Fysiopraxis september 2015

FYSIOPRAXISVA K B L A D V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

JAARGANG 24 • NUMMER 7 • SEPTEMBER 2015

NIEUWE PRAKTIJKEN

Pilot motorischescreening 67+

ACHTER HET NIEUWS

Preventie-programma

WETENSCHAP

Aanpak overgewicht kinderen

ThemanummerZorg(en) in de wijk

12 18 34

U kent Chemodol,

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft

meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm,

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking. Het

zuiver plantaardige

Olivine, zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren.

Chemovine, speciaal

voor de sterk

behaarde huid.

En, speciaal voor

de overgevoelige

huid, Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen.

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol.

fysiopraxis 140124.indd 1 15-01-14 11:45

FysioPraxis | september 2015

3

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR [email protected]

REDACTIONEELINHOUD

OmdenkenDit themanummer heeft als titel ‘Zorg(en) in de wijk’. Hierbij staat ‘en’ tussen haakjes, want mogelijk bestaan bij enkelen van u zorgen de boot te missen wat het snel veranderende zorglandschap en de nieuwe verantwoordelijkheden van gemeenten betreft. Zorgen kunnen met een beetje ‘omdenken’ ook gezien worden als een uitdaging. De uitdaging om de eerstelijnszorg beter en effi ciënter te organiseren, maar ook om onze rol als fysiotherapeut in de wijk op een andere wijze in te vullen, innovatieve projecten te starten en nieuwe contacten aan te gaan. Een mooi voorbeeld van zo’n innovatief project, dat in samenwerking met de gemeente wordt uitgevoerd, vindt u in de rubriek ‘Nieuwe praktijken’. In deze pilot worden inwoners van Nieuwkoop vanaf 67 jaar gescreend op verschillende grondmotorische eigenschappen om gezondheidsrisico’s in de toekomst te voorkomen. Belangrijke uitgangspunten zijn dat mensen zelf verantwoordelijkheid nemen voor hun gezondheid en dat gefocust wordt op aspecten als gezondheid en gedrag in plaats van op ziekte en zorg. Dit soort initiatieven vereist een andere kijk op zorg, vertrouwen in eigen kunnen, gezamenlijk optrekken, maar ook tevreden zijn met kleine stapjes. Wijkgericht werken is niet nieuw voor onze beroepsgroep. Bovendien is het belangrijk te beseffen dat innovatie niet gelijk hoeft te staan aan grote veranderingen of het ontwikkelen van compleet nieuwe strategieën. We kunnen leren van elkaars ervaringen en mogelijk kan het KNGF hier een ondersteunende rol in vervullen.Vooralsnog denk ik niet dat we ons grote zorgen moeten maken; ZORGEN MOET JE DOEN, NIET MAKEN (Loesje).

Namens de redactie,Adri Apeldoorn

5 Agenda/Op de cover

6 KNGF-kort

8 Kort nieuws

12 Nieuwe praktijken

15 Opvattingen

16 Achter het nieuws

20 Promotie

22 Ingezonden

24 KNGF-service

26 Ingezonden

27 Promotie

28 Wetenschap – promotieonderzoek

31 Wetenschap – promotieonderzoek

34 Wetenschap – observationele

studie

37 Wetenschap – summary

39 Specialistenkatern

12

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGWiep van Apeldoorn

ISSN0927- 5983

Nieuw: 3-daagse cursus

Gericht op revalidatie bij CHF

TOPSPREKERS: Prof. Hans-Peter Brunner-La Rocca (Univ. Maastricht),

Prof. Paul Dendale (Univ. Hasselt), Prof. Paul Beckers (Univ. Antwerpen),

Prof. Dominique Hanssen (Univ. Hasselt) en drs. Nicole Uszko-Lencer (MUMC+)

informatie + inschrijving: www.elleboogkliniek.nl

fysiopraxis-elleboogkliniek 150605.indd 1 08-06-15 15:56

MönchengladbachGesundheitscenter für

Rehabilitation, Prävention,

Fitneß, Sauna

Erweiterbar für Physio-

therapie -Praxis

Gewerbefläche 2300 qm

Fitneßhalle 1200 qm

Groß-geräte

Komplett, Cardio, Kraft,

Gesundheitszirkel

Gymnastikraum 200 qm

mit Kleingeräten

aus altersgründen zu

verkaufen

Verkaufskonzept anfordern!

Telefon: 0049 2161 580740

eMail: [email protected]

Mönchengladbachgezondheidscentrum voor

revalidatie, preventie,

fitness, sauna

uitbreidbaar voor

fysiotherapiepraktijk

bedrijfsruimte 2300 m2

fitnessruimte 1200 m2

inrichting compleet, cardio,

kracht gezondheidscirkel

gymnastiekruimte met

kleine apparatuur 200 m2

Te koop wegens pensioen

U kunt een verkoopconcept

aanvragen

Telefoon 0049 2161 580740

Email: [email protected]

September 201529 septemberLezing Pols/Hand: Kan er iets aan de hand zijn?, Arnhem

29 september + 3 novemberTweedaagse Workshop Persoonlijke stra-tegie, Groningen

30 september• Lezing De voet doet ertoe: een andere

kijk op voeten en schoenen, Urmond• Lezing Voorstekruisbandrevalidatie; de

praktijk, Rotterdam• Lezing Behandeling van de patiënt met

pijn aan de achillespees, Amersfoort

Oktober 20155 oktoberWorkshop Psychosomatiek in de dage-lijkse praktijk, Urmond

6 oktober• Ouderen in beweging, kansen voor de

fysiotherapie, Ridderkerk• Lezing Zicht op de schouder, Groningen• Workshop Social media in de zorg,

Maassluis

7 oktober• Lezing De voet doet ertoe: domein van

de fysiotherapeut, Amsterdam • Lezing De voet doet ertoe: domein van

de fysiotherapeut, Vught• Personeelsmanagement – Workshop

Functioneringsgesprekken voeren, Rotterdam

8 oktober + 12 novemberTweedaagse Workshop Persoonlijke strategie, Rotterdam

12 oktoberCursus Motiverende beoordelings-gesprekken, Zwolle

13 oktoberFysiotherapie... een vak om trots op te zijn! Kansen zien!, Bergen op Zoom

14 oktober• Presentatie Tijdig starten met stoppen,

Vught• Lezing Behandeling van de patiënt met

pijn aan de achillespees, Bergen op Zoom

15 oktober• Een bio- en psychosociale benadering

bij lagerugpijn – een duet, Amersfoort• Workshop Functioneringsgesprekken

voeren, Zwijndrecht

15 oktober + 17 novemberTweedaagse Workshop Persoonlijke strategie, Arnhem

16 oktober• Lezing Neurorevalidatie in de eerste lijn,

Zwolle• Workshop Social media in de zorg,

Heiloo

20 oktoberWorkshop Starten met echografie, Eindhoven

21 oktoberTraining Psychosomatiek – verdiepings-traject, Eindhoven

22 oktoberLezing E-health binnen de Fysiotherapie; Grijp je kans!, Breda

26 oktoberTraining Psychosomatiek – verdiepings-traject, Haarlem

27 oktober • Bootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort• Lezing Pols/Hand: Kan er iets aan de

hand zijn?, Zwolle

28 oktoberLezing Voorstekruisbandrevalidatie; de praktijk, Haarlem

30 oktoberWorkshop Starten met echografie, Heerenveen

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen:- www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet-Scholing voor het totale scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender

Aanvulling Het artikel ‘Complex regionaal syndroom type 1; de mythe ontkracht’ (FysioPraxis 6, juli/augustus 2015, pag. 20-21) verscheen eerder in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8370).


5

OP DE COVERAGENDA

Wie bent u?Ik ben fysiotherapeut, praktijkeigenaar Bakker & De Vos, Centrum voor bewegen en gezondheid. Momenteel volg ik de verkorte master Sportfysiotherapeut aan de SOMT.

Waar is de foto gemaakt?In de tuin van onze hoofdlocatie, gevestigd in het gezondheidscentrum De Vijver in Nieuwkoop. Ons centrum ligt midden in de woon-zorgzone van Nieuwkoop, waar wij veel oudere patiënten behandelen.

Ik lees in FysioPraxis vooral…...de interessante artikelen op mijn vakge-bied en dan met name de wetenschap-pelijke artikelen in het kader van mijn opleiding. Maar soms is de casuïstiek ook interessant.

Ik ben trots op… ...ons centrum en de medewerkers. Iedere dag zetten zij zich enthousiast in om een bijdrage te kunnen leveren aan de gezond-heid en leefstijl van onze patiënten/cliënten. Door de verandering van het vak fysiothe-rapie wordt er veel van onze medewer-kers gevraagd en moeten zij zich flexibel opstellen.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat…...samen met patiënten kunnen werken aan hun herstel of behoud van kwaliteit van leven enorm veel energie geeft. Maar tegenwoordig ook om nieuwe organisatie-vormen op te zetten (onder andere met de gemeente) om het belang van bewegen binnen de gemeente op de kaart te zetten.

Mark de Vos

DIT NAJAAR VERVOLGSESSIES

GEZONDHEID IN DE WIJKZaaien en oogstenDe komende maanden zijn van groot belang voor uw positie en die van uw cliënt. Als het aan mij ligt, gaan we spijkers met koppen slaan na onze inzet van de afgelopen maanden. We hebben hard gewerkt aan verschillende issues: de scheve verhouding tussen zorgaanbieder en -verlener, mededin-ging in de eerste lijn, de administratieve (over)belasting en de toegankelijkheid

tot fysiotherapie voor mensen met een chroni-sche aandoening. Goed nieuws: onze inspan-ningen zijn opgemerkt.Deze zomer nodigde VWS ons uit om, samen met andere beroepsorganisaties aangesloten bij VELO (Verenigd Eerstelijns Overleg), te praten over mededinging, kwaliteit en admi-nistratieve lastendruk. In september zitten we hierover in Den Haag aan tafel. Onze bood-schap is luid en duidelijk: sluit de eerste lijn uit van mededinging, stimuleer de ontwikkeling van een eenduidige, landelijke set van kwali-teitscriteria in overleg met zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties. Maar ook, laten we die administratieve last verminderen!In dezelfde periode zitten we met de zorg-verzekeraars en ZN bij VWS aan tafel om te praten over de vergoeding van de eerste twintig behandelingen fysiotherapie bij aandoeningen op de chronische lijst. Tijdens dit overleg krijgen alle partijen de gelegen-heid suggesties te doen voor het basis-pakket 2017. Vanzelfsprekend hebben wij de nodige suggesties in te brengen. Want helaas ontbreken er nog aandoeningen op deze chronische lijst. Denk aan reuma, osteo-porose of hart- en vaataandoeningen. Geen twijfel dat deze aandoeningen gewoon thuis-horen in de basisverzekering. We maken ons er hard voor deze dus ook op de chronische lijst te krijgen.Het zijn tijdrovende trajecten om zaken op de politieke agenda te krijgen. Er gaat veel ‘zaaiwerk achter de schermen’ aan vooraf. Maar enkele urgente zaken waar fysiothe-rapeuten, en meer zorgverleners, tegenaan lopen, lijken gehoord. Als geen ander weet ik hoe grillig de politiek kan zijn. Maar we zorgen dat we stevig voorbereid in Den Haag aan tafel kunnen schuiven en ik hoop u spoedig hoopgevende en positieve uitkomsten terug te kunnen koppelen. Ik houd u op de hoogte!Guusje ter HorstVoorzitter KNGF


KORT NIEUWSKORT NIEUWSKORT NIEUWS

K N G F - K O R T6

NOMINATIES FYSIO IN BEELDDe voorbereidingen voor de Dag van de Fysiotherapeut zijn in volle gang. Het programma is inhoudelijk sterk, vol met interessante workshops, lezingen, presenta-ties en bijzondere gastsprekers. Om het programma nog specialer te maken, zetten we dit jaar één fysiotherapeut in het zonnetje. Bepaalt u mee wie dat wordt? In augustus hebben we leden opgeroepen om fysiotherapeuten te nomineren die het verdienen om in de schijnwerpers te staan. Omdat ze altijd klaarstaan voor collega’s of nét een stapje verder gaan in de zorg voor cliënten. Omdat men hen waardeert vanwege hun grote vakkennis, innovatieve ideeën of scherpe ondernemersgeest.Een jury heeft begin september uit al deze nominaties drie kanshebbers geselec-teerd. Deze drie kandidaten, en de redenen waarom zij zijn geselecteerd, vindt u op www.dvdf.nl. U kunt tot 22 oktober via de onlinepoll stemmen op uw favoriete kandi-daat. De kandidaat met de meeste stemmen wordt op 6 november, tijdens de Dag van de Fysiotherapeut, bekendgemaakt.

Stem vóór 22 oktober op uw favoriete kandidaat op www.dvdf.nl.

In mei en juni hebben ruim 300 van uw collega’s deelgenomen aan de regionale vervolgbijeenkomsten van het programma Gezondheid in de Wijk. We zijn begonnen met voorbe-reidingen voor de vervolgsessies dit najaar.

De pioniers hadden een prominente rol in de bijeenkomsten; zij deelden hun erva-ringen en gaven de do’s en don’ts aan rondom de WMO. 80% van de deelne-mers wil wel een regionaal vervolg in het najaar. Er is veel interesse bij de deelne-mers, maar er blijven er ook veel vragen en onzekerheden, zoals: • Hoe ga ik concreet aan de slag? • Hoe betrek ik de andere spelers uit het

veld erbij?

• Hoe kom ik in contact met mijn gemeente?

Deze onderdelen komen terug in de regionale vervolgsessies.COLUM

N

TOOLKITVoor het programma Gezondheid in de Wijk hebben we op FysioNet di-verse producten en diensten ontwik-keld in de zogenaamde toolkit. Spe-ciaal voor onze leden hebben we het stappenplan beschikbaar gesteld en folders ontwikkeld over Lobby en de WMO. Hierin zijn ook praktijkvoor-beelden opgenomen. Deze toolkit voor u als KNGF-lid vindt u op Fysio-Net > dossier Gezondheid in de wijk.

De Flexchair RBT is nu ook te huur!Interesse? Vraag naar onze voorwaarden.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

Evidence Based Practice MSc/Drs

Laat Je Niet Gek Maken...

Waarom Je Als Praktijkeigenaar Beslist Geen Pionierende

Ondernemer Wilt Zijndoor Matthijs Libbenga

Want een ondernemer is iemand die tegen de stroom ingaat, en vanaf de koude grond allerlei nieuwe initiatieven in de wereld brengt. Denk een Steve Jobs, een Elon Musk… En zoiets vraagt een enorme inspanning, en gaat bijna altijd met tegenslag, financiële investeringen en grote moeilijkhe-den gepaard. En uiteindelijk zijn het dan vaak ook de pioniers die met pijlen in hun rug op het strand eindigen… Dus als ik dan lees over dingen als het aanboren van alternatieve verdienmodellen of productinnova-tie in de fysiotherapie, dan denk ik: Dat zijn allemaal zeer complexe en risicovolle “oplossingen” voor een in principe eenvoudig probleem. Want het enige wat je als praktijkei-genaar wilt is voldoende patiënten/omzet; een sterkere positie ten opzichte van de verzekeraars; en dat je de steeds heviger wordende concurrentie op afstand kunt hou-den, zodat ze niet in jou vijver gaan vissen (al dan niet onder het mom van “kwaliteit”). En, geloof het of niet, maar alles wat je daarvoor nodig hebt is een simpele, low-cost marketing strategie die gebaseerd is op wat ik een groep elite makelaars in de VS heb zien doen, maar die werkelijk PERFECT is voor een fysiopraktijk. (En zodra ik je het plan vertel zul je ook begrijpen waarom dat zo is. Het heeft er onder andere mee te maken dat fysiotherapeuten in de regel geen gladde commerciële mensen zijn; want dat werkt niet bij deze strategie. Dus hoe minder commercieel je (van nature) bent, hoe beter dit werkt.

Het is echt maar een heel simpel iets, en als je het een-maal lopende hebt (je kunt het op een regenachtige zon-dagmiddag doen), dan heb je een bewezen marketing systeem dat je als het ware op de automatische piloot kunt zetten, zodat je er verder zelf nauwelijks nog werk van hebt, en dat jou iedere week/maand een voorspelbare stroom nieuwe patiënten zal brengen...

Gratis Aanbod:

M.L.

En Dat Je Een Bijna Oneerlijk Voordeel Ten Opzichte Van Je Concurrenten Zal Geven (Onge-acht Hun Grootte Of Status)En het heeft verder ook niks met internet, ICT, social media, of ander moeilijks te maken.

Praktijkeigenaar? Ga dan nu naar www.FysioTrust.nl om geheel gratis een exclusief rapport opgestuurd te krijgen waarin ik tekst en uitleg geef over deze “vergeet pionieren, dit is alles wat je nodig hebt” strategie, en je alles vertel wat je moet weten om dit zelf heel makkelijk te gaan doen. En daarnaast stel ik een aantal misstanden aan de kaak waar je als eigenaar van een praktijk hoe dan ook ken-nis van wilt hebben omdat het je voor een aantal kostbare misstap-pen zal behoeden.Wel is het verstandig om het rapport nu meteen aan te vragen (ge-heel vrijblijvend, je wordt door niemand gebeld), want we hebben in Nederland momenteel 4700 praktijken, en de oplage is wat dat betreft zeer beperkt.

Hier nogmaals de site: www.FysioTrust.nl

advertorial

YVLO-ZwangerFit ®kijk op LinkedIn, Facebook en Twitter

YVLO praktijkgericht….morgen aan de slag!

YVLO ZwangerFit® 2 maal per jaar > 23 september en in het voorjaar 9 maart 2016

NIEUW ! Verkorte opl. YVLO-ZwangerFit® start 3 oktober speciaal voor BEKKEN fysio masters of in opleiding

Workshops BabyMassage voor Kinderfysio >19 september voor ZwFit-trainer/coach >10 okt.

PeuterMassage > 7 november Training & Materiaal > 14 november ZwangerFit Massage > 21 november Mindful ZwangerFit > 24 november



Prinsjesdag - begroting VWs 2016Zelfredzaamheid Fysiotherapie is bij uitstek de vorm van zorg die mensen helpt zelfredzaam te blijven. Met hulp van de fysio-therapeut blijven mensen langer vitaal en kunnen ze blijven par-ticiperen. Vanwege de vergrijzing en inzet op participatie, is een sterke positie van fysiotherapie in het zorgveld essentieel. Fysio-therapie dient ook een economisch belang. Wat KNGF doet: Herhalen van de kernboodschap bij beleidsbeslissers, consumenten en relevante stakeholders. Kwaliteit en transparantie De minister zet in op kwaliteit van zorg en transparantie voor de patiënt. Ons kwaliteitsbeleid (MKIB) sluit daar uitstekend bij aan. We blijven hameren op onze noodzakelijke randvoorwaarden: eenduidige criteria, administra-tieve lastenverlichting en een adequate honorering. Wat KNGF doet: De transparantie over patiëntervaringen maken we met de NPCF inzichtelijk. Naast overleg met Stichting Miletus en Zorginstituut Nederland, creëren we draagvlak bij de verzekeraars voor MKIB zodat zij afzien van een eigen kwaliteitssystemen. Vermindering regeldruk De minister zet vaart achter de ver-eenvoudiging van de regels; een belangrijke randvoorwaarde van ons MKIB. Wat KNGF doet: Vereenvoudiging richtlijn dossiervoering. Dit najaar overleg met VELO en minister over de regeldruk. sterkere positie chronisch zieken Ons doel: fysiotherapie voor chronische aandoeningen in het basispakket. Door het ver-mijden van fysiotherapie, doet men een beroep op ingrijpende en duurdere zorg in de tweede lijn die wel vergoed wordt. Dat is niet optimaal voor de patiënt en leidt tot onnodig hoge zorgkosten. Wat KNGF doet: Overleg met VWS, ZN en Zorginstituut Nederland om meer chronische aandoeningen weer in het basispakket te krijgen. Het streven is ook de eerste 20 behandelingen in de basisverzekering zonder eigen risico. belang bewegen De minister wijst in de begroting op het be-lang van bewegen en sport. De fysiotherapeut speelt volgens ons een cruciale rol in het beweging brengen en houden van mensen.Wat KNGF doet: Ontwikkeling van de nieuwe Zorgmodule Bewegen met partners. De positionering van fysiotherapie in zorgmodules is van belang voor uiteindelijke financiering. e-health De minister vindt e-health ‘een belangrijk middel om de zorg beter, dichterbij, klantvriendelijker en goedkoper te or-ganiseren’. Als aanvulling op de face-to-face contacten, kan het patiënten helpen aan meer eigen regie. Met onze deelname aan het Informatieberaad streven we naar een zo efficiënt mogelijke dossiervorming voor patiënt en zorgverlener. Door de erkenning van de standaard voor gegevensuitwisseling tussen huisarts en fysiotherapeut, verstrekt patiënt maar één keer zijn gegevens. Zorgverleners wisselen die gegevens digitaal uit, met in achtne-ming van de privacywetgeving. Wat KNGF doet: Verkennen van de mogelijkheden van e-health en meewerken aan een duurzaam informatiestelsel voor de zorg voor beperking van de administratieve lasten en een betere positie voor de patiënt.

scheve marktverhouding onderbelicht VWS wenst ‘betere in-koopmodellen en onderhandelingsprocessen’. Wat dat betekent is niet helder. Dagelijks ervaren we dat de zorgverzekeraars leidend en bepalend zijn en daar blijven we ons tegen verzetten. Wat KNGF doet: • In oktober: in VELO verband overleg met de minister over mede-

dinging en good contracting practises.• Begin november, rondom de begrotingsbehandeling: aangeven

dat we structurele oplossingen willen voor 2016. • Op 8 oktober: het Algemeen Overleg Kwaliteit Loont in de Tweede

Kamer. We maken onze mening hierover kenbaar aan de politiek.

De Flexchair RBT is nu ook te huur!Interesse? Vraag naar onze voorwaarden.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

Evidence Based Practice MSc/Drs

Laat Je Niet Gek Maken...

Waarom Je Als Praktijkeigenaar Beslist Geen Pionierende

Ondernemer Wilt Zijndoor Matthijs Libbenga

Want een ondernemer is iemand die tegen de stroom ingaat, en vanaf de koude grond allerlei nieuwe initiatieven in de wereld brengt. Denk een Steve Jobs, een Elon Musk… En zoiets vraagt een enorme inspanning, en gaat bijna altijd met tegenslag, financiële investeringen en grote moeilijkhe-den gepaard. En uiteindelijk zijn het dan vaak ook de pioniers die met pijlen in hun rug op het strand eindigen… Dus als ik dan lees over dingen als het aanboren van alternatieve verdienmodellen of productinnova-tie in de fysiotherapie, dan denk ik: Dat zijn allemaal zeer complexe en risicovolle “oplossingen” voor een in principe eenvoudig probleem. Want het enige wat je als praktijkei-genaar wilt is voldoende patiënten/omzet; een sterkere positie ten opzichte van de verzekeraars; en dat je de steeds heviger wordende concurrentie op afstand kunt hou-den, zodat ze niet in jou vijver gaan vissen (al dan niet onder het mom van “kwaliteit”). En, geloof het of niet, maar alles wat je daarvoor nodig hebt is een simpele, low-cost marketing strategie die gebaseerd is op wat ik een groep elite makelaars in de VS heb zien doen, maar die werkelijk PERFECT is voor een fysiopraktijk. (En zodra ik je het plan vertel zul je ook begrijpen waarom dat zo is. Het heeft er onder andere mee te maken dat fysiotherapeuten in de regel geen gladde commerciële mensen zijn; want dat werkt niet bij deze strategie. Dus hoe minder commercieel je (van nature) bent, hoe beter dit werkt.

Het is echt maar een heel simpel iets, en als je het een-maal lopende hebt (je kunt het op een regenachtige zon-dagmiddag doen), dan heb je een bewezen marketing systeem dat je als het ware op de automatische piloot kunt zetten, zodat je er verder zelf nauwelijks nog werk van hebt, en dat jou iedere week/maand een voorspelbare stroom nieuwe patiënten zal brengen...

Gratis Aanbod:

M.L.

En Dat Je Een Bijna Oneerlijk Voordeel Ten Opzichte Van Je Concurrenten Zal Geven (Onge-acht Hun Grootte Of Status)En het heeft verder ook niks met internet, ICT, social media, of ander moeilijks te maken.

Praktijkeigenaar? Ga dan nu naar www.FysioTrust.nl om geheel gratis een exclusief rapport opgestuurd te krijgen waarin ik tekst en uitleg geef over deze “vergeet pionieren, dit is alles wat je nodig hebt” strategie, en je alles vertel wat je moet weten om dit zelf heel makkelijk te gaan doen. En daarnaast stel ik een aantal misstanden aan de kaak waar je als eigenaar van een praktijk hoe dan ook ken-nis van wilt hebben omdat het je voor een aantal kostbare misstap-pen zal behoeden.Wel is het verstandig om het rapport nu meteen aan te vragen (ge-heel vrijblijvend, je wordt door niemand gebeld), want we hebben in Nederland momenteel 4700 praktijken, en de oplage is wat dat betreft zeer beperkt.

Hier nogmaals de site: www.FysioTrust.nl

advertorial

YVLO-ZwangerFit ®kijk op LinkedIn, Facebook en Twitter

YVLO praktijkgericht….morgen aan de slag!

YVLO ZwangerFit® 2 maal per jaar > 23 september en in het voorjaar 9 maart 2016

NIEUW ! Verkorte opl. YVLO-ZwangerFit® start 3 oktober speciaal voor BEKKEN fysio masters of in opleiding

Workshops BabyMassage voor Kinderfysio >19 september voor ZwFit-trainer/coach >10 okt.

PeuterMassage > 7 november Training & Materiaal > 14 november ZwangerFit Massage > 21 november Mindful ZwangerFit > 24 november


Advertentie


Kort Nieuws

8 O v e r i g K O r t n i e u w s

HAN iN de wijk

BOOT kOppelT Onderwijs, OnderzOek en BuurTStudenten en onderzoekers van de Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN) zijn actief in de HAN Buurtnetwerken voor Onderwijs, Onderzoek en Talent-ontwikkeling (BOOT). Doel hiervan is om als hogeschool van meerwaarde te zijn voor de lokale samenleving in wijken en dorpen.

erik Jansen, associate lector aan het kenniscentrum HAn Sociaal: “We raak-ten geïnspireerd door de gelijknamige manier van werken aan de Hogeschool van Amsterdam. BOOt is de integratie van onderzoek en onderwijs in de wijk. We stellen samen met studenten, docen-ten en deskundigen lokale kwesties cen-traal, om voor de bewoners iets te bete-kenen. in onze Buurtnetwerken staan levende gemeenschappen centraal. de student leert, maar zet in zijn studie met-een concrete praktijkgerichte stappen in plaats van de stof alleen op de opleiding te behandelen. Soms gebeurt dat in de vorm van onderzoek, soms zijn het sta-ges, soms doet een docent een innova-tieproject. Alles bij elkaar vormen de HAn Buurtnetwerken meer een houding dan een project.”

OntmoetgroepAls voorbeeld noemt Jansen de Ont-

moetgroep in Hatert: “Ouderen worden op w o e n s d a g m i d d a g thuis opgehaald en volgen een beweeg-programma met stu-denten Fysiotherapie. daarna gaan ze met vrijwilligers en stu-denten naar de markt en bereiden ze een maaltijd. tussendoor zingen ze. dat geeft dus kansen voor de opleidingen voeding en muziektherapie. ik zie dat andere hogescholen ook steeds meer de verbinding met de samenleving zoeken.” Fysiotherapeuten die ook bij een derge-lijke manier van werken betrokken willen zijn, moeten open staan om te leren, vindt Jansen. “vooral van het samenstel van andere professionals waarvan je deel uit-maakt. Het is gewoon een kwestie van in gesprek gaan, kijken welke connecties je hebt en wat je kunt bieden.”

