NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · 2019. 9. 11. · gebruikersvriendelijk...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

50ste gepromoveerde diëtist vertelt ● pagina 6

Cijfers én meningenin onderzoek ● pagina 12

Verhoogt Knol de groente-inname? ● pagina 32

NUMMER 4SEPTEMBER 2019

JAARGANG 74NTVDDag in dag uit registreren!● pagina 28

Naast kwantitatief onderzoek wordt er de laatste jaren binnen de diëtetiek steeds meer kwalitatief onderzoek gedaan. Wat kenmerkt kwalitatief wetenschappelijk onderzoek ten op-zichte van kwantitatief onderzoek? Wat houden dataverzameling en -analyse in? En wat is de meerwaarde ervan?

Groter effect met face-to-face feedback“ ”

Kwalitatief onderzoek in de diëtetiek P12

NT VD 2019–4

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, P34Specialist in beeld Nefrologie vraagt om creativiteit P11Netwerken VIE (Voedings Interventie Eetstoornissen) P16Toegelicht- Eten tijdens hemodialyse P18- Determinanten van ondervoeding bij ouderen P31Praktijk ‘Er sterven meer vrouwen dan mannen aan hart-

en vaatziekten’ P36Maatwerk Mitochondriële ziekte P40 Visie Millennials en het NTVD P42Colofon P42

OVERZICHTSARTIKEL

Praktijk Project MONDAY onderzoekt effectiviteit eerstelijnsbehandeling bij ondervoeding P28

Onderzoek in de praktijk ‘Knolpower’ om meer groente en fruit te eten P32

Om jou snel en kundig te ondersteunen bij het nastreven van het behandeldoel van jouw patiënten, willen we weten wat er bij je speelt. In dit opzicht spelen onze rayonmanagers en productspecialisten een belangrijke rol. Voor een uitgebreide marktverkenning hebben we het onafhankelijke onderzoeksbureau Ipsos onlangs een onderzoek laten uitvoeren.

Uit dit onderzoek blijkt dat Sorgente zeer goed voldoet aan de professionele wensen van diëtisten. Om er een paar te noemen:– gebruikersvriendelijk online aanvraagsysteem (DAS)– snelle levering– tevreden patiënten

Wil je meer weten over dit onderzoek? Bekijk de samenvatting op www.sorgenteprofessionals.nl. Hier vind je ook de contactgegevens van ons team.

www.sorgenteprofessionals.nl https://www.linkedin.com/company/sorgente-b.v./

Specialist in medische voeding

Sorgente

Diëtisten vinden dat Sorgente zeer goed voldoet aan hun professionele wensenOnderzoek medische voeding 2019

INTERVIEWBas Agricola,gepromoveerde diëtist en docent HAN P6

Aantal consulten, behandeltijd en effectiviteit in de eerstelijnsdiëtetiek: resultaten van het DIEET-project P19Caroelien Schuurman, Martinet Streppel, Eva Leistra, Peter Weijs

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(4)

KORT

Sportkantine: gezellig én gezond Veel sportclubs worstelen ermee: hoe creëer je een gezellige én gezonde sportkantine? Hiervoor kunnen ze terecht op www.teamfit.nl. Deze website staat vol met infor matie, praktische tips en recepten om het voor sporters (van alle leeftijden) makkelijk en leuk te maken om een gezellige en gezonde kantine in te richten. Team:Fit is een initiatief van Jongeren Op Gezond Gewicht.

Teamfit.nl

Onlangs organiseerde ik mijn eerste focusgroep. Met vijf Amsterdamse diëtisten bespraken we de optimale transmurale diëtistische behandeling voor patiënten met het post-intensivecaresyn-droom. Open vragen stellen, doorvragen, elk antwoord uittypen en dan coderen… ik ervaarde dat kwalitatief onderzoek echt anders is dan het mij vertrouwde kwantitatieve onderzoek.

Het gaat bij kwalitatief onderzoek om belevingen, ervarin-gen en meningen van mensen: de betekenis ‘achter’ de cijfers. Met als doel: diepgaande en betekenisvolle infor-matie achterhalen. Als onderzoeker ben je dus niet op zoek naar de absolute waarheid, maar naar de subjectieve waarheid van de respondent.

LezenBinnen de diëtetiek wordt steeds meer kwalitatief onder-zoek gedaan, bijvoorbeeld aan de HAN. Docenten van de opleiding Voeding en Diëtetiek leren ons in het over-zichtsartikel meer over deze onderzoeksmethode. Wat kenmerkt kwalitatief onderzoek? Hoe gaan de dataverza-meling en data-analyse in hun werk? En wat is de meer-waarde ervan?

In dit NTVD staan ook artikelen over kwantitatief onder-zoek, zoals een wetenschappelijk artikel over het DIEET- project van de Hogeschool van Amsterdam. En Harriët Jager-Wittenaar van de Hanzehogeschool Groningen vertelt over haar onderzoek naar het optimaliseren van de diëtistische zorg voor mensen met (een risico op) onder-voeding in de eerste lijn. In dit onderzoek komen heel

wat vraagstellingen uit de Kennisagenda Diëtetiek aan de orde.

KennisagendaDeze zomer promoveerde de vijftigste diëtist: Bas Agricola, diëtist-docent aan de HAN. We interviewden hem. Hij vertelt over zijn zoektocht naar onderbouwing en over zijn bevindingen. Hierbij combineerde hij kwalitatief en kwantitatief onderzoek.

Vijftig gepromoveerde diëtisten, hogescholen waar het onderzoek bloeit, een leerstoel diëtetiek, steeds meer diëtisten met een aanvullende master, netwerken die samen onderzoek doen en richtlijnen schrijven, een Kennis-agenda diëtetiek… Het gaat goed met de academisering van de diëtetiek. De kennisagenda zal de komende jaren het kader zijn. Door dat te combineren met doelgerichtheid en samenwerking, verwacht ik dat het alleen maar beter zal gaan. Zoals de cover aangeeft: het is maandag, we zijn goed gestart!

Dr. ir. Hinke KruizengaHoofdredacteur NTVD

NTVD

@RedactieNTVD

Instagram.com/

ntvd_dietetiek

column Het is maandag!

Eiwitrijke lijst een succes!

De lijst van LWDO met eiwitrijke producten blijkt een succes te zijn. Begin 2018 publiceerde het netwerk LWDO deze lijst. Daar schreven we een nieuwsbericht over op ntvd.media. Dit nieuwsbericht is sinds dat moment een van de meest bezochte pagina’s van deze website. Inmiddels is de lijst omgezet naar een gebruiksvriendelijke database op de website van de Stuurgroep Ondervoeding.

bit.ly/LWDOlijst

PRISMA goed onderbouwdHet RIVM heeft de programma’s PRISMA diabetes en PRISMA preventie diabetes erkend als goed onder-bouwde leefstijlinterventies. Daarmee zijn deze pro-gramma’s opgenomen in de databank van effectieve leefstijlinterventies.

PRISMA is een korte leefstijlinterventie in groepsverband (twee dagdelen), gericht op het aanleren van zelfmanage-mentvaardigheden bij mensen met (verhoogd risico op) leefstijlgerelateerde ziekten, zoals diabetes type 2 en hart- en vaatziekten. De interventie richt zich op risicoperceptie, uitkomstverwachting, self-efficacy en de intentie van de deelnemer om zijn leefstijl in drie maanden te veranderen op een van de volgende gebieden: voedingspatroon, activiteiten-patroon, therapietrouw of (professionele) ondersteuning.

bit.ly/PrismaRIVM

Save the date!

De voorbereidingen voor de

Diëtistendagen zijn van start

gegaan!

Zet het alvast in je agenda:

vrijdag 12 en zaterdag 13 maart

2021, in Veldhoven.

Training voor ouderenHet kenniscentrum Bewegen, Sport en Voeding van de HvA heeft subsidie ontvangen om te onderzoeken welke trainingsbelasting en eiwitinname het meest effectief zijn voor het fysiek functioneren en de zelfredzaamheid van kwets-bare ouderen.

Want hoe belastbaar is een 79-jarige vrouw met diabetes en lage spierkracht die net gevallen is? Kan een onder-voede man van 85 jaar wel trainen? En wat is de optimale belasting voor iemand die wel goed gevoed is?

De uitkomst van dit onderzoek is een evidence-based en op maat gemaakte trainingsrichtlijn voor de heterogene oudere populatie. De fysiotherapeut en diëtist krijgen hiermee inzich-ten en tools voor een effectieve trainingsvorm en eiwitinname op maat, zodat ze rekening kunnen houden met de fysieke, mentale, ondervoede versus gevoede en/of zieke situatie.

Voeding bij kanker

Voor de onderzoeksronde Voeding bij Kanker van de NVD en Nationaal Fonds tegen Kanker zijn zeven mooie

voorstellen ingediend. De jury gaat de voorstellen beoordelen en maakt tijdens het NVD-jaarcongres op

5 november de winnaar bekend.

5 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(4)NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(4) 4

INTERVIEW

Vanwaar destijds de switch van diëtist naar docent?“Ik was na zes jaar werken op zoek naar een nieuwe uit-daging binnen de diëtetiek. Ik had verschillende specialisa-ties gedaan en miste op dat moment de uitdaging. Toen ben ik gaan lesgeven aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, bij de opleiding Voeding & Diëtetiek. Dus toch nog een beetje in het vak. Ik kon er mijn ei weer helemaal kwijt. En ik kon mijn klinische ervaring toepassen bij het opleiden van nieuwe diëtisten. Ik bleef met het ene been in de praktijk staan en met het andere in het onderwijs. Iets waar de opleidingen toen en nu behoefte aan hebben. Lesgeven doe ik inmiddels dertien jaar. En met veel plezier. Maar ik wil ook blijven vernieuwen.”

Sluit het onderwijs goed aan op de praktijk?“Al die ontwikkelingen dragen bij een aan een goede aansluiting op de praktijk. Maar misschien lopen we in het onderwijs nog wel wat op de troepen vooruit, want ik merk toch ook nog steeds dat studenten in hun stage niet of nau-welijks doelen registreren in de digitale dossiers. Dan denk ik: kom op dames, daar mogen jullie de begeleidende diëtisten best op aanspreken. Toon het effect van je behandeling aan, registreer! Dat is waar we als NVD en opleidingen voor strijden. En ik vind dat ook studenten daar actief een bijdra-ge aan moeten leveren, door dat in de praktijk uit te dragen.”

Voor het geven van onderwijs zocht je op een bepaald moment ook evidence?“Na drie jaar lesgeven zocht ik ook daar inderdaad onder-bouwing voor. Toen ben ik onderwijskunde gaan studeren

Bas Agricola was diëtist, maar koos na zes jaar voor het onderwijs. Hij werd docent en haalde vervolgens een master Onderwijskunde. En onlangs was hij de

vijftigste diëtist die promoveerde. Hij onderzocht hoe de feedback tussen docent en student

idealiter zou moeten verlopen.

Heb je het onderwijs zien veranderen?“Ja, zowel in het onderwijssysteem als in het curriculum. De nadruk ligt nu veel meer op evidence based werken. We hebben met z’n allen het stellen van de diëtistische diagnose en behandeldoelen goed op de kaart gezet. Ook zijn zaken als ondervoeding en professionalisering door nutritional assessment sterk in het curriculum verankerd. Sinds vier jaar bieden we studenten aan de HAN meer ruimte om hun eigen leerproces te evalueren en bij te stellen. Een actievere rol dus. Ze doen meer in groepen en leren zo ook van elkaar. Om die reden gaan we het ook verplicht stellen om de scriptie met z’n tweeën te doen. En docenten geven gezamenlijk les, aan grotere groepen studenten. Zo zien de studenten de stof vanuit verschil-lende perspectieven.”

aan de Universiteit Utrecht. Voor mijn master moest ik een scriptie schrijven; dat werd een onderzoek bij de opleiding Voeding & Diëtetiek, naar het geven van feedback. Docenten geven namelijk veel schriftelijke feedback. Daar steken ze veel tijd en moeite in, maar het is een vrij eenzijdige manier van communiceren, die voor de studenten regelmatig onduidelijkheid oplevert. Een enkele ijverige student vraagt eventueel om verduidelijking, maar de meeste denken: ik heb m’n cijfer binnen, het zal wel. Dus eigenlijk is de moeite van het schrijven van feedback vaak voor niks. Ik vroeg me af of dat niet anders kon.”

Hoe dan?“Ik deed onderzoek naar feedback aan studenten. Hier worden skills getoetst met behulp van simulatiepatiënten. Van die gesprekken werden video’s gemaakt, waarop de >>

Bas Agricola over feedback

“ Met open vragen bereik je veel meer”

naam Bas Agricolageboortejaar 1974opleidingen Voeding & Diëtetiek (Haagse Hogeschool), Onderwijskunde (Universiteit Utrecht), promotieonderzoek (Universiteit Utrecht)huidige functies Docent V&D (Hogeschool van Arnhem en Nijmegen), docent-onderzoeker (Hogeschool van Amsterdam)eerdere functie Werkte zes jaar als klinisch diëtistbijzonderheden De vijftigste diëtist die promoveerde


docent schriftelijke feedback gaf. De studenten bleken daar inderdaad weinig mee te doen. Zou face-to-face feedback dan betere resultaten geven, vroeg ik me af. Dan kan de docent zaken persoonlijk toelichten en kan de student vragen stellen. We hebben dat bij ruim honderd studenten getoetst. Daar kwam overduidelijk uit dat ze de kwaliteit van de mondelinge feedback beter en nuttiger vonden.”

Toen dacht je: waarom geen proefschrift?Ik vond het interessant om de interactie tijdens die feedback-gesprekken verder uit te zoeken. En ja, dat mondde inderdaad uit in een proefschrift. Ik startte daarvoor met onderzoek bij studenten in het vierde jaar van de opleiding Voeding & Diëtetiek. Dan vinden er veel begeleidingsgesprekken plaats tussen docent en student, over de conceptversies van de scriptie. Ik heb vier studies over feedback op de scriptie uitgevoerd, waarin ik heel veel begeleidingsgesprekken heb geobserveerd en geanalyseerd.”

Wat is de kernboodschap van je proefschrift?“Ik pleit ervoor dat docenten studenten veel indirecter begeleiden. Docenten willen graag lesgeven en dingen uitleggen. Dat is soms noodzakelijk, maar het is ook heel eenzijdig. En vanuit onderwijskundig oogpunt is het veel beter om studenten meer ruimte te geven, evenals de vrij-heid om dingen zelf op te pakken. Want straks geven we ze een diploma en dan moeten ze het ook zelfstandig doen. Studenten komen tot veel meer inzicht als je ze open vragen stelt. Zo werkt het ook in de praktijk van de diëtist? Voor je gaat adviseren, stel je vragen: wie is de patiënt, wat is zijn probleem, hoe kan ik daarbij helpen? Dat is bij de docent- studentrelatie identiek: wat weet deze student al, waar heeft hij behoefte aan, en wat kan ik hem bieden?”

Werkt dat ook bij minder mondige studenten?“Dat was ook een vraag tijdens de verdediging van mijn proefschrift. Maar mondig wil niet altijd zeggen dat iemand alles heeft begrepen. En andersom is de stillere student ook

Lesson study onderzocht. Dat is een manier van docentpro-fessionalisering waarin de docenten zelf onderzoek doen naar hun manier van lesgeven. Daarbij maken ze in groepjes van vijf of zes een onderzoeksles. Een van hen geeft die les, de anderen observeren. Dat wordt vervolgens geëvalueerd. Daarna passen ze de les aan en geeft een ander deze nog een keer. Dit gebeurt net zolang tot het beoogde effect wordt bereikt. Docenten moeten zo heel bewust gaan na-denken over het effect van hun manier van lesgeven. Dat is een intensief, maar zeer leerzaam traject gebleken. Docen-ten zijn er erg enthousiast over.”

Hoe kan het onderwijssysteem studenten nog beter begeleiden?“Ik zou willen dat niet alleen het eindresultaat, de scriptie, wordt beoordeeld, maar dat er gaandeweg het proces beoordelingsmomenten zijn die ook meetellen. Die breng je aan in het toetsprogramma, of die kiest de student zelf: ik heb nu mijn onderzoeksplan af, dat leg ik de docent ter beoordeling voor, en die feedback verwerk ik. Dat document gaat in het portfolio van de student en telt net zo goed mee in het eindcijfer. Eigenlijk zijn het allemaal kleine stukjes bewijsmateriaal die de student verzamelt om te laten zien dat hij competent is. Programmatisch toetsen in plaats van eindtoetsen dus.”

En de recente discussie over het eventueel afschaffen van de hbo-scriptie?“Een scriptie schrijven levert inderdaad veel stress op. Studenten hebben vaak moeite met plannen en organise-

niet altijd degene die minder weet of kan. De een moet je meer de ruimte geven, de ander moet je meer prikkelen of tijd gunnen. Dat moet je nagaan. Een veilige omgeving is heel belangrijk, zodat elke student de mogelijkheid krijgt om zich te uiten. En als docent moet je je aanpassen aan de student. Vaak is in de eerste fase van de studie de inbreng van de docent groter en neemt deze gaandeweg af en krijgt de student meer de lead. Maar dat is niet voor elke student prettig. Ook dat blijkt uit mijn proefschrift.”

