Jaarverslag 2012 Gynaecologie/Verloskunde

Jaarverslag

Verloskunde/Gynaecologie

2012

1

Almere, september 2013 Geachte lezer, Bijgaand vindt u het jaarverslag van de vakgroep verloskunde en gynaecologie over 2012. Ook dit jaar hebben weer zeer vele medewerkers met grote inzet en in een goede sfeer veel werk verzet. De weerslag hiervan ziet u in dit vijftiende jaarverslag van de vakgroep. Wij wensen u leesvreugde en staan open voor uw opmerkingen en suggesties. namens de vakgroep, Gunilla Kleiverda, plaatsvervangend opleider

2

1. Inleiding ....................................................................................................................................5 1.1. Het jaar 2012 in vogelvlucht ............................................................................................. 5 1.2. Personele ontwikkelingen ................................................................................................. 6 1.3. Vakgroep organisatie ......................................................................................................... 6 1.4. Aandachtsgebieden en FTE ............................................................................................... 7

2. Personele bezetting....................................................................................................................8

2.1. Gynaecologen .................................................................................................................... 8 2.2. Oud Gynaecologen ............................................................................................................ 8 2.3. AIOS .................................................................................................................................. 8 2.4. Oud assistenten .................................................................................................................. 8 2.5. Echoscopisten .................................................................................................................... 8 2.6. ANIOS ............................................................................................................................... 8 2.7. Verloskundigen ................................................................................................................. 8 2.8. Fertiliteitpoli ...................................................................................................................... 8 2.9. Incontinentiepoli ................................................................................................................ 9 2.10. Abortuspoli ...................................................................................................................... 9 2.11. Menopauzepoli ................................................................................................................ 9 2.12. Extra Zorg Poli ................................................................................................................ 9 2.13. POP-poli .......................................................................................................................... 9 2.14. Secretariaat ...................................................................................................................... 9 2.15. Polikliniekassistentie ....................................................................................................... 9 2.16. Verpleegafdeling ............................................................................................................. 9

3. Kwaliteit ..................................................................................................................................10

3.1. Algemeen ........................................................................................................................ 10 3.2. Planetree .......................................................................................................................... 10 3.3. Tevredenheid patiënten ................................................................................................... 10 3.4. Klachten .......................................................................................................................... 10 3.5. Perinatal audit .................................................................................................................. 10 3.6. Audit Eclampsie .............................................................................................................. 10 3.7. Verloskundige drills ........................................................................................................ 11 3.8. IFMS ................................................................................................................................ 11 3.9. Kwaliteitsvisitatie ............................................................................................................ 11 3.10. Contacten met de eerste lijn .......................................................................................... 11 3.11. Dim Commissie ............................................................................................................. 11 3.12. Complicaties .................................................................................................................. 15 3.13. Complicatiebespreking .................................................................................................. 18 3.14. Kwaliteitsindicatoren .................................................................................................... 18

4. Opleiding .................................................................................................................................19

4.1. Algemeen ........................................................................................................................ 19 4.2. Besprekingen ................................................................................................................... 19 4.3. Inwerken, begeleiden, bewaken voortgang en intervisie assistenten .............................. 19 4.4. Ontwikkelen van vaardigheden ....................................................................................... 19 4.5. Onderwijs AIOS .............................................................................................................. 19 4.6. Bewaking kwaliteit opleiding .......................................................................................... 20

5. Polikliniek en productie ..........................................................................................................21

5.1. Polikliniekmedewerkers .................................................................................................. 21

3

5.2. Productieoverzicht ........................................................................................................... 21 5.3. Verrichtingen ................................................................................................................... 21 5.4. Adherentie ....................................................................................................................... 22 5.5. Gemiddelde verpleegduur ............................................................................................... 22

6. Fertiliteit ..................................................................................................................................23

6.1. Aantal polikliniekbezoeken fertiliteit .............................................................................. 23 6.2. Resultaten transport IVF en ICSI .................................................................................... 23 6.3. Resultaten IUI ................................................................................................................. 23 6.4. Beschouwing en bijzonderheden ..................................................................................... 24

7. Echoscopie ..............................................................................................................................25

7.1. Personele ontwikkelingen ............................................................................................... 25 7.2. Aantallen en soorten echo’s door echoscopisten ............................................................. 25 7.3. Echoscopisch onderzoek: geavanceerd echoscopisch onderzoek ................................... 26 7.4. Bevindingen geavanceerd echoscopisch onderzoek (GE0)............................................. 26

8. Verloskunde ............................................................................................................................37

8.1. Verloskundige ontwikkelingen ...................................................................................... 37 8.1.1. Het tweede lijns team ............................................................................................... 37 8.1.2. Verpleegkundige ontwikkelingen op de verloskundige afdeling ............................. 37 8.1.3. Pijnbestrijding tijdens de baring ............................................................................... 38 8.1.4. Het verloskundig samenwerkingsverband (VSV) Almere ....................................... 38

8.2. Zorgaanbod voor probleemzwangeren (zwangeren met psychosociale en/of psychiatrische problematiek) .................................................................................................. 38

8.2.1. Onderdelen van dit zorgaanbod:............................................................................... 38 8.2.2. Overige activiteiten in dit kader ............................................................................... 39 8.2.3. De Extra Zorg Poli (EZP) ......................................................................................... 39 8.2.4. Het klinisch kraambed en maatschappelijk werk ..................................................... 40

8.3. Verloskundige uitkomsten ............................................................................................... 40 8.3.1. Aantal partus de laatste 12 jaar ............................................................................... 40 8.3.2. Jaaroverzicht verloskunde ........................................................................................ 41 8.3.3. VOKS spiegeling wijze partus en mortaliteit ........................................................... 46 8.3.4. Opvallend in de PRN ................................................................................................ 47

8.4. Kwaliteitsindicatoren verloskunde .................................................................................. 51 8.4.1. NVOG ...................................................................................................................... 51 8.4.2. Zizo indicatoren ........................................................................................................ 52 8.4.3. IGZ indicatoren ........................................................................................................ 53

8.5. Maternale sterfte .............................................................................................................. 54 8.6. Perinatale sterfte .............................................................................................................. 54

8.6.1. Termijn 16 t/m 23+6 wk........................................................................................... 54 8.6.2. Termijn 24 t/m 27+6 wk........................................................................................... 56 8.6.3. Termijn 28 t/m 31+6 wk........................................................................................... 57 8.6.4. Termijn 32 t/m 36+6 wk........................................................................................... 57 8.6.5. Termijn 37 t/m 41+6 wk.......................................................................................... 58

8.7. Overplaatsingen verloskunde .......................................................................................... 58 8.7.1. Intra-uteriene overplaatsingen voor 32 weken ivm derde lijns zorg ........................ 59 8.7.2. Intra-uteriene overplaatsingen na 32 weken ivm derde lijns zorg ........................... 60 8.7.3. Postpartum overplaatsingen ivm derde lijns zorg .................................................... 61 8.7.4. Overplaatsingen ivm plaatsgebrek couveuse intra-uterien ....................................... 62

4

8.7.5. Overplaatsingen postpartum ivm plaatsgebrek couveuse ........................................ 62 8.7.6. Overplaatsingen vanuit andere ziekenhuizen ........................................................... 62

8.8. Versies van stuiten .......................................................................................................... 62

9. Gynaecologie...........................................................................................................................64 9.1. Gynaecologie poliklinisch ............................................................................................... 64 9.2. Seksuologie ..................................................................................................................... 64 9.3. Menopauzepoli ................................................................................................................ 64 9.4. Poliklinische Operatie Kamer (POK) .............................................................................. 64 9.5. Gynaecologische afdeling ............................................................................................... 64 9.6. Operatieve gynaecologie ................................................................................................. 65 9.7. Overzicht gynaecologische operaties .............................................................................. 65 9.8. Overzicht ingrepen op Poliklinische Operatie Kamer (POK) ......................................... 67

10. Gynaecologische oncologie ..................................................................................................68

10.1. Overzicht nieuwe oncologiepatiënten ........................................................................... 68 10.2. Cervixcarcinoom ........................................................................................................... 68 10.3. Corpuscarcinoom .......................................................................................................... 69 10.4. Ovariumcarcinoom ........................................................................................................ 72 10.5. Borderline ovarium carcinoom ...................................................................................... 73 10.6. Vulvacarcinoom ............................................................................................................ 74 10.7. Mola .............................................................................................................................. 74

11. Abortushulpverlening ...........................................................................................................75

11.1. Werkwijze ..................................................................................................................... 75 11.2. Aantallen afspraken ....................................................................................................... 75 11.3. Woonplaats .................................................................................................................... 75 11.4. Leeftijd .......................................................................................................................... 75 11.5. Behandeling ................................................................................................................... 76 11.6. Complicaties .................................................................................................................. 76

12. Urogynaecologie ...................................................................................................................77

12.1. Personele bezetting ........................................................................................................ 77 12.2. Werkwijze incontinentiepolikliniek .............................................................................. 77 12.3. Multidisciplinair bekkenbodemoverleg ......................................................................... 77 12.4. Aantallen patienten en verwijzers ................................................................................. 77 12.5. Operatieve urogynaecologie .......................................................................................... 78 12.6. Complicaties .................................................................................................................. 78 12.7. Wetenschappelijk onderzoek ......................................................................................... 78

13. Congres en nascholingsbezoek .............................................................................................79

14. Wetenschappelijke activiteiten en publicaties ......................................................................81

14.1. Participatie in wetenschappelijk onderzoek .................................................................. 81 14.2. Publicaties ..................................................................................................................... 81 14.3. Voordrachten ................................................................................................................. 82

15. Overige activiteiten ...............................................................................................................83 15.1. Activiteiten in het ziekenhuis ........................................................................................ 83 15.2. Activiteiten extern ......................................................................................................... 83

16. Lidmaatschappen...................................................................................................................84

5

1. Inleiding

1.1. Het jaar 2012 in vogelvlucht Enkele high-lights van 2012:

• Een zeer goede kwaliteitsvisitatie • Een nieuwe EVR structuur met Bart van Aken als voorzitter in ‘the lead’, ondersteund door

bedrijfsleider • Een nieuwe opleider: Marchien van Baal • Intake bespreking van alle zwangeren met opstellen zorgpad/beleidsplan en indeling low/medium/high

risk begeleiding • Geïntensiveerde samenwerking met eerste lijn in diverse werkgroepen om ‘te ontschotten’ en

gezamenlijke zorg te initiëren • Goede implementatie van protocol besprekingen en betrokkenheid AIOS bij opstellen protocollen • Steeds meer ook medische protocollen in Idoc en start opschoning Idoc mbt oude protocollen • Een nieuwe opzet van de spoedpoli voor meer professionele, effectieve en optimale zorg • Start met meer ‘gentle’ keizersnede: kind vanaf geboorte ook op OK en verkoeverkamer zoveel

mogelijk bij moeder • Participatie in het onderzoek ‘Healthy Pregnancy for All’ met vragenlijsten voor zwangeren over

sociaaleconomische risicofactoren • Start van EMDR therapie op poli seksuologie bij vrouwen met traumatische seksuele ervaringen in het

verleden • Voor de derde maal een nominatie in de verkiezing voor het beste coschap en voor de tweede maal

daadwerkelijke verkiezing als beste coschap • Implementatie van de oefenpop ‘Noelle’ in de trainingen voor acute situaties • Een goed opleidingsklimaat met het zevende opleidingsweekeind in Ehrwald • De eerste twee AIOS die hun opleiding in het Flevoziekenhuis begonnen en die deze ook in het

Flevoziekenhuis afrondden En continuering van:

• Planetree werken zowel op de short-stay afdeling als op de verloskundige afdeling met de kraamsuites • Enquêtes die tonen dat patiënten zeer tevreden zijn • Goede ‘zorgstraten’ als cervixpoli, vulva poli, menopauze poli, bekkenbodempoli, abortuspoli, extra

zorg poli, POP-poli, poli voor diabetische zwangeren en zwangeren met hormonale problematiek • Goede resultaten fertiliteit poli met relatief weinig meerlingen • Goede echoscopische diagnostiek • Participatie in perinatal audit met een gedreven audit-team • Participatie in wetenschappelijk onderzoek van Consortium en eigen wetenschappelijk onderzoek • Verdere ontwikkeling en invulling van aandachtsgebieden • Opleiding AIOS (achtste jaar) in samenwerking met AMC en VUMC • Wekelijks uur onderwijs aan de A(N)IOS, ingeroosterd op dagen dat er veel assistenten aanwezig zijn • Update van protocollen • Een zeer actieve DIM commissie met regelmatige terugkoppeling over verbeteracties • Een goede complicatieregistratie en regelmatige complicatiebesprekingen • Website vakgroep met veel informatie over onderzoeken, behandelingen, wetenschappelijk onderzoek,

medewerkers, NVOG-folders, etc • Goede ondersteuning bij het schrijven van het jaarverslag

6

1.2. Personele ontwikkelingen De vakgroep, bestaande uit van Aken, van Alphen, van Baal, Dommerholt, van Doorenmaalen, Lely, Lenglet Kleiverda, en Ruhe verwelkomde collega Gerards. Henri Dommerholt, in 2011 met pensioen gegaan, bleef beschikbaar als vaste waarnemer. Het team tweede lijns verloskundigen was zoals voorheen de spil in de dagelijkse zorg op de verloskunde afdeling en verrichtte ook veel andere taken. Arja Jaarsveld, Hilde Beeren, Ingrid Powel, Jeannette van Capelleveen, Karin van Loenen, Marina Hugenholtz, Magrieta Engel, Maud Timmermans, Sandra van Poppelen en Ellen de Vries droegen ieder op hun eigen wijze hieraan bij. AIOS waren zoals gebruikelijk zowel vanuit het AMC als het VUMC afkomstig. Flip vd Made, Freek Groenman, Heleen Betjes, Jelle Schaaf, Karlijn Vollebregt, Kimiko Kleiman en Mireille Duindam, brachten (een deel van) 2012 bij ons door. Bij de ANIOS waren er zoals gebruikelijk mutaties. Terwijl en Daphne van Vliet, Frederiek van Mameren, Lotte Nieuwenhuis, Kevin Voogdt en Philip Greggers bleven, veelal in combinatie met een promotieonderzoek, namen wij afscheid van Yoav Senft en Magali Netten. Sabine Bakhuizen en Laura van Vliet werden als nieuwe ANIOS verwelkomd. De fertiliteitarts Ine Kimmel droeg voor het elfde jaar de dagelijkse zorg voor de fertiliteitpolikliniek, gesuperviseerd door Kees Lely. Het echoteam, bestaande uit Cora Verschuur, Hanneke Tees en José Duzijn en zo nodig aangevuld door Jeannette van Capelleveen leverde als vanouds goede kwaliteit van verloskundige en gynaecologische echo’s. Derde lijns echoscopie werd verricht door Marcel van Alphen en Franca Gerards. Franca Gerards versterkte ook Inge Ruhe op de incontinentiepoli. Marchien van Baal en Merel van Doorenmaalen professionaliseerden de oncologische zorg nog verder met de nurse practitionar Chantal Esveld en verpleegkundige Marielise Reuchlin. Fayette Buijst met uitgebreide ervaring in vele gebieden van de verloskundige zorg kwam ons op de poli versterken om deze grondig te reorganiseren. Verpleegkundigen kregen daarbij een duidelijkere taak. De seksuologe Minke de Boer, tevens werkzaam bij de Seksuologische Praktijk SPA, zette haar eigen poli in het Flevoziekenhuis voort en nam ook deel in het bekkenbodemteam. Elles Garcia leverde voor het vierde jaar voortreffelijke zorg aan een groot aantal zwangeren met een ongewenste zwangerschap in de abortuspolikliniek bij de GGD. Bij het maatschappelijk werk namen wij afscheid van Christa Wessels en Anita Schut. Gelukkig konden wij Sylvia Brons verwelkomen als ervaren maatschappelijk werkster voor de coördinatie van zorg bij veel zwangeren van de extra zorg poli met ernstige psychosociale problematiek. 1.3. Vakgroep organisatie Vakgroepsvergaderingen vonden maandelijks plaats, soms in het ziekenhuis, soms daarbuiten. Merel van Doorenmaalen was daarbij technisch voorzitter. Bart van Aken bleef vakgroep voorzitter en werd daarnaast EVR-voorzitter. Laurita Geers, bedrijfsleider van de EVR participeerde in de vakgroepsvergaderingen, die door Sandra Lascaris werden genotuleerd. Marchien van Baal nam per 1 juli het opleiderschap van Gunilla Kleiverda over, die plaatsvervangend opleider werd. Evenals in voorgaande jaren vonden enkele beleidsdagen met externe consultants plaats. Voor het zevende jaar was er een zinvol en gezellig onderwijs/ski weekeind van AIOS en ‘bazen’ in Ehrwald, Oostenrijk.

7

1.4. Aandachtsgebieden en FTE B. van Aken (Bart) 1.0 Climacterium / Innovatie Minimaal invasieve chirurgie M van Alphen (Marcel) 1.0 Perinatologie

Minimaal invasieve chirurgie

Dr. W.M van Baal (Marchien) 1.0 Oncologie Minimaal invasieve chirurgie M. van Doorenmaalen (Merel) 0.8 Oncologie Dr. F.A. Gerards (Franca) 0.8 Urogynaecologie Geavanceerd echoscopisch onderzoek C. Lely (Cees) 1.0 Voortplantingsgeneeskunde

Minimaal invasieve chirurgie Climacterium

J. Lenglet (Joris) 1.0 Perinatologie Minimaal invasieve chirurgie

Dr. G. Kleiverda (Gunilla) 0.8 Perinatologie Benigne gynaecologie

Psychosomatiek/seksuologie I.M.C. Ruhe (Inge) 1.0 Urogynaecologie

8

2. Personele bezetting 2.1. Gynaecologen Bart van Aken Marcel van Alphen Marchien van Baal Merel van Doorenmaalen Franca Gerards Gunilla Kleiverda Joris Lenglet Kees Lely Inge Ruhe Waarnemer: Henri Dommerholt 2.2. Oud Gynaecologen Lodewijk Bosch van Drakestein Henri Dommerholt Klaas Jaarsma Anne-Mieke Omtzigt 2.3. AIOS Karlijn Vollebregt (tot medio mei) Freek Groenman Heleen Betjes Kimiko Kleiman Mireille Duindam Jelle Schaaf Flip vd Made (tot medio september) 2.4. Oud assistenten Gabriela Dias Pereira (Beverwijk) Linda Bouma (Heerenveen) Soerin Mahadew (Dirksland) Karlijn Vollebregt (Haarlem) Gijs van Unnik (Leiden) Flip vd Made (Rotterdam) Ramon Smulders (UMCU) 2.5. Echoscopisten Cora Verschuur José Duzijn Jeannette van Capelleveen (tevens verloskundige) Hanneke Tees 2.6. ANIOS Frederiek van Mameren Lotte Nieuwenhuis Daphne van Vliet Philip Greggers-Peusch Kevin Voogdt In dienst Uit dienst Laura van Vliet Yoav Senft Sabine Bakhuizen Magali Netten. 2.7. Verloskundigen Hilde Beeren Arja Jaarsveld Marina Hugenholtz Karin van Loenen Maud Timmermans Margrietta Engel Sandra Makkinje Ellen de Vries Ingrid Powel Jeannette van Capelleveen, tevens echoscopiste 2.8. Fertiliteitpoli Fertiliteitarts: Ine Kimmel, Cees Lely Verpleegkundigen: Carolina Messink, Ingeborg Westenberg Analisten: Ellen van Wingerden, Anneke van Seggelen, Linda Lubken Ondersteuning: Carola van Putten, Pauline Eek, Resy Koopmanschap

9

2.9. Incontinentiepoli Gynaecologen: Inge Ruhe, Franca Gerards Incontinentieverpleegkundige: Susette Hooijen Fysiotherapeuten: Dineke Bekedam en Margot Roberts 2.10. Abortuspoli Arts: Elles Garcia Gynaecoloog: Gunilla Kleiverda Ondersteuning: Babs Meij 2.11. Menopauzepoli Gynaecologen: Bart van Aken en Kees Lely Internist: Robin Hes Verpleegkundige: Mirjam Hartsuiker 2.12. Extra Zorg Poli Verloskundigen: Arja Jaarsveld, Karin van Loenen, Magrietta Engel Maatschappelijk werk: Christa Wessels en Anita Schut, later Sylvia Brons 2.13. POP-poli Psychiater: Monique Frohn, later Delphine Lücht-Ambe Obstetricus: Gunilla Kleiverda Pediater: Dianne Maingay, Saskia Wolt Aanmelding/ondersteuning: Wendy Tang 2.14. Secretariaat Desiree Jerphanion (o.a. jaarverslag assistentie) Wendy Tang (o.a. POP-poli/onderwijsplanning) Willy Zaal Jacqueline de Jager (Senior) Sandra Lascaris (vakgroep notulering) 2.15. Polikliniekassistentie Angela Panchoe Babs Meij Chantal Esveld (nurse-practitionar) Els Fischer Emy vd Weerdt Ineke van Hoeflaken Jacqueline de Jager (Senior) Kim Mulders (verpleegkundige) Marielise Reuchlin (verpleegkundige) Mirjam Hartsuiker (verpleegkundige) Miranda van Leeuwen Marjolein Lindeboom Nancy Voskes Olga van Pelt Tasia Kalis Wanda Ugwa Brigitte Arts Desiree Jerphanion Ellen Berendrecht Nora Chahid Erica Borsch 2.16. Verpleegafdeling Verloskundige afdeling: bedrijfsleider Laurita Geers Senior zorgeenheid verloskunde: Sandra Ramdin en Annet Moleveld Senior OKE verloskunde: Louise Mossad en Jeanne vd Schalie Gynaecologische afdeling: teamleider: Akke Klijnstra

10

3. Kwaliteit 3.1. Algemeen In dit jaarverslag is voor de derde maal een hoofdstuk kwaliteit opgenomen. Met betrekking tot de protocollen werd een forse inhaalslag gemaakt, veel protocollen kregen een update, medische protocollen werden ook in idoc geplaatst, en controle vond plaats op de aansluiting tussen medische en verpleegkundige protocollen. 3.2. Planetree Het Flevoziekenhuis werd in 2010 als eerste Europees ziekenhuis gecertificeerd als Planetreeziekenhuis. Het planetreeconcept is in 2012 steeds meer gemeengoed geworden in de verloskundige en gynaecologische zorgverlening. Op alle niveaus wordt gestreefd de zorg daadwerkelijk aan te laten sluiten bij wensen van patiënten. 3.3. Tevredenheid patiënten Sinds enkele jaren voert Mediquest elk kwartaal een cliënt tevredenheid onderzoek uit. Evenals in voorgaande jaren beoordeelden patiënten onze zorg als zeer goed, met ‘rapportcijfers’ van 8 of hoger voor verschillende aspecten van de zorg, zoals bejegening en medische deskundigheid. Alleen de ontslag-procedure, met een score tussen de 7 en 8, blijft een aandachtspunt. 3.4. Klachten De relatief eenvoudige klachten worden door de afdelingen zelf afgehandeld en bij meer complexe of multidisciplinaire klachten gebeurt dit met de inzet van een klachtenfunctionaris. De klachtencommissie rapporteert in haar jaarrapportage ten opzichte van 2011 een opmerkelijke daling bij de EVR Gynaecologie/Verloskunde en Fertiliteit, t.w. 38% (van 53 naar 33). 3.5. Perinatal audit Sinds 2010 participeert het Flevoziekenhuis in de landelijke Perinatale Audit. Tijdens een Perinatale Audit analyseren zorgverleners op een kritische, gestructureerde manier de daadwerkelijk verleende zorg. Het gaat om vragen als:

• Is er optimale zorg verleend? Of zijn er momenten geweest waarop de zorg anders of beter had gekund? • Hebben de betrokken zorgverleners zich gehouden aan richtlijnen, standaarden of protocollen, afspraken

tussen beroepsgroepen of gangbare zorg? • Behoeven deze richtlijnen, protocollen of afspraken aangepast te worden? • Hoe wordt dit geïmplementeerd?

In 2012 werd tijdens drie bijeenkomsten alle a terme perinatale sterfte geëvalueerd met de betrokken hulpverleners. De gevonden sub-standaard factoren zijn in de landelijke database opgenomen en op lokaal niveau binnen het verloskundig samenwerkingsverband (VSV) besproken. Voorbeelden van ondernomen acties nav de perinatal audit in 2012 zijn

• Minder leven protocol • Gegevens uitwisselen 1e-2e lijn • Logistiek spoedconsulten overdag • Werkafspraak overdracht • IUVD protocol aangescherpt, met name PA en cytogenetisch onderzoek

De leden van de perinatale auditwerkgroep in 2012 waren: Maud Timmermans, klinisch verloskundige Hilde Beeren, klinisch verloskundige Louise Mossad, senior verpleegkundige Frank Schuerman, kinderarts Annelies Jonker, eerstelijns verloskundige Dagmar Kurtze, eerstelijns verloskundige Gunilla Kleiverda, gynaecoloog 3.6. Audit Eclampsie In 2012 vond in het kader van de kwaliteitsvisitatie een audit (pre-)eclampsie plaats.

11

142510 82

105

138

0

50

100

150

200

250

300

350

poli afd

Verdeling meldingen van poli en afdeling

201220112010

3.7. Verloskundige drills De training van verloskundige calamiteiten werd in 2012 voortgezet. Nieuw was het gebruik van de bevallingssimulator Noëlle. Reanimatietraining voor pasgeborenen wordt separaat onder verantwoordelijkheid van de neonatologen georganiseerd. 3.8. IFMS Alle gynaecologen namen deel aan de Groep-IFMS aangeboden aan de hele vakgroep. 3.9. Kwaliteitsvisitatie De kwaliteitsvisitatie verliep zeer positief. Er werden een vijftal adviezen geformuleerd betreffende contacten met eerste lijns verloskundigen, feedback en onderwijs aan verloskundigen, 1:1 verpleging durante partu, regie op de verloskamers en versimpeling van de complexe automatisering en statusvoering. 3.10. Contacten met de eerste lijn Goede contacten met onze verwijzers, huisartsen en verloskundigen, zijn van groot belang. Zij kunnen zeer laagdrempelig overleggen via het spoedsein van met de dienstdoende gynaecoloog. Op de spoedpoli kunnen acute patiënten direct gezien worden. Van elke nieuwe patiënt wordt een brief tijdens het consult geschreven, die direct elektronisch aan de huisarts verstuurd wordt. Op de jaarlijks terugkerende ‘compagnondagen’, twee identieke opleidingsdagen voor huisartsen en specialisten rond een bepaald thema, is altijd een vertegenwoordiging van de vakgroep aanwezig. Voor de eerste lijns verloskundigen bestaat de mogelijkheid tijdens het maandelijkse VSV casus te bespreken, zonder de zwangere te verwijzen. 3.11. Dim Commissie

1. Aantal meldingen

Een toename van meldingen sinds 2010, waarbij er op de poli relatief weinig gemeld wordt.

