NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · Prevalentie diabetes in vijftien jaar 2,5...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

Duik niet gelijk op die voeding ● pagina 6

Zwangerschap, bariatrie en supplementen● pagina 12

De vork die leidt naar gezondheid● pagina 20

NUMMER 1FEBRUARI 2017

JAARGANG 72NTVDGroente en vis:te veel ‘gedoe’● pagina 22

www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/SorgentebvWWW.SORGENTE.NL

Extra services voor kinderen met medische voeding Iedere 22 uur wordt er een kindje met cerebrale parese (CP) geboren in Nederland. Kinderen met neurologische aandoeningen hebben veelvuldig voedingsgerelateerde problemen, waardoor ze aangewezen zijn op medische voeding. Uit onderzoek van Sorgente blijkt dat hiervan 50% sondevoeding gebruikt, 40% drinkvoeding en 10% beiden. Ouders van deze kinderen hebben een grote behoefte aan ondersteuning hierbij.

Speciaal voor álle kinderen met drinkvoeding en/of sondevoeding staat Sorgente klaar met Team KinderCare; een gespecialiseerd team dat ouders ondersteunt en ontzorgt. Nu met nieuwe services voor kinderen met een neurologische aandoening, waaronder CP.

Wilt u meer weten over de dienstverlening van het Team KinderCare? Maak dan een afspraak met uw accountmanager.

Team KinderCare zorgt samen met u en de patiënt voor de beste voedingszorg thuis.

Nu ook ervaringsverhalen en een patiëntenfilm over CP op www.sorgente.nl/CP

“Ons meisje straalt weer, dat had niet gekund zonder de sondevoeding”

INTERVIEWProf. Ingrid Steenhuis,hoogleraar Preventie Vrije Universiteit Amsterdam P6

Bariatrische chirurgie wordt steeds meer toe-gepast, ook bij jonge vrouwen in de vruchtbare lee� ijd. Door de ingreep ontstaan vaak voedings-defi ciënties, die vóór een eventuele zwanger-schap moeten worden gesuppleerd. Vrouwen die na een bariatrische ingreep een zwangerschap overwegen, moeten eerst bloedonderzoek laten verrichten op mogelijke tekorten. Ook tijdens de zwangerschap is monitoring aanbevolen.

Door de afmeting van een dessertschaaltje eet je misschien al te veel“

”Zwanger na bariatrie! Wat nu? P12

NT VD 2017–1

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 16, 26Toegelicht Praktijkgericht onderzoek door lectoraten

van de opleidingen P10Reactie Niet één dieet aanduiden als wondermiddel P25Maatwerk Vrouw met ileus en TPV P28Onderzoek in de Praktijk Komen BMI en

VVMIcategorieën overeen? P30Geselecteerd P33Visie P34Colofon P34

OVERZICHTSARTIKEL

Onderzoek in de praktijk Een ‘slimme vork’ om langzamer te eten P20

Praktijk ‘Vis is duur en fruit is niet lekker’ P22

www.twitter.com/Sorgentebvwww.facebook.com/SorgentebvWWW.SORGENTE.NL

Extra services voor kinderen met medische voeding Iedere 22 uur wordt er een kindje met cerebrale parese (CP) geboren in Nederland. Kinderen met neurologische aandoeningen hebben veelvuldig voedingsgerelateerde problemen, waardoor ze aangewezen zijn op medische voeding. Uit onderzoek van Sorgente blijkt dat hiervan 50% sondevoeding gebruikt, 40% drinkvoeding en 10% beiden. Ouders van deze kinderen hebben een grote behoefte aan ondersteuning hierbij.

Speciaal voor álle kinderen met drinkvoeding en/of sondevoeding staat Sorgente klaar met Team KinderCare; een gespecialiseerd team dat ouders ondersteunt en ontzorgt. Nu met nieuwe services voor kinderen met een neurologische aandoening, waaronder CP.

Wilt u meer weten over de dienstverlening van het Team KinderCare? Maak dan een afspraak met uw accountmanager.

Team KinderCare zorgt samen met u en de patiënt voor de beste voedingszorg thuis.

Nu ook ervaringsverhalen en een patiëntenfilm over CP op www.sorgente.nl/CP

“Ons meisje straalt weer, dat had niet gekund zonder de sondevoeding”

Hoe berekenen we de eiwitbehoeft e bij ondergewicht en overgewicht?Geeft de formule van Gallagher een betere schatting? S1Larissa Velzeboer, Madelein Huijboom, Peter Weijs, Mariëlle Engberink, Hinke Kruizenga

WETENSCHAPPELIJK ARTIKEL

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2017;72(1)

CSI Dietetics: op zoek naar bewijs voor het strenge koolhydraatbeperkte dieet! In nummer 4 van 2016 startte de discussie, in nummer 6 werd deze vervolgd en in dit nummer geeft DNO haar reactie. De meningen lopen uiteen en de weten-schap geeft geen eenduidig antwoord.

Dit is niet ongewoon in de diëtetiek. De voedingswetenschap is immers een jonge wetenschap. En onderzoek naar de eff ectiviteit van voedingsinterventie is complex, omdat deze beïnvloed wordt door veel factoren.

Een open discussie is belangrijk in deze zoektocht naar de optimale behandeling. Deze discussie willen we als NTVD graag een platform geven.

Maar hoe nu verder? Lopen we vast in meningen, nu de wetenschap geen uitsluitsel geeft ? Een volgende stap zou een systematisch overzicht van de beschikbare wetenschappelijke studies kunnen zijn. Ook meningen van experts zijn relevant. Met behulp van bijvoorbeeld de Delphimethode kan een groep van experts in een aantal rondes tot een consensusstatement komen. In het geval

van het koolhydraatbeperkt dieet zouden dat de leden van KDOO en DNO zijn.

Zo’n systematische literatuursearch en consensusprocedure zijn tijdrovend en niet met reguliere werkzaamheden te combineren. De sleutel ligt in samenwerking. Bijvoorbeeld tussen de opleidingen en de netwerken. Samen leveren ze de kennis en kunnen ze geld aanvragen voor de nodige projectleiding.

Door dit spoor te volgen, krijgt het werkveld richtlijnen voor behandeling. En bovendien krijgt de wetenschap inzicht waar nieuw onderzoek nodig is. Geen cold case dus, maar de volgende stap?

Dr. ir. Hinke Kruizengahoofdredacteur NTVD

NTVD @RedactieNTVD

column CSI Dietetics!

KORT

Nederland scoort goed op gebied van zorgDe Nederlandse zorg doet het goed in vergelijking met tien andere hoogontwikkelde westerse landen. Onze zorg scoort onder andere als hoogste op snelle toegankelijkheid van zorg en toegang buiten kantooruren.

Ook hebben Nederlanders vergeleken met de andere landen het vaakst een eigen dokter. Bovendien hebben artsen hun patiëntendossiers het beste op orde en zijn de wachttijden voor de lage inkomens het kortst. Verder hebben Nederlanders relatief weinig last van fi nanciële beperkingen. Ze maken beperkt gebruik van de spoedeisende hulp en ervaren weinig wachttijden voor specialistische zorg. Nederlandse cliënten

geven het minst vaak aan dat ze een onnodige behandeling of onnodig onderzoek hebben gehad.

Nederland zit in de middenmoot wat betreft advisering van leefstijl en de organisatie van nazorg na ontslag uit het ziekenhuis. Dit is ook het geval bij de gezamenlijke beslissing van een arts en de patiënt. Bij de presentatie van de resultaten introduceerden de onderzoekers de Nederlandse zorg als ‘het voorbeeld van een stelsel dat werkt’.

Onderzoek van The Commonwealth Fund (CWF), een Amerikaanse denktank op het gebied van zorg. De deelnemende landen waren: Australië, Canada, Frankrijk, Duitsland, Nederland, NieuwZeeland, Noorwegen, Zweden, Zwitserland, het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten.

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2017;72(1) 4

Recordaantal ESPEN-abstracts uit Nederland?

Het ESPENcongres vindt van 9 tot 12 september 2017 plaats in Den Haag. Er worden ongeveer drieduizend deelnemers verwacht. De organisatie heeft zich tot doel gesteld om een recordaantal abstracts uit Nederland te noteren. Doe je mee?

Abstracts zijn tot 5 april in te dienen via http://www.espen.org/congress/nextcongress.

Prevalentie diabetes in vijftien jaar 2,5 keer zo hoogDe prevalentie van diabetes mellitus (type 1 en 2) in Nederland is gestegen van 1,8% in 1999 naar 4,9% in 2014. De stijging is groter bij mannen en groter bij een latere leeft ijd. Slechts de helft van de stijging is te verklaren door veranderingen in de leeft ijdsopbouw per geslacht. De overige 44% is toe te schrijven aan andere factoren. Die zijn in deze studie niet onderzocht.

De onderzoekers noemen als mogelijke opties de verdubbeling van de prevalentie van obesitas in de afgelopen dertig jaar en de publicatie van de NHG-standaard Diabetes in 2006. Hierin wordt geadviseerd om eens in de drie jaar bloed te prikken bij patiënten met een verhoogd risico op diabetes. Meer onderzoek is nodig om vast te kunnen stellen of dat inderdaad een rol heeft gespeeld.

Overbeek JA, Heijden AAW van der, Herings RMC, et al. Meer dan verdubbeling van de prevalentie van diabetes Diabetes mellitus in Nederland in de periode 19992014. Ned Tijdschr Geneeskd 2017;161(D673)17.

Diagnostisch algoritme glutensensitiviteit

In het fi guur bij het artikel Glutensensitiviteit: hoe zit het nu echt? in NTVD nummer 2 van 2016 staat een fout in het diagnostisch algoritme. Er staat dat eerst een darmbiopt moet worden ondergaan en daarna serologisch onderzoek. Dit moet andersom zijn.

Goede mondzorg kan soms lastig zijn. Daarom biedt Vilans de gratis e-learningmodule Mondzorg aan. Hierin komt aan de orde hoe je mondproblemen voorkomt, signaleert en behandelt.

In de module komen verschillende situaties aan bod, zoals medicijngebruik en sondevoeding. Wat ook de revue passeert, is mondverzorging bij diabetes, bij dementie en bij mensen in de laatste fase van hun leven. Daarnaast is er aandacht voor omgaan met afweergedrag en het bespreekbaar maken van problemen.

De module Mondzorg bevat veel praktische informatie, zoals foto’s, video’s, observatieformulieren en poetsinstructies. De module bestaat uit vijft ien vragen. Een toets duurt ongeveer 30 minuten.

De module is de vinden op www.vilans.nl.

Gratis elearning mondzorg

Bij verdenking van coeliakie of NCGS begin je met het onderzoeken van het bloed op coeliakie antistoff en. Als deze positief zijn, moet de patiënt worden doorverwezen naar de tweede

lijn voor een scopie met duodenumbiopsie. Op de website www.ntvdsite is het fi guur aangepast.


INTERVIEW

Hoe is Smartsize Me ontstaan?“Jaren geleden begonnen we het project Small, medium, large of supersize, met het oog op preventie van overgewicht. Dat was gericht op het beïnvloeden van de omgeving door het aanpassen van de porties. Daarop volgde het project Portioncontrol@home. De insteek daarvan was om mensen, in principe zonder overgewicht, te leren omgaan met hun obesogene omgeving, ter preventie van overgewicht. Maar daar kwamen vooral mensen op af die al overgewicht of obesitas hadden. Dat was een heel andere doelgroep. Van daaruit is Smartsize Me ontstaan, net als de samenwerking met diëtisten.”

Wat maakt deze aanpak bijzonder? “Het accent ligt op de langetermijnaanpak. Het programma bleek aan te slaan, maar had vooral effect op de korte

Gedragsverandering is een van de moeilijkste aspecten van ons vak. Professor

Ingrid Steenhuis is expert op dat gebied. Ze heeft niet de oplossing, maar wel goede

tips. Het project Smartsize Me helpt cliënten én diëtisten om deze tips in de

praktijk te brengen.

termijn. In wat wij de ‘honeymoonfase’ noemen, is alles leuk. Iedereen is blij, maar dan… Dan heb je voor het behoud van het goede gewicht begeleiding van een diëtist nodig. Maar die heeft veel te weinig behandeluren. Toen dachten we: waarom draaien we het niet om? In het eerste, gemakkelijke deel van het traject kan de patiënt het zelf wel. Pas als het moeilijk wordt, roepen we de hulp van de diëtist in.”

