Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 23 bull NUMMER 3 bull MAARt 2014

opvattiNGeN

Fysiotherapeuten slecht in acquisitie

aChter het NieuWs

Perioperatievefysiotherapie

WeteNsChap revieW

Hoogcervicaleinstabiliteit

Manoeuvres Dix-Hallpike en EpleyCasus BppD diagnose en behandeling

11 20 30

G-Star Lacoste Nike Rolex en Louis Vuitton Grote merken

worden nagemaakt CureTape hoort ook in dat rijtje Wees

dus gewaarschuwd en koop alleen via onze offi cieumlle dealers

Alleen met onze originele TUumlV-gecertifi ceerde amp latexvrije

tape garanderen wij het beste materiaal voor optimaal herstel

Pas op voor namaak er is maar eacuteeacuten echte CureTape

wwwcuretapenl

IMITATION iS THE BESTFORM OF FLATTERY

14861 Advindd 1 10-03-14 1027

FysioPraxis | maart 2014

3

REDACTIONEELINHOUD

Vergeten groentenMijn vrouw heeft een moestuin waarin ze naast de stan-daardgroenten met wisselend succes ook vergeten groenten verbouwt Dit zijn soorten die in de loop der tijd in de verge-telheid zijn geraakt zoals de aardpeer pastinaak en snijbiet Een deel van de vergeten groenten is vervangen door een nieuwer ras met een hogere opbrengst maar er is ook een deel verdwenen om redenen als een te lage opbrengst of een te uitgesproken smaakOok in de fysiotherapie zijn de afgelopen decennia diverse thera-pievormen verdwenen of ze worden nauwelijks meer toegepast Om er een paar te noemen de scoliose- en wervelkolombe-handelmethodes van Becker Schroth of Klapp (lsquodas Klappsche Kriegverfahrenrsquo) neurologische behandelmethodes als Vojta en Bobath of de meer alzijdige interventies als het PNF-concept (proprioceptive neuromuscular facilitation) methode Bugnet Kneippse begietingen meridiaantherapie en het Stangerbad waarbij de patieumlnt in een ligbad via metalen platen met gelijk-stroom wordt behandeld Inmiddels kunnen we hier ook de bindweefselmassage en een groot deel van de elektrotherapie toe rekenenDe redenen voor het (deels) verlaten van deze methodes zijn divers Zo zijn voorgangers van bepaalde methoden gestopt hebben bepaalde methoden een ouderwets imago of zijn methoden geiumlncorporeerd in nieuwe methoden Hoewel we niet met veel weemoed hoeven terugkijken naar die goede oude tijd zijn er mogelijk methoden verdwenen voordat er uumlberhaupt serieus onderzoek naar is gedaan Zo kan ik mij voorstellen dat PNF en bindweefselmassage nog eens een revival gaan krijgen En Stangerbaden lsquomit Unterwasserdruckstrahlwannersquo zijn nog te koop Wel even naar Duitsland rijden

5 ReactiesAgendaOp de cover

7 KNGF-kort

8 Kort nieuws

11 Opvattingen

12 Nieuwe praktijken

16 Reactie

18 KNGF-service

19 Profi el

20 Achter het nieuws

22 Casuiumlstiek diagnostiek en

behandeling

26 Test en techniek in beeld

29 FysioWijzer

30 Wetenschap ndash review

35 Wetenschap ndash PTJ

37 Specialistenkatern

41

Meer info vindt u op wwwfysionetnl

FysioPraxis is het offi cieumlle tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE infomiekevandalennl

EINDREDACTIEMieke van DalenE infomiekevandalennlM 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)Franccedilois MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet BVadvertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE foudmanbureauvanvlietcomRemco Wijnhout E rwijnhoutbureauvanvlietcomT 023 571 47 45I wwwbureauvanvlietcom

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar euro 106 en buitenlandse abonnees betalen euro 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden) Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar Beeumlindiging kan op elk moment met inachtneming van eacuteeacuten maand opzegter-mijn Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd

ABONNEMENTEN ADRESWIJZIGINGENKNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort T 033 467 29 00E ledenadministratiekngfnl

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws

AUTEURSRECHTcopy 2014 KNGF Artikelen mogen alleen worden overgenomen enof vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding Voor overname voor commercieumlle

doeleinden vragen we een passende vergoeding

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset BV

FOTO OMSLAG Charlene van Kasteren

ISSN0927- 5983

Namens de redactieAdri ApeldoornReacties kunt u mailen naar fysiopraxiskngfnl

Accreditatievrijstelling (min 5 - max 10 jaar)voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici paramedici verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science een eersteklas carriegraverestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact voorlichtingsdata informatie en aanmeldingwwwamcnlmasterebp

Evidence Based Practice MScDrs

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

3-daagse cursus 15 16 en 17 april 2014

Locatie Burggolf Haverleij Den Bosch

Docenten Jay Platt (USA) amp Reneacute Claassen (NL)

De cursus is geaccrediteerd voor algemeen register (22 pnt)

Meer informatie en inschrijven via

wwwbacktogolfnl

OEDEEMTHERAPIE

wwwvodderschoolnl

Ter overname aangebodenMaatschapsaandeel in volledig HCA gecertificeerde fysiotherapiepraktijk geves-tigd in een eigen gezondheidscentrum De praktijk is gevestigd in een modern paramedisch multidisciplinair centrum in Zuid-Oost Brabant (omgeving Eindhoven-Weert)Het centrum maakt deel uit van een gezondheidsplein waar alle 1e lijns medi-sche zorg en diverse polirsquos van het ziekenhuis worden aangebodenNaast fysiotherapie biedt de praktijk diverse specialisaties gecertificeerde beweegprogrammarsquos en podotherapie en wordt er nauw samengewerkt met de oefentherapeut ergotherapeut logopedist en osteopaat die eveneens gevestigd zijn in het gezondheidscentrum

In de praktijk zijn naast de twee maten meerdere medewerkers in loondienst werkzaam in totaal circa 7 fte Het over te nemen aandeel betreft 50 van de praktijk bestaande uit inventaris goodwill en een praktijkpand Bent u geiumlnteresseerd en ontvangt u graag meer informatie Neem dan contact op met Yvonne Lacroix Praktijkadviseur van VvAA e-mailadres yvonnelacroixvvaanl

OP DE COVERREACTIESAGENDA

APRIL 201410 aprilStudiedag kinderfysiotherapeuten lsquoMorele kwesties in de praktijkrsquoLocatie EdeInformatie wwwmarktwonl - kijk bij lsquooverzicht cursusaanbodrsquo

23 24 en 25 aprilCongres Orchestration of pediatric simu-lation intensity elegance and harmonyLocatie WenenInformatie httpipssglobalorg

24 aprilPresentatie Tijdig starten met stoppenLocatie VughtInformatie wwwmijnfysionetnlEvent00001386 JUNI 201413 en 14 juniFysioCongresLocatie DeFabrique in MaarssenInformatie wwwfysiocongresnl

AGENDA

Kimberly Smits

Wie bent uldquoIk ben Kimberly Smits en ik ben in 2011 afgestudeerd als fysiotherapeut aan de Hogeschool Rotterdam Vier dagen per week werk ik bij Fysiotherapie Spaland in Schiedam en daarnaast doe ik eacuteeacuten dag per week de masteropleiding manuele therapie in Rotterdamrdquo

Waar is de foto gemaaktldquoIn een behandelkamer in onze praktijk Op de foto is de eerste positie van de Dix-Hallpike-manoeuvre te zien waarbij we on-derzoeken of bij een patieumlnt sprake is van benigne paroxysmale positie duizeligheid oftewel BPPDrdquo

Ik lees in FysioPraxis vooralldquoDe wetenschapsartikelen Ik vind het vooral interessant om casuiumlstieken te lezen die ik meteen kan toepassen en die voor mij klinisch relevant zijnrdquo

Ik ben trots opldquoDe artikelen die in deze FysioPraxis staan zeker ook omdat ik eacuteeacuten ervan al tijdens mijn studie heb geschreven Maar ik ben ook wel trots op het feit dat ik naast mijn werk een masteropleiding volgrdquo

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdatldquoIk op mijn zeventiende bij een ongeluk in het buitenland hersenletsel gehad heb Ik kwam er toen achter dat ik graag mensen zou willen helpen Mijn eigen ervaring stelt me in staat om patieumlnten eacutecht te begrijpen Gelukkig ben ik helemaal hersteldrdquo

Reactie op lsquoKnieklachten door een m plantarishypertoniersquo FysioPraxis 1-2014 pag 20-23

ldquoBij de beschrijving van de techniek staat dat het gaat om het manueel aandrukken van 3 triggerpoints gecombineerd met mas-sage van de knieholte De definitie van een triggerpoint is lsquohyperirritable spot in a taut band of a skeletal muscle which is painful on compression stretch overload or con-traction of the muscle and usually has a dis-tinct referred pain patternrsquo (Fernandez 2013 myofascial trigger points) Mij lijkt de term lsquomanipulatiersquo dan ook niet op zrsquon plaats Daarnaast blijkt bij het raadplegen van de bronnen dat de beschrijving van de techniek nagenoeg overgenomen is uit het artikel van Alsemgeest iets wat duidelijker vermeld had moeten worden En in het artikel van Spina (J Can Chiropr Assoc 2007) worden pas-sieve manuele therapievormen geadviseerd zoals lsquoinstrument assisted soft tissue mo-bilization or myofacial releasersquo Echter dit artikel gaat over m plantarisklachten op ba-sis van musculaire schade Tot slot geeft de auteur als conclusie van zijn case report aan dat de plantaris-lsquomanipulatiersquo kan leiden tot een volledige en blijvende pijnafname Ge-zien het feit dat het resultaat is gebaseerd op een case report met n=1 zou het beter zijn geweest een aanbeveling te doen voor verder wetenschappelijk onderzoek naar behandeling van m plantarishypertonierdquo

Casper Freriks fysiotherapeut Master manueel therapeut Msc in manual therapy io

Reactie van de auteur van het artikel

ldquoEr kan inderdaad verwarring ontstaan over het gebruik van de termen lsquomanipulatiersquo en lsquotriggerpointsrsquo Echter deze termen worden van oorsprong bij deze pathologie gebruikt (Hendriks 1983) Verder is na de term lsquomani-pulatiersquo direct gerefereerd aan het artikel van Alsemgeest dat verwijst naar de bron van de beschreven manipulatietechniek En ner-gens in het case report wordt gerefereerd aan de specifieke technieken beschreven door Spina dit inderdaad omdat het hier om spierschade en niet om hypertonie gaat Het lezen van dit artikel creeumlert echter een completere context betreffende m planta-risgerelateerde klachten denk hierbij aan anatomie pathologie differentiaaldiagnos-tiek en beeldvorming Tot slot had zoals in veel wetenschappelijke literatuur een aan-beveling voor verder wetenschappelijk on-derzoek ook hier geplaatst kunnen worden maar de noodzaak hiertoe spreekt voor zich Ondanks dat het hier gaat om een case re-port (n=1) is er door het bijzonder goede behandelresultaat structureel in kaart ge-bracht met gevalideerde meetinstrumenten bewust gekozen voor de woorden lsquokan lei-den tothelliprsquo en niet lsquoleidt tothelliprsquo Wanneer deze laatste woorden waren gekozen had in-derdaad gelezen kunnen worden dat de re-sultaten van dit case report generaliserend waren geiumlnterpreteerd Dat is niet het gevalrdquo

Tom Ehlen MPtMaster SportfysiotherapeutMaster Orhopedisch Manueel therapeuttomfysiostofbergnl

Informatie en inschrijven FysioNet ndash agendaMeer congressen lezingen en trainingen wwwfysionetwerkennl - kalender

5

FysioPraxis | maart 2014

U kent Chemodol

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie

Maar Chemodis heeft

meer massage-olieumln

Zoals Chemotherm

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking Het

zuiver plantaardige

Olivine zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren

Chemovine speciaal

voor de sterk

behaarde huid

En speciaal voor

de overgevoelige

huid Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen

Of bel voor meer

informatie

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47)

wwwchemodisnl

Chemodis BVPara-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol

ww

ws

hutt

erst

ock

com

UITGELICHT DE KNGF-VACATUREBANKZoekt u een baan als fysiotherapeut Of zoekt u een nieuwe collega in uw praktijk De vacaturebank brengt vraag en aanbod bij elkaar

Op zoek naar de geschikte kandidaatBent u op zoek naar nieuwe collegarsquos dan is de vacaturebank precies wat u nodig hebt In eacuteeacuten opslag ziet u welke fysiotherapeuten zich aanbieden en kunt u hun ambities en ervaring toetsen aan uw eisen Verder kunt u kosteloos vacatures plaatsen Bent u prak-tijkhouder en KNGF-lid dan kunt een vaca-ture plaatsen met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registrerenBent u op zoek naar geschikte kandidaten dan gaat u naar de pagina voor werkzoe-kenden Uw vacature wordt automatisch na

Medio februari verspreidde het KNGF een persbericht over ski- en snowboard-blessures bij kinderen De Telegraaf be-steedde hier vervolgens aandacht aan In het persbericht riep het KNGF ouders op om kinderen goed voor te bereiden op de wintersport om zo blessures te voorkomen Op deze manier komt er aandacht in de media voor de rol en het belang van de fysiotherapeut en zijn of haar expertise verstandig bewegen En als men dan onverhoopt toch een bles-sure oploopt kan men ook goed terecht bij de fysiotherapeut Lees het bericht op wwwtelegraafnl - zoek op lsquobrekebeenrsquo

Fysiotherapeut Rik Geus gaf hierover ook interviews aan Radio Gelderland en de NOS zie nosnl wwwnosop3nl zoek op lsquo fysiotherapiersquo datum 13 febru-ari lsquoGa je snowboarden Bereid je voorrsquo

FYSIOTHERAPIE IN DE MEDIAVeel blessures bij kinderen die skieumln en snowboarden

Bijeenkomsten Kwaliteit in BewegingInmiddels hebben we al in verschillende regiorsquos met leden gesproken over het Kwaliteits-beleid van onze beroepsgroep We zijn heel blij dat leden zich uitspreken en we echt met elkaar in gesprek zijn hierover Wilt u hierover ook eens met ons van gedachten wisselen We verwelkomen u graag op een van de volgende bijeenkomsten

6 weken verwijderd U kunt altijd uw vaca-ture wijzigen of verwijderen

U zoekt een baanIn de Vacaturebank vindt u een overzicht van interessante vacatures Verder kunt u als werkzoekende eenvoudig een profi el aan-maken zodat werkgevers een goed beeld krijgen van uw kwalifi caties en drijfveren Als KNGF-lid maakt u een profi el aan met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registreren

Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met onze Ledenvoorlichting via ledenvoorlichtingkngfnl of telefonisch via 033 - 467 29 29

FysioPraxis | maart 2014

7

Datum RGF Locatie

26-mrt Noord Holland AFAS AZ Stadion Alkmaar

31-mrt Amstel Meerlanden amp Amsterdam De Veranda Amsterdam

3-apr Midden Nederland Kontakt der Kontinenten Soesterberg

7-apr Groot IJsselland De Vijverhoeve Zwolle

9-apr ZuidWest Nederland De Raayberg Bergen op Zoom

16-apr Maasvallei Hotel Van der Valk Venlo

24-apr Randstad West Bijhorst Wassenaar

7-mei Twente amp IJsselzoom Boode Bathmen

15-mei Groot Gelre Papendal Arnhem

Programma1900 uur Ontvangst Vanaf 1930 uur - Korte uitleg stand van zaken Kwaliteit in Beweging- Stel uw vragen over Kwaliteit in Beweging- Vervolgstappen Kwaliteit in Beweging geef uw mening2200 uur Sluiting met drankje amp hapjeU kunt zich aanmelden bij het regiokantoor van de betreffende RGF of via MijnFysionetnl U ontvangt 2 CKR-punten voor uw aanwezigheid Deze bijeenkomst is uitsluitend toegankelijk voor KNGF-leden

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T 7

WIE IS WIE

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Kwetsbare ouderen zijn gebaat bij indivi-duele fysiotherapie Oefentherapie moet zo functioneel mogelijk gegeven worden het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijkse activiteiten Dat stelt Betsy Weening-Dijksterhuis in haar proefschrift waarop zij 22 januari jl promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen Een trainings-programma dat gericht is op bepaalde fi t-heidseigenschappen kan bijdragen aan fi t-heid zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo blijkt uit haar onderzoek De promovenda ontwikkelde en testte een trainingsprotocol dat bestaat uit een combinatie van spier-krachttraining balanstraining en functionele training Ze testte het protocol onder oude-ren met spierzwakte ondervoeding vermin-derde loopsnelheid uitputting en een laag

Groepstraining kwetsbare ouderen NIET EFFECTIEF

ww

ws

hutt

erst

ock

com

niveau van fysieke activiteit of ten minste drie van deze aspecten In totaal namen 164 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar deel aan het onderzoek

OpvallendGroepstrainingen blijken niet effectief om de zelfredzaamheid te verbeteren en zorgaf-hankelijkheid te verminderen Opvallend vindt de promovenda Zij pleit daarom voor een individuele aanpak met meer oog voor actuele fi theid en meer overleg tussen zorg-verleners De titel van het proefschrift is lsquoPhysical exercise to improve or maintain activities of daily living performance in frail institutionalized older personsrsquo

Bron wwwartsennetnl

Journal of physiotherapynu vrij toegankelijk

In Europa van Geert Mak of de Canon van de vaderlandse geschiedenis zijn projecten waarmee we als Nederlanders op zoek zijn naar ons historisch bewust-zijn Wie was ik leidt naar Wie ben ik Zo zoekt de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie naar foto- en fi lmmateriaal van beroepsgenoten bijzondere gebeur-tenissen praktijken of praktijksituaties Van congresbezoekers en feesten die aan ons vak zijn gerelateerd tot aan af-

beeldingen van behandelingen of materi-alen die daarbij werden gebruikt De col-lectieve identiteit als middel tot cohesie Stuur fotorsquos en illustraties naar ons op en de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zorgt voor documentatie en registratie Wie kan zeggen wie er op bijgaande foto staan afgebeeld en bij welke gelegenheid

Mail naar stgefykpnmailnl of kijk op wwwsgfi nfonl

Na zestig jaar heeft de Australische Fysio-therapie Association (APA) besloten Journal of Physiotherapy digitaal toegankelijk te ma-ken Sinds januari 2014 is de inhoud van het tijdschrift vanaf nr 1 in 1954 voor iedereen gratis in te zien via de website van Elsevier via ScienceDirect Daarnaast kunnen instel-

lingen zich tegen een kleine vergoe-ding abonneren op de inhoud van de rubriek Appraisal Het tijdschrift is volledig open access en rekent ook geen kosten voor het submit-ten van nieuwe pa-pers Deze papers

worden grondig in een peer-reviewproces opgenomen Alle publicaties en instructies voor auteurs zijn online te raadplegen via wwwelseviercomlocatejphys

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

G-Star Lacoste Nike Rolex en Louis Vuitton Grote merken

worden nagemaakt CureTape hoort ook in dat rijtje Wees

dus gewaarschuwd en koop alleen via onze offi cieumlle dealers

Alleen met onze originele TUumlV-gecertifi ceerde amp latexvrije

tape garanderen wij het beste materiaal voor optimaal herstel

Pas op voor namaak er is maar eacuteeacuten echte CureTape

wwwcuretapenl

IMITATION iS THE BESTFORM OF FLATTERY

14861 Advindd 1 10-03-14 1027

FysioPraxis | maart 2014

3

REDACTIONEELINHOUD

Vergeten groentenMijn vrouw heeft een moestuin waarin ze naast de stan-daardgroenten met wisselend succes ook vergeten groenten verbouwt Dit zijn soorten die in de loop der tijd in de verge-telheid zijn geraakt zoals de aardpeer pastinaak en snijbiet Een deel van de vergeten groenten is vervangen door een nieuwer ras met een hogere opbrengst maar er is ook een deel verdwenen om redenen als een te lage opbrengst of een te uitgesproken smaakOok in de fysiotherapie zijn de afgelopen decennia diverse thera-pievormen verdwenen of ze worden nauwelijks meer toegepast Om er een paar te noemen de scoliose- en wervelkolombe-handelmethodes van Becker Schroth of Klapp (lsquodas Klappsche Kriegverfahrenrsquo) neurologische behandelmethodes als Vojta en Bobath of de meer alzijdige interventies als het PNF-concept (proprioceptive neuromuscular facilitation) methode Bugnet Kneippse begietingen meridiaantherapie en het Stangerbad waarbij de patieumlnt in een ligbad via metalen platen met gelijk-stroom wordt behandeld Inmiddels kunnen we hier ook de bindweefselmassage en een groot deel van de elektrotherapie toe rekenenDe redenen voor het (deels) verlaten van deze methodes zijn divers Zo zijn voorgangers van bepaalde methoden gestopt hebben bepaalde methoden een ouderwets imago of zijn methoden geiumlncorporeerd in nieuwe methoden Hoewel we niet met veel weemoed hoeven terugkijken naar die goede oude tijd zijn er mogelijk methoden verdwenen voordat er uumlberhaupt serieus onderzoek naar is gedaan Zo kan ik mij voorstellen dat PNF en bindweefselmassage nog eens een revival gaan krijgen En Stangerbaden lsquomit Unterwasserdruckstrahlwannersquo zijn nog te koop Wel even naar Duitsland rijden

5 ReactiesAgendaOp de cover

7 KNGF-kort

8 Kort nieuws

11 Opvattingen

12 Nieuwe praktijken

16 Reactie

18 KNGF-service

19 Profi el

20 Achter het nieuws

22 Casuiumlstiek diagnostiek en

behandeling

26 Test en techniek in beeld

29 FysioWijzer

30 Wetenschap ndash review

35 Wetenschap ndash PTJ

37 Specialistenkatern

41

Meer info vindt u op wwwfysionetnl

FysioPraxis is het offi cieumlle tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE infomiekevandalennl

EINDREDACTIEMieke van DalenE infomiekevandalennlM 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)Franccedilois MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet BVadvertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE foudmanbureauvanvlietcomRemco Wijnhout E rwijnhoutbureauvanvlietcomT 023 571 47 45I wwwbureauvanvlietcom

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar euro 106 en buitenlandse abonnees betalen euro 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden) Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar Beeumlindiging kan op elk moment met inachtneming van eacuteeacuten maand opzegter-mijn Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd

ABONNEMENTEN ADRESWIJZIGINGENKNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort T 033 467 29 00E ledenadministratiekngfnl

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws

AUTEURSRECHTcopy 2014 KNGF Artikelen mogen alleen worden overgenomen enof vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding Voor overname voor commercieumlle

doeleinden vragen we een passende vergoeding

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset BV

FOTO OMSLAG Charlene van Kasteren

ISSN0927- 5983

Namens de redactieAdri ApeldoornReacties kunt u mailen naar fysiopraxiskngfnl

Accreditatievrijstelling (min 5 - max 10 jaar)voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici paramedici verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science een eersteklas carriegraverestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact voorlichtingsdata informatie en aanmeldingwwwamcnlmasterebp

Evidence Based Practice MScDrs

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

3-daagse cursus 15 16 en 17 april 2014

Locatie Burggolf Haverleij Den Bosch

Docenten Jay Platt (USA) amp Reneacute Claassen (NL)

De cursus is geaccrediteerd voor algemeen register (22 pnt)

Meer informatie en inschrijven via

wwwbacktogolfnl

OEDEEMTHERAPIE

wwwvodderschoolnl

Ter overname aangebodenMaatschapsaandeel in volledig HCA gecertificeerde fysiotherapiepraktijk geves-tigd in een eigen gezondheidscentrum De praktijk is gevestigd in een modern paramedisch multidisciplinair centrum in Zuid-Oost Brabant (omgeving Eindhoven-Weert)Het centrum maakt deel uit van een gezondheidsplein waar alle 1e lijns medi-sche zorg en diverse polirsquos van het ziekenhuis worden aangebodenNaast fysiotherapie biedt de praktijk diverse specialisaties gecertificeerde beweegprogrammarsquos en podotherapie en wordt er nauw samengewerkt met de oefentherapeut ergotherapeut logopedist en osteopaat die eveneens gevestigd zijn in het gezondheidscentrum

In de praktijk zijn naast de twee maten meerdere medewerkers in loondienst werkzaam in totaal circa 7 fte Het over te nemen aandeel betreft 50 van de praktijk bestaande uit inventaris goodwill en een praktijkpand Bent u geiumlnteresseerd en ontvangt u graag meer informatie Neem dan contact op met Yvonne Lacroix Praktijkadviseur van VvAA e-mailadres yvonnelacroixvvaanl

OP DE COVERREACTIESAGENDA

APRIL 201410 aprilStudiedag kinderfysiotherapeuten lsquoMorele kwesties in de praktijkrsquoLocatie EdeInformatie wwwmarktwonl - kijk bij lsquooverzicht cursusaanbodrsquo

23 24 en 25 aprilCongres Orchestration of pediatric simu-lation intensity elegance and harmonyLocatie WenenInformatie httpipssglobalorg

24 aprilPresentatie Tijdig starten met stoppenLocatie VughtInformatie wwwmijnfysionetnlEvent00001386 JUNI 201413 en 14 juniFysioCongresLocatie DeFabrique in MaarssenInformatie wwwfysiocongresnl

AGENDA

Kimberly Smits

Wie bent uldquoIk ben Kimberly Smits en ik ben in 2011 afgestudeerd als fysiotherapeut aan de Hogeschool Rotterdam Vier dagen per week werk ik bij Fysiotherapie Spaland in Schiedam en daarnaast doe ik eacuteeacuten dag per week de masteropleiding manuele therapie in Rotterdamrdquo

Waar is de foto gemaaktldquoIn een behandelkamer in onze praktijk Op de foto is de eerste positie van de Dix-Hallpike-manoeuvre te zien waarbij we on-derzoeken of bij een patieumlnt sprake is van benigne paroxysmale positie duizeligheid oftewel BPPDrdquo

Ik lees in FysioPraxis vooralldquoDe wetenschapsartikelen Ik vind het vooral interessant om casuiumlstieken te lezen die ik meteen kan toepassen en die voor mij klinisch relevant zijnrdquo

Ik ben trots opldquoDe artikelen die in deze FysioPraxis staan zeker ook omdat ik eacuteeacuten ervan al tijdens mijn studie heb geschreven Maar ik ben ook wel trots op het feit dat ik naast mijn werk een masteropleiding volgrdquo

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdatldquoIk op mijn zeventiende bij een ongeluk in het buitenland hersenletsel gehad heb Ik kwam er toen achter dat ik graag mensen zou willen helpen Mijn eigen ervaring stelt me in staat om patieumlnten eacutecht te begrijpen Gelukkig ben ik helemaal hersteldrdquo

Reactie op lsquoKnieklachten door een m plantarishypertoniersquo FysioPraxis 1-2014 pag 20-23

ldquoBij de beschrijving van de techniek staat dat het gaat om het manueel aandrukken van 3 triggerpoints gecombineerd met mas-sage van de knieholte De definitie van een triggerpoint is lsquohyperirritable spot in a taut band of a skeletal muscle which is painful on compression stretch overload or con-traction of the muscle and usually has a dis-tinct referred pain patternrsquo (Fernandez 2013 myofascial trigger points) Mij lijkt de term lsquomanipulatiersquo dan ook niet op zrsquon plaats Daarnaast blijkt bij het raadplegen van de bronnen dat de beschrijving van de techniek nagenoeg overgenomen is uit het artikel van Alsemgeest iets wat duidelijker vermeld had moeten worden En in het artikel van Spina (J Can Chiropr Assoc 2007) worden pas-sieve manuele therapievormen geadviseerd zoals lsquoinstrument assisted soft tissue mo-bilization or myofacial releasersquo Echter dit artikel gaat over m plantarisklachten op ba-sis van musculaire schade Tot slot geeft de auteur als conclusie van zijn case report aan dat de plantaris-lsquomanipulatiersquo kan leiden tot een volledige en blijvende pijnafname Ge-zien het feit dat het resultaat is gebaseerd op een case report met n=1 zou het beter zijn geweest een aanbeveling te doen voor verder wetenschappelijk onderzoek naar behandeling van m plantarishypertonierdquo

Casper Freriks fysiotherapeut Master manueel therapeut Msc in manual therapy io

Reactie van de auteur van het artikel

ldquoEr kan inderdaad verwarring ontstaan over het gebruik van de termen lsquomanipulatiersquo en lsquotriggerpointsrsquo Echter deze termen worden van oorsprong bij deze pathologie gebruikt (Hendriks 1983) Verder is na de term lsquomani-pulatiersquo direct gerefereerd aan het artikel van Alsemgeest dat verwijst naar de bron van de beschreven manipulatietechniek En ner-gens in het case report wordt gerefereerd aan de specifieke technieken beschreven door Spina dit inderdaad omdat het hier om spierschade en niet om hypertonie gaat Het lezen van dit artikel creeumlert echter een completere context betreffende m planta-risgerelateerde klachten denk hierbij aan anatomie pathologie differentiaaldiagnos-tiek en beeldvorming Tot slot had zoals in veel wetenschappelijke literatuur een aan-beveling voor verder wetenschappelijk on-derzoek ook hier geplaatst kunnen worden maar de noodzaak hiertoe spreekt voor zich Ondanks dat het hier gaat om een case re-port (n=1) is er door het bijzonder goede behandelresultaat structureel in kaart ge-bracht met gevalideerde meetinstrumenten bewust gekozen voor de woorden lsquokan lei-den tothelliprsquo en niet lsquoleidt tothelliprsquo Wanneer deze laatste woorden waren gekozen had in-derdaad gelezen kunnen worden dat de re-sultaten van dit case report generaliserend waren geiumlnterpreteerd Dat is niet het gevalrdquo

Tom Ehlen MPtMaster SportfysiotherapeutMaster Orhopedisch Manueel therapeuttomfysiostofbergnl

Informatie en inschrijven FysioNet ndash agendaMeer congressen lezingen en trainingen wwwfysionetwerkennl - kalender

5

FysioPraxis | maart 2014

U kent Chemodol

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie

Maar Chemodis heeft

meer massage-olieumln

Zoals Chemotherm

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking Het

zuiver plantaardige

Olivine zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren

Chemovine speciaal

voor de sterk

behaarde huid

En speciaal voor

de overgevoelige

huid Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen

Of bel voor meer

informatie

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47)

wwwchemodisnl

Chemodis BVPara-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol

ww

ws

hutt

erst

ock

com

UITGELICHT DE KNGF-VACATUREBANKZoekt u een baan als fysiotherapeut Of zoekt u een nieuwe collega in uw praktijk De vacaturebank brengt vraag en aanbod bij elkaar

Op zoek naar de geschikte kandidaatBent u op zoek naar nieuwe collegarsquos dan is de vacaturebank precies wat u nodig hebt In eacuteeacuten opslag ziet u welke fysiotherapeuten zich aanbieden en kunt u hun ambities en ervaring toetsen aan uw eisen Verder kunt u kosteloos vacatures plaatsen Bent u prak-tijkhouder en KNGF-lid dan kunt een vaca-ture plaatsen met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registrerenBent u op zoek naar geschikte kandidaten dan gaat u naar de pagina voor werkzoe-kenden Uw vacature wordt automatisch na

Medio februari verspreidde het KNGF een persbericht over ski- en snowboard-blessures bij kinderen De Telegraaf be-steedde hier vervolgens aandacht aan In het persbericht riep het KNGF ouders op om kinderen goed voor te bereiden op de wintersport om zo blessures te voorkomen Op deze manier komt er aandacht in de media voor de rol en het belang van de fysiotherapeut en zijn of haar expertise verstandig bewegen En als men dan onverhoopt toch een bles-sure oploopt kan men ook goed terecht bij de fysiotherapeut Lees het bericht op wwwtelegraafnl - zoek op lsquobrekebeenrsquo

