Bouwen aan kennis en kwaliteit - NTVD · 2019. 2. 15. · Bouwen aan kennis en kwaliteit pagina 20....

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

De diagnosevan Nederland ● pagina 6

Advies geven via WhatsApp● pagina 28

Demedicaliseren bij diabetes type 2● pagina 32

NUMMER 1FEBRUARI 2019

JAARGANG 74NTVDBouwenaan kennis en kwaliteit● pagina 20

Niet vragen beantwoorden, maar antwoorden bevragen: dat is een mooie definitie van filosofie. Hoe past filosofie binnen de diëtetiek? Matthijs Fleurke en Dorien Voskuil zetten hun gedachten hierover op een rij.

Meer ondernemerschap en innovatie graag“

”De filosofie van voeding – en wat de diëtist daarmee moet P12

NT VD 2019–1

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 30Specialist in beeld ‘Luisteren naar je lichaam’ P11Netwerken LWDO P16 > NIEUWE RUBRIEK!

Onderzoek in de praktijk Gesprekken over de waarden van eten, gezondheid en technologie P24

Maatwerk Afvallen na radiotherapie? P26Praktijk Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome P36 Visie Werk in de winkel P38Colofon P38

OVERZICHTSARTIKEL

Praktijk - Met deze kennis zetten we onszelf op de agenda P20- Hoezo telefonisch spreekuur? Whatsappen! P28Kwestie Medicatie afbouwen bij diabetes type 2 P32

Medische voeding kan bijdragen aan het behandeldoel van de patiëntSorgente beschouwt het als haar missie om mensen te helpen die door een medische noodzaak zijn aangewezen op medische voeding thuis. Wij geloven dat een juist gebruik van medische voeding bijdraagt aan het herstel bij ziekte, het voorkomen van complicaties en de kwaliteit van leven.

Een goede voedingsconditie is belangrijk voor een goed herstelSoms is er daarom sondevoeding nodig na ontslag uit het ziekenhuis. Het besluit om naar huis te gaan met sondevoeding gaat in goed overleg tussen de patiënt, de diëtist en de behandelend arts. De wens van de patiënt is hierin meestal leidend.

Sondevoeding thuis? Sorgente ontzorgt jou en je patiëntSorgente heeft verder onderzoek* gedaan naar de motivatie en problemen bij het gebruik van sondevoeding thuis. Op basis van dit onderzoek verbeteren we onze dienstverlening naar de klant en zorgprofessional.

*Onderzoek Sorgente door GFK, 2017

www.sorgenteprofessionals.nl https://www.linkedin.com/company/sorgente-b.v./

Specialist in medische voeding

SorgenteDe zorgprofessional

geeft Sorgente het rapportcijfer 8

Kijk op: http://bit.ly/sondevoedingthuis

INTERVIEWIrene Mommers, manager Diagnose Voeding & Gezondheid bij BeBright P6

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(1)

“Veel gewicht

verliezen is topsport”

“Zoek naar het verdriet achter de kilo’s”

“Terugvalpreventie is vooral een kwestie van

planning”

KORT

Goed Gevoed Ouder Worden: de posterWe weten het allemaal. Maar het belang van goed gevoed ouder worden kan niet vaak genoeg benadrukt worden. De stap om daadwerkelijk actie te ondernemen, blijkt immers toch vaak te groot. Daarom bij dit NTVD een poster om patiënten te attenderen op het onderwerp en de website www.goedgevoedouderworden.nl. De drempel naar de informatie op de website is zo laag mogelijk gehouden: de uitleg is helder verwoord en opgesteld in duidelijke taal en met een duidelijk lettertype. Daarnaast is de website praktisch, onder andere dankzij de tests om te kijken hoe het gesteld is met de eigen gezondheid. Ook

is er een overzichtelijke lijst met eiwit- en energierijke producten te vinden, evenals bruikbare tips op uiteenlopende gebieden: van beweging, mondgezondheid en initiatieven in de wijk tot en met vergoeding en de verschillende typen hulpverleners.

Een nieuw jaar met een nieuw NTVD! Terwijl je dit nummer leest, zijn we al druk bezig met het NTVD themanummer. Dit jaar gaat dat over leefstijl, een breed onderwerp met vele spelers. Er zijn veel initiatieven van zowel publieke als private partijen.

Het themanummer van vorig jaar zorgde voor enige ophef door een advertentie van Coca Cola, waarin een kleinere portiegrootte werd aangeraden om het suikergebruik te beperken. Moniek Westerman reageerde daarop met een mooi blog op onze website, waarin ze de volgende oproep deed:

“ De NVD en haar leden moeten op de bandwagon van de veranderingenstroom springen: de bron aanpakken. Voortvarend lijkt Rutte 3 te luisteren: we gaan naar rookvrij en gasvrij, met minder regels in de zorg, en ‘keer diabetes om’. Dit geeft nieuwe energie. Wij (NVD-leden) zetten dit wat mij betreft om in een tomeloze inzet voor een ‘junkfoodvrij’ Nederland. Het is de tijd van de ‘optimismesprong’. Een woord dat klinkt als armen vol lentebloemen. Durf meer filosofen als Bert Keizer aan het woord te laten: denkers en optimisten en wellicht ook pessi-misten. Stop omzichtigheid, maak fouten, bijt op een houtje omdat er even geen ‘sponsorgeld’ is. Spring mensen, spring!”

AdvertentiebeleidDe ophef over de advertentie was voor ons aanleiding voor bezinning en aanpassingen in het advertentiebeleid. Eén van de nieuwe voorwaarden is dat de advertentie educa-tieve waarde heeft voor de diëtist en dat er geen ongezon-de producten worden gepromoot. Twijfelgevallen worden voorgelegd aan diëtisten uit de praktijk uit de redactieraad van het NTVD.

We springen graag mee met Moniek. In dit nummer filosoferen Matthijs Fleurke en Dorien Voskuil over ‘gezon-de voeding’, en vertelt Irene Mommers over de publiek- private samenwerking Diagnose Voeding en Gezondheid. In het themanummer gaan we in op het Preventieakkoord en laten we voorbeelden zien van de prach tige initiatieven die er zijn om Nederland gezonder te maken.

Springen maar!

Dr. ir. Hinke Kruizenga Hoofdredacteur NTVD

NTVD

@RedactieNTVD

Instagram.com/ntvd_dietetiek

column Spring!

Taskforce Preventie VoedselallergieVanuit NVD-netwerk DAVO zijn Jeanne de Jongh, Debbie Smiet, Irene Herpertz en Olga Benjamin toege-treden tot de multidisciplinaire Taskforce Preventie Voedselallergie.

Deze Taskforce is opgericht vanuit de Sectie kinderallergolo-gie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), en richt zich op voorlichting, richtlijnontwikkeling en onderzoek op het gebied van de preventie van allergieën. Recent startte kinder-arts-allergoloog Dirk Verhoeven de eerste ‘Pindapoli’ bij de Reinier de Graaf Groep, onderdeel van een multicenter datastudie waaraan zeven zieken-huizen (gaan) meedoen.

Week zonder vleesVan 11 tot en met 17 maart vindt de tweede Nationale Week Zonder Vlees plaats. Vorig jaar realiseerden de 56 partners uit de voedingsindustrie een natio-nale campagne met 32.000 geregistreerde deelnemers. De organisatoren: “Wanneer je als één volwassene een week geen vlees eet, bespaar je in zeven dagen 130 liter water, 76 kilometer autorijden aan CO2-uitstoot en 770 gram dierenvlees (een halve kip).”

Inschrijven is mogelijk op www.weekzondervlees.nl

GLIM-criteria

De nieuwe GLIM-criteria ondervoeding zijn doorgevoerd in de multidisciplinaire richtlijn ondervoeding (zie overzichtsartikel in het vorige NTVD). De aangepaste richtlijn is te vinden op de website van de Stuurgroep Ondervoeding.

www.stuurgroepondervoeding.nl

Licht op morbide obesitas De Obesitas Kliniek bestaat 25 jaar. Dat werd onder andere gevierd met het congres Morbide obesitas in de huisartsenpraktijk, voor huisartsen en praktijkonder-steuners. Uiteenlopende sprekers lieten hun licht schijnen over het onderwerp. Enkele uitspraken:

“Obesitas roept morele ergernis op”

“Elk dieet werkt, maar de

voorwaarde is dat je het volgt” “De motivatie

komt vaak uit de verkeerde mond”

“Help de patiënt niet uit de modder, maar ga ernaast staan en ervaar

wat hij ervaart”

“Ja, het is heel

ingewikkeld, maar…”

“Genen en de omgeving laden het geweer, cognitieve vaardigheden

halen de trekker over”

5 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(1)NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(1) 4

INTERVIEW

Wat is BeBright?“BeBright is een strategie- en innovatiebureau, voornamelijk in het sociaal domein en in de zorg. Onze opdrachtgevers zijn zowel commerciële bedrijven als zorgorganisaties, gemeenten, regionale ecosystemen en belangenorganisa-ties. We geloven in de kracht van duurzame vernieuwing en menselijke verbindingen. In onze aanpak zijn maatschap-pelijke waarde, klantwaarde en financiële waarde met elkaar in balans. Met een energiek team van ervaren strategen, gedreven en nieuwsgierige adviseurs en hands-on pro-grammamanagers versterken we de innovatiekracht van organisaties en realiseren we succesvolle transformaties.”

Commercieel én sociaal betrokken dus?“Ja, die combinatie: daar geloven we in. We verdienen onze boterham met advieswerk en zetten ons daarnaast in

Waarom noemen jullie de projecten ‘diagnoses’?“Met deze naam zijn we ongeveer tien jaar geleden gestart. Nu staat ‘Diagnose’ vooral voor de manier waarop we werken. We analyseren uiteenlopende thema’s en stellen dan een ‘diagnose’: welke uitdagingen en obstakels liggen er en wat zijn mogelijke oplossingen? Met de input van part-ners maken we ‘innovatiekaarten’: overzichten van initiatie-ven die in Nederland bestaan over de betreffende thema’s. Het totaalbeeld bespreken we met diverse experts: klopt onze analyse, en wie kan waar een verschil maken? Vervol-gens selecteren we een aantal organisaties met innovatieve concepten, waarmee we dit verschil kunnen maken. Die organisaties gaan we ondersteunen. Een diagnose-programma duurt drie jaar.”

Hoe maken we Nederland gezonder? Irene Mommers, programmamanager van

Diagnose Voeding & Gezondheid en partner van BeBright, stelt een diagnose en ondersteunt

innovatieve oplossingen.

voor de maatschappij. Dat doen we nu al tien jaar, en met succes. BeBright is samen met de Rabobank initiatiefnemer van de Diagnose-programma’s. Hierin bekijken we samen met een ecosysteem van honderden bedrijven, universitei-ten en overheden hoe we verbetering kunnen brengen in een maatschappelijk vraagstuk. Het programma Diagnose Voeding & Gezondheid is opgezet met negen initiatief-nemers, onze strategische partners. Die doen dit vanuit hun maatschappelijke betrokkenheid, maar ondersteunen het ook financieel. De partners zijn onder andere Rabobank, BeBright, Zilveren Kruis, gemeente Utrecht, Economic Board Utrecht en Jaarbeurs. Samen met de kennispartners UMCU, Universiteit Utrecht en Hogeschool Utrecht resul-teert dit in een heel bijzonder samenwerkingsverband, waarin we allemaal gedreven zijn door de wil om ‘het verschil te maken’.”

Wat houdt Diagnose Voeding & Gezondheid in?“Voeding moet, ondanks alle aandacht en hypes, nog veel meer prioriteit krijgen in de diverse sectoren. Voeding ver-dient een prominentere rol bij het bevorderen van gezond-heid en het voorkomen van chronische aandoeningen. Dat beogen we met Diagnose Voeding & Gezondheid. We zijn daar nu anderhalf jaar mee bezig. We richten ons nu vooral op de thema’s gezonde leefstijl en gezonde voedselomge-ving (gezond stedelijk leven). We ondersteunen organisaties en innovaties die op deze thema’s maatschappelijke impact hebben, om deze impact te vergroten. Maatschappelijk georiënteerde organisaties worstelen vaak met hun opscha-ling (groei) en verdienmodel. Daar helpen we hen mee door kennis, kunde en kapitaal te verzamelen en strategisch in te zetten.” >>

Irene Mommers over innovatie

Samen innoveren voor een vitaler Nederland

naam Irene Mommersgeboortejaar 1969opleiding Bedrijfskunde (Erasmus Universiteit Rotterdam)huidige functie Partner bij BeBright en programmamanager van Diagnose Voeding & Gezondheid eerdere functie Organisatieadviseur


Kun je een voorbeeld noemen?"Bij het thema 'voeding en ouderen' hebben we de, veelal moeilijk te bereiken, alleenwonende ouderen als een van de uitdagingen gedefinieerd. We ondersteunen daarvoor de Buur(t)tafel, een nieuw plan van Stichting VanHarte. Zij hebben met hun Resto’s van Harte jarenlange kennis en ervaring opgebouwd met het organiseren van sociale eet-initiatieven in diverse buurten door het hele land. Deze kennis en de ICT-applicatie die zij hierbij gebruiken, willen ze via een platform beschikbaar stellen aan alle sociale eetinitiatieven in Nederland. Met dit platform kunnen eet-initiatieven zich bekend maken en promoten. En het helpt hen om efficiënter te werken. Een fantastisch initiatief, wat mij betreft. Maar we maken ons bijvoorbeeld ook hard voor duurzamere en gezondere maaltijden in restaurants (minder vlees en meer groente) met Greendish en verbetering van de maaltijdkwaliteit in zorginstellingen met Diverzio.”

Hoe passen diëtisten in dit verhaal?“Die schakelen we in als experts voor het beoordelen van de analyses en ondersteuning van de innovaties. Diëtisten zijn onomstotelijk de experts op het gebied van voeding. Jullie kracht is: evidence based kennis vertalen naar de persoonlij-ke situatie. Daarmee is de diëtist een ‘personalized nutrition coach’. Ik vind dat er veel te weinig waardering is voor de

heid gereguleerde verzorgingsstaat doorgeschoten naar volledige marktwerking van een ‘ego-systeem’. Maar het gaat helemaal niet goed met onze gezondheidsstatus, dus er moet iets gebeuren. Mogelijk kunnen btw-maatregelen, regelgeving en prijsprikkels daarbij helpen. Ook hierin is innovatie belangrijk. Er zijn allerlei verdienmodellen denk-baar. Daar zijn wij heel positief over, maar het moet mensen soms ook wel een beetje makkelijk gemaakt worden.”

