Fysiopraxis februari 2015 def

Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 24 • NUMMER 1 • fEbRUARi 2015

aChter het NieuWs

Interview metbestuursvoorzitterGuusje ter Horst

iN de praktiJk

Nieuwe serie:Taal maaktgezonder

WeteNsChap

Complex RegionaalPijn Syndroom

Laagdrempelig in bewegingBeweegmakelaars voor niet-sporters

14 16 30

fp01cover.indd 1 11-02-15 09:03

002_Dvdk_adv_210x297_OL.indd 1 29/01/15 14:52fysiopraxis 150220.indd 1 10-02-15 11:13

FysioPraxis | februari 2015

3

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR [email protected]

REDACTIONEELINHOUD

5 Agenda en meer/Op de cover

6 Kort nieuws

10 Nieuwe praktijken

13 Opvattingen

14 Achter het nieuws

16 In de praktijk

18 KNGF-service

20 Achter het nieuws

23 Promotie

24 Wetenschap - promotieonderzoek

28 Wetenschap -

observationele studie



37 Wetenschap - summary

39 Specialistenkatern

46 Inhoud 2014

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGWiep van Apeldoorn

ISSN0927- 5983

18LaaggeletterdheidVoor me zit een mevrouw met lagerugklachten bij wie ik vorige week de intake heb gedaan. Toen was haar dochter mee, want ze spreekt zelf bijna geen Nederlands. Vandaag is haar dochter ziek. Wat nu? Hoe kan ik haar duidelijk maken dat ze niet rustig aan moet doen om zo de schade te beperken, maar juist in beweging moet komen? Ik kan met haar wel gaan bewegen en oefeningen doornemen, maar zo lang ze niet begrijpt waarom ze dit moet doen, zal het effect zeer gering zijn. De volgende keer is haar dochter er weer bij en kan ik via haar uitleggen wat het belang van bewegen is. Ik zie de moeder veelvuldig knikken. Desondanks blijkt een week later dat de vrouw nog steeds haar oefeningen niet doet omdat ze bang is dat haar rug daardoor verder kapotgaat. De boodschap is dus toch niet overgekomen. Taal is blijkbaar niet het enige waar het om gaat. Het gaat ook om het begrijpen van gezondheidsinformatie en het hebben van kennis van het menselijk lichaam, van gezondheid en ziekte.

Een belangrijk onderdeel van ons fysiotherapeutisch werk is het informeren van de patiënt. Zonder taal en begrip van informatie lijkt het moeilijk dit onderdeel van ons vak goed uit te oefenen en is een actieve patiëntenrol haast onmogelijk. Dat stelt ons daarbij ook meteen voor een lastige vraag. Als een patiënt je niet kan verstaan en/of begrijpen, wat heb je dan nog te bieden? Kun je deze patiënt dan wel behandelen? Daarover gaat deze keer de rubriek Opvattingen.

Laaggeletterdheid is een groot probleem in de gezondheidszorg. De Stichting Lezen & Schrijven zet zich hiervoor in en zal in een driedelige serie in FysioPraxis dit onderwerp onder de aandacht brengen en u tips geven voor wat u hier in de praktijk mee kunt doen.

Namens de redactie,Karin Haks

fp01inhoud.indd 3 11-02-15 09:06

OEDEEMTHERAPIE?

www.vodderschool.nl

Mobilisation with Movement®Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke

wetenschappelijke bewijsvoering

• Mulligan Concept AB(2x2dagen)• Mulligan Concept C(2dagen)• Mulligan Concept Herhalingsdag• CMP coachingdagen en examen• Mulligan Special SI Joint& Pelvic dysf.(2dagen)• Mulligan Special TMJ (Temporomandibular Joint dysorders)(2dagen)

• BACKtoGOLF:décursusvoordegolf geïnteresseerdefysiotherapeut(2dagen)• Taping Concepts:cursustapetechnieken (elastischeénniet-elastischetape)metveel aandachtvoorklinischredenen(2dagen)• Trigger Points, Pain & Muscle Tone:herkennen enbehandelen,zondergebruikvannaalden, 100%pijnvrij(2dagen)

www.mulliganconcept.nl

3-daagse cursus: 14, 15 en 16 april 2015

Locatie: Burggolf Haverleij, Den Bosch

Docenten: Jay Platt (USA) & René Claassen (NL)

De cursus is geaccrediteerd voor algemeen registerMeer informatie en inschrijven via:

www.backtogolf.nl

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015START 14ESTART 14START 14START 14 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Fysiotherapie een wetenschap?

In Utrecht wel!

Ben jij ambitieus en wil jij je vakgebied verder

ontwikkelen? Wetenschappelijk onderzoek

doen? Werk en studie combineren?

Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

Meer weten?

www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

fysiopraxis 150220.indd 2 10-02-15 11:13


5

OP DE COVERAGENDA EN MEER

Fysiohennybiemans @Fysiohennybiema: “Collega Corien in de Fysiopraxis van januari! Goed artikel over meetinstrument bij tenniselleboogklachten.”Frits Oosterveld @fgj_oosterveld: “In themanummer Fysiopraxis het @Saxion voorbeeld hoe bedrijfsgezondheidszorg de toekomst voor #fysiotherapie kan zijn.”Rob Donkers @RobDonkers: “Prachtig, die jubileumuitgave van de Fysiopraxis, met geschiedenis van de #fysiotherapie!” “Mooi, die oude casus”Herman de Vries @HermanDeVriesNL: “Leuk artikel in #FysioPraxis deze maand met oud-studiegenoot @ruud26 over ‘anderhalvelijns’ revalidatie”

Algemeen fysiotherapeut en maat in een maatschap in een praktijk in het Gezondheidscentrum in Kanaleneiland in Utrecht.

De foto is gemaakt in:Onze oefenzaal. Die hebben we bewust heel gezellig ingericht. We wilden namelijk geen sportschooluitstraling. Als mensen ‘al die gewichten’ zien, dan deinzen ze terug. We merken dat onze inrichting drempelver-lagend werkt.

Ik lees in FysioPraxis vooral:Het hele blad. Ik heb een brede interesse, vooral in psychosomatiek en gedragsthe-rapeutische interventies. Opinies en erva-ringen lees ik graag, artikelen die leunen tegen wetenschap vind ik vaak erg interes-sant.

Ik ben trots op:Wat we hier in vijftien jaar hebben bereikt. Ik ben destijds alleen begonnen, nu werken we met ons achten. We hebben veel specia-lisaties in ons team. Ik ben er blij mee dat we goed in staat zijn om mensen in bewe-ging te krijgen, net als met het feit dat we Pluspraktijk zijn geworden.

Ik koos voor fysiotherapie omdat:Ik geïnteresseerd ben in heel de mens. Ik wil niet alleen de tenniselleboog behandelen, maar ga graag op zoek naar het waarom ervan. Daarbij activeer ik mensen graag zelf aan de slag te gaan.

Coquita van der Harst

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen:- www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet- www.fysionetwerken.nl – kalender

Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 23 • NummeR 10 • DeCemBeR 2014/JANuARI 2015

NieuWe praktiJkeNAnderhalvelijnsrevalidatie

roNdetafelGesprekDO-IT: resultaten en toekomst

iN de praktiJkSamenwerkingSaxion en ijsfabriek

Toekomst fysiotherapiepositionering in de integrale zorg

10 14 20

fp10cover.indd 1

09-12-14 15:57

FysioFysioFysioFysioFysioFysiopraxispraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 23 •

FYSIOPRAXISVA K B L A D V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

JAARGANG 23 • NUMMER 10A • DECEMBER 2014

Jubileumuitgave

fp11cover.indd 1

30-01-15 13:52

Maart 2015

3 maart• Lezing De voet doet ertoe: gezonde

voetvorm en -functie, Groningen• Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen

en chronisch zieken, Haarlem

10 maart Workshop Ontspannen Ondernemen, Leiden/Den Haag

11 maart• Lezing Functionele training bij de voor-

stekruisbandrevalidatie, Urmond• Cursus Blessurepreventieve hardloop-

technieken, Amersfoort• Cursus schouderpijn, Heerenveen

12 maart Cursus schouderpijn, Rotterdam

17 maart• Lezing De voet doet ertoe, Arnhem• Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen

en chronisch zieken, Heerenveen

19 maart• Lezing Ethische dilemma’s in het

dagelijks werk, Venlo• Lezing De patiënt met pijn aan de

achillespees, Enschede

24 maartLezing Ethische dilemma’s in het dagelijks werk, Venlo

31 maartCursus Blessurepreventieve hardloop-technieken, Leiden

Mei 2015

1 t/m 4 mei:WPT Congress (WCPT) – Singapore

6 t/m 9 mei:10th World Symposium on Congenital Malformations of the Hand and Upper Limb, Luxor theater Rotterdam

Augustus 2015

26 t/m 28 augustus 5e Europese Conferentie interprofessio-nele samenwerking en educatie in zorg en welzijn, Nijmegen

November 2015

6 novemberFysioCongres, DeFabrique Utrecht

AGENDA

Een selectie van de REACTIES op FysioPraxis december/januari en het jubileumnummer:

fp01Reacties agenda.indd 5 11-02-15 09:07

Samenwerking

Diagnose Samenwerking

Workshop in uw praktijk


KORT NIEUWSKORT NIEUWS

6

Samen met collega’s een praktijk voeren begint vaak met een positief toekomstbeeld. Toch is de samen-werking soms minder vanzelfspre-kend dan u dacht.

Ideeën over de praktijk dreigen uiteen te lopen, de ambities blijken niet zo eendui-dig als u had aangenomen of de onder-linge taakverdeling raakt uit balans. Maak dit tijdig bespreekbaar om een confl ict te voorkomen. Bespreek gezamenlijke en individuele doelen. Zorg dat u eventuele problemen boven tafel krijgt en durf de mogelijke noodzaak tot verandering onder ogen te zien.

Hoe herkent u een stroeve samenwerking?• De communicatie met een collega of

tussen meerdere collega’s vervlakt.• Medewerkers gaan met minder

plezier naar hun werk.

UITGELICHT

DIAGNOSE SAMENWERKING

Incidenten binnen de fysiotherapieIn september 2014 konden fysiothera-peuten incidenten binnen de fysiothera-pie melden. Ook werden ze opgeroepen om te reageren op beschreven inciden-ten uit de praktijk.

Ruim 600 fysiotherapeuten reageerden op de verspreide casuïstiek en de helft van hen gaf een toelichting bij de antwoorden. Na de beschrijving van de incidenten werden twee vragen gesteld:1 Heeft u weleens een soortgelijk

incident meegemaakt?2a Heeft u maatregelen genomen om

dit in de toekomst te voorkomen?2b Is dit niet voorgekomen omdat

u maatregelen ter voorkoming van een soortgelijk incident heeft genomen?

• Mensen blijven doorzeuren over bepaalde kwesties. Wat is er nu werkelijk aan de hand?

• Let op non-verbale communi-catie zoals lichaamstaal, gezichts-uitdrukking en intonatie.

Wat kunt u doen om de situatie werkbaar te houden?• Check of u de bedoelingen van uw

collega goed hebt begrepen, voordat u reageert op wat hij of zij zei of deed.

• Maak geen verwijten, maar stel open vragen. Daarmee brengt u een gesprek op gang.

• Probeer goed te luisteren en vraag door.• Geneer u niet voor de situatie,

het is beslist niet ongewoon. • Neem de tijd voor elkaar.

Mocht u er onderling niet uitkomen, dan kan een externe procesbegeleider van nut zijn. Daarvoor biedt KNGF u Diagnose

De praktijkvoorbeelden gingen over een zichtbaar betere belasting door vooraf niet gemelde pijnmedicatie, over toename van pijn bij het thuis oefenen, een situatie waarin een patiënt anamnese-informatie ziet van een bekende en tot slot was er een voor-beeld waarbij een ‘ervaren’ patiënt tijdens een groepsbehandeling de loopband instelt voor iemand anders, met een val tot gevolg.

Het blijft mogelijk om eigen incidenten (ano-niem) te registreren. Het meldformulier is in samenwerking met de KNGF geschikt gemaakt voor fysiotherapeuten en is beschik-baar via www.vim-digitaal.nl/fysiotherapie.

IncidentEen onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden.

Bijna-incidentElke onbedoelde gebeurtenis met kans op letsel aan de patiënt die werd opgemerkt en gecorrigeerd voordat deze de patiënt kon berei-ken.

Bron: http://zorgvoorveilig.nl/begrippen

Samenwerking. Geen eindeloze praatses-sies, maar scherp ingestoken (zelf)diagnose. De zelfdiagnose heeft drie stappen: het invul-len van de Samenwerkingsthermometer, gevolgd door de Diagnosesessie en de Toekomstagenda. KNGF-partner Fundamed voert Diagnose Samenwerking uit voor een sterk gereduceerd tarief. Het gebruik van de Samenwerkingsthermometer is gratis, ano-niem en vertrouwelijk, zonder verplichtingen.

Meer informatie vindt u op

www.fysionet.nl/diagnosesamenwerking.

Het volledige rapport is te vinden op

FysioNet.

fp01kortnieuws.indd 6 11-02-15 09:10


7

Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) heeft voor de subsidieronde 2014-2015 (in 2014 ingediend, in 2015 uitgevoerd) subsidies verstrekt voor de vol-gende onderzoeken:

• De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van een classificatiealgoritme bij subacromiaal-impingement en afzonderlijke schoudertesten door prof. dr. Raymond Ostelo, VUmc

• Fysiotherapie ter bevordering van LIchamelijke activiteit door Training tijdens de Zieken-huisopname: de FLITZ-implementatiestudie door dr. Jorit Meesters, LUMC

• Beloop en prognostische factoren bij patiënten met een cervicaal radiculair syndroom: een prospectief cohortonderzoek door dr. Wendy Scholten-Peeters, Erasmus MC/VU

• Grove motoriek van Nederlandse zuigelingen: Normeringstudie Alberta Infant Motor Scale (AIMS) door Jacqueline Nuysink, HU.

Uitgebreide omschrijvingen van bovenstaande onderzoeken zijn te lezen zijn op de site van het WCF: www.fysionet-evidencebased.nl – tab ‘WCF’ of via www.fysionet.nl – button ‘evi-dence based products’. Zodra dat mogelijk is, publiceren we de uitkomsten van het onder-zoek op de WCF-website en in FysioPraxis.

WCF-subsidies

Op 1 januari 2015 is Leo Hagenaars plotseling overleden op 64-jarige leeftijd. We betreuren het verlies van onze gewaardeerde collega ten zeerste.

Leo Hagenaars heeft veel voor het vak fysiotherapie betekend. Mensen die hem gekend hebben, geven aan dat hij een van de gezichten was van de fysiothera-pie. Hij had een sterke visie op en een enorme liefde voor het vak. De patiënt stond daarbij voor hem altijd centraal. Leo Hagenaars stond ook aan de wieg van het meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel.

Binnen het KNGF was hij al vele jaren lang lid van de Commissie Kwaliteit en de commissies Begeleiding en Validering van het Beroepsprofiel. Samen met Cor de Vries, Henri Kiers en Maarten Schmitt schreef hij het huidige Beroepsprofiel, de opvolger van het Beroepsprofiel van 2006 waar hij ook aan bijdroeg. Hij heeft diverse docenten en cursuscoördinato-ren bijgeschoold om dit beroepsprofiel

IN MEMORIAM

Leo Hagenaarste implementeren. Het KNGF is hem zeer erkentelijk voor zijn grote en actieve bijdrage aan het vak fysiotherapie en de vereniging.

Leo Hagenaars was ook verbonden aan de Hogeschool Rotterdam, het NPi en voor-heen aan het SOMT. Bij het NPi was hij docent, auteur en thema-expert. Hij heeft onder andere een grote bijdrage gele-verd aan de cursussen in het kader van het Beheersmodel. Ook heeft hij meerdere boeken geschreven samen met John Bos, onder andere over nek- en rugklachten, over pijn & lijden, over de kunst van hulp-verlenen. Leo Hagenaars had naast zijn enorme ‘technische’ vakkennis en ervaring veel oog voor de rol van de hulpverlener en de relatie patiënt-hulpverlener.

Rob Tijssen, Onderwijsmanager Fysiotherapie Hogeschool Rotterdam: “Leo stond aan de vooravond van zijn pen-sioen, na zich een heel werkzaam leven met hart en ziel te hebben gewijd aan het oplei-den van generaties fysiotherapeuten. Eind januari zouden wij afscheid van Leo nemen.

Als waardering voor al zijn bijdragen zou Leo tijdens dat afscheid onder meer een koninklijke onderscheiding ten deel vallen.

Leo had nog heel veel plannen, hij was sinds kort grootvader en zat nog boor-devol energie. Leo was een geweldige collega die wij na zijn pensionering in vele opzichten zouden gaan missen. Wat gunden wij hem nog een mooi pensioen.”

Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie is in december 2005 opgericht op initiatief van het College Specialisten Verenigin-gen (CSV) en heeft als doel een wetenschappelijk gefundeerde uit-oefening van het vakgebied fysio-therapie te bevorderen. Het WCF beheert een Stimuleringsfonds waarin budget beschikbaar is voor de (co)financiering van wetenschap-pelijk onderzoek ter onderbouwing van fysiotherapeutisch handelen.

Leo Hagenaars


DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode).

Therapeutisch Centrum De Berekuyl • Duinweg 17 • 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 • (F) 0341 - 27 01 06 • (E) [email protected] • (I) www.deberekuyl.nl

Doelgroep: fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patiënten met oedeem aandoeningen.

Inhoud: theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten:

Toets: praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren.

Doel: Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose, een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren.

• Hydrotherapie• Huidhygiëne• Psychosociale vaardigheden• etc.

• Manuele lymfdrainage• Bandageren• Specifieke oefentherapie• Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl, European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB:

Het maximale aantal deelnemers is 12. Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding. Meer informatie? Vraag de prospectus aan of ga naar onze website.

www.deberekuyl.nl

8/9/10 mei en 26/27/28 juni 2014 .......Module 117/18/19/20 september 2014...............Module 2 29/30/31 oktober en 1 november 2014.. ................................Module 310/11/12/13 december 2014 ................Module 4

Module 1: 11,12,13 en 18,19,20 mei 2015

Module 2: 24,25,26 en 27 juni 2015

Module 3: 2,3,4 en 5 september 2015

Module 4: 30 september en 1,2,3 oktober 2015

DATA VOORJAAR 2015

Basisjaar Fysiotherapie Master Lymfologie & Oncologie (geregistreerd oedeemfysiotherapeut)

16

www.PsychFysio.nl Modulen 2015

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

P ACT bij pijn - 3 dagen di 2/6, 16/6, 30/6.P Motorisch trainen bij musculo- - 4 dagen wo 24/6, do 25/6, skeletale pijn – WK vr 26/6, za 27/6.P Opleiding Mindfulness Trainer - 8 dagen start 10/9.P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 8/9, 29/9, 13/10.P Neurolinguïstisch programmeren - 3 dagen vr 2/10, 16/10, 6/11.

[email protected] • 06-21867046Nieuwegein • www.psychfysio.nl

ICMSU-ad-2015-20150119.indd 1 19-1-2015 12:32:34

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon® concept?!


www.yvlo.nl [email protected]

CONGRES op 16 april“10 jaar ZwangerFit MOVE ON”

congres voor ZwangerFit trainer/coaches om kennis te delenlearnshops en workshops

de opleiding ZwangerFit start 11 maart t/m 6 juni

YVLO ZwangerFit kijk op LinkedIn, Facebook en Twitter

YVLO praktijkgericht….morgen aan de slag!

www.yvlo.nl [email protected]

fysiopraxis-yvlo 150203.indd 1 04-02-15 11:41

ADVERTENTIES


9

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

Om goede, toegankelijke en betaalbare zorg te blijven garanderen, zijn zorgta-ken gedecentraliseerd of worden deze anders gefi nancierd. Dit vraagt van ons fysiotherapeuten dat wij onze werk-wijze aanpassen.

In een geïntegreerde eerste lijn, waarin pre-ventie, zorg en welzijn bij elkaar komen, speelt de fysiotherapeut een verbindende

PIONIEREN EN SAMENWERKEN IN DE EERSTE LIJN

SESSIE GEZONDHEID IN DE WIJK

Dr. Anton de Wijer is onlangs benoemd tot Ridder in de Orde van Oranje Nassau vanwege zijn wetenschappelijke werk. De Wijer is zijn leven lang al toegewijd aan de fysiotherapie.

Hij draagt de waarde en kwaliteit van de fysiotherapie uit in tal van commissies en als bestuurder. Als fysiotherapeut en onderzoeker houdt hij zich bezig met onder meer kaakproblemen en gnathologie.Anton de Wijer is directeur van de Stichting Academie Instituut Faculteit Gezondheidszorg Hogeschool Utrecht en daarbij adviseur van het Instituut voor Bewegingsstudies HU. Sinds 1989 is hij werk-zaam voor de vakgroep Mondziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, allereerst te Utrecht (UMCU) en nu te Nijmegen (St Radboud). De werkzaamheden betreffen het coördineren en verzor-gen van de opleiding tot Tandarts-Gnatholoog en het verzorgen van onderwijs betreffende de orale functieleer, met name betreffende pijn en disfunctie van het kauwstelsel. Hij is medeoprichter en lid van verdienste van de NVOF, de NVMT en het KNGF.

RIDDER IN DE ORDE VAN ORANJE NASSAU

ANTON DE WIJER

rol. Het samenwerken in de eerste lijn is echter niet zo vanzelfsprekend; ‘professi-onele eigenwijsheid’ staat samenwerking soms in de weg, en vaak is het bekosti-gingssysteem de vertragende factor. Té veel vernieuwers in de zorg doen hun pioniers-werk noodgedwongen in hun eigen tijd. En té veel kansrijke ideeën dreigen voortijdig een stille dood te sterven.Met het innovatieve programma ‘Gezond-

heid in de wijk’ wil het KNGF zijn leden activeren en ondersteunen. Het KNGF is hiervoor op zoek naar circa 30 leden (2 à 3 per RGF) die met dit thema aan de slag wil-len. Kick-off is op woensdag 11 maart 2015 tijdens de werkplaatssessie ‘Gezondheid in de wijk’, Nieuwspoort Den Haag.

Meer weten of aanmelden? Kijk op: www.fysionetwerken.nl/werkgroep/156.

9


10


Hoe krijg je mensen in beweging die daar eigenlijk geen zin in hebben? In de wijk Kanaleneiland in Utrecht zijn die mensen gemakkelijk te vinden. Door de samenwerking tussen de Praktijk voor Fysiotherapie Gezondheidscentrum Kanaleneiland en de organisatie Harten voor Sport blijkt het toch mogelijk mensen in beweging te krijgen.Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

CoqUIta van Der Harst is algemeen fysiotherapeut en maat in de maatschap van de praktijk in het gezond-heidscentrum. Ze maakt gebruik van de diensten van Harten voor Sport. regelmatig overlegt ze met een van de beweegmakelaars, rosalie Lansing. Lansing is voor Harten voor Sport actief in Zuidwest Utrecht, Leidsche rijn en vleuten-De Meern. De stichting Harten voor Sport stimuleert sporten beweegparticipatie in opdracht van de gemeente Utrecht. vóór de oprichting van de organisatie in 2013 werd dit gedaan door verschillende sociale dienstverleners in de stad. Harten voor Sport heeft deze taak op zich genomen om kennis en kunde te bundelen, en om naast wijkgericht ook stedelijk te kunnen opereren.Harten voor Sport biedt passende diensten en activiteiten voor verschillende groepen mensen. Met Sportsupport adviseren de beweegmakelaars mensen over passend sportaanbod in hun wijk en helpen ze bij aanvragen bij het Jeugdsportfonds en van de U-pas (kortingpas voor sport en cultuur). voor chronisch zieken is er Plussport en voor mensen met een beperking Sport op Maat. voor kinderen is er Sporten voor Kids, Buurtsportclubs en LeFF. ook elders in het land zijn dergelijke initiatieven. In veel gemeenten zijn buurtsportcoaches en/of beweegma-kelaars actief. De grote steden lopen daarbij voorop.

