Beleving van obesitas: gewichtsverlies en de kwaliteit van leven na een dieetbehandeling met maaltijdvervangers

E.W. Wamsteker*, R. Geenen**,J.A. Iestra*** WA. van Staveren*

Inleiding Preventie en behandeling van obesitas zijn belangrijke aandachtspunten binnen de diëtetiek. Mensen met obesitas hebben een verhoogd risico op hart- en vaatziekten en diabetes melli-tus.1 In het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht worden verschillende mogelijkheden voor de dieetbehandeling van obesitaspatiënten toegepast (tabel I). Voor welk dieet wordt gekozen, is in de praktijk afhankelijk van de mate van overgewicht, de voorkeur van de patiënt en de inpasbaarheid in het dagelijks leven. Daarbij wordt rekening gehouden met psychosociale factoren die van Invloed kunnen zijn op de succesvolle uitvoering van een dieet. Doel van gewichtsreductie is, behalve afname van gezondheidsrisico's, verbetering van de kwaliteit van leven. Mensen met obesitas ervaren een slechter dan gemiddelde kwaliteit van leven op emotioneel, sociaal en lichamelijk gebied.2 Obese vrouwen hebben met name last van psychosociale problemen en bij obese mannen is vaker sprake van verminderd functioneren ten

gevolge van gezondheidsgerelateerde problemen. Voor veel obesitaspatiënten stijgt de kwaliteit van leven bij gewichtsverlies.' Verbetering van de kwaliteit van leven als gevolg van gewichtsverlies kan patiënten ook motiveren hun eetgewoonten en activiteitenpatroon blij-vend te veranderen en zo een lager gewicht te handhaven. De hypothese van dit onderzoek was dat de kwaliteit van leven van obesitaspatiënten verbetert na gewichtsverlies. Nieuw in dit onderzoek is dat er een vergelijking is gemaakt tussen de kwaliteit van leven in een groep obesitaspatiënten en de referentiewaarden van de gemiddelde Nederlandse populatie.

31

5

Methoden In de periode van september 2000 tot juni 2001 zijn 66 obesitaspatiënten in het UMC Utrecht behandeld door een diëtist. Selectiecriteria om deel te nemen aan het onderzoek waren: een leeftijd van 18 tot 75 jaar en een body mass index (BM1) >33 en <50 kg/m2 of een BMI >30 en <50 kg/m2 met hypertensie of dyslipidemie.

Erlka Wamsteker wint Anne Wipkink-prijs Erlka Wamsteker heeft de Anne Wipkink onderzoeks-prijs 2003 gewonnen voor haar voorstel voor onderzoek naar de discrepantie tussen de verwachtingen van de patiënt en die van de diëtist bij aanvang van een energie-beperkt dieet Wamsteker: 'Uit onderzoek Is gebleken dat patiënten zo'n 32% gewichtsverlies nastreven en wij als diëtisten ons richten op 10%. Mijn Idee is te onderzoeken of een extra Interventie, gericht op het bijstellen van te hoogge-spannen verwachtingen, effect heeft op de lange termijn/

Samenvatting Doel. Doel van dit onderzoek was na te gaan hoe de kwaliteit van leven van obesitaspatiënten Is veranderd na

een dieetlnterventle.

Methoden. In een niet-gecontroleerde interventiestudie werden gedurende acht weken 66 obesitaspatiënten behandeld met een energiebeperkte voeding in de vorm van maaltijd vervangers. De groep bestond uit 48 vrouwen en 18 mannen tussen de 23 en 73 jaar, met een BMI van 30,8 tot 48,6, Vooraf en na afloop van de interventie werd het gewicht gemeten en de score bepaald van diverse dimensies van de kwaliteit van leven.

Resultaten. Alle deelnemers zijn afgevallen. Het gemiddelde gewichtsverlies van 10,2% van het oorspronkelijke gewicht was statistisch significant. Na afloop van de dieetbehandeling waren de kwalitelt-van-leven-scores voor alle dimensies significant beter. Op vier daarvan lag de score zelfs boven de norm voor de Nederlandse bevolking. Er was geen samenhang tussen de mate van gewichtsverlies en verandering In de kwaliteit van leven.

Conclusie en implicaties. Het dieet met maaltijdvervangers heeft een

gunstig effect op het gewicht en de kwaliteit van leven. Dit resultaat kan motiveren om een gezond eetpatroon te handhaven.