Dat was voor veel diëtisten vast wel wennen?“Ja, want het is voor diëtisten geen logische volgorde. Zij zijn gewend om een patiënt vanaf het begin te begeleiden. Er is wel kort contact hoor, en de diëtist geeft kooklessen. Mensen die gaan afvallen, weten al veel van voeding, maar de praktische insteek en het sociale aspect van de kooklessen wordt erg gewaardeerd. De échte uitdaging voor

Ingrid Steenhuis over omgaan met je omgeving

Na de ‘honeymoon’ begint het werk voor de diëtist


diëtisten is in dit project de gedragsverandering op de langere termijn. Dat willen we diëtisten vooral meegeven: kijk breder dan de voeding alleen en focus veel meer op die gedragsverandering. Dáár zit de moeilijkheid.”

Wat is het moeilijkste, waar gaat het mis?“Ik denk twee dingen: ten eerste de kloof tussen intentie en gedrag en ten tweede het volhouden. Mensen zijn vol goede bedoelingen, maar dat leidt niet automatisch tot een gedragsverandering. Want op het moment dat je een keuze moet maken, kies je voor de kortetermijnverleiding in plaats van de gevolgen op langere termijn. Daar gaat het fout. En daar kan de begeleiding door de diëtist het verschil maken. In praktische zin: mensen halen vaak nog veel snacks in huis. En wat je in huis hebt, eet je op. Of neem dingen op tafel zetten: je kunt het beter in de keuken opscheppen. Verder vinden

mensen het moeilijk iets op hun bord te laten liggen. Dus: schep minder op of laat het toch maar gewoon staan.”

Hoe dicht je de kloof tussen intentie en gedrag?“Om te beginnen moet je niet alleen de intentie formuleren, maar meteen concrete plannen maken: hóe ga je dat doen? En wat doe je als het misgaat? Daarbij moet je jezelf goed monitoren. En de sociale omgeving erbij betrekken, dat is belangrijk. Als mensen gaan afvallen, is het voor de omgeving lastig dat ineens allerlei dingen veranderen. Vaak vinden ze het dan ineens helemaal niet meer zo’n goed idee, en soms krijg je zelfs ‘sabotage’. Je moet in het gezin dus draagvlak creëren. Ook daar kan de diëtist op wijzen en in begeleiden. Doorgaans gaat het de eerste maanden goed. Daarna is de honeymoonfase voorbij: de nieuwigheid >>

NAAM Ingrid SteenhuisGEBOORTEJAAR 1970OPLEIDING Hbo-verpleegkunde, Gezondheidswetenschappen (Universiteit Maastricht)HUIDIGE FUNCTIE Hoogleraar Pre-ventie (Vrije Universiteit Amsterdam)EERDERE FUNCTIES Gepromoveerd en universitair docent (Universiteit Maastricht, Open Universiteit Heerlen), geholpen met opzetten opleiding Psychologie (Erasmus Universiteit Rotterdam), hoofddocent Gezondheidswetenschappen (VU Amsterdam) BIJZONDERHEDEN Mede-bedenker en -auteur van Smartsize Me, lid Wetenschappelijke Adviesraad van het NTVD


en euforie zijn eraf. Dan wordt het lastig, mensen gaan ‘valsspelen’. Daar moet je op anticiperen.”

Hoe ga je om met terugval? “Terugval is onvermijdelijk. Daar moet je het van het begin af aan over hebben. We onderscheiden lapse en relapse. Relapse is een echte terugval, maar vooral die lapses zijn interessant. Ik noem het ook wel de ‘uitglijders’. Daar kan een cliënt veel van leren. Er is een heel proces dat tot zo’n lapse leidt. Het begint ermee dat mensen in disbalans zijn. Na de honeymoonfase komen ze weer in hun ritme, gebeurtenissen in het dagelijks leven kosten de nodige energie. En dan ga je struikelen. Het is belangrijk dat mensen herkennen wanneer ze in een hoogrisicosituatie komen. Dus ga na zo’n lapse samen met je cliënt na: wat gebeurde er daarvoor? Hoe voelde je je? Redeneer terug naar waar het is begonnen. Vaak is dat veel eerder dan je denkt. Als je dat plaatje compleet krijgt, heb je heel goede aanknopingspunten om er de volgende keer beter mee om te gaan.”

Zijn er bepaalde typen mensen die het beter volhouden? “Voor het volhouden maakt het niet uit of je man of vrouw bent, of veel of weinig bent afgevallen. Wat wel van invloed is, is of iemand tevreden is met zijn gewichtsverlies. Het is dus goed om reële doelen te stellen. In dat kader is het ook goed om jezelf regelmatig te wegen. Als je maximaal twee tot drie kilo bent aangekomen, kun je de draad wel weer oppakken. Maar als je het laat oplopen, wordt dat steeds moelijker. Wat ook positief werkt, is een regelmatig eetpatroon. Wat niet helpt: maaltijden overslaan, zwartwitdenken en impulsiviteit. En natuurlijk is zelfvertrouwen belangrijk. Er treedt altijd terugval op. Mensen moeten het vertrouwen hebben dat ze daarmee om kunnen gaan.”

Welke rol speelt de omgeving?“Je moet je sociale omgeving erbij betrekken en heel bewust plannen maken om die intentiegedragkloof kleiner te maken. Portiecontrole helpt daarbij. Veel mensen gaan heel ingewikkelde eet of leefregels volgen, terwijl het vaak al heel simpel kan door de hoeveelheid te reguleren. Portiegroottes zijn in de loop der jaren enorm toegenomen. Zowel de overheid, als de industrie en de cliënt hebben daarin een verantwoordelijkheid. Zo zou de aanduiding small, medium of large gestandaardiseerd moeten worden. Daar is nu echt geen pijl op te trekken. Je zou je kunnen voorstellen dat er regels komen die small, medium en large exact definiëren.”

Hoe groot is de rol van portiegrootte bij overgewicht?“Onderzoek van Maartje Poelman – die promoveerde op Smartsize Me – toont aan dat mensen afvallen als ze aan

portiecontrole doen. Portiegrootte aanpakken is dus een goede manier van gewichtsmanagement. In Nederland is vrij weinig aandacht voor de porties; in de winkel of het restaurant, maar evenmin bij mensen thuis. Wij hebben bijvoorbeeld gekeken naar bestek en servies. Zo blijkt dat 78% van de dessertschaaltjes groter is dan de referentiematen van het Voedingscentrum. Moet je eens kijken wat dat op jaarbasis scheelt als je een bakje van 150 of 250 ml volschept. Terwijl het voor het gevoel van honger en verzadiging niet uitmaakt. Dus alleen al door de afmeting van je schaaltje eet je ongemerkt (dagelijks) te veel. Maar ook bij portiecontrole is het resultaat helaas niet blijvend. Dus ook bij dit programma blijft de lange termijn een punt van aandacht.”

Hoe lang moet de follow-up duren?“Minstens anderhalf jaar. Binnen een halfjaar vallen mensen doorgaans veel af, maar ze komen daarna meteen weer aan. De uitdaging is om mensen stabiel te krijgen. Naarmate ze het langer volhouden, wordt dat gemakkelijker. Bij afvallen trek je een heleboel onbewuste gewoontes even in het rationele, want als je je ergens bewust van bent, kun je veranderingen aanbrengen. Maar dat kost veel energie. Daarna moet dat weer onbewust, automatisch gedrag worden. Dat kost dan weer minder energie. Dat houdt in dat mensen zeker anderhalf jaar begeleid moeten worden. Voor een duurzame gedragsverandering is die drie uur die de diëtist heeft bij lange na niet toereikend.”

Zijn zorgverzekeraars daar gevoelig voor?“Nou, dat wordt ook een project voor 2017: met de zorgverzekeraars om tafel gaan zitten. Dat hebben we nog niet gedaan, maar dat moet wel. Want er zitten bijvoorbeeld kooklessen in het programma. Die zijn heel populair bij diëtisten en cliënten. Maar dat is best een hoop werk voor diëtisten om te organiseren, zowel in uren als in geld. Er moet een locatie zijn, er moeten boodschappen gedaan worden. Daar moet de diëtist natuurlijk wel voor gecompenseerd worden. Dat is echt nog een onopgelost staartje. Diëtisten hebben veel te weinig uren, dat moet anders.”


Waar kunnen diëtisten het verschil maken?“Je moet achterhalen wat voor de cliënt de ‘dwingende noodzaak’ is om af te vallen. Wij denken vaak in gezondheidstermen, maar mensen hebben meestal heel andere redenen. Bijvoorbeeld: kunnen voetballen met je zoontje, of in een trouwjurk maat 40 passen. Ik merk dat diëtisten heel snel willen overgaan naar de praktische zaken, tips en lijstjes, maar die eerste stap waarom iemand wil afvallen is echt cruciaal. Als je die overslaat, kom je jezelf op het einde tegen. Vooral wanneer het moeilijk wordt, moet je kunnen teruggrijpen op die dwingende noodzaak, want dát is je drijfveer voor de gedragsverandering.”

Zit er genoeg over gedragsverandering in de opleiding?“Nee. Echt een heel duidelijke: nee. Bij manieren van gedragsverandering gaat het altijd over motivational interviewing. En als het gaat over terugval, dan blijft het heel erg steken op ‘wat zijn de hoogrisicosituaties?'. Ook op de opleidingen is men veel te veel geneigd om direct op de voeding in te zoomen. Maar het verhaal is zo veel breder dan dat. Daar moet veel meer aandacht voor zijn. Ik ben daar wel mee bezig. Ik zit sinds kort bij de Haagse Hogeschool in een soort adviesraad. Dus het inzicht komt steeds meer, maar daar is nog veel werk te verrichten.”

Je zit ook in onze wetenschappelijke adviesraad. Hoe kun je goed onderzoek door diëtisten stimuleren?“Veel diëtisten gaan een master doen, bijvoorbeeld gezond

heidswetenschappen. Dat is een mooie combinatie. Bij onderzoek is de samenwerking tussen universiteiten, medische centra en diëtisten belangrijk. Ik geloof heel erg dat je als wetenschapper niet in je onderzoekstoren moet blijven zitten, en dat je moet samenwerken met de praktijk. Zij leren wat van jou, maar ik leer als onderzoeker ook heel veel uit de praktijk. Smartsize Me is daar een mooi voorbeeld van: we werken samen met de NVD, diëtisten en het netwerk KDOO. Maar niet iedere diëtist hoeft onderzoeker te worden. Wel vind ik dat docenten van de opleiding beter geschoold moeten worden in het doen van onderzoek. Of zelf promoveren, zodat zij studenten beter kunnen helpen.”

Wat kunnen diëtisten die onderzoek doen nog verbeteren? “Het niveau van de artikelen is zeer wisselend. Soms is het meer een stageverslag. Wetenschappelijk schrijven is echt een aparte vaardigheid. Dat moet je leren. Want als je onderzoek doet en je verspreidt de resultaten niet, dan is het zinloos. Onderzoek is waar anderen weer op voort kunnen bouwen. Het is juist belangrijk om je onderzoek voor je vakgenoten te publiceren. Het moet niet alleen in de internationale tijdschrift en terechtkomen, maar juist ook bij de mensen op de werkvloer. Het NTVD is daar uitermate geschikt voor. Het heeft een groot bereik en is een betrouwbare bron. Ik denk dat goed schrijven een cruciale van fase van onderzoek doen is, die veel te veel wordt onderschat.”

auteurwendy van koningsbruggen

“ Waarom draaien we het niet om?”


TOEGELICHT

Praktijkgericht onderzoek door lectoraten van de opleidingen

Lectoraten doen praktijkgericht onderzoek en ontwikkelen praktisch toepasbare kennis. Ze werken daarbij samen met het bedrijfsleven, de overheid, instellingen en andere kennispartners. De participatie van docenten zorgt voor professionalisering van de docenten zelf en externe(re) oriëntatie van de hogescholen. De studenten worden intensief bij het onderzoek betrokken via afstudeeropdrachten en onderzoeken in het kader van het onderwijsprogramma. Hierdoor sluit het onderwijs goed aan bij het werkveld.Een lectoraat heeft vaak een aantal speerpunten, en daarbinnen verschillende onderzoeks lijnen. Het staat onder leiding van een lector: een expert in een bepaald gebied, met ruime ervaring in onderwijs en onderzoek. De lector werkt samen met een kenniskring, die bestaat uit

Hbo- oplei-

dingen doen

praktijkgericht

onderzoek in

lectoraten. Wat

is het doel daar-

van? Hoe werkt

het? En welke

lectoraten en

lectoren zijn

er in ons

werkveld?

docenten en onderzoekers. De lectoraten worden gefinancierd door het ministerie van OCW (via een basisfinanciering en de zogeheten RAAKSIAregeling voor praktijkgericht onderzoek). De derde geldstroom bestaat uit bijdragen van Europa, bedrijven of maatschappelijke organisaties.