Arbeidsintensief Samenwerking blijkt erg zinvol te zijn. van der Harst en Lansing zien daarvan het resultaat. “In ons maandelijks overleg richten we ons op de mensen die we in het reguliere sportaanbod willen krijgen”, legt van der Harst uit. “eigenlijk zouden we sommige patiënten wel aan de hand willen meenemen naar een sportclub, maar dat is veel te arbeidsintensief. voorheen zochten we zelf uit hoe het zat met het sportaanbod in onze wijk, maar dat kostte onnoemelijk veel tijd. Dat neemt Harten voor Sport ons allemaal uit handen.”Lansing: “Wij hebben dat totale sportaanbod in kaart gebracht. Dat is een hele klus, want lang niet elke sport-club of ieder sportief initiatief is gemakkelijk vindbaar. Bovendien verandert dat aanbod nogal eens. We zoeken graag naar laagdrempelige activiteiten, zoals een klein informeel wandelclubje of een groep mensen die samen zwemmen. Die laagdrempeligheid is belangrijk want de doelgroep die wij bedienen, bereik je niet zo gemakkelijk met alleen een folder.”“en er speelt nog iets mee”, vult van der Harst aan. “Áls we voorheen al iemand naar een of andere sportclub kregen, bleek dat vaak van korte duur. Je moest voort-durend in de gaten houden of iemand wel doorging met zijn beweegactiviteiten. ook dat is met Harten voor Sport duurzamer geregeld.”

Blijven bewegen als de fysiotherapeut een patiënt adviseert meer te bewegen, is dat geen garantie dat dat werkelijk gebeurt. In de maandelijkse contacten vraagt de fysiotherapeut aan de beweegmakelaar welke moge-lijkheden er zijn voor die patiënt. Weten mensen al welke sport ze willen beoefenen, dan koppelt de beweegmakelaar de patiënt aan een sportclub of een beweeg-activiteit. De beweegmakelaar blijft de patiënt volgen en vraagt met regelmaat naar de voortgang, zowel bij

Beweegmakelaars voor niet-sporters

n i e u w e P r a k t i j k e n

Harten voor sport

rosalie Lansing

BeweegmaatjesEen van de activiteiten van Harten voor Sport is het koppelen van beweegmaatjes, mensen die met een ander samen sporten om de drempel te verlagen. In 2014 startte de organisatie hier-voor een pilot. Inmiddels zijn in de wijk zo’n tien beweegmaatjes samen met een ander aan het bewegen. Vijf stagiairs zijn speciaal voor dat doel aangenomen. Het is de bedoeling dat die zich in de loop van de tijd terugtrekken als beweeg-maatje, zodra iemand uit de wijk die plaats inneemt. Het fenomeen ‘beweegmaatje’ is popu-lair. De aanvragen stromen binnen.

fp01nieuwe_praktijken.indd 10 11-02-15 09:12


11

de patiënt als bij de sportaanbieder. Van der Harst: “Er is ook nog een tussentraject: de beweegkuur voor allochtonen. Dat is een voorstadium voor het reguliere beweegtraject. Veel allochtone vrouwen willen het liefst blijven oefenen bij de fysiotherapeut of de oefentherapeut. Wij hebben veel liever dat ze van het regu-liere beweegaanbod gebruikmaken. Wij bieden dan een beweegactiviteit aan, genaamd Bekal, waarin allochtone vrouwen gedurende twaalf weken twee keer per week actief zijn. Dat werkt wel, want vijftien jaar geleden sportte hier niemand, maar dat verandert flink. Harten voor Sport is daarbij een ontzettend grote steun in de rug voor ons. De beweegmakelaars koppelen mensen aan beweegacti-viteiten en zorgen ervoor dat die mensen blijven bewegen. Dat scheelt ons echt heel veel tijd. Wat we zelf kunnen koppelen, doen we echt zelf, maar er blijft nog een grote groep over waarbij dat moeilijk is. Dat is vooral het geval bij allochtone vrouwen tussen de 30 en 55 jaar. Bij mensen boven die leeftijd is het nog lastiger om ze aan het bewegen te krijgen, maar we sluiten ze niet uit.”

Verwijzen Harten voor Sport wil er met name zijn voor niet-sporters. Lansing: “Wie enthousiast is om te bewegen, vindt zelf zijn weg wel. Daar hoeven wij niet veel energie

in te steken. De niet-sporters zijn moeilijker te vinden. De grootste groep daarvan blijkt bij de eerstelijnszorg te zitten. De fysiotherapeut is voor ons dus een belangrijke doorver-wijzer. En andersom verwijs ik mensen naar de fysiothera-peut als bij het bewegen blijkt dat begeleiding nodig is.”Harten voor Sport richt zich ook nadrukkelijk op de sport-aanbieders. Zo geven medewerkers advies aan sport-clubs over subsidies, rechtsvormen en dergelijke. De beweegmakelaars doen hun naam eer aan: ze vormen de schakel tussen mensen die beweging zoeken - voor zich-zelf of hun patiënten - en organisaties die beweegactivi-teiten aanbieden. Ook het aanbod van zaalruimte hebben de beweegmakelaars in kaart gebracht. “Dat is voor ons van grote waarde”, brengt Van der Harst nogmaals naar voren. “Veel adviezen die Rosalie geeft, gaan buiten mij om. Over die mensen hoef ik me dus >>

Fysiotherapeut/manueel therapeut Sabrine Klerx (l.)

Lansing: ‘Sommige mensen haal je met een beweegactiviteit uit hun isolement’


12


geen zorgen te maken voor wat betreft hun beweging. Dat Harten voor Sport bij ons voor een toename van het aantal klanten zorgt, is nog een prettig neveneffect. Rosalie verwijst mensen naar ons bij wie zij denkt dat dat nodig is. Zo maken we gebruik van de kritische expertise van de beweegmakelaar.”

Reacties Zowel Lansing als Van der Harst krijgt positieve reacties van wijkbewoners. Lansing: “Vooral mensen die eindelijk begonnen zijn met bewegen en veel weerstand hebben moeten overwinnen, reageren positief. Dat onze diensten gratis zijn, draagt daar waarschijnlijk ook aardig toe bij. De sportaanbieders zijn ook enthousiast. Ze zien hun ledentallen groeien dankzij de inspanningen van Har-ten voor Sport. Daarmee voelen wij ons verantwoordelijk voor de kwaliteit van dat aanbod. Als je mensen naar een

sportclub verwijst, wil je dat ze daar op een verantwoorde manier kunnen sporten. Daarom heeft Harten voor Sport sportopleidingen opgezet voor sportaanbieders.”“Ik zie mensen natuurlijk liever niet terug,” zegt Van der Harst, “maar als dat toch het geval is, zijn ze erg blij met het beweegaanbod dat ze via Rosalie hebben gevonden. Dat blijkt uit het percentage van mensen die blijven sporten. Dat ligt nu op dertig procent.”

Doelgroepen Er zijn verschillende mensen op wie Harten voor Sport zijn inspanningen richt. Belangrijke doelgroe-pen zijn senioren, mensen met een beperking, chronisch zieken, kinderen met overgewicht, en allochtone vrouwen van middelbare leeftijd. Lansing: “Onder jongere kinderen en pubers komt obesitas hier vaker voor dan in andere wijken. Verder blijkt dat voor veel mensen niet alleen het bewegen van belang is. Het gaat hun ook om de contac-ten. Sommige mensen haal je met zo’n beweegactiviteit uit hun isolement.”

Meer informatie: www.hartenvoorsport.nl.

n i e u w e P r a k t i j k e n

Samen fietsenMarianne Verhoeven (68) las in een folder van Harten voor Sport dat er een mogelijkheid bestond om samen met iemand anders te bewegen. “Een tijd lang ben ik overspannen geweest en ik had al zeker tien jaar niet meer gefietst. Ik durfde het gewoon niet goed meer. Ik heb contact opgenomen en kwam in contact met Roos, een schat van een jonge vrouw. We hebben kennisgemaakt en ik heb haar verteld dat ik graag vanuit mijn wijk Kanaleneiland weer zelfstandig naar mijn vriendin in de Utrechtse wijk Zuilen wil fietsen. Dat is dus mijn doel. We zijn nu zes keer samen op pad geweest. Dat doen we iedere dinsdag, weer of geen weer. We fietsen dan een half uur of drie kwartier en hebben het onderweg heel gezellig. De eerste keer hebben we het voorzichtig geprobeerd in Park Transwijk, daarna steeds verder. Roos heeft allerlei studies gedaan en steunt me goed in de manier waarop ik fiets. Ze let op mijn houding en zegt bijvoorbeeld dat ik minder stram moet fietsen en rustig aan moet doen. Het voelt goed dat ze op me let. Zo’n beweegmaatje kan ik iedereen aanraden.”

Lansing: ‘We zoeken graag naar laagdrempelige activiteiten, zoals een informeel wandelclubje of een groep mensen die samen zwemmen’

rosalie Lansing

(l.) en Coquita van

der Harst (op de

achtergrond)



13

Tekst: Frank van Geffen

13o P vat t i n g e n

“Wij behandelen veel mensen met een verstandelijke beperking die moeilijk of niet te verstaan zijn. Als ze al kunnen praten, is het de vraag of het klopt wat ze zeggen. Iemand kan klagen over pijn in de knie, terwijl er iets is met de heup. Wie slecht loopt, kan bijvoorbeeld slecht zien, artrose hebben of, zoals laatst bij een patiënt die strompelend binnenkwam, een gebroken been hebben. Bovendien kun je bij onze patiënten niet twee keer iets bekijken of te lang testen. Hun span-ningsboog is gewoon niet zo lang.

We behandelen deze mensen dus zeker wel, maar er is goede expertise voor nodig. We kijken bij een onderzoek naar de patiënt en zijn omgeving. Hetero-anamneses afnemen, de thuissituatie bekijken en multidisciplinair werken zijn hierbij erg belangrijk. We zijn specialist in het analyseren van afwijkende motoriek. Door de stelselwijzigingen komen nu veel mensen met een lichte verstande-lijke beperking in de eerste lijn terecht. Daarom hebben we hier een vraagbaak opgericht. Artsen en fysiotherapeuten kunnen gebruikmaken van onze exper-tise bij het werken met deze mensen.”

“Dit is een zeer theoretische stelling. Het is zelfs strijdig met de wet om deze patiënten niet te behandelen. Jonge kinderen kunnen zich ook niet of niet goed verstaanbaar maken. Moet je die dan ook maar niet meer behandelen?Zorgverlener en patiënt hebben allebei baat bij heldere en duidelijke communi-catie. Als de zorgverlener de patiënt niet goed begrijpt, kan dat gevolgen hebben voor diagnose en behandeling. Als de patiënt de zorgverlener niet begrijpt, heeft dat gevolgen voor het volgen van de therapie en de therapietrouw. Goede communicatie is dus in beider belang maar het is ook beider verantwoordelijkheid. De zorgverlener kan op de korte termijn natuurlijk wel hulpmiddelen gebruiken, zoals plaatjes waarop hij iets aanwijst. En hij kan de patiënt vragen om iets te tekenen. Maar dat lost alleen tijdelijk iets op. Beter kan de zorgverlener vragen stellen over de taligheid van de patiënt en hem prikkelen daar iets aan te doen. Zelfs doorverwijzen naar een cursus is een mogelijkheid. Maar de zorgverlener moet wel tegelijkertijd de behandeling starten.

Als je je inspant, kun je van iedere niet-talige patiënt de nodige informatie loskrijgen. Laaggeletterdheid mag nooit een argument zijn om een behandeling niet te starten of te staken.”

“Al spreken we de taal van het lichaam en voelen we met onze handen, woorden zijn nodig voor begrip. Daar waar psycho-educatie gewenst is, zijn woorden noodzakelijk. Niet alleen spreken, maar ook verstaan is van belang. En na verstaan komt begrijpen, dat is ook voor Nederlandstaligen niet altijd gemakkelijk.Ja, mijn voorkeur gaat uit naar behan-delen met - ook - woorden. Als iemand de taal niet machtig is, vraag ik of er iemand kan meekomen om te vertalen. En zelfs dan kan de communicatie nog moeilijk zijn. Op mijn vraag wanneer het slechter of beter gaat, komt nog weleens het antwoord dat het niet beter gaat, ook bij Nederlanders. Misschien bestaat de angst dat de behandeling dan stopt.Om de medische informatie compleet te krijgen, is een verwijzing wel op z’n plaats. Al is de behandeling niet opti-maal, we kunnen wel ondersteuning geven. Want gelukkig hebben we een aanrakend en bewegend beroep.

We kunnen mensen met onze handen uitnodigen hun aandacht naar hun lichaam te brengen. Een beweging kan ik voordoen, kunnen we samen doen, zonder woorden. Soms wordt dat samen lachen. Humor en warmte zetten ook het zelfgenezende vermogen van het lichaam aan.”

“ Patiënt niet te verstaan? Niet behandelen!”

Annemarie Vlaanderen (32) is fysiotherapeut en sensorisch-integratie-therapeut. Ze werkt bij expertisecentrum Advisium Apeldoorn (’s Heerenloo) en is lid van de NVFVG.

Roel Govers (45) is campagneleider bij de Stichting Lezen & Schrijven.

Len Somers (62) is psychosomatisch fysiotherapeut in Utrecht.

fp01opvattingen.indd 13 11-02-15 09:13


a c h t e r h e t n i e u w s14

Bestuursvoorzitter Ter Horst over nieuwe koers:

Het nieuwe KNGF-bestuur kiest op twee belangrijke punten voor een andere koers. Het kwaliteitsbeleid wordt aangepast en de belangenbehartiging krijgt meer aandacht. Een interview met KNGF-bestuursvoorzitter dr. Guusje ter Horst over haar visie en die van haar medebestuursleden. Tekst: Pieter van Megchelen | Foto: Wiep van Apeldoorn

“Kwaliteitssystematiek is van de beroepsgroep zelf”

Ruim EEN maaNd na haar officiële aantreden als bestuursvoorzitter heeft Guusje ter Horst zich al grondig verdiept in de vereniging en de belangen van fysiothera-peuten. de voormalig minister is vol lof over haar mede-bestuursleden en is blij dat de relatie met de regionale genootschappen en de beroepsinhoudelijke verenigingen goed loopt. “Zij zijn de ambassadeurs van het KNGF en gezamenlijk moeten wij het doen. Een aantal keer per jaar houden we een peiling om een goed beeld te houden van de meningen van onze 20.000 leden. Wat vinden zij belangrijk? Waar maken zij zich zorgen over? Zo houden we de vinger aan de pols.”

Ter Horst heeft een heldere stijl van communiceren. in nog geen drie kwartier beantwoordt ze alle vragen, vriendelijk en to the point. “ik houd van concrete doelstellingen. in ons jaarplan maken we duidelijk wat we van plan zijn. En daar staat ook bij wie daar de verantwoordelijkheid voor neemt. En aan het eind van het jaar laten we zien wat er bereikt is.

Administratieve lasten Kwaliteit en transparantie staan al een tijd hoog op de agenda in de vereniging. de plannen in het project Kwaliteit in Beweging (KiB) bleken echter onaanvaardbare nadelen te hebben op het gebied van administratieve lasten en kosten. Het nieuwe bestuur koos daarom voor een aangepaste koers. Ter Horst: “We gaan zeker door met de ontwikkeling van een goed systeem voor transparantie en kwaliteit. maar we doen dat op een andere manier, waardoor de administratieve belasting zal verminderen. We vinden bovendien dat het aan de beroepsgroep zelf is om te bepalen wat kwaliteit is en hoe we die meten. Een kwaliteitssystematiek is bedoeld om de patiënt inzicht te geven in de fysiotherapeutische zorg en als instrument voor fysiotherapeuten om zelf de kwaliteit van hun handelen te verbeteren. in de oorspron-kelijke plannen werd meer gezamenlijk opgetrokken met de zorgverzekeraars.”Op de vraag in hoeverre deze aangepaste koers kan leiden tot een minder goede verstandhouding met de zorgverze-keraars, antwoordt Ter Horst beslist: “We betrekken zorg-verzekeraars er wel bij, maar een beetje meer afstand en zelfstandigheid op dat punt schept alleen maar duidelijk-heid. ik weet zeker dat de verhouding tussen het KNGF en zorgverzekeraars erbij kan winnen als wij laten zien dat we als beroepsgroep zelf de verantwoordelijkheid nemen voor de kwaliteit van de fysiotherapie.”

Belangenbehartiging Signalen van de leden, onder andere uit het onderzoek door motivaction, zijn aanleiding voor het bestuur om veel steviger in te zetten op belan-genbehartiging. Ter Horst: “iedereen is geschrokken van de uitkomsten van dat onderzoek. Veel leden zijn ontevreden over de manier waarop hun belangen behartigd worden ten opzichte van de overheid en

fp01achter het nieuws_guusje.indd 14 11-02-15 09:14


1515

‘ Zorgverzekeraars mogen fuseren tot steeds grotere organisaties, maar fysiotherapeuten mogen niet gezamenlijk onderhandelen’

zorgverzekeraars. Daar willen we echt werk van maken.”“Uit het onderzoek bleek eens te meer dat eerstelijns-fysiotherapeuten, net als veel andere eerstelijnsprofessio-nals, veel moeite hebben met de manier van contracteren door zorgverzekeraars. Zij hebben geen andere keus dan te tekenen bij het kruisje. Individuele fysiotherapeuten of praktijken zijn geen partij voor een groot speler als een zorgverzekeraar. Het is al moeilijk om de juiste persoon aan de telefoon te krijgen, laat staan om serieus te onder-handelen. Daar moet echt iets verbeteren.” “Het lastige is dat wij met handen en voeten gebonden zijn door de regels van de ACM, de Autoriteit Consument en Markt. Individuele beroepsbeoefenaren mogen niet eens gezamenlijk onderhandelen, dat geldt als kartelvor-ming. Een belangenorganisatie mag zich al helemaal niet rechtstreeks bemoeien met tarieven en dergelijke. Toen ik aantrad als voorzitter heb ik nog gezegd dat ik vond dat die tarieven omhoog moesten, maar ik werd direct teruggefloten: dat is verboden. Zorgverzekeraars mogen fuseren tot steeds grotere organisaties, maar fysiothera-peuten of andere professionals mogen niet gezamenlijk onderhandelen. Dat is volkomen uit balans, dat moeten we aankaarten bij de overheid.”

Kansen Ter Horst ziet in sommige ontwikkelingen in de zorg ook kansen voor fysiotherapeuten. “Neem het beleid om ouderen en chronisch zieken zoveel mogelijk thuis te laten verblijven. Dat kan alleen als zij mobiel genoeg zijn. Daar spelen fysiotherapeuten een belangrijke rol. Door de decentralisatie en de grotere rol van de gemeenten krijgen het wijkteam en de wijkverpleegkundige een spilfunctie. Zodra zij problemen signaleren op het gebied van houding en beweging, moeten zij de weg naar de fysiotherapeut weten. De gemeente zelf is geen contractpartner voor fysiotherapeutische zorg, maar de zorgverzekeraars zullen moeten accepteren dat er meer fysiotherapeutische behandelingen nodig zijn als het kabinet mensen langer thuis wil houden. Het vraagt wel een actieve houding van fysiotherapeuten. De fysiotherapeut zou idealiter in het wijkteam mee aan tafel moeten zitten.” De decentralisatie in de zorg maakt het lastig om de belangen van beroepsbeoefenaren te behartigen. Ter Horst is daarom blij met de regionale vertegenwoordigers binnen de vereniging. “Zij kunnen leden informeren over het gemeentelijk beleid en hen stimuleren om gezamenlijk op te trekken naar lokale stakeholders.”

Samenwerking Belangenbehartiging voor de leden van de vereniging betekent uiteraard ook samenwerken met anderen die parallelle belangen hebben. Patiënten bijvoor-beeld. Ter Horst noemt daarbij niet alleen de campagne van vorig jaar op het gebied van de zorgpolissen, maar ook de structurele samenwerking met patiëntenvereni-gingen zoals de NPCF. Andere zorgverleners in de eerste lijn hebben eveneens belangen gemeenschappelijk met fysiotherapeuten. “Zij lopen tegen dezelfde problemen aan, bijvoorbeeld hun positie bij onderhandelingen met zorgverzekeraars. We kijken daarom naar mogelijkheden

om gezamenlijk op te trekken.” Op inhoudelijk gebied, rond de organisatie van de zorg dicht bij huis, vindt al samen-werking plaats in het Verenigd EersteLijns Overleg (VELO). Langer thuis wonen, therapietrouw en het voorkómen van onnodige zorg in de tweede lijn zijn belangrijke doelstel-lingen van dit overleg, waarin het KNGF participeert.Zeker niet alle fysiotherapeuten in Nederland werken in de eerste lijn. Ongeveer vierduizend fysiotherapeuten zijn werkzaam in de tweede en derde lijn. “Dat is een belang-rijke groep, van wie wij de belangen uiteraard goed moeten behartigen. Ik ben daarom blij dat we een bestuurslid hebben, Brechtus Engelsma, die goed is ingevoerd in wat er in de tweede en derde lijn speelt. Ik weet dat men zich daar bijvoorbeeld zorgen maakt over het behoud van het volume. Daar moet ook goed naar gekeken worden. Ik ben voor het substitueren van laag complexe ziekenhuis-zorg door eerstelijnszorg, bijvoorbeeld verplichte looptrai-ning als voorwaarde voor verdere specialistische zorg. Dat is in het belang van patiënten en de gezondheidszorg als geheel. De positie van fysiotherapeuten en de bekos-tiging van fysiotherapie in de tweede en derde lijn is voor ons een punt van aandacht.”Ten slotte komt Ter Horst nog met een mooie observatie over de vereniging waarvan zij nu de voorzitter is: “Het KNGF is een koninklijk genootschap, en het bestaat al 125 jaar om de belangen te dienen van zijn leden en van het vak fysiotherapie. Voor mij geeft dat ook de betrek-kelijkheid aan van alle veranderingen en koerswijzigingen. De toon, de woorden veranderen, maar dit is ook een genootschap dat 125 jaar oud is en we blijven gewoon doorgaan met die belangenbehartiging.”

Belangenbehartiging: inhoud en relatieMet Guusje ter Horst heeft het KNGF een voorzitter die uitstekend de weg weet in Den Haag en ook elders in het land een stevig net-werk heeft. “Dat maakt het makkelijker om iemand te spreken te krijgen. Het wil natuurlijk niet zeggen dat mensen ook doen wat ik wil.” Op de vraag wat volgens haar de essentie is van goede belan-genbehartiging, antwoordt zij beknopt: “Hard op de inhoud, zacht op de relatie. Inhoudelijk sta je ergens voor, maar natuurlijk kun je in het contact gewoon vriendelijk met elkaar omgaan.”

fp01achter het nieuws_guusje.indd 15 11-02-15 09:14

16


Als onderdeel van de gelijknamige campagne die de Verenigde EersteLijns Organisaties (VELO) samen met Stichting Lezen & Schrijven voert, informeert het KNGF, als partner van VELO, u de komende uitgaven van FysioPraxis via de driedelige serie Taal maakt gezonder over de problematiek van laaggeletterdheid. De artikelen geven achtergrondinformatie en concrete tips om:1. laaggeletterdheid in uw zorgpraktijk te herkennen;2. lees- en schrijfproblemen met patiënten te bespreken;3. laaggeletterde patiënten door te verwijzen naar

taalscholing.Tekst en beeld: Stichting Lezen en Schrijven

Herkent u de situatie van Julia? Stichting Lezen & Schrijven is altijd op zoek naar meer ervaringen uit de praktijk. Deel uw ervaring of tip via [email protected].

Taal uw zorg? Julia uit het voorbeeld heeft duidelijk beperkte gezond-heidsvaardigheden. Zij is laaggeletterd. Situaties als die van Julia zijn helaas geen uitzondering: 1 op de 9 volwas-senen in Nederland is laaggeletterd (zie Feiten en cijfers op de volgende pagina). We noemen een aantal redenen om laaggeletterdheid in uw zorgpraktijk aan te pakken:

1. Taal maakt gezonderUit onderzoek blijkt dat taalscholing er niet alleen voor zorgt dat mensen taalvaardiger worden, maar dat zij zich ook gezonder en gelukkiger voelen, zichzelf beter kunnen redden en sociaal actiever zijn.

2. Laaggeletterdheid beïnvloedt uw werkTaalproblemen belemmeren niet alleen een goede behan-delrelatie, maar ook de kwaliteit en het effect van de behandeling zelf. Laaggeletterden ervaren namelijk sneller gezondheidsproblemen dan mensen met adequate lees- en schrijfvaardigheden. Zij hebben moeite met het verza-melen, begrijpen en toepassen van informatie over gezond-heid en ziekte.

3. U heeft een vertrouwensrelatie met uw patiëntenJe kunt aan iemand niet zien of hij laaggeletterd is. Vaak schamen laaggeletterden zich voor hun probleem (vooral autochtonen) en praten er niet graag over, althans niet met iedereen. Met u praten ze wel vaker over gevoelige, persoon-lijke zaken. Waarom dan niet over lees- en schrijfproblemen?

