NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · winst na een operatieve maagverkleining is...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

Zelfcontrole isnet als een spier● pagina 6

Twee hele of vier halve spruitjes?● pagina 26

Diëtistendagen: post je poster!● pagina 27

NUMMER 06DECEMBER 2015

JAARGANG 70 NTVDÁ la carte in het ziekenhuis● pagina 28

€ 12,50

Sorgente zorgt samen met u en uw patiënt voor

de beste voedingszorg

thuisthuis

Sorgenteheeft met álle

zorgverzekeraarseen

contract!

Sorgenteálle

zorgverzekeraars

Vergoeding dieetpreparaten

in 2016?

zorgverzekeraars

contract!Actuele

voorwaarden en aanvraag-formulieren…

...checkt usnel met onze

Vergoedings-check!

Vergoedings-check!

Vergoedings-check!

Vergoedings-

Voor diëtist

én patiënt

www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/SorgentebvWWW.SORGENTE.NL

Ga naar www.sorgentevergoedingscheck.nl

INTERVIEWDr. Stefanie Salmon, docent psychologie P6

Het eiwitmetabolisme is complex. Om de eiwitbehoe� e te kunnen schatten, is kennis nodig over het metabolisme en de eiwitkwaliteit. Dr. ir. Peter Weijs gee� uitleg.

Zelfcontrole is als een spier te trainen“

”Eiwitbalans bij ziekte, gezondheid en veroudering P12

NT VD 2015–06

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 16, 22Maatwerk - FODMAP bij de ziekte van Crohn P20Geselecteerd P33Visie - Over toen, nu en straks P34Colofon P34

OVERZICHTSARTIKEL

Onderzoek in de praktijk - Wat is de energiebehoeft e van kinderen met NeMo? P24

Toegelicht - Moeders, snijd niet de spruitjes door! P26De praktijk - Patiënt voert regie in nieuw

maaltijdenconcept P28

Spierbehoud bij ouderen met obesitas tijdens afvallen S1Ir. Amely Verreijen, dr. ir. Mariëlle Engberink, drs. Sjors Verlaan, dr. Johan de Vogel-van den Bosch, dr. ir. Peter Weijs

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

Geef een posterpresentatie tijdens de Diëtistendagen! P27

Sorgente zorgt samen met u en uw patiënt voor

de beste voedingszorg

thuisthuis

Sorgenteheeft met álle

zorgverzekeraarseen

contract!

Sorgenteálle

zorgverzekeraars

Vergoeding dieetpreparaten

in 2016?

zorgverzekeraars

contract!Actuele

voorwaarden en aanvraag-formulieren…

...checkt usnel met onze

Vergoedings-check!

Vergoedings-check!

Vergoedings-check!

Vergoedings-

Voor diëtist

én patiënt

www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/SorgentebvWWW.SORGENTE.NL

Ga naar www.sorgentevergoedingscheck.nl

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(6)

KORT

Op 4 november zat ik bij de presentatie van de Richtlijnen goede voeding in Den Haag tussen allerlei beroemdheden uit de voedingswereld.

De nieuwe voedingsnormen komen in het kort neer op een meer plantaardig voedingspatroon met dagelijks minimaal 200 gram groente en 200 gram fruit, 90 gram bruinbrood, volkorenbrood of volkorenproducten, 15 gram noten, enkele porties zuivel en drie koppen thee en weke-lijks vis en peulvruchten. Rood en bewerkt vlees, zout en suikerhoudende dranken moeten beperkt worden, en géén alcohol of voedingssupplementen (alleen voor specifi eke doelgroepen). Geraffi neerde graanproducten, boter en harde vetten en ongefi lterde koffi e moeten tot slot vervangen worden.

Hooggeplaatste wetenschappersDit is niet het zoveelste lijstje van een voedingsgoeroe, maar de huidige stand van de wetenschap. Hooggeplaatste wetenschappers hebben de beschikbare onderzoeken beoordeeld. Ze hebben gekeken naar de eff ecten van voedingsstoff en, voedingsmiddelen en voedingspatronen op het risico op de tien belangrijkste chronische ziekten en op een causale relatie met de risicofactoren systolische bloeddruk, LDL-cholesterol en lichaamsgewicht.

Onderbouwing dieetadviseringOp de website van de Gezondheidsraad staan 29 achter-gronddocumenten over de deelonderwerpen van de nieuwe richtlijnen. Deze achtergronddocumenten zijn

compact geschreven en goed leesbaar. Ik raad elke diëtist aan om deze achtergronden te lezen. Zorg dat je op de hoogte bent van de bewijskracht van de adviezen. Met deze kennis staan we sterk in de onderbouwing van onze dieetadvisering.

Veel, maar niet alle antwoordenDe Richtlijnen goede voeding geven veel antwoorden, maar niet op elke vraag. Goede voeding voor zwangeren, pasgeborenen en kinderen staat voor de komende jaren op de agenda. En het advies Overgewicht en obesitas uit 2003 zal worden herzien en gecombineerd met de Norm Gezond Bewegen. Optimale voeding bij ziekte behoort niet tot de werkterreinen van de Gezondheidsraad. We hebben dus nog geen antwoord op de vraag ‘Hoeveel eiwit schrij-ven we voor bij ziekte en veroudering?’ Gelukkig schrijft Peter Weijs hierover in dit nummer.

Dr. ir. Hinke KruizengahoofdredacteurNTVD

column Wat is ‘goede voeding’?

Oproep: leuke anekdotes voor het themanummer 75 jaar NVD!Het NTVD-themanummer wordt volgend jaar geheel gewijd aan het 75-jarig jubileum van de NVD. In die 75 jaar is er heel veel gebeurd. Wat kun jij je nog herinneren?

De redactie roept alle leden op om leuke anekdotes in te sturen. Heb jij in je carrière ooit heel rare door verwijzingen gekregen? Heb je krantenknipsels bewaard met onzinnige berichten over gezonde voeding? Of heb je ooit een heel bizarre reactie op jouw advies gekregen? Laat het ons weten via [email protected]. De leukste reacties worden geplaatst in de jubileumeditie van het NTVD.

hebben dus nog geen antwoord op de vraag ‘Hoeveel eiwit schrij-

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(6) 4

Promotie diëtetiek en gewichtsmanagement

In november promoveerde diëtist Jacqueline Tol aan Tilburg Universiteit met haar proefschrift Diëtetiek en gewichtsmanagement in de eerstelijnsgezondheidszorg.

Mensen met overgewicht en obesitas maken minder gebruik van een diëtist dan je op grond van de gezondheidsrisico’s zou

verwachten. Tol onderzocht waarom dat zo is. Ze maakte daarvoor gebruik van vragenlijsten voor huisartsen, diëtisten en patiënten, en van patiëntendossiers. De belangrijkste factoren zijn de bereidheid om af te vallen, de rol van fi nanciers en het contact tussen huisarts en diëtist.

Obesitas én astma verdwijnen na maagverkleiningEen bijkomend voordeel van een maagverkleining bij patiënten met obesitas en astma is dat ook de astma verdwijnt. Dit is een van de conclusies uit het proef-schrift Morbid obesity and asthma – co-morbidity or causal relationship? Astrid Aardenburg promoveerde hierop aan het LUMC.

Aardenburg onderzocht 27 patiënten met ernstig overgewicht die een operatieve maagverkleining zouden ondergaan. Ze stelde vóór en na de operatie aan de hand van de longfunctie vast of ze leden aan astma, en zo ja in welke mate. De uitkomst van het onderzoek verraste haar. “De longfunctie was na de operatie veel beter dan we hadden verwacht en patiënten hadden geen astmatische klachten meer. De gezondheids-winst na een operatieve maagverkleining is al enorm, maar voor de groep die ook astma heeft , is die winst dus extra groot.”

Medicijn tegen longkanker beter opgenomen met colaVeel patiënten met longkanker worden behandeld met het medicijn erlotinib. Deze pil moet in de maag uiteenvallen en oplossen, wil deze goed worden opgenomen.

Patiënten met kanker gebruiken echter vaak ook maagbeschermers. Deze verlagen de zuur-graad van de maag, waardoor de erlotinib slechter wordt opgenomen. Internist-oncoloog Ron Mathijssen en ziekenhuisapotheker Roelof van Leeuwen van het Erasmus MC vonden een simpele oplossing: de pil innemen met cola. Cola (de gewone, niet de light variant) verlaagt de zuurgraad, waardoor de erlotinib 40-100% beter wordt opgenomen. Bij patiënten die geen maag-zuurbeschermer gebruikten, was de opname van erlotinib ook beter met cola dan met water, maar het eff ect was minder groot. Of andere zure drankjes hetzelfde eff ect hebben, is niet bekend.

Minor Food Product Design aan Haagse HogeschoolAan de Haagse Hogeschool kunnen studenten Voeding & Diëtetiek kiezen voor de module Food Product Design. In deze Engelstalige minor, een samenwerking met de opleidingen Industrial Design Engineering en Process & Food Technology, ontwikkelen studenten voedingsproducten met een meerwaarde voor de gezondheid. In de opdracht zijn de technologische kant, de creatieve kant (design en verpakking) en de voedingskundige kant (waaronder wetgeving) met elkaar verweven. De minor staat ook open voor studenten van andere hogescholen en universiteiten. Voor meer informatie: www.kiesopmaat.nl.


INTERVIEW

‘Mensen zijn op een subtiele manier aan te zetten tot het maken van

gezonde voedingskeuzes op momenten dat zij onvoldoende zelfcontrole tot hun

beschikking hebben.’ Aldus de eerste stelling bij het proefschrift van Stefanie Salmon.

Daar willen we graag meer over weten.

Dr. Stefanie Salmon geeft hoop

Met weinig zelfcontrole tóch de juiste keuzes maken: het kan!

Wat heb je precies ontdekt?“Dat mensen onder omstandigheden van ego-depletie, via heuristieken toch te sturen zijn in de richting van gezonde voedingskeuzes.”

Ja, ja. Laten we bij het begin beginnen: wat is ego-depletie?“Dat heeft alles te maken met zelfcontrole. Zelfcontrole is het onderdrukken van impulsen. Als je iets moet doen, maar eigenlijk liever iets anders zou willen doen (je moet studeren, maar wilt eigenlijk tv kijken), is daar zelfcontrole voor nodig. Maar die kan opraken. Het wordt daarom ook wel vergeleken met een spier: hoe vaker je ‘m gebruikt, hoe meer deze uitgeput raakt. Als je gedurende een bepaalde periode al veel zelfcontrole hebt moeten uitoefenen, kan het óp zijn op het moment dat je een verstandige keuze moet maken.

Dat wegstromen van zelfcontrole nadat je al meerdere taken hebt uitgevoerd, noemen we ego-depletie.”

Is iedereen er even gevoelig voor?“De hoeveelheid zelfcontrole die je hebt, wordt bepaald door je karakter. Sommige mensen hebben meer zelfcontrole dan anderen. Dat geldt ook voor de gevoeligheid voor ego-depletie. De ene persoon heeft bijvoorbeeld al geen zelfcontrole meer na het weerstaan van één aantrekkelijk tussendoortje, terwijl de andere persoon nog voldoende zelfcontrole over heeft na het weerstaan van heel veel verleidelijke snacks tijdens een feestje.”

Hoe meet je gevoeligheid voor ego-depletie?“Daarvoor hebben we een schaal ontwikkeld, waarbij we op verschillende momenten mensen vragen of stellingen


>>

NAAM Stefanie SalmonGEBOORTEJAAR 1983STUDIE Bachelor Klinische en Gezondheidspsychologie, Researchmaster Social and Health Psychology, Universiteit UtrechtFUNCTIES Docent opleiding Voeding en Diëtetiek, Haagse Hogeschool, kennisspecialist Voedingsgedrag en Gezondheidsbevordering, Voedingscentrum BIJZONDERHEDEN Op 17 september gepromoveerd aan de RUG op het proefschrift Health on impulse - Exploring low self-control and its consequences for food choice

voorleggen. Bijvoorbeeld: ‘Als ik hard gewerkt heb, heb ik geen energie meer om aan iets nieuws te beginnen.’ Of: ‘Als ik veel keuzes heb moeten maken, ben ik minder goed in staat een opdracht uit te voeren.’ Aan een moment van ego-depletie wordt dus een bepaald gevoel gekoppeld, of wordt gemeten in hoeverre mensen in staat zijn om nogmaals zelfcontrole uit te voeren.”

