NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · regelmatig voorbijgekomen in het NTVD en...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

Smaak en geur:zeer veelzijdigpalet● pagina 6

Artsenwijzer komt als geroepen ● pagina 11

What’s newop het gebied vansportvoeding?● pagina 12

NUMMER 5 OKTOBER 2017

JAARGANG 72NTVDEten als een atleet:sneller, hoger, sterker● pagina 32

Medische voeding draagt bij aan behandeldoelSorgente beschouwt het als haar missie om mensen te helpen die door een medische noodzaak zijn aangewezen op medische voeding thuis. Wij geloven dat een juist gebruik van medische voeding bijdraagt aan het herstel bij ziekte, het voorkomen van complicaties en de kwaliteit van leven.

Uit ons jaarlijks klanttevredenheidsonderzoek blijkt dat 85% van de klanten aangeeft dat medische voeding een positieve bijdrage heeft aan hun behandeldoel. Dat sterkt ons in het idee dat we een goed aandeel leveren in de totale zorgketen.

Een goede dienstverlening is ontzorgenIn goede samenwerking met u als diëtist of de arts biedt Sorgente persoonlijke ondersteuning bij het gebruik van medische voeding. We willen onze patiënten en hun naasten optimaal ontzorgen door de kwaliteit van onze service, de snelle levering en een deskundige begeleiding op maat.

WWW.SORGENTE.NL www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/Sorgentebv

Wij zijn trots op het rapportcijfer

dat onze klanten ons

geven voor de dienstverlening:

een 8,6!

INTERVIEWSanne Boesveldt, onderzoeker sensoriek en eetgedrag WUR P6

Wat kunnen sportdiëtisten in Nederland leren van de nieuwe Amerikaans-Canadese sport-voedingsrichtlijnen? In dit overzichtsartikel staan de belangrijkste ontwikkelingen op een rij. Ook worden er vergelijkingen getrokken met de Nederlandse dieetbehandelingsrichtlijn Wedstrijdsport en de huidige voedingsinname van Nederlandse (top)sporters.

Regelmatig fl ink snuiven onderhoudt je reukvermogen“

”Sportvoedingsrichtlijnen: van Noord-Amerika naar Nederland P12

NT VD 2017–5

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 18, 30Lector in beeld ‘Krachten bundelen!’ P17De kwestie Is maximaal 10 energie% verzadigd vet een

goede norm? P36Onderzoek in de Praktijk De invloed van infl ammatie op

energieverbruik in rust P38Praktijk Herkenning van ondervoeding en risicofactoren

met de PG-SGA P40Geselecteerd P45Visie Wat verdient een diëtist nou echt? P46Colofon P46

OVERZICHTSARTIKEL

Reactie ‘Een Link naar de Artsenwijzer in de NHG-standaarden’ P11

Praktijk Eten als een atleet is nu een haalbaar doel P32

Medische voeding draagt bij aan behandeldoelSorgente beschouwt het als haar missie om mensen te helpen die door een medische noodzaak zijn aangewezen op medische voeding thuis. Wij geloven dat een juist gebruik van medische voeding bijdraagt aan het herstel bij ziekte, het voorkomen van complicaties en de kwaliteit van leven.

Uit ons jaarlijks klanttevredenheidsonderzoek blijkt dat 85% van de klanten aangeeft dat medische voeding een positieve bijdrage heeft aan hun behandeldoel. Dat sterkt ons in het idee dat we een goed aandeel leveren in de totale zorgketen.

Een goede dienstverlening is ontzorgenIn goede samenwerking met u als diëtist of de arts biedt Sorgente persoonlijke ondersteuning bij het gebruik van medische voeding. We willen onze patiënten en hun naasten optimaal ontzorgen door de kwaliteit van onze service, de snelle levering en een deskundige begeleiding op maat.

WWW.SORGENTE.NL www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/Sorgentebv

Wij zijn trots op het rapportcijfer

dat onze klanten ons

geven voor de dienstverlening:

een 8,6!

Succes- en faalfactoren bij het werken met vastgestelde doelen bij de dieetbehandeling van CVRM P21Marieke Plas, Jacqueline de Vos, Marian de van der Schueren, Elke Naumann

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2017;72(5)

KORT

Komt dat zien, komt dat zien! Soms ben je zó trots op je werk, dat je het wel van de daken wil schreeu-wen. Gelukkig bestaan er daarvoor congressen met posterpresentaties: een soort marktplaats met onderzoekers die hun werk op posters presenteren.

De oproep ‘Doe mee met de NVD & Nutricia posterprijs!’ is regelmatig voorbijgekomen in het NTVD en op social media. Of misschien heb je jouw poster wel gepresenteerd op ESPEN of EFAD, en naar ons doorgestuurd. Super!

Er zijn allerlei redenen om een posterpresentatie te houden: • Je maakt zichtbaar wat je doet.• Je legt je bevindingen aan anderen voor.• Je legt contacten met mensen die zich bezighouden

met hetzelfde onderwerp.• Je komt verder met waar je mee bezig bent.

Een extra reden was dat zowel ESPEN als EFAD dit jaar in Nederland plaatsvond. Een goede aanleiding om te laten zien wat Nederland op diëtetiek gebied in huis heeft .

Poster presenterenAls je een poster wil presenteren, stuur je altijd eerst een abstract naar de congresorganisatie. Dat is een samenvat-ting van het werk. Op basis daarvan besluit de organisatie of jouw werk geschikt is voor een posterpresentatie. Eerder dit jaar boden we aan om je te helpen bij het schrij-ven van jouw abstract en het maken van jouw poster. Is de vraagstelling scherp genoeg geformuleerd? En is de conclusie duidelijk? Enkelen van jullie maakten daar gebruik van.

Er werden ruim veertig posters ingestuurd voor de prijs. Veelal van diëtisten die werkzaam zijn in academische ziekenhuizen of lectoraten aan hogescholen. Maar soms ook van diëtisten namens een netwerk of uit een revalidatiecentrum.

Zelf maakten we als redactie een poster over ons onder-zoek naar de perceptie van voedingsmiddelen door con-sumenten en diëtisten (NTVD nummer 6-2016). Ik ben benieuwd of ze in andere landen ook dergelijk onderzoek doen en of de resultaten herkenbaar zijn.

Winnaar posterprijsDe winnaar van de posterprijs maken we bekend tijdens het Jaarcongres op dinsdag 7 november. De prijs bestaat uit een mooi geldbedrag, te gebruiken voor (vervolg)onderzoek of het beantwoorden van andere wetenschappelijke vragen. En dat werk kan vervolgens weer op een andere gelegenheid worden gepresenteerd. Komt dat zien!

Ir. Caroelien Schuurman Redacteur NTVD

NTVD

@RedactieNTVD

Instagram.com/

ntvd_dietetiek

column Zet je werk te kijk!

een mooi geldbedrag, te gebruiken voor (vervolg)onderzoek of het beantwoorden van andere wetenschappelijke vragen. En dat werk kan vervolgens weer op een andere gelegenheid worden gepresenteerd.

Gezonde voeding in sportkantines loont wel Berichten dat sportkantines niet openstaan voor gezonde snacks uit angst om omzet te verliezen, zijn onjuist. Zo blijkt uit onderzoek van Le Credit Sportif (kassasysteem voor sportclubs) en Jongeren Op Gezond Gewicht (JOGG).

Het onderzoek werd gedurende drie jaar uitgevoerd bij vier sportverenigingen die gezondere producten aanbieden. Met behulp van data uit het kassasysteem werden inkomsten en verkopen in kaart gebracht. Hieruit blijkt dat geen van de

kantines een terugloop in de omzet ervaart. Binnen de verkopen steeg het aandeel van gezonde producten met vijf procent punt. De clubs breidden hun gezonde keuzes uit van 37 procent naar 50 procent.

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2017;72(5) 4

Kauwen met je mond dichtWaarom smaken aardbeien op een wit bord lekkerder dan op een zwart bord? Waarom is kauwen met je mond dicht beter voor iedereen? En bepaalt een volle maag dat je vol zit, of een overdaad aan smaken? Deze en nog tientallen andere vragen worden op een zeer aan-trekkelijke manier besproken in het boek De sensaties van smaak - De wetenschap achter hoe wij proeven van Bob Holmes.

Als je het boek openslaat, ziet het er in eerste instantie behoorlijk saai uit: een klein lettertype en een minimale paragraaf- en hoofdstuk indeling. Maar wat een leuk boek! Holmes vertelt in een aanstekelijk enthousias-te stijl, haalt het ene na het andere interessante onderzoek aan en inter-viewt mensen met de meest uiteen-lopende verhalen (waarbij hij het niet nalaat om te vermelden hoe ze eruit-zien…). Na afl oop heb je echt het idee dat je alles weet wat er te weten valt

over smaak. Bovendien is het boek zeer goed vertaald. Een absolute aanrader voor wie zich na het lezen van het interview op pagina 6 nog verder wil verdiepen in smaak en alles wat daarmee samenhangt.

ISBN 9789045027203, €24,99

Game over voeding RobinHealthGames, een initiatief van onder andere de diëtisten Louise Witteman en Sophie Luderer, ontwik-kelt de King of FoodLand game. Dat is een spel voor iedereen die van spelletjes houdt en meer wil of moet weten over voeding. In 99 levels schat je in wat de hoe-veelheid calorieën, macronutriënten of vitaminen en mineralen in voedingsmiddelen is. Daarnaast zijn er ‘specialty packs’, die je aanschaft door op de + in het spel te klikken.

Zo bestaat er momenteel een speciaal spel voor nierpatiënten. Dit spel is ontwikkeld in samenwerking met diëtist en Subject Matter Expert (SME) Sophie Luderer, gespecialiseerd in nier-ziekten. Het nierspel won afgelopen april de Maria ter Welle Innovatie prijs. Onderzoek in samenwerking met Wageningen Universiteit toonde aan dat het kennisniveau door het spelen van King of FoodLand signifi cant toeneemt. Op dit moment is de zogenoemde bètaversie beschikbaar voor de iOS, aan een Android-versie wordt gewerkt. Daarin kunnen grote groepen mensen het spel voor het eerst tegelijk spelen. Diëtisten kunnen het spel aan hun cliënten adviseren. Cliënten worden zich daardoor bewust van hun kennisniveau en doen nieuwe kennis op.

Feedback uit het werkveld is zeer welkom! Stuur een mail naar [email protected]. Je kunt ook mailen als je als diëtist of als SME betrokken wilt zijn bij het ontwikkelen van ‘specialty packs’ voor verschillende diëten.

MINDER

ZO WEINIGMOGELIJK

DRINK VOORAL WATER

MEER

VOEDINGSDRIEHOEK

De kleur van de iedere laag in de driehoek weerspiegelt de gezondheidseff ecten van de voeding die daarin is geplaatst. Donkergroen staat voor een bewezen positief eff ect op de gezondheid. Lichtgroen voor een positief, neutraal of onvol-doende bewezen eff ect. Producten in de oranje punt zijn slecht voor onze gezondheid als we er te veel van eten, maar bevatten wel nuttige voedingstoff en.

Voedingsmiddelen die niet bijdragen aan een gezond voe-dingspatroon en in sommige gevallen zelfs bewezen ongunstig

voor de gezondheid zijn, worden buiten de driehoek in een rode cirkel geplaatst. Dit zijn voornamelijk producten met te veel toegevoegde suiker, vet of zout: koekjes, chips, frisdrank en alcohol, maar ook bewerkte vleeswaren, zoals salami en gerookt spek. In Nederland vallen al deze producten buiten de Schijf van Vijf. Bij de samenstelling van de Voedingsdriehoek is ook rekening gehouden met milieuaspecten en de actuele voedingsgewoonten van de Vlaamse bevolking.

Nieuwe Vlaamse voedingsdriehoekOnlangs lanceerde het Vlaams Instituut Gezond Leven een vernieuwde versie van de Voedingsdriehoek: het Vlaamse voorlichtingsmodel voor voeding. Daarbij ligt de focus net als bij de Schijf van Vijf op plantaardige en niet-bewerkte voedingsmiddelen zoals groenten, fruit, volkoren graan-producten, peulvruchten en noten.


INTERVIEW

Wat is een bekende misvatting op het gebied van reuk en smaak?“Dat qua smaak alles met je tong gebeurt. Maar het enige wat op onze tong gebeurt, is het herkennen van de bassis-maken: zoet, zuur, zout, bitter en umami (hartig). Dat wordt in de wetenschap ‘smaak’ genoemd. Maar in de volksmond gaat ‘smaak’ over veel meer: over proeven en smaakbele-ving. Een heleboel van die extra informatie - dus dat een aardbei naar aardbei smaakt en niet alleen maar zoet of zuur is - is vooral heel veel geurinformatie. Geuren zijn niet ‘zoet’ of ‘zout’; dat zijn slechts aangeleerde associaties. Daarom zijn voedselvoorkeuren ook aan en af te leren.”

Hoe werkt die combinatie tussen geur en smaak? “Ruiken doen we op twee manieren. Om te beginnen nemen

Ook wij kunnen heel goed een chocoladespoor in het gras vinden. Dus hoezo kunnen honden beter ruiken dan mensen? Zomaar een voorbeeldvraag uit de praktijk van ir. Sanne Boesveldt, universitair

docent Sensoriek en eetgedrag. Ze praat ons bij over de rol van smaak en geur.

we geuren in de omgeving waar. Die komen van buitenaf onze neus binnen. Maar we ruiken ook ‘intern’. In de mondholte komen allerlei vluchtige stoffen vrij, die via je keel omhoog gaan. Daarna binden die moleculen zich aan het epitheel in je neus. Alles wat in onze mond gebeurt, noemen we ‘proeven’. Maar dat is dus een mix van smaak en reuk, in mond en neus. In het dagelijks taalgebruik is dat verschil lastig te maken. In het Engels bestaat er wel onderscheid: daar heb je smell, taste en flavour. Dat laatste is het totaalplaatje.”

Zijn smaakvoorkeuren genetisch bepaald?“Voor een heel klein deel. De algemene opvatting is dat bepaalde smaakvoorkeuren zijn aangeboren. Zoet vindt iedereen meteen lekker, omdat het energie signaleert. Bitter juist niet, omdat het op gevaar kan duiden. De rest van wat we wel of niet lekker (gaan) vinden, is vooral aangeleerd. Je

Sanne Boesveldt over smaak en geur

Vijf basissmaken, meer dan een biljoen geuren


hebt wel verschil in gevoeligheid, met name bij bitter. Dat hangt af van het soort en de hoeveelheid aanwezige recep-toren. Dat is genetisch bepaald. Wij proeven de smaak ‘bitter’, maar er zijn heel veel moleculen die bitter veroorza-ken. Het bitter in koffi e is bijvoorbeeld een ander molecuul dan het bitter in spruiten. Daar hebben we verschillende receptoren voor, maar de smaak die het geeft is hetzelfde.”

Hoe zit het met de receptoren voor geur? “Geur is veel complexer dan smaak. Er zijn maar vijf basis-smaken. Voor zoet en hartig hebben we ieder een receptor, en voor zout en zuur waarschijnlijk ook. Voor bitter zijn dat er veel meer, waarschijnlijk zo’n vijfentwintig tot dertig. Maar voor geuren zijn dat er vermoedelijk zo’n driehonderdvijft ig tot vierhonderd! En daarmee kunnen we meer dan een biljoen geuren waarnemen. Dat is dus meer een soort pa-

troonherkenning. Dat maakt het ook veel complexer om de werking ervan uit te zoeken. De ‘geurwerelden’ van verschil-lende mensen kunnen bovendien heel erg verschillen. Geur roept een associatie op, die moet je herkennen en vervol-gens kunnen beschrijven. Daarbij speelt dus ook taal een belangrijke rol.”

Zijn smaak en reuk de belangrijkste factoren bij de keuze van voeding?“Ja, dat denk ik wel. We eten vooral wat we lekker vinden. En dat wordt bepaald door de reuk en smaak van het product. Of andersom: we eten vooral níet wat we níet lekker vinden, hoe goedkoop, gezond of nuttig het ook is. Daar-naast geven de geur en smaak van een product ook infor-matie over de voeding. Dus het heeft ook een functionele rol. Die nemen we onbewust waar en op basis daarvan >>

NAAM Sanne BoesveldtGEBOORTEJAAR 1980OPLEIDING Medische biologie (Vrije Universiteit, Amsterdam)HUIDIGE FUNCTIE Universitair docent, leerstoelgroep Sensoriek en eetgedrag (Wageningen Universiteit, afdeling Humane voeding)EERDERE FUNCTIES Postdoc (Monell Chemical Senses Center, Verenigde Staten) BIJZONDERHEDEN In 2008 gepromo-veerd op reukstoornissen bij de ziekte van Parkinson


maken we keuzes. De omgeving, de geur die daar heerst, speelt daarbij ook een grote rol. Dat kun je gebruiken, bij-voorbeeld bij productontwikkeling of om eetproblemen bij ouderen aan te pakken.”

Hoe verlopen smaak en geur met de leeftijd?“Vanaf het moment dat we geboren worden, kunnen we ruiken en proeven. In het reukvermogen zien we een stijgende lijn tot het achttiende à twintigste jaar, daarna blijft het redelijk gelijk. Vanaf het zestigste jaar gaat het bij de meeste mensen achteruit, zij het niet voor iedereen. Reukverlies bij veroude-ring wordt meestal mede veroorzaakt door andere factoren, zoals medicatiegebruik of ziekte. Het smaakvermogen blijft met de leeftijd redelijk intact. Maar smaak- en geurvermogen zijn lastig te meten, vooral op jonge leeftijd.”

Kun je een ‘gezonde’ smaak aanleren? “Jazeker. En daar moet je zo vroeg mogelijk mee beginnen. Via een zo gevarieerd mogelijk aanbod, qua geur, smaak, textuur en uiterlijk. Herhaalde blootstelling is de gouden standaard. De periode voor het tweede levensjaar is hierbij cruciaal. Tussen twee en zes jaar is het heel lastig, dan speelt de peuterpuberteit een grote en beperkende rol. Bied daar-vóór dus een zo breed mogelijk palet aan geuren en smaken aan, vooral groenten. Dus na borstvoeding meteen met groenten beginnen. En herhaald aanbieden, zeker wel acht à tien keer.”

