hoge ziekteprevalentie in de beschreven studie (≥2 ziekten bij 73% van de deelnemers), terwijl het co-morbidi-teitspercentage in de VCP (36%) al hoger was dan in de CBS-data. Blijkbaar meldden overwegend ouderen met meerdere chro-nische aandoeningen zich voor de (inter-ventie)studie van Beelen et al.

Meer dan de helft van de onderzochte ouderen was fragiel of pre-fragiel. Kwets-baarheid of fragiliteit is een breed en moeilijk te definiëren begrip, wijzend op tekorten in meerdere domeinen van het functioneren: fysiek, psychisch of sociaal. Er zijn dan ook vele verschillende meetin-strumenten en definities in omloop. De oorspronkelijke, en veel gebruikte, definitie van kwetsbaarheid is smal en zoomt met name in op een vijftal lichamelijke criteria. Vier van deze konden worden geschat in de beschreven studie, op basis waarvan 54% werd gezien als (pre)fragiel. Of dit per-

centage een goede weerspiegeling geeft van de bredere kwetsbaarheid onder thuis-wonende ouderen, blijft onduidelijk, gezien de keuze van het instrument, de omvang (n=94) en de karakteristieken van de stu-diepopulatie: veel co-morbiditeit en een overall opmerkelijk hoog gebruik van vita-mine D-supplementen (51%), onafhanke-lijk van de kwetsbaarheid.

Vitamine D: een goed idee Dit laat onverlet dat er blijvende aandacht mag zijn voor de implementatie van het vi-tamine D-advies. Meerdere omvangrijke studies onder meer of minder kwetsbare ouderen laten immers nog steeds een hoge prevalentie van vitamine D-deficiëntie zien en in de beschreven studie legt 49% van de ouderen het advies ter zijde.

lisette de groot hoogleraar voeding van de oudere mens, wur

Vitamine D-suppletie en kwetsbaarheid bij ouderen

1 Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15.

2 Visser M, Deeg DJ, Lips P. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(12):5766-72.

3 Puts MT, Visser M, Twisk JW, et al. Endocrine and inflammatory markers as pre-dictors of frailty. Clin Endocrinol 2005;63(4):403-11.

4 Shardell M, Hicks GE, Miller RR, et al. Association of low vitamin D levels with the frailty syndrome in men and women. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009;64(1):69-75.

5 Visser M, Deeg DJ, Puts MT, et al. Low serum concentrations of 25-hydroxyvi-tamin D in older persons and the risk of nursing home admission. Am J Clin Nutr 2006;84(3):616-22.

6 van Ballegooijen AJ, Visser M, Brouwer IA. Determinanten van vitamine D- ge-bruik door thuiswonende ouderen. Tijdschr Gerontol Geriatr 2015;46(5):282-9.

7 Ocké MC, Buurma-Rethans E, de Boer EJ, et al. Diet of community dwelling older adults: Dutch National Food Consumption Older Adults 2010-2012. RIVM rapport 050413001/2013.

8 Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phe-notype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3):M146-56.

9 Morley JE, Vellas B, van Kan GA, et al. Frailty consensus: a call to action. J Am Med Dir Assoc 2013;14(6):392-7.

10 Severs A. Weinig voedingsinterventies voor ouderen. VoedingsMagazine 2014;27(4):10-3.

11 Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12(3):189-98.

12 Wijnhoven HA, Schilp J, van Bokhorst-de van der Schueren MAE, et al. Deve-lopment and validation of criteria for determining undernutrition in communi-ty-dwelling older men and women: the Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+ (SNAQ65+) Clin Nutr 2012;31(3):351-8.

13 Stel VS, Smit JH, Pluijm SM, et al. Comparison of the LASA Physical Activity Ques-tionnaire with a 7-day diary and pedometer. J Clin Epidemiol. 2004;57(3):252-8.

14 Roberts HC, Denison HJ, Martin HJ, et al. A review of the measurement of grip strength in clinical and epidemiological studies: towards a standardised ap-proach. Age Ageing 2011;40(4):423-9.

15 Podsiadlo D, Richardson S. The timed "Up & Go": a test of basic functional mo-bility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 1991;39(2):142-8.

16 Bischoff HA, Stahelin HB, Monsch AU, et al. Identifying a cut-off point for nor-mal mobility: a comparison of the timed 'up and go' test in community-dwelling and institutionalised elderly women. Age Ageing 2003;32(3):315-20.

17 Geijer T. Een gezonde toekomst: de kansen van de gezondheidstrend voor foodbedrijven. ING Economisch Bureau, 2015. https://www.ing.nl/media/ING_EBZ_themavisie-food-een-gezonde-toekomst_tcm162-92903.pdf.

18 Chel VG, Elders PJ, Tuijp ML, et al. Vitamine D-suppletie bij ouderen: advies en praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157(33):A5779.

19 Galanos AN, Pieper CF, Kussin PS, et al. Relationship of body mass index to subsequent mortality among seriously ill hospital patients. Crit Care Med 1997;25(12):1962-8.

20 Verreijen AM, Blank S, Tuinstra J, et al. Behandeling van ouderen met obesitas door de diëtist: een inventarisatie. Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Dië-tetiek 2012;65(5):51-8.

21 Satia-Abouta J, Patterson RE, King IB, et al. Reliability and validity of self-report of vitamin and mineral supplement use in the vitamins and lifestyle study. Am J Epidemiol 2003;157(10):944-54.

Referenties


Genieten vanmelk(producten)

KERUTABS HELPT MELK(PRODUCTEN) TE VERDRAGEN BIJ OVERGEVOELIGHEID VOOR LACTOSE

036 - 539 78 40

[email protected]

www.kerutabs.nl

KAG-

nr. 43

85 - 0

417 - 0

529

melk(producten)

KERUTABS HELPT MELK(PRODUCTEN) TE VERDRAGEN BIJ OVERGEVOELIGHEID VOOR LACTOSE

ALK17002-01 ADV DEF.indd 1 24-04-17 11:33

Start 17e academisch jaar september 2018

Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemio-loog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging health care and science■ een eersteklas carrièrestap als

startpunt naar een hoog weten-schappelijk niveau

■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering

■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd

■ voor medici, paramedici, promo-vendi, verpleeg- en verloskundigen

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

NationaalObesitasSymposiumDonderdag 8 maart 2018Theater LantarenVenster Rotterdam

Meer informatie en inschrijven:

www.obesitassymposium.nl

Obesitas, letterlijk en figuurlijk een groeiend maatschappelijk probleem!Er bestaat geen simpele, enkelvoudige oplossing voor de aanpak van obesitas. Integendeel, obesitas vraagt om een multi disciplinaire aanpak in de volle breedte.

Tijdens het symposium worden artsen, paramedici, beleids bepalers en andere betrokkenen bij obesitaszorg samengebracht.

Nieuwsgierig hoe we obesitas wél effectief aanpakken? Schrijf u dan vandaag nog in.

Prof. dr. Liesbeth van Rossum internist-endocrinoloog

Er bestaat geen simpele, enkelvoudige

artsen, paramedici, beleids bepalers en andere

KORT

De eerste prijs ging naar Tessa van Elsacker met de poster Cut-off values for the FAACT-A/CS and the VAS for appetite for the assessment of anorexia in cancer patients (Haagse Hogeschool). De jury beoordeelde het onderzoek als goed uitgevoerd en opgeschreven en zeer relevant voor de diëte-tiek, omdat deze afk apwaarden nog niet bestonden. Het onderzoek voegt dus echt iets toe aan de praktijk: een extra nutritional assessment-maat. De poster is te zien op pagina 40 van dit tijdschrift .