Kunnen wij iets leren van andere landen?“Wij zijn het enige Europese land dat geen wetgeving heeft op het gebied van de verschaffing van een gezonde lunch. Het zou echt een verschil maken om een meer groenterijke en relaxte lunch te promoten, want op beide aspecten doen we het extreem slecht. De gemiddelde Nederlandse vol-wassene werkt binnen zeventien minuten - liefst achter het beeldscherm - zijn lunch naar binnen: boterhammen met ham, kaas of pindakaas. We eten veel te weinig groente. Dus moet je kijken op welke momenten van de dag we meer groente kunnen eten. Dat is bijvoorbeeld de lunch op school en op het werk. Als dat meer ingebed zou raken in onze cultuur, kan dat hele grote gezondheidswinst opleveren. Er is van alles te bedenken om dat anders in te richten, bijvoor-beeld buurtboeren die met een SRV-wagen lunches op scholen organiseren.”

kennis en competenties van diëtisten. Veel van wat mensen onder de leden hebben, begint met voeding. Elke chronisch zieke vraagt zich af: wat kan ik anders doen? Daar zou het logische antwoord op moeten zijn: ga naar een diëtist! Want jullie hebben de antwoorden op zo’n beetje alle vragen die mensen hebben over voeding. Maar er zijn veel spelers in het veld van voeding en leefstijl. Je moet dus goed voor ogen hebben: waar maak ik als diëtist het verschil? Ontwikke-lingen kunnen over meer sporen gaan; sta daarvoor open.”

Laten diëtisten hier kansen liggen?“Binnen de diëtetiek zouden dingen wat mij betreft wel iets moderner kunnen. Door beter aan te sluiten op nieuwe ontwikkelingen, bijvoorbeeld op het gebied van commer-cieel denken, maar ook wat betreft technologie, apps en allerlei andere mogelijkheden. Of het nu volledig onder-bouwd is of niet, alles heeft een bewustwordings functie. Onderzoek dat. Er gebeurt ongelofelijk veel met specto-metrie, fotografie, DNA. Blijf dus altijd open minded.”

Waar moeten we vooral op inzetten?“Er zijn heel veel omgevingen waarin voeding een prominen-tere rol zou moeten krijgen. Neem de werkvloer. Daar waar mensen veertig uur per week doorbrengen heeft een werk-gever verantwoordelijkheid. In zorginstellingen, scholen, bedrijven en winkels moeten mensen zich afvragen: hoe kan ik zorgen dat mijn mensen vitaal en fit zijn? Een leuk voor-beeld is de Rabobank. Daar hebben ze in een van de trap-penhuizen de Mount Everest geprojecteerd. Daarmee word je gestimuleerd om door te gaan ‘tot aan de top’. Dat is toch hartstikke leuk?! Vitaliteit en gezondheid moeten ingebed zijn in de visie en strategie van elke organisatie.”

Wie is nu aan zet?“Om Nederland gezonder te krijgen, zullen op heel veel sporen tegelijk acties in gang gezet moeten worden. Het bedrijfsleven, retail en producenten hebben een belangrijke sleutel in handen om zaken te veranderen. Het recente Preventieakkoord is een stap in de goede richting. Hopelijk is dat het begin van een grote beweging waar nog veel uit gaat komen. Maar ik mis daarin wel het belang van innovatie. Om Nederland gezonder en vitaler te maken, moet er écht meer geïnnoveerd worden. Maar je kan moeilijk iemand vragen zijn businessmodel te veranderen als daar niets tegenover staat. Het ondersteunen van nieuwe ideeën, het bedenken van nieuwe verdienmodellen, het in gang zetten van verandering; daar moet je in willen investeren.”

Wat is de rol van de overheid?“Een belangrijke vraag is in welke mate de overheid met regels, wetgevingen en subsidies kan en wil ingrijpen in negatieve ontwikkelingen. We zijn van een vanuit de over-

Hoe kunnen diëtisten aanhaken bij de Diagnose Voeding & Gezondheid?“Als je bezig bent met creatieve en innovatieve initiatieven, concepten of ideeën, die groter te maken zijn in Nederland, zijn we daar zeker voor in. Neem gerust eens contact met ons op. We bekijken dan het initiatief en in welke mate we er iets mee kunnen doen. En ook al is het iets kleins, soms kunnen wij je in contact brengen met iemand uit ons net-werk. Ook organiseren we congressen, dit jaar over de vraag: wat hebben we nodig in Nederland om preventie en innova-tie voor elkaar te brengen? Leuk om daar aan deel te nemen of misschien zelfs input voor te leveren. Jullie zijn van harte welkom! Of bekijk onze website eens.”

Welke boodschap wil je enthousiast geworden lezers nog meegeven?“Ik vind het een uitdaging om te kijken hoe we met elkaar de kennis en competenties van de diëtist nog beter op de kaart kunnen zetten. Want jullie hebben de antwoorden op heel veel vragen die mensen stellen. Zorg, door innovatief te denken, dat ze voor die antwoorden bij jóu aankloppen en niet bij iemand anders.”

auteurwendy van koningsbruggen

“ Binnen de diëtetiek zouden dingen wel iets moderner kunnen”


SPECIALIST IN BEELD

WAT IS JE SPECIALISATIE?“Ik heb me gespecialiseerd tot coach bij problemen met een prikkelbare darm. Zelf heb ik acht jaar met PDS-klachten te maken gehad; geen enkele therapie hielp. Toen ik precies ging bijhouden wat, wanneer en hoe ik at, ging ik verbanden zien. Na drie weken was ik klachtenvrij.”

WAT IS JE ADVIES AAN CLIËNTEN?“Luister naar je lichaam. Voor iedereen zijn de klachten en oorzaken anders. Daarom laat ik mensen eerst veertien dagen precies bijhouden wat ze doen, wat ze eten, hoe ze zich voelen, hoe ze slapen en hoeveel stress ze ervaren. Die bewustwording geeft vaak direct zoveel inzicht dat het al een deel van de oplossing is.”

WAT ZIJN BEKENDE OORZAKEN?“Dat kan echt van alles zijn: bepaalde voedingsmiddelen of bereidingswijzen, maar ook stress, een verkeerde houding, of drinken tijdens het eten. Zelfs zoiets als jezelf geen tijd gunnen om naar het toilet te gaan. Of de – alom geaccep-teerde – opvatting dat je móet ontbijten. Het meest logisch is om alleen te eten als je trek hebt.”

DE HOLISTISCHE BENADERING DUS?“Binnen het traject Je darmen de baas werk ik volgens de BETER-methode. De B staat voor bewustwording door te luisteren naar je lichaam en het dagboek. De E staat voor eten. Ik geef informatie over voedselintoleranties, pure voeding én variatie, want veel mensen laten het eten door alle klachten liever maar helemaal voor wat het is. De T staat voor trainen, onder andere in prikkels leren herkennen. De E staat voor energie. Ga bij jezelf na wat energie geeft en wat energie kost. En de R staat voor rusten. Slaap en stress

spelen ook een belangrijke rol. Neem je rust: met alles, maar vooral tijdens het eten.”

HEB JE CURSUSSEN GEVOLGD?“Ik heb de cursus Mindfull based stress reduction gedaan. En sinds twee jaar doe ik aan intensieve business coaching, waarbij mindset, het uitbreiden van PDS-coaching en persoonlijke ontwikkeling centraal staan. Momenteel leid ik diëtisten op tot PDS-coach en de eerste franchise is geopend. Verder geef ik wekelijks een livetraining via Facebook en schrijf ik blogs op mijn website en artikelen voor het blad Prikkels van de Prikkelbare Darm Syndroom Belangenvereniging.”

MET WIE WERK JE SAMEN?“Ik werk veel samen met huisartsen en MDL-artsen in de omgeving van Haarlem en Alkmaar. Ik maak kennis met ze, waarbij ik uitleg welke cliënten binnen het traject passen. Uitgebreide rapportage en tussentijds contact maken de samenwerking optimaal. Ik verzorg voor hen ook scholingen. Mijn netwerk wordt steeds groter. En met de intervisiegroep PDS komen we met diëtisten uit de regio regelmatig bij elkaar. Uit al deze contacten blijkt keer op keer hoe groot het probleem van PDS is.”


contact [email protected]

‘ Luisteren naar je lichaam’

Janna Koopman is coach en diëtist, maar ook ervaringsdeskundige. Ze ontdekte dat PDS-klachten slechts voor zo’n twintig procent veroorzaakt worden door voeding. Ze pleit daarom voor een holistische aanpak.

Nieuwe smaak in de maak

www.facebook.com/GLNPLifeSciences 020-2620252 [email protected]

PROSource®Plus en PROSource®Nocarb Extra eiwit bron voor oraal gebruik· 15g Vloeibaar eiwit in slechts 30ml al dan niet met 11g koolhydraten· Sachet of Fles ( 30 porties)· Neutrale en Bosbessen smaak en vanaf 1 mei 2019 ook Sinaasappel crème· Geeft geen slijmvorming in de mond en kan zowel aan warm als aan koud voedsel en dranken worden toegevoegd· Na 1 op 1 verdunning met water ook toe te dienen per sonde

Nieuw is het PROSource®SV, Extra eiwitbron voor toediening per sonde· 11g vloeibaar eiwit in slechts 45ml· Goed verteerbaar wordt goed geabsorbeerd· Onverdund toe te dienen, modulaire eiwitbron waarmee een· Betere compliance wordt bereikt, minder arbeidsintensief voor de Verpleegkundigen· Minder kans op overvulling en aspiratie· Bevat geen wei-eiwit maar heeft toch evenals wei-eiwit een PDCAAS van 100· Tracht spiermassa en spierkracht te behouden/verbeteren door eiwitsuppletie zoveel mogelijk te combineren met een qua volume, duur en frequentie optimale spiertrainingsstimulus (Strasser e.a. 2018).

Drie belangrijke toepassingen1. Als aanvulling van sondevoeding als de beoogde eiwittargets, zoals op de IC (Koekkoek e,a, 2018), met de standaard sondevoeding niet gehaald kunnen worden en overvoeding dreigt bij verdere opho-ging van de sondevoeding (Taylor e.a. 2016).2. Voor patiënten die een HALAL gecertificeerd PROSource product wensen blijkt de PROSource®SV ook heel goed oraal te gebruiken na menging met bijv. appelsap of verwerkt (zie PROSource-recepten op: www. extra-eiwit.nl). 3. Denk ook bij caseïne-/ koemelk of soyamelk allergie bij volwassenen aan deze orale toepassing van PROSource®SV. Het bevat geen koemelk, dus geen caseïne, noch lactose en is glutenvrij.

Ref:1- Taylor S e.a. Critical care: Meeting protein requirements without overfeeding Energy. Clinical Nutrition ESPEN, Volume 11, February 2016, Pages e55-e622- Koekkoek WACK, van Setten CHC, Olthof LE, Kars JCNH, van Zanten ARH. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr. 2018 Feb 17. pii: S0261-5614(18)30075-X. doi: 10.1016/j.clnu.2018.02.012. [Epub ahead of print]3- Strasser Role of Dietary Protein and Muscular Fitness on Longevity and Aging. Aging Dis. 2018 Feb 1;9(1):119-132. doi: 10.14336/AD.2017.0202. eCollection 2018 Feb.


OVERZICHTSARTIKEL

In het najaar van 2017 organiseerde nieuwsplatform Food-log de zesdaagse cursus Filosofie van voedingswetenschap. De focus lag op de vraag waarom het zo moeilijk is om een antwoord te geven op de vraag ‘Wat is gezonde voeding?’ Als cursisten raakten we enthousiast om een pleidooi te houden voor het belang van filosofie voor diëtisten.

Wat is filosofie?Wat is filosofie eigenlijk? Een mogelijke omschrij-ving zou kunnen zijn: ‘niet vragen beantwoorden, maar antwoorden bevragen’. Een voorbeeld hiervan gaf filosoof en arts Bert Keizer in het NTVD van april 2018. Hij gaat er niet vanuit dat ondervoeding bij ouderen een pro-bleem is, maar vraagt zich juist af waarom dat eigenlijk een probleem zou zijn.1 De wetenschap probeert vragen te beantwoorden. Zo wil voedingsleer antwoorden geven op de vraag wat gezonde voeding is. Maar het is de taak van de filosofie om de gegeven antwoorden kritisch te bevragen.

De bekende filosoof Immanuel Kant (1724-1804) stelde drie filosofische kernvragen: >>

• Wat kunnen we weten?• Wat moeten we doen?• Wat mogen we geloven?2

Deze drie vragen gebruiken we in dit artikel om handen en voeten te geven aan ons doel – een pleidooi houden voor het belang van filosofie in de diëtetiek. We zetten daarbij voorbeelden uit de diëtistische praktijk in. Onze methode is filosofisch: aan de hand van de drie kernvragen van Imma-nuel Kant beantwoorden we geen vragen, maar bevragen we antwoorden.

1. Wat kunnen we weten? - Wat weten we door

voedingswetenschap en wat niet?

Stel: een cliënt vraagt aan een diëtist wat gezonde voeding is.

Volgens onze methode volgt eerst een tegenvraag: waarom zou je deze vraag aan een expert, zoals een diëtist, stellen?

Experts“Voeding is toch eigenlijk heel gewoon”, zei een van de docenten van de cursus, een

filosoof. “Baby’s hebben al een aangeboren reflex om melk te

drinken. Ons lichaam geeft aan wanneer er eten in moet en

wanneer het vol zit, en wat lekker is en wat niet. Tradities vertellen ons wat wel en niet acceptabel is …

Waarom hebben we daar een expert, zoals een diëtist,

voor nodig?”

Mensen lijken steeds afhankelijker te zijn van (wetenschap-pelijke) experts, in plaats van dat ze hun eigen gezonde verstand gebruiken.3 Het is bijvoorbeeld lastig om aan voeding te denken zonder ook aan gezondheidseffecten te denken. Dat is het soort denken dat typisch is voor een expert, maar niet voor een leek (of dat zou niet zo moeten zijn). Het zijn juist ook experts die vaak zo ingewikkeld over voeding doen. Denk maar eens aan de controverse over alcohol: is één glaasje nu wel of niet goed?4 Of denk aan het advies over vlees en vleeswaren: het mag wel, maar niet meer dan vijfhonderd gram per week. Of je mag maximaal driehonderd gram rood vlees. Of het mag niet bewerkt zijn. Of het moet vervangbaar zijn. Of het kan, mits we voldoende ijzer binnenkrijgen …

WetenschapEen andere logische filosofische tegenvraag betreft niet de expert, maar de voedingswetenschap zelf: waarom zou de voedingswetenschap de vraag naar gezonde voeding kun-nen beantwoorden? Voor leken is de voedingswetenschap ingewikkeld, omdat de uitkomsten soms enorm in strijd zijn met onze alledaagse ervaring. ‘Gewone’ mensen weten of geloven vaak dingen over voeding doordat ze uit ervaring begrijpen wat het effect van de inname is.De wetenschappelijke methode werkt natuurlijk anders. Deze is gebaseerd op aanwijzingen (bewijs is hier niet de juiste vertaling van ‘evidence’) en vooronderstellingen. De voedingswetenschap, die uitspraken baseert op gemiddel-des, kan dus tot heel andere conclusies komen dan een leek al jaren bij zichzelf ervaart. Dat kan natuurlijk tot verwarring of zelfs tot scepsis leiden.

