NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD › wp-content › uploads › 2018 › 12 ›...

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK

Smaakvollepaspoorten ● pagina 6

Ondervoeding stap voor stap● pagina 28

Hongerloon voor diëtisten ● pagina 34

NUMMER 6DECEMBER 2018

JAARGANG 73NTVDWat zit er in die krat?!● pagina 20

INTERVIEWJelle Ferwerda, Hoofd Voeding bij Antonius Zorggroep en directeur van Smaak van het Huis P6

Dit najaar zijn de langverwachte nieuwe consensuscriteria voor het vaststellen van ondervoeding en sarcopenie gepresenteerd. Het gaat om de internationale criteria voor de diagnose van ondervoeding en de herziene Europese consensus over de sarcopenie-definitie en de criteria voor diagnose. Beide worden internationaal gedragen en zullen wereldwijd worden aanbevolen als de nieuwe standaard.

Smaak is de locomotief van het eten“ ”

Consensus over de criteria voor ondervoeding en sarcopenie P10

NT VD 2018–6

COVERARTIKELEN

EN VERDER...

Kort P4, 18, 26Specialist in beeld Huntingtonpatiënten zeggen

vaak ‘nee’ P17 Maatwerk Malabsorptie en -digestie P24Toegelicht Wat er toe doet P31Praktijk Internationaal samenwerken loont P32Colofon P34

OVERZICHTSARTIKEL

Praktijk Een kwestie van beschaving P20Onderzoek in de praktijk ‘Stepped care’ bij

ondervoeding P28Visie Waarom een hongerloon voor diëtisten? P34

Medische voeding kan bijdragen aan het behandeldoel van de patiëntSorgente beschouwt het als haar missie om mensen te helpen die door een medische noodzaak zijn aangewezen op medische voeding thuis. Wij geloven dat een juist gebruik van medische voeding bijdraagt aan het herstel bij ziekte, het voorkomen van complicaties en de kwaliteit van leven.

Een goede voedingsconditie is belangrijk voor een goed herstelSoms is er daarom sondevoeding nodig na ontslag uit het ziekenhuis. Het besluit om naar huis te gaan met sondevoeding gaat in goed overleg tussen de patiënt, de diëtist en de behandelend arts. De wens van de patiënt is hierin meestal leidend.

Sondevoeding thuis? Sorgente ontzorgt jou en je patiëntSorgente heeft verder onderzoek* gedaan naar de motivatie en problemen bij het gebruik van sondevoeding thuis. Op basis van dit onderzoek verbeteren we onze dienstverlening naar de klant en zorgprofessional.

*Onderzoek Sorgente door GFK, 2017

www.sorgenteprofessionals.nl https://www.linkedin.com/company/sorgente-b.v./

Specialist in medische voeding

Sorgente

Kijk op onze website voor onze

voorlichtingsfilms

Of vraag je Rayonmanager naar het

scholingsprogramma Sondevoeding thuis

Kijk op: http://bit.ly/sondevoedingthuis

3 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6)

KORT

Een goed gevulde krat: daar heeft iedereen een andere associatie bij. Vaak zal dat te maken hebben met gezelligheid. Maar er zijn ook andere kratten: kratten die mensen met gemengde gevoelens mee naar huis nemen. Zoals die van de voedselbank.

Meer dan honderdduizend mensen zijn blij dat ze van die kratten gebruik mogen maken, maar ook verdrietig dat ze er gebruik van moeten maken. Onderzoeker Judith Neter vertelt op pagina’s 20-23 over haar ervarin-gen en bevindingen tijdens haar onderzoek bij voedsel-bankklanten. In 2016 haalde ze de krantenkoppen met de boodschap dat de inhoud van de kratten van de voedsel-bank ontoereikend is om gezond van te kunnen eten. We zijn acht jaar verder en tot haar, mijn … en íeders grote verdriet moeten we constateren dat er nog bijna niets veranderd is!

Shame on me!Dat zette me aan het denken. In de supermarkt waar ik boodschappen doe, staat altijd een krat voor de voedsel-bank. En ik moet tot mijn diepe schaamte bekennen dat ik daar tot nu toe maar heel zelden wat in deed. Vier keer per week liep ik met overvolle tassen de winkel uit en ‘negeerde’ de krat. Maar na het interview niet meer. Ik stop nu bij elke boodschappenbeurt iets in die krat, iets van het

‘lijstje van Judith’. Ook mijn huisgenoten heb ik daartoe verplicht. Sterker nog: het staat nu standaard op het krijtbordje waar we onze boodschappen op schrijven: ‘Iets voor de voedselbank!’.Ik kan in niemands portemonnee kijken, maar laat on-wetendheid of gemakzucht niet de reden zijn om niet elke keer als je boodschappen doet één item in je karretje te leggen voor de voedselbank. En als zo'n krat er niet staat, doe dan de suggestie om er een neer te zetten, bij de manager, de kassière of in de ideeënbus.

Dat is gewoon een kwestie van beschaving.

Wendy van Koningsbruggen Redacteur NTVD

NTVD

@RedactieNTVD

Instagram.com/

ntvd_dietetiek

column ‘Een goed gevulde krat’

Luilekkerland: boek over kookboekenKookboeken zijn er in overmaat, maar boeken over kookboeken zijn minder dik gezaaid. Onlangs verscheen Luilekkerland. Hierin beschrijven culinair schrijver Onno Kleyn en zijn dochter Charlotte vierhonderd jaar koken in Nederland.

Met curieuze details, smakelijke weetjes en sfeervolle plaatjes voeren de auteurs de lezer terug in de tijd. Je ‘oh ja!’-momenten verraden daarbij direct je leeftijd. Het boek bevat meer dan zestig recepten uit kookboeken van 1580 tot 1980, die eenvoudig te proberen zijn. Ook is er aandacht voor etiquette. Wist je bijvoorbeeld dat het ‘boerachtig’ is om afgeknabbeld brood weer in de soep te dopen? Een leuk boek voor historici, kookliefhebbers en ‘nostalgen’.

Kennis van diëtisten over ondervoeding onder de maatDiëtist Lies ter Beek deed onderzoek naar ziektegerelateerde ondervoeding in de klinische praktijk. Een van haar conclusies: weinig diëtisten hebben voldoende kennis van ondervoeding en aan voeding gerelateerde fenomenen.

Slechts 13% van de Nederlandse, Belgische, Noorse en Zweedse diëtisten scoorde voldoende op kennis over onder-voeding en de begrippen cachexie, sarcopenie en hongeren. Zij gebruiken deze termen ook weinig. Ter Beek concludeert: “Omdat weinig diëtisten de verschillen tussen deze aan voeding gerelateerde fenomenen kunnen onderscheiden, worden patiënten mogelijk niet optimaal behandeld.”

Ze pleit voor meer aandacht voor en kennis en bewustwor-ding over screening en assessment, waarbij de verschillende domeinen van ondervoeding en de onderliggende factoren uitgebreid aan de orde komen. Dat biedt behandelaars hand-vatten voor de benodigde interventies.

Ter Beek promoveerde op 28 november aan de Rijksuni-versiteit Groningen met het proefschrift Disease-related malnutrition and nutritional assessment in clinical practice.

Nestlé Prijs voor DiëtetiekDe scriptie van Sofie Knibbeler en Rosan van de Nobelen heeft de Nestlé Prijs voor Diëtetiek gewonnen. De HANstudenten onderzochten de rol van bekende, invloedrijke YouTubers op het (eet)gedrag van pubers.

Een actueel en origineel thema dat maatschappelijk relevant is, aldus de jury. Het onderzoek had bovendien een gedegen opzet en resulteerde in een fijn leesbaar verslag vol actuele literatuur en realistische conclusies. Tijdens het jaarcongres van de NVD ontvingen de prijswinnaars een bedrag van 3.000 euro. Ze hebben toegezegd het onderzoek te publice-ren als wetenschappelijk artikel in het NTVD.

Thuismaaltijdboxen voor dialysepatiëntenDianet en het AMC zijn een proef gestart met maaltijdboxen voor dialysepatiënten. Patiënten van het dialysecentrum in Amsterdam testen een maaltijdbox waarmee ze thuis een maaltijd kunnen koken.

De maaltijdboxen zijn een initiatief van Raphaël Duivenvoor-den, internist-nefroloog bij het AMC, en diëtisten Anne Wen-tink en Martine Norbart van Dianet. Zij ontvingen hiervoor een subsidie van de Nierstichting.

De NVD feliciteert de Haagse Hogeschool

met haar 75-jarig jubileum!

In het ziekenhuis door verkeerd etiketMensen met een voedselallergie krijgen door onduidelijke waarschuwingen op etiketten regelmatig een allergische reactie. Dat blijkt uit onderzoek van TNO en UMC Utrecht. 46% van de gevolgde mensen kreeg hiermee te maken. Zes mensen belandden zelfs op de SEH.

Blom WM, et al. www.jacionline.org/article/ S0091-6749(18)30853-4/abstract

5 NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6)NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6) 4

INTERVIEW

Waarom stapte je over van de hotellerie naar de zorg?“Ik heb inderdaad jarenlang in de hotellerie en gastronomie gewerkt, als chef-kok en als eigenaar. Heerlijk om op zo’n mooie manier met voeding bezig te zijn: de kwaliteit, de smaak, de bereiding, de presentatie… In de zorg wordt ook steeds meer hotelmatig gewerkt, met meer aandacht voor de kwaliteit van de maaltijden. Daar is zoveel winst mee te behalen. Als je de smaak van de patiënt centraal stelt, vergroot je het plezier van wat toch vaak wordt gezien als het hoogtepunt van de dag: een lekkere maaltijd!”

Hoe past de hotellerieaanpak in de zorg?“De gast of patiënt verandert. Een grote groep is wat wij noemen de ‘bewonderaar’, het type gast dat alles goed vindt. Neem ouderen: ze klagen niet, een lekkere gehaktbal

momenten per dag. Ziekenhuizen zullen meer gaan inspelen op wat de patiënt wil. Daarnaast zijn er natuurlijk de specifieke voedingsbehoeften van die patiënt. Het blijft een ziekenhuis, geen hotel. Maar we streven naar the best of both worlds.”

Maar jullie leveren ook thuis, toch? “Ja, binnen de Antonius Zorggroep hebben we ook een thuismaaltijdentak. Voor kwetsbare ouderen verzorgen we lekkere eiwit- en energieverrijkte maaltijden. Daarbij komt ook de service om ervoor te zorgen dat patiënten die op-genomen gaan worden in een goede voedingstoestand binnenkomen. Zij krijgen voorafgaand aan de opname thuismaaltijden, onder het motto: better in, better out. En om die goede voedingstoestand te behouden, krijgen ze, indien nodig of gewenst, ook na hun ontslag nog maaltijden thuis geleverd.”

Als eten niet lekker smaakt, wordt het niet gegeten. Met smaaksturing en een individueel

smaakpaspoort is daarom veel winst te behalen: een gelukkigere en gezondere patiënt én minder waste. Jelle Ferwerda, interim hoofd

Voeding van de Antonius Zorggroep in Friesland, ziet voldoende mogelijkheden.

met aardappels is prima. En als ze een afspraak in het zieken huis hebben, nemen ze daarvoor de hele dag vrij. Maar we zien steeds meer wat wij de ‘sprinter’ noemen. Bij een afspraak om half drie, is die om kwart over twee ter plaatse. Die wil ook direct de uitslag weten. Deze groep heeft andere behoeften. Ze vinden die gehaktbal ook best prima, maar lusten op z’n tijd ook wel een keer een zeebaarsje. En voor die luxe willen ze ook best betalen.”

Past deze ‘luxe’ wel bij een ziekenhuis?“Mensen in een ziekenhuis moeten herstellen. En als je wilt herstellen, moet je lekker eten. Smaken verschillen, dus het aanbod moet individueler. Het traditionele Hollandse blijft, maar we bieden ook wat meer variatie en een à la carte- keuze. Veel mensen vinden drie maaltijden per dag prima, maar iemand kan ook voorkeur hebben voor meer maaltijd-

Jullie sturen op smaak. Hoe doe je dat?“Smaak is de locomotief van het eten. Als eten niet lekker is, belandt het in de vuilnisbak. Smaak staat dus voorop. Om te beginnen, gebruiken we lekkere verse, volle en liefst regionale producten. En zoveel mogelijk duurzaam en diervriendelijk. Daarnaast besteden we veel aandacht aan de individuele smaak van de patiënt. Bij bepaalde groepen patiënten verandert de smaak: bij ouderen, bij oncologie-patiënten, maar ook bij patiënten met dementie en parkin-son. Bij die patiënten doen we aan ‘smaaksturing’. Hiervoor krijgen mensen een ‘smaakpaspoort’, een concept dat hier in het ziekenhuis is ontwikkeld door kok Thijs Geerdink.”