Nieuwe serie: Deel 1

I N D E P R A K T I J K

Taal maakt gezonder

In Nederland kunnen 1,3 miljoen volwassenen niet goed lezen en schrijven. Uit onderzoek blijkt dat laaggeletterden minder goed in staat zijn om eigen regie te voeren over hun gezondheid. Ook u treft (misschien ongemerkt) regelmatig laaggeletterde patiënten. Weet u zeker dat zij uw informatie begrijpen? Wat kunt u doen om dit bespreekbaar te maken? En hoe kunt u hen helpen om de stap te zetten naar taalscholing?

“Julia is een jonge vrouw van 22 jaar met diabetes mellitus

type 1. Julia heeft haar diabetes niet goed onder controle

en is al twee keer plotseling fl auwgevallen. Ik had haar in

eenvoudige en duidelijke taal uitgelegd wat diabetes is en

wat zij zelf moet doen om gezond te leven. Maar het lijkt

erop dat Julia niet luistert en de informatie niet leest. Na

verder doorvragen blijkt dat Julia het maar eng vindt om

naar de dokter te gaan. En dat zij, hoewel ik rustig praat,

moeite heeft om mij te volgen. Dus knikte ze altijd maar

gewoon, alsof ze het begreep …”

Wie is laaggeletterd in uw dagelijkse praktijk?

fp01in_de_praktijk.indd 16 11-02-15 09:16


17

Tips en tools• Alle fysiotherapiepieprakrijken hebben eind 2014 een pakket

ontvangen met een wachtkamerboekje, de poster en het noti-tieblokje. Wilt u (nog) een pakket ontvangen, dan kunt u een mail sturen met naam, lidmaatschapsnummer en postadres naar [email protected] ovv Taal maakt gezonder. De voorraad is beperkt, dus op=op.

• Kijk voor bronnen, meer feiten, tips en tools op www.taalmaaktgezonder.nl.

• Film (1:50 minuten) waarin Taalambassadeur Leen vertelt hoe het is om als laaggeletterde naar de huisarts te gaan. www.youtube.nl – zoeken op ‘taalambassadeur Leen’.

• Huisarts Corine Torenbeek (3:08 minuten) vertelt hoe zij omgaat met laaggeletterdheid in haar praktijk. www.youtube.nl – zoeken op ‘Corine Torenbeek’.

• In de documentaire Leven zonder Letters (23 minuten) vertellen ex-laaggeletterden over hun ervaringen voordat en nadat zij beter konden lezen en schrijven. www.youtube.nl – zoeken op ‘Leven zonder Letters 2014’.

• NPO 1 heeft een serie uitgezonden: ‘Zeg eens B’, waarin Caroline Tensen enkele laaggeletterde mensen volgt in hun dagelijks leven. Tegen welke problemen lopen zij aan door hun lees- en schrijfachterstand? Hoe verloopt het proces van beter leren lezen en schrijven met hulp van een taalcoach? Kijk de afl everingen terug via www.hebikietsgemist.nl en zoek op ‘Zeg eens B’.

Taal maakt gezonderIn de volgende FysioPraxis deel 2 in de serie Taal maakt gezonder: Hoe maakt u lees- en schrijfproblemen bespreekbaar?

4. Er wordt meer eigen regie van patiënten gevraagdDe overheid stelt steeds meer eisen aan burgers op het gebied van zelfzorg en zelfmanagement bij gezondheid en ziekte. Maar voor een grote kwetsbare groep zoals laag-geletterden is eigen regievoering bijna onmogelijk. Sterker nog, laaggeletterdheid heeft een negatieve invloed op de gezondheid van mensen.Laaggeletterden …• maken vaker gebruik van de zorg;• hebben een verhoogd risico op ziekenhuisopnamen en

depressie;• voelen zich vier keer ongezonder dan geletterden;• hebben vaker astma, diabetes, kanker, hartinfarcten en

psychische problemen;• hebben op oudere leeftijd een anderhalf keer groter

sterfterisico dan andere ouderen;• maken minder gebruik van preventieve programma’s;• hebben meer moeite met therapietrouw en zelfzorg.

Hoe herkent u laaggeletterdheid?Taalachterstanden komen niet alleen voor bij allochtonen. Wees alert op signalen bij autochtone patiënten die kunnen wijzen op lees- en schrijfproblemen: • Uw patiënt vermijdt situaties waarin hij in uw bijzijn

of dat van anderen iets moet lezen of schrijven, en gebruikt hiervoor smoesjes zoals “Ik ben m’n bril vergeten” of “Dat formulier vul ik liever thuis in”;

• Uw patiënt verschijnt meerdere malen niet (op tijd) op een afspraak;

• Uw patiënt neemt, ondanks uw aanwijzingen, medicijnen niet of onjuist in.

Vermoedt u lees- en schrijfproblemen? U kunt dit toetsen door de patiënt te vragen om een vragenlijst of formulier in te vullen of om informatie uit de brief of folder te herhalen.

Wat kunt u doen voor uw laaggeletterde patiënt? U kunt uw communicatie aanpassen. Eenvoudig commu-niceren. Dit levert voor de korte termijn winst op, maar is eigenlijk niet meer dan symptoombestrijding. Laaggeletterde patiënten zijn (op de lange termijn) pas echt gebaat bij taal-scholing. U kunt hen helpen die stap te zetten! Door laagge-letterde patiënten te herkennen, lees- en schrijfproblemen met hen te bespreken en hen door te verwijzen naar een passende cursus.

Wie is laaggeletterd in uw dagelijkse praktijk?

Feiten en cijfers In Nederland is toch onderwijsplicht? Zijn we niet een ontwikkeld land? Wie is dan eigenlijk laaggeletterd in Nederland? Zowel de omvang als de ernst van de problematiek wordt helaas vaak onderschat. Enkele feiten en cijfers:

• 1 op de 9 mensen van 16 tot 65 jaar is laaggeletterd (12%), dat zijn 1,3 miljoen volwassenen die moeite hebben met lezen en schrijven;

• Naar schatting is 22% van de mensen van 55 tot 65 jaar laaggeletterd;

• Naar schatting is 40% van de mensen boven 65 jaar laaggeletterd;

• 65% van de laaggeletterden is autochtoon;• 57% van de laaggeletterden werkt;• 10% van de laaggeletterden is werkzaam in de zorgen

welzijnssector;• Laaggeletterdheid kost de samenleving naar schatting 556

miljoen euro per jaar. 127 miljoen daarvan betreft kosten in de gezondheidszorg.

fp01in_de_praktijk.indd 17 11-02-15 09:16

Veel innovatieve ideeën op Ondernemers Event

Afgelopen november togen ruim 250 personen naar de galgenwaard in Utrecht voor het vierde ondernemers event. Ze volgden een breed opgezet programma met minor masterclasses over onder meer (product)innovatie, praktijkmarketing en communicatie, financieel management en personeel en organisatie.een nieuw onderdeel bij deze editie was de ondernemers Award voor het meest innovatieve idee. Deze award is in het leven geroepen om innovatie binnen de fysiothe-rapiebranche te stimuleren. Zorgverleners, gebruikers, (student)ontwerpers, producenten en leveranciers in de fysiotherapeutische zorg kunnen meedingen naar deze prijs. De winnaar van deze Award krijgt de kans het bekroonde product daadwerkelijk te vermarkten met behulp van innovatiecoaching verzorgd door de stichting Springlab, De Denkacademie en Somt masteronderwijs.voor deelname aan de Award moeten de producten aan een aantal criteria voldoen. Zo moet het product de kwaliteit van de praktijkvoering of bedrijfsorganisatie verbeteren en gebruiksvriendelijk en innovatief zijn. ook moet het geschikt zijn voor een grote groep gebruikers en marktpotentie hebben.

van de 14 inzendingen die binnenkwamen, werden er 5 genomineerd. Winnaar van de Kngf ondernemers Award 2014 is eXo-l met de eXo-l® externe enkelband.

Veiligheidsgordel voor de enkelDe eXo-l® enkelband ondersteunt de enkel aan de buitenkant. De band laat zich goed vergelijken met een veiligheidsgordel in de auto. Zo lang er niets aan de hand is, doet de gordel niets. pas als er gevaar dreigt, biedt hij bescherming. Dat is ook het geval met de eXo-l. Wanneer de enkel dreigt te verzwikken, komt de band op spanning te staan. Is dat niet het geval, dan voelt de gebruiker nagenoeg niet dat hij de eXo-l draagt.marcel fleuren (28) is de bedenker van de eXo-l. fleuren studeerde industriële productontwikkeling in Delft en studeerde af in 2011 op het thema inversietrauma’s. “Ik voetbalde en had nogal eens enkelblessures. Daarbij heb ik een brede interesse in biomechanische appa-raten. bijzondere belangstelling heb ik voor biomimicry: menselijke technologieën ontwikkelen die geïnspireerd zijn door de natuur. Wat zit er in de voet en hoe is dat na te bootsen? De banden in de enkel stonden model voor de eXo-l. Ik zocht iets wat verzwikken voorkomt, maar verder alle vrijheid biedt. Het moest een soort ongemerkte bescherming zijn.” Pilots en scanstU Delft en de erasmus Universiteit waren betrokken bij de ontwikkeling van de externe enkelband. “We maakten prototypes en startten de eerste pilot in Delft. De tweede

Hoe stimuleer je innovatie in de fysiotherapie? Het Kngf

voegde een nieuw onderdeel toe aan het jaarlijkse ondernemers

event: de uitreiking van de Kngf ondernemers Award voor het

meest innovatieve idee.

Tekst: Frank van Geffen

Foto’s: Raaf Visuals, Amersfoort

Uitreiking KNGF Ondernemers Award 2014

K N G F - s e r V i c e18


fp01KNGF_service.indd 18 11-02-15 09:20

De genomineerden voor de OndernemersAward, v.l.n.r.: Wil Peters van Easystappers, Sander de Casparis van HelloFysio, Martine Rooth van Fysiovoorjou, Johannes Gijsbers van Jointflow, winnaar Marcel Fleuren van EXO-L®

19


pilot vond plaats in Papendal in Arnhem. Toen het prin-cipe werkte, hebben we de enkelband gepatenteerd en gingen we verder met het verbeteren van het product op basis van reacties van gebruikers. De pilots daarna waren vooral gericht op validatie. In 2012 hebben we het bedrijf opgericht, in april 2014 presenteerden we de EXO-L Enkelband aan een breed publiek en begon de directe verkoop. We gaan onder andere bij fysiothera-peuten langs om de externe enkelband te presenteren. Dat begint bij het laten zien van de 3D-scanner. Daarmee maken we een 3D-scan van de enkel, want de EXO-L wordt voor ieder individu op maat gemaakt. Inmiddels staan er zeven scanners verspreid door Nederland. We willen groeien naar veertig, zodat die scanpunten voor

FysiovoorjouFysiovoorjou dong mee naar de Ondernemer Award met onlinegesprek-ken met de fysiotherapeut. De cliënt kiest in de onlineagenda een datum en tijdstip voor zo’n adviesgesprek en ont-vangt per e-mail een bevestiging van de afspraak. Het volgende e-mailtje is de herinnering aan de afspraak met een link naar de digitale, beveiligde ‘onlinespreekkamer’. Door op de link te klikken, staat de cliënt via een web-cam in contact met de fysiotherapeut. Betaling vindt vooraf plaats via iDEAL.

HelloFysioDe inzending van HelloFysio ging uit van hetzelfde principe: diagnose en advies op afstand via internet. Wie dat wil, registreert zich bij HelloFysio en plant een afspraak met een fysiotherapeut. Dat contact verloopt per telefoon of via de webcam. De fysiotherapeut adviseert en geeft de cliënt oefeningen op in een Persoonlijk Behandelplan. Aan dat plan wordt een termijn verbonden. Is het nodig om een fysieke afspraak te heb-ben, dan volgt een verwijzing naar een fysiotherapeut in de buurt van de cliënt.

EasysteppersEnocent stuurde de Easysteppers in voor de Award. Dat zijn stevige tussentreden die het mogelijk maken om de trap met halve treden op en af te lopen. Dat vergt minder kracht en de gewrichten in knieën, enkels en heupen worden minder belast. De Easysteppers liggen op alle treden van de trap, aan de zijkant. Daardoor blijft de trap bruikbaar voor degenen die deze tussentreden niet nodig hebben.

JointflowHet gemakkelijker en beter meten van bewegen vormde de inzending van

JointFlow. De fysiotherapeut plakt drie gekleurde stickers op heup, knie en enkel van de cliënt. Daarna wordt het lopen van de cliënt gefilmd met JointFlow op de smartphone. Deze app laat precies zien welke hoek de knie maakt tijdens het lopen. De resultaten zijn nauwkeurig bij te houden en de app geeft gedetail-leerde informatie over de voortgang van de genezing.

Genomineerde inzendingenDe EXO-L® Externe Enkelband won het van vier andere genomineerde inzendingen:

iedereen goed bereikbaar zijn. De scanners kunnen bijvoorbeeld staan bij sportmedische centra. Tot het zover is, gaan we ook op pad met een mobiele scanner en demonstreren we het product desnoods bij mensen thuis. Fysiotherapeuten die zo’n demonstratie willen, kunnen contact met ons opnemen.”

Vanaf de presentatie in april 2014 ging het snel. Diverse sportclubs hadden interesse en lieten scans maken van de enkels van alle sporters. Fleuren: “Zo’n scan is zo gemaakt. Op het moment dat er een EXO-L nodig is, hoeven ze ons alleen maar een berichtje te sturen en kunnen we meteen aan de slag met de productie ervan. Als er dan iets gebeurt, is een sporter snel weer op de been.”

Verder lezen?Meer informatie over de Ondernemers Award en de inzendingen is te vinden op:http://toekomstbestendigondernemen.nl/award.php.

Scan de QR-code met uw smartphone of tablet voor een beeldverslag van het Ondernemers Event.

fp01KNGF_service.indd 19 11-02-15 09:20


a c h t e r h e t n i e u w s20

De zorgrelatie centraal

De ethiekcommissie van het KNGF heeft onderzocht hoe de fysiotherapeut de mens die naar hem toekomt voor behandeling, training, advies en preventie, moet benoemen. Is het begrip patiënt nog wel adequaat of moet het worden vervangen door cliënt of klant of nog een andere aanduiding? Deze kwestie speelt juist nu vanwege het vernieuwde beroepsprofiel.

Tekst: Mirjam Kleinveld-Middelkoop M.A. en Peter Peters | Foto: Robert Jan Stokman

Patiënt, cliënt of klant?

ER IS EERST een filosofisch-semantisch onderzoek verricht naar de betekenis van de begrippen zorg en patiënt. Vervolgens zijn de ontwikkelingen in zorg en samenleving besproken die de positie van het begrip patiënt ondermijnen; hebben deze ontwikkelingen genoeg bewijskracht om het begrip patiënt te laten vallen en te vervangen door een ander begrip? Tot slot zijn twee patiëntenverenigingen en een cliëntraad van een zieken-huis bevraagd over deze kwestie.

Zorg en patiënt Fysiotherapeuten zijn zorgverleners. Een zorgverlener werkt altijd met iemand die zorg ontvangt. Zorgen is altijd een zorgen voor een ander mens (Vorstenbosch, 2005). Zorg is dus een relatie tussen een gever en een ontvanger die elkaar wederzijds bepalen en veronderstellen. De zorgontvangers zijn mensen die op enigerlei wijze lijden en kwetsbaar zijn. In de (para-)medische zorg hebben we voortdurend contact met de lijdende en kwetsbare mens. Van oudsher wordt dit uitgedrukt met het woord patiënt. Patiënt is dus niet een willekeurig woord, maar een woord dat staat voor datgene waar elke zorgverlener, inclusief de fysiotherapeut, in essentie op gericht is: menselijk lijden en kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid van de mens bepaalt de inhoud van verleende zorg en is de norm voor zorg verlenen. Kortom, de patiënt is richtsnoer voor elk beroepsmatig handelen in de zorg. Het gaat dus in de zorgrelatie eerst en vooral om het belang van de ander; het eigenbelang van de zorggever is altijd ondergeschikt aan dat van de patiënt. In dit onderzoek zijn dan ook de begrippen patiënt, klant en cliënt verkend en getoetst op hun geschiktheid om de zorgrelatie aan te duiden. Onderzocht is of de begrippen voldoen aan het essentiële richtpunt van de zorg: benoemen zij het dienen van het belang van de ander?

De kwestie ‘patiënt of klant?’ staat niet los van het beeld dat zorgverleners van zichzelf hebben

Cliënt en klant Het woord cliënt is ontleend aan het Latijnse cliens ‘vazal, horige’ (etymologiebank.nl). Cliënt duidt oorspronkelijk op afhankelijkheid, gebondenheid en zelfs onvrijheid. Nu is een cliënt een persoon die gebruikmaakt van de diensten van een advocaat, notaris, bankier, maatschappelijk werker etc. (Grote Van Dale; www.taaladvies.net). Ook hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg zoals psychotherapeuten gebruiken het woord cliënt. In de lichamelijke gezondheidszorg lijkt tegenwoordig een sterke neiging te zijn naar het begrip cliënt als vervanging van patiënt. Betekent dit dat zorgverleners hun werk niet meer zozeer beschouwen als een wijze van zorgverlening maar als een dienstverlening? En als dit laatste waar is, is het dan ook niet begrijpelijk om mensen voortaan aan te spreken als cliënt? Een lid van een cliëntenraad van een ziekenhuis sprak in reactie op de vraag ‘patiënt of klant?’ een voorkeur uit voor het begrip cliënt, omdat het een neutrale betekenis zou hebben.Het begrip klant wordt, in tegenstelling tot cliënt, gebruikt in een economische context. De klant is een persoon in de relatie tot degene bij wie hij koopt (Koenen). De hier geschetste relatie is van financieel-administratieve aard en is niet kenmerkend voor de zorgrelatie. Dat de zorg-verlener de patiënt beschouwt als klant, komt doordat de zorgverlener zichzelf meer gaat zien als ondernemer dan als zorgverlener, en zich dan ook terecht afvraagt of het begrip patiënt nog wel relevant is voor zijn praktijk. Voor een ondernemer telt het winstbelang en daarmee is zijn relatie met de klant gekenmerkt door eigenbelang. Dit laatste lijkt in strijd met de zorgrelatie, want de zorgver-lener gaat het om het belang van de ander, omwille van de ander.De mens van wie het belang door een zorgverlener in een zorgrelatie voorop wordt gesteld, noemen we een patiënt; de mens die onderworpen wordt aan het eigen-belang van een ander, is de klant. De kwestie ‘patiënt of klant?’ staat dus niet los van het beeld dat zorgverleners van zichzelf hebben.

Bedreigingen voor het begrip patiënt Grofweg zijn er vier bedreigingen voor het gebruiken van het begrip patiënt. Zoals hiervoor al aangeven, wordt de positie van patiënt eigenlijk alleen bedreigd wanneer menselijk lijden en kwetsbaarheid niet langer de essentie van zorg uitmaken.

fp01achter het nieuws.indd 20 11-02-15 09:24


2121

>>

1. PaternalismePaternalisme is een bevoogdende houding van de zorg-gever ten opzichte van de zorgontvanger. De zorggever bepaalt wat voor de zorgontvanger goed is en wat hij nodig heeft, ook als dat niet in overeenstemming is met wat de zorgontvanger zelf wenst. In een dergelijke relatie gaat de zorggever juist niet uit van het belang van de ander, maar prevaleert zijn eigen belang. Dat de zorg-ontvanger hier passief, monddood en afhankelijk wordt gemaakt, is waar en leidt absoluut niet tot goede (fysio-therapeutische) zorg. Binnen het paternalisme wordt de patiënt niet gezien als richtsnoer van zijn handelen, maar de zorgprofessional als vertrekpunt van goede zorg. Het begrip patiënt afwijzen omdat het van paternalisme zou getuigen, is een misverstand.

2. Ontwikkelingen binnen de beroepsgroepDe fysiotherapie heeft lange tijd een curatieve inhoud gehad. Een nieuwe ontwikkeling is de aandacht binnen de

beroepsgroep voor preventie, advies, training, coaching, leefstijl- en gedragsverandering. Kritiek op het gebruik van patiënt komt ook vanuit deze hoek, want bij preventie is in principe geen patiënt aanwezig en de mensen met wie dan wordt gewerkt, moet je dan ook niet zo noemen. Er is een belangrijk argument vóór het gebruik van patiënt bij preventie, want hoewel in concreto de patiënt niet aanwezig is, is dat impliciet wel de focus van het preven-tieve handelen. Preventie beoogt voorkomen van lijden en kwetsbaarheid, kortom, dat iemand patiënt zal worden. Preventie is dus ingesloten in een zorgrelatie en moet daarom het bestaan van de patiënt erkennen en voor-onderstellen.

3. MarktwerkingIn marktwerking en consumentisme, winstoogmerk, klant-gerichtheid etc. wordt voorgesteld het begrip patiënt te vervangen door het economische begrip klant (Vermunt en Westert, 2009). Met marktwerking heeft de zorg op



A C H T E R H E T N I E U W S22

zich niets van doen, dat wil zeggen, marktwerking of niet: de essentie van zorg, namelijk gerichtheid op mense-lijke kwetsbaarheid blijft dezelfde. Hierdoor blijft ook het begrip patiënt onaangetast. Hoewel marktwerking zeker invloed heeft op de relatie, verandert er aan het essen-tiële uitgangspunt van zorg niets. Gevolg hiervan is dat het begrip patiënt gehandhaafd moet blijven, ook bij toene-mend marktdenken. Misschien is het juist heel goed om het begrip patiënt te gebruiken, om zo de essentie van zorg te benadrukken in een toenemende druk vanuit het economisch kader van de maatschappij.

4. (Neo)liberalismeKenmerkende waarden van het liberalisme zijn vrijheid en zelfbeschikking ofwel autonomie. Mensen - ook de kwets-bare - zijn mondig, in staat tot zelfbepaling en het maken van eigen keuzes. In de zorg komt dit tot uitdrukking door mensen aan te spreken op hun eigen verantwoordelijkheid en vermogen tot zelfzorg (zelfmanagement). Een liberaal gekleurde zorgtheorie gaat uit van een verkeerde bete-kenisopvatting van het begrip patiënt, namelijk de pater-nalistische. In een liberale zorgtheorie betekent zorgen een mens aanspreken op eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement. Maar ook hier wordt de kwetsbare mens aangesproken, de patiënt die weliswaar mondig en onafhankelijk is. Zorgen betekent niet de kwetsbare mens aanspreken op zijn probleem en wat hij niét kan, maar zich laten oriënteren op wat hij wél kan. Ook een liberaal gekleurde zorgopvatting kan dus niet zonder het begrip patiënt om de verbinding tussen onmogelijkheden en mogelijkheden te behouden.

Patiëntenverenigingen en cliëntenraad Als we willen weten welk begrip hoort bij de fysiotherapeutische vorm van zorgverlening, zullen we dit juist moeten vragen aan diegenen om wie het gaat: de mensen die de zorg vragen en/of ontvangen. Uit een globale verkenning onder een tweetal patiëntenverenigingen blijkt dat de term patiënt de voorkeur heeft. De patiëntenverenigingen vinden het begrip klant niet passen bij de essentie van zorg. Een tweede argument voor het niet gebruiken van het woord klant was dat zorg geen vrije en vrijblijvende keuze is, maar is ingegeven door een aandoening, ziekte of gebrek. De verenigingen geven beide aan dat een professional in de zorg op sommige momenten naast je dient te staan, en dat is bij een begrip als klant niet mogelijk. Cliënt was nog wel een mogelijkheid voor een van de twee patiëntenverenigingen, maar voor een beperkte mate van zorgverlening. De cliëntenraad in een ziekenhuis geeft daarentegen de voorkeur voor het begrip cliënt of zorgvrager. Als argument geven zij dat deze begrippen een meer neutrale lading hebben dan het begrip patiënt en dat ze in vele ziekenhuizen worden gebruikt.Uit deze globale verkenning zijn dus geen harde conclu-sies te trekken, maar hieruit blijkt wel een lichte voorkeur voor het begrip patiënt, met cliënt als tweede keus. Als een beroepsgroep hierover een uitspraak wil doen, zal deze zeker ook in conclaaf moeten met de patiënten zelf en hun vertegenwoordigers.