ComplexDe voedingswetenschap heeft te maken met een complex onderzoeksgebied en complexe methoden. De ene mens is immers de andere niet. Wat bij de een leidt tot overgewicht, doet dat bij de ander niet. Sommige mensen roken, sporten niet en eten ongezond, maar worden toch niet ziek. Anderen roken niet, sporten wel en eten gezond, maar worden wel ziek. Omdat alle combinaties van deze (en andere) variabe-len mogelijk zijn en in de tijd kunnen veranderen, is voe-dingswetenschappelijk onderzoek naar de effecten van bijvoorbeeld vruchtensappen op de gezondheid lastig, zeker op de langere termijn.

MethodenOok de methoden die de voedingswetenschap gebruikt, zijn complex. De gouden standaard, de randomized controlled trial (RCT), is vaak niet toe te passen. Daar zijn namelijk veel mensen voor nodig, het is ethisch vaak niet verantwoord en het is simpelweg vaak niet haalbaar om één aspect te isole-ren en de overige gelijk te houden.

De filosofie van voeding … en wat de diëtist daarmee moetNiet vragen beantwoorden, maar antwoorden bevragen: dat is een mooie definitie van filosofie. Hoe past filosofie binnen de diëtetiek? Matthijs Fleurke en Dorien Voskuil zetten hun gedachten hierover op een rij.

praktijkprobleem

‘Wat is gezonde voeding?’ Deze vraag wordt steeds vaker gesteld, zowel in de media als op het diëtistisch spreekuur. Bij het beantwoorden van deze vraag wijzen invloedrijke critici de autoriteit van de wetenschap af. Waarom wantrouwen men-sen wetenschappelijke antwoorden? Waarom moet de diëtist uitleggen dat hij of zij de onderzoe-ken van de Gezondheidsraad volgt? Waarom zijn de adviezen van het Voedingscentrum problema-tisch geworden?

Immanuel Kant door Emanuel Bardou, Berlijn, 1798


echt een bepaalde positie hebben verworven, voordat mensen in Den Haag, maar ook bij lagere overheden, naar je luisteren.

3. Wat mogen we hopen? – Wat zal kennis de diëtist en de cliënt brengen?Stel dat we precies weten hoe we gezond moeten eten, zodat we niet ziek worden. De filosofische tegenvraag voor deze vraag zou kunnen zijn: kunnen we daar wel iets over zeggen? Want wat eens als gezond gold, is dat nu mogelijk niet meer. De discussie over de gezondheid van bijvoorbeeld zuivel, vetten en koolhydraten zal nog wel even duren.5 Ondertussen gaan wetenschappers verder. Er komen steeds nieuwe ontwikkelingen en nieuwe beloftes bij.Tijdens de cursus kregen we met het programma Keer Diabetes Om heel concreet zicht op een belofte, namelijk dat medicijnen tegen diabetes type 2 niet meer nodig hoeven zijn.6 Geldt dit voor iedere patiënt met diabetes type 2? Ook andere beloftes kwamen we tegen. Het gebruik van big data kan bijvoorbeeld helpen bij het stellen van diagnoses of in commerciële settings. Denk aan de bonus-kaart van de Albert Heijn, die ook gebruikt kan worden om een veelheid van gegevens te combineren: op welke dag en welke tijd winkelt iemand, wat koopt diegene, hoeveel is dat, hoe past dat in vroegere aankopen, hoe past dat bij soortge-lijke mensen, enzovoort.Aan zo’n persoonlijke bonuskaart kan in de toekomst ook een andere functie toegevoegd worden. Zo liet een cursus-docent zien dat we met individualized nutrition, door de bestudering van het individuele genoom, wellicht maatrege-len kunnen treffen waardoor mensen 123 jaar kunnen worden. Heel concreet betekent individualized nutrition dat we, als we bijvoorbeeld in de toekomst een pakje boter kopen en onze kaart scannen, niet het algemene advies ‘Vet is slecht voor u’ krijgen, maar: ‘Voor u, meneer Jansen, geldt dat u anderhalf jaar minder lang leeft als u dit eet’. Hoewel we ook hierover natuurlijk vele filosofische vragen kunnen stellen, beperken we ons tot één vraag: misschien kunnen

Om het effect van bijvoorbeeld vruchtensappen op gezond-heid te meten, moeten wetenschappers bijvoorbeeld weten wat mensen hebben gegeten en gedronken. Maar hoe komen ze daar achter? Voedingsdagboekjes leveren immers (vaak) onnauwkeurige gegevens op. Kortom: een grote verscheidenheid aan interacterende oorzaken en een grote verscheidenheid van aan elkaar gerelateerde uitkomsten maken de voedingswetenschap erg complex.

2. Wat moeten we doen? - Hoe moeten diëtisten handelen?Stel dat een diëtist op de vraag ‘Wat is gezonde voeding?’ antwoordt: ‘Margarine van dit en dat merk.’ De filosofische

tegenvraag zou zijn: welke redenen heeft de diëtist om te zeggen dat deze margarine gezond is? Vanwege de context van ons onderwerp (de cursus die we volgden) relateren we deze filosofische kernvraag vooral aan financiering van onderzoek en praktijkvoering.

IntegerEen docent van de cursus die (financiering van) voedingson-derzoek van een groot levensmiddelenbedrijf regelt, liet zien wat het bedrijf doet om integer te handelen bij het doen van onderzoek. Hij vertelde echter ook dat het bedrijf tegen veel (voor)oordelen aanloopt. Mogen bedrijven überhaupt weten-schappelijk onderzoek financieren? Het lijkt erop dat ze de schijn tegen hebben. We wantrouwen grote voedingsbedrij-ven namelijk, omdat ze alleen maar uit zouden zijn op geld en zelfs ten koste van onze gezondheid meer willen verdienen.

ComplexDe werkelijkheid is complexer. Zonder samenwerking met bedrijven kan veel onderzoek niet gedaan worden. En zijn er überhaupt financiers (en onderzoekers) die waardenvrij onderzoek doen? Het zijn niet alleen bedrijven, zoals onder-zoeksfinanciers, die onderliggende waarden hebben. Een andere cursusdocent liet zien dat financiers van voedings-onderzoek vaak vasthouden aan traditional research, in plaats van aan participatory research.Voedingsonderzoek is dus voor een deel politiek, omdat het te maken heeft met macht en geld. Natuurlijk, we zullen het allemaal verwerpelijk vinden als een financier onwelgevallige conclusies onder de pet houdt. Maar mag een financier zich wel bemoeien met de onderzoeksvraag? Of met de methode? En is er wel een duidelijke grens?

Verschillende stemmenBinnen de voedingswetenschap klinkt dus niet elke stem even hard. En daar zijn meer voorbeelden van. Zo verzucht een andere docent, een diëtist die patiënten met diabetes type 2 op een niet-standaard manier behandelt, dat ze eigenlijk altijd een hoogleraar nodig heeft die haar ideeën steunt om geloofwaardig gevonden te worden. Weer een andere docent, een kinderarts die in opstand komt tegen bijvoorbeeld kindermarketing, zegt hetzelfde: je moet

1 Koningsbruggen van W. Eten is een basale vorm van lief zijn voor elkaar. Ned Tijdschr voor voeding & diëtetiek 2018(73);2(T),6-9.

2 Störig, H. Geschiedenis van de filosofie. Houten: Het Spectrum, 2008.

3 Bransen J. Een pleidooi voor gezond verstand. Jan Bransen. [Online] 12 maart 2013. [Citaat van: mei 3 2018.] http://www.janbransen.nl/index.php/nl/wat-is-gezond-verstand/.

4 Dietvorst G. Verwarring over alcohol, dus de onderzoeker legt het nog één keer uit. NOS.nl. [Online] 19 April 2018. [Citaat van: 2 Mei 2018.] https://nos.nl/artikel/2228112-ver-warring-over-alcohol-dus-de-onderzoeker-legt-het-nog-een-keer-uit.html.

5 Muskiet F. Biologie zet potje met vet weer midden op tafel. Foodlog. [Online] 2 mei 2017. [Citaat van: 4 mei 2018.] https://www.foodlog.nl/artikel/reactie-van-professor-

muskiet-op-professor-katan-inzake-vet-en-ancel-keys/.

6 Keer Diabetes2 Om. Leefstijl als medicijn. Keer Diabetes2 Om. [Online] [Citaat van: 4 mei 2018.] https://keerdiabetesom.nl/.

7 Gingras J, Duchen R. Encyclopedia of Food and Agricultural Ethics. Ethics of Dietitians. Dordrecht: Springer, 2014.

literatuur

drie filosofische vragen in de praktijk

‘Wat is gezonde voeding?’ We hebben deze vraag vanuit drie filosofische vragen belicht. Elk van deze vragen geeft aanleiding om nieuwe vragen te stellen die ons relevant lijken voor de diëtetiek.

1. Wat kunnen we weten?Mensen kunnen door de vele berichten in de media over voeding en gezondheid, die elkaar nogal eens tegenspreken, sceptisch worden over (voedings-)wetenschap en diëtetiek. Bespreek je de waarde van wetenschappelijk onderzoek en je eigen ervaring weleens met patiënten?

2. Wat moeten we doen?Verzekeraars lijken van plan te zijn om te beknibbe-len op de vergoeding voor consulten. Daarmee staat het inkomen van diëtisten onder druk. Hoe ver mag een diëtist gaan om het inkomen op een ande-re manier aan te vullen? Mag je als diëtist bijvoor-beeld commerciële producten aanraden, zonder erbij te zeggen dat je persoonlijk verbonden bent aan de producent? Kun je op je website producten promoten als de producent je daar iets voor geeft?7

3. Wat mogen we hopen?(Voedings)wetenschap kan mensen mooie beloftes doen over de toekomst. Gelden die beloftes vooral voor een bepaald type patiënt (bijvoorbeeld een patiënt die in staat is en bereid is om telkens gezon-de keuzes te maken en die daarin door naasten gestimuleerd wordt)? En zijn gezondheid en een lang leven voor iedereen het hoogste doel?

we in de nabije toekomst inderdaad 123 jaar worden, maar willen we dat wel?

Conclusie: wat kan de diëtist met filosofie?Aan de hand van drie filosofische vragen hebben we, door antwoorden te bevragen, geprobeerd te laten zien wat het belang is van filosofie voor diëtisten. Diëtisten baseren zich in hun werk voor een belangrijk deel op de resultaten van de (voedings)wetenschap. Voedingswetenschap kan mensen echter afhankelijk en onzeker maken, en gebruikte metho-des en aannames zijn niet altijd onomstreden. Ook blijkt dat wat onderzocht wordt nogal eens van geld en macht af-hangt. En ten slotte kunnen we ons afvragen of beloftes uit de wetenschap wel echt aansluiten bij wat cliënten willen.Een van de grootste verschillen tussen diëtisten en (voedings)wetenschappers is dat diëtisten echte patiënten voor zich hebben, en met hen – en eventueel hun naasten – een zekere relatie hebben. Daardoor weet een diëtist dat wetenschappelijke feiten alleen maar waardevol zijn als ze in de context van het alledaagse leven van die specifieke patiënt geplaatst kunnen worden. Daar gaat wat ons betreft diëtistische filosofie over: over de waarden van voedingswetenschap en over de waarde ervan voor al die verschillende patiënten.

auteursdrs. matthijs fleurke en dr. ir. dorien voskuilopleiding voeding en diëtetiek en lectoraat mantelzorg, faculteit gezondheid, voeding en sport, de haagse hogeschool

Gebruikte methodes en aannames zijn niet altijd

onomstreden

Voedingswetenschap kan mensen afhankelijk en

onzeker maken


Aldus prof. dr. Ellen Kampman (Wageningen University) en dr. Sandra Beijer (IKNL), namens de LWDO.

De patiënt moet goed worden geïnformeerd om de feiten van de

fictie te kunnen onderscheiden

Handige verwijsgids

Op de website www.verwijsgidskanker.nl kunnen patiënten en zorgprofessionals op postcode zoeken naar (andere) zorg verleners, zoals oncologiediëtisten, fysiotherapeuten, logopedisten en psychologen. Denk je dat je in aanmerking komt om in deze gids opgenomen te worden? Vul dan het formulier in op www.oncologiedietisten.nl.

Database voor eiwit- en energierijke productenOp www.stuurgroepondervoeding.nl/energie-en-eiwit rijke-producten is een database te vinden met eiwit- en energierijke producten. De database heeft verschillende zoekopties: soort product (bijvoorbeeld zuiveldranken, hartige tussendoortjes, beleg en dips), hoeveelheid eiwit per eenheid, en hoeveelheid energie per portie. Alle producten zijn te koop in de super-markt of via webshops.

App voor PG-SGAPt-Global app is een gemakkelijke en systematische tool voor screening en assessment die verder reikt dan de huidige papieren versie van de PG-SGA. De app is in meerdere talen beschikbaar voor tablets en smartphones met een groot beeldscherm, op zowel iOS en Android als WindowsPhone. De prijs bedraagt € 49,99.

NET WERKEN > NIEUW

De gespecialiseerde netwerken van de NVD zijn als geen ander op de hoogte van het nieuws, de ontwikkelingen en de wetenswaardigheden in hun vakgebied. Die delen ze bij toerbeurt in de rubriek ‘Netwerken’. Deze eerste keer: de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO).

Hoe zit het met hoge doseringen antioxidanten tijdens chemo- en radiotherapie? Wat is de relatie tussen soja en tumorgroei? Waarom geeft de LWDO de voorkeur aan de PG-SGA (short form) voor het vaststellen van (het risico op) ondervoeding?

Op www.oncologiedietisten.nl, de website van de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie (LWDO), vind je antwoorden op deze en vele andere vragen. De LWDO draagt tevens bij aan het ontwikkelen van multidisciplinaire richtlijnen. Van alle

‘Alles’ over oncologie en diëtetiekoncologische richtlijnen waarin voeding een belangrijke rol speelt zijn op de website samenvattingen terug te vinden (denk aan Ondervoeding bij kanker, Richtlijn voeding en dieet en Richtlijn oncologische revalidatie). Wil je helpen om de oncologische zorg van patiënten in de regio te verbeteren door ervaringen uit te wisselen en samen te werken? Meld je dan aan bij een van de acht regionale werkgroepen.