2. Aantal meldingen per maand

12

610

21

57

20

2

11

610

1212

22

31

39

58

4

10

17

28

18

28

8

17

26

034

1100

5

10

15

20

25

30

35

40

Apparat

uur/M

ateria

al

Behan

delin

g

Bloed en

Bloed

produ

cten

Inform

atiev

erstre

kking

Medica

tie/Voch

ttoed

iening

Onderz

oek

Overig

, nl

Patien

tiden

tifica

tie / v

erwiss

eling

Perso

neels

beze

tting

Special

istisc

he afde

lingen

Vallen

Aard van de meldingen

201020112012

421

69

21

4

9

0 110

1412

2

810

4037

21

2726

7

04 4

1312

25

17

37

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Apotheek

Arts-as

sistent

Gynaec

oloog

Kinderarts

Kraamve

rzorg

ende

Laboratoriu

m

O&G verpleeg

kundige

Overig

Senior

Verlosk

undige

Verplee

gkundige

Wie DIMmen er?

201020112012

3. Aard van de meldingen

Meldingen over medicatie namen toe, meldingen over identificatie namen fors af. 4. Verdeling per risico 2011

Geen opvallende verschuivingen tov voorgaande jaren, iets vaker code geel 5. Meldingen per Dimmer

Een toename van Dimmen door arts-assistenten en verloskundigen, soms ook in opdracht van de gynaecoloog Werkwijze Dimcommissie verloskunde 2012 De Dimcommissie vergadert 1x per 2 weken, uitsluitend met minimaal 3 van de 6 commissieleden kunnen er

13

beslissingen genomen worden t.a.v. de meldingen. Dit jaar hebben we de meldingen gegroepeerd naar soort meldingen die met andere disciplines te maken hebben en deze groep meldingen doorgesproken met een aanspreekpunt van de betreffende discipline; apotheek en kinderartsen. Dit werd door beide partijen zeer doeltreffend gevonden; er konden goede werkafspraken gemaakt worden en meldingen daarmee worden afgesloten. Alle meldingen zijn op 2 na afgesloten in 2012.

6. Ingezette verbeteracties 2012

Afdeling verloskunde: • Degene die de 9507 heeft dient Mosos O/CTG te openen en notities te maken als er een zwangere belt. • Alle verpleegkundigen worden geschoold in venapunctie. • Werkafspraken gemaakt rondom de nacontrole kraamvrouwen. • Extra uitleg over het gebruik van de noodbel en het piepersysteem na laten kijken. De TD is uitgenodigd

voor extra uitleg op het teamoverleg • Er zal een serie klinische lessen gegeven worden mbt glucoseprotocol. • Bij elke overdracht zal er aandacht worden besteed aan glucoses bij pasgeborenen • Computerproblemen zijn extra onder de aandacht van medische techniek en ICT gebracht. 3 laptops zijn

vervangen en voortaan is helpdesk het eerste aanspreekpunt zodat er 1 registratiebron is.

Ontbrekende informatie: • Aandachtspunt voor alle disciplines om ook in Mosos te noteren als je handeling bij een patiënte uitvoert

(observeren, bloed afnemen e.d.) ook bij consulten. • Als er een patiënte belt is moet er eerst in Mosos gekeken worden alvorens afspraken te maken met de

patient. Ook zal er een notitie in Mosos gemaakt worden over het telefoongesprek. • Melding over onduidelijke en diverse soorten en plaatsen van protocollen:

De protocollen die in een map op het netwerk staan zijn opgeschoond en zoveel mogelijk op IDoc geplaatst. De geplaatste protocollen zijn verwijderd en apart geplaatst om onduidelijkheid en dubbelingen te voorkomen.

• Onvoldoende medicijnpompen beschikbaar: afgesproken dat Medische Techniek meldt als materiaal gereed is zodat afdeling deze kan ophalen.

• Oudste van dienst zowel voor G0 als voor GG0 wordt aangegeven op het weekrooster met een blauwe streep zodat duidelijk is wie verantwoordelijk voor het invullen van de checklist.

• Medicatie werd niet in de koelkast gezet: in overleg met de apotheek: blijven wij zelf controleren of er medicatie gebracht is en zal de apotheek vermelden dat het een koelkastartikel bevat.

• Prepar toedienen bij versie: de werkafspraak wordt aangepast met: de arts die de versie uit gaat voeren noemt een tijdstip en dan 15 min te voren checkt de verpleegkundige dit en kan de Prepar toegediend.

• Babyreanimatiekoffer bevatte 2 lijsten mbt het aanvullen van de koffer wat fouten gaf, dit is aangepast tot 1 lijst.

• Gesprekken met een anesthesist ivm regelmatig terugkerende communicatieproblemen • UHP met geheimhouding, afspraken met maatschappelijk werk gemaakt en de hele casus geëvalueerd. • Dubbelcheck medicatie, zijn hier ziekenhuisbrede instructies voor of hebben wij afdelingsafspraken

uitgebreid? • Ontslagcommissie bezig om de ontslagprocedure te bekijken en waarnodig te verbeteren • Arts-assistenten van de kindergeneeskunde hebben een stethoscoop bij zich als ze naar de OK gaan voor

een sectio. • Aanpassing weegbeleid. Baby’s elke dag wegen. • In overleg met functieafdeling is er een werkafspraak ECG maken door functieafdeling ontworpen. • Een aantal zaken vanuit meldingen zijn als attentiepunt in de nieuwsbrief genoemd, dit betrof geen

nieuwe afspraken maar reeds bestaande afspraken die hiermee nog eens extra onder de aandacht gebracht zijn.

Klinicom:

14

• In het dagelijkse KortOverlegMoment zal Klinicom als vast bespreekpunt opgenomen worden of de gemiste medicatie kan in het K.O.M-schrift gezet, dan kunnen ze het op een later tijdstip rustig uit gewerkt worden waardoor het hopelijk minder vaak gaat voorkomen dat verpleegkundigen medicatie moeten geven die niet in Klinicom staat. Niet om de verantwoording af te schuiven maar op elkaar te ondersteunen in werkprocessen.

• De artsen en verloskundigen hebben als aandachtspunt om vóórdat de patiënt naar de OK gaat voor sectio als voorwerk de medicatie al in Klinicom te zetten.

• N.a.v. vele meldingen m.b.t. fouten invoer Klinicom zijn er 2 behandelplannen gemaakt in Klinicom zodat artsen sneller en makkelijker medicatie in kunnen voeren.

• Problemen met Klinicom en SAP worden besproken met CAB en apotheek. CAB zal een lijst maken van alle mogelijke scenario's zoals patiënten zich kunnen aanmelden bij de inschrijfbalie. Al deze scenario’s zullen worden getest en per "geval" een duidelijke instructie maken hoe de namen in SAP moeten worden ingevuld om het correct in het EVS te krijgen. Deze instructie wordt daarna toegepast bij het inschrijfbureau, de SEH en de Poli's, op die plekken waar patiëntnamen kunnen worden ingetoetst en/of gemuteerd.

• N.a.v. overleg apotheker nieuw beleid rondom Fraxiparine toediening voor obese patiënten Poli verloskunde

Poli diensttelefoon frequent bezet door doorschakelen van de diensttelefoon naar de balie als deze bezet is. Echter de balietelefoon is ook vaak bezet waardoor het kan voorkomen dat je lang moet wachten. Opgelost door door te schakelen naar minder bezet nummer.

7. Plannen voor 2013

In overleg met DIMcommissie en EVR leiding is voor het eerste kwartaal 2013 de registratie van het voorschrijven en toedienen van medicatie in Klinicom en Mosos als speerpunt uitgeroepen. Medewerkers zullen nog meer gestimuleerd worden te melden, vooral de meldingen op de poli bleven ver achter in de verwachtingen, dus daar zal een verbetertraject op ingezet worden.

15

3.12. Complicaties Zoals in voorgaande jaren, is er goede discipline in het registreren van complicaties tijdens een OK. Het herkennen en erkennen en registreren van complicaties in het post-operatieve beloop blijft een aandachtspunt. Ernstige complicaties, waarvoor IC opname noodzakelijk was, zijn mbv IC-registratie alle nogmaals nagegaan. Een aantal complicaties, zoals nabloedingen, lijkt de laatste 2 jaar vaker voor te komen, maar is waarschijnlijk het gevolg van betere registratie van bloedverlies > 1000 cc bij een operatie. Ook het mislukken van een procedure (veelal hysteroscopie op de POK) wordt vaker als complicatie (h)erkend. Naar aard volgens NVOG-classificatie De volgende tabel toont complicaties gerangschikt volgens de NVOG classificatie.

2008 2009 2010 2011 2012 Infecties a. Lokaal infiltraat/abces 10 4 11 12 9 b. Orgaan niveau 4 8 6 3 6 c. Systemisch 3 8 11 Letsels a. Grote vaten 1 1 b. Darm 3 3 3 1 5 c. Urinewegen 11 8 9 7 11 d. Uterus fausse route/perforatie 11 13 11 12 10 e. Cervix 1 f. Overig 3 1 1 Wonddefect 2 5 4 6 2 (Na)bloedingen, hematomen incl bloedverlies > 1000 cc 26 29 20 49 38 Trombose/embolie 0 a. Trombosebeen, bekkentrombose b. Longembolie c. Sin sag thomb of elders trombose Functiestoornis a. Urineretentie/incontinentie 5 6 1 1 4 b. Ileus 1 2 1 3 2 c. Nier/leverfu stoornis d. OHSS 1 e. Overig, bv pijn/recidief (vanaf

2011) 6 3

Systematisch 2 a. Medicatiefout 0 b. Bijwerking medicatie 1 2 c. Anesthesie 1 1 2 Technisch a. mislukken procedure 11 14 10 21 b. overig 1 3 Partus PE gerelateerd 3 1 Uterusruptuur 2 1 2 2 Rectovag fistel 2 Conversie 4 3 7 1 7 IC-opname 7 6 12 9 8

16

Gerelateerd aan soort operatie Hysteroscopie (n=15)

• Perforatie / fausse route (7) • Incomplete verwijdering rest (1) • Te pijnlijk voor POK / ostium niet te passeren (5) • Verdenking PID 2 dagen postoperatief (1) • Bloeding > 1000 cc (1)

Essure (n=7)

• Te pijnlijk, gestaakt (2) • Tweede poging (4) • Derde poging (1) • Verwijderen tubae ivm buikpijn na Essure (voor 2012)

Novasure (n= 12)

• Cervixstenose na eerdere novasure (1) • Mislukt door afwijkend cavum (1) • Mislukt te klein cavum (1`) • Mislukt overig (6) • Buikpijn eci 6e dag post OK waarvoor opname (1) • Perforatie, ingreep niet uitgevoerd (2)

Spontane abortus en APLA (n= 36) Voor complicaties APLA zie ook hoofdstuk 11

• Curettage ivm rest na eerdere curettage (5) • Curettage ivm (vermeende) rest na medicamenteuze behandeling (28) • Bloedverlies > 1 liter (2) • Koorts postoperatief waarvoor antibiotica (1)

AUE (n=10)

• Blaaslaesie (2) • Topabces • Bloedverlies > 1000 cc en blaaslaesie • Bloedverlies > 1000 cc en koorts • Bloedverlies > 1000 cc • Nabloeding, relaparotomie (2) • Bloedverlies > 1000 cc en tophematoom en ileus (bij conversie) • Blaaslaesie (na conversie LH), later faciitis necroticans en uiteindelijk overleden in AMC

VUE (n=7)

• Tophematoom, spontaan ontlast en diagn skopie (1) • Nabloeding waarvoor tomie (1) • Nabloeding waarvoor skopie (2) • Nabloeding conservatief (1) • Blaaslaesie (1) • Conversie naar tomie (2) • Tophematoom (conservatief) (1)

LH (n=8)

• Conversie (2) • Open vaginatop met verdenking tubaprolaps waarvoor re-OK • Blaaslaesie, bloedverlies 1000 cc • Topabces • Bloeding epigastrische vaten overhecht • Nabloeding na 2 dagen waarvoor inspectie op OK • 6 dagen postoperatief opgenomen met sepsis

17

Laparotomie stagering / debulking (n=4)

• Blaaslaesie (2) • Wondinfect (1) • Bloedverlies > 1000 cc (1)

Laparotomie overig (n=3)

• Wondhematoom (1) • Wondinfect (2)

Prolaps en incontinentie operaties (n=12)

• Urineretentie na elevate anterior (1), na VUE met VW/AW-plastiek (1), na VW plastiek (1) • Tophematoom, spontaan ontlast na VUE met VW plastiek (1) • Dunne darm laesie bij enterocele / AW plastiek (1) • Cystitis na VW/AW plastiek (2x), na SSF (1x) • Hematoom (pararectaal) bij SSF met koorts waarvoor antibiotica (1x) • Blaaslaesie dubbelzijdig bij TVT • Blaaslaesie enkelzijdig bij TVT • Nabloeding na SSF en voorwandplastiek (1)

Laparoscopie (n= 7)

• Heropname ileus na EUG • Darmlaesie bij adnex OK • Infiltraat buikwand • Abces buikwand • Bloeding en conversie • Conversie • Hematoom en abces in buikwand

Sterilisatie laparoscopisch (n=1)

• Opname ivm koorts (tevens novasure) postoperatief Lletz (n=2)

• Opname op IC met streptokok groep A sepsis na tevens plaatsen Mirena • Nabloeding, aangestipt met AgNO3

Vulva-operaties (n=2)

• Wonddehiscentie na labiumcorrectie • Recidief bartolinitis binnen 2 wk na marsupialisatie

Conversie (n=7)

• Skopie -> tomie ivm EUG • VUE –AUE (2x) • LH- AUE (2x) • Lap scop BSO-> lap scop TLH een BSO ivm bloeding en verdenking maligniteit • Lap adnex -> tomie

Sectio (n=30)

• Ileus (1) • > 1000 cc bloedverlies (12) • Wondhematoom (1) • Wondabces (3) • Wonddehiscentie (1) • Koorts algemeen (5, waarvan 1 met ARDS en IC) • UWI (2) • Uterusruptuur (2) • Darmlaesie (1) • Blaaslaesie (1)

18

• Geen goede pijnstilling bij opspuiten epiduraal (1) • Neuropathische pijn na epiduraal (1) • Acuut re falen bij mitraal stenose en opname IC (1) • 3 weken na SC zeer forse nabloeding waarvoor uterusextirpatie (1)

Zwangerschap/partus/kraambed (n=2)

• Rectovaginale fistel na totaalruptuur gehecht eind 2011 • Rectovaginale fistel na VE en epi

IC opname (n=8)

• Repeat SC bij NVO, repeat laparotomie, forse Hb daling en shock, zeer groot retroperitoneaal hematoom, 8 PC

• Hoge vaginawandrupturen bdz na vag partus, 8 FFP’s, tampon • OSAS / apneu na prim SC bij BMI van 45 • Atonie na prim SC, 5 l bloedverlies, bakriballon, embolisatie • Curettage ivm placentarest 12 dagen pp, atone nabloeding, embolisatie, tamponade • Na SC dyspneu en koorts, lage saturatie, verdenking sepsis, opIC ernstige mitraalklepstenose met

overplaatsing AMC • Atone nabloeding bij SC met zeer fors bloedverlies en opname IC • Partus immaturus, shock, ARDS

3.13. Complicatiebespreking De complicatiebespreking vindt een maal per twee maanden plaats. Door de AIOS wordt het totale aantal complicaties besproken en één of meerdere complicaties worden verder uitgediept. 3.14. Kwaliteitsindicatoren Kwaliteitsindicatoren verloskunde worden beschreven bij hoofdstuk 8.4

19

4. Opleiding 4.1. Algemeen Per 1 juli nam Marchien van Baal het opleiderschap van Gunilla Kleiverda over. Na 7.5 jaar opleider te zijn geweest, werd zij op feestelijke wijze door de assistenten ‘uitgegeten’ en vervult zij nu de rol van plaatsvervangend opleider. 4.2. Besprekingen Ochtendoverdracht dagelijks van 8.00-8.30 Avondoverdracht dagelijks van 16.45-17.00 Grote visite verloskunde maandagochtend 8.30-10.00 Grote visite verloskunde en indicatie bespreking woensdagmiddag 12.30-14.00 Preoperatieve gynaecologie bespreking dinsdagmiddag 13.00-14.00 Kinderartsen-gynaecologenoverleg 1e maandag vd maand 13.00-14.00 Verloskundig samenwerkingsverband maandelijks donderdag 17.00-18.00 IUVD-bespreking driemaandelijks voorafgaand aan VSV Perinatal audit enkele keren per jaar Gynaecologische oncologiebespreking dinsdag van 09.00-09:30 uur met CGOA Complicatiebespreking 6 maal per jaar, donderdag tussen de middag Refereren 6 maal per jaar, donderdag tussen de middag PICO coassistenten donderdag tussen de middag 2 van de 4 weken Protocol, bijzondere casus, etc. maandag 13-14 uur (1-2 maal per maand) Video-bespreking maandag 13-14 uur (1 maal per maand) Klinisch Pathologische Conferenties (ziekenhuisbreed) 6 maal per jaar eerste woensdag even maand Algemene oncologiebespreking (ziekenhuisbreed) twee wekelijks Discipline overstijgend onderwijs (ziekenhuisbreed) vijfde maandag van de maand 4.3. Inwerken, begeleiden, bewaken voortgang en intervisie assistenten Nieuwe ANIOS zonder klinische ervaring worden vier weken ingewerkt, op de verloskamer, echokamer, afdeling en polikliniek. Het inwerken van nieuwe AIOS gebeurt volgens een zelfde soort inwerkschema. Eerdere expertise en werkervaring worden hierbij betrokken. Voor de dagelijkse begeleiding is altijd een dienstdoende gynaecoloog beschikbaar met een vast dienstsein. Sinds 2011 werken de ANIOS meer in tweetallen waardoor er meer continuïteit is bij de zorg voor opgenomen patiënten. Tevens werden de ANIOS sinds 2011 ook meer structureel naast een ervaren verloskundige of samen met AIOS op de verloskamers ingedeeld om verloskundige expertise bij werkzaamheden op de verloskamers te ontwikkelen. Vanuit het ziekenhuis werd aan alle assistenten intervisie aangeboden. Deze sessies onder leiding van twee huisartsen bieden assistenten de mogelijkheid om problematische opleidingssituaties met elkaar te bespreken en ook van elkaar feedback te krijgen. 4.4. Ontwikkelen van vaardigheden Diverse instrumenten en cursussen staan ter beschikking voor het ontwikkelen van vaardigheden. Naast de oefenbox is er de Simendo, met een geavanceerde module sinds 2011. Met deze oefeningen wordt de oog-hand coördinatie t.b.v. het laparoscopisch opereren geoptimaliseerd. Het ziekenhuis verzorgt naast de ATLS en BTLS sinds 2011 ook een bagagecursus voor beginnende assistenten. De neonatologie-afdeling verzorgt regelmatig resuscitatie drills. Tevens vonden verloskundige drills plaats, waarvan een van de opleidingsassistenten de medeorganisator was. Het fantoom bleef gebruikt worden voor het trainen van bijvoorbeeld de stuitbevalling. Maandelijks vinden video-besprekingen van gesprekken door de assistenten plaats, waarbij de opleider en plaatsvervangend opleider aanwezig zijn.

4.5. Onderwijs AIOS Het theoretisch onderwijs in het Flevoziekenhuis aan A(N)IOS vond zoals voorheen wekelijks plaats tussen 8.30 en 9.30 op een dag dat zoveel mogelijk (opleidings)assistenten aanwezig zijn. Afhankelijk van wensen van de assistenten, worden soms ook gastsprekers gevraagd, of presenteren de AIOS iets over hun eigen onderzoek. Evenals in voorafgaande jaren werden ook een deel van de voortgangstoets ook in dit uur onderwijs behandeld.

20

Naast het onderwijs verzorgd door de vakgroep, was er in 2012 ook weer vakgroep overstijgend onderwijs voor alle (co)assistenten werkzaam in het Flevoziekenhuis. Daarnaast volgden de AIOS het landelijke onderwijs en het regionale clusteronderwijs van het AMC/VUMC, dat vijf maal per jaar in een van de clusterklinieken wordt gegeven.

4.6. Bewaking kwaliteit opleiding De opleidingsvergadering vond reglementair vier maal per jaar plaats. Ook vonden driemaandelijkse voortgangsgesprekken tussen opleider en alle AIOS plaats, terwijl de plaatsvervangend opleider de voortgang van de ANIOS bewaakte. Daarnaast vond in 2012 weer een opleidingsweekeind (het zevende) plaats in Ehrwald, waarbij in een goede sfeer zeer openhartig alle aspecten van de opleiding geëvalueerd werden. Ook vond in 2012 de jaarlijkse clusterevaluatie plaats aan de hand van de set-Q en de D-rect. Resultaten van alle clusterklinieken werden door AMC-AIOS gepresenteerd en later ook weer in het Flevoziekenhuis met AIOS, opleiders en de COC besproken. Zoals inmiddels gebruikelijk, kwam het Flevoziekenhuis weer als een leuk en goed opleidingsziekenhuis uit de bus. 4.7. Opleiding coassistenten Zoals vanouds organiseerden de verloskundigen een uitgebreide introductiedag voor het acht weken durende coschap voor tweede fase coassistenten. Hilde Beeren verzorgde ook de tussenbeoordelingen na 4 weken, terwijl het eindgesprek met Marchien van Baal of Gunilla Kleiverda plaats vond. De positieve beoordelingen van de coassistenten, die in 2010 al tot een nominatie voor het beste coschap verloskunde en gynaecologie hadden geleid, zorgden in 2012 evenals in 2011 voor het winnen van de prijs voor het beste coschap in het AMC cluster. Ook passeerden weer een groot aantal junior coassistenten voor een driedaagse kenningsmakingstage. Hun oordeel was eveneens positief. Het onderwijs aan de coassistenten werd verzorgd door de A(N)IOS, tweede lijns verloskundigen en gynaecologen. In de laatste weken tijdens het coschap presenteren coassistenten een PICO / referaat.

21

5. Polikliniek en productie 5.1. Polikliniekmedewerkers Scholing aan medewerkers werd voortgezet, en een start werd gemaakt met taakdifferentiatie in het kader van reorganisatie van de poli. Patiënten werden zoals voorheen via de wachtkamer TV op de hoogte gehouden van ziekenhuisinformatie, nieuwe ontwikkelingen in de verloskunde en gynaecologie en eventuele uitloop van spreekuren. 5.2. Productieoverzicht De productieparameters bleven in dezelfde orde van grootte als voorafgaande jaren.

5.3. Verrichtingen Onderstaand aantal verrichtingen is gebaseerd op gegevens uit de financiële registratie. De cijfers geven niet alleen aantallen echo’s van echoscopisten (zie 5.2) weer, maar ook die door anderen gemaakt, voor zover declarabel.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 - echo’s verloskundig

6765 4167 4149 5297 6442 6116 7670 8612 10683 11407 11695

- dopplers 670 1058 1374 1447 1317 909 1151 1929 1608 1481 891 - echo gynaecologish

5558 9215 9765 10331 10028 8567 8409 8309 7711 7370 7473

- echo ovulatie inductie

3096 3544 2098 3392 3410 3288 2959 3164 3332 3466 3310

- colposcopie 192 178 197 171 196 250 254 317 427 363 418 - udo’s 71 119 123 150 135 119 71 107 114 113 122 - HSG’s 84 72 93 81 68 82 57 56 74 65 101

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Eerste polibezoek

7.378 7.767 8.293 8.421 8.480 9.223 9.372 9.691 9.996 9.576 10.549 10.523

Herhaal bezoeken

16.691 23.905 29.954 28.999 29.601 28.947 28.055 22.740 24.768 23.428 26.031 28.863

Dag- verpleging

1042 1011 1322 1371 1428 1549 1856 1658 1646 2064 2027 1870

Opnamen 3.445 3.359 3.600 3.476 3.683 3.732 3.791 3.937 3.902 4.017 4.055 4.077 Gem verpleegduur

2.7 2.7 2.7 3.0 2.8 2.8 3.5 3.3 3.7 2.7 2.6 2.7

Patiënt eenheden

39.803 39.354 42.906 42.690 44.926 46.284 47.988 48.948 49.279 49.979 50.712 49.968

22

5.4. Adherentie Evenals in voorafgaande jaren heeft de vakgroep verloskunde/gynaecologie in vergelijking met het ziekenhuis een zeer hoge adherentie, zowel poliklinisch als klinisch, alhoewel ze iets terug lopen. Adhaerentiecijfers over 2012 waren ten tijde van het schrijven van het jaarverslag nog niet bekend.

5.5. Gemiddelde verpleegduur Een eenduidige verklaring voor de toegenomen opnameduur de afgelopen jaren en de sinds 2010 sterk afgenomen opnameduur is niet voorhanden.