Fysiotherapeut Rik Geus gaf hierover ook interviews aan Radio Gelderland en de NOS zie nosnl wwwnosop3nl zoek op lsquo fysiotherapiersquo datum 13 febru-ari lsquoGa je snowboarden Bereid je voorrsquo

FYSIOTHERAPIE IN DE MEDIAVeel blessures bij kinderen die skieumln en snowboarden

Bijeenkomsten Kwaliteit in BewegingInmiddels hebben we al in verschillende regiorsquos met leden gesproken over het Kwaliteits-beleid van onze beroepsgroep We zijn heel blij dat leden zich uitspreken en we echt met elkaar in gesprek zijn hierover Wilt u hierover ook eens met ons van gedachten wisselen We verwelkomen u graag op een van de volgende bijeenkomsten

6 weken verwijderd U kunt altijd uw vaca-ture wijzigen of verwijderen

U zoekt een baanIn de Vacaturebank vindt u een overzicht van interessante vacatures Verder kunt u als werkzoekende eenvoudig een profi el aan-maken zodat werkgevers een goed beeld krijgen van uw kwalifi caties en drijfveren Als KNGF-lid maakt u een profi el aan met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registreren

Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met onze Ledenvoorlichting via ledenvoorlichtingkngfnl of telefonisch via 033 - 467 29 29

FysioPraxis | maart 2014

7

Datum RGF Locatie

26-mrt Noord Holland AFAS AZ Stadion Alkmaar

31-mrt Amstel Meerlanden amp Amsterdam De Veranda Amsterdam

3-apr Midden Nederland Kontakt der Kontinenten Soesterberg

7-apr Groot IJsselland De Vijverhoeve Zwolle

9-apr ZuidWest Nederland De Raayberg Bergen op Zoom

16-apr Maasvallei Hotel Van der Valk Venlo

24-apr Randstad West Bijhorst Wassenaar

7-mei Twente amp IJsselzoom Boode Bathmen

15-mei Groot Gelre Papendal Arnhem

Programma1900 uur Ontvangst Vanaf 1930 uur - Korte uitleg stand van zaken Kwaliteit in Beweging- Stel uw vragen over Kwaliteit in Beweging- Vervolgstappen Kwaliteit in Beweging geef uw mening2200 uur Sluiting met drankje amp hapjeU kunt zich aanmelden bij het regiokantoor van de betreffende RGF of via MijnFysionetnl U ontvangt 2 CKR-punten voor uw aanwezigheid Deze bijeenkomst is uitsluitend toegankelijk voor KNGF-leden

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T 7

WIE IS WIE

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Kwetsbare ouderen zijn gebaat bij indivi-duele fysiotherapie Oefentherapie moet zo functioneel mogelijk gegeven worden het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijkse activiteiten Dat stelt Betsy Weening-Dijksterhuis in haar proefschrift waarop zij 22 januari jl promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen Een trainings-programma dat gericht is op bepaalde fi t-heidseigenschappen kan bijdragen aan fi t-heid zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo blijkt uit haar onderzoek De promovenda ontwikkelde en testte een trainingsprotocol dat bestaat uit een combinatie van spier-krachttraining balanstraining en functionele training Ze testte het protocol onder oude-ren met spierzwakte ondervoeding vermin-derde loopsnelheid uitputting en een laag

Groepstraining kwetsbare ouderen NIET EFFECTIEF

ww

ws

hutt

erst

ock

com

niveau van fysieke activiteit of ten minste drie van deze aspecten In totaal namen 164 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar deel aan het onderzoek

OpvallendGroepstrainingen blijken niet effectief om de zelfredzaamheid te verbeteren en zorgaf-hankelijkheid te verminderen Opvallend vindt de promovenda Zij pleit daarom voor een individuele aanpak met meer oog voor actuele fi theid en meer overleg tussen zorg-verleners De titel van het proefschrift is lsquoPhysical exercise to improve or maintain activities of daily living performance in frail institutionalized older personsrsquo

Bron wwwartsennetnl

Journal of physiotherapynu vrij toegankelijk

In Europa van Geert Mak of de Canon van de vaderlandse geschiedenis zijn projecten waarmee we als Nederlanders op zoek zijn naar ons historisch bewust-zijn Wie was ik leidt naar Wie ben ik Zo zoekt de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie naar foto- en fi lmmateriaal van beroepsgenoten bijzondere gebeur-tenissen praktijken of praktijksituaties Van congresbezoekers en feesten die aan ons vak zijn gerelateerd tot aan af-

beeldingen van behandelingen of materi-alen die daarbij werden gebruikt De col-lectieve identiteit als middel tot cohesie Stuur fotorsquos en illustraties naar ons op en de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zorgt voor documentatie en registratie Wie kan zeggen wie er op bijgaande foto staan afgebeeld en bij welke gelegenheid

Mail naar stgefykpnmailnl of kijk op wwwsgfi nfonl

Na zestig jaar heeft de Australische Fysio-therapie Association (APA) besloten Journal of Physiotherapy digitaal toegankelijk te ma-ken Sinds januari 2014 is de inhoud van het tijdschrift vanaf nr 1 in 1954 voor iedereen gratis in te zien via de website van Elsevier via ScienceDirect Daarnaast kunnen instel-

lingen zich tegen een kleine vergoe-ding abonneren op de inhoud van de rubriek Appraisal Het tijdschrift is volledig open access en rekent ook geen kosten voor het submit-ten van nieuwe pa-pers Deze papers

worden grondig in een peer-reviewproces opgenomen Alle publicaties en instructies voor auteurs zijn online te raadplegen via wwwelseviercomlocatejphys

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

3

REDACTIONEELINHOUD

Vergeten groentenMijn vrouw heeft een moestuin waarin ze naast de stan-daardgroenten met wisselend succes ook vergeten groenten verbouwt Dit zijn soorten die in de loop der tijd in de verge-telheid zijn geraakt zoals de aardpeer pastinaak en snijbiet Een deel van de vergeten groenten is vervangen door een nieuwer ras met een hogere opbrengst maar er is ook een deel verdwenen om redenen als een te lage opbrengst of een te uitgesproken smaakOok in de fysiotherapie zijn de afgelopen decennia diverse thera-pievormen verdwenen of ze worden nauwelijks meer toegepast Om er een paar te noemen de scoliose- en wervelkolombe-handelmethodes van Becker Schroth of Klapp (lsquodas Klappsche Kriegverfahrenrsquo) neurologische behandelmethodes als Vojta en Bobath of de meer alzijdige interventies als het PNF-concept (proprioceptive neuromuscular facilitation) methode Bugnet Kneippse begietingen meridiaantherapie en het Stangerbad waarbij de patieumlnt in een ligbad via metalen platen met gelijk-stroom wordt behandeld Inmiddels kunnen we hier ook de bindweefselmassage en een groot deel van de elektrotherapie toe rekenenDe redenen voor het (deels) verlaten van deze methodes zijn divers Zo zijn voorgangers van bepaalde methoden gestopt hebben bepaalde methoden een ouderwets imago of zijn methoden geiumlncorporeerd in nieuwe methoden Hoewel we niet met veel weemoed hoeven terugkijken naar die goede oude tijd zijn er mogelijk methoden verdwenen voordat er uumlberhaupt serieus onderzoek naar is gedaan Zo kan ik mij voorstellen dat PNF en bindweefselmassage nog eens een revival gaan krijgen En Stangerbaden lsquomit Unterwasserdruckstrahlwannersquo zijn nog te koop Wel even naar Duitsland rijden

5 ReactiesAgendaOp de cover

7 KNGF-kort

8 Kort nieuws

11 Opvattingen

12 Nieuwe praktijken

16 Reactie

18 KNGF-service

19 Profi el

20 Achter het nieuws

22 Casuiumlstiek diagnostiek en

behandeling

26 Test en techniek in beeld

29 FysioWijzer

30 Wetenschap ndash review

35 Wetenschap ndash PTJ

37 Specialistenkatern

41

Meer info vindt u op wwwfysionetnl

FysioPraxis is het offi cieumlle tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE infomiekevandalennl

EINDREDACTIEMieke van DalenE infomiekevandalennlM 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)Franccedilois MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet BVadvertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE foudmanbureauvanvlietcomRemco Wijnhout E rwijnhoutbureauvanvlietcomT 023 571 47 45I wwwbureauvanvlietcom

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar euro 106 en buitenlandse abonnees betalen euro 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden) Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar Beeumlindiging kan op elk moment met inachtneming van eacuteeacuten maand opzegter-mijn Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd

ABONNEMENTEN ADRESWIJZIGINGENKNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort T 033 467 29 00E ledenadministratiekngfnl

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws

AUTEURSRECHTcopy 2014 KNGF Artikelen mogen alleen worden overgenomen enof vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding Voor overname voor commercieumlle

doeleinden vragen we een passende vergoeding

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset BV

FOTO OMSLAG Charlene van Kasteren

ISSN0927- 5983

Namens de redactieAdri ApeldoornReacties kunt u mailen naar fysiopraxiskngfnl

Accreditatievrijstelling (min 5 - max 10 jaar)voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici paramedici verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science een eersteklas carriegraverestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact voorlichtingsdata informatie en aanmeldingwwwamcnlmasterebp

Evidence Based Practice MScDrs

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

3-daagse cursus 15 16 en 17 april 2014

Locatie Burggolf Haverleij Den Bosch

Docenten Jay Platt (USA) amp Reneacute Claassen (NL)

De cursus is geaccrediteerd voor algemeen register (22 pnt)

Meer informatie en inschrijven via

wwwbacktogolfnl

OEDEEMTHERAPIE

wwwvodderschoolnl

Ter overname aangebodenMaatschapsaandeel in volledig HCA gecertificeerde fysiotherapiepraktijk geves-tigd in een eigen gezondheidscentrum De praktijk is gevestigd in een modern paramedisch multidisciplinair centrum in Zuid-Oost Brabant (omgeving Eindhoven-Weert)Het centrum maakt deel uit van een gezondheidsplein waar alle 1e lijns medi-sche zorg en diverse polirsquos van het ziekenhuis worden aangebodenNaast fysiotherapie biedt de praktijk diverse specialisaties gecertificeerde beweegprogrammarsquos en podotherapie en wordt er nauw samengewerkt met de oefentherapeut ergotherapeut logopedist en osteopaat die eveneens gevestigd zijn in het gezondheidscentrum

In de praktijk zijn naast de twee maten meerdere medewerkers in loondienst werkzaam in totaal circa 7 fte Het over te nemen aandeel betreft 50 van de praktijk bestaande uit inventaris goodwill en een praktijkpand Bent u geiumlnteresseerd en ontvangt u graag meer informatie Neem dan contact op met Yvonne Lacroix Praktijkadviseur van VvAA e-mailadres yvonnelacroixvvaanl

OP DE COVERREACTIESAGENDA

APRIL 201410 aprilStudiedag kinderfysiotherapeuten lsquoMorele kwesties in de praktijkrsquoLocatie EdeInformatie wwwmarktwonl - kijk bij lsquooverzicht cursusaanbodrsquo

23 24 en 25 aprilCongres Orchestration of pediatric simu-lation intensity elegance and harmonyLocatie WenenInformatie httpipssglobalorg

24 aprilPresentatie Tijdig starten met stoppenLocatie VughtInformatie wwwmijnfysionetnlEvent00001386 JUNI 201413 en 14 juniFysioCongresLocatie DeFabrique in MaarssenInformatie wwwfysiocongresnl

AGENDA

Kimberly Smits

Wie bent uldquoIk ben Kimberly Smits en ik ben in 2011 afgestudeerd als fysiotherapeut aan de Hogeschool Rotterdam Vier dagen per week werk ik bij Fysiotherapie Spaland in Schiedam en daarnaast doe ik eacuteeacuten dag per week de masteropleiding manuele therapie in Rotterdamrdquo

Waar is de foto gemaaktldquoIn een behandelkamer in onze praktijk Op de foto is de eerste positie van de Dix-Hallpike-manoeuvre te zien waarbij we on-derzoeken of bij een patieumlnt sprake is van benigne paroxysmale positie duizeligheid oftewel BPPDrdquo

Ik lees in FysioPraxis vooralldquoDe wetenschapsartikelen Ik vind het vooral interessant om casuiumlstieken te lezen die ik meteen kan toepassen en die voor mij klinisch relevant zijnrdquo

Ik ben trots opldquoDe artikelen die in deze FysioPraxis staan zeker ook omdat ik eacuteeacuten ervan al tijdens mijn studie heb geschreven Maar ik ben ook wel trots op het feit dat ik naast mijn werk een masteropleiding volgrdquo

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdatldquoIk op mijn zeventiende bij een ongeluk in het buitenland hersenletsel gehad heb Ik kwam er toen achter dat ik graag mensen zou willen helpen Mijn eigen ervaring stelt me in staat om patieumlnten eacutecht te begrijpen Gelukkig ben ik helemaal hersteldrdquo

Reactie op lsquoKnieklachten door een m plantarishypertoniersquo FysioPraxis 1-2014 pag 20-23

ldquoBij de beschrijving van de techniek staat dat het gaat om het manueel aandrukken van 3 triggerpoints gecombineerd met mas-sage van de knieholte De definitie van een triggerpoint is lsquohyperirritable spot in a taut band of a skeletal muscle which is painful on compression stretch overload or con-traction of the muscle and usually has a dis-tinct referred pain patternrsquo (Fernandez 2013 myofascial trigger points) Mij lijkt de term lsquomanipulatiersquo dan ook niet op zrsquon plaats Daarnaast blijkt bij het raadplegen van de bronnen dat de beschrijving van de techniek nagenoeg overgenomen is uit het artikel van Alsemgeest iets wat duidelijker vermeld had moeten worden En in het artikel van Spina (J Can Chiropr Assoc 2007) worden pas-sieve manuele therapievormen geadviseerd zoals lsquoinstrument assisted soft tissue mo-bilization or myofacial releasersquo Echter dit artikel gaat over m plantarisklachten op ba-sis van musculaire schade Tot slot geeft de auteur als conclusie van zijn case report aan dat de plantaris-lsquomanipulatiersquo kan leiden tot een volledige en blijvende pijnafname Ge-zien het feit dat het resultaat is gebaseerd op een case report met n=1 zou het beter zijn geweest een aanbeveling te doen voor verder wetenschappelijk onderzoek naar behandeling van m plantarishypertonierdquo

Casper Freriks fysiotherapeut Master manueel therapeut Msc in manual therapy io

Reactie van de auteur van het artikel

ldquoEr kan inderdaad verwarring ontstaan over het gebruik van de termen lsquomanipulatiersquo en lsquotriggerpointsrsquo Echter deze termen worden van oorsprong bij deze pathologie gebruikt (Hendriks 1983) Verder is na de term lsquomani-pulatiersquo direct gerefereerd aan het artikel van Alsemgeest dat verwijst naar de bron van de beschreven manipulatietechniek En ner-gens in het case report wordt gerefereerd aan de specifieke technieken beschreven door Spina dit inderdaad omdat het hier om spierschade en niet om hypertonie gaat Het lezen van dit artikel creeumlert echter een completere context betreffende m planta-risgerelateerde klachten denk hierbij aan anatomie pathologie differentiaaldiagnos-tiek en beeldvorming Tot slot had zoals in veel wetenschappelijke literatuur een aan-beveling voor verder wetenschappelijk on-derzoek ook hier geplaatst kunnen worden maar de noodzaak hiertoe spreekt voor zich Ondanks dat het hier gaat om een case re-port (n=1) is er door het bijzonder goede behandelresultaat structureel in kaart ge-bracht met gevalideerde meetinstrumenten bewust gekozen voor de woorden lsquokan lei-den tothelliprsquo en niet lsquoleidt tothelliprsquo Wanneer deze laatste woorden waren gekozen had in-derdaad gelezen kunnen worden dat de re-sultaten van dit case report generaliserend waren geiumlnterpreteerd Dat is niet het gevalrdquo

Tom Ehlen MPtMaster SportfysiotherapeutMaster Orhopedisch Manueel therapeuttomfysiostofbergnl

Informatie en inschrijven FysioNet ndash agendaMeer congressen lezingen en trainingen wwwfysionetwerkennl - kalender

5

FysioPraxis | maart 2014

U kent Chemodol

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie

Maar Chemodis heeft

meer massage-olieumln

Zoals Chemotherm

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking Het

zuiver plantaardige

Olivine zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren

Chemovine speciaal

voor de sterk

behaarde huid

En speciaal voor

de overgevoelige

huid Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen

Of bel voor meer

informatie

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47)

wwwchemodisnl

Chemodis BVPara-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol

ww

ws

hutt

erst

ock

com

UITGELICHT DE KNGF-VACATUREBANKZoekt u een baan als fysiotherapeut Of zoekt u een nieuwe collega in uw praktijk De vacaturebank brengt vraag en aanbod bij elkaar

Op zoek naar de geschikte kandidaatBent u op zoek naar nieuwe collegarsquos dan is de vacaturebank precies wat u nodig hebt In eacuteeacuten opslag ziet u welke fysiotherapeuten zich aanbieden en kunt u hun ambities en ervaring toetsen aan uw eisen Verder kunt u kosteloos vacatures plaatsen Bent u prak-tijkhouder en KNGF-lid dan kunt een vaca-ture plaatsen met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registrerenBent u op zoek naar geschikte kandidaten dan gaat u naar de pagina voor werkzoe-kenden Uw vacature wordt automatisch na

Medio februari verspreidde het KNGF een persbericht over ski- en snowboard-blessures bij kinderen De Telegraaf be-steedde hier vervolgens aandacht aan In het persbericht riep het KNGF ouders op om kinderen goed voor te bereiden op de wintersport om zo blessures te voorkomen Op deze manier komt er aandacht in de media voor de rol en het belang van de fysiotherapeut en zijn of haar expertise verstandig bewegen En als men dan onverhoopt toch een bles-sure oploopt kan men ook goed terecht bij de fysiotherapeut Lees het bericht op wwwtelegraafnl - zoek op lsquobrekebeenrsquo

Fysiotherapeut Rik Geus gaf hierover ook interviews aan Radio Gelderland en de NOS zie nosnl wwwnosop3nl zoek op lsquo fysiotherapiersquo datum 13 febru-ari lsquoGa je snowboarden Bereid je voorrsquo

FYSIOTHERAPIE IN DE MEDIAVeel blessures bij kinderen die skieumln en snowboarden

Bijeenkomsten Kwaliteit in BewegingInmiddels hebben we al in verschillende regiorsquos met leden gesproken over het Kwaliteits-beleid van onze beroepsgroep We zijn heel blij dat leden zich uitspreken en we echt met elkaar in gesprek zijn hierover Wilt u hierover ook eens met ons van gedachten wisselen We verwelkomen u graag op een van de volgende bijeenkomsten

6 weken verwijderd U kunt altijd uw vaca-ture wijzigen of verwijderen

U zoekt een baanIn de Vacaturebank vindt u een overzicht van interessante vacatures Verder kunt u als werkzoekende eenvoudig een profi el aan-maken zodat werkgevers een goed beeld krijgen van uw kwalifi caties en drijfveren Als KNGF-lid maakt u een profi el aan met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registreren

Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met onze Ledenvoorlichting via ledenvoorlichtingkngfnl of telefonisch via 033 - 467 29 29

FysioPraxis | maart 2014

7

Datum RGF Locatie

26-mrt Noord Holland AFAS AZ Stadion Alkmaar

31-mrt Amstel Meerlanden amp Amsterdam De Veranda Amsterdam

3-apr Midden Nederland Kontakt der Kontinenten Soesterberg

7-apr Groot IJsselland De Vijverhoeve Zwolle

9-apr ZuidWest Nederland De Raayberg Bergen op Zoom

16-apr Maasvallei Hotel Van der Valk Venlo

24-apr Randstad West Bijhorst Wassenaar

7-mei Twente amp IJsselzoom Boode Bathmen

15-mei Groot Gelre Papendal Arnhem

Programma1900 uur Ontvangst Vanaf 1930 uur - Korte uitleg stand van zaken Kwaliteit in Beweging- Stel uw vragen over Kwaliteit in Beweging- Vervolgstappen Kwaliteit in Beweging geef uw mening2200 uur Sluiting met drankje amp hapjeU kunt zich aanmelden bij het regiokantoor van de betreffende RGF of via MijnFysionetnl U ontvangt 2 CKR-punten voor uw aanwezigheid Deze bijeenkomst is uitsluitend toegankelijk voor KNGF-leden

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T 7

WIE IS WIE

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Kwetsbare ouderen zijn gebaat bij indivi-duele fysiotherapie Oefentherapie moet zo functioneel mogelijk gegeven worden het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijkse activiteiten Dat stelt Betsy Weening-Dijksterhuis in haar proefschrift waarop zij 22 januari jl promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen Een trainings-programma dat gericht is op bepaalde fi t-heidseigenschappen kan bijdragen aan fi t-heid zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo blijkt uit haar onderzoek De promovenda ontwikkelde en testte een trainingsprotocol dat bestaat uit een combinatie van spier-krachttraining balanstraining en functionele training Ze testte het protocol onder oude-ren met spierzwakte ondervoeding vermin-derde loopsnelheid uitputting en een laag

Groepstraining kwetsbare ouderen NIET EFFECTIEF

ww

ws

hutt

erst

ock

com

niveau van fysieke activiteit of ten minste drie van deze aspecten In totaal namen 164 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar deel aan het onderzoek

OpvallendGroepstrainingen blijken niet effectief om de zelfredzaamheid te verbeteren en zorgaf-hankelijkheid te verminderen Opvallend vindt de promovenda Zij pleit daarom voor een individuele aanpak met meer oog voor actuele fi theid en meer overleg tussen zorg-verleners De titel van het proefschrift is lsquoPhysical exercise to improve or maintain activities of daily living performance in frail institutionalized older personsrsquo

Bron wwwartsennetnl

Journal of physiotherapynu vrij toegankelijk

In Europa van Geert Mak of de Canon van de vaderlandse geschiedenis zijn projecten waarmee we als Nederlanders op zoek zijn naar ons historisch bewust-zijn Wie was ik leidt naar Wie ben ik Zo zoekt de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie naar foto- en fi lmmateriaal van beroepsgenoten bijzondere gebeur-tenissen praktijken of praktijksituaties Van congresbezoekers en feesten die aan ons vak zijn gerelateerd tot aan af-

beeldingen van behandelingen of materi-alen die daarbij werden gebruikt De col-lectieve identiteit als middel tot cohesie Stuur fotorsquos en illustraties naar ons op en de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zorgt voor documentatie en registratie Wie kan zeggen wie er op bijgaande foto staan afgebeeld en bij welke gelegenheid

Mail naar stgefykpnmailnl of kijk op wwwsgfi nfonl

Na zestig jaar heeft de Australische Fysio-therapie Association (APA) besloten Journal of Physiotherapy digitaal toegankelijk te ma-ken Sinds januari 2014 is de inhoud van het tijdschrift vanaf nr 1 in 1954 voor iedereen gratis in te zien via de website van Elsevier via ScienceDirect Daarnaast kunnen instel-

lingen zich tegen een kleine vergoe-ding abonneren op de inhoud van de rubriek Appraisal Het tijdschrift is volledig open access en rekent ook geen kosten voor het submit-ten van nieuwe pa-pers Deze papers

worden grondig in een peer-reviewproces opgenomen Alle publicaties en instructies voor auteurs zijn online te raadplegen via wwwelseviercomlocatejphys

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

Accreditatievrijstelling (min 5 - max 10 jaar)voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici paramedici verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science een eersteklas carriegraverestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact voorlichtingsdata informatie en aanmeldingwwwamcnlmasterebp

Evidence Based Practice MScDrs

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

3-daagse cursus 15 16 en 17 april 2014

Locatie Burggolf Haverleij Den Bosch

Docenten Jay Platt (USA) amp Reneacute Claassen (NL)

De cursus is geaccrediteerd voor algemeen register (22 pnt)

Meer informatie en inschrijven via

wwwbacktogolfnl

OEDEEMTHERAPIE

wwwvodderschoolnl

Ter overname aangebodenMaatschapsaandeel in volledig HCA gecertificeerde fysiotherapiepraktijk geves-tigd in een eigen gezondheidscentrum De praktijk is gevestigd in een modern paramedisch multidisciplinair centrum in Zuid-Oost Brabant (omgeving Eindhoven-Weert)Het centrum maakt deel uit van een gezondheidsplein waar alle 1e lijns medi-sche zorg en diverse polirsquos van het ziekenhuis worden aangebodenNaast fysiotherapie biedt de praktijk diverse specialisaties gecertificeerde beweegprogrammarsquos en podotherapie en wordt er nauw samengewerkt met de oefentherapeut ergotherapeut logopedist en osteopaat die eveneens gevestigd zijn in het gezondheidscentrum

In de praktijk zijn naast de twee maten meerdere medewerkers in loondienst werkzaam in totaal circa 7 fte Het over te nemen aandeel betreft 50 van de praktijk bestaande uit inventaris goodwill en een praktijkpand Bent u geiumlnteresseerd en ontvangt u graag meer informatie Neem dan contact op met Yvonne Lacroix Praktijkadviseur van VvAA e-mailadres yvonnelacroixvvaanl

OP DE COVERREACTIESAGENDA

APRIL 201410 aprilStudiedag kinderfysiotherapeuten lsquoMorele kwesties in de praktijkrsquoLocatie EdeInformatie wwwmarktwonl - kijk bij lsquooverzicht cursusaanbodrsquo

23 24 en 25 aprilCongres Orchestration of pediatric simu-lation intensity elegance and harmonyLocatie WenenInformatie httpipssglobalorg

24 aprilPresentatie Tijdig starten met stoppenLocatie VughtInformatie wwwmijnfysionetnlEvent00001386 JUNI 201413 en 14 juniFysioCongresLocatie DeFabrique in MaarssenInformatie wwwfysiocongresnl

AGENDA

Kimberly Smits

Wie bent uldquoIk ben Kimberly Smits en ik ben in 2011 afgestudeerd als fysiotherapeut aan de Hogeschool Rotterdam Vier dagen per week werk ik bij Fysiotherapie Spaland in Schiedam en daarnaast doe ik eacuteeacuten dag per week de masteropleiding manuele therapie in Rotterdamrdquo

Waar is de foto gemaaktldquoIn een behandelkamer in onze praktijk Op de foto is de eerste positie van de Dix-Hallpike-manoeuvre te zien waarbij we on-derzoeken of bij een patieumlnt sprake is van benigne paroxysmale positie duizeligheid oftewel BPPDrdquo

Ik lees in FysioPraxis vooralldquoDe wetenschapsartikelen Ik vind het vooral interessant om casuiumlstieken te lezen die ik meteen kan toepassen en die voor mij klinisch relevant zijnrdquo

Ik ben trots opldquoDe artikelen die in deze FysioPraxis staan zeker ook omdat ik eacuteeacuten ervan al tijdens mijn studie heb geschreven Maar ik ben ook wel trots op het feit dat ik naast mijn werk een masteropleiding volgrdquo

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdatldquoIk op mijn zeventiende bij een ongeluk in het buitenland hersenletsel gehad heb Ik kwam er toen achter dat ik graag mensen zou willen helpen Mijn eigen ervaring stelt me in staat om patieumlnten eacutecht te begrijpen Gelukkig ben ik helemaal hersteldrdquo

Reactie op lsquoKnieklachten door een m plantarishypertoniersquo FysioPraxis 1-2014 pag 20-23

ldquoBij de beschrijving van de techniek staat dat het gaat om het manueel aandrukken van 3 triggerpoints gecombineerd met mas-sage van de knieholte De definitie van een triggerpoint is lsquohyperirritable spot in a taut band of a skeletal muscle which is painful on compression stretch overload or con-traction of the muscle and usually has a dis-tinct referred pain patternrsquo (Fernandez 2013 myofascial trigger points) Mij lijkt de term lsquomanipulatiersquo dan ook niet op zrsquon plaats Daarnaast blijkt bij het raadplegen van de bronnen dat de beschrijving van de techniek nagenoeg overgenomen is uit het artikel van Alsemgeest iets wat duidelijker vermeld had moeten worden En in het artikel van Spina (J Can Chiropr Assoc 2007) worden pas-sieve manuele therapievormen geadviseerd zoals lsquoinstrument assisted soft tissue mo-bilization or myofacial releasersquo Echter dit artikel gaat over m plantarisklachten op ba-sis van musculaire schade Tot slot geeft de auteur als conclusie van zijn case report aan dat de plantaris-lsquomanipulatiersquo kan leiden tot een volledige en blijvende pijnafname Ge-zien het feit dat het resultaat is gebaseerd op een case report met n=1 zou het beter zijn geweest een aanbeveling te doen voor verder wetenschappelijk onderzoek naar behandeling van m plantarishypertonierdquo

Casper Freriks fysiotherapeut Master manueel therapeut Msc in manual therapy io

Reactie van de auteur van het artikel

ldquoEr kan inderdaad verwarring ontstaan over het gebruik van de termen lsquomanipulatiersquo en lsquotriggerpointsrsquo Echter deze termen worden van oorsprong bij deze pathologie gebruikt (Hendriks 1983) Verder is na de term lsquomani-pulatiersquo direct gerefereerd aan het artikel van Alsemgeest dat verwijst naar de bron van de beschreven manipulatietechniek En ner-gens in het case report wordt gerefereerd aan de specifieke technieken beschreven door Spina dit inderdaad omdat het hier om spierschade en niet om hypertonie gaat Het lezen van dit artikel creeumlert echter een completere context betreffende m planta-risgerelateerde klachten denk hierbij aan anatomie pathologie differentiaaldiagnos-tiek en beeldvorming Tot slot had zoals in veel wetenschappelijke literatuur een aan-beveling voor verder wetenschappelijk on-derzoek ook hier geplaatst kunnen worden maar de noodzaak hiertoe spreekt voor zich Ondanks dat het hier gaat om een case re-port (n=1) is er door het bijzonder goede behandelresultaat structureel in kaart ge-bracht met gevalideerde meetinstrumenten bewust gekozen voor de woorden lsquokan lei-den tothelliprsquo en niet lsquoleidt tothelliprsquo Wanneer deze laatste woorden waren gekozen had in-derdaad gelezen kunnen worden dat de re-sultaten van dit case report generaliserend waren geiumlnterpreteerd Dat is niet het gevalrdquo

Tom Ehlen MPtMaster SportfysiotherapeutMaster Orhopedisch Manueel therapeuttomfysiostofbergnl

Informatie en inschrijven FysioNet ndash agendaMeer congressen lezingen en trainingen wwwfysionetwerkennl - kalender

5

FysioPraxis | maart 2014

U kent Chemodol

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie

Maar Chemodis heeft

meer massage-olieumln

Zoals Chemotherm

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking Het

zuiver plantaardige

Olivine zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren

Chemovine speciaal

voor de sterk

behaarde huid

En speciaal voor

de overgevoelige

huid Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen

Of bel voor meer

informatie

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47)

wwwchemodisnl

Chemodis BVPara-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol

ww

ws

hutt

erst

ock

com

UITGELICHT DE KNGF-VACATUREBANKZoekt u een baan als fysiotherapeut Of zoekt u een nieuwe collega in uw praktijk De vacaturebank brengt vraag en aanbod bij elkaar

Op zoek naar de geschikte kandidaatBent u op zoek naar nieuwe collegarsquos dan is de vacaturebank precies wat u nodig hebt In eacuteeacuten opslag ziet u welke fysiotherapeuten zich aanbieden en kunt u hun ambities en ervaring toetsen aan uw eisen Verder kunt u kosteloos vacatures plaatsen Bent u prak-tijkhouder en KNGF-lid dan kunt een vaca-ture plaatsen met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registrerenBent u op zoek naar geschikte kandidaten dan gaat u naar de pagina voor werkzoe-kenden Uw vacature wordt automatisch na