Een smaakpaspoort? Vertel!“In overleg met de arts en de diëtisten kunnen we voor bepaalde patiënten een smaakpaspoort maken. Daarin >>

Jelle Ferwerda over smaaksturing

“ Het smaakpaspoort biedt smaak à la carte”

naam Jelle Ferwerdageboortejaar 1969opleiding Koksopleiding, managementtrainingenhuidige functie Oprichter/eigenaar expertisecentrum Smaak van het Huis, interim hoofd Voeding Antonius Zorggroep Sneek eerdere functies Diverse horecafuncties


staat wat iemands specifieke smaakkenmerken zijn. Daarop worden de maaltijden van deze patiënt afgestemd. Na ontslag krijgt de patiënt dat paspoort mee naar huis, met tips hoe hij voor zijn specifieke smaak ook thuis lekker kan koken. We willen dat nog uitbreiden naar de ‘smaakwijzer’, met nog meer informatie en tips voor de thuissituatie. Het zijn voornamelijk oncologiepatiënten die zo’n smaak-paspoort krijgen, omdat bij hen de smaakveranderingen vaak het grootst en het ingewikkeldst zijn.”

Hoe stel je de smaakverandering vast?“Smaak bestaat uit diverse onderdelen. Alles wat op je tong gebeurt, de basissmaken, heet ‘gustatie’. Dat wordt vastge-steld met een smaaktest. Dan gaat er een kok naar de patiënt met aan aantal flesjes water die de patiënt moet proeven. Daaruit blijkt hoe de patiënt scoort op de basis-smaken zoet, zout, zuur, bitter en umami. Daarnaast heb je de ‘trigeminatie’, de ‘pijnprikkel’, zoals de gewaarwording dat koffie heet is, maar ook de scherpte van een pepertje of een krokantje in chips. Tot slot heb je ‘olfactie’. Dat is alles wat je neus registreert. Die bevindingen worden genoteerd in het paspoort. Op al deze punten kun je variëren om de ervaring van voeding te verbeteren. Daarnaast zijn natuurlijk diverse andere zaken belangrijk, zoals de omgeving, het tijdstip, of je zit of ligt, de temperatuur, het servies (alles porselein graag!), de presentatie en het gezelschap.”

Dat maakt het koken wel heel ingewikkeld, lijkt me?“De bevindingen van de smaaktest komen in het manage-mentsysteem van de keuken te staan. Daarin worden de patiënten gegroepeerd. Dat komt uiteindelijk terecht in de kookopdracht voor de kok en op de bandkaart. Altijd met de mogelijkheid om dat nog op individueel niveau aan te pas-sen. En met al die smaakpaspoorten zie je natuurlijk ook generieken ontstaan bij bepaalde behandelingen. Als je die data verzamelt, kun je dat gebruiken voor grotere patiënten-groepen. Dan zie je uiteindelijk toch ook weer standaard-adviezen voor bepaalde doelgroepen ontstaan.”

Interessant, ga door!“Smaak wordt bepaald door reuk, en die neemt met de jaren af. Maar alles wat op je tong gebeurt, blijf je je hele leven wel proeven. Daar kun je voor de voeding van ouderen mee spelen. Bijvoorbeeld met de umamismaak in tomaat, Parmezaanse kaas, champignons en gefermenteerde soja. We gebruiken hier in de keuken bijvoorbeeld verschillende ‘smaakbommetjes’ met allerlei rijke kruidencombinaties. Maar ook met trigeminatie kun je variëren om de ervaring van voeding te verbeteren. En met bereidingstechnieken, zoals vlees echt lekker ‘krokant’ bakken in plaats van in de oven of op teflon.”

Prachtig natuurlijk. Maar wat kost dat allemaal?“Het is veel werk, maar je kunt het goed organiseren. En als mensen ook écht beter gaan eten, gaat er veel minder in de vuilnisbak. En minder waste is winst. Want een kilo waste kost tussen de 6,5 en 9 euro! In een ziekenhuis is de waste schrikbarend hoog: tussen de dertig en veertig procent. En in de ouderenzorg ligt dat tussen de twintig en dertig pro-cent. Dat komt omdat we heel veel aanbieden. We moeten dus meer van kwantiteit naar kwaliteit. Ook ligt nu de focus erg op de voedingswaarde. Dat is natuurlijk enorm belang-rijk, maar als het daardoor minder lekker is en in de vuilnis-bak belandt, hebben we geen enkel doel bereikt. Daar moeten we slimmer over nadenken.”

Zijn de koks hiervoor speciaal opgeleid?“Onze koks zijn opgeleid in op smaak koken voor doelgroe-pen. Ons vertrekpunt is de Schijf van Vijf. Die vertalen we. In eerste instantie doen we dat doelgroepgericht: oncologie, geriatrie, dementie, parkinson: elke groep heeft specifieke voedingsbehoeften. Maar voor sommige patiënten isadvies op individueel niveau nodig. Dat bepaalt de afdeling. Twee koks van de brigade hebben hun opleiding gehad bij het Centre for Gastrology in Leuven. Dat is vrij theoretisch. Vanuit ons bedrijf ‘Smaak van het Huis’ geven we daar een praktische vertaling aan. We maken dus een receptuur: wat werkt voor iemand met dit smaakpaspoort en wat niet?”

Wat is ‘Smaak van het Huis’?“Dit is een expertisecentrum op het gebied van eten en drinken. Ik heb dat in 2017 opgericht en ben daar met een aantal mensen eigenaar van. We geven adviezen, trainingen en opleidingen, en we ontwikkelen recepturen. Alles gericht op de zorg. We geven voorlichting over hoe smaak werkt, technisch en biologisch. Ik heb bijvoorbeeld een speciaal eiwitje ontwikkeld waar alles in zit: zoet, zout, bitter, zuur en umami. Bij zo’n voorlichting laat ik dat mensen proeven en iedereen reageert daar anders op. De een vindt het mierzoet, de ander griezelt van het bitter. Om dat zelf te proeven, en te zien hoe anderen het soms heel anders ervaren, geeft veel inzicht.”

Heb je wat praktische voorbeelden?“Veel oncologiepatiënten vinden dat dingen naar karton smaken. We hebben hier een bepaalde 'mosterdspread' ontwikkeld die zowel zuur, pittig als zoet is. Mensen proeven daarmee beter, bijvoorbeeld in combinatie met kaas. Men-sen waarderen deze spread erg. Verder kun je aardappelen bijvoorbeeld hoger op smaak krijgen door bleekselderijste-len mee te koken. Of je kunt jus verrijken met wat basilicum. Een leuk testje is ook: eet een stukje vlees en kauw daarna even goed op een tomatenschilletje. En dan nog een stukje vlees nemen. Dan krijgt dat vlees een echte smaakboost.”

Hoe willen jullie dat bereiken?“Onder andere door een nieuw systeem, waar we in februari op overgaan. Daarmee is de tijd tussen keuze en consump-tie korter, met een andere manier van opwarmen op de afdelingen: niet meer met contactwarmte, maar met hete lucht en stoom. Alles is nog meer gericht op het individu, want je kunt dan ook kiezen wanneer je eet, waar je eet en met wie. Dan kan de familie mee-eten. En meer à la carte. Daar hopen we veel winst mee te behalen: in smaak, bele-ving en het terugbrengen van de waste. Ons streven is minder dan drie procent waste.”

Wat is de rol van de afdeling diëtetiek in dit verhaal?“De afdeling diëtetiek is bij alle ontwikkelingen betrokken. We zitten heel erg op dezelfde lijn. Als je alles goed voor elkaar hebt en mensen goed en smakelijk eten, heb je uiteindelijk misschien ook minder dieetproducten nodig. Drinkvoeding wordt door oncologiepatiënten vaak slecht gewaardeerd; deze is veel te zoet, terwijl zij dat juist niet lekker vinden. Dan blijft dat dus staan. Daar moeten we creatiever in zijn. Meng het bijvoorbeeld met karnemelk. Er is zoveel mogelijk! En daar zetten we ons gezamenlijk voor in. En hoe mooi zou het zijn als patiënten straks zeggen: ‘Ik kom net uit het ziekenhuis en ik heb zó lekker gegeten; ik ben twee kilo aangekomen!’”

auteurwendy van koningsbruggen

“ We moeten van kwantiteit naar kwaliteit”


OVERZICHTSARTIKEL

In 2016 definieerde ESPEN de vijf aan voeding gerelateerde aandoeningen: ondervoeding, sarcopenie, overgewicht, micronutriëntdeficiënties en het refeeding syndroom.4

Ondervoeding en sarcopenie zijn twee overlappende maar verschillende aandoeningen, die tegelijkertijd voor kunnen komen. In dit artikel geven we de hoofdlijnen voor de diëtisti-sche diagnostiek van beide aandoeningen.

Criteria ondervoedingDe nieuwe consensuscriteria voor de diagnose onder-voeding bestaat uit twee stappen.

Stap 1: screeningDe eerste stap is screening op het risico op ondervoeding met een gevalideerd instrument.

Stap 2: diagnoseDe tweede stap is het stellen van de diagnose ‘ondervoe-ding’ op basis van ten minste één kenmerkende (fenotypi-sche) factor (onbedoeld gewichtsverlies, lage BMI of verminderde spiermassa) en één oorzakelijke (etiologische) factor (verminderde voedingsinname of voedingsopname, of ziektelast/inflammatie). >>

Aanbevolen wordt om na het stellen van de diagnose ‘onder-voeding’ deze te typeren naar onderliggende oorzaak, en in te delen in de volgende categorieën: chronische ziekte met inflammatie, chronische ziekte met weinig tot geen inflam-matie, acute ziekte of trauma met ernstige inflammatie, en/of uithongering inclusief honger/voedseltekort gerelateerd aan socio-economische of omgevingsfactoren. De aan voeding gerelateerde stoornissen zijn weergegeven in figuur 1. Tabel 1 geeft de diagnostische criteria en afkappunten weer.

Criteria sarcopenieAanvankelijk werd sarcopenie vastgesteld op basis van ver-minderde spiermassa. Maar omdat spierkracht niet alleen afhankelijk is van spiermassa en de relatie tussen spiermassa en spierkracht niet lineair is, werd spierkracht onderdeel van de Europese consensusdefinitie voor sarcopenie. In de eerste Europese consensusdefinitie (European Working Group on Sarcopenia in Older People 1, EWGSOP1)6 werd sarcopenie dan ook vastgesteld op basis van een verminderde spiermas-sa, spierkracht en/of spierfunctie. De nieuwe consensus van de European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2) beschouwt sarcopenie als een spierziekte (spierfalen). Voor zowel primaire als secundaire sarcopenie ligt nu de focus op lage spierkracht als het belangrijkste kenmerk, omdat spierfunctie een betere voorspeller is voor ongewenste uitkomsten dan spiermassa. Aanwezigheid van lage spier-massa of -kwaliteit bevestigt de diagnose, en een verminderd fysiek functioneren is een indicator voor ernstige sarcopenie.

Stap 1: screeningScreening op het risico op sarcopenie gaat vooraf aan diagnostiek van sarcopenie. Daarvoor wordt de SARC-F vragenlijst geadviseerd. Dit is een vragenlijst met vijf items

die een patiënt samen met een zorgverlener of zelf kan invullen. De antwoorden zijn gebaseerd op de perceptie van de patiënt van zijn of haar beperkingen in kracht, loopvaar-digheid, opstaan uit een stoel, traplopen en ervaringen met vallen. De SARC-F wordt momenteel gevalideerd op basis van de nieuwe definitie en wordt vertaald in het Nederlands.

Stap 2: diagnoseDe diagnostische maten voor sarcopenie zijn: lage spier-kracht, lage spiermassa of spierkwaliteit en een laag fysiek functioneren. De methoden om dit te meten zijn ingedeeld in metingen voor de klinische praktijk en metingen voor onder-zoek (tabel 2). De nadruk ligt op spierkracht en de skelet-spiermassa, of nog liever de skeletspiermassa van de benen en armen (appendiculaire skeletspiermassa). Figuur 2 geeft het stroomschema voor diagnostiek, waarmee onderscheid wordt aangebracht tussen ‘waarschijnlijk sarcopenie’, ‘sarcopenie’ en ‘ernstige sarcopenie’. Categorieën sarcopeniePrimair en secundairBij primaire sarcopenie is veroudering de enige oorzaak. Secundaire sarcopenie kan worden veroorzaakt door systemische ziektes (zoals oncologische aandoeningen, orgaanfalen), inactiviteit (inactieve leefstijl of lichamelijke immobiliteit door bijvoorbeeld verlamming) of door een inadequate inname van energie en eiwit. Deze factoren kunnen met en zonder veroudering sarcopenie veroorzaken.