InterviewsIn dit artikel geven we een overzicht van de lectoraten in ons werkveld. Het komende jaar interviewen we de lectoren. Wat is de betekenis van het lectoraat voor de diëtetiek? Wat kunnen diëtisten ermee? En hoe? Wordt vervolgd dus!

auteurcaroelien schuurman

HOGESCHOOL VAN AMSTERDAM

Lectoraat: GewichtsmanagementLector: dr. ir. Peter Weijs

Speerpunten• Interventiemethoden voor een gezond gewicht:

ondervoeding, overgewicht/obesitas en sarcopene obesitas

• De effectiviteit en doelmatigheid van de professionele begeleiding door de diëtist

• De ontwikkeling van meetmethoden

Onderzoekslijnen• De effectiviteit van de diëtetiek: hoe kan de diëtetiek

vernieuwen: doelmatig en toekomstbestendig?• De Amsterdamse aanpak van kinderen op gezond

gewicht• Spierbehoud bij de aanpak van overgewicht bij

ouderen• Gewichtsmanagement in de sport

HOGESCHOOL VAN ARNHEM EN NIJMEGEN

Lectoraat: Voeding in relatie tot sport en gezondheidLectoren: prof. dr. Luc van Loon (Voeding en Sport) en dr. Marian de van der Schueren (Voeding en Gezondheid)

Speerpunten• Evidence based diëtetiek• Voeding van ouderen

Onderzoekslijnen• Dieetbehandeling bij cardiovasculair risico

management• De effectiviteit van dieetbehandeling• Voeding van ouderen in kleine woongroepen• Nutritional Assessment Lab• De effectiviteit van eiwitverrijkte producten bij

revaliderende ouderen


Praktijkgericht onderzoek door lectoraten van de opleidingen

HAAGSE HOGESCHOOL

Deze opleiding Voeding en Diëtetiek heeft geen eigen lectoraat. Lectoraten gerelateerd aan Voeding en Diëtetiek zijn:

• Gezonde leefstijl in een stimulerende omgeving• Mantelzorg• Revalidatie• Oncologie (in oprichting)

OnderzoekslijnenVanuit de opleiding Diëtetiek geeft dr. Jacqueline Langius een aantal onderzoekslijnen vorm, deels in samenwerking met de lectoraten:

• New tech foods• Health assessment technology• Digital behaviour change

HANZEHOGESCHOOL GRONINGEN

Lectoraat: Clinical malnutrition and healthy ageing Lector: dr. Harriët Jager

Speerpunten• Herkenning, preventie en behandeling van

ondervoeding

Onderzoekslijnen• De rol van lichamelijke activiteit in de voedings

toestand van chronisch zieken en ouderen• De relatie tussen ondervoeding en frailty• Nutritional assessment


OVERZICHTSARTIKEL

Zwanger na bariatrie! Wat nu?

Door een bariatrische ingreep ontstaat een forse gewichtsreductie en verbeteren of verdwijnen de aan obesitas gerelateerde ziektebeelden, zoals hypertensie, diabetes mellitus

Bariatrische chirurgie wordt steeds meer toegepast, ook bij jonge vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Door de ingreep ontstaan vaak voedingsdeficiënties, die vóór een eventuele zwangerschap moeten worden gesuppleerd. Vrouwen die na een bariatrische ingreep een zwangerschap overwegen, moeten eerst bloedonderzoek laten verrichten op mogelijke tekorten. Ook tijdens de zwangerschap is monitoring aanbevolen.

type 2 en slaapapneusyndroom. Naast voordelen heeft bariatrische chirurgie ook nadelen, zoals voedingsdeficiënties.Bij de Nederlandse Obesitas Kliniek worden patiënten vóór en na een bariatrische ingreep intensief multidisciplinair begeleid. Patiënten wordt geadviseerd om na bariatrie een speciaal op de doelgroep afgestemd multivitaminesupplement te

Figuur 1. Gastric bypass. Figuur 2. Gastric sleeve.


>>

gebruiken. De compliance voor het gebruik van de multivitamines op de langere termijn is echter slecht. Daarnaast gaan zwangeren vaak een algemeen supplement voor zwangeren gebruiken. Omdat steeds meer vrouwen met kinderwens een bariatrische ingreep krijgen, ontstond behoefte aan meer informatie over dit onderwerp. Gelden de aanbevelingen van de Gezondheidsraad ook voor deze vrouwen? Of moet rekening worden gehouden met andere aspecten?

Gevolgen bariatrische ingreepDe meest gangbare bariatrische ingrepen zijn een gastric bypassoperatie en een gastric sleeveoperatie. De gastric bypass combineert een maagverkleining met een omleiding van het duodenum en een deel van de dunne darm, waardoor de absorptie van vitamines en mineralen in gevaar komt. Bij de gastric sleeve wordt een deel van de maag verwijderd. (Zie figuren 1 en 2). Beide ingrepen hebben als gevolg een verminderde voedselinname en daardoor gewichtsverlies. Mede door de verminderde voedselinname (vaak minder dan 1300 kcal) en verminderde absorptie door de ingrepen is er een kans op tekorten van vitamines en mineralen. Het risico hierop is het grootst na een gastric bypass, omdat het grootste gedeelte van de maag niet meer met voedsel in contact komt. Ook verandert de zuurgraad van de maag en versnelt de passage tijd. Daarnaast hebben de ingrepen metabole effecten, zoals het ontbreken van een hongergevoel.

Belemmering gewichtsreductieBijna 50% van alle bariatrische ingrepen wordt uitgevoerd bij vrouwen in de vruchtbare levensfase. De wens voor een toekomstige zwangerschap is voor 30% van deze vrouwen een reden om bariatrische chirurgie te ondergaan. Gedurende de eerste twaalf maanden na de operatie vindt het meeste gewichtsverlies plaats: vooral van vetweefsel, waardoor een ander hormonaal evenwicht ontstaat. Hierdoor kan de menstruatiecyclus herstellen. Meerdere studies laten na een bariatrische ingreep een toename van fertiliteit zien.1

Het eerste jaar na de ingreep moet in het teken staan van maximaal gewichtsverlies. Een zwangerschap kan dit belemmeren. Daarnaast kan een zwangerschap tijdens het eerste jaar na bariatrie onder andere leiden tot een groeivertraging bij de foetus en zijn er risico’s op tekorten, met alle mogelijke gevolgen van dien.

Tekorten door verminderde innameDoor de verminderde voedselinname en de verminderde opname van vitamines en mineralen ontstaan na een operatie vaak tekorten. Ondanks de geadviseerde suppletie gebruikt een aanzienlijk deel van de patiënten hun multivitaminesupplementen op de langere termijn niet meer.2 Van een aantal tekorten is in de literatuur melding gemaakt van

de gevolgen voor moeder en het ongeboren kind.1 Een ander onderzoek rapporteert bij ruim 15% van de zwangeren een foliumzuurtekort, en bij 10% een eiwittekort.3

Voedingsstatus voor zwangerschap vaak matigEen zwangerschap stelt hogere eisen aan de voeding van de moeder. Om tekorten bij moeder en kind te voorkomen, moet de voedingsstatus in orde zijn vóór de zwangerschap. Het volgende bloedonderzoek wordt aanbevolen: hemoglobine, ferritine, vitamine A, vitamine D, vitamine B12, foliumzuur, calcium, PTH (parathormoon) en PT (protrombine tijd). En op indicatie (bijvoorbeeld bij braken) ook vitamine B1 en vitamine B6. Dit bloedonderzoek moet ieder trimester herhaald worden en op indicatie vaker.4 Daarnaast blijkt dat deze vrouwen bij een zwangerschap eerder aandacht besteden aan voedselveiligheid dan aan voedselkwaliteit; slechts 15% gebruikt in het eerste en tweede kwartaal een gezonde voeding.5 Ook dit vraagt om aandacht van en begeleiding door de diëtist.

Suppletie-adviezen bij zwangerschap na bariatrieWe vonden voor onderstaande vitamines en mineralen aanbevelingen.

FoliumzuurVoor alle vrouwen met een zwangerschapswens geldt een suppletieadvies van 400 µg foliumzuur per dag. Wanneer vrouwen na een bariatrische ingreep een speciaal samengesteld multivitaminesupplement gebruiken, wordt regelmatig een (zeer) hoge serumfoliumzuurspiegel gemeten. In overleg met een arts is extra suppletie mogelijk niet nodig. Wanneer recente bloeduitslagen niet voorhanden zijn, lijkt starten met foliumzuursuppletie (400 µg/dag) zinvol.

Vitamine AZowel een tekort als een teveel aan vitamine A is schadelijk voor de foetus.1 De Gezondheidsraad stelt de bovengrens voor vitamine A op 3000 µg per dag. Vooral leverbevattende voedingsmiddelen dragen bij aan de inname. Wanneer een vrouw na een bariatrische ingreep de aanbevolen hoeveelheden voedingsmiddelen na bariatrie gebruikt zonder leverbevattende producten, kan deze voeding – gecombineerd met een speciaal samengesteld multivitaminesupplement voor bariatrie – minder dan de gestelde bovengrens bevatten. Bereken daarvoor de vitamine A uit de gebruikte voeding en het multivitaminesupplement.

Vitamine KVrouwen die zwanger zijn nadat een bariatrische ingreep heeft plaatsgevonden, hebben een verhoogd risico op


een vitamine Kdeficiëntie, net als hun ongeboren kind. Bij foetussen en pasgeborenen zijn stollingsproblemen en intracraniële bloedingen beschreven. Bij voedselintolerantie of ernstige zwangerschapsmisselijkheid met veel braken moet men hiervoor extra waakzaam zijn. Er is geen standaardbeleid voor het opsporen van een vitamine Kdeficiëntie. Indirect is dit meetbaar via de PTbepaling, die iets zegt over de stollingsstatus. Bij een verlengde PT in het laatste trimester is extra vitamine Ksuppletie en monitoring hiervan te overwegen. Dit moet gebeuren door een arts.

Vitamine B12Na een bariatrische ingreep is de suppletie van vitamine B12 een aandachtspunt. Vooral na een gastric bypass is de opname van vitamine B12 afhankelijk van de passieve resorptie in het ileum (1% wordt opgenomen). Een te lage inname kan bij het kind leiden tot onder andere fysieke en neurologische groeivertraging, en bij de moeder tot anemie. Hogere doseringen zijn nodig om voldoende opname te kunnen garanderen. Is er ondanks optimale suppletie een tekort, dan is het advies: hydroxocobalamineinjecties intramusculair.

Vitamine DDe Gezondheidsraad adviseert tijdens de zwangerschap suppletie van 10 µg vitamine D per dag. Na bariatrie komt vaak een te lage vitamine Dstatus voor, wat bij de moeder kan leiden tot hypocalciëmie en bij het kind tot convulsies.1 Zowel het (speciaal samengestelde) multivitaminesupplement als de calciumsuppletie bevat vaak vitamine D. De dosering verschilt per supplement, dus alertheid is geboden. De bovengrens voor vitamine Dinname tijdens zwangerschap is 100 µg. Bij deficiënties is extra suppletie nodig, op voorschrift van een arts. CalciumDe maximale toegestane calciuminname is 2500 mg per dag. Na een bariatrische ingreep is de calciumopname verminderd en is standaard suppletie nodig: na een gastric bypass meestal 1500 mg/dag, na een gastric sleeve 1000 mg/dag. Daarnaast mag vanuit de voeding maximaal 1000 mg calcium worden geconsumeerd. Een hoog PTH na een bariatrische ingreep kan passen bij een verminderde calcium opname. Daarom is het belangrijk om dit te monitoren. Vitamine D reguleert voor een deel de intestinale absorptie van calcium.