Kun je je smaak- en reukvermogen beschadigen? “Smaak en reuk zijn twee losse zintuigelijke systemen. Je reukvermogen is veel gevoeliger voor schade. Dat heeft te maken met het type zenuwbanen. Bij geur is dat een net-werk van heel fijne zenuwen die net onder je schedel liggen. Die zijn erg gevoelig voor beschadiging. Een klap op je hoofd, een hersenschudding of een doorgeslagen verkoud-heid kan al genoeg zijn. Het smaaksysteem bestaat uit twee sets van drie grote zenuwen die van je tong naar je hersenen lopen. Dat is veel robuuster en zal veel minder snel door externe factoren aangetast worden.”

Bij welke ziektebeelden zich doen geuren smaakverlies voor?“Bij neurodegeneratieve ziekten beginnen symptomen vaak in de reukgebieden. Vandaaruit verspreidt het zich: bij de ziekte van Parkinson naar de motoriek en bij Alzheimer naar de cognitie. Smaakverlies is veel meer een bijwerking van bijvoorbeeld chemotherapie; dit treedt dus vooral op bij kankerpatiënten. Chemotherapie pakt snel delende cellen aan, zoals smaakcellen. Dat is dus een oorzaak van buitenaf. En het is meestal tijdelijk: na afloop van de chemo keert de smaak doorgaans weer terug. Tot die tijd moet je proberen om de smaakveranderingen en -aversies heen te werken.”

Welke rol spelen smaak en geur bij de voeding van ouderen? “Door verschillende oorzaken kan het vermogen om eten te ruiken en te proeven afnemen. En daarmee het plezier in eten. Je kán dan denken: we doen wat meer aromastoffen in de levensmiddelen. Maar dat werkt helaas niet. Ik denk daarom dat segmentatie van ouderen een betere aanpak is. Kijk wat werkt voor de betreffende oudere. En leg minder de nadruk op nutriënten; vooral plezier in eten is belangrijk. En dat wordt mede bepaald door ambiance, hoe het op je bord ligt, de omgeving, de geur in de kamer... En je moet bijvoor-beeld ook kauwen slikproblemen oplossen. Op levensmid-delenniveau kun je meer kijken naar kruidengebruik of een andere textuur of kleur, zodat je op allerlei zintuigen tegelijk iets toevoegt. Een meer holistische benadering dus.”


Is er voldoende aandacht voor verlies van smaak- en geur?“Te weinig. In Ziekenhuis Gelderse Vallei hebben we twee jaar geleden een reuk- en smaakcentrum opgezet. Daar is inmiddels een enorme wachtlijst. Die mensen zijn al bij de huisarts en kno-arts geweest, maar die hebben meestal geen reuk- of smaaktest gedaan. Terwijl het van grote invloed kan zijn op de voedselinname. Mensen kunnen zelf slecht inschatten hoe goed ze ruiken of proeven, dus alleen ernaar vragen werkt niet. Maar er zijn heel eenvoudige testjes beschikbaar. Helaas zijn die nog niet tot de spreek-kamers van huis- of kno-artsen doorgedrongen. De ten-dens is: daar kunnen we niets aan doen, dus hoeven we het ook niet te meten. Maar ik denk dan: we kunnen er niks aan doen, omdát we niks weten, dus moeten we júist gaan meten!”

Hoe kun je het testen? “Voor smaak zijn er taste strips, met de basissmaken in verschillende concentraties. Die test is eenvoudig af te nemen: gewoon even in de mond nemen. Daar zijn normaal-waardes voor, met afk apwaarden wanneer het niet meer normaal is. Voor reuk hebben we sniffi n sticks: viltstift en gevuld met geur. Daar kun je drie verschillende dimensies van reukvermogen mee meten: een drempelwaarde (vanaf welke concentratie kun je iets ruiken), discriminatie (hoe goed kun je geuren van elkaar onderscheiden) en identifi ca-tie (hoe goed kun je geuren identifi ceren). Voor de klinische praktijk zou alleen een identifi catietest al voldoende zijn; die kost een minuut of tien. Ook in de diëtistenpraktijk kan dat heel handig zijn.”

Wat kun je doen als je niet kunt ruiken? “Je hebt reuktraining: een aantal weken lang twee keer op een dag intens aan gestandaardiseerde geuren ruiken. Dat kan met twaalf weken training al verbetering geven. Dat werkt niet voor iedereen, maar voor sommige mensen wel. Het reukvermogen kan er zelfs gedeeltelijk mee terugkeren. De werking achter die reuktraining is niet helemaal duidelijk, maar ik denk wel dat het helpt als je je reukvermogen goed blijft gebruiken. Het kan ook preventief werken. Vooral regelmatig fl ink snuiven is goed. Daar moeten we mensen bewust op wijzen, want als je niet zo goed meer ruikt, ga je ook minder snuff elen, en dan wordt het steeds slechter.”

Welke uitsmijter over geur en smaak heb je voor ons?“Ik wil nog graag de eeuwige aanname wegnemen dat honden véél beter kunnen ruiken dan mensen. Mensen kunnen écht heel goed ruiken. Alleen gebeurt dat door-gaans onbewust. We kunnen meer dan een biljoen geuren onderscheiden! En wij kunnen óók een prooi volgen. Dat blijkt uit een onderzoek waarbij studenten een chocolade-spoor in het gras moesten volgen. Het is voor ons echter minder functioneel, dus doen we het niet. Maar geur speelt een grotere rol in ons leven dan we ons bewust zijn. Bijvoor-beeld in de sociale communicatie. Daar gebeurt ook ontzet-tend veel via geur, ook weer onbewust. Voor mensen die niet goed kunnen ruiken, kunnen sociale relaties daarom enorm lastig zijn. Maar goed, dat is stof voor een ander tijdschrift !”

auteurwendy van koningsbruggen

“We eten vooral níet wat we níet lekker vinden”


®

PROFESS IONAL

PLANTENSTEROLEN

WET

ENSC

HAPPELIJK BEWEZEN

1,5-2,4 g per dagvan plantensterolen kan het cholesterol met 7 tot 10% verlagen na 2 tot 3 weken als onderdeel van een gezonde voeding met voldoende groente en fruit en een gezonde leefstijl*

Plantensterolenin Becel ProActiv verlagen actief het cholesterol. Dat is in meer dan 50 wetenschappelijke studies bewezen.

kunnen een bijdrage leveren bij cholesterol management.

Voedings- en leefstijlveranderingen

Bezoek www.becelproactiv.nl voor meer informatie en patiëntenmaterialen.

* Becel ProActiv bevat plantensterolen. Het is aangetoond dat plantensterolen het bloedcholesterol verlagen. De inname van 1,5-2,4g plantensterolen per dag kan het cholesterol met 7 tot 10% verlagen na 2 tot 3 weken. Een hoog cholesterolgehalte is een risicofactor voor de ontwikkeling van coronaire hartziekten. Hiervoor bestaan meerdere risicofactoren en de verandering van één van die factoren kan al dan niet een heilzaam effect hebben. Meer dan 3 gram plantensterolen per dag dient niet geconsumeerd te worden.

Hoeveel heb je nodig om het cholesterol te verlagen

1 flesje per dag

10 g2 sneetjes brood

(bevat 0,75 g plantensterolen)

250 ml1 glas

(bevat 0,75 g plantensterolen)

Mix en Match 3 porties per dag

100 ml1 mini yoghurtdrink

(bevat 2 g plantensterolen)

KLEINE VERANDERINGEN KUNNEN EEN verschil MAKEN

BF3830 wt Adv BPA Dietist 2017 HCP 210x297 NTVD.indd 1 19-01-17 16:46

“ Een link naar de Artsenwijzer in de NHG-standaarden”

REACTIE

Op de Dag van Diëtist werd de online Artsenwijzer diëtetiek gepresenteerd. Diëtisten zijn er enthousiast over, maar wat artsen ervan zouden vinden, was nog maar afwachten. Een van de eerste reacties kwam van huisarts Françoise Langens. Die reactie willen we jullie niet onthouden.

“Sinds 1995 werk ik als huisarts. De eerste jaren stond de Artsenwijzer diëtetiek in de boekenkast van mijn spreekkamer te pronken. Vanuit mijn interesse voor gezonde voeding las ik er vaak in, zonder de informatie direct te gebruiken voor de patiëntenzorg. Als huisarts verwees ik gewoon naar de diëtist en mijn advies ging niet verder dan: u moet gezond eten en afvallen. Gelukkig is leefstijl en voe-ding steeds vaker een belangrijk onderwerp van gesprek tijdens mijn consulten. Mede dankzij de NHG-standaarden en thuisarts.nl kunnen de huisarts en de POH de basisadviezen over gezond eten nu wel geven. In het algemeen kan de patiënt hiermee vooruit, maar regelmatig is er toch een verwijzing gewenst als het gaat om voeding bij diabetes mellitus of afvallen.’

Eyeopener“Het bestaan van de digitale versie van de Artsenwijzer is mij helaas ontgaan. Des te enthousiaster ben ik nu ik de nieuwste versie zie. Wat zijn er veel ziektebeelden waarbij er een speci-fiek voedingsadvies gewenst is. En dat is voor mij een eyeopener, mede dankzij deze nieuwe digitale versie. Dieet-adviezen bij bariatrische chirurg, eetstoornissen, ondervoe-ding, nierziekten… deze onderwerpen komen in de dagelijkse praktijk regelmatig aan de orde. Niet dat we als huisartsen op

de stoel van de diëtist moeten gaan zitten, maar het is fijn te weten wanneer we naar de diëtist kunnen verwijzen en welke gegevens zij nodig hebben. Bovendien is hiermee goed zichtbaar wat de diëtist voor mijn patiënten kan betekenen.”

Linken met NHG-standaarden“Nu de informatie zo toegankelijk is, is wat mij betreft de tijd rijp om bij het onderdeel Niet-medicamenteuze adviezen van de NHG-standaarden een link te plaatsen naar het betreffen-de onderdeel van de Artsenwijzer diëtetiek. Als huisarts word ik op deze manier herinnerd aan het belang van voeding als therapeutische mogelijkheid en de voordelen van begeleiding door een diëtist. Bovendien kan ik op een gemakkelijke ma-nier up-to-date informatie vergaren en ervan leren. In plaats van een verwijsbriefje zonder werkelijke inhoud kan ik nu ook waardevolle informatie sturen. Dit zal de samenwerking tussen de huisarts en de diëtist zekere ten goede komen, en daarmee ook de gezondheid van de patiënt.”

www.artsenwijzerdietetiek.nl

auteurfrançoise langens huisarts in amersfoort

“Ik waardeer jullie werk enorm. Wat een mooie website! Deze geeft mooi inzicht waar

voeding een bijdrage kan leveren en welke essentiële rol jullie als diëtisten hebben.”

“Vandaag is het de Dag van de Diëtist, en deze is dit jaar extra

bijzonder door de lancering van de

Artsenwijzer diëtetiek!”

“Wat een prachtige website!”

“Het ziet er fantastisch uit!”

ANDERE REACTIES


OVERZICHTSARTIKEL

Sportvoedingsrichtlijnen: van Noord-Amerika naar Nederland

Recent publiceerden de Academy of Nutrition and Diete-tics, de American College of Sports Medicine (ACSM) en Dietitians of Canada het position statement Nutrition and athletic performance.1 Dit statement maakt onderscheid tussen voedingsadviezen voor de training en de wedstrijd. Voedingsadviezen voor de training zijn gericht op het zo efficiënt mogelijk gebruikmaken van de beschikbare ener-giebronnen. Adviezen voor de wedstrijden richten zich op het optimaliseren van de benodigde substraten voor inspanning en het optimaliseren van de wedstrijdfocus. Voedingsdoelen en -behoeften zijn niet statisch en de voedingsadvisering varieert tussen trainingsfase en competitie.Het position statement behandelt voeding bij sport. De dieetbehandelingsrichtlijn Wedstrijdsport besteedt daar-naast expliciet aandacht aan de verzameling en analyse van paramedische gegevens, de huidige voedingsinname en de diëtistische diagnose.2 De inhoud van de dieetbehande-lingsrichtlijn en het position statement zijn daarom comple-mentair aan elkaar. In het kader op de rechterpagina zijn de nieuwe adviezen samengevat.

Wat kunnen sportdiëtisten in Nederland leren van de nieuwe Amerikaans- Canadese sportvoedingsrichtlijnen? In dit overzichtsartikel staan de belangrijkste ontwikkelingen op een rij. Ook worden er vergelijkingen getrokken met de Nederlandse dieetbehandelingsrichtlijn Wedstrijdsport en de huidige voedingsinname van Nederlandse (top)sporters.

Gezonde sportbeoefening en voeding

EnergiebalansEnergiebeschikbaarheid (energie-inname minus energiege-bruik) wordt gezien als een belangrijke factor voor de ge-zondheid van sporters op de lange termijn. Het optimaliseren van de lichaamssamenstelling mag niet leiden tot een langdurig lage energiebeschikbaarheid en stress.1 Dit geldt zowel voor sporters die uitkomen in gewichtsklas-sen als voor sporters met een langdurige focus op het realiseren van een laag lichaamsgewicht. Alleen inzicht in het gewichtsverloop en de lichaamssamenstelling als weer-gave van de energiebalans volstaat in veel gevallen niet. Daarnaast zijn de voedings- en energie-inname vaak onder-hevig aan over- of onderrapportage, omdat de sporters met een gewichtsdoelstelling vaak al zijn begonnen met het aanpassen van hun voedingsinname.

RapportageRecent vonden we bij validatie van webbased 24-hour recalls (voor eiwitinname in een diverse groep sporters) 25% onderrapportage.3 Daarnaast vonden we 18% onderrappor-


>>

tage voor energie-inname op basis van face-to-face 24-hour recalls bij professionele voetballers.4 Als onderdeel van de Dutch sport nutrition and supplement study voerden we bij een kleine groep sporters (n=31) een vergelijkingspilot uit tussen de webbased 24-hour recall-methode en het gebruik van een gestandaardiseerd driedaags voedingsdagboek. Hierbij zagen we slechts geringe verschillen onderling in energie en macronutriënt-inname. Omdat de meeste (sport)diëtisten in de praktijk gebruikmaken van een voedingsdagboekmethode, is dit waardevolle informatie. Ondanks het verschil in methode lijken sporters vergelijkbaar te rapporteren bij driedaagse dagboekjes en drie losse 24-hour recalls.5,6

Lichaamssamenstelling en sportprestatieSporters zijn op zoek naar een optimale verhouding tussen prestatievermogen en lichaamsgewicht en lichaamssamen-stelling. In het algemeen wordt aangenomen dat een toe-name van de vetvrije massa en/of een afname van vetmassa een positief effect heeft op het prestatievermogen. Hoewel er slechts een beperkte mate van bewijs beschikbaar is, lijkt het mogelijk om over een periode 4-12 weken een toename van spiermassa te realiseren (zelfs als er sprake is van een beperkt verlies van vetmassa), mits er voldoende energie beschikbaar is.1 Daarnaast hoeft een negatieve energie-balans op korte termijn niet direct tot prestatieverlies te leiden.1 Geleidelijk gewichtsverlies over een langere periode lijkt daarbij tot een beter resultaat op prestatievermogen dan snel gewichtsverlies.

Koolhydraten en vochtDuidelijk afwijkend van de richtlijn Wedstrijdsport spreekt het position statement over het belang van voldoende koolhydraatbeschikbaarheid in plaats van een algemene koolhydraatrijke voeding.1 Een koolhydraatrijk dieet is dus niet per definitie noodzakelijk, als de koolhydraatinname het gebruik tijdens inspanning maar dekt.7,8 Verder is een goede hydratiestatus een belangrijke voorwaarde voor een optima-le sportprestaties. Hiervoor gelden de basisaanbevelingen voor vochtinname van 1,5-2 liter per dag plus het aanvullen van 150% van het verloren vocht tijdens inspanning.1

Opvallend is dat het position statement juist geen uitspraak doet over hoe vochtinname tijdens inspanning het beste kan worden aangevuld. Als bij intensieve inspanning vocht als energieleverancier wordt ingezet (in de vorm van een dorstles-ser of sportdrank) hangt de inname van de hoeveelheid vocht samen met de uiteindelijk gerealiseerde koolhydraatinname. In dat geval is een drinkadvies zeker op zijn plaats.

Micronutriënten uit basisvoedingHet position statement richt zich vooral op het belang van een voldoende inname van vitamine D, calcium, ijzer, vitami-

ne C en antioxidanten uit de basisvoeding.1 Uit eigen onder-zoek bleek dat de basisvoeding van Nederlandse sporters te weinig vitamine A, D, B1, B2 en ijzer (alleen bij vrouwen) bevat. Daarnaast bleek dat voedingssupplementen niet dagelijks worden gebruikt. Het is de vraag in hoeverre alle sporters in staat zijn om bij een relatief lage energie-inname een voedingsinname te realiseren die voldoet aan de aanbe-velingen voor micronutriënten. Het is daarom verstandig om sporters met een onvolledige basisvoeding een laaggedo-seerd multivitaminesupplement te adviseren (50-100% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid).5

position statement

De belangrijkste nieuwe adviezen in het position statement zijn:

• Bereken de energie- en vetbehoefte per kilo-gram lichaamsgewicht in plaats van te werken met absolute hoeveelheden. Hierdoor zijn de richtlijnen generieker en toe te passen op alle atleten, ongeacht hun lichaamsgewicht.

• Stem de koolhydraatinname af op de inspan-ning. Gebruik een dieet met voldoende kool-hydraatbeschikbaarheid in plaats van een koolhydraatrijk dieet.

Verder signaleren de auteurs van het position statement:

• Er is groeiend bewijs voor een positief effect van koolhydraten op de perceptie van de in-spanningsload. De koolhydraatinname, of zelfs alleen het spoelen van de mond met koolhydra-ten, wordt geassocieerd met een groter wel-bevinden tijdens inspanning. Dit lijkt ook zo te zijn bij kortdurende intensieve inspanning.

• Juiste voedingsadviezen dragen bij aan het optimaliseren van de trainingsadaptatie en het voorkómen van ziekte en blessures.

• Er is beperkt bewijs voor een toename van de vetvrije massa tijdens een periode van energie-beperking. Voldoende eiwit en koolhydraten op verschillende momenten op de dag is daarbij van belang.