Conclusie In dit onderzoek zijn de begrippen patiënt, klant en cliënt verkend en getoetst op hun waarde voor de zorgrelatie. Bekeken is of zij voldoen aan het essentiële richtpunt van de zorg, namelijk het dienen van het belang van de ander.Er zijn in de zorg diverse ontwikkelingen gaande die het gebruik van het begrip patiënt bedreigen. Bezien vanuit de zorgrelatie zijn het bijverschijnselen. Het begrip klant past niet bij de zorgverlening van de beroepsgroep fysio-therapie en ditzelfde geldt ook voor het begrip cliënt. Toch zullen we het klant-zijn van de patiënt ook onder ogen moeten zien. In deze tijd met culturele waarden als zelfregie, zelfmanagement en gericht zijn op de moge-lijkheden van de mens krijgt cliënt in de zorgpraktijken soms een betekenis die hoort bij het begrip patiënt. De zorgrelatie zelf blijft echter onveranderd en zodoende blijft het begrip patiënt ongewijzigd. In ieder geval is er bij het begrip patiënt de mogelijkheid om oog te blijven houden voor de kwetsbare kant van het mens-zijn. Daarom is de conclusie dat de mens die naar de fysiotherapeut toe komt, een patiënt is en blijft.

Het totale verslag van de ethiekcommissie, inclusief de bronverwijzing, is te vinden op FysioNet.

H.J. (Mirjam) Kleinveld-Middelkoop,M.A. in Zorg Ethiek en Beleid. Drs. P. (Peter) Peters, fi losoof en lid van de Ethiekcommissie KNGF.

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com



2323P r o m o t i e

Lymfeklierdissectie is onderdeel van de curatieve behandeling van kankerpatiënten met locoregionale uitzaaiingen. Het operatief verwijderen van lymfeklieren heeft echter morbiditeit tot gevolg. In zijn proefschrift onderzocht klinisch epidemioloog en fysiotherapeut Martijn Stuiver de morbiditeit bij kankerpatiënten na lymfeklierdissecties in de oksel, hals en lies. Met een aantal praktische resultaten voor de fysiotherapiepraktijk. Tekst: Brenda van Dam

Stuiver heeft een brede wetenschappelijke interesse en met twee functies in het Antoni van Leeuwenhoek, deelname aan diverse landelijke werkgroepen en een docentschap in het AMC is hij op velerlei fronten actief. “Het proefschrift is dan ook eigenlijk het verza-melde werk van mijn klinische nieuwsgierig-heid”, aldus Stuiver. “Ik heb gekeken naar zaken die ik in mijn eigen dagelijkse praktijk tegenkwam en de vragen die ik daarbij had.”

Wel of geen steunkous? Samen met de Daniel den Hoed Kliniek deed Stuiver een gerandomiseerde trial over het voorschrijven van steunkousen om oedeem te voorkomen na lymfeklierdissectie in de lies. “Wij konden het effect van steunkousen zoals dat in observationeel onderzoek was beschreven, niet aantonen. Een klein effect kunnen we niet uitsluiten, maar dat zou betekenen dat je veel patiënten een kous zou moeten geven om één geval van lymfoedeem te voor-komen. Wij schrijven nu niet meer standaard een kous voor. Wél meten we patiënten voor de operatie, geven we voorlichting over zelf-zorg en vertellen we wanneer patiënten aan de bel moeten trekken. Binnen de studie bleef het oedeem bij de meeste mensen die klachten kregen beperkt, mogelijk omdat meteen werd ingegrepen.”

Schoudercomplicaties voorspellenOok beschrijft Stuiver een onderzoek met de Nederlandse Fysiotherapie Hals-klierdissectie Studiegroep naar de risico-factoren op schoudercomplicaties na een halsklierdissectie. “Het bleek dat patiënten die vlak na de halsklierdissectie te maken hebben met schouderlaagstand, grotere bewegingsbeperking dan verwacht, schou-derpijn in rust en bij exorotatie de grootste kans op schouderproblematiek op langere termijn hebben. We gebruiken deze factoren

Onderzoek naar impact, risicofactoren en preventie

nu voor risicostratificatie van patiënten na een halsklierdissectie. Het besluit tot polikli-nische vervolgcontroles, nabehandeling of verwijzing naar de eerste lijn wordt dus mede op basis van deze factoren genomen.”

Welke vragenlijst? Fysiotherapeuten krijgen patiënten na een halsklierdissectie te zien op het moment dat deze pijn hebben of last hebben met bewegen. Stuiver onderzocht welke meetinstrumenten in die situatie voldoende betrouwbaar en valide zijn voor de fysiotherapiepraktijk. “De Neck Dissection Impairment Index (NDII) en de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) zijn heel geschikt. De NDII heeft een breed scorebereik en kijkt ook naar aspecten van sociale participatie. De SPADI is meer gericht op de pathologie van de schouder. De Shoulder Disability Questionnaire zou ik niet aanraden voor deze groep. De NDII lijkt voor deze doelgroep de beste vragen-lijst. Niet verrassend, want die is daar ook speciaal voor ontwikkeld.”

Morbiditeit na lymfeklierdissectie in hals, oksel en lies

Martijn Stuiver studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam en Evidence Based Practice aan het AMC (UvA). Hij is als fysiotherapeut en klinisch epidemioloog verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek. Daarnaast is hij universitair docent Evidence Based Practice aan het AMC.

Titel proefschrift: Morbidity after lymph node dissection in patiënts with cancer: Incidence, risk factors, and prevention.Promotiedatum: 17 juni 2014Plaats: Universiteit van AmsterdamPromotoren: prof. dr. N.K. Aaronson en prof. dr. P.M.M. BossuytCopromotoren: dr. C. Lucas en dr. O.E. Nieweg (NKI-AvL)

Vervolg Mijn primaire aandacht is nu gericht op de oncologische revalidatie. Dat is ook een speerpunt van het AVL. Er wordt zelfs een heel gebouw voor neergezet. Ik ga er energie in stoppen het onderzoek daar goed van de grond te krijgen.”

Op pagina 24-27 in dit nummer van FysioPraxis is een artikel van Martijn Stuiver over zijn proef-schrift opgenomen.

fp01prom.indd 23 11-02-15 09:25

Pijn en functieverlies na HKD

Psychometrische eigenschappen van drie vragenlijsten voor het meten van schouderklachten na halsklierdissectieTekst: Martijn M. Stuiver

De volledige resultaten van de in dit artikel beschreven onderzoek zijn gepubliceerd als: Martijn M Stuiver, Marieke R ten Tusscher, Anita van Opzeeland, Wim Brendeke, Robert Lindeboom, Pieter U Dijkstra, NK Aaronson. Psychometric properties of three patient reported outcome measures for the assessment of shoulder disability after neck dissection, Head and Neck 2014, epub ahead of print: DOI: 10.1002/hed.23859.

InleidingEen halsklierdissectie (HKD) wordt verricht bij patiënten met locoregionale metastasen van tumoren in het hoofd-halsgebied. Bij de klas-sieke radicale HKD worden naast de lymfklieren en het vetweefsel ook de n. accessorius (n.XI), de m. sternocleidomastoideus en de v. jugularis interna meegenomen. Het opofferen van de n.XI leidt tot paralyse van de m. trapezius pars descendens. Dit functieverlies leidt vervolgens bij veel patiënten tot het ontstaan van het zoge-naamde ‘schoudersyndroom’: een combinatie van schouderpijn, een afhangende schouder, scapula alata, en bewegingsbeperking.1 Tegenwoordig is een radicale HKD een uitzon-dering en worden de operaties selectiever verricht, en waar mogelijk worden de niet-lymfatische structuren gespaard. Niettemin is er bij een groot deel van de patiënten toch sprake van pijn en functieverlies. Dit is deels het gevolg van neuropraxie van de n. XI.2,3 De gerapporteerde incidentie van schouderpijn en -beperkingen na HKD varieert tussen de 20 en 77%. Dit is mede afhankelijk van type en uitge-breidheid van de operatie, timing van de meting en de gebruikte uitkomstmaat.4

In onderzoek en in de klinische praktijk worden ‘patient reported outcome measures’ (PROMs) gebruikt om de ervaren mate van schouder-klachten te kwantificeren. Er zijn verschillende PROMs beschikbaar voor het meten van schou-derklachten, maar alle zijn ze onvoldoende of niet gevalideerd voor gebruik bij patiënten na een HKD.5

In de literatuur zijn schouderklachten bij patiënten na een HKD het vaakst gemeten met de University of Washington Quality of Life questionnaire (UW-QOL),6-9 de Shoulder Disability Questionnaire (SDQ),2,3,6,7 de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)10,11 en de Neck Dissection Impairment Index (NDII).12-14 De UW-QOL meet kwaliteit van leven en bevat een enkel item over schouderklachten.15 Dit is mogelijk voldoende voor het screenen van schouderklachten, maar biedt onvoldoende detail voor gebruik in de klinische praktijk. De SDQ en SPADI zijn ontwikkeld voor algemene schouderpathologie en hebben beide goede meeteigenschappen in verschillende popula-ties.16-18 De lijsten zijn echter geen van beide gevalideerd bij patiënten na een HKD. De NDII is speciaal ontwikkeld voor gebruik in een HKD-populatie, maar is alleen door de oorspron-kelijke auteurs in een kleine, cross-sectionele studie gevalideerd.13 Hoewel de SDQ, de SPADI en de NDII elk schouderklachten meten, is de insteek van de lijsten verschillend. De SDQ is sterk gericht op het functiedomein van de ICF. De SPADI heeft meer items op het activitei-tenniveau, maar bevat slechts niet-complexe activiteiten. De NDII is minder gedetailleerd ten aanzien van schouderpijn, maar bevat wel items gerelateerd aan participatie, zoals de mogelijk-heid om te werken.Het doel van deze studie was de psychometri-sche evaluatie (betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit) van de SDQ, de SPADI en de NDII bij patiënten die een HKD hebben ondergaan. Een deel van de resultaten (de uitkomsten van de psychometrische analyses volgens de ‘klassieke testtheorie’) wordt in dit artikel gepresenteerd.

MethodenPatiënten en settingPatiënten werden opeenvolgend gerekruteerd in drie hoofd-halscentra in Nederland: het Antoni van Leeuwenhoek te Amsterdam, het Medisch Centrum Leeuwarden en het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem. Alle deelne-mers gaven schriftelijk ‘informed consent’. Medisch-ethische goedkeuring werd verleend door de medisch-ethische commissies van de ziekenhuizen. Inclusiecriteria waren: een HKD 1-3 maanden geleden als onderdeel van

een in opzet curatieve behandeling voor een hoofd-halstumor en leeftijd vanaf 18 jaar. Patiënten met onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, ernstige psychiatrische stoornissen of cognitieve beperkingen werden geëxcludeerd. Ook patiënten met eerdere schouderklachten die niet gerelateerd waren aan de HKD (inclusief reeds bestaande uitval van de n. XI), werden geëxcludeerd.

MetingenMedische en sociaal-demografische gegevens werden verzameld uit de medische dossiers. Opleidingsniveau, arbeidsstatus, en vrijetijds-besteding waarbij inzet van de arm noodzakelijk is, werden verzameld met een vragenlijst.Van de SDQ en de SPADI bestaan officiële Nederlandse versies. Van de NDII bestond alleen een Engelstalige versie. Daarom werd de NDII voorafgaand aan deze studie vertaald naar het Nederlands (m.b.v. een standaard vertaling-terugvertaling-procedure). De geschiktheid van de Nederlandse versie werd, voorafgaand aan de huidige studie, vastgesteld in een pilotstudie.De SDQ, SPADI en NDII werden afgenomen op vier momenten: tussen één en drie maanden na de HKD (T1), één week na T1 (T2), ongeveer drie maanden na T1 (T3) en ongeveer zes maanden na T1 (T4). De metingen werden zodanig gepland, dat zij samenvielen met controle-afspraken in het ziekenhuis. De T2-meting was per post.Op alle momenten, behalve T1, werd de RAND-36 health survey afgenomen. Deze vragenlijst meet 9 domeinen van kwaliteit van leven: fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen door fysieke klachten, rolbe-perkingen door emotionele klachten, mentale gezondheid, vitaliteit, pijn, algemene gezond-heidsbeleving en gezondheidsverandering.19 Op deze momenten werd ook een lichamelijk onder-zoek verricht waarbij de actieve mobiliteit van de schouder voor abductie werd gemeten met behulp van een goniometer, volgens een vastge-steld protocol. Ook werd beoordeeld of er sprake was van pijnprovocatie bij passieve exorotatie van de schouder. Op T3 en T4 werden deelne-mers bevraagd over hun behoefte aan behande-ling voor schouderklachten. Alle metingen staan schematisch weergegeven in figuur 1.

24


W e t e n s c h a P - P r o m o t i e o n d e r z o e k

fp01Wetenschapskatern.indd 24 11-02-15 09:28

Statistische analyseVoor alle schoudervragenlijsten werden somscores berekend volgens de gepubliceerde scoringsregels, waarbij de score werd getrans-formeerd naar een 0-100 score. Voor de SDQ en de SPADI geven hogere scores meer problemen aan, voor de NDII is dit andersom. Voor alle meetmomenten werden samenvattende maten berekend (gemiddelde, standaarddeviatie, mediaan, minimum en maximum) per schaal, en werden vloer- en plafondeffecten (uitgedrukt als het percentage respondenten met respec-tievelijk de minimum- en de maximumscore) berekend.Betrouwbaarheid werd uitgedrukt als interne consistentie met behulp van Cronbach’s alpha-

coëffi ciënt, op basis van de T1-data. Test-hertest-betrouwbaarheid tussen T1 en T2 werd uitgedrukt in een intraclass correlatiecoëffi ciënt (ICC(type 2,1)).20

Klinische (concurrente criterium)validiteit van alle schoudervragenlijsten werd onderzocht door het berekenen van de oppervlakte onder de ‘receiver operating characteristic curve’ (ROC), met de zelfverklaarde wens tot behandeling van de schouderklachten als criterium. Deze accura-tesseparameter (AUC) drukt de mate uit waarin een vragenlijst onderscheid kan maken tussen mensen met en zonder behandelwens, waarbij 0,50 minimaal onderscheidend vermogen en 1,0 maximaal onderscheidend vermogen weer-geeft.

Om te beoordelen of er scoreverschillen waren tussen klinisch te onderscheiden subgroepen werden de mediane scores voor de schouder-vragenlijsten vergeleken tussen patiënten met een radicale of gemodifi ceerde versus een selectieve HKD, tussen patiënten met een actieve abductie van ≥90° versus <90°, en tussen patiënten met versus zonder schouder-pijn bij passieve exorotatie. De scoreverschillen werden getoetst met een Mann-Whitney-toets en de Z-waarde werd gebruikt voor het uitdrukken van de (gestandaardiseerde) grootte van de verschillen tussen de groepen.Convergente en divergente validiteit werd onderzocht door het berekenen van correlaties tussen de somscores van de schoudervragen-

Soc. dem: sociaal-demografi sche gegevens; SDQ: Shoulder Disability Questionnaire; SPADI: Shoulder Pain and Disability Index; NDII: Neck Dissection Impairment Index; AROM: active range of motion.

Figuur 1. Studieschema en aantal respondenten per tijdsmoment

Tabel 1. Kenmerken van de populatie (n=107)Kenmerk Aantal PercentageMan 78 (73)Mediane leeftijd (min-max) 62 (31-83)Mediane BMI (min-max) 25,6 (15,2-42,6)Lokalisatie primaire tumor Larynx/pharynx 7 (6) Oropharynx/ tong 43 (40) Speekselklieren 11 (10) Huid/lip 34 (32) Anders 12 (12)Chirurgische procedure Radicale (gemodifi ceerde) halsklierdissectie 33 (31) Opofferen n. accessorius 10 (10) Opofferen m. sternocleidomastoideus 40 (37) Opofferen v. jugularisinterna 32 (30)Radiotherapie/chemotherapie Neoadjuvante radiotherapie 11 (10) Neoadjuvante chemoradiatie 2 (2)Adjuvante chemotherapie 2 (2) Chemotherapie ten tijde van T1 1 (<1)Adjuvante radiotherapie 46 (43) Radiotherapie ten tijde van T1 18 (17)Opleidingsniveau† Basisschool 11 (10) Voortgezet onderwijs 15 (14) Beroepsonderwijs 43 (40) Hoger beroepsonderwijs 22 (21) Universiteit 13 (12)

Kenmerk Aantal PercentageWerk ‡ Geen (met pensioen of werkzoekend) 46 (43) Bureauwerk 35 (32) Licht lichamelijk werk 8 (8) Matig tot zwaar lichamelijk werk 6 (6) Huishouden 4 (4)Vrijetijdsactiviteiten met betrokkenheid van de arm/of nek§ Geen activiteiten gerapporteerd 37 (35) Sport 39 (36) Klussen 17 (16) Tuinieren 8 (8) Vrijwilligerswerk 3 (3) Muzikant 1 (1) Anders 2 (2)

* Van patiënten die eerder elders zijn behandeld is geen TN classifi catie beschikbaar† Opleidingsniveau is onbekend voor 2 personen‡ Werk is onbekend voor 8 personen§ Als deelnemers actief waren in meer dan één categorie is de meest belastende categorie

gerapporteerdX: T-status kan niet geëvalueerd kan worden (bijv. primaire tumor onbekend, of anderszins niet te

beoordelen)

Tabel 1 is voor afbeelding in druk gecomprimeerd. De volledige tabel waarin ook de kenmerken T classifi catie en N classifi catie zijn opgenomen, vindt u op FysioNet.

25


>>


lijsten met elkaar, met abductiemobiliteit van de schouder, en met de verschillende domeinen van de RAND-36. We verwachtten matig tot sterke correlaties (r>0,40) tussen de schoudervragen-lijsten en schoudermobiliteit en de RAND-36 domeinen fysiek functioneren, rolfunctioneren (fysiek) en pijn. Matige correlaties (0,3< r<0,5) werden verwacht met sociaal functioneren en (zeer) zwakke correlaties (r<0,30) met rolfunc-tioneren (emotioneel), mentale gezondheid, vitaliteit, algemene gezondheidsbeleving en gezondheidsverandering.Ten slotte werden de scores van de schouder-vragenlijsten ten opzichte van de abductie-mobiliteit van de schouder over de tijd in een grafi ek weergegeven. Hiermee werd een indruk verkregen van de gevoeligheid voor verandering (responsiviteit) van de schoudervragenlijsten in vergelijking met een externe referentiemaat (schoudermobiliteit).

ResultatenEr werden 107 patiënten geïncludeerd. Tabel 1 geeft een overzicht van de karakteristieken van de deelnemers. Door 92 deelnemers (86%) werd de T1-meting geretourneerd. Voor de test-hertest-analyse werden 32 patiënten uitgesloten, omdat zij de vragenlijst later dan 8 dagen na T1 terugstuurden. Voor een aantal vragenlijsten konden geen scores berekend worden door missende data. De deelnemers die hun vragenlijsten niet op tijd retourneerden, waren gemiddeld zes jaar jonger en twee weken dichter op hun operatie dan deelnemers die wel op tijd waren. 88 deelnemers (82%) waren beschikbaar voor de T3-meting en 82 (77%) voor de T4-meting. Het aantal beschikbare metingen per tijdsmoment en redenen voor uitval staan weergeven in fi guur 1. Missing data was minder

Ten behoeve van de interpretatie is een omgekeerde score gebruikt voor de NDII (lagere score duidt op minder klachten/problemen), en is de Y-as voor AROM omgekeerd (dalende lijn voor AROM geeft een verbeterende schouderfunctie weer).SDQ: Shoulder Disability Questionnaire; SPADI: Shoulder Pain and Disability Index; NDII: Neck Dissection Impairment Index; AROM: active range of motion.

Figuur 2. Gemiddelde scores over tijd voor de SDQ, SPADI, NDII en AROM voor schouderabductie

Vragenlijst* Aantal alpha† ICC (type 2,1) Gemiddelde Standaard- Mediaan Min Max Vloereffect§ Plafondeffect§ (95%CI )‡ deviatieSDQ T1 103 0,91 33 28,4 31 0 100 19 3 T2 58 0,84 27 28,0 25 0 100 23 1 (0,74 - 0,90) T3 87 27 26,2 20 0 100 25 1 T4 77 14 18,9 0 0 81 40 0SPADI T1 92 0,96 23 21,8 17 0 80 16 0 T2 56 0,91 23 22,9 16 0 82 20 0 (0,85 ; 0,95) T3 85 18 18,9 12 0 77 19 0 T4 76 12 17,7 3 0 86 33 0NDII T1 101 0,94 73 21,0 78 10 100 5 0 T2 54 0,93 75 21,2 78 10 100 11 0 (0,87 ; 0,96 ) T3 85 80 19,1 85 8 100 13 0 T4 76 87 12,7 90 43 100 20 0

* Lagere scores duiden op minder klachten bij de SPADI en SDQ en op meer klachten bij de NDII.† Cronbach’s alpha op basis van T1-data‡ test-hertest-betrouwbaarheid tussen T1 en T2§ Vloer- en plafondeffecten zijn uitgedrukt als het percentage respondenten met respectievelijk de best en slechtst mogelijke score.

ICC: intraclass correlatie coëffi cient; SDQ: Shoulder Disability Questionnaire; SPADI: Shoulder Pain and Disability Index; NDII: Neck Dissection Impairment Index

Tabel 2. Aantal geldige vragenlijsten, betrouwbaarheid en beschrijvende statistiek voor de vragenlijsten op alle meetmomenten

dan 10% op alle momenten, behalve voor de SPADI op T1 (14% missing).Alle vragenlijsten lieten goede tot uitstekende interne consistentie en test-hertest-betrouw-baarheid zien, met Cronbach’s alpha’s tussen 0,91

en 0,96, en ICC’s tussen 0,84 en 0,93. De NDII had de minste vloereffecten, gevolgd door de SPADI en SDQ. Vloereffecten namen toe met de tijd. De SDQ liet ook enige plafondeffecten zien (zie tabel 2 voor een samenvatting van de scores, betrouw-

26


W E T E N S C H A P - P R O M O T I E O N D E R Z O E K


baarheid en vloer-/plafondeffecten).Er waren geen statistisch signifi cante verschillen tussen de schoudervragenlijsten in hun vermogen om patiënten met en zonder behandelwens van elkaar te onderscheiden. Op T3 was de area under the curve (AUC) 0,85 voor alle vragenlijsten, en op T4 was dit 0,77 voor de SDQ, 0,71 voor de SPADI en 0,74 voor de NDII.Mediane scores op de SDQ, SPADI en NDII verschilden tussen alle subgroepen in de verwachte richting (tabel 3). Dit was statistisch signifi cant (p<0,05) voor alle vergelijkingen, behalve voor de vergelijking tussen (gemodifi -ceerd) radicale HKD en selectieve HKD, waar alleen de NDII-scores signifi cant verschilden.Convergente en divergente correlaties met de RAND-36 domeinen en met gemeten schou-derfunctie waren zoals verwacht (tabel 4). Een visuele beoordeling liet een sterke samenhang zien tussen de verandering van schoudermobili-teit over de tijd en de verandering op de scores van de schoudervragenlijsten (fi guur 2).

