2013-09 FysioPraxis september 2013

Fysiopraxisva k b l a d v o o r d e f y s i o t h e r a p e u t

JAARGANG 22 • NummeR 9 • septembeR 2013

test eN teChNiek

Is de Steep Ramp Test geschikt voor kinderen?

Nieuwe praktijkeN

Ontwikkelings-gerichte zorg voor kinderen met kanker

weteNsChap praktisCh

Kinderfysio- therapeut helpt kinderen met schrijfproblemen

ThemanummerkinderenKinderrevalidatie, een vak apart

COVER.indd 1 05-09-13 09:27

U kent Chemodol,

de hypo-allergene

afwasbare massage-

olie. Maar kent u ook

Chemolan, de gel van

Chemodis? Een ideale

gel voor toepassing

bij echo-, ultrageluid-

en elektrotherapie.

Want de behandel-

koppen en elektroden

worden niet aan-

getast, de gel maakt

geen vlekken, is

reukloos en makkelijk

afwasbaar.

Bovendien heeft u

voor een optimaal

resultaat maar

weinig nodig.

Als u daar de voor-

delen van inziet en

meer informatie wilt,

neem dan contact op

met uw leverancier.

Of bel voor meer

informatie:

0800-chemodis

(0800-24 36 63 47).

www.chemodis.nl

Chemodis B.V.Para-medische FarmaciePostbus 9160NL-1800 GD AlkmaarTel. +31 (0)72 - 520 50 83Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Van Chemodol zult u niets horen.

Dat ligt voor de hand CHEMODIS

•FP-09 advertenties.indd 1 02-09-13 14:15

EXPERTS IN THER APY

DE EUROPESE NR. 1 NU OOK IN NEDERLAND

WWW.PINOSHOP.NL

Het volledige assortiment aan PINO producten vindt

u terug op

Het volledige assortiment

•

LIMITED EDITION

ZEBRA LOOK!•

REEDS VANAF

€ 5.99* PER ROL

* Pr

ijs p

er s

tuk

voor

de

aanb

iedi

ng 4

8 ro

llen

+ 16

rolle

n gr

atis

AZ_Physio_90x268_PINOTAPE_NL_rz.indd 1 26.03.13 08:55

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen. Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007. Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd. Organisatie: Mulligan Opleidingen.

Ga voor cursuslocaties en data naar:

www.tapingconcepts.com

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape:

kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape. Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische

Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

www.mulliganconcept.nl

100 % pijnvrije mobilisatiesMWM’s, NAGS & SNAGS volgens Brian Mulligan

• Cursus Mulligan Concept A/B : 2 x 2 dagen (34 accr.pnt.) • Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen (14 accr.pnt.)

Docenten: René Claassen en Peter van Dalen Voor meer informatie, data en inschrijven:


R E D A C T I O N E E L / I N H O U D

12Eenduidige (kin-der)fysiotherapie

Kennis en ervaring zijn nodig om goed te zijn in ons vak. Om beter te worden, moeten we naast nieuwe kennis genereren, de bestaande kennis en ervaring met elkaar delen. Zorg kan dan geëvalueerd en ver-

beterd worden. Een goed voorbeeld is de behandeling van kin-deren met kanker. In het belang van de kwaliteit van zorg wordt deze behandeling gecentreerd én worden zorgpaden uitge-werkt waarin tevens wetenschappelijk onderzoek plaatsvindt. Multidisciplinair en door de lijnen heen. Kinderfysiotherapeuten hebben in de uitwerking hiervan een belangrijke rol. Onderzoek en behandeling voor deze kinderen worden op deze wijze ge-koppeld waardoor de doelmatigheid van behandelwijzen sneller kan worden bepaald met als resultaat eenduidige behandelpro-tocollen. De zorg kan op deze manier steeds beter worden.Het is gemeengoed geworden om een afgeplatte schedel bij zuigelingen te meten met een, speciaal daarvoor ontwikkeld, PCM-bandje. Alle kinderfysiotherapeuten nemen de AIMS en de M-ABC af om de motorische ontwikkeling van kinderen vast te stellen en hun ontwikkelingsinterventies te evalueren. Wer-ken kinderfysiotherapeuten daarbij al eenduidig? Weten wij vol-doende wat onze collega’s doen? Is er consensus over intake en evaluatie? Willen wij onze kennis delen in een ‘concurrerende markt’? Het is lastige materie in een complexe omgeving en het kan altijd beter. Laten we daarbij echter niet vergeten dat kinderfysiotherapeuten al voorlopers zijn in klinimetrie met nor-matieve testen en dat er al veel wetenschappelijk onderzoek is en wordt gedaan om meer evidentie te genereren over wat kinderfysiotherapie kan bijdragen aan de ontwikkeling en ge-zondheidstoestand van opgroeiende kinderen. In mijn werkzame periode de afgelopen 17 jaar, heb ik de (kin-der)fysiotherapie een grote en professionele ontwikkeling zien doormaken. Er ligt echter (gelukkig) nog een hele uitdaging om (kinder)fysiotherapeutische diagnostiek en behandelingen een-duidig aan te bieden.

Veel leesplezier over de ontwikkelingen binnen de fysiotherapie op het gebied van kinderen!

Namens de redactie,

Marloes Meurs, gastredacteur

Reacties kunt u mailen naar [email protected].

In dit nummer 6 Column Eke Zijlstra

6 KNGF-kort

7 Even bellen met...

9 Van weten naar doen

10 Overig kort nieuws

16 Opvattingen

24 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling Patellaire instabiliteit en klachten bij gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit

30 Achter het nieuws

32 KNGF-service

34 Achter het nieuws

39 Wetenschapskatern

45 Specialistenkatern

53 Agenda

57 Vraag & Aanbod

58 Colofon

4

FysioPraxis | september 2013

INHOUD.indd 4 05-09-13 09:09

20nw beeld jongetje

2818

In dit nummer

12 28 PROFIEL

Dr. Janke de GrootDe Groot heeft promotieonderzoek gedaan naar de ef-fecten van loopbandtraining voor kinderen met spina bifi da. Inmiddels is ze hoofdonderzoeker bij het project Health Active Living for Youth with Neuromotor Disability (HALYNeD). “We zijn nu bezig met de ontwikkeling van meetinstrumenten voor rolstoelrijdende kinderen. Voor lopende kinderen met chronische aandoeningen is er de afgelopen jaren al best veel ontwikkeld, maar voor rol-stoelrijdende kinderen nog niet.”

NIEUWE PRAKTIJKEN

Ontwikkelingsgerichte zorg voor kinderen met kankerDe ambities liggen hoog in het toekomstige Prinses MáximaCentrum voor Kinderoncologie in Utrecht. Het overlevings-percentage moet groeien van 75 naar uiteindelijk 95. Daar-bij is het streven dat kinderen genezen met zo min mogelijk bijwerkingen en negatieve gevolgen op de lange termijn, terwijl de normale ontplooiing van het kind niet of nauwe-lijks stagneert.

WETENSCHAP PRAKTISCH

Schrijfproblemen bij kinderenEen enquête onder kinderfysiotherapeuten heeft uitge-wezen dat er een enorme verscheidenheid aan tests en behandelmethodes voor kinderen met schrijfproblemen bestaat. De Evidence Statement Motorische schrijfproble-men bij kinderen moet zorgen voor meer uniformiteit in het klinisch redeneerproces.

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

De Steep Ramp TestDe Steep Ramp Test (SRT) is een maximale inspannings-test op een fi etsergometer, waarbij de belasting snel op-loopt. Maar is de SRT ook geschikt voor kinderen? De auteurs beschrijven de bruikbaarheid en de toepasbaar-heid van de SRT bij kinderen en geven een toelichting op de testuitvoering, de klinimetrische eigenschappen en de normwaarden voor kinderen.

18

20

FYSIOPRAXIS ONLINE

Naast FysioPraxis bestaat er FysioPraxis online. U vindt deze digitale versie op FysioNet: www.fysionet.nl.

Literatuurverwijzingen, verrijkingen en links naar aanvullende informatie vindt u op FysioNet via Producten & Diensten, FysioPraxis. In FysioPraxis kunt u zien welke artikelen zijn verrijkt. Onder aan het artikel staat het FysioPraxis onlinesymbool: de ronde button met pijl.

FysioPraxis online is alleen toegankelijk voor leden van het KNGF na inloggen.


5

INHOUD.indd 5 05-09-13 09:09

VAN DE VOORZITTER

K N G F - K O R T

Kinderschoenen ontgroeid Bent u het nieuwe jurylid? Voor de jaarlijks terugkerende Jaco den Dekker-afstudeerprijs zijn wij op zoek naar een nieuw jury-lid. De jury nomineert op basis van de vooraf opgestelde criteria uit alle ingezonden afstudeer-projecten vier scripties die voor een presentatie in aanmerking komen tijdens het FysioCongres. De jury beoordeelt onder andere de kwaliteit en de inhoud van het afstudeerproject en uiteindelijk wordt de winnaar bepaald.• De jury is onafhankelijk van het KNGF.• De jury vergadert drie à vier keer per jaar.• De juryleden zijn fysiotherapeuten of personen

met actuele kennis van het werkveld binnen de fysiotherapie.• De juryleden hebben geen relatie of zijn niet

betrokken bij een initiële opleiding voor fysio-therapie binnen Nederland (dus geen docent en/of scriptiebegeleider).

• De juryleden beschikken over aantoonbare wetenschappelijk kennis.

• De zittingsduur in de jury is 4 jaar; het langstzit-tende jurylid treedt op als voorzitter.

• Vergoeding vindt plaats op basis van de vaca-tieregeling van het KNGF.

Interesse? Bent u geïnteresseerd in wetenschap en lijkt het u leuk om u in te zetten voor de fysio-therapiestudenten? Mail uw cv en motivatie naar:[email protected].

Er gebeuren mooie dingen in de (fysiotherapeutische) zorg voor kinderen. Weten-schap en praktijk gaan hand in hand; er wordt meer en meer evidence-based behandeld, bijvoorbeeld bij kinderen met schrijfproblematiek, een grote behandel-groep voor fysiotherapeuten. Er is een emeritus-hoogleraar Kinderfysiotherapie en kinderfysiotherapeuten zijn in verschillende settings vertegenwoordigd, van fysio-therapie in de eerste lijn tot en met de derde lijn, in bijvoorbeeld revalidatiecentra.Als we het hebben over optimale zorg voor kinderen dan is het in aanbouw zijnde Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie een mooi voorbeeld. Het wordt een plek waar alle oncologische zorg voor kinderen bijeen komt. Een groot voor-deel, want zo wordt de nu nog versnipperde expertise gebundeld, onderzoek vindt op één plek plaats en de resultaten ervan kunnen snel worden omgezet in zorg. Werden deze kinderen eerst in zeven verschillende academische ziekenhui-zen behandeld, nu komt alles samen op één locatie. Ook de fysiotherapie heeft hier vanzelfsprekend een plek. In het centrum zelf, in samenwerking met shared care-ziekenhuizen én in samenwerking met de eerste lijn. Daardoor kan de be-handeling in de eigen woonplaats worden voortgezet.

Tijdens een werkbezoek aan Sophia Revalidatie in Delft maakte ik kennis met de rol van fysiotherapie bij de revalidatie van kinderen. Een bijzondere en mooie doel-groep, die een geheel eigen expertise en benadering vraagt. Het revalidatiecen-trum heeft recent een kenniscentrum opgezet waar kennis en expertise worden gebundeld op het gebied van onder andere opleiding en wetenschappelijk onder-zoek. De medewerkers zijn zo op de hoogte van de laatste ontwikkelingen binnen de revalidatie en passen deze kennis toe in de behandeling van hun patiënten.

Dit zijn een paar voorbeelden die ik graag aanhaal om te laten zien dat er veel innovatieve ontwikkelingen zijn in

en om de fysiotherapeutische zorg voor (onder an-dere) kinderen, waardoor ze fysiek en sociaal beter

kunnen meedoen. Wetenschappelijk onderzoek staat hierbij telkens hoog op de agenda. Marloes Meurs, kinderfysiotherapeut en bestuurslid van

de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiothera-pie (NVFK) vertelt in dit blad meer over

het belang van onderzoek.

Laten we ook scherp blijven. Zo zijn er bijvoorbeeld de afgelopen jaren vraagtekens gezet bij het nut en de noodzaak van fysiothera-pie op scholen. Er ligt nu vanuit de NVFK een gedragen – en wat mij betreft bindend – protocol dat hier de spelregels voor beschrijft.

Ik wens u veel leesplezier met deze speciale editie over kinderen.

Eke Zijlstra

INKIJKJE IN...

Wilt u een inkijkje in de activiteiten van de alge-meen bestuursleden en de directie? Op FysioNet leest u in de rubriek ‘De week van’ een selectie uit deze activiteiten: wat ze hebben gedaan, wie ze hebben ontmoet en wat ze daarvan vonden.

De week van..

6


KNGF-KORT.indd 6 05-09-13 09:10

EvEn bEllEn mEt...

FysioCongrEs 2013vertrouwde kwaliteit in een nieuw jasje

‘Profijt van de inspan-ningen van de nvFK’

Marloes Meurs Marloes Meurs (39) is kinderfysiothera-peut in Groningen, bestuurslid van de NVFK en gastredacteur van FysioPraxis.

Wat is je achtergrond?Na mijn specialisatie kinderfysiotherapie in Utrecht heb ik de universitaire mas-teropleiding evidence-based practice in Amsterdam gedaan en vervolgens een bestuurskunde-opleiding vanuit het KNGF. In 2001 ben ik mijn eigen praktijk gestart waar ik nu met vier col-lega’s samen-werk. Ik heb acht jaar in het bestuur gezeten van RGF Het Noorden en ben sinds kort penning-meester en portefeuillehouder marketing en communicatie van de NVFK.

Wat is je rol bij FysioPraxis?Ik ben gastredacteur van dit nummer. Heel erg leuk om te doen!

Toekomst kinderfysiotherapie?Ik verwacht dat de kinderfysiotherapie meer geprotocolleerd wordt en dat we een grotere rol krijgen in het diagnostisch proces. En ik zou willen dat wij in de toe-komst mogen doorverwijzen naar andere paramedici en specialisten.

Wat is je (grootste) uitdaging?Dat kinderfysiotherapeuten in hun werk zo veel mogelijk profijt hebben van de inspanningen van de NVFK. Kinderfysiotherapie, een mooi vak?Jazeker, het is van grote meerwaarde voor de jeugdgezondheidszorg en heeft veel kansen voor de toekomst.

Op 15 november vindt in het Beatrixgebouw in Utrecht het jaarlijkse FysioCongres plaats. In het licht van de modernisering, de fase waarin het KNGF en de vereniging zich be-vinden, is dit jaar gekozen voor enkele ver-nieuwende elementen op het congres. Graag introduceren we de vijf belangrijkste veranderingen waarmee we FysioCongres 2013 in een nieuw jasje steken.

Verandering 1: het FysioCongres 2013 duurt 1 dag De programmering van het congres is in 2013 eendaags. Voorgaande jaren duurde het congres twee dagen; de eerste dag werd door het KNGF ingevuld (vanuit een breed KNGF-perspectief) en op de tweede dag verzorgden de Specialistenverenigin-gen het programma. In 2013 pakken we dit geïntegreerd aan. De Specialistenverenigin-gen leveren een bijdrage die specialisme- overstijgend is, en daardoor voor een bre-der publiek toegankelijk. Deze sessies vor-men een integraal onderdeel van de totale programmering.

Zo zorgen we ervoor dat onderwerpen vanuit een breder perspectief worden geïntrodu-ceerd.

Verandering 2: u heeft inspraak in de programmering Vanzelfsprekend is het KNGF als uw be-roepsorganisatie op de hoogte van wat er speelt in het vak. Op basis van actualiteit en vakinhoud worden onderwerpen en spre-kers geprogrammeerd. Het KNGF deed echter ook een beroep op uw netwerk. Mid-dels een oproep in FysioEnieuws hebben we u gevraagd mee te denken en onderwerpen en sprekers aan te dragen. De werkgroep heeft de binnengekomen onderwerpen be-oordeeld en waar mogelijk opgenomen in het congresprogramma.

Zo zorgen we ervoor dat het FysioCongres ook úw congres is.

Verandering 3: de sessies zijn afge-stemd op uw rol in de praktijk In de programmering vinden naast de ple-naire opening drie rondes met parallelses-sies plaats. Natuurlijk kunt u bij registratie

zelf bepalen welke sessies u per tijdvak volgt. Om u te helpen koers te bepalen zijn de sessies afgestemd op uw rol in de praktijk.

Zo zorgen we ervoor dat de geboden infor-matie aansluit bij uw achtergrond en dat u het meeste uit de dag haalt.

Verandering 4: u gaat met elkaar in gesprek Veel parallelsessies hebben een deels in-teractief karakter. We sluiten de dag af met drie interactieve debatten waarin we u van harte uitnodigen in beweging te komen en uw mening te delen op basis van stellingen die door experts worden geïntroduceerd.

Zo zorgen we ervoor dat ook uw mening wordt gehoord en u met uw vakcollega’s kennis en ervaringen deelt.

Verandering 5: u kunt in gesprek met het algemeen bestuur Het KNGF presenteert haar producten en dienstverlening in FysioPlaza op de Fysio-Expo. Circa vijftig bedrijven heten u daar van harte welkom. Dit jaar heeft u tijdens de lunch de mogelijkheid om in FysioPlaza door middel van speeddate-sessies in gesprek te gaan met KNGF-bestuurders.

Zo zorgen we ervoor dat u uw visie kunt uit-wisselen met algemeen bestuursleden.

Wilt u meedenken of reageren? Stuur een mail naar [email protected].

inKijKjE in...

7


KNGF-KORT.indd 7 05-09-13 09:10

K N G F - K O R T

Het werken met de meldcode Huiselijk ge-weld en kindermishandeling helpt om mis-handeling en geweld bij kinderen te kunnen opsporen en stoppen. Daarom is het sinds 1 juli jl. wettelijk verplicht om als zorgprofes-sional te beschikken over een meldcode.

Groot probleem Kindermishandeling is niet alleen lichamelijk geweld, maar elke vorm van mishandeling die voor een kind bedreigend of gewelddadig is. Ook verwaar-lozing valt hier bijvoorbeeld onder. Jaarlijks worden er 119.000 kinderen mishandeld. Het is een groot maatschappelijk probleem

met soms verwoestende gevolgen voor ge-troffen individuen. Fysiotherapeuten die met kinderen werken, hebben bij uitstek de mo-gelijkheid om kindermishandeling te signale-ren. “Het is van belang dat fysiotherapeuten zich bewust zijn van het probleem”, aldus Janno Barlage, projectleider meldcode van het KNGF. “Daardoor zijn zij eerder in staat om de signalen te herkennen en adequate stappen ondernemen.”

KNGF ondersteunt Sinds dit jaar biedt het KNGF een aantal instrumenten dat u ondersteunt bij het omgaan met huiselijk

geweld en kindermishandeling. Ons aan-bod bestaat uit een recent geactualiseerde meldcode, die u zelf in uw praktijk kunt hanteren. Deze is ook samengevat in het (ook los verkrijgbare) stappenplannen. Een implementatiekaart helpt u praktisch de meldcode in uw praktijk in te voeren. Daar-naast is er een gerichte e-learning (met le-denkorting) en voor verdere verdieping een IOF-programma over het thema. Allemaal specifi ek gericht op de fysiotherapiepraktijk.

Lees alles over dit aanbod voor leden op www.fysionet.nl/huiselijkgeweld.

KNGF-meldcode kindermishandeling helpt!

WAT U BEWEEGT Vragen uit de praktijk1. Is er een KNGF-patiëntenfolder over fysiotherapie voor kinderen?In folder nr. 14 Mogelijkheden voor kinde-ren met astma. De kinderfysiotherapeut helpt uw kind met astma om vrij en met plezier te bewegen wordt beschreven wat astma is, wat er door de ouder en het kind zelf aan kan worden gedaan en wat de kinderfysiotherapeut voor het kind kan doen. Tevens wordt informatie gege-ven over de zekerheid met betrekking tot de kwaliteit en de zorgverzekering. In de webwinkel op FysioNet staat het bestel-formulier. De kosten zijn € 5,- per vijftig stuks, exclusief € 7,50 voor administra-tiekosten bij een bestelling.

2. Wanneer kan kinderfysiotherapie wor-den ingezet?De geregistreerde kinderfysiotherapeut heeft na een bachelor-hbo-opleiding fy-siotherapie van vier jaar een post-hbo-opleiding (tegenwoordig master) kin-derfysiotherapie van nogmaals drie jaar gevolgd. Er wordt inmiddels bij 65 pro-cent van de indicaties kinderfysiotherapie gewerkt met richtlijnen of zogenaamde evidence-based statements (NB inclusief de KNGF-richtlijn Methodisch werken). Daarnaast maakt de kinderfysiotherapeut gebruik van leeftijdsspecifi eke klinimetrie om het motorische ontwikkelingsniveau

en/of het niveau van fysiek functioneren van een kind te bepalen en om een af-wijking/vertraging objectief vast te stel-len. De kinderfysiotherapeut is in staat om op basis van specifi eke kennis en vaardigheden een deskundig oordeel te geven over de problematiek van het be-wegend functioneren van het kind (diag-nostisch proces). Tevens is hij in staat om (dreigende) problematiek doelmatig en doeltreffend aan te pakken (behandel-proces). Zo levert de kinderfysiotherapeut een positieve bijdrage aan het fysieke en sociale functioneren van kinderen.De indicaties waarmee cliënten worden verwezen naar kinderfysiotherapeuten zijn:• verworven/aangeboren aandoenin-

gen aan het houdings- en bewe-gingsapparaat;

• verworven/aangeboren aandoenin-gen in het cardiorespiratoire systeem;

• verworven/aangeboren aandoenin-gen van het centraal neurologisch systeem of aan het perifeer neuro-logisch systeem, waaronder ook zintuigstoornissen;

• verworven/aangeboren aandoenin-gen aan de bekkenbodem;

• stofwisselingsziekten, endocriene en auto-immuunstoornissen die het fysiek functioneren treffen;

• onbegrepen motorische ontwikke-lingsstoornissen;

• onbegrepen bewegingsstoornissen (bijvoorbeeld als onderdeel van een psychiatrische of somatoforme

stoornis).

Deze indicaties kunnen deel uitmaken van acute problemen of van chronische ziekten en aandoeningen.

3. Waar kan ik (nog meer) interessante onderwerpen omtrent kinderen/jongeren vinden voor mijn IOF?Kijk ook eens op FysioNetwerken bij de werkgroep 29, ‘Werken met Kinderen en Jongeren’. Alle kinderfysiotherapeuten worden uitgenodigd om hieraan deel te nemen. Voor velen een mogelijkheid om kennis en ervaringen te delen via Fysio-Netwerken.

Bent u in beweging en hebt u vragen?

Neem contact op met onze ledenvoorlich-ters via [email protected] of bel 033-467 29 29 (ma. t/m vr. 8.30 -17.00 uur).

8


KNGF-KORT.indd 8 05-09-13 09:10

Alweer enige tijd geleden zijn de resultaten van de meest recente uitvraag van de Beroepsmonitor van het KNGF gepubliceerd. Alhoewel het al jaren een gewaardeerd onderzoeksinstrument binnen het KNGF is, kent niet iedereen de Beroepsmonitor. Daarom deze maand in Van weten naar doen: de Beroepsmonitor in the spotlights.Tekst: Wieke Ormel

De Beroepsmonitor uitgelicht

De Beroepsmonitor, wat is dat ook al weer? Om als beroepsorganisatie het werk goed te kunnen doen is het voor het KNGF heel belangrijk om te weten wat er leeft onder haar leden. Een van de instrumenten die het KNGF daarvoor inzet is de Beroepsmonitor. Elk jaar krijgen 3.600 fysiotherapeuten een uitgebreide vragenlijst toege-

stuurd met vragen over onder andere vakinhoud, bedrijfs-voering en marktontwikkelingen. Door de grote omvang van de groep respondenten en door het langetermijn- karakter van de Beroepsmonitor kunnen trends en ontwik-kelingen binnen het vakgebied worden gemonitord. Van deze informatie kan bijvoorbeeld gebruik worden gemaakt bij het bepalen en evalueren van diverse beleidsthema’s, zodat het KNGF gefundeerde keuzes kan maken.

ContracteringNeem als voorbeeld het onderwerp contractering. Het KNGF zet zich in om binnen de kaders van de wet de voorwaarden in de overeenkomsten van ziektekostenver-zekeraars te beïnvloeden. Dit zo belangrijke thema komt aan de orde in de Beroepsmonitor. Dankzij de Beroeps-monitor weet het KNGF dat een praktijkeigenaar voor 2012 gemiddeld negen aangeboden overeenkomsten wel heeft ondertekend en twee overeenkomsten niet. Alhoe-wel de meeste overeenkomsten worden ondertekend is er grote ontevredenheid over de aangeboden contracten. Uit figuur 1 valt af te lezen dat de fysiotherapeuten in 2012 over de meeste gevraagde aspecten minder tevre-den waren dan in voorgaande jaren. Alleen over de tijd die het declaratieverkeer kost, is men in de loop der jaren positiever gaan oordelen. In alle jaren blijkt de fysiothe-rapeut het meest ontevreden over de invloed die hij zelf kan uitoefenen bij het onderhandelen. Alhoewel uit figuur 2 valt af te lezen dat dit voor de meeste fysiotherapeuten niet als belangrijkste overweging wordt genoemd om al dan niet een overeenkomst met een zorgverzekeraar aan te gaan, vindt het KNGF het toch een belangrijk signaal. Daarom hebben vertegenwoordigers van het KNGF de bestuursleden van diverse Specialistenverenigingen met de verzekeraars in contact gebracht. Door het specialis-me adequaat te positioneren is in een aantal gevallen een gunstiger tarief bereikt in de contracten.

Meer resultatenDeze en andere resultaten met betrekking tot contrac-tering en vele andere thema’s kunt u terugvinden in de Beroepsmonitor 2012. De resultaten zijn te raadplegen op FysioNet. U bent van harte uitgenodigd om deze te bekijken. Wij hopen dat u even enthousiast en in groten getale blijft deelnemen aan de Beroepsmonitor en overige onderzoeken. Zodra er een nieuwe uitvraag komt voor de Beroepsmonitor brengen wij u daarvan uiteraard weer op de hoogte.

Figuur 1. Percentage (zeer) ontevreden over aspecten van de inhoud van de contracten in de periode 2008-2012*

Figuur 2. Hoe belangrijk zijn onderstaande redenen bij de overweging om een overeenkomst met een zorg-verzekeraar aan te gaan?

*Het aspect ‘inzichtelijkheid contract’ is alleen in 2012 aan bod gekomen.

