Fysiopraxis februari 2014

Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 23 • NUMMER 2 • fEbRUARi 2014

WeteNsChap

Maatwerk bij chronische pijn: zinvol of niet?

NieuWe praktiJkeN

App: Talking Touch Screen

CasuÏstiek

Diagnostiek bij patellofemorale disfunctie

Themanummer Mens en machineinzet robot als therapeutisch hulpmiddel

10 14 29

Werk niet te hard.Wees lief voor je hart.

Scan mij!

en bekijk de video

www.cariphy.com

Maak kennis met het nieuwe all-in-one softwarepakketvoor �tness en health professionals. Registreer je nu en

probeer Cariphy de eerste 30 dagen helemaal gratis!

FysioPraxis | februari 2014

3

REDACTIONEELINHOUD

Mens en/of machineOnder fi losofen is het al eeuwenlang een discussie: is de mens een machine of niet? De Franse fi losoof René Descartes stelde in de 17e eeuw dat de mens, in tegenstelling tot het dier, meer is dan alleen een machine. De mens heeft namelijk ook een ziel en deze ziel is volgens Descartes verheven boven alle natuurwetten. Een fel tegenstander van deze visie was de eveneens Franse fi losoof Julien Offray de La Mettrie. Hij stelde in de 18e eeuw dat de mens juist niet meer is dan een machine. Volgens hem zijn zowel lichaam als geest tot materie te herleiden en werken deze daarmee volgens natuurkundige principes. Hij had dit naar eigen zeggen aan den lijve ondervonden toen hij ziek was en zijn gees-telijk functioneren werd bepaald door zijn lichamelijke toestand.Je kan er dus over discussiëren of het mens is of machine, maar laten we eens uitgaan van beide: mens én machine. Is dat niet een meer vruchtbaar uitgangspunt? In deze moderne tijd waarin haast alles mogelijk is, zijn machines – in dit geval technische hulpmiddelen – alom vertegenwoordigd. Hierbij kunnen we als mens soms beter functioneren in samenwerking met een machine. Ook binnen de fysiotherapie zijn er steeds meer machines – in de ruime zin van het woord – die ingezet kunnen worden in het gehele behandelproces. Dit begint al bij de anamnese met bijvoorbeeld een applicatie die ondersteuning kan bieden bij laaggeletterden of mensen die het Nederlands niet machtig zijn. Bij het lichamelijk onderzoek kan speciale video-apparatuur hulp bieden bij een loopanalyse en in de behandeling kan een robotarm worden ingezet bij mensen met een geampu-teerde arm. Dit zijn slechts enkele voorbeelden, zo zijn er inmid-dels legio.Dit themanummer is gericht op machines die binnen de fysiothe-rapie gebruikt worden. Oordeelt u zelf over de combinatie mens en machine.

Namens de redactie, Karin HaksReacties kunt u mailen naar [email protected].

5 Reacties/Agenda/Op de cover

6 KNGF-kort

8 Kort nieuws

10 Nieuwe praktijken

14 Wetenschap – promoties

17 Opvattingen

18 KNGF-service

20 Achter het nieuws

22 Reactie

24 Test en techniek in beeld

26 In de praktijk

29 Casuïstiek, diagnostiek en

behandeling

33 Wetenschap – kwantitatief

onderzoek

36 Wetenschap – PTJ

39 Specialistenkatern

24

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRESKNGFPostbus 248 3800 AE AmersfoortE: [email protected]

EINDREDACTIEMieke van DalenE: [email protected]: 06 502 43 735

REDACTIE Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIESBureau Van Vliet B.V.advertentietarieven op aanvraagFrank OudmanE: [email protected] Wijnhout E: [email protected]: 023 571 47 45I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDENEen particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aanko-mend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegter-mijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGENKNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00E: [email protected]

VERANTWOORDELIJKHEIDDe redactie beslist over de samenstel-ling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPTOnnink Grafi sche Communicatie BV

VORMGEVING Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERKSenefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAGSint Maartenskliniek, Nijmegenfotograaf Robert Jan Stokman

ISSN0927- 5983

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen. Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007. Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd. Organisatie: Mulligan Opleidingen.

Ga voor cursuslocaties en data naar:

www.tapingconcepts.com

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape:

kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape. Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

www.yvlo.nl [email protected]

de Opleiding ZwangerFit® start op 12 maart

Nieuwe Workshops 1 april ZwangerFitmassage 5 april Training & Materiaal 14 april Peutermassage 22 april Spataderen PeriPartum 19 mei Prolaps & Preventie 3 juni Ademen & Ontspannen

Cursus Babymassage _ 17 mei / 6 pnt Register Kinderft

YVLO is praktijkgericht! Morgen aan de slag!

Fysiotherapie een wetenschap?In Utrecht wel!

Wetenschappelijke inzichten verbinden met praktische ervaringenuit de fysiotherapie? Nieuwe kennis ontwikkelen door onderzoek? Werk en studie combineren? Kies dan voor Fysiotherapiewetenschap in Utrecht!

www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

OEDEEMTHERAPIE?

www.vodderschool.nl

Fysiotherapiepraktijk (1 fte) in de regio Utrecht. De praktijk is gevestigd in een huurpand. Praktijk wordt aangeboden i.v.m. pensionering van de praktijkeigenaar.

Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met Walter Baart van de Deugd & Terpstra op 0345-596062 of via [email protected].

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL

Ter overname aangeboden

accountants en belastingadviseurs

dé onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut.

ook bij praktijkoverdracht.

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep:

- Waarnemen of loondienst,- Praktijkstart, - Financiële en fiscale aspecten voor ondernemers, - Uw praktijk financieel bekeken, - Zin en onzin van het financiële jaarverslag, …

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging?

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen, 0317-41 91 35, of mail [email protected] kijk op www. seres.nl

OP DE COVERREACTIES/AGENDA

ting zijn provocerend. Wielrennen provoceert klachten als gevolg van geforceerd ‘doorhalen’ of verkeerd afgestelde plaatjes onder de fi etsschoen.

De typerende pijnklachten zijn gelokaliseerd in de knie-holte, waarbij patiënten een constant drukkend gevoel en stekende pijn bij belasten ervaren. Verder spreken patiënten van een strak gevoel rondom de knie. Er kan variatie in klachtenbeeld bestaan, maar in de ba-sis is er een zeurende pijn of een strak gevoel rondom de knie. Provocerende momenten zijn hurken, op de knieën zitten, traplopen, een helling afl open en met weerstand fi etsen. Kenmerkend is het langdurige be-loop van klachten en de therapieresistentie tegen re-latieve of totale rust. Specifi eke tekenen van kniepa-thologie, zoals giving-way of slotklachten, zijn negatief.

Differentiaaldiagnoses Bij het stellen van de diag-nose hypertonie van de m. plantaris dient rekening te worden gehouden met een aantal differentiaaldiagnoses. In de literatuur worden de volgende pathologieën ge-noemd:1,3,10,12,13,14,15

• knieholtecysten, specifi ek de Bakerse cyste• bursitiden• tumoren

• voorste-kruisbandletsel• spasme of ruptuur van de m. gastrocnemius• logesyndroom• insertietendinopathieën• spierrupturen• partiële ruptuur achillespees• contusie van het laterale ossale compartiment in de knie• vaatobstructie• veneuze trombose• thrombofl ebitis

Naast bovengenoemde differentiaaldiagnoses wordt in de literatuur gesproken over combinatieaandoeningen. Meerdere auteurs beschrijven de combinatie van een hypertonie van de m. plantaris met een andere patho-logie zoals een voorste-kruisbandlaesie, ruptuur van de m. gastrocnemius, meniscuslaesie, apexitis van het liga-mentum patellae, achillodynie, retropatellaire chondropa-thieklachten, en pedes plani.1,10,12,13,14,15 Spina15 benadrukt echter dat ook een geïsoleerde laesie van de m. plantaris voorkomt. Andere aanwezige comorbiditeiten in combi-natie met een hypertonie van de m. plantaris zijn, op basis van klinische expertise, apexitis patellae en retropatellaire chondropathieklachten. De oorzaak is hierbij waarschijn-lijk frictie door een verhoogde spanning op het kniekapsel.

www.shutterstock.com

Figuur 2. M. plantaris.

22

FysioPraxis | januari 2014

C A S U Ï S T I E K , D I A G N O S T I E K E N B E H A N D E L I N G

fp01Casuistiek.indd 22 15-01-14 11:37

c a s u ï s t i e k , d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

Knieklachten door een m. plantarishypertonieTer behandeling van knieklachten, veroorzaakt door een hypertonie van de m. plantaris, wordt in de literatuur en door experts een zogenaamde ‘manipulatietechniek’ beschreven. Dit met veelbelovende resultaten, zoals ook bij de patiënte in dit case report.

Hypertonie van de m. plantaris is een betrek-kelijk onbekend ziektebeeld.1 De spier is in de knieholte te vinden en kan naast kuitklachten2 ook een veroorzaker zijn van knieklachten2 en pijn in de knieholte.1 De diag-nose ‘plantarishypertonie’ en de bijbehorende behandel-techniek is vaak onbekend bij artsen en fysiotherapeu-

Hierdoor wordt een diagnose van een hypertonie van de m. plantaris vaak gemist, terwijl de diagnose klinisch eenvoudig te stellen is. Onnodig doorlopen patiënten hierdoor een langdurig diagnostisch traject waarbij de huisartsgeneeskunde, fysiotherapie en ortho-pedie met hierbij behorende methoden als röntgenfoto’s, Magnetic Resonance Imaging (MRI) en artroscopie niet tot de betreffende diagnose leiden. Toegepaste behan-delmethoden hebben hierdoor weinig kans van slagen. Patiënten met pijnklachten veroorzaakt door een hy-pertonie van de m. plantaris zijn vaak na een specifieke manipulatietechniek3 weer volledig klachtenvrij (zie ook Test en Techniek in beeld op pag. 24-26 van dit nummer

Deze conservatieve behandelmethode en de hierdoor behaalde resultaten zijn door middel van een Numeric Pain Rating Scale (NPRS)4 en de Patiënt Speci-fieke Klachten (PSK)5 op alle niveaus van de International Classification of Functioning, Disability en Health (ICF)6

geëvalueerd. Iemands gezondheid is met behulp van de ICF te karakteriseren in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. Gezondheid is aldus te beschrijven vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief. Aangezien iemands functi-oneren en de bijkomende problemen plaatsvinden in een bepaalde context, bevat de ICF ook persoons- en omge-

Dit alles kan schematisch worden weer-gegeven op een Rehabilitation Problem Solving formulier (RPS-formulier, figuur 1) om onderlinge relaties op deze wijze goed zichtbaar te maken ter afstemming van diag-nostiek en interventie.9

Casus Een patiënte van 62 jaar ervaart gedurende 1,5 jaar diffuse pijnklachten van de linkerknie. Deze pijnklach-ten zijn zowel lateraal als mediaal van de knie gelokali-seerd. Er is geen sprake van een trauma of een specifieke oorzaak. De klachten zijn sluimerend ontstaan en zijn met name in rust en ’s nachts aanwezig. Na een bezoek aan de huisarts is patiënte in november 2010 doorverwezen naar de orthopeed. Röntgenfoto’s toonden geen afwijkingen, het bewegingsonderzoek was niet afwijkend, er was geen sprake van hydrops, slotklachten of giving-way. Wel was

Tom Ehlen

15-01-14 11:37

www.shutterstock.com

AGENDA

MAART 201425 maartStudiedag over onverklaarde lichamelijke klachtenLocatie: Slot ZeistInformatie: www.medilex.nl/congressen/onverklaard

Een greep uit de lezingen, workshops en masterclasses in maart:3 maart Lezing De kracht van het brein van de therapeut (Amsterdam)4 maart Lezing Hardloopblessures: een ketengerichte aanpak (Arnhem)4 maart Workshop Persoonlijke Strategie (Zwolle)5 maart Workshop Fysiofactor: sturen met cijfers (Bergen op Zoom)6/19 maart Lezing Bindweefsel en mobilisatietechnieken (Haarlem/Heerenveen)11/29 maart Masterclass Implementatie richtlijn Osteoporose (Arnhem/Deventer)12/24 maartLezing Stretching, de wetenschappelijke onderbouwing (Enschede/Vught)28 maart Masterclass Casuïstiek COPD (Alkmaar)

Informatie en inschrijven: FysioNet – agenda.Meer congressen, lezingen en trainingen: www.fysionetwerken.nl - kalender.

Wie bent u?“Ik ben Hennie Rijken, fysiotherapeut en researchmedewerker bij de Sint Maartens-kliniek in Nijmegen. Ik werk hier al sinds 1982 en ik heb in die tijd verschillende rollen en functies gehad.”

Waar is de foto gemaakt?“De foto is gemaakt in de ruimte waar we werken met de Lokomat, een looprobot die we voornamelijk inzetten bij de revalidatie van mensen met een incomplete dwars-laesie en bij mensen die herstellen van een CVA.”

Ik lees in Fysiopraxis vooral:“De artikelen die gericht zijn op de praktijk en dan met name binnen mijn eigen vakge-bied, de revalidatie. Ook vind ik het leuk om verhalen te lezen van collega’s die al lang in het vak zitten. Ik vind het inspirerend om te zien hoe zij het plezier in hun werk bewaren.”

Ik ben trots op:“Het feit dat ik voor de kliniek een steentje bijdraag aan de positie die we hebben op het gebied van geïnstrumenteerde looptrai-ning.”

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat:“Ik als tiener in mijn eigen omgeving fysio-therapeuten aan het werk heb gezien en dat vond ik zeer boeiend. Ik besloot toen dat ik ook op die manier mensen wilde helpen.”

Reacties op de artikelen van Tom Ehlen in FysioPraxis 1-2014, pag. 20-26:FysioPlusZwolle (@FysioPlusZwolle)

Leuk stuk in de #fysio-praxis over #plantarishy-pertonie @Tom_Ehlen!#kniepijn pic.twitter.com/iK3FxhIfo6

“Eindelijk staat er weer een artikel in de FysioPraxis dat helder en makkelijk lees-baar is, maar dat vooral meerwaarde heeft voor de praktijk.”

Hennie Rijken


5

KNGF Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisband-reconstructieWe zijn trots te kunnen melden dat het Evidence Statement Revalidatie na voorste-kruisbandreconstructie nu beschikbaar is. Het statement beschrijft het fysiotherapeu-tisch diagnostisch en therapeutisch proces bij volwassen patiënten die voor begeleiding bij de revalidatie na voorste-kruisbandrecon-structie bij de fysiotherapeut komen. In dit statement komen de volgende vragen aan de orde:• Hoe ziet de fysiotherapeutische revalidatie

na een voorste-kruisbandreconstructie eruit?

• Welke klinimetrie kan worden toegepast tijdens de revalidatiefase en aan het eind van de revalidatie?

• Welke criteria worden gebruikt voor terug-keer naar sportactiviteiten?

Het doel van dit statement is om het fysio-therapeutisch handelen bij patiënten met een voorste-kruisbandreconstructie te onderbouwen met wetenschappelijk bewijs en de uniformiteit in zowel het gebruik van

klinimetrische instrumenten als ook in het fysiotherapeutisch handelen te bevorderen.U vindt het statement op www.fysionet.nl, zoeken op ‘evidence based’.

FysioFactor 2014 is een update die een compleet beeld geeft van uw fi nanciële situatie. Want behalve de exploitatie ziet u nu ook een benchmark. En een keuzemenu voor fi nan-ciële stuurindicatoren (KPI’s) om bij operationele doelstel-lingen de prestaties te meten en te beoordelen. Aandachtspunten voor úw situatieMet FysioFactor 2014 ontwik-kelt u een exploitatiebegroting die u inzicht geeft in het resul-taat van het komende jaar. U zet namelijk de verwachte omzet en (extra) kosten onder elkaar. Wat u aan een exploitatiebegroting heeft? Een exploitatiebegroting is een onder-deel van uw praktijk. De begroting laat zien of de inkomsten uit gecontracteerde zorg en uw

kosten nog wel in evenwicht zijn. Of bij niet gecontracteerde zorg, wat de effecten zijn op uw resultaat. Een voorbeeld is een fysio-therapeut die overweegt een extra mede-werker aan te nemen zodat de praktijk ook manuele therapie kan bieden. In de exploita-

tiebegroting ziet u aan de hand van de tarieven van de door u gekozen zorgverzekeraar en de kosten van een extra personeelslid of dit een rendabele keuze is.

Uw eigen route Het KNGF organiseert in 2014 regi-onale workshops met een interactief programma waarin u samen met het adviesteam uw eigen exploita-tiebegroting gaat samenstellen. Het adviesteam bestaat uit een senior professional van Caset en erva-ringsdeskundigen.

Online wanneer het u uitkomtFysioFactor 2014 is een webbased fi nancieel dashboard waarmee u fi nanciële scenario’s ontwikkelt en vastlegt. FysioFactor is op Fysio-Net uitsluitend toegankelijk voor leden, u logt eerst in voordat u de applicatie hier kunt openen.

FysioFactor 2014 live!

Foto

: ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

Totaaloverzicht dekking

FYSIO-THERAPIE 2014Een totaaloverzicht van de dekking fysiotherapie 2014 per verzekeraar is beschikbaar op FysioNet, op het Kennisplein onder Zorgmarkt, down-loads. Hierin vindt u onder meer de restitutietarieven die verzekeraars hanteren. Het overzicht biedt echter veel meer. De dekking van elke polis van elke verzekeraar wordt per speci-alisme gegeven. Het is dan ook een zeer uitgebreide Excel-spreadsheet met een werkblad voor elke verzeke-raar. Handig als u precies wilt weten welke dekking een polis biedt.


KORT NIEUWSKORT NIEUWS

6 K N G F - K O R T

www.backtogolf.nl

Mobilisation with Movement® Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren

voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

www.mulliganconcept.nl

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd.

Voor meer informatie, data en inschrijven ga naar onze website www.mulliganconcept.nl

V.l.n.r.: docent Peter van Dalen, Brian Mulligan, docent René Claassen

Te koop zeer landelijk gelegen (verbouwde boerderij) praktijk voor Fysiotherapie net over de grens tussen Arnhem en Nijmegen in Duitsland. Praktijkoppervlakte 600 m2 met zwembad en medische fitness. Daarbij een inpandig woonhuis van 160m2, nog een vrijstaand woonhuis van 200m2 en veel eigen parkeerplaatsen. Er zijn 10 fysiotherapeuten in loondienst verband.

Koopprijs incl vastgoed EURO 1.200.000,00

Inlichtingen 0049 2824 8551.

www.PsychFysio.nlModulen 2014

Psychologie voor fysiotherapeuten

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 22/4, 13/5, voor de fysiotherapeut 27/5, 10/6, 24/6.P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen do 11/9, 25/9, 2/10.P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 18/3, 1/4, 15/4.P ACT bij chronische pijn - 3 dagen di 18/11, 2/12, 16/12.

[email protected] • 06-15571070Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

Manuele therapie

Bekkenfysiotherapie

Sportfysiotherapie

Fysiotherapie in de Geriatrie

Lifelong learning

BRIL-APP helpt Parkinsonpatiënt beter te lopen

Foto

: ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

DIABETES 2 GENEZEN ZONDER MEDICIJNEN OF EXTREEM DIEET

Onderzoeksinstituut MIRA van de Universiteit Twente gaat een app ontwikkelen die de loop-bewegingen van Parkinsonpatiënten moet verbeteren en hun kans op vallen verkleint. De app is toepasbaar in intelligente brillen voor de consumentenmarkt, zoals Google Glass.

Patroon Het verstoorde looppatroon van Parkinson-

patiënten verbetert als zij een regelmatig patroon zien of horen. Te denken valt aan strepen op de vloer of de regelmatige tik van een metronoom. Intelligente brillen kunnen deze patronen visueel of hoorbaar aanbieden. Dat kunnen bewegende strepen zijn die de patiënt door de bril ziet, fl itsende vormen of muziek met wisselende tempi. De nieuwste brillen hebben een ingebouwde

camera en versnellingsopnemers, waar-door voor de individuele patiënt kan worden onderzocht welke benadering het beste werkt. Het instituut heeft voor de ontwik-keling van de app subsidie ontvangen van Fonds NutsOhra.

Bron: www.utwente.nl, zoeken op ‘Parkinson’.

Nu ook simulator voor gebruik van

SCOOTMOBIELRevalidanten kunnen zich nu ook met een simulator voorbereiden op het gebruik van een scootmobiel. Het Roessingh Centrum voor Revalidatie heeft de primeur met een in eigen huis ontwikkelde simulator.

Zelfverzekerder Ergotherapeuten van het centrum zetten de simulator in om gebruikers in een veilige virtuele omgeving vertrouwd te maken met alledaagse verkeerssituaties. Verwacht wordt dat deelnemers aan het trainingsprogramma zelfverzekerder aan het verkeer zullen deel-nemen. Het revalidatiecentrum gaat de simu-lator onder de naam Scomosi doorontwik-kelen tot een volwaardig marktproduct.Momenteel telt Nederland meer dan 180.000 scootmobielen. Het centrum verwacht dat dit aantal door de vergrijzing in 2030 verdubbeld is.

Voor patiënten met diabetes 2 is gezond eten en verstandig bewegen misschien nog veel belangrijker dan medicijnge-bruik. Steeds meer onderzoek wijst uit dat mensen met een multidisciplinaire aanpak van diabetes 2 kunnen genezen zonder operatie, zonder geneesmid-delen en zonder extreem dieet.

Opmerkelijk In 2011 verscheen een artikel van de univer-siteit van Newcastle over een dieet waarin elf mensen met een BMI van 33 binnen twee weken diabetesvrij waren. Ze bereikten dat door middel van een dieet van 600 kcal per dag, aangevuld met drie porties zetmeelvrije groente. De uitkomsten van het onderzoek waren opmerkelijk, omdat diabetes 2 nog vaak wordt beschouwd als een chronische en steeds erger wordende ziekte.

Bron: www.movemens.nl

Grip op onverklaarde klachtenOnbegrepen of onverklaarde klachten staan steeds meer in de belangstelling. Deze ook wel als Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) aangeduide niet objectiveerbare lichamelijke klachten worden steeds beter onderkend en herkend in de praktijk.

Handreiking Fysiotherapeut Bert Kallen en gezondheids-wetenschapper Monique Pennings maken

in hun boek Grip op SOLK het brede veld van deze klachten inzichtelijk wat ziens-wijzen, verklaringen en interventies betreft. Daarmee is het een handreiking voor de dagelijkse praktijk van iedereen die met SOLK te maken heeft, variërend van huis-artsen en therapeuten tot studenten en uiteraard patiënten zelf. Inmiddels heeft de helft van de mensen die zich bij huisarts of specialist melden, lichamelijke klachten die niet door adequaat medisch onderzoek

verklaard kunnen worden. Het boek geeft een nieuwe visie die is geba-seerd op recente inzichten uit de stressver-werkingswetenschappen — de allostase-theorie — die gecombineerd worden met inspanningsfysiologische principes. Ook biedt het met het Zelfactie Energie- en Herstelmanagementprogramma een geïnte-greerd beweeg- en gedragprogramma.