Meer onderwijs op maat dus?“Wat ik ook heb gemerkt, is dat docenten vaak denken dat ze een heel goede uitleg hebben gegeven, maar dat de student het dan tóch niet begrepen blijkt te hebben. Ver-moedelijk vindt bij veel docenten, net als bij diëtisten, de diagnose wel in het hoofd plaats, maar wordt deze niet gedeeld met de patiënt of student. Als je jouw diagnose wél uitspreekt, zegt de patiënt misschien: ‘Ja, dat is wel zo, maar dat is eigenlijk niet waar ik voor kom, want…’. Dus zeg wat je denkt en vraag degene tegenover je hoe hij dat ziet. Dat klinkt heel logisch, maar toch gebeurt het vaak niet.”

Hoe komt dat?“Door tijdnood. Of door ervaring. Docenten denken namelijk vaak, onbewust, al van alles in te kunnen vullen doordat ze het idee hebben dat ze dit type student ‘wel kennen’. De grote eye opener voor docenten in mijn onderzoek was dat indirect begeleiden, door open vragen te stellen, werkt! Dat studenten dan veel meer verantwoordelijkheid nemen. Docenten zijn gewend om heel ‘procedureel’ te werk te gaan: hoe gaan we toetsen, welke toetscriteria hebben we vastgesteld, hoe ziet de procedure eruit? Maar het zou naar mijn idee veel meer moeten gaan over het ‘didactisch pedagogisch’ handelen, dus over de manier waarop je studenten begeleidt.”

Hoe kun je ze dat bijbrengen?“In een deelonderzoek voor mijn proefschrift hebben we de ontwikkeling van het ‘didactisch pedagogisch’ handelen met

ren. Maar de vaardigheden die de student opdoet met het maken van een scriptie zijn relevant voor de beroepsuitoe-fening. Je moet immers een voor het werkveld relevant probleem onderzoeken én oplossen. Dat vraagt veel, van iedereen: zowel de student en het werkveld als de opleiding. In uren én in betrokkenheid, want elke stap verdient de volle aandacht van alle partijen. Het is dus enorm intensief, maar ook zeer leerzaam. Dat bereik je niet met alleen een PowerPointpresentatie.”

Waar liggen voor jou nog uitdagingen?“Ik heb me nu erg gefocust op de docent. Bij een eventuele vervolgstudie zou ik studenten willen trainen in hoe zij die actievere rol kunnen oppakken, de geboden ruimte kunnen benutten. Bijvoorbeeld door zich goed voor te bereiden op een feedbackgesprek met de docent: bedenken waar je het over wilt hebben, wat je van hem nodig hebt. Niet achter-overleunen, maar zelf bepalen over welke onderwerpen gepraat gaat worden. Kortom: agenda setting door de student. Want vaardige en mondige studenten worden ook vaardige en mondige professionals.”

auteurwendy van koningsbruggen

De Nederlandse samenvatting van Bas Agricola’s proefschrift Who’s in control? Finding balance in student- teacher interactions is te vinden op www.ntvd.media > proefschriften.

“ Docenten zijn gewend om heel ‘procedureel’ te werk te gaan”


SPECIALIST IN BEELD

HOE BEN JE IN DEZE SPECIALISATIE TERECHTGEKOMEN?“Al tijdens de opleiding vond ik nierziekten heel leuk en interessant. Toen ik na verschillende invalbanen werd aan-genomen bij het Dialyse Centrum Groningen, ben ik echt helemaal voor dialyse en voeding gegaan. Ik heb daar zestien jaar gewerkt en ben in 2016 gepromoveerd. Sinds ruim een jaar werk ik in het UMCG. Hier zie ik vooral patiënten met nierfalen en patiënten die een transplantatie hebben gehad.”

HOE HEB JE JE GESPECIALISEERD? “Je hebt nu een hele goede basiscursus Voeding bij nierziek-ten, maar in mijn tijd was die er nog niet. Ik heb me gespeci-aliseerd door veel te lezen en bijscholingen te volgen. Onder meer van het netwerk Diëtisten Nierziekten Nederland (DNN), waar ik me destijds meteen bij heb aangesloten. Maar ook veel uiteenlopende andere bijscholingen. Een brede scholing sluit altijd wel ergens aan op wat jij doet. Maar uiteindelijk moet je het toch vooral in de praktijk leren.”

WAT MAAKT NEFROLOGIE ZO LEUK? “Vooral de complexiteit. Er kunnen zoveel dingen misgaan in het lichaam. Dat maakt ook het dieet een uitdaging. Op papier is het allemaal heel mooi en ‘eenvoudig’, maar de patiënt moet het wel kunnen doen. Daar heb je als diëtist enige creativiteit voor nodig. Dát maakt het vak leuk. En je ziet mensen regelmatig en langdurig, waardoor je een band met ze opbouwt. Ook dat vind ik prettig.”

JE BENT OOK OP HET ONDERWERP GEPROMOVEERD?“Ja, al was dat helemaal niet mijn ambitie. In 2003 startten

we met nachtelijke hemo-dialyse thuis, en er was heel weinig bekend over de voe-dingstoestand van deze mensen. Ik heb daar toen een onderzoeksplan voor geschreven, waar ook artikelen uit voortkwamen. Toen zei de arts: je moet gaan promoveren. Ook toen heb ik weer scholingen gevolgd en veel geleerd.”

MET WIE WERK JE NU VEEL SAMEN?“Vooral met nefrologen. Die zijn erg voedingsminded: het dieet wordt echt als een onderdeel van de behandeling gezien. Ook hebben we veel te maken met maatschappelijk werk, want het heeft allemaal nogal impact. En met de verpleegkundigen natuurlijk, die de spil van de afdeling zijn. Vanuit transplantatie en nierfalen zitten we ook standaard in MDO’s. Dat werkt goed, want als je elkaar kent, zoek je toch makkelijker contact.”

EN NOG ALTIJD LID VAN DNN?“Jazeker. Ik ben voorzitter van de werkgroep Onderzoek. We zijn een landelijk basisonderzoek aan het opzetten om de voedingsinname van nefrologiepatiënten in kaart te brengen. Als beginpunt, om van daaruit de diepte in te gaan: richting eiwitten. Dat onderzoek doen we nu overigens allemaal naast het werk. Dat zegt genoeg, denk ik: DNN is een gemotiveer-de club diëtisten bij elkaar. Al willen we wel proberen om ergens een subsidie vandaan te slepen. Maar de passie waarmee we zulke dingen oppakken is geweldig!”


“ Nefrologie vraagt om creativiteit”

Dr. Karin Ipema is gespecialiseerd in nefrologie. Na zestien jaar dialysecentrum werkt ze nu in het UMCG. “Je moet je als diëtist natuurlijk bijscholen, het liefst breed. Maar creatief omgaan met de complexiteit van het dieet leer je toch vooral in de praktijk.”

“ZO LEKKER DAT UW PATIENT NOOIT MEER WAT ANDERS WIL…”

PROEF DE NIEUWE GOURMAND SENSATIES!

karamelsmaak

koffiesmaak

ENERGIERIJK188 kcal / cupje

EIWITRIJK11 g / cupje

Verkrijgbaar in 5 heerlijke smaken: • aardbei• chocolade • karamel• koffie • vanille

KLEIN VOLUME

125 g

NestléHealthScience,Hoevestein36G,4903SCOosterhoutTel.:0205699588•www.NestleHealthScience.nl

Voeding voor medisch gebruik - Gebruiken onder medisch toezicht. Dit document is uitsluitend voorbehouden aan de health care professional.

Adv RS Gourmand 210x297 NL NTVD 1907.indd 1 19/07/19 08:18


OVERZICHTSARTIKEL

>>

Verschil kwantitatieve versus kwalitatieve onderzoeksvraagVoorbeeldenStel, je wilt onderzoeken hoeveel kinderen met overgewicht een door hen gevolgde leefstijlinterventie met een voldoen-de beoordelen. Om hierachter te komen zou je een vragen-lijst kunnen verspreiden waarin je de kinderen vraagt om een rapportcijfer te geven. Wanneer uit de analyses blijkt dat het gemiddelde rapportcijfer een zeven is, met een standaard-deviatie van drie, is een groep kinderen best tevreden. Er is echter ook een groep kinderen die niet tevreden is, en het leefstijlprogramma met een vier beoordeelt. Als je om die reden, of sowieso, zou willen weten hoe deze kinderen de leefstijlinterventie ervaren, dan zou je hierover met de kinde-ren in gesprek kunnen gaan: wat maakt dat de kinderen (on)tevreden zijn, waar lopen ze tegenaan en welke ideeën hebben ze voor verbetering? Je bent dan niet geïnteresseerd in welk rapportcijfer ze geven of in hoeveel kinderen tevre-den zijn, maar nieuwsgierig naar het verhaal achter de cijfers. Je gaat dan dus geen cijfers verzamelen, maar bij-voorbeeld woorden of beelden.

WaarheidHet voorbeeld over het rapportcijfer via een vragenlijst is een voorbeeld van kwantitatief onderzoek: het gaat over cijfers, aantallen. Het voorbeeld over de wensen en ervaringen rondom de leefstijlinterventie is een voorbeeld van kwalita-tief onderzoek. Hierbij gaat het om belevingen, ervaringen, meningen van mensen, oftewel: de betekenis ‘achter’ de cijfers. Het doel is om diepgaande en betekenisvolle infor-matie te achterhalen.1,2,3 Je bent dus niet op zoek naar ‘de’ waarheid, maar naar de waarheid volgens je respondent.

KeuzeDe keuze voor kwalitatief of kwantitatief onderzoek, of een combinatie van beide, hangt af van je onderzoeksvraag. De vraag is sturend voor de onderzoeksmethode. Als je vooral op zoek bent naar cijfers of aantallen, lijkt de vraag sturend naar een kwantitatieve onderzoeksmethodiek. Als je interes-se hebt in meningen en verhalen (ook wel ‘narratieven’ genoemd), lijkt een kwalitatieve methode het meest voor de hand liggend. Een combinatie ervan, waarbij de informatie uit het kwantitatieve onderzoek (vragenlijst) en uit het kwali-tatieve onderzoek (gesprek) elkaar aanvullen, is ook een mogelijkheid. Dit noemen we mixed methods.4 In boven-staand voorbeeld zou de onderzoeksvraag ‘Hoe tevreden zijn kinderen (4-18 jaar) die deelnemen aan leefstijlinterven-tie X over deze interventie?’ wijzen op een kwantitatieve onderzoeksvraag. De onderzoeksvraag ‘Welke ervaringen hebben kinderen (4-18 jaar) die deelnemen aan leefstijlin-terventie X met deze interventie?’ wijst meer in de richting van kwalitatief onderzoek.

Dataverzameling bij interviews en focusgroepenEr zijn vele dataverzamelingsmethoden binnen het kwalita-tieve onderzoek. In dit artikel beschrijven we de dataverza-meling via interviews en focusgroepen. Dit zijn de twee methoden die binnen de diëtetiek het meest toegepast worden.

InterviewsEr zijn drie manieren waarop interviews kunnen worden uitgevoerd: een gesloten (of gestructureerd) interview, een semigestructureerd interview en een open (of ongestructu-reerd) interview.1,2,3,5

Bij een gesloten interview stelt de onderzoeker vooraf vast welke topics (onderwerpen) aan bod zullen komen, welke vragen gesteld worden en in welke volgorde. Bij een open interview staan de vragen en onderwerpen niet van tevoren vast. Een reden om voor een open interview te kiezen is bijvoorbeeld dat er nog weinig bekend is over de te onder-zoeken vraag. Het semigestructureerde interview is een tussenvorm, en wordt veel gebruikt in wetenschappelijk onderzoek. Bij dit type onderzoek worden vooraf de topics vastgesteld. Ook wordt vooraf vastgelegd welke vragen gesteld kunnen worden. Tijdens het interview is er echter ruimte om nieuwe vragen toe te voegen, vragen niet te stellen of vragen te wijzigen. Als we teruggaan naar de geïntroduceerde onderzoeksvraag, zouden passende topics ten aanzien van de tevredenheid van de leefstijlinterventie kunnen zijn: duur van de totale leefstijlinterventie, duur van een bijeenkomst, inhoud van de bijeenkomsten, begeleiding van professionals en gebruikte materialen.Bij een gesloten of semigestructureerd interview maakt de onderzoeker op basis van de topiclist een interviewguide.2,5

Daarin is opgenomen welke onderwerpen besproken wor-den, hoe onderwerpen geïntroduceerd worden, welke vragen gesteld worden en met welk doel.

FocusgroepenFocusgroepen zijn groepsgesprekken waaraan doorgaans 5-10 deelnemers meedoen. De onderzoeker heeft meestal een interviewguide opgesteld, vergelijkbaar met het afne-men van interviews. Het voordeel van een focusgroep ten opzichte van een interview is dat deelnemers aan dit ge-sprek elkaar door interactie aanvullen of verrijken en tot nieuwe ideeën komen.2,5 Een focusgroep is om die reden vooral geschikt voor het genereren van ideeën, ter oriënte-ring of ter evaluatie.

Deelnemers, aantal en opnamesOver de samenstelling van deelnemers aan interviews en focusgroepen wordt vooraf goed nagedacht. Denk daarbij aan verdeling van kenmerken als geslacht, leeftijd, oplei-

Kwalitatief onderzoek in de diëtetiekNaast kwantitatief onderzoek wordt er de laatste jaren binnen de diëtetiek steeds meer kwalitatief onderzoek gedaan. Wat kenmerkt kwalitatief wetenschappelijk onderzoek ten opzichte van kwantitatief onderzoek? Wat houden dataverzameling en –analyse in? En wat is de meerwaarde ervan?


lend (iteratief) plaats om zo veel mogelijk diepgang in het onderwerp te creëren.2 Er wordt bijvoorbeeld eerst aan de kinderen gevraagd wat zorgt voor tevredenheid in het alge-meen. Daarna wordt een thema uitgediept. Aanvullend op het bovenstaande is de onderzoeker bij kwalitatief onder-zoek vaak zelf het meetinstrument, bijvoorbeeld wanneer hij interviews afneemt. Het maakt immers nogal uit welke vragen een onderzoeker stelt, hoe de vragen gesteld wor-den, en of de kinderen zich op hun gemak voelen, zodat ze de antwoorden durven geven die ze willen geven. Boven-dien: hoe interpreteert de onderzoeker datgene wat er in interviews wordt gezegd? En worden gegevens uit inter-views gerapporteerd zoals de geïnterviewde heeft bedoeld? Kortom, de onderzoeker moet kritisch zijn op zijn of haar rol tijdens dataverzameling.

KwaliteitscriteriaOm kwaliteit van kwalitatief onderzoek te beoordelen, zijn kwaliteitscriteria opgesteld. Kwaliteitscriteria die gebruikt worden voor het beoordelen van de kwaliteit van kwantitatief onderzoek, zoals validiteit, generaliseerbaarheid, betrouw-baarheid en objectiviteit, lenen zich niet om te bepalen wat de kwaliteit is van kwalitatief onderzoek. De overkoepelende term die bij kwalitatief onderzoek wordt gebruikt, is trust-worthiness. Hierbij gaat het om de volgende criteria:6,7

• Credibility (geloofwaardigheid): het vertrouwen in de ‘waarheid’ van de onderzoeksresultaten.

• Transferability (verplaatsbaarheid): de mate waarin de resultaten kunnen worden toegepast op andere contex-ten of settings met andere respondenten.

• Dependability (afhankelijkheid): de mate waarin de onder-zoeksresultaten over de tijd heen hetzelfde blijven.

• Confirmability (verifieerbaarheid of navolgbaarheid): de mate waarin de resultaten ook gevonden worden door andere onderzoekers.

Om het onderzoek te kunnen beoordelen, moet het hele onderzoeksproces dus transparant zijn voor anderen. Het moet duidelijk zijn hoe een onderzoeker tot zijn of haar conclusies is gekomen.

Ter afsluitingKwalitatief en kwantitatief onderzoek dragen bij aan het beantwoorden van vragen uit de praktijk van de diëtist. De keuze voor kwalitatief of kwantitatief onderzoek hangt af van de vraag of vragen die beantwoord moeten worden. Met de inburgering van kwalitatief onderzoek naast, of aanvullend aan, kwantitatief onderzoek in de diëtetiek, zijn meer diverse vragen uit de praktijk te beantwoorden. Het uitgebreide proces van het afnemen van interviews of focusgroepen, data-analyse en rapportage dient ertoe om de uitkomsten zo objectief en transparant mogelijk te interpreteren.Dit artikel bespreekt in het kort enkele kenmerken en me-thoden van dataverzameling in kwalitatief onderzoek, maar is daarmee uiteraard niet volledig. Voor meer informatie en achtergrond verwijzen we graag naar de literatuur opgeno-men in de referentielijst.

