FysioPraxis november 2015

FYSIOPRAXISVA K B L A D V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

JAARGANG 24 • NUMMER 9 • NOVEMBER 2015

PROFIEL

HoogleraarCees Lucas

EVALUATIE

10 jaar WCF

WETENSCHAP

De perfecte stoel

Fysiotherapie op afstandContact via de webcam

16 26 30

Wat als je dagelijks mensen op de been helpt...

...maar zelf hulp nodig hebt met de administratie?

Interpolis is er niet alleen bij arbeids-ongeschiktheid, maar helpt je ook om arbeidsgeschikt te blijven. Stel zelf de juiste diagnose en bekijk de case op interpolis.nl/aov/medici

5130120_Opm Adv 210x297mm_FC_FysioPraxis.indd 1 23-10-15 11:44

FysioPraxis | november 2015

3

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR [email protected]

REDACTIONEELINHOUD

Gedegen diagnostiekFysiotherapie is het aangenaam bezighouden van mensen, tot de natuur het probleem heeft opgelost. Een stelling die ik nog wel eens moet aanhoren, maar waar ik me niet in herken. Spierpijn na wat spitten in de tuin kan bijvoorbeeld vanzelf verdwijnen (‘wait and see’). Het kan ook leiden tot een bezoek aan de fysiotherapeut waarvoor vaak eenmalig advies voldoende is om de patiënt/moeder natuur het probleem verder te laten oplossen. Deze strategie wordt bijvoorbeeld in de KNGF-richtlijn Lage rugpijn uitgebreid behandeld. Ook in deze situatie behoren fysiotherapeuten mensen niet aangenaam bezig te houden.Toch leeft het idee dat we maar wat doen. Dat we maar behandelen omdat we onterecht een indicatie zien of – net zo onwenselijk – onterecht geen indicatie zien. Dat we meer op gevoel dan op ratio besluiten dat een interventie wel of niet nodig is.Een belangrijk onderdeel van ons vak is dus het vaststellen van een indicatie fysiotherapie. Idealiter gebeurt dit vaststellen op basis van gedegen diagnostiek. Gedegen betekent ‘deugdelijk, van goede kwaliteit’. Onderzoek naar de kwaliteit van onze diagnostiek is daarom minstens zo belangrijk als onderzoek naar het effect van fysiotherapie. Immers, gedegen diagnostiek kan worden beschouwd als voorwaarde om tot waardevolle interventies te komen of ze juist te laten. Gedegen evaluatieve testen moeten daarna de meerwaarde van fysiotherapie aantonen ten opzichte van een wait and see-beleid.Hier ligt dus een belangrijke uitdaging voor de wetenschap. Testen die de toets der wetenschap hebben doorstaan, dienen de basis te vormen van onze interventies, waardoor fysiotherapie zich steeds beter kan manifesteren.

Namens de redactie,François Maissan

5 Agenda/Op de cover

6 Van de voorzitter

6 KNGF-kort

8 Kort nieuws

10 Nieuwe praktijken

13 Promotie

14 Achter het nieuws

16 Profi el

18 Boekbespreking

20 Achter het nieuws

22 KNGF-service

26 Evaluatie

30 Wetenschap - promotieonderzoek

34 Wetenschap - oratie

39 Wetenschap - summary

41 Specialistenkatern

16

Meer info vindt u op www.kngf.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGWiep van Apeldoorn

ISSN0927- 5983

U kent Chemodol,

de hypo-allergene af -

wasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft

meer massage-oliën.

Zoals Chemotherm,

een massage-

emulsie met milde

en ver antwoorde

warmte werking. Het

zuiver plantaardige

Olivine, zonder

conserveermiddelen

en emul gatoren.

Chemovine, speciaal

voor de sterk

behaarde huid.

En, speciaal voor

de overgevoelige

huid, Chemoderm

met natuurlijke

werk stoffen en de

ongepar fumeerde

Baselin Emulsion

met biolo gische

eigenschappen.

Uw leveranciers

kunnen u er alles

over vertellen.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

Over de rugvan Chemodol.

fysiopraxis 140124.indd 1 15-01-14 11:45

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet-Scholing voor het totale scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender

November 2015

23 novemberWorkshop Starten met echografie, Amersfoort

24 november• Lezing Zicht op de schouder: weke

delen in de knel, Bergen op Zoom• Workshop Fysiofactor: ondernemen en

fysiotherapie, Haarlem

26 november• Een bio- en psychosociale benadering

bij lagerugpijn – een duet, Weert• Lezing De voet doet ertoe: het domein

van de fysiotherapeut, Urmond• Lezing E-health binnen de fysiotherapie,

Zwolle

27 november• Blessurepreventieve hardlooptechniek,

Amersfoort• Lezing Neurologie; tussen de oren,

Rotterdam

December 2015

2 december• Blessurepreventieve hardlooptechniek,

Amersfoort• Lezing Behandeling van de patiënt met

pijn aan de achillespees, Alkmaar

3 decemberKNGF Lezing Richtlijn beroerte, Arnhem

4 decemberWorkshop Social media in de zorg, Maastricht

7 decemberWorkshop Starten met echografie, Alkmaar

8 december• Lezing Zicht op de schouder: weke

delen in de knel, Urmond• Pilot E-learning + interactieve training

zorgplan 2015, Amersfoort

10 decemberLezing Neurologie; tussen de oren, Haarlem

14 december• Workshop Starten met echografie,

Zwijndrecht• Pilot E-learning + interactieve training

zorgplan 2015, Amersfoort

15 decemberFysiotherapie bij hoofdpijn, Alkmaar

Januari 2016

12 januariBootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort

18 januariCursus Lobby – Gezondheid in de Wijk – 4daagse, Amersfoort

19 januari 2016• Lezing Zicht op de schouder: weke dele

in de knel, Groningen• Workshop (pilot) Behandelen aan huis,

Amersfoort

26 januari 2016Lezing Zicht op de schouder: weke dele in de knel, Amersfoort

27 januari 2016Bootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort

Reageren op FysioPraxis? Viel u iets op, hebt u een opmer-king of aanvulling? We horen het graag via [email protected] of via twitter #FysioPraxis.


5

OP DE COVERAGENDA EN MEER

Wie bent u?Ik ben actief als fysiotherapeut en gezond-heidspsycholoog in Eindhoven. Ik doe mijn werk als praktijkeigenaar van Fysiotherapie Truijens en maatschapslid van Fysiotherapie Medisch Centrum Aalsterweg in Eindhoven.

Waar is de coverfoto gemaakt?De foto is gemaakt bij een 26-jarige patiënte thuis. Ze doet een oefening voor de webcam.

Ik lees in FysioPraxis vooral……alle koppen. Daarna maak ik een selectie van de voor mij relevante thema’s. Dat gaat vooral om artikelen over orthopedie en casuïstiek.

Ik ben trots op……de fysiotherapiepraktijken die ik opzette en waarin ik iedere dag met veel plezier werk. Naast mijn werk heb ik de studie gezondheidspsychologie afgerond. Dat geeft meer verdieping van mijn vak. Ik kan patiënten nu ook op een psychosomatische manier benaderen. Verder ben ik trots op de publicatie van mijn hand die vorig jaar in FysioPraxis verscheen. Dat artikel schreef ik naar aanleiding van mijn masterscriptie over therapietrouw in eerstelijnsfysiotherapie-praktijken.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat……ik werd uitgeloot voor de studie Geneeskunde. Fysiotherapie beviel me echter heel goed. Ik vind het boeiend om analyses te maken en oplossingen te bedenken voor problemen waarmee mensen bij me aankloppen. Dat doe ik al 28 jaar met veel plezier.

Paul Truijens


VAN DE VOORZITTERVAN DE VOORZITTER

6

Foto

Wie

p v

an A

pel

doo

rn

De Eerste Kamer heeft het wetsvoorstel Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) aangenomen. De wet treedt 1 januari 2016 in werking.

Zorgverleners hebben tot 1 januari 2017 de tijd om hun klachten geschillen-regelingen in lijn te brengen met de Wkkgz en overeenkomsten te sluiten met voor hen werkzame zorgverleners. En tot 1 juli 2016 hebben zij de tijd om een systeem van veilig incident melden in te voeren. Het afgelopen jaar en vooral ook de afgelopen maanden heeft het KNGF samen met andere beroepsorga-nisaties in de eerste lijn een intensieve lobby gevoerd tegen de inhoud van dit wetsvoorstel. We hebben vooral de onevenredige belasting van kleinschalige zorgaanbieders benadrukt. Ook hebben we gezamenlijk gesprekken gevoerd met politici, het ministerie van VWS en de patiëntenbeweging over waarom het zo belangrijk is dat de Wkkgz een uitzondering maakt voor de eerstelijnsfysio-therapeuten. Ondanks de steun van het CDA (met uitzondering van één lid) voor onze ingebrachte punten, is er geen meerderheid tegen dit wetsvoorstel bereikt.

Claim indienenDeze wet maakt het indienen van een claim heel eenvoudig en zet de vertrou-wensrelatie met de patiënt onder druk. We hebben samen met de beroepsor-ganisaties in de eerstelijnszorg nogmaals de bezwaren kenbaar gemaakt. De eerstelijnspartijen zien het klachtrecht als een belangrijk recht, voor de patiënt én omdat de kwaliteit van zorg erdoor verbetert. Door het wetsvoorstel komt juist die kwaliteitsimpuls in het gedrang. Door deze wet zijn zorgverleners verplicht met een klachtenfunctionaris te werken en zich aan te sluiten bij een (regionale) geschillencommissie. Als de patiënt zich niet bij het oordeel neer-legt, kan hij met de klacht naar de geschillencommissie. Een cruciaal verschil met de huidige situatie is dat de patiënt met de klacht ook gelijk een claim kan indienen. Dit is geen verbetering, omdat hiermee de deur wordt opengezet naar een claimcultuur en verregaande juridisering. Wij zijn in overleg met de andere beroepsorganisaties in de eerste lijn en stakeholders over de invulling van de nieuwe wetgeving.

De dag na De DagAls ik achter de laptop kruip om deze column te schrijven, is het de ‘Day after the day before’. Op 6 november was ik in De Fabrique in Utrecht voor het KNGF-congres/De Dag van de Fysiotherapeut. En wat een fantastische happening was dat! Een geweldig inhoudelijk programma, goede sprekers en 1.500 enthou-siaste fysiotherapeuten. En die fysiothera-peuten stonden centraal: het was hun dag.De reacties die ik kreeg, waren zeer enthou-siast. Over het programma, over Erben

Wennemars en André Kuipers, maar vooral over de sfeer. Het motto ‘Wij zijn fysiotherapeuten en wij zijn KNGF’ kreeg een persoonlijke invulling door de aanwezigen. Ik kon de dag afsluiten met een oproep aan de zaal om volgend jaar weer terug te komen en dan met drie, nu afwezige, collega’s onder de arm. Op naar de 5.000 bezoekers…Ook heel blij was ik met de komst van minister Schippers naar ons congres. Dat is een duidelijk bewijs dat de minister fysiotherapie belangrijk vindt en samen met ons aan de slag wil. Aan de slag om te zorgen voor minder regels en minder bureaucratie voor fysiotherapeuten. Aan de slag om de uitspraak van de minister dat er een grote toekomst is voor fysiotherapie, samen waar te maken. Het KNGF is een tijdje onzichtbaar geweest in het Haagse circuit, maar wij zijn weer terug. En dat is nodig. Want wij hebben veel wensen voor politiek en zorgverze-keraars: uitbreiding van de chronische lijst met aandoeningen zoals artrose en reuma, het liefst per 1-1-2017, en meer fysiotherapie in de basisverze-kering. De minister zei dat zij advies heeft gevraagd aan het Zorginstituut over de samenstelling van het basispakket. Op dit moment loopt het overleg met het Zorginstituut daarover erg traag en moeizaam. Ik heb de minister tijdens mijn gesprek met haar op weg naar de uitgang gevraagd of zij wil zorgen voor tempo. Anders laten wij 100.000 patiënten te lang in de kou staan. KNGF zal daar bovenop blijven zitten. Het congres is voorbij, onze lobby niet!Kortom, het was een fantastische dag in Utrecht met een geweldige eensgezindheid bij de aanwe-zige enthousiaste fysiotherapeuten. Als wij datzelfde enthousiasme en diezelfde eensgezindheid kunnen meenemen naar de komende regionale en landelijke ledenvergaderingen, dan ben ik ervan overtuigd dat de toekomst van fysiotherapie en van ons KNGF er goed uitziet.

Guusje ter HorstVoorzitter [email protected]

WKKGZ OP 1 JANUARI VAN KRACHT

NIEUWE KLACHTENWET KWEEKT CLAIMCULTUUR

KNGF-KORTKNGF-KORT

Brechtus Engelsma, bestuurslid KNGF:

7


7

WKKGZ OP 1 JANUARI VAN KRACHT NIEUWE KNGF-WEBSITE

DE BASIS IS GELEGDOnlangs ging de vernieuwde KNGF-site live. Het voormalige FysioNet is nu te vinden op www.kngf.nl en is ontwikkeld op basis van de informatiebehoefte van leden.

Gezamenlijk heeft u vijf verbeterpunten aangeleverd voor de online communicatie. Deze punten vormden het vertrekpunt voor de nieuwe KNGF-website: • betere vindbaarheid• meer relevantie en actualiteit• meer gelaagdheid van informatie• moderne techniek • beter kennis kunnen delen. • Met deze nieuwe KNGF-site komen we tegemoet aan uw wensen. Na een analyse van wensen, statistieken en systemen, en de selectie van een geschikt Content Management Systeem startte in december 2014 de ontwikkelfase. Begin 2015 zijn de eerste ontwerpschetsen gepre-senteerd aan alle betrokkenen. Onder deze betrokkenen waren ook leden van de Leden Focus Groep, een gevarieerde vertegen-woordiging van leden die waardevolle feed-back en input gaven. Daarnaast vroegen we ook de leden van de studentenwerkgroep en actuele gebruikers van de huidige vaca-turebank om feedback.

Snelheid en vindbaarheidSimone Agema, manager Communicatie: “De nieuwe KNGF-website is een antwoord

op de behoefte van leden én een antwoord op wat je in de huidige tijd van onlinecom-municatie mag verwachten. www.kngf.nl is responsive en ingericht op gebruik via verschillende devices, zoals smartphones en tablets. We zagen in de statistieken een duidelijke toename in het bezoek van FysioNet via smartphone en tablet, maar het oude FysioNet was daar niet op inge-richt. We verwachten dat het gebruik via dergelijke devices met de nieuwe KNGF-site zal toenemen. De kern van de nieuwe website is snelheid en vindbaarheid! Via een homepage navigeren gebeurt steeds minder. Bezoekers komen vaker binnen via Google en gaan dan rechtstreeks naar de juiste pagina of sectie. Snel vinden staat dus centraal. Via google, zoeken op de website en een thematische indeling. Hierbij zoeken we meer aansluiting bij de dagelijkse praktijk van de leden.”

Klantreis via archetypenProjectmedewerkster Ellen van Voorn vult aan: “De basis voor deze aansluiting bij de dagelijkse praktijk is de ‘klantreis van de fysiotherapeut’. Deze reis is met een vertegenwoordiging van leden afge-stemd. Informatie wordt hierdoor zoveel

V.l.n.r.: Frank van de Geest, Karen van Hameren, Sjoerd Olthof, Ellen van Voorn, Joost Boelens, Etiënne Donicie

mogelijk in context aangeboden. En veel compacter. Verdieping zit in lagen daar-onder. Denk aan gerelateerde informatie, pdf’s, whitepapers of links naar andere bronnen. Vanuit deze klantreis hebben we vijf persona’s ontwikkeld. Dit zijn arche-typen van doelgroepen en zij vertegen-woordigen (potentiële) leden in verschil-lende stadia van hun loopbaan. Van student tot therapeut die zijn carrière gaat afbouwen en van intramurale zorgverlener tot ondernemer. De archetypen helpen ons om content gerichter – in context –aan onze leden aan te bieden, zodat de informatie aansluit op de belevingswereld van fysiotherapeuten in verschillende situa-ties en fasen. Ook voor interactiviteit is meer aandacht. Informatie, kennis, best practices en opinies kunnen worden gedeeld. Leden hebben hierin natuurlijk zelf een belangrijke rol, www.kngf.nl faciliteert de verbinding. En hiermee zijn we er nog niet. Het plat-form is online. De basis staat. Van hieruit bouwen we verder aan meer interactiviteit en per-sonalisatie, want ook dit is een wens van leden. Feedback en tips zijn welkom via www.kngf.nl. De nieuwe KNGF-website is immers van en voor (potentiële) leden!”

“De nieuwe KNGF-website sluit aan op de behoefte aan meer transpa-rantie, vindbaarheid en interactie. Er is veel werk verzet. Niet alleen door medewerkers, maar ook door verschillende betrokken leden in klankbordgroepen. Ik wil collega’s en leden bedanken voor hun inzet. Het resultaat mag er wezen! Ik hoop u in deze nieuwe digitale omgeving snel te ontmoeten.”

Brechtus Engelsma, bestuurslid KNGF:

PhySTA voor DAvy PAAP


o v e r i g k o r t n i e u w s8

tijdens de wetenschapscarrousel op 25 september 2015 van de opleiding klinische gezondheidswetenschappen van universiteit utrecht is door scientia Fundus (studie- en alumnivereni-ging Fysiotherapiewetenschappen, universiteit utrecht) voor de tweede keer de Physiotherapy science thesis Award (PhystA) uitgereikt.

De PhySTA wordt door Scientia Fundus jaarlijks uitgereikt aan een recent afge-studeerd fysiotherapiewetenschapper die een uitmuntende thesis heeft afgeleverd. Deze thesis moet aan diverse voorwaarden voldoen, waarbij wetenschappelijke origi-naliteit en kwaliteit vooropstaan. In 2014 is de PhySTA gewonnen door Martijn de Roon, die als beloning geholpen werd bij het schrijven van een onderzoeksvoorstel door hoogleraar Fysiotherapiewetenschap prof. dr. Cindy Veenhof, een prijs die ook dit jaar toekomt aan de winnaar. De jury bestond dit jaar uit dr. Caroline Speksnijder en promo-vendus François Maissan. Voorafgaand aan

de uitreiking beschreef de jury dat het niveau van de vijf ingezonden theses erg hoog lag, maar uiteindelijk één kandidaat er toch net iets bovenuit stak. Scientia Fundus felici-teert PhySTA 2015-winnaar Davy Paap van harte met het winnen van deze prachtige prijs!

vragenlijst revalidatiesettingDavy Paap, MSc deed zijn onderzoek in samenwerking met drs. E. Schrier en prof. dr. P.U. Dijkstra. Hij won de prijs voor zijn thesis Development and validation of the Working Alliance Inventory Rehabilitation Dutch Version (WAI-ReD) for use in reha-bilitation setting. De WAI-ReD wordt veel gebruikt in revalidatieonderzoek om de werkrelatie te meten, maar was tot op heden nog niet gevalideerd binnen deze setting. Uit het onderzoek blijkt dat de WAI-ReD geschikt is om de werkrelatie te meten in de revalidatiesetting met een redelijke contentvaliditeit, sterke interne consistentie en een sterke constructvaliditeit. Dit maakt deze vragenlijst geschikt voor het gebruik in de revalidatiesetting. Responsiviteit en betrouwbaarheid van de WAI-Red moet nader onderzocht worden.

Meer informatie over het artikel? Mail naar [email protected] voor meer informatie over Scientia Fundus of de uitreiking van de PhySTA op www.scientiafundus.nl.

Davy Paap

Behandeling Bij artrose

EErSTE NEDErlANDSE Poli voor STAmcElThErAPiE De eerste polikliniek in nederland past poliklinisch stamceltherapie toe bij mensen met slijtageproblemen. opereren is niet meer nodig, omdat het eigen kraakbeen dankzij stamceltherapie het versleten gewricht herstelt. De eerste tien patiënten zijn succesvol behandeld.

In de VS worden stamcellen al enkele jaren gebruikt voor de behandeling van slijtage van gewrichten. De resultaten zijn opzienbarend, zelfs in een vergevorderd stadium van de slijtage: bij 75-80% van de behandelde mensen is het kraakbeen voor een groot deel hersteld. Stamcellen zijn lichaamseigen cellen met het vermogen om in de juiste omgeving en onder gunstige omstandigheden zich te ontwikkelen tot bijvoorbeeld bot, kraakbeen, spierweefsel of pezen. Beschadigde cellen geven een enzym dat de stam-cellen prikkelt om hetzelfde soort cel te gaan maken. Dat maakt dat een behandeling met stamcellen ook werkt bij slijtageproblemen van het kraakbeen, de meniscus en de banden in de knie en heup. Dr. Herman de Boer: “Er zijn veel mensen die last hebben van slijtage van gewrichten, ook wel artrose. Dat zijn lang niet allemaal senioren. Denk aan sporters. Leeftijd maakt voor stamceltherapie niet uit. Stamceltherapie is vooral additioneel aan de mogelijkheden om slijtageproblemen te verhelpen. Het moment van een kunstgewricht kan dankzij stamceltherapie vooruitgeschoven worden. Misschien blijkt een kunstgewricht dan niet eens meer nodig.”

26 januari studiedag

1 oP 5 hEEfT chroNiSch PijNEén op de vijf Nederlanders lijdt aan chronische pijn. Zij bezoeken doorgaans veel artsen en behandelaars zonder dat een duidelijk aanwijsbare oorzaak wordt gevonden en zonder dat de pijn vermin-dert. Dit kan anders; de laatste jaren is er steeds meer bekend over het ontstaan van chronische pijn en over welke benadering en behandeling wél werkt. Op 26 januari is er een landelijke studiedag Chronische Pijn in Utrecht. Op deze studiedag wordt u bijgepraat over de laatste inzichten op het gebied van oorzaken, diagnostiek en behandeling van chronische pijn. Ook worden er praktische handvatten gegeven die u kunt gebruiken in de spreek- of behandelkamer.

Meer informatie en inschrijven: www.leidscongresbureau.nl/congres/Chronische_Pijn.

9


9

ww

w.sh

utte

rsto

ck.c

om

ACADEMISCHE WERKPLEK FYSIOTHERAPIE

PRAKTIJK VOOR STUDENTEN EN DOCENTENTekst: Claire Schouten

Voor dit nummer van FysioPraxis ging ik langs bij Bert Mutsaers, docent fysiotherapie en oprichter van de Academische Werkplek Fysiotherapie (AWF). Bert is al dertien jaar werkzaam als docent en heeft in 2006 de AWF opgericht, een initiatief om studenten kennis te laten maken met de praktijk en docenten de feeling met de eerste-lijnszorg te laten behouden.

Wat is de AWF precies?“Kort samengevat is de AWF een leer- en werkplek voor studenten, docenten en werkveldpartners. Zo kunnen studenten hier de praktijk van dichtbij meemaken, doordat ze mee mogen kijken over de schouders van ervaren professionals. We proberen zoveel mogelijk partners te betrekken bij de AWF. Zij variëren nu van eerstelijns- praktijken, andere acade-mies, gemeente Breda en commerciële partijen.”

Wat doet de AWF? “De AWF geeft studenten de kans om kennis te maken met het werkveld. Verder geeft de AWF docenten ook de kans om hun vak als fysiotherapeut te

Spierkracht is een belangrijke determinant voor de fysieke prestaties. Verschillende processen, zoals veroudering, de ontwikke-ling van pathologie, of letsel kunnen leiden tot verminderde spierkracht. Spierkracht kan betrouwbaar worden gemeten met een hand-dynamometer. Om spierkracht van een individu in het juiste perspectief te plaatsen, moet deze worden vergeleken met referentiewaarden. De nieuw ontwikkelde app MuscleNorm biedt de mogelijkheid om uitkomsten van spierkrachtmetingen, verkregen met een hand-dynamometer, direct te vergelijken met referentiewaarden.