Beroepsmonitor 2012

9


va n w e t e n n a a r D o e n

VAN WETEN NAAR DOEN.indd 9 05-09-13 09:31

KORT NIEUWSKORT NIEUWS

DIKKE KLEUTER wordt dikker door fout adviesJonge kinderen die te dik zijn, krijgen meer calorieën binnen dan ze nodig hebben, ook al houden zij en hun ouders zich keurig aan voedingsadviezen. Oorzaak is dat de formu-les waarop deze adviezen zijn gebaseerd niet kloppen. Die overschatten het energie-verbruik van deze groep kinderen met bijna 20 procent. Dat stelt Anna Sijtsma van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) in haar proefschrift. Voedingsadvie-zen die van de bestaande formules gebruik-maken en die bedoeld zijn om overgewicht tegen te gaan, doen dan juist het tegenover-

gestelde, concludeert zij. Voedingsdeskun-digen gebruiken formules om vast te stellen hoeveel calorieën een kleuter nodig heeft voor een normale groei. Die formules gaan uit van lengte en gewicht. Maar volgens Sijt-sma is de hoeveelheid spieren bepalend. Voedingsadviezen die op lengte en gewicht zijn gebaseerd kunnen dan juist voor te dikke kinderen voor nog meer overgewicht zorgen, zo blijkt uit haar onderzoek. Sijtsma promoveerde op 25 juni.

Bron: Skipr.

Onderzoek en behandeling van het bekken

K I J K E N , L E Z E N , L U I S T E R E N E N S U R F E N

LEZEN

Leerboek orthopedie

LEZEN

Leerboek orthopedie is een basisboek voor de diagnostiek en de behandeling, operatief en niet-operatief, van de meest voorkomen-de aandoeningen en letsels van het bewe-gingsstelsel.

Meer dan vijfhonderd illustraties In Ne-derland komen aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel vaak voor. De diagnos-tiek en behandeling vergen specifi eke ken-nis, en artsen en fysiotherapeuten werken veel samen op dit terrein. De samenwerking wordt vergemakkelijkt doordat beide be-roepsgroepen met dit Leerboek orthopedie eenzelfde bron van basiskennis hebben. Dit boek wordt al 35 jaar gebruikt in de medi-sche en paramedische opleidingen. Het is een basisboek voor de diagnostiek en de behandeling, operatief en niet-operatief, van de meest voorkomende aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel. In deze nieuwe editie is de opbouw in vier delen gehandhaafd: basiskennis, traumato-logie, orthopedie bij kinderen en orthopedie bij volwassenen. Nieuwe ontwikkelingen en moderne wetenschappelijke inzichten worden kritisch behandeld. Om het stude-ren gemakkelijker te maken wordt de tekst

Onderzoek en behandeling van het bek-ken beschrijft orthopedische casuïstiek van aandoeningen van het bekken en het sacro-iliacale gewricht. In het boek worden onder andere de volgende onderwerpen behan-deld: labrumletsels, bekkeninstabiliteit, de ziekte van Bechterew, avulsiefracturen bij jongeren, liesbreuk en pathologie van bek-kenarteriën die verraderlijk veel lijken op or-thopedische problematiek.

‘Ieder onderwerp wordt besproken aan de hand van patiënten-

casuïstiek uit de dagelijkse praktijk’

Patiëntencasuïstiek Ieder onderwerp wordt besproken aan de hand van patiën-tencasuïstiek uit de dagelijkse praktijk. Re-cente wetenschappelijke inzichten komen aan bod in diverse addenda die volgen op de patiëntencasus. De tekst is rijk geïl-lustreerd met educatieve tekeningen en foto’s. De bijlagen achter in het boek tonen handige overzichten van klinische testen die worden gebruikt bij bekkeninstabiliteit en bij femoro-acetabulair impingement. Tevens wordt een overzicht gegeven van oefenin-gen ter behandeling van bekkeninstabiliteit.

Voor wie Het boek is vooral bestemd voor fysiotherapeuten, kinesitherapeuten, oefentherapeuten, huisartsen en orthope-den.

Titel: Onderzoek en behandeling van het bekkenAuteurs: K. van Nugteren en D. WinkelUitgeverij: Bohn Stafl eu van LoghumISBN: 9789036803557Prijs: € 27,99 Te bestellen via: www.bsl.nl/shop

ww

w.t

hink

stoc

kfot

os.d

e


O V E R I G K O R T N I E U W S10

OVERIG KORT NIEUWS.indd 10 05-09-13 09:08

Aspirant-bestuurslid gezocht voor Stichting Pensioenfonds voor FysiotherapeutenStichting Pensioenfonds voor Fysiothera-peuten is een beroepspensioenfonds dat in opdracht van de Deelnemersvereniging Pensioenfonds Fysiotherapeuten de pen-sioenregeling verzorgt voor circa 28.000 fysiotherapeuten die werk(t)en in de eerste-lijnsgezondheidzorg in Nederland. Het pen-sioenfonds behoort met een vermogen van rond de 2,4 miljard euro tot de vijftig groot-ste fondsen van Nederland.

Profiel In verband met het statutaire af-treden van een van de bestuursleden is de stichting op zoek naar een aspirant-be-

stuurslid. Gezien de samenstelling van onze beroepsgroep en van het bestuur van de stichting is er een voorkeur voor een jonge collega-fysiotherapeut die deelnemer is (ge-weest) in het pensioenfonds. Belangstellen-den moeten van onbesproken gedrag zijn en over een kritisch vermogen beschikken. Daarnaast zijn de sleutelwoorden: bestuur-lijke ervaring en beschikbare tijd. De func-tie vergt ten minste twee dagen per week, waarbij enige flexibiliteit wordt gevraagd. Voorafgaand aan een eventuele benoeming volgt het aspirant-bestuurslid een inloop-jaar om de benodigde kennis op te doen.

Gedurende dat jaar wordt de kandidaat be-oordeeld op geschiktheid.

Informatie Kijk voor meer informatie met betrekking tot de profielschets voor deze functie en/of over het Pensioenfonds op www.fysiopensioen.nl.

Solliciteren Stuur een sollicitatiebrief aan mevr. M. Klink (fondssecretaris): Stichting Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten, mevr. M. Klink THA 07/26, Postbus 90170, 5000 LM Tilburg.

Lezen

Leerboek orthopedie Stichting 2ehands-zorghulpmiddelen heeft een winkel voor tussenhandel en directe verkoop van tweedehandszorg-hulpmiddelen. Via de winkel worden nog goede, maar niet meer gebruikte zorg-hulpmiddelen tegen een heel schappe-lijke prijs verkocht. Het hulpmiddel dat wordt aangeboden moet in bezit van de aanbieder zijn, en mag dus niet in bruik-leen zijn van de zorgverzekeraar of ge-meente.

Aanbieden van artikelen Er zijn twee mogelijkheden: de hulpmiddelen wor-den direct weggegeven (kringloop) of de stichting wordt voor de tussenhandel in-geschakeld. In beide gevallen komen de hulpmiddelen in de winkel te staan. Bij tussenhandel blijft het hulpmiddel eigen-dom van de aanbieder. Het wordt door de aanbieder gebracht of door de stich-ting opgehaald tegen ophaalkosten. Als het hulpmiddel wordt verkocht ontvangt de aanbieder 60 procent van de ver-

koopprijs en de winkel in tweedehands-zorghulpmiddelen krijgt 40 procent (tenzij anders afgesproken).

Kopen van artikelen De hulpmidde-len worden aangeboden via de website www.2ehands-zorghulpmiddelen.nl en kunnen uitsluitend op afspraak worden bekeken en (eventueel) worden gekocht. Iedere eerste zaterdag van de maand is er open huis van 10.00 tot 14.00 uur.

Informatie Kijk voor meer informatie op www.2ehands-zorghulpmiddelen.nl of op [email protected], tel. 024-397 88 54 of 06-42898537.

Rectificatie In FysioPraxis van juli stond bij het artikel over de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ten onrechte vermeld dat alle foto’s afkomstig waren van Shutterstock. De foto’s op pag. 30 en 31 zijn gemaakt door fysiotherapeut Ronald van Erkel.

afgewisseld met intermezzo’s, kernpunten en meer dan vijfhonderd illustraties. Bij het boek hoort een speciale website die koste-loos toegankelijk is. Hier zijn de teksten en afbeeldingen ook digitaal beschikbaar. Ca-sussen en vragen bieden de mogelijkheid om de nieuwe competenties en kennis te toetsen.

Voor wie Behalve voor studenten genees-kunde en fysiotherapie is het Leerboek or-thopedie geschikt voor arts-assistenten, huisartsen en verpleegkundigen die zich wil-len specialiseren in de orthopedie.

Titel: Leerboek orthopedieAuteurs: prof. dr. J.A.N. Verhaar en dr. J.B.A. van Mourik Uitgeverij: Bohn Stafleu van LoghumISBN: 9789031394111 Prijs: € 116,99Te bestellen via: www.bsl.nl/shop

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

Gevraagd en aangeboden: tweedehandszorghulpmiddelen

11


OVERIG KORT NIEUWS.indd 11 05-09-13 09:09

Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie

Ontwikkelingsgerichte zorg voor kinderen met kankerDe ambities liggen hoog in het toekomstige Prinses Máxima Centrum voor Kinderoncologie in Utrecht. Het overlevingspercentage moet groeien van 75 naar uiteindelijk 95. Daarbij is het streven dat kinderen genezen met zo min mogelijk bijwerkingen en negatieve gevolgen op de lange termijn, terwijl door de ontwikkelings-gerichte zorg de normale ontplooiing van het kind niet of nauwelijks stagneert.Tekst: Marjam Overmars | Beeld: Vincent Boon Photography

FysioPraxis sPraK Met ontwikkelingspsycholoog Hanneke de ridder en kinderfysiotherapeut Peter Bek-kering over het nieuw te bouwen centrum dat volgens planning in 2016 de deuren zal openen. Hanneke de rid-der is voorzitter van het bestuur van het Prinses Máxima Centrum en bestuurder van stichting kinderoncologie Nederland (skion). “De club die alle professionals in de kinderoncologie verenigt, dus niet alleen artsen, maar ook bijvoorbeeld fysiotherapeuten, pathologen en verpleeg-kundigen. Zo kennen Peter en ik elkaar.” Peter Bekke-ring, gepromoveerd op het functioneren van kinderen met botkanker, is via de Disciplinegroep Paramedische Zorg aangesloten bij skion, en in die hoedanigheid samen met collega’s annelies Hartman, Perijn Verheij en Patrick van der torre nauw betrokken bij het opzetten van het nieuwe centrum. “Het is mooi om te zien hoe toegewijd de fysio-therapeuten zijn om de fysiotherapiekant in het centrum goed aan te pakken”, vindt De ridder.

Expertise bundelen Waarom zou je oncologische zorg voor kinderen concentreren? Dat willen De ridder en Bek-kering graag uitleggen – zij zien alleen maar voordelen. De ridder: “Jaarlijks krijgen 550 kinderen in Nederland de diagnose kanker. er zijn veel subcategorieën, dus veel diagnoses komen maar enkele keren per jaar voor. Die groepen worden momenteel behandeld in zeven centra. als je bedenkt dat het allemaal vrij specialistische behan-

delingen zijn, dan kun je er niet van uitgaan dat ieder kind de meest ervaren behandelaar krijgt. in feite is de zorg dus veel te veel versplinterd. als je gaat concentreren kun je de expertise bundelen en kunnen behandelaars elkaar scherp houden op dreigende problemen. Kinderen over-lijden voor een groot deel niet alleen aan de tumor, maar ook aan de bijwerkingen van de behandeling. als je een akelige bijwerking tijdig kunt onderkennen en aanpakken,

help je weer een kind.” Bekkering onderschrijft haar woor-den. “ikzelf werk in het LUMC in Leiden en doe één dag in de week onderzoek in kinderoncologie in het aMC. om-dat kanker bij kinderen relatief zeldzaam is, hebben we als fysiotherapeuten ook taken op het gebied van onderwijs en informatieoverdracht. Het nieuwe centrum biedt je als behandelaar en onderzoeker de mogelijkheid om je verder te specialiseren en de kwaliteit van zorg op een nog hoger plan te brengen. De behandeling, onderwijs, wetenschap: alles gaat een stuk eenvoudiger als je een grotere patiën-tenpopulatie hebt. We zien er erg naar uit.”

Sneller, eenvoudiger, beter Wat nu in zeven academi-sche ziekenhuizen wordt gedaan kan worden gebundeld in één centrum. De ridder: “onderzoekers kunnen elkaar inspireren, alles gaat sneller en eenvoudiger als je elkaar bij wijze van spreken dagelijks op de gang tegenkomt. De resultaten zullen snel geïmplementeerd kunnen worden in de zorg; deze translationele research staat hoog in ons vaandel.”ook de patiëntenzorg kun je beter organiseren, voorziet Bekkering. “Met meer patiënten kun je beter protocollen opstellen, werkafspraken maken en overleggen over de behandeling. er komen zo’n vijftien ‘shared care centra’, ziekenhuizen waar kinderen tussen de opnames in het Prinses Máxima Centrum ook behandeld kunnen worden. Het is belangrijk dat de fysiotherapeuten daar precies we-

‘Als je een akelige bijwerking tijdig kunt onderkennen en aanpakken, dan help je weer een kind’

Een prinses spreekt meer tot de verbeelding

Ook nu Máxima als aanspreektitel koningin heeft, blijft de naam Prinses Máxima Centrum voor Kin-deroncologie. “Een prinses spreekt meer tot de verbeelding van kinderen dan een koningin”, legt Hanneke de Ridder uit. “Bovendien is de naam al vastgesteld, en ook door Máxima zelf goedge-keurd toen ze nog prinses was. Overigens hebben we het zelf als direct betrokkenen vaak over ‘het Máxima’. We zijn eigenlijk wel benieuwd wat het publiek er in de toekomst van gaat maken.”

12


N i e u w e P r a k t i j k e N

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 12 05-09-13 09:32

ten wat hun rol is. Als je een centrum hebt waar de zorg gecentraliseerd is, kun je goede en eenduidige afspraken maken over de behandeling, en materialen maken voor meebehandelende fysiotherapeuten.”

Ontwikkelingsgericht De medische zorg voor de kin-deren is maar één kant van het verhaal. “Je houdt je bezig met een kind met kanker”, vertelt Bekkering, “maar wel in een bepaalde fase van zijn of haar ontwikkeling.” “Wanneer een kind kampt met zo’n ingrijpende ziekte, stagneert die ontwikkeling eigenlijk altijd”, zegt De Ridder. “Het héle centrum zal zich richten op het héle kind. En dat moet je breed zien. Het gebouw, het personeel, alles en iedereen is kindgericht. Ook de portier gaat door zijn knieën als hij met een klein kind praat. We gaan werken

vanuit het systeem. Het gezin wordt erbij betrokken en krijgt de psychosociale zorg die het nodig heeft.” Het ge-bouw is zo ontworpen dat het een stimulans is voor de motorische, cognitieve en emotionele ontwikkeling. “Er kan gefietst worden door de gangen, er komen ruimtes waar kinderen kunnen klimmen, klauteren en sporten. Ze worden gestimuleerd uit bed te komen, zich aan te kleden en met andere kinderen te spelen. Of om samen te koken en te eten. Er komen grote eetkeukens voor ouders en kinderen.”Ieder kind krijgt een eigen kamer, met een schuifwand naar de ouderkamer met bed, tafel en eigen sanitair. De Rid-der: “Voor veel mensen is Utrecht ver weg, dus ze moe-ten kunnen blijven slapen. En alle tachtig kamers hebben een buiten, een balkon of een gedeelde patio. Volgens

Peter Bekkering, kinderfysiothera-peut, tijdens een prothesetraining.

>>


13


ZONDER PIJN ZONDER PRIKKEN ZONDER NAALD

Trade Med B.V. • Weteringstraat 15-1 • 7041 GW ’s-Heerenberg • T. 0314 674000 • F. 0314 674009 • E. [email protected]

www.tRADEmED.NL

• Behandeling bij

pijnlijke gewrichten

• Ideaal voor

preventief gebruik

• Sportfysiotherapie

• Bij pijn

• Orthopedie

• Lymfologie

• Neurologie

DE

VRIENDELIJKE

ACUPUNCTUUR

BEHANDELING

AQ-TAPE • HEKA® • CARDIAC SCIENCE • ALKOTIP • LIFEGUARD • BURNSHIELD

Wilt u zich verder ontwikkelen als fysiotherapeut?Start dan dit najaar nog met een opleiding van Avans+!

In het najaar starten de volgende Master opleidingen. Er zijn nog enkele plaatsen beschikbaar, dus schrijf u snel in!

+ Geriatriefysiotherapie (MGPT) 25-09-2013 Breda en

26-11-2013 Zwolle+ Oncologiefysiotherapie (MOPT) 26-09-2013 Breda en Utrecht+ Sportfysiotherapie (MPTS) 11-10-2013 Arnhem+ Manuele therapie (MMT) 26-09-2013 Nieuwegein+ Upgrade, verkorte masteropleiding 17-09-2013 Amsterdam 10-10-2013 Zwolle 28-11-2013 Breda

Meer informatie over onze Master opleidingen?Bel 0900 110 10 10 (lokaal tarief), mail naar [email protected] of kijk op www.avansplus.nl/fysiotherapie.

Ad Avans-fysiopraxis 185x132 fc 07-2013.indd 1 11-07-13 16:44


Genezen in cijfersHanneke de Ridder: “In de jaren 60 genas maar 10 procent van de kinderen met kanker. Momen-teel is dat 75 procent. Kinderen met leukemie heb-ben een goede prognose, op dit moment overleeft 90 procent. Maar bij kinderen met een bepaalde hersentumor is het maar 30 procent. Het streven is om in stapjes naar 95 procent te gaan in 2025. Er zullen waarschijnlijk altijd kinderen blijven over-lijden aan kanker. Je hoopt dat het grotendeels een chronische ziekte wordt, maar dat zal nog wel even duren.”

‘Ik behandel bijvoorbeeld kinderen die ten gevolge van botkanker een omkeer-plastiek hebben ondergaan’

het principe van ‘healing environment’: dat je contact met buiten blijft houden.” Zorgverzekeraars financieren de ouderkamers vanuit het innovatiefonds. “Dat is fantastisch, want zo drukt het niet op de bouwsom.”

Samenwerking met de eerste lijn Bekkering voorziet een vruchtbare samenwerking met de eerste lijn. “Naast de fysiotherapeutische zorg in de shared care centra zul-len kinderen ook gebruikmaken van fysiotherapie in de eigen woonplaats. Het kan zelfs wenselijk zijn dat fysio-therapeuten aan huis komen in verband met afweerpro-blemen of de beperkte belastbaarheid. Het grote voor-deel van één centrum is dat de fysiotherapeuten hier veel aandacht kunnen besteden aan de overdracht. En dat

is nog niet zo eenvoudig, want deze kinderen zijn geen doorsnee patiënten; ze krijgen een complexe behande-ling met specifieke gevolgen en bijwerkingen. Ik behandel bijvoorbeeld kinderen die ten gevolge van botkanker een omkeerplastiek hebben ondergaan, dat wil zeggen dat na verwijdering van de tumor de voet 180 graden gedraaid op de plaats van de knie is gezet. Natuurlijk vindt veel re-validatie al plaats tijdens de chemotherapie, maar in prin-cipe kun je prothesetraining ook goed in een eerstelijns- praktijk doen. De eerlijkheid gebiedt me echter te zeggen dat we als fysiotherapeuten wel duidelijke ideeën heb-ben, maar er nog niet veel protocollair is vastgelegd. De zorg moet nog beter georganiseerd en gedocumenteerd worden.”

Toekomst Het mag duidelijk zijn, De Ridder en Bekkering zijn razend enthousiast. Bekkering: “Bij wetenschappelijk onderzoek loop je in Nederland al gauw tegen het feit aan dat we maar zo’n klein land zijn. Maar dit centrum wordt qua aantal patiënten waarschijnlijk het grootste in de we-reld. Dat is geweldig.” De Ridder verheugt zich op volgend jaar: “Dan opent onze eerste afdeling in het WKZ. Wij krij-gen daar ruimte beschikbaar gesteld om zorg te verle-nen aan een specifieke groep: kinderen met een buik- of borsttumor. We kunnen dan al oefenen met onze eigen cultuur en de samenwerking met het WKZ en UMC. Van deze module, ongeveer 20 procent van de totale patiën-tenpopulatie, stappen we dan in een keer over naar de hele groep in 2016.”


15N i e u w e P r a k t i j k e N


Tekst: Marjam Overmars

Screening jonge sporters ter voor koming blessures is zinvol”Tekst: Marjam Overmars

‘Ook trainers en coa-ches kunnen risicofacto-ren in kaart brengen’

‘Ik zie het oorzakelijk verband nergens bewezen’

Eens met de stelling. Er is in de literatuur vrij veel prospectief onderzoek dat een goed beeld geeft van risicofactoren voor het ontstaan van

blessures. Zaken die vrij gemakkelijk door fysiotherapeu-ten in kaart te brengen zijn. Als je dat tijdig doet, kun je veel ellende op latere leeftijd voorkomen. Als je kijkt naar balsporten weten we bijvoorbeeld dat verminderde kracht van de abductoren en exorotatoren van de heup een risi-cofactor zijn voor voorste kruisbandletsel en patellafemo-rale klachten. Bij tijdige ontdekking kun je kinderen gericht trainen en voorkomen dat ze door een ernstige blessure hun sportcarrière noodgedwongen moeten beëindigen. Wij zien bij CTO vaak kinderen die uit een huissituatie worden gehaald en van drie keer per week trainen naar twee keer per dag gaan. Het is natuurlijk zinvol om hen te screenen. Wij hebben recentelijk SpartaNova in gebruik genomen, een softwareprogramma dat op basis van de risicofactoren die je bij sporters aantreft, een evidence-based, op maat gemaakt trainingsprogramma opstelt. Het vraagt echter een grote tijdsinvestering van zowel de fysiotherapeut als de sporter, dus het leent zich minder goed voor het screenen van grote groepen. Maar ik denk dat we wel een database zouden kunnen maken van de meest voorkomende risicofactoren bij kinderen die op re-creatief niveau sporten, en dat trainers en coaches een rol kunnen spelen bij het gericht in kaart brengen ervan. Fysiotherapeuten kunnen op scholingsavonden voorlich-ting geven over zaken waar coaches en trainers alert op zouden kunnen zijn. Er zijn makkelijk uit te voeren veld-testjes waarmee je bijvoorbeeld rompstabiliteit in kaart kunt brengen. Kinderen die at risk zijn, pik je eruit en ver-wijs je naar een fysiotherapeut.Screenen is niet de oplossing voor alle blessures, maar met gemakkelijke en goedkope tests kun je waarschijnlijk wel een gedeelte van de blessures preventief beïnvloeden.”

Met de stelling ben ik het oneens. Om twee re-denen vind ik dat je niet moet gaan screenen. Ten eerste zie ik geen oorzakelijk verband. De

cijfers op groepsniveau geven aan de ene kant een toena-me aan van het aantal sportongevallen en aan de andere kant een afname van het aantal kinderen dat de bewe-gingsnorm haalt. Het zou kunnen dat er een verband is, maar ik heb gezocht in de literatuur en ik zie het nergens bewezen.In de tweede plaats: er is geen vervolgplan. Als je gaat screenen op kinderen die motorisch zwak zijn, moet je van tevoren weten wat je vervolgens met ze gaat doen. Ga je de kinderen er individueel uitpikken en apart en ef-fectief aanpakken? Of ga je op de basisschool extra aan-dacht besteden aan de gymlessen? Dat laatste zou overi-gens mijn voorkeur hebben.Nog even over die cijfers en bewijskracht: als je een ver-band zoekt, moet je weten of de kinderen die de meeste ongelukken krijgen, de kinderen met de slechtste motoriek zijn. Het zouden ook juist heel actieve kinderen kunnen zijn met de meeste lef. En het feit dat de meeste blessures worden opgelopen bij de gymles op school en het veld-voetbal wekt eerlijk gezegd geen verbazing. Alle kinderen volgen gymles, en voetbal is een populaire sport met heel veel beoefenaars. Om deze cijfers goed te interpreteren moet je ze delen op het totale aantal kinderen, je moet erbij betrekken hoeveel uur per week de sport beoefend wordt, en je moet kijken hoe het zit met andere sporten. Waar ikzelf heel benieuwd naar ben, is óf kinderen met een onderontwikkelde motoriek echt meer sportletsels oplopen. Maar daar moeten nog betrouwbare gegevens over komen.”

Riekie de Vet (57) is epidemioloog en hoogle-raar Klinimetrie aan het VUmc in Amsterdam.

Bas Habets (31) is fysiotherapeut en manueel therapeut bij het Sportmedisch Centrum Papendal, studeert fysiotherapiewetenschap-pen en is betrokken bij het CTO, Centrum voor Topsport en Onderwijs waar topsporters kun-nen trainen, studeren en wonen (initiatief van NOC*NSF en VWS).

16


o P vat t i n g e n

OPVATTINGEN.indd 16 05-09-13 09:29

Screening jonge sporters ter voor koming blessures is zinvol”‘Met screenen signaleer je een probleem, het is geen oplossing’

‘Het is handig als kinderen in elk geval goed leren fietsen’

Ik ben het genuanceerd oneens met de stelling. Volgens mij is de oorzaak van de recente toena-me van sportletsels bij kinderen multifactorieel.

Er is minder focus op het bewegingsonderwijs en steeds minder kinderen voldoen aan de dagelijkse bewegings-norm als gevolg van welvaart en omgevingsfactoren. Dit kan toenemend overgewicht en verminderde ontwikkeling van motorische vaardigheden tot gevolg hebben. Ook wordt er toenemend sportspecifiek getraind door jonge kinderen. Er is bijvoorbeeld kaboutervoetbal voor kinderen van 4-6 jaar, terwijl op die leeftijd de ontwikkeling van de fundamentele vaardigheden van kinderen nog niet eens is afgerond. Ik vraag me daarbij bovendien af wat het opleidingsniveau is van de jeugdtrainers en begelei-ders in de sport. Het zijn steeds vaker vrijwilligers zonder adequate opleiding en met een beperkte kennis. Verder staan ouders soms al te enthousiast aan de zijlijn om de kinderen op te zwepen tot bepaalde acties. Hier zie je ver-ruwing in de samenleving helaas ook leiden tot verruwing in de sport. Kortom: veel mogelijke oorzaken voor toenemend sport-letsel bij kinderen. Als er niet één oorzaak is van het pro-bleem, betwijfel ik of er één oplossing is, namelijk het screenen van de kinderen. Daarmee stel je het probleem vast, maar je lost het niet op. Als samenleving zouden we op alle factoren moeten ac-teren. Dus zowel de nadruk op meer bewegingsonderwijs – door een vakleerkracht! – als het motiveren van ouders om hun kinderen meer te laten bewegen, als professiona-lisering van begeleiders in de jeugdsport die de kinderen algemener en breder opleiden voordat ze sportspecifiek gaan trainen. En ten slotte zou consultatie van de kinder-fysiotherapeut bij recidiverend sportletsel een optie kun-nen zijn om het probleem van dat individuele kind wel goed in kaart te brengen en indien nodig te behandelen.”