PraktijkWilbert razing is fysiotherapeut/mede-eige-naar van Fysiotherapie Hatert en docent aan de HAn. Hij was betrokken bij de oprichting van de Ontmoetgroep. “de samenwerking tussen HAn en praktijk is in de jaren steeds dynamischer geworden. vanuit de wissel-

werking met het werkveld wordt gezocht naar manieren om het leerrendement van onze studenten te verhogen. dat doen we door zowel van de vraag van de student als van het werkveld uit te gaan. in de praktijk houdt dit in dat er studenten van verschil-lende studierichtingen in Hatert rondlopen. ieder brengt vanuit zijn eigen kader kennis mee om in te gaan op de vragen uit de wijk. Wij bieden als wijk de faciliteiten om stu-denten met elkaar te laten werken en leren door een werkplek aan te bieden die wordt ingericht en begeleid door collega’s van de HAn. dat sluit erg goed aan bij de huidige ontwikkelingen in de politiek van decentrali-satie van onderwijs, zoals Jet Bussemaker voor ogen heeft.”

Meedoenvoor wie in de eigen praktijk wil deelnemen aan een BOOt-project, heeft razing enkele adviezen. “voor het opzetten van een der-gelijk project zijn aanvullende competen-ties op ons beroepsprofiel nodig. denk aan organisatorische vaardigheden, groepsdy-namica, netwerken en voelbare betrokken-heid tonen. Op de website van het KnGF is inmiddels een toolkit te vinden. daarin zitten ondersteunende middelen die ieder op zijn eigen manier kan hanteren. Ook is er een boek verschenen over dit onderwerp: Ondernemen en innoveren in zorg en welzijn van Petra verhagen. daarin vind je informa-tie over het vormgeven en schrijven van een ondernemersplan.”

Meer informatie over de achtergronden van de

HAN-BOOT-projecten is te vinden op www.han.nl/

onderzoek/werkveld/projecten/han-buurtnetwer-

ken-boot en www.han.nl/onderzoek/kennismaken/

han-sociaal/projecten.


9

Sita Bierma-Zeinstra heeft op 30 april jl. een belangrijke internationale prijs gekre-gen voor haar onderzoek naar artrose in de afgelopen vijf jaar. De hoogleraar Artrose en gerelateerde aandoeningen van de afdelin-gen Huisartsgeneeskunde en Orthopedie van het Erasmus MC ontving in Seattle

AWARD VOOR SITA BIERMA-ZEINSTRA

PLATFORM VOOR MANTELZORGERSEr wordt steeds meer eigen regie en zelf-redzaamheid verwacht van de kwetsbare burgers in onze samenleving. Maar hoe ga je te werk als je plotseling wordt geconfron-teerd met zorgvragen, geen voorkennis op dat gebied hebt en weinig tijd hebt om je daarin te verdiepen? Dit is een probleem waar veel mantelzorgers en zorgontvangers mee worstelen. Het doel van S@men Beter Thuis is het bieden van praktische ondersteuning aan zorgontvangers en hun mantelzorgers. De zelfredzaamheid van beiden wordt onder-steund met instructiefi lmpjes, tips, verdere verwijzing naar praktische informatie en het bemiddelen in workshops voor de man-telzorger. Kijk hiervoor op www.samenbe-terthuis.nl. De stichting wil een schakelpunt zijn tussen de vragen en antwoorden van mantelzorgers, zorgprofessionals, gemeen-ten en zorgverzekeraars. Initiatiefnemer en voorzitter van deze stichting is Marian Fonville, geriatriefysiotherapeut en praktijk-houder Beter Thuis fysiotherapie & ergothe-rapie Oss.

(VS) de Clinical Research Award van de OARSI, de Osteoarthritis Research Society International. Het doel van de OARSI Clinical Research Award, die al 25 jaar bestaat, is het erkennen van excellente klinische stu-dies in het spectrum van osteoarthritis. Voor het eerst ontvangt een Nederlandse onder-zoeker deze prijs. Bierma-Zeinstra bestu-deert onder meer diagnostiek en prognose, risicofactoren en het effect van interventies. Bierma-Zeinstra: “Het is een enorme eer om deze prijs te ontvangen. Het betekent dat het klinisch onderzoek naar artrose in Nederland internationaal op een hoog peil staat. Het onderzoek door Erasmus MC is uniek door de grote onderzoekspopulaties en het type studies. Naast de epidemiologi-sche en klinische interventiestudies hebben we als eersten ook de preventie van artrose onderzocht. Al met al heeft ons onderzoek veel publicaties opgeleverd in de internatio-nale media met hoge impact.”

Meer informatie: oarsi.org.

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

VERNIEUWD FYSIONET DIT NAJAAR ONLINE!Dit najaar kunt u terecht op het ver-nieuwde FysioNet. Veel van uw col-lega’s hebben vanaf het begin meege-dacht in klankbordgroepen. Hierdoor kregen wij duidelijke informatie over hoe wij voor u het beste platform kon-den ontwikkelen. Achter de schermen werken we nog aan de invulling. Samen met u, en ook door u, is informatie ver-zamelen, delen en vinden straks een stuk eenvoudiger en overzichtelijker. Het nieuwe FysioNet voldoet aan de huidige online-eisen. Zo is het vernieuwde FysioNet responsive en dus via alle devices, zoals uw smartphone of tablet, toegankelijk. Informatie wordt meer in context aangeboden en is hierdoor beter vindbaar. Met de oplevering van dit nieuwe FysioNet leggen we de basis voor een functioneel platform. Maar we zijn nog niet klaar; FysioNet blijft in ontwikkeling om steeds meer (en beter) tegemoet te komen aan uw wensen. Interactiviteit en diverse social-mediakanalen breiden we steeds verder uit.

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk:www.intramed.nl/fysiotherapie

Gegevens meenemenWij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemenin Intramed. Meer informatie bij de afdelingVerkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA WaddinxveenT 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 [email protected]

Betrouwbare partnervoor de fysiotherapeut

Met Intramed overziet u in één oogopslag alle afspraken met uw patiënten, beschikt u over een compleet EPD en hebt u 24/7 inzicht in de omzetontwikkeling van uw praktijk.

Effi ciënt met uw tijd

Meteen in de behandelkamer beginnen aan de hulpvraag van de patiënt De patiënt kan zelf vanuit huis zijn gegevens in zijn dossier zetten en een afspraak maken. Dat scheelt u veel tijd.Met Intramed PLUS beschikt u over:• online inschrijving en afsprakenbeheer• online vragenlijsten (ook eigen vragenlijsten)• online intake

Handige koppelingen

Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows.

Standaard compleet

Intramed is een compleet programma en bevat alle functionaliteiten en handigheidjes om uw praktijk-voering makkelijk en soepel te laten verlopen.

Alle functionaliteiten noemen is gewoon onmogelijk maar op onze website vindt u een overzicht van de belangrijke functie, meetinstrumenten en richtlijnen. Kijkt u eens op www.intramed.nl/fysiotherapie. En heeft u vragen of specifi eke wensen dan kunt u ons altijd mailen of bellen: [email protected] of 0182-621 107

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL

Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Startjepraktijk is onderdeel van:

Praktijk kopen/verkopen?

Samen beter voor de onder nemende fysiotherapeut

www.seres.nl

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep:

- Waarnemen of loondienst- Praktijkstart - Financiële en fiscale aspecten van ondernemers- Zin en onzin van het financiële jaarverslag

Bel voor meer informatie met Jacqueline van Eekelen: (0317) 41 91 35 06-83661743 of mail naar: [email protected]

Accountants &Belastingadviseurs

De onafhankelijke adviseur voor fysiotherapeutenDe onafhankelijke adviseur voor fysiotherapeuten

Accountants &Belastingadviseurs

Samen beter voorde ondernemendefysiotherapeut

Ter overname aangeboden:

Maatschapsdeel in fysiotherapie praktijk in Middelburg

• indicatiejaaromzet:Euro50.000,--• overnamedatum:inoverleg/evtperdirect• gedeeltelijkefinancieringvandeovernamesomis bespreekbaar• indemaatschapzijndriefysiotherapeutenwerkzaam Voor nadere informatie: [email protected]

Van 10 t/m 13 juni werd in Rome het Europese reumatologiecongres van The European League Against Rheumatism (EULAR) gehouden. Dit congres had meer dan 10.000 deelnemers, vooral reumato-logen. Er waren echter ook veel fysiothe-rapeutisch relevante presentaties. Martin van der Esch, Marike van der Leeden en Arjan de Zwart (allen fysiotherapeut en onderzoeker bij Reade) woonden dit con-gres bij en hebben voor u de meest rele-vante presentaties samengevat.

Optimale intensiteit oefentherapieIn de sessie ‘Fit to fight rheumatic and mus-culoskeletal diseases – how much exer-cise is beneficial and safe?’ gaf dr. Emalie Hurkmans, werkzaam aan de afdeling Fysiotherapie van de Universiteit Wenen, een overzicht van barrières voor een optimale oefentherapie-intensiteit bij mensen met een reumatische aandoening. Oefentherapie is bij veel reumatische aandoeningen als reumatoïde artritis (RA) en artrose effectief in het verbeteren van de aerobe capaciteit, spierkracht en het dagelijks functioneren, maar het continueren van de oefentherapie en het bereiken van de juiste intensiteit is moeilijk. Supervisie, boostersessies, video-opnames voor thuis en voorlichting gericht op zelfmanagement hebben een positieve invloed op het continueren van oefenthe-rapie. Patiënten met een hogere BMI, veel pijn en stijfheid, meerdere aandoeningen en een slechte lichamelijke conditie blijken moeite te hebben een hogere intensiteit te bereiken. Patiënten met meer vertrouwen in eigen kunnen en een betere lichamelijke conditie blijken wel een hogere intensiteit te kunnen bereiken.

Metingen en testenDe presentatie van H. Dagfinrud uit Oslo was gericht op het meten en bepalen van de intensiteit van oefentherapie en fysieke acti-viteiten van patiënten met een reumatische aandoening. Inzicht in de cardiovasculaire gevolgen van een reumatische aandoening is verbeterd en daarmee ook de kennis over het risico op cardiovasculaire aandoeningen bij patiënten met een reumatische aandoe-ning. Gerefereerd werd aan de studie van Garber e.a. (2011) met aanbevelingen voor

het bepalen van de intensiteit van de oefen-therapie met inachtneming van de cardio-vasculaire fitheid. Bepalingen van VO2-max, hartfrequentie zowel op een fietsergometer als op de loopband, een Borgschaal en de bepaling van spierkracht behoren tot de basismetingen van patiënten met een reumatische aandoening. Ten slotte is een breed scala aan testen beschikbaar voor het bepalen van de functionele activiteiten, zowel met vragenlijsten als performance-based-testen. Deze testen dienen als uit-komstmaten van de oefentherapie.

KwaliteitsindicatorenWilfred Peter (LUMC, Reade, VUmc) pre-senteerde de resultaten van zijn studie naar kwaliteitsindicatoren voor fysiotherapie bij patiënten met knie- en heupartrose en RA. De aanbevelingen van twee KNGF-richtlijnen voor artrose en RA werden gebruikt en voorgelegd aan twee multidisciplinaire groe-pen met deskundigen binnen de reumato-

logie (in totaal 19 personen onder wie ook patiënten). Met behulp van de Delphi-methode werden suggesties geformuleerd voor kwaliteitsindicatoren. Er werden twee valide en acceptabele sets van kwaliteits-indicatoren voor fysiotherapie bij patiënten met artrose en RA samengesteld en prak-tisch ingevuld, zodat resultaten van fysio-therapie meetbaar kunnen worden in de dagelijkse praktijk.

Therapietrouw Bas Hilberdink (Groningen) presenteerde de resultaten van een onderzoek naar verbe-tering van therapietrouw door ‘action plan-ning’, een methode voor gedragsverande-ring. Bij 167 patiënten in Nederland, België en Noorwegen was onderzocht onder welke omstandigheden ‘action planning’ het meest effectief was in het verbeteren van therapietrouw wat betreft oefenadvie-zen voor thuis. Bij ‘action planning’ laat je de patiënt zelf specificeren welke oefeningen op welke locatie, dagen en tijdstippen uitge-voerd dienen te worden. Uit het onderzoek van Hilberdink et al. bleek dat ‘action plan-ning’ de therapietrouw verbeterde, vooral bij mensen met een lagere intentie om de oefeningen thuis uit te voeren.

Een compleet overzicht vindt u op www.eular.org.

U kunt daar ook verschillende onlinecursussen

volgen op het gebied van de reumatologie.

Zie ook het artikel van Wilfred Peter op pag. 28-30.

EuropEan LEaguE against rhEumatism (EuLar)EULAR is een organisatie van professionals in de reumatologie en patiënten met artritis in Europese Unie gericht op: • voorkomen reumatische aandoeningen;• verbeteren van de behandeling van reumatische aandoeningen;• verminderen van de gevolgen van reumatische aandoeningen op het individuele

en maatschappelijke vlak;• verbeteren van de revalidatie van mensen met een musculoskeletale aandoening. De EULAR bevordert onderwijs en onderzoek in de reumatologie en stimuleert de vertaling van onderzoeksbevindingen naar de dagelijkse praktijk. Ook zet de EULAR zich in voor de verbetering van de maatschappelijke positie van mensen met een reumatische aandoening. Informatie over de EULAR is te vinden op de website www.eular.org/videos.cfm.

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com


11

VEEL aandacht Voor fysiothErapiE

EuropEEs rEumatologiEcongrEs

12


In Nieuwkoop start dit najaar een pilot waarin ouderen worden gescreend met als doel latere behandelingen te voorkomen. Voor het zo ver was, waren er wel eerst wat hobbels te nemen. Een gesprek met Annette Pietersen, wethouder met de portefeuille Samenleving en Dienstverlening, en fysiotherapeuten Teun Bakker en Mark de Vos van Bakker & De Vos Centrum voor bewegen en gezondheid in Nieuwkoop.Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Bakker: “Een aantal jaren geleden deden we een project voor kinderen met overgewicht. Toen hadden we al contacten met de gemeente, de drempel was dus al niet meer zo hoog. Onlangs organiseerde de gemeente een dag over de Wmo voor allerlei stakeholders. Naar aanlei-ding van die dag keken we of we iets konden doen met het screenen van ouderen. Dat sloot aan bij de beleids-doelstellingen van de gemeente. Met zo’n screening kun je voorkomen dat mensen later duurdere voorzieningen nodig hebben. De wethouder reageerde positief maar vond wel dat deze voorziening in de hele gemeente beschikbaar moest komen. Dat vereiste dus samen-werking. Door onze deelname binnen de Fysionairgroep kregen wij allerlei tips en ideeën over hoe we deze samen-werking konden opzetten. Wij hebben toen contact gezocht met alle collega’s die in de gemeente Nieuwkoop werkzaam zijn.”

Fit-In De Vos: “Nieuwkoop is geografisch een lastige gemeente, want er zijn dertien verschillende kernen. We hebben alle collega’s uitgenodigd en in een aantal verga-deringen hebben we het project met elkaar vormgegeven.

Daarna hebben we het gepresenteerd aan de wethouder. Een mooi kant-en-klaaraanbod dus. We zagen en zien elkaar dus niet als concurrenten maar als collega’s, alle fysiotherapiepraktijken werken voor dit project samen onder de naam Fit-In. De wethouder heeft nu één aan-spreekpunt voor het in kaart brengen van gezondheids-risico’s. En de gemeente heeft zo een mooi aanbod ‘in de wijk’. Wie bijvoorbeeld in Langeraar gescreend wordt, kan daar dus ook naar de fysiotherapeut.”

Screenen Dit najaar kunnen inwoners van Nieuwkoop vanaf 67 jaar zich in de pilot laten screenen. Dat gebeurt op basis van een aantal vragenlijsten en testen op de grondmotorische eigenschappen: kracht, lenigheid, uit-houdingsvermogen, snelheid en coördinatie. Dat leidt tot een advies, bijvoorbeeld om zelfstandig te gaan sporten of zich aan te sluiten bij een sportclub. Anderen krijgen een aanbod voor fysiotherapie. Het is de bedoeling dat mensen zo veel mogelijk zelf verantwoordelijk worden voor hun eigen gezondheid. De Vos: “De mensen die aankloppen voor een test, zijn al redelijk gemotiveerd. Wij willen nog een stap verder en ook de mensen bereiken die die motivatie niet hebben.” Bakker: “En dat is weer een ander project. We zijn in gesprek met de gemeente, de GGD en WijdeZorg, een thuiszorgorganisatie. In dat andere project willen we juist die minder zichtbare groep ouderen in beweging krijgen. Dat kan bijvoorbeeld met kaartenacties, via beweegmaatjes, met een beweegdag, in een beweegtuin en via ouderenorganisaties.”

Onderbouwing Wethouder Pietersen was niet meteen enthousiast over het idee van Bakker & De Vos: “Het eer-ste plan was om alle mensen te screenen en daardoor Wmo-kosten te voorkomen. Daar wilde ik eerst wel eens een onderbouwing van zien. Hiervoor werkte ik bij ZonMw en vanuit die achtergrond was mij bekend dat het vaak niet meevalt om harde winst te boeken met screenings-projecten of om de meerwaarde wetenschappelijk aan te tonen. Ik vond het eerste plan dus iets te optimistisch. De mensen die zich laten screenen, zijn toch wel gemotiveerd

Pilot Nieuwkoop

N I E U W E P R A K T I J K E N

Motorische screening vanaf 67 jaar

Gonnie van Hout


13

om te bewegen. Maar hoe bereik je die minder gemoti-veerde en minder zichtbare groep ouderen? Daarom heb-ben we besloten eerst een pilot te doen. Dan krijgen we een beter beeld van wat werkt, wat aanslaat en hoe je het moet communiceren. Zo’n pilot is ook nodig, omdat het project eigenlijk buiten alle reguliere financieringsstromen valt. De gemeente gaat natuurlijk wel over preventie, maar die middelen zijn grotendeels belegd bij de GGD. Ziekte-gerelateerde preventie zit weer meer bij de zorgverzeke-raars en er zit een deel bij de eigen verantwoordelijkheid van mensen.”

Gesprek De gemeente wil mensen graag aan het be-wegen krijgen, dus ging de wethouder het gesprek met Bakker & De Vos toch graag aan. Pietersen: “We weten dat bewegen zowel de lichamelijke als de geestelijke ge-zondheid bevordert. Daarom ben ik in gesprek gegaan met Bakker & De Vos. Het is mooi dat er een samenwer-kingsverband kwam tussen fysiotherapeuten. Dat heb je niet zomaar. De eerste lijn in onze gemeente is nog niet zo sterk georganiseerd. Dit samenwerkingsverband kunnen we gebruiken om er andere vormen van samenwerking op aan te haken.”Pietersen begrijpt dat het hele proces voor de fysiothe-rapeuten erg langzaam gaat. “We hebben te maken met procedures en processen en zo’n project als dit zit nog niet in het standaardwerk van de gemeente. Het is een

mooi initiatief, maar er zitten nog wel wat haken en ogen aan. Bovendien waren we bij de gemeente de afgelopen periode natuurlijk volop bezig met de overgang naar de nieuwe inrichting van de zorg. Dat had hoge prioriteit. We haken nu meteen aan bij de nieuwe definitie van gezond-heid, met de positieve psychologie daaromheen: minder denken in beperkingen en meer in mogelijkheden. Ik wil dan ook graag van het woord preventie af. Daarmee focus je namelijk nog steeds op wat er mis kan gaan. Ik richt me liever op de positieve kant: wat wil je de komende tijd blijven kunnen?”

Meerwaarde Wat is de meerwaarde van dit project? Bakker: “We kijken nu verder dan ons eigen vak. We zitten met welzijnsorganisaties rond de tafel, met de huisarts, met de woningstichting, de wijkverpleging. Wij richten ons op bewegen, maar komen er bijvoorbeeld achter dat eenzaamheid bij ouderen een groot probleem is. De be-weegtuin kan daarin een rol spelen. Mensen sporten daar een uurtje en drinken daarna koffie en praten met elkaar.” De Vos: “Het heeft ons de samenwerking met andere fysiotherapeuten opgeleverd. En we zitten met diverse projecten bij de gemeente aan tafel. Dat vind ik winst.” Pietersen: “Die samenwerking tussen zorgaanbieders vind ik zeker winst. Zorgaanbieders kennen het beroep en het aanbod van hun collega’s nauwelijks. Dat hoefde ook heel lang niet. We zeggen al een tijd dat zorgaan- >>

V.l.n.r.: Annette Pietersen, Gonnie van Hout en Barrie Boonstra

V.l.n.r.: Mark de Vos, Annette Pietersen, Teun Bakker

N i e u w e P r A k T i j k e N14


bieders moeten samenwerken rondom de patiënt. Ik maak het echter vaak mee dat mensen al tien jaar naar elkaar verwijzen, maar elkaar pas bij een op te richten samenwerkingsverband voor het eerst zien. Doordat de verantwoordelijkheid voor zorg meer in handen van de ge-meente is gekomen, kunnen we meer partijen aanspreken op samenwerking. Hier in Nieuwkoop verloopt dat in dit geval via de fysiotherapie. Daar is nu een sterk samenwer-kingsverband. Ook is er een sterke ouderenorganisatie. Je moet het doen met de bouwstenen die voorhanden zijn. Het zijn allemaal stappen om te komen tot een slui-tend netwerk rond kwetsbare mensen, een afstemming van al het verschillende aanbod. Als we ook een identieke manier van communiceren vinden, dan hebben we enorm veel winst geboekt. Nu ligt de nadruk vooral op ouderen, maar voor de gemeente gaat het natuurlijk om mensen van alle leeftijden. Wat moeten mensen doen om ervoor te zorgen dat ze sterk en veerkrachtig zijn bij lichamelijke tegenslag of bij maatschappelijk zwaar weer?”

Communicatie Een belangrijke factor in de pilot is de communicatie. Hoe bereik je mensen die van nature niet zo geneigd zijn aan dergelijke activiteiten deel te nemen? Bakker: “Dat doe je onder meer door veel in het nieuws te zijn, bijvoorbeeld in het plaatselijke blad en op regionale websites. Alleen een beweegtuin neerzetten werkt niet. Je moet mensen daarnaartoe krijgen en begeleiden. Daarin kunnen wij een rol spelen.” Pietersen: “Elke week zie ik advertenties van allerlei beweeg-initiatieven in de krant. Fysiotherapeuten doen al een hele-boel in de bewustwording van mensen. Ze stellen zich veel ondernemender op. Wij zien verder veel in de communi-

catie via contacten tussen mensen. Dat kan de huisarts zijn maar mensen kunnen elkaar ook stimuleren tot bewegen, via ouderenverenigingen en andere organisaties.”

Succes Wat kan de opbrengst van de pilot zijn? Pietersen: “Als de pilot succesvol is, hebben we beter zicht op de juiste doelgroep, hoe we het bekostigen en wat de opbrengsten zijn. Ik ben benieuwd hoe mensen willen blij-ven bewegen. Is daar voldoende aanbod voor of moet daar nog iets bij?” Bakker: “Dat kan eventueel ook bij reguliere sportclubs maar die moeten daar wel op voorbereid zijn, bijvoorbeeld qua vrijwilligers.” De Vos: “Na de pilot heb-ben mensen een goed beeld van wat ze kunnen en wat verstandig is om te doen. Daar moet het aanbod inderdaad op toegesneden zijn.”

Advies Welke adviezen zijn er voor fysiotherapeuten die ook iets dergelijks overwegen?De Vos: “Het is heel belangrijk dat je volhoudt, het is een kwestie van lange adem. En verwacht niet dat alles lukt, calculeer tegenslagen in. Je moet het niet voor het geld doen. Zet fysiotherapie op de kaart. De fysiothera-peut is de specialist in bewegen, dus dat kun je goed met zo’n project als dit tot uiting brengen. Ga, ook al zijn er tegenslagen, het gesprek aan en probeer samenwerkings-verbanden te zoeken. In eerste instantie alleen met fysio-therapeuten, eventueel later met andere disciplines zoals huisartsen. Zeker ouderen hebben de huisarts nog steeds heel hoog zitten. Als die iets zegt, dan nemen ze dat aan.”Bakker: “Wij zien in ons werk de viertrapsraket die we ook binnen de Fysionairgroep hanteren: individuele behande-ling, groepstherapie, beweegprogramma’s, zelfstandig sporten. Die stadia zouden mensen moeten doorlopen, en ze kunnen overal instappen. Het liefst zien we iedereen in het laatste stadium. Wij begeleiden ze in die viertrapsraket.”

Verandering Pietersen: “Misschien moet het vak van fy-siotherapie wel veranderen. Het is nog sterk opgehangen aan zorg, verwijzen, zorgindicaties, verzekerde zorg en be-taling. Je kunt ook zeggen: wij hebben een rol in het stimu-leren van beweging. Dat is een andere manier om naar je vak te kijken. Beweegcoach is een betere benaming voor het vak. Fysiotherapeuten hebben een voorsprong in ken-nis over bewegen, maar dat maakt voor ons als gemeente niet eens zo uit. Iedereen die kan meehelpen om mensen langer gezond en fit thuis te laten wonen, is welkom. Als je dat ziet zitten, begin dan gewoon met bouwen. Kom uit de therapiehoek en ontwikkel een beweegaanbod, naast het verzekerde deel. Als je dat al een aantal jaren gedaan hebt, weet je wat er speelt, weet je waar mensen behoefte aan hebben. Dan spreek je de juiste taal om ze te bereiken. Als je alleen maar individuele behandelingen doet en dan plotseling mensen een folder in de handen duwt waarin staat dat bewegen goed voor ze is, werkt dat niet. Als je ergens wilt beginnen, moet je je eigen visie ontwikkelen.” De Vos: “Dat was ons startpunt. Die visie hebben wij eerst ontwikkeld, zowel voor onze praktijk als onze positie in het veld. Daar begint ondernemerschap.”

Pietersen: ‘Kom uit de therapiehoek en ontwikkel een beweegaanbod, naast het verzekerde deel’


15

Tekst: Frank van Geffen

o P vat t i n g e n

“Op zich klopt de stelling wel, al heb ik het niet onderzocht.

De hele zorgwereld in de wijk is in beweging. Hier in Roermond zijn zorgteams actief die in overleg met de hulpvrager een arrangement samenstellen op basis van de hulpvraag. Daarin zijn zeker moge-lijkheden voor fysiotherapie, nu we erop inzetten dat ouderen langer zelfstandig thuis blijven wonen. Daarmee moeten fysiotherapeuten wel zelf aan de slag. In onze gemeente kwam er een initia-tief van fysiotherapeuten om kennis te maken. En er start in samenwerking met een huisarts een pilot waarin we ouderen screenen, zodat we beter zicht hebben op aandoeningen die zich later kunnen voordoen. Daarmee willen we mensen langer gezond thuis laten wonen en kosten besparen. Ik vind het een goed plan om met zorgverleners rond de tafel te gaan. De centrale vraag is dan: wat kunnen we voor elkaar betekenen? De bekostiging van de zorg zit weliswaar bij de zorgverzekeraar of bij de klant zelf, niet in de Wmo. Maar door samen te werken, vinden we mogelijkheden om de zorg in de wijk te versterken.”

“Ik vind het moeilijk te beoordelen of fysiotherapie zichtbaar is in de wijk, want ik speur daar niet zo naar. De stel-ling impliceert echter dat fysiotherapie, dus de fysiotherapeut, zichtbaar zou moeten zijn in de wijk. Dat is het geval als je de wijk ziet als een soort markt, waarin de fysiotherapeut als ondernemer commerciële doelstellingen nastreeft. Dan moet je zichtbaar zijn om je klanten te bereiken. Als je de wijk ziet als een habitat voor mensen waar ze zo lang mogelijk willen blijven wonen, dan hoeven fysiotherapeuten niet zichtbaar te zijn. Wel goed vindbaar en toeganke-lijk zodat zij samen met andere zorgpro-fessionals het welzijn van de wijkbewo-ners kunnen bevorderen.