VERPL- DUUR

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Landelijk 4.3 4.2 4.1 4.0 3.9 3.0 2.9 2.8 2.7 2.6 3.2 3.3 2.9 Almere 2.7 2.7 2.7 2.7 3.0 2.8 2.8 3.5 3.3 3.7 2.7 2.6 2.7 Vanaf 2004 website bron Prismant

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Inwoners 158.902 165.106 170.704 175.007 178.466 180.924 183.270 185.746 188.160 190.766 Polikl adh -adherentie FZ Almere

120.617 (75.9)

128.444 (77.8)

133.751 (78.4)

137.099 (78.3)

140.766 (78.9)

144.797 (80.1)

144.049 (78.6)

148.165 (79.8)

148.326 (78.8)

154.553 (81.1)

-adherentie FZ totaal

128.344 (80.7)

137.735 (83.4)

143.750 (84.2)

147.704 (84.4)

152.301 (85.3)

153.104 (84.6)

152.851 (81.2)

160.061 (84.0)

156.444 (81.1)

166.015 (85.0)

- adh vlk/gyn Almere

133.222 (83.8)

141.165 (85.5)

145.098 (85.0)

149.062 (85.2)

152.519 (85.5)

155.896 (86.1)

158.302 (86.4)

160.210 (86.3)

161.370 (85.8)

167.779 (88.0)

- adh vlk/gyn totaal

142.942 (89.9)

152.235 (92.2)

155.382 (91.0)

161.118 (92.1)

168.206 (94.3)

168.681 (93.2)

173.381 (92.4)

175.892 (91.6)

175.922 (90.7)

184.967 (88.0)

Klin+dag adh

- adherentie FZ Almere

109.156 (68.6)

115.651 (70.0)

118.950 (67.7%)

123.451 (70.5)

126.486 (70.9)

130.623 (72.1)

130.457 (71.0)

135.112 (72.7)

139.348 (74.1)

144.993 (75.9)

- adherentie FZ totaal

114.264 (71.9)

121.852 (73.8)

124.896 (73.2)

128.721 (73.6)

132.877 (74.5)

137.530 (76.0)

138.060 (73.9)

143.673 (75.5)

147.846 (76.6)

154.400 (78.4)

-adh vlk/gyn Almere

138.706 (87.2)

147.384 (89.3)

152.073 (89.1)

150.975 (86.3)

153.271 (85.9)

157.589 (87.1)

157.435 (85.9)

161.693 (87.1)

162.305 (86.3)

162.020 (85.0)

- adh vlk/gyn totaal

143.450 (90.2)

153.424 (92.9)

157.422 (92.2)

156.623 (89.5)

160.024 (89.7)

164960 (91.1)

173.162 (93.7)

171.108 (90.3)

170.902 (89.0)

171.154 (88.8)

23

6. Fertiliteit 6.1. Aantal polikliniekbezoeken fertiliteit

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Eerste consult 1143 1578 1601 1473 1674 1569 1496 1476 1007 1139 936 Herhaal consult 5063 6262 4921 5930 6226 5865 5961 6300 7018 7593 5630 Totaal werkelijk consult 6206 7736 6455 7316 7909 8043 7617 8079 8025 8732 6566 6.2. Resultaten transport IVF en ICSI

OVERALL IVF EN ICSI

AANTAL % PER CYCLUS * %/EMBRYOTRANSFER

08 09 10 11 12 08 09 10 11 12 08 09 10 11 12 Gestarte cycli 218 217 214 226 213 Follikelpuncties* 173 156 168 178 166 79.4 71.9 78.5 78.8 77.9 Embryotransf** 156 145 151 153 153 71.6 92.9 89.9 86.0 71.8 Zwangersch** 53 57 61 71 62 24.3 28.8 28.6 31.4 29.1 34.0 39.3 40.4 46.4 40.5 -Doorg.zw.schap 36 45 42 50 45 20.8 31.0 19.6 22.1 21.1 23.1 31.0 27.8 32.7 29.4 --meerling 2-ling 3 1 1 0 0 8.3 2.2 2.4 0 0

IVF 08 09 10 11 12 08 09 10 11 12 08 09 10 11 12 Gestarte cycli 139 134 121 123 123 Follikelpunct * 111 90 91 90 91 79.9 73.2 75.2 73.2 74 Embryotransf** 98 85 84 78 82 70.5 63.4 69.4 86.7 66.7 Zwangersch ** 34 25 25 36 32 24.5 27.8 27.5 29.3 26.0 34.7 29.8 29.8 46.2 39.0 -doorg. zwschap 22 21 16 22 22 15.8 15.7 13.2 17.9 17.9 22.4 24.7 19.1 28.2 26.8 -- meerling 2-ling 2 1 1 0 0 9.1 4.8 0.8 0 0

ICSI 08 09 10 11 12 08 09 10 11 12 08 09 10 11 12 Gestarte cycli 79 83 93 103 90 Follikelpunct* 62 66 77 88 75 78.5 79.5 82.8 85.4 83.3 Embryotransf** 58 60 67 75 69 73.4 90.9 72.0 85.2 76.7 Zwangersch ** 19 32 36 35 30 24.1 38.5 38.7 34.0 33.3 32.8 48.5 53.7 46.7 43.5 -doorg zwschap 14 24 26 28 23 17.7 36.4 28.0 27.2 25.5 24.1 40 38.8 37.3 33.3 .waarvan meerling 1 0 0 0 0 1.3 0 0 0 0 1.7 0 0 0 0

RESULTATEN CRYO 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Aantal cycli 46 (%) 51 (%) 72 (%) 113 201 (%) 196 (%) Aantal ontdooiingen 142 (70.6) 129 (60.6) -embryo transfer 39 (89) 45 (88) 65 (90) 108(96) 133 (93.7) 108 (55%) Zwangerschappen 17 (37) 16 (31) 22 (34) 34(32) 43 (30.3) 39 (20%) -doorgaande zwangerschap 11 (28) 9 (56) 14 (22) 24 (22) 24 (16.9) 25 (12%) -gemelli 3 (27) 2 (22) 3 (21) 3 (13) 1 (0.7) 1(0.7) 6.3. Resultaten IUI

IUI 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Aantal cycli 386 447 416 381 336 464 393 404 Zwangerschap 30 (7.8) 41 (9.2) 31 (7.5) 32 (8.4) 32 (9.5) 51(11.0) 52(13.2) 35 (8.6) Doorgaande zwschap 22 (73) 33 (80) 28 (65) 25 (78) 26 (81) 36 (71) 42 (81) 28 (80) -- gemelli 0 1 0 0 0 0 0 1

24

6.4. Beschouwing en bijzonderheden IVF en IVF/ICSI Het aantal behandelingen, het aantal gecancelde cycli de resultaten en de cryo cycli en resultaten zijn weinig veranderd in de afgelopen jaren. We bevinden ons in een rustig continuüm. Volgend jaar wellicht veranderingen in het zorgpakket en mogelijk verstoring van ons continuüm. We wachten af. IUI Het aantal IUI behandelingen was in 2012 onveranderd ook daar een soort steady state. En verder: Stond 2012 opnieuw in het teken van de kwaliteit. Het bezoek van de accreditatiecommissie van de CCKL, gericht op het fertiliteitlaboratorium als onderdeel van het grote geheel aan laboratoria in huis van november 2011, werd februari 2012 afgesloten met het verkrijgen van de accreditatie. .

25

7. Echoscopie 7.1. Personele ontwikkelingen Echoscopisten in 2012 waren: José Duzijn, Cora Verschuur, Hanneke Tees en Jeannette van Capelleveen. De volgende bij/nascholingen en opleidingen werden in 2012 gevolgd: José Duzijn

• 13 jan werkgroep foetale echoscopie AMC • 09 mrt contractantenbijeenkomst AMC (studies triple-P, ASB, Promexil en effectiviteit SEO) • 22 jun prenatale diagnostiek van nierafw, AMC • 01 okt Jubileum symposium Biomedic Almere • 26 okt Neurosonografiecursus FMF (Pistorius) • 17 dec bijscholing QF-PCR stand alone en prenatale array, AMC

Cora Verschuur • Ik zie iets bij uw kindje 2 16 mrt 2012 • Jubileum symposium Biomedic. Echoscopie in de Gynaecologie en Obstetrie. 1okt 2012 • De 1e trimesterscan,zijn we klaar voor de toekomst? BEN 9nov 2012 • Bijscholing QF-PCR stand alone en prenatale array AMC 17dec 2012.

Hanneke Tees • nov certificaat NT-meting behaald

7.2. Aantallen en soorten echo’s door echoscopisten De echoscopisten verrichtten iets minder verloskundige echo’s dan in voorgaande jaren. Door een andere wijze van boeken vond een verschuiving plaats in de classificatie van SEO’s van eerste naar tweede lijn. Het aantal dubbeltesten, waarmee eind 2004 gestart werd, bleef min of meer hetzelfde als in de afgelopen jaren.

T.B.V. EERSTE LIJN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Zw. echo < 16 weken 2313 2334 2454 2230 2094 2554 2520 2471 1860 Zw. echo > 16 weken 1182 1379 2659 2780 2985 3395 3469 3643 2793 Totaal zwangeren echo 3495 3713 5084 5010 5079 5949 5989 6114 4653 Gynaecologische echo 1495 1456 1327 887 671 753 360 210 148

.T.B.V. TWEEDE LIJN 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Zw. echo < 16 weken 245 272 306 254 123 88 137 61 366 Zw. echo > 16 weken 1371 1298 1141 1010 542 641 786 535 1231 Totaal zwangeren echo 1616 1570 1447 1264 665 729 823 596 1597 Doppler 1355 1415 1153 1112 889 1441 1444 1299 741

TOTAAL 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Zw. echo < 16 weken 2558 2606 2760 2484 2217 2642 2657 2522 2226 Zw. echo > 16 weken 2553 2677 3800 3790 3527 4036 4255 4178 4024 Totaal zwangeren echo 5111 5283 6560 6274 5744 6678 6912 6710 6250

EERSTE TRIMESTER SCREENING 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 < 36 jaar 512 254 444 383 346 380 383 > 36 jaar 166 170 74 169 197 177 170 Verhoogd risico (>36 jr) 22 (16) 20 (14) 26 (19) 23 (17) 24 (13) Totaal 678 424 518 552 543 557 553

WEGGEBLEVEN ZONDER BERICHT 2008 2009 2010 2011 2012 Aantal 161 262 136 197 129

26

7.3. Echoscopisch onderzoek: geavanceerd echoscopisch onderzoek Zoals in voorgaande jaren verrichte Marcel van Alphen de structureel echoscopische diagnostiek naar aangeboren afwijkingen in samenwerking met het AMC. Daarmee functioneert de afdeling als satellietkliniek van het AMC waarbij er nauwe banden bestaan met de afdeling Prenatale Diagnostiek. In 2012 verrichtte ook Franca Gerards dit onderzoek. Verwijzing voor een second opinion of aanvullende (invasieve) diagnostiek is evenals in voorgaande jaren zeer vlot en laagdrempelig mogelijk, zoals ook blijkt uit de beschrijvingen van onderstaande casus. De herhalingsfactor ligt evenals in voorafgaande jaren laag, daar ook een groot aantal zwangeren voor verdere controle / prenatale begeleiding en partus werd doorverwezen naar het AMC. 7.4. Bevindingen geavanceerd echoscopisch onderzoek (GE0)

A. Algemeen Groep I Groep II Totaal 1. Aantal verwezen zwangere vrouwen 281 166 447 2. Aantal verwezen foetussen 296 169 465 3. Totaal aantal geavanceerde ultrageluidsonderzoeken 351 214 565 4. Herhalingsfactor 1,25 1,29 1,26 5. Mediane am duur bij 1e consult (weken) 20+2 25+6 20+4 6. Minimale am duur bij 1e consult (weken) 11+0 11+4 11+0 7. Maximale am duur bij 1e consult (weken) 36+2 41+1 41+1

B. Groep I: Reden van verwijzing Zwangeren Foetussen Foetussen met

afwijkingen 1. Verhoogd risico (VR) i.v.m afwijking in 1e graad 100 102 4 2. VR ivm afwijking 2e graad of meerdere familieleden 77 82 3 3. Zwangere met insuline afhankelijke diabetes mellitus 18 18 1 4. Teratogeen (medicijnen, drugs, straling, chemother) 28 29 1 5. Monochoriale tweeling 7 14 2 6. Zwangere ziet af van invasieve diagnostiek 2 2 1 7. Overige redenen 49 49 0 8. Totaal groep I 281 296 12

C. Groep II: reden van verwijzing Zwangeren Foetussen Foetussen met afwijkingen

1. Echoscopische verdenking op één of meer structurele afwijkingen

94 95 35

2. Verdikte NT (met normaal karyogram 6 7 0 3. Verhoogde AFP in vruchtwater 0 0 0 4. Fœtale hartritmestoornis 31 32 1 5. Maternale infectieziekte met foetaal effect 0 0 0 6. Negatieve discongruentie (fœtale buikomtrek < p5) 14 14 0 7. Oligohydramnion (diepste vruchtwaterpocket <2 cm) 5 5 1 8. Polyhydramnion (diepste vruchtwaterpocket > 8cm) 10 10 0 9. Divers (totaal van ondergenoemde items Afwijkende cytogenetische bevindingen 1 1 0 Irregulaire antistoffen Overige (specificeer): 3 3 0 10. Totaal groep II 166 169 37

27

D1. Neutrale buiseffect Aantal Karyo-

typering Afwijkend karyotype

Zwangersch-afbreking

Anencefalie, exencefalie 1 1 1 1 Spina bifida 1 1 0 0 Encefalokele Anders Totaal 2 2 1 1 D2. Intracraniële afwijkingen Microcefalie Infratentoriële afwijkingen Supratentoriële afwijkingen 5 2 0 0 Hydrocefalie 1 1 0 0 Holoprosencefalie Andere supratentoriële afwijkingen Supratentoriële afwijkingen (totaal) Totaal 6 3 0 0 D3. Aangezichtsafwijkingen Schisis lip/kaak/palatum 2 1 0 0 Anders Totaal 2 1 0 0 D4. Afwijkingen nek/huid Hygroma colli 1 1 1 1 Oedeem Anders Totaal 1 1 1 1 D5. Intrathoracale afwijkingen A. Afwijkingen hart/grote vaten Afwijkingen aan instroom en atria (incl. ASDs) Áfwijkingen aan AV-kleppen (incl. AVSD’s) Geïsoleerde VSD’s Hypoplastische linkerventrikel 1 1 0 1 Hypoplastische rechterventrikel Afwijkingen aan de uitstroom (incl. boogafwijkingen)

1 1 0 0

Complexe hartafwijkingen Anders (cardiomyopathie) 1 1 0 0 Totaal 3 3 0 1 B. Longafwijkingen CCAML/ Longsequester Anders Totaal 0 0 0 0 D6. Hernia diafragmatica Hernia diafragmatica 2 2 0 0 D7. Buikwanddefecten Omfalokèle Gastroschisis Anders Totaal 0 0 0 0

28

D8. Intra-abdominale afwijkingen Aantal Karyo- typering

Afwijkend karyotype

Zwangersch- afbreking

A. Cysten Cysten B. Gastro-intestinale afwijkingen Oesofagusafwijkingen Duodenum- of darmobstructie 1 1 0 0 Anders (kalkspots in lever) Totaal 1 1 0 0 C. Urogenitale afwijkingen Unilaterale nierafwijking Bilaterale nierafwijking Nieragenesie Pyelectasie (>=10 mm bij +/- 32 weken) 8 1 0 0 Hydronefrose/megaureter/megablaas 2 0 0 0 Multicysteuze nierdysplasie 1 0 0 0 Polycysteuze nierdysplasie 2 1 0 0 Anders Afwijkende genitalia 1 0 0 0 Totaal 14 2 0 0 D. Intra-abdominale afwijkingen anders Intra-abdominale anders D9. Afwijkingen skelet/ ledematen Skeletdysplasieën 1 1 0 0 Klompvoeten 2 1 0 0 Anders Totaal 2 1 0 0 D10. Echomarkers Geïsoleerd 29 2 0 0 Twee of meer 4 2 1 1 Totaal 33 4 1 1 D11. Hydrops foetalis Ten gevolge van foetale anemie Anders E.c.i. Totaal D12. Hartritmestoornissen Extrasystolen 31 1 0 0 Bradycardie Tachycardie 1 0 0 0 Totaal 32 1 0 0 D13. Multipele congenitale afwijkingen Multipele congenitale afwijkingen 2 2 2 2 D14. Monochoriale gemelligraviditeit TTTS 1 1 0 0 D15. Intra-uterine groeiachterstand Intra-uteriene groeiachterstand 14 1 0 1 D16. Afwijkend vruchtwatercompartiment Anhydramnion 5 2 0 1 Polyhydramnion 10 0 0 0 Totaal 15 2 0 1 D17. Navelstrengafwijkingen Single umbilical artery 8 1 0 0 Anders 1 1 0 0 Totaal 9 2 0 0

29

D18. Placenta-afwijkingen Chorio-angioom Amnionstreng 1 0 0 0 Anders Totaal 2 0 0 0

E. Samenvattende bevindingen bij ultrageluidonderzoek en aanvullende invasieve diagnostiek groep I en II

Aantal Gekaryotypeerd

2010 2011 2012 2010 2011 2012 Totaal aantal foetussen zonder afwijkingen 331 342 416 4 10 0 Totaal aantal foetussen met geïsoleerde afw (excl echomarkers) 25 35 34 5 8 5 Totaal aantal foetussen met multipele congenitale afwijkingen 4 5 2 3 5 2 Totaal afw bevindingen t.a.v. groei, vrw, navelstreng, placenta 12 28 40 3 0 F. Afwijkend zwangerschapsbeloop en uitkomst 1. Beloop Zwangerschapsafbreking <24 weken 9 5 8 7 5 5 ≥ 24 weken 0 0 0 0 Totaal 9 5 8 7 5 5 IUVD < 24 weken (inclusief miskraam) 3 2 3 1 0 ≥ 24 weken 2 2 2 1 1 1 2. Partus Zwangerschapsduur < 28 weken 13 8 11 9 6 4 Zwangerschapsduur ≥ 28 weken én < 37 weken 18 32 29 1 1 1 Partus ≥ 37 weken (AT) 310 370 407 2 19 5 3. Kind Levend (minimaal tot 28 dagen) 400 18 Perinatale sterfte (intra-uterien, dur partu, t/m 1e levensweek) 12 9 12 9 7 6 Laat neonatale sterfte (7-28 dagen) 2 1 0 1 0 Postneonatale sterfte (> 28 dagen-1 jaar) 0 0 0 0 4. Obductie Obductie 4 6 4 3 G. Follow up en opbrengst 1. Follow up bekend 329 400 432 23 8 2. Fout-positieven 2 4 3 2 0 3. Fout-negatieven 2 1 1 1 0 Afwijkingen: Onderstaand de afwijkingen zoals op de echo-kamer ontdekt. Soms vond ook directe verwijzing naar het AMC plaats. Daardoor zijn niet alle onder beschreven bevindingen als afwijkingen in bovenstaande tabellen meegenomen. Afwijkingen CZS 41 jaar, AD 21 wkn hydrocephalus – SO AMC: hydrocephalus, brachycephalie, inlet VSD en nuchal fold. AP: trisomie 21. Zwangerschap getermineerd bij AD 23+5wkn. 35 jaar, AD 20+2 wkn milde ventriculomegalie; SO AMC – beeld idem. TORCH neg. Bij vervolgecho’ binnen de marges. Inleiding bij AD 35+4wkn ivm IUGR. Sp Aav dochter 1870g – geen afwijkingen. 35 jaar, AD 20+4wkn eenzijdige ventriculomegalie. SO AMC: beeld idem. TORCH/trombocyten antistoffen neg. Verdere verloop onbekend (naar buitenland). 28 jaar, Moeder bekend met sterk ontregelde diabetes en G6PD. AD 14 wkn caudale regressie, navelstrengcyste. SO AMC – beeld idem – ouders wensen geen invasieve diagnostiek. Later anhydramnion-oligohydramnion. AD 34+5wkn sec SC (AMC) zoon 2515g. Caudale regressie, geen longproblematiek.

30

28 jaar, AD 14+2 - 3e ventrikel vergroot; so AMC variant op normale, maar corpus callosum gedeeltelijk te visualiseren, imponeert normaal. TORCHes neg, dd partiële cc agenesie blijft staan. 40+5 doorgeleiding VE ivm verdenking foetale nood, jongen goede start – geen afwijkingen. 26 jaar, AD 11+5: exencephalie - wenst geen aanvullende diagnostiek - AD13+3 curettage, ongecompliceerd verloop. 34 jaar, AD 20+5: 21/3 SEO wijde laterale ventrikel; AMC 22/3 aldaar ingezet: TORCH?, Thrombocyten antistoffen geen afwijkingen, AP 46XX, controle echo 4/6 geen ventriculomegalie. AD 40+1 sp thuis bevallen. Gezonde zoon 3420g (3mnd pp consult kinderneurologie AMC). 30 jaar, AD 28+2 Verwijde laterale ventrikel; SO AMC milde ventriculomegalie re achterhoorn bevestigd; bloeding, infectie? verder geen bijz; vervolg alhier. Echo bij 32 weken laterale ventrikel 0,4 cm duidelijk afgenomen, normaal aspect. 39 wkn sp Aav meisje 3730 gr, geen afwijkingen. 34 jaar, AD12 weken; termijnecho beeld v exencephalie. Alhier bevestigd – SO AMC Geen invasieve diagnostiek - exencephalie bevestigd, infauste prognose, zwangerschap getermineerd in AMC – diagnose bevestigd AMC. 29 jaar, 10+4 termijn (via poli fert.) exencephaal, so AMC bevestigd en CVS. AD 11+1 curettage alhier, ongecompliceerd verloop. 26 jaar, AD 20+3 seo: vermis agenesie (partieel) - SO AMC 21+3 Dandy Walker variant of distaal vermis defect. Bij 22 weken AP normaal karyotype. 23+4 MRI en echo onderzoek. NT genormaliseerd. Geen aanwijzingen voor structurele afwijkingen. AD 40+1 mec vrw, sp Aav jongen 3510 gr AS 9/10 controle kinderarts geen bijzonderheden. 3 mndn pp controle AMC kinderneuroloog. 33 jaar, AD 20+4 SEO verwijde laterale en 3e ventrikel; GUO partiële corpus callosum agenesie? Verwijzing AMC bevindingen idem. Lab TORCH/thrombocyt gb. MRI bij foetus: geen aanvullende info. AD 37 wkn prim SC (CIF) gezonde zoon 2980g, 3mnd pp icc kinderneuroloog. 19 jaar, AD 26+4 verwijde laterale ventrikel 9,37 mm – SO AMC 27+3 milde unilaterale ventricolomegalie, herh echo 4 wkn, TORCH/trombocyten antistoffen niet afwijkend. Geen AP. AD 40+4 meisje, consult ka gb. Consult AMC 3mnd pp. 34 jaar, AD 30 wkn laterale ventrikel 1,1 cm SO AMC echo: bevestiging, geen andere afwijkingen. Biometrie P95 en polyhydramnion. Conclusie: geïsoleerde afwijking. Dd doorgemaakte infectie, craniële bloeding, syndroom. Foetale prognose onzeker, in literatuur als relatief gunstig beschreven. Advies biometrie/vruchtwater vervolgen, OGTT. AC > p95. 37+5 ballonpriming, oxytocine, nvo, sec sc. Jongen 3640 (p50-80) AS 9/9. geen bijzonderheden. 3 mnd pp consult kinderneuroloog. Aangezichtsafwijkingen 34 jaar, AD 20+1 unilaterale cheilognatopalatoschisis – SO AMC: bevindingen idem. Geen invasieve diagnostiek (zien ouders van af), AD 41+2 zoon 3130g – diagnose bevestigd. Verdere behandeling schisisteam AMC 35 jaar, AD 20wkn SEO dubbelzijdige schisis en VSD - So AMC bevestiging dbz schizis, verder geen aanwijzingen voor afwijkingen (geen VSD). Ouders wensen geen AP. Echo 30 weken, schizisteam. AD 39+2 sp ww, srom, sec sc. Jongen 4010 gram. cheilognatoschizis bdz drinkt goed mbv habermannspeen. 2 dgn pp ontslag. Behandeling schizisteam AMC. 24 jaar, SEO 19+3 verdenking schisis, polydactylie; GEO geen aanwijzingen voor afwijkingen. Controle 4 wkn, geen bijzonderheden. 38 wkn inleiding sec sc meisje 2690 gram AS 6/8 kortdurend PEEP vlot herstel. Geen cong afw. 3 dgn pp ontslag. 25 jaar, 19+4 SEO schisis bovenlip. SO AMC. AD 38+5 sp Aav jongen 2910 gram. AS 9/10. BV Consult kinderarts: cheilognatopalato-schisis unilateraal rechts waarvoor verdere controle en begeleiding door het schisisteam in het AMC. Zelfde dag ontslag.

31

Afwijkingen nek/huid 27 jaar, AD 12 wkn nekplooi 4 mm; SO AMC NT 4,4 mm, hypoplastisch neusbeen. CVS 46XX. 41+1 sp aav, meisje 3085 gr. AS 9/10. 29 jr, AD 12wkn gesepteerd hygroma – SO AMC: Aldaar neg HA. M&M inleiding – bleek trisomie 18. Hartafwijkingen 40 jaar, AD 20+1 SEO: VSD? SO AMC AP gehad, normale karyotypering XY.: twijfel over VSD, later mogelijk hooggelegen musculair VSD of geen afwijkingen. 40+5 sp Aav. Gezonde zoon 3665 gram AS 9/10. 32 jaar, AD 20+2 SEO: VSD? AD 20+3 GEO: geen aanwijzingen voor aangeboren afw. 40+0 sp Aav meisje 4035 gram. Goede conditie. 42 jaar, AD 20+5 SEO verdenking double outlet RV AD 21 wkn SO AMC: tetralogie v Fallot-achtig (DORV/VSD met ductusafhankelijkheid + PS), cliënt wenst geen karyotypering. Advies: baring in AMC. AD 39 weken inleiding in AMC, sp jongen 3500 gram. AS na 5:9. Opname op Neonatologie. Tetralogie van Fallot – OK in LUMC. 29 jaar, AD 20+1 SEO : hart afwijkend; monoventrikel - GEO dd hypoplastisch linker hartsyndroom, monoventrikel AD 20+4 SO AMC AP gedaan: 46XY. HP li HS en double outlet. Bij AD 21+3 zwangerschap getermineerd in AMC. 36 jaar, 20+2 SEO VSD? – GEO: geen hartafwijking, geen vervolgafspraak. 41+1 inleiding, sec SC, gezonde dochter 4790 gr AS 9/9/10. 28 jaar, AD 20+6 SEO afwijkende positie hart, 2 vaten in de NS. AD 21+1 GUO hartas afwijkend naar mediaan, aorta ascendens en boog lijken te smal - SO AMC: dextrocardie en 2 vaten ns; echo cardioloog: vermoeden op coarctatio aortae, hart vena cava sup sin naar sinus coronarius en dextrocardie; overname zorg aldaar. Beleid: partus AMC, opname op high care tot na sluiting van de ductus (evt Prostin). Nog niet bevallen 27 jaar, AD 11+6 combinatietest,: hygroma colli? SO AMC: tris 21 risico 1:60 tris 18 1:3100 tris 13 1:1900. AP normale uitslag (anamnestisch). echo cor AMC: monoventrikel/groot AVSD? Lymfatic sac en ook mgl afwijkende hersenstructuren. Advies GEO 14 wkn AMC. Hypoplastisch linkerhartsyndroom, met aorta en mitralis atresie en tricuspidalisinsufficiëntie. Complexe hartafwijking, evt in meerdere tempi operatief te verhelpen. chromosomenonderzoek: enkel array onderzoek uitgevoerd: normaal profiel. AD 15+1 zwangerschapsafbreking AMC. 37 jaar, AD 9+3 hydrops en hygroma colli AD 11+3 AMC CVS. AMC : uitgebreide hygroma colli, aanwijzingen voor cardiale anomalie dan wel aneuploidie. Geen invasieve diagnostiek ivm wens tot zwangerschapsafbreking AD 11+5 ongecompliceerde curettage. Hernia diafragmatica 33 jaar, AD 20+1 SEO hernia diafragmatica, hart naar re verplaatst. GEO bevestiging. AMC idem – AP:46XY. Erasmus MC: maag bevindt zich in de thorax, normale cardiale dimensies, beide ventrikels op p5. Liver down en de O/E LHR is 29,6%. Ouders zien af van foetale therapie Leuven. Opvang in 3e lijns centrum met ECMO ivm risico op (ernstige) respiratoire insufficiëntie pp tgv longhypoplasie. 35+3 opname Erasmus ivm PROM. AD 35+5 sp Aav jongen 2800 P50-80 AS 2/6. Nog geen info vervolg binnen 28 jaar, AD 20+3 GEO verdenking hernia diafragmatica – SO AMC: beeld idem – AP 46XY Partus Erasmus Rotterdam – nog geen gegevens binnen Afwijkingen tractus digestivus 33 jaar, AD21+6 SEO geen bijzonderheden. AD 37 wkn groeiecho: wijde darmlissen, verhoogde peristaltiek, biometrie P10. 37+3 poli pren diagn AMC echo: idem, vooral colon. Megacolon? Overname zorg. AMC 37+5