De app berekent de voorspelde spierkracht op basis van leeftijd, gewicht en geslacht. De gemeten en voorspelde waarden worden grafi sch weergegeven in de 95% voorspel-lingsinterval. Voor de Nederlandse referentiewaarden is de app gebaseerd op: Douma KW, Soer R, Krijnen WP, Reneman M, van der Schans CP. Reference values for isometric muscle force among workers for the Netherlands: a comparison of reference values. BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation 2014,6:10. Voor de Amerikaanse referentiewaarden is

de app gebaseerd op: Bohannon RW, Ed D. Reference values for extremity muscle strength obtained by hand-held dynamo-metry from adults aged 20 to 79 years. Arch Phys Med Rehabil 1997,78:26-32.

De gratis app is beschikbaar bij Google Play en in de app store.

APP MUSCLENORM

blijven uit oefenen. Dit kan omdat de AWF samenwerkingen heeft met het Amphia Ziekenhuis en Revant. Door deze samen-werkingen kunnen patiënten bij ons terecht voor zorg en kunnen onze studenten in de praktijk bijleren.”

Hoe ben je op het idee gekomen om de AWF op te richten?“Het komt door mijn omgeving, denk ik. Op mbo-opleidingen doen ze dit al langer. Het is eigenlijk niet meer dan een copy paste van mbo- naar hbo-land. Het idee voor de AWF had ik al een tijdje en toen in 2006 de zorgmarkt openging, hebben we de sprong gewaagd. Er zijn nog meer plannen voor de werkplek die we in de toekomst uit willen werken.”

Welke projecten lopen er bij de AWF?“Momenteel loopt er een co-operative lear-ning project ‘Let’s practice’. Hierbij krijgt een groepje studenten de leiding en mogen zij de hele praktijk overnemen. Het geldt op alle vlakken van de praktijk, van patiënten behandelen tot contact met de samenwer-kingspartners. We willen dit opschalen naar een praktijk die altijd door studenten wordt gerund. Dan zijn er nog de Praatjesmakers: dit zijn korte bijeenkomsten waar mensen die in de zorg werken of een zorggerelateerd

verhaal hebben, een podium krijgen om hun verhaal te doen. Het concept is dat er eerst een monoloog wordt gehouden door de spreker, daarna is er tijd om over dit onderwerp te sparren. Iedereen is er welkom. Ook proberen we met bedrijven leasecontracten af te sluiten voor innovatieve apparatuur, zoals een high-end-echoapparaat of een Optojump, waarmee we dan toege-past wetenschappelijk onderzoek gaan doen in samenwerking met dat bedrijf. Zo proberen we de leeromgeving up-to-date te houden.”

Wat wil je in de toekomst nog zien?“Het zou mooi zijn als we deze manier van werken kunnen uitbreiden en nog meer schotten kunnen verwijderen. Een omgeving waarin het contrast tussen opleiding en werkveld nauwelijks te zien is, is voor allen leerrijk en kan perspec-tieven genereren die we nu nog niet hebben.”

N i e u w e p r a k t i j k e N10

Fysiopraxis | november 2015

Sinds twee maanden kunnen patiënten van Fysiotherapie Truijens in Eindhoven hun fysiotherapeut raadplegen in een cameraconsult. Het contact verloopt via een webcam. Patiënten kunnen vragen stellen over een blessure en laten zien wat er aan de hand is. Via de webcam krijgen ze advies, stelt de fysiotherapeut een voorlopige diagnose en horen ze welke maatregelen ze kunnen nemen of welke oefeningen ze kunnen doen. Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Praktijkhouder Paul Truijens vertelt enthousiast over deze nieuwe mogelijkheid in zijn praktijk. Daarbij heeft hij ook Nick Betting uitgenodigd die de zaak technisch onder-steunt. Betting is medewerker van de afdeling Innovatie van Ons Net Eindhoven waarvan OnsPlatform.tv een onderdeel is. Truijens maakt daar voor zijn cameraconsults gebruik van. OnsPlatform.tv is een sociaal-maatschappe-lijk en zakelijk platform, een verzameling van websites van bijvoorbeeld gemeenten, wijken, buurten of families. Het

zijn allemaal groepen mensen die verbindingen met elkaar willen.

Idee Truijens: “Ik kreeg het idee voor het cameraconsult toen ik op vakantie was in het buitenland. Een vriend die niet wist dat ik vakantie had en op grote afstand zat, belde me met een vraag over een acute schouderklacht. Dat was een kort gesprek. Ik vond het moeilijk om hem te adviseren zonder iets gezien te hebben. Daarom besloten we om Skype-contact te maken. Ik wilde namelijk graag zijn bewegingen zien. Wat kon hij wel en wat kon hij niet? Net terug van vakantie ontmoette ik in mijn praktijk Erik Lambrechtse. Hij is dienstenregisseur bij OnsPlatform.tv, een initiatief dat mensen met elkaar in verbinding brengt door middel van digitale hulpmiddelen en internet. Hij ver-telde over zijn werk, waarin hij ook te maken heeft met bewegen op afstand, een van de activiteiten van OnsPlat-form.tv. Daarbij doet een fysiotherapeut oefeningen voor die bedoeld zijn voor groepen die samenkomen in ge-meenschappelijke ruimtes van bijvoorbeeld instellingen of verenigingen. Dat verloopt via een interactieve verbinding,

Aanvulling op ‘live’ behandelingen

Cameraconsult bij de fysiotherapeut

paul truijens


11

beide partijen zien elkaar en de fysiotherapeut kan dus ge-richte aanwijzingen geven. Ik moest meteen denken aan het telefonisch consult tijdens mijn vakantie en vroeg hem of iets dergelijks mogelijk was in mijn praktijk. Zo groeide het idee. Erik maakte een proefaccount aan en mensen kunnen inloggen via een link op mijn website of ik stuur ze een link per e-mail. Je zou het ook met Skype kunnen doen, maar dat is een minder stabiele verbinding.”Betting: “Bij beeldbellen is er sprake van een peer-to-peercontact, zoals dat heet. Dat loopt niet via allerlei servers. Het is gegarandeerd niet af te luisteren, de digitale gegevens worden met encryptie verzonden. Wij boden al vergelijkbare diensten aan, bijvoorbeeld tolk-diensten. We moesten voor Paul alleen een wachtkamer-functie toevoegen. Kosten waren er nauwelijks, Paul had al een laptop en een webcam is met een paar tientjes betaald. Internet had hij uiteraard ook al en de bouw van het account was voor onze rekening omdat het een proef was. Er is nu subsidie aangevraagd bij Brainport Regio Eindhoven, een technologieplatform.”

Kosten Hoeveel kost het als cameraconsults een vast on-derdeel van de praktijkvoering zijn? Truijens: “Ik schat dat het me per jaar € 1.000 kost aan onderhoud en een up-date. Verder ben ik nog € 400 kwijt aan hosting en onder-houd van mijn website. Per cameraconsult reken ik € 22. Ik hoop dat zorgverzekeraars dat gaan vergoeden, maar dat is nu dus nog niet het geval. Ik heb nog niet overlegd met verzekeraars want het betreft nu alleen nog maar een pilot. De vergoeding voor het telefonisch consult is afge-schaft, maar met de ontwikkelingen op het gebied van E-health lijken er toch wel weer mogelijkheden te komen. Ik zie het cameraconsult als een mooie, aanvullende service waardoor het aantal live-zittingen beperkt kan worden.”

• Fotobijschrift

Betting: “De kosten die Paul noemt, zijn een goede indi-catie. De prijzen voor nieuwe klanten zijn onder andere afhankelijk van hun wensen en gekozen inrichting.”

Opzet Het opzetten van de mogelijkheid om de fysiothera-peut via een interactieve verbinding te benaderen, verliep volgens Truijens vrij eenvoudig. “Toen we het idee eenmaal hadden en besloten dat we een pilot gingen doen, liep het vrij vlot. Voorwaarde is wel dat de patiënt over een goede webcam beschikt. Met de webcam die ingebouwd is in een laptop is het al wat lastiger, heb ik gemerkt.”Betting: “Aan onze kant was het technisch niet zo ingewik-keld, we moesten voortbouwen op wat al bestond. Het opzetten van de website voor Paul was in tien minuten gedaan. Patiënten kunnen het consult nu ook al doen via een Androidtelefoon of -tablet. Google was namelijk vanaf het begin betrokken bij het ontwikkelen van de technologie die ervoor nodig is. Microsoft kwam iets later en ook Apple heeft nu enkele werknemers toegewezen aan het project.”

Bekende patiënten Truijens zet het cameraconsult nu vooral in voor bekende patiënten. “Voor patiënten die nooit eerder in mijn praktijk zijn geweest, lijkt me de drem-pel hoog om meteen van het cameraconsult gebruik te maken. Het kan een uitkomst zijn voor mensen met een herhaalde klacht of bekende patiënten met een acute aandoening die behoefte hebben aan advies. Met de ca-mera opereer je in een aantal gevallen veel gemakkelijker, bijvoorbeeld ter controle van de oefeningen die iemand thuis moet doen. Ik kan er ook voor kiezen om tussentijds een cameraconsult te doen, bijvoorbeeld nadat iemand twee of drie keer bij mij in de praktijk is geweest. Ik zie het dus voornamelijk als aanvulling op de behandelingen die bij mij in de praktijkruimte plaatsvinden.” >>

Eenvoud troefPatiënten van Paul Truijens die gebruik willen maken van de “fysiotherapeut op afstand”, kunnen op zijn website hun gebruikersnaam en wachtwoord invullen en daarna inloggen. Wie nog geen gebruikersnaam en wachtwoord heeft, vraagt die uiteraard eerst aan. Kinderlijk eenvoudig, vinden de patiënten die meedoen aan de pilot.

Patiënt thuis voor de webcam

N i e u w e p r a k t i j k e N12

Fysiopraxis | november 2015

Mogelijkheden Voor diverse zaken in zijn praktijk ziet Truijens mogelijkheden: “Denk aan acute aandoeningen aan de enkel of de knie. Ik hoor dan het verhaal van de patiënt en zie het beeld erbij. Ik ben dan in staat een voor-lopige diagnose te stellen. Bij recidieven kan een camera-consult ook uitkomst bieden, net als bij controle op the-rapietrouw en hands-off-behandelingen zoals volgens de McKenzie-methode. Daarbij is fysiek contact niet nodig. In gevallen waarbij dat fysieke contact juist wel een rol speelt, maken we natuurlijk geen gebruik van deze moge-lijkheid. Bij oudere mensen zonder veel ICT-ervaring kan het ook minder geschikt zijn.”Betting: “Maar onderschat de ouderen hierin niet. Wij merken dat de internetdichtheid in die groep sterk toeneemt.”

Eerste ervaringen Truijens startte half september met de pilot. De eerste ervaringen zijn zonder uitzondering positief. “Mensen waren aangenaam verrast toen ik ze benaderde om mee te doen. Nadat ik hen gevraagd had, stuurde ik hun een link via e-mail. Die hoefden ze alleen maar aan te klikken. Tijdens de pilot ontdekten we dat de kwaliteit van een vaste camera en microfoon minder waren. Van-daar dus mijn opmerking over de losse webcam. Toen we patiënten vroegen naar hun mening over het cameracon-sult, waren ze enthousiast en vol lof, al moesten sommi-gen er eerst wel wat aan wennen. Veel mensen zien er het voordeel wel van in. Een cameraconsult kan ook ’s avonds,

na werktijd. Ik vind de pilot geslaagd als ik met regelmaat mensen op deze manier behandel en ze daar tevreden over zijn. Dat gaan we na afloop van de pilot meten.”

Tips Nu Truijens deze weg naar innovatie eenmaal is in-geslagen, kan hij tips geven aan collega’s die eenzelfde vernieuwing overwegen. “Zoek contact met een goed be-drijf. In mijn geval was dat OnsPlatform.tv, waarmee ik via Erik Lambrechtse in contact kwam. Heb je eenmaal een goede partner, dan zet je een link op je website en kun je starten.”Betting: “Er zijn heel veel aanbieders van deze service. Maak bij je keuze wel een afweging rondom veiligheid en betrouwbaarheid. Wie kijkt er allemaal mee? Waar worden je gegevens opgeslagen? Het gaat tenslotte wel om patiëntgegevens, vertrouwelijk materiaal. Je wilt niet dat dat op straat komt te liggen. Verder is het goed om een businesscase te maken: wat wil je met deze manier van werken? Hoe pak je het aan? Hoe vertel je het aan je patiënten? Past deze manier van werken wel bij wat jouw patiënten verwachten?”Het cameraconsult is een zeer welkome aanvulling op het werk in zijn praktijk, vindt Truijens. “Ik denk dat deze manier van werken in elke fysiotherapiepraktijk toepas-baar is. Uiteraard is het nooit een vervanging van het face-to-facecontact, ik zie het meer als extra service. Ik ben wel heel benieuwd naar de reactie van zorgverzekeraars. Als die erin willen meegaan, opent dat veel deuren.”

Meer informatieMeer informatie is te vinden op www.onsplatform.tv/truijens en op www.onsplatform.tv/Home/beeldbellen.html.


Nienke de Vries studeerde Bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen en Fysiotherapie aan de Hanzeho-geschool Groningen. Daarna werkte zij als eerstelijnsfysio-therapeut. Haar promotieonderzoek, onderdeel van het DO-IT-programma van het WCF, voerde zij uit bij IQ Healthcare van het Radboudumc. De Vries werkt momenteel als onderzoeker op de afdeling neurologie van het Radboudumc. Titel proefschrift: Managing the decline; physical therapy in frail elderlyPromotie: 9 juni 2015, Radboud Universiteit NijmegenPromotieteam: prof. dr. M.W.G. Nijhuis-van der Sanden, prof dr. M.G.M. Olde Rikkert, dr. J.B. Staal, dr. P.J. van der Wees

1313

Fysiotherapie bij kwetsbare ouderen

Coach2Move

Nienke de Vries ontwikkelde voor haar promotieonderzoek een behandelstrategie voor kwetsbare ouderen met mobiliteitsproblemen in de dagelijkse levensverrichtingen. Geen gemakkelijke opgave gezien de complexe problematiek waar deze ouderen mee te maken hebben. Klinisch redeneren én de oudere zelf spelen een centrale rol bij deze Coach2Move-strategie.Tekst: Brenda van Dam

Hoe is Coach2Move tot stand gekomen? “Ouderen hebben vaak te maken met meerdere ziektes en aandoe-ningen en hebben daarnaast vaak ook psychosociale problemen. Daarom hebben we het klinisch redeneren als uitgangspunt genomen om die groep te begeleiden. Na literatuuronderzoek en een consensusprocedure onder een brede groep zorgprofessionals, beleidsmakers en patiënten hebben we een behandelstrategie ontwikkeld, waarbij we alle stappen in het klinisch redeneren hebben ingevuld.”

Wat zijn belangrijke elementen? “De nadruk ligt enerzijds op testen en monitoren van motorisch functio-neren met behulp van klinimetrie. Prioriteiten stellen is belangrijk. Je hoeft niet altijd alle problemen op te lossen. Je moet kijken welke problemen op dit moment aange-pakt moeten worden en daarbij speelt de oudere zélf een centrale rol: wat kan hij nog en waar wil hij naartoe? De fysiotherapeut besluit samen met patiënt en mantel-zorg wat de doelen zijn. Dan stelt hij een gedetailleerd behandelcontract op: wat gaan we doen, wie is waar verantwoordelijk voor? Daarbij neemt de fysiotherapeut uiteindelijk steeds meer een coachende rol in.”

Geen standaardbehandeling dus? “In onze RCT hebben 130 patiënten meegedaan; de helft kreeg reguliere fysiotherapie, de andere helft werd behandeld volgens de Coach2Move-strategie, gegeven door een geriatriefysiotherapeut. Elke patiënt heeft een andere behandeling gehad, want patiënten hadden heel diverse doelen: van zelf boodschappen kunnen doen tot kunnen knielen in de kerk. De intake duurde 1,5 uur, met een uitgebreid gesprek en een uitgebreid assessment. We hadden drie uitstroomprofielen gedefinieerd, met een

maximum aantal consulten om de therapeuten efficiënt te laten werken. Binnen die profielen konden zij de verrichtingen doen die zij nodig vonden.”

Wat waren de resultaten? “Na zes maanden bleek de Coach2Move-groep meer matig intensief lichamelijk actief te zijn en minder kwetsbaar dan de groep met regu-liere therapie. Bovendien zagen we dat de totale zorg-kosten voor deze groep lager waren. Patiënten waren enthousiast omdat het om hún doelen ging. Ze werden mede-eigenaar van het probleem en de oplossing. In dit project blijkt dat meer aandacht meer oplevert in termen van kosten, effectiviteit én plezier voor de professional.”

Hoe nu verder? “Op dit moment wordt er door IQ Healthcare, samen met de NVGF, gewerkt aan toekom-stige implementatie. Goede scholing en begeleiding van therapeuten en inbedding in de regionale, multidis-ciplinaire keten is daarbij een voorwaarde. Kwetsbare ouderen zijn een doelgroep waar we niet omheen kunnen. Therapeuten moeten daarbij focussen op de gehele oudere en diens omgeving.” Zorgverzekeraars hebben daar inmiddels ook oog voor. Coach2Move is genomi-neerd voor de Niek de Jong Prijs van het Innovatiefonds Zorgverzekeraars.

P r o m o t i e

1414 a c h t e r h e t n i e u w s


MKIB aanjager voor nieuw kwaliteitsregister

Fysiotherapeuten hebben hun eigen specialisaties, vaardigheden en competenties. Patiënten zijn op zoek naar een fysiotherapeut passend bij hun klacht. In het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL van het KNGF brengen we ‘vraag & aanbod’ samen. Hoe krijgen we dat voor elkaar? Via het Masterplan Kwaliteit in Beweging (MKIB). Bestuurslid Kitty Bouten licht het toe.

KNGF ontwikkelt Kwaliteits register Fysiotherapie NL

“Met het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL voorzien we in een behoefte van zowel patiënten als fysiothera-peuten”, vertelt bestuurslid Kitty Bouten. “Het register is als het ware het platform waarop fysiotherapeuten inzich-telijk kunnen maken wat ze kunnen, waar ze goed in zijn, kortom wat ze te bieden hebben. Dit gebeurt met infor-matie uit hun portfolio. De patiënt heeft behoefte aan deze informatie, want die wil de best passende fysiotherapeut bij haar of zijn klacht kunnen vinden. Het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL bevat de gewenste gegevens. Het mooie is dat je hiermee de twee belangrijkste partijen in het zorgproces bedient: de patiënt als de klant die goede zorg wil en de fysiotherapeut als zorgverlener die wil laten zien wat hij/zij kan.”

hoe verhoudt het MKiB zich tot het Kwaliteitsregister Fysiotherapie nL?“Het MKIB moet je zien als de weg naar het nieuwe kwali-teitsregister toe. In het MKIB ontwikkelen we de onder-delen en deelprojecten voor het register en die hebben allemaal een eigen dynamiek. Het zichtbaar maken van patiëntwaarderingen bijvoorbeeld is een onderdeel. We zijn bezig met een systeem voor intervisie/visitatie; profes-sionals blijken het meest van elkaar te leren. De eisen voor het CKR zullen in samenspraak met BOCK en BI’s veranderen. We gaan de komende maanden in overleg met BOCK en BI’s om te bepalen hoe de scholingseisen en het portfolio eruit moeten komen te zien. En natuur-lijk willen we ook de mening van onze leden hierover horen. Uiteindelijk moeten alle onderdelen gezamen-lijk ervoor zorgen dat fysiotherapeuten kunnen voldoen aan hun ambitie om te laten zien waar ze goed in zijn en hun behoefte om zich voortdurend te ontwikkelen. Tegelijkertijd beantwoorden we met dit register aan de maatschappelijke en politieke vraag om transparantie en borging van fysiotherapeutische kwaliteit. Het uitgangs-punt hierbij is steeds dat wat we opzetten, moet leiden tot vermindering van de administratieve belasting en niet mag leiden tot lastenverzwaring. Richtlijnen, evidence based statements en zorgmodules geven inhoud aan wat je van een fysiotherapeut mag verwachten. We zijn bezig de procedure voor de ontwik-keling van richtlijnen kritisch onder de loep te nemen om te komen tot beter werkbare richtlijnen. De herziene richt-

lijnen willen we actief implementeren. Ook de beroeps-profielen, waarvoor goedkeuring van de leden vereist is, hebben invloed op wat je van een therapeut kunt vragen. Het Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL is straks het resul-taat van wat we vanuit het MKIB ontwikkelen.”

hoe staat het eigenlijk met het MKiB?“Al sinds begin dit jaar werkt het KNGF doorlopend aan alle onderdelen van het MKIB. We hebben al veel gedaan. En veel staat nog te gebeuren. Wat we al gere-aliseerd hebben, is de Richtlijn Fysiotherapeutische Dossiervoering, de modernisering van de huidige Richtlijn Verslaglegging. De nieuwe Richtlijn Dossiervoering onder-steunt het klinisch redeneren en voorkomt het onnodig invullen van vakjes. Deze nieuwe richtlijn is vanaf 1 januari 2016 van kracht en is door alle verzekeraars geaccep-teerd. Er is een Landelijke Database Fysiotherapie waarin pilot-groepen data kunnen aanleveren, ook voor zelfevaluatie of onderzoek. We werken nog aan de verbetering van de informatie die therapeuten terugkrijgen, op basis van hun aangeleverde data, via de feedbacktool. Verder willen we op een manier die de therapeut niet belast, patiëntervaringen (PREMs) en twee gene-rieke uitkomstmaten (PROMs) zichtbaar maken. Voor het uitvragen van PREMs hebben we de Engelstalige Nelson Beattie vragenlijst van Medrisk geselecteerd. Die is aanmerkelijk korter dan de CQ-index; de Nelson Beattie bestaat uit 12 vragen. Ruim 80 fysiotherapiepraktijken werken mee aan de pilot ‘Validatietraject Nelson Beattie vragenlijst’ die tot eind deze maand duurt. Voor de PROMs gebruiken we één algemene vraag naar het effect van de behandeling op het dagelijks functioneren en de Global Perceived Effect (GPE), die uit twee vragen bestaat. Ook de algemene vraag wordt momenteel gevali-deerd. In 2016 kunnen alle fysiotherapeuten deze PREMs en PROMs aanleveren op dezelfde manier als waarop nu de CQ-index aangeleverd wordt. Daarnaast lopen er pilots intervisie/visitatie om te onder-zoeken wat daar werkbaar is. Kortom: er is veel in ontwik-keling; het spanningsveld is om dit te ontwikkelen binnen de huidige randvoorwaarden óf we moeten de randvoor-waarden kunnen verbeteren.”

er gebeurt dus heel veel“Ja, zeker. Medewerkers en verschillende leden van het KNGF zijn volop bezig met alle deelprojecten. We zien de contouren steeds duidelijker worden. Het is een proces waarin ook ruimte is voor aanpassingen die dankzij voort-schrijdend inzicht nodig blijken. Het uiteindelijke doel is dat we met het MKIB komen tot het nieuwe Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL, hét toekomstbestendige kwaliteitsre-gister dat fysiotherapeuten echt vooruit helpt.”

15

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

ST.15.063 VDI KNGF Infographics in beweging 2015 vDEF3.pdf 1 27-10-15 12:05


register Fysiotherapie NL

Meer over het MKIBKijk voor meer informatie over de onderdelen van het MKIB-programma op www.kngf.nl (onder Vereniging/Programma’s). De voortgang van het MKIB belichten we regelmatig in FysioEnieuws.


