NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · van de NVD en partner bij PIT Actief, dat...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

Kritisch redeneren: hoe doe je dat?● pagina 6

Meetbare doelen:belangrijk ● pagina 10

Maatwerk: goed of fout?● pagina 27

THEMANUMMERJUNI 2015

JAARGANG 70 NTVDKwaliteit stijgt door systematische aanpak● pagina 14

€ 12,50

METHODISCH HANDELEN

NIEUW!

NEUTRAALAbound Neutraal, nieuwe variant met vertrouwde werking

De nieuwe smaakvariant van Abound is, door de neutrale smaak, uitermate geschikt voor verwerking in allerlei gerechten. Zo kan het toegevoegd worden aan soep, maar ook aan pastasaus, aardappelpuree of een toetje. Abound Neutraal biedt de mogelijkheid tot de broodnodige variatie, met dezelfde vertrouwde ondersteuning bij wondgenezing.

31239_Abound_Neutraal_Adv_A4_2.indd 1 22-01-15 10:07

INTERVIEWFloor Neelemaat, postdoctoraal onderzoeker en auteur P6

Voor goede diëtistische zorg is methodisch handelen onmisbaar. Methodisch handelen staat voor doelgericht, bewust, systematisch en procesmatig werken. Daarbij worden veel termen gebruikt. Wat betekenen ze en hoe verhouden ze zich tot elkaar?

Goede zorg kan niet zonder kritisch redeneren“ ”

Methodisch handelen: graag nog SMARTER! P14

NT VD 2015–Themanummer methodisch handelen

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Gastcolumn - Patiënten zijn geen muffi ns P4Kort P5, 12, 33De praktijk - Alle doelen uit de Artsenwijzer gecodeerd P22Onderzoek in de praktijk – Het eff ect van dieetbehandeling

in de dagelijkse praktijk P24De praktijk - Methodisch werken is een middel, geen doel P30Lopend onderzoek P35, 36Toegelicht - Diëtetiek zeer rendabel P37Visie - Zorg naar een hoger niveau P38Colofon P38

OVERZICHTSARTIKEL

De praktijk – Meer inzicht door een schouderluxatie P10Maatwerk – Parkinson en duadopapomp P27, 28, 29

Het prioriteren van behandeldoelen en bijbehorende meetmethoden en meetmomenten in de dieet-behandeling bij cardiovasculair risicomanagement – Consensus volgens de Delphi-methodiek S1Ir. Marieke Plas, dr. Marian de van der Schueren, dr. ir. Susanne Leij-Halfwerk, dr. Elke Naumann

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(T)

Je maakt een geïmproviseerde schotel klaar met wat je nog in de koelkast had liggen. Het gerecht is su-pergeslaagd. Drie weken later wil je het gerecht nog eens maken. Maar… wat zat er ook al weer in? Of je bakt uit de losse pols muffi ns, die mislukken. Wat kun je doen om te voorkomen dat dit de volgende keer weer misgaat? Met een recept is het mogelijk om een geslaagde missie te herhalen of een niet geslaagde poging te verbeteren. Je kunt jouw successen zelfs doorgeven aan andere kook-enthousiastelingen. In theorie geldt hetzelfde voor de dieetbehandeling.

Wanneer je methodisch werkt, kun je best practices herhalen of doorgeven aan collega’s. Minder geslaagde begeleiding kun je analyseren en gericht bijstellen voor een volgende keer. Bij de opleiding Voeding en Diëtetiek van de Hanzehogeschool doen we er veel aan om studenten in beginsel als methodisch werkende professionals af te leveren. Een ervaren kok kan immers alleen improviseren wanneer hij de basis-technieken beheerst.

ScrollmenuutjeMaar patiënten zijn geen muffi ns. Iedere patiënt is uniek en krijgt advies op maat van een niveau dat hij nergens anders

kan krijgen dan bij de (gespecialiseerde) diëtist. Waar blijven de creativiteit en de authenticiteit van de diëtist als we volgens vast regime moeten werken en voorgekauwde doelen moeten aanklikken in een scrollmenuutje? Gewoon gezond verstand gebruiken, zeggen we in het Hoge Noorden. Als diëtist baseer je je advies op verzamelde gegevens, zorg je ervoor dat het advies uitvoerbaar is voor de patiënt en vooral dat hij alles goed snapt. Maar doen en denken alle diëtisten hetzelfde? Het UMCG kent vier teams van diëtisten in alle soorten en maten. De meest ervaren collega is afgestudeerd in 1972, toen diëtisten nog in keurige rokken met dito kousen rond-liepen. De laatste aanwinst komt net van de opleiding en is geheel methodisch opgevoed. Sommigen hebben de cursus ‘Daadkrachtig eff ectief’ gevolgd, anderen handelen naar eigen

inzicht. Kortom: gevarieerd publiek. Tijd voor een scholingsbijeenkomst met als doel om de neuzen dezelfde kant op te krijgen.

Wereld van verschil!Het verschil tussen het UMCG en de opleiding Voeding en Diëtetiek is maar tien minuutjes lopen. Uitwisseling van theoreti-sche kennis en praktijkervaring lijkt logisch, maar gebeurt veel te weinig. Voor het thema

methodisch werken werd bewust voor samenwerking gekozen. Dit leidde tot een inspirerende middag waaruit vooral naar voren kwam dat het goed is om te onderkennen dat metho-disch werken een goed middel kan zijn om de kwaliteit en

continuïteit van ons werk te verbeteren. Het ICF-model biedt een mooi raamwerk om alle facetten van de

toestand waarin de cliënt zich bevindt tot hun recht te laten komen. Net als bij koken moet het nauwgezet volgen van het recept geen doel op zich worden; dan verliezen we uit het oog waar het eigenlijk om draait in ons werk: de patiënt.

Martine Sealy (links) Docent afdeling Voeding en Diëtetiek, Academie voor Gezondheids studies, Hanzehogeschool Groningen

Sietske Huitema Diëtist sector oncologie, Universitair Medisch Centrum Groningen

Patiënten zijn geen muffi ns

GASTCOLUMN

Doen en denken alle

diëtisten hetzelfde?

voren kwam dat het goed is om te onderkennen dat metho-disch werken een goed middel kan zijn om de kwaliteit en

continuïteit van ons werk te verbeteren. Het ICF-model biedt een mooi raamwerk om alle facetten van de

toestand waarin de cliënt zich bevindt tot hun recht te laten komen. Net als bij koken moet het nauwgezet volgen van het recept geen doel op zich worden; dan verliezen we uit het oog waar het eigenlijk om draait in ons werk: de patiënt.

Martine Sealy Voeding en Diëtetiek, Academie voor Gezondheids studies, Hanzehogeschool Groningen

Sietske Huitema

Aldus Ellen van der Heijden, diëtist, erelid van de NVD en partner bij PIT Actief, dat onder andere de NVD-trainin-gen ‘Diëtistische Diag-nose’ en ‘Aantoonbaar effectief’ realiseerde.

Ik ben ervan overtuigd dat

de diëtist door methodisch handelen

professioneler en effectiever werkt.

Goed voor de patiënt én voor

ons beroep.

KORT

Vorig jaar ging het themanummer van het NTVD over wetenschappelijk onderzoek: niet voor iedereen weggelegd, maar wel erg belangrijk om onderbouwde uitspraken te kunnen doen en resul taten van (diëtistisch) onderzoek breed zichtbaar te kunnen maken.

Veel partijen hebben er belang bij om het effect van een behandeling te kunnen bepalen. Methodisch werken draagt daaraan bij. Het thema van dit jaar is daarom methodisch handelen. Hierbij kijk je continu kritisch naar de stappen die je moet volgen om de beste zorg te leveren voor je patiënt:

hoe zet je de juiste stappen en gebruik je de goede metho-den voor het doel dat je samen met de cliënt wilt behalen? In de rubriek De praktijk (pagina’s 10, 22 en 30) lees je hoe verschillende diëtisten hiermee omgaan. Ook diëtisten actief in onderzoek zijn continu met deze vraag bezig; het weten-schappelijk katern laat met zijn vier beschouwingen de complexiteit van onderzoek en praktijk zien. En ook in de rubriek Onderzoek in de praktijk (pagina 24) komt de moei-lijkheid naar voren. Hoe manoeuvreer jij als diëtist hierin?

Ay Lin Kho hoofdredacteur NTVD

Waarom een themanummer over methodisch handelen?

24 uurs-recall geeft onderrapportageNavraag van zoutgebruik met behulp van twee 24 uurs-voedingsnavragen (recall) resul-teert in een aanzienlijke onder rapportage van de natrium inname. Aanvulling van de informatie met een speciale vragenlijst over zoutgebruik bij het koken en aan tafel verbe-tert de nauwkeurigheid. Voor het onderzoek van De Keyzer werden de innamegegevens vergeleken met bepalingen in 24 uurs- urine. (In de Nederlandse voedsel consumptiepeilingen worden hier overigens altijd extra vragen over gesteld.)

W. de Keyzer et al. Reporting accuracy of population dietary sodium intake using duplicate 24 h dietary recalls and a salt questionnaire. Br J Nutr 2015;113(3):488-97

Welke patiënten lopen risico op hyperkaliëmie?Het is vrijwel onmogelijk om via voeding te veel kalium binnen te krijgen. Bepaalde groepen lopen echter het risico op hyperkaliëmie, zoals patiënten met ernstige nierschade. Zij zijn gebonden aan een kaliumbeperkt dieet. Ernstige hyperkaliëmie kan hartritmestoornissen, een acute hartstil-stand of spierverlammingen veroorzaken. Het RIVM bracht in opdracht van het ministerie van VWS de beschikbare gegevens over de kaliuminname in Nederland in kaart, evenals de potentiële risicogroepen voor hyperkaliëmie.

Kalium-inname: risico van hyperkaliëmie? Overzicht van be-schikbare gegevens in Nederland. M.A.H. Hendriksen, C.T.M. van Rossum, D.L. van der A. RIVM Briefrapport 2015-0009.


INTERVIEW

Wat is kritisch redeneren?“Kritisch redeneren - voorheen klinisch redeneren - is een systematische manier van denken om te komen tot een goed onderbouwde diëtistische diagnose en behandeling. Gedurende een gestructureerd proces denk je continu kritisch na over de diagnostiek van de patiënt: je onderzoekt oorzaken, relaties en dwars verbanden van ziekten, klachten en patiëntkenmerken.”

Hoe doe je het?“Je kunt op verschillende manieren kritisch redeneren. In ons boek (dat binnenkort uitkomt) beschrijven we een aantal modellen. De zogenoemde ‘hypothetico-deductive’- benadering is een toegankelijk model voor diëtisten die nog relatief weinig ervaring hebben met kritisch redeneren. De methode sluit goed aan bij de werkwijze van de diëtist.

“Goede zorg kan niet zonder kritisch redeneren. Het is noodzakelijk in de verdere

professionalisering van de diëtetiek.” Aldus Floor Neelemaat, gepromoveerd

diëtist, onderzoeker en auteur van het binnenkort te verschijnen boek

‘Kritisch redeneren in de diëtetiek’.

In de zoektocht naar verklaringen voor de oorzaken van symptomen en voedingsproblemen worden hypotheses opgesteld. Vervolgens wordt gezocht naar onderbouwing voor deze hypotheses, waarna ze worden bijgesteld, aan-genomen of verworpen. Met de aangenomen hypotheses kom je uiteindelijk tot een goed onderbouwde diëtistische diag nose. Het wordt ook wel het trechtermodel genoemd: je begint breed en eindigt met één of meer aangenomen hypotheses. Kritisch redeneren past binnen het metho-disch handelen. Om tot een uiteindelijke verklaring te komen, stel je gedurende de eerste twee stappen van het methodisch handelen hypotheses op.”

Wat levert het op?“Het is belangrijk om als diëtist altijd kritisch te zijn op je eigen handelen, ook als je veel ervaring hebt. Durf te twijfelen! Door

Floor Neelemaat schrijft over kritisch redeneren

Kritisch redeneren: een must voor diëtisten

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2015;70(T) 6

kritisch redeneren denk je kritischer na over de oorzaak van de (voedings)problemen, komen er meer opties langs en neem je onderbouwde besluiten. De kans op goede zorg neemt daardoor toe. Een voorbeeld. Je kunt een patiënt met obstipatie meer vezels adviseren en hopen dat zijn buikpijn over gaat. Maar je kunt ook onderzoeken wat de oorzaak is van de obstipatie (diagnose). Had je dat verwacht? Is het logisch? Wat is er anders dan je verwachting en waarom? Wat betekent dit voor de praktijk? Wat zijn de consequenties van de gegeven pathofysiologie? En wat heeft dat voor consequenties voor de voeding qua klachten (te verwachten klachten en complicaties) en voor de behandeling? Bovendien helpt deze systematische manier van werken je ontdekken waar de gaten in je behandeling zitten. Maar ook richting patiënten en bijvoorbeeld zorg verleners laat je daarmee zien dat je professioneel te werk gaat.”