32

Inleiding ivm verdenking megacolon. AD 37+6 sp Aav 2050g opname op kinderafdeling AMC. Overname kinderchirurg ivm volvulus van de dunne darm. 28 jaar, AD 20+5 SEO echogene darmen GEO nauwelijks/geen echogene darmen, zekerheidshalve TORCH:- ingezet. Nog niet bevallen. 36 jaar, AD 19+6 SEO echodense rand rond lever. SO AMC; geïsoleerd VSD, echogene darmen, echogene spikkels in lever. B/ CF diagnostiek, TOPCO + PARVO B19, amniocentese. Echocardiografie. GEO AMC: geen afw, overname van zorg op verzoek pte. AD 38+2 AMC jongen 3365 gram hypospadie. 3 dd pp palatoschizis ontdekt korte opname FZH aangepaste voeding. 35 jaar, AD 22+1 SEO en vervolg SEO dubieuze maagvulling - GEO AD 23+2 geen aanwijzingen voor afwijkingen. AD 39+2 poliklinische partus sp Aav gezonde zoon 3935g. Afwijkingen tractus urogenitalis 26 jaar, AD 32+3 bij echogroei intra-abdominale cyste: beeld van ovariumcyste; SO AMC DD darmduplicatuur, mesenteriaalcyste, cyste omentum. AD 39+6 sp Aav gezonde dochter 3205g pp cyste ovarium bevestigd – wordt poliklinisch vervolgd. 30 jaar AD 20+1 SEO polycysteuze nier rechts, GUO uniloculaire multicysteuze nier Re, AMC: idem AP geen afwijkingen; AD 40+4 sp ww dik mec houdend vrw, VE zoon 3235 gr, consult kk pp Multicysteuze nier Re bevestigd. Bij 5 maanden korte opname wgs een milde dehydratie bij GE-itis, waarvoor rehydratie. Ongecompliceerd beloop. 25 jaar, AD 21+3 li pyleum 5,1 mm, echogene darmen; GEO lokaal echogene darmen, pyelectasie 0,29 li en 0,19 re. Dd CF/inf/chrom afw. Ouders: geen vervolg ond gewenst behalve: TORCH neg. Controle echo 29+1 geen aanw voor cong afw, echogene darmen niet noemenswaard. 38+4 gezonde zoon 3170gr. 25 jaar, AD 19+6 SEO pyelectasie li nier 0,9cm; GEO bdz pyelectasie; controle echo: 31+4, Milde pyelectasie bij linker nier, geen vervolgcontr nodig. 38+2 jongen 3560 gr AS 9/10. 29 jaar, AD 32 controle nierpyela, re pyleum gb, li pylum 1,7 cm, enige stuwing, nier vergroot. AMC milde hydronefrose li geen hydro ureter en norm blaasvulling. Relatief gunstige prognose gezien unilateraal aspect. 40+2 zoon 3660g goede conditie. Hydronefrose wordt poliklinisch vervolgd. 24 jaar, AD 20+4 SEO verwijd pyleum en ureter re > 1cm. SOAMC: dubbelsysteem; AP: 46XX. AD 40+4 inleiding, gezonde dochter 3455 gram. Aanvullend onderzoek: dubbelsysteem. Wordt poliklinisch vervolgd. 27 jaar, AD 36+3 bij liggingsecho hydronefrose en -urether links. SO AMC dubbelsysteem van de linker nier met een gedilateerde hydronefrotische bovenpool met verwijde ureter. AD 38+5 poliklinische partus FZH Gezonde dochter 3250g. Diagnose bevestigd. Poliklinisch vervolgd. 29 jaar, AD19+6 verwijde nierpyela li 0,7 en re 0,6 cm en plexus choreoïdus cyste 0.1 cm. AD 21+1 GEO li 0,8 en re 0,5 cm, verder geen afwijkingen. AD 26wkn geen plexus choreoïdus cystes, nierpyela binnen normaalwaardes. AD 41+6 gezonde dochter 3390 gram, geen bijzonderheden. 37 jaar, AD 19+4 multcysteuse nierdysplasie rechts: GEO: polycysteuse nierdysplasie re, SO AMC: bevestigd. AD 38+2 gezonde zoon 2670 gram, cystenier rechts, gedegenereerd, poliklinisch vervolg bij kinderarts. 25 jaar, AD 20 weken SEO echodense nieren bdz; polycysteuze dysplasie? SO AMC idem met kleine ophelderingen. DD 1: polycysteuze nierdysplasie bdz, 2: geen afwijkingen. Indien polyc nierd - verslechteren nierfunctie mogelijk. Matige prognose: controle AMC. themaspreekuur nefrologie: reflux (gezien verwijde ureteren/polycyst). Ouders wensen geen aanvullende diagnostiek. co AMC 4 wkn: geen afwijkende nieren meer, 1x herhaling onderzoek met kindernefroloog: echodense nieren. D: normaalvariant of eerste aanwijzing voor later manifeste nierafwijking. Partus FZH. AD 39+4 gezonde zoon 3880 gram. KA: geen afwijkingen 31 jaar, AD 21+6 SEO: bdz pyelectasie, GUO gestuwd pyelum, binnen fysiologische grenzen. AD 37+4 sec SC gezonde zoon 2570g.

33

37 jaar, AD 20+1 SEO: li nier afwezig? GUO zelfde bevinding, so AMC nieragenesie links. AD 39+1 VE gezonde zoon 3515g, mictie +. Antenatale bevinding bevestigd. Skeletafwijkingen 36 jaar, AD 22 GEO (ouders beiden pes equinovarus): pes equinovarus. SO AMC bevestigd. AD 37+4 dochter 2570g. Diagnose bevestigd. Postpartum OK: achillespezen doorgenomen en ingegipst-gaat goed. 31 jaar, AD 20+4 SEO femur < P3. GEO: korte lange pijpbeenderen, licht gebogen suspect voor skeletdysplasie, normale cor/thorax ratio; so AMC: IUGR zonder aanwijzingen plac insuff, lange pijpbeenderen kort, mgl li gebogen. DD chrom. afw/skeletdyspl; inf lab gb, AP normale karyotypering; beeld meest passend bij plac insuff. Later cardiale echo: dd coarctatio aortae (lage verdenking). 37+3 inleiding, sec SC meisje 1870 gram, P<2.3, wschl plac insuff. 30 jaar, AD 20+6 SEO korte lange pijpbeenderen; SO AMC geen andere afwijkingen; verdenking familiaire oorsprong. Vader en oma hebben ook korte lange pijpbeenderen. Controles en baring 1e lijn. Over 2e lijn bij AD 35+4, vlotte partus prem zoon 1895 gram, P 2,3-5. AS 9/10. placenta meerdere infarcten. Kinderarts: geen dysmorfe afwijkingen. Mede op verzoek van ouders geen afspraak bij klinisch geneticus. 25 jaar, AD 26wkn bij SEO, HC/DBP >P95, Fe net < P2.3, iets kromming? Humerus recht. Overleg gyn: vervolgen. Bij AD 26 weken Fe ruim onder P 2,3, nauwelijks gegroeid. GEO korte lange pijpbeenderen, normale echodensiteit, wel wat kromming. SO AMC beeld van achondroplasie dan wel ostiogenesis. imp. type III. DNA afname. Uitslag Londen: beeld van achondroplasie. AD 38+4 primaire sc zoon 3015 gram met beeld van achondroplasie. 2 dgn p.p. kind overleden ivm respiratoire insufficiëntie bij pneumothorax. Hoge drukken nodig bij beademing. DD longhypoplasie / Cardiaal. Secundaire circulatoire insufficiëntie. 29 jaar, AD 22+1 SEO Fe < 2,3 GEO geen aanwijzingen voor afwijkingen. Biometrie na 4 wkn. Volgt eigen curve, net onder p3. bij 37 wkn laatste biometrie Fe p2,3-10. AD 41+4 sp ww, VE jongen 2825gr, < p2,3. Opname neonatologie. Later geen bijzonderheden. Sonomarkers 26 jaar, AD 20 wkn SEO echodens hartfocus/2 plexus choroïdeuscystes links/ iets verwijde nierbekkens. bij 24 weken GEO geen bijzonderheden, controle nierpyela bij 32 weken. Binnen de normale waarden. AD 37 VE Aav op foetale indicatie. Gezonde zoon 2638g. 34 jaar, AD 20+3 SEO 3 sonomarkers: SUA, echogene darmen, echodens hartfocus lv: SO AMC 21+2 geen echogene darmen (meer). Recidiverend bloedverlies in eerste trimester gehad, mogelijk geleid tot pasagere echogene darmen. SUA en hartfocus bevestigd. Verhoogde kans op aneuploïdie, ouders wensen geen invasief onderzoek ivm risico’s. advies: biometrie herhalen ivm HC en Fl P3. AD 39 inleiding Sp Aav, gezonde zoon 2540 gr. <p2,3 AS 8/9. geen bijzonderheden 31 jaar, AD 21 wkn SEO echogene darmen - GUO 3 spotjes, niet gehele darmen; CF TORCH parvo : geen afw. Ouders wensen geen invasieve diagnostiek. AD 39+3 stuitligging Lovset jongen 2600gr dysmorfe kenmerken. consult ka ivm polydactylie: T21 28 jaar, AD 20 wkn 3/12 SEO 20 verwijde nierpyela li en re 0,6 cm/ plexus chor cyste li. SO AMC: bevestiging. AP 46XY. Vervolgecho verbetering. Vervolgzorg FZH. 39+1 SC jongen 3575 g, 47XY 3 mnd pp consult kinderneuroloog AMC 25 jaar, AD 19+5 SEO echogene darmen, GEO 21+3 geen bijzonderheden. AD 40 inleiding ivm hypertensie, gezonde zoon, 3270g. AS 9/10. geen afw. 35 jaar, AD 20+2 SEO echodense darmen. GEO controle ivm echogene darmen. TORCH/PARVO negatief. AMC sec opinion. CF test negatief. AD 40+2 jongen, partus eerste lijn, geen verdere gegevens. 32 jaar, AD 21+2 SEO echogene darmen en uitzetting darm, GEO idem. TORCH :- SO AMC: idem bevindingen, geïsoleerde marker (0,6-2,4 vd zwsch). Ouders wensen geen karyotypering. Diagnostiek CF:-. Herhalen echo 30 weken AMC. AD 40+4 sp Aav, gezonde dochter 3960g, geen bijzonderheden.

34

29 jaar, AD 20+1 echodense darmen – SO AMC echodense darmen en klein VSD, geen andere afwijkingen. CF screening ingezet, tevens AP, herhalen echo AMC bij 32 weken, VSD niet meer zichtbaar, goede groei, darmen normaal aspect. Geen aanwijzingen voor dragerschap CF of virale inf eerder in de zwsch bepaald. AD 38+1 inleiding, gezonde dochter 3200 gram, geen afw. Multipele congenitale afwijkingen 38 jaar, AD 21+2 Syndactylie, SUA, mogelijk VSD, kort femur, korte humerus. SO AMC: bevindingen idem, geen VSD. AD 37+2 inleiding in AMC zoon 2070g. Behandeling plastisch chirurg ivn polysyndactylie 31 jaar, AD 11+4 multiple cong afw; kleine maten, rachischisis, afwijkende onderarmen, hydrops. SO AMC: idem en omphalocele en klein VSD. Infauste prognose, ws T18. AD 13 wkn M&M. Tris 18 gediagnosticeerd. 35 jaar, AD 20+3 SEO afwijking CZS intracranieel. GEO Holoprosencephalie, dubbelzijdige schisis, afwijkende stand, crossing fingers? handjes, AVSD, kalkspatten lever. Verwijzing AMC ivm verdenking T13. Karyotypering. Tris 18. 47XY. AD 20+5 M&M; foetus 230g. 28 jaar, AD 20+1 SEO afwijkend cerebellum, afwijkende stand voetjes. GEO 1. pes equinovaris. 2. gedeeltelijke vermisagenesie/ Dandy Walker syndroom? SO AMC pes equinovarus, mogelijk gedeeltelijke vermis agenesie. AD 39 gezonde zoon, 3370 gram. Dbz pes equinovarus bdz, en tevens hypospadie. Overname kinderorthopeed VUMC (nog geen info binnen). 29 jaar, AD 20+1 SEO pes equinovarus bdz, pijpbeenderen net rond/onder P3, lijkt afwijkende stand hand. SO AMC: multiple contracturen AP verricht.: 46XY DD lang, bv SMA, myotone dystrofie of amyoplasie. Twijfel continueren/afbreken zwsch. Echo: mult contracturen, lage oorinplant, korte pijpbeenderen, schokkerig bewegingspatroon. AD23+1 bewegingsecho bij VUMC. Terminering bij 23+4wkn ivm foetale akinesie deformatiesequentie Navelstrengafwijkingen 35 jaar, Amnionstreng. AD 38+5 wkn inleiding bij CIF, stuitextractie, zoon 2820g, slechte start, overgeplaatst naar VUMC voor koelingsprotocol. Prognose lijkt redelijk. 25 jaar, AD 19 SEO SUA, GEO bevestiging. MI IUGR/PE ia., groeiecho’s AC < P3. 36+6, zoon 1895 gram, P 2,3. Goede start. 35 jaar, AD 20 wkn SUA, verder geen afw. AD38+5wkn sec SC op foetale indicatie gezonde dochter 2550g. 35 jaar, AD 20+6 SUA; AD 21+5 GEO SUA bevestigd; AD 41+6 Srom Sp aav, gezonde dochter 4190g. 26 jaar, AD 20+1 SUA. GEO: bevestiging, verder geen bijzonderheden. Geen aanvullende info ontvangen. 31 jaar, AD 20 SUA. GUO 21+5 SUA en plexus choreoïdus cysten, herh bij 27+3 wkn: niet meer zichtbaar. Nog niet bevallen. 35 jaar, AD 20+3 SEO SUA en plexus choreoïdus cyste; GUO 21+4 bevestiging, verder geen aanwijzing voor afwijkingen. SO AMC ivm 2 softmarkers voor tris 18. Chromosoom onderzoek niet gewenst. GUO 24+4 plexus choreoïduscyste verdwenen. AD 39 primaire SC, gezonde zoon 2730g. 34 jaar, AD 20 SEO: plexus choreoïdus cyste li, SUA, GUO idem, AD 40+2 gezonde dochter 3170g. 25 jaar, AD 20+2 SUA, GUO SUA, verder geen aanw voor afw. AD 38+1 prim SC 2510g, geen afw. Overig 32 jaar, AD 20 wkn SEO biometrie ruim onder P 2,3. GEO symmetrische groeivertraging, meest passend bij genetische predispositie, mogelijk chromosoomafwijking, vroege placenta-insufficiëntie - ouders wensen geen AP. TORCH - ; AD 24+1 hartactie negatief. Placenta insufficiëntie of chromosomaal? AD 24+4 mannelijke foetus 280 gram. Geen aanwijzingen voor trisomie 21/18/13 of aneuploïdie van de geslachtshormonen.

35

28 jaar, AD 20+3 SEO 20+3 dextro positie hart en maag; GEO 20+3 bevestiging. SO AMC: situs inversus. AD 38+1 meisje 3238 gram AS 9/10. Observatie op de neonatologie afdeling. Concl: situs inversus totalis zonder structurele hartafwijkingen. Ongecompliceerd beloop. 39 jaar, AD 18+2 Beeld van TTTS bij monochoriale biamniotische gemelli – verwijzing naar LUMC. Gelaserd bij foetoscopie. AD 37+2 inleiding, 2 gezonde dochters 1990g en 2045g. Doen het goed. Afwijkende combinatietest 39 jaar, AD12wkn bij combinatietest verdikte nekplooi/hygroma? So AMC. Uitslagen tri 21 1:10 T18 1:10 T 13 1:25. Wensen geen invasieve diagnostiek. SO AMC.: geen aanvullende afw. AD 37+2 Inleiding, gezonde zoon 2480g. 35 jaar, AD 12 verdikte nekplooi, kans tris 21/18/13 1:5 SO AMC: multicysteuze nierdysplasie Li CVS: AD 35+2 sp Aav zoon 1940g – eenzijdige multicysteuze nierdysplasie li. Wordt poliklinisch vervolgd. 28 jaar, AD12 wkn hygroma/hydrops, uitslagen tris 21/18/13 kans 1:5. IUVD. AMC: tris 18. Bij AD 16+5 M&M. 40 jaar. AD 13+2 tris 21 kans 1:190 tris18/13 kans <1 :5000; AMC voor invasieve diagnostiek geen AP laten verrichten ivm risico op miskraam. GEO gb. Naar buitenland vertrokken 43 jaar, AD 12+6 combinatietest risico tris 18 1:45. Bij 13+5 GUO; geen aanwijzingen voor cong afwijkingen. AP 46XY. AD 38+4 gezonde zoon 2970 gram. 31 jaar, AD 11+2 combinatietest risico tris 21 1:25; tri 18 1:35; tri 13 1:25. SO AMC AP:46XY GEO: Geen aanw voor afwijkingen. AD 39+4 gezonde zoon 3078. 42 jaar,AD 12 combitest tri 21 1:90 SO AMC: AP:46XY. 1e lijns zorg, overdracht: AD 38+2 inleiding ivm PE, gezonde zoon 3130 gram. 39 jaar, AD 12 combitest tris 21: 1:160 tri 18/13 1<5000. SO AMC voor vervolgonderzoek; ouders wensen geen vervolgonderzoek ivm risico/geen consequenties wat betreft uitslag. MI maternale pneumococcensepsis – opname IC; AD 36+6 prim SC jongen 2975 gr goede conditie. 40 jaar, AD 13+1 combinatietest tris 21 1:150. AMC AP 46XX. AD 39 inleiding, dochter 3660 gram goede conditie. 27 jaar, AD13 combitest risico tris 21 1:5 tris 18 1:510. T13 1:3100. AD 13+3 CVS: 46XX.AD 41+1 gezonde dochter 3085 gram. 35 jaar, AD 12+1 combitest: hygroma colli, dikte 1 cm. Verwijzing voor verder onderzoek AMC. Ouders kiezen voor afbreken zwangerschap ongeacht uitslag. CVS (46XY) Uitslag T21/18/13 1:5. AD 13+1 curettage 33 jaar, AD 13+1 combinatietest risico tris 21 1:180 AMC voor AP: 46 XY. AD 39+6 gezonde dochter 3450g. 41 jaar, AD 11+3 combitest risico tris 21 1:95; AP: 46XX. AD 39+1 primaire sc, gezonde dochter 3185g. 42 jaar, AD 13 weken combitest risico tris 21 1:60 en T18 1:130. AP 16 wkn: trisomie 21. 18+2 inleiding mbv M&M, vrouwelijke foetus185 gram. 43 jaar, AD 11+4 combitest risico tris 21 1:140 tris 18 13 1:5000. AMC : AP 46XY. AD 39 wkn, sec SC, gezonde zoon 3575g. 36 jaar, AD 11+6 combitest risico tris 21 1:90; tris 18/13 < 1:5000. AP AMC: 46XY AD 40+1 gezonde zoon 3655g. 37 jaar, AD 13 wkn combinatietest bi-bi gemelli graviditeit: foetus A: risico tris 21 1:1000; tris 18/13 < 1:5000. foetus B: risico tris 21 1:180 (verhoogd risico) tris 18 1:1800 tris 13 <1:5000. AD15 AMC AP en echo. Echo gb. 2x 46XX, normaal patroon. Zwangerschapscholestase. AD 29 wkn: overplaatsing AMC wegens dreigende partus

36

praematures. AMC remming, bij 29+6 mbv dochter volkomen stuit 1505g en dochter 1495g in hoofdligging. Wschl IU infect. Een kind na 14 dagen van IC, Ander necrotiserende enterocolitis-OK. Goed vervolg 37 jaar, AD12+3 combinatietest risico tris 21 1:110 tris 18/13 <1:5000. CVS: tris 13. echo herhaald: hartafwijking en TR. AD15wkn Termineren grav AMC met M&M. 29 jaar, AD 11+6 combinatietest NT 3,5 mm hygroma colli? Sec opinion AMC. Risico tris 21 1:5; 18 1:430; 13 1:330. Karyotypering normaal. GEO 19+6 wkn, geen verdikte nuchal fold, geen aanwijzingen voor structurele afwijkingen. Geen verdere gegevens. 35 jaar, AD 11+6 NT 3,5 mm so AMC CVS tris 21 1:5, tris 18 1:30, tris 13 1:15. AP karyotypering verricht, QF-PCR toonde 2 signalen voor chro 21,18,13 en geslachtschrom. GUO 2: geen structurele afwijkingen, maar wel NT 8,4 mm, en verdikte prenasale huiddikte. Aanbod micro array. Geen vruchtwater meer beschikbaar, mevr wenst geen 2e AP. Is thuis bevallen – geen verdere gegevens. 43 jaar, AD12+6 combinatietest risico tris 21 1:10, tris 18/13 1:3300, tris 13 < 1:5000. AP : 46XY. screeningsecho 14 wkn ivm DM type 2 geen aanw voor afwijkingen. AD 33+6 sec SC na PPROM gezonde zoon 1924g.

37

8. Verloskunde 8.1. Verloskundige ontwikkelingen 8.1.1. Het tweede lijns team De groep tweede lijns verloskundigen is een hechte groep die elkaar vertrouwt en ondersteunt en die veel aandacht heeft voor innovatie. Allereerst levert deze groep van verloskundigen die vrijwel allen een (academische) vervolgopleiding hebben gevolgd, op hoog niveau een zeer belangrijke aandeel aan de dagelijkse patiëntenzorg. Daarnaast zijn zij actief betrokken bij onderwijs (introductie van co-assistenten, tussentijdse beoordelingen, theoretische en praktisch onderwijs), drills, opleiding van arts-assistenten en onderzoek (consortiumstudies). Ook leveren zij belangrijke bijdragen aan protocolontwikkeling, de perinatale audit en het jaarverslag. De groep tweede lijns verloskundigen bleef in 2012 stabiel zonder personeelswijzigingen. Hilde Beeren is als senior zorgeenheid voor de verloskundigen samen met de 2 senior zorgeenheid van de verpleging verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken. De diabetespoli die door Ingrid Powel is opgestart is een waardevolle aanvulling op de andere themapoli's zoals de extra zorg poli en de nagesprekkenpoli. Arja Jaarsveld draagt met Sandra van Poppelen zorg voor de uitvoering van de drills, participeert in de Dim-commissie en geeft onderwijs aan de verpleegkundigen. Met de komst van de oefenpop Noëlle kunnen de scenario’s levensecht worden nagebootst. Sandra van Poppelen is getraind is in de Newborn life support en verzorgt samen met verpleegkundigen van de afdeling verloskunde en de kinderafdeling de reanimatielessen. Ook de eerste lijns verloskundigen maken hier gebruik van. Karin van Loenen geeft veel sturing aan de Extra Zorg Poli (EZP) en werkt de overplaatsingen voor het jaarverslag uit. Ook Magrietta Engel en Arja Jaarsveld zijn als vaste krachten op de EZP poli werkzaam. De samenwerking met maatschappelijk werk en de consultatief psychiatrisch verpleegkundigen zowel tijdens de zwangerschap als in het kraambed is onmisbaar bij deze vaak multi-probleem zwangeren. Marina Hugenholtz en Hilde Beeren gaven opnieuw de poli voor patiënten die de baring of hun verblijf in het ziekenhuis als traumatisch hebben ervaren, inhoud. De mogelijkheid om op deze poli extra toelichting te krijgen en ervaringen te bespreken, biedt veel steun voor deze patiëntengroep. Maud Timmermans, Hilde Beeren en Gunilla Kleiverda organiseerden wederom de perinatale audit. Veel tijd werd geïnvesteerd in zeer nauwkeurige systematische analyse van de sterftegevallen rondom de a terme datum. Tijdens de drie bijeenkomsten werden alle a terme sterftes van 2012 besproken in een multidisciplinaire setting. Maud Timmermans voltooide de invoer en correctie van de LVR2 gegevens. Samen met Marina en Ingrid gaf Hilde sturing aan de coassistenten en dit jaar kreeg de afdeling wederom de prijs voor het beste coschap verloskunde! Jeannette van Capelleveen heeft in 2012 stroomdiagrammen voor de prenatale zorg gemaakt en het intakeoverleg vormgegeven waarbij alle nieuwe zwangere een zorgpad op maat krijgen. Er is dit jaar een vervolg gemaakt met een intensieve samenwerking met de verloskundigen van de Zorggroep Almere om de zorg voor de zwangere te verbeteren. Hierbij zijn de standpunten van de Stuurgroep Verloskunde als leidraad genomen in de opzet naar de geïntegreerde geboortezorg. Dankzij mede het werk van Jeannette zijn de voorbereidingen bijna afgerond om in 2013 te beginnen met de uitvoering van een gezamenlijke intake waarbij nieuwe zwangeren in Almere multidisciplinair besproken gaan worden. 8.1.2. Verpleegkundige ontwikkelingen op de verloskundige afdeling De kennis en kunde heeft zich verder kunnen ontwikkelen om onze zorg op topniveau te blijven garanderen aan onze klanten. Wij willen ons blijven verbeteren op diverse gebieden. Opleidingsactiviteiten van voorgaande jaren zijn voortgezet. Verpleegkundigen nemen actief deel aan scholingsprogramma’s en commissies zoals: SAP, MOSOS, DIM, CTG, babyreanimatie, werkprocessen, protocollen, borstvoeding etc. Er zijn wederom obstetrie verpleegkundigen, verpleegkundigen en kraamverzorgenden afgestudeerd. Maandelijkse klinische lessen worden gegeven om de deskundigheidsbevordering te realiseren. Uitwisseling met OK en poli personeel om inzicht te krijgen in elkaars “keuken” werd als zeer positief ervaren. Leerling kraamverzorgende, verpleegkundigen, verloskundigen en HBOV-ers zijn tevreden over de begeleiding en inwerken op onze afdeling. Een veilige leeromgeving staat bij ons hoog in het vaandel. Het is voor ons heel belangrijk dat klanten tevreden het ziekenhuis verlaten. Dit blijkt uit de resultaten van de enquêtes, gemiddeld scoren wij 8.5. Patiënten zijn voornamelijk tevreden over het nabellen 4-6 weken post sectio en de mogelijkheid tot een nagesprek na een traumatische partus. Minder klachten werden via de klachtenfunctionaris gerapporteerd. De samenwerking met overige disciplines intern en extern gaat goed.

