FysioPraxis maart 2016

FYSIOPRAXISVA K B L A D V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

JAARGANG 25 • NUMMER 2 • MAART 2016

WAARDE VAN KENNIS

Van academisch naar praktisch

CASUÏSTIEK

Hypervigilantiebij chronische pijn

WETENSCHAP

Vermoeidheidbij MS

De RugpoliOne stop shopping bij rugklachten

10 15 28

exhibition centre cologne

CONFERENCES, PRODUCTS AND TRENDS:

PREVENTIVE, PHYSICAL AND REHABILITATIVE MEDICINE. 7 – 10 APRIL 2016

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness, wellness & health

shape the business.

FIBO2016_AZ_210x297_Med_GB.indd 1 15.02.16 11:58

FysioPraxis | maart 2016

3

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR [email protected]

REDACTIONEELINHOUD

Chronische pijnDe prevalentie van chronische pijn wordt geschat op 19%. Voor het adequaat begeleiden van deze mensen is specifi eke kennis en ervaring vereist. En net zoals het manipuleren van gewrichten een beroep doet op specifi eke vaardigheden van de therapeut, vraagt de behandeling van chronische-pijnpatiënten om specifi eke kenmerken van de therapeut, zoals empathie. Voor deze patiëntengroep is onze afdeling revalidatie van de Noordwest Ziekenhuisgroep te Alkmaar onlangs gestart met een relatief nieuwe behandelvorm, de Acceptance and Commitment Therapy (ACT). ACT valt onder de derde generatie cognitieve gedragstherapie. Bij ACT leren patiënten niet om disfunctionele cognities te vervangen door andere steunende cognities (zoals bij cognitieve gedragstherapie), maar om hun gedachten te laten zijn voor wat ze zijn en energie te steken in waardengericht leven. Patiënten wordt geleerd pijn te verdragen in plaats van ertegen te vechten of deze te vermijden. ACT wordt bij ons gegeven in groepsverband en gecombineerd met mindfulness- training. Mindfulness wordt beschouwd als een essentieel element in de derde generatie cognitieve gedragstherapie en vormt een van de zes kernprocessen van ACT.In dit nummer van FysioPraxis vindt u een interessante casestudie van Van der Valk en Fokke. Zij rapporteren goede behandelresultaten van mindfulness-training bij een patiënt met chronische pijn en hypervigilantie. Ook vindt u in deze FysioPraxis een essay van Meijer, Prins en Dantzer waar ingegaan wordt op chronische pijn in relatie tot neuro-infl ammatie. Robert Dantzer ontdekte aan het eind van de jaren tachtig dat perifere ontsteking leidt tot breinontsteking, en daarmee ziektegedrag (demotivatie). Volgens Dantzer begint chronische pijn met ontsteking van het brein, maar lijkt het immuunsysteem te falen in het weer stoppen van die ontsteking. In een zeer lezenswaardig artikel gaan de auteurs in op de oorzaken en therapeutische consequenties van neuro-infl ammatie.

Namens de redactie,Adri Apeldoorn

5 Agenda/Op de cover

6 KNGF-kort

8 Kort nieuws

10 Achter het nieuws

12 Nieuwe praktijken

15 Casuïstiek

20 KNGF-service

23 Wetenschap – cross-sectioneel

onderzoek

28 Wetenschap – promotieonderzoek

30 Wetenschap – promotieonderzoek

34 Wetenschap – essay

39 Wetenschap – summary

41 Specialistenkatern

12

Meer info vindt u op www.kngf.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Maarten Molenaar, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGWiep van Apeldoorn

ISSN0927- 5983

U kent Chemodol,

de hypo-allergene

afwasbare massage-

olie. Maar kent u ook

Chemolan, de gel van

Chemodis? Een ideale

gel voor toepassing

bij echo-, ultrageluid-

en elektrotherapie.

Want de behandel-

koppen en elektroden

worden niet aan-

getast, de gel maakt

geen vlekken, is

reukloos en makkelijk

afwasbaar.

Bovendien heeft u

voor een optimaal

resultaat maar

weinig nodig.

Als u daar de voor-

delen van inziet en

meer informatie wilt,

neem dan contact op

met uw leverancier.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Van Chemodol zult u niets horen.

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Feb – eind 2016E-learning Wet- en Regelgeving: vanaf 8 februari tot einde jaar

April 20165 april KNGF Workshop Ontspannen onder-nemen, Goes

6 april NVFK Taakgerichte behandeling bij kinderen met DCD, ’s Hertogenbosch

7 april Workshop Kwetsbare ouderen: Sarcopenie, Groningen

8 en 9 april SOLK Onbegrepen Verklaard, Berg en Dal

11 april• Bootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort• Workshop Klinisch redeneren,

Eindhoven• Training Wet- en regelgeving (gecombi-

neerd met e-learning), Heerenveen

12 aprilPresentatie Tijdig starten met stoppen, Arnhem

13 april • KNGF Blessurepreventieve hardloop-

techniek, Amersfoort• Cursus Teach the teacher, Alkmaar

14 april • Workshop Kwetsbare ouderen: sarc-

openie, Bergen op Zoom• KNGF Lezing Richtlijn Beroerte,

Amersfoort

18 april • Lezing COPD: pathofysiologie en

effecten van revalidatie, Hengelo (ov) • Training Wet- en regelgeving (gecombi-

neerd met e-learning), Wassenaar

21 april • Workshop Kwetsbare ouderen:

sarcopenie, Haarlem• NVFK-congres ‘Think Straight’,

Culemborg

25 aprilTraining Wet- en regelgeving (gecombi-neerd met e-learning), Alkmaar

26 april KNGF Workshop Ontspannen onder-nemen, Arnhem

Mei 20169 meiLezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie (extra), Bergen op Zoom

10 mei• Workshop Klinisch redeneren,

Groningen• Presentatie Tijdig starten met stoppen,

Dordrecht• Lezing De invloed van kanker op het

bewegend functioneren, Amsterdam

12 meiWorkshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Eindhoven

19 mei Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Hengelo (ov)

23 meiTraining Wet- en regelgeving (gecombi-neerd met e-learning), Deventer

24 meiPresentatie Tijdig starten met stoppen, Heerenveen

31 meiPresentatie Tijdig starten met stoppen, Enschede

Juni 20157 juni Workshop Klinisch Redeneren, Nijmegen

Juli 20164-8 juli IFOMPT Congres, Glasgow

November 20164 novemberDag van de Fysiotherapeut en KNGF-congres

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.kngf.nl – gehele scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender


5

OP DE COVERAGENDA

Wie bent u?Ik ben fysiotherapeut en manueel therapeut, en ik behaalde een mastergraad in psycho-logie. In Nieuw-Zeeland volgde ik de studie voor Mechanical Diagnosis and Therapy, de McKenzie-opleiding. Nu werk ik bij de Rugpoli in Tilburg.

Waar is de foto gemaakt?In onze behandelruimte in onze vestiging in Tilburg.

Ik lees in FysioPraxis vooral……de wetenschappelijke rubriek. Soms kijk ik bij Nieuwe praktijken. En uiteraard lees ik alles over rug- en nekklachten.

Ik ben trots op……het feit dat ik als fysiotherapeut in een mooie horizontale organisatie werk. Er is hier geen sprake van hiërarchie. In onze multi-disciplinaire setting kan iedereen zeggen wat hij of zij wil.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat……ik niet naar de sportacademie kon. Er waren 1.400 kandidaten voor 100 plaatsen. Fysiotherapie was mijn tweede keus, maar vanaf het eerste moment heeft het vak me echt gegrepen. Ik heb nooit meer terug-verlangd naar de sportacademie. Dat was destijds mijn eerste keus omdat het me leuk leek om les te geven op het gebied van sport. Ik geef nu ook les en geniet boven-dien erg van het een-op-eencontact met patiënten.

Hans van Helvoirt

Tekst: Frank van Geffen | Foto: Wiep van Apeldoorn

V.l.n.r.: KNGF-voorzitter Guusje ter Horst, burgemeester Lucas Bolsius, voorzitter van Stichting Geschiedenis Fysiotherapie Henk Bijlsma en KNGF-medewerker Oscar Meijer


6

Het KNGF heeft een verlenging van 25 jaar van het predicaat ‘Koninklijk’ ontvangen. Burgemeester Lucas Bolsius heeft dit woensdag 3 februari bekendgemaakt aan KNGF-voorzitter Guusje ter Horst tijdens een feestelijke bijeenkomst bij het KNGF in Amersfoort. Het predicaat ‘Koninklijk’ is een onderscheiding voor verenigingen, stichtingen, instellingen of ondernemingen. De Koning kan deze het recht geven zichzelf ‘Koninklijk’ te noemen, bijvoorbeeld als de organisatie van landelijke betekenis is of 100 jaar of langer bestaat. Het KNGF wordt internationaal op vele terreinen als voorbeeld gezien, zowel op het gebied van lobby en positionering, als op het gebied van richtlijnontwikkeling en kwali-teitsborging. De voorloper van het KNGF, het Genootschap ter beoefening van de Heilgymnastiek, werd in 1889 opgericht en is daarmee de oudste beroepsorganisatie voor fysiotherapeuten ter wereld.

PREDICAAT KONINKLIJK VERLENGD

Iedere week leest u in de FysioEnieuws: ‘De nieuwe NPi-service staat voor u klaar’. Via deze link komt u bij de meest recente en nuttige refe-raten. Uit onderzoek is gebleken dat u de NPi-service erg waardeert. Daarom zetten we de samenwerking met NPi voort. De service wordt uitgebreid en levert nóg meer voordeel op.

VERLENGING NPI-SERVICE

KNGF-KORTKNGF-KORT

CONSUMENTEN-CAMPAGNE

ZET SOCIALE MEDIA INUit onderzoek blijkt dat veel mensen (onnodig) lang met pijnklachten aan spieren en gewrichten blijven rondlopen. Bovendien weet lang niet iedereen dat ze voor veel van die klachten direct bij de fysiothera-peut terecht kunnen. Zonder verwijzing van de huis-arts. Reden voor ons om campagne te voeren. In de campagne stellen we pijnklachten aan nek, rug, schouder, knie en enkel centraal. Doel is de consu-ment bewust te maken van de mogelijkheden om dergelijke klachten te bestrijden, en van de rol die de fysiotherapeut daarin kan spelen. We vragen u om onderdeel te worden van deze campagne. Dat kan door uw eigen sociale-mediakanalen in te zetten. Op www.kngf.nl vindt u kant-en-klare tekstsugges-ties voor tweets via Twitter en posts op Facebook of LinkedIn, plus beeldmateriaal dat ter illustratie gebruikt kan worden. Wilt u deze statements met uw volgers en onlinevrienden delen? Varianten in uw eigen woorden zijn uiteraard ook prima!

Foto

: Wie

p v

an A

pel

doo

rn

Vanwege het vertrek van een van de inhoudelijke deskundigen op het register algemeen fysiotherapeut zijn we op zoek naar een nieuw commissielid met kennis en expertise van het beroepsprofi el Algemeen Fysiotherapeut. De onaf-hankelijke accreditatiecommissie behandelt aanvragen van scholingsaanbieders, die scholingsactiviteiten aanbieden voor fysiotherapeuten.

Bij positieve beoordeling door de accreditatiecommissie ontvangen fysiothera-peuten die deelnemen aan de betreffende scholing accreditatiepunten voor (her)registratie in het CKR. Het inhoudelijk deskundig lid (register AFT):

• kan het beroepsprofi el vertalen naar scholingstermen en omgekeerd;• overziet het beroepsveld;• is op de hoogte van ontwikkelingen op scholingsgebied;• is communicatief vaardig in woord en geschrift;• kan de procedure toepassen ongeacht persoonlijke voorkeuren;• kan afwegingen maken, voor- en nadelen tegen elkaar afwegen en tot een

gefundeerde besluitvorming komen;• is oplossingsgericht;• werkt minimaal 8 uur per week als fysiotherapeut;• is deskundig en oordeelt en beslist zonder last of ruggespraak, onafhankelijk

van de belangen van individuen, verenigingen of anderen;• heeft ervaring met onderwijs of vervolgonderwijs (qua organisatorische en/of

onderwijskundige en/of inhoudelijke aspecten);• beschikt over een academisch werken denkniveau;• kan deelnemen aan de commissievergaderingen;• is lid van het KNGF.

Meer informatie Meer informatie vindt u op www.kngf.nl onder kwaliteit > vakgebied > CKR. Voor vragen kunt u contact opnemen met Sjoerd Olthof, ambtelijk secretaris van de Accreditatiecommissie, via [email protected]; 033 - 467 29 77. U kunt tot en met 18 april 2016 op deze vacature reageren door uw brief en cv per e-mail te richten aan [email protected].

VOORPROEFJES JAARVERSLAG 2015

Kwaliteit verbeteren:

GEZOCHT:

ACCREDITATIECOMMISSIELID REGISTER AFT

Kwaliteit verbeteren, belangen behartigen en leden binden: de drie speerpunten van het KNGF Jaarplan 2015. Wat is er bereikt? In drie fi lmpjes krijgt u een voorproefje op het Jaarverslag 2015.

Belangen behartigen:

Leden binden:

7


7

NAAMSWIJZIGING NVFLHet domein van de NVFL is vijf jaar geleden uitgebreid van oedeem naar oncologie én oedeem. Omdat de oude naam de lading niet meer dekte, is nu ook ‘Oncologie’ offi cieel aan de verenigingsnaam toegevoegd: Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie en Oncologie. De afkorting NVFL blijft wel gewoon in gebruik.

Foto

: Man

uela

Koe

lem

ij

GRATIS: JOURNAL OF PHYSIOTHERAPY


O V E R I G K O R T N I E U W S8

Nieuwe én oude publicaties uit Journal of Physiotherapy zijn vanaf nu gratis en volledig te lezen. De Australische beroeps-organisatie voor fysiotherapeuten maakt dit financieel mogelijk. Dit vakblad met een impactfactor van 3.708 kunt u vinden op www.journalofphysiotherapy.com.

ww

w.shutterstock.com

/Darren B

aker

PAMFLET NPCF AAN DE POLITIEK:

BELANGRIJKSTE WENSEN VAN PATIËNTENPatiëntenfederatie NPCF wil dat de politieke partijen in hun verkiezingsprogramma’s voor 2017 meer rekening houden met de wensen van patiënten. Daarom brengt de NPCF in een pamflet de vijf belangrijkste wensen onder de aandacht van de politiek:• Vernieuw en organiseer de zorg klantge-

richt, onder andere met digitale zorg;• Bied maatwerk om zelfstandig blijven

wonen mogelijk te maken;• Maak regelingen betaalbaar en eenvoudig;• Bied meer keuzevrijheid in het basis-

pakket, met name voor hulpmiddelen;• Maak informatie over de kwaliteit van zorg

beschikbaar.In het pamflet wordt met cijfers duidelijk onderbouwd waarom deze wensen drin-gend zijn. Ook illustreren uitspraken van patiënten de noodzaak om de genoemde punten in de zorg aan te pakken. Zo zegt Wanda: “Ik heb af en toe een vraag omdat het niet altijd even goed gaat. Dan is het juist heel fijn als ik die vragen niet op hoef

te sparen, maar deze direct kan stellen. In plaats van een rit naar het ziekenhuis te maken. Ik kan soms mijn huis niet uit en heb dan ook behoefte aan contact met mijn

Foto: Wiep

van Ap

eldoorn

artsen. Ik wil dan vragen kunnen stellen en antwoorden krijgen.”

Bron: npcf.nl

LEKEN BEOORDELEN ZORGLeken gaan inspecteurs in de zorg bijstaan. De resultaten van een eerste proef zijn goed ontvangen. De leken trekken samen op met professionele inspecteurs. De IGZ kreeg nogal eens het verwijt te werken vanuit een ivoren toren. De organisatie wil graag “het verhaal van de cliënt horen”, aldus inspecteur-generaal Ronnie van Diemen. “We moeten

leren naar de zorg te kijken door de ogen van de burger.” Patiëntenfederatie NPCF, waarbij 160 patiëntenverenigingen zijn aangesloten, juicht het initiatief toe. “Wie anders dan een patiënt is beter in staat om de zorg te beoor-delen”, zegt woordvoerder Thom Meens.

Bron: AD

ww

w.shutterstock.com

/Gunnar P

ipp

el

Om ervoor te zorgen dat ook kleine prak-tijken makkelijker kunnen laten zien dat ze hun zaken intern op orde hebben, gaat HKZ de norm voor fysiotherapie-praktijken herzien.HKZ nodigt fysiothe-rapeuten werkzaam in kleine praktijken uit om over de nieuwe norm mee te denken. Dit kan op dinsdag 5 en 19 april van 16 tot 18 uur in Delft. Voor fysiothe-rapeuten die al HKZ-gecertifi ceerd zijn, geldt een overgangsregeling van drie jaar. Meer informatie en aanmelden: hkz.nl.

9


9

RUIM 1 MILJOEN OVERSTAPPERS

AANBEVOLEN DOOR DE FYSIOTHERAPEUTEN VAN NEDERLAND

DE 8 BESTE ZORGPOLISSEN

MAAK ZELF UW VERGELIJKING OP WWW.DEFYSIOTHERAPEUT.COMEN CHECK HIER OOK UW EIGEN ZIEKTEKOSTENVERZEKERING

Maandpremies gebaseerd op www.zorgverzekeringwijzer.nl. Dit zijn allemaal combinaties van basisverzekering en aanvullende verzekering bij één verzekeraar. U mag echter de basisverzekering en de aanvullende verzekering afsluiten bij verschillende verzekeraars. Let op: daar kunnen extra kosten aan verbonden zijn.

IZZ BASISVERZEKERING RESTITUTIEZorg voor de Zorg Extra 3

DELTA LLOYD ZORGVERZEKERING RESITUTIETop

€ 217,14€ 202,72

€ 119,74FBTO ZORGVERZEKERING RESTITUTIEModule Spieren en Gewrichten 1.000*

€ 126,65

UMC ZORGVERZEKERINGUMC Extra Zorg 3

€ 131,50

DSW BASISVERZEKERINGAV Top

€ 131,50

INTWENTE BASISVERZEKERINGAV Top

€ 150,26

DELTA LLOYDZORGVERZEKERING RESTITUTIEComfort

€157,50

STAD HOLLAND ZORGPOLISAV Zorg Riant

* Prijs gebaseerd op het aanzetten van uitsluitend de module Spieren en Gewrichten

Speciaal voor reuma, hartfalen en artrose patiënten:

VERGELIJKING ZORGSTELSELS

NEDERLAND RAAKT ACHTEROP

Het Nederlandse zorgstelsel wordt vaak geprezen vanwege het solidariteitsbeginsel en de kwaliteit van de geleverde zorg. Toch zijn er volgens Mark Britnell, voorzitter van de Global Health Practice van KPMG, geen elementen uit het Nederlandse systeem die onderdeel zouden moeten uitmaken van ‘het perfecte zorgsysteem’. “Als ik de zorg-systemen in ruim twintig landen bekijk, dan constateer ik dat elementen van de zorgstel-sels uit een aantal landen samen het perfecte zorgsysteem kunnen vormen”, stelt Britnell. “Zo past de wijze waarop Israël omgaat met de eerstelijnszorg perfect in het ideale systeem. Datzelfde geldt voor de ouderenzorg in Japan, de keuzevrijheid in Frankrijk, de fi nanciering in Zwitserland, de wijze waarop Australië omgaat met geestelijke gezondheidszorg en de manier waarop de Scandinavische landen de gezond-heid bevorderen.” Nederland heeft echter geen plek in dit ideale systeem. “Nederland doet het in het algemeen goed, maar excelleert op geen enkel punt”, aldus Anna van Poucke, voor-zitter van KPMG Gezondheidszorg. “Uit onze analyse blijkt dat Nederland in Europa met een bijdrage van 12,4% van het bruto nationaal product (BNP) op dit moment relatief gezien het meeste geld uitgeeft aan de zorg.”

Best practicesVan Poucke vraagt zich af of de genoemde uitgaven vol te houden zijn, zeker in het licht van het streven om het overheidstekort te beperken tot minder dan 3% van het BNP. “De druk op het Nederlandse systeem zal dan ook toenemen”, voorspelt Van Poucke. “Om de kwaliteit van de zorg toch te kunnen handhaven, doet Nederland er goed aan te leren van de wereldwijde ervaringen en bewezen best practices in andere landen. Anders loopt Nederland het risico te verworden van een van de beste jongetjes van de klas tot een van de achterblijvers.” “Als we zien hoe Singapore erin slaagt om met een bijdrage van slechts 4,9% van het BNP aan de zorg een levensverwachting van 83 jaar te realiseren, dan kan menig land hier een voorbeeld aan nemen”, haalt Van Poucke een van de best practices aan. “Het systeem kent een goede balans tussen gezondheid en ouderenzorg en een goede mix tussen enerzijds de verantwoordelijk-heid van de burger en anderzijds de rol van de overheid.”

Bron: Skipr.nl

Ruim een miljoen mensen zijn met ingang van 1 januari 2016 overgestapt naar een andere zorgverzekeraar. Het defi nitieve overstappercentage bedraagt daarmee 6,3%. Dat blijkt uit cijfers van informatiecentrum voor de zorg Vektis. In 2015 zijn meer mensen veranderd van verzekeraar; toen stapte 6,8% over naar een andere zorgpolis. Tot het einde van het jaar kon iedereen zijn zorgverze-kering opzeggen. Een nieuwe zorgver-zekering kon tot eind januari afgesloten worden. De vergelijkingssite Zorgkiezer liet eerder al weten dat minder mensen zijn overgestapt, omdat de premiestij-gingen het afgelopen jaar niet groot waren. Ook waren er geen grote wijzi-gingen in de polissen.

Bron: Skipr.nl

Het Nederlandse zorgstelsel kent geen elementen die internationaal navolging verdienen. Weliswaar doet Nederland het in algemene zin goed, maar onze zorg excelleert op geen enkel punt.

ww

w.shutterstock.com

/Arid

Ocean

MEEDENKEN OVER NIEUWE NORM HKZ

ZORGVERZEKERING 2016


1010 A C H T E R H E T N I E U W S

KNGF-programma Waarde van Kennis

Om goede zorg te leveren aan patiënten, maakt elke fysiotherapeut gebruik van kennis. Onderzoekers aan universiteiten en hogescholen werken aan het vergroten en verfijnen van die kennis, vaak met financiële steun vanuit het KNGF. Maar de aansluiting tussen onderzoek en praktijk laat soms te wensen over. Het KNGF-programma Waarde van Kennis wil daar wat aan doen. Dit jaar wordt onder meer gewerkt aan een kennisagenda, volgende jaren wordt de verbinding tussen onderzoek beleid en praktijk verder uitgebouwd.Tekst: Pieter van Megchelen

Van academisch naar praktisch

“Er is veel om trots op te zijn. Er zijn 13 universitaire hoogleraren en 24 lectoraten aan hogescholen waar onderzoek gedaan wordt op het gebied van fysiothe-rapie. Steeds meer fysiotherapeuten doen onderzoek en promoveren – we hebben op dit moment zo’n 300 onderzoekers in Nederland op het gebied van fysiothe-rapie”, zegt Karin Heijblom, programmamanager van het KNGF-programma Waarde van Kennis. “Nu komen we in de fase dat we vaststellen: we hebben een boekenkast vol proefschriften, er zijn collega’s met heel veel kennis, hoe zorgen we dat patiënten hier meer baat bij hebben? Het KNGF heeft in de afgelopen 25 jaar veel geïnvesteerd in wetenschap, nu willen we meer energie gaan steken in het toepassen ervan in de praktijk van onze leden. Dat blijkt

niet vanzelf te gaan. En dat is ook wel logisch. Onderzoek en praktijk zijn toch vaak nog gescheiden werelden. Veel fysiotherapeuten worden afgeschrikt door ontoegankelijke wetenschappelijke artikelen en wetenschappers zijn niet altijd in staat om in heldere taal op te schrijven wat iemand in de praktijk aan hun onderzoek heeft.”Het programma Waarde van Kennis is een van de meerjarenprogramma’s van het KNGF, waarin belangrijke thema’s worden aangepakt. Voor 2016 staat de pijler ‘wetenschap’ op de agenda. Heijblom: “Het programma is opgedeeld in drie pijlers: wetenschap, kennisallianties en werkveld. Dit jaar richten we ons primair op die eerste pijler, in de volgende jaren gaan we de andere twee meer handen en voeten geven.”

Dialogen Een activiteit waar alle KNGF-leden in de komende maanden mee te maken krijgen, is de strate-gische dialoog, met rondetafelgesprekken en elke week een digitale vraag waarop alle leden kunnen reageren. Deze dialoog moet onder meer leiden tot een agenda waarin kennis voor de praktijk centraal staat. Het traject wordt begeleid door prof. dr. Annemieke Roobeek, oprichter van het bedrijf MeetingMoreMinds en hoogleraar Strategie en Transformatiemanagement aan Nyenrode Business Universiteit.De rondetafelgesprekken met actieve fysiotherapeuten, beroepsinhoudelijke verenigingen, lectoren, hoogleraren, bestuursleden en andere betrokkenen zijn vooral bedoeld als een eerste inventarisatie. Welke kennis en welke trends vinden zij belangrijk? Wat kan er in de omzetting van kennis naar de praktijk verbeterd worden? Waar is concreet behoefte aan? Roobeek heeft de eerste ‘ronde-tafels’, met hoogleraren en lectoren, inmiddels afgerond:

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

/Raw

pix

el.c

om

Heijblom: ‘We hebben een boekenkast vol proef-schriften, er zijn collega’s met veel kennis, hoe zorgen we dat patiënten hier meer baat bij hebben?’