Meer informatie: www.solkcentrum.nl


KORT NIEUWSKORT NIEUWS

8 O V E R I G K O R T N I E U W S

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

Zelfs als je een klein beetje beweegt, verklein je al de kans op nierstenen. Dat blijkt uit een onderzoeksverslag in het Journal of the American Society of Nephrology. Uit het onderzoek bleek ook dat te veel calorieën eten het risico juist verhoogt.

Verbanden Eerdere onderzoeken die verbanden toonden tussen nierstenen aan de ene kant en overgewicht, diabetesmetabool-syndroom en hart- en vaatziekten aan de andere kant, lieten al zien dat de vorming van nierstenen veel verder gaat dan alleen de nieren. De University of Washington School of de Medicine bestudeerde 84.225

vrouwen na de overgang. Gelet werd speci-fiek op een verband tussen energie-inname en -verbruik en de vorming van nierstenen. Na correctie voor verschillende factoren, waaronder BMI, vonden de onderzoekers dat beweging het risico op nierstenen met 31% kon verlagen. Zelfs kleine beetjes beweging verlagen het risico al. Vrouwen zijn al gebaat bij ongeveer drie uur per week wandelen of een uur hardlopen. Vrouwen die meer dan 2.200 kilocalorieën per dag nuttigden, verhoogden het risico op nierstenen met 42%. Obesitas was ook een risicofactor voor de steenvorming.

Bron: Gezondheidsnet

Mannen die in hun jeugd een goede conditie hadden, maken later in hun leven minder kans op een hartaanval. Dat concluderen Zweedse onderzoe-kers in het wetenschappelijke tijd-schrift European Heart Journal.

Keuring Het onderzoeksteam onderzocht 743.498 mannen die tussen 1969 en 1984 in het Zweedse leger zaten. Zij ondergingen op achttienjarige leeftijd een uitvoerige medi-sche keuring en deden een intensieve fietstest. Op basis hiervan werden ze in vijf conditiecategorieën ingedeeld, van beste naar slechtste. Vervolgens zijn ze in

Fitte jeugd verkleint kans op

hartaanvalhet onderzoek gevolgd tot 2011. In deze periode waren er 7.575 hartaanvallen, dat is 1.222 per 1.000.000 mannen. Na vergelij-king bleek dat de mannen in de minst fitte groep 2,1 keer meer kans hebben op een hartaanval dan de fitste mannen.

Obesitas De mannen werden ook vergeleken op BMI. De fitste mannen met obesitas hadden alsnog bijna twee keer zoveel kans op een hartaanval als de slanke mannen met een slechte conditie. Vergeleken met slanke mannen uit de fitste groep was dat risico zelfs vier keer zo groot. Daarmee lijkt een goede conditie overgewicht of obesitas niet te kunnen compenseren als het gaat om het risico op een hartaanval.

Bron: nu.nl

Twee promovendi Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam domein Gezondheid hebben een promotiebeurs in de wacht gesleept van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onder-zoek (NWO). De beurzen hebben elk een

Beetje beweging beschermt al tegen

nierstenen

Promotiebeurzen voor promovendi Fysiotherapie waarde van 125.000 euro en zijn bedoeld om kennis en onderzoekservaring direct toe te passen in het onderwijs.

Soepelheid Janneke de Vries gaat de psychosociale

aspecten onderzoeken van mensen met hypermobiliteit of extreme soepelheid. Uit eerder onderzoek van De Vries bleek al dat hypermobiele dansers niet alleen pijn-klachten, maar ook vaker vermoeidheid en psychologische klachten ervaren.

Maarten van Egmond onderzoekt of er een relatie is tussen de fitheid vóór een operatie en het herstel erna onder slokdarmkan-kerpatiënten. Van Egmond onderzoekt de mogelijkheid van een op maat gemaakt fysiotherapeutisch behandelprogramma voor zowel voor als na de ingreep. Daar-naast stelt hij een risicoprofiel op, zodat de mensen met een langzaam herstel voortaan meteen geselecteerd kunnen worden.NWO gaf vorig jaar in totaal 37 beurzen weg onder 163 aanmeldingen. De organisatie stelde de promotiebeurs in om het aantal promovendi voor de klas te verhogen.

Meer informatie over het onderzoek van Maarten van Egmond: www.hva.nl, zoeken op ‘Maarten van Egmond’

Meer informatie over het onderzoek van Janneke de Vries: www.foliaweb.nl, zoeken op ‘Janneke de Vries’


9

N i e u w e P r a k t i j k e N

10


Vragenlijst voor laaggeletterdenHet invullen van formulieren en vragenlijsten, zoals de Patiëntspecifieke Klachtenlijst (PSK), is voor laaggelet-terden heel lastig. Om daar verandering in te brengen, heeft de Hogeschool Utrecht samen met TNO een app ontwikkeld. Deze app loodst laaggeletterden op een gemakkelijke manier door de lijst heen en helpt hen om aan te geven waar de pijn zit.Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

MarlieS Welbie, ONDerzOeKer aan het lectoraat leefstijl en Gezondheid van de Hogeschool Utrecht, werkte enkele jaren geleden als fysiotherapeut en ge-zondheidswetenschapper in amsterdam Osdorp. “Dat is een wijk die door het NiVel wordt aangemerkt als ach-

terstandswijk. er wonen in Osdorp veel laaggeschoolde mensen en allochtonen. als gezondheidswetenschapper raakte ik geïnteresseerd in wat dit met de kwaliteit van zorg doet. Welke drempels ervaren mensen bij het con-sumeren van fysiotherapie en wat kun je daar als thera-

Talking Touch Screen

Prototype talking touch Screen. De patiënt vult met deze app zelf de PSk in.

>>


11

peut aan doen? Want dát mensen in achterstandswijken minder gezond zijn en minder gebaat zijn bij zorg, is uit onderzoek al duidelijk geworden. Voor mijn masterthesis in Utrecht ben ik in aanraking geko-men met wat nu de Werkgroep Fysiotherapeuten Achter-standsgebieden Utrecht heet. Daarin zijn fysiotherapeuten verenigd die in de Utrechtse achterstandswijken werken en de kwaliteit willen verbeteren”, aldus Marlies Welbie.

Invullen vrijwel onmogelijk De therapeuten liepen tegen het probleem aan dat verzekeraars én de beroeps-groep steeds meer vragenlijsten gebruiken. “Het gebruik daarvan is logisch, want je haalt er veel informatie uit, maar voor laaggeschoolde mensen is het zelfstandig invullen van zo’n lijst vrijwel onmogelijk. Zeker wanneer ze de Ne-derlandse taal niet goed machtig zijn. Dat levert prakti-sche problemen op. Soms gaven therapeuten de lijst mee aan de patiënt en zagen ze die nooit meer terug, maar het gebeurde ook dat het drie zittingen duurde voordat alles was ingevuld. Dat is zonde van de tijd en bovendien wordt de lijst minder betrouwbaar wanneer iemand niet goed in staat is om deze in te vullen. Ook gaat de kwaliteit van de zorg achteruit, want mensen die laaggeletterd zijn kunnen

vaak ook mondeling minder goed aangeven wat het pro-bleem is. Toen ontstond het idee om een tool te ontwik-kelen waarmee je een laaggeletterde patiënt in staat stelt om zelfstandig zijn klachten in kaart te brengen.”

Verstrekkende gevolgen Welbie had de praktijk inmid-dels verlaten en werkte als onderzoeker bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid. Harriët Wittink, lector Leefstijl en Gezondheid, zocht samenwerking met Anita Cremers, lector Co-design aan de Hogeschool Utrecht. Welbie: “Zij was ook betrokken geweest bij de ontwikkeling van pin-automaten voor laaggeletterden en had dus al ervaring met deze doelgroep. We hebben subsidie gekregen om samen met andere partijen, zoals AGIS Zorgverzekerin-gen en het NIVEL, een oplossing te ontwikkelen. Vervol-gens hebben we het ROC in Amersfoort benaderd. Daar worden cursussen gegeven voor mensen die moeite heb-ben met lezen en schrijven. We hebben enkele van deze cursusgroepen benaderd en zij hebben ons enorm gehol-pen met het ontwikkelen van de tool. De eerste vraag was natuurlijk wat voor platform het moet zijn. Het bleek dat de cursisten graag gesproken woord wilden horen. Ook bleek dat beeld heel belangrijk was. Want iemand op een

televisiescherm is niet eng, terwijl een papieren formulier dat wel is. Het was voor ons echt een eyeopener hóe be-dreigend het voor laaggeletterden is om een formulier in te moeten vullen. Bij sommigen had een foutje verstrek-kende gevolgen gehad. Een korting op de bijstandsuit-kering bijvoorbeeld, of een bezoekje van Jeugdzorg door een fout op een formulier van het consultatiebureau. Ze zijn heel terughoudend met het delen van hun gegevens, het is voor hen belangrijk om te weten wat er met de ge-gevens gebeurt. Het creëren van een veilig gevoel was belangrijker dan het technische deel van de app.”

User centered design Het prototype van de app is ontwikkeld door studenten van de Hogeschool Utrecht. De cursisten van het ROC zijn daar nauw bij betrokken omdat de ‘user centered design’-methode is gebruikt, een methode waarbij de uiteindelijke gebruiker deel uit-maakt van het ontwerpteam. De ROC-cursisten hebben dus niet alleen de app getest, maar hebben ook mee-gedacht over hoe die eruit zou moeten gaan zien. In het team zaten, naast onderzoekers van zowel het lectoraat Leefstijl en Gezondheid en het lectoraat Co-design van

‘Iemand op een televisie-scherm is niet eng, terwijl een papieren formulier dat wel is’

N i e u w e P r a k t i j k e N


13

de HU als onderzoekers van TNO, ook studenten van de Hogeschool Utrecht. De basis van de app is gebouwd door ict-studenten, waarna studenten ‘digitale communi-catie’ hebben gezocht naar de beste user interface. Twee fysiotherapiestudenten hebben de inhoud bewaakt tijdens de ontwikkeling.

iPad De app is ontwikkeld voor de iPad. Welbie vertelt dat ze daar in eerste instantie over twijfelde. “Want toen we met de ontwikkeling begonnen, in 2011, was de iPad nog niet zo lang op de markt. Dat wordt toch geen ge-meengoed, dacht ik toen. Maar gelukkig hebben de ict-studenten voet bij stuk gehouden, want de iPad bleek ideaal voor onze tool. Die voldoet aan de privacynormen. Zelfs in een kleine praktijk is de iPad te gebruiken, want als er een koptelefoon aan gekoppeld is, kan de rest van de wachtkamer niet meeluisteren. En het touchscreen is erg goed.”

Helder en duidelijk Het eerste draaiende prototype van de app is door de ROC-cursisten zelf van feedback voorzien. “Daarna zijn we gaan testen in een aantal fysio-therapiepraktijken met echte patiënten. Daaruit blijkt dat het niet alleen voor laaggeletterden prettig is om met het Talking Touch Screen te werken, maar dat het voor iedere patiënt een goed middel is om de klachten in beeld te krijgen. Ook voor hoogopgeleiden.” Een van de fysiothe-rapeuten die de app in haar praktijk heeft getest, is Sonja de Cocq van Fysiotherapie Marco Polo in Kanaleneiland-Zuid in Utrecht. “Mijn patiënten komen uit alle windstre-ken. Dat is heel leuk, maar soms ook wel lastig. Je hebt immers te maken met allerlei verschillende culturen, die ook weer ieder hun eigen manier van bejegening en om-gaan met ziekte of beperkingen hebben. Het invullen van de PSK doe ik meestal samen met de patiënt, maar dat is erg tijdrovend. Daarom is de app een uitkomst. Patiën-ten kunnen met behulp van heldere en duidelijke plaatjes aangeven waar ze last van hebben. En het mooie is dat je ze aan het eind van hun serie behandelingen de app weer opnieuw kunt laten doorlopen. Je kunt dan laten zien dat er vooruitgang is geboekt. Verder werkt de app heel intu-itief. Patiënten hoeven tijdens het invullen eigenlijk nooit een vraag te stellen omdat ze iets niet begrijpen.”Dat laatste beaamt Apo Gunaltay, een patiënt van Sonja die de app heeft gebruikt. “Het was gemakkelijk om met de app te werken, want ik kon precies aanwijzen waar de pijn zat. Ik vond het ook heel fijn dat de app in het Turks beschikbaar was. Zelf spreek ik goed Nederlands, maar iemand die de Nederlandse taal niet goed beheerst, kan met deze app beter uitleggen waar de pijn zit dan wan-neer hij tegen de therapeut moet praten.”

Praktisch De Cocq is enthousiast over de app, maar heeft hem nog niet vaak gebruikt. “Het is in mijn praktijk praktisch gezien niet altijd haalbaar. Ik heb alleen een be-handelruimte en een wachtkamer die ik deel met een arts. Er is dus geen ruimte waar iemand even kan gaan zitten met de iPad. En in een achterstandswijk als deze is het

niet verstandig om mensen met zo’n diefstalgevoelig ap-paraat in de vrij toegankelijke wachtkamer neer te zetten. Ik heb hem dus nog niet zo vaak gebruikt als ik zou willen, maar de ervaringen die ik heb zijn wel heel positief. Na-tuurlijk zijn er altijd verbeteringen mogelijk. Zo zou het fijn zijn als je gemakkelijker vooruit of terug kon bladeren. Ook zou ik in de eindrapportage graag alle beperkingen zien die de patiënt heeft aangegeven, in plaats van alleen de drie belangrijkste. En een versie in het Berbers zou handig zijn, want ik heb veel Marokkaanse patiënten. Maar al met al vind ik het een heel goede ontwikkeling.”

Marktpartijen De app is nog niet op de markt. Welbie: “De versie die nu door 25 fysiotherapeuten wordt gebruikt, is nog steeds een prototype. Het is een veelbelovend concept, maar er zitten nog wel wat haken en ogen aan. Daarom hebben we inmiddels de projectfase verlaten en zijn we op zoek naar marktpartijen die willen investeren. Zo kunnen we verbeterslagen sneller maken en kan de app hopelijk sneller op de markt gebracht worden. Afgelo-pen november hebben we de derde prijs gewonnen bij de RAAK Awards, waarbij de jury vooral heel erg te spreken was over de solide methode die we hebben gebruikt en over het feit dat we iets hebben ontwikkeld voor een doel-groep die vaak buiten onderzoek valt. Want mensen die niet goed kunnen lezen en schrijven, worden in onderzoe-ken vaak meteen uitgesloten. Die award heeft geleid tot mooie contacten met het bedrijfsleven die ons misschien kunnen helpen om de app op de markt te brengen. In de tussentijd zijn we bezig om de app ook geschikt te maken voor een revalidatiesetting. In De Hoogstraat en Helioma-re wordt daar al mee gewerkt. Met Talking Touch Screen hebben we voldaan aan een vraag die in de praktijk leeft en het is een veelbelovend concept dat het verdient om nog verder uitgebreid te worden.”

SamenwerkingTalking Touch Screen is tot stand gekomen dankzij subsidie van de Stichting Innovatie Alliantie en is ontwikkeld in samenwerking met TNO, NIVEL, Werkgroep Fysiotherapeuten Achterstandsge-bieden Utrecht, RGF Midden-Nederland, PHAROS, Universiteit van Amsterdam, AGIS Zorgverzekeringen, Mikado en KNGF.

‘Patiënten hoeven tijdens het invullen nooit een vraag te stellen omdat ze iets niet begrijpen’

Chronische pijn aan het bewegingsapparaat

Subgroepspecifieke therapie niet beter of slechterFysiotherapeut Martin Verra promoveerde in december aan Maastricht University op een proefschrift waarin hij het effect van een subgroepspecifiek revalidatieprogramma voor patiënten met chronische pijnklachten onderzocht. Tot zijn verbazing bleek dat op maat gesneden therapie geen beter resul-taat oplevert dan een standaardprogramma.Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie) | Foto Martin Verra: Bilbo Schickenberg

MarTin Verra woonT in Zwitserland, waar hij werkt als directeur Fysiotherapie bij het universitair ziekenhuis inselspital in Bern. Voorheen werkte hij als fysiotherapeut en teamleider bij revalidatiekliniek rehaClinic in Bad Zur-zach, waar hij veel te maken had met patiënten met chro-nische, niet-specifieke pijnklachten aan het bewegingsap-paraat. Chronische pijn met matige tot sterke intensiteit komt bij 19% van de volwassenen in europa voor. Deze pijnklachten zijn niet alleen een belasting voor de patiënt, maar ook voor zijn omgeving en voor de maatschappij in z’n algemeen. Verra: “De patiënten bij rehaClinic lopen gemiddeld tien jaar met hun pijnklachten rond en ze on-dervinden zo’n hinder van hun klachten, dat ze meestal niet meer kunnen werken en angstig, neerslachtig of de-pressief zijn. Vaak lijden ze aan chronische rugpijn of aan fibromyalgie, een aandoening waarbij bindweefsels en spieren overgevoelig zijn en zeer doen. De lichamelijke oorzaak van deze pijnklachten is niet te achterhalen en patiënten die lijden aan deze niet-specifieke pijnklachten kunnen in vrijwel alle gevallen niet genezen. wel kunnen ze met verscheidene therapieën leren omgaan met de pijn. Dit noemen we coping.”

One size fits all in rehaClinic – en in veel andere reva-lidatieklinieken – krijgen dergelijke patiënten een ‘one size fits all’-therapie. “De patiënten volgen allemaal hetzelfde multimodale revalidatieprogramma, terwijl ze op heel ver-schillende manieren met hun pijnklachten omgaan. al ruim 18 jaar wordt er in de wetenschappelijke wereld gespecu-leerd over het classificeren van deze uiteenlopende pro-

fielen in subgroepen. in het verleden zijn diverse patiën-ten-subgroepen wel retrospectief gevormd, maar zelden prospectief. als we vóór een behandeling weten onder welke subgroep een patiënt valt, dan kunnen we die een op maat gesneden behandeling aanbieden. wat zou een dergelijke behandeling opleveren? Dat wilde ik heel graag onderzoeken.”in 2002 begon Verra met enkele voorbereidende studies, waarna hij in 2008 zijn uiteindelijke promotieonderzoek startte. De mogelijkheden om als fysiotherapeut te pro-moveren in Zwitserland waren destijds gering, dus koos Verra voor Maastricht University, waar hij in het verleden ook zijn master behaalde.

Methodieken Verra testte allereerst allerlei methodieken. “Uiteindelijk besloot ik de patiënten te classificeren vol-gens de Multidimensional Pain inventory (MPi). Dit clas-sificatiesysteem onderscheidt drie patiëntensubgroepen op basis van verschillende psychosociale kenmerken. De subgroepen zijn onderverdeeld in dysfunctional, adaptive coper en interpersonally distressed. Patiënten in de sub-groep dysfunctional ondervinden veel negatieve gevolgen van hun chronische pijnklachten. Vergeleken met de twee andere subgroepen zijn ze angstiger, depressiever en ze nemen niet of nauwelijks deel aan het sociale leven. Per-sonen in de supgroep adaptive coper ervaren ook pijn, maar ze laten hun leven er zo min mogelijk door beïn-vloeden. Vaak gaan ze daarbij over hun grenzen. Mensen die onder de subgroep interpersonally distressed vallen worden niet of nauwelijks gesteund door hun partner of omgeving. De omgang met pijn van de patiënten mat ik met de Coping Strategies Questionnaire (CSQ), een inter-nationaal gebruikte vragenlijst die ik eerst vertaalde naar het Duits.”

Intensief pijnprogramma Voor zijn randomized con-trolled trial (rCT) benaderde Verra in 4 jaar tijd 146 pa-tiënten van rehaClinic. De patiënten in de experimentele groep werden op basis van hun MPi-scores in de 3 sub-groepen onderverdeeld. ook werd er een controlegroep gevormd die het reguliere ‘one size fits all’-revalidatiepro-

‘De patiënten bij RehaClinic lopen gemiddeld tien jaar met hun pijn-klachten rond en ze ondervinden grote hinder van hun klachten’

14


W E T E N S C H A P - P R O M O T I E S

Proefschrift

>>

Het proefschrift van Verra is getiteld ‘Tailored pain ma-nagement for subgroups of patients with chronic muscu-loskeletal pain. An evaluation of treatment effectiveness’. Bekijk het onderzoek via www.maastrichtuniversity.nl - Library - zoeken op ‘Martin Verra’.

Op de foto: Dr. Martin Verra en Prof. Rob de Bie.

lichamelijk werk in een niet-bedreigende setting. Denk dan aan het water geven van de planten of het rijden met een kruiwagen. Hier kunnen ze vaak meer gewicht tillen en langer actief zijn dan in een trainingszaal. Tijdens de individuele sessies kregen de patiënten uit de drie MPI-subgroepen een doelgroepspecifieke behandeling, waar werd ingegaan op hun psychosociale problemen. Dit gold niet voor de controlegroep, de individuele behandeling van deze patiënten was standaard.”

Bijzondere bevindingen Op 20 december 2013 ver-dedigde Martin Verra zijn proefschrift. In de retrospectieve studies bij fibromyalgiepatiënten en patiënten met chro-nische, niet-specifieke rugklachten werden verschillende effecten gemeten tussen de drie MPI-subgroepen. Ze er-voeren allen een ander effect wat betreft pijn, psychische gezondheid en omgang met pijn. Maar in de prospectieve

gramma onderging. “Uiteindelijk vielen 37 patiënten onder de subgroep dysfunctional, 27 onder adaptive coper en 49 onder interpersonally distressed. De controlegroep bestond uit 33 personen. Deze vier groepen ondergingen vier weken lang het intensieve Zurzach Interdisciplinaire Pijnprogramma, waarbij ze zo’n 110 uur groeps- en in-dividuele therapie kregen van onder anderen een fysio-therapeut, een psychotherapeut, een ergotherapeut en een reumatoloog. Er werden verscheidene therapieën ge-daan, zoals medische trainingstherapie, conditietraining, stretchoefeningen en Tai Chi- en Qi Gong-oefeningen, maar ook de vernieuwende humortherapie en tuinthe-rapie. Bij humortherapie houdt een clown met een psy-chotherapeutische opleiding de patiënten op humorvolle wijze een spiegel voor. Bij tuintherapie doen de patiënten


15

RCT bleek dat de patiënten die de doelgroepspeci-fieke behandeling hadden ondergaan, geen signifi-cante verbetering van hun pijnklachten ervoeren ten opzichte van de patiënten in de controlegroep die de reguliere behandeling hadden gevolgd. “Deze con-clusie betekende dat de trial negatief was. Ik stond perplex en had deze uitkomst niet verwacht. Voor mij klonk het zo voor de hand liggend: een op maat ge-sneden behandeling zou toch veel effectiever moeten zijn dan een standaardbehandeling? Het onderzoek was in 2012 afgerond, maar de follow-up bij patiën-ten heeft tot oktober 2013 geduurd. Zeer binnenkort verschijnen ook hiervan de bevindingen. Deze zullen waarschijnlijk niet veel verschillen van de bevindingen in het reeds verschenen rapport.”