IJzerEen zwangerschap verhoogt de behoefte aan ijzer. Door de bypass, de beperkte voedingsinname en de verminderde maagzuurproductie is de kans op een ijzerdeficiëntie groot. Bij suppletie is een hogere orale dosering ijzer (150500%

ADH) wellicht noodzakelijk. Gelijktijdige inname van vitamine C bevordert de absorptie.

EiwittenIn de literatuur vinden we geen aanbevelingen voor de eiwitbehoefte tijdens zwangerschap na bariatrie. Na een gastric sleeve of een gastric bypass met een lis, korter dan 150 cm, is er meestal geen eiwitmalabsorptie; de algemene aanbevelingen voor zwangerschap lijken te voldoen.7 De Gezondheidsraad adviseert tijdens een zwangerschap 0,9 gram eiwit per kg lichaamsgewicht in plaats van de gebruikelijke 0,8 gram. Vanwege regelmatig voorkomende intoleranties voor vlees en zuivelproducten na de operatie is monitoring van de eiwitinname belangrijk.

Hoe te suppleren? Bij een zwangerschap na bariatrie luidt het advies om een speciaal voor deze ingreep ontwikkeld multivitaminesupplement te gebruiken dat voldoet aan de eisen van een zwangerschap. Een eventueel alternatief moet zoveel mogelijk op maat geadviseerd worden, eventueel met extra suppletie.

AankomenOm voldoende groei van de foetus mogelijk te maken, dient tabel 2 als leidraad. Aankomen tijdens de zwangerschap kan psychisch belastend zijn voor de aanstaande moeder. Eventueel is extra begeleiding door psycholoog en/of diëtist aan te raden.

LactatieDe hoeveelheid en de kwaliteit van de moedermelk zijn belangrijk voor de groei van de baby. Het is daarom nodig dat de moeder voldoende eet (1800 kcal of meer), met genoeg eiwitten, en dat haar gewicht stabiliseert. Ook een adequate vitamine B12 en vitamine Dstatus zijn belangrijk. Als de moeder vetdiarree heeft, kan de borstvoeding te weinig calorieën bevatten. Diëtistische begeleiding tijdens deze periode is zinvol. Daarbij zijn laboratoriumbepalingen iedere 3 maanden te overwegen.

Conclusie en aanbevelingenDe gynaecoloog, verloskundige en chirurg moeten weten dat zwangerschappen bij vrouwen na bariatrie extra aandacht vragen.

• Stel een zwangerschap bij voorkeur uit tot een jaar na de bariatrische ingreep.

• Verricht bij een zwangerschapswens preconceptioneel bloedonderzoek.

• Ga bij voorkeur door met speciaal samengestelde multivitaminesupplementen voor bariatrie die ook geschikt zijn tijdens zwangerschap.


literatuur

1 Magdaleno Jr R, Pereira BG, Chaim EA, et al. Pregnancy after bariatric surgery: a current view of maternal, obstetrical and perinatal challenges. Archives of gynecology and obstetrics, 2012;285(3):55966.

2 Kominiarek MA. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetriciangynecologist, nr: 105, June 2009.

3 Bebber FE, Rizzolli J, Casagrande DS, et al. Pregnancy after bariatric surgery: 39 pregnancies followup in a multidisciplinary team. Obesity surgery 2011;21(10):154651.

4 Harris AA, Barger MK. Specialized care for women pregnant after bariatric surgery. Journal of Midwifery & Women’s Health 2010;55(6):52939.

5 Guelinckx I, Devlieger R, Donceel P, et al. Lifestyle after bariatric surgery: a multicenter, prospective cohort study in pregnant women. Obesity surgery 2012;22(9):145614.

6 Jans G, Guelinckx I, Voets W, et al. Vitamin K1 monitoring in pregnancies after bariatric surgery: a prospective cohort study. Surgery for Obesity and Related Diseases 2014;10(5): 88590.

7 Ent van den MCB, Ten HoorAukema NM, Jansen HW, et al. Dieetbehandelingsrichtlijn Bariatrische chirurgie bij obesitas II en III, 2010 Uitgevers (2011).

8 Institute of Medicine (IOM), weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC; National Academies Press; 2009.

• Kies voor begeleiding door een gynaecoloog of verloskundige (in nauwe samenwerking met de gynaecoloog).

• Kies voor betrokkenheid van een internist (bij deficiënties die adequate suppletie vereisen).

• Kies voor begeleiding door een diëtist (voor optimalisatie van de voeding en monitoring van de gewichtstoename).

• Voer tijdens de zwangerschap ieder trimester bloedonderzoek uit.

auteurswendy janssen-burg diëtist nederlandse obesitas kliniek eindhovenmadelène kuipers arts nederlandse obesitas kliniek eindhoveni.m.c.janssen medisch directeur nederlandse obesitas kliniek eindhoven

Tabel 1. Samenvatting suppletieadvies tijdens zwangerschap na bariatrie.

Tabel 2. Geadviseerde gewichtstoename tijdens zwangerschap.8

Multivitaminesupplement, bij voorkeur met samenstelling aangepast aan de bariatrische ingreep. Extra waakzaamheid geboden voor onderstaande vitamines en mineralen.

IJzer Extra suppletie alleen bij deficiënties

Foliumzuur 400 μg per dag, naast multivitaminesupplement Vanaf zwangerschapwens tot 8 weken na conceptie Bij fors verhoogde foliumzuurwaarde, in overleg met arts, eventueel geen extra suppletie

Vitamine B12 Extra suppletie bij deficiënties hydroxocobalamineinjecties op voorschrift arts

Vitamine D3 10 µg per dag Niet nodig bij: 2x/dag Ca/D3 500 mg/400 IE na gastric sleeve 3x/dag Ca/D3 500 mg/400 IE na gastric bypass In combinatie met multivitaminesupplement extra suppletie noodzakelijk bij deficiënties, op voorschrift arts

Calcium 2x/dag 500 mg/400 IE na gastric sleeve 3x/dag 500 mg/400 IE na gastric bypass

Vitamine K Overwegen in laatste trimester bij verlengde PT, altijd op voorschrift van arts

BMI voor zwangerschap (kg/m²) Geadviseerde gewichtstoename (in kg)

18,525 11,315,9

2530 6,811,3

>30 5,09,0


KORT

Kinderen kokenNaast de YouTube-fi lmpjes van Chef Het Samen is er nu ook een boek: Chef Het Samen met Tomaat.

Recepten en foto’s worden hierin afgewisseld met tomatenweetjes, proefj es,

kweekinstructies, korte strips, serieuze info en kooktechnieken. Het is een speelse en originele manier om kinderen enthousiast te maken over koken en vers en gezond eten (vooral groente).

Chef het Samen is een initiatief van de auteurs van de KeetSmakelijkboeken. Ze betrekken kinderen actief bij het dagelijks eten door hen kennis te laten maken met groente en tegelijkertijd te leren koken. Ook maken de kinderen kookvlogs waarbij ze alles zelf doen.

www.keetsmakelijk.nl, ISBN 9789081439633, € 14,95

Hulpverleners moeten meer pratenMeer praten verlaagt de kosten in de zorg. Dat blijkt uit Amerikaans onderzoek. Door bezuinigingen besteden artsen namelijk minder tijd aan het praten met hun patiënten. Op de langere termijn pakt dat juist duurder uit, omdat patiënten niet goed worden begeleid in het maken van de juiste keuzes.

Een goed voorbeeld is wanneer diabetespatiënten het starten met insuline uitstellen omdat ze het eng vinden. Als de arts in een eerder stadium de tijd neemt om met deze patiënten te praten en te luisteren naar hun angsten en bezwaren, kan de arts sneller tot een adequate behandeling overgegaan.

Kaplan, RS. Adding value by talking more. N Engl J Med 2016;375:191820.

Meer verkoop groente en fruit in supermarkten

Supermarkten hebben dit jaar tot nu toe bijna acht procent meer fruit en groente verkocht dan in dezelfde periode vorig jaar. Dat meldt brancheorganisatie Centraal Bureau Levensmiddelen (CBL).

Nooit meer alcohol na maagbypass?Het risico op alcoholproblemen na een vermagerings - operatie neemt toe, in het bijzonder bij een maag-bypass. Dat blijkt uit een prospectief langetermijn-onderzoek waarbij ruim tweeduizend obese patiënten 8 tot 22 jaar na de ingreep werden gevolgd.

Na een maagbypass ontwikkelt 3 tot 10% van de patiënten alcoholproblemen. Patiënten die een vermageringsoperatie ondergaan, moet daarom worden aanbevolen om zo weinig mogelijk of helemaal geen alcohol meer te consumeren. Patiënten weten vaak niet dat ze door alcohol drinken in de problemen kunnen komen.

Svensson PA, Anveden A, Romeo S, et al. Alcohol consumption and alcohol problems aft er bariatric surgery in the Swedish obese subjects study. Obesity 2013;21:244451.


Aldus de Britse tv-dokter Xand van Tulleken. Bij een eenvoudig experiment was het verschil in energieinname tussen 15 of 35 keer kauwen 30%.

Goed kauwen is een eenvoudige,

veilige en voor iedereen haalbare manier

om af te vallen

Voedselkeuzelogo’s hebben geen effectEr is geen wetenschappelijk bewijs gevonden voor het idee dat voedselkeuzelogo’s mensen verleiden tot het maken van gezondere voedingskeuzes. Dit blijkt uit het rapport De waarde van een voedselkeuzelogo voor het voedingsbeleid.

Wettelijk maximum aanvitamine B in preparatenMinister Schippers van VWS gaat een maximale dagdosering voor vitamine B6 in vitaminepreparaten wettelijk vastleggen. Ze doet dit op advies van bureau Risicobeoordeling & onderzoeksprogrammering (BuRO) van de Nederlandse Voedsel- en Waren-autoriteit (NVWA).

Schippers vroeg om dit advies, omdat er steeds vaker bij werkingen en klachten werden gemeld aan de NVWA en het Bijwerkingencentrum Lareb. Een te hoge inname van vita mine B6 kan leiden tot aandoeningen van de zenuwen in de armen en benen. BuRO adviseert een maximale dagdosering van 21 mg. Voor kinderen komen er nog lagere maxima.

Dertig jaar Dekker-beurzen De Hartstichting reikt dit jaar voor de dertigste keer Dekker-beurzen uit. Dit zijn persoonlijke onder-zoeksbeurzen waarmee talentvolle onderzoekers vernieuwend onderzoek kunnen doen naar hart- en vaatziekten.

Het Dekkerprogramma is opgezet om de carrières van toponderzoekers en de ontwikkeling van hart en vaatonderzoek te stimuleren. De afgelopen drie decennia heeft de Hartstichting hierin totaal 55 miljoen euro geïnvesteerd. De beurs is genoemd naar dr. Bart Dekker, voormalig medisch directeur van de Hartstichting.

Meer informatie over de beurs en de selectieprocedure? Ga dan naar www.hartstichting.nl en klik onder het kopje ‘Wetenschappers’ op ‘Persoonsgebondensubsidies’.

Dit rapport is uitgevoerd door het RIVM, in opdracht van het ministerie van VWS. Consumenten die veel met voeding en gezondheid bezig zijn, begrijpen de logo’s wel en kunnen ze ook gebruiken. Alleen geldt dat niet voor mensen uit lagere sociaaleconomische groepen.

Eind vorig jaar al besloot ministers Schippers dat het Ik kies bewustvinkje gaat verdwijnen. Ze opperde toen het plan voor een app die consumenten moet helpen bij het kiezen voor

gezonde producten. Of dat wel een goede manier is, is de vraag. De Consumentenbond plaatst kanttekeningen bij het plan van de minister. Schippers wil overleggen met het bedrijfsleven, het Voedingscentrum, onderzoekers en NGO’s om verder te onderzoeken wat goede nieuwe initiatieven zijn.

De waarde van een voedselkeuzelogo voor het voedingsbeleid Advies van de Onafhankelijke Commissie Voedselkeuzelogo. RIVMrapport 20160144, www.rivm.nl.


Evidence Based Practice in Health Care

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Evidence Based Practice in Health CareMSc/Drs

START 16E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017

Professioneel Gereedschap voor DieetExperts(op zo’n 200 plaatsen in Nederland)

Als diëtist beschikt u over de kennis en de vaardigheden om mensen met overgewicht op een verantwoorde wijze te behandelen. U kent ook de valkuilen van een energiebeperkt dieet:

- er bestaat een behoorlijke kans op verlies van spiermassa door onvoldoende intake van voedingsstoffen;

- lang niet alle cliënten vallen volgens plan af.