Voeding voor prestatiebevordering

KoolhydratenEr is beperkt bewijs dat bij de inname van een mix van glucose of glucosepolymeren en fructose tijdens inspanning resulteert in een hogere exogene koolhydraatverbranding.1 Het is dus aan de (sport)diëtist om in te schatten of dit meerwaarde heeft voor een sporter wat betreft inspannings-belasting, energiebeschikbaarheid en doelstelling en niveau van de sporter. Hoewel het trainen met een lage koolhy-draatbeschikbaarheid lijkt te leiden tot metabole aanpassin-gen tijdens training (met mogelijk een gunstig effect op de metabole flexibiliteit van de spieren op lange termijn), is er geen bewijs voor verbetering van prestatie na korte inter-venties met een lage koolhydraatbeschikbaarheid van 4-8 weken. Mogelijk is het resultaat zelfs negatief.1

De gemiddelde koolhydraatinname van Nederlandse wed-strijdsporters ligt op 3-5 g/kg.9 Dit is aan de ondergrens van de aanbevolen 3-12 g koolhydraten per kg.7,8 Op basis van meerdere registraties per individu bleek dat er maar een beperkte variatie in koolhydraatinname was tussen de dagen.6 Dit impliceert dat er extra aandacht nodig is voor het advies om bij meerdere trainingssessies per dag of op dagen met zeer intensieve inspanning te streven naar een hogere koolhydraatinname van 5-12 g/kg lichaamsgewicht per dag.9

EiwitDe inname van eiwit tijdens een herstelfase heeft mogelijk een effect op een sneller herstel en de combinatie van

koolhydraten en eiwit leidt tot een verhoogde netto eiwitba-lans. Deze combinatie lijkt geen effect te hebben op spierpijn na inspanning of op sprintcapaciteit en kracht tijdens deze herstelfase.1 In het algemeen is de eiwitinname van Neder-landse sporters voldoende. Het merendeel van de sporters komt aan een absolute inname van boven de 1,2 g/kg.9 De timing en spreiding van de eiwitinname verdient meer aan-dacht, aangezien een groot deel van de Nederlandse atleten tijdens het ontbijt en de lunch minder dan 20-30 gram eiwit consumeert.10

Voedingsinname tijdens inspanningTussen sporters bestaat een grote variatie in koolhydraat- en vochtinname tijdens inspanning. Deze variatie wordt be-paald door onder andere persoonlijke doelstellingen, de ervaren meerwaarde van gebruik, de gevoeligheid voor maagdarmproblemen, inspanningsduur en -intensiteit en omgevingsfactoren. Sportdiëtisten moeten de noodzaak van voeding- en vochtinname per training en wedstrijd op individueel niveau evalueren. Het advies is om specifieke wedstrijdadviezen te integreren in wedstrijdspecifieke trai-ningen. Het oefenen in het uitvoeren en realiseren van deze adviezen tijdens trainingen kan bijdragen aan de verdere optimalisering en realiseerbaarheid van de adviezen.6

Voedings- en ergogene supplementenVan de bevraagde Nederlandse wedstrijdatleten (n=778) geeft 97% aan in het verleden een of meer voedingssupple-menten en/of sportvoedingsproducten te hebben ge-bruikt.11 Ook onder gewone Nederlanders, sportend en ‘bankzittend’, is het gebruik met 62% in de laatste twaalf maanden substantieel te noemen.12 Hoewel het gebruik van vitamines en mineralen een tekort kan opheffen of voorkó-men, is er voor het beoogde effect van veel van de voedings-supplementen met een ergogene (prestatieverbeterende) claim geen wetenschappelijke onderbouwing beschikbaar.1 Aangezien prestatieverbetering het doel is van het gebruik van ergogene suppletie, is het advies om de focus te leggen op producten waar wetenschappelijke consensus over bestaat (zoals cafeïne, creatine, beta-alanine, natriumbicar-bonaat, beta-alanine en nitraat).1 De introductie van deze supplementen moet een testfase omvatten waarin intensief contact plaatsvindt tussen sporter en adviseur en het advies wordt gefinetuned.10

Praktische handreikingen Dat sportvoedingskundige begeleiding effectief kan zijn, blijkt uit een eerdere publicatie, waarin een associatie werd aangetoond tussen een meer weloverwogen keuze van specifieke supplementen en het ontvangen van voedingsbe-geleiding in vergelijking met sporters die geen begeleiding ontvingen.12 Op basis van eerder onderzoek blijkt dat veel


(top)sporters moeite hebben om aan de geldende (sport)voedingsaanbevelingen te voldoen.5,6 Het statement bevat hiervoor weinig praktische handvatten. Hoewel het de sportdiëtist positioneert als specifieke deskundige op dit thema, zijn sportvoedingstaken in de praktijk vaak een gedeelde verantwoordelijkheid: er zijn meerdere sportpro-fessionals bij de sportvoedingsbegeleiding betrokken. Een gedeelde visie op dit thema is daarom essentieel binnen een begeleidingsteam. De sportdiëtist kan het voortouw nemen om dit met collega’s af te stemmen en waar nodig bijscho-ling te verzorgen. Door beperkte financiële middelen is de dagelijkse verant-woordelijkheid voor voedingsbegeleiding bij veel teams vaak juist niet ondergebracht bij een sportdiëtist. De sportdiëtist komt vaak pas in beeld bij wanneer bij een sporter een voe-dingsprobleem wordt vastgesteld. Naar ons idee moeten sportprofessionals van verschillende achtergronden daarom samen een breed spectrum aan voedingskundige taken kunnen vervullen die bijdragen aan de optimalisatie van de prestatie en gezondheid van sporters. Uiteindelijk is het aan een begeleidingsteam zelf hoe zij deze taken uitvoeren en in hoeverre hierbij onderling wordt samengewerkt.13 Juist het samenwerken op sportvoedingstaken binnen begeleidings-teams leidt tot een completer voedingsbegeleidingsprogram-ma, wat uiteindelijk weer resulteert in een betere positionering van de sportdiëtist/sportvoedingskundige als specialist.

[email protected]

auteursdr. ir. floris wardenaar school of nutrition and health promotion and sun devil athletics, arizona state universitydrs. tjieu maas han sport en bewegen, hogeschool van arnhem en nijmegen / han university of applied sciences

1 Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and athletic performance. J Acad Nutr Diet 2016;116(3):501-28. bit.ly/nutrition_and_sports.

2 Wardenaar FC, Maas T, Pannekoek S, et al. Richtlijn Wedstrijdsport, in Dieetbehande-lingsrichtlijnen. 2013, 2010 Uitgevers: Rotterdam.

3 Wardenaar FC, Steennis, J, Ceelen I, et al. Validation of web-based, multiple 24-h recalls combined with nutritional supple-ment intake questionnaires against nitrogen excretions to determine protein intake in Dutch elite athletes. Br J Nutr 2015 Dec 28;114(12):2083-92.

4 Brinkmans NYJ, Iedema N, Plasqui G, et al. Energy expenditure and food intake of professional football players in the Dutch premier league: implications for nutritional counseling. Abstract, Annual Conference ECSS 2017. Essen, Germany.

5 Wardenaar, F, Brinkmans N, Ceelen I, et al. Micronutrient intakes in 553 Dutch elite and sub-elite athletes: prevalence of low and high intakes in users and non-users of nutritional supplements. Nutrients 2017;9(2):16.

6 Wardenaar F, Brinkmans N, Ceelen I, et al. Macronutrient intakes in 553 Dutch elite and sub-elite endurance, team, and strength athletes: Does intake differ bet-ween sport disciplines? Nutrients 2017;9(119):15.

7 Burke LM, Hawley JA, Wong SH, et al. Carbohydrates for training and competition. J Sports Sci 2011.29 Suppl 1:S17-27.

8 Potgieter S. Sport nutrition: A review of the latest guidelines for exercise and sport nutrition from the American College of Sport Nutrition, the International Olympic Committee and the International Society for Sports Nutrition. S Afr J Clin Nutr 2013:26(1):6-16.

9 Wardenaar FC. Evaluation of dietary intake and nutritional supplement use of elite and

sub-elite Dutch athletes. Dutch Sport nutrition and Supplement Study. 2017, Department of Human Nutrition, Wagenin-gen University: Wageningen. p. 190.

10 Gillen JB, Trommelen J, Wardenaar FC, et al. Dietary protein intake and distribution patterns of well-trained Dutch athletes. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2016;27(1):105-14.

11 Wardenaar FC, Ceelen IJ, Van Dijk JW, et al. Nutritional supplement use by Dutch elite and sub-elite athletes: Does receiving dietary counselling make a difference? Int J Sport Nutr Exerc Metab 2017;27(1):32-42.

12 Wardenaar F, Van den Dool R, Ceelen I, et al. Self-reported use and reasons among the general population for using sports nutrition products and dietary supplements. Sports 2016;4(2):11.

13 Wardenaar F, Engelen C, Van der Wilt H. Sportvoeding als teamperformance. Rotterdam, 2010 Uitgevers.

literatuur


Start 17e academisch jaar september 2018

Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemio-loog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als

startpunt naar een hoog weten-schappelijk niveau

■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering

■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd

■ voor medici, paramedici, promo-vendi, verpleeg- en verloskundigen

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

Professioneel Gereedschap voor DieetExperts(op zo’n 200 plaatsen in Nederland)

Als diëtist beschikt u over de kennis en de vaardigheden om mensen met overgewicht op een verantwoorde wijze te behandelen. U kent ook de valkuilen van een energiebeperkt dieet:

- er bestaat een behoorlijke kans op verlies van spiermassa door onvoldoende intake van voedingsstoffen;

- lang niet alle cliënten vallen volgens plan af.

U kunt met het BIAmed®-programma over professioneel gereedschap beschikken om de behandeling succesvol en veilig te houden:

Impedantiemeting:- verbreding van uw diagnostisch arsenaal- meting van spier-, vetmassa en voedingstoestand/celkwaliteit- snelle onderkenning van ondervoeding- extra motivatie voor uw cliënt

Maaltijdvervanger:

- verbreding van uw therapeutische mogelijkheden- inzetbaar bij mensen die moeilijk afvallen- m.n. effectief bij mensen met diabetes mellitus type 2

U kunt zelf het beste beoordelen of en bij welke cliënten u deze opties zou kunnen gebruiken. Vele collega’s gingen u al enthousiast voor. Ook interesse?

Voor een professionele aanpak:

Nieuwe Steen 10 | 1625 HV Hoorn tel. 0229-279898 email [email protected] website www.biamed.com

Lectoraten doen praktijkgericht onderzoek en ontwikkelen praktijkgerichte kennis. De van der Schueren: “Individuele vragen van diëtisten uit de praktijk worden opgepakt in studentenprojecten, onder begeleiding van docenten, promovendi of gepromoveerde docenten. Hbo-studenten ondersteunen bij het veldwerk; ze leren data verzamelen en voeren eenvoudige analyses uit. Daardoor ontwikkelen ze een onderzoeksattitude voor in de toekomstige beroeps-praktijk. Ook wo-studenten draaien mee in ons onderzoek; zij doen vaak de meer ingewikkelde analyses. De begelei-dende docenten leren onderzoeksvaardigheden, publiceren en promoveren. De kennis die we verkrijgen, koppelen we terug naar het werkveld én gebruiken we in het onderwijs. Zo brengen we samen de diëtetiek naar een hoger plan.”

SAMENWERKINGHet lectoraat werkt samen met diëtisten in de eerste, twee-de en derde lijn, maar ook met andere lectoraten - aan de eigen opleiding of aan andere onderwijsinstellingen - en met bedrijven en internationale consortia. De van der Schueren wil graag meer samenwerken met universiteiten. “Het zou goed zijn om de krachten te bundelen. De combinatie van theoretisch en praktisch onderzoek brengt de resultaten naar de praktijk terug. Een hoogleraar diëtetiek zou een verrijking voor het vakgebied zijn, want die weet wat het werkveld van de diëtist inhoudt.”

ONDERBOUWING DIËTETIEKEen van de speerpunten van het lectoraat is onderbouwing van de diëtetiek: het aantonen van de effectiviteit van de behandeling in de dagelijkse praktijk. “Practice based eviden-ce dus. Voor CVRM is inmiddels een project uitgerold waarin diëtisten heel gestructureerd met data aan de slag zijn. Ook patiënten en verwijzers krijgen deze data te zien. Op basis van de ervaringen van diëtisten, cliënten en verwijzers wordt deze methode door herhaling verder ontwikkeld. Na CVRM wordt

LECTOR IN BEELD

de methode ook beschikbaar gemaakt voor andere ziektebeelden.” Een tweede speerpunt is Voeding van ouderen, waarin met name aandacht is voor verbetering van de voedingsinname en de eigen regie van de patiënt.

INNOVATIES “We werken ook aan innovaties”, vertelt De van der Schueren, “zoals een ict-gestuurde tool om diëtistenpraktijken te ondersteunen bij hun advisering. We testen nu het basis-model, met vragenlijsten, reminders en een overzicht van de behaalde resultaten om te versturen naar de cliënt of verwij-zer. Diëtisten die de tool gebruiken, geven ons input; zo wordt de applicatie steeds doorontwikkeld. In de toekomst willen we de applicatie aanpassen naar meerdere ziektebeelden. Ook willen we een digitaal voedingsdagboekje ontwikkelen.”

WENSEN VOOR DE TOEKOMSTDe van der Schueren ziet voor de toekomst graag meer mogelijkheden voor toegepast onderzoek. Daarnaast wil ze de onderzoeksattitude van de diëtist vergroten: “Onderbouw je behandeling! Durf kritisch te zijn op je eigen handelen, blijf altijd vragen stellen bij je eigen werkwijze.” Ze denkt dat de rol van de diëtist gaat veranderen. “In de toekomst zullen patiënten door middel van e-health steeds meer zelf de regie nemen. De diëtist is er dan voor de complexere aan-doeningen. Zorg dus dat je het effect van je behandeling kunt laten zien, anders word je in je bestaansrecht bedreigd. Maak duidelijk wat de patiënt zelf kan doen, maar vooral wanneer deze hulp van een diëtist nodig heeft.”

auteurcaroelien schuurman

contact [email protected]

‘Krachten bundelen!’Dr. Marian de van der Schueren is sinds 2013 lector Voeding en Gezondheid aan de Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN). Samen met associate lector dr. Elke Naumann geeft ze vorm aan het lectoraat. De van der Schueren wil onder andere de onderzoeksattitude van de diëtist verbeteren.


KORT

Een instrumentele opvoedstijl (waarbij voeding wordt ingezet om kinderen te beïnvloeden) resulteert in kinderen die onge-zond eten en veel zoetigheid drinken. Een emotionele op-voedstijl (waarbij kinderen voeding krijgen om hun humeur te verbeteren) blijkt verrassend genoeg niet van invloed op de voedingsinname van het kind. Dat blijkt uit onderzoek onder 6.000 kinderen in de regio Haarlem.

Aan het onderzoek namen relatief veel hoogopgeleide moe-ders deel (56%). Dit was van invloed op de uitslag. Sowieso

hadden de kinde-ren een hogere inname van groen-te en fruit (22% voldeed aan de aanbeveling > 2 tot 3 opscheplepels groenten en 36% > 1,5 fruit per dag) dan het landelijk gemiddelde (resp. 7% en 30%).

MM Inhulsen, et al. Public Health Nutr 20 (12): 2124-33. 2017 Jul 17.

Opvoedstijl van invloed op voedingsinname kindDe opvoedstijl van ouders is van invloed op de voedselinname van kinde-ren. Kinderen van ouders met een aan moedigende opvoedstijl eten het gezondst. Zij worden gestimuleerd om veel soorten en smaken te proeven. En dat werkt, want ze eten meer fruit en drinken minder zoete dranken en meer water dan andere kinderen. Ouders die controlerend zijn, hebben doorgaans ook kinderen die veel fruit eten en weinig zoets drinken, zij het in mindere mate.


Studenten werken aan een gezonde stadEen derde van de Nederlandse gemeenten werkt al aan een gezondere omgeving die verleidt tot gezond gedrag.

Desalniettemin stijgt de vraag naar professionals met kennis en ervaring op dit gebied. Daarom start Hogeschool Windes-heim in Zwolle met de minor ‘De Gezonde Stad’. Daarmee willen ze studenten klaarstomen om te werken aan de stad van de toekomst: de gezonde stad. Studenten ontdekken de nieuwste theoretische en praktische inzichten op het terrein van gezondheid, gedrag, omgeving en de pijlers van een integrale aanpak. Zo leggen ze een goede basis voor werk-zaamheden in de huidige 122 JOGG- gemeenten.

43 posters voor posterprijs ESPEN/

EFADTijdens het ESPEN-congres in

Den Haag en het EFAD-congres in Rotterdam zijn er 43 Nederlandse diëtetische onderzoeken gepresen-teerd tijdens de postersessies. Een prachtige score!

De jury, bestaande uit afvaardigingen van NESPEN, EFAD, Nutricia en de NVD, staat nu voor de uitdaging om de beste drie te selecteren. Tijdens het jaarcongres van de NVD op 7 november zullen de eerste, tweede en derde prijs (res-pectievelijk 2500, 1250 en 750 euro) uitgereikt worden en zullen de winnaars hun poster presenteren.

De ingezonden posters zijn te lezen op: http://www.ntvd- site.nl/inzendingen-posterprijs-espen-en-efad/.

Wetenschappelijke onderbouwing e-health nodig E-health moet wetenschappelijk onderbouwd en ontwikkeld worden. Dat vindt Lilian Lechner, hoogleraar gezondheidspsy-chologie. E-health kan bijdragen aan effi ciënte, betaalbare en toegankelijke zorg van hoge kwaliteit. Bovendien biedt het gebruikers de kans om de regie over hun gezondheid in eigen hand te nemen. Maar er is weinig inzicht in wat nu eigenlijk werkt. Daarom is volgens Lechner een duidelijk en herken-baar kwaliteitskeurmerk nodig, zodat de consument kan zien welke methodes goed en werkzaam zijn.

Aldus Willem van Mechelen bij zijn afscheid als onder-zoeksdirecteur bij het VUmc in Amsterdam.

Een dagelijkse portie lichaams beweging is bij een aantal aandoeningen ten minste

even eff ectief als een behandeling met medicijnen

Meer aandacht nodig voor slecht te reguleren DM2-patiëntenPatiënten met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 zijn niet alleen qua complicaties en langere ziekteduur slechter af, maar ook op het gebied van zaken als zelfredzaam-heid, bezorgdheid en inkomen. Zorggroepen lopen volgens de onderzoekers aan tegen de grenzen van wat met de huidige aanpak haalbaar is. Werken volgens de richtlijnen resulteert bij ongeveer twee derde van de patiënten in een goede glykemi-sche controle (met een HbA1c van 7%/53 mmol/l of lager). Bij het andere derde deel is het resultaat slechter: 36,7% van het cohort had een onvoldoende bloedsuikerregulatie, en dus ook andere problemen. Het oorzakelijk verband is niet aangetoond. Het onderzoek werd uitgevoerd door Elissen en collega’s aan de Universiteit Maastricht. (PLOSOne. 2017 online 27 juli)


Vruchtensap: wel of geen fruit?Diëtist Tanja Callewaert schreef in opdracht van Fruit Juice Matters een rapport over de voedingsrichtlijnen en consumptiegegevens van fruit en fruitsappen in negentien Europese landen. Cijfers in de EFSA Com-prehensive European Food Consumption Database tonen over 2016 aan dat Europeanen gemiddeld slechts 55% van de aanbevolen hoeveelheid groente en fruit eten. In Nederland is dit 54%.