Zijn mensen met een lage zelfcontrole of een hoge gevoeligheid voor ego-depletie gedoemd om slechte keuzes te maken?“Nee hoor! Zelfcontrole is ook aan te leren. Door te trainen, vandaar ook weer die vergelijking met een spier. Als je iets vaak oefent, wordt die handeling een gewoonte: meer een soort impuls dan een bewuste keuze. Het kost dan minder moeite (zelfcontrole) om de juiste keuze te maken. Gewoontes

kunnen ontstaan doordat je ze meekrijgt in je opvoeding (altijd een stuk fruit bij het ontbijt) of doordat je ze zelf aan-leert. Dat kan bijvoorbeeld met het ‘als-dan’-principe. Daar-bij ga je bij jezelf na wanneer je geneigd bent om ongezonde voedingskeuzes te maken. Bijvoorbeeld: ‘Om vier uur duik ik altijd de koelkast in voor een stukje kaas of chocola’. Als je dat hebt vastgesteld, spreek je met jezelf af: als ik om vier uur iets wil pakken, dan neem ik fruit. Op den duur denk je niet eens meer bij die keuzes na en gaat het vanzelf. Naast het aanleren van goede gewoontes spelen bij zelfcontrole ook motivatie en de omgeving een belangrijke rol.”

In hoeverre draagt motivatie bij aan zelfcontrole?“Bij zelfcontrole is motivatie, iets graag ‘willen’, heel belangrijk. Mensen die gevoelig zijn voor ego-depletie, dus het


wegstromen van zelfcontrole, maken vaker ongezonde keuzes. Maar uit een dagboekonderzoek dat wij hebben uitgevoerd, blijkt dat ze bij voldoende motivatie om gewicht te verliezen wél de gezonde voedingskeuzes maken. Dus het hebben van een sterk doel lijkt te beschermen tegen het effect van gevoeligheid voor depletie op het uitoefenen van zelfcontrole. Een deel van de zelfcontrole lijkt dus bepaald te worden door motivatie. Maar niet voor honderd procent, want met alleen ‘ik wil het zo graag’ ben je er nog niet. Het is een evenwicht tussen willen en kunnen.”

En dan de omgeving: komen daar de heuristieken om de hoek kijken?“Ja, want ook de omgeving kan de goede keuzes gemakke-lijker maken. Marketeers hebben natuurlijk al lang ontdekt dat mensen onbewust een bepaalde kant op te sturen zijn. Die techniek kunnen wij ook toepassen als het gaat om het maken van gezonde keuzes. Dat kan inderdaad met heuris-tieken. Dat zijn eenvoudige beslisregels waarmee je mensen onbewust in een bepaalde richting stuurt. Je hebt verschil-lende soorten heuristieken, bijvoorbeeld de sociale heuris-tieken. Die zijn gekoppeld aan sociale gevoelens of principes van mensen, zoals bij de groep willen horen of geloven wat een autoriteit zegt. Daar kun je in de omgeving gebruik van maken. Ik heb die sociale aanwijzingen ook gebruikt in mijn onderzoek.”

Hoe pas je die heuristieken toe? “We hebben dit eerst met studenten in het lab getest en het daarna in de supermarkt toegepast. Uit het eerste onder-zoek bleek al dat bij het maken van een keuze voor een gezond of ongezond product de meerderheid van de mensen het gezondere product kiest als dat wordt vergezeld van een heuristiek, zo’n sociale aanwijzing. Die aanwijzing kan dus het negatieve effect van ego-depletie teniet doen. Dat bleek ook in de supermarkt. We plaatsten bij minder vette kaas een sociale aanwijzing op een bordje: ‘Meest verkocht in deze supermarkt’. Mensen bleken daar gevoelig voor te zijn:

degenen met lage zelfcontrole kozen vaker voor het gezonde product waar de aanwijzing bij stond. Een hoge ego-depletie, dus lage zelfcontrole, maakt blijkbaar extra gevoelig voor deze heuristiek!”

Hoe verklaar je dat?“Die mensen kiezen heel impulsief. Dan is zo’n sociale aan-wijzing de makkelijke keuze. Zoiets als: ‘Oh, als iedereen het doet, of als die autoriteit het zegt, dan zal het wel goed zijn.’ En omdat ze niet echt in staat zijn om alles goed af te wegen, kiezen ze daarvoor. Mensen met meer zelfcontrole zijn bewuster bezig met het maken van afwegingen en zijn niet gevoelig voor zo’n aanwijzing. Mensen gaven ook aan dat het onbewust was gebeurd; ze zeiden bij navraag achteraf zich niet te herinneren de aanwijzingen gezien te hebben.”

Zijn diëtisten in dit kader te beschouwen als autoriteit? “Ja, dat denk ik wel. Als een diëtist iets aanbeveelt, zou dat inderdaad positief kunnen werken. Inbreng van een des-kundige werkt altijd, ook in reclames. Voorwaarde is wel dat mensen zich al tot doel gesteld hebben om gezond te eten. Anders zou het zelfs averechts kunnen werken, omdat mensen die niet gezond willen eten een afkeer kunnen hebben van alles wat met gezond te maken heeft. Dus ook van de diëtist. Maar normaal gesproken zouden diëtisten volgens mij goed als autoriteit opgevoerd kunnen worden. En daarnaast kunnen ze ook zelf sociale aanwijzingen gebruiken in hun voorlichting aan patiënten. Wat in de praktijk het beste werkt, en in welke vorm en dosering, zal per persoon uitgeprobeerd moeten worden.”

Waar grijp je met sociale aanwijzingen eigenlijk op aan? Op het willen of op het kunnen?“Dat is een goede vraag. Ik denk meer op het kunnen. Want de wil, de motivatie om gezond te eten, is er wel; daarmee lopen mensen doorgaans de supermarkt in. Maar dan komt de verleiding, het kortetermijngenot, en vloeit de zelfcontrole


weg. Zelfcontrole uitvoeren is het onderdrukken van impul-sen, die liggen dan dus op de loer. Maar met die sociale aanwijzingen voeg je eigenlijk een nieuwe motivatie toe. Eentje die de keuze onbewust weer de goede kant op stuurt. Dus je maakt het mensen makkelijk; ze hoeven er niet over na te denken en volgen meer hun gevoel.”

Is het werken met heuristieken nieuw in de voorlichting?“Tot nu toe is met voorlichting vooral geprobeerd om mensen door middel van kennis, bewust, gezonde keuzes te laten maken. Maar dat werkt niet. Want ook al hebben mensen de beste intenties en weten ze heel goed wat gezond is, het blijft lastig om op het ‘moment suprême’ gezond te kiezen. Dat zit 'm voornamelijk in het gebrek aan zelfcontrole, want dat bepaalt het gedrag. En met enkel kennis verhoog je de zelfcontrole niet. Mensen met een lage zelfcontrole zijn geneigd om te kiezen voor wat op de korte termijn bevredigt, dus ‘iets lekkers’, en niet iets wat op de langere termijn voordeel biedt, zoals ‘het uitstellen van ziektes’. De keuze gaat meer op gevoel dan met ratio. Met heuristieken kun je mensen onbewust naar de goede keuzes sturen. We gebruiken op die manier ook al ‘nudges’, maar dat gaat meer over hoe je de omgeving inricht. Het feit dat het informeren over wat andere mensen doen vooral werkt bij mensen met lage zelfcontrole is goed nieuws. Bij die groep is immers de aanwezige kennis en motivatie om gezond te eten niet meer de sturende factor in hun keuzes. Dus dat is volgens mij een bruikbare aanvulling in de voorlichting.”

Welke tips kun je verder nog geven op basis van je onderzoek? “Diëtisten weten natuurlijk al dat het aanleren van goede gewoontes het maken van de juiste keuzes makkelijker maakt. Benadruk verder dat motivatie een belangrijke rol speelt, maar dat momenten van zwakte bij iedereen op de loer liggen. Leg daarbij uit dat zelfcontrole op kan raken, en dat je er dus spaarzaam mee om kan en moet gaan. In dat kader is het goed als mensen inzicht hebben in hun eigen valkuilen en zwakke momenten, maar óók hun sterke momenten. Dan kun je vaststellen wanneer je het meest fit bent (mentaal) om naar de supermarkt te gaan en de juiste keuzes te maken.”

auteurwendy van koningsbruggen

[email protected]

“ Leg uit dat zelfcontrole op kan raken”

heuristiekHeuristiek is de leer of de kunst van het vinden. Een heuristiek (ezelsbruggetje) is een (vuist)regel om met zo min mogelijk handelingen tot de oplossing van een probleem te komen. Heuristieken beïnvloe-den gedrag vooral wanneer mensen onvoldoende cognitieve capaciteit (of mentaal vermogen) hebben om een weloverwogen keuze te maken.



Als een patiënt een

neusmaagsonde krijgt, is het

van het grootste belang dat

de tip van de sonde de maag

bereikt, en niet bijvoorbeeld

in de slokdarm blijft hangen

of in de longen belandt.

De ranjatest lijkt een

uitstekende methode om

dit te testen.

WAAROM DIT ONDERZOEK?De aanbevolen methode om de positie van de sonde te controleren, is het meten van de pH-waarde van aspiraat dat via de sonde is opgezogen. In de praktijk blijkt de pH-methode echter niet altijd te werken. Soms lukt het niet om iets op te zuigen via de sonde. Soms is er wel aspiraat, maar ligt de pH-waarde boven het afkappunt (5,5). De landelijke richtlijn Neusmaagsonde adviseert om bij falen van de pH- controle een röntgenfoto te maken.1 In Gelre Apeldoorn doen we – bij patiënten die kunnen slikken – eerst een ‘ranja-test’. Hierbij drinkt de patiënt wat aangelengde limonadesiroop, waarna opnieuw wordt geprobeerd om vloeistof via de sonde op te zuigen en hiervan de pH-waarde te meten. De test werd bij ons met enige regelmaat toegepast, vaak met goed resultaat. Hierdoor werd het maken van röntgenfoto’s voorkomen. In ons onderzoek wilden we inventariseren bij welk percentage patiënten de ligging van de neus-maagsonde in de maag bevestigd kan worden met behulp van pH-controle. Vervol-gens bekeken we hoe vaak de ranjatest werd toegepast en met welk resultaat.

METHODENGedurende ruim twaalf maanden (2013-2014) registreerden we neusmaagsondes voor sondevoeding (ch 10) die op elf verpleegafdelingen en in de MDL-polikliniek werden geplaatst bij volwassen patiënten met een normale slikfunctie. De sondes werden volgens ziekenhuisprotocol ingebracht. De verpleegkundige die de sonde inbracht, registreerde of aspiraat kon worden verkregen, wat de pH-waarde hiervan was, of er een ranjatest werd gedaan en wat daarna de pH-waarde van het aspiraat was. Voor de ranjatest werd gebruikgemaakt van de op alle verpleegafdelingen aanwezige oranje limonadesiroop, die afhankelijk van de mate van verdunning een pH tussen de 2,5 en 3,5 heeft.

RESULTATENEr werden 69 sondes geregistreerd, ingebracht bij 58 patiënten (54% vrouw, gemid-delde leeftijd 69±14 jaar). Bij 40 sondes (58%) volstond een pH-controle om de positie van de sonde in de maag te bevestigen. Met de ranjatest kon de goede

Waar ligt de neusmaagsonde? Doe de ranjatest!

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

Aspiraat met pH ≤5,5

Aspiraat met pH >5,5

Geen aspiraat

Ligging nog onduidelijk

Resultaat pH-controle alleen(69 sondes)

Resultaat pH-controle + ranjatest(69 sondes)

58%

93%

7%

19%

23%


literatuur1 Landelijke multidisciplinaire richtlijn

neusmaagsonde, V&VN november 2011, www.venvn.nl/Berichten/ID/1226.

positie van nog eens 24 sondes (35%) worden bevestigd. De overblijvende 5 sondes werden met een röntgenfoto gecontroleerd. Bij 2 sondes was de ranjatest vergeten, bij 3 kon na de ranjatest nog geen aspiraat worden opgetrokken. Van deze 3 bleek 1 sonde in de slokdarm te liggen, 1 ‘net in de maag’ en 1 in de maag (zie figuur).

