Academiejaar 2013 - 2014

Ondersteuning van een diabetespatiënt in de opvolging van zijn glycemiewaarden

Astrid MOEYERSOMS

Promotor: Prof. Dr. R. Cornelissen Co-promotor: K. Gellynck

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Academiejaar 2013 - 2014

Ondersteuning van een diabetespatiënt in de opvolging van zijn glycemiewaarden

Astrid MOEYERSOMS

Promotor: Prof. Dr. R. Cornelissen Co-promotor: K. Gellynck

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

“De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie beschikbaar

te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder

de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting

uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit dit afstudeerwerk.”

Datum

(handtekening)

Astrid Moeyersoms Prof. Dr. R. Cornelissen

Voorwoord Dit eindwerk is geschreven in het kader van de Masterproef in de opleiding Geneeskunde aan

de Universiteit Gent. Gezien mijn interesse in de afstudeerrichting huisartsgeneeskunde, koos

ik voor een onderwerp over een frequente chronische aandoening in de eerste lijn. Op een

stage hoorde ik daarenboven dat diabetes mellitus patiënten vaak moeilijk te motiveren zijn

tot het correct volgen van richtlijnen. Om deze redenen sprak dit onderwerp mij aan en wilde

ik mij hierin verdiepen om deze patiënten later zo goed mogelijk op te volgen.

Bij het begin van dit eindwerk wil ik graag iedereen die mij in deze twee jaar heeft geholpen

en gesteund, bedanken.

Deze masterproef was alvast niet mogelijk geweest zonder de opvolging van mijn promotor

Prof. Dr. R. Cornelissen. Dankzij haar deskundigheid en professioneel advies werd mijn

scriptie in goede banen geleid. Evenzeer was de hulp van Karolien Gellynck, mijn co-

promotor door dit hele proces, onontbeerlijk. Naar mijn gevoel hield zij het juiste evenwicht

tussen vrijheid enerzijds en opbouwende kritiek anderzijds.

Ook tot mijn ouders wil ik graag een woordje van dank richten: mijn mama voor haar

enthousiasme over mijn onderwerp en het doorsturen van enkele zeer nuttige studies, mijn

papa voor het in toom houden van mijn mama haar enthousiasme.

Als laatste kan ik natuurlijk mijn vrienden en medestudenten niet vergeten, voor het nalezen

van bepaalde delen en voor hun steun tijdens moeilijke momenten.

Astrid Moeyersoms

02-04-2014

Afkortingen

ACHIL studie: Ambulatory Care Health Information Laboratory

ADA: American Diabetes Association

AP: Artificiële Pancreas

APP: Artificial Pancreas Project

BGMD: Blood Glucose Monitoring Device

BMI: Body Mass Index

CGM: Continuous Glucose Monitoring

CGS: Collaborative Goal Setting

CL: Closed Loop

CSII: Continuous Subcutaneous Insulin Injection

DCCT: Diabetes Control and Complications Trial

DM: Diabetes Mellitus

DM1: Diabetes Mellitus type 1

DM2: Diabetes Mellitus type 2

FAD: Flavine Adenine Dinucleotide

FDA: The Food and Drugs Administration

GDH: Glucose Dehydrogenase

GOx: Glucose Oxidase

H2O2: Waterstofperoxide

IR: Infrared

ISV: Interstitieel Vocht

IWT: Agentschap voor Innivatie door Wetenschap en Technologie

IZ: Intensieve Zorgen

JDRF: The Juvenile Diabetes Research Foundation

NIR: Near Infrared

MDI: Multiple Daily Injections

MIR: Mid Infrared

MPC: Model Predictive Control

PCOM: Physician Communication-Provision of Communication

PDM: Participatory Decision Making

PID: Proportional Integral Derivative

PQQ: Pyrroloquinoline Quinone

RCT: Randomized Clinical Trial

SDM: Shared Decision Making

SMBG: Self Monitoring of Blood Glucose

STARNet studie: South Texas Ambulatory Research Network

STeP studie: The Structured Testing Program

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study

UV: Ultraviolet

WHO: World Health Organisation

ZTD: Zorgtraject Diabetes

Inhoudsopgave

Abstract ...................................................................................................................................... 1

Inleiding ..................................................................................................................................... 2

1. Diabetes Mellitus Type 1 (DM1) .................................................................................. 2

1.1. Oorzaak ............................................................................................................................................. 2 1.2. Prevalentie ......................................................................................................................................... 3 1.3. Diagnose & Medicatie ....................................................................................................................... 3

2. Diabetes Mellitus Type 2 (DM2) .................................................................................. 3 2.1. Oorzaak ............................................................................................................................................. 3 2.2. Prevalentie ......................................................................................................................................... 3 2.3. Diagnose & Medicatie ....................................................................................................................... 4

3. Diabetes complicaties .................................................................................................... 4

4. Behandeling .................................................................................................................... 5

4.1. HbA1C .............................................................................................................................................. 7 4.2. Klassieke vingerprik .......................................................................................................................... 7 4.3. Continue glucose monitoring ............................................................................................................ 8

5. Conclusie ........................................................................................................................ 9

Methodologie ........................................................................................................................... 10

Resultaten ................................................................................................................................ 11

1. Conventionele meetmethode ....................................................................................... 11 1.1. Vingerprik ....................................................................................................................................... 11

1.1.1. Verbeterde naalden ................................................................................................................. 11 1.1.2. Alternatieve bloedafname plaatsen ......................................................................................... 12 1.1.3. Hoeveelheid bloed .................................................................................................................. 13

1.2. Bio-sensor ....................................................................................................................................... 14 1.3. Conclusie ......................................................................................................................................... 14

2. Continue glucose meting ............................................................................................. 14

2.1. Algemeen ........................................................................................................................................ 14 2.2. Niet Invasieve Sensoren .................................................................................................................. 16

2.2.1. Optische technieken ................................................................................................................ 16 Thermale spectroscopie ....................................................................................................................... 16 Absorptie spectroscopie ....................................................................................................................... 16 Fotoacoustische spectroscopie ............................................................................................................. 17 Raman spectroscopie ........................................................................................................................... 18 Oculaire spectroscopie ......................................................................................................................... 18 Fluorescentie ........................................................................................................................................ 18 Polarimetrie ......................................................................................................................................... 20 Elektromagnetische sensing................................................................................................................. 20 Temperatuur gereguleerde gelokaliseerde reflectie ............................................................................. 20 Optische coherentie tomografie ........................................................................................................... 21 Metabolic heat conformation ............................................................................................................... 21

2.2.2. Transdermale technieken ........................................................................................................ 21 Omgekeerde iontoforese ...................................................................................................................... 21 Bioimpedantie spectroscopie ............................................................................................................... 22

Ultrageluid (sonoferese) ...................................................................................................................... 22 Skin suction blister techniek ................................................................................................................ 22

2.3. Minimaal-invasieve sensoren .......................................................................................................... 23 2.3.1. Microporiën en micronaalden ................................................................................................. 23

2.4. Invasieve sensoren........................................................................................................................... 23 2.4.1. Subcutane naald-type sensors ................................................................................................. 23 2.4.2. Microdialyse ........................................................................................................................... 25

2.5. Intraveneus implanteerbaar ............................................................................................................. 26 2.6. Conclusie ......................................................................................................................................... 26

3. Closed Loop, artificiële pancreas ............................................................................... 27

3.1. Inleiding .......................................................................................................................................... 27 3.1.1. Sluiten van de lus - closing the loop ....................................................................................... 27

3.2. Insuline Pomp .................................................................................................................................. 27 3.2.1. Intraperitoneale inplanting ...................................................................................................... 27 3.2.2. Continue subcutane insuline injectie ...................................................................................... 28 3.2.3. Doelgroep ............................................................................................................................... 28

3.3. Algoritme ........................................................................................................................................ 29 3.4. De artificiële pancreas in praktijk.................................................................................................... 30

3.4.1. Het Artificiële Pancreas Project.............................................................................................. 30 3.4.2. Overgang naar thuissituatie .................................................................................................... 31 3.4.3. Maaltijd aankondiging ............................................................................................................ 32

3.5. Toekomst ......................................................................................................................................... 32 3.5.1. Toekomstige studies ............................................................................................................... 32 3.5.2. Ondersteuning ........................................................................................................................ 32 3.5.3. Verbeteringen aan de 3 individuele elementen van de AP ..................................................... 33 3.5.4. 2 hormonen incorporatie ......................................................................................................... 33 3.5.5. In silico testen ......................................................................................................................... 34 3.5.6. Quality of life ......................................................................................................................... 34

3.6. Conclusie ......................................................................................................................................... 34

4. Arts-Patiënt relatie ...................................................................................................... 35

4.1. Inleiding .......................................................................................................................................... 35 4.2. Wetenschappelijke evidentie voor belang arts-patiënt relatie ......................................................... 37

4.2.1. Intensieve patiëntopvolging .................................................................................................... 37 4.2.2. Zelfefficiëntie ......................................................................................................................... 37 4.2.3. Shared decision making .......................................................................................................... 38

Algemeen ............................................................................................................................................. 38 PCOM & PDM .................................................................................................................................... 39 Gemeenschappelijk doelen stellen ....................................................................................................... 39 Autonome motivatie ............................................................................................................................ 40

4.2.4. Vertrouwen ............................................................................................................................. 40 4.2.5. Tevredenheid .......................................................................................................................... 41 4.2.6. Continuïteit van de zorg ......................................................................................................... 41

4.3. Zorgtraject ....................................................................................................................................... 42 4.4. Conclusie ......................................................................................................................................... 43

Discussie .................................................................................................................................. 45

Referenties ............................................................................................................................... 48

1

Abstract

Achtergrond: Diabetes Mellitus is een ziekte met een stijgende incidentie. Deze ziekte heeft

een belangrijke morbiditeit en mortaliteit vanwege zijn complicaties. Door een strikte

glycemiecontrole zouden vele complicaties kunnen vermeden worden. Momenteel gebeurt dit

meestal aan de hand van het verzamelen van bloed via een vingerprik en met een

glucosemeter wordt de glycemie afgelezen.

Doel: In deze masterproef worden verschillende methoden van opvolging - reeds lang

bestaande en zich nieuw ontwikkelende - besproken en met elkaar vergeleken.

Samenvatting: De conventionele meetmethode, met de gekende vingerprik, blijkt significant

geassocieerd met de glycemie op bepaalde momenten. Voor een meting gedurende een hele

dag werd de continue glucose monitoring ontwikkeld, waarbij meestal in het interstitieel

vocht wordt gemeten. Dit heeft als voordeel een real-time opvolging, maar als nadeel de

vertraging van glucose absorptie van het bloed naar het interstitieel vocht. In combinatie met

een insulinepomp en algoritme zou dit in de toekomst kunnen leiden tot de ontwikkeling van

een artificiële pancreas. Momenteel is deze mechanische oplossing nog in ontwikkeling en

nog niet accuraat genoeg voor gebruik wegens onvolkomenheden op verschillende vlakken.

Een bijkomende, niet biologische, opvolging kan gebeuren door een goede arts-patiënt

communicatie en relatie. Die blijkt belangrijker dan verwacht en kan op verschillende

manieren en met verschillende technieken worden bijgestuurd.

2

Inleiding

Diabetes mellitus (DM) is een metabole aandoening, gekenmerkt door een gebrekkige of geen

productie hetzij gering gebruik van het hormoon insuline (1). Dit verstoort het koolhydraten-,

vet- en proteïnemetabolisme. Glucose, de primaire bron van energie in het lichaam, wordt

vanuit de darm of de lever naar de cellen gebracht via het bloed. Door middel van insuline,

wordt glucose aan de cellen beschikbaar gesteld. Het menselijk lichaam reguleert de

bloedglucose concentratie zeer strikt (2). Bij DM lopen er bepaalde zaken fout in de regulatie

van de bloedglucose. Omdat cellen insuline nodig hebben om glucose te absorberen, lijden de

cellen bij diabetespatiënten aan een tekort aan suikers, hoewel er een opstapeling van suikers

is in het bloed (3). Deze ziekte is ongeneeslijk maar wel behandelbaar (4). Algemeen

genomen kan men DM in 2 types opsplitsen: Type 1 en Type 2.

Diabetes is een belangrijk gezondheidsprobleem dat wereldwijd in frequentie toeneemt (5).

Volgens de ‘World Health Organisation’ (WHO) zijn er 347 miljoen mensen die aan diabetes

lijden, en zou het in 2030 de 7de

belangrijkste doodoorzaak ter wereld worden (6). Cijfers

voor België zijn beperkt en onvolledig (5); men schat dat België 450 000 diabetespatiënten

heeft, waaronder 80-90% aan type 2 lijden. Bovendien zou, door de beperkte symptomen bij

type 2, 50% van de type 2 patiënten niet als dusdanig gediagnosticeerd worden (7, 8).

1. Diabetes Mellitus Type 1 (DM1)

1.1. Oorzaak

Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte op basis van genetische, immunologische en

omgeving factoren (9).

De genetische factor werd onderzocht door middel van studies bij eerstegraadsverwanten van

patiënten. Bij deze onderzochte groep is de incidentie aan DM1 groter dan in een

controlepopulatie (9).

De immunologische factor werd bewezen door onderzoeken steunend op de hypothese dat

insuline niet herkend wordt als lichaamseigen en afgestoten wordt door het lichaam. Een klein

foutje in de structuur van insuline of in het herkenningsproces, heeft meteen grote gevolgen

en kan de ziekte veroorzaken (9).

De omgevingsfactor bestaat uit verschillende zaken: een verschillende prevalentie in

verschillende geografische gebieden, bepaalde voedingsmiddelen of het niet blootstellen aan

antigenen in de vroege kindertijd kunnen allen leiden tot het ontstaan van de ziekte (9).

3

1.2. Prevalentie

Type 1 diabetes mellitus is een van de meest voorkomende chronische ziekten bij kinderen, en

presenteert zich meestal zeer acuut bij kinderen en jongeren met de symptomen van een

ketoacidose, vandaar de vroegere naam juveniele diabetes. De prevalentie van deze ziekte

neemt de laatste jaren zienderogen toe, 2-5% jaarlijks. De incidentie blijft stijgen in alle

landen, maar is het sterkst in landen waar momenteel de incidentie nog laagst is. De

prevalentie is zeer verschillend naargelang de regio. Zowel een Zweeds als Belgisch

onderzoek toonde aan dat de leeftijd waarop de diagnose gesteld wordt, steeds lager wordt.

Immigratie speelt ook een belangrijke rol in de prevalenties, kinderen die verhuizen naar een

gebied met een andere prevalentie, nemen deze over, wat wijst op een sterke invloed van

omgevingsfactoren (8, 10, 11).

1.3. Diagnose & Medicatie

De diagnose van type 1 wordt vaak vroeg in het leven gesteld, meestal na een acuut ontstane

ketoacidose. Algemene symptomen treden zeer plots op, zoals polydipsie, polyurie, constante

honger, gewichtsverlies, zicht vermindering en moeheid (6, 11, 12).

Bij type 1 patiënten wordt meteen gestart met insuline, daar de pancreas geen resterende

insuline producerende functie heeft (5).

2. Diabetes Mellitus Type 2 (DM2)

2.1. Oorzaak

Diabetes type 2 ontstaat doorgaans door een dubbel probleem: enerzijds is er

insulineresistentie van de perifere weefsels, anderzijds kan de pancreas nog wel insuline

aanmaken, maar slaagt ze er niet meer in de resistentie tegen insuline te compenseren (5).

2.2. Prevalentie

De frequentie van diabetes type 2 neemt toe met de leeftijd. Tussen de 10-20 % van de

personen ouder dan 65 jaar heeft diabetes (5). Het risico stijgt met de leeftijd (7): de ziekte

ontstaat doorgaans op middelbare tot oudere leeftijd, vandaar de vroegere naam

ouderdomsdiabetes (7). Vooral abdominale obesitas en gebrek aan lichaamsbeweging zijn

uitlokkende factoren. Omdat onze maatschappij steeds meer obese kinderen telt met

4

verkeerde voedingsgewoonten en weinig lichaamsbeweging, ontstaat diabetes type 2 nu ook

vaker op jongere leeftijd (5). De prevalentie van diabetes type 2 kan erg verschillen

naargelang van de etnische samenstelling van de populatie, met een twee- tot zesvoudige

stijging bij allochtonen ten opzichte van de autochtone bevolking. Cijfers over de prevalentie

van diabetes type 2 bij allochtonen in België zijn niet voorhanden (5).

2.3. Diagnose & Medicatie

Type 2 DM diagnose wordt soms ook gesteld naar aanleiding van hyperglycemiesymptomen.

Deze tekenen treden slechts op bij een ernstige graad van diabetes type 2. Meestal wordt dit

type diabetes ontdekt naar aanleiding van preventieve onderzoeken bij risicopatiënten of van

klachten veroorzaakt door micro- of macrovasculaire complicaties. In de jaren die volgen op

de diagnose van diabetes type 2 ontstaat een progressieve achteruitgang van de β-cel, terwijl

de insulineresistentie lichtjes blijft toenemen. Deze geleidelijke achteruitgang vereist steeds

meer medicijnen om de glycemie onder controle te houden. Bij de meeste diabetes type 2-

patiënten moet uiteindelijk insuline worden opgestart. De insulineresistentie bij diabetes type

2 heeft tal van gevolgen, ook buiten het koolhydraat-metabolisme en wordt geassocieerd met

abdominale obesitas, hypertensie, dyslipidemie, hyper-uricemie en hypercoagulabiliteit.

Verschillende epidemiologische studies hebben aangetoond dat dit ‘insuline-

resistentiesyndroom’ of ‘metabool syndroom’ gepaard gaat met een sterk verhoogde

cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. De aanpak van diabetes type 2 houdt dus meer in

dan alleen maar een controle van de glycemiewaarden. Bij elke diabetespatiënt dringt zich een

brede cardiovasculaire aanpak op (5).