In de nationale aanbevelingen voor gezonde voeding in die negentien Europese landen wordt vruchtensap in veertien landen meegerekend als een van de vijf aanbevolen porties groente en fruit. Nederland is een van de vijf landen waar vruchtensap niet wordt meegerekend: in de Schijf van Vijf is vruchtensap verplaatst naar de categorie ‘weekkeuze’ en mag je het dus maximaal drie keer per week gebruiken.

Door de hoeveelheid suiker (en dus calorieën) adviseert Het Voedingscentrum om zo min mogelijk sappen zoals sinaas-appelsap, appelsap, grapefruitsap te drinken, zowel uit pak als zelfgeperst sap. Bovendien bevat vruchtensap veel minder vezels dan fruit. Daarnaast hebben mensen die suikerhouden-de dranken drinken volgens Het Voedingscentrum een grotere kans op diabetes type 2.

Een langdurigverkoelend effect , tot 10-15 min. na consumptie

Extra verfr issend door de l icht st imulerende c itroensmaak

Een fr isse, intense citroengeur

De unieke verfr issende en verkoelende combinatie voor dysfagiepatiënten*

NIEUW

Nestlé Health Science, Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout Tel. : 020 569 95 88 • www.NestleHealthScience.nl* Gebruik in combinatie met Resource® ThickenUp ClearVoeding voor medisch gebruik - Gebruiken onder medisch toezicht. Dit document is uitsluitend voorbehouden aan health care professionals.

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

InleidingEenduidige verslaglegging in het diëtistisch dossier ondersteunt diëtisten bij het inzichtelijk maken van de resultaten van hun dieetbehandeling. Als eerste stap hiertoe vond in 2014 een Delphi-onderzoek plaats. Hierin werden drie doelen gekozen om inzicht te krijgen in het eff ect van dieetbegeleiding bij cardiovas-culair risicomanagement (CVRM): vermindering van de middelomtrek, het kunnen toepassen van het dieet en verhoging van de kwaliteit van leven. Het is niet duidelijk of het voor diëtisten in de dagelijkse praktijk haalbaar is om deze doelen op de vastgestelde wijze en meetmomenten te meten en te registreren.

MethodeTwaalf diëtisten maten en registreerden gedurende een half jaar de middelomtrek, de toepassing van het dieet en de kwaliteit van leven. Aan de hand van interviews met deze diëtisten – drie en zes maanden na het begin van deze werkwijze – werden de succes- en faalfactoren geïnventariseerd. De interviews werden getranscribeerd en vervolgens gecodeerd en geanalyseerd met het kwalitatief analyseprogramma Atlas Ti.

ResultatenPer meetinstrument werden verschillende succesfactoren aangegeven en faalfactoren genoemd die implementatie in de weg kunnen staan. Diëtisten hebben behoeft e aan reminders om de metingen op het juiste moment uit te voeren.

ConclusieVeel faalfactoren kunnen verholpen worden met de juiste ict-ondersteuning. Daarom wordt op dit moment gewerkt aan een digitale tool om diëtisten te ondersteunen bij het meten en registreren van de afgesproken doelen. Het uiteindelijke doel hiervan is een in de dagelijkse praktijk toepasbare werkwijze die op termijn inzicht geeft in resultaten van dieetbehandeling bij CVRM.

TrefwoordenDieetbehandeldoelen, CVRM, diëtetiek

CORRESPONDENTIE [email protected]

1 Lectoraat Voeding en Gezondheid, Hogeschool Arnhem en Nijmegen

BelangenverklaringEr is geen sprake van een belangenconfl ict.

FinancieringVoor dit onderzoek is subsidie verkregen via RAAK-mkb.

Succes- en faalfactoren bij het werken met vastgestelde doelen bij de dieetbehandeling van CVRM

Marieke Plas MSc 1, Jacqueline de Vos MSc 1, Marian de van der Schueren PhD 1, Elke Naumann PhD 1


InleidingOnderzoek naar de kosten en baten van de diëtetiek laat zien dat dieetbehandeling effectief is bij patiënten met overgewicht of obesitas en risico op hart- en vaat ziekten: bloedruk en cholesterol dalen en de ervaren kwaliteit van leven neemt toe.1 Daarnaast blijkt dieetbehandeling kosteneffectief. Voor elke euro die besteed wordt aan de dieetbehandeling bij deze patiëntengroep krijgt de maatschappij 14-63 euro terug.1 Hoewel deze uitkomsten pleiten voor voldoende inzet van dieetbehandeling bij cardiovasculair risicoma-nagement (CVRM), blijkt uit recent onderzoek bij Ne-derlandse diëtetiekpraktijken dat driekwart van de patiënten zelf voortijdig de dieetbehandeling staakt, zonder het behalen van de behandeldoelen.2,3 Tegelij-kertijd blijkt dat patiënten die de behandeling wél af-maken goede effecten bereiken op risicofactoren en kwaliteit van leven.1,3 Diëtisten gaven bij het lectoraat aan behoefte te hebben aan meer en betere onder-bouwing van (eigen) effectiviteit van behandeling, om sterker te staan in bijvoorbeeld onderhandelingen met verwijzers of zorgverzekeraars. Dit geldt voor zowel in-dividuele diëtisten als diëtetiekpraktijken, regio’s en de beroepsgroep. Het zichtbaar maken van wat goed gaat en waar verbetering in dieetbehandeling mogelijk is, kan daarnaast ook bijdragen aan verdere professiona-lisering van de diëtist en de diëtetiek.Een eerste stap om te komen tot meer inzicht in resul-taten van dieetbehandeling bij CVRM was een Delphi-studie in 2014. Hierin werd vastgesteld welke data (gerelateerd aan vastgestelde doelen) minimaal verzameld moeten worden, met welke meetinstru-menten en met welke frequentie.4 Er werd gekozen voor het meten van middelomtrek, kwaliteit van leven (RAND 36) en de ervaring van patiënten met het toe-passen van het dieetadvies in het dagelijks leven aan de hand van vier vragen, gebaseerd op ‘het diëtistisch

consult’ bij aanvang van de behandeling en na drie, zes en twaalf maanden (zie kader). 5,6

Deze metingen zouden moeten worden geregistreerd bij aanvang van de behandeling en na drie, zes en twaalf maanden. In oktober 2015 werd vervolgens een twee-jarig project gestart: Dieetbehandeling bij CVRM; hoe maken we resultaten transparant? In dit artikel wordt het testen beschreven van de toepasbaarheid van de voorgestelde werkwijze uit het Delphi-onderzoek in de dagelijkse praktijk van de diëtist. De onderzoeksvraag luidt: Welke succes- en faalfactoren ervaren diëtisten bij het toepassen van de voorgestelde werkwijze? Het doel van dit project is de ontwikkeling van een tool die diëtis-ten ondersteunt bij het verzamelen en registreren van data bij CVRM-cliënten om resultaten van dieetbehan-deling inzichtelijk te maken.

MethodeDeelnemersVoor dit project werd een consortium samengesteld vanuit diëtistenpraktijken (n=12), NVD, DCN, KADOO en Nivel. De deelnemers aan dit onderzoek waren de eerstelijnsdiëtisten uit het consortium, allemaal met er-varing met de dieetbehandeling bij CVRM en betrokken bij de hierboven genoemde Delphi-studie (n=9), of met interesse in deelname aan het onderzoek (n=3). De leef-tijd van de deelnemende diëtisten, allemaal vrouwen, lag tussen de 25 en 56 jaar, met een mediaan van 40 jaar. De werkervaring was 3-30 jaar (mediaan 16 jaar). De diëtisten werd gevraagd om gedurende een half jaar bij minimaal vijf nieuwe cliënten data over de middelom-trek, kwaliteit van leven en ervaringen met het toepassen van het dieetadvies in het dagelijks leven te registreren in een daarvoor ontwikkeld Excel-bestand. De diëtisten ontvingen een instructie voor de uitvoer van de middel-omtrekmeting. Kwaliteit van leven werd gemeten met RAND 36, in pdf-format aan de diëtisten beschikbaar ge-steld.3,7 De ervaringen van patiënten met het toepassen van het dieet werd geregistreerd (cijfer 1-10 op de vier vragen). De diëtisten informeerden de deelnemende cliënten mondeling en schriftelijk over het onderzoek. De cliënten ondertekenden voor aanvang een informed consent. Het onderzoek was volgens de CMO van het Radboud UMC niet WMO-plichtig.

InterviewsDe succes- en faalfactoren bij het meten en registreren van de nieuwe werkwijze werden in kaart gebracht door

DIËTISTISCH CONSULTVier vragen, beantwoord op een schaal van 1-10:• In hoeverre denkt u dat u zich kunt houden/heeft gehouden aan

het dieet?• In hoeverre bent u in staat het dieet in uw dagelijks leven toe te

passen?• Hoe belangrijk is het dieet voor u?• Hoeveel vertrouwen heeft u erin dat het volgen van het dieet

gaat lukken?


twee semigestructureerde interviews met de deelne-mende diëtisten. Het eerste interview vond ongeveer drie maanden na de start van inclusie plaats, het tweede interview drie maanden later om mogelijke veranderin-gen te detecteren en de ervaringen met een tweede keer meten bij cliënten na te vragen. De interviews von-den plaats bij de diëtisten in hun diëtistenpraktijk. Voor de interviews werd een interview guide opge-steld, gebaseerd op onderzoek bij fysiotherapeuten naar succes- en faalfactoren bij het gebruik van nieuwe meetinstrumenten. In dat onderzoek werden succes- en faalfactoren voor implementatie van een nieuwe werkwijze verdeeld in vier domeinen:

• De individuele zorgverlener (bijvoorbeeld: ervaring met het meetinstrument)

• De cliënt (bijvoorbeeld: weerstand tegen meting) • De organisatie (bijvoorbeeld: beschikbare tijd)• Het meetinstrument (bijvoorbeeld: gebruiksvrien-

delijkheid).8

In de interviews werd per meetinstrument gevraagd naar de succes- en faalfactoren bij het toepassen van de voorgestelde werkwijze, evenals naar verbeteringen die diëtisten graag zouden zien. Door de interviews was het mogelijk om door te vragen op de door de dië-tisten aangedragen succes- en faalfactoren. Gedetail-leerd inzicht hierin is nodig om in vervolgstappen toe te werken naar een tool die diëtisten ondersteunt bij het meten en registreren.

Bij elk interview waren twee (student)onderzoekers aanwezig; één onderzoeker stelde de vragen, de ande-re maakte aantekeningen. Bij de eerste twee interviews waren onderzoekers van het lectoraat aanwezig. Tij-dens deze twee interviews lieten de (student)onder-zoekers zien dat ze voldoende toegerust waren om de interviews samen af te nemen. Van elk interview werd een geluidsopname gemaakt. De interviews werden ad verbatim getranscribeerd. Diëtisten kregen deze uitwerking te lezen met de mogelijkheid om aanpas-singen te doen. De transcripten werden vervolgens in tekstfragmenten opgesplitst en gecodeerd volgens een vooraf opgestelde codeboom. Deze codeboom bestond uit de meetinstrumenten met daaronder de succes- en faalfactoren per domein (diëtist, cliënt, or-ganisatie en meetinstrument). Codering vond plaats door één onderzoeker. Bij twijfel vond overleg met de andere onderzoeker plaats, totdat consensus werd be-

reikt. Op basis van de gecodeerde tekstfragmenten werden per meetinstrument en per domein succes- en faalfactoren beschreven en wenselijke aanpassingen weergegeven. Codering en analyse werden uitgevoerd met Atlas Ti, versie 7.

ResultatenTen tijde van het eerste interview waren 45 cliënten door de diëtisten geïncludeerd, gemiddeld 4 per diëtist. Van al deze cliënten waren data geregistreerd bij aan-vang van de dieetbehandeling. Tijdens het tweede in-terview waren data geregistreerd van 55 cliënten. Van 28 van deze cliënten waren tevens data beschikbaar drie maanden na de start van de dieetbehandeling. Tabel 1 geeft een overzicht van de succes- en faalfacto-ren uit de interviews.

Middelomtrek Op het domein van de diëtist bestond verschil tussen diëtisten die ervaring hadden met het meten van de middelomtrek en diëtisten zonder ervaring. De eersten waren positief over de mogelijkheden die dit heeft om resultaten van de behandeling te kunnen volgen. De diëtisten die deze meting niet vaak uitvoeren, vroegen zich af of ze de meting op de juiste wijze uitvoerden. Zij ervaarden bovendien dat het extra tijd kostte in hun consult. Tijdens het tweede interview kwam als succes-factor op het domein van de diëtist naar voren dat het meten van de middelomtrek inzicht gaf in de resultaten van de dieetbehandeling. Ook werd aangegeven dat het lastig was om twee keer op exact dezelfde plek te meten. Op het domein van de diëtist werd genoemd dat diëtisten het niet altijd prettig vonden om de middelom-trek te meten, bijvoorbeeld bij grote buikomvang of bij cliënten die hevig transpireerden. Op het domein van de cliënt werd als faalfactor ge-noemd dat sommige cliënten moeite hadden met de meting omdat de kleding (deels) uit of omhoog moest. Volgens diëtisten had dit ook te maken met verwachtin-gen van de cliënt; bij de meting van de middelomtrek tijdens het tweede meetmoment uitten de cliënten minder problemen, omdat ze al bekend waren met de meting. Bovendien zagen cliënten dan de resultaten van de meting ten opzichte van de eerste meting, wat motivatieverhogend werkte.

‘Maar je ziet nu wel bij deze twee cliënten dat het gewoon wel meerwaarde heeft. En, als je het doet bij cliënten, dat ze er ook gewoon van uitgaan dat je het


weer doet. Ze raken er ook aan gewend, ze vinden het niet gek meer als je het doet, dus.’

Op het domein van de organisatie gaven diëtisten die reeds gewend waren deze meting uit te voeren aan dat de meting gemakkelijk was te integreren in de praktijk. Diëtisten zonder ervaring gaven aan dat het extra tijd kostte om de meting uit te voeren. Op het domein van het meetinstrument werd aange-geven dat een meetlint voor het meten van de middel-omtrek veelal beschikbaar was in de praktijk. Als

nadeel van deze methode werd genoemd dat dit niet geschikt was bij cliënten zonder overgewicht.

Toepassen dieet en motivatie Een belangrijke succesfactor op het domein van de diëtist was dat de vragen over dieet en motivatie al vaak waren toegepast en diëtisten ervaren hadden dat deze vragen bijdragen aan het inzicht in de resultaten van de behandeling. Een faalfactor op dit domein was dat er niet altijd sprake was van een gestandaardiseerde werkwijze, omdat diëtisten de vragen verschillend han-

Tabel 1. Succes- en faalfactoren bij het werken met meetinstrumenten op verschillende domeinen volgens diëtisten (n=12).

Succesfactoren (+) en faalfactoren (-)

Ervaring met het meetinstrument (+)Geeft inzicht in resultaten dieetbehandeling (+)Twijfel over nauwkeurigheid van meting (-)Niet bij elke cliënt prettig om te meten (-)Motiverend voor cliënt (+)Kan als ongemakkelijk worden ervaren (-)Makkelijk te integreren in de dagelijkse praktijk (+)Kost extra tijd, met name bij onervaren gebruikers (-)Meetinstrument snel en goedkoop en beschikbaar in de praktijk (+)Niet geschikt voor cliënten zonder overgewicht (-)

Geeft inzicht in resultaten dieetbehandeling (+)Ervaring met gebruik van deze vragen (+)Twijfel aan meerwaarde van de vragen (-)Methode wordt verschillend toegepast (-)Maakt het makkelijker om over dieet te praten (+)Vragen zijn duidelijk (+)Cliënt vindt vragen op elkaar lijken (-)Mogelijkheid van sociaal-wenselijke antwoorden (-)Kost nauwelijks extra tijd (+)Vragen zijn makkelijk te verwerken (+)Vragen zijn te algemeen (-)

Geeft inzicht in resultaten dieetbehandeling (+)Weinig inzicht in uitkomsten: berekening nodig om uitkomst te genereren aan de hand van ingevulde vragen (-)Weerstand om in te laten vullen (-)Interessant om verschillen te zien na twee metingen (+)Verhoogt motivatie voor dieetbehandeling (+)Weerstand om in te vullen (-)Kost tijd (-)Gevalideerde vragenlijst (+)Niet digitaal beschikbaar (-)Niet geschikt voor iedere cliënt (bijv. taal- en cultuurbarrières) (-)

MiddelomtrekDiëtist

Cliënt

Organisatie

Meetinstrument

Toepassen dieetDiëtist

Cliënt

Organisatie

Meetinstrument

Kwaliteit van levenDiëtist

Cliënt

OrganisatieMeetinstrument


teerden in het consult. De ene diëtist stelde de vragen aan het begin van het consult, waarna de antwoorden mede de inhoud en vorm van het consult bepaalden; de andere diëtist stelde de vragen juist aan het eind en noteerde de score, zonder dat dit invloed had op het verdere verloop van het gesprek. Ook werd aangege-ven dat de vragen niet geschikt waren voor gebruik tij-dens het eerste consult, omdat de cliënten dan een inschatting moesten maken van de toepasbaarheid van het dieet. Als deze vragen in het tweede consult zouden worden gesteld, zouden ze al enige ervaring hebben met het toepassen van het dieet.Op het domein van de cliënt werden als succesfacto-ren aangegeven dat de vragen een leidraad vormden voor het gesprek. De cliënten konden de vragen goed beantwoorden. Als faalfactor werd de mogelijkheid van sociaal-wenselijke antwoorden genoemd. Diëtisten gaven aan dat cliënten bij aanvang van de behandeling vaak hoge cijfers gaven, waarbij het volgens hen ondui-delijk was of ze een juiste inschatting konden maken van het toepassen van het dieet.

‘Ja, ik merkte wel, want dat heb ik drie maanden later dus weer gevraagd, dat er eigenlijk niet zo heel veel in veranderd was bij diegenen. Dus, ja, ze vonden het vol-gens mij prima om in te vullen, maar het is niet dat daar hele gekke dingen uitkwamen. Het was exact hetzelfde eigenlijk, wat ze aangaven.’

