NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · In februari 2015 is de nieuwe NDF...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

Schijf van Vijf:wat anders?● pagina 6

Kidsmarketing:hoe fout is dat?● pagina 14

NDF-richtlijn nader bekeken● pagina 18

NUMMER 04 SEPTEMBER 2015

JAARGANG 70 NTVD‘En… actie!’De diëtist in de rol van regisseur● pagina 24

€ 12,50

Sorgente zorgt samen met u en uw patiënt voor

de beste voedingszorg

thuis

...binnenkort ontvangt u het

laatste nieuws op gebied van

sondevoeding waarbij de patiënt

centraal staat...

Houd uw brievenbus

goed in de gaten…

...met ervaringsverhalen,

nieuwe onderzoeks-resultaten, onze sondevoeding-

app...

...en nog

véél meer!

laatste nieuws

...

www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/SorgentebvWWW.SORGENTE.NL

INTERVIEWDr. ir. Gerda Feunekes, directeur Voedingscentrum P6

In februari 2015 is de nieuwe NDF Voedings-richtlijn Diabetes gepresenteerd. Vergeleken met de versie uit 2010 ligt de focus niet meer zozeer op afzonderlijke nutriënten, maar op voedings-middelen en het gehele voedingspatroon. Dit artikel gee� een overzicht van de belangrijkste wijzigingen, aanbevelingen en nieuwe inzichten.

Dit is een goed moment om de Schijf van Vijf helemaal te herzien“

”

Twee jaar is te kort om de bekendheid van de diëtist

echt te vergroten

NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015: accent op voedingspatroon P18

NT VD 2015–04

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 12, 28Maatwerk – CF en longtransplantatie P11Geselecteerd P17, 31, 33Visie – Bloeiende toekomst voor de diëtist P34Colofon P34

OVERZICHTSARTIKEL

Toegelicht – Is de strengere regelgeving rond kidsmarketing een zoethoudertje? P14

De praktijk – Diëtisten meer in de regisseursrol P24

P6

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(4)

Het hoofdbestuur (HB) van de NVD is eind vorig jaar gestart met drie nieuwe personen. We vielen met onze neuzen in de boter, want de NVD staat aan de vooravond van een nieuwe beleidsperiode. Maar ja, hoe pak je zoiets aan? En wat kan je ermee als lid?

Tijdens twee brainstormdagen hebben we met het NVD-bureau de grote lijnen uitgedacht: waar willen we in 2020 staan? Gelukkig hoef je hiervoor niet helemaal zelf het wiel uit te vinden. Er zijn offi ciële stukken vanuit de overheid en diverse andere organen die een beeld schetsen van de toekomst van de gezondheidszorg. Het komt er vervolgens op aan om een vertaalslag te maken voor de NVD. Daarbij houden we rekening met de doelen van de NVD en natuurlijk de diëtist zelf. Doordat het HB is samengesteld uit diëtisten uit diverse werkvelden, hebben we vanuit verschillende perspectieven input gegeven. Na een eerste concept en een werkconferentie met een aantal leden wordt het plan nu door het bureau uitgewerkt, zodat de leden er tijdens de ALV in november over kunnen stemmen.

Profi leringTwee punten uit het meerjarenbeleidsplan houden mij in het bijzonder bezig. Profi lering is al belangrijk, maar krijgt de komende periode een vaste plek in het beleid. Ik vind het daarom belangrijk dat de publiekscampagne verder wordt uitgerold. In mijn praktijk is het eff ect van de campagne al merkbaar: ik zie een explosieve stijging van het aantal DTD-ers! De diëtist wordt gezocht om haar kennis en kunde op het gebied van gezondheid en gedrag. Dat is een goed teken. Het imago verbetert. En dáár is de campagne voor opgezet!

DigitaliseringEen tweede punt is de digitalisering. Die zal op alle fronten zijn intrede doen. Tachtig procent van de eerste lijn wordt binnen nu en tien jaar digitaal. Hoe dat er precies uit gaat zien, is moeilijk te voorspellen, maar we moeten ons daarop voorbereiden. Er is een grote hoeveelheid apps beschikbaar en consumenten kunnen steeds meer zelf meten, met steeds betere apparatuur. Ook hiermee gaan we aan de slag.

Praktijk van de ToekomstTerugkijkend op mijn eerste negen maanden als voorzitter ben ik trots op wat we hebben neergezet. Beleid maken is leuk, en ik heb zin om ook in mijn praktijk voort te borduren op dit plan. Ik vind dat we met de juiste dingen bezig zijn en dat we ons goed voorbereiden op alle veran-deringen in de komende jaren. In het interview met Anja Evers op pagina 24 lees je daar meer over. Mijn advies is om dit met aandacht te lezen en na te denken wat het voor jou en je collega’s betekent. Dan staat er in 2020 een prachtige Praktijk van de Toekomst!

Karen Plantingavoorzitter NVD- hoofdbestuur

Gastcolumn Meerjarenbeleidsplan: wat kan ik ermee?

KORT

Ambitie frisdrankenindustrie: verbetering productsamenstellingIn juni maakte de Nederlandse Vereniging Frisdranken, Waters, Sappen (FWS) bekend dat de frisdrank-

industrie in 2020 de hoeveelheid calorieën met tien procent wil verminderen (ten opzichte van basisjaar 2012). De industrie wil dit realiseren door middel van productinnovatie, meer marketinginspanningen op laagcalorische

dranken en kleinere verpakkingen. Deze ambitie is geformuleerd in het Akkoord verbetering productsamenstelling. Alle leden van de FWS staan achter deze inspanningsverplichting en zullen de afspraken binnen hun eigen organisatie verder uitrollen, aldus de branche organisatie. De FWS zal de bedrijven jaarlijks monitoren om te kijken of de vorderingen op schema liggen.

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(4) 4

Geen uitspraak over relatie zuivel en kankerOnderzoek toont aan dat melk en calcium kunnen beschermen tegen colecterale kanker. Aan de

andere kant zijn er aanwijzingen dat een hoge calciuminname het risico op

prostaatkanker kan verhogen.

Nederlanders consumeren veel zuivelproducten. De vraag is wat die hoge zuivelconsumptie betekent voor het risico op kanker. Het Wereld Kanker Onderzoek Fonds geeft

daarover geen specifi eke adviezen. ‘Wij doen pas aanbevelingen over

kankerpreventie wanneer het wetenschap-pelijke bewijs sterk en eenduidig is. Op het gebied

van zuivel is dit (nog) niet het geval. Meer onderzoek op dit gebied is nodig’, aldus het fonds.

Reactie op kort nieuwsbericht NTVDNaar aanleiding van het artikel WHO verlaagt suikeraanbeveling voor tandcariës in NTVD 2015-02 stuurde diëtist Erica Slof de redactie een reactie.

Zij vindt de berichtgeving onjuist en misleidend, omdat deze veronderstelt dat uit onderzoeken alleen een verband wordt aangetoond tussen calorie-inname en overgewicht, en niet tussen de inname van vrije suikers en overgewicht. Volgens de redactie lag de nieuwswaarde juist in het feit dat bij de onderbouwing van de verlaging van de suikeraanbeveling de nadruk meer ligt op het directe verband tussen suikerinname en caries dan op suiker en overgewicht (zowel in het rapport als bij de berichtgeving erover op de website van het Voedingscentrum). Via onderstaande links is de volledige informatie van de WHO en het Voedingscentrum te vinden, zodat u de bronnen er zelf op na kunt slaan.

WHO http://bit.ly/1B3OoiU | Voedingscentrum http://bit.ly/1L3jvBv | Brief Erica Slof www.ntvd-site.nl

Prof. dr. Erik Scherder, hoogleraar neurologie aan de Vrije Universiteit Amsterdam, pleit ervoor dat mensen zo laat mogelijk (te) zacht voedsel krijgen.

Door goed te kauwen gaat de hartslag

omhoog; dat is goed voor de conditie.

Ook raken door kauwen de hersenen beter

doorbloed, en het is beter voor

de smaakbeleving.

Samenwerking tegen voedselverspilling Er begint dit jaar een Nederlands onderzoeksproject om voedselverspilling tegen te gaan: CARVE. Het be-staat uit verschillende pilotstudies die vier jaar duren.

Het doel is om een toolbox te ontwikkelen die bedrijven helpt om het voorkomen van voedselverspilling onderdeel te laten zijn van de bedrijfsvoering. De studies zijn onder meer gericht op het verbeteren van bestelsystemen tussen fabrikanten en retailers, het verminderen van reststromen door hergebruik, en het verminderen van voedselverspilling in huishoudens. Volgens de projectpartners is betere samenwerking tussen bedrijven in de voedselketen noodzakelijk om voedselverspilling te vermin-deren. CARVE is een initiatief van de Alliantie Verduurzaming Voedsel en Wageningen UR Food & Biobased Research.

Meer informatie is te vinden op www.duurzamereten.nl en www.wageningenur.nl/fb r.


INTERVIEW

Hoe bevalt het directeurschap?“Ik ben nu precies een jaar directeur en het bevalt me uitstekend. Ik voel me als een vis in het water. Ik ben als voedingskundige altijd geïnteresseerd geweest in voeding en gezondheid in brede zin. Als onderzoeker heb ik jarenlang gewerkt aan consumentengedrag, onder andere in het bedrijfsleven. Het leuke van déze functie is dat alles waar ik me in het verleden mee bezig heb gehouden nu allemaal bij elkaar komt: hoe motiveer je mensen om meer gezonde en duurzame keuzes te maken? En dat op nationaal niveau. Na jarenlang internationaal gewerkt te hebben, vind ik dat ook erg leuk. Iets doen wat een direct effect heeft bij de Nederlandse bevolking, dat geeft veel voldoening.”

Na de presentatie van de nieuwe Richtlijnen Goede Voeding in november

wordt ook de Schijf van Vijf aangepast. De nieuwe versie verschijnt in het eerste

kwartaal van 2016. Dr. ir. Gerda Feunekes, directeur van het Voedingscentrum,

licht een tipje van de sluier op.

Wat is er onder jouw bewind veranderd bij het Voedingscentrum?“Een belangrijk speerpunt voor mij is het versterken van de band met de wetenschap. Wat het Voedingscentrum zegt is niet ‘ook maar een mening’; het Voedingscentrum vertegen-woordigt de wetenschappelijke consensus. Dát moeten we goed duidelijk maken. Daarom moeten we laten zien hoe onze adviezen tot stand komen. En moet het transparant zijn met wie we samenwerken, wie in onze adviescommissies zitten, dat soort zaken. Die bron, de wetenschap, is belangrijk, maar ook de manier waarop je die kennis verspreidt. Enerzijds doen we dat zelf, via diverse woordvoerders, kanalen en tools, zoals onze website, brochures en apps. Anderzijds gebeurt dat via intermediairs, zoals diëtisten en artsen. Hier heb ik me dit

Gerda Feunekes over de nieuwe Schijf van Vijf

Wat het Voedings-centrum zegt, is niet ‘ook maar een mening’


jaar vooral mee beziggehouden. Een belangrijke mijlpaal is dat we deze maand een samenwerkingsverband met Wageningen University hebben ondertekend. Dat wil ik ook zeker met andere universiteiten gaan doen.” En verder?“Verder vind ik het belangrijk dat we als voedingsweten-schap zoveel mogelijk met één mond spreken. Daarmee voorkom je onduidelijkheid en verwarring, die aan allerlei ‘voedingsgoeroes’ een voedingsbodem bieden om minder goed onderbouwde verhalen in de wereld te brengen. De Richtlijnen Goede Voeding zijn samengesteld door de Gezondheidsraad - Nederlands meest vooraanstaande wetenschappers - op basis van de beste literatuur uit de hele wereld. Als die er straks liggen, kunnen we zeggen: dit is

het, hiermee gaan we het doen. Samen zijn we verantwoor-delijk voor het uitdragen van de consensus-boodschap over gezond en duurzaam eten.”