Je oefent je beroep uit om mensen te ondersteunen. Of wil je zoveel mogelijk klanten hebben? Sommige domeinen, vind ik, moet je niet overlaten aan marktwerking. Ik begrijp dat de hedendaagse fysiotherapeuten zichtbaar moeten zijn voor hun maat-schappelijk voortbestaan, maar ze zijn er voor een hoger doel: het welbevinden van andere mensen. Daarbij passen de termen ‘vindbaarheid’ en ‘toegankelijk-heid’ beter.”

“In de wijk waarin ik werk, zijn meer-dere fysiotherapiepraktijken. Goed beschouwd werken we maar met een van die praktijken structureel samen. Die fysiotherapeuten zien we op regelmatige basis, vier keer per jaar voor overleg. Behoudens het jaarlijks contact op de nieuwjaarsborrel zie ik het merendeel van de andere fysiotherapeuten weinig tot niet. Ik heb dus ook weinig zicht op wat ze doen. Sommige fysiotherapeuten hebben wel eens informatie gestuurd over hun specialisaties. Aan die zicht-baarheid valt dus wel wat te verbeteren. Het zegt al iets dat ik moet nadenken over het aantal fysiotherapiepraktijken in onze wijk.Als we de fysiotherapeuten beter kennen, kunnen we gerichter verwijzen, zijn de lijnen korter. Dat is beter voor de patiënt.

Ik verwijs toch sneller naar fysiotherapeuten die ik ken, inclusief hun specialisaties. Een jaar of tien geleden is er door de wijk een smoelenboek gemaakt waarin alle eerstelijnszorgaanbieders stonden. Dat vond ik een goed initiatief. Zoiets zou nu weer kunnen, maar dan digitaal, dan kun je het actueel houden.”

“ Fysiotherapie is niet zichtbaar in de wijk”

Marianne Smitsmans (56) is voor GroenLinks wethouder in Roermond met de portefeuille maatschappelijke zorg, volksgezondheid, communicatie en burgerparticipatie.

Erik Jansen (41) is associate lector aan het kenniscentrum HAN Sociaal en verbonden aan de Wmo-werkplaats Nijmegen.

Floor Nuijten (39) is huisarts in de Utrechtse wijk Hoograven.


1616 A C H T E R H E T N I E U W S - G E Z O N D H E I D I N D E W I J K


Decentralisatie: wie fi nanciert wat?

Een gewaagde uitspraak, maar eigenlijk bijna een economische wet. De vraag is dan wel: waar is dat geld en hoe kom ik eraan? Ofwel: waar kan ik de rekening neerleggen? Zeker waar het om activiteiten gaat in het kader van de decentralisaties (de WMO, de Jeugdwet en de Participatiewet) of de Wlz (Wet langdurige zorg), is (nog) veel onduidelijk. Voor alle betrokkenen, ook voor gemeenten en zorgverzekeraars. Hoe ga je daarmee om?Tekst: Han Lucas Luijckx, KNGF

Er is altijd geld!

Met de decentralisaties komen er veel taken naar de gemeente. Ook taken die op het grensvlak van zorg en welzijn liggen. Dicht in de buurt, gezondheid in de wijk. Maatwerk en geïntegreerd. Kortom: een ideaalplaatje. Het vereist samenwerking tussen verschillende partijen: zorg-verleners, gemeenten, zorgverzekeraars en (zorg)organi-saties. We willen immers de drie W’s bereiken:1. Winst voor de burger: kwaliteit van leven, zoals weer

naar je kleinkind kunnen fi etsen, zelfstandig kunnen wonen.

2. Winst voor de maatschappij: mensen zijn in staat langer thuis te wonen, langer te werken en de zorg is dicht in de buurt met de nadruk op gezondheid en preventie, waardoor duurdere vormen van zorg niet hoeven te worden aangesproken.

3. Winst voor de fysiotherapeut: hij kan positie innemen in de eerste lijn en in de wijk, krijgt ruimte om zijn kennis, kunde en vaardigheden toe te passen en kan daar zijn verdiensten uit halen.

Met het verdwijnen van de ‘oude’ schotten tussen bijvoorbeeld de Zorgverzekeringswet en de AWBZ zijn er nieuwe schotten ontstaan tussen de wetten die betrek-king hebben op de decentralisaties. Verschillende fi nan-cieringsstromen en verschillende ‘uitvoerders’. Daar komt nog bij dat, zoals bijna gebruikelijk bij decentraliseren, er minder geld beschikbaar is en dat gemeenten de vrijheid hebben hun eigen beleid te voeren. Zeker bij (multidiscipli-naire) samenwerking en bij domeinoverschrijdende activi-teiten ligt het gevaar van onduidelijkheid op de loer over wie wat moet fi nancieren. Of er wordt over schuttingen gegooid.

De decentralisaties leiden tot nieuwe fi nancierings-bronnen. De ‘oude’ bronnen blijven daarnaast ook nog bestaan. Er valt dus wat te kiezen. En de keuze is afhankelijk van wat je als samenwerkingsverband gaat aanbieden, of dat multidisciplinair van aard is of gericht op een specifi eke doelgroep en met wie je de afspraken wilt gaan maken (gemeenten, zorgverzekeraars, thuis-zorgorganisaties). Soms is één fi nancieringsbron mogelijk, soms moet je meerdere bronnen aanboren. Om een paar bronnen te noemen: gemeenten, GEZ, eigen bijdragen, subsidies. Ook binnen de reguliere zorgverzekering zijn er wegen om nieuwe activiteiten te kunnen bekostigen. Denk aan de beleidsregel innovatie, de facultatieve pres-tatie of een stimuleringsfonds van een verzekeraar. Ook het experimenteerartikel uit de Wlz. (artikel 10.1.2), dat domeinoverschrijdende activiteiten (Wlz, WMO, Jeugdwet en Zorgverzekeringswet) wil bevorderen en bekostigen, is een optie. En in de win-win-winsituatie kun je ook nog denken aan shared savings.

Tips:• Wees creatief in het bedenken van mogelijke fi nancieringsbronnen

en zeg niet zo gauw ‘ja, maar’.• Stel de kwestie van fi nanciering ook aan de orde in het samen-

werkingsverband waarin je de activiteiten wilt uitvoeren, en zoek samen naar oplossingen.

• Leg de afspraken goed vast (dat betekent dus commitment van alle betrokkenen).

• Bereid je reis langs fi nancieringsinstanties zorgvuldig voor vanuit de eigen overtuiging van het nut van je activiteiten binnen zorg & welzijn.

• Maak gebruik van een autoriteit op het terrein van je (innovatieve) activiteiten. Zijn/haar ruime ervaring maakt de mogelijkheden alleen maar beter. Zo vragen zorgverzekeraars vaak naar de betrokken-heid van een autoriteit.


17


Pioniers in de wijk

Monique van der Heijden:

Miriam Hockx:

Maartje Kuijpens:

Kees Nieuwstraten:

In maart startte het KNGF-programma Gezondheid in de Wijk. Inmiddels zijn er elf regionale bijeenkomsten geweest. Wij volgen vier deelnemers van de eerste centrale werkplaatssessie tijdens hun stappen in de wijk. In april en mei deelden Monique, Maartje, Kees en Miriam hun ontwikkelingen in FysioPraxis. En ze hebben niet stilgezeten! Vier pioniers over de laatste stand van zaken.

“In mei was mijn beweegtuin nog een idee en vandaag wordt het laatste bestratingswerk rond het toestel aangelegd! Als het woord ‘beweegtuin’ valt hoor ik in mijn omgeving steeds vaker: ‘Daar heb ik van gehoord, mooi initiatief!’ Gemeentemedewerkers denken mee over implementatie voor diverse doel-groepen. Met een collega uit een naburige gemeente, die vergelijkbare ideeën heeft, deel ik informatie, en

patiënten uit mijn praktijk bieden spontaan hulp aan op het gebied van onderhoud. Wat motiverend werkt, is dat de beweegtuin openbaar is, vrij te gebruiken voor wijkbewoners en daarmee een maatschappelijk belang dient. Hierdoor zijn er subsidies aangeboden door organisaties die normaliter geen ‘commercieel’ bedrijf ondersteunen.”

“Gemeente Alphen aan den Rijn herziet het hele maat-schappelijk domein. Alle bestaande subsidierelaties zijn ontbonden. Nieuwe kansen dus! We worden als seri-euze partner gezien en zijn voor alle gemeentebijeen-komsten over de tender Gezonde Leefstijl persoonlijk uitgenodigd. Men waardeert onze inbreng en uiteraard hopen wij dat een en ander uiteindelijk ook leidt tot fi nanciële waardering. Eerst zaaien, dan oogsten geldt voor alles. Onlangs is door de Alphense Geïntegreerde Eerstelijnszorg geld vrijgemaakt voor een door ons

ontwikkeld Beweegpad; een positieve gezondheidspilot naast de lopende Zorgpaden. Een waardevolle ontwik-keling voor ons en – niet te vergeten – de cliënt.”

‘Gezondheid in de Wijk is actueel. Er wordt veel over gesproken. Dat is mooi! Maar ik hoop dat we niet vervallen in holle frasen en talloze losse initiatieven. Goed dat het KNGF probeert te faciliteren, structureren en organiseren’

“Met Health Tour bieden we programma’s van twaalf weken aan waarbij bewegen en gezondheidsvoorlichting centraal staan. We werken op dit moment aan uitbrei-ding van ons project naar andere wijken of steden en willen hierin ook e-health meenemen. Onlangs hebben we een pitch gewonnen tijdens een workshop. Daardoor kunnen we nu een afspraak maken bij een subsidiever-strekker. We werken hard om snel resultaten te boeken. Subsidieverstrekkers en zorgverzekeraars hebben meer

interesse als een project aantoonbaar succesvol is. Tijd en geld zijn de grootste struikelblokken. Toch winnen we terrein doordat we met onze vernieuwde website zichtbaarder zijn. Een marketingdeskundige heeft hierbij geholpen. Je moet een mogelijke fi nancierder kunnen uitleggen waarom je project belangrijk is en de feiten en cijfers kennen. Laat je daarom adviseren door mensen uit het bedrijfsleven. Dat helpt echt!”

“Wij hebben onlangs duidelijkheid gekregen dat het Sociaal Wijk Team/Jongeren Team en thuiszorgorga-nisatie Aafje een aantal dagdelen binnen ons gezond-heidscentrum komen zitten. Aafje heeft aangegeven dat zij graag meedenken over hoe we kunnen samen-werken. Elke partij heeft natuurlijk ook een eigen belang

dus het is belangrijk om in gesprek te blijven. Maar helaas speelt tijdgebrek, vanwege een fusie van twee praktijken, ook hier een rol. Het kost tijd en er staat (nog) geen fi nanciële vergoeding tegenover, maar het zaadje is geplant en ik heb vertrouwen.”

‘Ik wil kwetsbare mensen in de wijk door beweging letterlijk steviger in hun schoenen laten staan’


1818 a c h t e r h e t n i e u w s - G e z o n d h e i d i n d e w i j k

sonja Bleuland van oordt

‘Samenwerking tussen professionals is essentieel’

Voor fysiotherapeuten is de tijd rijp om in actie te komen en de gezondheid van de wijkbewoners te versterken. Onderzoek welke behoeften er zijn in de wijk, zoek samenwerking, zorg voor draagvlak en presenteer je plan aan de gemeente. Dat is kort samengevat het advies dat Sonja Bleuland van Oordt, hoofd Programmabureau, en Margriet de Jager, accountmanager Wijk, meegeven. Tekst: Frank van Geffen

Draag bij aan de gezondheid in de wijk!

Bleuland van Oordt en De Jager zijn werkzaam voor het Nationaal Programma Preventie Alles is Gezondheid…, waartoe de Tweede Kamer in 2013 opdracht gaf. Bleuland van Oordt: “We zijn een netwerkorganisatie en gaan uit van de kracht van organisaties, van wat ze kunnen en willen. Onze naam drukt uit dat iedere organisatie iets kan bijdragen aan gezondheid, vanuit welke hoek dan ook.” De Jager: “We ondersteunen in het opzetten en uitbreiden van een netwerk. We motiveren organisaties om partner te worden, een belofte te doen om actief te zijn bij het verbeteren van gezondheid. Ze leren elkaar beter kennen en kunnen elkaars kracht gebruiken en samenwerken. We zijn een landelijke motor die allerlei gezondheidsinitiatieven zichtbaar maakt en er een plus op zet door samenwerking te stimuleren. Op dit moment creëren we met regionet-werken het ontstaan van extra ‘motoren’ op regionaal niveau, zoals wij dat op landelijk niveau doen. We hebben

geen budget om subsidie te geven. We spreken organisa-ties aan op hun eigen gelden en eigen energie. We zoeken waar energie zit en binden die koplopers graag aan ons programma. Dat inspireert anderen, het heeft een aanzui-gende werking. Elke organisatie en iedere privépersoon die iets concreets te bieden heeft, kan zich aansluiten. Er doen nu ruim 800 organisaties mee.”

Vraag om steun, niet om geld Een goed voorbeeld van zo’n initiatief is te vinden in Nijkerk. Bleuland van Oordt: “Twee gezondheidscentra bedienen hier de hele gemeente. De directeur realiseerde zich dat hij met zorgaanbieders moest samenwerken om goede gezond-heidszorg te bieden, maar wil tegelijkertijd nadrukkelijk investeren in de gezondheid van de bewoners. Daarom is er een fitnesscentrum en een fysiotherapeut die met bijvoorbeeld een groep diabetespatiënten werkt aan de conditie. De directeur heeft bewust contact gezocht met de gemeente en steun gevraagd. Er zijn afspraken gemaakt over de manier waarop hij gezondheidszorg kan aanbieden en investeren in de gezondheid van wijkbe-woners.” De Jager: “Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het Wmo-beleid en beseffen de urgentie. Burgers die op termijn niet meer participeren, op welke manier ook, gaan geld kosten. Gemeenten moeten dus op zoek naar slimme manieren om de zorg en ondersteuning te organiseren en zijn blij met activerende initiatieven zoals in Nijkerk. Je moet echter niet meteen om geld vragen. Vraag om steun.”

Gezondheid ontstaat niet in de zorg De grootste verandering in de zorg vindt Bleuland van Oordt de transitie van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag: “Een hele omslag maar het gaat niet allemaal even makkelijk, zeker niet in de zorg zelf. Zorgaanbieders zijn opgeleid om mensen te behandelen en wij vragen hen de focus te verleggen naar gezondheid en gedrag. Geef je patiënten boodschappen mee over het belang van een gezonde leefstijl en een handelingsperspectief om zich gezonder te gedragen. Kijk wat ze wél kunnen.” In dat proces speelt samenwerking een cruciale rol: “Maar niet alleen om het samenwerken. Er zit een gedachte achter. Een integrale aanpak biedt het meeste kans op succes: een gezonder Nederland. Dat is wetenschappelijk onderzocht. Het gaat dus om de complete omgeving van mensen: op het werk, op school, in de zorg, in de wijk, in de vrije tijd, overal. Op al die gebieden moet je mensen verleiden tot gezond gedrag. Samenwerking tussen professionals is daarbij


19

Margriet de Jageressentieel.” De Jager: “We hebben in Nederland jarenlang

gedacht dat meer gezondheid in de zorg ontstaat, maar dat is niet zo. Die integrale aanpak is een voorwaarde. Daag mensen op hun werk bijvoorbeeld ook uit om de trap te nemen, om staand te vergaderen, stimuleer ze om na het werk nog te sporten, op tijd hun rust te nemen of mantelzorg te verlenen. Door zulke impulsen kan de gezondheidswinst veel groter zijn.”

Loop eens bij elkaar binnen! Voor fysiothera-peuten zijn er zeker mogelijkheden in de wijk om de gezondheid van de wijkbewoners een impuls te geven, vinden Bleuland van Oordt en De Jager. “Vooral vanwege de laagdrempeligheid. Het moet een zichtbare figuur kunnen zijn in de wijk. Kijk bijvoorbeeld naar de lagere sociaaleconomische groepen. Die consumeren veel zorg, er zijn problemen rondom vereenzaming, werkloosheid en schulden. Daar liggen kansen. De GGD heeft veel openbare gegevens over zulke problematiek. Kijk waaraan behoefte is en vorm daarop een integraal aanbod. Laat zien dat jij een specialist bent op het gebied van bewegen. Zoek draagvlak bij en verbinding met bijvoorbeeld leefstijlcoaches, diëtisten, huisartsen, vakleerkrachten lichamelijke opvoeding en het sociale wijkteam. Houd wel een realistische bril op: let op valkuilen, maar laat je daardoor niet weerhouden. Laat je verrassen door het succes. Ga het avontuur maar aan, zelfs als je niet weet waar je precies uitkomt. Dat kost tijd en het wordt niet betaald, daar komt bevlogenheid bij kijken. Zoek binnen de wijk naar andere professionals die ook zo in elkaar steken. Loop bij elkaar naar binnen, ga een avond bij elkaar zitten. Wat kunnen wij samen doen om een probleemgroep in de wijk te ondersteunen? Wat kan ik doen, wat kan jij doen? Stap met je plan naar de gemeente en zeg wat je in je wijk ziet gebeuren en wat je daaraan wilt doen. Vraag dan of de gemeente je wil ondersteunen. Misschien een keer een zaal bekostigen. Daarmee krijg je van de gemeente de erkenning, merk je dat ze achter je staan. Het staat sterker als je vooraf al

contact hebt gezocht met je collega’s en voor draagvlak hebt gezorgd.”

Onbekend maakt onbemind De Jager: “Net als huisartsen vormen fysiotherapeuten een belangrijke beroepsgroep. Maar ze moeten multidisciplinair gaan werken om iets te bereiken. Fysiotherapeuten staan heel dicht bij de mensen in de wijk, hebben een signalerings-functie. Maar ze moeten wel bekend zijn, bijvoorbeeld bij de sociale wijkteams. Onbekend maakt immers onbemind. Zorg dat ze je kennen, dat je met elkaar in verbinding blijft.

En als zorgaanbieders in de wijk samenwerken, scheelt dat vaak veel tijd voor zorgvragers. Samenwerken drukt ook nog de kosten. Gemeenten en fysiotherapeuten moeten elkaar beter leren kennen, ontdekken wat ze voor elkaar kunnen betekenen en daarover afspraken maken. Dat kan een groot preventief effect hebben.” Bleuland van Oordt: “Dat je met concullega’s opereert, kan wel lastig zijn. Maar zoek wat je bindt, niet waarin je verschilt. Je komt zeker mensen tegen die niet willen meedoen. Maar er zijn vast anderen die samen met jou stappen willen zetten. Zet eventueel wat kleinere stappen, maar blijf wel stappen zetten. Aanpakken en ondernemen, er liggen zoveel kansen!”

Meer informatie op www.allesisgezondheid.nl of via [email protected].

‘Geef je patiënten boodschappen mee over het belang van een gezonde leefstijl en een hande-lingsperspectief om zich gezonder te gedragen’


2020 P r o m o t i e

Mensen met lagerugpijn maken minder gebruik van perifere proprioceptieve signalen dan gezonde mensen. Ze zijn ook minder handig in het switchen tussen controlestrategieën, concludeert Henri Kiers in zijn promotieonderzoek. Als directeur van het Instituut voor Bewegingsstudies probeert hij onderzoek zoveel mogelijk met de beroepspraktijk te verweven. Tekst: Brenda van Dam

Waarom onderzoek naar proprioceptie bij lage-rugpijn? “Ik begreep nooit waarom mensen met lage-rugpijn die pijn hebben. Bij de meesten is er niets kapot in die rug, maar als fysiotherapeut zag ik dat mensen met lagerugpijn anders bewegen. Proprioceptie is een mooi woord voor gevoel in je lijf. Ik vroeg mij af hoe deze mensen omgaan met hun proprioceptie: wat doen ze met de informatie die ze krijgen uit hun lijf? Lagerugpijn is bovendien ernstiger dan wij vaak denken. Uit een studie van de WHO blijkt dat in West-Europa van alle ziektes lagerugpijn maatschappelijk gezien de meeste impact heeft.”

215 politieagenten Kiers onderzocht 215 politieagenten op een krachtenplatform met behulp van spiervibratie in de rug en enkels. Hierdoor kregen ze het gevoel alsof de spieren langer werden en moesten ze hun houding aanpassen om stabiliteit te bewaren. “Alle proefpersonen pasten zich aan maar mensen met lagerugpijn deden dat minder; ze varieerden minder, leunden minder naar achter of verplaatsten zich minder. Ze lieten signalen uit hun lichaam minder meewegen. Bovendien vonden we dat mensen op een instabiele ondergrond, zoals foam, minder

Varieer in oefenvormengebruik maken van proprioceptieve signalen uit hun enkel dan op een vaste ondergrond. Raar, want bij enkelletsel trainen we mensen juist op instabiele ondergrond.”

Wat betekent dit voor de fysiotherapiepraktijk? “Varieer in oefenvormen! Als fysiotherapeut moet je mensen uit hun normale bewegingspatroon halen. Laat ze ervaren hoe je ook anders kunt bewegen. Creëer condities die mensen uitdagen. Zet ze eens op foam, gooi eens een balletje, kijk wat het doet met het bewegingsprobleem. Bij enkelletsel kun je in oppervlak variëren. Zet mensen met geopende ogen op een instabiele ondergrond en vervol-gens op een stabiele ondergrond met gesloten ogen of vibratie op de rugspieren. Dan leren ze hun balans uit de enkels te halen en ook te variëren wanneer nodig.”

Universiteit voor de beroepspraktijk “Toen ik mijn promotieonderzoek begon, was hier nog geen onder-zoekcultuur. Alles moest worden opgebouwd. Het is een brede leerervaring voor mij geweest. We zetten nu een nieuwe onderzoeksgroep op. Promovendi op vergelijk-bare onderwerpen zet ik bij elkaar, zodat ze van elkaar kunnen leren. Er komt een bewegingslab waarin we – ook met studenten – projecten doen naar houdingcontrole, mensen met valrisico of schouderproblematiek; altijd gecentreerd rond bewegen en fysiek functioneren. We hebben centres of expertise: fysiotherapeuten die nauw betrokken zijn bij de opleidingen en stage- en werk-plekken beschikbaar stellen. Een aantal praktijken heeft zich aan het Instituut voor Bewegingsstudies verbonden. Je moet met elkaar in contact zijn. Dingen die we hier doen, proberen we in de praktijk te laten landen. We willen een universiteit voor de beroepspraktijk zijn.”

Onderzoek naar proprioceptie bij lagerugpijn

Henri Kiers studeerde fysiothera-pie aan de HU en manuele thera-pie aan de SOMT. Hij studeerde Bewegingswetenschappen en Epidemiologie aan de VU. Kiers is sinds 2002 verbonden aan de HU, momenteel als directeur bij het Instituut voor Bewegingsstudies.Titel proefschrift: Proprioception associations with low back pain and physical activityPromotie: november 2014, KU LeuvenPromotor: prof. dr. L. van HeesCo-promotoren: prof. dr. S. Brumagne, prof. dr. J. van Dieën


2121

Janne Veerbeek was als fysiotherapeut op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc betrokken bij een longitudinale cohortstudie (EPOS) naar patiënten na een beroerte. Toen haar vervolgens gevraagd werd de richtlijnen Beroerte aan te passen, had ze het onderwerp voor een promotietraject compleet. De nieuwe richtlijn Beroerte is sinds mei 2014 te raadplegen.Tekst: Brenda van Dam

In hoeverre was je bij het EPOS-onderzoek betrokken? “Een groot deel van de patiënten die na een beroerte bij ons opgenomen waren, deed mee aan het EPOS-onderzoek. Ik heb in dat kader heel veel patiën-tendata verzameld, de databasestructuur georganiseerd en vervolgens geanalyseerd. Het blijkt dat je als fysio-therapeut binnen de eerste paar dagen na de beroerte met eenvoudige testen uitkomsten als loopvaardigheid en ADL-vaardigheden kunt voorspellen. Uit de literatuur is gebleken dat een MRI-scan of ander ingewikkeld, duur instrument het niet beter doet dan klinische bedside testen.”

Voor de richtlijn heb je bewijs verzameld voor fysiotherapeutisch handelen na beroerte. Hoe ben je te werk gegaan? “Samen met de stuurgroep en een referentengroep van fysiotherapeuten heb ik eerst kritisch naar de oude richtlijn gekeken en bepaald welke vragen we beantwoord wilden hebben. Vervolgens heb ik in elektronische databases gezocht naar studies die daar antwoord op gaven. Ik heb die studies beoor-deeld op kwaliteit, alle data geëxtraheerd en statistisch geanalyseerd. Uiteindelijk heb ik ook de teksten voor de richtlijn geschreven. Ik heb er de nodige noeste arbeid voor verricht: 20.000 hits op de computer screenen op relevantie bijvoorbeeld. De hoeveelheid studies was bovendien gigantisch: alleen al voor interventies waren er 467 studies! De richtlijn zelf beslaat bijna 70 pagina’s, de wetenschappelijke onderbouwing 450 pagina’s. In een

Nieuwe richtlijn Beroerte

samenvattingskaart staat alles schematisch weergegeven met verwijzingen naar meer informatie.”

De richtlijn doet aanbevelingen voor 28 meetin-strumenten. “Er is een basisset van 7 meetinstrumenten die je altijd afneemt op vaste momenten in de eerste 6 maanden. Dat mag best verspreid over meerdere dagen. Daarnaast zijn er aanvullende instrumenten die je afneemt als jij dat geïndiceerd vindt. Als mensen bij mij in de kliniek binnenkomen na een beroerte, zijn zij vaak laag belast-baar. Dan lukt het niet om meteen alles te meten. Dan kies ik wat op dat moment relevant voor de patiënt is, de rest komt later wel. Een richtlijn is een aanbeveling, geen harnas. Dat geldt ook voor oefenen. Klinisch opgenomen patiënten met beperkingen in dagelijks functioneren moeten 45 minuten per werkdag kunnen oefenen. Bij niet-klinische patiënten is de behandeltijd meestal maar 30 minuten. Dan is het belangrijk aanspraak te maken op de eigen regie van patiënten en hen te instrueren zelf thuis in een veilige omgeving te oefenen.”

Wordt over vier jaar de richtlijn weer vernieuwd? “Deze richtlijn is gebaseerd op studies tot en met 2011. Inmiddels zijn er veel nieuwe studies bijgekomen. Maar het kost zo veel tijd om zo’n richtlijn te herzien. Nederland is het enige land met een uitgebreide fysiotherapierichtlijn Beroerte. Idealiter zou er een internationale groep komen die zich daarmee bezighoudt.”

“Een richtlijn is geen harnas”

Janne Veerbeek werkte na haar studie Fysiotherapie aan de HvA als fysiotherapeut in een verpleeghuis. Ze behaalde haar master Klinische Gezondheidsweten-schappen/Fysiotherapiewetenschap aan de Universiteit Utrecht en werkt sinds 2007 bij VUmc.Titel proefschrift: Evidence for physical therapy after stroke: prognosis and interventionPromotie: 25 maart 2015, Vrije Universiteit, Faculteit der GeneeskundePromotieteam: prof. dr. G. Kwakkel (VUmc), dr. E.E.H. van Wegen (VUmc)

Zie ook het artikel van Janne Veerbeek over haar onderzoek op pag. 31-33 in dit nummer van FysioPraxis.