DiscussieDe resultaten van deze studie ondersteunen de betrouwbaarheid en validiteit van de SDQ, de SPADI en de NDII voor gebruik in een populatie patiënten na HKD. De SPADI en de NDII lieten daarbij in deze studie de hoogste betrouwbaar-

Type halsklierdissectie AROM-abductie Pijn bij passieve exorotatie van de schouder RHKD SHKD <90° ≥90° Ja Nee (n=33) (n=74) Z-score p (n=68) (n=39) Z-score p (n=22) (n=85) Z-score pSDQ† 38 28 -0,9 0,17 40 6 -5,5 <0,01 52 19 -3,3 <0,01SPADI† 22 13 -1,4 0,08 22 4 -4,2 <0,01 32 13 -3,5 <0,01NDII ‡ 70 80 1,8 0,03 68 86 4,7 <0,01 68 80 2,5 <0,01

Gerapporteerd zijn het aantal patiënten per subgroep, de mediane scores, en de Z-scores en corresponderende p-waarden van een Mann-Whitney U-test met continuïteitscorrectie. † Hogere scores duiden op meer klachten.‡ Hogere scores duiden op minder klachten.AROM: active range of motion; RHKD: Radicale halsklierdissectie; SHKD: Selectieve halsklierdissectie; SDQ: Shoulder Disability Questionnaire; SPADI: Shoulder Pain and Disability Index; NDII: Neck Dissection Impairment Index

heid zien. De SPADI zou een goede keuze zijn wanneer pijnklachten op de voorgrond staan, terwijl de NDII een betere keuze zou zijn wanneer ook aspecten van activiteit en sociale participatie van belang zijn. De NDII heeft daarbij bovendien de minste vloereffecten, en was de enige schaal die onderscheid kon maken tussen patiënten met verschillende typen HKD’s. Vloereffecten namen toe gedurende de follow-up voor alle schalen, in samenhang met het herstel van schouderfunctie over tijd.Deze studie had een aantal beperkingen. Allereerst was het aantal deelnemers dat op tijd de T2-vragenlijsten retourneerde beperkt, waardoor minder vragenlijsten beschikbaar waren voor het beoordelen van de test-hertest-betrouwbaarheid. Niettemin was de betrouw-baarheid ook volgens de ondergrens van het 95% betrouwbaarheidsinterval voldoende hoog bij de SPADI en de NDII om deze te gebruiken bij het evalueren van individuele patiënten.20

We hebben geen data verzameld over de aantallen en eigenschappen van patiënten die niet waren geïncludeerd in de studie. Met behulp van de sociaal-demografi sche en klini-sche informatie zoals weergegeven in tabel 1, kunnen de resultaten worden gegeneraliseerd naar vergelijkbare patiënten met een HKD.De klinische (criterium)validiteit was gebaseerd

op de aanwezigheid van een behandelwens van de deelnemer. Hoewel dit een klinisch relevant ‘anker’ is, wordt die behandelwens uiteraard bepaald door meer factoren dan alleen de ernst van de ervaren schouderklachten.2

Ons oorspronkelijke doel was om alle vragen-lijsten te evalueren die eerder gebruikt waren in studies onder patiënten met een HKD. Gedurende de looptijd van onze studie verscheen een publicatie waarin de Disabilities of Arm Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) werd ingezet bij patiënten die een HKD hadden onder-gaan.21 Hoewel deze vragenlijst in de huidige studie niet onderzocht is, leverde een recente kleine cross-sectionele studie enig bewijs dat ook deze vragenlijst valide is in deze populatie.22

Als onderdeel van de hier beschreven studies zijn nog uitgebreidere (item-responstheorie) analyses gedaan, om te onderzoeken in hoeverre de items van de SPADI en de NDII kunnen worden gecombineerd. Dit zou een beter meetbereik kunnen opleveren, en de klinische duiding kunnen vereenvoudigen. Het bespreken van deze resultaten valt echter buiten het bestek van dit artikel en we verwijzen hiervoor naar de originele publicatie.23

ConclusieDe SDQ, SPADI en NDII zijn alle geschikt voor het meten van schouderklachten in de klinische praktijk bij patiënten die vanwege een hoofd-halstumor een HKD hebben ondergaan. De NDII heeft daarbij de beste meeteigenschappen.

DankwoordDe auteurs danken Marleen Vos, Michael Pantlin en Judy Chepeha voor hun ondersteu-ning bij de vertaling van de NDII, en aan Piet Venema en Erlijn de Boer voor ondersteuning bij het rekruteren van patiënten in deze studie.

Martijn Stuiver is als fysiotherapeut en klinisch epidemioloog verbonden aan het Antoni van Leeuwenhoek. Daarnaast is hij universitair docent Evidence Based Practice aan het AMC.

Zie ook de rubriek Promotie op pag. 23 in dit nummer van FysioPraxis.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Tabel 3. Vergelijking op T1 tussen drie subgroepen

Tabel 4. Correlaties tussen de schoudervragenlijsten, de RAND-36* domeinen en actieve schouderabductie

Schoudervragenlijsten SDQ SPADI NDII

SDQ† 1 0,78 -0,76SPADI† 1 -0,75NDII‡ 1Rand-36 domeinen Fysiek functioneren -0,45 -0,52 0,49Sociaal functioneren -0,41 -0,37 0,48Rolfunctioneren fysiek -0,49 -0,40 0,47Rolfunctioneren emotioneel -0,28 -0,23 0,31Mentale gezondheid -0,28 -0,24 0,28Vitaliteit -0,41 -0,45 0,45Pijn -0,59 -0,55 0,65Gezondheidsbeleving -0,19 -0,19 0,24Gezondheidsverandering -0,33 -0,27 0,37AROM Abductie -0,56 -0,46 0,50

* RAND 36-item Health Survey; hogere scores geven een betere gezondheid aan.† SDQ: Shoulder Disability Questionnaire; SPADI: Shoulder Pain and Disability Index. Hogere scores geven meer klachten aan.‡ NDII: Neck Dissection Impairment Index. Hogere scores geven minder klachten aan.AROM: active range of motion

27



28


W e t e n s c h a P - o b s e r vat i o n e l e s t u d i e

Tekst: Christiane Vreede van Iersel

Inleiding Op zondagmorgen word ik gebeld. Een jonge moeder, pas bevallen van een tweeling, heeft voor de tweede keer een plotseling opkomende borstontsteking. Kan ultrageluid uitkomst bieden? Ja, mogelijk wel, zeg ik nu, ik heb er goede ervaringen mee.Ik maakte kennis met de toepassing van ultra-geluid bij mastitis door huisarts Lia Captein. Zij was met deze methode in aanraking gekomen tijdens haar werk in Australië. De vele positieve ervaringen van de moeders en de snelle zichtbare resultaten vormen dan ook de aanleiding om deze vorm van fysiotherapie onder de aandacht te brengen bij collega-fysiotherapeuten, huisartsen, verloskundigen en lactatiekundigen.Mastitis kan zich snel ontwikkelen en gaat vaak gepaard met koorts, griepachtige verschijn-selen, pijnlijke harde zwelling van de borst, roodheid van de huid, pijn (continu of tijdens het voeden) en verminderde melkproductie. Mastitis bij vrouwen die borstvoeding geven, wordt vaak veroorzaakt door een bacteriële ontsteking of door mismanagement van het borstvoedingsproces. Er treedt melkstase op en er ontstaan verstopte melkgangetjes.1-3

In de multidisciplinaire richtlijn borstvoeding wordt een prevalentie van 2-33% aangegeven. De tot nu toe gebruikelijke behandelmethode is erop gericht een vlot herstel te bewerkstel-ligen om de continuïteit van de borstvoeding te handhaven. Deze bestaat uit advisering over de voedingstechniek door kraamverzor-genden, lactatiekundigen of verloskundigen. De verstopte melkkanaaltjes kunnen verdwijnen als de aangedane borst goed wordt geledigd. Maar als er sprake is van koorts die na 24 uur niet afneemt, wordt antibiotica voorgeschreven door de huisarts.Ultrageluid is een makkelijk toepasbare en pijnloze fysiotechnische applicatie, die wordt vergoed vanuit de aanvullende verzekering. Deze is toegepast bij de behandeling van mastitis.

OnderzoekIn de periode van 2011 tot en met 2014 zijn 17 moeders met diagnose mastitis behandeld met ultrageluid in de praktijk van Therapeutisch

Een retrospectieve pilotstudie

Behandeling van mastitis met ultrageluidtherapie

Mastitis met roodheid

Tabel 1. Behandelparameters

Gegevens UG Apparatuur Behandelinstellingen Eenheid intensiteit instelbaar: 0,25 - 3,00 1,0 - 2,5 [1] Watt/cm2

frequentie 1 1 Mhz oppervlak behandelkop 5 5 cm2

duty cycle instelbaar pulserend 1 : 1 pulsduur: pulspauze (msec) tijdsduur instelbare klok 1 min UG [2] minuten behandelfrequentie dagelijks [3]

[1] De in te stellen intensiteit is afhankelijk van de halfwaardediepte van de laesie, waarbij in de acute fase moet worden gestreefd naar een intensiteit van 0,1-0,5 W/cm2 ter plaatse van de laesie.

[2] De tijdsduur wordt bepaald door de grootte van de verharding, waarbij per behandelkopgrootte 1 minuut volledige ultrageluidsgolven moet worden toegepast, rekening houdend met de gebruikte duty cycle en de grootte van de verharding. Rekenvoorbeeld: bij een behandeloppervlak van 10 cm2, behandelkopoppervlakte van 5 cm2, duty cycle 1:1 (=50% pulsduur en 50% pauze) is de tijdsduur van de behandeling = 10/5 x 60 x 2 = 240 sec = 4 min.

[3] De behandelfrequentie is dagelijks, in principe voor de voedingstijd. Na de behandeling wordt de baby zo mogelijk direct aangelegd en gevoed. Na 2-3 dagen kan de behandeling worden afgebouwd, afhankelijk van de voortgang. Telefonisch overleg hierover met de moeder is een goede manier om de afspraak ‘op maat’ uit te voeren.


is uiteindelijk bepalend voor de dosering bij de volgende behandeling. Bijvoorbeeld: bij geen afname of reactie op de behandeling wordt de dosering verhoogd of de behandelfrequentie opgevoerd (voor een overzicht van de gebruikte instellingen zie tabel 1). Tijdens de behande-ling wordt de behandelkop circulair bewogen vanaf de buitenzijde van de verharding naar het centrum. Er mag geen pijn of prikkeling worden gevoeld.

Kenmerken van de onderzochte casussenTabel 2 geeft een overzicht van het gemiddeld aantal behandelingen per borst, per leeftijdsca-tegorie. Patiënten die aan beide borsten werden behandeld, zijn hierin dubbel geteld.

Resultaten De belangrijkste uitkomst van deze inventa-risatie is dat met gemiddeld 6 ultrageluidbe-handelingen het gewenste resultaat is bereikt (range 2-10 behandelingen). Naast de ultrage-luidbehandeling is er aandacht besteed aan het verbeteren van het inzicht in de klachten en zijn er tips en adviezen gegeven over de borstvoeding. Deze informatie heeft mogelijk ook bijgedragen aan het effect van de behande-ling. De borstvoeding is in de meeste gevallen gecontinueerd. Voor de omvangmeting van de zwelling blijkt dat het verschil in grootte niet bij iedere moeder goed te bepalen is. De harde plek bij aanvang wordt in het verloop van de behandeling diffuser en daardoor moeilijker in centimeters uit te drukken. Twee moeders zijn via de huisarts doorverwezen naar de specialist omdat er na 9-10 behandelingen onvoldoende resultaat werd bereikt. Het is opvallend dat de rechterborst meer mastitisproblemen lijkt te geven dan de linkerborst (zie tabel 4). Een verklaring hiervoor ontbreekt.

Uit de geregistreerde gegevens komt naar voren, dat moeders die hun tweede respectie-velijk derde kind voeden, in het verleden ook klachten hebben gehad aan dezelfde borst als die waaraan ze nu zijn behandeld.

ConclusiesUltrageluid is mogelijk een effectieve behan-deling bij mastitis. In deze retrospectieve pilotstudie werden over het algemeen goede resultaten bereikt in een vrij korte periode met een beperkt aantal behandelingen, ongeacht de leeftijd van de moeders en het moment waarop de klachten na de bevalling optraden. Het betreft echter een gering aantal behan-delde moeders, waarbij de data retrospectief zijn geanalyseerd. De patiënten hebben de behandeling met ultrageluid als zeer positief ervaren. Over het algemeen gaven ze aan dat de pijn, zwelling en roodheid snel afnamen en hun welbevinden toenam.

AanbevelingEr is meer (wetenschappelijk) onderzoek nodig voordat deze fysiotherapeutische behandeling opgenomen kan worden in de multidisciplinaire richtlijn borstvoeding.1 Deze retrospectieve pilotstudie is mogelijk wel een aanzet daartoe.

Christiane Vreede van Iersel is zelfstandig algemeen fysiotherapeut met aandachtsgebied psychosomatiek, hyperventilatie en mastitis. Ook is zij dierenfysiotherapeut. Ze is werkzaam bij Therapeutisch Centrum Wognum, Spanbroek en Nibbixwoud, locatie Wognum.

Referenties1. Multidisciplinaire richtlijn borstvoeding 2011;

www.richtlijnborstvoeding.nl.2. McLachlan Z, Milne EJ, Lumley J, Walker BL. Ultrasound

treatment for breast engorgement: a randomized double blind trial. Australian Journal of Physiotherapy 1991;37:23-29.

3. Lavigne V, Gleberzon BJ. Ultrasound as a treatment of mammary blocked duct among 25 postpartum lactating woman: retrospective case series. J Chiropr Med 2012 Sep;11:170-8.

4. Watson T. Electrotherapy and tissue repair. Sportex-Medicine 2006;29:7-13.

5. Watson T. Ultrasound treatment dose calculations, 2009. http://faculty.mu.edu.sa/public/uploads/1334234703.029US%20dose%20chart%20jan%2009%20%282%29.pdf.

eerste zwangerschap 10tweede zwangerschap 5 alle eerste kinderen ook borstvoeding derde zwangerschap 2 alle eerdere kinderen ook borstvoeding

linker/rechterborst aantal aantal behandelingenlinkerborst 9 50 rechterborst 16 96

Tabel 3. Aantallen patiënten eerste, tweede of derde zwangerschap

Tabel 4. Behandelgegevens linker- versus rechterborst

29


Centrum Wognum. Voor dit artikel zijn de gege-vens gebruikt, zoals ze geregistreerd zijn in de 17 patiëntendossiers.

WerkwijzeNa de medische verwijsdiagnose, gesteld door huisarts, verloskundige of lactatiekundige, worden bij voorkeur dezelfde dag een intake en onderzoek afgenomen en wordt gestart met de behandeling. Naast de algemene anamnese wordt specifieke informatie genoteerd over de bevalling, het gevoerde beleid en de verkregen adviezen met betrekking tot borstvoeding, het aantal zwangerschappen en eventuele eerdere problemen met borstvoeding.

KlinimetrieDe klinimetrie bestaat uit:objectief:• de omvangmeting van de verharde plek in

het borstweefsel. Hierbij wordt de zwelling gepalpeerd en afgetekend. De grootste lengte en breedte worden genoteerd in centimeters. Er zijn mij geen gegevens bekend over de betrouwbaarheid van deze meting;

• de aanwezigheid van een rode plek (neen-ja, zo mogelijk met foto);

• de lichaamstemperatuur; • de hoeveelheid melk na afkolven.

subjectief:• VAS-score (visual analogue scale) voor pijn

op een schaal van 1 tot 10.

ResultaatcriteriumDe behandeling wordt gestopt als de volgende (relatieve) doelstellingen zijn behaald:• geen koorts of verhoging;• de VAS-score voor pijn is afgenomen met

meer dan 3 punten en lager dan 3;• de zwelling is verminderd met ten minste

50%.

Therapie en instellingenVoor de dosering is als richtlijn gekozen voor de dose calculations van Watson.4-5 Zijn prin-cipe is vertaald naar de mogelijkheden van de gebruikte apparatuur. De reactie van het borstweefsel op de behandeling met ultrageluid

Leeftijds- Aantal Gem. aantalcategorie patiënten behandelingen per borst20-24 025-29 9 630-34 12 535-39 1 840-45 3 8

Tabel 2. Leeftijdscategorie versus aantal benodigde behandelingen


30


Tekst: Linda Bank

Samenvatting Complex regionaal pijnsyndroom (CRPS) wordt gekarakteriseerd door (hevige) pijn in combinatie met diverse sensibele, autonome, trofische en motorische afwijkingen. In de chronische fase van CRPS (klachtenduur ≥ 3 maanden) staan vooral de pijn en bewegings-stoornissen op de voorgrond, waardoor patiën-ten vaak ernstig beperkt zijn in hun dagelijks functioneren. Mijn promotieonderzoek beoogde meer inzicht te verschaffen in deze bewegings-stoornissen door de veronderstelde rol van verminderde remming (inhibitie) van het moto-risch systeem, veranderingen in de verwerking van sensibele informatie en problemen met de integratie van sensorische en motorische signalen (sensomotorische integratie) te bestuderen. Allereerst toonden analyses van spieractiviteit aan dat verminderde sturing van vrijwillige bewegingen en de standsafwijkingen bij CRPS geen uiting zijn van dystonie, terwijl dit juist vaak werd aangenomen. Ook werden geen aanwijzingen gevonden voor verminderde inhibitie van het motorisch systeem. Uit de daaropvolgende onderzoeken bleek dat de motorische problemen bij chronische CRPS grotendeels te wijten zijn aan verstoord functio-neren van neurale netwerken in het centraal zenuwstelsel die betrokken zijn bij de sturing van vrijwillige bewegingen van de aangedane ledemaat. Dit lijkt vervolgens weer gerelateerd te zijn aan verstoorde verwerking van proprio-ceptieve informatie. Het onderzoek toonde bovendien aan dat de motorische problemen van de aangedane hand gevolgen hadden voor de uitvoering van tweehandige bewegingen. In dit artikel wordt tevens stilgestaan bij de bevindingen van een literatuurstudie, waaruit blijkt dat pijn de bewegingssturing beïnvloedt op meerdere niveaus van het zenuwstelsel (van spinaal tot corticaal). Ook worden de implicaties van de onderzoeksresultaten voor therapeutisch handelen besproken.

InleidingComplex regionaal pijnsyndroom (CRPS) wordt gekarakteriseerd door (hevige) pijn in combinatie met diverse sensibele, autonome, trofische en motorische afwijkingen. In 90% van de gevallen ontstaan de verschijnselen

Bewegingsstoornissen bij Complex Regionaal Pijn Syndroom

De rol van sensorische verwerking en sensomotorische integratie

na een botbreuk, kneuzing, operatie of andere verwonding aan een van de ledematen. Het uitgebreide scala van klinische verschijnselen is het resultaat van complexe interacties tussen de veronderstelde pathofysiologische mecha-nismen van CRPS, zoals excessieve ontstekings-reactie, vasomotore disfunctie en maladaptieve plasticiteit van het centrale zenuwstelsel.1 In de chronische fase van CRPS staan vooral de pijn en bewegingsstoornissen op de voorgrond, waardoor patiënten vaak ernstig beperkt zijn in hun dagelijks functioneren. De motorische problemen in CRPS worden voornamelijk gekenmerkt door een vermindering of verlies van vrijwillige bewegingssturing. Bij sommige patiënten neemt de aangedane ledemaat een abnormale stand aan (figuur 1). Hoewel wordt aangenomen dat veranderingen in de structuur en functie van spierweefsel kunnen bijdragen aan deze bewegingsstoornissen, wijzen steeds meer studies op veranderingen in het centrale zenuwstelsel. Zo wordt verondersteld dat verminderde remming (inhibitie) van het moto-risch systeem, veranderingen in de verwerking van sensibele informatie en problemen met de integratie van sensorische en motorische signalen (sensomotorische integratie) een rol spelen. In dit artikel worden deze aspecten verder belicht op basis van de resultaten van het promotieonderzoek.

Bewegingsstoornissen bij CRPS: overeenkomsten met dystonie?Vaak wordt gedacht dat de standsafwijkingen bij CRPS worden veroorzaakt door dystonie, een syndroom van continue spieraanspanning en overmatige co-contractie. Behandeling is daarom vaak gericht op het verminderen van de spieractiviteit, bijvoorbeeld door injec-ties in de spier (met Botulinetoxine) of door toediening van spierverslappende medicatie. Helaas hebben deze behandelingen vaak maar weinig effect, wat de vraag oproept of er wel sprake is van overmatige spieractiviteit. In twee onderzoeken2,3 is getracht vast te stellen of het verlies van vrijwillige bewegingssturing, de beperkte actieve bewegingsuitslag (AROM) en de standsafwijkingen in CRPS kenmerken vertonen van dystonie, en of deze dus zijn geassocieerd met kenmerken van verminderde inhibitie van het motorisch systeem: overmatige spieractiviteit en ‘gespiegelde spieractiviteit’

tijdens eenzijdige bewegingen. In de eerste studie onderzochten we de karakteristieken van oppervlakte-elektromyografie (EMG) van de spieren die zorgen voor het buigen en strekken van de pols (namelijk de flexor carpi radialis en de extensor carpi radialis) tijdens het actief handhaven van verschillende flexie-extensie-houdingen van de pols.2 EMG-karakteristieken van zowel de aangedane als de niet-aangedane zijde van 15 patiënten met chronische CRPS werden vergeleken met EMG-karakteristieken van de niet-dominante arm van 15 gezonde controlepersonen. Bij de onderzochte patiën-ten – die allen nog in enige mate hun pols actief konden bewegen – bleek geen sprake te zijn van aanhoudende spiercontracties of overmatige co-contractie van de agonist en antagonist. Sterker nog, de bewegingspro-blemen leken samen te hangen met een tekort aan spieractivatie! Het is dus van groot belang om goed te onderzoeken of er sprake is van te veel of te weinig spieractiviteit voordat een therapievorm wordt gekozen: een patiënt met te veel spieractiviteit zou baat kunnen hebben bij spierverslappende medicatie, terwijl een patiënt met te weinig spieractiviteit waar-schijnlijk meer baat zal hebben bij oefeningen gericht op het gebruik van het aangedane lichaamsdeel. In de tweede studie werd bij 20 patiënten met chronische CRPS en 40 gezonde controlepersonen uitgebreid onderzoek gedaan naar ‘gespiegelde spieractiviteit’ tijdens eenzij-dige flexie-extensiebewegingen van de pols.3 Met een geavanceerde, sensitieve analyse van EMG-metingen van de niet-bewegende (passieve) arm werd geen bewijs gevonden voor ontremming van netwerken in het centrale zenuwstelsel die betrokken zijn bij het inhiberen of faciliteren van contralaterale activiteit. Dus ook in dit geval kon worden geconcludeerd dat de onderliggende mechanismen van CRPS-gerelateerde bewegingsstoornissen niet overeenkwamen met de mechanismen die ten grondslag liggen aan dystonie.2,3

Verandering in sensorische verwerking? Het al dan niet correct uitvoeren van een vrij-willige beweging is sterk afhankelijk van het vermogen om gebruik te maken van proprio-ceptieve informatie (d.w.z. informatie omtrent de positie, beweging en kracht van de lede-

W e t e n s c h a P - P R O M O t I e O n D e R Z O e K


31


Figuur 1. Standsafwijking van de aangedane hand bij een patiënt met chronische CRPS

maat). Hoewel er aanwijzingen zijn dat pijn en sensorische stoornissen kunnen bijdragen aan verstoorde proprioceptie, is het nog onbekend of dit bijdraagt aan de bewegingsstoornissen van patiënten met CRPS. In één studie werd daarom onderzoek gedaan naar de nauwkeurig-heid en precisie van positiezin rond het polsge-wricht van de aangedane en niet-aangedane zijde in 25 patiënten met chronische CRPS en in 50 gezonde controlepersonen.4 De geteste hand (die niet zichtbaar was voor de proefper-soon) werd bewogen naar vijf verschillende flexie- en extensieposities, ofwel door actieve bewegingen van de proefpersoon zelf, ofwel door passieve bewegingen die werden opge-legd door middel van een motor. De geschatte handpositie diende vervolgens aangegeven te worden door middel van een pijl, die was gemonteerd op een plateau boven de niet zicht-bare hand (figuur 2A). Het onderzoek liet zien dat patiënten met CRPS minder goed in staat waren om de handpositie juist in te schatten: gewrichtshoeken werden overschat in de rich-ting van extensie en de precisie was vermin-derd, vooral aan de aangedane zijde. Bovendien waren ernstigere bewegingsbeperkingen geassocieerd met een slechtere proprioceptie. Daarbij is het belangrijk om op te merken dat de verschillen tussen patiënten en controle-personen niet alleen werden waargenomen wanneer de tests werden uitgevoerd voor iden-tieke percentages van de maximale bewegings-uitslag van elk individu (‘relatieve matching’), maar ook wanneer geteste polshoeken van de controlepersonen exact overeenkwamen met de polshoeken die werden onderzocht voor de aangedane zijde van de patiënten (‘absolute matching’). Aanvullende sensorische tests en analyses (o.a. een vergelijking tussen actieve

en passieve polsbewegingen en analyse van de variatie in nauwkeurigheid en precisie over de verschillende testposities) suggereerden dat de verstoorde proprioceptie waarschijnlijk het gevolg was van veranderde centrale verwerking van afferente (in plaats van efferente) informatie en de daaruit voortvloeiende interpretatie in het kader van een vervormd ‘lichaamsschema’.In een volgend experiment werd onderzocht of verstoringen in het gevoel van krachtproductie bijdragen aan de verminderde krachtsturing bij patiënten met CRPS.5 Bij 28 patiënten met CRPS en abnormale gewrichtsstanden, 12 patiënten met CRPS zonder abnormale gewrichtsstanden en 32 gezonde controlepersonen werd isome-trische grijpkracht vergeleken tussen condities mét en zónder visuele terugkoppeling van de geleverde kracht (figuur 2B). De resultaten lieten zien dat patiënten met CRPS (vooral degenen met standsafwijkingen) niet alleen minder goed in staat zijn om hun grijpkracht vrijwillig te sturen, maar ook dat zij minder goed kunnen inschatten hoeveel kracht zij uitoefenen op de sensor.Gezien de duidelijke aanwijzingen voor ver-stoorde centrale verwerking van proprioceptieve informatie4,5 zou het de moeite waard zijn om te onderzoeken of therapeutische strategieën gericht op identificatie en herstel van propriocep-tieve stoornissen (bijvoorbeeld met behulp van spiegeltherapie of door directe visuele terugkop-peling van kracht of beweging) kunnen bijdragen aan herstel van motorische functies.