Toekomst Verra is desondanks erg tevreden over zijn promotieonderzoek. “Ik was gefascineerd door het onderwerp. Het was hard werken, want ik deed het onderzoek naast mijn dagelijkse werkzaamheden. Gelukkig ben ik tijdens het onderzoek enorm gehol-pen door het behandelend team van RehaClinic, de promotoren prof. Rob de Bie en dr. Bart Staal en door mijn gezin. Ik ben niet teleurgesteld over de bevindin-gen. We hebben antwoorden gevonden, maar tegelij-kertijd dringen er zich ook weer nieuwe vragen op. Ik ben er nog steeds van overtuigd dat je met een sub-groepspecifieke behandeling betere resultaten kunt boeken dan met een standaardrevalidatieprogramma. Wellicht liepen de patiënten die wij onderzochten al te lang met hun chronische klachten rond. Maar ik denk vooral dat het MPI-classificatiesysteem niet het juiste systeem is om uiteenlopende patiëntengroepen te verdelen in homogene groepen. In de toekomst zou er moeten worden gezocht naar een ander classifica-tiesysteem.”Of en wanneer Verra deze vervolgvragen oppakt, is nog niet bekend. Maar hij sluit niets uit. “Het houdt hier niet op. Subgroepspecifieke behandeling is niet beter dan een standaardbehandeling, maar ook niet slechter. Clinici hebben er met dit onderzoek dan ook een behandeloptie bijgekregen. In RehaClinic in Bad Zurzach hebben ze de optie opgenomen in hun reva-lidatieprogramma.”

De Visie hiernaast is geschreven door: Adri Apeldoorn, fysiotherapeut-epidemioloog afdeling revalidatie Medisch Centrum Alkmaar, post-doc EMGO+, VUmc, Amsterdam en redactielid FysioPraxis.

Martin Verra verdient een groot compliment voor zijn proefschrift. Hij heeft het voor elkaar gekregen om naast zijn werkzaamheden als hoofd van een afdeling fysiotherapie en diverse nevenacti-viteiten een promotietraject te doorlopen. Het proefschrift heeft een mooie opbouw waarbij met klinimetrische en observationele studies wordt toegewerkt naar een gerandomiseerde studie.

Het onderverdelen van patiënten in klinisch relevante subgroepen om resultaten van interventies te verbeteren, is al enkele decennia een belangrijk onderzoeksonderwerp. Verra heeft zijn onderzoek toege-spitst op de Multidimensional Pain Inventory (MPI), een pychosociaal-gedragsmatig classificatiesysteem dat patiënten onderverdeelt in drie subgroepen. Een goede keuze, want hoewel onderzoek heeft aange-toond dat bij verschillende klachtenpatronen de drie MPI-subgroepen goed te onderscheiden zijn, is er nog weinig bewijs dat hierop gerichte interventies tot betere behandelresultaten leiden. De MPI is ook inte-ressant, omdat patiënten in dezelfde subgroep maar met verschillende diagnoses mogelijk baat hebben bij dezelfde interventie.In twee observationele studies heeft Verra aangetoond dat bij patiën-ten met fibromyalgie en chronische lagerugpijn de drie MPI-subgroe-pen te onderscheiden zijn en patiënten uit de drie subgroepen ver-schillende effecten ervaren van een multidisciplinair pijnprogramma. Uit een gerandomiseerde studie met specifieke interventies voor de drie subgroepen bleek, dat de experimentele behandeling geen betere behandelresultaten opleverde dan de controlebehandeling. Hoewel het achteraf makkelijk praten is, vraag ik mij af of de resultaten uit de observationele studies voldoende waren om het uitvoeren van een intensieve en kostbare gerandomiseerde studie te rechtvaardigen. In de observationele studies waren de drie MPI-subgroepen wel aan-toonbaar, maar de verschillen in kenmerken waren niet groot en de verschillen in behandelresultaten tussen de groepen mogelijk niet klinisch relevant. In de gerandomiseerde studie was bovendien het contrast tussen de controlegroep en de experimentele groep niet groot (beide groepen kregen een 4 weken durend klinisch multidisciplinair pijnprogramma) en er is nog weinig bekend over de effectiviteit van de groepspecifieke interventies. Zo haakten 6 personen uit de experimen-tele groep af, omdat ze de graded-activity-oefeningen niet tolereerden.Opvallend was dat de patiënten na 4 weken intensieve begeleiding nauwelijks verbeterden op pijn (van 6,3 naar 5,7) en functionaliteit (van 46% naar 43% beperkt). Hoewel de matige resultaten deels te verkla-ren zijn doordat de patiëntenpopulatie zich kenmerkte door chronische klachten en psychosomatische problemen, kan men zich afvragen of het te rechtvaardigen is dit soort intensieve behandelvormen aan te bieden, niet alleen vanwege de kosten, maar ook vanwege de nega-tieve behandelervaring voor de patiënt. Een goede screening vóór een revalidatietraject is daarom essentieel. Mogelijk kan de MPI hierbij een rol spelen.

“Een goede screening voorafgaand aan een reva-lidatietraject is essentieel”

Visie

16


W E T E N S C H A P - P R O M O T I E S


17o P vat t i n g e n

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

“Ik ben het met deze stelling eens. Uiter-aard is het goed dat er hulpmiddelen zijn en dat ze ingezet kunnen worden als mensen ze nodig hebben. Zo kan de kwaliteit van leven sterk vooruitgaan. Maar ik denk dat er wel eerst goed gekeken moet worden naar wat de mensen zelf nog kunnen. Er moet vooral goed uitgevraagd worden wat precies het probleem is.Een praktijkvoorbeeld is dat van een vrouw die door knieklachten niet meer kon fietsen. Ze had een scootmobiel aangevraagd om toch mobiel te blijven. Bij navraag bleek ze technisch nog te kunnen fietsen, maar het qua balans niet meer te durven. In dit geval was zij veel beter af met een (elektrische) driewieler dan met een scootmobiel.

Ik denk dat je eerst echt goed moet trainen om de beperking te verhelpen. Als dat écht niet lukt dan is het altijd nog mogelijk om een hulpmiddel in te schakelen. Het is vooral voor de patiënt verleidelijk om te snel naar een hulpmiddel te grijpen. Wij hebben als fysiotherapeut de taak om daar niet meteen in mee te gaan, maar om het volle potentieel van mensen te benutten.”

“Het is sterk afhankelijk van de situ-atie. Hulpmiddelen kunnen worden ingezet als ze ervoor zorgen dat mensen ondanks hun beperking zelfstandig kunnen blijven. Maar de vraag komt soms wel eens te snel. Dan worden er al voorzieningen aangevraagd terwijl mensen nog in een behandeltraject zitten en hun eindsituatie nog niet duidelijk is.

Als er sprake is van een eindsituatie, is dat het moment om over voorzieningen te praten. Dan is de discussie niet zozeer of een voorziening nodig is, maar welke voorziening dan precies en hoe je deze verkrijgt. Als we een hulpvraag binnen-krijgen, analyseren we eerst goed wat er aan de hand is en wat mensen zelf kunnen doen om hun probleem op te lossen, eventueel met hulp van hun omgeving. Ook kijken we of mensen gebruik kunnen maken van algemene voor-zieningen die al beschikbaar zijn. Als daarmee het probleem niet kan worden opgelost, kan een individuele voorzie-ning noodzakelijk zijn.”

“Hulpmiddelen zijn fantastisch als ze goed en tijdig worden gebruikt. Hoe zouden we patiënten na een heup- of knievervangende operatie weer op de been krijgen als we geen tijdelijk gebruik van rollator of elleboogkruk konden maken? Het zijn voorbeelden van hulpmiddelen die niet meer weg te denken zijn uit het dagelijks leven. De stelling doelt, denk ik, op het gebruik van hulpmiddelen die beperkingen en afhankelijkheid in stand houden of zelfs verergeren. Ook die voorbeelden kennen we als zorgprofessionals allemaal. Mensen met rugklachten bijvoorbeeld bewegen minder als ze een korset voorgeschreven krijgen en de scores voor bewegingsangst zijn in deze groep groter. Misschien kunnen we stellen dat hulpmiddelen kritisch moeten worden bekeken in situaties waar geen duide-lijk letsel of functiebelemmering meer bestaat.

Alleen pijn is geen goede indicatie voor een hulpmiddel. Vooral lichaamsgebonden hulpmid-delen zoals korsetten, spalken, braces, schoenen en zolen kunnen ongemerkt een ziekmakend signaal afgeven. Hulpmiddelen zijn goed maar gebruik ze met verstand.”

“ Hulpmiddelen (machines) worden te vroeg ingezet”

Karin Haks, eerstelijns fysiotherapeut en in bezit van afgeronde masteropleiding Fysiotherapie bij mensen met chronische ziekten

Patricia van Dooijeweerd, juridisch medewerker afdeling Maatschappelijke Zaken sector Dienstverlening gemeente Heerhugowaard, secretaris Cliënten Adviesraad en ergotherapeut

Tanja Blom, revalidatiearts Medisch Centrum Alkmaar

Cursussen en lezingen zijn onder fy-siotherapeuten de meest populaire instru-menten voor informatie over evidence based producten. uit onderzoek blijkt dat 90% zich bij voorkeur informeert via een cursus en 87% door een lezing (figuur 1). De rela-tief nieuwere vorm ‘online e-learning’ vindt 68% van de fysiotherapeuten een geschikt instrument.

Fysiotherapeuten van 50 jaar en ouder vin-den vooral een lezing een geschikt instru-ment en online e-learning niet. Jongeren zijn, ten opzichte van oudere fysiothera-peuten, veel positiever over applicaties voor mobiele toepassingen. Mannen vinden, va-ker dan vrouwen, serious gaming en appli-

34


K N G F - s e r v i c e

applicaties voor mobiele devices

serious gaming

applicaties voor mobiele devices

peer assessment

online e-learning

lezing

cursus

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

18 K N G F - s e r v i c e

Leren is bewegenFysiotherapeuten weten het maar al te goed: stilstaan is achteruitgaan. niet alleen fysiek, maar ook mentaal. Bewegen zorgt voor een gezonde, frisse en flexibele geest. Daarom zeggen we: ‘leren is bewegen.’ scholing is een belangrijk aspect van ons vak. Hierdoor weet u wat de eisen zijn van de veranderende omstandigheden en wat de nieuwste inzichten zijn binnen het vakgebied. zo zorgt u ervoor dat we als beroepsgroep kwaliteit leveren en nog effectiever zijn.

Masterclass iMPleMeNtatie richtlijN OsteOPOrOseIn 2011 is de KNGF-richtlijn Os-teoporose herzien. Naast plenaire presentaties over de vernieuwde KNGF-richtlijn Osteoporose zal er in deze masterclass eenvoudige en complexe casuïstiek aan de hand van deze richtlijn in werkgroepen worden besproken. De deelnemers zijn na deze masterclass in staat zijn om met behulp van zelf verkre-gen gegevens en gegevens van de arts (huisarts/specialist) een onder-bouwd en verantwoord programma op te stellen voor osteoporose- patiënten. Behalve in hoorcolleges en responsiecolleges zal in werk-groepen gewerkt worden, waarbij een beroep gedaan wordt op de ac-tieve participatie van de deelnemers.

Voorbeeld van scholing vakinhoudelijk

Figuur 1

caties voor mobiele toepassingen geschikte instrumenten. Fysiotherapeuten die extra-muraal werkzaam zijn, hebben ten opzichte van intramuraal werkzame fysiotherapeuten een grotere voorkeur voor applicaties voor mobiele toepassingen, maar een minder grote voorkeur voor peer assessment. Peer assessment wordt vooral door fysiothera-peuten in een grotere praktijk/afdeling als een geschikt instrument gezien.

Scholingsaanbod KNGF Samen met de RGF’n en SV’n biedt het KNGF lezingen en cursussen. Samen ontwikkelen of kopen ze scholing in rondom evidenced based pro-ducten.

Met één klik op de hoogte Het totale scholingsprogramma dat u van RGF’n en KNGF kent, vindt u nu centraal op het ver-nieuwde MijnFysioNet. U zoekt eenvoudig op locatie, onderwerp of datum.

Direct inschrijven En u kunt zich direct inschrijven, zowel voor de vakinhoudelijke lezingen als het aanbod op het gebied van praktijkvoering en persoonlijke vaardighe-den.

Bij u in de buurt Op 18 locaties in het hele land verzorgen wij scholing, dus ook dicht bij u in de buurt! U bent overigens vrij om een andere locatie te kiezen, bijvoorbeeld doordat de datum u dan beter uitkomt.

Vragen, tips?Hebt u vragen of ideeën over het scho-lingsaanbod? Wij horen het graag van u via [email protected].

Uiteraard blijft de agenda continu in bewe-ging. In maart maken we het tweede kwar-taalprogramma bekend.


3519

FysioFactor 2014In het najaar van 2011 introduceerde het KNGF FysioFactor 2012. Dit nieuwe model is ontstaan uit de behoefte van leden om meer en beter inzicht te krijgen in de verhouding kosten en opbrengsten. FysioFactor 2014 is een update die een completer beeld geeft. Want behalve de exploitatie ziet u ook een benchmark. En een keuzemenu voor financiële stuurindicatoren (KPI’s) om bij operationele doel-stellingen de prestaties te meten en te beoordelen.Het KNGF organiseert in 2014 regionale bijeenkomsten met een interactief pro-gramma waarin u samen met het adviesteam uw eigen exploitatiebegroting gaat samenstellen. Het adviesteam bestaat uit een senior professional van Caset en ervaringsdeskundigen. Met deze exploitatiebegroting krijgt u er een beeld van of de gecontracteerde tarieven van de zorgverzekeraar en uw kosten nog wel in even-wicht zijn. Of bij niet-gecontracteerde zorg, wat de effecten zijn op uw resultaat.

Voorbeeld van scholing praktijkvoering


a c h t e r h e t n i e u w s20


Op 12 december 2012 sloot de aanmelding voor deelname aan het programma Versterken fysiotherapeutische zorg voor ouderen. Op de dag af een jaar later presenteerden tien en-thousiaste teams hun plan aan de andere deelnemers en een vakkundige jury. In de tussen-tijd was er heel wat gebeurd.Tekst: Frank van Geffen

Ondernemende fysiotherapeut stelt oudere cliënt centraal

HOe kun je als fysiotherapeut de zorg aan ouderen verbeteren en uitbreiden? Dat is de centrale vraag die de teams van fysiotherapeuten, eventueel aangevuld met ketenpartners en/of andere professionals, zich stelden. Die vraag komt niet uit de lucht vallen. Het is noodzakelijk dat fysiotherapiepraktijken of -afdelingen zich aantrek-kelijker en meer onderscheidend positioneren binnen de ouderenzorg. In die ouderenzorg zijn veranderingen aan de orde van de dag. De financiering wijzigt, het aantal behandelmogelijkheden van ouderen neemt toe. Boven-dien verandert de organisatie van de zorg, net als de zorg-vraag van ouderen. Aan de fysiotherapeuten om daarop een gepaste reactie te formuleren. niets doen is geen optie: de trein rijdt verder, ook zonder fysiothera-peuten aan boord. Het knGF en de nederlandse Vereni-ging voor Fysiotherapie in de Geri-atrie (nVFG) ondersteunen fysiotherapeuten die werk-zaam zijn voor ouderen in het versterken van hun positie en in het verwezenlijken van hun ambi-ties en ideeën. Dat gebeurt met het programma Versterken fysiotherapeuti-sche zorg voor ouderen, ontwik-keld met Mixe Health Care Marketing.

Enthousiasme Ongeveer zestig teams meldden zich een jaar geleden aan; slechts tien daar-van konden deel-nemen. Daartoe

moesten ze eerst een plan indienen dat gericht was op het versterken van die fysiotherapeutische zorg aan ouderen. Die plannen behelsden onder meer het activeren van oude-ren, het bevorderen van de samenwerking van zorgverleners rondom ouderen, het leggen van verbanden in de wijk en het werken aan preventie. In zeven masterclasses werkten de teams aan hun ondernemerschap, aan hun merk en aan hun marketingbekwaamheden. De achtste bijeenkomst was be-stemd voor de presentatie. ‘enthousiasme’ was bij alle teams het sleutelwoord. een deskundige jury onder voorzitter- schap van knGF-bestuurslid Harry Gosselink stelde na iedere presentatie enkele kritische, verhelderende vragen. nadruk lag daarbij


21

Jurylid Lena Hillenga: ‘Het was opvallend dat er in veel plannen aandacht was voor preventie’

steeds op het innovatieve karakter van de plannen en op de betaalbaarheid ervan. Ook de vraag naar de definitie van ‘kwetsbare ouderen’ kwam een aantal keren langs.

Lovende woorden Na de presentaties was de jury er snel uit welk team met het beste plan was gekomen. Harry Gosselink liet het grote enthousiasme van de jury blijken in zijn toespraak bij de prijsuitreiking: “Er zijn prach-tige prestaties geleverd, het liefst hadden we dan ook géén winnaar aangewezen. Toch kozen we unaniem voor hetzelfde team. Hun product sluit aan op een vraag en een behoefte van cliënten, heeft een persoonlijke aanpak en er is goed gekeken naar wat er gebeurt in de wijk. Het lijkt ons goed elementen van dit idee uit te rollen in heel Nederland. Ook de samenwerking met andere disciplines krijgt in dit plan aandacht. Bovendien is het sterk gericht op preventie, zoals ook in het nieuwe beroepsprofiel staat. De prijs gaat dan ook naar C-enter uit Amsterdam.”Gosselink nam de gelegenheid te baat om de begeleiders van het programma te bedanken: Mike Janssen en Gijs-brecht Croes van Mixe Health Care Marketing en Janno Barlage en Helmie Mulder-Mertens (projectleider) van het KNGF.

Winnaars C-enter is een centrum voor paramedische zorg in Amsterdam-Zuidoost. Ingrid van Westing en Klaas Doppen hadden de jury overtuigd met hun plan om oude-ren in de Bijlmer een cursus van zes bijeenkomsten aan te bieden, ‘Figifutu’ genaamd. Van Westing: “Ons doel met de cursus is bereikt als deelnemers hun eigen doelen bereiken, bijvoorbeeld weer lopend naar de markt gaan.” Doppen: “Wij vonden dat dit programma ons een prach-tige kans bood om anders te kijken naar wat je met je vak kunt doen. We hebben geleerd hoe we de ondernemer in onszelf konden vinden en we hebben een aantal vragen over onze wijk opgelost. We hebben buiten de muren van ons centrum gekeken, ons echt verplaatst in de cliënt.” Van Westing vult aan: “We moeten minder aanbodgericht werken, veel meer denken vanuit die cliënt. Wat kunnen we met elkaar doen, met de krachten in de wijk en met andere disciplines?”

Eigen kracht Jurylid Lena Hillenga (cliëntenorganisatie LOC): “Ik ben vooral geraakt door de passie, de betrok-kenheid en de gedrevenheid van de deelnemende teams. Ik zie dat er steeds meer naar de cliënt gekeken wordt en met de cliënt gesproken. En dan bedoel ik spreken mét de cliënt in plaats van spreken óver de cliënt. Die bewust-wording groeit, zo zag ik vandaag weer. Het was opval-lend dat er in veel plannen aandacht was voor preventie. We wachten dus niet meer tot het misgaat, maar wer-ken actief aan de kwaliteit van leven en aan waardevolle zorg. Fysiotherapeuten worden steeds meer gedwongen zich ondernemend op te stellen. Het is prachtig als ze dat vanuit hun eigen kracht doen, en dat gebeurt in dit programma.”

Schema In onderstaand schema staan de deelnemende teams en een paar kenmerkende elementen uit ieders plan.

Deelnemende teams Plan - propositieC-enter Amsterdam Figifutu, Specifieke doelgroep (Surinaamse vrouwen), sociaal aspect, geïntegreerde

benadering ergo-fysioNij Smellinghe Pasana Drachten Continuïteit als 360-graden belofte aan cliënt, case team, ebud bewegenZorggroep Venlo Bekendheid vergroten van aanwezige expertise, netwerk, eenduidigheid en zorg op maat Praktijk Deen Heemstede Samenwerking met Buurtzorg Nederland, empowerment wijkverpleegkundige, regierol

FT, licentiemodel SHDH Haarlem Bouw merkhuis, integraliteit, continue reis van de cliëntFysio groep Hengelo (Aanstellen) praktijkmanager met specifieke opdracht en specifiek takenpakketDe Kroeven Roosendaal Digitale overlegtafel, huisarts als kerndoelgroep, stroomlijnen expertiseZorgsaam Terneuzen Transitie van toegankelijke dienstverlener naar (ook) hoogwaardige zorgverlener Fysiohof Maastricht Integratie fysio–ergo, ontvankelijk en toegankelijk maken omgeving zorg

(voor ‘landing cliënt’)Fysiototaal Rijswijk Cliëntexperts (netwerk), whatsapp, ‘positive reinforcement’

Wilt u meer informatie? Neem dan contact op met Helmie Mulder-Mertens van het KNGF.

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

22


22 r e a c t i e

‘ Waarom praten over pijn in de knie bij buigen na een trauma met een positieve McMurraytest en Thessalytest als je de gevolgen van een “meniscusletsel” bedoelt?’

Reactie op ‘De fysiotherapeutische diagnose gediagnos-ticeerd’, door Van Enck en Nieuwenhuijzen, FysioPraxis augustus 2013, pag. 28-31.Tekst: Wendy Scholten-Peeters, Servan Rooker, Emiel van Trijffel en

Arianne Verhagen

MEt PlEziER hEbbEN wij bovenstaand artikel gelezen. Wij nemen de uitnodiging van de auteurs van het artikel om te reageren graag aan en hopen hiermee de discussie tot een eenduidige fysiotherapeutische diagnose te verdiepen en landelijk voort te zetten.

De auteurs stellen dat de fysiotherapeutische diagnose zowel een (korte) beschrijving als een verklaring van het gezondheidsprobleem van de patiënt dient te zijn. zij stellen de volgende 5 kernelementen voor: 1. een beschrijving van het patroon of de medische status; 2. een beschrijving van het beloop; 3. een beschrijving van (dreigende) belemmeringen voor

herstel; 4. de fysiotherapeutische hoofddoelstelling; 5. de prognose.

ICD en ICF Al lange tijd is de discussie gaande dat de specifieke deskundigheid van de fysiotherapeut niet ligt in het diagnosticeren van ziekten of aandoeningen binnen de international Classification of Diseases (iCD)1, maar veeleer in het onderzoeken van de gevolgen van ziekten of aandoeningen en de factoren die hierop van invloed zijn, aangezien het juist de gevolgen en factoren zijn die een aangrijpingspunt vormen voor de fysiotherapeutische behandeling. Voor het beschrijven van deze gevolgen en factoren leent de international Classification of Functio-ning, Disability and health (iCF)2 zich bij uitstek. Wij delen deze visie, maar zien hierin ook een gevaar. Door meer

Toch ook een plaats voor de ICD?

aandacht aan de gevolgen van een mogelijke ziekte of aandoening te schenken, schuilt het gevaar dat kansen op onderliggende ziekten of aandoeningen niet of onvol-doende worden onderkend. De patiënt ontvangt mogelijk niet de optimale (para)medische behandeling, wanneer de behandeling zich (onterecht) beperkt tot de gevolgen van deze ziekten in termen van beperkingen in activiteiten en participatieproblemen.