3

Reacties kunt u mailen naaR FysioPRaxis@kng

redactioneel

inhoud

Eigen regieOnlangs kwam bij ons op de afdeling revalidatie een man van 23 jaar die anderhalf jaar in de ziektewet zat vanwege een lumbaal radiculair syndroom. De MRI vertoonde een minimale mediane HNP en de man liep schuifelend met kleine passen. Bij lichamelijk onderzoek bleek de kracht van de rechterkuit verminderd en was er een positief teken van Lasègue (20º) en een positief gekruiste Lasègue (30º). De klacht had geen natuurlijk beloop en de revalidatiearts vertelde de patiënt dat de pijn gezien kon worden als een soort fantoompijn, ofwel ‘the tissue was not the issue’. De man vond dit maar een vreemd verhaal.Een week later woonde hij een informatiebijeenkomst bij, waar dezelfde revalidatiearts en een psycholoog diverse zaken bespraken over chronische pijn, zoals het verschil tussen acute en chronische pijn, nociceptie, pijngewaarwording en centrale sensitisatie. De man hoorde de deelnemers praten over hun pijn

en begon zich zeer ongemakkelijk te voelen. Al dat gepraat over

pijn, hij wilde er niets meer mee te maken hebben. Hij besloot ter plekke dat hij zich niet meer zou laten leiden door pijn. Na de

bijeenkomst begon hij met een normale loopsnelheid te lopen en ging hij weer aan het werk als vrachtwagenchauffeur. Binnen

drie weken werkte hij weer volledig en waren de radiculaire verschijnselen verdwenen.De man uit deze casus is een mooi voorbeeld van iemand die

ondanks de pijnklachten de regie over zijn leven weer oppakt. In

onze praktijkvoering zien we regelmatig mensen die in belangrijke

mate de eigen regie over hun leven kwijt zijn. Het informeren en coachen van mensen om de eigen regie te hervinden kan effectiever zijn dan te focussen op ‘the tissue’.

Namens de redactie,

5 agenda/op de cover 6 kngF-kort 8 kort nieuws 12 nieuwe praktijken 15 achter het nieuws 17 opvattingen

18 in de praktijk 20 kngF-service 22 Promotie 23 Wetenschap -

promotieonderzoek 28 Wetenschap - mixed methods 31 Wetenschap - experimenteel onderzoek 37 specialistenkatern

21

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van

2222 I N G E Z O N D E N

De in het redactioneel commentaar (FysioPraxis 2-2015, pag. 3) beschreven problematiek wordt te simplistisch voorgesteld. Er wordt uitgegaan van het biopsychosociale probleem waarbij de psychosociale factor te gemakkelijk en te nadrukkelijk op de voorgrond wordt gesteld. Tekst: Jan Onstenk

Een opmerkelijk verhaal van een vrachtwagenchauffeur die, na ruim anderhalf jaar ziektewet, tot het inzicht komt dat hij zich niet meer wil laten leiden door de pijn en maar beter wordt. Het klinisch beeld waarmee patiënt zich presenteerde, leek vrij dramatisch: parese van de kuit, duidelijke zenuwprovocatietesten en een looppatroon met kleine, schuifelende passen. Op de beeldvorming een kleine mediane HNP. De radiculaire tekenen kunnen haast niet toegeschreven worden aan de kleine HNP. Op basis van wat ontstaan dan deze tekenen? Bijzondere pijngewaarwording? Sensitisatie? Het eerste lijkt minder waarschijnlijk gezien de redelijk goed te objectiveren radi-culaire tekenen. Sensitisatie zou kunnen, maar hierbij treden veranderingen in het zenuwstelsel op, en is het herstel binnen drie weken dan niet erg snel? Sowieso is het herstel opmerkelijk met dit klachtenpatroon, na ruim anderhalf jaar ziektewet met de te verwachten decondi-tionering. Spelen er geen arbeidgerelateerde factoren? Na ruim anderhalf jaar ziektewet zit patiënt waarschijnlijk tegen afkeuren aan en kan dit zijn motivatie zijn.

Recidivering Het eerste woord van het redactioneel commentaar is ‘onlangs’. Hieruit leid ik af dat er nog niet veel tijd is verstreken tussen het tijdstip dat patiënt zich aanmeldde en dat hij het laatst gezien is. Belangrijk is dan te realiseren dat recidivering bij patiënten met lage-rugklachten zeer frequent plaatsvindt (getallen tot 80%, in het eerste jaar na eerdere klachten, worden in de literatuur aangegeven). Het is dus ook niet opportuun om al van een succes te spreken.Overigens komt dit aspect ook naar voren in het specia-listenkatern in het artikel over het symposium NeckSTep (pag. 42). Collega Kan verkondigt hier dat het merendeel van de klachten aspecifi ek is en vanzelf weer overgaat. Hierbij wordt ook aan de hoge mate van recidivering voorbijgegaan. De beste voorspeller voor het krijgen van rugklachten is het doorgemaakt hebben van rugklachten.

Duidelijkheid Kan vraagt zich ook af wat patiënten willen horen. Hierover publiceerde Verbeek een review in

Patiënt met lagerug-klachten blijft uitdaging

2004. De patiënt met lagerugpijn wil duidelijkheid over de diagnose, wil duidelijke aanwijzingen, vermindering van pijn en bevestiging dat de pijn gelegitimeerd is. Dit zijn enkele zaken die op gespannen voet staan met de insteek die hij in Fysiopraxis verkondigt.Zijn focus ligt op het psychosociale deel van het biopsy-chosociale model. De patiënt wordt beschreven als iemand die elk woord op een negatieve manier uitlegt en de therapeut als een niet nadenkend individu die de meest onheilspellende boodschappen over de patiënt uitstort. Ik begrijp dat chargeren de zaken kan verduidelijken, maar hier wordt het toch wel in het extreme getrokken. Overigens ben ik het zeker met hem eens dat taal belang-rijk is, evenals hoe de boodschap gebracht wordt.

Tweedeling De patiënt met chronische lagerugklachten blijft een uitdaging. Mijn ervaring is dat de biomedische kant ondergewaardeerd wordt. De diagnostiek is complex gezien het feit dat rugklachten een enorm breed spectrum aan aandoeningen bevat en daarbij een veelomvattend probleem is (met de psychosociale kant). Het lijkt wel of er een tweedeling bestaat tussen deze specifi eke en aspe-cifi eke componenten terwijl, naar mijn overtuiging, deze beide aspecten altijd spelen. Er bestaat geen tweedeling in de benadering van de problematiek. Een tweedeling moet er ook niet zijn bij ons behandelaars.

Jan Onstenk MPA, Physician assistant Rugdiagnostiek / Fysiotherapeut, Vakgroep Revalidatiegeneeskunde, Martini Ziekenhuis, Groningen.

Reactie op Redactioneel en Specialistenkatern FysioPraxis maart 2015 (pag. 3 en 42-43)


3

redactioneel

2323B O E K B E S P R E K I N G

Hulpmiddel bij methodisch en systematisch handelen

Tekst: François Maissan

Het dit voorjaar ver-schenen boek Diagnos-tiek in de fysiotherapie beschrijft helder en volledig het gehele fysio-therapeutische zorg-proces. Vandaar dat de titel onrecht doet aan de inhoud. Naast diagnostiek is ook het therapeutische deel van het zorgproces volledig beschreven. Het streven naar volledigheid leidt hier en daar naar een wat al te enthousiaste beschrijving van de werkelijk-heid. Een mooi voorbeeld is de tabel over de inhoud van de verwijzing. Deze tabel kent vele items, maar in de werkelijkheid is de verwijzing van een arts vaak summier ingevuld, wat in de tekst overigens wel benoemd wordt.Een van de gebruikte modellen is het belasting-belastbaarheid-model, een vaak gebruikt model in de fysiotherapie. Een nadeel hiervan is dat deze begrippen in de praktijk onvoldoende worden geëx-pliciteerd, met als gevolg een schijnduidelijkheid voor de patiënt en fysiotherapeut. In de hoofd-stukken over de diagnose en indicatiefase wordt wel duidelijk het nut van explicitering beschreven. Via een klinisch redenatieproces leidt de diagnos-tiek tot een gericht behandelplan met verdere expli-citering van dit plan met uitkomstmaten gericht op de (sub)doelen. Het is dus zeker geen boek dat blijft zweven in algemene termen als belasting en belast-baarheid.Concluderend kunnen we stellen dat dit een goed leesbaar boek is, en een goed hulpmiddel bij het verbeteren van het methodisch en systematisch handelen in het gehele fysiotherapeutische zorg-proces. Daarom is het bij uitstek geschikt voor de student fysiotherapie, de recent afgestudeerde fysiotherapeut of de fysiotherapeut die zijn/haar methodisch handelen wil verbeteren en/of meer wil expliciteren.

Jeannette Boiten, Ton Brouwer, Marije Bunskoek e.d., Diagnostiek in de fysiotherapie, Proces en werkwijze. 6e, herziene druk. Reed Business Education, 2015. ISBN 9789035238831.

Psychologisch idioomReactie Ronald Kan:Collega Onstenk zet vraagtekens bij het feit of acute aspeci-fi eke lagerugpijn wel een gunstig beloop kent. In een recente review rapporteerden Da Costa et al. dat het merendeel van de patiënten met aspecifi eke lagerugpijn aanzienlijk herstelt met afnemende gemiddelde pijnscores (0-100) van 52 (baseline) naar 23 en 12 na resp. 6 en 12 weken.1

Helaas ontwikkelt ook een aanzienlijk percentage chronische lagerugpijn. Voorkóming daarvan is juist de uitdaging voor zorgverleners, omdat deze groep aanzienlijke maatschappelijke en economische kosten met zich mee draagt.2 Een belangrijke prognostische factor voor het ontstaan van chronische lagerug-pijn is de aanwezigheid van fear-avoidance beliefs.3 De fysio-/manueeltherapeut heeft in mijn ogen een zeer belangrijke rol in het voorkómen van het ontstaan daarvan. Taalgebruik waarbij de kwetsbaarheid van de rug wordt benadrukt (versleten, net geen hernia, instabiel), draagt daar zeker niet aan bij. Dat collega Onstenk binnen deze context mij neerzet als iemand die denkt dat fysio-/manueeltherapeuten “niet nadenkende individuen zijn die de meest onheilspellende boodschappen over de patiënt uitstort”, laat ik geheel voor zijn rekening. Wie de schoen past…Van een veronderstelde tweedeling waar collega Onstenk over spreekt, is natuurlijk helemaal geen sprake. Het onder-werp van het NVMT-congres noopte nu eenmaal tot het meer belichten van de psychosociale elementen binnen de patiënt-cliëntcommunicatie. Het zou naar mijn idee bijdragen aan excellente zorgverlening indien fysio- en manueeltherapeuten

zich meer bekwamen in het hanteren van een psychologisch idioom, en zich meer bewust worden van de impact die hun woorden hebben op de patiënt, om zodoende het ontstaan van chronische lagerugpijn te voorkomen.4-6

Ronald Kan, MSc, Fysio-/manueeltherapeut, Heliomare revalidatie, Wijk aan Zee.

Referenties1. Menezes Costa LDC, Maher CG, Hancock MJ, McAuley JH, Herbert RD, Costa

LOP. The prognosis of acute and persistent low-back pain: a meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2012 Aug 7;184(11):E613-24.

2. Maetzel A, Li L. The economic burden of low back pain: a review of studies published between 1996 and 2001. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002 Jan;16(1):23-30.

3. Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspe-cifi c low back pain: a systematic review. Spine J. 2014 May 1;14(5):816-36.

4. O’Sullivan P. Acute low back pain, beyond drug therapies. Pain Management Today 2014;1(1):8-13.

5. Lin IB, O’Sullivan PB, Coffi n JA, Mak DB, Toussaint S, Straker LM. Disabling chronic low back pain as an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians. BMJ Open, 2013;3(4).

6. Synnott, A, O’Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O’Sullivan P, O’Sullivan K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that infl uence recovery: a systematic review. J Physiother 2015;61(2):68-76.

Informatie, inspiratie en contacten

Naast de inhoudelijke programmering wordt op 6 november de Jaco den Dekkerprijs uitgereikt aan de student met de beste afstudeerscriptie. Hieraan doen 9 hogescholen mee. Daarnaast maakt KNGF-voorzitter Guusje ter Horst de winnaar van de verkiezing Fysio in Beeld bekend. U kunt uw eigen congresprogramma samenstellen en kiezen uit 40 sessies, workshops of discussies. Op de beursvloer presenteren ruim 70 leve-ranciers hun producten en dienstverlening.

Dag van de Fysiotherapeut

K N G F - S E R V I C E24


6 November is úw dag! Op de Dag van de Fysiotherapeut vindt het jaarlijkse KNGF-congres (voorheen FysioCongres) plaats. Op deze dag staat u centraal! Het belooft een inspirerende dag vol theorie en praktijk te worden. Met waardevolle ontmoetingen en nieuwe inzichten.

Guusje ter Horst: “Gemeenten hebben veel zorgtaken op hun bordje gekregen. De wetenschap dat we allemaal zo lang mogelijk zelfstandig willen én moeten wonen, biedt ongekende mogelijkheden voor fysiotherapeuten. In de sessie

Gezondheid in de Wijk hoort u hoe de fysiotherapeut het spel in de wijk kan meebepalen.”

Kitty Bouten: “Zo’n boeiende programmering leidt gewoon tot keuzestress: waar ga ik naartoe? Voordeel: waar je ook voor kiest, je zit altijd goed.”

Arjen van Zon: “Mijn tip is om te kijken wat u het meeste aanspreekt. Mijn persoonlijke voorkeur ligt bij psychosomatiek en kinderfysiothe-rapie, maar daarmee zou ik andere sprekers tekortdoen. Kijkt u dus vooral naar uw eigen interesse.

De studenten wil ik een tip meegeven. Kijk bij het thema ‘De

vakspecialisten’ en oriënteer je voor je carrière als fysiotherapeut. Het is zeker de moeite waard!”

Brechtus Engelsma: “Ik tip de sessie De ins en outs van Masterplan KIB. Ons uitgangspunt is dat kwaliteit van de beroepsgroep is. Als het om kwaliteit gaat, heeft de fysiotherapie de afgelopen jaren mee vooropgelopen. De ontwik-kelingen in de zorg gaan echter snel en van professionals wordt meer dan ooit gevraagd om transparant te zijn over de geleverde kwaliteit. Het MKIB voldoet aan deze vraag én vermindert daarbij de administratieve lasten. Elke minuut die besteed wordt aan behandeling in plaats van administratie, is een gewonnen minuut: voor de patiënt, voor u als therapeut én voor de verzekeraar als inkoper.”

Henk Jansen: “‘Fysiotherapeut moet patiënt waarschuwen voor ongecontrac-teerde zorg’ is de centrale stelling in de sessie Zorgverzekeringswijzer.nl. U hoort meer over een revolutionair nieuw systeem waarbij juist de zorgaanbieder en niet de zorgverzekeraar centraal staat. Een systeem dat de marktwaarde van de fysiotherapeut gaat vergroten. Voor de fysiotherapeut onmisbare kennis. Bezoek deze lezing dus!”

Mijn tip voor u

6 november 2015De Fabrique Utrechtwww.dvdf.nl

#dvdf

Verzekeringen Hypotheken Pensioenenl l

Hoe schrijf ik een case report? Oefen met schrijftechnieken en ontdek hoe het niet moet en hoe het wel kan.

E-Health, hoe staat het ermee?Over de Versterk je enkel-app, een online-interventie bij artrose en een revalidatieprogramma op afstand.

Stress, wat doet dat eigenlijk met je?Het ondernemerschap vraagt, naast het verlenen van zorg, steeds meer van u. Ook weleens het gevoel gestrest te zijn?

De kwetsbare (oudere) patiënt: DO-IT onder-zoeksprogrammaOver oefentherapie bij patiënten met knieartrose en comorbiditeit, fysiotherapie bij COPD-patiënten met comorbiditeit, en kwetsbare ouderen met mobiliteits-problemen (Coach2Move).

Waarnemen of loondienst?Afgestudeerd, en nu?

Maximale inspanningstestenVolg live de uitvoering van de Cardiopulmonale inspanningstest en Steep Ramp test.

Fysiotherapie bespaart geld?Over (vroegtijdig ingezette) fysio-therapie en hoe dit kostenbespa-ring oplevert, namelijk bij clau-dicatio intermit-tens, artrose en revalidatie na hernia.

Kijk op www.dvdf.nl voor nog meer sessies en sprekers en stel uw eigen dagprogramma samen.

Sessies uitgelicht

• Chapeau

Gouden partners

Met André Kuipers over fysiotherapie in

de ruimte

Met Erben Wennemars over zijn carrière:

van vallen tot opstaan


2626 i n g e z o n d e n

Tekst: Steven Bos en Lars Fuit

Met plezier hebben wij de artikelen gelezen van Lotte Lammers betreffende Morbus Sever. Wat ons verbaasde is de stelling dat podotherapeuten en fysiotherapeuten vaak onbekend zijn met deze ‘blessure’. Wij mogen hopen dat dit niet het geval is. M. Sever is inderdaad een veelvoorko-mend probleem en wordt uitgebreid in het curriculum van de opleiding Podotherapie behandeld (Lars Fuit is gast-docent voor de kindervoet, waarin dit onderwerp ook aan bod komt). Ook binnen het Kindervoetenteam Haaglanden (samenwerkingsverband van manuele therapie, kinder-fysiotherapie en podotherapie) komen zeer regelmatig kinderen met dit soort problemen. Sportpodotherapeut Ingrid Jansen en sportarts Nando Liem hebben in Podosophia (3-2011) een mooie casus beschreven. In het onderzoek ‘Meetbare Zorg’ van podomedics wordt aangetoond dat de incidentie van de diagnose M. Sever in de podotherapiepraktijk 5,2% is.1 Wij vragen ons af op basis van welke gegevens Lotte Lammers in haar onder-zoek tot deze conclusie is gekomen.

Steven Bos, fysio-manueel therapeut en psycholoog NIP; Lars Fuit, sportpodotherapeut.Beiden zijn werkzaam in het Gezondheidscentrum Nieuw Rijswijk en lid van het Kindervoetenteam Haaglanden (www.dekindervoet.nl).

1 www.profysic.nl/sites/default/files/publicaties/morbus-sever-bij-jonge-sporter-podosophia-3-2011_0.pdf

Diagnose Morbus SeverMisdiagnoseReactie Lotte Lammers:Voor mijn afstudeeronderzoek, gepubliceerd in Podosophia (1-2015), heb ik semigestructureerde interviews gehouden met podotherapeuten en fysio-therapeuten. De deelnemende paramedici dienden aan een aantal eisen te voldoen. Zo moesten zij in het bezit zijn van een afgeronde hbo-opleiding Podotherapie of Fysiotherapie, geregistreerd zijn bij het KP (kwali-teitsregister), de KNGF of de NVvP en minimaal 2 tot 3 jaar werkervaring hebben. Het onderzoeksgebied was gelimiteerd door de relatief korte tijdsperiode waarin het onderzoek afgerond moest worden. In totaal hebben 15 fysiotherapeuten en 13 podothera-peuten deelgenomen aan mijn afstudeeronderzoek. Hieruit kwam naar voren dat 10 van de 15 fysiothera-peuten en 5 van de 13 podotherapeuten niet bekend waren met het ziektebeeld Morbus Sever of hielpijn bij kinderen aan de groeischijf van de calcaneus. Uit verdere vragen tijdens het interview kwam naar voren dat de meeste (kinder)fysiotherapeuten geen/weinig informatie hebben gehad over Morbus Sever. Citaat deelnemende fysiotherapeut: “Ik heb mijn kinderfy-siotherapieboek er nog op nageslagen, maar daar staat helemaal niets in over Morbus Sever of achilles-peesklachten. Wij hebben daar in de opleiding niets over geleerd.” De deelnemende podotherapeuten geven aan dat dit onderwerp wel aan bod komt, maar onvoldoende naar mate van prevalentie. Citaat deel-nemende podotherapeut: “Het had meer mogen zijn, maar het is vooral de misdiagnose waar het fout gaat. Waarschijnlijk komt het meer voor dan dat het gediag-nosticeerd wordt. Vaak hoor je van fysiotherapeuten die bij voetbalclubs zitten, dat zij deze klachten nooit zien. Ik denk dat daar nog veel te halen valt.”Uit een onderzoek van Veiligheid Nederland1 blijkt dat 50% van de sportblessures (para)medisch behandeld moet worden; hiervan komen de meeste kinderen direct bij de fysiotherapeut. Uit de resultaten van mijn afstudeeronderzoek komt naar voren dat 10 van de 15 benaderde fysiotherapeuten niet bekend is met Morbus Sever of hielpijn bij kinderen aan de groei-schijf. Mogelijk wordt deze veelvoorkomende klacht regelmatig verkeerd gediagnosticeerd. Want wat een behandelaar niet kent, kan ook niet gediagnosticeerd worden.

Lotte Lammers, podotherapeut, werkzaam bij Podotherapie van Gellecom te Vlijmen en Drunen.

1 Veiligheid Nederland (2013): www.veiligheid.nl/csi/veiligheidnl.nsf/content/helft-meer-sportblessures-bij-kinderen/$file/Cijfersfactsheet%20Sport%209-12j.pdf

Reactie op de artikelen over Morbus Sever van Lotte Lammers in FysioPraxis mei 2015 (pag. 26-27 en 32-33)


Conclusies 1. Interactieve workshops over de herziene richtlijn

bleken effectiever dan conventionele lezingen. 2. Bij een totale heup- of knieoperatie wordt een

grote variatie aan interventies uitgevoerd. Een deel van die interventies wordt aanbevolen in de richtlijn. Ook worden interventies gedaan waar-voor geen bewijskracht bestaat.

3. Comorbiditeit heeft invloed op het resultaat van een gewrichtsvervangende operatie. Daar zou voor en na de operatie meer aandacht aan besteed kunnen worden.

Wilfred Peter heeft zich als fysiotherapeut en onderzoeker bij Reade gespecialiseerd in patiënten met reumatische aandoeningen. Momenteel brengt hij reumanetwerken in Nederland in kaart en doet hij bij VUmc onderzoek naar een nieuw meetinstrument om beperkingen in activiteiten te meten op basis van videoanimaties.Titel proefschrift: Physiotherapy in hip and knee osteo-artritis; evidence and daily practicePromotie: februari 2015, Universiteit LeidenPromotieteam: prof. dr. T.P.M. Vliet Vlieland, prof. dr. R.G.H.H. Nelissen

Zie ook het artikel van Wilfred Peter over zijn onderzoek op pag. 28-30 in dit nummer van FysioPraxis.

2727

Interactieve scholing effectiever

Richtlijn Artrose heup en knie

Wilfred Peter herschreef de richtlijn Artrose heup en knie en gaf daarmee het startschot voor zijn promotie. Vervolgens heeft hij de herziene richtlijn geïmplementeerd en het gebruik ervan onderzocht. Want hoe voorkom je dat een richtlijn ongebruikt in de la blijft liggen?

Zodra een nieuwe richtlijn verschijnt, worden er normaal gesproken lezingen over gegeven aan fysiotherapeuten. Een vrij passieve manier vond Peter. Hij ontwikkelde daarom een interactieve workshop als scholingsvorm en ging daarmee het land in. Peter: “We vertelden iets over de nieuwe richtlijn, deden quizjes over de inhoud en gingen in kleine groepjes oefenen: klinisch redeneren waarom je voor een bepaalde interventie kiest. Met echte patiënten uit de eigen praktijk, aan wie de fysiothera-peuten verantwoording moesten afleggen. Op elke locatie gaven we ook conventionele lezingen. Die twee benade-ringen hebben we vergeleken.”

De beste scholing Therapeuten werden vooraf, direct na en drie maanden na de scholing getest. “We zagen dat de aanbevelingen in de richtlijn beter gevolgd werden en kennis sterker toenam bij de interactieve workshopgroep. Deelnemers ervaarden minder belemmeringen om de richtlijn daadwerkelijk toe te passen op langere termijn. De kracht van zo’n workshop is dat mensen dieper op de materie ingaan, nadenken en discussiëren over wat ze voor hun eigen patiënten het beste kunnen doen. Het feit dat we echte patiënten inbrachten, draagt daaraan bij. Die patiënten vonden het leuk, gingen vragen stellen en waren soms kritisch.”

Kwaliteitsindicatoren Peters ontwikkelde een set kwaliteitsindicatoren om te meten of therapeuten de aanbevelingen volgden. “Je hebt dan een checklist om kwaliteit van zorg te meten. Niet om mensen op af te rekenen, maar om je kwaliteit van handelen te verbeteren en toonbaar te maken naar buiten toe: naar verwijzers, naar verzekeraars. Voor je bestaansrecht als beroeps-groep moet je wat je doet zoveel mogelijk onderbouwen.” De set indicatoren uit het proefschrift was nog niet opti-maal. “Voor heup- en knieartrose hebben we inmiddels een verbeterde set indicatoren. Die zijn, net als delen uit de workshop, opgenomen in het jaarprogramma Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie.”

Welke therapie? “De richtlijn is ontwikkeld met een multidisciplinaire werkgroep. Hij is up-to-date en geeft aanbevelingen voor therapieën en meetinstrumenten, ook bij gewrichtsvervangende operaties. Er is een grote variatie aan gebruikte therapieën, zowel voor als na een operatie. Voor massage of therapie met fysiotechnische applicaties is geen bewijskracht, maar deze worden wél toegepast. Een richtlijn geeft aan waarvoor bewijskracht bestaat en waarvoor niet. Het kan richting geven in het behandelproces en klinisch redeneren en daarmee de kwaliteit van zorg verbeteren.”

P r o m o t i e

Evidentie en dagelijkse praktijk bij conservatieve en chirurgische behandeling

Fysiotherapie bij heup- en knieartroseTekst: Wilfred Peter

Artrose van het heup- of kniegewricht is een van de meest voorkomende aandoeningen van het bewegingsapparaat.1 Heup- en knieartrose gaan gepaard met pijn, stijfheid en met beperkingen bij activiteiten en de maatschappelijke participatie. Naast de gevolgen op het niveau van de individuele patiënt is ook de impact van deze aandoening op de gezondheidszorg en de maatschappij aanzienlijk.2 In Nederland hebben 359.000 mensen heupartrose en 594.000 mensen knieartrose.3 Volgens de Landelijke Registratie van Orthopedische Ingrepen (LROI) uit 20134 zijn er in 2013 25.600 totale heupoperaties (THA) en 21.600 totale knieoperaties (TKA) uitgevoerd, voornamelijk bij mensen met artrose.

Fysiotherapie is een van de basiselementen in de conservatieve (niet-chirurgische) behande-ling van heup- en knieartrose.5 Ook bij de behan-deling van patiënten die een gewrichtsvervan-gende operatie van de heup of knie ondergaan als gevolg van artrose, speelt fysiotherapie een belangrijke rol.6

De effectiviteit van fysiotherapie, zowel in de conservatieve behandeling als rondom een gewrichtsvervangende operatie, wordt beschreven in de wetenschappelijke litera-tuur.7-10 Om de kwaliteit van de fysiotherapeuti-sche zorg in de dagelijkse praktijk te verbeteren, is het noodzakelijk om de bewijskracht samen te vatten en te vertalen naar aanbevelingen voor de praktijk. Om deze effectief te imple-menteren, is vervolgens inzicht in de huidige praktijk nodig. Met dit inzicht kunnen gerichte en actieve implementatiestrategieën worden ontwikkeld. Mijn proefschrift Physiotherapy in hip and knee osteoarthritis, evidence and daily practice11 richtte zich op al deze facetten.

Ontwikkeling en implementatie richtlijnIn mijn proefschrift wordt de ontwikkeling van de herziene fysiotherapierichtlijn van het KNGF voor de behandeling van patiënten met heup- en knieartrose beschreven.12,13 De richtlijn biedt aanbevelingen voor onderzoek, behandeling en evaluatie van patiënten met heup- en/of

knieartrose in de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van bewijskracht uit de literatuur en de mening van deskundigen op het gebied van de behandeling van heup- en/of knieartrose. Vervolgens is met medewerking van 203 fysio-therapeuten en 9 patiënten met heup en/of knieartrose onderzocht welke vorm van nascho-ling, een conventionele, ‘passieve’ presentatie ofwel een interactieve workshop, als imple-mentatiestrategie het meest effectief is.14 Aansluitend vond een evaluatie van de effecten van het implementeren van de meest effec-tieve implementatiestrategie, de interactieve workshop, plaats. Deze studie met participatie van 284 fysiotherapeuten en de medewerking van 9 patiënten liet zien, dat de nascholing een positief effect had op het gebruik van de richtlijn, de kennis over de richtlijn, en op langere termijn verminderden ook de ervaren belemmeringen om de richtlijn te gebruiken in de dagelijkse praktijk.15 Het gebruik van de richtlijn in de dagelijkse praktijk werd gemeten met een ontwikkelde set kwaliteitsindicatoren die waren afgeleid van de richtlijn.16 Uit de implementatieonderzoeken kwam naar voren dat het gebruik van deze kwaliteitsindicatoren14 zinvol was om het gebruik van de richtlijn te evalueren.