Medio februari verspreidde het KNGF een persbericht over ski- en snowboard-blessures bij kinderen De Telegraaf be-steedde hier vervolgens aandacht aan In het persbericht riep het KNGF ouders op om kinderen goed voor te bereiden op de wintersport om zo blessures te voorkomen Op deze manier komt er aandacht in de media voor de rol en het belang van de fysiotherapeut en zijn of haar expertise verstandig bewegen En als men dan onverhoopt toch een bles-sure oploopt kan men ook goed terecht bij de fysiotherapeut Lees het bericht op wwwtelegraafnl - zoek op lsquobrekebeenrsquo

Fysiotherapeut Rik Geus gaf hierover ook interviews aan Radio Gelderland en de NOS zie nosnl wwwnosop3nl zoek op lsquo fysiotherapiersquo datum 13 febru-ari lsquoGa je snowboarden Bereid je voorrsquo

FYSIOTHERAPIE IN DE MEDIAVeel blessures bij kinderen die skieumln en snowboarden

Bijeenkomsten Kwaliteit in BewegingInmiddels hebben we al in verschillende regiorsquos met leden gesproken over het Kwaliteits-beleid van onze beroepsgroep We zijn heel blij dat leden zich uitspreken en we echt met elkaar in gesprek zijn hierover Wilt u hierover ook eens met ons van gedachten wisselen We verwelkomen u graag op een van de volgende bijeenkomsten

6 weken verwijderd U kunt altijd uw vaca-ture wijzigen of verwijderen

U zoekt een baanIn de Vacaturebank vindt u een overzicht van interessante vacatures Verder kunt u als werkzoekende eenvoudig een profi el aan-maken zodat werkgevers een goed beeld krijgen van uw kwalifi caties en drijfveren Als KNGF-lid maakt u een profi el aan met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registreren

Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met onze Ledenvoorlichting via ledenvoorlichtingkngfnl of telefonisch via 033 - 467 29 29

FysioPraxis | maart 2014

7

Datum RGF Locatie

26-mrt Noord Holland AFAS AZ Stadion Alkmaar

31-mrt Amstel Meerlanden amp Amsterdam De Veranda Amsterdam

3-apr Midden Nederland Kontakt der Kontinenten Soesterberg

7-apr Groot IJsselland De Vijverhoeve Zwolle

9-apr ZuidWest Nederland De Raayberg Bergen op Zoom

16-apr Maasvallei Hotel Van der Valk Venlo

24-apr Randstad West Bijhorst Wassenaar

7-mei Twente amp IJsselzoom Boode Bathmen

15-mei Groot Gelre Papendal Arnhem

Programma1900 uur Ontvangst Vanaf 1930 uur - Korte uitleg stand van zaken Kwaliteit in Beweging- Stel uw vragen over Kwaliteit in Beweging- Vervolgstappen Kwaliteit in Beweging geef uw mening2200 uur Sluiting met drankje amp hapjeU kunt zich aanmelden bij het regiokantoor van de betreffende RGF of via MijnFysionetnl U ontvangt 2 CKR-punten voor uw aanwezigheid Deze bijeenkomst is uitsluitend toegankelijk voor KNGF-leden

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T 7

WIE IS WIE

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Kwetsbare ouderen zijn gebaat bij indivi-duele fysiotherapie Oefentherapie moet zo functioneel mogelijk gegeven worden het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijkse activiteiten Dat stelt Betsy Weening-Dijksterhuis in haar proefschrift waarop zij 22 januari jl promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen Een trainings-programma dat gericht is op bepaalde fi t-heidseigenschappen kan bijdragen aan fi t-heid zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo blijkt uit haar onderzoek De promovenda ontwikkelde en testte een trainingsprotocol dat bestaat uit een combinatie van spier-krachttraining balanstraining en functionele training Ze testte het protocol onder oude-ren met spierzwakte ondervoeding vermin-derde loopsnelheid uitputting en een laag

Groepstraining kwetsbare ouderen NIET EFFECTIEF

ww

ws

hutt

erst

ock

com

niveau van fysieke activiteit of ten minste drie van deze aspecten In totaal namen 164 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar deel aan het onderzoek

OpvallendGroepstrainingen blijken niet effectief om de zelfredzaamheid te verbeteren en zorgaf-hankelijkheid te verminderen Opvallend vindt de promovenda Zij pleit daarom voor een individuele aanpak met meer oog voor actuele fi theid en meer overleg tussen zorg-verleners De titel van het proefschrift is lsquoPhysical exercise to improve or maintain activities of daily living performance in frail institutionalized older personsrsquo

Bron wwwartsennetnl

Journal of physiotherapynu vrij toegankelijk

In Europa van Geert Mak of de Canon van de vaderlandse geschiedenis zijn projecten waarmee we als Nederlanders op zoek zijn naar ons historisch bewust-zijn Wie was ik leidt naar Wie ben ik Zo zoekt de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie naar foto- en fi lmmateriaal van beroepsgenoten bijzondere gebeur-tenissen praktijken of praktijksituaties Van congresbezoekers en feesten die aan ons vak zijn gerelateerd tot aan af-

beeldingen van behandelingen of materi-alen die daarbij werden gebruikt De col-lectieve identiteit als middel tot cohesie Stuur fotorsquos en illustraties naar ons op en de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zorgt voor documentatie en registratie Wie kan zeggen wie er op bijgaande foto staan afgebeeld en bij welke gelegenheid

Mail naar stgefykpnmailnl of kijk op wwwsgfi nfonl

Na zestig jaar heeft de Australische Fysio-therapie Association (APA) besloten Journal of Physiotherapy digitaal toegankelijk te ma-ken Sinds januari 2014 is de inhoud van het tijdschrift vanaf nr 1 in 1954 voor iedereen gratis in te zien via de website van Elsevier via ScienceDirect Daarnaast kunnen instel-

lingen zich tegen een kleine vergoe-ding abonneren op de inhoud van de rubriek Appraisal Het tijdschrift is volledig open access en rekent ook geen kosten voor het submit-ten van nieuwe pa-pers Deze papers

worden grondig in een peer-reviewproces opgenomen Alle publicaties en instructies voor auteurs zijn online te raadplegen via wwwelseviercomlocatejphys

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

OP DE COVERREACTIESAGENDA

APRIL 201410 aprilStudiedag kinderfysiotherapeuten lsquoMorele kwesties in de praktijkrsquoLocatie EdeInformatie wwwmarktwonl - kijk bij lsquooverzicht cursusaanbodrsquo

23 24 en 25 aprilCongres Orchestration of pediatric simu-lation intensity elegance and harmonyLocatie WenenInformatie httpipssglobalorg

24 aprilPresentatie Tijdig starten met stoppenLocatie VughtInformatie wwwmijnfysionetnlEvent00001386 JUNI 201413 en 14 juniFysioCongresLocatie DeFabrique in MaarssenInformatie wwwfysiocongresnl

AGENDA

Kimberly Smits

Wie bent uldquoIk ben Kimberly Smits en ik ben in 2011 afgestudeerd als fysiotherapeut aan de Hogeschool Rotterdam Vier dagen per week werk ik bij Fysiotherapie Spaland in Schiedam en daarnaast doe ik eacuteeacuten dag per week de masteropleiding manuele therapie in Rotterdamrdquo

Waar is de foto gemaaktldquoIn een behandelkamer in onze praktijk Op de foto is de eerste positie van de Dix-Hallpike-manoeuvre te zien waarbij we on-derzoeken of bij een patieumlnt sprake is van benigne paroxysmale positie duizeligheid oftewel BPPDrdquo

Ik lees in FysioPraxis vooralldquoDe wetenschapsartikelen Ik vind het vooral interessant om casuiumlstieken te lezen die ik meteen kan toepassen en die voor mij klinisch relevant zijnrdquo

Ik ben trots opldquoDe artikelen die in deze FysioPraxis staan zeker ook omdat ik eacuteeacuten ervan al tijdens mijn studie heb geschreven Maar ik ben ook wel trots op het feit dat ik naast mijn werk een masteropleiding volgrdquo

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdatldquoIk op mijn zeventiende bij een ongeluk in het buitenland hersenletsel gehad heb Ik kwam er toen achter dat ik graag mensen zou willen helpen Mijn eigen ervaring stelt me in staat om patieumlnten eacutecht te begrijpen Gelukkig ben ik helemaal hersteldrdquo

Reactie op lsquoKnieklachten door een m plantarishypertoniersquo FysioPraxis 1-2014 pag 20-23

ldquoBij de beschrijving van de techniek staat dat het gaat om het manueel aandrukken van 3 triggerpoints gecombineerd met mas-sage van de knieholte De definitie van een triggerpoint is lsquohyperirritable spot in a taut band of a skeletal muscle which is painful on compression stretch overload or con-traction of the muscle and usually has a dis-tinct referred pain patternrsquo (Fernandez 2013 myofascial trigger points) Mij lijkt de term lsquomanipulatiersquo dan ook niet op zrsquon plaats Daarnaast blijkt bij het raadplegen van de bronnen dat de beschrijving van de techniek nagenoeg overgenomen is uit het artikel van Alsemgeest iets wat duidelijker vermeld had moeten worden En in het artikel van Spina (J Can Chiropr Assoc 2007) worden pas-sieve manuele therapievormen geadviseerd zoals lsquoinstrument assisted soft tissue mo-bilization or myofacial releasersquo Echter dit artikel gaat over m plantarisklachten op ba-sis van musculaire schade Tot slot geeft de auteur als conclusie van zijn case report aan dat de plantaris-lsquomanipulatiersquo kan leiden tot een volledige en blijvende pijnafname Ge-zien het feit dat het resultaat is gebaseerd op een case report met n=1 zou het beter zijn geweest een aanbeveling te doen voor verder wetenschappelijk onderzoek naar behandeling van m plantarishypertonierdquo

Casper Freriks fysiotherapeut Master manueel therapeut Msc in manual therapy io

Reactie van de auteur van het artikel

ldquoEr kan inderdaad verwarring ontstaan over het gebruik van de termen lsquomanipulatiersquo en lsquotriggerpointsrsquo Echter deze termen worden van oorsprong bij deze pathologie gebruikt (Hendriks 1983) Verder is na de term lsquomani-pulatiersquo direct gerefereerd aan het artikel van Alsemgeest dat verwijst naar de bron van de beschreven manipulatietechniek En ner-gens in het case report wordt gerefereerd aan de specifieke technieken beschreven door Spina dit inderdaad omdat het hier om spierschade en niet om hypertonie gaat Het lezen van dit artikel creeumlert echter een completere context betreffende m planta-risgerelateerde klachten denk hierbij aan anatomie pathologie differentiaaldiagnos-tiek en beeldvorming Tot slot had zoals in veel wetenschappelijke literatuur een aan-beveling voor verder wetenschappelijk on-derzoek ook hier geplaatst kunnen worden maar de noodzaak hiertoe spreekt voor zich Ondanks dat het hier gaat om een case re-port (n=1) is er door het bijzonder goede behandelresultaat structureel in kaart ge-bracht met gevalideerde meetinstrumenten bewust gekozen voor de woorden lsquokan lei-den tothelliprsquo en niet lsquoleidt tothelliprsquo Wanneer deze laatste woorden waren gekozen had in-derdaad gelezen kunnen worden dat de re-sultaten van dit case report generaliserend waren geiumlnterpreteerd Dat is niet het gevalrdquo

Tom Ehlen MPtMaster SportfysiotherapeutMaster Orhopedisch Manueel therapeuttomfysiostofbergnl

Informatie en inschrijven FysioNet ndash agendaMeer congressen lezingen en trainingen wwwfysionetwerkennl - kalender

5

FysioPraxis | maart 2014

U kent Chemodol

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie

Maar Chemodis heeft

meer massage-olieumln

Zoals Chemotherm

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking Het

zuiver plantaardige

Olivine zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren

Chemovine speciaal

voor de sterk

behaarde huid

En speciaal voor

de overgevoelige

huid Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen

Of bel voor meer

informatie

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47)

wwwchemodisnl

Chemodis BVPara-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol

ww

ws

hutt

erst

ock

com

UITGELICHT DE KNGF-VACATUREBANKZoekt u een baan als fysiotherapeut Of zoekt u een nieuwe collega in uw praktijk De vacaturebank brengt vraag en aanbod bij elkaar

Op zoek naar de geschikte kandidaatBent u op zoek naar nieuwe collegarsquos dan is de vacaturebank precies wat u nodig hebt In eacuteeacuten opslag ziet u welke fysiotherapeuten zich aanbieden en kunt u hun ambities en ervaring toetsen aan uw eisen Verder kunt u kosteloos vacatures plaatsen Bent u prak-tijkhouder en KNGF-lid dan kunt een vaca-ture plaatsen met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registrerenBent u op zoek naar geschikte kandidaten dan gaat u naar de pagina voor werkzoe-kenden Uw vacature wordt automatisch na

Medio februari verspreidde het KNGF een persbericht over ski- en snowboard-blessures bij kinderen De Telegraaf be-steedde hier vervolgens aandacht aan In het persbericht riep het KNGF ouders op om kinderen goed voor te bereiden op de wintersport om zo blessures te voorkomen Op deze manier komt er aandacht in de media voor de rol en het belang van de fysiotherapeut en zijn of haar expertise verstandig bewegen En als men dan onverhoopt toch een bles-sure oploopt kan men ook goed terecht bij de fysiotherapeut Lees het bericht op wwwtelegraafnl - zoek op lsquobrekebeenrsquo

Fysiotherapeut Rik Geus gaf hierover ook interviews aan Radio Gelderland en de NOS zie nosnl wwwnosop3nl zoek op lsquo fysiotherapiersquo datum 13 febru-ari lsquoGa je snowboarden Bereid je voorrsquo

FYSIOTHERAPIE IN DE MEDIAVeel blessures bij kinderen die skieumln en snowboarden

Bijeenkomsten Kwaliteit in BewegingInmiddels hebben we al in verschillende regiorsquos met leden gesproken over het Kwaliteits-beleid van onze beroepsgroep We zijn heel blij dat leden zich uitspreken en we echt met elkaar in gesprek zijn hierover Wilt u hierover ook eens met ons van gedachten wisselen We verwelkomen u graag op een van de volgende bijeenkomsten

6 weken verwijderd U kunt altijd uw vaca-ture wijzigen of verwijderen

U zoekt een baanIn de Vacaturebank vindt u een overzicht van interessante vacatures Verder kunt u als werkzoekende eenvoudig een profi el aan-maken zodat werkgevers een goed beeld krijgen van uw kwalifi caties en drijfveren Als KNGF-lid maakt u een profi el aan met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registreren

Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met onze Ledenvoorlichting via ledenvoorlichtingkngfnl of telefonisch via 033 - 467 29 29

FysioPraxis | maart 2014

7

Datum RGF Locatie

26-mrt Noord Holland AFAS AZ Stadion Alkmaar

31-mrt Amstel Meerlanden amp Amsterdam De Veranda Amsterdam

3-apr Midden Nederland Kontakt der Kontinenten Soesterberg

7-apr Groot IJsselland De Vijverhoeve Zwolle

9-apr ZuidWest Nederland De Raayberg Bergen op Zoom

16-apr Maasvallei Hotel Van der Valk Venlo

24-apr Randstad West Bijhorst Wassenaar

7-mei Twente amp IJsselzoom Boode Bathmen

15-mei Groot Gelre Papendal Arnhem

Programma1900 uur Ontvangst Vanaf 1930 uur - Korte uitleg stand van zaken Kwaliteit in Beweging- Stel uw vragen over Kwaliteit in Beweging- Vervolgstappen Kwaliteit in Beweging geef uw mening2200 uur Sluiting met drankje amp hapjeU kunt zich aanmelden bij het regiokantoor van de betreffende RGF of via MijnFysionetnl U ontvangt 2 CKR-punten voor uw aanwezigheid Deze bijeenkomst is uitsluitend toegankelijk voor KNGF-leden

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T 7

WIE IS WIE

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Kwetsbare ouderen zijn gebaat bij indivi-duele fysiotherapie Oefentherapie moet zo functioneel mogelijk gegeven worden het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijkse activiteiten Dat stelt Betsy Weening-Dijksterhuis in haar proefschrift waarop zij 22 januari jl promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen Een trainings-programma dat gericht is op bepaalde fi t-heidseigenschappen kan bijdragen aan fi t-heid zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo blijkt uit haar onderzoek De promovenda ontwikkelde en testte een trainingsprotocol dat bestaat uit een combinatie van spier-krachttraining balanstraining en functionele training Ze testte het protocol onder oude-ren met spierzwakte ondervoeding vermin-derde loopsnelheid uitputting en een laag

Groepstraining kwetsbare ouderen NIET EFFECTIEF

ww

ws

hutt

erst

ock

com

niveau van fysieke activiteit of ten minste drie van deze aspecten In totaal namen 164 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar deel aan het onderzoek

OpvallendGroepstrainingen blijken niet effectief om de zelfredzaamheid te verbeteren en zorgaf-hankelijkheid te verminderen Opvallend vindt de promovenda Zij pleit daarom voor een individuele aanpak met meer oog voor actuele fi theid en meer overleg tussen zorg-verleners De titel van het proefschrift is lsquoPhysical exercise to improve or maintain activities of daily living performance in frail institutionalized older personsrsquo

Bron wwwartsennetnl

Journal of physiotherapynu vrij toegankelijk

In Europa van Geert Mak of de Canon van de vaderlandse geschiedenis zijn projecten waarmee we als Nederlanders op zoek zijn naar ons historisch bewust-zijn Wie was ik leidt naar Wie ben ik Zo zoekt de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie naar foto- en fi lmmateriaal van beroepsgenoten bijzondere gebeur-tenissen praktijken of praktijksituaties Van congresbezoekers en feesten die aan ons vak zijn gerelateerd tot aan af-

beeldingen van behandelingen of materi-alen die daarbij werden gebruikt De col-lectieve identiteit als middel tot cohesie Stuur fotorsquos en illustraties naar ons op en de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zorgt voor documentatie en registratie Wie kan zeggen wie er op bijgaande foto staan afgebeeld en bij welke gelegenheid

Mail naar stgefykpnmailnl of kijk op wwwsgfi nfonl

Na zestig jaar heeft de Australische Fysio-therapie Association (APA) besloten Journal of Physiotherapy digitaal toegankelijk te ma-ken Sinds januari 2014 is de inhoud van het tijdschrift vanaf nr 1 in 1954 voor iedereen gratis in te zien via de website van Elsevier via ScienceDirect Daarnaast kunnen instel-

lingen zich tegen een kleine vergoe-ding abonneren op de inhoud van de rubriek Appraisal Het tijdschrift is volledig open access en rekent ook geen kosten voor het submit-ten van nieuwe pa-pers Deze papers

worden grondig in een peer-reviewproces opgenomen Alle publicaties en instructies voor auteurs zijn online te raadplegen via wwwelseviercomlocatejphys

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

U kent Chemodol

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie

Maar Chemodis heeft

meer massage-olieumln

Zoals Chemotherm

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking Het

zuiver plantaardige

Olivine zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren

Chemovine speciaal

voor de sterk

behaarde huid

En speciaal voor

de overgevoelige

huid Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen

Of bel voor meer

informatie

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47)

wwwchemodisnl

Chemodis BVPara-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol

ww

ws

hutt

erst

ock

com

UITGELICHT DE KNGF-VACATUREBANKZoekt u een baan als fysiotherapeut Of zoekt u een nieuwe collega in uw praktijk De vacaturebank brengt vraag en aanbod bij elkaar

Op zoek naar de geschikte kandidaatBent u op zoek naar nieuwe collegarsquos dan is de vacaturebank precies wat u nodig hebt In eacuteeacuten opslag ziet u welke fysiotherapeuten zich aanbieden en kunt u hun ambities en ervaring toetsen aan uw eisen Verder kunt u kosteloos vacatures plaatsen Bent u prak-tijkhouder en KNGF-lid dan kunt een vaca-ture plaatsen met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registrerenBent u op zoek naar geschikte kandidaten dan gaat u naar de pagina voor werkzoe-kenden Uw vacature wordt automatisch na

Medio februari verspreidde het KNGF een persbericht over ski- en snowboard-blessures bij kinderen De Telegraaf be-steedde hier vervolgens aandacht aan In het persbericht riep het KNGF ouders op om kinderen goed voor te bereiden op de wintersport om zo blessures te voorkomen Op deze manier komt er aandacht in de media voor de rol en het belang van de fysiotherapeut en zijn of haar expertise verstandig bewegen En als men dan onverhoopt toch een bles-sure oploopt kan men ook goed terecht bij de fysiotherapeut Lees het bericht op wwwtelegraafnl - zoek op lsquobrekebeenrsquo

Fysiotherapeut Rik Geus gaf hierover ook interviews aan Radio Gelderland en de NOS zie nosnl wwwnosop3nl zoek op lsquo fysiotherapiersquo datum 13 febru-ari lsquoGa je snowboarden Bereid je voorrsquo

FYSIOTHERAPIE IN DE MEDIAVeel blessures bij kinderen die skieumln en snowboarden

Bijeenkomsten Kwaliteit in BewegingInmiddels hebben we al in verschillende regiorsquos met leden gesproken over het Kwaliteits-beleid van onze beroepsgroep We zijn heel blij dat leden zich uitspreken en we echt met elkaar in gesprek zijn hierover Wilt u hierover ook eens met ons van gedachten wisselen We verwelkomen u graag op een van de volgende bijeenkomsten

6 weken verwijderd U kunt altijd uw vaca-ture wijzigen of verwijderen

U zoekt een baanIn de Vacaturebank vindt u een overzicht van interessante vacatures Verder kunt u als werkzoekende eenvoudig een profi el aan-maken zodat werkgevers een goed beeld krijgen van uw kwalifi caties en drijfveren Als KNGF-lid maakt u een profi el aan met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registreren

Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met onze Ledenvoorlichting via ledenvoorlichtingkngfnl of telefonisch via 033 - 467 29 29

FysioPraxis | maart 2014

7

Datum RGF Locatie

26-mrt Noord Holland AFAS AZ Stadion Alkmaar

31-mrt Amstel Meerlanden amp Amsterdam De Veranda Amsterdam

3-apr Midden Nederland Kontakt der Kontinenten Soesterberg

7-apr Groot IJsselland De Vijverhoeve Zwolle

9-apr ZuidWest Nederland De Raayberg Bergen op Zoom

16-apr Maasvallei Hotel Van der Valk Venlo

24-apr Randstad West Bijhorst Wassenaar

7-mei Twente amp IJsselzoom Boode Bathmen

15-mei Groot Gelre Papendal Arnhem

Programma1900 uur Ontvangst Vanaf 1930 uur - Korte uitleg stand van zaken Kwaliteit in Beweging- Stel uw vragen over Kwaliteit in Beweging- Vervolgstappen Kwaliteit in Beweging geef uw mening2200 uur Sluiting met drankje amp hapjeU kunt zich aanmelden bij het regiokantoor van de betreffende RGF of via MijnFysionetnl U ontvangt 2 CKR-punten voor uw aanwezigheid Deze bijeenkomst is uitsluitend toegankelijk voor KNGF-leden

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T 7

WIE IS WIE

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Kwetsbare ouderen zijn gebaat bij indivi-duele fysiotherapie Oefentherapie moet zo functioneel mogelijk gegeven worden het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijkse activiteiten Dat stelt Betsy Weening-Dijksterhuis in haar proefschrift waarop zij 22 januari jl promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen Een trainings-programma dat gericht is op bepaalde fi t-heidseigenschappen kan bijdragen aan fi t-heid zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo blijkt uit haar onderzoek De promovenda ontwikkelde en testte een trainingsprotocol dat bestaat uit een combinatie van spier-krachttraining balanstraining en functionele training Ze testte het protocol onder oude-ren met spierzwakte ondervoeding vermin-derde loopsnelheid uitputting en een laag

Groepstraining kwetsbare ouderen NIET EFFECTIEF

ww

ws

hutt

erst

ock

com

niveau van fysieke activiteit of ten minste drie van deze aspecten In totaal namen 164 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar deel aan het onderzoek

OpvallendGroepstrainingen blijken niet effectief om de zelfredzaamheid te verbeteren en zorgaf-hankelijkheid te verminderen Opvallend vindt de promovenda Zij pleit daarom voor een individuele aanpak met meer oog voor actuele fi theid en meer overleg tussen zorg-verleners De titel van het proefschrift is lsquoPhysical exercise to improve or maintain activities of daily living performance in frail institutionalized older personsrsquo

Bron wwwartsennetnl

Journal of physiotherapynu vrij toegankelijk

In Europa van Geert Mak of de Canon van de vaderlandse geschiedenis zijn projecten waarmee we als Nederlanders op zoek zijn naar ons historisch bewust-zijn Wie was ik leidt naar Wie ben ik Zo zoekt de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie naar foto- en fi lmmateriaal van beroepsgenoten bijzondere gebeur-tenissen praktijken of praktijksituaties Van congresbezoekers en feesten die aan ons vak zijn gerelateerd tot aan af-

beeldingen van behandelingen of materi-alen die daarbij werden gebruikt De col-lectieve identiteit als middel tot cohesie Stuur fotorsquos en illustraties naar ons op en de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zorgt voor documentatie en registratie Wie kan zeggen wie er op bijgaande foto staan afgebeeld en bij welke gelegenheid

Mail naar stgefykpnmailnl of kijk op wwwsgfi nfonl

Na zestig jaar heeft de Australische Fysio-therapie Association (APA) besloten Journal of Physiotherapy digitaal toegankelijk te ma-ken Sinds januari 2014 is de inhoud van het tijdschrift vanaf nr 1 in 1954 voor iedereen gratis in te zien via de website van Elsevier via ScienceDirect Daarnaast kunnen instel-

lingen zich tegen een kleine vergoe-ding abonneren op de inhoud van de rubriek Appraisal Het tijdschrift is volledig open access en rekent ook geen kosten voor het submit-ten van nieuwe pa-pers Deze papers

worden grondig in een peer-reviewproces opgenomen Alle publicaties en instructies voor auteurs zijn online te raadplegen via wwwelseviercomlocatejphys

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

ww

ws

hutt

erst

ock

com

UITGELICHT DE KNGF-VACATUREBANKZoekt u een baan als fysiotherapeut Of zoekt u een nieuwe collega in uw praktijk De vacaturebank brengt vraag en aanbod bij elkaar

Op zoek naar de geschikte kandidaatBent u op zoek naar nieuwe collegarsquos dan is de vacaturebank precies wat u nodig hebt In eacuteeacuten opslag ziet u welke fysiotherapeuten zich aanbieden en kunt u hun ambities en ervaring toetsen aan uw eisen Verder kunt u kosteloos vacatures plaatsen Bent u prak-tijkhouder en KNGF-lid dan kunt een vaca-ture plaatsen met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registrerenBent u op zoek naar geschikte kandidaten dan gaat u naar de pagina voor werkzoe-kenden Uw vacature wordt automatisch na

Medio februari verspreidde het KNGF een persbericht over ski- en snowboard-blessures bij kinderen De Telegraaf be-steedde hier vervolgens aandacht aan In het persbericht riep het KNGF ouders op om kinderen goed voor te bereiden op de wintersport om zo blessures te voorkomen Op deze manier komt er aandacht in de media voor de rol en het belang van de fysiotherapeut en zijn of haar expertise verstandig bewegen En als men dan onverhoopt toch een bles-sure oploopt kan men ook goed terecht bij de fysiotherapeut Lees het bericht op wwwtelegraafnl - zoek op lsquobrekebeenrsquo

Fysiotherapeut Rik Geus gaf hierover ook interviews aan Radio Gelderland en de NOS zie nosnl wwwnosop3nl zoek op lsquo fysiotherapiersquo datum 13 febru-ari lsquoGa je snowboarden Bereid je voorrsquo

FYSIOTHERAPIE IN DE MEDIAVeel blessures bij kinderen die skieumln en snowboarden

Bijeenkomsten Kwaliteit in BewegingInmiddels hebben we al in verschillende regiorsquos met leden gesproken over het Kwaliteits-beleid van onze beroepsgroep We zijn heel blij dat leden zich uitspreken en we echt met elkaar in gesprek zijn hierover Wilt u hierover ook eens met ons van gedachten wisselen We verwelkomen u graag op een van de volgende bijeenkomsten

6 weken verwijderd U kunt altijd uw vaca-ture wijzigen of verwijderen

U zoekt een baanIn de Vacaturebank vindt u een overzicht van interessante vacatures Verder kunt u als werkzoekende eenvoudig een profi el aan-maken zodat werkgevers een goed beeld krijgen van uw kwalifi caties en drijfveren Als KNGF-lid maakt u een profi el aan met uw account Bent u geen lid dan kunt u zich registreren

Voor vragen of opmerkingen kunt u contact opnemen met onze Ledenvoorlichting via ledenvoorlichtingkngfnl of telefonisch via 033 - 467 29 29

FysioPraxis | maart 2014

7

Datum RGF Locatie

26-mrt Noord Holland AFAS AZ Stadion Alkmaar

31-mrt Amstel Meerlanden amp Amsterdam De Veranda Amsterdam

3-apr Midden Nederland Kontakt der Kontinenten Soesterberg

7-apr Groot IJsselland De Vijverhoeve Zwolle

9-apr ZuidWest Nederland De Raayberg Bergen op Zoom

16-apr Maasvallei Hotel Van der Valk Venlo

24-apr Randstad West Bijhorst Wassenaar

7-mei Twente amp IJsselzoom Boode Bathmen

15-mei Groot Gelre Papendal Arnhem

Programma1900 uur Ontvangst Vanaf 1930 uur - Korte uitleg stand van zaken Kwaliteit in Beweging- Stel uw vragen over Kwaliteit in Beweging- Vervolgstappen Kwaliteit in Beweging geef uw mening2200 uur Sluiting met drankje amp hapjeU kunt zich aanmelden bij het regiokantoor van de betreffende RGF of via MijnFysionetnl U ontvangt 2 CKR-punten voor uw aanwezigheid Deze bijeenkomst is uitsluitend toegankelijk voor KNGF-leden

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T 7

WIE IS WIE

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Kwetsbare ouderen zijn gebaat bij indivi-duele fysiotherapie Oefentherapie moet zo functioneel mogelijk gegeven worden het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijkse activiteiten Dat stelt Betsy Weening-Dijksterhuis in haar proefschrift waarop zij 22 januari jl promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen Een trainings-programma dat gericht is op bepaalde fi t-heidseigenschappen kan bijdragen aan fi t-heid zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo blijkt uit haar onderzoek De promovenda ontwikkelde en testte een trainingsprotocol dat bestaat uit een combinatie van spier-krachttraining balanstraining en functionele training Ze testte het protocol onder oude-ren met spierzwakte ondervoeding vermin-derde loopsnelheid uitputting en een laag

Groepstraining kwetsbare ouderen NIET EFFECTIEF

ww

ws

hutt

erst

ock

com

niveau van fysieke activiteit of ten minste drie van deze aspecten In totaal namen 164 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar deel aan het onderzoek

OpvallendGroepstrainingen blijken niet effectief om de zelfredzaamheid te verbeteren en zorgaf-hankelijkheid te verminderen Opvallend vindt de promovenda Zij pleit daarom voor een individuele aanpak met meer oog voor actuele fi theid en meer overleg tussen zorg-verleners De titel van het proefschrift is lsquoPhysical exercise to improve or maintain activities of daily living performance in frail institutionalized older personsrsquo