Is er ook samenwerking met commerciële partijen?“Het Voedingscentrum wordt voor honderd procent gefi nan-cierd door de ministeries van VWS en Economische zaken. We nemen geen cent aan van commerciële partijen. We hebben wel zogenoemde publiek-private samenwerkingen, maar alleen als deze bijdragen aan onze doelen. We wilden bijvoorbeeld meer doen aan het voorkómen van voedselver-spilling en hebben het Eetmaatje gemaakt; dat is vervolgens door Albert Heijn verspreid. Een ander voorbeeld is onze bewaarwijzer; Samsung stopt deze nu in al hun nieuwe >>

NAAM Gerda FeunekesGEBOORTEJAAR 1965OPLEIDING Voeding van de mens, Wageningen UniversityVORIGE FUNCTIES Onderzoeker Humane Voeding (Wageningen University), consumer scientist, programmaleider Vitality en director Nutrition and Health (Unilever R&D) HUIDIGE FUNCTIE Directeur VoedingscentrumBIJZONDERHEDEN In 1996 gepromo-veerd (Food, fat, family and friends: studies on the impact of the social environment on dietary intake)


koelkasten. Alle samenwerkingen vinden plaats onder strenge voorwaarden. Die staan beschreven in onze gedragscode en worden vermeld op onze website en onderaan onze mails.”

Weet het Voedingscentrum iedereen te bereiken? “Het Voedingscentrum is er voor iedereen, dus we moeten inderdaad álle Nederlanders bereiken. En dat gaat goed: vorig jaar is onze website 24 miljoen keer bezocht, goed verspreid over verschillende doelgroepen. Maar toch berei-ken ook wij de mensen die het ‘t hardst nodig hebben het minst goed. We moeten dus kijken hoe we die beter kunnen benaderen. Ik denk dat we daarvoor meer moeten inzetten op de drijfveren van gedrag dan op kennis. Gezondheid en duurzaamheid zijn voor mensen heel belangrijk, maar als het gaat om eten en drinken, zijn zaken als smaak, prijs en gemak de eerste drijfveren. Dáár moeten we dus op inspe-len, bijvoorbeeld met lekkere recepten. En dat werkt. Dat zien we bijvoorbeeld aan het kookboekje Lekker voor weinig, dat we samen met het Nibud hebben ontwikkeld. De nadruk daarin ligt op smaak en prijs; gezondheid en duurzaamheid benoemen we niet specifiek, maar zitten er wel in. Het bereiken van alle mensen, hoog en minder hoog opgeleid, geïnteresseerd en niet-geïnteresseerd, is ook bij de nieuwe Schijf van Vijf een belangrijk aandachtspunt.” Ja, de Schijf van Vijf… hoe staat het daarmee? “Ik kan daar op dit moment nog niet heel veel over zeggen. Pas na de verschijning van de nieuwe Richtlijnen Goede Voeding in november kunnen we daar definitief mee aan de slag. We presenteren de nieuwe Schijf van Vijf in het eerste kwartaal van 2016. We zijn nu volop in voorbereiding en

houden rekening met verschillende opties. Afhankelijk van wat de Gezondheidsraad beslist, kunnen we een van deze opties verder uitwerken. Dan kunnen we ook onze tools aanpassen. We worden goed op de hoogte gehouden over de planning van de Gezondheidsraad, en veel concept- achtergronddocumenten zijn al openbaar gemaakt. Dat geeft ons een goed inzicht in welke kant het op gaat. In november kunnen we knopen doorhakken en dingen laten doorrekenen door het RIVM. Wat de nieuwe aanbevelingen betekenen voor bijvoorbeeld de innames. Dat wordt verwerkt in onze Richtlijnen Voedselkeuze, het document achter de Schijf van Vijf.”

Waarom zijn jullie niet nauwer betrokken?“De Gezondheidsraad is een onafhankelijk wetenschappelijk adviesorgaan, en staat los van het Voedingscentrum. Volgens de Gezondheidswet heeft de raad als taak om ministers en parlement te adviseren op het gebied van onder andere de Richtlijnen Goede Voeding. Na dit advies kunnen wij pas aan de slag. Aan ons de taak om de richtlijnen van de Gezondheidsraad te vertalen naar bruikbare adviezen.”

Wordt het een metamorfose? “De Schijf van Vijf is een goed en bekend voorlichtingsmodel. De naamsbekendheid is 92%, en het merendeel van de mensen weet ook wat de boodschap inhoudt. Dat moeten we behouden. Maar het is ook tijd voor verandering, een kleine metamorfose, vooral in de vormgeving. De Schijf van Vijf is gelanceerd in 1953, de huidige vorm is uit 2004. Er zijn in de loop der jaren wel kleine aanpassingen geweest, maar dit is een goed moment om hem helemaal te herzien.”

Wat zijn de belangrijkste wijzigingen?“We hebben de Schijf geanalyseerd met verschillende partijen, onder wie diëtisten, gedragswetenschappers en vormgevers. We zijn het erover eens dat in de huidige Schijf te veel informatie staat. Het nieuwe beeld, de Schijf van Vijf, zal meer een symbool zijn, een uitnodiging om mensen verder in de informatie te trekken: naar een diepere en meer individuele boodschap. We bieden dat in lagen aan. Het is


aan mensen zelf hoeveel energie ze erin willen steken, hoe diep ze willen gaan. We geven daarbij zo veel mogelijk per-soonlijk advies. Daarbij wil ik wel benadrukken dat het echte advies op maat voorbehouden blijft aan diëtisten. Wij maken, beter dan nu, zichtbaar dat allerlei verschillende eetgewoon-ten heel goed passen binnen de Schijf van Vijf. En we spelen daarbij meer dan voorheen in op het individuele eetgedrag van mensen. Zo geven we een paar voorbeelden voor moge-lijke voedingen. Wil jij bijvoorbeeld geen melk? Dan geven we suggesties hoe je op een andere manier toch voldoende calcium binnen krijgt. Iedereen kan binnen richtlijnen van de Schijf van Vijf zijn eigen keuzes maken.”

In de richtlijnen ligt het accent op voedingspatronen en voedingsmiddelen. Hoe pakken jullie dat aan?Een belangrijke verandering in de wetenschappelijke evaluatie van de Gezondheidsraad is dat er meer aandacht is voor voedingspatronen en voedingsmiddelen. Dat is een behoorlij-ke omslag ten opzichte van de vorige richtlijn, waarin de nadruk meer lag op voedingsstoff en. Maar het maakt het voor ons makkelijker. Want uiteindelijk maken wij de vertaling naar de praktijk, en dat zíjn voedingspatronen en -middelen. De meeste mensen hebben wel een idee wat gezonde voeding is. Maar de vraag is inderdaad: hoe doe je dat nou, hoe pas je het toe in je eigen eetpatroon? De crux is om het jezelf gemakke-lijk te maken. Daarvoor moet je eerst weten wat nu eigenlijk jouw eetpatroon is. Dat kan bijvoorbeeld met de Eetmeter,

een online eetdagboek. Voor mensen die wat aan hun snack-gedrag willen doen, hebben we bovendien Mijn Doel, een tool gekoppeld aan de Eetmeter, die je helpt om snackgewoonten te veranderen. Het principe daarvan is de ‘als-dan’-methode. Stel: je hebt de gewoonte om te snoepen als je voor de tv zit. Dan helpt het om een concreet plan te maken voor die speci-fi eke situatie, en te bepalen wat je voortaan in die situatie doet. Bijvoorbeeld: als ik zin heb in iets lekkers als ik tv kijk, dan neem ik een stuk fruit. Door concreet te maken wat je voortaan doet als een bepaalde aanleiding zich voordoet, kun je een nieuwe gewoonte aanleren.”

Krijgen intermediairs als diëtisten een speciale rol in de voorlichting?Ook bij de nieuwe Schijf van Vijf komt een achtergrond-document met uitleg. Die zal voor de professional uitgebreider zijn dan voor de consument. We zullen daarin bijvoorbeeld uitleggen hoe het geheel tot stand is gekomen. Dat geeft veel inzicht: waarom is het zoals het is? In het verleden was dat misschien iets te summier, dus dat heeft nu onze volle aandacht. We zullen diëtisten ook nadrukkelijk betrekken bij het lanceren van de nieuwe Schijf van Vijf. Hoe precies, dat zullen we nog melden via diverse media, waaronder dit tijdschrift .

auteurwendY van koningsbruggen

“ We presenteren de nieuwe Schijf van Vijf in het eerste kwartaal van 2016”


Chocolademelk,diverse soorten vla,en koffiemelk...?

Door de toevoeging van Kerulac®

worden ook deze melkproductenlactose-beperkt.

Dankzij KeruLac® kunnen uwpatiënten die lactose-intolerantzijn weer genieten van gewonemelk én andere lekkere zuivel.

Gratis service:

Vraag onze gratis brochures

en proefverpakkingen aan voor al uw lactose-intolerante patiënten: [email protected]

of tel. 036 539 78 40

Ooitdat KeruLac®ook chocolademelklactose-beperktkan maken?

geweten...

Tel. 036 539 78 [email protected] of www.kerulac.nl

Met KeruTabs® en KeruLac® kunnen uw patiënten gewoon eten wat ze lekker vinden.

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

ALV en Symposium Aankondiging

Op 3 november is het weer zover: de algemene ledenvergadering met aansluitend het symposium. Het belangrijkste onderwerp van de ALV is de goedkeuring van het meerjarenbeleidsplan ‘De Praktijk van de Toekomst’. Centraal staat de vraag hoe we de diëtist voorbereiden op de veranderingen die de komende jaren in de zorg gaan plaatsvinden.

Tijdens het middagsymposium lichten prominente sprekers onderwerpen toe die belangrijk zijn in de Praktijk van de Toekomst zoals: ▪ de Richtlijnen Goede Voeding ▪ eHealth ▪ marketing ▪ resultaten van onderzoek ▪ visie op toekomstige ouderenzorg. Binnenkort ontvang je het definitieve programma per NVD NU! en kun je je aanmelden.

MAATWERK: CF EN LONGTRANSPLANTATIE

Een jongvolwassen man met cystic fibrosis is gescreend voor longtransplantatie. Hij heeft ongewenst gewichtsverlies. Voor transplantatie moet zijn voedingstoestand verbeteren.

BEHANDELDOELEN1. Verbeteren voedingstoestand (BMI naar minimaal >18,5,

VVMI naar 16,7, vetabsorptie naar >90%) 2. Afstemmen enzymsuppletie op vetinname3. Verbeteren bloedglucoseregulatie (bloedglucosewaarden

postprandiaal <10, verbeteren koolhydraatverdeling)4. Verbeteren compliance dieetadvies / verantwoordelijkheid5. Verbeteren serumwaarden vitamine D 6. Verbeteren communicatie met patiënt

DIEETVOORSCHRIFT• Energieverrijkt (120-150en%), eiwitverrijkt (1,5-1,7 g/kg)• Drinkvoeding 2,0 kcal/ml (3x daags 1 flesje)• Enzymgebruik goed afstemmen op vetinname bij

maal tijden, tussendoortjes en drinkvoeding• Koolhydraatverdeling zo gelijkmatig mogelijk over de

dag aanpassen• Suppleren multivitaminen softgels Aquadeks (aan ge paste

doseringen A, D, E, K voor CF)

EVALUATIE BEHANDELINGDagelijkse inname van 3 flesjes is gerealiseerd. Enzymdose-ring is verhoogd, afgestemd op vet in maaltijden en drink-voedingen. Training voor verbeteren VVMI is hervat. Gewicht van 67 kg bereikt (BMI 18,9; VVMI 16,6). De bloedglucoses zijn regelmatig verhoogd tot 13,0 mmol/l. Patiënt is nog niet toe aan start insuline. Zelfredzaamheid is probleem, moeder

kan moeilijk loslaten. Patiënt is bang om een longtrans-plantatie te ondergaan. Een psycholoog wordt ingeschakeld.

BEHANDELING OP MAATPatiënten worden in een CF-centrum intensief begeleid door een multidisciplinair (MD) team. Jaarlijks bezoekt de patiënt het MD-poliklinisch spreekuur en vindt afstemming van de (dieet)behandeling plaats. Samenwerking tussen de diëtist van het CF-centrum en die van het longtransplantatiecen-trum is essentieel om continuïteit te garanderen.