Beschouwing – Richtlijnen en aanbevelingen voor de behandeling van heup- en knieartrose zijn nationaal en internationaal gepubli-ceerd.5,17-20 Zij reflecteren de best evidence en best practice die beschikbaar is en vormen een basis voor kwalitatief goede zorg. De imple-mentatie van richtlijnen en aanbevelingen in de dagelijkse praktijk laat vaak nog te wensen over. Het lijkt dus raadzaam om implementa-tiestrategieën, zoals de interactieve scholing beschreven in mijn proefschrift, op te nemen in richtlijnen en deze in een actief beleid uit te gaan voeren. Ook kan het opnemen van kwaliteitsindicatoren in richtlijnen een bijdrage leveren aan de kwaliteit van zorg, als deze actief gebruikt worden om de fysiotherapeuti-sche zorg te evalueren en bij te stellen. Verder worden kwaliteitsindicatoren beschouwd als meetbare elementen van zorgverlening die aanwijzingen geven over de kwaliteit van zorg. Kwaliteitsindicatoren voor de behandeling van heup- en knieartrose in het algemeen zijn reeds voorhanden,21-23 maar zij geven weinig infor-matie over de kwaliteit van de specifieke fysio-therapeutische behandeling. Zo is het geven van oefentherapie geïndiceerd, maar welke vorm

van oefentherapie en met welke intensiteit en frequentie deze gegeven zou moeten worden, is nog niet voldoende beschreven. De kwali-teitsindicatoren voor fysiotherapie bij heup- en knieartrose ontwikkeld in mijn proefschrift16 zijn een stap in de goede richting, maar kunnen nog verbeterd worden. Zo bestaat de ontwikkelde set indicatoren alleen uit procesindicatoren en zouden ook structuur- en uitkomstindicatoren toegevoegd moeten worden om het volledige spectrum van de kwaliteit van de fysiothera-peutische behandeling te omvatten. Daarnaast zal de expertgroep die de indicatoren ontwikkelt een brede vertegenwoordiging van stakeholders (onder wie ook patiënten, huisartsen, orthope-disch chirurgen) moeten omvatten. Ten slotte zou elke indicator meetbaar gemaakt moeten worden voor het gebruik in de dagelijkse prak-tijk en moet erover worden nagedacht hoe de kwaliteit van de fysiotherapeutische praktijk het best gemeten kan worden: met behulp van het Elektronisch Patiënten Dossier en/of met behulp van een vragenlijst onder patiënten. Bij onze evaluatie van het ontwikkelproces van de kwaliteitsindicatoren werden bovengenoemde aspecten duidelijk; ze vormen onderwerpen voor toekomstig onderzoek.

De praktijkMijn onderzoek geeft ook een beschrijving van de toegepaste fysiotherapeutische behandeling na een gewrichtsvervangende operatie van de heup of knie, zowel vanuit het perspectief van de fysiotherapeut als van de patiënt. In een observationele studie werd aan 219 fysiothe-rapeuten gevraagd welke vormen van fysiothe-rapie zij gaven na een THA- of TKA-operatie.24 Vrijwel alle fysiotherapeuten gebruikten spier-versterkende oefentherapie en trainde dage-lijkse activiteiten (functionele oefentherapie), wat overeenkwam met de aanbevelingen in de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Daarnaast werd een groot aantal oefenvormen (looptrai-ning (99%), actieve range-of-motionoefeningen (93%), balansoefeningen (86%), passieve range-of-motionoefeningen (58%), oefeningen ter bevordering van de aerobe capaciteit (50%), koudetherapie (11%) en massage (18%) gegeven, waarvoor geen aanbevelingen in de richtlijn voorhanden waren. Elektrostimulatie van de m. quadriceps en Continious Passive Motion (CPM) werden nauwelijks gebruikt, wat grotendeels aansloot bij de aanbevelingen in de richtlijn. In een vragenlijstonderzoek onder 522 patiënten die een THA- of TKA-operatie hadden ondergaan in vier verschillende ziekenhuizen,

28


W e t e n s c h a P - P r o m o t i e o n d e r z o e k

>>

29


werd eveneens aangegeven dat een grote vari-atie aan behandelvormen werd toegepast na de operatie.11 In dezelfde observationele studie in mijn proefschrift naar het gebruik van fysiothe-rapie voorafgaand aan de operatie blijkt 40% van de 522 patiënten die een THA of TKA hebben gekregen, voorafgaand aan de operatie fysio-therapie te hebben ontvangen. Preoperatieve fysiotherapie was gedefinieerd als elke behan-deling die plaats had gevonden voorafgaand aan de operatie, met een duur van 2 weken tot aan langer dan 12 weken.11 Verwijzing voor preoperatieve fysiotherapie gebeurde in 32% van de gevallen door een orthopedisch chirurg, waarbij significant meer bij een TKA dan een THA verwezen wordt. De huisarts verwees in 31% van de gevallen en evenveel voor THA en TKA. De rest van de patiënten vindt de weg via de Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie.11

Comorbiditeit – Een bevredigende uitkomst van een THA en TKA wordt niet alleen bepaald door de technische kwaliteit van de operatie en de adequate revalidatie. De aanwezigheid van verschillende vormen van comorbiditeit speelt ook een rol. Comorbiditeit komt veel voor bij patiënten met heup- en knieartrose.25 Recente studies laten zien dat bij patiënten met een THA en een TKA vaak ook hypertensie (18-64%), hartfalen (6-32%), diabetes (4-24%), COPD (6-13%) en rugpijn (31-37%) wordt gediagnos-tiseerd. Comorbiditeit blijkt ook bij mensen die een THA- of TKA-operatie ondergaan van invloed te zijn op fysiek functioneren en kwali-teit van leven na de operatie.26 In mijn proefschrift werd ook een verband vastgesteld tussen diverse vormen van comor-biditeit en het aantal vormen van comorbiditeit aanwezig na de operatie en de uitkomsten pijn, fysiek functioneren en kwaliteit van leven.27 Vormen van comorbiditeit die in meer dan 15% van de gevallen voorkwamen waren ernstige rugpijn (19%), nek/schouderpijn (19%), elle-boog/pols/handpijn (17%), hypertensie (42%), urine-incontinentie (18%), gehoorproblemen (27%), visusproblemen (18%) en kanker (17%). Met name de aanwezigheid van ernstige rugpijn, duizeligheid in combinatie met vallen bij THA en duizeligheid in combinatie met vallen, visusbeperkingen en elleboog/pols/handproblemen bij TKA waren het sterkst geassocieerd met meerdere uitkomsten.27 Er dient dus rekening gehouden te worden met klachten van andere gewrichten en sensorische problemen voorafgaand aan de operatie.

Beschouwing – De kosten in de zorg die gepaard gaan met gewrichtsvervangende operaties van de heup en knie zijn groot.2 Recentelijk heeft de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) zogenaamde ‘Verstandige Keuzes’ vastgesteld en gepubliceerd.28 Er wordt

onder andere gesteld dat bij klachten van de heup en de knie als gevolg van artrose eerst een behandeling moet plaatsvinden zonder operatie. Dit behandeltraject kan bestaan uit voorlichting, een eventueel afvalprogramma, pijnstilling en fysiotherapie. Het wordt pas verantwoord geacht tot operatie over te gaan als conservatieve behandeling niet (meer) helpt. Deze zienswijze kan bevorderend werken bij het stellen van indicatiecriteria voor operatie, die vaak per ziekenhuis en per orthopedisch chirurg verschillen.29,30 Diverse onderzoeken laten zien dat de mogelijkheden van conserva-tieve behandeling, waaronder fysiotherapie, bij heup- en knieartrose onderbenut worden.31,32 De ‘Verstandige Keuze’ ten aanzien van heup- en knieartrose van de NOV sluit naadloos aan bij de ontwikkelde ‘Behandelstrategie ARTrose’ (BART),33,34 waarin een stapsgewijze behandel-strategie beschreven wordt die doorlopen zou moeten worden alvorens een gewrichtsvervan-gende operatie te overwegen. Onderzoek naar de implementatie van de BART-strategie in de eerste lijn liet zien dat in de praktijk de drie opeenvolgende stappen in de behandelstrategie echter niet altijd gevolgd werden. Zo bleek in de eerste lijn dat van de patiënten (n=238) die een behandelmodaliteit in stap 3 van de BART-strategie ontvingen, 27% geen oefentherapie (stap 2) had gehad.35 Daarnaast gaf 33% van de patiënten die in 2013 een heup- of knieoperatie ondergingen (n=174) aan geen oefentherapie gehad te hebben.Het hoge aantal patiënten dat aangeeft preope-ratieve fysiotherapie te hebben ontvangen, is opvallend gezien het gebrek aan bewijskracht van het effect van oefentherapie, als belang-rijkste interventie, op fysiek functioneren na de operatie.36,37 Misschien is er geen onderscheid gemaakt tussen de aangeboden preoperatieve fysiotherapie, met als doel ‘better in’ dus ook ‘better out’, en een vervolg van de conser-vatieve effectieve behandeling van heup- of knieartrose die volgehouden werd tot vlak voor een operatie. Hierdoor kan de gewone conservatieve behandeling geïnterpreteerd zijn als preoperatieve fysiotherapie, wat het hoge percentage zou kunnen verklaren. Vaak wordt verondersteld dat alleen de hoogrisi-copatiënten met veel comorbiditeit preoperatief fysiotherapie krijgen. De KNGF-richtlijn Artrose heup-knie stelt dat bij deze subgroep van patiënten oefentherapie voorafgaand aan de operatie overwogen kan worden. Echter, uit het onderzoek blijkt dat er geen verschil aanwezig was in het voorkomen van comorbiditeit tussen patiënten die wel en geen preoperatieve fysio-therapie kregen. Op basis van het observationele onderzoek11 lijkt een grote praktijkvariatie van aangeboden vormen van preoperatieve fysiotherapie te bestaan. Het ontbreken van aanbevelingen

in de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie op het gebied van de preoperatieve fysiotherapie kan een rol spelen in deze praktijkvariatie. Voor de postoperatief aangeboden fysiotherapie zijn wel enkele aanbevelingen, zoals het geven van spierversterkende en functionele oefen-therapie, die in de praktijk ook in de meeste gevallen toegepast worden.25 De praktijkvari-atie is bij postoperatieve fysiotherapie ook wel aanwezig, maar minder dan bij de preoperatieve fysiotherapie. Evidence based aanbevelingen in richtlijnen zorgen voor minder praktijkvariatie, meer onderbouwing en meer uniformiteit van de behandeling, maar enige praktijkvariatie op basis van klinisch redeneren zal blijven bestaan gezien de specifieke klachtenpresentatie van de individuele patiënt.Zo lijkt het noodzakelijk om meer en duide-lijkere aanbevelingen over perioperatieve fysiotherapie te formuleren. Inmiddels heeft het KNGF het initiatief genomen om een richtlijn te ontwikkelen voor de perioperatieve fysio-therapie bij THA en TKA. Gezien de verschillen die er bestaan tussen heup- en knieartrose ten aanzien van klachtenpatroon, benadering en beloop lijkt het zinvol om deze twee aandoe-ningen apart te bekijken. Om een valide uitspraak te kunnen doen over de rol van comorbiditeit bij een THA of TKA zou toekomstig onderzoek prospectief van opzet moeten zijn, met gedetailleerde metingen van de aanwezigheid van comorbiditeit voor en na de operatie. Hiertoe moeten in de dagelijkse praktijk andere instrumenten worden ingezet om mogelijke specifieke vormen van comorbi-diteit te inventariseren dan de op dit moment gangbare Charnley classificatie.38,39 Deze vraagt uitsluitend naar de invloed van andere aangedane gewrichten, medische en psychi-sche aandoeningen en niet naar specifieke vormen van comorbiditeit. Ook de gehanteerde classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA-classificatie)40 is in dit kader niet toereikend, omdat deze met name kijkt naar de belangrijke risico’s op infecties en overlijden, maar niet naar risico’s op verminderd fysiek functioneren of een verminderde kwali-teit van leven.Door een uitgebreidere lijst van vormen van comorbiditeit te gebruiken, zoals de Vragenlijst van het Centraal Bureau voor de Statistiek41 in mijn proefschrift, kan meer inzicht worden verkregen in de voorspellende waarde van diverse aanwezige vormen van comorbiditeit en combinaties daarvan op postoperatieve resultaten. Van een aantal comorbiditeiten, zoals lagerugklachten,42 meerdere aangedane gewrichten,43 cerebrovasculaire aandoe-ningen44 en diabetes mellitis type II45 is reeds bekend dat zij voorspellende waarde hebben op de uitkomst na THA of TKA. De invloed van sensorische comorbiditeit als duizeligheid en

schrift_wilfred_peter/0.12. Peter WF, Jansen MJ, Hurkmans EJ, Bloo H, Dekker-

Bakker LM, Dilling RG et al. Physiotherapy in hip and knee osteoarthritis: development of a practice guideline concerning initial assessment, treatment and evaluation. Acta Reumatol Port 2011:36:268-281.

13. KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. Ned Tijdschr Fysiother 2010;120(1): Supplement.

14. Peter WF, van der Wees PJ, Verhoef J, de Jong Z, van Bodegom-Vos L, Hilberdink WK et al. Postgraduate education to increase adherence to a Dutch physiotherapy practice guideline for hip and knee osteoarthritis: A randomised controlled trial. Rheumatology (Oxford) 2013;52(2):368-375.

15. Peter W, van der Wees PJ, Verhoef J, de Jong Z, van Bodegom-Vos L, Hilberdink WK et al . Effectiveness of an interactive postgraduate educational intervention with patient participation on the adherence to a physiotherapy guideline for hip and knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. Disabil Rehabil 2015;37(3):274-282.

16.Peter WF, van der Wees PJ, Hendriks EJM, Verhoef J, de Jong Z, van Bodegom-Vos L et al. Quality Indicators for Physiotherapy Care in Hip and Knee Osteoarthritis: Development and Clinimetric Properties. Musculoskeletal Care 2013;11(4):193-202.

17. CBO. Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van heup- en knie artrose. http://www.diliguide.nl/document/3133/heup-en-knieartrose.html.

18. https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-niet-traumatische-knieproblemen-bij-volwassenen.

19. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK et al. OARSI recom-mendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009.Osteoarthritis Cartilage 2010;18(4):476-499.

20. Hochberg MC, Altman RD, April KT, Benkhalti M, Guyatt G, McGowan J et al; American College of Rheumatology 2012 recom-mendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(4):465-474. Review.

21. http://www.eumusc.net/myUploadData/files/EUMUSC%20Health%20care%20quality%20indicators%20for%20OA%20KE.pdf.

22. Grypdonck L, Aertgeerts B, Luyten F, Wollersheim H, Bellemans J, Peers K et al. Development of quality indicators for an integrated approach of knee osteoarthritis. J Rheumatol 2014;41(6):1155-1162.

23. Edwards JJ, Khanna M, Jordan KP, Jordan JL, Bedson J, Dziedzic KS. Quality indicators for the primary care of osteoarthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 2015;74(3):490-8.

24. Peter WF, Nelissen RG, Vliet Vlieland TP. Guideline Recommendations for Post-Acute Postoperative Physiotherapy in Total Hip and Knee Arthroplasty: Are They Used in Daily Clinical Practice? Musculoskeletal Care 2014;12(3):125-131.

25. Reeuwijk KG, de Rooij M, van Dijk GM, Veenhof C, Steultjens MP, Dekker J. Osteoarthritis of the hip or knee: which coexisting disorders are disabling? Clin Rheumatol 2010;29:739-747.

26. Hawker GA, Badley EM, Borkhoff CM, Croxford R, Davis AM, Dunn S et al. Which patients are most likely to benefit from total joint arthroplasty? Arthritis Rheum 2013;65:1243-1252.

27. Peter WF, Dekker J, Tibury C, Tordoir RL, Verdegaal SHM, Onstenk R et al. The association between comorbidities and pain, physical function and quality of life following knee and hip arthroplasty. Rheumatol Int 2015;35(7):1233-1241.

28. http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/Verstandig%20Kiezen/Verstandige%20Keuzes%20NOV_definitief.pdf.

29. Toronto Arthroplasty Research Group Writing Committee, Wright JG, Hawker GA, Hudak PL,

Croxford R, Glazier RH et al. Variability in physician opinions about the indications for knee arthroplasty. J Arthroplasty 2011;26(4):569-575.e1.

30. Bederman SS, Rosen CD, Bhatia NN, Kiester PD, Gupta R. Drivers of surgery for the degenerative hip, knee, and spine: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2012;470(4):1090-1105.

31. Snijders GF, den Broeder AA, van Riel PL, Straten VH, de Man FH, van den Hoogen FH et al; NOAC Study Group. Evidence-based tailored conservative treatment of knee and hip osteoarthritis: between knowing and doing. Scand J Rheumatol 2011;40(3):225-231.

32. Vliet Vlieland TPM. Stapsgwijze behandeling van artrose van de grote gewrichten. In: van der Heide HJL, Iserief PB, Scherer HU, van der Schoor E. Spier- en gewrichtsklachten. Boerhaave Nascholing voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, 2015, 39-44. ISBN 978-90-6767-800-1.

33. Van den Ende CHM, Bierma-Zeinstra SMA, Vliet Vlieland TPM, Swierstra BA, Voorn TB, Dekker J. Conservatieve behandeling van heup- en knieartrose, systematische en stapsgewijze behandelstrategie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:A1574.

34. Smink AJ, van den Ende CH, Vliet Vlieland TP, Swierstra BA, Kortland JH, Bijlsma JW et al. “Beating osteoARThritis”: development of a stepped care strategy to optimize utilization and timing of non-surgical treatment modalities for patients with hip or knee osteoarthritis. Clin Rheumatol 2011;30(12):1623-1629.

35. Smink AJ, Dekker J, Vliet Vlieland TP, Swierstra BA, Kortland JH, Bijlsma JW et al. Health care use of patients with osteoarthritis of the hip or knee after implementation of a stepped-care strategy: an observational study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66(6):817-827.

36. Hoogeboom TJ, Oosting E, Vriezekolk JE, Veenhof C, Siemonsma PC, de Bie RA et al. Therapeutic Validity and Effectiveness of Preoperative Exercise on Functional Recovery after Joint Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE. 2012;7:e38031.

37. Silkman Baker C1, McKeon JM. Does preoperative rehabilitation improve patient-based outcomes in persons who have undergone total knee arthroplasty? A systematic review. PM R 2012;4(10):756-767.

38. Charnley J, Halley DK. Rate of wear in total hi p replacement. Clin Orthop Relat Res 1975;112:170-179.

39. Bjorgul K, Novicoff WM, Saleh KJ. Evaluating comor-bidities in total hip and knee arthroplasty: available instruments. J Orthop Traumatol 2010;11:203-209.

40. http://www.asahq.org/Home/For-Members/Clinical-Information/ASA-Physical-Status-Classification-System.

41. CBS (2010) Zelfgerapporteerde medische consumptie, gezondheid en leefstijl. Den Haag/Heerlen: CBS. http://www.scp.nl/Onderzoek/Bronnen/Beknopte_onderzoeksbeschrijvingen/Permanent_onderzoek_naar_de_leefsituatie_POLS.

42. Novicoff WM, Rion D, Mihalko WM, Saleh KJ. Does concomitant low back pain affect revision total knee arthroplasty outcomes? Clin Orthop Relat Res 2009; 467:2623-2629.

43. Perruccio AV, Power JD, Evans HM, Mahomed SR, Gandhi R, Mahomed NN, et al. Multiple joint involvement in total knee replacement for osteoarthritis: Effects on patient-reported outcomes. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:838-846.

44. Singh JA, Lewallen DG. Cerebrovascular Disease Is Associated with Outcomes After Total Knee Arthroplasty: A US Total Joint Registry Study. J Arthroplasty 2013;29(1):40-43.

45. Robertson F, Geddes J, Ridley D, McLeod G, Cheng K. Patients with Type 2 diabetes mellitus have a worse functional outcome post knee arthroplasty: a matched cohort study. Knee 2012;19(4):286-289.

46. Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop 2011; 82:679-684.

30



visusproblemen is nog nauwelijks onderzocht. Duizeligheid blijkt uit een onderzoek een van de belangrijkste redenen voor langer verblijf in het ziekenhuis,46 maar het is onduidelijk of het ook het functioneel herstel vertraagt. Voor de klinische praktijk kan dit betekenen dat om het resultaat van een THA of TKA bij bepaalde subgroepen te verbeteren, wellicht behandeling van de aanwezige vormen van comorbiditeit voorafgaand aan de operatie of in het revali-datietraject moet worden ingezet. Dit zou de fysieke uitkomsten, maar ook de tevredenheid en kwaliteit van leven van patiënten na de operatie gunstig kunnen beïnvloeden.

Zie ook de rubriek Promotie in dit nummer van FysioPraxis op pag. 27.

Dr. W.F. (Wilfred) Peter is fysiotherapeut bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam, en is als onderzoeker verbonden aan de afdeling Orthopaedie van het LUMC en de afdeling Epidemiologie en Biostatistiek / EMGO-instituut van het VUmc.

Referenties1. Pereira D, Peleteiro B, Araujo J, Branco J, Santos

RA, Ramos E. The effect of osteoarthritis definition on prevalence and incidence estimates: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:1270-1285.

2. Piscitelli P, Iolascon G, Di Tanna G, Bizzi E, Chitano G, Argentiero A et al. Socioeconomic burden of total joint arthroplasty for symptomatic hip and knee osteoarthritis in the Italian population: a 5-year analysis based on hospitalization records. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(9):1320-1327.

3. Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.17, 23 juni 2014 © RIVM, Bilthoven.

4. LROI-rapportage: Zicht op kwaliteit & veiligheid. Jaarrapportage uit de Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten 2013. Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV), stichting LROI. http://www.lroi.nl/uploads/h9/s-/h9s-wMnUhYFfXCNN4Qz-oA/LROI-rapportage-2013-Zicht-op-Kwaliteit--Veiligheid.pdf.

5. Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, Andreassen O, Christensen P, Conaghan PG et al; European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2013;72(7):1125-1135.

6. Roos EM. Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement. Curr Opin Rheumatol 2003;15(2):160-162.

7. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, Van der Esch M, Simic M, Bennell KL. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2015;9;1:CD004376.

8. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 22;4:CD007912.

9. Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey ME, Sackley CM. Effectiveness of PT exercise following hip arthroplasty for osteoarthritis: a systematic review of clinical trials. BMC Musculoskelet Disord 2009;4;10(1):98.

10. Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of PT exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2007;(7624):812-815.

11. http://issuu.com/wilfredpeter/docs/proef-

31


Tekst: Janne Veerbeek

SamenvattingIn mijn proefschrift, getiteld Evidence for physical therapy after stroke: prognosis and intervention, staan twee thema’s binnen de fysiotherapeutische zorg na een cerebrovascu-lair accident (CVA, ook wel: beroerte) centraal, te weten het vroegtijdig voorspellen van func-tionele uitkomsten 6 maanden na het CVA, en de evidentie voor revalidatie-interventies die passen binnen het domein van de fysiotherapie.Op basis van een multicenter cohortstudie en systematisch literatuuronderzoek blijkt dat al op dag 5 na een CVA een goede voorspel-ling kan worden gemaakt van het toekomstig functioneren van de patiënt wat betreft basale activiteiten van het dagelijks leven. Voor de uitkomst zelfstandige loopvaardigheid kan deze voorspelling zelfs al op dag 2 worden gemaakt. In beide gevallen zijn de voorspellers te meten door middel van eenvoudige klinische ‘bedside tests’. Het herhaald meten van de voorspellers in de eerste weken na het CVA is van belang om de accuratesse van de voorspelling te verbe-teren voor patiënten die in eerste instantie een ongunstige prognose hadden.Naar aanleiding van systematische litera-tuurstudie naar fysiotherapie-interventies na een CVA kan worden geconcludeerd dat de fysiotherapeut een groot aantal interventies tot zijn beschikking heeft voor de behandeling van patiënten met een CVA. Van de 53 interventies die in gerandomiseerde studies zijn onderzocht, zijn er 30 effectief gebleken op basis van meta-analyses. Met name principes als specificiteit, intensiteit en repetities karakteriseren effec-tieve interventies. De gevonden effecten zijn ongeacht de fase na het CVA waarin de patiënt zich bevindt. De klinische implicaties van het onderzoek zijn te vinden in de KNGF-richtlijn Beroerte die vorig jaar is gepubliceerd.

Uitkomsten vroegtijdig voorspellenHerstelcurves van functies en activiteiten van patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, laten zien dat verreweg het meeste herstel plaatsvindt in de eerste weken tot maanden na het ontstaan van het CVA.1 Daarna vlakt deze curve af en epidemiologisch onderzoek toont aan dat patiënten hun maximale functioneren 3 tot 6 maanden na het CVA bereiken.2,3 Het blijkt dat 25% tot 74% van de patiënten met een CVA ook op lange termijn beperkingen in het dage-lijks leven houdt.4

Vroegtijdig voorspellen van behandeluitkomsten

Fysiotherapie na een beroerteVerreweg de meeste patiënten met een acuut CVA worden opgenomen op een ziekenhuis-stroke-unit (ZSU).5 Na de nodige medische diagnostiek voor het vaststellen van CVA-type en onderliggende toedracht is de primaire doelstelling van deze opname verdere hersen-schade te voorkomen door het geven van trombolysetherapie of het uitvoeren van een trombectomie. Patiënten dienen daarnaast zo snel mogelijk, binnen de eerste 24 uur, te worden gemobiliseerd. Ook wordt vroegtijdig gestart met een revalidatieprogramma.1 Dit revalidatieprogramma is maatwerk en stelt zich ten doel functiestoornissen en beperkingen in activiteiten en participatie te verminderen, zodat de patiënt weer optimaal kan functio-neren in de thuissituatie en de maatschappij.5,6

In het kader van revalidatie na een CVA is het kunnen voorspellen van het te verwachten functionele herstel van de patiënt in de eerste 6 maanden na het CVA om meerdere redenen belangrijk. Ten eerste om de triage (ofwel: het verwijsbeleid) tijdens opname op de ZSU te faciliteren. Wat is het te verwachten herstel 6 maanden na het CVA en welk revalidatie-traject past daar het beste bij? Ten tweede om realistische en haalbare revalidatiedoelen te formuleren, waarna een interventie kan worden geselecteerd die voor die patiënt het meest geschikt is. Ten derde kan door kennis van de functionele prognose de efficiëntie van de CVA-zorgketen worden verbeterd door tijdig te anticiperen op vroegtijdig ontslag naar huis (ook wel ‘early supported discharge’ genoemd). Ten slotte is de functionele prognose van belang om patiënt en naasten te informeren. Omdat de opnameduur op ZSU’s de laatste decennia sterk is afgenomen en momenteel gemiddeld 9 dagen bedraagt, is het dus noodzakelijk om al vroegtijdig een accurate voorspelling te kunnen doen over het toekomstig functioneren van de patiënt. In de periode 2007-2009 heeft een groot pros-pectief cohortonderzoek plaatsgevonden in 6 academische ziekenhuizen, 3 perifere zieken-huizen en daaraan gelieerde verpleeghuizen. In deze EPOS-studie (Early Prediction of Outcome after Stroke) zijn in totaal 275 patiënten binnen 72 uur na het doormaken van een CVA geïncludeerd. Het ging om volwassenen met een eerste, ischemisch CVA in een van de hemisferen waarbij sprake was van een mono- of hemiparese, die pre-existent geen beper-kingen hadden op het gebied van activiteiten van het dagelijks leven (ADL). De geïncludeerde patiënten werden binnen 72 uur in kaart

gebracht met behulp van een klinimetrische testbatterij. De metingen werden elke 3 dagen herhaald tot dag 21 na het CVA, zolang de patiënt was opgenomen. Ten slotte werden alle patiënten 6 maanden na het CVA nogmaals gemeten.

