Meisjes en meiden in de gynaecologie

Nascholing Gynaecologie 17 november 2011

Nog geen 10 jaar en al bij de gynaecoloog

Yenny Kurniawan 17 november 2011

Reden tot gynaecologisch onderzoek bij kinderen < 10 jaar

• Vaginale afscheiding

• (Verdenking) corpus alienum

• Genitale bloeding

• Anomalie van genitalia externa

• Rectaal of urinair syndroom

• Pijn in de buik

• RIP

• Vroegtijdig puberteit

• Verdenking seksueel misbruik

• verwondingen

Gynaecologsiche problemen bij kinderen

• 60-91% vulvo-vaginitis

• 20% bloedverlies

• 10% verwondingen

• 8% congenitale afwijking

• 2% tumoren

Pierce 1992Lammers 1992

Top 5 bij de gynaecoloog onder 10 jaar

• Fluor vaginalis/vulvovaginitis

• Vulva afwijkingen

• Hymen afwijking

• Verdenking seksueel misbruik

• Trauma

Wat is normaal?

neonaat kind

Hymen Verdikt, bleek doorzichtig

Labia Niet plat, dik Plat en klein

Vagina Lag pH, rugae Neutraal, dun

Flora Lactobacillus Gemengde flora

hymen

Gynaecologisch onderzoek

• Aangepast aan de leeftijd

• Tijd vragend

• Zelden instrumenteel

• Bij moeder, zelden op gynaecologisch stoel.

• …..plassertje, voorbips, muts, trotslippen, roosje……

•

Top 1 Vulvo - vaginitis

• 2e en 3e levensjaar

• Atrofie, hypo-oestrogeen, alkalische vagina en korte

afstand tussen de vagina en anus.

• Klachten: afscheiding ( 92%) pruritus (45%), dysurie

(30%), roodheid (30%) bloedverlies (8%) en pijn(3%)1

• Slechte hygiëne (toilet): “afveegtechniek”, mictie met

gesloten benen

• te strakke/wijde onderkleding.

• Aspecifieke en specifieke

1. Stricker et al 2003

• 74-80% aspecifieke vulvovaginitis1-3:

bacteriele mengflora, soms E.coli, weinig

candida.

• Slechte hygiëne (toilet): “afveegtechniek”

• mictie met gesloten benen.

• Te strakke/te wijde onderkleding.

1.Stricker et al 2003, Baron et al 1998,

2.Straumanis et al 1990

3. v. Eyk et al 2009

behandeling

• Life style en Perineale hygiëne: afveeg techniek van

voor naar achter.

• Mictie: voor gebogen houding en gespreide benen,

• 1-3 x/dag douchen ( geen zitbad), goed af deppen

• Vaseline en zink-olie, Emla zalf maar soms ook

oestradiol creme1

• Maatregelen continueren na verdwijnen van klacht.

• Aspecifieke fluor heeft de neiging tot recidief.

• Bij hardnekkig klachten: kweek

1. Baron et al 1998

Vagina kweek

• Natte wattenstok

• Catheter met 1-5 cc fysiologisch zout

• 25% Specifieke vulvovaginitis1

• Streptococcus Pyrogenes ( A) en pneumoniae,

staphylococcus aureus, Haem influenza, Neisseria

meningitiden, Shigella, Yersinia en enterobius

• Chlamydia voor leeftijd van 1 jaar en HPV voor de

leeftijd van 2-3 jaar kan t.g.v. verticale transmissie en HSV kan door auto-innoculatie

• Chlamydia/HPV/HSV onder leeftijd van 3 jaar: altijd

mogelijk maar geen sluitend bewijs voor seksueel misbruik (melding bij AMK)

• Behandeling: orale antibiotica

1. Van Eyk et al 2009

Corpus alienum: nr.1 : WC papier

Top 2 vulva afwijkingen

• Synechia Vulvae

• Condylomata accuminata

• Lichen sclerosus

Synechia vulvae

• Incidentie 0.6 – 3%1

• Leeftijd: 6 maanden - 6 jaar1

• Vulvo-vaginale irritatie, moeilijke mictie, geen

retentie

• Oestradiol creme ( Synapause®) 1-2x/dag voor

2-6 weken2.

• Succes percentage : 50-91%2

• Recidief kans : 40%3

1. Leung et al 1992, McCann et al 1990

2. Muram et al 1999, Lubben 2003

3. Bacon et al 2002

Condylomata accuminata

• Klinische diagnose

• Perianaal >> perivulvair

• Dd. Condylomata lata

• Asymptomatisch, geen pijn

• HPV is gevonden bij vruchtwater/ fetaal

membrane, navelstrengbloed en placenta

throfoblast cellen

• 20 % verticaal transmissie ( kinderen< 2jaar,

m.n bij moeder bekend met genitale wratten)

• Horizontale transmissie: ouders/verzorgers,

seksueel misbruik.

• Bij seksueel misbruik komt 1-2% condylomata

voor 1.

• 50-75% is het gevolgd van seksueel misbruik1.

• HPV typering is niet nodig om te weten hoe de

transmissie is.