Acuut en chronischAls sarcopenie minimaal zes maanden aanwezig is, wordt gesproken van chronische sarcopenie en bij minder dan zes maanden is er sprake van acute sarcopenie. Chronische

Consensus over de criteria voor diagnose van ondervoeding en sarcopenieDit najaar zijn de langverwachte nieuwe consensuscriteria voor het vaststellen van ondervoeding en sarcopenie gepresenteerd. Het gaat om de internationale criteria voor de diagnose van ondervoeding1,2 en de herziene Europese consensus over de sarcopenie-definitie en de criteria voor diagnose.3 Beide worden internationaal gedragen en zullen wereldwijd worden aanbevolen als de nieuwe standaard.

definities

Ondervoeding is een aandoening die wordt veroorzaakt door een verminderde inname of opname van voeding met als gevolg een veranderde lichaamssamenstelling (verminderde vetvrije massa) en lichaamscelmassa. Dit resulteert in een afname van het fysiek en mentaal functioneren en een slechtere klinische uitkomst van ziekte.5

Sarcopenie is een progressieve en gegeneraliseerde skeletspierstoornis die is gerelateerd aan een verhoogde kans op ongunstige uitkomsten, waaronder vallen, breuken, lichamelijke beperkingen en sterfte.3

Figuur 1. Aan voeding gerelateerde stoornissen.4

ONDERVOEDING

Ziekte gerelateerd, met inflammatie

Socioeconomischeof psychische

factoren

Cachexie

Hongergerelateerd

Ziekte gerelateerd, zonder inflammatie

Zonder ziekte

Acute ziekte

Chronische ziekte


sarcopenie verhoogt het risico op overlijden. Dit onder-scheid onderstreept de noodzaak om periodiek te beoorde-len of sarcopenie nog aanwezig is dan wel verergert of vermindert. Net als bij ondervoeding kan de situatie snel achteruitgaan en is vroege herkenning en behandeling van groot belang.

Sarcopene obesitasBij sarcopene obesitas is sprake van een verminderde spiermassa met een te hoge vetmassa. Obesitas verergert de gevolgen van sarcopenie, zorgt voor infiltratie van vet in het spierweefsel, vermindert het fysiek functioneren en verhoogt de kans op overlijden.

Verschillen en overlap tussen ondervoeding en sarcopenie?Het is belangrijk om je te realiseren dat ondervoeding en sarcopenie twee verschillende aandoeningen zijn. De basis van ondervoeding ligt in een disbalans tussen voedingsin-name en verbruik. Dit resulteert in gewichtsverlies en een verminderde spiermassa, en vaak ook in een lage vetmassa. Het is dus een aandoening die het gehele lichaam betreft.

De basis van sarcopenie, tegenwoordig ook wel spierfalen genoemd, ligt in een verminderde spierkracht en is dus een aandoening die alleen de spieren betreft. De behandeling van ondervoeding richt zich vooral op het herstel van de balans tussen voedingsinname en verbruik, waarbij de voe-ding ook positieve effecten kan hebben op de spiermassa. Bij sarcopenie richt de behandeling zich primair op een verbetering van het functioneren van de spier, waarbij naast krachttraining ook voeding een belangrijke rol kan spelen.Ondervoeding kan leiden tot sarcopenie en beide aan-doeningen kunnen tegelijkertijd voorkomen. Beide hebben een grote impact op de kwaliteit van leven en verhogen de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten. Het is daarom belangrijk om in de praktijk alert te zijn op beide en bij een patiënt met ondervoeding ook na te gaan of er sprake is van sarcopenie en andersom.

Consequenties voor de diëtistische diagnostiek en behandelingBeide nieuwe sets van diagnostische criteria zijn van belang voor de diëtistische diagnostiek in alle sectoren van zorg en versterken daarmee het methodisch handelen. Het kun- >>Tabel 1. Diagnostiek van ondervoeding.1,2

Methoden voor de klinische praktijk Methoden voor onderzoek

Screening SARC-F

Spierkracht Handknijpkracht (mannen < 27 kg en vrouwen < 16 kg) Zit-sta-test vanuit stoel (> 15 sec voor 5x opstaan)

Spiermassa en spierkwaliteit

ASM:Mannen < 20 kgVrouwen < 5 kg

ASM/lengte2:Mannen < 7,0 kg/m2

Vrouwen < 6,0 kg/m2

Fysiek functioneren

Tabel 2. Diagnostische maten voor sarcopenie.3

Stap 1: screening

Stap 2: diagnosticeren van ondervoeding

Ernst van ondervoeding

Ja, door naar volgende vraag

Onbedoeld gewichtsverlies

> 5% in afgelopen 6 maandenof> 10% in langere periode (> 6 maanden)

Ja, door naar volgende vraag

Verminderde voedingsinname of -opname

> 1 week ≤ 50% van de energiebehoefteof> 2 weken verminderde inname/opname (ongeacht niveau van vermindering)ofChronische maagdarmaandoening die inname of opname negatief beïnvloedt

Ondersteunende indicatoren:Gastro-intestinale symptomen

Ja, diagnose ondervoedingGa door naar volgende vraag om de ernst te bepalen

Onbedoeld gewichtsverlies

> 10% in de laatste 6 maandenof> 20% in langere periode (> 6 maanden)

Ja, sprake van ernstige ondervoeding

Lage BMI

< 20 kg/m2 bij < 70 jaar< 22 kg/m2 bij ≥ 70 jaar

Aziatisch:< 18,5 kg/m2 bij < 70 jaar< 20 kg/m2 bij ≥ 70 jaar

Nee, geen verhoogd risico op ondervoeding

Lage BMI

< 18,5 kg/m2 bij < 70 jaar< 20 kg/m2 bij ≥ 70 jaarAziatisch:< 18,5 kg/m2 bij < 70 jaar< 20 kg/m2 bij ≥ 70 jaar

Ziektelast/inflammatie

Acute ziekte of trauma, of chronische aan ziekte gerelateerde inflammatie

Ondersteunende metingen:CRP, albumine, pre-albumine

Nee, geen ondervoeding#

Nee, geen ondervoeding#

Verminderde spiermassa

Verminderd op basis van meting met gevalideerde methode*

Alternatieve metingen: licha-melijk onderzoek of antropo-metrie (armomtrek, kuitomtrek)

Ondersteunende meting:** spierkracht

Verminderde spiermassa

Ernstig verminderd op basis van meting met gevalideer-de methode*

Is er sprake van een verhoogd risico op ondervoeding op basis van een gevalideerd screeningsinstrument?

Is er sprake van minimaal één kenmerkend criterium voor ondervoeding (fenotypische criteria)?

Is er sprake van minimaal één kenmerkend criterium voor ernstige ondervoeding (aanvullende fenotypische criteria)?

Is er sprake van minimaal één oorzakelijk criterium voor ondervoeding (etiologische criteria)?

Nee, sprake van matige ondervoeding

* Het consensusstatement noemt DEXA, BIA, echografie, CT- en MRI-scan als gevalideerde methoden om de lichaamssamenstelling te meten. Voor afkappunten verwijst het naar de European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)3,6 en de Foundation of National Institute of Health (FNIH) initiative.7

# Omdat wel sprake is van een verhoogd risico op ondervoeding vastgesteld via een gevalideerd instrument, wordt aanbevolen om een voedingsbehandeling in te zetten, passend bij het verhoogde risico.

** Het meten van spiermassa heeft de sterke voorkeur. Alleen in gevallen waar dit niet direct mogelijk is, kan spierkracht, zoals handknijpkracht, worden gebruikt als ondersteunende meting.

* Berekend met de Sergi-formule8: appendiculaire skeletspiermassa (ASM) (kg) = -3,964 + (0,227 x Resistance Index) + (0,095 x gewicht) + (1,384 x geslacht (man = 1, vrouw = 0)) + (0,064 x Reactance).

• Loopsnelheid (≤ 0,8 m/sec)• Short Physical Performance Battery (SPPB) (≤ 8 punten)• Time up and go (TUG) (≥ 20 sec)• 400 meter looptest (niet afgemaakt of ≥ 6 minuten)

• DEXA (meting van appendiculaire skeletspiermassa (ASM))

• BIA (schatting van de totale skelet-spiermassa (SMM) of de ASM*)

• Kleuren van de spiermassa op een dwarsdoorsnede MRI of CT-scan

• Kleuren van de SMM van het hele lichaam of ASM met MRI

• Kleuren cross-sectioneel oppervlak van mid-dijbeen of het lumbale wervelniveau met CT-scan of MRI

• Spierkwaliteit met spierbiopt, CT, MRI of Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS)


1 Cederholm T, Jensen G, Correia M, et al. GLIM criteria for the diagnosis of mal-nutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2018 Sep 3. pii: S0261-5614(18)31344-X. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.002.

2 Jensen G, Cederholm T, Correia M, et al. GLIM criteria for the diagnosis of mal-nutrition: a consensus report from the global clinical nutrition community. JPEN 2018 Sep 2. doi: 10.1002/jpen.1440.

3 Cruz-Jentoft A, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: revised European consensus

on definition and diagnosis. Age Ageing 2018 Oct 12. doi: 10.1093/ageing/afy169.

4 Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017 Feb;36(1):49-64.

5 Sobotka L, editor. Basics in clinical nutrition. 4th ed. Galen; 2012.

6 Cruz-Jentoft A, Baeyens J, Bauer J, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing 2010:39:412-23.

7 Studenski S, Peters K, Alley D, et al. The FNIH sarcopenia project: rationale study description, conference recommendations and final estimates. J Gerontol A Bio Sci Med Sci 2014:69:547-58.

8 Yu S, Powell A, Khow K, et al. The perfor-mance of five bioelectrical impedance analysis prediction equations against dual X-ray absorptiometry in estimating appendi-cular skeletal muscle mass in an adult Australian population. Nutrients 2016;8:189.

literatuur

nen meten van de spiermassa en spierkracht is hierbij essentieel. Voor goede diagnostiek van ondervoeding en sarcopenie, en de evaluatie van de ingezette behandeling, is minimaal een knijpkrachtmeter en een BIA-apparaat nodig.Op dit moment zijn de geformuleerde afkappunten voor de verschillende variabelen, met name lage spiermassa, nog heel algemeen beschreven. In de komende jaren zal hier meer onderzoek naar worden gedaan en zullen ook referen-tiewaarden die differentiëren naar lichaamslengte, BMI,

leeftijd en ras beschikbaar komen. Daarnaast zal ook onderzoek worden gedaan naar de voorspellende validiteit van de geformuleerde criteria in relatie tot bijvoorbeeld de vier cate-gorieën van ondervoeding. Op basis van deze resultaten kunnen de criteria en afkappunten verfijnd worden.

Aan de slagImplementatie van beide consensusstate-ments is nu in volle gang. De stap van theorie naar praktijk is nu nog groot. ESPEN pleit ervoor om nu met deze criteria aan de slag te gaan om deze gaandeweg te evalueren en te verbeteren.Beide sets zijn gebaseerd op de best beschik-bare wetenschappelijke literatuur en inter-nationale consensus. De vraag is dan ook niet of het in de Nederlandse zorgpraktijk moet worden toegepast, maar vooral hoe dit het beste gedaan kan worden. Een voortrekkersrol is hierbij weggelegd voor de diëtist. Het is hier-bij nuttig om onderling ervaringen en kennis met betrekking tot gebruik van de criteria te delen en van elkaar te leren.

auteursdr. ir. hinke kruizenga hoofdredacteur ntvd en diëtist-onderzoeker amsterdam

umc dr. marian de van der schueren lector voeding en gezondheid, hogeschool van arnhem en nijmegen en diëtist-onderzoeker amsterdam umc dr. ir. emmelyne vasse projectleider stuurgroep ondervoeding en diëtist ziekenhuis gelderse vallei ede dr. harriët jager-wittenaar lector malnutrition and healthy ageing, lectoraat healthy ageing, allied health care and nursing, hanzehogeschool groningen en diëtist-onderzoeker umcg

Figuur 2. Diagnostiek van sarcopenie.3

Screenen SARC-F of klinische verdenking

Geen sarcopenie: herhaal de screening

op termijn

Geen sarcopenie: herhaal de screening

op termijn

Spierkracht (knijpkracht en

zit-sta-test)

Spiermassa en -kwaliteit (DEXA, BIA,

CT, MRI)

Fysiek functioneren (loopsnelheid, SPPB, TUG, 400m looptest)

Sarcopenie bevestigd

Ernstige sarcopenie

Meten

Bevestigen

Ernst

POSITIEF

LAAG

LAAG

NEGATIEF

NORMAAL

LAAG

Waarschijnlijk sarcopenie

In klinische praktijk is dit voldoende om naar oorzaken te zoeken en

de interventie te starten

NORMAAL


De oplossing voor speciale voeding

De oplossing voor speciale voeding

40% kleinere portie*

500+ kcal

per maaltijd

ca.20g eiwit

per maaltijd

Meer weten? Bel gratis: 0800 - 023 29 75

Of kijk op www.apetito.nl/winvitalis

Voedzaam en lekker eten is van essentieel belang om lichaam en geest vitaal te houden. Echter voor mensen die problemen hebben met kauwen of slikken kan het eten van een warme maaltijd een hele opgave zijn. Het kan er zelfs toe leiden dat de eetlust hen vergaat. Om dat te voorkomen hebben wij het winVitalis-assortiment ontwikkeld.