Loopvaardigheid Een van de uitkomsten in de revalidatie na een CVA is het al dan niet zelfstandig kunnen lopen, zo nodig met hulpmiddelen en/of ortheses. Gebaseerd op de EPOS-studie is een model ontwikkeld voor het vroegtijdig voorspellen van zelfstandige loopvaardigheid bij patiënten die initieel (<72 uur na het CVA) niet zelfstandig konden lopen.7 In het multivariabele model dat is ontwikkeld, zijn de determinanten ‘zitbalans’ en ‘spierkracht van het paretische been’ opge-nomen. Dit bleek de optimale combinatie van voorspellers te zijn voor een accurate prognose van zelfstandige loopvaardigheid. Wanneer patiënten op dag 2 na het CVA 30 seconden ongesteund konden zitten en een milde parese van het been hadden, gemeten met respectie-velijk het item zitbalans van de Trunk Control Test (TCT-s; 25 punten) en de beensubschaal van de Motricity Index (MI been; ≥25 punten), bleken zij een gunstige prognose te hebben voor zelfstandige loopvaardigheid 6 maanden na het CVA: 98% van deze groep patiënten liep weer zelfstandig. Daarentegen hadden patiënten die niet ongesteund konden zitten en een meer ernstige parese van het been hadden, een ongunstige prognose. Van deze groep liep 27% zelfstandig 6 maanden na het CVA. Gezien het aantal vals-negatieve voorspellingen was het model voor deze ongunstige prognosegroep aan de pessimistische kant. Wanneer dezelfde twee voorspellers opnieuw werden afgenomen op dag 5 en 9 na het CVA, was het aantal patiënten dat ten onrechte in de ongunstige prognose-groep werd ingedeeld kleiner. Voor de groep met een ongunstige prognose (met beide voor-spellers negatief) daalde de kans om weer tot zelfstandige loopvaardigheid te komen tot 23% op dag 5 en 10% op dag 9. Bovengenoemde resultaten laten zien dat het vroegtijdig en herhaaldelijk uitvoeren van twee eenvoudige klinische ‘bedside tests’ (TCT-s en MI been) resulteren in een nauwkeurige voorspelling van zelfstandige loopvaardigheid 6 maanden na een CVA. De hieruit voortvloeiende informatie over de functionele prognose draagt bij aan het vast-stellen van een op maat gemaakte inrichting van het zorgtraject en het adequaat informeren van patiënt en naasten.


>>

ADL-vaardigheden. Voor het CVA-(sub)type en de CVA-etiologie, variabelen vastgesteld met beeldvormende technieken, bewustzijnsniveau, dysartrie en pre-existente handicap, was er gemiddeld bewijs dat zij niet voorspellend zijn.

Evidentie voor revalidatie-interventiesRevalidatie na een CVA is interdisciplinair van aard, waarbij verschillende disciplines werken aan gemeenschappelijk opgestelde revalidatiedoelen.5 Bestaande interdisciplinaire internationale richtlijnen alsmede Nederlandse richtlijnen zoals de Zorgstandaard CVA/TIA van het Kennisnetwerk CVA Nederland10 en de CBO-richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte11 beschrijven de state of the art wat betreft de zorg aan patiënten met een CVA. Deze interdisciplinaire richtlijnen geven individuele disciplines, zoals fysiotherapie, echter onvoldoende inhoudelijke handvatten. Beroepsspecifieke richtlijnen zijn dan ook nodig om de betreffende beroepsgroep evidentie te bieden voor alle onderdelen van het therapeutisch handelen. Om die reden heeft het KNGF in 2004 de KNGF-richtlijn Beroerte gelan-ceerd.12 Een herziening van de richtlijn was echter noodzakelijk, omdat er in 10 jaar tijd veel nieuwe evidentie is gepubliceerd ten aanzien van fysiotherapie na een CVA. Deze herziening is in mei 2014 gepubliceerd en is online beschik-baar via www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/beroerte-2014.13

Specificiteit, intensiteit, herhalingenEen van de onderdelen van de KNGF-richtlijn Beroerte13 is de evidentie ten aanzien van fysio-therapeutische interventies na een CVA. In dit kader is een grote systematische review uitge-voerd.14 Hierbij werden 467 gerandomiseerde studies (RCT’s) geïdentificeerd met in totaal 25.373 patiënten en 53 verschillende inter-venties (ter vergelijking: in 2004 waren er 123 RCT’s beschikbaar). Uit meta-analyses van de 53 interventies bleken er 30 een meerwaarde te hebben voor een of meerdere uitkomstmaten. Elementen die de effectiviteit van interventies karakteriseren zijn: specificiteit, intensiteit en herhalingen. Het blijkt dat de effecten vrijwel uitsluitend gelden voor datgene dat is getraind tijdens de therapie. Zo verbetert training van de zitbalans het zitten, maar niet de loopvaardig-heid.14 Hoogintensieve oefentherapie resulteert in betere uitkomsten voor patiënten in verge-lijking met laagintensieve oefentherapie. Dit gaat om uitkomsten op alle domeinen van het ICF (functies, activiteiten en participatie). In de richtlijn wordt daarom geadviseerd patiënten die beperkt zijn in de uitvoering van basale ADL (BI<19 punten) tijdens klinische opname in de gelegenheid te stellen minimaal 45 minuten per werkdag te oefenen.13 In de dagelijkse praktijk

blijkt deze intensiteit op ZSU’s niet te worden gehaald. Patiënten oefenen daar gemiddeld 22 minuten per werkdag.15

Constraint-induced movement therapyEen van de interventies voor de bovenste extremiteit die het meest effectief blijken te zijn, is Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT).14 Bij deze therapievorm wordt de aangedane arm en hand unilateraal getraind. De originele vorm van CIMT bestaat uit inten-sieve taakgerichte oefentherapie gedurende 6 uur per dag op 10 aaneengesloten werkdagen, het dragen van een speciaal gewatteerde hand-schoen aan de niet-aangedane arm gedurende 90% van de tijd dat de patiënt wakker is en een zogenaamd ‘transfer package’ dat als doel heeft dat het tijdens de therapie geleerde ook in de thuissituatie wordt toegepast.16 Naast originele CIMT zijn er ook gemodificeerde vormen van CIMT, waarbij de therapietijd per dag vaak korter is, maar de behandelperiode langer dan bij originele CIMT. Het transfer package ontbreekt veelal bij de gemodificeerde CIMT. Zowel voor originele als gemodificeerde CIMT blijven de effecten ook op lange termijn bestaan.17 Deze therapievorm is echter alleen geschikt voor patiënten met minimaal enige extensiefunctie van een of meerdere vingers en/of pols aan de paretische zijde.17,18

Timing revalidatieVrijwel alle bevindingen op het gebied van de effectiviteit van interventies zijn ongeacht de fase-ring na een CVA. Dit betekent nadrukkelijk niet dat de behandeling pas gestart dient te worden in de chronische fase. Patiënten in de chronische fase die participeren in wetenschappelijk onderzoek, hebben namelijk al een periode van (klinische) reva-lidatie doorlopen. Het gaat in deze chronische fase niet om het optimaliseren van het herstel na een CVA – zoals het geval is in de eerste 6 maanden – maar om het voorkomen van achteruitgang of het verminderen van ‘learned non-use’ en de gevolgen van een sedentaire leefstijl door fysieke inactiviteit. Zowel het optimale moment van starten met de revalidatie na een CVA als de optimale intensiteit zijn nog onduidelijk. Gebaseerd op de bestaande RCT’s en dier- experimenteel onderzoek lijkt het van belang om de revalidatie na een CVA vroegtijdig te starten en deze te intensiveren nadat de ‘neurologisch kwetsbare periode’ van de eerste paar dagen voorbij is.

Wat juist niet te doen?De kracht van een richtlijn is niet alleen dat er wordt aanbevolen wat er in de praktijk dient te worden gedaan. Het is bij uitstek ook geschikt om aan te geven welke handelingen in de dagelijkse praktijk niet meer moeten worden

32



Basale ADL-vaardighedenOp basis van de data van de EPOS-studie is eveneens gekeken naar de diagnostische accuratesse van de Barthel Index (BI).8 Met dit instrument wordt de mate van zelfstandigheid in de uitvoering van basale ADL-vaardigheden van de afgelopen 24-48 uur vastgelegd. Het meetinstrument bevat 10 items. De maximale score bedraagt 20 punten, waarbij een score van 19 of 20 punten wordt beschouwd als ADL zelfstandig. De BI wordt veelvuldig gebruikt op onder andere ZSU’s. Het was echter onbe-kend of de BI een geschikt instrument is om vroegtijdig te kunnen voorspellen of patiënten 6 maanden na het CVA ADL-zelfstandig zijn. Het bleek dat de BI afgenomen op dag 2 na het CVA niet goed discrimineert tussen patiënten die wél en patiënten die niét ADL-zelfstandig zijn 6 maanden na het CVA.8 Dit is mogelijk te verklaren uit het feit dat patiënten op de ZSU in de eerste 2 dagen na het CVA niet alle acti-viteiten uitvoeren die zij in principe wel zouden kunnen uitvoeren, zoals traplopen. Daarmee geeft de score op de BI een onderschatting van de capaciteiten van de patiënt. Aan de hand van de BI kan op de dagen 5 en 9 na het CVA echter wel een goede voorspelling worden gemaakt. Voor de nauwkeurigheid maakt het niet uit of de BI op dag 5 of 9 wordt afgenomen. Voor de efficiëntie en voortgang van het revalidatietra-ject wordt echter geadviseerd om de BI in het kader van voorspellen op dag 5 af te nemen: patiënten met een BI-score van 6 punten of minder hebben een ongunstige prognose om op 6 maanden een BI van 19 punten of meer te scoren (negatief voorspellende waarde 70%), terwijl patiënten met een BI-score van 7 punten of meer een gunstige prognose hebben om op 6 maanden ADL-zelfstandig te zijn (positief voorspellende waarde 83%).Bij het maken van een voorspelling gaat het echter vrijwel altijd om een combinatie van factoren die voorspellend is. Gebaseerd op een systematische literatuurstudie waarbij 48 pros-pectieve cohortstudies werden geïncludeerd, is er sterk bewijs dat de volgende factoren voorspellend zijn voor ADL-zelfstandigheid 6 maanden na het CVA: lagere leeftijd en milde initiële neurologische functiestoornissen waaronder de parese van de arm.9 Gemiddeld bewijs was er voor de voorspellende waarde van pre-existente zelfstandigheid in basale ADL-vaardigheden, een eerste CVA en initieel zelfstandige loopvaardigheid. Deze voorspellers werden gemiddeld genomen op dag 5 na het CVA vastgelegd.In het kader van voorspellen van uitkomsten is het ook belangrijk om te weten welke factoren juist geen voorspellende waarde hebben. Er bleek sterk bewijs dat geslacht en risicofac-toren voor een CVA zoals atriumfibrilleren niet voorspellend zijn voor de uitkomst van basale

33


uitgevoerd. Een goed voorbeeld is de neuro-logische oefenmethode Neurodevelopmental Treatment (NDT), ofwel Bobath.19 Dit concept is in de jaren 70 in zwang gekomen, waarbij werd gestreefd naar het voorkomen van geas-socieerde bewegingspatronen, verbeteren van controle van houdings- en bewegingstonus, en bewegingssymmetrie.20 Het blijkt echter dat NDT niet beter is dan andere – meer eclecti-sche – behandelvormen en in veel gevallen zelfs negatieve effecten veroorzaakt.14 Daarom wordt in de KNGF-richtlijn Beroerte sterk aanbevolen NDT niet toe te passen in de behandeling van patiënten met een CVA.

ToekomstMet de ontwikkeling en het herzien van de KNGF-richtlijn ‘Beroerte’ is duidelijk geworden dat een steeds groter deel van de dagelijkse fysiotherapeutische handelingen die worden verricht bij patiënten met een CVA, wetenschap-pelijk is onderbouwd.13 Een groot aantal inter-venties is echter nog niet (voldoende) op hun meerwaarde getoetst.13 In de richtlijn wordt een aantal van deze interventies dan ook genoemd, zoals het fysiotherapeutisch handelen ten tijde van de pre-mobilisatiefase zoals pulmonale zorgverlening, het opstaan vanaf de grond, valpreventieprogramma’s, het gebruik van loophulpmiddelen, en het aanleren van vaar-digheden zoals traplopen en fietsen. Kwalitatief hoogwaardig gerandomiseerd onderzoek zal in de toekomst moeten uitwijzen wat de evidentie is voor het geven van deze interventies. Innovatieve interventies zoals het gebruik van niet-invasieve stimulatiemethoden zoals trans-craniële Direct Current Stimulation (tDCS)21 of repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS)22,23 in combinatie met oefentherapie zijn wel in de richtlijn genoemd, maar niet beschreven. Deze methoden bevinden zich op dit moment nog in een experimenteel stadium. Het is echter goed denkbaar dat er, gezien het

toenemende aantal studies, in een volgende herziening van de richtlijn wel een aanbeveling wordt geformuleerd ten aanzien van deze stimu-latiemethoden in combinatie met oefentherapie.De 467 RCT’s binnen het domein van de motori-sche revalidatie na een CVA beschouwend, kan worden geconstateerd dat er vrijwel uitsluitend kleine fase I en fase II RCT’s zijn uitgevoerd naar de effectiviteit van interventies, en dat het aantal RCT’s sterk toeneemt de laatste jaren. Zoals bekend zijn deze fase I en II trials gevoelig voor vertekening zoals publicatiebias, en zijn deze RCT’s met kleine patiëntenaantallen vaak onvoldoende krachtig om significante effecten te detecteren. Deze bevindingen onderstrepen de noodzaak om behandelrichtlijnen voor beroerte minimaal iedere 4 jaar te herzien. Bij voorkeur worden de behandelrichtlijnen gepubliceerd in de vorm van zogenaamde ‘live guidelines’, waarbij de aanbevelingen continu online worden aangepast op basis van nieuw beschikbaar wetenschappelijk onderzoek.

Dr. J.M. (Janne) Veerbeek is verbonden aan de afdeling revalidatiegeneeskunde VU medisch cen-trum, Amsterdam, en tijdens haar promotietraject ook aan het MOVE Research Institute Amsterdam.

Subsidieverstrekkers: het Wetenschappelijk College Fysiotherapie en het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.

Een elektronische versie van het proefschrift is te downloaden via http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/52466.

Referenties1. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke

rehabilitation. Lancet 2011;377:1693-1702.2. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Vive-Larsen

J, Stoier M, Olsen T. Outcome and time course of recovery in stroke. Part II: Time course of recovery. The Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76:406-412.

3. Kollen B, Van de Port I, Lindeman E, Twisk J, Kwakkel G. Predicting improvement in gait after stroke: a longitudinal prospective study. Stroke 2005;36:2676-2680.

4. Miller E, Murray L, Richards L, Zorowitz R, Bakas T, Clark P, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association. Stroke 2010;41:2402-2448.

5. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD000197.

6. Langhorne P, Legg L. Evidence behind stroke rehabilitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:iv18-iv21.

7. Veerbeek J, Van Wegen E, Harmeling-van der Wel B, Kwakkel G. Is accurate prediction of gait in nonambulatory stroke patients possible within 72 hours poststroke? The EPOS study. Neurorehabil Neural Repair 2011;25:268-274.

8. Kwakkel G, Veerbeek J, Harmeling-van der Wel B, Van Wegen E, Kollen B. Diagnostic accuracy of the Barthel Index for measuring activities of daily living outcome after ischemic hemispheric stroke: does early poststroke timing of assessment matter? Stroke 2011;42:342-346.

9. Veerbeek J, Kwakkel G, Van Wegen E, Ket J, Heymans M. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke 2011;42:1482-1488.

10. Kennisnetwerk CVA Nederland. Zorgstandaard CVA/TIA. Maastricht: 2012.

11. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Diagnostie, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Den Haag: 2008.

12. Van Peppen R, Kwakkel G, Harmeling-van der Wel B, Kollen B, Hobbelen J, Buurke J, et al. KNGF-richtlijn Beroerte 2004. Amersfoort: 2004.

13. Veerbeek J, Van Wegen E, Van Peppen R, Hendriks E, Rietberg M, Van der Wees P, et al. KNGF-richtlijn Beroerte. Amersfoort: 2014.

14. Veerbeek J, Van Wegen E, Van Peppen R, Van der Wees P, Hendriks E, Rietberg M, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e87987.

15. Otterman N, Van der Wees P, Bernhardt J, Kwakkel G. Physical therapists’ guideline adherence on early mobilization and intensity of practice at dutch acute stroke units: a country-wide survey. Stroke 2012; 43:2395-2401.

16. Morris D, Taub E, Mark V. Constraint-induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys 2006;42:257-268.

17. Kwakkel G, Veerbeek J, Van Wegen E, Wolf S. Constraint-induced movement therapy. Lancet Neurol 2015;14:224-234.

18. Wolf S, Winstein C, Miller J, Taub E, Uswatte G, Morris D, Giuliani C, Light K, Nichols-Larsen D, EXCITE Investigators. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006;297:2095-2104.

19. Kollen B, Lennon S, Lyons B, Wheatley-Smith L, Scheper M, Buurke J, Halfens J, Geurts A, Kwakkel G. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation: what is the evidence? Stroke 2009;40:e89-e97.

20. Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. London: William Heinemann Medical Books Ltd.; 1978.

21. Marquez J, Van Vliet P, McElduff P, Lagopoulos J, Parsons M. Transcranial direct current stimulation (tDCS): Does it have merit in stroke rehabilitation? A systematic review. Int J Stroke 2015;10:306-316.

22. Hsu W, Cheng C, Liao K, Lee I, Lin Y. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor functions in patients with stroke: a meta-analysis. Stroke 2012;43:1849-1857.

23. Hao Z, Wang D, Zeng Y, Liu M. Repetitive transcranial magnetic stimulation for improving function after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;5:CD008862.

Zie ook de rubriek Promotie in dit nummer van FysioPraxis op pag. 21.

Foto: Wiep van Apeldoorn

34


W e t e n s c h a P - O b s e r vat i O n e l e s t u d i e

Retrospectieve analyse behandelresultaten

Multidisciplinair programma voor kinderen met overgewicht

BMI-referentiewaarden +1,1 SDS (overgewicht) en +2,3 SDS (obesitas) te gebruiken. Deze waarden komen overeen met 25 kg/m2 (overge-wicht) en 30 kg/m2 (obesitas) bij volwassenen.3 Alleen kinderen met een BMI-SDS van +2,3 of hoger, of met een BMI-SDS van +1,1 of hoger met comorbiditeit komen in aanmerking voor het programma. Voorbeelden van comorbiditeit zijn een ontwikkelingsachterstand en een chro-nische ziekte of beperking. Uit Nederlands bevolkingsonderzoek naar overgewicht komt naar voren dat kinderen met een Turkse of Marokkaanse afkomst gemiddeld zwaarder zijn dan kinderen van Nederlandse afkomst.4,5 Overgewicht bij Turkse afkomst komt voor bij 33% van de jongens en 29% van de meisjes. Bij Marokkaanse afkomst komt overgewicht voor bij 25% van de jongens en 29% van de meisjes.1 Voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst bestaan aangepaste referentiewaarden voor de BMI, omdat in deze bevolkingsgroepen overgewicht vaker aanwezig is.6 Voor de huidige studie zijn de resultaten geëvalueerd van kinderen die een traject hadden afgesloten in de periode maart 2012 tot december 2013.

Het multidisciplinaire programma – De inhoud van het multidisciplinaire programma is gebaseerd op verschillende richtlijnen.7-10 De disciplines kindergeneeskunde, fysiotherapie, diëtiek en orthopedagogie/psychologie zijn bij de behandeling betrokken. Samenwerking tussen deze disciplines is een belangrijk onder-deel van het programma. Er is evidentie dat een multidisciplinaire benadering (waarin drie of meer componenten worden aangeboden) effec-tiever is dan een monodisciplinaire benadering.7

Het multidisciplinaire programma duurt één jaar. Bij aanvang starten de kinderen met twee keer per week sporten onder begeleiding van een fysiotherapeut. Om gedragsverandering te stimuleren, wordt na drie maanden geëvalueerd of het kind voldoende gemotiveerd en fysiek in staat is om zelfstandig te sporten. Wanneer dit het geval is, wordt de intensiteit verlaagd naar één keer per week, gecombineerd met het zelf-standig beoefenen van een sport. Sporten bij een vereniging wordt aangemoedigd, omdat het een belangrijke stimulans is om op lange termijn gedragsverandering rondom fysieke activiteit te handhaven. Naast de begeleiding van de fysio-

therapeut zijn er zes contactmomenten met de diëtiste en behandelt de psycholoog minimaal vijf uur. Wanneer binnen een onderdeel geen of onvoldoende vooruitgang wordt geboekt, kan besloten worden tot een intensiever beleid op dat onderdeel.

Meetinstrumenten en meetmomenten – Tijdens het programma worden de volgende metingen uitgevoerd:• De mate van overgewicht. Deze wordt

bepaald door met behulp van de ‘Dutch growth analyser’ (www.growthanalyser.org) de BMI-SDS te berekenen. Dit is een calcu-lator die wordt gebruikt bij het berekenen van de standaarddeviatie (SD) ofwel z-score voor lengte en BMI op basis van Nederlandse referentiewaarden die gepubliceerd zijn in de studie van Talma e.a.6 De BMI-SDS geeft de afwijking weer ten opzichte van de referentie-waarden. Bij de berekening van de BMI-SDS zijn voor kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst aangepaste referentiewaarden voor de BMI gebruikt. Doordat deze referentie-waarden hoger zijn ten opzichte van kinderen van Nederlandse afkomst is de afwijking op de BMI-SDS minder. Voor kinderen met een andere etnische afkomst dan Nederlands, Turks of Marokkaans bestaan geen aange-paste referentiewaarden.

• De frequentie sporten per week. De Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB)11 voor kinderen onderscheidt twee verschil-lende onderdelen van lichamelijke activiteit: - matig intensieve lichamelijke activiteiten,

zoals skateboarden en fietsen (≥5 metabole equivalenten [MET’s]), minimaal 1 uur per dag.

- activiteiten gericht op verbeteren of hand-haven van lichamelijke fitheid, zoals voetbal en turnen, minimaal 2 keer per week.

Tijdens de meetmomenten is alleen het tweede onderdeel van de NNGB, het aantal keer sporten per week bij een reguliere sportvereni-ging, uitgevraagd. De trainingen die binnen het multidisciplinaire programma vallen, zijn niet meegenomen. • Het aerobe uithoudingsvermogen. Dit wordt

bepaald met de Brucetest.12 De test bestaat uit lopen op een loopband, waarbij de loop-snelheid en helling volgens een vast protocol wordt opgevoerd in stappen van 3 minuten.

Tekst: Simone Fens en Adri Apeldoorn

InleidingIn Nederland is overgewicht bij kinderen een groeiend probleem. Tussen 1997 en 2009 steeg de prevalentie bij jongens van 9% naar 13% en bij meisjes van 12% naar 15%.1 Ook ontstaat overgewicht op steeds jongere leeftijd. Overgewicht heeft zowel voor het kind als voor de maatschappij een grote impact. Voor het kind betekent dit vaak onzekerheid en het niet goed mee kunnen doen met lichamelijke activiteiten op school en in de vrije tijd. Hiernaast heeft het kind in de toekomst een grotere kans op het ontwikkelen van andere aandoeningen, zoals diabetes mellitus, hart- en vaatziekten en gewrichtsklachten.2 Voor de maatschappij bete-kent dit in de toekomst hogere kosten van de gezondheidzorg. De medische kosten als gevolg van overgewicht zijn in Nederland rond de 500 miljoen euro per jaar.3

Onderzoek heeft aangetoond dat overgewicht op 2- tot 11-jarige leeftijd een redelijke tot goede voorspeller is voor overgewicht op latere leeftijd.2 Ingrijpen op jonge leeftijd kan de kwaliteit van leven van het kind verbeteren en mogelijk de kostenstijging in de gezondheids-zorg in de toekomst voorkomen. MTCZorg in Amersfoort behandelt al jaren kinderen met overgewicht multidisciplinair met als doel gedragsverandering voor eten en bewegen. De doelstelling van dit onderzoek was de evaluatie van de effectiviteit van dit programma, door bij 45 kinderen de behandelresultaten retrospec-tief te analyseren.

MethodeDe kinderen – De kinderen die bij MTCZorg worden behandeld, zijn doorverwezen door een kinderarts of huisarts. Voor de indicatiestelling is de mate van overgewicht belangrijk. Om de mate van overgewicht te bepalen, wordt niet zoals bij volwassenen de Body Mass Index (BMI) gebruikt. Bij kinderen is de BMI afhankelijk van leeftijd, geslacht en puberteitsontwikkeling. Hierdoor worden geen absolute waarden maar standaarddeviatiescores gebruikt (BMI-SDS). Deze standaarddeviatiescores (SDS) geven aan hoe de BMI van het kind afwijkt ten opzichte van de BMI van andere kinderen rond dezelfde leeftijd. De World Health Organisation (WHO) doet de aanbeveling om voor kinderen de

35


en na het beëindigen van het traject (+/- 1 jaar) uitgevoerd.

AnalyseDe kenmerken van de populatie zijn geanaly-seerd. Linear-mixed-model-analyse, geschikt voor de analyse van herhaalde metingen, is gebruikt bij de evaluatie van de behandelresul-taten voor de gehele populatie. Om rekening te houden met de afhankelijkheid tussen metingen bij elke persoon, is gekozen voor een ‘unstructured’ covariantiematrix. Linear-mixed-model-analyses zijn ook gebruikt om mogelijke verschillen in behandelresultaat tussen jongens en meisjes te evalueren. De data zijn geanaly-seerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 22.0 (SPSS Inc., Chicago, VS). P-waarden kleiner dan 0,05 werden beschouwd als statistisch significant.

ResultatenIn totaal zijn de resultaten van 45 kinderen, 21 jongens en 24 meisjes, geëvalueerd. In totaal hebben 39 kinderen het traject volledig afgerond. Tussentijds zijn 6 kinderen gestopt. De redenen hiervoor waren verhuizing, gebrek aan motivatie of gezondheidsproblemen. De gegevens van de 6 kinderen waarbij een eind-

evaluatie niet mogelijk was, zijn meegenomen in de analyses. De gemiddelde leeftijd was 11,83 jaar (SD 2,70) voor jongens en 9,96 jaar (SD 2,23) voor meisjes. De afkomst van de kinderen was: 49% Nederlands, 36% Turks, 9% Marokkaans, 2% Surinaams, 2% Iraans en 2% Kazachstaans.

De mate van overgewicht: de BMI-SDS – Bij aanvang was de gemiddeld score op de BMI-SDS 2,70, na 3 maanden 2,61, na 6 maanden 2,43 en bij ontslag 2,31. De verminde-ring tussen aanvang en ontslag was gemiddeld 0,39 BMI-SDS (14,4%). Over de tijd bleek over-gewicht significant te zijn afgenomen (p<0,001). Voor 20 kinderen van Turkse en Marokkaanse afkomst zijn bij de berekening van de BMI-SDS aangepaste referentiewaarden gebruikt. Er was geen statistisch significant verschil tussen meisjes en jongens. De hoeveelheid ontbre-kende data was 5%.

De frequentie van sporten – Bij aanvang sportten de kinderen gemiddeld 0,64 keer per week, na 3 maanden 0,84 keer, na 6 maanden 1,40 keer en bij ontslag 1,78 keer. Gemiddeld was het sporten met 1,14 keer per week toege-nomen tussen aanvang van het programma en ontslag. Over de tijd bleek de frequentie van sporten per week significant te zijn toegenomen (p<0,001). Er was geen statistisch significant verschil tussen meisjes en jongens. De hoeveel-heid ontbrekende data was 6%.