Prijswinnaars NVD & Nutricia PosterprijsOp het jaarcongres van de NVD werd de NVD & Nutricia Posterprijs uitgereikt. Deze was in het leven geroepen vanwege het ESPEN- en het EFAD-congres, die dit jaar beide in Nederland plaatsvonden. Een unieke gelegenheid om de Nederlandse diëtist voor het voetlicht te plaatsten. Maar liefst 44 posters werden ingestuurd. De jury reikte prijzen uit in verschillende categorieën: onderzoek aan academische instel-lingen, onderzoek van hogescholen en onderzoek vanuit de periferie.

FODMAP, PDS en stressDe diëtisten Joyce Bijl en Jacqueline Gerrits schreven twee boeken: FODMAP en PDS & Stress.

Beide boeken geven patiënten informatie en praktische adviezen. Ze zijn te gebruiken als werk-boeken waarin ook aantekeningen

gemaakt kunnen worden en staan niet op zichzelf, maar zijn onderdeel van de diagnosestelling en behandeling door een gespecialiseerde diëtist.

FODMAP, €34,95, ISBN 9789082708707PDS & Stress, €21,50 ISBN 9789082708714

Diagnosing the nutritional status in Cerebral PalsyDea Schröder - Department of Dietetics, Rehabilitation Centre Roessingh, Enschede, the NetherlandsCoby Wijnen - Department of Dietetics, Spierziekten Nederland, Baarn, the Netherlands

Weight: Calibrated scales, wheelchair scales or

lifter with weight-unit

Height: Knee height (equation Stevenson or Chumlea) or measuring segmental

height with patient lying on his side

Growth, height and weight:CP I,II: national growth charts

CP III, IV,V: national growth charts (and if desired) growth charts Brooks

Reflux:Volume, frequency, use of medication

Behaviourproblems in mentally disabled patient

Swallowing problems:Diagnostics:

Speech therapist, Dietitians: EAT- 10 and Red flags (Arvedson)

Energy expenditure:Equations (Schofield without length

and Harris & Benedict);Not yet measured by indirect calorimetry

Vitamin and mineral status:Some regularly measured:

Vitamin D and B12, iron, magnesium and sodium

Defecation:Bristol Stool Chart

Constipation: fluid + fiberschild: age +5 g/day

adult: 14g/1000 kcal

GMFCS:Gross Motor Function Classification System

indicates severity

AIMTo examine the optimal methods of diagnosing the nutritional status in children and adults with CP.

CONCLUSIONA practical approach for nutritional status is proposed. There is a need for more reliable measurements and equations in CP and an uniform registration.

indirect calorimetry

Vitamin and mineral status:Some regularly measured:

Vitamin D and B12, iron, magnesium

Constipation: fluid + fiberschild: age +5 g/day

adult: 14g/1000 kcal

WWW.VU.NL

IMPACT OF DRINKING 1L WATER ON BIA MEASUREMENT IN HEALTHY STUDENTS

EVA LEISTRA 1, HINKE M. KRUIZENGA 2,3

[email protected]

1 DEPARTMENT OF HEALTH SCIENCES, FACULTY OF SCIENCE, VRIJE UNIVERSTEIT AMSTERDAM,2 NUTRITION AND DIETETICS, VU UNIVERSITY MEDICAL CENTER, AMSTERDAM, 3 DUTCH DIETETIC ASSOCIATION, HOUTEN, THE NETHERLANDS

INTRODUCTIONBioelectrical Impedance Analysis (BIA) measurementsare often performed in clinical practice to determineFFM/FM. Controversy exists on the necessity ofemptying the bladder before a BIA measurement. Toanswer this question we assessed the influence ofdrinking 1L water on BIA outcomes.

METHODSHealthy master students Health Sciences at the VUUniversity Amsterdam participated in thisobservational study between 2011 and 2016.BIA measurements were performed according toprotocol with Bodystat 1500MDD fasted and withempty bladder (T0) and after intake of 1.0 liter water(T1). Time between measurements was max. 3 hours.Paired sample t-tests were performed to exploredifferences in weight, FFM, FM, and BIA raw values(resistance, reactance, impedance).

RESULTS166 students were included (88% female, mean age24.3 ± 3.8 year, mean BMI 21.7 ± 2.5 kg/m2).After drinking 1.0 liter water, body weight increasedby 0.97 ± 0.71 kg. Impedance and resistance did notchange, whereas reactance increased. Both FFMand FM increased by 0.32 ± 0.86 kg and 0.65 ± 1.04kg respectively.

TABLE 1. Differences in BIA results after ingestion of 1.0 L water in 166 students (means ± SD)

CONCLUSIONSOur data suggest that water intake has a direct effect on BIA outcomes. Drinking water increases a person’s bodyweight, but as the water is not settled in the intracellular space yet, it has minimal influence on the resistance andreactance. Since FFM equations rely on age, sex, body weight, and BIA raw values, increase in body weightincorrectly results in an overestimation of FM. It is advised to measure patients with empty bladder to minimize bias.

T0 T1 mean diff p-valueWeight (kg) 63.9 ± 10.6 64.8 ± 10.6 0.97 ± 0.71 <0.001Impedance 50 kHz 606.5 ± 82.7 606.6 ± 80.7 0.10 ± 9.29 0.887Resistance 50 kHz 603.3 ± 82.0 602.8 ± 80.6 -0.45 ± 6.76 0.397Reactance 50 kHz 66.5 ± 8.1 67.3 ± 8.1 0.81 ± 2.15 <0.001FFM (kg) 49.9 ± 9.2 50.3 ± 9.2 0.32 ± 0.86 <0.001FM (kg) 13.9 ± 4.2 14.6 ± 4.2 0.65 ± 1.04 <0.001

T0 = fasted and with empty bladder; T1 = after 1.0 liter water intake

FIGURE 1. Bodystat 1500MDD © Bodystat

Eva Leistra, docent aan de Vrije Universiteit, won de tweede prijs met de poster Impact of drinking 1L water on BIA measurement in healthy students. De derde prijs ging naar Dea Schröder en Coby Wijnen, werkzaam in Het Roessingh en leden van Revanet, met hun poster Diagnosing the nutritional status in cerebral palsy.

Alle deelnemende posters zijn te bekijken op bit.ly/posterprijsdeelnemers.

2e

3e

Mantelzorg instelling even zwaar als thuisMantelzorgers van ouderen die langdurig in een instelling verblijven vinden de zorgtaken net zo zwaar als mantelzorgers van thuiswonende ouderen. Hoewel zij aanzienlijk minder uren aan zorg besteden (9 vs. 19 uur per week), houdt het mantel-zorgen dus niet op bij opname in een verzorgings- of ver-pleeghuis. Voor beide woonsituaties zou er een gericht beleid moeten zijn om mantelzorgers te ondersteunen, vinden Silke Metzelthin en collega’s van Maastricht University.

BMC Geriatr 2017;17:232


Aldus het marketing-advies aan diëtisten van Nicole Hesseling (Fries-land Campina) tijdens het NVD-jaarcongres Nutritional assessment.