U kunt met het BIAmed®-programma over professioneel gereedschap beschikken om de behandeling succesvol en veilig te houden:

Impedantiemeting:- verbreding van uw diagnostisch arsenaal- meting van spier-, vetmassa en voedingstoestand/celkwaliteit- snelle onderkenning van ondervoeding- extra motivatie voor uw cliënt

Maaltijdvervanger:

- verbreding van uw therapeutische mogelijkheden- inzetbaar bij mensen die moeilijk afvallen- m.n. effectief bij mensen met diabetes mellitus type 2

U kunt zelf het beste beoordelen of en bij welke cliënten u deze opties zou kunnen gebruiken. Vele collega’s gingen u al enthousiast voor. Ook interesse?

Voor een professionele aanpak:

Nieuwe Steen 10 | 1625 HV Hoorn tel. 0229-279898 email [email protected] website www.biamed.com

Ooitdat KeruTabs®

handig is tijdensde vakantie?

geweten...

Tel. 036 539 78 [email protected]

Met KeruTabs®

patiënten gewoon eten wat ze lekker vinden.

Vakantie, partijtjes, uit logeren.....?

Dankzij KeruTabs® kunnen uw

lactose-intolerante patiënten

zorgeloos genieten van bijvoor-

beeld een pannenkoek of een

lekker ijsje.

Gratis service:

Vraag onze gratis brochures,

literatuur en proefverpakkingen

KeruTabs® 10 aan voor al uw

lactose-intolerante patiënten:

[email protected]

of tel. 036 539 78 40

kunnen uw

1. De Luis DA et al. Nutr Hosp 2015;32(1):202-207. 2. Olveira G et al. Clin Nutr 2015; pi:S0261-5614(15)00255-1. 3. Cramer J et al. Eur Geriatr Med 2015;6S1:S32–S156. 4. Deutz NE et al. Clin Nutr 2016;35(1):18-26. 5. Ekinci O et al. Nutr Clin Pract 2016;pii:0884533616629628.

* Tot 90 dagen na ontslag uit het ziekenhuis. NOURISH was een multicenter, gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, dubbelblind onderzoek onder 652 ondervoede patiënten ≥65 jaar met congestief hartfalen, acuut myocardinfarct, pneumonie of chronisch obstructieve longziekte. Het samengesteld primair eindpunt van incidentie van overlijden en niet-electieve heropname tot 90 dagen na ontslag werd niet gehaald.

ACP-2017-AN-326

Ensure Plus Advance. Krachtig van binnen.

Ensure Plus Advance helpt mensen met (risico op) ondervoeding bij het opbouwen en behouden van wat ze nodig hebben om te overleven: spiermassa.1-3

Ensure Plus Advance bevat een unieke mix van HMB, eiwit en vitamine D en heeft laten zien dat het de mortaliteit met 50% kan verlagen.4*Of het lichaam nu moet herstellen van ziekte of je simpelweg moet helpen iets uit een hoge kast te pakken, Ensure Plus Advance geeft de kracht om te leven.

50% mortaliteitsreductie

Voedingsstatus 4 Overleving 4 Kracht 5

Anatomie van HerstelKUITHEFFEN MET KEUKENPLANK3Nr.

Ensure® Plus AdvanceZORG VOOR JE SPIEREN. BEÏNVLOED OVERLEVING.

De snelheid waarmee we

eten, speelt een belangrijke

rol in ons eetgedrag. Leidt

een vork die helpt om

langzaam te eten tot een

verandering in eetsnelheid,

verzadiging en

voedselinname?

WAAROM DIT ONDERZOEK?Mensen die langzaam eten, zijn sneller verzadigd en eten minder dan mensen die snel eten.1,2 Helaas is eetsnelheid een hardnekkige gewoonte die moeilijk te veranderen blijkt. Het gebruik van persuasieve technologie zorgt echter voor nieuwe manieren om mensen langzamer te laten eten. In dit onderzoek testten we of het gebruik van zo’n innovatief product – een ‘slimme vork’ – leidt tot verandering in eetsnelheid, verzadiging en voedselinname.

METHODENHet onderzoek had een experimenteel design met twee condities. De proefpersonen in de experimentele conditie aten een maaltijd met de 10SFork (SlowControl, Frankrijk). Deze slimme vork ziet eruit als een gewone vork, maar bevat enkele sensoren om de eetsnelheid te registreren. De proefpersonen voelden een lichte vibratie wanneer ze te snel aten (gedefi nieerd als meer dan één hap per tien seconden). De proefpersonen in de controleconditie aten ook met de 10SFork, maar voelden geen trilling wanneer ze te snel aten. Aan dit onderzoek namen 114 proefpersonen deel (70 vrouwen en 44 mannen), met een gemiddelde leeft ijd van 29,1 jaar (SD = 13,2) en een gemiddelde BMI van 23,5 (SD = 3,4). 75% van de deelnemers had een gezond gewicht (18 ≥ BMI ≤ 25), 25% had (ernstig) overgewicht.Het onderzoek vond plaats op Radboud Universiteit, in de periode mei tot december 2015, op werkdagen tussen 11.30 en 14.30 uur. Nadat de proefpersonen een korte vragenlijst hadden ingevuld, kregen ze een korte instructie over het verloop van het onderzoek. Hierna werd kregen ze een lunch die bestond uit een grote kom met 800 gram pasta bolognese, waaruit zij zelf konden opscheppen. Na de maaltijd vulden de proefpersonen nog een korte vragenlijst in. Alle onderzoeksprocedures waren goedgekeurd door de Ethische Commissie van de faculteit der Sociale Wetenschappen van de Radboud Universiteit. De data werden geanalyseerd met het statistische computerprogramma SPSS, versie 22. De resultaten zijn gebaseerd op diverse ttesten voor ongelijke varianties.

RESULTATENDe proefpersonen in de experimentele conditie (met een slimme vork die vibreerde) aten gemiddeld signifi cant langzamer dan de proefpersonen in de controleconditie. Deelnemers in de experimentele conditie namen gemiddeld 4,6 happen per minuut, terwijl proefpersonen in de controleconditie 5,3 happen per minuut namen. Daarnaast hadden de deelnemers in de experimentele conditie een hogere succesratio dan proefpersonen in de controleconditie: de deelnemers die feedback ontvingen, aten 66% van hun happen met tussenpozen van 10 seconden, terwijl dit op 49% lag

Een ‘slimme vork' om langzamer te eten

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK


voor de mensen die geen feedback ontvingen. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden in de mate van verzadiging na de maaltijd en de gegeten hoeveelheid. Proefpersonen die feedback kregen, aten gemiddeld 435,8 gram pasta (SD = 156,9). In de controleconditie was dat gemiddeld 428,2 gram (SD = 141,4).

TOEPASSING VOOR DE PRAKTIJK Onze bevindingen tonen aan dat het gebruik van technologie mensen kan helpen om langzamer te eten. Dit is in lijn met eerder onderzoek naar de rol van persuasive technologie in het veranderen van gewoontegedrag.3 Mensen die een slimme vork gebruikten, pasten hun eetsnelheid aan tijdens de maaltijd. Hierdoor aten ze uiteindelijk langzamer. Deze aanpassing leidde echter niet tot een verandering in het verzadigingsgevoel of de voedselinname. Toekomstig onderzoek moet aantonen of het gebruik van de vork effectief is in het dagelijks leven en of langdurig gebruik wel leidt tot een verandering in voedselinname.Desondanks ondersteunen deze resultaten het idee dat het gebruik van moderne technologie zowel de cliënt als de diëtist handvatten kan bieden voor de behandeling van een hoge eetsnelheid. In plaats van voorlichting te geven over de gevolgen van een (te) hoge eetsnelheid, kan de diëtist de cliënt adviseren om gebruik te maken van deze slimme vork. De voortgang van de cliënt kan worden besproken op het online platform dat verbonden is aan de vork. Dit platform geeft zowel de diëtist als de gebruiker meer inzicht in de mogelijkheden binnen het veranderproces.

Meer informatie over de slimme vork: www.smartfork-onderzoek.nl

auteursroel hermans en janine juliana behavioural science institute, radboud universiteit, nijmegensander hermsen hogeschool utrecht

contact [email protected]

literatuur

1 Robinson R, AlmironRoig E, Rutters F, et al. A systematic review and metaanalysis examining the effect of eating rate on energy intake and hunger. American Journal of Clinical Nutrition 2014;100(1):12351.

2 Zijlstra N, Mars M, de Wijk RA, et al. The effect of viscosity on ad libitum food intake. International Journal of Obesity 2008;32,67683.

3 Hermsen S, Frost F, Renes RJ, et al. Using feedback to disrupt and change habitual behaviour: a critical review of current literature. Computers in Human Behavior 2016;57(C):6174.

10SFork (SlowControl, Frankrijk)


Dijkstra keek in haar onderzoek naar groente, fruit en visinname van ouderen met een lage en een hoge sociaaleconomische positie (SEP). Ze concludeert dat prijs en smaak bij lager opgeleiden en mensen met een lager inkomen de belangrijkste belemmeringen zijn om te kiezen voor een gezonde voeding. Dijkstra promoveerde op dit onderzoek aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Tijdens haar onderzoek werkte ze mee aan het Voedselbankonderzoek. Hiervoor interviewde ze een 71jarige man en vroeg wat hij de dag ervoor aan groente had gegeten. Zijn antwoord: acht plakjes augurk. Twee dagen later vroeg ze het hem weer. Het antwoord was hetzelfde. Toen ze het hem vier dagen later nogmaals vroeg, was het antwoord anders, maar niet minder schokkend: niets. De pot augurken was leeg. Dus had hij die avond maar een kokosmakroon genomen.

Inname ouderen voldoet niet aan richtlijnenDit voorbeeld is volgens Dijkstra niet kenmerkend voor de algemene Nederlandse situatie, maar het geeft wel aan dat iemands SEP van grote invloed kan zijn op de kwaliteit van zijn of haar voeding en dus op diens bestaan op zich. “Het was voor mij (mede) aanleiding om onderzoek te gaan doen naar de redenen en belemmeringen om gezond te eten voor mensen met verschillende SEP’s. De groente, fruit en visinname bij ouderen is laag, vooral bij de groep met een lage SEP. Bijna 17 procent van de ouderen voldoet niet aan

“ Vis is duur en fruit is niet lekker”

DE PRAKTIJK

Mensen met een lagere sociaaleconomische positie leven ongezonder en korter dan mensen met een hoge sociaaleconomische positie. Maar hoe komt dat? Diëtist en voedingswetenschapper Coosje Dijkstra onderzocht het.

de richtlijn voor fruit, 35 procent niet aan de richtlijn voor groente en maar liefst 68 procent niet aan de richtlijn voor vis. Omdat deze productgroepen in belangrijke mate bijdra


gen aan de gezondheid, heb ik ervoor gekozen om deze te nemen als indicatoren voor een gezond voedingspatroon.”

Groot verschil in gezonde levensverwachting In Nederland leven mensen met een lagere opleiding gemiddeld zes jaar korter dan mensen met een hogere opleiding. De verschillen in de gezonde levensverwachting zijn nog groter: dat scheelt maar liefst negentien jaar. Waar zit ‘m dat in? Dijkstra: “Uit onderzoek blijkt dat mensen met een lagere sociaaleconomische positie meer blootstaan aan ongunstige factoren. Denk hierbij aan psychosociale invloeden, materiële zaken, culturele of omgevingsfactoren. Dat is vaak geen vrije keuze, men heeft het er gewoon mee te stellen. Eén van deze ongunstige factoren is ongezonde voeding. We weten allemaal dat ongezonde voeding het risico op voedingsgerelateerde chronische ziektes verhoogt.”

Sociaaleconomische positieDe sociaaleconomische positie (SEP) van mensen wordt bepaald door een combinatie van het opleidingsniveau, de

hoogte van hun inkomen en het beroepsprestige (het soort beroep dat ze uitoefenen). Wat voor carrière heeft iemand doorlopen? Vervult hij een leidinggevende functie? Heeft hij

een vast of tijdelijk contract? Maar ook aspecten als de fysieke en psychische belasting van een baan spelen een rol. Elke indicator van SEP heeft weer een andere invloed op voeding. Daarom is het combineren van meerdere indicatoren in onderzoek belangrijk.

