ens.mil.ruens.mil.ru/files/morf/military/files/Litvintsev_textdiss.pdf · ФЕДЕРАЛЬНОЕ...

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ВОЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОРАЗОВАНИЯ

«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА»

МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ЛИТВИНЦЕВ Богдан Сергеевич

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ВОИНСКОГО

КОНТИНГЕНТА ПРИ НАРКОМАНИИ

14.01.11 – нервные болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научный консультант:

член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук

профессор Одинак М.М.

Санкт-Петербург

2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………….. 6

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………... 7

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ

ВЕЩЕСТВ НА НЕРВНУЮ СИСТЕМУ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)…………

22

1.1. Фармакологическое действие на центральную нервную

систему наиболее распространенных наркотических средств и

психотропных веществ………………………………………………………..

22

1.1.1. Механизм нейротоксического действия опиоидов……………. 22

1.1.2. Механизм нейротоксического действия кокаина и других

стимуляторов…………………………………………………………………..

25

1.1.3. Механизм нейротоксического действия каннабиноидов…….. 27

1.1.4. Механизм нейротоксического действия галлюциногенов…… 29

1.2. Клинико-неврологические проявления острой интоксикации,

вызванной употреблением наркотических средств и психотропных

веществ…………………………………………………………………………

30

1.2.1. Клинико-неврологические проявления острого отравления

опиоидами……………………………………………………………………...

30


кокаином и другими стимуляторами…………………………………………

32


каннабиноидами……………………………………………………………….

34


галлюциногенами……………………………………………………………...

35

1.3. Клинико-неврологические проявления абстинентного

синдрома у лиц с наркотической зависимостью…………………………….

36

1.4. Неврологические расстройства, вызванные хроническим

употреблением наркотических средств и психотропных веществ…………

40

3

1.4.1. Универсальные неврологические расстройства, вызванные

хроническим употреблением наркотических средств и психотропных

веществ…………………………………………………………………………

40

1.4.2. Неврологические расстройства, вызванные хроническим

употреблением опиоидов……………………………………………………...

44


употреблением кокаина и других стимуляторов…………………………….

49


употреблением каннабиноидов……………………………………………….

54


употреблением галлюциногенов……………………………………………...

55

1.5. Особенности влияния летучих растворителей на нервную

систему…………………………………………………………………………

56

1.5.1. Механизм нейротоксического действия летучих

растворителей………………………………………………………………….

56


летучими растворителями…………………………………………………….

57

1.5.3. Клинико-неврологические проявления абстинентного

синдрома у лиц с зависимостью, вызванной употреблением летучих

растворителей………………………………………………………………….

58


употреблением летучих растворителей………………………………………

59

1.6. Поражение нервной системы при наркомании, сочетающейся

с ВИЧ-инфекцией……………………………………………………………...

61

1.7. Применение методов лучевой диагностики в изучении

церебральной патологии у наркозависимых лиц…………………………….

68

1.8. Патоморфологические изменения нервной системы при

наркотических интоксикациях………………………………………………..

76

4

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………… 86

2.1. Клиническая оценка групп пациентов………………………….. 86

2.2. Электронейромиография………………………………………... 90

2.3. Методы нейровизуализации…………………………………….. 92

2.3.1. Функциональная магнитно-резонансная томография…………. 92

2.3.2. Магнитно-резонансная (воксельная) морфометрия…………… 96

2.3.3. Диффузионная тензорная магнитно-резонансная томография.. 100

2.4. Патоморфологические исследования нервной системы у

умерших потребителей психоактивных веществ…………………………….

107

2.5. Статистический анализ………………………………………….. 110

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХ………………………………….

112

3.1. Оценка влияния отдельных психоактивных веществ на

развитие симптомов поражения нервной системы у наркозависимых……..

112

3.2. Особенности клинико-неврологических проявлений у

больных опиоидной наркоманией на разных этапах течения ремиссии……

3.3. Характеристика клинико-неврологических проявлений при

наркомании у лиц военнообязанного возраста………………………………

3.4. Сравнительная оценка клинико-неврологических проявлений

при опиоидной наркомании с клинико-неврологическими проявлениями

при других формах наркотической зависимости……………………………

133

140

148

3.5. Результаты электронейромиографии у потребителей

инъекционных наркотиков……………………………………………………

158

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ

НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПСИХОАКТИВНЫХ

ВЕЩЕСТВ……………………………………………………………………...

164

4.1. Результаты традиционной магнитно-резонансной томографии

головного мозга………………………………………………………………..

164

5

4.2. Результаты функциональной магнитно-резонансной

томографии…………………………………………………………………….

176

4.3. Результаты магнитно-резонансной (воксельной) морфометрии 180

4.4. Результаты диффузионно-тензорной магнитно-резонансной

томографии…………………………………………………………………….

189

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ НАРКОМАНИИ В СОЧЕТАНИИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ……………

194

5.1. Сравнительный анализ результатов клинико-

неврологического обследования ВИЧ-инфицированных наркозависимых

и потребителей психоактивных веществ без сопутствующей ВИЧ-

инфекции……………………………………………………………………….

194

5.2. Сравнительный анализ результатов применения

электронейромиографии в группах ВИЧ-инфицированных

наркозависимых и потребителей инъекционных наркотиков без

сопутствующей ВИЧ-инфекции………………………………………………

201

5.3. Результаты изучения структурных изменений головного мозга

при наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью магнитно-

резонансной томографии……………………………………………………...

204


наркомании, сочетающейся с ВИЧ-инфекцией……………………………...

208

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ………… 229

ВЫВОДЫ……………………………………………………………….. 280

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………….. 283

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………… 285

ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………… 332

6

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АРВТ – антиретровирусная терапия

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВНС – вегетативная нервная система

ВСД – вегетативно-сосудистая дистония

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДТВ – диффузионно-тензорная визуализация

КТ – компьютерная томография

КФА – коэффициент фракционной анизотропии

ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты

МР-морфометрия – магнитно-резонансная морфометрия

МР-трактография – магнитно-резонансная трактография

НСПВ – наркотические средства и психотропные вещества

ОДЦ – олигодендроцит

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПАВ – психоактивные вещества

ПИН – потребители инъекционных наркотиков

РНК – рибонуклеиновая кислота

ТГК – тетрагидроканнабинол

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

фМРТ – функциональная магнитно-резонансная томография

ЭНМГ – электронейромиография

ЭЭГ – электроэнцефалография

BOLD-сигнал – Blood Oxygenation Level Dependent – зависящий от уровня

кислорода в крови

7

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Употребление психоактивных веществ оказывает разрушительное

действие на психическое и соматическое здоровье человека, что ставит

наркоманию в ряд наиболее важных медико-социальных и экономически

значимых проблем во всех развитых странах (Москаленко В.Д., 2007;

Менделевич В.Д., 2008; Головко А.И., Бонитенко Е.Ю., 2011; Пальчик А.Б.,

Шабалов Н.П., 2013; Агибалова Т.В. и соавт., 2014; Nutt D.J. et al., 2010,

Koksal A. et al., 2012; Redonnet B. et al., 2012; Pilgrim J.L. et al., 2014).

Инъекционная форма потребления наркотических препаратов является главной

причиной распространения ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов и является

ведущим этиологическим фактором развития тяжелых гнойно-септических

осложнений с крайне неблагоприятными последствиями для здоровья

(Абрамов И.С. и соавт., 2010; Миронов А.Ю. и соавт., 2010; DiLuna M.L. et al.,

2007; Walsh N., Maher L., 2013). Несмотря на разносторонне и повсеместно

проводимые профилактические мероприятия по противодействию наркомании и

ВИЧ-инфекции, заболеваемость указанными патологиями по-прежнему остается

на высоком уровне (Мельниченко П.И. и соавт., 2002; Новиков В.А. и соавт.,

2007; Винтухова Л.В., 2008; Белевитин А.Б. и соавт., 2009; Брюн Е.А., 2010;

Болехан В.Н. и соавт., 2014; Фисун А.Я. и соавт., 2013, 2014).

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации,

опубликованным в «Концепции модернизации наркологической службы

Российской Федерации до 2016 года», общее число зарегистрированных

потребителей наркотиков в 2012 году составило 533,4 тыс. человек, или 372,9 на

100 тыс. населения. В России в декабре 2013 г. было зарегистрировано 798 тыс.

граждан с ВИЧ-инфекцией – это 0,48% населения страны. Причем ежегодно

растет доля лиц, основным фактором заражения которых является не

наркомания, а гетеросексуальные контакты (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1999;

8

Болехан В.Н., 2014; Gyarmathy V.A. et al., 2011), описаны случаи летальных

исходов у детей с врожденным иммунодефицитом (Карев В.Е. и соавт., 2013).

Социологические и медицинские исследования по распространению

наркомании и ВИЧ-инфекции не утешительны, а в некоторых регионах и городах

России, например в Санкт-Петербурге, заболеваемость указанными патологиями

приобрела характер эпидемии, заслужившей отдельное внимание даже за

рубежом (Беляков Н.А., 2011; Ким А.В., 2011; Виноградова Т.Н. и соавт., 2012;

Сурина Е.А. и соавт., 2012; Gyarmathy V.A. et al., 2011; Niccolai L.M., 2011).

Известно, что наркомания поражает все слои общества вне зависимости от

возраста, пола, уровня интеллектуального развития и социального статуса

(Найденова Н.Г., 2002; Пятницкая И.Н., 2002, 2008; Погосов А.В., Аносова Е.В.,

2011; Шабанов П.Д., 2012; Мелешко А.В., 2013; Beynon C.M., 2009; White J.,

2012), однако самой многочисленной группой наркозависимых по-прежнему

являются лица молодого возраста (Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001;

Рохлина М.Л., 2010). Чрезмерное употребление энергетических напитков,

содержащих стимуляторы, и эпизодическая наркотизация так называемыми

«легкими» наркотиками (фенамином, марихуаной, галлюциногенами и пр.)

является «модной» тенденцией среди значительного числа современной

молодежи с формированием особой молодежной субкультуры, в которой

считается «неприличным» не иметь опыта применения психоактивных веществ

с целью получения ожидаемого или, наоборот, непредсказуемого эффекта

(эйфории, галлюцинации, психомоторного возбуждения и др.) (Медус А.И.,

2002; Никитин А.Э. и соавт., 2010; Шабанов Г.Ш., 2013; Reissig C.J., 2009).

Запрет на хранение, распространение и изготовление наркотических

средств и психотропных веществ, сопряженный с непреодолимым желанием

наркозависимого получить удовольствие, приводит к необходимости

изобретения из относительно доступных ингредиентов высокотоксичных

препаратов, обладающих не только наркотическим, но и другими, недостаточно

изученными и побочными эффектами от действия вторичных веществ,

9

наполнителей, примесей и т.д. («спайс», эфедрон, первитин, «крокодил»,

«спидбол», «бутират», тропикамид в смеси с героином и др.) (Софронов А.Г. и

соавт., 2002; Демчук С.Д. и соавт, 2006; Брусин К.М. и соавт., 2011;

Матвеев С.Ю. и соавт., 2013; Gahr M. et al., 2012; Lisi D., 2014). Спектр подобных

наркотических средств постоянно расширяется, что создает серьезные трудности

в диагностике вызванных ими неотложных состояний (Веселовская Н.В.,

Коваленко А.Е., 2000; Волошина Н.В. и соавт., 2000; Надеждин А.В., 2004;

Носатовский И.А. и соавт., 2010; Софронов Г.А. и соавт., 2012). Кроме того,

механизм действия самодельных (кустарных) препаратов и клинические аспекты

острого отравления этими средствами недостаточно изучены, а антидоты для

купирования симптомов острого отравления не существуют (Софронов А.Г. и

соавт., 1994; Головко А.И. и соавт., 2010; Носов А.В. и соавт., 2014; Ураков А.Л.,

2014; Esse K. et al., 2011; Katselou M.A. et al., 2014).

Риск развития наркотической зависимости и тяжелых

соматоневрологических осложнений, связанных с отравлением «легкими»

наркотиками очень высок, что оправдывает запрет на изготовление и

распространение подобных веществ (Брагин Р.Б., 1988; Сerda M. et al., 2012,

Freeman W.D., Louh I.K., 2014). Так, например, в конце сентября – начале октября

2014 года по России прокатилась волна тяжелых отравлений курительными

смесями с добавлением MDMB (N) BZ-F (3-диметилбутановой кислоты из

каннабиноидной синтетической группы JWH), в результате которых пострадали

не менее 2000 человек и более 40 случаев закончились летальным исходом. В

октябре 2014 года подписано Постановление Правительства Российской

Федерации № 1102 которым перечень наркотических средств и психотропных

веществ и их прекурсоров был расширен на три позиции, действие которых

явилось непосредственной причиной тяжелых отравлений потребителей

курительных смесей.

О случаях злоупотребления психоактивными веществами среди

военнослужащих было известно еще в дореволюционной армии со времен

10

Первой мировой войны (Харабет К.В., 2007). Состояния наркотического

опьянения военнослужащего во время исполнения служебных обязанностей

могут иметь самые неблагоприятные медико-социальные последствия и нередко

являются причиной развития не только соматоневрологических осложнений, но

и совершения дорожно-транспортных происшествий, преступлений, связанных

с нарушением требований безопасности, уставных правил взаимоотношений

между военнослужащими, правонарушений в отношении гражданских лиц,

несчастных случаев и самоубийств (Литвинцев С.В., 2002; Плешаков А.А.,

Черкудинов Д.А., 2010; Афонников С.В., 2013). Военнослужащий, страдающий

зависимостью и находящийся в состоянии абстиненции, за возможность

получения наркотика может стать причиной террористической угрозы или

разглашения военной тайны, тем самым представляя потенциальную опасность

для страны (Оноколов Ю.П., 2011). Иногда прием психоактивных веществ

происходит непосредственно на службе, в том числе военнослужащими по

призыву, причем количество лиц, употребляющих наркотические препараты в

условиях боевых конфликтов может увеличиваться в разы (Литвинцев С.В. и

соавт., 2005).