P r o F i e l16

Prof. dr. Cees Lucas:

“We hebben ambitie om nog beter te worden”Prof. dr. Cees Lucas is sinds een jaar bijzonder hoogleraar Evidence Based Practice aan de faculteit Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam (AMC-UvA). Lucas doet onderzoek binnen de aandachtsgebieden klinische epidemiologie, klinimetrie, onderzoeksmethodologie en biostatistiek. Meer in het bijzonder doet hij onderzoek naar ‘bewijsgestuurde zorg’. Hij is als klinisch epidemioloog verbonden aan het AMC en is hoogleraar-directeur van de universitaire masterstudie Evidence Based Practice (AMC-UvA).Tekst: Frank van Geffen | Foto’s: Dirk Gillissen, Bureau Communicatie, UvA

“Mijn werkzaamheden zijn eigenlijk niet zo anders dan vóór mijn benoeming. Die vond onder meer plaats op grond van wat ik al vier jaar deed. Wel anders is dat collega’s je eerder weten te vinden op basis van je profi-lering. Dat leidt tot spreekbeurten, bezoeken aan andere afdelingen en het zitting nemen in een wetenschappelijke adviesraad. Ik ben meer zichtbaar geworden.Mijn leerstoel is breder dan alleen fysio-therapie. Dat is al het aandachtsveld van mijn collega Raoul Engelbert, bijzonder hoogleraar Fysiotherapie. Ik profileer me dus niet heel nadrukkelijk op dit terrein al heb ik er wel grote affiniteit mee.” Lucas wilde ooit graag orthopedisch chirurg worden, maar werd steeds niet ingeloot voor de studie Geneeskunde. “Inmiddels studeerde ik fysiotherapie aan de Academie voor Fysiotherapie ‘Jan van Essen’, een rechtsvoorganger van de Hogeschool van Amsterdam, en was ik al zo ver, dat ik die studie ook afmaakte. Daarna werd ik daar gevraagd om docent te worden. Samen met anderen heb ik er wetenschapspro-gramma’s opgezet, een curriculum ontwik-keld en geïmplementeerd. Mijn studenten liepen stage bij wetenschappelijke instituten en enkelen deden een promotietraject. Dat wilde ik ook graag doen. Nadat ik promo-veerde, werd ik gevraagd om te blijven op de afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek (AMC-UvA).”

eigen praktijkIn zijn praktijk in Nieuw-Vennep werkt Lucas nog steeds als eerstelijns register-fysiotherapeut. “Het is een van de terreinen waarop je moet excelleren om benoemd te worden tot bijzonder hoogleraar: je exper-tise op het terrein van klinische vaardig-

heden. De andere twee terreinen, onder-zoek en onderwijs, komen in het AMC aan de orde. Patiëntenzorg behoort hier echter niet tot mijn taken, dus zoek ik dat in de eerste lijn. Voordeel daarvan is dat ik in onderzoek uit eigen ervaring kan putten. Het contact met patiënten is me dierbaar. Daar komt nog bij dat ik niet een hele

dag met studenten, met patiënten of met vergaderen bezig wil zijn. Nu is daarin een prachtige afwisseling.”

BewijsgestuurdLucas doet onderzoek naar ‘bewijsge-stuurde zorg’. Wetenschappelijke informatie dient daarbij als basis voor het klinisch


17

er ontstaan tussen mensen van het AMC, de UvA en de HvA. Dat biedt een rijkdom aan samenwerkingsmogelijkheden en het leidt altijd tot vruchtbare interactie. En ik ben ook heel blij met de accreditatie die we vorig jaar kregen, waarbij we op drie categorieën twee keer goed en één keer excellent scoorden. Daarmee behoren we tot de top 10% van de in 2014 door de NVAO beoordeelde universitaire masteropleidingen. Verder zie ik met grote voldoening dat er in de afgelopen dertien jaar bij ons nog nooit een college is uitgevallen. Docenten zijn zeer betrokken, er is nauwelijks ziekteverzuim. Ik sta aan het hoofd van een gemotiveerd team, met heel veel ‘eigen kweek’. We hebben 37 gepromo-veerde ex-studenten, 38 doen nu een promo-tietraject. Onze master is een toonaange-vende opleiding in Nederland en we hebben heel veel ambitie om nog beter te worden.”

Lees ook de verkorte versie van de oratie van Cees Lucas op pag. 34-38 in dit nummer van FysioPraxis.

handelen. Hoe is dat van invloed op de fysiotherapiepraktijk?“Dr. Martijn Stuiver deed onderzoek naar het gebruik van steunkousen ter voorkoming van oedeem na een lymfeklieroperatie in de lies. Uit zijn onderzoek blijkt dat je heel veel patiënten moet behandelen voor het bij één patiënt tot oedeemreductie leidt, ‘the number needed tot treat’. Het aantrekken van steunkousen is niet eenvoudig en brengt veel kosten met zich mee als er iemand speciaal voor moet komen. Dat is de reden dat compressiekousen tegenwoordig niet meer standaard worden voorgeschreven. Een ander voorbeeld is het werk van drs. Barbara Snoeker. Zij onderzoekt de validiteit en betrouwbaarheid van meniscustesten. Klinisch onderzoek geeft nogal eens een vals-positief of vals-negatief resultaat. De hand-matige provocatie is niet altijd toereikend. Er zit ruis in de uitslag doordat de behandelaar de test uitvoert. De patiënt kan deze testen ook zelf uitvoeren, gebruikmakend van het eigen lichaamsgewicht. De uitslag van die testen blijkt veel betrouwbaarder te zijn. Op

Cees Lucas (1951) studeerde in 1978 af als

fysiotherapeut. Hij volgde de eerstegraads

lerarenopleiding aan de Vrije Universiteit

in Amsterdam en studeerde Nederlands

Recht aan de Universiteit Utrecht. In 2001

promoveerde Lucas aan de Faculteit der

Geneeskunde van de Universiteit van

Amsterdam op het onderwerp Efficacy of low

level laser treatment in the management of

chronic wounds. In 2014 werd hij benoemd

tot bijzonder hoogleraar Evidence Based

Practice in Health Care aan de Universiteit

van Amsterdam, Faculteit der Geneeskunde

(AMC).

basis van deze eenvoudige testen kun je dus tot een kijkoperatie besluiten. Daarmee spaar je een dure MRI-scan uit en bekort je de wachttijden. In een tijd waarin we erg goed op de kosten moeten letten, is derge-lijk onderzoek welkom.”

Informatie bijhoudenHet is een goede zaak dat de fysiotherapeut gevoed wordt met wetenschappelijk bewijs voor zijn handelen, maar hoe houdt hij alle informatie daarover goed bij?Lucas: “Het principe van evidence based practice kent vier niveaus: dat van de volger, de gebruiker, de expert en de ontwikkelaar. De fysiotherapeut die in de praktijk werkt, zal vooral volger en gebruiker zijn. Die gebruikt protocollen en richtlijnen of formuleert een gestructureerde wetenschappelijke zoek-vraag. Hij kan het antwoord op die vraag beoordelen op kwaliteit en weet raad met de toepassing ervan. Meer hoeft die fysio-therapeut ook niet, hij gebruikt evidence die er al ligt. De realiteit is wel dat je richtlijnen en protocollen zoekt in de tijd dat je geen patiënten behandelt. In academische centra krijgen fysiotherapeuten die daar werken steeds vaker de mogelijkheid om zich op de hoogte te stellen van wetenschappelijke ontwikkelingen en om onderzoek te doen. Daarvoor wordt speciaal tijd vrijgemaakt.”

Brede scholingAl voor het begin van de universitaire master-studie Evidence Based Practice was Lucas verbonden aan deze opleiding. “Voor het in 2002 een universitaire master werd, werkte ik al mee aan de omzetting van huisopleiding naar de master tot zelfstandig onderzoeker. We wilden daarmee vroegtijdig inspelen op wetenschappelijke ontwikkelingen van niet-academische disciplines en paramedici breed scholen op het niveau van hun verwij-zers, zodat ze volwaardige gesprekspartners zouden zijn. We zien nu een verschuiving in onze studentenpopulatie van paramedische studenten naar promovendi, coassistenten, artsen, specialisten, tandartsen en apothe-kers. We staan dus ten dienste van allerlei disciplines. In totaal hebben we nu 240 studenten en zijn we in grootte de tweede studierichting in het AMC.”

Eigen kweekDe balans opmakend, is Lucas zeer gelukkig in en met zijn vak. “Ik kijk bijvoorbeeld met trots naar de onderzoeken die ik eerder noemde. Ik word blij van de contacten die

18


Wat kan de fysiotherapeut leren van neurologische en psychiatrische beelden? Onno Meijer constateert dat klachtenpatronen van onze patiënten met chronische klachten dikwijls overeenkomen met die van patiënten uit het boek ‘Haperende Hersenen’ van Iris Sommer. Tekst: Onno G. Meijer

Recent verscheen Haperende Hersenen van Iris Sommer. Negen ziektebeelden worden besproken: ziekte van Parkinson, bipolaire stoornis, multiple sclerose, ziekte van Alzheimer, syndroom van Gilles de la Tourette, schi-zofrenie, ziekte van Huntington, niet-aangeboren hersen-letsel, en dwangstoornis. Elk hoofdstuk begint met het levensverhaal van één patiënt, hoe de ziekte daarop inbrak, doorgaans eerst met vage, niet herkende klachten (zoals vermoeidheid), en dan, vaak na geruime tijd, de diagnose. De patho(fysio)logie wordt besproken, gelar-

deerd met Wikipedia-achtige stukjes over achtergrond-feiten (zoals het autonome zenuwstelsel, of de ventrikels). Diagnostiek komt aan de orde, en er zijn korte onderbre-kingen over de geschiedenis van het herkennen van de ziekte, en over de prevalentie. Daarna volgt een overzicht van de behandeling, en mogelijkheden voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek, sommige nogal spectacu-lair, zoals ingrijpen met moleculen die gevoelig zijn voor licht van een specifieke golflengte. Ten slotte komt de patiënt weer aan het woord. Hoe is het sinds de diagnose gegaan, en wat is momenteel het toekomstperspectief? Door dat beginnen met het verleden, en eindigen met de toekomst van de patiënt, vormt de patiënt het kader van de hele bespreking. Dat is wellicht het meest kenmer-kende van het boek. Daarbij valt op dat er (natuurlijk) geen patiënt is die zich aan het leerboek houdt, terwijl er wel een scala aan klachten is waar alle patiënten met haperende hersenen last van kunnen hebben, vaak zelfs meer dan van de gediagnostiseerde ziekte. Dat is relevant voor de

Bewegingsgeneeskunde (zoals fysiotherapie, oefenthe-rapie, revalidatie): de meerderheid van onze patiënten met chronische klachten heeft ook last van klachten die bij de in het boek van Sommer besproken patiënten veel voor-komen. Volgens Sommer berusten die klachten dikwijls op ontstekingsprocessen, met verhoogde productie van vrije radicalen, en een afname van de productie van groei-factoren. Zowel chronisch matig inspannen (zoals bij type 2 diabetes) als omgevingsverrijking (met meer productie van Brain Derived Neurotrophic Factor) zijn dan goede behandelmogelijkheden. Wij zouden er goed aan doen die behandelmogelijkheden vaker te overwegen. Alleen al daarom is het boek van Sommer ook voor ons zeer relevant.

BeschouwingOmdat psychische en somatische processen nu eenmaal altijd tegelijk een rol spelen, bespreekt Sommer neurolo-

Een boek van Iris Sommer

B o e k B e s P r e k i n g

Haperende Hersenen

Iris Sommer is hoogleraar psychiatrie aan het UMC Utrecht, en hoofd van de Stemmenpoli aldaar. Ze is lid van de Jonge Akademie van de KNAW, en voorzitter van de Commissie Wetenschap van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

De meerderheid van onze patiënten met chronische klachten heeft ook last van klachten die bij de in het boek besproken patiënten veel voorkomen


19

gische en psychiatrische beelden door elkaar. Historisch is dat geestig. Eind negentiende eeuw werden leden van de hogere standen geacht aan teveel prikkels te worden blootgesteld, waardoor hun zenuwen konden verzwakken, neurasthenie. Je ging dan naar een Kurort, om onder begeleiding van een neuroloog brandnetel-soep te nuttigen. De psychiatrie richtte zich toen vooral op dementia paralytica, het eindstadium van syfilis. Maar aan het begin van de twintigste eeuw kwam de neuroloog Freud met de gedachte dat het psychische als zodanig (wat dat dan ook moge wezen) oorzaak kon zijn van lijden, en psychiatrie en neurologie wisselden van rol. Vanaf de jaren dertig van de vorige eeuw probeerde psychosoma-tiek psyche en soma weer te integreren, maar met te weinig nadruk op de somatopsychiek waar de meeste van onze chronische patiënten last van hebben. In 2000 verdween de van de stof onafhankelijke geest uit de wetenschappen, en Sommer laat zien hoe inspirerend het veld inmiddels geworden is.Reeds in de jaren tachtig van de vorige eeuw toonde Dantzer dat ontstekingsactiviteit tot ziektegedrag leidt, waarbij je alles langzamer doet, en niet meer toekomt aan je gewone routines. De vermelding van Dantzer miste ik in het boek, maar de principes zijn duidelijk. Je moet in je anamnese vragen of mensen alles langzamer doen, niet meer aan hun gewone routines toekomen, en, boven-

dien, of ze concentratiestoornissen hebben al dan niet met slaapproblemen (indicatoren van stress), of ze meer moeite hebben met zware teksten en/of het oplossen van ingewikkelde problemen (cognitieve problemen), of ze bang zijn, en of ze het leven niet meer zien zitten. Daar moeten we systematischer aan gaan werken. Bovendien stimuleert immuunactiviteit de productie van vrije radi-calen, en moet vaker overwogen worden remmers van vrije radicalen aan te raden. Michael von Korff ontdekte dat ruim 89% van de patiën-ten met chronische lagerugklachten ‘comorbiditeit’ hebben. Samen met het boek van Sommer hebben we nu echt genoeg reden om ons ziekteconcept te wijzigen. Er is zelden sprake van één ziekte, met eventueel bijko-mende klachten. Er zijn wel overeenkomstige klachten die dikwijls op dezelfde mechanismen berusten (ontste-king en breinveranderingen), en juist die moeten we behandelen.

Ik houd van diepgaande interviews met de patiënt, maar daarin bracht ik de toekomst nooit systematisch ter sprake. Chapeau. Ik maak mij sterk voor behandelen met chronische matige inspanning, en met omgevingsver-rijking – de uitdaging om nieuwe kinematische, senso-rische, cognitieve, en sociale werkelijkheden in kaart te brengen. Dat werkt alleen als de patiënt er zelf mee komt, en er een eigen perspectief aan ontleent. Op een afdeling Psychiatrie was een Tai Chi-programma gestart. Mevrouw liep moeilijk, maar hield niet van die suffe oefe-ningen, terwijl dit toch echt een uitdaging was. Ze heeft zich met de thuisregio in verbinding gesteld om te zien of daar ook Tai Chi werd gegeven, en ze heeft er nu al zin in. Voor dit unieke individu is dát waar we naartoe moeten bij patiënten met haperende hersenen.

Met dank aan Piet Eikelenboom en Iris Sommer.

Onno G. Meijer geniet als gepensioneerde gastvrijheid aan de Afdeling Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit, en is als hoogleraar verbonden aan Fujian Medical University, Fuzhou, P.R. China. Mailadres: [email protected].

Zowel chronisch matig inspannen als omgevingsverrijking zijn goede behandelmogelijkheden. Wij zouden er goed aan doen die vaker te overwegen

Iris Sommer, Haperende Hersenen. Amsterdam: Balans, 2015. ISBN 9789460030581 (paperback), 9789460030635 (ebook).


2020 a c h t e r h e t n i e u w s

Oproep: versterk de positie van de fysiotherapie!

De consumenten- en najaarscampagne van het KNGF zijn gestart. De consumenten-campagne richt zich erop mensen de weg naar de fysiotherapeut te laten vinden. De najaarscampagne moet ervoor zorgen dat de positie van fysiotherapie in de discussie met zorgverzekeraars en de politiek steeds sterker wordt. Vooral dat laatste is geen eenvoudige opgave als je kijkt naar het reclamegeweld dat zorgverzekeraars op de consument loslaten.Tekst: Pieter Vonk (KNGF)

Campagnes KNGF primair gericht op consument

Informatie voor consumenten De consumentencam-pagne is gebaseerd op de constatering dat nog steeds veel mensen niet weten waarvoor ze bij de fysiotherapeut

terecht kunnen en ook dat ze zonder verwijzing bij u kunnen aankloppen. Met andere woorden: fysiothera-peuten missen omzet. Er zit, om in marketingtermen te spreken, nog een behoorlijk potentieel in de markt. Om de consument te lokken, wordt in week 47 een eenvoudig publiekstestje op allerlei websites gelanceerd, via advertenties op relevante sites. Dat testje behandelt vijf veel voorkomende pijnklachten en leidt de pijnlijder via een beperkt aantal vragen naar een globaal advies. In de gevallen dat het advies luidt om naar de fysiotherapeut te gaan, krijgt de invuller alle praktijken van KNGF-leden in de buurt gepresenteerd. Niet alleen webadvertenties zullen het invullen stimuleren, maar ook radiospots, social media en straatadvertenties op geselecteerde plaatsen. Daarnaast zullen fysiotherapeuten bij grote publieksevenementen hun vaardigheden tonen. Denk aan blessurebehandeling bij de Vierdaagse. Vanzelfsprekend ontvangen KNGF-leden een informatiepakket om deze campagne te ondersteunen.

Aanvullende verzekering De najaarscampagne richt zich zoals gezegd voornamelijk op beïnvloeding van de discussie over de positie van de fysiotherapeut. Echter, ook hiervoor wordt de consument ingeschakeld. Immers, in deze tijd van het jaar staan alle Nederlanders weer voor de keuze of ze een andere zorgverzekering en een aanvullende verzekering willen. Het KNGF helpt hen bij die keuze door ze naar www.zorgverzekeringwijzer.nl te leiden, om daar te kunnen zien welke voor- en nadelen de aangeboden polissen voor hun situatie bieden. Zo ontstaat als vanzelf een schifting tussen goede en slechte polissen wat betreft de dekking voor fysiotherapie. Consumenten worden verleid om naar de keuzesite te gaan door radiospots, artikelen op relevante websites en social media. Inmiddels hebben de praktijken een poster en flyers ontvangen die ze aan patiënten kunnen uitdelen. Later in november volgt een pakketje brochures, waarin staat welke polissen de beste dekking voor fysiotherapie bieden. Alles met verwijzing naar de keuzesite. Hoe meer

Veel nabestellingen van de flyers en poster van de najaarscampagne. Leon Beekwilder van KnGF heeft er zijn handen vol aan.


21

Van alle mensen die kiezen voor een

aanvullende zorgverzekeringdoet meer dan

55% dat vanwegefysiotherapie*

* representatief onderzoek door tnS nipo in opdracht van het KngF.

Maak de vergelijking opwww.defysiotherapeut.com

MAAR LANG NIET ELKE POLIS GEEFTVOLDOENDE DEKKING

Campagnes KNGF primair

praktijken meewerken aan het uitdelen van de fl yer en brochure, hoe groter de impact van de actie zal zijn.

Statement Naast het inschakelen van de consument belagen we ook de verzekeraars en de politiek via persbe-richten en dergelijke. We lieten TNS-NIPO als betrouwbare en onafhankelijke bron namelijk bepalen hoeveel mensen een aanvullende verzekering kiezen met als doel om de kosten voor fysiotherapie te dekken. Dat bleek maar liefst

55% te zijn: een hard statement dat we zullen inzetten om verzekeraars, politiek en consumenten duidelijk te maken hoe belangrijk deze beroepsgroep is.

Hierbij roepen wij u op mee te werken aan deze twee campagnes die uw positie ondersteunen en versterken!

Pieter Vonk is campagneleider bij het KNGF.

Najaarscampagne

BEDRIJFSOVERDRACHT

ZET BEDRIJFSOVERDRACHT

TIJDIG OP DE AGENDA

WWW.TIJDIGSTARTENMETSTOPPEN.NL

Serie: uw praktijk doeltreffend overdragen in drie fasen

K N G F - S E R V I C E22


deskundige naar uw overeenkomst te laten kijken.Als u besluit om de overdracht via een maatschap te doen, regel dan zeker deze onderwerpen goed in de maatschapsovereenkomst: • De waarde van de ingebrachte goodwill en inventaris• De duur van de overeenkomst• De wijze van de winstverdeling• Hoe om te gaan met arbeidsongeschiktheid, overlijden

en uittreden van een vennoot• De hoogte van de privéopnamen• De verdeling van de werkzaamheden

Overdracht ineens U kunt er ook voor kiezen om de overdracht van uw praktijk ineens te doen. Ook dan is het mogelijk dat de vorige eigenaar nog in de praktijk blijft werken. Dit kan bijvoorbeeld als zelfstandig ondernemer of gewoon in loondienst. Wel is het belangrijk dat er goede afspraken worden gemaakt op juridisch en fi scaal gebied. Daarnaast moeten beide partijen goede afspraken maken over de nieuwe manier van werken. De nieuwe praktijk-houder doet de bedrijfsvoering natuurlijk op zijn eigen manier en dit kan voor strubbelingen zorgen.

Slim financieren Zeer waarschijnlijk gaat de koper voor de fi nanciering van de overname naar de bank. De bank beoordeelt het ondernemingsplan en gaat wel of niet tot fi nanciering over. De fi nanciering van de goodwill is in het huidige fi nanciële klimaat vaak een grote uitdaging. Zeker als de nieuwe praktijkhouder niet over eigen kapitaal beschikt. Als de nieuwe fysiotherapeut dan ook nog het pand moet kopen, wordt de fi nanciering een ‘mission impossible’. Hij krijgt niet genoeg kapitaal los bij de bank. Daarom komen de kopende en verkopende partij elkaar vaak tegemoet. De kopende partij huurt het bedrijfspand eerst voordat hij het koopt. Meestal is dit voor een periode van vijf jaar. Dan is de overnamefi nanciering afgelost en ontstaat er ruimte om het pand te kopen.

Meteen regelen Zodra de handtekening is gezet, begint de nazorg. Er wordt direct een aantal formaliteiten

Meer informatie Meer informatie over de overdracht van uw praktijk vindt u op www.tijdigstartenmetstoppen.nl. Daar kunt u ook in minder dan vijf minuten gratis een verkoopscan doen. U kunt ook contact opnemen met MKB Adviseurs:telefoonnummer: 070 - 349 06 50e-mail: [email protected]

U heeft de ideale overnamekandidaat voor uw prak-tijk gevonden. Het personeel en de patiënten zijn op de hoogte gebracht en misschien bent u al begonnen met het inwerken van uw opvolger. Niets staat de uiteinde-lijke overname nog in de weg. Deze laatste fase wordt de invoeringsfase of nazorgfase genoemd. In deze fase regelt u nog de volgende zaken: vindt de overdracht ineens of geleidelijk plaats? Hoe wordt de goodwill overgedragen? En welke formaliteiten worden er nog geregeld?

Geleidelijk overdragen Vaak vindt de overdracht geleidelijk plaats, via een maatschap. Het is dan belangrijk dat er onderling goede afspraken worden gemaakt en dat die worden vastgelegd in een maatschapsovereenkomst. Werkt u al samen in een maatschap? Dan is het slim om voor de overdracht het oude maatschapscontract opnieuw goed door te nemen. Net zoals in een testament moeten oude afspraken misschien worden herzien, bijvoorbeeld door veranderende fi scale en juridische wetgeving. Ook uw persoonlijke situatie is anders geworden en daarom kijkt u nu misschien anders aan tegen de eerder gemaakte afspraken. Zo staat in veel maatschapsovereenkomsten dat u met 65 jaar met pensioen gaat. Of de winstdeling is nu anders dan destijds is afgesproken. Vaak is het ook niet duidelijk wie nu precies welk aandeel heeft in de maatschap. Of misschien wilt u eerder of juist later uit de maatstap stappen. Dit zijn allemaal punten die veranderd kunnen zijn. Daarom is het verstandig om, voordat u uittreedt, een

Fase 1 van deze driedelige serie staat in FysioPraxis 3-2015 (april), pag. 26-27; fase 2 in FysioPraxis 5-2015 (juni), pag. 24-25.