“Eens. Screening van motorische vaardigheden is zeker zinvol, zij het dat de eerste signale-ring moet plaatsvinden door de direct betrok-

kenen van de kinderen. In mijn ogen zijn dat de groeps-leerkrachten op school, of ook wel de ouders. De direct betrokkenen zouden dan versterkt moeten worden in de signaleringsfunctie. Op basis daarvan kun je via de groepsleerkracht doorverwijzen en professionals inscha-kelen. Ik pleit ervoor de kinderen dan niet eenmalig te screenen, maar minimaal twee keer met een tussenpoos van drie maanden. Omdat kinderen onder de zes jaar – over deze leeftijdsgroep heb ik het – een heel wisselende motorische ontwikkeling hebben. Dat is niet één rechte lijn. Hun motivatie om aan een test mee te doen kan nogal variëren en bovendien ontwikkelen jonge kinderen zich vaak sprongsgewijs. Vroegtijdige signalering is hartstikke goed, want dan kun je ook vroegtijdige hulp bieden. Wat mij betreft doe je alles zo dicht mogelijk bij de kinderen. Dus laat in ieder geval de signalering zo veel mogelijk op school plaatsvinden of zelfs in de peuterzalen en kinderdagverblijven. Wanneer je de kinderen op deze leeftijd gaat ondersteunen heb-ben ze nog niet zo veel last van een negatief zelfbeeld of motorisch falen. Het mooiste is als kinderen op een locatie in hun eigen wijk, bijvoorbeeld een school, groepsgewijs ondersteu-ning krijgen in een beweeggroep. Dat kan natuurlijk niet altijd, en dan is misschien specialistische hulp van een kinderfysiotherapeut nodig. In veel gevallen kunnen kinderen hun achterstand heel aardig inlopen. Het gaat mij niet om de Olympische Spe-len, maar het is mooi als ze in staat zijn deel te nemen aan de huidige en toekomstige sportcultuur. En het zou handig zijn als ze in elk geval goed leren fietsen.”

Petra Nijmolen (43) is kinderfysiotherapeut en pedagoog (afstudeerrichting ‘Sport, bewegen en gezondheid’) en bestuurslid van de NVFK.

Remo Mombarg (45) is orthopedagoog en docent Academie Lichamelijke Opvoeding (ALO) aan de Hanzehogeschool in Groningen.

17


OPVATTINGEN.indd 17 05-09-13 09:29

Kinderfysiotherapie

Schrijfproblemen bij kinderen Ruim 30 procent van de kinderen in het basisonderwijs heeft problemen met schrijven. Een enquête onder kinderfysiotherapeuten heeft uitgewezen dat er een enorme verscheidenheid aan tests en behandelmethodes voor kinderen met schrijfproblemen bestaat. Conclusies en aanbevelingen uit de Evidence Statement Motorische schrijfproblemen bij kinderen vormen de basis voor meer uniformiteit in het klinisch redeneerproces.Tekst: Anneloes Overvelde, Ingrid van Bommel-Rutgers en Ria Nijhuis-van der Sanden

In dE mEdIa wordt momenteel veel aandacht geschon-ken aan de vroege toepassing van digitale communicatie-middelen binnen het basisonderwijs. Voorstanders gaan voortvarend te werk – in augustus hebben ten minste tien iPad-scholen hun deuren geopend – maar tegen-standers wijzen op de nadelige gevolgen van te vroege digitale communicatie ter vervanging van het schrijven. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat schrijven, leren lezen en spellen onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en van belang voor het opbouwen van een taalgeheugen. de eerste publicaties over de nadelige gevolgen van niet kunnen schrijven op leren lezen en spellen zijn recent ver-schenen.1,2 Het leesbaar en vloeiend leren schrijven is nog steeds een essentiële vaardigheid. Een groot aantal kin-deren heeft echter moeite met het aanleren van de motori-sche component van het schrijven. deze kinderen komen veelvuldig terecht bij de kinderfysiotherapeut.

Vijf profielen Een enquête onder kinderfysiotherapeu-ten heeft uitgewezen dat in de eerste lijn 25-50 procent van de behandeltijd wordt besteed aan kinderen met schrijfproblemen.3 daarnaast gebruiken kinderfysiothera-peuten een enorme verscheidenheid aan tests en behan-delmethodes.3 deze uitkomsten waren de aanleiding om evidentie ten aanzien van etiologie, meetinstrumenten en behandeling van schrijfproblemen te ordenen. Eind 2010 is de Evidence Statement Motorische schrijfproblemen bij kinderen (ES) gepresenteerd tijdens het najaarscongres van het KnGF.4

Conclusies en aanbevelingen uit de ES vormen de basis voor de stappen in het klinisch redeneerproces zoals dat is weergegeven in het stroomdiagram Klinisch redeneren bij kinderen met schrijfproblemen.4 Het Hypothesis Orien-ted algorithm for Clinicians–II (HOaC-II)5 en de Interna-tional Classification of Functioning, disability and Health for Children and Youth (ICF-CY) zijn in dit stroomdiagram geïntegreerd. Op deze wijze is er een vertaalslag gemaakt tussen de conclusies uit de ES en de dagelijkse kinder-fysiotherapiepraktijk. de ES onderscheidt vijf profielen bij kinderen met schrijfproblemen: Profiel A: motorische problemen en schrijfproblemen.Profiel B: schrijfproblemen op basis van cognitieve en/of gedragsmatige problemen.Profiel C: didactische problemen op school.Profiel D: combinatie van motorische, cognitieve en/of gedragsmatige schrijfproblemen.Profiel E: schrijfproblemen als gevolg van onderliggende pathologie zoals Cerebrale Parese, visus stoornissen, et cetera (Profiel E wordt in de ES niet specifiek uitgewerkt).

alleen kinderen waarbij motorische problemen de grond-slag vormen voor schrijfproblemen hebben een indicatie voor kinderfysiotherapie. doel van de ES is om te komen tot uniformiteit in anamnese en diagnostisch onderzoek, indicatiestelling en behandeling door kinderfysiotherapeu-ten bij kinderen met schrijfproblemen. Implementatie Sinds 2011 zijn de ES en het stroomdia-gram online en gratis voor iedereen beschikbaar via de website www.kngfrichtlijnen.nl. Om de implementatie te bevorderen, is een Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF-)jaarprogramma geschreven. Het IOF-jaarprogram-ma start met een online kennisquiz. aan de hand van een (video)casus worden in vijf avonden alle stappen van het klinisch redeneerproces belicht. In 2012 hebben zestien IOF’s (ruim 180 kinderfysiotherapeuten) aan dit program-ma deel genomen. In 2013 zijn drie IOF’s (veertig kinder-fysiotherapeuten) hiermee aan de slag gegaan.

Evaluatie de gegevens van het IOF-jaarprogramma van 2012 zijn nu bekend. de evaluatietoets is ingevuld door 84 deelnemers: 79 deelnemers komen uit de eerste lijn en meer dan de helft van de deelnemers heeft langer dan 10 jaar ervaring. Het IOF-jaarprogramma heeft een krappe

Het leesbaar en vloeiend leren schrijven is een essentiële vaardigheid.

18


W E t E n s C H A P P r A k t i s C H

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 18 05-09-13 09:31

7 als waardering gekregen. Met name de organisatie van het online aangeleverde materiaal bleek een bron van on-genoegen: het opzoeken van literatuur en de organisatie van documentatie en fi lmpjes bij de casus bleken veel tijd te vragen. De deelnemers waren positief over de kennis-quiz: ‘prikkelend’ en ‘een reden om de ES nog eens goed te lezen’. De 182 deelnemers behaalden een gemiddelde score van 70 procent goede antwoorden op de 55 ken-nisvragen. Kennisvragen over interventie werden het best gemaakt: zeven vragen scoorden > 90 procent correct. Kennis over etiologie en meetinstrumenten is duidelijk minder: op tien vragen hierover scoorde < 50 procent van de kinderfysiotherapeuten correct. Tijdens de IOF-bijeenkomsten zijn alle stappen van het stroomdiagram – analyse van de hulpvraag, analyse van de schrijftaak, diagnostisch onderzoek, diagnose en prognose, interven-tieplan en evaluatie – doorgenomen aan de hand van een aangeboden casus. Een antwoordsleutel was aangereikt aan de IOF-coach. Deze collegiale bijeenkomsten zijn door de deelnemers positief ervaren. “Door het bespre-ken in de groep en het uitwisselen van ervaringen heb ik helder welke stappen gezet kunnen worden en welke keuzes gemaakt kunnen worden bij mijn onderzoek”, zo reageert een deelnemer.

Evidence-based practice De intensieve bijeenkom-sten tijdens het IOF-jaarprogramma lijken daarmee een bijdrage te hebben geleverd aan het leren gebruiken van het stroomdiagram en het toepassen van het klinisch re-deneren bij een kind met schrijfproblemen. Maar het is de vraag in welke mate het IOF-jaarprogramma een ge-dragsverandering bij de kinderfysiotherapeut heeft gere-aliseerd. Is er sprake van meer evidence-based practice bij deelnemers van het IOF-jaarprogramma dan bij kinder-

fysiotherapeuten die dit programma niet hebben gevolgd? Hiervoor is een online toets ontwikkeld. Aan de hand van vijf casuïstieken (waaronder één videocasus) worden alle stappen van het stroomdiagram doorlopen en wordt zo het klinisch redeneren getoetst. Op deze wijze kan te-vens worden getoetst of men tot een juiste (lees: moto-rische) indicatiestelling voor kinderfysiotherapie komt.De online kennisquiz is aan de toets toegevoegd om de mate van kennis(vermeerdering) te meten. De toets is klaar. Binnenkort worden kinderfysiothera-peuten die het IOF-jaarprogramma hebben gevolgd uit-genodigd om deel te nemen. Om het effect van het IOF-jaarprogramma te meten hebben we een controlegroep nodig: kinderfysiotherapeuten uit andere IOF’s zullen wor-den gevraagd deel te nemen aan de online toets.

Vertaalslag Verscheidenheid in de praktijk was de aan-leiding om op zoek te gaan naar wetenschappelijke on-derbouwing. Met de ES en de scholing in de IOF’s is de vertaalslag naar de praktijk gemaakt, en nu kan gemeten worden welke verandering dit teweeg heeft gebracht.

De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Anneloes Overvelde, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Scientifi c Institute for Quality of Healthcare, Nijmegen, Avans+ University for Professionals, Breda en Fysiotherapie Mierlo, Mierlo.Ingrid van Bommel-Rutgers, Avans+ University for Professionals, Breda.Ria Nijhuis-van der Sanden, Radboud University Nijmegen Medical Centre, Scientifi c Institute for Quality of Healthcare, Nijmegen.

Overzicht van de stappen in het klinisch besluit-vormingsproces bij kinderen met schrijfproblemen. Gebaseerd op de HOAC voor de neurologische patiënt (Schenk-man M, Deutsch JE en Gill-Body KM. An integrated framework for decision making in neurologic physical therapist practice, 2006).


19

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 19 05-09-13 09:31

Steep Ramp Test

De Steep Ramp Test bij kinderenDe Steep Ramp Test (SRT) is een maximale inspanningstest op een fietsergometer, waarbij de belasting snel oploopt. De geleverde prestatie geeft een goede indicatie van de aerobe fitheid van een kind. In dit artikel worden de bruikbaarheid en de toepasbaarheid van de SRT bij kinderen beschreven en wordt een toelichting gegeven op de testuitvoering, de klinimetrische eigenschappen en de normwaarden voor kinderen.Tekst en beeld: Dr. Bart C. Bongers, dr. Marco van Brussel, dr. Erik H.J. Hulzebos en dr. Tim Takken

Testuitvoering Oorspronkelijk komt de Steep Ramp Test (SRT) uit de hartrevalidatie, waarbij de test gebruikt werd voor het bepalen en optimaliseren van de trainings-intensiteit bij volwassenen met chronisch hartfalen.1,2 De SRT is een inspanningstest op een fietsergometer, waar-bij de belasting (WR) snel progressief toeneemt tot uit-putting van de proefpersoon. De SRT kan zonder dure ademgasanalyse worden uitgevoerd. Het ‘originele’ SRT-protocol bestaat uit drie minuten onbelast fietsen, waarna de belasting elke 10 seconden met 25 watt (25 watt*10 s-1) toeneemt totdat de trapfrequentie onder de 60 rotaties*min-1 komt te liggen. Het wattage op het punt waarbij de trapfrequentie onder de 60 rotaties*min-1 komt, is de maximaal behaalde belasting (WRpeak of ‘maximal short-time exercise capacity’ (MSEC)) en de primaire uit-komstmaat van de SRT. Het originele protocol is aange-past om de SRT geschikt te maken voor kinderen.3 Voor kinderen bedraagt (na een warming-up op 25 watt) de toename in belasting 10, 15 of 20 watt per 10 seconden,

afhankelijk van de lichaamslengte (< 125 cm, 125 cm tot 150 cm en > 150 cm respectievelijk (tabel 1)). Aangezien het belangrijk is om de WRpeak accuraat te bepalen is het aan te bevelen om een zogenaamd ‘ramp’-protocol te gebruiken waarbij de belasting toeneemt met 2, 3 of 4 watt per 2 seconden, afhankelijk van de lichaamslengte van het kind (tabel 1). Door de snelle toename van de belasting is de WRpeak op de SRT beduidend hoger en de testduur aanzienlijk korter vergeleken met de WRpeak en de testduur van een ‘standaard’ cardiopulmonale inspan-ningstest (CPET).

Recent onderzoek heeft aangetoond dat bij de SRT: (1) de belasting op de perifere musculatuur (beenspieren) groter is en (2) de cardiopulmonale belasting lager is (significant lagere waarden voor de hartslagfrequentie en het adem-minuutvolume) dan bij de reguliere CPET.3-5 Aangezien de WRpeak behaald op de SRT sterk geassocieerd is met de maximale (of hoogst gemeten) zuurstofopname (VO2peak) tijdens een reguliere CPET,3 kan de SRT worden toege-past als: (1) meetinstrument voor het indiceren van de fit-heid (aerobe inspanningscapaciteit) bij een kind en (2) voor het monitoren van het effect van bijvoorbeeld een fysiek trainingsprogramma. Een vergelijking tussen de bruik-baarheid van de SRT en de CPET is te vinden in tabel 2.

Klinimetrische eigenschappen Middels een test-her-test onderzoeksdesign is een hoge intrabeoordelingsbe-trouwbaarheid van de SRT gevonden bij gezonde kinderen en adolescenten (intraclass correlation coefficient (ICC): 0,986; p < 0,001).3 Het gemiddelde verschil tussen de twee SRT’s in deze studie bedroeg -6,4 watt, met ‘limits of agreement’ tussen +24,5 en -37,5 watt, waardoor het minimaal detecteerbare verschil 31 watt (11%) bedraagt.3

Hoge ICC-waarden werden eerder ook gerapporteerd bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziek-te (ICC: 0,990; p < 0,001)5 en bij volwassen overlevers van kanker (ICC: 0,996; p < 0,001).6 De SRT is ook een valide test gebleken voor het geven van een indicatie van de aerobe fitheid van een kind, aangezien een hoge cor-relatiecoëfficiënt is gevonden tussen de WRpeak behaald op de SRT en de VO2peak behaald op de CPET (r = 0,958; p < 0,001).3 Een sterke correlatie tussen de WRpeak van de SRT en de VO2peak van de CPET werd eerder ook gerap-porteerd bij volwassen overlevers van kanker (r = 0,850; p < 0,001).6 Hiernaast is het mogelijk om met behulp van het maximale geleverde vermogen (WRpeak) uit de SRT de maximale zuurstofopname (VO2peak) bij kinderen en ado-lescenten te voorspellen met behulp van onderstaande vergelijking:3

VO2peak (mL*min-1) = (8,262 × WRpeak SRT) + 177,096

R2 = 0,917, standaardfout van de schatting = 237,4.

‘De SRT is ook een valide test gebleken voor het geven van een indicatie van de aerobe fitheid van een kind’

T e S T e n T e c h n i e k i n b e e L d20


TEST EN TECHNIEK.indd 20 05-09-13 09:22

>>

De STR is echter geen vervanger voor de ‘standaard’ CPET (gouden standaard), maar dient slechts als prak-tisch indicatiemiddel voor aerobe fitheid te worden toe-gepast.

Normwaarden voor kinderen In figuur 1 staan ge-slachts- en leeftijdsgerelateerde normwaarden van Ne-derlandse kinderen en adolescenten tussen 8-19 jaar voor de geleverde prestatie op de SRT weergegeven.7 De normwaarden voor jongens laten een bijna lineaire toename met leeftijd zien voor de behaalde WRpeak, zelfs wanneer de waarden genormaliseerd zijn voor lichaams-gewicht. In tegenstelling tot de jongens laten de meis-jes een lineaire toename met leeftijd zien tot ongeveer

13 jaar, waarna de waarden afvlakken. Gecorrigeerd voor lichaamsgewicht laat de behaalde WRpeak bij meis-jes een lichte toename met leeftijd zien, met een lichte afname vanaf ongeveer 14 jaar. Deze grafieken faciliteren de interpretatie van het behaalde resultaat op de SRT met behulp van geslachts- en leeftijdsgerelateerde norm-waarden voor de behaalde absolute en relatieve WRpeak. Gebaseerd op deze normwaarden is het aan te bevelen om het derde percentiel (P3) als een afkappunt te ge-bruiken voor een afwijkende SRT-prestatie. Aanbevolen wordt om kinderen met een SRT-prestatie onder de P3 door te verwijzen voor een CPET om de fysiologische respons ten aanzien van inspanning uitgebreid te onder-zoeken.

Lichaamslengte < 125 125 tot 150 > 150 cm cm cm

WR tijdens de drie minuten warming-up (watt) 25 25 25

Regulier protocol WR-toename (watt*10 s-1) 10 15 20

Ramp protocol WR-toename (watt*2 s-1) 2 3 4

SRT = steep ramp test; WR = belasting

SRT CPET

Bepalen aerobe fitheid schatting accuraat te meten

Ademgasanalyse nee ja

Cardiopulmonale diagnostiek nee ja

Geschiktheid voor kinderen geschikt geschikt

Kosten goedkoop duur

Interpretatie testuitslag eenvoudig uitgebreid

Praktische toepasbaarheid goed slecht

CPET = cardiopulmonale inspanningstest; SRT = Steep Ramp Test

Tabel 1. SRT-protocol voor kinderen en adolescenten.

Tabel 2. De SRT versus de CPET.


21


STERK!In meer dan 10.000 therapieartikelen.In meer dan 10.000 therapieartikelen.

T: +31 (0)40 215 52 25

De Arcus elleboogbandage

MEESPELENZONDER ZORGEN

Nederlandmedical products www.ofa-nederland.nl

HET ARCUS ORTHOPAEDIE PROGRAMMA BEVAT EEN

VOLLEDIG ASSORTIMENT AAN HULPMIDDELEN VOOR DE

GROTE- EN KLEINE GEWRICHTEN IN HET LICHAAM.

LEVERBAAR IN VERSCHILLENDE MATEN EN KLEUREN.

Perfekte gripdoor de medisch werkzame compressie

Optimale pasvorm door hoogwaardige vlakbrei kwaliteit en anatomische pasvorm

Effectieve ontlastingdoor geïntegreerde pelotten met massage eff ect

Uitstekend draagcomfortdoor het geringe optreden van vouwen en de druk verminderende constructie van de boorden

MEER WETEN OVER ONS COMPLETE PROGRAMMA MEDISCH

THERAPEU TISCHE KOUSEN, STEUNKOUSEN EN ARCUS BANDAGES?

BEL 0485-385123 OF MAIL [email protected]

Van doen via denken naar wetenschappelijk handelen

Ben jij de toekomstige academische professional die:- De fysiotherapie wetenschappelijk onderbouwt?- Kennis ontwikkelt door wetenschappelijk onderzoek?

Kies dan voor het universitaire masterprogramma Fysiotherapiewetenschap van de opleiding Klinische Gezondheidswetenschappen

Voor wie? De master of science Fysiotherapiewetenschap is bedoeld voor wo- en hbo-bachelors met aantoonbare belangstelling voor de gezondheidszorg en de fysiotherapie in het

bijzonder.

Meer weten? Kom naar de masteravond van de Universiteit Utrecht op woensdag 9 oktober 2013. Meer informatie op www.uu.nl/masteravond

Contact: Tel: 088 75 535 40 (vrijdag 13.30 - 15.30 uur) E-mail: [email protected]

www.kgwutrecht.nl

Volg ons ook via Twitter@UU_kgw

Fysiotherapie een wetenschap? In Utrecht wel!

Al 10 jaar ee

n su

ccesvolle o

ple

idin

g!

www.PsychFysio.nl Modulen 2013-2014 Psychologie voor fysiotherapeuten

ACT bij chronische pijn Motiverende gespreksvoering+SFT Gezondheidspsychologie voor de

fysiotherapeut Neuro-linguïstisch programmeren Opleiding Mindfulness Trainer

-3 dagen di 28/1, 11/2, 4/3. -3 dagen di 18/3, 1/4, 15/4. -5 dagen di 22/4, 13/5, 27/5, 10/6, 24/6. -3 dagen di 3/6, 17/6, 1/7. -8 dagen di 2/9 t/m 9/12.

[email protected] /06-15571070 /Leslocatie: Utrecht /www.psychfysio.nl


Figuur 1. Geslachts- en leeftijdsgerelateerde normwaarden.

patients with severe chronic heart failure: analysis and recom-mendations for exercise procedures. Med Sci Sports Exerc. 1997;29:306-12.

3. Bongers BC, Vries SI de, Helders PJM, Takken T. The steep ramp test in healthy children and adolescents: reliability and validity. Med Sci Sports Exerc. 2013;45:366-71.

4. Werkman MS, Hulzebos HJ, Weert-van Leeuwen PB van de, Arets HG, Helders PJ, Takken T. Supra-maximal verifi cation of peak oxygen uptake in adolescents with cystic fi brosis. Pediatr Phys Ther. 2011;23:15-21.

5. Chura RL, Marciniuk DD, Clemens R, Butcher SJ. Test-retest reliability and physiological responses associated with the steep ramp anaerobic test in patients with COPD. Pulm Med. 2012;2012:653831.

6. De Backer IC, Schep G, Hoogeveen A, Vreugdenhil G, Kester AD, Breda E van. Exercise testing and training in a cancer rehabilitation program: the advantage of the steep ramp test. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88:610-6.

7. Bongers BC, Vries SI de, Obeid J, Buuren S van, Helders PJM, Takken T. The steep ramp test in children and adolescents: reference values in relation to gender and age (abstract). Bien-nial Conference of the North American Society for Pediatric Exercise Medicine; 2012 Aug 15-18: Philadelphia, PA.

Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door een subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). Dank gaat verder uit naar ProCare B.V. in Groningen en IVECO Schouten in Utrecht voor de materiële en logistieke support voor deze studie.

Dr. Bart C. Bongers, dr. Marco van Brussel, dr. Erik H.J. Hulzebos en dr. Tim Takken zijn allen werkzaam in het KinderBewegingsCentrum, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Literatuur1. Meyer K, Samek L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R,

Lehmann M, Essfeld D, Roskamm H. Physical responses to different modes of interval exercise in patients with chronic heart failure - application to exercise training. Eur Heart J. 1996;17:1040-7.

2. Meyer K, Samek L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R, Beneke R, Lehmann M, Roskamm H. Interval training in

SRT = steep ramp test; WR = belasting

Voor de absolute WRpeak

(bovenste grafi eken) en de WRpeak

genormaliseerd voor lichaamsgewicht (onderste grafi eken) behaald op de SRT.


23


Case report aan de hand van de HOAC II

Patellaire instabiliteit en klachten bij gegeneraliseerde gewrichts-hypermobiliteitIn deze casus worden de problemen in het fysieke functioneren van een 11-jarig meisje met recidiverende patellaire instabiliteitsklachten en gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (GHM) aan de hand van de Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians II (HOAC II ) beschreven en geanalyseerd. Tevens wordt een evidence-based behandeling opgesteld.Tekst: Ellen Hemler-Hoogstad, Leo van Vlimmeren en Raoul Engelbert

ACuTe dIslOCATIe vAn de patella is de meest voor-komende acute knieklacht bij kinderen en adolescenten onder de 16 jaar met een incidentie van 43 per 100.000 kinderen.1,2 Recidiverende patellaire instabiliteitsklachten (PI-klachten) met (sub)luxatie en pijn in de knie kunnen het gevolg zijn.3 PI-klachten ontstaan zowel met als zonder voorafgaand trauma.4 Recidieven komen vaak voor.1

de stabiliteit van het patellofemorale gewricht wordt be-paald door een complex systeem van actieve en passieve factoren. de passieve stabiliteit bestaat uit het patellofe-morale retinaculum en mediale patellofemorale ligament. Ossale structuren, zoals diepte van het femur-patellaire glijvlak en de patellavorm, dragen hieraan bij. exorotatie-

stand van de tibia, tibia vara en pes valgus verhogen de kans op PI.4,5 Zowel stoornissen in passieve als in actieve kniestabilisatoren kunnen PI-klachten veroorzaken.5-7 Bij 11 tot 36 procent van de nederlandse kinderen tussen de 4 en 12 jaar is sprake van gegeneraliseerde gewrichts-hypermobiliteit (GHM).8,9 GHM wordt vastgesteld met de criteria van Beighton.10 Bij GHM kunnen pijnklachten en (sub)luxaties voorkomen.11,12 Bij pijnklachten in meer dan vier gewrichten, langer dan 3 maanden bestaand, zon-der onderliggende pathologie bij GHM spreekt men van hypermobiliteitssyndroom.13 Bij GHM zijn spierkracht, pro-priosepsis en aerobe conditie vaak verminderd.12,14

Klachten bij GHM kunnen leiden tot problemen bij spelen, gymnastiek en sport,11,14 waardoor verder krachtsverlies en toename van de klachten kunnen ontstaan.14,15 GHM predisponeert voor ontstaan van PI en recidiverende pa-tella (sub)luxatie.5,11,16-18 Fysiotherapie bij PI-klachten is bewezen effectief bij adolescenten en volwassenen.4,19,20 Krachttraining van de m. quadriceps femoris wordt in de regel als essentieel benoemd.4,5,19 Bij kinderen met GHM wordt gerichte training van coördinatie, propriosepsis, conditie en spierkracht geadviseerd.12,14,17,21

Met deze casuïstiek worden de problemen in het fysieke functioneren van een 11-jarig meisje met recidiverende patellaire instabiliteitsklachten en GHM aan de hand van de HOAC II (Hypothesis Oriented Algorithm for Clinicians II)22 beschreven en geanalyseerd, en wordt een evidence-based behandeling opgesteld.HOAC II werd in 2003 door Rothstein et al. beschreven om het klinisch redeneren te ondersteunen.23 Hierbij wor-den huidige en te verwachten (toekomstige) problemen stapsgewijs geïnventariseerd.22,23

Casusbeschrijving Fase I Verwijzing, aanmelding en initiële hypothe-sen een 11-jarig meisje werd door de orthopedisch chi-rurg verwezen in verband met patellaire instabiliteits- en pijnklachten. Ze was tijdens een rotatiemoment door de rechterknie gezakt en gevallen. Zij kon de knie daarna niet meer strekken. structurele afwijkingen werden met beeld-vorming uitgesloten. de initiële hypothesen geven richting aan de anamnese en het onderzoek (tabel 1, kolom 1).

Doeldeze casuïstiek beoogt bij een meisje van elf jaar met patellaire instabili-teitsklachten, recidiverende patella luxatie en gegeneraliseerde gewrichts-hypermobiliteit een antwoord te geven op de vraag wat de invloed is van een (functioneel) krachttrainingsprogramma van de benen en conditiebe-vordering op de pijn- en instabiliteitsklachten van de onderste extremiteit. Het klinisch redeneren werd met de HOAC II uitgewerkt.

MethodeMetingen van het aantal patella (re)luxaties, pijnklachten, spierkracht, fy-sieke fitheid en participatie in spel en sport bij de start en aan het einde van de trainingsperiode. Het trainingsprogramma bestond uit 16 weken kracht-training van de benen in een functionele context en conditieverbetering.

ResultatenGegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit (Beighton score 6), laterale patellaire instabiliteit rechts (positieve moving patellar apprehension test), verminderde beenspierkracht (< -2sd), verminderd inspanningsvermogen (6MWT < -1sd), veel pijnklachten (vAs 5-7) en als zwaar ervaren belasting bij inspanning (OMnI 7). na de training waren de pijnklachten in de rechter-knie afgenomen (vAs 1-2), de spierkracht en conditie waren genormaliseerd en de participatie in sport en spel was volledig.

Conclusienagenoeg volledig herstel na een, op basis van literatuuronderzoek, geïndividualiseerde behandeling.

24


C a s u ï s t i e k , D i a g n o s t i e k e n b e h a n D e l i n g

CASUÏSTIEK.indd 24 05-09-13 09:23

Fase II Anamnese en bijgestelde hypothesen Op een visual analogue scale (VAS, range 0-10) werd bij be-wegen een pijnscore van 5-7 aangegeven en in rust van 2. Patiënt durft niet te rennen en te springen en doet niet meer mee aan gymnastiek, spel, zwemmen en fietsen. Ook vóór het luxerende moment was het fysieke functio-neren verminderd: patiënt kon hooguit een half uur wan-delen en 3 km fietsen. Ze is verder gezond en er zijn nog geen puberteitskenmerken. De zus van patiënt is erg lenig en heeft frequent enkeldistorsies.Hulpvraag: voorkómen van knieschijfluxaties en volledig meedoen met spel en sport.De patient identified problems (PIP’s: problemen in het be-wegend functioneren, aangegeven door de patiënt) en de non-patient identified problems (NPIP’s: problemen in het bewegend functioneren, aangegeven door anderen in de omgeving van de patiënt) worden in tabel 2 weergegeven. Naar aanleiding van de anamnese zijn de hypothesen bij-gesteld (tabel 1, kolom 2).

Fase II: Onderzoek op International Classification of Functioning, Disability and Health – for Children and Youth (ICF-CY-)niveau MethodeOm de bijgestelde hypothesen te toetsen werden meet-instrumenten geselecteerd. Deze zijn aangegeven per ICF-CY-domein.

Domein functies- Huid: vergrote soepelheid van de huid en het aanwezig

zijn van afwijkend gevormde littekens.- (Hyper)mobiliteit van de gewrichten: de Beighton Score

(range 0-9) is de gouden standaard voor het vaststellen van GHM.26 De Beighton Score is goed geoperationali-seerd en gestandaardiseerd en heeft een hoge intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij volwassenen en kinderen (ICC van 0,91).9,24 De test is gevalideerd voor kinderen van 6-12 jaar.9

- Laterale patellaire instabiliteit: de moving patellar ap-prehension-test is de meest gebruikte test ter beoor-deling van patellaire instabiliteit.25 De test heeft een po-sitief voorspellende waarde bij kinderen vanaf veertien jaar van 89,2 procent en een negatief voorspellende waarde van 100 procent. De accuraatheid is 94,1 pro-cent.25

- Spierkracht• Hand-held-dynamometrie (HHD) is geoperatio-

naliseerd en gevalideerd voor kinderen (ICC 0,78-0,97).26,27

• TripleHopDistance-test:opéénbeenwordendrielengtesprongen achter elkaar gemaakt, de totale af-stand van de drie sprongen wordt gemeten. De ICC is 0,88; de standard error of measurement (SEM) is 4,32 en de minimal detectable change (MDC) be-draagt 10 procent.28

Tabel 1. Initiële hypothesen, naar aanleiding van anamnese bijgestelde hypothesen en naar aanleiding van anamnese en onderzoek aangenomen hypothesen.

>>

Initiële hypothesen

De ernstige knieklachten worden veroorzaakt door:

Bijgestelde hypothesen

Definitieve hypothesen

Pijnklachten bij GHM (ligamentaire structuren van de passieve knie stabilisatoren), mogelijk als onderdeel van het hypermobiliteitssyndroom

H2 aanhouden GHM: aangenomen, aanwijzingen voor hypermobiliteitssyndroom: verworpen

Stoornis in de passieve stabilisatoren van de knie H3 aanhouden aangenomen

Standsproblematiek (o.a. beenlengteverschil; een vergrote anteversiehoek femur; genu valgum, tibia vara proximaal of exorotatie van de tibia; (niet-)structurele pes planus)

H4 aanhouden verworpen

Onderliggende pathologie (spierziekte; collageenaandoening (niet-benigne gewrichtshypermobiliteit, zoals het syndroom van Ehlers-Danlos, hypermobiele type, syndroom van Marfan, Osteogenesis Imperfecta))

H5 aanhouden verworpen

Secundair aan veranderde statiek op basis van groei ten gevolge van de puberteit

H6 verwerpen op grond van anamnese

reeds verworpen

Toegenomeninactiviteitdoorklachten,daardoorkrachts-vermindering waardoor toename klachten

H7 aanhouden aangenomen

Lokale krachtsvermindering van de m. quadriceps, met name van de m. vastus medialis obliquus

H1 aanhouden aangenomen


25


c a s u ï s t i e k , d i a g n o s t i e k e n b e h a n d e l i n g

samenvatting onderzoeksbevindingen (bestaande problemen)Patellaire instabiliteitsklachten rechts bij GHM, vermin-derde spierkracht van de benen, rechts meer dan links, verminderd inspanningsvermogen en daardoor beperkte deelname aan fysieke activiteiten en participatie in spel en sport.

te verwachten problemenVerdere afname van participatie in spel en sport, daardoor risico op verdere afname van conditie en spierkracht, mo-gelijk negatieve invloed daarvan op de actieve kniestabili-teit, progressie van de klachten door groei, reluxatie zowel rechts als links.1

kinderfysiotherapeutische behandelingIn verband met de hierboven geformuleerde actuele en te verwachten problemen is kinderfysiotherapeutische inter-ventie geïndiceerd.

doelstellingen lange termijn (16 weken)1. Spierkracht van de m. quadriceps femoris rechts is bin-

nen de normwaarde.2. Afname van PI-klachten.3. Bij intensieve fysieke belasting sterke reductie van pijn-

klachten (maximaal VAS 2) en ervaren belasting (OMNI maximaal 2).

4. Volledige actieve participatie in spel en sport (PSK maxi-maal 2) en fietsen naar de stad zonder pijnklachten.

Fase IV: meetinstrumenten, behandeling en evalu-atie De evaluatie van het behandelingsresultaat is weer-gegeven in tabel 3.

behandelingDe opbouw van de training van spierkracht, stabiliteit en conditie is gebaseerd op de trainingsprincipes van het Statement van de National Strength and Condition As-sociation (NSCA)38 en de basisprincipes van fysieke trai-ningsleer.39,40 Tevens is de aerobe conditie (fietsen en jog-gen) getraind met behulp van een intervalprogramma39,40 met een hartfrequentie van minimaal 60 procent van de maximale hartfrequentie. De behandelintensiteit was driemaal per week gedurende 30 minuten: tweemaal onder fysiotherapeutische begelei-ding in de praktijk en eenmaal middels een huiswerkpro-gramma. De behandelduur nam in de loop van de weken toe door verlenging van het conditieprogramma. Tijdens het trainen werd een pijnintensiteit in de rechterknie geac-cepteerd van maximaal VAS 4.

Resultaten Na 16 weken behandeling waren de lange-termijndoelstellingen gehaald (tabel 3). De pijnklachten in de rechterknie waren sterk gereduceerd (bij belasting VAS 1-2), de spierkracht van beide benen was normaal en er was volledige participatie in spel en sport. In week 3 deed zich nog een keer een patella luxatie rechts voor. De kin-derfysiotherapeutische begeleiding is beëindigd.

• Laterale step-up-test: hierbij wordt gedurende 30seconden het aantal herhaalde opstappen op één traptrede gescoord (ICC 0,90-0,96).29

- Pijn: De VAS (0-10) is gevalideerd voor kniepijnklach-ten.30,31

domein activiteiten- Loopafstand:metdezesminutenwandeltest(6MWT)

wordt het functionele inspanningsvermogen (duurver-mogen) bepaald. Normaalwaarden zijn beschikbaar voor kinderen van 3 tot 16 jaar, voor meisjes en jongens apart.32 De test is gevalideerd voor kinderen van 12 tot 16 jaar: er bestaat een hoge correlatie met de VO2max bij belasting op de loopband (r=0,44) en een hoge test-hertest betrouwbaarheid (ICC 0,94).32-34

- Subjectief ervaren belasting tijdens inspanning: de OMNI-schaal is afgeleid van de Borgschaal en wordt gebruikt om de ervaren belasting van een test of trai-ning bij kinderen aan te gegeven. Deze test is gevali-deerd bij kinderen van 8-12 jaar en is gecorreleerd met hartfrequentie, zuurstofopname (VO2) en subjectieve beleving van inspanning.35,36

domein participatie- Beperking in participatie: bij de Patiënt Specifieke

Klachten (PSK-)vragenlijst wordt op een VAS (0-10) aangegeven in welke mate beperkingen worden erva-ren bij deelname aan de omschreven activiteiten.37

onderzoeksbevindingenOnderzoek toonde aan: GHM, laterale patellaire instabi-liteit rechts, verminderde spierkracht in de benen (rechts meer dan links), verminderd inspanningsvermogen, pijn-klachten en als zwaar ervaren belasting bij inspanning. De huid is normaal soepel, er bestaan geen ecchymosen en littekens zijn normaal gevormd. In tabel 3 zijn de onder-zoeksbevindingen gespecificeerd.

Fase III: Definitieve hypothesen, advies en behan-deldoelstellingen De naar aanleiding van de anamnese en onderzoek bijgestelde hypothesen zijn weergegeven in tabel 1, kolom 3.

Tabel 2. Patient identified problems (PIP’s) en non-patient identified problems (NPIP’s).

Naar school en naar de stad fietsen is niet mogelijk

Verminderde participatie bij spelen op het schoolplein

Vermijdingsgedrag

nPiP

Instabiliteitsklachten van de patella van de rechterknie

Pijn in de rechterknie bij bewegen

Angst voor nieuwe (sub)luxatie van de knieschijf

Niet mee kunnen doen met touwtjespringen, gymles en zwemmen

PiP

26



adviseerden training van propriocepsis en spierkracht bij deze patiëntengroep. In een andere case control study bij kinderen met pijnklachten bij GHM bleken deze kinderen een lagere inspanningstolerantie te hebben dan kinderen zonder GHM.14 De auteurs stelden dat dit hoogstwaar-schijnlijk veroorzaakt werd door een verminderde con-ditie. In een vergelijkend onderzoek werd geen verschil gevonden in spierkracht rond de knie tussen kinderen mét GHM en kinderen zónder GHM.42

Conclusie Er bestaat een duidelijke samenhang tussen GHM en PI-klachten bij kinderen: bij beide is er sprake van ligamentaire laxiteit en verminderde actieve en pas-sieve gewrichtsstabiliteit. Het is daarom relevant te on-derzoeken of er bij kinderen met PI-klachten sprake is van GHM. In dat geval lijkt een meer integrale behandelstrate-gie zinvoller dan alleen de meestal geadviseerde kracht-training van de quadriceps. Deze strategie bleek in de hier beschreven casus succesvol. De HOAC II was daarbij een adequaat algoritme om diagnostiek en behandeling te objectiveren en het klinisch redeneren te stroomlijnen.

De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Ellen Hemler-Hoogstad, kinderfysiotherapeut, FysioNu kinderteam, Apeldoorn.Leo van Vlimmeren, kinderfysiotherapeut/senior onderzoeker, afdeling Revalidatie, sectie kinderfysiotherapie/IQ Healthcare, UMC St Radboud, Nijmegen.Raoul Engelbert, lector Fysiotherapie, Hogeschool van Amsterdam en hoogleraar Fysiotherapie, afdeling Revalidatie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Tabel 3. Onderzoeksresultaten bij initieel onderzoek (T0) en na 16 weken behandeling (T1).

Onderzoeksresultaten

T0 T1Domein Test

Discussie PI-klachten komen bij kinderen met GHM re-gelmatig voor.11,18 Een relatie tussen GHM en PI ligt voor de hand.5,11,17,18,41 Op basis van literatuuronderzoek werd een behandelplan opgesteld. Smith et al.19 toonden in een sys-tematische review aan dat fysiotherapie bij (recidiverende) (sub)luxatie van de patella en PI-klachten bij adolescenten en volwassenen effectief is. De fysiotherapeutische interventies verschillen in de diverse beoordeelde studies. Meestal wordt krachttraining van de m. quadriceps femoris, met name de m. vastus medialis obliquus, als belangrijkste onderdeel van de behandeling genoemd; een meta-analyse van Smith et al. bevestigt dit.4 In een gerandomiseerde klinische trial be-stond geen verschil in uitkomst tussen alleen revalidatie en een mediale release in combinatie met revalidatie.1 In beide groepen bleek 52 procent van de kinderen een reluxatie van de patella binnen 2 jaar te hebben. PI-klachten bestonden in beide groepen (91 procent); 48 procent had tevens PI-klach-ten in de andere knie. In een gerandomiseerde gecontroleer-de studie werden twee groepen kinderen met pijnklachten bij GHM vergeleken; bij beide groepen bleek fysiotherapeu-tische interventie succesvol. De fysiotherapie gedurende 6 weken was in de ene groep vooral gericht op kracht en uithoudingsvermogen van de benen en in de andere groep op stabiliteitstraining van de gewrichten waarin de klachten zich voordeden.21 In beide groepen bestond direct na afl oop van de behandeling en 3 maanden nadien een signifi cante vermindering van de pijnscore. In een case control studybij een groep kinderen met pijnklachten bij GHM, was de ex-tensie- en fl exiekracht van de knie en de propriocepsis ver-minderd in vergelijking met een controlegroep.12 De auteurs

Functies en anatomische eigenschappen rechts links rechts links

HHD extensoren knie (N) 190 (< -2 SD) 228 (< -1 SD) 231 (binnen de norm) 242 (binnen de norm) Functionele spierkracht - Triple hop distance (cm) 162 201 267 300 - Laterale step-up in 30 sec. (aantal) 6 18 18 24 VAS-pijnscore - fi etsen 7 2 - wandelen 5 1 Aantal patella dislocaties rechts 2 1 Beighton-score 6 6Activiteiten

OMNI (5 min fi etsen) 7 1 zes minuten wandeltest (m) 599 (< -1 SD) 648 (binnen de norm)Participatie PSK - fi etsen naar de stad 10 2 - touwtjespringen 5 min. 10 1 - zwemmen 10 1 - gymnastiek 10 1

HHD: Hand-held-dynamometrie; N: Newton; VAS: Visual Analogue Scale; SD: standaarddeviatie


27


P r o f i e l28

Dr. Janke de Groot

Praktijkgericht onderzoek voor kinderfysiotherapieJanke de Groot deed promotieonderzoek naar geschikte meetinstrumenten en de effecten van loopbandtraining voor kinderen met spina bifida. Sinds het afronden van haar promotie werkt ze als senior onderzoeker bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van de Hogeschool Utrecht en het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Tekst: Frank van Geffen | Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

JANKE DE Groot: “Graag wilde ik fysiotherapie studeren maar twijfelde eraan of ik dat in Nederland zou doen. Fysio-therapie had toen niet zo’n goede naam. Ik was ook geïnte-resseerd in gezondheids- en bewegingswetenschappen. toch koos ik uiteindelijk in Leuven de richting internationa-le politiek. In mijn eerste jaar ontdekte ik dat daar ook het vak kinesitherapie werd gegeven, en dat had elementen van zowel fysiotherapie, als van gezondheids- en bewe-gingswetenschap. Ik ben toen overgestapt en had daar geen spijt van. De eerste twee jaar van de opleiding waren gevuld met bewegingsanalyse, biomechanica, fysiologie, pathologie, farmacologie en wetenschappelijke methoden en technieken. Deze wetenschappelijke en biomedische basis was een essentieel verschil met de Nederlandse fysiotherapieopleiding, maar het fysiotherapeutische deel maakte de opleiding ook anders dan bewegingswe-tenschappen. Voor mij was het een ideale combinatie.”

Buitenland Aanvankelijk wilde De Groot het onderzoek in, maar toen ze in haar laatste jaar in Leuven stage liep, trok de patiëntenzorg haar meer. “Dat had toen mijn grote voorkeur dus werkte ik na mijn opleiding zeven jaar als fysiotherapeut. Met mijn partner vertrok ik naar Amerika.

Ik werkte daar in ziekenhuizen in Portland en Seattle. Daar was ik lead physical therapist op een nieuw op te zetten revalidatieafdeling in een ziekenhuis. Samen met de ergo-therapeut, de logopedist en de revalidatieartsen mocht ik die afdeling opzetten en draaiend houden. Ik had er ook een coördinerende taak, werkte nieuwe collega’s in, be-geleidde stagiairs en stelde samen met collega’s multidis-

ciplinaire protocollen op. Het was pionieren, maar dat ligt me wel. In 2001 kwamen we terug naar Nederland. omdat het werken met studenten me enorm inspireerde, heb ik toen eerst twee jaar lesgegeven in fysiologie en neurologie bij de fysiotherapieopleiding van thim van der Laan. Dat was meteen een goede manier om me weer te verdiepen in de basis van ons vak. toen de opleiding Fysiotherapie-wetenschap startte, had ik contact met Nico van Meete-ren. Zo kwam ik eerst bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht en vandaar ook bij de Hogeschool Utrecht. Ik werkte mee aan het ontwikkelen van een leerlijn ‘weten-schap’ voor het Instituut voor Bewegingsstudies van de hogeschool en begeleidde studenten Fysiotherapiewe-tenschap. toen er bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid een vacature kwam voor een onderzoeker, solliciteerde ik daarop. Via een promotie van een collega kwam ik in contact met Paul Helders van het Kinderbewegings-centrum. Daar heb ik mijn promotieonderzoek gedaan.”

Promotieonderzoek In het promotieonderzoek ont-wikkelde De Groot meetinstrumenten voor kinderen met spina bifida, evenals een loopbandtraining. “Uit het onder-zoek bleek dat de kinderen uit de interventiegroep verder en sneller liepen en dat ook hun conditie verbeterde. ou-ders vertelden dat hun kinderen minder snel moe waren en bijvoorbeeld beter konden traplopen. Ik merk nu dat het onderwerp steeds meer leeft in de praktijk: kinderfy-siotherapeuten vragen om het protocol en ik hoor terug dat de training positieve effecten laat zien in de praktijk. Het is leuk om die reacties vanuit het werkveld terug te krijgen. Het trainingsprotocol is uitgebreid beschreven, dat kunnen collega’s zo overnemen. Dat geldt ook voor de meetinstrumenten. Het is wel van belang dat fysiothe-rapeuten trainingprogramma’s opstellen met voldoende intensiteit en frequentie. Het programma staat op de site www.halyned.hu.nl, dus geïnteresseerden kunnen het er zelf vanaf halen.”

Hbo / universiteit De Groot werkt op het snijvlak tussen hbo en universiteit. Ze heeft dus goed zicht op verschil-len en overeenkomsten. “De universiteit kent een lange

‘Uit het onderzoek bleek dat de kinderen uit de interventiegroep verder en sneller liepen en dat ook hun conditie verbeterde’

fysioPraxis | september 2013

PROFIEL.indd 28 05-09-13 09:19

29

Naam: Janke de Groot (42)

Opleiding: motorische revalidatie en kinesi-

therapie

aan de Katholieke Universiteit Leuven

Huidige functie: senior onderzoeker bij

het lectoraat Leefstijl en Gezondheid,

Hogeschool Utrecht

Favoriete sporten: tennis en hardlopen

Voldoet aan de norm voor gezond bewegen: ja

Passie voor: koken – geen speciale keuken,

wel pittig

Favoriete websites: geen

Inspirerende collega: Marja Schoenmakers,

kinderfysiotherapeut in het Kinderbewe-

gingscentrum, vanwege haar enorme klini-

sche ervaring gecombineerd met de ervaring

als onderzoeker; hierdoor kan ze heel goed

meedenken in het proces om klinische

vragen om te zetten naar onderzoeksvragen,

verder is Marja naast een prettige collega

ook een heel fijn persoon

Dr. Janke de Groot: “Het trainingspro-tocol is uitgebreid beschreven, dat kunnen collega’s zo overnemen.”

traditie van wetenschap en onderzoek. De processen en ondersteuning rondom onderzoek doen, zijn daardoor veel verder ontwikkeld. In het hbo is onderzoek doen een relatief nieuwe taak, veel meer een kwestie van pionie-ren. Het hbo staat daarentegen vaak veel dichter bij het werkveld via het stageveld, de studenten en de subsidies die het krijgt uit het RAAK-programma van de Stichting Innovatie Alliantie. Daar wordt subsidie verstrekt als een probleem samen met het werkveld wordt opgelost. Bij de universiteit betreft het meer fundamenteel onderzoek, en dat staat vaker wat verder van het werkveld af, al is dat niet altijd het geval. De resultaten van het wetenschap-pelijk onderzoek komen daardoor met vertraging in het werkveld terecht, terwijl de uitkomsten van hbo-onder-zoek een veel snellere toepassing vinden. Bovendien is bij universitair onderzoek de wetenschappelijke output erg belangrijk, bijvoorbeeld in de vorm van internationale publicaties. Die komen niet snel bij de Nederlandse fysio-therapeut terecht. Naast wetenschappelijke output wordt het hbo-onderzoek ook geëvalueerd op directe innovaties in de beroepspraktijk en publicaties in niet-wetenschap-pelijke vakbladen. Ik denk dat beide vormen van onderzoek er moeten zijn, ze zijn in het beste geval mooi complementair aan elkaar. Overeenkomsten zijn er ook. De richting, toegepast ver-sus meer fundamenteel, mag dan anders zijn, de metho-de en kwaliteit van het wetenschappelijk onderzoek doen, zijn gelijk.”

HALYNeD Inmiddels is De Groot hoofdonderzoeker bij het project Health Active Living for Youth with Neuromotor Disability, kortweg HALYNeD. “We zijn nu bezig met de ontwikkeling van meetinstrumenten voor rolstoelrijdende kinderen. Voor lopende kinderen met chronische aandoe-ningen is er de afgelopen jaren al best veel ontwikkeld, maar voor rolstoelrijdende kinderen nog niet. Een ander onderwerp is het stimuleren van een actieve leefstijl op de lange termijn bij deze kinderen. Dat trainen helpt weten we, maar hoe houd je deze kinderen actief? Daar betrek-ken we niet alleen de kinderfysiotherapeuten, maar ook de kinderen en hun ouders bij. Een andere vraag bij HALYNeD gaat over veilig meten van inspanningscapaciteit bij kinde-ren met spierziekten. Dit doen we samen met de kinder-fysiotherapeuten van het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. In het HALYNeD-project werken we samen met kinderfysiotherapeuten. We vra-gen ze wat ze op dit terrein missen. Daaruit blijkt dat er wel veel kennis is op het gebied van fitheid en activiteit bij kinderen en jongeren met een beperking, maar dat die kennis nog erg verbrokkeld is. Hierdoor is het lastig voor de therapeuten om ermee aan de slag te gaan. Met een groter consortium wordt een digitaal systeem opgezet – Fit for the Future – waar collega’s pasklare informatie kunnen vergaren. Fit for the Future heeft inmiddels sub-sidie ontvangen en is deze maand van start gegaan.” Meer informatie over HALYNeD is te vinden in FysioPraxis april 2013, pagina 40.

Collega’s die het leuk vinden om mee te werken aan de ontwik-keling van de digitale portal Fit for the Future en/of het uittesten van protocollen kunnen zich aan-melden via [email protected].


PROFIEL.indd 29 05-09-13 09:19

a c h t e r h e t n i e u w s

Fysiotherapie bij revalidatie kinderen

Kinderrevalidatie, een vak apartBij Sophia Revalidatie kunnen patiënten terecht voor medisch-specialistische revalidatiezorg. Karin Straver is als kinderfysiotherapeut verbonden aan de kinderafdeling van Sophia Revalidatie Delft, een van de vestigingen. In gesprek met haar blijkt dat kinderrevalidatie een vak apart is.Tekst: Frank van Geffen

GevRaaGD naaR heT belang van fysiotherapie bij reva-lidatie van kinderen blijkt meteen waarom dit een specia-lisme is. Straver: “Fysiotherapie is hier van groot belang want revalidatie bij kinderen is altijd verbonden met hun motorische ontwikkeling. Kinderen revalideren hier omdat ze een aandoening of beperking hebben waardoor hun motorische ontwikkeling in gevaar komt. De kinderfysio-therapeut stimuleert om die ontwikkeling zo normaal mo-gelijk te laten zijn. We helpen kinderen met aandoeningen en beperkingen om zo veel mogelijk hun eigen spieren en lichaam te gebruiken, dan wel gebruik te maken van hulp-middelen. Daarnaast is er ook aandacht voor gedragsma-tige problemen die hiermee gepaard kunnen gaan bij ou-der en kind. We behandelen de kinderen hier poliklinisch, ze komen voor behandeling of therapie naar het revalida-tiecentrum. Uitgangspunt daarbij is de hulpvraag van de ouders en/of het kind, afhankelijk van de leeftijd van het kind. We werken nauw samen met de mytyl-tytylschool in Delft die aan het revalidatiecentrum verbonden is. Op deze scholen wordt het kind behalve door leerkrachten ook door leden van ons behandelteam begeleid.”

Verschillen Straver ziet verschillen tussen kinderfysio-therapie in de eerste lijn en ‘reguliere’ fysiotherapie bij kinderen in de revalidatie. “De kinderen die wij hier zien, hebben meestal complexere problematiek, vaak met

combinaties van aandoeningen. Denk aan kinderen met cerebrale parese, die hulpmiddelen nodig hebben. Daar-bij werken we veel samen met zorgverleners uit andere disciplines. Ik neem aan dat dat in de eerste lijn minder intensief gebeurt. Zuigelingen met voorkeurshouding/ afgeplatte hoofdjes, die steeds naar één kant draaien, zien wij daarentegen weer minder. Die zijn heel goed in de eerste lijn te behandelen.”De verschillen tussen fysiotherapie bij revalidatie van vol-wassenen en kinderen zijn groter. Straver: “De motorische ontwikkeling die kinderen doormaken, is een factor van betekenis. Sommige problemen horen niet eens specifiek bij de aandoening maar worden juist veroorzaakt door die motorische ontwikkeling. Bij kinderen met cerebrale pare-se kunnen er standsafwijkingen van gewrichten ontstaan doordat de spastische spieren niet goed meegroeien en dus het gewricht in een verkeerde positie houden. Bij an-dere kinderen komt dat doordat ze in een rolstoel zitten. Ze groeien naar hun problemen toe, zoals wij dat zeggen.”