3. Diabetes complicaties

Onbehandeld, of onvoldoende behandeld, leidt deze ziekte tot zeer sterk verhoogde

glucosewaarden en zo ook tot aanzienlijke acute (hypoglycemie, hyperglycemie en keto-

acidose) en chronische complicaties (retinopathie, nefropathie, neuropathie en

voetproblemen). Diabetes type 2-patiënten hebben daarnaast een sterk verhoogd risico op

cardiovasculair lijden (5, 8, 12). Dit alles wordt veroorzaakt door een geleidelijke aantasting

van de kleine en grote bloedvaten (3). Deze complicaties gaan gepaard met een belangrijke

morbiditeit (op fysisch en psychosociaal vlak) en mortaliteit. De directe en indirecte kosten

verbonden aan de preventie en behandeling van diabetescomplicaties liggen voor patiënt en

samenleving zeer hoog (5, 8).

5

De prevalentie van diabetescomplicaties varieert volgens de duur van de diabetes en de

glycemieregeling. Diabetes is de belangrijkste oorzaak van blindheid bij volwassenen, van

niet-traumatische amputatie van onderste ledematen, van nierfalen met dialyse en

transplantatie tot gevolg. Tevens ligt het risico op coronaire hartziekte twee- tot viermaal

hoger bij diabetespatiënten en is de kans op een cerebrovasculair accident of perifeer vasculair

lijden eveneens sterk gestegen (5). Met zorgvuldige behandeling kunnen deze complicaties

uitgesteld of zelfs helemaal vermeden worden, voor vele patiënten houdt dit het regelmatig

controleren van de glycemie in, en zo nodig het hierop inspelen (3, 8).

4. Behandeling

De aanpak van de diabetespatiënt is erg complex en omvat educatie met adviezen over

voeding en lichaamsbeweging, het opstellen van behandelingsdoelen, het regelmatig

controleren van de bloedglucosewaarden, de behandeling van hypo- en hyperglycemie, de

opvolging van cardiovasculaire risicofactoren en de opsporing en behandeling van chronische

verwikkelingen. De begeleiding gebeurt door verschillende zorgverleners elk met een

specifieke inbreng. Deze multidisciplinaire aanpak vereist een gedeelde zorg, wat een goede

taakomschrijving en samenwerking inhoudt (5, 11).

De opvolging van diabetespatiënten vereist eveneens een volgehouden inspanning. Eens de

diagnose is gesteld, moet de patiënt in de eerste plaats zijn levensstijl aanpassen. Het gaat

hierbij vooral om rookstop, gewichtsreductie, aangepaste voeding en meer beweging. Een

complexe behandeling met verschillende hypoglycemische geneesmiddelen of insuline

gecombineerd met andere geneesmiddelen, is vaak onvermijdelijk. Patiënten hebben het dan

ook dikwijls moeilijk om de voorgestelde therapie trouw te volgen (5).

Hoewel het aantal en de kwaliteit van de glycemieverlagende medicatie gestegen is, is ook het

aantal en de ernst van de complicaties gestegen. De ideale therapie is niet duidelijk

afgebakend omdat er aan het hele zorgproces verschillende partners deelnemen, elk met hun

eigen visie: de patiënt, de arts, maar ook de overheid. Voor de patiënt zijn de

gebruiksvriendelijkheid, veiligheid, tolerantie en betaalbaarheid belangrijke elementen voor

de behandelingsmogelijkheid; voor de arts leunt dit zeer dicht aan bij de voorwaarden van de

patiënt, met de focus voor de arts vooral op de verbetering van de gezondheid van de patiënt.

De overheid wil de beste resultaten voor de laagste kost, dus vermindering van de korte- maar

ook lange termijnresultaten (13). Grootschalige onderzoeken, zoals de United Kingdom

6

Prospective Diabetes Studie (UKPDS) bij type 2 patiënten (14) en de Diabetes Control and

Complications Trial (DCCT) (15) bezorgen ons onweerlegbare evidentie dat de strikte

opvolging en behandeling van diabetes de complicaties, welke voor symptomen zorgen,

significant kunnen doen verminderen (5).

De hierboven vernoemde DCCT studie is van groot belang in de behandeling van diabetes

type 1 (16). Deze studie vergeleek de conventionele therapie van toen (1 of 2 dagelijkse

insuline injecties en dagelijkse glucose monitoring) met intensieve insuline therapie

(meerdere dagelijkse insuline injecties of een insulinepomp en minstens 4 bloed glucose

meting per dag). Deze studie toonde aan dat intensieve therapie de complicaties geassocieerd

met diabetes significant vermindert (17-19). Een 18-jarige follow-up toonde aan dat de nood

aan lasertherapie met 39% verminderde, oogchirurgie met 48% en de prevalentie van

eindstadium nierfalen met de helft afnam (20). Dit kon enkel behaald worden door

regelmatige glucose meting met behulp van de vingerprik zodat insuline juist kon toegediend

worden maar was moeilijk te bereiken omdat de patiënt dergelijke aanpak als onbetrouwbaar

en pijnlijk ervoer (17). Hierdoor veranderde de standaardzorg voor diabetespatiënten en werd

het gebruik van de zelfmonitoring van bloed glucose, insuline pompen en nieuwe vormen van

insuline geïntroduceerd (16). Deze technieken resulteren in zeer strikte glycemiecontrole maar

jammer genoeg ook in een verhoogd risico op hypoglycemieën (17, 21). Een ernstige

hypoglycemie kan leiden tot convulsies of bewustzijnsdaling en kan zo levensbedreigend zijn.

Uit angst voor de negatieve effecten van dergelijke hypoglycemische episoden, zullen zowel

arts als patiënt deze proberen te vermijden door bv. meer te eten of minder insuline in te

spuiten (22). Deze angst zorgt dus niet enkel voor verminderde kwaliteit van leven, maar

uiteindelijk ook tot een suboptimale glycemiecontrole (17, 21).

Het doel van de behandeling is om zo normaal mogelijke glucosewaarden te bereiken, zodat

er zo weinig mogelijk last is van acute en chronische complicaties en bijgevolg de kwaliteit

van leven zo hoog mogelijk wordt gehouden. Anderzijds moet men opletten dat er bij een te

strikte glycemieregeling geen hypoglycemiën optreden, welke dan weer bijdragen tot een

verhoogde morbiditeit en mortaliteit (23).

Voor de opvolging van de glucosewaarden zijn er verschillende methodes: bloedcontrole met

de bepaling van HbA1c, de klassieke vingerprik en de continue glucose monitoring.

7

4.1. HbA1C

Op lange termijn gebruikt men de belangrijkste parameter van de bloedglucose, HbA1C (24).

Deze 3-maandelijks controles waar veneuze bloedmonsters worden afgenomen, zijn een

belangrijke prognostische factor voor diabetes gerelateerde complicaties. Deze HbA1C geeft

het totaalbeeld weer van de gemiddelde bloedglucose de afgelopen 3 maanden. Voor

volwassenen en kinderen wordt een HbA1c waarde van <48 mmol/mol (<6.5%) aangeraden.

Bij diabetespatiënten wordt <53 mmol/mol (<7%) geaccepteerd want lagere waarden leiden

makkelijker tot hypoglycemieën. HbA1c houdt geen glucosepieken en –dalen bij, wat

impliceert dat direct therapeutische aanpassingen niet mogelijk zijn. Dus sommige patiënten

kunnen een goede HbA1c hebben, maar een slechte dagelijkse bloedglucoseregulatie. Het

overzicht dat door HbA1c wordt verkregen, moet worden aangevuld met een dagelijkse

monitoring van bloedwaarden, wat op verschillende manieren kan (25). Vele studies hebben

reeds bewezen dat een optimale HbA1c belangrijk is voor het verminderen van complicaties,

en dat zelfs kleine veranderingen in HbA1c, zoals 5 mmol/mol (0.5%), het risico op

retinopathie al significant doet dalen (15).

4.2. Klassieke vingerprik

Een volgende methode voor glycemie opvolging is de zelfmonitoring van bloedglucose

(SMBG), een systemische aanpak van glucose monitoring dat specifieke patronen van glucose

gedurende de dag blootlegt (8, 12, 26). Dit gebeurt met behulp van de gekende klassieke

vingerprik. Zelfmonitoring van de bloedglucose waarden laat de patiënt toe zelf zijn waarden

te bepalen en deze dan ook te interpreteren. De eerste stap in dit proces is het verzamelen van

capillair bloed, dit betekent voor de patiënt een vingerprik of eventueel een injectie op een

alternatieve plaats. Dan wordt het verkregen bloed op een strip aangebracht en de BGMD

(Blood Glucose Monitoring Device) geeft de waarde aan van glucose in het bloed.

Tegenwoordig hebben de toestelletjes nog maar een kleine hoeveelheid bloed nodig, zodat de

naald niet te diep en dik moet zijn en de pijn vrij goed wordt geaccepteerd. Toch wordt deze

pijn vaak aangegeven als factor voor niet consequent uitgevoerde monitoring (27). Een ideale

BGMD zou makkelijk te gebruiken moeten zijn alsook gebruiksvriendelijk, goede

accuraatheid hebben, groot geheugen en een lage kost (2). Vele instanties, waaronder de

American Diabetes Association (ADA) raden voor type 1 patiënten minstens 4 controles per

dag aan en voor type 2 patiënten minstens 2 metingen per dag, dit geldt eveneens voor

patiënten met een goede metabole controle (3, 11).

8

Internationaal wordt aangenomen dat een frequente zelfmonitoring bijdraagt tot een betere

glycemische controle. De data verkregen door de klassieke vingerprik geven inzicht in trends

in glucosecontrole, identificatie van factoren die de glucose doen dalen of stijgen en een

evaluatie van de impact van voeding, beweging en medicatie, zodat op kritieke momenten de

juiste beslissingen in verband met het behandelingsschema kan genomen worden (3). Er is

aangetoond dat maar 40% van de type 1 patiënten 33% van de type 2 diabeten trouw is aan

deze richtlijnen. Enkele barrières die aangehaald worden door de patiënten zijn de pijn,

tijdsfactoren, de kosten, onbetrouwbaarheid en het niet begrijpen van de resultaten (28).

4.3. Continue glucose monitoring

Een nieuwere techniek, nog in ontwikkeling, is de continue monitoring (CGM). Continue

glucose monitoring gebeurt aan de hand van sensoren en geeft meerdere waarden, zo kan men

trends in bloedglucose volgen en voorspellen. Er is geen inspanning van de patiënt nodig voor

een meting zelf, maar kalibratie is wel nog geregeld nodig, waarvoor dus wel nog een

inspanning vereist is (29). Glucose-sensoren zijn invasief, minimaal-invasief of niet-invasief,

registreren continu of op welbepaalde momenten en meten in het bloed, urine of interstitieel

vocht (ISV) (29). Dit geeft informatie over de richting, grootte, duur, frequentie en eventuele

oorzaken van schommelingen van het bloedglucose, wat een groter inzicht geeft in de

glucosewaarde in het bloed en ISV. Het kan helpen om hypo- en hyperglycemieën te

identificeren en zo ook te voorkomen.

De ideale glucosesensor zou specifiek voor glucose moeten zijn met snelle en voorspelbare

antwoorden op veranderende glucose concentraties. Het moet goedkoop zijn, met een lange

bestaanstijd in fysiologische omstandigheden, maar vooral moet het acceptabel zijn voor de

patiënt, wat wil zeggen: niet invasief, geen kalibratie nodig en real-time continue informatie

(29).

De grote hoop van patiënten, hun families, de behandelende artsen en de medische wereld,

zou een mechanische oplossing zijn voor het glycemie beheer, via de zogenaamde artificiële

pancreas (AP). Zo’n systeem bestaat uit 3 elementen: een insulinepomp, een continue glucose

sensor en een supervisor of algoritme, dat - zoals de β cel - de adequate hoeveelheid insuline

op het gepaste moment bezorgt, volgens de huidige en toekomstige noden (16). Deze 3

elementen zouden aangesloten moeten worden op elkaar, implanteerbaar zijn en in een

continu, reactief en fysiologische toestand moeten werken om zo de vooropgestelde doelen te

bereiken (30).

9

Een insulinepomp zoals gebruikt zal worden in de AP, is een geautomatiseerde versie van de

insuline injecties. Patiënten met diabetes type 1 zijn levenslang afhankelijk van insuline

vervanging, dit door meerdere dagelijkse injecties (MDI) of door continue subcutane insuline

infusie (CSII), de insulinepomp zoals hierboven besproken. MDI is de meest frequente

hantering van de behandeling met dagelijks het gebruik van langwerkende en kortwerkende

insuline. Met deze techniek is het moeilijk om een optimale controle te bereiken, enerzijds

door de angst voor hypoglycemieën, anderzijds door de complexe berekeningen nodig voor de

injectie van de correcte hoeveelheid insuline. (17).

De subcutane insuline infusie heeft deze beperkingen niet. Deze mimeert namelijk de

pancreas en zijn insuline secretiepatroon en laat zo een grotere flexibiliteit toe in de

levensstijl. Nieuwe modellen hebben veel geavanceerde functies, zoals alarmen, de

mogelijkheid om de basale hoeveelheid insuline aan te passen en programma’s om bolussen te

berekenen (16). De basale insuline staat in voor de elementaire insuline behoeften, deze wordt

aangevuld door bolussen voor of op het moment van de maaltijd (18). Een studie die MDI

vergeleek met CSII toonde aan dat patiënten met CSII een lagere HbA1c hadden en

uiteindelijk minder insuline nodig hadden (31). Ook daalde de frequentie van de

hypoglycemieën bij patiënten die CSII gebruiken (32). Een veel minder gebruikte manier van

insuline vervanging is een ingeplante pomp, welke langs intraperitoneale route insuline

aanbrengt. Door de vele nadelen is het gebruik van deze pomp beperkt: opstapeling van vocht,

huidverdikking, infectie en de vorming van anti-insuline antilichamen, welke de werking van

insuline verhinderen (17).

5. Conclusie

Deze masterproef handelt over de opvolging van de diabetespatiënt. Niet alleen de

biochemische kant wordt bekeken, maar even goed de belangrijke psycho-sociale (arts-patiënt

relatie) aspecten die onlosmakelijk verbonden zijn met opvolging en therapie. Dit kan de

manier waarop de patiënt zijn ziekte ervaart enorm beïnvloeden. Er wordt speciale aandacht

gevestigd op de rol van de huisarts en hoe hij deze opvolging en behandeling kan verbeteren.

10

Methodologie

Bij de eerste kennismaking met mijn promotor, begeleider en het onderwerp, werd dit laatste

meteen gekaderd in een studie waarmee zij bezig zijn, namelijk het GLUCOSENS project. Dit

is een project, gesubsidieerd door het Agentschap voor Innovatie door Wetenschap en

Technologie van Vlaanderen (IWT), gericht op de ontwikkeling van technologieën voor

continue glucose monitoring met behulp van implanteerbare single-chip optische sensoren.

Mijn zoektocht ging dus vooral uit naar de verschillende technieken en methoden om aan

diabetes opvolging te doen.

De eerste stap in dit proces was de MeSH termen op te zoeken en zo verder te zoeken via

verschillende databanken waaronder PubMed, Web of Science, Google Scholar.

Als MeSH term werd Diabetes Mellitus gebruikt met op verschillende momenten tijdens het

onderzoek verschillende subheadings zoals analysis, blood, diagnosis, …

Op Pubmed werden deze Mesh termen gebruikt, maar ook andere definities en termen werden

gebruikt zoals blood glucose measurement, BGMD, needles & diabetes, blood glucose

measurement & techniques, diabetes & measurement, physician-patient communication,

physician-patient relationship & compliance, closed-loop pancreas, artificial pancreas, beta

cell transplantation and regeneration, …

Een selectie gebeurde op basis van relevantie, beoordeeld via titel, abstract en jaartal, en van

beschikbaarheid, alle artikels waren online beschikbaar. Enkel Engelstalige artikels werden

gebruikt. In de referenties van de desbetreffende artikels en bij de ‘related articles’ werden

ook nog zeer interessante en hulpvolle artikels gevonden.

Ook de verschillende farmaceutische firma’s werden aangesproken om meer informatie te

geven over hun verschillende methoden en producten, waarop veel respons is gekomen. Zij

bleken vaak zeer geïnteresseerd om informatie over hun nieuwste glycemiemeters en

technieken aan te bieden.

Evident werd ook de cursus Endocrinologie & Stofwisselingsziekten van Prof. Dr. JM

Kaufman, met meer bepaald het hoofdstuk Diabetes Mellitus, gedoceerd door Prof. Dr. J.

Ruige, geraadpleegd om de algemene kennis betreffende Diabetes Mellitus in het achterhoofd

te houden.

11

Resultaten

1. Conventionele meetmethode

Bij de conventionele meetmethode wordt via de klassieke vingerprik bloed afgenomen wat

dan op een strip wordt geplaatst, waarna een biosensor apparaat (BGMD) de

bloedglucosewaarde bepaalt, waarop een behandeling volgt: injectie van insuline, opname van

extra glucose, … .

1.1. Vingerprik

Veel patiënten klagen over pijn bij het prikken in de vinger. Dit is een belangrijke reden om

minder en vooral minder graag te prikken. De verschillende tests zorgen voor traumata ter

hoogte van de vingers, waardoor versnelde eeltvorming optreedt, deze eeltvorming heeft als

gevolg dat de verkregen hoeveelheid bloed vermindert en zo de nood aan meerdere tests

verhoogt. Het verminderen van deze pijn en het ongemak zou de medewerking van de

patiënten in verband met de vingerprikmethode enorm kunnen verbeteren, wat ten goede zou

komen aan de glycemiecontrole van de diabetespatiënt. Dit kan op twee manieren: via de

naald of de plaats van bloedafname, deze twee kunnen uiteraard ook gecombineerd worden

(33).

1.1.1. Verbeterde naalden

Aangezien een ongecontroleerde inbreng van de naald pijnlijk kan zijn en een wonde

veroorzaakt die soms geen bloed meegeeft, zoekt men mogelijkheden om de insertie door de

naald zelf aangenamer te maken.