Масштабы распространения наркомании среди молодых лиц

допризывного, призывного и военнообязанного возрастов угрожают

физическому и моральному здоровью населения и, как следствие, национальной

безопасности страны (Лытаев А.А., 2002; Медус А.И., 2004; Харабет К.В., 2006;

Габрильянц О.А., 2008; Шилов А.И., Оноколов Ю.П., 2010; Орел В.И., 2011).

Диагностика заболеваний нервной системы в результате употребления

психоактивных веществ крайне затруднительна, так как многие потребители

склонны скрывать зависимость, не связывать развивающиеся неврологические

расстройства с наркотизацией, а при острой интоксикации пребывать в

состоянии нарушенного сознания, существенно ограничивая возможность сбора

анамнеза (Пылаева О.А., Воронкова К.В., 2008; Брусин К.М. и соавт., 2011).

Симптомы рассеянного органического поражения нервной системы,

11

выявляющиеся на фоне наркомании, в большинстве случаев незначительно

выражены даже в раннем постабстинентом периоде (Гехт А.Б. и соавт., 2003;

Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005), а их обнаружение у лиц, призываемых на

военную службу, может вызвать определенные трудности в работе неврологов

военно-врачебных комиссий. Поэтому существует риск призыва на военную

службу граждан, имеющих в анамнезе зависимость от употребления

психоактивных веществ, прошедших курсы анонимного лечения и не состоящих

на учете в психоневрологическом диспансере (Бахтин И.С., 2014).

Степень разработанности темы

Наркомания является одной из основных причин развития

нетрудоспособности и высокой смертности в молодом возрасте, которые, как

правило, обусловлены соматоневрологическими осложнениями в результате

острого или хронического отравления психоактивными веществами

(Никифоров И.А., 2006; Баранова Н.С. и соавт., 2011; Бортулев С.А. и соавт.,

2011; Сорокина В.В. и соавт., 2011; Афонников С.В., Шульга И.П., 2013;

Helliwell M., Murphy M., 1979; Neiman J. et al., 2000). Употребление

психоактивных веществ способствует развитию когнитивных нарушений,

паркинсонизма, мышечной дистонии, инсультов, эпилепсии, патологии

спинного мозга, вегетативных расстройств и поражению периферической

нервной системы (Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н., 2012; Левин О.С., 2005;

Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Вознюк О.П. и соавт., 2011; Помников В.Г.

и соавт., 2012; Чухловина М.Л., 2012; Aramburu V. et al., 1984; Villa A. et al., 1992;

Benassi G. et al., 1996; Kim Y., Kim J.W., 2012; Grover S. et al., 2014).

Однако, как в отечественной, так и в иностранной литературе работ,

посвященных комплексному анализу симптомов и синдромов поражения

нервной системы у наркозависимых лиц, крайне мало (Лукачер Г.Я. и соавт.,

1980, 1987, 1989; Майкова Т.Н., 1992; Кабдрахманова Г.Б., 2002; Гехт А.Б. и

соавт., 2003; Лабунька Н.В., 2003; Büttner A., 2000, 2011; Kim Y., Kim J.W., 2012).

12

В научной и учебно-методической литературе подробно представлены

механизмы развития поражения периферической нервной системы при

различных отравлениях (Колесниченко И.П. и соавт., 1988; Жулёв Н.М.

и соавт., 2005; Левин О.С., 2006; Емельянов А.Ю. и соавт., 2007; Одинак М.М.,

Живолупов С.А., 2009; Барсуков И.Н., 2011; Андреева Г.О. и соавт., 2013),

однако изучению предикторов развития полиневропатии у наркозависимых

лиц уделено недостаточное внимание (Тайцлин В.И., Матузок Э.Г., 2001;

Лабунька Н.В., 2003). Несмотря на длительное существование

нейрофизиологического метода электронейромиографии, в исследовательских

целях при наркомании его применяют крайне редко (Лабунька Н.В., 2003;

Appiotti A., 1989). В доступных зарубежных источниках неврологические

расстройства при наркомании в основном рассматриваются только на

синдромальном уровне, часто ограничены описанием одного или двух случаев,

а симптомы поражения нервной системы не описываются (Sverzut J.M. et al.,

1998; Yildrim E.A. et al., 2009; Cadet J.L. et al., 2014).

Широко известно, что интеркуррентные заболевания, особенно

инфекционные (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сепсис и др.) заметно

ухудшают психическое и соматоневрологическое состояние наркопотребителя

(Белозеров Е.С., Змушко Е.И., 2003; Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л., 2005;

Яковлев и соавт., 2005; Станько Э.П., Игумнов С.А. и соавт., 2010; Беляков Н.А.,

2011; Чикова Р.С. и соавт., 2012; Tyor W.R. et al., 1995). Сопутствующая

наркомании ВИЧ-инфекция на определенных этапах своего развития приводит к

ВИЧ-ассоциированной деменции, вакуолярной миелопатии, токсоплазмозу,

герпетическому поражению нервной системы и прочим заболеваниям, тяжело

поддающимся лечению (Михайленко А.А. и соавт., 1993; Грижак И.И. и соавт.,

2005; Лобзин С.В. и соавт., 2005; Макаров А.Ю. и соавт., 2005; Беляков Н.А. и

соавт., 2013; Вишневский А.А. и соавт., 2013; Byrd D.A. et al., 2011).

Когнитивные и неврологические нарушения часто приобретают наибольшую

выраженность при сочетании ВИЧ-инфекции с вирусными гепатитами и

13

употреблением наркотических препаратов (Crystal H. et al., 2012; Chibanda D. et

al., 2014). Одной из причин развития острой церебральной патологии у ВИЧ-

инфицированных лиц рассматриваются васкулиты, развивающиеся на фоне

иммунодефицита (Скрипченко Н.В. и соавт., 2010).

Подробно изучены нейроморфологические нарушения в головном и

спинном мозге, развивающиеся как на фоне наркотизации, так и на фоне ВИЧ-

инфекции (Боголепов Н.Н., 1975; Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984;

Колушева Г.В., 1987, 1990; Клинцова А.Ю. и соавт., 1988; Пиголкин Ю.И., 2004;

Дробленков А.В. и соавт., 2009; Зайчиков Д.А. и соавт., 2011; Манекенова К.Б. и

соавт., 2011; Cuncha-Oliveira T., 2007). Однако при описании аутопсийного

материала зачастую не указаны анамнестические сведения о наличии

сопутствующей ВИЧ-инфекции у умерших потребителей запрещенных

препаратов, а при описании патоморфологических особенностей нервной

системы при ВИЧ-инфекции, как правило, нет упоминания о наркомании в

анамнезе, что создает определенные трудности в интерпретации характера

обнаруживаемых изменений и причин, повлиявших на их возникновение. Кроме

того, в доступной литературе нет данных нейрогистологического изучения

периферических нервов при наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Широкое научное применение в отечественной неврологии и психиатрии

получили магнитно-резонансная томография и ее методики: функциональная

магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная морфометрия и

диффузионно-тензорная визуализация (Бушенева С.Н. и соавт., 2007;

Абриталин Е.Ю. и соавт., 2009; Куликова С.Н. и соавт., 2012; Добрынина Л.А.,

2013; Шамрей В.К. и соавт., 2013; Воробьев С.В. и соавт., 2014), так как они

существенно помогают в понимании патогенеза развития целого ряда

психоневрологических расстройств (Саркисян Г.Р., 2007; Литвиненко И.В. и

соавт., 2010; Труфанов Г.Е. и соавт., 2011; Хаймов Д.А. и соавт., 2012;

Одинак М.М. и соавт., 2014; Ciesielska N. et al., 2014).

Зарубежными исследователями особое внимание уделяется применению

14

лучевых методов диагностики в изучении структурно-функциональных

изменений головного мозга на фоне химических, нехимических аддикций и

деменции (Pelchat M.L. et al., 2004; Michelli A., 2005; Geliebter A. et al., 2006;

Mectcheriakov S., Brenneis C., 2007; Schwartz D.L. et al., 2010; Smoski M.J. et al.,

2011; Cope L.M. et al., 2012; Sutherland M.T. et al., 2012; Ciesielska N. et al., 2014).

Но в доступной отечественной литературе обнаружено крайне мало результатов

изучения состояния центральной нервной системы у наркопотребителей с

помощью применения нейровизуализационных методов диагностики

(Бушев И.И. и соавт., 1990; Кариев М.Х. и соавт., 2001; Луцик А.А. и соавт., 2001;

Евсюкова Н.В., 2008, Трофимова Т.Н., 2011), а функциональная МРТ головного

мозга в оценке локализации зон и выраженности их активации у потребителей

инъекционных наркотиков практически не используется. Кроме того, в

литературе не обнаружено данных о сравнительном анализе результатов

применения разных нейровизуализационных методов при опиоидной

наркомании и наркомании, вызванной употреблением каннабиноидов, кокаина и

других стимуляторов. О влиянии возрастных особенностей на характер

изменений в головном мозге у наркозависимых лиц также неизвестно.

Несмотря на существование большого количества методик терапии

зависимости (Козель А.И. и соавт., 2001; Луцик А.А. и соавт., 2001; Гайдар Б.В.

и соавт., 2002; Аймедов К.В., 2012; Solinas M. et al., 2010), их эффективность, по-

прежнему, остается недостаточно высокой (Абриталин Е.Ю., 2004; Zhao H.K. et

al., 2012; Kelly M.A. et al., 2014), а некоторые, из них и вовсе оказались под

запретом (Литовченко В.В., 2002), но продолжают эффективно применяться в

других областях медицины (Мартынов Б.В. и соавт., 2011).

Лечение любой формы наркомании должно иметь научно-обоснованный

подход и обязательно состоять из коррекции не только психических, но и

соматоневрологических нарушений. Поэтому только полноценное

представление о состоянии нервной системы у лиц, систематически

употребляющих психоактивные вещества, позволит целенаправленно

15

осуществлять лечение и профилактику неврологических осложнений

наркотической зависимости.

Цель исследования

Установить причины, закономерности и особенности поражения нервной

системы у наркозависимых лиц для совершенствования диагностики, лечения и

профилактики неврологических расстройств, развивающихся на фоне

употребления психоактивных веществ и часто сопутствующей наркомании

ВИЧ-инфекции.

Задачи исследования

1. Выявить симптомы поражения нервной системы у наркозависимых

лиц и определить неврологический симптомокомплекс, характерный для

наркомании.

2. Систематизировать полученные данные неврологического осмотра

лиц молодого возраста с наркоманией в анамнезе для совершенствования

выявления потребителей психоактивных веществ среди граждан, призываемых

на военную службу.

3. Определить характер и тяжесть поражения периферической нервной

системы у потребителей психоактивных веществ.

4. Определить эффективность и установить значимость методов

магнитно-резонансной томографии в выявлении и изучении патологии

головного мозга, вызванной употреблением наркотических препаратов.

5. Выявить и изучить клинические и нейроморфологические

особенности влияния ВИЧ-инфекции на развитие неврологических нарушений

при наркомании.

6. Разработать алгоритм профилактического обследования

наркозависимых лиц, направленный на раннее обнаружение и своевременную

терапевтическую коррекцию предикторов развития наиболее вероятных

неврологических осложнений.

16

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное клинико-инструментальное

исследование состояния центрального и периферического отделов нервной

системы у потребителей наркотических средств и психотропных веществ.

Впервые в одном исследовании выявлены и проанализированы

неврологические симптомы, встречающиеся при употреблении наиболее

распространенных в России наркотиков. Выделены синдромы поражения

нервной системы, сопутствующие опиоидной наркомании, и неврологический

симптомокомплекс, развивающийся при зависимости, вызванной

употреблением неинъекционных психоактивных веществ.

В выполненном исследовании, кроме традиционной магнитно-

резонансной томографии, впервые применены магнитно-резонансная

(воксельная) морфометрия, диффузионно-тензорная визуализация и

функциональная магнитно-резонансная томография. Определены наиболее

эффективные методы нейровизуализации в изучении состояния головного мозга

у наркозависимых лиц. Показана важность применения функциональной

магнитно-резонансной томографии, как вспомогательного метода в диагностике

зависимости, вызванной употреблением психоактивных веществ.

Впервые с помощью метода электронейромиографии доказано

дифференцированное влияние инъекционных наркотиков и вируса

иммунодефицита человека на формирование хронической полиневропатии,

которая в большинстве случаев протекает на субклиническом уровне.

Впервые проведен комплексный анализ патоморфологических изменений

в головном мозге, спинном мозге и седалищных нервах у умерших

наркозависимых с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, включающий проведение

посмертной магнитно-резонансной томографии с последующим сопоставлением

обнаруженных нейрогистологических нарушений с результатами

нейровизуализации.

17

Теоретическая и практическая значимость работы

Показаны симптомы поражения нервной системы, сопутствующие

наркомании, представлены отличия неврологического симптомокомплекса,

развивающегося на фоне опиоидной наркомании и вследствие употребления

неинъекционных наркотиков. Определены факторы, влияющие на развитие

неврологических расстройств у наркозависимых лиц. Классифицированы

синдромы поражения нервной системы вследствие употребления наркотических

средств и психотропных веществ, наличие которых подтверждено

дополнительными методами диагностики. Представлена гетерогенность

изменений ткани нервной системы при сочетании ВИЧ-инфекции с

наркоманией.