Problemen met (senso)motorische integratie?De beschreven verstoringen in de verwerking van proprioceptieve informatie en problemen met sensomotorische integratie hebben niet

alleen invloed op het motorisch functioneren van de aangedane ledemaat, maar kunnen ook gevolgen hebben voor de coördinatie tussen de bewegingen van twee ledematen. Hoewel er aanwijzingen zijn voor abnormale koppeling tussen de aangedane en niet-aangedane lede-maat in CRPS, zijn de mogelijke consequenties hiervan nog onvoldoende duidelijk. De volgende studies2,6 beschrijven daarom een onderzoek naar de (senso)motorische interacties tussen de aangedane en niet-aangedane arm: welke invloed hebben bewegingen van de aangedane hand (soms onbedoeld) op bewegingen van de niet-aangedane arm, en andersom?Twintig patiënten met chronische CRPS en 40 gezonde controlepersonen voerden een reeks taken uit met één of twee handen. Deze taken bestonden uit ritmische flexie-extensiebewegingen van de pols en verschilden in de mate waarin intentionele (vrijwillige) en niet-intentionele (automatische) koppeling tussen de handen betrokken waren bij de taak-uitvoering. Zo onderzochten we de intentionele koppeling tussen de handen tijdens actieve aansturing van beide handen (om de invloed van bilaterale planning te onderzoeken) en tijdens een taak waarbij actieve bewegingen van een hand moesten worden afgestemd op passieve bewegingen van de andere hand (om de invloed van foutencorrectie op basis van afferente informatie te onderzoeken). De niet-intentionele koppeling tussen de handen werd onderzocht tijdens actieve aansturing van één hand (om de invloed van onbedoelde ‘overflow’ van stuursignalen te onderzoeken) en tijdens actieve aansturing van één hand waarbij passieve bewegingen van de andere hand zoveel mogelijk genegeerd moesten worden (om te onderzoeken in welke mate >>


32


W e t e n s c h a P - P r o m o t i e o n d e r z o e k

actieve handbewegingen onbedoeld werden aangetrokken tot synchronisatie met het ritme van passieve bewegingen van de andere hand). Het onderzoek liet zien dat patiënten met CRPS veel moeite hebben met het aansturen van hun aangedane hand, waardoor zij de bewegingen van beide handen minder goed op elkaar kunnen afstemmen. Dit geldt vooral voor vrijwil-lige (intentionele) koppeling (d.w.z. planning en foutcorrectie) en niet voor automatische (niet-intentionele) koppeling tussen de handen.Bovendien bleek uit het onderzoek dat patiënten vaak geneigd zijn om de bewegingen van de niet-aangedane hand aan te passsen aan het slechtere functioneren van de aangedane hand, maar dat de aangedane hand ook kan profiteren van intentionele synchronisatie met actieve of passieve bewegingen van de niet-aangedane zijde. Wanneer patiënten de bewegingen van beide handen op elkaar dienen af te stemmen, wordt in dat geval niet alleen de koppeling tussen de ledematen gebruikt om de motoriek van de aangedane zijde te verbeteren, maar worden de patiënten bovendien gedwongen om de aandacht

te verdelen over de aangedane en niet-aangedane ledemaat. Hierdoor worden zij mogelijk enigzins afgeleid van de activiteit-gerelateerde pijn, die vaak een belemmering vormt voor therapietrouw bij behandelstrategieën gericht op reactivering van de aangedane ledemaat.

Bewegen met pijnHet is algemeen bekend dat matige tot zeer hevige pijn, zoals die door patiënten met CRPS wordt ervaren, verregaande gevolgen kan hebben voor het motorisch functioneren. Wanneer er sprake is van chronische pijn, zoals bij CRPS, is het echter moeilijk om de complexe oorzaak-gevolgrelatie tussen pijn en bewegen te doorgronden; naast de directe gevolgen van pijnprikkels kunnen ook weef-selbeschadigingen, psychologische aspecten van chronische pijn en langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn het bewegingsge-drag beïnvloeden.7 Daarom hebben wij een systematisch onderzoek gedaan van de litera-tuur waarin de motorische consequenties van experimenteel geïnduceerde (sub)cutane pijn,

gewrichtspijn, spierpijn en peespijn werden onderzocht bij gezonde proefpersonen.8 Dit literatuuronderzoek liet zien dat pijn in een ledemaat onmiddellijke veranderingen teweeg-brengt op alle niveaus van het zenuwstelsel (van spinaal tot corticaal), ongeacht de exacte locatie van de pijn (d.w.z. huid, gewricht, spier of pees). In het algemeen zorgt pijn voor een inhibitie van activiteit van de (pijnlijke) agonist en de (niet-pijnlijke) antagonisten en synergisten, vooral bij hogere intensiteit van spiercontractie. Desondanks worden er slechts subtiele veranderingen waargenomen in de kinetica (krachten en momenten) en de daaruit voortvloeiende kinematica (gewrichtshoeken, snelheden en versnellingen) van bewegingen. De uitvoering van verschillende motorische taken is zelfs grotendeels onaangetast, waar-schijnlijk dankzij een herverdeling van spierac-tiviteit, zowel binnen de (pijnlijke) agonist als tussen de verschillende niet-pijnlijke spieren die betrokken zijn bij de taak.8 Mogelijk zijn deze veranderingen gericht op het bevorderen van beschermend gedrag en compensatoire

Figuur 2. Overzicht van de meetopstellingen voor onderzoek naar proprioceptie

(A) Gevoel van gewrichtspositie4 De geteste hand (die niet zichtbaar was voor de proefpersoon) werd bewogen naar 5 verschillende flexie- en extensieposities, ofwel door actieve bewegingen van de proefpersoon zelf, ofwel door passieve bewegingen die werden opgelegd door een motor. Zodra de doelpositie was bereikt, diende de geschatte handpositie aangegeven te worden door middel van een pijl, die door de proefleider werd bewogen op basis van verbale indicatie van de proefpersoon.

(B) Gevoel van krachtproductie5 De isometrische grijpkracht werd gemeten in condities mét en zónder visuele terugkoppeling van de geleverde kracht, om te evalueren of proprioceptieve en tactiele informatie in voldoende mate bijdroegen aan de regeling van de krachtproductie.

A B


33


bewegingsstrategieën.In het geval van chronische pijn, zoals bij CRPS, kunnen daarnaast ook weefselbeschadigingen, langetermijngevolgen van aanpassingen aan pijn, en emotionele en cognitieve reacties op (chronische) pijn invloed hebben op het moto-risch gedrag. Zo kan angst voor pijn leiden tot gewijzigde bewegingsstrategieën9 en leidt overtuiging dat een bepaalde activiteit schade zal toebrengen aan de aangedane ledemaat dikwijls tot het vermijden van fysieke activiteit en ‘onbruik’ van de ledemaat in kwestie.10,11 Dit pijngerelateerde onbruik zou de pathofysio-logische mechanismen van CRPS kunnen beïnvloeden, waardoor een vicieuze cirkel in stand gehouden wordt.12 In de literatuur wordt er dan ook voor gepleit, dat de behandeling van CRPS altijd een psychologische component zou moeten bevatten.13 Hoewel voor verscheidene chronische pijnaandoeningen is aangetoond dat psychologische interventies een gunstig effect kunnen hebben op pijn en invaliditeit,14 zijn er tot op heden geen gerandomiseerde gecontro-leerde studies gedaan naar de effectiviteit van psychologische interventies bij CRPS.

ConclusieUit de resultaten van het promotieonderzoek blijkt dat de motorische problemen in chro-nische CRPS grotendeels te wijten zijn aan verstoord functioneren van neurale netwerken in het centrale zenuwstelsel die betrokken zijn bij de sturing van vrijwillige bewegingen van de aangedane ledemaat. Dit lijkt gerelateerd te zijn aan verstoorde verwerking van proprioceptieve informatie. De beschreven verstoringen hebben ook gevolgen voor de koppeling tussen aange-dane en niet-aangedane ledematen, vooral voor vrijwillige (intentionele) koppeling en niet voor automatische (niet-intentionele) koppeling.Ondanks de aanzienlijke gelijkenis in de klinische presentatie van CRPS-gerelateerde motorische disfunctie en dystonie, lijken er verschillende mechanismen ten grondslag te liggen aan deze bewegingsstoornissen. Onze bevindingen bena-

drukken dat het van groot belang is om goed te onderzoeken of er sprake is van te veel of te weinig spieractiviteit voordat een therapievorm wordt gekozen: een patiënt met te veel spierac-tiviteit zou wel baat kunnen hebben bij spierver-slappende medicatie, terwijl een patiënt met te weinig spieractiviteit waarschijnlijk meer baat zal hebben bij oefeningen gericht op het gebruik van het aangedane lichaamsdeel. Daarnaast zou het de moeite waard kunnen zijn om te onderzoeken of herstel van motorische functies kan worden bevorderd door therapeutische strategieën gericht op identificatie en herstel van proprioceptieve stoornissen (bijvoorbeeld met behulp van spiegeltherapie of door directe visuele terugkoppeling van kracht of beweging) en/of door oefeningen waarbij de bewegingen van de aangedane en niet-aangedane ledemaat op elkaar afgestemd dienen te worden.Bij het selecteren van een behandelstrategie dient men er dus rekening mee te houden dat patiënten met chronische CRPS een heterogene groep vormen. Het scala aan motorische symp-tomen is breed en kan variëren van spierzwakte en tremor tot opvallende standsafwijkingen. Ook bestaan er grote interindividuele verschillen wat betreft de aanwezigheid en ernst van sensi-bele en vasomotore symptomen, de cognitieve en emotionele reacties op (chronische) pijn, en de voorgeschiedenis van medicamenteuze en niet-medicamenteuze therapeutische interventies. Voor selectie van de optimale behandelstrategie is het daarom noodzakelijk om voor elke individuele patiënt te bepalen of de motorische beperkingen het gevolg zijn van structurele of functionele veranderingen van het spierweefsel, veranderde gevoeligheid van proprioceptieve receptoren, stoornissen in de verwerking van proprioceptieve informatie, stoornissen in de regulering van aandachtspro-cessen, stoornissen in het lichaamsschema, of psychologische factoren (bijvoorbeeld pijnge-relateerde angst voor bewegen). Een gerichte, multidisciplinaire interventie kan mogelijk de vicieuze cirkel doorbreken die verantwoor-

delijk lijkt te zijn voor de instandhouding van chronische CRPS,12,13 en dient mogelijk in een vroeg stadium van CRPS ingezet te worden. Voorkomen is immers beter dan genezen.

DankwoordGraag wil ik mijn promotoren, Bob van Hilten en Peter Beek, en copromotoren, Han Marinus en Lieke Peper, hartelijk bedanken voor hun gewel-dige begeleiding en hun grote betrokkenheid bij de totstandkoming van mijn proefschrift. Het promotieonderzoek is uitgevoerd binnen TREND (Trauma RElated Neuronal Dysfunction). Het TREND consortium werd mogelijk gemaakt door een subsidie van het Ministerie van Economische Zaken (BSIK03016).

Zie ook FysioPraxis 5 (juni) - themanummer Hand.

Referenties1. Marinus J, Moseley GL, Birklein F, Baron R, Maihöfner

C, Kingery WS, Hilten JJ van. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. Lancet Neurol 2011;10:637-648.

2. Bank PJM, Peper CE, Marinus J, Beek PJ, Hilten JJ van. Deficient muscle activation in patients with Complex Regional Pain Syndrome and abnormal hand postures: an electromyographic evaluation. Clin Neurophysiol 2013;124:2025-2035.

3. Bank PJM, Peper CE, Marinus J, Beek PJ, Hilten JJ van. Evaluation of mirrored muscle activity in patients with Complex Regional Pain Syndrome. Clin Neurophysiol 2014;125:2100-2109.

4. Bank PJM, Peper CE, Marinus J, Beek PJ, Hilten JJ van. Motor dysfunction of complex regional pain syndrome is related to impaired central processing of proprioceptive information. J Pain 2013;14:1460-1474.

5. Bank PJM, Rooijen DE van, Marinus J, Reilmann R, Hilten JJ van. Force modulation deficits in complex regional pain syndrome: A potential role for impaired sense of force production. Eur J Pain 2014;18:1013-1023.

6. Bank PJM, Peper CE, Marinus J, Hilten JJ van, Beek PJ. Intended and unintended (sensory-)motor coupling between the affected and unaffected upper limb in Complex Regional Pain Syndrome. Eur J Pain; in press.

7. Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain 2011;152:S90-S98.

8. Bank PJM, Peper CE, Marinus J, Beek PJ, Hilten JJ van. Motor consequences of experimentally induced limb pain: a systematic review. Eur J Pain 2013;17:145-157.

9. Vlaeyen JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-332.

10. Rainville J, Smeets RJ, Bendix T, Tveito TH, Poiraudeau S, Indahl AJ. Fear-avoidance beliefs and pain avoidance in low back pain - translating research into clinical practice. Spine J 2011;11:895-903.

11. Zale EL, Lange KL, Fields SA, Ditre JW. The relation between pain-related fear and disability: a meta-analysis. J Pain 2013;14:1019-1030.

12. Bruehl S. Do psychological factors play a role in the onset and maintenance of CRPS? Progress in pain research and management 2001;22:279-290.

13. Bruehl S, Chung OY. Psychological and behavioral aspects of complex regional pain syndrome management. Clin J Pain 2006;22:430-437.

14. Williams AC, Eccleston C, Morley S. Psychological therapies for the management of chronic pain (excluding headache) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD007407.

Dr. P.J.M. (Linda) Bank is verbonden aan de afdeling neurologie Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, en aan het Research Institute MOVE, Faculteit der Bewegings-wetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam.

Titel proefschrift: Motor dysfunction in Complex Regional Pain Syndrome: the role of sensory processing and sensory-motor integration

Promotiedatum: 8 april 2014

Plaats: Universiteit Leiden, Faculteit der Geneeskunde

Promotoren: prof. dr. J.J. van Hilten (LUMC) en prof. dr. P.J. Beek (VU)Copromotoren: dr. J. Marinus (LUMC) en dr. C.E. Peper (VU)

Een elektronische versie van het proefschrift is te downloaden via https://openaccess.leidenuniv.nl/handle/1887/25101.


Figuur 1: Het blok dat tijdens de taak opgepakt diende te worden, bevond zich op maximale reikafstand (MRA). De taak begon met de hand voor de schouder op de rand van de tafel. De patiënt diende te reiken naar het blok waarna het opgepakt en verplaatst moest worden richting de doellocatie.5

34



Tekst: Joost van Kordelaar, Erwin van Wegen en Gert Kwakkel

Wat leren patiënten na een beroerte tijdens functioneel herstel van de arm en hand? Wat is de impact van tijd na de beroerte op herstel van kwaliteit van bewegen? Dit waren de belangrijkste onderzoeksvragen binnen het promotieonderzoek van Joost van Kordelaar in het VU Medisch Centrum en uitgevoerd binnen het EXPLICIT-stroke-programma.

SamenvattingTijdens het onderzoek werd bij 66 patiënten tijdens een gestandaardiseerde reik-en-grijptaak en met behulp van 3D kinematica de kwaliteit van bewegen herhaaldelijk gemeten in de eerste 6 maanden na de beroerte. Uit deze metingen kwam naar voren dat de controle over synergistische koppelingen tussen de schouder en elleboog voornamelijk gedurende de eerste 8 weken verbeterde. In dezelfde periode bleek ook de vloeiendheid van de reik-en-grijpbeweging toe te nemen. Bovendien bleken verstoringen in de vloeiendheid van bewegen sterk samen te hangen met verhoogde activatie in secundaire sensorische en motorische hersenschorsge-bieden, gemeten met functionele MRI.Deze bevindingen suggereren dat restitutie van functie waarbij coördinatie daadwerkelijk herstelt, vrijwel volledig gedefi nieerd is in de eerste 8 weken na de beroerte. Translationele onderzoeksprogramma’s zoals EXPLICIT-stroke zijn daarom essentieel om te onderzoeken of interventies, gericht op het herwinnen van motorische functies vroegtijdig na de beroerte, de kwaliteit van bewegen verder kunnen

Vroegtijdig herstel van de paretische arm en hand na een beroerte:

Restitutie of substitutie van functie?verbeteren. Daarnaast is translationeel onder-zoek noodzakelijk om de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het herstel, beter te begrijpen en neurorevalidatie na een beroerte te optimaliseren.

InleidingVan alle patiënten met een beroerte heeft 80% bij aanvang een verstoorde armen handfunctie.1 Longitudinale studies hebben aangetoond dat het meeste herstel van neuro-logische en motorische functies alsmede de vaardigheid in de uitvoer van functionele taken sterk afhankelijk is van de tijd na de beroerte en hoofdzakelijk plaatsvindt binnen de eerste 10 weken.2,3 Deze vroegtijdige, tijdsafhanke-lijke verbeteringen suggereren dat spontane neurologische herstelprocessen grotendeels verantwoordelijk zijn voor dit herstel. De functionele betekenis van deze processen voor het herstel na een beroerte wordt echter nog onvoldoende begrepen.2,4 Zo weten we niet in hoeverre het vroegtijdig herstel na een beroerte toegeschreven kan worden aan restitutie van functie waarbij bewegingssturing over spieren en gewrichten vergelijkbaar wordt met bewe-gingssturing voor de beroerte.5–7 Verbeteringen in motorisch functioneren kunnen namelijk ook het gevolg zijn van adaptief bewegingsgedrag. Tijdens reikbewegingen bijvoorbeeld wordt de elleboog vaak in een gefl ecteerde houding vast-gezet en wordt de romp naar voren bewogen. Dit adaptief bewegingsgedrag wordt gezien als een uiting van substitutie van functie waarbij patiënten compenseren voor bewegingsstoor-nissen in de paretische arm.5,8 Het doel van dit promotieonderzoek was om de bijdrage van restitutie en substitutie van functie aan het functioneel herstel na een beroerte te onderzoeken. Dit promotieonderzoek was ingebed in het EXPLICIT-stroke-programma, een landelijk translationeel onderzoeksprogramma

binnen het 2e kaderprogramma revalidatiege-neeskunde van ZonMw.9 De twee belangrijkste doelen van het EXPLICIT-stroke-programma waren om de effecten van vroegtijdige revali-datie van arm-handvaardigheid na een beroerte op het functionele herstel te onderzoeken, en beter te begrijpen welke mechanismen bijdragen aan het herstel.9

MethodeDit promotieonderzoek gebruikte als eerste in de wereld een mobiel 3D kinematisch registra-tiesysteem. Hierdoor konden patiënten worden gemeten op verschillende locaties als de stroke-unit, het revalidatiecentrum, verpleeghuis of thuis.5 Van dit systeem is aangetoond dat het betrouwbare gegevens oplevert.5 Het systeem werd gebruikt om bewegingen van de romp, arm, hand en vingers tijdens een gestandaardi-seerde reik-en-grijptaak vast te leggen in week 1, 2, 3, 4, 5, 8, 12 en 26 na de beroerte. Deze taak is geïllustreerd in fi guur 1. Verder werden de patiënten in het EXPLICIT-stroke-programma herhaaldelijk gemeten met behulp van klinime-trie, fMRI, transcraniële magnetische stimulatie (TMS) en haptische robots om de gevonden veranderingen in de kwaliteit van bewegen te kunnen relateren aan functioneel herstel, neuroplasticiteit in het brein en veranderingen in spasticiteit en spierstijfheid in de paretische arm.9 Daarnaast werd binnen het EXPLICIT-stroke-programma het effect van een gemodi-fi ceerde vorm van constraint induced movement therapy (mCIMT)10 en EMG-gestuurde neuro-musculaire stimulatie (EMG-NMS)9 op het func-tioneel herstel en de kwaliteit van bewegen van de paretische arm en hand onderzocht.

ResultatenHet 3D kinematisch onderzoek (n=31) liet zien dat vroegtijdig na een beroerte de bewegings-controle tijdens de reik-en-grijptaak voor-


Figuur 2: De zwarte curve geeft het verloop aan van de unieke variantie (in standaarddeviaties, SD) in de reik-en-grijpbeweging die met behulp van een principale componentenanalyse verklaard kon worden door horizontale schouderadductie en elleboogextensie. De grijze curve geeft alle overige variantie weer, die opgevat kan worden als ‘motorische ruis’. De bijdrage van schouder- en elleboogbewegingen nam hoofdzakelijk toe tot 8 weken na het CVA. Tot op 26 weken bleef er een verschil met gezonde proefpersonen bestaan.11

Figuur 3: Individuele trajecten van de reikbeweging en de opening tussen de duim en de wijs-vinger tijdens de reik-en-grijpbeweging op week 1, 5 en 26 na de beroerte.12

35


>>

namelijk binnen de fl exiesynergie verliep, waarbij schouderabductie gekoppeld was aan elleboogfl exie.11 Figuur 2 laat zien dat die koppeling tot de eerste 8 weken na de beroerte steeds minder sterk werd, terwijl na die periode van 8 weken er nauwelijks veranderingen meer plaatsvonden. Dit gegeven suggereert dat resti-tutie van bewegingssturing waarbij patiënten weer controle krijgen over de verschillende vrijheidsgraden tijdens het reiken en grijpen, eigenlijk al binnen 8 weken gedefi nieerd is. Bovendien werd aangetoond dat de vroegtijdige verbetering in de controle over de verschillende vrijheidsgraden parallel loopt met de klinimetri-

sche veranderingen in synergievorming volgens de Fugl-Meyer armscore (FMA). Daarmee lijkt de gemeten synergieafhankelijkheid volgens de FMA bepalend voor de controle over de vrij-heidsgraden van de paretische arm tijdens func-tionele handelingen zoals reiken en grijpen.11

Figuur 3 laat voor een representatieve patiënt zien hoe de vloeiendheid van de reik- en grijpbeweging verbetert. Voor alle patiënten in deze studie (n=44) vond de verbetering in vloeiendheid van bewegen hoofdzakelijk plaats in dezelfde periode van 8 weken waarin ook de controle over de vrijheidsgraden van de pareti-sche arm verbeterde.12

De aanvankelijk schokkerige beweging tijdens het reiken en grijpen vlak na een beroerte suggereert dat patiënten minder nauwkeurig bewegen en hun armbewegingen continu moeten bijsturen. Aangenomen wordt dat dit bijsturen vooral gebeurt met behulp van infor-matie via het visuele systeem en de sensoriek vanuit spieren en gewrichten in de arm.13 Mede door een geleidelijk aan verbeterde controle over het aantal vrijheidsgraden in de pareti-sche arm in de eerste weken na de beroerte zal de patiënt steeds beter in staat zijn om de gewenste beweging nauwkeuriger te plannen in de tijd. Dit laatste suggereert dat patiënten na een beroerte geleidelijk overgaan van een overwegend ‘feedback-gestuurde’ bewegings-controle naar een meer ballistisch uitgevoerde ‘feedforward-gestuurde’ bewegingscontrole tijdens reiken en grijpen.12

Er is nog onvoldoende kennis over het neuronale substraat van vloeiendheid van bewegen na een beroerte. Daarom hebben we onderzocht (n=17) hoe de vloeiendheid van grijpbewegingen met de duim en wijsvinger, vastgelegd met behulp van 3D kinematica, gerelateerd is aan corticale activatiepatronen, zoals vastgelegd met functio-nele MRI gedurende een fl exie-extensietaak met de vingers. Activatiepatronen in secundaire motorische en sensorische schorsgebieden van zowel de aangedane als de niet-aangedane hersenhelft en het cerebellum bleken sterk geassocieerd te zijn met verstoringen in de vloeiendheid van bewegen. In dezelfde groep patiënten bleek er echter geen associatie te zijn tussen activatiepatronen in het brein en de aanwezigheid van basissynergieën in de pare-tische arm, zoals gemeten met de FMA-score. Samen zijn deze bevindingen een indicatie dat secundaire sensorische en motorische hersen-schorsgebieden niet in staat zijn om de kwali-teit van bewegen te verbeteren wanneer het primaire motorische hersenschorsgebied en de tractus cortico-spinalis beschadigd is. In plaats daarvan worden deze gebieden waarschijnlijk geactiveerd om met langzaam verlopende feedback-controle de verstoorde feedforward-controle te compenseren.4 Bovendien sugge-reren deze resultaten dat 3D kinematica een toegevoegde waarde kan hebben boven klini-sche meetinstrumenten om neuroplasticiteit na een beroerte, gemeten met fMRI, te begrijpen.