Hoe is het boek ontstaan? “Vanuit de praktijk en het onderwijs is behoeft e aan een methode die het kritisch en gestructureerd nadenken on-dersteunt. In het VUmc gebruiken we het kritisch redeneren zoveel mogelijk bij het diagnostische onderzoek van de diëtist en in multidisciplinaire intervisie-besprekingen. Ook geven we onderwijs in kritisch redeneren binnen het vak Advanced Dietetics. Sinds twee jaar geeft onder andere co-auteur Halime Ozturk het vak Kritisch Redeneren op de Hogeschool van Amsterdam; en ook op de andere opleidin-gen worden toekomstige professionals hierin geschoold. Voor verschillende (para)medische beroepsgroepen zijn de afgelopen jaren materialen ontwikkeld over dit onderwerp. Tot nu toe bestond er echter geen materiaal specifi ek voor diëtisten. Peter Weijs, lector Gewichtsmanagement bij de Hogeschool van Amsterdam, benaderde me een half jaar >>

NAAM Floor NeelemaatGEBOORTEJAAR 1978OPLEIDING Voeding en Diëtetiek, Hogeschool van Amsterdam; Voeding en Gezondheid, Wageningen Universiteit; promotie, VUmc (eff ect van voedingsinterventie bij ondervoede ouderen na ontslag uit het ziekenhuis)VORIGE FUNCTIES Diëtist en onderzoeker, VUmc HUIDIGE FUNCTIE Postdoctoraal onderzoeker VUmc (ondervoeding bij ouderen en protein-energy wasting bij hemodialyse patiënten)BIJZONDERHEID Auteur van een leerboek over kritisch redeneren (geschreven in samenwerking met de Hogeschool van Amsterdam)


geleden met de vraag of ik dit boek wilde schrijven in het kader van het SIA-RAAK-project ‘Diëtetiek: Effectief en Toekomstbestendig’ (DIEET). Dit project heeft als doel: het meetbaar en beheersbaar maken van de effectiviteit van de (eerstelijns)diëtetiek. Kritisch redeneren heeft hierin ook een rol. De vraag naar een boek voor de beroepsgroep en het onderwijs bestaat al langer. Binnen dit project ontstond de mogelijkheid om dit te realiseren. Het boek komt eind van het jaar uit en wordt vanaf komend schooljaar in syllabus-vorm bij de opleidingen gebruikt. Het boek is ook bestemd voor diëtisten in het werkveld.”

Hoe is het boek opgebouwd?“Het bestaat uit vier delen. We beginnen met een theore-tisch gedeelte, met uitleg over kritisch redeneren en metho-disch handelen: welke modellen zijn er, hoe zijn ze toe te passen binnen de diëtetiek en welke kennis en vaardigheden heb je ervoor nodig? In deel twee geven we een theoretisch raamwerk, een hulpmiddel waar de diëtist in de praktijk mee aan de slag kan. Deel drie bestaat uit tien uitgewerkte casus-sen, geschreven door diëtisten uit het diverse werkveld van de diëtetiek. In deel vier van het boek besteden we aandacht aan klinimetrie: meetinstrumenten. In veel casussen gebrui-ken we meetinstrumenten voor de diëtistische diagnostiek. Deze worden in het laatste hoofdstuk toegelicht.”

Wat is het verschil met evidence based werken?“Evidence based werken focust vooral op richtlijnen en literatuur. Dit is een onderdeel van het kritisch redeneren: hoe kun je door op systematische wijze geschikte literatuur te zoeken en met de juiste interpretatie hiervan een vraag-stelling beantwoorden? Kritisch redeneren is breder.”

Heb je tips voor diëtisten?“Misschien doen diëtisten het (deels) al, maar nog niet be-wust. Je kunt je deze manier van werken eigen maken door het boek te lezen en het raamwerk en de uitgewerkte casus-sen te bestuderen. Pak er vervolgens een casus van een eigen

patiënt bij en werk deze uit met behulp van het raamwerk. En zet daarbij de hypotheses op onderwerp bij elkaar, want structureren geeft overzicht. Kritisch redeneren kan op indivi-dueel niveau, maar je kunt er ook voor kiezen om dit samen met een collega te doen, of met het hele team.”

Is het geschikt voor alle diëtisten?“’Kritisch redeneren’ wordt ook wel aangeduid als ‘klinisch redenen’. Maar bij die omschrijving is er vaak de verwarring dat deze methodiek alleen van toepassing is op klinisch werkende diëtisten. Kritisch redeneren is geschikt voor iedere diëtist en kun je in alle sectoren gebruiken. De tien casussen illustreren dat ook heel duidelijk. Het is dan ook zeker niet alleen iets voor academisch geschoolde diëtisten. Natuurlijk gaat een diëtist in de schoolbanken anders te werk dan een diëtist op een klinische hematologie-afdeling met kinderen die een beenmergtransplantatie ondergaan. Gespecialiseerde diëtisten hebben vaak al veel kennis over hun eigen patiëntengroep en zijn specifiek deskundig op een bepaald gebied. Op basis van ervaring kan deze diëtist veel gerichter en sneller hypotheses opstellen.”

Welke vaardigheden heb je nodig?“Voor kritisch redeneren heb je als diëtist een aantal vaardigheden nodig. Deze beschrijven we in het boek. Denk aan methodisch handelen, evidence based werken, een PICO-vraagstelling oplossen (zie ook NTVD 6 van 2014), meet instrumenten gebruiken en SMART-doelen opstellen. We willen een zo compleet mogelijk boek samenstellen en aansluiten bij het methodisch werken van de diëtist.”

Is het moeilijk?“Het is enorm tijdrovend. Je moet veel dingen opzoeken en het is een andere manier van werken. Door het regelmatig


heel bewust te doen, gaat het op een gegeven moment vanzelf. Ervaring zorgt ervoor dat patroonherkenning steeds gemakkelijker verloopt.”

Wat is de rol van meetinstrumenten?“Meetinstrumenten zijn een belangrijk onderdeel van het diëtistisch onderzoek. Ze helpen om op systematische en reproduceerbare wijze feiten te verzamelen, voor diagnostiek en follow-up, en te ‘toetsen’ aan reeds bestaande kennis. Je kunt een patiënt naar zijn eetlust vragen en die vraag in een vervolgconsult herhalen. Maar tweemaal het antwoord ‘matig’ geeft weinig informatie. Je kunt de patiënt ook ge-bruik laten maken van een zogenoemde VAS-schaal (Visueel Analoge Schaal), waarbij de 1 staat voor ‘geen eetlust’ en de 10 voor ‘enorm veel eetlust’. Door de patiënt een rapport-cijfer te laten geven voor zijn eetlust, kun je in een volgend consult vaststellen of er een verandering is opgetreden, en zo het eff ect van je behandeling meten. In het boek bespre-ken we voorbeelden van meetinstrumenten. We willen diëtisten stimuleren om deze vaker tijdens de diagnostiek-fase en de behandeling en evaluatie in te zetten.”

Gebruiken andere disciplines het ook?“Fysiotherapeuten werken ook via kritisch redeneren, en volgens dezelfde methode. Bij de verpleging kennen ze iets vergelijkbaars: pro-active nursing. Binnen de geneeskunde wordt gewerkt volgens het Geneeskundig Proces, waarbij patroonherkenning heel belangrijk is. Op basis van veel ervaring weet je in welke hoek je de diagnose moet stellen.”

Worden diëtisten hiermee betere gesprekspartners van artsen?“Dat hoop ik echt. Door kritisch redeneren word je een gelijkwaardiger gesprekspartner voor medici. Het helpt je beter onderbouwen. In het VUmc bespreken we complexe casussen met iedereen die er iets mee te maken heeft , zoals internisten, arts-assistenten en apothekers. Samen brengen we onze kennis op een hoger peil.”

auteurir. caroelien schuurman

“ Door kritisch redeneren word je een gelijkwaardiger gesprekspartner voor medici”

Kritisch redeneren in de diËtetieK

Floor Neelemaat en Peter J.M. Weijs

VU University Press 300 pagina’s, € 39,95ISBN 978 90 8659 709 3 / NUR 893Verschijning: december 2015

Kritisch Redeneren in de DiëtetiekFloor Neelemaat en Peter J.M. Weijs

Meer over stapsgewijs kritisch redeneren en een praktijk-voorbeeld van fase 1 vind je op www.ntvd-site.nl.


Onlangs ben ik tijdens een skivakantie gevallen. Ik had voor de tweede keer een totale schouderluxatie. Dat is een pijn-lijke ervaring. Nu hoor ik je denken: wat moeten wij met deze mededeling in het NTVD? Op zich niets natuurlijk, behalve dat ik je even mee wil nemen naar de behandeling van de fysiotherapeut.

Pijn meetbaar maken Tijdens het eerste consult bij de fysiotherapeut kwantificeerde hij mijn beperkingen en stelde hij de mate van pijn in diverse posities van de schouder vast. Hij nam daarvoor twee vragen-lijsten bij me af: de PSK (Patiënt Specifieke Klachten) voor de beperkingen, en de SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) voor de pijn. Vervolgens stelden we de doelen op. Mijn doelen waren: binnen een maand een afname in pijn met 20%, en een vermindering van mijn beperking met 40%.Na een maand van oefenen werden de vragenlijsten op-nieuw afgenomen. Mijn pijn was met 30% verminderd en mijn beperkingen met 70%. Ik merkte dat ik de praktijk heel blij verliet, met een gevoel van trots zelfs! Ik had er tenslotte hard voor getraind, en dat was het dus waard geweest; mijn scores vielen zelfs hoger uit dan ik had verwacht! Ik realiseerde me toen als nooit tevoren hoe belangrijk het is dat je als patiënt met een goed gevoel de fysiotherapie-ruimte – of in het geval van de diëtist de spreekkamer – verlaat. Hoe fijn het is dat datgene wat je doet een meetbaar effect heeft, een effect dat om de zoveel tijd weer gemeten wordt. En hoe prettig het is dat de gestelde doelen

Meer inzicht door een schouderluxatie

DE PRAKTIJK

Als diëtist die er cursussen over geeft, weet José Tiebie hoe belangrijk het is om meetbare doelen te stellen. Toch bracht een behandeling door de fysiotherapeut haar tot nieuwe inzichten.

meetbaar zijn en dat je ze als hulpverlener en patiënt kunt evalueren en bijstellen.

Een trotse patiënt Naast patiënt van de fysiotherapeut ben ik diëtist. Ik ben ervan overtuigd dat deze aanpak ook essentieel is bij de behandeling van onze patiënten. Daarmee kunnen we onze behandeling inzichtelijk te maken, onze effectiviteit aantonen en het imago van de diëtist vergroten. Feiten of meetgegevens zijn goed. En vergeet daarbij vooral ook de beleving (of de last) van een klacht niet. Ik denk hierbij aan pijn, misselijk en moeheid. Deze zijn prima meetbaar te maken met bijvoorbeeld een VAS-score in een getal of – liever – in een percentage uit te drukken. Bijvoor-beeld: je moeheid is met zo’n 25% verminderd. Mijn ervaring is dat de patiënt bij een verbetering van de klacht in een getal of percentage een heel positief gevoel ervaart.Uiteindelijk levert het bereiken van een gesteld doel een goed gevoel op. Bij zowel de patiënt als de diëtist. Je bent immers trots op wat de patiënt heeft bereikt, hoe weinig het soms ook is. Een behandeling mag zeker vijf doelen hebben, die steeds weer na minimaal een maand geëvalueerd moeten worden.

Kabbelende diëtetiekIk vind dat wij als diëtisten nog te veel bezig zijn met wat ik noem ‘kabbelende diëtetiek’ (en daar betrap ik zeker ook mezelf op). Daarin wordt vooral gesproken over hoe het


gaat, en nog te weinig gekeken, gevoeld en gemeten bij de patiënt. Maar we zijn op de goede weg. Hoe meer je als diëtist meet, hoe doelgerichter je met de patiënt bezig bent, hoe meer je focust, en hoe meer je weer bijstelt om je doelen te halen. En dat alles gebaseerd op meetgegevens. Doelstellingen kunnen een korte termijn en lange termijn hebben. Zo kom je ook tot soms zeer interessante onder-liggende ‘saboteurs’ van de patiënt: wat maakt nu dat dit niet lukt, wat houdt je tegen en hoe kun je dit doel wel halen? Ofwel: hoe krijg je de patiënt enthousiast achter het stuur van de bus, in plaats van passief op de achterbank?We kunnen als diëtisten heel veel. Neem bijvoorbeeld de rubriek Maatwerk in dit tijdschrift, waarin staat dat een goed afgestemde eiwitinname een gunstig effect heeft op de werking van de medicatie, en daarmee de stijfheid bij de patiënt in een week vermindert. Wat moet dat voor de patiënt prachtig zijn! En succesfactoren doen ertoe!Natuurlijk moet je voor het opstellen van goede behandel-doelen eerst een goed diëtistisch onderzoek uitvoeren. Daar-na moet je het kernprobleem ofwel de diëtistische diagnose formuleren. Zonder diëtistische diagnose kan een hulpverle-ner nóóit goede meetbare behandeldoelen formuleren.