• Geschikt bij kauwen slikproblemen• Gepureerde en gemalen maaltijden• Grote en kleine porties

Voor mensen met een verminderde eetlust hebben wij kleine gepureerde porties ontwikkeld, die energie- en eiwitverrijkt zijn.

*in vergelijkin

g met een

norm

ale gepureerde m

aaltijd

46773 apetito winVitalis adv 182x132(ligg) 27022017.indd 1 27-02-17 13:39

“Huntington is een ziekte waarbij mensen zowel lichamelijk als mentaal veranderingen ondergaan. Dit als gevolg van een foutje in een gen. Hierdoor worden de hersenen aangetast. Meestal komt deze ziekte tussen het 35e en 45e jaar tot uiting. Daarna is de gemiddelde levensverwachting nog 17 jaar. In Nederland zijn zo’n 1.700 mensen gediagnosticeerd, en er zijn 6.000-9.000 dragers, evenveel mannen als vrouwen.”

WAT IS HET ZIEKTEBEELD?“Huntington is een heel specifiek ziektebeeld met lichamelijke en geestelijke symptomen. Het begint met chorea: plotselin-ge, snelle en ongerichte bewegingen. Patiënten krijgen daar-naast een verminderde eetlust en gewichtsverlies, en een vorm van een kauwen slikstoornis. Op den duur beïnvloeden de chorea alle spieren. Daarnaast nemen het vermogen om te communiceren en de cognitie steeds verder af. Ook het karakter verandert.”

HOE HEB JE JEZELF GESPECIALISEERD?“Omdat de ziekte niet zo vaak voorkomt, is er niet zo heel veel kennis beschikbaar. Allereerst heb ik me verdiept in de richt-lijnen en me ingelezen via artikelen en boeken, vooral de boeken die vanuit patiënten geschreven zijn. Zoals Hurry up and wait, dat goed beschrijft hoe iemand verandert. Dit boek is te verkrijgen via de website www.huntingtonnet.nl. Verder is het vooral een kwestie van veel ervaring opdoen.”

WAT IS MOGELIJK MET VOEDING?“Je probeert iemand zo lang mogelijk in een goede voedings-toestand te houden. Zodra de chorea gaan optreden, wordt de energiebehoefte hoger. Dat kan oplopen tot wel 5.000 kilocalorieën per dag. Met het op peil houden van de voe-dingszorg probeer je de kwaliteit van leven zo hoog mogelijk te houden. Daarnaast kijk je naar symptoombestrijding, bijvoorbeeld met het oog op de slikproblemen. Met sonde-

SPECIALIST IN BEELD

voeding zijn we terughoudend, deels door die slikproblemen.”

BESTAAT ER EEN NETWERK?“Verspreid door Nederland zijn er op dit moment negen instel-lingen die huntingtonpatiënten behandelen. Met dat groepje diëtisten hebben we het netwerk huntingtonnet. Verder is er een multidisciplinair netwerk waar we een of twee keer per jaar mee bij elkaar komen. Op www.huntingtonnet.nl zijn gespeci-aliseerde diëtisten te vinden, maar ook andere disciplines. We helpen onze collega’s graag. Je kunt ons altijd bellen of mailen.”

WELKE EIGENSCHAPPEN MOET JE HEBBEN?“Je moet écht veel geduld hebben. Want ook de verwerking van informatie gaat bij huntingtonpatiënten heel traag. Je moet vaak lang op antwoorden wachten, waardoor het kan lijken dat mensen je niet begrijpen. Als je het ziektebeeld niet kent, kan dat voor miscommunicatie zorgen. Kenmerkend is ook dat deze patiënten vaak ‘nee’ zeggen. Gewoon omdat dat reflexmatig een makkelijk antwoord is. Dus je moet altijd nagaan: waar komt dit antwoord vandaan? En wat gebeurt er als ik het meer tijd geef? Of als ik de vraag anders stel?”

WAT MAAKT DIT WERK VOOR JOU LEUK?“Ik vind het interessant en leuk om te werken met het multi-disciplinaire team. Verder is het is een fascinerend en uitda-gend ziektebeeld. Iedere patiënt is uniek en je kunt voor elk van deze mensen op jouw manier doen wat goed bij ze past. Dat geeft veel voldoening.”


[email protected]

Huntingtonpatiënten zeggen vaak ‘nee’

Sanne Maessen werkt bij Stichting Land van Horne in Weert. Dit is een overkoepelende organisatie voor ouderenzorg, waar ook veel patiënten met de ziekte van Huntington behandeld worden. Een ‘uitdagend’ ziektebeeld, zoals ze dat zelf omschrijft.


14 maart 2019

EIWIT EN SPIERMASSA

Meer informatie en aanmelden: www.voedingnl.nl

Start 18e academisch jaar september 2019

Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemio-loog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging health care and science■ een eersteklas carrièrestap als

startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau

■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering

■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd

■ voor medici, paramedici, promo-vendi, verpleeg- en verloskundigen

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

Gastric Bypass? Wapiti Speciaal Multivitamine!• kleine capsule, gemakkelijk in te nemen• ligt niet zwaar op de maag• smaak- en reukloos samengesteld op basis van ervaringen

van patiënten, artsen & diëtisten

NIEUW!

Voor meer informatie: Emonta B.V. Telefoon 0512-518085 www.emonta.nl

gratis samples, brochures en folders beschikbaarMet o.a. Vitamine B12, D3 en IJzer

2018-065 Wapiti SpeciaalMultivitamine_adv_182x132_Ntvd.indd 1 07-06-18 10:39

KORT – NVD-JAARCONGRES OUDEREN

Aldus een deelnemer aan de focusgroep Voedingspaspoort van de Stuurgroep Ondervoeding

Noem mij ‘senior’ in plaats van ‘oudere’

In november is de MaNuEL toolbox gepubliceerd. Deze biedt aanbevelingen voor het verbeteren van de zorg aan oudere mensen met (risico op) ondervoeding. MaNuEL (Malnutrition in the Elderly) is een project dat loopt in zeven landen: Oostenrijk, Frankrijk, Duitsland, Ierland, Spanje, Nederland en NieuwZeeland.

MaNuEL onderzocht alle screeningsinstrumenten ondervoe-ding voor ouderen in de verschillende sectoren van zorg. De volgende instrumenten scoorden het best:

MaNuELtoolbox: zorg bij ondervoeding• MNA-SF en MST in het ziekenhuis• DETERMINE voor thuiswonende ouderen• NUFFE voor revalidatie• SNAQRC voor de verpleeg- en verzorgingshuizen.

Ook hebben MaNuEL-medewerkers een gepoolde analyse uitgevoerd, waarin de studieresultaten van negen studies naar de effectiviteit van diëtistische interventie bij ondervoede ouderen samen zijn geanalyseerd. Ze concluderen dat diëtistische interventie effect heeft op de energie-inname en gewichtstoename bij ondervoede ouderen. Diëtistische interventie met en zonder medische voeding waren effectiever dan alleen medische voeding. Dit laat het belang zien van diëtistische behandeling bij ondervoede ouderen.

Samen dementievriendelijk

Op www.dementie.nl staan goede tips voor eten en drinken.En op www.samendementievriendelijk.nl staan adviezen om goed om te gaan met mensen met dementie. Een paar voorbeelden:

• Praat in korte zinnen.• Gebruik in elke zin maar één boodschap.• Stel één vraag per keer.• Wacht even totdat je reactie krijgt.• Vraag of mensen je begrepen hebben.

Intensieve diëtetiek bij ondervoedingJuul Verstappen en Carliene van Dronkelaar (HvA) presen-teerden het Prointens-onderzoek. In 2019 starten ze een gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van inten-sieve diëtetiek bij ondervoeding. Hun beginvraag: ‘Waar denk je aan bij ondervoeding?’ Zie de wordcloud voor de antwoorden van 49 diëtisten!

Lopend voedingsonderzoek bij ouderen

Voor het themanummer ouderen is in april 2018 een inventarisatie

gemaakt van het lopend voedingsonderzoek bij ouderen. Ga hiervoor naar www.ntvd.media en klik bij 'Kijk & Lees'

op het dossier ‘Lopend voedingsonderzoek

bij ouderen’.

Inzicht in palliatieve voedingszorg

In het kader van palliatieve zorg begon Marjolanda Kennis haar presentatie met de surprise question: ‘Zou ik verbaasd zijn als deze patiënt binnen twaalf maanden overlijdt?’ Het was de inleiding op een praktische workshop met veel herkenning in de zaal. Goede informatie over dit onderwerp is te vinden op www.pallialine.nl en www.doodgewoonbespreekbaar.nl.

De juiste zorg op de juiste plekProf. dr. Joost Dekker gaf een aanbeveling over ‘de juiste zorg op de juiste plek’:

1. Creëer een regionale infrastructuur2. Investeer in opleiding en specialisatie3. Zorg voor samenwerking tussen medische zorg,

paramedie en welzijn4. Financier door bundelfinanciering5. Zorg voor profilering.

Op 6 november vond het NVDjaarcongres plaats. In twee plenaire sessies en vijf deelsessies werden diverse onderwerpen rondom voeding bij ouderen besproken. Op deze spread enkele highlights.

Van ‘ieder zijn eigen

stoep schoonvegen’

naar ‘samen de straat

schoonvegen’

Prof. dr. Joost Dekker

Taskforce ‘Gezond eten met ouderen’Karin Kouwenoord presenteerde de resultaten van de Taskforce gezond eten met ouderen.

De missie van deze taskforce is het beschikbaar maken van bestaande kennis en ervaringen rond gezond en duurzaam eten bij ouderen, het in kaart brengen wat en hoe partijen in het veld kunnen bijdragen aan een gezonder en duurzaam voedingspatroon van ouderen, en het streven naar verbinding van initiatieven en kennisontsluiting op een dusdanige manier dat die ingezet kan worden voor verbetering, verandering en uitbreiding van (goede) maaltijdzorg. De taskforce is in sep-tember 2017 van start gegaan in opdracht van de ministeries van VWS en LNV. Op www.denieuwepraktijk.nl/gezondeten-metouderen/ zijn 59 goede voorbeelden uitgewerkt. In het eindrapport doet de taskforce praktische aanbevelingen.


Ongeveer 132.500 Nederlanders zijn afhankelijk van de voedselbank. Met hulp van 11.000 vrijwilligers bij 168 voed-selbanken ontvangen zij wekelijks bijna 40.000 voedselpak-ketten. Ir. Judith Neter, onderzoeker bij de Vrije Universiteit Amsterdam, haalde in 2016 de voorpagina’s met haar onder-zoek naar het aanbod van de voedselbank. Dit bleek vanuit voedingskundig oogpunt onder de maat. De data waren verzameld in 2010 en inmiddels zijn we enkele jaren verder. Is er iets verbeterd? Daar kan ze kort over zijn: “Er wordt veel aandacht besteed aan het verbeteren van de inhoud van de pakketten. Maar doordat veel voedselbankklanten volledig afhankelijk zijn van het pakket, ben ik bang dat ze nog steeds niet aan de voedingsrichtlijnen kunnen voldoen.”