Een organisatorische succesfactor was dat het nauwe-lijks extra tijd kostte om de vragen af te nemen. Op het domein van het meetinstrument werd als suc-cesfactor aangegeven dat de vragen makkelijk te ver-werken waren. Een faalfactor hierbij was dat de vragen te algemeen werden bevonden.

Kwaliteit van levenOp het domein van de diëtist gaf het merendeel van de diëtisten aan geen ervaring te hebben met de kwaliteit van leven-vragenlijst, de RAND-36. Een enkeling die hier al wel ervaring mee had, gaf aan dat deze vragen-lijst inzicht gaf in de resultaten van de dieetbehande-ling. Een belangrijke faalfactor was de afwezigheid van een automatische uitkomstberekening. Hierdoor was de score van de cliënt niet duidelijk. Een andere faal-factor was dat sommige diëtisten weerstand voelden om de vragenlijst te laten invullen; er werden persoon-lijke vragen gesteld die weinig met voeding te maken hadden. Om dezelfde reden voelden diëtisten weer-

stand om de vragenlijst na drie maanden nogmaals in te laten vullen. Succesfactoren op het domein van de cliënt waren het zichtbare verschil tussen de twee metingen en de hier-mee samenhangende motiverende werking om verbe-tering te kunnen vaststellen in de loop van de behandeling. Daarnaast werd als faalfactor aangege-ven dat cliënten weerstand hadden om de vragenlijst in te vullen, omdat ze de vragenlijst erg lang vonden en lastig te begrijpen.

‘Nou, weet je, ik merk dus nu al wat weerstand, dus als je het wil gaan invoeren dat alle diëtisten elke drie maanden die lijst gaan invullen, er gaan gewoon diëtis-ten afhaken, omdat mensen er gewoon weerstand te-gen hebben. En dat merk ik aan mezelf ook. Als ik dan hoor van: nou ja, omdat u het graag wil vul ik hem in, maar…’

Op organisatorisch niveau was een faalfactor dat het met de cliënt invullen van de 36 vragen veel tijd kost. Een succesfactor ten aanzien van de vragenlijst voor kwaliteit van leven (RAND-36) was dat het meetinstru-ment gevalideerd was en daarmee bruikbaar om kwali-teit van leven te meten. Faalfactoren waren dat het meetinstrument niet digitaal kon worden ingevuld en dat niet iedere cliënt de vragen kon beantwoorden, bij-voorbeeld door taal- of cultuurbarrières. Het werken met dit meetinstrument zou kunnen worden vergemak-kelijkt door het digitaal te maken en door het cliënten voorafgaand aan het consult te laten invullen.

VerbetervoorstellenVoor alle drie de meetinstrumenten gold dat diëtisten aangaven dat ze behoefte hadden aan reminders voor het helpen herinneren op welke data verzameld moest worden. Ook zou het registeren makkelijker worden wanneer het meer geautomatiseerd zou zijn, bijvoor-beeld het versturen en analyseren van de vragenlijst voor kwaliteit van leven. Daarnaast werd de behoefte aan grafieken of andere visueel aantrekkelijke weerga-ves geuit; het verloop van behandeling zou dan zicht-baar worden, wat kan bijdragen aan de motivatie van de cliënten.

DiscussieDoor interviews met twaalf diëtisten zijn ervaren suc-ces- en faalfactoren onderzocht bij het gestructureerd meten en registreren van de middelomtrek, toepassing


van het dieet en kwaliteit van leven bij cliënten behan-deld voor CVRM. Na twaalf interviews werden geen nieuwe succes- en faalfactoren meer gevonden, wat duidt op saturatie. De volgende succesfactoren werden genoemd: 1) het meten en registreren van de middel-omtrek verhoogt de motivatie van de cliënt, 2) de ant-woorden op de vragen over de toepassing van het dieet laten de meerwaarde van het beroep zien, en 3) het ge-bruik van de RAND-36 kan de motivatie om het dieet toe te passen verhogen. Als faalfactoren werden ge-noemd: 1) het meten van de middelomtrek vraagt om ervaring, 2) de vragen over de toepassing van het dieet kunnen sociaal-wenselijke antwoorden opleveren, en 3) de RAND-36 is lang en lastig te interpreteren: er is een berekening nodig voordat resultaten zichtbaar zijn. De diëtisten ervaarden in het algemeen weinig proble-men met metingen waarmee ze vertrouwd waren. Nieuwe metingen toevoegen aan de behandeling kost tijd en hiervan zagen niet alle diëtisten de meerwaarde. Deze resultaten komen overeen met de resultaten van het onderzoek onder fysiotherapeuten. Fysiotherapeu-ten ervaarden eveneens faalfactoren door een gebrek aan routine en ervaring met meetinstrumenten. Ook waren ze niet altijd overtuigd van de meerwaarde.8 De diëtisten hadden behoefte aan een programma dat hen ondersteunt in het verzamelen en vastleggen van resultaten, bijvoorbeeld door reminders te sturen, au-tomatisch een vragenlijst naar cliënten te sturen of gra-fische weergaven te maken van het verloop van resultaten. Er was verschil in de resultaten van de inter-views bij aanvang en na drie maanden. De diëtisten gaven aan dat ervaring met de metingen leidt tot bete-re toepasbaarheid in de praktijk. Op het domein van de cliënt leidde herhaalde meting tot meer inzicht in resul-taten, wat de motivatie van de cliënt kan verhogen. Bo-vendien wordt de cliënt zo vertrouwd met de metingen, wat bijdraagt aan duidelijke verwachtingen ten aanzien van behandeling. Uit het eerder genoemde Delphi-onderzoek bleek dat er behoefte is aan een eenvoudig toepasbaar meetin-strument voor het meten van de mate waarin een cliënt in staat is om het dieet in zijn dagelijks leven toe te pas-sen. Aangezien het meten en analyseren van voe-dingsinname als te tijdrovend werd gezien, werd gezocht naar een snellere methode: het gebruik van een viertal vragen, waarbij zowel de toepassing van het dieet, als de motivatie naar voren komt. Deze vragen bleken goed te gebruiken door de diëtist, mede omdat het vragen zijn die meestal al aan de orde komen tij-

dens het consult. Uit de interviews bleek dat het eerste consult geen geschikt moment was voor het stellen van vragen over de mate waarin men zich kan houden aan het dieet en de inpassing in het dagelijks leven. Deze vragen zullen daarom in het vervolg twee weken na het eerste consult gesteld worden. Het is van belang te be-seffen dat onduidelijk is of deze vier vragen daadwerke-lijk een indicatie zijn voor de mate waarin de cliënt het dieet kan toepassen in zijn of haar dagelijks leven, om-dat de validiteit niet is onderzocht.Voor het meten van de kwaliteit van leven werd de RAND-36 gekozen als meetinstrument. In eerste instantie werd gekozen voor de SF-12, een verkorte versie van de RAND-36. Deze vragenlijst kon echter niet kosteloos worden gebruikt. De RAND-36 is een veelgebruikt in-strument om het effect van een dieetinterventie op de kwaliteit van leven te meten.9 De RAND-36 was tijdens dit onderzoek niet digitaal beschikbaar. Bovendien is een berekening nodig om de gegeven antwoorden om te zet-ten in scores op de verschillende domeinen van kwaliteit van leven. Dit maakte het gebruik van de RAND-36 te gecompliceerd voor structureel gebruik. Diëtisten gaven echter aan dat de RAND-36 bruikbaar zou kunnen zijn als deze digitaal beschikbaar zou zijn en door cliënt zelf ingevuld zou kunnen worden. De genoemde succes- en faalfactoren hadden met name betrekking op de vorm en minder op de inhoud. In het Delphi-onderzoek vond een inhoudelijke discus-sie plaats, op basis waarvan de drie meetinstrumenten werden gekozen. Het hier gepresenteerde onderzoek had dan ook als doel om de succes- en faalfactoren van het meten met deze meetinstrumenten te achterhalen. Of deze werkwijze daadwerkelijk bijdraagt aan inzicht in resultaten van dieetbehandeling van CVRM dient ver-der onderzocht te worden. Hierbij dient ook de vraag gesteld te worden of de gekozen parameters en meet-instrumenten hiervoor de juiste zijn.Alle deelnemende diëtisten in het consortium zijn geïn-terviewd en saturatie is bereikt. In een vervolgtraject wordt momenteel een digitale tool ontwikkeld op basis van de ervaren succes- en faalfactoren. Aan deze ont-wikkeling nemen, naast de reeds aangesloten praktij-ken, acht nieuwe diëtistenpraktijken deel, zodat ook de ervaringen van diëtisten zonder eerdere betrokkenheid worden meegenomen. Deze tool is erop gericht om diëtisten te ondersteunen in het meten en registeren van de afgesproken parameters voor middelomtrek, kwaliteit van leven en de ervaring van patiënten met het toepassen van het dieetadvies in het dagelijks leven.


1 Lammers M, Kok L. Kosten-baten analyse diëtetiek. Amsterdam: SEO Econo-misch Onderzoek; 2012.

2 Tol J, Swinkels IC, de Bakker DH, et al. Dietetic treatment lowers body mass index in overweight patients: an observational study in primary health care. Journal of Human Nutrition and Dietetics 2014;5:426-33.

3 Verstappen J, Leij-Halfwerk S, de van der Schueren M. De effecten van dieetbe-handeling. Ned Tijdschr voor Voeding en Diëtetiek 2017;72(3):22-3.

4 Plas M, de van der Schueren M, Leij-Halfwerk S, et al. Het prioriteren van behan-deldoelen en bijbehorende meetmethoden en meetmomenten in de dieetbehan-deling bij cardiovasculair risicomanagement; consensus volgens de Delphi-methodiek. Ned Tijdschr voor Voeding en Diëtetiek 2015; 70 (T): S1-8.

5 Ware JE, Sherbourne CD. The RAND-36 Short-form health status survey: 1. Conceptual framework and item selection. Medical Care 1992; 30 (6): 473-481.

6 Becker-Woudstra G, Havinga M, van Kuijeren R, et al. Het diëtistisch consult. 4e herziene druk. Den Haag: Boom Lemma uitgevers; 2012.

7 Zee KI van der, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36, een handleiding. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken; 2012.

8 Swinkels RA, van Peppen RP, Wittink H, et al. Current use and barriers and facili-tators for implementation of standardised measures in physical therapy in the Netherlands. BMC Muscoskelet Disord 2011;22;12:106.

9 Carson TL, Hidalgo B, Ard JD, et al. Dietary interventions and quality of life: a sys-tematic review of the literature. J Nutr Educ Behav 2014;46(2):90-101.

Referenties

Met deze tool kunnen de deelnemende diëtisten de meetinstrumenten gebruiken en resultaten registre-ren. Ook krijgen ze een herinneringsmail als het tijd is om de vervolgmeting uit te voeren. Tevens krijgen de cliënten per mail een link om de vragenlijsten digitaal in te vullen (de vier vragen over de toepassing van het di-eet en de RAND-36). In een cyclisch proces van testen en feedback wordt zo toegewerkt naar een in de prak-tijk toepasbare werkwijze die het mogelijk maakt om in de toekomst op gestandaardiseerde wijze data te ver-zamelen en registreren. Deze tool moet gezien worden als een eerste stap op weg naar een werkwijze die gestructureerde gegevensverzameling in de diëtisten-

IntroductionStandardized registration supports dietitians in creating transparency in results of dietetic treatment. In 2014 a Delphi study has been executed to decide which outcomes should be measured to demonstrate the effectiveness of dietetic treatment in cardio-vascular risk management: waist circumference, patient’s adoption of dietary advice, and quality of life. It is not clear whether it is possible for dietitians to measure and register these data as suggested in the Delphi study.

MethodTwelve dietitians measured and registered waist circumference, patient’s adoption of dietary advice, and quality of life for six months. At three and six months after the start, dietitians were interviewed about facilitators and barriers in measuring and re-gistration the requested data. The interviews were transcribed, coded and analyzed using Atlas Ti qualitative analysis program.

ResultsFor each measurement, facilitators and barriers for application were identified. Dietitians indicated that reminders to perform the measurements at the right time would be helpful.

ConclusionMany barriers may be solved by electronic support. Therefore, a digital tool is currently being developed to support dietitians in measuring and registering the agreed data. The ultimate goal of this project is to develop a method that is applicable in daily practice, and will ultimately provide insight into the results of dietary treatment in cardiovascular risk management.

KeywordsDietary goals, cardiovascular risk management, dietetics

praktijk mogelijk moet maken. Bij gebleken potentie zal de tool verder worden doorontwikkeld, samen met dië-tisten, cliënten en andere professionals. In vervolgstappen zal ook worden gekeken naar de vali-diteit van de gekozen parameters. Zo wordt iteratief toe-gewerkt naar de verbetering van de onderbouwing van de dieetbehandeling bij CVRM. Diëtisten kunnen hier-mee inzicht krijgen in de effectiviteit van hun behande-ling bij CVRM. Het uiteindelijke model en de genomen stappen zouden als voorbeeld kunnen dienen om ook voor andere (veel voorkomende) ziektebeelden een dergelijke werkwijze te ontwikkelen.


BESCHOUWING

Onderzoek om meer inzicht te krijgen in de resultaten van de dieetbehandeling is nuttig en noodzakelijk. De auteurs beschrijven in dit artikel de overeenstemming in het werkveld over drie belangrijke doelen in de dieet-begeleiding bij cardiovasculair risicomanagement: het verminderen van de middelomtrek, het kunnen toe-passen van het dieet en het verhogen van de kwaliteit van leven. Vervolgens moeten de resultaten op deze doelen gemeten kunnen worden, en liefst moet dat ge-makkelijk in te passen zijn in de dagelijkse praktijk.

Schoen wringt Het is positief dat het kunnen toepassen van een dieet wordt meegenomen in de doelen. Het volhouden van dieetadviezen is moeilijk en vergt blijvende gedrags-verandering. Mijns inziens moet een belangrijk deel van de begeleidingstijd juist daarover gaan. Ook is het positief dat de auteurs kijken naar succes- en faalfac-toren bij het meten in de dagelijkse praktijk. Het blijken er nogal wat te zijn. Zowel bij de diëtist als de cliënt is er soms weerstand om bepaalde zaken te meten. Bij het meten van de kwaliteit van leven wordt als succesfac-tor genoemd dat een valide vragenlijst wordt gebruikt. Dat is precies waar de schoen wringt bij het meten van ‘het kunnen toepassen van het dieet’. De cliënt vindt de

vragen op elkaar lijken, de diëtist twijfelt aan de meer-waarde van de vragen. Beiden hebben wat mij betreft gelijk. Eén vraag gaat over de attitude (hoe belangrijk vind je het), de overige vragen lijken betrekking te heb-ben op de eigen eff ectiviteit (denk je dat je het kunt). Daarmee is het geen evenwichtige maat, en andere de-terminanten van het kunnen toepassen van het dieet blijven buiten beschouwing.

Eerste stapDe auteurs concluderen zelf dat het een eerste stap is op weg naar een werkwijze die gestructureerde gege-vensverzameling in de dagelijkse diëtistenpraktijk mo-gelijk moet maken, en dat de tool nog verder moet worden doorontwikkeld. Daar ben ik het mee eens. Het is goed om het eff ect van behandeling te meten, en om te kijken hoe dat past bij diëtisten in hun dagelijkse praktijk. Maar het meetinstrument voor het kunnen toe-passen van het dieet, oft ewel de gedragsverandering, moet beter. Dan zijn er in een volgende studie meer succes- en minder faalfactoren te melden?

ingrid steenHuis Hoogleraar preventie en volKsgeZondHeid aan de vriJe universiteit amsterdam

Jouw wetenscHappeliJK artiKel in Het ntvd

Het wetenschappelijk katern in het NTVD biedt diëtisten de mogelijkheid om een artikel te publiceren dat is gereviewd door twee leden van de wetenschappelijke adviesraad. Zie voor de auteursrichtlijnen: www.ntvd-site.nl/voor-auteurs/. Je verdient met een publicatie 15 punten voor het Kwaliteitsregister Paramedici.

Meting voor het kunnen toepassen van het dieet niet optimaal


Ruwe data metingen van de lichaamssamenstellingkunnen worden gebruikt in elke gepubliceerde vergelijking

Ruwe data meting:Weerstand + Reactantie + Impedantie (@ 50kHz) + Phase Angle*(* phase angle gemeten en niet berekend)

Draagbaar toestel met colour touch screen(zakformaat, werkt op batterijen)

Bestel je Bodystat 500 op [email protected]

Nutritional Assessment made easyEen snelle en niet-invasieve manier

om de voedingsstatus te meten.

EuroMedix POC nv/saVaartdijk 59

B - 3018 Leuven+32 (0)16-310410

EuroMedix Health am Dom GmbHTheodor-Heuss-Ring 23

D - 50668 Köln +49 (0)221-12607410

EuroMedix Health Care Solutions AGGewerbestrasse 11

CH - 6330 Cham (Zug)+41 (0)41-7491021

Tele-Network Europe (landlines only)00800 - 16310410

Innovating toimprove your health

Let’s get in touch ...

.com

distributed by EuroMedix POC nv/saVaartdijk 59

B - 3018 Leuven+32 (0)16-310410

EuroMedix Health am Dom GmbHTheodor-Heuss-Ring 23

D - 50668 Köln +49 (0)221-12607410

EuroMedix Health Care Solutions AGGewerbestrasse 11

CH - 6330 Cham (Zug)+41 (0)41-7491021

Tele-Network Europe (landlines only)00800 - 16310410

Innovating toimprove your health

Let’s get in touch ...

.com

distributed by

.com

powered by

LeuvenKöln

Zug

BodyStat 500-V02.indd 1 14/09/2017 14:42

KORT

Voeding bij gezondheid en ziekte: zevende drukHet naslagwerk Voeding bij gezondheid en ziekte van Nelleke Stegeman is geactualiseerd. In de zevende druk zijn de nieuwste richtlijnen voor preventie, diagnostiek en behandeling van chronische ziekten opgenomen. Even-als aangepaste wetgeving en de meest recente resulta-

ten van onderzoek. Het boek is grofweg ingedeeld in voedselkeu-ze, voedingsleer, voeding bij gezondheid, voeding bij ziekte en diëten. In het boek komt de rol van de diëtist en het methodisch handelen uitgebreid aan bod.

De website www.voeding.noord-hoff .nl ondersteunt het boek met powerpointdia’s, fl itscolleges en toetsvragen.