Graag willen we de volgende collega’s bedanken voor hun bijdrage aan het tot stand komen van dit artikel: B. Agricola, G. van den Berg, M. Jager, K. Lips, S. van Oers en M. de van der Schueren. We hebben een conceptversie van dit artikel voorgelegd aan tweedejaars diëtisten in opleiding van de Hogeschool in Nijmegen (HAN). Ook hen willen wij graag bedanken voor hun kritische blik en bijdrage.

auteursdrs. jenneke saat docent opleiding voeding en diëtetiek, hogeschool van arnhem en nijmegen, promovenda academische werkplaats amphi afdeling eerstelijnsgeneeskunde radboudumc en lectoraat voeding en gezondheid, hogeschool van arnhem en nijmegendr. elke naumann associate lector voeding en gezondheid, hoofddocent opleiding voeding en diëtetiek, hogeschool van arnhem en nijmegendrs. mirjam steenstra docent opleiding voeding en diëtetiek, onderzoeker lectoraat arbeid en gezondheid, hogeschool van arnhem en nijmegen

dingsniveau, maar ook aan cultuurverschillen en hiërarchi-sche verschillen. Belangrijk is dat de samenstelling van een focusgroep zo wordt gekozen dat iedereen zijn mening durft te geven.2,5 De gespreksleider of onderzoeker draagt daar-om dus bij aan de kwaliteiten van de uitkomsten en moet er bijvoorbeeld voor zorgen dat iedereen aan het woord komt. Hoeveel interviews of focusgroepen moeten plaatsvinden, is lastig vooraf vast te stellen. Onderzoekers gaan doorgaans door met dataverzameling totdat interviews of focusgroepen geen nieuwe informatie meer opleveren. Op dat moment spreken we van verzadiging of saturatie.1,2 Van beide metho-den worden meestal audio-opnames gemaakt. Bijna altijd worden deze opnames ad verbatim (letterlijk) uitgetypt, met zo nodig de inzet van software waarmee opnames kunnen worden ingesproken en gedigitaliseerd. Vervolgens kan de tekst worden geanalyseerd.

Data-analyse in stappenCoderenDe eerste stap in de data-analyse is het selecteren van de stukken uit de tekst die relevant zijn voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag. Die stukken tekst worden vervol-gens verdeeld in fragmenten. Ieder fragment wordt voorzien van een code (één woord of een paar woorden) die beknopt informatie geeft over de inhoud van het fragment. Als van te voren niet bekend is naar welke thema’s of categorieën gezocht wordt, noemen we dit open (of inductief) coderen (bijvoorbeeld de Grounded Theory). Een andere aanpak is gesloten (of deductief) coderen. Bij deze manier is vooraf-gaand aan de dataverzameling al duidelijk welke codes gebruikt gaan worden, bijvoorbeeld wanneer gecodeerd wordt volgens een raamwerk (zoals bij de Framework ap-proach). Uit de tekst worden dan die fragmenten gehaald die passen bij vooraf vastgestelde codes.

ThematiserenWanneer codes gegeven zijn aan tekstfragmenten, worden de codes geordend. Codes die min of meer hetzelfde bete-kenen, worden samengevoegd (axiaal coderen). Op deze codes wordt vervolgens een thematische analyse toegepast: er worden thema’s benoemd met eventueel hoofd- en subthema’s (selectief coderen).2,5 Tot slot moet je nagaan of je onderzoeksvraag is beantwoord. Om de betrouwbaarheid te vergroten, wordt aangeraden het hierboven beschreven proces met minimaal twee onderzoe-kers te doen. Op die manier kunnen codes worden vergele-ken en kan worden nagegaan of verschillende onderzoekers de tekstfragmenten op dezelfde wijze hebben geïnterpre-teerd. De zogenaamde inter-rater agreement geeft aan in hoeverre dat het geval is.1,2,5 Het streven moet zijn om door overleg en discussie over indeling te komen tot overeen-komsten in codes en thema’s.

Belangrijk bij het coderen en thematiseren is dat de taal van de respondent zo lang mogelijk overeind blijft, dus dat de thema’s en codes zo veel mogelijk in de woorden van de deelnemers worden uitgedrukt.

Softwareprogramma’sHet proces van uiteenrafelen van tekst tot het komen tot thema’s kan op papier plaatsvinden. Thema’s kunnen bij-voorbeeld ontstaan door het bij elkaar brengen van codes op post-its. Er zijn ook softwareprogramma’s beschikbaar die het proces van tekstanalyse ondersteunen. Deze noe-men we Computer-Assisted Qualitative Data Analysis Soft-ware (CAQDAS)5, zoals Atlas.Ti en Kwalitan. Een softwareprogramma heeft de voorkeur, gezien de her-haalbaarheid en bescherming van de gegevens. Uitgetypte interviews (transcripten) kunnen hierin worden weergege-ven, waarna het proces van analyse in dit programma plaatsvindt. Op die manier is goed overzicht te houden hoe gecodeerd is, kunnen snel alle tekstfragmenten met dezelf-de code of groepen van codes bij elkaar gezet worden en is inzichtelijk welke aanpassingen er in het proces van coderen zijn gedaan.

Betrouwbaarheid en validiteitHet verzamelen van objectieve, betrouwbare en valide data is bij kwalitatief onderzoek misschien nog wel moeilijker dan bij kwantitatief onderzoek. Dit komt onder andere doordat bij kwantitatief onderzoek vooraf de wijze van dataverzameling en -analyse al is bepaald. Het staat bijvoorbeeld al vast welke gegevens worden verzameld en hoe metingen worden uitgevoerd en geanalyseerd. In het voorbeeld met betrek-king tot het evalueren van leefstijlinterventies valt bijvoor-beeld te denken aan het protocol waarin precies is vastgelegd dat om de twee weken het lichaamsgewicht en de tevredenheid worden bepaald, met weegschaal X, in de ochtend, gedurende een half jaar, dat het gewicht wordt geregistreerd met twee cijfers achter de komma en de tevredenheid in rapportcijfers met een decimaal. Data-ana-lyse bij kwantitatief onderzoek vindt plaats aan het eind van het onderzoek, wanneer alle data zijn verzameld.Bij kwalitatief onderzoek is echter veel minder strikt vastge-legd welke gegevens precies verzameld worden en hoeveel. Verzameling en analyse vinden soms afwisselend en herha-

1 Baarda B, Bakker E, Fischer T et al. Basis-boek kwalitatief onderzoek: handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Groningen: Noordhoff Uitgevers, 2018.

2 Boeije H. Analyseren in kwalitatief onder-zoek. Denken en doen. Den Haag: Boom Lemma uitgevers, 2014.

3 Wouters E, Zaalen Y van, Bruijning J. Praktijkgericht onderzoek in de (para)medische zorg. Bussum: Coutinho, 2014.

4 Johnson BR, Christensen LB. Educational research: quantitative, qualitative, and mixed approaches. 6. Los Angeles: SAGE, 2017.

5 Korstjens I, Moser A. 2018 Series: Practical guidance to qualitative research. Part 4: Trustworthiness and publishing, European Journal of General Practice, 24:1,120-124, DOI: 10.1080/13814788.2017.1375092.

6 Cochrane Netherlands. Kwalitatief onder-zoek checklist. Beoordelingscriteria voor een kwalitatief onderzoek. 2018. Beschik-baar via: https://netherlands.cochrane.org/

sites/netherlands.cochrane.org/files/public/uploads/4.8_kwalitatief_onderzoek_check-list.pdf. Geraadpleegd op 23 mei 2019.

7 Saunders M, Lewis P, Thornhill A. Metho-den en technieken van onderzoek. Hoofd-stuk 11 Kwalitatieve data analyseren. 2015. Beschikbaar via: https://www.pearson.com/core1/content/dam/one-dot-com/one-dot-com/netherlands/Hoger onder-wijs/Productdownloads/SAUNDERS_ methoden_techn_editie7_H11.pdf.

Geraadpleegd op 23 mei 2019.

literatuur

“Geen cijfers verzamelen, maar woorden

of beelden”


NET WERKEN

De gespecialiseerde netwerken van de NVD zijn als geen ander op de hoogte van het nieuws, de ontwikkelingen en de wetenswaardigheden in hun vakgebied. Die delen ze bij toerbeurt in de rubriek ‘Netwerken’. Deze keer: Voedings Interventie Eetstoornissen (VIE).

Voedings Interventie Eetstoornissen (VIE) is een netwerk voor en door diëtisten die gespecialiseerd zijn in de behandeling van eetstoornissen. Het landelijke netwerk is erkend door de NVD.

De belangrijkste doelstelling is het bevorderen van de speci-fieke deskundigheid van de diëtist in het behandelen van cliënten met een eetstoornis: via bijscholing, voorlichtings-materiaal en een breed zorgaanbod. Op deze pagina’s vind je waardevolle bronnen die de VIE-leden vaak gebruiken: voor zichzelf of als bron voor hun cliënten.

www.dietisten-eetstoornissen.nl

Netwerk VIE

auteur liesbeth libbers

Nederlandse Academie voor Eetstoornissen

De Nederlandse Academie voor Eetstoornissen (NAE) is een vereniging voor professionals die werken met cliënten met eetstoornissen. De website biedt informatie over bijscholing, definities, zorgaanbod, vacatures en nieuws.

www.naeweb.nl

Zorgstandaard Eetstoornissen

De Zorgstandaard Eetstoornissen beschrijft de zorg voor vier specifieke eetstoornissen: anorexia nervosa (AN), boulimia nervosa (BN), eetbuistoornis (BED) en de vermijdende/restrictieve voedselinnamestoornis (ARFID). Het Trimbos- Instituut en professionals uit het veld hebben Zorgstandaard Eetstoornissen ontwikkeld in opdracht van de Nederlandse Academie Eetstoornissen.

bit.ly/ggzstandaarden Kenniscentrum kinderen jeugdpsychiatrie

Het Kenniscentrum kinderen jeugdpsychiatrie is een landelijke netwerkorganisatie die garant staat voor de kennispositie van de gespecialiseerde jeugd-ggz. Het kenniscentrum draagt bij aan de beste hulp voor jeugdigen met ernstige psychische problemen. Ook legt

het verbinding tussen de verschillende disciplines en belanghebbenden, ten behoeve van de kinderen jeugdpsychiatrie en brede jeugdhulp.

www.kenniscentrum-kjp.nl

Proud2bemeProud2beme is een online hulpsite voor iedereen die proble-men heeft met zijn zelfbeeld, eten en aangrenzende proble-matiek. Dagelijks verschijnen er meerdere nieuwe artikelen en blogs over gezondheid, lifestyle, fashion, beauty, eetproble-men, gezond eten en zelfacceptatie. Via een forum en de chat kunnen mensen in contact komen met lotgenoten, en steun krijgen van ervaringsdeskundigen en professionals.

www.proud2beme.nl

Recovery Recovery is een app die helpt bij het reguleren van cravings- en compulsieve gedachten. De gebruiker kan ook doelen toevoe-gen. Verder biedt de app motiverende quotes, timers en een bewustwordingsfunctie voor Binge Eating Disorder (BED).

Buro Puur Preventie EetstoornissenBuro Puur Preventie Eetstoornissen geeft voorlichtingslessen voor leerlingen, trainingen over eetstoornissen voor professionals, gastcolleges en scholing voor zorgprofessionals. Het bureau werkt met ervaringsdeskundigen ter ondersteuning.

www.buropuur.nl

WeetWeet is een landelijke patiëntenvereniging voor mensen met een eetstoornis en hun omgeving. Enerzijds is Weet verte-genwoordiger en gesprekspartner voor mensen met een eetstoornis en hun naasten. Anderzijds is de vereniging een informatiebron en wegwijzer voor alle betrokken partijen.

www.weet.info

IkookvanmijIkookvanmij is een online forum voor mensen met alle vormen van een eetstoornis, zoals anorexia nervosa, boulimia nervosa, binge eating disorder, en alle varianten daartussenin. Bezoe-kers van de website kunnen discussiepunten aankaarten met anderen die worstelen met een eetprobleem, praten met ervaringsdeskundigen of ex-cliënten, contact zoeken met ervaringsprofessionals en een dagboek bijhouden.

www.ikookvanmij.nl

Vrij van eetstoornis

Vrij van eetstoornis is een speciaal coaching- en trainings-programma voor mannen en vrouwen met eetbuien en boulimia. Het programma werkt vanuit ervaringsdeskun-digheid.

www.vrijvaneetstoornis.nl

FeatBackFeatBack is een online coach die helpt een gezond en regel-matig eetpatroon te ontwikkelen. Het is een zelfhulpprogram-ma, bedoeld voor iedereen die op welke manier dan ook problemen heeft met eten, het eigen lichaam en gewicht.

Receptenapp Slim Koken

De receptenapp Slim Koken biedt naast veel lekkere, gezonde en makkelijke recepten, ook hulp tijdens het koken, kopen en bewaren van je boodschappen.

Rise Up

Rise Up is een app die gebruikmaakt van CGT-technieken die helpen om een dieet en beweging bij te houden en triggers in kaart te brengen. De applicatie biedt motiverende teksten en de mogelijkheid om reminders in te stellen.


WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

SAMENVATTING

InleidingDit artikel beschrijft het aantal consulten, de behandeltijd en de effectiviteit van de dieetbehandeling in de eerste lijn.

MethodeIn het landelijke prospectieve, observationele DIEET-project (DIëtetiek Effectief En Toekomstbesten-dig) zijn karakteristieken vastgelegd van cliënten die behandeld werden voor overgewicht, diabetes type 2 (DM2), hypercholesterolemie, ondervoeding en hypertensie. Dit gebeurde bij aanvang van de dieetbehandeling en na 9 maanden (voor het aantal en het soort consulten en de behandeltijd). De effectiviteit werd bepaald met van tevoren opgestelde criteria voor veranderingen in gewicht, BMI en/of medicatie. Verschillen in het mediane aantal consulten en de behandeltijd tussen mannen en vrou-wen, tussen cliënten met een Nederlandse achtergrond en een migratieachtergrond, en tussen cliën-ten met verwijzing en via directe toegankelijkheid, werden getoetst met de Mann-Whitney U-test. Dit gebeurde tussen SES-groepen en primaire diagnoses met de Kruskall-Wallis-test met post hoc Dunns paarsgewijze vergelijking met Bonferroni-correctie. Tussen effectief en niet-effectief behan-delde cliënten gebeurde dit met de Mann-Whitney U-test. Een multivariabele logistische regressie werd uitgevoerd met effectiviteit als uitkomst en het aantal consulten en de behandeltijd als verklaren-de variabelen. Deze werden gecorrigeerd voor de karakteristieken van de cliënt (tweezijdige alfa=0,05).

Resultaten605 cliënten voldeden aan de inclusiecriteria; van 393 cliënten waren gegevens beschikbaar. De gemid-delde leeftijd was 55,5 ± 14,5; 59% was vrouw. Primaire verwijsdiagnoses waren overgewicht (48%), DM2 (35%), hypercholesterolemie (9%), ondervoeding (6%) en hypertensie (2%). Na 9 maanden was 41% nog onder behandeling. Het mediane aantal consulten was 5 (IQR: 3-6), de mediane behandeltijd was 180 min (IQR: 135-225), waarvan 81% directe tijd. 39% van de cliënten had een langere behandel-tijd dan de 180 minuten die vergoed worden binnen de basisverzekering.Cliënten met overgewicht hadden meer consulten dan cliënten met DM2 (5 (3-7) versus 4 (3-6); p=0,02) of hypercholesterolemie (4 (3-5), net niet significant, p=0,10). Het verschil in behandeltijd tussen de verschillende SES-groepen was net niet significant: hoge SES 170 min (IQR: 105-210) versus lage/midden SES 180 min (IQR midden-SES 135-230, IQR lage SES 105-210), p=0,08. 47% van de behandelingen was effectief. Cliënten met een effectieve behandeling hadden 1 consult meer en een 15 minuten langere behandeltijd dan cliënten zonder effectieve behandeling (p=0,02 en p=0,05).

ConclusieHet mediane aantal consulten was 5 (IQR: 3-6), de mediane behandeltijd bedroeg 180 min (IQR: 135-225). Het verschil in consulten en behandeltijd tussen cliënten met een effectieve en een niet-effec-tieve behandeling was 1 consult en 15 minuten. Of extra consulten of behandeltijd de effectiviteit van de dieetbehandeling in de praktijk verhogen, moet nader worden onderzocht.

TrefwoordenDiëtetiek, effectiviteit, eerste lijn

CORRESPONDENTIE [email protected]

1 Lectoraat Voeding & Beweging, Opleiding Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam

2 Ten tijde van het onderzoek: Lectoraat Voeding & Beweging, Opleiding Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam (nu: Gezondheidswetenschappen, Faculteit der Bètawetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam)

3 Amsterdam UMC, Vrije Universiteit, Amsterdam

BelangenverklaringCaroelien Schuurman is redacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Voeding en Diëtetiek van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten.

FinancieringHet DIEET-project werd gefinancierd door een SIA RAAK-MKB subsidie.

DankwoordDe auteurs bedanken graag de volgende mensen:- Diëtisten en cliënten voor deelname aan

het onder zoek- Studenten voor de observaties en

follow-up- Anita Tump voor de coördinatie en

planning van de observaties- Esther Hospes en Jolien Klamer voor

het data management.