Choquerende resultatenNeter en haar collega’s wilden een beeld krijgen van de voedselbankklant. Ook wilden ze weten welke factoren de voedselzekerheid van mensen beïnvloeden. En of het voor mensen die afhankelijk zijn van de voedselbank überhaupt mogelijk is om gezond te eten. De voedselzekerheid vroegen ze na met een korte vragenlijst bij ruim 250 gebruikers van voedselbanken door heel Nederland. Daarin stonden vragen

als: heeft u de afgelopen drie maanden wel eens minder gegeten dan u zou willen? En: had u geld om extra eten te kopen? “De resultaten choqueerden ons”, aldus Neter. “Dat er zóveel mensen (73%) onvoldoende en/of niet gezond en gevarieerd te eten hebben. De beschikking hebben over voeding is in een welvarend land als Nederland dus helemaal niet vanzelf-sprekend. En omdat deze mensen zoveel – vooral financiële – problemen hebben, is eten voor hen ook eigenlijk maar bijzaak.” Ze vervolgt: “Voornamelijk vrouwen, gezinnen met kinderen en lager opgeleiden hebben een hoger risico om voedselonzeker te zijn. Vrouwen hebben een hoog risico, omdat zij vaak eerst hun kinderen en hun eventuele man te eten geven voordat ze zelf iets nemen.”

Meer dan acht procent van de huishoudens in Nederland leeft onder de armoedegrens.* Dat houdt in dat het voor hen niet altijd zeker is of er genoeg geld is om eten te kopen. Een deel van deze mensen maakt gebruik van de voedselbank. Maar met de voedingsmiddelen die daar binnenkomen, is geen volwaardig voedingspatroon samen te stellen. Judith Neter onderzoekt dit en denkt na over oplossingen.

Een kwestie van beschaving

Honger stil je niet met een komkommerNeter denkt niet dat iedereen die voedselonzeker is ook daadwerkelijk bij de voedselbank komt. “Zeker niet. Een heel groot deel van de mensen die wel in aanmerking komen, gaat niet. Er is een enorme schaamte, dus veel mensen gaan die drempel niet over. Daarnaast is er ook een grote groep die nét geen gebruik mag maken van de voedselbank. Het gaat om strikte eisen met betrekking tot besteedbaar inkomen. Als je een euro boven de limiet zit, val je al buiten de boot.” Als je wel gebruik van de voedselbank mag maken, kun je doorgaans een keer per week een voedselpakket ophalen.

Dat is bedoeld als ‘aanvulling’ voor twee tot drie dagen in de week. In de praktijk

is het echter vaak zo dat mensen er de hele week van moeten eten. “Veel

mensen hebben echt het geld niet om het aan te vullen”, vertelt Neter. “En voor mensen die wel geld hebben om voedsel te kopen, is

het belangrijkste criterium dat het goedkoop

moet zijn. En het is natuurlijk écht wel zo dat gezond eten duurder is. Dat kan iedereen ontken-nen, maar loop maar eens door de supermarkt. Ja, je kunt voor 90 cent een komkommer kopen, maar daar

stil je je honger niet mee.”

Hoe is de kwaliteit van de pakketten?Neter en haar collega’s legden de inhoud van 96 voedsel-pakketten van verschillende voedselbanken door Nederland naast de voedingsrichtlijnen. Daarvoor rekenden ze alles terug naar per persoon per dag, want de voedselpakketten zijn qua inhoud en hoeveelheid niet bij alle voedselbanken hetzelfde. Daaruit bleek dat als je afhankelijk bent van een voedselpakket, je absoluut niet kunt voldoen aan de Richtlijnen goede voeding. Neter: “Nu blijkt uit onderzoek van het RIVM wel dat in Nederland niemand eet volgens de Richtlijnen goede voeding, dus we hebben onze gegevens ook vergeleken met de VCP-data: de algemene bevolking en die van lager opgeleiden. Vergeleken met beide groepen eten voedsel-bankklanten minder gezond. Dus afhankelijk zijn van een voedselpakket maakt deze toch al kwetsbare groep extra kwetsbaar.”

Inhoud onvoorspelbaarHet probleem zit ‘m in het feit dat voedselbanken voor hun aanbod afhankelijk zijn van de leveranciers. Dat zijn super-markten, hun klanten, boeren en producenten: iedereen die voedsel over heeft en dat niet vernietigt. Wat aangeleverd wordt, verschilt dus van week tot week, en van voedselbank tot voedselbank. “Dus het kan zijn dat een grote supermarkt van een hele lading spruiten of broccoli af moet, of dat bij een producent de pure hagelslag in een melkhagelslagver-pakking terecht is gekomen. Dat gaat allemaal naar de voed-selbank. Die nemen alles aan. Want naast mensen in nood van voedsel voorzien, is een tweede missie van de voedsel-bank voedselverspilling tegengaan. Maar daardoor het is dus zeer onvoorspelbaar wat er in de pakketten komt.”Daarnaast is het ook zo dat mensen toch niet altijd alles opeten. Neter: “Als er van een product heel veel in zit, of weken achter elkaar, komen die spruiten je oren uit. En de kwaliteit wordt na een week toch minder. De kwaliteitseisen voor voedselbanken zijn weliswaar streng, maar producten zoals groente blijven niet altijd een week houdbaar."

Voedingspatroon is te sturenHet goede nieuws is dat het erop lijkt dat je deze kwetsbare mensen naar een gunstiger voedingspatroon kunt ‘sturen’ door het beter managen van het aanbod. Als de voeding goed en gevarieerd is, lijken ze dat ook te eten. “Dat is eigenlijk een heel mooi uitgangspunt. Dat bereiken we door kritisch te zijn op wat in de kratten terechtkomt. Daarbij is het vooral belang-rijk om de aanbieders voor te lichten: consumenten, produ-centen en vrijwilligers van de voedselbank. Sommige bedrijven laten hun voedingsmiddelen bijvoorbeeld eerder vernietigen omdat dat makkelijker is. Dat is natuurlijk zonde! We moeten met z’n allen nadenken over hoe we meer gezon-de producten bij de voedselbank kunnen krijgen.” Een antwoord daarop is bewustwording, volgens Neter. “Er wordt al heel veel gedoneerd door bedrijven, vooral als hun voorraad eruit moet of als de houdbaarheidsdatum in zicht is. En dat zijn zowel gezonde als minder gezonde producten. Maar het kan altijd beter. Voor de vrijwilligers van de voed-selbank hebben we bijvoorbeeld een document met tips opgesteld: hoe stel je vanuit voedingskundig oogpunt het ideale pakket samen met de middelen die je hebt?”

Snoep biedt geen troostMede om het aanbod uit acties in supermarkten te verbete-ren, hebben Neter en haar collega’s een lijstje opgesteld met producten die de voorkeur hebben (zie kader). Een van de grootste fabels is dat deze mensen verwend moeten worden met snoep omdat ze ‘zielig’ zijn. “Er wordt al heel veel snoep gedoneerd. Zelf geven de voedselbankklanten aan dat ze daar letterlijk en figuurlijk genoeg van hebben en dat ze de voorkeur geven aan ‘gewoon eten’. Suggesties voor

DE PRAKTIJK

>>


producten die mensen goed kunnen gebruiken: zilvervlies-rijst, volkorenpasta, blikjes tonijn, 20+-smeerkaas en houd-bare melk. Mensen worden best blij van een pak suiker of een pot mayonaise, maar dat is geen eten.”

Nul euro van de overheidDe overheid levert geen bijdrage. “Nee”, zegt Neter stellig. “Onze voedselbanken krijgen precies nul euro vanuit de overheid. Het draait volledig op vrijwilligers en giften.” Ze voegt daar fel aan toe: “Mark Rutte ontkent hiermee gewoon glashard dat er in Nederland mensen honger lijden. Als Rutte nu eens zou beginnen met het erkennen van dit pro-bleem, dan kunnen we er met z’n állen meer aan doen. Maar het probleem is ‘ontkend’ en ‘onbekend’.”“En”, vervolgt ze, “bedenk eens wat deze slechte voeding doet met de gezondheid van deze mensen! We hebben hun gezondheidstoestand niet gemeten in ons onderzoek, maar overgewicht en obesitas bij deze groep zijn enorm. We zouden graag willen onderzoeken hoeveel mensen diabetes hebben of een te hoog cholesterol, of een deficiëntie van bepaalde vitamines, maar dat weten we (nog) niet.”

Rol voor diëtisten en andere zorgverlenersZorgverleners, zoals diëtisten, hebben in hun praktijk onge-twijfeld voedselonzekeren. Vanuit die ingang zou je het probleem ook goed in kaart kunnen brengen, aldus Neter: “Het zijn de patiënten met een laag inkomen of die gebruik-maken van de voedselbank, die mogelijk voedselonzeker zijn. Je herkent ze echter niet altijd onmiddellijk met het afnemen van een voedingsanamnese, alhoewel ze wel vaak een afwijkend voedselpatroon hebben. Er zitten namelijk veel ‘niet normale’ dagen bij, waarop ze bijvoorbeeld ziek, druk, moe of gestrest zijn. Daar kun je als diëtist misschien alerter op zijn. Want de groep met de laagste SES bevat ook de mensen die het grootste risico hebben op aan voeding gerelateerde aandoeningen.”

Prevalentie onbekendNeter heeft geen idee wat de prevalentie van voedselonze-kerheid in Nederland is. Dat zou ze heel graag in kaart willen brengen. “Het zou mooi zijn als bij een volgende VCP het RIVM een specifieke voedselzekerheidsvragenlijst zou meenemen. En ik zou wel willen weten hoe het écht met de gezondheid van voedselbankklanten gesteld is. Er lopen op dit moment enkele interessante onderzoeken naar voedsel-zekerheid bij specifieke groepen, zoals mensen in achter-standswijken en gevangenen. Met de resultaten daaruit zal het onderwerp in elk geval meer aandacht krijgen. En dat is écht nodig.”

Tot slotNeter besluit: “Ik ben ervan overtuigd dat erkenning vanuit

de overheid een belangrijke eerste stap zou zijn om het probleem onder de aandacht te brengen en er een structu-rele oplossing voor te vinden. En ik denk ook dat het leven van de voedselbankklant makkelijker wordt als iedereen er gewoon open over is. Als meer mensen weten dat veel landgenoten gebruikmaken van de voedselbank en vaak ook voedselonzeker zijn, krijgen ze misschien wat meer begrip voor deze mensen en kan ieder op z’n eigen manier een steentje bijdragen. Voedselonzekerheid is een groot pro-bleem bij de voedselbanken. En daar moet we structureel iets aan doen. Dat is gewoon een kwestie van beschaving.”


[email protected]

* Definitie armoedegrens: het inkomen dat iemand nodig heeft om te kunnen voorzien in de basisbehoeften. Dit zijn de minimale voorwaarden die nodig zijn om menswaardig te kunnen leven: kleding, goed drinkwater, voldoende voedsel, goede huisvesting, goed onderwijs en goede gezondheidszorg.

Lang houdbaar en gezond

Groente of fruit in blik of pot

Volkoren pasta

Couscous

Zilvervlies- of meergranenrijst

Peulvruchten uit blik of pot

(bijvoorbeeld: bruine/witte/kidney-

bonen, linzen, kikkererwten)

Houdbare magere of halfvolle

zuivelproducten

20+ smeerkaas

Eieren

Olie

Vers

Groenten en fruit in overleg

de ideale boodschappenlijst van de voedselbank bij de supermarkt

Lang houdbaar en gezond

Groente of fruit in blik of pot

Volkoren pasta

Couscous

Zilvervlies- of meergranenrijst

Peulvruchten uit blik of pot

(bijvoorbeeld: bruine/witte/kidney-

bonen, linzen, kikkererwten)

Houdbare magere of halfvolle

zuivelproducten

20+ smeerkaas

Eieren

Olie

Vers

Groenten en fruit in overleg


NIEUW

High performance.Improved outcomes.

INVESTEER IN DE TOEKOMST VAN UW PATIËNT OP IC

PEPTAMEN® INTENSE met alle voordelen van PEPTAMEN®. Aangepast aan de behoeften van uw IC patiënt.

PEPTAMEN® INTENSE: •Rijk aan eiwitten• Isocalorisch•Laag in koolhydraten

PEPTAMEN® INTENSE helpt uw IC patiënten op weg naar verbeterde klinische resultaten1-3

1. Ochoa J, et al. Hypocaloric high-protein enteral nutrition improves glucose management in critically ill patients. Clinical Nutrition Week, ASPEN 2017. 2. Wieser J, et al. Use of a very high protein enteral nutrition formula assists in meeting the protein needs of patients receiving intravenous sedation with propofol. Clinical Nutrition Week, ASPEN 2017. 3. Wieser J, et al. Availability of a very high protein enteral nutrition formula Leads to change in practice in nutrition prescription. Clinical Nutrition Week, ASPEN 2017.Dit document is uitsluitend voorbehouden aan de health care professional. Voeding voor medisch gebruik moet onder medisch toezicht worden gebruikt.