Motivatie, mispercepties en barrièresDijkstra: “Ik heb onder andere onderzocht wat de sociaaleconomische verschillen zijn in de motivatie om gezond te eten en welke mispercepties en barrières het behalen van de richtlijn voor groente, fruit en visinname in de weg staan. Ik heb daarvoor gebruikgemaakt van gegevens uit de Longitudional Aging Study Amsterdam (LASA) van het VU medisch centrum en de Vrije Universiteit Amsterdam. De onderzoeksgroep bestond uit 1057 ouderen van gemiddeld 68,9 jaar. Zij hebben hun voedingsinname zelf ingevuld, aan de hand van een korte voedselfrequentievragenlijst. In deze vragenlijst werden ook de barrières, mispercepties en motivaties nagevraagd.

Soms opleiding, soms inkomen bepalend Dijkstra vond dat ouderen met een lager opleidingsniveau minder vaak aan de groenterichtlijn voldoen dan ouderen met een hoger opleidingsniveau. Ouderen met een lager inkomensniveau voldoen minder vaak aan de fruit en visrichtlijn dan ouderen met een hoger inkomensniveau. Ze zag geen verschillen wat betreft beroepsprestige en het voldoen aan de richtlijnen. “Ik heb me voor de verdere onderzoeken daarom ook alleen nog op inkomen en opleiding gericht.”

Redenen om gezond te etenDe belangrijkste redenen voor ouderen om gezond te eten (met name de lager opgeleide): fitheid, de huidige gezondheid en het huidige gewicht. Daarnaast is voor ouderen met een lage SEP smaak een meer bepalende factor dan voor hoger opgeleiden. Die laatste noemden vaker ‘preventie van ziekten’ als doorslaggevend bij hun keuze voor gezonde voeding.

Verkeerde inschatting inname Ouderen met een lagere opleiding eten minder gezond dan ze denken: ze schatten hun groente, fruit en visconsumptie hoger in dan de daadwerkelijke inname. Dat geldt vooral voor groente: 19% overschat zijn of haar groenteinname. >>

“ Mensen met een lagere opleiding leven gemiddeld zes jaar korter”


De verschillen werden vooral bepaald door het opleidingsniveau, niet zozeer door het inkomensniveau. Misperceptie kwam, zij het in mindere mate, ook voor ten aanzien van de fruitrichtlijn (2%) en visrichtlijn (4%).

Barrières om gezond te eten Ouderen ervaren veel barrières om de juiste hoeveelheden groente, fruit en vis te eten. Dat geldt sterker voor ouderen met een lage SEP dan voor de hoger opgeleiden. Voor laag opgeleiden is bij fruit een barrière dat ze het niet lekker vinden. Bij vis is het vooral de hoge prijs. Ouderen met een hogere opleiding zijn meer bezorgd om bestrijdingsmiddelen bij groente en fruit. Verder is voor hen de (tijdrovende) voorbereiding van groente een obstakel en spelen bij de consumptie van vis gewoonten en tradities een rol. (Meer over de gevraagde barrières: zie kader.)

Voorlichting aanpassen aan behoefte en leefwereld Dijkstra besluit: “Vervolgonderzoek en de toepassing van de resultaten in de praktijk moeten aansluiten op de behoefte en leefwereld van de mensen om wie het gaat. Als dit niet goed gebeurt, worden de sociaaleconomische verschillen in voeding mogelijk nog groter. Dit is een uitdaging, want dit

soort onderzoek, en de oplossingen die daaruit volgen, vragen om een integrale aanpak en een lange adem. Een snelle en makkelijke oplossing zullen we niet vinden. In mijn onderzoek heb ik me vooral gericht op de individuele factoren. Toekomstig onderzoek zou zich ook moeten richten op omgevings, sociaalculturele, economische en politieke factoren. Voorbeelden hiervan zijn de woonomgeving van mensen, het aanbod van ongezond voedsel in de omgeving, taks en subsidiemogelijkheden voor gezond en ongezond eten, maar ook de armoedebestrijding op lokaal niveau.”

Het proefschrift is hier te vinden: http://bit.ly/2ksrRaM

auteurwendy van koningsbruggen


smaak en prijs van belang bij lage sep

Dijkstra: “Mijn proefschrift laat zien dat er aanzien-lijke sociaaleconomische verschillen zijn in de groente-, fruit- en visinname onder Nederlandse ouderen. Naast prijs en smaak belemmeren ook andere barrières, motivaties en mispercepties ouderen met een lage opleiding en een laag inko-men om gezond te eten. Mensen met een lager opleidings- en inkomensniveau geven andere motivaties dan mensen met een hoger niveau. Ook overschat de eerste groep hun groente-inname en ervaren ze meer barrières om gezond te eten. De twee belangrijkste zijn de prijs van vis en de smaak van fruit (niet lekker).”

barrières om gezond te eten

• Het is gewoonte/traditie. • Mijn eetlust is gering.• Daar ben ik te oud voor.• Ik eet vaak buiten de deur.• De aanbevelingen voor fruit, groente of vis zijn

onduidelijk. • De personen met wie ik samen eet houden niet

van groente of vis. • Ik ben bezorgd om bestrijdingsmiddelen op

fruit, groente en vis. • Het is lastig om fruit, groente of vis te bewaren. • Ik heb moeite met het kauwen van fruit

en groente. • Fruit of groente eten is onhandig. • Fruit, groente of vis bederft snel. • Fruit, groente of vis is duur.• Fruit, groente en vis eten is niet lekker. • Het kost tijd om fruit te kopen.• Ik vind het moeilijk om lekker fruit of groente

te vinden. • Het kost veel tijd om groente klaar te maken.• De graten in vis zijn onplezierig.• Het is lastig om vis klaar te maken.


Niet één dieet aanduiden als wondermiddel

REACTIE

Sara van Grootel is voorzitter van DNO (Diabetes Nutrition Organisation, het NVDnetwerk van diabetes diëtisten). Ze reageert op het aandeel van de leden van KDOO (Kenniscentrum Diëtisten Overgewicht en Obesitas) in het artikel over koolhydraatbeperking in het NTVD nummer 6, 2016.

In het artikel Maar hoe zit het nu met die (strenge) koolhydraat-beperking?! halen de auteurs de NDF Voedingsrichtlijn 2015 aan als argument dat koolhydraatbeperking bij obesitas en diabetes type 2 de aangewezen behandelmethode is. In deze richtlijn staat (pag. 32):

‘De optimale verhouding tussen macronutriënten om gewichtsverlies te bevorderen is niet bekend. Volgens de huidige stand van zaken is het niet mogelijk om een specifiek voedingspatroon aan te bevelen voor gewichtsverlies. Er zijn diverse voedingspatronen mogelijk die tot een lagere inname van energie kunnen leiden.’

En (pag. 21): ‘Adviseer bij mensen met diabetes type 2 en overgewicht een mediterraan voedingspatroon of een matige koolhydraatbeperking (waarbij op de eerste plaats geraffi-neerde koolhydraten, producten met hoge glycemische last en suikerhoudende dranken beperkt worden).’

Op maat adviserenIn dezelfde editie van het NTVD staat op pagina 11 in het artikel NDF Voedingsrichtlijn diabetes: vragen beantwoord nogmaals geciteerd uit de voedingsrichtlijn:

‘De hoeveelheid koolhydraten in de voeding bij diabetes wordt individueel door de diëtist en de cliënt besproken en vastgesteld. Dit kan variëren van een zeer laagkoolhydraat tot een gematigd koolhydraatbeperkt voedingspatroon. Ook een mediterrane, vegetarische of laagglycemische voeding is een goede keuze.’

En: ‘Binnen de voeding is de kwaliteit van de koolhydraten belangrijker dan de kwantiteit.’

Bij mensen met diabetes en obesitas wordt dus allereerst geadviseerd om geraffineerde koolhydraatbronnen en producten met vrije suikers (zoals wit brood, witte pasta,

cornflakes, koek, snoep enzovoorts) te vervangen door goede koolhydraatbronnen (zoals groenten, fruit, peulvruchten en volkoren graanproducten). Voor veel mensen betekent dit in de praktijk inderdaad een verlaging van koolhydraten, maar niet per se een koolhydraatbeperkt dieet. De term ‘koolhydraatbeperkt’ betekent in de volksmond: het volledig stoppen met onder andere brood, pasta, aardappelen en rijst. Toch is dat niet altijd noodzakelijk. Onze rol en kracht als diëtisten ligt vooral in het op maat adviseren en begeleiden van cliënten in het juist toepassen van een dieet.

Verschillende opties Het door KDOO aangehaalde artikel van Shai et al. (2008) benoemt overigens ook dat zowel een laagkoolhydraat als een mediterrane voeding tot meer gewichtsverlies leidt dan een laagvetdieet. Het verschil tussen laagkoolhydraat en mediterraan is echter na twee jaar followup nauwelijks klinisch significant. Er was zelfs geen significant verschil tussen de drie groepen in buikomvang, vaak genoemd als de onderliggende oorzaak (als gevolg van buikvet) voor het ontwikkelen van insulineresistentie en reden voor een koolhydraatbeperkt dieet.

Er zijn dus verschillende opties mogelijk voor onze cliënten, maar laten we niet doen alsof er één dieet met kop en schouders boven de andere uitsteekt en een wondermiddel is!

auteursara van grootel namens dno


literatuur Ley SH, Hamdy O, Mohan V, et al. Prevention and management of type

2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 2014;383(9933):19992007.

NDF Voedingsrichtlijn Diabetes (2015). Nederlandse Diabetes Federatie.


KORT

EZ besteedt 20 miljoen aan voedselagendaHet ministerie van Economische Zaken (EZ) trekt jaarlijks 20 miljoen euro uit voor de uitvoering van de ‘voedselagenda’. Het geld wordt onder andere ingezet om de jeugd gezonder te laten eten met behulp van educatieve programma's.

Met het oog op de bewustwording van de jeugd is in het najaar van 2016 het vierjarige programma Jong leren eten gestart. Hiervoor worden overal in Nederland diverse projecten georganiseerd. Denk aan schooltuinen, smaaklessen en excursies naar een boerderij. Op de website is een doelgroepselectie mogelijk: van ‘Kinderopvang’ tot ‘Hbo/wo’.

Het digitale magazine EZ in beeld geeft achtergrondinformatie over dit programma. Ook geeft het informatie over andere uiteenlopende voedingszaken, zoals plantaardige eiwitten en voedselfraude.

Verband darmgezondheid en alcoholverslaving Darmgezondheid speelt mogelijk een rol bij de kans om van een alcoholverslaving af te komen. Onderzoekers van de Universiteit van Göteborg vergeleken de darm-

gezondheid van zestig alcoholverslaafden. Zij ondergingen een afkickprogramma van negentien dagen, waarop ze werden onderzocht op gevoelens van depressie,

angst en hun verlangen naar alcohol.

De helft van de deelnemers had opvallend meer afkickverschijnselen. Bij hen bleek de darmflora anders van samenstelling te zijn en was de darmpermeabiliteit hoger. Een hogere darmpermeabiliteit hangt samen met ontstekingen in de darm.

Proefpersonen die het afkicken minder goed afging, bleken minder van de bacterie Faecalibacterium prausnitzii in hun darmen te hebben. Deze soort staat bekend om zijn ontstekingsremmende eigenschappen. De proefpersonen met een normale darmflora en permeabiliteit verging het afkicken veel

beter. Hun scores op depressie, angst en het verlangen naar alcohol benaderden die van de controlegroep.

Volgens de onderzoekers vormen de resultaten van dit onderzoek een aanwijzing dat alcoholverslaving niet alleen geassocieerd is met een disbalans in de hersenen, maar ook met een disbalans van de darmflora. De studie ging niet in op de invloed van minder gezonde darmen op het ontstaan van een alcoholverslaving.

Het onderzoek is gepubliceerd in PNAS: http://bit.ly/2jwkOkv.

200 voedselkeuzes op een dagMensen maken dagelijks zo’n tweehonderd voedsel-keuzes. Die gaan bijvoorbeeld over broodbeleg, wel of geen tussendoortje en welke groente bij het avondeten.