LWDO oncologiediëtisten

www.voedingenkankerinfo.nlDe website www.voedingenkanker.info is eigenlijk onmisbaar, zowel voor professionals als voor patiënten. Je vindt er weten-schappelijk onderbouwde informatie over de meest uiteen-lopende voedingsstoffen en hun relatie bij kanker, zowel preventief als in de behandelfase. Daarnaast is de website een goede bron voor adviezen bij bijwerkingen (zoals misselijkheid en een droge mond), maar ook voor recepten en kookvideo's. Voor zorgprofessionals – zoals verpleegkundigen en praktijk-ondersteuners – is er een advieswijzer, die hen helpt bij de behandeling van de patiënt. Hier kunnen ze onder meer zien of ze de patiënt zelf kunnen behandelen of een diëtist moeten inschakelen.

Leergang Voeding bij chemotherapieIn samenwerking met de LWDO heeft PIT Actief de leergang Voeding bij chemotherapie ontwikkeld. Deze biedt inzicht in chemotherapie en targeted therapie. De klachten die centraal staan, zijn smaak- en geurveranderingen, mucositis, misse-lijkheid en braken, en diarree en obstipatie. De leergang bestaat uit uitgebreide zelfstudie met opdrachten, casuïstiek, richtlijnen, literatuur, een online college, online besprekingen en een toets. Deelnemers bespreken de studiestof tijdens de contactdag met de docenten en medestudenten. Na afloop van de contactdag werken ze eigen casuïstiek uit, waarop ze persoonlijke feedback van de docenten ontvangen. Het eindresultaat van de leergang is een eigen actieplan.

www.pitactief.nl

Brochures en publicaties

Ben je op zoek naar brochures of publicaties over kankeronderzoek? Kijk dan op www.wkof.nl. Ook het recent verschenen rapport Aanbevelingen voor de preventie van kanker (2018) is er te vinden.

Nieuw behandel-programma geriatrische oncologische revalidatieHet aantal ouderen dat leeft met kanker of de gevolgen daarvan stijgt de komende jaren. Deze patiënten zijn vaak onvoldoende in staat om tijdens of na de behandeling thuis te functioneren. Daarvoor is er de mogelijkheid om intramuraal te revalideren in een zorginstelling voor geriatrische revali-datie. Het behandelprogramma Geriatrische oncologische revalidatie omvat onder andere modules met fysieke training, psychosociale begeleiding, energieverdeling en voeding. De module Voeding beschrijft wie wat doet. De zorg heeft met name een signalerende functie en de specialist ouderen-geneeskunde schakelt zo nodig de diëtist in, hierbij rekening houdend met de lichaamssamenstelling.

Alle bijwerkingen overzichtelijk bij elkaar

Ben je op zoek naar de bijwerkingen van medicijnen die gebruikt worden ter behandeling van kanker? Kijk dan op www.sibopmaat.nl.

Alle geregistreerde medicijnen zijn opgenomen, dus ook die van chemotherapieën. Wordt een combinatie van medicijnen ingezet als behandeling, dan kunt je al deze medicijnen aan-klikken, waardoor de bijwerkingen worden gecombineerd. Elke bijwerking is voorzien van adviezen voor de patiënt.


TOEGELICHT

Het aantal jaren school dat iemand heeft ge-volgd, geeft meestal een goede indicatie of iemand laaggeletterd is. Minder dan vijf jaar betekent doorgaans laaggeletterdheid. Daar-naast heeft de laaggeletterde moeite met:

• Lezen, schrijven en rekenen• Het toepassen van chronologische volgorden

(bijvoorbeeld bij het opsommen van klachten)• Het onderscheiden van hoofden bijzaken• Het benoemen en realiseren van eigen doelen• Het zelfstandig ontwikkelen van kennis en

vaardigheden.

Geschikte vragen om naar laaggeletterdheid te vragen zijn: ‘Ik weet dat sommige mensen het moeilijk vinden om een bijsluiter te lezen. Hoe is dat voor u?’ en ‘Hoe is het voor u om medische formulieren in te vullen?’

CommunicerenLaaggeletterden leren vooral van voordoen, nadoen en herhalen. Beeldmateriaal is daarbij niet per se succesvoller dan tekst. Ook in beeld is het immers lastig om hoofden bijzaken te onderscheiden. Beelden moeten vooral eenvou-dig zijn: op één manier uit te leggen. Geef daarbij altijd toelichting. Telefoneren vinden laaggeletter-den moeilijk. Begin daarom altijd met face-to- face informatie, aangevuld met beeldmateriaal.

Het materiaal Structuur• Zorg dat de tekst geordend is.• Zet de belangrijkste boodschap bovenaan.• Gebruik een titel en tussenkopjes (maximaal

drie woorden).• Gebruik maximaal vijf alinea’s.• Maak alinea's van twee tot tien zinnen.• Gebruik maximaal tien woorden per zin.

Laaggeletterd

heid. De term

is zo lang

zamerhand wel

bekend. Maar

daarmee zijn we

er nog niet.

Want hoe

herkennen we

het? En hoe

gaan we

ermee om?

Inhoud• Kies een herkenbaar onderwerp.• Begin de tekst met een eenvoudige vraag.• Geef niet te veel informatie in een keer.• Herhaal de belangrijkste informatie.

Vorm• Kies voor een duidelijk

lettertype, bijvoorbeeld Verdana.

• Kies een lettergrootte van minimaal 12. • Kies een regelafstand van 1,5. • Kies voor zwarte letters op een witte

achtergrond.• Schrijf belangrijke of nieuwe informatie

vetgedrukt.• Gebruik geen onnodige leestekens of

aanhalingstekens.• Breng ordening aan door met opsommings-

tekens te werken.

Zinsopbouw• Schrijf actieve zinnen, zonder hulpwerk-

woorden als ‘zijn’ en ‘worden’.• Schrijf in de tegenwoordige tijd.• Zet werkwoorden zo dicht mogelijk bij elkaar.• Gebruik geen samengestelde zinnen.

Maak daar twee zinnen van.• Gebruik geen percentages of formules.

Woorden• Gebruik alledaagse woorden, alsof je tegen

een bekende spreekt.• Vermijd het gebruik van synoniemen.

Kies steeds voor één woord.• Kies voor woorden met een eenduidige

betekenis.


Laaggeletterdheid: zo ga je ermee om


Start 18e academisch jaar september 2019

Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemio-loog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging health care and science■ een eersteklas carrièrestap als

startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau

■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering

■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd

■ voor medici, paramedici, promo-vendi, verpleeg- en verloskundigen

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

Overgewicht en obesitas bij kinderen en jongerenRuim 13 procent van alle kinderen is te zwaar, met een verhoogde kans op fysieke en psychosociale gezondheids-problemen als gevolg. Tijdens dit congres leert u alles over achtergrond en behandeling.

Congres op dinsdag 14 mei Antropia, Driebergen-Zeist medilex.nl/overgewichtobesitaskinderen

NTVD_Medilex_adv_88x132_FEB2019.indd 1 24-1-2019 14:28:14

De oplossing voor speciale voeding

De oplossing voor speciale voeding

40% kleinere portie*

500+ kcal

per maaltijd

ca.20g eiwit

per maaltijd

Meer weten? Bel gratis: 0800 - 023 29 75

Of kijk op www.apetito.nl/winvitalis

Voedzaam en lekker eten is van essentieel belang om lichaam en geest vitaal te houden. Echter voor mensen die problemen hebben met kauwen of slikken kan het eten van een warme maaltijd een hele opgave zijn. Het kan er zelfs toe leiden dat de eetlust hen vergaat. Om dat te voorkomen hebben wij het winVitalis-assortiment ontwikkeld.

• Geschikt bij kauwen slikproblemen• Gepureerde en gemalen maaltijden• Grote en kleine porties

Voor mensen met een verminderde eetlust hebben wij kleine gepureerde porties ontwikkeld, die energie- en eiwitverrijkt zijn.

*in vergelijkin

g met een

norm

ale gepureerde m

aaltijd

46773 apetito winVitalis adv 182x132(ligg) 27022017.indd 1 27-02-17 13:39

Om de kwaliteit van de paramedische zorg te verbeteren, is meer onderzoek nodig. In 2017 maakten de minister van VWS, paramedici en andere betrokken partijen daar afspraken over in het Hoofdlijnenakkoord Paramedische Zorg. In opdracht van ZonMw schreven Wineke Remijnse en Marieke Plas de Kennisagenda Diëtetiek.* Ze inventariseer-den voor ons vakgebied de kennishiaten, die de basis vor-men voor de onderzoeksvragen die relevant zijn voor de dagelijkse praktijk van diëtisten. Andere paramedische beroepsgroepen deden hetzelfde. Half december was het document klaar en werd het aangeboden aan het ministerie van VWS.

Hoofdvragen, thema’s en hiatenRemijnse en Plas werken beiden bij de NVD, respectievelijk als beleidsadviseur en als onderzoeker/beleidsmedewerker. In slechts acht maanden tijd brachten ze het onderzoek binnen de diëtetiek in kaart. Ze ordenden wat al wel uit onderzoek bekend is en wat nog gedaan moet worden.

Hieruit kwamen tweehonderd ‘kennishiaten’ naar voren. Deze kennishiaten zijn de basis voor 21 hoofd-vragen, verdeeld over zeven thema’s: diagnostiek, interventie, evaluatie, preventie, interprofessionele samenwerking, technologie en inno-vatie, en kennisinfrastructuur. Deze zijn beschreven in de kennisagenda en vormen samen de meerjarenonderzoeksagenda voor de diëtetiek.

Breed draagvlak Van begin …Remijnse vertelt hoe het proces verlopen is: “Om te begin-nen hebben we een kerngroep samengesteld, met daarin de lectoren van de vier hogescholen. Met hen hebben we zeer intensief samengewerkt. Dat begon met de vraag over wat de juiste zoekstrategie zou zijn: hoe brengen we al dat on-derzoek in kaart? Daarop hebben we literatuuronderzoek gedaan naar systematic reviews over de gezondheidseffec-

In de Kennisagenda Diëtetiek heeft de NVD in kaart gebracht welke onderzoeksvragen er voor de diëtetiek liggen. Wat is bekend? En wat nog niet? Met de antwoorden op die vragen moeten we samen aan de slag.

Met deze kennis zetten we onszelf op de agenda

ten en kosteneffectiviteit van de diëtetiek. De bevindingen daaruit hebben we vervolgens voorgelegd aan een door ons samengesteld wetenschappelijk college; daarin zaten

mensen met kennis op het gebied van onderzoek geli-eerd aan de diëtetiek. Verder hebben we input

opgehaald bij kennisinstituten, lectoraten en hoofden diëtetiek van academische

en topklinische ziekenhuizen. We hebben bij iedereen die we konden

bedenken nagevraagd: wat voor onderzoek doen jullie?”

… tot eindPlas vervolgt: “Daarna zijn we op zoek gegaan naar de hiaten: op welke gebie-den ontbreekt kennis of

bewijs? Dat hebben we nagevraagd bij netwerken

van diëtisten, koepelorgani-saties van artsen, onder-

zoekers, zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen. De hoofdvragen hebben we aan het

eind nog voorgelegd aan alle patiënten-

verenigingen, met als prakti-sche toetsing de

vraag of dit ook was wat patiënten

zouden willen weten. Kort-om: iedereen heeft z’n zegje kunnen

doen. Daarmee hebben we een breed draagvlak gecreëerd.”

Praktische onderzoeksvragen

OpbouwenBij de zoektocht was het rapport Juiste

zorg op de juiste plek een belangrijk document. Remijnse: “Dit rapport maakt duidelijk dat paramedici veel vaker ingezet kunnen worden dan nu het geval is. We leveren allemaal een duidelijke bijdrage aan het functioneren van de mens in zijn of haar specifieke context. Maar om onze plek daarin te ‘veroveren’, moeten we onze effectiviteit beter laten zien. Met onderzoek. En dan loop je er tegenaan dat er binnen de diëtetiek geen onderzoekstraditie bestaat. We zijn dan ook heel blij dat onze leden op de ALV toestemming hebben gegeven voor de benoeming van een hoogleraar diëtetiek. Dat is een belangrijke stap in professionalisering van ons vak.”

Plas voegt daaraan toe: “Het traditionele voedingsonderzoek heeft ons veel gebracht, maar er is meer aandacht nodig voor de toepassing binnen de diëtetiek. Hiervoor zijn andere onderzoeksdesigns nodig, veel praktischer. We hoeven echt niet allemaal zelf onderzoekers te worden, maar we moeten weten bij wie we met onze vragen aan kunnen kloppen.”

FinancieringRemijnse vertelt hoe het met de financiering gaat: “In ver-volg op het hoofdlijnenakkoord wordt nu onderhandeld over een vervolgakkoord. Hierin wordt de geldstroom benoemd. Er moeten afspraken komen rondom paramedische onder-zoeksprogramma’s. Op het moment dat ZonMw daar een programma voor gaat schrijven, zullen we met elkaar de voorwaarden moeten vastleggen waaraan onderzoekers moeten voldoen. En wel zo dat het echt voor ons bedoeld is; dus niet een open call voor iedereen. Gelijktijdig met het opstellen van de paramedische kennisagenda’s hebben we gezamenlijk het rapport Kennis centraal, functioneren optimaal opgeleverd. Dat is een kader voor het meerjarig onderzoeksprogramma paramedische zorg.”Plas vult aan: “Je kunt je voor financiering inschrijven op onderzoekscalls. Maar misschien zijn er ook wel weten-schappelijke instituten of academische ziekenhuizen die zeggen: deze vraag willen wij wel oppikken. Mogelijk past dat zelfs in hun eigen programma en hoeft het niet bekostigd te worden uit het toekomstig budget van de paramedie.”

Ook patiënten positief Remijnse was aangenaam verrast toen bleek dat ook patiën-ten het belang van alle onderzoeksvragen erkenden. “Bo-vendien was het leuk dat de diëtetiek erg goed uit de bus kwam tijdens de focusgroepgesprekken, waarin patiënten werd gevraagd naar hun ervaringen met de paramedie. Patiënten ervaren, en waarderen, dat wij met de hele mens bezig zijn. Het ‘totaalplaatje’ werd vaak genoemd.”Plas vertelt over haar ervaring: “Ik vind het een mooie bij-komstigheid dat de samenwerking bij het samenstellen van de kennisagenda’s de banden tussen de paramedici duide-lijk heeft versterkt. We vinden elkaar op dezelfde thema’s. Daarin zit ook de meerwaarde van samenwerking. Boven-dien kwam het belang van de samenwerking tussen de paramedie en huisartsen en wijkverpleging duidelijk naar voren. Ook daar zit veel overlap.”