Nestlé Health Science Hoevestein 36G, 4903 SC Oosterhout

Tel. : 020 5699588 • www.NestleHealthScience.nl

Maak het behalen van hun eiwitdoelen haalbaar!

Adv Peptamen Intense A4 NL 1801 NTvD.indd 1 2/02/18 13:37

De pancreas-operatie (pylorus sparende) pancreaticoduodenectomie (PPPD) is de standaard chirurgische operatie bij tumoren in de kop van de pancreas. Deze operatie kan consequenties hebben voor het vermogen tot digestie.

BEHANDELDOELENKorte termijn:• Multidisciplinaire bespreking, opnemen voedings-

diagnostiek in totale/medische diagnostiek• Verbeteren van de voedingstoestand in 6-12 maanden - Verbeteren vetvrije massa naar ten minste P5 (45 kg) - Verbeteren gewicht naar BMI = 18,5 / ca. 60 kg• Toename mobiliteit, minimaal 2 uur per dag uit de rolstoel

kunnen• Toename functionaliteit, wil graag fit genoeg zijn om een

wedstrijd van Ajax bij te kunnen wonen.

Lange termijn:• Verbeteren van kwaliteit van leven.

BEHANDELPLAN• Advies ca. 2250 kcal (ca. 1300 kcal (rustmetabolisme) +

50% = 1950 kcal + ca. 300 kcal 'verlies') en ca. 60-85 gram eiwit per dag (1,5-1,9 gram per kg vetvrije massa, rekening houdend met Levodopa-gebruik)

• Begeleiding bij verhogen van beweging/mobilisatie, behandeling door fysiotherapeut aan huis.

CONCLUSIEMeten (van verbruik, verliezen en intake) heeft in deze casus inzichtelijk gemaakt dat het uitblijven van het gewichtsverlies zeer waarschijnlijk niet te wijten valt aan te weinig intake, verhoogd verbruik en/of verliezen. Er wordt gedacht aan een psychische component. Dit is (nog) niet volledig bevestigd. Momenteel wordt de patiënt begeleid door psychiatrie en ggz, en is ze doorverwezen naar een ander ziekenhuis voor het optimaliseren van pijnbestrijding.

DIËTISTISCHE DIAGNOSE59-jarige vrouw, status na PPPD (augustus 2016, geen maligniteit), ook bekend met ziekte van Parkinson en dorsalgie. Ziekte-gerelateerde ondervoeding zonder inflammatie. Chronisch lage BMI (16), 5% gewichtsverlies in twee maanden, VVMI < P5, handknijpkracht P25. ’s Nachts sondevoeding (1500 kcal, 60 gram eiwit) via PEG-sonde. Soms misselijkheid en braken na orale inname, verminderde eetlust, mogelijk door pijnmedicatie. Ondanks klachten naast sondevoeding orale intake van 2100 kcal en 70 gram eiwit (totale inname 160-180% van energiebehoefte en 150-215% van eiwitbehoefte). Mogelijk sprake van exocriene pancreasinsufficiëntie (elastase 130) waarvoor gebruik pancreasenzymen bij orale inname. Ontlasting wisselend in consistentie (BSC type 3-7) en frequentie, geen duidelijk patroon. Ontlasting beschreven als vettig. Gewicht inmiddels gestabiliseerd, gewichtstoename blijft onverklaarbaar uit.Uit analyse van inname, verbruik en verliezen blijkt absorptiecapaciteit 85-90% (ca. 90% vet, ca. 85% eiwit) en verlies van ongeveer 300 kcal (ca. 80 kcal uit stikstofverlies, ca. 155 kcal uit vetverlies en geschat verlies van 70 kcal uit koolhydraten). Ten opzichte van energiebehoefte voor stabiel gewicht is inname van 1600 kcal onverklaarbaar.Psychische gesteldheid: depressieve gedachten, hopeloosheid, soms suïcidale gedachten. Patiënt wil graag meer energie om er meer op uit te kunnen en de mogelijkheid hebben te genieten. Voelt zich momenteel te zwak. Psychiatrie is betrokken.Relevante medicatie: Levodopa, pijnstillers, vitamine D suppletie.Zit veel in de rolstoel, kan zich hier goed mee verplaatsen en doet zelf boodschappen. Verder weinig beweging. Woont zelf-standig thuis, moeder inwonend, regelmatig thuiszorg. Hechte band met tweelingzus en haar kinderen. Tevens goed contact met de huisarts en ggz-verpleegkundige.

LEERPUNTOm uit te sluiten dat het gewichtsverlies te wijten valt aan onvoldoende inname, malabsorptie en maldigestie is meten (verbruik, verliezen en inname) essentieel wanneer anamne-se en theorie niet lijken te kloppen.

auteursophie rietveld msc diëtist amsterdam umc, locatie amc

[email protected]

MAATWERK: MALABSORPTIE EN -DIGESTIE Ziekte/aandoening

Ernstige ondervoeding en persisterend laag gewicht na PPPD

Functies / anatomische eigenschappen(stoornissen)

VoorgeschiedenisPylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD) (2016, geen

maligniteit, geduid als fibrose/chronische pancreatitis), waarbij (vermeende) exocriene pancreasinsufficiëntie, dorsalgie, ziekte van Parkinson

AntropometrieLengte 1,78 m, gewicht 52 kg, BMI 16,4, VVM 40,1 kg, VVMI 12,7 kg/m2 (< P5), handknijpkracht 22 kg (< P25)

NutriëntenbehoefteWHO: 1300 kcal + 50% = 1950 kcal

Indirecte calorimetrie: 1300 kcal + 30% (gewichtsstabilisatie) tot 50% (gewichtstoename = -1700-1950 kcalEiwit: 60-85 gram per dag (1,5-1,9 g/kg VVM)

KlachtenVeel (rug)pijn, wisselende misselijkheid en braken na orale inname en

verminderde eetlust, mogelijk passend bij pijnmedicatieOntlasting wisselend in consistentie (Bristol Stool Chart (BSC) type 3-7)

zonder duidelijk patroonVoelt zich verzwakt

Depressie en soms suïcidale gedachten

LaboratoriumBloed: CRP <0,3 mg/l, leucocyten 7,6 109/l,

magnesium 0,84 mmol/l, INR 1,00, vitamine D 39 nmol/l (gesuppleerd), vitamine B12 292 p/mol. Nuchter bloedglucose 5,2

Feces: Elastase 130 µg/g; gemiddeld gewicht 106,8 g/24 uur, stikstof 2,9 g/24 uur (ca 80 kcal), vet 16,5 g/24 uur (ca 155 kcal)

Externe factoren(positief/negatief)

Bejaarde moeder inwonend (krijgt thuiszorg), goed contact met familie, met name tweelingzus en kinderen van tweelingzus

Tevens goed contact met huisarts en ggz-behandelaars

Medicatie: Levodopa/carbidopa Mylan 100/25 mg 3dd, Colecalciferol 800 IE 1dd, D-Cura 25.000 IE 1mnd, Creon forte

capsule 300mg 3dd, Oxazepam 10 mg 3dd ZN, Pantoprazol 40 mg 1dd, Domperidon 10 mg 3dd, stemmingsverbeterende

medicatie, diverse pijnmedicatie

Persoonlijke factoren(positief/negatief)

59-jarige vrouw, ongehuwd, woont zelfstandig

Ziekte-inzicht lijkt goed

Hulpvraag: wil graag meer energie om erop uit te kunnen, mogelijkheid hebben te genieten, naar wedstrijd Ajax

Gemotiveerd, actiefase

Activiteiten(beperkingen)

VoedingsinnameInname: ca. 3600

kcal/24 uur, 130 gr eiwit/24 uur, waarvan 1500 kcal en 60 gram

eiwit afkomstig uit oligomere sondevoe-ding via PEG-sonde

Weinig beweging, zit voornamelijk in de rolstoel, doet bood-

schappen en kookt af en toe

Participatie(participatieproblemen)

Voorheen planner postbedrijf, nu afgekeurd

Reist met taxi, kan niet naar voetbalwedstrijden

ICFschema.


KORT

Voedingscentrum-website voor huisartsenHet Voedingscentrum breidde onlangs haar website uit met informatie voor huisartsen en praktijkondersteuners. Nu voeding volop in de belangstelling staat, is het immers belangrijk dat iedereen dezelfde adviezen geeft en dat de huisarts weet wanneer hij moet doorverwijzen naar de diëtist.

In het nieuwe deel van de website staat informatie over bij-voorbeeld diabetes, hart- en vaatziekten, overgewicht en ondergewicht, inclusief veelgestelde vragen, tools voor de praktijk en verdiepende informatie overzichtelijk op een rijtje.

voedingscentrum.nl/huisartsenpraktijk

E-learning en e-book nutrigeneticaHoe zit het eigenlijk met de invloed van genen op de voedings-behoefte en het voedingsadvies? Met de VoedingOnline e-learningmodule Genetica en voedingsadvies en het bijbehorende e-book kunnen diëtisten zich verdiepen in het vakgebied 'nutrigenetica'.

bit.ly/overnutrigenetica

Rapid Recommendations: snelle vertaling van wetenschap naar praktijkRapid Recommendations is een initiatief waarin patiënten, artsen, onderzoekers en richtlijnontwikkelaars internationaal samenwerken om recente wetenschappelijke resultaten via systematische reviews zo snel mogelijk te vertalen naar toe-pasbare aanbevelingen voor de praktijk. Dit hele proces duurt negentig dagen. De aanbevelingen worden opgesteld volgens de GRADE-methode en kunnen per land aangepast worden aan de nationale situatie.

Bron: Ned Tijdschr Geneeskd 2018;162:D3207

Een thuisgevoel voor ouderen in een verpleeghuisVerhuizen naar een verpleeghuis is meestal een ingrijpende gebeurtenis. Het is daarom belangrijk om daar een thuisgevoel te creëren. Maar hoe doe je dat?

Fontys Expertisecentrum Gezondheidszorg en Technologie heeft de krachten gebundeld met Maastricht University, EGM architecten en vier zorgorganisaties om hierover na te denken en met oplossingen te komen. Ook aan de Techni-sche Universiteit wordt veel onderzoek gedaan naar techno-logieën die daarbij kunnen ondersteunen. De inleidingen van de workshop en een verslag worden binnenkort online gepubliceerd op de website van FMT Gezondheidszorg.

www.fmtgezondheidszorg.nl

WUR verplaatst zich dichter naar de politiekWageningen Economic Research, het sociaal en economisch onderzoeksinstituut van Wageningen University & Research (WUR), is sinds november gevestigd in het WTC in Den Haag. De nieuwe locatie stimuleert onderzoekers en relaties om elkaar te ontmoeten en gezamenlijk nieuwe inzichten te ont-wikkelen op het gebied van beleid, acties en modellen.

50+: blijf fit, eet gezond!Laura Hoogstraten werkt als diëtist in een verpleeghuis en revalidatiecentrum in Dordrecht. Ze schreef een boek voor 50-plussers die fit willen blijven zonder een ingewikkeld dieet. Het bevat veel informatie en is geschikt voor de gemotiveerde lezer die verder wil kijken dan de algemene adviezen en voedingsinformatie.

Hoe overleef je de supermarkt?Presentator Teun van de Keuken, bekend van het televisieprogramma Keuringsdienst van Waarde, bundelde zijn opgedane kennis over voedsel in een boek: De supermarktsurvivalgids.

Van de Keuken loodst de lezer behendig langs de schappen en voorziet deze van zijn kennis en tips. Het is levensmidde-lenleer in een vermakelijke vorm. Onthutsend, dat wel. Over plakvlees, seperatorvlees, slaverrijker, slurpfruit, slazakjes,

oerbrood en mandarijntjes uit blik. Wat is het en waarom bestaat het? Dé tip van de auteur om de marketingflauwekul van fabrikanten te overleven? Maak een boodschappenlijstje en lees zo snel mogelijk de informatie achterop de verpakking.

‘Green Deal’ afgesloten voor duurzame voeding in de zorg

Stichting Eten+Welzijn, Platform Patiënt en Voeding en Dutch Cuisine hebben de Green Deal ‘Duurzame zorg voor een gezonde toekomst’ ondertekend. In een coalitie zetten ze zich in voor een duurzaam en gezond voedsel en voedingsbeleid in de zorg.

Green Deals zijn afspraken tussen de Rijksoverheid en andere partijen, zoals bedrijven, maatschappelijke organisaties en andere overheden. Deze lopen soms tegen problemen aan als ze een duurzame stap willen maken. De overheid kan helpen de knelpunten op te lossen door een Green Deal met ze aan te gaan. Het Rijk kan bijvoorbeeld weten regelgeving aanpassen of de administratieve lasten voor bedrijven terugdringen.