11

“Onderzoekers hebben heel veel kennis die ten dele is opgeschreven in artikelen en ten dele in hun hoofd zit, maar men erkent dat de afstand tot de praktijk soms groot is. Gelukkig hebben we ook een aantal voorbeelden gezien van de manier waarop kennis op een creatieve manier gevaloriseerd wordt. Zoals in een slimme stoeptegel voor speelplaatsen, waar kinderen aangespoord worden om te bewegen. Die tegel is ingezet in de strijd tegen obesitas. Kinderen vinden het heel leuk om met zo’n interactieve tegel spelenderwijs oefeningen te doen. Er komen ook steeds meer gadgets op de markt die ontwikkeld zijn in universiteiten en hogescholen en nu door fysiotherapeuten worden ingezet in de behandeling van patiënten. De laatste jaren is er meer aandacht voor valorisatie, de vertaling van academische inzichten naar praktische toepassingen. Immers, het is zonde om kennis op de plank te laten liggen. Universiteiten en hogescholen zien valorisatie nu als een derde taak, naast onderwijs en onderzoek. Maar valorisatie werkt alleen als je goed weet waar behoefte aan bestaat. Onze dialogen zijn erop gericht in kaart te brengen op welke terreinen kennis beschikbaar is, waar in de praktijk behoefte aan bestaat en hoe we die twee kunnen matchen, eventueel met innovatieve bedrijven erbij. We proberen ook om prioriteiten te stellen: wat is op dit moment het meest relevant voor de praktijk? Welke kennis is het hardste nodig om patiënten beter te kunnen behandelen?”De beroepsinhoudelijke verenigingen binnen het KNGF, vertegenwoordigers van innovatieve fysiotherapieprak-tijken en KNGF-bestuursleden zullen in gesprekken met MeetingMoreMinds vertellen welke onderwerpen volgens hen relevant zijn. Op die manier kan een eerste ‘match’ tot stand komen tussen de behoeften in de praktijk en de beschikbare kennis. Roobeek verwacht daarnaast veel van de digitale discussie, waarin elk KNGF-lid zijn of haar zegje kan doen. “Ik heb al vaker gewerkt met deze Councilwise methode, die is erg goed geschikt om in grotere organisaties met veel leden te zorgen dat meer mensen bereikt worden, juist ook die mensen die anders niet zo goed gehoord worden. Wij hebben goede ervaring

in het verwerken van al die input, zodat er uiteindelijk een duidelijk beeld ontstaat van hoe er gedacht wordt binnen de KNGF en welke thema’s aandacht vragen.”

Wisselwerking Binnen de pijler Wetenschap van het programma Waarde voor Kennis is er dit jaar ook aandacht voor het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF), dat onder meer subsidies verstrekt voor wetenschappelijk onderzoek. Het college, dat dit jaar tien jaar bestaat, gaat nauwer samenwerken met het bestuur en het bureau van het KNGF, om te zorgen dat wetenschappelijke kennis meer waarde krijgt voor de praktijk en het beleid.Ook de vijf leerstoelen die mede door het KNGF gefinan-cierd worden, worden actief betrokken bij het programma. Heijblom: “We zien die hoogleraren als onze ambas-sadeurs in de wereld van het academisch onderzoek. Zij kunnen helpen om onze prioriteiten op het gebied van onderzoek verder in te vullen en subsidies binnen te halen, bijvoorbeeld vanuit de Europese Unie.” Het KNGF wil graag met alle hoogleraren en lectoren op het gebied van fysiotherapie en verwante onderzoeksgebieden een samenwerkingsverband opzetten, om de onderlinge afstemming te bevorderen. Het is de bedoeling dat zo ook de wisselwerking versterkt wordt tussen onderzoekers en de fysiotherapeuten in het KNGF en zijn beroeps-inhoudelijke verenigingen. Vragen uit de praktijk zouden dan makkelijker de weg vinden naar de wetenschap, en omgekeerd zouden onderzoeksresultaten sneller leiden tot verbetering van de dagelijkse fysiotherapeutische zorg, in het belang van patiënten en cliënten.

Allianties In de komende jaren gaat het programma Waarde van Kennis zelf ook meer de praktijk opzoeken. Er worden kennisallianties gevormd rond belangrijke thema’s zoals behoud van mobiliteit en maatschappelijke parti-cipatie. Het gaat daarbij om allianties in het groot, maar ook om samenwerking in de dagelijkse praktijk, die nog meer aandacht krijgt in de derde pijler: werkveld. Heijblom noemt als voorbeeld dat fysiotherapeuten steeds vaker samenwerken met andere zorgprofessionals, bijvoor-beeld in gezondheidscentra: “Om jezelf te positioneren, is relevante kennis belangrijk. Als het bijvoorbeeld gaat om het activeren van kwetsbare ouderen, het aan de slag houden van mensen met rugklachten of het begeleiden van kinderen met CP in hun ontwikkeling naar volwassenheid, is het belangrijk dat de fysiotherapeut een onderbouwde, evidence based inbreng heeft. En uiteindelijk gaat het erom dat die kennis ten goede komt aan de patiënten. Als we dat centraal stellen, hebben we allemaal hetzelfde doel voor ogen. Of je nu bezig bent met patiëntenzorg, onderzoek of beleid, het gaat om de patiënt.”

Karin Heijblom

Heijblom: ‘Of je nu bezig bent met patiëntenzorg, onderzoek of beleid, het gaat om de patiënt’

N I E U W E P R A K T I J K E N12


Na ruim tien jaar is de Rugpoli een bekende speler in het zorglandschap. De Rugpoli is een erkend zelfstandig behandelcentrum met vestigingen in Delden, Velp, Hoofddorp en Tilburg. Michiel Schepers: “Wij zijn gespecialiseerd in diagnose en behandeling van klachten van houdings- en bewegingsapparaat, in het bijzonder van de wervelkolom.” In 2003 was Schepers (arts voor orthomanuele geneeskunde) een van de oprichters van de Rugpoli. Het gesprek vindt plaats in Tilburg, samen met mechanisch consulent Hans van Helvoirt.Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

“Ons doel was mensen met rugklachten sneller en be-ter te helpen”, licht Schepers toe. “Vanuit mijn manuele geneeskunde- en osteopathie-opleiding in Londen kwam ik in aanraking met de McKenzie-methode. Die methode integreerde ik in mijn praktijk. We kregen steeds meer pathologie: mensen die niet meer door de fysiotherapeut behandeld konden worden. Die pathologie werd steeds erger en ik kreeg behoefte aan beeldvorming. Maar in die tijd was er een wachttijd van drie maanden voor een MRI-scan. Door de McKenzie-methode kreeg je een steeds beter idee van wat de structuur van de pijn was. Deze vind je terug op de MRI-scan. Daarna is de vraag: wat kun je doen om de pijn te verminderen? Maar voor pijnbestrijding gold ook zo’n lange wachttijd. Bovendien was die pijnbe-strijding in Nederlandse ziekenhuizen niet heel consistent. Ik heb bij de Spine Intervention Society in Amerika de op-leiding pijnbestrijding gevolgd. Toen kon ik (ortho)manuele geneeskunde, McKenzie, triage van de pijnoorzaak en MRI combineren met diagnostische blokken.”

Doelgroep Schepers: “Bij ons komen vooral mensen met klachten aan het bewegingsapparaat, met name aan de wervelkolom.” Van Helvoirt: “Denk aan mensen met hernia, SI en facetpijn en met aspecifieke rugpijn. Die laat-ste benaming duidt onvermogen aan. Dat is beter te ver-kopen aan de patiënt dan te zeggen dat je het niet weet.” Schepers: “Zo’n tachtig procent van de rugklachten is nu aspecifiek. Wij reduceren dat tot twintig, dertig.”

Invalshoeken In de Rugpoli worden patiënten gescreend door een mechanisch consulent, een fysiotherapeut die geschoold is volgens de McKenzie-methode, ook wel MDT genoemd. Deze afkorting staat voor mechanische diagnose en therapie. Als de patiënt goed reageert op MDT, vindt volgens die lijn behandeling plaats. Heeft de patiënt een scheefstand, dan wordt vaak verwezen naar de orthomanuele arts. In andere gevallen wordt een MRI-scan gemaakt om het verdere beleid te bepalen. Een deel van de patiënten wordt behandeld met injecties. Bijzonder aan de Rugpoli is dat gespecialiseerde deskundigen sa-menwerken om klachten van patiënten uit verschillende invalshoeken te bekijken: neuroloog, anesthesioloog, ra-dioloog, reumatoloog, orthomanueel arts en mechanisch consulent. Het team stelt gezamenlijk een behandelplan op, geheel toegespitst op de specifieke klachten. Het stel-len van de diagnose en het opstellen van het behandel-plan vinden bij voorkeur binnen één dagdeel plaats, om-dat patiënten vaak ver moeten reizen. De Rugpoli werkt samen met diverse specialisten zoals een neurochirurg, pijnpsycholoog, fysiotherapeut en een arbeidsre-integra-tie-deskundige.

One stop shopping Vernieuwend aan de aanpak van de Rugpoli is de manier van werken: protocollair en multidis-ciplinair, vindt Schepers. “In ons geïntegreerde, multidisci-plinaire programma nemen we bij elke stap een beslissing over het verloop bij de betreffende patiënt. Als iemand bij ons binnenkomt, stellen we een diagnose. Daarop beslui-ten we of we verdergaan, bijvoorbeeld conservatief of met beeldvorming via MRI, eventueel met pijnbestrijding. Er zit een heel duidelijke lijn in wat wij doen met die patiënt.” “Daarbij werken we niet-hiërarchisch”, vult Van Helvoirt aan. “De uitspraak van de McKenzie-therapeut en van de dokter zijn van gelijk gewicht. Bovendien kunnen we erg snel handelen. Op één dag kunnen mensen hier terecht voor een MRI, voor de fysiotherapeut, voor de neuroloog, voor een onderzoek. Het is echt one stop shopping. Met zo’n zorgstraat zijn we hier al tien, vijftien jaar bezig. De eerste en tweede lijn zijn hier écht geïntegreerd. Zieken-huizen hebben er vaak moeite mee om alle verschillende specialismen onder één dak te laten functioneren. Je kunt

De Rugpoli

Mensen met rugklachten sneller en beter helpen


13

dan wel zeggen dat je multidisciplinair bezig bent omdat je allerlei specialismen in huis hebt, maar als die niet met el-kaar communiceren en van elkaar niet weten wat ze doen, dan is het programma niet multidisciplinair. Wij overleggen heel veel met elkaar en met de patiënt.”Schepers: “Het gaat om het proces, de poppetjes erom-heen zijn van secundair belang. Een patiënt komt binnen met een klacht. Rondom die patiënt met zijn klacht geven wij het proces vorm. Het gevaar van niet samenhangende multidisciplinaire zorg is groot. Men weet alleen iets over het eigen specialisme. Valt een klacht daar niet binnen, dan verwijst men door. Maar daar zit geen verband in. Dat levert een cascade van afwijzingen op voor die patiënt. Maar die komt wél met een klacht.”Van Helvoirt: “Wij zijn hier eigenlijk een eindstation-pijnpoli. In een gemiddelde pijnpoli word je niet onderzocht door een fysiotherapeut, manueel therapeut, McKenzie-thera-peut, orthomanueel geneeskundige en specialist. Daar beslist een anesthesist meestal alleen op basis van een MRI-scan waar de pijn zit en wat er ongeveer gaat gebeu-ren. Daar is geen screening vooraf, de gerichte vraagstel-ling ontbreekt. Bij ons zit er een heel team achter.”

Transparant Voor Schepers en Van Helvoirt is weten-schappelijk onderzoek erg belangrijk. “We weten graag of

Michel Schepers (l.) en Hans van Helvoirtwe met ons werk op de goede weg zijn”, zegt Van Helvoirt.

“We zijn overtuigd van het feit dat de combinatie van het conservatieve traject en de pijnbestrijding meerwaarde heeft. Dat willen we graag onderzoeken. We onderzoeken zaken waar we in onze praktijk tegenaan lopen.” Schepers: “We onderzoeken nu bijvoorbeeld het injecteren van PRP – opgewerkt bloed – in de tussenwervelschijven. Dat is een RCT met een zware groep en een lange follow-up. We pakken dingen aan die voor onze praktijk relevant zijn. Daarin werken we samen met de Universiteit Twente, de Universiteit van Amsterdam en die van Stanford.”De resultaten van de behandelingen bij de Rugpoli staan op de website. Inmiddels staan daar jaargegevens over meer dan vijfhonderd patiënten. Patiënten vullen op vier momenten vragenlijsten in: bij binnenkomst en na drie, zes en twaalf maanden. Dat levert staafdiagrammen op met gemiddelde resultaten voor de ontwikkeling van pijn en functionaliteit. Het betreft onder meer discogene rugklach-ten, klachten aan het facetgewricht, hernia en stenose. In alle diagrammen is vooruitgang duidelijk zichtbaar. Ook de uitkomsten van de wetenschappelijke onderzoeken staan op de site vermeld. Schepers: “Wij zijn graag transparant.”

Mechanisch De mechanisch consulent maakt deel uit van het team van de Rugpoli. Van Helvoirt: “Met die term >>

Schepers: ‘Zo’n tachtig procent van de rugklachten is nu aspecifiek. Wij redu-ceren dat tot twintig, dertig procent’

N I E U W E P R A K T I J K E N14


ben ik niet zo blij. Ik vind ‘mechanisch’ te kort door de bocht. Je kijkt naar een mens, en dat is meer dan alleen mechanica. Het is een geest in een lichaam, de mens die reageert. Al onze mechanisch consulenten zijn fysiothera-peut en hebben het universitair diplomaprogramma van de McKenzie-opleiding gevolgd. Daarom hebben wij toch voor de term mechanisch consulent gekozen in plaats van McKenzie-therapeut. Maar we werken dus breder, letten ook op psychosociale factoren en coaching staat centraal.” Schepers: “Met het mechanisch onderzoek sluit je dingen uit. Is het de tussenwervelschijf? Is het mecha-nisch? Deze twee kun je vrij sterk diagnosticeren.”

Richtlijn In richtlijnen staat dat het weinig zin heeft – en zelfs averechts werkt – bij de gemiddelde patiënt met rug-klachten een MRI te maken of de patiënt met injecties te behandelen. Toch gebeurt dat in de Rugpoli. Van Helvoirt: “Wij krijgen hier een andere populatie patiënten. Die zijn al bij een fysiotherapeut, manueel therapeut, neurochirurg of orthopeed geweest. In die groep heeft een MRI dus veel meer zin dan bij de hele grote groep die bij de fysiothera-peut komt. In combinatie met het mechanisch onderzoek heeft een MRI-scan voor ons dus heel veel waarde. Ook gebruiken we de MRI juist om de klacht te decatastro-feren.” Schepers: “Het is ook nog niet zo algemeen om

een mechanisch assessment te combineren met beeld-vorming, zoals wij doen. Dat kan dus ook nog niet in een richtlijn staan. Daarin lopen we voor. Daarom is het ook zo belangrijk dat wij onderzoek doen naar onze manier van werken.”

Psychosociale factoren Met de vragenlijst die pa-tiënten bij de intake krijgen, wordt geïnventariseerd of er sprake is van herstelbelemmerende psychosociale factoren. Van Helvoirt: “Bovendien kijken alle betrokken disciplines naar deze patiënt en hoe deze reageert. Ook dat weegt mee in ons behandelplan. Het is nu een hot item in de fysiotherapie, maar alle psychosociale inter-venties die we daarin doen, hebben nog niet heel veel effect opgeleverd. Het is dus de vraag of dat de grote verandering brengt binnen de rugzorg.” Schepers: “De-pressieve verschijnselen en arbeidsconflicten hebben een negatieve werking. Dat kan invloed hebben op het herstel en dat melden we aan de patiënt. Ik ben er sterk voor om het mechanische pad af te lopen. Ik zeg al-tijd dat een mens die in de war is, ook gek kan lopen doordat hij een steen in zijn schoen heeft. Je moet dus wel vragen waarom hij zo raar loopt. Dan blijft hij in de war, maar als je de oorzaak wegneemt, loopt hij weer normaal.”

Mechanisch con-sulent Hans van Helvoirt (r.)

Van Helvoirt: ‘Op één dag kunnen mensen hier terecht voor een MRI, voor de fysiotherapeut, voor de neuroloog, voor een onderzoek’

De Rugpoli streeft naar landelijke dekking, onder-steund door lokale en regionale col-lega’s uit het Rugpolinetwerk. Meer informatie is te vinden op www.rugpoli.nl.

Hypervigilantie bij chronische pijnAandacht en pijn zijn onafscheidelijk met elkaar verbonden. Hypervigilantie is verhoogde aandacht voor pijn. Wat weet u over dit begrip en houdt u hier rekening mee? Hypervigilantie kan bijdragen aan het chronisch worden van pijn en het ontstaan van beperkingen in activiteiten en participatie.1 Als fysiotherapeut kunt u hierop inspelen door bijvoorbeeld mindfulness-training. Deze casuïstiek beschrijft een biopsychosociale benaderingswijze bij een patiënt met chronische pijn en hypervigilantie in de fysiotherapeutische praktijk.Tekst: Floor van der Valk en Willemien Fokke

Inleiding Constante aanwezigheid van pijn heeft grote invloed op de kwaliteit van leven. De pijn kan het leven op cognitief, emotioneel, sociaal en professioneel functio-neren beheersen.2 Pijn eist namelijk de aandacht op en interfereert met de huidige bezigheden.3 Deze aandacht vermindert als de patiënt de pijn herkent en deze niet als dreigend ervaart.4 Het fear-avoidancemodel van Vlaeyen en Linton1 geeft weer dat, wanneer een pijnervaring als bedreigend wordt ervaren, mensen bang kunnen worden voor de pijn. Zij gaan piekeren en persisteren in het zoeken van medische verklaringen en manieren om de pijn te controleren. Dit kan samengaan met angst voor verdere beschadiging. Hierdoor kunnen catastroferende gedachten, een vermijdende coping, hypervigilantie voor de pijn, depressie, beperkingen en onderbelasting ontstaan, wat kan leiden tot het chronisch worden van de pijn.1 Vermijdende coping als gevolg van chronische pijn leidt vaak tot sociale isolatie bij patiënten met chronische pijn. Dit zorgt voor een vermindering van concurrerende externe prikkels, waardoor de patiënt meer aandacht heeft voor en meer alert is op lichamelijke sensaties en veranderingen hierin.5 Als dit langer aanhoudt dan gemid-deld 66 dagen, kan het een onbewust automatisch proces en een gewoonte worden.6

Aandacht voor pijn is een normaal proces, dat automa-tisch in gang wordt gezet wanneer sprake is van (drei-gende) schade en schade. Bij hypervigilantie lukt het niet deze aandacht los te laten. Dit kan door twee processen, namelijk een tekort aan andere omgevingsstimuli of catas-troferende gedachten over pijn.5 Een combinatie van deze behoort ook tot de mogelijkheden. Door beide situaties komt de patiënt in een vicieuze cirkel terecht, waardoor chronische pijn kan ontstaan en in stand wordt gehouden.9 Het lijkt bij patiënten met chronische pijn dus van belang

deze catastroferende gedachten te minimaliseren, het aandachtsveld te verbreden en ervoor te zorgen dat ze bewust kunnen afwisselen tussen aandacht voor pijn en aandacht voor andere aspecten van het leven.3 Mindfulness is een relatief nieuwe therapie die hier, gezien de rol die aandachts- en emotionele processen bij hyper-vigilantie en chronische pijn spelen, op aan lijkt te sluiten.10 Mindfulness wordt in de vakliteratuur verschillend gede-finieerd.12 Grondlegger Jon Kabat-Zinn definieert mind-fulness als ‘het bewust reguleren van de aandacht van moment tot moment, in het moment, zonder te oordelen’.13 Deze aandacht is flexibel, zelfregulerend en conceptueel gestuurd (top-downverwerking).14-15 Mindfulness kan

Als pijn alle aandacht opeist

HypervigilantieDe rol van aandacht en waakzaamheid bij chronische pijn is in de vakliteratuur voor het eerst beschreven door Chapman in 1978.7 Hij sprak over hypervigilantie en definieerde dit als het voort-durend scannen van het lichaam op somatische sensaties en vooral pijnsensaties, wat kan leiden tot chronische pijn. Eysenck en Calvo8 hebben hypervigilantie aan het aandachtsysteem ge-koppeld, waardoor de hypervigilantietheorie is ontstaan. Deze theorie suggereert dat er een selectieve aandachtbias is voor bedreigende stimuli, zoals pijn (algemene hypervigilantie). Deze gaat gepaard met een voortdurende zoektocht naar een bedrei-gende stimulus, waardoor verbreding van het aandachtsveld plaatsvindt. Als een bedreigende stimulus gevonden is, ontstaat een vernauwing van het aandachtsveld naar de pijnprikkel (spe-cifieke hypervigilantie).

>>


15C A S U Ï S T I E K , D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G

dus effect hebben op catastroferende gedachten en het bewust schakelen van aandacht.8 Deze hebben beide invloed op de mate van hypervigilantie.5

Mindfulness-Based Insight Training (MBSR-IT)12 is een van de vele mindfulness-trainingen die beschikbaar zijn. Het MBSR-IT-programma is gebaseerd op het Mindfulness Based Stress Reduction (MBRS)-programma van Jon Kabat-Zinn.30 MBRS-IT hecht meer belang aan het vergroten van inzicht in onbewuste patronen van reacti-viteit dan MBRS.30 Non-reactief zijn is het vermogen om interne ervaringen te laten komen en gaan zonder hierin verstrikt te raken zoals bij hypervigilantie gebeurt.5,20 Enkele studies suggereren dat hypervigilantie afneemt na mindfulness-training.10-11

Methode Casusbeschrijving – Willem is een man van 67 jaar oud met wijdverspreide chronische pijnklachten, die al 30 jaar

aanwezig zijn. Deze klachten komen niet voort uit een somatoforme stoornis zoals beschreven in de DSM-IV.16 Hij heeft een uitgebreid medisch dossier met onder andere verschillende operaties aan nek, rug en schouder. Meneer was 23 jaar onder behandeling van verschillende fysiotherapeuten van wie hij verschillende behandelingen heeft ontvangen. Dit heeft echter niet tot het gewenste resultaat geleid, namelijk het weer kunnen dansen met zijn vrouw en vissen met zijn kleinkinderen. Willem geeft aan dat door de pijn en zijn angst iets kapot te maken in zijn lichaam, zijn activiteiten en participatie sterk vermin-derd zijn. Hij voelt zich hierdoor zelfs neerslachtig. Een jaar geleden werd begonnen met pijneducatie24 en graded exposure.25 Als resultaat hiervan zat meneer driemaal per dag 10 minuten op de hometrainer en liep hij driemaal per dag een ronde van 2 kilometer met de hond. De score op de Pain Vigilance and Awareness Questionnaire (PVAQ) bleef echter rond hetzelfde niveau, waaruit de conclusie

Tabel 1. Aangepast MBSR-IT-programmaBijeen-komst

Thema Educatie Oefeningen Huiswerk

1 De automatische piloot Realiseren hoe vaak je op de automatische piloot functio-neert, en dat je hierin kunt schakelen

EetmeditatieLichaamsverkenning

LichaamsverkenningHap met aandachtRoutinehandeling met aandacht

2 Omgaan met obstakels Obstakels kun je onderzoeken in plaats van vermijden

LichaamsverkenningGedachten & Gevoelens 10 min

Ademmeditatie

LichaamsverkenningPrettige gebeurtenissenRoutinehandeling met aandacht

3 Grenzen leren kennen Leren bewust te worden van persoonlijke grenzen en deze te respecteren

AdemmeditatieLiggende yoga

Ademmeditatie/liggende yogaOnprettige gebeurtenissenAdemruimte

4 Het landschap van stress Stress leren herkennen Liggende yogaStress herkennenZitmeditatie

Zitmeditatie/liggende yogaStressvolle gebeurtenissenAdemruimte

5 Uitdagingen bewust beant-woorden

Je kunt keuzes creëren om stress bewust te beantwoorden

LoopmeditatieStress: reactie &respons

Zitmeditatie

Zitmeditatie/loopmeditatieAdemruimte

6 Gedachten zijn geen feiten Gedachten zijn geen feiten, maar hebben wel invloed op waarneming en gevoel

Zitmeditatie: gedachtenBergmeditatie

ZitmeditatieStressvolle gedachten

7 Hoe kan ik het beste voor mezelf zorgen?

Hoe kun je Mindfulness in je leven integreren?

ZitmeditatieVeerkrachtoefeningEigen oefeningen inplannen

Eigen beoefening

8 Gebruiken wat je hebt geleerd

Hoe kun je in je leven integreren wat je hebt geleerd?

LichaamsverkenningBrief aan jezelfEvaluatie

MBSR-IT-programma volgens Rob Brandsma.12 MBSR-IT = Mindfulness Based Stress Reduction Insight Training.

16


C A S U Ï S T I E K , D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G

werd getrokken dat de mate van hypervigilantie onveran-derd was.Onderzoek – De volgende vragenlijsten werden voor-afgaand aan de behandeling afgenomen: de PVAQ, de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK), de Vierdimensionale Klachtenlijst (4-DKL), de ziekteperceptie-vragenlijst (IPQ-K) en de Pijn Coping en Cognitielijst (PCCL). Om de mate van mindfulness te meten, zijn twee vragenlijsten afgenomen, namelijk de Mindfulness Attention Awareness Scale (MAAS) en de Five Facet Mindfulness Questionnaire Short Form. Geen enkele vragenlijst richt zich namelijk op alle dimensies van mindfulness. Van de PVAQ,17 de PCCL,18 MAAS19 en de FFMQ-SF20 zijn de smallest detec-table change (SDC) en de minimal important change (MIC)

niet bekend. De SDC van de PSK is 64%,21 van de IPQ-K >322 en van de 4-DKL voor distress 7, voor depressie 4, voor angst 6 en voor somatisatie8,23 Behandeling – Het MBSR-IT-programma12 duurt 8 weken en werd voor dit casereport op enkele punten aangepast. Wij hebben individueel gewerkt in plaats van in groepsver-band en door lichamelijke beperkingen is ervoor gekozen uitsluitend de liggende yogaoefeningen uit te voeren. Het overzicht van het aangepaste MBRS-IT-programma is te vinden in tabel 1 (pag. 16). De beschrijving van de liggende yogaoefeningen is opgenomen in figuur 1 (pag. 19). De eerdergenoemde vragenlijsten werden 6 en 9 weken na de start van de behandeling nogmaals afgenomen om een indruk te krijgen van de invloed van de MBSR-IT.

>>

Tabel 2. ResultatenTest Resultaat

T0 T1 T2

4-DKL Distress 23 21 12Depressie 12 6 4

Angst 7 5 1

Somatisatie 30 23 15

MAAS 42 gem. 2,8 65 gem. 4,3 70 gem. 4,7

FFMQ-SF Som 99 105 100Observeren 28 25 24

Beschrijven 19 20 20

Bewust handelen 19 21 19

Niet oordelen 13 16 16

Non-reactief zijn 20 23 21

PVAQ 68 max. 80 30 max. 80 25 max. 80

IPQ-K Invloed 10 5 5Duur 10 10 9

Controle 6 6 6

Behandeling 10 9 9

Ervaren 9 7 7

Bezorgd 7 7 5

Begrip 7 7 7

Invloed op stemming 8 5 5

PCCL Catastroferen 2,5 3,08 2,7Pijncoping 4,9 4,6 4,2

Interne pijnbeheersing 4,5 5 4,3

Externe pijnbeheersing 5,1 4,1 3,1

PSK Slapen 7 4 2Wandelen 7 4 2

Zitten 5 2 0

Vissen 10 10 6

4-DKL = Vierdimensionale Klachtenlijst; MAAS = Mindfulness Attention Awareness Scale; gem. = gemiddeld; FFMQ-SF = Five Facet Mindfulness Questionnaire Short Form; PVAQ = Pain Vigilance Awareness Questionnaire; IPQ-K = Ziekteperceptie vragenlijst; PCCL = Pijn Coping en Cognitie Lijst; PSK = Patiënt Specifieke Klachten. T1: na 6 weken; T2: na 9 weken. gem. = gemiddeld; max. = maximaal.