'diëtist Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht,student Psychologie Universiteit Utrecht/' universitair docent Gezond-heidspsychologie Universiteit Utrecht, '"stafmedewerker voedings-wetenschappen UMC Utrecht, ""hoogleraar voedingswetenschappen UMC Utrecht, tevens hoogleraar Voeding van de oudere mens Universiteit Wageningen. Correspondentieadres: E.Wamsteker@AZU.nl

Tabel I. Overzicht van In het Universitair Medisch Centrum Utrecht gebruikte energiebeperkte diëten.

De deelnemers waren deels (circa 50%) afkomstig uit een databestand van obesitaspatiënten die interesse hadden in deelname aan onderzoek van de afdeling Endocrinologie in het UMC Utrecht. De overige deelnemers zijn geworven via een advertentie in het lokale dagblad. De niet-gecontroleerde dieetinterventle bestond uit een 'low calorie diet' (LCD, 800-1000 kilocalorieën) in de vorm van vier maaltijdvervangers (tabel I). Voorafgaand aan de dieetbehandeling zijn het gewicht en de kwaliteit van leven gemeten. Het gewicht is nuchter bepaald op een digitale weegschaal. De kwaliteit van leven is gemeten met de Rancl-36-methode. Deze werkt met een internationale vragenlijst bestaande uit 36 vragen over de huidige kwaliteit van leven. De vragenlijst bevat schalen voor 'fysiek functioneren', 'sociaal functioneren', 'fysieke rolbeperkingen', 'emotionele rolbeperkingen', 'mentale gezondheid', 'vitaliteit', 'pijn' en 'algemene gezondheidsbele-

6

Tabel II. Voorbeeldvraag per kwalitelt-van-leven-schaal uit de Rand-36-vragenlijst.

ving'. Op alle schalen geeft een hogere score een betere kwaliteit van leven aan. Tabel II bevat een voorbeeldvraag per schaal. De betrouwbaarheid van de Rand-36 is goed en de validiteit voldoende, behalve voor de subschaal 'sociaal functioneren'.7 Een week later startten de deelnemers met het dieet, Gedurende acht weken brachten ze om de week een bezoek aan de diëtist. Behalve aan dieetbegeleiding is volgens een vast protocol tijdens ieder bezoek aandacht besteed aan een onderwerp met betrekking tot het eetgedrag en het activiteitenpatroon. In week negen zijn opnieuw het gewicht en de kwaliteit van leven gemeten. De data zijn geanalyseerd met SPSS 10.0. Met een gepaarde t-toets is beoordeeld of er verschil bestond in het gewicht en de kwaliteit van leven vóór en ná de dieetbehandeling. Om de kwaliteit-van-leven-scores te vergelijken met de gezonde normgroep van de Nederlandse bevolking (n= 1063) is voor individuele patiënten berekend hoeveel de score afweek van de leeftijdsnorm. Vervolgens is met een t-toets nagegaan of deze voor leeftijd gecorrigeerde scores afweken van nul (de norm). Veranderingen per patiënt zijn met effectgroottes (r) in beeld gebracht. Een effectgrootte is het verschil tussen de score vóór en ná de interventie, gedeeld door de standaarddeviatie van de normgroep. Een waarde tussen 0,2 en 0,5 reflecteert een klein effect, tussen 0,5 en 0,8 een middelmatig effect en meer dan 0,8 een groot effect.

6

8 Resultaten Gewicht In tabel III zijn de start- en eindgegevens van het gewicht van de onderzoekspopulatie vermeld. De gemiddelde gewichtsverandering van 115,1 (±

17.7) kg vóór de dieetbehandeling naar 103,3 (±15.7) kg na de dieetbehandeling was significant (t=28,3; p=0,00). Ook de verandering In BMI van 39,4 (±3,8) kg/m2 naar 35,4 (±3,4) kg/m2 was significant (t=32,1; p=0,00). Het gemiddelde

Schaal Voorbeeldvraag Fysiek functioneren Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt om

uzelf te wassen of aan te kleden? Zo ja, In welke mate? Sociaal functioneren In hoeverre belemmeren uw lichamelijke gezondheid of

emotionele problemen u in uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden)?

Fysieke rolbeperklngen Heeft u ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden?

Emotionele rolbeperkingen Heeft u ten gevolge van een emotioneel probleem uw werk of andere bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent?