CONCLUSIEPatiënten met CF voor LOTX hebben een verhoogd risico op ondervoeding. CF is een complex ziektebeeld, waarbij verschillende dieetinterventies nodig zijn. Compliance, coping en zelfredzaamheid zijn vaak onvoldoende ontwik-keld bij jongvolwassen patiënten. Om de patiënt optimaal voor te bereiden op een longtransplantatie, zijn het winnen van vertrouwen, zelfredzaamheid en het stimuleren van eigen verantwoordelijkheid belangrijk.

auteursfrancis hollander diëtist cf- en longtransplantatie centrum umc utrechtsigrid amstelveen diëtist cf centrum oost nederland / uccz dekkerswald ([email protected])

DIËTISTISCHE DIAGNOSE21-jarige jongeman heeft stabiel ondergewicht (65 kg; BMI 18,3; VVMI 16,5), weinig eetlust en matige therapietrouw van drinkvoeding. Door zeer beperkte longfunctie (FEV1 = 30% van voorspeld) wordt hij in het longtransplantatiecentrum van UMC Utrecht gescreend voor longtransplantatie (LOTX). Door 4 keer per week sporten en betere voedingsinname verbetert voedingstoestand (72 kg; BMI 20,2; VVMI 17,6). Daarop volgen frequente infectieperiodes en ziekenhuisopnames. Hij stopt met sporten en valt af tot 63 kg. Inmiddels ondergewicht (BMI 17,9; VVMI 15,8). Voedingsanamnese: te lage energie- en eiwitinname (2900 kcal = 83% van behoefte) en 1,3 gram eiwit/kg lichaamsgewicht. Vetbalans: verlaagde vetabsorptie: <90%. Bloedglucosewaarden: >10 mmol/l postprandiaal. Koolhydraatspreiding over de dag niet optimaal door onregelmatig gebruik drinkvoeding bij maaltijden. Matige therapietrouw ten aanzien van vitaminesuppletie en drinkvoeding, waardoor een verlaagd serumvitamine D (<20 nmol/l). Kan zich moeilijk verbaal uiten en zelfredzaamheid minimaal. Woont bij zijn ouders.


KORT

Online master Voedingsepidemiologie en Public HealthVanaf september 2015 is het mogelijk om online de masterspecialisatie Nutritional Epidemiology and Public Health van Wageningen University te volgen.

Het is een online deeltijdopleiding in het Engels die hetzelfde diploma oplevert als de voltijdsopleiding op de Wageningen Campus. Na een online cursusprogramma van twee jaar volgen studenten een op maat gemaakte stage en master-thesis. Na ongeveer vier jaar is de opleiding afgerond. Diëtisten met een afgeronde opleiding Voeding en Diëtetiek zijn volgens de huidige toelatingsvoorwaarden meestal direct toelaatbaar tot deze masteropleiding, mits ze voldoen aan de algemene toelatingsvoorwaarden: een voldoende hoog cijfergemiddelde (7 of hoger) en voldoende beheersing van de Engelse taal.

Zo zuur als azijn

Azijn ontstaat uit zuivere alcohol. Laat je alcohol op kamertemperatuur staan, dan ontstaan er acetobacter-bacteriën. Deze zetten de alcohol om in azijnzuur. De smaak van azijn is dan ook zuur en scherp.

Azijn gemaakt van een alcoholische drank (zoals bier, sherry of wijn) heeft een vollere smaak dan natuurazijn, dat kleurloos is en met karamel lichtbruin wordt gekleurd. Er zijn regels ver-bonden aan de zuurheid van azijn. De meeste azijnsoorten hebben een zuurgehalte van 6%. Het wettelijke minimum is 4%. Daaronder krijgt het een andere naam: edik. Edik heeft een zoetere smaak dan azijn.

Verschillen man-vrouw in kennisagenda

Mannen en vrouwen hebben veel overeenkomsten, maar ze verschillen op het gebied van gezondheid en ziekte ook in veel opzichten van elkaar: zowel biologisch, psy-chisch, sociaal als cultureel. Daarom moet de zorg aan mannen en vrouwen soms van een andere aard zijn.

De Kennisagenda Gender en Gezondheid geeft een overzicht van de kennislacunes op het gebied van gender en gezondheid. Het boekje dient als basis voor nieuwe programmering, waar-onder een toekomstig Nationaal Kennisprogramma Gender en Gezondheid. Door vaker en beter te kijken naar verschillen tussen mannen en vrouwen liggen er grote kansen voor verbe-tering van de kwaliteit van leven en daarmee vermindering van verspilling en zorgkosten. De kennisagenda is interessant voor professionals in de eerste lijn, verpleegkundigen, medisch specialisten, zorgmanagers, zorgverzekeraars, beleids makers, onderzoekers en gezondheidseconomen.

De kennisagenda is een uitgave van ZonMw (www.zonmw.nl).

www.wageningenuniversity.eu/omnh


Er komen steeds meer aanwijzingen dat voedings-gewoonten een rol spelen bij het ontstaan van COPD. Varroso en collega’s zetten resultaten uit onderzoek tussen 1986 en 1998 bij 120.000 mannen en vrouwen om in een score op de AHEI-2010 (Alternate Healthy Eating Index).

Deze indexscore is hoger bij een hogere consumptie van volkoren producten, meervoudig onverzadigde vetzuren, noten, langeketen-omega-3-vetzuren en een lagere inname van rood of voorbewerkt vlees, geraffi neerde granen en suikerhoudende dranken. Het onderzoek toont aan dat bij een hogere AHEI-2010-score de kans op COPD lager is, onafh ankelijk van de risicofactor roken en andere verstorende variabelen. De gezondste eters hadden een 33% lagere kans op COPD dan de minder gezonde eters.

Varraso R et al. Alternate Healthy Eating Index and risk of chronic obstructive pulmonary disease among US women and men: prospective study. BMJ 2015;350:h286.

Voedingsgewoonten van invloed op

risico COPD

Overzichtelijke lijst met toegestane additieven Op de website van de Europese Unie is alle Europese voedingsmiddelenwetgeving te vinden, ook in de Nederlandse taal. Het publicatieblad L 295 (Verordening (EU) nr. 1129/2011) is de EU-lijst van levensmiddelenadditieven.

In een overzichtelijk tabel worden onder andere per product-categorie de goedgekeurde levensmiddelenadditieven (en overeenkomstige E-nummers) genoemd, met hun gebruiks-voorwaarden. De toegestane additieven worden vermeld over in totaal achttien productcategorieën (zoals desserts, voedingssupplementen, vis en visserijproducten, granen en graanproducten en snoepgoed). Het is eenvoudig om te zoeken op de nummers en hun groepsindeling (zoals poly-olen, conserveermiddelen met hun onderverdeling, gluta-maten, fosfaten en ribonucleotiden). Van de additieven zijn de maximale hoeveelheden per producthoeveelheid vermeld.

http://bit.ly/1CzATuH

Assessmenttool bij kindermishandeling

In reactie op het artikel Obesitas en kindermishandeling (rubriek Maatwerk, NTVD 2015-03) reageert diëtist Ramona Leysner met een tip.

‘Bij een AMK-melding is er meestal sprake van een onveilige thuissituatie. Het werken aan het verbeteren van een gezondere leefstijl is dan vaak nog een stap te ver; er moet eerst een veilige omgeving worden gerealiseerd. Zolang die er niet of onvoldoende is, heeft een interventie op het gebied van leefstijl geen zin. In het boek Overgewicht en obesitas bij kinderen - Verder kijken dan de kilo’s wordt het assessmentproces goed beschreven en aangevuld met een praktisch assessmenttool. De genoemde voedingsadviezen in het boek vind ik discutabel, maar het assesssmentonderdeel is goed bruikbaar.’

Edgar van Mil en Arianne Struik, 288 p, ISBN 9789089534262, € 29,95


TOEGELICHT

Is de strengere regelgeving rond kidsmarketing een zoethoudertje?

Begin 2015

is de marketing

voor voedings

middelen voor

kinderen

verder aan

banden gelegd.

Wat is er

veranderd?

En is het

effectief?

Fabrikanten gebruiken verschillende trucs om kinderen aan zich te binden. Denk aan kinder-idolen op de verpakking, wedstrijden, spelletjes, informatie via internet, apps en sponsoring van sportwedstrijden. Ook liggen snoep, koek en chips in de winkel vaak op ooghoogte van kinderen. Als ouder zwicht je al snel voor de wensen van je kind, bijvoorbeeld omdat je het je kind gunt of om een scene te vermijden. Deze reclame gericht op kinderen heeft invloed op het eetgedrag en kan overgewicht veroor-zaken. Al in 2006 deed de Wereld Gezondheid Orga nisatie hier onderzoek naar. Daaruit bleek toen onder meer dat reclame gericht op kinderen:

• Kinderen beïnvloedt• Vooral op energiedichte, nutriëntarme

voedingsmiddelen staat• De aanbevelingen voor een evenwichtig en

gezond eetpatroon ondermijnt

• Een schadelijk effect heeft op de voedings-kennis van kinderen, het aankoopgedrag en de consumptie van voeding.

Ook daarna is nog veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen kidsmarketing en voedsel consumptie. Enkele uitkomsten:

• Door de blootstelling aan tv-reclames steeg de consumptie van de geadverteerde voe-dingsmiddelenmerken bij kinderen van 4 tot 12 jaar, evenals de consumptie van energie-rijke productcategorieën in het algemeen.1

• De kennis van kinderen over voedingsmiddelen-merken met veel suiker, vet en zout blijkt een voorspeller van de BMI.2

• Tv-commercials zorgen voor een significante toename van de voedingsinname, vooral bij kinderen met overgewicht en obesitas. Ook verhogen ze de voorkeur voor koolhydraat- en vetrijke voedingsmiddelen.3


Reclamecode voor voedingsmiddelen In Nederland zijn regels over sponsoring en het uitzenden van reclames vastgelegd in de Mediawet en het Mediabesluit. In de Nederland-se Reclame Code heeft het bedrijfsleven bepaald waar reclame inhoudelijk aan moet voldoen. Zo mag reclame niet misleiden, niet in strijd zijn met de waarheid, niet nodeloos kwetsen en niet in strijd zijn met de goede smaak en het fatsoen.De Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI) vindt dat er ‘onvoldoende bewijs is om te stellen dat reclame een grote bijdrage levert aan de ontwikkeling van overgewicht’. De organisatie heeft wel begrip voor de vragen die reclame gericht op kinderen oproept en nam in 2010 het initiatief tot een aanvulling op de Reclamecode: de Reclamecode voor Voedings-middelen. Deze aanvulling verbiedt reclame gericht op kinderen onder de 7 jaar, evenals reclame op kinderdagverblijven en basisscholen.Sinds januari 2015 is ook de reclame voor voedingsmiddelen gericht op kinderen van 7 tot 13 jaar aan banden gelegd. Fabrikanten mogen alleen reclame plaatsen op producten die voldoen aan voedingskundige criteria (te vinden op de site van de FNLI). Denk hierbij aan de calorische waarden en de hoeveelheden verza-digd vet, zout en suikers in deze producten. Deze nieuwe regels zijn op Europees niveau vastgesteld en gelden voor alle mediakanalen, zoals televisie, radio, bioscoop, print, websites, sociale media, mobiele telefoon, promotie, kidsclubs. Winkelschappen en verpakkingen vormen een uitzondering.

Zijn de maatregelen effectief?Komen we SpongeBob nu niet meer tegen in de supermarkt? Bart Combée, directeur van de Consumentenbond, verwacht er niet veel van. Hij noemt de nieuwe code een zoethoudertje. “Er mag geen voedingsmiddelenreclame meer worden gemaakt gericht op kinderen tot 13 jaar. Maar verpakkingen en winkelschappen zijn hiervan uitgezonderd. Een kinderidool mag dus nog steeds op een levensgroot display in de winkel ongezonde producten promoten. Dat is onbegrijpelijk.” De FNLI antwoordt hierop: “Kinderen gaan met hun ouders naar winkels. Levensmiddelenproducenten en supermarkten vinden ouders op dat moment verantwoordelijk voor de aankoop van voedingsmiddelen.”

De Consumentenbond vindt daarnaast de criteria niet streng genoeg: “Fabrikanten mogen nog steeds reclame maken voor producten als honeypops van Kellogg’s, met bijna 30% suiker, en Tjiezi kaassnacks met veel verzadigd vet en zout.” Daarnaast is deze Reclamecode voor Voedingsmiddelen een initiatief van het bedrijfs-leven en vrijblijvend. Navolging is dus afhankelijk van de producenten zelf.De FNLI: “Er is breed draagvlak onder de bedrijven om zich aan deze regels te houden. De regels zijn schriftelijk vastgelegd en kunnen worden getoetst. De effectiviteit en het draagvlak van de Nederlandse Reclamecode zijn zeer hoog: de algemene ‘compliance’ was in 2013 96%. Een monitoring van de naleving van de aan-gescherpte regels volgt in het najaar 2015.”