Er zijn verschillende factoren die de pijnernst beïnvloeden:

1. De naaldpenetratiediepte: Hoe minder diep de naald gaat, hoe minder pijn de patiënt

aangeeft. De naalden die nu op de markt zijn, zijn vaak al aangepast om de epidermis

bij elke patiënt te overbruggen.

2. De naaldsnelheid: De mechanische pijnreceptoren worden geactiveerd door

weefselbeweging. Hoe sneller de naald gaat, hoe minder weefsel er mee beweegt en

hoe minder pijn de gebruiker ervaart.

3. De naaldvorm: De meeste naalden zijn geslepen met 3 oppervlakken, waarvan 2

snijdend. Hoe scherper de tip van de naald, hoe minder pijn.

4. Het naaldoppervlak: Hoe zachter het naaldoppervlak, hoe minder pijn de patiënt

ervaart.

12

5. De naaldbeweging: Om schokken en vibraties te vermijden, gebruiken de naalden nu

een gecombineerde rail-guided en cam-methode (cfr. infra)

6. Huidfixatie: Hoe beter de huid wordt vastgehouden, hoe minder pijn de patiënt ervaart

(27).

Bij de conventionele prik wordt de lineaire beweging gebruikt. De patiënt spant een paar van

veren aan en wanneer hij op een knop duwt, laat hij deze ontspannen. De eerste veer duwt de

naald in de huid, de tweede veer trekt de naald terug. Het pad van de veer verloopt

ongecontroleerd, wat wil zeggen dat er een inexact eindpunt van de beweging is, een abrupte

stop en een schichtige weg die de naald aflegt. Dit alles resulteert in meer pijn en een langere

wondheling. Er bestaat ook een cam mechanisme: dit vermijdt het plots stoppen van de naald

omdat het pad van de naald meer gecontroleerd is met een vooropgestelde snelheid en een

minder pijnlijke terugtrekking. Voor een complete controle van het prikproces heb je een

kleine elektronische motor nodig, met een positiesensor, welke de naald er via een

gecontroleerd pad en een gecontroleerde snelheid laat ingaan. Er is dus een zeer snelle inprik

en een vertraging van de naald tot wanneer de naald op een vooropgestelde diepte aankomt.

Vandaar wordt de naald, zonder schokken, relatief traag teruggetrokken. Dit zorgt voor een

snelle wondgenezing en vermijdt lange termijnwonden (34).

1.1.2. Alternatieve bloedafname plaatsen

Nieuwe glucose monitoring systemen hebben als mogelijkheid dat de tests op andere plaatsen

van het lichaam kunnen gebeuren, waar de densiteit van zenuwuiteinden minder groot is. Dit

zou minder pijnlijk zijn, en zo ook frequentere tests als gevolg hebben. Capillaire

bloedglucose varieert op verschillende plaatsen, vooral wanneer de bloedglucose ook snel

verandert, zoals na een maaltijd of sportactiviteit (33). Om een alternatieve test plaats te

aanvaarden is de belangrijkste voorwaarde dat de resultaten van de bloedglucose niet

significant verschillen van die ter hoogte van de vingertip (35).

Het gebruik van de voorarm als alternatieve test plaats is volgens de studie van Fedele et al.

(33) betrouwbaar - in 99.6% van de gevallen waren de verschillen tussen voorarm en vinger te

klein om verkeerde therapeutische beslissingen te maken. Het kleine percentage waar wel

verkeerdelijk beslissingen konden gemaakt worden, waren allemaal in het hypoglycemische

gebied. De resultaten ter hoogte van de voorarm waren namelijk 22.3% hoger in het

hypoglycemische gebied (33). Het gebruik van de voorarm als alternatieve test plaats is dus

betrouwbaar, tenzij er getest wordt met als doel hypoglycemie op te sporen. Toch koos in de

studie van Fedele et al. er maar 1 op 3 patiënten voor de alternatieve test site.

13

De bloeddoorstroming ter hoogte van de voorarm is 5 tot 6 keer lager dan ter hoogte van de

vingertip. Dit leverde bij sommige patiënten problemen om genoeg bloed te verzamelen maar

de patiënten bij wie dit problemen opleverde, kwamen uit dezelfde centra, wat aangeeft dat de

educatie van én het diabetes team én de patiënt cruciaal is om voldoende bloed te bekomen

(33).

De handpalm als alternatieve test plaats is meer aanvaard dan de voorarm. De handpalm is

zeer goed geperfundeerd en bereikbaar alsook minder geïnnerveerd wat voor genoeg bloed

zorgt en minder pijn. Tussen de alternatieve plaats en de vingertip zijn geen verschillen in

resorptie van glucose, niet tijdens statische condities als tijdens de dynamische periodes,

hoewel er studies zijn die zeer kleine verschillen vinden op zeer welbepaalde tijdstippen.

Deze verschillen hebben geen enkele klinische of therapeutische significantie, er is even goed

vinger op vinger variatie (35, 36). In de studie van Peled et al. (37) werd aangetoond dat er

zeer weinig pijn is ter hoogte van de handpalm (38). Of de vermindering van de pijn ter

hoogte van alternatieve test plaatsen ook zorgt voor meerdere tests, is nog niet aangetoond,

studies spreken elkaar hierin tegen. Extra metingen kosten initieel extra geld (naalden en test

strips) maar als die eerste kost wordt terugbetaald door een betere metabole controle en

verminderde diabetes gerelateerde complicaties dan is het deze eerste kost waard. Daarom zal

nog moeten nagegaan worden of de verminderde pijn zorgt voor een toename in het aantal

controles en zo een verbeterde glycemiecontrole zal geven (38).

1.1.3. Hoeveelheid bloed

Momenteel meten de meeste biosensoren glucose in een kleine hoeveelheid capillair bloed,

verkregen vanuit de vinger, door middel van een naald. Patiënten worden aangeraden om niet

de eerste druppel bloed te gebruiken, omdat deze vaak verdund is met interstitieel vocht, een

tweede druppel bloed is dus nodig. Hierdoor kan de patiënt een tekort hebben aan bloed en

nood kan hebben aan het ‘melken’ van de vinger. In een studie met 63 patiënten is aangetoond

dat dit niet voor problemen en fouten zorgt. Tegenwoordig zijn de biosensoren erop voorzien

om maar zeer minieme hoeveelheden bloed te gebruiken voor precieze bepalingen. Hierdoor

worden minder pijnlijke en minder diepe naalden gebruikt. Een degelijke opleiding voor

patiënten die hun aanleert op welke manier ze hun glycemie moeten bepalen, zou al een hele

stap vooruit zijn (39).

14

1.2. Bio-sensor

Een commerciële BGMD test strip zou een hoge accuraatheid, hoge reproduceerbaarheid,

snelle analysetijd, kleine hoeveelheid bloed en grote stabiliteit moeten hebben. Vooral de

kosteneffectiviteit en de betrouwbaarheid zijn hoofdfactoren in de ontwikkeling van

technologieën. Aangezien bijna alle technologieën allemaal al in dit gevorderd stadium zitten,

is er nog maar weinig plaats voor verbetering (2).

Test strips bevatten capillairen welke een hoeveelheid bloed opzuigen die voldoende is om de

juiste bloedglucosewaarden te bepalen. Het bloed komt op een elektrode welke enzymen

bevat die gebruikt worden voor de zeer specifieke detectie van glucose. De 2 meest gebruikte

enzymen zijn Glucose Oxidase (GOx) en Glucose Dehydrogenase (GDH), beiden behorende

tot de familie van de oxidoreductasen.

1.3. Conclusie

Een belangrijke bedenking is de vraag of de gemeten waarden door de patiënt eigenlijk wel

overeenkomen met de reële glycemiecontrole. Uit een studie van Heisler et al. (40) bleek dat

de gemeten waarden significant geassocieerd waren met de bereikte glycemiecontrole. Uit

deze studie bleek ook dat patiënten met beter zelf gerapporteerde waarden sneller

diabeteszorgen aanvaarden. Dit zou van de zorgverstrekkers zelf kunnen uitgaan door hun

aanmoedigende communicatie of van de patiënten zelf, omdat zij gemotiveerd zijn en de

aanbevolen protocollen sneller willen volgen (40).

Hoewel er veel aanpassingen en verbeteringen worden gedaan aan de klassieke meetmethode,

de vingerprik, zodat deze zo accuraat en pijnloos mogelijk zou kunnen verlopen, is

zelfmonitoring enkel nuttig wanneer de patiënt zijn data kan delen met de arts en het hele

diabetes team zodat er begrijpelijke uitleg over de schommelingen in waarden kan gegeven

worden, geschikte therapeutische aanpassingen kunnen gedaan worden en op deze manier

wordt het risico op complicaties verminderd (41).

2. Continue glucose meting

2.1. Algemeen

De voordelen van CGM zijn real-time opvolging van de waarden, trends kunnen gevolgd en

voorspeld worden en het toestel alarmeert bij lage en hoge waarden. Men kan waarden beter

analyseren op momenten waar de patiënt nuchter is, bij post-prandiale waarden en beweging

en sport waardoor de insulinetherapie beter kan worden afgesteld op deze gemeten waarden.

15

Deze uitslagen kunnen makkelijk naar de gezondheidsmedewerkers en begeleiders van

patiënten worden doorgestuurd. Door de continue meting en de betere controle en therapie

wordt het aantal capillaire metingen gereduceerd.

Het grootste nadeel aan dit systeem is de inaccuraatheid van het toestel wegens de tijd nodig

voor absorptie van glucose van bloed naar ISV. Er wordt namelijk meestal in het ISV

gemeten. Het ISV is een klein volume compartiment, waar glucose binnenkomt vanuit het

bloed op een vrije en snelle wijze en vanwaar het wordt opgenomen door de cellen. Glucose

concentratie in het ISV is dus afhankelijk van de volgende factoren: bloedflow, de metabole

nood van de cellen en de snelheid van glucoseconcentratie-verschillen in het bloed. De

glucose pieken in het ISV lopen gemiddeld een 5-tal minuten achter op dat van het bloed. Er

zijn zeer veel valse alarmen, voornamelijk bij hypoglycemieën welke gelukkig steeds

gecontroleerd worden door een klassieke vingerprik. Dus in periodes van fluctuatie zijn de

gegevens veel minder accuraat.

De vertraging is afhankelijk van persoon tot persoon, sensor type, sensor grootte, de externe

prikkel, of de persoon diabetes heeft of niet en van de diepte van de sensor in het weefsel. Dit

wil zeggen dat ISV sensors op regelmatige tijdstippen moeten gekalibreerd worden: het

moment waarop men dit doet is belangrijker dan de frequentie en deze kalibratie gebeurt op

basis van de hierboven besproken conventionele meetmethode (29).

Als men met deze sensor werkt, moet men er zich van bewust zijn dat de trends in de glucose

waarden veel belangrijker zijn dan de absolute waarden. Zo’n trends en fluctuaties zijn zeer

belangrijk in situaties waar men therapie aanpast, respons op een therapieaanpassing meet, de

impact van levensstijl op glycemiecontrole meet,.. Zo wordt het makkelijker om sneller en

adequater te reageren op schommelingen in de glucosewaarden want het is niet aangeraden

om weken tot maanden te moeten wachten op resultaten van veranderingen in HbA1C (42).

Het ziet ernaar uit dat ondanks de nadelen CGM een routine deel wordt van de follow up van

diabetespatiënten, vooral bij moeilijk controleerbare patiënten, en wanneer de accuraatheid en

de terugbetaling zal verbeteren. Dan zal men het gebruiken in combinatie met een insuline

pomp zodat de sensor de pomp kan aanzetten om insuline te secreteren (cfr. infra) (42).

Een CGM bestaat typisch uit een glucose sensor, een elektronische communicatie entiteit en

een gegevensscherm. De indeling van de glucose sensors gebeurt op basis van de invasiviteit

van het toestel, zo heb je niet-invasief, minimaal invasief of invasief. Ze gebruiken

transdermale technieken of verzamelen bloed of interstitiële vloeistof (42). Hieronder worden

de technieken besproken welke continue glucose sensors gebruiken, onderverdeeld op basis

van invasiviteit. Toch kan een sensor een techniek gebruiken op een andere manier dan hier

16

beschreven, waarmee bedoeld wordt dat niet-invasieve technieken vaak nog op een invasieve

manier gebruikt worden.

2.2. Niet Invasieve Sensoren

2.2.1. Optische technieken

Thermale spectroscopie

Deze techniek meet de natuurlijk uitgezonden infrarood signalen welke ontstaan door

verschillen in glucose concentratie. Glucose absorbeert namelijk infrarood stralen naargelang

zijn concentratie. Dit kan worden gemeten ter hoogte van de voorarm, vingertip of oorlel.

Temperatuursveranderingen en lichaamsbeweging kunnen interfereren met de resultaten (4).

Absorptie spectroscopie

Wanneer licht wordt gefocusseerd op een monster wordt het gereflecteerd, verstrooid en

geabsorbeerd. In praktijk is dit moeilijker dan in theorie omdat water het meest Infrafood (IR)

licht absorbeert en bloed het licht verstrooit. Near Infrared (NIR) en Mid-Infrared (MIR) zijn

de meest gebruikte niet-invasieve glucose meetmethodes:

-NIR spectroscopie gebruikt een lichtstraal met een golflengte tussen 750-2500nm welke op

het lichaam wordt gefocusseerd om de glucose concentratie in de weefsels (1-100 mm diep) te

schatten. De verschillen in glucose concentratie beïnvloeden de absorptie en verstrooiing van

het licht. Het inschatten van de glucoseconcentratie gebeurt door de variatie te meten in de

lichtintensiteit, ontstaan door transmissie en reflectie in het weefsel. Deze techniek kan men

aanwenden ter hoogte van het oor, de vingers, voorarm, lippen, mondmucosa, tong, nasaal

septum en de wang. De methode heeft vele beperkingen: ze wordt beïnvloed door

lichaamstemperatuur, bloeddruk, hydratatie van de huid, concentratie van triglyceriden en

albumine, dikte en thermische eigenschappen van de huid en door omgevingsfactoren. Het is

ook moeilijk om de bijdrage van NIR door bloedglucose te onderscheiden van

interstitiumglucose. Enkele voorbeelden zijn OrSense NBM 200G, Sensys & Photonic

Glucose Sensor.

Bij de OrSense NBM-200G van de firma Orsense wordt een ring rond de patiënt zijn

vinger geplaatst, welke een lichte druk geeft op de vinger, gedurende de meting is er

een kortstondige occlusie van de bloed flow. Tijdens deze occlusie doen de optische

sensor elementen een sensitieve meting door licht te sturen door de vinger. De meting

zelf duurt minder dan 1 minuut en er zijn weinig kalibraties nodig (43, 44). Momenteel

17

wordt dit toestel nog niet gecommercialiseerd maar enkel voor onderzoeksdoeleinden

gebruikt (4).

Sensys is bezig met de ontwikkeling van een niet-invasieve glucosemonitor welke NIR

spectroscopie gebruikt, genaamd de Sensys GTS. Momenteel wordt dit toestel enkel

gebruikt voor onderzoek, het is nog niet commercieel verkrijgbaar (45).

De Photonic Glucose Sensor van Cybiocare is een niet-invasieve CGM en neemt de

vorm van een armband aan. Er wordt NIR gebruikt, en elke 5 minuten gemeten. Je kan

de armband op je bovenarm aanbrengen en de sensor erop klikken. Het meettoestel

moet in direct contact met de huid zijn, dit is het deel dat NIR licht in de huid zendt.

Dit systeem is nog niet commercieel verkrijgbaar (46, 47).

MIR spectroscopie gebruikt een golflengte tussen 2500-10000nm. Het is gebaseerd op

hetzelfde principe als NIR maar heeft een verminderde verstrooiing en verhoogde

absorptie. Het heeft dezelfde beperkingen als NIR met daar nog eens bij dat dit maar

enkele micrometers diep dringt in de huid. De glucosemeting zelf gebeurt door het

plaatsen van een kristal in contact met de huid, waar het elektrisch veld de glucose meet

(4, 29).

De Optiscanner van Optiscan Corp. is een geautomatiseerd glucose monitoring

systeem, op plasma gebaseerd, welke gebruikt wordt op Intensieve Zorgen (IZ). De

Optiscanner transporteert bloed van een vasculaire katheter naar een externe monitor,

haalt er plasma uit en meet hierin de glucoseconcentratie via MIR spectroscopie (48).

Er worden om de 15 minuten metingen gedaan. De bedoeling is om in hetzelfde kleine

volume plasma (0.12 ml) ook nog andere analyten te meten. De meting duurt maar

enkele seconden (49). Voor deze niet-invasieve techniek verzamelt men bloed, wat dus

impliceert dat dit toestel op een invasieve manier werkt. Dit doet men omdat er niet

enkel glucose, maar ook andere analyten worden gemeten.

Fotoacoustische spectroscopie

Voor deze techniek wordt weefsel belicht door een lichtbron –om selectief glucose te meten -

en de geabsorbeerde straling veroorzaakt een gelokaliseerde opwarming. Dit leidt tot volume

expansie dat een ultrageluid genereert welke gedetecteerd kan worden via een piëzo-

elektrische transducer. Verhoogde weefselglucoseconcentratie vermindert de

opwarmingscapaciteit en verhoogt de snelheid van de gegenereerde puls. Er is geen

18

interferentie met NaCl, cholesterol of albumine, maar wel met andere fysiologische

substanties, temperatuur en drukken (4).

Raman spectroscopie

De kleine licht-sensitieve sensor stuurt een monochromatische lichtstraal door de huid.

Wanneer het licht een glucosemolecule raakt, zal het vibreren en zo een spectrum van

verschillende kleuren genereren. Dit kleurenpatroon toont aan hoeveel glucose aanwezig is

onder de huid zonder invasief te zijn. Deze Raman Spectroscopie is zeer specifiek en kan

glucose onderscheiden van andere lichaamscomponenten. Het heeft als voordeel dat er minder

interferentie is met water in vergelijking met NIR of MIR, maar het signaal is zwakker, en het

signaal is vatbaar voor turbulentie, huiddikte, hematocriet en melanine. Dit zou kunnen

worden toegepast op de ogen maar eerst moet de fotothermische schade op de ogen worden

gemeten (4).

