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DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus (DM) es una alteracin metablica caracterizada por la presencia de hiperglucemia en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las protenas y de los lpidos.EPIDEMIOLOGIALa Diabetes Mellitus en el mundo tiene una estimacin actual de 220 millones y se espera que para el ao 2025 sea de 300 millones.La prevalencia de la diabetes se estimada en la poblacin adulta en un 2,3-5 % > 750.000 habitantes, con un valor esperado de alrededor del 9% para 2025.De este porcentaje:

Un 5 % son diabticos tipo 1Ms de 90 % son diabticos tipo 2.Un 50 % no sabe que es diabtico.Un 25 % est en buen control.

Este sndrome tiene:Mayor prevalencia en mujeres (4,5%) que en hombres (3,2%).Se da dos veces ms en poblacin urbana que en poblacin rural .Est relacionada con un alto riesgo de mortalidad, siendo entre 2-4 veces mayor el riesgo por complicaciones cardiovasculares.

CLASIFICACION DE LA DIABETESI.-Diabetes tipo 1 (destruccin de la clula b usualmente tiende a la deficiencia absoluta de insulina)A.- AutoinmunitariaB.- Idioptica

II.- Diabetes tipo 2 (puede ir de una predominio de resistencia a insulina con relativa deficiencia a un predominio de defecto B secretor con resistencia a insulina)

III.- Otros tipos especficosA.- Defectos genticos en la funcin de la clula b: Cromosoma 12, HNF-1 a (MODY 3); cromosoma 7, glucocinasa 7(MODY 2) Cromosoma 20, HNF-4 a (MODY 1); cromosoma 13, factor 1 promotor de insulina (MODY 4) Cromosoma 17, HNF-1 b (MODY 5); cromosoma 2, Neuro D1 (MODY 6) Mutacin DNA mitocondrial; otros (LADA)B.- Defectos genticos en la accin de la insulina: Insulinorresistencia tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrfica, otrosC.- Enfermedades del pncreas exocrino: Pancreatitis, traumatismos, pancreatectoma, neoplasias, fibrosis qustica, hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa, otrasD.- Endocrinopatas: Acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, otrasE.- Inducida por medicamentos o agentes qumicos: vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido, agonistas betaadrenrgicos, tiazidas, dilantina, interfern a, otrosF.- Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus, otrasG.- Formas no comunes de diabetes autoinmunitaria: Sndrome del hombre rgido (stiff man), anticuerpos antirreceptor de insulina, otrasH.- Otros sndromes genticos asociados ocasionalmente con diabetes:Sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Lawrence-Moon-Biedl, distrofia miotnica, porfiria, sndrome de Prader-Willi, otros

IV.- Diabetes mellitus gestacional (DMG)

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS 1

La diabetes tipo 1, tambin conocida como diabetes insulinodependiente, inicia comnmente desde la infancia y se considera una enfermedad inflamatoria crnica causada por la destruccin especfica de las clulas en los islotes de Langerhans del pncreas. Como se mencion anteriormente, estas clulas tienen como funcin primordial la secrecin de insulina en respuesta al incremento en la glucemia. Existen distintas causas por las cuales puede ocurrir la destruccin de los islotes: virus, agentes qumicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposicin gnica.

Durante la etapa previa al inicio de la diabetes tipo 1, en el 80% de los individuos se detectan anticuerpos contra antgenos citoplasmticos o membrana de las clulas pancreticas como la descarboxilasa del cido glutmico 65 y 67 (GAD65 y 67), la protena de choque trmico 65 (Hsp-65), y contra insulina. Sin embargo, la mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del antgeno leucocitario humano (HLA clase II) del cromosoma 6, que contribuyen con el 50% del riesgo, y son asociados algunos polimorfismos genticos en los sitios de unin del pptido. Mediante la identificacin de estos anticuerpos en personas sanas, se establece el riesgo de desarrollar la enfermedad; por ejemplo, la presencia de anticuerpos contra insulina confiere un riesgo pequeo, mientras que la combinacin de anticuerpos contra clulas de los islotes y contra GAD o contra insulina representa un riesgo alto para desarrollar diabetes tipo 1

Muerte de las clulas -pancreticas en la diabetes tipo 1

Los mecanismos de destruccin o muerte de las clulas -pancreticas son diversos, pero involucran una respuesta autoinmune mediada por anticuerpos especficos contra protenas de las clulas , as como la actividad directa de clulas inmunes, como clulas T citotxicas (CTc) y natural killer (NK).

En el diagnstico de diabetes tipo 1, los primeros anticuerpos detectados son contra insulina. Los autoanticuerpos pueden ser transferidos desde la madre diabtica tipo 1 al feto durante el embarazo. Los anticuerpos contra insulina permanecen en el neonato por un ao, y los dirigidos contra GAD (decarboxilasa del cido glutmico), hasta ms de 18 meses. Adems, los anticuerpos contra la albmina srica bovina y la casena producen una inmunidad cruzada con la insulina y las clulas del pncreas; estudios muestran que el consumo de leche de vaca a temprana edad puede ser diabetognica en nios con familiares con diabetes tipo 1.