‘Politiek moet nu ingrijpen’Wetenschappers en maatschappelijke, consu-menten- en gezondheidsorganisaties hebben in februari 2015 de Alliantie Stop kindermarketing ongezonde voeding opgericht. Onder andere de Consumentenbond, het Diabetes Fonds, Food-watch Nederland, de Hartstichting, het Wereld Kanker Onderzoek Fonds en de Nederlandse Vereniging van Diëtisten pleiten voor heldere voedingscriteria. Marketing gericht op kinderen mag volgens hen uitsluitend voor voedingsmid-delen met een positief effect op de gezondheid (voorkeursproducten binnen de basisproduct-groepen van de Richtlijnen Voedselkeuze). Volgens de Consumentenbond is nu de politiek aan zet. “Het is tijd dat de overheid inziet dat zelfregulering onvoldoende werkt. Wij zullen daarom blijvend bij de politiek aandringen op wettelijke maatregelen. De overheid moet snel en daadkrachtig ingrijpen.”

auteurir. caroelien schuurman freelance voedingswetenschapper en diëtist

literatuur1 Buijzen M, Schuurman J, Bomhof E. Associations between children’s television

advertising exposure and their food consumption patterns: A household diary–survey study. Appetite 2008;50:231-9.

2 Cornwell TB, McAlister AR, Polmear-Swendris N. Children’s knowledge of packaged and fast food brands and their BMI. Why the relationship matters for policy makers. Appetite 2014;81:277-83.

3 Boyland EJ, Halford JC. Television advertising and branding. Effects on eating behaviour and food preferences in children. Appetite 2013;62:236-41.


GESELECTEERD

Samenvattingen van artikelen uit wetenschappelijke tijdschrift en

Relatie kalium en hypertensieIn de prospectieve PREVEND-studie (Prevention of Renal and Vascular End-Stage Disease) werd de relatie tussen de kaliuminname en hypertensie onderzocht. Hiervoor werd de kaliumexcretie in 24-uurs urine gemeten, twee dagen aan het begin van het onderzoek en vier tot vijf jaar later. De 5511 normotensieven van 28 tot 75 jaar gebruikten aan het begin van de studie geen bloeddruk-verlagende medicatie.

De onderzoeksresultaten:

• De mediane kaliumexcretie was 70 mmol: mannen 77 mmol en vrouwen 65 mmol (inname≈3550 mg/d kalium, uitgaande van absorptie van 77%)

• Jongere proefpersonen, eten, en mensen met een hogere BMI, die meer alcohol drinken en zouter eten hadden vaker een hoge kaliumexcretie

• Een lage kaliumexcretie (<65 mmol/24u, kaliumintake <3300 mg) is geassocieerd met een verhoogd risico op het ontwikkelen van hypertensie.

Er werd een niet-lineaire relatie gevonden tussen hyper-tensie en kaliumexcretie (als schatter van de inname). Mensen in het laagste tertiel hadden twintig procent meer kans op hypertensie vergeleken met de rest van het cohort. Ongeveer 6,5% van de incidentie van hoge bloeddruk werd veroorzaakt door een te lage kaliuminname. Een kalium inname vanaf 3500 mg/d kan mogelijk preventief zijn voor hypertensie.

De onderzoekers plaatsten een aantal kanttekeningen bij dit onderzoek. Kaliumrijke voedingsmiddelen zijn vaak sterk basisch en vezelrijk, eigenschappen die mogelijk ook beschermen tegen een hoge bloeddruk. Verder zijn alcohol-gebruik en roken nagevraagd, maar andere verslavende middelen kunnen ook eff ect hebben op de kaliumsecretie.

▶ Kieneker LM, Gansevoort RT, Mukamal KJ et al. Urinary potassium excretion and risk of developing hypertension, the prevention of renal and vascular end-stage disease study. Hypertension 2014;64:769-76.

sita ranDhaWa

Diabetes bij patiënten met familiaire hypercholesterolemiePatiënten met familiaire hypercholesterolemie (FH) hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten door een erfelijke mutatie in LDL-receptoren. Lichaamscellen, waaronder die van de pancreas, kunnen daardoor het LDL-cholesterol (LDL-C) moeilijk opnemen, waardoor de plasmaspiegel stijgt. Mogelijk hebben patiënten met FH een verlaagd risico op diabetes mellitus type 2 (DM II). Statines verbeteren juist de opname van LDL-C, waardoor de LDL-C plasmaspiegel daalt, met een matig verhoogd risico op DM II.

Een hypothese is dat bij FH de cellen van de pancreas beter blijven functioneren en een langere levensduur hebben door de verminderde opname van LDL-C. Nederlandse onderzoekers hebben deze hypothese getoetst door de prevalentie van DM II bij patiënten met FH (n=38.183) te vergelijken met de prevalentie bij hun familieleden zonder FH (n=25.137). Hiervoor gebruikten ze data uit het Nederlandse nationale FH-screenings-programma. Op basis van de soort mutatie werd de ernst van FH meegenomen, waardoor een dosis-responsrelatie kon worden nagegaan.

Uit de resultaten bleek de prevalentie lager bij patiënten met FH dan bij hun familieleden zonder FH (1,75 versus 2,93%, p<0,01). De prevalentie van DM II bij patiënten met FH nam toe met de ernst van FH.

De onderzoekers plaatsten enkele opmerkingen bij het onderzoek. Zo is de cross-sectionele opzet ongeschikt om een causale relatie aan te tonen, was de diagnose van DM II gebaseerd op zelfrapportage, en heeft het resultaat voor de individuele patiënt weinig betekenis, omdat het absolute verschil in prevalentie klein is.

▶ Besseling J, Kastelein JJ, Defesche JC et al. Association between familial hypercholesterolemia and prevalence of type 2 diabetes mellitus. JAMA 2015;313:1029-36.

rob van berkel


OVERZICHTSARTIKEL

NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015: accent op voedingspatroon

Voedingstherapie is een essentieel onderdeel van dia-betesmanagement. De diëtist speelt hierin een grote rol, maar ook andere professionals zijn nauw betrokken bij de voedingsadvisering. Het is belangrijk dat de voedings- en dieetadviezen van alle disciplines elkaar ondersteunen, versterken en zeker niet tegenspreken. Voor een goede diabeteszorg zijn eenduidige en goed onderbouwde voedingsadviezen van belang, gebaseerd op de meest recente wetenschappelijke literatuur. In opdracht van de NDF (Nederlandse Diabetes Federatie) verscheen in 2006 de eerste wetenschappelijk onderbouwde Voedingsrichtlijn Diabetes. Deze is in 2010 herzien. Op basis van de nieuwste wetenschappelijke inzichten is de Voedings-richtlijn dit jaar opnieuw geactualiseerd, door een werkgroep van deskundigen vanuit verschillende disciplines. De richtlijn is bedoeld als leidraad voor zorgverleners bij de voedings- en dieetadvisering aan mensen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes type 2, mensen met diabetes type 1 en 2, en bij zwangerschapsdiabetes.

Belangrijke wijzigingen De nieuwe voedingsrichtlijn benadrukt het belang van het totale voedingspatroon en stelt de leefstijl van het individu centraal bij een eff ectieve voedingstherapie. Daarmee stapt de richtlijn af van de klassieke voedingskundige benadering,

In februari 2015 is de nieuwe NDF Voedingsrichtlijn Diabetes gepresen-teerd. Vergeleken met de versie uit 2010 ligt de focus niet meer zozeer op afzonderlijke nutriënten, maar op voedingsmiddelen en het gehele voedingspatroon. Dit artikel geeft een overzicht van de belangrijkste wijzigingen, aanbevelingen en nieuwe inzichten.


8

9

13

7

4

5

6

10

8

8

15

14

11

28

waarbij de nadruk lag op nutriënten. Er is geen ideale verhouding van macronutriënten die gunstig is voor alle mensen met diabetes. Meerdere voedingspatronen, ieder met een andere macronutriëntenverhouding, kunnen een positief eff ect hebben op glucosewaarden en cardiovas-culaire risicofactoren. Het gaat om de kwaliteit van de macronutriënten in voedingsmiddelen en voedingspatronen. Het voedingsadvies bij diabetes moet een advies op maat zijn, waarbij rekening wordt gehouden met persoonlijke wensen, motivatie, afk omst, sociaal-economische status, mogelijkheden en omstandigheden van de cliënt.De behandeling van hypoglykemie is grondig herzien en uitgebreid met praktische aanbevelingen. Ook de adviezen bij het gebruik van alcohol worden veel uitvoeriger beschre-ven dan in de vorige versie. Tot slot besteedt de nieuwe richtlijn veel aandacht aan het rekenen met koolhydraten en de insuline-koolhydraatratio.

Preventie van diabetesDiabetes mellitus komt steeds vaker voor en gaat vaak gepaard met late complicaties. In 2011 telde Nederland ongeveer 850.000 mensen met de diagnose diabetes. In 90% van de gevallen betrof dit diabetes type 2. Verbe-teringen in de zorg kunnen leiden tot een afname van diabetesgerelateerde complicaties. Verschillende voedings-

factoren spelen een rol bij de preventie van diabetes type 1 en 2.

Diabetes type 1De inname van gluten en koemelkeiwitten in de eerste drie en zes levensmaanden lijkt de kans op het ontstaan van diabetes type 1 te vergroten. Er zijn aanwijzingen dat borstvoeding dit risico vermindert.

Diabetes type 2Voor het ontstaan van diabetes type 2 zijn bij zowel volwas-senen als kinderen overgewicht en obesitas de belangrijkste risicofactoren. Uit recent systematisch literatuuroverzicht blijkt dat de kwaliteit van de geconsumeerde vetten en koolhydraten belangrijker is dan de hoeveelheden van deze macronutriënten. Verschillende voedingspatronen kunnen als uitgangspunt dienen in de preventie van diabetes type 2 (zie fi guur). Het gaat hierbij om voedingspatronen:

• Rijk aan volkorenproducten, fruit, groenten, peulvruchten en noten

• Met matige alcoholconsumptie • Met weinig geraffi neerde graanproducten, rood of

bewerkt vlees en een lage inname van suikerbevattende dranken.

Figuur. Samenvatting van de meta-analyse van prospectieve cohortstudies naar voedingsinname en diabetes type 2 (Ley, The Lancet, 2014).

>>

VOEDING AANTAL COHORTEN RELATIEF RISICO (95%-BI)

Bewerkt rood vlees

Onbewerkt rood vlees

Vis/zeevruchten

Witte rijst

Groene groenten

Groene groenten (Europees)

Zuivelproducten

Volkorenproducten

Met suiker gezoete dranken

Met suiker gezoete dranken (Europees)

Alcohol (mannen)

Alcohol (vrouwen)

Cafeïnevrije koffi e

Koffi e totaal

0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8


Voorbeelden van deze voedingspatronen zijn het mediterra-ne voedingspatroon, een voedingspatroon met een laag- glykemische index, het vegetarische voedingspatroon en het gematigd koolhydraatbeperkte voedingspatroon.

Optimale voedingstherapie bij diabetesVoedingstherapie verbetert de glucoseregulatie en verlaagt het risico op hart- en vaatziekten. Bovendien kan voedings-therapie bijdragen aan een aanzienlijk betere kwaliteit van leven van mensen met diabetes. Voedingstherapie bij diabetes is onder meer gericht op het optimaliseren van de glucoseregulatie, het voorkomen van diabetesgerelateerde complicaties en het streven naar het gebruik van een volwaardige voeding.Voor mensen met diabetes type 1 ligt de primaire focus op het afstemmen van de hoeveelheid insuline op de hoeveel-heid koolhydraten per eetmoment. Bij intensieve insuline-therapie is het rekenen met koolhydraten een manier om

de insulinehoeveelheid aan te passen aan de maaltijden. Dit wordt het gebruik van insuline-koolhydraatratio’s ge-noemd. De insuline-koolhydraatratio’s worden individueel per maaltijd en tussendoortje bepaald, wat meer flexibiliteit geeft en bijdraagt aan zelfmanagement. Het gebruik van insuline- koolhydraatratio’s heeft dan ook de voorkeur boven het gebruik van vaste hoeveelheden koolhydraten per maaltijd en tussendoor.Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van het behandelplan voor alle mensen met diabetes. Een succes-volle aanpak bij diabetes bestaat naast voedingstherapie uit voldoende lichaamsbeweging en gedragsverandering.