Ir. Caroelien Schuurman1, dr. ir. Martinet Streppel1, dr. Eva Leistra2, prof. dr. ir. Peter Weijs1,3In samenwerking met Stuurgroepleden vanuit de Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Amsterdam UMC, Stuurgroep Ondervoeding, VialenteDiëtheek, Diëtisten Coöperatie Nederland, Careyn, Diëtistengroep Amsterdam en diverse diëtistenpraktijken

Aantal consulten, behandeltijd en effectiviteit in de eerstelijnsdiëtetiek: resultaten van het DIEET-project

TOEGELICHT

Eten tijdens hemodialyseTijdens de hemodialysebehandeling wordt vaak (eiwitrijk) eten aangeboden om de voedings toestand te ondersteunen. Dit wordt echter afgeraden bij patiënten met een grote bloeddrukdaling of klachten als braken, misse-lijkheid en diarree. De International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) beschreef verschillende voor- en nadelen van eten tijdens hemodialyse.1

Voor • Hogere eiwitinname• Meer zicht op inname van fosfaatbinders • Afstemming van producten op dieet • Hogere patiënttevredenheid• Mogelijk anti-katabool effect (door ver-

mindering van anabole resistentie door hemodialysebehandeling).2

Tegen• Postprandiale hypotensie (>20 mmHg daling

van systolische bloeddruk). Tijdens dialyse is een deel van het bloed buiten het lichaam. Bij eten neemt bloedtoevoer naar maagdarm-kanaal toe en blijft onvoldoende bloed over voor rest van lichaam

• Flauwvallen, misselijkheid en maag- en darmklachten door bloeddrukdaling

• Verminderde efficiëntie van dialyse (meer

De onder

bouwing van

het beleid rond

eten tijdens

dialyse is

beperkt.

Bovendien

ontbreekt een

richtlijn.

Waarover is

consensus?

gezuiverd bloed terug naar maagdarmkanaal dan naar rest van lichaam)3,4,5

• Mogelijk verhoogd risico op aspiratie door verminderde alertheid tijdens behandeling door verminderde doorbloeding van herse-nen tijdens dialyse (nog niet onderzocht).

In een recente pilotstudie kregen achttien patiën-ten eiwitrijke maaltijden tijdens dialyse. Er was geen sprake van bloeddrukdalingen.6 Bovendien toont een recente trial (n=48) aan dat het maal-tijdmoment geen invloed heeft op het ontstaan van een bloeddrukdaling. De studie geeft wel de aanbeveling om binnen twee uur na de start van de hemodialyse te eten, zodat er tijdig kan worden opgetreden bij complicaties.7

Conclusie en aanbevelingenDe ISNRM adviseert om patiënten tijdens de dialyse een (eiwitrijke) maaltijd aan te bieden om bij te dragen aan het verbeteren van de voe-dingstoestand. Eten wordt alleen afgeraden bij patiënten met contra-indicaties (zie tabel 1). Verschillende studies ondersteunen dit advies. Daarnaast raadt de ISRNM maaltijden met een hoog gehalte aan simpele koolhydraten en een laag gehalte aan cafeïne af.1 De studies waarop deze aanbevelingen zijn gebaseerd, zijn echter uitgevoerd bij een kleine, niet-hemodialyse-patiëntenpopulatie. De bewijslast voor deze aanbeveling is dus zeer beperkt, waardoor deze nu nog niet toepasbaar is. Er is meer onderzoek nodig naar de relatie tussen verschillende producteigenschappen (portiegrootte, samen-stelling, temperatuur) en de complicaties.

auteursfleur wijers diëtist en student advanced dietetics, vu (in opdracht van eva hartman en manouk dam, amsterdam umc)

contact [email protected]

De literatuurlijst is te vinden op www.ntvd.media.Tabel 1. Aanbevelingen rond eten tijdens hemodialyse, gebaseerd op de consensusverklaring van de ISRNM.1

PATIËNTEN KUNNEN ETEN TIJDENS HEMODIALYSE ALS ZIJ:

Hemodynamisch stabiel zijn / Geen contra-indicatie hebben voor eten tijdens dialyse

Contra-indicaties

Hypotensie tijdens behandeling / Frequent hoesten of verslikken / Diarree, mogelijk verergerd door etenVatbaarheid voor maag- en darmklachten

Adviezen

Zorg binnen dialysecentra (multidisciplinair) voor een eenduidig voedingsbeleid. / Laat de patiënt bij voorkeur eten binnen de eerste twee uur na de start van de dialyse. / Voorkom grote en warme maaltijden. / Laat de patiënt tijdens het eten bij voorkeur rechtop zitten. / Voorkom grote verschillen in voedingsinname tijdens de verschillende hemodialysebehandelingen.


opleiding en cliënten met hypercholesterolemie min-der consulten per behandeling.3

In de huidige studie werden vergelijkbare gegevens verzameld, van cliënten met overgewicht, diabetes type 2 (DM2), hypercholesterolemie, ondervoeding en hypertensie, waarbij ook gegevens over het soort con-sult en de directe en de indirecte tijd werden verza-meld. De onderzoeksvragen waren als volgt:

1. Hoeveel consulten en behandeltijd (in minuten) heeft een cliënt bij de diëtist in de eerste lijn in het DIEET-project in de eerste 9 maanden na de start van de dieetbehandeling?

2. Is er een verschil in het aantal consulten en/of de behandeltijd tussen verschillende cliënten-groepen?

3. Is er een verschil in het aantal consulten en/of de behandeltijd tussen cliënten met een effectieve behandeling en cliënten zonder effectieve be-handeling?

MethodeStudieopzetHet DIEET-project was een prospectieve, observatione-le studie. De diëtisten werd gevraagd om hun cliënten met overgewicht, DM2, hypercholesterolemie, onder-voeding en hypertensie aan te melden voor deelname aan het onderzoek. Van deze cliënten werden het ge-slacht, de etniciteit (indeling volgens CBS) en de SES (sociaaleconomische status gebaseerd op hoogst ge-noten opleiding) vastgelegd. Hierin werd het volgende onderscheid gemaakt: lage SES (basisonderwijs, vmbo, mbo 1, havo onderbouw), midden-SES (havo-, vwo- of mbo-diploma) en hoge SES (hbo, universiteit).4 Ook werd gevraagd of ze via de directe toegankelijkheid kwa-men of op verwijzing. De diëtisten legden aan het begin van de behandeling het lichaamsgewicht, de lengte, de medicatie en de relevante bloedwaarden van de cliënt vast. Na 9 maanden werd de diëtisten gevraagd of de cliënt nog in behandeling was, en werden opnieuw ge-gevens over het lichaamsgewicht, de medicatie en de relevante bloedwaarden verzameld. Wanneer de cliënt niet meer in behandeling was, werd deze door de onder-zoekers telefonisch benaderd voor de gegevens op 9 maanden. De diëtist registreerde tijdens de behandel-periode het aantal en het soort consulten (spreekuren, huisbezoeken, telefonische consulten en e-mailconsul-ten, en overige) en de (directe en indirecte) behandeltijd.

IntroductieHet lectoraat Gewichtsmanagement (naam per 28 juni 2019: lectoraat Voeding & Beweging) van de Hogeschool van Amsterdam onderzocht in het lande-lijke DIEET-project hoe de eerstelijns DIëtetiek Effec-tief En Toekomstbestendig kan zijn. Directe aanleiding voor het DIEET-project was het feit dat per 1 januari 2012 de consulten diëtetiek niet meer werden vergoed vanuit het basispakket verzekerde zorg. Als gevolg daarvan daalde de omzet van de diëtetiek-praktijken (publiek en privaat) met gemiddeld 40%.1 Met de Rijksbegroting voor 2013 werd dit besluit voor een deel (drie uur in plaats van vier uur) terug-gedraaid.Doelstellingen in het DIEET-project waren het be-heersbaar maken van de effectiviteit van de eerste-lijnsdiëtetiek, het doelmatiger inrichten van de praktijk, en het werken aan innovatie van het vakgebied diëte-tiek. De onderzoekers brachten allereerst het hande-len van de diëtist in kaart2, evenals factoren in het eerste consult die mogelijk van invloed zijn op de ef-fectiviteit van de behandeling na 9 maanden, zoals het eventuele gebruik van nutritional assessment, het op-stellen van een diëtistische diagnose, het verstrekken van een voorbeelddagmenu en gebruikte communi-catietechniek (publicatie in voorbereiding).In reactie op de recente discussie over vergoedingen door zorgverzekeraars wordt in deze publicatie be-schreven wat diëtisten in het DIEET-project rappor-teerden over het aantal en het soort consulten en de behandeltijd, en of het aantal consulten en de behan-deltijd verschilden per cliëntengroep. Onderzocht werd of er een associatie bestaat tussen het aantal consulten en de behandeltijd en effectiviteit van de behandeling.

Het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) onderzocht in 2016 de karakte-ristieken van cliënten die behandeld werden door dië-tisten in de eerstelijnszorg, en het aantal verleende consulten en de behandeltijd.3 Hieruit bleek dat de volgende cliënten meer consulten gebruikten dan andere cliënten: vrouwen, allochtonen, cliënten die in het verleden al eerder diëtistische zorg hadden gehad, cliënten die via de directe toegankelijkheid waren ge-komen en cliënten met psychische problemen, een te hoog lichaamsgewicht, binge-eating disorder of meervoudige diagnoses. Daarentegen gebruikten ou-dere cliënten, cliënten met een middelbare of hogere

De effectiviteit van de behandeling werd bepaald volgens van tevoren opgestelde criteria per primaire diagnose (zie tabel 1).

AnalysesAantal consulten en behandeltijdVan het aantal consulten en de behandeltijd werden de mediaan en de IQR bepaald (Inter Quartiel Range: 25-75%), evenals de verdeling van het aantal consul-ten en de behandeltijd.

Per cliëntengroepDe verschillen in aantal consulten en behandeltijd voor de karakteristieken geslacht, etniciteit, met verwijzing of via directe toegankelijkheid, werd tweezijdig ge-toetst met de Mann-Whitney U-test. De verschillen in aantal consulten en behandeltijd tussen SES en pri-maire diagnoses werden tweezijdig getoetst met de Kruskall-Wallis-test, gevolgd door een post hoc Dunns paarsgewijze vergelijking met Bonferroni-correctie.

Per resultaat van de behandelingDe verschillen in het aantal consulten en de behandel-tijd tussen cliënten met een effectieve behandeling en cliënten met een niet-effectieve behandeling werden tweezijdig getoetst met de Mann-Whitney U-test. Een multivariabele logistische regressie werd uitgevoerd met effectiviteit als uitkomst en het aantal consulten en de behandeltijd als verklarende variabele, gecorrigeerd voor karakteristieken van de cliënt. De verschillen in percentage indirecte tijd tussen cliënten met een ef-fectieve behandeling en cliënten met een niet-effectie-ve behandeling werd tweezijdig getoetst met de ongepaarde Chi-kwadraattoets. De statistische analy-ses werden uitgevoerd met IBM SPSS 24, met een significantieniveau van 5%.

ResultatenDeelnemersTussen februari 2014 en december 2016 werden 605 cliënten geïncludeerd, behandeld door 236 diëtisten.

Tabel 1. Criteria ter bepaling van de effectiviteit van de behandeling, per primaire diagnose.

Primaire diagnose

Overgewicht

DM2

Hypercholesterolemie/ Hypertensie

Ondervoeding

BMI bij start behandeling

BMI ≥25

BMI <25

BMI ≥25

BMI <25

BMI ≥25

BMI <25

BM ≥25

BMI <25

Na 9 maanden

BMI <25 of ≥5% gewichtsverlies

BMI <25 of ≥5% gewichtsverlies

Gewichtsverlies of stabiel gewicht (<2% gewichtsverlies)

BMI <25 or ≥5% gewichtsverlies of HbA1c < 53 mmol/mol

Gewichtsverlies of stabiel gewicht (<2% gewichtsverlies) en HbA1c < 53 mmol/mol

BMI <25 en/of ≥5% gewichtsverlies en medicatie verlaagd of onveranderd

Gewichtsverlies of stabiel gewicht (<2% gewichtsverlies) en medicatie verlaagd of onveranderd

BMI <25 en/of ≥5% gewichtsverlies en geen medicatie

Gewichtsverlies of stabiel gewicht (<2% gewichtsverlies) en geen medicatie

Gewichtstoename of stabiel gewicht (<2% gewichtsverlies)

Medicatie bij start behandeling of gedurende de follow-up

Geen medicatie bij start behandeling of gedurende de follow-up

Medicatie bij start behandeling

Geen medicatie bij start behandeling


Van de cliënten met DM2 had 79% ook overgewicht; voor hypercholesterolemie was dat 71%.

Aantal consulten en behandeltijdNa 9 maanden was 41% van de 393 cliënten nog onder behandeling, 7% niet meer; van 52% was dit onbekend of onzeker. Van de totale tijd was 81% directe tijd, voor-namelijk spreekuren (zie tabel 3). Van de 7 geregis-treerde huisbezoeken vonden er 5 plaats bij cliënten met ondervoeding en 2 bij cliënten met DM2. De medi-aan van het aantal consulten was 5 (IQR: 3-6). 19% van de cliënten had 1-2 consulten, 31% 3-4 consulten, 28% 5-6 consulten, 13% 7-8 consulten, 5% 9-10 consulten, 4% 11-16 consulten en 1% meer dan 16 consulten.De mediaan van de behandeltijd was 180 min (IQR: 135-225). 4% van de cliënten had een behandeltijd van maximaal 60 minuten, 19% had 75-120 behandelmi-nuten, 27% 125-170 minuten, 11% 180 minuten en 40% meer dan 180 minuten (zie figuur 2 en 3). Het aan-tal consulten en de behandeltijd van de 180 cliënten zonder gegevens om de effectiviteit van de behande-

Uiteindelijk waren van 393 cliënten de gegevens be-schikbaar over het aantal en het soort consulten, de behandeltijd en de effectiviteit van de behandeling, bepaald volgens van tevoren opgestelde criteria per primaire diagnose (zie figuur 1 en tabel 1). Bij 10 cliën-ten ontbrak de lengte of het gewicht, bij 1 cliënt ont-brak de hoogst genoten opleiding. Van 180 cliënten was bepaling van de effectiviteit van de behandeling niet mogelijk door ontbrekende gegevens op 9 maan-den (n=158 lichaamsgewicht, n=11 HbA1c, n=11 geen gegevens over (veranderingen) medicatie). Nog eens 4 cliënten werden uitgesloten omdat de data van het gewicht op 9 maanden onbetrouwbaar waren (n=2 om medische redenen, n=2 onbetrouwbaar). Bij 16 cliënten ontbraken gegevens over behandeltijd en bij 1 cliënt waren deze onbetrouwbaar.

KarakteristiekenDe gemiddelde leeftijd van de cliënten was 55,5 ± 14,5 jaar, 59% was vrouw. Primaire verwijsdiagnoses waren overgewicht (48%), DM2 (35%), hypercholesterolemie (9%), ondervoeding (6%) en hypertensie (2%) (tabel 2).

ling te bepalen was 3 (IQR: 2-4) en 127 minuten (IQR: 98-173).Een intake duurt meestal 60 minuten en wordt ge-volgd door follow-upbezoeken van 30 of 15 minuten per keer. 61% van de cliënten had een behandeltijd binnen de 180 minuten, die per kalenderjaar aan dieetbehandeling via de basisverzekering vergoed wordt.

Per cliëntengroepAantal consulten en behandeltijd per primaire diagnoseCliënten met overgewicht, ondervoeding en hyper-tensie kregen de meeste consulten (respectievelijk 5 (IQR: 3-7), 5 (IQR: 3-6) en 5 (IQR: 1-7), cliënten met DM2 kregen er 4 (IQR: 3-6) en cliënten met hyper-cholesterolemie 4 (IQR: 3-5). Cliënten met overge-wicht hadden significant meer consulten dan cliënten met DM2 (p=0,02) en het verschil in het aantal consul-ten tussen cliënten met overgewicht en cliënten met

hypercholesterolemie was net niet significant (p=0,10).Cliënten met hypertensie hadden de langste behan-deltijd (225 minuten (IQR: 75-240)), gevolgd door cli-enten met overgewicht en ondervoeding (180 (IQR: 135-240) en 180 (IQR: 150-210)) en cliënten met DM2 (165 min (IQR: 120-210)) en hypercholesterolemie (165 (IQR: 130-195)). Er waren geen significante ver-schillen in behandeltijd tussen cliënten met verschil-lende primaire diagnoses (tabel 2).

Aantal consulten en behandeltijd per SES, geslacht, etniciteit, met verwijzing of via directe toegankelijkheidCliënten met een lage of midden-SES hadden meer consulten dan cliënten met een hoge SES: lage SES 5 (IQR: 3-6), midden-SES 5 (IQR: 3-6) en hoge SES 4 (IQR: 2-6). Dit verschil was niet significant (p= 0,149). Cliënten met een lage of midden-SES hadden een lan-gere behandeltijd dan cliënten met een hoge SES: lage SES 180 minuten (IQR: 135-220), midden SES 180

Figuur 1. Flowchart van de geïncludeerde cliënten.

605 CLIËNTEN Geëxcludeerd vanwege ontbrekende waarden start onderzoek:- Lengte/gewicht (n=10)- Hoogst genoten opleiding (n=1)

Bepaling effectiviteit niet mogelijk vanwege ontbrekende waarden 9 maanden:- Gewicht (n=158)- HbA1c (n=11)- (Verandering) medicatie (n=11)

Data gewicht 9 maanden niet betrouwbaar:- Medische redenen (n=2)- Andere redenen (n=2)

Ontbrekende gegevens behandeltijd (n=16)Onbetrouwbare behandeltijd (n=1)

594 CLIËNTEN

410 CLIËNTEN

393 CLIËNTEN

Tabel 2. Karakteristieken van de onderzoekspopulatie: leeftijd, geslacht, SES, etniciteit, primaire diagnose, met verwijzing of via directe toegankelijkheid. Per karakteristiek worden het mediane aantal consulten en de mediane behandeltijd weergegeven.