Casus Een praktijkvoorbeeld: een man van 52 jaar meldt zich via de huisarts bij de fysiotherapeut met een eerste episode van lagerugklachten met uitstraling naar de dor-sale zijde van het linkerbeen sinds 7 weken. Soms heeft hij ook tintelingen onder zijn voeten. Door deze klachten wordt hij belemmerd in de duur van het zitten, autorijden en fietsen. De man maakt zich zorgen en heeft angst voor bewegen. Comorbiditeit: anterieure decompressie met plaatsing van een discusprothese C5-C6. De man wordt ingedeeld in profiel 3 van de KNGF-richtlijn lagerugpijn.3 De doelstellingen voor de behandeling worden gesteld op activiteiten uitbreiden en gele vlaggen beïnvloeden. Ver-volgens blijft herstel in de zin van toename van activiteiten na 4 weken uit en de man maakt zich nog meer zorgen. De huisarts wordt geconsulteerd en die constateert dat er waarschijnlijk sprake is van een lumbosacraal radiculair syndroom. bij uitvoering van nader beeldvormend onder-zoek blijkt dit het geval te zijn en wordt tevens een mye-lumcompressie in de cervicale wervelkolom uitgesloten.

Indicatiestelling Dergelijke casuïstieken staan niet op zich, maar komen meer voor in de praktijk. Door het ver-groten van kennis en inzicht in kansen op symptomen van specifieke ziekten of aandoeningen van het bewegings-apparaat en clusters rode vlaggen kan de kwaliteit van zorg worden verbeterd. Patiënten met mogelijke onderlig-gende ziekten of aandoeningen kunnen in een vroeg sta-dium worden herkend en terecht worden doorgestuurd naar de huisarts of medisch specialist met een gerichte vraagstelling voor nader medisch (beeldvormend) onder-zoek. Anderzijds is uit systematische reviews gebleken dat de diagnostische accuratesse van individuele rode vlaggen gering is.4,5 Ook is beschreven dat ondanks de lage prevalentie van ernstige pathologieën in de eerste lijn, ten minste 80% van de lagerugpijnpatiënten een of meer rode vlaggen heeft.5 Als al deze patiënten worden terug-gestuurd naar de huisarts, zal dit leiden tot hoge kosten. Fysiotherapeuten zullen door goed klinisch redeneren een weloverwogen beslissing dienen te nemen over voort-

De fysiotherapeutische diagnose


2323

leidt tot afname van pijn, beperkingen in activiteiten en participatieproblemen. Wanneer de stoornissen in func-ties niet consistent zijn met de ervaren pijn en/of met de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, is een functiestoornisgerichte benadering niet de eerste (of de enige) optie. Nadere inventarisatie van een mogelijke aandoening via de ICD of van persoonlijke en externe fac-toren via de ICF dient plaats te vinden om de inconsisten-tie te verklaren.

Wij hopen hiermee een bijdrage te leveren aan een meer eenduidige fysiotherapeutische diagnose die interdisci-plinair verstaanbaar is, waardoor de zorg voor patiënten verder kan verbeteren.

Referenties1. www.who.int/whosis/icd102. www.who.int/classifications/icf3. Staal GB, Hendriks EJM, Heijmans M, Kiers H, Lutgers-Boomsma AM,

Rutten G, van Tulder M. KNGF-richtlijn Lage rugpijn 2013; V-07:1-8.4. Williams CM, Henschke N, Maher CG, van TulderMW, Koes BW,

Macaskill P, IrwigL. Red flags to screen for vertebral fracture in patients presenting withlow-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 31;1:CD008643.

5. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J, York J,Das A, McAuley JH. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum 2009;60: 3072-80.

6. Scholten-Peeters GGM, Verhagen AP, Bekkering GE, Windt van der DAWM, Barnsley L, Oostendorp RAB, Hendriks HJM. Prognostic factors of Whiplash-Associated Disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain 2003; 104: 303-322.

7. Verkerk K, Luijsterburg PA, Miedema HS, Pool-Goudzwaard A, Koes BW. Prognostic factors for recovery in chronic nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther 2012;92:1093-108.

Wendy Scholten-Peeters is werkzaam als senior onderzoeker binnen de Academie voor Gezondheidszorg, lectoraat diagnos-tiek, Avans Hogeschool, Breda en op de afdeling huisartsgenees-kunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam. Als fysio-manueel-therapeut is zij werkzaam bij kliniek ViaSana, Mill, en als docent is ze betrokken bij de SOMT, Amersfoort. Contact: [email protected] Rooker is neurochirurg bij kliniek ViaSana te Mill.Emiel van Trijffel is directeur Onderwijs van de SOMT, Amersfoort.Arianne Verhagen is lector bij het lectoraat diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda, en universitair hoofddocent afdeling huisarts-geneeskunde, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam.

‘ Wij pleiten ervoor om in de screening, het diagnostisch proces en de fysiotherapeutische diagnose naast de ICF ook de ICD te blijven gebruiken ter beschrijving van patiënten met specifieke aandoeningen’

zetten van het diagnostisch proces en de indicatiestel-ling fysiotherapie. Zij kunnen een kans uitspreken op een mogelijke aandoening en dit bespreken met de verwijzer. Hiervoor moet je wel dezelfde (ICD) taal spreken. Waar-om praten over pijn in de knie bij buigen na een trauma met een positieve McMurraytest en Thessalytest als je de gevolgen van een ‘meniscusletsel’ bedoelt? In de wan-delgangen wordt ook wel gezegd dat fysiotherapeuten geen medische diagnose in ICD-termen mogen stellen. Juridisch blijkt dit onjuist. Fysiotherapeuten mogen aan de hand van het diagnostisch proces een vermoeden uit-spreken over een medische diagnose, aangezien volledig aantonen of uitsluiten met de voor hen beschikbare klini-sche tests of vragen, met veelal onbekende of onvoldoen-de validiteit, niet mogelijk is. Door een concrete uitspraak te doen over de (achteraf)kans op een vermoede aandoe-ning bij een of meerdere positieve testuitslag(en), zal een reëler beeld ontstaan over de aan- of afwezigheid van een aandoening. Keuzes over mogelijke behandelinterventies zullen vervolgens afhankelijk zijn van de gevolgen die de patiënt ervaart van zijn of haar ziekte of aandoening en de beschikbare wetenschappelijke evidentie. Dit is in de medische wereld niet anders. Ook hier zie je de ICF naast de ICD bestaan bij het maken van keuzes voor de best passende behandeling bij een patiënt en bij het klasseren van de gevolgen van de ziekte of aandoening.

Prognostische factoren Kortom, wij pleiten ervoor om in de screening, het diagnostisch proces en de fysio-therapeutische diagnose naast de ICF ook de ICD te blij-ven gebruiken ter beschrijving van patiënten met specifie-ke aandoeningen. Het is van belang om de prognose en de prognostische factoren van ziekten of aandoeningen te kennen om in te kunnen schatten of een patiënt herstelt volgens het verwachte beloop en of eventuele ongunstige prognostische factoren aangrijpingspunt kunnen vormen voor de fysiotherapeutische behandeling. Wij stellen voor te spreken over prognostische (gunstige en ongunstige) factoren voor herstel in plaats van ‘belemmeringen voor herstel’, aangezien deze term in de wetenschappelijke literatuur ook wordt gebruikt.6,7 Ook hier zorgt eenheid van taal voor meer transparantie.

Fysiotherapeutisch behandelproces Als laatste punt denken wij dat een ‘fysiotherapeutische hoofddoel-stelling’ niet past binnen de fysiotherapeutische diagnose. De ‘fysiotherapeutische hoofddoelstelling’ wordt gevormd nadat de fysiotherapeut besloten heeft dat er een indi-catie is voor behandeling. Dit item past daarom beter in het fysiotherapeutisch behandelproces. In plaats hiervan stellen wij het volgende kernelement voor: een beschrij-ving van de verklaring van mogelijke verbanden tussen en binnen de ICF-domeinen. Wanneer de stoornissen in functies consistent zijn met de ervaren pijn en/of met de beperkingen in activiteiten en participatieproblemen, kan bij een verwacht ongunstig beloop en bij een bewezen ef-fectieve behandeling redelijkerwijs worden verwacht, dat het wegnemen of reduceren van de functiestoornis(sen)

Zelfmanagementtool om actief te blijven

App meet dagelijkse fysieke activiteit bij COPD-patiëntenOm mensen met COPD te stimuleren actief te blijven na een periode van revalidatie, hebben we een inter-ventie ontwikkeld. In dit artikel wordt de inhoud van de interventie en de noodzaak hiertoe beschreven.Tekst en beeld: Sigrid Vorrink

PATIËNTEN MET COPD bewegen een stuk minder dan gezonde mensen.1 Veel bewegen is belangrijk om gezond te blijven. Wanneer de gezondheid achteruitgaat, kunnen mensen belanden in een vicieuze cirkel van inactiviteit, kortademigheid en een verslechterende gezondheid.2 Om dit te doorbreken blijkt longrevalidatie zeer effectief. Het leidt tot een verbetering van de fysieke capaciteit en de kwaliteit van leven, en het zorgt voor verminderde zieken-huisopnames, kortademigheid en vermoeidheid.3 Maar één tot twee jaar na afl oop van de revalidatie zakt het niveau vaak terug naar het punt van voor de revalidatie.4

Om terugval te voorkomen, hebben we een interventie ontwikkeld. Deze bestaat uit twee delen:• het monitoren van de dagelijkse activiteit van de patiënt

op een smartphone• het monitoren en coachen van de patiënt via een website

door een fysiotherapeut

App De applicatie op de smartphone meet het aantal stappen die de COPD-patiënt zet. Deze bewegingen van de patiënt worden gemeten met behulp van een bewe-gingssensor die in elke smartphone zit. Deze informatie wordt aan de patiënt teruggekoppeld (fi guur 1).In het basisscherm van de app is een balk te zien. Een rechthoek begint elke dag onder aan de balk en beweegt gedurende de dag langzaam omhoog. Het horizontale streepje geeft aan hoeveel de patiënt voor die dag al heeft bewogen. Het idee is dat, wanneer de patiënt het streepje in de rechthoek houdt, het persoonlijk bewegingsdoel aan het eind van de dag is behaald. Op elk moment van de dag kan een patiënt dus zien of hij/zij goed op weg is om het bewegingsdoel van die dag te halen. Dit is ook te zien op weekniveau en maandniveau.Wanneer de telefoon voor iets anders wordt gebruikt, kan de patiënt aan de hand van een klein icoontje in het basis-scherm van de telefoon zien hoe het op dat moment gaat. Aan de hand van stoplichtkleuren en een emoticon is te zien hoe het gaat met het bewegingsdoel. Wanneer de hond lacht en de kleur groen is, is men op de goede weg.

Website Het tweede deel van de interventie is een web-site voor de fysiotherapeut. Alle data rond de dagelijkse fysieke activiteit die met de telefoon worden verzameld, worden via internet naar de website verstuurd. Elke thera-peut heeft een eigen account op de (beveiligde) website. Op het account is een lijst te zien van alle patiënten van de therapeut die de app gebruiken. In één oogopslag ziet de fysiotherapeut welke patiënten wel en welke hun bewe-gingsdoelen niet halen door middel van stoplichtkleuren. Het is ook mogelijk om van een bepaalde patiënt meer

Figuur 1. Het basis-scherm van de applicatie.

24 T E S T E N T E C H N I E K I N B E E L D


gedetailleerde bewegingsinformatie te zien (fi guur 2). In dit scherm kan het bewegingsdoel van de patiënt ook bijge-steld worden. Naast het aantal stappen per dag kan er ook gekozen worden voor intensiteit van het bewegen. De therapeut bepaalt hoeveel stappen er in een minuut gezet moeten worden wil deze geclassifi ceerd worden als een ‘actieve minuut’. Vervolgens wordt bepaald hoeveel van deze ‘actieve minuten’ de patiënt op een dag moet maken. Deze twee zaken worden samen met de hoeveel-heid stappen gecombineerd in de balk in het basisscherm van de app.Naast het instellen van de bewegingsdoelen van de patiënten is het ook mogelijk om berichten te sturen vanaf de website. Er kan gekozen worden voor een groeps-bericht of een bericht voor één specifi eke patiënt. De patiënten kunnen deze berichten lezen in de app onder het tabblad berichten (fi guur 1).

Relevantie voor de fysiotherapeut Het blijkt dat men-sen met COPD zelf niet goed in kunnen schatten hoeveel ze hebben bewogen.2 Met deze interventie worden ob-jectieve data verkregen over het bewegingspatroon zodat de fysiotherapeut hierin beter inzicht krijgt. De interventie is voornamelijk een zelfmanagementtool waarmee de pa-tiënt zichzelf helpt om actief te blijven. De fysiotherapeut kan de patiënt hierbij ondersteunen wanneer nodig. Op

deze manier kunnen veel patiënten tegelijkertijd gemoni-tord worden met relatief weinig moeite.Momenteel wordt de effectiviteit van deze interventie getest in een studie met 140 COPD-patiënten in 30 fysiotherapiepraktijken in heel Nederland. De resultaten hiervan zijn naar verwachting begin 2015 beschikbaar. Bij een positieve uitkomst zal de app zo snel mogelijk geïm-plementeerd worden.

Referenties1. Vorrink SN, Kort HS, Troosters T, Lammers JW. Level of daily physical

activity in individuals with COPD compared with healthy controls. Respir Res 2011;12:33.

2. Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Quantifying physical activity in daily life with questionnaires and motion sensors in COPD. Eur Respir J 2006;27(5):1040-1055.

3. Sabit R, Griffi ths TL, Watkins AJ, Evans W, Bolton CE, Shale DJ, et al. Predictors of poor attendance at an outpatient pulmonary rehabilitation programme. Respir Med 2008;102(6):819-824.

4. Spencer LM, Alison JA, McKeough ZJ. Do supervised weekly exercise programs maintain functional exercise capacity and quality of life, twelve months after pulmonary rehabilitation in COPD? BMC Pulm Med 2007;7:7.

Sigrid Vorrink, MSc, is verbonden aan het lectoraat Vraaggestuur-de zorg, kenniscentrum innovatie van zorgverlening, Hogeschool Utrecht. Contact: [email protected].

Figuur 2. Gedetailleerde bewegingsinformatie van één patiënt op de website voor de fysiotherapeut.

25


26


26 I N D E P R A K T I J K

Diverse revalidatiecentra in Nederland maken gebruik van een looprobot, die momenteel nog voornamelijk wordt ingezet bij patiënten met een (incomplete) dwarslaesie of die herstellen van een CVA. Hoe bevalt het werken met de looprobot fysiotherapeuten en patiënten? En zou de robot ook voor mensen met andere diagnoses uitkomst kunnen bieden? Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

IN 1998 HAD Joop van Hest last van uitvalsverschijn-selen. Een half jaar en vele onderzoeken later volgde de diagnose: een goedaardig vaatkluwen was zich kwaad-aardig gaan gedragen bij de wervelkolom. De operatie die Van Hest onderging liep fout af. “Ik merkte meteen toen ik wakker werd uit de narcose dat het niet goed zat. Ik had geen gevoel meer in mijn onderlichaam. Ik bleek een dwarslaesie te hebben. De dag voor mijn operatie was ik nog aan het werk. Vijf dagen daarna werd ik opgenomen in de Sint Maartenskliniek in Nijmegen om te revalideren en negen maanden later was ik pas thuis. Het was een heftige tijd.” Tijdens zijn verblijf in de kliniek trainde Joop van Hest al met een lopende band met sensoren erboven. Begin dit jaar tijdens de nazorgpoli besloten hij en zijn fysiotherapeut Hennie Rijken om nog een keer een trainingstraject in te gaan. De looprobot speelde daarbij een belangrijke rol.

Trainingsmachine Hennie Rijken werkt inmiddels zo’n vier jaar met de looprobot Lokomat. “Er bestonden al eerder looprobots, maar tot een paar jaar geleden hadden die niet zoveel te bieden en waren de instelmogelijkhe-den bovendien beperkt. Met de Lokomat hebben we een apparaat dat geen loopmachine is, maar een trainings-machine. Ieder jaar wordt hij ingezet bij zo’n tachtig pa-tiënten en er zijn inmiddels twaalf fysiotherapeuten intern opgeleid om met het apparaat te kunnen werken. De be-langrijkste doelstelling van het inzetten van de Lokomat is het genereren van een loopfunctieverbetering, maar ook spasmeremmingen tijdens het lopen kunnen een doel zijn. Een enkele keer kunnen er we er ook conditieverbetering mee bewerkstelligen.”

Rendabel De Lokomat wordt uitsluitend gebruikt in re-validatiecentra. Fysiotherapeut Rijken: “Ik denk ook niet

‘ Mijn benen horen er weer bij’

Goede ervaringen met de looprobot

Looptraining met de Lokomat: Joop van Hest (l.) en fysiotherapeut Hennie Rijken


2727

dat het voor een eerstelijnspraktijk rendabel is om een Lokomat aan te schaffen. Het apparaat is specifiek be-doeld voor looptraining bij neurologische aandoeningen en daarmee krijgen de meeste fysiotherapeuten in de eer-ste lijn niet veel te maken. Het apparaat kost ongeveer drie ton, dus ik denk dat die investering niet loont voor de meeste eerstelijnspraktijken.”

Intensief De Lokomat maakt altijd onderdeel uit van een looptraining die bijvoorbeeld ook een loopgroep omvat. Rijken: “Het is overduidelijk dat het inzetten van een loop-robot als therapeutisch middel in het grotere geheel van looptherapie meerwaarde heeft. Iemand die bijvoorbeeld therapie volgt in een loopgroep loopt daar vier keer dertig meter. Tijdens een sessie met een robot is dat al gauw vijf-honderd meter. Trainen met een robot is daarom al snel in-tensiever dan een reguliere looptraining. De intensiteit zorgt er echter wel voor dat mensen met een beperkte belast-baarheid geen gebruik kunnen maken van de robot. Ook voor mensen met een te groot beenlengteverschil of te sterke contracturen is de looprobot helaas niet geschikt.”

Actieve leerhouding Trainen met een robot vraagt een actieve instelling van zowel de therapeut als de patiënt, vertelt Rijken. “Je kunt niet de patiënt in de robot plaatsen en dan maar zien wat er gebeurt. Je moet alle-bei een actieve leerhouding aannemen. Door instellingen tijdens het lopen te veranderen en steeds met elkaar te praten over hoe dat wordt ervaren, kun je tot een goed resultaat komen. De robot biedt ritme en herhaling aan en dat maakt het gemakkelijker om aan de zuivere motoriek te werken, want in de Lokomat hoeft spasme niet als com-pensatie gebruikt te worden. Maar je moet als therapeut wel leren om als het ware door de Lokomat heen te kijken: welke beweging wordt door de Lokomat veroorzaakt en wat doet de patiënt zelf? Wat gebeurt er bijvoorbeeld rond de knie? Wanneer je die vaardigheid hebt, is de Loko-mat een heel goed therapeutisch hulpmiddel. Je kunt de patiënt dan goed coachen en de intensiteit van de training steeds verder verhogen.”

Vooruitgang Er gaat vaak een wereld open voor pa-tiënten die voor het eerst met de looprobot trainen. ‘Mijn benen horen er weer bij’ is een veelgehoorde opmerking. Rijken: “Het ís ook heel bijzonder, wanneer je je benen al een hele tijd niet goed meer hebt kunnen gebruiken en je opeens weer loopbewegingen maakt.” Joop van Hest had dat moment in 1998 al meegemaakt, toen hij met een voorloper van een looprobot trainde. “Maar ook nu is het heel bijzonder om te zien hoeveel vooruitgang ik boek dankzij de Lokomat. Ik merk dat ik met de rollator veel be-ter overweg kan en dat ik het eenvoudiger vind om me te verplaatsen in huis. De valkuil is nu dat ik te snel weer te- >>

‘Trainen met een robot is intensiever dan een reguliere looptraining’

28


28

rugval op de rolstoel. Daarmee kan ik makkelijker overweg dan met mijn rollator en het kost me ook minder inspan-ning, maar ik moet wel de kracht en de vaardigheden die ik nu heb gewonnen in stand houden. Daar blijf ik dus aan werken, maar ik ben heel blij met de resultaten die ik nu al heb geboekt. Die resultaten heb ik natuurlijk ook voor een groot deel te danken aan de goede begeleiding van het behandelteam, die ik als uniek heb ervaren. Ze blijven je motiveren om steeds een stapje verder te komen. Zon-der hun kundigheid en kennis was ik met mijn dwarslaesie misschien niet zo ver gekomen.”

Onderzoek De looprobot wordt momenteel vooral ingezet bij de revalidatie van patiënten met een CVA of een (incomplete) dwarslaesie, maar het is heel goed mo-gelijk dat de robot ook effectief kan zijn bij mensen met bij-voorbeeld MS, amputaties of hersenletsel. Daarom heeft prof. dr. Thomas W.J. Janssen, verbonden aan de Facul-teit der Bewegingswetenschappen van de Vrije Universi-teit en revalidatiecentrum Reade in Amsterdam, subsidie aangevraagd om de effectiviteit van de looprobot verder te onderzoeken. “Er zijn nog twee andere kanshebbers voor deze subsidie en in maart horen we of de keuze op ons is gevallen. Als dat het geval is, zullen we samen met twee promovendi vier jaar lang een grootschalig onder-zoek doen waarin alle Nederlandse revalidatiecentra met een looprobot participeren”, aldus Janssen.

Variaties Het onderzoek bestaat uit twee onderdelen. “Het eerste onderdeel is een cohortstudie waarin we alle patiënten meenemen die gebruikmaken van de looprobot.

Naar verwachting zijn dat er ongeveer 250. Daarbij kijken we naar diverse zaken, zoals hun diagnose, bepaalde de-mografische factoren en hun functionaliteit. Ook houden we uiteraard bij welke therapie ze precies krijgen, hoe lang die duurt en welke instelling van het apparaat wordt gebruikt. Omdat het zo’n grote en gevarieerde groep is, kunnen we al deze variaties gebruiken om mogelijke rela-ties te leggen tussen bepaalde belangrijke factoren en de uitkomsten van de therapie.”

Intensiteit Het tweede deel van het onderzoek bestaat uit twee randomized controlled trials (RCT’s). “Aan de eer-ste RCT doen tachtig mensen mee, van wie er veertig een dwarslaesie hebben en veertig een CVA hebben gehad. Deze patiënten worden weer in vier groepen van twintig gesplitst: tien met een CVA, tien met een dwarslaesie. De eerste groep volgt de reguliere therapie met de looprobot, die bestaat uit twee keer per week op submaximale inten-siteit trainen. De tweede groep traint vier keer per week op dezelfde submaximale intensiteit. De derde groep volgt twee keer per week een intervaltraining, waarbij de patiënten minder lang lopen en meer rust hebben, maar wel meer spieractiviteit hebben. De vierde groep volgt de-zelfde training, maar dan vier keer per week.”

LOPES De tweede RCT wordt gedaan met de loopro-bot LOPES. “Deze looprobot is door de Universiteit van Twente ontwikkeld en staat bij revalidatiecentrum Het Roessingh in Enschede en in de Sint Maartenskliniek. De LOPES heeft meer vrijheidsgraden en is gebaseerd op het ‘assist as needed’-principe, waarbij minder opge-legd wordt en patiënten zoveel mogelijk zelf doen. In de tweede RCT gaan we kijken of dat beter werkt dan een reguliere therapie met de Lokomat. Twintig patiënten met een dwarslaesie en twintig patiënten die herstellen van een CVA gaan deelnemen aan deze proef.”