Zonder goede analyse geen doelenIk ben van mening dat diëtisten meer zouden moeten meten. Want meten betekent dat je als diëtist je effectiviteit kunt aantonen. En ja, misschien hebben andere beroeps-groepen meer meetinstrumenten. Maar binnen de diëte-tiek zijn er ook steeds meer mogelijkheden. Denk aan bovenarmspieromtrek, voedingsanamnese en voedings-berekeningen, bio-elektrische impedantie-analyse, de schuifmaat, de bloeddrukmeter, het meetlint, diverse vragenlijsten, Schofield, Harris & Benedict met toeslag, labbepalingen en noem maar op. Bij de NVD zijn er talloze bekend, zie hiervoor ook het Zakboek diëtetiek en straks de vernieuwde Artsenwijzer.Ook is de NVD in contact met diverse sofwareleveranciers om de doelen systematisch in hun systeem te krijgen, zodat de diëtist haar effectiviteit meetbaar kan maken (zie ook de rubriek De praktijk op pagina 22). Het is tijd voor meetbare doelen om onze diëtistische effectiviteit te tonen. Succes!

auteurjosé tiebie eerstelijnsdiëtist bij dieetcompleet en projectleider bij de nvd (diëtistische diagnose en aantoonbaar effectief)

[email protected]

“Ik ben van mening dat diëtisten meer zouden

moeten meten. Want meten betekent dat je als

diëtist je effectiviteit kan aantonen.”


KORT

Feit of fabel

Teff is glutenvrij Teff is de kleinste graansoort ter wereld. Het is te klein om te pellen, dus je eet het altijd in zijn geheel. Vanwege zijn grote voedingskwaliteit is dit graan populair bij sporters en Ethiopiërs, waar teff oorspronkelijk vandaan komt.

Het grote succes van de Ethiopische atleten Haile Gebrselassie en Kenenisa Bekele wordt zelfs – onder andere door henzelf – mede toegeschreven aan deze graansoort. Teff bevat een hoge concentratie calcium en

daarnaast ruime hoeveelheden van de mineralen fosfor, magnesium, aluminium, ijzer, koper, zink, boor en barium. Verder is teff rijk aan eiwitten, en levert het vitamine B1 en de essentiële aminozuren. In tegenstelling tot wat soms gedacht wordt, is teff niet volledig glutenvrij. Wel bevat het alleen de gluteninefractie en niet de gliadinefractie die schadelijk is voor mensen met coeliakie.

FEIT

FABEL

Dr. Manon Ernst promoveerde onlangs op haar proefschrift Prevention of obesity in childhood.

Ze keek of de trend bij kinderen om obesitas te ontwikkelen start in de prenatale periode. Ook onderzocht ze of de toe-name in gewicht bij kinderen gedurende de laatste tachtig jaar postnataal is gerelateerd is aan de trend in lengte in de afgelopen generatie (seculair). Ze vond geen prenatale seculaire trend. Postnataal is deze trend wel duidelijk, zowel in gewicht, lengte als BMI. Kinderen die te klein of met een te laag gewicht geboren zijn, lopen een verhoogd risico om obesitas te ontwikkelen. Ernst ontwikkelde een predictie model waarmee op basis vanlengte en gewicht te voospellen is of kinderen in hun eerste vijf levens jaren overgewicht zullen ontwikkelen.

Eff ect ketogeen dieet bij epilepsieDr. Reina de Kinderen onderzocht in haar proefschrift Health technology assessment in epilepsy; economic evaluations and preference studies onder andere de kwaliteit van leven van epilepsiepatiënten en de kosteneff ectiviteit van een ketogeen dieet, een behandelmethode voor kinderen met epilepsie bij wie medicijnen niet (voldoende) helpen.

Om ouders en kinderen hierbij te ondersteunen, is de recepten-website www.ketogeenmenu.nl ontwikkeld. Na vier maanden daalde bij de helft van de kinderen die het dieet volgden de aanvalsfrequentie met meer dan 50%. In de controlegroep behaalde slechts 18,2% dit resultaat. Er werd geen onom-stotelijk bewijs gevonden voor de kosteneff ectiviteit van het ketogeen dieet.

www.ketogeenmenu.nl

Klein en licht geboren: grotere kans op overgewicht


Zorggebruik bij de diëtist in kaart gebrachtDe diëtist in de eerstelijnsgezondheidzorg behandelt regelmatig mensen met overgewicht en obesitas. Gezien de hoge prevalentie van deze aandoeningen zou je zeggen dat dit ook gepaard gaat met een hoog zorggebruik bij de diëtist.

Dit is echter niet het geval. Een verklaring hiervoor is van belang voor de verdere ontwikkeling van gewichts management in de eerste-lijnsgezondheidszorg. Recent heeft Jacqueline Tol hierover vijf publica-ties uitgebracht, en twee voor publi-catie ingediend. De kracht van de

verschillende artikelen ligt in de veelzijdig-heid van de gebruikte methodes voor dataverzameling: zowel vragenlijsten onder verschillende doelgroepen als gegevens uit elektronische patiënten dossiers van diëtistenpraktijken binnen de eerstelijns gezondheidszorg. De kanttekening hierbij is wel dat van de gebruikte methodes de richting van de gevonden eff ecten (oorzaak-gevolg) vaak niet kon worden onderzocht. De resultaten van de artikelen laten de complexiteit zien die geassocieerd zijn met het diëtistisch zorggebruik.

Tol J, Swinkels ICS, de Bakker DH, Seidell JC, Veenhof C. Patients’ experiences and satisfaction with dietetic treatment: results from a Dutch survey. (Submitted).

Afscheid en koninklijke onderscheiding voor professor Daan KromhoutBij zijn afscheid als hoogleraar Volksgezondheids-onderzoek aan Wageningen University op 16 april is Daan Kromhout benoemd tot Ridder in de Orde van de Nederlandse Leeuw. Bij zijn afscheid benadrukte hij het belang van epidemiologisch onderzoek, dat ondanks het gebrek aan fi nanciering hard nodig is.

Toen Kromhout dertig jaar geleden hoogleraar werd, hoopte hij oorzaken van hart- en vaatziekten te ontdekken die een gevolg waren van voeding en leefstijl. Bij zijn afscheid stelt hij vast dat hij daarin slechts gedeeltelijk geslaagd is. Ondanks vele successen is het bewijs dat omega-3-vetzuren uit vette vis beschermen tegen hart- en vaatziekten niet geleverd; het onderzoek naar fl avonoïden die een beschermende rol spelen hij hart- en vaatziekten staat nog in de kinderschoenen en dat geldt ook voor voedingspatronen. In zijn rol als voorzitter van de Commissie Richtlijnen Goede Voeding van de Gezond-heidsraad (die hij binnenkort ook afrondt) is Kromhout blij met de accentverschuiving naar voedingsmiddelen en -patronen.

Jonge kinderen zijn echte fijnproevers

Dat kinderen veel dingen niet lusten, is bekend. Dit heeft te maken met de gusta-tieknoppen die zich in de smaakpapillen op de tong bevinden. Hoe zit dit precies?

Deze gustatieknoppen zorgen ervoor dat we smaak waarnemen. Ze helpen niet alleen met het herkennen van de basissmaken, maar geven ook aan de hersenen door of een product hard of zacht, krokant of taai, vast of vloeibaar of warm of koud is. Volwassenen hebben gemiddeld rond de zesduizend van deze knoppen, baby’s en peuters maar liefst achtduizend

à twaalfduizend. Zij zijn hierdoor gevoeliger voor smaak dan volwassenen. Dit is de reden dat kinderen niet alles lekker vinden. Eigenlijk is het dus helemaal niet gek om rekening te houden met hun afwijkende eetgedrag. Zij zijn tenslotte nog echte fi jnproevers!

Het Proefb oek, Peter Klosse, ISBN 9043905054

Jonge kinderen zijn echte fijnproevers

Dat kinderen veel dingen niet lusten, is bekend. Dit heeft te maken met de gusta-tieknoppen die zich in de smaakpapillen op de tong bevinden. Hoe zit dit precies?

Deze gustatieknoppen zorgen ervoor dat we smaak waarnemen. Ze helpen niet alleen met het herkennen van de basissmaken, maar geven ook aan de hersenen door of een product hard of zacht, krokant of taai, vast of vloeibaar of warm of koud is. Volwassenen hebben gemiddeld rond de zesduizend van deze knoppen, baby’s en peuters maar liefst achtduizend

à twaalfduizend. Zij zijn hierdoor gevoeliger voor smaak dan volwassenen. Dit is de reden dat kinderen niet alles lekker vinden. Eigenlijk is het dus helemaal niet gek om rekening te houden met hun afwijkende eetgedrag. Zij zijn tenslotte nog echte fi jnproevers!


OVERZICHTSARTIKEL

Methodisch handelen: graag nog SMARTER!

Wanneer we onze behandeling volgens een bepaalde syste-matiek uitvoeren, leggen we de basis voor een kwalitatief goede behandeling. We maken daarbij keuzes, motiveren en registreren. Dit noemen we methodisch handelen. Hierbij zijn we gericht op zowel het proces als de uitkomst, wordt evidence gecombineerd met ervaring, en maken we gebruik van beroepsspecifieke handelingen. Bij methodisch handelen is het volgende van belang:

• Wie is de patiënt en wat is zijn gezondheidsprobleem en hulpvraag?

• Waardoor is het gezondheidsprobleem ontstaan, welke factoren spelen mee?

• Wat is het kernprobleem op voedingskundig gebied?• Wat wil de patiënt samen met de diëtist bereiken met

de behandeling en hoe komen we daar?• Wat hebben we bereikt? 1

Methodisch handelen levert ons veel op. Het helpt bij:

• Het bepalen van het behandelresultaat van een individuele patiënt

• Het evalueren en verbeteren van het eigen handelen• Het sneller en gemakkelijker overdragen van een patiënt

aan een collega.

Bundeling van patiëntengegevens geeft inzicht in het resultaat per patiëntengroep. Dit is te gebruiken om je eigen

Voor goede diëtistische zorg is methodisch handelen onmisbaar. Methodisch handelen staat voor doelgericht, bewust, systematisch en procesmatig werken. Daarbij worden veel termen gebruikt: diëtistische diagnose, classificaties, behandeldoelen stellen, klinisch redeneren, SMART. Wat betekenen ze, en hoe verhouden ze zich tot elkaar?

De diëtistische diagnose is het oordeel dat jij als diëtist

hebt over de gezondheid van de patiënt


behandelresultaat te evalueren of om resultaten tussen collega’s en praktijken te vergelijken. Ook kun je deze uitkomsten gebruiken voor onderzoek en beleid. (Zie het kader ‘Inzicht in effectiviteit’).

Methodisch handelen Methodisch handelen bestaat uit zes stappen: Aanmelding, Diëtistisch onderzoek, Diëtistische diagnose, Behandelplan/behandeling, Evaluatie en Afsluiting.Het is een cyclisch proces: de fasen van het diëtistisch onderzoek tot en met de evaluatie worden tijdens een behandeling vaak meerdere malen doorlopen.1,2

Aanmelding: wie is de patiënt en waarom komt hij bij de diëtist?Bij de aanmelding verzamel je vooral persoons- en medi-sche gegevens. Denk bij medische gegevens aan verwijs- en medische diagnose, medische voorgeschiedenis, onderzoekgegevens van de arts, medicijnen et cetera. Als gevolg van de directe toegankelijkheid van de diëtist komen patiënten vaker zonder verwijzing. Door gerichte vragen,

tests of andere diagnostische verrichtingen stelt de diëtist binnen een beperkte tijd vast of de behandeling van de diëtist geïndiceerd is.

Diëtistisch onderzoek: waardoor is de klacht ontstaan? In het diëtistisch onderzoek ga je na waarom de patiënt bij jou komt of waarom de patiënt is doorverwezen. Wat is het kernprobleem waar jij als diëtist de patiënt bij kunt helpen? Tijdens het diëtistisch onderzoek verzamel je de volgende gegevens:

• De hulpvraag van de patiënt• Het gezondheidsprobleem van de patiënt op voedings-

kundig gebied, qua aard en ernst (stoornissen, anato mische eigenschappen, beperkingen, participatie-problemen), beloop en prognose

• Onderliggende medische factoren, inclusief ziekten, aandoeningen, syndromen en medische behandeling

• Onderliggende externe en persoonlijke factoren, inclusief psychische en fysieke belasting en omgevingsfactoren.

>>

inzicht in effectiviteit

Het is voor verschillende partijen belangrijk om zowel de effectiviteit (doeltreffendheid) als de efficiëntie (doelmatigheid) van diëtistische zorg in beeld te brengen:

• Patiënt: wil haalbare behandeldoelen en inzicht in het behandelresultaat

• Diëtist: wil weten welk resultaat zij bij welke categorie patiënten bereikt

• Verwijzer: wil weten wat de diëtist bereikt bij patiënten(groepen)

• Collega: wil weten wat jij als diëtist bereikt• Onderzoeker of verzekeraar: heeft mogelijk

behoefte aan inzicht in deze gegevens.