17

lantie. De PVAQ is gebruikt, omdat het de enige vragenlijst is die hypervigilantie meet. Wij raden aan de PVAQ verder psychometrisch te onderzoeken op met name responsi-viteit. In dit casereport zagen wij een verandering van de psychosociale klachten en ziektepercepties van Willem. Zo zijn forse, klinisch relevante afnames op alle vier de domeinen van de 4-DKL waar te nemen. Deze resultaten komen overeen met eerder onderzoek naar mindfulness bij depressie27 en de invloed van mindfulness op accep-tatie.28 Op de MAAS en de FFMQ-SF zien wij dat meneer meer mindful lijkt te worden. Deze verschillen zijn echter mini-maal en na 9 weken zien wij zelfs een vermindering van de mate van mindfulness op de FFMQ-SF. Dit komt echter niet overeen met de toegenomen score op de MAAS. Dit kan verklaard worden doordat op dit moment niet duidelijk is hoe het construct mindfulness gemeten moet worden en er geen consensus bestaat over de defi nitie.12 De MAAS en de FFMQ-SF blijken beide verschillende dimen-sies van mindfulness te meten. De MAAS richt zich voor-namelijk op de aandacht voor het hier en nu,19 terwijl de

Resultaten De resultaten van de basismeting, tussen-evaluatie (6 weken) en de eindevaluatie (9 weken) staan weergegeven in tabel 2 (pag. 17). Wij zien hier een verbetering van bijna 40% (afname van 43 punten) op de PVAQ. Daarnaast zien wij na 9 weken een toename van Willems activiteiten- en participatieniveau op de PSK. Meneer geeft een klinisch relevante klachtenvermindering aan op de activiteiten ‘slapen’ (72%) en ‘zitten’ (72%). Ook zien wij een afname van de klachten bij de activiteiten ‘wandelen’ (60%) en ‘vissen’ (40%). Deze zijn echter niet klinisch relevant.21 Opvallend zijn ook de klinisch rele-vante23 verbeteringen op de 4-DKL. Wij zien een daling van de scores op de domeinen distress (van 23 naar 12), depressie (van 12 naar 4), angst (van 7 naar 1) en somati-satie (van 30 naar 15).

Discussie – De afname op de PVAQ suggereert dat meneer minder hypervigilant is na behandeling volgens MBSR-IT. De interpretatie van de effecten op hypervi-gilantie worden bemoeilijkt, doordat van de PVAQ geen SDC of MIC bekend zijn en er geen duidelijke scheidslijn bestaat tussen normale aandacht voor pijn en hypervigi-

1.Helemaal uitstrekken met de armen boven het hoofd. Tijdens de inademing worden de armen boven het hoofd op de grond neergelegd en de tenen gestrekt. Tijdens de uitademing komen armen en voeten weer terug in neutrale positie.

2.In rugligging met de benen gebogen en de voeten plat op de grond het bekken kantelen. Tijdens de uitademing maak je een bolle rug (onderrug in de grond duwen) en bij de inademing maak je een holle rug.

3.‘Wiegen’: in rugligging de benen naar de borst trekken en rustig wat heen en weer wiebelen.

4.In rugligging de benen om en om naar de borst trekken. Het andere been blijft liggen. Op de inademing trek je de knie naar de borst, en op de uitademing leg je het been weer op de grond en visa versa.

5.In kruiphouding hol en bol maken. Tijdens de uitademing maak je een bolle rug en bij de inademing maak je een holle rug.

6.Afsluiten met de ‘body scan’ zoals beschreven in Brandsma.12

Liggende yogaoefeningen

1.

2.

3.

4.

5.

18


C A S U Ï S T I E K , D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G

FFMQ-SF zich richt op observeren, beschrijven, bewust handelen, niet oordelen en non-reactief zijn.20 In verder onderzoek dient men hierop bedachtzaam te zijn. Het integreren van mindfulness in het dagelijks leven is belangrijk voor het behoud van de resultaten op langere termijn.12 In de laatste 2 weken van het MBSR-IT-programma wordt hier aandacht aan besteed. Het zou kunnen zijn dat meneer het moeilijk vindt om dit toe te passen in zijn dagelijks leven, waardoor zijn score na 9 weken op de FFMQ-SF lager is.

De resultaten van de PCCL laten zien dat het catastro-feren lijkt toe te nemen. Dit kan worden verklaard doordat je tijdens mindfulness leert schakelen tussen aandacht voor pijn en aandacht voor andere aspecten van het leven. Als echter sterke irreële cognities aanwezig zijn over de aard van de pijn, blijkt dat het vestigen van aandacht op andere aspecten van het leven averechts kan werken. Het catastroferen neemt dan toe, omdat de aandachtvermin-dering rondom pijn niet een natuurlijke reactie is.3-5,15,26,29 Het lijkt dus van belang tijdens de behandeling rekening te houden met deze irreële cognities en catastroferen. Vervolgens lijkt het zinvol het catastroferen in combinatie met hypervigilantie verder te onderzoeken bij patiënten met chronische pijn.

Conclusie In dit casereport zagen wij bij een patiënt met wijdverspreide chronische pijnklachten en een hoge score op hypervigilantie een klinisch relevante verbetering op activiteiten- en participatieniveau en op psychosociale klachten waaronder hypervigilantie na het toepassen van MBSR-IT. Hoewel uit dit casereport geen duidelijke conclu-sies kunnen worden getrokken, lijkt mindfulness-training een goede behandelstrategie bij deze patiëntencategorie. Aandacht voor de mogelijke aanwezigheid van hypervi-gilantie bij patiënten met chronische pijn is aanbevolen.

Floor van der Valk, fysiotherapeut en master psychosomatisch fysiotherapeut i.o.Willemien Fokke, master psychosomatisch fysiotherapeut en hogeschooldocent Master Fysiotherapie Hogeschool Utrecht.

8. Eysenck MW, Calvo MG. Anxiety: The Cognitive Perspective. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1992.

9. Schütze R, Rees C, Preece M, Schütze M. Low mindfulness predicts pain catastrophizing in a fear-avoidance model of chronic pain. Pain 2010;148(1):120-127.

10. Garland EL, Howard MO. Mindfulness-oriented recovery enhancement reduces pain attentional bias in chronic pain patients. Psychother Psychosom 2013;82(5):311-318.

11. Vago DR, Nakamura Y. Selective attentional bias towards pain-related threat in fibromyalgia: preliminary evidence for effects of mindfulness meditation training. Cog Ther Res 2011;35:1-14.

12. Brandsma R. Mindfulness trainingsboek: het achtweekse programma stap voor stap. Houten: Lannoo-Campus, 2012.

13. Kabat-Zinn J. Commentary on Majumdar et al. Mindfulness meditation for health. J Altern Complement Med 2002;8:731-735.

14. Bishop SR, Lau M, Shapiro S, Carlson L, Anderson ND, Carmody J, et al. Mindfulness: a proposed operational definition. Clin Psychol 2004;11:230-241.

15. Sullivan MJ, Lynch ME, Clark AJ. Dimensions of catastrophic thinking associated with pain experience and disability in patients with neuropathic pain conditions. Pain 2005;113:310-315.

16. American Psychiatric Association. DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Mental Disorder. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000.

17. Roelofs J, Peters ML, Muris P, Vlaeyen JWS. Dutch version of the Pain Vigilance and Awareness Questionnaire: validity and reliability in a pain-free population. Behav Res Ther 2002;40:1081-1090.

18. Stomp-van den Berg SGM, Vlaeyen JWS, ter Kuile MM, Spinhoven P, van Breukelen G, Kole-Snijders AMJ. Meetinstrumenten chronische pijn deel 2. Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL). Geraadpleegd op 8 april 2015, www.pijn.com/PCCLdeel2.pdf.

19. Schroevers M, Nyklicek I, Topman R. Validatie van de Nederlandstalige versie van de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Gedragstherapie 2008;41:224-240.

20. Bohlmeijer E, ten Klooster P, Fledderus M, Veehof M, Baer R. Psychometric properties of the Five Facet Mindfulness Questionnaire in depressed adults and development of a short form. Assessment 2011;18(3):308-320.

21. Dickmeis PF. Patiënt Specifieke Klachten (PSK). Geraadpleegd op 14 januari 2015, www.meetinstrumentenzorg.nl/Portals/0/bestanden/206_1_N.pdf.

22. Raaij EJ, Schröder C, Maissan FJ, Pool JJ, Wittink H. Cross cultural adaptation and measurement properties of the Brief Illness Perception Questionnaire-Dutch Language Version. Man Ther 2012;17(4):330-335.

23. Terluin B, van Marwijk HW, Adèr HJ, de Vet HC, Penninx BW, Hermens ML, et al. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006;22:6:34.

24. Mosely GC, Butler DS. Begrijp de pijn. Leiden: LSJ Medisch Projectbureau, 2013.

25. Dijkstra PU, van Burken P, Marinus J, Nijs J, van Wilgen CP. Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2005.

26. Crombez G, Eccleston C, Van den Broeck A, Goubert L, Van Houdenhove B. Hypervigilance to pain in fibromyalgia: the mediating role of pain intensity and catastrophic thinking about pain. Clin J Pain 2004;20(2):98-102.

27. van Aalderen JR, Donders ART, Giommi F, Spinhoven P, Barendregt HP, Speckens AEM. The efficacy of mindfulness-based cognitive therapy in recurrent depressed patients with and without a current depressive episode: a randomized controlled trial. Psychological Medicine: Cambridge University Press, 2011.

28. McCracken LM, Gutiérrez-Martínez O. Processes of change in psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy. Behav Res Ther 2011;49:267-274.

29. Crombez G, Van Damme S, Eccleston C. Hypervigilance to pain: an experimental and clinical analysis. Pain 2005;116(1-2):4-7.

30. Brandsma R. Mindfulness basisboek: kennis, achtergrond en toepassing. Houten: Lannoo-Campus, 2012.


19

Referenties1. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic

musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-332.2. van Burken P. Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. Houten:

Bohn Stafleu van Loghum, 2010.3. Van Damme S, Crombez G. Aandacht en hypervigilantie voor pijn.

In: Crul B, Van houdenhove B, Perez R, Vissers K, de Wit R, editors. Pijninfo. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2006;3-14.

4. Van Damme S, Legrain V, Vogt J, Crombez G. Keeping pain in mind: A motivational account of attention to pain. Neurosci Biobehav Rev 2010;34(2):204-213.

5. Van den Broeck A, Van Houdenhove BJ, Crombez G, Goubert L, Van Damme S, Vianne I. Hypervigilantie bij patiënten met chronische pijn. Pijninfo. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2009;860-867.

6. Lally P, Cornelia H, Jaarsveld M, Henry W, Potts W. Wardle J. How are habits formed: Modelling habit formation in the real world. Eur. J. Soc. Psychol 2010;40:998-1009.

7. Chapman R. (1978). The perception of noxious events. In Sternbach RA (Ed.). The psychology of pain. New York: Raven Press, 1978;169-202.

Toolkit voor paramedici

K N G F - S E R V I C E20


Pionieren en samenwerken

K N G F - S E R V I C E20

• betrokkenheid van de mantelzorger bij behandeling de therapietrouw en het behandelsucces kunnen bevor-deren;

• goede voorlichting over (omgaan met) de aandoening mantelzorgers beter in staat stelt de cliënt te onder-steunen;

• een luisterend oor voor mantelzorgers mede zorgt voor een betere aansluiting van de behandeling op de thuis-situatie;

• goede samenwerking en tijdige ondersteuning van mantelzorgers een positieve invloed hebben op de belasting die zij ervaren.

Iedereen kent wel een mantelzorger in zijn of haar omge-ving want ziek ben je inderdaad niet alleen. Wist u dat mantelzorgers 80% van de totale hulpvraag vervullen? Mantelzorg is vaak een vanzelfsprekendheid vanwege de familie- of vriendschapsband. Tegelijkertijd is het daarom soms ook lastig om ‘nee’ te zeggen. Van de 1,5 miljoen volwassen mantelzorgers voelt 1 op de 7 zich tamelijk zwaar tot zwaar belast. Dit zijn bijna 220.000 mensen! Hier ligt een rol voor de zorgverlener.

Aandacht voor de mantelzorg

De toolkit Mantelzorg voor paramedici geeft aan profes-sionals concrete handreikingen voor samenwerking met en ondersteuning van mantelzorgers. De toolkit is bedoeld voor fysiotherapeuten, ergotherapeuten, oefen-therapeuten en andere paramedici. Het doel is tweeledig: ondersteuning van en samenwerking met de mantel-zorger zodat deze minder risico loopt op overbelasting. De omgeving van de cliënt is namelijk medebepalend voor het succes van de behandeling en het welzijn van de cliënt.

De mantelzorgerGoede zorg vraagt dus om samenwerking. De gezond-heidszorg is in beweging: we gaan van ziekte naar zorg, van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving en van kwaliteit van zorg naar kwaliteit van leven. Eigen regie en zelfredzaamheid zijn sleutelwoorden. Ondersteuning vindt zo dicht mogelijk bij de cliënt plaats, thuis of in de wijk. Mantelzorgers krijgen een steeds grotere rol in de zorg en ondersteuning. Onderzoek laat zien dat:

“Ziek ben je niet alleen”, vertelt een mantelzorger

die de zorgdraagt voor zijn echtgenote die herstellende is

van een hersenbloeding. Goede behandeling en zorg vraagt niet

alleen om aandacht voor de cliënt, maar ook voor hun naasten. Zij

hebben een belangrijke rol in de zorg en ondersteuning. Vilans

heeft, in samenwerking met KNGF, het Expertisecentrum Mantelzorg, Ergotherapie NL en de Vereniging

van Oefentherapeuten, Cesar en Mensendieck (VvOCM), de

toolkit Mantelzorg voor paramedici ontwikkeld.

Tekst: Inge Luigjes en Arjan Visscher, KNGF

• Chapeau

Mantelzorg in cijfers• Nederland telt 1,5 miljoen volwassen mantelzorgers die lang

en/of intensief zorgen.• 1 op de 6 mantelzorgers zorgt meer dan 8 uur per week.• Van de werkende beroepsbevolking combineert 1 op de 6 werk-

nemers werk met mantelzorg. Slechts 55% hiervan bespreekt deze mantelzorgtaken op het werk.

• 1 op de 7 mantelzorgers, dit zijn ca. 220.000 personen, voelt zich tamelijk tot zwaar belast.

21

Van Berk: ‘Ik raad mijn collega-fysiotherapeuten aan deze toolkit te lezen, in het kader van sociale verantwoordelijkheid, als therapeut én als mens’


• Chapeau

21

Het is een spagaat, waarin we zitten. Wanneer je een mantelzorger in beeld hebt die overbelast dreigt te raken, kun je dat signaleren. Deze kun je dan ondersteunen en adviseren. Wanneer het lijntje is gelegd en je iemands ‘hart hebt’, dan komt iemand wel om hulp vragen. Alleen, hoe zet je dat zelf vervolgens weg in je protocollen? De souplesse is wel uit ons systeem en de gezondheidszorg dreigt zelf ook overbelast te raken. Het is dus niet altijd makkelijk adequaat te reageren op de behoefte van de mantelzorger. Het is dan roeien met de riemen die we hebben. Toch vind ik bewust-zijn over mantelzorgers en de zorgrol die zij vervullen echt belangrijk. Daarom raad ik mijn collega-fysiotherapeuten aan deze toolkit te lezen. In het kader van sociale verant-woordelijkheid, als therapeut én als mens.”

De zorgverlenerGoede behandeling en zorg vraagt dus niet alleen aandacht voor de cliënt, maar ook voor hun naasten. De rol van een zorgverlener wordt steeds meer ook een coachende. Professionele zorg is in toenemende mate aanvullend, omdat de mantelzorger het grootste deel van de zorg voor zijn rekening neemt. Maar wie is nou die mantelzorger? Hoe houdt hij alle ballen in de lucht? Het is van belang ook deze mantelzorger in het vizier te hebben en deze, waar nodig en mogelijk, te ondersteunen.

Inhoud toolkitDe toolkit Mantelzorg voor paramedici bestaat uit twee delen. In het algemene deel vind je basiskennis en prak-tische handvatten voor de samenwerking met mantel-zorgers. Hoe kun je mantelzorgers (nog) beter in beeld krijgen en met hen in gesprek gaan over hun rol in de behandeling en ondersteuning van de cliënt? Hoe herken je signalen van overbelasting? En wat zijn de behoeften van de mantelzorger? De toolkit helpt je op weg. In het verdiepingsdeel van de toolkit staan onder andere metho-dieken voor het ondersteunen en coachen van mantel-zorgers. Denk aan motiverende gespreksvoering, oplos-singsgericht werken en diverse vragenlijsten om inzicht te krijgen in de (over)belasting van mantelzorgers. Door oog te hebben voor de mantelzorger lever je, naast zorg voor de cliënt, ook een bijdrage aan de wens van cliënten om zo lang mogelijk en onder de best mogelijke omstandig-heden thuis te wonen.

SamenwerkingPraktijkhouder Thea van Berk, eigenaar van praktijk Fysie in Zeist, heeft meegewerkt aan de totstandkoming van de toolkit Mantelzorg voor paramedici. “Vanwege mijn ervaring als fysiotherapeut en praktijkhouder ben ik bena-derd om mee te werken aan deze toolkit. Onze praktijk bestaat uit 7 fysiotherapeuten met hun specialisaties, een osteopaat en we werken nauw samen met een mensen-dieck-therapeut. Het in kaart brengen van de sociale omgeving van een cliënt is voor ons een standaard onder-deel tijdens een intake. Voor de intake nemen we sowieso een uur de tijd. Voor behandelingen trekken we zeker een half uur uit. Omdat we deze tijd nemen, is het mogelijk om ook de sociale omgeving in kaart te brengen. Maar in andere praktijken hebben therapeuten soms slechts 20 tot 25 minuten voor een cliënt, dan wordt het natuurlijk al wat lastiger. Maar ook dan, of misschien wel juist dan, verschaft de toolkit nuttige tips om tóch ook die mantel-zorger in beeld te krijgen en scherp te zijn op mogelijke overbelasting. Uiteindelijk zijn we verder van huis als deze mantelzorgers omvallen en zélf cliënt worden.

Foto: Frank Muller, Z

orginBeeld

Thea van Berk


Prof. dr. Wilco C. Peul, neurochirurg & epidemioloog,hoogleraar neurochirurgie Universiteit Leiden

2222 C L O S E U P

Het is een onmiskenbare ontwikkeling: de druk op de zorg in de eerste lijn blijft toenemen. In de taakherschikking die het groeiende aantal zorgaanvragen meebrengt, lijkt ook voor de fysiotherapeut een nieuwe expertrol weggelegd. Op die rol bereidt de Mastercourse Anderhalvelijnszorg van het Breederode Instituut je voor.

Wervelkolom Prof. dr. Wilco Peul is als docent verbonden aan de 9-daagse postgraduate opleiding. Hij beklemtoont het belang van extra kennis: “Als het gaat om wervelkolom-gerelateerde problematiek, hebben we naar mijn idee met een kennistekort te maken. Van huisartsen kan die specialistische kennis onmogelijk verwacht worden. Ook de nazorg van operaties kan in de huisartspraktijk onvoldoende gewaarborgd worden. Tegelijkertijd weten patiënten niet waar ze terecht kunnen met niet-algemene klachten. En dat terwijl vanuit de politiek én de verzeke-raars de anderhalvelijnszorg sterk wordt gepropageerd.” InteractiefIn de Angelsaksiche landen groeit de rol van de fysiothe-rapeut. De ESP (‘Extended Scope Physiotherapist’) blijkt daar positief bij te dragen aan de doelmatigheid van de zorg én de patiënttevredenheid. Met dat in het vizier focust de Mastercourse op twee vaardigheden: het aanvragen van aanvullende diagnostiek en het verwijzen naar de

Anderhalvelijnszorgvoor fysiotherapeuten

tweede lijn. Professor Peul: “Om dat adequaat te kunnen, moeten fysiotherapeuten grondig op de hoogte zijn van de competenties en werkwijzen van medisch specialisten. Alle docenten zijn daarom, behalve gepromoveerd, dage-lijks praktisch werkzaam in het neuro-musculopskeletale domein. Cursisten kijken, denken en beslissen mee. Ik was buitengewoon enthousiast over hun niveau in de eerste cursus, najaar 2015. Ik zet daarom nog meer in op interactieve lesvormen, waarin we op gelijk niveau actuele casussen bespreken.”

Complexe pathologiePeul benadrukt dat de ESP niet de ‘gewone’ fysiothera-peut vervangt. De Mastercourse richt zich vooral op fysio-therapeuten met extra wetenschappelijke belangstelling en interesse in complexe pathologie. Wie geen master-diploma heeft, wordt geacht die belangstelling per cv te kunnen aantonen. “De cursus is kwalitatief van hoog niveau, wat ook in de toetsing tot uitdrukking komt. Maar daar is de accreditatie bij de KNGF dan ook naar: goed voor maar liefst 142 punten.”

Breed draagvlakDe Mastercourse heeft een breed draagvlak. Het Breederode Instituut heeft - in nauwe samenwerking met de Hogeschool Rotterdam en het Erasmus MC Rotterdam - de opleiding ontwikkeld op verzoek van de NVMT. Die onderzoekt in 2016 de kosteneffectiviteit van de inzet van ‘Extended Scope’ in de diagnostiek van lagerugklachten. Dat sluit volgens Peul aan bij de behoefte aan een keten-breed gedragen integratieplan voor de ESP. “Als chirurg zal ik de verwijzing van een ESP hoger kwalificeren dan die van een huisarts. Ik zal in de toekomst bij complexe problematiek de huisarts mogelijk om een extra opinie van de ESP vragen. Laten we de mogelijkheden van een effi-ciënte anderhalvelijnszorg optimaal gaan benutten. Wie zich als fysiotherapeut aangetrokken voelt tot een meer specialistische rol, nodig ik van harte uit deel te nemen.”

De mastercourse start op 7 april 2016Voor meer informatie en inschrijving: www.breederode.nl.

9-daagse Mastercourse Van onze partners

23


W E T E N S C H A P - C R O S S - S E C T I O N E E L O N D E R Z O E K

Thessaly-test en Deep Squat-test niet voldoende accuraat

Meniscusletsel diagnosticeren in de eerste lijnTekst: Barbara Snoeker, Robert Lindeboom, Aeilko Zwinderman, Patrice Vincken, Joris Jansen en Cees Lucas

Dit artikel is een samenvatting van een eerder gepubliceerd artikel: Snoeker BA, Lindeboom R, Zwinderman AH, Vincken PW, Jansen JA, Lucas C. Detecting meniscal tears in primary care: reproducibility and accuracy of 2 weight-bearing tests and 1 non-weight-bearing test. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45(9):693-702.

SamenvattingDoel – Het vaststellen van de interbeoordelaars-betrouwbaarheid en diagnostische accuratesse in de eerstelijnspraktijk van de Thessaly-test, de Deep Squat-test en de Joint Line Tenderness (JLT)-test.Methode – Patiënten met knieklachten korter durend dan 6 maanden en met verdenking op meniscusproblematiek werden geïncludeerd. Diagnostische accuratesse werd vastgesteld door het vergelijken van resultaten van de meniscustesten met magnetic resonance imaging (MRI). De meniscustesten werden uitgevoerd door drie getrainde fysiothera-peuten. De fysiotherapeuten waren geblindeerd voor anamnestische patiëntinformatie en resul-taten van de MRI. Elke test werd tweemaal uitgevoerd door twee onafhankelijke fysiothe-rapeuten in veranderlijke paren.Resultaten – De Thessaly-test en Deep Squat-test hadden een moderaat level van interbe-oordelaarsbetrouwbaarheid, met kappa’s van respectievelijk 0,54 en 0,46. De JLT-test had een slechte interbeoordelaarsbetrouwbaar-heid en is daarom niet verder onderzocht voor diagnostische accuratesse. De volgende testresultaten zijn apart gerapporteerd voor beide examinatoren. De Thessaly-test had een sensitiviteit van 66,7% (95% betrouwbaar-heidsinterval [BI]: 53,0%-78,0%) en 51,2% (95% BI: 36,8%-65,4%), een specifi citeit van 37,9% (95% BI: 27,2%-50,0%) en 43,5% (95% BI: 30,2%-57,8%), een positieve likelihood ratio van 1,07 (95% BI: 0,82-1,41) en 0,91 (95% BI: 0,62-1,33), en een negatieve likelihood ratio van 0,88 (95% BI: 0,54-1,45) en 1,12 (95% BI: 0,72-1,76). De Deep Squat-test had een sensitiviteit van 74,5% (95% BI: 61,1%-84,5%) en 76,7% (95% BI: 62,3%-86,9%), een specifi citeit van 42,4% (95% BI: 31,2%-54,4%) en 36,2% (95%

BI: 24,0%-50,5%), een positieve likelihood ratio van 1,29 (95% BI: 0,97-1,68) en 1,20 (95% BI: 0,92-1,58), en een negatieve likelihood ratio van 0,60 (95% BI: 0,35-1,04) en 0,64 (95% BI: 0,33-1,25).Conclusie – Ook al hebben zowel de Thessaly-test als de Deep Squat-test een moderaat level van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, geen van beide testen is voldoende accuraat om ondersteuning te bieden bij de diagnose van meniscusletsel in de eerstelijnspraktijk.