Ik meet het beter, en dat is fi jn voor u

Website over nutritional assessmentHet Nutritional Assessment Platform (NAP) lanceerde tijdens het NVD-jaarcongres zijn website. Hier vind je informatie over de methodieken en de laatste versies van de Standard Operating Procedures (SOP’s). Veel van de inhoud komt uit het NTVD-themanummer van eerder dit jaar, dat samen met NAP werd geschreven.

www.nutritionalassessment.nl

Posterprijs nét gemist?!De NVD & Nutricia Posterprijs was een groot succes. Heb je de deadline net gemist? Of vond je het toch nog iets te uitdagend? Geen nood, de NVD geeft volgend jaar een vervolg aan de succesvolle oproep aan diëtisten om een poster in te dienen.

En wil je niet zo lang wachten of wil je vaker een poster indienen? Dan is er ook de mogelijkheid om voor het congres Eetprikkels van VoedingNederland op 19 maart mee te dingen naar de Young Professional Award. De deadline hiervoor is 1 februari.

Meer informatie: www.voedingnederland2018.nl

Appel duurder dan een Mars: da’s toch gek…Voor een Mars betaal je gemiddeld 40 cent, voor een donut 55. Een appel kost daarentegen 59 cent, een paprika 99 cent en een avocado vaak meer dan een euro.

Het onlangs aangetreden kabinet maakt gezonde voeding nog duurder door het verhogen van het belastingtarief op onder andere groente en fruit van 6% naar 9%. Foodwatch startte hiertegen een handtekeningenactie. De teller stond op het moment van dit schrijven op meer dan 60.000.

Het RIVM weet wat we eten... en laat dat zien Het RIVM weet wat Nederlanders eten. Dat meten het name-lijk al sinds 1987 via de VCP’s. Met enkele videofi lmpjes op www.rivm.nl is dat nu op een snelle en leuke manier zichtbaar. Met titels als Welke groente is goed voor je liefdesleven? en Hoeveel zuivel verspil jij? krijgen we een kijkje in ons eetgedrag en hoe gezond en duurzaam dat is.

bit.ly/RIVMEtenNL


Bij mensen met ernstige meervoudige beperkingen (EMB) is naast een verstandelijke beperking vaak sprake van een zintuigelijke (visueel en/of auditief) of motorische beperking. Mensen met EMB hebben daarnaast een sterk verhoogd risico op gezondheidsproblemen, zoals epilepsie, reflux, slaapstoornissen, slikproblemen, luchtweginfecties en botafwijkingen. Verstandelijk beperkten zijn bovendien een risicogroep voor zowel ondervoeding als overgewicht.2 Vooral bij mensen met een ernstige beperking komt veel ondervoe-ding voor: naar schatting bij 40-50%.3

Knelpunten bij nutritional assessmentPatiënten met EMB hebben relatief vaak een afwijkende verhouding tussen vetmassa en spiermassa. Een voorbeeld hiervan is een lage BMI gecombineerd met vetophoping op de buik. Voor deze populatie zijn geen formules ontwikkeld voor de berekening van energiebehoefte of impedantie-uitslag. Bestaande formules hebben naar verwachting een grote foutmarge. De normaalwaardes voor de algemene populatie lijken daar-mee niet altijd bruikbaar. De klinische blikDe klinische blik is een subjectieve methode om de gezond-heidstoestand te beoordelen. Deze wordt door alle zorgverle-ners toegepast, maar niet op een uniforme manier. Het objectiveren van de klinische blik is een eerste stap om de nutritional assessment van personen met EMB te verbeteren.

De klinische blik bij EMB

DE PRAKTIJK

Aandachtspunten Allereerst hebben we in de wetenschappelijke literatuur gezocht naar informatie. Er was geen informatie beschik-baar over het gebruik van de klinische blik bij mensen met EMB. Wel zijn er 82 aandachtspunten voor de voedingstoe-stand gedefinieerd uit onderzoek bij andere groepen. Deze

aandachtspunten zijn te categoriseren in zestien onderdelen van het lichaam: huid, vet- en spier-

massa, bot, nagels, intern systeem, lippen, haar, ogen, nek en hals, tanden en tand-

vlees, tong, slijmvliezen in de mond, reactie, handdruk, oedeem en/of uitdro-ging en koude extremiteiten.

RelevantieDe relevantie en de praktische toe-

pasbaarheid van de onderdelen werd vastgesteld met behulp van de Delphi-

methodiek.3 In drie rondes selecteerden zeven diëtisten, twee artsen en een praktijkverpleegkun-

dige – allen gespecialiseerd in de zorg voor verstandelijke gehandicapten – de relevante en toepasbare aandachts-punten van de klinische blik. In de eerste twee rondes werd de relevantie van de 82 aandachtspunten nagevraagd, in de laatste ronde de praktische toepasbaarheid hiervan. De deelnemers beschouwden 21 van de 82 aandachtspun-ten als relevant voor mensen met EMB. Er waren ook aan-dachtspunten die niet beschreven staan in de literatuur, maar wel tijdens het onderzoek naar voren kwamen: turgor, dunne buik, loszittende kleren en verandering van emoties/gedrag (zie tabel). Van deze 25 aandachtspunten waren er

Diëtisten die werken in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking hanteren geen eenduidige werkwijze voor het schatten van de energiebehoefte en de voedingstoestand bij personen met ernstige meervoudige beper kingen (EMB). Dat was vorig jaar de conclusie van de diëtisten van ZoZijn. 1 Ze deden vervolgonderzoek naar mogelijkheden om de klinische blik bij deze populatie te objectiveren.


volgens de deelnemende diëtisten 10 praktisch toepasbaar. Volgens de deelnemers moeten de aandachtspunten altijd in combinatie met elkaar worden gebruikt en mogen ze niet op zichzelf staand als indicator voor ondervoeding worden gezien.

Toepassing klinische blikDe aandachtspunten uit de tabel werden toegepast bij een cliënt die gediagnosticeerd was met ondervoeding (BMI 13,9). Een diëtist keek mee bij de ochtendzorg en kon zo bijna alle aandachtspunten screenen. Aanwezige aan-dachtspunten waren: ingevallen slapen, een dunne, holle buik waarbij de ribben goed zichtbaar en voelbaar zijn, loszit-tende kleding, hoge spierspanning en een donkere kleur van de oogkringen. Sleutelbeenderen waren niet zichtbaar. Hierbij speelt mee dat de cliënt een afwijkende lichaams-houding aannam. Het tandvlees kon niet gescreend worden, omdat de cliënt weigerde zijn mond open te doen. Overige opvallende zaken waren: dunne billen en erg smalle heupen. Ook had deze cliënt zeer koude voeten. De diëtist vond het toepassen van de klinische blik waardevol en praktisch. De cliënt ervaarde het niet als angstig. De diagnostiek leek erdoor verbeterd te worden.

Hoe nu verder?Dit onderzoek is een eerste onderzoek naar de klinische blik bij mensen met EMB. De uitkomsten zijn niet gevalideerd en kunnen niet als harde feiten worden gezien. De 25 relevante aandachtspunten, waarvan er 10 praktisch toepasbaar waren, kunnen bij het gebruik van de klinische blik bij deze doelgroep in ieder geval ingezet worden als hulp bij het signaleren van ondervoeding. Voor vervolgonderzoek kun-nen deze aandachtspunten gevalideerd worden door de bruikbaarheid te toetsen. Verder kunnen de aandachtspun-ten mogelijk toegespitst worden op veelvoorkomende syndromen. Om verder te kunnen met het toepassen van de klinische blik, is meer duidelijkheid nodig over de lichaams-samenstelling van de doelgroep en hoe deze gemeten kan worden. Door inzicht te krijgen over de lichaamssamenstel-ling van mensen met EMB kan de energiebehoefte ook beter worden ingeschat. Daarom zijn er plannen om een landelijk onderzoek te starten naar de lichaamssamenstelling van mensen met EMB.

auteurspim van der grinten en janna van dijke, studenten voeding en diëtetiek aan de han, begeleid door maaike kruitbosch, annemieke bor en mariska litjes diëtisten zozijn en lid van dvg

[email protected]

1 Bor A, Kampert G. Energiebehoefte bij EMB: nattevingerwerk?! Ned Tijdschr voor Voeding en Diëtetiek 2016(5):19-20.

2 Rooymans PG. Voeding bij mensen met een verstandelijke beperking. Informatorium voor voeding en diëtetiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2013.