Duidelijkheid Afgelopen jaar is Michiel van Nunen ge-promoveerd op het proefschrift Recovery of walking ability using a robotic device. “In het onderzoek van Van Nunen is in zijn algemeenheid niet gebleken dat de looprobot ef-fectiever is dan reguliere therapie. Wel zat er veel variatie in de vooruitgang die de patiënten boekten. Daarom gaan we in de cohortstudie kijken of de robot bijvoorbeeld voor ouderen effectiever is dan voor jongeren. Ook gaan we onderzoeken of de mate waarin iemand last heeft van zijn of haar aandoening invloed heeft op de effectiviteit. Verder is in het onderzoek van Van Nunen de Lokomat gebruikt met de richtlijnen die zijn voorgeschreven door de fabri-kant. In het vervolgonderzoek willen we meer gaan wer-ken met intervaltraining en de vrijheidsgraden die de robot biedt. We weten dat een looprobot geen wondermiddel is. Niet iedereen boekt met de robot meer vooruitgang dan zonder. Maar waar dat aan ligt en welke doelgroepen er vooral baat bij hebben, dát gaan we nader onderzoeken.”

U leest meer over het onderzoek van Michiel van Nunen op pagina 33-35 in dit nummer van FysioPraxis.

I N D E P R A K T I J K

‘In het vervolgonderzoek willen we meer gaan werken met interval-training en de vrijheidsgraden die de robot biedt’

c a s u ï s t i e k , d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

*Hypothesis Oriented Algoritm for Clinicians, versie II >>


29

Diagnostiek bij patellofemorale disfunctieOm tot een weloverwogen besluit te komen in een diagnostisch proces, is het van belang dat een fysiotherapeut zich bewust is van zijn overwegingen die tot het uiteindelijke besluit leiden. Wat zijn de hypotheses en de argumenten waarop de fysiotherapeut zijn conclusies baseert? Aan de hand van de structuur die de HOAC II* biedt,1 is in een casus het diagnostisch proces inzichtelijk gemaakt. De rationale is na elke aanname uitgewerkt, gebruikmakend van de principes uit de Evidence Based Practice.2

Tekst: Peter Middeljans en Mieke van Wijk-Engbers

AAnmelding Na verwijzing van de huisarts meldt zich een 14-jarige jongen met anterieure kniepijn. In 2010 is hij eerder fysiotherapeutisch behandeld in verband met de ziekte van Sever, waarbij er sprake was van een apofysitis van het hielbeen.

Rationale na aanmeldingOsgood-Slatter en/of Sindig-Larsen-Johansson-syn-droom is de belangrijkste hypothese, omdat de patiënt qua geslacht en leeftijd valt binnen de risicogroep (jongens van 10-15 jaar4) en hij eerder een apofysitis heeft gehad. Andere oorzaken van de anterieure kniepijn zijn ook mogelijk en vormen de differentiaaldiagnoses (DD’s) onder H2 en H3.

AnAmneSe De patiënt komt normaal lopend binnen. Hij past in het stereotype beeld van een puber: lang en een beetje slungelig. Hij is de afgelopen twee jaar flink ge-groeid. De klacht bestaat uit een langzaam ontstane zeu-rende pijn aan de voorzijde van de knie die belastingaf-hankelijk is. Veel rennen, langdurig wandelen en traplopen zijn provocerend. De pijn kan dusdanig toenemen, dat hij moet stoppen met voetballen en met gym op school. De pijn is stekend en op zo’n moment is opstaan uit een stoel al gevoelig. Naast belasten wekt langdurig stilzitten met een gebogen knie ook de herkenbare klachten op. Er zijn niet-pijnlijke crepitaties in de knie te horen bij hurken. De patiënt omschrijft een lokale zwelling aan de onderzijde van de knie, maar geeft aan dat de knie nooit geheel ge-zwollen is geweest, ook niet na belasting en bij veel pijn. Er zijn geen (pseudo)slotklachten van de knie of knieschijf en eveneens geen giving way, rugklachten of heupklach-ten. Er heeft geen traumamoment plaatsgevonden en er zijn geen rode vlaggen.Rust vermindert de klachten. Zodra sportbelasting wordt hervat, komen de klachten direct terug. Dit heeft ertoe geleid dat tennis in verenigingsverband is beëindigd en hij niet meer voetbalt. De patiënt is angstig dat de ziekte van Sever misschien in de knie zit.

Rationale na anamneseDe lokalisatie van de pijn, de crepitaties en de specifieke activiteitenbeperkingen (theaterfenomeen, pijn bij trap-lopen en opstaan uit een stoel) komen het meest overeen met patellofemorale (PF) disfunctie.5 Dit is daarom tot eerste hypothese gemaakt. Een apofysitair syndroom is daardoor minder aannemelijk, maar zeker niet uit te sluiten op basis van de anamnese. Er is geen acuut (trauma)moment, waardoor de waarschijnlijkheid van de DD’s meniscusscheur, OCD, fractuur en ligamentair letsel (VKB, AKB, MCL, LCL) sterk is afgenomen. Aangezien meniscusletsel en ligamentair letsel de therapeutische interventie sterk zouden beïnvloeden, worden deze diag-noses pas definitief verworpen na lichamelijk onderzoek. De DD’s gewrichtstumor en juveniele atritis worden

Initiële hypothesesH1 Anterieure kniepijn op basis van een apofysitair syndroom: Osgood-

Slatter en/of Sindig-Larsen-Johansson-syndroom.3 H2 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van: een menis-

cuslaesie, mediale synoviale plica, tumor in het gewricht, juveniele artritis, fractuur, ligamentair letsel (voorste kruisband (VKB), achterste kruisband (AKB), mediale collaterale ligament (MCL), laterale colla-terale ligament (LCL)), osteochondritis dissecans (OCD), patellofe-morale disfunctie, prepatellaire bursitis, apexitis patellae en/of een ontsteking van het vetlichaam van Hoffa.3

H3 ‘Referred pain’ uit de heup of de lumbale segmenten (L2-L3).3

Hypothese na anamneseH1 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van patellofemorale

disfunctie.H2 Lokaal veroorzaakte anterieure kniepijn op basis van: Osgood-

Slatter, Sindig-Larsen-Johansson-syndroom, een meniscusscheur, mediale synoviale plica, ligamentair letsel (ACL, PCL, MCL, LCL), osteochondritits dissecans (OCD), prepatellaire bursitis, apexitis patellae en/of een ontsteking van het vetlichaam van Hoffa.

H3 ‘Referred pain’ uit de heup of de lumbale segmenten (L2-L3)+ H1, H2 of H3 mét herstelbelemmerende opvatting ten aanzien van

de klacht

definitieve hypothese na vier onderzoeksfasen

c a s u ï s t i e k , d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g30


verworpen op basis van het ontbreken van rode vlaggen en het ontbreken van een (poly-)artritisbeeld.Een aantal DD’s is gerelateerd aan specifieke belasting-kenmerken. Zo is apexitis gerelateerd aan sprongsport zoals volleybal, basketbal, dans of motorcross;6 een irritatie van het vetlichaam van Hoffa aan sporten met duidelijke extensiemomenten zoals cricket en wedstrijd-zwemmen,3 en is prepatellaire bursitis gerelateerd aan veelvuldig zitten op de knieën (‘huisvrouwenknie’).3 Een synoviale plica kenmerkt zich (naast anterieure kniepijn)

door symptomen van inklemming: klikken en/of (gevoel van een) vastlopende knieschijf.3

De aannemelijkheid van deze DD’s neemt af, maar ze worden niet verworpen. Ze kunnen gecombineerd voor-komen met H1 en daarmee iets zeggen over de ernst en de verwachte duur van het herstel.8

De patiënt heeft geen rug- of heupklachten en de kniepijn is lokaal te provoceren, waardoor ‘reffered pain’ minder aannemelijk wordt. Ook dit wordt pas eventueel na het onderzoek verworpen, omdat het de aanpak in therapie sterk zal beïnvloeden wanneer ‘reffered pain’ toch de reden van de kniepijn is.Toegevoegd aan alle hypotheses is dat er mogelijk sprake kan zijn van inadequate coping op basis van een fout ziekte-inzicht.

ONDERZOEK Uitgaande van H1, patellofemorale disfunc-tie, wordt de strategie gehanteerd om andere differentiaal-diagnoses uit te sluiten.

eerste fase onderzoek: oriëntatie op het probleemOp het moment van onderzoek heeft de patiënt milde, zeurende klachten anteriomediaal van de knie, caudome-diaal van de patella. Er is een lichte zwelling en warmte rond de pijnlocatie en het kniegewricht vertoont geen sporen van hydrops. Inspectie toont beiderzijds een navi-culair drop van de middenvoet, een vergrote valgusstand van de knie en een endorotatiestand van de heup. De achillespeeslijn is mediaal-convex afwijkend met daarbij een eversiestand van het hielbeen. Zowel de SIPS als de SIAS zijn in lijn, maar de lijn tussen SIPS en SIAS is groter dan 15 graden. Patiënt staat met knieën in hyperextensie en de onderrug in versterkte lordose.

Rationale na eerste faseEr zijn lokale kenmerken van een ontsteking; H3 wordt hierdoor minder aannemelijk. Daarnaast zijn er tekenen in de statiek (vergrote eversie van de voet, valgusstand van de knieën en endorotatie van de heup) die kunnen duiden op PF-disfunctie.9 De statiek is algeheel passief en kan duiden op relatieve spierzwakte van de beenmusculatuur en daarmee op een afname van grond-reactiekracht en belastingtoename op het passieve bewegingsapparaat. Afgenomen grond-reactiekracht en afgenomen spier-kracht kunnen een reden zijn voor PF-disfunctie.10 Om deze reden dient verderop in het onderzoek deze relatieve spierzwakte onderzocht te worden.

tweede fase onderzoek: een lokaal probleem of niet? Is er, met bewegen in de knie, kniepijn te provoceren? En treedt er geen herkenbare kniepijn op bij bewegingen uit de heup en LWK? Actief hurken (squat) geeft opper-vlakkige pijn aan de mediale zijde van de knieschijf. Er is hoorbaar en voelbaar crepiteren. Tijdens de uitvoe-ring verplaatst het lichaamsgewicht zich naar de mediale voetrand, waarbij de kleine teen loskomt van de vloer. Bij

Derde fase: welke structuur veroorzaakt de klachten?

betrokkenheid uitsluiten van:

Meting/ test uitslag:

Meniscuslaesie Doorgevoerde passieve knieflexie*

P-ROM flexie: eindstanding beperkt, stug eindgevoel, gevoelig t.h.v. de patella

Palpatie gewrichts-spleet*

Niet verhoogd gevoelig

Doorgevoerde hyperextensie*

Pijnvrij, normale bewegings-uitslag

MCL, LCL, Varusstress-test* Geen bijzonderheden

Valgusstress-test* Geen bijzonderheden

VKB Lachmann* Geen bijzonderheden

AKB Posterior Sag Sign* Geen bijzonderheden

Mediale synoviale plica

Palpatie Bij de aanhechting van de patellapees op de tuberositas tibia en bij de oorsprong van de patellapees aan de onder-zijde van de patella zijn geen bijzonderheden te vinden. Druk op het vetlichaam en de patellapees leveren geen herkenbare pijn. Herkenbare pijn is te provoceren door palpatie van de mediale peri-patellaire rand van de patella.

Prepatellaire buristis

Apexitis patellae

Irritatie van het vetli-chaam van Hoffa

Osgood-Slatter

Sindig-Larsen-Johansson-syndroom

Patella Patella grinding* Levert een herkenbare pijn in het anteromediale aspect van de knie

Lateral Pattella Glide in extensie*

Vergrote ROM

De literatuur en tabel toegepaste testen staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Peter Middeljans is student Master Fysiotherapie, Orthopedische Manuele Therapie aan de Hoge-school Utrecht.Mieke van Wijk-Engbers is docent Master Fysiothera-pie aan de Hoge-school Utrecht.

* Zie voor de derde fase de tabel linksboven.


31

overeind komen vanuit de squat valgiseren de knieën en endoroteert de heup naar binnen. Bij bewegingen in de LWK is de A-ROM vrij en levert geen herkenbare pijn. Bij P-ROM-onderzoek vanuit de heup is eveneens geen herkenbare pijn op te wekken. Opvallend is een lengte-verlies van de m. illopsoas en hypertonie van de heupad-ductoren (zie ook Fysionet voor tabel toegepaste testen.)

Rationale na tweede faseH3 wordt bij deze verworpen. Rug- en heupbewegingen zijn niet beperkt en leveren geen herkenbare pijn op, wat de kans op ‘referred pain’ uit die gebieden aanzien-lijk verkleint. Daarnaast zijn er meer aanwijzingen voor H1, namelijk pijn mediaal van de knieschijf, crepitaties, passieve steunname in de voet door in eversie te ‘hangen’, passieve steunname door de knieën tegen elkaar aan te zetten en verdere endorotatie van de heup.2,9 H2 kan nog steeds een rol spelen.

Rationale na derde fase* Op basis van de anamnestische gegevens waren de DD’s van meniscus- en bandlaesies minder aannemelijk geworden. Met de negatieve uitkomst van een aantal screenende tests (hoogsensitieve tests) wordt de kans op juistheid van een van deze DD’s uitermate klein. De hypotheses van meniscus- en bandlaesie worden daarom verworpen.Bij Osgood-Slatter en Sindig-Larsen-Johansson-syndroom is er bij palpatie pijn te verwachten respectie-velijk bij de aanhechting van de patellapees op de tubero-sitas tibia of bij de oorsprong van de patellapees aan de onderzijde van de patella.4 Palpatie op deze locaties levert geen bijzonderheden. De palpatie aan de mediale peri-patellaire rand en de patella grinding geven een herken-bare pijn bij de patiënt. Er bestaan twee theorieën die de lokale kenmerken van PF-disfunctie verklaren, beide gestoeld op dynamische ‘malalignment’ van de onderste extremiteit en daarmee het lateraliseren en kantelen van de patella. De eerste verklaart de pijn door subchondrale botirritatie.10 De tweede door lokaal veranderde weefselhomeostase resul-terend in pathofysiologische processen zoals een geïrri-teerd synoviale rand, irritatie van het vetlichaam van Hoffa en/of verhoogde metabolische activiteit.11 Betrouwbare testen voor het aantonen van PF-disfunctie op basis van lokale tests bestaan vooralsnog onvoldoende.11,12 Lokale tests zijn meestal gebaseerd op symptoomprovocatie en pijnherkenning. Opvallend is verder een vergroot lateraal verglijden van de patella. Het mediale PF-ligament is de belangrijkste passief stabiliserende structuur.13 Vergrote beweeglijkheid zou lateralisatie in de hand kunnen werken.Pijn is te provoceren in het gebied 1,5 cm mediaal boven de basis van de patella, waar zich eveneens een plica-inklemming kan voordoen.7 Testen om plica-problema-tiek aan te tonen bestaan, maar zijn eveneens slecht beschreven of weinig valide gebleken.14 Om die reden én omdat het voor de inhoud van de behandeling vermoede-

lijk weinig zal gaan uitmaken, is er vanaf gezien deze tests af te nemen. H1 kan nog niet worden aanvaard. In de laatste fase van het onderzoek wordt daarom een passende verklaring gezocht voor het al dan niet bestaan van de patellofemo-rale disfunctie.

Vierde fase onderzoek: hoe functioneert de bewegingsketen? De functionele actieve stabiliteit van de onderste extremi-teit is beoordeeld via het staan op één been, het maken van een uitvalspas, het uitvoeren van een eenbenige squat en het doen van een sprong op de plaats. Hierbij werd gelet op de kwaliteit van de beweging, met name door naar de grootte van de gewrichtsuitslagen en de duur van de correctietijd te kijken. Hieruit bleek dat de kenmerken van het ‘malalignment’ toenamen naarmate de belasting werd opgevoerd. Bij het opvangen van het lichaamsgewicht endoroteerde de heup en vergrootte de valgusstand van de knie. Het ‘inveren’ tijdens de landing wordt voornamelijk in de knie gedaan.

Rationale na vierde faseAlgemene risico’s voor het ontwikkelen van patellofemo-rale klachten zijn: afgenomen ROM kniefl exie, toegenomen heup-endorotatie tijdens sprong en landing, afgenomen quadricepskracht/vastus medialis obliquus (VMO), afge-nomen kracht heupexorotatoren, toegenomen naviculair drop, achtervoet-eversie, afgenomen en verminderde mogelijkheid tot grond-reactiekracht.12,15-21 Het bewe-gingspatroon van deze patiënt is hierin te herkennen. Alleen de spierkracht is bewust niet onderzocht. In de meeste fysiotherapiepraktijken wordt de kracht onder-zocht op de MRC-schaal (isometrisch), maar deze meting is hier vermoedelijk niet adequaat omdat zij bezien moet worden in veranderde neuromusculaire activiteit.22 Deze patiënt is waarschijnlijk goed in staat om weerstand te geven tegen extensie van de knie, ook in de laatste graden. Kracht moet in dit kader niet gezien worden als een losstaande entiteit maar in combinatie met coördi-natie, en is getoetst met de genoemde functionele testen. De patiënt is de laatste twee jaar fors gegroeid. In de tweede groeispurt komt ongeveer 65% van de lengtegroei boven en onder het kniegewricht vandaan.23 De lengte-groei brengt vergrote krachtsmomenten op de gewrichten met zich mee. Spiervolume en spierkracht ontwikkelen zich trager dan lengtegroei, waardoor de dagelijkse krachtsinwerking vermoedelijk relatief meer passief moet worden opgevangen. Daarbij is bekend dat sportbelasting forse verhoging van de grond-reactiekracht vergt. Mogelijk dat de klachten van de patiënt mede in stand gehouden worden door een mogelijk foutieve ziekteperceptie.Op basis van de beschikbare literatuur, het redeneren vanuit de fundamentele wetenschappen, de gevonden patiëntkenmerken en de beschikbare kennis en vaardig-heden van de therapeut kan H1 worden bevestigd.

3-daagse cursus: 15, 16 en 17 april 2014

Locatie: Burggolf Haverleij, Den Bosch

Docenten: Jay Platt (USA) & René Claassen (NL)

De cursus is geaccrediteerd voor algemeen register (22 pnt)

Meer informatie en inschrijven via:

www.backtogolf.nl

Accreditatievrijstelling (min. 5 - max. 10 jaar)voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

In 3 uur brengen de adviseurs van startjepraktijk.nl u volledig op de hoogte op het gebied van het starten of

overnemen van een fysiotherapiepraktijk.

Wanneer: dinsdag 11 maart 2014 om 19.00 uurWaar: Rijnstraat 30 te Geldermalsen Kosten : € 45,00 (exclusief BTW) p.p. Meld u aan via [ [email protected]

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL

Workshop fysiotherapiepraktijk starten of overnemen

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

• Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn• De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS

zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten

vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.• Met de knop ‘Tarieven updaten’ worden tarieven automatisch opgehaald• Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (Vecozo)• Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste

verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit

ingevoerde gegevens• Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden• Deskundige helpdesk, ook ’s avonds

Met Intramed PLUS een volledig EPD

Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestandvan de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft:• Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks)• Aanvullende richtlijnen specialismen (4 stuks)• Bijbehorende meetinstrumenten (125 stuks)• Behandelrichtlijnen (24 stuks)• Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor

plus-contracten• Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten)• Online intake patiënt (1e helft 2014)

Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website

Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan:Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner. Kijk voor meer informatie op onze website

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed:

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk:www.intramed.nl

Gegevens meenemenWij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemenin Intramed. Meer informatie bij de afdelingVerkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA WaddinxveenT 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 [email protected]

Complete praktijksoftwarevoor de fysiotherapeut

BedanktIntramed!

S-1851-FysioTulp.FP.20.01.14.ind1 1 21-01-2014 15:31:35


33

Invloed van robot-geassisteerd lopen op herstel van loopvaardig-heid bij neurologische patiëntenKarin H. L. Gerrits PhD1,2, Michiel .P.M. van Nunen MSc.1,2, Arnold de Haan PhD1, Thomas W.J. Janssen PhD1,2

1 Onderzoeksinstituut MOVE Amsterdam, Faculteit der Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam

2 Amsterdam Rehabilitation Research Center | Reade, Amsterdam

Samenvatting Herstel van loopvaardigheid is van belang tijdens revalidatie van neurologische patiënten, zoals na een beroerte of dwarslaesie. Robot-geassisteerde loopbandtherapie kan bijdragen aan het optimalise-ren van deze revalidatie. Dit onder-zoek had als doel het gebruik van robot-geassisteerde loopbandthe-rapie met behulp van de Lokomat tijdens de revalidatie van patiënten na een CVA en een dwarslaesie te evalueren.

Het onderzoek toonde aan dat de Lokomat in combinatie met conventionele therapie even effectief was in vergelijking met conventionele therapie voor het verbeteren van loopvaardig-heid, maar ook ten aanzien van het verbeteren van secundaire functies en mobiliteit, acti-viteiten, participatie en kwaliteit van leven. Daarnaast bleek therapie met de Lokomat geen groter effect te hebben dan therapie zonder de Lokomat, wat mogelijk verklaard zou kunnen worden door suboptimale instellingen en intensiteit van training met de Lokomat, en/of te weinig contrast tussen de experimentele en controletherapie. De resultaten uit deze studie in combinatie met (nieuwe) wetenschappelijke inzichten rond effecten van motorisch leren bij neurologische patiënten suggereren dat de therapeutische condities rondom het gebruik van robot-geassisteerde loopbandtherapie op dit moment nog niet optimaal zijn. Dit vraagt om vervolgonderzoek, waarbij aspecten als invloed van trainingsintensiteit en -volume, maar ook invloed van vrijheidsgraden en wijze van assis-tentie worden onderzocht.

InleidingEen van de belangrijkste doelstellingen tijdens de revalidatie van neurologische patiënten, onder wie personen na een dwarslaesie en na een beroerte of cerebrovasculair accident (CVA), is het herstel van loopvaardigheid. Binnen de neurorevalidatie wordt benadrukt dat intensief en taakspecifiek trainen van cruciaal belang is om optimaal resultaat te behalen ten aanzien van dagelijkse activiteiten zoals het lopen.1 Toch blijkt dergelijke intensivering van looptraining moeizaam door de bezuinigingen in de gezond-heidszorg en is het gebrek aan voldoende therapie een belangrijk struikelblok binnen de revalidatie van personen na een beroerte in Nederland.2 De afgelopen decennia is de aandacht voor het gebruik van robotica binnen de revalidatie en gezondheidszorg gestegen. Zo zou het inzetten van looprobotten in combinatie met een lopende band en gewichtsondersteuning, zoals de Lokomat, kunnen bijdragen aan een intensie-vere looptraining bij neurologische patiënten.3 Hierdoor kan het maken van loopbewegingen al in een vroeg stadium worden geoefend, zelfs bij patiënten met weinig tot geen loop- en/of stafunctie. Bovendien treedt bij deze wijze van therapie een lagere fysieke belasting van de fysiotherapeut op dan tijdens conventionele (loopband)therapie, waardoor langere therapie-sessies gerealiseerd zouden kunnen worden. Onderzoek van de afgelopen decennia naar de effectiviteit van robot-geassisteerde loopband-therapie laat tegenstrijdige resultaten zien. Zo tonen diverse systematische reviews dat robot-geassisteerde loopbandtherapie positieve effecten heeft op onder andere het verbeteren van loopvaardigheid van CVA-patiënten en personen na een dwarslaesie.4,5 Goede geran-domiseerde trials zijn echter nog schaars en bovendien is niet onomstotelijk aangetoond dat met behulp van (robot)geassisteerde loop-bandtherapie betere resultaten behaald worden dan met conventionele fysiotherapie.5-8 De komst van de eerste Lokomat in 2006 in Reade Amsterdam en de samenwerking tussen Reade en de Faculteit der Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam maakten het mogelijk om het huidige (promotie)onderzoek te starten dat als doel had: het evalueren van het gebruik van

robot-geassisteerde loopbandtherapie met behulp van de Lokomat tijdens de revalidatie van patiënten na een CVA of een dwarslaesie. In dit artikel zullen voornamelijk de resultaten van twee interventiestudies worden gerappor-teerd en daarnaast zullen enkele bevindingen tijdens één enkele Lokomatsessie worden genoemd. In de twee interventiestudies werd de effectiviteit van een periode van Lokomat-training vergeleken met conventionele therapie op loopvaardigheid bij patiënten na een CVA of een dwarslaesie. Daarnaast worden enkele secundaire effecten (en verschillen tussen therapieën) ten aanzien van functie en mobili-teit, activiteiten, participatie en kwaliteit van leven besproken en worden suggesties voor vervolgonderzoek gedaan.