Voeding bij diabetesVoor mensen met diabetes type 1 gelden dezelfde voe-dingsaanbevelingen als voor mensen met diabetes type 2. Hoewel verschillende macronutriënten invloed hebben op bloedglucosewaarden en insulinegevoeligheid, is er geen

De nieuwe

voedingsrichtlijn benadrukt

het belang van het totale voedingspatroon

en stelt de leefstijl van het individu

centraal


‘ideale’ verhouding van macronutriënten die gunstig is voor alle mensen met diabetes. Aansluiten bij de individuele wensen en behoeften van de cliënt is belangrijk.

KoolhydratenKoolhydraten hebben de grootste invloed op de glucosere-gulatie. Goede kennis over koolhydraten bij mensen met diabetes is hierbij van belang, evenals goede kennis over de verdeling van de koolhydraten over de dag. Bij het opstellen van een individueel voedingsbehandelplan moet de diëtist de totale hoeveelheid koolhydraten en de hoeveelheid beschikbare insuline op elkaar afstemmen. Bij diabetes type 1 draagt het werken met insuline-koolhydraatratio’s bij aan een betere diabetesinstelling en zelfmanagement.Beperking van de inname van geraffineerde koolhydraten, vrije suikers en suikerhoudende dranken (inclusief vruchten-sappen) is aan te bevelen voor iedereen. Vrije suikers zijn zowel de suikers die zijn toegevoegd door fabrikanten en consumenten, als de van nature aanwezige suikers in honing, siropen, vruchtensappen en vruchtenconcentraat. Meta-analyses tonen aan dat bij diabetes in combinatie met overgewicht of obesitas een koolhydraatbeperking de voorkeur heeft boven vetbeperking. Daarbij heeft een hoog eiwitgehalte in de voeding een aanvullend gunstig effect. Bij nog aanwezige endogene insulineproductie, zoals bij diabe-tes type 2, stimuleren eiwitrijke voedingsmiddelen de insuli-nesecretie, waardoor de glucosestijging wordt vertraagd. Voor alle mensen met diabetes geldt: kies kwalitatief goede koolhydraatbronnen en laat de voedingsadviezen aansluiten op de individuele wensen en behoeften van de cliënt.

VettenVoor vetten worden geen hoeveelheden geadviseerd. Het type vetzuur is belangrijker dan de totale vetinname, waarbij onverzadigd vet de voorkeur heeft boven verzadigd vet (met uitzondering van zuivel) of transvet. Niet alle verzadigde vetten hebben hetzelfde effect. Ruim gebruik van zuivel blijkt invers (beschermend) gerelateerd te zijn aan diabetes type 2. Ook andere voedingsstoffen uit zuivel kunnen mogelijk bijdragen aan gunstige effecten.Om het cardiovasculaire risico te verlagen, kan het gebruik van voedingsmiddelen rijk aan omega-3-vetzuren worden gestimuleerd, zoals oliesoorten, vette vis en noten. Suppletie met omega-3-vetzuren is niet effectief; het resulteert niet in verbetering van glucosewaarden of cardiovasculaire risicofactoren.

Eiwitten Voor eiwitten worden geen bepaalde hoeveelheden ge-adviseerd, omdat er weinig bewijs is dat deze glucose-waarden, cardiovasculaire risicofactoren en nierfunctie beïnvloeden. Eiwitbeperking bij optredende nefropathie

verbetert de klaring en albuminurie niet. Uit praktisch oogpunt wordt op dit moment het advies gegeven om de richtlijn Diabetische nefropathie (2006) van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) te volgen, met 0,8 gram eiwit/kg ideaalgewicht, voor zowel diabetes type 1 als type 2. Een bijkomend effect van dit advies is een verlaging van de verzadigde vet- en fosfaatinname.

Alcohol Tegen matig alcoholgebruik bestaat geen bezwaar. Het gebruik van alcohol heeft zowel positieve als negatieve effecten. Matig alcoholgebruik verbetert de insulinegevoe-ligheid en beschermt mogelijk tegen hart- en vaatziekten. Bij gebruik van bloedglucoseverlagende medicatie is het belangrijk om rekening te houden met een later optredende hypoglykemie na alcoholconsumptie. Daarom moet op het tijdstip van het bloedglucoseverlagende effect de juiste soort en hoeveelheid koolhydraten worden ingenomen. Zie hiervoor de adviezen bij hypoglykemie in de richtlijn.

VoedingspatronenEen mediterraan voedingspatroon en een laagkoolhy-draat-voedingspatroon, met kwalitatief goede, onbewerkte en vezelrijke producten, geven bij diabetes een gunstig effect op glucosewaarden, gewicht, lipidenwaarden en cardiovasculaire risicofactoren.Een mediterraan voedingspatroon wordt gekenmerkt door ruim gebruik van groenten, fruit, noten, zaden, olijfolie, peulvruchten, volkoren producten, vis en gevogelte en een matig gebruik van zuivelproducten, rood vlees en wijn. Een laagkoolhydraat-voedingspatroon (maximaal 40 en%) is eveneens rijk aan groenten, fruit, peulvruchten en volkoren producten, en bevat weinig tot geen geraffineerde graan-producten, suikerbevattende producten, suikerhoudende dranken (inclusief vruchtensappen) en vrije suikers (onder andere honing). De hoeveelheid koolhydraten kan per persoon variëren. Het zeer laagkoolhydraat-voedingspatroon (20-70 gram koolhydraten per dag) lijkt bij mensen met diabetes en overgewicht of obesitas tot een jaar bewezen veilig. Het is eveneens effectief op glucosewaarden, gewicht, lipiden-waarden en cardiovasculaire risicofactoren, en is bewezen effectiever dan vetbeperking. Langetermijnresultaten op veiligheid en effecten zijn niet bekend. Het is belangrijk om een voedingspatroon te kiezen dat het best past bij de cliënt en daardoor beter vol te houden is.

Overgewicht en obesitasBij de behandeling van overgewicht en obesitas hebben intensieve leefstijlprogramma’s onder professionele begelei-ding de voorkeur. Naast individuele aandacht voor het meest geschikte en passende voedingspatroon, zorgt aandacht >>


Noordkade 942741 GA WaddinxveenT 0182 62 11 07F 0182 62 11 [email protected]

Cliënt actievere rol

Dankzij Intramed PLUS kunt u de cliënt een actievere rol geven in het zorgproces. Zo kan de cliënt zich online inschrijven, afspraken beheren en de gewenste vragenlijsten online invullen. Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows.

Al bijna 20.000 gebruikers werken dagelijksmet de Intramed software

IntramedBetrouwbare partner van de diëtist

Naast alle generieke functies om uw praktijkvoering zo makkelijk mogelijk te laten verlopen bieden wij speciaal voor de diëtist o.a. de volgende functies:

Verslaglegging in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) volgens het Methodisch Handelen

Bevat de nieuwste NEVO tabellen Mogelijkheid voor het toevoegen van eigen

voedingsmiddelen Module voedingsberekening voor het registreren en berekenen van het gewichtspatroon Binnen het aanmeldingsformulier kunt u laboratorium

uitslagen registreren

Overstappen

Wilt u graag overstappen naar Intramed maar maakt u zich zorgen om de rompslomp? Geen nood, we zetten alle gegevens uit uw oude pakket probleemloos over naar Intramed. U heeft er geen omkijken naar. Vraag naar de mogelijkheden. Een telefoontje is genoeg: 0182 62 11 07.

Met Intramed kiest u voor een bedrijfszekere oplossingbij een ervaren en servicegerichte partner.

Meer weten? Kijk op www.intramed.nl/dietetiekvoor meer informatie of een demo

Gebruiksvriendelijke en veilige software voor uw praktijkvoering

Werk waar en wanneer u wilt:op de praktijk, thuis, in de cloud of op de eigen server

15000830_STI_Adv_Intramed_Dietetiek_88x269_DEF.indd 1 11-5-2015 13:20:57

www.nvddietistendagen.nl NVD Diëtistendagen NVD Diëtistendagen @NVDD2016infi

8 en 9 april Noordwijkerhout POWER & PASSIE

Inspireer je collega’s!

Heb jij je al aangemeld als spreker voor de NVD Diëtistendagen? Ben je bevlogen, vooruitstrevend en wil je jouw Power & Passie delen? Meld je dan snel aan! Dit kan nog tot 15 september. Je kunt je natuurlijk ook als deelnemer aanmelden. Ga hiervoor én voor een preview van het programma naar: www.nvddietistendagen.nl.

Heb je ideeën over de toekomst van de diëtetiek en wil je daar namens alle leden van de NVD een bijdrage aan leveren? Dan is het hoofdbestuur op zoek naar jou!

Het hoofdbestuur van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten is verantwoordelijk voor het voorbereiden en uitvoeren van het beleid. De besluiten daarover worden tijdens de algemene ledenvergadering genomen. Het hoofdbestuur van de NVD bestaat uit vijf leden en vergadert maandelijks in Houten. De taken en verantwoordelijkheden worden onderling verdeeld onder de bestuursleden. Het bestuur wordt ondersteund door het bureau van de NVD. Meer informatie vind je op: www.nvdietist.nl/vacatures. Voor vragen kun je contact opnemen met Anja Evers (directeur) of Karen Plantinga (voorzitter) 030 634 62 22.

De Molen 93 • 3995 AW Houten • 030 634 62 22 • [email protected] • www.nvdietist.nl

Vacature Hoofdbestuursleden

Gezocht: twee hoofdbestuursleden

voor meer lichaamsbeweging en gedragsverandering voor blijvende resultaten op langere termijn. Bij langer bestaande diabetes kan de aandacht verschuiven van gewichtsreductie naar het voorkomen van verdere gewichtstoename. Ge-wichtsverlies bij mensen die al langere tijd diabetes hebben, kan insulinetherapie niet altijd voorkomen.

De rol van micronutriëntenVoor mensen met diabetes gelden dezelfde adviezen voor de inname van vitamines, mineralen, spoorelementen en overige stoffen als voor de algemene bevolking. Als door gebruikte voedingspatronen tekorten optreden aan vitami-nes, mineralen of spoorelementen, is suppletie van de desbetreffende stof(fen) geïndiceerd. Natriumbeperking tot maximaal zes gram zout per dag, zoals geadviseerd voor de algemene bevolking, geldt ook voor mensen met diabetes en is effectief op bloeddruk en albuminurie. Interventiestu-dies bij mensen met diabetes op harde eindpunten als sterfte en hart- en vaatziekten ontbreken. Een zoutinname lager dan zes gram per dag wordt niet aangeraden, omdat dit is geassocieerd met activering van metabole en neurohormonale regelsystemen, toename van totaal- en LDL-cholesterol en verminderde insulinegevoeligheid. Behandeling met metformine is geassocieerd met een verhoogd risico op vitamine B12-deficiëntie. Bij langdurig metforminegebruik is de relatie tussen de vitamine B12-spiegel en het optreden van klinische deficiëntiever-schijnselen echter niet duidelijk. Screening van de vitamine B12-spiegel bij alle mensen met diabetes die metformine gebruiken wordt op dit moment dan ook niet aangeraden. Nader onderzoek is gewenst wanneer bij langdurig metfor-minegebruik klachten optreden die passen bij een vitamine B12-tekort. Bij een laag serumvitamine B12-gehalte in combinatie met een hoog methylmalaonzuurgehalte kan suppletie worden geadviseerd.