Fase 3: De overdracht vindt plaatsHet is bijna zover. Na een lange periode van plannen en regelen komt de overdracht snel dichterbij. Vóór de handtekeningen worden gezet, worden er nog een paar belangrijke laatste zaken geregeld. Zoals: hoe vindt de overdracht precies plaatst? En blijft u zelf nog een rol spelen in de praktijk? In deze serie van drie artikelen geeft MKB Adviseurs een toelichting op de drie fasen bij een praktijkoverdracht. In dit derde en laatste deel leest u meer over de daadwerkelijke overdracht.Tekst: Henri Brom, MKB adviseurs

BEDRIJFSOVERDRACHT IN HET KORT• Per jaar wordt van ongeveer 15.000 bedrijven de koop

gesloten • Het traject van bedrijfsoverdracht duurt gemiddeld 4,3 jaar• 50% van de verkopen zijn minder goed lopende bedrijven • 10-40% van de in de verkoop staande bedrijven wordt

opgeheven na een mislukte overdracht• 87% van de ondernemers ondervindt emotionele barrières

rond overdracht• 51% krijgt een lagere tot veel lagere prijs voor het bedrijf

dan van tevoren verwacht• Overlevingskans bij overname 90-96%, na starten 35-50%• Overdracht levert 3,5 keer zoveel werkgelegenheid op dan

alle starters bij elkaar• Slechts 13% van de ondernemers stelt een

overdrachtsplan op

bron: Kamer van Koophandel

en Kenniscentrum Innovatie en Business/HU, april 2015

AANT

AL BE

DRIJVEN IN OVERDRACHT

55.739 BEDRIJVEN Zitten op dit moment in het traject van bedrijfsoverdracht.

TOTAAL

9.378

36.984

9.377

ZZP

MICRO

KLEIN

BEDRIJFSOVERDRACHT IN HET MKB Van alle bedrijven

in Nederland is 99% een mkb-bedrijf.

Dat zijn 1.301.118

bedrijven.

878.850 BEDRIJVEN

100-250 WERKNEMERS3.420 BEDRIJVEN



ZZP

MICRO2-10354.082

MICROMICROMICRO

ZZPZZPZZPZZPZZPZZP

67,5%

KLEIN

10-10064.766

KLEINKLEIN5%

MIDDELGROOT

100-250100-2503.420

MIDDELGROOT0,3%

27,2%

ECON

OMISC

HE EFFECTEN VAN

MISL

UKTE

BEDRIJFSOVERDRACHT

WAARVAN 4 MILARDTE VOORKOMEN WAS

12 MILJARD EURO

INKOMSTENDERVING KAPITAALVERNIETIGING

113.314BANEN

WAARVAN 37.771 BANEN TE VOORKOMEN WAREN

KAPITAALVERNIETIGING

113.314113.314

BANENVERLIES

Bijna 53.000 BEDRIJVEN worden beëindigd zonder opvolging. Ongeveer 1/3 deel daarvan had verkocht kunnen worden maar die optie is nooit overwogen.

€4

MILJARD EURO

WAARVAN 1,3 MILARDTE VOORKOMEN WAS

MOTIE

VEN V

OOR B

EDRIJFSOVERDRACHT LEEFTIJD / PENSIOEN

ZIEKTE OFOVERLIJDEN

GEEN ZIN / ENERGIE MEER

NIET RENDABEL

MOOI (AAN)BODOVERIG

OVERLIJDEN

GEEN ZIN /

ZIEKTE OFOVERLIJDEN

OVERIG

?

LEEFTIJD / PENSIOEN65

MOOI (AAN)BODMOOI (AAN)BOD

€ NIET RENDABEL

MOTIE

VEN V

OORR BBEDRIJFSOVE ACHT

GEEN ZIN / ENERGIE MEERGEEN ZIN /

?

65

€

54%

4%

15%

4%6%17%

Tijdig starten met stoppen is een samenwerkingsproject van MKB Adviseurs en MKB-Nederland

ZET BEDRIJFSOVERDRACHT

TIJDIG OP DE AGENDA

WWW.TIJDIGSTARTENMETSTOPPEN.NL

• Chapeau


23

geregeld. Vaak doen de vorige eigenaar en de nieuwe eigenaar dit samen. U gaat bijvoorbeeld naar de bank om de tekenbevoegdheid, tenaamstelling van rekeningen en privéaansprakelijkheid te veranderen. Ook wordt de informatie bij de Kamer van Koophandel aangepast en licht u instanties in zoals de Belastingdienst en het UWV. Iets wat u zeker niet mag vergeten, is het omzetten van de contracten met de zorgverzekeraars. Dit kost behoorlijk wat tijd, dus doe het meteen na het zetten van de handte-kening!

Fiscus en inkomen Er wordt ook afgerekend met de fi scus. De fysiotherapeut die overdraagt, bekijkt na de overdracht of de fi scale planning uit de voorberei-dingsfase nog klopt. Is er stakingswinst? En kan die worden uitgesteld door de aankoop van een lijfrente of bankspaarproduct? Hierbij is het belangrijk dat u over voldoende fi nanciële middelen beschikt om deze producten te kopen bij een verzekeringsmaatschappij of bank. Is uw netto besteedbaar inkomen na de overdracht voldoende of gaat u interen op het vrij beschikbaar vermogen? Allemaal vragen waar u nu mee aan de slag gaat en waarop u eventueel actie onderneemt.

Als u overdraagt aan een medewerknemer of mede-maat met wie u al minimaal drie jaar samenwerkt, kunt u misschien gebruikmaken van de ‘geruisloze doorschui-vingsfaciliteit’. Dit is een fi scale faciliteit waarmee beide partijen fi nancieel voordeel kunnen behalen. Over de overnamesom hoeft de verkoper namelijk geen belasting te betalen. De koper mag dan over de koopsom, of een gedeelte daarvan, niet afschrijven. In ruil hiervoor krijgt de koper een korting op de koopsom.

Haal het maximale eruit Het is belangrijk om de bedrijfsoverdracht als een langlopend proces te zien en daar ruim de tijd voor uit te trekken. Bij iedere fase komt veel kijken en de fasen lopen soms ook direct in elkaar over of lopen door elkaar heen. Daar komt ook nog eens bij dat iedere bedrijfsoverdracht uniek is. Het is daarom goed denkbaar dat u na deze drie artikelen nog vol vragen zit. Een bedrijfsoverdracht goed begeleiden en uitvoeren is een complexe zaak. Daarom is het inschakelen van een objectieve overnameadviseur vaak geen overbodige luxe. Maar de twee belangrijkste adviezen zijn: begin op tijd en neem de tijd! Zo haalt u er het maximale uit.

Wij zien dagelijks in onze praktijk voor vitaliteit, fysiotherapie en fitness dat er een toenemende aandacht is voor gezond leven, preventie en het verbeteren van een ongezonde levensstijl. Wij hebben ervaren dat cliënten, naast de fysiotherapie en fitness, zich er steeds meer van bewust worden dat gezonde voeding en voedingssupplementen een voorname rol spelen in het ontstaan en behoud van hun fysieke fitheid.

Als fysiotherapeut komen wij elke dag in de behandelkamer en ook in de fitness cliënten (patiënten/sporters) tegen die, naast hun problemen aan het houdings- en bewegingsapparaat, last hebben van over één of meerdere andere klachten.

Het gaat dan bijvoorbeeld om vermoeidheid, lusteloosheid, slecht in- en doorslapen, ‘s morgens niet direct fris en fit op-staan, onregelmatige, slechte stoelgang (niet dagelijks), hoofd-pijn- en migraine klachten, verminderde weerstand, snel vatbaar voor ziekten zoals verkoudheid en griep, allergieën, etc.

Hoe kunnen deze klachten ontstaan?Eén van de oorzaken hiervoor kan de dramatische vermindering van essentiële voedingsstoffen in groenten en fruit zijn, soms wel 90 % of meer (zie ook voedingsonderzoek van Geigy).Door gronduitputting, mineraaltekort in de bodem, luchtvervui-ling, zure regen, eenzijdige teelt, kasgroenten en -fruit, onrijp

oogsten (bananen) etc. kunnen wij onvoldoende essentiële voe-dingsstoffen binnen krijgen en kan er langzaam maar zeker een hiaat ontstaan in de voeding die we dagelijks tot ons nemen, ook als we denken dat we gezond eten.

Dit gaat sluipend, zeker wanneer we elke dag en over een peri-ode van jaren onvoldoende essentiële voedingsstoffen binnen-krijgen.

Wat te doen?U kunt uw cliënten/sporters hiervoor producten adviseren zoals de Vitaliteits- en Lifestyle producten van FitLine. Het FitLine Vitaliteits- en Lifestyle concept omvat o.a. voedings-supplementen en vitamines.Hierdoor kunnen zij hun lichaam elke dag van essentiële voe-dingsstoffen (vitaminen, mineralen, melkzuurbacteriën etc.) voorzien door FitLine PowerCocktail als drankje in de ochtend en FitLine Restorate als drankje in de avond te nemen.

PowerCocktail bevat o.a. voedingsstoffen uit groenten en fruit, probiotische culturen en een spectrum aan B-vitaminen.PowerCocktail drinkt men ‘s morgens voor het ontbijt.De probiotische culturen in PowerCocktail stimuleren een goede darmwerking, hetgeen een positieve werking op het afweersys-teem heeft.

Vitaliteits- en Lifestyle concept voor fysiotherapeuten

( Advertorial ) ( Advertorial )

De B6-vitaminen en vitamine C in PowerCocktail dragen bij tot een normaal energieleverend metabolisme, de vitaminen B2 en B3 dragen bij tot vermindering van vermoeidheid.PowerCocktail is verder rijk aan vitamine C en selenium en draagt bij tot een normale functie van het immuunsysteem.De vitaminen E en C helpen de lichaamscellen te beschermen tegen oxidatieve stress.Restorate bevat o.a. tien hoogwaardige mineralen, vitamine D en zink.De mineralen dragen bij aan de regeneratie en aan de afvoer van afvalstoffen uit ons lichaam.Zink draagt bij tot een normale vruchtbaarheid en tot een nor-maal zuur-base evenwicht alsook een normaal koolhydraat- en vetzuurmetabolisme.Het drinken van Restorate wordt geadviseerd na sportieve acti-viteit en/of voor het slapen gaan.

Door het NTC (Nutriënt Transport Concept) van de FitLine pro-ducten komen de voedingsstoffen precies daar waar ze nodig zijn, namelijk in de cellen voor een betere bio-beschikbaarheid. Door de FitLine producten wordt de opname van voedingsstof-fen verbeterd.

De FitLine voedingssupplementen en vitamines zijn in meer dan 40 landen succesvol. Het zijn Duitse premiumproducten en ze bestaan al 21 jaar. De FitLine producten hebben meer dan 30 patenten gekregen en worden door zowel jong als oud gebruikt.Meer dan 100 winnaars van gouden medailles in de topsport gebruiken FitLine en zij worden niet door het bedrijf gesponsord.Alle FitLine producten zijn van zuivere kwaliteit, zij zijn goedge-keurd door het Swiss Vitamin Institute in Lausanne en dragen het GMP (Good Manufacturing Practice) keurmerk. Dagelijks is een team wetenschappers onder leiding van dr. Tobias Kühne bezig om de FitLine producten verder te verfijnen en te verbeteren.

De Fitline producten vormen een logische, naadloze overgang tussen ons werk en de toegenomen aandacht van cliënten voor hun eigen gezondheid en fitheid.

Dit gezondheidsconcept heeft veel raakvlakken met ons dage-lijks werk als fysiotherapeut/fitnessbegeleider en is een welko-me aanvulling voor cliënten in de fitness/medische training.

U heeft uw cliënten hiermee een holistisch concept op het ge-bied van Vitaliteit en Lifestyle te bieden.

Enkele praktische aspecten:• OmmethetFitLineconcepttebeginnenhoeftuniette investeren• Uhoeftgeenproductenopvoorraadtehebben,deproducten worden via de pakketdienst bij de cliënt thuis afgeleverd• Uheeftgeen(extra)administratie• Alleinformatie,presentatieseninformatievideo’szijnuit- gewerkt en staan ter beschikking• Erwordengeentargetsgesteld• Deverdienstenwordenelkemaandautomatischaanuover- gemaakt• Regelmatigwordenergratistrainingengegevenomuteleren werken met dit concept• Erwordencollegesovervoedinggegeven

Kortom, het FitLine concept is een prima mogelijkheid om Vitaliteit en Lifestyle in uw onderneming te introduceren

Een toenemend aantal fysiotherapeuten werkt inmiddels met het FitLine concept.

Onzepersoonlijke,zeerpositieveervaringenendegoederesultaten bij onze cliënten (patiënten en sporters) hebben in grote mate bijgedragen tot ons enthousiasme over het FitLine concept.

Graag zouden wij ook bij u dit succesvolle Vitaliteits- en Lifestyle concept willen toelichten in een presentatie.

Wilt u dit artikel downloaden of deelnemen aan één van onze informatie-avonden, kijk dan op onze website.

Wanneer u interesse heeft kunt u ook contact opnemen met:Anja van de Leur, fysiotherapeuteHarrie Kortekaas, fysiotherapeut

Praktijkhouders van Fysiotherapie & Fitness “De Sleutelbloem”Sleutelbloemstraat 4 7322 AG Apeldoorn Tel. [email protected]

( Advertorial ) ( Advertorial )


2626 E va l u at i E

Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) werd 10 jaar geleden door het KNGF opgericht. Deze evaluatie beschrijft de impact van de WCF-subsidies op het vakgebied van de fysiotherapie.Tekst: Arianne Verhagen, Jesper Knoop, namens het WCF

Achtergrond Eind jaren tachtig van de vorige eeuw is aan de Universiteit Maastricht (toen Rijksuniversiteit Limburg) in opdracht van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van fysiotherapie (het beroemde/beruchte blauwe boek).1 De conclusies uit dat literatuuronderzoek waren: 1) de meeste studies naar de effectiviteit van fysiotherapie bleken van een magere kwaliteit, zodat conclusies over de effectiviteit niet goed konden worden getrokken; 2) voor de meeste fysiotherapeutische verrichtingen (interventies) was het onmogelijk om conclusies te trekken wat betreft de optimale behandeling, intensiteit en duur van de behan-deling; 3) veel fysiotherapeutische effectstudies bleken te klein om op basis daarvan valide conclusies te trekken en 4) de meeste studies evalueerden op dat moment veelal een specifieke fysiotherapeutische techniek, zoals ultrage-luid, laser, tractie, etc., in plaats van een hele behandeling. Al gauw werd in de media de voorzichtige conclusie uit het rapport, namelijk dat men niet goed een conclusie kon trekken over de effectiviteit van fysiotherapie, vertaald in de boodschap dat fysiotherapie niet effectief was: ‘No evidence of effect’ werd snel vertaald in ‘evidence of no effect’.Bij het KNGF groeide het inzicht dat wetenschappelijk onderzoek binnen het fysiotherapeutisch domein gesti-muleerd moest worden en bij voorkeur ook door fysio-therapeuten zou moeten worden uitgevoerd. Het KNGF besloot dit proces te faciliteren door de oprichting van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) in 2005. Het WCF heeft als doel “...een wetenschappelijk gefun-deerde uitoefening van het vakgebied fysiotherapie te bevorderen”. Dit gebeurt door middel van (co)financiering van wetenschappelijk onderzoek ter onderbouwing van het fysiotherapeutisch handelen. Het WCF biedt daarmee Nederlandse fysiotherapieonderzoekers een unieke subsi-diemogelijkheid voor wetenschappelijk onderzoek gere-lateerd aan de fysiotherapiepraktijk. Deze (co)financie-ring bestaat uit een bescheiden bedrag, maar het biedt onderzoekers: a) de mogelijkheid om extra vraagstellingen binnen een lopend onderzoek te beantwoorden door een kleine uitbreiding van hun aanstelling en b) de mogelijkheid om een pilotstudie uit te voeren, waardoor de haalbaarheid van een grote subsidieaanvraag bij de grotere subsidie-

Wetenschappelijk College Fysiotherapie

instanties als NWO en ZonMw toeneemt. Het WCF bestaat uit 5-7 personen, inclusief een externe voorzitter, die maximaal voor twee periodes van 4 jaar zitting hebben in het WCF. Een van de taken van deze commissie is dat het onderzoekers, naast persoonsge-bonden subsidiemogelijkheden, jaarlijks de mogelijk-heid biedt voor het indienen van onderzoeksvoorstellen voor subsidie, zowel ‘op uitnodiging’ (top-down) als door middel van een ‘open inschrijving’ (bottom-up). De binnengekomen voorstellen worden door het WCF gepri-oriteerd en de meest kansrijke voorstellen worden naar externe referenten gestuurd voor een beoordeling van a) de (fysiotherapeutische) relevantie, b) de wetenschappe-lijke kwaliteiten, en c) de haalbaarheid van het project. Elk voorstel wordt door 2 à 3 externe referenten beoordeeld, en de beoordelingen worden door het WCF samengevat en opnieuw geprioriteerd. Jaarlijks ontvangen circa 4 bottom-up-projecten (open aanvraag) en 1 top-down-project (op uitnodiging) financiële ondersteuning. In 2015 bestaat het WCF 10 jaar en dat was een goede gelegenheid om te evalueren wat de impact is geweest van deze subsidies op het vakgebied van de fysiotherapie. Deze evaluatie gebeurt op een vergelijkbare manier als de evaluatie van de impact van het ‘Programma Alledaagse Ziekten’ gericht op huisartsgeneeskundig wetenschappe-lijk onderzoek.2

Methode Design: dossieronderzoek en survey – Allereerst worden de dossiers van de door het WCF gehonoreerde onderzoeksprojecten tussen 2006 en 2014 geïnventariseerd. We verzamelen algemene projectinfor-matie uit elk onderzoeksvoorstel, namelijk: gegevens van de onderzoeker(s), instituut, jaartal van de aanvraag, soort onderzoek (fundamenteel, toegepast), setting (eerste lijn, ziekenhuis, revalidatie of anders), studie design ((het ontwikkelen van een) interventie, klinimetrie, cohort, kwalitatief, review). Toegepast onderzoek hebben we als volgt gedefinieerd: de resultaten moeten direct toegepast kunnen worden in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk en voor de patiënt van nut zijn. Fundamenteel onderzoek is gedefinieerd als het ontwikkelen van kennis over bijvoor-beeld de werkingsmechanismen van een interventie of (bewegings)kenmerken van spieren en gewrichten.

10 jaar ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek


>>

0

2

4

6

8

10

Uni/MCHogeschAnders

2727

Vervolgens wordt met behulp van een gestandaardi-seerde vragenlijst bij alle projectaanvragers van de reeds afgeronde onderzoeksprojecten de impact van het onder-zoek geïnventariseerd: zijn er Nederlandstalige of interna-tionale publicaties uit het project voortgekomen, zijn de onderzoeksbevindingen opgenomen in richtlijnen of stan-daarden, worden de onderzoeksbevindingen toegepast in de praktijk, maakte het onderzoeksproject deel uit van een promotietraject en heeft het onderzoeksproject gere-sulteerd in vervolgonderzoek? Deze gegevens worden ten slotte beschrijvend geanalyseerd aan de hand van frequenties en percentages.

Resultaten Projecten – Vanaf 2006 tot en met 2014 zijn 69 projecten gefinancierd, waarvan er 60 zijn afgerond. Het aantal gehonoreerde aanvragen varieerde sterk en daalde over de jaren, namelijk van 15 in 2006-2007 tot 4 in 2013-2014 (zie figuur 1). Van de 60 afgeronde projecten zijn er 13 top-down en 47 bottom-up gefinan-cierd. Vrijwel alle onderzoeken (96%) kunnen gelabeld worden als toegepast onderzoek. Een voorbeeld van een fundamentele studie was een onderzoek naar skeletspier-metabolisme. De projecten zijn redelijk gelijkmatig over de verschillende settings verdeeld, waarbij projecten ook in meerdere settings uitgevoerd konden zijn: 31 projecten (35%) vonden deels of geheel plaats in eerste lijn, 23 (26%) in een ziekenhuissetting (tweede lijn) en 23 (26%) in de revalidatiesetting, terwijl 11 projecten (13%) in een andere setting (bijvoorbeeld bij gezonde proefpersonen, ontwikkelen van richtlijnmethodiek) heeft plaatsgevonden. Een voorbeeld van een project die niet in een specifieke

klinimetrie28%

interventie20%kwalitatief

20%

cohort16%

review16%

Onderzoeker: Dorine van Ravensburg (NPI)Achtergrond – Het KNGF en het College Specialisten Verenigingen onderkennen het belang van kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie als basis voor effectieve en efficiënte fysiotherapeutische zorg. Om dat te realiseren zijn wetenschappelijk opgeleide fysiotherapeuten van groot belang. Doelstelling van dit project is het evalueren in welke mate wetenschappelijk opgeleide fysiotherapeuten behouden blijven voor onderzoek naar effectieve/doelmatige fysiotherapie.Methode – Een combinatie van een kort literatuuronderzoek, interviews, een enquête en een invitational conference. Op basis van literatuuronderzoek en enkele interviews (n=7) is een enquête opgesteld. Deze enquête is naar zoveel mogelijk fysiotherapeuten met een MSc- en/of PhD-titel. Op basis van in- en uitstroomcijfers van studenten wordt het totaal aantal fysiotherapeuten met een MSc en/of PhD anno 2012 op 600 à 750 geschat.Resultaten – De enquête is ingevuld door 406 fysiotherapeuten

(respons van 54-67%). Van alle respondenten is 59% “momen-teel betrokken bij wetenschappelijk onderzoek”. Ongeveer een kwart (24%) is verbonden aan een universiteit, ruim een derde (36%) aan een hogeschool, een derde (31%) werkt binnen een eigen fysiotherapiepraktijk of neemt deel aan een maat-schap en een klein deel (6%) werkt bij andere kenniscentra of onderzoeksinstituten. Een groot deel van de respondenten die bij wetenschappelijk onderzoek zijn betrokken, verleent ook patiëntenzorg (51% van de fysiotherapeuten met PhD en 82% van de fysiotherapeuten met MSc). Bevorderende factoren voor een carrière in het wetenschappelijke onderzoek in de fysiotherapie zijn: eigen ambities, steun uit de naaste omge-ving, en het krijgen van mogelijkheden voor subsidies en/of een promotietraject. Belemmerende factoren zijn: een tekort aan onderzoekssubsidies en een tekort aan vaste onderzoe-kersaanstellingen. Conclusie – Fysiotherapeuten met MSc- en in het bijzonder met PhD-titel blijken in hoge mate betrokken bij wetenschap gericht op fysiotherapie én bij patiëntenzorg.3

Kader 1.

Figuur 2. Studiedesigns

Figuur 1. Subsidieaanvragers

Welke factoren zijn van belang voor de wetenschappelijke loopbaan van fysiotherapeuten?


2828 E va l u at i E

setting heeft plaatsgevonden, is het top-down-project uit 2012 zoals beschreven in kader 1.De meerderheid van de projecten (n=52, 75%) is vanuit een universiteit of universitair ziekenhuis aangevraagd, 9 vanuit een hogeschool en 8 vanuit een andere organisatie (NIVEL, TNO) (zie figuur 1). Wat betreft het onderzoeksde-sign waren meerdere antwoorden mogelijk. 22 projecten hebben onder andere een klinimetrische vraagstelling, 16 hebben een kwalitatieve vraagstelling (bijvoorbeeld een survey), in 16 projecten is een interventie ontwikkeld, 13 projecten betrof een cohortstudie en 13 een (systemati-sche) review (zie figuur 2).