Belangrijke vragen zijn:

• Welke patiënten komen bij de diëtist?• Met welke verwijsdiagnose en welke hulpvraag?• Wat is de diëtistische diagnose?• Welke behandeldoelen zijn geformuleerd? • Welke behandelingen zijn gegeven?• Hoe lang heeft de behandeling geduurd?• Wat was het resultaat?

Voor eenduidige registratie moeten diëtisten dezelfde termen gebruiken


smarter doelen stellen

Een behandeldoel moet eenduidig en meetbaar geformuleerd worden. De SMART(ER)-methode helpt daarbij.5

SpecifiekWat is het behandeldoel bij deze patiënt? Omschrijf dit behandeldoel zo eenduidig en specifiek mogelijk, zodat er geen verwarring over kan zijn.

MeetbaarVerbind een waarde aan het doel. Welk getal of percentage wil je met de patiënt bereiken? Hoe stel je dat zo objectief mogelijk vast? Denk aan waarden van laboratoriumuitslagen, het lichaams gewicht, de eiwit-inname of de groei in SDS-waarden van het groei diagram. Het kan ook een score zijn van een gevalideerde

vragenlijst kwaliteit van leven of een score van de Bristol-stoel-gangschaal. Je meet aan het begin van de behandeling, eventueel tussendoor en in ieder geval evalueer je aan het einde van de behandeling. Het meetinstrument moet bij voorkeur gevalideerd en betrouwbaar zijn.

AcceptabelIs de patiënt voldoende gemotiveerd en laten zijn persoonlijke omstan-digheden het toe? Betrek de patiënt bij het bepalen en prioriteren van doelen. Meer betrokkenheid verhoogt de motivatie.

RealistischZijn de doelen haalbaar voor de patiënt? Doelen die onmogelijk te behalen zijn, motiveren de patiënt

niet en zorgen ervoor dat de patiënt het doel voorbijstreeft.

TijdWanneer moet het doel bereikt zijn? Dit kan voor hoofden subdoelen verschillen. Een subdoel op kortere termijn spreekt vaak meer aan dan een hoofddoel op lange termijn.

EthischEen behandeldoel moet altijd ethisch verantwoord zijn.

RegistrerenLeg deze behandeldoelstellen en de begin- en eindwaarden vast, registreer ze in het (elektro-nisch patiënten) dossier. Zo kun je aan het einde van de behandel-periode het resultaat van de behandeling vaststellen.

Figuur 1. ICF-schema. 7

Ziekte / aandoening

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

Activiteiten(beperkingen)

Participatie(participatieproblemen)

Externe factoren(positief / negatief)

Persoonlijke factoren(positief / negatief)


Door middel van verrichtingen en met hulpmiddelen (voe-dingsanamnese, lengte- en gewichtsbepaling) verzamel je gegevens. Met meetmethoden wordt de situatie aan het begin van de behandeling vastgesteld. Onder hulpmiddelen verstaan we meetinstrumenten, zoals een weegschaal en handknijpkrachtmeters, maar ook eetdagboeken, voorlich-tingsbrochures en supplementen of hulpmiddelen die de patiënt gebruikt bij het eten. Als hulpmiddel bij het verzame-len van deze gegevens is het zogenoemde ICF-schema ontwikkeld (zie figuur 1). Dit schema geeft een overzicht van het gezondheidsprobleem en alle belangrijke factoren die daarop van invloed zijn. De verzamelde gegevens vormen de basis voor het vaststellen van de diëtistisch diagnose.3

Diëtistische diagnose: wat is het kernprobleem?De diëtistische diagnose is het oordeel dat jij als diëtist hebt over de gezondheid van de patiënt. Dit oordeel for muleer je op basis van de interpretatie en analyse van de verzamelde gegevens. Het is een functionaliteitsdiagnose en geen herha-ling van de medische diagnose. Een functionaliteits diagnose beschrijft (het probleem in) het functioneren van de patiënt, waarbij problemen op voedingsgebied centraal staan.4

Een diëtistische diagnose bestaat uit actuele gegevens die van invloed zijn op het ontstaan van het probleem en de behandeling ervan. Zoals in de figuur te zien is, zijn dit:

• Medische diagnose (ziekte/aandoening), eventuele andere medische factoren die van belang zijn

• Stoornissen in functies, zoals afwijkende laboratorium-waarden, verhoogde bloeddruk achterblijvende groei, kauwstoornissen en vetmalabsorptie

• Stoornissen in anatomische eigenschappen, zoals esecties van deel van de maag of darmen

• Beperkingen in activiteiten met betrekking tot voeding en leefpatroon, zoals kunnen koken

• Participatie(problemen), zoals problemen in het maatschappelijk leven

• Externe factoren, zoals thuissituatie en mantelzorg• Persoonlijke factoren, zoals taalbeheersing, beroep,

leefstijl en kennis.

De diëtistische diagnose noemen we ook wel het ‘kern-probleem’. Het probleem en de factoren die daarbij een rol spelen, komen naar voren. Vanuit de diëtistische diagnose maak je samen met de patiënt een behandelplan, met daarin één of meerdere meetbare behandeldoelen en een prioritering. In de rapportage naar de verwijzer gebruik je vaak een samenvatting van de diëtistische diagnose. Een diëtistische diagnose wordt tijdens de behandeling meestal aangepast naar veranderende omstandigheden of inzichten, of op wens van de patiënt.

Behandelplan en behandeling: wat bereiken we en hoe?Na het vaststellen van de diëtistische diagnose stel je samen met de patiënt behandeldoelen vast die je wilt bereiken, evenals hoe je die wilt bereiken. Dit zijn behandeldoelen die in de invloedssfeer van de diëtist liggen. Behandeldoelen moet je concreet en meetbaar opstellen, zodat je ook bij de evaluatie kunt bepalen of je ze daadwerkelijk zijn gehaald. Je kunt daarbij onderscheid maken tussen hoofden subdoelen.Om goede doelen op te stellen, kun je gebruik maken van de SMARTER-regels: Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch, Tijdgebonden, Ethisch en met Registratie (zie het kader ‘SMARTER doelen stellen’).1,5 Per behandeldoel bepaal je de variabelen die je gaat gebruiken om de behan-deling te kunnen evalueren.Uit de behandeldoelen volgen behandeladviezen. Welke adviezen geef je aan de patiënt? Daarnaast kan bij een diëtis-tische behandeling gebruik worden gemaakt van bijvoorbeeld ondersteuning door cognitieve gedragstherapie, motivational interviewing, feedback geven, steun bieden, samen met de cliënt berekeningen maken en uitleg geven.

Evaluatie: wat hebben we bereikt?Tijdens de vervolgconsulten evalueer je de behandeldoelen en behaalde resultaten. Je doorloopt opnieuw (een gedeelte van) het diagnostische onderzoek, waarna behandeldoelen

STAP

1. Aanmelding klinisch redeneren

2. Diëtistisch klinisch redeneren onderzoek

3. Diëtistische diagnose

4. Behandelplan/ behandeling

5. Evaluatie

6. Afsluiting

Figuur 2. Stappen in het methodisch handelen.

>>


NTVD online

Alle artikelen van het NTVD zijn terug te vinden op

de website. Ze zijn ingedeeld in 3 rubrieken: Kennis

(hoofdartikelen, wetenschappelijke artikelen,

Geselecteerd, Toegelicht en Kort), Praktijk (interviews,

De praktijk, Onderzoek in de praktijk en Maatwerk) en

Mening (Kwestie, Visie en Reactie). Daarnaast is alles

heel eenvoudig op trefwoord terug te vinden.

Het is ook mogelijk om online reacties te plaatsen,

en daarmee meningen en ervaringen te delen. Het

archief gaat terug tot 2009, met uitzondering van de

rubriek Kort, die een jaar teruggaat.

Kijk snel op: http://www.ntvd-site.nl/

Alle artikelen ook online!

‘Dieet dit – Dieet dat’ draait op volle toeren en… de resultaten zijn prachtig. Zo zijn er al meer dan 80.000 folders verspreid en is het websitebezoek ver boven verwachting.

Maar stiekem kijken we al met één oog naar volgend jaar. We hebben volop plannen, maar willen vooral meer over jouw ideeën horen. Wil je met ons nadenken tijdens de regio bijeen-komsten? Dan kunnen we met z’n allen de campagne een mooi vervolg geven. Je ontvangt een uitnodiging van je regiobestuur. Jij bent er toch ook bij?

PS – In dit NTVD vind je een extra poster van onze zwangere Krista. Je weet vast wel een mooie plek waar ze gezien wordt!

www.dieetditdieetdat.nl I [email protected] I Volg ons ook op Facebook en Twitter!

Ben jij er ook bij?

Initiatief van

literatuurDe literatuurlijst is te vinden op www.ntvd-site.nl.

kunnen worden aangepast of nieuwe behandeldoelen toegevoegd (zie figuur 2: ‘Stappen in methodisch handelen’). Aan het eind van de behandeling heb je per parameter een beginwaarde, eventueel tussenwaarden en een eindwaarde. Je kunt beoordelen of je behandeldoel is bereikt en wat het resultaat van de behandeling was. De behaalde resultaten en behandeldoelen leg je vast. De effectiviteit van je behandeling bepaal je door de behaalde resultaten te vergelijken met de geformuleerde behandeldoelen.1

Afsluiting: afronding van de behandeling Bij de afsluiting leg je de datum vast, het aantal consulten, de reden van de beëindiging van de behandeling en de datum van de afsluiting. Eventuele vervolgstappen worden ook vastgelegd.

Klinisch redenerenDe fasen van aanmelding tot diëtistische diagnose kunnen gestructureerd worden doorlopen door gebruik te maken van klinisch redeneren. Klinisch redeneren wordt omschre-ven als een systematische manier van werken om te komen tot een diëtistische diagnose. Door het zoeken naar verkla-ringen voor de oorzaak van symptomen, het opstellen van hypotheses daarover en het zoeken van onderbouwing van deze hypotheses, kom je uiteindelijk tot een goed onder-bouwde diëtistische diagnose. Klinisch redeneren komt uitgebreid aan de orde in het interview met Floor Neelemaat op pagina 6.

Registratie van gegevens Bij de verschillende stappen in het methodisch handelen worden gegevens vastgelegd. Om deze eenduidig te registre-ren, is het nodig dat diëtisten dezelfde termen gebruiken. Daarvoor zijn Classificaties en Codelijsten voor de Diëtetiek (CCD) ontwikkeld.1,6 De CCD vormen een systematische en logische indeling waarin elke term zijn eigen code heeft. Deze CCD zijn gebaseerd op de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) van de WHO, en worden breed gebruikt in de Nederlandse gezondheidszorg. In 2012 zijn de CCD aangepast aan ontwikkelingen binnen het vakgebied.Wanneer elke diëtist de termen uit dit ‘woordenboek’ ge-bruikt, ontstaat een eenduidige taal; iedereen bedoelt met een begrip hetzelfde, waardoor communicatie makkelijker wordt.6 De CCD bestaan uit de volgende onderdelen:

• Classificatie Medische Termen voor de Diëtetiek (CMT-Diëtetiek)

• Classificatie voor het menselijk Functioneren voor de Diëtetiek (ICF-Diëtetiek)

• Classificatie Verrichtingen voor de Diëtetiek (CV-Diëtetiek)

• Classificatie Hulpmiddelen voor de Diëtetiek (CH-Diëtetiek)• Negen codelijsten voor: medicamenten, doelen, leef-

vormen, woonsituatie, opleiding, zorg/hulpverlener, lichamelijke activiteit, reden afsluiting behandeling en productgroepen NEVO-tabel.3

De classificatiecodes diëtetiek zijn te downloaden op de site van de NVD: www.nvdietist.nl/mijn-nvd/classificatiecodes. Ter ondersteuning van het registeren van diëtistische doelen in het elektronisch patiëntendossier is ook een lijst met diëtistische behandeldoelen geformuleerd, op basis van de verwijsdiagnoses uit de Artsenwijzer diëtetiek.

De ideale situatieDit artikel schetst de meest ideale situatie van methodisch werken. Een aantal zaken kunnen diëtisten in de praktijk implementeren, zoals het opstellen van een diëtistische diagnose, het registeren ervan en het formuleren van meet-bare behandeldoelen. Het registeren van de behandeldoelen en het behandelresultaat is nog niet optimaal, maar de NVD is er samen met de softwareleveranciers mee bezig.2,3 Dit komt aan bod in de rubriek De praktijk op pagina 22. Verderop in dit themanummer wordt een casus behandeld waarin je aan de hand van veelgemaakte fouten ziet hoe je een juiste diëtistische diagnose opstelt.

auteur ir. caroelien schuurman

samenvatting

• Methodisch handelen is gestructureerd werken, wat de kwaliteit van de behandeling waarborgt.

• De diëtistische diagnose is de basis voor de behandeling.

• Dieetbehandeldoelen moeten SMARTER worden opgesteld, zodat bepaald kan worden of ze zijn gehaald.