De aanbeveling van de Neder-landse Gezondheidsraad van 400

iU (eenheden) vitamine D per dag is alleen geschikt voor zwangeren met

een normaal vitamine D-gehalte. Voor vrouwen met een vitamine D-tekort zou de

dosis moeten worden verhoogd.

In het Meander Medisch Centrum en in twee verloskundigen-praktijken in de regio werd bij 372 zwangere vrouwen met een vitamine D-tekort nagegaan in hoeverre het vitamine D- gehalte in hun bloed na enkele maanden toegenomen was bij

een toediening van 400 iU dan wel 800 iU. Ondanks deze toediening bleef een groot deel van de zwangeren (57% respectievelijk 35%) defi ciënt.

Een van de onderzoekers, Jos Wielders, meldt: “Het belang van vitamine D wordt onvoldoende onderkend. Zo loopt een pasgeborene met een tekort een verhoogd risico op onder meer botafwijkingen, spierzwakte en bevattelijkheid voor (luchtweg)infecties. Bovendien hebben ze op lange termijn een grotere kans op diabetes. Ook voor de moeder is een goede vitamine D-status nodig. Een ‘one size fi ts all’-aanpak bij zwangeren is dan ook niet meer van deze tijd.”

Vitamine D-aanbeveling zwangeren vaak te laag

Ruim tien jaar geleden meldde het Meander Medisch Centrum in Amersfoort dat een deel van de zwangere vrouwen in Nederland een tekort aan vitamine D heeft . Sinds-dien wordt bij zwangerschap vaak extra vitamine D voorgeschreven. Toch is het huidi-ge advies nog steeds te laag, zo blijkt uit recent onderzoek.

83% diëtisten

heeft website Onlangs onderzocht Telefoonboek.nl de online vind-baarheid van Nederlandse diëtisten en het aantal werkende websites.

In totaal hadden 173 van alle 207 geregistreerde ‘diëtisten’ in Telefoonboek.nl een werkende website (83%). Bedrijven met een url, maar zonder werkende webpagina, werden als ‘niet werkend’ gezien. De werkende websites zijn ook getest op responsiveness: de mate waarin een website automatisch meebeweegt met de schermgrootte van het apparaat waarop de website wordt getoond. Die factor is namelijk van invloed op de online vindbaarheid via zoekmachines. Diëtisten zijn zich bewust van het toenemende gebruik van mobiel en tablet, want 99% van het aantal werkende websites was ook responsive.


Beloning als stimulatie

van gezond gedrag

Onderzoek naar de vraag of patiënten met een psychoti-sche stoornis hun medicijnen beter innemen als ze daar (fi nancieel) voor beloond worden, riep in het NTvG bij een lezer de vraag op of dat ook een prikkel zou kunnen zijn om gezond gedrag te bevorderen. Op zich een interessante gedachte…

Nadenkend over deze kwestie noemt de auteur enkele overwegingen en mogelijkheden:

1. Boete – Mensen reageren doorgaans sterker op verlies dan op winst. Dit is onder andere aangetoond bij mensen met overgewicht.1

2. Loterij – Een kleine kans op succes prikkelt mensen meer dan een grotere kans. Een loterij om te bepalen wie een geldelijke vergoeding krijgt voor het verto-nen van gezond gedrag kan mensen stimuleren dit gedrag te vertonen.2

3. Gewoonte – Een tijdelijke prikkel kan leiden tot ander (beter) gedrag op lange termijn, omdat men-sen aan een gewoonte wennen. Onderzoek laat echter wisselende resultaten zien.3,4

4. Nudging – Een duwtje in de goede richting. De meeste mensen zijn gevoelig voor groepsdruk. Als binnen de sociale context gezond ‘normaal’ wordt, gaan meer mensen dat gedrag vertonen.5

1 Patel MS, et al. Ann Intern Med 2016;164:385-94. 2 Kimmel, SE, et al. Am Heart J 2012;164:268-74. 3 Mochon D, et al. Manage Sci 2017;63:58-72. 4 Rohde KI, et al. J Econ Behav Organ 2017;134:388-407.5 Babcock P, et al. J Eur Econ Assoc 2015;13:841-70.

FOOD FOR THOUGHT…

Nadenkend over deze kwestie noemt de auteur

verlies dan op winst. Dit is onder andere aangetoond

4. Nudgingmeeste mensen zijn gevoelig voor groepsdruk. Als binnen de sociale context gezond ‘normaal’ wordt, gaan meer mensen dat gedrag vertonen.

1 Patel MS, et al. Ann Intern Med 2016;164:385-94. 2 Kimmel, SE, et al. Am Heart J 2012;164:268-74.

Groentebox mee naar school!In JOGG-gemeente Den Haag krijgen vijfh onderd kinderen een groentebox voor thuis en op school. Naast een groente-trommeltje met daarin inspiratierecepten en uitsteekvorm-pjes, levert JOGG-partner Albert Heijn producten. Zo kunnen kinderen en hun ouders ervaren dat groente eten makkelijk en leuk is, zowel thuis als op school. De actie met de groenteboxjes richt zich op wijken met een gemiddeld laag inkomen, want daar wonen over het algemeen meer kinderen met overgewicht.


Opleidingsniveau en aantal kinderen bepalen

voedselverspillingHet aantal kilo’s voedsel dat verspild wordt, blijkt afh ankelijk van inkomen, opleidingsniveau en huis-houdgrootte. Zo verspillen lager opgeleiden, mensen met een inkomen boven modaal, grotere huishoudens en huishoudens met kinderen relatief meer voedsel. Inwoners van het platteland zijn ‘zuiniger’ dan inwo-ners van stedelijke gebieden.

Boodschappenlijstjes, voorraadchecks en het afwegen van ingrediënten, verminderen de voedselverspilling. Gemiddeld gooien we per persoon jaarlijks 256 gram vlees, 62 gram vis, 143 gram kaas en 2317 gram groente of fruit weg. Brood en maaltijdresten worden het meest weggegooid: bijna 4 kilo brood en 3 kilo maaltijdresten per persoon. Verschillende partijen hebben zich verenigd in de Taskforce Circular Econo-my in Food. Zij werken aan een nationale strategie om voed-selverspilling te verminderen.

Mochon D, et al. Manage Sci 2017;63:58-72. 4 Rohde KI, et al. J Econ Behav Organ 2017;134:388-407.5 Babcock P, et al. J Eur Econ Assoc 2015;13:841-70.

Sarai Pannekoek, Titia van der Stelt en Vera Wisse hebben meerdere dingen met elkaar gemeen: ze zijn sportdiëtist, ze bloggen voor I’m a Foodie en ze zijn hartstikke trots op hun recent verschenen boek. Daarnaast hebben hun onderlinge verschillen ervoor gezorgd dat Eet als een atleet zo’n volledi-ge en gevarieerde uitgave is geworden. Pannekoek: “Als auteurs zijn we heel complementair. Alle drie beoefenen we evidence based practice: alles wat we doen is wetenschap-pelijk onderbouwd. Dat geldt voor onze adviezen, voor onze blogs en dus ook voor de inhoud van het boek. We hebben alle drie vanuit die visie geschreven, maar hebben ook onze specifi eke aandachtsgebieden. Titia doet veel in de wielren-nerij en kan goed koken, Vera werkt veel met jeugdige sporters en kan heel goed en humoristisch schrijven. Zelf werk ik met veel teamsporten en ben erg geïnteresseerd in duurzaamheid. Daarnaast hebben we zowel experts als ‘leken’ om advies gevraagd.”

Persoonlijk door persona’s Ze vervolgt trots: “Het boek is heel praktisch. Kijk, je hebt wetenschappelijke boeken, je hebt kookboeken en je hebt ervaringen van sporters. Maar de meeste sporters hebben geen tijd om alles uit te zoeken. In Eet als een atleet hebben we dat allemaal gecombineerd. De wetenschap op een vlotte manier opgeschreven. Het bevat ook zo’n veertig recepten, die allemaal zijn doorberekend op voedingswaar-

Eten als een atleet is nu een haalbaar doel

DE PRAKTIJK

Half oktober verscheen het boek Eet als een atleet. Is dit het boek waarop sporters en hun ouders en begeleiders al die tijd hebben gewacht? De auteurs denken van wel. Sarai Pannekoek vertelt waarom.

de. Maar wat het echt uniek maakt, zijn de ‘persona’s’. We hebben tien personen in het leven geroepen waarmee iedere sporter zich kan identifi ceren. Zo hebben we Koen de wielrenner, Boaz de crossfi tter en Feline de vega-zwemster. Bij elk hoofdstuk hebben we de theorie vertaald naar de praktijk van díe sporter. Wat kan Boaz hiermee? Hoe maken we dit haalbaar voor Koen? Zo voelt iedere sporter die het boek leest – top-sporter of recreant – zich direct aangesproken.”

Piramide als basis Wat kenmerkt sportvoeding? “Iedereen die met sporters werkt, benadert sportvoeding op dezelfde manier: op basis van een piramide die is opgebouwd uit drie lagen”, aldus Pannekoek. “De eerste laag is de basis, dat zijn de Richtlij-nen goede voeding, de Schijf van Vijf, specifi ek vertaald naar


de behoefte van een sporter. De tweede laag is meer sportspecifiek. Dan ga je bijvoorbeeld kijken

naar timing: wanneer ga je wat eten, hoe bevorder je je herstel? Het topje van de

piramide zijn de supplementen. Die zijn niet voor alle sporters nodig,

maar in sommige gevallen kunnen supplementen wel

helpen. Voor zwemmers kunnen bepaalde

supplementen bijvoor-beeld helpen om de verzuring in de sprint iets uit te stellen. Voorwaar-de is dan wel dat daar in eerste twee lagen al aandacht aan is besteed. De basisvoeding moet eerst goed zijn. Het idee dat je met een sup-plementje hier en een reepje daar het verschil gaat maken, is onjuist. En alleen maar

‘bouwen’ met eiwitshakes en

supplementen is ook onzinnig.”

Mening ≠ waarheidHoe kun je als diëtist het verschil maken?

“Sporters kunnen meer dan ooit overal informatie vandaan halen. Maar daar zit een hoop onzin tussen. Menin-gen worden aangezien voor waarheid. Het is aan ons om ze daarin te begeleiden. Je ziet daarbij wel onderscheid tussen topsporters en recreatieve of breedtesporters. Topsporters zijn minder gevoelig voor hypes. Voor hen staat veel op het spel. Ze zijn zo gefocust op hun doel dat ze minder met alle winden meewaaien. Zij nemen je adviezen doorgaans ook sneller aan.”Bij recreatieve sporters is het anders: “Dan heb ik af en toe het gevoel dat ik echt een battle moet aangaan waarom iets wel of niet goed is. Koolhydraten is zo’n voorbeeld. Een duursporter heeft dan gelezen dat brood heel slecht voor je is, dus hup, dat gaat in de ban. Zo’n sporter is bijna niet te overtuigen van het tegendeel. Dan ga ik het gesprek aan: oké, maar wat doe je dan qua vervanging? En ik geef infor-

matie en tips.” Ze vult aan: “Daarbij zijn ook de omving en de cultuur waarin ze zitten van grote invloed. En je hebt te maken met coaches; die hebben ook allemaal een mening over voeding.” Hoe streng moet je zijn? “Ik schrijf niet voor, ik coach. Ik ga altijd in gesprek, zodat ze zelf gaan doen wat het best bij ze past.” Als iemand het liefst elke dag een candybar eet, zeg ik: wist je dat je ook dit of dat kunt eten? Daar kom je altijd samen uit. Ze moeten zich verantwoordelijk voelen voor hun eigen keuzes. Daar bereik je het meeste mee. Advies op maat betekent ook dat de ene houdt van lijstjes, maar de ander je belt met de korte vraag of hij A of B moet kiezen. En de derde wil precies weten hoe alles in het lichaam werkt.”

Verliezen op slechte voeding Op de vraag waar je als sportdiëtist het verschil maakt, antwoordt Pannekoek resoluut: “Met advies op maat en antwoord op vragen als: wat is het verschil tussen een trainingsdag, een wedstrijddag en een hersteldag. Een jonge sporter die vooral traint om zich te ontwikkelen, is anders dan een topsporter die traint voor een WK. Het is een kwestie van finetunen: wat eet je in de voorbereiding, wat is makkelijk verteerbaar, hoeveel en wat moet je drinken, wat doe je in je tas voor na de wedstrijd? Maar bijvoorbeeld ook advies aan sporters die al jaren hetzelfde reepje eten. Hun kan je als sportdiëtist tips geven hoe het anders en lekkerder kan met dezelfde voedingswaarde. Ze zijn je stuk voor stuk dankbaar. Want iedereen is er wel van overtuigd dat voeding bijdraagt aan de sportprestaties. En ik denk dat de meeste sporters – vooral de recreatieve – nog heel wat extra’s kunnen halen uit hun basisvoeding. Wij zeggen altijd: je wint niet op goede voeding, maar je verliest er wel op. Het zit ‘m vaak in details. Die zijn belangrijk, vooral in topsport.”

Terug naar de basis Welke adviezen kun je ouders van talentvolle jonge sporters geven? “Zij zitten vooral met vragen als: wat moet ik nou kopen, hoe kan ik iets lekker klaarmaken, wat moet ik wan-neer meegeven? Een van de grootste problemen is dat er veel te veel producten in de supermarkt liggen. Ouders weten dus niet wat ze moeten kiezen. Maar eigenlijk is het heel simpel: teruggaan naar de basis en kritisch kijken naar wat je koopt. Lees de etiketten. Dus al die suikerrijke repen en koeken… weg ermee! Daar zit niks goeds tussen! Kies zo min mogelijk bewerkte producten.”En leer variëren, voegt ze toe: “Zeker jonge sporters krijgen in het algemeen veel te veel suiker binnen. Dus terug naar de basis: een simpele boterham met wat beleg en groente erop. Daar kun je eindeloos mee variëren. En dat is een supergoed tussendoortje of aanvulling op de lunch op trainingsdagen. We benadrukken in het boek ook keer op keer dat je echt alles gewoon met simpele voedingsmiddelen kan maken: afwisselende lunches, volwaardige avondmaaltijden, >>


lekkere tussendoortjes. We geven, in de praktijk en ook in het boek, veel recepten en tips om te variëren. Want dat is belangrijk, vooral als je veel moet eten.”

Goed eten is een challengeAl met al gaat er voor sporters dus veel tijd zitten in de voeding? Pannekoek: “Jazeker. En dat is vaak best lastig. Wij horen regelmatig: ‘jullie hebben het maar makkelijk, met al die gemotiveerde sporters’. Nu zijn sporters inderdaad altijd gemotiveerd om de beste te worden. Maar voeding kan een heikel punt zijn. Lang niet iedereen heeft zin om daarmee aan de slag te gaan. Ze móeten al zo veel. Vooral sporters die heel veel moeten eten, hebben het soms helemaal gehad met die voeding. Of sporters die continu bezig zijn met hun lichaamssamenstelling, bij hen komt voeding ook de oren uit. Bovendien heb je als diëtist ook niet alle tijd. Je vormt een team met alle andere (para)medici. Daarbij is voeding vaak nog een ondergeschoven kindje. Net als in de klinische setting: als de fysio langskomt, moet jij aan de kant. Voeding is meer op afstand. Als je geluk hebt, mag je mee naar de wedstrijd, maar alleen als er budget over is.”Ze vervolgt: “Jonge sporters zijn ook vaak moeilijke eters. Ze lusten niet veel en zijn gewend aan veel zoetigheid. Boven-dien eten ze bijna allemaal veel te weinig groenten. Ik werk daarom op het Centrum voor Topsport en Onderwijs (CTO) veel met challenges. Want geen enkele sporter is vies van een uitdaging! Eén van die challenges is: beleg je brood met

hartig beleg en zorg voor minimaal drie kleuren, waarvan één keer groente. Nou, die gingen de ‘strijd’ aan met elkaar! Op een gegeven moment paste het bijna niet meer op de boterham! En kwamen er vragen als: rucola en ijsbergsla zijn twee verschillende kleuren groen, telt dat ook?!”

Drie uur te kort Tot slot pleit Pannekoek voor goede samenwerking. “Je hebt verschillende soorten sportdiëtisten. Als je als diëtist niet regelmatig sporters op consult krijgt, schroom dan bij een talentvolle en gemotiveerde sporter niet om door te verwij-zen. Zelfs met de beste bedoelingen kun je in drie uur bege-leiding niet het beste uit een atleet halen. Sportdiëtisten verwijzen onderling ook regelmatig door naar iemand die meer gespecialiseerd is in een ander type sporter. Dus verzamel als diëtist een netwerk van sportdiëtisten om je heen. Want een gemotiveerde sporter verdient een goed sportvoedingsadvies, en dat is meer dan ‘een sneetje brood extra’. Sportvoeding is echt een vak apart. Een heel mooi vak. En dat hebben we met ons boek iets toegankelijker gemaakt voor iedereen die wil eten als een atleet!“

auteurwendy van koningsbruggen

meer informatie www.eetalseenatleet.com, www.iamafoodie.nl

contactsarai pannekoek: [email protected] van der stelt: [email protected] wisse: [email protected]

een goede sportdiËtist worden en vinden Sportdiëtist kun je worden via met de post-hbo Sportdiëtetiek, aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en de Hogeschool van Amsterdam. Sportdiëtisten kunnen zich aansluiten bij de Vereniging Sportdiëtetiek Nederland (VSN). Degenen die een groot deel van hun tijd besteden aan voedingsadvies en voorlichting aan (top-)sporters komen in aanmerking voor een SCAS-kwaliteitskeurmerk. Dit is een keurmerk voor alle professionals die werken met (top)spor-ters. In Nederland zijn er tussen de twintig en dertig SCAS-geregistreerde sportdiëtisten. Alle drie de auteurs van Eet als een atleet zijn SCAS-geregistreerd. Op www.sportdiëtetiek.nl kun je zoeken naar een sportdiëtist in de buurt.

Vera Wisse, Sarai Pannekoek en Titia van der Stelt

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2017;72(5) 34www.eurocept-homecare.nl | [email protected]

Benieuwd naar ons assortiment Drinkvoeding en Sondevoeding?

Vraag ons Drinkvoedingsoverzicht of Sondevoedingsoverzicht aan!

EUROCEPT HOMECARELeverancier van medische voeding, toebehoren en verpleegkundigen

3700

.01.

34-9

aug2

017


Is maximaal 10 energie% verzadigd vet een goede norm?

DE KWESTIE

Over de norm maximaal 10 energie% verzadigd vet in een gezonde voeding is niet iedereen het eens. Na publicatie van de PURE-studie in The Lancet laaide de discussie weer op. Waar sta jij? Vorm je mening aan de hand van de reacties van twee experts.