IN DE PRAKTIJKOns onderzoek ondersteunt de vaak genoemde ervaring van verpleegkundigen dat de pH-controle lang niet altijd volstaat om de positie van een neusmaagsonde te controleren. Wij konden bij slechts 58% van de patiënten met alleen pH-controle de ligging van de sonde in de maag bevestigen. Zonder de ranjatest hadden we bij 42% een röntgenfoto moeten maken. Door eerst een ranjatest te doen, konden we dit percentage terugbrengen tot 7%. De ranjatest bleek in de meeste gevallen goed te werken. Het is van belang om op te merken dat bij de 3 niet-geslaagde ranjatesten 2 sondes te ondiep bleken te liggen (in de slokdarm en ‘net in de maag’), en dat het maar goed is dat in deze gevallen wel een röntgenfoto werd gemaakt. Een röntgenfoto is omslachtig, tijdrovend, schadelijk (straling) en duur. De ranjatest is een praktisch en goedkoop alternatief bij patiënten die een normale slikfunctie hebben en bij wie de pH-controle in eerste instantie geen uitsluitsel geeft over de positie van de neusmaagsonde. Of hiervoor ranja of een andere gekleurde drank met een lage pH-waarde wordt gebruikt, maakt voor het resultaat niet uit.

auteurmariël klos voedingsverpleegkundige gelre ziekenhuizen, apeldoorn

contact [email protected]

Met dank aan Marloes van Laar, voedingsverpleegkundige en verpleegkundigen en diëtisten van gelre apeldoorn voor het melden, inbrengen en registreren van neusmaagsondes

OVERZICHTSARTIKEL

Eiwitbalans bij ziekte, gezondheid en veroudering

Een gezond volwassen lichaam is in balans wat betreft eiwitafbraak en -opbouw. Gemiddeld eet een persoon 70 tot 90 gram eiwit per dag. Het lichaam breekt per dag wel vier keer zo veel eiwit af, maar bouwt dit ook weer op. De dagelijkse eiwitturnover bedraagt ongeveer 350 gram. Tijdens vasten raakt het lichaam een deel van het eiwit kwijt en vult dit tijdens en na de maaltijden weer aan.

Eiwit in balans Eiwit wordt in de cellen gemaakt uit aminozuren. Het lichaam heeft geen voorraad aminozuren; de concentraties in bloed en cellen zijn erg laag. Deze aminozuren in het bloed (de amino-

Het eiwitmetabolisme is complex. Om de eiwitbehoefte te kunnen schatten, is kennis nodig over het metabolisme en de eiwitkwaliteit. Dr. ir. Peter Weijs geeft uitleg.

zuur ‘pool’) zijn het wisselgeld. Bij afbraak van eiwit en bij opname uit de darm komen ze in het bloed, en voor de op-bouw van eiwit worden ze uit het bloed opgenomen in de cel. De achteruitgang van de gezondheidstoestand en functionali-teit bij ouderen en zieken wordt voor een groot deel veroor-zaakt door het verlies van spiermassa en botmassa, en een gestoorde immuunrespons. Dit wordt mede veroorzaakt door onvoldoende eiwitinname, verminderde benutting van eiwit (anabole resistentie) en een verhoogde eiwitbehoefte door inflammatie. Voor diëtisten zijn dit de drie hoofdfactoren om rekening mee te houden bij de bepaling van de voedings-behoefte. In dit artikel ligt de nadruk op anabole resistentie en de eiwitbehoefte (kwaliteit en kwantiteit).

Anabole resistentieDoor veroudering en ziekte verandert het eiwitmetabolisme. Voor ouderen en zieken is het moeilijker om spiermassa te onderhouden. Dit wordt anabole resistentie genoemd. Dit wordt veroorzaakt door:1

1. Een verhoogde splanchnische extractie van aminozuren. Dit betekent dat aminozuren tijdens en na vertering, door darmen en lever (splanchnische organen) gedeamineerd en/of geoxideerd worden. Hierdoor zijn er na de maaltijd minder aminozuren beschikbaar in het bloed.

2. Verminderde doorbloeding van de spieren (na de maal-tijd, omdat het bloed dan nodig is in het splanchnisch gebied). Een van de gevolgen is dat de aanvoer van aminozuren naar de perifere spieren minder is.

eiwit turnover = eiwitopbouw = eiwitafbraak = +/- 350 g/d

Eiwitinname

N-uitscheiding

Lichaamseiwit

Eiwitafbraak

Eiwitopbouw


3. Verminderde opname van aminozuren in de spieren. Dit wordt vooral veroorzaakt door insulineresistentie van de spieren en de verminderde aanvoer van aminozuren door de mindere doorbloeding van de spieren.

4. Verminderde anabole signaalfunctie van aminozuren die in de spiercellen zijn opgenomen, voor het stimuleren van spiereiwitsynthese. Het vermogen om eiwit te maken in de spieren is niet afgenomen, maar er zijn meer amino-zuren nodig om dat proces voldoende te stimuleren: er is meer eiwit nodig voor een zelfde effect.

Wat is de eiwitbehoefte?HuidigDe aanbevolen hoeveelheid eiwit voor volwassenen is 0,8 g/kg lichaamsgewicht. De World Health Organisation (WHO) en de Nederlandse Gezondheidsraad hebben deze hoeveel-heid in 1985 vastgesteld op basis van stikstofbalansstudies. In 2012 heeft de European Food Safety Authority (EFSA) deze eiwitaanbeveling nog eens bevestigd (overigens gebaseerd op dezelfde stikstofbalans-informatie als dertig jaar daarvoor).

Jongeren en ouderenDe aanbevelingen van 1985 zijn gebaseerd op onderzoek bij 174 jonge mannen, 47 jonge vrouwen, 7 oudere mannen en 7 oudere vrouwen. Hierin leek de eiwitbehoefte van ouderen iets hoger dan de eiwitbehoefte van jongeren (1,03 vs. 0,82 g/kg), maar er was onvoldoende bewijs om op basis daarvan de aanbeveling te verhogen.Intussen zijn er met betrekking tot eiwitinname bij ouderen meerdere studies gedaan, vooral mechanistische studies (studies naar de werking) en enkele effectstudies. Op basis van deze studies zijn recent twee reviews verschenen die aanbevelingen doen over eiwitbehoefte van ouderen.2,3 Samengevat komen deze reviews tot de volgende opvatting over de eiwitaanbeveling voor ouderen: die zou voor gezon-de ouderen verhoogd moeten worden van 0,8 g/kg naar 1,0-1,2 g/kg lichaamsgewicht. En bij een zeer actieve le-vensstijl, acute en/of chronische ziekte zelfs tot 1,2-1,5 g/kg lichaamsgewicht.Uit meerdere onderzoeken blijkt dat een eiwitinname van 1,1 g/kg zorgt voor minder spiermassaverlies en/of een stikstofbalans. De PROT-AGE studiegroep geeft 1,0-1,2 g/kg als eiwitaanbeveling.2 De Nordic Nutrition Recommen-dations - mede gebaseerd op een uitgebreide systematic review - hebben de eiwitaanbeveling voor gezonde ouderen recent verhoogd tot 1,2-1,5 g/kg met een eiwit-energie-percentage van 15-20%.4

OndervoedingBij ondervoeding of het risico op ondervoeding gelden de algemene eiwitaanbevelingen van 1,2-1,5 g/kg. Mogelijk is

een verhoging tot 1,5-1,7 g/kg bij ziekte nodig. Bij ernstige ziekte worden zeker ook verhogingen tot 2,0 en zelfs tot 2,5 g/kg overwogen.5,6 Onduidelijkheid overheerst hier nog, en er is weinig onderzoek. Chronische inflammatoire ziekten als hartfalen, COPD en nierziekten (met dialyse) kunnen de behoefte aan eiwit verhogen, maar hoeveel is onduidelijk. Daarom houdt men de eiwitaanbeveling vooralsnog op 1,2-1,5 g/kg.

Huidige innameIn Nederland heeft het RIVM recent vastgesteld dat de mediane eiwitinname 1,0 g/kg is voor mannen en vrouwen boven de 70 jaar.7 Het 95ste percentiel werd vastgesteld op 1,4 g/kg voor beide seksen. Dit betekent dat 95% van de ouderen minder dan 1,4 g/kg eiwit binnenkrijgt. Een mediaan van 1,0 g/kg geeft aan dat 50% van de ‘gezonde’ ouderen onder de nieuwe aanbeveling van 1,0-1,2 g/kg zit. Het probleem is dus mogelijk veel groter dan we ons momenteel bewust zijn. Het blijkt in de praktijk een lastige klus om daadwerkelijk 1,2-1,5 g/kg aan eiwit binnen te krijgen bij chronisch zieke ouderen.

Soorten en verdeling over de dagDe eiwitbehoefte is gebaseerd op wat het lichaam nodig heeft om alle fysiologische processen optimaal te laten verlopen en heeft een kwantitatief en een kwalitatief aspect. De kwaliteit van eiwit wordt bepaald door de concentratie essentiële aminozuren. Klassiek wordt eiwitkwaliteit uitge-beeld als een wijnvat met spanten. Elk spant is een amino-zuur. Het aminozuur dat het ‘minst’ aanwezig is, heeft het laagste spant en laat de wijn uit het vat lopen: het limiterende aminozuur.Het lichaam heeft voor de aanmaak van eiwit aminozuren nodig. Deze zijn globaal te verdelen in essentiële en niet- essentiële aminozuren. Essentieel wil zeggen dat het lichaam ze niet zelf kan maken; ze moeten dus worden opgenomen met het voedingseiwit. Niet-essentiële amino-zuren kunnen door het lichaam gemaakt worden.Binnen de essentiële aminozuren zijn de vertakte-ketenamino-zuren te onderscheiden (in het Engels: branched-chain amino acids, BCAA). De BCAA zijn leucine, isoleucine en valine. Deze vormen een relatief groot deel van het spier-eiwit. Leucine is hierbij het belangrijkste aminozuur. Het is een bouwsteen en is, via de zogenoemde ‘mTOR pathway’, samen met onder andere insuline en krachttraining, een sterke stimulator van de spiereiwitsynthese. Leucine is dus een bouwstof en een signaalstof. Afbraakproducten van leucine laten gunstige effecten zien. HMB, oftewel ß-hydroxy-ß-methylbutyrate, is zo’n afbraak product van leucine, recent ‘herontdekt’ als middel bij spierbehoud. Het heeft structurele eigenschappen, waardoor het op een receptor past en vervolgens een >>


effect kan hebben vergelijkbaar met bijvoorbeeld insuline. HMB is eigenlijk leucine min een N- en een C-atoom. Het voordeel hiervan kan zijn dat je bij het geven van HMB niet bang hoeft te zijn voor een te grote hoeveelheid N, omdat die er niet in zit.8

Eiwitten en aminozuren in voedingEssentiële aminozurenMet name de hoeveelheid essentiële aminozuren in de voeding is van belang. Voor een goede anabole respons is ongeveer 10 gram essentiële aminozuren nodig. Om die hoeveelheid te halen, is per maaltijd 20 gram hoogwaardig eiwit nodig, of 25-30 gram van gemiddeld voedingseiwit. Dit komt overeen met 2-3 gram leucine per maaltijd.9,10

Eiwitrijke voedingsmiddelenMelk, vlees en soja bevatten zeer hoogwaardige eiwitten. Veganisten hebben om die reden tot 25% meer eiwit nodig. Dat komt neer op zo’n 15 gram eiwit per dag extra voor een volwassene. Om voldoende van alle essentiële aminozuren binnen te krijgen, moeten vegetariërs, maar vooral veganis-ten, erop letten dat ze verschillende bronnen van eiwit eten. Graan (in de vorm van bijvoorbeeld tarwe, pasta, rijst en brood) en peulvruchten (in de vorm van bonen, linzen, erwten, pinda’s) vullen elkaar goed aan. Graan is namelijk rijk aan methionine en arm aan lysine; bij peulvruchten is het net andersom. Ook erwtensoep en brood zijn om die reden een goede combinatie, net als rijst en linzen.

Caseïne en wei-eiwitHet onderscheid tussen caseïne en wei-eiwit is ook van belang. Wei-eiwit bevat wat meer leucine, maar staat vooral bekend als een ‘sneller’ eiwit. Caseïne blijft wat langer in de maag ‘hangen’. Dat is relevant voor het uiteindelijke fysio-logische effect in de spier. Dus geef je evenveel wei-eiwit als caseïne, dan zal wei-eiwit een hogere respons aan de spiereiwitsynthese geven. Voor het maaltijdeffect is dit bij gezonde sporters en bij ouderen aangetoond; voor continue enterale voeding is het niet duidelijk.