3 Kieft M. De Delphi-Methode nader bekeken - Samenspraak Advies Nijmegen; 2011 [geraadpleegd op 15 Mrt 2017]. Beschikbaar op: http://www.samenspraakadvies.nl/publicaties/Handout%20delphi%20onderzoek.pdf.

literatuur

Tabel 1. Onderdelen van de klinische blik die door de diëtisten, artsen en praktijkverpleegkundige als relevant zijn gedefinieerd. De blauwe werden als praktisch goed toepasbaar aangemerkt.

ONDERDEEL

Huid

Vet- en spiermassa

Lippen

Ogen

Tanden en tandvlees

Reactie

Oedeem en/of uitdroging

AANDACHTSPUNT

Beschadigingen van de huidBleke huid en/of een huid

met cyanoseBlauwe plekken en/of slecht

helende wondjesTurgor

Ingevallen gelaatIngevallen slaapZichtbare sleutelbeenderenHoltes rondom de schoudersDunne buikLoszittende klerenSpierspanning, in samenwerking

met de fysiotherapeut

Wondjes, zweren of gezwollen mondhoeken

Donkere kleur van de oogkringenHolheid van de oogkassen

Snel bloedend tandvleesGezwollen of sponzig tandvlees

ApathischLusteloosheidMoePrikkelbaarder vergeleken met een

eerder momentDepressiever vergeleken met een

eerder moment Passiever vergeleken met een

eerder momentVerandering van emotie/gedrag

Huidplooien die blijven staanVochtophoping rond de enkel


WAAROM DIT ONDERZOEK?Ondervoeding is een veel voorkomend probleem bij patiënten met uitgezaaid coloncarcinoom. Het is geassocieerd met meer bijwerkingen door chemotherapie, verminderde kwaliteit van leven en kortere overleving.1,2 Bij het ontstaan van onder-voeding speelt verminderde voedingsinname een belangrijke rol. Deze verminderde inname kan gerelateerd zijn aan de kanker zelf en/of aan de behandeling ervan. Het is belangrijk om de voedingsinname van deze patiënten te optimaliseren, om zo hun voedingstoestand te verbeteren, de bijwerkingen van chemotherapie te verminde-ren en de overlevingsduur te verlengen. Het doel van dit onderzoek is het in kaart brengen van de voedingsinname van patiënten met uitgezaaid coloncarcinoom vóór en tijdens chemotherapie, en het bepalen van de factoren die samenhangen met een verminderde voedingsinname.

METHODENVoor dit onderzoek zijn de eerste zestig patiënten geïncludeerd die deelnamen aan een grotere voedingsinterventiestudie. Alle patiënten waren gediagnostiseerd met uitgezaaid coloncarcinoom, waarvoor zij startten met palliatieve chemotherapie. Een deel van de patiënten kreeg tijdens de kuren een voedingsinterventie aangebo-den. Voor de start en na drie kuren chemotherapie werd de voedingsinname geme-ten met een driedaags voedingsdagboek. De energie-inname werd vergeleken met het geschatte energieverbruik op basis van de Harris & Benedict-formule, met 30% toeslag voor ziekte/activiteit. De eiwitinname werd vergeleken met een eiwitdoel van 1,2 gram per kilogram lichaamsgewicht (gecorrigeerd bij BMI <20 of >30). Wanneer de dagelijkse energie- of eiwitinname minder was dan 90% van het doel, werd dit beschouwd als onvoldoende inname.Onderzocht werd welke factoren samenhingen met een onvoldoende energie- en eiwitinname voor de start van de chemotherapie en na drie kuren. De factoren die werden onderzocht waren: leeftijd, geslacht, BMI, gewichtsverlies, eerdere behan-deling met chemotherapie, woonsituatie, conditie (performance score), kwaliteit van leven scores (rol/emotioneel/cognitief/sociaal functioneren), vermoeidheid, misse-lijkheid en braken, kortademigheid, pijn, verminderde eetlust, obstipatie, diarree, depressieve gevoelens, lichamelijke activiteit, CEA (tumormarker voor colonkanker) en CRP.

Overgewicht risicofactor voor te lage voedings-inname bij chemotherapie

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

Wat is de voedingsinname

van patiënten met dikke-

darmkanker en met welke

factoren hangt dit samen?

Dat was een deelvraag uit

het promotieonderzoek van

Anne van der Werf van

de afdeling Diëtetiek &

Voedingswetenschappen

van VUmc.


RESULTATENVóór de start van de chemotherapie had meer dan de helft van de patiënten onvol-doende inname van energie (54%) en/of eiwit (64%) (zie figuur). Factoren die samen-hingen met onvoldoende inname van energie en eiwitten voor de start van de chemotherapie waren een hogere BMI (p=0,004 en p=0,039) en vermoeidheid (p=0,009 en p=0,135). Een trend werd gezien voor misselijkheid (p=0,067 en p=0,206) en obstipatie (p=0,087 en p=0,225). Na drie kuren chemotherapie had 25% van de patiënten onvoldoende inname van energie en 40% onvoldoende inname van eiwitten. Een hogere BMI (p=0,022, p=0,003) en kortademigheid (p=0,045, p=0,011) hingen samen met onvoldoende energie- en eiwitinname.

TOEPASSING IN DE PRAKTIJKBij een aanzienlijk deel van de patiënten met uitgezaaid coloncarcinoom is de inname van energie en eiwitten onvoldoende. Naast bekende risicofactoren als misselijkheid, vermoeidheid en obstipatie blijkt dat met name patiënten met een hoge BMI een verhoogd risico hebben op een te lage inname.3 Juist bij deze groep zal in de klinische praktijk mogelijk minder aandacht besteed worden aan de voe-dingsinname. Daarnaast zijn de relatief hoge doelen wellicht moeilijker te behalen. Voor de praktijk betekent dit dat aandacht voor de voedingsinname niet alleen is geïndiceerd voor patiënten die overduidelijk ondervoed zijn, maar ook voor kanker-patiënten met een relatief hoog gewicht.

auteurskatherine arthey, anne van der werf, jacqueline langius en marian de van der schueren afdeling diëtetiek en voedingswetenschappen, vumc

[email protected]

Figuur. Percentage patiënten dat energie- en eiwitdoel behaalt voor en tijdens chemotherapie.

literatuur

1 Thoresen L, Frykholm G, Lydersen S, et al. Nutritional status, cachexia and survival in patients with advanced colorectal carcino-ma. Different assessment criteria for nutritional status provide unequal results. Clinical nutrition 2013;32(1):65-72.

2 Barret M, Malka D, Aparicio T, et al. Nutritional status affects treatment tolerability and survival in metastatic colorectal cancer patients: results of an AGEO prospective multicenter study. Oncology 2012;81(5-6):395-402.