Totaal

Leeftijd, jaar (gem ± sd)

Vrouw

Man

Lage SES

Midden-SES

Hoge SES

Nederlandse achtergrond

Migratie-achtergrond

Overgewicht (BMI >25)

DM2

Hypercholesterolemie

Ondervoeding

Hypertensie

Met verwijzing

Via directe toegankelijkheid

* Verschillen in aantal consulten en behandeltijd binnen geslacht, etniciteit, met verwijzing of via directe toegankelijkheid werden tweezijdig getoetst met de Mann-Whitney U-test. Verschillen in aantal consulten en behandeltijd binnen SES en primaire diagnose werden tweezijdig getoetst met de Kruskall-Wallis-test, gevolgd door post hoc Dunns paarsgewijze vergelijking met Bonferroni-correctie. Significantieniveau 5%.

a Significant verschil tussen overgewicht en DM2 = 0,02.b Verschil tussen overgewicht en hypercholesterolemie p=0,10.

n=393

55,5 ± 14,5

n=233 (59%)

n=160 (41%)

n=129 (33%)

n=177 (45%)

n=87 (22%)

n=331 (84%)

n=62 (16%)

n=187 (48%)

n=138 (35%)

n=36 (9%)

n=25 (6%)

n=7 (2%)

n=342 (87%)

n=51 (13%)

Aantal consulten, mediaan (IQR)

p-waarde verschil*

p-waarde verschil*

Behandeltijd, minutenmediaan (IQR)

5 (3-6)

5 (3-6)

4 (3-6)

5 (3-6)

5 (3-6)

4 (2-6)

4 (3-6)

5 (3-6)

5 (3-7)a,b

4 (3-6)a

4 (3-5) b

5 (3-6)

5 (1-7)

4 (3-6)

5 (3-7)

0,23

0,15

0,80

0,01

0,78

0,95

0,08

0,39

0,06

0,77

180 (135-225)

180 (135-220)

170 (125-225)

180 (135-220)

180 (135-230)

170 (105-210)

180 (135-225)

165 (135-210)

180 (135-240)

165 (120-210)

165 (130-195)

180 (150-210)

225 (75-240)

180 (135-225)

165 (105-240)


effectieve behandeling een langere behandeltijd (180 minuten (IQR: 135-225)) dan cliënten zonder effectieve behandeling (165 minuten (IQR: 125-210)) (p=0,05). Na correctie voor karakteristieken van de cliënt (leeftijd, geslacht, SES, achtergrond, primaire diagnose, met verwijzing of via directe toegankelijkheid) bleek de as-sociatie tussen het aantal consulten en de behandeltijd op effectiviteit onafhankelijk van SES (zie tabel 3 en fi-guur 4). Er was geen verschil in indirecte tijd tussen een effectieve en een niet-effectieve behandeling (p=0,46).

DiscussieDit onderzoek geeft op basis van gegevens uit het DIEET-project een beeld van het aantal en het soort consulten, de behandeltijd en de effectiviteit van de be-handeling van cliënten met verschillende diagnoses in de eerste lijn. Er was geen verschil in aantal behandel-minuten tussen de primaire diagnoses, maar wel in het aantal consulten: bij overgewicht waren er significant

minuten (IQR: 135-230), hoge SES 170 minuten (IQR: 105-210). Het verschil tussen de verschillende SES-categorieën was net niet significant (p=0,08). Er was geen verschil in aantal consulten en behandel-tijd tussen mannen en vrouwen, tussen cliënten met een Nederlandse achtergrond en een migratieachter-grond en tussen cliënten met verwijzing of via directe toegankelijkheid (zie tabel 2).

Effectiviteit van de behandeling47% van de behandelingen was effectief: bij overge-wicht 43%, bij DM2 49%, bij hypercholesterolemie 39%, bij ondervoeding 84% en bij hypertensie 29%. De percentuele gewichtsverandering was voor overge-wicht -4,6% ± 6,3, voor DM2 -3,5% ± 5,8, voor hyper-cholesterolemie -2,1% ± 6,2, voor ondervoeding 4,2% ± 8,2 en voor hypertensie -0,1% ± 7,5. Cliënten met een effectieve behandeling hadden meer consulten (5 (IQR: 3-7)) dan cliënten zonder effectieve behandeling (4 (IQR: 4-6)) (p=0,02). Ook hadden cliënten met een

meer consulten dan bij DM2, en net niet significant meer dan bij hypercholesterolemie. 39% van de cliën-ten had een langere behandeltijd dan de vergoede 180 minuten. 81% van de totale behandeltijd is directe behandeltijd. Het verschil in behandeltijd tussen de verschillende SES-groepen was net niet significant. Er was geen verschil in het aantal consulten en de be-handeltijd tussen mannen en vrouwen, tussen cliën-ten met een Nederlandse achtergrond en cliënten met een migratieachtergrond, en tussen cliënten met ver-wijzing en via directe toegankelijkheid. Bijna de helft van de behandelingen was effectief na 9 maanden. Ook hadden cliënten met een effectieve behandeling meer consulten en een langere behandeltijd dan cli-enten zonder effectieve behandeling. De associatie tussen het aantal consulten en de behandeltijd op de effectiviteit was onafhankelijk van SES.In het DIEET-project werden gegevens verzameld over het aantal consulten en de behandeltijd bij een behan-deling tot 9 maanden. Het mediane aantal consulten was 5 (IQR: 3-6). De mediaan van de behandeltijd lag op de vergoede 180 minuten (IQR: 135-225).Van 41% van de cliënten was de behandeling nog niet afgerond, bij 52% van de cliënten was dit onbekend of onzeker. Diëtisten gaven aan dat cliënten vaak de optie tot een vervolgconsult open houden. Daardoor wer-den relatief veel behandelingen administratief niet af-gesloten. Het is onduidelijk of de dieetbehandeling in het DIEET-project binnen een kalenderjaar viel of over twee kalenderjaren liep. Per kalenderjaar vergoedt de zorgverzekeraar maximaal 3 uur vanuit de basisverze-kering (180 minuten). Wanneer een behandeling over meerdere kalenderjaren loopt, worden in het nieuwe kalenderjaar weer 180 minuten vergoed. Het is ondui-delijk of cliënten met een behandeltijd binnen de 180 minuten stopten vanwege de bereikte behandeldoe-len of omdat de vergoeding voor dat kalenderjaar op was, of om nog andere redenen. De behandeltijd en het aantal consulten van cliënten waarvan de behan-deling nog niet was afgerond kan na de geregistreerde 9 maanden oplopen.

Soms wordt extra diëtetiek vergoed vanuit de aanvul-lende verzekering. Voor cliënten met CVRM, diabetes of COPD in de ketenzorg maken zorgverzekeraars af-spraken met zorggroepen. Deze afspraken kunnen af-wijken van wat in de basisverzekering is afgesproken. Wellicht had dit invloed op het aantal consulten van de cliënt met DM2 zoals nu in het onderzoek naar voren

komt. De gegevens over het aantal consulten, de be-handeltijd en de effectiviteit in het DIEET-project wer-den verzameld over 9 maanden, of korter als de behandeling eerder was afgesloten. Het NIVEL publi-ceerde over 2016 een gemiddeld aantal consulten van 4,1 (mediaan 3,0) en een behandeltijd van 2,1 uur (126 min). De gemiddelde behandeltijd van cliënten met een afgesloten behandeling was 2,8 uur en gemiddeld werd een behandeling na 28 weken afgesloten (mediaan 14 weken). 14% van de cliënten gebruikte meer dan drie uur diëtetiek volgens de NIVEL-registratie. Deze getal-len over de gemiddelde behandeltijd van 2,1 uur per kalenderjaar of 2,8 uur bij een afgesloten behandeling zijn lager dan die beschreven zijn in het huidige artikel. Mogelijk is dit onder andere te verklaren doordat het NI-VEL per kalenderjaar registreert, terwijl in het DI-EET-project het aantal consulten en de behandeltijd over 9 maanden werd geregistreerd.3 Het NIVEL rap-porteerde voor cliënten met een afgesloten behande-ling een behandeltijd van 2,8 uur (168 min), minder dan de 180 minuten in DIEET (die nog kan oplopen omdat van veel cliënten de behandeling mogelijk nog niet was afgesloten). Mogelijk geven de uitkomsten in de DI-EET-studie een overschatting, doordat bij relatief veel cliënten met een kortere behandeltijd gegevens over de effectiviteit ontbraken, waardoor ze zijn uitgesloten.Ten tijde van het onderzoek bestonden consulten voor-al uit spreekuren. Huisbezoeken, telefonische consul-ten en e-mailconsulten kwamen nog weinig voor. Momenteel wordt door de huidige ontwikkelingen in de ouderenzorg een toename geconstateerd in het aantal consulten bij thuiswonende ondervoede ouderen.5 Door de toenemende digitalisering is het mogelijk dat het aantal consulten per mail, telefoon, Skype en WhatsApp ook zal toenemen. Deze worden per 2019 door bijna alle zorgverzekeraars vergoed als ze worden voorafgegaan door een face-to-face intake.

Uit een eerder onderzoek onder 25 vrijgevestigde dië-tisten tussen 2006 en 2010 werd de dieetbehandeling van 5612 cliënten geëvalueerd. De (toen nog) 4 uur vergoeding was volgens de diëtisten vaker te weinig voor vrouwen, cliënten met psychische problemen, verstandelijke problemen, een te hoog lichaamsge-wicht, binge-eating disorder of bij meervoudige diag-noses. De vier uur was vaker voldoende bij ouderen en cliënten die in het verleden al eerder diëtistische zorg hadden en bij cliënten met een eerste consult tussen juli en december.7 Ook in het DIEET-project hadden cli-

Aantal consulten mediaan (IQR)

Consulten:

- Spreekuren

- Overige consulten (huisbezoeken, telefonische

consulten en e-mailconsulten, overige)

Behandeltijd mediaan (IQR)

Totale tijd, minuten

Directe tijd:

- Spreekuurtijd

- Overige tijd (huisbezoeken, telefonische

consulten en e-mailconsulten, overige)

Indirecte tijd, minuten

(%)

* Verschillen in aantal consulten en behandeltijd tussen cliënten met een effectieve behandeling en cliënten met een niet-effectieve behandeling werden tweezijdig getoetst met de Mann-Whitney U-test. Na correctie voor karakteristieken van de cliënt (leeftijd, geslacht, SES, achtergrond, primaire diagnose, met verwijzing of via directe toegankelijkheid) bleek de associatie tussen het aantal consulten en de behandeltijd op effectiviteit onafhankelijk van SES.

** Verschillen in percentage indirecte tijd tussen cliënten met een effectieve en cliënten met een niet-effectieve behandeling werden tweezijdig getoetst met de ongepaarde Chi-kwadraattoets. Significantieniveau 5%.

a gebaseerd op n=392 door ontbrekende waarde.b gebaseerd op n=206 door ontbrekende waarde.

Totale groep(n=393)

Cliënten met effectieve behandeling (n=186)

p-waarde verschil

Cliënten zonder effectieve behandeling (n=207)

5 (3-6)

4 (3-6)

0 (0-0)a

180 (135-225)

135 (90-180)

0 (0-0) a

30 (15-50)

18,6%

5 (3-7)

5 (3-6)

0 (0-0)

180 (135-225)

140 (90-180)

0 (0-0)

30 (15-50)

18,6%

4 (3-6)

4 (3-5)

0 (0-0)b

165 (125-210)

120 (90-180)

0 (0-0)b

30 (15-50)

18,5%

0,02*

0,06*

-

0,05*

0,15*

-

0,46**

Tabel 3. Aantal en soort consulten, behandeltijd en indirecte tijd in de totale groep, bij cliënten met een effectieve behandeling en bij cliënten zonder effectieve behandeling.


enten met overgewicht meer consulten dan cliënten met DM2 en hypercholesterolemie (net niet signifi-cant), maar er was geen significant verschil in behan-deltijd. Mogelijk verschilde de behandeling van cliënten met deze primaire aandoeningen niet zo veel, omdat veel cliënten met DM2 en hypercholesterole-mie ook overgewicht hadden. Het verschil in behan-deltijd tussen de verschillende SES-groepen was net niet significant. Het aantal consulten en de behandel-tijd werden geassocieerd met effectiviteit, onafhanke-lijk van SES. Er was geen verschil in aantal consulten en behandeltijd tussen mannen en vrouwen, zoals in het NIVEL werd gerapporteerd.

Van een groot aantal cliënten kon de effectiviteit niet worden bepaald vanwege ontbrekende gegevens over lichaamsgewicht op 9 maanden. Dit werd mogelijk ver-oorzaakt door onvoldoende registratie door diëtisten, cliënten die vroegtijdig stopten met de behandeling of ‘no shows’ van cliënten met tegenvallende behandel-resultaten, zoals Tol (2014) beschreef.6 Aan de andere kant was bij minimaal 41% van de cliënten de behan-deling nog niet afgesloten, waardoor er nog kans was op een effectieve behandeling. Het NIVEL rapporteer-de dat 34% van de cliënten de opgestelde behandel-doelen volledig had bereikt bij beëindiging van de behandeling.3 Dat is niet te vergelijken met de 47% ef-fectiviteit in het DIEET-project, waar het percentage werd bepaald met van te voren opgestelde criteria per primaire diagnose. In het DIEET-project werden aan het begin van de dieetbehandeling ook behandeldoe-len vastgelegd, maar deze bleken niet altijd SMART geformuleerd en niet altijd overeen te komen met wat medisch gezien belangrijk was. Het eventueel behalen van deze behandeldoelen op 9 maanden was maar bij een kleine groep cliënten vastgelegd. De ervaren effec-tiviteit van cliënten kan dus verschillen met de effectivi-teit die in dit onderzoek gemeten werd.

De cliëntenpopulatie waarover het NIVEL rapporteert was qua aandoening, geslachtsverdeling en leeftijd redelijk vergelijkbaar met de cliënten in het DIEET- project. In de NIVEL-populatie kampte 58% met een te hoog gewicht, 25% met DM2, 11% met hypercholes-terolemie, 10% met onbedoeld gewichtsverlies en 9% met hypertensie. 46% had meerdere gezondheids-problemen.7 64% was vrouw, met een gemiddelde leef-tijd van 53 jaar. 94% kwam met een verwijzing en 6% via de directe toegankelijkheid. Ook de cliënten in het DIEET-project kampten met meerdere gezondheids-problemen, veelal overgewicht naast DM2 of hypertensie.

ConclusieCliënten met een effectieve behandeling kregen in 9 maanden behandeling een consult meer en 15 minuten meer behandeltijd. De ideale behandelduur verschilt per cliënt, afhankelijk van een groot aantal factoren, zo-als de primaire diagnose en de karakteristieken en de persoonlijke omstandigheden van de cliënt. De optima-le duur van de behandeling zou idealiter bepaald moe-ten worden door de tijd die de cliënt nodig heeft om tot gedragsverandering of gezondheidswinst te komen, terwijl deze tijd in de praktijk gelimiteerd lijkt door de 180 minuten die de basisverzekering vergoedt per ka-lenderjaar. Door de behandeling over twee kalenderja-ren te spreiden, is het mogelijk om gebruik te maken van een vergoeding van meer dan 180 minuten. Of de effec-tiviteit van de dieetbehandeling toeneemt met meer consulten of extra behandeltijd moet nader worden on-derzocht. Diëtisten kunnen bijdragen aan effectiviteits-onderzoek door de gegevens van hun behandeling goed te registreren, zoals de behandeldoelen, de resul-taten van de behandeling en de datum en de reden van het einde van de behandeling. Inzicht in het eigen han-delen begint immers bij een goede registratie.

Figuren 2, 3 en 4 zijn te vinden op www.ntvd.media.

1 Tol J, Swinkels ICS, Leemrijse CJ et al. Minder diëtistische behandeling door gro-tendeels schrappen diëtetiek uit de basisverzekering. Factsheet. Utrecht: NIVEL, 2012. www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/factsheet-minder-di%C3%AB-tistische-behandeling.pdf, geraadpleegd 18 april 2018.

2 Schuurman C, Streppel M, Leistra E et al. Hoe handelt de diëtist in de eerste lijn? NTVD 2017;72:12-6.

3 Verberne LDM, Verheij RA. Zorg door de diëtist. Jaarcijfers 2016 en trendcijfers 2012-2016. Uit: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [internet]. 2017 [Laatst gewij-zigd op 6 juli 2017; geraadpleegd op 6 juni 2019].

4 Centraal Bureau voor de Statistiek. www.cbs.nl/nl-nl/onze-diensten/methoden/begrippen.

5 Kruizenga H. Huisbezoeken: stof tot nadenken. NTVD 2018;73(T):48-9.6 Tol J, Swinkels ICS, Bakker DH de et al. Dietetic treatment lowers body mass in-

dex in overweight clients: an observational study in primary health care. J Hum Nutr Diet 2014;27:426-33.