Een toepassing hiervan is het C8 Medisensor Optical Glucose Monitoring Systeem. Het

toestel is comfortabel, accuraat en discreet, en elke 5 minuten wordt er een meting gedaan.

Hier hoeft niet constant gekalibreerd te worden, maar voor een therapeutische beslissing

wordt gemaakt, is het goed om de metingen te bevestigen met een zelfgemeten bloed glucose

waarde. De sensor wordt tegen de buik gedragen. De C8Medisensor wordt afgeraden bij

zwangerschap en bij kinderen onder 18 jaar, net zoals bij mensen met een zeer lichte of

donkere huid, perifere vasculaire ziekte en bij rokers (50, 51).

Oculaire spectroscopie

De glucoseconcentratie wordt gemeten in tranen door een contactlens gebonden met boronaat,

wat contact maakt met glucose. De lens wordt dan belicht door een lichtbron en het verschil in

golflengte van het gereflecteerde licht wordt gedetecteerd door een spectrometer.

De nadelen zijn het oncomfortabel gevoel van de lens en de tijd voor gelijkstelling van

glucose concentratie in bloed en tranen. Resultaten kunnen verschillend zijn van oog tot oog

en de waarden tussen bloed en tranen correleren amper. Dus vandaag de dag rijzen er veel

vragen over de betrouwbaarheid van deze techniek (4).

Fluorescentie

Deze techniek gebruikt ultraviolet (UV)-licht met specifieke frequenties wat de weefsels

exciteert, gevolgd door de detectie van fluorescentie op een bepaalde golflengte (4). Enkele

voorbeelden zijn het Continu Vezel Systeem, GluCath, EyeSensor & Senseonics CGM.

19

Het Continu Vezel Systeem van de firma Eyesense is gelokaliseerd in de tip van een

optische vezel welke op een berekende diepte onder de huid wordt geplaatst en gefixeerd

in het subcutane weefsel van de buik of de arm. Excitatie en stimulatie gebeuren via een

geminiaturiseerde optiek. Deze optiek is aan de huid vastgemaakt met een pleister. De

waarden worden naar een meettoestel of een smartphone gestuurd en kunnen zo gemeten

worden. De sensor gaat volgens de firma tot 14 dagen mee, in een RCT is wel maar een 5

dagen accuraatheid aangetoond (52, 53).

De GluCath is een kleine optische vezel die in het lumen van een perifere vene wordt

ingebracht. Na verwijdering van het inbrengtoestel blijft enkel de kleine vezel

intravasculair achter voor 2-3 dagen. Blauw licht van 420-470 nm wordt door de vezel

gestuurd naar de sensor waar glucose door een poreus membraan gaat om daar te

interageren met boronaat via fluorescente chemie. Er is een snelle en belangrijke

verandering in het fluorescent signaal bij elke kleine verandering in de bloed glucose

vooral in de hypoglycemische range. Er is slechts 1 kalibratie nodig (48). De GluCath is

ontworpen om op Intensieve Zorgen te gebruiken, vooral specifiek in de hypoglycemische

regio. Er wordt elke 10 s een meting gedaan. Dit kan ingebracht worden in de radiale

arterie, via een centrale veneuze katheter of een perifere vene (54). De sensor is omgeven

door een biocompatibel membraan, wat RBC weghoudt en zo dus vermijdt dat plasma

glucose wordt gemeten. Er zit ook een antitrombogeen deel rond, gebaseerd op heparine,

zodat er geen fibrine- en trombusformatie optreedt (55, 56). Ook dit is een voorbeeld van

een niet-invasieve techniek welke op een invasieve manier gebruikt wordt.

De EyeSensor meet bloedglucose waarden in het oog door een pijnloze, snelle en niet

invasieve wijze. De glucose wordt gemeten in de ISV onder de conjunctiva van het oog,

een weefsel dat gekend is om zijn tolerantie ten opzichte van implantatie. Er wordt een

specifieke chemische sensor gebruikt welke reageert met glucose en zo fluorescent licht

uitstuurt welke correleert met de glucose concentratie. Door de grootte en het materiaal

kan er geen interactie ontstaan met vreemde lichamen. De sensor is onzichtbaar voor

andere personen en kan gedurende 1 jaar gebruikt worden. De patiënt zelf hoeft enkel een

klein meettoestel te dragen welke het fluorescentiesignaal analyseert en zo de

bloedglucosewaarde aantoont. De patiënt kan zijn glucose waarden zoveel hij wil

controleren, enkel door de kleine fotometer voor zijn oog te houden. De meting zelf duurt

niet langer dan 20 seconden. Er bestaat een vertragingstijd, welke vergelijkbaar is met de

andere CGM’s, welke bewijst dat er in de ISV wordt gemeten. Na lange tijd implantatie

ontstaat wel een deklaag op de sensor, waardoor er extra vertraging ontstaat in de

20

gelijkstelling tussen beide compartimenten. Deze vertraging wordt gereduceerd door een

biocompatibele laag op de sensor (52, 53).

Senseonics Inc. is momenteel bezig met de ontwikkeling van nieuwe glucose monitoring

producten. De bedoeling is om de eerste volledig implanteerbare glucose monitor te

worden, gebruik makend van de fluorescentie techniek, zonder sensor die nog moet

gedragen worden door de patiënt. Elke 2 minuten zal een meting gebeuren, in de onder- of

bovenarm. De sensor is ontworpen om glucose te meten in de ISV gedurende 6 maanden

of langer. De sensor zit ingebed in een biocompatibel materiaal en gebruikt een

fluorescent, glucose indicerend polymeer. Een licht uitstralende diode exciteert het

polymeer en dit signaleert dan snel veranderingen in de glucoseconcentratie door een

verandering in de licht output. Deze meting wordt dan draadloos doorgestuurd naar de

ontvanger, welke zoals een horloge wordt gedragen (57).

Polarimetrie

Polarimetrie meet het draaiend uiteengaan van gepolariseerd licht. Wanneer gepolariseerd

licht door een optisch actieve oplossing schijnt, zal zijn vlak van polarisatie geroteerd zijn

wanneer dit gemeten wordt door een polarimeter. Doorheen de huid is dit niet mogelijk, want

na verstrooiing door de huid zelf, volgt er een volledige depolarisatie van de straal. De enige

plaats waar men deze techniek dus kan gebruiken is de voorste oogkamer, het probleem hier

is wel dat de cornea intrinsieke rotatie vertoont en dat er ook een bepaalde vertragingstijd is.

Polarimetrie is onafhankelijk van temperatuur en pH fluctuaties, maar kan wel gestoord

worden door bewegingsartefacten en het heeft een lage specificiteit voor glucose door

interferentie met andere optisch actieve substanties (4).

Elektromagnetische sensing

Elektromagnetische sensoren kunnen schommelingen in glucose concentratie detecteren door

veranderingen in de diëlectrische parameters. Er is interferentie met andere fysiologische

componenten, welke ook deze diëlectrische parameters veranderen en met temperatuur

schommelen (4): een voorbeeld hiervan is de Glucotrack van Integrity Applications (cfr.

infra).

Temperatuur gereguleerde gelokaliseerde reflectie

Deze techniek analyseert lokaal gereflecteerd licht ontstaan door verstrooiing. Deze methode

is gebaseerd op de veronderstelling dat de glucoseconcentratie in weefsels invloed heeft op de

21

huiddoorbloeding en de lichtverstrooiing. Temperatuur modulatie zorgt ervoor dat de

omgevingssignalen te zwak zijn om opgenomen te worden voor de berekeningen.

Fysiologische parameters en ziektecondities kunnen interfereren met de meting (4, 58).

Optische coherentie tomografie

Bij deze techniek wordt de huid bestraald met coherent licht, deels opgenomen en deels

verstrooid, en de uitkomende stralen worden geanalyseerd. Het is dus gelijkend op de

lichtverstrooiingstechniek met als verschil dat hier gekeken wordt naar het verschil in tijd,

terwijl er bij de lichtverstrooiingstechniek naar het verschil in intensiteit van licht wordt

gekeken. Deze techniek is wel gevoelig aan bewegingsartefacten, veranderingen in

lichaamstemperatuur, weefselheterogeniteit en interfererende moleculen (4).

Metabolic heat conformation

Dit meet temperatuurproductie, bloedflow, hemoglobine en oxyhemoglobine concentraties

welke overeenstemmen met bloedglucose waarden. Het interfereert wel vaak met

omgevingsomstandigheden: daarom wordt het als hulptechniek gebruikt en niet als

volwaardig techniek op zich (4).

2.2.2. Transdermale technieken

Omgekeerde iontoforese

Op de huid wordt een kathode en anode aangebracht met hiertussen een elektrische potentiaal,

wat ervoor zorgt dat de negatief geladen moleculen naar de kathode worden gevoerd en de

positief geladen naar de anode. Dit genereert een elektrische stroom en zo gaan de neutraal

geladen moleculen, zoals glucose, naar de kathode. Daar wordt dan de glucoseconcentratie

gemeten. Toestellen welke werken met dit systeem werken niet als er zweet op de huid

aanwezig is, veroorzaken vaak erytheem, zijn moeilijk te hanteren en hebben een lange warm-

up tijd nodig (4). Een voorbeeld van deze techniek is de Symphony tCGM.

Het Symphony tCGM Systeem van EchoTx is een niet invasieve, draadloze, transdermale

CGM. Symphony bevat Prelude, een transdermale sensor en een draadloze ontvanger. Dit

systeem wordt enkel gebruikt bij patiënten op Intensieve Zorgen en is momenteel nog in

ontwikkeling. Prelude SkinPrep is een systeem dat de transdermale huiddoordringing

makkelijker maakt en een invloed heeft op de flow van de ISV en moleculen door het

stratum corneum (59). Na de huiddoordringing met de Prelude wordt een bio-sensor op

22

deze huidzone geplaatst en is er nu een korte warm-up periode. Na deze warm-up periode

is er elke minuut een meting van de glucosewaarde van de patiënt (4).

Bioimpedantie spectroscopie

Men meet de weerstand van verschillende weefsels door verschillende stromen te gebruiken.

De schommelingen in glucose concentratie in het plasma veranderen de membraanpotentiaal

van rode bloed cellen en deze membraanpotentiaalverschillen worden dan gemeten. Dit heeft

als voordeel dat er informatie kan bekomen worden uit het vasculaire deel waar geen

vertraging opzit maar temperatuurverschillen, zweten en beweging zijn redenen van fouten

(4).

Ultrageluid (sonoferese)

Een piëzo-elektrische transducer wordt gebruikt om een ultrageluid te produceren van 20kHz,

dit verhoogt de doorgankelijkheid van de huid van het ISV en transporteert glucose naar de

epidermis waar het kan worden gemeten door een conventionele elektrochemische sensor. Dit

wordt soms ook ingedeeld bij de minimaal-invasieve technieken wegens de vorming van de

microporiën in de huid (4). Een voorbeeld hiervan is de Glucotrack.

De GlucoTrack van Integrity Applications is een real-time niet-invasieve CGM, welke 3

technieken gebruikt: Ultrageluid, elektromagnetisme en warmte capaciteit. Door deze

technieken te combineren is er zeer weinig interferentie met andere

lichaamscomponenten. Het toestel meet de glucose concentratie in de oorlel. Er is

kalibratie nodig, maar deze blijft 1 maand geldig (4). De GlucoTrack is nog niet voor

commercialisatie beschikbaar, het toestel bevindt zich in de onderzoeksfase (60).

Skin suction blister techniek

Wanneer een vacuüm wordt getrokken over een klein deel van de huid, wordt er een blaar

gevormd op de dermaal-epidermale junctie. Het vocht vanuit de blaar kan worden

geanalyseerd, concentraties eiwitten daar zijn lager maar gelijklopend. Deze techniek wordt

goed getolereerd, is pijnloos, heeft een laag infectierisico en correleert redelijk goed met de

serumglucosewaarden (29).

23

2.3. Minimaal-invasieve sensoren

In een poging om de constante belasting voor het lichaam bij invasieve sensoren, door het

inplanten van een vreemd voorwerp, te verminderen, zijn de minimaal invasieve sensoren

ontwikkeld. Deze bepalen de glycemie op basis van interstitieel vocht of bloed, verkregen

door de huid. In deze systemen zijn zowel de sensor als de monitor ex vivo gelegen en beiden

verbonden met een toestel dat ervoor zorgt dat de huid meer doordringbaar is.

2.3.1. Microporiën en micronaalden

Microporiën technieken perforeren het stratum corneum zonder de volledige dikte van de huid

te doorboren. De poriën worden door een laser of door hitte gevormd en ISV kan door

vacuüm worden verzameld. Holle micronaalden worden gebruikt om capillair bloed te

verzamelen en zijn bijna pijnloos. Voor in het ISV te meten zijn er glasmicronaalden (29).

2.4. Invasieve sensoren

Invasieve sensoren zijn toestellen welke volledig zijn ingeplant, ofwel subcutaan, ofwel

intraveneus en op een draadloze manier informatie doorzenden naar een niet-geïmplanteerde

monitor.

2.4.1. Subcutane naald-type sensors

Glucose wordt hier gemeten door middel van enzymelektroden. Deze gebruiken enzymen die

de oxidatie-reductie reactie katalyseren. De verplaatsing van elektronen produceert een

concentratie-afhankelijke stroom die met de elektroden kan gemeten worden. Glucose

Oxidase (GOx) produceert waterstofperoxide wat proportioneel is met de glucoseconcentratie.

Ook deze sensoren hebben een aantal kalibraties nodig vanwege de sensor afwijkingen, deze

ontstaan door een deklaag van eiwitten, afhankelijk van weefsel zuurstofdruk, weefsel

interferentie en wond respons op de sensor, welke de lokale bloedflow verandert (29).

Deze techniek wordt in vele toepassingen gebruikt: Dexcom G4 Platinum, iPRO2

Professional, Glucoscout & GlySens CGM.

Dexcom G4 Platinum is door het FDA goedgekeurd en mag gecommercialiseerd worden.

Deze CGM bestaat uit een sensor die onderhuids in de buik wordt geplaatst, een

transmitter die draadloos communiceert van de sensor naar de ontvanger. Dexcom

gebruikt de glucose oxidase technologie. Dit toestel moet de eerste keer na 2u worden

gekalibreerd en nadien elke 12u. Men gebruikt dit zowel diagnostisch als voor de

24

opvolging van een gekende diabetespatiënt. Dit toestel moet elke 7 dagen vervangen

worden (61).

De iPRO2 Professional van Medtronic is een professioneel gebruikte CGM, voor de

diagnose van diabetes te stellen. Dit systeem wordt door de patiënt 7 dagen gedragen en

nadien aan de gezondheidsmedewerker teruggegeven, die het toestel uitleest en zo de

glucosewaarden van zijn patiënt beter kan interpreteren. Het is een retrospectief toestel, de

patiënt kan zijn waarden niet zien, deze worden later door de arts uitgelezen. Hierdoor kan

de patiënt zijn levensstijl niet aanpassen aan de gemeten waarden welke niet zichtbaar zijn

voor de patiënt, daar er geen monitor is. Er moet 4 keer per dag gekalibreerd worden (62).

De GlucoScout, een real-time bloed glucose monitor die in de acute zorg wordt gebruikt.

Het biedt om de 5 minuten glucosewaarden aan, zodat de patiënt zo snel en goed mogelijk

een goede glycemie controle behaalt. Deze metingen kunnen 3 dagen doorgaan (48). Dit

toestel meet bloedglucose ex vivo met de traditionele enzym-gebaseerde chemie (glucose

oxidase en elektrochemische metingen) en brengt het bloed terug in via een steriele weg,

zodat geen bloed verloren gaat en de gezondheidsmedewerker niet in contact komt met

bloed (63, 64). Dit wordt gevolgd door de injectie van 6 ml van een zout-glucose

oplossing welke automatisch de sensor herkalibreert (48). Dit toestel kan enkel in het

ziekenhuis worden gebruikt. De glucose wordt in de radiale arterie, perifere vene of

centraal veneuze katheter gemeten, hier is dus geen vertragingstijd (48). De Glucoscout

heeft enkele veiligheidsbekommernissen; wanneer er een centrale veneuze katheter wordt

gebruikt, moet men er zich van bewust zijn dat dit uitsluitend voor de glucosemeting mag

gebruikt worden, anders is er risico op contaminatie van glucose houdende oplossingen

welke door dezelfde katheter worden ingebracht. Wanneer een perifere katheter wordt

gebruikt, moet deze zo distaal mogelijk worden ingeplant zodat er geen contaminatie is

met glucose die perifeer wordt ingespoten. Wanneer de radiale arterie wordt gebruikt, kan

het terug inbrengen van het bloed ernstig oedeem van het hand veroorzaken. En elke

inbreng in het intravasculaire lumen is een risico op een infectie (64-66).

Glysens is momenteel een implanteerbare lange-termijn CGM sensor aan het ontwikkelen.

De initiële systeem voorstelling zal 2 elementen omvatten: een volledig implanteerbare

sensor, welke langdurig kan meegaan, en een externe monitor met een scherm. De sensor

zit volledig onder de huid en meet continu glucose waarden in de ISV. De sensor brengt

de metingen draadloos over naar de monitor. Dit toestel leest continu de waarden uit en

alarmeert bij hoge en lage bloedglucose waarden. Het meetprincipe is gebaseerd op het

gebruik van 2 sensoren welke beiden behoren tot het implanteerbaar toestel: 1) Een

25

glucose sensor waarin de chemische reactie tussen glucose en zuurstof wordt geregistreerd

en 2) een referentie detector welke zuurstof niveaus in de omgeving meet. Door de

verschillen tussen beide sensoren kunnen de glycemiewaarden snel worden berekend. Ook

hier bestaat het risico op inkapseling van de sensor. Glysens’ CGM is momenteel nog in

ontwikkeling (67).