DiscussieDit promotieonderzoek toont aan dat verbe-teringen in de kwaliteit van bewegen van de paretische arm en hand in sterke mate tijds-afhankelijk zijn en vroegtijdig na de beroerte plaatsvinden.11,12 Restitutie van functie lijkt hiermee hoofdzakelijk gedefi nieerd te zijn in de eerste 8 weken na de beroerte. Juist deze mate van tijdsafhankelijkheid suggereert dat spon-taan neurologisch herstel hier voor een groot


36



deel verantwoordelijk voor is. Alhoewel er nog onvoldoende kennis is over spontaan neurolo-gisch herstel, wordt aangenomen dat herstel van het penumbraal hersenweefsel14 alsmede het oplossen van diaschisis15 belangrijk zijn voor de verbeteringen in de eerste dagen tot weken na de beroerte. Bovendien wordt aangenomen dat het brein het vermogen heeft om zich te reorga-niseren op basis van motorische leerprocessen en ervaring, en daarmee de structuur en functie van neuronale netwerken kan aanpassen.2,4 Echter, de betekenis van leerafhankelijke veran-deringen in het brein voor motorisch herstel na een beroerte is nog grotendeels onduidelijk. De gevonden relatie tussen activatieniveaus in secundaire sensorische en motorische hersen-schorsgebieden en verstoringen in vloeiend-heid van bewegen suggereert dat additioneel geactiveerde hersenschorsgebieden een uiting zijn van compensatoire bewegingsstrategieën in plaats van dat er sprake is van een overname van hersenfuncties.De belangrijkste klinische implicatie van het tijdsafhankelijke verloop in kwaliteit van bewegen is dat interventies die gericht zijn op het herwinnen van motorische functies bij voor-keur zouden moeten starten binnen de eerste 8 weken na de beroerte. Na de eerste 8 weken zou de focus van interventies, afhankelijk van de functionele prognose, waarschijnlijk beter kunnen verschuiven naar het optimaliseren van coördinatiestrategieën binnen een taakspeci-fi eke context waarbij compensatiestrategieën moeten worden toegelaten. Bovendien heeft het tijdsafhankelijke verloop in de kwaliteit van bewegen ook implicaties voor de ontwikkeling van robots om arm-handcoördi-natie te trainen. Ten opzichte van therapeuten hebben robots het voordeel dat ze patiënten intensiever kunnen laten trainen, maar het is onvoldoende bekend hoe robots ingericht moeten worden om het herstel na een beroerte te optimaliseren.16,17 Kinematisch onderzoek kan een belangrijke rol spelen in het begrijpen hoe we met robots restitutie van functie vroegtijdig na een beroerte zouden kunnen bevorderen of hoe we met robots specifi eke compensatoire elementen in het bewegingspatroon kunnen verbeteren om het functionele herstel te opti-maliseren als het spontane herstel voor het grootste gedeelte al heeft plaatsgevonden.In hoeverre revalidatie daadwerkelijk in staat is om, boven op het spontaan neurologisch herstel, het terugwinnen van functies te vergroten, is onduidelijk. Tot nu toe zijn er nauwelijks gecon-troleerde effectstudies voorhanden die in deze eerste weken na de beroerte hebben onder-zocht, of therapieën gericht op het herwinnen van functies ook effectief zijn. Eerder onderzoek heeft al aan kunnen tonen dat terugkeer van willekeurige controle over de extensoren van pols en vingers een bepalende rol heeft voor de

uiteindelijk te verwachten functionaliteit van de paretische arm na een beroerte.18 Het transla-tionele onderzoeksprogramma EXPLICIT-stroke is erop gericht bij patiënten die al enige exten-siefunctie hebben, het motorisch herstel verder te stimuleren met mCIMT in de eerste 5 weken na de beroerte.9 Bij patiënten die geen wille-keurige controle hebben over pols- en vingerex-tensoren, wordt onderzocht of EMG-NMS in de eerste 5 weken een positief effect heeft op het motorisch herstel na een beroerte.9 Ten slotte moet er binnen de neurorevalidatie onderzocht worden of nieuwe en innovatieve methoden, zoals transcraniële direct current stimulation (tDCS) of farmacologische interventies gecom-bineerd met intensieve mCIMT of robotica, in staat zijn de kwaliteit van bewegen vroegtijdig na een beroerte te verbeteren. Translationele onderzoeksprogramma’s zoals EXPLICIT-stroke zijn noodzakelijk om de effecten van deze thera-pieën te onderzoeken en om de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor spontane en therapieafhankelijke veranderingen, beter te begrijpen.

Joost van Kordelaar is PhD-student, Afdeling revalidatiegeneeskunde, MOVE Research Institute Amsterdam, VU Medisch Centrum, Amsterdam.Dr. Erwin van Wegen is senior onderzoeker, Afdeling revalidatiegeneeskunde, MOVE Research Institute Amsterdam, VU Medisch Centrum, Amsterdam.

Prof. dr. Gert Kwakkel is hoogleraar Neurorevalidatie, Afdeling revalidatiegenees-kunde, MOVE Research Institute Amsterdam, VU Medisch Centrum, Amsterdam; Expertisecentrum Neurorevalidatie, Reade Revalidatie en Reumatologie, Amsterdam.

Referenties1. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery

after stroke: a systematic review. Lancet Neurol 2009;8:741-54.

2. Kwakkel G, Kollen BJ, Lindeman E. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci 2004;22:281-99.

3. Kwakkel G, Kollen BJ, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke 2006;37:2348-53.

4. Buma FE, Kwakkel G, Ramsey NF. Understanding upper limb recovery after stroke. Restor Neurol Neurosci 2013;31:707-22.

5. Kordelaar J van, Wegen EEH van, Nijland RHM, Groot JH de, Meskers CGM, Harlaar J, Kwakkel G. Assessing Longitudinal Change in Coordination of the Paretic Upper Limb Using On-Site 3-Dimensional Kinematic Measurements. Phys Ther 2012;92:142-51.

6. Levin MF, Kleim JA, Wolf SL. What do motor “recovery” and “compensation” mean in patients following stroke? Neurorehabil Neural Repair 2009;23:313-9.

7. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011;377:1693-702.

8. Kordelaar J van, Wegen EEH van, Kwakkel G. Unraveling the interaction between pathological upper limb synergies and compensatory trunk movements during reach-to-grasp after stroke: a cross-sectional study. Exp Brain Res 2012;221:251-62.

9. Kwakkel G, Meskers CGM, Wegen EEH van, Lankhorst GJ, Geurts ACH, Kuijk AA van, Lindeman E, Visser-Meily A, Vlugt E de, Arendzen JH. Impact of early applied upper limb stimulation: the EXPLICIT-stroke programme design. BMC Neurol 2008;8:49.

10. Nijland RHM, Wegen EEH van, Krogt HJM van der, Bakker C, Buma FE, Klomp A, Kordelaar J van, Kwakkel G. Characterizing the Protocol for Early Modifi ed Constraint-induced Movement Therapy in the EXPLICIT-Stroke Trial. Physiother Res Int 2013;18:1-15.

11. Kordelaar J van, Wegen EEH van, Nijland RHM, Daffertshofer A, Kwakkel G. Understanding Adaptive Motor Control of the Paretic Upper Limb Early Poststroke: The EXPLICIT-stroke Program. Neurorehabil Neural Repair 2013;27:854-63.

12. Kordelaar J van, Wegen E van, Kwakkel G. Impact of Time on Quality of Motor Control of the Paretic Upper Limb After Stroke. Arch Phys Med Rehabil 2014;95:338-44.

13. Vliet PM van, Sheridan MR. Coordination between reaching and grasping in patients with hemiparesis and healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:1325-31.

14. Phan TG, Wright PM, Markus R, Howells DW, Davis SM, Donnan GA. Salvaging the ischaemic penumbra: more than just reperfusion? Clin Exp Pharmacol Physiol 2002;29:1-10.

15. Andrews RJ. Transhemispheric diaschisis. A review and comment. Stroke 1991;22:943-49.

16. Kwakkel G, Kollen BJ, Krebs HI. Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair 2009;22:111-21.

17. Krakauer JW. Motor learning: its relevance to stroke recovery and neurorehabilitation. Curr Opin Neurol 2006;19:84-90.

18. Nijland RHM, Wegen EEH van, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G. Presence of fi nger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke 2010;41:745-50.

Dr. Joost van Kordelaar heeft in het VU Medisch Centrum binnen het EXPLICIT-stroke-programma onderzoek gedaan naar het functioneel herstel van de arm en hand na een beroerte.

Titel proefschrift: Recovery of the paretic upper limb early after stroke: restitution or substitution of motor control?

Promotiedatum: 12 november 2014

Plaats: Vrije Universiteit Amsterdam

Promotor: prof. dr. Gert KwakkelCopromotor: dr. Erwin van Wegen

Een elektronische versie van het proef-schrift is te downloaden via http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/51934


37


Associations of Upper Limb Disability Measures on Different Levels of the International Classification of Functioning, Disability and Health in People With Multiple SclerosisIlse Lamers, Davide Cattaneo, Christine Chen, Rita Bertoni, Bart van Wijmeersch, Peter Feys

Klinische vraagWat is de relatie tussen stoornissen en beperkingen bij het gebruik van de armen en handen in het dagelijkse leven bij personen met Multiple Sclerose (MS)?

Conclusie van de auteursSpierkracht in de armen en handen speelt de belangrijkste rol in het al dan niet kunnen uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven en de ervaren moeilijkheid tijdens het uitvoeren van deze activiteiten. De ordegrootte van de relaties tussen stoornissen en beperkingen in de verschillende componenten van de ‘International Classification of Functioning’ (ICF) wordt beïnvloed door de ernst van de vermin-derde armen handfunctie.

OnderzoeksopzetCross-sectioneel onderzoek.

OnderzoekslocatieRevalidatiecentra.

SAMENVATTINGPersonen met MS ervaren vaak een vermin-derde of verstoorde armen handfunctie ten gevolge van de laesies en neurodegeneratie in het centraal zenuwstelsel. Ondanks de klinische relevantie is er tot op heden weinig onderzoek verricht naar de armen handfunctie bij personen met MS. Zo is het bijvoorbeeld ondui-delijk welke stoornissen (bijv. spierzwakte, verhoogde spierspanning, verminderde tastzin, verminderde coördinatie, etc.) beperkingen veroorzaken bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en participatieproblemen. Deze kennis is noodzakelijk om te bepalen op welke stoornissen behandelstrategieën zich moeten richten om de uitvoering van dagelijkse activi-teiten te verbeteren.In deze multicentrische studie werden 105 personen met MS geïncludeerd. Spierkracht, actieve bewegingsuitslag in de pols, spierspan-ning, tastzin in de vingers, tremor, dysmetrie en pijn werden geëvalueerd met meetinstrumenten van de ICF-component ‘functies en anatomische

eigenschappen’. Voor de ICF-component ‘activi-teiten’ werden twee meetinstrumenten gebruikt in combinatie met een vragenlijst die de ervaren moeilijkheden tijdens het uitvoeren van dage-lijkse activiteiten bevraagt. Om een indruk te krijgen van de participatie in de maatschappij, werd nog een tweede vragenlijst afgenomen. De resultaten van de studie toonden dat 53% tot 64% van de variantie in het uitvoeren van activiteiten voorspeld werd door spierzwakte, verminderde tastzin en tremor. De objectieve meetinstrumenten voor de ICF-component ‘activiteiten’ voorspelden 42% tot 44% van de variantie in de scores van de vragenlijst over moeilijkheden tijdens het uitvoeren van dage-lijkse activiteiten. Verder bleek dat de ernst van de verminderde armen handfunctie de relaties tussen ICF-componenten sterk beïnvloedt.

Dr. Ilse Lamers, REVAL-Rehabilitation Research Center, BIOMED-Biomedical Research Institute, Faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen, Universiteit Hasselt.

Summarized from Phys Ther [Jan. 2015] ©American Physical Therapy Association. To read the full-text article: http://ptjournal.apta.org/content/95/1/65.full.pdf+html

Does Cardiac Rehabilitation After an Acute Cardiac Syndrome Lead to Changes in Physical Activity Habits? A Systematic Review.Nienke ter Hoeve, Bionka Huisstede, Henk Stam, Ron van Domburg, Madoka Sunamura, Rita van den Berg-Emons.

Klinische vraagHoe effectief is hartrevalidatie in het (blijvend) veranderen van beweeggedrag bij patiënten met een acuut coronair syndroom?

Conclusie van de auteursHartrevalidatie is bewezen effectief op vele gebieden. Echter, voor het blijvend veranderen van beweeggedrag is optimalisering van bestaande revalidatieprogramma’s noodzakelijk.

OnderzoeksopzetSystematische review.

OnderzoekslocatieCapri Hartrevalidatie.

SAMENVATTINGStandaardrevalidatie na een acuut coronair syndroom bestaat uit een beweegprogramma

W e t e n s c h a P – s u m m a r y

geleid door fysiotherapeuten, aangevuld met bijeenkomsten gericht op gezonde leefstijl en psychosociaal herstel. Het aannemen en behouden van een actieve leefstijl heeft vele gezondheidsvoordelen voor hartpatiënten en is een belangrijke doelstelling van hartrevalidatie. Waar de effectiviteit van hartrevalidatie is bewezen op vele gebieden (o.a. kwaliteit van leven en lichamelijke fitheid) is het nog onduide-lijk of blijvende veranderingen in beweeggedrag worden bereikt. Door middel van een systemati-sche review is onderzocht wat er bekend is over de effectiviteit van standaardrevalidatie op de korte (<6 maanden na afronding revalidatie) en lange termijn (>6 maanden na afronding). Er werden 26 gerandomiseerde studies geïnclu-deerd. De resultaten laten beperkt bewijs zien voor verandering in beweeggedrag op zowel korte als lange termijn na centrumgebonden hartrevalidatie. Twee studies onderzochten hartrevalidatie in de thuissituatie. Matig bewijs werd gevonden voor effectiviteit op korte termijn en geen bewijs werd gevonden voor langetermijneffecten. Vergeleken met revali-datie in een centrum werden er aanwijzingen gevonden voor betere langetermijneffecten na revalidatie in de thuissituatie. Er werd geen bewijs voor gevonden dat het verlengen van de duur van revalidatieprogramma’s of het verhogen van trainingsvolume leiden tot betere effecten. De resultaten laten zien dat het twijfelachtig is of standaardrevalidatie voldoende leidt tot verbetering in beweeggedrag. Aanwijzingen werden gevonden voor betere resultaten na revalidatie in de thuissituatie. Mogelijk wordt lichamelijke activiteit in dergelijke programma’s beter geïntegreerd in het dagelijks leven. Uit eerder onderzoek is gebleken dat vooral het toevoegen van gedragsinterventies zoals zelf-monitoring, doelen stellen en terugvalpreventie veelbelovend lijken in het veranderen van beweeggedrag. Om hartpatiënten tijdens de revalidatie beter te begeleiden bij het bereiken van een actieve leefstijl, kan dus gedacht worden aan dergelijke gedragsinterventies. In Nederland lopen initiatieven op dit gebied, zoals de OPTICARE studie en het CardioVitaal programma.

Nienke ter Hoeve MSc, PhD student bij Capri Hartrevalidatie en de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Erasmus MC.

Summarized from Phys Ther [Feb. 2015] ©American Physical Therapy Association. To read the full-text article: http://ptjournal.apta.org/content/early/2014/12/10/ptj.20130509.full.pdf+html


*

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

AdvertentieMasterclassRevalidatieArbeidsspecialistKNGFBlokken012015Drukbestand.pdf 1 20-Jan-15 1:01:32 PM


NFP

NVFS

NVMT

NVoF

SPec ial i S TeNkaTerN

40

41

42

44

Leden kiezen voor Concreet Werken Nieuwe koers NFP

Return-to-play-criteria na enkelinversietrauma Ellen van den Brink wint NVFS Talent Award

Nauw verbonden met manuele therapie in NederlandIn Memoriam: prof. dr. Karel Lewit (1916-2014)

Gereedschapskist orofaciaal fysiotherapeut herzien Toolkit 2.0

SpecialiStenkatern

REdAcTIE: de Beroepsinhoudelijke verenigingencoöRdINATIE EN EINdREdAcTIE: Lidwien van Loon

39

fp01Specialisten Katern voorpagina.indd 39 11-02-15 09:29

40 S p e c i a l i S t e n k at e r n

OptiesDe leden kozen uit drie opties: • Uniform Samenwerken (protocollen

en afspraken vastleggen die zorgen voor een helder profiel en een sterkere onderhandelingspositie)

• Naast Elkaar Werken (losse vereni-gingsstructuur en diversiteit behouden)

• Concreet Werken (producten kiezen met heldere profilering en garantie op persoonlijke vrijheid)

De leden kozen voor Concreet Werken. Daarmee hebben ze de mogelijkheid het eigen profiel te combineren met helder gedefinieerde producten. Over het verandertraject is een filmpje gemaakt: https://www.youtube.com/watch?v=gdqG4y7VoqQ&feature=youtu.be.

Aanleiding nieuwe koers De leden van de NFP vormen een bont gezelschap. Toch delen ze de volgende verande-ringen, verzameld tijdens zes ledenbijeenkomsten door het land:• Het specialistentarief staat onder druk. • De zorgverzekeraars willen collectieve afspraken maken. • Patiënten worden selectiever.• Het aantal zorgberoepen wordt aangepast. • Binnen het KNGF heeft er een bestuurswisseling plaatsgevonden. Op lokaal niveau is er een diversiteit aan samenwerkingen die onderling weinig zijn afgestemd. Vaak is niet bekend wat er buiten de eigen regio gebeurt. De verenigings-structuur vanuit het KNGF en mededingingsregels maken het behartigen van sociaal-economische belangen onmogelijk, terwijl veel leden dit als noodzakelijk zien. De vraag die bepalend werd voor een nieuwe koers, was of de NFP doelstellingen zou laten vallen of dat de organisatievorm aangepast zou worden. De veranderingen vroegen om een koerswijziging. Die hebben de leden nu ingezet, met vooralsnog geen andere organisatievorm, maar wel een nieuwe ontwikkelrichting.


Nieuwe koers NFP:

Zelf kiezen voor concrete producten

nF

p |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

VO

lG

en

S D

e p

SY

cH

OS

OM

at

iek

De ALV van 3 december werd druk bezocht. Na een stevig debat namen de leden van de NFP een weloverwogen besluit: het roer gaat om. De NFP treedt de toekomst tegemoet volgens een model waarin de leden vrijwillig kiezen voor helder omschreven producten. Aan het afnemen van deze producten zijn voorwaarden verbonden, de naleving ervan wordt gecontroleerd. Het model biedt meer keuze voor de psychosomatisch fysiothe-rapeut en meer garantie en transparantie voor de cliënt.Tekst: Lidwien van Loon

De leden stonden in de afgelopen jaren volledig achter het beroepscompetentieprofiel, maar consequenties had dit niet. Er waren geen richt-lijnen, er was geen toetsing. Ondanks een kwali-teitsregister bleek de diversiteit binnen de groep van psychosomatisch fysiotherapeuten groot. Daardoor was hun herkenbaarheid vaak klein.

ConCreet“Het voeren van een kwaliteitsregister is vooral een administratieve kwestie en zegt weinig over de kwaliteit van de therapeut.” Dat zegt Matthijs Rümke, voorzitter van de NFP. Hij is blij met de keuze van de leden voor de nieuwe koers: Concreet Werken. “Daarmee maken we de weg vrij om ons therapeutisch handelen ook te gaan toetsen, op kwaliteit en op uitvoering.”Rümke gaat verder: “Het model Concreet Werken houdt in dat de leden kiezen van welke producten ze gebruik willen maken. Ze hoeven

dus niet het gehele pakket aan producten af te nemen. Ze bepalen zelf aan welke producten ze zich verbinden. Dat maakt het onder meer gemakkelijk om afspraken te maken met verze-keraars.”

ProduCtenMet producten bedoelt de NFP behandelproto-collen of werkafspraken over tijdinvestering bij bepaalde aandoeningen. Rümke geeft als voor-beeld onverklaarde klachten met complexiteits-niveau 1, dat kost maximaal 5 uur behandeltijd. “We starten met het ontwikkelen van producten in drie doelgroepen waarin veel van onze patiënten passen. In de productomschrijvingen geven we aan wat we wel en vooral ook niet doen. Deze omschrijvingen hebben we nog niet, die moeten we in gezamenlijkheid gaan ontwik-kelen. Iedereen snapt dat toetsbare producten ontwikkelen expliciete en concrete afspraken vereisen. Dat vraagt tijd en energie van leden om zich in te lezen, voorstellen te doen en debatten te voeren om daar uiteindelijk ook besluiten over te nemen. Er zullen dus werkgroepen en commissies gevormd moeten worden die voor-stellen ter stemming voorleggen aan de leden.” Kiezen “Afspraken maken is pas van waarde als je deze kunt handhaven. De koerswijziging impliceert dat je je erkenning als psychosomatisch fysio-therapeut op het spel zet als je je niet aan de producten houdt waaraan je je verbonden hebt. Stelselmatig afwijken van producten en proto-

collen betekent dat je niet meer werkt volgens een afgesproken standaard. We kiezen dus voor concrete afspraken waaraan we elkaar gaan houden.”“Het model vraagt van de leden een actieve houding: deel in reeds ontwikkelde producten en beoordeel die onderling”, sluit Rümke af. “Zoals reizigers hotelkamers kunnen beoordelen, zo kunnen we ook elkaars producten beoordelen. Dat vraagt om een andere mindset. De toekomst vraagt om keuzes, daar zijn de leden zich volop van bewust. Werken volgens concrete producten biedt psychosomatisch fysiotherapeuten een toekomst met volop kansen en mogelijkheden. De leden zijn er klaar voor!”

Lidwien van Loon is journalist en

communicatietrainer bij Van Loon Communicatie

Coaching. Ze is bereikbaar via

[email protected].

Matthijs Rümke

fp01Specialisten Katern binnenwerk.indd 40 11-02-15 09:30

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG


Ellen van den Brink wint NVFS Talent Award

Return-to-play-criteria na enkelinversietraumaOp 26 en 27 november 2014 trokken 475 bezoekers naar Ermelo voor het Wetenschappelijk Sportmedisch Jaarcongres, een jaarlijkse bijeenkomst voor sportartsen, sportfysiotherapeuten, sportorthopeden en onderzoekers op het terrein van de sportgeneeskunde. Elk jaar worden er prijzen uitgereikt, waaronder de NVFS Talent Award voor het beste abstract, geschreven door een sportfysiotherapeut. Dit jaar ging de prijs naar Ellen van den Brink. Tekst: Jeffrey Jansen

Ellen van den Brink deed samen met Irene Faber onderzoek naar return-to-play-criteria na revali-datie van een inversietrauma van de enkel. Ze deden onderzoek naar de waarde van de Single Leg Triple Hop Test (SLTHT), de Side Hop Test (SHT) en de Agility T-Test (ATT) voor sporters met en zonder enkelinversietrauma. Het artikel over dit onderzoek is inmiddels gepubliceerd in

Sportgericht. Op deze pagina leest u een samen-vatting.

VRAAGSTELLING18% van alle sportblessures, in totaal 650.000 per jaar, bestaat uit enkeltrauma’s door verzwik-king (13%) of kneuzing (5%).1 Een aanzienlijk deel van de sporters houdt last van pijn en een instabiel gevoel bij (sport)activiteiten of krijgt een recidief.2,3 Een te snelle sporthervatting lijkt een oorzaak te zijn voor het ontstaan van deze chronische klachten.4 De richtlijnen van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie5 en die van de Vereniging Sport Geneeskunde6 bieden nog geen heldere criteria voor return-to-play voor de (sport)fysiotherapeut. Na een inversietrauma is de neuromusculaire controle en de proprio-cepsis van de enkel verminderd, waardoor er een functionele instabiliteit kan ontstaan.7 Deze instabiliteit kan meetbaar worden gemaakt door de zogenoemde hoptesten.8,9 Hiervan is echter

onbekend wat de waarde van de testuitslagen is voor sporthervatting na een inversietrauma. Deze studie geeft een eerste indruk van de validiteit van drie instrumenten voor het meten van de functionele instabiliteit in het kader van sporthervatting, aan de hand van de volgende onderzoeksvraag: kunnen de Single Leg Triple Hop Test (SLTHT), de Side Hop Test (SHT) en de Agility T-test (ATT) discrimineren tussen spor-ters met en zonder een enkelinversietrauma?