7 Tol J, Swinkels ICS, Veenhof C. Welke cliënten hebben volgens de diëtist voldoen-de aan 4 uur diëtetiek per kalenderjaar? Tijdschrift voor Gezondheidsweten-schappen 2012;90(3):176-83.

Referenties

Sta jij al op de kaart?

3700

.00.

71-1

1apr

il201

9

Bij Eurocept Homecare staat innovatie in de zorg voorop. In nauwe samenwerking met jou leveren we onder andere dieetvoeding, sondevoeding en zorg rondom het gebruik van een voedingspomp bij jouw patiënt thuis. Ons deskundig team van productspecialisten/diëtisten en voedingsverpleegkundigen staat elke dag voor jou en jouw patiënt klaar. Persoonlijk èn met hart voor jouw patiënt.

Snel en veilig een dossier overdragen aan een collega diëtist via PlazaConnect®, ons digitaal aanvraagsysteem voor medische voeding.

Vinden en gevonden worden

Eenvoudige overdracht aan collega’s in de 1e, 2e of 3e lijn

Transmuraal samenwerken vereenvoudigd

Persoonlijke verwijsfavorieten

www.eurocept-homecare.nl

Benieuwd naar PlazaConnect® en jouw vindbaarheid? Neem contact op via 030 - 669 12 40 of [email protected].

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(4) 26

Bij een individuele patiënt kun je meestal goed bepalen of een behandeling effect heeft gehad. Maar hoe doe je dat bij een groep van patiënten? Lector Harriët Jager-Wittenaar kwam deze vraag in de praktijk geregeld tegen. Ook is het een van de kennishiaten volgens de Kennisagenda Diëtetiek. Jager-Wittenaar startte daarom het project MONDAY.

De effectiviteit van eerstelijnsbehandeling bij ondervoeding

Meerjarig project “MONDAY is een uniek grootschalig meerjarig project. Het zoomt in op de diëtistische zorg in de eerste lijn voor zelf-standig wonende volwassen cliënten met ziektegerelateerde ondervoeding of het risico hierop. Dit is een groep met veel verschillende diagnoses, maar wel met dezelfde focus bin-nen de behandeling. We werken hierin samen met de diëtist en faciliteren de beroepsgroep. We willen inzicht creëren in het diëtistisch handelen en het verloop in de voedings-inname en de voedingstoestand van de cliënt. Dat inzicht heb je niet binnen een paar maanden; daarvoor is een lang-durige samenwerking nodig. Zodra we weten hoe effectief de huidige eerstelijnsdieetbehandeling bij ondervoeding of het risico daarop is, kunnen we ook bepalen of er verbeterpunten zijn en waar die liggen. Met deze inzichten kunnen we diëtis-ten handvatten geven om de effectiviteit van de dieetbehan-deling waar nodig te optimaliseren, en daarmee negatieve gevolgen van ondervoeding tegen te gaan.”

Aansluiting op het werkveld“Binnenkort start de eerste groep diëtisten met MONDAY. Dit zijn diëtisten uit mijn netwerk. Ze hebben veel behoefte aan inzicht in het eigen handelen en willen graag innoveren.

Daarin hebben we elkaar gevonden. Ze zijn ook betrokken geweest bij de opzet van het onderzoek. Samen hebben we gekeken naar de gege-vens die al vastgelegd worden. Vervolgens hebben we bepaald welke aanvullende gegevens nodig zijn

om de behandeling goed te kunnen evalueren. Hierbij sluiten we zoveel mogelijk aan bij de behoefte van het werkveld. Ook moet de werkwijze aansluiten bij de gebruikelijke werk-wijze, en moet deze uit te voeren zijn in de praktijk. We hebben deze gelegenheid ook aangepakt voor het implementeren van nutritional assessment. Zo gaan de diëtisten de PG-SGA (Patient-Generated Subjective Global Assessment) gebruiken om ondervoeding of het risico daarop vast te stellen. Ook gaan ze de lichaamssamenstel-ling bepalen met bio-impedantie. We kiezen voor deze nutritional assessment-methoden omdat ze aansluiten op de internationale GLIM-criteria voor ondervoeding.”

Systematische vastlegging“De diëtist legt de gegevens systematisch vast in het eigen patiëntmanagementsysteem. Tegelijkertijd gegevens bij-houden in meerdere systemen is dus niet nodig. Bij het registreren is bovendien zoveel mogelijk gekozen om ge-bruik te maken van aanvinkmogelijkheden. Aanvinken is voor de diëtist handig bij het invoeren en voor de onderzoe-ker praktisch bij het verwerken van de gegevens. In principe kunnen ze deze gegevens met wat aanpassingen in elk systeem vastleggen. Omdat een zeer groot deel van de diëtisten in de eerste lijn met Evry werkt, hebben we ervoor gekozen om met dit systeem van start te gaan.”

Benodigde gegevens“Naast karakteristieken van de cliënt verzamelen we de gegevens van nutritional assessment, evenals het doel van de behandeling. Ga je bijvoorbeeld bij een cliënt met kanker voor behoud van de voedingstoestand? Of zet je in op verbe-tering? Verder leggen we het verloop van de inname tijdens de dieetbehandeling vast, evenals de dieetkenmerken en

DE PRAKTIJK

>>

Harriët Jager-Wittenaar werkt als lector Malnutrition and Healthy Ageing voor het lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing aan de Hanzehogeschool Gronin-gen. De Hanzehogeschool is onderdeel van het FAITH-con-sortium: Frailty by Assessment, Intervention and Technology towards Health (zie kader). Vanuit dit consortium startte het project MONDAY: MOnitoring Nutritional status DietArY intake. Jager-Wittenaar vertelt.

Effectiviteit van de behandeling“Met MONDAY monitoren diëtisten in de eerste lijn de dieetbehandeling van volwassen cliënten met (risico op) ziektegerelateerde ondervoeding. Dat doen ze door syste-matisch gegevens vast te leggen. De gedachte achter MONDAY is dat diëtisten vaak prima kunnen beoordelen wat het effect is van hun behandeling op de individuele cliënt, maar dat ze worstelen met het bepalen van het effect op groeps niveau. Terwijl de diëtist dat kan gebruiken om het belang van de behandeling duidelijk te maken aan de cliënt, de verwijzer en/of de verzekeraar.” Ook de beroepsgroep heeft behoefte aan dit soort gegevens, is te lezen in de Kennis agenda Diëtetiek.

kennisagenda diëtetiek

Het MONDAY-project sluit naadloos aan bij de Kennisagenda Diëtetiek. Deze is opgesteld door de lectoren en senior onderzoekers van de diëte-tiekhogescholen, op initiatief van de NVD. De kennisagenda biedt een overzicht van onderzoeks-vragen, inclusief onderbouwing, die van belang zijn voor de verdere ontwikkeling van de diëtetiek. MONDAY sluit vooral aan op kennishiaten in het effect van de interventie, in de evaluatie van de behandeling, in technologie en innovatie en in de data-infrastructuur.

ntvd.media/nieuws/kennisagenda-diëtetiek


de dieetadviezen. Ook vergelijken we het resultaat van de behandeling met het advies. Gegevens leggen we vast op de momenten waarop het klinisch relevant is om de dieetbe-handeling bij ondervoeding (of het risico daarop) te evalue-ren: bij de start van de behandeling en vervolgens na vijf dagen, twee weken, zes weken en twaalf weken.”

Practice-based evidence“Het is een observationeel onderzoek: de diëtisten volgen hun eigen werkwijze en leggen deze vast in hun eigen patiëntmanagementsysteem. Gegevens die routinematig al worden verzameld, worden zo ook gebruikt voor onderzoek. Dit noemen we practice-ba-sed evidence. De gegevens evalueren de onderzoekers op groepsniveau. De resul-taten koppelen we een aantal keer per jaar terug naar de diëtisten. Zo kunnen zij hun resultaten op groepsniveau zien en eventu-eel (geanonimiseerd) onderling vergelijken. Ook kunnen ze de resultaten gebruiken om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren door de behandelwijze daarop aan te passen. Ten slotte kunnen ze ook naar cliënten, verwijzers en verzekeringsmaatschap-pijen worden gecommuniceerd.”

Ontbrekende gegevensAnder onderzoek in de eerste lijn, zoals de NIVEL-registratie en de DIEET-studie, hadden last van ontbrekende gegevens in de registratie (pag. 19). Wat doe je om dat te voorkomen? Jager-Wittenaar: “Projectleiders monitoren de aangeleverde gegevens. Ontbreken er gegevens? Zitten er rare waarden tussen? Afhankelijk van wat er ontbreekt, kunnen we dat mogelijk nog navragen. Maar later toevoegen van data geeft

soms ook minder betrouwbare gegevens. In ieder geval gaan we de gegevens en het proces goed monitoren, hebben we tussentijdse evaluaties en hebben we regelmatig contact met de diëtisten.”

Tijdsinvestering relatief“We hebben in het project zoveel mogelijk gezocht naar een werkwijze die aansluit bij de praktijk en zo min mogelijk extra tijd kost. En de tijd die je eraan besteedt, is

relatief. Deze investering levert je immers op een ander moment weer wat op. Zo kun je met

deze gegevens je behandeling onderbouwen. En je kunt ze gebruiken richting de zorgverzekeraar.”

Ambitie“We willen nu eerst een goed beeld schetsen van de huidige behandeling van ondervoeding en het risico daarop. We beginnen met een beperkte groep diëtisten, maar het is onze ambitie om dit verder uit te rollen over heel Nederland, zodat alle regio’s vertegenwoordigd zijn en we een goede representativiteit van de diëtetiek in Nederland hebben. Uiteraard hopen we dat veel diëtisten mee gaan doen. We kunnen dan diverse regio’s met elkaar vergelijken en de diëtetiek in heel Nederland versterken. Mogelijk vormen de diëtisten die geïnteresseerd zijn in deelname een selecte groep uit de diëtetiek, maar ik verwacht niet dat hun behan-deling verschilt van andere diëtisten of dat ze een beter behandelresultaat bereiken. We verwachten dat het MONDAY-project ook elders in Europa en zelfs wereldwijd een inspiratie kan zijn om met behulp van practice-based research de effectiviteit van de dieetbehandeling bij ziektegerelateerde ondervoeding of het risico daarop aan te tonen. De inzichten die we vanuit het project genereren zullen naar verwachting bovendien be-langrijke handvatten bieden voor toekomstige interventie-studies.”

auteurir. caroelien schuurman

[email protected]

faith-consortium

FAITH (Frailty by Assessment, Intervention and Technology towards Health) is een langdurige samenwerking waarin kennisinstellingen en het werkveld in Noord-Nederland hun expertise en ervaringen op het gebied van frailty bundelen. FAITH zorgt voor meer inzicht, praktijkgerichte kennis en evidence-based interventies. Ook doen de deelnemers onderzoek naar de toepassing hiervan in een gepersonaliseerde aanpak, met oog voor de mogelijkheden van technologie en eHealth. De vraag die binnen FAITH centraal staat: ‘Hoe kunnen we ervoor zorgen dat kwetsbare mensen met eigen regie zo lang mogelijk een kwalitatief goed leven kunnen leiden?’

Het FAITH-consortium bestaat uit de Hanzehoge-school Groningen, de NHL Stenden Hogeschool in Leeuwarden en veertig partners, zoals zorginstellin-gen en bedrijven.

www.faithresearch.nl

TOEGELICHT

Het MaNuELproject, onder leiding

van Dorothee Volkert en Marjolein

Visser, bracht de determinanten

van ondervoeding in kaart.

Dit is DoMAP: Determinants of

Malnutrition in Aged Persons.

Meer lezen over dit model? Bekijk de oorspronkelij-ke publicatie: Volkert D, Kiesswetter E, Cederlholm T et al. Development of a model on determi-nants of malnutrition in aged persons: a MaNuEL project. Gerontology & Geriatric Medicine 2019;5:1-8.

Determinanten van ondervoeding bij ouderen

legenda

Oranje driehoek: centrale mechanismen waardoor ondervoeding ontstaat.

Donkerblauwe driehoek: factoren die de drie mechanismen in de groene driehoek kunnen veroorzaken.

Lichtblauwe driehoek: factoren die de drie mechanismen in de groene driehoek kunnen veroor-

zaken, door een van de factoren in de blauwe driehoek.

Rode factoren: algemene achtergrond-variabelen en leeftijdgebonden veranderingen die

het risico op ondervoeding doen toenemen.

Laag opgeleid

Hogere leeftijd

Multimorbiditeit

Polyfarmacy

Anorexia of aging

Leeftijdgerelateerde afname in functioneren

Frailty (kwetsbaarheid)

Ziekenhuisverblijf

Maag-darmziekte MalabsorptieVerhoogd

energieverbruikPsychische

nood

MedicatieDiarree Inflammatie

Kanker Inflammatoire aandoening

Ziekte van Parkinson Misselijkheid en

braken MN

CVA Tremoren

HyperactiefCOPD

Pijn in de mond

Dysfagie

Operatie

Slechte tand-heelkundige staat

Kauwproblemen

Vergeet te eten

Cognitieve beperking

Droge mond Restrictief dieet

Wil niet etenDementie

DepressiePijn

Lichamelijke inactiviteit

Slechte eetlust

Problemen met- boodschappen

doen- maaltijd bereiden

- eten

Tekort aan voeding

Alleen etendVerlies van

interesse in het leven

Alleenwonend Beperkingen in mobiliteit

Eenzaamheid Mobiliteits-beperking

Armoede Zintuigbeperking

Slechte maaltijdkwaliteit

Slechte kwaliteit van zorg

Lage inname

Verminderde opname

Verhoogde behoefte


WAAROM DIT ONDERZOEK?In Nederland heeft 14% van de jongeren in de leeftijd van 12-17 jaar overgewicht. Slechts 20% voldoet aan de richtlijn voor groente en fruit.1 Factoren die bijdragen aan gedragsverandering zijn attitude, sociale invloed en eigen effectiviteit.2 Attitude blijkt bij jongeren de belangrijkste factor om intentie tot eetgedrag te beïnvloeden.3

Online platforms als YouTube zijn een populaire plek om jongeren te bereiken: 96% van de jongeren kijkt naar online filmpjes, gemiddeld 11,3 uur per week. Vloggers op YouTube worden dan ook ingezet als social influencers om de attitude van jonge-ren te beïnvloeden. Ze zijn onder andere aantrekkelijk voor bedrijven vanwege hun enorme bereik. Zo heeft youtuber Enzo Knol 2,2 miljoen abonnees. Daarnaast is de mate van beïnvloeding van de doelgroep erg hoog. Dit komt doordat jongeren het gevoel hebben dat er een vriendschap met de vlogger ontstaat, omdat hij of zij oprecht overkomt en ze zich met hem of haar kunnen vereenzelvigen.Er is weinig bekend over het effect van het stimuleren van gezond eetgedrag bij jongeren door vloggers. Jongeren op Gezond Gewicht-gemeente Meierijstad stelde de volgende vraag: ‘Wat is het effect van de promotie van groente- en fruitcon-sumptie door YouTube-vloggers op de attitude van middelbare scholieren in de leeftijdscategorie van 11-14 jaar?’

METHODEIn een crossoverstudie bekeken 39 havo-brugklassers twee vlogs van Enzo Knol: een vlog waarin groente en fruit gepromoot worden (Transformatie, #247, promo-tievlog, 19 minuten, 1,7 miljoen views in maart 2018) en een neutrale vlog die niet over voeding ging (Klappen krijgen!, #250, controlevlog, gelijke duur en aantal

Knol-power om meer groente en fruit te eten

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

Vloggers op YouTube zijn

populair bij jongeren.

Zouden ze een rol kunnen

spelen bij het bevorderen

van gezond eetgedrag?

Twee studenten van de

Hogeschool van Arnhem en

Nijmegen onderzochten dit

en wonnen er de Nestlé Prijs

voor Diëtetiek 2018 mee.

views). 4-5 Leerlingen met een gehoor- en/of zichtbeperking, met een groente- en/of fruitallergie of die niet bekend waren met Enzo Knol werden geëxcludeerd. De ouders werden per e-mail geïnformeerd en aan de jongeren werd informed consent gevraagd.De vlog werd tijdens de les bekeken. Elke leerling speelde de vlog af op de eigen laptop en gebruikte een geluidsdichte koptelefoon. Na afloop van de vlog vulden de jongeren de vragenlijst in op hun laptop. Een week later werd onder gelijke omstan-digheden de andere vlog getoond, en vulden de leerlingen nogmaals dezelfde vragenlijst in. Het onderzoek duurde ongeveer 30-35 minuten per vlog.De vragenlijst bestond uit 5 vragen en 17 stellingen. Van de stellingen gingen er 9 over de attitude ten opzichte van groente en fruit. Bijvoorbeeld: ‘Na het zien van deze vlog ben ik enthousiast geworden om meer groente en fruit te eten’. Er waren ook afleidingsstellingen om de kans te verminderen dat de onderzoeksgroep de hypo-these direct zou raden. Daarnaast werden er vragen gesteld om inzicht te krijgen in hoeverre iemand fan was van Enzo Knol.De afleidingsvragen werden niet meegenomen in de totaalscore. Bij elke stelling over de attitude ten opzichte van groente en fruit konden 5 punten gescoord wor-den, waarbij een hoge score een positieve attitude weergaf. De maximale score was 45 punten.