2.4.2. Microdialyse

Hier wordt een fijne, holle vezel subcutaan geplaatst, deze wordt met isotone vloeistof uit een

ex vivo reservoir gespoeld en de interstitiële glucose loopt in de vezel naar een

elektrochemische GOx-gebaseerde sensor, welke ook ex vivo is. Er is een vertragingstijd voor

het dialysaat naar de sensor is gepompt. De concentratie glucose gemeten in het dialysaat

wordt beïnvloed door het evenwicht met het ISV, welke dan weer wordt beïnvloed door

membraan-, diasylaat-, en omgevingsfactoren. Dus ook al wordt de sensor relatief goed

beschermd tegen vuil worden, de eigenschappen van membraan en weefsel zorgen ervoor dat

er toch regelmatige kalibratie nodig is.

Een nieuwe microdialytische aanpak voor glucosemonitoring gebruikt analyse van de

viscositeit van de ISV. Glucose diffundeert vrij in een subcutane microdialyse vezel van de

ISV en verplaatst dextraan van Concanavaline A, een receptor molecule met 4 glucose

bindende plaatsen. Dit leidt tot viscositeitsreductie in de vezel, afhankelijk van de

glucoseconcentratie (29). Enkele voorbeelden zijn Diramo, Glucoday en Eirus’ CGM.

Het Diramo systeem van Flowsion Medical, een CGM voor patiënten in kritieke toestand,

is momenteel in ontwikkeling. Diramo is een kleine dialyse katheter welke 3 dagen lang in

het lumen van een perifere vene wordt ingebracht. Glucose moleculen diffunderen vanuit

het bloed naar het glucose-vrije dialysaat door een microdialyse membraan. Het dialysaat,

wat verrijkt is met glucose, reageert dan met glucose oxidase in een chip. De concentratie

aan glucose wordt elke seconde gemeten en optisch gedetecteerd door een

chemiluminiscente sensor. De glucose concentratie is proportioneel aan de

chemiluminiscente intensiteit (48, 68).

De GlucoDay is de eerste op microdialyse gebaseerde techniek om glucose te meten in

alle glycemische ranges. Dit toestel kan gedurende 2 dagen worden gebruikt maar moet

maar 1 keer per dag gekalibreerd worden. Er wordt een kleine dialyse katheter in het

subcutane weefsel van de buik ingebracht. Een op basis van glucose-oxidase

elektrochemische sensor meet de glucose concentratie elke 3 minuten. Een nadeel is dat

de katheter fragiel is en zo snel breekt (48, 69).

26

Het Eirus systeem combineert de centraal veneuze ingang met de monitoring van glucose

en lactaat. De techniek is gebaseerd op het microdialyse systeem. Eirus heeft ook zijn

eigen triple lumen katheter, een centraal veneuze katheter, welke de centrale ingang

combineert met continue glucose en lactaat monitoring. De katheter heeft een geïntegreerd

semi-permeabel membraan, welke continu plasma glucose en lactaat verzamelt en

analyseert. Er wordt elke seconde een meting gedaan, het toestel kan 2 dagen gebruikt

worden (70). Het gebruik zou geïndiceerd zijn bij Intensieve Zorgen patiënten maar dit

toestel is momenteel nog in ontwikkeling (71).

2.5. Intraveneus implanteerbaar

Deze sensoren worden in een vene ingebracht waardoor ze als voordeel hebben niet te moeten

afrekenen met de vertragingstijd. Deze sensoren meten met verschillende technieken de

bloedglucosewaarden in het hun verkregen vocht. De grote nadelen zijn het discomfort voor

de patiënt, het risico op het vormen van een deklaag op de sensor omdat het een vreemd

voorwerp is en het risico op infectie. Voor ambulante metingen worden deze sensoren niet

gebruikt, in tegenstelling tot op de Intensieve Zorgen eenheden van ziekenhuizen. Enkele

voorbeelden welke hierboven reeds besproken zijn: de GluCath, de Glucoscout, het Diramo

systeem en het Eirus systeem (72).

2.6. Conclusie

Continue glucose monitoring is een methode om de glycemie te bepalen op een accurate, real-

time wijze. In tegenstelling tot de conventionele meetmethode kan men veel beter de

glucosewaarden en schommelingen over de hele dag meten en analyseren. Zo zullen

therapeutische aanpassingen ook makkelijker en juister kunnen gebeuren en krijgt de patiënt

een beter inzicht in welke zaken een invloed hebben op zijn glycemie. Enkel de manier

waarop dit best zou gebeuren is nog niet volledig duidelijk. Om de meest precieze waarden te

verkrijgen, meet men best rechtstreeks in het bloed. Het inplanten van sensoren in het bloed

geeft problemen van discomfort en vorming van een deklaag op deze sensoren waardoor de

metingen weer minder juist worden. Voor het comfort van de patiënt zou men kunnen

overgaan tot minimaal invasieve of niet invasieve technieken maar het nadeel hierbij is dat de

metingen gebeuren in het interstitieel vocht. Er zijn vele technieken in ontwikkeling, vele

verbeteringen worden aangebracht, maar de ideale techniek voor CGM is momenteel nog niet

voorhanden.

27

3. Closed Loop, artificiële pancreas

3.1. Inleiding

3.1.1. Sluiten van de lus - closing the loop

De grote hoop van patiënten, hun families, de behandelende artsen en de medische wereld is

een mechanische oplossing voor het glycemie beheer via de zogenaamde artificiële pancreas

(AP). Zo’n systeem bestaat uit 3 elementen: een insulinepomp, een continue glucose sensor en

algoritme, dat zoals de β cel de gepaste hoeveelheid insuline op het gepaste moment bezorgt,

volgens de huidige en toekomstige behoeften (16). Deze 3 elementen zouden aangesloten

moeten worden op elkaar, implanteerbaar zijn en in een continu, reactief en fysiologische

toestand moeten werken om optimale glycemiecontrole te bereiken (30). Deze techniek heeft

als doel om de bloedglucose waarde in een zo normaal mogelijk spreidingsgebied te houden

en de hinder door de ziekte voor de patiënt te minimaliseren (32). Het perfecte closed-loop

(CL) systeem zal in staat zijn om glucose te meten en overeenkomstig met deze gemeten

waarden insuline toe te dienen. Tegelijkertijd zal het in staat zijn om andere factoren te

compenseren, zoals beweging, ziekte, stress en tijdelijke veranderingen in

insulinegevoeligheid wat het nu soms voor de patiënt zeer moeilijk maakt (73). Het CL

systeem verschilt van andere behandelingen omdat dit als enige therapie minder, in plaats van

meer, zelfmanagement beoogt (20). Deze techniek is nog evoluerend, wat zal leiden tot

toestellen met frequente, realtime en minimaal invasieve metingen (22).

Het Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) Artificial Pancreas Project (APP),

opgericht in 2006, is een poging om alle technologieën nodig voor de volledig

geautomatiseerde AP, te combineren. Momenteel zijn de continue glucose monitoring en de

continue subcutane insuline pomp beide uitstekende technieken om de glycemie beter te

controleren, maar elke techniek heeft nog zijn beperkingen, zodat de huidige resultaten nog

ver van ideaal zijn (16, 30).

3.2. Insuline Pomp

3.2.1. Intraperitoneale inplanting

Insuline kan het best intraveneus worden toegediend, wegens zijn farmacokinetische en

farmacodynamische eigenschappen. De intraperitoneale weg, via het portale vene systeem,

biedt een fysiologische weg aan van insuline aanvoer. Dit heeft vele voordelen zoals snelle

piekinsuline en snelle terugkeer naar de basale insuline spiegels, bijna fysiologische perifere

plasma insuline waarden en het herstel van glucagonantwoord op hypoglycemie en beweging

28

(74). Deze weg biedt helaas geen volledige oplossing wegens het verhoogde risico op

infecties, insuline aggregatie en de vorming van anti-insuline antilichamen.

3.2.2. Continue subcutane insuline injectie

Sinds de late jaren ’90 is continue subcutane insuline infusie (CSII) de standaard methode

geworden voor pomptherapie. Hier wordt een katheter, verbonden met een insulinepomp,

ingeplant in het subcutane weefsel, welke op regelmatige tijdstippen kleine hoeveelheden

insuline injecteert. Verbeteringen getroffen in veiligheid, miniaturisatie, nieuwe insuline

analogen en verfijnde aanpassingen leiden tot een groter comfort voor de patiënt en betere

glucose controle maar er blijven beperkingen. Het grote probleem van de CSII is de

vertraagde werking van insuline, door de absorptietijd van het subcutane weefsel wat

resulteert in insulinepieken 2u na de injectie van een bolus. Wegens de tijd nodig voor de

gelijkstelling tussen interstitieel vocht en bloed en de absorptiesnelheid van het subcutane

weefsel, kan een snel veranderende insulinenood via dit systeem niet voldoende worden

opgevangen (30, 74). Als oplossing hiervoor worden de bolussen voor of tijdens de maaltijden

gegeven, wat ervoor zorgt dat de pieken op de juiste momenten kunnen werken. Zo groeit

momenteel de vraag van goed gecontroleerde diabetes patiënten met MDI naar een CSII,

gezien de grotere flexibiliteit in het dagelijkse leven (30). De snelle postprandiale stijging van

glucose is moeilijk te verhinderen door de langzame absorptie en werking van insuline. De

insulinewerking is dusdanig vertraagd dat zij soms optreedt terwijl de postprandiale

glucosepiek al weer daalt, met hypoglycemie tot gevolg (74). De ontwikkeling van

ultrasnelwerkende insuline heeft dit probleem deels kunnen oplossen, doch nog niet

voldoende (30).

3.2.3. Doelgroep

Alle gepubliceerde studies tonen aan dat CSII de beste effectiviteit heeft in geselecteerde

patiënten welke getraind zijn in de insuline therapie en welke toch slecht controleerbaar zijn

door hun frequente onvoorspelbare hypoglycemieën of verhoogde glucosewaarden.

Geselecteerde patiënten moeten bereid zijn te leren . Patiënten met lage compliantie, geen

motivatie voor het pompgebruik en met psychische problemen zijn niet geschikt voor deze

therapie wegens het risico op zeer ernstige acute complicaties (30). Door deze constante

injectie van insuline verbetert de HbA1c enkel bij patiënten die aanhoudend hun

sensorwaarden bijhouden en bewerken wat zeer veeleisend is op lange termijn. Dit geeft aan

29

dat kandidaten voor de AP enkel gemotiveerde patiënten zijn met voldoende kunde en kennis

(21).

3.3. Algoritme

De artificiële pancreas wordt met 2 problemen geconfronteerd: het moet een evenwicht

vinden tussen de trage regulatie, nodig voor relatief constante perioden zoals ’s nachts en

snelle regulatie postprandiaal of bij beweging (74). Dit evenwicht wordt berekend en bereikt

door algoritmen. Vroeger werkten deze algoritmen op laptops en was een voortdurende hulp

van getraind personeel nodig. Een grote stap voorwaarts was de vervanging van laptops door

smartphones of tablets. Zo is de patiënt op de hoogte van zijn glycemie, maar ook van de

inspuiting van de insuline alsook van het algoritme. Van deze algoritmen bestaan

verschillende soorten (21):

Aan/uit: Dit wordt gebruikt door de pompen die uitschakelen bij een lage glycemie. De

beslissing om de pomp af te zetten kan gebaseerd zijn op een drempel, of een voorspelling

dat de drempel overschreden zal worden (18).

Control-to-range: Dit algoritme heeft een extra drempel voor een maximumwaarde. Dit

heeft als doel om de bloedglucose te regelen tussen de hoge en lage drempels, wat de tijd

in normoglycemie sterk verhoogt en waardoor de HbA1c waarde ook verbetert (18).

PID algoritme (Proportional-Integral-Derivative): Dit bestaat uit 3 componenten, de totale

insuline aanvoer is de som van de drie componenten, welke individueel verschillend zijn

(17). De PID is reactief, en antwoordt op veranderingen in bloedglucose wanneer ze al

gebeurd zijn, zodat het geconfronteerd wordt met vele vertragingen. Een preprandiale

bolus zou deze situatie al kunnen verbeteren en om de hypoglycemieën te verminderen, is

een negatieve feedback in het systeem geïntroduceerd (19, 22, 74).

MPC algoritme (Model Predictive Control): Het MPC algoritme gebruikt een

mathematisch model dat het effect van insuline en maaltijden op glucose waarden

weergeeft. Dit model gebruikt ‘wat als’ scenario’s, de insuline wordt geïnjecteerd op basis

van voorspellingen op basis van gelijkaardige situaties in het verleden (17). Deze

voorspellingen worden ondersteund door een model dat parameters zoals

lichaamsgewicht, koolhydraatgehalte en basale insuline snelheid van de patiënt gebruikt.

De voorspellingen zijn niet steeds gelijk aan de gemeten waarden, wat dan wordt

opgenomen in het algoritme en de volgende voorspellingen correcter maakt. Dit algoritme

analyseert de patiënt zijn dagelijkse routine, om aan de hand van deze gegevens zijn

30

voorafgaande voorspellingen te verbeteren en zijn volgende antwoord te optimaliseren

(19, 74). Het MPC algoritme werkt proactief (22).

3.4. De artificiële pancreas in praktijk

3.4.1. Het Artificiële Pancreas Project

In 2006 heeft de Juvenile Diabetes Research Foundation het Artificiële Pancreas Project

opgericht. Dit heeft als doel om de ontwikkeling van de AP te versnellen en verbeteren door

samenwerking tussen verschillende universiteiten. Een 6 stappen plan werd opgesteld voor de

geleidelijke opbouw van dit hele project als leidraad voor de prioriteiten tijdens deze

ontwikkeling. Stappen 1-3 stellen 1ste

generatie producten voor, stappen 4 en 5 2de

generatie

en stap 6 3e generatie producten.

Stap 1 is de uitschakeling van de glucosepomp bij zeer lage glucosewaarden (22).

Wanneer de patiënt niet reageert op hypoglycemieën (bijvoorbeeld tijdens de slaap), valt

de pomp vanzelf uit, gedurende een aantal minuten of uren bij een afgesproken drempel.

Zo kunnen deze levensbedreigende hypoglycemieën vermeden worden. Het gevaar schuilt

in de vals positieve hypoglycemieën, het feit dat de pomp zou uitvallen wanneer de

glucose niet laag is, eventueel leidend tot een hyperglycemie en in het slechtste geval tot

een levensbedreigende ketoacidose. Uit studies blijkt dat enkel milde hyperglycemieën en

minimale ketonemie is gerapporteerd na de tijdelijke pompstaking, zeker wanneer deze

uitval werd beperkt tot een 120tal minuten. Deze aanpak kan hypoglycemieën niet

vermijden, maar kan wel de ernst beperken (17-19, 22).

Stap 2 is een voorspellend systeem voor hypoglycemieën. Wanneer een hypoglycemie

voorspeld wordt en de patiënt hierop niet kan reageren, vermindert of staakt dit systeem

automatisch de insuline om het risico op het optreden van een hypoglycemie te

verkleinen. De basale insuline aanvoer kan na afsluiten van de pomp sneller herstart

worden.

Stap 3 is de toevoeging van een drempel naar boven toe. Het systeem werkt net hetzelfde

als stap 2, maar dan met een spiegelcapaciteit naar de hyperglycemische range ook.

De 4de

stap is een hybride CL met nachtelijke controle. Het grote probleem van de

vertraagde insuline werking kan opgelost worden door een hybride systeem, waarbij men

ongeveer 1/3 van de berekende insuline moet inspuiten voor de maaltijd, de resterende 2/3

wordt dan na de maaltijd toegediend. Deze laatste dosis wordt berekend op basis van de

31

ingenomen maaltijd, hierdoor wordt de postprandiale hyperglycemie enorm verminderd.

Dit zou de eerste voornamelijk geautomatiseerde aanpak zijn.

Stappen 1-4 stellen niet echt een artificiële pancreas voor, maar eerder een verbeterde

automatische insuline toediening. Een echte artificiële pancreas moet meer robuust en

accuraat zijn. Ook de incorporatie van andere hormonen (cfr. infra) kan een stap vooruit zijn.

Voor deze 2 laatste stappen is nog meer onderzoek nodig, nieuwe insuline, technieken en

toestellen moeten ontwikkeld worden. De AP moet de fysiologische reacties van de echte

pancreas mimeren en zo dichter bij de ideale glucosewaarde komen (16). Momenteel bevindt

de ontwikkeling zich in de fase waarbij men op elk moment controle heeft over de glycemie

binnen bepaalde grenzen (21).

3.4.2. Overgang naar thuissituatie

De overgang van een gecontroleerde naar een ongecontroleerde situatie biedt instabiliteit op

verschillende niveaus: veranderde insuline behoeften door fysieke of psychologische

gebeurtenissen, lichamelijke reacties op de plaats van insertie, communicatie tussen de

verschillende toestellen die misloopt, de patiënt die minder aandacht heeft voor het

functioneren van het systeem,.. (21). Momenteel zijn er studies aan de gang die zich focussen

op de AP in een thuissituatie, al gebeurt deze overgang geleidelijk waarbij de medische

opvolging gradueel verminderd wordt. Men begint in het ziekenhuis en verandert daar stap

voor stap de omstandigheden zodat men tot een gekunstelde thuissituatie komt. Nadien zullen

de studies zich verder concentreren op situaties, niet in een ziekenhuisomgeving, waarbij de

medische opvolging afgebouwd wordt (17, 21).

Deze overgang van ziekenhuis- tot thuissituatie wordt in deze studies eerst ’s nachts getest.

Aangezien de meest ernstige hypoglycemische episoden gedurende de nacht gebeuren, zou de

CL hier een oplossing voor bieden. De nachtelijke CL zorgt ervoor dat de glycemie zich

significant langer binnen de doelspiegels bevindt zowel bij kinderen als bij volwassenen.