Impact – Van de 60 afgeronde projecten hebben in totaal 46 projecten (77%) een of meerdere (inter)nationale publi-caties opgeleverd, 8 projecten geven aan dat de publicatie nog komt en 6 projecten geven aan dat er geen publicatie uit het project is voortgekomen. Meer dan de helft van de projecten (n=36, 60%) was een onderdeel van een promo-tietraject. In totaal hebben 48 projecten (80%) aangegeven dat resul-taten uit het project a) hebben bijgedragen aan de onder-bouwing van een richtlijn (n=23, 38%) en/of b) dat de resul-taten zijn toegepast in de dagelijkse praktijk (n=38, 60%). Verder hebben 39 projecten (65%) geleid tot vervolgonder-zoek. Er is hierbij wel enig verschil tussen de bottom-up- en de top-down-projecten: iets grotere proportie van de top-down-projecten geeft aan dat de resultaten in een richtlijn terecht zijn gekomen, maar de resultaten van een (veel) kleinere proportie van deze projecten wordt toegepast in de praktijk of heeft geleid tot vervolgonderzoek (5 van de

13 top-down-projecten tegen 36 van de 47 bottom-up-projecten). Een voorbeeld van een project dat onderdeel was van een promotieonderzoek, geleid heeft tot een internatio-nale publicatie en vervolgonderzoek, toegepast wordt in de praktijk en is opgenomen in de richtlijn (met een grote fysiotherapeutische en wetenschappelijke impact) is beschreven in kader 2.

Discussie In de afgelopen tien jaar heeft het WCF gemid-deld 6 à 7 projecten per jaar gefinancierd met slechts een beperkt budget. Nagenoeg alle projecten vallen onder de categorie toegepast onderzoek. Dat is niet vreemd; een van de doelstellingen van het WCF was dat er onderzoek gestimuleerd moet worden met een duidelijke relevantie voor de fysiotherapie. Wat opvalt is de ruime vertegen-woordiging van klinimetrische studies. De relatief kleine subsidies van het WCF blijken geschikt voor onderzoek naar het valideren van een vragenlijst of meetinstrument, het ontwikkelen of evalueren van de reproduceerbaarheid van een meetinstrument of het bepalen van normwaarden. Wat ook opvalt, is het relatief geringe aantal systematische reviews dat is gesubsidieerd. Een systematische review uitvoeren past bij uitstek goed binnen de criteria van het WCF, kost over het algemeen niet veel en levert daaren-tegen veel informatie op over de (kosten)effectiviteit van behandelingen en tegenwoordig ook over de validiteit van diagnostische tests. Deze informatie kan direct worden gebruikt bij de ontwikkeling of update van een richtlijn. De impact van 10 jaar financiering van projecten door het WCF blijkt ook goed te zijn. De voorwaarde voor

Onderzoeker: René Castien (VUmc)Achtergrond – Er is beperkt bewijs in de literatuur dat manuele therapie bij chronische spierspanningshoofdpijn (CSSH) effectief is. Het onderkennen van prognostische factoren kan bijdragen aan het optimaliseren van gerichte behandelingen bij patiënten met CSSH. Een doelstelling van dit project was het ontwikkelen van een prognostisch model om te kunnen voorspellen welke patiënten een succesvolle uitkomst hebben na manuele therapie.Methode – Voor de analyse werd gebruikgemaakt van de gegevens van deelnemers aan een prospectief cohortonder-zoek, aangevuld met deelnemers aan een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van manuele therapie bij CSSH. Alle patiënten (n=145) voldeden aan de insluitcriteria voor CSSH volgens de classificatie van de International Headache Society (ICDH II). Een succesvolle uitkomst op behandeling werd gedefinieerd als een vermindering van minimaal 50% van de hoofdpijnfrequentie (aantal hoofdpijndagen per 2 weken) in combinatie met een herstel score (veel verbeterd of geheel hersteld) op een 7-punts Likertschaal. Een prog-

nostisch model werd gemaakt door middel van multivariate regressie.Resultaten – Na de manueeltherapeutische behandelperiode van 8 weken rapporteerde 78% van de 142 patiënten in de groep een succesvolle uitkomst. Na 26 weken was dit 73%. Het prognostisch model voor herstel op 8 weken bestond uit 4 prognostische variabelen: ‘aanwezigheid van migraine’, ‘afwezigheid van meerdere pijnlocaties’, ‘grotere beweeglijk-heid van de cervicale wervelkolom’ en ‘hogere intensiteit van hoofdpijn’ op baseline. De discriminatie (AUC) van dit model was 77%: bij de toepassing van het prognostisch model na 8 weken is bij aanwezigheid van alle prognostische factoren de achterafkans op herstel 92% (in plaats van 78%), terwijl bij afwezigheid van deze prognostische factoren de achterafkans op herstel 61% (in plaats van 78%) bedraagt. Conclusie – Het beloop van patiënten met CSSH na manuele therapie is zowel op korte (8 weken) als lange termijn (26 weken) gunstig. Prognostische factoren hebben slechts beperkte invloed op dit gunstige beloop.4

Manuele therapie bij chronische spierspanningshoofdpijn: bij wie werkt het?

Kader 2.


2929

fi nanciering was dat er minimaal 1 artikel per project zou worden gepubliceerd. Aangezien sommige studies nog niet zo lang waren afgerond, blijkt toch dat 77% van de projecten al heeft geleid tot een of meerdere publicaties. Ook blijkt dat de resultaten van deze projecten goed hun weg vinden naar de dagelijkse praktijk (60%) en de richtlijnen (38%). Ten slotte heeft meer dan de helft van de onderzoeksprojecten geleid tot vervolgonderzoek, waaruit blijkt dat WCF-fi nanciering mogelijk positief effect heeft op de mogelijkheid grotere subsidies te verwerven op het gebied van wetenschappelijk onderzoek voor de fysiotherapie. Dit laatste geldt trouwens in mindere mate voor de top-down-projecten. Het verschil tussen top-down-projecten en bottom-up-projecten is onduidelijk. In principe was het College Specialisten Verenigingen verantwoordelijk voor de bepaling van het onderwerp van een top-down subsidie call. De onderwerpen varieerden van wetenschappelijke vraagstellingen tot voorstellen waarvan de resultaten zouden moeten leiden tot beleidsmaatregelen. Ook is bij de bepaling van de te honoreren projecten geen gebruikgemaakt van een prioritering door middel van een onderzoekagenda. Met name de bottom-up-ronde stond open voor alle onderwerpen. Het is de vraag of in

de toekomst enige prioritering van de onderzoeksgelden zinvol is.

Conclusie Ondanks de geringe bedragen van WCF-subsidies leveren de WCF-gesubsidieerde onder-zoeksprojecten veelal relevante uitkomsten op voor zowel de fysiotherapiepraktijk als de wetenschap. Ook leiden de uitkomsten veelvuldig tot vervolgonderzoek met subsidie uit een andere bron.

Referenties1. Bekkering H & Bouter LM. Effectiviteit van Fysiotherapie; een literatuuron-

derzoek. Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht 1001ISBN: 90-74130-01-1.2. van der Wouden JC, Kortekaas MF, Dreesens D, Keuken DG, Dekker JH.

Alledaagse ziekten: wat heeft 10 jaar subsidie opgeleverd? Huisarts Wet 2013;56(5):202-7.

3. van Ravensberg D, van Berkel L, Heerkens Y, Jongert T. Onderzoek naar de wetenschappelijke loopbaan van fysiotherapeuten MSc en/of PhD. Fysiopraxis, mei 2013:32-35.

4. Castien RF, van der Windt DA, Blankenstein AH, Heymans MW, Dekker J. Clinical variables associated with recovery in patients with chronic tension-type headache after treatment with manual therapy. Pain 2012 Apr;153(4):893-9.

Dr. Arianne Verhagen is fysiotherapeut en manueel therapeut, en senior onderzoeker afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC.Dr. Jesper Knoop is beleidsmedewerker bij het KNGF.

Een samenvatting van alle WCF-projecten vindt u op de website van het WCF: http://kngfrichtlijnen.nl/index.php/wcf-homepagina.

ADVERTENTIES

Master FysiotherapiewetenschapWat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg ver-beteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

In febr/mrt 2016 organiseert The CIRO+Academy de vernieuwde

5-daagse COPD cursusvoor fysiotherapeuten

Met speciaal 1e lijns casuïstiek

O.m. Frits Franssen, Maurice Sillen,

Leendert Tissink, Jan Vercoulen,

Anouk Vaes, Chris Burtin,

Daniël Langer en Martijn Spruit

fysiopraxis-ciro 151104.indd 1 04-11-15 14:50

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL

Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Startjepraktijk is onderdeel van:

Praktijk kopen/verkopen?

fysiopraxis-de deugd 150216.indd 1 17-02-15 10:32

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93E [email protected]

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Liesbeth Groenesteijn studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam en Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit te Amsterdam. Haar promotieonderzoek voerde ze uit vanuit een aanstelling bij TNO als onderzoeker en adviseur ergonomie en innovatieve werkomgevingen en in samenwerking met de faculteit Industrieel Ontwerpen van de TU Delft. Ze is werkzaam bij Charly Green als trainer en adviseur (arbeids-)vitaliteit en bij hogeschool Inholland als docent bij de opleiding Sport en Bewegen (Leefstijl en Gezondheid). Titel proefschrift: Seat design in the context of knowledge work

Promotie: 23 januari 2015, TU DelftPromotieteam: prof. dr. Peter Vink en prof. dr. M.P. de LoozeWeblink proefschrift: http://repository.tudelft.nl (zoek op Groenesteijn)

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?Als onderzoeker en adviseur bij TNO hield ik me al bezig met toegepast onderzoek. In samenwerking met Peter Vink, die toen hoogleraar werd bij de TU Delft, schreef ik het eerste artikel over zitgedrag tijdens werk en stoelontwerp. Dat smaakte naar meer en binnen verschillende projecten heb ik vervolgens de onderzoeksgegevens voor mijn proefschrift kunnen verzamelen.

30


W E T E N S C H A P - P R O M O T I E O N D E R Z O E K

Tekst: Liesbeth Groenesteijn

SamenvattingBij kenniswerk is vaak sprake van langdurig zitten in een beperkt aantal houdingen met weinig fysieke inspanning. Dit kan leiden tot discom-fort in de nek- en schouderregio en gezond-heidsklachten in de rug en nek. Vervolgens kan het de werkprestatie nadelig beïnvloeden. In dit promotieproject is onderzocht wat de invloed is van diverse stoelontwerpvariabelen, in combinatie met houdings- en bewegingsge-drag, op comfort en discomfort bij verschillende taken. Het onderzoek is uitgevoerd in diverse kantooromgevingen en in de trein. Tevens is er een prototype loungestoel onderzocht, waarbij het kijken naar een beeldscherm centraal stond. De uitkomsten van deze onderzoeken dragen bij aan de wetenschappelijke discussie over optimale zitondersteuning voor kenniswerkers, maar ook aan praktische toepassingen voor functioneel stoelontwerp en stoelevaluatie.

OnderzoekskaderDoor de wereldwijde toename van werknemers in de dienstverlenende sector1-3 wordt steeds meer werk zittend verricht, vooralsnog voor-namelijk in kantoren. Samen met de ontwik-kelingen in informatie en communicatietechno-logie én trends als Het Nieuwe Werken zijn deze werknemers niet meer uitsluitend gebonden

Stoeloptimalisatie voor verschillende werktaken

Beter zitten op kantoor en in de trein

aan het traditionele kantoor en werkdagen van 9 tot 5.4 Veel van deze werknemers zitten echter veel uren per dag in een beperkt aantal werk-houdingen en met weinig fysieke inspanning. Deze manier van werken kan discomfort en klachten veroorzaken, met name in de nek- en schouderregio.5-7 Als mogelijke consequentie geeft dit een afname van de werkprestatie. Daarom is het van belang deze grote groep werkenden te faciliteren met een optimale zitondersteuning, die het discomfort en het risico op werkgerelateerde klachten beperkt en optimaal comfort biedt. De huidige taken en de huidige werkomgevingen spelen een belangrijke rol bij hoe de stoel wordt gebruikt. Echter, in onderzoek en richtlijnen is daar nog weinig aandacht aan besteed. Er ontbreekt nog kennis over de effecten van huidige werktaken op werkhoudingen en welke consequenties dit heeft voor een optimaal stoelontwerp. De onderzoeksdoelstelling was het verwerven van meer kennis over stoelontwerp in relatie tot kenniswerk met betrekking tot activiteiten, houding en bewegingsgedrag en (dis)comfort teneinde inzicht te verkrijgen in optimaal functionele zitondersteuning. Dit project omvat onderzoek over de meest voorkomende werktaken van kenniswerkers in verschillende werkomgevingen, zoals kantoren, treinen en in de thuissituatie. Daarbij werd gebruikgemaakt van bestaande ontwerpen of prototype stoelen.

De resultaten van dit onderzoek kunnen worden gebruikt bij het ontwerp en de evaluatie van zitondersteuning voor huidige en toekomstige kenniswerktaken in kantoren, openbaar vervoer of thuiswerkplekken.

Interactie met gebruikersDe interactie van stoelontwerp met gebruikers is in de eerste twee experimenten expliciet onderzocht. In het eerste experiment werden twee stoelontwerpen (een herontwerp en het origineel) door kenniswerkers geëvalueerd voor twee type taken (computertaken en niet-compu-tergebonden taken). De stoelen verschilden van elkaar qua bedieningsknoppen, zitkussens en de instelbaarheid van de hoek van rugleuning. 70% van de proefpersonen gaf daarbij de voor-keur aan het herontwerp met betrekking tot de uitgevoerde taken. Ze vonden het herontwerp comfortabeler bij de niet-computergebonden taken, zoals lezen en telefoneren, met een grotere maximale rugleuninghoek van 124 graden. Ook werden meer bedieningsgemak en comfort ervaren bij de herontwerp-stoel. Daarbij was ook minder tijd nodig om de armleuningen en de dynamische modus in te stellen door een meer intuïtief design. Deze resultaten indiceren dat het stoelontwerp bijdraagt aan optimale taakondersteuning in de beleving van werkne-mers.Het tweede experiment richtte zich op hoe

Waarom dit onderwerp?Dat is een samenloop van omstan-digheden geweest. Houdings- en bewegingsgedrag van mensen in hun werkomgeving intrigeerde mij sowieso al. En er was behoefte vanuit verschillende organisaties om onderbouwing te vinden voor goede zitondersteuning waarmee ook ingespeeld kon worden op nieuwe werktrends (zoals tijd- en plaatsonafhan-kelijk werken). Die behoefte was voor mij ook een belangrijke legitimering van dit onderzoek.

Hebben de conclusies u verrast?Dat vind ik best moeilijk om zo achteraf te zeggen. Soms wel, denk ik, maar gedu-rende het hele onderzoekstraject groei je

zo in het onderwerp, dat de conclusies nu niet verrassend meer lijken.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten?Daarvoor verwijs ik naar het kader op pagina 33.

Wat zou u doen met 1 miljoen onderzoeksgeld?Weer een onderzoeksprogramma opzetten ter preventie van arbeids-gebonden aandoeningen. Maar dan nu gericht op interventies om veelvuldig zittende werknemers meer te laten bewegen.

31


>>

verschillende typen werknemers zich gedragen in interactie met het stoelontwerp. Twee typen werknemers, te weten werknemers die gebruikmaken van fl exibele werkplekken en werknemers met een vaste werkplek, zijn geob-serveerd en bevraagd naar hun instelgedrag bij twee typen teststoelen. Het onderzoek vond plaats in hun eigen werkomgeving en met hun eigen werkzaamheden. Werknemers met fl exi-bele werkplekken stelden de stoelen daarbij vaker in, ook voor kortdurend gebruik, en waren sneller met een aantal instellingen in vergelij-king tot de gebruikers van een vaste werkplek. De werknemers met fl exibele werkplekken waren ook kritischer in hun beoordeling van het comfort van de stoelen. In het algemeen stelden de werknemers met een vaste werkplek hun

stoel weinig in. Slechts enkelen veranderden meer dan eenmaal per week de instellingen en men gebruikte dan slechts een paar van de instelopties. De insteltijd werd wel korter als de bedieningsmiddelen beter aangeduid werden en gebruiksvriendelijker gelokaliseerd waren. Een persoonlijke instructie verbeterde de kwali-teit van de instelling voor alle proefpersonen bij beide stoelen.

Effect van werktakenHet effect van werktaken op meer objectieve maten zoals lichaamshoudingen, spieractiviteit en bewegingsvariatie is onderzocht in een gesimuleerde kantooromgeving (zie fi guur 1) en in een veldonderzoek. Beide onderzoeken laten aanzienlijke effecten zien van de uitgevoerde

taken op houdingen en beweeglijkheid. Er werden ten opzichte van elkaar veel verschillen gevonden tussen type werkzaamheden zoals correctiewerk, muisgebruik, sorteren van dossiers en telefoneren. De taken hadden zeer verschillende karakteristieken in bewegings-intensiteit, spieractiviteit, lichaamshoudingen en stoelposities. Voor een goed functioneel stoelontwerp betekent dit, dat al deze taak-karakteristieken ondersteund moeten worden om kenniswerkers optimaal te faciliteren in hun werkzaamheden.In het veldonderzoek, waarbij kantoormede-werkers hun werkzaamheden uitvoerden in hun eigen werkomgeving, werd ook een comfortvra-genlijst afgenomen. De comfortanalyse had als doel te onderzoeken of er een verband is tussen specifi eke stoelkenmerken en specifi eke taken. De gecategoriseerde taken als computerwerk, bureauwerk, telefoneren en overleggen hadden wederom sterk uiteenlopende houdings- en bewegingskarakteristieken. Er zijn indicaties gevonden dat een aantal voorkeuren voor specifi eke dynamische stoeleigenschappen gerelateerd kunnen zijn aan specifi eke taken en hun duur. Bijvoorbeeld dat bij bureauwerk met papieren documenten een driedimensionaal bewegingsmechanisme in de zitting de voor-keur heeft. Er is echter meer onderzoek nodig om taakspecifi eke comforteisen te kunnen verbinden aan stoelkenmerken.

Mobiele omgevingEffecten van taken en activiteiten die in een mobiele omgeving – namelijk in een trein – plaatsvonden, zijn ook onderzocht. Naast werk-zaamheden zijn ook ontspanningsactiviteiten van bijna 800 treinreizigers geobserveerd met bijbehorende houdingen en comfortscores. De meest voorkomende activiteiten van de

Figuur 1.Onderzoeksopstelling met houdings- en bewegingsanalyse

Top 4 activiteiten Houdingen en comfortscores

Lezen 8 7 7 7

Staren/slapen 6 8 6.5 6

Converseren 6.5 8 5.5 7

Laptopwerk 7 7 7.5 7

32


W E T E N S C H A P - P R O M O T I E O N D E R Z O E K

reizigers waren: lezen, staren/slapen, conver-seren en laptopwerk. Laptopwerk werd daarbij gemiddeld het langste gedaan in vergelijking met de andere activiteiten. Bij deze geobser-veerde activiteiten werd een top 8 van meest voorkomende houdingen bepaald (zie fi guur 2). Per activiteit werden verschillende houdingen geobserveerd, maar er werden ook vergelijk-bare houdingen gevonden die terugkwamen bij verschillende activiteiten. In comfortscores werden nauwelijks verschillen gevonden tussen de activiteiten, behalve voor het comfort van de hoofdsteun. Wel werden indicaties gevonden dat de comfortscores behorende bij de verge-lijkbare houdingen verschillend waren in combi-natie met de verschillende activiteiten. De meerderheid van de treinreizigers gaf aan dat ze voor bijna alle activiteiten meer instelopties wilden om de stoel beter te kunnen afstellen op de uit te voeren activiteit. De uitkomsten van

deze studie kunnen worden gebruikt voor stoel-ontwerpen voor openbaarvervoersvormen als treinen, bussen en vliegtuigen, maar ook voor stoelen in publieke ruimten, om optimale onder-steuning te kunnen bieden aan de gebruiker met deze activiteiten.

Kijken naar een beeldschermEen stoelontwerp voor een specifi eke taak of activiteit met als doel optimale ondersteuning hiervan was de focus van dit deelonderzoek. De ontwikkeling van een comfortabele stoel voor televisiekijken, die variatie in geobserveerde houdingen en variatie in lichaamsafmetingen van gebruikers kan ondersteunen, is geëva-lueerd. Evaluatie van het prototypeontwerp met gebruikers (zie fi guur 3) liet zien dat de verstelbare onderdelen, zoals de zijwaarts verplaatsbare armsteun en de meervoudig verstelbare voetsteun, de geobserveerde

variaties goed ondersteunden. Het prototype stoel werd tevens comfortabel gevonden bij het kijken naar een beeldscherm. Er waren echter ook ontwerpaspecten die verbeterd konden in relatie tot deze activiteit, zoals de positionering van de hoofdsteun en de vorm en locatie van de lumbaalsteun. De bevindingen van deze studie over de houdingen en de typerende stoelken-merken bij deze activiteit kunnen ook input geven voor toekomstige werkplekken, waar muis en toetsenbord niet meer gebruikt worden. Nieuwe technologieën, zoals Kinect-besturing of oogaansturing van computers, maken het mogelijk meer vrije houdingen met het lichaam aan te nemen, zoals de proefpersonen van deze studie deden.

Met de kennis van nuUit de onderzoeken blijkt dat houdings- en bewegingsgedrag sterk beïnvloed worden door

Figuur 2.Top 4 activiteiten, bijbehorende houdingen en comfortscores(Schaal van 1-10: helemaal niet comfortabel-heel comfortabel)

Figuur 3.Proefpersonen met uiteenlopende houdingen in prototype stoel

33


taakkenmerken. Tevens kan het ontwerp van stoelen bijdragen aan een betere ondersteuning van houdingen en comfort, in relatie tot uitge-voerde taken en activiteiten. Uit deze studies komt een aantal specifieke ontwerpaspecten naar voren die comfortabeler zijn en meer neutrale houdingen bieden. Instelbaarheid van stoelen en de bruikbaarheid daarvan zijn in verschillende onderzoeken van dit proefschrift aan bod gekomen. De conclusie daarbij is dat de bruikbaarheid van het ontwerp en het instelgedrag, dat verschilt per type gebruiker, erg belangrijk zijn voor het comfort en de kwaliteit van instellen. Ook het verbeteren van specifieke onderdelen verdient aandacht, daar waar de geëvalueerde stoelontwerpen nog geen optimale ondersteuning bieden voor huidige werktaken van kenniswerkers. Uit het huidige onderzoek is gebleken dat een betere ontwerpmatch met werktaken gerealiseerd kan worden op het gebied van instelbaarheid, bruikbaarheid en het ontwerp van onderdelen, met name hoofdsteun en lumbaalsteun. In dit proefschrift worden ook richtingen aange-geven voor toekomstig onderzoek. Naast het in algemene zin verbeteren van de bruikbaarheid en het optimaliseren van de functionaliteit is het van belang aan te blijven aansluiten bij de ontwikkeling in kenniswerktaken, werkorgani-satie en nieuwe zitconcepten. Deze zullen er naar

alle waarschijnlijkheid toe leiden dat er nieuwe houdingen, bewegingen en taakgerelateerde comfortpercepties zullen ontstaan. Vanwege die ontwikkelingen blijft het belangrijk om dit te onderzoeken om daarmee nieuwe ontwerpinput in te leveren. Ook zijn er nieuwe maatschap-pelijke en ontwerptrends die vragen om nieuw onderzoek. Zowel ‘global design’ voor een breed spectrum aan gebruikers als ‘customized design’ voor een specifieke groep gebruikers of individuen vragen om specifieke ontwerpcriteria om te komen tot de optimale passing met de beoogde gebruikers. Als laatste en zeer actuele richting worden sedentair gedrag en de effecten van langdurig en frequent zitten genoemd. De potentiële gezondheidsrisico’s hierbij8 vragen om nieuw onderzoek ter preventie. De uitdaging is om naast bewustzijnsverhoging de benodigde gedragsverandering te faciliteren vanuit een goed ontwerp.