InleidingMeniscusletsel is een veelvoorkomend probleem. In Engeland betreft 15% van de huis-artsconsultaties een musculoskeletaal gere-lateerd probleem.1 In Nederland is knieletsel de tweede meest voorkomende aandoening aan het musculoskeletaal systeem die een huisartsconsultatie behoeft.2 Meniscusletsel leidt op korte termijn tot belemmering van sportbeoefening, werkverzuim en beperking in dagelijks functioneren.3 Op lange termijn kan het knieartrose veroorzaken.4 Meniscusletsel is moeilijk te detecteren in de eerstelijnsprak-tijk.5-7 Een meer accurate diagnose van knie-letsels in de eerstelijnspraktijk kan huisartsen en fysiotherapeuten helpen om patiënten met een hoge verdenking op meniscusletsel correct te verwijzen naar de tweede lijn, dan wel een conservatieve behandeling voor te schrijven aan patiënten met een lage verdenking op meniscusletsel.1,8 Beide strategieën hebben tot doel om patiënten zo spoedig mogelijk weer hun normale activiteiten te kunnen laten hervatten.4,9 De meestgebruikte meniscustesten zijn de McMurray, de Apley-test en de Joint Line Tenderness (JLT)-test.10 Meerdere studies hebben geconcludeerd dat deze passief onbe-laste testen niet voldoende accuraat zijn in de detectie van meniscusletsel.10-15

Radiologische bevestiging door middel van MRI is een veelgebruikte methode om meniscus-letsel vast te stellen.16-18 Met een sensitiviteit van 91,4% en een specifi citeit van 81,1% voor mediaal meniscusletsel, en een sensitiviteit van 88,8% en een specifi citeit van 76,0% voor late-raal meniscusletsel is de MRI een goed hulp-middel om de diagnose en management van patiënten met knieklachten te ondersteunen.16 Omdat MRI een te kostbare methode is om bij iedere patiënt met knieklachten in de eerstelijns-

praktijk toe te passen, zijn sensitieve klinische testen nodig om vast te stellen of aanvullende beeldvormende diagnostiek nodig is.1,7,8,12,18

Actief belaste testen zouden een oplossing kunnen zijn voor de gelimiteerde sensitiviteit van passief onbelaste testen.6 Een voorbeeld van een actief belaste test is de Thessaly-test, waarbij de patiënt het eigen lichaamsgewicht gebruikt om de test uit te voeren.6 Eerdere studies naar deze test hebben een hogere betrouwbaarheid gepresenteerd dan voor passief onbelaste testen.5,6 Dezelfde studies rapporteerden een sensitiviteit en specifi citeit van meer dan 90%.5,6 Deze studies zijn uitge-voerd op reeds geselecteerde patiënten die wachtten op een artroscopie en zijn vergeleken met gezonde proefpersonen dan wel met hun eigen niet aangedane knie.5,14,19 In de eerste lijn kan de accuratesse veel lager uitvallen door een lager contrast in symptomen en doordat elk individu symptomen in de knie ervaart.19 Meer recente studies laten dan ook reeds een gema-tigder resultaat zien.20-22 Een van deze studies betreft het artikel van Goossens et al.,20 waarin een sensitiviteit van 64% en een specifi citeit van 53% werd gerapporteerd. Maar ook deze resultaten komen van patiënten die zijn onder-zocht in de tweede lijn en reeds geselecteerd waren voor een artroscopie. De test behoeft dus validatie in de eerste lijn op een nog niet geselecteerde patiëntenpopulatie. Het doel van deze studie was dan ook te onderzoeken wat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en accura-tesse van twee actief belaste testen (Thessaly-test en de nieuwe Deep Squat-test)5-7,12,14 en één passief onbelaste test (JLT-test) is voor de detectie van meniscusletsel in de eerstelijns-praktijk van huisarts en fysiotherapeut.

MethodeRekrutering van patiënten – Patiënten tussen 18 en 65 jaar oud met minder dan 6 maanden knie-klachten en een verdenking op een meniscus-letsel volgens de NHG-standaard traumatische en niet-traumatische knieproblemen23,24 werden geïncludeerd in de studie. Exclusiecriteria waren eerdere radiografi sche diagnostiek voor de huidige klachten, het hebben ondergaan van een artroscopie of andere operaties in het verleden aan de knie, en het hebben van contra-indicaties voor een MRI (zoals een pacemaker, claustro-fobie, metalen implantaten of zwangerschap). >>

Figure 2 - Thessaly test

Figure 4 - Deep Squat test

Figure 3 - Joint Line Tenderness test

24



Meetmomenten – 24 huisartsen van 12 prak-tijken en 28 fysiotherapeuten van 3 praktijken uit de omgeving van Leiden, Leiderdorp en Voorschoten en 10 huisartsen van 7 praktijken en 9 fysiotherapeuten van 2 praktijken uit Beverwijk zijn gevraagd om patiënten die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria, te verwijzen naar het onderzoekscentrum. De MRI vond in het algemeen binnen twee weken plaats voor of na het ondergaan van de menis-custesten. Om partiële verifi catie te voorkomen, hebben alle patiënten een MRI gehad. Na het ondertekenen van een toestemmingsformulier werden baseline karakteristieken opgenomen en de patiënten getest door 3 getrainde en voor het onderzoek geselecteerde fysiotherapeuten. De fysiotherapeuten waren geblindeerd voor baseline karakteristieken, de historie van kniesymptomen, de testresultaten van de andere fysiotherapeuten en de uitslag van de MRI. Vanaf de dertigste patiënt werd elke test tweemaal uitgevoerd door 2 onafhankelijke fysiotherapeuten in veranderlijke paren om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te meten. De radioloog die de MRI’s beoordeelde, was geblindeerd voor patiënthistorie en de resul-taten van de meniscustesten. De Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) heeft het studieprotocol goedgekeurd.Meetinstrumenten – Er zijn twee bestaande testen geëvalueerd (Thessaly-test en JLT-test) en één nieuwe test (Deep Squat-test), die specifi ek is ontworpen voor het verkrijgen van een hoge sensitiviteit. De Thessaly-test6 werd uitgevoerd staand op één been in 20 graden fl exie van de knie, waarbij de knie intern en extern geroteerd werd terwijl de patiënt de handen van de onderzoeker vasthield. De test werd altijd eerst uitgevoerd aan de niet aange-dane zijde, om een positief resultaat te kunnen herkennen. De test werd positief bevonden wanneer de patiënt pijn had aan de mediale of laterale zijde van de knie, of een gevoel van slotklachten of een klikkend geluid (zie fi guur 1).De JLT-test25 werd uitgevoerd terwijl de patiënt zat met de knie in 90 graden fl exie. De tibio-femorale gewrichtsspleet werd systematisch gepalpeerd, waarbij een positief testresultaat gedefi nieerd was als pijn die de normale gevoe-ligheid overschreed en anders voelde dan bij de niet aangedane zijde (zie fi guur 2).De Deep Squat-test14,26 is ontworpen om de achterhoorn van de meniscus te comprimeren bij een diepe hurkbuiging. De test werd uitgevoerd in staande positie, waarbij de patiënt zo diep mogelijk probeerde te hurken terwijl de handen van de onderzoeker werden vastgehouden. De test was positief wanneer de patiënt interne pijn in de knie ervaarde, of een gevoel van slotklachten of een klikkend geluid (zie fi guur 3).De MRI-scan werd gebruikt als referentietest. De scans zijn uitgevoerd in twee verschil-

lende ziekenhuizen: het Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp en het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Twee radiologen met meer dan 8 jaar ervaring op het gebied van musculoskele-tale MRI’s beoordeelden de MRI-scans. Analysemethode – Om de interbeoordelaarsbe-trouwbaarheid te bepalen, werd voor elke test een kappawaarde berekend.27 Alleen klinische testen met een kappawaarde boven de 0,4 werden verder geanalyseerd voor diagnostische accuratesse.27,28 De diagnostische accuratesse van de individuele testen werd geëvalueerd door middel van de MRI en gekwantifi ceerd door sensitiviteit en specifi citeit, die voor de mediale en laterale meniscus zowel apart als voor beide menisci gecombineerd werd berekend. Om de achterafkans te bepalen, werden positief en negatief voorspellende waarden berekend, en de positieve en negatieve likelihood ratio. Alle effectmaten werden apart berekend voor de twee onderzoekers per test. Diagnostische odds ratio’s (OR) werden berekend met een univariate logistische regressieanalyse. Alle analyses zijn uitgevoerd in het statistiek programma SPSS versie 20.0.

ResultatenOnderzoekspopulatie – Tussen oktober 2009 en december 2013 zijn in totaal 133 patiënten gerekruteerd, waarvan 12 patiënten geëxclu-deerd werden omdat zij voldeden aan de exclu-siecriteria, niet verschenen zijn voor het onder-zoek of geen MRI-uitslag hadden. Baseline karakteristieken van de 121 geïncludeerde patiënten inclusief signifi cante verschillen tussen patiënten met en zonder meniscusletsel zijn getoond in tabel 1. De mediane duur van het hebben van symptomen voordat een huis-arts of fysiotherapeut werd geconsulteerd, was 7 weken met een range van 0,5 tot 27 weken. De mediane duur tussen het ondergaan van de meniscustesten en het maken van de MRI betrof 4 dagen, met een maximum van 25 dagen voor het ondergaan van de meniscustesten tot 38 dagen na de meniscustesten. De MRI indi-ceerde 69 patiënten zonder en 52 patiënten met meniscusletsel. Van de 52 patiënten met een meniscusletsel had 79% een mediaal menis-cusletsel, 21% een lateraal meniscusletsel en 17% bovendien een kruisbandletsel. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid – Zoals in de methodesectie is beschreven, is een tweede beoordeling van de meniscustesten pas vanaf de dertigste patiënt uitgevoerd. Daarnaast konden vier resultaten voor de Thessaly-test en Deep Squat-test niet worden geïnterpreteerd en zijn deze geëxcludeerd uit de analyse. Om deze redenen zijn voor de interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de JLT-test 92 patiënten geïncludeerd, en voor de Thessaly-test en Deep Squat-test 88 patiënten. De Thessaly-test had de hoogste interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Figuur 1. Thessaly-test

Figuur 2. Joint Line Tenderness-test

Figuur 3. Deep Squat-test

Reprinted with permission from Snoeker BA, Lindeboom R, Zwinderman AH, Vincken PW, Jansen JA, Lucas C. Detecting meniscal tears in primary care: reproducibility and accuracy of 2 weight-bearing tests and 1 non–weight-bearing test. J Orthop Sports Phys Ther 2015;45:693-702. http://dx.doi.org/10.2519/jospt.2015.5712.Copyright ©Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®

25


>>

(kappa=0,54), gevolgd door de Deep Squat-test (kappa=0,46). De JLT-test had met een kappa van 0,17 een slechte interbeoordelaarsbe-trouwbaarheid (zie tabel 2).Accuratesse – De mate van overeenstemming tussen de meniscustesten en de MRI uitgedrukt in de accuratesseparameters van sensitiviteit, specifi citeit, positief voorspellende waarden, negatief voorspellende waarden, likelihood ratios en DORs, worden apart voor de twee

beoordelaars per test getoond in tabel 3 en tabel 4. Hoewel de sensitiviteit van de Deep Squat-test hoger was dan van de Thessaly-test (74,5% en 76,7% tegenover 66,7% en 51,2%), was de specifi citeit van beide testen laag (42,4 % en 36,2% tegenover 37,9% en 43,5%). Voor een mediale meniscusletsel was de sensitiviteit voor de Thessaly-test voor beide beoordelaars respectievelijk 65,9% (95% BI 51,1%-78,1%) en 50,0% (95% BI 34,5%-65,5%). Voor een lateraal

meniscusletsel was dit 72,7% (95% BI 43,4%-90,3%) en 54,5% (95% BI 28,0%-78,7%). Voor de Deep Squat-test was de sensitiviteit voor beide beoordelaars betreffende een mediaal meniscusletsel respectievelijk 72,7% (95% BI 58,1-83,7%) en 72,2% (95% BI 56,0%-84,2%) en voor een lateraal meniscusletsel respectie-velijk 81,8% (95% BI 52,3%-94,9%) en 90,9% (95% BI 62,3%-98,4%). Na een positieve Thessaly-test werd de kans

Tabel 1. Baseline karakteristieken

Karakteristiek Alle patiënten(n=121)

Patiënten met meniscusletsel(n=52)

Patiënten zonder meniscusletsel (n=69)

P-waarde

Leeftijd, jaren 43,2 ± 12,2 46,4 ± 11,4 40,8 ± 12,2 0,01

Geslacht, man, n (%) 68 (56) 39 (75) 29 (42) <0,01

Gewicht, kg 81,8 ± 15,2 85,0 ± 11,9 79,2 ± 17,0 0,03

Lengte, m 1,76 ± 0,10 1,80 ± 0,08 1,74 ± 0,10 <0,01

Body mass index (BMI), kg/m2 26,1 ± 4,0 26,3 ± 3,0 25,9 ± 4,6 0,69

Pijn, VAS* 49,4 ± 25,9 42,5 ± 24,3 54,6 ± 26,1 0,01

Duur van de klachten, weken mediaan (min-max)

7,0 (0,5-27,0) 7,5 (0,5-27,0) 5,0 (1,0-27,0) 0,90

Symptomen knie, rechts, n (%) 62 (51) 27 (52) 35 (51) 0,78

Uitvoeren van sport, ja, n (%) 93 (77) 44 (85) 49 (71) 0,08

Gewricht belasten tijdens trauma, ja, n (%) 41 (34) 25 (48) 16 (23) <0,01

Werkgerelateerd knielen of hurken > 1 uur per dag, ja, n (%) 34 (28) 17 (33) 17 (25) 0,33

Pijn tijdens passieve extensie, ja, n (%) 79 (65) 36 (69) 43 (62) 0,43

Origine van klachten, n (%)Onbekend(Rotatie) TraumaNa sport

42 (35)48 (40)31 (26)

14 (12)24 (20)14 (12)

28 (23)24 (20)17 (14)

0,78

Zwelling, n (%)**Geen zwellingZwelling +Zwelling ++

44 (36)66 (55)11 (9)

11 (21)36 (69)5 (10)

33 (48)30 (44)6 (9)

0,07

Slotklachten, ja, n (%) 30 (25) 8 (15) 22 (32) 0,04

Giving way, ja, n (%) 70 (58) 32 (62) 38 (55) 0,47

Tabel 2. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid meniscustesten

Test Kappa 95% BI

Thessaly-test (n=88) 0,54 0,37-0,72

Deep Squat-test (n=88) 0,46 0,26-0,65

Joint Line Tenderness-test (n=92) 0,17 -0,016-0,36

Data zijn in gemiddelde ± standaarddeviatie (SD), tenzij anders aangegeven.*VAS: visual analog scale, waarbij 0 = geen pijn en 100 = de ergste pijn denkbaar voor pijn aan de knie in de afgelopen week. **Zwelling + = minimale verplaatsing van vocht met de ballottement-test; zwelling++ = maximale verplaatsing van vocht met de ballottement-test.

BI = Betrouwbaarheids Interval

26



op een meniscusletsel verhoogd van 43,6% naar 45,3% voor de eerste beoordelaar en werd de kans verlaagd van 48,3% naar 45,8% voor de tweede beoordelaar. Na een negatieve Thessaly-test werd de kans op een meniscus-letsel verlaagd van 43,6% naar 40,5% voor de eerste beoordelaar, en verhoogd van 48,3% naar 51,2% voor de tweede beoordelaar. Na een positieve Deep Squat-test werd de kans op een meniscusletsel verhoogd van 43,5% naar 50,0% voor de eerste beoordelaar en werd de kans verhoogd van 47,7% naar 52,4% voor de tweede beoordelaar. Na een negatieve Deep Squat-test werd de kans op een meniscusletsel verlaagd van 43,5% naar 31,7% voor de eerste beoorde-laar, en verlaagd van 47,7% naar 37,0% voor de tweede beoordelaar. Voor beide testen waren de likelihood ratio’s en DORs niet significant.

DiscussieOnze studie suggereert dat twee actief belaste meniscustesten, namelijk de Thessaly-test en de Deep Squat-test, een gemiddelde interbe-oordelaarsbetrouwbaarheid hebben. Omdat de JLT-test een slechte interbeoordelaarsbe-trouwbaarheid heeft, is deze test niet verder onderzocht op accuratesse.28 Met lage diag-nostische accuratessewaarden, onder andere gereflecteerd door likelihood ratio’s rondom de één, kan de Thessaly-test niet gebruikt worden om de kans op een meniscusletsel in de eerste lijn te voorspellen. De likelihood ratio’s van de

Deep Squat-test indiceerden een klein en niet significant effect om de kans op het hebben van een meniscusletsel te kunnen voorspellen. De geïsoleerd uitgevoerde Deep Squat-test is daarmee niet in staat voldoende accuraat een meniscusletsel te kunnen detecteren in de eerste lijn.29

Vergelijking met andere studies – De resultaten uit de eerste studies die gedaan zijn naar de Thessaly-test waarbij een diagnostische accuratesse van meer dan 90% werd gerap-porteerd, komen niet overeen met onze resul-taten waarbij een sensitiviteit van minder dan 68% en een specificiteit van minder dan 44% wordt gevonden.5,6 Verschillen kunnen verklaard worden door een ander spectrum van patiënten in de tweede lijn, namelijk patiënten die reeds geselecteerd waren voor een artroscopie, en die in het onderzoek vergeleken werden met gezonde proefpersonen dan wel met hun eigen niet aangedane knie. Hierdoor wordt het contrast tussen patiënten met en zonder meniscusletsel vergroot en worden resultaten overschat.19 Later uitgevoerde studies uit de tweede lijn hebben dan ook lagere diagnosti-sche accuratessematen gevonden.20-22 Toch is het contrast tussen patiënten met en zonder meniscusletsel in ons onderzoek in de eerste lijn nog kleiner dan in de tweede lijn, waar-schijnlijk doordat alle patiënten in de eerste lijn symptomen hebben en er geen vergelijking kan worden gemaakt met gezonde proefpersonen.

Zowel de Thessaly-test als de Deep Squat-test zijn, geïsoleerd uitgevoerd, niet in staat om meniscusletsel in de eerste lijn te kunnen detec-teren dan wel uit te sluiten. Hoewel al vaker in studies is gesuggereerd dat het combineren van testen de voorspelbaarheid kan verbeteren, is in onze studie de interbeoordelaarsbetrouw-baarheid en accuratesse dusdanig laag, dat het combineren van de testen de voorspelbaarheid niet zal verhogen.9,13,14,21,30

Sterkte- en zwakteanalyse – De MRI is als refe-rentiestandaard gebruikt, omdat het niet ethisch is om ongeselecteerde patiënten met knie-klachten uit de eerste lijn een artroscopie te laten ondergaan. Hoewel de artroscopie meer accuraat is, vonden we de MRI in dit geval een valide alternatief gebaseerd op de gerapporteerde accuratesse.16 We realiseren ons derhalve dat het gebruik van de MRI tot meer fout positieve en fout negatieve resultaten kan hebben geleid.Er waren twee typische bevindingen in de onder-zochte populatie. Allereerst hadden patiënten zonder meniscusletsel meer pijn. Patiënten met meniscusletsel hadden in mediane duur langer klachten. Omdat we patiënten hebben gevraagd hun pijn van de afgelopen week te scoren, kan de pijn bij patiënten met meniscusletsel reeds zijn afgenomen. Een tweede typische bevin-ding betrof de slotklachten. Meer patiënten zonder meniscusletsel hebben slotklachten aangegeven dan patiënten met meniscusletsel, wat tegenstrijdig is met eerder onderzoek.15,30

Thessaly-test

Sensitiviteit (95%BI)

Specificiteit (95%BI)

Positief voorspellende waarde (95%BI)

Negatief voorspellende waarde (95%BI)

Diagnostische OR (95%BI)

Likelihood ratio+(95%BI)

Likelihood ratio-(95%BI)

Beoordelaar 1 (n=117)

66,7%(53,0-78,0)

37,9%(27,2-50,0)

45,3%(34,6-56,6)

59,5%(44,5-73,0)

1,22(0,57-2,62)

1,07(0,82-1,41)

0,88(0,54-1,45)


51,2%(36,8-65,4)

43,5%(30,2-57,8)

45,8%(32,6-59,7)

48,7%(34,3-63,5)

0,81(0,35-1,86)

0,91(0,62-1,33)

1,12(0,72-1,76)

Tabel 3. Diagnostische accuratesse Thessaly-test

Deep Squat-test

Sensitiviteit (95%BI)

Specificiteit (95%BI)

Positief voorspellende waarde (95%BI)

Negatief voorspellende waarde (95%BI)

Diagnostische OR (95%BI)

Likelihood ratio+(95%BI)

Likelihood ratio-(95%BI)


74,5%(61,1-84,5)

42,4%(31,2-54,4)

50,0%(39,0-61,0)

68,3%(53,0-80,4)

2,15 (0,97-4,78)

1,29(0,97-1,68)

0,60(0,35-1,04)


76,7%(62,3-86,9)

36,2%(24,0-50,5)

52,4%(40,3-64,2)

63,0%(44,2-78,5)

1,87(0,74-4,71)

1,20(0,92-1,58)

0,64(0,33-1,25)

Tabel 4. Diagnostische accuratesse Deep Squat-test



27


Mogelijk hebben patiënten de vraag niet goed geïnterpreteerd, of berust deze bevinding op toeval. Huisartsen en fysiotherapeuten is gevraagd om patiënten die in aanmerking kwamen voor het onderzoek op basis van inclusie- en exclusiecri-teria in te sturen naar het onderzoekscentrum, maar wij kunnen niet garanderen dat dit volgordelijk is gebeurd. Soms zijn patiënten met ernstiger klachten direct verwezen voor een MRI door hun huisarts, en niet via het onderzoek. Dit kan hebben geleid tot een lager contrast van knieklachten, en daarmee tot een onderschatting van de resultaten.Tot slot kunnen de resultaten van één test beïn-vloed zijn door de resultaten van een andere test. Wanneer een test positief was en klachten provoceerde, moest de fysiotherapeut bij de patiënt blijven totdat de klachten verminderden en voordat een volgende fysiotherapeut kon testen. Toch kunnen we niet uitsluiten dat de ene test het resultaat van de andere test heeft beïnvloed. De invloed hiervan was gelijk voor elke test, omdat de testen random zijn uitge-voerd. Dit onderzoek is het eerste onderzoek naar de accuratesse en interbeoordelaarsbetrouwbaar-heid van meniscustesten dat is uitgevoerd in de eerste lijn. Dit onderzoek is daarmee informatief voor zowel huisartsen als fysiotherapeuten.

ConclusieOnze studie suggereert dat twee actief belaste meniscustesten, namelijk de Thessaly-test en de Deep Squat-test, een gemiddelde inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid hebben. Voor zowel de Thessaly-test als de Deep Squat-test waren de diagnostische accuratessewaarden laag. Beide testen zijn dan ook niet in staat om meniscusletsel in de eerste lijn te kunnen detecteren dan wel uit te sluiten.

Barbara A.M. Snoeker, MSc, klinisch epidemio-loog, fysiotherapeut en PhD candidate, Afdeling klinische epidemiologie en biostatistiek, UvA.Robert Lindeboom, PhD, klinisch epidemioloog, Afdeling klinische epidemiologie en biostatistiek, UvA.Aeilko H. Zwinderman, hoogleraar Biostatistiek, Afdeling klinische epidemiologie en biostatistiek, UvA.Patrice W.J. Vincken, PhD, radioloog, Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp.Joris A. Jansen, MD, orthopeed, Alrijne Ziekenhuis te Leiderdorp.Cees Lucas, bijzonder hoogleraar Evidence Based Practice, Afdeling klinische epidemiologie en biostatistiek, UvA.

Referenties1. DAMASK Trial Team. Effectiveness of GP access

to magnetic resonance imaging of the knee: a randomised trial. Br J Gen Pract 2008;58(556):e1-8.

2. Draijer LW, Belo JN, Berg HF, Geijer RM, Goudswaard AN. NHG-Standaard Traumatische knieproblemen (Eerste herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A2225.

3. Baker P, Coggon D, Reading I, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Sports Injury, Occupational Physical Activity, Joint Laxity, and Meniscal Damage. J Rheumatol 2002;29:557-563.

4. Englund M, Roemer FW, Hayashi D, Crema MD, Guermazi A. Meniscus pathology, osteoarthritis and the treatment controversy. Nat Rev Rheumatol 2012;8(7):412-419.

5. Harrison BK, Abell BE, Gibson TW. The Thessaly test for detection of meniscal tears: validation of a new physical examination technique for primary care medicine. Clin J Sport Med 2008;19:9-12.

6. Karachalios T, Hantes M, Zibis AH, Zachos V, Karantanas AH, Malizos KN. Diagnostic accuracy of a new clinical test (the Thessaly test) for early detection of meniscal tears. J Bone Joint Surg AM 2005;87:955-962.

7. Solomon DH, Simel DL, Bates DW, Katz JN, Schaffer JL. The rational clinical examination. Does this patient have a torn meniscus or ligament of the knee? Value of the physical examination. JAMA 2001;286(13):1610-1620.

8. DAMASK Trial Team. Cost-effectiveness of magnetic resonance imaging of the knee for patients presenting in primary care. Br J Gen Pract 2008;58(556):e10-16.

9. Ryzewicz M, Peterson B, Siparsky PN, Bartz RL. The diagnosis of meniscus tears. Clin Orthop Relat Res 2007;455:123-133.

10. Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR. A meta-analysis examining clinical test utilities for assessing meniscal injury. Clin Rehabil 2008;22(2):143-161.

11. Akseki D, Ozcan O, Boya H, Pinar H. A new weight bearing meniscal test and a comparison with McMurray’s test and joint line tenderness. Arthroscopy 2004;20(9):951-958.

12. Ockert B, Haasters F, Polzer H, Grote S, Kessler MA, Mutschler W, et al. Value of the clinical examination in suspected meniscal injuries. A meta-analysis. Unfallchirurg 2010;113:293-299.

13. Scholten RJ, Devillé WL, Opstelten W, Bijl D, van der Plas CG, Bouter LM. The accuracy of physical diagnostic tests for assessing meniscal lesions of the knee. J Fam Practice 2001;50(11):938-944.

14. Shrier I, Boudier-Reveret M, Fahmy K. Understanding the different physical examination tests for suspected meniscal tears. Curr Sports Med Rep 2010;9(5):284-9.

15. Wagemakers HPA, Heintjes EM, Boks SS, Berger MY, Verhaar JAN, Koes BW, et al. Diagnostic value of history taking and physical examination for assessing meniscal tears of the knee in general practice. Clin J Sport Med 2008;18:24-30.

16. Crawford R, Wally G, Bridgman S, Maffulli N. Magnetic resosnance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review. Br Med Bull 2007;84:5-23.

17. Rosas HG, De Smet AA. Magnetic resonance imaging of the meniscus. Top Magn Reson Imaging 2009;20(3):151-173.

18. Yan R, Wang H, Yang Z, Ji ZH, Guo YM. Predicted probability of meniscus tears: comparing history and physical examination with MRI. Swiss Med Wkly 2011;141: w13314.

19. Leefl ang MM, Rutjes AW, Reitsma JB, Hooft L, Bossuyt PM. Variation of a test’s sensitivity and specifi city with disease prevalence. CMAJ 2013;185(11): E537-544.

20. Goossens P, Keijsers E, van Geenen RJ, Zijta A, van den Broek M, Verhagen AP, et al. Validity of the Thessaly test in evaluating meniscal tears compared with arthroscopy: a diagnostic accuracy study. Orthop Sports Phys Ther 2014;24:1-26.

21. Konan S, Rayan F, Haddad FS. Do physical diagnostic tests accurately detect meniscal tears? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(7):806-811.

22. Mirzatolooei F, Yekta Z, Bayazidchi M, Ershadi S, Afshar A. Validation of the Thessaly test for detecting meniscal tears in anterior cruciate defi cient knees. Knee 2010;17(3):221-223.

23.Belo JN, Bierma-Zeinstra SMA, Raaijmakers AJ, van der Wissel F, Opstelten W. NHG-Standaard Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen (Eerste herziening). Huisarts Wet 2008;51(5):229-240.