3 Kubrak C, Olson K, Jha N, et al. Nutrition impact symptoms: key determinants of reduced dietary intake, weight loss, and reduced functional capacity of patients with head and neck cancer before treat-ment. Head & neck 2010;32(3):290-300.

A. Voor chemotherapie

B. Tijdens chemotherapie

Onvoldoende

Voldoende

Energie-inname Eiwitinname


De iets minder jonge diëtisten onder ons kennen hem nog: de magere oude man met de rode bokshandschoenen. Hij was het boegbeeld van de campagne waarmee onder-voeding in Nederland onder de aandacht werd gebracht. De naam van de campagne: Wie beter eet, wordt sneller beter. De slogan: Voeding is topsport.We zijn inmiddels zeventien jaar verder en er is veel bereikt. De Stuurgroep Ondervoeding is een begrip, er wordt ge-screend in ziekenhuizen en instellingen, en het onderwerp ondervoeding staat op de politieke agenda. Maar daarmee is het probleem nog niet opgelost. Mensen worden ouder en blijven langer thuis wonen, en een goede, toereikende voeding is daarbij niet vanzelfsprekend. Van de zelfstandig wonende ouderen is 15-30% ondervoed. Bij degenen met thuiszorg loopt dat op tot 35%. Wat dit grote probleem nóg groter maakt, is dat ouderen zich niet realiseren dat dit ook henzelf betreft. En als ze zich daar wel bewust van zijn, weten ze vaak niet wat ze eraan kunnen doen. Daarom startte de Stuurgroep Ondervoeding het project Goed Gevoed Ouder Worden (mogelijk gemaakt door steun van het ministerie van VWS en Stichting De Friesland).

Goed gevoed ouder worden is een hele kunst

DE PRAKTIJK

Dit gaat ook mij aanGoed Gevoed Ouder Worden informeert ouderen en betrokkenen (zoals familie, mantelzorgers en wijk-verpleegkundigen) over hoe je onder-voeding vroegtijdig kunt herkennen en behandelen. Begin dit jaar is de web-site www.goedgevoedouderworden.nl gelanceerd. De site is eenvoudig van opzet en biedt ouderen in heldere taal informatie over en oplossingen voor de problemen die zich kunnen voordoen op het gebied van voeding en bewe-ging. De insteek is praktisch, zodat mensen persoonlijk worden aange-sproken en aangespoord om er iets aan te doen door middel van zelfscreening en zelfmanage-ment. Er staan twee zelftests op de website. Hiermee kan de lezer kijken hoe het gesteld is met zijn of haar voedingstoe-stand. Ook komen enkele ouderen aan het woord met herkenbare verhalen en problemen. Want alleen eten ís niet

Eén op de vijf thuiswonende ouderen is ondervoed. De meeste ouderen realiseren zich echter niet dat dit probleem henzelf aangaat. Het project Goed Gevoed Ouder Worden is een initiatief om hier iets aan te doen. Met informatie, herkenbare praktijksituaties en tips helpt het ouderen en hun naasten om het risico van ondervoeding te onderkennen en aan te pakken.


gezellig. En als je niet goed ter been bent, is boodschappen doen lastig, áls het al een optie is. De website biedt prakti-sche adviezen en tips, informeert over lokale initiatieven en verwijst naar interessante websites. De informatie wordt bovendien gaandeweg uitgebreid.

Pilot in Friesland Een projectgroep van Goed Gevoed Ouder Worden brengt als pilot bij één Friese gemeente in kaart welke hulp, onder-steuning en initiatieven op gebied van eten en drinken aanwezig zijn. Projectleider Emmelyne Vasse: “Een goed overzicht krijgen blijkt echter lastig, omdat de informatie erg

verspreid wordt aangeboden (internet, huis-aan-huiskrant, wmo-loket, welzijnsorganisatie). Zowel ouderen zelf als mantelzorgers en wijkverpleegkundigen hebben bij (drei-gende) ondervoeding juist behoefte aan praktische adviezen en informatie over lokale hulp en ondersteuning. Wat kan bijvoorbeeld een gemeente bieden vanuit de wmo? Welke hulp kan iemand krijgen bij het doen van de boodschappen? Waar kan iemand samen eten met andere ouderen?”Uit een korte enquête onder dertig Friese wijkverpleegkun-digen blijkt dat zij bij ouderen regelmatig problemen signale-ren op het gebied van boodschappen doen, koken en maaltijdvoorziening. Ze vinden het echter lastig om passend advies te geven over lokale hulp en ondersteuning. “Het idee is nu om een multidisciplinaire scholing op te zetten voor onder andere POH’ers en wijkverpleegkundigen waarin de basiskennis van scholing uit het VWS-project gecombineerd wordt met informatie over praktische, lokale adviezen en afstemming over beschikbare ondersteuning. Welke advie-zen kun je zelf geven, wat kan thuiszorg betekenen en wat kun je van mantelzorgers vragen? Met ervaringen uit de pilot wordt de website Goed Gevoed Ouder Worden in 2018 uitgebreid met enkele regionale pagina’s gericht op Fries-land. Deze opzet kan ook elders in het land gebruikt worden.”

Wat vinden ouderen zelf?Onderdeel van de Friese pilot waren focusgroepgesprekken en individuele gesprekken met zelfstandig wonende oude-ren en hun mantelzorgers. Het ging om alleenstaande ouderen en echtparen van 60 tot over de 90 jaar. De groeps-gesprekken vonden plaatst in vier groepen van zeven tot veertien personen. Met de praktische uitkomsten van deze bijeenkomsten kunnen we aan de slag.

VerbazingWat in alle gesprekken als eerste naar voren kwam, was de verbazing over de aantallen mensen die ondervoed zijn. De deelnemers waren zich er niet van bewust dat dat kan in Nederland; ondervoeding werd geassocieerd met de oorlog of ontwikkelingslanden. Daarnaast vonden ze het raar dat professionals dit belangrijke onderwerp niet of te weinig ter sprake brengen, bij overdracht uit een ziekenhuis of in het contact met huisarts of wijkverpleegkundigen.

RegieOuderdom komt met gebreken, en daarmee ook met meer afhankelijkheid. De deelnemers gaven aan dat ze dat lastig vinden. Hulp vragen van naasten is tot daaraan toe, maar hulp aanvaarden van professionals voelt als de regie uit handen geven. Dat vinden ze niet prettig. Eten is iets zeer persoonlijks: de deelnemers willen zo lang mogelijk het idee hebben dat ze zelf kunnen bepalen wat ze eten en drinken. Wat jíj lekker vindt, op een tijdstip dat jóu het beste uit- >>


komt. En ze willen dat het liefst ook zelf kopen en klaarma-ken. Maar dat is niet altijd makkelijk of haalbaar. Dan is er hulp nodig. Deze hulp moet er echter zoveel mogelijk op gericht zijn dat de regie zo lang mogelijk bij de ouderen zelf is.

AandachtAlle ouderen waren verbaasd dat er zo weinig aandacht is voor het probleem. Ze gaven aan meer toegankelijke, een-voudige en betrouwbare informatie te willen: in de wijk, via de media of van hulpverleners. Hoe weet ik of ik of mijn buurvrouw ondervoed is? Wat moet ik precies eten? Waar zit dan veel eiwit in? Hoe maak ik zoiets lekker klaar? Het zijn bassivragen waar ouderen antwoord op willen, het liefst aan de hand van praktische tips. Een van de deelnemers stelde een speciale Voedingswijzer voor ouderen voor. Een goed idee! Of een speciale AllerHande-editie voor ouderen.