De perfecte verrijking in uw (groot)keuken heet voortaan Resource® Complete

Dieetvoeding voor medisch gebruik Gebruiken onder medisch toezicht.Dit document is uitsluitend voorbehouden aan de health care professional. Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout • Tel. : 020 569 95 88 • www.NestleHealthScience.nl

In een handomdraai voegt u extra calorieën en eiwitten toe aan uw hartige en zoete gerechten, zonder de smaak te beïnvloeden.

RS Complete A4 RV 1505 NL.indd 1 12/05/15 20:22

Papoea-Nieuw-Guinea zoekt

voedingsdeskundigenWoon en werk twee jaar in één van de mooiste landen ter wereld en draag met je kennis bij aan vermindering van ondervoeding.

Meer weten over deze baan? Kom naar Meet VSO op 20 juni of neem contact op met Hans Voerman: [email protected] of 030-2320600.

www.vso.nl

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Professioneel Gereedschap voor DieetExperts

(op meer dan 200 plaatsen in Nederland)

Als diëtist beschikt u over de kennis en de vaardigheden om mensen met overgewicht op een verantwoorde wijze te behandelen. U kent ook de valkuilen van een kcal-beperkt dieet:

- er bestaat een behoorlijke kans op verlies van spiermassa door onvoldoende intake van voedingsstoffen;

- lang niet alle cliënten vallen volgens plan af.

U kunt met het BIAmed® programma over professioneel gereedschap beschikken om de behandeling succesvol en veilig te houden:

Impedantiemeting:- verbreding van uw diagnostisch arsenaal- meting van spier-, vetmassa en voedingstoestand snelle onderkenning van ondervoeding- extra motivatie voor uw cliënt

Maaltijdvervanger:

- verbreding van uw therapeutische mogelijkheden- tijdelijk inzetbaar bij mensen die moeilijk afvallen- m.n. effectief bij mensen met diabetes mellitus type 2

U kunt zelf het beste beoordelen of en bij welke cliënten u deze opties zou kunnen gebruiken. Vele collega’s gingen u al enthousiast voor. Ook interesse?

BIAmed®, voor een professionele aanpak!

Nieuwe Steen 10 | 1625 HV Hoorn tel. 0229-279898 email [email protected] website www.biamed.com

Om de effectiviteit (doeltreffendheid) en de efficiëntie (doel-matigheid) van diëtistische zorg in beeld te brengen, moeten gegevens in de verschillende stappen van het methodisch handelen helder en eenduidig worden vastgelegd. Het is uiteindelijk de bedoeling dat iedereen gebruikmaakt van dezelfde classificaties en codelijsten (zie het schema bij het Overzichtsartikel op pagina 14). De NVD zet zich hiervoor in.

Een holistische benadering Het ICF-model is een holistische benadering om naar je patiënten te kijken. Het gaat dus niet alleen om het voedings-probleem; je kijkt ook naar alles eromheen. Wat is de houding, de overtuiging van de patiënt? En is er steun vanuit een sociale omgeving? Een patiënt komt binnen met een medische diagnose. Als diëtist breng je met behulp van het ICF-schema het voedingsprobleem en de verschillende onderdelen die hiermee samenhangen in kaart. Dit verwerk je in je diëtistische diagnose, waarbij oorzaak en gevolg duidelijk naar voren komen. Vanuit de diëtistische diagnose stel je samen met de patiënt de doelen op. Als je een doel hebt dat niet in de diëtisti-sche diagnose staat, betekent dit dus dat je iets gemist hebt.

Alle doelen in kaart gebrachtBinnen methodisch handelen is doelen stellen een sleutel-begrip. Recent hebben we als NVD alle doelen die in de

Alle doelen uit de Artsenwijzer gecodeerdAlle paramedici zijn bezig om de kwaliteit van hun behan-deling te verbeteren. Methodisch handelen is daartoe een belangrijk middel. De NVD loopt op de troepen vooruit met een grote automatiseringsslag, die het voor diëtisten mogelijk maakt om te classificeren en coderen binnen bestaande software. Claudia Bolleurs, beleids medewerker bij de NVD, vertelt hierover.

Artsenwijzer diëtetiek staan vermeld gecodeerd. Een enorm project gezien het grote aantal doelen. We hebben bij alle aandoeningen gekeken welke doelen je hier als diëtist bij kunt stellen. Vervolgens hebben we al die doelen gecodeerd met de ICF en andere classificaties en codelijsten. De doelen zijn SMART geformuleerd. Ze moeten dus meetbaar worden opgesteld. We hebben daarom bij elk doel vastgesteld welke meetinstrumenten het beste te gebruiken zijn. Wij maken daarin een voorselectie, maar er zitten meerdere opties in. Je hebt objectieve meetinstrumenten, zoals lengte en gewicht, of je houdt een eetdagboek bij waarmee je de eiwitinname kunt berekenen. Ook heb je subjectievere waarden als pijn. Maar ook deze kun je met een VAS-schaal meetbaar maken.

Geen ziektes maar categorieën We hebben er bij de codering voor gekozen om uit te gaan van categorieën, niet van ziektebeelden. Sommige doelen gelden namelijk bij meerdere ziektebeelden. Je hebt overgewicht als ziektebeeld, maar een diabeet heeft ook vaak overgewicht. We gaan dus niet uit van de medische diagnose, maar kiezen voor de holistische benadering, met als uitgangspunt de diëtistische diagnose. Op basis daarvan stel je je doelen. Er is altijd meer aan de hand dan het ziektebeeld alleen. Heeft iemand die obees is ook een laag zelfbeeld? Dan neem je dat mee in je diëtistische diagnose, en stel je daar ook doelen voor op. De

DE PRAKTIJK


ICF is samen met de andere classificaties en codelijsten eigenlijk een woordenboek waarin alles wat je in de behande-ling van de patiënt kunt doen, staat beschreven. Dat kan geco-deerd worden. Diëtisten hoeven niet het hele woordenboek te kennen. Het moet ingebouwd worden in de software die ze gebruiken, dan wordt alles op dezelfde manier geregistreerd.

Inbouwen in software De doelen zijn opgesteld. Nu is het belangrijk dat alles geïmplementeerd wordt in de softwaresystemen. In de eerste, tweede en derde lijn worden veel verschillende systemen gebruikt. Aangezien in de eerste lijn de meeste diëtisten werken met Evry, Intramed en Balans, hebben we ervoor gekozen om ons eerst hierop te richten. Zo kan relatief eenvoudig een grote groep diëtisten al met de voor-geprogrammeerde doelen aan de slag. Voor een goede implementatie gaan we als NVD dit jaar een gebruikers-groep samenstellen met diëtisten die deze softwarepakket-ten gebruiken. Samen zullen we kijken wat er nog moet gebeuren om zaken beter op elkaar af te stemmen.Voor de (academische) ziekenhuizen heeft de AUDAZ (AUtomatisering Diëtisten Academische Ziekenhuizen) in kaart gebracht welke niet zo vaak voorkomende ziektebeelden ook door de diëtist gezien worden. Vervolgens ontwikkelen we hierop aanvullende doelen. Bij de implementatie in de tweede en derde lijn kunnen we straks de eerder opgedane ervaringen meenemen.

In feite verandert er niet zo veel Alhoewel het proces erachter een enorm project is, verandert er voor de werkwijze van de diëtist in feite niet zo veel. Als het goed is, doe je immers niets anders dan dat je altijd al hebt gedaan. Maar in plaats van je gegevens en doelen handmatig op te schrijven of in te voeren, kun je ze nu aanklikken. Het proces en het uiteindelijke doel blijven hetzelfde. Het belang van doelen stellen komt nu duidelijker naar voren. We streven er als NVD naar dat alle diëtisten methodisch werken, eenduidig registreren en hun effectiviteit aantonen. Uiteindelijk moet dat leiden tot een simpel en beproefd resul-taat: een kwalitatief goede behandeling, volledig afgestemd op de patiënt.

auteurclaudia bolleurs beleidsmedewerker bij de nvd

[email protected]

Meer informatie is te vinden op www.nvdietist.nl (Regelgeving en kwaliteitsbeleid > Methodisch handelen).

“We streven er als NVD naar dat alle diëtisten

methodisch werken, eenduidig registreren en

hun effectiviteit aantonen”


Diëtisten hebben meer

ondersteuning nodig bij het

aantonen van de resultaten

van eerstelijnsdiëtetiek in de

praktijksetting. Resultaten

van onderzoek hiernaar zijn

hoopgevend, maar er zijn

te veel ontbrekende

onderzoeksgegevens.

Het effect van dieetbehandelingen in een ongecontroleerde setting, zoals de dagelijkse praktijk, is binnen de eerstelijnsdiëtetiek moeilijk aan te tonen en onvol-doende onderzocht. Het gaat dan over het voorkómen, verminderen of genezen van aandoeningen. Onderzoek bij grotere groepen patiënten die behandeld zijn door meerdere diëtisten en gedurende een lange periode, is wenselijk. Diëtisten-praktijk Health Risk Control initieerde in 2013 met de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen een landelijk onderzoek naar de resultaten van de dieetbehandeling door de eerstelijnsdiëtist.

WAAROM DIT ONDERZOEK? Het doel van dit onderzoek is het bepalen van de resultaten van dieetbehandeling door diëtisten in de eerste lijn bij patiënten met leefstijlgerelateerde aandoeningen, zoals overgewicht en diabetes mellitus type 2, en patiënten met (een verhoogd risico op) een hart- of vaatziekte. Dit artikel gaat over de resultaten na zes maanden, en de leermomenten.

METHODEN 34 diëtisten includeerden en behandelden 253 respondenten voor obesitas (met een koolhydraatarm en eiwitverrijkt dieet), DM type 2 of cardiovasculair risico-management. De verzamelde gegevens waren: lichaamsgewicht, BMI, taille-omtrek, RAND-36 vragenlijst voor kwaliteit van leven, leefstijlvragenlijst, bloedlipiden, bloedglucose en bloeddruk. Alle verzamelde data werden zowel in het eigen diëtistendossier als in de speciaal voor het onderzoek ontwikkelde onderzoeks-database genoteerd. De resultaten van de zes maanden meten werden vergeleken met waarden aan het begin van de behandeling.

RESULTATEN Na zes maanden werden de resultaten bepaald op basis van gegevens van 43 patiën-ten. Alle gegevens waren in de database aanwezig op het moment van analyse. Het lichaamsgewicht was na zes maanden dieetbehandeling significant gedaald: met 5% (p=0,0001). Ook de middelomtrek was significant afgenomen, bij zowel

Het effect van dieet-behandeling in de dagelijkse praktijk

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK


mannen als vrouwen (p=0,001, p=0,0001). De kwaliteit van leven was (op een aantal punten) verbeterd. Gekeken werd naar algemene gezondheid, vitaliteit, mentale gezond-heid en gezondheidsverandering (p=0,001, p=0,001, p=0,034, p=0,002). Er bleek geen significant verschil voor de leefstijlfactoren. De bloeddruk was na zes maanden gedaald, maar niet significant. Overigens was er ook geen sprake van een verhoogde bloeddruk aan het begin van de studie, mogelijk als gevolg van bloeddrukverlagende medicatie. Eventuele veranderingen in het bloedglucose-gehalte en de bloedlipiden konden niet bepaald worden, doordat gegevens ontbraken.

IN DE PRAKTIJKDeze resultaten laten zien dat de behandeling door een diëtist in de eerste lijn op groepsniveau resulteert in een daling van gewicht en tailleomvang, en een verbetering van de kwaliteit van leven. De deelnemende diëtisten en onderzoekers liepen bij de dataverzameling en analyse van de gegevens echter tegen een aantal praktische problemen aan, waardoor slechts bij 43 van de 253 deelnemers volledige gegevens verzameld waren:

• Niet alle benodigde onderzoeksgegevens waren verzameld of (goed) ingevoerd in het systeem

• Patiënten kwamen niet allemaal binnen de volgens het protocol voorgestelde termijn terug voor vervolgafspraken of metingen

• Dubbele registratie was arbeidsintensief en had als gevolg dat diëtisten voortijdig stopten met deelname aan het onderzoek

• Niet alle geïncludeerde patiënten met obesitas volgden daadwerkelijk een kool-hydraatarm en eiwitverrijkt dieet (sommige volgden een energiebeperkt dieet)

• Het is onduidelijk in hoeverre het gebruik van meetinstrumenten in deze studie volgens protocol is uitgevoerd

• Het opvragen van bloedwaarden bepaald door andere zorgverleners (zoals de huisarts) gebeurt in de praktijk vaak niet.

Ervaringen uit dit onderzoek kunnen worden gebruikt in vervolgonderzoek. Naast een bijeenkomst aan het begin van het onderzoek hebben diëtisten ook persoon-lijke ondersteuning nodig gedurende het onderzoek. Een aantal diëtisten vond het lastig om juist te handelen, de (extra) metingen uit te voeren, deze op de juiste manier uit te voeren, of om exact volgens protocol te behandelen. Ondersteuning kan bestaan uit hulp bij invoer van gegevens, uitleg over het onderzoek, motivering om respondenten toe te voegen aan de onderzoeksgroep, ondersteuning in het verkrijgen van gegevens van de huisarts en evaluatie van de gang van zaken. Daarnaast is een training voor diëtisten nodig om metingen juist uit te voeren.Ten slotte loont het de moeite om te onderzoeken hoeveel patiënten de behandeling voortijdig beëindigen en wat daarvoor de redenen zijn.

auteurjolande van teefelen in samenwerking met caroelien schuurman

[email protected]

literatuur1 Staveren D van, Odak S. Landelijk

onderzoek effectiviteit dieetbehandeling diëtetiek, Afstudeeropdracht Haagse Hogeschool, 2014.