24. Belo JN, Berg HF, Klein Ikkink AJ, Wildervanck-Dekker CMJ, Smorenburg HAAJ, Draijer LW. NHG-Standaard Traumatische knieproblemen (Eerste herziening). Huisarts Wet 2010;54(3):147-158.

25. Eren OT. The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the diagnosis of meniscal tears. Arthroscopy 2003;19(8):850-854.

26. Lustig S, Scholes CJ, Balestro JC, Parker DA. In vivo assessment of weight bearing knee fl exion reveals compartment-specifi c alterations in meniscal slope. Arthroscopy 2013;29(10):1653-1660.

27. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2de editie. Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates, 1988.

28. Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical research: Application to Practice. 3de editie. Upper Saddle River, New Jersey: Prentice Hall, 2008.

29. Davidson, M. The interpretation of diagnostic tests: A primer for physiotherapists. Aust J Physiother 2002;48:227-233.

30. Lowery DJ, Farley TD, Wing DW, Sterett WI, Steadman JR. A clinical composite score accurately detects meniscal pathology. Arthroscopy 2006;22(11):1174-1179.

We danken de huisartsen fysiotherapie-praktijken uit Leiden, Leiderdorp, Voorschoten en Beverwijk voor hun participatie in het onderzoek. Ook bedanken wij de afdeling orthopedie en radiologie uit het Alrijne Ziekenhuis in Leiderdorp en het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk. Daarnaast danken wij alle patiënten die deel hebben willen nemen aan dit onderzoek.

28


W E T E N S C H A P - P R O M O T I E O N D E R Z O E K

Speuren naar onderliggende mechanismen

Vermoeidheid bij multiple sclerose

Een multidisciplinaire revalidatie- behandeling is niet effectief tegen chronische vermoeidheid bij multiple sclerose (MS), aldus het promotieonderzoek van Marc Rietberg. In het diagnostische traject is wel winst te behalen. Factoren die medeverantwoordelijk zijn voor vermoeidheid, zoals een depressie of angst, moeten herkend en behandeld worden. Als we de verschillende oorzaken van vermoeidheid onderkennen, kunnen we beter bepalen welke oorzaken we wel en welke we niet kunnen beïnvloeden.Tekst: Marc Rietberg

Vermoeidheid komt vaak voor bij MS en wordt als zeer hinderlijk ervaren. Verschillende patho-fysiologische mechanismen, zoals ontregeling van het immuunsysteem, een gestoorde zenuw-geleiding en neuro-hormonale veranderingen, zijn aangedragen om chronische vermoeid-heid bij MS te verklaren, maar vooralsnog is de precieze oorzaak onbekend. Ondanks de beperkte kennis van de etiologie is algemeen aanvaard dat vermoeidheid subjectief en multidimensionaal van karakter is. De multi-dimensionaliteit is vermoedelijk het gevolg van complexe interacties tussen het onderlig-

gende ziekteproces, psychologische en fysieke kenmerken en omgevingsfactoren. Daarnaast is bekend dat factoren secundair aan MS, zoals pijn en spierspasmen en bijkomende factoren zoals depressie, angst, virale infecties, of zwan-gerschap, kunnen bijdragen aan gevoelens van vermoeidheid.

MetingenMede door het subjectieve en multidimensio-nale karakter van vermoeidheid ontbreekt een algemeen geaccepteerde definitie, wat de ontwikkeling van een gouden standaard voor het meten van vermoeidheid in de weg staat. Meestal wordt vermoeidheid gemeten met vragenlijsten die patiënten zelf invullen. We spreken dan ook van ervaren vermoeidheid. Veel in Nederland gebruikte vermoeidheidsvra-genlijsten zoals de Fatigue Severity Scale (FSS), de Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) en de Checklist Individual Strength (CIS20R) laten zien dat dit betrouwbare maten zijn en dat ze op groepsniveau veranderingen van vermoeidheid in de tijd detecteren. De relatief grote meetfout bij herhaalde meting in de tijd laat echter ook zien dat geen van deze meetinstrumenten erg responsief is om individuele veranderingen in ervaren vermoeidheid vast te stellen. Bovendien laat de matige onderlinge samenhang tussen de vragenlijsten zien dat de drie meetinstrumenten verschillende aspecten van ervaren vermoeid-heid meten bij patiënten met MS.

BehandelingBij het vaststellen van chronische vermoeidheid bij iemand met MS moet goed gekeken worden naar de oorzaak van de vermoeidheid. Andere factoren zoals depressie en angst beïnvloeden de mate van vermoeidheid. Door de vermoeid-heid op basis van een depressie of angst anders te benaderen dan chronische vermoeidheid door alleen MS, krijgen we beter zicht op wat we patiënten kunnen bieden aan effectieve behandelingen. In ons onderzoek vergeleken we twee mogelijke behandelingen bij 48 patiënten met MS die chronisch vermoeid waren. Tijdens de Treatment of Fatigue (ToF)-studie kregen de deelnemers ofwel een monodisciplinair verpleegkundig consult ofwel een multidisciplinaire revalidatie-behandeling, waarbij medisch maatschappelijk werkers, fysio- en ergotherapeuten betrokken waren. De primaire uitkomstmaat was de CIS20R en onder de secundaire uitkomstmaten zaten nog twee vermoeidheidsvragenlijsten, de FSS en de MFIS. De resultaten geven aan dat de ene behandeling niet effectiever is dan de andere wat betreft het verminderen van chronische vermoeidheid. Bij patiënten uit beide behandelgroepen bleef de ervaren vermoeidheid, gemeten met de drie vermoeid-heidsvragenlijsten, nagenoeg gelijk tot aan de nameting na 24 weken, ondanks de ingezette behandelingen.

Marc Rietberg studeerde Fysiotherapie aan de Deventer Academie voor Fysiotherapie in Deventer. Daarna studeerde hij af als bewegingswe-tenschapper aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. Sinds 1999 is hij werkzaam op de afdeling Revalidatiegeneeskunde VU medisch centrum en verbonden aan het VUmc MS-centrum Amsterdam, eerst als fysiotherapeut, later ook als onderzoeker en paramedisch manager. Tijdens zijn promotietraject was hij ook verbonden aan het MOVE Research Institute Amsterdam. Zijn aandacht richt zich op aandoeningen van het centraal zenuwstelsel en op MS in het bijzonder. Gedurende zijn promotie-

traject was hij betrokken bij het schrijven van de nationale CBO-richtlijn multiple sclerose.

Titel proefschrift: Fatigue in multiple sclerosis; measurement and managementPromotie: 11 november 2015, VU AmsterdamPromotieteam: prof. dr. G. Kwakkel, dr. E.E.H. van WegenWeblink proefschrift: http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/53523Subsidie: Stichting MS Research

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?Sinds ik in VUmc werk, ben ik altijd zeer

29


>>

VervolgonderzoekDan blijft natuurlijk de vraag welke oorzaken nu precies ten grondslag liggen aan chronische vermoeidheid. Een beter inzicht moet richting geven aan het ontwikkelen, testen en voor-schrijven van effectieve interventies bij patiën-ten met MS die invaliderende vermoeidheid ervaren. Op dit moment zijn collega’s van de

afdeling Revalidatiegeneeskunde VUmc samen met partners van andere instellingen bezig met de afronding van de TREFAMS-ACE-studie. In drie aparte onderzoeken wordt de effectiviteit van verschillende niet medicijngebonden behandelingen van vermoeidheid bij MS bestu-deerd: aerobe training, cognitieve gedrags-therapie en energieconservatie-management.

Door daarnaast regelmatig metingen uit te voeren van onder andere ontstekingseiwitten, het stresshormoon cortisol en fysieke fi theid van de deelnemende patiënten, hoopt men meer inzicht te krijgen in de onderliggende mechanismen van vermoeidheid. Een effectieve behandeling voor ernstige vermoeidheid bij MS komt zo steeds dichterbij.

betrokken geweest bij de ontwikkelingen op het gebied van MS. De combinatie van vragen die voortkwamen uit de zorg aan deze patiëntengroep met de onderzoekcul-tuur binnen de afdeling resulteerde in een promotietraject.

Waarom dit onderwerp?Vermoeidheid is de meest voorkomende klacht bij mensen met MS. Het heeft een enorme impact op de uitvoering van dagelijkse activiteiten, participatie en kwaliteit van leven.

Hebben de conclusies u verrast?Niet zozeer verrast. Een negatieve trial is ook een duidelijke boodschap waar we

iets mee moeten. Voor de patiënt is het jammer dat we geen effectieve behandeling kunnen bieden.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resul-taten?Daarvoor verwijs ik graag naar het kader ‘Vermoeidheid en fysiotherapie in de dagelijkse praktijk’ op deze pagina.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onder-zoeksgeld?Inzetten in onderzoek om meer inzicht te krijgen in de onderliggende mechanismen die vermoeidheid kunnen verklaren.

Een vermindering van fysieke activiteit is een belangrijk gevolg van MS. Daarnaast is vermoeidheid een symptoom dat de fysiotherapeut vaak zal zien in zijn praktijk. Het wordt steeds duidelijker dat er paral-lellen zijn te trekken in behandeling van vermoeidheid bij mensen met kanker, de ziekte van Parkinson, beroerte, chronisch-vermoeidheidssyndroom en COPD. Inzicht in de relatie tussen enerzijds het fysieke activiteitenniveau, gemeten in de thuissitu-atie, en anderzijds de ervaren vermoeidheid is belangrijk voor de fysiotherapeut. Het huidige proefschrift besteedt aandacht aan de manier waarop het activiteitenniveau in de thuissituatie betrouwbaar gemeten kan worden en welke activiteitenpatronen patiënten met MS en gezonde mensen laten zien. Daarnaast wordt een veelgehoorde hypothese onderzocht, namelijk dat patiënten met MS met het toenemen van ervaren vermoeidheid steeds minder actief zijn en zo in een vicieuze cirkel raken van deconditioneren. Gezien het multifactoriële karakter van vermoeidheid lijkt een op het individu toegesneden multidisciplinaire behandeling de aangewezen interventie. Dit onderzoek geeft inzicht in de rol van de fysiotherapeut in het totale pallet van farmacologische

en non-farmacologische behandelingen van vermoeidheid. Fysiotherapie met fysieke training als middel wordt bijna altijd als onderdeel van deze behandelingen gezien. Het

wordt duidelijker van welke interventies die gericht zijn op het beïnvloeden van chroni-sche vermoeidheid, we wel en van welke we geen effect mogen verwachten.

Vermoeidheid en fysiotherapie in de dagelijkse praktijk

30



Werkgerelateerde musculoskeletale aandoeningen vormen een groot probleem en leiden vaak tot ziek-teverzuim en verminderde werk-productiviteit. Deze aandoeningen worden veroorzaakt of verergerd door het werk en/of de werkom-standigheden, waarbij andere activiteiten zoals huishoudelijke taken of sport ook een rol kunnen spelen. Vooral klachten van de arm, nek en/of schouder (KANS) komen veel voor. Nathan Hutting deed onderzoek naar de effectiviteit van een zelfmanagementprogramma voor werknemers.Tekst: Nathan Hutting

De prevalentie van KANS varieert van 2 tot 41% en is afhankelijk van onder meer de setting en gebruikte definitie.1 In 19% van de gevallen zijn de klachten chronisch en 58% van de mensen met chronische klachten maakt gebruik van zorg, bijvoorbeeld door huisarts, medisch specialist of fysiotherapeut.2 In veel gevallen is er sprake van aspecifieke KANS en is er onvoldoende evidentie voor effectieve behandelmethoden voor de klachten. Aspecifieke KANS kenmerkt zich door langer dan twee weken aanhoudende pijn, stijfheid, tintelingen en/of een doof gevoel in de nek, bovenrug, armen en/of handen die gerelateerd zijn aan het werk en/of andere

Zelfmanagementprogramma voor werknemers

GRIP op KANSactiviteiten. Indien de klachten langer dan 12 weken aanhouden, spreekt men van chronische aspecifieke KANS. Aspecifieke KANS heeft een multifactoriële oorsprong en wordt beïnvloed door (werkgerelateerde) fysieke factoren, (werkgerelateerde) psychosociale factoren en persoonlijke factoren. Het belang van elke factor en de bijdrage aan het individuele risico-profiel verschilt tussen individuen en werkom-gevingen.1

ZelfmanagementZelfmanagement wordt meer en meer gebruikt om de eigen-effectiviteit en het gezondheidsge-drag bij mensen met chronische aandoeningen te verbeteren. Barlow et al.3 definieerden zelfmanagement als “de mogelijkheden om symptomen, behandelingen, lichamelijke en psychische consequenties en leefstijlveran-deringen samenhangend met leven met een chronische aandoening te kunnen managen.” Hoewel er verschillende zelfmanagementpro-gramma’s voor mensen met musculoskeletale aandoeningen beschikbaar zijn, is er geen consistent bewijs voor de effectiviteit van deze programma’s voor patiënten met chronische musculoskeletale klachten.1 KANS vormt een substantieel onderdeel van werkgerelateerde musculoskeletale aandoeningen. Gezien de behoefte aan effectieve interventies voor mensen met KANS en de multifactoriële (biopsychosociale) oorsprong van KANS zijn interventies bestaande uit meerdere compo-nenten met zowel een biomechanische als een

psychosociale component het meest geschikt. Zelfmanagementprogramma’s die zowel fysieke als psychosociale kenmerken, en de persoon-lijke factoren van de individuele werknemer en de werkomgeving aanpakken, zouden nuttig kunnen zijn voor werknemers met KANS.1

InterventieAangezien er behoefte is aan effectieve inter-venties voor mensen met aspecifieke KANS, lijkt het ontwikkelen van een zelfmanagementpro-gramma (inclusief eHealth-module) zinvol. Met subsidie van ZonMw ontwikkelden het lectoraat Arbeid & Gezondheid van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) en de afdeling IQ Healthcare van het Radboudumc een zelfma-nagementprogramma voor werknemers met chronische aspecifieke KANS. Het ontwikkelde programma is gebaseerd op een zelfmanage-mentprogramma voor werknemers met een chronische somatische aandoening, ontwikkeld door Detaille et al.4 De interventie werd ontwik-keld door middel van intervention mapping, een stapsgewijze benadering (bestaande uit zes stappen) voor het ontwikkelen en implemen-teren van interventies op basis van theorie en evidentie.5 De eerste stap van het intervention-mapping-protocol is het uitvoeren van een behoefteanalyse. Deze stap bestond uit een review van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn voor aspecifieke KANS, focusgroepen met werknemers met KANS en focusgroepen met relevante experts.

Nathan Hutting is fysiotherapeut en manueel therapeut. Momenteel werkt hij als onderzoeker bij het Lectoraat Arbeid & Gezondheid van de HAN, waar hij zich bezighoudt met verschil-lende onderzoeksprojecten waaronder een door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie gesubsidieerd onderzoek getiteld ‘De bijdrage van fysiotherapie aan de arbeidsparticipatie van werknemers met een chronische musculoskeletale aandoening’. Daarnaast is hij maatschapslid bij Het Centrum Fysiotherapie en Manuele therapie in Rijen en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT).

Titel proefschrift: Effectiveness of a self-management program for employees with complaints of the arm, neck and/or shoulderPromotie: 9 december 2015, HANPromotieteam: prof. dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, dr. J.A. Engels, dr. Y.F. Heerkens, dr. J.B. StaalWeblink proefschrift: http://han.surfsharekit.nl:8080/get/smpid:57032/DS1

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?Na mijn opleiding manuele therapie aan de VU Brussel heb ik een aantal jaren in de praktijk gewerkt, waarna ik gesolliciteerd heb op dit promotieonderzoek bij de HAN. Sinds 2012 ben ik voor 0,6 FTE werkzaam als onderzoeker en voor ongeveer 0,3 FTE als fysiotherapeut/manueel therapeut in mijn praktijk.

31


Focusgroepen met werknemersEr werd een kwalitatieve studie6 uitgevoerd, bestaande uit drie focusgroepen, met als doel om de ervaren problemen van werknemers met KANS te identificeren. In totaal participeerden 15 werknemers met KANS in deze studie. De resultaten lieten zien dat deelnemers onvol-doende inzicht hadden in de oorzaken van hun klachten en soms onvoldoende op de hoogte waren van de mogelijkheden om hun klachten te beïnvloeden. Daarnaast hadden ze geen inzicht in hun eigen rol bij het omgaan met de klachten. Over het algemeen hadden alle deelnemers last van pijn en hadden zij het gevoel dat ze niet adequaat met de pijn konden omgaan. Sommige deelnemers waren zich bewust van het feit dat zij moeite hadden met het in acht nemen van hun eigen grenzen (lichamelijk en geestelijk). Enkele deelnemers gaven aan dat zij vaak over hun eigen grenzen heen gaan, omdat ze een drempel ervaren bij het vragen om hulp. Voor veel deelnemers had vermoeidheid een duide-lijke invloed op hun dagelijkse activiteiten en op het managen van hun klachten. Deelnemers vonden het soms ongemakkelijk om om te gaan met verschillende verstorende fysieke factoren (pijn, beperkingen, vermoeidheid), psychoso-ciale factoren (stress, verstoorde balans werk/vrije tijd, communicatieproblemen, onbegrip van anderen), persoonlijke factoren (moeite met aangeven van grenzen, hoge drempel voor het vragen om hulp en hoge persoonlijke normen en verwachtingen) en omgevingsfactoren (geen optimale werkplek, organisatiecultuur). De geïdentificeerde behoeften van de deelnemers waren onder andere meer informatie over de mogelijke oorzaken van KANS en mogelijke oplossingen in de vorm van behandelopties, beschikbare faciliteiten en (ontspannings)oefe-ningen. Zij wilden ondersteuning bij het werken en omgaan met pijn, beperkingen, vermoeid-

Waarom dit onderwerp?Omdat het zeer divers is. Het gaat over klachten van de arm, nek en/of schouder, een lichaamsregio die ik erg interessant vind. Daarnaast gaat het over werknemers, een groep waarvoor binnen de algemene fysiotherapie nog relatief weinig aandacht is. Bovendien is het onderzoek innovatief; het combineert zelfmanagement met eHealth, twee onderwerpen die erg actueel zijn.

Hebben de conclusies u verrast?Ja en nee. Persoonlijk had ik gehoopt dat de resultaten wat aansprekender zouden zijn. Aan de andere kant is het binnen het musculoskeletale domein altijd moeilijk om effecten van interventies aan te tonen.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten?Dit onderzoek is een stap naar het verder stimuleren van zelfmanagement en eHealth binnen de fysiotherapie. Op het IFOMPT-congres (vierjaarlijks internationaal congres manuele therapie) in juli 2016 in Glasgow zal ik het onderwerp ook aan de orde laten komen tijdens een focused symposium.

Wat zou u doen met 1 miljoen euroonderzoeksgeld?Ik zou nader onderzoek willen doen naar het gebruik van zelfmanagement en eHealth binnen de fysiotherapie. Ik denk dat dit op termijn de fysiotherapie zal veranderen en (nog) sterker zal verankeren binnen de gezondheidszorg.

heid, werkdruk en stress. Er waren vragen over werk(plek)aanpassingen, werkstijl, het in acht nemen van grenzen en inschakelen van hulp en over de manier waarop je dit commu-niceert met anderen. Al deze factoren zouden onderdeel moeten zijn van toekomstige inter-venties waarbij er handvatten moeten worden gegeven voor de wijze waarop men actief met de vermelde factoren aan de slag kan gaan. We concludeerden dat werknemers met KANS hun klachten moeten leren beïnvloeden in het dage-lijks leven en tijdens het werk. Verschillende terugkerende problemen werden geïdenti-ficeerd en de resultaten van het onderzoek onderschreven de multifactoriële oorsprong van KANS. Over het algemeen ervoeren de deelne-mers dezelfde problemen als werknemers met andere soorten chronische aandoeningen. Deze problemen waren gerelateerd aan de aandoe-ning, onvoldoende bewustzijn van de moge-lijkheden om zelf de klachten te beïnvloeden en te managen, inadequate communicatie met leidinggevenden en een gebrek aan relevante individuele aanpassingen op het werk (zowel werkplek als werkdruk).

Focusgroepen met expertsIn de focusgroepen met experts7 participeerden in totaal 17 experts met ervaring op het gebied van KANS, zelfmanagement en/of eHealth-interventies. Deze studie was bedoeld om te bepalen of een zelfmanagementprogramma (inclusief een eHealth-module) een realistische mogelijkheid zou zijn voor werknemers met KANS en om de inhoud van de interventie nader vast te stellen. De experts benadrukten dat een interventie, bedoeld om inzicht te krijgen in KANS en KANS te verminderen, zich zou moeten richten op het vergroten van de eigen-effectiviteit en empowerment van de werknemers. Volgens de experts hebben werk-nemers met KANS moeite met het managen van hun gezondheidsprobleem en het zoeken naar balans tussen werk en privé. Inzicht, bewust-zijn en gedragsverandering werden belangrijk gevonden voor werknemers met KANS. Volgens de experts kan het verstrekken en opdoen van kennis ook deel uitmaken van een zelfmanage-mentinterventie. Een interventie kan ook deels bestaan uit het creëren van bewustzijn ten aanzien van mogelijke risicofactoren, het leren

>>

maakte de interventie aan te passen aan de behoeften van de individuele deelnemer.

Onderzoek effectiviteitOm de effectiviteit van de zelfmanagement-interventie (inclusief eHealth-module) te evalu-eren, werd een randomized controlled trial (RCT) ontworpen,9 waarin het zelfmanagementpro-gramma vergeleken werd met de gebruikelijke zorg. De zelfmanagementgroep participeerde in het zelfmanagementprogramma, bestaande uit zes bijeenkomsten, en kreeg toegang tot de eHealth-module. Beide groepen hadden toegang tot de gebruikelijke zorg. De primaire uitkomstmaat van de studie was het zelf gerapporteerde functioneren van de arm, nek en/of schouder, gemeten met de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand-vragenlijst (DASH). Secundaire uitkomstmaten waren onder andere absenteïsme, presenteïsme, pijn in de voorafgaande week, kwaliteit van leven, catastroferen van pijn, eigen-effectiviteit, werkstijl, vermoeidheid, het gebruikmaken van de gebruikelijke zorg en ervaren beperkingen tijdens het werk.In de RCT10 werden 123 werknemers met aspecifieke KANS at random toegewezen aan de zelfmanagementgroep of de gebruikelijke-zorggroep. Alle uitkomstmaten werden gemeten na 3, 6 en 12 maanden. Data werden geanalyseerd met generalized estimating equa-tions (GEE) waarbij één overall uitkomstmaat voor de 3 follow-upmomenten gerapporteerd werd. Op de algemene module van de DASH werd geen significant verschil gevonden tussen de zelfmanagementgroep en de gebruikelijke-zorggroep. Op de werkmodule van de DASH werd over de gehele follow-upperiode wel een significant verschil tussen de groepen gevonden van -3,82 punten (95% BI -7,46 tot -0,19, p=0,04), wat inhoudt dat de zelfmanage-mentgroep een 3,82 lagere gemiddelde score had dan de gebruikelijke-zorggroep. Echter, het verschil tussen beide groepen was niet klinisch relevant. Voor de vraag over de ervaren beperkingen in werkgerelateerde activiteiten was het verschil tussen de groepen na 12 maanden -1,01 punten (95% BI -1,97 tot -0,04, p=0,04). Het gemiddelde aantal uren sportbe-oefening in de afgelopen 3 maanden was één uur (95% BI -1,90 tot -0,12, p=0,03) minder in de zelfmanagementgroep in vergelijking met de gebruikelijke-zorggroep. Geen van de overige uitkomstmaten verschilde significant tussen de groepen. Geconcludeerd kan worden dat de zelfmanagementinterventie de ervaren functio-neringsproblemen van de deelnemers in de zelfmanagementgroep tijdens het werk meer verminderde in vergelijking met de deelnemers van de gebruikelijke-zorggroep en bijdroeg aan de verbetering van het zelfmanagementgedrag op het werk. Echter, aangezien het verschil

op de werkmodule van de DASH klinisch niet relevant was en er op de meeste uitkomsten geen significante verschillen tussen de groepen werden gevonden, moeten de resultaten van deze studie met de nodige voorzichtigheid geïn-terpreteerd worden. De eHealth-module werd matig gebruikt door de deelnemers, met name na de eerste 3 maanden. Het is daarom aan te bevelen om in toekomstige studies het gebruik van de eHealth-module te verbeteren. De kosteneffectiviteit van de interventie moet ook onderzocht worden. Ten slotte is een langere follow-upperiode aan te bevelen om te kunnen vaststellen of er meer uitgesproken resultaten gevonden worden op lange termijn, aangezien gedragsverandering meestal een langdurige tijdsperiode nodig heeft.

Kwalitatieve resultatenEr is ook een kwalitatieve evaluatie11 uitgevoerd met de deelnemers van de interventiegroep om te onderzoeken in hoeverre de inhoud van het zelfmanagementprogramma voldeed aan de behoeften van werknemers met KANS. De kwalitatieve evaluatie betond uit interviews en vragenlijsten. De eerste 31 achtereenvolgende deelnemers in de interventiegroep van de RCT werden kort na hun laatste bijeenkomst geïn-terviewd. Gegevens werden door twee auteurs geanalyseerd door middel van kwalitatieve data-analyse, waarna de geïdentificeerde thema’s besproken werden. Deelnemers rappor-teerden dat zij de diversiteit van het programma prettig vonden en dat zij wat hadden gehad aan de interactie met andere deelnemers. De eHealth-module, met name het deel met de oefeningen, werd over het algemeen ervaren als positief. Deelnemers verkregen meer kennis en inzicht in hun klachten en ervoeren een verhoogd bewustzijn ten aanzien van hun klachten, wat bijdroeg aan de acceptatie van en het omgaan met de klachten. Er waren ook kritiekpunten; men wilde meer aandacht voor het fysieke aspect van de klachten en een follow-upsessie. In het algemeen waren de deelnemers tevreden over het programma. De interventie voldeed aan de behoeften van werknemers met KANS. Vrijwel alle deelne-mers ervoeren een gedragsverandering. Veel deelnemers voerden wijzingen door op hun werk en in hun vrije tijd, hoewel sommige deel-nemers het idee hadden dat het continueren van deze gedragsverandering in de toekomst een uitdaging zou zijn. Naast de interviews werden alle deelnemers in de interventiegroep bevraagd over hun ervaringen, door gebruik te maken van een vragenlijst bij 3 (n=58) en 6 maanden (n=53) follow-up. Deelnemers waren over het algemeen positief over de inhoud van de zelfmanagementsessies en de capaciteiten van de trainers. Bij sommige deelnemers had de interventie een rol gespeeld in hun overwe-

32


inschatten van signalen met betrekking tot risi-cofactoren en advies over hoe deelnemers deze risicofactoren zelf kunnen beïnvloeden. Sociale steun werd beschouwd als waardevol. Volgens experts zou de combinatie van groepsbijeen-komsten en eHealth goed kunnen werken.