Praktische aanbevelingenUit dit onderzoeksproject komen zowel prak-tische aanbevelingen voor het ontwerpen evaluatieproces als ontwerpspecificaties naar voren. Ten aanzien van het ontwerpen evalu-atieproces gaat het om de benodigde input voor het formuleren van de juiste vereisten voor een optimaal stoelontwerp. Verschillende stappen worden benoemd om gebruikers, activiteiten/

taken, omgevingskarakteristieken en de inter-actie te definiëren bij ontwerp en/of evaluatie. Variatie in gewoonten en kennis van gebruikers over een goede werkhouding en instelmogelijk-heden zijn belangrijk om te specificeren in zowel het ontwerp- als het selectieproces van zitondersteuning. Ook worden methoden benoemd om de juiste gegevens te verwerven. De ontwerpspecificaties gaan over instelbaar-heid, gebruiksgemak en specifieke dimen-sionering bij de verschillende activiteiten. Bijvoorbeeld dat activiteiten als lezen of naar een scherm kijken een grotere rugleuninghoek behoeven, terwijl telefoneren of converseren meer vragen om een dynamische instelling van zitting en rugleuning gezien de bewegingsvari-atie die hierbij gevonden is. Door de variatie aan taken van kenniswerkers biedt een opti-maal ontwerp idealiter ook ondersteuning aan de diverse taken. Een meervoudig instelbaar ontwerp is nodig om de taakvariatie met de bijbehorende houdingen en bewegingen te faci-literen. Intuïtief ontwerp van de bedieningsmid-delen heeft daarbij een groot effect op comfort en gebruiksgemak. Van bedienings- en gebruiks-instructie is aangetoond dat deze bijdraagt aan de kwaliteit van de instelling. Tot slot is er nog een aantal ontwerpuitdagingen aan te gaan. De hoofdsteun is een uitdagend element om de verschillende taken en houdingen comfortabel te ondersteunen. Voor toekomstig onderzoek en ontwerp lijken ‘smart systems’ veelbelovend om taakspecifieke houdingen en bewegingen te detecteren en automatisch en direct kenniswer-kers te faciliteren in hun werkzaamheden.

Referenties1. Soubbotina TP. Beyond Economic Growth: An

Introduction to Sustainable Development. 2nd Edition by World Bank, The International Bank for Reconstruction and Development, Washington, DC. USA, 2004.

2. Eurostat Newsrelease. Labour Force Survey. STAT/12/142. 5 October 2012.

3. Manyika J, Chui M, Bughin J, Dobbs R, Bisson P, Marrs A. Disruptive technologies: Advances that will transform life, business, and the global economy. McKinsey Global Institute. May 2013.

4. Blok MM, Groenesteijn L, van den Berg C, Vink P. New Ways of Working: A proposed framework and literature review. In: Robertson, MM, Ed. Ergonomics and Health Aspects, HCII 2011. Berlin; Springer Verlag:3-12.

5. Buckle P, Devereux PW. The nature of work-related neck and upper limb musculoskeletal disorders. Appl Ergon 2002;33:207-217.

6. Mani L, Gerr F. Work-related upper extremity musculoskeletal disorders. Prim Care 2000;27:845-864.

7. Choobineh A, Rahimifard H, Jahangiri M, Mahmoodkhani S. Musculoskeletal injuries and their associated risk factors in office workplaces. Iran Occupational Health 2012;8(4):70-81.

8. Hendriksen IJM, Bernaards CM, Commissaris DACM, Proper KI, van Mechelen W, Hildebrandt VH. Langdurig zitten: een nieuwe bedreiging voor onze gezondheid; Positions Statement. Tijdschrift Sociale Geneeskunde 2013, forum, 22-25.

Praktische toepassingBelangrijke uitkomsten van dit onderzoek: werktaken zijn leidend in het houdings- en bewegingsgedrag van zittende personen en er is een duidelijke variatie in gewoonten en kennis van gebruikers over een goede werkhouding en instelmogelijkheden. Met deze kennis is het bij werkplekadvisering ter preventie of behandeling van klachten van belang om een goede analyse te maken van de diverse werktaken in termen van houding, beweging in combi-natie met tijdsduur en afwisseling van taken. Daarbij dient in interactie met de stoel geobserveerd te worden of er optimale ondersteuning is van het lichaam, om de diverse taken zonder onnodige inspanning uit te kunnen voeren en de diverse houdingen te faciliteren.

Een voorbeeld: bij alleen kijken naar een beeldscherm (zonder invoermid-delen) en bij het lezen van hardcopy/boek kan de rugleuning verder achterover gekanteld worden, waarbij het bovenlichaam ontspannen naar achter leunt. Bij actief invoeren op de computer is juist een rechtere rugleuning gewenst om het bovenlichaam te ondersteunen en de armen, polsen, handen in ontspannen en redelijk neutrale houding de invoermiddelen te laten bedienen. Taken als telefoneren en met collega’s overleggen laten juist veel meer beweging en afwisseling in houding zien, waarbij een dynamische instelling van de stoel past. Deze afwisseling in instellingen tussen deze taken is ook wenselijk gezien het statische karakter van het werk.

Idealiter is de stoel dus ook meervoudig instelbaar en eenvoudig te bedienen. Daarbij zijn kennis en vaardigheden van de gebruiker nodig om de stoel optimaal te benutten. Bevraag en observeer de gebruiker bij het gebruik van de stoel en adviseer/train de gebruiker waar nodig. Uiteraard dienen hierbij ook de stoelpassing qua lichaamsafmetingen en de fysieke beperkingen en mogelijkheden van de gebruiker in ogenschouw genomen te worden.

34


W e t e n s c h a P - O r at i e

Verkorte versie van de rede uitgesproken bij aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Evidence Based Practice aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam (AMC-UvA) op vrijdag 20 maart 2015 door Cees Lucas (benoeming november 2014). Tekst: Cees Lucas

Evidence Based Medicine of EBM (genees-kunde op grond van bewijs) wordt dikwijls beschouwd als de beste basis voor het nemen van klinische beslissingen. Deze stroming heeft niet alleen het wetenschappelijk onderzoek in het medisch vakgebied gestimuleerd, maar heeft ook aanleiding gegeven om de praktijk-voering van andere disciplines in de gezond-heidszorg te onderbouwen. Daarbij wordt de meer algemene term Evidence Based Practice of EBP gebezigd, een term die al lange tijd in zwang is wanneer er over doeltreffendheid en doelmatigheid van zorg wordt gesproken, bondig samengevat als zinnige, zuinige zorg. In dit artikel zal ik beide begrippen door elkaar gebruiken. De term Evidence Based Practice is echter niet zonder meer duidelijk en kan aanlei-ding geven tot verwarring omdat het meerdere betekenissen wordt toegedacht. Het is daarom wellicht verhelderend om terug te gaan naar de oorspronkelijke definitie.Evidence Based Medicine werd in 1992 gedefi-nieerd als: ‘het proces van systematisch zoeken, beoordelen en toepassen van hedendaagse onderzoeksuitkomsten als basis voor klinische besluitvorming.’1 In 1996 werd de definitie door David Sackett uitgebreid met een rol voor de klinische expertise van de zorgprofessional en met een waardeoordeel door de patiënt tot: ‘het gewetensvol, expliciet, en oordeelkundig gebruik van het huidige beste externe bewijs bij het nemen van beslissingen over de zorg voor individuele patiënten, rekening houdend met de ervaring en het inzicht van de beroepsbeoe-fenaar en de wensen, voorkeuren en verwach-tingen van patiënten.’2 (figuur 1).Daarbij stonden de drie ingrediënten echter los van elkaar en onduidelijk was of en in hoeverre deze met elkaar interacteerden.2 EBP wil bevor-deren dat clinici rationele beslissingen nemen. Beslissingen, die gebaseerd zijn op drie pijlers: 1) de klinische staat en omstandigheden van de patiënt, 2) de voorkeuren van de patiënt en zijn gedrag in relatie tot het gezondheidsprobleem,

Evidence based practice versus practice based evidence

Bewijsgestuurde zorg

en 3) de best beschikbare externe evidence. Met dat laatste wordt daarbij veelal, maar niet uitsluitend, bewijs bedoeld dat verkregen is vanuit wetenschappelijk onderzoek. EBP is daarmee uitdrukkelijk niet een paradigma dat de klinische expertise van de behandelaar terzijde schuift (figuur 2).

Figuur 2. Interactie klinische expertise

Integendeel; klinische expertise is voorwaar-delijk voor het juist inschatten van de klinische toestand van de patiënt, voor het beoordelen van de waarde van wetenschappelijk bewijs voor het klinisch probleem dat voorligt, en voor het verhelderen van de voorkeuren, verwach-tingen en normen van de patiënt met betrekking tot diens gezondheid.2

In 1991 concludeerde de Gezondheidsraad dat verschillende artsen onder dezelfde omstan-digheden een verschillende aanpak hanteerden bij de behandeling van individuele patiënten met vergelijkbare aandoeningen en dat dit een kostenopdrijvend effect had.3 De boodschap was duidelijk; artsen moesten geneeskunde bedrijven op basis van wetenschappelijk onderzoek. Dat kwam in de eerste plaats de patiënt ten goede, die op deze manier de juiste zorg kreeg. Het was bovendien goed voor de

medische professie, want Evidence Based Medicine (het hanteren van een wetenschappe-lijk onderbouwde methode) benoemde daarmee exact de verschillen tussen artsen, leken en kwakzalvers. En ten slotte léék het goed voor de financierende partijen, die met dit criterium konden bepalen welke zorg voor vergoeding in aanmerking zou komen. Onnodige of niet werk-zame behandelingen hoorden niet thuis in het vergoedingenpakket en ongewenste zorgvari-atie moest een halt worden toegeroepen.Overigens is het opvallend dat de belangstelling voor EBP uit verschillende motieven voortkomt. Zo willen overheid en financiers vooral inzicht in de resultaten en de kosten van de sector. Wat gebeurt er zoal, wat levert het op en in hoeverre zijn de inspanningen kosteneffectief? Vanuit deze motivatie wordt de nadruk niet zozeer gelegd op EBP als een methode om mede op basis van onderzoek beslissingen te nemen, maar wordt de nadruk gelegd op de getoetste interventies zelf. EBP wordt zo een verregaande vereenvoudiging van het oorspronkelijke gedachtegoed. Die simplificatie ligt aan de basis van het idee dat in de toekomst alleen nog bewezen effectieve methoden ingezet mogen worden, waarbij de rol van klinische expertise en cliëntenwaarden wordt gemarginaliseerd. Maar aangezien EBP geen criterium kan zijn voor de kwaliteit van een behandeling, mag het zeker geen graadmeter zijn voor de vergoeding van zorg en dus ook niet de basis worden voor zorginkoop.Evidence Based Practice is een antwoord op de roep om zinnige en zuinige zorg en biedt een methodiek om in de klinische praktijk concrete vragen te beantwoorden met behulp van weten-schappelijk verkregen bewijs. Een belangrijk begrip dat in het kader van EBP in toenemende mate wordt gehanteerd is ‘gedeelde besluitvor-ming’ (shared decision making). Hiermee wordt bedoeld dat de clinicus niet eenzijdig de behan-delbeslissing neemt, maar dat deze zijn patiënt goed informeert over de voor- en nadelen

Figuur 1. Evidence Based Medicine Triad

Evidence Based Practice is een antwoord op de roep om zinnige en zuinige zorg

De belangstelling voor EBP wordt getemperd door kritiek op de wijze waarop effectonderzoek wordt opgezet en geïnterpreteerd

35


>>

en over de verwachte uitkomsten van een behandeling (dan wel de verwachte uitkomst bij niet behandelen, of bij het kiezen voor een andere behandeling). Het toepassen van EBP in de praktijk vraagt van de clinicus dus ook de communicatieve vaardigheden om de patiënt te helpen tot een voor hem optimale beslissing te komen, op basis van juiste en begrijpelijke informatie.4

Rekkelijken en preciezenHet lijkt een sprookje, maar er is nog lang geen sprake van een happy end. Want de belangstel-ling en waardering voor EBP wordt enigermate getemperd door kritiek op de wijze waarop effectonderzoek wordt opgezet en geïnterpre-teerd. De twijfel heeft vooral betrekking op de vastgestelde hiërarchie van onderzoeksdesigns binnen het medisch paradigma waarbij de Randomized Controlled Trial (RCT) bovenaan staat (figuur 3).

Figuur 3.Levels of evidence

Dit zou te zeer gescheiden zijn van de persoon van de zorgverlener én de individuele patiënt, terwijl die voor een belangrijk deel de effecti-viteit mede bepalen. De vraag is of deze kritiek zal verminderen als de onderzoeksmethodologie zou worden aangepast. Onder wetenschappers zijn op dat vlak ‘rekkelijken’ en ‘preciezen’ te onderscheiden.5 De preciezen houden onverkort vast aan de uitvoering van een RCT: alleen dan wil men groen licht geven voor de praktijk. De rekkelijken stellen dat er op patiëntniveau minder ‘harde’ maar uiterst serieus te nemen metingen mogelijk zijn die aannemelijk maken dat zorgverleners op de goede weg zitten. In dat laatste geval wordt wel gesproken van Practice Based Evidence. Daarbij speelt de ervaring van de beroepsbeoefenaar een belangrijke rol en

vormt de context van het beroepsmatig functi-oneren en de professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar uitgangspunt van handelen. Beslis- en denkfouten maar ook het probleem van self-serving bias (vooroordelen) vormen een valkuil bij de toepassing van dit begrip (PBE) in de beroepsuitoefening. De aanhangers van die stroming doen het strikt opvolgen van klinische richtlijnen veelal af als cook book medicine: kookboekgeneeskunde, waarbij de kok slechts de op schrift gestelde ‘culinaire aanwijzingen’ hoeft op te volgen om de behandeling tot een succes te maken. Kortom onenigheid, of – om in de beeldspraak te blijven – ‘herrie in de keuken’. Maar EBP is geen garantie voor succes en een strikte opvolging van voorschriften geldt welis-waar voor protocollen, maar juist niet voor richt-lijnen. Een goede kok past zijn receptuur aan aan de gast aan tafel, lees: aan de specifieke patiëntkenmerken. En de sterrenkok anno 2015 overlegt met zijn gasten over de samenstelling van het menu en eventuele speciale dieet-wensen, lees: shared decision making (suiker-vrij, zoutarm, eventuele voedingsintoleranties). Hij maakt aantekeningen in zijn kookboek om, na succesvolle evaluatie (‘was alles naar wens, heeft het gesmaakt’), in voorkomende gelijk-luidende gevallen dezelfde insteek te kunnen hanteren.Hij scherpt de richtlijn aan, gegeven de klinisch manifeste symptomatologie van de patiënt én op grond van zijn culinaire/klinische expertise. Met andere woorden: hij individualiseert de richtlijn. EBP heeft namelijk betrekking op patiëntenpopulaties en niet primair op indivi-duele patiënten. In dat licht stelt Tonelli in zijn artikel ‘The limits of evidence-based medicine’ dat “kennis vergaard uit klinisch wetenschap-pelijk onderzoek geen direct antwoord geeft op de primaire klinische vraag omtrent het beste beleid of de beste behandeling voor de betrokken patiënt.”6 Want hoe meer onder-zoeksgegevens uit patiëntgebonden onderzoek worden geaggregeerd onder patiënten met slechts één enkele klacht, des te moeilijker is het om deze te vergelijken met een individuele patiënt met complexe multimorbiditeit, zoals de (para)medicus die in de spreekkamer voor zich heeft. En daar zit nu net de crux met betrekking tot klinische expertise.EBP-adepten realiseren zich terdege dat bewijs

van effectiviteit nog geen bewijs vormt dat het theoretisch concept achter de behandeling klopt. En ook dat afwezigheid van bewijs niet mag worden opgevat als zou daarmee de inef-fectiviteit zijn vastgesteld, bijvoorbeeld omdat de desbetreffende methode nog te jong is om zichzelf wetenschappelijk te hebben kunnen bewijzen.De aanvankelijk door de ‘preciezen’ zo veraf-schuwde vergelijking met een kookboek zou men door dat inzicht juist kunnen gaan omarmen en kunnen gaan beschouwen als een geuzen-motto, want alleen een ware topkok kan met zo’n kookboekrichtlijn omgaan. Practice based evidence is ooit ontstaan als schijnbaar alter-natief voor evidence based practice. Schijnbaar, want in feite zijn het twee kanten van eenzelfde medaille; wat mij betreft een geuzenpenning met als randschrift ‘cookbook medicine’ (figuur 4).

Dat er nog veel werk te verzetten valt, blijkt onder andere uit de database Clinical Evidence, een initiatief van het toonaangevende British Medical Journal, waarin eind 2014 de stand van zaken over ruim 3.000 geneeskundige behandelingen wordt weergegeven om aandoe-ningen te voorkomen en te behandelen op basis van RCT’s.7 De behandelingen werden onder-gebracht in zes categorieën, die zich als drie clusters laten samenvatten in: bewezen zinnig, bewezen zinloos en behandelingen waarvan de zinnigheid of zinloosheid onbekend is. • Van 8% is bekend dat die behandelingen

bewezen zinloos zijn. • Van 50% is onbekend of de behandeling als

bewezen zinvol of zinloos gekwalificeerd moet worden (in 2012 was dat overigens nog 75%). Dat impliceert dat voor de helft van de medische interventies een gedegen weten-schappelijke onderbouwing ontbreekt, wat overigens niet wil zeggen dat al die behande-lingen zinloos zijn; we weten eenvoudig niet of ze zinvol zijn of niet.

• In 42% van de behandelingen is de zinnig-heid aangetoond. Het betreft hier overigens uitsluitend onderzoek op basis van RCT’s, weliswaar een hoog level of evidence, maar niet altijd uitvoerbaar. Het kan zijn dat er om praktische redenen of vanuit ethische overwegingen geen RCT’s kunnen worden uitgevoerd (figuur 5).

Figuur 4.Geuzenpenning

36


W E T E N S C H A P - O R AT I E

In januari van dit jaar presenteerde het nieuws- en actualiteitenprogramma EenVandaag een onderzoek dat het in samenwerking met de Federatie van Medisch Specialisten heeft uitgevoerd onder 2.294 specialisten. Op de vraag “Hoe vaak komt het voor dat u, weten-schappelijk gezien, niet weet welke behande-ling de beste keus is voor uw patiënt?” geeft 61 procent aan in minstens een kwart van de gevallen niet te weten welke behandeling de beste is.8

De essentie van de vraag is gelegen in de toevoeging “wetenschappelijk gezien”, want nadere analyse door het Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten naar de wetenschappelijke onderbouwing van

de stroom aan onderzoeksgegevens het meest doeltreffend kan worden samengevat en gestructureerd in richtlijnen.9 Maar richtlijnen zijn niet zaligmakend en het systeem kent zijn beperkingen. Het samenstellen van een richtlijn vergt dikwijls meer dan een jaar. En doordat er wekelijks honderden nieuwe onderzoeksgege-vens beschikbaar komen, blijkt dat voor 7% van de systematic reviews die als basis dienen voor een richtlijn, al betekenisvolle nieuwe infor-matie beschikbaar was ten tijde van publicatie van die richtlijn, en ongeveer een kwart van de artikelen bleek binnen twee jaar achterhaald.10 De mediane overlevingsduur bedraagt circa 5½ jaar, dat wil zeggen dat na die periode de helft van de artikelen geen up-to-date informatie meer bevat. Dat is dan ook de reden dat richt-lijnen iedere 5 jaar een herziening behoeven (fi guur 6).10

In zijn artikel ‘Ruim 200 richtlijnen voor rapportage van onderzoek’ in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde merkt Bossuyt op dat richtlijnen alleen zelden afdoende zijn gebleken om de praktijk te verbeteren.11 Zo heeft onderzoek aangetoond dat bij richtlijnen een grote diversiteit bestaat in de opvolging van aanbevelingen, variërend van 0 tot bijna 100%. Een succesvolle implementatie van wetenschappelijk bewijs blijkt namelijk mede te worden bepaald door factoren als traditie, intuïtie, of ervaringen van de zorgverlener. Dit fenomeen is eerder omschreven als de Semmelweis-refl ex: het afwijzen van nieuw bewijs of nieuwe kennis omdat het tegen de bestaande normen, het gevoel, of geloof in gaat.12

richtlijnen leert, dat voor de beschreven hande-lingen in de richtlijnen van drie wetenschap-pelijke verenigingen (neurologen, orthopeden en gynaecologen) slechts in de helft van de gevallen een bewijsniveau 1 of 2 bestaat. Voor de andere helft geldt dat de behandeling moge-lijk wel helpt, maar bewezen werkzaamheid is vooralsnog niet onomstotelijk aangetoond.8 En dat beperkt zich niet slechts tot Nederland, maar is een mondiaal gegeven.

Moeizame implementatieIn de voortgangsrapportage Van implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezond-heidszorg adviseert de Gezondheidsraad dat

Figuur 6.Survival van een Systematic Review

Figuur 7.‘Geboeid’ door EBP

Figuur 5.BMJ 2014: Clinical Evidence

Benefi cial

Likely to be benefi cial

Trade-off between benefi ts and harms

Unlikely to be benefi cial

Likely to be ineffective or harmful

Unknown effectiveness

Effectiveness of 3000 treatments as reported in randomized controlled trials selected by Clinical Evidence. This does not indicate how often treatments are used in health care settings or their effectiveness in individual patients.

50%

3% 5%7%

24%

11%

37


Evidence Based RenaissanceNa circa 25 jaar lijkt EBP anno 2015 soms wat doffe plekjes te vertonen en enigszins aan glans te verliezen nu de nieuwigheid er wel zo’n beetje af is. Met de ogenschijnlijk complete, planmatige en gestructureerde aanpak lijkt EBP de kwaliteit van het klinisch handelen te kunnen garanderen, maar de realiteit is anders. Zo is wél duidelijk hoe Evidence Based Practice vanuit theoretisch perspectief bedreven moet worden, maar is het niet altijd eenvoudig de praktijk hiernaar te laten handelen. Daarnaast is er sprake van een ware publicatielawine en groeit de wetenschappelijke kennis harder dan de praktijk kan absorberen.13 Die enorme omvang vormt ironisch genoeg tevens de maat voor het succes van EBM. In het bijzonder het aantal clinical guidelines is haast onbeheersbaar en ondoorgrondelijk geworden. Reeds in 2005 werden bij registratie van een 24-uursintake op een eerstehulpafdeling 18 patiënten met 44 diagnosen geadministreerd met een equivalent aan 3.679 pagina’s aan nati-onale richtlijnen met een rechtstreeks verband ten aanzien van hun direct noodzakelijke zorg. Dat komt overeen met 122 uur geschatte lees-tijd en u begrijpt: dat confl icteert met spoed-eisende hulp.7 Ondanks EBP en een overdaad aan geaggregeerd bewijs is er een probleem met de kennistransfer naar de praktijk. Wat dat betreft moet je als patiënt maar het geluk hebben dat jouw behandelaar toevallig van de nieuwste informatie op de hoogte is, die naar waarde kan schatten en vervolgens ook toepast in de praktijk.Ook is het initiële verzet van beroepsbeoefe-naren tegen zoveel rationaliteit niet geluwd, en

de op sommige terreinen beperkte oogst aan successen vanuit EBP lijkt hun in de kaart te spelen. Dit betekent geenszins dat EBP tanende is en dus een modieuze trend van voorbijgaande aard is gebleken; integendeel, maar er moet zich wel een nieuwe fase ontwikkelen die het hoofd biedt aan de geconstateerde problemen. Dat laatste inzicht wordt onderkend in een artikel in het British Medical Journal door de Evidence Based Medicine Renaissance Group waarin wordt betoogd dat de principes van EBM – met de nadruk op harde en reproduceer-bare uitkomstmaten – vaak te eenzijdig worden toegepast.7 De zoektocht naar en de analyse van evidence voert de boventoon, terwijl het profes-sionele oordeel en de wensen, voorkeuren en verwachtingen van de individuele patiënt veelal onderbelicht blijven. Humane, persoonlijke pati-entbenadering met zorg op maat krijgt dan geen kans (fi guur 7).