Проведенное исследование указывает на необходимость внедрения в

постоянную клиническую практику неврологов тщательного изучения

наркологического анамнеза у лиц молодого возраста с заболеваниями нервной

системы.

Показана высокая эффективность применения лучевых методов

диагностики и электронейромиографии в инструментальном подтверждении

структурно-функциональных изменений нервной системы у лиц с наркоманией

в анамнезе. Использование разработанной классификации неврологических

расстройств, развивающихся на фоне наркоманий, позволит осуществлять

дифференцированный подход в диагностике заболеваний нервной системы у

наркозависимых лиц, а также существенно улучшит качество лечебно-

профилактических мероприятий.

Методология и методы исследования

Методология исследования была основана на комплексном изучении

состояния нервной системы у наркозависимых лиц с целью формирования

полноценного представления о механизмах развития неврологических

расстройств у наркопотребителей.

18

В исследовании участвовали лица, имеющие в анамнезе наркозависимость,

подтвержденную осмотром психиатра-нарколога. На начальном этапе работы

было проведено изучение и анализ литературных сведений по данной тематике.

Первая стадия проведения исследования включала сбор жалоб, анамнеза жизни

и анамнеза заболевания, в том числе подробное изучение наркологического

анамнеза. В дальнейшем проводился неврологический осмотр по стандартной

методике и выполнение электронейромиографии. Нейровизуализация

проводилась в несколько этапов: после выполнения традиционной магнитно-

резонансной томографии головного мозга последовательно выполнялись

функциональная магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная

(воксельная) морфометрия и диффузионно-тензорная трактография, показавшие

свои возможности и значимость при наркомании. В конечной стадии

исследования был выполнен сравнительный анализ полученных результатов,

включающий статистическую обработку данных.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническое употребление психоактивных веществ является

фактором риска развития неврологической патологии, не характерной для лиц

молодого возраста.

2. Хроническое отравление наркотическими препаратами приводит к

развитию полиморфных неврологических расстройств, основу которых

составляет рассеянная органическая неврологическая симптоматика,

развивающаяся в результате патогенных эффектов психоактивных веществ, их

прекурсоров, наполнителей и прочих примесей.

3. Симптомы и синдромы поражения центральной нервной системы у

наркозависимых лиц не всегда подтверждаются традиционной магнитно-

резонансной томографией головного мозга, что определяет стандартный

неврологический осмотр ведущим методом оценки характера разрушающего

действия наркотиков на нервную систему наркопотребителя.

19

4. Функциональная магнитно-резонансная томография объективно

подтверждает высокую степень активации зон лимбической системы у

наркозависимых лиц и является перспективным исследованием в сравнительном

изучении различных вариантов химических и нехимических аддикций.

5. Магнитно-резонансная морфометрия и диффузионно-тензорная

визуализация являются высокоинформативными современными методами

диагностики патологии головного мозга при наркомании, доказывающими

повреждающее действие психоактивных веществ на структуры центральной

нервной системы.

6. ВИЧ-инфекция в условиях регулярного профилактического лечения

несущественно влияет на течение неврологических расстройств, но в случае

прогрессирующего течения присоединение оппортунистических инфекций

может являться ведущей прогностически неблагоприятной причиной развития

инкурабельных неврологических осложнений.

7. Морфологические изменения при наркозависимости

обнаруживаются на всех уровнях нервной системы и представлены процессами

демиелинизации, дистрофическими изменениями осевых цилиндров,

повреждением нейронов со скоплениями в них липофусцина. Главным

отличительным нейрогистологическим признаком наркомании в сочетании с

ВИЧ-инфекцией является выраженная глиоцитопения, не характерная для

наркомании на фоне отсутствия иммунодефицита.

Личный вклад автора

Автором лично был осуществлен отбор пациентов, изучен анамнез жизни,

анамнез заболевания и проведен неврологический осмотр всех наркозависимых

лиц, включенных в исследование, принималось активное участие в выполнении

магнитно-резонансной томографии головного мозга и электронейромиографии.

Соискателем лично сформированы исследовательские группы, проведена оценка

выявленных неврологических нарушений, результатов нейровизуализации и

20

электронейромиографии. Автор активно участвовал в сборе материала для

патоморфологических исследований и в интерпретации нейрогистологических

данных. Соискателем выполнена статистическая обработка и анализ полученных

результатов, самостоятельно написан текст диссертации, текст автореферата

диссертации, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования

доложены на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием

(Нижний Новгород, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции

с международным участием «Трансляционная медицина – инновационный путь

развития современной психиатрии» (Самара, 2013), на Всероссийской научно-

практической конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной

системы» (Санкт-Петербург, 2013), на Всероссийской научно-практической

конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора

В.К. Смирнова (Санкт-Петербург, 2013), на научно-практической конференции

с участием международных специалистов «Актуальные вопросы современной

психиатрии, наркологии и неврологии» (Харьков, 2014), на Международном

междисциплинарном конгрессе «Нейронаука для медицины и психологии»

(Судак, Крым, 2014).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном

совещании кафедр нервных болезней, психиатрии, рентгенологии и радиологии

ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»

Министерства обороны Российской Федерации (протокол № 31 от 29.05.2015 г.).

Публикации

По теме исследования опубликовано 55 печатных работ, в том числе 11 в

журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Выполнены 3

научно-исследовательские работы, по результатам 2 научно-исследовательских

работ изданы методические рекомендации. В декабре 2012 года в Главное

21

военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации

представлены результаты и отчет по заказной теме НИР-2 VMA 02.12.08.

0811/0196 «Сочетание»: «Клинико-морфологическая характеристика изменений

нервной системы при опиоидной наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией».

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы,

что обеспечивается репрезентативностью выборок, использованием комплекса

валидных методов изучения, адекватных цели и задачам исследования,

корректным применением статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу

клиник нервных болезней имени М.И. Аствацатурова и психиатрии ФГБВОУ

ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ,

применяются в профилактической и лечебно-диагностической работе СПбГБУЗ

«Городская наркологическая больница». Основные научно-практические

положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре

нервных болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени

С.М. Кирова МО РФ» с курсантами и слушателями факультетов подготовки и

усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения

токсических поражений нервной системы. Материалы научной работы нашли

отражение в учебниках, статьях, методических рекомендациях и указаниях.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 332 страницах машинописного текста (из них

273 страницы аналитического текста), состоит из введения, 5 глав, обсуждения,

выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 239

отечественных и 194 иностранных источника, и приложения. Работа

иллюстрирована 68 рисунками, 69 таблицами и 2 диаграммами.

22

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ ВЛИЯНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

НА НЕРВНУЮ СИСТЕМУ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Фармакологическое действие на нервную систему наиболее

распространенных наркотических средств и психотропных веществ

1.1.1. Механизм нейротоксического действия опиоидов

Опиоиды – это вещества, отличающиеся по структуре от структуры

морфина, но действующие по сходному (через опиоидные рецепторы)

механизму (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000). К опиоидам, способным

вызывать наркотическую зависимость, традиционно относят препараты,

обладающие сильным анальгезирующим действием: морфин, промедол,

фентанил, трамадол и др. Большинство наркотических анальгетиков из группы

опиоидов разрешены к использованию в лечебных целях, но находятся под

наблюдением Федеральной службы Российской Федерации по контролю за

оборотом наркотиков, поэтому у наркозависимых лиц, ввиду относительной

простоты синтеза в «домашних лабораториях», продолжают пользоваться

популярностью диацетилморфин (героин), «уличный» метадон и кодеин-

содержащий дезоморфин («крокодил») (Gahr M. et al., 2012; Katselou M.A. et al.,

2014). Больше 80% всех зарегистрированных случаев наркомании составляет

именно опиоидная зависимость (Рохлина М.Л., 2010).

Основным механизмом токсического действия опиоидов в процессе

острой интоксикации является их влияние на нейромедиаторные системы

(Матвеев С.Ю. и соавт., 2013). Действие морфина и его аналогов на ЦНС

разнообразно и, в основном, проявляется анальгетическим, седативным и

снотворным эффектами. Кроме перечисленных эффектов морфин оказывает

возбуждающее действие на пусковые зоны рвотного рефлекса и на центры

глазодвигательных и блуждающих нервов, стимулирует выброс

антидиуретического гормона, сокращение гладкой мускулатуры кишечника,

повышает тонус сфинктера Одди, желчных протоков и сфинктера мочевого

23

пузыря (Проскурякова Т.В., 2002). Опиоиды влияют на процесс передачи

импульсов с первого чувствительного нейрона на второй в спинном мозге, а

также блокируют входы коллатералей болевых волокон в ретикулярной

формации ствола и уменьшают проведение возбуждения между лобными долями

коры и таламусом (Сумин С.А., 2005).

В основе формирования химических и нехимических аддикций лежит

реакция вознаграждения, осуществляемая за счет изменения функционирования

нейротрансмиттерных и опиоидной систем мозга (Егоров А.Ю., 2005;

Князькин И.В., Марьянович А.Т., 2011; Kiyatkin E.A., Rebec G.V., 1997;

Nyland J.E., 2014). К реализующим механизм внутримозгового подкрепления

нейромедиаторным системам относят холин-, дофамин-, норадреналин-,

серотонин-, ГАМК-, глутаматергическую и эндоканнабиноидную системы

(Шабанов П.Д., 2012; Katsorchis T. et al., 2001; Jones S., Bonci A., 2005; Shabat-

Simon M., 2008). Отравление опиоидами всегда ведет к расстройствам

нейромедиации преимущественно в дофаминергической и серотонинергической

системах, а при регулярном употреблении к последующему стойкому

истощению этих систем, угнетению механизмов синаптической пластичности и

формированию наркотической зависимости (Lloyd O.L., 1973; Kish S.J. et al.,

2001; Kauer J.A., Malenka R.C., 2007). Кроме того, некоторыми авторами

показана роль молекулярно-генетических факторов в развитии наркомании,

которые тесно связаны с экспрессией генов нейротрансмиттерной и опиоидной

систем мозга (Фасхутдинова Г.Г. и соавт., 2007; Кибитов А.О., 2013;

Robbins T.W., Everitt B.J., 1999). Уличный героин, в составе которого содержание

диацетилморфина колеблется от 10 до 70%, а остальное – это весовые примеси,

вызывает митохондриальную дисфункцию и апоптоз нейронов коры головного

мозга, что доказано экспериментальным путем (Cuncha-Oliveira T. et al, 2007).

В опиоидной системе принято выделять две подсистемы: нейропептидную

и рецепторную. Эндорфины, энкефалины, динорфины и другие эндогенные

опиоиды обеспечивают чувство удовольствия (эйфорию), достижение которого

24

и является основной целью наркозависимого. Поэтому предполагается, что

именно нейропептидная система занимает основное место в механизме

формирования аддикций (Князькин И.В., Марьянович А.Т., 2011).

Фармакологическое действие опиоидов происходит вследствие активации

опиоидных рецепторов, среди которых наибольшее значение имеют рецепторы,

играющие основную роль в восприятии болевых ощущений. Воздействие на

повсеместно расположенные μ-рецепторы вызывает ожидаемый наркотический

эффект, анальгезию, угнетение внешнего дыхания и перистальтики кишечника

(Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Esse K., 2011). Седация, угнетение

дыхания, брадикардия и физическая зависимость развиваются за счет действия

опиоидов на μ-2 рецепторы (Матвеев С.Ю. и соавт., 2013). В головном мозге

наиболее высокая концентрация μ-рецепторов обнаружена в миндалевидном

теле, прилежащем ядре и мосто-педункулярном ядре. В меньшей концентрации

они представлены в медиальных отделах префронтальной коры, гиппокампе, в

вентральной области покрышки и гипоталамусе. Другие опиоидные рецепторы

(ϰ-рецепторы и δ-рецепторы) также участвуют в процессе восприятия и

регуляции боли, но они пока еще мало изучены. Известно, что характерный для

опиатов миоз и дисфорические ощущения обусловлены ϰ-рецепторами

(Матвеев С.Ю. и соавт., 2013). Местами локализации ϰ-рецепторов являются

прилежащее ядро, миндалевидное тело, околоводопроводное серое вещество и

латеральные ядра гипоталамуса, а δ-рецепторов – прилежащее и мосто-

педункурярное ядра, миндалевидное тело, гипоталамус, вентральная часть

бледных шаров и медиальные отделы префронтальной коры. С функцией δ-

рецепторов связана спинальная и супраспинальная анальгезия с преобладанием

спинального компонента.

Таким образом, модуляция восприятия болевых ощущений и эйфория,

наблюдаемые после введения морфина и других опиоидов, по-видимому,

осуществляется в пределах мезокортико-лимбической системы, структуры

которой богаты опиоидными рецепторами, а центром всей этой системы

25

является гиппокамп (Шабанов П.Д., 2012; Бобылова М.Ю. и соавт., 2008;

Robbins T.W., Everitt B.J., 1999).