Bron wwwartsennetnl

Journal of physiotherapynu vrij toegankelijk

In Europa van Geert Mak of de Canon van de vaderlandse geschiedenis zijn projecten waarmee we als Nederlanders op zoek zijn naar ons historisch bewust-zijn Wie was ik leidt naar Wie ben ik Zo zoekt de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie naar foto- en fi lmmateriaal van beroepsgenoten bijzondere gebeur-tenissen praktijken of praktijksituaties Van congresbezoekers en feesten die aan ons vak zijn gerelateerd tot aan af-

beeldingen van behandelingen of materi-alen die daarbij werden gebruikt De col-lectieve identiteit als middel tot cohesie Stuur fotorsquos en illustraties naar ons op en de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zorgt voor documentatie en registratie Wie kan zeggen wie er op bijgaande foto staan afgebeeld en bij welke gelegenheid

Mail naar stgefykpnmailnl of kijk op wwwsgfi nfonl

Na zestig jaar heeft de Australische Fysio-therapie Association (APA) besloten Journal of Physiotherapy digitaal toegankelijk te ma-ken Sinds januari 2014 is de inhoud van het tijdschrift vanaf nr 1 in 1954 voor iedereen gratis in te zien via de website van Elsevier via ScienceDirect Daarnaast kunnen instel-

lingen zich tegen een kleine vergoe-ding abonneren op de inhoud van de rubriek Appraisal Het tijdschrift is volledig open access en rekent ook geen kosten voor het submit-ten van nieuwe pa-pers Deze papers

worden grondig in een peer-reviewproces opgenomen Alle publicaties en instructies voor auteurs zijn online te raadplegen via wwwelseviercomlocatejphys

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

WIE IS WIE

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Kwetsbare ouderen zijn gebaat bij indivi-duele fysiotherapie Oefentherapie moet zo functioneel mogelijk gegeven worden het liefst in de thuissituatie en aangepast aan de dagelijkse activiteiten Dat stelt Betsy Weening-Dijksterhuis in haar proefschrift waarop zij 22 januari jl promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen Een trainings-programma dat gericht is op bepaalde fi t-heidseigenschappen kan bijdragen aan fi t-heid zelfredzaamheid en kwaliteit van leven zo blijkt uit haar onderzoek De promovenda ontwikkelde en testte een trainingsprotocol dat bestaat uit een combinatie van spier-krachttraining balanstraining en functionele training Ze testte het protocol onder oude-ren met spierzwakte ondervoeding vermin-derde loopsnelheid uitputting en een laag

Groepstraining kwetsbare ouderen NIET EFFECTIEF

ww

ws

hutt

erst

ock

com

niveau van fysieke activiteit of ten minste drie van deze aspecten In totaal namen 164 ouderen met een gemiddelde leeftijd van 84 jaar deel aan het onderzoek

OpvallendGroepstrainingen blijken niet effectief om de zelfredzaamheid te verbeteren en zorgaf-hankelijkheid te verminderen Opvallend vindt de promovenda Zij pleit daarom voor een individuele aanpak met meer oog voor actuele fi theid en meer overleg tussen zorg-verleners De titel van het proefschrift is lsquoPhysical exercise to improve or maintain activities of daily living performance in frail institutionalized older personsrsquo

Bron wwwartsennetnl

Journal of physiotherapynu vrij toegankelijk

In Europa van Geert Mak of de Canon van de vaderlandse geschiedenis zijn projecten waarmee we als Nederlanders op zoek zijn naar ons historisch bewust-zijn Wie was ik leidt naar Wie ben ik Zo zoekt de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie naar foto- en fi lmmateriaal van beroepsgenoten bijzondere gebeur-tenissen praktijken of praktijksituaties Van congresbezoekers en feesten die aan ons vak zijn gerelateerd tot aan af-

beeldingen van behandelingen of materi-alen die daarbij werden gebruikt De col-lectieve identiteit als middel tot cohesie Stuur fotorsquos en illustraties naar ons op en de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie zorgt voor documentatie en registratie Wie kan zeggen wie er op bijgaande foto staan afgebeeld en bij welke gelegenheid

Mail naar stgefykpnmailnl of kijk op wwwsgfi nfonl

Na zestig jaar heeft de Australische Fysio-therapie Association (APA) besloten Journal of Physiotherapy digitaal toegankelijk te ma-ken Sinds januari 2014 is de inhoud van het tijdschrift vanaf nr 1 in 1954 voor iedereen gratis in te zien via de website van Elsevier via ScienceDirect Daarnaast kunnen instel-

lingen zich tegen een kleine vergoe-ding abonneren op de inhoud van de rubriek Appraisal Het tijdschrift is volledig open access en rekent ook geen kosten voor het submit-ten van nieuwe pa-pers Deze papers

worden grondig in een peer-reviewproces opgenomen Alle publicaties en instructies voor auteurs zijn online te raadplegen via wwwelseviercomlocatejphys

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische eacuten niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen Docenten Reneacute Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping taping instructor sinds 2000 en Peter van Dalen taping instructor sinds 2007 Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept Accreditatie De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd Organisatie Mulligan Opleidingen

Ga voor cursuslocaties en data naar

wwwtapingconceptscom

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA Original Kinesiology Tape

kwalitatief goede en qua prijs voordelige tape Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde

Ga voor bestellen van taperollen naar

wwwmulliganproductstapecom

6 day aqua Lymphatic therapy course in engLish

6 day aqua Lymphatic therapyThe Tidhar Methodcopy

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

dorit tidhar Dorit Tidhar as trained in lymphedema therapy by Prof Judith Casley-Smith in 1999 and was certified by her as a teacher in Self Management and Exercise for Lymphedema in 2003 Dorit designed a program of Aqua Lymphatic Therapy to help people who suffer from lymphedema maintain and improve the results of conventional treat-ment and conducted a RCT to examine this method Dorit is an active member of the steering committee of the Israel Lymphatic Therapy Interest Group of Physiotherapists She has published 5 articles in scientific journals She is now working at Maccabi health care servi-ces where she is in charge of lymphedema services nationally

programme summaryCourse objectives The lymphatic therapist will be able to implement the principles of the aqua lymphatic therapy with a group of lymphe-dema sufferers while assessing the impact of the treatment on each patient and thereby tailoring programs to the individual The therapists will be able to train their patients in aqua lymphatic therapy for self management of lymphoedema Ask for the 6 day detailed programme

For more information wwwdeberekuylnl or contact hmunstermandeberekuylnl aangevraagde accreditatie punten 36

wwwdeberekuylnl

course costs euro 129500date 31 may and 1 amp 2 June 2014 29 amp 30 June and 1 July 2014time 09h00 - 17h00

only 12 places closing date of applications 14 april 2014

Kijk voor meer info enof reacties van cursisten opwwwfysiophysicsnl Of bel 030- 687 8360

Orthopedische RevalidatieOpleidingKNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

volgens de 4xT Methode

Praktijkles myofasciale- amp manuele technieken

80 enthousiaste professionals gestart in januari 2014

bull Nieuwe anatomische inzichtenbull Myofasciale release techniekenbull Uniek myofasciaal testsysteembull Nieuwe manuele techniekenbull Duidelijke behandelprotocollenbull Orthopedische Revalidatie Training bull Makkelijk toepasbaar bull Beter amp sneller resultaat bull Inclusief 4xT starterskit

Martijn KortMaster manueel therapeut lsquoHoezo crisis Steeds meer patieumlnten zijn bereid te betalen voor resultaat Dankzij de 4xT Methode boek ik sneller resultaat en heb ik inmiddels een wachtlijstrsquo

Ga jij ook voor snel resultaat Dan is deze opleiding echt iets voor jou

Start zaterdag 21 juni 2014 Locatie IJsselstein Duur 11 cursusdagen + 1 dag casuiumlstiekCursusgeld euro 1750- (betalen in termijnen mogelijk)

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

Patieumlnten met reuma hebben meer kans op andere chronische ziekten Dat blijkt uit een publicatie van onderzoekers van het NIVEL en VUmc in het wetenschappelijke tijdschrift BMC Family Practice Zo ontwikkelde 56 van de patieumlnten met reuma binnen drie jaar een extra chronische aandoening Het gaat dan met name om COPD hoge bloeddruk carpaaltunnelsyndroom of hartfalen In een controlegroep was dit 46 In Nederland hebben 48 op de 10000 patieumlnten reuma Dat betekent dat in een gemiddelde huis-artsenpraktijk van 2350 patieumlnten zorsquon 12 patieumlnten reuma hebben Op het moment dat de diagnose reuma wordt gesteld heeft 70 van de patieumlnten al minimaal eacuteeacuten an-

Patieumlnt met reuma extra gevoelig voor chronische ziekten

ww

ws

hutt

erst

ock

com

dere chronische aandoeningNa de diagnose krijgt dus meer dan de helft van de patieumlnten met reuma er binnen drie jaar nog een chronische aandoening bij Bo-vendien is de kans om een extra chronische ziekte te ontwikkelen groter naarmate pa-tieumlnten ouder zijn NIVEL-programmaleider Joke Korevaar ldquoDe snelheid waarmee een extra chronische aandoening zich ontwik-kelt en het hoge percentage patieumlnten bij wie dat gebeurt onderstreept het belang van preventie in de huisartsenpraktijk Het uitstellen van extra chronische aandoenin-gen kan een positief effect hebben op het dagelijks leven van patieumlnten met reumardquoBron NIVEL

Nederlanders zijn massaal aan het afvallen Bijna de helft van de bevolking lijnt blijkt uit onderzoek van TNS NIPO in opdracht van het AD Van de ondervraagden is 47 aan het afvallen of van plan dat op korte termijn te doen Onder vrouwen (54) ligt dat percen-tage een stuk hoger dan onder mannen (38) In de groep mensen ouder dan 65 wordt veel minder gelijnd Slechts 30 is ermee be-zig De percentages zijn opvallend hoog zegt professor Frans Kok hoogleraar voeding en gezondheid aan de Wageningen Universiteit Volgens hem heeft het alles te maken met de aandacht die er tegen-woordig is voor een gezonde levensstijl op tv maar ook via gezonde bedrijfs- en sportkantines waardoor veel mensen aan de slanke lijn gaan denken ldquoHet lijkt of er een maatschappelijke verandering plaatsvindt net zoals dat met roken ging Gezond leven is norma-ler gewordenrdquo aldus Kok De motieven van de lijners lopen uiteen Een kwart zegt dat het uiterlijk de belangrijkste rol speelt maar voor meer dan de helft is gezondheid de voornaamste motivatieBron MoveMens

BIJNA HALF NEDERLAND LIJNTADVERTENTIE

fysiopraxis-samm 140306indd 1 06-03-14 1427

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

10 O V E R I G K O R T N I E U W S

FysioPraxis | maart 2014

Voor het eerst is in Nederland bij een kind met een ernstig vergroeide ruggengraat een uitschuifbare staaf ingebracht Die kan met een afstandsbediening langer worden gemaakt als het kind groeitDe patieumlnt een meisje van elf heeft een ernstige groeistoornis van de wervelko-lom Zij werd in december jl geopereerd en het gaat goed met haar zegt chirurg Reneacute Castelein van het UMC Utrecht Bij

Eerste kind met uitschuifbare rugstaafde traditionele methode krijgen kinderen met de vergroeiing scoliose om de paar maanden operatief een nieuwe langere staaf in hun rug om de wervelkolom te cor-rigeren Door de magnetische staaf die met schroeven aan de wervelkolom vastzit hoeft het meisje niet nog een keer te worden geopereerd De staaf kan pijnloos worden uitgeschoven in de polikliniek Castelein heeft meer patieumlnten die in aan-

merking komen voor een magnetisch uitschuifbare staaf in de rug De vraag is echter of verzekeraars dat vergoeden omdat het een dure operatie is ldquoDe staaf kost 32000 euro Maar we voorkomen hiermee een hoop operatiesrdquo aldus Cas-telein In het buitenland wordt de techniek al langer toegepast met name in Groot-Brittannieuml en HongkongBron ANP

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

11o P vat t i n g e n

Tekst Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

ldquoFysiotherapeuten zijn gedreven door de passie voor hun vak De meeste patieumlnten verkrijgen ze door mond-tot-mondreclame Toch moeten ze zichzelf ook regelmatig verkopen bijvoorbeeld bij het toetreden tot een maatschap bij het aangaan van een samenwerking met een huisarts of bij het genereren van nieuwe patieumlnten Patieumlnten leveren voor veel behandelingen zelf een financieumlle bijdrage Om nieuwe patieumlnten binnen te halen moeten fysiotherapeuten een beroep doen op hun ondernemende kwaliteiten In mijn ogen zijn ze zeker in staat om acquisitie te plegen Zo worden fysiotherapeuten zich steeds meer bewust van de verschillende manieren waarop ze zich kunnen profileren

Velen hebben een interac-tieve website en zijn actief op social media Ook zie je dat fysiotherapeuten zich steeds meer focussen op eacuteeacuten bepaalde dienst Die specialistische werkwijze is goed voor de concurrentiepositie van de fysiotherapeut Bovendien faciliteert het KNGF verschillende diensten zodat fysiotherapeuten nog beter worden in acquisitie Wij bieden cursussen marke-ting en bedrijfsvoering aan en producten als FysioFactor en De Praktijkscan Met De Praktijkscan nemen we de fysiopraktijk onder de loep en bekijken we welke zaken efficieumlnter ingericht kunnen worden en op welke manier de fysiotherapeut nieuwe patieumlnten kan aansprekenrdquo

ldquoDe huidige markt dicteert concurrentie Praktijken moeten strijden om klanten en acquisitie is daarbij van groot belang Doet een praktijk die acquisitie goed dan droogt het klantenbestand niet op Daar ben ik van overtuigd Maar veel fysiotherapeuten zijn hier niet goed in Ze zien het werven van nieuwe klanten als een noodzakelijk kwaad Dat is ook niet gek want acquireren is een vak op zich Ik denk dat veel praktijken het beste een praktijkmanager kunnen aanstellen die de acquisitie op zich neemt Als je acquisitie leuk vindt om te doen dan moet je het vooral doen Maar je moet ook kunnen dele-geren en je bezighouden met datgene waar je goed in bent anders kom je in een onmogelijke spagaat terecht En dat komt niet ten goede aan de dienstver-lening Fysiotherapeuten hebben liefde voor het vak en dat maakt waarom ze zo goed zijn Dus als iemand stelt dat fysiotherapeuten slecht zijn in acquisitie dan zeg ik gelukkig maar

Fysiotherapeuten moeten gestuurd worden vanuit de zorgvraag van de patieumlnt niet vanuit de commer-cieumlle belangen die ermee gepaard gaanrdquo

ldquoHet gros van de fysiotherapeuten houdt zich onvoldoende bezig met het acquireren van nieuwe patieumlnten Ik denk dat het verstandig is om deze fysiotherapeuten bij te scholen zodat ze hun kennis van acquisitie kunnen vergroten Het is namelijk de hoogste tijd dat fysiotherapeuten deze omslag maken De fysiotherapie staat onder druk en ik maak me hier oprecht zorgen over We zijn een verdringingsmarkt geworden in plaats van een groeimarkt en we moeten oppassen dat andere zorgprofessionals ons domein niet aantasten Het is daarom belangrijk dat we wetenschappelijk gaan aantonen wat de meerwaarde is van een bepaalde fysiotherapeutische behandeling

Steeds meer verzekeraars en patieumlnten hebben behoefte aan outcome measures van de aan-geboden fysiotherapie Met wetenschappelijk onderlegde onderzoeken staat niet alleen de acqui-rerende fysiotherapeut sterker ze zijn ook belangrijk voor het voortbestaan van onze professie Gelukkig hebben we al wel de PROMs-meetinstrumenten en het landelijke kennisnetwerk OrthoNet tot onze beschikking In OrthoNet werken orthopeden en fysiotherapeuten met wetenschappelijk onderbouwde behandelprotocollen voor patieumlnten met onder andere een voorstekruisbandre-constructie of een heup- en kniepro-these maar in de toekomst zullen ook protocollen ontwikkeld worden voor patieumlnten met COPD of kanker

ldquo Fysiotherapeuten zijn slecht in acquisitierdquo

Arjan Visscher productontwikkelaar voor de ondernemende fysiotherapeut bij het KNGF

Basia Verwey directeur van het Academie Instituut in Utrecht en gastdocent Ondernemerschap bij Hogeschool Utrecht

Rob Tamminga directeur van Medicort Sports amp Orthopedic Care met meerdere vestigingen in Nederland

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

N i e u w e P r a k t i j k e N12

FysioPraxis | maart 2014

Better In Better OutHoe beter de conditie van een patieumlnt voacuteoacuter een operatie des te beter het herstel naderhand Dat is in het kort de gedachte achter Better In Better Out (BiBo) Het BiBo-concept blijkt toepasbaar bij alle major life events Inmiddels zijn er diverse proefschriften over geschreven is er een KNGF-advies ontwikkeld en verschijnt medio 2014 een richtlijn Tekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 2003 puBlIceerDeN erik Hulzebos en Nico van Meeteren een artikel in physical Therapy over pulmonale complicaties na een openhartoperatie Ze onderzochten of er risicofactoren waren die de kans op deze complica-ties bij patieumlnten vergrootten en ontwikkelden een voor-spellingsmodel waarin zes factoren werden opgenomen leeftijd productieve hoest roken diabetes inspiratoire vitale capaciteit en de maximale uitademingsmonddruk-kracht De lsquohoog risicorsquo-patieumlntengroep had ook meer longcomplicaties Het bleek dat het trainen van de inademspieren voorafgaand aan de operatie complicatie-incidentie verminderde wat gepubliceerd werd in JAMA Daarnaast rees het vermoeden dat het concept ook op patieumlnten die andere vormen van chirurgie ondergaan toepasbaar zou zijn Van Meeteren verzamelde daarom een groep fysiotherapiewetenschappers om zich heen die de perioperatieve fysiotherapie samen met hem ver-der wilden innoveren en valideren Aanvankelijk kwam de groep samen bij Van Meeteren thuis in Bunnik ndash daarom heeft de groep nog steeds de bijnaam Bunnik-groep Inmiddels is de groep zodanig gegroeid dat de bijeen-komsten plaatsvinden in het Diakonessenhuis in utrecht en voor de collegae in het buitenland over de telefoon of via Skype

Onderzoek Jordi elings fysiotherapeut in het Diakones-senhuis en bezig met promotieonderzoek naar de optima-

lisatie van fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup-operatie krijgen is een van de leden van de groep ldquoIedere zes weken komen we bij elkaar om onze vorderingen te be-spreken De groepsleden zijn allemaal op een innovatieve wetenschappelijke manier bezig met fysiotherapie en met name met BiBo Op dit moment zijn meerdere leden bezig met promotieonderzoek onder wie ikzelf Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom zijn recent al gepromoveerd Hun onderzoek spitste zich toe op mensen die een operatie aan de bovenbuik of aan de knie of heup moeten ondergaanrdquo

Risicofactoren Het is heel interessant om te zien hoe zorsquon generiek concept voor zoveel verschillende typen operaties en patieumlnten uitkomst kan bieden ldquoWanneer je gaat kijken welke complicaties er bij een bepaalde opera-tie vaak optreden wat de gevolgen zijn van een operatie en of iedereen evenveel last heeft van die gevolgen dan zie je dat bepaalde groepen mensen beter door de ope-ratie heen komen dan andere Aan de hand daarvan kun je kijken of mensen die het lastiger hebben componenten met elkaar gemeen hebben Zoals de zes risicofactoren die erik Hulzebos vond Ook voor heupoperaties is inmid-dels een voor collegarsquos bruikbaar risicomodel ontwikkeld en ter publicatie ingediend Het gaat om de factoren leeftijd geslacht BMI en de charnley-score Wat voor patieumlnten het meest interessant is is dat in het risicomo-del ook de Time up and Go-test zit Dat is de tijd waarin iemand kan opstaan uit een stoel drie meter kan lopen omdraaien teruglopen en weer zitten Dat is een maat voor de conditie van de patieumlnt een patieumlnt die hier slecht op scoort kan de conditie thuis trainen onder begeleiding van een daartoe competente fysiotherapeut Dat ligt in het verlengde van het eerdere werk van Hulzebos en Van Meeteren waarbij patieumlnten die een hartoperatie onder-gingen thuis de ademhalingsspieren traindenrdquo

Samenwerking Op dit moment bestaat BiBo nog voor-namelijk uit fysiotherapie Daarbij wordt samengewerkt met chirurgen en anesthesisten en in toenemende mate met dieumltisten huisartsen en apothekers elings ldquoIn het kader daarvan is een fenomeen als Fast Track of rapid recovery heel interessant Daarbij wordt er met toppro-

Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beter

lsquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur korter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuisrsquo

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

13

fessionaliteit cultuur- en infrastructuuraanpassingen naar gestreefd om de patieumlnt na de operatie zo snel moge-lijk weer uit bed te hebben zodat die de operatie en het ziekenhuisverblijf zo goed mogelijk doorstaat Een van de ontwikkelingen die op dat gebied worden onderzocht is bijvoorbeeld het gebruiken van pijnmedicatie waar patieumlnten niet misselijk van worden zodat ze zich snel goed voelen weer kunnen gaan eten en binnen vier uur na de operatie actief kunnen participeren in het herstel Ook krijgen patieumlnten twee uur voor de operatie een calo-rierijk drankje zodat zij goed gevoed de operatie in gaan en er met voldoende energie weer uit komen Omdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainen Daarom werken we met preferente eerste- en derdelijns collegarsquos samen in

een netwerk in het adherentiegebied van ieder ziekenhuis dat volgens het BiBo-advies werkt Zij helpen het con-cept ook verder door te ontwikkelen De reden dat we patieumlnten bij voorkeur thuis trainen is dat onderzoek aan-toont dat daarmee de meeste winst te behalen is zowel in de vaak korte periode voor de operatie als direct na de ingreep bij thuiskomst Thuis doen vaak ook partner fami-

lsquoOmdat BiBo uitgaat van de patieumlnt is samenwerking tussen eerste tweede en derde lijn essentieel Patieumlnten met een hoog risico op vertraagd herstel kunnen we het beste thuis voor en na de operatie therapeutisch trainenrsquo

gtgt

4TH B IANNUAL INTERNATIONAL4 B IANNUAL INTERNATIONALMULTIDISCIPLINAIRY PAIN CONGRESS

DOWNLOAD OUR CONGRESS APP FOLLOW US ALL CURRENT INFORMATION

wwwpaincongressorg

040 CONGRESS amp EVENTSVAN DER VALK HOTEL EINDHOVEN

ADvErTEnTiE

FysioPraxis | maart 2014

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

MINDERPAPIERMEERPATIENT

De vraag naar zorg neemt toe uw administratie helaas ook Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder praktijkmanager of financieel specialist Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficieumlnte en betere zorg

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen Ieder zijn vak Geef dat

lsquopapierrsquo dus gerust aan ons dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet uw patieumlnten de best

mogelijke zorg verlenen

ruimte voorsucces

I wwwinfomedicsnl T 036 - 547 22 99

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

N i e u w e P r a k t i j k e N

FysioPraxis | maart 2014

15

MSc anouck Betterman ndash eerste-lijnsfysiotherapeut in FysioStiens te Stiens en momenteel bezig met een systematische review naar de prognostische waarde van preope-ratieve psychosociale factoren op functioneel herstel en opnameduur na een THP of TKP

dr jaap Dronkers ndash fysiothera-peut en bewegingswetenschapper werkzaam in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede en bij de masterop-leiding Fysiotherapie van de Ho-geschool Utrecht Hij is vorig jaar aan de VU gepromoveerd op het proefschrift lsquoPhysical fitness in older patientsrsquo

MSc jordi elings ndash fysiotherapeut in het Diakonessenhuis in Utrecht externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp risicomodellen bij patieumlnten na een totale heupoperatie in het zieken-huis

MSc karen Harmelink ndash eerste-lijnsfysiotherapeut bij FysioGym Twente bezig met een promotieon-derzoek aan het Lectoraat Muscu-loskeletale revalidatie (Hogeschool Arnhem Nijmegen)

MSc Linda van Heusden- Scholtalbers ndash fysiotherapeut master of science in psychology en junior onderzoeker in het Rad-boudumc in Nijmegen bezig met een promotieonderzoek naar de kwaliteit van de perioperatieve fysiotherapeutische zorg bij thora-cale en abdominale chirurgie

Dr thomas Hoogeboom ndash post-doc aan de Maastricht Universiteit met als aandachtsgebied Better In Better Out bij orthopedische in-grepen en therapeutische validiteit van Oefentherapie

wim van Houtert ndash fysiotherapeut bij ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten en student Psychologie

MSc Mercia ketelaar-Spek ndash fysiotherapeut bij Tergooi Zieken-huis in Hilversum en bezig met onderzoek bij patieumlnten met COPD

MSc Marie-rose van Lieshout ndash docent Hogeschool Gezond-heidszorg Fysiotherapie master Geriatrie eerstelijnsfysiotherapeut in Wijk bij Duurstede en bezig met een promotieonderzoek naar de zelfredzaamheid van (kwetsbare) ouderen

MSc ellen Oosting ndash fysiothera-peut in Ziekenhuis Gelderse Vallei externe promovendus Maastricht Universiteit op het onderwerp lsquopre-operatieve fysieke fitheidBetter in Better out bij totale heup arthro-plastiekrsquo

MSc Geert van der Sluis ndash fysio-therapeut bij ziekenhuis Nij Smel-linghe in Drachten en bezig met een promotieonderzoek naar risi-comodellen en zorgpadoptimalisa-tie bij patieumlnten na een totale knie-operatie in het ziekenhuis

Peter Smout ndash fysiotherapeut in Reinier de Graafgroep in Delft en master of science in epidemiology in spe Momenteel bezig met een onderzoek naar het stratificatiemo-del bij fragiele ouderen met mobi-liteitsbeperking zodat men gericht kan doorverwijzen naar tweede-lijnszorg

MSc Marcella Vrolijk ndash fysiothe-rapeut bij Deventer Ziekenhuis en master of science psychologie momenteel als tweede auteur be-zig met een systematische review naar de prognostische waarde van preoperatieve psychosociale fac-toren op functioneel herstel en op-nameduur na een THP of TKP

MSc Sybrand Zoethout ndash fysio-therapeut bij Deventer Ziekenhuis en kwaliteitsmedewerker Parame-disch Centrum

prof dr Nico van Meeteren ndash directeur van het Innovatiegebied Levenslang Gezond van TNO en vanaf 1 november 2013 hoogleraar Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen in Maastricht

De Bunnik-groeplie en andere mantelzorgers mee om de patieumlnt te helpen activerenrdquo

Cultuuromslag Dat patieumlnten die voorafgaand aan een operatie hebben getraind sneller herstellen is niet alleen voor henzelf prettig Elings ldquoHet is aangetoond dat BiBo bij hartoperaties leidt tot een kortere intubatieduur kor-ter verblijf op de IC minder complicaties en een kortere opnameduur in het ziekenhuis Voor patieumlnten met knie- en heupoperaties doet de Bunnik-groep daar nu nader onderzoek naar in afstemming met Deense Zwitserse en Amerikaanse onderzoekers Het onderzoek tot nu toe suggereert dat BiBo juist bij de fragiele oudere zorgt voor een beter fysiek functioneren kortere opnameduur en minder postklinische opnames in de verpleeg- of revali-datiesetting Daarmee valt een behoorlijke kostenbespa-ring te realiseren Al met al betekent BiBo een verdere

professionaliseringsslag voor de fysiotherapie Maar ook op beleidsniveau kunnen fysiotherapeuten bijdragen in en om hun ziekenhuis In mijn dagelijkse praktijk zag ik dat bijna alle patieumlnten zeer inactief zijn tijdens hun zieken-huisopname Ze liggen het grootste deel van de tijd in bed of zitten op de stoel naast het bed Dat is logisch want het hele zorgproces is hieromheen opgebouwd De televisie bijvoorbeeld hangt hoog aan het plafond en is alleen vanuit bed goed te zien het eten wordt in bed genuttigd en de artsen komen aan het bed tijdens hun visiteronde Naast therapeutisch trainen streven we ernaar om op beleidsniveau de inactiverende infrastruc-tuur cultuur en omgeving van de patieumlnt in het ziekenhuis te veranderen Bijvoorbeeld door te adviseren televisies niet boven het bed te hangen en door samen met de verpleging plannen uit te denken hoe patieumlnten overdag -aangekleed en wel- meer actief kunnen meedoen bij de ADL Bedden kunnen dan overdag worden omgebouwd tot bureaus naar idee van de hoogleraar orthopedische chirurgie Ide Heyligers waaraan desgewenst gehobbyd of gewerkt kan worden Ook zouden woorden als ligduur en wachtkamer eigenlijk niet meer gebruikt moeten wor-den Een cultuuromslag dus om zo bij te dragen aan de optimalisatie van de perioperatieve zorg voor alle patieumln-ten Niet alleen in Nederland maar ook in het buitenland is veel interesse voor deze manier van denken en doen Door BiBo stapsgewijs wereldwijd uit te rollen hebben we een exportproduct in handen waar de Nederlandse fysiotherapie trots op kan zijnrdquo

lsquoBiBo betekent een verdere professionashyliseringsslag voor de fysiotherapiersquo

gtgt

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

1616

FysioPraxis | maart 2014

Case report

Een schaatser met een zwabbervoetRegelmatig eindigt een schaatscarriegravere vanwege een lsquozwabbervoetrsquo Bij een zwabbervoet is de cooumlrdinatie van het been verstoord De zwabbervoet presenteert zich niet alleen binnen het marathonschaatsen en langebaanschaatsen maar ook binnen de skeelersport De meest geopperde hypothese voor het ontstaan van een zwabbervoet is een neurogeen probleem dan wel een sportspecifiek compartimentsyndroom Er is onduidelijkheid over de incidentie en prevalentie Tekst Leon Meijer

CasusEen 24-jarige schaatsster presenteerde zich met een zwabbervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ont-wikkelde op haar zeventiende In 2010 stopte ze met schaatsen Een halfjaar voordat patieumlnt zich realiseerde dat er iets mis was met haar linkervoet waren er diverse mogelijke factoren Er vond een wisseling plaats van een harde naar een zachtere schaatsschoen en ze was een keer hard gevallen op haar linkerheup De voorgeschiede-nis kende rechts een genezen stressfractuur (fibula) De sfeer in de schaatsploeg was destijds goed Schaatsen was een automatisme die opeens een motorisch moeilijke opgave werd Bij elke slag moest worden nagedacht De linkervoet kwam niet meer in glijrichting op het ijs maar over dwars Patieumlnt gaf aan ldquoHet is niet alleen de voet maar het gehele been voelt technisch anders aanrdquo

Onderzoek Het fysiotherapeutisch onderzoek was ge-richt op het in kaart brengen van mogelijke belemmerin-gen op stoornis- activiteiten- en participatieniveau vanuit de hypothese functionele enkelinstabiliteit Het verleden kende verschillende onderzoeken en behandelingen voor dit probleem zonder het gewenste resultaat (tabel 3 Fysio- Net) Gezien de locatie en aard van de klacht is ingezet op een bewegingsonderzoek van de enkel ter uitsluiting van artrogene dan wel musculaire problematiek Manu-

ele krachttesten werden ingezet om een indruk te krijgen van de kennspieren in het onderbeen1 Vanuit de ge-dachte dat er een mogelijke functionele enkelinstabiliteit aanwezig was werd er gekozen voor de Single Leg Hop Test (SLHT) de Star Excursion Balance Test (SEBT) de One Leg Standing Test (OLST) en de Position Sense Test (PST)2-9 De SLHT geeft een actieve dynamische waarde weer terwijl de SEBT meer een actieve statische waarde geeft De combinatie van de SLHT de PST en de OLST geeft een betrouwbare beoordeling van functionele en-kelinstabiliteit9 Ook proximaal gelegen regiorsquos werden geeumlvalueerd (knie heup en rug) Er is videomateriaal ge-maakt om het beeld van de zwabbervoet visueel te ma-ken (QR-code) De volgende activiteiten zijn beoordeeld schaatsen skeeleren en lsquodroogschaatsenrsquo (schaats-plank) De Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) werd gebruikt om inzicht te krijgen in het functioneren op ADL- en op sportniveau10