Een teveel aan eiwitDe veilige bovengrens voor eiwit is in Nederland gesteld op 25 energieprocent. Dat is ver boven de huidige eiwitbehoef-te van 0,8 g/kg. Bij een voeding van 2000 kcal komt dat neer op 125 gram eiwit en dat ligt dus al boven de 1,5 g/kg per dag. Deze grenzen zijn echter niet goed onderbouwd en niet bij zieke mensen onderzocht.Gezien de veelheid aan functies van de aminozuren, is het ook voor te stellen dat bij een hoge eiwitinname processen gestimuleerd worden die nadelig zijn. Mits de N ontgift kan worden via lever en nieren, wordt bij ziekte meestal toch een eiwitrijke voeding geadviseerd. Falende nieren (pre-dialytisch)

zijn wel een beperkende factor. Bij een matig verminderde nierfunctie lijkt nog steeds meer dan 0,8 g/kg mogelijk, mits gecontroleerd door arts en diëtist. Een arts zal dan een afweging tussen de voor- en nadelen moeten maken. Bij ernstig verslechterde nierfunctie, maar voordat dialyse is ingezet, wordt meestal gekozen voor een wat lagere eiwit-inname, tot 0,8 g/kg. Als de levensverwachting kort is, zullen de voordelen doorgaans zwaarder wegen dan de nadelen.Verder wordt gesuggereerd dat grotere hoeveelheden eiwit de eiwitafbraak te veel remmen. In de literatuur is dit te vinden als het remmen van autophagie, een normaal onder-houdsproces van het lichaam voor het opruimen van ‘oude’ versleten eiwitten. Dit proces heeft een belangrijke functie bij ziekte, denk aan het opruimen van schade door operatie en trauma. Of autophagie door een hogere eiwitinname geremd wordt, in welke mate, en of dit schadelijk is en wanneer, zal nog moeten blijken. Tegengesteld hieraan

zijn al meerdere aanbevelingen geopperd om intensive care- patiënten rond 2,0-2,5 g/kg eiwit te geven. Hiervoor is onvoldoende basis. Het energie- en eiwitmetabolisme bij acute en chronische ziekte zal verder onderzocht moeten worden.

auteurdr. ir. peter weijs lector gewichtsmanagement hogeschool van amsterdam, coördinator onder-zoek afdeling diëtetiek & voedingswetenschappen vu medisch centrum

de literatuur is te vinden op www.ntvd-site.nl.


Intramed is een product van Convenient Soft ware

Kĳ k voor meer informatie op intramed.nl/dietetiek

Uw cliënt minder last van ondergewicht. U minder van de administratie. Gebruik Intramed, de gebruiksvriendelĳ ke soft ware voor de diëtist voor een effi ciënt, zorgvuldig en zorgeloos beheer van uw dossiers.

betrouwbaar en compleetsoft ware voor de zorg

Probeer Intramed nu 3 maanden gratis en vrĳ blĳ vend op proef: bel 0182 – 621 107 of mail naar [email protected]

...lekker variëren met aardappels?

Letten op koolhydraten én...

De natuurlijke opladeraardappels®

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

KORT

Cafestol in koffi e: hoe zit het met pads en cups?

De Gezondheidsraad adviseert het gebruik van gefi lterde koffi e.

Dit heeft te maken met de vet-achtige stof cafestol, die van nature voorkomt in koffi e.

Cafestol verhoogt het LDL-cholesterolge-halte in het bloed. Papieren koffi efi lters absor-

beren deze stof. Kookkoffi e, cafetièrekoffi e, Griekse koffi e en Turkse koffi e worden niet gefi lterd en bevatten 3-6 mg cafestol per kopje. Koffi epads zijn gemaakt van dunner papier dan koffi efi lters, maar vangen de stoff en eveneens weg. Koffi e uit koffi eautomaten waarin de koffi e vers gezet wordt, kan in de categorie gefi lterde of ongefi lterde koffi e vallen (afh ankelijk van het type automaat, de soort en de hoeveelheid koffi e en het soort fi lter). Oploskoffi e en automatenkoffi e op basis van vloeibaar koffi econcentraat bevatten verwaarloosbare hoe-veelheden cafestol. Naar cafestol in koffi ecups is nog nauwe-lijks onderzoek gedaan. Een fabrikant meldde een gehalte van <2 mg per kopje, dus vergelijkbaar met espresso. Bij een consumptie van 5-6 kopjes kookkoffi e, cafetièrekoffi e, Griekse koffi e of Turkse koffi e stijgt het LDL-cholesterolgehalte met ongeveer 0,30 mmol/l.

Koffi e - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015, Katan e.a., 1997, Boekschoten e.a, 2006.

Promotie intestinale insuffi ciëntieAfgelopen maand promoveerde diëtist Nicolette Wierdsma aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Haar proefschrift gaat over diagnostische testen en voedingsaspecten bij patiënten met intestinale insuffi ciëntie.

Wierdsma heeft de ’oude’ bomcalorimetriemethode toepasbaar gemaakt voor de (poli)klinische praktijk om de absorptiecapaciteit van de darm te meten. Daarnaast is er een nieuwe darmfunctietest ontwikkeld: de citrulline generatie-test. De methodieken zijn onder andere toegepast op gezonde vrijwilligers, patiënten op de intensive care en patiënten met (gecompliceerde) coeliakie. De bevin-

dingen uit dit proefschrift zijn van grote waarde voor de diagnostisering en behandeling van patiënten met risico op intestinale insuffi ciëntie of darmfalen. Het is een diëtistisch onderzoek dat zich goed laat vertalen naar de zorgpraktijk.

Het proefschrift is te vinden op https://citroenvlinder-dtp.owncube.com/wierdsma/#p=1

Afscheid Redactieraadslid Jeanne van DommelenVanaf komend jaar moet de redactie van het NTVD het zonder Jeanne van Dommelen doen. Ze gaat met pensioen en neemt afscheid van de Redactieraad.

In 1981 schreef Jeanne haar eerste referaat voor het toen-malige Nederlands Tijdschrift voor Diëtisten; er zijn er vele gevolgd. De laatste staat op pagina 11. We danken Jeanne voor haar jarenlange waardevolle bijdrage aan het NTVD! Omdat ze met haar heldere visie decennia lang verdieping heeft aangebracht in ons vakgebied, geven we haar op de laatste bladzijde van dit NTVD nog één keer het woord.


Geen goede pijnmeet-methode bij IBS Er is geen valide, uniforme methode voor het meten van chronische recidiverende buikpijn bij mensen met irritable bowel sydrome (IBS). Om bestaande pijn-meetmethoden in kaart te brengen, deden Mujagic e.a. (UMC+) een systematisch literatuuronderzoek.

Ze onderzochten 110 publicaties over 23 verschillende methodes. Het grote aantal maakte het lastig om de metho-des te vergelijken. Veel waren niet gevalideerd of hadden matige bewijskracht. Numeric rating scale (NRS) en IBS-symptom severity scale (IBS-SSS) kwamen als beste uit de bus. De eerste beoordeelt echter alleen de pijn en niet de voedingsfactoren en cognitieve en emotionele factoren die ook een belangrijke rol spelen bij IBS. IBS-SSS doet dat wel, maar is retrospectief, waardoor herinneringsbias kan optre-den. Een valide en uniform pijnmeetinstrument is wenselijk en volgens de auteurs mogelijk door bestaande methodes samen te voegen.

Aliment Pharmocol Ther. 2015;epub, 20 augustus.

Incidentie en prevalentie van diabetesDe afdeling epidemiologie van het Erasmus MC publiceerde onlangs in The Lancet de resultaten van een grote prospectieve cohortstudie naar het risico op prediabetes, diabetes type 2 en insulinegebruik.

In een periode van 14 jaar ontwikkelde 11% prediabetes en 8% diabetes. Daarnaast moest 2% insuline gaan gebruiken. Het risico om vanaf 45-jarige leeft ijd de aandoening te krijgen, was 49% voor prediabetes, 31% voor diabetes en 9% voor insuline-gebruik. Personen met overgewicht en glucoseverstoring leefden tien jaar korter dan personen met een gezond gewicht. Deze studie laat zien dat glucoseverstoring een groot gezond-heidsprobleem is. Vroege preventie is belangrijk, ook bij personen met een gezond gewicht.

Ligthart S, Herpt van S, Dehghan A, e.a. Lifetime risk of developing impaired glucose metabolism and eventual progression from prediabetes to type 2 diabetes: a prospective cohort study. The Lancet Endocrinology and Diabetes 2015;e-pub,10-11-2015.

David van Bodegom, verouderingsweten-schapper kennis-instituut Leyden Academy on Vitality and Aging en mede-auteur van Oud worden in de praktijk

Niet de spreekkamer,

maar de publieke ruimte is de sleutel

tot gezond ouder worden

Oproep: meedenken over het NTVD?De Redactieraad van het NTVD heeft met het vertrek van Jeanne van Dommelen ruimte voor een nieuw lid. De Redactieraad bestaat uit actieve NVD-leden die op verschillende terreinen binnen de diëtetiek werkzaam zijn. De Redactieraadsleden bewaken de kwaliteit van het NTVD, dragen ideeën aan en zijn vraagbaak voor de redactie. De raad komt twee tot vier keer per jaar bij elkaar op het NVD-kantoor in

Houten. Tussendoor is er contact via e-mail of telefoon. Lijkt het je leuk om mee te denken over de inhoud en de ontwikkeling van jouw vaktijdschrift ? Meld je dan aan als nieuw lid van de Redactieraad!

Ben je geïnteresseerd of heb je vragen? Stuur een bericht aan [email protected].


De perfecte verrijking in uw (groot)keuken heet voortaan Resource® Complete

Dieetvoeding voor medisch gebruik Gebruiken onder medisch toezicht.Dit document is uitsluitend voorbehouden aan de health care professional. Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout • Tel. : 020 569 95 88 • www.NestleHealthScience.nl

In een handomdraai voegt u extra calorieën en eiwitten toe aan uw hartige en zoete gerechten, zonder de smaak te beïnvloeden.

RS Complete A4 RV 1505 NL.indd 1 12/05/15 20:22

Dat volwassenen en kinderen vanaf 4 jaar onvoldoende groenten, fruit en vis eten, weten we al uit de Leefstijlmonitor

2015. Recent brachten het RIVM en het CBS daar de eerste resultaten van naar buiten.1

Maar hoe gezond eten peuters van 1-4 jaar? Tot voor kort ontbraken recente gegevens. De laatste Voedselconsumptiepeiling

onder jonge kinderen van 2-6 jaar dateert van ongeveer 7 jaar geleden. Het onlangs verschenen rapport “De Eet Compleet test:

2-daags voedselconsumptie onderzoek onder kinderen van 1-4 jaar die een kinderdagverblijf bezoeken” brengt daar verandering

in. Hierin is de voeding van een grote groep 1-4 jarige peuters in kaart gebracht op dagen dat ze naar het kinderdagverblijf gaan.

38% haalt ondergrens van de aanbeveling groente niet

70% eet minder fruit dan wenselijk

1x vis in de 10 dagen

75% voldoet aan de aanbeveling voor vet op brood

31% van de energie komt uit suikers

(vooral gezoete dranken)

69%heeft een natriuminname boven

de aanvaardbare grens

86% haalt de adh voor ijzer niet

3x hogere eiwitinname dan aanbevolen

eet minder fruit dan wenselijk GEEN ENKELE

PEUTER HAALT DE AANBEVOLEN HOEVEELHEDEN

www.nutriciavoorprofessionals.nl

Referenties: 1. www.rivm.nl, geraadpleegd op 28 mei 2015. 2. De Eet Compleet Test 2015: 2-daags voedselconsumptie onderzoek onder kinderen van 1-4 jaar die een kinderdagverblijf bezoeken. TNO-rapport 2014 R11714. De Jong. C et al. Zeist: TNO. 2015.

De belangrijkste resultaten van De Eet Compleet Test 2015 staan in het gratis boekje “Hoe gezond eten ze”.2

Vraag het nu aan op www.nutriciavoorprofessionals.nl

De Eet Compleet Test 2015 neemt voeding van 1-4 jarigen onder de loep

De Eet Compleet Test 2015De Eet Compleet Test 20152 is een goede aanvulling op de

Leefstijlmonitor van het CBS en het RIVM. Ook peuters

blijken onder andere onvoldoende groente, fruit en vis te

eten. Hierdoor is de voeding niet gebalanceerd.