MethodeHet door de Nederlandse Hartstichting en het Nationale Revalidatiefonds gesponsorde onderzoek richtte zich op twee revalidatiedoel-groepen; personen met een (sub)acute CVA en personen met een incomplete dwarslaesie in de (sub)acute (<1 jaar na de laesie) en chroni-sche fase (>1 jaar na de laesie). Alle metingen werden uitgevoerd in het Duyvensz-Nagel onderzoekslaboratorium van Reade Amsterdam. In beide groepen werd het effect van een robot-geassisteerde loopbandtherapie onderzocht, waarbij een deel van de conventionele therapie werd vervangen door Lokomattraining. Het onderzoek bij CVA-patiënten betrof een gerandomiseerd gecontroleerd (ongeblindeerd) onderzoek.9 Patiënten in de experimentele groep (Lokomat+conventioneel, n=16) kregen gedurende 8 weken 2 maal per week 60 minuten Lokomattraining, waarvan circa 30-45 minuten in de robot werd gelopen. Daarnaast kregen zij 3 maal per week conventionele (loop)therapie (30 minuten). Deze conventionele therapie bestond uit standaardfysiotherapie gericht op het verbe-teren van loopvaardigheid. De controlegroep (conventioneel, n=14) kreeg alleen conventio-nele therapie gedurende dezelfde hoeveelheid tijd (3,5 uur per week).Het onderzoek bij personen met een dwars-laesie betrof een pilot, waarbij personen met een incomplete dwarslaesie (n=18) gedurende circa 4 maanden 24 sessies met Lokomattrai-

W e t e n s c h a P – K W a n t I tat I e F o n d e r z o e K


34 W e t e n s c h a P – K W a n t i tat i e F o n d e r z o e K

ning (60 minuten) en 30 minuten conventionele therapie volgden.10

Beide interventiestudies waren voornamelijk gericht op de effectiviteit van Lokomattraining op het herstel van loopvaardigheid met als primaire uitkomstmaat loopsnelheid, gemeten met de 10 meter Looptest. Deze metingen vonden plaats voor aanvang van en na de trai-ningsperiode (zowel in het CVA- als het dwars-laesie-onderzoek) en na 24 en 36 weken na de eerste meting (alleen in het CVA-onderzoek). Daarnaast werden diverse andere maten voor functie en mobiliteit, activiteiten, participatie en kwaliteit van leven bepaald.

ResultatenHerstel van loopvaardigheidNa 8 weken training lieten de patiënten in beide groepen van het CVA-onderzoek een signifi-cante toename in loopsnelheid zien (figuur 1). Bovendien bleken ook de volgende nametingen (24 weken en 36 weken) significant hoger dan de basismeting. Deze toename in loopsnelheid verschilde echter niet tussen de experimentele en controlegroep. Ook andere uitkomsten voor loopvaardigheid (o.a. Fuctional Ambulation Category (FAC) score) en balans (Berg Balans score) toonden een significante verbetering in zowel de experimentele als controlegroep zonder een verschil tussen de groepen. Boven-dien was de ‘effect size’ van de verschillen in vooruitgang direct na de interventieperiode klein voor alle uitkomstwaarden.Ook in de studie bij personen met een dwars-laesie bleek dat loopsnelheid significant was toegenomen na 24 Lokomattrainingen. Er was echter een grote variatie in het effect tussen personen. De gemiddelde toename was relatief laag (0,08 m/s) en bovendien lieten veel andere maten voor loopvaardigheid (o.a. FAC en self-selected Walking Index for Spinal Cord Injury II (WISCI II)) geen significante verbetering zien.

Spierkracht en cardiorespiratoire fitheid In de CVA-studie bleek de spierkracht van de paretische knie-extensoren significant te zijn verbeterd, maar wederom bleken deze effecten vergelijkbaar in de experimentele en de contro-legroep. In de dwarslaesiestudie bleek dat de hartslag in rust en tijdens submaximale inspanning op een armergometer significant was afgenomen na training. Hoewel de VO2piek onveranderd bleef zouden deze resultaten mogelijk op een verbeterde cardiorespiratoire fitheid kunnen duiden. De gevonden veran-deringen waren echter klein, wat mogelijk te verklaren is door de lage trainingsintensiteit die werd gehaald. Zo bleek tijdens experimenten bij zowel CVA-patiënten11 als bij personen met een dwarslaesie12 dat de inspannings-intensiteit tijdens Lokomatsessies lager was dan 30% van de hartslagreserve (verschil

tussen rust en maximale hartfrequentie). Deze resultaten suggereren dat looptraining met behulp van de Lokomat, gegeven de huidige instellingen, nog te weinig intensief is om cardiorespiratoire fitheid te trainen.

Algemene gezondheid, participatie en kwaliteit van leven.In de CVA-studie bleek dat patiënten na de 8-weekse trainingsperiode een verbetering lieten zien ten aanzien van algemene gezond-heid, sociaal functioneren, mobiliteit en activiteiten in het dagelijks leven. Echter, net als bij de veranderingen in loopvaardigheid, verschilden de veranderingen in de tijd niet tussen de groepen en waren de ‘effect sizes’ klein tot middelmatig. Ten slotte rapporteerden deelnemers uit de dwarslaesiestudie met enige regelmaat tijdens anekdotes en niet-systema-tisch uitgevoerde interviews positieve ‘neven-effecten’. Zo gaven enkelen aan dat zij minder last hadden van urineweginfecties, hadden anderen minder last van fecale incontinentie en/of constipatie en meldden deelnemers een betere blaas- en/of seksuele functie.

DiscussieHet doel van dit onderzoek was het evalu-eren van het gebruik van robot-geassisteerde loopbandtherapie met behulp van de Lokomat tijdens de revalidatie van patiënten na een CVA of een dwarslaesie. De resultaten van de studie bij CVA-patiënten en de pilotstudie bij personen met een dwarslaesie laten zien dat loopvaardig-heidstraining, waarbij een deel van de looptrai-ning vervangen werd door robot-geassisteerde loopbandtherapie (Lokomat), effectief was ten aanzien van het verbeteren van loopvaardig-heid. Bovendien had deze vorm van revalidatie positieve secundaire effecten ten aanzien van (spieren cardiorespiratoire) functie, mobiliteit, activiteiten, participatie en kwaliteit van leven. Verder bleek uit de CVA-studie dat de experi-mentele looptraining even effectief was als de controletraining. Desalniettemin bleek dat loop-training gecombineerd met Lokomattraining geen groter effect had dan conventionele loop-training. Onze resultaten, waarbij de experi-mentele (Lokomat+conventionele) en de contro-lelooptrainingen (conventionele) niet blijken te verschillen in hun effect op loopvaardigheid en secundaire uitkomsten, bevestigen de uitkomsten uit diverse systematische reviews. Hoewel een enkele studie een positief effect van Lokomat boven conventionele therapie rapporteert bij subacute CVA-patiënten, vinden de meeste studies, zowel bij CVA-patiënten als bij personen met een dwarslaesie, geen duide-lijk verschil. 5-8 De afwezigheid van verschillen tussen de experimentele en de controlelooptraining in onze studies zou deels te verklaren kunnen zijn

door de geringe power. Het huidige onderzoek betrof een ‘mono-center’-studie en omdat er bij aanvang slechts één Lokomat beschikbaar was, waren we beperkt in het aantal patiënten dat kon deelnemen aan deze studies. Daarnaast bleek de heterogeniteit van zowel de CVA- patiënten als de personen na een dwarslaesie groot wat betreft ernst van en tijd na de aandoening. Aan de andere kant bleek dat op basis van onze huidige resultaten de verschillen tussen de groepen dermate klein waren, dat een populatie van 160 personen nodig was geweest om significante verschillen tussen groepen te kunnen aantonen, waardoor vraagtekens gezet kunnen worden bij de klinische relevantie van een dergelijk effect.Gezien de huidige stand van zaken in de litera-tuur, waarbij de effectiviteit van interventies ten aanzien van functioneel herstel in neuro-logische patiënten doorgaans teleurstellend blijkt, is het verleidelijk om twijfels te hebben over de invulling van de huidige revalidatie. Zo valt volgens diverse critici te betwijfelen of we met hulp van therapie überhaupt in staat zijn het proces van functioneel herstel bij neurolo-gische patiënten op enige wijze te beïnvloeden. Immers, hoewel proefdieronderzoek positieve effecten van therapie laat zien, blijkt het bij de mens nog zeer onduidelijk hoeveel van dit herstel daadwerkelijk met hulp van therapie kan worden beïnvloed en hoeveel van het herstel ten grondslag ligt aan zogenaamd ‘spontaan’ herstel van functionele gebieden in de hersenen of het ruggenmerg.13 Aan de andere kant is het zeer goed mogelijk dat dit gebrek aan therapie-geïnduceerd effect te wijten is aan een gebrek aan optimale therapeutische condities. Zo lijken de belangrijkste ingrediënten voor motorisch leren te bestaan uit training die intensief is, veel herhalingen kent en taakspecifiek is.1 Daarnaast lijken aspecten als feedback, doelgerichtheid, contextspecificiteit, motivatie, instructie en

Figuur 1: Gemiddelde (en SD) vooruitgang (∆) ten opzichte van de basismeting in loopsnel-heid bij week 10, week 24 en week 36.

Lokomat, foto Robert Jan Stokman


35

variatie van belang voor een optimaal resultaat. Hoewel de uitgangspunten voor Lokomat-trainingen in onze studie gebaseerd waren op deze ‘optimale’ ingrediënten voor motorisch leren, is het dus mogelijk dat de experimen-tele condities (Lokomat) suboptimaal waren en/of nog te weinig van de controletherapie verschilden, waardoor de effecten van spon-taan herstel domineerden. Zo konden tijdens Lokomatsessies weliswaar veel herhalingen van de loopbeweging worden gerealiseerd, maar bleek de cardiorespiratoire intensiteit relatief laag in vergelijking met algemene richt-lijnen voor het trainen van cardiorespiratoire fitheid14 en was ook de spieractiviteit relatief laag. Bovendien werd in de CVA-studie van de 3,5 uur conventionele looptherapie slechts 2 uur Lokomattherapie gegeven. Mogelijk was een groter aantal trainingen per week effec-tiever geweest, maar vanwege praktische en financiële overwegingen bleken de gekozen condities de best haalbare. De instellingen van het apparaat (snelheid, gewichtsondersteuning, beenondersteuning e.d.) werden gekozen op basis van klinische richtlijnen van de ontwik-kelaar (Hocoma, Zwitserland). Echter, weten-schappelijk bewijs dat ten grondslag ligt aan dergelijke richtlijnen ontbreekt tot op heden, waardoor deze richtlijnen in de toekomst moge-lijk zullen moeten worden aangepast. Boven-dien werd er weliswaar een loopbeweging op de lopende band met hulp van robotassistentie uitgevoerd, maar er kan (o.a. door de fixatie van het bekken in het frontale vlak) getwijfeld worden of deze beweging de werkelijke loopbe-weging voldoende benadert, ofwel taakspeci-fiek genoeg is. Een belangrijke beperking van de Lokomat voor looptherapie is dat dit apparaat het aantal vrijheidsgraden begrenst en dat ook de variabiliteit in het looptraject gering is. Zo

kan de loopbeweging slechts symmetrisch worden uitgevoerd en wordt de patiënt niet blootgesteld aan wisselende omstandigheden waardoor deze kan leren van zijn/haar fouten. Het leren lopen met hulp van de Lokomat is daarom vooral gericht op het ‘normaliseren’ van de loopbeweging en beperkt de patiënt in het gebruik van synergieën en het aanleren van zogenaamde compensatiestrategieën, terwijl dit juist cruciaal blijkt voor het motorisch leren en dus voor functioneel herstel.15,16

Concluderend kan gesteld worden dat er op basis van onze resultaten geen aanwijzingen zijn dat looptraining gecombineerd met Lokomat-training een groter effect heeft op het verbeteren van loopvaardigheid van CVA-patiënten en personen met een dwarslaesie dan conventionele looptraining alleen. Wel blijken de effecten van de experimentele trai-ning vergelijkbaar met de controletrainingen. De resultaten uit deze studie in combinatie met (nieuwe) wetenschappelijke inzichten rond effecten van motorisch leren bij neurologische patiënten duiden erop, dat de instellingen/trai-ningscondities rondom het gebruik van robot-geassisteerde loopbandtherapie op dit moment nog niet optimaal zijn. Dit vraagt om vervolgon-derzoek, waarbij aspecten als invloed van trai-ningsintensiteit en -volume, maar ook invloed van vrijheidsgraden en wijze van ondersteuning door de robot worden onderzocht. Om derge-lijk onderzoek mogelijk te maken hebben alle centra in Nederland met een Lokomat of Lopes (Reade in Amsterdam, Rijndam in Rotterdam, Roessingh in Enschede, St Maartenskliniek in Nijmegen, De Hoogstraat in Utrecht, Revali-datie Friesland in Beetsterzwaag) samen met de academische centra Vrije Universiteit, Radboud Universiteit, Universiteit Twente, Erasmus MC

en UMC Groningen de krachten gebundeld en is een werkgroep geformeerd rondom robot-geas-sisteerde loopbandtherapie. Deze werkgroep heeft onder andere tot doel de evaluaties te standaardiseren. Ook is recent een gezamen-lijke subsidieaanvraag ingediend bij ZonMw: ‘EFFectiveness Of Robot-assisted gait Training: the EFFORT study’. Dit project werd mede mogelijk gemaakt door de Nederlandse Hartstichting en het Nationaal Revalidatiefonds.

Referenties1. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. Understanding the

pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Restor Neurol Neurosci. 2004;22(3-5):281-99.

2. Richtlijn Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2009.

3. Colombo G, Joerg M, Schreier R, Dietz V. Treadmill training of paraplegic patients using a robotic orthosis. J Rehabil Res Dev. 2000 Nov-Dec;37(6):693-700.

4. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromecha-nical-assisted training for walking after stroke. Cochra-ne Database Syst Rev. 2007 Oct 17(4):CD006185.

5. Tefertiller C, Pharo B, Evans N, Winchester P. Ef-ficacy of rehabilitation robotics for walking training in neurological disorders: a review. J Rehabil Res Dev. 2011;48(4):387-416.

6. Mehrholz J, Kugler J, Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16(2):CD006676.

7. Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training and body weight support for walking after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19(4):CD002840.

8. Wessels M, Lucas C, Eriks I, de Groot S. Body weight-supported gait training for restoration of walking in people with an incomplete spinal cord injury: a syste-matic review. J Rehabil Med. 2010 Jun;42(6):513-9.

9. Nunen MP van, Gerrits KH, Konijnenbelt M, Janssen TW, de Haan A. Recovery of walking ability using a robotic device in subacute stroke patients: a rando-mized controlled study Disability and Rehabilitation: Assistive Technology. 2013;accepted.

10. Nunen MP van, Gerrits KH, Stolwijk-Swüste JM, de Haan A, Janssen TW. Recovery of walking ability using a robotic device in individuals with incomplete spinal cord injury. Disability and Rehabilitation: As-sistive Technology. 2013;submitted.

11. Nunen MP van, Gerrits KH, de Haan A, Janssen TW. Exercise intensity of robot-assisted walking versus overground walking in nonambulatory stroke patients. J Rehabil Res Dev. 2012;49(10):1537-46.

12. Hoekstra F, van Nunen MP, Gerrits KHL, Stolwijk-Swüste JM, Crins M, Janssen TWJ. The effect of robotic gait training on the cardiorespiratory system in incomplete spinal cord injury. J Rehabil Res Dev. 2013;accepted.

13. Kwakkel G, Kollen B, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke. 2006 Sep;37(9):2348-53. Epub 006 Aug 24.

14. Thompson WRGN, Pescatello LS, editors. ACSM’s Guidelines for exercise testing and prescription. 8 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer - Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

15. Buurke JH, Nene AV, Kwakkel G, Erren-Wolters V, IJzerman MJ, Hermens HJ. Recovery of gait after stroke: what changes? Neurorehabil Neural Repair. 2008;22(6):676-83.

16. Kwakkel G, Wagenaar RC. Effect of duration of upper- and lower-extremity rehabilitation sessions and walking speed on recovery of interlimb coordination in hemiplegic gait. Phys Ther. 2002;82(5):432-48.


36 W E T E N S C H A P - P T J

Summary

PTJ #7, juli 2013

Reliability of Isometric Lower-Extremity Muscle Strength Measurements in Children With Cerebral Palsy: Implications for Measurement DesignLydia Willemse, Merel Brehm, Vanessa Scholtes, Laura Jansen, Hester Woudenberg-Vos, Annet Dallmeijer

Klinische vraagWat is de test-hertest-betrouwbaarheid van isometrische krachtmeting van de beenspieren gemeten met een handheld dynamometer bij kinderen met spastische cerebrale parese (CP), en wat is de invloed van het meetdesign op de betrouwbaarheid?

Conclusie van de auteursHandheld dynamometrie (HHD) bij kinderen met spastische CP is een betrouwbare methode voor het vaststellen van de isometrische kracht van de beenspieren en is geschikt voor het evalueren van veranderingen op groepsniveau wanneer metingen worden gemiddeld over 2 trials. Om veranderingen in spierkracht op individueel niveau te kunnen meten, wordt, afhankelijk van de spiergroep, aanbevolen om een design met 2 metingen op verschillende dagen te gebruiken met 2 trials per meting.

OnderzoeksopzetTest-hertest-betrouwbaarheidsstudie met her-haalde metingen.

OnderzoekslocatieEen mytylschool in Nederland.

SamenvattingEen praktische methode om de spierkracht te meten bij kinderen met spastische CP is HHD. Echter, hoewel deze methode veel gebruikt wordt in de klinische praktijk, lijkt HHD onvol-doende betrouwbaar om veranderingen in kracht te meten bij individuele patiënten of in kleine groepen. Een van de mogelijkheden om de betrouwbaarheid te verbeteren, is het middelen van herhaalde metingen. Bij 14 kinderen met spastische CP (Gross Motor Function Classification System levels I-III, leef-tijd 7 tot 13 jaar) werd tijdens 2 meetdagen (occasions) de kracht van de beenspieren gemeten met een handheld dynamometer. Per

meetdag werden 5 verschillende beenspier-groepen gemeten en per spiergroep werden 3 herhaalde metingen (trials) afgenomen. Uitgaande van deze onderzoeksopzet werden variantiecomponenten geschat, waarmee de intraclass-correlatiecoëfficiënt (ICC), de meet-fout (standard error of measurement, SEM) en het kleinst meetbare verschil (smallest detec-table difference, SDD) werden berekend voor verschillende meetdesigns. De ICC’s voor een design met 1 meting (occa-sion) varieerden van 0,70 (heupflexoren) tot 0,90 (knieflexoren) en SDD’s waren groter dan 30% voor alle spiergroepen. Een design met 2 herhaalde metingen op verschillende dagen reduceerde de SDD aanzienlijk. Met betrek-king tot trials werd een grotere reductie in de SDD gevonden voor een design met 2 trials ten opzichte van een design met 3 trials. Het optimale design hangt af van de spiergroep die gemeten wordt, de verwachte grootte van de verandering en of veranderingen op individueel of op groepsniveau geïnterpreteerd worden.

De generaliseerbaarheids-theorie voor het schatten van de betrouwbaarheid, een methodische beschouwing

Hierboven is het artikel ‘Reliability of Isometric Lower-Extremity Muscle Strength Measure-ments in Children With Cerebral Palsy: Implica-tions for Measurement Design’ van Willemse, Brehm, Scholtes, Jansen, Woudenberg-Vos en Dallmeijer samengevat. De auteurs gebruikten de generaliseerbaarheidstheorie voor het vaststellen van de betrouwbaarheid en voor

het schatten van de invloed van hypothetische meetdesigns. Brehm en Dallmeijer beschrijven in deze bijdrage de principes van de generali-seerbaarheidstheorie en lichten deze toe aan de hand van tabel 3 en tabel 4 die in het betref-fende PTJ-artikel zijn gepubliceerd.

Handheld dynamometrie (HDD) is een prakti-sche methode om de isometrische kracht van de beenspieren bij kinderen met spastische cerebrale parese te meten. Om deze methode te gebruiken voor het evalueren van veranderingen in spierkracht over de tijd of na een interventie, moeten de uitkomsten betrouwbaar gemeten kunnen worden. Dat wil zeggen dat bij herhaling van de meting dezelfde uitkomst moet worden verkregen. De theorie die gebruikt kan worden om de betrouwbaarheid van meetuitkomsten te schatten, is de generaliseerbaarheidsthe-orie. Deze methode is vooral bruikbaar voor betrouwbaarheidsstudies die tot doel hebben om meerdere mogelijke foutenbronnen in één meting met elkaar te vergelijken.

De generaliseerbaarheidstheorie bestaat uit twee stappen: stap 1) de generaliseerbaar-heidsstudie (G-studie) en stap 2) de beslissings-studie (D-studie). In de G-studie wordt infor-matie verzameld over potentiële foutbronnen die de meetgegevens beïnvloeden en wordt de variantie voor elke van deze foutbronnen en hun eventuele interactie geschat. Deze gegevens kunnen vervolgens worden gebruikt om in de D-studie schattingen te maken van hypotheti-sche meetdesigns, waarbij het gemiddelde over meerdere metingen of meetsessies wordt bere-kend om zo de betrouwbaarheid te verbeteren. Het voorbeeld van de HHD-betrouwbaarheids-studie wordt gebruikt om dit duidelijk te maken.

In de HHD-studie werd de betrouwbaarheid van isometrische krachtmetingen (N/kg) van 5 been-


37

Summary

spiergroepen bepaald. Het object van meting was de patiënt (subjects (s), 14 kinderen met cerebrale parese) en er waren 2 foutenbronnen gedefinieerd die van invloed zijn op de meting, namelijk het aantal herhaalde metingen (occa-sions (o), n=2, met een periode van 1-3 weken tussen de metingen) en het aantal herhaalde trials per meting (trials (t), n=3). Met behulp van ANOVA werd de variantie voor elk van deze foutbronnen geschat (G-studie). Uit de resul-taten (tabel 3) blijkt dat de spierkracht tussen patiënten erg verschillend is, gegeven de hoge variantie van s (var s). Verder zien we dat de belangrijkste foutenbron de herhaalde meting binnen 1-3 weken voor alle patiënten is (var so).