Het aerobe uithoudingsvermogen: de Brucetest – Bij aanvang was de gemiddelde SDS op de Brucetest -2,29, na 3 maanden -1,47, na 6 maanden -1,04 en bij ontslag -0,76. De vermin-dering in de afwijking van de Brucetest ten opzichte van de referentiewaarden was -1,53 SDS. Over de tijd bleek het aerobe uithoudings-vermogen gemeten met de Brucetest significant te zijn toegenomen (p<0,001). Er was geen statistisch significant verschil tussen meisjes en jongens. De hoeveelheid ontbrekende data was 9%.

DiscussieDeze retrospectieve studie bij 45 kinderen met overgewicht/obesitas toont aan dat een multidisciplinair programma met een duur van

Het is de bedoeling dat het kind doorloopt tot maximale vermoeidheid of uitputting. Het testresultaat wordt uitgedrukt in minuten en seconden. De referentiewaarden van de Brucetest bij gezonde kinderen in Nederland zijn bekend. Voor de leeftijd tussen de 4 en 13,5 jaar zijn referentiewaarden gebruikt uit de studies van van der Cammen-van Zijp e.a.13,14 Voor de kinderen ouder dan 13,5 jaar zijn de referentiewaarden gebruikt van de studie van Brinkhorst e.a.15 Handmatig is per kind de spreiding, ofwel SD, berekend ten opzichte van de verwachte waarde van de Brucetest (Schaal P50). We illustreren de berekeningswijze met een voorbeeld. Stel, een jongen van 10 jaar loopt 9 minuten en 30 seconden. De SDS is dan 9,5 minuten minus 12,8 minuten (= schaal P50 voor jongens van 10 jaar)/1,3 (de SD van jongens). Dit levert de volgende waarde op: (9,5-12,8)/1,3 = -2,53 SD. Een negatieve SD betekent dat het kind onder de verwachte waarde van de Brucetest scoort. Het kind heeft in dit geval een verminderd aeroob uithoudingsvermogen ten opzichte van de gezonde Nederlandse kinderen.

De metingen worden bij aanvang, tussentijds (+/- 3 en 6 maanden na aanvang van het traject)

Tabel 1. Testresultaten BMI-SDS, sportfrequentie en Brucetest

Uitkomstmatenaanvang(95% BI)

3 maanden(95% BI)

6 maanden (95% BI)

ontslag(95% BI)

P-waarde

BMI-SDS 2,70 (2,47-2,94) 2,61 (2,38-2,85) 2,43 (2,21-2,65) 2,31 (2,07-2,54) <0,001

Sport (freq.)Bruce-SDS

0,64 (0,36-0,93)-2,29 (-2,62 tot -1,96)

0,84 (0,57-1,12)-1,47 (-1,76 tot -1,17)

1,40 (1,08-1,71)-1,04 (-1,39 tot -0,70)

1,78 (1,42-2,14)-0,76 (-1,13 tot -0,40)

<0,001<0,001

Resultaten van de BMI-SDS, frequentie sporten per week en de Bruce-SDS bij kinderen met overgewicht gedurende een multidisciplinair programma (n=45).Afkortingen: BMI-SDS: Body Mass Index standaarddeviatiescores; Bruce-SDS: Brucetest standaarddeviatiescores; BI: betrouwbaarheidsinterval; freq: frequentie.

www.shutterstock.com

36


W E T E N S C H A P - O B S E R VAT I O N E L E S T U D I E

één jaar een statistisch signifi cante verbetering geeft op de BMI-SDS, het aantal keren sporten per week en op het maximale aerobe uithou-dingsvermogen gemeten met de Brucetest.De gemiddelde BMI-SDS nam 0,39 (14,4%) af. Dit betekent dat het kind dichter bij de gezonde referentiewaarden terecht is gekomen en is afgevallen. Onze resultaten komen vrij goed overeen met eerdere multidisciplinaire Nederlandse studies. In het multidisciplinaire programma ‘Door Dik en Dun’16 verminderde de BMI-SDS van 2,42 (SD=0,47) naar 2,10 (SD=0,58) na 12 maanden. Een gemiddelde vermindering van 0,32. Het programma ‘Door Dik en Dun’ bestond uit een 3 maanden durende intensieve behandelfase van 25 bijeenkomsten (inclusief 7 ouderbijeenkomsten) en 1 à 2 keer per week sporten. Het behandelteam bestond uit een fysiotherapeut, psycholoog, pedagoog en diëtiste. Na deze intensieve fase kwam het kind 1 keer per maand terug om te evalueren. Bij een andere Nederlandse studie van Vos e.a.17 verminderde de BMI-SDS van 4,2 naar 3,8 na 12 maanden. Een gemiddelde vermin-dering van 0,4. Dit programma bestond uit 13 bijeenkomsten van 2 uur waarbij zowel het kind als de ouder centraal stonden. De volgende disciplines waren hierbij betrokken: fysiothe-rapeut, psycholoog, maatschappelijk werker en diëtiste.In onze studie gingen kinderen na één jaar gemiddeld 1,14 keer per week meer sporten bij een sportvereniging. De eerste 3 maanden was er slechts een kleine vooruitgang (0,20 per week). Dit is mogelijk een gevolg van het intensieve sportonderdeel in het programma gedurende de eerste 3 maanden. Bovendien werd het sporten bij een sportvereniging in de eerste maanden van het programma nog niet gestimuleerd.Het aerobe uithoudingsvermogen, gemeten met de Brucetest, verbeterde van -2,29 naar -0,76 SDS. Hoewel dit effect zeer signifi cant was, zijn ons geen gegevens bekend of dit verschil ook klinisch relevant is.

Beperkingen van dit onderzoek – Bij de herhaal-delijke afname van de Brucetest is er mogelijk sprake geweest van een leereffect. De kinderen die in aanmerking komen voor het behandel-traject, sporten bij aanvang weinig. Het kind zal de eerste Brucetest mogelijk als spannend ervaren en de fysieke reacties van zijn lichaam (zoals kortademigheid, zwaar gevoel in de benen, zweten) niet herkennen. Bij de volgende Brucetesten is het kind beter bekend met de test en mogelijk ook met zijn fysieke grenzen, waardoor het beter kan gaan presteren. Het onderzoek is uitgevoerd zonder contro-legroep waardoor het moeilijk is valide conclusies te trekken over de effectiviteit van het programma. Het behandeltraject en de

meetmomenten liepen beide tot 1 jaar. Het is hierdoor onduidelijk of de kinderen de veran-deringen in gedrag continueren gedurende een langere periode.

Aanpassingen aan het programma – Op basis van het advies in de KNGF-standaard Beweeginterventie overgewicht/obesitas bij kinderen7 is besloten om in het vervolg de KIDSCREEN-27 af te nemen. Hierdoor kunnen naast fysieke en BMI-veranderingen ook veran-deringen op het gebied van kwaliteit van leven van het kind worden meegenomen. Hiernaast is besloten de NNGB voor kinderen af te nemen in plaats van alleen de frequentie van sporten uit te vragen. Hierdoor wordt het beweeggedrag van het kind in het dagelijks leven én tijdens sporten geanalyseerd. Om de langetermijnre-sultaten van het programma te inventariseren, is besloten een follow-upmeting toe te voegen 6 maanden nadat het traject is beëindigd.

Conclusie Het onderzochte multidisciplinaire behandel-programma lijkt effectief bij het bestrijden van overgewicht/obesitas bij kinderen en voor het verhogen van lichamelijke activiteit. Nader onderzoek is nodig naar de resultaten op langere termijn en naar kosteneffectiviteit van het programma.

Simone Fens, MSc, manueel therapeut MTCZorg, Amersfoort.Adri Apeldoorn, PhD, manueel therapeut Medisch Centrum Alkmaar en redactielid FysioPraxis.

Referenties1. JGZ-richtlijn. Overgewicht;

Preventie, signalering, interventie en verwijzing. Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Utrecht, 2012.

2. Reilly JJ, Methven E, McDowell ZC, Hacking B, Alexander D, Stewart L. Health consequences of obesity. Arch Dis Child 2003;88:748-752.

3. Gezondheidsraad, Overgewicht. Den Haag, 2006.

4. Fredriks AM, van Buuren S, Jeurissen SE, Dekker FW, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Height, weight, body mass index and pubertal development reference for children of Moroccan origin in The Netherlands. Acta Paediatr 2004;93(6):817-824.

5. Fredriks AM, van Buuren S, Jeurissen SE, Dekker FW, Verloove-Vanhorick SP, Wit JM. Height, weight, body mass index and pubertal development reference for children of Turkish origin in

The Netherlands. Eur J Pediatr 2003;162(11):788-793.

6. Talma H, Schönbeck Y, Bakker B. HiraSing RA, van Buuren S. Groeidiagrammen 2010. Den Haag, 2010.

7. KNGF-standaard Beweeginterventie overgewicht/obesitas bij kinderen. Amersfoort, 2013.

8. JGZ richtlijn. Overgewicht voor de Jeugdgezondheidszorg: Preventie, signalering en verwijzing van kinderen 0 t/m 19 jaar. Utrecht, 2012.

9. Zorgstandaard Obesitas, Partnerschap Overgewicht Nederland. Amsterdam, 2010.

10. CBO-richtlijn, Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Utrecht, 2008.

11. Kemper HGC, Ooijendijk WTM, Stiggelbout M. Consensus over de Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen. Tijdschri Soc Gezondheidsz 200;78:180-183.

12. Cumming GR, Everatt D, Hastman L. Bruce treadmill test in children: normal values in a clinic population. Am J Cardiol 1978;41:69-75.

13. van der Cammen-van Zijp MH, van den Berg-Emons RJ, Willemsen SP, Stam HJ, Tibboel D, IJsselstijn H. Exercise capacity in Dutch children: new reference values for the Bruce treadmill protocol. Scand J Med Sci Sports 2010;20(1):e130-6.

14. van der Cammen-van Zijp MH, IJsselstijn H, Takken T, Willemsen SP, Tibboel D, Stam HJ, van den Berg-Emons RJ. Exercise testing of pre-school children using the Bruce treadmill protocol: new reference values. Eur J Appl Physiol 2010;108(2):393-399.

15. Binkhorst RA, van ’t Hof MA, Saris WHM. Maximale inspanning door kinderen: referentiewaarden voor

6-18 jarige meisjes en jongens. Den Haag, 1992.16. TNO-rapport, Evaluatie door Dik en

Dun. Leiden, 2010. 17. Vos RC, Huisman SD, Houdijk

EC, Pijl H, Wit JM. The effect of family-based multidisciplinary

cognitive behavioral treatment on health-related quality of life in childhood obesity. Qual Life Res 2012;21:1587-1594.

ww

w.s

hutt

erst

ock

.co

m

37


How Strongly Is Aerobic Capacity Correlated With Walking Speed and Distance After Stroke? Systematic Review and Meta-Analysis of the LiteratureJacqueline Outermans, Ingrid van de Port, Harriet Wittink, Janke de Groot, Gert Kwakkel

Klinische vraagHoe sterk is de relatie tussen VO2peak en loop-snelheid of loopafstand bij mensen na een CVA?

Conclusie van de auteursDe gemiddelde correlatie tussen VO2peak en loopsnelheid was zwak, die tussen VO2peak en loopafstand matig. Dit wijst erop dat er naast VO2peak andere factoren zijn die de loopcapa-citeit mede bepalen. Gezien de relatie tussen VO2peak en loopcapaciteit lijkt het legitiem om aerobe training te integreren in de revalidatie van loopcapaciteit na een CVA.

OnderzoeksopzetLiteratuurstudie met een meta-analyse.

SamenvattingVerbeteren van loopcapaciteit, waaronder loopsnelheid en loopafstand, is een primair doel voor mensen na een CVA. Loopsnelheid en loopafstand zijn in vergelijking met een gezonde populatie duidelijk verminderd. Voor mensen na een CVA worden positieve correlaties beschreven van loopcapaciteit met motorische functies, zoals kracht en balans, maar ook met cognitieve functies. Daarnaast wordt het aerobe vermogen (VO2peak) in verband gebracht met loopcapaciteit. Er worden echter verschillende correlatiecoëfficiënten gerapporteerd, varië-rend tussen r=0,29 en r=0,74. Het is daarmee onduidelijk hoe sterk de relatie tussen VO2peak en loopcapaciteit werkelijk is. Desondanks worden er toenemend interventies gebruikt die aerobe training gebruiken om loopcapaciteit te verbeteren. In de studie zijn na uitgebreide screening 13 cross-sectionele studies meegenomen waarin de relatie tussen VO2peak en loopcapaciteit na een CVA werd onderzocht. Alleen studies die zowel VO2peak als loopcapaciteit met een fysieke test gemeten hadden, werden geïncludeerd. De kwaliteit van de studies was matig, vooral omdat er weinig informatie was over de wijze van rekrutering en oorsprong van de populatie en belangrijke karakteristieken vaak ontbraken. Daarnaast was er ook weinig informatie over

de gebruikte criteria waarmee VO2peak bepaald was. Ten slotte was er enig verschil tussen de studies met betrekking tot de metingen van loopafstand met de 6 minuten wandel test. Vier studies gebruikten een loopbandtest om de VO2peak te bepalen, tegenover een fietser-gometer in de overige studies. Het gebruik van verschillende methoden kan een verklaring zijn voor het uiteenlopen van de eerder genoemde correlaties. Uit de analyses bleken de studies echter voldoende overeen te komen om een meta-analyse te rechtvaardigen. De meta-analyse resulteerde in een lage gemiddelde correlatiecoëfficiënt voor VO2peak met loopsnel-heid, r=0,42, en een matige gemiddelde corre-latiecoëfficiënt voor VO2peak met loopafstand, r=0,52.

Jacqueline Outermans MSc. Hogeschooldocent HU University of Applied Sciences, Utrecht.

Summarized from Phys Ther [June 2015] © American Physical Therapy Association. To read the full-text article:http://ptjournal.apta.org/content/95/6/835.full.

Analgesic Effects of Manual Therapy in Patients with Musculoskeletal Pain: A Systematic ReviewLennard Voogt, Jurryt de Vries, Mira Meeus, Filip Struyf, Duncan Meuffels, Jo Nijs

Klinische vraagWat is het pijndempend effect van manuele technieken uitgevoerd aan de wervelkolom en de extremiteiten bij patiënten met musculoske-letale pijnklachten?

Conclusie van de auteursEr bestaat matige wetenschappelijke onder-steuning voor het pijndempend effect van manuele therapie. Het is moeilijk definitieve conclusies te trekken, omdat de klinische relevantie van het pijndempend effect nog onduidelijk is. Zo is het nog onduidelijk hoe lang de effecten aanhouden, aangezien alle geïncludeerde studies metingen verrichtten kort na de interventie (slechts enkele minuten). De klinische relevantie van dit onderzoek is dat er terughoudend moet worden omgegaan met het toeschrijven van een pijndempend effect aan manueeltherapeutische technieken alleen.

OnderzoekslocatieHet onderzoek is uitgevoerd bij Hogeschool Rotterdam in samenwerking met onderzoekers van de Vrije Universiteit Brussel, de Universiteit Antwerpen, de Universiteit Gent en het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam.

OnderzoeksopzetHet onderzoek betreft een systematische review opgesteld volgens de PRISMA-guidelines. Manuele therapie werd gedefinieerd als ‘iedere articulaire mobilisatietechniek met als doel een pijndempend effect’. Uitkomstmaten waren lokale en regionale, mechanische en ther-mische pijndrempels. Een pijndrempel is het moment waarop een in intensiteit toenemende mechanische of thermische prikkel wordt waar-genomen als pijn. Alleen gerandomiseerde studies met mensen met musculoskeletale pijnklachten werden geïncludeerd.

SamenvattingUitkomsten uit wetenschappelijk onderzoek laten zien dat manuele therapie uitgevoerd aan de wervelkolom een pijndempend effect heeft. Onduidelijk is hoe sterk deze effecten zijn en of dit ook geldt voor technieken die worden uitgevoerd aan de extremiteiten. Na het systematisch doorzoeken en beoordelen van de literatuur werden 14 studies geïncludeerd (in totaal 450 participanten). In 11 studies werd een significant pijndempend effect van manuele therapie gevonden. Dit betrof zowel studies waarin spinale technieken werden toegepast als manuele technieken aan de extremiteiten. In 3 studies werden zowel significante effecten gevonden ter hoogte van het gemobiliseerde bewegingssegment als op locaties hier verder vandaan. Mechanische pijndrempels stijgen kort na de interventie. In enkele gevallen stijgen ook regionale pijndrempels (in 3 studies). Als een pijndrempelstijging van 15% als klinisch significant wordt gedefinieerd, laten 7 van de 13 studies een positief resultaat zien. Er was geen verschil tussen articulaire mobilisaties en manipulaties. Geen significante effecten werden gevonden ten aanzien van thermische pijndrempels.Verder onderzoek zal zich moeten richten op de duur van het pijndempend effect, de relatie tussen prikkel en respons en op de grootte van het gebied waarin het effect optreedt.

Dr. Lennard Voogt, Hogeschool Rotterdam, Instituut voor Gezondheidszorg, opleiding Fysiotherapie. Pain in Motion research group.

Summarized from Man Ther [April 2015]. To read the full-text article: http://www.manualtherapyjournal.com/article/S1356-689X%2814%2900180-5/fulltext.

W e t e n s c h a P - s u m m a r y

[email protected] • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

- 8 dagen start 30/10.- 4 dagen wo 9/12, do 10/12, vr 11/12, za 12/12.- 5 dagen di 12/1, 26/1, 16/2, 8/3, 22/3 (2016).- 3 dagen di 5/1, 19/1, 2/2.

P Dansante fysiotherapieP Motorisch trainen bij musculo-

skeletale pijn – EXTP Gezondheidspsychologie

voor de fysiotherapeutP Pijn en stressmanagement techn.

www.PsychFysio.nl Modulen 2015-2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

Schrijf u in voor de totale opleiding MDT en bespaar € 840 !

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

McKenzie Institute BeneluxMechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnenDe opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 152 punten

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten

• Duidelijk gestructureerd onderzoeken

• Betrouwbaar classifi ceren

• Positief prognostische factoren herkennen in biopsychosociale context

• Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten

• Een uitstekende secundaire preventie

• Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de zorgverzekeraar

U leert: U bereikt:

advertentie Mckenzie 2015 praxis_nwe.indd 1 1-9-2015 14:07:58

N V F S

N V M T

N V F B e N N V F G

S p e c i a l i S T e N k aT e r N

40

42

44

Samenwerken bij blessurezorg Heup- en liesblessures bij sporters

Biomedisch + psychosociaal Sprekersduo Jorna/Onstenk op tournee

Meervoudige problematiek bij ouderen Geriatrie- en bekkenfysiotherapeuten slaan handen ineen

SpecialiStenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke verenigingencOöRdinatie en eindRedactie: Lidwien van Loon

39

40 S p e c i a l i S t e n k at e r n

GRIP-studieDe GRIP-studie is medegefinancierd door Regieorgaan SIA, onderdeel van de Nederlandse Organisatie voor weten-schappelijk Onderzoek (NWO).• Projectleider: Janine Stubbe• Onderzoeksleider: Anne-Marie van

Beijsterveldt• Projectgroep: Rob Langhout, Simon

Goedegebuure en Igor Tak• Stuurgroep: Hogeschool van

Amsterdam, College van Clubartsen (CCC), KNVB, Vereniging Fysiotherapeuten Betaald Voetbal (VFBV), NVFS, VSG en NPi

Foto 1. Coördinatie tijdens de ‘one leg squat’


Samenwerken bij blessurezorg

Groin Injury Prevention en ander sportonderzoek

nV

FS

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e S

pO

rt

Ge

ZO

nD

He

iDS

ZO

rG

De beste voorspeller voor een blessure is een eerdere blessure. Een sporter die geblesseerd is geweest, heeft een verhoogde kans op weer een blessure. Over het ontstaan van blessures is nog veel kennis te vergaren, terwijl die kennis voor zowel sporters, sportclubs als sportfysiotherapeuten van groot belang is. Dankzij subsidie van RAAK-MKB is een projectaanvraag van Hogeschool van Amsterdam gehonoreerd. Tekst: Igor Tak

Veel voetballers kampen met een liesblessure (gerapporteerde prevalentie 4-19%).1,2 Met één miljoen actieve voetballers loopt het aantal lies-blessures dus flink op. Reken bij zo’n blessure op een gemiddelde hersteltijd van 15-20 dagen en het wordt duidelijk dat deze blessures flink wat roet in het eten kunnen gooien van actieve voet-ballers. Binnen het betaald voetbal betekent een blessure met uitval naast het sportieve gemis vaak ook een financieel gemis. Behalve deze ‘time loss’-blessures kampen veel voetballers in meer of mindere mate met liespijn, al proberen ze er zo goed mogelijk mee door te spelen.3

Voorspellende factorenDe beste voorspeller voor een blessure is een eerdere blessure. Zo heeft een sporter die geblesseerd is geweest aan de lies, een

verhoogde kans om opnieuw een liesblessure op te lopen. Behalve een eerdere blessure spelen ook andere risicofactoren op het krijgen van een liesblessure een rol, zoals een hoger sportni-veau en verminderde adductiekracht (absoluut en relatief ten opzichte van abductoren) van de heupmusculatuur.4 Er zijn echter weinig prospectieve studies uitgevoerd naar heup- en liespijn bij sporters. Binnen deze studies was het aantal geblesseerde spelers steeds te laag om tot eenduidige conclusies te komen. Over het ontstaan van deze blessure is dus nog veel kennis te vergaren. Samen met initiatiefnemers Rob Langhout (fysiotherapeut), Igor Taken (fysio-therapeut) en Simon Goedegebuure (sportarts) is de Hogeschool van Amsterdam inmiddels gestart met het uitvoeren van een grootschalig onderzoek: de Groin Injury Prevention (GRIP)-studie. In juni 2014 werd de projectaanvraag gehonoreerd, het onderzoek is gestart.

onderzoek Vanuit de praktijk Om onderzoeksvragen uit de praktijk te beant-woorden kunnen hogescholen samenwerken met het midden- en kleinbedrijf (MKB). Hiervoor zijn financiële middelen beschikbaar in de vorm van RAAK-MKB-subsidie. Om een subsidieaan-vraag te doen voor de GRIP-studie naar blessure-voorspellende factoren, belegden de initiatief-nemers bijeenkomsten met de Vereniging van Fysiotherapeuten in het Betaald Voetbal (VFBV) en het College van Clubartsen en Consulenten (CCC). De plannen werden voorgelegd en het

animo voor het onderzoek gepeild. De reacties waren overwegend positief. Vervolgens werd er een consortium opgericht van organisaties uit het betaald voetbal (BVO’s), sportartsen (De Sportartsen Groep), fysiotherapieprak-tijken (Fysiotherapie Dukenburg Nijmegen en Fysiotherapie Utrecht Oost) en de KNVB. Deze partijen bepaalden vooral de inhoud van de onderzoeksvraag. Janine Stubbe gaf als lector Sportzorg van de Hogeschool van Amsterdam vorm aan de subsidieaanvraag.

onderzoeksdoelenDe doelen van de GRIP-studie luiden als volgt:• ontwikkelen van kennis van risicofactoren voor

het ontstaan van liesblessures en factoren ten aanzien van succes en falen van een goede behandeluitkomst voor ‘return-to-play’;

• toepasbaar maken van de ontwikkelde kennis voor top- en breedtesport;

• verspreiden van de opgedane informatie onder betrokkenen (BVO’s, sportfysiotherapeuten en sportartsen);

• verweven van deze kennis in bestaand onder-wijs;

• intensiveren van samenwerking tussen kennisinstituten, onderwijsinstellingen en het praktijkveld.

studieopzetHet onderzoek volgt het protocol van een pros-pectieve studie naar het ontstaan van sportbles-sures en veronderstelde relaties. In het protocol

41S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

FS

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e S

pO

rt

Ge

ZO

nD

He

iDS

ZO

rG


is exposure (wedstrijden trainingsbelasting) vastgelegd volgens de FIFA-richtlijnen. Ook het type ondergrond en type training worden gere-gistreerd. Blessurestatus en -verleden worden systematisch uitgevraagd en er worden bles-surespecifieke vragenlijsten ingezet, waaronder de Nederlandse versie van de Hip and Groin Outcome Score (HAGOS).5 De vragenlijsten worden herhaaldelijk digitaal afgenomen. Ook worden alle spelers van de participerende clubs gescreend. Dit gebeurt tijdens de voorberei-dingsperiode op het seizoen 2015-2016; meet-teams bezoeken de clubs. De 7 metende fysio-therapeuten zijn uniform geïnstrueerd tijdens enkele afstemmingsessies. Hierin werden de procedures gedetailleerd doorgesproken en geoefend. De metingen betreffen heupmobiliteit in verschillende richtingen, coördinatie tijdens de ‘one leg squat’ (foto 1), kracht van de ab- en adductoren van de heup (foto 2) en performance op de side-hoptest. De metingen worden tijdens het seizoen herhaaldelijk afgenomen.

Stand van zakenInmiddels zijn er 219 spelers getest bij de 11 deelnemende BVO’s. Bij deze metingen waren naast het onderzoeksteam vaak ook beginnende collega’s als assistent aanwezig. Zo konden ze kennismaken met het uitvoeren van praktijkge-bonden onderzoek en kwam men op plekken die meestal alleen voor de betrokken professionals toegankelijk waren. Een mooie ervaring dus. Op dit moment worden de eerste resultaten

uitgewerkt. Ze worden teruggekoppeld naar de betreffende clubs zodat ze met deze informatie hun voordeel kunnen doen.

Update overig SportonderzoekEr zijn ook andere onderzoeken waaraan een of meer deelnemers van de GRIP-studie bijdragen. Daarin vindt samenwerking plaats met (sport)artsen, (sport)fysiotherapeuten en bewegingswetenschappers van onder andere het Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Aspetar Hospital, De Sportartsengroep, Maastricht University, Erasmus MC, Slotervaart Ziekenhuis en Sports Institute of Northern Ireland. Enkele voorbeelden:• Timing characteristics of body segments

during the football instep kick in experi-enced football players. De voetbaltrap is een hooggespecialiseerde totale lichaams-actie waarbij 11 segmentacties van bovenste en onderste extremiteit samenvallen tijdens 4 sleutelposities van het schietbeen.6

• Relationship between the frequency of football practice during skeletal growth and the presence of a cam deformity in adult elite football players. Er is een relatie tussen de ontwikkeling van een cam-deformiteit van de heup en zelfgerapporteerde sportfrequentie in de jeugd bij volwassen profvoetballers.7

• Hip range of motion is lower in elite foot-ball players with hip and groin symptoms or previous injury, independent of cam deformity. Voetballers met een oude lies-blessure of met veel symptomen hebben minder heupbeweeglijkheid dan voetballers zonder, onafhankelijk van de aanwezigheid van een aspeherische femurkop (cam-defor-miteit).

• Range of motion characteristics during the submaximal and maximal instep kick in experienced football players. Voetballers met liespijn hebben gewoon-lijk meer last met voluit schieten dan met submaximaal schieten. Om te zien of en welke bewegingsuitslagen verschillen tussen beide trappen, wordt er een vergelijkende biomechanische analyse gedaan in het bewe-gingslaboratorium. Hierbij komen duidelijke verschillen naar voren.

• A new clinical test for measurement of lower limb specific range of motion in football players: design, reliability and reference findings in non-injured players and those with long-standing adductor-related groin pain. Lenigheid in een sport-specifieke positie (een nieuwe meetmethode) is reproduceerbaar te meten en is afgenomen bij niet-geblesseerde amateur- en profvoet-ballers als ook bij voetballers met unilaterale adductor-gerelateerde liespijn.