Stelling 1 – Er kan in Nederland nog veel gezondheidswinst behaald worden met het verbeteren van de vetzuur samenstelling van de voeding.

Ingeborg BrouwerDe voedselconsumptiepeiling laat zien dat Nederlanders vooral nog te veel verzadigde vetzuren en te weinig vezel bin-nenkrijgen. Momenteel is de inname van verzadigde vetzu-ren bij vrouwen gemiddeld 12,9 energie% en bij mannen 12,6 energie%. De Richtlijnen goede voeding geven aan dat we meer plantaardig en minder dierlijk moeten eten, dat we minder rood vlees zouden moeten consumeren en dat we harde vetten moeten vervangen door zachte vetten en oliën. Als we ons daaraan houden, gaat vanzelf de inname van verzadigde vetzuren en transvetzuren omlaag en de inname van onverzadigde vetzuren omhoog. De referentie- inname

van maximaal 10 energie% voor verzadigd vetzuren, de maximale hoeveelheid die nog past binnen een gezond voedingspatroon, zal dan vanzelf gehaald worden. Die 10% is geen wet van Meden en Perzen, maar het is wel een goed doordachte waarde. Volledige vervanging van verzadigde vetzuren is namelijk onmogelijk en ongewenst. Vetten en oliën zijn immers opgebouwd uit mixen van vetzuren, die meer of minder verzadigd zijn. Als je te veel verzadigde vetzuren uit de voeding haalt, kun je geen volwaardige voeding meer samenstellen. Dat is bijvoorbeeld wat er mis gaat bij de mensen met de lage innames van verzadigd vet in de PURE-studie. Die mensen eten geen volwaardige voeding meer en hebben daardoor hogere risico’s. Als verzadigde vetzuren vervangen worden door onverzadigde en zo een maximum-inname van 10% verzadigde vetzuren wordt gehaald, is het nog steeds goed mogelijk om een verder volwaardige en smakelijke voeding samen te stellen.

prof. dr. ir. ingeborg brouwer

hoogleraar voeding voor gezond leven, met speciale

aandacht voor vetzuren, gezondheidswetenschappen, vrije universiteit amsterdam

ir. angela seversvoedingswetenschapper en redacteur bij nieuws voor diëtisten en puurgezond


Deze verandering zal jaarlijks enkele procenten minder coronaire vaatziekten en minder sterfte opleveren. Dat gaat toch om enkele duizenden gevallen per jaar.

Angela SeversEr kan met voeding inderdaad veel gezondheidswinst be-haald worden. Maar of het verbeteren van de vetzuursamen-stelling daarbij de hoogste prioriteit verdient? Dat lijkt me niet. En ook uit de PURE-studie blijkt het weinig zoden aan de dijk te zetten. Als je verzadigd vet vervangt door kool-hydraten, is dat nadelig voor de bloedlipiden.1 Maar het vervangen van verzadigd vet door onverzadigd vet is ook niet per se gezond: het LDL-cholesterolgehalte verbetert dan wel, maar de gehaltes aan HDL-cholesterol en triglyce-riden verslechteren.1 Nee, van knutselen aan de vetsamen-stelling moeten we geen grootse resultaten verwachten. Dat was al bekend in 2004, toen het RIVM berekende wat de gezondheidswinst zou zijn als iedereen in Nederland de aanbevelingen zou halen. Meer groente, fruit en vis bleken daarbij veel meer gezondheidswinst op te leveren dan minder verzadigd vet en transvet. De prioriteit zou dus moeten liggen bij het promoten van onbewerkte voedings-middelen, zoals groente, fruit, vis, noten en peulvruchten. Deze voedingsmiddelen prijken hoog in de Richtlijnen goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad, maar toch haalt de gemiddelde Nederlander de aanbevelingen nog lang niet. Daar is de echte winst te behalen!

Stelling 2 – In de voedingsvoorlichting zou minder gefocust moeten worden op verzadigd vet.

Ingeborg BrouwerHet is een misverstand dat de voedingsvoorlichting zich vooral richt op verzadigd vet. De voedingsvoorlichting richt zich op het verbeteren van de voeding van Nederlanders in alle aspecten. De Richtlijnen goede voeding, zoals vastge-steld door de Gezondheidsraad in 2015, zijn daarbij het uitgangspunt. Deze richtlijnen zijn door het Voedingscen-trum vertaald in praktische handreikingen voor de dagelijkse consumptie. De focus ligt helemaal niet specifiek op verza-digd vet. Het lijkt alleen maar zo, omdat andere partijen steeds weer proberen om de indruk te wekken dat verzadigd vet geen rol speelt als het gaat om gezondheid. Daardoor worden voedingsvoorlichters regelmatig gedwongen om uit te leggen dat het belangrijk blijft om boter en harde margari-nes zoveel mogelijk te vervangen door zachte margarines, vloeibare bak- en braadproducten en oliën. De achterliggen-de gedachte is dat hiermee een deel van de verzadigde en transvetzuren vervangen wordt door onverzadigde vetzuren. Zowel observationeel als experimenteel onderzoek laat zien dat dit gezondheidswinst oplevert.

Angela SeversVerzadigd vet is niet zo slecht als vroeger werd gedacht. Zo vindt de PURE-studie geen relatie tussen de inname van verzadigd vet en het risico op hart- en vaatziekten en sterfte. De PURE-studie is niet de eerste studie waarvan de resulta-ten indruisen tegen de huidige richtlijn om te minderen met verzadigd vet. Verschillende andere studies in Westerse landen vinden eveneens geen verband tussen verzadigd vet en de kans op hart- en vaatziekten en sterfte.2,3 Ook de Gezondheidsraad maakt zich tegenwoordig minder zorgen over verzadigd vet. Zo zei professor Daan Kromhout na het uitbrengen van de Richtlijnen goede voeding 2015 over de verzadigd vetaanbeveling uit 2001: ‘We maken ons tegen-woordig minder druk over verzadigd vet, omdat het gehalte daarvan in de voeding al flink is gedaald de laatste jaren, van zo’n 18 energie% naar de huidige 12 à 13 energie%. Maxi-maal 10 energie% is een mooi getal, maar niet super onder-bouwd’. Gezond eten is zo veel meer dan een optelsom van nutriënten. In plaats van minder verzadigd vet, focussen we bij PuurGezond liever op meer groenten, fruit, noten, peul-vruchten, vis en volkoren granen. ‘Als je kiest voor pure, onbewerkte voedingsmiddelen, hoef je je geen zorgen te maken over individuele voedingsstoffen als verzadigd vet’, zo concludeerden onderzoekers van Yale University een aantal jaar geleden ook.4

referenties en leestips

ingeborg brouwer

1 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Memo: Inname van nutriënten door de Nederlandse bevolking. 2016.

2 Dietary fats and cardiovascular disease. A presidential advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1-e23.

3 Gezondheidsraad. Verzadigde, enkelvoudig en meervoudig onverza-digde (n-6) vetzuren - Achtergronddocument bij Richtlijnen goede voeding 2015. Den Haag: Gezondheidsraad, 2015; publicatienr. A15/22.

4 Van Rossum CTM, et al. Voedselconsumptie in 2012-2014 verge-leken met de Richtlijnen goede voeding 2015. RIVM Briefrapport 2017-0095.

angela severs

1 Mente A, Dehghan M, Rangarajan S, et al. Association of dietary nutrients with blood lipids and blood pressure in 18 countries: a cross-sectional analysis from the PURE study. Lancet Diabetes Endocrinol 2017 doi: 10.1016/S2213-8587(17)30283-8. [Epub ahead of print]

2 Souza de RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardio-vascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and me-ta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978.

3 Siri-Tarino PW, Sun Q, Hu FB, et al. Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010;91(3):535-46.

4 Katz DL and Meller S. Can we say what diet is best for health? Annu Rev Public Health 2014;35:83-103.

WAAROM DIT ONDERZOEK?De gouden standaard voor het meten van de REE is indirecte calorimetrie. Als dit onmogelijk is, kan deze worden geschat met formules. In een ziekenhuispopulatie is de foutmarge echter groot. Een mogelijke verklaring is dat inflammatie de REE beïnvloedt en dat dit niet is meegenomen in de formule, maar wel in de calorime-triemeting. In dit onderzoek werd de invloed van inflammatie op de REE onderzocht met een literatuuroverzicht en een retrospectieve analyse.

METHODENIn drie databanken en in de literatuurlijsten van de gevonden studies werd gezocht naar onderzoek naar de relatie tussen inflammatie en REE bij volwassen patiënten. De mate van inflammatie was geoperationaliseerd door de hoogte van het plas-ma-C-reactief proteïne (CRP), de REE met indirecte calorimetrie. Daarnaast werd in een groep van 157 volwassenen patiënten – bij wie de REE en het CRP werden gemeten – de relatie tussen inflammatie en REE onderzocht. Inflammatie werd gedefinieerd als:

• ‘Geen inflammatie’: CRP <8 mg/l• ‘Matige inflammatie’: CRP ≥8 en <50 mg/l• ‘Inflammatie’: CRP ≥50 mg/l

Naast de CRP-waarde ten tijde van de indirecte calorimetrieme-ting werd ook de verandering in plasma-CRP in de maand

voor de REE-meting geanalyseerd. Een afname van CRP van 20 mg/l werd gedefinieerd als klinisch

relevant. De verschillen tussen de groepen werden getoetst met de One-Way ANOVA. De invloed van inflammatie op basis van het CRP en de verande-ring van het CRP in de voorgaande weken op de REE werd getoetst met lineaire regressieanalyse.

RESULTATEN21 studies (8 cross-sectioneel, 8 case-control, 5

longitudinaal) werden geïncludeerd. Ruim de helft liet een

De invloed van inflammatie op energieverbruik in rust

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

Het energieverbruik in rust

(REE) van een patiënt is

moeilijk te voorspellen.

Mogelijk speelt inflammatie

hierbij een rol.


significante correlatie tussen CRP en REE zien. Dit was een zwakke relatie (r<0,5). De andere studies vonden geen verband tussen CRP en REE.Ook wij vonden geen correlatie tussen REE en CRP (r=0,017; p=0,83). De REE was bovendien niet afhankelijk van de CRP-waarde (B=17; p=0,32). Een klinisch relevante afname van het CRP (20 mg/l) in een periode van maximaal een maand voorafgaand aan de REE-meting was wél een determinant van REE (B=96; p=0,04). Het lijkt er dus op dat niet de absolute waarde (gemeten op één tijdstip), maar het verloop van de CRP-waarde invloed heeft op de REE.

TOEPASSING IN DE PRAKTIJKDit literatuuroverzicht en deze retrospectieve analyse tonen aan dat het verband tussen enerzijds inflammatie gemeten met CRP en anderzijds het energieverbruik in rust op z’n minst complex is, en dat variatie in die relatie over de tijd wellicht in ogenschouw moet worden genomen om hierover meer helderheid te krijgen. Een daling van het CRP over een langere periode lijkt invloed te hebben op de REE. Mogelijk heeft inflammatie een vertraagd of een bifasisch effect op de REE en is deze juist verhoogd in de herstelperiode na inflammatie. Als er een verband is tussen REE en inflammatie, is het te verwachten dat dit verschillend is in verschil-lende fasen van de ziekte, en dat dit zich over een veel langere tijd uitstrekt dan de ziekte-episode zelf. Voor de praktijk kunnen er nog geen harde conclusies worden getrokken. Er is prospectief onderzoek nodig met een follow-up op langere termijn om de mogelijke interactie tussen inflammatie en REE te onderzoeken. Daarbij zullen meerdere inflammatiemarkers gebruikt moeten worden.

auteurfemke van leeuwen msc diëtist umc utrecht

[email protected]

Dit onderzoek werd als Msc-stage Nutrition & Health uitgevoerd in het VUmc, onder begeleiding van dr. Hinke Kruizenga en dr. Peter Weijs van de afdeling Diëtetiek & Voedingswetenschappen en dr. Abel Thijs van de afdeling Interne Geneeskunde.

Tabel. Subgroepen op basis van CRP-waarde.

Subgroepen op basis van CRP-waarde

REE (kcal/d)

Geen inflammatie (CRP <8 mg/l)(n=47)

1677±311

Matige inflammatie (CRP 8-50 mg/l)(n=64)

1719±393

Inflammatie (≥50 mg/l)(n=47)

1656±402

p-waarde=0,67


De Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) is ontwikkeld om de patiënt globaal te beoordelen op het risico op ondervoeding en depletie. Dit assessment is afgeleid van de Subjective Global Assessment, en wordt sinds de lancering in 1996 wereldwijd veel gebruikt.1,2 Bin-nen de internationale oncologie wordt de PG-SGA gezien als een standaard om de voedingstoestand van patiënten met kanker vast te stellen. In navolging van internationale oncolo-gische voedingsrichtlijnen beschouwt de Landelijke Werk-groep Diëtisten Oncologie de PG-SGA sinds 2014 als voorkeursinstrument voor screening en assessment bij patiënten met kanker. 3-6 De PG-SGA kan echter ook worden toegepast bij elke andere patiënt met een potentieel katabo-le aandoening. Het instrument wordt gebruikt bij onder meer chirurgische patiënten, patiënten met neurologische aan-doeningen, patiënten met nierziekten en ouderen. In 2017 is de PG-SGA eveneens beschreven in de Richtlijn Ondervoe-ding van de Stuurgroep Ondervoeding.7

Eerste niet-Engelstalige versieOnze recente systematische review laat zien dat de PG-SGA alle domeinen dekt van de conceptuele definitie voor onder-voeding zoals beschreven door ASPEN en ESPEN.8 Daar-naast hebben meerdere studies de validiteit ten opzichte van andere instrumenten en de voorspellende waarde van de PG-SGA aangetoond in uiteenlopende patiëntgroepen. Zo toonden PG-SGA-scores een duidelijke associatie met ondervoedingsparameters, zoals gewichtsverlies, BMI en huidplooimetingen, evenals met handknijpkracht. Daarnaast

Herkenning van onder-voeding en risicofactoren met de PG-SGA

DE PRAKTIJK

De PG-SGA is vertaald naar de Nederlandse setting. Daarmee is er nu een vier-in-één-instrument op maat voor proactieve preventie en behandeling van ondervoeding.

laten meerdere studies zien dat PG-SGA-scores voorspel-lend zijn voor diverse klinische uitkomsten, waaronder overleving, postoperatieve complicaties, opnameduur, kwali-teit van leven en ziekenhuiskosten.2

In 2014 hebben we vanuit de Hanzehogeschool Groningen en het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) de PG-SGA beschikbaar gemaakt voor de Nederlandse setting. Dit gebeurde in nauwe samenwerking met dr. Faith Ottery, de ontwikkelaar van de PG-SGA.9,10

Anabolie versus katabolieHet concept ‘anabool vermogen’ was de basis voor de ontwikkeling van de PG-SGA. Anabool vermogen wordt omschreven als ‘de situatie waarin eiwitsynthese en spier-massa, globale aspecten van spieren en orgaanfunctie en immuunfunctie optimaal worden ondersteund’.1 Voeding, het hormonale milieu en beweging vormen de primaire componenten van een interventie om een optimaal anabool vermogen te bereiken. Omdat het anabool vermogen het uitgangspunt is, beoordeelt de PG-SGA de voedingstoe-stand van de patiënten als een dynamisch proces, dit in tegenstelling tot andere screenings- en assessmentinstru-menten. Een mooi voorbeeld van een indicator voor het anabool vermogen is de unieke wijze waarop het gewichts-verloop in de PG-SGA wordt nagevraagd. Doordat niet alleen het gewichtsverlies op langere termijn (zes maanden) wordt beoordeeld, maar ook op korte termijn (een maand) en zeer korte termijn (twee weken), maakt de PG-SGA onderscheid tussen een U-vormige en een lineaire daling


van het lichaamsgewicht. Hierdoor reflecteert de PG-SGA-score de actuele voedingstoestand en wordt recente gewichtsstabilisatie of toename erkend als reeds ingezette verbetering van de voedingstoestand.

Vakken en werkbladen

Vakken (patiëntdeel)De PG-SGA bestaat uit twee onderdelen: een deel dat, indien mogelijk, door de patiënt zelf wordt ingevuld, en een deel dat door de zorgprofessional wordt ingevuld. Het pati-entdeel omvat vier elkaar aanvullende vakken: gewicht, inname, symptomen en activiteit/functioneren. Samen worden deze het PG SGA Short Form (SF) genoemd. De PG-SGA SF is binnen de oncologische setting gevalideerd als volwaardig screeningsinstrument.11

Werkbladen (professional-deel)Het professional-deel omvat vijf werkbladen. Deze kunnen niet alleen door de diëtist worden ingevuld, maar ook door bijvoorbeeld de verpleegkundige, arts of fysiotherapeut. Gebruikers van de PG-SGA ervaren dat training en de onder-steunende materialen helpen om het lichamelijk onderzoek (werkblad 4) uit te voeren. De materialen bestaan onder meer uit instructiemateriaal en YouTube-video’s, en worden aange-reikt op de website van Pt-Global. Ook in onderzoek hebben we laten zien dat scholing ten goede komt aan de begrijpelijk-heid en het gemak om de PG-SGA in te vullen. Het professio-nal-deel van de PG-SGA kan ook worden uitgevoerd in samenwerking met andere professionals.

PuntenscoreDe puntenscore die wordt gegenereerd met de vakken en werkbladen (zie tabel 1) dient als basis voor triage voor >>

Tabel 1. Vakken en werkbladen PG-SGA.