Tijdens verdere studies zijn verschillende situaties uitgetest, van verschillende activiteiten

overdag tot verschillende groottes en zwaartes van maaltijden ’s avonds, om dan alle

gegevens in een MPC algoritme in te brengen en de CL te vergelijken met een conventionele

insuline pomp. De eerste studies met de CL voor een thuissituatie gebeuren met een

tussenfase met opvolging door een heel team in de uiteindelijke thuissituatie of in een

gelijkaardige situatie. Voor dit onderzoek kan uitgevoerd worden, moet de patiënt uitleg

gegeven worden over het CL systeem. Zo vergroot men de kennis en de kunde over dit hele

32

systeem en weet de patiënt wat te doen in welke situatie. De belangrijkste factoren voor het

doen slagen van deze studies zijn de gebruiksvriendelijkheid en de acceptatie voor de patiënt

(22).

3.4.3. Maaltijd aankondiging

Momenteel zijn er 2 aanpakken in de CL ontwikkeling: de volledig gesloten CL en de CL met

maaltijd aankondiging. De volledig gesloten CL brengt insuline aan zonder informatie over de

maaltijden: hieraan is de grootste uitdaging de insulinedosering na de maaltijd. Voor de

patiënt is dit de beste optie aangezien hij zelf niets zou moeten doen. Maar vanwege alle

vertragingen in het proces zoals hierboven reeds beschreven, is het effect op de glycemie niet

optimaal. De CL met maaltijd aankondiging is een eenvoudige oplossing voor dit probleem en

brengt daarentegen wel informatie over grootte van maaltijden aan. Bij deze aanpak heeft de

patiënt zelf nog een belangrijke rol in de toediening van preprandiale insuline bolussen

aangezien hij de grootte en inhoud van zijn maaltijden manueel ingeeft in het algoritme (17,

18, 22).

3.5. Toekomst

3.5.1. Toekomstige studies

De grootste stap in de ontwikkeling en het gebruik van de AP is wanneer studies kunnen

aantonen dat betere glucose controle kan bereikt worden op een veiligere manier ten opzichte

van de huidige therapie. Deze studies zullen uitgevoerd worden in gecontroleerde settings

alsook in thuissituaties om het meest praktische systeem te ontwikkelen (17). In eerste

instantie beginnen de testen ’s nachts in het ziekenhuis wanneer er geen beweging en

maaltijden zijn die de glycemie snel kunnen doen veranderen. Later zal men overgaan naar

een semigesloten loop met insulinebolussen rond de maaltijd of het gebruik van de volledig

gesloten loop met tijdelijke pomp staking bij lage glucosewaarden (17).

3.5.2. Ondersteuning

Het succes voor dit hele project is afhankelijk van de steun aan reeds begonnen onderzoeken

en van de adequate infrastructuur, nodig voor de ontwikkeling en onderzoeken van technieken

en toestellen. De opleiding van onderzoekers draagt ook hiertoe bij, net zoals de

samenwerking met mensen met technologische kennis waarvoor coöperatie met de industrie

niet kan ontbreken (17). Het patiënten engagement is misschien wel van het grootste belang

voor het doen slagen van dit hele project. Hoewel patiënten niet meer de hele tijd hun

33

glycemiewaarden en insuline injecties in de gaten moeten houden, is hun actieve

medewerking in bepaalde situaties, zoals lange lichaamsbeweging, ziekte, zwangerschap of

puberteit, zeker nog nodig. Daarom zijn specifieke opleidingen en trainingen nodig, zowel

voor patiënten als voor zorgverstrekkers (22). Ook in het kader van de maaltijd aankondiging

is deze educatie belangrijk om de kennis in verband met maaltijden en hoeveelheden

koolhydraten te vergroten (21).

3.5.3. Verbeteringen aan de drie individuele elementen van de AP

Het verfijnen van algoritmen is nodig aangezien technische fouten tot ernstige complicaties

kunnen leiden: deze verbeteringen moeten zich toespitsen op het omgaan met inter- en intra-

individuele variaties alsook op het invoeren en verbeteren van veiligheidsmechanismen.

Componenten die hypoglycemieën vermijden, bv. correctie door middel van postprandiale

bolussen, controle van de basale insuline snelheid en toediening van preprandiale bolussen,

moeten nog ontwikkeld worden (74). Voor het op punt stellen van de postprandiale glucose

controle is een verbeterd begrip van de postprandiale schommelingen nodig want deze zouden

bijkomende informatie kunnen toevoegen aan de reeds bestaande algoritmen (22).

Een andere noodzakelijke stap in de ontwikkeling van de AP is de introductie van insuline die

sneller absorbeert. Met snelwerkende insuline is er pas na 90 tot 120 minuten het grootste

effect, deze trage werking is een van de grootste problemen momenteel. Ontwikkeling van

ultrasnelwerkende insuline analogen zou zich kunnen vertalen in meer effectieve en veiligere

insuline aanvoer (18, 22). Patiënten moeten kunnen vertrouwen op het toestel dat een

levensbelangrijke functie van hun lichaam overneemt. Zij baseren hun vertrouwen vooral op

de correctheid van de CGM omdat dit de enige informatie is die zij kunnen controleren, de

gegevens van CGM moeten dus overeenkomen met de glycemiewaarden verkregen bij de

vingerprik en zich liefst van al in de doelregio bevinden (20).

3.5.4. Twee hormonen incorporatie

Een andere ontwikkeling is de incorporatie van glucagon en/of andere hormonen in dit hele

systeem, om glycemie pieken postprandiaal te vermijden. Het gebruik van glucagon in de CL

biedt als voordeel dat het de fysiologische reactie op een hypoglycemie nabootst waarbij

eventueel de nood aan exogeen toegediende glucose kan verdwijnen (17, 19). Dit leidt

eveneens tot minder en minder ernstige hypoglycemieën (20). Momenteel gebruikt men

glucagon nog niet standaard wegens het verhoogde risico op een teveel aan insuline en het is

34

bovendien redelijk onstabiel met vorming van fibrillen tot gevolg. Heden wordt dus gezocht

naar een stabiel insuline analoog (20, 22).

3.5.5. In silico testen

Een volgende belangrijke ontwikkeling zijn de computer simulatoren. Deze computer

gebaseerde simulaties van insuline toediening zijn zeer nuttig in het evalueren van

verschillende scenario’s om zo de veiligheid en effectiviteit te garanderen reeds vóór er

studies bij mensen gebeurd zijn. De praktische uitwerking van bepaalde ideeën loopt hierdoor

vlotter omdat de nood aan ethische en regelgevende goedkeuring vermindert of vermeden

wordt, waardoor ze kosten-effectief zijn en de mogelijkheid bieden tot snelle evaluatie van de

voorgestelde ideeën (17). Omdat deze simulatoren maar een fractie van het geld en de tijd van

dierenproeven nodig hebben, worden vele dierproeven nu vervangen door deze

computermodellen (74). Preklinisch testen zorgen ervoor dat bepaalde situaties, welke zeer

zeldzaam, maar mogelijk zeer schadelijk kunnen zijn, kunnen onderzocht worden zonder

daarvoor mensen of dieren in gevaar te brengen. Voorbeelden hiervan zijn onaangekondigde

maaltijden, grote kalibratiefouten, sensor drop-outs, communicatie fouten of fouten in de

koolhydratenschatting en zo een foute insuline bolus toediening (22). Alle toekomstige

ontwikkelingen van de AP zullen via deze in silico weg verlopen. Het nadeel van deze

simulatoren is dat deze steeds gebaseerd zijn op gemiddelden en niet bij elke individuele

patiënt specifieke voorspellingen kunnen maken. Geen enkele patiënt is een gemiddelde en er

is een grote interindividuele variabiliteit, het blijft dus een schatting (74).

3.5.6. Quality of life

Als laatste mag men zeker niet vergeten om menselijke factoren te beoordelen, zoals de

gebruiksvriendelijkheid en het effect op de kwaliteit van het leven van de patiënt te

onderzoeken. Momenteel is dit nog moeilijk te onderzoeken, door de vele ontwikkelingen en

onvolkomenheden in het systeem (19, 22).

3.6. Conclusie

De artificiële pancreas beoogt een nieuw werkende pancreas te worden voor de patiënt. Maar

momenteel kan enkel het leven kwaliteitsvoller maken, met minder last van de dagelijkse

vingerprikken, met correctere glycemiewaarden en minder hypoglycemieën worden bereikt.

De AP wordt momenteel verder ontwikkeld in een samenwerking tussen verschillende

35

universiteiten. Zij hebben samen een 6 stappenplan opgesteld waardoor geleidelijk aan een

correcte, praktische AP kan ontstaan. Wat niet te onderschatten is in deze hele ontwikkeling,

is de opleiding van onderzoekers, maar vooral van patiënten. Zij moeten hun toestel kunnen

hanteren, de resultaten kunnen interpreteren om zo eventueel vals positieve waarden te

kunnen ontmaskeren en juiste maaltijd inschattingen doen wat nodig is bij de CL met

maaltijdaankondiging. Tijdens dit hele proces van ontwikkeling mag men zeker de patiënt zijn

beleving niet uit het oog verliezen want hij is nog steeds diegene die het systeem moet

gebruiken.

4. Arts-Patiënt relatie

4.1. Inleiding

Ondanks alle eerder vernoemde technische aspecten blijken deze niet de enige belangrijke

factoren in de glycemische controle. 15-20% van de type 2 diabetespatiënten heeft een zeer

slechte metabole regeling, wat een verhoogd risico op complicaties geeft, zoals micro- &

macroangiopathie (75, 76). Velen geven voor deze suboptimale cardiometabole controle de

therapietrouw als grootste probleem aan (77). Dit kan niet enkel verklaard worden door socio-

demografische & klinische karakteristieken (sociale situatie, duur van de ziekte,..) maar ook

door een aantal psycho-sociale factoren, zoals vooropgestelde doelen, zelfefficiëntie en de

relatie tussen arts en patiënt (75).

De arts-patiënt relatie is niet enkel de overdracht van kennis en het uitleggen van de

fysiopathologie maar ook de patiënt-gerichte communicatie (75). Deze communicatie heeft

invloed op het beter begrijpen van de informatie maar ook tot het zelf nemen van beslissingen

of beter opvolgen van de aanbevelingen, verbeterde motivatie en verhoogd vertrouwen in de

arts, behandeling en hulpmiddelen (78, 79). Niet alleen de glycemiewaarden zijn van belang

maar ook andere gezondheidsparameters kunnen helpen het ontstaan en vooral de progressie

en impact van diabetescomplicaties te minimaliseren. Bij regelmatige controles op bv. de

ogen of de nierfunctie kan er vroegtijdig worden ingegrepen worden wanneer er achteruitgang

gediagnosticeerd wordt (41).

Voor patiënten houdt de behandeling van diabetes complexe veranderingen in en

aanhankelijkheid aan gecompliceerde medicatieschema’s welke geregelde opvolging vergt

(76). Typisch neemt de arts in een consultatie van 20 minuten amper 1 minuut tijd om de

behandeling uit te leggen en een planning op te stellen met de patiënt en in meer dan de helft

van de gevallen vraagt de arts de patiënt niet of er nog andere vragen of bezorgdheden zijn.

36

Enkele studies hebben al aangetoond dat tot 50% van de patiënten niet alles had begrepen van

wat de arts hen zei (78).

De correcte en volledige opvolging van een patiënt met diabetes kan enkel en alleen gebeuren

met een goede begeleiding van de patiënt door een multidisciplinair team: de huisarts, de

endocrinoloog, de diabetesverpleegkundige, de diëtiste en natuurlijk ook de familie van de

patiënt zelf (79).

Arts-patiënt communicatie bestaat uit verschillende aspecten welke we later meer uitgebreid

zullen bespreken en waarin men vooral de patiënt centraal stelt. Onder andere vertrouwen,

tevredenheid, continuïteit van zorg, shared decision making (SDM),… zijn factoren die

onderdelen zijn voor een goede arts-patiënt communicatie. Al vele malen is dit concept

onderzocht, jammer genoeg met een grote verscheidenheid aan relaties tussen verschillende

begin- en eindpunten. Hierdoor is nog geen eenduidig model gevormd. Wat hieronder

beschreven staat, is een samenvatting van de meest relevante studies op dat vlak, verduidelijkt

door onderstaand schema. Dit is een overzicht van de aangetoonde significante relaties tussen

verschillende arts-patiënt relatie factoren en uitkomst factoren.

Arts-patiënt factoren Uitkomst factoren

Intensieve opvolging

Zelfefficiëntie objectieve gezondheidseffecten

Shared decision making

PCOM & PDM

Gemeenschappelijke doelen subjectieve gezondheidseffecten

Autonome motivatie

Vertrouwen

Tevredenheid

Continuïteit van de zorg

37

Patiënt gerichte communicatie is een strategie waarbij de arts patiënten helpt doorheen de hele

zorgcascade, wat de compliantie verbetert door de zelfefficiëntie te promoten en te

interfereren met de negatieve gedachten van de patiënt. Dit laat artsen ook toe om patiënten te

activeren en engageren voor de zelfzorg door het stellen van gemeenschappelijke doelen en

acties, wat de diabetes zelfzorg, de therapie compliantie en uiteindelijk de cardiometabole

controle kan verbeteren (80).

Recent is communicatie competentie gedefinieerd als het opbouwen van een verstandhouding,

informatie beheer, de agenda navragen, actief luisteren, gevoelens aankaarten en het bereiken

van gemeenschappelijke doelen en ideeën (81).

4.2. Wetenschappelijke evidentie voor belang arts-patiënt relatie

4.2.1. Intensieve patiëntopvolging

In de SteP studie (79) werden 2 groepen slecht geregelde type 2 diabetespatiënten met elkaar

vergeleken. De ene groep werd veel strikter opgevolgd dan de andere zodat de resultaten beter

werden geïnterpreteerd en erop ingespeeld, zowel door arts als door patiënt. Hieruit bleek dat

er 3 keer meer therapieaanpassingen gedaan werden bij de experimentele dan bij de

controlegroep en op het einde leed dit tot een significante reductie van HbA1C. Patiënten uit

de experimentele groep kregen vooral tijdens de eerste visite meer therapieaanpassingen en

bij patiënten bij wie de therapieaanpassingen tijdens die eerste cruciale visite gebeurde, was er

een significante verbeterde glycemische controle wat suggereerde dat snelle interventies de

beste glycemische resultaten gaven. De therapieaanpassingen, gemaakt door meer betrokken

artsen uit de experimentele arm van de studie werden beter opgevolgd door de patiënten en

waren hierdoor meer effectief. Ze werden niet alleen beter gevolgd maar waren ook

doeltreffender door de precieze data die de artsen voor handen hadden. Wegens de betere

band die er ontstond tussen arts en patiënt, had de arts niet alleen invloed op de

medicatietherapie maar ook op levensstijlveranderingen. Deze artsen hadden dus een breder

spectrum van aanpassingsmogelijkheden (79).

4.2.2. Zelfefficiëntie

In een studie van Rose et. al. (82) bij type 2 patiënten onderzocht men de interactie tussen de

patiënt zijn zelfefficiëntie en arts communicatie bij patiënten in lagere sociale klassen,

betreffende hun zelfzorg. De relatie tussen zelfefficiëntie en zelfzorg werd al meerdere keren

38

aangegeven, een hogere zelfefficiëntie zorgde voor een gezonder dieet, meer fysieke activiteit

en een betere glycemiecontrole.

Deze studie suggereerde dat arts-patiënt communicatie de schakel is in de relatie tussen de

zelfefficiëntie en het aantal keer bloedglucose testen. Wat men uit deze studie leerde, is dat

een optimale diabetes zelfzorg een combinatie van hoge patiënt zelfefficiëntie en goede arts

communicatie vereist. Zowel enthousiaste artsen als krachtdadige patiënten waren nodig in

deze studie om elkaar te versterken in het aanpassen van de levensstijl en verbeteren van

glycemiewaarden. De valkuil was dat artsen de leidende rol overnamen bij patiënten met

weinig zelfvertrouwen en zo de patiënt nog minder zelfzorg op zich lieten nemen met

verminderde testresultaten als gevolg. Via professionele training en het verder opleiden van

1ste

lijnshulpverleners kan men dit probleem vermijden (82).

4.2.3. Shared decision making

SDM is een techniek die ervoor zorgt dat de patiënt, onder begeleiding van een arts, aangeeft

welke therapie het best bij hem past. Hiervoor zijn communicatie technieken nodig, waarbij

men de patiënt kan activeren, ingewikkelde medische kennis kan overbrengen op het niveau

van de patiënt maar ook aangepaste 1ste

lijnsomgevingen en veranderingen in de mentaliteit

van de patiënt kan bekomen.

Algemeen

In de STARNet studie (77) gebruikte men shared decision making bij type 2 patiënten om

betere klinische resultaten te behalen aangaande cardiometabole controle. Men definieerde

SDM als een kritische component in de relatie tussen artsen, patiënten en diens familie, welke

verzekerde dat de beslissingen die genomen werden, de noden, wensen en voorkeuren van de

patiënt respecteerde. Dit zorgde er ook voor dat de input van de patiënt werd gevraagd

omtrent de educatie en steun die ze nodig hadden om beslissingen te maken en deel te nemen

aan hun eigen zorg. Deze studie toonde aan dat SDM via patiënt activatie voor betere

compliantie zorgde, wat op zijn beurt leed tot betere klinische resultaten. Patiënt activatie en

compliantie waren dus beschreven in deze studie als de links tussen SDM en klinische

uitkomsten. Enkele belemmeringen in het gebruiken van SDM door elke arts waren vereiste

kennis, vaardigheden en attituden van de arts, maar ook de huidige structuur en middelen van

een gemiddelde 1ste

lijnsomgeving. Voor dit type zorg was er voldoende consultatietijd nodig

om de behandelingsopties en de wensen van de patiënt te bespreken. Het zou ideaal zijn om

39

andere 1ste

lijn zorgmedewerkers in een team te hebben welke getraind zijn om steun te geven

aan patiënten (77).

PCOM & PDM

In een studie van Heisler et al. (78) onderzocht men de invloed van PCOM (physician

communication-provision of information, het duidelijk overbrengen van informatie) en PDM

(participatory decision-making, wat hierboven beschreven staat als SDM) in een consult.