Mentale gezondheid Voelt u zich gelukkig? Vitaliteit Voelt u zich energiek? Pijn In welke mate belemmert pijn u bij uw normale werk-

zaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? Gezondheidsbeleving Wat vindt u, over het algemeen, van uw gezondheid?

b e l e v i n g o b e s i t a s

gewichtsverlies was 10,2% (spreiding 6,2%-16,9%). Er is geen verband gevonden tussen leeftijd en gewichtsverlies (r =0,01).Kwaliteit van leven Na afloop van de dieetbehandeling was de gemeten score voor alle acht dimensies van kwaliteit van leven significant beter dan ervoor (tabel IV). De verandering in de kwaliteit van leven was niet afhankelijk van geslacht of leeftijd. In figuur 1 is weergegeven hoe de gemiddelde score van patiënten vóór en na de behandeling is in vergelijking met de leeftijdsnorm. Voorafgaand aan de dieetbehandeling beoordeelden obesitaspatiënten hun kwaliteit van leven significant slechter dan leeftijdgenoten op de vier lichamelijke dimensies 'fysiek functioneren', 'vitaliteit', 'mate van pijn' en 'gezondheidsbeleving'. Na afloop van de dieetbehandeling beoordeelden de patiënten hun kwaliteit van leven significant beter dan leeftijdgenoten op de dimensies 'fysieke rolbeperkingen', 'emotionele rolbeperkingen', 'mentale gezondheid' en 'vitaliteit'. De scores verschilden niet voor mannen en vrouwen, met uitzondering van de dimensie 'fysiek functioneren' na de dieetbehandeling. Mannen in dit onderzoek beoordeelden hun fysiek functioneren na de dieetbehandeling gemiddeld beter dan hun leeftijdgenoten, vrouwen (evenals vóór de behandeling) slechter. Het verschil tussen mannen en vrouwen is significant voor deze dimensie (t= -2,43; p=0,02). Er is een significant verband gevonden tussen leeftijd en de mate van afwijking ten opzichte van leeftijdgenoten op 'vitaliteit' (r=0,26; p=0,03) en 'gezondheidsbeleving' (r=0,24; p=0,05) vóór de dieetbehandeling en op 'fysiek functioneren' (r=0,33; p=0,01) ná de dieetbehandeling. Hoe jonger de patiënt is, hoe ongunstiger de kwaliteit van leven wordt ervaren in vergelijking met leeftijdgenoten. Per dimensie is het percentage patiënten berekend dat een kleine, middelmatige of grote verbetering of verslechtering ervoer in de kwaliteit van leven ten opzichte van de meting voorafgaand aan de dieetinterventie. Verbetering in de kwaliteit van leven varieerde van 27% ('emotionele rolbeperkingen') tot 73% ('fysiek functioneren') (tabel V). Het percentage dat een verslechtering in de kwaliteit van leven ondervond varieerde van 5% ('emotionele rolbeperkingen') tot

Tabel III. Gemiddelden (± standaarddeviatie (SD)) van leeftijd, gewicht en BMI bij obesitaspatiënten vóór en nade interventie.

Tabel IV.Gemiddelden (± standaarddeviaties (SD)) op acht dimensies van kwaliteit van leven voor en na de dieetinterventie bij 66 obesitaspatiënten. Hogere scores op de honderdpuntsschalen reflecteren een betere kwaliteit van leven.

Het verschil tussen voor- en nameting is getoetst met een t-toets voor gepaarde metingen. Een p-waarde kleiner dan 0,05 geeft een significant verschil aan.

functioneren functioneren rolbepalingen rolbepallngen gezondheid *p<0,05

**p<0,01

Figuur 1. Verschil in score op acht dimensies van de kwaliteit van leven tussen de Nederlandsebevolking (norm) en obesitaspatiënten (n = 66) vóór en ná dieetinterventie.

b e l e v i n g o b e s i t a s

Tabel V, Percentage obesitaspatiënten (n = 66) dat een grote, middelmatige of kleine verbetering of verslechtering ervoer in de kwaliteit vanleven na de dieetinterventie.