2 Bremmers I, Gerritsen T. Verschilmeting dieetadvisering welvaartsziekten. Wat is het verschil na drie maanden dieetbehan-deling ten opzichte van de nulmeting door diëtisten in de eerste lijn bij cliënten met diabetes mellitus type II, cardiovasculaire aandoeningen (CVRM) en obesitas? Afstudeeropdracht Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, 2014.

3 Geers R. What is the effect of dietary counselling? Do anthropometric, lifestyle and quality of life parameters change after 6 months of dietary counselling by dieticians in the primary healthcare setting? An interim study. Afstudeerop-dracht Wageningen Universiteit, 2014.


Nepal zoekt voedingsdeskundigenWoon en werk in Nepal en draag met

je kennis bij aan de wederopbouw na

de aardbevingen.

Meer weten over deze baan?

Kom naar Meet VSO op 20 juni

of neem contact op met

Hans Voerman: [email protected]

of 030-2320600.

www.vso.nl

Noordkade 942741 GA WaddinxveenT 0182 62 11 07F 0182 62 11 [email protected]

Cliënt actievere rol

Dankzij Intramed PLUS kunt u de cliënt een actievere rol geven in het zorgproces. Zo kan de cliënt zich online inschrijven, afspraken beheren en de gewenste vragenlijsten online invullen. Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows.

Al bijna 20.000 gebruikers werken dagelijksmet de Intramed software

IntramedBetrouwbare partner van de diëtist

Naast alle generieke functies om uw praktijkvoering zo makkelijk mogelijk te laten verlopen bieden wij speciaal voor de diëtist o.a. de volgende functies:

Verslaglegging in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) volgens het Methodisch Handelen

Bevat de nieuwste NEVO tabellen Mogelijkheid voor het toevoegen van eigen

voedingsmiddelen Module voedingsberekening voor het registreren en berekenen van het gewichtspatroon Binnen het aanmeldingsformulier kunt u laboratorium

uitslagen registreren

Overstappen

Wilt u graag overstappen naar Intramed maar maakt u zich zorgen om de rompslomp? Geen nood, we zetten alle gegevens uit uw oude pakket probleemloos over naar Intramed. U heeft er geen omkijken naar. Vraag naar de mogelijkheden. Een telefoontje is genoeg: 0182 62 11 07.

Met Intramed kiest u voor een bedrijfszekere oplossingbij een ervaren en servicegerichte partner.

Meer weten? Kijk op www.intramed.nl/dietetiekvoor meer informatie of een demo

Gebruiksvriendelijke en veilige software voor uw praktijkvoering

Werk waar en wanneer u wilt:op de praktijk, thuis, in de cloud of op de eigen server

15000830_STI_Adv_Intramed_Dietetiek_88x269_DEF.indd 1 11-5-2015 13:20:57

MAATWERK: PARKINSON EN DUODOPAPOMP

Een man van 55 jaar, sinds 13 jaar bekend met ziekte van Parkinson, waarbij het laatste jaar 20 kg gewichtsvermindering tot BMI 21.

BEHANDELDOELEN 1. Verbeteren voedingstoestand:• Verbeteren BMI naar 25 in een half jaar• Verbeteren VVMI naar adequaat niveau in een half jaar• Verbeteren energie-inname conform energiebehoeft e

(3000 kcal/dag) door 2 keer drinkvoeding in twee weken• Verbeteren koolhydraatinname naar 55-60 en% door

verminderen eiwit in twee weken• Calciumsuppletie met 800 mg/dag

2. Verminderen klachten dystonie en rigiditeit (VAS 2)• Verbeteren verdeling eiwitinname over de dag,

waardoor minder klachten van rigiditeit in de avond• Verminderen eiwitinname van 95 g/dag naar 80 g/dag

3. Voorkomen klachten dyspepsie en misselijkheid • Verminderen van grote porties eten in de avond

DIEETVOORSCHRIFTEnergieverrijkt dieet: 3000 kcalEiwit: 0,8-1,0 g/kg lichaamsgewicht Koolhydraten: 55-60 en% Calcium: 1100 mg/dag

EVALUATIE BEHANDELING De heer Van Galen is in een maand tijd 3 kg in gewicht toe-genomen naar BMI 21,5, spiermassa VVMI 17,5. Hij ervaart soms klachten van dyspepsie na het drinken van het tweede fl esje drinkvoeding, maar het is goed te doen (VAS 3). De dyspepsie ervaart hij na een maand als minder (VAS 6), wat volgens meneer komt doordat hij de eiwitten in de voeding heeft verminderd en beter heeft verdeeld (meer eiwit overdag en minder in de avond).

BEHANDELING OP MAAT De dieetbehandeling is ingezet en gaat na een maand conform verwachting. Meneer past de gegeven adviezen van diëtist goed toe. Mogelijk dieetadviezen aanpassen op energiebehoeft e die lager kan worden door minder tremor en dyskinesie.

CONCLUSIE • Voedingstoestand en algehele conditie zijn verbeterd door

op maat afgestemde energie-, eiwit- en vitamine-inname• Door verminderde eiwitinname en goede verdeling van

eiwitten over de dag een betere werking van medicatie, waardoor minder klachten van rigiditeit

• Door verbeterde voedingstoestand grotere kans op DBS

DIËTISTISCHE DIAGNOSEDe heer Van Galen, 55 jaar, sinds 13 jaar de diagnose ziekte van Parkinson, waarvoor behandeling middels duodopapomp sinds 7 jaar. Hij is in een jaar 19% in gewicht verminderd (BMI: van 26 naar 21) omdat hij door toegenomen tremor en dyskinesie een hogere energiebehoeft e heeft en de voedingsinname van 2050 kcal/dag 62% van de behoeft e van 3000 kcal is (Harris & Benedict + 80% toeslag). De te hoge eiwitinname (125% boven de behoeft e van 0,8-1,0 g E/kg lichaamsgewicht) en een onregelmatige eiwitverdeling verminderen de werking van de medicatie. Meneer heeft meer last van dystonie en rigiditeit (VAS 8), met name in de avond. De inname van vitamines en mineralen is conform aanbeveling, behalve de calciuminname, deze is te laag. Hij ervaart met name in de avond klachten van dyspepsie (VAS 5), mogelijk doordat zijn eiwitinname te hoog is (68% van de totale eiwitinname). Om in aanmerking te komen voor DBS is een goede voedingstoestand noodzakelijk, te weten: BMI 25, een stijging van de VVMI en een eiwit-, vitamine- en mineraleninname conform Voedingsnormen Gezondheidsraad. Verder is een goede eiwitverdeling over de dag belangrijk. De hulpvraag van meneer Van Dalen is: wat en hoe te eten om dit te bereiken?


PARKINSON EN DUODOPAPOMPWat vind je van deze casus? Lees, beoordeel en blader dan pas door…


MAATWERK: PARKINSON EN DUODOPAPOMP

Hier staat niets over in de

DD!

Wat is adequaat?

Niet meetbaar geformuleerd

Is advies/middel, hoort

niet in de doelen te staan.

PARKINSON EN DUODOPAPOMP� GECORRIGEERD �

Wat is het probleem / de hulpvraag?

Waar komt deze

ineens vandaan? Eerder

noemen.

Niet meetbaar.

Voorkomen klachten van

waar naar waar?

Staat niets over in de DD. Waar

komt deze vandaan?

Alleen de hoeveelheid

eiwit noemen voldoet niet, het gaat

hier ook om de verdeling over

de dag.

Is verrichting geen doel?

Niet meetbaar. Wat

is een grote portie?

Te vaag.

Te vaag.

Is niet specifi ek/

meetbaar genoeg. Wat wil je bereiken?

Mineralen ook noemen, het

ging hier toch ook om

calcium?

Niet meetbaar

opgeschreven.

Verbin-dingswoord

ontbreekt (zoals ‘waardoor’).

Foute aanname, zegt

niets. Hoezo? Er moet een verband

zijn met iets.

Voluit schrijven en toelichten.Uit-

drukken in en%

Wat is ‘te laag’?

Hier wordt een doel vermeld in de DD. Moet bij ‘Behandeldoelen’

staan.

Geen tijd

genoemd.


MAATWERK: PARKINSON EN DUODOPAPOMPPARKINSON EN DUODOPAPOMP � GOED �

DIËTISTISCHE DIAGNOSEDe heer van Galen, 55 jaar, heeft sinds 13 jaar de diagnose ziekte van Parkinson, sinds 7 jaar behandeling met duodopapomp. Zijn gewicht is in een jaar 19% verminderd (BMI: van 26 naar 21) vanwege toegenomen tremor en dyskinesie, waardoor zijn energiebehoeft e verhoogd is (3000 kcal Harris & Benedict + 80% toeslag). Zijn voedingsinname is slechts 2050 kcal/dag, (62% en-behoeft e). De VVMI is met 17 (P5) te laag voor zijn leeft ijd. De eiwitinname is te hoog (19 en%, behoeft e is 0,8-1,0 g E/kg lichaamsgewicht), er is een te lage kool-hydraatinname (39 en%) en een te hoge vetinname (42 en%). Hij eet overdag relatief weinig en vooral in de avond grote porties. Ook is er een onregelmatige eiwitverdeling over de dag (respectievelijk 15-0-20-0-40-20), met in de avond 63% van eiwitinname waardoor een verminderde werking van de medicatie en met als gevolg meer last van dystonie en rigiditeit (VAS 8). In de avond ook klachten van dyspepsie en misselijkheid (VAS 5), mogelijk door te grote voedingsinname,in combinatie met een vertraagde maaglediging. De inname van vitamines en mineralen is conform de Voedingsnormen Gezondheidsraad, behalve de calciuminname, die is 45% van adequate inname (1100 mg/dag).De hulpvraag van meneer Van Galen is: hoe een goede voedingstoestand te bereiken om voor DBS in aanmerking te komen?

BEHANDELDOELEN1. Verbeteren voedingstoestand:• Verbeteren BMI naar 25 in een half jaar• Verbeteren VVMI naar 19,4 (P50) in een half jaar• Verbeteren energie-inname conform energiebehoeft e

(3000 kcal/dag) in twee weken • Verbeteren eiwit-, vet- en koolhydraatverdeling naar res-

pectievelijk 10 en%, 30-35 en%, 55-60 en%) in twee weken • Verbeteren calciuminname naar adequate inname per direct

2. Verminderen klachten dystonie en rigiditeit (VAS 2) • Verbeteren verdeling eiwitinname over de dag naar

15-5-30-5-25-0 gr E in een maand• Verminderen eiwitinname van 95 g E naar 80 g E/dag

in twee weken

3. Voorkomen klachten dyspepsie (VAS 0) en misselijk-heid (VAS 0)• Verbeteren portieverdeling naar 6 eetmomenten over de

dag binnen een maand DIEETVOORSCHRIFT Energieverrijkt dieet 3000 kcal; eiwit 0,8-1,0 g/kg lichaams-gewicht (10 en%) met goede eiwitverdeling; koolhydraten 55-60 en%; vet 30-35 en%; calcium 1100 mg.

EVALUATIE BEHANDELING De heer Van Galen is in een maand 3 kg in gewicht toegeno-men (BMI 21,5) en zijn spiermassa is toegenomen VVMI 17,5 (P10). De voedingsinname is conform advies. De rigiditeit ervaart hij na een maand als minder (VAS 5), met name door een vermindering en betere verdeling van de hoeveelheid eiwit. Hij ervaart minder last van dyspepsie in de avond door een betere portieverdeling (VAS 3).

BEHANDELING OP MAATDe dieetbehandeling is ingezet en na een maand zijn een aantal subdoelen gehaald. De hoofddoelen zijn alle drie voor een deel gehaald en naar verwachting binnen half jaar realiseerbaar. Als de BMI van 25 behaald is: dieetadviezen aanpassen naar energiebehoeft e waarbij gewicht gehand-haafd wordt.

CONCLUSIE• Voedingstoestand en algehele conditie zijn verbeterd door

op maat afgestemde energie-, eiwit- en vitamine/minera-len-inname

• Door verminderde eiwitinname en goede verdeling van eiwit over de dag een betere werking van medicatie, waar-door minder klachten van rigiditeit

• Door verbeterde voedingstoestand grotere kans op DBS

MAATWERK: � GECORRIGEERD �

Een man van 55 jaar, sinds 13 jaar bekend met ziekte van Parkinson, heeft het laatste jaar 20 kg gewichtsvermindering. Meneer wil in aanmerking komen voor Deep Brain Stimulation (DBS). Daarvoor is een goede voedingstoestand vereist.

toeslag). Zijn voedingsinname is slechts 2050 kcal/dag, (62% en-behoeft e). De VVMI is met 17 (P5) te laag

Deze rubriek werd samengesteld door José Tiebie, Sytske Runia en Willy Visser

In colleges over methodisch handelen gebruik ik altijd het voorbeeld van de houthakker met de botte bijl. De houthakker wil zo graag de boom omhakken, dat hij zich geen tijd gunt om de bijl te slijpen. Maar met een scherpe bijl – een goede voorbereiding – is de boom zo om. Met methodisch handelen scherp je zogezegd je bijl. Voor studenten geldt hetzelfde: zij zijn doeners, ze willen aan de slag. Maar eerst goed nadenken over de aanpak geeft structuur, behoedt je voor fouten en resulteert in een beter resultaat.