• Validation of the Hip and Groin Outcome Score (HAGOS) into Dutch language. De HAGOS is een ‘patient reported outcome’ (PRO) om heup- en liespijn bij jonge actieve personen te kwantificeren, in samenwerking met de oorspronkelijke auteurs cross-cultu-reel vertaald en geadapteerd (www.koos.nu). Er vindt een validatieprocedure plaats in samenwerking met verschillende praktijken, ziekenhuizen en de Master Sportfysiotherapie van NPi/AVANS+.

• Validation of the International Hip Outcome Tool (iHOT-33) into Dutch language. De iHOT is een PRO voor jonge actieve mensen met heup- en liespijn die heupchirurgie onder-gaan. Om resultaten van deze ingreep in kaart te brengen is een Nederlandse versie van deze vragenlijst nodig.

Igor Tak is sportfysiotherapeut en werkzaam

bij Fysiotherapie Utrecht Oost. Daarnaast is

hij als docent verbonden aan het Nederlands

Paramedisch Instituut en als onderzoeker aan het

Academisch Medisch Centrum Amsterdam. Hij is

bereikbaar via [email protected].

Literatuur1 Hawkins RD, Fuller CW. A prospective epidemio-

logical study of injuries in four English professional football clubs. Br J Sports Med 1999;33:196-203.

2 Walden M, Hagglund M, Ekstrand J. The epidemi-ology of groin injury in senior football: a systematic review of prospective studies. Br J Sports Med 2015;49(12):792-7.

3 Thorborg K, Branci S, Stensbirk F, et al. Copenhagen hip and groin outcome score (HAGOS) in male soccer: reference values for hip and groin injury-free players. Br J Sports Med 2014;48:557-9.

4 Whittaker JL, Small C, Maffey L, et al. Risk factors for groin injury in sport: an updated systematic review. Br J Sports Med 2015;49(12):803-9.

5 Tak IJR, Eppinga P, Weir A, et al. Dutch translation and cross-cultural adaptation of the Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). www.koos.nu, 2012.

6 Langhout R, Weber M, Tak I, et al. Timing characteris-tics of body segments during the maximal instep kick in experienced football players. J Sports Med Phys Fitness 2015. [ePub ahead of print].

7 Tak I, Weir A, Langhout R, et al. The relationship between the frequency of football practice during skeletal growth and the presence of a cam defor-mity in adult elite football players. Br J Sports Med 2015;49:630-4.

Foto 2. Kracht van de ab- en adductoren van de heup

De verjonging is wellicht wat drastisch geweest. Dat de spelers talent hebben en kunnen voetballen, laten ze wel zien. Maar met de belasting die je hebt door veel wedstrijden achter elkaar te spelen met weinig rust en weinig tijd om te trainen op vastigheden, had de selectie wellicht wat breder moeten zijn. Misschien is het iets te snel gegaan op sommige vlakken, ook omdat spelers die het wel aankonden, wegvielen door blessures.Philip Cocu, trainer PSV

“

“



nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Evidence Based Medicine en Shared Decision Making geven samen optimale zorg. Dat stellen Sandra Jorna en Jan Onstenk tijdens de vakinhoudelijke avonden van de NVMT. Volgens hen kan men optimale zorg zien als een duet. Manuele therapie is in hun ogen gebaat bij samenzang tussen een biomedische en een psychosociale benadering. Close harmony of dissonantie? Kom luisteren, u bent van harte welkom. Tekst: Lidwien van Loon

Ze trekken de komende weken als sprekersduo door het land en ontmoeten op de vakinhou-delijke avonden van de NVMT graag manueel therapeuten die geïnteresseerd zijn in het leveren van optimale zorg. Het worden span-nende avonden, want de vraag die ze zullen beantwoorden, is in welke mate optimale zorg biomedisch benaderd moet worden. Sandra Jorna en Jan Onstenk spitsen hun verhaal toe op rugklachten.

Biomedische helderheid“Ik geef patiënten graag informatie vanuit mijn expertise als zorgverlener”, zegt Jan Onstenk. “Vervolgens vraag ik mijn patiënten naar hun visie en dan komen we er samen meestal wel

uit. Zo niet, dan heeft behandelen geen zin. De neuzen moeten dezelfde kant op staan.” Volgens Onstenk is biomedische helderheid een essentiële voorwaarde om de juiste diag-nose te kunnen stellen. “Naar mijn mening slaan we door naar een meer psychosociale benadering. Dat komt onder meer door de inde-ling van specifiek en aspecifiek. Die impliceert dat we weten wat specifiek en aspecifiek is, en dat is niet zo. Wat we aspecifiek noemen, zou biomedisch onverklaarbaar zijn. Onzin. We weten er gewoon te weinig vanaf, en daar zijn veel patiënten de dupe van. We kiezen voor een gedragsmatige aanpak omdat we er biomedisch te weinig kennis van hebben.”

hokjescultuurDaar schiet Jorna meteen op in: “Uit onderzoek naar aspecifieke rugklachten blijkt dat een

biomedische benadering net zoveel effect heeft als een psychosociale.” Dat beaamt Onstenk en hij gaat verder: “Waar het mij om gaat, is dat het geen gescheiden benaderingen zijn. Een biomedische benadering kan niet zonder een psychosociale benadering, en een psychoso-ciale benadering heeft alleen effect in combi-natie met een biomedische. In hokjes duwen is zinloos, zelfs bij acute rugpijn reageert de ene patiënt anders dan de andere.”Jorna reageert: “Dus moet je doelbewust communiceren, dat is volgens mij de essentie van optimale zorg. Daarover gaan de avonden van de NVMT. Als het doel van je communicatie Shared Decision Making (SDM) is, wat is dan het proces van SDM? Die vraag ga ik heel concreet beantwoorden. Met reflectie op film-opnamen uit de praktijk en een stappenplan dat vrij eenvoudig aan te leren is.”

impliciete BesluitvormingJorna: “Er is een spanningsveld tussen het zelf-beschikkingsrecht van de patiënt, de autonomie van de fysiotherapeut en de richtlijn. Wijk je op verzoek van de patiënt af van de richtlijn, dan blijkt bij rechtsgang nog wel eens dat die richtlijn als een professionele standaard wordt gezien. Hoe je als fysiotherapeut samen met de patiënt tot een beslissing komt, lees je nu

De NVMT nodigt u uit voor een duet

Biomedisch + psychosociaal = optimaal

Sprekersduo NVMTDr. Sandra Jorna-Lakke is manueel therapeut en gepromoveerd op de invloed van de attitude van de fysiotherapeut op de werkcapaciteit van de patiënt. Ze is ook docent aan de Hanzehogeschool in Groningen. Ze is bereikbaar via [email protected] Onstenk is physician assistant bij de vakgroep Revalidatiegeneeskunde van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Zijn aandachtsgebied is rugdiagnostiek. Hij is bereikbaar via [email protected].

43S P E C I A L I S T E N K AT E R N


denkt. Onvoldoende kennis is daar helaas debet aan. Hij neemt de tussenwervelschijf onder de loep en kijkt hoe er tot een diagnose gekomen kan worden aan de hand van de juiste beeld-vorming, vanuit een biomedisch perspectief. Onstenk kiest bewust voor de tussenwer-velschijf omdat hij ervaart dat veel manueel therapeuten en artsen menen dat daar niet naar gekeken hoeft te worden. Het tegendeel is waar, stelt Onstenk.

TUSSENWERVELSCHIJF UITGELICHT Onstenk: “Veel collega’s redeneren als volgt: wat je ziet op de tussenwervelschijf bij mensen met rugklachten geeft geen informatie, want dat zie je ook bij mensen zonder die rugklachten. In mijn ogen is dat een verkeerde redenering, omdat er wel een relatie is tussen een afwij-kend beeld en de klachten. Zo is het probleem

van een verkeerde aanspanning van de spieren bijvoorbeeld wel degelijk een anatomisch substraat dat je zichtbaar kunt maken. Je kunt aantonen dat er in de tussenwervelschijf een anatomisch probleem zit: er zit minder vocht in, de tussenwervelschijf is versmald en de rug- en buikspieren zijn vervet.”“De vraag is hoe je met de klachten van bijvoorbeeld een discusversmalling omgaat. Als je luistert naar die klachten, dan hoor je daar duidelijke patronen in. Met beeldvormend en lichamelijk onderzoek kun je vervolgens verklaren waar de klachten vandaan komen. Veel patiënten reageren opgelucht als ze weten waarom ze klachten hebben. Ze verwachten een verklaring. Die kun je als manueel therapeut of arts pas geven als je ook weet wat je ziet, zoals vervetting van de diepe rugspieren, maar dat wordt vaak niet door de radioloog verslagen. Net als een discus die versmald is en op een MRI donkerder is. Wordt vaak niet verslagen. Of een Modic-verandering waarbij je kunt zien dat er irritatie is in de aanliggende wervels. Wordt vaak niet verslagen. Vaak wordt er alleen gekeken of er een hernia is of niet. Dus als je beeldvorming aanvraagt, wat doe je er vervolgens mee? Wat zien radiologen en vooral, wat zien ze niet? En hoe besluit je er dan samen met je patiënt over? Tijdens de NVMT-avonden leggen we de moge-lijkheden aan het publiek voor.”

Lidwien van Loon is journalist en

communicatietrainer bij Van Loon Communicatie

Coaching. Ze is bereikbaar via

[email protected].

nog niet in onze richtlijnen terug.” Volgens Jorna worden informeren en adviseren wel als legitieme communicatiemiddelen genoemd, maar SDM niet. “Dus is het zaak dat we daar duidelijkheid over krijgen en dat we er tijd voor inruimen. Huisartsen en medisch specialisten worden daar meer in geschoold. In de fysio-therapie wordt SDM nog impliciet gedaan. We moeten SDM dus gaan operationaliseren. De vakinhoudelijke avonden van de NVMT vormen een aanzet. We gaan daarbij uit van het commu-nicatiemodel van Feldman-Stewart.”

GEÏNTEGREERD PROGRAMMA Tijdens de NVMT-avonden gaat Onstenk in op de meerwaarde van medische beeldvorming, vanuit het ziektebeeld van lagerugklachten en instabiliteit. Hij legt uit hoe hij tot een diagnose komt. Vervolgens neemt Jorna het over en neemt ze het publiek mee in SDM. Jorna: “Als een patiënt ervaren heeft dat hij heeft meegedaan in de besluitvorming over zijn therapie, dan werkt dat positief door in de therapietrouw en het behandelresultaat. SDM lijkt ook een positief effect te hebben op pijn en activiteitenverbetering, maar daar is in de fysio-therapie nog weinig onderzoek naar gedaan. SDM is weliswaar van invloed op primaire uitkomstmaten als patiënttevredenheid, maar over het effect op secundaire uitkomstmaten is minder bekend.” Tijdens de avonden laat Onstenk zien dat de scheiding tussen specifi ek en aspecifi ek beper-kingen heeft. Hij onderbouwt dat aspecifi ek veel specifi eker is dan menig manueel therapeut

NV

MT

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE

AgendaVakinhoudelijke avonden NVMT:• 15 oktober in Amersfoort of Utrecht• 19 november in Breda• 26 november in WeertDe toegang is gratis voor NVMT-leden. Bent u geen NVMT-lid, dan bent u ook van harte uitgenodigd. U betaalt dan € 25. Aanvang: 18.30 met koffi e en thee, borrel vanaf 21.30 uur. U bent hartelijk welkom!

Het communicatiemodel van Feldman-Stewart



In 2012 telde Nederland 2,7 miljoen 65-plussers. Tot 2041 wordt verwacht dat het aantal 65-plus-sers stijgt tot 4,7 miljoen. De stijging is tot 2025 het grootst bij mensen tussen 65-79 jaar. Daarna zal de groep 80-plussers sterk in omvang toenemen.1 Veel ouderen hebben te maken met complexe en meervoudige problematiek, veelal chronische aandoeningen als diabetes, COPD en dementie, of acute problemen na een val of CVA. Problemen met lopen en bewegen, eenzaam-heid en stemmingsproblematiek komen vaak tegelijkertijd voor. De geriatriefysiotherapeut is erin gespecialiseerd ouderen met complexe problematiek te begeleiden bij problemen met bewegen.2 Participatie in dagelijkse en sociale activiteiten staat centraal, er wordt een multi-disciplinaire benadering gehanteerd.

BekkenproBlematiek Bij ouderenBekkenbodemdisfuncties als incontinentie en obstipatie behoren ook tot de veelvuldig voorko-mende problemen bij ouderen. Uit de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ) blijkt dat 46,5% van de bewoners in zorginstellingen last heeft van urine-incontinentie en 30,1% van fecale incontinentie. Hoe meer ziektebeelden, hoe ouder en hoe meer afhankelijk van zorg, hoe hoger de prevalentie van incontinentie.3 Uit een onderzoek in Australië onder thuiswonende vrouwen tussen de 82 en 87 jaar bleek bijna 21% hardnekkig en 54% regelmatig last te hebben van obstipatie.4 De gevolgen van bekkenbodem-problematiek zijn groot en beperken zich niet tot gevoelens van schaamte. Zo hebben mensen met incontinentie meer kans om te vallen en opgenomen te worden in een verpleeghuis.5-10 Ook obstipatie heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven; er is zelfs een associatie met mortaliteit aangetoond. Het regeringsbeleid zet in op zo lang mogelijk zelfstandig wonen. Daarbij spelen mantelzor-

Betere behandeluitkomsten dankzij samenwerking

Meervoudige problematiek bij ouderen

nV

FG

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie i

n D

e G

er

iat

rie

gers een belangrijke rol.11 Mantelzorgers die zorgen voor een familielid met urine- en/of fecale incontinentie, ervaren een significant hogere last dan mantelzorgers van wie het familielid geen incontinentie heeft.12,13 Dit is vaak de reden waarom mantelzorgers afhaken en opname in een instelling noodzakelijk wordt.

aandacht voor incontinentie Aandacht voor bekkenbodemproblematiek zou vanzelfsprekend moeten zijn. In de praktijk is die er onvoldoende. Meer dan de helft van de thuiswonende ouderen met incontinentie zoekt geen hulp. Ze denken dat het bij de leeftijd hoort en weten niet dat er behandelmogelijkheden zijn. Hulpverleners vragen vaak niet naar incon-tinentie.14 De bekkenfysiotherapeut is specialist op het gebied van onder andere bekkenbodem-problematiek.15 Toch maakt de bekkenfysiothe-rapeut vaak geen deel uit van multidisciplinaire behandelteams in de geriatrie. De NVFB en de NVFG zijn daarom een gezamenlijk project gestart dat tot doel heeft bekkenbodemge-relateerde problematiek bij ouderen onder de aandacht te brengen. Dit gebeurt op twee manieren:1. pleiten voor het vragen naar bekkenbodem-

problematiek door (geriatrie)fysiotherapeuten en handvatten bieden bij de begeleiding van ouderen;

2. bekkenfysiotherapeuten meer leren over de ouder wordende mens en multimorbiditeit.

Daarbij streven de NVFB en de NVFG naar meer samenwerking tussen de geriatrie- en bekken-fysiotherapeut. Dit artikel is een eerste aanzet. Aan de hand van een casus illustreren we hoe een geïntegreerde behandeling eruit zou kunnen zien.

casusMevrouw X is 81 jaar en woont sinds zes maanden in een seniorenappartement. Ze is

sinds een jaar weduwe en voelt zich eenzaam door het overlijden van haar echtgenoot en de verhuizing naar het appartement. Ze heeft twee kinderen en vijf kleinkinderen, ze wonen helaas ver weg. Ze werkt als vrijwilliger in de bibliotheek en houdt van wandelen en gym met vriendinnen. Ook bezoekt ze graag het theater. Vanwege toenemende incontinentieklachten onderneemt ze minder vaak activiteiten dan ze zou willen. Ze is bang om in het openbaar urine en/of ontlasting te verliezen. Ze schaamt zich enorm voor deze problematiek. Na een val drie weken geleden tijdens de toiletgang is ze door de huisarts verwezen naar de geriatriefysiothe-rapeut. Ze ervaart ademhalingsproblemen en een inspanningsbeperking op basis van contusie van de ribben links. Nevenpathologie bestaat

Veel ouderen kampen met complexe en meervoudige problematiek. Ze hebben naast mobiliteitsproblemen vaak last van bekkenbodemproblemen. Bekkenbodemproblemen kunnen de oorzaak zijn van afwijkingen in het behandelverloop bij ouderen. Omgekeerd kunnen problemen met mobiliteit of sarcopenie het behandelverloop bij mictie- en defecatieproblemen negatief beïnvloeden. Daarom slaan de geriatrie- en bekkenfysiothe-rapeuten de handen ineen.Tekst: dr. Nienke de Vries, Heidi Moossdorff-Steinhauser MSc en Liesbeth Westerik-Verschuuren MSPT

45S p e c i a l i S t e n k at e r n


uit COPD (GOLD II-III), gonartrose beiderzijds, incontinentie voor urine en soms voor ontlas-ting, obstipatie en een verzakking. Mevrouw wil graag weer pijnvrij bewegen en inspanning kunnen leveren. Op dit moment is ze beperkt in alle activiteiten.

GeïnteGreerde behandelinG Intake en onderzoek – De geriatriefysiothera-peut doet een uitgebreide intake en besteedt niet alleen aandacht aan de gevolgen van de val, maar ook aan de complexe psychosociale situ-atie. Mevrouw blijkt licht kwetsbaar te zijn op basis van de Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP).16 Haar spierkracht, uithoudings-vermogen en loopsnelheid zijn afgenomen. De balans blijkt niet beperkt te zijn onder

normale omstandigheden. Bij aandrang om te plassen verslechteren gangpatroon en balans. Daardoor dreigt ze te vallen. Als de geriatrie-fysiotherapeut doorvraagt op de incontinentie, blijkt urineverlies dagelijks op te treden bij zowel inspanning als heftige drang (stress- en urgency-urine-incontinentie). Verlies van ontlas-ting vindt 2-3 keer per week plaats, meestal 15 minuten na de toiletgang. Ook is er sprake van obstipatie. Na doorvragen geeft ze aan dat ze graag meer fysieke en sociale activiteiten wil

uitvoeren met minder pijn en meer vertrouwen. De meest beperkende factor hiervoor is de aan incontinentie gerelateerde angst.

Behandeling – De behandeling van de geriatrie-fysiotherapeut richt zich vooral op het uitbreiden van het activiteitenniveau en het weer oppakken van vrijwilligerswerk, gymnastiek, uitgaan met vriendinnen en wandelen. Om dit te bereiken wordt functionele oefentherapie gegeven in combinatie met training van het uithoudingsver-mogen en de spierkracht. Omdat de beperkingen door de incontinentie steeds duidelijker worden, wordt er een bekkenfysiotherapeut ingescha-keld. De bekkenfysiotherapeut vindt een slechte bekkenbodemfunctie en een paradoxaal toilet-gedrag. Er wordt gestart met oefentherapie met

nV

FB

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

FY

SiO

tH

er

ap

ie B

iJ B

ek

ke

np

rO

Bl

eM

at

iek

en

pr

e-

en

pO

St

pa

rt

UM

Ge

ZO

nD

He

iDS

ZO

rG

>>

Het aantal 65-plussers in Nederland groeit:• 2012: 2,7 miljoen • 2041: 4,7 miljoenDe stijging is tot 2025 het grootst bij mensen tussen 65-79 jaar. Daarna stijgt de groep 80-plussers.



nV

FG

| n

VF

B

behulp van myofeedback om de bekkenbodem-functie te verbeteren, en met elektrostimulatie ter inhibitie van de detrusor om de drang te verminderen. De bekkenfysiotherapeut geeft daarnaast adviezen over toilet- en coping/ophoudgedrag. De oefeningen worden geïmple-menteerd in de ADL (vooral het opvangen van buikdrukverhogende activiteiten).

Evaluatie – Na 12 weken heeft mevrouw haar activiteiten weer kunnen oppakken (wandelen, gymnastiek, vrijwilligerswerk en uitgaan met vriendinnen). Haar spierkracht, loopsnelheid en uithoudingsvermogen zijn verbeterd, al ligt het uithoudingsvermogen nog onder de norm. Ze heeft dagelijks soepele ontlasting en de bekkenbodemfunctie is verbeterd. Hierdoor neemt de stress- en urgency-incontinentie af. Ook heeft ze inzicht gekregen in buikdruk die ze met contractie bij lichte activiteiten kan opvangen.

ConClusieBekkenbodemproblematiek is maar al te vaak een niet (h)erkende negatieve prognostische factor voor herstel in de revalidatie bij ouderen. Door het bespreekbaar maken van deze proble-

matiek en het werken aan het verminderen van het urine- en ontlastingsverlies, verbeterden de voorwaarden om te kunnen trainen aanzienlijk. Daardoor kon mevrouw X haar doelstellingen ‘pijnvrij en veilig zowel binnen- als buitenshuis activiteiten uitvoeren’ bereiken.

samenwerken noodzakelijk Mevrouw X is geen uitzonderlijke casus. Veel ouderen kampen met bekkenbodemproblemen. Om deze ouderen optimaal te kunnen behan-delen, is het van groot belang dat geriatrie- en bekkenfysiotherapeuten samenwerken. Wilt u meer weten over de samenwerking tussen geri-atrie- en bekkenfysiotherapeut, en over nog niet (h)erkende voorspellers van negatieve uitkom-sten in het behandelproces bij ouderen? Kom naar het KNGF-congres op 6 november. Daar wordt het project NVFB-NVFG door de gezamen-lijke beroepsverenigingen gepresenteerd. Kijk ook op nvfgnet.nl en nvfb.nl.

Nienke de Vries is bewegingswetenschapper

en fysiotherapeut. Ze werkt als onderzoeker bij

het Radboudumc in Nijmegen en als docent bij

de master Geriatriefysiotherapie van AVANS+.

Daarnaast is ze bestuurslid van de NVFG.

Heidi Moossdorff-Steinhauser is bekkenfysiothe-

rapeut en gezondheidswetenschapper. Ze werkt

als bekkenfysiotherapeut bij Fysio Papendrecht en

als onderzoeker bij het MUMC. Ze is bestuurslid

van de NVFB.

Liesbeth Westerik-Verschuuren is bekkenfysio-

therapeut en werkt bij BekkenfysiotherapieTwente

en het Medisch Spectrum Twente in Enschede.

Daarnaast is ze coördinator onderwijs bij SOMT

Master Bekkenfysiotherapie en docent bij SOMT

Master Fysiotherapie in de Geriatrie.

De auteurs zijn bereikbaar via

[email protected].

Literatuur1 Park CH, Elavsky S, Koo KM. Factors influencing

physical activity in older adults. Journal of exercise rehabilitation 2014;10(1):45-52.

2 Beroepscompetentieprofiel geriatriefysiotherapeut. Amersfoort: KNGF, 2007.

3 Halfens RJG, Meijers RJ, Meesterberends E, et al. Rapportage resultaten: Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen 2013. Maastricht: Maastricht University, 2013.

4 Koloski NA, Jones M, Wai R, et al. Impact of persi-stent constipation on health-related quality of life and mortality in older community-dwelling women. Am J Gastroenterol 2013;108(7):1152-8.

5 Matsumoto M, Inoue K. Predictors of institutionalization in elderly people living at home: the impact of incon-tinence and commode use in rural Japan. J Cross Cult Gerontol 2007;22(4):421-32.

6 Nuotio M, Tammela TL, Luukkaala T, et al. Predictors of institutionalization in an older population during a 13-year period: the effect of urge incontinence. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003;58(8):756-62.

7 Rafiq M, McGovern A, Jones S, et al. Falls in the elderly were predicted opportunistically using a deci-sion tree and systematically using a database-driven screening tool. J Clin Epidemiol 2014;67(8):877-86.

8 Chiarelli PE, Mackenzie LA, Osmotherly PG. Urinary incontinence is associated with an increase in falls: a systematic review. Aust J Physiother 2009;55(2):89-95.

9 Booth J, Paul L, Rafferty D, et al. The relationship between urinary bladder control and gait in women. Neurourol Urodyn 2013;32(1):43-7.

10 Morris V, Wagg A. Lower urinary tract symptoms, incontinence and falls in elderly people: time for an intervention study. Int J Clin Pract 2007;61(2):320-3.

11 De langdurige zorg in 2020: trends in beleid en wetgeving. In voor zorg! [Internet]. 6 januari 2012. http://www.invoorzorg.nl/ivz/informatie-de langdu-rende-zorg-in-2020-trends-beleid-en-wetgeving.htm.

12 Gotoh M, Matsukawa Y, Yoshikawa Y, et al. Impact of urinary incontinence on the psychological burden of family caregivers. Neurourol Urodyn 2009;28(6):492-6.

13 Di Rosa M, Lamura G. The impact of incontinence management on informal caregivers’ quality of life. Aging Clin Exp Res 2015 may 10 (Epub ahead of print).

14 Teunissen D, Weel C van, Lagro-Janssen T. Urinary incontinence in older people living in the community: examining help-seeking behaviour. Br J Gen Pract 2005;55(519):776-82.

15 Westerik-Verschuuren L, Moossdorff-Steinhauser H. Beroepscompetentieprofiel bekkenfysiotherapeut. Amersfoort: KNGF, 2014.

16 Vries NM de, Staal JB, Olde Rikkert MG, et al. Evaluative frailty index for physical activity (EFIP): a reliable and valid instrument to measure changes in level of frailty. Physical therapy 2013;93(4):551-61.

6 november Dag van de Fysiotherapeut

14:30-15:30 Revalidatie bij ouderen: let ook op bekkenbodemdisfuncties! De NVFB en de NVFG verzorgen deze dag twee sessies. U kunt deze als programma of afzonderlijk van elkaar volgen. Dagvoorzitter: Heidi Moossdorff.Ivan Bautmans: Sarcopenie en trainbaarheid van de ouder wordende mens.Paul van Houten: De invloed van urogenitale veroudering op revalidatie.Kijk ook op: dvdf.nl/programma.

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

Cursus Fasciaal Distorsie Model (FDM)Het geheim achter het Duitse voetbal succes?

Toni Kroos, Bastiaan Schweinsteiger, Mesut Özil en Mario Götze. allen voorbeelden van topvoetballers uit het Duit-se nationale voetbalteam die te maken hebben gekregen met de behandelmethode voor acute en chronische pro-blemen van het fasciaal systeem: Fasciaal Distorsie Model.

Deze behandelmethode die in de jaren 90 werd ontwik-keld door Stephen Typaldos DO wordt tegenwoordig veelvuldig gebruikt in de Duitse topsport. Klaus Eder, fysiotherapeut van het Duits Nationaal voetbalteam en het Duits Olympische team, is dan ook één van de grote vertegenwoordigers van deze revolutionaire behandelme-thode.

De diagnostiek van de FDM behandeling is gebaseerd op de body language van de patiënt. Deze body language is reproduceerbaar op iedere patiënt en is de sleutel van een succesvolle direct waarneembaar en voelbaar resultaat.

Deze cursus is een eye opener voor iedere fysiotherapeut die werkzaam is in de (top)sport of voor fysiotherapeu-ten die samenwerken met osteopaten. Nieuwe cyclus start in oktober 2015

Meer info cursus : Panta Rhei: www.pro-osteo.com Europese FDM associatie: www.fdm-europe.com

Een nieuwe klant binnenhalen? Valt niet mee!

Zet daarom de eerste stap naar nieuwe klanten door te adverteren

in FysioPraxis.

Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman, of mail [email protected]

voor gratis advies over de advertentiemogelijkheden.

postbus 20 - 2040 AA Zandvoort • [email protected]

G-Star, Lacoste, Nike, Rolex en Louis Vuitton. Grote merken

worden nagemaakt. CureTape hoort ook in dat rijtje. Wees

dus gewaarschuwd en koop alleen via onze offi ciële dealers.

Alleen met onze originele, TÜV-gecertifi ceerde & latexvrije

tape garanderen wij het beste materiaal voor optimaal herstel.

Pas op voor namaak, er is maar één echte CureTape!

www.curetape.nl

IMITATION iS THE BESTFORM OF FLATTERY...

14861 Adv.indd 1 10-03-14 10:27

Fysiopraxis september 2015

Documents

Transcript of Fysiopraxis september 2015