Wat kan ík hiermee?ContextDe grote vraag is natuurlijk: hoe wordt dit alles bruikbaar voor de dagelijkse praktijk? Plas: “De kennisagenda is echt gericht op de diëtetische vraagstukken. In dat verband wil ik ook graag het rapport Zonder context geen bewijs noemen. RCT-onderzoek wordt vaak gezien als beste onderzoeks-

DE PRAKTIJK

>>

* ZonMw is een samenvoeging van Zorgonderzoek Nederland en Medische Wetenschappen. Deze organisatie financiert gezondheids-onderzoek en stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren.


methode. Maar daarbij vindt onderzoek plaats in een gecon-troleerde setting, buiten de praktische context dus. Er moet daarom een omslag komen in de manier van onderzoeken. Want in ons vak is juist die context allesbepalend. Die traditie is er nog niet, dus dat zullen we zelf op poten moeten zetten. Daar ligt een rol voor onze achterban: meedenken over de onderzoeksopzet en gegevens verzamelen en vastleggen, in samenwerking met bestaande onderzoeksinstanties. En als belangrijke pionnen in dit geheel hebben we natuurlijk onze lectoren. En straks hopelijk een hoogleraar.”

InteractiefRemijnse: “Je kunt de kennisagenda gebruiken om te kijken of de vragen waarmee je zit worden benoemd. Wat is daar-over bekend? En wie heeft er ook belangstelling voor? Waar kun je je vraag uitzetten? Binnen de hogescholen, de lecto-raten, wordt al veel onderzoek gedaan. Zo’n concrete vraag van jou kan een bron zijn waarmee zij aan de slag kunnen. Of je kunt met je vragen naar een universiteit gaan.” Diëtisten weten die paden nog niet altijd te bewandelen, aldus Plas: “Daar moeten we dus een slag gaan maken. Daarvoor hebben hier nu dit prachtige document liggen, onze kennisagenda. Daar willen we ook echt wat mee! Het is zoveel meer dan alleen een papieren document. We gaan nu op zoek naar een format om dit tot een levendige, interactie-ve versie te maken. Wat loopt er? Wie is waarmee bezig? Wat is inmiddels opgelost? Daar willen we een bemiddelende rol in spelen.”

Samen gaten dichtenDit rapport is belangrijk voor álle diëtisten, stellen Remijnse en Plas tot slot expliciet. “Laat je niet afschrikken door de term ‘onderzoek’”, aldus Plas. “Je hoeft heus geen aio te worden of zelf onderzoek uit te gaan voeren. Lees het rap-port gewoon eens door en kijk welke vragen voor jou inte-ressant zijn. Het zijn er tweehonderd, dus het vraagstuk waar jij tegen aanloopt, zit er ongetwijfeld tussen. Dan kunnen we die kennishiaten de komende jaren samen dichten.”


leestips• Bouwen aan de toekomst – Kennisagenda Diëtetiek.

NVD, oktober 2018. Volledige rapport: www.nvdietist.nl/kennisagenda.

• Voeding als behandeling van chronische ziekten – Kennissynthese. Witkamp R, et al, juni 2017.

• Deltaplan Voedingsonderzoek – Een stevig fundament voor de toekomst. ZonMw en TIFN, maart 2018.

• Juiste zorg op de juiste plek – Onderzoek naar condities en consequenties. Definitieve rapportage ten behoeve

van bespreking in de taskforce Zorg op Juiste Plek. KPMG, 21 maart 2018.

• Hoofdlijnenakkoord paramedische zorg: www.rijksoverheid.nl/documenten/convenanten/

2017/06/19/hoofdlijnenakkoord-paramedische- zorg-2017-2018.

persoonlijke top drie

We vroegen Remijnse en Plas om hun persoonlijke top drie. Waar moeten we als eerste mee aan de slag?

Wineke Remijnse 1. Hoe kunnen we de behandeling van de diëtist

beter ‘personalized’ maken op basis van sub-groepen? Dus clusteren: wat is het pakket aan factoren die een rol spelen bij een specifieke doelgroep binnen een ziekte of aandoening?

2. Een nog betere samenwerking. Hoe kun je inter-venties optimaal combineren, bijvoorbeeld met beweging: welke voeding en trainingscomponent leveren het beste resultaat op?

3. We moeten meer gebruik gaan maken van tech-nologieën en innovatieve behandelwijzen beter benutten, zoals zelfmonitoring, e-health, blended care. Hoe kunnen we daarmee de effectiviteit en efficiëntie van de dieetbehandeling vergroten?

Marieke Plas1. Hoe kun je als diëtist gezondheidsverschillen

verkleinen? Mensen met lage gezondheidsvaar-digheden leven minder gezond. Ik denk dat diëtisten daar een belangrijke rol in kunnen spelen. Meer toegepaste kennis over gedrags-verandering is de basis om hiermee aan de slag te kunnen.

2. En inderdaad: hoe werk je optimaal samen? Patiëntenverenigingen noemden ook vaak dat alle professionals op hun eigen eilandje werken. We kijken blijkbaar te weinig verder dan ons eigen vakgebied. En dat zit ’m denk ik vooral in onvoldoende kennis van elkaars vakgebied. Dat is écht een gemiste kans. Dat vindt iedereen, dus dat verdient serieus meer aandacht.

3. Mijn grote wens is dat er bij de NVD een meld-punt voor de kennisinfrastructuur komt, waar alle vraag en aanbod samenkomt. Dat verlaagt de drempel die er toch is bij het onderwerp onderzoek.”

Dr. Marian de van der Schueren – “Voor de diëtist- onderzoeker biedt de kennisagenda handvatten om met andere disciplines in gesprek te gaan over toekomstig onderzoek. Voor de diëtist in de praktijk geeft de kennis-agenda waardevolle (gespreks)informatie over de weten-schappelijke stand van zaken, en kan deze ook richting geven aan verandering van de praktijkvoering. Niet voor niets is de subtitel van de kennisagenda ‘Bouwen aan de toekomst’.”

Dr. Harriët Jager – “Hiermee geven we een belangrijke richting aan toekomstig wetenschappelijk onderzoek, waarmee de diëtist samen met de cliënt/patiënt en andere zorgprofessionals de evidence base voor het diëtistisch handelen verder versterkt en de diëtistische behandeling verder kan optimaliseren.”

Dr. Elke Naumann – “Als diëtist kun je, met de kennis-agenda op zak, het gesprek aangaan met collega’s (binnen én buiten de diëtetiek) over welk praktijkprobleem jij herkent in je dagelijks werk. Vind je het lastig om van een globaal idee te komen tot een onderzoeksvoorstel? Schakel dan hulp in van andere partijen, zoals de lectoraten.”

Dr. Jacqueline Langius – “Hiermee definiëren we het onderzoek dat écht belangrijk is voor de diëtetiek, waarmee we de kwaliteit van de zorg verder kunnen verbeteren. Een geweldige mijlpaal!”

Dr. ir. Michael Tieland – “We kunnen trots zijn! Naast inzicht in de bewijskracht én de kennishiaten van de diëtetiek, geeft het document ook richting aan de toekomst van de diëtist. Effectiviteit, digitalisering, multidisciplinaire samenwerking, zorg op maat, preventie: de thema’s van de toekomst staan er allemaal in.”

KERNGROEPLEDEN OVER DE KENNISAGENDA DIËTETIEK


Een geheugensteuntje voor u en uw patiënt. Vraag het nieuwe receptenblokje aan.

1 Prikkels Special - Reduce PDS (sept.2016). 2 SmPC Tempocol (Menthae piperitae aetheroleum – pepermuntolie) 3 Ford et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;337:a23134 Multidisciplinaire richtlijn PDS. 2011. www.mdl.nl geraadpleegd aug.20185 FODMAP Handleiding voor diëtisten.2017

In Nederland zijn er circa 2 miljoen mensen met een prikkelbare darm. Dit komt in Nederland voor bij 15 tot 20% van de vrouwen en 5 tot 20% van de mannen.1

Al jaren worden positieve resultaten gemeld bij het gebruik van peper munt -olie ter behandeling van de symptomen van een prikkelbare darm zoals buikpijn, lichte darmkrampen en winderigheid.2

De effectiviteit van pepermuntolie blijkt uit een gunstige Number needed to treat van 2,5.3

De Nederlandse Vereniging Maag-Darm-Leverartsen geeft in hun richtlijn PDS aan dat pepermuntolie als meest effectief spasmolyticum uit de review komt.4 Daarnaast noemt de

FODMAP handleiding voor diëtisten uit 2017 pepermuntolie in het behandelplan.5

Tempocol is het enige geregistreerde genees-middel met pepermuntolie en verkrijgbaar bij drogist en apotheek. U kunt de pepermuntolie capsules adviseren aan uw patiënten.

Mentha piperita aetheroleum (pepermuntolie)

Tempocol. Een effectieve oplossing bij een prikkelbare darm.

Informatie uitsluitend bedoeld voor beroepsbeoefenaren. Tempocol is een geneesmiddel. Lees voor gebruik de bijsluiter.

http://bit.ly/scheurblok

WAAROM DIT ONDERZOEK?De toenemende vergrijzing vergroot de druk op het zorgstelsel. Om zo lang mogelijk zelfstandig thuis te kunnen wonen, is gezonde voeding van belang. Ouderen wor-stelen echter met, soms conflicterende, waarden die zij toekennen aan eten, zoals gezondheid, smaak en gezelligheid. Tegelijkertijd lukt het professionals onvoldoen-de om voedingszorg aan te laten sluiten bij de waarden van ouderen rondom ‘goed eten’. Daarvoor was een goed gesprek over de waarden van eten tussen ouderen en zorgprofessionals nodig.

METHODENOm te beginnen waren we geïnteresseerd in de persoonlijke denkbeelden van diëtisten over eten, in het bijzonder over de verbinding met gezondheid en techno-logie.1 We voerden daarom een kwalitatief onderzoek uit met semigestructureerde interviews. In het najaar van 2017 werden zes diëtisten uit het netwerk van de onderzoekers benaderd, uit verschillende sectoren binnen de paramedische diëte-tiek, met verschillende leeftijden, werkervaring en achtergrond. Allen waren bereid mee te werken. Het waren allemaal vrouwen.De interviews werden afgenomen aan de hand van een lijst met de volgende onder-werpen: eten (waarden, rol technologie, toekomstbeeld), gezondheid (waarden, rol technologie) en professionele rol en doelen. De formulering en volgorde van de vragen lag niet vast, behalve de openingsvraag: ‘Wil je iets vertellen over hoe jij zelf het liefste eet?’ De interviews duurden veertig tot vijftig minuten en werden vastge-legd met een audiorecorder. Alle interviews werden woordelijk getranscribeerd en geanalyseerd aan de hand van bovengenoemde onderwerpen.

RESULTATENNaar aanleiding van de openingsvraag kwam de hedonistische waarde van eten het nadrukkelijkst naar voren. De diëtisten hechtten ten aanzien van hun eigen eetge-woonten waarde aan smaak (lekker eten), plezier (koken als hobby) en gezelligheid (koken en eten met anderen). Daarnaast werden verschillende gezondheidgerela-teerde aspecten genoemd: noodzaak, regels en richtlijnen, en voeding (‘eten is geen vulling, het is voeding’).

Gesprekken over de waarden van eten, gezondheid en technologie

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

De Beroepscode voor

Diëtisten schrijft voor dat het

handelen van de diëtist

gericht is op de gezondheid

van de bevolking. Voor

cliënten zijn andere waarden

dan gezondheid misschien

belangrijker, bijvoorbeeld

traditie, smaak of gemak.

Gezondheid werd door de diëtisten vooral gezien als ‘je fit en vitaal voelen’. Dat werd gekoppeld aan eigen regie kunnen voeren, de voorwaarde voor goed leven, een plaats in de maatschappij vervullen en tevreden-heid met wat is. Drie van de zes diëtisten koppelden hun visie op gezondheid direct aan ervaringen met ziekte en overlijden in de privésfeer.Technologie werd over het algemeen gezien als ‘nuttig’ – om te ondersteunen, te sturen en te vergemakkelijken – en soms als ‘noodzakelijk’. Ten aanzien van voeding werd benoemd dat technologische bewer-king mensen afhankelijk maakt, en dat het afstand tot de oorsprong van voedsel creëert. Communicatie met behulp van technologie (telefoon, e-mail, beeldbellen) is soms efficiënt, maar kan volgens de diëtisten het face-to-facegesprek niet volledig vervangen; om de cliënt ‘echt te kennen’ zijn ook non-verbale communica-tie, bijzaken en een klinische blik nodig. Het persoonlijke doel in de eigen rol van diëtist werd verschillend geformuleerd. Daarbij werd het ondersteunen bij het functioneren en omgaan met voedings-problemen meerdere malen genoemd, evenals het helpen begrijpen van de relatie tussen voeding en gezondheid.

IN DE PRAKTIJKUit de gesprekken blijkt dat diëtisten soms wikken en wegen tussen de professionele normen, de eigen voorkeuren en de waar-den van de individuele cliënt ten aanzien van voeding, gezondheid en de rol van technologie. In zorgsituaties van bijvoor-beeld jonge kinderen of terminale patiën-

ten vonden ze het vinden van de ‘juiste’ balans soms nóg ingewikkelder, doordat andere zorgprofessionals en mantelzorgers er mogelijk andere normen en waarden op na houden dan de zorgvrager en de diëtist.

In de zorg, ook de voedingszorg, komt het erop aan dat alle betrokkenen zich laten leiden door het principe van wederzijds respect. Dit vraagt om inspanning van betrokkenen: door het gesprek te voeren en te begrijpen wat de waarden, motieven en behoeften van de ander zijn.2,3

auteursdr. ir. dorien voskuil, matthijs fleurke msc en dr. deirdre beneken genaamd kolme opleiding voeding en diëtetiek en lectoraat mantelzorg, faculteit gezondheid, voeding en sport, de haagse hogeschool

literatuur

1 Voskuil D, Beneken genaamd Kolmer D. Denken over technologie, gezondheid, voeding en diëtetiek. In: Former M, Asseldonk van G, Drenth J, et al (eds). Informatorium voor Voeding en Diëtetiek. Bohn Stafleu van Loghum, Houten, 2017.

2 Hirsch Ballin E. De weegschaal. In: Mantelzorg: wikken en wegen. Op weg naar een ‘Care Justitia’. Beneken genaamd Kolmer D. Uitgeverij Eburon, Delft, 2011.

3 Koningsbruggen van W. Bert Keizer over geestelijk en lichamelijk verval. Eten is een basale vorm van lief zijn voor elkaar. NTVD 2018;73:6-9.


Een 75-jarige patiënt die behandeld is met radiotherapie wil afvallen. Is dit wenselijk?

BEHANDELDOELEN• Gewichtsverlies tot streefgewicht 85 kg (BMI 27) in

8 weken• Behouden VVM (61 kg)• Verbeteren energie- en eiwitinname• Beweeginterventie door fysiotherapeut• Verminderen vermoeidheid (VAS <5).