• HPV type 6 en 112

1.Shwarcz et al 1990

2. Gutman et al 1993

Behandeling

• Spontane regressie ( 30% in 6 maand, 66% in 2

jaar en 75% in 3 jaar).

• Conventionele therapie brengt pijn en schade.

• Bij kinderen: cell mediated immuniteit :

interferon of Imiquimod.

Imiquimod 5% creme

• Verhoogd de immuniteit

• Stimuleert cell receptor, induceert de

keratinocyten tot productie van -interferon en

cytokines en hiermee wordt de virale

reproductie tegen gehouden

• Creme, 3 x/week ( ma-wo-vr) tot 12 weken

• Goede respons ( 72-84%)1

• Recidief kans 5-19%1

1. Chang et al 2005

Lichen sclerosus

• Onbekende oorzaak: HLA 2 DQ7 1 of

hormonaal ( oestrogeen ?)

• 10-15% ( 1 op 900)2 premenarchaal

( gemiddeld leeftijd: 5,5-6.7 jaar)3

• Pruritus, erosie, fisura, bloeding, dysurie,

obstipatie, pijn bij ontlasting.

• Klinische diagnose: witte verkleuring perianaal/

vulvair

• Geen biopsie nodig 1.Powell et al 2002

2.Powell et al 2001

3.Smith et al 2001

Lichen sclerosus

• Behandeling: klasse 3 corticosteroid 2-3 X /dag

voor 6-12 weken tot dat de klachten verdwenen

zijn1. Sommige geven daarna Hydrocortison 1%

voor 3 maanden.

• Recidief kans 60%

Top 3 hymen afwijking

Top 4 (verdenking) seksueel misbruik

• Strafbaar: < 12 jaar

• Seksueel misbruik bij kinderen: tussen 6-12 jaar

• NL: 15% ( under reported crime)

• Belangrijk: goede anamnese door getrainde

personen.

• Wat ziet de gynaecoloog?

• Normaal in 16-90%1

• Zelfs bij “verhaal van penetratie”: normaal in

39%

• Mogelijke oorzaak: “ geen penetratie” maar

“vulva wrijving”, snelle genezing ( na 72 uur).

• Geen afwijking seksueel misbruik

• Afwijking seksueel misbruik

• Afwijking: bloeding/haematoom, “notch”, SOA

• Melding AMK

1. D. Muram 2001

Top 5 Trauma

• Wijdsbeentrauma ( 75%)

monspubis, urethra, labium,

perineum

haematoom, laesie,

haematurie

• Paalverwonding

2-4 jaar

haematurie

cave: seksueel misbruik

samenvatting

• De meeste vulva-hymen afwijking kunnen worden

beoordeeld door de huisartsen en behandeling is niet

altijd noodzakelijk.

• Kennis van fysiologie is belangrijk.

• Chlamydia/HPV bij kinderen < 2 jaar kan nog t.g.v. zijn

van verticale infectie.

• Bij seksueel misbruik wordt niet altijd afwijkingen aan de

vulva/vagina gevonden. Goede verslaglegging is

belangrijk.

Verwijzing naar de gynaecoloog indien

– Evident afwijkende fluor/ recidief vulva vaginitis

ondanks hygiene

– Corpus alienum

– Verdenking seksueel misbruik ( verzoek kinderarts)

VRAGEN?

Omgaan met (jonge) vrouwen met PMS;

leuk & lastig

Opbouw

Casus

Definitie?

Aanpak:

- Therapietrouw

- Compliance

- Empowerment

Casus: PMS

Pre Menstrueel Syndroom

• > 150 klachten

• Verklaring?

• Cyclisch patroon

• Lijdensdruk

PMS; een ambivalent genoegen

• Slecht-nieuws chronisch-invaliderend

• Goed nieuws erkenning

• Voorgeschiedenis....

• Beleving & Context Subjectief verhaal

Kleurverschil A & B?

Of toch niet?

Waarneming is (on)betrouwbaar

• Zelfde informatie

• Andere conclusie!

• Zelfs als je het weet!

Zintuiglijke

informatie Gedachten, Gevoelens

& Gedrag

Waarneming

Ervaring

KLACHTEN

Waarnemen is subjectief

Omgang met bijv. pijn is cultureel bepaald

DE patient bestaat niet:

MAATWERK

PMS ADAPTATIE afscheid ‘onbekommerd’ leven?

Vinden van een nieuwe balans (biologisch, psychologisch & sociaal)

PMS

Cultuur

Sociale

steun

Persoonlijkheid

Invloed:

zelf & hulp

ADAPTATIE Ervaren

klachten

Invloed persoonlijkheid wordt over- & onderschat

• Geluk

• Pech

• Zelf

• Ander

toeval onkunde

talent geluk

Zelfbevooroordeling

Zelf Ander

NEG.

POS.

REUMA

Cultuur

Soc.steun

ADAPTATIE Ervaren

problemen

Sociale steun/tegenwerking?

PMS

Cultuur

Invloed/

Controle

EMOTIE?