Belangrijk knelpunt is ijzerIJzer blijkt een belangrijk knelpunt in de voeding van peuters:

86% van de peuters haalt de aanbevolen dagelijkse hoeveel-

heid (ADH) voor ijzer niet. De belangrijkste leveranciers van

ijzer in de voeding van peuters zijn brood, vlees(waren) en

Groei- en opvolgmelk.

Investeer mee in een gezonde voedingDe resultaten van de Eet Compleet Test onderstrepen

het belang van het gezamenlijk blijven investeren in een

gezonde voeding voor jonge kinderen. Niet alleen voor hun

gezondheid nu, maar ook voor later! Dus neem de voeding

van peuters in uw praktijk wat vaker onder de loep. Handig

daarbij zijn de belangrijkste aandachtspunten uit het boekje

‘Hoe gezond eten ze?’.

“ De Eet Compleet Test 2015 is een goede aanvulling op de Leefstijl-monitor van het CBS en het RIVM”

De belangrijkste resultaten van De Eet Compleet Test 2015

van het CBS en het RIVM”

NUTRICIA1542 advertorial [4].indd 1 08-06-15 16:08:18

De perfecte verrijking in uw (groot)keuken heet voortaan Resource® Complete

Dieetvoeding voor medisch gebruik Gebruiken onder medisch toezicht.Dit document is uitsluitend voorbehouden aan de health care professional. Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout • Tel. : 020 569 95 88 • www.NestleHealthScience.nl

In een handomdraai voegt u extra calorieën en eiwitten toe aan uw hartige en zoete gerechten, zonder de smaak te beïnvloeden.

RS Complete A4 RV 1505 NL.indd 1 12/05/15 20:22

Dat volwassenen en kinderen vanaf 4 jaar onvoldoende groenten, fruit en vis eten, weten we al uit de Leefstijlmonitor

2015. Recent brachten het RIVM en het CBS daar de eerste resultaten van naar buiten.1

Maar hoe gezond eten peuters van 1-4 jaar? Tot voor kort ontbraken recente gegevens. De laatste Voedselconsumptiepeiling

onder jonge kinderen van 2-6 jaar dateert van ongeveer 7 jaar geleden. Het onlangs verschenen rapport “De Eet Compleet test:

2-daags voedselconsumptie onderzoek onder kinderen van 1-4 jaar die een kinderdagverblijf bezoeken” brengt daar verandering

in. Hierin is de voeding van een grote groep 1-4 jarige peuters in kaart gebracht op dagen dat ze naar het kinderdagverblijf gaan.

38% haalt ondergrens van de aanbeveling groente niet

70% eet minder fruit dan wenselijk

1x vis in de 10 dagen

75% voldoet aan de aanbeveling voor vet op brood

31% van de energie komt uit suikers

(vooral gezoete dranken)

69%heeft een natriuminname boven

de aanvaardbare grens

86% haalt de adh voor ijzer niet

3x hogere eiwitinname dan aanbevolen

eet minder fruit dan wenselijk GEEN ENKELE

PEUTER HAALT DE AANBEVOLEN HOEVEELHEDEN

www.nutriciavoorprofessionals.nl

Referenties: 1. www.rivm.nl, geraadpleegd op 28 mei 2015. 2. De Eet Compleet Test 2015: 2-daags voedselconsumptie onderzoek onder kinderen van 1-4 jaar die een kinderdagverblijf bezoeken. TNO-rapport 2014 R11714. De Jong. C et al. Zeist: TNO. 2015.

De belangrijkste resultaten van De Eet Compleet Test 2015 staan in het gratis boekje “Hoe gezond eten ze”.2

Vraag het nu aan op www.nutriciavoorprofessionals.nl

De Eet Compleet Test 2015 neemt voeding van 1-4 jarigen onder de loep

De Eet Compleet Test 2015De Eet Compleet Test 20152 is een goede aanvulling op de

Leefstijlmonitor van het CBS en het RIVM. Ook peuters

blijken onder andere onvoldoende groente, fruit en vis te

eten. Hierdoor is de voeding niet gebalanceerd.

Belangrijk knelpunt is ijzerIJzer blijkt een belangrijk knelpunt in de voeding van peuters:

86% van de peuters haalt de aanbevolen dagelijkse hoeveel-

heid (ADH) voor ijzer niet. De belangrijkste leveranciers van

ijzer in de voeding van peuters zijn brood, vlees(waren) en

Groei- en opvolgmelk.

Investeer mee in een gezonde voedingDe resultaten van de Eet Compleet Test onderstrepen

het belang van het gezamenlijk blijven investeren in een

gezonde voeding voor jonge kinderen. Niet alleen voor hun

gezondheid nu, maar ook voor later! Dus neem de voeding

van peuters in uw praktijk wat vaker onder de loep. Handig

daarbij zijn de belangrijkste aandachtspunten uit het boekje

‘Hoe gezond eten ze?’.

“ De Eet Compleet Test 2015 is een goede aanvulling op de Leefstijl-monitor van het CBS en het RIVM”

De belangrijkste resultaten van De Eet Compleet Test 2015

van het CBS en het RIVM”

NUTRICIA1542 advertorial [4].indd 1 08-06-15 16:08:18

MAATWERK: FODMAP BIJ DE ZIEKTE VAN CROHN

Een jonge vrouw met PDS-klachten bij de ziekte van Crohn komt bij de diëtist voor het optimaliseren van haar voeding, het verbeteren van haar voedings-toestand en het verminderen van haar klachten.

BEHANDELDOELENKorte termijn: • Verbeteren van de VAS-score met 50% op het gebied van

vermoeidheid, opgeblazen gevoel, eetlust en misselijkheid• Verbeteren van energie- en eiwitinname naar 100% van

berekende behoefte, vitamines en mineralen volgens ADH

• Verhogen van gewicht (ca. 1 kg/mnd) naar oorspronkelijk gewicht

• Kunnen toepassen van eliminatiefase van FODMAP- beperkt dieet (6-8 weken).

Lange termijn: • Behouden van gezonde BMI ≥18,5 met gewicht rond

57 kg• Kennis van voeding en dieet, waarbij herintroductiefase

van FODMAP-beperkt dieet (ten minste vijf weken) centraal staat.

BEHANDELPLANOp initiatief van de diëtist (en in overleg met en instemming van de behandelend MDL-arts) wordt gestart met een FODMAP-beperkt dieet, waarbij gebruik wordt gemaakt van een persoonlijk energie- en eiwitverrijkt voorbeelddagmenu en de materialen van het Martini Ziekenhuis (fodmapdieet.nl). Gestreefd wordt naar een inname van 2300 kcal en 65 gram eiwit (1,2 g/kg/d). Ook wordt gestart met vitamine D-suppletie (10 mg/d), waarvoor nacontrole plaatsvindt bij het volgende polibezoek aan de arts. Om de vermoeidheid te reduceren, is met de fysiotherapeut een beweegplan gestart, rekening houdend met de rugklachten.

EVALUATIE BEHANDELINGVier maanden na aanvang van de behandeling is het gewicht gestabiliseerd op het gewenste streefgewicht (57 kg). Het eliminatiedieet kon mevrouw succesvol toepassen. Ze merkte al snel klachtenreductie van misselijkheid en opge-blazen gevoel (naar VAS 2 en 1), VAS 2 voor ernst algehele klachten. De herintroductie was succesvol, waarbij met name fructanen en lactose minder goed verdragen worden. De drempel van deze producten wordt verder onderzocht. Er is samen met mevrouw een volwaardige voeding op-gesteld. Over drie maanden staat een evaluatie gepland. De vermoeidheid is één punt afgenomen. Hiervoor wordt de behandeling bij psycholoog vervolgd, omdat dit stress-gerelateerd lijkt te zijn.

CONCLUSIEIn de review van Charlebois en onderzoeken van onder andere Schwender en Floch en Gearry geeft het toepassen van het FODMAP-beperkte dieet bij Inflammatory Bowel Disease (IBD), zoals de ziekte van Crohn, veelbelovende resultaten.1-3 De effectieve toepassing bij PDS is al langer bekend. In deze casus had het FODMAP-beperkte dieet meerwaarde bij stabiele IBD met blijvende klachten zonder inflammatie.

auteureverdien van der leek diëtist en gezondheidsweten-schapper bij everdien foodcoaching, leiden

[email protected]

DIËTISTISCHE DIAGNOSE23-jarige vrouw met PDS-klachten (Prikkelbare Darm Syndroom) bij de ziekte van Crohn, medicamenteus goed ingesteld waar-bij geen inflammatie. Heeft aanhoudende klachten van opgeblazen gevoel en misselijkheid, reflux waarvoor pantoprozol. Matige eetlust waardoor voedselinname 65% van de energiebehoefte en 85% van de eiwitbehoefte. Vitamine D-status en inname slecht. Geen afwijkend ontlastingspatroon. Onbedoeld gewichtsverlies (5% in 1 maand) bij een gezonde BMI (19,6). Mobiliteit verminderd vanwege rugklachten en vermoeidheid. Deze klacht heeft meeste invloed op kwaliteit van leven. Is zeer gemotiveerd om met voeding aan de slag te gaan; in voorbereidingsfase volgens het Stages of Change-model.


Ziekte / aandoening

Ziekte van Crohn

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

Sinds start Salazopyrine maart 2015 verbetering maar blijvende rest-

klachten. Geen ontstekingsactiviteit.

Klachten: reflux, vermoeidheid (VAS 4/5), rugklachten, misselijkheid en opgeblazen gevoel (beide VAS 8),

matige eetlust (VAS 5).

Ontlasting is normaal sinds aanvang Salazopyrine (Bristol Stool

Chart score 3/4)

Gewicht: 54 kg. 3 kg gewichtsverlies in laatste 1 maand

Oorspronkelijke gewicht: 57 kg

Lengte 1,66 m, BMI 19,6 kg/m²

Laboratorium: Geen afwijkingen. CRP 2 mg/l. Vitamine D 60 nmol/l

(laag normaal).

Motivatie: Goed. Voorbereidingsfase volgens het Stages of Change-model.

Externe factoren(positief / negatief)

Medicatie: Salazopyrine, Pantoprazol

Psycholoog betrokken vanwege vermoeidheidsklachten

MDL-arts betrokken vanwege ziekte van Crohn

Fysiotherapie vanwege rugklachten

Persoonlijke factoren(positief / negatief)

Vrouw, 23 jaar

Woont samen met vriend

Diagnose Crohn geeft rust en bevestiging

Hulpvraag: verminderen klachten, optimaliseren van de voeding en verbeteren van het gewicht.

Activiteiten(beperkingen)

Weinig blootstelling zonlicht

Voedingsinname: Energie 65% en eiwit 85% van berekende behoefte,

onvoldoende vitamine D

Participatie(participatieproblemen)

Studeert (bachelor fase universiteit)

Normaal: 3x per week tennissen, nu vaak niet mogelijk

literatuur1 Charlebois A, Rosenfeld G, Bressler B. The impact of dietary interventions on the symptoms of inflammatory bowel disease: A systematic review.

Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2015:Jan 8:0 (Epub ahead of print). 2 Schwender B, Floch MH. Should FODMAP withdrawal be tried in inflammatory bowel disease patients with irritable bowel syndrome? Journal of

Clinical Gastroenterology 2014:48(5):393-4. 3 Gearry RB, Irving PM, Barrett JS, e.a. Reduction of dietary poorly absorbed short-chain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in

patients with inflammatory bowel disease-a pilot study. Journal on Crohn’s and Colitis 2009:3(1):8-14.

Figuur. Gegevens in ICF-schema.


KORT

Rapport Gezondheidsraad over gezondheidseffecten nachtdienstenZestien procent van de Nederlandse beroepsbevol-king werkt in nachtdiensten. Welke gevolgen dit heeft voor de gezondheid is beschreven in het rapport Nachtwerk en gezondheidsrisico’s - Maatregelen voor preventie van de Gezondheidsraad.

Door het werken in nachtdiensten kunnen lichaamsprocessen die volgens 24-uurs ritme verlopen, verstoord raken. Om gezondheidsklachten te voorkomen, zijn enkele preventieve maatregelen mogelijk, maar het bewijs daarvoor is niet erg sterk. Er wordt wel gesuggereerd dat aanpassing van het voedingspatroon van invloed kan zijn op kortetermijn- cardio-vasculaire en -metabole effecten (zoals bloeddruk en choles-terolgehalte), maar dit bewijs is zo zwak dat het niet is opgenomen in het rapport. De enige twee maatregelen die enig gunstig kortetermijneffect lijken te hebben, zijn het aanpassen van het type rooster (voorwaarts roterend) en het invoeren van een korte slaap tijdens de nachtdienst.