Methodisch handelen in het onderwijsMet het methodisch handelen leren studenten om alle belangrijke onderdelen langs te gaan en de samenhang tussen onderdelen in een consult te zien. Tegelijkertijd geven we studenten mee dat methodisch handelen een manier van werken is, waarbij je kiest voor een bepaald model. Het is een middel en geen doel op zich zelf; in de praktijk mag en kun je er gemotiveerd van afwijken. Bijvoorbeeld omdat het niet aansluit bij de praktijk of bij de patiënt die je voor je hebt.Voor een nieuwe patiënt heb je een consult van een uur. Dat is best kort om de beginsituatie vast te leggen. Je maakt daarin allerlei afwegingen. Ga ik bij overgewicht het gewicht

Methodisch werken is een middel, geen doel

DE PRAKTIJK

Susanne Leij-Halfwerk is docent en onderzoeker bij de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de HAN. Ze vindt het belangrijk dat er op de opleiding aandacht wordt besteed aan methodisch handelen.

bepalen, een BIA afnemen, de middelomtrek bepalen, de fase van gedragsverandering vaststellen, het voedingspa-troon bepalen? Waar focus ik op? Wat past bij deze patiënt of wat wil deze patiënt?Methodisch werken staat ook centraal in het deeltentamen ‘Case study’ tijdens de stage diëtistisch handelen. Studenten kiezen een patiënt uit hun stage, iemand met een complexer gezondheidsprobleem. Ze stellen voor deze patiënt de diëtis-tische diagnose op en werken de behandeling uit: onder-bouwd en evidence based. Vervolgens presenteert de student deze casus op de stagelocatie aan de stagebegeleider en de docent.

Behandeldoelen halenNaast het gemotiveerd afwijken van het methodisch handelen zijn er ook andere uitdagingen in de praktijk. Het is bijvoor-beeld lastig om vast te stellen of je een behandeldoel hebt gehaald. Richtlijnen geven wel diëtistische doelen, maar maken deze niet altijd concreet. Stel: de richtlijn geeft als behandeldoel ’gewichtsbehoud’. Wanneer spreek je dan van gewichtsbehoud? Als de patiënt aan het begin van de behan-deling 50 kg woog en aan het einde 49 kg, is dat gewichts-behoud? Hoe groot mag de marge zijn? Voor elk doel moet je


definiëren en ‘SMART’ vastleggen wanneer je doel bereikt is. Ook geeft een behandelrichtlijn soms wel twintig behandel-doelen. Ga je dan voor gedragsverandering of voor gewichts-verlies? Het is dus belangrijk om vast te stellen hoe bij de evaluatie bepaald zal worden of het doel is bereikt. Daarnaast is het lastig om behandeldoelen goed vast te leggen. Hoewel de NVD bezig is om ICF- codes voor doelen te integreren in praktijkondersteunende software, blijken deze doelen nog niet altijd overeen te komen met doelen in behandelrichtlijnen.

Verenigbaar met advies op maat? Samen met diëtist Heidi Zweers werk ik aan het research-project Sneller Herstel van het HAN Centre of Expertise. Zij probeert het effect van een dieetinterventie aan te tonen bij volwassenen met een energiestofwisselingsziekte (zie de rubriek Lopend onderzoek op pagina 34). Ze formuleert behandeldoelen ‘op maat’, dus deze verschillen vaak per patiënt. Dit maakt het moeilijk om binnen deze patiënten-groep behandeldoelen te vergelijken en de resultaten te bepalen. Heidi bepaalt nu ook het aantal behaalde doelen, los van de inhoud van deze doelen. Op termijn kijkt ze of deze manier van werken bruikbaar is.

Onderzoek naar effectiviteit Ik ben ook betrokken bij het onderzoek van Jolande van Teeffelen naar de effectiviteit van dieetbehandelingen. Onder-zoek naar dieetadvisering in de praktijk is heel belangrijk. Uit RCT’s weten we wel wat effect heeft en wat niet, maar niet of het ook in de praktijk werkt. Hoe vertaalt de diëtist een advies naar de patiënt? En gaat de patiënt er daadwerkelijk mee aan de slag? In het onderzoek naar de effectiviteit leren we ook veel over de praktijk. Diëtisten werken graag professioneel, maar hebben moeite met het verzamelen van gegevens ter onderbouwing (zie de rubriek Onderzoek in de praktijk op pagina 24). Het verzamelen kost tijd en vraagt om een andere manier van werken. We kunnen het bij deze conclusie laten, maar we kunnen ook nadenken over wat wel werkt in de diëtistenpraktijk. Om daar meer inzicht in te krijgen, start de komende maanden een vervolgonderzoek. Daarin wordt bekeken welke barrières bij diëtisten spelen om tijdens een behandeling gegevens te verzamelen. In toekomstig onder-zoek kunnen we daar rekening mee houden.

auteursusanne leij-halfwerk docent en onderzoeker bij de opleiding voeding en diëtetiek aan de han

[email protected]

“In colleges over methodisch handelen

gebruik ik altijd het voorbeeld van de houthakker met

de botte bijl.”


Ooitdat KeruTabs®

handig is tijdensde vakantie?

geweten...

Tel. 036 539 78 [email protected] of www.kerulac.nl

Met KeruTabs® en KeruLac® kunnen uw patiënten gewoon eten wat ze lekker vinden.

Vakantie, partijtjes, uit logeren.....?

Dankzij KeruTabs® kunnen uw

lactose-intolerante patiënten

zorgeloos genieten van bijvoor-

beeld een pannenkoek of een

lekker ijsje.

Gratis service:

Vraag onze gratis brochures,

literatuur en proefverpakkingen KeruTabs® 10 aan voor al uw lactose-intolerante patiënten: [email protected]

of tel. 036 539 78 40

Volg: www.nvddietistendagen.nl NVD Diëtistendagen NVD Diëtistendagen @NVDD2016infi

Mis de NVD Diëtistendagen (NVDD) niet:● deel je POWER & PASSIE met collega’s● schrijf je in als deelnemer● geef je op als spreker● maak er met elkaar een feest van!

8 en 9 april Noordwijkerhout POWER & PASSIE

KORT

Nutritional Assessment PlatformIn 2014 is het Nutritional Assessment Platform (NAP) opgericht. Dit is een netwerk van professionals in universitaire instellingen en hogescholen die werk-zaam zijn op het gebied van nutritional assessment.

Het netwerk richt zich op vragen rondom methoden voor het bepalen van de voedingstoestand en de voedingsbehoeft e in diverse patiëntenpopulaties (en hun toepasbaarheid in de praktijk). Met dit platform is het mogelijk om vragen uit het werkveld te beantwoorden, diëtisten te begeleiden en hen te helpen om zich verder te ontwikkelen door het opdoen van kennis en ervaring. Het uiteindelijke streven is het gebruik van NA-methoden voor het meetbaar maken van het eff ect van diëtistisch handelen, evenals professionalisering van de diëtistische zorg. Op dit moment wordt er gewerkt aan lande lijke uniformiteit in de uitvoering van NA-methoden.

Voor ideeën/vragen: [email protected]

Overdrachtsformulier ondervoeding: bestaand en gewenst gecombineerdDe Stuurgroep Ondervoeding, diëtistenpraktijk Equilibrio en 1ste Lijn Amsterdam werken samen om transmurale samenwerking en overdracht van onder-voede patiënten te verbeteren. In het project Optimale transmurale zorg van de ondervoede patiënt wordt een blauwdruk gemaakt voor de optimale zorg voor alle gemeenten in Nederland.

In het kader van dit Amsterdamse project is een overdrachts-formulier ontwikkeld. Dit kwam tot stand door enerzijds het inventariseren van wensen en anderzijds bestaande formulieren te combineren. Het formulier bevat diverse in vul- en dropdown-velden en is te downloaden. Gegevens van de diëtist kunnen op de eigen computer worden ingevuld en opgeslagen. Dit jaar wordt onderzocht of het overdrachts-formulier kan worden ingebouwd in EVRY, het veel gebruikte programma in de eerste lijn, en in de systemen in zieken-huizen, zoals EPIC.

Het formulier is te downloaden via http://www.stuurgroep-ondervoeding.nl/toolkits/overdrachtsformulier

Dr. Eva Leistra benadrukt echter het belang van goede voedingszorg bij álle patiënten.

Bij ondervoeding gaat

de aandacht van verzorgenden

vooral uit naar de patiënten

die ‘dun’ ogen, en naar de kwetsbare

oudere groep.

Het belang van methodisch handelen staat bij meerdere beroepsverenigingen in de belangstelling. Ook de KNMvD, de beroepsorganisatie van dierenartsen, heeft vorig jaar een Richtlijn Methodisch handelen vastgesteld.


Mandy SluysmansKlantenservice

Uw beste hulpmiddelen zijn onze mensen

Voor voedingszorg bent u bij MediReva aan het juiste adres. Wij beschikken over een zeer uitgebreid assortiment dat uit voorraad leverbaar is. U kunt onder andere bij ons terecht voor: - Drinkvoeding en modules- Sondevoeding- Dieet- en zuigelingenvoeding Voor meer informatie kunt u contact opnemen op 0800 - 0 201 201 [gratis]. Of kijk op medireva.nl.

Advertentie voeding a4.indd 1 30-09-14 13:05


LOPEND ONDERZOEK

Lopende onderzoeken van Nederlandse diëtisten/onderzoekers

ONDERZOEKERHeidi Zweers, diëtist-onderzoeker bij de afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten van het Radboud universitair medisch centrum Nijmegen

ONDERZOEKMitochondriële stofwisselingsziekten zijn neuromusculaire aandoeningen. Tot op heden bestaat er voor deze groep aandoeningen geen therapie. De behandeling is supportief en vooral gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven. Een klinisch opvallende bevinding bij deze patiënten is het vóórkomen van zowel ondervoeding als overgewicht. Daarnaast hebben veel patiënten in verhouding een lage vetvrije massa en een hogere vetmassa. In de DIMAMI-TE-studie (een gerandomiseerde gecontroleerde explora-tieve studie) worden de voedingstoestand en het effect van een dieetinterventie onderzocht bij volwassenen met een mitochondriële ziekte veroorzaakt door een m.3243A>G mutatie. In een uitgebreide nutritional assessment worden bio-impedantie, antropometrie, indirecte calorimetrie, handknijpkracht, activiteit en voedingsinname gemeten. Ook klachten en kwaliteit van leven zijn onderdeel van het assessment.

BELANGDeze studie vergroot de kennis over de voedingstoestand van volwassen patiënten met een mitochondriële ziekte en de determinanten daarvan. Daarnaast stellen we het effect van dieetinterventie op de voedingstoestand (intake, lichaamssamenstelling en functioneren) en op de kwaliteit van leven vast. Uiteindelijk bepalen we voor welke patiënten met mitochondriële ziekten een dieetinterventie zinvol is en stellen we verwijscriteria op.

[email protected]

ONDERZOEKERSSandra Beijer, diëtist-onderzoeker bij het Integraal Kanker-centrum Nederland (IKNL) en Rianne van Lieshout, MSc, diëtist bij Paramáx (Máxima Medisch Centrum)

ONDERZOEKVanwege de hoge overleving van prostaatkankerpatiënten is aandacht voor de langetermijn-gezondheid belangrijk. Buitenlands onderzoek beschrijft een hoge incidentie van overgewicht bij de diagnose prostaatkanker. Daarnaast is behandeling met hormoontherapie geassocieerd met sarco-pene obesitas, waarbij de vetmassa toeneemt en de vetvrije massa afneemt. Dit heeft nadelige gevolgen voor de gezond-heid, de kwaliteit van leven en de prognose. Het MMC start een prospectieve studie om veranderingen in gewicht, lichaamssamenstelling en spierkracht in kaart te brengen bij een Nederlandse populatie van mannen met prostaatkanker. Op verschillende momenten tijdens de behandeling worden gewicht en handknijpkracht gemeten, en worden de PG-SGA-SF en SNAQ+BMI afgenomen. We krijgen inzicht in ervaringen met veranderingen in gewicht en lichaams-samenstelling door semigestructureerde interviews en vragenlijsten op het forum van de patiëntenvereniging.

BELANGDoor deze studie wordt duidelijk of Nederlandse prostaat-kankerpatiënten ook kampen met gewichtstoename en verlies van spierkracht. Om te komen tot een geschikte interventie, is inzicht nodig in het ervaren van deze veran-deringen en in de motivatie om hier iets aan te doen.