De geschatte variantie werd vervolgens gebruikt om voor verschillende meetdesigns (D-studies) 3 betrouwbaarheidsparameters te berekenen: de ICC (intraclass-correlatiecoëfficiënt) als parameter voor betrouwbaarheid (reliability) en de SEM (standard error of measurement) en SDD (smallest detectable difference) als para-meters voor overeenstemming (agreement). Deze parameters zijn gepresenteerd in tabel 4 voor elk van de onderzochte D-studies. Uit de tabel valt op te maken dat door het middelen over 2 trials in plaats van 1 trial per meting de betrouwbaarheid verbetert met 5% tot 13,5%, afhankelijk van de gemeten spiergroep (zie SDD-resultaten in rij 2 ten opzichte van rij 1). Dit meetdesign lijkt voldoende betrouwbaar voor het evalueren van veranderingen in spier-kracht op groepsniveau. Het toevoegen van een 3e trial draagt niet meer substantieel bij aan het verbeteren van de betrouwbaarheid. De betrouwbaarheid kan wel verder verbeterd worden door het toevoegen van een extra meting op een andere dag (SDD-resultaten in rij 4-6 ten opzichte van rij 1-3), waardoor ook veranderingen op individueel niveau gemeten kunnen worden, afhankelijk van de spiergroep die getest wordt en de grootte van de verande-ring die verwacht kan worden. Overall lijkt een onderzoeksopzet met 2 herhaalde metingen op verschillende dagen en met 2 trials per meting het meest efficiënte design om veranderingen in spierkracht over de tijd of na een interventie te evalueren. Dit design is betrouwbaarder dan het doorgaans gebruikte design met 1 meting (op 1 dag) met 3 trials. Bijvoorbeeld, als de kracht van de knie-extensoren in een individuele patiënt wordt bepaald door maar 1 meting te doen met 3 trials, is het kleinste verschil dat gemeten kan worden 31,4% (1,53 N/kg, tabel 4, rij 3), terwijl als het gemiddelde over 2 metingen op verschil-lende dagen wordt genomen, met ieder 2 trials,

het kleinste meetbare verschil 23,2% is (1,13 N/kg, tabel 4, rij 5). Nog kleinere verschillen kunnen gemeten worden door te middelen over 3 metingen op verschillende dagen of door het meten van veranderingen in spierkracht op groepsniveau (SDD/√n, n is het aantal proef-personen). Het optimale design hangt af van de spiergroep die gemeten wordt, de verwachte grootte van de verandering en het interpreteren van veranderingen op individueel of op groeps-niveau.

Merel Brehm, senior onderzoeker, afdeling Revalidatie VU Universitair medisch centrum en Academisch Medisch Centrum Amsterdam.Annet Dallmeijer, senior onderzoeker, afdeling Revalidatiegeneeskunde VU Universitair medisch centrum Amsterdam.

Alleen de tabellen 3 en 4 zijn voor deze me-thodische beschouwing overgenomen uit het PTJ-artikel; er zijn geen tabellen weggevallen.

U kent Chemodol,

de hypo-allergene

afwasbare massage-

olie. Maar kent u ook

Chemolan, de gel van

Chemodis? Een ideale

gel voor toepassing

bij echo-, ultrageluid-

en elektrotherapie.

Want de behandel-

koppen en elektroden

worden niet aan-

getast, de gel maakt

geen vlekken, is

reukloos en makkelijk

afwasbaar.

Bovendien heeft u

voor een optimaal

resultaat maar

weinig nodig.

Als u daar de voor-

delen van inziet en

meer informatie wilt,

neem dan contact op

met uw leverancier.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Van Chemodol zult u niets horen.

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

N F P

N V b F

N V F b

N V F s

N V o F

N V m t

s P e c i a l i s t e N k at e r N

40

41

42

44

4647

43

Eigen lijf leren lezenPatiënten die signalen van hun lichaam leren herkennen.

Stappenplan fysieke belastingGood Practice Award 2012 van EU-OSHA voor project met slimme tiloplossingen.

Hypersensitiviteit, evidence en neuromodulatieVerslag van het Eerste Wereldcongres Buik- en Bekkenpijn, juni 2013.

3D-kinematische bewegingsanalyse Effecten van vermoeidheid op de looptechniek.

Eerst fysiotherapie bij cervicale radiculopathieGeen significante verschillen tussen chirurgische interventie en fysiotherapeutische behandeling.

Effectiviteit manipulatie thoracale wervelkomAspecifieke nekpijn wordt vaak behandeld met thoracale manipulatie. Maar is deze wel effectief?

Nieuwe voorzitter: Marianne GerritsPositionering van de orofaciale fysiotherapeut in het brede netwerk van de gezondheidszorg.

SpecialiStenkatern

39


40 S p e c i a l i S t e n k at e r n

Psychosomatische fysiotherapie slaat brug tussen lichaam en brein

Eigen lijf leren lezen helpt patiënt vooruit

nF

p |

ne

de

rl

an

dS

e v

er

en

igin

g v

oo

r F

yS

iot

he

ra

pie

vo

lg

en

S d

e p

Sy

ch

oS

om

at

iek

Is het psychisch of fysiek? Tal van klachten waarmee patiënten naar de fysiotherapeut gaan, laten zich niet zo gemakkelijk inde-len. Psychosomatische fysiotherapie kijkt breder naar de mens en zijn lichaam om klachten effectief te kunnen behandelen. Patiënten die signalen van hun lichaam leren herkennen, kunnen veel meer dan ze denken en stoppen op tijd voordat er klachten ontstaan.Tekst: Markwin van Veelen

Een pijnlijke rug, stijve schouders, vermoeidheid, hyperventilatie en hoofdpijn. Het zijn klachten die vaak uitgroeien tot chronische aandoeningen waartegen geen kruid gewassen lijkt. Ondanks behandeling kunnen dergelijke klachten jaren-lang voortbestaan, tot grote onvrede van de patiënt. Ze leiden tot hoge zorgkosten zonder uitzicht op bevredigende resultaten. Veel fysio-therapeuten krijgen vrijwel dagelijks te maken met patiënten met deze somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. Een puur licha-melijke oorzaak lijkt niet voor de hand te liggen. De overstap naar een psychische verklaring van de klachten is echter niet eenvoudig en roept al snel weerstand op. Hoe krijg je de relatie zichtbaar tussen de lichamelijke klachten en het psychisch disfunctioneren?

Signalen negerenMensen die voortdurend onder grote druk staan, herkennen de signalen van hun lichaam niet meer. De patiënt zegt ontspannen te zijn terwijl de fysiotherapeut voelt dat de spieren gespannen zijn. Lange tijd stilzitten achter een pc, en vermoeidheid en pijnklachten negeren omdat het werk af moet, is een copingstijl die veel mensen wel herkennen. Als we langere tijd de signalen van ons lichaam negeren, dan vermindert het contact met ons lichaam en daarmee de controle (figuur 1).In de praktijk blijkt dat mensen met chronische pijn vaak de controle over hun lichaam verliezen omdat ze proberen de pijn niet te voelen. Het gevolg is dat ze het lichaam in het geheel negeren. Ze doen hard hun best om naar hun lichaam te luisteren, maar zijn het contact ermee verloren. Hoe krijgen dergelijke patiënten de sturing over hun lichaam in handen?

PSychoSomatiSche fySiotheraPieMet dergelijke patiënten staat de fysiotherapeut op een T-splitsing: verder met generalistische fysiotherapie of naar de specialist? Bij psycho-somatische fysiotherapie is de behandeling erop gericht lichamelijke klachten aan te pakken door het gedrag en het denken van de patiënt te veranderen. Essentieel is dat de patiënt aan den lijve ondervindt waarom zijn lichaam op deze manier reageert, bijvoorbeeld door het zichtbaar maken van fysiologische reacties op pijn of gedachten. Dit kan onder meer door biofeed-back; het kwartje valt. In contact staan met je

lichaam onder verschillende omstandigheden is de eerste stap naar zelfsturing.

een brug SlaanDe brug tussen lichaam en brein is geslagen als de patiënt bij zichzelf erkent dat gedachten en ideeën ervoor zorgen dat hij zijn lichaam negeert. Dit opent ook de weg naar aspecten uit de cognitieve therapie die de psychosomatisch fysiotherapeut gebruikt. De patiënt kan hier-door leren andere prioriteiten te stellen en zijn leefpatroon aan te passen aan zijn draagkracht. Daarnaast leert de patiënt vaak op een andere manier zijn mogelijkheden kennen waardoor het ook lukt om zijn belastbaarheid op te bouwen. Meer informatie over dit specialisme binnen de fysiotherapie is te vinden via www.psychoso-matischefysiotherapie.nl.

Markwin van Veelen is psychosomatisch

fysiotherapeut bij Fysiotherapeutisch Centrum

Palenstein in Zoetermeer en Stompwijk.

Daarnaast is hij bestuurslid van de NFP. Hij is

bereikbaar via [email protected].

Dit artikel is een bewerking van een artikel van Margit Warmink.

Mensen die voortdurend onder grote druk staan,

herkennen de signalen van hun lichaam niet

meer.

Figuur 1: Werkmodel Psychosomatisch Mechanisme (M. Rumke MHA, Social factory).


41S p e c i a l i S t e n k at e r n

nV

BF

| n

ed

er

la

nd

Se

Ve

re

nig

ing

Vo

or

Be

dr

ijF

S-

en

ar

Be

idS

Fy

Sio

th

er

ap

eu

te

nStappenplan fysieke belasting

Draagvlak als basis voor succesHoe zorg je ervoor dat werknemers kunnen blijven werken ondanks de fysieke belas-ting van hun werkzaamheden? Metaalbe-drijf KUBO Productie loste dit probleem op door het inschakelen van een bedrijfsfysio-therapeut. Dankzij slimme tiloplossingen in de nieuwbouw nam de fysieke belasting af. Het project werd genomineerd voor de Good Practice Award 2012 van EU-OSHA, een internationale organisatie voor verbetering van arbeidsomstandigheden in Europa.Tekst: Léon Gardien

Werkzaam als register-bedrijfsfysiotherapeut werd ik door de directie van Metaalbedrijf KUBO Productie uitgenodigd om het bedrijf te begeleiden bij het verminderen van de risico’s van fysieke belasting. Het project ‘Fysieke belasting bij KUBO’ had een doorlooptijd van drie jaar die ik heb ingedeeld volgens een stappenplan. Een belangrijke voorwaarde voor het succesvol veranderen van werkplekken en werkgedrag bleek het draagvlak bij alle betrok-kenen in de organisatie. De samenstelling van de gebruikersgroep was daarbij essentieel. In de gebruikersgroep waren zowel de directie als het middenkader en de medewerkers verte-genwoordigd. Daardoor konden er oplossingen worden bedacht die praktisch (medewerkers), technisch (middenkader) en economisch (directie) uitvoerbaar waren.

Stappenplan

Stap 1: in kaart brengen van het productieproceS• Volg het product van begin tot eind en stel

randvoorwaarden vast. • Inventariseer met de bedrijfsleider alle taken

binnen het proces.

Stap 2: beSchrijven van de taken en handelingen• Beschrijf voor iedere taak de fysieke hande-

lingen. • Bekijk per handeling de vorm van fysieke

belasting (tillen/dragen, duwen/trekken, tril-lingen, repeterende beweging, werkhouding, energetische belasting, beeldschermwerk).

• Maak een inschatting van situaties waarin richtlijnen van fysieke belasting worden over-schreden.

Stap 3: meten en filmen van de riSico’S van fySieke belaSting• Meet waar nodig de fysieke belasting met

de methodiek die ook de Arbeidsinspectie hanteert (NIOSH voor tilhandelingen, KIM voor het duwen en trekken van rolcontainers, HARM voor repeterende bewegingen).

• Leg de risico’s vast op videobeelden.

Stap 4: opStellen van een plan van aanpak• Stel een gebruikersgroep samen met directie-

leden, teamleiders en medewerkers.• Licht de gebruikersgroep voor over de risico’s

en richtlijnen van fysieke belasting. • Stel met behulp van de videobeelden de knel-

punten vast.• Brainstorm over oplossingen die praktisch,

technisch en economisch haalbaar zijn.• Zoek naar oplossingen in de organisatie van

het werk, de taakinhoud, de ergonomie en de werkwijze/werktechniek van de medewer-kers.

• Stel voor de nieuwe situatie een eisenpakket op.

• Leg alle gemaakte afspraken vast in een plan van aanpak.

Stap 5: implementatie• Evalueer de aanpassingen.• Actualiseer het plan van aanpak.• Ga na of op elke afdeling de top 3 van knel-

punten is opgelost.• Bedenk met de gebruikersgroep nieuwe

oplossingen voor nieuwe knelpunten.

Stap 6: training werktechniek• Train de medewerkers in het toepassen van

een goede werktechniek: licht ze eerst plenair voor over de risico’s en richtlijnen van fysieke belasting om vervolgens alle fysiek zware handelingen in de praktijk uit te voeren.

• Zoek met de medewerkers naar een werk-wijze die klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat voorkomt en die haalbaar is in de praktijk.

• Leg bij overeenstemming over een haalbare werktechniek de werkwijze vast op foto’s.

• Leg alle werkafspraken vast in een protocol.• Hang dit protocol op de werkplek.

Stap 7: audit• Begeleid na zes maanden de medewerkers

individueel op de werkplek.• Film elke medewerker tijdens het uitvoeren

van de werkzaamheden. • Bekijk samen met elke medewerker de

beelden terug en bespreek hoe de werktech-niek verder verbeterd kan worden.

• Houd bij in hoeverre de afspraken uit het plan van aanpak en het protocol zijn nagekomen.

• Neem na het begeleiden van alle medewer-kers de bevindingen door met de directie en de bedrijfsleiding.

• Pas het plan van aanpak en het protocol zo nodig aan.

Léon Gardien is bedrijfsfysiotherapeut en

directeur van Gardien Bedrijfsfysiotherapie in

Delft. Hij is bereikbaar via [email protected].

Het tillen van de onderliggers voor het lassen van tralies was een knelpunt in verband met de reikafstand (verder dan 63 cm) en de hoogte (hoger dan 175 cm). Door een geleider te plaatsen kon dit knelpunt worden opgelost.


42 S P E C I A L I S T E N K AT E R NN

VF

B |

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R F

YS

IOT

HE

RA

PIE

BIJ

BE

KK

EN

PR

OB

LE

MA

TIE

K E

N P

RE

- E

N P

OS

TP

AR

TU

M G

EZ

ON

DH

EID

SZ

OR

G

Van 30 mei tot en met 1 juni 2013 vond in de Beurs van Berlage in Amsterdam het Eerste Wereldcongres Buik- en Bekkenpijn plaats. Van de vele boeiende sprekers worden drie lezingen uitgelicht: die van Tim Ness over hypersensitiviteit, van Andrew Baranowski over het belang van wetenschappelijk bewezen zorg en van Melissa Farmer over neuromodulatie. Tekst: Christa Vorsterman van Oijen

Tim Ness van het departement Anesthe-siologie van de Universiteit van Alabama, Birmingham belichtte het onderwerp hyper-sensitiviteit, een fenomeen waarbij iemand meer voelt dan gebruikelijk is. De vraag is hoe deze hypersensitiviteit ontstaat. In ieder geval speelt stress een rol, omdat stress de immuniteit verlaagt.

VERHOOGDE T-CELACTIVITEITDaarnaast ligt aan hypersensitiviteit een ver-hoogde T-celactiviteit ten grondslag, in gang gezet door infectie. Waar normaliter deze verhoogde T-celactiviteit na het bedwingen van een infectie weer afneemt, krijgt deze in sommige gevallen een permanent karakter: er treedt ontregeling op, de immuniteit raakt verstoord en cellen raken gesensitiseerd. Om centrale sensitisatie te behandelen, kan men transcutaneous electrical nerve stimu-lation (TENS) gebruiken. Dit werkt in op de dorsale hoorn.

PIJN REMT PIJNNess gaf verdere uitleg aan de hand van de Diffuse Noxious Inhibitory Controls (DNIC). Deze diffuse schadelijk remmende con-troles verwijzen naar een endogeen pijn-modulerend traject, vaak omschreven als ‘pijn remt pijn’. DNIC treedt op als van een pijnlijke prikkel de respons wordt geremd door een andere — vaak op ruime afstand — schadelijke prikkel, zoals warmte, hoge druk en elektrische stimulatie. Het DNIC-model wordt vaak gebruikt om de centrale pijnsensitisatie bij patiënten met chronische pijn te kwantifi ceren. DNIC-ineffi ciëntie (of een lagere DNIC) is als risicofactor betrok-ken bij de ontwikkeling van chronische pijn en pijnsyndromen.

STRESS EN ANGSTAls beïnvloedende factoren van pijn noemde Ness stress en angst. Deze faciliteren buik- en bekkenklachten. Daarnaast noemde hij de ‘early-in-life events’, die sensorische processen moduleren. Immers, ben je bang voor pijn, dan voel je die eerder. Maar ook sekse is een factor: de ‘gender bias’. Uit de praktijk is bekend dat mannen niet snel over pijn zullen beginnen maar meer de functionele klachten zullen benoemen, in te-genstelling tot vrouwen die pijn wel degelijk benoemen. Een ander belangrijk verschil is dat vrouwen een groter risico op pijnsensi-tisatie hebben bij pijnexperimenten. Ook in functionele MRI’s zijn deze sekseverschillen terug te vinden. De interactie tussen hormo-nale invloeden, endogene pijn en psycho-logische factoren zijn complex en nog niet geheel duidelijk.

EVIDENCE BASED CARE Andrew Baranowski is arts in Queen’s Hos-pital St. Albans Engeland. Hij sprak over het belang van wetenschappelijk bewezen zorg. Hij gaf aan dat het belangrijk is om de pa-tiënt naar de juiste behandelaar te sturen. Daarnaast is het belangrijk om de richtlijnen voor het beste handelen goed te gebruiken en aan een patiënt uit te leggen hoe het pijn-mechanisme werkt. Als voorbeeld beschreef Baranowski een casus van een man die met toertochten op de fi ets pijnklachten ontwik-kelde in het bekkengebied. Na verschillende specialisten gezien te hebben krijg hij pas na dertien maanden de juiste pijnmedicatie: amitriptyline, een antidepressivum dat goed werkt tegen neuropathische pijnen. Met dit

voorbeeld liet hij zien hoe belangrijk het is om in pijnklinieken samenwerking tussen verschillende disciplines te realiseren, met bij voorkeur twee leden van eenzelfde specialis-me binnen zo’n kliniek met het oog op overleg over en ondersteuning van elkaars expertise.

NEUROMODULATIEMelissa A. Farmer, PhD Northwestern University,Department of Physiology, toon-de MRI-beelden waarop te zien was dat chronischepijnpatiënten andere pijnlocaties in de hersenen hebben bij stimulering van viscerale pijn dan niet-chronischepijnpatiën-ten. Er treedt een verstoring op in de grijze cellen en de witte massa. In deze situaties kan neuromodulatie effectief zijn. Neuromo-dulatie is een proces waarbij neurofysiologi-sche signalen actief geïnitieerd of beïnvloed worden, met als doel de functie en werking van het zenuwstelsel te beïnvloeden. Deze techniek bestaat voornamelijk uit elektrische stimulatie van specifi eke regio’s in het ze-nuwstelsel. Doel ervan is neuroplasticiteit, ofwel veranderingen in de organisatie van de hersenen, te bewerkstelligen. De elektri-sche stimulatie vindt in de meeste gevallen plaats door middel van een pulsgenerator die in het lichaam is geplaatst. Vanuit deze pulsgenerator loopt een elektrische draad naar een elektrode die zich op de feitelijke plek van stimulatie bevindt.

Christa Vorsterman van Oijen is geregistreerd bek-

kenfysiotherapeut en is werkzaam bij Fysiotherapie-

centrum Marktplein in Twello en bij Maag Darm en

Leverkliniek Medisch Centrum de Veluwe in Apel-

doorn. Ze is bereikbaar via [email protected].

Verslag Eerste Wereldcongres Buik- en Bekkenpijn

Hypersensitiviteit, evidence en neuromodulatie

VerslagEen uitgebreid verslag van het Eerste Wereldcongres Buik- en Bekkenpijn is te lezen in het decembernummer 2013 van het NVFB-Bulletin.

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com



nV

OF

| n

ed

er

la

nd

Se

Ve

re

nig

ing

VO

Or

Or

OF

ac

ial

e F

yS

iOt

he

ra

pie

Volgens de kersverse voorzitter Marianne Gerrits heeft de vereniging voor hoofd-, hals- en kaakfysiotherapie zich door de jaren heen actief ontwikkeld. Ze stond aan de wieg van wat nu de NVOF is. Ruim tien jaar lang vervulde ze de taak van secre-taris, waarna ze afscheid nam om zich in breder perspectief op de zorg te richten. Voor haar bijzondere inzet werd ze destijds benoemd tot erelid van de vereniging. “Met een rijkere ervaring ben ik terug van weg-geweest. Ik heb goede bagage verzameld om de taak van voorzitter op me te nemen.”Tekst: Grace van den Dobbelsteen

“Mijn eerste prioriteit is het mogelijk maken van een mastergraad voor de huidige groep orofaciaal fysiotherapeuten in een leergang met modulair onderwijs en vrijstellingen. Ik zie het als uitdaging om het wetenschappelijke kader binnen ons vakgebied verder te stimuleren. Met een masteropleiding leggen we de basis voor de beroepsgroep om deze werkwijze meer te

Marianne Gerrits nieuwe voorzitter NVOF

Samenwerken is het credo

om zich heen te organiseren. Het is zinvol om orofaciale fysiotherapie concreet bij de patiënt zichtbaar te maken. Daarom moeten we werken aan een betere bekendheid en vindbaarheid. Dit zou kunnen leiden tot het ontwikkelen van afgebakende marktproducten, zoals het product Bruxisme. We gaan sociale media onder de loep nemen en we zetten technologie in ten dienste van onze service aan de patiënt. Binnenkort lanceren we een app, een praktisch hulpmiddel met oefeningen bij kaakfysiotherapie.”

Doelgericht“Een specialistenvereniging kan functioneren door te verbinden en samenwerking op te zoeken. Zo kunnen we de NVOF verder profileren en op de kaart zetten. Ik houd van doelgericht werken. Ik ben er klaar voor.”

Grace van den Dobbelsteen is

communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg.

Ze is bereikbaar via

[email protected].

integreren in de dagelijkse praktijk. Binnen de NVOF hebben we diverse gepromoveerde leden die een belangrijke bijdrage leveren. Zo was dr. Corine Visscher in een multidisciplinair team betrokken bij het ontwikkelen van een multidis-ciplinaire richtlijn voor chronische aangezichts-pijn.”

SamenwerkenEen andere pijler waarop Marianne Gerrits zich richt, is een verdere positionering van de orofaciale fysiotherapeut in het brede netwerk van de gezondheidszorg. “We zijn krachtig in ons vak en kunnen patiënten efficiënt en effec-tief begeleiden in hun hulpvraag, maar wel in samenwerking met de tandarts en tandarts-gnatholoog, huisarts, kaakchirurg, logopedist en andere specialismen.”