BEHANDELPLAN(Dieet)adviezen• Voeding volgens richtlijnen Goede Voeding• Adviezen om voeding aan te passen aan klachten (droge

en pijnlijke mond, smaakverlies)• Eiwitverrijking: 116 gram (1,9 gram/kg VVM), bij voorkeur

in 4 porties van 25 gram (minimaal 25 gram rond elke krachttraining en voor slapengaan)

• Energiebeperking: energie conform berekende behoefte (WHO + 30%)-600 kcal = 2126-600 kcal = 1526 kcal

• 20 µg vitamine D-suppletie/dag• Verwijzing naar oncologiefysiotherapeut.

FYSIOTHERAPIEDe patiënt gaat naar de fysiotherapeut. Die stelt in overleg met de patiënt een behandelplan op:

• Verbeteren centraal aeroob vermogen (hart-longmecha-nisme): 3 x per week 30 minuten fietsen met hartslag die correspondeert met 60-80% van de VO2-max

• Verbeteren lokaal aeroob vermogen (perifere circulatie): krachttraining met lage weerstand (50-60% van 1-herha-lingsmaximum) en groot aantal herhalingen (20-50 maal).

Na 8 weken is het gewicht gedaald van 89 kg naar 84 kg (BMI 27) bij gelijkblijvende VVM. De VO2-max is gestegen van 21 ml/kg/minuut naar 27 ml/kg/minuut. Meneer voelt zich fit, samen met zijn kleinzoon treft hij voorbereidingen voor een onvergetelijke fietsvakantie.

DILEMMASteeds meer patiënten met kanker hebben een te hoog gewicht. Uit eigen ongepubliceerd onderzoek bij patiënten met een hoofd-halstumor op de afdeling radiotherapie had 50% een BMI > 25. De huidige diëtetische behandeling streeft ernaar om het gewicht te behouden vanwege de nadelen die gewichtsverlies mogelijk met zich meebrengt, zoals risico op ondervoeding en een trager herstel. Een gezonde BMI verlaagt echter het risico op het krijgen van chronische ziekten, zoals diabetes type 2, hypertensie, hart- en vaatziekten en diverse vormen van kanker. Een

DIËTISTISCHE DIAGNOSE75-jarige man, zes weken geleden laatste radiotherapie als behandeling van T2N0 tonsilcarcinoom (35 x 2 Gy op primaire tumor en pathologische lymfeklieren). Herstelt goed, heeft droge mond, nog wat blaren (mucositis), pijn in mond (VAS 4) en is moe (VAS 6). Smaak bijna helemaal weg. Vijf jaar geleden gestopt met roken, waarna 10 kilo aangekomen. Risico op ondervoeding vanwege gewichtsverlies door voedingsproblemen door bestraling (4 kg gewichtsverlies in 5 weken, waarvan 1 kg VVM). Huidig gewicht 88,7 kg, VVM 61,3 kg, 69%, VVMI 19,8 kg/m2 (P75-P90), BMI 28,6.Meneer wil gezondheid verbeteren, gewicht verminderen, bezig met verbeteren voedingspatroon, beweegt meer. Na laatste bestraling op eigen initiatief intensief gaan sporten vanwege fietsvakantie met kleinzoon: 2 x per week 15 minuten krachttraining, 3 x per week 30 minuten fietsen.Energie-inname 60% van berekende behoefte, eiwitinname 70%. Voorkeur voor zachte smeuïge voeding, brood moeizaam, geen vitamine D-suppletie.

gewichtsverlies van 5% kan al gezondheidswinst opleveren. De vraag is dus of het erg is wanneer patiënten met een hoge BMI afvallen tijdens de medische behandeling, en of dit dan verlies van vooral vet of vetvrije massa is.

EVALUATIEGewichtsverlies met behoud van VVM lijkt bij deze casus geen nadelige effecten te hebben op de voedingstoestand en op het herstel na behandeling. Het levert mogelijk juist gezondheidswinst op. Een geïntegreerde behandeling door diëtist en fysiotherapeut is essentieel.

auteurans van stijgeren - luthart diëtist met aandachtsgebied oncologie amsterdam medische centra, locatie vumc, lid landelijke werkgroep diëtisten oncologie

[email protected]

leestipwww.oncologiedietisten.nl

MAATWERK: AFVALLEN NA RADIOTHERAPIE?Ziekte/aandoening

T2N0 Tonsilcarcinoom

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

VoorgeschiedenisBlanco

AntropometrieLengte 1,76 m, huidig gewicht 88,7 kg,

VVM 61,3 kg, 69% VVMI19,8 kg/m2 (P75-P90), BMI 28,6

Gegevens eerste metingVijf weken geleden

Gewicht 95,4 (-6,7 kg/5 weken), VVM 62,2 kg, VVMI 20,1 kg/m2 (P75-P90) (Bodystat 500,

Kyle-formule), BMI 30,8, VM 65,2%, gewicht voor start bestraling:

97 kg

KlachtenPijn in mond (VAS 4), droge mond, smaakverlies,

snel moe

Externe factoren(positief/negatief)

6 weken geleden laatste radiotherapie (35 x 2 Gy op primaire tumor en pathologische lymfeklieren)

Persoonlijke factoren(positief/negatief)

Man, 75 jaar, door ziekte veel gezonder en bewuster gaan leven, zeer gemotiveerd

5 jaar geleden gestopt met roken nadat vriend overleed aan longkanker (toen 10 kg aangekomen)

Gepensioneerd, getrouwd, 3 kinderen, 5 kleinkinderen

Activiteiten(beperkingen)

Voedingsinname: 1300 kcalVoorkeur voor zachte smeuïge voeding,

brood gaat moeizaam70 gram eiwit per dag

(verdeling hoofdmaaltijden 10-25-35)

Geen vitamine D-suppletie

Fysiek: 2 x per week 15 minuten krachttraining en 3 x 30 minuten per week fietsen (buiten)

Participatie(participatieproblemen)

Wil graag met kleinzoon (15 jr) op fietsvakantie:

5 dagen, 60 km/dag

ICF-schema.


de continuïteit van de dienstverlening te borgen, hebben we een langetermijnafspraak met de zorgverzekeraar gemaakt waarbij de dienst kosteloos is voor degene die een voedingsvraag stelt.

Hoe werkt het?In het begin van het ‘WhatsApp de Diëtist’-spreekuur was er nog geen technische ondersteuning van WhatsApp zelf om dit voor grotere groepen in te zetten. Inmiddels is er een WhatsApp Business-variant. Het is namelijk niet te doen om via je telefoon een chat aan te gaan, zeker niet als je tientallen chats tegelijk hebt. Daarom zijn we op zoek gegaan naar technische oplossingen waarbij je via een dashboard op je computer eenvoudig via WhatsApp kan chatten. In dat

Jong en oud gebruiken WhatsApp. Waarom dit kanaal dan niet inzetten voor voedingsvragen? I’m a Foodie zette een WhatsApp-service op. Co-founder Bart Mol vertelt over zijn ervaringen.

Hoezo telefonisch spreekuur? Whatsappen!

dashboard komen de vragen binnen. Die kunnen we binnen ons team toewijzen aan diegene die daarop het beste een antwoord kan geven. Per spreekuur hebben we een of twee diëtisten beschikbaar die de reacties geven, van wie één sportdiëtist. Omdat WhatsApp in de early days nog geen technische ondersteuning bood, was het gevolg dat WhatsApp het nummer zo nu en dan blokkeerde. Gelukkig heeft de consument daar nooit iets van gemerkt, omdat we ‘onder water’ slimme technische oplossingen hadden die de bereikbaarheid toch waarborgden.

Hoe verloopt zo’n chat? Het doel van het ‘WhatsApp de Diëtist’-spreekuur is om mensen met eenvoudige voedingsvragen te helpen. Er zijn immers veel mensen die graag een antwoord willen van een diëtist, maar een bezoek aan een diëtist niet nodig achten. Het laagdrempelige karakter van WhatsApp is uniek. Men-sen stellen heel direct en concreet hun vraag. Het gebeurt regelmatig dat mensen al gelijk bij de eerste vraag hun hele persoonlijke voedingssituatie uitleggen. Dat verraste ons; we dachten dat mensen gereserveerder zouden zijn. De meeste vragen gaan over gezond afvallen, gezonde voeding, sport-

voeding, en hypes en trends. Op de site staat een disclaimer waarin we aangeven dat we geen antwoord kunnen geven op ziektegerelateerde voedingsvragen. We kennen het medisch dossier immers niet. En als 'bijvangst' van het spreekuur krijgen we veel inspiratie voor ons blog.

Hoe lang duurt een chat?De lengte van een chat verschilt uiteraard per sessie. Ge-middeld kan je stellen dat we ongeveer tien minuten aan een vraag besteden. Het is uiteindelijk namelijk een mini-conver-satie van vraag en antwoord, en dat een paar keer. Voor

verdere verdieping en een advies op maat adviseren we de vraagstellers om een (sport)diëtist te raadplegen, en geven we tips hoe ze die het beste kunnen vinden. De kwaliteit van de service evalueren en monitoren we na iedere chat: de vraagsteller krijgt dan een link voor een korte evaluatie. Tot op heden scoren we een 4,7 op een schaal van 5. Dit toont aan dat we van meerwaarde zijn en in een behoefte voorzien.

Hoe vaak spreekuur?Gemiddeld is er twee keer in de maand een spreekuur, op een woensdagavond. De afstemming van de data gaat in overleg met de zorgverzekeraar. Voor hen is onze WhatsApp-service een unieke dienstverlening aan hun community. Speciaal voor het spreekuur hebben we profes-sionele promofilmpjes opgenomen die als advertenties worden gepost op Instagram. Zo stonden we een paar maanden geleden in de studio met een videocrew. Leuk om mee te maken, en iets wat we uiteraard niet verwacht had-den toen we in 2015 startten. En een mooie ‘bijvangst’ van dit spreekuur: we krijgen veel inspiratie voor nieuwe onder-werpen voor het blog!

auteurbart mol co-founder i’m a foodie

[email protected]

DE PRAKTIJK

facebook messenger

We hebben geëxperimenteerd met Facebook Messenger. In theorie is dat iets laagdrempeliger dan WhatsApp, omdat Messenger is gekoppeld aan Facebook en je direct een chat kan openen als je op de link in de nieuwsbrief klikt; bij WhatsApp moet je eerst het nummer opslaan in je adresboek. De realiteit is echter dat steeds minder mensen gebruikmaken van Facebook en dit soort chats liever met WhatsApp doen.

Het gebeurt regelmatig dat mensen al gelijk bij de eerste vraag hun hele persoonlijke voedings situatie uitleggen

Veel inspiratie voor nieuwe blog-onderwerpen

In 2015 kwamen we bij I’m a Foodie op het idee om WhatsApp in te zetten in onze dienstverlening. Daarmee was het ‘WhatsApp de Diëtist’-spreekuur geboren. In die periode kwamen we in contact met een zorgverzekeraar die hier interesse in had. Samen zijn we gaan pionieren: wat werkt in technische zin het beste en waar ligt de behoefte van iemand met een voedingsvraag? De ervaringen zijn erg positief. Voor de zorgverzekeraar is dit een unieke en aan-vullende vorm van communicatie met hun community. Om


KORT

Effect aspirine afhankelijk van lichaamsgewichtAspirine kan worden voorgeschreven ter preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. Tot op heden volgens het principe ‘one dose for all’, maar dat zou wel eens te kort door de bocht kunnen zijn.

Mogelijk is het zo dat de biobeschikbaar-heid van dit middel afneemt naarmate het lichaamsgewicht toeneemt. Dat blijkt uit een RCT-onderzoek onder ruim honderdduizend patiënten. In dat onderzoek werd onder-scheid gemaakt tussen aspirine in lage dosis (≤ 100 mg) en hoge dosis (≥ 300 mg). Het effect van de lage dosis nam af bij patiënten met een lichaamsgewicht ≤ 70 kg, bij gewichten daarboven niet. Het effect van

hoge doses aspirine nam toe naarmate het lichaamsgewicht steeg. Bij mensen van meer dan 70 kg die tussen de 300 en 325 mg aspirine kregen, nam het risico op cardiovasculaire events toe. Dit gold ook voor patiënten die 90 kg of meer wogen en 500 mg aspirine kregen. Soortgelijke resultaten werden gezien in RCT-onderzoeken waarin het secundaire effect van aspirines op beroertes werd onderzocht.

Rothwell P et al, Lancet 2018;392:387-99

Vezels en chronische ziekten: aanbevelingenOnderzoekers uit Nieuw-Zeeland hebben in The Lancet een reeks systematische reviews en meta-analyses naar de relatie tussen koolhydraatkwaliteit en gezondheid gepubliceerd. Hun doel: komen tot een aanbeveling voor de inname van voedingsvezel.

Ze hadden beschikking over iets minder dan 135 miljoen persoonsjaren aan gegevens uit 185 prospectieve onder-zoeken en 58 klinische onderzoeken met 4635 volwassen deelnemers. Vergelijking van de personen met de hoogste voedingsvezel-consumptie met de personen met de laagste vezelconsumptie suggereert een afname van 15-30% van cardiovasculaire sterfte, beroerte, sterfte door alle oorzaken, incidentie van coro-

naire hartziekten en beroerte en type 2 diabetes en colorectale kanker. Ook hadden de personen met een hoge vezelinname een aanzienlijk lager lichaamsgewicht, systolische bloeddruk en totaal cholesterol. Dit effect was het grootst bij een dagelijk-se inname van voedingsvezels tussen 25 en 29 gram.

Reynolds A, Mann J, Cummings J, et al. Lancet, 10 januari 2019

Verandering leefstijl met gadgets‘Kun je met technologie ongezonde gewoonten veranderen?’ Gedragswetenschapper en ontwerper Sander Hermsen verdedigde op 16 januari het proefschrift waarin hij een ant-woord zocht op deze vraag. Uit een review van bestaand onderzoek bleek dat we wel kunnen verwachten dat feedback ongewenste gewoonten verstoort, maar dat voor echte ge-dragsverandering vaak meer nodig is. In het NTVD thema-nummer over leefstijl (dat in maart verschijnt) zal Hermsen verslag doen van zijn onderzoek en de belangrijkste resultaten toelichten.

Schoollunch: kinderen eten gezonderDoor het continurooster op basisscholen hebben kinderen vaak (te) kort de tijd om te lunchen. Boven-dien is de lunch niet altijd gezond. Promovendus Frédérique Rongen van de Vrije Universiteit nodigde basisscholen in Amsterdam uit om mee te doen met het verschaffen van een gezonde lunch.