38

Klinicom is geïmplementeerd met hier en daar wat kinderziektes, maar gaat steeds beter door positieve inzet van alle disciplines. SURPASS is nu ook specifiek ontwikkeld en aangepast voor verloskunde. De pilot baby op de verkoever na sectio is gestart, in de loop van het eerste kwartaal 2013 wordt deze geëvalueerd. Er is een start gemaakt met PRI waaruit verbeterplannen voortvloeien en werkafspraken. Zorgpaden worden opgezet om inzicht te krijgen in werkprocessen. Voor nieuwe medewerkers zullen deze effectief zijn om efficiënt te kunnen werken. Jaargesprekken met medewerkers zijn 100% gehouden. Kortom opnieuw een enerverend jaar waar wij weer veel werk hebben verzet om goede zorg te leveren. 8.1.3. Pijnbestrijding tijdens de baring Hoewel epiduraal service 24 uur per dag beschikbaar is, werd in 2012, evenals in de voorafgaande jaren, op uitgebreide schaal gebruik gemaakt van Remifentanyl. Dit kortwerkende pijnstillende preparaat dat vrouwen zichzelf ‘on-demand’ kunnen toedienen, werd zonder complicaties toegepast. Bij vrouwen die in het verloop van de baring behoefte aan pijnstilling hebben, is dit middel vaak plezieriger en een betere keuze dan epiduraal anaesthesie. Van deze laatste is de temperatuurverhoging een hinderlijke bijwerking, waarbij het vaak onduidelijk is of de temperatuurverhoging berust op een infectie dan wel een bijwerking is van de epiduraal. 8.1.4. Het verloskundig samenwerkingsverband (VSV) Almere Evenals in voorgaande jaren werd de eerste lijns verloskundige zorg verleend door de Zorggroep Almere (ZGA) en twee vrijgevestigde praktijken. Het sinds 1991 bestaande maandelijkse VSV-overleg werd ook in 2012, onder voorzitterschap van Heidi Reijerkerk, hoofd van de divisie verloskunde van de Zorggroep Almere, voortgezet. Naast consultatie over ‘papieren’ patiënten en het bespreken van organisatorische punten wordt inhoudelijk aandacht besteed aan een bepaald onderwerp of een protocol. Viermaal per jaar wordt het VSV gecombineerd met de IUVD bespreking. 8.2. Zorgaanbod voor probleemzwangeren (zwangeren met psychosociale en/of psychiatrische problematiek) De stuurgroep Zwangerschap en Geboorte adviseert een zorgaanbod te ontwikkelen voor sociaal-zwakkere zwangeren. Almere loopt hierin voorop. Sinds 2008/2009 is er een dergelijk zorgaanbod, inmiddels een vast en onmisbaar onderdeel van de zorg. Desalniettemin staat de psychosociale zorg in tijden van bezuiniging steeds zwaar onder druk. Helaas moesten wij in 2012 gedwongen afscheid nemen van de psychiatrisch verpleegkundige ivm onvoldoende financieringsmogelijkheden. De druk op maatschappelijk werk nam hierdoor verder toe. 8.2.1. Onderdelen van dit zorgaanbod:

• De Extra Zorg Poli (maandagochtend) voor zwangeren met ernstige psychosociale problematiek. Zie 8.2.3.

• De POP-poli met een vaste psychiater, (Monique Frohn, later Delphie Lucht-Ambe), pediater (Dianne Maingay en Saskia Wolt) en gynaecoloog (Gunilla Kleiverda). Op deze maandagmiddagpoli worden 3 patiënten ieder gedurende een half uur door deze drie hulpverleners gezamenlijk gezien. Het betreft een in principe eenmalig consult voor (aanstaande) zwangeren met (ernstige) psychiatrische problematiek al dan niet gecombineerd met gebruik van psychofarmaca. Naast advisering inzake medicatie wordt met de vrouw en haar eventuele partner een plan voor begeleiding tijdens zwangerschap, bevalling, kraambed en periode daarna opgesteld. Waar nodig wordt gebruik gemaakt van een klinisch kraambed. Ook kan gebruik gemaakt worden van aanvullende begeleiding op de poli Psychiatrie en Psychologie en/of een PIT (Psychiatrisch Intensieve Thuiszorg) verpleegkundige na ontslag. Sinds 2011 participeren ook AIOS van de 3 specialismen.

• Het POMP-overleg aan het einde van de maandagmiddag. Hier worden zwangeren van de Extra Zorg poli besproken die ook psychiatrische problemen hebben, dan wel vrouwen van de POP-poli die tevens psycho-sociale problemen ondervinden. Tevens biedt deze bespreking de mogelijkheid om zorg te coördineren in geval van extreme problematiek, zoals bij zeer jonge zwangeren, dak- en thuisloze vrouwen, vrouwen met een (zeer) laag IQ, vrouwen in gewelddadige thuis situaties, met middelengebruik, met financiële problemen, etc. Veelal spelen vele van deze problemen tegelijkertijd. Diverse malen was er sprake van een AMK melding, betrokkenheid van Bureau Jeugdzorg en Raad vd Kinderbescherming, Sinds eind 2010 participeert de vertrouwensarts van het AMK/Bureau Jeugdzorg maandelijks in dit overleg.

39

• Het klinisch kraambed op sociale indicatie voor deze groep zwangeren, met sterke betrokkenheid van Maatschappelijk Werk.

• Het klinisch kraambed voor psychiatrische observatie van moeder en kind met ondermeer bepalen Finniganscore bij SSRI-gebruik.

8.2.2. Overige activiteiten in dit kader

• Training aan arts-assistenten en verloskundigen inzake signaleren van en omgaan met geweld • Verzorgen workshop op landelijk congres ‘Kennispoort Verloskunde’ • Het evalueren van het transmurale multidisciplinaire samenwerkingsprotocol ‘Zorgelijke Zwangeren’ met

ondermeer AMK, Bureau Jeugdzorg, eerste lijn, vertrouwensarts, ziekenhuisjuristen, etc. • Het organiseren van evaluatiebijeenkomsten nav casus waarbij onder toezichtstelling / uithuisplaatsing

plaats vond na de partus. 8.2.3. De Extra Zorg Poli (EZP) Zwangeren met psycho-sociale problematiek worden maandagochtend op de EZP gezien door een vaste groep verloskundigen (Arja Jaarsveld, Karin van Loenen, Magrieta Engel). Het medisch maatschappelijk ziet de vrouwen na iedere controle en zo nodig in extra spreekuur tijd. In een gezamenlijk overleg aan het einde van de poli wordt de situatie rondom de vrouwen geëvalueerd. Bijzonderheden worden aan het eind van de dag in het POMP- overleg gepresenteerd. Het maatschappelijk werk werd tot augustus verzorgd door Christa Wessels en Anita Schut. Zij werden vervangen door Jaqueline Oomens. Per december is Syvia Brons het team van de Extra Zorgpoli komen versterken. In 2012 bezochten 112 vrouwen de EZP. De meerderheid (97) bleef onder controle, een enkeling besloot tot een abortus provocatus, kreeg een spontane abortus, verhuisde of vertrok met bekende of onbekende bestemming om zich aan de zorg te onttrekken. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 28 jaar. Er kwamen 47 primiparae en 50 multparae op de Extra Zorgpoli. De jongste zwangere was 16 jaar. De oudste zwangere 42 jaar. Ongeveer de helft van de vrouwen heeft een partner. Zevenenveertig vrouwen (45.6%) wonen in “normale” gezinssituatie. Twaalf vrouwen (10.8%) wonen bij hun ouders of vrienden. Zestien vrouwen (15.5%) wonen zelfstandig alleen. Dertien vrouwen (11.7%) wonen begeleid in een moeder- kind huis of via het Leger des Heils. 4 vrouwen (3.9%) hadden geen vaste woon- of verblijfsplaats. Het gemiddelde aantal consulten van de afgeronde (volledig gecontroleerde) zwangerschappen bleef, net als in voorgaande jaren, hoog en was ca. 15, inclusief spoedconsulten. De belangrijkste reden voor de extra zorg staat vermeld in de tabel. Veelal waren er meerdere redenen voor extra zorg.

INDICATIES AANTAL ZWANGEREN

2010 2011 2012 Tienergraviditeit (t/m 21 jaar) 24 18 15 Psychosociale problemen 26 33 28 Depressie, angststoornis ia. 20 18 23 Traumatische partus ia 5 6 3 Middelengebruik 4 13 7 Overige Psychiatrische problematiek 8 20 21 TOTAAL 73 110 97

Het aantal tienerzwangerschappen lijkt af te nemen, maar 6 jonge vrouwen boven de 18 hadden meer bijkomende problematiek, zoals problematische relaties met ouders en of vriend, huiselijke problematiek, etc. Daardoor werden zij geclassificeerd als psychosociaal. Een ander deel in de categorie overig psychosociaal waren oudere zwangeren met multipele psychosociale problematiek (huisvesting, relatie, financiën, etc) Ongeveer een kwart van de vrouwen had psychiatrische problematiek, al dan niet gepaard gaand met medicatiegebruik. Tweeëndertig vrouwen gingen voor een eenmalig consult aar de POP-poli. Veertien van deze vrouwen kregen een vervolgtraject op de poli psychiatrie en psychologie. In totaal ging er ongeveer een vijfde van de vrouwen van de extra zorg poli ook naar de polikliniek psychiatrie en psychologie. De zwangerschap van de zwangeren op de extra zorgpoli werd gecompliceerd door onderstaande bijkomende factoren. Naast negatieve seksuele ervaringen en/of huiselijk geweld spelen soms ook eerwraak, vermoorde partners, loverboy affaires en vrouwenhandel om maar enkele voorbeelden van de steeds groter wordende grote

40

stads problematiek te schetsen. Ook middelengebruik is een probleem in deze groep: naast roken soms ook drugs, sedativa en overmatig alcoholgebruik, soms een combinatie.

roken alcohol drugs medicatie Neg. Seks. ervaringen

Geweld (ia)

Aantal vrouwen 27 (26.2%) 7 (6.8%) 14 (13.6%) 24 (23.9%) 30 (29.1%) 35 (34%) onbekend 2 3 3 5 3

Vrijwel alle vrouwen werden door het maatschappelijk werk gezien. Bij degenen die deze zorg weigerden, terwijl er duidelijk wel sprake was van psychosociale problematiek, sprongen de lampen op rood en nam de zorgzwaarte nog verder toe. In 2012 was er bij 30 zwangeren contact met het AMK / Bureau Jeugdzorg, hetgeen een indicatie is voor de zwaarte van de problematiek. Soms waren al eerdere kinderen uit huis geplaatst, soms stond de zwangere zelf nog onder toezicht. Soms bood het eerste lijns project Stevig Ouderschap uitkomst, maar een aantal keren was een (voorlopige) onder toezichtstelling met uithuisplaatsing noodzakelijk. Zeer arbeidsintensieve en emotioneel belastende procedures voor alle betrokken hulpverleners, waarbij maatschappelijk werk een centrale en onmisbare rol speelde, soms tezamen met de psychiatrische verpleegkundigen die in 2012 helaas wegbezuinigd zijn. Het moge duidelijk zijn dat deze zorg zonder betrokken verloskundigen en maatschappelijk werk onmogelijk is, waarbij waakzaamheid geboden is gezien de soms zeer grote emotionele belasting tgv bijvoorbeeld geuite bedreigingen door gewelddadige partners. 8.2.4. Het klinisch kraambed en maatschappelijk werk Evenals in voorafgaande jaren kregen zeer veel zwangeren die op de EZP gezien werden een klinisch kraambed op psychosociale en/of psychiatrische indicatie. Ook in dit klinisch kraambed speelt het maatschappelijk werk een cruciale rol om bij te dragen aan verantwoord ouderschap na ontslag. Deze zorgtaak werd nog groter na ontslag van de psychiatrisch verpleegkundige. Communicatie met de eerste lijn over het vervolgtraject is daarbij een onderwerp dat continu in de aandacht staat. Daarnaast zag het maatschappelijk werk separaat van de zwangeren van de EZP diverse vrouwen op de poli en op de afdeling met uiteenlopende problematiek. 8.3. Verloskundige uitkomsten 8.3.1. Aantal partus de laatste 12 jaar Het totale aantal partus is in 2012 iets toegenomen als gevolg van meer poliklinische bevallingen olv de eerste lijn.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Aantal verplaatste thuisbevallingen

445 499 388 322 206 177 203 244 208 236 213 296

Aantal partus op medische indicatie*

1555 1550 1708 **

1567 1663 1684 1607 1637 1696 1839 1793 1768

Totaal 2000 2049 2096 1889 1869 1861 1810 1881 1904 2075 2006 2064 * zoals vermeld in LVR-registratie ** Vermoedelijk is het aantal van 1708 medische indicaties te hoog en waren er meer eerste lijns bevallingen.

41

8.3.2. Jaaroverzicht verloskunde Onderstaand jaaroverzicht geeft gegevens weer betreffende het aantal partus met medische indicatie (1768), iets minder dan in 2011.

J A A R O V E R Z I C H T Praktijk 1116

MOEDER Herkomst 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Nederlands 866 53 968 57 977 53 1012 56 931 53 75 Buitenlands 771 47 728 43 858 47 780 44 830 47 23 Overig/onbekend 0 0 0 0 4 0 1 0 7 0 2 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Leeftijd 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Jonger dan 20 45 3 50 3 48 3 61 3 35 2 1 20-30 862 53 898 53 980 53 959 53 947 54 49 31-36 534 33 566 33 592 32 564 31 564 32 37 37 en ouder 196 12 182 11 219 12 209 12 222 13 12 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Graviditeiten 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% 1 604 37 616 36 666 36 686 38 685 39 41 2 450 27 489 29 546 30 503 28 481 27 29 3 en meer 582 36 591 35 626 34 604 34 602 34 29 Overig/onbekend 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Abortus/EUG/mola 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% 0 1087 66 1112 66 538 29 501 28 508 29 41 1 en meer 545 33 583 34 632 34 606 34 575 33 28 Overig/onbekend 5 0 1 0 669 36 686 38 685 39 31 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Pariteit 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd%

1 791 48 832 49 904 49 914 51 883 50 52 2 521 32 571 34 594 32 554 31 553 31 32 3 en meer 325 20 293 17 341 19 325 18 332 19 16 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Mortaliteit (mat.) 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Nee 1637 100 1696 100 1839 100 1793 100 1768 100 100 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 ZWANGERSCHAP Conceptie 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Spontaan (incl KID) 1582 97 1629 96 1783 97 1711 95 1687 95 91 Gestimuleerd 55 3 66 4 55 3 80 4 80 5 6 Overig/onbekend 0 0 2 0 1 0 2 0 1 0 3 Aantal codes (max 2/partus) 1637 1697 1839 1793 1768

42

Zwangerschapsduur 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% 25w0 - 31w6 7 0 2 0 2 0 9 0 7 0 1 32w0 - 36w6 140 8 143 8 148 8 166 9 149 8 8 37w0 - 41w6 1431 86 1517 88 1666 89 1606 88 1597 88 87 42w0 en meer 66 4 43 2 38 2 24 1 34 2 2 Overig/onbekend 22 1 20 1 22 1 17 1 18 1 1 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Overname 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Geen 431 26 427 25 504 27 475 26 481 27 33 Uit 1e lijn 1178 72 1254 74 1319 72 1303 73 1262 71 65 Uit 2e lijn 28 2 15 1 16 1 15 1 25 1 3 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Begeleiding 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Geen 10 1 4 0 3 0 7 0 0 0 4 1x of 2x na w20 392 23 349 20 344 18 326 18 313 17 20 3x of meer na w20 720 43 813 47 935 49 910 50 937 52 48 Tijdens ontsluiting 424 25 422 24 488 26 481 26 451 25 22 Tijdens uitdrijving 91 5 108 6 69 4 69 4 67 4 4 Na de geboorte 39 2 42 2 51 3 37 2 41 2 2 Totaal patienten 1676 1738 1890 1830 1809 Eigen zorg 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% 0 dagen 345 21 317 19 343 19 270 15 254 14 20 1 of 2 dagen 217 13 197 12 192 10 174 10 199 11 12 3-10 dagen 158 10 127 7 161 9 153 9 156 9 7 >10 dagen 916 56 1053 62 1142 62 1193 67 1154 65 61 Overig/onbekend 1 0 2 0 1 0 3 0 5 0 0

Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768

BEVALLING Aantal kinderen/partus

2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd%

Eenling 1608 97 1667 97 1802 96 1764 97 1733 96 95 Meerling 58 3 58 3 74 4 58 3 72 4 5 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Dag v/d week 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Zondag 203 12 218 13 211 11 215 12 211 12 11 Maandag 239 14 233 14 269 14 243 13 261 14 14 Dinsdag 255 15 237 14 300 16 282 15 277 15 15 Woensdag 253 15 285 17 289 15 282 15 270 15 16 Donderdag 265 16 258 15 276 15 274 15 258 14 16 Vrijdag 230 14 270 16 304 16 295 16 307 17 16 Zaterdag 221 13 224 13 227 12 231 13 221 12 12 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805

43

Geboorteuur 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% 8 tot 11 176 11 209 12 194 10 212 12 224 12 13 11 tot 14 278 17 262 15 318 17 325 18 356 20 17 14 tot 17 293 18 345 20 365 19 373 20 302 17 17 17 tot 20 260 16 263 15 269 14 252 14 264 15 14 20 tot 8 659 40 646 37 730 39 660 36 659 37 39 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Begin baring 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Spontaan begin 1051 64 1055 62 1081 59 1084 60 1066 60 57 Inleiding 473 29 520 31 623 34 570 32 419 24 32 Sectio 113 7 120 7 135 7 139 8 148 8 10 Overig/onbekend 0 0 1 0 0 0 0 0 135 8 1 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Indicatie Inl/PS 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Geen indicatie 1050 64 1050 62 1082 59 1087 61 1065 60 59 Electief 180 11 285 17 358 19 320 18 331 19 15 Conditie kind/moeder 407 25 361 21 399 22 386 22 372 21 26 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Gebroken vliezen 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Minder dan 1 uur 249 15 249 15 247 13 249 14 228 13 15 1-12 uur 1059 65 1105 65 1229 67 1159 65 1170 66 61 12-24 uur 199 12 189 11 211 11 233 13 221 12 12 1-14 dagen 126 8 146 9 143 8 144 8 143 8 9 >14 dagen 1 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 Overig/onbekend 3 0 6 0 7 0 8 0 6 0 4 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Einde baring 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Spontaan einde 1042 63 1088 63 1252 67 1170 64 1132 63 64 Kunstverlossing 242 15 221 13 238 13 228 13 208 12 12 Secundaire sectio 265 16 291 17 237 13 277 15 306 17 12 Primaire sectio 116 7 123 7 146 8 146 8 156 9 10 Overig/onbekend 1 0 2 0 3 0 1 0 3 0 0 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Indicatie KV/SS 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Geen indicatie 1098 66 1160 67 1327 71 1264 69 1240 69 73 Foetale nood 170 10 167 10 192 10 154 8 153 8 9 Niet vorderen baring 286 17 283 16 272 14 296 16 296 16 13 Nood + niet vorderen 63 4 66 4 55 3 61 3 68 4 3 Overig/onbekend 49 3 49 3 30 2 47 3 48 3 2 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Uitdrijvingsduur 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% <1 uur 1084 65 1112 64 1305 70 1200 66 1143 63 61 1-2 uur 222 13 206 12 212 11 241 13 250 14 12 2-4 uur 41 2 43 2 32 2 23 1 38 2 2 >4 uur 1 0 3 0 1 0 1 0 1 0 0 Overig/onbekend 318 19 361 21 326 17 357 20 373 21 25 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805

44

Pijnbestrijding 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Geen 753 43 666 36 610 31 570 29 492 25 37 Sedativa 55 3 14 1 13 1 18 1 23 1 3 Analgetica non-opiaten 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 Analgetica opiaten 500 28 657 36 825 42 760 39 792 40 19 Epidurale reeds bij ontsluiting 94 5 119 7 190 10 246 12 244 12 22 Epidurale pas bij sectio 12 1 24 1 17 1 12 1 15 1 1 Spinale bij sectio 331 19 338 18 297 15 347 18 381 19 16 Alg anesthesie bij sectio 10 1 10 1 11 1 15 1 20 1 1 Aantal codes (max 2/partus) 1755 1830 1964 1968 1967 Stimulatie 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Nee 1074 66 1079 64 1165 63 1101 61 1013 57 53 Ja 563 34 617 36 674 37 692 39 755 43 46 Overig/onbekend 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Perineum/Ruptuur 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Gaaf 883 53 947 55 908 48 922 51 955 53 43 Ruptuur 410 25 439 25 551 29 507 28 492 27 26 Subtotaal ruptuur 28 2 26 2 21 1 20 1 19 1 1 Totaal ruptuur 15 1 14 1 11 1 12 1 12 1 1 Laterale epi. 321 19 289 17 384 20 346 19 312 17 28 Mediane epi. 2 0 3 0 5 0 3 0 3 0 0 Overig/onbekend 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 1 Aantal codes (max 2/partus) 1659 1722 1880 1811 1793 Kind aangepakt 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Verloskundige 780 47 863 50 920 49 752 41 592 33 39 Co-assistent 2 0 3 0 10 1 10 1 12 1 0 Assistent 510 31 434 25 492 26 650 36 803 44 32 Gynaecoloog 343 21 402 23 433 23 394 22 383 21 23 Overig/onbekend 31 2 23 1 21 1 16 1 15 1 5 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Nageboorte behandeling 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Nee 1337 82 1399 82 1515 82 1471 82 1421 80 90 Ja 300 18 296 17 324 18 322 18 347 20 10 Overig/onbekend 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768 Nageboortetijdperk 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Geen complicaties 1337 79 1400 80 1515 79 1471 79 1421 78 89 HPP > 1000 ml 132 8 130 7 131 7 129 7 153 8 7 Manuele placentaverw 63 4 60 3 74 4 60 3 60 3 4 Overige complicaties 163 10 160 9 189 10 202 11 196 11 1 Aantal codes (max 2/partus) 1695 1750 1909 1862 1830 Verblijf moeder pp 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% <1 dag 614 38 638 38 692 38 654 36 592 33 24 1 dag 410 25 394 23 419 23 400 22 422 24 28 >1 dag 611 37 664 39 727 40 738 41 753 43 36 Overig/onbekend 2 0 0 0 1 0 1 0 1 0 12 Totaal partus 1637 1696 1839 1793 1768

45

KIND Ligging 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Hoofdligging 1559 94 1616 94 1768 94 1704 94 1692 94 92 Stuiten 91 5 91 5 87 5 99 5 95 5 6 Bijzonder 16 1 18 1 21 1 19 1 18 1 1 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Geboortegewicht 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% <400g 15 1 9 1 19 1 14 1 14 1 1 400-2000g 40 2 43 2 41 2 34 2 40 2 3 2001-2500g 88 5 101 6 105 6 105 6 98 5 5 2501-3000g 293 18 302 18 351 19 308 17 300 17 16 3001-3500g 564 34 589 34 626 33 596 33 591 33 33 3501-4000g 471 28 463 27 505 27 553 30 556 31 29 >4000g 195 12 218 13 229 12 211 12 206 11 13 Overig/onbekend 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Apgarscore 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% 0-4 33 2 34 2 33 2 33 2 28 2 2 5-6 12 1 16 1 18 1 14 1 27 1 1 7-10 1621 97 1674 97 1825 97 1774 97 1750 97 96 Overig/onbekend 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Kinderarts 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Geen 839 50 870 50 964 51 871 48 738 41 36 Consult 639 38 644 37 712 38 735 40 834 46 47 Overdracht 188 11 211 12 200 11 216 12 233 13 17 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Kind naar huis 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Ja 1469 88 1523 88 1674 89 1609 88 1612 89 80 Nee 184 11 185 11 194 10 208 11 185 10 12 Overig/onbekend 13 1 17 1 8 0 5 0 8 0 9 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805 Mortaliteit (kind) 2008 % 2009 % 2010 % 2011 % 2012 % Lnd% Niet overleden (7 dagen) 1635 98 1699 98 1847 98 1792 98 1781 99 98 Ja: ante partum 20 1 13 1 24 1 23 1 17 1 1 Ja: durante partu 6 0 7 0 3 0 4 0 5 0 0 Ja: binnen 24 uur pp 5 0 6 0 2 0 2 0 1 0 0 Ja: 2e t/m 7e dag 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 Totaal kinderen 1666 1725 1876 1822 1805

46

8.3.3. VOKS spiegeling wijze partus en mortaliteit Het VOKS percentiel schat welk percentage van alle praktijken in het land - als ze moesten werken met uw kinderen - de interventie minder zouden doen of een lager resultaat zouden halen. De volgende definities worden gebruikt Vroeg Prematuur : zwangerschapsduur = 25w0 - 31w6 Prematuur : zwangerschapsduur = 32w0 - 36w6 A terme : zwangerschapsduur = 37w0 - 41w6 Serotien : zwangerschapsduur = 42w0 en meer

Praktijk 1116 : VOKS rangordes (percentielen)

47

Primaire sectio's De afgelopen jaren voor alle groepen kinderen steeds een Primaire Sectio score beneden de 50e percentiel. In 2012 was deze net boven de P50. Secundaire sectio’s De percentiel voor secundaire sectio’s steeg na een daling in 2010, tot rond de P90, een zorgelijke percentiel welke niet verklaard kan worden uit een lage percentiel primaire sectio’s. Inleidingen bij patiënten die geen Primaire Sectio kregen Een technisch probleem rond met het coderen van primingen met ballon is verantwoordelijk voor de extreme daling in de percentiel inleidingen. Met uitzondering van 2004 (registratiefout) wordt er meer dan in andere praktijken ingeleid, en dat zal in 2012 niet anders geweest zijn. Kunstverlossingen bij patiënten die geen sectio kregen Een percentiel net boven de P50 Mortaliteit Over de jaren heen is de neonatale mortaliteit vergelijkbaar met die in soortgelijke ziekenhuizen 8.3.4. Opvallend in de PRN Opvallend: veelal zoals in voorgaande jaren:

• Meer niet-Nederlandse moeders met nogal eens daarmee gepaard gaande lagere sociaaleconomische status en sociale problematiek

• Minder gestimuleerde conceptie en mogelijk daarmee samenhangend minder meerlingen • Het percentage oudere moeders stijgt geleidelijk, nu hetzelfde als landelijk, het percentage jongere blijft

hoger dan landelijk (zie gegevens hiervoor) • Nog steeds wat minder primiparae dan landelijk • Relatief minder overdrachten tijdens de zwangerschap en meer durante partu dan landelijk • Minder stuiten dan landelijk (als gevolg van actief versiebeleid, of samenhangend met populatie?) • Het percentage serotienen is landelijk sterk gedaald de afgelopen jaren, nu zelfde percentage als Almere • Iets meer weekeindbevallingen en iets minder bevallingen in de avond en nacht dan landelijk • Het percentage lange uitdrijvingen is nog altijd geringer dan landelijk, alhoewel de gap minder groot

wordt • In toenemende mate de kinderarts in consult, mogelijk als gevolg van verscherpte afspraken, inmiddels

vaker dan regionaal, maar nog steeds minder vaak dan landelijk • Een steeds verder toenemend percentage fluxus, inmiddels bij 1 op de 11 bevallingen, vaker dan

landelijk, bij een ook iets hoger percentage MPV’s • Minder vaak een episiotomie dan landelijk, met ook minder vaak een ruptuur en niet meer totaalrupturen

51

8.4. Kwaliteitsindicatoren verloskunde 8.4.1. NVOG Onderstaand een overzicht van de percentielen voor de kwaliteitsindicatoren vanaf 2011 NP = nullipara, EP = Eigen populatie= overname voor partus, AT = A terme (37-42 wk), HL = hoofdligging

Percentiel/ % Commentaar 2011 2012 PS electief (NP, EP, AT, HL) 45 7 PS conditie (NP, EP, AT, HL) 63 56 Inleiding (NP, EP, AT, HL) 55 3 In vergelijking met voorafgaande jaren een erg lage

percentiel, ook in vgl met landelijk een laag percentage (32% vs 51%). Een terecht laag percentage bij een groep van 378 zwangeren met veelal medische indicatie eigen wens. Echter de vraag of dit lage percentage niet het gevolg is van een codeerprobleem bij balloninleidingen (zie eerder)

Kunstverl (NP, EP, AT, HL) 45 33 Een iets lager percentage dan landelijkm 17% vs 19% (n=63/371)

Sec SC eigen pop (NP, EP, AT, HL) 92 92 Evenals in 2011 een hoge percentiel, ook een hoog percentage (24% vs landelijk 18%), niet geheel verklaarbaar uit laag primair SC percentage

Kunstverl na overdracht (NP, AT, HL) 44 47 Sec SC na overdracht dp (NP, AT HL) 69 91 Zie ook hieronder, Sec SC na kunstverlossing 58 47 Apg < 5 (25-31) 70 0 Apg < 5 (32-36) 45 0 Apg < 5 (>37) 47 50 Periduraal 22 16 De lage percentiel voor PDA is gerelateerd aan de

hoge voor Remifentanyl PDA dag 19 16 PDA nacht 19 16 Pijnst <> PDA 92 93 Pijnst <> PDA dag 87 90 Pijnst <> PDA nacht 86 93 Vroeg prematuren 25-31 wk 93 71 5 partus, te laat om door te sturen naar Centrum

Een nadere blik op de hoge percentages en percentielen sec SC Bij de eigen populatie (nulliparae, overname voor partus. A terme en hoofdligging): 6% meer secundaire SC dan landelijk !!!!