Wanneer de informatie duidelijk en verstaanbaar werd gegeven, verhoogde de therapietrouw.

Deze informatie kon met volgende strategieën duidelijk worden overgebracht: patiënten met

hun eigen woorden laten herhalen wat er juist gezegd is, het zogenaamd sluiten van de

communicatie cirkel, het linken van aanbevelingen aan de patiënt zijn bezorgdheden, aan de

voorgeschiedenis en uitleggen hoe deze aanbevelingen zijn toekomstige situatie zullen

verbeteren. Ook het duidelijk opschrijven en meegeven van bepaalde therapie aanpassingen of

instructies kon helpen. Het was dus de rol van de arts om opties en alternatieven te

beschrijven, net zoals mogelijke bijwerkingen en complicaties, om zo de patiënt aan te

moedigen om deze informatie zelf te interpreteren. Wanneer men via deze 2 dimensies van

communicatie de patiënt actief kon laten deelnemen tijdens de consultatie, beschreef deze zijn

bezorgdheden, doelen, verwachtingen, angsten,.. makkelijker. Hierdoor raakte hij meer

gemotiveerd, stelde hij meer realistische doelen en verkreeg hij een verhoogde metabole

controle (78).

Gemeenschappelijk doelen stellen

Een belangrijk onderdeel voor actieve deelname van patiënten aan consultaties, is het

gemeenschappelijk doelen stellen (CGS collaborative goal setting), wat ervoor zorgt dat

doelen meer en sneller bereikt worden. In een recente studie van Lafata et al. (83) bij type 2

patiënten onderzocht men de relatie tussen dit proces en de glycemie controle, via de schakels

zelfmanagement en vertrouwen. Deze gemeenschappelijke doelen zorgden voor een

verhoogde zelfefficiëntie, wat een voorspellend factor is voor de zelfmanagement en zo ook

voor een verhoogde glycemiecontrole. Verder was het gemeenschappelijk doelen stellen ook

bevorderlijk voor de arts-patiënt relatie, meer specifiek voor het vertrouwen, wat de

compliantie verbeterde. Wanneer men akkoord ging met vastgelegde doelen werden deze veel

sneller bereikt dan als ze opgelegd werden. Een zeer belangrijke conclusie van deze studie

was dat het gebruik van het gemeenschappelijk doelen stellen niet alleen een vertrouwelijke

40

relatie stimuleert, maar ook de opbouw van de relatie stimuleert, welke beide inwerken op de

objectieve eindpunten (83).

Autonome motivatie

In een studie van Williams et. al. (84) bij type 1 en type 2 patiënten probeerden ze de factoren

te achterhalen welke gerelateerd zijn aan de motivatie op lange termijn, op basis van de

zelfbeschikkingstheorie. Deze theorie is opgebouwd rond het verschil dat motivatie autonoom

of gecontroleerd kan zijn. Een motivatie is autonoom wanneer mensen een wil voor hun

gedrag voelen en dit gedrag zelf instellen, waar in tegenstelling hiermee mensen zich onder

druk voelen gezet bij een gecontroleerde motivatie. Het praktische belang van deze

onderscheiding is dat enkel autonome motivatie kan leiden tot het bereiken van goede lange

termijn therapietrouw. De resultaten van deze studie gaven aan dat als een zorgverstrekker de

autonomie van de patiënt steunde, de HbA1c zowel op 4 maanden als op 12 maanden gedaald

was. Het concept van de autonomiesteun wordt nog te vaak fout geïnterpreteerd: De

autonomie steunen betekent het actief engageren van de patiënt, het begrijpen van de

standpunten, vooruitzichten en gevoelens van de patiënt en het aanbieden van therapeutische

opties met al zijn voor- en nadelen, wat niet wil zeggen dat men de patiënt helemaal aan zijn

lot overlaat en als arts geen enkele inbreng heeft. Artsen die de autonomie van hun patiënt

steunen geven vaak advies maar zonder druk of eisen zodat de therapeutische beslissingen

uiteindelijk allemaal door de patiënt zelf worden genomen. Dit toont aan dat het aanbieden

van informatie op een onderhandelende manier, zodat de patiënt rustig over zijn

mogelijkheden kan nadenken, leidt tot betere resultaten (84).

4.2.4. Vertrouwen

Een belangrijk deel van tevredenheid over de geleverde zorg (cfr. infra) bestaat uit

vertrouwen. Dit vertrouwen werd onderzocht in een studie van Lee et al. (85). Zij

onderzochten hoe vertrouwen gecorreleerd was met therapietrouw, klinische eindpunten en

zelfefficiëntie. Om de hypothesen te onderzoeken werden vertrouwen, zelfefficiëntie,

verwachte resultaten van de therapie en therapietrouw gemeten aan de hand van vragenlijsten

voorgelegd aan type 2 diabetes patiënten. Diabetes-gerelateerde complicaties, Body Mass

Index (BMI), HbA1c en lipidenprofiel werden gemeten als klinische eindpunten, aangezien

deze universeel aanvaard zijn voor metabole controle en lange termijn resultaten. Het effect

van vertrouwen op de klinische eindpunten bleek indirect te verlopen, voornamelijk via

therapietrouw. Dit is niet de enige maar wel een kritieke factor in deze wisselwerking.

41

Gebaseerd op deze bevindingen werd door de auteurs een model ontworpen dat stelt dat meer

vertrouwen in de arts ten eerste, zorgt voor meer therapietrouw en zo voor betere

gezondheidsindicatoren en ten tweede, zorgt voor verbeterde zelfefficiëntie en zo voor een

betere subjectieve gezondheidservaring (85).

4.2.5. Tevredenheid

In een studie door Alazri et al. (86) werd een duidelijke correlatie aangetoond tussen het

HbA1c bij type 2 diabetespatiënten en hun tevredenheid over de verkregen zorgen. De auteurs

concludeerden dat als patiënten meer tevreden waren met de zorg die hen werd verstrekt, zij

ook betere HbA1c profielen vertoonden. Uiteraard is tevredenheid geen alleenstaand begrip

maar bestaat dit uit verschillende aspecten. Hieronder werden vooral vertrouwen in de arts en

continuïteit van zorg verstaan. Deze twee factoren bleken het sterkst gecorreleerd met de

verbetering in de HbA1c spiegels, wat suggereert dat meer aandacht hiervoor zou kunnen

leiden tot betere glycemieregeling. Hieruit volgden bepaalde aanbevelingen toe te passen in

eerste lijn:

Ten eerste kunnen artsen proberen om de tevredenheid over de geleverde zorg te verhogen en

een meer patiëntgerichte aanpak na te streven.

Ten tweede moet er getracht worden om ontevredenheid op te sporen en te verhelpen.

Ten slotte concludeerden de auteurs ook dat er veranderingen op structureel vlak in de

diabeteszorg nodig zijn met het oog op een verhoogde voldoening.

Niet enkel de HbA1c werd positief beïnvloed wanneer de patiënt tevreden was met de

geleverde zorg maar ook de compliantie, mede dankzij het beantwoorden aan specifieke

verwachtingen. Bijkomend is ook de attitude en het gedrag van de arts bepalend voor de

tevredenheid en de eindpunten (86).

4.2.6. Continuïteit van de zorg

De continuïteit van de zorg in de arts-patiënt relatie lijkt zeer belangrijk om slecht geregelde

diabetespatiënten te bereiken en te begeleiden. Soms is er verminderde betrokkenheid en

interesse van de artsen voor deze patiënten en hun resultaten waardoor er geen energie meer

gestoken wordt in relevante en conflict-geladen gesprekken. Door hun jarenlange routine zien

sommigen geen nieuwe mogelijkheden om de glycemiewaarden te verbeteren. Momenteel is

een studie lopende, de DEBATE trial, met als doel patiëntgerichte communicatie te gebruiken

in combinatie met een duurzame patiënt empowerment. Door tal van factoren kan dit

42

bevorderd worden: de arts moet zich bewust zijn van de ziekteconcepten en hun betekenis bij

de patiënt, het gebruik van shared decision making en versterken van de patiënt zijn

zelfefficiëntie. Bij patiënten met zeer slecht geregelde diabetes, een HbA1c >= 8, proberen ze

via hierboven genoemde technieken de HbA1c te doen dalen & de participatiegraad te

verhogen. Van deze studie zijn op dit moment nog geen resultaten beschikbaar (75).

4.3. Zorgtraject

Vier jaar geleden werden de Zorgtrajecten voor type 2 diabetespatiënten opgericht, waarin

men een integrale aanpak aan de patiënt aanbiedt met een doeltreffende en gepaste

communicatie. Een zorgtraject is een contract tussen patiënt, huisarts en specialist met

duidelijke taakomschrijvingen en verantwoordelijkheden voor de drie partijen: de huisarts als

initiator en coördinator van de zorg, de specialist als deskundige die steun verleent aan de

huisarts en aan de paramedici die de huisarts bijstaan en de patiënt die bereid is om zelf ook

zijn ziekte actief aan te pakken (87). De doelstellingen van de zorgtrajecten zijn ten eerste de

aanpak, behandeling en opvolging van de patiënt te organiseren, coördineren en plannen op

maat van zijn specifieke situatie. Ten tweede de dialoog stimuleren met de patiënt zodat hij zo

goed mogelijk inzicht krijgt in zijn ziekte en in de opvolging ervan. Dit gebeurt door middel

van een persoonlijk zorgplan en eveneens door middel van alle communicatietechnieken die

de arts-patiënt relatie ten goede komen. Dit aspect van het Zorgtraject is hetgene wat in deze

masterproef beschreven werd. Ten derde beoogt dit project een optimale samenwerking na te

streven tussen huisarts, specialist en andere zorgverleners teneinde de kwaliteit van de zorg te

optimaliseren (7). De zorgtrajecten, die voortbouwen op de zorg vernieuwende projecten

Diabetes Project Aalst en Leuven, zijn een eerste stap in België naar betere omkadering van

de chronische zorg in de eerste lijn (87).

Het is evident dat al van bij de opzet van deze zorgtrajecten een evaluatie van dit nieuwe

model van zorg werd voorzien, dit via de ACHIL studie. Dit toonde aan dat ZTD (Zorgtraject

Diabetes) op verschillende vlakken effectief is: men heeft op korte tijd een belangrijk deel van

de doelpopulatie geïncludeerd, (maar dit is ongelijk verdeeld over het grondgebied); De groep

die geïncludeerd werd, was duidelijk ‘kwetsbaar’ met nood aan intensieve begeleiding en

opvolging. Hun opname in een ZTD gaf een verbetering van de kwaliteit van de zorg,

namelijk verhoogde frequentie van opvolging van relevante parameters en lichte verbetering

43

in de tijd van de uitkomstparameters HbA1c en LDL-cholesterol. De toekomst zal uitwijzen

of die verbetering ook duurzaam is (87).

4.4. Conclusie

Hoe komt het nu dat communicatie geassocieerd is met glucosecontrole? Een eerste

mogelijkheid is dat patiënten die geholpen worden door artsen met goede communicatie-

vaardigheden, minder afwijzend staan tegenover therapie verbeteringen en zo dus verbeterde

glycemiewaarden hebben. Een tweede mogelijkheid kan zijn dat artsen geneigd zijn om hun

communicatieve vaardigheden meer te gebruiken bij patiënten met een beter glucose controle

(81). Een ander, nog niet opgehelderd verband is ook mogelijk.

Dus om patiënten met complexe chronische ziekten, zoals diabetes mellitus, gerichte zorg te

geven welke resulteert in verbeterde klinische uitkomsten, zal er meer nodig zijn dan de

uitvoering van de besproken technieken en componenten van deze zorg. Er moet ook

adequaat tijd en middelen worden uitgetrokken om patiënten te betrekken in hun eigen zorg.

Dit impliceert een fundamentele herstructurering en transformatie van bijna alle 1ste

lijnspraktijken (77). Aandacht voor psychosociale factoren in patiëntenzorg kan een

significante invloed hebben op fysiologische uitkomsten. Het is ook zeer belangrijk te

realiseren dat het ondersteunen van de autonomie van de patiënt zeer relevant is voor

chronische, meer dan acute, ziekten, omdat bij chronische ziekten de patiënt zijn relatie,

motivatie en gedrag mee de resultaten bepaalt (84).

Deze hele communicatie theorie wordt nog steeds niet aanvaard door elke arts. Dit omdat er

af en toe studies verschijnen die geen duidelijke of een lage correlatie aangeven tussen

zelfefficiëntie en de glycemiewaarden. Artsen en auteurs die dit beweren baseren zich vaak op

studies met een zeer heterogene patiëntenpopulatie en lage methodologische kwaliteit. Deze

zien zelfmonitoring nog te vaak als aparte entiteit, eerder dan de waarde ervan te erkennen in

combinatie met de zelfbeschikkingstheorie theorie en andere gedragingen in zelfzorg zoals

dieet, fysieke activiteit en medicatiegebruik (82). Artsen moeten actief op zoek gaan naar hun

vaardigheden in het verstrekken van duidelijke informatie en naar strategieën om patiënten

actief te betrekken in het bereiken van hun vooropgestelde doelen. Indien ze hun

vaardigheden hiervoor ondermaats schatten zouden ze zich hiervoor moeten bijscholen. Om

dit te bereiken moeten praktijken anders gestructureerd worden, is er meer tijd nodig voor de

44

consultaties en in de consultaties om de therapie te kunnen bediscussiëren en doelen voorop te

stellen en moet men meer in team gaan werken, waardoor de follow-up kan verzekerd worden

(78).

45

Discussie

Deze masterproef handelt over de opvolging van de diabetespatiënt. Niet alleen de

biochemische kant wordt bekeken, maar even goed de belangrijke psycho-sociale aspecten die

onlosmakelijk verbonden zijn met opvolging en therapietrouw.

Momenteel wordt de vingerprik, SMBG, als standaardzorg bij de meeste diabetes patiënten

gebruikt. Deze techniek werd dan ook als eerste besproken en beoordeeld. Vele patiënten

vermijden de vingerprik wegens de pijn, ervaren door de injectie. Daarom zijn op dit moment

vele kleine verbeteringen in de maak, zoals verbeterde naalden, welke een positiesensor

hebben, en daardoor snel worden ingebracht tot op een bepaalde diepte en relatief traag

worden teruggetrokken, dit alles zonder schokken (34). Ook worden andere plaatsen uitgetest

waar men bloed zou kunnen verzamelen, waar de zenuwvezels minder dicht op elkaar zitten

dan in de vingertip (33). Zowel de voorarm als de handpalm zijn onderzocht geweest en

beiden zijn als betrouwbaar bestempeld maar ter hoogte van de voorarm was er een slechtere

perfusie waardoor er moeilijkheden konden ontstaan in het bekomen van bloed. Tenslotte

hebben de huidige BGMD minder bloed nodig waardoor ook minder pijnlijke naalden kunnen

gebruikt worden en op minder geperfundeerde plaatsen getest kan worden (88).

De waarden bekomen door deze zelfmetingen zijn significant geassocieerd met de

glycemiewaarden (40). Dit zijn natuurlijk momentopnames en geven geen info over het

verloop van de glycemiewaarden gedurende de dag. Dit probleem wordt opgevangen door de

continue glucose monitoring, welke real-time informatie geeft, met alarmen bij afwijkende

waarden (29). De eerste CGM’s maten in het intravasculaire lumen, waar de glucose correct

en accurraat kon gemeten worden maar waar onder andere bedekking met een eiwitlaag

optrad (72). Veel van de huidige CGM’s meten de glucose in het ISV, waar een

vertragingstijd bestaat en vooral tijdens dynamische perioden dit problemen kan opleveren

(29). Van deze CGM’s wordt enorm veel verwacht maar vele onderzoeken zijn nog steeds

bezig om een accurate techniek te vinden, zonder vertraging. Tot het moment dat correcte

waarden kunnen gemeten worden, zal er nog geen terugbetaling zijn, waardoor deze techniek

voor de patiënt momenteel zeer duur is (23).

46

Een verdere ontwikkeling op deze CGM is het combineren van dit toestel met een

insulinepomp en een algoritme, wat de taak van de β cel overneemt en zo in zijn geheel een

artificiële pancreas vormt (16). Deze AP zou dus de glycemie kunnen meten en correct

kunnen reageren op de gemeten waarden door middel van de injectie van insuline. Het zal

tevens in staat zijn andere zaken te corrigeren welke ook invloed hebben op de glycemie,

zoals sport en beweging, ziekte, maaltijden,…(73). Deze hele techniek staat nog maar in zijn

kinderschoenen en moet nog een hele reeks ontwikkelingen doorstaan, zoals een veilige

overgang naar de thuissituatie (17, 21, 22), extra hormonen in het toestel brengen (17, 19, 20,

22), een correctere maaltijdaankondiging (17, 18, 22) en accuratere in silico testen (17, 22,

74)… Alle drie de onderdelen zijn sterke producten, maar nog niet sterk genoeg om te

combineren en een levensbelangrijke functie van het lichaam te laten overnemen (18, 20, 22,

74) . Momenteel is de AP dus nog verre toekomstmuziek maar met een zeer mooie belofte,

namelijk het leven van de patiënt kwaliteitsvoller maken, met minder last van de dagelijkse

vingerprikken, minder hypoglycemies en een verbeterde glycemiecontrole.

Al deze technische ontwikkelingen zijn niet doeltreffend zonder een efficiënte communicatie

tussen arts en patiënt (75, 76). Aangezien de opvolging van de ziekte voor patiënten niet altijd

even makkelijk is, van het opvolgen van de glycemie, over het inspuiten van de correcte

hoeveelheden insuline tot complexe levensstijlveranderingen, is de hulp van een

coördinerende arts hierin onontbeerlijk (76,79). Deze rol kan opgenomen worden door de

huisarts. Met een goede arts-patiënt communicatie wordt niet enkel het fysiologische en

medische aspect van de ziekte bedoeld maar ook de manier waarop alles wordt overgebracht

en beslist. In deze masterproef zijn vele aspecten van dergelijke communicatie besproken, en

allen bleken ze biochemische verbeteringen voort te brengen (41,75). Deze

communicatietechnieken op zich zijn niet voldoende om tot een verbeterde glycemiecontrole

te komen, een volledige herstructurering van de eerste lijn is hiervoor nodig. Zowel

opleidingen voor artsen als samenwerkingen in teams en meer tijd voor consultaties zullen

nodig zijn (77, 78). Een eerste stap naar de opvolging van deze chronische patiënten – type 2

patiënten - is de ontwikkeling van het Zorgtraject Diabetes. Hierin werken verschillende

zorgverleners samen om tot een geïntegreerde zorg te komen voor hun patiënt met de huisarts

als coördinator. In dit hele project is een goede arts-patiënt relatie de hoeksteen van het

gebeuren, waarbij de coördinerende arts de patiënt door het hele proces loodst (7, 87).