Diabetes bij kinderenDe voeding van kinderen met diabetes is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding zoals die zijn opgesteld door de Gezondheidsraad, en gelden vanaf 1 jaar. Bij kinderen met diabetes type 1 of 2 is het belangrijk dat het hele gezin gezond leert eten. Regelmatige hoofdmaaltijden, aan tafel met het gezin, dragen bij aan een gezond voedingspatroon en een betere glykemische controle. Verder moet sporten en bewegen worden gestimuleerd. Het is belangrijk dat een kind voeding niet gaat zien als een lijst van verboden en geboden, omdat fixatie op voeding de basis kan vormen voor eetproblemen. De energie-inname moet voldoende zijn voor normale groei en ontwikkeling, maar moet overgewicht en obesitas voorkomen. Voor kinderen met diabetes type 1 wordt aanbevolen te werken met individueel berekende insuline-koolhydraatratio’s. Als dat niet mogelijk is, kan een

vaste hoeveelheid koolhydraten per maaltijd worden geadvi-seerd, maar dit geeft weinig flexibiliteit en gebeurt nog slechts bij uitzondering.

Diabetes bij zwangerschap Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van de multidisciplinaire behandeling van zwangere vrouwen met diabetes. Dit geldt voor zowel vrouwen die al diabetes hebben voordat ze zwanger worden, als voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen. Voor alle vrouwen met diabetes en een zwangerschapswens is het raadzaam om te overleggen met de behandelend arts. Bij vrouwen met diabetes type 2 en het gebruik van orale bloedglucoseverla-gende medicatie is het overzetten op insulinetherapie voor-afgaand aan de zwangerschap geïndiceerd. Zwangerschapsdiabetes komt voor bij 2-5% van de zwan-gerschappen en geeft een verhoogde kans op complicaties. Het is belangrijk om een goed beeld te krijgen van de kool-hydraatinname, zowel wat betreft de hoeveelheid als de soort, en de spreiding over de dag. Extra aandacht is nodig voor koolhydraatbevattende dranken, wegens het voor de diagnose vaak hoge gebruik ervan.

Goede taakverdelingVoedingsvoorlichting en -educatie is alleen effectief wanneer de samenwerking tussen de verschillende disciplines soepel verloopt. Mensen met diabetes, mensen met een hoog risico op diabetes en vrouwen met zwangerschapsdiabetes hebben baat bij eenduidige adviezen. Zorgverleners moeten werken volgens de meest recente NDF Voedingsrichtlijn bij diabetes. Binnen de diabeteszorg worden afspraken gemaakt betreffende taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de verschillende hulp verleners. De zorgmodule voeding geeft houvast voor de taakverdeling rond het verstrekken van algemene voedingsadviezen en individuele, al dan niet gespecialiseerde, voedingsadviezen. Maar ook voor het geven van scholing.

auteursir. margriet wennekes-penders freelance redacteurmet medewerking van elise kuipers diëtist diëtisten-praktijk elise kuipers (amsterdam) en lid werkgroep herziening ndf voedingsrichtlijn diabetes 2015

Dit artikel is een samenvatting van de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015. Deze is te downloaden via www.zorgstan-daarddiabetes.nl/richtlijnen-diabeteszorg-en-preventie. Voor praktisch gebruik door professionals is via deze site ook een samenvattingskaart verkrijgbaar. De richtlijn is gefinancierd door het Diabetes Fonds.


Het Meerjarenbeleidsplan 2016-2019 is volop in ontwikke-ling. In december 2014 werd gestart met een ledenraad-pleging. De resultaten hiervan werden besproken met het hoofdbestuur en de leden tijdens een werkconferentie. Ook werd nagedacht over de speerpunten. Op de Algemene Ledenvergadering van 3 november wordt het plan ter goed-keuring aan de leden voorgelegd. Tot die tijd licht NVD- directeur Anja Evers op regiobijeenkomsten de plannen toe.

Men weet de diëtist te vindenIs de NVD op de goede weg? Daar lijkt het wel op, aldus Anja Evers: “Het gaat goed met de diëtetiek: mensen weten de diëtist te vinden, zowel consumenten als andere partijen. We kunnen daarom voor een belangrijk deel doorgaan op de koers die we de afgelopen vier jaar hebben ingezet. We hebben echt slagen gemaakt op het gebied van profilering en in de relaties met zorgverzekeraars en de politiek. Als je ziet hoe voeding, en daarmee de diëtist, een plek heeft gekregen in zorgstandaarden en multidisciplinaire richt-lijnen: daar kunnen we mee verder. Bovendien zijn de leden tevreden, dus we gaan door op de ingeslagen weg en passen waar nodig het beleid aan.”

NVD formuleert meerjarenbeleidsplan

Diëtisten meer in de regisseursrol

DE PRAKTIJK

Bij de NVD wordt momenteel hard gewerkt aan het meerjaren beleidsplan 2016-2019. Hoofdbestuur en leden zijn daar nauw bij betrokken. NVD-directeur Anja Evers vertelt over successen en ontwikkelingen, en wat deze betekenen voor de praktijk.

Geboden kansen benutGevraagd naar hoogtepunten in de afgelopen beleidsperiode, antwoordt Evers: “Onze grootste verdienste is denk ik dat we de kansen die we hebben gekregen, ook hebben benut. En we hebben gestreden: toen we in 2011 te horen kregen dat we uit de basis verzekering werden geschrapt, hebben we gevochten voor wat we waard waren. Dat we er nu weer in zitten, daar kunnen we met z’n allen echt trots op zijn. Ook ben ik blij met de totstandkoming van de Zorgmodule voeding en bijvoorbeeld het feit dat we penvoerder zijn van het Partnerschap Overgewicht Nederland. En natuurlijk de publiekscampagne Dieet dit - Dieet dat. Dat zijn successen

‘De tijd van de individuele diëtist in

haar praktijk aan huis is voorbij’


waarmee we de beroepsgroep veel beter hebben kunnen neerzetten. Tegelijkertijd heeft Dieet dit – Dieet dat meer tijd nodig. Twee jaar is te kort om het verschil te maken en de bekendheid van de diëtist echt te vergroten.”

Nadenken over de toekomstWat zijn nieuwe ontwikkelingen? “Op het gebied van vak- en beroepsontwikkeling zijn de ‘visie op specialisatie’ en de Zorgmodule voeding prachtige uitgangspunten om na te denken over hoe de gezondheidszorg er qua voedingszorg in de toekomst uit gaat zien, en op welke terreinen de diëtist

allemaal actief is. De specialisatie/functieniveaus – diëtist algemeen, diëtist met een specifieke deskundigheid, diëtist- specialist en diëtist-onderzoeker – zijn daarin belangrijk. We moeten ons daarbij realiseren dat ook minder specifiek opgeleide professionals voedingsadviezen kunnen geven; het hoeven niet altijd diëtisten te zijn. Diëtisten kunnen zich

dan richten op meer gespecialiseerde zorg. Ik denk ook dat diëtisten steeds meer als regisseurs dan als behandelaars moeten gaan optreden. Voeding is zo belangrijk dat meer-dere mensen zich ermee bezighouden. Voel je verantwoor-delijk, maar realiseer je dat je niet alles zelf hoeft te doen. Neem dus die rol van regisseur van de voedingszorg op je en werk samen met anderen. Ik denk dat hierin veel is te winnen, ook tussen diëtisten onderling. Transmurale samenwerking kan beter: de kennis en ervaring van diëtisten in de verschillende werkvelden zijn complementair en daar kunnen we gebruik van maken, bijvoorbeeld in op te zetten regionale kennis- en zorgnetwer-ken. Het is zó belangrijk om elkaar snel en goed te vinden! Daarnaast is van belang dat alle partijen goed geïnformeerd zijn en dat de structuur van de samenwerking duidelijk is. En ook de patiënt is in toenemende mate een actieve partij. Die haalt zijn informatie van internet en wil zelf beslissen. Jouw rol als diëtist is die van coach om hem daarbij te helpen. De tijd van de individuele diëtist in haar praktijk aan huis is voorbij. Als je geen deel uitmaakt van het grotere geheel, red je het niet.”

Profilering expliciet beleidspuntUit de ledenraadpleging bleek dat 95% van de ondervraagde leden tevreden is met de koers van de NVD. Evers: “Ook over de campagne is men enthousiast: de leden willen dat we doorgaan met deze profilering richting consumenten. Profi-lering wordt daarom expliciet opgenomen in het beleidsplan. We zijn nu twee jaar bezig met de campagne Dieet dit - Dieet dat en behalen goede resultaten. En we willen ermee door-gaan. We horen bijvoorbeeld uit het veld dat er meer patiën-ten via directe toegankelijkheid bij de diëtist komen; ik denk wel dat we dat aan de campagne toe kunnen schrijven. Een ander interessant bijeffect van de campagne is dat we als NVD een aantrekkelijke partij worden voor andere organisaties om mee samen te werken. Een netwerk van drieduizend diëtisten verspreid over Nederland is natuurlijk een prachtige infrastructuur om een voedingsboodschap over te kunnen brengen.”Ze vervolgt: “Profilering richting consument staat nu – met de campagne – bovenaan, maar andere partijen vergeten we natuurlijk niet. We zijn ook bezig met een herziening van de Artsenwijzer. Die wordt breder uitgerold: niet meer alleen voor de arts, maar ook voor andere professionals. Daar verwachten we ook veel van.”

Effectiviteit onvoldoende aangetoondWaren er ook tegenvallers? “Jawel. Ik had gehoopt dat we op het gebied van effectiviteit meer bereikt zouden hebben. Ik zie wel goede ontwikkelingen, maar er kan meer onderzoek worden gedaan naar de effectiviteit van de behandeling. Om je toegevoegde waarde als diëtist uit te kunnen >>

‘Twee jaar is te kort om de bekendheid van de diëtist echt te vergroten’


Arla Protino is ook beschikbaar voor thuisconsumptie. Kijk op www.arla.nl/protino voor de verkooppunten.

BOORDEVOL SMAAK EN EIWITARLA PROTINO heerlijk frisse zuiveldrank

13,6GRAM EIWITPER FLESJEPER FLESJE

SLECHTS125 ML

WINNAAR van de FOODCARE INNOVATIETROFEE in de categorie Food & BeverageDe jury over Arla Protino: “Eindelijk ook een smaakvol product

dat nu eens geen nare nasmaak heeft. Is zeer goed in te zetten bij

ondervoeding/kans op ondervoeding. Past prima in een eiwitrijk dieet.”

FV5155 Protino adv A4_v2.indd 1 11-08-15 12:35

anJa evers over De camPaGne

“De campagne Dieet dit - Dieet dat past goed in het meerjarenbeleid 2016-2019. Via de campagne komt het publiek de diëtist tegen: in de wachtkamer, in de vorm van folders, posters en op het beeldscherm, maar ook op de radio, via advertenties op internet en posts die voorbij-komen op social media. Daarmee wordt de diëtist nog beter op de kaart gezet. Veel onderwerpen waar de NVD aan werkt, zijn een kwestie van

lange adem. Dat is ook het geval bij de campagne. Ik ben er dan

ook van overtuigd dat de NVD de komende jaren door moet gaan met deze multimedia campagne.

Want hoe vaker we gezien en gehoord worden,

hoe beter mensen de boodschap zullen herkennen en onthouden. En vervolgens de stap naar de diëtist zullen maken.”

drukken, zoals in een SEO-onderzoek, heb je echt harde cijfers nodig. Meten is weten. Het is cliché, maar zó waar!” Hoe kan de NVD dat stimuleren? “Onder andere door nog beter samen te werken met hogescholen en universitei-ten. Het is in dat kader natuurlijk fi jn dat we een hoogleraar hebben met speciale aandacht voor klinische diëtetiek, en lectoren op alle hogescholen.” Ze voegt daar aan toe: “Ik denk ook dat diëtisten zelf nog veel bewuster moeten zijn van de resultaten die ze bereiken. En daar trots op moeten zijn. Het ís niet vanzelfsprekend dat onze patiënten betere bloedsuikers hebben, dat hun klachten verminderen, dat ze meer inzicht hebben bij het boodschappen doen. Dat zijn ónze verdiensten. Wees daar trots op en laat dat weten!”