Minister Bruno Bruins (Medische Zorg en Sport) heeft al met meer dan tweehonderd partijen een Green Deal afgesloten om Nederland duurzamer te maken.

www.greendeals.nlw

Samen beslissen bij bariatrie‘Patiënten de regie geven’ en ‘patiëntenparticipatie’. Het zijn veelgehoorde begrippen als het gaat om de betrokkenheid van de cliënt bij zijn eigen behandeling. Maar om bewuste keuzes te kunnen maken is het belangrijk dat de cliënt beschikt over de juiste informatie.

Patiënt+ ontwikkelt daarvoor keuzehulpen. Een van de keuze-hulpen die voor de diëtist handig kan zijn, is de keuzehulp over

bariatrie. Hierin staan overzichtelijk de voor- en nadelen van de operatie op een rijtje, opgesteld op basis van wetenschap-pelijke literatuur, richtlijnen, kennis en ervaring van behande-laars en cliënten. Ook kan de cliënt aangeven welke voor- en nadelen hij belangrijk vindt en hoe zeker hij daarvan is. Het uiteindelijke resultaat kan worden besproken met de behan-delend arts.

www.keuzehulp.info/


WAAROM DIT ONDERZOEK?MalnuCare en Stichting Achmea Gezondheidszorg onderzochten hoe de diëtist in de eerstelijnszorg handelt na verwijzing van de huisarts met de diagnose ‘(risico op) ondervoeding’. Volgens de afspraken van de LESA Ondervoeding moet een diëtist de behandeling uitvoeren en is medische voeding niet de eerste keuze. Uit eigen data van Zilveren Kruis Achmea blijkt echter dat de huisarts bij de helft van de ondervoede patiënten zelf drinkvoeding voorschrijft (in 95% van de gevallen van één merk) in plaats van de diëtist bij de behandeling te betrekken.Diëtisten werken volgens het Stepped care-model, wat betekent dat ze eerst de gewone voeding optimaliseren voordat ze drinkvoeding voorschrijven. Om de compliance van het gebruik van drinkvoeding te bevorderen, is het beleid dat diëtisten een breed assortiment voorschrijven, waarbij het advies afgestemd is op de voedingsbehoefte en de smaak van de patiënt.In dit onderzoek is deze werkwijze van de diëtist in de praktijk getoetst. De onder-zoeksvragen waren:• Is er een behandelplan opgesteld met een behandeldoel?• Werken diëtisten volgens het Stepped care-model?• Wordt er een gevarieerde productkeuze voorgeschreven?• Scoort de behandeling van de diëtist minimaal een 8?

METHODEIn de periode van januari tot en met november 2015 werden de nieuwe patiënten die voor (dreigende) ondervoeding door de huisarts waren doorgestuurd naar MalnuCare in dit onderzoek geïncludeerd. De diëtisten werd gevraagd om hun gebruikelijke manier van werken, volgens de richtlijn ondervoeding, te behouden. De volgende gegevens werden met toestemming van de patiënt verzameld: medische diagnose, SNAQ65+-score, lengte, gewicht, lichaamssamenstelling, voedingsanamnese, behandeldoel(en), voedingsadvies en dieetvoeding, en of het behandeldoel werd bereikt. De gegevens werden prospectief verzameld en door de behandelend diëtist gearchiveerd in een beveiligde database.De klanttevredenheid werd onderzocht met een enquête (digitaal en via post) bij patiënten bij wie de behandeling was afgerond of die meer dan zes maanden in zorg waren. De enquête was gebaseerd op de klanttevredenheidsvragenlijst van de NVD, waarbij de niet-relevante vragen waren verwijderd. Uiteindelijk bleef een vragenlijst van negen vragen over.

‘Stepped care’ bij ondervoeding

ONDERZOEK IN DE PRAKTIJK

Bij de diagnose ‘(risico op)

ondervoeding’ moet een

diëtist de behandeling

uitvoeren. De huisarts blijkt

echter bij de helft van de

ondervoede patiënten

de diëtist niet te betrekken

en zelf drinkvoeding voor

te schrijven.

RESULTATENEr werden 106 patiënten geïncludeerd. Bij elke patiënt was een behandeldoel geformuleerd. Bij 69% van de patiënten was het doel: verbetering van de voedings-toestand, uitgedrukt als een stijging van het gewicht en het verbeteren van de spiermassa. Bij 27% was het doel: behoud van gewicht, spiermassa en voedings-toestand. Bij 4% was dit: het voorkomen van verergering van de klachten. En bij 1% was dit het overgaan op normale voeding. Tussentijds werd bij 9% van de patiënten het behandeldoel gewijzigd.

De diëtisten van MalnuCare schreven bij 34% van de 106 patiënten een energie- en eiwitverrijkt dieet voor op basis van reguliere voedingsmiddelen. Ze gaven 52% van de patiënten het advies om naast de reguliere voedingsmiddelen ook drinkvoeding

te gebruiken. 11% van de patiënten gebruikte alleen drinkvoeding en 2% werd geadviseerd om modules te gebruiken (poeders die verrijkt zijn met energie en eiwit, die in normale voeding verwerkt kunnen worden). 1% kreeg het advies om sonde-voeding te gebruiken (zie figuur).Er werden drinkvoedingen van verschillende fabri-kanten voorgeschreven. Er werd voornamelijk gebruikgemaakt van Abbott, Nestle, Fresenius en Nutricia; 5% van de producten was afkomstig van overige producenten. Bij 25% van de 106 patiënten werd generiek voorgeschreven. Uit de gegevens blijkt dat er tussentijds twaalf keer werd gewijzigd van producent en dat 25% van de patiënten pro-ducten van verschillende producenten kreeg voor-

geschreven. Van de 106 geïncludeerde patiënten waren er na zes maanden twaalf overleden; drie waren opgenomen in een hospice of verpleegtehuis. Aan de overige 94 patiënten werd de klanttevredenheidsenquête gestuurd. 27% (n=25) hiervan werd geretourneerd. De klanttevredenheid was gemiddeld een 8,8 (range 6-10).

CONCLUSIEBij alle patiënten werden een behandeldoel en behandelplan opgesteld en werd gewerkt volgens het Stepped care-principe. De meest toegepaste behandeling was het verrijken van gewone voeding in combinatie met het gebruik van drinkvoeding, gevolgd door alleen verrijkte voeding. Tijdens de behandeling werd regelmatig gewisseld van producent en van product, wat erop wijst dat de diëtist een gevarieer-de productkeuze voorschrijft. De diëtist bepaalde in overleg met de patiënt welke smaken en producten het beste pasten in de persoonlijke situatie van de patiënt op dat moment. Regelmatig vond er een evaluatie plaats, waarna indien nodig het beleid en de producten werden aangepast. De diëtisten scoorden gemiddeld een 8,8 in het klanttevredenheidsonderzoek.

TOEPASSING IN DE PRAKTIJKDit onderzoek ondersteunt het standpunt van de LESA Ondervoeding dat huis-artsen moeten verwijzen naar de diëtist bij ondervoeding. Drinkvoeding blijkt lang niet altijd nodig te zijn. De diëtist kan individueel passend advies geven en door variatie de compliance van de dieetadviezen verbeteren.

auteurricky van poppel directeur malnucare

Door de diëtist voorgeschreven voeding bij ondervoeding.

60

Aantal patiënten

5040302010

0Reguliere voeding

Voeding met drinkvoeding

Alleen drinkvoeding

En/E+ modules

En/E+ sonde-voeding


ENSURE PLUS ADVANCE:AANBEVOLEN DOOR ESPEN1

1. Gomes et al., Clin Nutr 2018;37:336-53. 2. Deutz et al., Clin Nutr 2013;32(5):704-12. 3. Wolfe, J Nutr 2006;136(2):525S-528S. 4. Tang & Phillips, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009;12(1):66-71. 5. Aversa et al., Int J Oncol 2011;38(3):713-20. 6. Eley et al., Am J Physiol Endocrinol Metab 2007;293(4):E923-31. 7. Smith et al., Cancer Res 2005;65(1):277-83. 8. Eley et al., Am J Physiol Endocrinol Metab 2008;295(6):E1409-16. 9. Smith et al., Cancer Res 2004;64(23):8731-5. A

CP

-201

8-A

N-5

20

OVERTUIG JEZELF, BESTEL MAKKELIJK JE SAMPLES VIA WWW.ABBOTTNUTRITION.NL/SAMPLES

Ensure®Plus Advance

wordtAANBEVOLEN DOOR ESPEN1

Goed nieuws vanuit ESPEN: In de guidelines is er een aanbeveling opgenomen voor de behandeling van de onder voede patiënt met Ensure Plus Advance. De unieke eigenschap van Ensure Plus Advance is dat het niet alleen de spiermassa opbouwt maar ook de spiermassa afbraak vermindert.1-9

34238_Abbott_EPA_adv_A4.indd 1 27-09-18 15:32

TOEGELICHT

CliëntenWat er toe doet is een online instrument waar-mee de cliënt in ongeveer vijf minuten vier vragen beantwoordt (zie kader). De uitkomsten kan de cliënt opslaan, printen en/of naar de zorgverlener sturen.

ZorgverlenersWat er toe doet geeft zorgverleners een affectief vertrekpunt (gemotiveerd door gevoel en emo-tie) voor een consult over behandeldoelen, zorg-doelen of leefstijl. Dit kan hen helpen om het gesprek af te stemmen op de wensen van de cliënt, aan te sluiten bij diens motivatie en te komen tot passende zorg. Zorgverleners geven aan dat Wat er toe doet bijdraagt aan bewust-wording en motivatie. Sommige zorgverleners vinden dat het gebruik van deze methode iets meer tijd kost, andere zeggen dat het tijd be-spaart omdat het gesprek gerichter wordt.

Werken met Wat er toe doetZorgverleners kunnen cliënten vragen Wat er toe doet thuis in te vullen en de uitkomsten mee

De tool Wat er

toe doet helpt

zorgverleners

en cliënten

om samen te

beslissen over

de behandeling.

Hart- en vaat-

patiënten

kunnen ermee

duidelijk maken

wat zij in hun

leven belangrijk

vinden. De tool

is een product

van Harteraad,

de organisatie

voor iedereen

met hart-

en vaataan-

doeningen.

te nemen naar het consult of van tevoren te mailen. Zorgverleners doorlopen Wat er toe doet ook met de cliënt tijdens het consult of gebruiken het in groepssessies.

Uit de literatuurDe website vermeldt tal van voordelen van een affectieve start van een gesprek. Zo is deze is aantoonbaar effectief en levert deze betrokken-heid en een betere informatie-uitwisseling op. Verder houden cliënten een gezondere leefstijl doorgaans langer vast als ze reflecteren op de belangrijke dingen in hun leven.

De 3 goede vragenEen andere methode om cliënten actief bij hun behandeling te betrekken, is De 3 goede vragen: wat zijn mijn mogelijkheden, wat zijn de voor- en nadelen van die mogelijkheden en wat betekent dat in mijn situatie? Deze vragen komen in Wat er toe doet of de bespreking tijdens het consult ook aan bod.

watertoedoet.info/zorgverleners/

Wat er toe doet: gesprek over gezondheid en keuzes

vier vragen

1. Wat is voor mij belangrijk in het leven? (Maximaal drie uit negen onderwerpen.)

2. Wat is nú voor mij belangrijk in het leven? (Een van de drie geselecteerde onderwerpen.)

3. Wat wil ik kunnen doen? (Cliënt geeft korte omschrijving.)

4. Wat heb ik nodig om dit te kunnen doen? (Maximaal twee uit tien opties.)


Vanuit de Hanzehogeschool bestond al langer een samen-werking met andere hogescholen in Europa. In 2014 kwam vanuit Oostenrijk het verzoek om mee te doen met een subsidieaanvraag binnen Erasmus Plus (een subsidierege-ling voor onderwijsinstellingen) voor een strategic partner-ship. Dit werd het IMPECD-project: Improvement of Education and Competences in Dietetics. Doelen van het project waren onder meer het bevorderen van de internatio-nalisering van het onderwijs, het verhogen van de kwaliteit en de relevantie van de opleidingen, en het bijdragen aan levenslang leren binnen de diëtetiek.

Internationale samenwerkingWerkman vertelt hoe IMPECD aansluit bij het overige onderwijs: “Op de Hanzehogeschool bieden we binnen een

International Health Care School diverse Engelstalige minoren aan, zoals Healthy ageing en Global health and quantified self. Hier doen veel internationale studenten aan mee. Zij werken binnen deze minoren face-to-face samen met studenten uit Nederland en andere landen. Om alle studenten binnen de opleiding de mogelijkheid te geven om internationaal samen te werken, hebben we binnen IMPECD een Massive Open Online Course (MOOC) ontwikkeld. Deze MOOC is er voor alle studenten én diëtisten in Europa.”