52

land regio Praktijk 1116

jaar % percentiel aantallen 2003 16% 17% 14% 23 36 / 264 2004 16% 17% 11% 12 32 / 280 2005 16% 17% 22% 87 55 / 252 2006 16% 18% 16% 46 55 / 334 2007 16% 18% 21% 82 67 / 314 2008 17% 19% 26% 95 74 / 289 2009 17% 20% 27% 94 95 / 357 2010 18% 19% 19% 49 77 / 416 2011 18% 19% 25% 92 100 / 401 2012 18% 19% 24% 92 90 / 371

Totaal 17% 18% 21% 86 681 / 327 Bij de patiënten overgedragen durante partu: 6% meer sectio’s dan landelijk

Secundaire sectio's in een referentiegroep van pas tijdens de baring overgedragen patiënten.

land regio Praktijk 1116 jaar % percentiel aantallen

2003 13% 15% 7% 5 38 / 518 2004 12% 13% 9% 20 31 / 340 2005 13% 14% 13% 48 45 / 349 2006 13% 13% 14% 53 44 / 324 2007 13% 14% 15% 67 42 / 285 2008 13% 15% 16% 72 51 / 320 2009 14% 15% 18% 79 58 / 331 2010 13% 15% 14% 66 46 / 319 2011 13% 13% 15% 69 53 / 343 2012 13% 15% 19% 91 65 / 348

Totaal 13% 14% 14% 56 473 / 3477 Nadere analyse mbv PRN insight lijkt te tonen dat mogelijk te snel de diagnose niet vorderen van de baring wordt gesteld, als een van de oorzaken voor het hoge percentage secundaire sectio’s. 8.4.2. Zizo indicatoren

53

Aantal Sectiones Caesarea

Teller: Aantal bevallingen waarbij een primaire sectio is verricht bij aterme nulliparae met eenling in hoofdligging 7

Noemer: Aantal bevallingen bij aterme nulliparae met eenling in hoofdligging 742

Percentage primaire sectio's bij aterme nulliparae met eenling in hoofdligging 0,9 %

2b. Aantal Sectiones Caesarea

De VOKS-percentiel primaire sectio's voor de aterme groep 58

3. Epidurale analgesie

Teller: Aantal vrouwen dat doordeweeks tussen 23:00 en 11:00 uur en in het weekend bevallen is met epidurale analgesie of gecombineerd spinale-epidurale (CSE) al tijdens de ontsluiting. 118

Noemer: Aantal vrouwen dat doordeweeks tussen 23:00 en 11:00 uur en in het weekend bevallen is minus het aantal primaire sectio's tussen die tijdstippen 848

Percentage patiënten met epidurale analgesie (PDA) of gecombineerd spinale-epidurale (CSE) dat 's nachts (23-11 uur) en in het weekend is bevallen 14 %

8.4.3. IGZ indicatoren Percentage spontane partus in de NTSV-groep NTSV = nulliparous, term, singleton, vertex

Is de zorg voor de geïncludeerde patiënten verspreid over meer dan één locatie? nee

Teller: aantal spontane partussen volgens definitie in de inclusiegroep.

A. Moeder en kind voor de start van de bevalling (ontsluiting of uitdrijving) onder verantwoordelijkheid gebracht / verwezen naar de tweede lijn. 218

B. Moeder en kind overgedragen van de 1e naar de 2e lijn tijdens de ontsluiting of de uitdrijving. 188

C. Totaal aantal spontane partussen in de 2e lijn (C = A + B). 406

Noemer: aantal partussen in de inclusie groep.

D. Moeder en kind voor de start van de bevalling (ontsluiting of uitdrijving) onder verantwoordelijkheid gebracht / verwezen naar de tweede lijn. 378

E. Moeder en kind overgedragen van de 1e naar de 2e lijn tijdens de ontsluiting of de uitdrijving. 349

F. Totaal aantal partussen in de 2e lijn (F = D + E) in de inclusiegroep. 727

Percentage 1 (A/D): 58 %

54

Percentage 2 (B/E): 54 %

Percentage 3 (C/F): 56 %

Met 56% spontane partus tov landelijk 60% en een dalende percentiel (vorig jaar P33, nu P29) is het wenselijk het percentage spontane partus goed te bewaken. 8.5. Maternale sterfte In 2012 deed zich geen maternale sterfte voor. 8.6. Perinatale sterfte Onderstaand vindt u een beschrijving van de perinatale sterfte in 2012. In 2012 werden evenals in andere jaren alle gevallen van perinatale sterfte besproken bij de driemaandelijkse vruchtdoodbespreking, samen met de patholoog, de kinderarts en ook eerste lijns verloskundigen. De conclusie betreffende de doodsoorzaak is onderstaand vermeld. De a terme sterfte werd in de perinatale audit besproken. Bij de in de LVR2 geregistreerde vruchtdoden < 25 weken bevinden zich een aantal late zwangerschapsafbrekingen. 8.6.1. Termijn 16 t/m 23+6 wk Casus partusnr: 120114 am: 17w0d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 37 jr herkomst: Nederlands G 5 A 1 P 4 fetal loss: 1 Graviditeit Begeleiding: tweede lijn, cx meting, Proluton, nugentscore ivm part imm in voorgeschiedenis Partus 17w0d: contractes, bloedverlies en verlies foetus Kind Mannelijke foetus Ligging: Achterhoofd Gewicht: 115 gr overleden: Ja: ante partum < 28 wk Bijzonderheden Tweede partus immaturus eci na twee maal a terme partus

55

Casus partusnr: 120998 am: 17w1d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 23 jr herkomst: Nederlands G 3 A 1 P 2 Graviditeit Begeleiding: Tweede lijn ivm hypertensie, bij 16+5 opname verdenking i.u. infect, start

antibiotica Partus Spontane partus Kind Vrouwelijke foetus Ligging: Stuit + 2 voetjes Gewicht: 145 gr overleden: Ja: ante partum <

28 wk Bijzonderheden Partus immaturus na opname ivm verdenking intra-uteriene infectie Casus partusnr: 121075 am: 17w2d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 33 jr herkomst: Nederlands G 3 A 0 P 3 Graviditeit Begeleiding: PNZ eerste lijn, consult 16+5 wk ivm bloedverlies, IUVD Partus Inleiding Misoprostol Kind Vrouwelijke foetus Gewicht: 20 gr overleden: Ja: ante partum < 28 wk Bijzonderheden IUVD cq late miskraam eci Casus partusnr: 120593 am: 17w2d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 38 jr herkomst: Nederlands G 3 A 0 P 3 Graviditeit Begeleiding: PNZ tweede lijn, Ascal en Trandate, st na CVA, hypertensie,

hypercholesterolaemie, in eerdere zwangerschappen PE en IUGR Partus Inleiding Misoprostol Kind Mannelijke foetus Gewicht: 105 gr overleden: Ja: ante partum < 28 wk Bijzonderheden IUVD bij belaste vasculaire anamnese Casus partusnr: 120540 am: 18w2d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 33 jr herkomst: Nederlands G 3 A 0 P 3 Graviditeit Begeleiding: PNZ eerste lijn, bij 16 wk GO behandeld door huisarts, bij 17+5 wk

anhydramnion bij pretecho, IUVD bij 17+6 wk Partus Inleiding Misoprostol Kind Mannelijke foetus Ligging: Stuit + 2 voetjes Gewicht: 100 gr overleden: Ja: a.p. < 28 wk Bijzonderheden IUVD na behandelde Gonorroe Casus partusnr: 120429 am: 19w0d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 30 jr herkomst: Nederlands G 1 P 1 Graviditeit Begeleiding: PNZ eerste lijn, in verleden XTC gebruik, recidiverende uwi, ook twee maal

behandeld in zwschap. Bij 18+6 wk buikpijn en bloedverlies (urine schoon): IUVD Partus Inleiding Misoprostol Kind Mannelijke foetus Ligging: Stuit zonder voetjes Gewicht: 230 gr overleden: Ja: ante partum <

28 wk. Obductie / chrom onderzoek niet afwijkend Bijzonderheden IUVD bij recidiverende UWI zonder aanwijzingen voor UWI ten tijde van de IUVD Casus partusnr: 121081 am: 19w2d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 38 jr herkomst: Mediteraan G 2 A 1 P 1 Graviditeit Begeleiding: PNZ eerste lijn. Rookt ong 10 cig/dag. Bij 19 wk IUVD vastgesteld. US: maten

conform 14 wk Partus Inleiding Misoprostol. Placenta < P10, geen infarcering, wel ischaemische veranderingen Kind Foetus Gewicht: 80 gr overleden: Ja: ante partum < 28 wk Bijzonderheden IUVD cq late miskraam bij rokende zwangere Casus partusnr: 120780 am: 20w6d overleden: Ja: durante partu Moeder 33 jr herkomst: Creools G 3 A 1 P 2 Graviditeit Begeleiding: PNZ tweede lijn ivm term nierinsufficiëntie, wachtlijst voor transplantatie, bij

20 wk breken vliezen, bij 20+6 wk sec opinion AMC, foetus al deels in vagina Partus Begin baring: Spontane vliesscheur; Spontane weeën

Stimulatie: Misoprostol

56

Uitdrijving: <1 uur Gebr. vlzn: 1-14 dagen Kind Vrouwelijke foetus Ligging: Stuit zonder voetjes Gewicht: 262 gr overleden: Ja: durante

partu Bijzonderheden IUVD na gebroken vliezen bij 20 wk bij pte met terminale nierinsufficiëntie Casus partusnr: 121761 am: 21w3d overleden: Ja: durante partu Moeder 23 jr herkomst: Creools G 4 A 3 P 1 Graviditeit Begeleiding: PNZ aanvankelijk eerste lijn, bij SEO maten < P5, sec opinion AMC, wschl plac

insuff. Bij 21+3 wk gebroken vliezen, koorts, antibiotica, spontane partus Partus Begin baring: Spontane vliesscheur; Spontane weeën

Stimulatie: Nee Uitdrijving: <1 uur Gebr. vlzn: 1-12 uur

Kind Vrouwelijke foetus Ligging: Stuit zonder voetjes Gewicht: 325 gr overleden: Ja: durante partu Bijzonderheden Spontane partus immaturus na gebroken vliezen bij vroege groeiretardatie wschl tgv

placentaire insufficiëntie Casus partusnr: 120359 am: 22w0d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 39 jr herkomst: Creools G 6 A 3 P 3 Graviditeit Begeleiding: Eerste lijn, bij SEO IUVD vastgesteld Partus Inleiding Misoprostol Kind Mannelijke foetus Gewicht: 145 gr overleden: Ja: ante partum < 28 wk Bijzonderheden Al langer bestaande IUVD bij opvallende torsie navelstreng foetale uiteinde Casus partusnr: 120582 am: 22w3d overleden: Ja: durante partu Moeder 26 jr herkomst: Nederlands G 1 P 1 Graviditeit Begeleiding: Overname bij 21+1 wk ivm bloedverlies. US: fors retropac hematoom met beeld

partiële solutio, zeer korte cervix, sec opinion AMC idem, sombere prognose, afwachtend beleid

Partus Begin baring: Spontane weeën Stimulatie: Nee Uitdrijving: <1 uur Gebr. vlzn: 0 uur

Kind Mannelijke foetus Ligging: Achterhoofd Gewicht: 480 gr overleden: Ja: durante partu Bijzonderheden Spontane partus immaturus bij fors retroplacentair hematoom met beeld van partiële

solutio Casus partusnr: 121492 am: 22w5d overleden: Ja: binnen 24 uur post partum Moeder 26 jr herkomst: Mediteraan G 1 P 1 Graviditeit Begeleiding: PNZ eerste lijn, SEO gb Partus Begin baring: Spontane vliesscheur bij 22+2 wk

Stimulatie: Nee Uitdrijving: <1 uur Gebr. vlzn: 1-14 dagen

Kind Mannelijke foetus Ligging: Achterhoofd Gewicht: 500 gr overleden: Ja: binnen 24 uur post partum

Bijzonderheden Spontane partus immaturus na gebroken vliezen en intrauterien infect 8.6.2. Termijn 24 t/m 27+6 wk Casus partusnr: 121438 am: 24w1d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 25 jr herkomst: Nederlands G 1 P 1 Graviditeit Begeleiding: 1x of 2x na 20e week IUV bij 1e onderzoek Partus Inleiding Misoprostol Kind Mannelijke foetus Gewicht: 318 gr overleden: Ja: ante partum < 28 wk

Pediat. betr.: Consult Bijzonderheden IUVD eci vermoedelijk rond 18 wk opgetreden

57

Casus partusnr: 121151 am: 24w4d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 32 jr herkomst: Overig G 3 A 0 P 3, eerste kind P16-20, tweede < P2.3 Graviditeit Begeleiding: overname na SEO ivm alle maten < P3, IUVD bij 24+1 wk Partus Inleiding Misoprostol Kind Mannelijke foetus Ligging: Stuit + 2 voetjes Gewicht: 280 gr overleden: Ja: ante partum < 28

wk Bijzonderheden IUVD mogelijk op basis placenta insufficiëntie, geen aanwijzing voor chromosomale of

virale oorzaak Casus partusnr: 121729 am: 26w2d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 33 jr herkomst: Nederlands G 2 A 0 P 2 Graviditeit Begeleiding: Pnz eerste lijn, SEO gb, bij 25+6 wk geen leven en IUVD Partus Inleiding Misoprostol Kind Jongen Ligging: Achterhoofd Gewicht: 850 gr Gew.perctl: 44 overleden: Ja: ante partum < 28

wk Pediat. betr.: Consult

Bijzonderheden IUVD bij hypercoiling rond 26 weken 8.6.3. Termijn 28 t/m 31+6 wk Casus partusnr: 120726 am: 28w1d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 31 jr herkomst: Creools G 2 A 1 P 1 Graviditeit Begeleiding: eerste lijn, bij intake na verhuizing bij 27+6 wk IUVD Partus Inleiding Misoprostol Kind Jongen Gewicht: 586 gr Gew.perctl: 3 overleden: Ja: ante partum < 28 wk

Pediat. betr.: Consult Bijzonderheden IUVD vermoedelijk op basis van placentaire insufficiëntie 8.6.4. Termijn 32 t/m 36+6 wk Casus partusnr: 121133 am: 32w2d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 40 jr herkomst: Creools G 4 A 2 P 2 Graviditeit Begeleiding: Tweede lijn ivm p prem (29 wk) na PPROM in anamnese, IUVD bij 32+1 wk Partus n.v.t. Kind Jongen Ligging: Achterhoofd Gewicht: 1600 gr Gew.perctl: 27 overleden: Ja: ante partum < 28

wk Bijzonderheden IUVD bij 32+1 wk mogelijk op basis van onderliggende stollingsproblematiek /

hyperhomocystinaemie

58

Casus partusnr: 120463 am: 32w5d overleden: Ja: ante partum >=28 wk Moeder 43 jr herkomst: Mediteraan G 5 A 0 P 5 Graviditeit Begeleiding: PNZ tweede lijn, slecht ingestelde DM en hypertensie, komt vaak niet voor

controle ivm oppasprobleem, PNS: risico trisomie 21 1:150, geen invasieve PND, GEO gb Partus Ingeleid met Misoprostol Kind Meisje Ligging: Achterhoofd Gewicht: 1420 gr Gew.perctl: 18 overleden: Ja: ante partum >=28


Bijzonderheden IUVD bij therapie ontrouwe 43 jr zwangere met ongeplande zwangerschap, insuline afhankelijke DM (slecht ingesteld), hypertensie, roken, en sociale problematiek

8.6.5. Termijn 37 t/m 41+6 wk Casus partusnr: 120373 am: 37w1d overleden: Ja: ante partum < 28 wk Moeder 34 jr herkomst: Nederlands G 1 P 1 Graviditeit Begeleiding: PNZ tweede lijn, nierinsufficiëntie, hypertensie, PE, BMI 39.4,

zwangerschapsdiabetes, Partus n.v.t. Kind Jongen Ligging: Achterhoofd Gewicht: 2500 gr Gew.perctl: 15 overleden: Ja: ante partum < 28


Bijzonderheden IUVD op basis van (relatieve) placentainsufficiëntie bij pte met nierinsufficiëntie, hypertensie, PE, BMI 39.4, zwangerschapsdiabetes

Casus partusnr: 121356 am: 38w4d overleden: Ja: 2e t/m 7e dag Moeder 25 jr herkomst: Creools G 1 P 1 Graviditeit Begeleiding: Tweede lijn. Bij SEO beeld van korte pijpbeenderen, second opinion AMC,

uiteindelijke diagnose achondroplasie en advies prim SC bij 38-39 wk in FZ Partus Begin baring: Primaire sectio

Stimulatie: Nee Uitdrijving: Onbekend Gebr. vlzn: 0 uur

Kind Jongen Ligging: Stuit zonder voetjes Gewicht: 3015 gr Gew.perctl: 30 Apgar: 9 overleden: Ja: 2e t/m 7e dag Overleden na meerdere reanimaties, pneumothorax en uiteindelijke diagnose na obductie uitgebreide pneumonie

Bijzonderheden Jongen met achondroplasie geboren na prim SC, na meerdere reanimaties en pneumothorax uiteindelijk overleden met bij obductie diagnose uitgebreide pneumonie

8.7. Overplaatsingen verloskunde Het aantal totaal aantal overplaatsingen in verband met plaatsgebrek op de neonatologieafdeling nam sterk af in vergelijking met eerdere jaren. De meeste kinderen (45) werden intra- of extrauterien overgeplaatst ivm derde lijns zorg.

TERMIJN REDEN: VOLLE VLK OF NEO 04 05 06 07 08 09 10 11 12

< 32 wk intra-uterien

1

≥ 32 wk intra-uterien

3 8 7 2 8 6 1

extra-uterien 10 53 53 26 6 10 18 15 2

59

TERMIJN REDEN: DERDE LIJNS ZORG 04 05 06 07 08 09 10 11 12

< 32 wk intra-uterien

20 38 25 25 28 24 33 23 25

≥ 32 wk intra-uterien

4 1 1 1 4 3 1 1 4

extra-uterien 20 21 19 22 13 23 13 24 16 8.7.1. Intra-uteriene overplaatsingen voor 32 weken ivm derde lijns zorg AMC

• G1P0 AD 31+2, opname hypertensie en klachten, RR tot 220/130. Start magnesium en ketansin, na ketansin RR 140/90. CTG suboptimaal. Toxlab en urine gb. AD 32 weken terugplaatsing vanuit AMC. Inl 33+6 ivm groeistilstand. Sec SC bij failed induction. Zoon 1418gr.

• G5P1 AD 29+0, dreigende HELLP/ hemolytische anemie. Overplaatsing naar AMC. Blijkt hemolytische anemie obv Vit B 12 deficiëntie. Poliklinisch vervolg in AMC: Inl bij AD 38+5 zoon 3640gr.

• G1P0 AD 31+1, PNZ 1e lijn. PPROM waarvoor start Celestone en Adalat, overplaatsing. 31+3 partus dochter 1480 gr.

• G1P0 AD 26 opname en overplaatsing ivm bi-bi gemelli graviditeit met ernstige IUGR met verhoogde PI en absent einddiastolische flow. Opname gecontinueerd onder bewaking. Ontwikkeling PIH waarvoor bij AD 28+6 start MgSO2 en corticosteroïden. Prim SC wegens verslechterde maternale en foetale conditie (mn kind 1) en bij AD 29+2. 2x zoon. Kind 1 overleden 5 dagen pp. Kind 2 980gr (P2,3-P10) AS 6/8.

• G2P1 Partus prem ia. Deze graviditeit Proluton, cx verkorting cerclage 20+1 overplaatsing bij AD 27+2 na start Adalat en Celestone ivm cx verkorting tot 8mm en belaste anamnese. Spontaan in partu bij AD 37+2, bijstimulatie, sp Aav. Dochter 3195gr, AS 9/10.

• G2P1 overplaatsing via IC ivm septische shock obv intra-uteriene infectie bij 20+6 weken zwangerschap meest waarschijnlijk obv langdurig gebroken vliezen. 2 dagen later bevallen bij AD 21+1. Moeder knapte pp goed op. Sepsis obv Haemophilus influenza A.

• G1P0 AD 28+2 overplaatsing ivm dreigende partum prematurus waarvoor start Adalat en Celestone. Primaire SC bij CIF AD 28+4. Zoon 1285gr AS 5/7/8

• G2P1 partus prem 28+3 ia. Overplaatsing AD 31+5 partus prematurus in gang. CIF, afgeweken stuit 5 cm. Start Adalat en Celestone. Bij aankomst AMC: VO, snel daarna SROM, half onvolkomen stuitligging: sectio. Gezonde zoon. 1965 gram.

• G3P0 AD 30+1 met dreigende partus prematurus. Klinisch toenemend contractiel ondanks tocolyse bij stabiele cervixlengte. Retour 1e lijn. A terme opnieuw overname bij 39+0 ivm SVES waarvoor inl bij AD 39+1 sp Aav, ongecompliceerd.

• G1P0 AD 25+1 PPROM, dreigende partus prematurus. Gestart met Adalat en Celestone. SC bij 25+1. 12 dagen pp zoon overleden aan hersenbloeding.

• G2P0 AD 23+3wkn. Cervixlengteverkorting en wisselend bloedverlies bij bibi-gemelli graviditeit. Retour in zorg bij 24+2. Partus 37+0 primaire SC 2x CIF zoon 2155gr en dochter 2085 gr.

• G5P0 AD 31+4 overplaatsing ivm verdenking listeria infectie bij PPROM. AB iv. Spontane start baring. Bijstimulatie. NVO waarvoor sec SC, AD 32+1 dochter 2100 gr.

• G3P0 AD 28+4 overplaatsing ivm sub-optimaal CTG tijdens consult ivm minder leven sinds 1 week. --> bij 31+4 mbv pSC bevallen ivm dec CTG en verminderde variabiliteit + minder leven. AS 5/7, Ph 7.29.

• G1P0, AD 31+5 overplaatsing ivm dreigende vroeggeboorte bij bichoriale gemelli graviditeit. Retour Flevo bij 32 weken, cx status quo. – zie verder bij > 32 weken overplaatsing SLAZ.

• G3P1 31+4 MI: dreigende partus prematurus, start Celestone en Adalat volgens protocol. Overplaatsing naar AMC. Vlot sp Partus zoon 1960gr. AS ?/10. MPV, fluxus 1600cc. 2 PC. Retour Flevo Zkh. 2e pp. MPV, HPP 1600cc.

• G2P0 AD 24+2 dreigende partus waarvoor overplaatsing naar AMC, Celestone en Adalat. Bij AD 34+0 retour Flevo. Sp in partu bij AD 34+4. Normaal verloop baring. 2x sp Aav. Kind 2 omstrengeld. Beide dochters in goede conditie geboren. 1898gr en 1835gr. Opname ivm prematuriteit.

• G4P3, AD 28+2. Overplaatsing ivm aanhoudend vaginaal bloedverlies bij een placenta praevia marginalis. PSC ivm verdenking uterusruptuur ad 28+3 wkn dochter GG 1340 gram. Geen uterusruptuur aangetoond. Gecompliceerd door vena ovarica trombose rechts waarvoor antistolling.

60

• G2P1 AD 31+4, PNZ 1e lijn, MI: dreigende partus prematurus cx 26 mm (op wee 17 mm). Start Adalat en Dexamethason, overplaatsing naar AMC. Retour 2e lijn bij 32 weken met cx 1,7 cm. Sp partus bij 40+0, dochter 3035 gr.

• G6P2, overplaatsing ivm immatuur gebroken vliezen bij AD18wk ( waarna gezamenlijke zorg AMC/Flevo) en ruim vaginaal bloedverlies + krampen bij AD 24+4, hiervoor Celestone zonder remming in VuMC. Opnieuw overgeplaatst ivm koorts eci, dreigende partus prematurus en oligohydramnion bij AD 35+2. partus sp Aav bij AD 36+4. Zoon 1965gr AS 9/10. 4e pp appendectomie.

• G4P1, MI: SC ia, uterus myomatosus. Bij AD 23+3 PPROM waarvoor overplaatsing. 2x corticosteroïden. Prim SC bij AD 32 weken. Zoon 2020gr AS 7 bij 10 min.

VUMC

• G2P0 AD 30+0 opname PIH met klachten. Start Labetolol en MgSO4. Overplaatsing bij dreigende HELLP, dd acute fatty liver. Tevens dreigende vroeggeboorte bij onvoorbereide neonaat. Volgende dag sec SC na HELLP-shub. Zoon 1230gr. AS 6/7/9.

• G1P0 29+3 MI: dreigende partus prematurus. 2 cm ontsluiting. Celestone en Adalat overplaatsing. Bij AD 30+3 zoon 1510gr in sp Aav. AS 8/8/9.

AZU

• G5P3prog2 AD 29+6. MI: partus immaturus i.a. Overplaatsing ivm PPROM/ dreigende partus prematurus. Celestone+. Bij 30+1 sec SC ivm volkomen stuitligging, dochter 1285gr, AS 3/9/10.

Erasmus MC

• G2P1 AD 25+2, MI: SC ia . Opname dreigende partus prematurus. Ontsluiting, 2,4 cm. Voetje in de vulva. Start Celestone en Adalat. Overplaatsing. AD 26+1 sp Aav, dochter 980gr. pH 7,48.