Veranderingen zijn gedefinieerd als effectgroottes: het verschil tussen voor-en nameting, waarbij de metingen werden uitgedrukt in een standaarddeviatie-afwijking van de norm voor leeftijdgenoten. Een waarde kleiner dan 0,2 reflecteert geen verandering, een waarde tussen 0,2 en 0,5 een kleine verandering, een waarde tussen 0,5 en 0,8 een middelmatige verandering en een waarde groter dan 0,8 een grote verandering.32% ('mentale gezondheid'). Over alle dimensies ervoer gemiddeld 52% een verbetering en 18% een verslechtering. Er is geen samenhang gevonden tussen de mate van gewichtsverlies en de verandering in de kwaliteit van leven. De correlaties variëren van 0 tot 0,07. Ervaringen met het dieet De deelnemers rapporteerden dat ze het dieet met maaltijdvervangers over het algemeen goed konden volhouden, mede dankzij intensief contact met de behandelend diëtist. Enkele deelnemers vonden het moeilijk niet deel te kunnen nemen aan de warme maaltijd thuis. Een voordeel van een dieet met maaltijdvervangers is dat de mogelijkheid kan worden geboden om af en toe een warme maaltijd te gebruiken van ongeveer 400 kilocalorieën, in plaats van twee maal-tijdvervangers van 200 kilocalorieën. Op deze manier bleef men toch binnen de toegestane 800-1000 kilocalorieën. Beschouwing Een energiebeperkt dieet met maaitijdvervangers heeft gemiddeld een gunstig effect op het gewicht en de kwaliteit van leven. Alle deelnemers verliezen gewicht en een groot deel van de patiënten ervaart een significante verbetering in de kwaliteit van leven. Na acht weken hebben de deelnemers in dit onderzoek gemiddeld ruim 10% van hun begingewicht verloren. Een gewichtsverlies van 10% geeft - indien het wordt behouden - een aan-

zienlijke vermindering van gezondheidsrisico's. Het is daarom zinvol om tijdens het eerste consult een reëel behandeldoel te formuleren met 10% gewichtsverlies als uitgangspunt. De kwaliteit van leven is na afloop van de dieetbehandeling significant verbeterd. Op vier van de acht subschalen is de score zelfs hoger dan de norm. Mogelijk reflecteren deze scores de euforie van de gunstige gewichtsverandering die men heeft doorgemaakt. Dit kan bijdragen aan de motivatie om in de toekomst een gezond eetpatroon te handhaven. Een nadeel van onze onderzoeksopzet is dat er geen controlegroep is opgenomen. Hierdoor is niet bekend wat het effect van de extra aandacht door de diëtist is op de kwaliteit-van-leven-scores. In een recent onderzoek bleek dat obese mannen die gedurende tien weken een zeer laag energetisch dieet (400-800 kilocalorieën) kregen, bij een follow-up na zes maanden nog steeds een verbetering in fysiek en psychosociaal functioneren rapporteerden. Ons onderzoek kent geen follow-upmeting. De uitkomst direct na de interventie is in ons onderzoek veelbelovend, maar we hebben niet onderzocht of deze voorspellend is voor de uitkomst op lange

9

10

termijn. In ons onderzoek is geen samenhang gevonden tussen gewichtsverlies en verandering in de kwaliteit van leven. Hiervoor zijn diverse verklaringen mogelijk. Om correlaties tussen twee variabelen te berekenen, is het nodig dat op beide variabelen individuele verschillen voorkomen. De individuele verschillen in gewichtsverlies waren echter klein en allemaal in dezelfde rich-