Richtlijnen en standaarden moeten dus niet leiden tot ‘standaardzorg’. Zorg op maat lijkt evenwel op gespannen voet te staan met de toepassing van richtlijnen in de praktijk. Dat geldt echter uitsluitend wanneer zorgverleners blind varen op zulke richtlijnen. De gemiddelde patiënt waar de richtlijn van uitgaat, bestaat niet en in de dagelijkse praktijk kunnen (en mogen) op ervaring en expertise gebaseerde voorkeuren van de zorgprofessional richting

geven aan een transparante en onderbouwde keuze voor passende zorg. Alertheid is echter geboden, want practice based medicine mag niet doorslaan in practice-biased medicine, waarbij men zich verschuilt achter de profes-sionele autonomie en de onderbouwing en argumentatie vanuit landelijke richtlijnen stelselmatig negeert.14 De klinische blik behoeft niet te worden verbannen, maar ‘klinische blik-schade’ dient te allen tijde te worden vermeden. Als de voorkeur voor een bepaalde interventie echter uitsluitend wordt gebaseerd op door secundaire uitkomstmaten overpowerde trials met marginale, statistisch signifi cante effecten die geen klinische betekenis hebben, is er even-eens sprake van vertekening of vertroebeling in besluitvorming en zou men kunnen spreken van evidence-biased medicine.14

Evidence Based Medicine en Evidence Based Practice zijn ontstaan in de jaren negentig van de vorige eeuw. Aanvankelijk als nieuwe onderwijsmethode die studenten en zorgprofes-sionals trainde in het kritisch refl ecteren op het klinisch handelen, later als wetenschappelijk basis voor reguliere gezondheidszorg en de ontwikkeling van standaarden en richtlijnen. De grondleggers en pioniers van EBM hebben van meet af aan gestreefd naar de toepassing van wetenschappelijk bewijs op individuele patiënten, waarbij praktijkervaring (practice based) en de voorkeur van patiënten (prefe-

Figuur 8.‘Real’ Evidence Based Practice

>>

De wetenschappelijke kennis groeit harder dan de praktijk kan absorberen

38


rence based) in de klinische besluitvorming een rol van betekenis spelen. In zijn artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van februari dit jaar beschrijft Burgers tref-fend de verwording naar de reductionistische toepassing van EBM en pleit hij, evenals de Evidence Based Medicine Renaissance Group, voor de terugkeer naar ‘Real EBM’ en realisme in de toepassing van richtlijnen. Het gaat hier dus niet om een revolte, maar om een renais-sance.14,15 Real EBM gaat uit van de noden en wensen van de individuele patiënt binnen een maatschappelijke context en veronderstelt gedeelde besluitvorming in de praktijk (fi guur 8).

Master EBPHet is die koers waar we met de aan de Master verbonden leerstoel richting aan willen geven. Om die benadering te laten slagen dient bewijs geïndividualiseerd te worden. Dat vereist onder andere dat onderzoeksgegevens worden uitgedrukt op een wijze die door de meeste mensen begrepen wordt, zoals het number needed to treat, number needed to harm en number needed to screen en waarin er ruimte is om zorgverleners, samen met patiënten, een adequate behandelstrategie te laten kiezen die mogelijk niet altijd matcht met wat het ‘gemid-deld beste bewijs’ lijkt aan te geven.14

Studenten en promovendi van de Master EBP ervaren dat veel interventies die in de praktijk worden toegepast, niet zonder meer zijn aan te duiden als ‘bewezen effectief’. Dat betekent nog niet dat de kwaliteit van die interventies slecht is. Het bewijs voor evidente effectiviteit ontbreekt echter en dat hindert ook de overdraagbaarheid van de interventie

aan vakgenoten. Het is zulk onderzoek dat door hen als onderwerp voor hun Masterthesis of promotietraject wordt gekozen en waarbij zij impliciete praktijkkennis expliciteren, syste-matiseren en toetsen op toepasbaarheid in termen van werkzaamheid en doelmatigheid. Er is dus sprake van een wisselwerking tussen praktijkkennis en de resultaten van onderzoek, tussen Practice Based Evidence en Evidence Based Practice, resulterend in praktijkgestuurd effectonderzoek.16 Een benadering die bottom-up in plaats van top-down georganiseerd is. Het verschil tussen Evidence Based Practice en Practice Based Evidence valt dan te duiden als een verschil in ‘vertaling’; in het ene geval (EBP) de vertaling van onderzoeksresultaten naar de praktijk, in het andere geval (PBE) de vertaling van praktijkvragen naar onderzoek (fi guur 9).

Het ligt in de lijn der verwachting dat de acceptatie van uitkomsten van zulk onderzoek groter zal zijn in vergelijking met de situatie waarin anderen, vaak niet afkomstig uit de beroepspraktijk, bepalen hoe er in die praktijk zou moeten worden gehandeld. Het veel gehoorde commentaar dat de onderzoeksre-sultaten niet in overeenstemming zijn met de spreekkamerwerkelijkheid, zou dan mogelijk ook tot het verleden kunnen gaan behoren. Afgestudeerden en promovendi van de Master EBP fungeren als scientifi c practitioner. Ze vertegenwoordigen de beide zijden van die ene medaille en combineren aldus het beste van twee werelden: klinisch praktische vaardig-heden met academische kennis. Indachtig het motto van de Master EBP ‘bridging health care and science’ slaan zij een brug tussen gezond-

heidszorg en wetenschap in het besef dat een overbrugging niet snel iets verandert aan het bestaan van een kloof.

Cees Lucas is als klinisch epidemioloog verbon-den aan het AMC en is hoofd van de Universitaire Masterstudie ‘Evidence Based Practice in Health Care’ (AMC-UvA).

Lees meer over prof. dr. Cees Lucas in de rubriek Profi el op pag. 16-17 in dit nummer van FysioPraxis.

De volledige tekst van de oratie van Cees Lucas vindt u op www.kngf.nl.

Referenties1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-

based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268(17):2420-2425.

2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-72.

3. Gezondheidsraad: Beraadsgroep Geneeskunde. Medisch handelen op een tweesprong. Den Haag: Gezondheidsraad, 1991; publicatienr. 1991/23.

4. Barratt A. Evidence Based Medicine and Shared Decision Making: The challenge of getting both evidence and preferences into health care. Patient Educ Couns 2008;73(3):407-412.

5. Scholte M, Hoijtink M, Jagt N, van Nijnatten C. Bewezen effectief; de evidence based benadering, wat kan oorspronkelijk medisch paradigma betekenen? Maatwerk 2008;9(6):4-6.

6. Tonelli MR. The limits of evidence-based medicine. Respir Care 2001;46(12):1435-1440; discussion:1440-1441.

7. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N for the Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ 2014;348:g3725.

8. Federatienieuws. Onderzoek effectiviteit van behandelingen. Medisch Contact, Publicatie nr. 03 - 15 januari 2015.

9. Gezondheidsraad. Van implementeren naar leren: het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Den Haag: Gezondheidsraad, 2000; publicatie nr 2000/18. ISBN 90-5549-330-9.

10. Shojania KG, Sampson M, Ansari MT, Ji J, Doucette S, Moher D. How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis. Ann Intern Med 2007;147:224-233.

11. Bossuyt PM. Ruim 200 richtlijnen voor rapportage van onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159(10):408-409.

12. Gans SL, Stoker J, Boermeester MA. Een buikover-zichtsfoto voor het gevoel van de dokter. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A7493.

13. Straus FE. Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms. Canad Med Assoc J 2000;163:837-841.

14. Burgers JS. Opschudding over evidence based medicine, van reductionisme naar realisme in de toepassing van richtlijnen. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A8376.

15. de Haan RJ. Klinische epidemiologie in de verpleegkunde: revolte of renaissance? (Inaugurele rede Universiteit van Amsterdam, Faculteit der Geneeskunde). Utrecht: Bunge,1979.

16. Smeijsters H. Onderzoek in en door de praktijk en practice based evidence in de lerende organisatie. Thema 1-09, 2009.

Figuur 9.Introductie EBP-PBE model

W E T E N S C H A P - O R AT I E

39


Does Kinesiophobia Modify the Effects of Physical Therapy on Outcomes in Patients With Sciatica in Primary Care? Subgroup Analysis From a Randomized Controlled TrialAnnemieke Verwoerd, Pim Luijsterburg, Bart Koes, Abdelilah El Barzouhi, Arianne Verhagen

Klinische vraagHeeft kinesiofobie (bewegingsangst) invloed op het effect van fysiotherapie wat betreft been-pijn en herstel op 3 en 12 maanden follow-up in patiënten met het lumbosacraal radiculair syndroom?

Conclusie van de auteursMet name patiënten met een hoger niveau van kinesiofobie op baseline lijken baat te hebben bij fysiotherapie wat betreft vermindering van pijn in het been na 12 maanden follow-up. OnderzoeksopzetData-analyse van een subgroep uit een rando-mized controlled trial.

OnderzoekslocatieEerstelijns fysiotherapiepraktijken en huisarts-praktijken.

SAMENVATTINGKinesiofobie toonde in een eerder onderzoek een kleine maar significante associatie met een slechter herstel bij patiënten met het lumbosa-craal radiculair syndroom. In ons onderzoek is de invloed van kinesiofobie op de effectiviteit van fysiotherapie onderzocht door middel van een subgroepanalyse bij 135 mensen met een acuut lumbosacraal radiculair syndroom. Data waren afkomstig van een gerandomiseerde studie naar het additionele effect van fysiothe-rapie bovenop huisartsenzorg. Uitkomstmaten waren beenpijn en herstel op 3 en 12 maanden na randomisatie. De fysiotherapeutische behan-deling bestond uit oefentherapie in combinatie met informatie en adviezen over de diagnose. In verband met de doelstelling van de originele trial was deze niet specifiek gericht op kinesio-fobie. Kinesiofobie werd gemeten met de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK) en de vraag: “U bent bij de huisarts geweest met rug- of beenklachten. Hoeveel ‘angst’ heeft u dat deze klachten zullen toenemen, door te bewegen?” (SQK). In regressieanalyses werd de interactie tussen het niveau van kinesiofobie op baseline en de gelote (gerandomiseerde) behandeling getest. Daarnaast werden subgroepresultaten berekend voor patiënten die geclassificeerd werden met een hoog niveau van kinesiofobie

(TSK>37) en voor patiënten met een laag niveau van kinesiofobie (TSK≤37). Na analyse van de data bleek een significant interactie-effect tussen kinesiofobie op base-line en fysiotherapie voor de mate van beenpijn op 12 maanden follow-up aanwezig (interactie-effect voor TSK en SQK respectievelijk p=0,07 en p<0,01). Van de patiënten geclassificeerd met veel bewegingsangst (n=73) hadden de patiënten gerandomiseerd in de fysiotherapie-groep een sterkere vermindering van beenpijn na 12 maanden follow-up (-5,0, SD=2,6) in vergelijking met de controlegroep (-3,6, SD=2,7). Kinesiofobie op baseline had geen interactie met fysiotherapie wat betreft beenpijn op 3 maanden en geen interactie met herstel op 3 en 12 maanden follow-up.

Dr. J.H. Verwoerd, huisarts en epidemioloog, Erasmus MC: Universitair Medisch Centrum Rotterdam, afdeling Huisartsgeneeskunde.

Summarized from Phys Ther [September 2015] © American Physical Therapy Association http://ptjournal.apta.org/content/95/7/996.full.pdf+html

Clinimetric properties of illness perception questionnaire revised (IPQ-R) and brief illness perception questionnaire (Brief IPQ) in patients with musculoskeletal disorders: A systematic reviewMarijke Leysen, Jo Nijs, Mira Meeus, Paul van Wilgen, Filip Struyf, Alexandra Vermandel, Kevin Kuppens, Nathalie Roussel

Klinische vraagWat zijn de klinimetrische eigenschappen van de illness perception questionnaire revised (IPQ-R) en de Brief illness perception question-naire (korte IPQ) bij patiënten met musculoske-letale klachten?

Conclusie van de auteursDe IPQ-R is een zeer bruikbare vragenlijst om de ziektepercepties van patiënten met musculoske-letale aandoeningen na te gaan. De vragenlijst geeft een vrij volledig beeld van de gedachten en percepties van de patiënt ten aanzien van zijn aandoening. Het is aangetoond dat deze ziektepercepties een belangrijke rol spelen in het genezingsproces. De klinimetrische eigenschappen van de korte IPQ voor patiënten met musculoskeletale klachten moeten verder onderzocht worden.

OnderzoeksopzetHet betreft een systematische literatuurstudie waarbij twee databanken zijn nagegaan: Pubmed en Web of Science.

OnderzoekslocatieDe locatie van rekruteren (ziekenhuizen, revali-datiecentra en private praktijken) was afhanke-lijk van de individuele studie.

SAMENVATTINGDe vragenlijst kan gebruikt worden bij verschil-lende patiëntenpopulaties door de term ‘ziekte’ aan te passen aan de huidige klacht van de patiënt. Hierdoor is het noodzakelijk de klinime-trische eigenschappen van de vragenlijst na te gaan bij verschillende aandoeningen. De IPQ-R bestaat uit 3 domeinen: 1) illness iden-tity (subjectieve symptomen), 2) beliefs domain (opvattingen en emoties van de patiënt over de aandoening, 38 vragen) en 3) causal domain (subjectieve oorzaken). Het aantal vragen voor de domeinen 1 en 3 verschilt per aandoening. De korte IPQ bestaat uit slechts 9 vragen.Acht studies werden geïncludeerd. De metho-dologische kwaliteit van de verschillende artikelen werd vastgesteld door twee onafhan-kelijke onderzoekers via de COSMIN-checklist. Per onderzocht item varieerde de methodologi-sche kwaliteit tussen goed en matig.

IPQ-RBetrouwbaarheid – De resultaten tonen aan dat de IPQ-R een betrouwbare vragenlijst is, met uitzondering van het item ‘samenhang’. De interne consistentie is goed, behalve voor het domein ‘oorzaken’, wat te begrijpen valt door de variëteit aan aandoeningen die zijn geëvalu-eerd en de aard van het domein. Validiteit – De IPQ-R kent een onstabiele factorstructuur. Dit is waarschijnlijk te wijten aan de grote variëteit aan aandoeningen, waarvoor de vragenlijst aangepast kan worden. Er is wel een duidelijke known group validity, wat wil zeggen dat er een duidelijk verschil is tussen chronische en acute patiënten op alle dimensies in de vragenlijst.

Korte IPQBetrouwbaarheid – De korte IPQ heeft een matige test-retest-betrouwbaarheid. De smal-lest detectable change is 42. Voor de klinische praktijk kan elke vraag afzonderlijk wel een beeld geven van de percepties van de patiënt, maar de vragenlijst kan beter niet gebruikt worden voor het meten van veranderingen gedurende de behandelperiode.Validiteit – Er zijn geen artikelen gevonden die de validiteit onderzoeken.

Drs. Marijke Leysen, Universiteit van Antwerpen, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie

Summarized from Man Ther [February 2015]http://www.manualtherapyjournal.com/article/S1356-689X%2814%2900084-8/abstract

W e t e n s c h a P - s U M M a R Y

[email protected]

door te adverteren in FysioPraxis

Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman

Een nieuwe klant binnenhalen?Valt niet mee!

Evidence Based Practice MSc/Drs

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

www.PsychFysio.nl Modulen 2015-2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten

P Motorisch trainen bij musculo- - 4 dagen wo 9/12, do 10/12, skeletale pijn – EXT vr 11/12, za 12/12.P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 12/1, 26/1, 16/2, voor de fysiotherapeut. 8/3, 22/3 (2016).P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen 10/3,17/3, 7/4.P Dansante fysiotherapie - 8 dagen start 22/4. [email protected] • 06-21867046Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Therapeutisch Centrum De Berekuyl is naast een behandelcentrum voor fysio- en huidtherapie ook een opleidingscentrum.Inmiddels zijn er vele fysio- en huidtherapeuten die hebben deelgenomen aan één of meerdere opleidingen en cursussen van De Berekuyl te Hierden.Maak een keuze uit één of meerdere cursussen en meld u aan.

OPLEIDINGENBasis Oedeem Fysiotherapie • 4modules,18dagen(halfjaar) • 346accreditatiepunten • Startinapril2016enseptember2016Master of Science revalidatiewetenschappen en kinesitherapie met Pre-master Lymfologie & Oncologie • 3jaar • september2016

CURSUSSENAqua Lymphatic Therapy (Dorit Tidhar) • 4dagen • 50accreditatiepunten • 7,8,9en10mei2016Fascia Technieken bij kanker (Willie Fourie)Level1: Level2: • 3dagen • 3dagen • 20accreditatiepunten •21accreditatiepunten • juni2016 • juni2016Dry Needling • 2x3dagen • 91accreditatiepunten • 31januari,1,2februarien1,2,3maart2016Update Oedeemtherapie (borst CA, hoofd hals CA, melanoom) • 2dagen • 21accreditatiepunten • 8,9april2016The Ultimate Lower Quarter (functionele ketens van het been) • 3dagen • 19accreditatiepunten • 13,14,15maart2016The Ultimate Upper Quarter (functionele ketens van de arm) • 3dagen • 17accreditatiepunten • 17,18,19maart2016Klinisch Redeneren (voor oedeemfysiotherapeuten) • 1dag • 9punten

Enthousiast geworden? Wilt u meer informatie

of wilt u zich aanmelden, ga dan naar onze website

www.deberekuyl.nl. Bellen kan natuurlijk ook: Tel: 0341 – 453177

N V M T

N V O F

V H V L

N V F S

S p e c i a L i S T e N k aT e r N

42

44

46

47

Nadruk op positieve informatie heilzaam Taalgebruik van manueel therapeuten

Brug tussen wetenschap en patiëntenzorg Simone Gouw over tandenknarsen

Veel aandacht voor fysiotherapie en revalidatie Congres European Respiratory Society

Gezondheidsproblemen bij talentvolle voetballers Resultaten onderzoek naar blessurepreventie

SpecialiStenkatern

REdaCTiE: de Beroepsinhoudelijke verenigingenCoöRdinaTiE En EindREdaCTiE: Lidwien van Loon

41

42 S p e c i a l i S t e n k at e r n

NVMT-nieuwsWetenschappelijke info online – In de nieuwsbrief Evidence Release van International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) staat een veelvoud aan linkjes naar wetenschappelijke artikelen en ontwikkelingen. U kunt de nieuwsbrief downloaden via de website van de NVMT.

Glasgow 2016 – In 2016 vindt het vierjaarlijkse IFOMPT-congres plaats in Glasgow van 4 tot en met 8 juli. Het thema is Expanding Horizons. Tot 1 december 2015 kunt u abstracts van presentaties aanbieden voor deelname aan het congres. Kijk voor meer informatie op www.ifomptconference.org.

Voorjaarscongres NVMT – Het jaarlijkse voorjaarscongres van de NVMT vindt plaats in april 2016. Op de website van de NVMT leest u binnenkort meer: www.nvmt.nl.

Schrijven voor de NVMT – De NVMT publiceert maandelijks twee pagina’s over manuele therapie in het Specialistenkatern van FysioPraxis. Daar kan ook uw bijdrage staan. De redactie van de NVMT ziet uw bijdrage graag tegemoet. Ook case reports en afstudeeronderwerpen zijn van harte welkom. Lever uw tekst aan bij Huub Vossen, [email protected].


Weloverwogen taalgebruik

Gezonde pijntaal, een must voor manueel therapeuten

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

In Museum Corpus in Oegstgeest vond in april het jaarlijkse NVMT-symposium NeckStep plaats. Ik nam er het taalgebruik van manueel therapeuten onder de loep. Direct na mijn voordracht werd me gevraagd naar voorbeelden van gezond taalgebruik in de communicatie met patiënten met aspecifieke rug- en nekpijn. Ik vertel er in dit artikel graag meer over.Tekst: Ronald Kan MSc

De kern van mijn voordracht was dat welover-wogen taalgebruik een krachtige interventie kan zijn bij patiëntgerelateerde uitkomsten, zoals vermindering van pijn. Evenzo kan verkeerd taalgebruik leiden tot verergering van pijn. Het mechanisme dat verantwoordelijk is voor dergelijke positieve of negatieve effecten, is het placebo- respectievelijk nocebofenomeen. Placebo (I shall please) berust op het creëren van positieve verwachtingen, en nocebo (I shall harm) op het creëren van negatieve verwach-tingen.1,2

Nocebo-effecteNNocebo-effecten ontstaan vooral door het creëren van ongerustheid bij de patiënt over de aard en ernst van de aandoening. Alle infor-matie die bij de patiënt leidt tot het idee dat het pijnlijke lichaamsdeel kwetsbaar is en daarom beschermd moet worden, leidt tot activatie van het pijnsysteem, toename van spierspanning en niet-adaptief veiligheidsgedrag.3,4 De core stabi-lity hype en de daaruit voortvloeiende ‘tyranny of the transversus’ is in mijn ogen een negatieve exponent van deze benaderingswijze.5

Placebo-effecteNVeel beter dan het noemen en benadrukken van wat er niet goed is (versleten, geblokkeerd, instabiel, spieren werken niet goed, net geen hernia, scheef, enz.), moet de nadruk liggen op het geven van positieve informatie.6 Het is sowieso een heikele onderneming om betrouw-bare en valide informatie te geven over wat de oorzaak is van aspecifieke rug- en nekpijn.7 Dat blijft een kwestie van ‘more or less guessing’. Bovendien willen patiënten vooral weten wat ze moeten doen om het bewegen te verbeteren.8 Benadrukken van de goede prognose en samen met de patiënt werken aan het verbeteren van

functie, functioneren en verminderen van pijn lijken een veel betere benadering.6

Positieve verwachtiNgeNUiteraard geldt dat er geen irreële vooruit-zichten moeten worden geschetst en dat er eerlijke informatie op een waarachtige wijze moet wordt gegeven. Het bagatelliseren van de klacht van de patiënt moet worden vermeden. Die ervaart immers pijn en net doen alsof er niets aan de hand is, zal niet leiden tot een werkzame therapeut-patiëntrelatie. Het leggen van causale verbanden tussen de oorzaak en mate van pijn enerzijds en de (veronderstelde) aanwezigheid van anatomische en/of biome-chanische abnormaliteiten anderzijds is echter niet heilzaam. Het uitspreken van positieve verwachtingen en het accent leggen op de kracht en flexibiliteit van de wervelkolom, in plaats van op de kwetsbaarheid ervan, leidt tot geruststelling en daardoor tot activatie van

cannabinoïde en opioïde systemen die leiden tot pijnvermindering.9

voorbeeldeN gezoNde taalVoorbeelden van gezonde taal die positieve verwachtingen voor herstel creëren, zijn: Ik heb u uitgebreid onderzocht en er zijn geen ernstige stoornissen in het bewegen van uw rug aanwezig. Uw rug is sterk, en door die te bewegen wordt uw rug steeds sterker. Normaal bewegen van de rug is veilig en leidt tot vermindering van pijn. Uw rug is een van de sterkste onderdelen van uw lichaam, u kunt erop vertrouwen. Met behulp van manuele therapie zal uw pijn afnemen en kunt u makkelijker bewegen. Een prachtig overzicht van een gezonde bena-dering van aspecifieke rugpijn leest u in het tijdschrift Pain Management Today met als titel: ‘Acute low back pain. Beyond drug therapies’, geschreven door O’Sullivan en Lin.10

43S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

Mt

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Ma

nU

el

e t

He

ra

pie

Afbeelding 1.

Afbeelding 2.