[email protected]

VOEDINGSSTATUS EN DIEETEFFECT BIJ MITOCHONDRIËLE ZIEKTE

PATIËNTEN MET PROSTAAT CARCINOOM EN HORMOON THERAPIE

LOPEND ONDERZOEK

Lopende onderzoeken van Nederlandse diëtisten/onderzoekers

ONDERZOEKEREva Leistra, gepromoveerd op de aanpak van ondervoe-ding in de (poli)klinische setting, momenteel projectleider/onderzoeker bij het Lectoraat Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam

ONDERZOEKHoe kunnen we de toekomstbestendigheid van de eerste-lijnsdiëtetiek waarborgen? Het DIEET-project (Diëtetiek: Effectief en Toekomstbestendig) moet hier inzicht in geven. Voor dit onderzoek observeren studenten intakegesprek-ken in diëtistenpraktijken verspreid over het land. Ze bren-gen diverse factoren in kaart, variërend van bereikbaarheid en de consultruimte tot inhoudelijke zaken als het stellen van (SMART) doelen, het uitvoeren van metingen en het gebruiken van gesprekstechnieken. Na negen maanden bepalen we of de behandeldoelen behaald zijn. Met deze informatie worden in een model de factoren bepaald die het meest samenhangen met de effectiviteit van de behandeling. De nadruk ligt op het bepalen van de succes-factoren om de effectiviteit te verhogen, en daarnaast op inzicht in het proces van diëtistisch handelen in Nederland en de effectiviteit hiervan.

BELANGDe diëtist moet door ontwikkelingen in de zorg steeds transparanter werken en haar meerwaarde aantonen. Door inzicht in succesvol diëtistisch handelen en bewustwording van het belang hiervan kunnen we de huidige beroeps-praktijk – maar ook de professionals van de toekomst – praktische handvatten bieden. Het handboek Kritisch redeneren voor de diëtetiek dat vanuit ditzelfde project wordt ontwikkeld (zie pag. 6) sluit hier naadloos op aan.

[email protected]

ONDERZOEKERJacqueline Langius, diëtist-onderzoeker bij VU medisch centrum, hoofddocent bij de opleiding Voeding en Diëtetiek van de Haagse Hogeschool (aandachtsgebied: evidence based diëtetiek) en ten tijde van het onderzoek projectleider bij de Stuurgroep Ondervoeding

ONDERZOEKDe meet- en weetlijst is een eenvoudig instrument om de energie- en eiwitinname tijdens opname te monitoren. In dit onderzoek – een samenwerkingsproject tussen de Stuurgroep Ondervoeding, de Haagse Hogeschool en het VUmc – is de lijst, mede met dank aan collega Inge Dekker en studenten, gevalideerd, vervolgens geoptimaliseerd en opnieuw gevalideerd. De nieuwe meet- en weetlijst heeft een goede overeenstemming met de werkelijke voedsel-inname en kan patiënten goed classificeren op basis van de energie- en eiwitinname. De nieuwe meet- en weetlijst is te downloaden via www.stuurgroepondervoeding.nl.

BELANGEen te lage voedselinname is een van de belangrijke oor zaken van een verslechtering van de voedingstoestand tijdens ziekenhuisopname. Het monitoren van de voedsel-inname maakt vroegtijdige signalering en gerichte actie mogelijk. De nieuwe meet- en weetlijst is daarvoor een geschikt instrument. Evaluatie van de voedselinname en de voedingstoestand is een belangrijk domein van de diëtist en een essentieel onderdeel van het methodisch handelen. Meetmethoden vormen een belangrijk onder-zoeksthema binnen de diëtetiek, omdat ze een voorwaarde zijn voor het aantonen van de effectiviteit.

[email protected]

VOORSPELLERS VOOR EFFECTIVITEIT IN DE EERSTELIJNSDIËTETIEK

VOEDSELINNAME MONITOREN MET DE MEET- EN WEETLIJST


TOEGELICHT

De behandeling

van bepaalde

groepen onder-

voede (kanker-)

patiënten door

de diëtist kan

de maatschap-

pij miljoenen

opleveren.

De meeste

ziekenhuizen

weten niet

dat zij dit met

een beperkte

investering

mogelijk kun-

nen maken.

De bekostiging van dieetbehandeling in het ziekenhuis staat onder druk. Daarom gaven het Overleg Hoofden Diëtetiek Academische Zieken-huizen (OHDAZ) en de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) opdracht aan SEO voor een onderzoek om de maatschappelijke waarde van de werkzaamheden van diëtisten in beeld te brengen. Het onderzoek betrof enkele groepen ondervoede patiënten (met kanker). Het rapport De waarde van diëtetiek bij ondervoede patiënten in het ziekenhuis geeft antwoord op de onderzoeksvraag:

Wat zijn de maatschappelijke kosten en baten van diëtetiek

voor ondervoede patiënten met kanker en ondervoede oudere

ziekenhuispatiënten?

20 tot 123 miljoen euroHet SEO-onderzoek becijferde de maatschappe-lijke kosten en baten van diëtetiek voor onder-voede patiënten voor de volgende groepen:• Patiënten met kanker in het maag-

darmstelsel of de longen • Patiënten met hoofd-halskanker • Oudere ziekenhuispatiënten.

Voor elke euro die besteed wordt aan diëtetiek voor deze patiënten krijgt de maatschappij terug: • € 3,08 tot € 22,60 voor patiënten met

kanker in het maag-darmstelsel of de longen • € 2,40 tot € 4,50 voor patiënten met

hoofd-halskanker • € 1,20 tot € 1,90 voor oudere ziekenhuis-

patiënten.

Als alle ondervoede patiënten behandeld zouden worden, zijn de totale baten per jaar: • € 4 tot € 42 miljoen voor patiënten met

kanker in het maag-darmstelsel of de longen

• € 1,5 tot € 3,8 miljoen voor patiënten met hoofd-halskanker

• € 15 tot € 78 miljoen voor oudere ziekenhuis-patiënten.

Bij elkaar opgeteld betekent dit een totaal van 20,5 tot 123,8 miljoen euro.

Aanbeveling SEO-rapportDe totale nettobaten van diëtetiek bij ondervoe-de patiënten met kanker en ondervoede oudere ziekenhuispatiënten zijn dus positief. Wel zijn op korte termijn de individuele nettobaten voor het ziekenhuis negatief. Dat komt doordat het ziekenhuis de behandeling door de diëtist betaalt, terwijl de prijs van de Diagnose Behan-del Combinatie op korte termijn vaststaat en niet toeneemt omdat de diëtist een behandeling levert. De belangrijkste aanbeveling van het onderzoek is daarom om het systeem van vergoedingen zo in te richten dat ziekenhuizen ook een fi nanciële prikkel hebben om diëtetiek aan te bieden.

NVD gaat in overlegIn juni organiseren de OHDAZ en de NVD een bijeenkomst voor hoofden diëtetiek om over dit onderzoek te praten. Naast een toelichting over de opzet en de resultaten van het onderzoek zal het gaan over het gebruik van de resultaten in het ziekenhuis. Ook worden de resultaten van de eerste Nederlandse Prevalentiemeting Ondervoeding Ziekenhuizen gepresenteerd. Met de actuele prevalentiecijfers over onder-voeding op alle ziekenhuisafdelingen en de resultaten van dit SEO-onderzoek beschikken diëtisten over actuele gegevens om de nood-zaak van diëtetiek te onderbouwen.

informatieHet SEO-rapport is te downloaden op www.nvdietist.nl.

Diëtetiek zeer rendabel


COLOFON

Zorg naar een hoger niveau In de beroepsprofi elen van veel van de paramedische beroeps-groepen worden de termen ‘methodisch handelen’ en ‘klinisch redeneren’ gehanteerd. Hoe zetten (andere) paramedische beroepen zich in om hiermee te komen tot kwalitatief goede zorg?

Andere paramediciMethodisch handelen betekent voor een fysiotherapeut: planmatig, doelgericht en procesmatig werken. Kenmerkend hierbij is shared decision making. Hierbij maakt de fysiothera-peut onderscheid tussen het door de cliënt getoonde bewe-gen, het ingeschatte vermogen tot bewegen, de praktische externe mogelijkheden, de bewegingsomstandigheden en beweegcontext van de cliënt en de motieven en motivatie tot bewegen van de cliënt. Vanuit de oefentherapie wordt het methodisch handelen op een vergelijkbare wijze ingevuld. Naast de doelgerichtheid, systematiek en procesmatigheid wordt aangegeven dat de hulpverlener zich bewust is van de manier waarop zij handelt en bewust probeert het handelen aan te passen aan de situatie. In het beroepsprofi el van de logopedist en in de beroepscom-petenties van de ergotherapie staan klinisch redeneren (in de ergotherapie: ‘professioneel redeneren’) en methodisch handelen in vergelijkbare termen vermeld.Er lijkt een grote mate van overlap tussen diverse paramedi-sche beroepen in het gebruik van de termen methodisch

handelen en klinisch redeneren. Methodisch handelen is het handelen volgens een vaste, weldoordachte manier om daarbij op een zo eff ectief en effi ciënt mogelijke wijze het doel te bereiken. Klinisch redeneren is het gestructureerde denken besluitvormingsproces dat de paramedicus doorloopt tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces.

Professionele autonomie en kwaliteitJe kunt dus zeggen dat methodisch handelen de structuur biedt voor klinisch redeneren. De verwachting is dat paramedici die methodisch handelen een kwalitatief betere zorg leveren en gestructureerd(er), transparanter en meer uniform werken. Het methodisch werken geeft de mogelijkheid om professionele autonomie te verbinden met kwaliteit. Methodisch handelen en klinisch redeneren lijken daarmee hét middel om paramedische zorg, en dus ook de diëtetiek, naar een hoger niveau te tillen en systematisch en evidence based werken te garanderen.

auteurs Yvonne heerkens programmaleider bij het nederlands paramedisch instituut en lector aan de hogeschool van arnhem en nijmegen

tinus jongert directeur van het nederlands parame-disch instituut en lector gezonde leefstijl in een stimulerende omgeving aan de haagse hogeschool

REDACTIE Ir. Ay Lin Kho, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteur

REDACTIERAAD J. van Dommelen-van Wamelen, S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, A. van Stijgeren, N. van Winden

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Dr. P. van Assema, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos,dr. H. Jager-Wittenaar

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, Postbus 526, 3990 GH Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VAN Ir. Caroelien Schuurman: redactionele ondersteuningAna-Maria Marin: illustratie cover en p. 14Esmee Rudolf: fotografi e p. 4Guy Ackermans: fotografi e p. 7-9Aukje Mulder: Feit of fabel, p. 12Jelka van Eijk: Nader verklaard, p. 13 123RF: p. 3, 12, 13, 33, 37 Shutterstock: p. 12, 33

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Oranje Vormgevers Eindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected] ABONNEMENTENHet NTVD maakt deel uit van het lidmaatschap van de NVD. Wilt u lid worden van de NVD, kijk dan op www.nvdietist.nl. Niet-leden kunnen een abonnement op het NTVD afsluiten, meer informatie op www.performis.nl/titel/ntvd.

WEBSITEwww.ntvd-site.nl

TWITTERwww.twitter.com/redactieNTVD

ISSN 0166–7203

Het Nederlands Tijdschri� voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE


178.99 Fresubin_A4advIntroductie.indd 1 21-11-14 11:10

Nutridrink® Compact range, dat gaat er wel in.

Referenties : 1. Lombard K et al. J Nutr Health Aging 2014; 18(7):649-53 2. Hubbard GP et al. Proc Nutr Soc 2010; 69:E164. 3. Volkert D et al. Clinical Nutrition 2006; 25; 330-360. 4. Zandstra EH et al. Appetite 2000; 35: 113-119.

Wilt u meer informatie of advies ? Neem dan contact op met onze diëtisten van Nutricia Medische Voedingsservice : internet : www.nutriciamedischevoeding.nl of via 0800 - 022 33 22 (gratis, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) of [email protected] Nederland B.V., Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer

Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

i

Verandering van smaak doet eten !

® Compact range, Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

i

Ook variatie in smaak kan de therapietrouw verbeteren en de smaakverveling verminderen. 3,4

De Nutridrink® Compact range wordt daarom aangevuld met drie nieuwe smaken :• Nutridrink® Compact neutrale smaak • Nutridrink® Compact Protein perzik-mangosmaak en rode vruchtensmaak

Dez

e in

form

atie

is u

itslu

itend

bes

tem

d v

oor

(par

a) m

edic

iD

eze

info

rmat

ie is

uits

luite

nd b

este

md

voo

r (p

ara)

med

ici

Elke slok is er één. Daarom is er de Nutridrink® Compact range. In verschillende studies is bewezen dat Nutridrink® Compact een betere therapietrouw heeft dan (standaard) 200 ml drinkvoeding. 1,2

01-Annonce A4-3Nutridrink-NTVD-Quadri.indd 1 11/05/15 15:25

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · van de NVD en partner bij PIT Actief, dat...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · van de NVD en partner bij PIT Actief, dat...