Opzetten van de interventieNa de behoefteanalyse werden de doelstelling van de interventie en de bijbehorende deter-minanten geformuleerd (stap 2 intervention-mapping-protocol). Gebaseerd op de behoef-teanalyse werd het doel van de interventie gedefinieerd als ‘zelfmanagementgedrag op het werk’, met als doel dat de ervaren functio-neringsproblemen van de deelnemers zouden verminderen.8 Zelfmanagement op het werk werd gedefinieerd als: 1) om kunnen gaan met pijn, vermoeidheid, beperkingen, participatie-problemen en emotionele aspecten die het gevolg zijn van KANS; 2) zich bewust zijn van de factoren die op de werkplek stress veroorzaken en vervolgens leren adequaat om te gaan met werkstress door het werk aan te passen aan de eigen mogelijkheden; 3) in staat zijn om effectief over de klachten te communiceren met leidinggevende en collega’s. Vervolgens werden op theorie gebaseerde methoden en strategieën geselecteerd (stap 3 intervention-mapping-protocol) en werd de interventie (zelfmanagementprogramma inclusief eHealth-module) ontwikkeld (stap 4 intervention-mapping-protocol). Ten slotte werden plannen voor de implementatie en evaluatie ontwikkeld (stap 5 en 6 intervention-mapping-protocol). Uiteindelijk resulteerde dit in een practice-based zelfmanagementprogramma, gebaseerd op gedragsveranderingstheorieën, richtlijnen en evidence-based kennis, dat voldeed aan de behoeften van werknemers met KANS.

Inhoud zelfmanagement-programmaHet zelfmanagementprogramma bestond uit zes groepsbijeenkomsten en een eHealth-module.8,9 In de groepsbijeenkomsten werden onderwerpen behandeld als werkdruk, belast-baarheid, kernkwaliteiten, timemanagement, omgaan met pijn en vermoeidheid, (omgaan met) stress, gezonde leefstijl, communicatie, samenwerken en inschakelen van ondersteu-ning, omgaan met negatieve emoties en posi-tief denken. Aan het eind van elke bijeenkomst werd een individueel actieplan opgesteld voor de daaropvolgende week. Daarnaast was er ook aandacht voor oefeningen waaronder spieront-spanningsoefeningen, sport en lichamelijke inspanning. De eHealth-module was gericht op het aanbieden van aanvullende informatie over KANS (inclusief oefeningen), die, tezamen met de persoonlijke actieplannen die gemaakt werden tijdens de bijeenkomsten, het mogelijk


gingen een arts of therapeut te consulteren, of een werkplekonderzoek aan te vragen. De interventie leek te voldoen aan de behoeften en verwachtingen van de meeste deelnemers. Bovendien zouden veel deelnemers de inter-ventie aanbevelen aan collega’s met KANS en gaven zij aan in staat te zijn om wat zij tijdens de interventie geleerd hadden, in de praktijk toe te passen. Meer dan de helft van de deelnemers was het er enigszins of helemaal mee eens dat de eHealth-module een goede aanvulling was op de bijeenkomsten, en de ervaren steun bij deelnemers in de interventiegroep was over het algemeen hoog.

AanbevelingenHoewel er aanwijzingen zijn dat zelfma-nagementsupport een meerwaarde heeft ten opzichte van de gebruikelijke zorg (betere resultaten en lagere kosten), heeft een aanzien-lijk deel van de patiënten nauwelijks baat bij dergelijke interventies. De variatie in effecten waargenomen tussen verschillende studies en tussen patiënten geeft aan dat ‘one size does not fit all’. Er is evidentie dat aandoeningspe-cifieke zelfmanagementprogramma’s waarbij een professional betrokken is die onderdeel uitmaakt van de gebruikelijke gezondheidszorg, effectiever is in vergelijking met generieke zelf-managementprogramma’s geleid door coaches zonder achtergrond in de gezondheidszorg. De zelfmanagementinterventie beschreven in dit proefschrift verminderde de ervaren functio-neringsproblemen van de deelnemers tijdens het werk. Echter, op de meeste uitkomstmaten werd geen duidelijke verbetering gevonden of was het verschil tussen beide groepen niet klinisch relevant. Bodemeffecten, plafondef-fecten, het natuurlijk beloop en het feit dat de

groep die gebruikelijke zorg kreeg ook getriggerd is om zijn gedrag te veranderen, kunnen invloed hebben op de resultaten van dit onderzoek. Wij denken dat de effecten zoals die in deze studie gevonden zijn, voornamelijk toe te schrijven zijn aan toegenomen kennis en zelfmanagement-vaardigheden en aan een vermindering van de ervaren barrières van de deelnemers als gevolg van het participeren in deze studie. Hoewel het zelfmanagementprogramma op de meeste uitkomstmaten niet effectiever was dan de gebruikelijke zorg, kan vanuit de kwalitatieve evaluatie geconcludeerd worden dat de inter-ventie voldeed aan de behoeften van de deelne-mers en bijdroeg aan de verbetering ten aanzien van de ervaren functioneringsproblemen van de deelnemers tijdens het werk. Implementatie van het zelfmanagementprogramma, met enkele aanpassingen (beter managen van de verwachtingen; meer aandacht voor fysieke componenten, oefeningen en sport; toevoegen van een follow-upsessie), lijkt waardevol. Ook moet het gebruik van de eHealth-module gestimuleerd worden. Het zelfmanagement-programma kan ook gebruikt worden als een toegevoegde module in de fysiotherapiepraktijk. Zelfmanagementprincipes kunnen gebruikt worden door fysiotherapeuten of andere gezond-heidszorgprofessionals, om hun behandeling aan te passen aan de behoeften van de indivi-duele patiënt en de patiënt actief te betrekken bij de behandeling van zijn/haar aandoening. Machteld Huber stelt een nieuwe omschrijving voor het begrip gezondheid voor die luidt: ‘Het vermogen van mensen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.’12 Zelfmanagement sluit naadloos aan bij deze nieuw voorgestelde omschrijving. Door

middel van zelfmanagement krijgen cliënten de regie over hun eigen klachten en leven. Om goede resultaten te bereiken, moet zelfmanage-ment deel uitmaken van het totale gezondheids-zorgsysteem en geïntegreerd worden binnen de reguliere zorg. Het is belangrijk dat zorgverle-ners voldoende kennis en vaardigheden hebben op het gebied van zelfmanagement om cliënten adequaat te begeleiden. De kenmerken van de individuele cliënt zijn bepalend in de keuze of zelfmanagement de voorkeur heeft en welke vorm van zelfmanagement aangewezen is (groepsprogramma, onlineprogramma of geïnte-greerd binnen de reguliere zorg).1

Referenties1. Hutting N. Effectiveness of a self-management

program for employees with complaints of the arm, neck, and/or shoulder. Nijmegen: HAN University of Applied Sciences, 2015.

2. Miedema HS, Feleus A. Richtlijn ‘Aspecifieke klachten arm, nek en/of schouders’. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6249.

3. Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns 2002;48:177-187.

4. Detaille SI, Heerkens YF, Engels JA, van der Gulden JW, van Dijk FJ. Effect evaluation of a self-management program for Dutch workers with a chronic somatic disease: a randomized controlled trial. J Occup Rehabil 2013;23:189-199.

5. Bartholomew L, Parcel G, Kok G, Gottlieb N, Fernández M. Planning health promotion programs. An Intervention Mapping Approach. 3rd ed. San Francisco: Jossey/Bass, 2011.

6. Hutting N, Heerkens YF, Engels JA, Staal JB, Nijhuis-van der Sanden MWG. Experiences of employees with arm, neck or shoulder complaints: a Focus Group Study. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:141.

7. Hutting N, Engels JA, Staal JB, Heerkens YF, Nijhuis-van der Sanden MWG. Development of a self-management intervention for employees with complaints of the arm, neck and/or shoulder (CANS): a focus group study with experts. J Occup Med Toxicol 2015;10:9.

8. Hutting N, Detaille SI, Engels JA, Heerkens YF, Staal JB, Nijhuis-van der Sanden MWG. Development of a self-management program for employees with complaints of the arm, neck and/or shoulder: an intervention mapping approach. J Multidiscip Healthc 2015;8:307-320.

9. Hutting N, Staal JB, Heerkens YF, Engels JA, Nijhuis-van der Sanden MW. A self-management program for employees with complaints of the arm, neck or shoulder (CANS): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2013;14:258.

10. Hutting N, Detaille SI, Heerkens YF, Engels JA, Staal JB, Nijhuis van-der Sanden MWG. Effect evaluation of a self-management program for employees with complaints of the arm, neck or shoulder: a randomized controlled trial. Occup Environ Med 2015;72:852-861.

11. Hutting N, Detaille S, Heerkens YF, Engels JA, Staal JB, Nijhuis van-der Sanden MWG. Experiences of participants in a self-management program for employees with complaints of the arm, neck or shoulder (CANS): a mixed methods study. J Occup Rehabil, Accepted (DOI 10.1007/s10926-016-9630-9).

12. Huber M, Knottnerus JA, Green L, van der Horst H, Jadad AR, Kromhout D, et al. How should we define health? BMJ 2011;26:343.

33


34


W E T E N S C H A P - E S S AY

Neuro-inflammatie in de thalamus

Chronische pijn (1): een doorbraak?

Recent is gerapporteerd dat verschillende delen van het brein ontstoken zijn bij chronische pijn. Deze ‘neuro-inflammatie’ werd het meest gevonden in de thalamus. Langdurig is er weerstand ge-weest tegen de suggestie dat het immuunsysteem ook zonder een primair centrale ontsteking (zoals infectie) actief kan zijn in het brein. Inmiddels is de gedachte dat chro-nische pijn ontstaat bij 1) sterke vervanging van synapsen in de thalamus met 2) verstoring van de corticale kaarten van het lichaam, onder 3) aanwezigheid van pro-inflammatoire signalen. Wat betreft de behandeling denken wij vooral aan het weer normaliseren van de kaarten (discriminatietraining) in combinatie met omgevingsver-rijking (waardoor groeifactoren worden geproduceerd).

Tekst: Onno G. Meijer, Maarten R. Prins, en Robert Dantzer

Op 14 december 2015 besprak de Volkskrant de stelling: ‘Twee miljoen Nederlanders kampen dagelijks met ernstige pijn.’ Het gaat om pijn die al een half jaar aanwezig is, vaker dan twee dagen per week terugkomt, en minstens 5 scoort op een 10 punts-schaal.1 Twee miljoen patiënten met chronische ernstige pijn, dat is echt veel, en de auteur van het artikel in de Volkskrant vroeg zich af of het niet overdreven was. Maar een vergelijking met de internatio-nale literatuur suggereerde dat het klopte. Zorgwekkend.In 1965 presenteerden Melzack en Wall2 de ‘poorttheorie’: het ruggenmerg bevat een ‘volu-meknop’3 voor nociceptie. Inmiddels blijken we heel veel van zulke knoppen te hebben, met een sterke impact op de intensiteit van de pijnervaring. Onze kennis van de onderliggende mechanismen, het meten, en de behandeling van pijn is enorm toegenomen.4 In termen van moleculen en zenuwnetwerken weten we inmiddels zelfs meer van pijn dan van enige andere menselijke sensatie.5 Er is niemand die dat allemaal nog kan overzien, maar de twee

miljoen patiënten maken duidelijk dat het toch nog niet genoeg is.Voor zijn inleiding op de 1994-uitgave van het Textbook of Pain koos Patrick Wall voor een ongebruikelijke titel: ‘Inleiding op de uitgave die op deze zal volgen.’6 Wall bespreekt daarin de problemen die in 1994 nog niet waren opgelost, kennelijk als oproep om op de uitkijk te staan voor nieuwe ontwikkelingen in het wetenschap-pelijk onderzoek. Die oproep geldt natuurlijk nog steeds.Maar je moet wel voorzichtig omspringen met wetenschappelijke ontwikkelingen. In het recente kerstnummer van het British Medical Journal rapporteerden Vinkers en zijn groep dat de frequentie van optimistische woorden in abstracts van PubMed-artikelen de laatste 40 jaar met 880% is toegenomen.7 Zij vermoeden dat dat vooral komt doordat onderzoekers zich-zelf beter willen verkopen. Wetenschap neigt er steeds meer toe zichzelf te overschatten. Nu dat zo duidelijk is vastgesteld, wie zou er dan toch nog een woord als ‘doorbraak’ (Groundbreaking) willen gebruiken? Nou, wij dus.

Een doorbraak! Op de dag dat het artikel van de groep van Loggia verscheen, 12 januari 2015,8 was er meteen al rumoer op het internet. Loggia (figuur 1), van Harvard Medical School, had bij patiënten met chronische pijn ontsteking gevonden in de hersenen, ‘neuro-inflammatie’, die zich vooral – maar niet alleen – in de thalamus bevond (figuur 2). Eindelijk, zo werd op websites gesug-gereerd, was bij mensen het bewijs gevonden dat chronische pijn neuro-inflammatoir is.Neuro-inflammatie wordt gekenmerkt door verhoogde concentraties ontstekingsmedia-toren in het brein, en activering van de in het brein aanwezige immuuncellen, de ‘microglia’. De gedachte dat ontstekingsmediatoren in het brein betrokken zijn bij pathologische pijn is al meer dan twintig jaar oud.9 Bovendien liet dieronderzoek zien dat activering van de microglia de pijngevoeligheid doet toenemen (‘allodynie’).10 De bottleneck werd: Hoe kan microglia-activering duidelijk zichtbaar worden gemaakt bij mensen? Inmiddels is er een stof bekend die door geactiveerde microglia wordt geproduceerd, en die tamelijk betrouwbaar radioactief zichtbaar kan worden gemaakt, hetgeen tot prachtige PET-scans leidt van neuro-inflammatie.11 Zo konden Loggia en zijn

groep neuro-inflammatie vastleggen bij mensen met chronische pijn. We kunnen ons voorbe-reiden op een stortvloed van literatuur. Er zijn echter nog een paar kleinigheden die aandacht verdienen. Neuro-inflammatie wordt niet goed begrepen. En de thalamus ook niet.

Neuro-inflammatie In de Westerse wetenschappen drong ontsteking het brein binnen in 1982, toen Piet Eikelenboom complement-factoren beschreef rond de amyloïde plaques bij Alzheimer-dementie.12 ‘Complement’ is de verzamelnaam van een groep serumeiwitten die een rol spelen bij ontsteking. Waarom kwam die ontdekking van breinontsteking pas in 1982?De immunologie werd geboren rond 1900, met Nobelprijzen voor Metchnikoff (de rol van macrofagen), Ehrlich (bijdragen van het serum), en Bordet (complement). Psychiatrie ontfermde zich destijds vooral over patiënten met dementia paralytica, een eindstadium van syfilisinfectie. Het lag dus voor de hand om te vermoeden

Marco Loggia (met dank aan hem).

Figuur 2.Ontsteking van vooral de thalamus (door ons rood omcirkeld) bij een 58-jarige man met chronische lagerugklachten (rechts), vergeleken met een gezonde controle (links) (met dank aan Marco Loggia).

35


>>

dat de door Alzheimer beschreven dementie ook op ontsteking berustte, zoals inderdaad voorgesteld door Oskar Fischer.13 Maar Fischer slaagde er niet in om complement aan te tonen, en stierf, vergeten, in Theresienstadt in 1942.Rond 1900 stonden de neurowetenschappen in Engeland onder het onbetwistbare gezag van Charles Scott Sherrington (Nobelprijs 1927). Volgens Sherrington is er een raadselachtige relatie tussen de geest en het brein, en het brein kan dan ook geen gewoon orgaan zijn, het is ‘betoverd’.14 Wie in zijn lab dacht dat er ‘gewone’ processen in het brein plaatsvonden werd ontslagen, en mocht daarna nooit meer genoemd worden. Volgens de geruchten maakte Sherringtons opvolger, John Eccles (Nobelprijs 1963) het samen met filosoof Karl

Popper minstens even dol, door zich te verzetten tegen een leidende positie van Patrick Wall (poorttheorie), die communistische sympa-thieën had. Communisten kunnen immers niet helder denken over het brein, zo meenden ze, en samen schreven ze The Self and its Brain (1977),15 waarin “bewuste ervaring voortkomt uit de zelf-bewuste geest, en niet uit de neurale machinerie” (pag. 362). Dat lijkt verdacht veel op de immateriële geest van Descartes die voortdurend op de pianotoetsen drukt.16 Maar dat is onmogelijk.De tweede grote golf van ontwikkelingen in de immunologie was rond de jaren zestig. Burnett ontdekte dat de grote verscheidenheid aan anti-lichamen ontstaat doordat het relevante DNA zich in een fruitmachine verandert, Edelman beschreef de structuur van die antilichamen, en Jerne benadrukte het belang van het herkennen van niet-zelf, anders krijg je immers auto-immuniteit. Door de technische ontwikkelingen in die dagen kon complement nu met specifieke antilichamen in het brein worden aangetoond.17 Toch was breinontsteking nog steeds het werk van voices in the wilderness.18

Het brein vertoont geen afstotingsreacties na transplantatie van vreemd weefsel,19 en het werd geacht ‘immuun geprivilegieerd’ te zijn,20 met de bloed-breinbarrière als absolute blokkade voor het immuunsysteem.21 Alsof glia niet meer is dan een soort schuimrubber om je tegen hersenschuddingen te beschermen. Pas in de jaren negentig begon het woord ‘neuro-inflammatie’ in de literatuur te verschijnen (figuur 3).

Figuur 3.Het aantal vermeldingen van ‘neuroinflam-mation’ in PubMed 1996-2015, met absolute aantallen (groene balkjes, linker verticale as) en relatieve aantallen ten opzichte van het totale aantal publicaties (paarse lijn, rechter verticale as) (met dank voor de figuur aan Eric van der Linden).

Het vervangen van synapsenIn de jaren twintig ontdekte Río-Hortega, uit de school van Ramón y Cajal, dat microglia een afzonderlijke celsoort is. Toch duurde het echte begrijpen van microglia tot in de eenentwin-tigste eeuw.22

Al vroeg in de evolutie zitten breinen vol micro-glia. De bloedzuiger, bijvoorbeeld, heeft ganglia met elk ongeveer 400 neuronen en 10.000 microglia.23 Een gezond mensenbrein bevat minstens 100 miljard microglia.24 Natuurlijk kan die microglia kwaad, bij overactiviteit, of te lange activiteit,25 net zoals je bij tyfus dood kan gaan aan de koorts, of bij de Spaanse griep aan de hoge concentraties ontstekingsmediatoren (‘cytokine storm’). Microglia dient normaal echter om de integriteit van het centrale zenuw-stelsel te bewaken, in een dynamische balans van remmende en stimulerende factoren. Microglia is veranderlijk in functie en morfo-logie. Er zijn ten minste vier verschillende verschijningsvormen: 1) De cellen ‘zwemmen’ rond in hun omgeving, en raken daarbij axonen en dendrieten aan (figuur 4), kennelijk als ‘bewa-kingsdienst’. Deze toestand is vaak als ‘rust’ aangeduid, maar er wordt juist voortdurend energie gepompt in het actinerge skelet van de microglia-cellen. 2) Wanneer microglia wordt ‘geactiveerd’, bijvoorbeeld door complement, maakt het zowel pro- als anti-inflammatoire ontstekingsmediatoren om neuro-inflammatie aan te jagen. Veel rem betekent dus: actieve ontsteking. In figuur 2 wordt feitelijk een rem afgebeeld. 3) Dan is er fagocytose, waarbij troep wordt opgeruimd. 4) Bij herstel worden

Figuur 4.Interacties tussen ‘microglia’ (geel, witte pijlkoppen) en ‘dendritic spines’ (groen, rode pijl-koppen) in de levende cortex van een jonge muis, gefilmd gedurende 45 minuten. De horizontale witte lijn linksboven komt overeen met 5 μm. Microglia lijkt rond te zwemmen, en raakt regelmatig de spines aan. Sommige spines lijken daarna groter te worden, andere verdwijnen juist (ontleend aan Tremblay e.a., 2010;28 met dank aan Marie-Ève Tremblay).

Figuur 5.Artistieke impressie van wederzijdse projecties van de thalamus en de cortex, en van cortexge-bieden onderling (tekening Bettina Weller, geïnspireerd op Mumford, 199145).

36



groeifactoren gemaakt, zoals Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF). Microglia is zeer dynamisch, en de verschil-lende vormen lopen feitelijk door elkaar. Maar geactiveerde microglia maakt minder (of geen) BDNF.25 Microglia wordt geactiveerd wanneer ziekteverwekkers in het centrale zenuwstelsel doordringen: ‘infectie’. Activering gebeurt ook in aanwezigheid van ongewenste stoffen, zoals verkeerd gevouwen amyloid bij Alzheimer, of schade, zoals bij neuropathie na perifere zenuw-beschadiging. Microglia is actief bij ‘verbou-wingen’ tijdens de biologische ontwikkeling, zoals het topografi sch ordenen van de afbeel-ding van de retina op de cortex: nadat je voor het eerst van je leven je ogen hebt geopend, wordt de niet-passende thalamo-corticale bedrading opgeruimd door microglia.26 Ten slotte lijkt microglia betrokken te zijn bij de normale afbraak en wederopbouw van synapsen. De cortex van een vink die probeert een melodie van een ander over te nemen, maakt veel dendritic spines.27 Dat zijn postsynaptische uitlopers van dendrieten, die betrokken zijn bij de vorming van synapsen. In 2010 keken we met verbazing naar videobeelden van microglia en dendritic spines in levende muizenbreinen (fi guur 4).28 Aanraking door microglia van dendritic spines in de visuele cortex van jonge muizen bleek tot veranderingen te leiden. De dendritic spines konden groter worden (door BDNF?) of verdwijnen (door fagocytose nadat er een foutje was ontdekt?). In een conditie van verduistering bewoog de microglia minder en nam de hoeveelheid synapsen af, maar na hernieuwde blootstelling aan licht keerden die processen om. Microglia is dus betrokken bij het snoeien en weer aanleggen van synapsen, in afhankelijkheid van de ervaring van het dier, dat wil zeggen: ook bij het normale leren.De 2015 Neuroscience Meeting vond van 17 tot 21 oktober plaats in Chicago. Het gesprek van de dag ging over de rol van microglia in het vervangen van synapsen,29 met afbraak door complement en microglia, en dan weer opbouw door groeifactoren, waaronder BDNF. Daar hoeft maar iets bij mis te gaan of je houdt minder synapsen over. Speelt dat een rol bij chronische pijn?

Chronische pijnCVA, trauma, of infectie zijn klassiek neuro-infl ammatoir,30 met productie van ontste-kingsmediatoren en fagocytose, net als bij Alzheimer en multiple sclerose. Chronische pijn impliceert neuro-infl ammatie,31 maar niet elke neuro-infl ammatie leidt tot pijn. Alzheimerpatiënten bijvoorbeeld rapporteren dikwijls minder pijn dan controles.32 Er zijn nu twee vragen: 1) Kan de neuro-infl ammatie bij chronische pijn een perifere oorsprong hebben (en niet centraal, zoals bij CVA of MS)?, en 2)

Waar is de neuro-infl ammatie bij chronische pijn gelokaliseerd?Al aan het eind van de jaren tachtig toonde Robert Dantzer aan dat perifere ontsteking leidt tot productie van ontstekingsmediatoren in het brein.33 Bij perifere infectie (of schade) commu-niceert het perifere immuunsysteem zodanig met het brein, dat microglia (in het brein!) wordt geactiveerd, en neuro-infl ammatie wordt aangejaagd. Dan ontstaat ziektegedrag met demotivering, en wordt de eventuele pijnerva-ring intenser.31

Het immuunsysteem wordt makkelijker geac-tiveerd bij high responders. Die hebben een aangeboren neiging om hun macrofagen snel en heftig actief te maken.34 Daar heb je op jonge leeftijd voordeel van (snel herstel), maar op oudere leeftijd juist veel last (chronische ontstekingen), met mogelijk meer pijn. In een recente studie werd bij ouderen met acute lagerugpijn gerapporteerd dat ontstekingsmedia-toren gecorreleerd waren met de kwaliteit en intensiteit van de pijn.35

Een vetrijk dieet bij muizen leidt tot reversibele afbraak van synapsen in de hippocampus.36 Obesitas impliceert perifere low grade infl am-mation,37 en dit is duidelijk een voorbeeld van neuro-infl ammatie uit de periferie. Maar

waarom de hippocampus? De hippocampus speelt een hoofdrol in het geheugen, met voort-durende vervanging van synapsen. Op zichzelf is dat niet genoeg voor ontsteking. Je kunt de kaart van Londen uit je hoofd leren, de posteri-eure hippocamus wordt groter,38 maar er treedt geen neuro-infl ammatie op, en je krijgt geen pijn. Kennelijk speelt bij de onderzochte muizen een combinatie van relevante factoren op. De ontstekingsmediatoren zijn verhoogd (door de obesitas) én de hippocampus is toch al sensitief voor ontsteking (doordat er voortdurend veel synapsen worden vervangen, en er toch al veel microglia is). Dan wordt de microglia geacti-veerd, BDNF-concentraties gaan omlaag, en synapsen verdwijnen reversibel. Bij perifere zenuwbeschadiging ontstaat neuropathie. Dat is erg pijnlijk. Bij neuropathie kunnen spinale neuronen een signaalstof produceren, die via de spinothalamische as de microglia in de thalamus activeert.39 In fantoom-pijn zijn veranderingen gerapporteerd in de synapsen van de thalamus.40 Zulke effecten worden sterker wanneer de bloed-breinbarrière gaat lekken, en perifere macrofagen het brein binnenkomen. We concluderen dat een centrale origine van de neuro-infl ammatie bij chronische pijn goed mogelijk is, terwijl er verschillende

37


mechanismen bestaan waarbij ontsteking van de periferie naar centraal gaat.Tijd voor de thalamus.