Daarvoor worden in de hersenen het reflectieve systeem (bewust) en het impulsieve systeem (onbewust) aangesproken. Dat eerste kost tijd en energie, omdat er een over weging aan voorafgaat. Het impulsieve systeem stuurt het gedrag automatisch en verloopt moeiteloos. Mensen hebben niet genoeg tijd en energie om álle beslissingen bewust te nemen.

Daarom zijn voedingskeuzes vaak impulsief. Mensen ver trouwen op hoe iets eruit ziet en waar het staat. Ze gaan af op bekende plaatjes, logo’s, merken en prijzen. De goede keuzes zijn te sturen door de consument juist met deze factoren richting een gezondere keuze te 'sturen'.


Lekker koken met restjesEten weggooien is zonde en duur. Met het boek Lekker koken met restjes bespaar je het milieu en geld. Thuiskok Daisy Scholte laat als ‘wereldverbeteraar en kliekjeskoningin’ zien hoe je restjes kan omtoveren tot leuke en lekkere gerechten. Maak van overgebleven risotto een smaakvolle burger of van aardappelschillen knapperige chips. Met de verrassende recepten en handige tips is er nooit meer een reden om eten weg te gooien.

ISBN: 9789046822074, €14,99

Jongeren positief over gezonde én over ongezond voedingGoed nieuws én slecht nieuws. Jongeren hebben een positieve houding tegenover gezond eten en drinken. Maar die hebben ze ook tegenover ongezonde voeding, zoals snoep, chips en dranken met veel suiker.

Dit blijkt uit onderzoek op drie vmboscholen in de JOGG gemeenten Oss, Lochem en Ermelo. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van Jongeren Op Gezond Gewicht.

Er bestaat vaak een verschil tussen de houding en het gedrag van jongeren. Zo vonden de meesten het niet normaal om

iedere dag frisdrank te drinken, maar ze doen het (soms ongemerkt) wel. Ze gaven aan dat ze de verleiding van ongezonde voeding moeilijk kunnen weerstaan. Als reden gaven ze aan dat er zowel thuis, op school als in de supermarkt veel verleidingen zijn. Bovendien vertonen hun ouders en vrienden ook geen gezond voorbeeldgedrag.

Snackgroenten of koekje bij de koffi e?Snackgroenten tijdens de vergadering kunnen het traditionele koekje bij de

koffi e vervawngen, zo blijkt uit een studie van Wageningen University & Research. Deze studie is uitgevoerd binnen het PPS-project Meer

groenten en fruit is goed voor iedereen.

In totaal namen 2.746 medewerkers deel aan de studie. Ze vergaderden meer dan driehonderd keer op verschillende momenten van de dag. De groenten werden aangeboden in een viervaksdoos met rode en gele

snacktomaatjes, snackkomkommers en snackpaprika’s, of in een eigen beker met snacktomaatjes en snackkomkommers. Soms stond de schaal

met koekjes ernaast.

Tijdens de vergaderingen werd tot wel een derde van de dagelijkse aanbevolen hoeveelheid groenten (250 gram) gegeten. Dit gebeurde het vaakst als die in een eigen beker werd aangeboden (100 gram). De groenten werden zelfs gekozen als er ook koekjes op tafel stonden. De uitkomsten laten zien dat er de hele dag volop mogelijkheden zijn om de consumptie van groenten op de werkvloer te verhogen.


MAATWERK: VROUW MET ILEUS EN TPV

Een paralytische ileus is een complicatie bij een grote buikoperatie. Hierbij veroorzaakt een vertraagde of afwezige darmbeweging een darmafsluiting. Als er meer dan zeven dagen geen enterale voeding mogelijk is, is parenterale voeding noodzakelijk.

BEHANDELDOELEN• Normaliseren bloedwaarden (nierfunctie): natrium 135

145 mmol/l, fosfaat >0,81 mmol/l, ureum 2,17,1 mmol/l • Voedingsinname volgens behoefte: energie 1700 kcal

(REE + 30%), eiwit 65 g (maximaal 1,2 g E per kg gebruikelijk gewicht)

• Gewichtsafname bij vochtretentie tot gebruikelijke gewicht van 55 kg

• Uitbreiden orale voeding volgens behoefte en op geleide van labwaarden: 1700 kcal en 65 g E

• TPV afbouwen voor ontslag (verwachting opname van maximaal 14 dagen)

• Volgen dieetrichtlijnen bij ileostoma• Stabiliseren gewicht (BMI 20).

DIEETADVIEZENNatriumbelasting (3 liter NaCl 0,9% = 462 mmol = 10,5 gram natrium) verminderen naar 2 L glucose 2,5%/NaCl 0,45%. Hierdoor wordt er minder natrium en relatief meer vocht toegevoerd, waardoor het lichaam natrium kan uitscheiden. Eiwitbelasting vanuit TPV aanpassen naar 1500 ml Olimel N7E (1710 kcal, 66 g E en 1220 mg natrium).

EVALUATIENa aanpassing van de soort TPV en de infusievloeistof verbeteren de bloedwaarden van natrium (139), fosfaat (0,86) en ureum (8) binnen drie dagen. Na vier dagen komt de darmfunctie op gang, begint het ileostoma te functione

ren en wordt de maaghevel afgedopt. Mevrouw mag beginnen met vloeibare voeding. De hoeveelheid infuus wordt afgebouwd. Op de achtste dag heeft ze een orale inname van 1000 kcal en 3550 g E. De TPV wordt gehalveerd en de dag erna gestopt. Ze gebruikt 2 tot 3 drinkvoedingen ter aanvulling van de tekorten. Vier dagen later mag ze naar huis. Drinkvoeding wordt thuis gecontinueerd. Evaluatie volgt poliklinisch, drinkvoeding wordt na een maand gestaakt.

CONCLUSIE EN LEERPUNTDiëtisten dienen bloeduitslagen te volgen en te interpreteren ter evaluatie van de parenterale voeding.

HypernatriëmieDe oorzaken van hypernatriëmie kunnen zijn:• Hyperosmolaire hyperhydratie, bijvoorbeeld bij

hyperaldosteronisme• Hyperosmolaire dehydratie, bijvoorbeeld door onvol

doende gecompenseerd waterverlies• Verhoogd aanbod van natrium.

Bij deze patiënte werd 3 liter NaCl 0,9% toegediend. Deze concentratie is de standaard in de meeste ziekenhuizen. Deze concentratie is hypertoon. Drie liter NaCl 0,9% bevat 462 mmol Na, wat gelijk staat aan 27 gram zout (waarvan 10,5 gram natrium). Overgang naar een isotone oplossing zoals NaCl 0,65% of glucose 2,5%/NaCl 0,45% beperkt de

DIËTISTISCHE DIAGNOSE50jarige alleenstaande vrouw met cervixcarcinoom, waarvoor uterusextirpatie en adnectomie in februari 2016. Bij opname in mei 2016 blijkt een strangulatie ileus. Tijdens opheffen 50 cm necrotisch terminaal ileum verwijderd en eindstandig ileostoma geplaatst. Postoperatief treedt paralytische ileus op. Patiënt krijgt maaghevel, die zeer productief is (3 liter/24 uur). Er wordt gestart met TPV op indicatie ileus.Patiënt krijgt 1600 ml Smofkabiven (1760 kcal, 80 g E, 64 mmol natrium) bij behoefte van 1700 kcal en 83 g E (REE+30% en 1,5g E/kg gebruikelijk gewicht). Huidig gewicht à 64,7 kg vertekend door oedeem. Gebruikelijk gewicht 55 kg, lengte 1,65 m, BMI 20. Aanvullend 3 liter NaCl 0,9% (= 462 mmol natrium). Op dag 3 na starten TPV verslechteren labwaarden: natrium 151 (139), fosfaat 0,7 (1,9), creatinine 51 (123) en ureum 19,7 (9,2). Mevrouw wordt aangemeld voor multidisciplinaire voedingsvisite.


MAATWERK: VROUW MET ILEUS EN TPV

natriumbelasting en draagt bij aan normalisatie van natriumgehalte in het serum.

Stijgend ureumBij oncologische ziekte is 1,5 g E/kg de aanbeveling. Bij deze patiënt werd de belasting van de nieren na starten TPV te hoog, wat resulteerde in verminderde nierfunctie. Het vermogen om voldoende ureum uit te scheiden was beperkt. TPV met minder eiwit (max 1,2 g E/kg gebruikelijk gewicht en 1 g

E/kg actueel gewicht) ontlast de nieren en draagt bij aan het dalen van het serumureum. In het herstelproces herstelde ook de nier zich en daalde het serumureum tot 5,7 op dag 5.

auteursilse vos en cora jonkers diëtisten amc

contact [email protected] / [email protected]

Ziekte / aandoening

Cervixcarcinoom

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

MigraineTIA (2014)

Diagnose cervixcarcinoom waarvoor uterusextirpatie en adnectomie (januari 2016)

Strangulatie ileus, verwijderen van 50 cm necrotisch terminaal ileum + aanleggen eindstandig ileostoma: post OK paralytische ileus waarbij maaghevel, zeer

productief (3 liter/24u), start TPV op indicatie ileus en verwachting >7 dagen geen orale inname mogelijk, postoperatief stil delier met hallucinaties (mei 2016)

AntropometrieLengte: 1,65 m, gewicht tijdens opname: 64,7 kg (oedeem),

gebruikelijk gewicht: 55 kg (BMI 20)

Lab (bloed) Voor start TPV +3 na start TPV Referentie-waardenNatrium mmol/l 139 151 135145Kalium mmol/l 3,1 4 3,54,5Calcium mmol/l 1,89 2,11 2,22,6 gecorrigeerd 2,53 Albumine g/l Niet bekend 19 3555Fosfaat mmol/l 1,9 0,7 > 0,81Creatinine µmol/l 123 51 6595Ureum mmol/l 9,2 19,7 2,17,1eGFR ml/min/m 40 60 > 60CRP mg/l 670 232 05

Externe factoren(positief / negatief)

Medicatie dag 0 van TPV: ceftriaxon 2 gr 1dd, gentamicine 5 mg/kg 1dd, metronidazol 500 mg 3dd

Infuus: 3 L NaCl 0,9%

Persoonlijke factoren(positief / negatief)

Vrouw, 50 jaar, zelfstandig wonend

Geen partner, geen kinderen, ouders overleden, goed contact met zus

Administratief werk, hoopt dit na herstel van behandelingen weer te kunnen hervatten

Activiteiten(beperkingen)

Bedlegerig

Geen orale inname mogelijk

TPV: 1600 ml SmofKabiven (1760 kcal,

80 g eiwit, 64 mmol natrium (1470 mg))

Participatie(participatieproblemen)

Ziekgemeld bij werkgever

ICF-schema.


De Body Mass Index (BMI)

wordt gebruikt als maat voor

spiermassa. Is dat correct?

In dit onderzoek is de over-

eenstemming tussen de BMI

en de Vet Vrije Massa Index

(VVMI) gemeten.

Bij gewichtsverlies door ziekte en bij inactiviteit en veroudering is er in verhouding meer verlies van vetvrije massa. Na een periode van gewichtsverlies kan een patiënt een gezonde BMI hebben, maar een te lage VVMI. In dit onderzoek is de overeenstemming van de BMI met de VVMI gemeten in een klinische en poliklinische populatie.

METHODEDe studiepopulatie bestond uit (poli)klinische patiënten (n=616) die in de periode 2005 en 2015 onder behandeling waren van de afdeling Diëtetiek & Voedingswetenschappen van het VU medisch centrum en bij wie een impedantiemeting is uitgevoerd. Medischethische toestemming voor het gebruik van deze gegevens is gegeven door het VUmc (nietWMO verklaring). De lengte is nagevraagd, het gewicht is gemeten en de impedantiemeting is uitgevoerd met een Bodystat 1500 MDD of een Bodystat Quadscan. De vetvrije massa (VVM) is berekend met de Genevaformule1 en de VVMI is berekend als VVM (kg)/ lengte2. BMI werd gecategoriseerd volgens de WHOindeling en de VVMI volgens de percentielindeling van Schutz2 (zie indeling in tabel 1). De overeenkomst van de VVMIgroepen met de BMIgroepen werd berekend.

Komen BMI en VVMIcategorieën overeen?

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

Tabel 1. Verdeling van de patiënten over de BMI- en VVMI-groepen.