Resultaat Inspectie van enkel voet en onderbeen toonde geen klinische linksrechts-verschillen en ook geen range of motion (ROM) van het bovenste en onder-ste spronggewricht (BSG en OSG) Er was een normale kracht volgens de krachttesten van Mink1 voor plantair- en dorsaalflexie en inversie en eversie van het enkelgewricht Er was geen verschil in omvang waarneembaar voor wat betreft de kuitmusculatuur (links = 26 cm rechts = 26 cm) en er was geen pijn over ligamentaire structuren van de linkerenkel De anterior en posterior drawtest11 liet meer schuiflade op het linker BSG zien Er was geen laterale enof mediale enkelinstabiliteit De uitkomst van de PST en OLST gaf geen verschil in linksrechts8 (tabel 4 FysioNet)De SLHT en de SEBT lieten geen klinisch relevante ver-schillen zien tussen de aangedane en de niet-aangedane zijde (tabel 1 en 2) Echter de cooumlrdinatie van de linker extremiteit was duidelijk minder (kneeing-in-fenomeen en verhoogde amplitude bovenlijf) Onderzoek van het knie-gewricht liet behalve laxiteit van het linker mediale col-laterale ligament geen afwijkingen zien De heupmobiliteit was normaal evenals de kracht van de abductie en exoro-tatie12 (tabel 5 FysioNet) Er waren geen afwijkingen van

lsquoInspectie van de enkel voet en onderbeen toonde geen klinische verschillen in links en rechts en ook geen range of motion van het bovenste en onderste spronggewrichtrsquo

22

FysioPraxis | augustus 2013

C a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

CASUIumlSTIEKindd 22 07-08-13 1450

R E A C T I E

Reactie op lsquoEen schaatser met een zwabbervoetrsquo door Leon Meijer FysioPraxis augustus 2013 pag 22-25Tekst Joost van den Dool Bart Visser Hans Koelman en

Marina de Koning-Tijssen

MET VEEL INTERESSE hebben wij het bovengenoemde case report gelezen over een schaatser met een zwab-bervoet De casus beschrijft een 24-jarige vrouw die zich presenteert met onvrijwillige bewegingen van haar lin-kervoet die ze zonder aanwijsbare oorzaak ontwikkelde vanaf haar 17e jaar Tijdens het schaatsen is duidelijk een exorotatie van haar ondervoet te zien vlak voordat ze de schaats op het ijs plaatst Het fysiotherapeutische onder-zoek dat zich richtte op artrogene en musculaire proble-matiek van voet onderbeen knie heup en rug lieten geen bijzonderheden zien behalve een verminderde cooumlrdina-tie van het linkerbeen (kneeing-in-fenomeen en verhoog-de amplitude van het bovenlijf) De auteur concludeerde dat het klinisch onderzoek de klachten niet kan verklaren en dat deze casus een mysterie blijftDe casus is minder mysterieus dan in het case report ge-suggereerd wordt Zoals in veel gevallen zie je het pas als je het herkent Als onderzoeksgroep bewegingsstoornis-sen van de afdelingen neurologie van het UMCG en AMC zien wij veel patieumlnten met veel verschillende soorten be-wegingsstoornissen Patieumlnten worden vaak ook in een multidisciplinair team besproken tijdens de wekelijkse vi-deobesprekingen Tijdens een van deze videobesprekin-gen hebben we ook de bij de case report horende video besproken Samen met onze collegarsquos kwamen we tot de conclusie dat het bij de zwabbervoet in de video om een taakspecifi eke dystonie gaat Deze aandoening komt vaker voor vooral bij professionele schaatsers In Japan staat deze aandoening onder Olympische schaatsers ook wel bekend als Bura Bura disease wat lsquofl oppyrsquo of lsquoswin-

Over de schaatser met de zwabbervoet

gingrsquo betekent Echter er is geen wetenschappelijke lite-ratuur over deze specifi eke vorm van dystonie bekend

Wat is dystonie Dystonie is een zeldzame invalide-rende neurologische aandoening die zich kenmerkt door aanhoudende contracties van spierenspiergroepen die leiden tot onvrijwillige bewegingen enof dwangstanden1 Er zijn verschillende soorten dystonie te onderscheiden Als dystonie uitsluitend uitgelokt wordt door bepaalde activiteiten dan wordt het taakspecifi eke dystonie ge-noemd Taakspecifi eke dystonie is een overmaat aan ac-tiviteit van spieren die betrokken zijn bij taken waar veel behendigheid voor nodig is en die vaak repetitief worden uitgevoerd Hierbij kan men denken aan taken zoals ty-pen schrijven het bespelen van een muziekinstrument of bepaalde sportactiviteiten zoals schaatsen De spiercon-tracties komen uitsluitend voor bij het uitvoeren van deze taken terwijl andere taken waarbij de aangedane ledema-ten zijn betrokken normaal uitgevoerd kunnen worden2

Dystonie je ziet het pas als je het (her)kent

lsquoDe casus is minder mysterieus dan in het case report gesuggereerd wordtrsquo

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

1717

FysioPraxis | maart 2014

Dit komt overeen met de patieumlnte uit de casus die uit-sluitend onvrijwillige spiercontracties van haar linkervoet en onderbeen kreeg tijdens het schaatsen vlak voor het neerzetten van de schaatsDe diagnose taakspecifieke dystonie wordt gesteld op basis van de klinische presentatie Het lichamelijke on-derzoek en het neurologische onderzoek laten zoals bij de patieumlnte uit de casus meestal geen afwijkingen zien anders dan de dystonie gerelateerde afwijkingen2 Struc-tureel beeldvormend onderzoek zoals roumlntgenfotorsquos en MRI-scans laten ook geen afwijkingen zien3 Dit maakt het stellen van de diagnose erg lastig deze kan bijna al-leen maar gesteld worden als de typische kenmerken van dystonie herkend worden

Oorzaak De oorzaak van dystonie in het algemeen en taakspecifieke dystonie in het bijzonder is nog groten-deels onduidelijk Beeldvormende en elektrofysiologische studies wijzen op afwijkingen in het neuronale circuit van de sensorimotor cortex de basale ganglia de hersen-stam en het cerebellum3 Verminderde inhibitie van deze circuits leidt tot een toename van de activiteit van de sen-sorimotor cortex Het gevolg hiervan is dat er overmatige en onvrijwillige spiercontracties ontstaan45 In het afgelo-pen decennium is er steeds meer bewijs gekomen voor maladaptieve neuroplasticiteit van het centraal zenuwstel-sel als veroorzaker van dystonie67

Behandeling Tot op heden is er geen goede behande-ling voor Bura Bura bekend De behandeling van dystonie in het algemeen richt zich op symptoombestrijding De eerstekeusbehandeling is injecties toedienen met botuli-netoxine (BTX) in de aangedane spieren Of dit in het ge-val van de schaatster ook de juiste benadering is is nog onbekend De voordelen van de verminderde onvrijwillige contracties wegen mogelijk niet op tegen de nadelen van de botulinetoxine zoals krachtsafname en veranderde in-termusculaire cooumlrdinatie Naast de BTX-injecties worden dystoniepatieumlnten vaak ook doorverwezen voor fysio- of oefentherapie Hoewel de evidentie voor de effectiviteit van fysio- en oefentherapie laag is zijn er wel steeds meer aanwijzingen dat specifieke motorische hertraining in combinatie met botulinetoxine de meest effectieve me-thode is voor taakspecifieke dystonie89 Wellicht kan dit ook uitkomst bieden voor de schaatster

Referenties

1 Fahn S Marsden CD Calne DB Classification and investigation of dystonia Mov Disord 19872332-58

2 Torres-Russotto D Perlmutter JS Task-specific dystonias A review Ann New York Acad Sci 20081142179-199

3 Zoons E Booij B Nederveen AJ Dijk JM Tijssen MAJ Structural functional and molecular imaging of the brain in primary focal dystonia - A review NeuroImage 2011Article in press

4 Hallet M Physiology of dystonia Adv Neurol 19987811-85 Hallet M Dystonia abnormal movements result from loss of inhibition

Adv Neurol 2004941-96 Cassidy A Pathophysiology of Idiopathic Focal Dystonia ACNR

20101014-87 Quatarone A Rizzo V Morgante F Clinical features of dystonia

a pathophysiological revisitation Current Opinion in Neurology 200821484-90

8 Delnooz C Horstink MWIM Tijssen MA Warrenburg van der BPC Paramedical Treatment in Primary Dystonia A Systematic Review Movement Disorders 2009242187-98

9 Bleton JP Vidailhet M Bourdain F Ducorps A Somatosensory cortical remodelling after rehabilitation and clinical benefit of in writerrsquos cramp J Neurol Neurosurg Psychiatry 201182574-7

Joost van den Dool is fysiotherapeut promovendus bewegingsstoornissen cooumlrdinator DystonieNet afdeling neurologie UMCG en lectoraat oefentherapie Hogeschool van AmsterdamBart Visser is bewegingswetenschapper en lector opleiding oefentherapie aan de Hogeschool van AmsterdamHans Koelman is neuroloog klinisch neurofysioloog afdeling klinische neurofysiologie AMCMarina de Koning-Tijssen is hoogleraar bewegingsstoornissen en neuroloog afdeling neurologie UMCG

Kijk voor meer informatie over de botulinebehandeling en fysio- en oefentherapie bij dystonie op wwwdystonienetnl

lsquoEr is geen wetenschappelijke literatuur over taakspecifieke dystonie bekendrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

Alweer de 26e editie van het Fysio-Congres wat is er nieuw dit jaarldquoDe vakinhoudelijke programmering en het netwerken met vakgenoten blijven de twee belangrijkste pijlers onder het congres Ver-trouwde elementen die terugkomen zijn bijdragen vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen actuele relevante themarsquos abstractprogrammering en de Jaco den Dekker Afstudeerprijs die in 2014 wordt uitgebreid met een Publieksprijs Nieuwe ingredieumlnten zijn bijvoorbeeld de Leden-raadpleging een sterkere integratie van de wetenschap in het congresprogramma het Fysio Skills Lab en het StudentenCongresrdquo

Een programma voor studenten be-stond de afgelopen edities toch alldquoKlopt In 2012 in Maastricht en vorig jaar in Utrecht was er een studentenprogram-ma voor circa 70 studenten Dat smaakte naar meer bij zowel de studenten als bij het KNGF In 2014 pakken we het groots aan met een StudentenCongres op zaterdag 14 juni waarbij 200 tot 250 studenten een eigen programma doorlopen eacuten de moge-lijkheid hebben kennis en meningen met de gevestigde professionals te delen Het is een nieuw concept maar eerste reacties vanuit de initieumlle opleidingen fysiotherapie zijn ronduit positiefrdquo

En de FysioExpo opnieuw stands en een kop koffieldquoDe FysioExpo is dit jaar nog meer dan an-ders een ontmoetingsplek In 2013 konden we de vraag van standhouders niet aan en was standruimte twee maanden voor het congres uitverkocht Dit jaar wordt de Expo niet alleen groter maar is er ook meer ruimte voor interactie tussen de standhouders en

deelnemers Naast drie horecapleinen heb-ben we dit jaar het Fysio Skills Lab Daar kunnen leden in kleine groepjes actief ken-nismaken met de nieuwste technieken en verrichtingen Kijken proberen en oefenen onder toeziend oog van professionals uit verschillende vakgebiedenrdquo

Klinkt goed allemaal waar kan ik me aanmeldenldquoVanaf begin april is de registratie geopend De geheel vernieuwde congreswebsite biedt dan alle informatie over het congres en de inhoudelijke programmering Tot die tijd informeren we de leden regelmatig via de FysioEnieuwsrdquo

Kijk op wwwfysiocongresnl

18

FysioPraxis | maart 2014

K N G F - s E r v i C E

FysioCongres 2014 In de steigersIn het jaar dat het KNGF zijn 125-jarig jubileum viert vindt op 13 en 14 juni in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het congres en de bijbehorende FysioExpo Hij blikt vooruit op dit nu al bijzondere weekend in juni

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

P r o f i e l

Prof dr Nico van Meeteren

Prof dr Nico van Meeteren fysiotherapeut

promoveerde aan de Universiteit Utrecht

in 1994 op fundamenteel onderzoek naar

schade en herstel van het bewegingsappa-

raat van de rat en begeleidde sindsdien vele

promovendi Hij werkte achttien jaar in het

UMC Utrecht en is sinds 2010 directeur bij

TNO van het innovatiegebied lsquoLevenslang

Gezondrsquo Van Meeteren is tevens Chair van

EUNAAPA Boardmember van BodyWork

(VU EMGO TNO) en CCTR (NIVEL MUMC

UM TU Twente TNO) en bekleedt vele

bestuurlijke posities in diverse gremia

Geen patieumlnten maar mensenAls directeur Innovatiegebied Levenslang Gezond bij TNO hield prof dr Nico van Meeteren zich al bezig met innovatieve zorgconcepten inclusief technologie Vanuit zijn toegevoegde rol als strategisch hoogle-raar Fysiotherapie Fysiek functioneren bij chronische aandoeningen aan het Maastricht UMC+ zal hij door middel van onderzoek innovatie en onderwijs inzetten op een benadering waarbij de mens centraal staatTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

VAN MeeTeReN heeFT een heldere visie op wetenschap en innovatie ldquoIk word in april weliswaar ook hoogleraar Fysiothera-pie maar ik vind dat we af moeten van de gescheiden terreinen van aanbodgericht fysiotherapeutisch onderzoek medisch on-derzoek etcetera Vraaggericht vanuit pa-tieumlnten daar gaat het om waar hebben zij behoefte aan en eigenlijk zouden we ook van die hele term lsquopatieumlntrsquo af moeten Want het gaat in de eerste plaats over mensen Die dan toevallig op enig moment in hun leven administratief gezien patieumlnt zijn Als hoogleraar zie ik het als mijn opdracht om

vanuit die visie met en voor hen nieuwe ma-nieren te ontwikkelen om mensen die een major life event meemaken daar doorheen te helpen Zorsquon major life event kan van alles zijn van de trap vallen een operatie of een flinke griep bij een fragiel persoonrdquo

Patieumlntgericht De gezondheidszorg in Nederland en ook de fysiotherapie is goed ldquoToch moeten we veel veranderen en ver-beteren Ik hoor zorgverleners vaak zeggen hier werken we heacuteeacutel patieumlntgericht Maar dat zeggen ze dan vanuit een praktijk of een ziekenhuis waar de patieumlnt naartoe komt en - in het geval van bijvoorbeeld een revalida-tiekliniek - langdurig verblijft en in een oefen-

zaal oefent Ik ben er stellig van overtuigd dat minstens 80 van deze mensen gebaat is bij revalideren in de thuissituatie na bij-voorbeeld een CVA of een dwarslaesie We spreken momenteel nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aan Alleen al het feit dat de dokter of de therapeut de deur voor iemand openhoudt Kijk eerst eens of mensen dat zelf veilig kun-nen Probeer de dynamiek in de thuissitu-atie te benutten door daar te revalideren eventueel (tijdelijk) geholpen door domotica en robotica Want dat is de real life-situatie waarmee iemand dagelijks te maken heeft

niet de statische oefenzaalrdquo

Parameters Spoedig zal deze visie en al-lerhande technologie een grote rol gaan spelen ldquoNu al kunnen mensen allerlei para-meters thuis meten Niet meer alleen bloed-suiker of koorts maar ook andere waardes Mensen die in afwachting zijn van een ope-ratie zouden bijvoorbeeld hun heart rate onset of recovery zelf kunnen monitoren waarna ze met technologische beslisonder-steuning bepalen wanneer ze fit zijn om de operatie aan te kunnen Vervolgens plan-nen ze zelf de operatie in in overleg met de chirurg Mensen kunnen zichzelf echt (laten) empoweren om hun gezondheid in eigen

handen te hebben en te houden Dat is het mooie aan mijn werk bij TNO en dat is ook wat ik in mijn hoogleraarschap uitdraag het is een mooie aanvulling op het werk dat ik al doe heerlijk om verschillende rollen te combineren vanuit topinstituten het vloeit allemaal heel natuurlijk in elkaar over vanuit eacuteeacuten visierdquo

De oratie van Nico van Meeteren is op 10 april 2014 aan de Universiteit Maastricht U bent van harte welkom om de oratie om 1630 uur en het inleidend symposium van 1100 uur tot 1600 uur bij te wonen (aan-melden via wwwtnonl zoek op lsquoNico van Meeterenrsquo)

lsquoWe spreken nog te weinig de eigen kracht van mensen in hun eigen omgeving aanrsquo

19

fysioPraxis | maart 2014

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

a c h t e r h e t n i e u w s20

FysioPraxis | maart 2014

Perioperatieve fysiotherapie

Patieumlnten die met een goede conditie een operatie ingaan lopen minder risico op complicaties en herstellen sneller Daarover leest u meer in het artikel lsquoBetter In Better Out Fitte patieumlnt doorstaat grote operatie beterrsquo op pagina 12 ev Drie pilotziekenhuizen in Nederland screenen en trainen patieumlnten preoperatief Inmiddels is een groter innovatietraject opgestart om de evidentie voor perioperatieve training te verkrijgenTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Innovatietraject moet effectiviteit aantonen

VIjF jaar geleDeN is Ziekenhuis gelderse Vallei een haalbaarheidsonderzoek gestart naar preoperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale heup- of knie-operatie ondergingen Ook Nij Smellinghe in Drachten en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn al langere tijd bezig met onderzoek en implementatie rondom Better in better out ellen Oosting is fysiotherapeut in Ziekenhuis gelderse Vallei Ze doet promotieonderzoek naar de effectiviteit van perioperatieve fysiotherapie bij patieumlnten die een totale

lsquoIn ons ziekenhuis neemt de opnameduur af en gaan minder mensen revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huisrsquo

heuparthroplastiek ondergaan ldquoHet bleek dat patieumlnten gemotiveerd zijn om mee te doen aan een preoperatief trainingsprogramma zeker wanneer dat in de thuissitu-atie plaatsvindt We konden de patieumlnten goed intensief en functioneel trainen in de thuissituatie zonder bijwer-kingen en we zagen dat ze minder achteruitgingen in conditie dan de patieumlnten in de controlegroep Bij periope-ratieve fysiotherapie spelen de eerstelijnsfysiotherapeuten uit de regio van het ziekenhuis dan ook een grote rol We hebben contact gezocht met een bestaande organisatie van eerstelijnsfysiotherapeuten in onze regio de regio-nale Organisatie Fysiotherapie gelderse Vallei Met acht fysiotherapeuten hebben we een werkgroep gevormd en samen hebben we het hele zorgpad en de transmurale werkwijze doorlopen Hoe doen we het nu Wat is het ideale plaatje Wat moeten we doen om daar te komen We hebben dat allemaal op papier gezet en een training georganiseerd voor de fysiotherapeuten Het is immers belangrijk dat alle therapeuten op eacuteeacuten lijn zitten waarbij veel aandacht is voor functioneel trainen Wij screenen in het ziekenhuis de patieumlnten die een heupoperatie krijgen op de kans op vertraagd functioneel herstel Vervolgens sturen we de hoogrisicopatieumlnten door naar de eerste-lijnsfysiotherapeuten die intensief met de patieumlnt aan de slag gaanrdquo

Onderzoek Deze manier van werken lijkt zijn vruchten af te werpen in Ziekenhuis gelderse Vallei maar ook in de andere ziekenhuizen die volgens deze methode wer-ken Oosting ldquoMet de data die we nu verzameld hebben kunnen we steeds beter voorspellen hoe het functioneel herstel zal zijn en wat we ook zien is dat in ons zieken-huis de opnameduur afneemt en dat er minder mensen gaan revalideren in een instelling Steeds meer mensen gaan meteen naar huis In hoeverre perioperatieve fysio-therapie bijdraagt aan een sneller herstel willen we nu we-tenschappelijk gaan aantonen In de onderzoeken die tot nu toe zijn gedaan is de effectiviteit nog niet overtuigend aangetoond Dat komt doordat voor de meeste onder-zoeken die al gedaan zijn niet de hoogrisicopatieumlnten zijn geselecteerd en doordat zij niet altijd een training kregen met een goede opbouw en intensiteitrdquow

ww

shu

tter

stoc

kco

m

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

21

FysioPraxis | maart 2014

Aanhaken In 2012 heeft KNGF samen met TNO CBO en NPI al een advies ontwikkeld over perioperatieve fysio-therapie bij totale heup- en knieoperaties en medio 2014 volgt een richtlijn Maar om de effecten eacutecht goed te kun-nen meten is het innovatietraject nodig waaraan minimaal tien ziekenhuizen in Nederland meedoen Luuk Engbers projectmanager Lifestyle bij TNO Lifestyle probeert zie-kenhuizen aan te laten haken bij het innovatietraject ldquoIn oktober is een informatiebijeenkomst gehouden waar me-dewerkers van 46 ziekenhuizen aanwezig waren Tijdens een presentatie hebben we laten zien hoe een ziekenhuis alleen al door preoperatief te meten aan de patieumlnt een risicoscreening dus niet alleen de zorg aan kwetsbare patieumlnten verbetert maar ook de doelmatigheid van de zorg die zij leveren verhoogt Het biedt kansen om de eigen afdeling fysiotherapie te professionaliseren en het verbetert de transmurale zorg omdat de eerste tweede en derde lijn veel intensiever gaan samenwerken Zieken-huizen kunnen dus veel voordeel hebben van deelname aan het innovatietraject De praktijk is echter dat het voor ziekenhuizen iets meer tijd kost om zich aan het traject te verbinden Ergens is dat natuurlijk wel begrijpelijk in een tijd waarin budgetten steeds meer onder druk staan Ze investeren dan minder snel in innovaties Maar het biedt ziekenhuizen juist een unieke kans om de kwaliteit van de zorg te verbeteren de patieumlnttevredenheid te verhogen en om het proces te optimaliseren Bovendien biedt het ook de kans om de doelmatigheid van de zorg te meten

en bij te stellen Eigenlijk is het gek dat we bij topsporters allerlei metingen verrichten om de prestaties van een at-leet te verbeteren maar dat we in de zorg nauwelijks iets meten We zouden in de gezondheidszorg sowieso meer moeten meten Uiteindelijk leidt dat tot kostenbesparing en dus tot het terugverdienen van de investering We gaan binnenkort van start met een kleiner aantal ziekenhuizen dan gepland maar hopelijk zien de komende tijd meer ziekenhuizen het nut in van dit innovatietrajectrdquo

InnovatietrajectAangezien ziekenhuizen gefaseerd kunnen instromen in het project kan er nog tot 1 juni 2014 worden ingeschreven voor dit innovatietraject Door het gefaseerde verloop starten steeds twee ziekenhuizen tegelijk met de voorbereidingen van de invoer van perioperatieve fysiotherapie volgens het KNGF-advies Na drie maanden start de volgende groep van twee zie-kenhuizen die gebruik kan maken van de ervaringen van de ziekenhuizen die al begonnen zijn Op die manier leren ziekenhuizen van elkaar Het onderzoek dat aan het innovatietraject gekoppeld is maakt gebruik van de data die ziekenhuizen zelf ook gebruiken en die dus al in hun informa-tiesystemen aanwezig zijn Werkt u in een ziekenhuis en wilt u graag meer weten over het innovatietraject Neem dan contact op met Luuk Engbers luukengberstnonl of kijk op httpnabij-vitalewijknl zoek op lsquobetter in better outrsquo

ww

ws

hutt

erst

ock

com

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Duizeligheid en waar het om draaitIn deze casus bespreken wij het fysiotherapeutisch methodisch handelen bij een clieumlnt met benigne paroxys-male positie duizeligheid (BPPD) Dat is een goedaardige plotseling opkomende positiegebonden draaidui-zeligheid U krijgt als fysiotherapeut inzicht in hoe u tot de diagnose BPPD kunt komen Aangezien het soms niet alleen de clieumlnt duizelt maar ook de fysiotherapeut ligt het accent tijdens het onderzoek op het klinisch redeneren de interpretatie van de onderzoeksbevindingen en de daaraan gekoppelde therapieTekst Kimberly Smits Adriaan Visser en Sander Hilberink

Casus Een vrouw van 55 jaar gehuwd en moeder van twee uitwonende kinderen bezoekt haar huisarts van-wege duizeligheidsklachten Ze is 30 uur per week werk-zaam als ziekenverzorgster in een verpleeghuis Mevrouw gaat wekelijks naar de sportschool waar ze in groepsver-band lessen volgt Op verdenking van BPPD verwijst de huisarts mevrouw naar de fysiotherapeut

Anamnese Mevrouw ervoer sinds drie maanden duize-ligheid De duizeligheid omschreef ze als volgt ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om me heen draaitrdquo Deze draai-duizeligheid was plotseling ontstaan en was positieafhan-kelijk Mevrouw ervoer de klachten tijdens het omhoog kijken en voornamelijk in bed tijdens het omdraaien naar rechts De draaiduizeligheid hield maximaal eacuteeacuten minuut aan en reduceerde vervolgens Zowel de aanwezigheid van de aanvallen als de intensiteit hiervan waren in de drie maanden hetzelfde gebleven De draaiduizeligheid ging niet gepaard met hoofd- enof nekpijn Oorsuizen een verminderd gezichtsvermogen hyperventilatie oorontste-king een recente bovenste luchtweginfectie en gewichts-afname werden uitgesloten Mevrouw gaf aan geen medi-catie te gebruiken Door de klachten werd ze belemmerd in haar werk en sport Mevrouw gaf aan zich door deze klachten onzeker en angstig te voelen

Hulpvraag Mevrouw wil weten waardoor de draaiduize-ligheid wordt veroorzaakt en wil graag zonder de draai-duizeligheid en angst kunnen functioneren

Fysiotherapeutisch onderzoek Er werd gestart met een bewegingsonderzoek waarbij werd nagegaan of er bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom aanwezig zijn Vervolgens vond neurologisch onderzoek plaats en met de Draaistop-proef werd de mogelijke be-trokkenheid van het vestibulaire systeem onderzocht De Dix-Hallpike manoeuvre werd uitgevoerd om de vermoe-dens van de diagnose BPPD te onderbouwen3 Hierbij werd gelet op de nystagmus (zie kader 2) en de laten-

tietijd De latentietijd is de tijd tussen het beeumlindigen van de testbeweging en het optreden van de nystagmus en de draaiduizeligheid1 Gedurende de latentietijd zijn geen symptomen observeerbaar (zie voor verdere uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre verderop in dit nummer van FysioPraxis rubriek Test en Techniek in Beeld pagina 26-27)

Bevindingen In het fysiotherapeutisch onderzoek werd geconstateerd dat er geen bewegingsbeperkingen in de hoogcervicale wervelkolom zijn De draaiduizeligheid werd niet geprovoceerd door bewegingen in de cervicale wer-velkolom In combinatie met het feit dat mevrouw geen nek- en hoofdpijn aangaf is het aannemelijk dat er geen sprake is van vertebrobasilaire insufficieumlntie (VBI)3 De neurologische testen waren negatief En de Draai-stop-proef was positief het vestibulaire systeem is betrokken

Casus BPPD

Kader 1 Definitie BPPD

Benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD) is een relatief frequent voorkomende vorm van positieduizeligheid De jaarlijkse incidentie vari-eert van 107 tot 64 nieuwe gevallen per 100000 inwoners met een lifetime prevalentie van 24 (Bhattacharyya et al 2008 Von Brevern et al 2007) Door onbekendheid met deze aandoening zal het werkelijke aantal gediagnosticeerde clieumln-ten die een fysiotherapeut bezoeken lager uit-vallen Benigne wijst erop dat het om een goed-aardige aandoening gaat en dat de symptomen meestal verdwijnen na enkele weken tot maan-den Paroxysmaal duidt erop dat de duizeligheid als zeer heftig kan worden ervaren en met tus-senpozen optreedt Positieduizeligheid betekent dat de draaiduizeligheid door het innemen van een bepaalde positie wordt uitgelokt12

22

FysioPraxis | maart 2014

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

bij de draaiduizeligheid De draaiduizeligheid werd tijdens de Dix-Hallpike manoeuvre geprovoceerd De latentietijd bij mevrouw was 15 seconden en de draaiduizeligheid en nystagmus hielden 20 seconden aan De nystagmus was torsioneel en verticaal gemengd Ook was de nys-tagmus geotroop (bovenste pool van het oog roteert naar het onderliggende aangedane oor) en bevatte deze een opwaartse component Terug in zittende positie ontstond een omkering van de nystagmus ook wel reversal phase genoemd1

Klinisch redeneren De fysiotherapeut is gedurende de anamnese en het onderzoek bedacht op eventuele dif-ferentiaaldiagnoses van BPPD (zie tabel 1) Tijdens de anamnese werd nauwkeurig uitgevraagd of er sympto-men en tekens aanwezig zijn die de vermoedens van de diagnose BPPD versterken Als eerste was het belang-rijk duidelijk te krijgen welke soort duizeligheid de clieumlnt ervoer Mevrouw had last van draaiduizeligheid en legde dit ook uit met de woorden ldquoIk heb het gevoel alsof de kamer om mij heen draaitrdquo Dit verwijst naar draaiduizelig-heid een vestibulair symptoom Het vestibulaire systeem bestaat uit een perifeer deel het labyrint en een centraal deel met name de vestibulaire kernen in de hersenstam (figuur 1)4 Aandoeningen van het vestibulaire systeem zijn meestal perifeer gelegen en een enkele keer centraal Om

dit te achterhalen moet de fysiotherapeut bedacht zijn op eventuele rode vlaggen oorsuizen een verminderd ge-zichtsvermogen hyperventilatie oorontsteking of in de afgelopen maanden een bovenste luchtweginfectie5

Observeren van het type nystagmus tijdens de Dix-Hall-pike manoeuvre helpt een centrale van een perifere oor-zaak te onderscheiden Wanneer een puur rotatoire ver-ticale of horizontale nystagmus wordt gezien dan duidt dat op een centrale (hersen)aandoening Als er sprake is van een perifere oorzaak van de nystagmus wordt er een verticaal-torsionele gemengde nystagmus gezien net zo-als bij mevrouw het geval was6 Bij het ontbreken van neu-rologische symptomen is het aannemelijk dat de oorzaak perifeer gelegen is Naast BPPD zijn er andere aandoenin-gen die een perifere oorzaak hebben en draaiduizeligheid als symptoom bevatten (zie tabel 1)De duur van de draaiduizeligheid dient goed vastgelegd te worden dit geeft namelijk veel informatie over een even-tuele oorzaak Mevrouw gaf duidelijk aan dat de aanvallen een paar seconden tot maximaal een minuut duren en ze heeft geen last van oorsuizen en gehoorverlies In combi-natie met de anamnestische gegevens worden hierdoor de vermoedens versterkt van BPPD Om de juiste behan-delingsmanoeuvre te kunnen kiezen moet de vorm van BPPD bepaald worden welk kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is Mevrouw gaf tijdens de anamnese aan voornamelijk last te hebben van de draaiduizeligheid als ze in bed naar haar rechterzijde draait Dit vergroot het vermoeden dat rechts de aangedane zijde is Dit werd bevestigd in het onderzoek door middel van de Dix-Hallpike manoeuvre Tijdens deze manoeuvre wordt ook het oorzakelijk me-chanisme van BPPD duidelijk In 90 van de gevallen is het posteriore halfcirkelvormige kanaal van het even-wichtsorgaan betrokken aangezien dit het laagstgelegen punt is zowel in rechtopstaande houding als in ruglig2 De aangedane kant evenals het aangedane kanaal en de vorm van BPPD worden vastgesteld op basis van de analyse van de door de Dix-Hallpike manoeuvre uitgelokte gtgt