La destruccin de las clulas se asocia principalmente con la activacin de dos vas apoptticas: la va por la perforina-granzima y la va del ligando Fas (FasL). Estos inductores apoptticos son sintetizados en CTc y NK; la perforina, la granzima y algunas citocinas inflamatorias son liberadas sobre la superficie de la clula objetivo.

Por otro lado, el FasL se localiza como una protena integral en la membrana de la clula T y reconoce a un receptor de la muerte conocido como Fas o CD95, el cual se encuentra implicado en el desarrollo de diabetes tipo 1 y 2

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II

Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85% de los pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia polignica (en la que participa un nmero indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que incluyen la obesidad, dislipidemia, hipertensin arterial, historia familiar de diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria.

Los pacientes presentan niveles elevados de glucosa y resistencia a la accin de la insulina en los tejidos perifricos. Del 80 al 90% de las personas tienen clulas sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de insulina (obesidad, embarazo y cortisol) mediante el incremento en su funcin secretora y en la masa celular. Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta una deficiencia de las clulas en adaptarse, lo cual produce un agotamiento celular, con reduccin en la liberacin y almacenamiento de insulinaLa diabetes tipo 2 se asocia con una falta de adaptacin al incremento en la demanda de insulina, adems de prdida de la masa celular por la glucotoxicidad. Sin embargo, el receptor a insulina presenta alteraciones en su funcin. Cuando la insulina se une a su receptor en clulas del msculo, inicia las vas de sealizacin complejas que permiten la translocacin del transportador GLUT4 localizado en vesculas hacia la membrana plasmtica para llevar a cabo su funcin de transportar la glucosa de la sangre al interior de la clula. La sealizacin del receptor termina cuando es fosforilado en los residuos de serina/treonina en la regin intracelular para su desensibilizacin, y finalmente esto permite la internalizacin del receptor.

Muerte de las clulas -pancreticas en la diabetes tipo 2

La mayora de los triglicridos del cuerpo se encuentran en el tejido adiposo (>95%), y la liplisis determina el suministro de cidos grasos sistmicos; la insulina y las catecolaminas son los principales reguladores de este proceso. La insulina tiene un efecto antilipoltico, y durante la diabetes se pierde, incrementa la liplisis e induce hipertrigliceridemia mediante la produccin de lipoprotena de muy baja densidad (VLDL), proceso que contribuye a la aterognesis. Las cadenas largas de cidos grasos en el plasma normalmente son reguladas por la insulina, y durante la resistencia a la insulina, incrementan y producen toxicidad de clulas (lipotoxicidad), que junto con la toxicidad de la glucosa dan el fenmeno diabtico (glucolipotoxicidad).El tejido adiposo tiene la capacidad de liberar diversas protenas diabetognicas como el TNF, la IL-6, leptina, adipocitocinas, resistina y cidos grasos libres, los cuales incrementan en la obesidad y pueden afectar a las clulas , mientras que la adiponectina disminuye. La leptina es una hormona sintetizada en el tejido adiposo; acta en el centro de saciedad localizado en el hipotlamo, donde disminuye el apetito al inducir la sensacin de saciedad; durante la obesidad, el receptor para leptina en el sistema nervioso se desensibiliza, lo cual evita la saciedad y favorece el incremento gradual en la ingesta de alimento.Mientras tanto, en el pncreas la leptina puede inducir apoptosis en las clulas porque inhibe la biosntesis de insulina, incrementa reacciones inflamatorias y produce estrs oxidativo. Durante la diabetes autoinmune, la administracin de leptina acelera el proceso diabetognico, fenmeno que relaciona a la obesidad con la diabetes. La resistina produce aumento de citocinas como la IL-6 y TNF al activar el NFB, mientras que la adiponectina es antiinflamatorio por supresin de fosforilacin de IB y, por lo tanto, inactivacin de NFB.23,26 En general, la prdida en el equilibrio en la concentracin local y sistmica de citocinas deletreas y protectoras de la funcin de las clulas culmina con la muerte celular.La liplisis es el proceso en el que los triglicridos son hidrolizados a mono- y diglicridos intermedios hasta cidos grasos y glicerol mediante la activacin de la lipasa sensible a hormona (HSL). La insulina estimula la lipasa de lipoprotena (LPL), que se encarga de fraccionar en partculasa las lipoprotenas unidas a triglicrido para que, de esta manera, puedan incorporarse al tejido adiposo. Algunos cidos grasos libres y lipoprotenas son proapoptticos para la clula , otros son protectores, de tal manera que la exposicin prolongada por ejemplo, de palmitato parece ser altamente txica, mientras que el cido graso monosaturado como el oleato protege a la clula de apoptosis inducida por el palmitato y la glucosa.

DIABETES MELLITUS: CRITERIOS DE CONTROL

Objetivo

Plasma venoso

Glucemia preprandial (mg/dl)90-130

Glucemia postprandial (mg/dl)