Competenties Om als (kinder)fysiotherapeut kinderen te helpen revalideren zijn specifieke competenties no-dig, vindt Straver: “Je moet in ieder geval feeling met de doelgroep hebben. Je hebt namelijk ook te maken met kinderen die op een lager cognitief niveau functioneren. verder is goed kunnen samenwerken een vereiste. We staan in een team om zo’n kind heen. Denk aan ergothe-

Op 23 mei jongstleden kreeg Sophia Revalidatie in Delft bezoek van KNGF-voorzitter Eke Zijlstra. Karin Straver (kinderfysiotherapeut) en Ruben Groenendijk (fysiotherapeut Poliklinische Revalidatie Volwasse-nen (PRV)) gaven uitleg over de toegepaste methodes en over patiënten die worden behandeld. Ook kwam de rol die het KNGF speelt voor de individuele fysiotherapeut en voor fysiotherapeuten die deel uitmaken van een collectief of die in loondienst zijn, zoals bij Sophia Revalidatie, aan de orde. Zijlstra: “Ik ben onder de indruk van de professionaliteit en de ambitie bij Sophia Revalidatie, zeker ook in het licht van alle nieuwe ontwikkelingen op ons vakgebied in relatie tot de nieuwbouw.”

Werkbezoek

“Kinderen revalide-ren hier omdat ze een aandoening of beperking hebben waardoor hun motorische ontwikkeling in gevaar komt. De kinderfysiothe-rapeut stimuleert om die ontwikke-ling zo normaal mogelijk te laten zijn.”

ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

30


ACHTER HET NIEUWS.indd 30 05-09-13 09:27

rapeut, logopedist, revalidatiearts, leerkracht en ouders. Ook zijn voor de ouders of het kind de orthopedagoog en de maatschappelijk werker betrokken, als dat nodig is. Soms werken we samen met eerstelijnspraktijken voor fysiotherapie. Dat gebeurt vooral als overdracht naar de eerste lijn de beste behandeloptie is. Het grote voordeel

van de eerstelijns fysiotherapeuten is natuurlijk dat ze veel meer in de buurt van het kind zitten.”

Kenniscentrum In haar vakgebied verwacht Straver de komende jaren weinig veranderingen: “Helaas blijven er kinderen geboren worden met aangeboren afwijkingen en spierziekten. De behoefte aan fysiotherapie bij revalidatie van kinderen zal dan ook blijven. Wel is het belangrijk dat wij ons goed profileren. Daartoe heeft Sophia Revalidatie een kenniscentrum opgezet. Daar bundelen we kennis en expertise op het gebied van opleiden, wetenschappelijk onderzoek en kwaliteit & veiligheid. Zo kunnen we een naam vestigen in wetenschappelijk onderzoek en oplei-dingseisen helpen formuleren. Het is de bedoeling dat medewerkers, patiënten, verwijzers en andere zorgverle-ners daar al hun vragen stellen.”

Meer informatie is te vinden op www.nvrf.nl.

De Nederlandse Vereniging van Revalidatie Fysio-therapeuten (NVRF) draagt de kracht van de reva-lidatiefysiotherapie uit, maakt deze transparant, or-ganiseert een zorgketen binnen de fysiotherapie en draagt daarbinnen zorg voor de optimale kwaliteit van de revalidatiefysiotherapie. De NVRF wil het specialisme revalidatiefysiothe-rapie definiëren en uitdragen, en de kwaliteit voor nu en in de toekomst verhogen en waarborgen. De kracht van de revalidatiefysiotherapie ligt in de in-terdisciplinaire deskundigheid voor alle domeinen van het leven waarop de aandoening aangrijpt. Revalidatieonderzoek is een belangrijk speerpunt van de NVRF.

‘We staan in een team om zo’n kind heen: ergotherapeut, logo-pedist, revalidatiearts, leerkracht en ouders’

Nederlandse Vereniging van Revalidatie Fysiotherapeuten

31


ACHTER HET NIEUWS.indd 31 05-09-13 09:27

K N G F - s e r v i c e

‘Zorg dat een beetje verhoging geen koorts wordt’De samenwerking in de praktijk van Mireille en haar collega’s ging eigenlijk altijd als vanzelf. Maar toen volgden er ingrijpende veranderingen in de organisatie en kort daarop kreeg een collega een burn-out. “We namen aan dat alles goed ging. Maar als iemand een burn-out krijgt, gaat het kennelijk toch niet zo goed als we dachten.”Tekst: Margit Warmink

Er is gEEn ruziE en toch sluimert er iets. Collega’s groeten el-kaar nog gewoon, maar eigenlijk zouden ze veel meer willen zeg-gen: waar ze zich aan ergeren, wat hen steekt of hoe het volgens hen beter zou kunnen. Maar voor de lieve vrede gaan ze gevoelig-heden liever uit de weg. “Als dit speelt, is de organisatie nog niet ziek, maar heeft wel een lichte verhoging”, diagnosticeert medi-ator Hans de roos. “En die verhoging is niet het probleem, het is slechts een vroeg symptoom. Als je er goed op inspeelt, kun je echte problemen voorkomen.”

Niet-patiëntgebonden taken samen met zijn collega Wim Meijer biedt De roos een oplossing voor praktijken met sluimeren-de problemen. Hun bureau Fundamed helpt met de eerste stap: problemen bespreekbaar maken. Meijer: “Daar ligt de eerste drempel. Mensen zeggen vaak wel dat je ze persoonlijk of vakmatig kunt aanspreken, maar de meeste horen niet graag dat hun gedrag storend zou kunnen zijn. En een

collega aanspreken op diens gedrag doen we al liever helemaal niet. Ook signalen die collega’s uitzenden, worden vaak niet op-gepikt. zeker in samenwerkingsverbanden waar mensen op gelijk niveau naast elkaar werken, is dat lastig.” De roos vult aan: “Het is voor iedere organisatie moeilijk om te erkennen dat de samenwer-king niet lekker loopt. Er is immers geen conflict. Maar de samen-werking hapert wel en dat kan verschillende oorzaken hebben. Collega’s kunnen verschillende visies hebben op de toekomst van de praktijk, of de communicatie onderling is gebrekkig. Een veel-gehoord knelpunt is de verdeling van niet-patiëntgebonden taken. Dat kan uiteindelijk leiden tot een conflict. Je kunt dit voorkomen door mogelijke twistpunten op tijd bespreekbaar te maken, voor-dat het problemen worden.”

Pijnpunten op tafel De praktijk van Mireille draaide lekker, totdat er in korte tijd een paar veranderingen waren. De oprichters verlie-ten de praktijk en Mireille nam de praktijk met twee collega’s over.

Diagnose Samenwerking in de praktijk

Vroege symptomenverloopt de samenwerking stroever of lijkt dat maar zo? Dit zijn vroege symptomen die lang voordat de bom barst al merk-baar zijn:• De communicatiemet één collega of tussenmeerdere col-

lega’svervlakt.• Medewerkersgaanmetminderpleziernaarhunwerk.• Mensenblijvendoorsippenoverdingen,jevraagtjeafwater

werkelijkaandehandis.• Letopdenon-verbalecommunicatie,zoalslichaamstaal,ge-

zichtsuitdrukking,intonatie.

Wat kun je doen om de situatie werkbaar te houden?• Check–vóór je reageertopwat iemanddeedofzei–of je

diensbedoelinggoedhebtbegrepen(waaidededeurdichtofwerddiedichtgesmeten?).

• Maakgeenverwijten(‘jijookaltijd…’),maarstelvragen.• Stel open vragen (hoe, wie, wat, waar, waarom), daarmee

brengjeeengesprekopgang.• Probeergoedteluisterenenvraagdoor.• Geneerjenietvoordesituatie,hetisbeslistnietongewoon.

Veel samenwerkende beroepsbeoefenaren lopen hier vroegoflaattegenaan.Erkendatereenprobleemisengaermeeaandeslag.

Ww

w.s

hutt

erst

ock.

com

32


KNGF-SERVICE.indd 32 05-09-13 09:27

“Een jaar later kreeg een van de collega’s een burn-out. Daardoor werden we aan het denken gezet. Want als het niet goed gaat met een van ons zonder dat de anderen dat weten, dan is er meer aan de hand.” In de praktijk – zoals in de meeste samenwerkings-verbanden – werken heel verschillende mensen. Mireille: “De een werkt heel planmatig, de ander is visionair ingesteld. Dat kan gaan wrijven. Daar werd niet over gesproken maar het gaf wel irritaties.” Via het KNGF kwam de praktijk bij Fundamed terecht. Samen met haar collega’s vulde Mireille de Samenwerkingsthermometer in. Meijer: “Iedereen kan deze vragenlijst over samenwerking ano-niem invullen. Met codes worden de antwoorden van collega’s gekoppeld en zo krijgen we inzicht in wat er speelt in die praktijk. Vervolgens geven we een terugkoppeling. Deze Diagnose Sa-menwerking is laagdrempelig en maakt mogelijke knelpunten in een vroeg stadium bespreekbaar.”

Botsende karakters Problemen in samenwerkingsverban-den vinden nogal eens hun oorsprong in karakters die verschil-len. De Roos: “In de meeste samenwerkingsverbanden is er veel aandacht voor de organisatie, terwijl het beter zou zijn om meer aandacht te hebben voor de mens. Vaak ontstaan problemen tussen verschillende mensen met verschillende karakters en be-weegredenen. Je kunt doelstellingen op papier zetten, maar wat betekent een begrip als ‘groei’ voor jou? Voor de een is dat een groei in het aantal patiënten, voor de ander een verdubbeling van het aantal medewerkers en een groter pand. Nog een voorbeeld: het is goed om te zeggen wat je dwarszit, maar sommige mensen

doen dat nu eenmaal makkelijker dan anderen. Ook mensen die minder uitgesproken zijn, moeten gehoord worden en misschien meer worden uitgedaagd hun mening te geven. Hoe eerder je in dit soort situaties intervenieert, hoe groter de kans op een goede oplossing.”Mireille: “Er waren nog geen conflicten en daardoor konden we goed praten over de knelpunten. Daar hebben we wel een ex-terne adviseur van Fundamed bij gevraagd. Die kreeg in korte tijd de pijnpunten op tafel. Dat was onszelf nooit gelukt omdat we allemaal betrokken zijn. De adviseur kon doorvragen en dingen zeggen die je als collega’s niet zo snel tegen elkaar zegt. Ik denk dat dit heel goed voor ons is geweest en dat het makkelijker is geworden om in de toekomst problemen in een vroeg stadium aan te kaarten.”

KNGF-ondersteuningEen verschil van inzicht dat zich uit in irritaties? Ideeën die dreigen uiteen te lopen? Of ambities die niet meer zo een-duidig zijn? Maak het tijdig bespreekbaar als de samen-werking onder druk staat. Zorg dat de zaken helder op ta-fel komen en durf de mogelijke verandering onder ogen te zien. Bij voorkeur voordat zaken escaleren.

Workshop Diagnose SamenweringHet KNGF ondersteunt u bij de samenwerking met de workshop Diagnose Samenwerking. Een korte, effectieve aanpak om te zien waar de schoen wringt binnen uw maat-schap. Hoe? In drie stappen: • invullen van de Samenwerkingsthermometer (indivi-

dueel), gevolgd door;• eengezamenlijkeDiagnosesessie,waarvandeconclu-

sie neerslaat in;• deToekomstagenda.

KNGF-partner Fundamed voert de Diagnose Samenwerking uit voor een sterk gereduceerd ledentarief. Hans de Roos en Wim Meijer van Fundamed zijn al jaren actief als coach, mediator en trainer in de (para)medische wereld. Natuurlijk blijft alle informatie ver-trouwelijk.

Meer informatie of direct aan de slag? Alle informatie (ook over kosten en accre-ditatie) over Diagnose Samenwerking vindt u op FysioNet: www.fysionet.nl/diagnose-samenwerking. Ook kunt u direct con-tact opnemen via [email protected].

Wim Meijer: “De Diag-nose Samenwerking is laagdrempelig en maakt mogelijke knelpunten in een vroeg stadium bespreekbaar.”

Hans de Roos: “Een veelgehoord knelpunt is de verdeling van niet-patiëntgebonden taken.”

33


KNGF-SERVICE.indd 33 05-09-13 09:27

a c h t e r h e t n i e u w s

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Wmo: zoektocht naar voorbeelden en ideeënDe nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is in 2015 een feit. Het uitgangspunt: mensen langer thuis laten wonen en stimuleren in hun zelfredzaamheid met waar nodig ondersteuning en zorg op maat. Dat is ook het domein van de fysiotherapeut, maar hoe speel je hierop in en waar liggen de kansen? Veel fysiotherapeuten vragen zich dit af. Zo ook Lotte Kunst, geriatriefysiotherapeut bij Careyn in Utrecht. Zij wil meer weten over initiatieven van collega’s en de manier waarop zij dit organiseren. Aan het woord zijn twee fysiotherapeuten en twee beleidsmedewerkers uit het veld over hun ideeën en aanpak. Tekst: Cornelie Wiarda

LOTTE KUNST: “Binnen de nieuwe Wmo is de vitaliteit van mensen heel belangrijk. Natuurlijk zie ik dat fysiothera-peuten bijvoorbeeld in samenwerking met ergotherapeu-ten veel kunnen betekenen voor de mobiliteit van mensen. Careyn is bezig met het uitbreiden van de eerstelijns fysio-therapie en mijn collega’s en ik begrijpen dat veel van ons werk zich zal verplaatsen naar een thuissituatie. Maar hoe bereiden wij ons hierop voor? Wat kunnen wij doen? Zijn er al initiatieven die inspelen op de nieuwe Wmo? Voor-beelden geven ons handvatten om er ook mee aan de slag te gaan.”

Oog voor omgeving De nieuwe Wmo staat voor vraag- en resultaatgericht werken in plaats van claim- en aan-

bodgericht werken. Fysiotherapeuten en ergotherapeuten zijn hier in hun praktijk al op gericht, vindt Marian Fonville, geriatriefysiotherapeut en oprichtster van Beter Thuis fy-siotherapie en ergotherapie in Oss. Al sinds 2001 draait het praktijkconcept om de behandeling van cliënten met complexe zorgvragen in de thuissituatie. Daarbij staat de samenwerking in de eigen leefomgeving tussen de zorg-vrager, de mantelzorger, de therapeut en andere zorg-verleners centraal. Fonville ziet binnen de nieuwe Wmo mogelijkheden voor fysiotherapie bij het ondersteunen van mantelzorg en vrijwilligers, de bevordering van partici-patie en op het gebied van voorzieningen. Het geven van zorglessen aan zorgvragers en mantelzorgers en de ont-wikkeling van digitale zorglessen met een helpdesk voor

Pic

Sco

ut, S

prin

gerM

ediz

in

34


ACHTER HET NIEUWS 2.indd 34 05-09-13 11:22

leken die zorgafnemers, mantelzorgers en vrijwilligers on-dersteunt, zijn recente ideeën van Fonville. Een voorstel voor de digitale zorglessen ligt nu bij Versterking Eerstelijn Zuid-Nederland (VEZN). “Mensen langer en beter thuis laten functioneren en la-ten participeren in de samenleving betekent ook dat je je met de omgeving daarop voorbereidt. Er blijkt nauwelijks praktische informatie beschikbaar voor mantelzorgers over zorgen mobiliteitsvragen en over de keuzes waar zij voor komen te staan, zoals de inzet van de juiste hulpmid-delen op het juiste moment voor een zo optimaal haalbare mobiliteit. Daarom zijn wij dit voorjaar een proeftuin ge-start in samenwerking met het welzijnswerk voor ouderen. Zowel zorgafnemers als mantelzorgers namen deel en wij bespraken onderwerpen als: wat gebeurt er als je uit het ziekenhuis wordt ontslagen, voor welke keuzes kom je te staan, welk bed en welke lift kies je en op welke manier kan je je het beste verplaatsen. Maar ook hoe moet je opstaan uit een stoel en welke aanpassingen zijn er in en om het huis nodig. Dit bleek een zinvolle aanpak. Maar omdat mantelzorgers weinig tijd hebben en veel aan huis gebonden zijn, ontstond het idee om digitale zorglessen te ontwikkelen. Hiermee heeft de mantelzorger straks de tools in handen om goede zorg te bieden.”

Meerwaarde fysiotherapeuten voor Wmo De be-vordering van participatie die de nieuwe Wmo voorstaat, draait vanuit fysiotherapeutisch perspectief om het opti-maliseren van mobiliteit van mensen. Fysiotherapeuten kunnen goed de mate van mobiliteit inschatten, hiervoor oplossingen aandragen en inschatten wat er met training uit te halen valt. Waar nodig kan in overleg met een er-gotherapeut, de Wmo en de leverancier worden bepaald welke voorzieningen het beste kunnen worden ingezet.Fonville: “Fysiotherapeuten die werken volgens dit con-cept zijn onmisbaar binnen de nieuwe Wmo. Met deze werkwijze kan de mobiliteit van mensen doelmatiger en effectiever worden verbeterd, waardoor de zorg goedko-per kan worden. Wij proberen eruit te halen wat erin zit en stimuleren de zelfredzaamheid zo lang als dat mogelijk is. Ook in de palliatieve zorg. Daarom is het zaak dat fysio-therapeuten betrokken worden bij de formulering van de hulpvraag binnen de Wmo.” Fonville ziet dat er vaak achterliggende problemen zijn die je niet in één keukentafelgesprek kunt ondervangen. Zo kunnen mensen een rolstoel nodig hebben, maar die bij toewijzing bijvoorbeeld in de hoek laten staan omdat zij niet durven rijden. “Een kleine aanpassing en het sa-men oefenen kunnen dat al verhelpen. Dat geldt voor veel hulpmiddelen. Maatwerk is daarbij van belang. Daar ligt de winst voor de gemeente. Zij zouden kennis en advie-zen van behandelaars kunnen inhuren. Er is een kritische succesfactor met betrekking tot de behandeling: de fi-nanciering. De behandeling valt vaak onder aanvullende verzekeringen en er zijn maar weinig pakketten die dit voldoende dekken. Wij komen steeds meer schrijnende situaties tegen waar geen of een beperkte vergoeding is voor de therapie. Ondersteuning van de zorg en revalida-

tie thuis bij deze doelgroep vergen tijd, maar wij weten dat het loont. Daar is nog een strijd te leveren.”

Wmo-stappenplan Met een digitaal Wmo-stappenplan wil het bestuur van het Regionaal Genootschap Fysiothe-rapie Noord-Holland ondersteuning bieden. In dit stap-penplan staat alle benodigde informatie om te komen tot

de ontwikkeling van een product of dienst die aansluit op de behoefte vanuit de Wmo. Esther Zuijderduijn, regiome-dewerker, houdt zich bezig met de ontwikkeling hiervan. “Het is simpel. Wij geven kort weer waar de Wmo om draait en waar de aandachtspunten per gemeente liggen. Vervolgens kunnen fysiotherapeuten met behulp van de ROS-Wijkscan analyseren hoe de populatie in hun wijk eruitziet en waar kansen liggen. Dat geeft richting bij het bepalen van je productontwikkeling. Vervolgens geeft het stappenplan aan hoe je je eigen proces effectief en doel-matig kunt organiseren en met welke andere partners uit de zorgketen je kunt samenwerken. Met het stappenplan ondersteunen wij de fysiotherapeuten bij het strategisch kiezen van een product of dienst en reiken wij de tools aan om hiermee aan de slag te gaan. Het geeft handvat-ten om in actie te komen. Uiteindelijk willen wij ook graag voorbeelden toevoegen ter inspiratie. Dit najaar introduce-ren wij het stappenplan met een bijeenkomst en op onze regionale site.” Andere regio’s zijn geïnteresseerd maar bieden het stappenplan (nog) niet aan.

KNGF-jaarprogramma IOF 2014 De nieuwe Wmo wordt een belangrijk onderdeel van het KNGF-jaarprogramma Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF) 2014. Beleids-contouren, voorbeelden van acties en aanbevelingen over het proces zullen erin staan. “De IOF’s hebben de Wmo nog niet hoog op de agenda staan. Dat komt doordat fysiotherapeuten zich er nog niet goed een voorstelling van kunnen maken, net als Lotte Kunst en haar collega’s bij Careyn. Het KNGF kan daarin veel betekenen, onder andere door het organiseren van workshops, een plat-form met best practices, het aanbieden van tools als het stappenplan, maar ook door het jaarprogramma IOF. Het is belangrijk dat fysiotherapeuten kennis nemen van de bestaande of zich ontwikkelende ondersteunende struc-tuur”, meent Martin Schrama, beleidsmedewerker bij het KNGF die zich bezighoudt met het jaarprogramma IOF. Net als in het Wmo-stappenplan is het uitgangspunt van het jaarprogramma dat fysiotherapeuten meer zullen moeten uitgaan van hun eigen wijk. “Fysiotherapeuten zijn doeners, maar in het geval van de Wmo moeten ze in

Esther Zuijderduijn: ‘Analyseer met de ROS-Wijkscan hoe de populatie in de wijk eruitziet en waar kansen liggen’

>>

35



accountants en belastingadviseurs

dé onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut.

ook bij praktijkoverdracht.

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep:

- Waarnemen of loondienst,- Praktijkstart, - Financiële en fiscale aspecten voor ondernemers, - Uw praktijk financieel bekeken, - Zin en onzin van het financiële jaarverslag, …

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging?

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen, 0317-41 91 35, of mail [email protected] kijk op www. seres.nl

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog

wetenschappelijk niveau■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire

benadering■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd■ locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:www.amc.nl/masterebp

Evidence Based Practice MSc/Drs

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

• Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn• De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS

zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten

vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.• Contract-tarieven zorgverzekeraars kunnen automatisch geïmporteerd

worden (jaarlijks te downloaden vanaf onze website)• Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (Vecozo)• Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste

verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit

ingevoerde gegevens• Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan

automatisch gegenereerd worden• Deskundige helpdesk, ook ’s avonds

Met Intramed PLUS een volledig EPD

Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestandvan de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft:• Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks)• Aanvullende richtlijnen specialismen (3 stuks)• Bijbehorende meetinstrumenten (ruim 100 stuks)• Behandelrichtlijnen (24 stuks)• Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor

plus-contracten• Online intake patiënt (2013)• Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) (2013)

Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website

Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan:Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner. Kijk voor meer informatie op onze website

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed:

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk:www.intramed.nl

Gegevens meenemenWij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemenin Intramed. Meer informatie bij de afdelingVerkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA WaddinxveenT 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 [email protected]

Complete praktijksoftwarevoor de fysiotherapeut

BedanktIntramed!


a c h t e r h e t n i e u w s a c h t e r h e t n i e u w s

deze fase vooral nadenken en samen met collega’s en andere hulpverleners met de voeten op tafel brainstormen over de mogelijkheden in de wijk; wat is de samenstelling van de wijk, waar liggen de problemen, hoe groot zijn de problemen en hoe kun je die aanpakken. Fysiotherapeu-ten zullen op een andere manier naar hun werk moeten kijken en zich steeds meer moeten richten op samenwer-king. Zo kom je gezamenlijk tot structurele oplossingen die een goede business case kunnen vormen waarbij je inzichtelijk maakt wat het kost om het probleem te laten voortbestaan en wat het oplevert als je het verhelpt. Denk bijvoorbeeld aan een wijk met een groot aantal kinderen met obesitas. Als je dat goed in kaart brengt en je bedenkt een plan van aanpak dan is de gemeente zeker geïnteres-seerd. De fysiotherapeut is dan niet alleen een behande-laar maar krijgt ook een rol als adviseur.”

Initiatieven en bundelen van krachten Een net-werk van vrijwilligers in de wijk dat eenvoudige zorgtaken op zich neemt zodat professionele hulp zo lang moge-lijk kan worden uitgesteld, multidisciplinaire zorgplannen voor kwetsbare ouderen, een woon-zorgcomplex met 35 zorgappartementen en vier groepswoningen voor dementerende ouderen waarbij ook een multifunctionele ontmoetingsplek met zorg op alle vlakken wordt ontwik-keld, trainingen voor het rijden met een rollator, fitness voor ouderen: het is een greep uit de ontwikkelingen in de regio Venlo die allemaal verband houden met het langer laten participeren en langer laten thuis wonen van men-sen. Frans Hoendervangers, teamleider bij De Zorggroep van het Expertise en Behandelcentrum in Venlo, kent ge-noeg initiatieven die betrekking hebben op de Wmo. De voorbeelden die hij noemt zijn projecten van de gemeente en van andere zorgverleners. De Zorggroep is ook bij een aantal projecten direct betrokken. “Wij zijn een zorgorga-nisatie waarin alle disciplines die zorgdragen voor oude-ren samenwerken. Wij willen binnen de regio Venlo ge-zien worden als de instantie waar je moet aankloppen bij complexe, multidisciplinaire zorgvragen in samenwerking met de nieuwe Wmo. Tenminste, waar het gaat om ou-deren. Juist door samenwerking en bundeling van exper-tise kunnen we realiseren dat kwetsbare ouderen kunnen blijven participeren en blijven wonen in hun vertrouwde omgeving. Er zijn gesprekken met de gemeente over de invulling ervan, maar op het niveau van de fysiotherapie hebben wij dat nog niet gedaan. Dat zal zeker gebeuren in samenwerking met andere zorgpartners. Waar het om

Lotte Kunst: ‘Duidelijk is dat wij breder naar ons vak moeten kijken en wij zullen meer gebruik moeten maken van collega- hulpverleners’

draait is dat wij elkaar moeten leren kennen en bezien waar er samenwerking nodig is. Wat wij daarbij steeds voor ogen moeten hebben is dat zo lang mogelijk thuis wonen een goed uitganspunt is, maar dan wel veilig en verantwoord. Mensen die nu door de nieuwe wet uit de AWBZ rollen, moeten niet uit het zicht verdwijnen. Dat is nog een hele uitdaging voor gemeenten en zorgverleners. Alleen het bundelen van onze krachten kan dat onder-vangen.”

Hoe verder Kunst: “Duidelijk is dat wij breder naar ons vak moeten kijken. Het is een goede tip om ook naar de mogelijkheden voor ontwikkeling van ondersteunende ac-tiviteiten te kijken. Ik deel wel de zorgen van Fonville over de financiering. Toch blijkt ook uit de voorbeelden dat col-lega’s zoeken naar wat er mogelijk is. Daarom verwacht ik ook dat het KNGF een nieuwe visie op het vak ontwik-kelt. Het KNGF kan nog veel betekenen. Het zou mooi zijn als de tool die regio Noord-Holland straks aanbiedt overal beschikbaar komt. Ik ben ook nieuwsgierig naar het jaarprogramma van het IOF. Ik denk dat wij moeten beginnen met het kijken naar wat onze meerwaarde kan zijn als fysiotherapeuten van Careyn, en wij zullen meer gebruik moeten maken van collega-hulpverleners. Dat versterkt elkaar. Het neemt niet weg dat de voorbeelden en ideeën in dit artikel mijn collega’s en mij zeker handvat-ten geven om te bekijken wat van toepassing is voor onze eigen omgeving.”

Dit artikel is een vervolg op het artikel ‘Wmo: samen zorgen in de wijk’, FysioPraxis juli 2013, pag. 29.

In het augustusnummer van FysioPraxis rubriek Nieuwe Praktijken staat een profielschets van Beter Thuis, pag. 12-15.

Lotte Kunst, geriatriefysiotherapeut bij careyn in utrecht.