METHODESporters met een inversietrauma van de enkel (n=25; gemiddelde leeftijd=20±5,4; 11♀ en 14♂) werden in een cross-sectionele studie vergeleken met gezonde sporters (n=25; gemid-delde leeftijd=21±5,7; 10♀ en 15♂) ten aanzien van de testresultaten op de SLTHT,8 SHT10 en ATT.11,12 Ze waren actief in de sporten voetbal, hockey, korfbal of hardlopen. Verschillen tussen de groepen zijn getoetst met een Independent Sample T-test en de Mann Whitney U test (α=0,05).

RESULTATENDe sporters met een inversietrauma scoorden signifi cant slechter op de SHT en de ATT dan de gezonde sporters; SHT: Xinversie=83±5% versus Xgezond=93±6% (p<0,001) en ATT: Xinversie=0,33±0,21s versus Xgezond=0,22±0,13s (p=0,05). Het optimale afkappunt voor het bepalen van het verschil tussen de twee groepen lag voor de SHT op 86% en voor de ATT op 0,20s. Er was geen signifi cant verschil tussen de beide groepen ten aanzien van de SLTHT (Xinversie=95±5% versus Xgezond=96±4% (p=0,614)).

CONCLUSIE EN AANBEVELINGENDe SHT en ATT zouden het klinisch redeneren van de (sport)fysiotherapeut kunnen onder-steunen bij de beoordeling van sporthervatting na een enkelinversietrauma. Een longitudinale studie naar de predictiewaarde van de tests is essentieel om een klachtenvrije sporthervatting te garanderen.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Jeffrey Jansen is sportfysiotherapeut

en bestuurslid Communicatie,

Samenwerkingsverbanden & LPS van de NVFS. Hij

is bereikbaar via [email protected].

Brink EM van den, Faber IR. ‘Return to play’ criteria na een enkel inversie-trauma. Sportgericht 2014;5:15-17.

Ellen van den Brink

Een te snelle sporthervatting lijkt een oorzaak te zijn voor het ontstaan van chronische klachten



Het is bijna ongekend welke invloed de Praagse School heeft gehad en nóg heeft op de ontwikkeling van de manuele therapie


nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Op 3 oktober jl. overleed Karel Lewit. Hij is 98 jaar geworden. Zijn naam blijft onlosmakelijk verbonden met de manuele therapie in Nederland. Velen van ons kennen zijn klassieke leerboek dat in 1973 dankzij het Duits ook voor ons toegankelijk werd, met als titel: Manuelle Medizin Im Rahmen der medizinische Rehabilitation. Later werd het boek in nog elf talen vertaald. Ik had het voorrecht Karel Lewit persoonlijk te kennen. Een internationaal icoon voor de manuele therapie.Tekst: prof. dr. Rob A.B. Oostendorp

Karel Lewit werd opgeleid tot neuroloog en neuroradioloog aan de beroemde Karel Universiteit in Praag, een van de oudste univer-siteiten in Europa. Op verzoek van de minister van Gezondheid van het voormalige Tsjecho-Slowakije oriënteerde hij zich in de jaren vijftig van de vorige eeuw op de inhoud van de chiro-praxie. Chiropraxie was toen als vakgebied in Europa in opkomst. Zijn advies aan de minister was om chiropraxie uitvoerig te bestuderen en verder te onder-zoeken in multidisciplinair verband. Het werd de aanzet tot het ontwikkelen van een curriculum manuele therapie, onderwezen aan de Karel Universiteit in Praag, dat als model zou gaan gelden voor een groot aantal Oost-Europese landen, waaronder voormalig Oost-Duitsland, de Sovjet-Unie, Polen en Hongarije.

Praagse schoolZo ontstond er een Praagse School op het gebied van manuele therapie met docenten die ook voor de manuele therapie in Nederland grote betekenis hebben gehad, onder wie de profes-soren Karel Lewit, Vladimir Janda, Frantisek

Véle en Jan Jirout. Deze docenten hebben hun kennis over het musculoskeletale systeem in relatie tot medische beeldvorming en manuele therapie wereldwijd verspreid. Het is bijna ongekend welke invloed de Praagse School heeft gehad - en nog heeft - op de ontwikkeling van de musculoskeletale therapie in het alge-meen en manuele therapie in het bijzonder. U leest er meer over op www.rehabps.com.Het is de grote verdienste van de Stichting Manuele Geneeskunde in Eindhoven (mede dankzij Frits Philips senior) om de docenten van de Praagse school in de jaren zeventig van de vorige eeuw naar Eindhoven te halen voor cursussen in het kader van de Leergangen Manuele Geneeskunde en Therapie. Veel colle-ga’s met mij hebben in de jaren zeventig van de vorige eeuw deze cursussen gevolgd en zijn geïnspireerd geraakt om de manuele therapie in Nederland verder te ontwikkelen. Zonder andere docenten tekort te willen doen, was Karel Lewit een bijzonder docent. Op onnavolgbare wijze introduceerde hij cursisten in de ‘geheimen‘ van de manuele therapie. We koesteren mooie en spannende herinneringen aan de cursussen in Praag die een grote groep Nederlandse collega’s hebben gevolgd.

leermeester-gezelHet onderwijsmodel in die periode werd vorm-gegeven met het leermeester-gezelmodel. Persoonlijk beschouw ik Karel Lewit als mijn leermeester op het gebied van de manuele therapie. Samen met docenten uit Noorwegen, Zweden, Duitsland, Engeland, Nieuw-Zeeland en de Verenigde Staten werd het onderwijs-stokje geleidelijk overgenomen, en werden er Nederlandse curricula ontwikkeld door de Stichting Opleiding Manuele Therapie (later

Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie, SOMT), de Nederlandse Associatie Orthopedische Manuele Therapie (NAOMT), de School voor Manuele Therapie Utrecht en Manuele Therapie Maitland. Inmiddels wordt manuele therapie onderwezen als een masteropleiding, erkend en geaccredi-teerd door de NVAO. Het onderwijs was vanuit historisch oogpunt theoretisch-praktisch (leer-meester als norm) en klinisch-anekdotisch. Nu is het gericht op competenties en gebaseerd op ‘best available evidence’.

oPen mindBij mijn laatste ontmoeting in 2002 met Karel Lewit en zijn vrouw tijdens het congres ‘Advances in Manual Therapy and Sport Rehabilitation towards Evidence Based Practice’ in Italië sprak hij de gedenkwaardige woorden: “We should keep an open mind for new ideas that sometimes shows that what we taught and believed before was wrong.”Ongetwijfeld heeft de manuele therapie, met inbegrip van haar aangrenzende gebieden, in de laatste decennia vooruitgang geboekt. Nieuwe neurofysiologische en psychologische kennis en nieuwe inzichten in relatie tot noci-sensoriek en pijn zijn van onschatbare waarde voor de manuele therapie. Ik denk hierbij aan het baanbrekende werk van Lorimer Moseley, Johan Vlaeyen en de onderzoeksgroep Pain in Motion onder leiding van Jo Nijs. Er is een overvloed aan artikelen voorhanden over deze nieuwe inzichten. Ze worden geïmplementeerd en geëvalueerd in de praktijk, waarbij oude inzichten zich geleidelijk naar de achtergrond

In Memoriam

Prof. dr. Karel Lewit (1916-2014)


43S p e c i a l i S t e n k at e r n


van de wervelkolom en het bekken, en van de perifere gewrichten onvoldoende is. De classi-ficatie van de specifiek manueel therapeutische interventie blijft vaak beperkt tot de termen ‘mobiliserende en manipulerende technieken’ zonder verdere beschrijving van de behandel-parameters.

Wetenschappelijk evidentieRecent zijn er stappen ondernomen om de bevindingen van de manuele diagnostiek te integreren in een cluster van klinische tests om zo tot valide diagnostiek te komen. Ook is er een nieuwe poging ondernomen om de manueelthe-rapeutische interventies onder te brengen in een classificatie van verrichtingen. Het ontbreken van een gestandaardiseerde beschrijving van de manueeltherapeutische interventie (wat zijn de optimale behandelparameters?) in bijvoorbeeld een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bemoeilijkt de gelijkaardige toepassing van de onderzochte interventie in de praktijk in hoge mate. Er is een veelheid van systematische litera-tuuroverzichten beschikbaar over het domein van de manuele therapie (bijvoorbeeld domein lagerugpijn) op grond waarvan de wetenschap-pelijke evidentie van de manuele therapie wordt bepaald. Tot op heden is er nog geen consistent beeld over het niveau van weten-schappelijke evidentie van de manuele therapie. Heterogeniteit van onderzoeksgroepen, metho-dologische tekortkomingen, gebrek aan eendui-digheid in de beschrijving van de interventies en gebruik van uiteenlopende uitkomstmaten maken eenduidige aanbevelingen in praktijk-richtlijnen vaak onmogelijk.

toekomstNaast een meer transparante klinische exper-

tise van de manueel therapeut en een explicite-ring van de voorkeuren en verwachtingen van de patiënt vormt de versterking van de wetenschap-pelijke onderbouwing van de manuele therapie de uitdaging voor de toekomst. Ontwikkelingen waarvan de manuele therapie in Nederland in internationaal perspectief vaak het initiatief heeft gehad.

ik kijk met plezier terug naar het verleden waarin de praagse school met veel internationale docenten onder aanvoering van karel lewit een bijzondere plaats innam onder het motto ‘lerend vanuit het verleden op weg naar de toekomst’. mogen we karel lewit en zijn gedachtegoed als exponent van de praagse school blijven herinneren als een internatio-naal icoon voor de manuele therapie.

Prof. dr. Rob A.B. Oostendorp is emeritus

hoogleraar Manuele Therapie, Faculteit

Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit

Brussel (VUB), België.

Ook is hij emeritus hoogleraar Paramedische

Wetenschappen, Scientific Institute for Quality of

Healthcare (IQ Healthcare), Radboud Universitair

Medisch Centrum (Radboudumc), Nijmegen.

Hij is bereikbaar via [email protected].

verplaatsen. Eenzelfde patroon zien we ook bij veranderende inzichten in de functies van het musculaire stelsel en in motorische processen. Het is opvallend dat deze nieuwe inzichten hun oorsprong vaak vinden buiten de manuele therapie met een toepassing binnen de manuele therapie.

diagnostische validiteitZijn er ook ontwikkelingen die voortkomen uit de manuele therapie zelf en die implicaties hebben voor de praktijk? Recent is het beroeps-competentieprofiel van de manueel therapeut geactualiseerd, inclusief een beschrijving van het domein van de manuele therapie. De aansluiting op de internationale ontwikkelingen in het beroepscompetentieprofiel is evident. Vakinhoudelijk put de manuele therapie uit een groot aantal externe wetenschappelijke kennis-bronnen. De specifiek manueeltherapeutische kennisbron heeft in zoverre nieuwe inzichten opgeleverd, dat het nu bekend is (vooral op basis van systematische literatuuroverzichten) dat de diagnostische validiteit van het speci-fieke manuele onderzoek van de gewrichten

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Karel Lewit: ‘We should keep an open mind for new ideas that sometimes shows that what we taught and believed before was wrong’

Tot op heden is er nog geen consistent beeld over het niveau van wetenschappelijke evidentie van de manuele therapie




Een gereedschapskist voor orofaciaal fysiotherapeuten die gemakkelijk inzicht biedt in beschikbare meetinstrumenten en behandelstrategieën per indicatiegebied. Dat is in het kort de vernieuwde toolkit. Binnenkort is de toolkit, herzien door Tom Tjooitink, beschikbaar voor alle leden van de NVOF. Tekst: Jessica Florentinus

Ook in de fysiotherapie verandert er voortdu-rend van alles. Nieuwe onderzoeken leiden tot nieuwe bevindingen, behandelplannen en meetinstrumenten. Onlangs verscheen er een nieuw beroepscompetentieprofiel (BCP) en ook de toolkit wordt herzien. De toolkit werd in 2007 voor het eerst onder orofaciaal fysiotherapeuten verspreid. Op de cd-rom staan links naar rele-vante meetinstrumenten, oefeningen en litera-tuur. De informatie is inmiddels verouderd en voldoet niet langer aan het BCP. Het Zeeuws Orofaciaal Netwerk (ZON) heeft een begin gemaakt met de revisie van de toolkit. Tom Tjooitink geeft dit project nu verdere invulling. Nog een laatste check en de herziene gereed-schapskist gaat online.

ToolkiT 2.0Tom Tjooitink is als fysiotherapeut werkzaam bij FysioDynamiek in Arnhem. Hij specialiseert zich tot Master Musculoskeletale Revalidatie (MMR) met uitstroomprofiel Orofaciale Fysiotherapie. Als onderdeel van zijn studie werkt hij aan een update van de toolkit. Hij vertelt hoe hij dit samen met enkele collega’s heeft aangepakt. “We hebben goed nagedacht over wat we op basis van het BCP in de toolkit willen. We willen alle competentiegebieden laten terugkomen in de toolkit met alle huidige meetinstrumenten, diagnostische vaardigheden en behandelstra-tegieën.” Tjooitink legt uit dat het instrument werkt als een gereedschapskist. “Je zet de gereedschapskist ergens neer en je gaat ermee aan de slag. Je kunt er dan hulpmiddelen uit pakken voor de behandeling. In grote lijnen is de indeling van de toolkit nog dezelfde als voor-heen. Op deze manier blijft het makkelijk om ook met de nieuwe toolkit aan de slag te gaan.”

kapsTok“De nieuwe toolkit werkt als een kapstok”, gaat Tjooitink verder. “Je kunt zoeken op indicatie-

Gereedschapskist orofaciaal fysiotherapeut herzien

Toolkit 2.0

nV

OF

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Or

OF

ac

ial

e F

YS

iOt

He

ra

pie

gebied. Elk indicatiegebied is onderverdeeld in subonderdelen. Daarbij staan oefeningen, meet-instrumenten en behandelstrategieën vermeld. Via een link kan er doorgeklikt worden, je wordt dan doorgestuurd naar de pagina met meer uitleg, vergelijkbaar met een e-book.” In de toolkit zijn alle competentiegebieden verwerkt. Hierdoor hebben fysiotherapeuten alle infor-matie tijdens een behandeling voorhanden. “Het werken met je patiënt moet geen invuloefening worden; de toolkit is aanvullend op het klinisch redeneren. Met de toolkit kun je kijken welke meetinstrumenten of behandelingen er beschik-baar zijn, om deze vervolgens te gebruiken.” Tjooitink werkt voor de herziening samen met collega-fysiotherapeuten binnen de oncologie, psychosomatiek en orofaciale specialisatie.

FeedbackDe revisie van de oude versie is een goede stap. Informatie binnen het vakgebied zal echter steeds vernieuwd moeten worden. De nieuwe informatie moet daarom op een makkelijke manier beschikbaar worden gemaakt voor de orofaciaal fysiotherapeut. Het is de bedoeling dat Tjooitink en zijn collega’s deze informatie

Tom Tjooitink• fysiotherapeut sinds 2011• derdejaars student

MMR-uitstroomprofiel Orofaciale Fysiotherapie

• werkzaam bij FysioDynamiek in Arnhem

binnen de toolkit up-to-date blijven houden. Om de kwaliteit te kunnen waarborgen, is het voor orofaciaal fysiotherapeuten niet mogelijk om zelf aanpassingen te doen. Feedback is echter altijd welkom.

Heb je feedback op de toolkit, de beschikbare informatie of wil je nieuwe informatie door-geven? Mail dan naar: [email protected].

Jessica Florentinus is communicatieadviseur en

bereikbaar via [email protected].

‘Het werken met je patiënt moet geen invuloefening worden; de toolkit is aanvullend op het klinisch redeneren’


saxion.nl/mrca

Revalidatie bij chronische aandoeningen

Nieuwe tijden, nieuwe zorg: tijd voor een nieuwe master

• Driejarige master, 1 lesdag per 2 weken, Saxion Deventer

• Focus op zelfmanagement - technologie - samenwerking in fysiotherapeutisch handelen

• Best passende master bij het nieuwe KNGF beroepsprofiel 2014

Meer weten? Kom naar de infoavond op 5 maart in Deventer of naar het congres op 22 april.

Info via [email protected]

Startseptember 2015

Opleiding tot Orthopedisch Fysiotherapeut * ex cellente diagnostiek * ex cellente vaardigheden

OPEN DAG OP 7 MAART 2015 aanmelden open dag: [email protected]

De NAOG verzorgt via modulair onderwijs een gedegen nascholing tot orthopedisch fysiotherapeut waarin veel aandacht wordt besteedaan orthopedische diagnostiek van de extremiteiten en wervelkolomen evidence based handelen. De opleiding is zowel interessant voor pas afgestudeerden als voorcollega’s met werkervaring. De opleiding is KNGF geaccrediteerd.

NederlandseAcademieOrthopedischeGeneeskunde(Cyriax)®[email protected]



Beknopte inhoud FysioPraxis 2014

46 J A A R O V E R Z I C H T

1-2014 (JANUARI) 12 Nieuwe praktijken: Zwemmen op de

intensive care 16 Wetenschap praktisch: Manuele therapie

bij chronische spierspanningshoofdpijn 19 Profi el: Dr. Harriët Wittink 20 Casuïstiek*: Knieklachten door

m. plantarishypertonie 24 Test en techniek in beeld: Behandeling

van m. plantarishypertonie 27 In de praktijk: Therapietrouw 30 Wetenschap-onderzoeksmethodologie:

Propensity Scoring 32 Wetenschap-promotieonderzoek:

Loopvaardigheid met prothese (Wezenberg)

45-47 Overzicht inhoud FysioPraxis 2013

2-2014 (FEBRUARI) MENS EN MACHINE 10 Nieuwe Praktijken: Talking Touch

Screen 14 Promotie: Martin Verra – Chronische

pijn bewegingsapparaat 22 Reactie: De fysiotherapeutische diag-

nose (ICD) 24 Test en techniek in beeld:

Meetinstrument fysieke activiteit patiënten met COPD (app)

26 In de praktijk: Looprobot 29 Casuïstiek: Diagnostiek bij patellofemo-

rale disfunctie33 Wetenschap-kwantitatief onderzoek:

Robot-geassisteerd lopen bij neurologi-sche patiënten

3-2014 (MAART) 12 Nieuwe praktijken: Better In, Better Out 16 Reactie: Dystonie, over de schaatser

met de zwabbervoet 19 Profi el: Prof. dr. Nico van Meeteren 22 Casuïstiek: Casus BPPD 26 Test en techniek in beeld: Dix-Hallpike

manoeuvre en Epley manoeuvre (BPPD) 30 Wetenschap-review: Hoogcervicale

instabiliteitstests

4-2014 (APRIL) 12 Nieuwe praktijken: Beweegtuin voor

ouderen met dementie 16 Promotie: Anneloes Overvelde –

Schrijfl es 18 Uit het veld: Patiënten met psychiatri-

sche achtergrond 21 Casuïstiek: Klapvoet als gevolg van

bevalling 26 Promotie: Annemiek Rollman –

Kaakklachten

30 Wetenschap-survey: Diagnostische musculoskeletale echografi e in eerste lijn

32 Wetenschap-review: Meniscusletsel

5-2014 (MEI) FYSIOCONGRES 17 Profi el: Prof. dr. Michel Coppieters 18 Promotie: Mirelle Stukstette –

Handartrose 23 Wetenschap-theoretisch: Lichamelijk

functioneren meten met CAT 26 Casuïstiek: Dubbelzijdige congenitale

heupdysplasie 33 Casuïstiek: Zelfmanagement bij chroni-

sche ziekten 37 Wetenschap-experimenteel onderzoek:

Fietstraining jongens met Duchenne spierdystrofi e

42 Wetenschap-abstracts: Jaco den Dekker Afstudeerprijs

6-2014 (JUNI/JULI) 10 Nieuwe praktijken: Nieuwe strategie

voor behandeling artrose 15 Profi el: Prof. dr. Sandra Beurskens 20 Casuïstiek: Intervaltraining en diabetes 26 Wetenschap-beschouwingen:

Chronische ontsteking verhoogt kans op depressiviteit

29 Promotie: Lex de Jong – Statisch rek-ken na CVA niet effectief

30 Wetenschap-promotieonderzoek: Therapeutisch positioneren hemiplegi-sche arm na CVA (De Jong)

33 Wetenschap-oratie: Raoul Engelbert – Zorgketen complexe ziekenhuispatiënten

36 Wetenschap-observationeel onderzoek: Marfansyndroom

7-2014 (AUGUSTUS/SEPTEMBER) SAMENWERKEN 10 Uit het veld: Nocebo 20 Promotie: Betsy Weening –

Onafhankelijkheid ouderen gebaat bij samenwerking disciplines

26 In de praktijk: Schouderpijn 29 Wetenschap-promotieonderzoek:

Reumatoïde artritis (Meesters) 32 Wetenschap-experimenteel onderzoek:

Nachtelijke kramp

8-2014 (OKTOBER) PIJN 16 Promotie: Sandra Jorna-Lakke –

Invloed fysiotherapeut op uitkomsten gestandaardiseerde testen

20 Nieuwe praktijken: Kwaliteitsstandaard Chronische Pijn (Dutch Pain Society)

24 Casuïstiek: Pijneducatie bij behandeling subacute rugklachten

29 Profi el: Prof. dr. Paul van Wilgen 33 Promotie: Jesper Knoop –

Stabiliteitstraining geen meerwaarde bij knieartrose

34 Wetenschap-beschouwingen: 5.000 jaar nadenken over pijn

37 Wetenschap-ingezonden commentaar: Fysiotherapie bij heupartrose

38 Wetenschap-promotieonderzoek: Knie-instabiliteit en oefentherapie bij knieartrose (Knoop)

42 Wetenschap-kwalitatief onderzoek: Ervaringswereld van mensen met chro-nische pijn

9-2014 (NOVEMBER) THEMAKATERN GEDECENTRALISEERDE ZORG 10 Nieuwe praktijken: Effectiever behande-

len door samenwerking 14 Promotie: Maurice Sillen –

Neuromusculaire elektrostimulatie bij ernstige COPD

18 In de praktijk: Landelijke verenigingen 23 Themakatern Gedecentraliseerd: Wmo,

Jeugdwet & Participatiewet 31 Profi el: Lector Wim Hullegie 32 Ingezonden: DSM-5, Anders kijken

naar pijn

10-2014 (DECEMBER 2014/JANUARI 2015) TOEKOMST FYSIOTHERAPIE 10 Nieuwe praktijken: Stichting

Revalidatiegeneeskunde Nederland 14 Rondetafelgesprek: De oogst van DO-IT 20 In de praktijk: IJstijd, Afstudeerproject

Saxion Hogeschool Enschede 25 Toekomstverkenning: Hoe functioneren

wij in 2030? 30 Test en techniek in beeld: Vragenlijst

PRTEE-DV bij epicondylitis lateralis 32 Wetenschap-mixed methods:

Conceptueel model voor construct ‘ervaren last t.g.v. nekpijn’

36 Wetenschap-beschouwingen: Zelf uitdagingen kiezen is gezond

*Volledige titel van deze rubriek: Casuïstiek, diagnostiek en

behandeling

De volledige inhoud van FysioPraxis 2014

vindt u op FysioNet. Hier vindt u, behalve

de volledige informatie over bovengenoemde

artikelen, ook de inhoud van de rubrieken Op de

cover, Profi el, Opvattingen, KNGF-service, Fysio-

Wijzer, Achter het nieuws en van het Specialisten-

katern.

fp01jaar.indd 46 11-02-15 09:31

U kent Chemodol,

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft

meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm,

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking. Het

zuiver plantaardige

Olivine, zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren.

Chemovine, speciaal

voor de sterk

behaarde huid.

En, speciaal voor

de overgevoelige

huid, Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen.

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol.


THE BEST VS THE RESTwat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertifi ceerde, latexvrije tape garanderen wij

het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun

patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 22-04-13 09:15fysiopraxis 140829.indd 1 13-08-14 10:57

Fysiopraxis februari 2015 def

Documents

Transcript of Fysiopraxis februari 2015 def