ONDERDEEL

Vak 1 - Gewicht

Vak 2 - Voedingsinname

Vak 3 - Symptomen

Vak 4 - Activiteit en functioneren

Werkblad 1 - Gewichtsverlies

Werkblad 2 - Ziekte in relatie tot voedingsbehoefte

Werkblad 3 – Metabole stress

Werkblad 4 – Lichamelijk onderzoek

Werkblad 5 - PG-SGA Global Assessment-categorieën

SCORE-RANGE

(punten)

0-4

0-4

0-24

0-3

Onderdeel van Vak 1

0-geen maximum

0-6

0-3

Niet van toepassing

TOELICHTING

Chronisch, acuut en tussenliggend gewichtsverlies

Veranderingen in hoeveelheid, type en consistentie van de voedingsinname

Symptomen en belemmeringen die de voedingsinname, voedingsabsorp-tie en benutting van voedingsstoffen negatief beïnvloeden

Activiteiten en functioneren gebaseerd op de performance status van de Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), omgezet in lekentaal

Instructies met betrekking tot scoring van percentage gewichtsverlies (Vak 1)

Aandoeningen die het risico op ondervoeding of de behoefte kunnen verhogen

Metabole stress, zoals koorts (ernst/duur) en corticosteroïden (type/dosis)

Scoring van spierstatus (tekort/verlies van spiermassa of -tonus), vetreserves en vochtstatus, op basis van voedingskundig lichamelijk onderzoek

Overall beoordeling van de patiënt en classificatie op basis van vak 1 t/m 4 en werkblad 4Categorieën: Stadium A = goed gevoed, oftewel ‘geen ondervoeding’, Stadium B = matig ondervoed of verdenking ondervoeding, Stadium C = ernstig ondervoed


interventies (meestal interdisciplinair). Daarnaast kan de patiënt met behulp van werkblad 5 (op basis van vak 1 t/m 4 en het lichamelijk onderzoek) worden ingedeeld in een van de drie verschillende stadia:

• PG-SGA A = goed gevoed, oft ewel geen ondervoeding• PG-SGA B = matig ondervoed of verdenking van onder-

voeding• PG-SGA C = ernstig ondervoed.

Proactief screenen met PG-SGA SF

WachtkamerDe PG-SGA SF wint de laatste jaren wereldwijd terrein als screeningsinstrument. Het voordeel van de PG-SGA SF is

dat deze door de patiënt thuis of in de wachtkamer al kan worden ingevuld. Dat bespaart het behandelteam niet alleen tijd, maar past bovendien goed binnen de huidige patiëntge-richte zorg; de patiënt neemt daarbij meer regie in het ziek-te- en behandelproces. Onderzoek laat zien dat door het zelf invullen de bewustwording rondom ondervoeding bij de patiënt kan worden vergroot. Het invullen kost gemiddeld slechts enkele minuten.2

RisicofactorenEen belangrijk verschil tussen de PG-SGA SF en andere screeningsinstrumenten is dat de PG-SGA SF niet alleen kenmerken van al aanwezige ondervoeding herkent, maar ook uitgebreid vraagt naar risicofactoren voor toekomstige ondervoeding. De PG-SGA categoriseert daardoor over het algemeen patiënten eerder onder ‘risico op ondervoeding’ dan bijvoorbeeld de MUST of SNAQ.2 Hierdoor kunnen de diëtist en juist ook andere zorgprofessionals al in een vroeg stadium in beeld komen, bij voorkeur al in de fase van medi-sche diagnostiek. Ook kunnen ze een proactief beleid voe-ren ter preventie van ondervoeding, in plaats van een reactief beleid.

ZorgketenDoordat zowel ondervoeding als risicofactoren voor onder-voeding worden vastgesteld, is de volledige PG-SGA ge-schikt voor zowel screening als diagnostiek. Daarnaast kan met behulp van herhaald gebruik van de PG-SGA het ver-loop van de voedingstoestand worden gemonitord en geëvalueerd, evenals de eff ectiviteit van de ingezette inter-venties. Het transmurale zorgpad Ondervoeding bij de oncologische patiënt van het Transmuraal Overleg Diëtisten Utrecht (TODU) is een mooi voorbeeld van hoe de PG-SGA binnen de hele zorgketen kan worden gebruikt.12

auteursdr. harriët jager-wittenaar lector clinical mal-nutrition and healthy ageing, lectoraat healthy ageing, allied health care and nursing, docent voeding en diëtetiek, hanzehogeschool groningen, en senior onderzoeker afdeling mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie, universitair medisch centrum groningenmartine sealy, promovenda lectoraat healthy ageing, allied health care and nursing, en docent voeding en diëtetiek, hanzehogeschool groningen

[email protected]

De literatuurreferenties zijn te vinden op www.ntvd-site.nl.

praKtiJKtips

Spaar tijd! • Laat de patiënt de PG-SGA SF (Vak 1 t/m 4) in

de wachtkamer of thuis zelf invullen.• Bij problemen met zien, lezen, schrijven en/of

begrijpen, kan een familielid, verzorger of zorg-verlener daarbij helpen.

• De PG-SGA kan ook digitaal worden ingevuld: met behulp van de Pt-Global app/webtool (www.pt-global.org).

Rapporteer systematisch• Noteer zowel de puntenscore als het

PG-SGA-stadium in de diëtistische diagnose, terugrapportage en overdracht.

• Beoordeel niet alleen de totaalscore en het PG-SGA-stadium, maar kijk vooral op welke vakken en/of werkbladen de punten zijn ge-scoord. Juist deze informatie geeft handvatten voor (interdisciplinaire) interventies.

Monitor en evalueer de behandeling• Monitor de voedingstoestand en gebruik de

PG-SGA of PG-SGA SF herhaaldelijk, om veran-deringen en risicofactoren tijdig op te sporen en eff ecten van interventies te evalueren.

• De optimale frequentie van invullen hangt af van het individuele diagnose-/behandeltraject van de patiënt, en varieert doorgaans van eens per twee weken tot eens per maand of per halfj aar.

• Geef de patiënt meerdere exemplaren van het PG-SGA-formulier mee om thuis in te vullen, en bespreek de resultaten tijdens de follow-up.


ENSURE PLUS ADVANCE

Zorg voor je spieren

Voeding en beweging: een gouden combinatie. Daarom levert Abbott tijdelijk een elastische band en beweegkaart bij alle machtigingen* Ensure Plus Advance. Dit om uw patiënt te motiveren meer te bewegen voor een effectievere opbouw van spiermassa.

Wilt u een demonstratiekitontvangen?:[email protected]

VOEDING EN BEWEGING: DEOPTIMALE COMBINATIE OMSPIERMASSA OP TE BOUWEN

GRATIS ELASTISCHE BAND EN BEWEEGKAART VOOR UW PATIËNT BIJ ENSURE PLUS ADVANCE

*machtigingen die lopen via de facilitair bedrijven

- Advertorial -

SINAASAPPELSAP UIT PAK OF VERSGEPERST: WAT BEVAT MEER VOEDINGSSTOFFEN?

Het antwoord is: allebei ongeveer evenveel. Vruchtensap is 100% geperst fruit. Toch denken veel mensen (onterecht) dat vruchtensap uit een pak toevoegingen bevat. We zetten de feiten op een rij.

VRUCHTENSAP UIT EEN PAK BEVAT GEEN TOEVOEGINGEN

Vruchtensap bevat nooit toevoegingen: geen suikers, geen conserveringsmiddelen. Toevoegingen zijn wettelijk verboden, ook als het sap is gemaakt uit concentraat. Alleen 100% geperst sap mag vruchtensap worden genoemd. VITAMINE C, FOLIUMZUUR EN KALIUM

Vruchtensap is een rijke bron van vitamine C, en bevat foliumzuur en kalium. Door het hoge gehalte vitamine C kan het de opname van ijzer stimuleren.

MEER INFORMATIE

Meer informatie over vruchtensap, de samen-stelling en hoe sap wordt gemaakt vindt u op www.fruitjuicematters.nl.

Bron

: RIV

M

Sinaasappelsapversgeperst

Sinaasappelsapuit pak

per 100 g

1 glas (150 ml)

per 100 g

1 glas (150 ml)

Kcal 49 73,5 45 67,5

Eiwit (g) 0,6 0,9 0,6 0,9

Vet (g) 0,1 0,15 0,1 0,15

Kh (g) 10,4 15,6 9,3 13,95

waarvan suikers (g) 10,4 15,6 9,3 13,95

Vezels (g) 0,3 0,45 0,3 0,45

Water (g) 88,4 132,6 89 133,5

Vitamine C (mg) 48 72 31 46,5

Kalium (mg) 167 250,5 170 255

Folaat (µg) 26 39 23 34,5

VRUCHTENSAP UIT PAK BEVAT NAGENOEG DEZELFDE VOEDINGSSTOFFEN ALS VERSGEPERST SAP

Vruchtensap uit een pak bevat nagenoeg dezelfde voedingssto� en als versgeperst sap en ook in vrijwel dezelfde hoeveelheden.

3649.17 Advertorial Juice Fruit Matters_v2.indd 1 09-10-17 14:41

Genieten vanmelk(producten)

KERUTABS HELPT MELK(PRODUCTEN) TE VERDRAGEN BIJ OVERGEVOELIGHEID VOOR LACTOSE

036 - 539 78 40

[email protected]

www.kerutabs.nl

KAG-

nr. 43

85 - 0

417 - 0

529

melk(producten)

KERUTABS HELPT MELK(PRODUCTEN) TE VERDRAGEN BIJ OVERGEVOELIGHEID VOOR LACTOSE

ALK17002-01 ADV DEF.indd 1 24-04-17 11:33

Eiwitmetabolisme bij COPD beter in beeld gebrachtRenate Jonker sloot haar studie Voeding & Diëtetiek in 2009 af met een onderzoeksstage bij professor Deutz in Arkansas (VS). Ze bleef daar als onderzoeksassistent en schreef een proefschrift over het eiwitmetabolisme bij COPD. Op 13 september verdedigde ze dit aan de Univer-siteit van Maastricht. Het doel van het onderzoek was om met behulp van stabiele tracermethodologie een bredere karakterisering te geven van veranderingen in eiwit- en aminozuurmetabolisme in klinisch stabiele COPD-patiën-ten met matig-ernstige tot zeer ernstige COPD.

Anabole resistentie Stabiele COPD-patiënten met een geringe spiermassa blijken niet anabool resistent te zijn. In het algemeen is te zeggen dat COPD-patiënten en ouderen een gelijke mate van anabole resistentie lijken te hebben. Verder bleek dat de grote hoeveelheid essentiële aminozuren die aanwezig is in kwalitatief hoogwaardig eiwit, bepalend is voor de mate van eiwitaanmaak in het lichaam. De extra inname van leucine, naast een middelgrote portie hoogwaardig eiwit (15-30 gram), verhoogde de eiwitaanmaak niet. De afwezigheid van koolhydraten evenmin.

VervolgUit het onderzoek blijkt dat de hoogwaardige melkeiwit-ten wei en caseïne bij bolusinname qua samenstelling even geschikt zijn om in COPD-patiënten met een lage spiermassa de netto opbouw van lichaamseiwitten te bevorderen. Met de in dit proefschrift gepresenteerde methodieken kan het eiwitmetabolisme verder worden onderzocht, bijvoorbeeld tijdens exacerbatie of zware fysieke inspanning. Uiteindelijk kan dit bijdragen aan meer op het individu toegepaste voedingsinterventies, die metabole verstoringen in relatie tot gezondheids-uitkomsten kunnen corrigeren.

▶ Renate Jonker. Protein and amino acid metabolism in COPD. New insights using stable tracer methodology, proef-schrift Universiteit van Maastricht, 13 september 2017.

▶ bit.ly/JonkerCOPD

Ook zonder gewichts-verlies: interventieNaast gewichtsafname komt ook ongewenste ge-wichtstoename regelmatig voor bij de behandeling van kanker. Meestal betekent dat een toename van vetweefsel, terwijl de spiermassa afneemt. De lichaamssamenstelling kan ook veranderen zonder dat het gewicht toeneemt. Geen gewichtsverlies betekent nog niet dat er geen inter-ventie nodig is. Irene IJpma promoveerde eerder dit jaar op dit onderwerp aan de Rijksuniversiteit Groningen.

LichaamssamenstellingUit haar promotieonderzoek naar smaak- en reukverande-ringen bij patiënten met kanker kwam onder andere naar voren dat de lichaamssamenstelling van patiënten met zaadbalkanker al verandert tijdens chemotherapie. Een laag testosteronniveau lijkt hierin een rol te spelen. Ook bij patiënten met borstkanker en prostaatkanker wordt deze ongewenste gewichtstoename regelmatig gezien. Bij een ziekenhuisopname worden patiënten gescreend op onder-voeding. Hierbij wordt voornamelijk gekeken naar ge-wichtsverlies en BMI. Patiënten met zaadbal-, borst- of prostaatkanker worden daarom niet altijd verwezen naar een diëtist. Gezien de verhoogde kans op het verlies van spiermassa is dit wel gewenst.

Aan de slagVóór de start van de behandeling is het belangrijk om patiënten voorlichting te geven over gezonde voeding en beweging. Informatie over verandering van lichaams-samenstelling, gewichtstoename en de mogelijke oorzaken hiervan kan steun bieden. Een brochure specifiek voor deze patiëntengroepen zou een uitkomst zijn.Omdat de lichaamssamenstelling al tijdens de chemothe-rapie verandert, moeten interventiestrategieën al vroeg starten. Met het oog op het verlies van spiermassa lijkt lichaamsbeweging extra belangrijk. Ook een eiwitrijke voeding kan mogelijk het spierverlies gedeeltelijk tegen-gaan. Onderzoek is nodig om het effect van interventies op het gebied van voeding en beweging te meten. Dit zal ook moeten uitwijzen of de verandering in lichaamssamenstel-ling te voorkomen is door vroegtijdige interventie.

▶ Irene IJpma. Taste and smell changes in cancer patients. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, 3 mei 2017.

▶ bit.ly/IJpma

GESELECTEERD

Samenvattingen van proefschriften over voor diëtisten relevante onderwerpen


COLOFON

Wat verdient een diëtist nou echt?Diëtisten zorgen voor optimale en deskundige begeleiding van patiënten op het gebied van voeding. Een beginnend diëtist in loondienst verdient een bruto maandsalaris van ongeveer 1800 euro. Een dieetadvies van een zelfstandig diëtist kostte tien jaar geleden 65 euro per uur, maar de zorgverzekeraars bijten fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en diëtisten, en verzieken hun inkomsten.Veel ziekenhuisdiëtisten doen een master, enkelen promoveren. Het Kwaliteitsregister paramedici wordt collectief uitgedragen. Dit is belangrijk voor de helderheid en geloofwaardigheid van alle diëtisten. ‘Kwaliteitscriteria 2015-2020’ klinkt mooi, maar het gaat over accreditaties en registraties, 35 bladzijden lang. Ik gaf het na tien minuten op. Wie leest dat?

GênantDe hoofden Diëtetiek worden in veel ziekenhuizen afgeschaft ; managers gaan jullie managen. De beloning vlakt af. Wie behartigt de CAO van de diëtetiek? De ziekenhuisdirecties niet. Een nurse practitioner zonder promotie verdient meer. Ik denk dat ziekenhuisdiëtisten moeten nadenken over hoe ze in de ziekenhuizen krijgen wat ze toekomt: respect en een schaal die bij jullie past. Een diëtist hoort ingeschaald te worden als FWG 55, net begonnen als FWG 50. In de verpleeghuizen wordt echter vaak nog betaald volgens FWG 45. Gênant, dat kan en mag gewoon niet. Mijn voorstel:

• Creëer een opleiding tot ‘ziekenhuisdiëtist’. Neem mensen aan die een master hebben. Maak een opleidingscurriculum van drie jaar, waarbij je stages van vier tot acht maanden doet op de diverse poli’s en afdelingen. Creëer een uitstroom-profi el zoals parenterale voeding, diabetes of wat dan ook, en maak een specialistenregister ‘ziekenhuisdiëtist’.

• Zorg ervoor dat professoraten Diëtetiek op de UMC’s worden ingevuld door gepromoveerde diëtisten, en niet door medisch specialisten.

• Zorg ervoor dat er ook mannen instromen en formuleer daarvoor een norm (10% in 2025, 20% in 2030).

• Zet fatsoenlijke salarisschalen op je verlanglijst bij de ondernemingsraad en raad van bestuur. Plaats bij je Kwaliteitscriteria 2020-2025 ook een hoofdstukje ‘Inschaling en carrièremogelijkheden’.

• Zoek steun bij de medisch specialisten die het belang van voeding inzien.

• Word moediger, treed meer naar buiten en laat je horen. Niet alleen in eindeloze rapporten die niemand leest. Creëer een werkgroep CAO 2020-2025. Praat erover op congres-sen: niet in de wandelgangen, maar vraag sprekers.

Organiseer je beter vóór 2020-2025!

chris mulder hoogleraar mdl, vumc

Het Nederlands Tijdschri� voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, N. van Winden, dr. H. Zijlstra en S. Runia (Maatwerk)

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. H. Jager- Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. ir. I. Steenhuis

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAna-Maria Marin: illustratie cover en p. 32 Annemieke van der Togt: fotografi e p. 6-9GARN fotografi e: fotografi e p. 17Rene Wesman: fotografi e p. 34Shutterstock: p. 14-15, 18 en 30-31

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Studio Jorrit van RijtEindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected] ABONNEMENTENHet NTVD is een uitgave van de Nederlandse Vereni-ging van Diëtisten (NVD). Alle NVD-leden krijgen het NTVD. U kunt ook een NTVD-abonnement afsluiten als u geen lid bent van de NVD. Meer informatie is te vinden op http://www.ntvd-site.nl/abonneren/.

ONLINEwww.ntvd-site.nl

www.facebook.com/NederlandsTijdschrift -voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD Instagram.com/ntvd_dietetiek

ISSN 0166 – 7203


2017-01-25

/04

Nutricia: een uniek en breed assorti ment medische voeding

Omdat elke pati ënt met specifi eke voedings behoeft en bij een groot aantal ziektebeelden de beste voedingszorg verdient

* Bij de dieetbehandeling van ziektegerelateerde ondervoeding. Die

etvo

edin

gen

voor

med

isch

geb

ruik

. Uits

luite

nd te

geb

ruik

en o

nder

med

isch

toez

icht

.

Voor een volledig overzicht van alle producten verwijzen wij u naar onze website.Wilt u meer informati e of advies? Neem dan contact op met onze diëti sten van Nutricia Medische Voedingsservice: www.nutriciamedical.nl [email protected] 0800-022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur)

Drinkvoeding en dieet-voeding in poedervorm

bij metabole aandoeningen

Drinkvoeding

Nutridrink*

Drinkvoeding en dieet-voeding in poedervorm

bij refractaireepilepsie

KetoCal

Sondevoeding en toedieningsmaterialen

Nutrison* & Flocare

Drinkvoeding en sondevoeding voor kinderen

Voorverdikte drinkvoeding en verdikkingsmiddel

bij dysfagie

Nutilis*

Dieetvoeding in poedervorm bij koemelkallergie

Neocate

Drinkvoeding bij decubitus

Cubitan*

Drinkvoeding bij chronische obstructi eve

longziekten(COPD)

Respifor*

Nutrison

Infatrini & Nutrini*

AnamixMilupaLophlex

NUTB 0958 DEF NED 01.indd 1 14/06/17 10:46

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · regelmatig voorbijgekomen in het NTVD en...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · regelmatig voorbijgekomen in het NTVD en...