1.1.2. Механизм нейротоксического действия кокаина и других

стимуляторов

Вещества, основными свойствами которых являются активизация

психической деятельности и устранение физической и психической усталости,

относятся к стимуляторам. В литературе стимуляторы (кроме кокаина и

кофеина) часто объединены одним названием – амфетамины. Ввиду своего

мощного психостимулирующего эффекта большинство препаратов из этой

группы НСПВ получили широкое распространение среди спортсменов, а также

в подростковой и молодежной среде, особенно у любителей ночных

развлекательных мероприятий (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000;

Демчук С.Д. с соавт, 2006). Стимуляторы действуют на нейротрансмиттеры –

звенья, ответственные за передачу сигнала от клетки к клетке (Веселовская Н.В.,

Коваленко А.Е., 2000). Наиболее популярны среди наркозависимых лиц кокаин,

«дискотечные» и «дизайнерские наркотики», т.е. химически синтезированные

препараты – амфетамин (фенамин), метамфетамин (первитин), катиноны

(меткатинон (эфедрон), мефедрон, метилон, норэфедрин (фенилпропаноламин),

пировалерон) и 3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА), известный под

«уличным» названием «экстази». Действие МДМА обусловлено изменением

катехоламиновой нейромедиации в лимбических структурах головного мозга

(Рохлина М.Л., 2010; Ураков А.Л., 2014).

Первитин и фенамин являются представителями психостимуляторов

фенилалкиламинового ряда, а катиноны имеют в алкиловой цепочке кетоновый

радикал, поэтому относятся к α-аминокетоновым стимуляторам или

«мобилизующим» стимуляторам фенаминового типа (Брагин Р.Б., Брагина А.Б.,

1988). Первитин синтезируется либо путем восстановления эфедрина, либо в

результате реакции конденсации фенилацетона и метиламина (Фридман Л.С.,

26

2000). Эффект от употребления катинонов возникает вследствие блокады

обратного захвата и стимуляции выделения норадреналина, серотонина и

дофамина в нервных окончаниях. Амфетамины увеличивают высвобождение и

блокируют обратный захват катехоламинов в нервных окончаниях и

стимулируют катехоламиновые рецепторы, а в больших дозах способствуют

высвобождению серотонина и действуют на центральные серотониновые

рецепторы. При хроническом употреблении первитина повреждается до 50%

дофамин-синтезирующих клеток и значительное количество клеток,

содержащих серотонин (Рохлина М.Л., 2010; Брусин К.М. и соавт., 2011).

Кокаин – алкалоид из растения Erythroxylon Coca – повсеместно

распространенный и наиболее коварный представитель из группы стимуляторов.

Опасность его заключается в том, что у «кокаинистов» быстро развивается и

быстро исчезает способность переносить высокие дозы кокаина и при

нарушении регулярного приема возникает реальный риск развития летального

исхода даже при приеме бывшей до этого обычной дозы, а не только от больших

дозировок (Сумин С.А., 2005). Кроме того, соматоневрологические осложнения,

связанные с употреблением кокаина вызывают серьезные трудности в

диагностике и лечении, что также нередко приводит к летальному исходу в

результате интоксикации (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000; Брусин К.М.

и соавт., 2011; Qureshi A.I. et al., 2014). Сердечно-сосудистые расстройства на

фоне отравления кокаином могут развиваться вследствие прямого воздействия

препарата на тонус блуждающего нерва (Newlin D.B., 1995).

Действие кокаина и других стимуляторов, в основном, обусловлено

повышением активности дофамина и катехоламинов, а также повышением

концентрации серотонина в синапсах (Сумин С.А., 2005; Князькин И.В.,

Марьянович А.Т., 2011; Yu Q. et al., 2014). Кокаин, фенамин, эфедрон и первитин

стимулируют высвобождение моноаминов, усиливают функцию ГАМК-А

рецепторов и ингибируют функцию N-метил-D-аспартат (NDMA) и глутаматных

рецепторов (Бобылова М.Ю. и соавт., 2008; Yen C.C. et al., 2002; Panenka J.W. et

27

al., 2013). Ацетилхолин вовлечен в формирование условно-рефлекторных связей,

лежащих в основе кокаиновой зависимости, а длительное употребление кокаина

вызывает стойкие изменения в холинергической системе. Зависимость от

кокаина во многом также обусловлена его способностью активировать

опиоидные механизмы (главным образом, через μ-рецепторы) (Князькин И.В.,

Марьянович А.Т., 2011).

Употребление кокаина совместно с алкоголем за счет трансэстерификации

этих соединений приводит к образованию более длительно действующего

кокаэтилена – метаболита, обладающего мощным прямым кардиотоксическим

действием и опосредованным нейротоксическим эффектом за счет аритмии и

колебаний артериального давления (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000;

Сумин С.А., 2005; Farooq M.U. et al., 2009). В основе формирования целого ряда

неврологических расстройств вследствие употребления фенилпропаноламина,

первитина и эфедрона, безусловно, лежит действие высокотоксичных добавок,

используемых в их изготовлении – марганец, фосфор, йод, пищевой уксус и др.

(Волошина Н.П. и соавт., 2000; Taba P., 2013). В развитии неврологических

расстройств вследствие употребления амфетаминов определено важное

значение мочевины, образующейся в результате их токсического влияния на

печень (Halpin L.E., Yamamoto B.K., 2012).

1.1.3. Механизм нейротоксического действия каннабиноидов

Каннабиноидные рецепторы являются составной частью

эндоканнабиноидных систем, функциональное состояние которых может быть

изменено посредством рецепторной активации, воздействием на метаболизм

эндоканнабиноидных нейромедиаторов, экранированием каннабиноидных

рецепторов с помощью антагонистов и за счет опосредованной модуляции через

другие нейромедиаторные системы. Также известно, что возбуждение

каннабиноидного рецептора сопровождается его взаимодействием с

гуаниннуклеотидсвязывающим белком (G-белком), без чего невозможна

28

последующая модуляция трансдукторных систем, вовлеченных в

эндоканнабиноидную нейротрансмиссию (Головко А.И. и соавт., 2010).

Механизм действия каннабиноидов связан с подавлением синтеза,

высвобождения и разрушением ацетилхолина (Рохлина М.Л., 2010).

Природные или классические каннабиноиды (алкалоиды конопли:

тетрагидроканнабинол (ТГК), каннабинол, каннабидиол и др.) получают из

каннабиса (cannabis sativa) – повсеместно распространенной дикорастущей

конопли. Наиболее яркими представителями указанной группы являются

агонисты каннабиноидных рецепторов – марихуана и гашиш (Веселовская Н.В.,

Коваленко А.Е., 2000; Бобылова М.Ю. и соавт., 2008; Grotenhermen F., 2004). В

гашише содержатся алкалоиды тетаноканнабинон и гликозидканнабинон –

судорожный и сердечный яды (Вялов С.С. и соавт., 2011). Все каннабиноиды

являются жирорастворимыми веществами, способными накапливаться в тканях,

богатых липидами: в мозге, легких, половых органах и в клеточных мембранах,

проникая через стенки которых вызывают изменения биохимических процессов

и клеточного метаболизма, последовательно нарушая синтез ДНК, РНК и

клеточных белков. Липофильные свойства каннабиноидов и способность

накапливаться в жировой ткани позволяют обнаружить их в организме в течение

длительного периода времени даже после однократного употребления

(Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000). Активность марихуаны определяется

по содержанию ТГК, который в мозге связывается с рецепторами нейронов и

ингибирует циклический аденозинмонофосфат (ц-АМФ) (Гофман А.Г., 2003).

Среди синтетических агонистов каннабиноидных рецепторов особую

популярность у потребителей ПАВ приобрел аналог природных каннабиноидов

– «спайс». В составе курительной смеси «спайс» находятся одно или несколько

различных веществ (JWH-018, JWH-073, HU-210, JWH-250 и др.), являющихся

агонистами СВ1/СВ2 каннабиноидных рецепторов (Брусин К.М. и соавт., 2011).

Активация лигандов каннабиноидных рецепторов первого подтипа (СВ1)

вызывает эйфорию и другие, лежащие в основе формирования аддиктивных

29

расстройств, эффекты. Через СВ2-рецепторы каннабиноиды модулируют

иммунную систему, стимулируют митотическую активность клеток и их

апоптоз, влияют на процессы нейродегенерации, оказывая при этом пока еще

недостаточно изученный терапевтический эффект (Головко А.И. и соавт., 2010;

Матвеев С.Ю. и соавт., 2013; Jiang W. et al., 2005).

1.1.4. Механизм нейротоксического действия галлюциногенов

Галлюциногены оказывают психодислептическое токсическое действие на

организм, сопровождающееся нарушением процессов восприятия реального

мира, эмоций, памяти, обучения, мышления с неадекватными поведенческими

реакциями личности на внешние раздражители (Куценко С.А., Саватеев Н.В.,

2004). Широкую популярность среди наркопотребителей приобрели

галлюциногенные грибы, так как отличаются легкой доступностью в осенний

период. Галлюциногены являются частичными агонистами 5-НТ2А

серотониновых рецепторов (диэтиламид лизергиновой кислоты – ДЛК (LSD,

ЛСД), псилоцибин (грибы), мескалин) и антагонистами NMDA-глутаматных

рецепторов (фенциклидин (англ. – РСР) и кетамин (калипсол)). Фенциклидин и

кетамин обладают выраженным психотомиметическим действием и

представляют группу диссоциативных анестетических галлюциногенов

(Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000; Сумин С.А., 2005; Бобылова М.Ю. и

соавт., 2008). Наиболее популярным из известных галлюциногенов по-прежнему

является ЛСД, который с середины прошлого века служит эталоном изучения

психотомиметической активности других подобных препаратов

(Мильштейн Г.И., Спивак Л.И., 1971). Способность ЛСД вмешиваться в

проведение нервных импульсов в серотонинергических и

катехоламинергических синапсах, а фенциклидина в глутаматергических, лежит

в основе токсических эффектов этих веществ. Вегетативные эффекты ЛСД

обусловлены его адреномиметическим действием (Сумин С.А., 2005).

Передозировка фенциклидином вызывает нарушения со стороны

30

холинергической, дофаминергической и адренергической систем с

соответствующими клиническими последствиями – затяжными психозами,

длительностью от 3 и более недель, адренергическим синдромом с выраженной

внутричерепной гипертензией и другими труднокурабельными тяжелыми

состояниями (Куценко С.А., Саватеев Н.В., 2004; Сумин С.А., 2005).

1.2. Клинико-неврологические проявления острой интоксикации,

вызванной употреблением наркотических средств и психотропных веществ


опиоидами

Острое отравление опиоидами развивается сразу после употребления или

через полчаса-час и больше, что зависит как от способа введения (интраназально,

перорально, подкожно, внутримышечно, внутривенно), так и от дозы, типа

препарата, физических и психических особенностей потребителя, а также от

ожидаемого им результата (Стрельчук И.В., 1956; Иванец Н.Н., Винникова М.А.,

2001; Софронов А.Г., Софронов Г.А., 2002; Сиволап Ю.П., Савченков В.А.,

2005). Минимальная смертельная доза морфина для взрослого человека (не

наркомана) равна 0,1 – 0,2 г, а средняя – 0,3 – 0,5 г при внутривенном введении

и 0,5 – 1,0 г при приеме внутрь, известны случаи разового приема 10 – 14 г (в

проводимом исследовании участвовал пациент, употреблявший до 30 г героина

в день). Тяжесть интоксикации определяет острая дыхательная недостаточность,

которая в ряде случаев способна спровоцировать развитие постаноксической

энцефалопатии (Сумин С.А., 2005; Вялов С.С. с соавт, 2011; Protass L., 1971).

Опьяневший вял, малоподвижен, благодушен, сонлив, испытывает чувство

физического комфорта, приятной расслабленности и отрешенности,

концентрация внимания и способность к запоминанию заметно снижены

(Архангельский А.Е., 1984; Мохначев С.О., 2008). Картину эйфории и

психотических расстройств, вызванных острым отравлением опиоидами, всегда

дополняют неврологические проявления. Типичными неврологическими

31

признаками острого отравления опиоидами считаются стойкое («точечное»)

сужение зрачков с резким ослаблением их реакции на свет и выраженное

угнетение дыхания, которые обусловлены поражением стволовых структур

головного мозга (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000). Однако при крайне

тяжелых отравлениях может наблюдаться мидриаз (Софронов А.Г.,

Софронов Г.А., 2002; Сумин С.А., 2005). Другими неврологическими

симптомами острого отравления опиоидами являются двусторонний птоз,

гипомимия, дизартрия, атаксия, изменения мышечного тонуса, тризм

жевательной мускулатуры, диффузное повышение фона глубоких и

поверхностных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, резкое

повышение порога болевой чувствительности, судороги. Вегетативно-

сосудистые нарушения при наркотическом опьянении представлены в основном

выраженными колебаниями артериального давления с тенденцией к гипотонии,

брадикардией, чувством жара, гиперемией кожи, сухостью во рту,

гипосаливацией, повышенным потоотделением, угнетением перистальтики

кишечника, запорами и задержкой мочи (Мохначев С.О., 2008; Вялов С.С. и

соавт., 2011). Сердечно-сосудистые нарушения могут быть обусловлены прямым

кардиотоксическим действием опиоидов (Бортулев С.А. и соавт., 2011).

Изменения в ЦНС, прежде всего, являются следствием наркотического эффекта

опиоидов и гипоксии. Стимулирующее влияние опиоидов на спинной мозг и

влияние вторичной гипоксии на нервную ткань могут создать условия для

возникновения тонико-клонических судорог (Сумин С.А., 2005). При

передозировке опиоидов эйфории может не наступить, а сон быстро переходит в

коматозное состояние, которое при несвоевременном купировании

антагонистами опиоидных рецепторов ведет к летальному исходу вследствие

паралича дыхательного и сердечно-сосудистого центров (Стрельчук И.В., 1956;

Вялов С.С. и соавт., 2011; Timbrel J., 2009). Тяжелее всего протекают отравления

опиоидами в сочетании с психотомиметиками и психостимуляторами, более

благоприятно с алкоголем при условии небольших доз (Сумин С.А., 2005).