< P10 P10 - P50 P50 - P90 > P90 Totaal

< 18,5 79 (12) 1 (0,2) 0 (0) 0 (0) 80 (12)

BMI 18,5 – 25 172 (26) 119 (18) 17(3) 0 (0) 308 (47)

(kg/m2) 25 – 30 9 (1) 79 (12) 75 (11) 11 (2) 174 (26)

> 30 0 (0) 2 (0.3) 41(6) 56 (9) 99 (15)

Totaal 260 (39) 200 (30) 134 (20) 67 (10) 661 (100)

Gegevens zijn gepresenteerd als n(%)

VVMI (kg/m2)


RESULTATENBij 99% van de patiënten met een lage BMI (ondergewicht) werd ook een lage VVMI gevonden. Slechts 30% van de patiënten met een lage VVMI had ook een lage BMI. De overeenkomst van de hoogste categorie BMI en VVMI was groter. 84% van de patiënten met een hoge VVMI had ook een hoge BMI en 93% van de patiënten met een hoge BMI had ook een hoge VVMI.

TOEPASSING IN DE PRAKTIJKIn deze groep klinische en poliklinische patiënten hebben bijna alle patiënten met een lage BMI ook een lage VVMI, maar slechts een derde deel van de patiënten met een lage VVMI heeft ook een lage BMI. Bij obese patiënten is de overeenstemming tussen de BMI en VVMIcategorisering groot.

In deze groep van klinische en poliklinische patiënten heeft toevoeging van een impedantiemeting aan de diagnostiek meerwaarde bij een laag en normaal gewicht. De BMI geeft alleen bij obese patiënten een juiste inschatting van de hoeveelheid vetvrije massa.

auteurlisa kater

Dit onderzoek is uitgevoerd als BSc-stage voor de studie Gezondheid en Leven aan de Vrije Universiteit, onder begeleiding van dr. ir. Hinke Kruizenga.

Tabel 2. Overeenkomst tussen VVMI- en BMI-groepen.

referenties

1 Kyle UG, Schutz Y, Dupertuis YM, et al. Body composition interpretation: contributions of the fatfree mass index and the body fat mass index. Nutrition 2003;19(78):597604.

2 Schutz Y, Kyle UUG, Pichard C. Fatfree mass index and fat mass index percentiles in Caucasians aged 1898 y. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:95360.

VVMI < P10 30% 99%BMI <18,5

VVMI P10-P50 60% 59%BMI 18,5-25

VVMI P50-P90 56% 81%BMI 25-30

VVMI >P90 84% 93%BMI >30

Percentage van de VVMI-groep dat een overeenkomende BMI-groep heeft

Percentage van de BMI-groep dat een overeenkomende VVMI-groep heeft


GESELECTEERD

Samenvattingen van proefschriften over voor diëtisten relevante onderwerpen

Diagnose en gevolgen van kankercachexieDiëtistonderzoeker Susanne BlauwhoffBuskermolen (VUmc) onderzocht in de afgelopen jaren de diagnostiek en gevolgen van kankercachexie bij patiënten met vergevorderde kanker.

Eetlust en spiermassaEetlust en spiermassa zijn belangrijke criteria voor cachexie. Valide afkappunten ontbraken en zijn in dit onderzoek ontwikkeld. Anorexie is aanwezig bij een VAS van ≤70 of een FAACTA/CS van ≤37 punten. De spiermassa bleek verschillend per meetmethode: 13% had een lage spiermassa volgens de bovenarmspieroppervlakte, 59% op basis van CTscan en 93% op basis van BIA.

PrecachexieIn 2011 werd een raamwerk voorgesteld waarin onderscheid wordt gemaakt tussen precachexie, cachexie en refractaire cachexie. In deze studie was de prevalentie van precachexie erg laag (0,5%). Verdere verfijning van dit raamwerk lijkt nodig.

Verandering van spiermassa Spiermassa neemt gemiddeld met 6% af tijdens drie maanden behandeling met chemotherapie voor uitgezaaide darmkanker. Ter vergelijking: bij het normale verouderingsproces is de afname ongeveer 1% per jaar. Een afname van 9% of meer was gerelateerd aan een slechtere overleving.

Vervolg in uitvoeringDe bevindingen uit dit proefschrift dragen bij aan de kennis over het stellen van diagnose van (pre)cachexie en het genereren van nieuwe hypotheses voor de behandeling van cachexie. Als vervolg op deze bevindingen wordt momenteel een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar de vraag of spiermassa behouden kan worden tijdens chemotherapie voor uitgezaaide darmkanker en in hoeverre behoud van spiermassa leidt tot betere klinische uitkomsten.

▶ Blauwhoff-Buskermolen S. Diagnosis and clinical conse-quences of cachexia in patients with advanced cancer. Proef-schrift Vrije Universiteit Amsterdam, 24 november 2016.

▶ http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/54777

Rol van voeding bij spieropbouwFysieke activiteit en eiwitten in onze voeding stimuleren spieropbouw en daarmee het handhaven van spiermassa en functionele capaciteit. Stefan Gorissen onderzocht bij NUTRIM de mate waarin spieropbouw na de maaltijd (postprandiaal) wordt gestimuleerd en welke rol de samenstelling van onze voeding hierin speelt.

MacronutriëntenDe inname van koolhydraten in combinatie met eiwit vertraagt de vertering van het eiwit, maar beperkt de postprandiale spiereiwitsynthese niet. De combinatie van melkvet en eiwit vertraagt of beperkt de eiwitvertering niet en heeft ook geen effect op de postprandiale spiereiwitsynthese. Dit impliceert dat bij een voldoende eiwitinname geen koolhydraten of vetten nodig zijn om de postprandiale spiereiwitsynthese maximaal te stimuleren. Eiwitrijke producten met weinig of geen koolhydraten of vetten kunnen bijdragen aan preventie van spiermassaverlies bij een lage energieinname.

Soorten eiwitNa het eten van rundvlees blijkt de eiwitvertering en aminozuuropname sneller te verlopen dan na het drinken van melk. Inname van melk na krachttraining resulteert echter in een sterkere stijging van de spiereiwitsynthese dan rundvlees.Eten van weieiwit resulteert in hogere concentraties van leucine en essentiële aminozuren in het bloed dan een zelfde hoeveelheid caseïne of tarweeiwit. De postprandiale spiereiwitsynthese na inname van tarweeiwit is lager dan na inname van caseïne. Dit is te compenseren door de hoeveelheid tarweeiwit te verhogen.

ConclusieDit proefschrift laat zien dat een combinatie van diverse factoren de spiereiwitsynthese na eiwitinname bepaalt. Het optimaliseren van eiwitinname én daarbij zorgen voor een maximale stimulatie van spiereiwitsynthese na elke maaltijd kan mogelijk bijdragen aan het behoud van spiermassa bij veroudering of bij ziekte.

▶ Gorissen S. Dietary factors modulating postprandial protein handling. Proefschrift Universiteit Maastricht, 23 juni 2016

▶ Het proefschrift (e-book) is op te vragen via: [email protected].


COLOFON

Get Connected!Get Connected! is de nieuwe visie op onderwijs van de Haagse opleiding Voeding en Diëtetiek. Deze visie staat voor meer verbinding met én tussen studenten. Daarbij fungeert verbinding als motor om studenten met plezier en motivatie te laten studeren. Get Connected! staat voor verbindingen met en tussen studenten, docenten, De Haagse Hogeschool, cliënten, opdrachtgevers en het (inter)nationale werkveld. Studenten die afstuderen aan de Haagse opleiding zijn opgeleid tot competente beginnende beroepsbeoefenaren die hun netwerk weten te gebruiken.

Mensenwerk met technologieDe Haagse opleiding Voeding en Diëtetiek werkt momenteel hard aan een vernieuwing van het onderwijs. Voor zowel de voltijd als deeltijdopleiding wordt er een geheel nieuw lesprogramma ontwikkeld. De opleiding heeft bij de onderwijsherziening gekozen voor het thema ‘Mensenwerk met technologie’. Uit gesprekken met het werkveld en uit ontwikkelingen in de samenleving blijkt immers dat competenties op het gebied van technologie voor studenten onmisbaar zijn om zich voor te bereiden op hun toekomstige beroep.

Leren met en in de praktijkEén van de pijlers van Get Connected! is leren met en in de praktijk. Actuele vragen of problemen uit de beroepspraktijk

vormen de aanleiding van opdrachten. Studenten leveren oplossingen en producten waar het werkveld echt iets aan heeft . Ze werken een groot deel van hun studie in de praktijk en doen in een vroeg stadium praktijkervaring op. Sommige vaardigheden leer je namelijk het beste in de praktijk.

De opleiding investeert ook in het opbouwen en onderhouden van learning communities. Hierin werken studenten, docenten en zoveel mogelijk vaste samenwerkingspartners aan grote opdrachten of projecten. Door te investeren in de samenwerking en door langere samenwerkingsperiodes aan te gaan, leiden learning communities tot meer diepgang en betere resultaten.

In gesprekIn september start de opleiding met het vernieuwde propedeusejaar. Voor de opleiding betekent dit dat de verbinding met de beroepspraktijk de komende maanden centraal staat! We nodigen u van harte uit om met ons het gesprek aan te gaan over de onderwijsvernieuwing en uw mogelijke rol daarin.

suZanne van steijn namens het programmateam onderwijsvernieuwing van de haagse hogeschool

[email protected]

Het Nederlands Tijdschri� voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, N. van Winden, dr. Hanna Zijlstra en Sytske Runia (Maatwerk)

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. H. Jager Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. MathusVliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. ir. I. Steenhuis

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 0306346222, email [email protected]

MET MEDEWERKING VANAnaMaria Marin: illustratie cover en p. 2224Annemieke van der Togt: fotografi e p. 69E.O. Aarts: illustraties p. 12Shutterstock: p. 45, 11, 16, 24, 25, 27, 31

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’sHertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Studio Jorrit van RijtEindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 0736895889, email [email protected] ABONNEMENTENHet NTVD maakt deel uit van het lidmaatschap van de NVD. Aanmelding, adreswijziging en opzegging van het lidmaatschap van de NVD: NVD, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 0306346222, email [email protected]. Nietleden kunnen een abonnement op het NTVD afsluiten, meer informatie op www.performis.nl/titel/ntvd.

ONLINEwww.ntvdsite.nl

www.facebook.com/NederlandsTijdschrift voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD

ISSN 1875 – 9955


2017-01-25

/04

Nutridrink® Compact, dat gaat er wel in.

Referenti es : 1. Lombard K et al. J Nutr Health Aging 2014; 18(7):649-53 2. Hubbard GP et al. Proc Nutr Soc 2010; 69:E164. 3. Volkert D et al. Clinical Nutriti on 2006; 25; 330-360. 4. Zandstra EH et al. Appeti te 2000; 35: 113-119.

Wilt u meer informati e of advies ? Neem dan contact op met onze diëti sten van Nutricia Medische Voedingsservice : internet : www.nutriciamedischevoeding.nl of via 0800 - 022 33 22 (grati s, op werkdagen van 8.30 tot 17.00 uur) of [email protected] Nederland B.V., Postbus 445, 2700 AK Zoetermeer

Dez

e in

form

ati e

is u

itslu

itend

bes

tem

d vo

or (p

ara)

med

ici

Verandering van smaak voor een betere therapietrouw.

Dez

e in

form

ati e

is u

itslu

itend

bes

tem

d vo

or (p

ara)

med

ici

Ook variati e in smaak kan de therapietrouw verbeteren en smaakverveling verminderen. 3,4

Nutridrink® Compact is er in 8 smaken: vanille, aardbei, mokka, banaan, abrikoos, bosvruchten, chocolade en neutraal.

Dez

e in

form

ati e

is u

itslu

itend

bes

tem

d vo

or (p

ara)

med

ici

Dez

e in

form

ati e

is u

itslu

itend

bes

tem

d vo

or (p

ara)

med

ici

Elke slok is er een. Daarom is er Nutridrink® Compact. In verschillende studies is bewezen dat Nutridrink® Compact een betere therapietrouw heeft dan (standaard) 200 ml drinkvoeding. 1,2

Verandering van smaak voor een smaak voor een smaakbetere therapietrouw.

Adv. ND Compact NTvD 2016 def.indd 1 05-08-16 13:32

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · Prevalentie diabetes in vijftien jaar 2,5...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD · Prevalentie diabetes in vijftien jaar 2,5...