Figuur 1 Anatomisch figuur van het vestibulaire systeem9

Kader 2 Nystagmus

Bij een nystagmus is sprake van onwillekeurig rit-misch snelle oogbewegingen meestal synchroon in beide ogen Onwillekeurig betekent dat de be-wegingen niet-intentioneel van aard zijn en dat ze niet direct door de clieumlnt gecontroleerd kunnen worden Ritmisch wil zeggen dat de bewegingen een bepaald patroon vertonen met een vrij vaste snelheid en richting4

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

23

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

nystagmus De fysiotherapeut let hierbij vooral op de la-tentietijd duurtijd en het soort nystagmus De latentietijd is ongeveer tot 30 seconden mogelijk de nystagmus kan maximaal een minuut aanhouden en de clieumlnt krijgt ge-lijktijdig last van de herkenbare draaiduizeligheid67 De nystagmus is torsioneel en verticaal gemengd Ook is de nystagmus geotroop en bevat deze een opwaartse com-ponent Dit zijn symptomen en tekenen die verwijzen naar een aandoening van het posterieure kanaal van het rech-ter evenwichtsorgaan Als de nystagmus ageotroop was geweest (bovenste pool van het oog roteert naar het bo-vengelegen oor) had de Dix-Hallpike manoeuvre nog een keer uitgevoerd moeten worden voor de andere zijde Dit wijst er namelijk op dat de aandoening zich in het andere evenwichtsorgaan bevindt Er is geen sprake van een ver-lengde nystagmusduur en er is geen afwezigheid van een latentieperiode Dit wijst erop dat er geen sprake is van de cupulolithiasisvariant1 Hieruit worden de vermoedens versterkt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rech-terzijde met als oorzaak canalithiasis

Diagnose Naar aanleiding van de anamnestische en onderzoeksgegevens werden de vermoedens van de di-agnose BPPD met betrokkenheid van het posteriore half-cirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis versterkt Kenmerken van BPPD zijn kortdu-rende draaiduizeligheid na het maken van een specifieke beweging van het hoofd zoals voorover buigen omrollen in bed of naar boven kijken De draaiduizeligheid duurt meestal niet langer dan een minuut De klachten zijn uit-putbaar dat wil zeggen dat herhaling van de snelle hoofd-bewegingen de klachten doet verminderen of verdwijnen De aandoening komt voor op alle leeftijden maar meestal bij personen ouder dan 50 jaar met een piekincidentie in de zesde en zevende decade Vrouwen hebben BPPD tweemaal zo frequent als mannen16

Oorzaak BPPD Er zijn twee hypotheses bekend over de oorzaak van BPPD lsquocanalithiasisrsquo en lsquocupulolithiasisrsquo BPPD wordt veroorzaakt door losgebroken otolieten (oor-steentjes) deze bevinden zich in het utriculum een ge-deelte van het binnenoor Na een hoofdtrauma infectie of degeneratieve afwijking van het binnenoor verplaats-ten de otolieten zich naar de (posterieure) kanalen Het verplaatsen van de otolieten leidt tot overprikkeling van de zintuigcellen en wordt door de clieumlnt ten onrechte als een versnelling waargenomen Dit leidt tot draaiduizelig-heid Dit oorzakelijke mechanisme wordt canalithiasis genoemd Als de verplaatste otolieten zich vasthechten aan de zintuighaarcellen van de cupula spreekt men van cupulolithiasis In meer dan 90 van de gevallen is er sprake van een canalithiasis van het posterieure kanaal1

Beschrijving van de behandeling Het doel van de behandeling was het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posteriore halfcirkelvormige kanaal Een veelgebruikte behandelingstechniek is de Epley ma-noeuvre Het onderzoek van Richard et al8 heeft aange-toond dat deze behandeling effectief is Van de groep die met de Epley methode wordt behandeld is na eacuteeacuten maand 89 van de clieumlnten symptoomvrij en na zes maanden is dat 92 van de clieumlnten Mevrouw is met een frequentie van eacuteeacuten keer per week behandeld met de Epley manoeu-vre Mevrouw gaf na twee behandelingen aan geen draai-duizeligheid en angst meer te ervaren

Verrichtingen Onder de repositiemethoden worden twee typen met verschillende varianten onderscheiden namelijk de Epley manoeuvre en de manoeuvre van Seacutemont Tijdens de manoeuvre van Seacutemont zit de clieumlnt op de zijkant van de behandelbank De clieumlnt wordt snel zijdelings naar de aangetaste kant gekanteld met het hoofd 45deg naar boven gericht Vervolgens wordt de clieumlnt snel in de spiegelbeeldpositie naar de andere zijde ge-

24

FysioPraxis | maart 2014

c a s u iuml s t i e k d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Tabel 1 Differentiaaldiagnoses draaiduizeligheid45

Perifere oorzaak centrale oorzaakotologische aandoeningen neurologische aandoeningen

Ziekte van Meacuteniegravere Migraine-geassocieerde duizeligheid

Neuritis vestibularis Vertebrobasilaire insufficieumlntie

Labyrinthitis Demyeliniserende ziekten

Superior canal dehiscence syndroom Transient Ischemic Attack (TIA) Cerebro Vasculair Accident (CVA)

Posttraumatische vertigo Brughoektumor

Benigne Paroxysmale Positionele Draaiduizeligheid (BPPD)

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

kanteld nu met het hoofd 45deg naar beneden gedraaid Tijdens de behandeling werd de Epley manoeuvre voor het rechter posterieur halfcirkelvormige kanaal uitgevoerd Er was voor de Epley manoeuvre gekozen en niet voor de Manoeuvre van Seacutemont aangezien deze met hoge-re snelheid wordt uitgevoerd en geschikter is als er het vermoeden is van een cupulolithiasis variant1 (Zie voor verdere uitvoering van de Epley manoeuvre de rubriek Test en Techniek in Beeld in dit nummer van FysioPraxis pagina 26-27)

Conclusie Benigne paroxysmale positionele draaiduize-ligheid (BPPD) is een goed te behandelen aandoening van het perifere vestibulaire systeem Om als fysiotherapeut tot de diagnose van BPPD te komen moet tijdens de anamnese worden onderscheiden of de positieafhanke-lijke draaiduizeligheid aan BPPD ten grondslag ligt of aan een andere oorzaak Vervolgens wordt gepoogd door anamnestische gegevens te achterhalen welk halfcirkel-vormig kanaal betrokken is en welk evenwichtsorgaan aangedaan is Als er sprake is van BPPD met betrok-kenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal is de Dix-Hallpike manoeuvre positief Naast het informeren en adviseren is het voornaamste doel van de behandeling het repositioneren van de in de halfcirkelvormige kanalen aan-wezige otolieten De behandelingstechniek bij BPPD met betrokkenheid van het posteriore halfcirkelvormige kanaal aan de rechterzijde met als oorzaak canalithiasis is de repositioneringsmanoeuvre van Epley

Literatuur1 Vereeck L Jaarboek Kinesitherapie fysiotherapie Onderzoek en

behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2010 236-52

2 Vereeck L Fysiotherapeutische casuiumlstiek Evaluatie en behandeling van patieumlnten met benigne paroxysmale positionele vertigo Houten Bohn Stafleu van Loghum 2003 171-19

3 Dix MR Hallpike CS Proceedings of the Royal society of medicine The pathology symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system 1952 June 45(6)341-354

4 Jongh TOH de Vries H de Grundmeijer HGLMhttpbooksgooglenlbooksaboutDiagnostiek_van_alledaagse_klachtenhtmlhl=nlampid=tyoJCn1cMPsC Diagnostiek van alledaagse klachten Houten Bohn Stafleu van Loghum 2005812

5 Chih-Hung Kuo Australian Family Physician Vertigo Part 1 ndash Assessment in general practice 2008 nr 5341-347

6 Bhattacharayya N Otolaryngology ndash Head and Neck Surgery Clinical practice guidline benign paroxysmal positional vertigo 2008139S47-S81

7 Graamans K Keel- neus- oorheelkunde en hoofd-halschirurgie Casuiumlstiek uit de dagelijkse praktijk Houten Bohn Stafleu van Loghum 2008222

8 Richard W Bruintjes T Oostenbrink P Ear Nose Throat J Efficacy of the Epley maneuver for posterior canal BPPV A long-term controlled study of 81 patients 2005 Januari8422-5

9 Internetsite Apeldoorns Duizeligheidscentrum Bereikbaar via httpwwwduizeligheidscentrumnluploadspics4a_innerearjpg

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam Zij is te bereiken via mail kimberly_smitshotmailcom

Adriaan Visser is senior onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Sander Hilberink is onderzoeker aan de Hogeschool Rotterdam Kenniscentrum Zorginnovatie Rotterdam

Foto

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

25

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvreDe Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie de Epley manoeuvre In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis wordt de Seacutemont manoeuvre toegepast De Seacutemont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25)Tekst Kimberly Smits | Fotorsquos Charlene van Kasteren

Het onderzoek de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD be-paald welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt zit in langzit op de behandel-tafel en het hoofd wordt 45ordm naar links geroteerd (afbeel-ding 1) Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest Vervolgens wordt de clieumlnt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperex-tensie het hoofd blijft 45deg naar links geroteerd (afbeelding 2) De fysiotherapeut observeert de ogen van de clieumlnt en kijkt hierbij naar de latentietijd duurtijd en richting van de nystagmus Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuiumls-tiek Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van Fy-sioPraxis pagina 22-25)

De behandeling de Epley manoeuvre De Dix-Hall-pike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicircu-lair kanaal Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd De fysiotherapeut staat aan de aan-gedane zijde bij de behandeltafel De clieumlnt bevindt zich in langzit met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde ge-roteerd (afbeelding 1) De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45deg naar de aangedane zijde geroteerd en in 30deg hyperextensie (afbeelding 2) Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de clieumlnt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie (afbeelding 3) Vervolgens positioneert de clieumlnt zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4) Tijdens de eind-positie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5) Elke positie wordt 30 se-conden aangehouden

Kimberly Smits is fysiotherapeut Fysiotherapie Spaland Schiedam en Master manueel therapeut in opleiding Transfergroep Rotterdam

26 t e s t e n t e c h n i e k i n b e e l d

FysioPraxis | maart 2014

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

Afbeelding 1 De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde De clieumlnt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45ordm naar rechts geroteerd

Afbeelding 2 De clieumlnt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30deg hyperextensie het hoofd blijft 45deg naar rechts geroteerd

Afbeelding 5 Tijdens de eindpositie komt de clieumlnt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht

Afbeelding 3 Het hoofd van de clieumlnt wordt over 90deg naar de niet-aangedane zijde gedraaid Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45deg rotatie

Afbeelding 4 De clieumlnt positioneert zich op de zij waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden

27

FysioPraxis | maart 2014

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ

ΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΨΖΣΜΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ƌϬϯϬϬϳϴϵũƉŐ

ǁǁǁŶĂŽŐŶůΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

ΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΚΟΗΠΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖΣΞΒΥΚΖ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝͿͲΒΝΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟ

ϭϮĂƉƌŝůϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐĂŶŵĞůĚĞŶǀŝĂŝŶĨŽΛŶĂŽŐŶů

͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ͵ΖͿΖΕΖΣΝΒΟΕΤΖͲΔΒΕΖΞΚΖΧΠΠΣΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΖ

ΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤΖΟΖΖΤΜΦΟΕΖʹΪΣΚΒΩξΝΖΚΕΥΤΚΟΕΤ

ΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥΖΟΠΡΥΠΥΠΣΥΙΠΡΖΕΚΤΔΙΗΪΤΚΠΥΙΖΣΒΡΖΦΥ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤΫΠΨΖΝΚΟΥΖΣΖΤΤΒΟΥΧΠΠΣΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥΔΠΝΝΖΘΒΖΞΖΥ

ΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖΖΣΧΒΣΚΟΘΒΝΤΧΠΠΣΣΖΔΖΟΥΒΗΘΖΤΥΦΕΖΖΣΕΖ

ΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΠΠΣΨΒΒΣΕΖΧΠΠΣΖΖΟΖΗΗΖΔΥΚΖΧΖΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟΥΙΖΣΒΡΚΖΚΤΖΖΟ

ΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞΔΠΣΣΖΔΥΖΕΚΒΘΟΠΤΖͼΝΚΟΚΤΔΙΖΕΚΒΘΟΠΤΥΚΖΜΚΤΕΒΒΣΠΞ

ΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΖΖΟΜΖΣΟΔΠΞΡΖΥΖΟΥΚΖΓΚΟΟΖΟΕΖΫΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘ

͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ͵ΒΒΣΟΒΒΤΥΨΠΣΕΥΧΖΖΝΒΒΟΕΒΔΙΥΓΖΤΥΖΖΕΒΒΟ

ΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖΓΖΙΒΟΕΖΝΥΖΔΙΟΚΖΜΖΟΘΖΓΒΤΖΖΣΕΠΡΨΖΥΖΟΤΔΙΒΡΡΖΝΚΛΜΖ

ΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖΖΧΚΕΖΟΥΚΖͳΖΜΚΛΜΕΖΨΖΓΤΚΥΖΧΠΠΣΦΚΥΘΖΓΣΖΚΕΖ

͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ͵ΖΠΡΝΖΚΕΚΟΘΚΤͼͿͷΘΖΒΔΔΣΖΕΚΥΖΖΣΕ

ΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣΛΒΒΣΖΖΟΓΖΘΣΚΡΚΟΟΒΤΔΙΠΝΚΟΘΧΠΠΣ

ϮϬϭϰŝŶĨŽƌŵĂƚŝĞŵŝĚĚĂŐ

ʹͲͳͶǦʹͲͳͷ

EĞĚĞƌůĂŶĚƐĞ

ĐĂĚĞŵŝĞǀŽŽƌ

KƌƚŚŽƉĞĚŝƐĐŚĞ

ĞŶĞĞƐŬƵŶĚĞ

fysiopraxis-naob 140214indd 1 11-03-14 1630

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

F y s i o w i j z e r29

Herziene KNGF-richtlijn Beroerte

29

ww

ws

hutt

erst

ock

com

F y s i o w i j z e r

De KNGF-richtlijn voor de behandeling van patieumlnten met een beroerte stamt uit 2004 Hoog tijd voor een herziening die onder leiding van prof dr Gert Kwakkel is uitgevoerd Eerste auteur Janne Veerbeek fysiotherapeut en klinisch gezondheidswetenschapper van de afdeling revalidatiegeneeskunde unit neurorevalidatie van het VU Medisch Centrum in Amsterdam licht de belangrijkste wijzigingen toeTekst Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Nog meer evidence-based

DE riCHtliJN BEroErtE is de omvangrijkste van alle KNGF-richtlijnen Dit komt doordat wereldwijd veel onder-zoek wordt gedaan naar de fysiotherapeutische behan-deling van patieumlnten na een CVA Daarom heeft deze richtlijn een grote body of knowledge vertelt Janne Veer-beek ldquoten opzichte van de richtlijn uit 2004 is alleen al het aantal geiumlncludeerde randomized controlled trials (rCtrsquos) verviervoudigd Voor interventies geldt dat we alleen maar onderzoeken hebben opgenomen die voldoen aan de twee hoogste bewijsniveaus volgens de Nederlandse CBoEBro-richtlijnen intensiteit en taakspecificiteit blijven belangrijke aspecten die de effectiviteit van interventies bepalen in de nieuwe richtlijn is ook meer ruimte gewijd aan de functionele prognose Volgens de herziene richt-lijn beginnen fysiotherapeuten al binnen twee dagen na het CVA met het maken van een eerste functionele prognose in plaats van tussen de eerste en de tweede week ook voor de prognose voor patieumlnten in de chro-nische fase zes maanden of langer na de CVA is meer aandacht Welke patieumlnten lopen risico op verslechtering of juist verdere verbetering We hebben nu meer inzicht in voorspellende factoren Die zijn verwerkt in algoritmen om patieumlnten te kunnen monitoren Verder wordt duide-lijker stelling genomen ten aanzien van de expertise van de fysiotherapeut Een CVA is een complexe aandoening niet alleen lichamelijk maar ook op het cognitieve vlak Daarom

bevelen we aan dat een fysiotherapeut postinitieel onder-wijs gevolgd moet hebben op het gebied van neurorevali-datie en CVA en minimaal vijf patieumlnten met een CVA per jaar moet behandelen om bekwaam te zijn en te blijven in tegenstelling tot andere richtlijnen zijn ook lacunes op het gebied van wetenschappelijk onderzoek benoemdrdquo

Breed draagvlak De herziening van de richtlijn vond plaats onder leiding van prof dr Gert Kwakkel in de stuurgroep hadden naast Kwakkel en Veerbeek ook dr Erwin van Wegen dr roland van Peppen dr Erik Hendriks drs Marc rietberg dr Philip van der Wees en Karin Heijblom zitting Daarnaast heeft een groep fysio-therapeuten kritisch meegedacht en meegelezen Jos Goos Walter Hanssen Barbara Harmeling-van der Wel lex de Jong Jip Kamphuis Margo Noom rob van der Schaft Caroline Smeets tom Vluggen Dennis Vijsma en Caroline Vollmar ook zijn referenten betrokken uit der-tien beroepsgroepen en patieumlntenverenigingen Daarmee heeft de richtlijn een breed draagvlak Veerbeek ldquoom een start te maken met implementatie organiseert KNGF lezin-gen in het land Verder wordt er een ioF-jaarprogramma geschreven en wordt de richtlijn naar verwachting inge-bed binnen relevante professional masteropleidingen Het unieke karakter van de richtlijn wordt onderstreept door het feit dat deze een template is voor een Europese richt-lijn Er is interesse vanuit 22 Europese landenrdquo

Platform Door de herziening van de richtlijn heeft de fy-siotherapeut een belangrijke tool in handen om de kwa-liteit van de fysiotherapeutische zorg voor patieumlnten met een CVA verder te optimaliseren volgens de laatste stand van zaken ldquoVerder wordt er een landelijk platform opge-richt voor fysiotherapeuten die zijn gespecialiseerd in de behandeling van een CVA Daaruit komt een soort lsquozorg-zoekerrsquo voort zodat mensen in hun thuissituatie op zoek kunnen naar een fysiotherapeut met expertise in de buurt Dit is een initiatief van de Edwin van der Sar Foundation de Hersenstichting Nederland de HartampVaatgroep het KNGF en het Kennisnetwerk CVA Nederland Hopelijk start in de loop van dit jaar een pilotrdquo

De interventies die door middel van meta-analyses zijn geanalyseerd zijn onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijk tijdschrift PLOS ONE httpdxplosorg101371journalpone0087987 of zoek op wwwplosoneorg zoekterm lsquopoststrokersquo

FysioPraxis | maart 2014

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

De diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests een systematische reviewDrs Nathan Hutting dr Wendy Scholten-Peeters drs Veerle Vijverman drs Martin Keesenberg dr Arianne Verhagen

Dit artikel is een vertaling van Hutting N Scholten-Peeters GG Vijverman V Keesenberg MD Verhagen AP Diagnostic Accuracy of Upper Cervical Spine Instability Tests A Systematic Review Phys Ther 2013931686-1695

SamenvattingDoel Evaluatie van de diagnostische waarde van screeningstests voor hoogcervicale instabi-liteit bij patieumlnten en gezonde personenMethode Diagnostische systematische review volgens de standaarden van de Cochrane Col-laboration Twee onafhankelijke onderzoekers zochten selecteerden en beoordeelden studies naar de diagnostische waarde van hoogcervi-cale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen In de studies moest de sen-sitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd of berekend kunnen worden met een 2x2-tabel De methodologische kwaliteit is beoordeeld met de QUADAS-2 In het geval van klinische of statis-tische heterogeniteit werd een beschrijvende analyse uitgevoerdResultaten We vonden vijf studies waarin ze-ven tests zijn onderzocht De meeste tests zijn slechts eacuteeacuten keer onderzocht veelal in specifieke patieumlntenpopulaties Over het algemeen was de accuratesse matigConclusie Screenen op hoogcervicale insta-biliteit kan op dit moment niet valide worden gedaan

inleidingDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit is laag (06 ) en varieert tussen verschillende patieumlntengroepen1 Hoogcervicale instabiliteit komt vaker voor bij patieumlnten met inflamma-toire aandoeningen zoals reumatoiumlde artritis en de ziekte van Bechterew Ook bij patieumlnten na een trauma en met congenitale afwijkingen (syndroom van Down) komt hoogcervicale insta-biliteit vaker voor2 Symptomen van hoogcervi-cale instabiliteit varieumlren van nekpijn beperkte range of motion of torticollis tot neurologische verschijnselen4

Hoofdpijn nekpijn en beperkte mobiliteit zijn

veelvoorkomende redenen voor het toepassen van manuele of fysiotherapeutische interven-ties Echter als er een verdenking is van (hoog)cervicale instabiliteit is het van belang dat patieumlnten niet behandeld worden met speciale technieken zoals manipulaties vanwege het mogelijke risico op complicaties Om het risico op complicaties na behandeling zoveel mogelijk te beperken wordt aanbevolen om patieumlnten te screenen op de aanwezigheid van een hoogcer-vicale instabiliteit met name bij patieumlnten met een verhoogd risico8

In de literatuur worden verschillende klinische tests beschreven voor het screenen op hyper-mobiliteit en instabiliteit van de craniocervi-cale ligamenten namelijk de Sharp-Purser test (SPT) de lsquoside-bending testrsquo de hoogcervicale flexiekniktest en de laterale verschuifbaarheids-test Deze tests zijn echter alleen bruikbaar als de betrouwbaarheid en validiteit van deze tests voldoende zijnOndanks internationale aanbevelingen op screening van hoogcervicale instabiliteit bestaat in de praktijk geen consensus over het gebruik van screeningstests Uit een Aus-tralische survey bleek dat 343 van de leden van de Australian Physiotherapy Association zelden instabiliteittests voor de hoogcervicale wervelkolom uitvoerden en 23 nooit terwijl 123 van de therapeuten alleen hoogcervi-cale instabiliteittests uitvoerden wanneer ze cervicale manipulaties als behandelstrategie overwogen12

Er is weinig bekend over de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests en er zijn voor zover bekend bij de auteurs geen systematische reviews uitgevoerd over dit onderwerp Het doel van deze systematische review is dan ook de diagnostische waarde van de hoogcervicale instabiliteitstests in termen van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios te evalueren bij patieumlnten en gezonde personen

methodeZoekstrategieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) zochten naar relevante literatuur in de elek-tronische databases van PUBMED CINAHL EMBASE en RECAL Legacy (tot eind oktober

2012) Er is gebruikgemaakt van MeSH termen (PUBMED) Thesaurus (EMBASE CINAHL) en vrije tekstwoorden De zoektermen waren gerelateerd aan de diagnostische waarden manipulatie en hoogcervicale instabiliteit De volledige zoekstrategie kan worden opgevraagd bij de corresponderende auteur van dit artikel

StudieselectieStudies die de diagnostische waarde van hoogcervicale instabiliteitstests bij patieumlnten of gezonde proefpersonen onderzochten en waarbij sensitiviteit en specificiteit waren ge-rapporteerd of berekend konden worden met een 2x2-tabel zijn geiumlncludeerd Alle artikelen zijn op titel en abstract beoordeeld door twee onafhankelijke onderzoekers (NH MK) Van de relevante artikelen zijn de volledige teksten beoordeeld aan de hand van de selectiecriteria Er was geen restrictie wat betreft het jaartal van publicatie of taal In geval van meningsver-schillen tussen beide reviewers werd een derde persoon (WSP) geraadpleegd De referenties van de geiumlncludeerde artikelen vanuit de zoek-strategie werden handmatig gecontroleerd op relevantie van studies die niet in de elektroni-sche databases waren gevonden

dataextractieTwee onafhankelijke onderzoekers (NH WSP) voerden de dataextractie uit door middel van een gestandaardiseerd formulier De volgende data werd geeumlxtraheerd auteur jaar van pu-blicatie kenmerken van de studiepopulatie de indextest de referentietest en de waarden van sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios Wanneer geen ruwe data werden gerapporteerd in het artikel is de eerste auteur van het artikel per e-mail benaderd voor aanvullende informatie

methodologische kwaliteitDe methodologische kwaliteit van de geiumlnclu-deerde artikelen is onderzocht met behulp van de QUADAS-213 De QUADAS-2 bestaat uit vier domeinen die vertekening (bias) in kaart brengt met betrekking tot de selectie van patieumlnten indextest referentiestandaard patieumlntstroom en tijdstip van index en referentietest13 Twee onderzoekers (NH MK) scoorden onafhankelijk

FysioPraxis | maart 2014

30 W E T E N S C H A P - R E V I E W

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

van elkaar alle items als lsquolaagrsquo lsquohoogrsquo of lsquoondui-delijkrsquo Verschillen in beoordeling werden on-derling besproken en wanneer geen consensus bereikt kon worden is een derde persoon (WSP) geraadpleegd

Datasynthese en data-analyseDe overeenkomst van de beoordeelde methodo-logische kwaliteit tussen beide reviewers werd berekend en weergegeven met kappawaarde (k) Een kappawaarde werd beoordeeld als slechte (le000) geringe (000-02) matige (021-040) redelijke (041-060) voldoende tot goede (061-080) of bijna perfecte overeenstemming (081-100)14 In principe werden de gegevens bij elkaar opgeteld (gepoold) maar in het geval van klinische (verschil in patieumlnten indextest of referentietest) of statistische heterogeniteit (I2 test van Higgens et al15 gt 40) werd een beschrijvende analyse uitgevoerd Wanneer de diagnostische waarden niet waren weergege-ven in het oorspronkelijke artikel zijn de ruwe data gebruikt om de diagnostische waarden met behulp van een 2x2-tabel te berekenen Bij lege cellen in de 2x2-tabel is de waarde 05 toegevoegd aan elk veld in de 2x2-tabel16 Een sensitiviteit specifi citeit en voorspellende waarde van minimaal 80 is als voldoende beschouwd Een positieve likelihood ratio van gt10 en een negatieve likelihood ratio van lt01 werd ook beschouwd als voldoende17

RESULTATENStudieselectieDe zoekstrategie in de verschillende databa-ses leverde in totaal 773 potentieumlle artikelen op Figuur 1 geeft de fl owchart weer van het selectieproces Na het verwijderen van dub-bele referenties en selectie op basis van titel en abstract bleven vier studies18-21 over waar-van de volledige tekst werd bekeken Van deze artikelen zijn drie studies geiumlncludeerd19-21 Eeacuten studie werd geeumlxcludeerd omdat deze studie geen diagnostische waarden of ruwe data rap-porteerde18 Via handmatig doorzoeken van de referenties van de geiumlncludeerde artikelen wer-den 2 extra studies getraceerd Uiteindelijk vol-deden 5 studies aan de selectiecriteria en zijn opgenomen in deze systematische review31-35 De eerste auteur van een van de vijf studies is gecontacteerd met het verzoek tot aanlevering van ruwe data en data likelihood ratios20 We ontvingen alleen de likelihood ratios van deze studie

Beschrijving van de studiesKarakteristieken van de geiumlncludeerde studies zijn weergegeven in tabel 1 Vier studies zijn gepubliceerd tussen 1969 en 1999 Het ge-middeld aantal geiumlncludeerde personen was 1155 (range 31-123) Slechts drie studies rapporteerden de gemiddelde leeftijd van de

proefpersonen Vier studies includeerden pa-tieumlnten met reumatoiumlde artritis In drie studies was de diagnose reumatoiumlde artritis gesteld op basis van de criteria van de American Rheu-matism Association en in eacuteeacuten studie waren de criteria niet duidelijk beschreven20 Eeacuten studie includeerde patieumlnten met whiplash associated disorders (WAD)21 Twee studies includeerden ook gezonde proefpersonen twee studies inclu-deerden patieumlnten die het ziekenhuis bezochten en eacuteeacuten studie includeerde patieumlnten die de af-deling fysiotherapie van een ziekenhuis bezoch-ten22 In een andere studie was de setting niet duidelijk20 De prevalentie van hoogcervicale in-stabiliteit in de geiumlncludeerde studies varieerde tussen de 007 en 044

IndextestsIn totaal werden zeven verschillende tests ge-evalueerd de Sharp-Purser test (SPT) lsquoclunking testrsquo22 lsquopalate signrsquo22 test van het ligament alare (TLA)21 test van het ligament transversum atlantis (TLTA)21 test van het tectoriaal mem-braan van het atlanto-axiale gewricht (TTM)21 en test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan (TPAM)21 (zie tabel 1) Alleen de SPT werd geeumlvalueerd in meer dan eacuteeacuten studie De interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de SPT varieerde tussen de kappawaarden 006 en 067 en de SPT werd als niet betrouwbaar beoor-

deeld Over de betrouwbaarheid van de andere tests is geen informatie bekend

ReferentietestsVier studies vergeleken eacuteeacuten of meer instabili-teitstests met roumlntgenonderzoek als referentie-test De atlas dens interval (ADI) werd gemeten op een laterale roumlntgenfoto In eacuteeacuten studie werd de ADI gemeten in cervicale fl exie en in exten-sie19 in drie andere studies alleen in fl exie In vier studies werd een ADI ge 3 mm geclas-sifi ceerd als abnormaal Eeacuten studie berekende ook sensitiviteit en specifi citeit met een ADI ge 4mm19 Eeacuten studie vergeleek de TLA TLTA TTM en TPAM met Magnetic Resonance Imaging (MRI)21

Methodologische kwaliteitDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van de beoordeling van de methodologische kwaliteit met behulp van de QUADAS-2 had een kap-pawaarde van 058 (betrouwbaarheidsinterval 032-083) wat een redelijke betrouwbaarheid aangeeft De totale overeenstemming tussen de reviewers was 80 Alle meningsverschil-len werden opgelost tijdens een consensusbij-eenkomst De verschillende studies vertoonden verschillende typen vertekening van de resulta-ten (bias) en bij ongeveer de helft van de items werd de optie lsquoonduidelijkrsquo gescoord (zie tabel

FysioPraxis | maart 2014

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

4

Figuur 1 Flowchart van de geiumlncludeerde studies

Studies gevonden door middel van de zoekstrategie

(n=773 )

Scre

enin

g G

eiumlnc

lude

erd

Ges

chik

thei

d Id

entif

icat

ie

Studies gevonden in referenties van geiumlncludeerde artikelen

(n=2 )

Studies na verwijdering van dubbele artikelen (n=686 )

Gescreende studies (n=686 )

Geeumlxcludeerde studies (n=680 )

Studies waarvan volledige tekst is doorgenomen

(n=6 )

Studies geeumlxcludeerd met reden (n=1 )

Studies geiumlncludeerd in de kwalitatieve analyse

(n=5 )

31

gtgt

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

2) Dit was met name het geval bij de patieumlnt-selectie en de index- en referentietest

Diagnostische waardenDe sensitiviteit specificiteit voorspellende waarden en likelihood ratios van de verschil-lende tests zijn weergegeven in tabel 3 We be-rekenden diagnostische waarden met de ruwe data uit drie studies Het statistisch poolen van de data van de drie studies die de SPT onder-zochten was niet mogelijk vanwege statistische heterogeniteit (sensitiviteit I2 = 878 specifi-citeit I2 = 916) De sensitiviteit varieerde van 019 tot 096 en de specificiteit van 091 tot 100 (zie tabel 3) De positief voorspellende waarde van de lsquoclunking testrsquo en het lsquopalate signrsquo was niet voldoende en die van de SPT was variabel De negatief voorspellende waarde van de lsquoclun-king testrsquo en het lsquopalate signrsquo was voldoende en die van de SPT variabel In het algemeen waren de voorspellende waarden van de TLA TLTA TTM en TPAM voldoende