32

Особые трудности в диагностике и лечении отравлений могут вызвать

отравления так называемыми «микстными наркотиками» на основе героина или

дезоморфина. Дезоморфин-содержащие наркотические смеси в среде

наркозависимых известны как «крокодил» и изготавливаются в домашних

условиях из кодеин-содержащих таблетированных препаратов с использованием

красного фосфора и кристаллического йода. В конечном продукте содержатся

высокотоксичные вещества, такие как йодоводород, фосфор и йод. Фосфор и

йодоводород быстро приводят к поражению костной ткани, слюнных желез и

других органов. К героину и дезоморфину довольно часто добавляют

офтальмологический препарат тропикамид, обладающий центральным

холинолитическим действием. Действие тропикамида в составе опиоидов носит

маскирующий эффект и меняет субъективные ощущения наркотического

опьянения. Угнетение дыхания при таких интоксикациях, как правило,

сопровождается психомоторным возбуждением, при этом зрачки остаются

интактными. Коматозное состояние для отравления дезоморфин-содержащими

наркотиками не характерно (Брусин К.М. и соавт., 2011). Смесь героина и

кокаина («спидболл») усиливает действие каждого наркотика на организм,

вызывая трудно поддающиеся лечению последствия (Веселовская Н.В.,

Коваленко А.Е., 2000).

1.2.2. Клинико-неврологические проявления острого отравления кокаином

и другими стимуляторами

Острое отравление кокаином и амфетаминами вызывает ряд характерных

клинико-неврологических проявлений, называемых симпатомиметическим

синдромом (Щербак С.Г. и соавт., 2004). При кокаиновом опьянении наряду с

дисфункциональным поведением, эйфорией и половым возбуждением могут

наблюдаться тахикардия, аритмии, гипертензия, гипертермия, потливость и

ознобы, тошнота, рвота, потеря веса, мидриаз, психомоторная ажитация или

заторможенность, мышечная слабость, боли в груди и судороги, которые, по

33

разным данным, отмечаются у 2–10% отравленных. Кокаин вызывает эйфорию

за счет усиления действия дофамина на прилежащее ядро (Фридман Л.С., 2000).

Гипертензия и тахикардия, развивающиеся на фоне интоксикации кокаином,

являются результатом стимуляции периферических α-адренергических

рецепторов и действия на уровне гипоталамуса. Гипертермия обусловлена

выделением тепла из-за психомоторного возбуждения, прямым действием на

терморегуляторные центры в гипоталамусе и уменьшением теплоотдачи за счет

сужения сосудов. Со стороны ЦНС могут также наблюдаться осложнения в

варианте преходящих нарушений мозгового кровообращения, ишемические или

геморрагические инсульты и субарахноидальные кровоизлияния. Снижение

кокаином активности серотонина приводит к нарушению сна (Сумин С.А., 2005;

Брусин К.М. и соавт., 2011). В состоянии интоксикации кокаином могут быть

цветные галлюцинации гиперсексуального характера. Острое отравление

кокаином может привести к внезапной смерти вследствие паралича

дыхательного центра (Вялов С.С. и соавт., 2011).

Клинические эффекты амфетаминов сходны с симптомами при отравлении

кокаином, но протекают более длительно (до 24 часов) и обусловлены

стимуляцией центральных и периферических адренергических рецепторов, что,

в первую очередь, вызывает тахикардию и гипертензию. Главный представитель

амфетаминов – фенамин активирует моноаминозависимые структуры ЦНС

(дофамин, норадреналин, серотонин). Употребление амфетаминов вызывает

приподнятое настроение, ощущение физической бодрости и ясности мышления,

стремление к деятельности, болтливость и суетливость. Неврологические

симптомы представлены мидриазом, гипертермией и потливостью, возможны

тонико-клонические судороги. Употребление амфетаминов в дозе 500 мг и выше

может привести к летальному исходу вследствие несовместимых с жизнью

соматоневрологических осложнений – нарушений сердечного ритма,

злокачественной гипертермии, эпилептического статуса, кровоизлияний и

инфарктов (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000; Сумин С.А., 2005;

34

Брусин К.М. и соавт., 2011).

МДМА («экстази») вызывает чувство сопереживания и эйфорию, тошноту,

анорексию, тревогу, нарушения сна и повышения симпатического тонуса

(Брусин К.М. и соавт., 2011). Токсические эффекты передозировки включают

тахикардию, повышение АД, аритмию, расширение зрачков, потливость,

головокружение, судороги. Употребление экстази является частой причиной

развития летального исхода (Пылаева О.А., Воронкова К.В., 2008). Смерть

может наступить в результате остановки сердца на фоне острой сердечно-

сосудистой недостаточности, острой почечной недостаточности и гипертермии,

которой сопутствует соответствующая дискотечная обстановка

(Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000; Milroy et al., 1999).


каннабиноидами

В структуре потребления наркотических препаратов наркотизация

препаратами конопли находится на первом месте (Головко А.И. и соавт., 2010).

Курение марихуаны, как правило, является «первым шагом» к употреблению

опиоидов и стимуляторов, часто каннабиноиды используют в рекреационных

целях (Гофман А.Г., 2003; Гребенюк А.А., 2014). Марихуана – психотропный

алкалоид, который при отравлении оказывает стимулирующее и седативное

действие, вызывает эйфорию, а при более высоких дозах – галлюцинации и

интоксикационный психоз (Виленский Б.С., 2004; Вялов С.С. и соавт., 2011).

Физиологические эффекты отравления выражаются в гемодинамических

нарушениях (тахикардия, ощущение усиленного сердцебиения, повышение АД)

и в вегетативных проявлениях (колебания температуры тела, головная боль,

головокружение, тошнота, ощущение голода). Эти эффекты происходят на фоне

релаксации, снижения двигательной активности и эйфории. Передозировка

приводит к развитию беспокойства, бреда, паранойи, паническому состоянию,

расстройствам речи, нарушениям мозгового кровообращения. Известны случаи

35

возвратных галлюцинаций через 6 месяцев после последнего употребления

марихуаны (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000).

Клиника острого отравления «спайсом» в целом имеет сходство с

отравлением природными каннабиноидами, однако в ряде случаев вызывает

более тяжелые проявления – лабильность артериального давления и частоты

сердечных сокращений, дезориентацию, оглушение, галлюцинации и судороги.

Внешние признаки отравления сопровождаются краснотой глаз,

размашистостью или заторможенностью движений, неестественностью поз,

расслаблением речевой мускулатуры с невнятностью речи. При легком

опьянении явных симптомов может и не быть. При опьянении средней степени

тяжести наблюдаются беспричинные смех и перепады настроения. Тяжелую

степень интоксикации характеризуют неподвижность мимической мускулатуры,

фиксированный взгляд, бред и неадекватная оценка происходящего. Независимо

от тяжести опьянения пик интоксикации длится не более 2 часов, так как

каннабиноиды быстро окисляются в крови, а те каннабиноиды, которые

аккумулированы в жировую ткань, продолжают понемногу поступать в кровь

(Брусин К.М. и соавт., 2011).


галлюциногенами

В низких дозах ЛСД оказывает симпатомиметический эффект с

тахикардией и повышением артериального давления (Фридман Л.С., 2000).

Острое отравление галлюциногенами средними дозами, кроме основного

(психодислептического) эффекта, сопровождается эйфорией, расслаблением,

расширением зрачков, брадикардией, расстройствами координации, тремором,

потливостью. При передозировке могут возникнуть диплопия, тахикардия,

гипертермия, тошнота, рвота. На фоне отравления фенциклидином (англ. – PCP)

развиваются артериальная гипертензия и специфический симптом интоксикации

– нистагм, имеющий важное диагностическое значение (Веселовская Н.В.,

36

Коваленко А.Е., 2000; Виленский Б.С., 2004). Интоксикация ЛСД, в отличие от

отравления кетамином и фенциклидином, подвергается обратному развитию без

всякого лечения (Гофман А.Г., 2003). Эпилептические припадки на фоне

употребления галлюциногенов не характерны, однако они могут развиться на

фоне употребления синтетических амфетаминов, обладающих

психотомиметическим эффектом (Burich M.J. et al., 2015).

Таким образом большинство веществ, применяемых с целью

наркотического опьянения, обладают резким нейротропным действием как за

счет непосредственного, вероятнее всего, токсического действия на нейроны, так

и на медиаторные системы. В функциональном плане выявляется отчетливое

угнетающее влияние наркотических средств на таламические структуры и

лимбико-ретикулярный комплекс. Важную роль в достижении основного

эффекта играет блокада обратного захвата дофамина, норадреналина и

серотонина с повышением концентрации этих нейромедиаторов в

синаптической щели. Анестезия, угнетение дыхания и артериальная гипотензия

возникают за счет стимуляции опиатных рецепторов (Виленский Б.С., 2004).

Непрерывное употребление наркотических средств и психотропных веществ,

безусловно, должно негативно сказываться на морфофункциональном состоянии

мозговых структур, ответственных за реализацию действия наркотического

препарата, что в дальнейшем может послужить прямой причиной развития

различных неврологических расстройств.

1.3. Клинико-неврологические проявления абстинентного синдрома у

лиц с наркотической зависимостью

Абстинентный синдром формируется на фоне резкого прекращения

употребления наркотического вещества или фармакологического блокирования

его действия (Фридман Л.С. и соавт., 2000). В это время могут наступить опасные

для жизни состояния в виде потери сознания, судорожных припадков и

37

сердечно-сосудистых расстройств. Симптомы абстинентного синдрома во

многом похожи при любых формах зависимости и представлены различными

неврологическими, психическими и соматическими нарушениями (Вялов С.С. и

соавт., 2011).

Основным психоневрологическим проявлением абстинентного синдрома,

как правило, является астенический синдром, приобретающий наибольшую

выраженность при наличии коморбидных психических расстройств

(Корчагин А.А., 2004).

Неврологические нарушения у 79 больных героиновой наркоманией на

фоне абстинентного синдрома подробно и комплексно были представлены

А.Б. Гехт и соавт. (2003). Острая героиновая абстиненция сопровождается

алгическим синдромом с оживлением ноцицептивных рефлексов,

аффективными расстройствами, бессонницей, симптомами гиперактивации

симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы,

диффузной мышечной гипотонией с угнетением сухожильных и периостальных

рефлексов и рассеянными очаговыми симптомами в двигательной сфере. Одним

из ведущих неврологических проявлений абстиненции авторы выделяют боль,

которая при героиновой зависимости всегда носит наиболее яркий характер.

Механизм ее возникновения, предположительно, связывают с гиперактивностью

катехоламинов на периферии в сочетании с гиперсенситивностью гладкой

мускулатуры сосудов к их воздействию, что может приводить к вазоконстрикции

с недостаточностью периферического кровообращения в глубоких отделах

мышц и ощущениям мигрирующих парестезий. При этом активация α1-

адренергических влияний и острый дефицит опиатной антиноцицептивной

системы усиливают проведение болевой импульсации, что объясняет восприятие

парестезий как непереносимых по интенсивности болей. Несмотря на то, что

представленный механизм является предположительным, его доказательством

служит факт уменьшения болевых ощущений при повышении двигательной

активности, массаже и паравертебральных новокаиновых блокадах (Гехт А.Б. и

38

соавт., 2003).

Вегетативные проявления абстинентного синдрома включают в себя

расширение зрачков, зевоту, слюнотечение, слезотечение, насморк и чихание,

пилоэрекцию. Характерны аритмии, колебания артериального давления,

обезвоживание, бессонница, одышка, диффузная выраженная потливость, озноб,

понос, чередующийся с запорами, а также ощущение мышечного дискомфорта,

сменяющееся в дальнейшем болями во всех мышцах (Пятницкая И.Н., 2008;

Вялов С.С. и соавт., 2011). При отоневрологическом обследовании 150 больных

героиновой наркоманией на фоне абстинентного синдрома А.А. Луцик и соавт.

(2001) в 100% случаев выявляли вестибулярный супратенториальный синдром,

который в 45% случаев сочетался с двусторонней стволовой симптоматикой.

Среди вегетативных проявлений абстинентного синдрома авторы наблюдали

дисфорию, насморк, потливость, тахикардию, тремор, бессонницу, боли в

крупных суставах и пояснице, генерализованные болевые ощущения, отсутствие

аппетита, спутанность сознания и «горячие приливы».

При обследовании 112 потребителей опиоидов в абстинентном периоде

Н.В. Лабунька (2003), кроме алгического и вегетативного симптомокомплексов,

выделила следующие синдромы поражения нервной системы: пирамидный

(6,5%), мозжечковый (15,7%), экстрапирамидный (1,8%), полиневритический

(52,0%) и их сочетания. Полиневропатия у 18,9% характеризовалась

преимущественно чувствительными нарушениями и у 13,8% – преимущественно

двигательными. Отсутствие неврологической симптоматики было отмечено у 16

пациентов. Было также обнаружено, что риск развития и тяжесть

неврологической симптоматики коррелировали с дозой наркотического

препарата. При динамическом выполнении ЭНМГ пациентам с героиновой

зависимостью (в день поступления и на 10 – 12 день лечения) на фоне течения

абстинентного синдрома Н.В. Лабунька (2003) оценивала состояние

малоберцовых и срединных нервов и у всех больных выявила достоверное

увеличение амплитуды вызванного потенциала по отношению к показателям на

39

момент поступления, что указало на обратимый характер аксонального

повреждения при героиновой зависимости.