RESULTATENDe totale score was 30,6 voor de promotievlog en 28,9 voor de controlevlog. Het verschil tussen beide vlogs was 1,8 ± 3,6 punten (p=0,004), met een range van +9 tot -7 punten. De mediaan was een stijging van 2 punten. De modus was een stij-ging van 4 punten. 64% van de jongeren kreeg een positievere attitude, 10% bleef neutraal en 26% kreeg een negatievere attitude ten aanzien van groente- en fruit-consumptie.Van de ondervraagden keek 83% nooit naar Enzo Knol, 12% keek minder dan 1 keer per week, 5% keek 1-6 keer per week. Er was geen verband tussen de kijktijd en de verschilscore. De attitudeverandering steeg bij de meisjes gemiddeld 2,2 punten. Dit was een sterkere stijging dan de 1,1 puntenstijging bij de jongens.De gemiddelde totaalscore na het kijken van de controlevlog was al erg positief, met 28,9 van de 45 punten. Een mogelijke verklaring voor de hoge startattitude bij deze onderzoeksgroep is het feit dat de onderzoeksgroep havo/vwo-scholieren zijn. Van Eekelen geeft aan dat hoogopgeleiden leerlingen gezonder gedrag vertonen en aangeven meer belang te hebben bij een gezond eetpatroon dan laag of gemiddeld opgeleide leerlingen.6

IN DE PRAKTIJKDit onderzoek laat positieve effecten zien van een gezondheidsboodschap in een vlog op de attitude van jongeren ten opzichte van groente en fruit. Tegen de ver-wachting in gaf een erg groot deel van de onderzoeksgroep aan geen fan te zijn van Enzo Knol. Toch was het resultaat positief. Jongeren hoeven wellicht geen fan te zijn om de boodschap over te nemen. Het effect zou groter kunnen zijn als de bood-schap gebracht wordt door een andere vlogger die meer aanspreekt. Ook zou herhaaldelijke blootstelling aan een reeks van vlogs meer effect kunnen hebben. Deze resultaten geven aanleiding om het effect van gezondheidsboodschappen door vloggers verder te onderzoeken en wellicht in de toekomst in te zetten.

auteurssofie knibbeler, rosan van de nobelen (studenten) en mirjam jager (docent), voeding en diëtetiek, hogeschool van arnhem en nijmegen

literatuur

1 CBS (2017). Leefstijl en (preventief) gezondheidsonderzoek; persoonskenmer-ken. Geraadpleegd op 5 juli 2019: https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/83021NED/ta-ble?ts=1513256584036.

2 Fishbein M, Ajzen. Belief, attitude, intenti-on, and behaviour: an introduction to theo-ry and research. Reading, MA: Addison-Wesley (1975).

3 Martens M, Assema P, Brug J. Why do adolescents eat what they eat? Personal and social environmental predictors of fruit, snack and breakfast consumption among 12-14-year-old Dutch students. 2005 Public Health Nutriti-on;8(8):1258-65.

4 Van Eekelen E. Sociaaleconomische verschillen in het eetpatroon van jongeren (masterthesis). Master Jeugdstudies, Universiteit Utrecht, Utrecht (2011).

5 Knol E. Transformatie, #247 [Videobe-stand, 11 april 2014]. Geraadpleegd op 4 juli 2019: https://www.youtube.com/watch?v=sb3tfhtAXBw&t=775s.

6 Knol E. Klappen krijgen!, #250 [Videobe-stand, 14 april 2014]. Geraadpleegd op 4 juli 2019: https://www.youtube.com/watch?v=DzV9t-9TCTY&t=22s.Het onderzoeksdesign.

Jongeren

Controlevlog Controlevlog

Promotievlog Promotievlog

Rand

omis

atie

DAG 1 DAG 2

Washout-periode


KORT

Mijn Positieve Gezondheid nu ook voor laaggeletterdenDe tool Mijn Positieve Gezondheid is er voor iedereen. Daarom is deze nu ook beschikbaar voor laaggeletter-den. Deze vereenvoudigde versie (zowel op papier als digitaal) heeft een aangepast taalniveau en gebruikt symbolen om gevoelens te duiden.

De tool helpt mensen nadenken over wat voor hen belangrijk is en wat ze vervolgens kunnen doen om zich beter te voelen. De gebruiker beantwoordt eerst een vragenlijst. Daarna geef hij de zes dimensies van zijn gezondheid

een cijfer. Deze vult hij in op het ‘spinnenweb’. Hierdoor ont-vouwt zich een beeld van zijn gezondheid op dat moment.

Uit een studie van Stichting Lezen & Schrijven blijkt dat tussen de 34 en 40 procent van de werknemers in de schoonmaak, keuken, bouw en industrie, productie en landbouw nauwelijks kan lezen en schrijven.

Een ‘beweegstimulerende’ schoolomgevingKinderen zijn niet gemaakt om de hele dag op school te zitten. Daarom zou reguliere lestijd vaker vervangen moeten worden door bewegen. Dan voldoen kinderen aan de beweegrichtlijnen én zullen hun cognitieve prestaties verbeteren. Dat stellen drie raden op het gebied van sport en onderwijs.

De Nederlandse Sportraad, de Onderwijsraad en de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving adviseren om leerlin-gen in het primair, voortgezet en middelbaar beroepsonder-wijs minimaal twee keer per dag een half uur matig intensief te laten sporten en bewegen. Scholen moeten daarop aan-gepast worden qua inrichting, activitei-ten en begeleiding, zo stellen ze. Momenteel voldoet 56 procent van de kinderen van 4-11 jaar aan de beweegrichtlijnen, en 23 procent van de jongeren van 12-17 jaar.

bit.ly/allesoversport

Boekrecensie

Vet belangrijk

Op www.ntvd.media > boeken: de

recensie van Liesbeth van Rossums

boek Vet belangrijk.

ntvd.media/boeken/

vet-belangrijk

Aldus NVD-directeur Bianca Rootsaert, na de vergoedings-verhoging van 15% voor diëtisten door Zorgverzekeraar Menzis.

De actiedag van ‘Red de Diëtist’ gaf de belangen van ons allemaal

een gezicht

Ver van je bed... Wil je terug of niet?!Na een tiendaagse ‘back to nature’-expeditie in de Pyreneeën bekijkt journalist René Brant de wereld anders. Een greep uit zijn bevindingen en adviezen uit het boek Aap op schoenen met een buikje - Een evolu-tionaire kijk op gezondheid.

Het klinkt misschien allemaal nogal als een ‘ver-van-mijn-bed-show’. Maar dat is ook het punt dat Brant wil maken: we zijn (te) ver afgedreven van ons ‘oergevoel’. Aan eenieder om te bepalen of en in hoeverre hij of zij daarnaar terug wil.

ISBN 978463191548

Eérst iets doen, dan iets krijgen (zoals

ontbijt)

Je darmen vertellen of iets goed voor je is of niet

De natuur heeft niet voorzien dat we koekjes en

chips zouden uitvinden

Stress is funest voor een goede spijsvertering

Kauwen is een (nuttige) vorm van

bewegen

Bewegen zou de

natuurlijke norm moeten zijn

Evidence-based medicine maakt

adviezen onpersoonlijker

Slapen is geen luxe

Sociaal aspect belangrijk in Braziliaanse voedingsrichtlijnenDe ‘Guia Alimentar para a População Brasileira’, de Braziliaanse voedings-richtlijnen zien er net iets anders uit dan de onze. Vooral de aandacht voor het sociale aspect is opvallend.

1. Gebruik verse en minimaal bewerkte voedingsmiddelen als basis van uw voedingspatroon.

2. Matig het gebruik van olie, vetten, suiker en zout bij het bereiden van maaltijden.

3. Limiteer het eten van kant-en-klare voedingsmiddelen en dranken.

4. Eet regelmatig, met aandacht en in de juiste omgeving.5. Eet, waar mogelijk, in gezelschap van anderen.6. Koop voedingsmiddelen op plaatsen die een variëteit in

vers voedsel aanbieden. Vermijd plaatsen die kant-en-klaar producten verkopen.

7. Leer koken, geniet van kookkunsten en deel ze met anderen.

8. Plan tijd in om rustig en in een prettige omgeving te eten.9. Kies als u uit eten gaat voor restaurants die vers bereide

gerechten serveren en vermijd fastfoodketens.10. Wees kritisch ten opzichte van commerciële reclames

van voedingsmiddelen.

bit.ly/richtlijnenbrazilie

Richtlijn pancreascarcinoom

De Federatie van Medisch Specialisten publiceerde in augustus de multidisciplinaire richtlijn pancreascarci-noom. Daarin staat ook voedingsinformatie.

Diëtisten Jill Witvliet, Marjan Mullers en Charlotte van den Bosch werkten mee aan deze richtlijn, en dat is terug te zien. De richtlijn bevat naast de medische informatie ook veel voedingsinformatie, zoals informatie over diagnostiek voe-dingstoestand en absorptie, perioperatieve voeding, pancre-asenzymsuppletie, suppletie van vitaminen, vetzuren en kurkuma, en voeding in de palliatieve fase.

bit.ly/pancreascarcinoom

Staande werkers voelen

zich aan het einde van de dag fitter

en energieker


beschrijven dat meer als benauwdheid. Ook pijn tussen de schouderbladen of in de kaken komt voor. Of juist in de rechterarm.”Zulke klachten zijn veel lastiger te duiden als symptomen van hart- en vaatziekten. Vrouwen communiceren vaak wat omslachtig en bagatelliseren het, aldus Appelman. “Dan komen ze met een enorm lang verhaal, en stellen ze aan het eind vaak zelf al de diagnose: ‘Maar ja, ik heb het ook wel erg druk gehad de laatste tijd, dus het zal wel overgaan.’”

Slechter risicoprofiel na overgangEen ander verschil is dat bij vrouwen leeftijd een belangrijke-re rol speelt. Door de beschermende werking van oestroge-nen treden de klachten gemiddeld zo’n acht tot tien jaar later op dan bij mannen: als ze 60 tot 66 jaar zijn (bij mannen is dat als ze 50 tot 55 jaar zijn). Bij vrouwen speelt de overgang een belangrijke rol. Vóór de overgang beschermen de oes-trogenen tegen dit soort ziektebeelden, maar in de overgang nemen deze hormonen af, tot nul. Daarmee verslechtert het risicoprofiel. De bloeddruk wordt hoger, het cholesterolge-halte neemt toe, de kans op diabetes gaat omhoog... Appelman: “De impact daarvan is enorm. Wees dus alert op vrouwen in en na de menopauze die met verdachte klachten komen. En niet alleen hulpverleners, ook patiënten zelf moeten zich daar veel bewuster van zijn. Het is echt te

Het is een misverstand dat hart- en vaatziekten bij mannen en vrouwen vergelijkbaar verlopen. Interventiecardioloog Yolande Appelman wil dit uit de wereld helpen. Ze vertelt er graag over, maar geeft ook aan dat ze hierover liever nooit meer een interview wil geven.

“ Er sterven meer vrouwen dan mannen aan hart- en vaatziekten”

onbekend. Daarom vraag ik daar op alle mogelijke manieren aandacht voor, bij iedereen: zorgverleners, zorgverzekeraars en de overheid.”Is dat oestrogeenprobleem niet op te lossen met suppletie? “Uit onderzoek is dat niet gebleken. Endogeen oestrogeen werkt anders dan de extern toegediende variant. Vermoede-lijk zijn de receptoren ook niet meer actief. Dat biedt dus geen oplossing.”

Know your numbersDe angst voor borstkanker lijkt bij vrouwen veel groter dan de angst voor hart- en vaatziekten. Terwijl de kans op dat laatste maar liefst zeven keer groter is, zo vertelt Appelman. “Dat staat niet op het netvlies. En het moet ook geen ‘strijd’ worden, want de impact van borstkanker is, vooral op jonge leeftijd, niet te onderschatten. Maar zulke cijfers zorgen hopelijk wel voor een wake-up-call. Wees alert op inspan-

ningsgebonden klachten, in combinatie met een hoog risicoprofiel van overgang, roken, ongezonde voeding, hoge bloeddruk, weinig beweging, stress en familiaire aanleg. Ga of verwijs naar de huisarts of een cardioloog als de klachten aanhouden. Vooral vrouwen met vrouwspecifieke risicofac-toren zijn gepredisponeerd om hart- en vaatziekten te krijgen. Denk hierbij aan zwangerschapsdiabetes of -hyper-tensie, vroege menopauze en overgangsklachten voor hun veertigste of eerder.”Ze voegt daaraan toe: “Vraag de gemiddelde vrouw hoeveel ze weegt, en ze weet dit op twee decimalen nauwkeurig. Maar slechts weinig vrouwen weten hoe hoog hun bloed-druk of cholesterolgehalte is. Know your numbers, daar pleit ik voor. Daar kan in principe iedereen om vragen bij de huisarts, en dat is relevant als je tot de risicogroep behoort. Hou die gegevens ook bij.”

Typische ‘vrouwenkwalen’In de cardiologiewereld begint het besef van de grote ver-schillen tussen mannen en vrouwen volgens Appelman langzaam door te dringen. “Maar het is vaak lastig aan te tonen wat er precies mis is”, zegt ze. “De klassieke atherosclerose, die vooral bij mannen voorkomt, zie je op een angiogram. De vaten zijn vernauwd, en daardoor is de bloedtoevoer naar het hart verminderd. Dat is te zien. En dus te begrijpen. Met een interventie, zoals dotteren of een bypass, in combinatie met medicijnen en een aanpassing van de leefstijl is dit te verhelpen.”“Bij vrouwen is dat anders. Daar zien we vaak helemaal geen vernauwingen. Dan worden ze, soms jarenlang, van het kast-je naar de muur gestuurd. Maar inmiddels weten we dat naast het zichtbare grote vaatbed, ook - of zelfs juist - het microvasculaire vaatbed om het hart een belangrijke rol speelt. Dat zeer fijne netwerk beslaat maar liefst negentig procent van het bloedvolume rondom het hart! Die microva-tjes zien we niet op een angiogram, maar er kan wel van alles mis mee zijn. Of er treedt zoiets op als het broken heart syndrome, waarbij het hart door een zeer heftige positieve of negatieve emotie van slag raakt. De grote bloedvaten zijn dan volstrekt normaal, maar het hart functioneert dan

slecht. Dit herstelt vaak, maar niet altijd. En het komt vooral voor bij oudere vrouwen die een hartinfarct

hebben. Of je hebt diastolisch hartfalen, waarbij de vulfunctie van het hart verminderd is. Dat is

minder bekend, en niet goed zichtbaar, anders dan de (systolische) knijpfunctie. Maar ook dan zit het probleem waarschijnlijk in de kleine vaatjes van het hart en zijn de grote vaten normaal. Dat komt bij oudere vrou-wen veel vaker voor. Daar werd tot voor kort nooit naar gekeken. Daarnaast speelt spasme (samentrekken) van de

DE PRAKTIJK

Leefstijl is de belangrijkste factor in het voorkomen of krijgen van hart- en vaatziekten. Tachtig procent van de hart- en vaatziekten wordt veroorzaakt door een ongezonde leefstijl, zowel bij mannen als bij vrouwen. Daarin zit dus geen ver-schil. Maar in een heleboel andere factoren rondom hart- en vaatziekten wel. Het is de missie van interventiecardioloog Yolande Appelman (Amsterdam UMC) dat bij preventie, klachten, behandeling en onderzoek de grote verschillen tussen mannen en vrouwen bij iedereen op het netvlies komen te staan. Ook diëtisten moeten volgens haar alert zijn op ‘verborgen signalen’.

Lastig te duiden klachtenHart- en vaatziekten worden vooral geassocieerd met man-nen. Dat is onterecht volgens Appelman: er overlijden meer vrouwen aan hart- en vaatziekten dan mannen. Het gaat daarbij wel om een ander type vaatlijden. Vrouwen hebben vaker een CVA (beroerte) of hartfalen; mannen worden vaker getroffen door een hartinfarct. “Het klassieke beeld van een man met pijn op de borst en uitstraling naar de linkerarm is op zich juist. Voor mannen. Maar bij vrouwen kan dat compleet anders zijn: zij hebben doorgaans meerdere, niet erg ‘typische’ klachten. Het gaat vaak om kortademigheidsklachten of extreme moeheid. Als je doorvraagt, hebben ze ook wel pijn op de borst, maar ze


grote en/of kleine bloedvaatjes een belangrijke rol bij vrou-wen van middelbare leeftijd die klachten hebben.”

Altijd onderscheid Ook in onderzoek naar hart- en vaatziekten moeten nog grote stappen gemaakt worden, vindt Appelman. Dat vraagt om een andere focus. “Nu wordt in veel studies helemaal niet gekeken naar verschillen tussen mannen en vrouwen; er wordt gesproken over ‘de patiënt’. Ook dierproeven worden meestal op mannetjes gedaan. Maar de resultaten worden wel geëxtrapoleerd naar vrouwen. Dat moet echt anders. En dat hoeft onderzoek echt niet duurder te maken; je moet er alleen vooraf over nadenken. Dat begint al met de vraagstel-ling en de methodiek die je gebruikt. Maar daar zijn richtlij-nen voor, en het is niet ingewikkeld. Wat ik bepleit: in ieder onderzoek moet je je realiseren dat patiënten zowel mannen als vrouwen zijn. Dus moet daarover ook iets in de vraagstel-ling en conclusie staan.”