Maatregelen voor preventie. Gezondheidsraad. Rapportnr. 2015/25, Den Haag, 10 november 2015.

Vitamine D en minder zout beste bij chronische nierschadeEen tekort aan vitamine D leidt sneller tot nierschade, vooral bij patiënten die veel zout gebruiken. Dit blijkt uit het promotieonderzoek van Charlotte Keyzer van het Universitair Medisch Centrum Groningen: Clinical implications of the cross-talk between renin-angiotensin-aldosterone system and vitamin D-FGF23-klotho axis.

Bij chronische nierschade zijn twee belangrijke regelsystemen in het lichaam ontregeld. Allereerst is dat het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS), waardoor een hoge

bloeddruk ontstaat. Daarnaast is dat de mineraalhuishouding, waardoor vaatverkalking optreedt, maar ook botziekten ontstaan.

Keyser pleit voor een geïntegreerde benadering met medicijnen en dieetmaatregelen die op beide systemen ingrijpen. Een gecombineerde behandeling met zoutbeperking en het actief toedienen van vitamine D-supplementen blijkt goed te werken voor patiënten met chronische nierschade die ondanks standaardtherapie eiwitverlies houden. Het voorkomt achteruitgang van de nierfunctie en vermindert hart- en vaatziekten.

Jaarcontrole diabetes patiënten beter op maat met nieuw gespreksmodel

Het leven van iemand met diabetes is complex. De NDF heeft in samenwerking met het UMCU en het LUMC een nieuw gespreksmodel ontwikkeld voor het diabetesjaargesprek, waarin het totaalbeeld beter tot zijn recht komt.

Met een vierstappenplan kan het advies nog verder op maat gemaakt worden. De nadruk komt meer te liggen op de waarden van het leven van de patiënt met diabetes dan op alleen de lichamelijke klachten. Het gespreksmodel wordt momenteel getest op bruikbaarheid in een pilot waaraan 25 getrainde artsen en 400 patiënten deelnemen. In 2016 gaat dit over in een grootschalig onderzoek onder in totaal 100 artsen en 2500 patiënten in zowel de eerste als tweede lijn.

Meer informatie is te vinden op www.ndf.nl.


Vrije ruimte voor suppletie Vitamine A en D aangepast

Vanaf 1 januari 2016 is de Warenwetregeling Vrijstel-ling vitaminepreparaten in verband met vitamine A en D gewijzigd. Het gaat om de invulling van de vrije ruimte (de hoeveelheid tussen de veiligheidsgrens en de dagelijkse inname via de voeding) door vitamine-supplementen.

Voor kinderen is de dosering van (de actieve vorm van) vitamine A/retinol aan strenge regels gebonden. Bij kinderen onder de drie jaar is nauwelijks vrije ruimte: supplementen mogen (samen) niet meer 600 µg RE vitamine A in de vorm van retinoïden per dag bevatten (dit was 650 µg). Voor kinderen boven de drie jaar is het maximum 1200 µg.

De EFSA heeft de veilige bovengrens voor vitamine D verhoogd. De invulling van de vrije ruimte in de Waren-wetregeling is daar als volgt op aangepast:

• Kinderen tot 1 jaar: maximaal 15 µg (gelijk aan de huidige wetgeving)

• Kinderen 1-10 jaar: maximaal 20 µg (was 15 µg)• Vanaf 11 jaar: 75 µg per dag (was 25 µg).

Op supplementen met een hogere dosering moet een waarschuwing staan. Alle producten die voor 1 oktober 2016 geëtiketteerd of in de handel zijn gebracht, mogen nog worden verkocht onder de oude Warenwetregeling.

Ongezond eten zien, doet ongezond eten Tieners kiezen eerder een ongezonde snack wanneer ze daarvóór een afbeelding van een ongezonde snack hebben gezien. Dat blijkt uit onderzoek onder scholie-ren door de Universiteit van Amsterdam (UvA) en Universiteit Leiden (UL).

Een groep Amsterdamse tieners tussen 12 en 16 jaar werd gevraagd een computertaak uit te voeren waarmee ze een beloning konden verdienen; via een knop konden ze kiezen voor iets gezonds als komkommer of iets minder gezonds als chips. Terwijl ze de taak uitvoerden, verschenen er af en toe cartoonplaatjes van monstertjes op

het scherm die geassocieerd waren met ongezon-de snacks (chips en chocola) en gezonde

alternatieven (komkommer en tomaatjes).

Bij het zien van een monstertje dat geassocieerd was met chips, drukten de adolescenten als beloning vaker op

de knop voor chips. Dit wijst erop dat de ongezonde stimuli, in dit geval afbeeldingen,

een sterke invloed hebben op keuzegedrag. Van dit fenomeen wordt gretig gebruikgemaakt in reclame. De resultaten worden binnenkort gepubliceerd in Appetite.

Watson P, Wiers RW, Hommel B, e.a. An associative account of how the obeso genic environment biases adolescents’ food choices. Appetite (in press, online gepubliceerd oktober 2015). DOI: 10.1016/j.appet.2015.10.008.

Sondevoeding-app voor patiënten

Sorgente heeft een app gelanceerd voor patiënten met sondevoeding. De app bevat persoonlijk afgestemde informatie en een voice-over voor als lezen moeilijk gaat. Via push-berichten wordt de patiënt geïnformeerd.

Startschot gegeven voor ‘ Jaar van de Boon’

De Food & Agricultural Organization (FAO) van de Verenigde Naties luidde op 10 november het 'Internationale Jaar van de Boon' in: een jaar vol wereld wijde initiatieven voor de erkenning van al het goede van de boon als voedingsmiddel. In Nederland is hiervoor het initiatief de Blije Boon in het leven geroepen.


Neuromusculaire en

mitochondriale ziekten

(NeMo) zijn erfelijk en

kennen veel verschijnings-

vormen. Aangedaan daarbij

zijn de zenuwen (neuro),

spieren (musculair) en

mitochondriën. Kinderen

met NeMo-ziekte hebben

vaak een lage spiermassa

en een verminderde

in spanningstolerantie.

De energiebehoefte kan

afwijkend zijn ten opzichte

van gezonde kinderen.1

WAAROM DIT ONDERZOEK?In het Sophia kinderziekenhuis (Erasmus MC) in Rotterdam worden kinderen met genoemde ziektes behandeld op de NeMo-poli. Uit intern onderzoek bleek bij 48% van deze kinderen de berekende energiebehoefte met de Schofield-formule meer dan 10% positief of negatief af te wijken van de gemeten energiebehoefte op basis van indirecte calorimetrie. Er is behoefte aan meer inzicht in de energiebehoefte van deze kinderen, zodat zo vroeg mogelijk in het ziekteproces passende voedings-adviezen gegeven kunnen worden.

METHODENIn een kwantitatief explorerend cross-sectioneel onderzoek werden (in de periode januari 2012 t/m juli 2013) 95 kinderen met verdenking op de ziekte geïncludeerd binnen de diagnosecarrousel van de NeMo-poli van het Sophia kinderziekenhuis. Het rustmetabolisme (REE in kcal) werd berekend met de Schofield-formule met gewicht en de Schofield-formule met gewicht en lengte.2 Deze formules werden met de indirecte calorimetrie-methode (Deltatrac) vergeleken met de gemeten REE. De totale energiebehoefte (TEE in kcal) op basis van de Schofield-formule met gewicht en de indirecte calorimetrie-methode werd vervolgens berekend met gebruik van toeslagen voor lichamelijke activiteit, groei en absorptie. De nauw-keurigheid van de voorspellende formules werd geanalyseerd met behulp van de Bland-Altman-plot. Een afwijkende REE en TEE werden gedefinieerd als meer dan 10% afwijking ten opzichte van indirecte calorimetrie.

RESULTATENDe onderzoekspopulatie bestond uit 95 kinderen, van wie 52 jongens en 43 meisjes met een gemiddelde leeftijd van 9 jaar (±5, range 0-18 jaar). Op groepsniveau kwamen de Schofield-formules met een gemiddelde afwijking van -2 kcal/kg sterk overeen met de indirecte calorimetrie (zie figuur). Op individueel niveau onder- en overschatten de Schofield-formules echter het rustmetabolisme bij 58% van de patiënten met een NeMo-ziekte.

Wat is de energie-behoefte van kinderen met NeMo?

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK


literatuur1 Shimizu-Fujiwara M, Komaki H, Nakagawa

E, e.a. Decreased resting energy expendi-ture in patients with Duchenne muscular dystrophy. Brain & Development 2012;34(3):206-12.

2 Schofield WN. Predicting basal metabolic rate, new standards and review of previous work. Human Nutrition and Clinical Nutriti-on 1985;39:35-41.

De patiënten met een afwijkende REE (n=55, 58%) waren significant jonger (8 vs. 10 jaar, p<0,05) dan de patiënten met een niet-afwijkende Schofield-formule. De Schofield-formule met alleen gewicht in de formule lijkt het rustmetabolisme beter te schatten dan de Schofield-formule met gewicht en lengte (het percentage patiënten met adequate schatting: 44% vs. 41%).

IN DE PRAKTIJKDe schatting van het energieverbruik met een formule blijkt bij kinderen met NeMo-ziekten onnauwkeurig. Om deze kinderen adequaat te voeden, is het advies om hun rustmetabolisme jaarlijks te meten met indirecte calorimetrie. Wanneer deze apparatuur niet beschikbaar is, lijkt de Schofield-formule met gewicht de beste keuze.

Carla van Aller en Inge Krul wonnen met dit onderzoek de NVVL-Jaarprijs 2015.

auteurscarla van aller afgestudeerd aan de opleiding voeding en diëtetiek, hogeschool van amsterdaminge krul afgestudeerd aan de opleiding voeding en diëtetiek, hogeschool van amsterdamelles van der louw onderzoeksdiëtist, erasmus mc-sophia, rotterdammariëlle engberink docent en onderzoeker, opleiding voeding en diëtetiek, hogeschool van amsterdam

met dank aan dr. i.f.m. de coo (kinderneuroloog, erasmus mc-sophia), r.f.p. van loon (unithoofd afdeling diëtetiek, erasmus mc) en kelly muller (nurse practioner, erasmus mc-sophia)

Bland-Altman-plots van de afwijkingen van de Schofield-formules ten opzichte van de indirecte calorimetrie-methode, per leeftijdscategorie (n=95).

Links: Schofield met gewicht. Rechts: Schofield met gewicht en lengte. = 0-3 jaar, = 4-8 jaar, = 9-18 jaar

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

30

20

10

0

-10

-20

-30

-40

-50

-60

0 020 2040 4060 6080 80100 100120 120

IC per kcal/kg IC per kcal/kg

- 1.96 SD

- 23,6

- 1.96 SD

- 25,7

+ 1.96 SD

20,1

+ 1.96 SD

21,2

Mean

- 1,7

Mean

- 2,2

Scho

field

gew

icht

– C

alor

imet

rie (k

cal/k

g)

Scho

field

gew

icht

en

leng

te –

Cal

orim

etrie

(kca

l/kg)


Jill Picauly, honours-student Voeding en Diëtetiek aan de Haagse Hogeschool, won met deze poster de publieksprijs tijdens het symposium Foodture. Daarmee won ze onder andere publicatie van de poster in het NTVD en een gratis jaarabonnement.


TOEGELICHT

Stuur je poster in voor de NTVD posterprijs!

Alle ingestuurde posters worden gepubliceerd op de website van het NTVD (www.ntvd-site.nl) en via social media. De tien origineelste, beste, meest inspirerende posters ontvangen de NTVD Posterprijs. Deze posters worden gepre-senteerd tijdens de Diëtistendagen van 2016.

Waarom een poster? Posterpresentaties zijn zeer geschikt om de essentie van een boodschap over te brengen. Je kunt ideeën laagdrempelig testen en (eerste) resultaten uit onderzoek en projecten presen-teren. Dit biedt je de mogelijkheid om contact te leggen met geïnteresseerden. Iedereen kan meedoen: elk project, hoe klein ook, is de moeite waard om te delen!

Waarover gaat een poster? We zijn benieuwd naar nieuwe initiatieven, specialisaties, (klein) onderzoek, ontwikkelde programma’s, projecten die in de steiger staan, andere manieren van (samen)werken en nog meer! Het gaat nadrukkelijk niet alleen om afgeronde projecten. Juist nieuwe ideeën die je met collega’s wilt delen en waarover je hun mening wilt weten, zijn zeer welkom.