37



Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

U leert:

• Duidelijk gestructureerd onderzoeken• Betrouwbaar classificeren• Positief prognostische factoren herkennen in

biopsychosociale context• Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt

U bereikt:

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten• Een uitstekende secundaire preventie • Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de

zorgverzekeraar

MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen. De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 183 punten

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

U leert:

• Duidelijk gestructureerd onderzoeken• Betrouwbaar classificeren• Positief prognostische factoren herkennen in

biopsychosociale context• Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt

U bereikt:

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten• Een uitstekende secundaire preventie • Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de

zorgverzekeraar

MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen. De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 183 punten

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten


165

Schrijf u in voor de totale opleiding MDT en bespaar € 350 !


advertentie Mckenzie 2013 praxis.indd 1 6-2-2013 16:38:26

Fasciale Manipulatie is een manuele therapie ontwikkeld door Luigi Stecco. De

therapie richt zich in het bijzonder op de diepe fascia, inclusief het epimysium en de

retinacula, en gaat uit van het principe dat de fascia een driedimensionaal geheel is

met een eigen biomechanisch verklaringsmodel.


Journal of the American Physical Therapy Associationand Royal Dutch Society of Physical herapy

Journal of the American Physical Therapy Associationand Royal Dutch Society of Physical herapy

WETENSCHAPSKATERN

W E T E N S C H A P S K AT E R N 39

Onder redactie van dr. Adri Apeldoorn

Internal and external focus of attention during gait re-education: an observational study of physical therapist practice in stroke rehabilitation Richten fysiotherapeuten bij training van het gaan bij patiënten met een beroerte de aandacht meer op de bewegingsuitvoering (interne focus van aandacht) of op het bewegingsdoel (externe focus van aandacht)? 40

Physical Therapy Journal DIGITAAL

Physical Therapy Journal is voor u – als lid van het KNGF – digitaal beschikbaar. Na inloggen op FysioNet vindt u onder ‘Producten en Diensten’ de link naar

het Physical Therapy Journal.

Reumaatjes@work Een cognitief gedragsmatig interactief internetprogramma ter bevordering van de fysieke activiteit bij kinderen met Juveniele Idiopatische Artritis: onderzoeksprotocol voor een randomized controlled trail.

De rationale van ademspiertraining bij adolescenten met cystic fi brosis In de literatuur wordt momenteel veel aandacht besteed aan de rol van ademspiertraining in de topsport en binnen de klinische setting. Werkman en Hulzebos beschrijven de rationale van adem-spiertraining bij adolescenten met cystic fi brosis.

41

43

INHOUDSOPGAVE WETENSCHAPSKATERN.indd 39 05-09-13 09:14

40 w e t e n s c h a p s k at e r n

Summary

Summary

PTJ #7, July 2013

Internal and external focus of attention during gait re-education: an obser-vational study of physical therapist practice in stroke rehabilitation

Louise Johnson, Jane Burridge, Sara Demain

Klinische vraagRichten fysiotherapeuten bij training van het gaan bij patiënten met een beroerte de aan-dacht meer op de bewegingsuitvoering (interne focus van aandacht) of op het bewegingsdoel (externe focus van aandacht)?

Conclusie auteursDe studie bevestigt eerdere bevindingen1 dat instructies en feedback door fysiotherapeuten om het motorisch leerproces te stimuleren voornamelijk zijn gericht op de interne focus van aandacht.

OnderzoeksopzetObservationele studie.

OnderzoekslocatieZiekenhuis (klinisch en poliklinisch).

SamenvattingAcht fysiotherapeuten (3-12 jaar ervaring) werden gefilmd tijdens een trainingssessie met een van hun patiënten (7-216 dagen post-CVA). Deze sessies werden gebruikt om instructie- en feedbackmomenten te kunnen identificeren, te categoriseren (interne en externe focus van aandacht) en te tellen.Om de observaties te kunnen beoordelen heb-ben de onderzoekers eerst een model ontwik-keld. Een eerste versie werd gemaakt op basis van observaties en de literatuur. De verdere ontwikkeling van het model gebeurde volgens een iteratief proces. Hierbij werden de volgende stappen doorlopen: - het definiëren van het te observeren gedrag

met betrekking tot feedback en instructies;- toepassen van deze data in het model;- testen van het model op de interbeoordelaars-

betrouwbaarheid, verfijnen en hertesten.

Drie ervaren fysiotherapeuten in de neurore-validatie waren betrokken bij dit proces. Zeven ronden waren nodig om tot het definitieve be-oordelingsmodel te komen. De duur van de acht gefilmde trainingssessies

varieerde van 27 tot 50 minuten, resulterend in 308 minuten filmopnamen. De termen ‘in-structie’ en ‘feedback’ werden gedefinieerd en vier thema’s voor de observatieanalyse werden geïdentificeerd: ‘interne focus’, ‘externe focus’, ‘mixed focus’ en ‘geen focus’. Eén beoordelaar beoordeelde alle therapiesessies. Gemiddeld werd er elke 14 seconden door de therapeuten een instructie of feedback gege-ven. Van deze uitspraken was 67% gericht op een interne en 22% op een externe focus van aandacht. De overige uitspraken waren gericht op zowel een interne als een externe focus van aandacht, of waren totaal niet gericht op een focus van aandacht (bijvoorbeeld ‘goed’, ‘nog een keer’ of ‘ga door’). De verbale instructies gingen vaak gepaard met demonstraties, ex-terne hulpmiddelen (bijvoorbeeld markeringen op de grond) en manuele begeleiding.

methodologische beschouwingEen sterk punt van deze studie is dat er bij reguliere behandelingen gekeken is naar het specifieke gedrag van therapeuten. Veelal is de praktijk weerbarstiger dan de theorie (en laboratoriumsetting) en daarom zijn dit soort observationele studies zeer waardevol als basis voor vervolgonderzoek (bijvoorbeeld effecton-derzoek).Minder sterk is de totstandkoming van het be-oordelingsmodel. De observaties die gebruikt zijn om tot het model te komen zijn tevens gebruikt voor de analyse. Bovendien was de be-oordelaar van de observaties intensief betrok-ken bij de ontwikkeling en de toetsing van het model. Daarnaast varieerden de filmopnames zeer in duur waardoor de inbreng van enkele therapeuten zwaarder woog dan die van ande-ren. Dit wordt niet bediscussieerd in het artikel. Tot slot is er niet kritisch gereflecteerd ten aan-zien van het feit dat het geobserveerde gedrag waarschijnlijk zeer gangbaar is en mogelijk toch ‘best practice’.

Interpretatie resultatenDe inhoudelijke transfer van kennis uit de sport naar de revalidatie is volop in gang en wordt door de auteurs van deze beschouwing als een belangrijke ontwikkeling gezien. Inzicht in wat therapeuten doen op basis van hun ervaring kan de beroepsgroep helpen om vast te stellen wat op dit moment ‘best practice’ is en hoe dit mogelijk in de toekomst moet veranderen. Op basis van de omvang van deze studie, de methodologische aandachtpunten in het design en de controverse over het onderwerp zouden wij op dit moment niet willen concluderen dat een interne focus van aandacht het leerproces

van motorische handelingen mogelijk remt. Bij evaluatie van deze studie wordt bovendien duidelijk dat er op dit moment nog geen unifor-miteit bestaat in het gebruik van terminologie omtrent motorisch leren.2 De auteurs clusteren feedback bijvoorbeeld onder de noemer interne en externe focus, terwijl dit door anderen zou worden beschreven als ‘knowlegde of perfor-mance’ en ‘knowlegde of results’.3

Het faciliteren van motorisch leren is een zeer complexe aangelegenheid, zeker bij mensen met een verworven neurologische aandoening. De focus van aandacht bij motorische leerpro-cessen is maar een onderdeel van het totaal-pakket dat een therapeut ter beschikking heeft. Andere parameters, zoals timing (van feedback en instructies), de omgeving waarin geleerd wordt en het wel of niet toelaten van fouten, zijn niet meegenomen in deze studie. De interactie tussen en de invloed van deze parameters op de effectiviteit van motorische leerprocessen bij verschillende doelgroepen moeten nader worden onderzocht in een ver-volgonderzoek.

Drs. Melanie Kleynen, fysiotherapeut, epidemioloog, lectoraat Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken, Zuyd Hogeschool, Heerlen en Adelante, Hoensbroek.Dr. Susy Braun, bewegingswetenschapper, fysiotherapeut, lectoraat Autonomie en Participatie van Chronisch Zieken en lectoraat Technologie in de Zorg, Zuyd Hogeschool, Heerlen en Universiteit Maastricht, CAPHRI, Health Services Research, Maastricht.

referenties1. Durham K, Vliet P van, Badger F, Sackley C. Use of

information feedback and attentional focus of feedback in treating the person with a hemiplegic arm. Physiother Res Int 2008;14(2):77-90.

2. Kleynen M, Bleijlevens MHC, Beurskens AJ, Rasquin SM, Halfens J, Wilson MR, Masters RS, Lexis MA, Braun SM. Terminology, Taxonomy, and Facilitation of Motor Learning in Clinical Practice: Protocol of a Delphi Study. JMIR Res Protoc 2013;2(1):e18.

3. Cranenburgh B van. Welke strategie, en waarom? Physios 2009;2:12-20.

Fysiopraxis | september 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 40 05-09-13 09:14

41

Reumaatjes@work een cognitief gedragsmatig interactief internetprogramma ter

bevordering van de fysieke activiteit bij kinderen met juveniele idiopatische

artritis: onderzoeksprotocol voor een randomized controlled trail

Drs. G.J.F.J. (Joyce) BosKinderfysiotherapeut/bewegingswetenschapper, afdeling Revalidatie Universitair Medisch Centrum Groningen

achtergrondJuveniele Idiopatische Artritis (JIA) is een auto-immuunziekte bij kinderen onder de 16 jaar, die wordt gekenmerkt door gewrichts-ontstekingen met pijn, zwelling en (ochtend)stijfheid die langer dan zes weken duren. Het betreft een chronische ziekte waarin perioden van actieve ziekte en perioden van inactieve ziekte elkaar op een onvoorspelbare wijze afwisselen.1 De oorzaak van JIA is onbekend. Kinderen met JIA hebben een significant ver-minderd aeroob en anaeroob uithoudingsver-mogen en een verlaagd activiteitenniveau.2-5 Dit geldt voor zowel kinderen met een actieve als een inactieve ziekte. Daardoor bestaat er een grotere kans dat deze kinderen een inactieve leefstijl ontwikkelen en problemen ondervinden bij deelname aan reguliere sportbeoefening. Een inactieve leefstijl en een lage fysieke fit-heid verhogen de kans op het ontwikkelen van onder andere hart- en vaatziekten, diabetes en obesitas.

Actieve leefstijlBewegen heeft een positief effect op de groei, de ontwikkeling en het welbevinden van gezon-de kinderen. Daarnaast heeft het een preventief effect op hart- en vaatziekten op latere leeftijd. Hierdoor is het belangrijk een actieve leefstijl te stimuleren – ook bij kinderen met JIA. Uit onder-zoek bij adolescenten met JIA is gebleken dat bewegingsadviezen door de kinderreumatoloog en de kinderfysiotherapeut onvoldoende effect hebben op het verbeteren van het activiteiten-niveau en het uithoudingsvermogen. Gezien de grote spreiding van kinderen met JIA door het land is het aanbieden van een geïnstitutiona-liseerd programma om het activiteitenniveau en het uithoudingsvermogen te verbeteren niet realistisch.In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) is daarom het programma Reumaatjes@work ontwikkeld. Daarbij wordt gebruikgemaakt van internet als interventiemiddel. Het voordeel van internet als interventiemiddel is dat het

minder tijdrovend is, lage kosten heeft en een groot aantal patiënten kan bereiken, waarin afstand geen rol speelt. Een actieve leefstijl kan worden gezien als een gedrag, vandaar de veronderstelling dat cognitieve gedragstherapie een succesvolle benadering kan zijn om het ac-tiviteitenniveau van kinderen met JIA positief te beïnvloeden. Cognitieve gedragstherapie wordt succesvol toegepast bij volwassenen met reumatoïde artritis en patiënten met chro-nische pijn. Het programma Reumaatjes@work is gebaseerd op de Sociale Cognitieve Theorie van Bandura en het Health Promotion Model van Pender.6,7 Bij JIA moeten zowel de kinderen als de ouders goed leren omgaan met de ziekte. Uitgangspunt hierbij is te komen tot een vol-doende niveau van self-efficacy. Self-efficacy is het vermogen om problemen te herkennen die samenhangen met de ziekte en daarvoor een adequate oplossing te vinden.

doelHet primaire doel van Reumaatjes@work is het verbeteren van het activiteitenniveau van kinderen met JIA in de leeftijd van 8 tot 12 jaar,

met behulp van een cognitief gedragsmatig pro-gramma middels internet, gecombineerd met groepsessies, gebaseerd op de sociale cogni-tieve theorie en op het Health Promotion Model.

methodeDe studie betreft een gerandomiseerd gecontro-leerd onderzoek (RCT) met een interventiegroep en een controlegroep (wachtlijstgroep die de interventie nadien aangeboden krijgt). Het is een multicenter-onderzoek waarin zowel het Universitair Medisch Centrum Groningen, het Wilhemina Kinderziekenhuis van het Univer-sitair Medisch Centrum Utrecht, als Reade (centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam) participeren.

Laag activiteitenniveau of lage inspanningstolerantieKinderen met JIA in de leeftijd van 8 tot 12 jaar met toegang tot internet en die geen andere vorm van cognitieve gedragsmatige therapie volgen, worden geselecteerd voor de studie.De inclusiecriteria voor de studie zijn een laag activiteitenniveau (gedefinieerd als minder of

>>




gelijk aan 3 dagen 1 uur matig-intensief be-wegen) en/of een lage inspanningstolerantie (gedefinieerd als een score van minder dan de P5 op de Bruce-test voor het aerobe uithou-dingsvermogen). Op basis van deze criteria worden na randomisatie een interventiegroep en een controlegroep gevormd. De kinderen die worden geëxcludeerd voor het onderzoek mogen het programma ook volgen. De kinderen worden op verschillende momen-ten gemeten: voor aanvang van het programma en direct na het beëindigen van het programma. De kinderen van de interventiegroep worden eveneens 3 maanden en een jaar na het beëin-digen van het programma gemeten.

MeetinstrumentenHet activiteitenniveau wordt gemeten middels een 7-dagen-activiteitendagboek8 en een Acti-cal bewegingsmeter9. Het uithoudingsvermo-gen wordt gemeten met de Bruce-loopbandtest, uitgedrukt in volhoudtijd.10 De ziekte-activiteit wordt bepaald aan de hand van de JIA-core set.11 Daarnaast worden de kwaliteit van le-ven en vermoeidheid gemeten met de Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQl), een vragen-lijst voor zowel ouder als kind.12,13 De self-efficacy wordt gemeten met de Exercise Barriers Self-Efficacy Scale for children14 en de Children’s Arthritis Self-Efficacy Scale (CASE)15. De motivatie om gedrag te veranderen wordt bepaald door middel van een visuele analoge schaal (VAS) (stages of change)16 en de compe-tentiebeleving wordt gemeten met behulp van de competentiebelevingsschaal voor kinderen (CBSK)19. Het dagelijks functioneren, pijn en welbevinden worden gemeten door middel van de Childhood Health Assesment Questionnaire (CHAQ-38).17

InterventieDe interventie bestaat uit het volgen van een 14 weken durend programma aangeboden via internet. Elke week wordt er een nieuw thema besproken, zoals wat is JIA, hoe werken je spieren en gewrichten, wat levert bewegen jou op, energiemanagement, omgaan met pijn, hulp vragen, wat als de reuma terugkomt, volhouden, stellen van doelen en omgaan met tegenslagen. Daarnaast worden vier groepsbijeenkomsten aangeboden voor ouder en kind waarin dieper wordt ingegaan op bepaalde thema’s. Een van de groepsbijeenkomsten wordt ingevuld door een sportmiddag waarin samenwerken centraal staat. Tijdens de interventie krijgt het kind de standaard behandeling voor JIA.

Resultaten tot nu toeDe studie is begin 2011 van start gegaan. Er hebben zich 83 kinderen aangemeld voor het programma. Van deze kinderen voldeden 49

kinderen aan de inclusiecriteria. Deze kinderen zijn gerandomiseerd in een interventiegroep en een controlegroep met respectievelijk 28 en 21 kinderen. In totaal hebben 72 kinderen het programma gevolgd. De laatste metingen van dit onderzoek vinden plaats in januari 2014, en – na analyse – worden de resultaten in de loop van dat jaar bekendgemaakt.

DiscussieIn 2009 heeft er een pilot-studie plaatsgevon-den van Reumaatjes@work in het UMCG.18 Alle patiënten in de leeftijd van 8 tot 12 jaar van het UMCG werden aangeschreven. Van deze 59 kinderen wilden er 33 kinderen deelnemen die vervolgens werden geïncludeerd en geran-domiseerd in een interventiegroep (n = 17) en een controlegroep (n = 16). Uit deze pilot bleek dat in zowel de interventiegroep als in de con-trolegroep kinderen met JIA in de leeftijd van 8 tot 12 jaar een significante stijging van het activiteitenniveau lieten zien.

Leuk en leerzaamUit een subanalyse van de groep kinderen met een laag activiteitenniveau bleek dat de inter-ventiegroep (n = 7) wel significant verbeterde en de controlegroep (n = 5) niet. Daarnaast heeft de pilot laten zien dat het uithoudingsvermo-gen (looptijd) kan worden verbeterd en dat het programma veilig is en goed uitvoerbaar. Uit de enquêtes bleek dat zowel de ouders als de kinderen het programma als leuk en leerzaam hebben ervaren.Anders dan bij de pilot wordt in dit multicenter-onderzoek het effect gemeten van het program-ma bij een groep kinderen die een laag activi-teitenniveau heeft en/of een lage fitheid, en die is samengesteld uit patiënten van verschillende centra. Daarnaast wordt er in het onderzoek gekeken naar de langetermijneffecten van dit programma.

Bij het onderzoek ligt het accent op het verbe-teren van de fysieke activiteit, maar het Reu-maatjes@work-programma omvat veel meer aspecten, bijvoorbeeld de ‘self-efficacy’ en kennis en vaardigheden in het omgaan met de ziekte. Na dit onderzoek is het de bedoeling dat er een implementatietraject volgt van Reumaatjes@work, zodat het programma voor elk kind met JIA toegankelijk wordt.

Referenties

1. Ravelli A, Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007 Mar 3;369(9563):767-78.

2. Lelieveld OT, Brussel M van, Takken T, Weert E van, Leeuwen MA van, Armbrust W. Aerobic and anae-robic exercise capacity in adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2007 Aug 15;57(6):898-904.

3. Brussel M van, Lelieveld OT, Net J van der, Engelbert RH, Helders PJ, Takken T. Aerobic and anaerobic exercise capacity in children with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2007 Aug 15;57(6):891-7.

4. Lelieveld OT, Armbrust W, Leeuwen MA van, Duppen N, Geertzen JH, Sauer PJ, et al. Physical activity in adolescents with juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum 2008 Oct 15;59(10):1379-84.

5. Henderson CJ, Lovell DJ, Specker BL, Campaigne BN. Physical activity in children with juvenile rheumatoid arthritis: quantification and evaluation. Arthritis Care Res 1995 Jun;8(2):114-9.

6. Bandura A. Health promotion by social cognitive means. Health Educ Behav 2004 Apr;31(2):143-64.

7. Srof BJ, Velsor-Friedrich B. Health promotion in adoles-cents: a review of Pender’s health promotion model. Nurs Sci Q 2006 Oct;19(4):366-73.

8. Bouchard C, Tremblay A, Leblanc C, Lortie G, Savard R, Theriault G. A method to assess energy expen-diture in children and adults. Am J Clin Nutr 1983 Mar;37(3):461-7.

9. Puyau MR, Adolph AL, Vohra FA, Butte NF. Validation and calibration of physical activity monitors in children. Obes Res 2002 Mar;10(3):150-7.

10. Bruce RA, Kusumi F, Hosmer D. Maximal oxygen intake and nomographic assessment of functional aerobic impairment in cardiovascular disease. Am Heart J 1973 Apr;85(4):546-62.

11. Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A, Lovell DJ, Felson DT, Martini A. Preliminary definition of improvement in juvenile arthritis. Arthritis Rheum 1997 Jul;40(7): 1202-9.

12. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations. Med Care 2001 Aug;39(8):800-12.

13. Varni JW, Burwinkle TM, Szer IS. The PedsQL Multidimensional Fatigue Scale in pediatric rheu-matology: reliability and validity. J Rheumatol 2004 Dec;31(12):2494-500.

14. Annesi JJ. Relations of physical self-concept and self-efficacy with frequency of voluntary physical activity in preadolescents: implications for after-school care programming. J Psychosom Res 2006 Oct;61(4): 515-20.

15. Barlow JH, Shaw KL, Wright CC. Development and preliminary validation of a children’s arthritis self- efficacy scale. Arthritis Rheum 2001 Apr;45(2): 159-66.

16. Zimmerman GL, Olsen CG, Bosworth MF. A ‘stages of change’ approach to helping patients change behavior. Am Fam Physician 2000 Mar;61(5): 1409-16.

17. Lam C, Young N, Marwaha J, McLimont M, Feldman BM. Revised versions of the Childhood Health Assess-ment Questionnaire (CHAQ) are more sensitive and suffer less from a ceiling effect. Arthritis Rheum 2004 Dec 15;51(6):881-9.

18. Lelieveld OT, Armbrust W, Geertzen JH, de Graaf I, van Leeuwen MA, Sauer PJ, et al. Promoting physical activity in children with juvenile idiopathic arthritis through an internet-based program: results of a pilot randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010 May;62(5):697-703.

19. Veerman JW, Straathof MAE, Treffers A, Bergh BRH van den, Brink LT ten. Competentiebelevingsschaal voor Kinderen: handleiding. Lisse,Harcourt Assessment BV. 2004.



43

Drs. M.S. (Maarten) Werkman1, dr. H.J. (Erik) Hulzebos2

1Fysiotherapeut/onderzoeker in opleiding, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis, afdeling Kinderbewegingscentrum2Klinisch inspanningsfysioloog/sportfysiotherapeut,Universitair Medisch Centrum Utrecht, Wilhelmina Kinderziekenhuis, afdeling Kinderbewegingscentrum

In de literatuur wordt momenteel veel aandacht besteed aan de rol van ademspiertraining in de topsport en binnen de klinische setting. Werkman en Hulzebos beschrijven in deze bijdrage de rationale van ademspier-training bij adolescenten met cystic fibrosis.

Ten gevolge van chronische luchtwegobstruc-tie, zoals bij patiënten met cystic fibrosis (CF), ontstaat op den duur een hyperinflatiestand van de thorax waardoor de ademarbeid toeneemt. Hierdoor neemt de belasting op de ademhalingsspieren toe waardoor er op den duur een zogenaamde metaboreflex op-treedt. Deze metaboreflex zorgt ervoor dat de ademhalingsspieren voorzien blijven van (voldoende) zuurstofrijk bloed, ten nadele van de locomotor skeletmusculatuur, waar vaso-

De rationale van ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosis

constrictie van de bloedvaten plaatsvindt. Het is aannemelijk dat deze afname van de toevoer van zuurstofrijk bloed naar de skeletspieren het (aerobe) inspanningsvermogen negatief beïn-vloedt. De hypothese van onze studie is dan ook dat bij een afnemende belasting en een toena-me van de belastbaarheid van de ademspieren middels ademspiertraining, deze metaboreflex bij patiënten met CF kan worden uitgesteld, waardoor het (aerobe) inspanningsvermogen van de skeletspieren toeneemt.

Ademspiertraining bij adolescenten met cystic fibrosisBinnen de topsport en binnen de klinische set-ting is er momenteel veel aandacht voor de rol en functie van ademspiertraining op het prestatievermogen, ademspierfunctie en post-operatieve pulmonale complicaties. Maar wat is de rationale van ademspiertraining toegepast bij patiënten met cystic fibrosis?

Cystic fibrosis, ook wel pancreasfibrose, mu-coviscidosis of taaislijmziekte genoemd, is een van de meest voorkomende erfelijke stofwis-selingsziekten.1 Het wordt veroorzaakt door een mutatie in het gen, coderend voor het chloride-

kanaal in de epitheliale celwand. Het slecht tot niet-functionerende chloridekanaal leidt tot dik, taai slijm. In de longen, alvleesklier, galwegen, zaadleiders en darmen vormt het taaie slijm (sputum) ophopingen en leidt tot progressieve schade aan de betrokken organen.1 Op longniveau ontstaat door chronische reten-tie van sputum een beeld van systemische ont-steking en een toename van obstructie van de luchtwegen. Dit kan weer leiden tot bronchiëc-tasieën (blijvende plaatselijke verwijding van bronchiën door beschadiging van de bronchus-wand), en op de lange termijn tot respiratoire insufficiëntie en overlijden.1

Ten gevolge van de continue luchtwegob-structie ontstaat een hyperinflatiestand van de thorax waardoor het diafragma en de hulpademhalingsspieren minder efficiënt en effectief kunnen werken, met als gevolg een toename van de ademarbeid.2 Vanuit de litera-tuur is bekend dat de ademarbeid al toeneemt bij een milde obstructie van de luchtwegen. Dit geldt zowel in rust als bij matige tot intensieve fysieke activiteit.3

In een studie van Dempsey et al. wordt beschre-ven dat een verhoogde ademarbeid leidt tot een

Figuur 1. De metaboreflex.

>>




verhoogde zuurstofopname van de ademspie-ren door de zogenaamde metaboreflex.4 Dit betekent dat er een herverdeling van het hart-minuutvolume (zuurstofrijk bloed) plaatsvindt ten gunste van de vitale organen (hersenen, hartspier en ademspieren). Dus bij een toename van de ademarbeid wordt er meer (zuurstofrijk) bloed richting de ademhalingsspieren gestuurd door vasoconstrictie van de bloedvaten naar de perifere spieren, zoals de armen en benen (figuur 1).

Ook bij gezonde personen leidt zware licha-melijke inspanning (> 70% van het maximaal gemeten zuurstofopnamevermogen (VO2piek)) tot een verhoging van de zuurstofopname van de ademspieren. De zuurstofopnamecapaciteit van de ademspieren kan bij gezonde personen oplo-pen tot 10-15% van de totale zuurstofopname-capaciteit en mogelijk zelfs verdubbelen bij een verhoogde ademarbeid (zoals bij obstructieve longziekten).5 Door deze herverdeling van zuur-stofrijk bloed, ten gunste van de ademspieren, gaan de perifere skeletspieren eerder via anae-robe wegen energie vrijmaken. Hierdoor zullen deze eerder/sneller gaan ‘verzuren’ waardoor het inspanningsvermogen (bijvoorbeeld loopaf-stand) negatief wordt beïnvloed.

Vanuit de wetenschappelijke literatuur is al aan-getoond dat het aerobe inspanningsvermogen, geoperationaliseerd als de VO2piek, een sterke voorspeller is van mortaliteit bij patiënten met CF.6-8 Uit deze studies komt verder naar voren dat CF-patiënten met een betere fysieke fitheid (VO2piek > 82% van voorspeld) een driemaal klei-nere kans hebben om binnen 8 jaar te overlijden in vergelijking met CF-patiënten van dezelfde leeftijd en met dezelfde longfunctie maar met een lagere fysieke fitheid (VO2piek < 58% van voorspeld). Het verminderen van de ademar-beid door ademspiertraining zou vanuit deze metaboreflex-hypothese het (aerobe) inspan-ningsvermogen kunnen verbeteren bij adoles-

centen met CF. Het doel van ademspiertraining is namelijk het vergroten van de (maximale) in-spiratoire spierkracht en het uithoudingsvermo-gen van de inademspieren.9 Omdat de huidige literatuur nog onvoldoende antwoord geeft over de effecten van ademspiertraining op de adem-spierfuncties en het (aeroob) inspanningsver-mogen, is deze studie opgezet.10-12 Training van de ademspieren zou namelijk de ademarbeid kunnen verminderen, waardoor de metaboreflex kan worden uitgesteld, met als gevolg een ver-betering van het fysieke inspanningsvermogen.