Je hebt het zelf in de handEn dan moeten we het volgens Appelman ook nog even hebben over de eigen verantwoordelijkheid van mensen. Want als we het weten, gaan we het dan ook doen? “We weten dat alle vaten heel gevoelig zijn voor leefstijl, óók de microvaatjes: voeding, beweging, een paar kilootjes te zwaar, net iets te hoge bloeddruk, roken (onmiddellijk sta-ken!), diabetes, stress. Het is multifactorieel en daarom vindt iedereen het zo moeilijk; de verleidingen zijn te groot. Maar je kan het ook omdraaien: je kunt je leefstijl op heel veel punten verbeteren. En je hebt het helemaal zelf in de hand. Hoe mooi wil je het hebben?! Want het helpt, en het is om-keerbaar! Helaas hebben mensen toch vaak liever een pil dan dat ze zelf aan de bak moeten. Maar de belangrijkste behandeling bij hart- en vaatziekten, vooral bij vrouwen, en helemáál die in de overgang, is toch echt: verandering van leefstijl. De simpele boodschap - in hoofdletters: LEEF GEZOND!. Want een vrouw gáát toenemen in gewicht, de gewichtsverdeling wórdt ongunstiger, ze hééft een zeer grote kans om hypertensie te krijgen, de kans op diabetes néémt toe. Dus niemand kan het zich veroorloven te denken: bij mij gaat dat niet gebeuren.”

Echt iets aan doenGedragsverandering is moeilijk en mensen hebben daar hulp bij nodig, besluit Appelman. “Ik denk ook dat de waarde

van de diëtist hierin enorm groot kan zijn. Maar ik moet toegeven dat ik daar zelf te weinig, of eigenlijk geen, gebruik van maak. Die verwijzing moet dus beter. Daar moeten we echt iets aan doen, van beide kanten. Want mensen hebben begeleiding nodig. Ik zal me daar meer in gaan verdiepen, en ik roep jullie ook op om je kennis en netwerk nog verder uit te breiden en nieuwe mogelijkheden te onderzoeken. Want een gezonde leefstijl is cruciaal bij het voorkomen van hart- en vaatziekten. De kansen liggen er. We hoeven ze ‘alleen maar’ te benutten!”Gevraagd naar haar droom voor de toekomst antwoordt Appelman: “Mijn grote droom is dat het straks bij iedereen is ingeburgerd dat er bij hart- en vaatziekten grote verschillen zijn tussen mannen en vrouwen.” En lachend: “En dat ik dus nóóit meer een interview hoef te geven over dit onderwerp.”


kijken leestipswww.youtube.com/watch?v=t7wmPWTnDbE&app=desktop (American Heart Association)www.youtube.com/watch?v=ctysVFROTJ4#action=share (Hartstichting)https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31792-1/fulltext

“Ik maak eigenlijk nooit gebruik van een diëtist”

Leden €55

Studenten €40

Niet-Leden €95

Rijtuigenloods in Amersfoort | 11.00 tot 18.00 | Aanmelden en programma: www.nvdietist.nl/alv

Plenaire lezingen:Liesbeth van Rossum ▪ Vet belangrijkIrene Mommers ▪Hoe maken we Nederland gezonder?

En kies zelf twee sessies!

Tijdvak 1▪ Voeljegoed!▪ ACTindediëtistenpraktijk▪ LeefstijlenKanker▪ Ketenaanpakvoorkinderen▪ PROBE▪ Leefstijlindepsychiatrie

Tijdvak 2 ▪ Mindfuleten▪ DemedicaliseringDM2▪ Voedingopsocialmedia▪ ProMio▪ Gezondeleefstijlinde revalidatie▪ Innovatievanuitde facultatieveprestatie

ALV & Jaarcongres ‘Leefstijl’ | Dinsdag 5 november 2019 Meld je aan!

1 Prikkels Special - Reduce PDS (sept.2016). 2 SmPC Tempocol (Menthae piperitae aetheroleum – pepermuntolie) 3 Ford et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;337:a2313 4 FODMAP Handleiding voor diëtisten. 2017

In Nederland zijn er circa 2 miljoen mensen met een prikkelbare darm. Dit komt in Nederland voor bij 15 tot 20% van de vrouwen en 5 tot 20% van de mannen.1

Al jaren worden positieve resultaten gemeld bij het gebruik van peper munt olie ter behandeling van de symptomen van een prikkelbare darm zoals buikpijn, lichte darmkrampen en winderigheid.2

De effectiviteit van pepermuntolie blijkt uit een gunstige Number needed to treat van 2,5.3

Daarnaast noemt de FODMAP handleiding voor diëtisten uit 2017 pepermuntolie in het behandelplan.4

Een geheugensteuntjevoor u en uw patiënt.

Mentha piperita aetheroleum (pepermuntolie)

Tempocol. Een effectieve oplossing bij een prikkelbare darm.

Informatie uitsluitend bedoeld voor beroepsbeoefenaren. Tempocol is een geneesmiddel. Lees voor gebruik de bijsluiter.

Vraag gratis aan

Scan de code of ga naar www.bit.ly/scheurblok


34-jarige vrouw met mitochondriële ziekte zoekt hulp om af te vallen. Bij haar aandoening komt een afwijkende lichaamssamenstelling (lage spiermassa, hoge vetmassa) vaak voor.1 Inzicht hierin geeft haar motivatie om haar leefstijl aan te passen.

BEHANDELDOELEN TOT VOLGENDE CONTROLE OVER 6 MAANDEN1. Verbeteren lichaamssamenstelling: verlagen vetpercen-

tage (tot <40%) (afkappunt voor sarcopene obesitas volgens Baumgartner)2 en verhogen VVMI tot >15 kg/m2.

2. Verminderen gewicht (4 kg).3. Meer energie, minder vermoeidheid.

BEHANDELPLANAanpassen leefstijl: meer sporten en gezonde voeding met aandacht voor eiwitinname volgens behoefte, en beter slaapritme. Uitleg geven over relatie mitochondriële ziekten, leefstijl en vermoeidheid. De mitochondriële ziekte is niet te genezen, maar door haar leefstijl te verbeteren, kan mevrouw wel zelf haar vermoeidheid verminderen en de lichaamssamenstelling verbeteren. De rol van eiwitten en koolhydraten is hierin toegelicht en ondersteund met digitaal voorlichtingsmateriaal ‘Voeding bij spierziekten en ver-moeidheid’. Concrete adviezen:• Met Eetmeter-app eiwitten tellen (streven naar 90-100

gram per dag).• Amandelmelk vervangen door melkproducten met hoog

eiwitgehalte, zoals Skyr of kwark.• Vlees- en visconsumptie verhogen.• Dagelijks handje noten nemen.

• Reduceren (snelle) koolhydraten; de overige koolhydraten bij voorkeur volkoren.

• Halveren aardappels, verdubbelen groenten, groenten ook bij lunch gebruiken.

• Reduceren alcohol en extra’s in weekend.• Houden aan eigen plan voor 3x per week sporten.

EVALUATIEMevrouw heeft haar leefstijl drastisch veranderd, zoals geadviseerd. Migraine is afgenomen met de nieuwe medica-tie. Na 6 maanden is de BIA-meting herhaald, zie Bivagram (voor toelichting BIA en BIVA, zie BIA SOP). Haar lichaams-samenstelling is verbeterd, ondanks dat ze is aangekomen. Ze voelt zich veel strakker in haar vel, is fitter en minder vermoeid. Ze heeft geen sarcopene obesitas meer en is tevreden met het behaalde resultaat.Meetuitslagen na 6 maanden: gewicht 84,5 kg, BMI 29,2, VVMI 17,7 kg/m2, ASSMI 7,3 kg/m2, vet 39,6%.

LEERPUNTHet is mogelijk om bij patiënten met mitochondriële ziekten sarcopene obesitas succesvol te behandelen met leefstijl-aanpassingen. Bij deze mevrouw heeft de BIA-meting erg motiverend gewerkt.

auteurheidi zweers diëtist onderzoeker radboudumc, lid van dvs, modaz en de nap en sanne huisman diëtist radboudumc

contact [email protected]

MA AT WERK: MITOCHONDRIËLE ZIEKTE

DIËTISTISCHE DIAGNOSE34-jarige vrouw met mitochondriële ziekte, met als voornaamste klachten migraine, opticus atrofie en vermoeidheid. Mevrouw is bekend met overgewicht (BMI 28,8) en afgelopen jaar ongewenst 4 kg aangekomen. Het lukt haar, ondanks goede voornemens, niet om meer te sporten en haar eetpatroon aan te passen. Vermoeidheid, knieklachten, een drukke baan en migraine zijn be-lemmerende factoren. Ze heeft een eiwitinname van ±60% van haar behoefte en met name in het weekend gebruikt ze te veel energie in de vorm van tussendoortjes en alcohol. Mevrouw heeft sarcopene obesitas op basis van een lage vetvrije massa index (VVMI) en een zeer hoog vetpercentage van 50,7%.

Ziekte/aandoening

T2N0 Tonsilcarcinoom

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

AntropometrieGewicht 83 kg, lengte 1,70 m, BMI: 28,8

VVMI: 14,2 kg/m2ASSMI: 5,6 kg/m2

Vet: 50,7%

NutriëntenbehoefteO.b.v. gewicht bij BMI 27,5:

1,2 gram eiwit/kg = 95 gram eiwit.H&B + 30% = 2050 kcal.

KlachtenOpticusatrofie, migraine, vermoeidheid en

knieklachten

LaboratoriumCKD>90 (goede nierfunctie)

nuchter bloedglucose = 4,8 (geen prediabetes) totaal cholesterol = 4,3, triglyceriden = 0,8,

HDL= 1,6, LDL = 2,4 (geen dyslipidemie)

Externe factoren(positief/negatief)

Woont alleen.Nieuwe medicatie tegen migraine: Propanol

Persoonlijke factoren(positief/negatief)

34-jarige vrouw, hoog opgeleid.

Werkt fulltime in verantwoordelijke functie

Hulpvraag: 4 kg afvallen

Motivatie: matig

Activiteiten(beperkingen)

Inname: ±2000 kcal en 55-60 gram eiwit

Drinkt amandelmelk. Neemt kleine portie vlees en ruime portie aardappelen. Suiker in ontbijt-

koek en chocolade. Geen supplementen. In weekend hogere inname door gebruik van

extra’s en alcohol.

Fysiek: Streven is 1x per week boksen, zwemmen en

krachttraining. Dit lukt vaker niet dan wel vanwege vermoeidheid, migraine en knieklachten.

Participatie(participatieproblemen)

Heeft de neiging ook in de nacht door te werken.

Bivagram met eerste en tweede meting.

literatuur

1 Zweers H, Pakkert A, Leij S. Lichaamssamenstelling van volwasse-nen met een energiestofwisselingsziekte. NTVD 2016;75(5):S1-8.

2 Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts instrumental activities of daily living disability in the elderly. Obes Res, 2004;12 (12):1995-2004.


COLOFON

Millennials en het NTVD Volgens de zelfdeterminatietheorie van Deci en Ryan delen alle mensen dezelfde drie psychologische basisbehoeften: de behoefte aan autonomie, aan verbondenheid en aan compe-tentie. Dat geldt dus ook voor millennials, de studenten van nu. Als zij studieonderdelen zelf mogen invullen (autonomie), zich verbonden voelen met het grotere geheel (de klas, de opleiding, het werkveld) en hun eigen succes mogen ervaren (competentie), wordt hun intrinsieke motivatie vergroot en gaan ze als een speer door hun studie.Hier komt het kennisplatform van het NTVD (www.ntvd.media) om de hoek kijken. Dat is namelijk als een venster naar het werkgebied van de voeding en diëtetiek. En daarmee een uitstekend zelfdeterminatiemiddel voor de millennial.

Werk tot levenGa maar na… Dankzij de interviews, artikelen, casussen, kwesties, praktijkonderzoeken en andere rubrieken komt het werk van de diëtist in beeld (competentie). Bovendien bren-gen de artikelen toekomstige werkmogelijkheden tot leven. Het NTVD biedt studenten immers de kans om kennis te maken met thema’s uit de praktijk en namen van experts die aansluiten bij hun persoonlijke interessegebieden (verbon-denheid). En dat is weer inspiratie voor de invulling van de

studieonderdelen die ze zelf kunnen invullen, zoals presenta-ties, expertinterviews, stages en hun afstudeeropdracht (autonomie). Door het lezen van het NTVD komen ze er bo-vendien achter waar ze persoonlijk door geraakt worden, wat bij hen past en met welke experts in het werkveld ze een toekomstig netwerk op kunnen bouwen. En wat is er fijner dan een opdracht voor je studie zó invullen dat deze past bij wie je bent en aansluit bij je toekomstidealen?

Uitgelezen kansAutonomie, verbondenheid en competentie op één platform dus! De eerste anderhalf jaar van de studie is het lidmaat-schap van de NVD (met toegang tot het kennisplatform) gratis. Daarna betaal je als student 50 euro per jaar. Een uitgelezen kans voor millennials (én hun docenten).

Interesse? Ga naar: ntvd.media/ntvd-voor-studenten/

dr. hanna zijlstra diëtist, psycholoog, onderzoeker en docent aan de hogeschool van amsterdam (tevens lid van de redactie-raad van het ntvd)

Het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, N. van Winden, dr. H. Zijlstra en S. Runia (Maatwerk)

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Dr. Anemone van den Berg, Prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. H. Jager- Wittenaar, dr. F. Kneepkens, dr. J. Langius, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. ir. I. Steenhuis

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAna-Maria Marin, illustratie cover en p. 28-29 Annemieke van der Togt, fotografie p.6-9.Shutterstock: p. 5, 12, 16-18, 34-35 en 39

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Studio Jorrit van Rijt Eindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected]

ABONNEMENTENHet NTVD is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Alle NVD-leden krijgen het NTVD. U kunt ook een NTVD-abonnement afsluiten als u geen lid bent van de NVD. Meer informatie is te vinden op www.ntvd.media/abonneren

ADRESWIJZIGINGENLeden NVD: www.nvdietist.nl (‘mijn nvd’) Niet-leden NVD: [email protected]

ONLINE www.ntvd.media www.facebook.com/NederlandsTijdschrift - voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD Instagram.com/ntvd_dietetiek

ISSN print: 1875-9955 ISSN online: 2542-6249

Klein volume,groots effect!

3.2 kcal DRINK

Verkrijgbaar in de smaken: Hazelnoot Vanille-Karamel Mango

Voor meer informatie www.fresubin.nl 400 kcal20 g eiwit10 μg, vit. D125 ml.

178.228 Frbin3.2_A4advNTVD_Plus Mango.indd 1 15-08-18 15:42

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2019;74(4) 42

www.facebook.com/GLNPLifeSciences 020-2620252 [email protected]

Ref: 1- Strasser Role of Dietary Protein and Muscular Fitness on Longevity and Aging. Aging Dis. 2018 Feb 1;9(1):119-132. doi: 10.14336/AD.2017.0202. eCollection 2018 Feb. 2- Koekkoek WACK, van Setten CHC, Olthof LE, Kars JCNH, van Zanten ARH. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: The PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr. 2018 Feb 17. pii: S0261-5614(18)30075-X. doi: 10.1016/j.clnu.2018.02.012. [Epub ahead of print] 3- Taylor S e.a. Critical care: Meeting protein requirements without overfeeding Energy. Clinical Nutrition ESPEN, Volume 11, February 2016, Pages e55-e62

PROSource Plus en PROSource Nocarb Extra orale eiwit bron

· 15g Vloeibaar eiwit in 30ml al dan niet met 11g koolhydraten· Sachet of Fles (30 porties)· Neutrale, Sinaasappel en Bosbessen smaak· Geeft geen slijmvorming in de mond. · Kan aan warm en koud voedsel/dranken worden toegevoegd· 1 Op 1 verdund met water ook toe te dienen per sonde

PROSource SV, Extra eiwitbron voor toediening per sonde

· 11g vloeibaar eiwit in 45ml· Onverdund toe te dienen, wordt goed geabsorbeerd.· Betere compliance, minder arbeidsintensief voor Verpleegkundigen· Minder kans op overvulling en aspiratie

· Bevat geen wei-eiwit maar heeft wel een PDCAAS van 100· Tracht spiermassa en spierkracht te behouden/verbeteren door eiwitsuppletie zoveel mogelijk te combineren met qua duur en aantal keren per dag, optimale spiertrainingsoefeningen (1).

Drie belangrijke toepassingen

1. Als de beoogde eiwittargets, zoals op de IC (2), niet gehaald kunnen worden en overvoeding dreigt bij verdere ophoging van de sondevoeding (3). 2. Als HALAL gecertificeerde PROSource gewenst is dan is PROSource SV ook heel goed oraal te gebruiken. (zie: recepten op: www. extra-eiwit.nl). 3. Bij caseïne-/ koemelk of sojamelk allergie van volwassenen is PROSource SV ook oraal te gebruiken. Het is caseïne, lactose en glutenvrij.

®

®

®

®

®

Voor de patiënt met eiwitondervoeding

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · 2019. 9. 11. · gebruikersvriendelijk...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · 2019. 9. 11. · gebruikersvriendelijk...