ting. Alle deelnemers verloren ongeveer evenveel gewicht. Alle deelnemers hadden bovendien bij aanvang een te hoog gewicht, maar niet iedere deelnemer ervoer een slechte kwaliteit van leven. Bij een gunstige gewichtsverandering zal de kwaliteit van leven niet mee veranderen als die al goed was. Bovendien wordt verandering in de kwaliteit van leven door meer variabelen verklaard dan gewichtsverandering alleen, zoals aanmoediging door mensen die het gewichtsverlies observeren, de positieve ervaring van grip krijgen op het eetpatroon, mislukte dieetervaringen in het verleden en uitkomstverwachtingen of doelen die men bij aanvang had. Dergelijke invloeden verschillen per deelnemer. Omdat gewichtsverandering na de dieetinterventie in dit onderzoek voor iedereen gunstig is, kan dit geen voorspeller zijn voor de uitkomst op lange termijn. Wel zijn er aanzienlijke individuele verschillen in de kwaliteit van leven na de dieetinterventie. Eenderde van de patiënten ondervond een grote verbetering in de kwaliteit van leven, maar 5 tot 32% van de patiënten behaalde op verschillende dimensies een lagere score na de dieetinterventie. Deze groep is mogelijk een risicogroep wat betreft behoud van gewichtsverlies. Vooral bij vrouwen lijkt een ver-minderd psychisch welbevinden voorspellend voor overeten.11 Indien uit onderzoek zou blijken dat de kwaliteit van leven een voorspeller is voor de uitkomst op lange termijn, dan is het aan te bevelen om bij dieetinterventies behalve het gewicht ook de kwaliteit van leven te meten vóór, tijdens en ná de behandeling. Vroegtijdig kan dan ingespeeld worden op dit psychologische aspect ter voorkoming van afname van motivatie om dieettrouw te blijven. De uitkomst van dit onderzoek mag niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar de obesitas-populatie in het algemeen. De betrokken patiënten hebben zelf aangegeven Interesse te hebben voor deelname aan de interventie. Verondersteld mag worden dat deze gemotiveerde deelnemers meer gewicht verliezen dan mensen met obesitas die niet uit eigen beweging, maar na verwijzing van een arts naar de diëtist gaan om af te vallen. Er was sprake van een open onderzoeksopzet. Patiënten werden op de hoogte gebracht van het doel van het onderzoek. Experimenteel vervolgonderzoek zou kunnen aantonen of er verschil bestaat in effecten tussen verschillende dieetinterventies op lange termijn. Hierbij zou een wachtlijstgroep als controle kunnen dienen. Ook zouden groepen die uitsluitend een dieet of uit-

sluitend gedragsadviezen krijgen, kunnen worden vergeleken met een groep die beide krijgt. In dit onderzoek is vastgesteld dat dieetinterventie met maaltijd vervangers leidde tot gewichtsverlies bij alle deelnemers. Het merendeel rapporteerde een toename van de lichamelijke, emotionele en sociale kwaliteit van leven. Dit resultaat kan motiveren om een gezond eetpa-troon te handhaven. Literatuur 1. Blokstra W.J, et al. What is a healthy weight for mid-dle aged women? Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23:7-17. 2. Han TS, et al. Quality of lifc in relation to overweight and body fat distribution. Am J Public Health 1998;88:1814-1820. 3. Sullivan M, et al. Swedish Obese Subjects (SOS) - an intervention study of obeslty. Baseline evaluatlon of health and psychosocial functioning in the fitst 1743 subjects examined. Int J Obes Relat Metab Disord 1993;17:503-512. 4. Karlsson J, et al. Swedish Obese Subjects (SOS) - an intervention study of obeslty. Two-year follow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating beha-viour after gastric surgery for severe obeslty. Int J Obes Relat Metab Disord 1998;22:113-126. 5. Schok M, et al. Quality of life after laparoscopic adju-stable gastric banding for severe obesity: Postoperative and retrospective preoperative evaluations. Obes Surg 2000;10:502-508. 6. Zee KI van der, et al. Psychometrie qualities of the HAND 36-item Health Survey 1.0: A multidimensional measure of general health status. Int J Behav Med 1996;3:104-122. 7. Groot CJ, et al. Generieke vragenlijsten voor gezond-heidstoestand beschreven en beoordeeld. COTAN, com-missie Testaangelegenheden Nederland van het Nederlands Instituut van Psychologen, Amsterdam, NIP, 1998. 8. Cohen J, Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York, Academie Press, 1977. 9. Ditschunelt HH, Plechtner-Mors M, Value of structu-red meals for weight management: risk factors and long-term weight maintenance. Obes Res 2001;9:284S-289S. 10. Kaukua J, et al. Health related quality of life in WHO Class II-III obese men losing weight with very-low-energy diet and behaviour modification: A rand-omised cllnical trial. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:487-495. 11. Costanzo PR, et al. The gencler specificity of cmo-tional, situational and behavioral indicators of binge-eating in a diet-seeking obese population. Int J Eat Disord 1999;26:205-210.

ruwe data Rand vraag 9h op T1 enT2.sav

21-02-2005 16:51:20

ruwe data Rand vraag 9h op T1 enT2.sav

21-02-2005 16:51:20

ruwe data Rand vraag 9h op T1 enT2.sav

21-02-2005 16:51:20

ruwe data Rand vraag 9h op T1 enT2.sav

21-02-2005 16:51:20