Praktijk van de ToekomstEen ander belangrijk onderwerp in het beleidsplan is public health. Evers: “Mijn presentatie over het beleidsplan begin ik met een dia met cijfers over de relatie tussen voeding en gezondheid. Daar stappen we doorgaans snel overheen, maar daar begint het wel mee. De enorme toename van het aantal mensen met één of meer chronische aandoeningen

als gevolg van het eetpatroon: daar moeten we goede oplossingen voor bedenken, met minder mensen en minder geld. In dat licht hebben we de ‘Praktijk van de Toekomst’ benoemd. Daarin kijken hoe we hoe de samenhang is tussen de verschillende beleids terreinen, en hoe we specifi eke doelgroepen betere zorg kunnen bieden. Met elkaar, maar ieder met zijn eigen competenties. Ik denk dan aan samenwerking met (wijk)verpleegkundigen, maar ook met gemeentes, of tussen ziekenhuizen en de eerste lijn. Dat is de uitdaging voor de komende jaren.”

Stimulerende rol NVD Bij de ontwikkeling van het beleid voor de komende jaren ligt het accent nu iets meer intern dan extern. “Vijf jaar geleden had ik ook veel gesprekken met externe partners. Maar we zitten nu zo goed in het veld, dat we daar nu relatief minder aandacht aan geven. Ik maak momenteel een rondje langs de regio’s. Wat ik hoor van de leden, is dat ze van de NVD vooral een stimulerende rol verwachten: zaken op de agenda zetten. De leden achten zichzelf goed in staat om het beleid zelf verder uit te werken. Als wij er maar voor zorgen dat best practices beschikbaar zijn. Op de NVD-website staat nu al een databank met praktijktools, kijk daar vooral eens op. We merken dat de gang naar de website nog niet voor alle leden vanzelfsprekend is, maar de informatie die daar te vinden is, is echt van onschatbare waarde. Ook alle uitgebreide inhoudelijke informatie over het meerjarenbeleidplan is daar te vinden.”

Kansen in de praktijk“In de praktijk zal het meerjarenbeleidsplan vooral neerko-men op meer samenwerking, je bewust zijn van je sterke kanten, monitoren wat je doet en wat het oplevert, alert blijven en kansen grijpen. Met het grote aantal mensen met chronische aandoeningen komt er meer aandacht voor preventie. Dan is profi lering des te belangrijker, want die patiënten zitten niet vanzelfsprekend bij je op het spreekuur. Iedereen is in voeding geïnteresseerd, dus de uitdaging voor de komende vijf jaar is dat de diëtist door iedereen gezien wordt als degene bij wie je moet zijn voor objectieve infor-matie. Ik verwacht dat daar veel meer mogelijkheden gaan komen, ook fi nancieel. We blijven ons daar als NVD natuur-lijk hard voor maken. Maar we maken het beleid met elkaar:de NVD en haar leden, samen met alle betrokken partijen. Voeding is overal. Wij dus ook.”

auteurwendY van koningbruggen

Alle informatie over het Meerjarenbeleidsplan 2016-2019 is te vinden op www.nvdietist.nl.


KORT

Vitamine D-suppletie nog niet op ordeDe implementatie van het vitamine D-advies dat de Gezondheidsraad in 2012 uitbracht verloopt langzaam. Dat was de conclusie op een nationale expertmeeting.

Redenen hiervoor zijn de complexiteit en on bekendheid van het advies, verschillen tussen de vergoedingssystemen van de zorgverzekeraars, onduidelijkheid over prijsverschillen tussen supplementen en

on duidelijkheid over de dosering. Om de implementatie te verbeteren, moeten bestaande contactmomenten gebruikt worden voor informatievoorziening. Daarbij valt te denken aan het moment dat de griepprik wordt gegeven of bij voorlichting op het consultatiebureau. Ook zou in verpleeg- en verzorgings-huizen vitamine D-suppletie moeten worden opgenomen als norm en indicator voor verantwoorde zorg. De eerste aandacht moet uitgaan naar de meest kwetsbare groepen. Dat zijn verpleeg- en verzorgingshuisbewoners, thuiswonende ouderen en niet-westerse immigranten.

Ned Tijdschr voor Geneeskd 2015;159(2):895

Geen compensatie voor minder zout in etenMinder zout in voedingsmiddelen kan een groot effect hebben op de dagelijkse zoutinname van consumenten. Onderzoekers van Wageningen University lieten twee groepen consumenten vijf weken in een normale setting lunchen.

In de interventiegroep werden de voedings middelen na twee weken vervangen door alternatieven met 29-61% minder zout; de vrijwilligers consumeerden 2,5 gram zout minder dan de controlegroep. De deel nemers bleven evenveel eten en waardeerden de producten. Uit de urinemonsters bleek dat de zout inname evenredig daalde, waaruit blijkt dat de verlaagde zoutinname tijdens de lunch niet werd gecompen-seerd op andere eet momenten met bijvoorbeeld zoute chips of drop. Gemiddeld is de zout inname in Nederland 9,9 gram voor mannen en 7,5 gram voor vrouwen, terwijl 6 gram is aanbevolen.

Lage handknijpkracht: hoog overlijdensrisico Een lage handknijpkracht is gerelateerd aan een verhoogd risico op overlijden. Een artikel in The Lancet (2015; epub 13 mei) meldt dat het verband tussen handknijp-

kracht en het risico op (cardiovasculaire) mortaliteit al in meerdere onderzoeken was aangetoond, maar dat nog onduidelijk was of het ook geldt in andere landen, bijvoor-

beeld met minder goede sociaal-economische omstandigheden. Dat blijkt zo te zijn.

Onderzoek onder 140.000 mensen in 17 landen toont aan dat er naast een verlaagd algemeen overlijdensrisico (hazardrisico, HR: 1,16 bij 5 kg afname in knijpkracht) ook een verband is tussen de afname in handknijpkracht en een verlaagde cardiovasculaire mortaliteit (HR, 1,17) en niet-cardiovasculaire mortaliteit (HR 1,17), maar ook het optreden van cardiovasculaire aandoeningen (myocardinfarct HR 1,07, beroerte 1,09). Het is geen ‘hard’ causaal verband, maar toch lijkt het meten van handknijpkracht een eenvoudige en effectieve methode om het overlijdenrisico te kunnen inschatten.


Eibertje kiest meerIn het boek Eibertje kiest zette diëtist Eibertje van Halteren in haar ogen betere en minder goede producten naast elkaar. Nu is er een vervolg: Eibertje kiest meer…

Ook hierin onderzoekt en vergelijkt ze de etiketten van diverse producten in verschillende categorieën, zoals ontbijtgranen, smoothies, taartmixen, melk, pakjes drinken en vleesvervangers.

Ze let daarbij vooral op de calorieën die geleverd worden door suiker en vet, maar ook op zout. Daarnaast geeft ze algemene voedingsinformatie. Alhoewel een dergelijk overzicht nooit volledig kan zijn, geeft het wel inzicht in de voor- en nadelen van de verschillende producten.

136 pagina’s, ISBN 978 90 4882 2564 6, € 15

Gezond eten leer je in de eerste duizend dagenHet is heel lastig om na de eerste duizend dagen van een kind (gerekend vanaf de conceptie) nog te com-penseren wat het kind in die eerste periode tekort is gekomen. Dat zegt professor Jaap Seidell in het periodiek Graadmeter #2 van de Gezondheidsraad.

In de buik is een kind overgeleverd aan wat de moeder eet, maar ook lang daarna bepalen de ouders wat kinderen eten. De voeding die kinderen in deze periode krijgen aangeboden, is bepalend voor het voedingsgedrag en de gevolgen daarvan op latere leeft ijd. Kauwen en slikken wordt op latere leeft ijd bijvoorbeeld lastiger als een kind te lang gepureerd voedsel krijgt. De smaken zuur en bitter vinden kinderen van nature niet lekker, maar ze leren deze ook niet waarderen als ze deze niet krijgen aangeboden. Ook overgewicht zie je zich al vanaf de vijfde maand aft ekenen. Dus wil je dat een kind later gezond en gevarieerd gaat eten, dan moeten de ouders daarvoor de basis leggen in de allereerste levensfase. Seidell heeft dan ook geen goed woord over voor voedingsbedrijven die achter kinderen aanzitten. ‘Je kunt gerust stellen dat specifi eke kinderproducten per defi nitie de minst gezonde zijn’, aldus de hoogleraar.

Oriëntatiehulp Voedingsproblemen bij jonge kinderen Voedingsproblemen bij jonge kinderen zijn soms de eerste signalen van een ontwikkelingsachterstand en voor ouders vaak de aanleiding voor het zoeken van medische hulp. Maar ook gezonde kinderen kunnen problemen hebben met eten of drinken.

Vaak duurt het langere tijd voor duidelijk is of er een onderlig-gend probleem is en wat er dan aan de hand is. Om ouders van kinderen met eet- en drinkproblemen te ondersteunen in dit traject, hebben enkele (koepels van) patiëntenorganisaties een online oriëntatiehulp ontwikkeld. Ook professionals waren hierbij betrokken. De keuzehulp geeft antwoorden op vragen als: ‘Mijn kind eet en drinkt moeilijk: wat moet ik weten?’, ‘Wat zie ik aan mijn kind?’, ‘Wat kan de oorzaak zijn?’, ‘Wie kan mij helpen?’ en ‘Waar vind ik meer informatie?’ Het doel van de organisaties is de kwaliteit van de zorg door middel van patiëntenparticipatie te verbeteren.

De keuzehulp verschijnt rond het uitkomen van dit nummer op www.ontwikkelingsachterstand.nl.

Informatief fi lmpje over CFCystic fi brosis, wat is dat nou precies? Wat gaat er mis in je lichaam als je CF hebt? En wat kun je er zelf aan doen om je beter te voelen? Vier diëtisten in opleiding maakten een kort getekend fi lmpje. Het is te bekijken op www.ikbentaai.nl/over-cf.


Nestlé Health Science, Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout Tel. : 020 569 95 88 • www.NestleHealthScience.nl

Dieetvoeding voor medisch gebruik - Gebruiken onder medisch toezicht.Dit document is uitsluitend voorbehouden aan de health care professional.

Maak kennis met deze3 LEKKERE “KANJERS”

Energierijk (1,5 kcal/ml) 3,0 gram vezels (70% FOS : 30% inuline*)

per flesje van 200 ml

Verkrijgbaar in de smaken:

aardbei

vanille

chocolade

Vraag nu een set met proefmonsters aan via https://www.nestlehealthscience.nl/nl/info/contact

* voor de smaken aardbei en vanille

Adv RS Junior fibre A4 1507.indd 1 13/07/15 18:33

GESELECTEERD

Samenvattingen van artikelen uit wetenschappelijke tijdschrift en

Jodium essentieel tijdens zwangerschapJodium vervult een essentiële rol tijdens de ontwikkeling van de foetus en zuigeling. Daarom is het belangrijk dat zwangere en lacterende vrouwen voldoende jodium binnenkrijgen. In Engeland is onderzoek gedaan naar de inname van jodium en de kennis over het belang ervan bij zwangeren. Er bestaan daar geen specifi eke aanbeve-lingen voor de jodiuminname voor zwangeren; wel wordt een voedingskundig gebalanceerd dieet aanbevolen. Inter nationale jodiumaanbevelingen voor zwangeren variëren van 200-250 μg/dag (EFSA, WHO, IOM).

In het onderzoek werden de jodiuminname en de kennis over voedingsaanbevelingen tijdens de zwangerschap gemeten. In dit cross-sectionele onderzoek onder 1026 zwangeren en vrouwen met een kind jonger dan 36 maanden was het zelfgerapporteerde bewustzijn over algemene voedingsaanbevelingen zeer hoog (96%). De kennis over de jodiumaanbevelingen was erg laag (12%), evenals het vertrouwen hoe deze dagelijkse jodiuminname te bereiken.

De mediane jodiuminname, bepaald met een voedsel-frequentievragenlijst, was 190 μg/dag (zonder supplemen-ten). Slechts 26% van de vrouwen haalde de aanbevolen 250 μg/dag, en 45% haalde 200 μg. De meeste jodium kwam uit melk (40%, 75 μg/dag) gevolgd door overige zuivelproducten (31%) en vis (24%). (Zout wordt in Engeland niet verrijkt met jodium, red.) Vrouwen met een lagere sociaal-economische status hadden vaker een tekort.

De onderzoekers concluderen dat de aanbevelingen voor jodium tijdens de zwangerschap onvoldoende bekend zijn, waardoor het moeilijk is om tijdens de zwangerschap een adequate jodiuminname te bereiken.