DiscussieBelangrijkste bevindingenDe diagnostische waarden van de SPT de enige test die in meerdere studies werd onderzocht waren over het algemeen niet voldoende De sensitiviteit was onvoldoende van nagenoeg alle tests dit betekent dat de test niet gebruikt kan worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten De betrouwbaarheidsintervallen van de likelihood ratios waren groot Dat duidt op een gemis aan precisie De methodologische kwali-teit van de meeste studies was slecht tot matig

waardoor de resultaten mogelijk vertekend zijn

Klinische implicatiesMet het screenen van patieumlnten op hoogcervi-cale instabiliteit willen we voorkomen dat deze patieumlnten risicovol behandeld worden waar-door ze kans lopen op een complicatie Het is daarom belangrijk om vals-negatieve resultaten te voorkomen dat wil zeggen dat de patieumlnt toch een behandeling van de hoogcervicale wervelkolom ondergaat terwijl er sprake is van instabiliteit Om dit te bereiken moet de sensi-tiviteit van de tests hoog zijn25 De sensitiviteit

van de meeste tests is onvoldoende om hoog-cervicale instabiliteit uit te sluiten De klinische waarde van deze tests is dan ook laagVoldoende specificiteit geeft de mate aan waarmee een test in staat is om fout-positieve resultaten te voorkomen Specificiteit is in dit kader minder belangrijk dan sensitiviteit omdat een fout-positief resultaat de patieumlnt niet kan schaden25 Echter een in potentie effectieve be-handelmethode kan de patieumlnt hierdoor worden onthoudenDe likelihood ratio is een alternatief om de diagnostische waarde van een test weer te

Tabel 1 Kenmerken van de geiumlncludeerde studies

Eerste auteur jaar van publicatie

Populatie (n) Gemiddelde leeftijd (spreiding) in jaren

Indextest Referentietest

Forrester 199920 RA (31) 575 (29-74) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Kaale 200821 WAD (92)GP (30)

391 453

- Test van het ligament alare- Test van het ligament transversum atlantis - Test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht- Test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan

MRI

Mathews196922 RA (76)GP (28)

- Sharp-Purser test- lsquoClunking testrsquo- lsquoPalate signrsquo

Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Stevens 197123 RA (100) 542 (21-75) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie)

Uitvlugt 198819 RA (123) - Sharp-Purser test Roumlntgenfoto (lateraal flexie extensie)

RA=reumatoiumlde artritis WAD=whiplash associated disorders GP=gezonde personen MRI=magnetic resonance imaging

Tabel 3 Diagnostische waarden van de geiumlncludeerde studies

BI=betrouwbaarheidsinterval SPT=Sharp-Purser Test CL=rsquoclunking testrsquo PS=rsquopalate signrsquo TLA-R=test van het rechter ligament alare TLA-L=test van het linker ligament alare TLTA=test van het ligament transversum atlantis TTM=test van het tectoriaal membraan van het atlanto-axiale gewricht TPAM=test van het posterieur atlanto-occipitaal membraan met atlas dens interval gt4 mm

Eerste auteur jaar van publicatie

Prevalentie

Forrester 199920 SPT

Kaale 200821 TLA-RTLA-LTLTA TTMTPAM

044044035013019

Mathews 196922 SPTCLPS

041008009

Stevens 197123 SPT 036

Uitvlugt 198819 SPTSPT

026020

FysioPraxis | maart 2014

Test

32 W E T E N S C H A P - R E V I E W

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

geven26 Likelihood ratios ge 10 en le 01 worden verondersteld sterk bewijs te leveren voor het aantonen of uitsluiten van een aandoening17 De likelihood ratios van de TTM en TPAM waren voldoende Dat geeft aan dat deze tests ge-bruikt zouden kunnen worden om hoogcervicale instabiliteit uit te sluiten Echter de betrouw-baarheidsintervallen waren groot mogelijk door de kleine onderzoekspopulatie Daarnaast werden deze tests slechts in eacuteeacuten studie geeumlva-lueerd Niettemin zijn deze tests veelbelovend en toekomstige studies zullen de klinische waarde van deze tests verder moeten aantonenEen diagnostische test is van belang wanneer deze ook een acceptabele betrouwbaarheid heeft De hoogcervicale-flexiekniktest toonde een acceptabele intra- en interbeoordelaars-betrouwbaarheid bij kinderen met het syndroom van Down24 Dit is echter niet generaliseerbaar naar de patieumlnt met nekpijn in de praktijk De

SPT en de laterale verschuifbaarheidstest wa-ren niet betrouwbaar

Sterke en zwakke punten van de studieDit is de eerste systematische review die de diagnostische waarde van de hoogcervicale in-stabiliteitstests heeft onderzocht Helaas werd alleen de SPT in meer dan eacuteeacuten studie onderzocht en geen van de studies onderzocht de waarde van de tests als screeningtest in de gewone fysiotherapiepraktijk Dit betekent dat de ge-neraliseerbaarheid van de resultaten naar de praktijk laag is De prevalentie van hoogcervi-cale instabiliteit is laag maar is in de tweede lijn vaak hoger dan bij patieumlnten in de eerste lijnDe prevalentie van hoogcervicale instabiliteit zoals aangetoond door de referentietest tussen de geiumlncludeerde studies varieerde Deze vari-eerde zelfs in eacuteeacuten studie die verschillende tests

onderzocht Het is vreemd dat de prevalentie varieerde omdat dezelfde populatie gebruikt werd Er was in de geiumlncludeerde studies on-voldoende rapportage van gegevens mogelijk omdat een aantal studies relatief oud zijn Dit kan leiden tot verschillenden typen bias en dit beperkt de kracht van onze conclusiesDe interbeoordelaars-betrouwbaarheid van het scoren van de methodologische kwaliteit met de QUADAS-213 was redelijk Verschillen tussen de onderzoekers werden voornamelijk veroorzaakt door leesfouten en verschillen in interpretatie Beide beoordelaars hadden moeilijkheden met het scoren met de QUADAS-213 vanwege vaak onduidelijke of onvolledige informatie in de studies Het wordt aanbevolen het rapporteren in de toekomst te verbeteren door gebruik te maken van de STARD richtlijnen28

Vier studies18192122 gebruikten het ADI op een roumlntgenopname om instabiliteit vast te stellen

Tabel 2 Beoordeling methodologische kwaliteit met de QUADAS-2

Studie Risico op bias Zorgen mbt toepassing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Patieumlnt stroom en timing

Patieumlntselectie Indextest Referentie-standaard

Forrester 199920 L L

Kaale 200821 L L L L L L

Mathews196922 H L L L L

Stevens 197123 L L L L

Uitvlugt 198819 L L L

L Laag risico H Hoog risico Onduidelijk risico

Prevalentie Sensitiviteit(95 BI)

Specificiteit(95 BI)

Positief voorspellende waarde (95 BI)

Negatief voorspellende waarde (95 BI)

Positieve likelihood ratio (95 BI)

Negatieve likelihood ratio (95 BI)

043 077 034 089 188 (114-309) 074 (053-102)

069 (056-081)072 (060-084)065 (051-079)094 (082-106096 (087-104)

100 (100-100)096 (091-100)099 (096-101)099 (097-101)100 (100-100)

100 (100-100)093 (085-101)097 (090-103)094 (082-106)100 (100-100)

080 (071-089)081 (073-090)084 (076-091)099 (097-101)099 (097-101)

9409 (591-149802)1637 (535-5010)5144 (725-36512)9844 (1394-69515)1856 (1167-295263)

033(022-047)029 (019-048)035 (012-053)006 (001-042)004 (001-030)

019 (008-038)033 (006-076)071 (030-095)

071 (055-083)076 (064-085)080 (068-088)

032 (014-057)011 (002-035)026 (010-051)

056 (042-070)093 (082-098)096 (087-099)

067 (029-157)137 (041-458)352 (182-682)

113 (094-138)088 (050-156)036 (011-116)

044 (028-062) 098 (090-100) 094 (070-100) 076 (065-084) 2844 (393-20572) 056 (042-076)

069 (050-083)088 (068-097)

096 (089-099)096 (089-099)

085 (064-095)085 (064-095)

090 (081-095)097 (091-099)

1564 (583-4194)2156 (817-5691)

033 (020-055)013 (004-036)

FysioPraxis | maart 2014

33

gtgt

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

Ondanks dat deze methode frequent wordt gebruikt bij het vaststellen van hoogcervicale instabiliteit heeft deze methode enkele beper-kingen Omdat de test-hertest-betrouwbaarheid van een roumlntgenopname niet voldoende is29 is dit niet de perfecte referentietest Volgens de American Association of Radiologists zijn de referentiewaarden voor het vaststellen van instabiliteit een ADI gt 25-3 mm voor volwas-senen en een ADI gt 45-5 mm voor kinderen24 Ongeveer 95 van de gezonde personen heeft een ADI van 03-18 mm in flexie van 04-02 mm in de neutrale positie en van 03-22 mm in extensie4 Omdat de ADI klein is dienen beoor-delaars bewust zijn op de kans op meetfouten4 Enkele auteurs hebben gesuggereerd dat de diameter van het spinale kanaal een beter di-agnostisch criterium is Anderen geven aan dat Computed Tomography (CT) en MRI de voorkeur hebben als referentietest voor het diagnostice-ren van hoogcervicale instabiliteit4 Eeacuten studie vergeleek het verlies van collagene integriteit beoordeeld op MRI (graad 0-3) met de mate van vergrote mobiliteit beoordeeld door middel van klinisch onderzoek (categorie 0-3)21 Deze auteurs gingen na of laesies van een specifieke nekstructuur invloed hadden op de mobiliteit van die structuur Tot op heden wordt MRI ge-zien als de beste manier om collageenintegriteit van weke delen te visualiseren31 en wordt deze gezien als de lsquogouden standaardrsquo21 Eeacuten studie onderzocht of de resultaten van een klinische test (TLA TLTA TTM TPAM) correspondeerden met tekenen van lichamelijk letsel beoordeeld op MRI21 Bij letsel van weke delen kan in deze regio een vergrote mobiliteit worden ver-wacht21 Helaas classificeerden de auteurs deze vergrote beweeglijkheid niet als instabiliteit

ConclusiesDe geiumlncludeerde studies vertonen verschil-lende vormen van bias met betrekking tot patieumlntselectie gebruikte indextest referentie-standaard patieumlntenstroom en timing De sen-sitiviteit van de onderzochte testen is variabel Wij concluderen dat screenen voor hoogcervi-cale instabiliteit op dit moment niet valide kan worden gedaan De TTM en TPAM vertonen de beste accuratesse bij WAD-patieumlnten in slechts eacuteeacuten kleine studie

Nathan Hutting is fysiotherapeut manueel thera-peut wetenschappelijk onderzoeker promoven-dus Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Arbeid amp Gezondheid Hogeschool van Arnhem en Nijme-gen E-mail nhuttingfysiotherapiehetcentrumnl Wendy Scholten-Peeters is fysiotherapeut manueel therapeut senior onderzoeker Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC RotterdamVeerle Vijverman is fysiotherapeut manueel therapeut Faculteit Geneeskunde en Farmacie

Vrije Universiteit Brussel Belgieuml en praktijk voor fysiotherapie in Geel BelgieumlMartin Keesenberg is fysiotherapeut en klinisch ge-zondheidswetenschapper Corpus Mentis Centrum Fysiotherapie amp Wetenschap in Leiden en bestuurs-lid Vereniging Fysiotherapie amp WetenschapArianne Verhagen is fysiotherapeut manueel therapeut lector Lectoraat Diagnostiek Avans Hogeschool en universitair hoofddocent afdeling huisartsengeneeskunde Erasmus MC Rotterdam

Referenties1 Beck RW Holt KR Fox MA Hurtgen-Grace KL Radio-

graphic anomalies that may alter chiropractic interven-tion strategies found in a New Zealand population J Manipulative Physiol Ther 200427(9)554-559

2 Swinkels R Beeton K Alltree J Pathogenesis of upper cervical instability Man Ther 19961(3)127-132

3 Aspinall W Clinical testing for the craniovertebral hypermobility syndrome J Orthop Sports Phys Ther 199012(2)47-54

4 Swinkels RA Oostendorp RA Upper cervical instability fact or fiction J Manipulative Physiol Ther 199619(3)185-194

5 Rivett DA Thomas L Bolton P Pre-manipulative testing where do we go from here NZ journal of physiothe-rapy 200533(3)78-84

6 Colloca CJ Pickar JG Slosberg M Special focus on spinal manipulation J Electromyogr Kinesiol 201222(5)629-631

7 Refshauge KM Parry S Shirley D Larsen D Rivett DA Boland R Professional responsibility in relation to cervical spine manipulation Aust J Physiother 200248(3)171-179

8 Mintken PE Metrick L Flynn TW Upper cervical ligament testing in a patient with os odontoideum presenting with headaches J Orthop Sports Phys Ther 200838(8)465-475

9 Di Fabio RP Manipulation of the cervical spine risks and benefits Phys Ther 199979(1)50-65

10 Hing WA Reid DA Monaghan M Manipulation of the cervical spine Man Ther 20038(1)2-9

11 Rushton A Rivett D Carlesso L Flynn T Hing W Kerry R International Framework for Examination of the Cer-vical Region for potential of Cervical Arterial Dysfunc-tion prior to Orthopaedic Manual Therapy Intervention International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists 2012

12 Osmotherly PG Rivett DA Knowledge and use of craniovertebral instability testing by Australian physio-therapists Man Ther 201116(4)357-363

13 Whiting PF Rutjes AW Westwood ME et al QUADAS-2 a revised tool for the quality assessment of diagnostic accuracy studies Ann Intern Med 2011155(8)529-536

14 Landis JR Koch GG The measurement of obser-ver agreement for categorical data Biometrics 197733(1)159-174

15 Higgins JP Thompson SG Deeks JJ Altman DG

Measuring inconsistency in meta-analyses BMJ 2003327(7414)557-560

16 Altman D Machin D Bryant T Gardner MJ Statistics with confidence Confidence intervals and statiscical guidelines London BMJ Books 2000

17 Guyatt G Rennie D Meade M Cook M Usersrsquo Guides to the Medical Literature Chicago McGraw-Hill Professional 2008

18 Olson K Paris S Spohr C Gorniak G Radiographic assessment and reliability study of the craniovertebral sidebending test J Man Manip Ther 19986(2)87-96

19 Uitvlugt G Indenbaum S Clinical assessment of atlan-toaxial instability using the Sharp-Purser test Arthritis Rheum 198831(7)918-922

20 Forrester G Barlas P Reliability and validity of the Sharp-Puser test in the assessment of atlato-axial instabi-lity in patients with rheumatoid arthritis Physiotherapy 199985(7)376-376

21 Kaale BR Krakenes J Albrektsen G Wester K Clinical assessment techniques for detecting ligament and membrane injuries in the upper cervical spine region - a comparison with MRI results Man Ther 200813(5)397-403

22 Mathews JA Atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis Ann Rheum Dis 196928(3)260-266

23 Stevens JC Cartlidge NE Saunders M Appleby A Hall M Shaw DA Atlanto-axial subluxation and cervical myelopathy in rheumatoid arthritis Q J Med 197140(159)391-408

24 Cattrysse E Swinkels R Oostendorp R Duquet W Up-per cervical instability are clinical tests reliable Man Ther 19972(2)91-97

25 Hutting N Verhagen AP Vijverman V Keesenberg DM Dixon G Scholten-Peeters GGM Diagnostic accuracy of premanipulative vertebrobasilar insufficiency tests a systematic review Man Ther 201318177-182

26 Deeks JJ Altman DG Diagnostic tests 4 likelihood ratios BMJ 2004329(7458)168-169

27 Neva MH Hakkinen A Makinen H Hannonen P Kauppi M Sokka T High prevalence of asymptomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopaedic surgery Ann Rheum Dis 200665(7)884-888

28 Bossuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic ac-curacy explanation and elaboration Clin Chem 200349(1)7-18

29 Gajdosik CG Ostertag S Cervical instability and down syndrome Review of the literature and im-plications for physical therapists Pediatr Phys Ther 1996(8)31-36

30 White KS Ball WS Prenger EC Patterson BJ Kirks DR Evaluation of the craniocervical junction in Down syndrome correlation of measurements obtained with radiography and MR imaging Radiology 1993186(2)377-382

31 Erickson SJ High-resolution imaging of the musculoskel-etal system Radiology 1997205(3)593-618

ww

ws

hutt

erst

ock

com

FysioPraxis | maart 2014

34 W E T E N S C H A P - R E V I E W

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

35

Summary

PTJ 2 February 2014

The Groningen Meander Walking Test Een dynami-sche looptest voor oude-ren met dementieWillem Bossers Lucas van der Woude Froukje Boersma Erik Scherder Marieke van Heuvelen

Klinische vraagIs de Groningen Meander Walking Test (GMWT) een uitvoerbare en betrouwbare test bij oude-ren met dementie

Conclusie van de auteursDe GMWT is goed uitvoerbaar bij ouderen met dementie De tijdscore is een betrouwbare uitkomstmaat en gevoelig om veranderingen te meten De foutenscore blijkt echter onvol-doende betrouwbaar te zijn

OnderzoeksopzetEen test-hertest-opzet met 1 week tussen de metingen

OnderzoekslocatieWandelgangen (ten minste 10 meter lang en 2 meter breed) van een psychogeriatrische afde-ling van een verpleeghuis

SamenvattingAchtergrond Dynamische looptesten zijn oor-spronkelijk ontworpen voor ouderen met intacte cognitieve functies Deze functies zijn nodig bij de uitvoering van een test bijvoorbeeld om de testinstructies te onthouden en om de test volgens protocol uit te voeren Een voor oude-ren met dementie geschikte looptest om de dynamische loopvaardigheid te meten was nog niet beschikbaar Daarom is de GMWT ontwik-keld Tijdens de GMWT loopt de deelnemer 2 keer over een smalle S-vormige lijn van 6 meter lang waarbij snelheid en nauwkeurigheid van het lopen worden gemeten De uitvoerbaarheid van de GMWT en de betrouwbaarheid van de GMWT-tijdscore en foutenscore zijn onderzochtMethode De GMWT is 2 keer afgenomen met 1 week tussen de metingen In totaal hebben 42 verpleeghuisbewoners met lichte tot matig-zware dementie deelgenomen (gemiddelde leeftijd 87 jaar 79 vrouw) Alle deelnemers konden zelfstandig lopen met of zonder een loophulpmiddel Resultaten Alle deelnemers waren in staat om de test volgens protocol uit te voeren en er zijn geen nadelige effecten geconstateerd

De GMWT-tijdscore blijkt een betrouwbare en gevoelige uitkomstmaat (ICC = 097 Minimal Detectable Change (MDC) = 296s) Echter het gebruik van een rollator leidt tot een lagere betrouwbaarheid en een mindere gevoeligheid voor verandering voor de GMWT-tijdscore (ICC = 075 MDC = 1035s) De GMWT-foutenscore blijkt onvoldoende betrouwbaar te zijn (ICC = 063 MDC = 438 stappen naast de lijn)Conclusie De GMWT is een zeer goed uit-voerbare test voor ouderen met lichte tot matig-zware dementie Daarbij is de GMWT-tijdscore betrouwbaar en gevoelig voor veranderingen zodat effecten na bijvoorbeeld een training meetbaar zijn De GMWT-foutscore is onvol-doende betrouwbaar bevonden Wij adviseren de foutenscore toch te rapporteren in het kader van de interpretatie van de tijdscore Toekom-stig onderzoek richt zich op de vraag welke specifieke balans- en loopeigenschappen de GMWT meet en op de vraag of de prestatie op de test een maat is voor valrisico

MSc Willem Bossers Centrum voor Bewegingswetenschappen Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen wwwdementiefitnl

PTJ 2 February 2014

Development and Vali-dation of the Computer-Administered Animated Activity Questionnaire to Measure Physical Functio-ning of Patients With Hip or Knee OsteoarthritisCaroline Terwee Charlotte Coopmans Wilfred Peter Leo Roorda Rudolf Poolman Vanessa Scholtes Jaap Harlaar Riekie de Vet

Klinische vraagMeet een nieuw te ontwikkelen computerge-stuurde animatievragenlijst dezelfde aspecten van fysiek functioneren bij patieumlnten met heup- en knieartrose als fysieke testen

Conclusie van de auteursDe Animated Activity Questionnaire (AAQ) lijkt een veelbelovend alternatief voor het meten van fysiek functioneren van mensen met heup- en knieartrose De AAQ kan aangepast worden voor andere patieumlntenpopulaties Verdere ont-wikkeling en validatie is nodig voor toepassing

in de dagelijkse praktijk

OnderzoeksopzetEen klinimetrische pilotstudy

OnderzoekslocatiePoliklinisch revalidatiecentrum en een polikli-niek orthopedie van een ziekenhuis

SamenvattingHet meten van fysiek functioneren bij pati-enten met heup- en knieartrose gebeurt met zelf gerapporteerde vragenlijsten en fysieke testen Onderzoek toont aan dat deze twee soorten meetinstrumenten niet hoog met elkaar correleren Dit indiceert dat ze verschillende aspecten van fysiek functioneren meten Een vragenlijst meet hoeveel moeite een activiteit kost (patieumlntperceptie) afhankelijk van onder andere pijn of vermoeidheid Een fysieke test meet hoe snel een patieumlnt een activiteit uitvoert in een lsquolaboratoriumsituatiersquo Een fysieke test is tijdrovend en belastend voor zowel patieumlnt als therapeut Een computergestuurde animatie-vragenlijst kan een alternatief zijn Bij de AAQ worden verschillende videorsquos getoond van een activiteit uitgevoerd in verschillende gradaties van beperkingen De patieumlnt wordt gevraagd de uitvoering van de activiteit te kiezen die het beste past bij hoe hijzij deze zelf uitvoert Door deze manier van vragen wordt het subjectieve referentiekader van de patieumlnt verminderdDe AAQ bestaat uit 7 activiteiten (trap op- en aflopen gaan zitten en opstaan van een bank of toilet en lopen) Bij 33 patieumlnten zijn scores van de AAQ vergeleken met scores op de zelf gerapporteerde vragenlijsten (HOOSKOOS sub-schalen ADL en sport) en fysieke testen (Timed Up and Go test Timed Chair stand Test en de Timed Stair Test) Zoals verwacht correleerde de AAQ sterker met de totaalscore op de fysieke testen (r = 079 95CI 061-089) dan met sco-res op de HOOSKOOS subschaal ADL (r = 060 95CI 032-078) en subschaal sport (r = 068 95CI 044-083) 58 van de patieumlnten gaf de voorkeur aan de AAQ boven de vragenlijsten en fysieke testenHet verder ontwikkelen van een meer complete set van activiteiten meer gradaties van uitvoe-ring per activiteit en het testen van validiteit en betrouwbaarheid zijn nodig voor gebruik in de dagelijkse praktijk

Wilfred Peter Reade centrum voor revalidatie en reumatologie en de afdeling Epidemio-logie en Biostatistiek VU medisch centrum Amsterdam

w e t e n s c h a P s k at e r n P t J

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

messegelaumlnde koumlln | exhibition centre cologne

JOIN GLOBAL FITNESS AT FIBO 3 ndash 6 APRIL 2014

TRADE VISITOR TICKETS ONLINE AND AT THE CASH DESK ON-SITEthe leading international trade show for fi tness wellness amp health

WWWFIBODEOrganised by

MED_185x268+3_GBindd 1 180214 1642

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

NVFG

NVFK

NVFS

NVMT

VHVL

S p e c i a l i S t e n k at e r n

38

39

40

4244

45

Aandacht voor positionering geriatriefysiotherapeut Gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Indianen en piraten Informatie voor de kinderfysiotherapeut

Talent Award 2013 voor Katie Steenman Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

State of the artNieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Symposium PAINles Nieuwe inzichten in pijnclassicificatie

Travel Grant Nieuwe reisbeurs en andere berichten

SpecialiStenkatern

RedacTIe de SpecialistenverenigingencooumlRdINaTIe eN eINdRedacTIe Lidwien van Loon

37

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

38 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Het volledige interview verschijnt in het maartnummer van Fysiotherapie en Ouderenzorg

Het risico van verdere verschraling in de zorg is groot Het is belangrijk om je meerwaarde voor het voetlicht te brengen

In gesprek met bestuurder Louis Nijhuis

Nog klein in aantal maar onmisbaar voor de toekomst

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

Sinds mei vorig jaar versterkt Louis Nijhuis het bestuur van de NVFG Op de algemene ledenvergadering van de NVFG werd hij unaniem gekozen tot nieuw bestuurslid met Markt als zijn belangrijkste aandachtsge-bied Hoog tijd om eens nader kennis met hem te maken Walter Hanssen vroeg hem naar zijn drijfverenTekst Walter Hanssen

Wat was voor jou de doorslaggevende factor om voor de geriatriefysiothera-pie te kiezenldquoMijn interesse in de geriatrie is mede ingege-ven door het feit dat met name in dit domein de complexiteit zo groot is Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om in de diversiteit van aandoeningen en morbiditeiten een keuze te maken die de clieumlnt in zijn functionaliteit het beste dient Analyseren en prioriteren zijn twee begrippen die in de geriatrie belangrijk zijnrdquo

Hoe kijk je in het algemeen tegen het vak fysiotherapie aanldquoFysiotherapie heeft de tijd mee gehad We zijn de haarlemmerolie in de gezondheidszorg geweest Ons domein is te groot geworden Nieuwe ontwikkelingen die ons beroep be-ter definieumlren zijn noodzakelijk Neem als voorbeeld het traject lsquoKwaliteit in Bewegingrsquo waarbij de fysiotherapeut door middel van Pa-tient Reported Outcome Measures zijn kwaliteit transparant doelmatig en effectief neerzet Daarnaast zie je een ontwikkeling ontstaan waarbij de fysiotherapeut de hulpvraag van de

clieumlnt of zijn mantelzorger vertaalt naar een fysiotherapeutische diagnose en tegelijkertijd een behandelplan met doelstellingen opstelt Er moet rekening mee gehouden worden dat deze interventie doelmatig doeltreffend en kosten-effectief isrdquo

Het kabinet probeert de kostenstij-gingen op allerlei manieren te beteu-gelen waarbij de fysiotherapie al jaren niet wordt gespaard Vind je dat terechtldquoNee dat is een strategie die niet te begrijpen is Investeren in een omgeving waarin gezond-heid de sturende factor is lijkt mij een goede insteek De fysiotherapie is hier zeer creatief en intensief mee bezig gezien alle projecten die van de grond komenrdquo

Ben jij van mening dat zorgverzeke-raars teveel de dienst uitmaken bin-nen de gezondheidszorgldquoIk vind dat het speelveld niet evenwichtig is verdeeld Patieumlnten zorgverleners en zorgverze-keraars dienen een even grote stem te hebben in deze zorgmarkt Verzekeraars verschuilen zich achter de verantwoordelijkheid die ze opge-dragen hebben gekregen om kwalitatief goede zorg in te kopen Het zou goed zijn als de Nederlandse Patieumlnten en Consumenten Federa-tie (NPCF) hier een krachtigere positie inneemtrdquo

Binnen het bestuur beheer je de porte-feuille Markt Wat moet ik me daarbij voorstellenldquoHet bestuur heeft voor deze specifieke porte-feuille gekozen omdat het positioneren van de geriatriefysiotherapeut op dit moment van groot belang is Door verregaande bezuinigingen is het risico van verdere verschraling in de zorg groot Het is dan belangrijk om je meerwaarde in de zorg

voor het voetlicht te brengen zeker bij die partijen die die zorg inkopen of beleid hierop makenrdquo

Welke ideeeumln heb jij om deze porte-feuille in de komende jaren vorm te gaan gevenldquoDe gezondheidsmarkt is er niet een van elkaar iets gunnen het is een keiharde marktsituatie Je moet met heldere producten en onderbou-wing daarvan op de proppen te komen We zijn nog steeds gewend om in behandelingen te denken maar een behandeling alleen geeft niet het eindresultaat Verslaglegging overleggen en coaching zijn net zulke essentieumlle factoren Daar moet veel meer de nadruk op worden gelegdrdquo Wat zijn volgens jou de speerpun-ten waaraan het NVFG-bestuur de komende vijf jaar moet gaan werkenldquoEr moeten heldere eisen aan de opleidingen worden gesteld zodat er goede en competentie-gerichte geriatriefysiotherapeuten op de markt komen Er is meer pr nodig om het beroep beter onder de aandacht te brengen Resultaten van onderzoek moeten als bewijs gebruikt worden om ons handelen te onderbouwen ook bij be-talende instanties En netwerken om de juiste personen en instanties aan te spreken is van groot belangrdquo

Zijn er nog zaken die je de lezers wilt meegevenldquoWe zijn misschien klein in aantal maar we bestrijken wel een domein waar iedereen vroeg of laat mee te maken krijgt Geven we daar een goed visitekaartje voor af dan geloof ik in een mooie toekomstrdquo

Walter Hanssen is geriatriefysiotherapeut bij

Amstelring in Amsterdam Ook is hij hoofd-

redacteur van Fysiotherapie en Ouderenzorg

het vakblad van de NVFG Hij is bereikbaar via

whanssenamstelringnl

Louis Nijhuis

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

39S P E C I A L I S T E N K AT E R N

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

NV

FK

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

KIN

DE

RF

YS

IOT

HE

RA

PIE

Pediatric Physical Therapy gebruiks-aanwijzingSamen met de American Physical Therapy Association (APTA) geeft de NVFK het tijdschrift Pedriatric Physical Therapy uit NVFK-leden hebben volledig toegang tot alle artikelen en tot het archief van de afgelopen twintig jaar Sinds 2011 worden er ook artike-len van Nederlandse bodem in het tijdschrift gepubliceerd steeds meer landen sluiten zich bij het tijdschrift aan Bovendien worden de gebruiksmogelijkheden steeds groter Het tijd-schrift biedt inmiddels diverse toepassingen aan waaronder de mogelijkheid tot e-PUB export e-mail alerts van ePubs ahead of print en mogelijkheden om het tijdschrift via een iPhone en iPad te downloaden

Het inloggen op de website van Pedriatric Phy-sical Therapy kan via een link op de homepage van de website van de NVFK Enkele kinderfy-siotherapeuten hebben echter inlogproblemen De NVFK is nu samen met de APTA hard bezig om deze inlogproblemen op te lossen De laat-ste informatie over het gebruik van Pediatric Physical Therapy leest u op de website van de NVFK wwwnvfkfysionetnlppt

Tortle afgeradenDe Tortle is een soort mutsje met een rol in de nek die het liggen op een voorkeurszijde zou ver-hinderen Er is nog geen uitgebreid onderzoek naar dit product gedaan maar Stichting Wiegedood raadt het gebruik ervan af Het bedekken van het hoofdje kan namelijk oververhitting geven wat een verhoogde kans op wiegedood geeft De Stichting Wiegedood heeft op haar site een lijst met producten staan waarover zij advies geeft wwwwiegedoodnl

Beatrixoord hanteert CIMT-BIT-methodeConstraint Induced Movement Therapy - Bimanuele Training (CIMT-BIT) is een kortdurende inten-sieve behandelmethode voor kinderen met een eenzijdige verminderde handfunctie (unilaterale CP NAH of plexusleasie) Langdurig gedwongen gebruik van de aangedane arm lijkt effectiever dan reguliere ergo- of fysiotherapie gedurende eacuteeacuten agrave twee keer per weekHet UMCG biedt sinds drie jaar programmarsquos aan voor kinderen tussen de 25 en 18 jaar Dit gebeurt in het Centrum voor Revalidatie locatie Beatrixoord in HarenVoor kinderen tussen 25 en 8 jaar is er de Indianengroep gebaseerd op het piratenconcept Voor kinderen van 8 tot 12 jaar is er rondom de herfstvakantie de Eigenhandig groep Voor pubers van 12 tot18 jaar is er in de zomervakantie het Tweehandig Zelfstandig kamp De handfunctietraining is taak- en hulpvraaggericht en bestaat uit minimaal 72 uur De behandelmethode wordt aanbevolen in de CP-richtlijn Uit onderzoek blijkt dat de behaalde resultaten voor ten min-ste zes maanden behouden blijven Naast verbetering in handfunctie geven ouders en kinderen ook verbetering aan in zelfstandigheid sociaal welzijn en zelfvertrouwen Neem voor meer informatie contact op met kinderfysiotherapeu-ten Margriet van Dam of Jolanda Visser of met ergotherapeut Iny van de Zandt Ze zijn bereikbaar via telefoonnummer 050 - 533 84 50 Op YouTube is er een promotiefi lm beschik-baar over de indianengroep en over Tweehandig Zelfstandig