Praktisch Het zijn soms triviale zaken die een goede voeding (en dus gezondheid!) in de weg staan. Denk aan: niet overweg kunnen met een apparaat, verpakkingen niet open krijgen, gebruiksaanwijzingen die je niet kunt lezen... Maar ook: hoe kan ik boodschappen meenemen in mijn rollator? Ik ga niet naar het wijkrestaurant, want daar is het toilet niet rolstoel-toegankelijk. Ook gebrek aan eetlust, slikproblemen, niet lang kunnen staan of eenzaamheid kunnen oorzaken zijn van ondervoeding. Het zijn voor veel ouderen veelal prak-

tisch problemen. Maar die proble-men zijn met aandacht en wat inventiviteit vaak relatief makkelijk te verhelpen.

ToegankelijkDeze groep mensen heeft dus be-hoefte aan praktische oplossingen voor hun vragen en problemen: een niet te dure boodschappendienst, een kookclub die zorgt voor vervoer of een maaltijdvoorziening die even checkt of het allemaal lukt en smaakt. Goede voeding voor kwets-bare ouderen beter toegankelijk maken, daar is het Goed Gevoed Ouder Worden om te doen. Voor de ouderen zelf, maar ook via de mantel-zorgers en betrokken professionals.

Eer te naAandacht lijkt het sleutelwoord; voor de kwetsbare medemens, voor betrouwbare en toegankelijke infor-

matie en voor praktische oplossingen (met een beetje inventiviteit). Alles op maat. Goed gevoed ouder worden, dat moet toch kunnen? Want een probleem van deze omvang… dat is onze eer te na!

auteurwendy van koningsbruggen

[email protected]

meer informatiewww.goedgevoedouderworden.nlwww.stuurgroepondervoeding.nlbit.ly/gezondgevoed

1 Koningsbruggen van, W. Ouderen zelf zien ondervoeding niet als probleem. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek;2016;5:30-1.

2 Behoefte van wijkverpleegkundigen ten aanzien van een scholing over ondervoeding Nikki Vroom, 506364, student Voeding en diëtetiek Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

literatuur


Dieet en insulineresistentie INGEZONDEN

In de media verschijnen steeds meer artsen met goed bedoelde voedingsadviezen op het gebied van insulineresistentie (IR). Veelal zien we een ‘zelfbedacht’ vet- en eiwitrijk dieet met een extreem lage koolhydraatintake in combinatie met een beweegprogramma.

Artsen krijgen gedurende hun hele opleiding (gemiddeld) slechts 29 uur les over voeding. Geen goede basis voor het bedenken van een dieet. Waarom schakelen zij geen diëtist in?! Want een diëtist is de enige professional die het ziektebeeld IR verantwoord kan begeleiden met een goed dieet: een goed afgestemde koolhydraatbeperking, zonder dat er een ketogene verbranding optreedt en zonder extreme ‘vetverrijking’. Dan praat je dus over minimaal 50-100 gram koolhydraten per dag, gelijkmatig verdeeld over drie maaltijden.

Insulinetherapie zinloosIR, niet te verwarren met DM2 met (ernstig) overgewicht, is een ziekte. Je kunt dus afwijken van de Schijf van Vijf. Deze is namelijk opgesteld voor gezonde mensen met een gezond gewicht en een gezonde leefwijze. De oorzaak van IR is een overmatige insulineproductie. Resistent betekent ongevoelig; toepassen van insulinetherapie is dus zinloos. De énige behandeling die overblijft, is koolhydraatbeperking zonder insulinetherapie.

Ervaring leert dat daarmee glucosewaarden normaliseren, evenals het HbA1c. Het gewicht neemt af en hoe lager het gewicht, hoe meer de labuitslagen normaliseren. Bewegen helpt het proces te versnellen. Zodra het gewenste gewicht en juiste bloedwaarden bereikt zijn, kunnen koolhydraten worden verhoogd, afgestemd op de individuele grens voor koolhydraatinname.

In het tv-programma Dokters van morgen erkende een huis-arts uit Leende dat ‘al die jaren dat artsen, geheel volgens protocol, een insulinetherapie hebben voorgeschreven, een verkeerde therapie is geweest en dat voeding het enige medicijn is’. Daar moet je als diëtist dan toch bij zijn! Laat zien hoe het koolhydraatbeperkte dieet op de juiste manier moet worden toegepast voor een blijvend resultaat in de toekomst.

Laat het niet gebeuren!Collega-diëtisten, laat niet gebeuren dat in de medische wereld wildgroei ontstaat om IR aan te pakken. Inmiddels zijn in Nederland verschillende werkgroepen van (huis)artsen gevormd om deze problematiek aan te pakken. Een aantal artsen beweert dat ‘diëtisten niets weten over diabetes’. Het is verschrikkelijk dat er zo over ons gesproken wordt. Het is belangrijk dat onze beroepsgroep zich laat zien en horen, anders gaan anderen met ons vak aan de haal.

Bijgaand schema toont de meest in het oog springende overeenkomsten en verschillen tussen DM1, DM2 en IR. Het is niet volledig, maar met deze punten zie je snel de essentie ter onderbouwing van de dieettherapie.

auteurastrid van deutekom zelfstandig diëtist

[email protected]

Tabel. Verschillen diabetes mellitus type 1 en 2 en insulineresistentie.

DM1 DM2 IRLeeftijd Jong Ouder Elke leeftijdOorzaak ziektebeeld ↓↓ Insulineproductie ↓ Insulineproductie ↑↑ Insulineproductie Laboratoriumuitslagen ↑ Nuchter glucose, ↑ HbA1cKenmerken Dorst, polyurie, onbedoeld gewichtsverlies (fors) Overgewicht, afvallen gaat moeizaamTherapie Insulinetherapie Orale medicatie, meestal na Metformine verloop van tijd insulinetherapie Geen insuline

Voeding Individueel aangepaste koolhydraatinname Individueel aangepaste koolhydraatbeperking


KORT

Met onderzoek bij basisschoolleerlingen uit groep vijf en zes werd bekeken welke lesmethode het beste werkt om het ontbijtgedrag van leerlingen te verbeteren. Drie lesmethoden werden vergeleken: een traditionele, klassikale les met een centrale presentatie en opdrachten; een lesmethode met fi lmpjes van bekende rolmodellen die uitleg geven over ge-zond ontbijten; en een aanpak waarbij kinderen hun eigen ontbijt invullen en daar individuele feedback op krijgen.

De grootste vooruitgang in kennis en gedrag werd geboekt bij de laatste methode. Deze lesmethode is daarom vertaald naar de Ontbijtmeter. Op www.ontbijtmeter.nl vullen kinderen zelf hun ontbijt van die dag in. Bij de gemaakte keuzes krijgen ze steeds een TOP (wat gaat er goed?) en een TIP (wat kan beter?) Voor de lagere groepen is er een eenvoudige versie van de Ontbijtmeter.

Tiptop online Ontbijtmeter voor kinderenOm kinderen te helpen bij een gezonde start van de dag, heeft Wageningen University & Research in samenwerking met het Nationaal Schoolontbijt en Kenmerk Educatief de online Ontbijtmeter ontwikkeld. Hiermee krijgen kinderen individueel feedback op hun ontbijtgedrag.