De thalamusLoggia en zijn groep8 rapporteerden ontsteking in verschillende breinstructuren, maar het meest in de thalamus. Kennelijk worden er op bepaalde plaatsen in de thalamus bij pijnpa-tiënten veel synapsen vervangen.Na een CVA in de thalamus kan een chronische, ondraaglijke pijn ontstaan.41 Dit is een centrale pijn, die gepaard gaat met verstoring van de sensoriek. Geïnspireerd door de suggestie van John Harris42 dat centrale pijn kan ontstaan uit perceptueel conflict, rapporteerden Ramachandran en zijn groep over de effecten van koud water in het linkeroor bij twee patiënten met thalamische pijn: de pijn nam af.43 Elke vorm van experimentele controle ontbrak, en de studie bewijst alleen dat Ramachandran denkt in termen van het stimuleren van corticale afbeeldingen bij dit syndroom op de insula, of bij anosognosie (hemineglect) op de pariëtale cortex.44

De thalamus lijkt evenveel kerngebieden te hebben als dat er gebieden in de cortex kunnen worden onderscheiden, 50 of meer.45 Slechts een klein deel van de thalamische kernen is in vivo betrapt.46 Alle sensoriek van het lichaam, behalve de geur, arriveert in de thalamus. Kernen van de thalamus bevatten veel piramidecellen, met uitlopers op afstand. Elk corticale gebied is verbonden met de thalamus in een dynamische dans van wederzijdse zelfafbeelding (figuur 5), die mogelijk essentieel is voor bewustzijn.47 De grootste input van de thalamus komt uit de cortex. Bij lezen, bijvoorbeeld, verwachten we het volgende woord al, doordat de cortex vertelt waar de thalamus op moet rekenen.48 In The Man With the Golden Gun krijgen James Bond en Scaramanga elkaar niet te pakken omdat de hall of mirrors oriëntatie onmogelijk maakt. Wederzijdse spiegelingen van de thalamus en de cortex zijn nog ingewikkelder. In spiegels van glas ontstaan beelden met de licht-snelheid, maar het brein werkt langzamer, en in dat kleine gat in de tijd verandert de spiegel het beeld actief. Bovendien zijn sommige spiegels ‘diffuus’, met combinaties van fragmenten uit verschillende gebieden, die niet topografisch geordend zijn, maar samenvattende abstracties vormen.49

De thalamus zorgt voor het optimaliseren van de wederzijdse afbeelding, die stabiliseert wanneer hoogfrequentie resonantie optreedt.50 Dan kiest de thalamus,45 uit de talrijke hypo-thesen van de cortex. Als die keuze anders is dan vroeger, of als de keuze nu niet lukt, worden de synapspatronen herzien, en onder aanwezigheid van een inflammatoire prikkel krijg je pijn. Volgens oude Duitse anatomie is de thalamus de enige niet-corticale structuur waar

je je ‘bewust’ wordt, namelijk van pijn.51 Pijn is een waarschuwing voor lichamelijk gevaar, en als de afbeeldingen van je eigen lichaam niet deugen, terwijl je thalamus ontstoken is, dan krijg je pijn. Dat is allemaal glashelder, totdat je het begrijpt.

InleidingOp 20 oktober 2015 ontving Herta Flor een eredoctoraat aan de Vrije Universiteit te Amsterdam “vanwege de grote impact van Flors onderzoek op de behandeling van chronische pijn”. Een goede aanleiding om weer eens te kijken waar we nu eigenlijk staan.Flor beschreef stoornissen in de somatosensen-sore cortex (de homunculus) bij fantoompijn, en ook bij lagerugklachten. Zulke stoornissen in de afbeelding zijn ook bij andere aandoeningen gevonden. Natuurlijk kunnen we nog niet weten in hoeverre de resultaten van Loggia zich laten generaliseren, maar je zou bij al deze aandoeningen neuro-inflammatie in de thalamus verwachten. Flor werd vooral bekend door een onderzoek bij fantoompijn, waar zij de patiënten inten-sieve discriminatietraining gaf, waardoor de somatosensore kaart weer in het gareel werd gebracht, en de pijn verminderde. Toch zijn effectstudies naar discriminatietraining vaak niet erg overtuigend. Bij chronische pijn zul je je ook moeten richten op de neuro-inflammatie. Wellicht is een farmacologisch bedwingen van microglia onderweg. Minocyclines, bijvoor-beeld, remmen de microglia, maar de effecten op pijn zijn nog niet helder. Bij knaagdieren met chronische pijn normaliseerde het ‘pijnnetwerk’ zich onder minocyclines, en dat effect bleek ook te kunnen worden verkregen door toevoeging van de groeifactor BDNF. Kennelijk heeft BDNF anti-inflammatoire effecten. Dat is voor ons zeer inspirerend.Zowel bij knaagdieren als bij mensen leidt omgevingsverrijking tot productie van BDNF. In de literatuur over het herstel van de centrale afbeelding van de snorharen van ratten wordt al jaren gepleit voor discriminatietraining in combinatie met omgevingsverrijking. Wij vermoeden dat discriminatietraining onder omgevingsverrijking voor ons momenteel het meeste perspectief biedt in de behandeling van chronische pijn.Volgens Flor vormen somatosensore verande-ringen een ‘geheugen’ voor pijn. Biologisch is die gedachte niet erg duidelijk, maar de hamvraag komt er wel uit naar voren: Hoe wordt pijn chro-nisch? Gaat het brein pijn verwachten? Wat is daarbij de rol van de door Bud Craig beschreven projectie op de insula, die het mogelijk maakt dat je je lichaam als jouw lichaam voelt, en die ook betrokken is bij pijn? En wat doet het ‘pijn-netwerk’? Volgens Siri Leknes is dat een moti-vationeel netwerk dat betrokken is bij zowel pijn

als plezier. Ook ziektegedrag lijkt daar georgani-seerd, en wanneer je gedemotiveerd bent maak je minder endogene pijnstillers.In al deze structuren vond Loggia ontsteking. Maar waarom houdt die ontsteking bij sommige mensen niet op? Is er blijvende nociceptie, omdat patiënten zich voortdurend overbelasten, zoals het werk van Mary Barbe suggereert? Of is het normale signaal om de ontsteking te stoppen kapot, bijvoorbeeld doordat cortisol het immuunsysteem niet langer coördineert bij chronische stress? Dit zijn onderwerpen voor volgende afleveringen van ons artikel, waarbij we per onderwerp de wetenschappelijke litera-tuur zullen geven, en de praktische relevantie zullen bespreken.

De poorttheorie is alweer meer dan 50 jaar oud. De toen geclaimde structuur van het spinale zenuwnetwerk kon niet worden bevestigd, en we tasten nog steeds in het duister. Toch vormde de poorttheorie een enorme inspiratie, en de laatste uitgave van het Textbook of Pain is opgedragen aan de herinnering aan Patrick Wall. Wie aan de 1.153 bladzijden van die laatste uitgave begint, raakt al snel overweldigd. Niet alleen tussen hoofdstukken, maar zelfs erbinnen tuimelen de talen over elkaar heen, en lijken uitspraken elkaar tegen te spreken. Dat is niet anders. Wij hopen met het benadrukken van neuro-inflammatie in de thalamus een ankerpunt voor de behandelaar te hebben gegeven, met een duidelijke rationale voor het beleid: vooral discriminatietraining onder omgevingsverrijking. Recent bleek dat ook het veranderen van je darmbacteriën effecten heeft op de BDNF in het brein. Maar dat is een ander verhaal.

Onno G. Meijer is hoogleraar aan de Fujian Medical University, Fuzhou, PR China, en geniet als gepensioneerde gastvrijheid bij de Afdeling Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit.Maarten R. Prins, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, is werkzaam bij het Militair Revalidatiecentrum Aardenburg, Doorn.Robert Dantzer is hoogleraar aan het Texas MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. Samenwerking vond plaats aan de hand van een Engelse versie van het artikel.

Deze bijdrage verschijnt, behalve in FysioPraxis, ook in Beweegreden en Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift.

>>

18. Schnabel J. Forever Joung: Science and the search for immortality. London: Bloomsburry Publishing, 1998.

19. Niederkorn JY. See no evil, hear no evli, do no evil: The lessons of immune privilege. Nature Immunology 2006;7:354-359.

20. Medawar PB. Immune tolerance. In: www.nobelprize.org/nobel–prizes/medicine/laureates/1960.

21. Galea I, Bechmann I, Perry VH. What is immune priviledge (not)? Trends in Immunology 2006;28:12-18.

22. Trembley M-È, Lecours C, Samson L, Sánchez-Zafra V, Sierra A. From the Cajal alumni Achúcarro and Río-Hortega to the rediscovery of never-resting microglia. Frontiers in Neuroanatomy 2015;9 Article 45:1-10.

23. Biber K, Owens T, Boddeke E. What is microglia neurotoxisity (not)? Glia 2014;62:841-854.

24. Graeber MB. Changing face of microglia. Science 2010;330:783-788.

25. Brown GC, Vilalta A. How microglia kill neurons. Brain Research 2015;1628:288-297.

26. Benjumeda I, Molano-Mazón M, Martinez LM. Flowers and weeds: Cell-type specifi c pruning in the developing visual thalamus. BMC Biology 2014;12-3:1-4.

27. Roberts TF, Tschida KA, Klein ME, Mooney R. Rapid spine stabilization and synaptic enhancement at the onset of behavioural learning. Nature 2010;463:948-952.

28. Tremblay M-È, Lowery RL, Majewska AK. Microglial interactions with synapses are modulated by visual experience. PLoS Biology 2010;8-11: e1000527, 1-16.

29. Bowman Rogers M. Microglia control synaps number in multiple disease states. In: www.alzforum.org/news, 3 november 2015.

30. Estes ML, McAllister AK. Alterations in immune cells and mediators in the brain: It’s not always neuroinfl am-mation! Brain Pathology 2014;24:623-630.

31. Walker AK, Kavelaars CJ, Heijnen CJ, Dantzer R. Neuroinfl ammation and comorbidity of pain and depression. Pharmacological Reviews 2014;66:80-101.

32. Scherder E, Bouma A, Borkent M, Rahman O. Alzheimer patients report less pain intensity and pain effect than non-demented elderly. Psychiatry 1999;62:265-272.

33. Dantzer R. Cytokine-induced sickness behavior: Mechanisms and implications. Annals of the New York Academy of Sciences 2001;933:222-234.

34. Van Exel E, Eikelenboom P, Comijs H, Frölich M, Smit JH, Stek ML, et al. Vascular factors and markers of infl ammation in offspring with a parental history of late-onset Alzheimer disease. Archives of General Psychiatry 2009;66:1263-1270.

35. Queiroz BZ, Pereira DS, Lopes RA, Felíco DC, Silva JO, Rosa NM, et al. Association between plasma levels of mediators of infl ammation with pain and disability in the elderly with acute low back pain: Data from

the Back Complaints in the Elders (BACE)-Brazil study. Spine 2015;EPub 15 oktober.

36. Hao S, Dey A, Yu X, Stranaham AM. Dietary obesity reversibly induces synaptic stripping by microglia and impairs hippocampal plasticity. Brain, Behavior, and Immunity 2016;51:230-239.

37. Hotamisligil GS. Infl ammation and endoplasmatic reticulum stress in obesity and diabetes. International Journal of Obesity 2008;32:S52-S54.

38. Maguire E, Woollett K, Spiers HJ. London taxi drivers and bus drivers: A structural MRI and neuropsycholo-gical analysis. Hippocampus 2006;16:1091-2006.

39. Saab CY, Hains BC. Remote neuroimmune signaling: A long range mechanism of nociceptive network plasticity. Trends in Neuroscience 2008;32:110-117.

40. Banati RB. Brain plasticity and microglia: Is trans-synaptic glial activation in the thalamus after limb denervation linked to cortical plasticity and central sensitisation? Journal of Physiology 2002;96:289-299.

41. Henry JL, Lalloo C, Yashpal K. Central poststroke pain: An abstruse outcome. Pain Research & Management 2008;13:41-49.

42. Harris J. Cortical origin of pathological pain. The Lancet 1999;354:1464-1466.

43. Ramachandran VS, MeGeoch PD, Williams L. Can vestibular caloric stimulation be used to treat Dejerine-Roussy syndrome? Medical Hypotheses 2007;69:486-488.

44. Ramachandran VS. Anosognosia in parietal lobe syndrome. Consciousness and Cognition 1995;4:22-51.

45. Mumford D. On the computational architecture of the neocortex: 1. The role of the thalamo-cortical loop. Biological Cybernetics 1991;65:135-145.

46. Kumar V, Mang S, Grodd W. Direct diffi susion-based parcellation of the human thalamus. Brain Structure and Function 2015;220:1619-1635.

47. Llinás R, Ribary U. Consciousness and the brain: The thalamocortical dialogue in health and disease. Annals of the New York Academy of Sciences 2001;929:166-175.

48. Eagleman D. The Brain. New York, NY: Pantheon Books, 2015.

49. Mumford D. On the computational architecture of the neocortex: 2. The role of cortico-cortical loops. Biological Cynernetics 1992;66:241-251.

50. Llinás R, Urbano FJ, Leznik E, Ramírez RR, Van Marle HJF. Rhythmic and dysrhythmic thalamocortical dynamics. GABA systems and the edge effect. TRENDS in Neurosience 2005;28:325-333.

51. Benninghoff A, Goerttler K. Lehrbuch der Anatomie des Menschen, Dritter Band: Nervensystem, Haut und Sinnesorgane. München: Urban & Schwarzenberg, 1964.

38


Referenties1. Veldhuizen R (2015). Twee miljoen Nederlanders

lijden dagelijks ernstige pijn. de Volkskrant 2015;14 december, V1.

2. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: A new theory. Science 1965;150:971-979.

3. Woolf CJ. Neurobiology of Disease. Pain 2000;7:504-510.

4. McMahon S, Koltzenburg M, Tracey I, Turk DC. Wall & Melzack’s Textbook of Pain. Amsterdam: Elsevier, 2013.

5. Fields HL. More pain; less gain. Science 2014;345:513-514.

6. Wall P. Introduction to the edition after this one. In: Wall P, Melzack R. The Textbook of Pain. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994:1-7.

7. Vinkers CH, Tijdink JK, Otte WM. Use of positive and negative words in scientifi c PubMed abstracts between 1974 and 2014: Retrospective analysis. British Medical Journal 2015;351:h6467,1-6.

8. Loggia ML, Chonde DB, Akeju O, Arabasz G, Catana C, Edwards RR, et al. Evidence for brain glial activation in chronic pain patients. Brain 2015;138:604-615.

9. Watkins LR, Maier SF, Goehler LE. Immune activation: The role of pro-infl ammatory cytokines in infl ammation, illness responses and pathological pain states. Pain 1995;63;289-302.

10. Tsuda M, Shigemoto-Mogami Y, Koizumi S, Mizokoshi A, Kohsaka S, Salter MW, et al. P2X4 receptors induced in spinal microglia gate tactile allodynia after nerve injury. Nature 2003;424:778-783.

11. Miller TR, Wetter JB, Jarvis MF, Bitner RS. Spinal microglial activation in rat models of neuropathic and osteoarthritic pain: An autoradiographic study using [3H]PK11195. European Journal of Pain 2013;17:692-703.

12. Eikelenboom P, Stam FC. Immunoglobulins and complement factors in senile plaques. Acta Neuropathologica 1982;57:239-242.

13. Eikelenboom P, Van Exel E, Hoozemans JJ, Veerhuis R, Rozemuller AJ, Van Gool WA. Neuroinfl ammation: An early event in both the history and pathogenesis of Alzheimer’s disease. Neurodegenerative Diseases 2010;7:38-41.

14. Sherrington CS. Man on His Nature. Cambridge: University Press, 1942.

15. Popper KR, Eccles JC. The Self and its Brain. New York, NY: Springer, 1977.

16. Damasio AR. De Vergissing van Descartes: Gevoel, verstand en het menselijk brein. Amsterdam: Wereldbibliotheek, 1998.

17. Eikelenboom P. Veerhuis R, Scheper W, Rozemuller AJM, Van Gool WA, Hoozemans JJM. The signifi cance of neuroinfl ammation in understanding Alzheimer’s disease. Journal of Neural Transmission 2006;113:1685-1695.

Voor een cursus over chronische pijn, zie www.bewegingsgeneeskunde.nl, of stuur een mail naar [email protected].

Voor suggesties over en hulp bij het verzamelen van relevante literatuur, en voor zeer stimulerende gesprekken, onze dank aan: Mary Barbe, Maarten Bobbert, Bud Craig, Henri Kiers, Siri Leknes, Marco Loggia, Lorimer Moseley, en Annemarie ten Cate. Constructieve suggesties voor de tekst werden bovendien gegeven door: Sven Danner, Piet Eikelenboom, Herta Flor, dr. Olala, Jean-René Ruitenbeek, Erik Scherder, Marie-Ève Tremblay, en Wouter Zuurmond, waarvoor dank. Zij waren het niet in alles met ons eens. Dat is niet anders.


39


W E T E N S C H A P - S U M M A R Y

The Effect of Knee Braces on Quadriceps Strength and Inhibition in Subjects with Patellofemoral Osteoarthritis

Michael Callaghan, Matthew Parkes, David Felson

Klinische vraagWat is het effect van een flexibele kniebrace op de quadriceps spierkracht en -inhibitie bij patiënten met artrose in het patellofemorale (PF) gewricht?

Conclusies van de auteurIn tegenstelling tot wat veel zorgverleners denken, lijkt het dragen van een flexibele brace gedurende 12 weken geen negatief effect te hebben op de quadriceps spierkracht en -inhi-bitie bij patiënten met PF-artrose.

OnderzoeksopzetRandomized controlled trial (RCT).

OnderzoekslocatieMetingen vonden plaats in het onderzoekscen-trum te Manchester. SAMENVATTINGPF-artrose is een veelvoorkomende vorm van knieartrose. Als onderdeel van de conserva-tieve behandeling van knieartrose kunnen braces worden overwogen om de kniestabiliteit te vergroten. Zorgverleners zijn echter vaak terughoudend in het gebruik van braces, omdat de brace een groot deel van de stabiliserende functie van de spieren zou kunnen overnemen en er daardoor spierzwakte en -inhibitie zou kunnen ontstaan.Om dit te onderzoeken werd een RCT uitgevoerd bij 108 deelnemers met radiologische PF-artrose en pijnklachten. Zij werden gerandomiseerd over de bracegroep, die gedurende 12 weken een flexibele brace moest dragen, of over de controlegroep, die eerst 6 weken geen brace droeg en vervolgens 12 weken een flexibele brace moest dragen. De deelnemers bleken de brace gemiddeld 7 uur per dag te dragen. De uitkomstmaten waren maximale (isometrische) spierkracht en artrogene spierinhibitie, beiden van de m. quadriceps femoris.Na 6 weken bleek er geen significant verschil in spierkracht tussen beide groepen. Ook na 12 weken een brace te hebben gedragen, bleek er geen afname in spierkracht te zijn ontstaan, maar zelfs een kleine significante toename. Ook de spierinhibitie bleek niet te verslechteren, maar zelfs significant te verbeteren.

De hypothese dat een kniebrace leidt tot spierzwakte en -inhibitie kon dus worden verworpen. De auteurs meldden dat het dragen van een brace mogelijk leidt tot een verbetering in proprioceptie en in het vertrouwen om de knie te belasten. Dit zou door middel van een uitbreiding in fysieke activiteiten kunnen leiden tot een verbetering in spierfunctie. Hoewel het effect van een kniebrace op pijn, functioneren en kniestabiliteit bij knieartrose nog niet voldoende is aangetoond, hoeven zorgverleners en patiënten met PF-artrose zich er dus in ieder geval geen zorgen over te maken dat het gedu-rende 12 weken dragen van een kniebrace leidt tot een afname in spierfunctie en dat patiënten daardoor steeds afhankelijker zouden worden van de brace.

Dr. Jesper Knoop, beleidsmedewerker bij het KNGF en post-doc onderzoeker bij Reade, cen-trum voor revalidatie en reumatologie.

Summarized from Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy © 2015;46(1):19-25 www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2016.5093

A Tailored Exercise Program Versus General Exercise for a Subgroup of Patients with Low Back Pain and Movement Control Impairment: A Randomised Controlled Trial with One-Year Follow-upJeannette Saner, Jan Kool, Judith Sieben, Hannu Luomajoki, Carolien Bastiaenen, Rob de Bie

Klinische vraagWat zijn de positieve effecten van specifieke movement control impairment (MCI)-gerichte oefeningen in vergelijking met standaardoefen-therapie bij patiënten met chronische aspeci-fieke lagerugpijn (ALRP)?

Conclusie van de auteursDeze studie toont geen meerwaarde aan van movement control impairment-gerichte oefe-ningen ten opzichte van standaard oefenthe-rapie voor de subgroep van patiënten met chro-nische aspecifieke lagerugpijn en movement control impairment. Beide groepen patiënten

binnen deze randomized controlled trial (RCT) verbeterden significant ten opzichte van de start van de studie, maar er was geen verschil in verbetering tussen beide groepen. Het is mogelijk dat het type oefentherapie van minder belang is dan oorspronkelijk werd aangenomen. Het lijkt echter wel van belang de patiënt te begeleiden tot een consistente actieve leefstijl op de langere termijn.

OnderzoeksopzetIn een multicenter RCT werd een specifiek op MCI gericht oefenprogramma (motor control [MC]) vergeleken met algemene oefentherapie (AO). Deelnemende patiënten (MC n=52; AO n=54) waren afkomstig uit acht eerstelijns-fysiotherapiepraktijken en vijf aan poliklinieken verbonden fysiotherapiecentra in Zwitserland. Voornaamste inclusiecriteria waren langer dan zes weken bestaande ALRP en twee of meer positieve tests uit een set van zes MCI-tests. Als primaire uitkomstmaat werd de Patient Specific Function Scale (PSFS) gebruikt. Secundaire uitkomstmaten waren o.a. pijn (Graded Chronic Pain Scale) en beperkingen (Roland Morris Disability Questionnaire). Metingen werden verricht op baseline, einde behandeling en na zes en twaalf maanden.

OnderzoekslocatieEerstelijnspraktijken fysiotherapie in Zwitserland.

SamenvattingBeide groepen lieten een significante verbete-ring (p<0,001) zien op de PSFS in de loop van het jaar. Er werd echter op geen enkel meetmoment een verschil gevonden tussen beide groepen. Analyses van de secundaire uitkomstmaten pijn en beperkingen lieten een klein verschil zien bij einde behandeling in het voordeel van de MC-groep, maar deze verschillen verdwenen tijdens de verdere follow-upperiode. Dat beide groepen verbeteren is op zich een opmerkelijke bevinding bij patiënten met chronische ALRP. Een selectiebias in de richting van een steek-proef met goed gemotiveerde patiënten met weinig complicaties en een positieve prognose kan niet worden uitgesloten. Beide interventies lijken effectief en een gebrek aan contrast zou het uitblijven van verschil mede kunnen verklaren.

Judith Sieben en Carolien Bastiaenen CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University.

Summarized from Manual Therapy © 2015;20-5:672-679www.manualtherapyjournal.com/article/S1356-689X(15)00022-3/abstract

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

MSc/DrsEvidence Based Practice in Health Care

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL

Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Startjepraktijk is onderdeel van:

Praktijk kopen/verkopen?

www.PsychFysio.nl Modulen 2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

P Dansante fysiotherapie - 8 dagen start 22/4.P ACT bij pijn - 3 dagen di 24/5, 7/6, 28/6. P Motorisch trainen bij musculo- - 4 dagen wo 22/6, do 23/6, skeletale pijn – WK vr 24/6 en za 25/6.P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 13/9, 4/10, 25/10.P Pijn en stressmanagement techn. - 3 dagen di 8/11, 22/11, 29/11.

[email protected] • 06-21867046Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Master FysiotherapiewetenschapWat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

NVFS

VHVL

NVMT

SPEC IAL I S TENKATERN

44

45

4647

Flywheeltraining bij springersknie Verschil met standaardbehandeling onderzocht

Leren van onze Vlaamse burenRevalidatie hartpatiënten AZU

Heads Up! Vooraankondiging jaarlijks symposium

Klinisch experimenteel onderzoek Start master Musculoskeletale Fysiotherapie

SPECIALISTENKATERN

REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke verenigingenCOÖRDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

41

NVBF

43Interventie voor beeldschermwerk E-learningprogramma

NFP

42Stoppen of doorgaan? Als herstel uitblijft

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N


Geen waarneembaar herstel

Stoppen of doorgaan?

NF

P |

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R F

YS

IOT

HE

RA

PIE

VO

LG

EN

S D

E P

SY

CH

OS

OM

AT

IEK

Een man van 45 jaar heeft sinds twee jaar recidiverende lagerugpijn. De pijn is nooit helemaal weg. Ernstige pathologie is al uitgesloten. Uit de intake blijkt de man ook last te hebben van vermoeidheid, vermin-derde concentratie en slaapproblemen. Hij verzuimt nooit van werk, maar is thuis vaak niets meer waard. De patiënt vindt dat zijn rug maar moet kunnen wat hij wil. Hij heeft een drukke baan en tijdens de behandeling blijkt veel motorische onrust. Oefeningen worden snel uitgevoerd en de patiënt lijkt niet goed te luisteren naar uitleg en instructie. Wat ga je doen?

Tekst: Markwin van Veelen

De behandelend fysiotherapeut heeft deze man volgens de richtlijn lagerugpijn ingedeeld in profiel 3: aspecifieke lagerugpijn met een afwij-kend beloop met dominante aanwezigheid van psychosociale herstelbelemmerende factoren. De behandeling is conform de richtlijn, maar twee weken na de start van de behandeling is er geen waarneembaar herstel. De fysiotherapeu-tische adviezen zijn tot nu toe niet opgevolgd.

PSYCHOSOCIALE FACTORENVeel fysiotherapeuten krijgen vrijwel dagelijks te maken met cliënten met lichamelijke klachten waarbij ook psychosociale factoren een rol spelen. In richtlijnen wordt geadviseerd om behandeling te starten, gezond bewegingsgedrag te stimu-leren en stapsgewijs en tijdscontingent het oefenprogramma en activiteiten op te bouwen.1-2 Indien er binnen 3-6 weken geen effect is, wordt de cliënt verwezen naar de huisarts.

AFWEGINGWat ga je nu als fysiotherapeut doen? Doorgaan met behandelen, nog harder proberen en nog meer uitleg geven over herstelbelemmerende factoren? In deze casus leek er sprake te zijn van complexe herstelbelemmerende psycho-sociale factoren. Daarom vroeg de fysiothe-rapeut advies aan een collega-fysiotherapeut die gespecialiseerd is in het beïnvloeden en veranderen van de factoren die de lichamelijke klachten in stand houden: de psychosomatisch fysiotherapeut.

PSYCHOSOMATISCH FYSIOTHERAPEUTUit de intake met de psychosomatisch fysiothe-rapeut kwam het volgende naar voren:

• zelfregulatie is onvoldoende: de cliënt reageert niet adequaat op de pijn en andere lichamelijke signalen;

• voorwaarden voor herstel zijn onvoldoende aanwezig: de cliënt vindt dat eerst het werk af moet voordat hij mag rusten, vreest een ernstige aandoening en begrijpt niet dat er niemand is die hem even van zijn klachten kan afhelpen; de cliënt beweegt minder dan 30 minuten per dag;

• er zijn geen actuele life events;• er bestaat een vermoeden van psychopatho-

logie: de cliënt heeft langer dan 8 weken een sombere stemming en toont weinig interesse meer in activiteiten die hij daarvoor leuk vond; uit de 4DKL blijkt een matig verhoogde score op de depressieschaal.