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u op nvfkfysionetnlfysiopraxis of op de genoemde links in de artikelen U kunt ook de QR-code gebruiken

Diagnosecodelijst NVFKldquoWelke diagnosecodes moet ik gebruiken bij de aandoeningen die ik behandelrdquo Regelmatig ontvangt de NVFK vragen van leden over het gebruik van codes Om hierover helderheid en uniformiteit te verschaffen heeft de NVFK een overzicht gemaakt van de meest voorkomende coderingen Een steeds actueel overzicht is te vinden op wwwnvfkfysionetnlcoderen Het is voor onze beroepsgroep van belang dat we op een correcte en transparante wijze coderen Bent u van mening dat er een code niet in de lijst is opgenomen dan adviseert het NVFK-bestuur om uw keuze voor te leggen aan de desbetreffende verzekeraar Zou u de NVFK

hiervan op de hoogte willen stellen Dan kan de lijst mogelijk worden aangepast

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

40 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VF

S |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r F

YS

iOt

He

ra

pie

in

De

Sp

Or

tG

eZ

On

DH

eiD

SZ

Or

G

De NVFS Talent Award 2013 is gewonnen door Katie Steenman en haar collegarsquos Uit hun onderzoek blijkt dat roeiers met een voorgeschiedenis van lagerugpijn zich tijdens training meer zijwaarts verplaatsen dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn Ook concluderen ze dat het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS) toepasbaar is tij-dens trainingen op een roei-ergometer U leest de hoofdzaken uit het onderzoekTekst Katie Steenman MPST MPPT

Lagerugpijn is de meest voorkomende bles-sure onder toproeiers In de laatste dertig jaar is de incidentie toegenomen van 188 van alle roeiers tot 455 (Para)medische begeleiders weten momenteel niet goed wat ze hiertegen kunnen doen Er wordt gesuggereerd dat de biomechanica van roeiers een relatie heeft met de klachten maar deze relatie is tot nu toe niet onderzocht De meest waarschijnlijke mechanismen zijn zijwaartse verplaatsing van het zwaartepunt van de roeier op het bankje en links-rechtsverschil in afzetkracht op het voetenboord Dit hebben we onderzocht net als het meetbaar maken van de belasting op de gewrichten via het 3D-model voor dynamisch verbonden segmenten (3D-MDVS)

RoeienEerst iets meer over roeien Olympisch roeien gebeurt over een afstand van 2000 meter in een smalle boot De boot versnelt door de krachten van de bladen of riemen als ze door het water worden geduwd De roeier zit in de boot met

zijn rug in de bewegingsrichting Hij zit op een rollend bankje zodat hij zijn gehele lichaam kan inzetten Er zijn twee typen van roeienbull skullen de roeier heeft in elke hand een riem

(met eacuteeacuten twee of vier personen in een boot)bull boordroeien de roeier heeft eacuteeacuten riem vast

met beide handen (met twee vier of acht personen in een boot)

Een roeibeweging wordt ook wel een haal ge-noemd het aantal halen per minuut wordt het tempo genoemd De haal kan onderverdeeld worden in drie fasen die van belang zijn voor het voortstuwen van de boot de inpik de accelera-tie en de uitpik zie foto 1-3

ondeRzoeksdeelnemeRsAlle toproeiers die deel uitmaakten van het Nederlands Nationaal Roeiteam waren uitge-nodigd om mee te doen aan het onderzoek De roeiers moesten gezond zijn en op het moment van het onderzoek het volledige trainingspro-gramma uitvoeren Specifieke exclusiecriteria waren lagerugklachten meer dan een jaar ge-leden zonder een episode in de laatste twaalf maanden en leeftijd onder de achttien jaar We hebben de roeiers onderverdeeld in een groep met en een groep zonder een voorge-schiedenis van lagerugklachten Lagerugklach-ten hebben we gedefinieerd als roeispecifieke pijnklachten in de onderrug die ervoor zorgden dat in de laatste twaalf maanden de roeier een wedstrijd moest missen of op zrsquon minst twee trainingen moest overslaan enof een medisch specialist had ingeschakeld In totaal konden we 42 deelnemers includeren

ondeRzoeksopstellingOm de kinematica van de roeiers meetbaar te maken hebben we gebruikgemaakt van een 3D-MDVS We hadden een extra krachtenplatform nodig onder het bankje van de roei-ergometer om alle krachten in kaart te kunnen brengen De roei-ergometer was uitgerust met drie zesassige krachtplatformen (range 1500 N AMTI Water-town MA USA) en een eacuteeacuten-askrachtopnemer in de kabel van de roei-ergometer (range 2000N AST Duitsland) Daarnaast maakten we gebruik van een 3D-camera (Optotrak 3020 Northern Digital Inc Canada) waarmee we aan de hand van infra-roodmarkers de kinematica in kaart konden brengen In totaal hebben we dertig markers in clusters van drie gebruikt Om de data te analyseren hebben we een eer-der ontwikkeld matrixscript gebruikt (MATLAB versionR2012a MathWorks Inc Natrick MA USA) We hebben de data - de middelste tien halen van iedere stap - geanalyseerd van de inpik tot de uitpik Dit deden we voor de voet-reactiekracht lateraalflexie flexie-extensie en rotatiekracht van de wervelkolom op L5S1 en zijwaartse verplaatsing op het bankje Daar-naast hebben we een extra vergelijking uitge-voerd waarbij we de krachten van de handen naar L5S1 hebben berekend en van de voeten naar ditzelfde punt Deze waarden moesten vergelijkbaar zijn om te kunnen stellen dat de meetmethode bruikbaar is

testpRotocolWe hebben getest op een roei-ergometer Aan-gezien de biomechanica van roeiers verandert naarmate het tempo verandert hebben we ervoor gekozen de roeiers op vier verschillende intensiteiten te testenbull stap 1 4 minuten tempo 18 hartslag tussen

130 en 150 slagen per minuutbull stap 2 4 minuten tempo 20 op een snelheid

van de recente 30 minuten-maximaal-testbull stap 3 500 meter op de gemiddelde snelheid

van de meest recente 2000-metertestbull stap 4 1 minuut maximaal

ResultatenDe zijwaartse verplaatsing hebben we verge-leken aan de hand van een Mann-Whitney U- vergelijking We vonden een significant verschil

Aanleiding uit de praktijk gegrepenHet idee voor dit project is ontstaan door de vele blessures die ik ben tegengeko-men tijdens mijn roeicarriegravere en mijn dagelijkse praktijk als fysiotherapeut Ieder jaar zijn er weer toproeiers die door lagerugpijn langere periodes niet volledig kunnen meetrainen Er is nog maar weinig onderzoek gedaan naar een manier om de incidentie te verminderen Opvallend is wel dat er vaak een link wordt gelegd met asymmetrische biomechanica maar dat verband is nog niet eerder onderzocht In ons onderzoek hebben we verschillende (mogelijk asymmetrische) biomechani-sche mechanismen tijdens het roeien vergeleken tussen toproeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn

Kwalitatief onderzoek wint NVFS Talent Award 2013

Kinematica bij toproeiers met en zonder lagerugpijn

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

41S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op de eerste twee stappen van het protocol (stap 1 U130 Z-2277 met P0023 stap 2 U116 Z -2629 met P009) Met een afhanke-lijke t-test vonden we bovendien een signifi cant verschil tussen de linker- en rechtervoetreactie-kracht voor alle deelnemers (t 127 met P0011) We hebben daarnaast een onafhankelijke t-test uitgevoerd om de twee groepen met elkaar te vergelijken hier kwam geen signifi cant verschil uit (t 054-045 met P014-035)Om de wervelkolombelasting op L5S1 te verge-lijken hebben we een onafhankelijke t-test uit-gevoerd voor alle drie de belastingsrichtingen Hier kwam geen signifi cant verschil uit tussen de twee groepen (t 025-129 met P012-089) De twee verschillende rekenmethoden om de wervelkolombelasting te berekenen hebben we vergeleken met een ANOVA Ook hier kwam geen signifi cant verschil naar voren (F(15)472-668 P0124-0091)

DISCUSSIEHet doel van ons onderzoek was om de kinema-tica te vergelijken tussen roeiers met en zonder een voorgeschiedenis van lagerugklachten De roeiers met een voorgeschiedenis van lagerug-pijn verplaatsten zich meer zijwaarts op het bankje tijdens trainingsintensiteit dan roeiers zonder een voorgeschiedenis van lagerugpijn We vinden dit een interessante bevinding omdat uit eerder onderzoek gebleken is dat langdurig trainen op een laag tempo een risico-factor is voor het ontwikkelen van lagerugpijn Daarnaast zijn we van mening dat het 3D-MDVS bruikbaar is om gewrichtsbelasting te meten bij roei-ergometertrainingen

Het volledige artikel inclusief literatuur tabellen en

fi guren staat op FysioNet wwwfysionetnl

Katie Steenman is sportfysiotherapeut en werkt

bij FysioFysiek in Amsterdam Ze volgt de Master

Kinderfysiotherapie en de Master Sportfysiothe-

rapie aan Avans+ in Breda Ze is bereikbaar via

katiesteenmanhotmailcom

NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

Foto 1 De roeibeweging inpik

Foto 2 De roeibeweging acceleratie

Foto 3 De roeibeweging uitpik

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

42 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Er bestaan verschillende zienswijzen over de juiste controle van houding en beweging van de wervelkolom Verandert de controle bij lagerugpijn is dit relevant voor het beloop van rugpijn en hoe zou behandeling hierop moeten aangrijpen Het beantwoorden van deze vragen levert in hoog tempo nieuwe bevindingen op maar van een coherent beeld is nog geen sprake Het boek Spinal Control The Rehabilitation of Back Pain vertaalt nieuwe wetenschappelijke kennis naar de klinische praktijkTekst prof dr Jaap H van Dieeumln

Zonder een duidelijk beeld leidt de interpretatie van onderzoeksbevindingen naar de kliniek tot een debat waarin de meningsverschillen eerder uitvergroot worden dan dat er consensus bereikt wordt over de beste benadering van lagerugpijn Daar brengt dit boek verandering in In het boek wordt controle van houding en beweging van de wervelkolom lsquospinal controlrsquo gezien als de com-binatie van neurofysiologische anatomische en biomechanische mechanismen die bijdragen aan de controle van de wervelkolom Het boek vormt de neerslag van een bijeenkomst van on-derzoekers en clinici die zich bezighouden met spinal control

AANLEIDING TOT HET BOEKDe snelle ontwikkeling van kennis in het vak en de schijnbare tegenstellingen in de interpretatie van de beschikbare gegevens vormden de sti-mulans om een bijeenkomst van experts uit het veld te organiseren De doelstellingen van deze bijeenkomst waren bull samenvatten van de huidige kennis bull identifi ceren van terreinen waarop begrip

en interpretatie uit elkaar lopen bull discussieumlren over klinische implicaties

De bijeenkomst werd eind 2009 georganiseerd door het Centre of Clinical Research Excellence in Spinal Pain Injury and Health gevestigd aan de University of Queensland in Brisbane in Australieuml De bijeenkomst was mogelijk dankzij fi nanciering door de National Health and Medi-cal Research Council of Australia verzorgd op South Stradbroke Island een prachtige locatie niet ver van Brisbane

Nieuw boek over spinal control en lagerugpijn

Onderzoekers en clinici over state of the art en praktische toepassing

INBRENG VAN EXPERTSSamen met Paul Hodges en Jacek Cholewicki vormde ik het organiserend comiteacute Als eerste stap stelden we een lijst samen van interna-tionale experts die verschillende disciplines onderzoeksmethoden en meningen represen-teerden Van de voorgestelde experts was 83 bereid deel te nemen aan de bijeenkomst De uiteindelijke opkomst was 70 omdat enkele genodigden vanwege persoonlijke omstandig-heden niet aanwezig konden zijn Het gezelschap bestond uit de Australieumlrs Paul Hodges Mark Pearcy Lorimer Moseley en

Julie Hides de Belg Simon Brumagne de Britse Patrica Dolan de Canadezen Stuart McGill Jack Callaghan en Greg Kawchuck de Iranieumlr Mohamad Parnianpour de Amerikanen Jacek Cholewicki Peter Reeves Linda van Dillen en Joel Pickar en de Nederlanders Maurits van Tulder en ik Naast een behoorlijke geografi sche spreiding was ook de spreiding over disciplines ruim met achtergronden als fysiotherapie biomechanica neurofysiologie chiropraxie psychologie biomedische technologie en epi-demiologie

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Deel 1 van het boek De bijeenkomst opende met een presentatie van alle deelnemers Ze werden uitgenodigd de onderwerpen waarover meningsverschillen bestaan expliciet te benoemen en daarover hun mening te verduidelijken Deze presen-taties vormden de basis voor het eerste deel van het boek Daarin geeft elke deelnemer een overzicht van de kennis over de controle van de wervelkolom Deel 1 van het boek bestaat zo uit hoofdstukken over de modellen en methoden die beschikbaar zijn om de controle van de wervelkolom te bestuderen naast hoofdstukken over motorische controle van de wervelkolom over proprioceptie en de klinische evidentie met betrekking tot de training van de controle Uit de meningsverschillen die de deelnemers aandroegen stelden we vijf themarsquos vast geconcretiseerd in een stelling per thema Per thema werden twee deelnemers aangewezen die sterke en uiteenlopende meningen hadden ten aanzien van het thema Deze personen be-reidden elk een discussie voor aan de hand van de volgende vragenbullWat is er bekend over dit themabullWat zijn de belangrijkste subthemarsquosbullWaar liggen punten van consensus

en meningsverschilbullWat zijn de openliggende vragen

Deel 2 van het boekHet tweede deel van het boek bestaat uit een serie van vijf hoofdstukken waarin verslag wordt gedaan van de discussie over de vijf themarsquos De hoofdstukken bespreken hoe modellen voor controle kunnen helpen om lagerugpijn beter te begrijpen Er wordt ingegaan op de vraag hoe behandeling is af te stemmen op subgroepen van patieumlnten en individuele patieumlnten Ook wordt de vraag beantwoord of veranderingen in motorische controle een oorzaak of gevolg zijn van lagerugpijn wat de relatie is tussen proprio-ceptie en lagerugpijn en hoe recent onderzoek met betrekking tot de functie van rompspieren bij lagerugpijn vertaald moet worden in de be-handeling Deze hoofdstukken zijn gebaseerd op de presentaties en discussies tijdens de bijeen-komst aangevuld met literatuurstudie

Deel 3 van het boekHet derde deel van het boek beschrijft de gevon-den consensus over de diagnostiek en behan-deling Hierin geven de deelnemers praktische handreikingen met betrekking tot de diagnos-tiek en de oefentherapeutische behandeling van lagerugpijn In deze benadering worden de verschillende lsquoscholenrsquo samengebracht

om na te denken over spinal control en lagerug-pijn Ik hoop dat het boek richting mag geven aan de klinische praktijk

Prof dr Jaap van Dieeumln is hoogleraar aan MOVE

Research Institute Amsterdam Faculteit der Be-

wegingswetenschappen van de Vrije Universiteit

Amsterdam Hij is bereikbaar via jvandieenvunl

Hodges PW Cholewicki J Dieeumln van JH Spinal

Control The Rehabilitation of Back Pain

Amsterdam ElsevierChurchill Livingstone

2013 (print book ISBN 9780702043567 New

edition e-book ISBN 9780702054549)

klinische relevantieHet onderzoek naar de controle van de wer-velkolom bevindt zich in een opwindende fase waarin snel nieuwe kennis wordt gegenereerd De uitdaging is de relevantie van deze kennis te bewijzen voor de behandeling van lagerugpijn Het boek geeft een overzicht van de stand van zaken dit genereert weer een grote hoeveelheid klinische en wetenschappelijke vragen In het tot stand komen van het boek zijn de deel-nemers gemotiveerd geraakt door elkaars kijk op deze problematiek Ze hebben ontdekt dat er feitelijk meer consensus is dan meningsverschil We hopen dat de lezers van dit boek dit zullen herkennen en net zo geiumlnspireerd zullen raken

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

44 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

De

rl

an

DS

e V

er

en

iGin

G V

OO

r M

an

Ue

le

tH

er

ap

ie

Zaterdag 12 april 2014 in De Kuip in Rotterdam

THEMA In een gevarieerd samenspel van kennis praktijk en wetenschap wordt op dit symposium de State of the Art gepresenteerd over pijn

TEAM VAN SPREKERSProf dr Jo Nijs l Prof dr Mira Meeus l Dr Lennard Voogt l Prof dr Paul van Wilgen l Prof dr Ben Wand l Drs Adjiedj Bakas

Meld u snel aan het aantal plaatsen is beperkt NVMT-leden en studenten betalen euro 50- niet-leden euro 225-

Informatie over accreditatie registratie en meer wwwnvmtnl

PAIN les

NVMT-symposium

2014

Beleef De Kuip met een exclusieve rondleiding in de lunchpauze

Advertentie FysioPraxis NVMT februari 2014indd 1 12-2-2014 150820

Behalve het symposium organiseert de NVMT op vrijdag 25 april 2014 ook een post course met medewerking van prof dr Jo Nijs prof dr Mira Meeus en prof dr Paul van Wilgen Meer informatie volgt op de website van de NVMT

ldquoMag ik u uitnodigen om mee te denken over optimale behandelvormen op basis van de nieuwste inzichten over pijnclas-sificatierdquo Deze vraag stelt prof dr Jo Nijs Hij is voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april 2014 plaatsvindt ldquoAan de hand van innovatief onderzoek presenteren de sprekers van het sympo-sium een pijnmatrix die u ondersteunt in het maken van de juiste behandelkeuze voor uw pijnpatieumlnten U bent van harte welkomrdquo Tekst Lidwien van Loon

Prof dr Jo Nijs is spreker en voorzitter van het NVMT-symposium PAINles dat op 12 april plaatsvindt in De Kuip in Rotterdam Nijs is bijzonder enthousiast over dit symposium De deelnemers wordt namelijk gevraagd in debat te gaan over de nieuwste inzichten in (sub)acute en chronische pijn met sprekers van internati-onale allure prof dr Ben Wand uit Australieuml prof dr Mira Meeus en hijzelf uit Belgieuml en dr Lennard Voogt en prof dr Paul van Wilgen uit Nederland Trendwatcher Adjidj Bakas zal op verrassende wijze het symposium afsluiten Congressen en symposia van de NVMT zijn be-faamd om hun uitbundige sfeer

Pijngedrag De aanleiding voor het symposium lijkt vanzelf-sprekend patieumlnten gaan vooral vanwege pijn naar een manueel therapeut De vraag is echter of manueel therapeuten pijn daadwerkelijk goed behandelen Aanpalende wetenschapsgebieden bieden namelijk veel nieuwe inzichten die de dagelijkse praktijk van de manueel therapeut nog nauwelijks hebben bereikt Volgens Nijs zijn manueel therapeuten goed opgeleid in pijnbehandeling en zijn ze ook pijnfy-siologisch goed onderlegd maar de kennis over pijn evolueert snel Deelnemen aan het sympo-sium PAINles is een efficieumlnte en aangename vorm om als klinisch actieve manueel therapeut bij te blijven ldquoUit onderzoek blijkt dat er duidelijk veranderin-gen merkbaar zijn in de hersenen van patieumlnten met pijnrdquo legt Nijs uit ldquoHet gaat om wijzigingen in het functioneren van de hersenen zoals over-matige activiteit van hersengebieden die voor de pijnverwerking zorgen Ook treden er struc-turele veranderingen op zoals verlies van de grijze stof in bepaalde hersenregiorsquos Gedachten en overtuigingen van patieumlnten en hun behan-

Denk mee tijdens symposium PAINlesNieuwe inzichten in pijnclassificatie

delaars blijken deze processen te beiumlnvloeden en kunnen leiden tot het voortbestaan van de klachten De nieuwe inzichten geven aanleiding om de bestaande classificatie in neuropathi-sche nociceptieve en centrale sensitisatiepijn te enten op een innovatieve pijnmatrixrdquo

nieuwe kijkldquoManueel therapeuten kunnen niet alle patieumln-ten met pijn gezond manipulerenrdquo stelt Nijs ldquoBij sommigen patieumlnten is er meer aan de hand dan een probleem in spieren of gewrichten Bij deze patieumlnten is er vaak een primaire disfunc-tie in het pijnsysteem Een dergelijke disfunctie kan het musculoskeletale of artrogene systeem activeren waardoor je geneigd bent daarin te zoeken Helaas kom je met de bestaande kennis dan niet tot de juiste oplossing Dat lukt wel aan de hand van innovatieve behandel- en evalua-tiemethoden Het gaat dan niet langer om het bot- of spiersysteem maar om het pijnsysteem dat een nieuwe kijk geeft op het pijngedrag van de patieumlntrdquoMet het belang van de juiste classificatie voor ogen geven de sprekers van het symposium antwoord op de vraag welke interventies ge-schikt zijn voor welke patieumlnten met pijn ldquoDe manueel therapeut kan het gedachtegoed van de pijnmatrix als basis beschouwen voor het

Tijdens het symposium kunt u vragen stellen en discussieumlren via Twitter MT2day

uitvoeren van hands-on manueeltherapeutische interventiesrdquo zegt Nijs en geeft als voorbeeld een patieumlnt met knieartrose ldquoStel dat je bij deze patieumlnt centrale sensitisatiepijn analyseert Daarmee heb je de eerste stap in de matrix ge-zet namelijk de herkenning van het type pijn De volgende stap is de keuze voor de juiste aanpak van de behandeling bijvoorbeeld pijneducatie gevolgd door Mulligan-achtige mobilisaties Het ligt in de lijn van de nieuwe inzichten om de Mulligan-mobilisaties en andere hands-on manueeltherapeutische interventies in te pas-sen in het concept van de pijnmatrix De hands-on vaardigheid blijft weliswaar onveranderd maar de communicatie met de patieumlnt over het interpreteren van de signalen die zich tijdens de mobilisaties voordoen verandert welrdquo

MeedenkenTijdens het symposium wordt de deelnemers gevraagd mee te denken over behandelvormen die logischerwijs voortvloeien uit de nieuwe inzichten over pijnclassificatie Ook hun ideeeumln over manieren om deze behandelvormen te in-tegreren in de dagelijkse praktijk worden warm onthaald Nijs benadrukt dat het niet gaat om enorme aanpassingen ldquoDe bestaande interventies gaan niet overboord maar worden aangepast zodat de pijnmatrix in de therapie betrokken raakt De boodschap van het symposium is niet dat manu-eel therapeuten hun behandelvormen bij derge-lijke patieumlnten aan de kant moeten schuiven en voortaan uitsluitend gedragsmatig moeten gaan werken Daar is geen klinische evidentie voor Het symposium richt zich op aanknopingspunten om in het licht van de pijnmatrix behandelme-thoden bij te stellen Daarvoor nodigen we graag onze collegarsquos uitrdquo

Prof dr Jo Nijs is werkzaam als hoofddocent aan

de Vrije Universiteit Brussel Hij is medeoprichter

van de internationale onderzoeksgroep Pain in

Motion een groep fysiotherapeuten die weten-

schappelijk onderzoek uitvoert naar de wissel-

werking tussen (chronische) pijn en beweging

(wwwpaininmotionbe) Jo Nijs is bereikbaar via

jonijsvubacbe (twitter PaininMotion)

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

FysioPraxis | maart 2014

45S p e c i a l i S t e n k at e r n

Nieuwe Europese bestuursledenOnlangs hebben de leden van de European Respiratory Society (ERS) nieuwe bestuurs-leden verkozen voor de wetenschappelijke werkgroepen lsquoPhysiotherapyrsquo (ERS Group 0902) en lsquoRehabilitation amp Chronic Carersquo (ERS Group 0102) Dr Joe Williams (Leicester UK) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0902 onder-

steund door dr Chris Burtin (Eindhoven NL Leu-ven Belgieuml) als secretaris Dr Ioannis Voagistzis (Athene Griekenland) zal vanaf september 2014 voor een periode van drie jaar voorzitter zijn van de ERS Group 0102 ondersteund door dr Frits Franssen (Horn NL) als secretaris We wensen de nieuwe bestuursleden veel succes met hun nieuwe taken

Correctie website inzending abstracts ERS 2013

Het juiste websiteadres voor het inzenden van abstracts voor ERS 2013 luidt httpwwwersnetorglearning_resources_play-erabstract_print_13main_framesethtm

Promotie drs Maurice SillenDrs Maurice JH Sillen is werkzaam als fysiotherapiewetenschapper in CIRO+ het expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen in Horn Op donderdag 10 april 2014 zal hij om 1400 uur zijn proef-schrift publiekelijk verdedigen aan de Uni-versiteit van Maastricht Zijn proefschrift is getiteld Neuromuscular electrical stimulation in dyspneic COPD patients a new training modality Onder meer prof dr Rik Gosselink zal deel uitmaken van de corona

VH

Vl

| V

er

en

iGin

G V

OO

r H

ar

t-

Va

at-

en

lO

nG

FY

SiO

tH

er

ap

ie

Prof dr Viviane Conraads overledenOp 12 december 2013 overleed prof dr Viviane Conraads aan de gevolgen van kan-ker Ze werd slechts vijftig jaar Viviane Conraads was als hoogleraar Cardiologie verbonden aan de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en als adjunct-diensthoofd Cardiologie aan het Universitair Ziekenhuis Antwerpen Ze was onder meer toonaangevend op het gebied van de car-diale revalidatie van personen met chronisch hartfalen

In de laatste maanden voor haar overlijden toonde ze nog steeds grote betrokken-heid bij het wetenschappelijk onderzoek Dit resulteerde recent in een publicatie in Circulation Heart Failure (Physical Activity Measured with Implanted Devices Predicts Patient Outcome in Chronic Heart Failure Circ Heart Fail 2014 Feb 11 [Epub ahead of print]) Het doorzettingsvermogen van Viviane Conraads zal voor altijd een voorbeeld blijven voor cardiologen fysiotherapeuten en inspanningsfysiologen die onderzoek doen

VHVL gaat internationaal

Het bestuur van de VHVL heeft besloten om in 2014 een reisbeurs in te stellen met als naam lsquoVHVL Travel Grantrsquo Met deze reisbeurs stelt het bestuur een van de VHVL-leden in staat om een Europees hart- vaat- of longcongres te be-zoeken Uitsluitend VHVL-leden komen voor de VHVL Travel Grant in aanmerking De reisbeurs wordt beschikbaar gesteld voor een periode van twaalf maanden na toekenning De VHVL Travel Grant kan uitsluitend worden gebruikt voor reis-kosten toegangsbewijzen voor congressym-posium verblijfkosten en een reisverzekering Binnen vier weken na het congressymposium verwacht het bestuur een reisverslag over het bezochte congres Dit verslag wordt gepubli-ceerd op de website van de VHVL en in de digi-tale nieuwsbrief Meer informatie is te vinden in de VHVL digitale nieuwsbrief

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

wwwbacktogolfnl

Mobilisation with Movementreg Een veilige 100 pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

wwwmulliganconceptnl

Cursus Mulligan Concept AB 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd

Voor meer informatie data en inschrijven ga naar onze website wwwmulliganconceptnl

Vlnr docent Peter van Dalen Brian Mulligan docent Reneacute Claassen

accountants en belastingadviseurs

deacute onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut

ook bij praktijkoverdracht

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg Een kleine greep

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financieumlle en fiscale aspecten voor ondernemers - Uw praktijk financieel bekeken - Zin en onzin van het financieumlle jaarverslag hellip

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen 0317-41 91 35 of mail jvaneekelenseresnlof kijk op www seresnl

wwwyvlonl infoyvlonl

de Najaarsopleiding ZwangerFitreg start 24 september

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training amp Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps amp Preventie 3 juni Ademen amp Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht Morgen aan de slag

DATA BASIS CURSUS OEDEEM NAJAAR 2014

Post-HBO cursus Opleiding tot Oedeem Fysiotherapeut

Gebaseerd op Modern Treatment for Lymphoedema ad modum Casley Smith (Australische methode)

Therapeutisch Centrum De Berekuyl bull Duinweg 17 bull 3849 NJ Hierden(T) 0341 - 45 31 77 bull (F) 0341 - 27 01 06 bull (E) infodeberekuylnl bull (I) wwwdeberekuylnl

Doelgroep fysiotherapeuten die in hun dagelijkse praktijk geconfronteerd worden met patieumlnten met oedeem aandoeningen

Inhoud theoretisch achtergronden en praktijk behandeling met de componenten

Toets praktijk en theoretisch examen plus 8 klinische uren

Doel Na het behalen van het afsluitende theoretisch en praktisch examen is de cursist in staat zelfstandig een diagnose een behandelplan op zowel korte als lange termijn op te stellen en een bijbehorende correct uitgevoerde behandeling te praktiseren

bull Hydrotherapiebull Huidhygieumlnebull Psychosociale vaardighedenbull etc

bull Manuele lymfdrainagebull Bandagerenbull Specifieke oefentherapiebull Ademhalingsoefeningen

Opleiding is geaccrediteerd door KNGF en NVFL

De Berekuyl European College for Lymphoedema Therapy organiseert in samenwerking met de VUB

Het maximale aantal deelnemers is 12 Inschrijving geschiedt op volgorde van binnen-komst aanmelding Meer informatie Vraag de prospectus aan of ga naar onze website

wwwdeberekuylnl

8910 mei en 262728 juni 2014 Module 117181920 september 2014Module 2 293031 oktober en 1 november 2014 Module 310111213 december 2014 Module 4

wwwPsychFysionl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 61 201 32 voor de fysiotherapeut 33 173P Neurolinguiumlstisch programmeren - 3 dagen za 101 241 72P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 151 291 122 P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 103 243 74P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 313 144 284

OpleidingenPsychFysionl bull 06-15571070Leslocatie Utrecht bull wwwpsychfysionl

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom

Wilt u meer weten over de toepassingen en gebruik van mywellness Cloud binnen uw praktijk wwwtechnogymcom

mywellness cloud de digitale oplossing voor professionele begeleiding in de fysiotherapiepraktijk en daarbuiten

De zorg van morgen in uw handen met mywellness cloud

Met mywellness cloud kunnen u en uw patieumlnten gebruik maken van een online trainingsbibliotheek gevuld met afbeeldingen en filmpjes van de meest uiteenlopende oefeningen Vanuit de cloud heeft u standaard beschikking over een uitgebreid aantal programmarsquos en oefeningen Bovendien is het mogelijk om eigen oefeningen toe te voegen aan de bibliotheek en kunt u simpel een koppeling maken met externe partijen voor ledenadministratie en meetapparatuur U en ook uw patieumlnten hebben altijd inzicht in persoonlijke oefenschemarsquos en resultaten Wanneer een patieumlnt ook buiten uw praktijk aan zijn gezondheid werkt kan hij zijn lichamelijke activiteiten registreren in de mobiele mywellness cloud app De patieumlnt kan via deze app ook vragen aan u stellen Alles voor optimale zorg en optimale resultaten

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel +31 (0) 10 - 422 32 22 - Email info_blxtechnogymcom