Длительное употребление кокаина также приводит к развитию

абстинентного синдрома, возникающего через несколько суток после отнятия

наркотика и проявляющегося бессонницей, головной болью, снижением

аппетита, тошнотой, усталостью, повышенной раздражительностью, тремором,

депрессией, паранойей и суицидальными наклонностями (Веселовская Н.В.,

Коваленко А.Е., 2000; Гофман А.Г., 2003). Похожие проявления абстиненции

наблюдаются при употреблении эфедрин-содержащих психостимуляторов на

основе фенилпропаноламина – больные раздражительны, плаксивы, сонливы.

Длительность абстинентного синдрома на фоне отмены психостимуляторов

составляет около 2 – 5 дней (Волошина Н.П. и соавт., 2000). У лиц, зависимых от

кокаина, может встречаться синдром, подобный корсаковскому, с характерным

расстройством запоминания, повышенной раздражительностью, суетливостью и

расстройствами координации, как при опьянении. Кокаиновый психоз,

развивающийся на фоне отмены препарата, имеет значительные сходства с

алкогольным делирием (Стрельчук И.В., 1956).

Абстинентный синдром, связанный с употреблением каннабиноидов

формируется в течение нескольких лет и длится от 3 дней до 2 недель. Синдром

отмены каннабиноидов сопровождается психовегетативным

симптомокомплексом: расширением зрачков, тошнотой, диареей, потерей

аппетита и веса, ознобом и потливостью, тремором, болями в различных

областях тела, бессонницей, раздражительностью, тревогой и депрессией. Через

4 – 5 часов присоединяются тремор, напряжение мышц, повышение

рефлекторного фона, подергивания отдельных мышц, артериальная гипертензия,

тахикардия, тахипноэ. В дальнейшем присоединяются грубые нарушения

психической сферы, сопровождающиеся галлюцинаторно-параноидными

психозами и сумеречным помрачением сознания. Постабстинентное состояние

характеризуется астенией с ипохондрическими жалобами (Гофман А.Г., 2003).

40

Систематический прием галлюциногенов приводит к быстрому росту

толерантности. Абстинентный синдром на фоне отмены ЛСД, как правило, не

формируется, но возможно возникновение коротких галлюцинаторно-

параноидных психозов, после окончания которых развивается астеническое

состояние. Через некоторое время после прекращения интоксикации

фенциклидином вновь может появиться психотическая симптоматика,

получившая сленговое название – «флэшбэк». При длительном употреблении

толерантность к наркотику растет, а с прекращением регулярного употребления

возникает пониженное настроение со слабостью, сонливостью, тремором,

подергиванием мышц лица. Абстинентный синдром на фоне употребления

кетамина длится около 10 дней и проявляется симптомами вегетативной

дисфункции, тревожно-тоскливым состоянием с неусидчивостью,

раздражительностью, плаксивостью, неприятными телесными ощущениями,

подергиваниями и болями в мышцах ног, рук и артралгиями (Гофман А.Г., 2003).

1.4. Неврологические расстройства, вызванные хроническим

употреблением наркотических средств и психотропных веществ

1.4.1. Универсальные неврологические расстройства, вызванные

хроническим употреблением наркотических средств и психотропных веществ

Широко известно, что длительное употребление наркотических

препаратов всегда приводит к выраженным изменениям

соматоневрологического статуса (Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001;

Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Никифоров И.А., 2007; Пылаева О.А.,

Воронкова К.В., 2008; Neiman J. et al., 2000; Büttner, A., 2011; Cadet J.L. et al.,

2014; Grover S. et al., 2014). Показаны также морфофункциональные изменения

органов иммунной и эндокринной систем при опиоидной, каннабиноидной

зависимостях и полинаркомании, а существование иммунного ответа на

введение морфина доказано экспериментальным путем (Ганстрем О.К. и соавт.,

2005; Гасанов А.Б., 2010). Однако представленные в доступной литературе

41

сведения о неврологических проявлениях и осложнениях вследствие

наркомании требуют системной доработки, а существующие классификации уже

устарели (Richter R.W. et al., 1973).

Употребление инъекционных наркотиков способствует развитию

осложнений, в структуре которых наиболее часты состояния, связанные с

инфекционными и сосудистыми расстройствами, требующими хирургической

коррекции (Абрамов И.С. и соавт., 2010; Миронов А.Ю. с соавт, 2010; Sheibe F.

et al., 2002). В местах инъекций нередко формируются абсцессы и флегмоны,

повреждающие близко расположенные периферические нервы, что также

приводит к необходимости выполнения операции (Архангельский А.Е., 1984).

Наркомания является наиболее частой причиной развития инсультов в

молодом возрасте (Büttner, A. et al., 2000; Rosa F.R. et al., 2012). Механизм

развития инсульта не во всех случаях понятен и не всегда зависит от вида

употребляемого наркотика (Daras M. et al., 1991). Потенциальными причинами

развития инсульта на фоне наркотизации являются аритмии, кровоизлияния из

нераспознанной сосудистой мальформации, повышение агрегации тромбоцитов,

эмболия, васкулит, вазоспазм и ассоциированная инфекция, например,

инфекционный эндокардит (Silvestrelli G. et al., 2007; Esse K. et al., 2011). В

половине случаев инсульты у наркозависимых лиц связаны с употреблением

кокаина, фенамина и героина, причем кокаин способен вызывать не только

геморрагические, но и ишемические инсульты и часто сочетается с сердечной

аритмией и инфарктом миокарда (Nalls G. et al., 1989; Sloan M.A., Mattioni T.A.,

1992; Middleton P.M., 2003; Massardo T. et al., 2012). При употреблении

амфетамина инсульт развивается в связи с выраженной гипертензией и

вазоспазмом из-за симпатомиметических свойств препарата (Трофимова Т.Н. и

соавт., 2005; Daras M. et al., 1991). Описаны случаи развития ишемических

инсультов у потребителей как природных, так и синтетических каннабиноидов,

при которых могут поражаться различные участки головного мозга (Inal T. et al.,

2014; Freeman W.D., Louh J.K., 2014; Oyinloye O. et al., 2014; Taylan I. et al., 2014).

42

E.H. Kaplan et al. (2014) сравнили характер развившегося инсульта у

потребителей НСПВ, алкоголя и табака на фоне артериальной гипертензии и

установили, что на фоне курения табака чаще развиваются ишемические

подкорковые повреждения, а на фоне употребления НСПВ – геморрагические.

Острая лейкоэнцефалопатия является одним из самых тяжелых

осложнений наркозависимости и может развиться вследствие отравления не

только героином, но и психостимуляторами (Kass-Hout T. et al., 2011; Gonzales-

Duarte A., Williams R., 2013). Иногда можно наблюдать связанные с отравлением

героином угрожающие жизни состояния, сопровождающиеся повсеместным

повреждением структур головного мозга (Niehaus L. et al., 1998; Lin T.P. et al.,

2013). S.D. Newsome et al. (2011) описали случаи развития фульминантной

энцефалопатии с двусторонним поражением базальных ганглиев на фоне

героиновой и кокаиновой зависимости. В патогенезе развития спонгиформной

энцефалопатии на фоне отравления героином большое значение придается

апоптозу олигодендроцитов, сочетающегося с повреждением сосудов головного

мозга и микроциркуляторными нарушениями (Yin R. et al., 2013). На фоне

употребления амфетаминов может остро развиться тотальная и несовместимая с

жизнью демиелинизация белого вещества головного мозга (Weiss S. et al., 2011).

Употребление ПАВ может спровоцировать развитие сосудистой или

инфекционной спинальной патологии с соответствующими уровню поражения

неврологическими проявлениями (Grassa C. et al., 1984; Malik M.M. et al., 1991;

Sverzut J.M. et al., 1998). Наиболее частой спинальной патологией,

развивающейся у наркозависимых, является поперечный миелит (Goodhart et al.,

1982). Кроме прямого нейротоксического эффекта героина, причинами развития

миелопатии могут являться аллергические реакции на неизвестные вещества

«уличного» героина, васкулит, эмболии примесями наркотика, инфаркты или

сосудистые повреждения спинного мозга гипоксического и гипотензивного

характера, травмы позвоночника и сопутствующие инфекционные заболевания

(Büttner, A. et al., 2000). Описан случай развития поперечного миелита в

43

сочетании с рабдомиолизом и острой почечной недостаточностью после курения

героина у наркопотребителя без ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов (Gupta A.

et al., 2011). Одним из часто встречающихся причин развития острой сосудистой

патологии спинного мозга у наркозависимых является синдром окклюзии

передней спинальной артерии (Fleishon H. et al., 1982).

Нередко на фоне наркотического сна случаются компрессионные травмы

периферических нервов, в некоторых случаях сопровождающиеся синдромом

рефлекторной симпатической дистрофии (Рохлина М.Л., Козлов А.А., 2001).

Известны случаи развития нетравматического поражения периферических

нервов в вариантах острых плексопатий и полиневропатии, причинами которых,

предположительно, являются прямое действие препарата и его высокотоксичных

добавок, а также аутоиммунные расстройства и инфекции, сопутствующие

наркомании (Smith W.R., Wilson A.F., 1975; Loizou L.A., Boddie H.D., 1978, Evans

P.A., Millington H.T. 1993; Marlowe K., 2003; Büttner, A. et al., 2000; Adrish M. et

al., 2014; Rubio M.A. et al., 2014). Показаны случаи развития поражения

отдельных нервов на фоне передозировки наркотиков (Gille M. et al., 1995) и

полиневропатии в результате ошибочного внутривенного введения ртути вместо

героина (Goszcz H. et al., 2012). Употребление НСПВ провоцирует развитие

нервно-мышечных заболеваний и рабдомиолиза (O’Connor J., McMahon G., 2008;

George K.K., Pourmand R., 1997; Weber M. et al., 2000).

Вегетативные расстройства имеют самые разнообразные неспецифические

проявления, часто сопровождаются сосудистыми реакциями и, как правило,

сопутствуют всем этапам течения и любой форме наркомании и токсикомании

(Пятницкая И.Н., 2008; Погосов А.В., 2008; Wood D.M. Dares S., 2010).

Исследованию высших корковых функций при наркомании в литературе

уделено незначительное, но, в целом, достаточное внимание для понимания

развития последствий в когнитивной сфере от длительного употребления ПАВ.

Комплексная оценка когнитивных функций, проведенная Бушарой Н.М.

(2011) у 262 потребителей различных ПАВ выявила снижение уровня

44

интеллектуальных способностей, расстройства кратковременной и

долговременной памяти и снижение способности к формированию визуально

пространственных ассоциаций у всех обследованных, причем когнитивные

нарушения были более выражены в группе пациентов с алкоголизмом и при

сочетании алкоголизма с героиновой зависимостью.

Когнитивные расстройства особенно заметно прогрессируют у ВИЧ-

инфицированных наркозависимых (Dutta R. et al., 2012). Также доказано, что

высшие корковые функции в равной степени страдают при любой форме

наркотической зависимости, а их проявления не зависят от периода течения и

лечения заболевания (Ersche R.D. et al., 2006; Mitrović, S.M. et al., 2011).

Выше представлены неврологические проявления и осложнения,

сопровождающие любую форму наркотический зависимости. Однако диапазон

неврологических расстройств, вызванных употреблением НСПВ, значительно

шире, а в ряде случаев выявляются специфические симптомы и синдромы

поражения нервной системы, например, марганцевый паркинсонизм при

эфедроновой наркомании (Левин О.С., 2005). В современных руководствах по

неврологии, наркологии и психиатрии часто можно найти информацию о

неврологических нарушениях, развивающимся вследствие употребления

наркотических препаратов, но этим разделам уделено крайне незначительное

внимание, подтверждающееся их небольшим объемом.


употреблением опиоидов

Изучению неврологических расстройств, вызванных длительным

употреблением опиоидов, уделено приоритетное внимание, что, вероятно,

связано с преобладанием героиновой зависимости в общей структуре

заболеваемости наркоманией, а также широко известными инфекционными и

неинфекционными осложнениями, нередко дополняющими картину поражения

нервной системы.

45

Развитию церебральной патологии при наркомании, как правило,

способствуют многократные передозировки, наличие токсических примесей в

наркотических препаратах, ВИЧ-инфекция, печеночная недостаточность,

вирусные гепатиты, черепно-мозговые травмы и другие факторы. Поэтому

неврологические расстройства у больных наркоманией вполне ожидаемо

наблюдаются не только на этапе лечения абстинентного синдрома, но и в

последующих стадиях восстановительного лечения и ремиссии.

М.Л. Рохлина и А.А. Козлов (2001) на основании собственных наблюдений

за наркозависимыми в постабстинентном периоде указали на стойкость многих

неврологических симптомов. В 5% случаев выявляли анизокорию, у 20 – 30%

обследованных обнаруживали вялость зрачковых реакций и реакций на

конвергенцию, вертикальный или горизонтальный нистагм в крайних отведения

наблюдали у 15% пациентов, асимметрию сухожильных рефлексов у 20%

больных, интенционный тремор – в 20% случаев. Многочисленность инъекций в

вены стоп часто коррелировала со снижением ахилловых рефлексов и легкими

явлениями гипестезии по типу «носков», свидетельствовавшие о

полиневропатии.