Rongen: “Door het verschaffen van een gezonde lunch kun je de geringe groenteconsumptie van kinderen vergroten. Groenten die ze lekker vinden, willen ze bijvoorbeeld ook thuis weer eten.” Veel scholen hadden praktische bezwaren, bij-voorbeeld dat het veel tijd en geld gaat kosten. Ook de over-heid vindt een schoollunch ingewikkeld. Om te kijken of de lunch uitvoerbaar is en wat kinderen ervan vinden, doet Rongen daarnaar momenteel op drie basisscholen onder-zoek. De komende twee jaar worden de mogelijkheden voor implementatie en financiering onderzocht.

Convenant Gezonde Sportevenementen

Met het Convenant Gezonde Sportevenementen willen NOC*NSF en de andere ondertekenaars sport en een gezonde leefstijl meer hand-in-hand laten gaan.

In eerste instantie zetten de ondertekenaars in op het stimule-ren van gezonde voedingskeuzes en sportsponsoring bij sportevenementen gericht op kinderen tot en met 12 jaar. Alle partijen moeten aan de slag met activiteiten waar ze zelf invloed op hebben, zoals gemeenten die gezonde sportevenementen opnemen in hun beleid of subsidieregelingen, of sportmarke-tingbureaus die binnen sponsoring en marketing hun creativi-teit inzetten om te verleiden tot de gezonde keuze. Daarbij zorgt NOC*NSF voor de verbinding met de sportbonden.

Het Convenant Gezonde Sportevenementen maakt deel uit van het Nationaal Preventieakkoord. Ondertekenaars zijn de gemeenten Rotterdam, Amsterdam, Den Haag, Eindhoven en Utrecht, sportmarketingbureaus, NOC*NSF en JOGG.

Voedselallergie: wat, waarom en hoe?

Biochemicus en immunoloog Harry Wichers schreef een boekje over voedselallergie. Op persoonlijke en beeldende wijze beschrijft hij het ziektebeeld, de oorzaak, de wijze van vaststel-ling en wat er onderzoeksmatig speelt. Hij gaat daarbij vrij diep op de stof in. Door zijn schrijfstijl is het echter geen theoretische verhandeling, maar een prettig

leesbaar boekje. Vergelijkingen als ‘de wipwap van de Th1/2-cellen’ en ‘de allergische mars’ blijven bijvoorbeeld goed hangen. Het boekje is een aanrader voor diëtisten die het ziektebeeld vaak moeten uitleggen. En natuurlijk ook voor geïnteresseerde cliënten.

De achilleshiel van allergie, ISBN 9789086863327

Aldus dr. Elke Naumann, associate lector HAN.

Met de Kennisagenda Diëtetiek op zak

kun je als diëtist het gesprek aangaan

met collega’s

Paolo Bona / Shutterstock.com


Medicatie afbouwen bij diabetes type 2

DE KWESTIE

Onlangs publiceerde de Vereniging Arts en Leefstijl voor huisartsen een demedicalisatie-schema voor patiënten met diabetes type 2 (DM2), in samenwerking met Stichting Langerhans en zorggroep ROHA en CHAGZ uit Amsterdam. Ook Harriët Verkoelen ontwikkelde een schema, en er is een Voedingsrichtlijn van de Nederlandse Diabetes Federatie. Onderling zijn er verschillen. Daarom: enkele betrokkenen aan het woord.

STELLING 1 – Insuline afbouwen om afvallen maximaal te stimuleren gebeurt op actieve wijze en niet op geleide van de bloedsuikers.

> Harriët VerkoelenDe verhoogde bloedsuikerwaarden bij DM2 met overge-wicht en insulineresistentie worden niet veroorzaakt door een tekort aan insuline. Er is eerder sprake van hyperinsuline-mie. Behandeling van DM2 moet daarom gaan om de oorzaak (gewichtsreductie) en niet alleen om symptoom-bestrijding (verlagen van verhoogde bloedsuikers). Want alleen door gewichtsverlies herstelt de insulineresistentie. Medicatie ter verlaging van de verhoogde bloedsuikers door sulfonyl ureum-derivaten (SU) of insuline resulteert juist meestal in een hoger gewicht!Door een voeding met weinig koolhydraten daalt de behoef-te aan insuline. De diabetesmedicatie kan dan gefaseerd helemaal gestopt worden, ongeacht de duur van de dia-betes.1 Het tempo van verlagen kan wel variëren. Daarbij kunnen bloedsuikers stijgen, ook bij een voeding met weinig koolhydraten. De valkuil is dan om de diabetesmedicatie weer te verhogen, maar daardoor stagneert het afvallen. Je moet daarom zoeken naar andere oorzaken van de verhoog-de bloedsuikers óf geduld hebben en het afvallen voorrang verlenen. Dus bij een koolhydraatbeperking bij DM2 met overgewicht, SU en insuline altijd verlagen en niet op geleide van de bloedsuikers weer verhogen.

> Tamara de Weijer en Elise KuipersBij overgewicht is er sprake van insulineresistentie, zowel voor endogeen geproduceerde insuline als exogeen toegediende insuline. Om tot acceptabele bloedglucosewaarden te ko-men, zijn vaak hoge doseringen medicatie nodig. Als weinig koolhydraten worden gebruikt, dan is veel minder insuline nodig om tot acceptabele glucosewaarden te komen. Prak-tisch gezien betekent dat: een daling van de insulinespiegels. Bij mensen met DM2 kan daardoor de glucoseverlagende medicatie snel worden verminderd en zelfs afgebouwd. Het laten dalen van de insulinespiegels en het verminderen van de medicatie zorgt voor gewichtsreductie. Daarbij is het belang-rijk om hypoglykemieën zoveel mogelijk te voorkomen. Tijde-lijk verhoogde glucosewaarden tot 15 mmol/l zijn tijdens deze aanpassingsfase niet problematisch. De verlaagde behoefte aan insuline in combinatie met het verwachte gewichtsverlies zorgt voor een nieuw evenwicht. Welke medicatiebehoefte overblijft, verschilt per persoon. Dit zal de tijd leren.

> Syska WalgemoetNiet iedereen met DM2 heeft de mogelijkheid om de medi-catie volledig af te bouwen. Het is belangrijk dat ook geke-

ken wordt naar de glucosewaarden in het proces. Dat hierin de glucosewaarden niet leidend zijn, vind ik geen goed uitgangspunt. Als gebruikgemaakt wordt van stapsgewijze afbouwschema’s, is het accepteren van wat hogere glucose-waarden nodig om hypo’s te voorkomen. Mijn mening is dat actieve multidisciplinaire begeleiding en educatie nodig zijn voor een maximaal effect in deze behandeling. Als tweede-lijnsdiëtist in een diabetesteam hanteren we een eigen multidisciplinair ziekenhuisprotocol, waarin we, als de situatie dat toelaat, alle insuline en SU in één keer stoppen (zonder hypo-risico). Daarbij wordt zo nodig vooraf in het bloed gecontroleerd of iemand voldoende insuline kan aanmaken en geen DM1 heeft.

STELLING 2 – Afbouwen van diabetes-medicatie bij laag koolhydraat voedingspatroon is maatwerk!

> Tamara de Weijer en Elise KuipersEen laag koolhydraat voedingspatroon bestaat uit minder dan 40 energieprocent koolhydraten; bij 2000 calorieën maximaal 200 gram koolhydraten per dag. Bij een sterkere koolhydraatbeperking is er een lagere koolhydraatinname per dag. Dit kan per persoon variëren. De voorgestelde dieetveranderingen moeten goed gecommuniceerd worden met degene die de medicatie kan en mag afbouwen, zodat hierop kan worden ingesprongen. De vuistregel is dat er meer insuline nodig is bij gebruik van veel koolhydraten en minder bij het gebruik van weinig koolhydraten, ongeacht of het lichaam deze insuline zelf spontaan aanmaakt, hiertoe door medicatie wordt aangezet of dat insuline per injectie wordt toegediend.Het kan zijn dat de mindering in koolhydraten vooral bestaat uit het weglaten van producten met toegevoegde suikers en het vervangen van geraffineerde producten door volkoren producten, maar ook uit het volledig weglaten van kool-hydraatbevattende producten. In goed overleg zal een individueel afbouwen controleschema moeten worden afgesproken.

> Syska WalgemoetEen schema om diabetesmedicatie af te bouwen kan niet op zichzelf staan. Binnen het diabetesteam of de zorggroep is een multidisciplinair behandelprotocol de richtlijn van waar-uit behandeld wordt. Het afbouwen van diabetesmedicatie kan daarvan een onderdeel zijn. Ik ga hierbij uit van de indeling in koolhydratenbeperking van de NDF Voedings-richtlijn bij diabetes (maximaal 40 energieprocent koolhydra-ten, soms een (veel) lager energiepercentage waarbij 20-70 gram koolhydraten per dag gebruikt kunnen worden, red.).

tamara de weijerhuisarts en voorzitter

vereniging arts en leefstijl

syska walgemoetdiëtist diabetesteam

gelre ziekenhuizen en docent post-hbo

diabetes (han), namens dno (diabetes and nutrition

organization)

harriët verkoelendiëtist en diabetesverpleeg-kundige, geeft scholing en begeleiding bij demedi-calisatie bij diabetes type 2

elise kuipersdiëtist en leefstijlcoach diëtistenpraktijk elise kuipers, namens zorggroep roha en chagz, amsterdam

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(1) 32 33 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(1)

NIEUW

High performance.Improved outcomes.

INVESTEER IN DE TOEKOMST VAN UW PATIËNT OP IC

PEPTAMEN® INTENSE met alle voordelen van PEPTAMEN®. Aangepast aan de behoeften van uw IC patiënt.

PEPTAMEN® INTENSE: •Rijk aan eiwitten• Isocalorisch•Laag in koolhydraten

PEPTAMEN® INTENSE helpt uw IC patiënten op weg naar verbeterde klinische resultaten1-3

1. Ochoa J, et al. Hypocaloric high-protein enteral nutrition improves glucose management in critically ill patients. Clinical Nutrition Week, ASPEN 2017. 2. Wieser J, et al. Use of a very high protein enteral nutrition formula assists in meeting the protein needs of patients receiving intravenous sedation with propofol. Clinical Nutrition Week, ASPEN 2017. 3. Wieser J, et al. Availability of a very high protein enteral nutrition formula Leads to change in practice in nutrition prescription. Clinical Nutrition Week, ASPEN 2017.Dit document is uitsluitend voorbehouden aan de health care professional. Voeding voor medisch gebruik moet onder medisch toezicht worden gebruikt.

Nestlé Health Science Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout

Tel. : 020 5699588 • www.NestleHealthScience.nl

Maak het behalen van hun eiwitdoelen haalbaar!

Adv Peptamen Intense A4 NL 1801 NTvD.indd 1 2/02/18 13:37

Ik wil graag pleiten voor de zorg op maat, waarin we, als het nodig is, kunnen afwijken van de richtlijn. Wat is bijvoorbeeld haalbaar voor de voeding of in hoeverre is er sprake van bètaceldisfunctie naast de insulineresistentie? Zo trof ik recent iemand met diabetes, die tot nu toe niet succesvol was behandeld, met een zeer laag koolhydraat voedings-patroon, waarbij achteraf sprake bleek van DM1.

> Harriët VerkoelenIk ken drie demedicalisatieschema’s in Nederland, een in Engeland, een in Canada en een in Amerika. Geen enkele is gevalideerd, omdat het per persoon te veel kan wisselen. Zelf blijven nadenken is dan ook vereist. Wel moet het doel bij DM2 zijn dat SU of insuline volledig gestopt worden. Want dan stimuleer je maximaal gewichtsverlies. Zolang nog SU of insuline gebruikt worden, werkt dit het afvallen tegen. Insuline hoort gewoon niet in de behandeling van insulineresistentie, met in eerste instantie hyperinsulinemie: dé risicofactor voor hart- en vaatziekten.2 Later wordt de insuline productie minder, door vervetting van organen zoals de pancreas. Daardoor ontstaan reversibele B-celdysfunc-tie. Dat kan herstellen door af te vallen. Maar als de metabole gezondheid al zover is ontregeld dat DM2 is ontstaan, is meestal meer dan een lichte koolhydraatbeperking nodig om dit om te keren: het liefst onder de 50 gram. Diëtisten kunnen als geen ander deze behandeling uitvoeren. Je kunt namelijk een aandoening die is ontstaan door verkeerde voeding niet behandelen met medicijnen. Diabetes waarbij bloedsuikers dalen door steeds meer medicijnen bevordert de hyperinsulinemie.

STELLING 3 – SGLT2-remmers (natriumglucose-cotransporter-2-remmers) zijn gecontra-indiceerd bij een zeer laag koolhydraat voedingspatroon.

> Tamara de Weijer en Elise KuipersEen voeding met heel weinig koolhydraten (minder dan 70 gram per dag) levert maar weinig van de dagelijks benodig-de energie uit het verbranden van koolhydraten. Dit betekent dat een deel van de energiebehoefte zal moeten komen uit vetverbranding. Bij deze vetverbranding ontstaan ketonzu-ren. Deze kunnen het lichaam verzuren, tenzij voldoende wordt gedronken. In dat geval scheiden de nieren de keton-zuren goed en veilig uit. De werking van SGLT2-remmers berust op de remming van de glucose-reabsorptie in de nieren, waardoor per dag tot 80 gram glucose wordt uitge-scheiden (320 kcal). Dit leidt tot lagere glucosespiegels en na verloop van tijd tot gewichtsdaling, omdat energie verlo-ren gaat. Om aan de dagelijkse caloriebehoefte te voldoen,

kan vetverbranding noodzakelijk zijn, wat weer tot keton-zuurproductie leidt. Bij een zeer laag koolhydraat voedings-patroon, gecombineerd met SGLT2-remmers, kan de hoge ketonzuurwaarde leiden tot een normoglycemische ketoacidose. Deze potentieel zeer gevaarlijke bijwerking wordt moeilijk herkend. Daarom is een zeer laag koolhydraat voedingspatroon bij het gebruik van een SGLT2-remmer ten zeerste af te raden.

> Syska WalgemoetEr zijn meldingen van diabetische ketoacidose bij behande-ling met SGLT2-remmers, soms bij matig verhoogde bloed-glucosewaarden. Voor aanvang van de behandeling met SGLT2-remmers moeten daarom risicofactoren voor dia-betische ketoacidose worden beoordeeld, zoals een lage bètacelfunctiereserve, aandoeningen die leiden tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een verhoogde insulinebehoefte door een acute ziekte, operatie of alcohol-misbruik, en verlaging van de insulinedosering (bron: Farma-cotherapeutisch kompas). Een echte contra-indicatie voor SGLT2-remmers wordt niet beschreven. Het is aannemelijk dat het risico op diabetische ketoacidose groter is bij een zeer laag koolhydraat voedingspatroon met verhoogde insuline behoeftes bij ziekte of alcoholmisbruik of verlaging van insulinedoseringen. Tot hier meer over bekend is, combineren we het gebruik van SGLT2-remmers niet met een zeer laag koolhydraat voedingspatroon.