ADAPTATIE Ervaren

klachten

Emotie als probleem/oplossing

• Affect

• Gevoel

• Emotie

• Geen aanstellerij

• Onbewuste

processen!

Zo intelligent als emoties ons toestaan

Onhandig? (dual processing)

Twee systemen

- Impulsief (emotie)

- Reflectief (verstand)

Ander doel

Andere werking

WARM NEST?

Begrijpen = Controle (voorlichting)

Geneesmiddelen

Placebo

• Huismiddeltjes

• Doktersbezoek

• Complementaire

geneeswijzen

• Opheffen

hulpeloosheid

Folders, leefregels ACTIE!

Conclusies

• PMS Aanpassing

• Aanpassing Emotie

• Emotie > klachten

• Controle < klachten

• Voorlichting Begrip & Activatie

• Begrip checken! Wat gaat u thuis vertellen?

• Actie checken Wat gaat u thuis doen?

Wat gaat u thuis vertellen?

Therapietrouw?

• < 50% medicatie

• < 30% leefregels

Therapietrouw;

ons probleem!

• Wij behandelen

• Patient al of niet behulpzaam

• Stereotypen

Therapietrouw Compliance

• Gelijkwaardigheid

• Samen doelen stellen

• Health Counseling

Sleutelfactoren

• Aanluiten bij belevingswereld

• Aandacht geven aan wat wel goed gaat

• Afwijkende mening respecteren

• Effecten van wel/niet opvolgen

advies benoemen

Meiden…

• Overgang van geletterdheid

naar beeldcultuur

• Beeldverhaal (strip/videoclip)

• Analfabeet of digibeet?

Empowerment

• Informeren

• Consulteren

• Co-creeren

• DOCEREN

Empowerment; voorwaarde voor zelfmanagement

Gaat vaak goed, maar bij PMS....

TYPE

• Afhankelijk (het is nooit goed)

• Veeleisend (het is nooit genoeg)

• Manipulatief (worden nooit beter)

• Ontkennend (gaan maar door, zelf destructief)

AANPAK

• Grenzen stellen, verwachtingen

managen

• Situatie verduidelijken niet kwaad

worden

• Paradoxaal, vaste afspraken

maken

• Richt je vooral op het lijden , niet

bestraffen

De nieuwe richtlijn is onderweg...

Nalezen?

http://www.pmsinfo.nl/

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

1937 Bardenhauer electrodissectie endometrium

1981 Goldrath Nd:Yag-laser vaporisatie endometrium

1983 DeCherney mbv urologische resectoscoop

1994 Neuwirth “endometrium ballon ablatie”

1997 Thermachoice® 1e FDA approved endometriumablatie ballon

2000 Novasure® endometriumablatie door coagulatie

1. Bardenhauer R. Electrocoagulation de uterus.Zentralbl Gynak 1937;209

2. Goldrath MH, Fuller TA, Seqal S: Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol. 1981;140:14–196.

3. DeCherney AH,Polan ML. Hysteroscopic management of intrauterine lesions and intractable uterine bleeding. Obstet Gynecol. 1983;61:392-6. 4. Neuwirth RS; Duran AA; Singer A; MacDonald R; Bolduc L. The endometrial ablator: new instrument. Obstet Gynecol.1994;83(5 PT 1): 792-6.

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

1994

“The Endometrial Ablator” *

Introduced in literature

*Neuwirth, RS. et al. The endometrial Ablator: a new Instrument.Obstet.Gynecol. 1994; 83(5):792-196.

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

thermachoice Video - YouTube

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Amenorroe

na 12 maanden

Normale of

lichtere menses

Pten met

afname in dysmenorroe

Thermachoice III ® 37% 81% 89%

Not based on a head to head clinical study

*Based on intent-to treat population

Gynecare thermachoice III ® .Instructions for use. © 2008 Ethicon, Inc.

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Amenorroe

na 12 maanden

Normale of

lichtere menses

Pten met

afname in dysmenorroe

Thermachoice III ® 37% 81% 89%

Not based on a head to head clinical study

*Based on intent-to treat population

Gynecare thermachoice III ® .Instructions for use. © 2008 Ethicon, Inc.

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Amenorroe

na 12 maanden

Normale of

lichtere menses

Pten met

afname in dysmenorroe

Thermachoice III ® 37% 81% 89%

Not based on a head to head clinical study

*Based on intent-to treat population

Gynecare thermachoice III ® .Instructions for use. © 2008 Ethicon, Inc.

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Indicaties

Geschiedenis

Contra-

indicaties

Behandeling

(medisch

technisch)

Behandeling

(voor de

patiënte)

Na de

behandeling

Amenorroe

na 12 maanden

Normale of

lichtere menses

Pten met

afname in dysmenorroe

Thermachoice III® 37% 81% 89%

Novasure® 36% 78% 63%

Not based on a head to head clinical study

*Based on intent-to treat population

Gynecare Thermachoice® III. Instructions for use. © 2008 Ethicon, Inc. NovaSure®, Instructions for use, © 2004 Cytc Corporation.

100 mmHg

180 mmHg

GYNECARE

THERMACHOICE® II

GYNECARE

THERMACHOICE® III