Zichtbaar“Daarnaast is er in ons zorgstelsel een steeds grotere rol weggelegd voor de patiënt. De patiënt maakt bewuste keuzes om de zorg

WapenfeitenMarianne Gerrits volgde in november 2013 Frits Voorneveld op als voorzitter van de NVOF. Enkele wapenfeiten: • erelid van de NVOF• orofaciaal fysiotherapeut in

het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein

• beleidsmedewerker Kwaliteit en Veiligheid bij De Rijnhoven in Harmelen

• materiedeskundige bij externe audits van eerstelijns fysiotherapiepraktijken

• gastdocent bij de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht


44 S p e c i a l i S t e n k at e r n44x

xx

xx

|

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xx

xn

VF

S |

ne

de

rl

an

dS

e V

er

en

igin

g V

oo

r F

yS

iot

he

ra

pie

in

de

Sp

or

tg

ez

on

dh

eid

Sz

or

g

Ontwikkelingen in sensortechnologie maken het mogelijk om continu een 3D-kinematische bewegingsanalyse in de sportspecifieke setting uit te voeren. Daar-mee kunnen de effecten van vermoeidheid op de individuele looptechniek worden bestudeerd. Zo bleek bij een marathon-loper de pasfrequentie gelijk te blijven terwijl de schredelengte sterk afnam onder invloed van toenemende vermoeidheid. Het op peil houden van de schredelengte zou voor deze loper tot prestatieverbetering kunnen leiden.Tekst: dr. Jasper Reenalda

Hardlopen is een populaire sport die helaas wordt gekenmerkt door een hoge incidentie van blessures.1 Hoewel de etiologie van hardloop-gerelateerde blessure nog niet volledig duidelijk is, kan wel worden gesteld dat deze multifac-torieel is. Er wordt onder andere verondersteld dat vermoeidheid een belangrijke rol speelt in het ontstaan van deze blessures.2

EffEctEn van vErmoEidhEidDe exacte invloed van vermoeidheid op de loop-techniek is onduidelijk en waarschijnlijk indi-vidu-afhankelijk. Er kan worden aangenomen dat de looptechniek voor elke loper wordt gekenmerkt door een individueel voorkeursloop-patroon (Prefered Movement Path, PMP).3,4 Dit patroon is een looppatroon dat gekenmerkt wordt door de laagste interne belasting, geopti-maliseerd op basis van:• mechanische factoren (onder andere

anatomie en antropometrie)• coördinatiefactoren (motor control)• training • blessurehistorie

De looptechniek kan worden beschreven in kine-tische parameters (krachten) en kinematische parameters (gewrichtshoeken van onder andere enkel, knie en heup). Ook kan de looptechniek worden beschreven in termen van spieractive-rende patronen. Door vermoeidheid wijkt de loper af van het voorkeurslooppatroon waardoor de relatie tussen belasting en belastbaarheid wordt verstoord. Overbelasting van bepaalde structuren zou dan tot blessures kunnen leiden. Inzicht in de effecten van vermoeidheid op het individuele looppatroon is daarom cruciaal in de preventie van hardloopgerelateerde blessures.

ondErzoEksbEpErkingEn wEggEnomEnHet in kaart brengen van de effecten van vermoeidheid op de looptechniek werd tot voor kort gehinderd door de laboratoriumsituatie. In de aspecifieke setting van een laboratorium is het moeilijk om een loper te vermoeien. Boven-dien is het niet duidelijk of het gedemonstreerde looppatroon in het looplab of op de lopende band ook daadwerkelijk het voorkeurspatroon van de loper is. Ontwikkelingen in sensortech-nologie maken het nu mogelijk om continu een driedimensionaal (3D) kinematische bewe-gingsanalyse in de sportspecifieke setting uit te voeren om zo de effecten van vermoeidheid op de individuele looptechniek te bestuderen. Bij de Enschede Marathon 2013 werd een eerste studie uitgevoerd om door middel van 3D-iner-tiële sensoren een continue analyse van de looptechniek te maken. Daarmee kan de invloed van vermoeidheid op het looppatroon worden geïdentificeerd en geobjectiveerd.

mEthodE 3d-ondErzoEkTijdens de Enschede Marathon van 2013 werd een getrainde mannelijk hardloper (31 jaar, 78 kg, 182 cm) uitgerust met acht draadloze inertiële bewegingssensoren (Xsens MTW ce, bestaande uit een accelerometer, gyroscoop en magnetometer). Deze sensoren werden geplaatst op de voeten, onderbenen en boven-benen, sacrum en sternum. Tijdens de volledige 42,2 kilometer van de marathon werden data verzameld die draadloos werden doorgestuurd naar een tablet-pc die gemonteerd was op de fiets van een begeleider. Van de hardloper werden de hartslag (HR) en snelheid gemeten. Die werden gesynchroni-seerd met de 3D-kinematica om de vermoeid-heid te kwantificeren. De vermoeidheid werd uitgedrukt in de ratio tussen HR en snelheid. Indien de hartslag steeg bij een gelijkblijvende snelheid of wanneer de snelheid daalde bij een gelijkblijvende hartslag, was er sprake van vermoeidheid. De ratio neemt dan toe. Ruwe sensordata werden offline verwerkt in 3D-segmentoriëntaties. Hiermee werden de gewrichtshoeken bepaald. Op drie punten in de marathon (13,6 km, 33,9 km en 39,0 km waar de loper gedurende langere periode vlak recht-door liep) werden heup-, knie- en enkelhoek en schredelengte en pasfrequentie berekend. Schredelengte is hierbij gedefinieerd als de afstand tussen de opeenvolgende initiële grond-contacten van de rechtervoet. De pasfrequentie is het aantal cycli van linker- en rechterbeen per minuut. Gewrichtshoeken werden vervolgens genormaliseerd naar een ‘gait cycle’ en gemid-deld over tweehonderd afgelegde schreden.

3D-kinematische bewegingsanalyse beperkt blessures

Inzicht in vermoeidheidseffecten op de looptechniek

meetmoment 1 2 3

Kilometerpunt in de marathon 13,6 33,9 39Gemiddelde snelheid (km/h) 13,6 12 11,2Schrede Lengte Gemiddeld (m) 2,59 2,31 2,15Pas frequentie (cycli/min, Linker en rechter been) 172 174 173Ratio Hartslag (Slagen/min) & Snelheid (km/h) 10.9 13.1 13.8Piek Heup Flexie tijdens zwaaifase (graden) 43 38 40Piek Knie Flexie tijdens zwaaifase (graden) 103 97 89Enkel plantairflexie tijdens afzet (graden) 35 28 21Enkel plantairflexie tijdens midswing (graden) 12 12 2

Tabel 1: Resultaten.


45S p e c i a l i S t e n k at e r n 45

Figuur 1: Heup-, knie- en enkelhoek op drie verschillende momenten tijdens de marathon.

Figuur 2: Hoeksnelheid van de enkel op drie verschillende momenten tijdens de marathon.

ResultatenTijdens de marathon nam de vermoeidheid sterk toe, wat te zien was in een toenemende ratio tussen HR en snelheid. De pasfrequentie bleef constant gedurende de marathon terwijl de schredelengte tussen 13,6 en 39 kilometer afnam van 2,59 naar 2,15 meter per schrede (tabel 1). Er waren grote verschillen waarneem-baar in de gemiddelde enkelhoek tijdens (mid)swing en bij toe-off en gemiddelde kniehoek tijdens de zwaaifase (tabel 1 en figuur 1). Verder was er een afname waarneembaar in de hoek-snelheid van de enkel tijdens de afzet (figuur 2).

ConClusie Deze studie toont de mogelijkheid aan om continu een 3D-kinematische analyse van de hardlooptechniek uit te voeren in de sportspeci-fieke setting van een daadwerkelijke marathon. Daarmee kunnen de effecten van vermoeidheid op de looptechniek worden geïdentificeerd en geobjectiveerd. Hoewel de pasfrequentie gelijk bleef, nam de schredelengte van deze hardloper gedurende de marathon onder invloed van de toenemende vermoeidheid sterk af. Op het vlak van kinematica treden de grootste verschillen op in de enkelhoek en kniehoek rondom de afzet en de (mid)swing. In tegen-

nV

FS

| n

ed

er

la

nd

Se

Ve

re

nig

ing

Vo

or

Fy

Sio

th

er

ap

ie i

n d

e S

po

rt

ge

zo

nd

he

idS

zo

rg

stelling tot eerder onderzoek (videoanalyse in 2D naar de effecten van vermoeidheid op de looptechniek) werden er voor deze loper geen verschillen gevonden in heuphoek en kniehoek tijdens de standfase.5 De waargenomen afname in de hoeksnelheid van de enkel onder invloed van vermoeidheid is waarschijnlijk gerelateerd aan een minder krachtige push-off. Deze minder krachtige push-off hangt samen met de reductie in kniehoek. Samen zorgen ze voor een afname in schredelengte. Het op peil houden van de schredelengte zou voor deze loper voor een pres-tatieverbetering tijdens de marathon kunnen zorgen. Omdat schredelengte en pasfrequentie aan elkaar gekoppeld zijn, zal bij een toename van de schredelengte en een gelijkblijvende pasfrequentie de snelheid toenemen of ten opzichte van de waargenomen veranderingen tijdens de marathon gelijk blijven. Om een snel-lere tijd op de marathon te lopen zou deze loper dus kunnen trainen op het op peil houden van de schredelengte.

PRaktisChe toePassingDe 3D-bewegingsanalyse in de sportspecifieke setting kan helpen om het individuele voor-keurspatroon van een loper te definiëren. Per individu kan zo bepaald worden wat de invloed

is van vermoeidheid op het beweegpatroon. Als bekend is welk onderdeel van het beweeg-patroon het sterkst wordt beïnvloed door vermoeidheid, dan kan dit gekoppeld worden aan de blessurehistorie of blessurestatus van de loper om heel gericht specifieke oefeningen of trainingen voor te schrijven. Daarnaast zou in de nabije toekomst een feed-backsysteem denkbaar zijn waarbij de inertiële sensoren communiceren met een smartphone zodat de loper tijdens het lopen continu feed-back zou kunnen krijgen over de looptechniek en over het moment waarop van het voor-keurslooppatroon wordt afgeweken. Op deze manier zou bijgedragen kunnen worden aan het verhogen van de prestatie en het voorkomen van overbelasting en mogelijk ook van loopge-relateerde blessures. In toekomstig onderzoek zal bij meer lopers naar de individuele effecten van vermoeidheid worden gekeken en zullen er meer techniekbepalende parameters worden bepaald, zoals frontale bekkenhoek, verticale oscillatie en voetplaatsing.

Literatuur1 Gent RN van, Siem D, Middelkoop M van,

Os AG van, Bierma-Zeinstra SM, Koes

BW. Incidence and determinants of lower

extremity running injuries in long distance

runners: a systematic review. Br J Sports

Med 2007;41(8):469-80;discussion 480.

Epub 2007 May 1.

2 Clansey AC, Hanlon M, Wallace ES,

Lake MJ. Effects of fatigue on running

mechanics associated with tibial stress

fracture risk. Med Sci Sports Exerc

2012;44(10):1917-23.

3 Nigg BM, Nurse MA, Stefanyshyn DJ.

Shoe inserts and orthotics for sport and

physical activities. Med Sci Sports Exerc

1999;31(7 Suppl):S421-8.

4 Nigg BM. The role of impact forces and

foot pronation: a new paradigm. Clin J

Sport Med 2001;11(1):2-9.

5 Chan-Roper M, Hunter I, W Myrer J,

L Eggett D, K Seeley M. Kinematic chan-

ges during a marathon for fast and slow

runners.J Sports Sc Med 2012;11(1):77-82.

Dr. Jasper Reenalda is bewegingswetenschapper

en senior onderzoeker bij Roessingh Research

and Development in Enschede. Hij is bereikbaar

via [email protected].


46 S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VM

t |

ne

de

rl

an

dS

e V

er

en

igin

g V

oo

r M

an

ue

le

th

er

ap

ie

In een studie naar patiënten met een cer-vicale radiculopathie leidde chirurgische interventie tot een snellere verbetering dan fysiotherapie alleen. Bij dit onderzoek kun-nen echter enkele kritische noten worden gekraakt. Na twee jaar waren er namelijk geen significantie verschillen meer. De auteurs raden daarom eerst fysiotherapeu-tische behandeling aan voordat er voor een chirurgische ingreep wordt gekozen. Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

Cervicale radiculopathie is een pijnlijke aandoening waarbij voor een chirurgische dan wel niet-chirurgische interventie kan worden gekozen. Gedegen onderzoek naar het verschil in effect tussen beide interventies is zeldzaam. Het doel van de besproken gerandomiseerde studie (RCT met een follow-up van twee jaar) is een onderzoek naar het verschil in effect tussen een combinatie van anterieure cervicale decom-pressie met fusie (ACDF) met daarna fysiothe-rapie en een fysiotherapeutische interventie.

Opzet van het OnderzOekDe uitkomstmaten waren ADL-beperkingen zoals gemeten op de Neckpain Disability Index (NDI), nekpijn, armpijn en een globale maat voor ervaren herstel. Er werden 63 patiënten gerandomiseerd over de twee groepen: 31 pati-enten in de chirurgiegroep, 32 patiënten in de niet-chirurgiegroep. Meetmomenten waren bij intake, uitgevoerd door een chirurg. Patiënten vulden de baselinevragenlijsten in. Daarna werden de patiënten gerandomiseerd over de twee interventies. Follow-up-metingen waren na 6, 12 en 24 maanden.

ChirurgisChe ingreepDe chirurgische interventie bestond uit het verwijderen van discus en/of osteofyten en het fuseren van de segmenten met titanium-

Een chirurgische ingreep of conservatief behandelen?

Cervicale radiculopathie

hiervan niet groot gelet op de gemiddelde duur van symptomen (18 maanden) en het gegeven dat 69% in de niet-chirurgiegroep al na 6 maanden aangaf (sterk) verbeterd te zijn. Mogelijk dat pijnmanagementstrategieën hiervoor verantwoordelijk zijn.

4 Patiënten die niet deelnamen aan de studie, hadden een hogere pijnintensiteit, een kortere klachtenduur en minder ziekteverzuim. Moge-lijk dat deelname van deze groep patiënten de resultaten voor de chirurgiegroep had vergroot omdat een preoperatieve hoge mate van pijn geassocieerd is met een grotere pijn-reductie postoperatief.

COnClusieIn deze RCT van patiënten met een cervicale radiculopathie leidde chirurgische interventie tot een snellere verbetering dan fysiotherapie alleen, maar na 2 jaar waren er geen signifi-cante verschillen meer. De auteurs raden fysio-therapeutische behandeling aan voordat wordt gekozen voor chirurgie.

BesprekingDit is de eerste studie bij patiënten met een cervicale radiculopathie waarbij een combinatie van een chirurgische interventie plus fysiothe-rapie wordt vergeleken met alleen fysiotherapie. De studie is gedegen opgezet maar de twee groepen zijn niet groot. De auteurs beschrijven dat er mogelijk een powerprobleem is. Een van de inclusiecriteria was een klachtenduur van 8 weken tot 60 maanden. Dit is een zeer grote spreiding. In de publicatie wordt niet vermeld welke interventies er zijn gevolgd, voorafgaand aan deelname aan deze studie. Het is dan ook bijzonder dat in de niet-chirurgiegroep 69% aangeeft (sterk) verbeterd te zijn. De auteurs bevelen dan ook aan eerst een fysiotherapeuti-sche interventie te proberen, gestructureerd en mede gericht op het verbeteren van pijncoping, self-efficacy en stressmanagement.

Dr. E.J.C.M. Swinkels-Meewisse werkt als

manueel therapeut bij Praktijk voor fysiotherapie

en manuele therapie Coevering in Geldrop. Ze is

bereikbaar via [email protected].

materiaal en autoloog bot. Drie maanden na de operatie werd er gestart met een fysiothera-peutisch revalidatieprogramma. Dit programma was hetzelfde als de fysiotherapeutische interventie die de niet-chirurgiegroep ontving. Dit programma bestond uit nekspecifieke en pijnreducerende oefeningen (fase 1), algemene oefeningen (fase 2) en strategieën betreffende het verbeteren van pijncoping, self-efficacy en stressmanagement (fase 3).

resultaten De resultaten uit een repeated-measures Analysis of Variance (ANOVA) lieten geen verschil tussen de groepen zien op de NDI (p=0,23) of op armpijn (p=0,580). Betreffende nekpijn was er over de gehele studieduur een significant verschil in het voordeel van de chirurgiegroep (p=0,039). Na 12 maanden vond 87% van de chirurgiegroep dat de klachten (veel) minder waren tegen 62% in de niet-chirurgiegroep (p<0,05). Bij 24 maanden was het verschil niet significant. Beide groepen lieten een significante reductie van alle uitkomst-maten zien ten opzichte van de baselinemeting (p<0,001).

disCussieIn deze studie vallen enkele zaken op: 1 Op de uitkomstmaat nekpijn na zijn er na 2

jaar geen significante verschillen meer tussen beide groepen. Chirurgie geeft een snellere pijnreductie, wat ook al bekend was van lumbale hernia-operaties.

2 Beide groepen toonden een vermindering op de NDI maar de reductie was klein. Omdat de clinical important difference van de NDI mogelijk 10-38% is, is het de vraag of het een klinisch relevante vermindering is. Dit geldt eveneens voor de uitkomst armpijn.

3 Natuurlijk beloop kan een grote invloed hebben op klachten. De auteurs achten de invloed

Besproken artikel:Engquist M, Löfgren H, Öberg B, et al. Surgery Versus Nonsurgical Treatment of Cervical Radiculopathy. A Prospective, Randomized Study Comparing Surgery Plus Physiotherapy With Physiotherapy Alone With a 2-Year Follow-up. Spine 2013;38(20):1715-22.



Het blijft onduidelijk, constateren de au-teurs van het artikel dat hierna besproken wordt. Bestaand onderzoek naar wel of niet manipuleren kent veel beperkingen. Zo zijn manipulaties vaak slecht beschreven en gaat het eerder om tractie, gaping of glide dan echte manipulaties. Ook wordt er slechts mondjesmaat gekeken naar com-plicaties en bijwerkingen. Daarom is de conclusie dat er onvoldoende bewijs is dat manipulatie van de thoracale wervelkolom effectiever is dan andere interventies. Tekst: dr. Carel Bron

Nekpijn komt veel voor en heeft een sterke neiging tot recidiveren en chroniciteit. Een van de vormen van behandeling van aspecifieke nekpijn is cervicale en/of thoracale manipulatie. De auteurs van dit artikel menen dat de effec-tiviteit van met name de thoracale manipulatie nog onvoldoende is aangetoond.

Opzet van het OnderzOekHet doel van dit artikel was om via een systema-tisch literatuuronderzoek (systematische review, SR) de effectiviteit van thoracalewervelkolom-manipulatie (TWM) vast te stellen. Daarbij werd onder TWM verstaan: de high-velocity-techniek direct gericht op de wervelkolom met een lage amplitude tot aan de fysiologische maar niet anatomische grenzen van de gewrichtsbeweeg-lijkheid.De volgende vier databases werden geraad-pleegd: Pubmed, Cochrane centrale register van controlled trials (beide van 1966 tot februari 2012), Cinahl (1981 tot februari 2012) en Embase (1980 tot februari 2012). Na zorgvuldige selectie bleven er van de 159 gevonden artikelen uitein-delijk 10 artikelen over die geschikt waren voor verdere analyse.De methodologische kwaliteit van de artikelen, gemeten met de Pedro-scale (maximumscore

Manipuleren thoracale wervelkolom niet effectiever

Een systematische review

manipulaties vaak slecht zijn beschreven; het zou vaak gaan om tractie, gaping of glide in plaats van manipulaties. In slechts vijf van de tien onderzoeken is er gekeken naar complica-ties en bijwerkingen. Eventuele bijwerkingen zijn echter goedaardig en van voorbijgaande aard, maar de auteurs waarschuwen voor onderrapportage. Ook de kans op publicatie-bias is aanwezig, aangezien het publiceren van negatieve resultaten vaak moeilijk of soms haast onmogelijk is.1

1 www.ted.com/talks/ben_goldacre_what_

doctors_don_t_know_about_the_drugs_

they_prescribe.html

Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel thera-

peut, en werkzaam bij praktijk voor nek-, schou-

der- en armklachten Groningen. Ook is hij onder-

zoeker bij IQ Healthcare, Radboud UMC Nijmegen.

Hij is bereikbaar via [email protected].

10), varieerde van gemiddeld (4 tot 5) tot goed (6 tot 8). Vanwege de heterogeniteit van de onderzoeken (er werden verschillende interven-ties vergeleken en verschillende uitkomstmaten gebruikt) was het onmogelijk om de gegevens van de verschillende onderzoeken samen te voegen om op die manier een kwantitatieve analyse te doen.

resultatenWanneer TWM vergeleken werd met placebo-TWM werd er conflicterend bewijs uit twee onderzoeken gevonden. Eén onderzoek verge-leek TWM met geen interventie en daarin vond men geen overtuigend bewijs dat TWM beter was dan geen interventie. Eén onderzoek verge-leek oefentherapie met TWM en oefentherapie zonder TWM, en toonde aan dat de toevoeging van TWM leidde tot minder pijn en beperkingen na één en vier weken en na zes maanden. Wanneer TWM werd toegevoegd aan een inter-ventie bestaande uit elektrotherapie en warmte of aan warmte (infrarood) en verlichting, dan deden de groepen met TWM het beter dan de groep zonder TWM op het niveau van verminde-ring van pijn en beperkingen. Ten slotte vonden de auteurs één onderzoek waarin cervicalewer-velkolommanipulatie gecombineerd met oefen-therapie een significant beter effect had op pijn en beperkingen dan TWM gecombineerd met oefentherapie.

COnClusieDe conclusie is dat er onvoldoende bewijs is dat TWM effectiever is dan de controle-interven-ties, noch op het niveau van pijn, noch op het niveau van beperkingen. Over de grootte van het effect worden geen uitspraken gedaan.

BesprekingDe auteurs noemen enkele beperkingen ten aanzien van deze SR. Zo vermelden ze dat de

Besproken artikel:Huisman PA, Speksnijder CM, Wijer A de. The effect of thoracic spine manipulation on pain and disability in patients with non-specific neck pain: a systematic review. Disabil Rehabil. 2013, early online 1-9.

nV

Mt

| n

ed

er

la

nd

Se

Ve

re

nig

ing

Vo

or

Ma

nu

el

e t

he

ra

pie

MINDERPAPIER,MEERPATIENT.

De vraag naar zorg neemt toe, uw administratie helaas ook. Maar u wilt graag succesvol zijn als

zorgverlener en niet als boekhouder, praktijkmanager of financieel specialist. Infomedics helpt u met

integrale oplossingen die bijdragen aan efficiënte en betere zorg.

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen. Ieder zijn vak. Geef dat

‘papier’ dus gerust aan ons, dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet: uw patiënten de best

mogelijke zorg verlenen.

..

ruimte voorsucces

I www.infomedics.nl T 036 - 547 22 99

Fysiopraxis februari 2014

Documents

Transcript of Fysiopraxis februari 2014