> Harriët VerkoelenEen laagkoolhydratendieet geeft (meestal) lage bloed-suikers. De patiënt komt dan in ketose. Dat is wat je wilt als het gaat om afvallen. De ketonen blijven onder de 6 mmol/l. Ketose is ongevaarlijk, zelfs bij DM1. Een acidose (ketonen > 20 mmol/l) treedt alleen op bij DM1 als er iets aan de hand is, zoals keelontsteking. Het alarmsignaal, verhoogde bloedsuikers, verdwijnt door SGLT2-remmers, omdat je die hoge suikers uitplast. De contra-indicatie is daarom niet een laagkoolhydraten dieet, maar DM1 en foutief gediagnosticeerde DM2.3 Ik zie prach tige resultaten met SGLT2-remmers bij insulineresistentie. SU en insuline kunnen hiermee bij DM2 nog gemakkelijker worden af gebouwd, zodat ook geen hypo’s ontstaan.

samengesteld door caroelien schuurman

• bit.ly/demedicalisatieHarrietVerkoelen• bit.ly/demedicalisatieDNO• bit.ly/demedicalisatieArtsLeefstijl

Meer referenties en leestips zijn te vinden op www.ntvd.media.


Een baby van twaalf weken oud kreeg aanvullende zuigelingenvoeding na vier weken, vanwege een ontoereikende hoeveelheid moedermelk tijdens de borstvoeding. Na de eerste expositie van koemelk ging de baby echter braken en slecht drinken. Ook was er sprake van toenemende onrust en diarree. Het consultatiebureau adviseer-de daarom om over te gaan op een gehy-droliseerde voeding. Binnen 24 uur verdwenen de klachten.Zoals gebruikelijk vond na vier weken herintroductie van koemelk plaats. De ouders gaven aan dat er twee uur na inname van 30 ml koemelk sprake was van projectielbraken, onrust en weigering. Het meisje werd daarom voor verdere diagnostiek doorverwezen naar de tweede lijn.In het bloed werd geen IgE tegen koemelk gevonden. Daar-om werd er een dubbelblinde koemelkprovocatietest ver-richt. Aan het einde van de eerste testdag, tijdens de laatste testvoeding, spuugde de baby een grote golf, was ze zicht-baar oncomfortabel en sliep ze een uur. Bij ontwaken was ze mopperig, gaf ze mondjes voeding op en had ze oprispin-gen. Tien minuten later spuugde ze voor de tweede keer en na anderhalf uur nog een derde keer. Ook kreunde ze, zag ze bleek en was er een kort moment dat ze niet-adequaat reageerde. Vanwege het meermaals spugen en de tijdsin-terval tussen de inname en de klachten ontstond de verden-king van Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome

(FPIES). Toen na de eerste testdag de blindering werd verbroken, bleek inder-

daad dat het meisje koemelk kreeg.

Wat is FPIES?FPIES is een vorm van niet IgE-geme-dieerde voedselallergie. De klachten

treden hierbij na inname vertraagd op, maar wel binnen 1-4 uur. Het bekendst

is acute FPIES, waarbij de klachten na het weglaten van de trigger vaak binnen 24-48

uur verdwijnen. Chronische FPIES is minder goed beschreven, maar lijkt zich langzamer op te bouwen en

gaat vaak gepaard met failure to thrive. De klachten verdwij-nen bij hierbij meestal 3-7 dagen na eliminatie.1 Er zijn geen bloed- of huidtesten die FPIES kunnen aanto-nen. Het klinische verhaal staat bij de diagnose dan ook centraal. Bij een duidelijk klinisch beeld wordt een provoca-tie ter bevestiging afgeraden om de patiënt niet nogmaals ziek te maken. Bij een minder duidelijk verhaal is een provo-catie wel nodig om de diagnose te bevestigen. Dit artikel gaat over de acute FPIES.

De klachten bij acute FPIES zijn als volgt:1

• De belangrijkste klacht is braken. Dit treedt altijd op, beginnend 1-4 uur na inname van het verdachte voe-dingsmiddel. Er zijn geen IgE-gemedieerde huid- of luchtwegklachten.

Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome is een ernstige niet-IgE-gemedieerde koemelkallergie. Omdat de klachten doorgaans pas één tot vier uur na inname van het triggerende voedingsmiddel ontstaan, wordt vaak niet direct aan een voedselallergie gedacht.

Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome

• Daarnaast treden minimaal drie van de volgende klachten op: - Meer episodes braken na hetzelfde voedingsmiddel- Herhaald hevig braken na een ander voedingsmiddel- Sufheid, slapheid- Bleekheid, grauwe verkleuring- Uitdroging door braken en/of diarree- (Bloederige) diarree binnen 24 uur, 5-10 uur na start van het braken- Lage lichaamstemperatuur- Lage bloeddruk

BehandelingIn de acute fase, bij braken, zal de arts medicatie tegen de misselijkheid voorschrijven en het advies geven om voldoen-de te drinken. Bij aanhoudende klachten van fulminant braken of wanneer drinken niet lukt, zal overwogen worden om intraveneus vocht toe te dienen om uitdroging te voorko-men. Toediening van adrenaline heeft bij FPIES geen effect.Na de acute fase is uiteraard het advies om het triggerende voedingsmiddel te vermijden. Bij koemelkgerelateerde FPIES, die vaak op jonge leeftijd wordt gediagnosticeerd, moet een geschikte melkvervanger worden gekozen; vaak volstaat een intensief hydrolisaat. Volgens de internationale richtlijn heeft 10-20% van de patiënten uiteindelijk een voeding op basis van aminozuren nodig.2

Koemelkgerelateerde FPIES komt het meeste voor, waarbij de diagnose vaak wordt gesteld voordat gestart is met de intro-ductie van bijvoeding. Deze introductie moet niet worden uitgesteld vanwege FPIES. Daarbij is het wel belangrijk om mogelijke triggers voor FPIES te kennen (zie kader). Vaak kunnen deze voedingsmiddelen, na overleg met de arts, thuis worden geïntroduceerd. De ernst van de initiële reactie, angst bij ouders en onderliggend lijden kunnen reden zijn om enkele voedingsmiddelen klinisch te introduceren. FPIES kan ook voorkomen op bovenstaande voedingsmiddelen, zonder koemelkgerelateerde FPIES. Vanwege de vertraagde reactie wordt vaak niet direct aan een voedselallergie gedacht.

PrognoseDe prognose voor FPIES is goed: de meeste kinderen groei-en eroverheen. De literatuur is echter niet eenduidig over de leeftijd waarop. Het algemene beeld is dat patiënten eerder tolerant worden voor koemelk dan voor vaste voedingsmid-delen. Om te testen of tolerantie is opgetreden, is een klini-sche provocatie nodig, in een gespecialiseerd centrum. De reden hiervoor is dat een provocatie bij FPIES wordt gezien als een hoogrisicoprovocatie. Vanwege late reacties is een langere observatieperiode gewenst.

FPIES is een jong, relatief zeldzaam ziektebeeld. Daarom hebben slechts enkele Nederlandse centra ervaring met dit

ziektebeeld. Verwijzen naar een gespecialiseerd centrum, met een allergiediëtist die ervaring heeft met FPIES, wordt aanbevolen. Een Nederlandse richtlijn is in de maak, diëtis-ten van NVD-netwerk DAVO werken hieraan mee.

auteursolga benjamin-van aalst diëtist kindergeneeskunde noordwest ziekenhuisgroep alkmaarirene kok diëtist kindergeneeskunde umc utrechtbeiden namens diëtisten alliantie voedsel-overgevoeligheid (davo)

[email protected]

leestips• The First Nutritional Guidelines for FPIES International

FPIES Organisation. bit.ly/fpiesguidelines. • Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES).

American Academy of Allergy Asthma en Immunology. bit.ly/fpiesaaaai.

DE PRAKTIJK

1 Jarvinen K, Nowak-Wegrzyn A. Food protein-induced enterocolitis syndrome: current management strategies. J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1:317-22.

2 Nowak-Węgrzyn A, Chehade M, Groetch M et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome - Executive summary. J of Allergy and Clin Immunol 2017;4:1111-26.

literatuur

mogelijke triggers voor fpies

• Koemelk• Soja • (Zoete) aardappel• Pompoen• Sperzieboon• Doperwt• Pinda• Overige peulvruchten• Rundvlees• Kip• Kalkoen• Vis• Kippenei• Tarwe• Rijst• Haver• Banaan


COLOFON

Werk in de winkel‘Mensen zijn autonoom denkende en handelende wezens. Ze weten zelf wat goed voor ze is en we moeten ze niet lastig-vallen met onze adviezen. We moeten al helemaal geen zaken verbieden die slecht voor ze zijn. Dat is betutteling en betut-teling is niet goed.’ Deze gedachte hoort je vaak van bedrijven die ons willen bestoken met ongezonde producten, zoals sigarettenfabrikanten, frisdrankproducenten, alcoholstokers en snackbakkers. ‘Wij maken spullen die schadelijk zouden kunnen zijn, maar de zelfstandige mens is oud en wijs genoeg om daar verstandig mee om te gaan.’

Ongelijke strijdDat klinkt leuk, maar de mythe van de zelfstandige mens verdient toch enige bijstelling. De strijd tussen de grote bedrijven en het kleine individu is ongelijk. Werkelijk overal wordt ons ongezonde waar opgedrongen. De hoeveelheid reclame voor alcohol en ongezond voedsel is onmetelijk, bij elke bezinepomp en op elk station wordt je gevraagd of je ‘er nog iets lekkers bij wilt’ als je een kopje koffie koopt, en supermarkten zijn zo ingericht – geen daglicht, rustige muziek, snoep bij de kassa – dat je als argeloze klant met meer zoete en vette producten thuis komt dan je van plan was. Om over de verpakkingen nog maar te zwijgen.

Prachtige termen als ‘puur’, ‘eerlijk’ en ‘natuurlijk’ op de voorkant van voedsel dat boordevol suiker kan zitten. En herken dat maar eens! Wie kent de tientallen woorden voor suiker?

AutonoomHet liefst zou ik zien dat deze obesogene samenleving aan banden wordt gelegd. Maar zolang dat niet gebeurt, lijkt het mij nuttig de autonome mens autonomer te maken. Leer hem sterk te zijn en heel resoluut te zeggen géén koekje bij de koffie te willen. En neem hem mee op een tocht door de schappen. Geef daarbij een paar gouden regels: doe altijd boodschappen met een lijstje, zodat je je doelgericht door de winkel begeeft, en neem een mandje in plaats van een wa-gentje, want dat is sneller gevuld en voelt zwaar aan de arm. Pak ten slotte een paar producten uit de schappen en kijk kritisch naar de etiketten: wat staat erop en wat zit erin? Werk in de winkel voor de diëtisten!

teun van de keuken journalist, schrijver supermarktsurvivalgids

www.teunvandekeuken.nl

Het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, N. van Winden, dr. H. Zijlstra en S. Runia (Maatwerk)

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Dr. Anemone van den Berg, Prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. H. Jager- Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. ir. I. Steenhuis

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAna-Maria Marin: illustratie cover en p. 18Annemieke van der Togt: fotografie p. 6-9Paul Roozeboom: fotografie p. 32 (Syska)Mitchell van Voorbergen: fotografie p. 32 (Tamara) Shutterstock: p. 5, 16-17, 24-25, 30-31 en 36-37

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Studio Jorrit van Rijt Eindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected]

ABONNEMENTENHet NTVD is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Alle NVD-leden krijgen het NTVD. U kunt ook een NTVD-abonnement afsluiten als u geen lid bent van de NVD. Meer informatie is te vinden op www.ntvd.media/abonneren

ADRESWIJZIGINGENLeden NVD: www.nvdietist.nl (‘mijn nvd’) Niet-leden NVD: [email protected]

ONLINE www.ntvd.media www.facebook.com/NederlandsTijdschrift - voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD Instagram.com/ntvd_dietetiek

ISSN print: 1875-9955 ISSN online: 2542-6249

2018

-01-

30/0

4

Voor meer informatie www.fresubin.nl

Nu ook verkrijgbaar in de hartige smaken:

AspergeChampignonTomaat-wortel

178.204 Frbin_2kcal_Helder_A4adv2.indd 1 31-01-18 12:28

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(1) 38

INTACT EIWIT

Ontwikkeld op basis van delaatste voedingsrichtlijnen voor

IC-pati ënten met een verhoogde eiwitbehoeft e.1,2

UNIEKEEIWITMIX

Een unieke mix van dierlijke en plantaardige eiwitt en van hoge

kwaliteit. P4 zorgt voor een goede toleranti e en is volledig in lijn met de voedingsrichtlijnen.3,4

ZEER EIWITRIJKBEWEZEN EFFECTIEF

Het positi eve eff ect vanNutrison Protein Intense op het behalen van de eiwitt argets is

wetenschappelijk aangetoond.5

DE EERSTE EIWITRIJKE SONDEVOEDINGMET INTACTE EIWITTEN DIE PRECIESPAST BINNEN DE INTERNATIONALEIC-RICHTLIJNEN*

Wilt u meer informati e of advies? Neem dan contact op met onzediëti sten van Nutricia Medische Voedingsservice: www.nutriciamedical.nl [email protected] 0800-022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur)

www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl www.nutriciamedical.nl

0800-022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) 0800-022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) 0800-022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) 0800-022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) 0800-022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

* Volgens de internati onale richtlijnen voor intensive care van 8 g per 100 kcal.Referenti es:1. Hurt D. et al. Nutriti on in Clinical Practi ce 2017 Volume 32, suppl.1 142S-151S. 2. McClave SA et al. JPEN 2016, 40, 159-211. 3. World Health Organizati on. 2007. WHO technical Report Series 935.4. Kuyumcu S et al.. JPEN, 2014, 39, 544-551. 5. van Zanten ARH. Peti t L., De Waele J. et al. Criti cal Care; 2018, 22:156

NIEUW!

NutrisonProteinIntense

Nutrison Protein Intense is een voeding voor medisch gebruik. Dieetvoeding bij ziektegerelateerde ondervoeding bij ernsti gzieke pati ënten. Uitsluitend te gebruiken onder medisch toezicht. Deze informati e is uitsluitend bestemd voor (para)medici.

1.26 kcal/ml10 g P4 eiwit per 100 ml

Bouwen aan kennis en kwaliteit - NTVD · 2019. 2. 15. · Bouwen aan kennis en kwaliteit pagina 20....

Documents

Transcript of Bouwen aan kennis en kwaliteit - NTVD · 2019. 2. 15. · Bouwen aan kennis en kwaliteit pagina 20....