Isala Zwolle

• G3P0 AD 29+3 MI: Bloedverlies 2de helft. Oligohydramnion. Direct na aankomst in Zwolle spontane partus zoon.

8.7.2. Intra-uteriene overplaatsingen na 32 weken ivm derde lijns zorg AMC

• G1P0 AD 25+1 PNZ 1e lijn, PPROM, alwaar SC bij 25+1. 12 dagen pp zoon overleden aan hersenbloeding.

• G1P0 PIH waarvoor opname 40+6. Verwezen naar AMC ivm Jehova getuige met wens Cell-saver. 2 dagen ballon, inl amniotomie en synto. 2500gr AS 9/10 dochter. AS ?/10. epi TBV 300cc.

• G2P0 AD 41+0 sub-optimaal CTG tijdens 41wkn-co. Overplaatsing ivm Johovagetuige beschikbaarheid cellsaver. Inleiding na ballonpriming. VE ivm NVU, Dochter 3215gr, AS 10 na 5 min. PH 7,19. TBV 300cc.

• G2P1 AD 38+1 MI: SLE, onder controle in AMC, sp in partu. Overdracht naar AMC. Kort na aankomst sp Aav. zoon AS 9/10.

SLAZ

• G1P0 AD 34+2 MI: bichoriale gemelli graviditeit en hydronefrose. Nefrodrain links en koorts. Eerder (AD 31+5) overplaatsing naar AMC ivm dreigende partus prematurus, 2x Celestone gehad, geremd met Atosiban. Overplaatsing ivm 4cm ontsluiting en plaats gebrek couveuse afdeling. Na overplaatsing plaatsing nefrodrain rechts. CRP 245, verslechtering nierfunctie, besluit tot inleiden. Partus AD 34+3 2x zoon

61

8.7.3. Postpartum overplaatsingen ivm derde lijns zorg AMC

• G1P0 AD 39+0 sec SC ivm foetale nood. Overplaatsing 1 dag pp ivm verslechterende conditie bij dubbelzijdige pneumonie.

• G3P1 AD 38+5 poliklinische partus. Overplaatsing ivm oesophagusatresie. • G4P1 AD 28+0 MI: partus prem in gang, SROM, dwarsligging code rood sec SC. Zoon 1295gr. AS

4/5/8 Pp overplaatsing ivm prematuriteit. • G2P1,AD 31+6 VBV bij dwarsligging. Bleek VT 9 cm, staande vliezen B/ versie en extractie op OK.

Zoon goede conditie, 1850 gr. Pp overplaatsing wegens prematuriteit. • G2P0 AD 39+5 opname bij PE; inleiding MHV en maternale koorts waarvoor AB iv; ivm foetale nood

en NVO besloten tot SC. Kind in slechte conditie geboren intubatie en overplaatsing. Vag kweek GBS pos. Conclusie: mec aspiratie en neonatale sepsis pp. 8 dagen pp kind retour Almere. Maternaal: endometritis 10e pp.

• G1P0 AD 40+6. MI: mec houdend vrw, Epidurale, bijstimulatie. NVO bij 5 cm en sub-optimaal CTG sec SC. Fluxus 1050cc obv atonie. Koorts pp. overplaatsing eerst naar IC en vervolgens naar AMC ic ivm sepsis, mitralisklepstenose en ARDS.

• G1P0 AD 38+0, ballon en inleiding ivm PIH met klachten. SSC ivm NVO, 4cm, veel bloedverlies waarvoor 3 PCs. dyspnoe, blijkt tricuspidalisinsufficiëntie en mitralisstenose overplaatsing naar IC en vandaaruit CCU AMC. Mitralisstenose expectatief, na 2 weken echo herhalen, mogelijk OK/ballondilatatie.

VUMC

• G1P0 AD 36+6 inleiding PIH. Durante partu cortonen pathologie waarvoor spoed SC. Bleek placenta bilobata met vasa previa. Dochter pH 6,98 op kinderafdeling. Overplaatsing moeder ivm overplaatsing kind.

• G1P0 AD 37+3. Spoed SC ivm partiële solutio. Zoon 3200gr AS 0/0/1 reanimatie, HF 60-100 na 20 min: opname VUMC neonatologie, koelingsprotocol, opname 18 dagen waarna overplaatsing naar Flevoziekenhuis neonatologie.

• G2P1 Prog1 Bibi gemelli AD 29+6 Spoed SC ivm uitgezakte navelstreng bij partus prem. (binnengekomen met VO, ter plekke SROM, 2x CIF) 2x zoon resp 1485gr (P80) AS 8/8, 10 dagen opname VUMC neonatologie en 1080gr (P20) AS 8/8 16 dagen opname VUMC neonatologie. Kinderen vervolgens terug naar neonatologie Flevoziekenhuis.

• G2P1 AD 39+2 sp partus in Aav na inleiding PIH. Zoon 3000gr. Via vlokkentest vastgestelde fragile X syndroom, post partum bedreigde luchtweg vanwege retrognathie en forse schizis van het palatum molle. Stabiel in buikligging met mayo-tube. Voor verdere diagnostiek overgeplaatst naar de neonatologie van VUMC.

• G1P0 AD 38+6 PNZ sub-optimaal CTG tijdens hypertensie consult SC ivm foetale nood. Zoon 3700 gr geboren AS 0/3 ph: 7.18 –11,7 6.98 –14.4 Reanimatie op Neo, overplaatsing naar VU voor koelingsprotocol.

• G1P0 40+3 poliklinische partus sp Aav. AS ?/4/4. Overplaatsing ivm onverwachte slechte start, met respiratoire insufficiëntie en vermoeden van convulsies direct post-partum. 5 dagen pp teruggeplaatst naar Flevoziekenhuis.

• G1P0 AD 39+3 PNZ 1e lijn, Consult minder leven. CTG: foetale nood waarvoor spoed SC. Zoon 3225gr AS 6/8 pH 7,25 BE –8. Overplaatsing ivm antenatale asfyxie met klinische convulsies

• G1P0 AD 40+6, MI: dik + vers meconium houdend vrw. Dochter sp aav AS 5/4 veneuze ph 7.05 BE –16.8. Ivm meconiumaspiratie geïntubeerd en overgeplaatst naar VU voor koelingsprotocol.

WKZ

• G3P2 AD 39+1 MI: IUVD ia. Sp partus met moeizame schouderontwikkeling. Overplaatsing wegens perinatale torsio testis. In WKZ werd een orchidectomie links verricht en een orchidopexie rechts.

62

8.7.4. Overplaatsingen ivm plaatsgebrek couveuse intra-uterien Ter Gooi

• G1P0, AD 34+4 ivm dreigende partus prematurus bij plaatsgebrek op de couveuseafdeling. Ontslag AD 34+5. PPROM en sp partus aav bij AD 35+2 in Flevo.

8.7.5. Overplaatsingen postpartum ivm plaatsgebrek couveuse MC Zuiderzee

• Partus prematurus bij 34+2 weken. Binnengekomen met VO. Sp Aav. Dochter 2102 gr. Overplaatsing wegens prematuriteit.

• Sec SC wegens sub-optimaal CTG. Overplaatsing ivm opname kind wegens hypoglycemie.

8.7.6. Overplaatsingen vanuit andere ziekenhuizen VanuitAMC G1P0 AD 32+0 Dreigende partus prematurus waarvoor Atosiban en Celestone bij AD 30+2 in AMC. Ontslag bij 32+3. Laatste controle Flevo. Daarna niet meer verschenen. G1P0 AD 35+1 Overname uit AMC 4e dag pSC. Primaire sectio wegens verdenking foetale nood bij bi-bi gemelli met pre-eclampsie en IUGR 2e kind. G5P2 AD 36+1 MI: morbide obesitas en DG met insuline. Overname uit AMC 1e pSC op foetale indicatie bij slecht gereguleerde DG. Zoon (3960g) opname ivm hypoglycaemie. G3P2, AD 32+4 PPROM, opname met Celestone en Atosiban. Toch partus prematurus in onvolkomen stuitligging. Dochter 1755gr. AS 7 na 5 min. Opname ivm prematuriteit. Vanuit VUMC VUMC wegens IUGR en hematoom in utero. Tijdens opname aldaar hypertensie wv ketensin en MgSO4, sec SC bij AD 33+5. Kind en moeder 4e pp overgeplaatst naar FlevoZH Prenatale zorg 1e lijn Huizen. Opname VUMC ivm PIH. chem inl AD 34+1 ivm perioden bradycardie op CTG. In loop avond SSC bij NVO en suboptimaal CTG, zoon AS 9/10 2020 (p20-50). Overplaatsing moeder en zoon naar FlevoZH 7e pp. Vanuit SLAZ G3P1, AD 29+4 Overname uit SLAZ met opname tot AD 31+3 ivm IUGR en oligohydramnion. Inl na ballon bij AD 37+0. Na aanvankelijk traag in latente fase verder normaal verloop baring met Remifentanil. Sp Aav. Goede start 2335gr. G6P3 AD 35+4 Plac previa totalis met vaginaal bloedverlies tijdens werk in Amsterdam opname SLAZ. Overplaatsing bij stabiele situatie. Ontslag AD 35+6. Prim SC bij 37+0. Zoon 3290gr, goede start 8.8. Versies van stuiten In vergelijking met 2011 verbeterde het percentage geslaagde versies bij primi’s in 2012 weer nadat het protocol gewijzigd is en gebruik gemaakt wordt van Prepar om de uterus meer te laten ontspannen.

63

NULLIPARAE

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Totaal 37 38 42 54 27 22 42 24 35 31 gelukt 10

(27%) 14

(36%) 10

(24%) 11

(20%) 6

(22%) 3

(14%) 10

(24%) 10

(42%) 1

(3%) 7

(23%) MULTIPARAE

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Totaal 34 27 41 38 41 35 40 28 28 36 gelukt 24

(70%) 16

(59%) 20

(49%) 25

(66%) 24

(58%) 21

(60%) 19

(48%) 13

(46%) 16

(58%) 20

(56%)

64

9. Gynaecologie 9.1. Gynaecologie poliklinisch De poliklinische zorg kenmerkte zich zoals voorheen door de wens goede, snelle en bij de patiënt passende zorg te leveren. Omdat op elke poli-kamer een echoapparaat aanwezig is, kan direct uitgebreide diagnostiek bij het eerste consult verricht worden, zoals een watercontrast (SIS) echo. Voor arts-assistenten die poli doen, is altijd een superviserend gynaecoloog beschikbaar. Vrijwel altijd wordt bij het eerste consult een (elektronische) brief aan de huisarts geschreven. Deze wordt door de opleider of supervisor nabesproken. 9.2. Seksuologie Voor het vijfde jaar deed psycholoog-seksuoloog NVVS Minke de Boer op maandag en dinsdag seksuologisch spreekuur op onze polikliniek. Voor veel vrouwen blijkt een verwijzing naar een seksuoloog in het ziekenhuis veel gemakkelijker dan naar een praktijk buiten het ziekenhuis. Veelvoorkomende problematiek was: dyspareunie, vaginisme, verschil in verlangen tussen partners, seksuele problemen na een negatieve seksuele ervaring, seksuele problemen na de menopauze of na een medische ingreep. Bij de meeste patiënten werd de partner betrokken in de behandeling. Inmiddels kan ook EMDR-therapie gegeven worden. De seksuologe participeert ook in de incontinentie/bekkenbodempoli en bijbehorende besprekingen. Frequent blijkt bij deze problematiek tevens sprake te zijn van seksuele problematiek. De seksuologe is tevens werkzaam bij Seksuologie Praktijk Almere (SPA) en docent Seksuologie bij de Verloskunde Academie Amsterdam en Universiteit Utrecht. 9.3. Menopauzepoli Zoals in voorgaande jaren betreft dit een multidisciplinair spreekuur van menopauzeverpleegkundige, gynaecoloog, en internist. Bij het eerste bezoek heeft de patiënt een gesprek van 45 minuten met de menopauze verpleegkundige en aansluitend is er een bezoek aan de gynaecoloog. Het gesprek van de menopauze verpleegkundige is informerend en voorlichtend. Tevens wordt een score lijst ingevuld. De gynaecoloog bepaalt daarna in overleg met de vrouw of en welke therapie zinvol is nadat er een risicoprofiel gemaakt is. Alle vrouwen krijgen een dexascan (botdichtheid meting) aangeboden en een bezoek in tweede instantie aan de internist (osteoporose). De waardering van de menopauze poli was evenals in vorige jaren hoog, samenhangend met het feit dat vrouwen niet alleen erkenning vonden voor hun klachten, maar vaak ook veel baat bij ingestelde therapie. 9.4. Poliklinische Operatie Kamer (POK) De poliklinische OK (POK) verandert snel. De sterilisaties van de vrouw werden in 2012 voor het grootste deel middels de Essure methode uitgevoerd. Hiernaast is er een forse uitbreiding van het pallet van hysteroscopische ingrepen die nu op de POK kunnen worden uitgevoerd. Dit is mogelijk geworden na een aantal investeringen in apparatuur. Maar zeker ook heeft ondersteunend personeel een grote bijdrage geleverd. Door training en ervaring van het POK-team is een grote sprong voorwaarts gemaakt; kwaliteit van zorg en goede begeleiding zijn hierbij sleutelwoorden. Met de invoering van de POK-surpass vervullen wij in het Flevoziekenhuis een voortrekkersrol. Nieuwe uitdagingen staan in 2013 te wachten. Sinds kort beschikken wij over de Myosure waarmee grotere poliepen op de POK kunnen worden verwijderd. Tevens hopen wij in de toekomst met een andere vorm van pijnstilling het type en aantal behandelingen op de POK te kunnen uitbreiden. Er is nog veel te doen. 9.5. Gynaecologische afdeling In de medische zorg voor gynaecologische patiënten deden zich geen belangrijke wijzigingen voor. Zoals voorheen, was de postoperatieve zorg geprotocolleerd en gericht op een zo kort mogelijk verblijf in het ziekenhuis. Dagelijks wordt door de arts-assistent, gesuperviseerd door de dienstdoende gynaecoloog, visite gelopen. Een maal per week vindt op dinsdag de preoperatieve bespreking plaats van alle, de volgende week te opereren patiënten. Deze bespreking wordt door de AIOS voorbereid. Ook eventuele ‘probleempatiënten’ op de gynaecologische afdeling of vrouwen met ingewikkelde gynaecologische problematiek op de polikliniek passeren dan de revue. Naast pre-operatieve voetmassage werd in 2012 ook handmassage door een vrijwilligster geïntroduceerd.

65

9.6. Operatieve gynaecologie In 2012 werd voor het achtste jaar geopereerd met en door AIOS. Operatieassistenten en gynaecologen zijn hier inmiddels ruimschoots aan gewend. Dat geldt ook voor het doen van OSAT’s, het systematisch beoordelen van de chirurgische vaardigheden van de assistenten. Conform landelijke ontwikkelingen en eisen van de inspectie, trainen AIOS uitgebreid in een simulatiesetting, voordat zij laparoscopische verrichtingen doen. Naast een oefenbox wordt hiertoe sinds 2010 de Simendo-trainer gebruikt. 9.7. Overzicht gynaecologische operaties Een wisseling van databases in 2010/2011 heeft een andere rubricering tot gevolg gehad, waardoor voor sommige operaties gegevens uit 2010 en 2011 ontbreken. De belangrijkste tendens is een toename van het aantal laparoscopische uterusextirpaties welke gepaard gaat met een afname van het aantal abdominale uterusextirpaties.

66

INGREEP OK AANTAL AANTAL AANTAL 2010 2011 2012 Uterusextirpatie benigne

• abdominaal 48 36 32 • vaginaal 85 71 60 • laparoscopisch 14 40 53

Oncologische OK • AUE&BSO 4 1 1 • LH &BSO 5 6 • Tomie ivm sarcoom/ov.ca 10 17 13

Urogyn OK (zie ook 12.5) • Prolaps OK 89 119 • Incontinentie OK 59 54

Myoomenucleatie 2 1 Adnexoperaties

• Tomie benigne 47 5 11 Laparoscopie diagn / adnex 130 137 1107 EUG

• tomie 5 1 • skopie 29 30 28

Sterilisatie • tomie (bij SC) 5 • scopie 74 75 47

Hysteroscopie • diagnostisch 186 100* 62 • klein therapeutisch (IUD, poliep,

rest) 52 99 100

• groot therapeutisch (myoom) 112 36 54 • novasure / endom abl 195 174 127 • overage ablatie 10

IUD Inbrengen op OK 39 Cervix-operaties

• LLETZ en conisatie 214 85 74 • cerclage 6 4 • overig cervix 8

Vulva-operaties • vaginale/para-urethrale cysten 6 10 2 • vulvaplastiek 12 6 • condylomata 20 12 19 • bartolinische cyste 47 28 26 • vulvectomie (beperkt) 1 1 • reductie labia 15 14 15 • correctie oude totaal ruptuur 3 1 3 • mapping 4 • overig vagina /vulva 40

Zwangerschapscurettage - apla 230 285 263 - missed abortion, ab in gang, incompleet, etc 271 199 122 * een deel van deze hysteroscopieen vond plaats op de POK, zie onderstaand ** 85 onder narcose, 72 op POK *** 74 op OK, rest op POK

67

9.8. Overzicht ingrepen op Poliklinische Operatie Kamer (POK)

POK BEHANDELINGEN

2011 2012

Essure 79* 60** DHS 77 65 HS poliep 4 LLETZ 72 120 Cryo portio/vulva 26 10 Mirena/IUD in/uit 19 30 Implanon 30 33 Klein vulva 22 27 Overig 17 21 * 66 patiënten, 12 patiënten tweede ingreep, 1 derde poging ** 53 patiënten, 3 patiënten tweede ingreep, 1 derde ingreep, 2 niet gelukt

68

10. Gynaecologische oncologie Marchien van Baal en Merel van Doorenmaalen zijn als gynaecologen verantwoordelijk voor de gynaecologische oncologische zorg. Chantal Esveld vervult op de polikliniek als nurse practionar de rol van case manager. In 2012 werd de oncologisch verpleegkundige Marielise Reuchlin aangesteld, waarmee de kwaliteit van geleverde oncologische zorg verder verbeterde. Het multidisciplinair werken voor patiënten met een gynaecologische maligniteit heeft zich voortgezet in 2012, waarbij samengewerkt wordt met de afdelingen medische oncologie, chirurgische oncologie, pathologie, radiologie en radiotherapie van het AMC. Alle nieuwe oncologische patiënten of patiënten met een recidief worden prospectief besproken met het Centrum Gynaecologische Oncologie Amsterdam via een wekelijkse videoconferencing op dinsdag van 9.00-9.30 uur. De pre-maligne afwijkingen van de cervix zijn geconcentreerd in een apart zorgtraject. Het colposcopisch onderzoek is gecentreerd en dezelfde behandelaars verrichten de poliklinische dagbehandelingen. Er werd geparticipeerd in wetenschappelijke onderzoek methyleringsmarkers bij patiënten met een HR-HPV infectie en de follow up van patiënten na een LETZ. Omdat chirurgie bij ovariumtumoren alleen mag plaatsvinden wanneer in een ziekenhuis 20 primaire debulkingen en minimaal 20 proeflaparotomieën met vriescoupe plaatsvinden, vond een heroriëntatie plaats die in 2013 zou leiden tot het verwijzen van vrouwen met een ovariumcarcinoom naar het CGOA. 10.1. Overzicht nieuwe oncologiepatiënten

ONCOLOGIE 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Vaginacarcinoom Cervixcarcinoom 4 5 5 5 6 5 4 8 16 5 4 Corpuscarcinoom 5 5 8* 15 12 11 17 18 8 11 14 Tubacarcinoom Ovariumcarcinoom 7 2 15* 5 9 5 13 10 12 11 9 Borderline ovariumcarcinoom 1 6* 3 1 4 5 1 3 1 4 Vulvacarcinoom 1 1 3 2 1 4 3 1 Vaginacarcinoom 2 Trofoblasttumor 1 5 2 3 3 3 1 Secundaire tumor (metastase) 2 1 2 1 Onbekende primaire tumor 2 Totaal patiënten prim tumor 17 13 33 29 34 28 43** 43 47 36 33 Recidieven 8 9 * Het totaal aantal patiënten was minder tgv 2 patiënten met gecombineerd corpus/ovariumcarcinoom ** Inclusief 2 patiënten vanuit Lelystad. 10.2. Cervixcarcinoom

Leeftijd 27 jaar Figo Stadium IBII Histologie plaveiselcelcarcinoom Therapie Extraperitoneale klierdebulking + chemoradiatie Follow up AMC / Flevo

Leeftijd 32 jaar Figo Stadium IBI Histologie plaveiselcelcarcinoom Therapie Radicale vaginale trachelectomie en SN met pelviene lymfeklier dissectie

UMCUtrecht Follow up UMC / Flevo Leeftijd 35 jaar

69

Figo Stadium IB2 Histologie Kleincellig neuro-endocrien carcinoom Therapie Chemotherapie en radiotherapie AMC Follow up Follow up AMC

Leeftijd 56 jaar Figo Stadium IBI Histologie plaveiselcelcarcinoom Therapie Robot Wertheim UMCUtrecht Follow up Flevo

Recidief

Leeftijd 34 jaar Figo Stadium IIB Histologie Plaveiselcelcarcinoom 2008, recidief bekkenzijwand Therapie Exenteratie AvL (SO R dam, Duitsland, Zwitserland) Follow up AvL

Leeftijd 56 jaar Figo Stadium IBI 2006 Histologie Plaveiselcelcarcinoom, recidief para-aortaal Therapie Chemotherapie Flevo na consult AMC Follow up Overleden

10.3. Corpuscarcinoom

Leeftijd 42 jaar Figo Stadium IA Histologie Low grade stromacel tumor Therapie TLH met BSO Adjuvante therapie geen Follow up Flevo

Leeftijd 53 jaar Figo Stadium IA Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad III Therapie Abdominale uterusextirpatie + adnexextirpatie bdz + pelviene en para-aortale

lymfeklierdissectie Follow up Flevo

Leeftijd 57 jaar Figo Stadium Histologie leiomyosarcoom Therapie AUE Adjuvante therapie geen Follow up Flevo Leeftijd 57 jaar Figo Stadium IVB

70

Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad II Therapie Abdominale uterusextirpatie + BSO + lymfeklier rechter lies Follow up Palliatief Megace, Overleden 2-3-13

Leeftijd 58 jaar Figo Stadium IA Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad I Therapie TLH + BSO Follow up Flevo

Leeftijd 60 jaar Figo Stadium IA Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad II Therapie TLH + BSO Follow up Flevo

Leeftijd 63 jaar Figo Stadium IB Histologie slecht gedifferentieerd endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad II-III Therapie AUE en adnectomie beiderzijds en iliacaal LNN en Adjuvante therapie brachytherapie AMC Follow up Flevo

Leeftijd 66 jaar Figo Stadium IB Histologie Endometriod adenocarcinoom Differentatie Graad II Therapie TLH + adnectomie Adjuvante therapie geen Follow up Flevo

Leeftijd 69 jaar Figo Stadium IA Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad II Therapie AUE + BSO (gezien ovariumtumor 8 x 10 cm VC: benigne) Adjuvante therapie geen Follow up Flevo

Leeftijd 72 jaar Figo Stadium IA Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad I Therapie TLH en BSO Adjuvante therapie geen Follow up Flevo

71

Leeftijd 75 jaar Figo Stadium IB Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad 2 Therapie TLH en BSO Adjuvante therapie Brachytherapie Follow up Flevo

Leeftijd 77 jaar Figo Stadium IA Histologie endometrioid adenocarcinoom Differentatie Graad I Therapie TLH Follow up Flevo

Leeftijd 85 jaar Figo Stadium IA Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad III Therapie TLH met BSO Adjuvante therapie geen Follow up Flevo

Leeftijd 88 jaar Figo Stadium IA Histologie mixed adenocarcinoma, bestaande uit een graad 2 endometrioid type

carcinoom en een clearcell carcinoom (20%) Differentatie Graad II Therapie TLH + BSO Follow up Flevo : Overleden 12-1-13

Recidief

Leeftijd 48 jaar Figo Stadium IB Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Graad II Therapie Follow up Verwijzing naar het AMC: inoperabel

Leeftijd 60 jaar Figo Stadium IC 2010 Histologie Endometroid adenocarcinoom Differentatie Therapie Palliatieve chemotherapie nog niet gestart Follow up Poli oncologie Flevo

Leeftijd 69 jaar Histologie Leiomyoscarcoom Differentatie 3de recidief Therapie Debulking mei 2012; febr 2013 start Megace (overleg AMC AVL) Follow up Flevo

72

10.4. Ovariumcarcinoom

Leeftijd 21 jaar Histologie Kiemceltumor Therapie Chirurgie en Chemo Bijzonderheden Verwijzing naar het AMC: debulking en chemo Follow up Flevo

Leeftijd 30 jaar Figo Stadium IIC Histologie adult granulosacelltumor, cysteuze type Therapie Laparoscopische adnectomie rechts Bijzonderheden Follow up AvL

Leeftijd 48 jaar Figo Stadium IIC Histologie peritoneaalcelcarcinoma Therapie Debulking en chemotherapie Bijzonderheden Follow up Flevo

Leeftijd 50 jaar Figo Stadium IA Histologie sereus papillair adenocarcinoom Therapie Stageringslaparotomie Bijzonderheden Follow up Flevo

Leeftijd 52 jaar Figo Stadium IIIC Histologie adenocarcinoom Therapie Neo-adjuvante chemotherapie en intervaldebulking Bijzonderheden Follow up Flevo

Leeftijd 54 jaar Figo Stadium IIIC Histologie carcinosarcoom Therapie Neo-adjuvante chemotherapie en intervaldebulking Bijzonderheden Recidief onder/net na chemo, overleden 2013

Leeftijd 58 jaar Figo Stadium IA Histologie mucineus cystadenocarcinoom Therapie Stageringslaparotomie Bijzonderheden Follow up Flevo

73

Leeftijd 63 jaar Figo Stadium III Histologie Sereus papillair carcinoom Therapie Niet gestart wegens MI Bijzonderheden Overleden 7-2-12 ws aan myocardinfarct

Leeftijd 71 jaar Figo Stadium IV Histologie slecht gedifferentieerd sereus papillair adenocarcinoom Therapie Neo-adjuvante chemotherapie en intervaldebulking Bijzonderheden Verdenking recidief binnen 6 maanden

Recidief

Leeftijd 57 jaar Figo Stadium IIIC Histologie sereus papillair adenocarcinoom Therapie chemotherapie Bijzonderheden 3de recidief, palliatieve chemo (overleden)

Leeftijd 59 jaar Figo Stadium IV Histologie sereus adenocarcinoom Therapie Herstart chemotherapie Bijzonderheden 1ste recidief, palliatieve chemo

Leeftijd 61 jaar Figo Stadium IIIC Histologie sereus adenocarcinoom Therapie chemotherapie Bijzonderheden Recidief retrocavaal. Verwijzing naar het AMC

Leeftijd 76 jaar Histologie Granulosacel tumor Therapie Debulking augustus 2012 Bijzonderheden 3de recidief, follow up Flevo

10.5. Borderline ovarium carcinoom

Leeftijd 28 jaar Histologie sereus surface borderline tumor Therapie Adnectomie links Follow up Flevo

Leeftijd 34 jaar Figo Stadium IIC Histologie seromucineuze borderline tumor Therapie Adnectomie links, cystectomie rechter ovarium. Implants Douglas, kliertje

mesenterium, stuk omentum verwijderd Follow up Flevo Leeftijd 37 jaar

74

Figo Stadium IIC Histologie Sereuze borderline tumor Therapie Adnectomie beiderzijds, strippen peritoneum fossa rechts. Omentectomie. En

vergrote klier rechts iliacaal Follow up Flevo

Leeftijd 47 jaar Histologie Mucineuze borderline tumor Therapie Adnectomie beiderzijds Follow up Flevo

10.6. Vulvacarcinoom

Leeftijd 73 jaar Figo Stadium IA Histologie plaveiselcelcarcinoom Follow up lymfogeen recidief vulvacarcinoom linker lies

verwijzing AMC 10.7. Mola

Leeftijd 26 jaar Histologie partiele mola hydatidosa Therapie Curretage en follow up HCG Follow up Flevo

75

11. Abortushulpverlening 11.1. Werkwijze Het abortus spreekuur is opgezet in april 2008 vanuit het Flevoziekenhuis bij de GG&GD aan de Boomgaardweg. Voor het vijfde jaar ziet Elles Garcia hier als vaste arts op dinsdag en donderdag alle patiënten. Zowel co-assistenten verloskunde/gynaecologie als sociale geneeskunde lopen een dagdeel met haar mee. Zij vinden dit vrijwel allemaal een uiterst boeiend spreekuur. Het spreekuur betreft een samenwerkingsverband van GGD/SENSE en het Flevoziekenhuis. Ook wordt zo nodig verwezen naar de verschillende abortusklinieken in de regio. Bij wens voor een anonieme behandeling vindt verwijzing plaats naar de Oosterparkkliniek in Amsterdam. Vrouwen met een vergevorderde zwangerschap worden naar de Bloemenhovekliniek verwezen. Indien vrouwen kampen met ernstige keuze-problematiek, vindt begeleiding door het maatschappelijk werk van het Flevoziekenhuis plaats. Dit gebeurde 36 maal. SOA-onderzoek vond bij 37 vrouwen plaats. Bij 6 van hen werd Chlamydia aangetoond, een vindpercentage van 16.2 %. 11.2. Aantallen afspraken Cijfers voor 2009 en 2010 zijn in 2010 tezamen berekend. Het totale aantal afspraken was in 2012 wat lager dan in 2011. No-show blijft een probleem bij abortushulpverlening. Soms maken vrouwen alvast een afspraak, terwijl zij nog niet zeker zijn van hun keuze, soms bedenken zij toch om de zwangerschap te behouden en zeggen zij de afspraak niet af, of besluiten zij toch naar een kliniek elders te gaan. Dit gebeurt soms ook na het consult, wat de nodige logistieke problemen voor de afdeling opname en de operatiekamer met zich meebrengt.