Неврологические проявления у 420 больных опиоидной зависимостью

изучала Г.Б. Кабдрахманова (2002), разделив пациентов на группы в зависимости

от длительности употребления героина, и указала на наличие прогредиентности

и большей выраженности симптомов и синдромов поражения нервной системы

по мере увеличения сроков наркотизации. В группе больных со сроком

употребления до 12 месяцев преобладали астено-невротические расстройства

(53,6%) и симптомы вегетативно-сосудистой дистонии (23,9%). В группах с

более длительным стажем наркотизации наблюдались экстрапирамидный

симптомокомплекс (7,2%), синдром рассеянной энцефаломиелопатии (до 42,7%)

и полиневропатия (до 28,4%). Более чем у половины обследованных со сроком

употребления опиоидов не менее года автор наблюдала астено-невротические

расстройства, гипоталамические нарушения, проявлявшиеся эндокринопатией,

46

нейротрофическими изменениями и вегетативно-сосудистой дистонией. Одним

из частых симптомов зависимости Г.Б. Кабдрахманова выделяла диссомнию, а

синдром мозжечковых нарушений наблюдала редко. Похожие неврологические

синдромы описаны в разные годы Г.Я. Лукачер и соавт. (1980, 1987, 1989),

которые на основании отсутствия в когортной группе анамнестических сведений

о черепно-мозговых травмах, инфекционных заболеваниях сопутствующих

соматических заболеваний и алкоголизма предположили прямое влияние

опиоидов на развитие неврологической симптоматики.

Слабо выраженные, единичные и рассеянные симптомы хронической

героиновой энцефалопатии А.Б. Гехт и соавт. (2003) наблюдали при

обследовании 79 героин-зависимых лиц (после купирования абстинентного

синдрома) в 25% случаев. Героиновая энцефалопатия, по мнению авторов,

является следствием формирования недостаточности корковых и подкорковых

структур в составе мезолимбической и мезокортикальной дофаминергических

систем (вентральная область покрышки, вентральные отделы стриатума,

амигдалярный комплекс, передние отделы поясной извилины и медиобазальные

отделы лобной коры), регулирующих сферу высших эмоций и осуществление

целенаправленной деятельности.

Одним из часто сопутствующих опиоидной наркомании неврологических

проявлений является хроническая полиневропатия, которая выражается болью,

онемением рук и ног и снижением чувствительности кистей и стоп (Лукачер Г.Я.

и соавт., 1987, 1989; Тайцлин В.И., Матузок Э.Г., 2001; Лабунька Н.В., 2003;

Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Пятницкая И.Н., 2008). Л.С. Фридман и

соавт. (2000) у хронических потребителей опиоидов определили

неврологические расстройства, связанные с развитием миелопатии и

полиневропатии, как специфические.

В.И. Тайцлин и Э.Г. Матузок (2001) при обследовании 52 женщин с

опиоидной наркоманией в анамнезе обнаружили расстройства болевой

чувствительности у 50 обследованных, характеризовавшиеся гипералгезией,

47

гиперестезией с гиперпатическим компонентом при отсутствии гипо- и

анестезий, спонтанных сенсорных нарушений, преобладанием аксиально-

периоральных и полиморфных вариантов топографии. По мнению авторов, в

генезе нарушений чувствительности большую роль играет патология лимбико-

ретикулярных и экстралемнисковых систем, обусловленная, прежде всего,

хронической опиоидной интоксикацией в сочетании с длительным

эмоциональным стрессом (все обследованные пациентки находились в местах

лишения свободы).

Т.Н. Майкова (1992) исследовала состояние вегетативной нервной

системы у 62 больных с опиоидной зависимостью после купирования

абстинентного синдрома на фоне заторможенных психофизиологических

реакций и выявила преобладание симпатического регулирования. Вегетативная

реактивность у всех больных была снижена, превалировали извращенные формы

реагирования, а вегетативное обеспечение деятельности было расценено как

избыточное. Комплекс симпатотония – сниженная вегетативная реактивность

свидетельствовал о функциональном изменении эрготропных регуляторных

механизмов, а неадекватность вегетативного обеспечения деятельности о

нарушениях трофотропных механизмов.

Негативное влияние опиоидов на когнитивную сферу является

общепризнанным фактом. Однако, в отечественной литературе изучению

состояния когнитивных функций у наркозависимых лиц уделено особое

внимание (Илюк Р.Д. и соавт., 2008; Бушара Н.М., 2011; Поляков Ю.И. и соавт.,

2011). Еще в 1984 году А.Е. Архангельский указывал на снижение

интеллектуальных функций, плохую память и внимание, крайнюю

неряшливость и бездеятельность большинства больных наркоманией.

При обследовании 35 больных опиоидной зависимостью с применением

модифицированной нейропсихологической методики Р.Д. Илюк и соавт. (2008)

у всех больных выявили мозговую дефицитарность диффузного характера.

Достоверные различия с группой контроля были представлены нарушением

48

динамического праксиса, пространственного гнозиса, слухоречевой памяти,

зрительной памяти и зрительного гнозиса, свидетельствовавших о дисфункции

всех отделов головного мозга: лобных, теменных, височных и затылочных.

Данные нейропсихологического исследования свидетельствовали о наличии

нарушения высших психических функций на субклиническом уровне, а весь

спектр выявленных когнитивных изменений соответствовал диагностическому

критерию: F06.7 – легкое когнитивное расстройство (по МКБ-10) или мягкое

когнитивное снижение с нарушением в нейропсихологических сферах. Все

больные были протестированы на сроках воздержания от употребления

наркотиков более 14 дней, поэтому не исключено, что неблагоприятное влияние

на когнитивную сферу наркозависимого могут оказывать не только опиоиды, но

и препараты, применяемые в лечении героиновой зависимости – нейролептики,

седативные и снотворные средства, анальгетики, антидепрессанты и т.д. Авторы

полагают, что расстройства когнитивных функций при опиоидной наркомании

связаны с нейрональными, биохимическими и нейрофизиологическими

изменениями деятельности.

Т.В. Агибалова и К.Н. Поплевченков (2012) тоже изучили состояние

когнитивной сферы у 77 больных опиоидной наркоманией в возрасте от 20 до 30

лет и показали характерное при героиновой зависимости снижение объема

запоминания, уровней обобщения и абстрагирования в мышлении, а также

отметили колебания внимания у обследованных. Кроме того, наблюдались

примитивность суждений, ригидность, застревание и торпидность. При этом

снижение интеллекта было выявлено только у 10% наркозависимых.

Таким образом, неврологические расстройства на фоне употребления

опиоидов носят полиморфный характер и в равной степени затрагивают все

отделы нервной системы – центральный, периферический и вегетативный,

являясь при этом потенциальной угрозой развития непрогнозируемых и тяжелых

осложнений.

49


употреблением кокаина и других стимуляторов

Длительное употребление стимуляторов также приводит к развитию

неврологических расстройств, прежде всего, за счет истощения

дофаминергических структур, а при отравлении кустарными стимуляторами

поражение нервной системы может развиваться в очень короткие сроки

(Волошина Н.П. и соавт., 2000).

Кроме стойких психических расстройств (паранойя, психоз, депрессия,

галлюцинаторные расстройства и др.) стимуляторы приводят к развитию

раздражительности, головокружения, тремора, хронических головных болей,

частых эпилептических припадков, церебральному васкулиту и атрофии

головного мозга. Могут наблюдаться повышение общего рефлекторного фона,

тики, устойчивые стереотипные движения, атаксия и двигательные расстройства

(Фридман Л.С. и соавт., 2000). Нередким неврологическим проявлением

употребления кокаина является сосудистая головная боль по типу мигрени, генез

которой пока еще недостаточно изучен, но, предположительно, ее развитие

может быть связано с нарушением синтеза серотонина (Dhuna A. et al., 1991).

Причинами поражения головного мозга сосудистого генеза,

обусловленного приемом кокаина являются в равной степени инфаркт и

кровоизлияние, причем большинство случаев происходит в возрасте от 30 до 40

лет. Инфаркты развиваются в основном в полушариях мозга, но встречаются и в

стволе, и в спинном мозге. Кардиомиопатия увеличивает риск развития эмболии,

однако наиболее явной причиной развития инсультов является спазм

кровеносных сосудов на фоне выделения катехоламинов. Около 50% случаев

инсультов, развившихся в результате употребления кокаина, представляют

собой субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияния в результате

разрыва аневризм, пороков развития артерий, опухоли и др. Регулярное

внутривенное использование амфетаминов значительно повышает риск развития

50

некротического ангиита, васкулита или внутримозгового кровоизлияния

(Фридман Л.С., 2000).

Kaye B.R. и Fainstat M. (1987) описали случай церебрального васкулита у

22-летнего потребителя, наркотизировавшегося кокаином и амфетаминами.

Обследование пациента не обнаружило никаких других, кроме интоксикации,

причин, способных повлиять на развитие заболевания. По мнению авторов,

любые наркотические препараты способны приводить к развитию васкулита.

Mody C.K. et al. (1988) в течение 24 месяцев наблюдения за 14 пациентами

с сосудистыми неврологическими заболеваниями, связанными с употреблением

кокаина, и не обнаружили других причин, послуживших поводом к развитию

острых нарушений мозгового и спинального кровообращения, транзиторных

ишемических атак, а также эпилептических припадков, в связи с чем

предположили, что в основе развития неврологических расстройств лежит

исключительно действие кокаина.

Эпилептические припадки являются хорошо известным признаком острой

интоксикации кокаином (до 10% случаев интоксикаций кокаином) и, как

правило, представлены генерализованными тонико-клоническими судорогами

(Фридман Л.С., 2000; Middleton P.M., 2003). Однако не только действие кокаина

провоцирует судорожные припадки, иногда они осложняют течение героиновой

наркомании (Quattrini A. et al., 1982). Отмечено, что эпилептические припадки

сопутствуют употреблению опиоидов, амфетаминов, марихуаны, летучих

растворителей и являются одним из характерных признаков интоксикации

«экстази». Эпилептические припадки могут наблюдаться и при отравлении

веществами психодислептического действия (Виленский Б.С., 2004). Механизм

развития приступов может быть непрямым, то есть вызванным сопутствующей

патологией (инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма, инсульт,

метаболические нарушения), и прямым, вследствие непосредственного

токсического влияния ПАВ (Пылаева О.А., Воронкова К.В., 2008; Холин А.В. и

соавт., 2008).

51

Многолетнее употребление кокаина приводит к снижению аппетита,

прогрессирующему падению веса, поражению внутренних органов, нарушению

иммунитета, возникновению вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции вследствие

периодической наркотизации инъекционными амфетаминами. Основная

причина смерти у кокаиновых наркоманов – самоубийство (Гофман А.Г., 2003).

Брагин Р.Б., Брагина А.Б. (1988) наблюдали за состоянием соматического

здоровья у 133 потребителей α-аминокетоновых стимуляторов (катинона и

эфедрона) и у 71 наркозависимого (62,1%) выявили выраженную вегетативную

дисфункцию, вероятно, лежащую в основе формирования функциональных

сердечно-сосудистых нарушений.

Волошина Н.П. и соавт. (2000) наблюдали 36 пациентов, более 3 месяцев

употреблявших психостимулятор кустарного производства из препарата

«Эффект», основу которого составляет фенилпропаноламин, близкий по своему

составу и фармакологическим свойствам к эфедрону. У больных были выявлены

грубые неврологические нарушения преимущественно экстрапирамидного

характера – мышечная ригидность, тремор, тики, спазмы лицевой мускулатуры,

судорожные сведения кистей и стоп, генерализованные гиперкинезы типа хореи

и гемибаллизма. Также наблюдались пирамидные знаки, атаксия, речевые

расстройства и выраженные вегетативно-трофические нарушения с сальностью

кожи и гипергидрозом. Авторы работы вполне обоснованно считают, что

причинами развития энцефалопатии у потребителей психостимулятора из

препарата «Эффект» являются не только действие самой психоактивной

субстанции, но и влияние токсичных веществ, используемых в процессе

приготовления (перманганат калия, пищевой уксус и др.).

Н.Г. Найденова и соавт. (2002) обследовали группу больных (28

пациентов), употреблявших фенилпропаноламин и установили, что

неврологические нарушения прогрессируют уже через 2 – 3 месяца ежедневного

приема. Выявлялись двигательная заторможенность, скованность, вегетативная

лабильность, потливость, а из очаговых неврологических симптомов неполный

52

птоз, моторная афазия и нижний парапарез. В основе выявленных нарушений

основная роль, по мнению авторов, принадлежала марганцу, использующемуся

в приготовлении препарата.

С.Т. Туруспекова и соавт. (2011) исследовала неврологический статус у 37

потребителей кокаина и у всех обследованных выявила рассеянную очаговую

микросимптоматику: вялость зрачковых реакций, горизонтальный нистагм,

асимметрию носогубных складок, девиацию языка, симптом Маринеску-

Радовичи, повышение мышечного тонуса по пластическому типу,

анизорефлексию, неустойчивость в позе Ромберга. У всех пациентов

наблюдались вегетативные нарушения, грубая инсомния, когнитивные

расстройства и мелкоразмашистый тремор кистей.

А.А. Носатовский (2010) при изучении психоневрологической патологии у

лиц с фенилпропаноламиновой наркоманией в анамнезе указал на

относительную стойкость эмоционально-личностных, когнитивных, очаговых и

экстрапирамидных расстройств и выделил степени тяжести токсической

энцефалопатии, вызванной употреблением фенилпропаноламина. Легкая

степень характеризовалась легкими когнитивными расстройствами, легкими или

умеренно выраженными симптомами экстрапирамидной недостаточности в

сочетании со снижением социальной адаптации, но с возможностью продолжать

работу или обучение. Средняя степень характеризовалась умеренными

когнитивными нарушениями, органическим изменением личности, умеренными

или выраженными двигательными нарушениями, социальной дезадаптацией,

нарушением повседневной активности при сохраняющейся бытовой

независимости. Третья (тяжелая) степень проявлялась органическим

расстройством личности или легкой деменцией, грубыми инвалидизирующими

экстрапирамидными расстройствам, социальной дезадаптацией, нарушением

повседневной активности с необходимостью постороннего ухода. По мнению

А.А. Носатовского (2010) причинами развития неврологических нарушений на

фоне употребления фенилпропаноламина являются токсическое воздействие

53

марганца и амфетаминов, на основе которых кустарным способом

изготавливается препарат.