▶ Combet E, Bouga M, Pan B et al. Iodine and pregnancy – A UK cross-sectional survey of dietary intake, knowledge and awareness. British Journal of Nutrition 2015;1-10.

caroelien schuurman

Hoe zit het in Nederland?Het RIVM berekende in 2014 de jodiuminname met behulp van de gegevens van de Nederlandse Voedselconsumptie-peiling 2007-2010. De gebruikelijke jodiuminname van vrijwel de gehele Nederlandse bevolking tussen de 7 en 69 jaar bleek voldoende.

Nederland heeft zelf geen voedingsnormen voor jodium; de onderzoekers gebruikten daarom de aanbevelingen van het IOM. Door toevoeging van gejodeerd bakkerszout is brood een belangrijke bron van jodium. Een geringe brood-consumptie kan leiden tot een lagere jodiuminname. Mensen die maximaal 1 snee brood per dag consumeren, krijgen gemiddeld circa 45 procent minder jodium binnen dan mensen die minstens 3,5 sneeën brood per dag eten. Mensen die brood zonder gejodeerd zout consumeren (zelfgebakken brood en biologisch brood) vormen ook een risicogroep voor een inadequate jodiuminname. Een geringere jodiuminname door consumptie van weinig brood wordt niet gecompenseerd door extra jodiuminname uit andere voedingsmiddelen.

In Nederland zijn geen recente voedselconsumptiegege-vens van zwangere en lacterende vrouwen beschikbaar. Als de jodiuminname van vrouwen in de vruchtbare leeft ijd (19-50 jaar) wordt vergeleken met de voedingsnormen voor zwangere of lacterende vrouwen, lijkt er risico te zijn op een te lage jodiuminname (grofweg 10% van de zwangere vrouwen heeft een jodiuminname lager dan de gemiddelde behoeft e, bij lacterende vrouwen is dit 50%). De jodiuminname van deze groep kan onder andere verbe-terd worden door de consumptie van brood te stimuleren en het gebruik van gejodeerd zout in andere producten (in het bijzonder broodvervangers) te bevorderen. Daarnaast is onderzoek naar de jodiumstatus en het voedingspatroon van zwangeren en lacterenden wenselijk.

▶ Geurts M, Verkaik-Kloosterman J. De jodiuminname van de Nederlandse bevolking na verdere zoutverlaging in brood. RIVM Briefrapport 2014-0054.

caroelien schuurman


Mandy SluysmansKlantenservice

Voor meer informatie kunt u contact opnemen op 0800 - 0 201 201. Of kijk op medireva.nl.

Wist u dat u voor al uw medische voeding bij MediReva terecht kunt?Voor voedingszorg bent u bij MediReva aan het juiste adres. U kunt onder andere bij ons terecht voor: - Drinkvoeding en modules- Sondevoeding- Dieet- en zuigelingenvoeding

Bij MediReva staat u nooit in de wacht en kunt u via MedirevaNet 24 uur per dag beschikken over uw bestel- en patiëntgegevens.

Uw beste hulpmiddelen zijn onze mensen!

Advertentie voeding a4 nieuw.indd 1 11-08-15 13:00

GESELECTEERD

Samenvattingen van artikelen uit wetenschappelijke tijdschriften

Blauwe bessen verlagen bloeddrukEpidemiologische studies laten zien dat de inname van bepaalde flavonoïden is geassocieerd met een lager risico op hypertensie. Blauwe bessen zijn rijk aan flavonoïden. Daarom is onderzocht of consumptie van deze bessen effect heeft op de bloeddruk en de stijfheid van de vaat-wand bij postmenopauzale vrouwen.

Het gaat hier om een gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studie met een duur van 8 weken. De deelnemers waren 48 postmenopauzale vrouwen (45-65 jaar) met matige hypertensie (≥125/85 mmHg, ≤160/90 mmHg) of een voorstadium ervan. De interventie-groep kreeg dagelijks 22 gram poeder van gevriesdroogde blauwe bessen, gelijk aan 150 gram verse blauwe bessen. De controlegroep kreeg een controlepoeder.

In de interventiegroep daalde zowel de systolische als de diastolische bloeddruk (respectievelijk 5,1 en 6,3%). Tevens steeg de plasma-waarde stikstofmonoxide (vaat-verwijdende stof) en nam een marker voor de slagader-stijfheid (baPWV) af. Bij de controlegroep waren er geen veranderingen. Er was geen verschil in lichaamsgewicht en middelomtrek tussen de groepen.

Er zijn enkele opmerkingen bij dit onderzoek te plaatsen. Zo duurde de studie relatief kort, bij een kleine studiepopu-latie. Daarnaast werd de voedingsinname alleen aan het begin van de studie nagevraagd, lichaamsbeweging niet. Poeder is bovendien niet hetzelfde als verse blauwe bessen; er is meer onderzoek nodig naar het effect van blauwe bessen. Verder roept het onderzoek de vraag op of het effect ook optreedt bij kleinere porties en/of minder frequent gebruik. De studie werd gedeeltelijk gefinancierd door de US Highbush Blueberry Council.

▶ Johnson SA, Figueroa A, Navaei N et al. Daily blueberry consumption improves blood pressure and arterial stiffness in postmenopausal women with pre- and stage 1-hypertension: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Acad Nutr Diet. 2015;115:369-77.

rob van berkel

Hongerprovocatie bij stoppen sondevoedingSoms zijn kinderen gedurende langere tijd afhankelijk van sondevoeding. De sondevoeding zorgt voor voldoende inname van energie en voedingsstoffen. Door het lang-durige gebruik kan de motivatie om te eten echter afnemen, onder andere door verminderde orale stimulatie. Ook kan een aversie tegen eten ontstaan.

Het VUmc onderzocht of een multidisciplinaire klinische hongerprovocatie kinderen weer zelf kan laten eten. 22 kinderen (9-24 maanden), volledig afhankelijk van sonde-voeding, werden in een cross-over studie willekeurig toege-wezen aan A) een tweeweekse multidisciplinaire klinische hongerprovocatie of B) een controlebehandeling (vierweek-se poliklinische behandeling). Bij de hongerprovocatie werd tot 50% minder sondevoeding gegeven, waarna de kinderen zonder dwang gestimuleerd werden om te eten. Het uit-eindelijke doel was een leeftijdsadequaat voedingspatroon. Bij deze behandeling werkte een kinderarts samen met een kindergastro-entroloog, een diëtist, een logopedist en een klinisch psycholoog. Bij uitblijvend resultaat, werden patiënten overgeplaatst naar de andere behandelgroep.

Uit het onderzoek bleek dat de hongerprovocatie leidde tot een snelle hervatting van de voeding langs orale weg. In behandelgroep A was de behandeling effectief bij 9 van de 11 patiënten (1 ontwikkelde colitis ulcerosa, 1 drop-out). In groep B was slechts 1 patiënt succesvol (10 van de 11 werden overgeplaatst naar behandelgroep A met positief resultaat, zes maanden na de interventie startte 1 patiënt opnieuw met sondevoeding). In totaal stopten 18 van de 21 (86%) patiënten succesvol met sondevoeding, tegen 1 van de 11 (9%) in de controlegroep (P 0,001). Adequate energie-inname werd bereikt na enkele weken. Mogelijk was de intensieve begeleiding van patiënten in de interventiegroep van invloed op het behaalde resultaat.

▶ Hartdorff CM, Kneepkens CM, Stok-Akerboom AM et al. Clinical tube weaning supported by hunger provocation in fully-tube-fed children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015;4:538-43.

caroelien schuurman


COLOFON

Bloeiende toekomst voor de diëtistToen ik zo’n 35 jaar geleden mijn loopbaan begon bij de Nederlandse Hartstichting, mocht ik leiding geven aan een vijft iental freelance diëtisten. Zij gaven in den lande lezingen en kookdemonstraties over voeding in relatie tot de preventie van hart- en vaatziekten. Mensen wisten toen nog heel weinig over voeding. Langzaam begon het besef door te dringen dat meervoudig onverzadigde vetzuren belangrijk zijn voor het cholesterolgehalte in het bloed.

Op gang brengenDe bewustwording rond het belang van voeding voor een goede gezondheid is de laatste decennia bij de bevolking enorm toegenomen. Mensen beseff en nu steeds beter dat obesitas en diabetes met voeding en leefstijl te maken hebben; dat een goede voedingstoestand voor, tijdens en na een medische behandeling invloed heeft op de prognose en het herstel; en dat de kwaliteit van leven bij ouderen en chronisch zieken gunstig wordt beïnvloed door een optimaal voedingspatroon.Bewustwording is echter één ding, gedrag veranderen blijkt voor velen lastig. Maar dan is er de diëtist. Hij/zij kan inzicht geven in eetgewoonten en verbeteringen aangeven daar waar dat nodig is. Dikwijls is het al genoeg om een veranderings-proces op gang te brengen.

Evidence-based practiceDiëtisten hebben in hun werk ‘best practices’ ontwikkeld, en baseren zich daarbij op de wetenschappelijke inzichten in gezonde voeding. Maar er moet nog meer werk worden gemaakt van ‘evidence-based practices’. Met name via ‘randomized trials’ bij patiënten in ziekenhuizen en verpleeg-huizen, waar nog veel gezondheidswinst is te behalen door betere voeding. Dat betekent: meer diëtisten opleiden als onderzoeksdiëtist. Opleidingen dienen daartoe meer aan-dacht te geven aan onderzoeksmethoden en -technieken.

Verleiding van hypesWaar we op moeten letten, is dat diëtisten zich in hun werk blijven baseren op erkende wetenschappelijke inzichten rond voeding en gezondheid. Ik merk nogal eens dat sommige diëtisten zich laten verleiden tot hypes rond gluten of super-foods, en dat basisproducten als brood, zuivel en aardappelen in de ban worden gedaan. Het werk van diëtisten blijft on-verminderd belangrijk en zal in omvang toenemen. En het beroep van diëtist is te serieus om je te laten meeslepen door pseudo-experts die je op het verkeerde been zetten.

prof. dr. ir. frans j. kok hoogleraar voeding en gezondheid, wageningen universitY

REDACTIE Wendy van Koningsbruggen, redacteur

REDACTIERAAD J. van Dommelen-van Wamelen, S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, A. van Stijgeren, N. van Winden

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Dr. P. van Assema, prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. H. Jager-Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos, dr. M. de van der Schueren

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Postbus 526, 3990 GH Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAna-Maria Marin: illustratie cover en p. 24-25Guy Ackermans: fotografi e p. 4 Annemieke van der Togt: fotografi e p. 6-9 en 27 Jelka van Eijk: Nader verklaard, p. 12123RF: p. 4 en 28Shutterstock: p. 5, 12, 13, 14, 18, 20 en 28

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Oranje Vormgevers Eindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected] ABONNEMENTENHet NTVD maakt deel uit van het lidmaatschap van de NVD. Wilt u lid worden van de NVD, kijk dan op www.nvdietist.nl. Niet-leden kunnen een abonnement op het NTVD afsluiten, meer informatie op www.performis.nl/titel/ntvd.

WEBSITEwww.ntvd-site.nl

TWITTERwww.twitter.com/redactieNTVD

ISSN 0166–7203

Het Nederlands Tijdschri� voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE


178.99 Fresubin_A4advIntroductie.indd 1 21-11-14 11:10

DE KRACHT VAN ENSURE PLUS ADVANCEOndervoeding in combinatie met verlies van vetvrije massa maakt mensen erg kwetsbaar. Ensure Plus Advance is de énige drinkvoeding met een unieke mix van ingrediënten. Eiwit om spierkracht op te bouwen1, HMB om het verlies van spiermassa te verminderen2 en vitamine Dom het risico op vallen en botbreuken te verminderen3,4.

Ensure Plus AdvanceMeer kracht voor uw kwetsbare patiënten

1. Cawood AL et al., Ageing Res Rev 2012;11:278-296. 2. Deutz NE et al., Clin Nutr 2013;doi:10.106/jclnu.2013.02.011. 3. Bischoff-Ferrari HA et al., BMJ2009;339:b3692 doi:10.1136/bmj.b3692. 4. Bischof-Ferrari HA et al., Arch InternMed 2009;169:551-561.

30649_EPA_advertentie_A4_v2.indd 1 26-03-14 09:18

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · In februari 2015 is de nieuwe NDF...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · In februari 2015 is de nieuwe NDF...