Casussen met virtuele patiëntenIn deze MOOC ‘behandelen’ studenten virtuele patiënten. Ze leren daarbij systematisch te werken volgens een diëtistisch procesmodel en ontwikkelen competenties als kritisch redeneren en probleemoplossend werken. Werkman: “We

Andrea Werkman is hoofddocent Voeding en coördinator inter nationalisering bij de opleiding Voeding en Diëtetiek aan de Hanzehogeschool te Groningen. Samen met collega’s van hogescholen en diëtisten uit Oostenrijk, België en Duitsland werkte ze aan een internationaal samenwerkingsproject: IMPECD.

Internationaal samenwerken loont

trainen in deze leeromgeving de persoonlijke aanpak per cliënt, zoals de stappen van het systematisch werken. Er is aandacht voor de diëtistische diagnose en de vertaling naar een behandeling. De discussies met internationale collega’s bevorderen de taalbeheersing van het Engels en helpen om te bouwen aan een internationaal netwerk. Bovendien bevordert het de kwaliteit van de diëtistische zorg en de beroepspraktijk. Andere landen gebruiken bijvoorbeeld andere richtlijnen; hoe ga je daarmee om? Ook loop je ertegenaan dat eetpatronen anders zijn. In de casussen is daarnaast veel aandacht voor reflectie: waarom doe je iets op een bepaald moment en op een bepaalde manier?”

Model diëtistisch consultOmdat er in Europa veel verschillende modellen zijn voor het diëtistische proces, is voor deze MOOC een model gemaakt waar alle Europese opleidingen zich in kunnen vinden. Dat was noodzakelijk voor dit project. “We hebben eerst een vergelijking gemaakt van de huidige modellen in Europa, die al veel overeenkomsten hebben”, aldus Werkman. “Op basis daarvan hebben we een compact model samengesteld, met de nadruk op het belang van goede monitoring.” Het uitein-delijke model in de MOOC start met Dietetic assessment, gevolgd door Dietetic diagnosis, Planning, Dietetic interven-tion, Implementing dietetic intervention en als laatste Diete-tic outcome evaluation.1,2

Veel denkwerkHet hele ontwikkeltraject kostte veel denkwerk, want veel facetten van het normale proces moet je gestructureerd aanbieden. Werkman: “Waar moet een goede casus aan voldoen? Hoe bereiken gebruikers een optimaal leereffect? Hoe bootsen we een ‘verkeerde keuze’ na in een virtuele omgeving? Hoeveel pogingen mag een gebruiker doen om een casus te doorlopen? Hoe komt een gebruiker weer terug op het ‘juiste pad’? Hoe zorg je ervoor dat de gegevens die de diëtist nodig heeft tijdens het doorlopen van de hele casus onder handbereik zijn?”

Voor studenten en diëtistenHet project is eind oktober afgerond. Vanaf februari 2019 worden de modules in de MOOC begeleid aangeboden in het onderwijs en aan andere geïnteresseerden, zoals diëtis-ten. “Vanaf februari gaan we de modules een voor een in een specifieke volgorde aanbieden. Deze modules worden in die bepaalde periode begeleid door docenten. Hier is voor gekozen, omdat de verschillen in de curricula en de planning tussen de hogescholen te groot waren. We willen heel graag dat studenten van andere opleidingen aansluiten. Daarvoor is onder meer een syllabus ontwikkeld.”Ook diëtisten in het werkveld kunnen zich door het volgen van de modules blijven ontwikkelen. Er wordt nog bekeken

of dit als training voor het kwaliteitsregister kan gelden. De planning van de verschillende modules wordt op de website van IMPECD geplaatst.

Hoe nu verder?Het project is zo goed als klaar. Werkman en haar collega’s zijn van plan om elk jaar intensieve internationale studiepro-gramma’s te organiseren. “Studenten vanuit diverse Europe-se landen komen dan een week samen om aan nieuwe casussen te werken. Ze kunnen zo ervaren hoe het is om internationaal samen te werken. We willen ook graag dat de casussen aangevuld worden, bijvoorbeeld door andere opleidingen, vanuit het werkveld, een netwerk of EFAD.” Daarvoor is een handleiding te verkrijgen bij Werkman of via de website.

auteurcaroelien schuurman

[email protected]

websitewww.impecd.eu

literatuur

1 Buchholz D, Kolm Alexandra, Vanherle K et al. Process models in dietetic care. A comparison between models in Europe. Ernährungs Umschau DOI: 10.4455/eu.2018.034.

2 Vanherle K, Werkman AM, Baete E et al. Proposed standard model and consistent terminology for monitoring and outcome evaluation in different dietetic care settings: results from the EU-sponsored IMPECD project. Clinical Nutrition 2018 https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.040.

DE PRAKTIJK

onderwerpen mooc

• Introduction• Course 1: Dietetic care process• Course 2: Gestational diabetes mellitus• Course 3: Cardiovascular disease• Course 4: Gastro symptoms• Course 5: Gastro symptoms II• Course 6: Obesity• Course 7: Bariatric surgery• Course 8: Chronical kidney disease• Course 9: Colorectal cancer• Course 10: Metastases


COLOFON

Waarom een hongerloon voor diëtisten?In mijn gezondheidscentra ontvingen diëtisten in 2017 en 2018 van de zorgverzekeraars een uurtarief van € 58,96. Zeven jaar geleden was dat € 58,60. In al die jaren was er dus een verho-ging met 36 cent. En dat terwijl alleen al de loonkosten volgens de cao elk jaar met bijna 1,75% stijgen. Daarnaast wijst een kosten-batenanalyse van SEO Economisch Onderzoek uit dat elke euro aan diëtetiek 4 euro bespaart op overige zorgkosten. Diëtisten leveren de BV Nederland dus veel geld op, maar met de huidige vergoeding is het niet mogelijk om een diëtist in loondienst te hebben. Wat zijn we hier aan het doen?!

Schieten in eigen voetDoordat het tarief al jaren nagenoeg hetzelfde is, krijgen diëtisten te weinig betaald om hun vak professioneel uit te voeren. Veel diëtisten doen bijvoorbeeld hun verslaglegging in eigen tijd en komen niet meer toe aan deskundigheidsbevor-dering en innovatie. Daarmee rijst de vraag: waarom is de vergoeding voor dieetadvies zo laag, terwijl de gezondheids-zorg in Nederland zoveel profijt heeft van deze beroepsgroep? Waarom schieten zorgverzekeraars zichzelf in de voet? Voor diëtisten is het ‘tekenen bij het kruisje’. Als een individue-le praktijkhouder weigert akkoord te gaan met het voorstel

van de zorgverzekeraar, slaat de bodem onder de praktijk weg, doordat minder patiënten zich zullen melden. En de zorgverzekeraars? Die denken: ‘Ach, ze tekenen toch wel!’

Diëtisten verdienen hetIk zou graag met de zorgverzekeraars discussiëren over een oplossing. Mijn boekhouding staat tot hun beschikking. Met plezier leg ik verantwoording af over de door ons gemaakte kosten. Laten we beginnen met het jaarlijks indexeren van de tarieven, zodat de vergoeding gelijke tred houdt met de andere kosten binnen mijn gezondheidscentra. Ook kunnen we samen nadenken over een andere manier van financieren, bijvoorbeeld met een algemene zorgkostenvergoeding per inwoner binnen het werkgebied, in plaats van een vergoeding per diëtist per behandeling. Of laten we praten over het inzet-ten van Artificial Intelligence om de diëtist efficiënter te laten werken. Dat geeft rust en ruimte voor de werkelijke discussie: hoe verbeteren we de kwaliteit van de diëtetiek in Nederland? Diëtisten in Nederland verdienen dit!

jan willem gort directeur/bestuurder gezondheidscentra huizen

Het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek (NTVD) is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Het verschijnt zeven keer per jaar.

VISIE

REDACTIE Dr. ir. Hinke Kruizenga, hoofdredacteur Wendy van Koningsbruggen, redacteurIr. Caroelien Schuurman, redacteur

REDACTIERAAD S. Huisman, K. Oolbekkink, J. Schuppert, N. van Winden, dr. H. Zijlstra en S. Runia (Maatwerk)

WETENSCHAPPELIJKE ADVIESRAAD Prof. dr. L. de Groot, dr. T. Hoekstra, dr. H. Jager- Wittenaar, dr. F. Kneepkens, prof. dr. L. Mathus-Vliegen, dr. N. Reijven, dr. N. de Roos, dr. M. de van der Schueren, prof. dr. ir. I. Steenhuis

REDACTIEADRES Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, De Molen 93, 3995 AW Houten, tel. 030-6346222, e-mail [email protected]

MET MEDEWERKING VANAna-Maria Marin: illustratie cover, p. 20 en p. 26Annemieke van der Togt: fotografie p. 6Shutterstock: p. 19, 26, 28 en 29

UITGEVERPerformis BV, Postbus 2396, 5202 CJ ’s-Hertogenbosch, www.performis.nlBladmanagement: Geert Janus Vormgeving: Studio Jorrit van Rijt Eindredactie: Texperts

ADVERTENTIESPerformis, tel. 073-6895889, e-mail [email protected]

ABONNEMENTENHet NTVD is een uitgave van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD). Alle NVD-leden krijgen het NTVD. U kunt ook een NTVD-abonnement afsluiten als u geen lid bent van de NVD. Meer informatie is te vinden op www.ntvd.media/abonneren

ADRESWIJZIGINGENLeden NVD: www.nvdietist.nl (‘mijn nvd’) Niet-leden NVD: [email protected]

ONLINE www.ntvd.media www.facebook.com/NederlandsTijdschrift - voor Voe dingenDietetiek

www.twitter.com/redactieNTVD Instagram.com/ntvd_dietetiek

ISSN print: 1875-9955 ISSN online: 2542-6249

100% VRUCHTENSAPgeperst fruit, zonder toevoegingen1

1 UK Department of health. Nutrient analysis of fruit and vegetables. Available at: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/167942/Nutrient_analysis_of_fruit_and_vegetables_-_Summary_Re-port.pdf

2 UK Department of health. Nutrient analysis of fruit and vegetables. Available at: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/167942/Nutrient_analysis_of_fruit_and_vegetables_-_Summary_Re-port.pdf

3 O� icial Journal of the European Union. Directive 2012/12/EU of the European Parliament and of the Council. Available at: http://eurlex.europa.eu/LexUriS-erv/ LexUriServ.do?uri=OJ:L:2012:115:0001:0011:EN:PDF

4 AIJN Frequently Asked Questions. Available at: http://www.aijn.org/faqs Accessed on: March 14, 2016.

5 Commission Regulation (EU) 432/2012 of 16/05/20126 EUFIC (European Food Information Council) “On average, a portion of fruit is

equivalent to an 80g serving. One portion of fruit is, for example...A glass of 100% fruit juice” Available at: http://www.eufic.org/page/en/page/FAQ/faqid/What_is_a_portion/ Accessed on: February 2, 2015.

7 O� icial Journal of the European Union. Directive 2012/12/EU of the European Parliament and of the Council. Available at: http://eurlex.europa.eu/LexUriS-erv/ LexUriServ.do?uri=OJ:L:2012:115:0001:0011:EN:PDF.

Kijk voor meer informatie op fruitjuicematters.nl/nl en test je kennis op fruitjuicefactchecker.nl

3851.18 Advertorial FJM 210x297mm.indd 1 22-11-18 12:51

NED TIJDSCHR VOOR VOEDING & DIËTETIEK - 2018;73(6) 34

Als je alle 15 verschillen hierboven omcirkelt en de foto hiervan opstuurt naar [email protected] verloten wij een aantal leuke verrassingen.

www.facebook.com/GLNPLifeSciences 020-2620252 [email protected]

Zoek de 15verschillen

Wij danken jul lie voor jul lie vertrouwen en de prettige samenwerking over het af lopende jaar.

Graag informeren we jul lie wel al dat er in de loop van het voorjaar een interessant product bijkomt en misschien wordt het wel een tweeling. In elk geval een feestelijke jaarwisseling en een gezond en voorspoedig 2019!

het GLNP-team

NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD › wp-content › uploads › 2018 › 12 ›...

Documents

Transcript of NEDERLANDS TIJDSCHRIFT VOOR VOEDING & DIËTETIEK NTVD › wp-content › uploads › 2018 › 12 ›...