47

De arts-patiënt relatie staat dus in de hele opvolging van een diabetespatiënt centraal.

Een goede relatie is nodig voor het technisch ondersteunen bij de conventionele vingerprik en

de continue glucose metingen alsook bij het kunnen interpreteren en bespreken van zijn

glycemieresultaten. Maar evenzeer is deze relatie belangrijk in het motiveren en

psychologisch begeleiden van deze patiënt. Wanneer de artificiële pancreas accuraat metingen

zal uitvoeren en bij het grote publiek in gebruik zal worden genomen, zal evenzeer een grote

rol weggelegd zijn voor een coördinerende arts. In de literatuur is dus al meermaals bewezen

dat dit echt een belangrijke impact heeft op de metabole regeling en levenskwaliteit van de

patiënt. Een dergelijke functie van de arts is niet te vervangen door eender welke ‘machine’,

en zal altijd een belangrijke uitdaging zijn voor de arts die een diabetes patiënt behandelt. De

arts moet actief zijn best doen om deze rol te vervullen, en moet er zich terdege van bewust

zijn dat deze relatie en motivatie van de patiënt een waardevolle aanvulling is op de louter

biologische aanpak van de patiënt.

48

Referenties 1. Santhisagar Vaddiraju PD, Diane J. Burgess, Ph.D., Ioannis Tomazos, Ph.D., M.B.A.,, Faquir C. Jain

PD, and Fotios Papadimitrakopoulos, Ph.D. Technologies for Continuous Glucose Monitoring: Current Problems

and Future Promises. Journal of diabetes science and technology. 2010;4(6):3.

2. Vashist SK, Zheng D, Al-Rubeaan K, Luong JH, Sheu FS. Technology behind commercial devices for

blood glucose monitoring in diabetes management: a review. Analytica chimica acta. 2011;703(2):124-36.

3. Newman JD, Turner AP. Home blood glucose biosensors: a commercial perspective. Biosens

Bioelectron. 2005;20(12):2435-53.

4. Vashist SK. Non-invasive glucose monitoring technology in diabetes management: A review. Analytica

chimica acta. 2012;750:16-27.

5. Royen JWPSFNLFPVCHBPV. Diabetes Mellitus Type 2. 2005.

6. Organisation WH. http://www.who.int 2013.

7. RIZIV. Zorgtraject.be 2009.

8. Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet. 2006;367(9513):847-58.

9. Acharjee S, Ghosh B, Al-Dhubiab BE, Nair AB. Understanding type 1 diabetes: etiology and models.

Canadian journal of diabetes. 2013;37(4):269-76.

10. Type 1 diabetes-progress and prospects. Lancet. 2014;383(9911):2-.

11. Gan MJ, Albanese-O'Neill A, Haller MJ. Type 1 diabetes: current concepts in epidemiology,

pathophysiology, clinical care, and research. Current problems in pediatric and adolescent health care.

2012;42(10):269-91.

12. Urban AD, Grey M. Type 1 diabetes. The Nursing clinics of North America. 2006;41(4):513-30, vi.

13. Rotenstein LS, Kozak BM, Shivers JP, Yarchoan M, Close J. The Ideal Diabetes Therapy: What Will It

Look Like? How Close Are We. Clinical Diabetes. 2012;30(2):10.

14. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment

and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study

(UKPDS) Group. Lancet. 1998;352(9131):837-53.

15. Shamoon H, Duffy H, Fleischer N, Engel S, Saenger P, Strelzyn M, et al. The Effect of Intensive

Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent

Diabetes-Mellitus. New Engl J Med. 1993;329(14):977-86.

16. Kowalski AJ. Can we really close the loop and how soon? Accelerating the availability of an artificial

pancreas: a roadmap to better diabetes outcomes. Diabetes technology & therapeutics. 2009;11 Suppl 1:S113-9.

17. Kumareswaran K, Evans ML, Hovorka R. Artificial pancreas: an emerging approach to treat Type 1

diabetes. Expert review of medical devices. 2009;6(4):401-10.

18. Bequette BW. Challenges and Recent Progress in the Development of a Closed-loop Artificial Pancreas.

Annual reviews in control. 2012;36(2):255-66.

19. Weinzimer SA. Closed-loop artificial pancreas: current studies and promise for the future. Current

opinion in endocrinology, diabetes, and obesity. 2012;19(2):88-92.

20. Blauw H, DeVries JH. The future of closed loop. Diabetes technology & therapeutics. 2013;15(8):619-

21.

21. Renard E, Cobelli C, Kovatchev BP. Closed loop developments to improve glucose control at home.

Diabetes research and clinical practice. 2013;102(2):79-85.

22. Elleri D, Dunger DB, Hovorka R. Closed-loop insulin delivery for treatment of type 1 diabetes. BMC

medicine. 2011;9:120.

23. Vazeou A. Continuous blood glucose monitoring in diabetes treatment. Diabetes research and clinical

practice. 2011;93 Suppl 1:S125-30.

24. Ito T, Kamoi K, Minagawa S, Kimura K, Kobayashi A. Patient perceptions of different lancing sites for

self-monitoring of blood glucose: a comparison of fingertip site with palm site using the OneTouch Ultra Blood

Glucose Monitoring System. Journal of diabetes science and technology. 2010;4(4):906-10.

25. Topiwala S. HbA1c [Internet]. 1997 [updated 29-4-2012]. Available from:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003640.htm.

26. Parkin CG, Hinnen DA, Tetrick DL. Effective Use of Structured Self-Management of Blood Glucose in

Type 2 Diabetes: Lessongs From the STeP Study. Clinical Diabetes. 2011;29(4):8.

27. Kocher S, Tshiananga JK, Koubek R. Comparison of lancing devices for self-monitoring of blood

glucose regarding lancing pain. Journal of diabetes science and technology. 2009;3(5):1136-43.

28. Lekarcyk J, Ghiloni S. Analysis of the comparison of lancing devices for self-monitoring of blood

glucose regarding lancing pain. J Diabetes Sci Technol. 2009;3(5):1144-5.

29. Oliver NS, Toumazou C, Cass AE, Johnston DG. Glucose sensors: a review of current and emerging

technology. Diabet Med. 2009;26(3):197-210.

49

30. Renard E. Implantable closed-loop glucose-sensing and insulin delivery: the future for insulin pump

therapy. Current opinion in pharmacology. 2002;2(6):708-16.

31. Pickup J, Mattock M, Kerry S. Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion

compared with intensive insulin injections in patients with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised

controlled trials. Bmj. 2002;324(7339):705.

32. Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogs versus insulin pump therapy for the treatment of type

1 and type 2 diabetes. Diabetes care. 2008;31 Suppl 2:S140-5.

33. Fedele D, Corsi A, Noacco C, Prisco F, Squatrito S, Torre E, et al. Alternative site blood glucose

testing: a multicenter study. Diabetes technology & therapeutics. 2003;5(6):983-9.

34. Heinemann L, Boecker D. Lancing: quo vadis? Journal of diabetes science and technology.

2011;5(4):966-81.

35. Kempe KC, Budd D, Stern M, Ellison JM, Saari LA, Adiletto CA, et al. Palm glucose readings

compared with fingertip readings under steady and dynamic glycemic conditions, using the OneTouch Ultra

Blood Glucose Monitoring System. Diabetes technology & therapeutics. 2005;7(6):916-26.

36. Ito T. Patient Perceptions of different lancing sites fot self-monitoring of blood gucose: a comparison of

fingertip site with palm site using the one touch ultra blood glucose monitoring system. Journal Of Diabetes

Science and Technology. 2010;4(4):5.

37. Peled N, Wong D, Gwalani SL. Comparison of glucose levels in capillary blood samples obtained from

a variety of body sites. Diabetes technology & therapeutics. 2002;4(1):35-44; discussion 5-7.

38. Grill-Wikell H. Pain in connection with capillary blood test at different sites in the palm. European

Diabetes Nursing. 2005;2(2):4.

39. H. F. Blood glucose monitoring: milking the finger and using the first drop of blood give correct

glucose values. Diabetes Research and clinical practice. 2009;85:1.

40. Heisler M, Smith DM, Hayward RA, Krein SL, Kerr EA. How well do patients' assessments of their

diabetes self-management correlate with actual glycemic control and receipt of recommended diabetes services?

Diabetes care. 2003;26(3):738-43.

41. Stetson B, Schlundt D, Peyrot M, Ciechanowski P, Austin MM, Young-Hyman D, et al. Monitoring in

diabetes self-management: issues and recommendations for improvement. Population health management.

2011;14(4):189-97.

42. Klonoff DC. Continuous glucose monitoring: roadmap for 21st century diabetes therapy. Diabetes care.

2005;28(5):1231-9.

43. OrSense. Products [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available from:

http://www.orsense.com/product.php?ID=46.

44. OSTROVSKY G. Non-invasive Glucometer from OrSense Approved in Europe 2007. Available from:

http://medgadget.com/2007/06/noninvasive_glucometer_from_orsense_approved_in_europe.html.

45. Diabetes Services I. Sensys Medical, Inc. - Near-Infrared Spectroscopy [Internet]. 2010 [updated 2010].

Available from: http://www.diabetesnet.com/diabetes-technology/meters-monitors/future-meters-

monitors/sensys-medical.

46. CYBIOCARE. The World's First Photonic Glucose Sensor [Internet]. 2010 [updated 2012]. Available

from: http://www.cybiocare.com/.

47. Diabetes Services I. Photonic Glucose Sensor by Cybiocare [Internet]. 2010 [updated 2010]. Available

from: http://www.diabetesnet.com/diabetes-technology/meters-monitors/future-meters-monitors/cybiocare.

48. Joseph JI, Hipszer B, Mraovic B, Chervoneva I, Joseph M, Grunwald Z. Clinical need for continuous

glucose monitoring in the hospital. Journal of diabetes science and technology. 2009;3(6):1309-18.

49. Corporation OB. Bedside Glucose Monitoring Designed for the ICU/CCU [Internet]. 2012 [updated

2012]. Available from: http://www.optiscancorp.com/optiscanner.html.

50. C8 MediSensors I. We Believe [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available from:

http://www.c8medisensors.com/professionals/.

51. Devices M.

First Possible Non-Invasive Continuous Glucose Monitor Approved in Europe. Medical Devices. 2012 09-11-

2012.

52. Vocus PRW Holdings LV, PRWeb, and Publicity Wire are trademarks or registered trademarks of

Vocus, Inc. or Vocus PRW Holdings, LLC. Breakthrough in Duration of Continuous Monitoring Action in Type

1 Diabetics [Internet]. 2012 [updated 02-02-2012]. Available from:

http://www.prweb.com/releases/2012/2/prweb9158994.htm.

53. GmhB E. Product Concept [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available from:

http://eyesense.com/en/konzept.htm.

54. Jessica Swienckowski, Adam Brown, Close K. ACCURACY OF AN IMPROVED FLUORESCENT

INTRAVASCULAR CONTINUOUS GLUCOSE SENSOR. Oral Presentations: CGM and Closing the Loop;

25-29 June; Orlando, Florida2010.

50

55. Peyser T, Zisser H, Khan U, Jovanovic L, Bevier W, Romey M, et al. Use of a novel fluorescent

glucose sensor in volunteer subjects with type 1 diabetes mellitus. Journal of diabetes science and technology.

2011;5(3):687-93.

56. GluMetrics I. An Innovative Solution [Internet]. 2010 [updated 2012]. Available from:

http://www.glumetrics.com/product/glucath/.

57. Senseonics. Continuous Glucose Monitoring System [Internet]. 2012 [updated 16-11-2012]. Available

from: http://senseonics.com/.

58. Yeh SJ, Hanna CF, Khalil OS. Monitoring blood glucose changes in cutaneous tissue by temperature-

modulated localized reflectance measurements. Clinical chemistry. 2003;49(6 Pt 1):924-34.

59. Therapeutics E. Needle-free monitoring and drug delivery [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available

from: http://www.echotx.com/symphony-tcgm-system.shtml.

60. Ltd IA. Product description [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available from: http://www.integrity-

app.com/description.html.

61. Dexcom I. Dexcom G4 Platinum [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available from:

http://www.dexcom.com/dexcom-g4-platinum.

62. B.V. MTN. Guardian® REAL-Time [Internet]. 2009 [updated 20-11-2012]. Available from:

http://www.medtronic-diabetes.nl/productinformatie/guardian-real-time/index.html.

63. Mraovic B. Analysis: Continuous glucose monitoring during intensive insulin therapy. Journal of

diabetes science and technology. 2009;3(4):960-3.

64. Russell SJ. Continuous glucose monitoring awaits its "killer app". Journal of diabetes science and

technology. 2008;2(3):490-4.

65. International Biomedical L. Glucoscout [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available from:

http://www.int-bio.com/continuous-blood-monitoring.php?productsubcategory=blood-glucose.

66. Jeffrey I Joseph DO. Clinical Study Design and Performance of Hospital Glucose Sensors. FDA

Workshop; 25-06-2012; Silver Spring, Maryland2012.

67. Incorporated G. Product Description [Internet]. 2011 [updated 2012]. Available from:

http://www.glysens.com/products/products.htm.

68. ApS. F. Intravenous real-time continuous glucose monitoring [Internet]. 2010 [updated 2012]. Available

from: http://www.flowsionmedical.com/.

69. S.r.l AMD. System Description [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available from:

http://www.menarinidiagnostics.be/Products/continuous_glucose_monitoring/system_description.

70. Schierenbeck F, Owall A, Franco-Cereceda A, Liska J. Evaluation of a Continuous Blood Glucose

Monitoring System Using a Central Venous Catheter with an Integrated Microdialysis Function. Diabetes

technology & therapeutics. 2012.

71. Medical E. Taking glucose control to the next level [Internet]. 2012 [updated 2012]. Available from:

http://www.eirusmedical.se/eirus-medical/eirus-medical.

72. Vaddiraju S, Burgess DJ, Tomazos I, Jain FC, Papadimitrakopoulos F. Technologies for continuous

glucose monitoring: current problems and future promises. Journal of diabetes science and technology.

2010;4(6):1540-62.

73. Dassau E, Hennings T, Fazio J, Atlas E, Phillip M. Closing the loop. Diabetes technology &

therapeutics. 2013;15 Suppl 1:S29-39.

74. Cobelli C, Renard E, Kovatchev B. Artificial pancreas: past, present, future. Diabetes.

2011;60(11):2672-82.

75. Drewelow E, Wollny A, Pentzek M, Immecke J, Lambrecht S, Wilm S, et al. Improvement of primary

health care of patients with poorly regulated diabetes mellitus type 2 using shared decision-making--the

DEBATE trial. BMC family practice. 2012;13:88.

76. Golin CE, DiMatteo MR, Gelberg L. The role of patient participation in the doctor visit. Implications

for adherence to diabetes care. Diabetes care. 1996;19(10):1153-64.

77. Parchman ML, Zeber JE, Palmer RF. Participatory decision making, patient activation, medication

adherence, and intermediate clinical outcomes in type 2 diabetes: a STARNet study. Ann Fam Med.

2010;8(5):410-7.

78. Heisler M, Cole I, Weir D, Kerr EA, Hayward RA. Does physician communication influence older

patients' diabetes self-management and glycemic control? Results from the Health and Retirement Study (HRS).

J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(12):1435-42.

79. Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, Hinnen DA, Parkin CG, Jelsovsky Z, et al. A structured self-

monitoring of blood glucose approach in type 2 diabetes encourages more frequent, intensive, and effective

physician interventions: results from the STeP study. Diabetes technology & therapeutics. 2011;13(8):797-802.

80. Ratanawongsa N, Karter AJ, Parker MM, Lyles CR, Heisler M, Moffet HH, et al. Communication and

medication refill adherence: the Diabetes Study of Northern California. JAMA Intern Med. 2013;173(3):210-8.

51

81. Parchman ML, Flannagan D, Ferrer RL, Matamoras M. Communication competence, self-care

behaviors and glucose control in patients with type 2 diabetes. Patient Educ Couns. 2009;77(1):55-9.

82. Rose V, Harris M, Ho MT, Jayasinghe UW. A better model of diabetes self-management? Interactions

between GP communication and patient self-efficacy in self-monitoring of blood glucose. Patient Educ Couns.

2009;77(2):260-5.

83. Lafata JE, Morris HL, Dobie E, Heisler M, Werner RM, Dumenci L. Patient-reported use of

collaborative goal setting and glycemic control among patients with diabetes. Patient Educ Couns.

2013;92(1):94-9.

84. Williams GC, Freedman ZR, Deci EL. Supporting autonomy to motivate patients with diabetes for

glucose control. Diabetes care. 1998;21(10):1644-51.

85. Lee YY, Lin JL. The effects of trust in physician on self-efficacy, adherence and diabetes outcomes.

Soc Sci Med. 2009;68(6):1060-8.

86. Alazri MH, Neal RD. The association between satisfaction with services provided in primary care and

outcomes in Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2003;20(6):486-90.

87. Nobels F, Goderis G, Casteren VV. Is het zorgtraject diabetes effectief? Lessen uit de evaluatie van

ACHIL. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie. 2013;2:8-10.

88. Fruhstorfer H, Quarder O. Blood glucose monitoring: milking the finger and using the first drop of

blood give correct glucose values. Diabetes research and clinical practice. 2009;85(1):e14-5.