Context behandelingDe context waarin u een behandeling aanbiedt, de verpakking, bestaat naast uw taalgebruik ook uit alle visuele informatie die de patiënt bewust en onbewust in uw praktijk waarneemt. Voorlichtingsmateriaal over aspecifieke nek- en rugpijn (folders, websites, afbeeldingen) staat helaas vaak bol van nocerende taal. Ook goedbedoelde afbeeldingen van pathologieën of ‘voorlichtingsmateriaal’ in wachtkamers doen een niet te onderschatten duit in de nocebozak, zoals een afbeelding die ik spotte in de wacht-kamer van een orthopedische kliniek (afb. 1). Ook het zeer bekende model van een zoge-naamde lumbale HNP, dat in bijna elke fysiothe-rapiepraktijk in Nederland in de behandelkamer

staat, zou uit iedere praktijk verbannen moeten worden (afb. 2). Het model gaat namelijk op 2 punten mank: • het komt op geen enkele manier overeen met

de werkelijkheid;• de zogenaamde uitstulping is rood, en

rood betekent gevaar, en voor gevaar moet gewaarschuwd worden: het pijnalarm wordt geactiveerd.

Moseley heeft de invloed van kleur op pijn in een prachtig onderzoek aangetoond.11 In plaats van tot geruststelling leidt de aanblik van een dergelijk model dus slechts tot vergroting van bezorgdheid en een grotere neiging tot bescher-ming.4

adviesMaak dus bewust gebruik van placebo, ook medici bevelen het aan.12 Organiseer de context van uw behandeling zodanig dat de patiënt wordt gerustgesteld en creëer positieve verwachtingen op herstel. Uw patiënt zal u dankbaar zijn.

Ronald Kan is fysio-/manueel therapeut in

Heliomare Revalidatie in Wijk aan Zee. Hij is

bereikbaar via [email protected].

Referenties1. Colloca L, Grillon C. Understanding placebo and

nocebo responses for pain management. Curr Pain Headache Rep 2014;18(6):419.

2. Atlas LY, Wager TD. How expectations shape pain. Neurosci Lett 2012;520(2):140-8.

3. O’Sullivan P. Common misconceptions about back pain in sport: Tiger Woods’ case brings five funda-mental questions into sharp focus. British Journal of Sports Medicine 2015;49(14):905-907.

4. Butler DB, Moseley GL. Explain pain. Noigroup Publications, Adelaide, Australia, 2013.

5. Lederman, E. The myth of core stability. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2010;14(1):84-98.

6. Lin IB, O’Sullivan PB, Coffin JA, et al. Disabling chronic low back painas an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians. BMJ Open 2013;3:e002654.

7. Lederman E. The fall of the postural-structural-biomecha-nical model in manual and physical therapies: exem-plified by lower back pain. Journal of Bodywork and Movement Therapies 2011;15(2):131-138.

8. Slade SC, Molloy E, Keating JL. ‘Listen to me, tell me’: a qualitative study of partnership in care for people with non-specific chronic low back pain. Clinical Rehabilitation 2009; 23:270-280.

9. Carlino E. Frisaldi E, Benedetti F. Pain and the context. Nature Publishing Group 2014;10(6):348-355.

10. O’Sullivan P, Lin I. Acute low back pain. Beyond drug therapies. Pain Management Today 2014;1(1):8-13.

11. Moseley GL, Arntz A. The context of a noxious stimulus affects the pain it evokes. Pain 2007;133(1-3):64-71.

12. De Campos GC. Placebo effect in osteoarthritis: Why not use it to our advantage? World Journal of Orthopedics 2015;6(5):416-420.

44 S p e c i a l i S t e n k at e r n


nV

OF

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Or

OF

ac

ial

e F

YS

iOt

He

ra

pie

Vanuit de wetenschap groeit het inzicht in de complexe pijnproblematiek in het hoofd- en halsgebied. De orofaciaal fysiotherapeut, specialist in spieren en gewrichten in het hoofd, het halsgebied en het kauwstelsel, behaalt in dit veld goede behandelresultaten. Toch is men in de orofaciale fysiotherapie op zoek naar een bredere vertaalslag van de wetenschappelijke bevindingen naar de behandelmethodiek.Tekst: Grace van den Dobbelsteen

“De wetenschap leert ons steeds meer over het hoofd- en halsgebied. Intensivering van weten-schappelijk onderzoek blijft essentieel maar ook samenwerking tussen tandheelkundigen, fysiotherapeuten en psychologen is voor ons vakgebied belangrijk.” Aldus Simone Gouw, orofaciaal fysiotherapeut en consultant gnato-logie. Gouw beweegt zich op het grensgebied van tandheelkunde en fysiotherapie. Haar volle-dige werkweek wijdt ze aan het kaakdomein. In een combinatie van patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs wil ze een brug slaan tussen wetenschap en patiëntenzorg.

GespecialiseerdSimone Gouw is als fysiotherapeut gespeci-aliseerd in het orofaciale en psychosomati-sche domein. In deze hoedanigheid rondde ze afgelopen zomer de postinitiële opleiding Gnatologie af, een opleiding in diagnostiek en behandeling van complexe pijnproblematiek in het orofaciale gebied. Bijzonder, omdat deze opleiding tot voor kort was voorbehouden aan tandartsen. Afgelopen zomer kreeg ze een vaste aanstelling als wetenschappelijk onderzoeker in opleiding op de afdeling Tandheelkunde van Radboudumc. Met haar onderzoek richt zij zich op bruxisme. “Ik vind dat het breder geaccep-teerd moet worden dat fysiotherapeuten afstu-deren binnen de gnatologie. Ons vakgebied groeit en vraagt om een grotere bekendheid en meer draagvlak. Met aanvullende competenties creëren we meerwaarde in de behandeling van patiënten, bijvoorbeeld met bruxisme.” Bruxisme herkennen“Gemiddeld bruxeert 8% van de totale volwassen bevolking wereldwijd”, zegt Gouw.

“Maar niet iedereen ervaart er klachten van. Een sluitende definitie is het startpunt van al het werk dat we doen. De definitie hebben we inmiddels: bruxisme is een herhaaldelijke kauw-spieractiviteit gekarakteriseerd door klemmen of knarsen van de tanden en/of duwen met de onderkaak. Er wordt gesproken van waak- en slaapbruxisme. Het eerste komt het meest frequent voor. Dat de klachten heel divers zijn, mag blijken uit het gegeven dat ze zich presen-teren bij de tandarts, huisarts en fysiotherapeut.

Herkenning van het probleem is de eerste stap. Voor alle fysiotherapeuten is het goed te weten dat bruxisme een onderliggende factor kan zijn bij hoofdpijn of nekpijn. Daarom is het goed als ze in betreffende gevallen doorverwijzen naar hun gespecialiseerde collega-fysiothera-peuten.” leefstijlIn de literatuur zijn er verschillende rela-ties gevonden tussen leefstijlfactoren en

Aan het woord: Simone Gouw

Brug tussen wetenschap en patiëntenzorg

Gouw: ‘Ik vind dat het breder geaccep-teerd moet worden dat fysiotherapeuten afstuderen binnen de gnatologie’

45S p e c i a l i S t e n k at e r n


Volgens Gouw is doorvragen belangrijk als men patiënten met hoofdpijnklachten ziet. Ze betwij-felt of er voor klem- en knarsgewoonten op korte termijn meer tools komen voor de fysiothera-peutische praktijk. “Er moeten inderdaad meer interventiemogelijkheden komen, maar eerst moeten we kennis hebben van de pathologie en fysiologie bij bruxisme. Op wetenschappelijk vlak zetten we stappen, maar gezien het relatief

bruxisme. Gouw zegt hierover: “In onderzoek zien we dat gebruik van alcohol bruxisme kan stimuleren. Dit geldt ook voor cafeïne-inname, stress, angst, gebruik van drugs als XTC en bepaalde medicatie. Bij medicatie spelen binnen de groep antidepressiva vooral serotonineher-opnameremmers (SSRI) een rol. In Nederland ligt het aantal mensen met hoofdpijnklachten dat antidepressiva gebruikt, op circa 1 miljoen.”

nV

OF

| n

eD

er

la

nD

Se

Ve

re

niG

inG

VO

Or

Or

OF

ac

ial

e F

YS

iOt

He

ra

pie

kleine vakgebied zijn we ook afhankelijk van de mogelijkheden en prioriteiten binnen de weten-schap. Dit betreur ik. Hierom verwacht ik dat uitbreiding van tools voorlopig nog niet in het verschiet ligt.”In haar eigen behandelpraktijk past Gouw onder meer ontspanningstherapie toe en geeft ze advies over een goede slaaphygiëne. “Met een rustigere slaapmodus kunnen we voorkomen dat ons brein te actief is tijdens de slaap.” Gouw wijst erop dat bruxisme niet verward moet worden met temporomandibulaire disfuncties (TMD): “Er bestaat geen causale relatie, al kan bruxisme wel TMD-klachten onderhouden.” Samenwerking“Als fysiotherapeut zijn we gespecialiseerd in spieren. We zijn thuis in zaken als overbelas-ting en symptoomherkenning. Het is voor onze beroepsgroep relevant goede contacten te hebben met tandartsen en psychologen. Hun focus ligt op andere vlakken. De tandarts kijkt ook naar esthetische oplossingen. De orofaciaal fysiotherapeut is uitgebreid geschoold in tand-heelkundige aspecten, specifieke zenuwaan-doeningen, kanker in het hoofd- en halsgebied en specifieke stoornissen die te maken hebben met de nek. Samen kunnen we meer voor de patiënt betekenen. Het is goed om dwars-verbanden te leggen met andere disciplines. Samenwerking centraliseren is interessant. Om hiervoor een richtlijn op te stellen is het nog te vroeg. Er is nog onvoldoende evidence-based informatie beschikbaar. Ik ben sterk voorstander van gezamenlijke spreekuren. Zo kunnen we patiënten met klachten die een overlap hebben tussen de vakgebieden, beter helpen. De combi-natie van kennis, visie en ervaring heeft een expliciete meerwaarde.” In 2018 hoopt Gouw te promoveren.

Grace van den Dobbelsteen is communicatie-

adviseur en tekstschrijver in Tilburg. Ze is

bereikbaar via [email protected].

Simone Gouw2009-2012 Portfoliotraject Orofaciaal Fysiotherapeut en Masteropleiding

Psychosomatisch Fysiotherapeut aan Hogeschool Utrecht2012-2015 Postinitiële opleiding Gnathologie aan Radboudumc NijmegenVanaf 2009 Fysiotherapeut bij de Stichting Academie Instituut Fysiotherapie PlusVanaf 2010 Gastdocent HU en HANVanaf 2013 Wetenschappelijk onderzoeker i.o. (PhD-student), thema: bruxisme, op

Radboudumc, afdeling Tandheelkunde

Terugblik op lezing over bruxisme op de Dag van de Fysiotherapeut Op 6 november stond het onderwerp ‘Vastbijten of loslaten?’ centraal in het NVOF-programma tijdens de Dag van de Fysiotherapeut. Het programma was een samen-werking tussen de NVOF en NFP, de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychomatiek. Het programma bestond uit twee delen. Bezoekers volgden beide delen met lezingen en sessies over bruxisme. Sprekers waren Simone Gouw, Sandra van Maarseveen en Mayke Kummer.

Perceptie en wetenschapDe sprekers gingen onder meer in op de klinische perceptie dat bruxisme en stress gerelateerd zijn. Dat stress bruxisme veroorzaakt of versterkt, is slechts ten dele gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, gaven de sprekers aan. Ze diepten het fenomeen bruxisme daarom verder uit en gingen in op de definitie, de epidemio-logie, diagnostiek, etiologie en behandeling van bruxisme. Daarbij besteedden ze extra aandacht aan de vermeende relaties met psychologische factoren. De sprekers gingen de interactie aan met het publiek met een klinische casus die door middel van klinisch redeneren werd benaderd en opgelost. De casus was herkenbaar voor zowel de orofaciaal fysiotherapeut als de fysiotherapeut in de psychosomatiek. Alle stappen in dit diagnostisch proces werden onderbouwd vanuit de wetenschappelijke kennis rondom bruxisme en psychosomatiek.

Het belang van communicatieEen belangrijke boodschap in de lezingen was samenwerken. Bij het herkennen van herstelbelemmerende factoren die niet op het eigen vakgebied liggen, is overleg en samenwerking met fysiotherapeut-specialisten en disciplines als tandartsen en psychologen cruciaal. Daarom besteedden de sprekers ook expliciet aandacht aan communicatie.

46 S P E C I A L I S T E N K AT E R N


NV

FS

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

FY

SIO

TH

ER

AP

IE I

N D

E S

PO

RT

GE

ZO

ND

HE

IDS

ZO

RG

In het Specialistenkatern van mei las u over een onderzoek dat de Hogeschool van Amsterdam samen met de NVFS uitvoert naar gezondheidsproblemen bij 123 talentvolle sporters. Deze sporters zijn aangesloten bij het Centrum voor Topsport en Onderwijs (CTO) in Amsterdam. U leest nu de resultaten van dit onderzoek.Tekst: Angelo Richardson

Lichamelijke klachten kunnen desastreuze gevolgen hebben voor de sportcarrière van talentvolle sporters. Ze kunnen leiden tot sportverzuim1 en ze verhogen het risico op nieuwe blessures.2 Hierdoor kunnen de klachten een stagnerend effect hebben op talentont-wikkeling, en resulteren in het stoppen met sporten.3 Toch is er maar weinig bekend over letsels en andere gezondheidsgerelateerde klachten bij talentvolle sporters. Om het tij te keren, heeft de Hogeschool van Amsterdam onderzoek uitgevoerd naar de gezondheidspro-blemen van talentvolle sporters. In dit artikel ga ik dieper in op het onderzoek dat bij het CTO-vrouwenvoetbal is uitgevoerd. Twee onder-zoeksvragen stonden centraal:1. Wat is de omvang van gezondheidsgerela-

teerde klachten bij talentvolle voetballers van het CTO Amsterdam?

2. Wat zijn de kenmerken van deze klachten?

METHODEOm kwalitatief hoogstaande voorzieningen aan topsporters te bieden, wordt de laatste jaren getraind in centraal ingerichte fulltime program-ma’s. Ze worden geclusterd in Centra voor Topsport

Resultaten onderzoek naar blessurepreventie

Gezondheidsproblemen bij talentvolle voetballers

en Onderwijs (CTO) waar wonen, studeren en sporten op één locatie worden gecombineerd. In het seizoen 2014-2015 zijn onder andere bles-sure, ziekte en andere gezondheidsproblemen geregistreerd bij talentvolle sporters van het CTO Amsterdam. Daartoe is er een prospectief cohort-onderzoek uitgezet. Elke twee weken vulden 123 talentvolle sporters vragenlijsten in. In dit artikel richten we ons alleen op de voetbal-lers. In totaal zijn 25 voetballers aangeschreven. Een van de vragenlijsten was de recent ontwik-kelde Oslo Sports Trauma Research Center (OSTRC) questionnaire on health problems.4

De Nederlandse versie van deze vragenlijst werd elke twee weken online naar de sporters gestuurd en bestond uit de volgende vier vragen:• Heb je de afgelopen twee weken problemen

gehad tijdens het sporten vanwege blessures, ziekten of andere gezondheidsklachten?

• In hoeverre heb je de afgelopen twee weken je sportactiviteiten verlaagd vanwege blessures, ziekten of andere gezondheidsklachten?

• In hoeverre heb je de afgelopen twee weken gemerkt dat blessures, ziekten of andere gezondheidsklachten je prestatieniveau heb-ben beïnvloed?

• In hoeverre heb je de afgelopen twee weken last gehad van gezondheidsklachten?

Er waren steeds vier of vijf antwoorden mogelijk. De scores op de verschillende vragen werden bij elkaar opgesteld tot een somscore. De somscore kon variëren van 0 (geen gezondheidsklachten) tot 100 (zeer ernstige gezondheidsklachten).

RESULTATENIn totaal hebben 24 van de 25 voetballers gepar-

ticipeerd in het onderzoek. Elke twee weken ontvingen ze een vragenlijst. Dit resulteerde in een totaal aantal van 408 vragenlijsten over de periode van 18 augustus 2014 tot en met 29 maart 2015. In totaal hebben de voetballers 396 vragenlijsten ingevuld. Dit geeft een response rate van 97%. De gemiddelde leeftijd van de voetballers was 15,1 ± 2,1 jaar.In totaal werd in 61% van de vragenlijsten een gezondheidsklacht gerapporteerd. Van deze klachten bleek 79% gerelateerd te zijn aan een sportblessure, 14% aan een ziekte en 7% aan een andere klacht, zoals mentale klachten. Bij de start van het seizoen en vlak voor de winter-stop werden in verhouding de meeste blessures geregistreerd. In fi guur 1 is dit schematisch weergegeven.In totaal hebben de 24 voetballers 98 blessures gerapporteerd. In 68% van de gevallen ging het om een acute blessure en in 32% was er een geleidelijk ontstane blessure. De gemiddelde ernstscore was 34. In tabel 1 staat de top 3 weergegeven van aangedane lichaamsdelen uitgesplitst voor acute en geleidelijk ontstane blessures.

CONCLUSIEGezondheidsproblemen komen veelvuldig voor bij talentvolle sporters. Met name aan het begin van het seizoen en vlak voor de winterstop neemt het risico op klachten toe. Probleemgebieden zijn de bovenbenen (voorzijde), enkel, lage rug en knie.

Angelo Richardson is als onderzoeker werkzaam

bij het Domein Bewegen, Sport en Voeding

van Hogeschool van Amsterdam. Hij voert het

onderzoek uit onder leiding van Janine Stubbe

(lectoraat Sportzorg). Hij is bereikbaar via

[email protected].

De literatuur staat op www.kngf.nl.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

18-Aug 18-Sep 18-Oct 18-Nov 18-Dec 18-Jan 18-Feb 18-Mar

Bles

sure

pre

vale

ntie

Figuur 1. Gerapporteerde blessures

Tabel 1.Ranking Acuut Geleidelijk1 Bovenbeen voorzijde (21%) Bovenbeen voorzijde (16%)2 Enkel (19%) Lage rug (16%)3 Knie (12%) Knie (13%)

47S P E C I A L I S T E N K AT E R N


VH

VL

| V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R H

AR

T-,

VA

AT-

EN

LO

NG

FY

SIO

TH

ER

AP

IE

Het congres van de European Respiratory Society (ERS) is met 23.000 bezoekers het grootste longcongres wereldwijd. Het vond dit jaar plaats in Amsterdam van 26 tot en met 30 september. Bijzonder was dat er ook publiekelijk aandacht werd gevraagd voor de longen. Met de campagne ‘Healthy Lungs for Life’ werden bewoners van Amsterdam erop geattendeerd dat gezonde longen belangrijk zijn voor de algemene gezondheid. Tekst: Marco Akkermans, Jerome Jansen en

dr. Maurice Sillen

Tijdens het ERS-congres was er veel aandacht voor fysiotherapie en revalidatie. De Nederlandse collega’s lieten goed van zich horen: zo spraken Martijn Vooijs (Rijnlands Revalidatie Centrum), Martijn Spruit (CIRO Horn), Bert Strookappe (Ziekenhuis Gelderse Vallei), Peter Klijn (Behandelcentrum Heideheuvel) en Rafael Mesquita (CIRO Horn). Een overzicht van boeiende abstracts staat op de KNGF-website (www.kngf.nl).

ROL FYSIEKE ACTIVITEITEen belangrijk congresthema was fysieke activiteit en het kwantifi ceren ervan (abstracts 3548, 3549, 3550, 3552, 3562). Er werden onderzoeken gepresenteerd die inzicht gaven in fysieke activiteit (abstracts 3555, 3558, 3559) en ADL-activiteiten (abstract 3551) van patiën-ten met COPD. Een van de meest opvallende presentaties betrof een Japans onderzoek naar de relatie tussen fysieke activiteit en de Short

ERS-congres 2015

Van Short Physical Performance Battery tot telerevalidatie

Physical Performance Battery (SPPB) bij oudere patiënten met COPD (abstract 3554).1 Eerder werd er al een relatie aangetoond tussen de SPPB en de functie van de onderste extremi-teiten in diverse patiëntpopulaties.2

SPPBDe SPPB bestaat uit drie onderdelen:1. een balanstest waarbij de deelnemer

gevraagd wordt om eerst 10 seconden stil te staan met de voeten aaneengesloten naast elkaar, daarna 10 seconden stil te staan in een semi-tandemstand en als laatste 10 seconden stil te staan met de voeten aaneen-gesloten achter elkaar;

2. een looptest over 4 meter waarbij de tijd wordt opgenomen;

3. een test waarbij vijfmaal wordt opgestaan uit (en terug plaatsgenomen in) een stoel.

De drie onderdelen worden afzonderlijk gescoord. De totaalscore bepaalt vervolgens de fi theid van de proefpersoon.3 Uit het Japanse onderzoek bleek dat de SPPB sterk geassocieerd is met fysieke activiteit, kortademigheid, inspan-ningscapaciteit en balans bij oudere patiënten met COPD in een klinische setting en een thuis-omgeving. Hoewel de onderzochte populatie klein was (n=12), lijkt de SPPB relevante infor-matie te bieden voor de behandeling van inspan-ningscapaciteit bij patiënten met COPD.

TELEREVALIDATIEEr is steeds meer bewijs dat longrevalidatie – waarbij fysieke training de kern vormt –posi-tieve effecten heeft op de maximale en functio-

nele inspanningscapaciteit, en op de kwaliteit van leven.4 Revalidatieprogramma’s zijn echter vaak van beperkte duur, en veel patiënten ervaren transportproblemen om naar de kliniek/praktijk te gaan om te revalideren. Dan kan telerevalidatie een uitkomst zijn. Bij telerevali-datie traint men thuis en wordt men op afstand begeleid door een therapeut. Er waren diverse presentaties over dit onderwerp (abstracts OA273, OA275, OA278). In een Grieks onder-zoek werden 95 patiënten gerandomiseerd tot telerevalidatie thuis of een tweewekelijks reva-lidatieprogramma in een ziekenhuis (abstract OA273). Na 6 maanden bleek telerevalidatie net zo effectief als revalidatie in een ziekenhuis, met als uitkomstmaten functionele inspannings-capaciteit (6 min loopafstand), mMRC dyspnoe-schaal en quadricepsspierkracht. In een Noors pilotonderzoek waarin 10 patiënten met COPD werden gevolgd, bleek dat telere-validatie op lange termijn (2 jaar) eveneens positieve effecten had op de functionele inspan-ningscapaciteit (6 min loopafstand) en de kwali-teit van leven (abstract OA3279). Ook waren er minder ziekenhuisopnames, in tegenstelling tot twee andere studies die in een telerevalidatie-groep niet minder ziekenhuisopnames konden vaststellen (abstracts OA275 en OA3276). In de meeste studies werd geconcludeerd dat er meer en grotere studies nodig zijn om de effecten van telerevalidatie verder te onderzoeken.

GA MEE NAAR LONDENHet was een enerverend congres met interes-sante onderwerpen. Volgend jaar vindt het ERS-congres plaats in Londen van 3 tot en met 7 september. Het zou mooi zijn als er weer een goede Nederlandse afvaardiging zou zijn. Om dit te stimuleren stelt de Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie (VHVL) een travel grant beschikbaar. Kijk voor meer informatie op www.vhvl.nl.

Marco Akkermans is biometrist, Jerome Jansen

is bewegingsagoog en Maurice Sillen is

fysiotherapeut. Ze zijn alle drie werkzaam bij

CIRO Horn, expertisecentrum voor chronisch

orgaanfalen, en bereikbaar via

[email protected].

De literatuur en abstracts staan op www.kngf.nl.

THE BEST VS THE RESTwat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertifi ceerde, latexvrije tape garanderen wij

het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun

patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 22-04-13 09:15

FysioPraxis november 2015

Documents

Transcript of FysioPraxis november 2015