In onze gerandomiseerde, placebo-gecontro-leerde studie worden de effecten van adem-spiertraining op de ademarbeid en het fysieke inspanningsvermogen onderzocht bij klinisch stabiele patiënten met CF vanaf 12 jaar. De ademspiertraining is uitgevoerd met een Thres-hold Loading Device waarmee de weerstand van het inademen kan worden verhoogd (‘Tres-hold IMT’, figuur 2). Op baseline en na het thuis uitgevoerde trainingsprogramma van 6 weken wordt zowel de ademarbeid (door druk en flow/volumemeting in rust)13 als VO2piek (met een maximale inspanningstest op de fietsergometer met gasanalyse) gemeten. De studie is in juli 2009 gestart en zal eind 2013 worden afgerond.

De DO-IT studieBovenstaande studie naar het effect van adem-spiertraining op het fysieke inspanningsvermo-gen is onderdeel van DO-IT (Designing Optimal Interventions for physical Therapy). DO-IT is het onderzoeksprogramma van het KNGF dat wordt gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). De doelstelling van dit onderzoeksprogramma is het ontwikkelen van optimale fysiothera-peutische interventies voor patiënten met een chronische aandoening die passen bij de dagelijkse praktijk. In een periode van zes jaar worden vier onderzoeksprojecten uitgevoerd (2008 t/m 2013). De vier onderzoeksprojecten

hebben betrekking op interventies voor kwets-bare ouderen (UMC St Radboud Nijmegen), kinderen en jongeren met cystic fibrosis (UMC Utrecht), COPD-patiënten (UMC Maastricht)) en patiënten met artrose van de heup en/of knie (VUmc Amsterdam). Dwarsverbanden tussen de projecten worden uitgewerkt aan de hand van drie gezamenlijke thema’s: 1. het evalueren van de rol van comorbiditeit; 2. het gebruik van generieke meetinstrumenten; 3. het systematisch vastleggen van de fysiothe-

rapeutische interventie.

Doel is dat met de uitkomsten van het onder-zoeksprogramma fysiotherapeuten hun keuzes voor interventies beter (wetenschappelijk) kun-nen onderbouwen en daarmee hun patiënten nog effectiever en efficiënter kunnen behandelen.

Referenties

1. CBO Richtlijn Diagnostiek en Behandeling Cystic Fibrosis, 2007.

2. Hart N, Polkey MI, Clément A, Boulé M, Moxham J, Lofaso F, Fauroux B. Changes in pulmonary mechanics with increasing disease severity in children and young adults with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:61-6.

3. Keochkerian D, Chliff M, Delanaud S, Gauthier R, Maingourd Y, Ahmaidi S. Timing and driving components of the breathing strategy in children with cystic fibrosis during exercise. Pediatric Pulmonology 2005;40:449-56.

4. Dempsey JA, Romer L, Rodman J, Miller J, Smith C. Consequences of exercise-induced respiratory muscle work. Respir Physiol Neurobiol 2006 Apr 28;151 (2-3):242-50.

5. Romer LM, Polkey MI. Exercise-induced respiratory muscle fatigue: implications for performance. J Appl Physiol 2008;104:879-88.

6. Moorcroft AJ, Dodd ME, Webb AK. Exercise testing and prognosis in adult Cystic Fibrosis. Thorax 1997;52(3):291-3.

7. Nixon PA, Orenstein DM, Kelsey SF, Doershuk CF. The prognostic value of exercise testing in patients with cystic fibrosis. Chest 1993;104:1490-7.

8. Pianosi P, LeBlanc J, Almudevar. Peak oxygen uptake and mortality in children with cystic fibrosis. Thorax 2005;60:50-4.

9. Houston BW, Mills N, Solis-Moya A. Inspiratory muscle training for cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;4.

10. Sawyer EH, Clanton TL. Improvd pulmonary func-tion and exercise tolerance with inspiratory muscle conditioning in children with cystic fibrosis. Chest 1993;104:1490-7.

11. Reid WD, Geddes EL, O’ Brien K, Brooks D, Crowe J. Effects of inspiratory muscle training in cystic fibrosis: a systematic review. Clin Rehabil 2008;22:1003-13.

12. Santana-Sosa E, Gonzalez-Saiz L, Groeneveld IF, Villa-Asensi JR, Barrio Gomez de Aguero MI, Fleck SJ, et al. Benefits of combining inspiratory muscle with ‘whole muscle’ training in children with cystic fibrosis: a randomised controlled trial. British journal of sports medicine. 2013. Epub 2013/05/18.

13. Hahn A, Ankermann T, Claass A, Mann M, Lindemann H, Neubauer BA. Non-invasive tension time index in relation to severity of disease in children with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 2008;43:973-81.

Figuur 2. Treshold IMT.



45

Jongleren met uitdagingenOp 7 juni hield prof. dr. Ria Nijhuis de Paul Helders Lecture in Zwolle.

Van vragenlijst naar evidence-based handelen Juultje Sommers is betrokken bij het schrijven van een Evidence Statement voor fysiotherapie op de intensive care.

Direct effect regiospecifieke en aspecifieke manipulaties wervel-kolom? Is er werkelijk een biomechanische of niet-biomechanische verklaring voor het effect van wervelkolommanipulaties of is er sprake van een placebo-effect?

Impact op toekomstig gebruik en kosten gezondheidszorg Zijn timing van doorverwijzing en behandeling volgens de richtlijnen van invloed op de kosten van de gezondheidszorg? Een kritische bespreking van een interessant onderzoek.

Betrokkenheid kaakgewricht bij jeugdreuma Juveniele Idiopatische Artritis en de gevolgen voor het kauwstelsel.

N V Z F

N V M T

N V O F

46

47

4849

50

REdActIE: de SpecialistenverenigingencOöRdINAtIE EN EINdREdActIE: Lidwien van Loon

S p e c i a l i S T e N k aT e r N

SpecialiStenkatern

N V F k

COVER SPECIALISTENKATERN.indd 45 05-09-13 09:19

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Paul Helders Lecture 2013

Jongleren met uitdagingen

NV

FK

|

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R K

IND

ER

FY

SIO

TH

ER

AP

IE

Op 7 juni hield prof. dr. Ria Nijhuis de Paul Helders Lecture in Zwolle. Daarin zette ze uiteen dat de kinderfysiotherapie wordt uitgedaagd om aan te tonen dat therapeutisch spel met een adequate mix van trainingselementen in een grens-verleggende context het kind vraagt te jongleren met zijn mogelijkheden.Tekst en beeld: prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden

Het woord jongleren roept een beeld op van ballen omhooghouden. Dagelijks ballen omhoog-houden gaat gepaard met nieuwe uitdagingen waarbij je kennis opdoet, vaardigheden ontwik-kelt en steeds geïnspireerd blijft. Deze beelden kenmerken voor mij de afgelopen veertig jaar: als kinderfysiotherapeut werkend in mijn eigen praktijk en op de afdeling kinderfysiotherapie in het UMC St Radboud, als medeoprichter/docent op de opleiding kinderfysiotherapie van Avans+, als redacteur van de boeken over kin-derfysiotherapie en nu ook internationaal actief als hoogleraar. In al die jaren heb ik veel mensen ontmoet die ballen toevoegden en ballen opraap-ten, waardoor het aantal, de grootte en variatie toenamen en ik naam kon maken als jongleur. Ik was dan ook blij verrast en vereerd met de uit-nodiging voor de Paul Helders Lecture van 2013.

JONG LEREN‘Jongleren met uitdagingen’ past bij de kin-derfysiotherapie. Ik zie daarbij drie belangrijke thema’s. Allereerst is ‘jong leren’ van grote in-vloed op de ontwikkeling van het brein. Om daadwerkelijk te leren is een uitdagende omgeving nodig. Voor de kinderfysiotherapie liggen er grote uitdagingen om de toegevoegde waarde transparant te maken bij kinderen met beperkingen. Theoretische opvattingen over de vroege ontwikkeling zijn in de afgelopen jaren enorm veranderd.1,2 Voor de kinderfysiotherapeut heeft theoretische kennis invloed op wat je ziet, op wat je meet, op wat je afwijkend vindt en vooral op wat je dan gaat doen. Observaties van zuigelingen werden gedomineerd door het wel of niet bereiken van mijlpalen als weerspiege-ling van de rijping van het brein. Maar Esther Thelen toonde aan dat de motorische ontwikke-ling niet alleen voorspelbaar is uit biologische, sociale of cognitieve factoren, maar ook berust op zelforganisatie die leidt tot structurele en functionele veranderingen in het menselijk brein en spierstelsel.3-5

INZICHT IN BEPERKENDE FACTORENHet is de uitdaging voor de kinderfysiotherapeut om een leeromgeving te creëren die zelforgani-satie uitlokt en de potentiële capaciteit van een kind forceert. Daarbij is inzicht in beperkende factoren van belang. In haar promotieonderzoek toonde Linda Reus aan dat bij zuigelingen met Prader-Willisyndroom de spierkracht de beper-kende factor is bij het leren van nieuwe vaar-digheden.6 Dit betekent voor de behandeling systematische spierkrachttraining conform het repetitiemaximummodel gecombineerd met het leren van nieuwe vaardigheden in een context aangepast aan de spierkracht.7

TAAKSPECIFIEKDit is vooral relevant omdat motorisch leren taakspecifi ek is. Was het in het verleden een grote fout om in de evaluatie reeds geoefende vaardigheden te testen, nu is duidelijk dat dit onvermijdelijk is en dat iedere taak zijn eigen specifi eke leercurve kent.8 Trainen van complexe bewegingstaken leidt tot synaptogenese en ver-sterkt de potentiaaloverdracht in de synapsen. Daarnaast vindt er reorganisatie in de senso-rische en motorische schors plaats.9 Duurtrai-ning daarentegen beïnvloedt de angiogenese in de motorische schors, maar de motorische kaart of synapsverbindingen veranderen niet.9 Krachttraining verandert de exciteerbaarheid van de spinale motorneuronen en bevordert synaptogenese in het ruggenmerg maar niet in de motorische schors.9

CONSEQUENTIES MOTORISCH LERENBinnen de kinderfysiotherapie zijn de conse-quenties van aandoeningen op het niveau van functies en participatie vaak wel bekend, maar de consequenties voor motorisch leren veel minder. Er zitten dan ook risico’s aan functioneel oefenen van problematische taken. Het kind kan blijven hangen in eenmaal gevonden strategieën zonder de mogelijkheden volledig uit te buiten. De uitdaging voor de kinderfysiotherapie is om aan te tonen dat therapeutisch spel met een adequate mix van trainingselementen in een grensverleggende context het kind uitdagen te jongleren met zijn mogelijkheden.

De literatuurlijst staat op FysioNet,

www.fysionet.nl.

Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden is hoogleraar

aan Radboud University Nijmegen Medical Centre,

Scientifi c Institute for Quality of Healthcare in Nij-

megen. Ze is bereikbaar via [email protected].

Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden.


46

SPECIALISTENKATERN.indd 46 05-09-13 09:02

S p e c i a l i S t e n k at e r n

Fysiotherapie op de intensive care

Van vragenlijst naar evidence-based handelen

nv

zf

|

ne

de

rl

an

dS

e v

er

en

igin

g v

oo

r z

iek

en

hu

iSf

yS

iot

he

ra

pie

Vragenlijsten, je wordt ermee overspoeld. Of je nou bij de garage bent geweest, een polikliniek hebt bezocht of zelfs als je in een restaurant hebt gegeten: je wordt gevraagd een enquête in te vullen. Vaak verdwijnen ze meteen in de prullenbak, ervan uitgaande dat er toch niets mee gedaan wordt.Tekst: Yvonne Lunacek-de Ruiter

Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

Juultje Sommers heeft een andere ervaring. Ze is fysiotherapeut MSc en werkt bij het Acade-misch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Een paar jaar geleden vulde ze een vragenlijst-lijst van het AMC in, gericht op het fysiothe-rapeutisch handelen op de intensive care (ic). Op dat moment kon ze niet vermoeden dat ze intensief betrokken zou zijn bij het schrijven van een Evidence Statement (ES) voor fysiotherapie op de ic. “Anderhalf jaar geleden solliciteerde ik bij het AMC omdat ik me binnen mijn vak verder wilde ontwikkelen”, vertelt Sommers. Ze werd aangenomen en toegevoegd aan het ic-team van de afdeling Revalidatie.

EvidEncE StatEmEnt Uit de toenmalige enquête kwam naar voren dat er geen eenduidigheid was over het fysiothera-peutisch handelen op de ic. Sommers: “Er is veel literatuur over vroeg mobiliseren en activeren op de ic, maar er zijn geen richtlijnen over hoe dat moet worden uitgevoerd. Voor Marike van der Schaaf, senior onderzoeker op de afdeling Revalidatie, was dit aanleiding om een subsi-dieaanvraag te doen.”En met succes. Fonds NutsOhra verstrekte een subsidie voor een jaar om een Evidence State-ment (verkorte richtlijn) te ontwikkelen voor fysiotherapie op de intensive care. Het doel was het implementeren van een evidence-based werkwijze vertaald naar praktisch handelen in de kliniek. De Evidence Statement richt zich op:

• vroegemobilisatieenactivatie• veiligheid• klinimetrie• interventie

Inmiddels is de ES Fysiotherapie in de intensive care, ontwikkeld door ervaren ic-fysiotherapeu-ten, intensivisten en onderzoekers, klaar. De resultaten van de ES zijn van toepassing binnen:• het diagnostisch proces (screening, meet-

instrumenten);• het therapeutisch proces (niet-responsieve

en niet-adequate patiënten, responsieve en adequate patiënten).

Screening gebeurt dagelijks op rode vlaggen in verband met (relatieve) contra-indicaties.

mEEr ondErzoEkSommers adviseert om iedere behandeling te evalueren op basis van bevindingen uit het diag-nostisch en therapeutisch proces. Ze vult aan dat er onvoldoende bewijs is om aanbevelingen te formuleren over de trainingsopbouw bij ic-patiënten. Een vertaling van inspanningsfysio-logie bij gezonde personen naar ic-patiënten is niet mogelijk. Verder onderzoek is dan ook noodzakelijk.Inmiddels is Sommers junior onderzoeker bin-nen het AMC-team. De bedoeling is dat ze gaat promoveren op de lijn ‘Fysiotherapie op de ic’.

Yvonne Lunacek-de Ruiter is afdelingsmanager

Paramedische Zorg van Tergooiziekenhuizen

in Hilversum en Blaricum. Ze is bereikbaar via

[email protected].

Meetinstrumenten ES Fysiotherapie in de ic:• Responsiviteit:RichmondAgitatieen

Sedatieschaal(RASS)enStander-dized5Questions(S5Q)

• Gewrichtsmobiliteit:RangeofMotion(ROM)

• Spierkracht:MedicalResearchCoun-cil(MRC)somscoreenhandhelddynamometer en/of handknijpkracht (Jamar)

• Spiertonus:ModifiedAshworthScale(MAS)

• Sensibiliteit:NottinghamSensoryAssesment(NSA)

• Functionelestatus:MortonMobilityIndex(DEMMI);tijdensziekenhuis-opname zijn hiermee kleine klinische verschillen goed meetbaar, bruikbaar vanaf een laag ingangsniveau en geen plafondeffect

De ES is te vinden op de website van de afdelingRevalidatie,ResearchvanhetAMC,http://www.amc.nl/web/Research/Departments/Overview/Rehabilitation-Dutch/Rehabilitation-Dutch/ Departments.htm of op te vragen bij Juultje Sommers: [email protected].

JuultjeSommersaanhetwerkopdeintensivecarevanhetAMC.


47


S P E C I A L I S T E N K AT E R NN

VM

T

| N

ED

ER

LA

ND

SE

VE

RE

NIG

ING

VO

OR

MA

NU

EL

E T

HE

RA

PIE Patiënten met chronische rugklachten

Direct effect regiospeci� eke en aspeci� eke manipulaties wervelkolom?Volgens Europese richtlijnen is het toepas-sen van wervelkolommanipulaties (kosten)effectief. De verklaring voor het effect is echter onduidelijk. Is er werkelijk een bio-mechanische of een niet-biomechanische verklaring voor het effect van wervel-kolommanipulaties of is er sprake van een placebo-effect? Ondanks onderzoek blijft het de vraag of het verkregen effect voldoende is om te kunnen spreken van een zinvolle interventie.Tekst: dr. Carel Bron

Lage rugklachten komen veel voor en zijn belas-tend voor individu en samenleving. De klachten gaan gepaard met hoge kosten voor behande-ling en verlies aan arbeidsproductiviteit. De één-maand prevalentie wordt geschat op 23,2 procent (s.e. 2,9 procent). Van alle patiënten met chronische lage rugpijn is een derde na twaalf maanden hersteld.

WERVELKOLOMMANIPULATIESOm de gevolgen van lage rugpijn te beperken worden er diverse behandelmogelijkheden aan-geboden, waaronder wervelkolommanipulaties. Volgens Europese richtlijnen is het toepassen van wervelkolommanipulaties zowel effectief als kosteneffectief.1

De verklaring voor het effect van manipulaties is echter onduidelijk. Er worden biomechanische verklaringen genoemd, zoals het vrijmaken van ingeklemde meniscoïde laesies, het verbreken van intra-articulaire adhesie en het beïnvloeden van de tussenwervelschijf.2 De effecten zouden wellicht beter verklaard kunnen worden door een combinatie van biomechanische en niet-biomechanische effecten.3

ONDERZOEK NAAR PIJN-VERMINDERINGUit een recente review blijkt dat er signifi cante pijnvermindering optreedt na manipulatie. De

studies zijn echter vrijwel allemaal gedaan bij gezonde individuen of met kleine aantallen deelnemers. Daarom is er besloten om een groter onderzoek op te zetten met patiënten met chronische lage rugpijn bij wie het effect van een eenmalige regionale (tussen L2 en L5) high-velocity manipulatie (HV) is vergeleken met een niet-regionale (tussen Th1 en Th5) manipu-latie (HV) op de pijn (gemeten met een numeric rating scale (NRS); een 11-punts Likert-schaal) en op de drukgevoeligheid (gemeten met een drukalgometer).

ONDERZOEKSGROEPVoor dit onderzoek werden patiënten van een afdeling fysiotherapie geselecteerd. Als inclu-siecriteria werden gehanteerd: patiënten tussen 18 en 80 jaar en minimale pijnscore 3 (11-punts Likert-schaal, waarbij 0 geen pijn is en 10 on-draaglijk) bij intake. De exclusiecriteria waren: spinale kanaalstenose, wervelkolomfracturen, acute reumatische aandoeningen, bloedziekten, acute tuberculose, recent doorgemaakte diepe veneuze trombose, zwangerschap, radiculo-pathie en status na wervelkolomchirurgie. Er werden 148 patiënten geïncludeerd.

RESULTATENEen manueel therapeut met 4,5 jaar klinische ervaring voerde de manipulaties uit: een lum-bale rotatiemanipulatie of een hoogthoracale manipulatie (afbeelding 1 en 2). Bij aanvang van het onderzoek vertoonden beide groepen op alle demografi sche kenmerken geen verschillen. In beide groepen trad direct aansluitend aan de manipulatie een pijnreductie op van bijna 30 procent. Er was echter geen statistisch verschil tussen beide groepen (0,5 [95 procent CI -0,10 - 1,10], p = 0,10).Bij elke patiënt werd direct voorafgaand aan en onmiddellijk aansluitend op de manipula-tieve behandeling door een andere (en voor de interventie gemaskeerde) therapeut de NRS afgenomen en de drukpijnlijkheid, pressure pain threshold (PPT) gemeten van de paravertebrale extensoren ter hoogte van L3 en L5 bilateraal en in het middelste een derde deel van de m. tibilalis anterior eveneens bilateraal.

CONCLUSIEHoewel beide groepen een signifi cante verbe-tering laten zien op de NRS-schaal is er geen

verschil tussen de groepen. Beide groepen doen het even goed. De PPT verandert in geen van beide groepen.Dit onderzoek is zorgvuldig opgezet en alles is in het werk gesteld om ongewenste invloeden an-ders dan de interventie (bias) te voorkomen. Bij dit soort interventies is het echter niet mogelijk om een placebobehandeling te geven. Het blijft dan ook vooralsnog gissen waardoor het effect kan worden verklaard. Is er werkelijk een biome-chanische of niet-biomechanische (bijvoorbeeld neurorefl ectoire) verklaring voor het effect, of moet een en ander worden toegeschreven aan een placebo-effect? Ook blijft het onduidelijk of het verkregen effect voldoende groot is en aanhoudt om te kunnen spreken van een zinvolle interventie.

De literatuurlijst staat op FysioNet,

www.fysionet.nl.

Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel

therapeut bij Praktijk voor nek-, schouder- en

armklachten Groningen en verbonden aan IQ

Healthcare, UMC Radboud Nijmegen. Hij is

bereikbaar via [email protected].

Besproken artikel: De Oliveira RF, Liebano RF, Costa LCM, et al. Immediate effects of region-specifi c and non-regi-on-specifi c spinal manipulative therapy in patients with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Phys Ther 2013;93:1-9.

Een hoogthoracale manipulatie.

Een lumbale rotatiemanipulatie.


48



NV

MT

|

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R M

AN

UE

LE

TH

ER

AP

IEVerwijzing van lage rugpijnpatiënten naar de fysiotherapeut

Impact op toekomstig gebruik en kosten gezondheidszorgAmerikaans onderzoek toont aan dat de kosten van vroeg verwezen patiënten en patiënten die volgens de richtlijn worden behandeld, lager zijn dan van patiënten die laat zijn verwezen of niet volgens de richtlijn zijn behandeld. De timing van verwijzing voor fysiotherapie is sterk geassocieerd met minder gebruik van chirurgie, infi ltraties, beeldvormende technieken en sterke pijnmedicatie. Een interessant onderzoek met een kritische bespreking.Tekst: dr. Ilse Swinkels-Meewisse

In de Verenigde Staten bestaat 2,5-3 procent van de consulten bij een huisarts uit klachten van de lage rug. Kosten die gepaard gaan met lage rugpijn (LRP) stijgen nog steeds en het aan-tal personen met chronische lage rugpijn even-eens. Binnen de eerstelijnsgezondheidszorg in de Verenigde Staten is het beleid bij patiënten met lage rugpijn erg variabel. Het is nog ondui-delijk hoe dit de zorgkosten beïnvloedt.

DOEL ONDERZOEKVolgens de richtlijnen worden patiënten niet meteen voor fysiotherapie verwezen. Lage rugpijn heeft namelijk een redelijk gunstig beloop. Er zijn echter indicaties dat de waarde van fysiotherapie afhankelijk is van de timing van verwijzing en het al dan niet behandelen volgens geldende richtlijnen. Het doel van het besproken onderzoek is daarom:• het beschrijven van de fysiotherapeutische

behandeling na een verwijzing voor LRP; • het evalueren van het verband tussen de

timing van de verwijzing en inhoud van fysio-therapie enerzijds en de impact hiervan op het gebruik van zorg en de zorgkosten anderzijds.

ONDERZOEKSGROEPVanuit een online (para)medisch registratiesys-teem werden retrospectief in 15 maanden 2.070

patiënten met lage rugpijn geïdentifi ceerd. Zes maanden voorafgaand aan het eerste artsenbe-zoek mocht er geen lage rugpijn geregistreerd zijn. Exclusiecriteria waren niet-musculoske-letale pathologie die op LRP-symptomen kon lijken (bijvoorbeeld nierstenen) of chirurgische interventies aan de LWK voorafgaand aan de LRP-episode.Patiënten die werden verwezen voor fysiothe-rapie, werden ingedeeld in vroege verwijzing (binnen veertien dagen na het eerste bezoek aan de huisarts) en late verwijzing (na veertien dagen maar binnen negentig dagen na het eerste consult). Ook werd bekeken of de behan-deling volgens de LRP-richtlijn werd gegeven (activerende behandeling). Daarbij werden ook de kosten geregistreerd gerelateerd aan lage rugpijn en het gebruik van de gezondheidszorg, zoals beeldvormende technieken, chirurgie, in-jecties en andere consultatie. De follow-up was achttien maanden.

RESULTATEN EN DISCUSSIEDe resultaten en de discussie worden uitge-breid besproken op FysioNet, www.fysionet.nl.Samengevat: de kosten van de vroeg verwezen patiënten en de patiënten die volgens de richt-lijn werden behandeld, waren lager dan die van

de patiënten die laat waren verwezen of die niet volgens de richtlijn werden behandeld. De timing van verwijzing voor fysiotherapie (slechts 7 procent) is sterk geassocieerd met minder ge-bruik van chirurgie, infi ltraties, beeldvormende technieken en sterke pijnmedicatie, en dus uiteindelijk met lagere kosten vergeleken met laattijdige verwijzing.

BESPREKINGDeze studie lijkt aan te geven dat een patiënt met lage rugpijn beter vroegtijdig kan worden verwezen naar de fysiotherapeut dan later in de episode. Wel waren de kosten van verwezen patiënten hoger. Hieruit kunnen geen defi nitieve conclusies worden getrokken omdat er geen patiëntvariabelen werden gemeten. Bovendien betrof het een retrospectieve studie. Dit bevestigt dat huisartsen in hun besluitvor-ming omtrent verwijzing naar een fysiothera-peut goed moeten kijken naar patiëntvariabelen en patiëntgerelateerde factoren die van invloed kunnen zijn op het beloop. Ook is het een beves-tiging om patiënten volgens de richtlijn active-rend te behandelen.Opvallend in de studie is dat de data van de verwezen patiënten die slechts één behandeling hadden gekregen, niet werden meegenomen in de data-analyse. Dit waren mogelijk patiënten met een zeer gunstige afl oop (dus veel minder kosten) of patiënten die niet bij de fysiothera-peut hoorden (dus met mogelijk hoge kosten of andere oorzaken). Daarnaast is vroegtijdige verwijzing een indicatie dat de patiënt nog in de acute fase van lage rugpijn zit, en late verwij-zing (tot negentig dagen) dat het om een meer subacute of zelfs chronische fase kan gaan met mogelijk ongunstiger beloop. Dit zou ook een verklaring kunnen zijn voor de hogere kosten.

De resultaten en de discussie worden

uitgebreid besproken op FysioNet,

www.fysionet.nl.

Dr. E.J.C.M. Swinkels-Meewisse werkt als

manueel therapeut bij Praktijk voor fysiotherapie

en manuele therapie Coevering in Geldrop.

Ze is bereikbaar via [email protected].

Besproken artikel: Fritz JM, Childs JD, Wainner RS, Flynn TW. Primary care referral of patients with low back pain to physical therapy impact on future health care utilization and costs. Spine 2012;37(25):2114-21.

De kosten van de vroeg verwezen patiënten en de

patiënten die volgens de richtlijn waren

behandeld, waren lager dan die van de

patiënten die laat waren verwezen of die niet volgens de richtlijn werden

behandeld.

Een hoogthoracale manipulatie.

Een lumbale rotatiemanipulatie.