Hoe maak je een goede poster? • Wees selectief. Een poster biedt immers

maar beperkte ruimte. Kies daarom voor één vraagstelling of boodschap. Laat details weg en beperk de tekstuele informatie tot een minimum.

• Oriënteer je op voorbeelden. Op de website van het NTVD staan enkele voorbeelden en een PowerPoint-format (zie ook de poster links).

• Overweeg zorgvuldig wat de kern van je boodschap is.

In aanloop

naar het

75- jarig

jubileum

van de NVD

orga niseert het

NTVD de NTVD

Posterprijs. Een

mooie kans om

je collega’s te

informeren

over waar jij

mee bezig

bent. Presen-

teer daarom

je project, idee

of onderzoek…

op een poster!

• Een poster is primair een visueel medium. Kies daarom voor krachtige illustraties.

• De poster moet zelf, zonder uitleg, de bood-schap over kunnen brengen.

• Zorg voor een aandachttrekkende focus: een opvallend beeld of een pakkende tekst.

• Gebruik de volgende indeling:- Titel: korte aandachttrekkende titel die

de lading dekt- Auteurs: de namen van de auteurs en

werkgever- Introductie: waarom dit idee, project,

onderzoek? - Doelstelling: heldere omschrijving van het

doel van het project of onderzoek- Werkwijze: korte, krachtige beschrijving

van de werkwijze- Resultaten: in de vorm van tabellen of

grafieken, zo nodig voorzien van een toelichting

- Discussie en conclusie: zo bondig mogelijk geformuleerd!

Stuur je poster als pdf-bestand naar: [email protected]. We publiceren je poster dan direct op onze website, en in de periode erna (gedoseerd) op Facebook en Twitter. De uiterste datum voor inzending is 10 maart 2016. Op 16 maart worden de tien winnaars bekendgemaakt!

Twijfel je nog? Het insturen van een poster levert je ook nog eens drie punten op voor het kwaliteits- register. Doen dus!

auteurs redactie ntvd


Ziekenhuis Gelderse Vallei noemt zichzelf ook wel hét Voedingsziekenhuis van Nederland. Waarom? Op de website staat: ‘Goede voeding hoort bij een optimale behan-deling. Want voeding heeft invloed op uw gezondheid’. En dat is geen loze kreet. Het ziekenhuis besteedt extra aan-dacht aan de voeding rondom een operatie, en voedings- en dieet behandelingen zijn evidence-based. Daarnaast werkt het ziekenhuis in de Alliantie Voeding Gelderse Vallei nauw samen met Wageningen Universiteit en doet het veel voedingsonderzoek. In 2013 heeft Ziekenhuis Gelderse Vallei in samenwerking met Sodexo Health Care een nieuw concept voor eten en drinken ingevoerd: At Your Request. Willem van Zeben, voormalig manager Projecten & Advisering bij Sodexo Health Care, en Nicole de Roos, onderzoeker aan Wageningen Universiteit en Alliantie Voeding Gelderse Vallei leggen uit wat dit concept bijzonder maakt.

Principe van roomserviceVan Zeben: “At Your Request is door Sodexo in Amerika ontwikkeld op basis van een roomserviceconcept uit het hotelwezen. Hierbij staat de patiënt centraal; hij of zij voert de regie over het eten en drinken. Patiënten kunnen op elk

Ziekenhuis Gelderse Vallei introduceerde met Sodexo het maaltijdenconcept ‘At Your Request’. Patiënten zijn zeer tevreden: ze kiezen en bestellen hun eten zelf, op het tijdstip dat het hun uitkomt. Tegelijkertijd blijft de voedingsstatus behouden.

Patiënt voert regie in nieuw maaltijdenconcept

DE PRAKTIJK

tijdstip tussen 7.00 en 18.15 uur eten en drinken bestellen bij de keuken. Ze kunnen daarbij kiezen van de menukaart; dat is eigenlijk de enige restrictie. Gasten kunnen mee-eten, door het kopen van een bon.” Het ziekenhuis bereidde de maaltijden vóór de invoering ‘ontkoppeld’: ze werden vooraf bereid en op een later moment weer verwarmd en uitgeserveerd. De keuken was echter versleten, het was tijd voor iets nieuws. Van Zeben: “Het facilitair bedrijf van het ziekenhuis heeft een aantal externe partijen benaderd, en koos uiteindelijk voor het


>>

concept van Sodexo. Het concept biedt veel mogelijkheden en kan op maat worden gemaakt wat betreft de tijdstippen van bestellen en het assortiment. Wel moet de instelling beschik-ken over een keuken. Ziekenhuis Gelderse Vallei is het eerste ziekenhuis in Nederland waar op deze manier wordt gewerkt.”

Menukaart en maaltijdservicecentrum Bij opname in het ziekenhuis ontvangt de patiënt een menukaart. De zorgassistent geeft hier een toelichting bij. Kinderen en mensen met een dieet krijgen een speciale menukaart of een inlegvel. Van deze menukaart kan de patiënt zelf bestellen wat hij wil. Hij doet dit telefonisch, bij het maaltijdservicecentrum. Eventueel kan de zorgassistent of verpleegkundige helpen. In een bescheiden keuken wordt het eten bereid en worden de bestellingen klaargemaakt. Vervolgens worden ze in kleine karren door een roomservice-medewerker naar de patiënt op de afdeling gebracht. En dat alles binnen 45 minuten na het telefoontje.Van Zeben: “De telefonist heeft in dit concept een centrale rol. Deze vraagt de patiënt naar diens naam en kamernummer, en krijgt op het scherm de keuzeopties van deze patiënt te zien. Eet de patiënt bijvoorbeeld glutenarm, dan is het onmogelijk om glutenbevattende producten te bestellen. Is de patiënt beperkt in natrium, dan kan de telefonist op het scherm zien hoeveel natrium de patiënt mag en hoeveel de gekozen voedingsmiddelen bevatten. De meeste telefonisten zijn voormalige voedingsassistenten. Ze werken onder leiding van een diëtist en zijn uitgebreid getraind om samen met de patiënt een goede maaltijd samen te stellen. Door gerichte vragen zoals ‘Wilt u nog een zuivelproduct bij uw ontbijt?’ geven ze de patiënten advies over een volwaardige voeding of een voeding die past binnen hun dieet. Alle bestellingen worden digitaal geregistreerd en verstuurd naar de keuken.”

Verlies van structuur?Van Zeben heeft gedurende vier maanden een pilot gedraaid op drie afdelingen, om te onderzoeken of alles in de praktijk haalbaar was én om alle betrokkenen te overtuigen. Verpleeg-kundigen waren bang voor verlies van structuur wanneer de patiënt de hele dag door eten kan bestellen. Maar dat bleek ongegrond. “In de praktijk bestellen de meeste patiënten rondom de tijdstippen van de hoofdmaaltijden. En het concept bleek juist meer rust te geven, omdat patiënten eten op momenten dat het hun uitkomt. Het is wel belangrijk dat patiënten inzicht hebben in de tijdstippen van de bezoeken van artsen en andere behandelaars.”

Diëtetiek bij medische noodzaakOok de diëtisten hadden hun bedenkingen. Gaan mensen wel gezond eten als ze zelf mogen kiezen? Eten ze niet te weinig als ze het niet actief aangeboden krijgen? Lukt het met dit concept wel om een dieet goed te volgen?

“ Laten we patiënten eten volgens de aanbevelingen of zijn de wensen van de patiënten leidend?”

onderzoek naar eetgedrag

At Your Request maakt het mogelijk om het eet-gedrag van patiënten enigszins te sturen richting gezonde keuzes (nudging). De Roos legt uit: “De telefonisten van het maaltijdservicecentrum kun-nen patiënten attenderen op gezondere keuzes. Daarnaast maakt dit systeem het mogelijk om het effect van veranderingen in het assortiment te monitoren. Tegelijkertijd verzamelen we een enorme hoeveelheid voedselconsumptiedata, waar we weer veel onderzoek mee kunnen doen, zoals onderzoeken of de patiënt voldoet aan de eiwitnorm. Om de gegevens nog completer te maken, willen we in de toekomst proberen om ook het voedsel dat van buiten het zieken-huis komt te registeren, evenals het eten dat is weg gegooid en de sondevoeding.”


Onderzoeker Nicole de Roos: “We hebben veel discussies gehad. Laten we patiënten eten volgens de aanbevelingen of zijn de wensen van de patiënten leidend? We hebben voor dat laatste gekozen, omdat we het vooral belangrijk vinden dat ze eten; dat is noodzakelijk voor hun herstel. Dat ze daarin eigen keuze en regie hebben, is belangrijk voor het welbevinden. En dat draagt ook weer bij aan het herstel. We kiezen alleen voor diëtetiek bij medische noodzaak.”Van Zeben vult aan: “De patiënt is hier maar een paar dagen. Het is nutteloos om een patiënt te verbieden een gehaktbal bij de broodmaaltijd én bij het avondeten te eten. Hij doet het thuis over een paar dagen immers ook.” De Roos: “We proberen de patiënt wel te verleiden om goede keuzes te maken. De menukaart vermeldt bijvoorbeeld als eerste de volkoren broodopties, en de informatie op de menukaart benadrukt het belang van eiwitten voor herstel: zogenoemde eitwittoppers zijn voorzien van een opgestoken duimpje. Dankzij het computersysteem gaat het volgen van het dieet juist heel goed. De telefonisten kunnen alleen dat bestellen wat ook is toegestaan in het dieet. En de diëtist kan vanach-ter haar bureau inzien wat de patiënt heeft gegeten en even-tueel de dieeteisen aanpassen. Als er drinkvoeding nodig is, ziet de telefonist dat en vraagt daarnaar.”

Goede resultaten in evaluatie zichtbaarDe invoering van het At Your Request-concept is binnen de Alliantie Voeding Gelderse Vallei geëvalueerd. Voor en na de implementatie is gekeken naar de patiënttevredenheid, de voedingskundige status, het lichaamsgewicht en de hand-knijpkracht. Ook de eff ecten op voedselverspilling en kosten zijn geëvalueerd.Uit alles bleek At Your Request zeker zo goed als het oude systeem, en op sommige punten zelfs aanzienlijk beter. Door

de invoering steeg de klanttevredenheid van een 7,5 naar een 8,1. Patiënten waardeerden de verbeterde service, keuze en presentatie. Ze blijken daarnaast goed om te kunnen gaan met de keuzevrijheid; hun voedingsstatus blijft behouden. De Roos: “Beide concepten laten een vergelijkbaar eff ect zien op de MUST, het gewicht en de handknijpkracht. De MUST-score verbeterde tijdens de periode van opname, het lichaamsgewicht bleef vrijwel stabiel en de handknijpkracht nam na opname eerst af en herstelde vervolgens. Het bleek dat in beide groepen bij een hogere MUST-waarde – en dus een verhoogd risico op ondervoeding – de gemiddelde eiwitinname toenam: van 0-0,9 g/kg bij een score van 0 naar 1 en 1,1 bij de scores 1 en 2. Het nieuwe concept bleek iets beter in staat om patiënten te helpen om eiwit- en energie-verrijkt te eten. Om een verandering in voedingskundige status, ondervoeding en ligduur te kunnen meten, is een opname van enkele dagen te kort. Daarnaast zijn in de tussentijd ook andere dingen veranderd, zoals de richtlijnen en zorgpaden.”

Fors minder afvalDe hoeveelheid weggegooid eten nam bij het nieuwe concept fors af: van 134 kg per dag naar 98 kg. Ook de hoeveelheid ‘niet opgegeten voedsel’ slonk met meer dan vijft ig procent. Van Zeben: “Omdat de patiënt kort van te voren bestelt, heeft hij er ook echt zin in. Er wordt meer van de maaltijd opgegeten en dus minder weggegooid. Vóór de invoering werden veel kuipjes boter weggegooid. Nu adviseert de telefonist om één kuipje te gebruiken om twee boterhammen te besmeren. Dat voorkomt afval en drukt de kosten.” De kosten van het nieuwe concept bleken vergelijkbaar met het vorige maaltijdenvoorzieningssysteem: per patiënt kost het ongeveer 7,50 euro per dag. Uiteraard vergde de invoe-ring van het nieuwe concept wel de nodige investeringen.