OVERLEG MET HUISARTSNa de intake overlegde de psychosomatisch fysiotherapeut met de huisarts over zijn bevin-dingen. De huisarts stelde de werkdiagnose matig-ernstige SOLK vast met depressieve klachten.3-4 Voor de depressieklachten verwees de huisarts door naar de POH GGZ (praktijk-ondersteuner huisarts geestelijke gezondheids-zorg). Voor de SOLK startte de psychosomatisch fysiotherapeut de behandeling.

BEHANDELINGHet doel van de behandeling werd het herstellen van de zelfregulatie en de cliënt ondersteunen

in het creëren van voorwaarden voor herstel. De cliënt leerde om weer controle te krijgen over zijn lijf door zich bewust te worden van zijn gedragspatronen, zijn ziektepercepties bij te stellen en te oefenen in het aanvoelen en bewaken van zijn grenzen. Na 6 behandelingen psychosomatische fysiotherapie gaf de cliënt aan dat hij hier zelfstandig mee verder kon. Na overleg met de verwijzend fysiotherapeut vervolgde de cliënt zijn fysiotherapeutische traject bij de fysiotherapeut voor verdere opbouw van functie en activiteiten.

Markwin van Veelen is bestuurslid van de NFP en

werkzaam als psychosomatisch fysiotherapeut

bij Fysiotherapeutisch Centrum Palenstein in

Zoetermeer.

Hij is bereikbaar via [email protected].

Referenties1. Staal JB, Hendriks EJM, Heijmans M, et al. KNGF

Richtlijn Lage Rugpijn. Amersfoort: KNGF, 2013.2. Heemskerk MAMB, Staal JB, Bierma-Zeinstra SMA, et

al. KNGF Richtlijn Klachten aan de arm, nek en/of schouder (KANS). Amersfoort: KNGF, 2010.

3. Olde Hartman TC, Blankenstein AH, Molenaar AO, et al. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijk Klachten (SOLK). Huisarts Wet 2013;56(5):222-30.

4. van Weel-Baumgarten EM, van Gelderen MG, Grundmeijer HGLM, et al. NHG-Standaard Depressie (tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(6):252-9.

Markwin van Veelen (r.) in gesprek met een collega

43S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

BF

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

BE

DR

IJF

S-

EN

AR

BE

IDS

FY

SIO

TH

ER

AP

EU

TE

N


Interventie voor beeldschermwerk

E-learningprogrammaOm als bedrijfsfysiotherapeut aan te blijven sluiten bij de klantvraag, is het belangrijk mee te gaan met nieuwe ontwikkelingen. De ‘ouderwetse’ beeldschermscholing komt steeds minder vaak voor en vraagt om vernieuwing. Ergo Optima uit Rosmalen heeft e-learning ontwikkeld als een interventie binnen een totaalprogramma. Door de inzet van deze interventie halen bedrijven meer rendement uit het ingezette programma.Tekst: Remco van der Graaf

De laatste jaren zien we dat klanten steeds vaker vragen naar maatwerk dat aansluit bij Het Nieuwe Werken. Van belang hierbij is dat content 24/7 beschikbaar is. Ook willen mensen steeds vaker aangesproken worden met een soort ‘digi-taal’. Vanuit de veranderde vraag zijn we nauw betrokken geweest bij de ontwikkeling van een e-learningprogramma dat aan deze vraag voldoet.

ARBONORMEN Een belangrijk uitgangspunt bij de totstand-koming van het e-learningprogramma was dat deze zou voldoen aan de huidige Arbonormen voor beeldschermwerk en dat het passend was binnen een totaalprogramma. We hebben als bedrijfsfysiotherapeuten content aangeleverd over werksituaties en leerroutes van verschil-lende typen mensen. Aan de hand van onze inbreng is vervolgens het eindproduct tot stand gekomen. E-LEARNINGOns programma start met een welkomstpagina, waarna de medewerker toegang heeft tot een onderwerp dat hem om dat moment aanspreekt. Zodoende wordt er ingespeeld op de behoefte van de medewerker. Zo kan hij kiezen uit een blok kennis over pijnklachten (CANS) en wat hij daarmee zou kunnen doen. Verder omvat het programma informatie over de 5 werkfactoren: werktaken, werktijden, werkdruk, werkplek en werkwijze. Ieder onderwerp bevat ook een test die de medewerker meer inzicht geeft in zijn eigen werkgedrag. Heeft de medewerker de test gemaakt, dan krijgt hij hierop direct gerichte feedback. Ook zijn er filmpjes die laten zien hoe men een werkplek op een juiste wijze instelt.

MAATWERKBij de inzet van het e-learningprogramma is het van belang om de klantbehoefte goed in kaart te brengen. De methode die wij daarbij hanteren, is het stepped-care-model. Volgens dit model krijgen medewerkers een interventie die niet zwaarder is dan strikt noodzakelijk. Zo zijn er bedrijven die puur willen voldoen aan de (preventieve) scholingsverplichting. Hierbij is de inzet van uitsluitend e-learning voldoende. Ons programma is een prima hulp-middel voor interne preventiemedewerkers en ergocoaches.

Is er verzuim als gevolg van beeldschermwerk, dan vormt het programma de start van een totaalprogramma. De medewerker is door de e-learning dan al meer bewust van zijn werk-gedrag. Vervolgens kan dit onderwerp in een workshop uitgediept worden en kan er gediscus-sieerd worden over de manier waarop herstel ingebouwd kan worden binnen de werkomge-ving. Afspraken op team- of afdelingsniveau zijn hierbij vaak van belang. Denk aan een callcenter waarbij niet iedereen tegelijk zijn werkplek kan verlaten. Tot slot kan een individueel werkplekbezoek met bijvoorbeeld elektromyografie het plaatje compleet maken. Medewerkers krijgen door middel van myofeedback meer inzicht in de (belastende) werkhoudingen die ze aannemen. Ook zien ze in op welke wijze ze herstelmo-menten kunnen creëren.

TOEKOMSTLandelijk gezien neemt de interesse in ons e-learningprogramma toe. Bedrijven zien in dat e-learning meerwaarde kan bieden: de content is 24/7 beschikbaar, men is minder tijd kwijt met het organiseren van groepssessies en de verzuimkosten nemen af. Bovendien is het programma prima te combineren met reeds bestaande interventies.

Remco van der Graaf is arbeidsfysiotherapeut en

bedrijfsfysiotherapeut, en is werkzaam bij Ergo

Optima in Rosmalen. Hij is bereikbaar via

[email protected].

Remco van der Graaf

Klanten vragen steeds vaker naar maat-werk dat aansluit bij het Nieuwe Werken


Over het onderzoekCoördinerend onderzoeker/projectleider: drs. K.W. Jansen (sportarts)Ontwikkelaar trainingsprotocol: C. Wolbert (fysiotherapeut)Onderzoekers: E.J.A. Piels MSc (fysiotherapeut), drs. C.S. Widjaja, drs. M. Naeff, drs. K.W. Jansen (sportartsen)Leverancier: Fyzzio (gratis ter beschikking gesteld)Financiering: CZ Fonds Uitvoerende partners: SMC Jeroen Bosch Ziekenhuis, Cas fysiotherapie, CWZ Sanasport, SMA Elkerliek, Sportmax en TopSupport


NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Leidt fl ywheeltraining tot een grotere toename van de kniefunctie dan excentrisch trainen? Het antwoord op deze vraag is nog niet helemaal helder. Uit eerder onderzoek blijkt weliswaar dat fl ywheeltraining geschikt is voor de opbouw van spiermassa van sporters met patellatendinopathie, maar het effect is niet veel groter dan van excentrische training. Flywheeltraining lijkt een goed alternatief voor excentrisch trainen met gewichten bij een springersknie, maar is vooralsnog niet superieur.

Tekst: Annelies Piels MSc

Een patellatendinopathie ofwel een springers-knie is een chronische blessure die veel voor-komt bij springsporters. De prevalentie onder professionele basketballers is tot 32% en onder professionele volleyballers zelfs tot 45%.1 Door de pijn die een springersknie veroorzaakt, kan de sportprestatie verminderen. Soms kan een sporter zijn sport helemaal niet meer beoefenen. PATHOFYSIOLOGIEVolgens recente inzichten in de pathofysiologie leidt de spring- en landingsbelasting herhaal-delijk tot microtrauma van de patellapees. Bij overmatige belasting en een inadequaat herstel ontstaat er collageenweefsel van mindere kwaliteit. Uiteindelijk kan het proces leiden tot degeneratief weefsel.2-4

EXCENTRISCH TRAINENDe nieuwe inzichten hebben geleid tot een standaardbehandelvorm bestaande uit excen-trische overloadtraining. Excentrische oefen-therapie blijkt effectief te zijn als behandeling voor tendinopathie. Dit komt mogelijk door de krachtfl uctuaties die het weefsel prikkelen tot aanmaak van gezond collageenweefsel en crosslinks.5 De meest gangbare excentrische training bij patellatendinopathie is momenteel een eenbenige squat op een afdalende helling van 25˚met gewichten als weerstand.6-7

FLYWHEELTRAININGIn Zweden is een trainingssysteem ontwikkeld waarbij een vliegwielergometer weerstand levert, onafhankelijk van de zwaartekracht. Hierbij is de sporter verbonden aan een vlieg-wiel. Door te squatten wordt het vliegwiel aangeslingerd en met aanpassing van de snel-heid kan de sporter zelf de weerstand bepalen.

Vroege studies naar de effecten van fl ywheel-training laten zien dat spiermassa sneller toeneemt bij fl ywheeltraining dan bij training met gewichten.8-9 De weerstand die gewichten bieden, voldoet namelijk niet aan de capaciteit die een spier kan leveren. Daarnaast zorgt de excentrische overload voor een grotere trekbe-lasting op de pees, zonder een groter risico op peesrupturen.10 De excentrische overload kan mogelijk een herstellend effect hebben op een patellatendinopathie.

ONDERZOEK Om de effectiviteit van fl ywheeltraining te meten, hebben we in ons onderzoek 6 weken fl ywheel-training vergeleken met 6 weken standaard excentrisch trainen. De vraag was of fl ywheel-training zou leiden tot een grotere toename van de kniefunctie, gemeten met de NL-VISA-P. De NL-VISA-P is een anamnestische scoringlijst om de ernst van patellaire tendinopathie te bepalen.In onze studie hebben we 52 sporters met patel-latendinopathie at random verdeeld in twee groepen. De fl ywheelgroep trainde tweemaal per week gedurende 6 weken onder fysiothera-

peutische begeleiding op de fl ywheelergometer. De controlegroep volgde tweemaal per week een standaardtraining, eveneens gedurende 6 weken onder fysiotherapeutische begeleiding. De standaardtraining bestond uit eenbenige squats op een declineboard. Voor beide groepen hebben we de score op de NL-VISA-P gemeten: na 6, 12, 18, 24 en 52 weken. Secundaire uitkomstmaten waren VAS-scores op 3 functio-nele tests. We hebben de uitkomsten multilevel geanalyseerd.

RESULTATENDe fl ywheelgroep scoorde gemiddeld 3,05 (SD±0,44) punten hoger op de NL-VISA-P per meetpunt dan de controlegroep (p=0,49). De verschillen in VAS-score op functionele tests waren niet signifi cant over de tijd. Beide groepen waren wel signifi cant vooruitgegaan. Er zijn gedu-rende de studie geen bijwerkingen of complicaties gemeld van de fl ywheeltraining. De deelnemers vonden de fl ywheeltraining prettig en motiverend.

CONCLUSIEUit eerder onderzoek is gebleken dat fl ywheeltrai-ning geschikt is voor de opbouw van spiermassa. Daarbij zijn er mogelijk voordelen ten opzichte van trainen met gewichten. Zowel fl ywheeltrai-ning als standaard excentrische training bleken effectief voor de behandeling van patellatendino-pathie bij sporters. Mogelijk kan optimalisering van het protocol het effect van fl ywheeltraining vergroten. Flywheeltraining lijkt in ieder geval een goed alternatief voor excentrisch trainen met gewichten bij een springersknie, maar is vooralsnog niet superieur.

De literatuur staat op www.kngf.nl.

Annelies Piels is bewegingswetenschapper en sportfysiotherapeut, en werkzaam bij Piels Fysiotherapie in Kerkdriel. Ze is bereikbaar via [email protected].

Verschil met standaardbehandeling onderzocht

Flywheeltraining bij springersknie

Annelies Piels



VH

VL

| V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R H

AR

T-,

VA

AT-

EN

LO

NG

FY

SIO

TH

ER

AP

IE

Signifi cante verbetering van het maximale aërobe vermogen leidt tot een betere prognose voor patiënten met hartfalen en met ischemisch hartlijden en een bewaarde ejectiefractie.1-3 In het Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UZA) bij de Dienst Cardiologie/Cardiale Revalidatie wordt het optimaliseren van het inspanningsvermogen bereikt via fysieke training van het aërobe uithou-dingsvermogen. Afhankelijk van eventuele fysieke beperkingen wordt ook de algemene en lokale spierkracht getraind. Een kijkje in de Antwerpse keuken.

Tekst: prof. dr. Paul Beckers PhD

Het spreekt voor zich dat er een correcte toepas-sing van adequate trainingsprincipes noodzakelijk is om de gewenste fysiologische aanpassingen op een effi ciënte en voor de patiënt veilige manier te bewerkstelligen. Dit betekent dat we in het UZA de intensiteit, duur, frequentie en het volume van onze trainingen op maat van de patiënt voor-schrijven en op regelmatige tijdstippen bijsturen.4

UITHOUDINGSTRAININGOp basis van de risicostratifi catie meten we in het UZA onze patiënten een gepersonaliseerd trai-ningsschema aan. De meest toegepaste trainings-vorm bestaat uit aërobe uithoudingstraining met een intensiteit die klassiek verloopt: trainingspols van 60 tot 80% van de maximale hartfrequentie. Onze patiënten trainen bij voorkeur driemaal per week over een periode van ten minste 12 weken; de gemiddelde duur van een sessie bedraagt 20-45 minuten. Het is onmogelijk om de maximale hartfrequentie te voorspellen omdat de meeste patiënten chronotroop incompetent zijn of een bètablokker gebruiken. Daarom voeren we een maximale inspanningsproef uit, bij voorkeur met simultane ventilatoire gasanalyse (ergospirome-trie of CPET). Op deze manier kunnen we een opti-male en veilige trainingspols berekenen (fi guur 1).

KRACHTTRAININGFunctionele veranderingen in de perifere skelet-spieren dragen in belangrijke mate bij tot vermin-dering van inspanningstolerantie bij patiënten met chronisch hartfalen (HF). Bovendien werkt het verouderingsproces een continu verlies van spiermassa in de hand. Oudere patiënten met HF worden zo snel getroffen.5 Krachttraining kan – met de juiste progressieve belasting – het musculoskeletale systeem aanzetten tot toename

Leren van onze Vlaamse buren

Revalidatie hartpatiënten in het AZU

van spiermassa, spiertonus en botmassa.De cardiovasculaire belasting bij krachttraining hangt af van de weerstand die men moet over-winnen, de grootte van de spiergroep die men gebruikt, en de tijd waarin de belasting wordt volgehouden. Meestal bepalen we per spiergroep wat de weerstand is die de patiënt over de volle-dige bewegingsamplitudo maximaal eenmaal (1RM) kan uitvoeren. De patiënt traint kleine spiergroepen met 50% van de 1RM-waarde in reeksen van 10 herhalingen.We starten met 1 reeks per spiergroep, na 2 weken worden dit 2 reeksen en na een maand 3 reeksen. Kan de patiënt deze 3 reeksen vlot uitvoeren zonder Valsalva’s of klachten van overbelasting, dan gaan we over naar weerstanden die 60% bedragen van de oorspronkelijke 1RM-waarde. Voor hartpatiënten met een laag risico mag dit zelfs naar 75% stijgen. Idealiter worden er per spiergroep 3 sets van 10 herhalingen snel uitge-voerd met 75% van 1RM, met rustpauzes van 90 seconden tussen de opeenvolgende sets.6-7

RESPIRATOIRE TRAININGBij patiënten met een verminderde inspiratoire spierkracht is aangetoond dat training van de inspiratoire ademhalingsspieren (Inspiratory Muscle Training of IMT) de inspanningscapaciteit en de kwaliteit van leven beduidend verbeteren.8 Routinematige controle van de inspiratoire spierkracht is bij aanvang van het revalidatiepro-gramma wenselijk, te meten in een longfunctielab of meettoestellen die zowel maximale inspiratoire

(MIP) als expiratoire (MEP) druk meten ter hoogte van de mond (ook thuis bruikbaar). IMT bij HF gebeurt aanvankelijk het beste met een intensiteit van 30% van de MIP. We vergroten de intensiteit om de 7-10 dagen progressief, tot een maximum van 60%. De training duurt 20-30 minuten, 3-5 sessies per week gedurende minimaal 8 weken.9

ADVIESHet combineren van trainingstechnieken levert de beste resultaten op. De toevoeging van krachttrai-ning aan uithoudingstraining heeft als belangrijk effect dat patiënten niet alleen een betere kwali-teit van leven ervaren, maar ook beter submaxi-male inspanningen aankunnen in het dagelijks leven zonder in ademnood te raken.10 Een recente pilotstudie onderbouwt de combinatie van uithou-dings-, kracht- en respiratoire training als de ideale therapie voor deze patiënten.11

Prof. dr. Paul Beckers is als coördinator-kinesist cardiale revalidatie werkzaam bij de Dienst Cardiologie/Cardiale Revalidatie van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen. Hij is bereikbaar via [email protected].

De literatuur staat op www.kngf.nl.

Figuur 1.De zone waarin getraind wordt, ligt tussen 60 en 80% van de maximale hartfrequentie. Idealiter wordt op basis van een inspanningsproef met ventilatoire gasanalyse het respiratoire compensatiepunt (RCP) geïdentifi ceerd. Dit punt weerspiegelt de ventilatoire compensatie voor de snelle lactaataccumulatie. De trainingspols wordt dan berekend als een percentage (meestal 90%) van de hartfrequentie op het moment van het RCP.

De krachttraining in verschillende spiergroe-pen kan progressief worden verzwaard.


Over de Master of Science in Musculoskeletal Physiotherapy Sciences Duur van de opleiding: 1 jaar (fulltime equivalent; deeltijdse mogelijkheden; 60 EC)Collegegeld: € 1.984 (academiejaar 2016-2017)Premasterprogramma: Kandidaten die instromen met een hbo-diploma, volgen een individueel aangepast (online) programma om mogelijke deficiënties weg te werken; afhankelijk van individuele vrijstellingen, maximaal 24 ECMeer informatie: www.vu.nl/mps


NV

MT

|

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R M

AN

UE

LE

TH

ER

AP

IE

In september vorig jaar is de nieuwe Master of Science in Musculoskeletal Physiotherapy Sciences van start gegaan aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Nederland was al goed voorzien van professionele en meer epidemiologisch gerichte masteropleidingen, maar er bestond een belangrijk hiaat op het gebied van klinisch experimenteel onderzoek in de fysiotherapie. De nieuwe masteropleiding biedt fysiotherapeuten de kans zich te bekwamen in alle aspecten van klinisch experimenteel onderzoek, en richt zich voornamelijk op het domein van musculoskeletale aandoeningen.

Tekst: Michel Coppieters PhD en Han Houdijk PhD

In de Master of Science in Musculoskeletale Fysiotherapie wordt de masterstudent ver- trouwd gemaakt met recente ontwikkelingen in de musculoskeletale fysiotherapie. Anderzijds verwerft de student kennis en vaardigheden in frequent gebruikte onderzoeksmethoden in het klinisch experimenteel onderzoek.

VEELZIJDIGHet onderwijsprogramma van de nieuwe master is veelzijdig. Zo is er ook ruim aandacht voor de latere fases van het translationeel onderzoek: hoe nieuwe inzichten uit experimentele studies geïmplementeerd kunnen worden in de klinische praktijk. Via verplichte en keuzevakken verwerft de masterstudent inzicht in diverse toepas-singsgebieden, zoals biomechanische analyse van het bewegen (3D-kinematica), medische beeldvorming, elektromyografie en histologie. Daarnaast doet de masterstudent ook hands-on ervaring op met de diverse facetten van klinisch onderzoek tijdens het uitvoeren van zijn/haar eigen onderzoeksproject, zoals het uitwerken van het onderzoeksvoorstel, design van de studie, medisch-ethische toetsing, data-acquisitie en verwerking, interpretatie en het schrijven van een wetenschappelijk artikel.

LEERSTOELDe masteropleiding sluit nauw aan bij de Leerstoel Musculoskeletale Fysiotherapie die sinds begin 2014 is ingericht aan de Vrije Universiteit Amsterdam. De onderzoekslijnen van de leerstoel richten zich voornamelijk op

Klinisch experimenteel onderzoek

Start master musculoskeletale fysiotherapie

experimenteel onderzoek binnen de muscu-loskeletale fysiotherapie. Een greep uit de onderzoekagenda: diagnostische en prognos-tische studies, achterhalen van onderliggende pathologische mechanismen en hoe fysiothe-rapie deze mechanismen kan beïnvloeden, vergelijken van de effectiviteit van verschil-lende therapieën, ontdekken welke patiënten wel of juist geen baat hebben bij bepaalde interventies, nieuwe ontwikkelingen binnen de fysiotherapie zoals e-health en virtuele reali-teit. De leerstoel en de masteropleiding zijn ingericht binnen de Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen. Daarom staat een brede biopsychosociale benadering centraal.

INTERNATIONAAL GEORIËNTEERDOok internationaal is de opleiding uniek. Daarom richt de opleiding zich op een natio-nale en internationale instroom. De voertaal is

Engels. Toonaangevende buitenlandse docenten verzorgen gastcolleges en masterstudenten hebben de mogelijkheid hun onderzoeksproject uit te voeren aan een buitenlandse universiteit. De opleiding is een ideale opstap voor fysiothe-rapeuten die de ambitie hebben bij te dragen aan een verdere verwetenschappelijking van het fysiotherapeutisch handelen in het algemeen en hun eigen klinische praktijk in het bijzonder. Michel Coppieters is hoogleraar Musculoskeletale Fysiotherapie bij MOVE Research Institute Amsterdam, Faculteit der Gedrags- en Bewegingswetenschappen aan de VU Amsterdam. Daarnaast is hij oplei-dingsdirecteur van de Master of Science in Musculoskeletal Physiotherapy Sciences. Han Houdijk is Associate Professor Human Movement Sciences aan de VU Amsterdam en is werkzaam bij Heliomare R&D als senior-onderzoeker en hoofd van het inspannings- en bewegingslaboratorium. De auteurs zijn bereik-baar via [email protected].

Enkele kerndocenten en onderzoekers binnen de nieuwe masteropleiding; v.l.n.r.: dr. Annelies Pool, prof. dr. Michel Coppieters, dr. Han Houdijk en dr. Wendy Scholten-Peeters.


Programma 09.00 Ontvangst met koffie/thee, inschrijving 09.30 Dynamische opening 09.35 Openingswoord, door NVMT-voorzitter dr. Gerard van der Wees 09.40 Openingslezing, door dagvoorzitter dr. Pieter Dijkstra 10.00 Cervical Arterial Dysfunction – implications for clinical practice, door

dr. Roger Kerry 10.55 Pauze 11.25 Hoofdpijn een hoofdzaak, door dr. René Castien 12.20 Lunchbuffet, informatiemarkt en postersessies 13.50 Uitreiking NVMT-Award 14.00 Cervicogenic Dizziness – identification and treatment,

door dr. Sue Reid 14.50 Pauze 15.20 De kaak in al zijn facetten, door dr. Anton de Wijer 16.10 Afsluitingsact 16.30 Borrel met hapjes

Accreditatie is verleend voor de volgende registers: algemene fysiotherapie, manuele therapie, orofaciale fysiotherapie, psychosomatische fysiotherapie en sportfysiothe-rapie. Aanvullende informatie over het programma, de sprekers en de postersessies kunt u vinden op www.nvmt.nl.


NV

MT

|

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R M

AN

UE

LE

TH

ER

AP

IE

Met trots presenteert de NVMT het jaarlijkse symposium met dit jaar als titel: Heads Up! Het symposium draait om de regio hoofd/hals. Vanuit deze regio kan er een wirwar aan klachten ontstaan. Dit geldt ook voor de diagnostiek in deze regio aangezien klachten vanuit de kaak, nek maar ook hoofdpijn en duizeligheid soms grote overlap vertonen in hun presentatie. Mis het niet!

Gerenommeerde sprekers nemen u tijdens het symposium mee en geven u een ‘heads up’ op het gebied van hoofd/hals. Dagvoorzitter dr. Pieter Dijkstra (manueel therapeut en hoog-leraar revalidatiegeneeskunde UMCG) zal de dag inhoudelijk inleiden door de hoofdlijnen uiteen te zetten en zijn visie te delen. Hierna volgt dr. Roger Kerry met de anatomie en fysio-logie van de cervicale arteriën en de impact ervan op ons handelen. Hij behandelt ook het onderwerp CAD. Verder komen de volgende onderwerpen aan bod: duizeligheid (dr. Sue Reid), TMJ (dr. Anton de Wijer) en hoofdpijn (dr. René Castien). Alle sprekers zijn zowel wetenschappelijk als didactisch en klinisch goed onderlegd en kunnen als geen ander de epidemiologie, diagnostiek en behandeling van

Vooraankondiging jaarlijks NVMT-symposium

Heads Up!

de desbetreffende gebieden op een boeiende wijze bespreken.

POSTERWEDSTRIJDUniek is de posterwedstrijd die binnen dit symposium voor het eerst gehouden wordt.

Veel collega’s in het land zetten zich in voor een wetenschappelijke onderbouwing van ons vak. Deze wedstrijd geeft hun een podium om de resultaten te delen en met u als clinicus van gedachten te wisselen.

GEVARIEERD PROGRAMMAUniek is ook de inzet van de congrescommissie om zowel niet-leden als studenten manuele therapie en docenten manuele therapie en fysiotherapie te interesseren voor dit sympo-sium. Niet-leden kunnen op deze dag zien en meemaken wat de NVMT voor hen kan bete-kenen. Studenten manuele therapie komen in de gelegenheid collega’s te ontmoeten en te spreken die vooroplopen in ons vak. Bovendien is er voor studenten een kortings-regeling. Docenten doen wellicht inspiratie op voor lessen, workshops en colleges, maar ontmoeten op deze dag ook studenten of studenten in spe. Al met al is er voor iedereen veel te halen. De congrescommissie van de NVMT nodigt u van harte uit voor dit ambi-tieuze congres. Beleef deze traditie van de NVMT mee en verrijk uw kennis. Graag tot ziens bij Heads Up!

NVMT-SYMPOSIUM HEADS UP!Datum/tijd: zaterdag 23 april 2016 van 9.30 tot 16.30 uurPlaats: Cinemec Ede

THE BEST VS THE RESTwat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertifi ceerde, latexvrije tape garanderen wij

het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun

patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 22-04-13 09:15

FysioPraxis maart 2016

Documents

Transcript of FysioPraxis maart 2016