ProMIO: beweeg- en voedingsprogramma migrantenouderen Peter Weijs en Michael Tieland, onderzoekers aan de Hogeschool van Amsterdam, ontwikkelen vanuit het lectoraat Gewichtsmanagement in samenwerking met Fysiotherapie een beweeg- en voedingsprogramma voor migrantenouderen. Daarmee gaan ze de behoeft en van migrantenouderen en hun behandelaars inventariseren.

In kaart gebracht worden lichaamssamen-stelling, kracht en fysiek functioneren, maar ook het beweeg- en voedings patroon. Op basis van deze gegevens wordt het bewezen eff ectieve programma ProMuscle aangepast naar de behoeft e van migrantenouderen (ProMIO). Met deze aanpassingen en de voedingsinterventie hopen de onderzoekers positieve eff ecten te vinden op spiermassa, kracht en fysiek functioneren van deze populatie, en zo hun kwaliteit van leven te verbeteren. De HvA ontvangt voor de studie een RAAK-subsidie. Wageningen Universiteit, Acade-misch Medisch Centrum Amsterdam, GGD, NVD, KNGF en ouderenverenigingen zijn als partner aan de studie verbonden.

Werkboek Voeding voor zieke kinderenHet Werkboek Enterale voeding bij kinderen uit 1996 heeft het een opvolger: het Werkboek Voeding voor zieke kinderen. Het geeft een overzicht van de huidige

inzichten in het voedingsbeleid bij kinderen met uiteenlopende aandoeningen.

Het werkboek is geschreven onder redactie van de Commissie Voeding van de Nederlandse Vereniging van Kinderartsen. Het is kosteloos verspreid onder alle kinderartsen (in opleiding) en online beschikbaar op de website van de Stuurgroep Ondervoeding. De reactie hoopt dat dit werkboek

zijn weg zal vinden in de dagelijkse praktijk en dat het wordt ingezet bij het onderwijs aan iedereen die betrokken is bij de (voedingskundige) zorg voor zieke kinderen en de optima-lisering daarvan. ISBN:978908659770, €38,95bit.ly/werkboekziekekinderen


Activiteiten Paramedisch Platform online te volgen

De website van het Paramedisch Platform Nederland (PPN) is online. De beroepsver-enigingen van diëtisten, fysio-, ergo- en huidtherapeuten, logopedisten en oefen-therapeuten Cesar/ Mensendieck schuiven via het platform aan bij de politiek, initiëren maatschappelijke discussies en bevorderen de kwaliteit van zorg. Op www.parmedischplatform.nl is dit alles nu te volgen.

Laatste stand van zaken over rol genetische factoren bij obesitasIn het Nederlands Tijdschri� voor Geneeskunde verscheen onlangs het artikel Genetische obesitas, nieuwe diagnostische mogelijkheden van Tamar de Vries en collega’s. Enkele belangrijke conclusies:

• Bij ongeveer 5% van de patiënten met obesitas kan een monogenetische oorzaak worden aangetoond. Mutaties in het MC4R-gen komen het frequentst voor.

• Een onderliggend obesitas-gendefect kan voor patiënten de respons op behandeling beïnvloeden. Als het gendefect bekend is, kan daar in het behandeltraject rekening mee worden gehouden.

• Inzicht in de genetische achtergrond van obesitas levert een essentiële bijdrage aan het onderzoek naar de ontwik-keling van gepersonaliseerde obesitas-behandeltrajecten.

Bij de afdeling Genetica van het VUmc in Amsterdam kunnen patiënten met morbide obesitas diagnostisch onderzocht worden op mutaties in vijft ig obesitas-genen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2017;161:D688

Aldus dr. Jacqueline Langius, diëtist-onder-zoeker en hoofddocent aan de Haagse Hogeschool tijdens het NVD-jaarcongres.

2018 wordt het jaar van nutritional assessment

Alleen voor brood is wettelijk vastgelegd dat de claim ‘volkoren’ ook echt moet betekenen dat het brood geen witte bloem bevat, maar alleen volkorenmeel. Bij allerlei andere producten die de claim ‘volkoren’ voeren – zoals crackers, ontbijtkoek, pasta’s, wraps en noedels – is het dus zaak om cliënten te adviseren het etiket goed te lezen.

Volkoren niet altijd vol koren

Studenten vragen aandachtvoor voeding in artsenopleiding

Voeding krijgt te weinig aandacht in het curriculum van art-senopleidingen. Enkele studenten zijn daarom een initiatief begonnen om voeding meer te integreren in de artsenoplei-ding en – uiteindelijk – in de beroepspraktijk. Ze zijn onder andere actief via de website www.studentenvoeding en op Facebook: www.facebook.com/studentenvoeding.



POSTERPRIJS - DE WINNAAR

De poster waarmee Tessa van Elsacker de NVD/Nutricia Posterprijs won (zie het bericht op pagina 28).

Ondervoeding en leverziekteEllen Huisman is biomedisch wetenschapper en diëtist. Ze heeft een diëtistenpraktijk en is gespecialiseerd in non alcoholic fatty liver disease. In september promoveerde ze met een onderzoek naar de voedingsstatus en het behoud daarvan bij patiënten met leverziekten.

Andere criteriaDe algemene terminologie en criteria voor ondervoeding zijn niet van toepassing op deze patiëntengroep, aangezien er vaak sprake is van een te hoog gewicht. Bruikbare maten zijn handknijpkracht, middel-heupratio en BMI (gecorri-geerd voor vochtretentie). In een onderzoekssetting zijn CT- en MRI-scankleuring ook bruikbaar.Handknijpkracht was een onafhankelijke voorspeller van complicaties bij patiënten met levercirrose. Patiënten met een lage handknijpkracht hadden een lagere kwaliteit van leven. Afname van knijpkracht ging gepaard met verschui-ving van inname van eiwit naar koolhydraten.

Preventie effectiefHuisman voerde een gerandomiseerd onderzoek uit met een interventiegroep (n=26) die een preventieve voedings-behandeling kreeg, bestaande uit een geïndividualiseerde behandeling door de diëtist en drinkvoeding voor het slapen (20 g eiwit, 300 kcal). De controlegroep (n=26) ontving alleen diëtistische behandeling bij meer dan 5% gewichtsverlies. Dit onderzoek levert de proof of concept dat preventieve voedingsondersteuning de voedingstoe-stand in stand kan houden, de spijsverteringsklachten en verlies aan arbeidsproductiviteit vermindert en de kwaliteit van leven verbetert.De gezondheidsrisico’s die geassocieerd zijn met onder-voeding zijn groot. Het voorkómen van een verslechtering van de voedingsstatus is effectiever dan het behandelen hiervan. Correcte en routinematige beoordeling van de voedingstoestand is cruciaal, evenals de ratio van inname van eiwit versus koolhydraten.

▶ Ellen J. Huisman, Malnutrition in end stage liver disease, proefschrift Universiteit van Utrecht, 14 september 2017

▶ bit.ly/ellenhuisman

Gewichtsverlies en DM2Kirsten Berk is diëtist-onderzoeker bij het Erasmus MC. Ze promoveerde op het onderwerp gewichtsverlies en behoud van gewichtsverlies bij diabetes mellitus type 2 (DM2).