VoedselkeuzeWat kiezen patiënten? “Ze kiezen meestal volkoren brood of bruinbrood”, aldus De Roos. “Verder consumeren ze gemid-deld ongeveer de helft van de aanbevolen hoeveelheden groenten en fruit, en iets meer dan de helft van de aanbevo-len hoeveelheid zuivel. Als tussendoortje zijn fruitsalades, gekookte eieren, croissants en kroketten populair. Opvallend is dat de gezonde fruitsalade bovenaan staat: een bewijs dat patiënten goed met de keuzevrijheid kunnen omgaan.”

auteurir. caroelien schuurman

[email protected]


HMBZORG VOOR JE SPIEREN

ENSURE®

PLUS ADVANCEComplete drinkvoeding met 1,5 gram HMB, 20 gram eiwit en 12,5 mcg vitamine D per fl esje.Verkrijgbaar in de smaken: banaan, vanille en chocolade.

ABOUND®

Aanvullende drinkvoeding met 1,55 gram HMB, 7,4 gram arginine en 7,4 gram glutamine per sachet. Verkrijgbaar in de smaken: neutraal en sinaasappel.

DE ENIGE MEDISCHE VOEDINGEN DIE HMB BEVATTEN EN DAARDOOR BEIDE KANTEN VAN DE BALANS AANPAKKEN Met Ensure® Plus Advance en Abound® met HMB werk je zowel aan het stimuleren van de eiwitsynthese als aan het remmen van de eiwitafbraak.

31825_Abbott_HMB_Advertentie_Dietisten_A4.indd 1 24-11-15 09:42

Intramed is een product van Convenient Soft ware

Kĳ k voor meer informatie op intramed.nl/dietetiek

Uw cliënt minder last van ondergewicht. U minder van de administratie. Gebruik Intramed, de gebruiksvriendelĳ ke soft ware voor de diëtist voor een effi ciënt, zorgvuldig en zorgeloos beheer van uw dossiers.

betrouwbaar en compleetsoft ware voor de zorg

Probeer Intramed nu 3 maanden gratis en vrĳ blĳ vend op proef: bel 0182 – 621 107 of mail naar [email protected]

Chocolademelk,diverse soorten vla,en koffiemelk...?

Door de toevoeging van Kerulac®

worden ook deze melkproductenlactose-beperkt.

Dankzij KeruLac® kunnen uwpatiënten die lactose-intolerantzijn weer genieten van gewonemelk én andere lekkere zuivel.

Gratis service:

Vraag onze gratis brochures

en proefverpakkingen aan voor al uw lactose-intolerante patiënten: [email protected]

of tel. 036 539 78 40

Ooitdat KeruLac®ook chocolademelklactose-beperktkan maken?

geweten...

Tel. 036 539 78 [email protected] of www.kerulac.nl

Met KeruTabs® en KeruLac® kunnen uw patiënten gewoon eten wat ze lekker vinden.

GESELECTEERD

Samenvattingen van artikelen uit wetenschappelijke tijdschriften

Onder- en overgewicht bij Amsterdamse kinderenIn dit onderzoek werd gekeken naar de prevalentie van onder- en overgewicht bij kinderen in Amsterdam in de periodes 2009-2010 tot en met 2013-2014. De onderzoe-kers analyseerden in totaal 158.730 lengte- en gewichtme-tingen bij 112.405 kinderen uit digitale dossiers van twee Amsterdamse jeugdgezondheidszorginstanties. Ze maak-ten aparte analyses voor jongens en meisjes, voor voor-schoolse kinderen (2-3 jaar) en schoolkinderen (4, 5, 10 en 14 jaar) en kinderen van Nederlandse, Surinaamse, Turkse en Marokkaanse afkomst.

De prevalentie van matig ondergewicht (BMI 17-18,5) steeg onder alle kinderen, bij Nederlandse kinderen van 6,8% naar 9,1% en bij Surinaamse kinderen van 7,4% naar 8,5%. De prevalentie van ernstig ondergewicht (BMI <17) nam toe bij voorschoolse meisjes (2,9% naar 3,5%) en schoolkinderen van Nederlandse afkomst (1,2% naar 1,4%). Overgewicht en obesitas vertoonden in beide leef-tijdsgroepen een significant dalende trend, ook bij kinderen van Surinaamse, Turkse en Marokkaanse afkomst.

Bij ongewijzigde omstandigheden zal de prevalentie van matig ondergewicht naar verwachting verder stijgen in beide leeftijdsgroepen. De prevalentie van ernstig onder-gewicht zal bij voorschoolse kinderen stijgen tot 4,1% in 2020. De prevalentie van overgewicht en obesitas zal verder dalen.

De stijging van de prevalentie van ondergewicht wordt gezien als een trendbreuk. De oorzaken zijn niet bekend. Onderzocht moet worden of te weinig of verkeerde voeding een rol speelt, wat de gezondheidsstatus is en of er mis-schien een negatief effect is van campagnes tegen overge-wicht op kinderen met een gezond gewicht. Ondanks deze ontwikkeling moet volgens de auteurs het terugdringen van overgewicht en obesitas bij kinderen voorrang houden.

▶ Franssen SJ, Wal MF van der, Jansen P, e.a. Onder- en overgewicht bij Amsterdamse kinderen - Een trendanalyse en prognose. Ned Tijdschr Geneesk 2015;159:A8967.

jeanne van dommelen

Gevoelig voor aspartaam of toch niet?Sommige mensen vermoeden dat ze gevoelig zijn voor aspartaam. Ze hebben last van ongewenste reacties, zoals hoofdpijn, vermoeidheid en misselijkheid. Het bestaan van deze aspartaamgevoeligheid werd recent onderzocht in een dubbelblinde, gerandomiseerde cross-over studie.

Voor de studie werden 48 deelnemers met zelf vastgestel-de gevoeligheid voor aspartaam vergeleken met 48 deel-nemers die dat niet hadden vastgesteld. Na acht uur nachtrust kregen de deelnemers een granenreep met of zonder 100 mg aspartaam. Na minimaal een week wissel-den de deelnemers van reep. In een smaaktest proefden de deelnemers geen verschil tussen de twee repen. Voor en na consumptie werden uiteenlopende klachten vastge-steld (hoofdpijn, vermoeidheid, misselijkheid, stemmings-wisselingen et cetera) en bloedwaarden gemeten (glucose, insuline, bloedlipiden, HOMA-IR, GLP, GIP et cetera).

De resultaten: • De granenreep met aspartaam leidde niet tot meer

klachten en afwijkende bloedwaarden dan de granen-reep zonder aspartaam.

• De deelnemers die vermoedden gevoelig te zijn voor aspartaam rapporteerden wel meer klachten, ongeacht de reep die ze hadden gegeten.

• Er lijkt sprake te zijn van een zogenoemd nocebo-effect (negatief verwachtingseffect).

De onderzoekers hadden moeite om aspartaamgevoelige deelnemers te vinden, mogelijk door angst bij die mensen om aspartaam binnen te krijgen. De deelnemers zijn daarom niet representatief voor de gehele populatie van mensen die gevoelig denken te zijn.

Een blikje light frisdrank bevat 50-125 mg aspartaam.

▶ Sathyapalan T, Thatcher NJ, Hammersley R, e.a. Aspartame sensitivity? A double blind randomised crossover study. PLoS One 2015;10(3):e0116212.

rob van berkel


COLOFON

Over toen, nu en straks

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD J. van Dommelen-van Wamelen, S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, A. van Stijgeren, N. van Winden

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Dr. P. van Assema, prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra,dr. H. Jager-Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr.L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos,dr. M. de van der Schueren

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAnnemieke van der Togt: fotografi e p. 7-9Ana-Maria Marin, illustratie cover en p. 28-29Shutterstock: p. 5, 11, 14, 22, 23, 25

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Oranje Vormgevers Eindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected] ABONNEMENTENHet NTVD maakt deel uit van het lidmaatschap van de NVD. Aanmelding, adreswijziging en opzegging van het lidmaatschap van de NVD: NVD, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]. Niet-leden kunnen een abonnement op het NTVD afsluiten, meer informatie op www.performis.nl/titel/ntvd.

ONLINEwww.ntvd-site.nl

www.facebook.com/NederlandsTijdschrift -voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD

ISSN 0166–7203

Het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

Vorige maand, tijdens de ALV van de NVD en het middag-symposium De praktijk van de toekomst, werd ik me er weer van bewust: de gezondheidszorg verandert voortdurend en de diëtist moet meebewegen. Je zou er soms moedeloos van worden. Het helpt dan om achterom te kijken.

Vorige eeuwTijdens mijn opleiding, begin jaren zeventig, kreeg het beroep diëtist offi cieel een ‘paramedische erkenning’. Een belangrijke stap! Enkele jaren later werd een uniforme dieetnaamgeving op basis van voedingsstoff en ingevoerd. Eindelijk geen ‘Borstdieet’ meer, maar streng eiwitbeperkt, geen ‘roborerend’ dieet meer, maar energie- en eiwitverrijkt. Alles ging snel. De diëtist werd een expert in gedragsveran dering. Er kwam een Kwaliteits-register en een Commissie Ondervoeding. De digitalisering bracht voedingsberekeningsprogramma's, elektronische dossiers, social media... En een gepromoveerde diëtist is inmiddels geen uitzondering meer. Het voorlopige hoogte-punt was de opname van dieetadvisering in de basisverzeke-ring; al weet iedereen inmiddels ook hoe wankel dat nog is.

Zelf vind ik de ontwikkeling van het evidence-based werken van grote betekenis. Het heeft mij al die jaren gemotiveerd om naast mijn werk met veel plezier voor het NTVD verschillende redactionele werkzaamheden te verrichten en referaten te schrijven. Ik werd een fan van de Cochrane Collaboration, maar leerde ook dat als niet bewezen is dat iets werkt, dat niet wil zeggen dat bewezen is dat het niet werkt!

Uitdagingen genoegTerug naar de toekomst. Onderzoek naar de eff ectiviteit van het diëtistisch handelen blijft belangrijk. Het werken aan het imago van de diëtist ook. Specialisatie lijkt onontkoombaar en ik ben benieuwd op welk moment je daarvoor moet kiezen. Misschien krijgt de diëtist ooit een mbo-opgeleide collega voor de meer routinematige werkzaamheden. En vinden we een antwoord op de snel opeenvolgende voedselhypes. Uitdagingen genoeg. Diëtisten hebben in het verleden veel tot stand gebracht; doorzettingsvermogen en ondernemingsgeest zitten kennelijk in de genen van diëtisten van vroeger en nu.

Ik stop met het schrijven van referaten. Wat ik in al die jaren heb geleerd? Blijf enthousiast, nieuwsgierig en kritisch, zoek samenwerking met collega’s en deel je kennis. Dan komt het met die toekomst wel goed.

jeanne van dommelen

178.99 Fresubin_A4advIntroductie.indd 1 21-11-14 11:10

het laatste woordJeanne van Dommelen heeft vanaf 1981 als redactie-raadslid meegewerkt aan het NTVD. Ze stopt daar nu mee. De redactie dankt Jeanne hartelijk en geeft haar graag het laatste woord.


178.99 Fresubin_A4advIntroductie.indd 1 21-11-14 11:10

Nutridrink® Compact range, dat gaat er wel in.

Referenties : 1. Lombard K et al. J Nutr Health Aging 2014; 18(7):649-53 2. Hubbard GP et al. Proc Nutr Soc 2010; 69:E164. 3. Volkert D et al. Clinical Nutrition 2006; 25; 330-360. 4. Zandstra EH et al. Appetite 2000; 35: 113-119.

Wilt u meer informatie of advies ? Neem dan contact op met onze diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice : internet : www.nutriciamedischevoeding.nl of via 0800 - 022 33 22 (gratis, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) of [email protected] Nederland B.V., Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer

Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

i

Verandering van smaak doet eten !

® Compact range, Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

i

Ook variatie in smaak kan de therapietrouw verbeteren en de smaakverveling verminderen. 3,4

De Nutridrink® Compact range wordt daarom aangevuld met drie nieuwe smaken :• Nutridrink® Compact neutrale smaak • Nutridrink® Compact Protein perzik-mangosmaak en rode vruchtensmaak

Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

iD

eze

info

rmat

ie is

uits

luite

nd b

este

md

voo

r (p

ara)

med

ici

Elke slok is er één. Daarom is er de Nutridrink® Compact range. In verschillende studies is bewezen dat Nutridrink® Compact een betere therapietrouw heeft dan (standaard) 200 ml drinkvoeding. 1,2

01-Annonce A4-3Nutridrink-NTVD-Quadri.indd 1 11/05/15 15:25

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · winst na een operatieve maagverkleining is...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · winst na een operatieve maagverkleining is...