49


S p e c i a l i S t e n k at e r nn

VO

F

| n

ed

er

la

nd

Se

Ve

re

nig

ing

VO

Or

Or

OF

ac

ial

e F

yS

iOt

he

ra

pie

Het kaakgewricht kan net als andere synoviale gewrichten betrokken zijn bij een aantal reumatische aandoeningen. In dit artikel geven we informatie over Juveniele Idiopatische Artritis (JIA), ofwel jeugdreuma, en de gevolgen voor het kauwstelsel. Kennis over de consequen-ties van JIA is voor de fysiotherapeut van belang om patiënten te adviseren over hun aandoening en te participeren in de behandeling. Tekst: dr. Michel Steenks, drs. Willemijn van Bruggen MSc

en dr. Stanimira Kalaykova

JIA is artritis met een onbekende oorzaak in een of meer gewrichten bij kinderen. JIA begint voor het zestiende levensjaar en houdt ten minste zes weken aan. Andere aandoeningen die ten grondslag liggen aan de artritis moeten zijn uitgesloten.1 JIA is de meest voorkomende auto-immuunziekte bij kinderen. In verschillende internationale onderzoeken wordt een jaarlijkse incidentie van 0.008-0.226/1000 en een preva-lentie van 0.07-4.01/1000 gerapporteerd.2 De prevalentie- en incidentiecijfers in Nederland zijn niet goed bekend. Geschat wordt dat er in Nederland ongeveer drieduizend kinderen zijn met JIA. Er wordt door de International League of Associations for Rheumatology (ILAR) on-derscheid gemaakt tussen zeven verschillende subtypen JIA (www.fysionet.nl).1

JIA en het temporomAndIbulAIre gewrIchtHet temporomandibulaire gewricht (TMG) is in 17 tot 83 procent betrokken bij deze systeem-ziekte.3-5 Het kaakgewricht kan zowel unilate-raal als bilateraal betrokken zijn. De kans op betrokkenheid is onder andere afhankelijk van het type JIA en de leeftijd waarop deze aandoe-ning debuteert. De spreiding in de prevalentie wordt mede verklaard door verschillen tussen de wijze van bevragen van de patiënt, klini-sche onderzoekstechnieken en beeldvormende methoden die in de verschillende onderzoeken worden gehanteerd. Het hoogste percentage van betrokkenheid van het TMG, gebaseerd op artrogene ver-anderingen op röntgenfoto’s (zie afbeelding), wordt gezien bij kinderen met een systemische of polyarticulaire reumafactor negatieve JIA. Kinderen met een oligoarticulaire JIA met een polyarticulair beloop hebben ook een verhoogd risico op betrokkenheid van het TMG.3,4 Daar-naast vormt het ontstaan van de ziekte op jonge

leeftijd (early onset artritis) een hoger risico voor betrokkenheid van het kaakgewricht.6 De kans op verbetering of verslechtering van het aangedane kaakgewricht is niet afhankelijk van het oligo- of polyarticulaire beloop van de artritis.3 Patiënten bij wie de ziekte op jonge leeftijd is ontstaan, met langdurig aanhoudende ontstekingsactiviteit en aanwezigheid van fy-sieke beperkingen al vroeg in de ziekte, lopen

risico op blijvende destructie van het kaakkopje en verminderde mandibulaire mobiliteit op de lange termijn.7

gevolgenNiet alleen het kaakgewricht is kwetsbaar voor schade en destructie door JIA, zoals bij de ande-re gewrichten. JIA beïnvloedt ook de omliggende botstructuren. Door de oppervlakkige ligging van het groeicentrum kan bij artritis van het TMG de groei van de onderkaak worden belemmerd. Dit

De rol van de fysiotherapeut bij kaakproblemen door Juveniele Idiopatische Artritis betreft

de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen bij de patiënten.

in tegenstelling tot andere gewrichten waar de groeischijf verder van het gewrichtsoppervlak is gelegen en er dus geen directe invloed op de groei is. Daarnaast kan bij grote destructie van de kaakkopjes een open beet aan de voorzijde van het gebit ontstaan.8-10 Een ander voorbeeld is het zogenaamde ‘vogelgezicht’, gekenmerkt door een kleine terugliggende onderkaak. Als het kaakgewricht enkelzijdig is aangedaan,

kan een asymmetrie van het gelaat optreden met een kindeviatie naar de aangedane zijde, veroorzaakt door de condylaire destructie en/of de belemmering van mandibulaire groei aan de aangedane zijde.

FunctIestoornIssenHet gevolg van JIA is functiestoornis van het kauwstelsel. Pijn bij bewegen, beperkte mond-opening, verminderde condylaire mobiliteit, crepitatie en asymmetrie tijdens maximale

Rol kinderfysiotherapeut en orofaciaal fysiotherapeut

Betrokkenheid kaakgewricht bij jeugdreuma


50



NV

OF

|

NE

DE

RL

AN

DS

E V

ER

EN

IGIN

G V

OO

R O

RO

FA

CIA

LE

FY

SIO

TH

ER

AP

IEmondopening en protrusie zijn voorspellend voor betrokkenheid van het TMG met een goede specifi citeit en een lage sensitiviteit.3 Dit betekent dat bij patiënten zonder dergelijke

klachten toch sprake kan zijn van betrokkenheid van het TMG. Zo kunnen op het röntgenbeeld bijvoorbeeld erosies van het condylaire opper-vlak worden waargenomen die het gevolg zijn van een ontsteking, zonder duidelijke klachten en beperkingen.11 Een uitzondering hierop zijn de schurende kaakgewrichtgeluiden tijdens bewegingen van de onderkaak.Uit de klinische praktijk en onderzoek is bekend dat het kauwproces bij JIA-patiënten beïnvloed wordt in de fase van klachten. Afbijten is pijnlijk en de bijtkracht gemeten ter plaatse van de voortanden is afgenomen in vergelijking met een gezonde controlegroep.12 Er wordt een afname van de maximale bijtkracht beschreven bij kinderen met JIA ten opzichte van gezonde kinderen.13 De problemen met de kauwfunctie kunnen aanhouden op de lange termijn. Zo blijkt bij volwassenen met doorgemaakte JIA de kauweffi ciëntie signifi cant verminderd te zijn ten opzichte van gematchte gezonde indi-viduen.14 Bij volwassen vrouwen met juveniele

idiopatische artritis bleek een afname van de maximale bijtkracht twintig tot dertig jaar na de diagnose.15

Uit longitudinaal onderzoek met vragenlijsten is gebleken dat patiënten met JIA op latere leeftijd meer kaak-, schouder- en nekklachten hebben dan een gematchte controlegroep zonder JIA.16 De patiënten rapporteren twintig jaar na de eerste diagnose signifi cant meer spiervermoeidheid, pijn in het gelaat en de kaak, moeite het openen van de mond en nekpijn dan de controlegroep.Het is belangrijk om in een vroeg stadium symp-tomen te herkennen die wijzen op betrokken-heid van het TMG in JIA. Door bestrijding van de ziekte kan het ontstekingsproces worden be-invloed waardoor de consequentie van de ziekte voor het kauwstelsel, zoals een groeistoornis of kauwdisfunctie, mogelijk wordt vermeden.

INTERDISCIPLINAIR BELEIDBij het beleid rondom het kaakgewricht in JIA zijn verschillende disciplines betrokken. De hoofdbehandelaar is de reumatoloog. Bij jonge kinderen bij wie groei nog een rol speelt, zullen de huidige medicamenten in staat zijn de ontste-king te remmen of te stoppen; ze kunnen zorgen voor een lager percentage groeistoornissen. Dit effect is in wetenschappelijk onderzoek nog niet gekwantifi ceerd. Sinds de komst van disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) en biologicals zijn de groeistoornissen volgens klinische waarneming afgenomen, maar ze worden nog steeds vastgesteld bij nieuwe ge-vallen, al is het minder vaak. De reumatoloog zal op geleide van het algehele klachtenbeeld en de voorkeuren van de patiënt alsmede de be-vindingen vanuit het klinisch en beeldvormend onderzoek van het kauwstelsel bepalen welke medicatie in welke dosering adequaat is.Omdat het niet tot de routine van de reuma-toloog behoort om het kauwstelsel in detail te onderzoeken wordt er een beroep gedaan op de tandarts-gnatholoog voor het adviseren bij diagnostische dilemma’s en het invullen van delen van de behandeling. De tandarts-gnatholoog zal waar nodig in overleg treden met de orthodontist om de groei en ontwikkeling van het kauwstelsel af te stemmen. Ook stemt de tandarts-gnatoloog af met de fysiotherapeut om participatieproblemen in kaart te brengen en te adresseren. Een belangrijke rol is weggelegd voor de mond-, kaak- en aangezichtschirurg bij de differentiële diagnostiek van aandoeningen die verschijnselen kunnen veroorzaken die lijken op JIA, zoals osteomyelitis. Als de patiënt is volgroeid en orthodontie qua functie en esthetiek niet het gewenste effect heeft bereikt, kan een multidisciplinaire behan-deling met kaakchirurgie een oplossing bieden.

Bij patiënten met JIA kan overbelasting van het kaakgewricht en de kauwspieren door verkeerd gebruik van de kaak of door bruxisme leiden tot klachten van het kauwstelsel. De tandarts-gnatholoog kan een stabilisatieopbeetplaat ver-vaardigen om de therapie van de reumatoloog te ondersteunen.

TOEKOMSTIG ONDERZOEKDe belangrijkste doelstelling van toekomstig onderzoek is het beter kunnen vaststellen van betrokkenheid van het kaakgewricht bij JIA. Vanuit de literatuur is er bovendien onduidelijk-heid over:• de diagnostiek inclusief beeldvorming: de rol

van echografi e, Cone beam CT en MRI;17,18

• de behandeling van het kaakgewricht: het nut van intra-articulaire corticosteroïdinjec-ties;11,19-21

• de evaluatie van de behandeling: de te ge-bruiken uitkomstmaten.22-23

EUROtmJOINT is een internationale organisatie waarin clinici en wetenschappers vanuit de eerder beschreven disciplines zijn vertegen-woordigd. EUROtmJOINT houdt zich bezig met het opstellen van consensus en gezamenlijk onderzoek. Ons onderzoeksproject in Nederland volgt de richtlijnen van EUROtmJOINT en heeft als doel instrumenten te creëren en te valideren voor klinische diagnostiek en therapie-evaluatie door de reumatoloog. Welk onderzoek moet mi-nimaal door de reumatoloog worden uitgevoerd om vast te stellen of een verwijzing naar andere disciplines gewenst is?

ROL FYSIOTHERAPEUT BIJ JIADe rol van de fysiotherapeut bij kaakproblemen door JIA betreft de stoornissen, beperkingen en participatieproblemen bij de patiënten. Kinder-fysiotherapeuten en orofaciaal fysiotherapeuten die werkzaam zijn in academische ziekenhuizen kunnen in eerste instantie bij de behandeling van JIA-patiënten worden betrokken. Daarnaast wordt gedacht aan wetenschappelijk onderzoek vanuit fysiotherapeutisch perspectief waarbij deelname aan EUROtmJOINT wordt aangemoe-digd.

De geraadpleegde literatuur en een

classifi catie van JIA staan op FysioNet,

www.fysionet.nl.

Dr. M.H. Steenks, drs. H.W. van Bruggen MSc en

dr. S.I. Kalaykova zijn als onderzoekers werkzaam

aan de vakgroep Orale Functieleer van het Univer-

sitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen.

Ze zijn bereikbaar via [email protected].

Rol kinderfysiotherapeut en orofaciaal fysiotherapeut

Betrokkenheid kaakgewricht bij jeugdreuma

Degeneratieve condylaire afwijkingen (afvlakking, onregelmatig corticaal oppervlak) van het linker temporomandi-bulaire gewricht vastgesteld door middel van röntgenonderzoek (orthopantomogram) bij een zestienjarige patiënt met JIA.


51


Zet uw praktijk op de kaart met een

ZorgkaartNederland Praktijkpakket

ZorgkaartNederland Praktijkpakket

NIEUW!

Aanvullende module

voor fysiotherapie -

p raktijken. Ontwikkeld

in samenwerking

met ParaBench

(Intramed)

Als het om hun gezondheid gaat, weten steeds meer patiënten zelf de weg te vinden naar de beste zorg.

Via ZorgkaartNederland vinden ze eenvoudig alle zorgaanbieders. Overzichtelijk en onafhankelijk.

Voor fysiotherapeuten is het dankzij een samenwerking met ParaBench, mogelijk om benchmark-

gegevens te tonen op ZorgkaartNederland. Dé kans om uw praktijk nog beter te presenteren én

te laten zien dat u transparant bent over de effectiviteit van de geleverde zorg.

U heeft al een Praktijkpakket vanaf € 49,50 per jaar. Bekijk de speciale aanbiedingen

voor fysiotherapiepraktijken op www.zorgkaartnederland.nl/parabench

De voordelen van een ZorgkaartNederland Praktijkpakket• Een betere presentatie van

uw dienstverlening• Up-to-date zicht op waarderingen• Actieve monitoring & analyse• Tips & ondersteuning bij het

uitvragen van patiëntervaringen • Zicht op meningen en verbeterpunten• Extra gemak en tijdwinst• Loop voorop, laat zien dat u transparant

bent én open staat voor feedback

BSL_ZKN Advertentie 185x268.indd 1 24-07-2013 11:24:41


AgendAseptember 201320 september

Themadag Bindweefsel in herstel

Locatie: Theater en congrescentrum Orpheus,

Apeldoorn

Inlichtingen: www.physios.nl

OKtOber 201310 oktober

Landelijk Congres Onvoldoende verklaarde

lichamelijke Klachten 2013

Locatie: Nieuwe Buitensociëteit Zwolle

Inlichtingen: www.nolkcongres.nl

23- 27 oktober

23e TAFISA world congress

Het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen

(NISB) organiseert samen met gemeente Enschede

het 23ste TAFISA World congress. TAFISA (The

Association for International Sport for All) richt zich

op het stimuleren van sporten en bewegen.

Locatie: Enschede

Inlichtingen: www.netwerkinbeweging.nl

30 oktober

NVRF Congres

Op 30 oktober wordt voorafgaand aan de

Algemene Ledenvergadering een lezingen-

programma georganiseerd. Aanvang: 18.30 uur.

Locatie: Hoofdkantoor KNGF, Amersfoort

Inlichtingen: www.fysionet.nl

nOvember 20134 november

Congres Bewegen in de Langdurige Zorg

Locatie: Bussum

Inlichtingen: www.studiearena.nl

8 en 9 november

Diagnostiek en revalidatie van hoog cervicale

klachten

Locatie: Duiven

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

11 november

Openingssymposium Week Chronisch Zieken

2013 ‘Hoe haalt de mantelzorg 2020?’

Mensen met een chronische ziekte of beperking

zullen steeds vaker een beroep moeten doen op

hun sociale netwerk. Wat betekent dit in de praktijk?

Het programma bestaat uit lezingen en workshops.

Locatie: De Meervaart, Amsterdam-Osdorp

Inlichtingen: www.chronischziek.nl

15 november

FysioCongres

Locatie: Jaarbeurs Utrecht

Inlichtingen: [email protected]

16 november

Symposium ‘Joint together’

Het eerste landelijke symposium van het Schouder

Netwerk Nederland (SNN), in samenwerking met

de Werkgroep Schouder & Elleboog (WSE) van de

Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV).

Locatie: Groot Kievitsdal in Baarn

Inlichtingen: www.schoudernetwerk.nl

15 en 16 november

Diagnostiek en revalidatie van de schouder bij

(bovenhandse) sporters

Locatie: Duiven


21-22 november

Klinische GangbeeldAnalyse voor Gevorderden

Een bijspijker- en verdiepingscursus voor iedereen

die al enige kennis en ervaring heeft met klinische

gangbeeldanalyse bij centraal neurologische

aandoeningen. Daarnaast worden principes van

anaerobe en aerobe fitheidsmeting en zuurstof-

consumptie tijdens lopen behandeld om de

relatieve belasting tijdens lopen te bepalen.

Locatie: VU medisch centrum

Inlichtingen: www.vumc.nl/afdelingen/PAOG/

28 en 29 november

9e Sportmedisch Wetenschappelijk

Jaarcongres

Dé ontmoetingsplaats voor onderzoekers, zorg-

verleners en andere professionals binnen de sport-

gezondheidszorg. Met interessante (internationale)

keynote sprekers (Maria Hopman, hoogleraar Inte-

gratieve Fysiologie, Malcolm Collins, Chief Specialist

Scientist van de South African Medical Research

Council en professor UCT/MRC Research Unit for

Exercise Science and Sports Medicine, verdiepende

parallelsessies en interactieve workshops over de

stand van zaken rond een aantal kwetsuren.

Locatie: Ermelo

Inlichtingen: www.vsgjaarcongres.nl

december 201312 december

Congres Diagnostiek Bekkenfysiotherapie

De vertaling naar de dagelijkse praktijk van de bek-

kenfysiotherapeut. Belangrijke patiëntcategorieën

c.q. aandoeningen staan centraal:

ouderen, zwangeren, darmgerelateerde en

urogenitale aandoeningen.

Locatie: Utrecht

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

www.cursussenencongressen.nl

13 december

Postoperatieve revalidatie na herstel van

kraakbeenletsel van het kniegewricht

Locatie: Duiven


14 december

2e Nationaal congres Elastisch Tapen

De laatste stand van zaken met betrekking tot de

behandeling bij diverse toepassingsgebieden.

Ochtend: anatomie en functie van fascie- en

lymfestructuren en de voordelen én valkuilen van

tapen als behandelmogelijkheid. Middag: tijd voor

verdieping in diverse workshops waarbij de nadruk

ligt op de praktische toepassing.

Locatie: ReeHorst, Ede



19 december

Congres Multimorbiditeit

Inzicht in de organisatie van de zorg rond

patiënten met comorbiditeit, maar ook de

behandel(on)mogelijkheden van patiënten

met comorbiditeit. Met de meest recente en

belangrijkste ontdekkingen op het gebied van

comorbiditeit. Dagvoorzitter: prof. dr. R. de Bie,

Universiteit Maastricht.

Locatie: Utrecht



bUItenLAnd

OKtOber 20139-12 oktober

EFIC Congress: Pain in Europe VIII

Locatie: Florence, Italië

Inlichtingen: www.efic.org

december 20137 en 8 december

Massagevakbeurs

Locatie: St. Niklaas, België

Inlichtingen: www.massagevakbeurs.com

■ Nieuw toegevoegde evenementen

53


AGENDA.indd 53 05-09-13 09:14

BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

Call to action


Meer informatie of een proefaccount? Ga naar www.bsl.nl/praktijkinfo

è Eenvoudig en snel uw eigen websiteè Met handige functionaliteiten die u ondersteunen

bij de dagelijkse praktijkvoering

è Probeer een maand gratis alle mogelijkheden

EEN PROFESSIONELE WEBSITE VOOR UW PRAKTIJK MET BSL PRAKTIJKINFO

BSL_PI_ADV_A4.indd 1 26-06-2013 09:49:35•FP-09 advertenties.indd 8 02-09-13 14:17

¬ Master Kinderfysiotherapie¬ Master Manuele Therapie¬ Master Sportfysiotherapie

Onze masters zijn NVAO geaccrediteerd!

Toe aan een nieuwe stap?Word master

Post-hbo-opleidingen,advies & onderzoek

TransfergroepGezondheidszorg

Meer informatie of direct inschrijven?Kijk op www.transfergroep.nl/fysiotherapie

of bel (010) 794 68 58



Direct inschrijven? Ga naar www.bsl.nl/bekken

Bestemd voorBekkenfysiotherapeuten (tevens in opleiding), algemeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten Mensendieck en Cesar met als aandachtsgebied lage rug, bekken, buik en bekkenbodem.

‘Het belang van diagnostiek in de (bekken)fysiotherapie en in de multidisciplinaire keten rondom de diverse domeinen binnen de bekkenfysiotherapie: uro-gynaecologie, proctologie, seksuologie en pijnklachten van lage rug, bekken en/of bekkenbodem.’

CONGRES DIAGNOSTIEK IN DE BEKKENFYSIOTHERAPIEDonderdag 12 december 2013 | Beatrixgebouw, Jaarbeurs Utrecht

Korting €25,-Voor leden NVFB en abonnees

BSL Fysiotherapeut Totaal

Congres MultiMorbiditeitDonderdag 19 december 2013, Jaarbeurs Utrecht, Beatrixgebouw

Bestemd voor: fysiotherapeuten en huisartsen

Met onderwerpen als:• Comorbiditeit: meer dan een ziekte? • Een typisch geriatrieprobleem? • Impact op de fysiotherapeutische behandeling • COPD • Frailty


Direct inschrijven? Ga naar www.bsl.nl/multimorbiditeit


Vraag & aanbodAAngeboden

Ter overname aangeboden van solo praktijkeigenaar. Moderne fysiotherapie-praktijk met medewerkers (in de omge-ving Rotterdam met 2 locaties). Oefenzaal nieuwe apparatuur 2010. Voor meer informatie kunt u contact op-nemen met mevr. A van der Elst van VvAA [email protected]

Vanwege mijn aankomende pensioen-leeftijd bied ik mijn praktijk voor Thuis-zorgfysiotherapie in Driebergen ter overname aan.De praktijk is vooral ge-schikt voor solist met ruime ervaring en natuurlijk,met veel affiniteit voor de ouder wordende mens.De praktijkkosten zijn laag,groeimogelijkheden ruim aanwezig en de omzet is voldoende om er goed van te leven. Belangstelling? Ed Laagewaard M 06-20920253

Ter overname aangeboden goedlopende praktijk fysiotherapie in gezellig water-sport dorp in Zuid-West Friesland i.v.m. pensionering praktijkhouder.Er is werk

voor 1 fysiotherapeut(e),het bedrijfspand is te huur.Reacties : [email protected]

Fysiotherapie praktijk in de regio Rot-terdam ter overname aangeboden. De praktijk is onderdeel van een kleinschalig gezondheidscentrum waar tevens huis-artsen en psychologen spreekuur hou-den. Voor meer informatie: [email protected]

Ter overname aangeboden: goed lo-pende praktijk in Vauxvillers, Noord-Oost Frankrijk. Voor informatie kunt u per email contact opnemen met Dominique en Francoise Martin, email: [email protected] of telnr. 0033 630537471

gevrAAgd

Te koop gevraagd apparatentafel, bij voorkeur hoge uitvoering (circa 1 meter) van en Gymna en Gymna combi 410 of 400, [email protected], 0591-659569

Deze advertentierubriek is alleen voor KNGF-leden.Ga voor het plaatsen van een advertentie in de rubriek Vraag & Aanbod naar FysioNet, www.fysionet.nl > inloggen > Producten & Diensten > FysioPraxis > Vraag & Aanbod.

Reactie onder nummer (linksboven op envelop) kunt u sturen naar:Bohn Stafleu van Loghum, FysioPraxis, Afdeling Vraag & Aanbod, t.a.v. Eleonora Smit, Postbus 246, 3990 GA Houten.

Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met [email protected].


57V r a a G e N a a N b o D

ADVERTENTIE

Word nu supporterReken af met spierziekte. Giro 33322

www.spierenvoorspieren.nl

SvS-190x135.qxp 11-07-2005 16:50 Pagina 1

FP 09 V&A.indd 57 02-09-13 14:19

COLOFON

VA K I N F O R M AT I E V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FysioPraxis is het offi ciële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 12 keer per jaar.

UITGEVER

Karin LindenBohn Stafl eu van LoghumHet Spoor 2, 3994 AK HoutenPostbus 246, 3990 GA HoutenT: (030) 638 38 05E: [email protected]: www.bsl.nl

REDACTIEADRES

Bohn Stafl eu van Loghum Postbus 246, 3990 GA HoutenT: (030) 638 37 43E: [email protected]

EINDREDACTIE

Suzet HoeversE: [email protected]

REDACTIERAAD

Gaston Melis, (1967) communicatie

REDACTIE

Adri ApeldoornSaskia Bon (hoofdredacteur)Karin HaksLidwien van Loon (Specialistenkatern)François MaissanCaroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bohn Stafl eu van Loghum, advertentietarieven op aanvraagBas de WitT: (030) 638 38 24E: [email protected]

Peter de Jongsr. accountmanager ArbeidsmarktT: (030) 638 38 88 / 06-10946138E: [email protected]

Eleonora SmitT: (030) 638 37 04E: [email protected]

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE AmersfoortT: (033) 467 29 00E: [email protected]

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) op FysioPraxis voor particulieren kost per jaar € 106,00 en niet-leden buitenland € 131,00 (prijswijzi-gingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op iedere gewenst moment worden aangegaan. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomend jaar berekend en belast. Beëindiging van het abonnement is mogelijk op elk moment in het jaar, met inachtneming van een maand op-zegtermijn. Indien u uw abonnement wilt stopzetten, vindt verrekening plaats met eventueel reeds betaald abonnements-geld. U betaalt dan alleen voor de maan-den waarin u abonnee bent geweest en eventueel teveel betaald abonnements-geld wordt aan u gecrediteerd.

ADRESWIJZIGING NIET-KNGF LEDEN

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres: adreswikkel met de gewijzigde gegevens opsturen naar het KNGF.

VERANTWOORDELIJKHEID

De verantwoordelijkheid voor de samenstelling van het tijdschrift berust bij de redactie, met dien verstande dat de auteurs verantwoordelijk zijn voor

de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het vereni-gingsnieuws.

AUTEURSRECHT

©2013 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenig-vuldigd, op welke wijze dan ook, na schriftelijke toestemming van het KNGF of Bohn Stafl eu van Loghum en met bronvermelding.

BLADCONCEPT

Bohn Stafl eu van Loghum

VORMGEVING

Onnink Grafi sche Communicatie BV

FOTO OMSLAG

Fysiotherapie (Marjon) Witteman, HaarlemVincent Boon Photography

BEELD

o.a. Shutterstock (www.shutterstock.com)

ISSN 0927-5983

58 V R A A G E N A A N B O DV R A A G E N A A N B O D


VRAAG & AANBOD


Bekijk alle vacatures op medischebanenbank.nl

MAAK VANDAAGNOG EEN JOB ALERTAAN VOOR JOUWIDEALE BAAN!

Medische banenbank • Actuele vacatures in de de gezondheidszorg• Gemakkelijk zoeken in het meest complete

vacature aanbod• Ontvang dagelijks de nieuwste vacatures per email

Het actuele vacatureaanbod voor de gezondheidszorg!

Solliciteerdirect!

Vind actuelevacatures

Maak een Job Alert aan

BSL_MBB__adv_A5_LIGGEND.indd 1 30-05-2013 13:15:40

FP 09 V&A.indd 58 02-09-13 14:19

Onderzoek en behandeling van sportblessures ISBN 9789031391905Prijs € 22,50


Call to actionCall to action

Nieuw

ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN SPORTBLESSURES

Orthopedische casuïstiek van veel voorkomende sportblessures van de onderste extremiteit. Rijk geïllustreerd met tekeningen en foto’s en handige overzichten.


Bestel eenvoudig via www.bsl.nl


THE BEST VS THE RESTwat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertifi ceerde, latexvrije tape garanderen wij

het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun

patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 22-04-13 09:15•FP-09 advertenties.indd 12 02-09-13 14:18

2013-09 FysioPraxis september 2013

Documents

Transcript of 2013-09 FysioPraxis september 2013