Cognitieve gedragstherapieIn dit onderzoek werd de effectiviteit van cognitieve ge-dragstherapie op gewichtsbehoud getoetst gedurende twee jaar na gewichtsverlies bij obese volwassenen met DM2. Daarnaast werd het effect van een very low calory diet (VLCD) getoetst op cardiovasculaire risicofactoren. 206 volwassenen met DM2 en BMI>27 ondergingen gedu-rende acht weken een VLCD (750 kcal/dag), gevolgd door een periode van twaalf weken met 1100-1300 kcal/dag. Vervolgens werden de deelnemers die 5% of meer van hun gewicht hadden verloren gerandomiseerd naar de contro-legroep met gebruikelijke zorg of naar de interventiegroep met zeventien sessies cognitieve gedragstherapie, gericht op het voorkómen van gewichtstoename.

Af- en toename van gewichtDe onderzoeksgroep had baat bij het kortdurend VLCD. Op korte termijn verbeterden zowel bekende als nieuwe risico-factoren voor hart- en vaatziekten. Dit was onafhankelijk van het gebruik van cardio-protectieve medicatie of de duur van de diabetes. Na twee jaar was er nog steeds sprake van gewichtsverlies, verminderde insulinebehoefte en een betere score op depressie en moeheid. Helaas kwamen beide groepen weer ongeveer de helft van hun verloren gewicht aan, en was er geen verschil tussen de groepen. Dit negatieve resultaat is van belang, omdat het net zo belangrijk is om te weten wat we níet als wat we wél moeten aanbieden aan onze patiënten. Toekomstig onder-zoek zal moeten uitwijzen hoe de effectiviteit van gewichts-reducerende diëten kan worden verbeterd, om uiteindelijk overgewicht-geassocieerde DM2 en complicaties te kunnen voorkomen en genezen.

▶ Kirsten Berk, Weight loss and weight loss maintenance in type 2 diabetes, proefschrift Erasmus Universiteit Rotterdam, 29 november 2017

▶ bit.ly/kirstenberk

GESELECTEERD

Samenvattingen van proefschriften over voor diëtisten relevante onderwerpen


COLOFON

Europese registratie voor voedingswetenschappers? Als Nederlandse Academie van Voedingswetenschappers (NAV) worden we regelmatig geconfronteerd met uitspraken van zelfb enoemde voedingsdeskundigen. Een van onze belangrijkste doelstellingen is dan ook waarborging van de kwaliteit van de Nederlandse voedingswetenschap door onder meer registratie van voedingswetenschappers die voldoen aan de eisen van opleiding en ervaring.

Verschillende termen en opleidingenToen we een uitnodiging ontvingen van de Oostenrijkse zusterorganisatie om een Europese registratie voor voedings-wetenschappers op te zetten, waren we uiteraard direct geïnteresseerd. Direct bij de eerste discussie hierover werd al duidelijk hoe ingewikkeld dit eigenlijk is. Zo worden verschil-lende termen gebruikt voor verschillende type voedingskun-digen of ‘nutritionists’. Wanneer deze terminologie in lijn is gebracht, wordt daarnaast duidelijk dat de opleiding en de organisatie van de voedingsprofessionals in de verschillende landen heel anders geregeld zijn.

Hbo en/of wo samen?Waar in Nederland de voedingswetenschappers aangesloten zijn bij de NAV en de diëtisten bij de NVD, kennen verschillende

landen één organisatie voor voedingsprofessionals, met een bachelor- tot masteropleiding (hbo en/of wo). Vaak wordt daar-binnen nog onderscheid gemaakt tussen klinische en niet-klini-sche ‘nutritionists’. Of zijn deze werkvelden apart georganiseerd, omdat de omgang met elkaar minder collegiaal is.

Samen met de NVDAl met al heb ik op basis van deze bijeenkomst een positieve en een minder positieve conclusie getrokken. Ik vind het jammer dat het op dit moment moeilijk lijkt om de registratie voor voedingswetenschappers te harmoniseren binnen Europa. Naar mijn mening zou het werkveld enorm geholpen zijn met heldere, eenduidige terminologie en registratie die Europees geharmoniseerd is. Positief is dat in Nederland de verschillende organisaties relatief goed met elkaar samenwerken. De NAV en NVD zouden daarin samen op moeten trekken.

dr. ir. joline w.j. beulens voorzitter nederlandse academie van voedingswetenschappen en universitair hoofddocent epidemiologie vu medisch centrum

@NAVvoeding

Het Nederlands Tijdschri� voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, N. van Winden, dr. H. Zijlstra en S. Runia (Maatwerk)

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. H. Jager- Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. ir. I. Steenhuis

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAna-Maria Marin: illustratie cover en p. 34-35 Annemieke van der Togt: fotografi e p. 4 en p. 6-9Marieke van der Heijden: fotografi e p. 11Shutterstock: p. 28-30, p. 36 en p. 38-39

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Studio Jorrit van RijtEindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected] ABONNEMENTENHet NTVD is een uitgave van de Nederlandse Vereni-ging van Diëtisten (NVD). Alle NVD-leden krijgen het NTVD. U kunt ook een NTVD-abonnement afsluiten als u geen lid bent van de NVD. Meer informatie is te vinden op http://www.ntvd-site.nl/abonneren/.

ONLINEwww.ntvd-site.nl

www.facebook.com/NederlandsTijdschrift -voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD Instagram.com/ntvd_dietetiek

ISSN 0166 – 7203


ENSURE PLUS ADVANCE

Zorg voor je spieren

Voeding en beweging: een gouden combinatie. Daarom levert Abbott tijdelijk een elastische band en beweegkaart bij alle machtigingen* Ensure Plus Advance. Dit om uw patiënt te motiveren meer te bewegen voor een effectievere opbouw van spiermassa.

Wilt u een demonstratiekitontvangen?:[email protected]

VOEDING EN BEWEGING: DEOPTIMALE COMBINATIE OMSPIERMASSA OP TE BOUWEN

GRATIS ELASTISCHE BAND EN BEWEEGKAART VOOR UW PATIËNT BIJ ENSURE PLUS ADVANCE

*machtigingen die lopen via de facilitair bedrijven

Nutricia: een uniek en breed assorti ment medische voeding

Omdat elke pati ënt met specifi eke voedings behoeft en bij een groot aantal ziektebeelden de beste voedingszorg verdient

* Bij de dieetbehandeling van ziektegerelateerde ondervoeding. Die

etvo

edin

gen

voor

med

isch

geb

ruik

. Uits

luite

nd te

geb

ruik

en o

nder

med

isch

toez

icht

.

Voor een volledig overzicht van alle producten verwijzen wij u naar onze website.Wilt u meer informati e of advies? Neem dan contact op met onze diëti sten van Nutricia Medische Voedingsservice: www.nutriciamedical.nl [email protected] 0800-022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur)

Drinkvoeding en dieet-voeding in poedervorm

bij metabole aandoeningen

Drinkvoeding

Nutridrink*

Drinkvoeding en dieet-voeding in poedervorm

bij refractaireepilepsie

KetoCal

Sondevoeding en toedieningsmaterialen

Nutrison* & Flocare

Drinkvoeding en sondevoeding voor kinderen

Voorverdikte drinkvoeding en verdikkingsmiddel

bij dysfagie

Nutilis*

Dieetvoeding in poedervorm bij koemelkallergie

Neocate

Drinkvoeding bij decubitus

Cubitan*

Drinkvoeding bij chronische obstructi eve

longziekten(COPD)

Respifor*

Nutrison

Infatrini & Nutrini*

AnamixMilupaLophlex

NUTB 0958 DEF NED 01.indd 1 14/06/17 10:46

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING ......Joost Linschooten, Annet Roodenburg, Marian de van der...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING ......Joost Linschooten, Annet Roodenburg, Marian de van der...