2009 EN 2010 2011 2012 Totaal consulten geboekt 1698 1058 976 Totaal niet verschenen 185 (11%) 122 (11.5%) 94 (10.6%) Eerste consult 1156 814 727 - waarvan anoniem - 116 (14.2%) 114 (15.7%) Tweede consult 171 62 133 Derde consult 15 15 20 Vierde consult 2 3 2

11.3. Woonplaats De allergrootste meerderheid van de ongewenst zwangere vrouwen komt uit Almere, het aantal uit Lelystad blijft constant.

2009 (610) 2010 (696) 2011 (814) 2012 (766) Almere 562 (92.1%) 620 (89.1%) 734 (90.2%) 680 (88,7%) Lelystad 17 (2.8%) 47 (6.7%) 66 (8.1%) 68 (8.9%) Overig Flevoland 3 (0.5%) 6 (0.7%) 10 (1.2%) 12(1.5%) Buiten Flevoland 28 (4.6%) 23 (3.5%) 4 (0.5%) 16 (2%) 11.4. Leeftijd De gemiddelde leeftijd was 26.3 jaar

76

11.5. Behandeling Evenals in voorafgaande jaren een lichte voorkeur voor medicamenteuze behandeling

UITKOMSTEN 2009 2010 2011 2012 Totaal patienten poli 610 693 814 766

• Totaal patiënten Apla 484 561 666 597 Medicamenteus 241 (50%) 270 (48%) 305 (46%) 270(45%) Curettage Flevoziekenhuis 189 (39%) 230 (41%) 285 (43%) 263 (44%) Behandeling elders 54 (11%) 61 (11%) 76 (11%) 64 (11%)

• Overig 126 132 148 169 Behoud zwangerschap 50 40 27 67 EUG, missed abortion, niet zwanger 76 92 121 102

11.6. Complicaties

COMPLICATIES 2009 2010 2011 2012 MEDICAMENTEUS N=231 N=261 N=305 N=270

Complicatie 37 (16%) 26 (10%) 39 (13%) 21 (7.8%)

CURETTAGE N=185 N=213 N=285 N=263 Complicatie 8

(4%) 6 (4%) 15 (5%) 4 (1.5%)

Complicaties bij medicamenteuze abortus betreffen vrijwel altijd een aanvullende behandeling wegens een (vermeende) rest en/of langdurig bloedverlies. Afgelopen jaren een veel hoger percentage dan in de literatuur vermeld. Mogelijke redenen zijn een beperkte mate van acceptatie van langdurig bloedverlies, dat nogal eens 3 weken of langer aanhoudt. Ook beschouwen hulpverleners een rommelig cavum na afloop soms als een rest met een vermeende noodzaak tot curettage. Heuglijk te zien dat het percentage behandelingen wegens een rest in de loop der jaren duidelijk afneemt, mogelijk door betere voorlichting aan vrouwen, mogelijk door meer bewustzijn bij de artsen. Overigens was dit percentage niet gerelateerd aan de zwangerschapsduur.

77

12. Urogynaecologie 12.1. Personele bezetting Gynaecologen: Inge Ruhe en Franca Gerards Ziekenhuisarts: Frederiek van Mameren Continentieverpleegkundige: Susette Hooijen Fysiotherapeuten: Dineke Bekedam en Margot Roberts Seksuologe: Minke de Boer 12.2. Werkwijze incontinentiepolikliniek Binnen de vakgroep zijn 2 gynaecologen met aandachtsgebied urogynaecologie: Inge Ruhe en Franca Gerards. Sinds 2007 worden patiënten met incontinentieproblemen gezien op de incontinentiepolikliniek. Deze polikliniek draait vrijwel wekelijks en wordt door patiënten zeer gewaardeerd. Op de incontinentiepolikliniek wordt de patiënte gezien door de continentieverpleegkundige, die de mictielijsten en de vragenlijst van de NVOG met haar doorneemt en een verpleegkundige diagnose stelt. Vervolgens gaat zij naar de gynaecoloog voor de overige anamnese en een gynaecologisch onderzoek inclusief echo. De (eerste lijns) bekkenfysiotherapeut doet een bekkenonderzoek en eventueel meting van de bekkenbodemspieren middels Myofeedback. In de middag vindt eventueel op indicatie nog een urodynamisch onderzoek plaats. Aan het einde van de dag worden alle patiënten door het team, incl. seksuoloog en uroloog, besproken. Het persoonlijk behandelplan wordt dan binnen een week door de gynaecoloog met patiënte besproken. 12.3. Multidisciplinair bekkenbodemoverleg Er is 6 keer per jaar een multidisciplinair overleg met de gynaecologen, 1e lijns bekkenfysiotherapeuten, continentieverpleegkundige, seksuoloog, urologen, MDL artsen en chirurgen. Hierbij kunnen o.a. ingewikkelde casuïstiek, terugkoppelingen en eventuele nieuwe behandelopties worden besproken. 12.4. Aantallen patienten en verwijzers

TOTAAL AANTAL PATIËNTEN 2009 2010 2011 2012 191 154 193 165 Niet gekomen eerste afspraak 11 Advies wel FT 144 116 114 101 Advies geen FT 41 38 71 53 Aantal naar OK / Urologie / overig 6 17 45 ? Aantal niet gekomen wel FT advies 33 28 15 Fysiotherapie elders 9 2 8 3

GEZONDHEIDSCENTRUM 2009 2010 2011 2012 Archipel 5 5 8 13 Binder 6 8 10 4 Boog 9 6 5 3 Bouwmeester 6 4 7 5 Castrovalva 14 4 11 9 Compagnie 9 5 2 2 Driehoek 10 4 5 5 Filmwijk 9 7 11 12 Haak 7 10 5 7 Molenwiek 4 5 5 2 Noorderdok 2 1 2 3 Notekraker 13 6 7 5 Oost 8 8 9 2 Opmaat 7 4 5 4 Parkwijk 13 4 10 8 Perspectief 5 6 8 4 Prisma 9 4 13 7 Schakel 3 9 4 3 Spil 4 4 8 9 Vizier 1 2 4

78

Waterwijk 9 8 9 5 West 1 6 7 9 Zephyr 1 3 2 1

2009 2010 2011 2012 ARTSEN BUITEN ZGA 17 21 18 30 Buiten Almere 20 9 18 8 12.5. Operatieve urogynaecologie

INGREEP 2010 2011 2012 Prolapsoperaties totaal 89 119 102 VUE en/of VW/AW-plastiek 73 83 75

• VUE 6 3 • VUE met voorwand 16 11 • VUE met AW 1 - • VUE met VW en AW 11 6 • VW 26 34 • AW 16 23 • VW & AW 7 9

o Tevens SSF (8) en TVT (1) (9) (16) SSF 3 4 + (8) = 12 8 + (16) = 24

o Tevens Colpocleisis/Labhart

(2) (1)

Colpokleisis 3 11 (+2) = 13 2 + (1) = 3 Met mesh (Prolift/Elevate) 10 11 10

• Prolift /Elevate anterior 2 5 • Prolift / Elevate posterior 7 3 • Prolift totaal 2 2

Combinatie prolaps-en incontinentie-operatie 5 (2) Incontinentie-operaties (TVT/MiniArc) 59 50

• TVT 35 39 • Mini-arc 18 11

(tussen haakjes: patiënten met gecombineerde operatie) 12.6. Complicaties Urineretentie na elevate anterior (1), na VUE met VW/AW-plastiek (1), na VW plastiek (1) Tophematoom, spontaan ontlast na VUE met VW plastiek (1) Dunne darm laesie bij enterocele / AW plastiek (1) Cystitis na VW/AW plastiek (2), na SSF (1) Hematoom (pararectaal) bij SSF met koorts waarvoor antibiotica (1) Nabloeding na SSF en voorwandplastiek (1) Blaaslaesie dubbelzijdig bij TVT Blaaslaesie enkelzijdig bij TVT 12.7. Wetenschappelijk onderzoek Hogewoning CR, Ruhe IM, Bekker MD, Hogewoning CJ, Putter H, DeRuiter MC, Pelger RC, Elzevier HW. The MiniArc sling for female stress urinary incontinence: clinical results after 1-year follow-up. Int Urogynecol J. 2012 May;23(5):589-95.

79

13. Congres en nascholingsbezoek van Aken

• Young Medical Oncologists Avond Jonge Honden in de Oncologie, 26 januari • UIT2012 Updates in Infertility Treatment, 8, 9 en 10 februari • Lokale en regionale perinatale audit, 15 februari • Kwaliteitsvisitatie Flevo Ziekenhuis, 16 maart • Lokale en regionale perinatale audit. 19 juni • ESHRE Annual meeting 2012 (Istanbul), 1, t/m 4 juli • Combi Symposium endometriose/Financieël “DOT” (in)zicht 2012, 21 september • XX FIGO World Congress of Gynaecology and Obstetrics ,8 t/m 12 oktober • Incompany Training IFMS: intervisie, 12 november • Incompany Training IFMS: intervisie, 12 december

van Alphen • Lokale en regionale perinatale audit, 15 februari • Kwaliteitsvisitatie, Flevo Ziekenhuis, 16 maart • Cobradagen 2012, 20 april • Refereeravond cluster Amsterdam VUmc-AMC, 14 mei • Lokale en regionale perinatale audit, 19 juni • Combi Symposium Endometriose/ Financieël “DOT” (in)zicht 2012, 21 september • XX FIGO World Congress of Gynaecology and Obstetrics , 8 t/m 12 oktober • Incompany Training IFMS: intervisie, 12 november • Incompany Training IFMS: intervisie, 12 december

van Baal

• Lokale en regionale perinatale audit, 15 februari • Kwaliteitsvisitatie Flevo Ziekenhuis, 16 maart • 41e Gyneacongres, Den Haag, 10 en 11 mei • Lokale en regionale perinatale audit. 19 juni • Coachen bij leren op de werkplek, 28 juni • Europese vereniging voor de studie van vulvaire ziekte, 15 september • Incompany Training IFMS: intervisie, 12 november • 20120412 Werkgroep gynaecologische tumoren, 22 november • 20121122 Werkgroep gynaecologische tumoren, 22 november • Incompagny Training IFMS: intervisie, 10 december • Expeditie 2015 (Compententiegericht) opleiden in de dagelijkse praktijk, 12 december

Doorenmaalen

• Kwaliteitsvisitatie, Flevo Ziekenhuis, 16 maart • 2012 Progress and Controversies in Gynecologic Oncology Conference, 13 en 14 april • Lokale en regionale perinatale audit, 19 juni • 14th Biennial Meeting of the International Gynecologic Cancer Society, 14, t/m 16 oktober • Incompagny Training IFMS: intervisie, 10 december

Gerards

• Kwaliteitsvisitatie, Flevo Ziekenhuis, 16 maart • Refereeravond cluster Amsterdam VUmc-AMC, 14 mei • 42nd Annual Meeting of the ICS, 15 t/m 19 oktober • Leading Light in Urogynaecology 2012, 10 november • Refereeravond Cluster Amsterdan Vumc-AMC, 26 november • Incompany Training IFMS: intervisie, 12 december

80

Kleiverda

• Vergadering working Party on International Safe Motherhood & Reproductive Health, 25 januari • Als de roze wolk wordt overschaduwd, 27 januari • Lokale en regionale perinatale audit, 15 februari • Refereeravond cluster Amsterdam VUmc-AMC, 12 maart • Kwaliteitsvisitatie Flevo Ziekenhuis, 16 maart • Groot Regionaal Overleg Perinatologie (AMC/VUmc), 16 april • Safe Motherhood Revisited: 25 jarige lustrumsymposium Working Party on International Safe Motherhood & Reproductive Health, 20 april • Human rights in Childbirth Following Ternovsky v. Hungary, 6 juni • Vergadering Working Party on International Safe Motherhood & Reproductive Health, 26 september • Plenaire bijeenkomst obstetrie/gynaecologie/fertiliteit consortium, 28 september • Incompany Training IFSM: intervisie, 12 december

Lenglet

• Lokale en regionale perinatale audit, 15 februari • Kwaliteitsvisitatie, Flevo Ziekenhuis, 16 maart • Klein of groeivertraagd? Onderzoek en beleid rond foetale groeivertraging, 5 april • Cobradagen 2012, 20 april • 41e Gyneacongres, Den Haag, 10 en 11 mei • Lokale en regionale perinatale audit, 19 juni • Combi Symposium Endometriose/ Financieël “DOT” (in)zicht 2012, 21 september • 42e Gyneacongres, Papendal-Arnhem, 15 en 16 november • Incompany Training IFMS: intervisie, 12 december • Symposium over de rol van klinisch verloskundigen, 14 december

Lely

• Lokale en regionale perinatale audit, 15 februari • Kwaliteitsvisitatie Flevo Ziekenhuis, 16 maart • Cobradagen 2012, 20 april • 41e Gyneacongres, Den Haag, 10 en 11 mei • Lokale en regionale perinatale audit, 19 juni • ESHRE Annual meeting 2012 (Istanbul), 1, t/m 4 juli • XX FIGO World Congress of Gynaecology and Obstetrics ,8 t/m 12 oktober • Incompagny Training IFMS: intervisie, 10 december

Ruhe

• Kwaliteitsvisitatie, Flevo Ziekenhuis, 16 maart • Cobradagen 2012, 20 april • 41e Gyneacongres, Den Haag, 10 en 11 mei • Voorjaarsymposium Werkgroep Bekkenbodem 2012, 16 mei • IUGA workshops, 8 september • 37th annual meeting IUGA (int. Urogyn association), 8 september • Compagnonsdagen 2012; keuze’s, 1 november • Jaarlijks symposium van de Nerderlandse Vereniging voor Vulvapathalogie, 5 november • Compagnonsdagen 2012, 20 november • Beleidsdag NVOG-pijler benigne gynaecologie, 13 december

81

14. Wetenschappelijke activiteiten en publicaties 14.1. Participatie in wetenschappelijk onderzoek Evenals in voorafgaande jaren werd geparticipeerd in diverse verloskundige en gynaecologische Consortiumstudies.

• Daarnaast werd op gynaecologisch gebied geparticipeerd in de ‘ik- herstel studie’, een onderzoek over post-operatief herstel na adnex- en uterusextirpaties samen met andere regionale ziekenhuizen en het VUMC.

• Evaluatie van de Miniarc verricht in het Flevoziekenhuis werd in een wetenschappelijk artikel gepubliceerd.

• Tevens werd geparticipeerd in een studie naar endometriumablatie dmv stoom (AEGEA). • Ook werd wederom een bijdrage geleverd aan VUMC onderzoek Functional analysis of genes and

proteins involved in pre-eclampsia and the HELLP-syndrome, waarbij het Flevoziekenhuis foetaal weefsel van patiënten met een APLA aanlevert.

• Op persoonlijke titel werd geparticipeerd in onderzoek over abortushulpverlening. Op oncologisch gebied werd geparticipeerd in de volgende studies:

• HPV screening, vroege signalering en stratificatie COMETH studie (M van Baal co-promotor) • Follow up van patiënten na LETZ (SIMONAT studie). • Lapovca-trial: ovariumcarcinoom patiënten voor een primaire debulking worden gerandomiseerd tussen

direct een debulking of eerst een laparoscopie. 14.2. Publicaties

• Schreuder HW, Pattij TO, Zweemer RP, van Baal MW, Verheijen RH. Increasing experience in laparoscopic staging of early ovarian cancer. Gynecol Surg. 2012 Feb;9(1):89-96.

• Kleiverda G. Abortus provocatus. In: Canon van de gynaecologie&obstetrie, 2012, NVOG/DCHG. nr 42 • Kleiverda G. Van heimelijke geheimen tot heimelijk gemeengoed. Een gynaecologisch commentaar. • Madoc, Tijdschrift over de Middeleeuwen, Jaargang 26, 2012, nummer 1, p 49-51 • Kleiverda G. Ternovsky v. Hungary: discussions around a woman’s right to decide about he own sexual

and reproductive health. Bynkershoek Conference papers: Human Rights in Childbirth. Hermine Hayes-Klein editor, 2012

• Kleiverda G. Ook zonder saffraan is zelfbeschikkingsrecht nog een waan. NVOG 125 jaar voorop in vrouwengezondheidszorg. Red: J de Graaff en HP van Geijn. 2012. P 85-87

• Kleiverda G. Ongewenst Zwanger. In: Probleemgeoriënteerd denken in de Gynaecologie, obstetrie en voortplantingsgeneeskunde. Een praktijkboek voor de opleiding en de kliniek. Redactie dr. M.J. Heineman. De Tijdstroom, 2012

• Kleiverda G. IBS bij 16 weken (ingezonden brief NTVG) (www.ntvg.nl/publicatie/wet-bopz-toegepast-bij-vroege-zwangerschap-van-verslaafde#comment-1255)

• Gunilla Kleiverda, K. Marieke Paarlberg, Monique Frohn, Mijke Lambregtse-van den Berg. Zorg voor kwetsbare zwangere bedreigd. Medisch Contact Nr. 17, 27 april 2012, 1044-1045

• Kleiverda G. Is het de overgang? Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156(41):A5253. • Boersma A, Alberts J, Bruijn JD, Meyboom BD, Kleiverda G. Termination of pregnancy in Curaçao:

need for improvement of sexual and reproductive healthcare. Glob J Health Sci. 2012 Apr 28;4(3):30-8. • van Dijk M, Thulluru HK, Mulders J, Michel OJ, Poutsma A, Windhorst S, Kleiverda G, Sie D,

Lachmeijer AM, Oudejans CB. HELLP babies link a novel lincRNA to the trophoblast cell cycle. J Clin Invest. 2012 Nov 1;122(11):4003-11.

• Vonk Noordegraaf A, Huirne JA, Brölmann HA, Emanuel MH, van Kesteren PJ, Kleiverda G, Lips JP, Mozes A, Thurkow AL, van Mechelen W, Anema JR. Effectiveness of a multidisciplinary care program on recovery and return to work of patients after gynaecological surgery; design of a randomized controlled trial. BMC Health Serv Res. 2012 Feb 1;12:29.

• van der Ham DP, Vijgen SM, Nijhuis JG, van Beek JJ, Opmeer BC, Mulder AL, Moonen R, Groenewout M, van Pampus MG, Mantel GD, Bloemenkamp KW, van Wijngaarden WJ, Sikkema M, Haak MC, Pernet PJ, Porath M, Molkenboer JF, Kuppens S, Kwee A, Kars ME, Woiski M, Weinans MJ, Wildschut HI, Akerboom BM, Mol BW, Willekes C; PPROMEXIL trial group (Kleiverda G). Induction of labor versus expectant management in women with preterm prelabor rupture of membranes between 34 and 37 weeks: a randomized controlled trial. PLoS Med. 2012;9(4):e1001208.

• Lim AC, Schuit E, Papatsonis D, van Eyck J, Porath MM, van Oirschot CM, Hummel P, Hasaart TH,

Kleiverda G, de Graaf IM, van Ginkel AA, Mol BW, Bruinse HW. Effect of 17-alpha

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22408578


http://www.ntvg.nl/publicatie/wet-bopz-toegepast-bij-vroege-zwangerschap-

http://www.ntvg.nl/publicatie/wet-bopz-toegepast-bij-vroege-zwangerschap-



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=van%20Dijk%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Thulluru%20HK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mulders%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Michel%20OJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Poutsma%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Windhorst%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kleiverda%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Sie%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lachmeijer%20AM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Oudejans%20CB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23093777








82

hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Oct;40(4):426-30.

• van Rheenen-Flach LE, Zweegman S, Boersma F, Lenglet JE, Twisk JW , Bolte AC. A prospective longitudinal study on rotation thromboelastometry in women with uncomplicated pregnancies and postpartum. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012 Dec 31.

• Hogewoning CR, Ruhe IM, Bekker MD, Hogewoning CJ, Putter H, DeRuiter MC, Pelger RC, Elzevier HW. The MiniArc sling for female stress urinary incontinence: clinical results after 1-year follow-up. Int Urogynecol J. 2012 May;23(5):589-95.

14.3. Voordrachten

• Kleiverda G. Abortion in Europe. European Parliament Working Group on Reproductive Health, HIV/AIDS and Development, Brussel, april 2012

• Kleiverda G. Ternovsky v. Hungary: discussions around a woman’s right to decide about her own sexual and reproductive health. Human Rights in Childbirth conference, den Haag, 31 mei / 1 juni 2012.

83

15. Overige activiteiten 15.1. Activiteiten in het ziekenhuis van Aken Directeur innovatie Hoofd wetenschapsbureau Lid stuurgroep ICT lid EPD stuurgroep Vakgroep voorzitter en voorzitter EVR Vertegenwoordiger vakgroep in medische staf Lid stuurgroep mijn flevoziekenhuis.nl van Alphen Medisch manager cluster zorg Lid OK bestuur Lid EPD commissie Lid MIC commissie Lid investeringscommissie van Baal Plaatsvervangend opleider tot 1/7/2013, daarna opleider Lid Centrale Opleidingscommissie Oncologie bestuur van Doorenmaalen Secretaris en technisch voorzitter vakgroep Lid oncologiecommissie Kleiverda Opleider tot 1-7-2013, daarna plaatsvervangend opleider Lid Centrale Opleidingscommissie Lid commissie DIM (Decentraal Incident Melden) Lid Perinatal Audit commissie Lely Lid werkgroep registratie DOT Lid werkgroep WAC Waarnemend vakgroep voorzitter Aanspreekpunt medisch specialisten inzake DOT registratie Ruhe Lid Sedatiecommissie 15.2. Activiteiten extern van Alphen Vicevoorzitter Stichting Prenatale Diagnostiek Amsterdam en Omstreken (SPSAO) van Aken Lid werkgroep digitalisering patiënten contact Lid raad van toezicht Almere Kennis Stad Lid bestuur van het Turing Instituut Lid landelijke stuurgroep cure 2.0 van Baal Lid bestuur IKNL-werkgroep gynaecologie Staf Dutch School: chirurgie / onderwijs Universiteit Yogjakarta Indonesië Kleiverda Voorzitter bestuur Women on Waves Lid DB Commissie Visitatie van de Koepel Kwaliteit NVOG

84

16. Lidmaatschappen van Alphen Lid OK bestuur Lid EPD commissie Lid MIC commissie van Aken Lid NVOG Lid Nederlandse Fertiliteitvereniging Lid werkgroep menopauze

Lid werkgroep Gynaecologische Endoscopie en Minimaal Invasieve Chirurgie

van Baal Lid Dutch School of Gynaecological Oncology Lid International Gynaecological Cancer Society Lid European Society Gynaecological Oncology Lid Nederlandse Vereniging Obstetrie & Gynaecologie Lid IKNL-A Werkgroep Gynaecologische Tumoren Lid Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) NVOG Lid Werkgroep Gynaecologische Endoscopie en Minimaal Invasieve Chirurgie van Doorenmaalen Lid NVOG Lid werkgroep bekkenbodem Lid werkgroep cervix uteri Lid werkgroep kindergynaecologie Lid International Urogynaecological Society Lid European Society Gynaecological Oncology Lid Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG) NVOG Gerards Lid NVOG Lid Werkgroep Bekkenbodem Lid Werkgroep Gynaecologische Endoscopie Kleiverda Lid NVOG Lid werkgroep Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie Lid werkgroep Kindergynaecologie Lid Working Party on International Safe Motherhood and Reproductive Health Lid werkgroep Gynaecologische Endoscopie en Minimaal Invasieve Chirurgie

Lid sectie Menopauze Lid Nederlandse Vereniging voor Medisch Onderwijs Lid Vereniging Nederlandse Vrouwelijke Artsen Lely Lid werkgroep IVF Lid werkgroep menopauze Lid werkgroep endoscopie Ondersteunende taken BBC inzake implementatie DOT Lenglet Lid NVOG Lid werkgroep Gynaecologische Endoscopie en Minimaal Invasieve Chirurgie Ruhe Lid NVOG Lid bekkenbodemwerkgroep NVOG Lid werkgroep endoscopie NVOG Lid IUGA Lid Orde Medisch Specialisten

Jaarverslag 2012 Gynaecologie/Verloskunde

Documents

Transcript of Jaarverslag 2012 Gynaecologie/Verloskunde