Синтезированные в подпольных лабораториях амфетамины, выпускаемые

под названием «экстази», также таят в себе огромную опасность

непредсказуемости последствий для потребителя, так как состав компонентов

может меняться от случая к случаю, по-видимому, из-за перемены в составе

сырья, доступного в данный момент для нарколаборатории. Употребление

МДМА, подобно всем амфетаминам, вызывает высокий риск развития сердечно-

сосудистых осложнений (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000).

Огромное количество публикаций посвящено проблеме развития

паркинсонизма и дистонии на фоне употребления эфедрона. Паркинсонизм,

связанный с употреблением эфедрона носит вторичный характер (Selikhova M.

et al., 2008; Djamshidan A. et al., 2013; Klebe S., 2014) и проявляется дизартрией,

брадикинезией, экстрапирамидной ригидностью, тремором, различными

миоклониями. Кроме того, у потребителей эфедрин-содержащих наркотиков

встречаются мозжечковые нарушения, патологические рефлексы, постуральная

неустойчивость, псевдобульбарный синдром, вегетативные расстройства и

когнитивные нарушения (Рохлина М.Л. и соавт., 1987; Левин О.С., 2005;

Федорова Н.В. и соавт., 2005; Яровская В.А. и соавт., 2005; Rusz J. et al., 2014).

Особую диагностическую значимость при марганцевом паркинсонизме в

результате отравления эфедроном имеет МРТ, выявляющая, как правило,

симметричные очаги повышения интенсивности МР-сигнала в базальных ядрах

– отложения марганца (Rob M.A. et al., 2007; Poniatowska R. et al., 2014). В основе

развития эфедронового паркинсонизма одна из важных ролей принадлежит

токсическому воздействию марганца и нейродегенеративому повреждению

бледных шаров и черной субстанции (Achner M. et al., 2009; Rusz J. et al., 2014).

Однако экстрапирамидные нарушения наблюдаются не у всех больных

эфедроновой наркоманией, даже несмотря на коллективное употребление

наркотика. Также известно, что большинство случаев развития дистонии

54

связаны не только с употреблением эфедрона, описаны случаи внезапного

развития этого синдрома на фоне употребления героина, причины которого, по

мнению ряда авторов, связаны с гипоксическим двухсторонним поражением

бледных шаров (Schoser B.G., Groden C., 1999; Benassi G. et al., 2013). Лечение

экстрапирамидных синдромов, развившихся на фоне наркомании, трудно

поддается терапии антипаркинсоническими препаратами (Sanotsky Y. et al.,

2007).

О.С. Левин (2005) в ходе обследования 21 больного эфедроновой

энцефалопатией не обнаружил четкой корреляции клинической картины с

выявляемыми при МРТ признаками накопления марганца в головном мозге, что

доказывает не только марганцевую причину развития эфедронового

паркинсонизма. G. Todd et al. (2013) с помощью транскраниальной

ультразвуковой допплерографии показали изменения в черной субстанции у

потребителей стимуляторов (амфетамина, первитина, эфедрона и «экстази»),

выражающиеся в усилении эхогенности, что является фактором риска развития

болезни Паркинсона на фоне употребления любых психостимуляторов.

Таким образом, хроническое отравление психостимуляторами приводит к

истощению преимущественно дофаминергических структур, что является

серьезной предпосылкой к развитию стойких экстрапирамидных нарушений, а

высокотоксичные добавки, вероятно, способны значительно ускорить

патологический процесс.


употреблением каннабиноидов

Длительное употребление марихуаны приводит к развитию структурно-

функциональных изменений головного мозга и негативно влияет на

мыслительные способности, способности к пониманию, абстрактному

мышлению, обучению и на кратковременную память (Веселовская Н.В.,

Коваленко А.Е., 2000). Лица, страдающие зависимостью от каннабиноидов,

55

выглядят старше своего паспортного возраста, кожа приобретает желтый

оттенок, трофические нарушения у потребителей гашиша представлены

разрушением зубов, выпадением волос, ломкостью ногтей, со временем

развивается заметное гашишное слабоумие (Вялов С.С. и соавт., 2011).

Потребители марихуаны астенизированы, сонливы, раздражительны, страдают

хроническими головными болями и хронической тошнотой. Зрачки у больных

обычно сужены, реакция на свет вялая, изменены сухожильные рефлексы,

отмечаются дизартрия и расстройства координации движений. Неврологические

проявления каннабиноидной зависимости нередко сочетаются с

шизофреноподобными симптомами, апатоабулическими расстройствами и

деменцией с псевдопаралитическим синдромом (Стрельчук И.В., 1956;

Фридман Л.С., 2000; Гофман А.Г., 2003).

Danielsson A.K. et al. (2014) проанализировали причины выхода на пенсию

по нетрудоспособности пятидесяти тысяч мужчин, употреблявших в

подростковом возрасте марихуану и установили в исследуемой когортной

группе очень высокий риск утраты трудоспособности в возрасте от 40 до 59 лет,

вызванной психическими и соматоневрологическими заболеваниями. По

мнению авторов, хроническое курение препаратов конопли не безопасно, а,

наоборот, представляет собой отсроченную угрозу состоянию здоровья даже у

бывшего потребителя.

Таким образом, хроническое отравление каннабиноидами сначала

формирует стойкие психические расстройства с последующим вторичным

присоединением неврологических осложнений.


употреблением галлюциногенов

Употребление галлюциногенов приводит к развитию выраженной

психической зависимости и росту толерантности, а длительное их использование

ведет к поражению головного мозга с интеллектуально-мнестическими

56

нарушениями, хромосомным нарушениям и рождению детей с различными

наследственными заболеваниями. Наиболее грубые психоневрологические

нарушения с формированием токсической энцефалопатии появляются на фоне

длительного (от 1 до 2 лет) злоупотребления кетамином, что, преимущественно,

проявляется в стойком психоорганическом синдроме, грубых интеллектуально-

мнестических нарушениях и аффективных расстройствах. Симптомы поражения

нервной системы у потребителей психодислептиков представлены тремором,

нистагмом, атаксией, патологическими стопными рефлексами, хореическим

гиперкинезом. Больные медлительны, лицо со временем становится

маскообразным (Веселовская Н.В., Коваленко А.Е., 2000; Гофман А.Г., 2003).

Через 3 – 6 месяцев наркотизации кетамином ухудшаются память и внимание,

больные кетаминовой зависимостью становятся равнодушными к близким,

теряют интерес к окружающему миру, основным занятием становится

бесцельное времяпрепровождение. Согласно наблюдениям большинства

наркологов, при длительном воздержании от употребления галлюциногенов

когнитивные расстройства обратимы (Гофман А.Г., 2003).

Одним их основных проявлений хронического отравления

галлюциногенами являются рецидивы галлюцинаций с возвращением образов и

ощущений, связанных с их прошлым применением. Часто это связано с

сопутствующим приемом марихуаны или стрессовой ситуацией и может быть

следствием патологии ЦНС, вызываемой действием препарата, а также

вовлечением элементов нормальной памяти в психотический процесс

(Фридман Л.С., 2000).

1.5. Особенности влияния летучих растворителей на нервную систему

1.5.1. Механизм нейротоксического действия летучих растворителей

Среди детей и подростков, ввиду легкой доступности, пользуются особой

популярностью летучие растворители или летучие органические вещества,

вдыхаемые с целью опьянения (Надеждин А.В., 2004). Это бензин, эфир,

57

растворители лаков и красок, пятновыводители, клей «Момент», освежители

воздуха, дезодоранты, жидкости для снятия лака с ногтей, антистатики,

корректировочные жидкости для пишущих машинок и для коррекции текста,

горючие и выхлопные газы и др. Обычно летучие вещества вдыхают, но

«опытные» потребители иногда используют аппликационный метод,

осуществляемый путем впитывания ингалянта через выбритую кожу волосистой

части головы (Гофман А.Г., 2003; Погосов А.В., 2008).

Летучие растворители относятся к группе сильнодействующих

депрессантов ЦНС и при однократном воздействии изменяют нейромедиацию за

счет влияния на моноаминовые нейротрансмиттеры – серотонин, ацетилхолин и

катехоламины. Опытным путем на крысах показано, что хроническое вдыхание

паров бензина постепенно приводит к снижению уровня моноаминовых

нейротрансмиттеров в коре головного мозга, гипоталамусе, гиппокампе и

мозжечке, модулируя тем самым различные поведенческие реакции,

сочетающиеся с агрессией (Kinawy A.A., 2009).

Ингалянты угнетают деятельность коры головного мозга и стволовых

структур, вызывая гипоксию. В связи с высокой жирорастворимостью все

ингалянты быстро проникают через легочную ткань в кровь и по малому кругу

кровообращения попадают непосредственно в головной мозг, вызывая состояние

острого токсического опьянения. Эффект наступает уже через несколько секунд

после ингаляции, окисление ядов происходит в печени, выводятся они с мочой.

Токсическое поражение органов вызывают не исходные формы летучих

растворителей, а их метаболиты (Фридман Л.С. и соавт., 2000; Гофман А.Г.,

2003; Рохлина М.Л., 2010).

1.5.2. Клинико-неврологические проявления острого отравления летучими

растворителями

Симптомы интоксикации летучими растворителями многообразны, но в

основном, представлены головокружением, чувством дурноты, слезотечением,

58

воспалением глаз, головной болью, тяжестью и шумом в голове, ощущением

тепла в груди и жара в теле, сердцебиением и атаксией. Затем возникают

приподнятое настроение с чувством довольства, эйфория и дереализационно-

деперсонализационные расстройства, нарушается сердечный ритм, понижается

артериальное давление. В дальнейшем присоединяются зрительные, слуховые,

тактильные и термические галлюцинации с положительной эмоциональной

окраской переживаний. Среди неврологических признаков острого опьянения,

вызванного употреблением летучих растворителей, могут наблюдаться

расстройства памяти и внимания, нистагм, дискоординаторные нарушения,

смазанная речь, диплопия, снижение уровня сознания до уровня оглушения

(Погосов А.В., 2008). Время исчезновения галлюцинаций приходится на дебют

развития астенического состояния (Гофман А.Г., 2003). Зафиксированы случаи

летальных исходов в результате острого отравления летучими растворителями

(Чудинов В.И., 2013).

1.5.3. Клинико-неврологические проявления абстинентного синдрома у

лиц с зависимостью, вызванной употреблением летучих растворителей

Абстинентный синдром после длительного употребления летучих

растворителей формируется не ранее, чем через 4 месяца систематического

ингалирования, чаще через 6 – 12 месяцев (Гофман А.Г., 2003; Погосов А.В.,

2008). Клиническая картина отмены токсиканта появляется на 2 – 3 сутки после

последнего употребления и преимущественно выражается в психовегетативных

нарушениях. Появляются тремор, повышение общего рефлекторного фона,

лакримация, ринит, диспепсия, субфебрилитет, головная боль, лабильность

пульса и давления. Указанные нарушения сочетаются с аффективными

расстройствами и поведенческой активностью, направленной на поиск

токсиканта. Продолжительность абстинентного синдрома длится обычно 3 – 4

дня, редко более 1 недели. Через неделю на фоне прекращения приема может

развиться дисфорическая субдепрессия (Гофман А.Г., 2003; Надеждин А.В.,

59

2004). В периоде абстиненции соматические расстройства проходят быстрее

психических, наиболее длительно сохраняются расстройства настроения в виде

раздражительности, приступов тоски и злобы, диссомнии (Погосов А.В., 2008).


употреблением летучих растворителей

При отравлении летучими веществами неврологическая картина наиболее

многолика и появляется уже через 6 месяцев их регулярного употребления

(Гофман А.Г., 2003). Даже при эпизодическом отравлении могут возникать

симптомы энцефалопатии, такие как нистагм, девиация языка, феномены

орального автоматизма, повышение общего рефлекторного фона, парестезии,

дистальный гипергидроз. Указанные явления наблюдаются на фоне утраты

трудоспособности, лабильности эмоциональной сферы, отсутствия полового

влечения, снижения памяти, повышенной утомляемости, раздражительности,

страха, пугливости, подозрительности и расстройств сна (Стрельчук И.В., 1956;

Фридман Л.С. и соавт., 2000). Хроническое употребление сопровождается более

грубыми психоневрологическими расстройствами вплоть до заметного

снижения интеллекта и тяжелой астении (Maruff P. et al., 1998). Неврологически

выявляются расстройства черепной иннервации (аносмия с диффузной атрофией

I и VII пар черепных нервов) и двусторонняя пирамидная недостаточность.

Отмечаются признаки полиневропатии с расстройством чувствительности по

типу перчаток и носков. Координаторные нарушения проявляются в виде

неустойчивости в позе Ромберга и нечеткого выполнения проб на

дискоординацию. Становятся хорошо заметными нистагм, тремор головы, рук,

век, языка, дистальный гипергидроз, преобладают выраженная астения с

сонливостью. Возможно формирование стойкой энцефалопатии с необратимыми

неврологическими проявлениями (Бушев И.И. и соавт., 1990; Фридман Л.С.,

2000; Гофман А.Г., 2003). Со стороны скелетно-мышечной системы может

развиваться миопатический синдром, затрагивающий все группы мышц

60

(Фридман Л.С., 2000). Исходом синдрома зависимости, обусловленной

хроническим отравлением летучими растворителями, обычно является развитие

выраженной деменции на фоне трансформации личности, что полностью

дезадаптирует больного к повседневной жизни (Погосов А.В., 2008). При

обследовании таких пациентов нередко выявляются признаки токсического

повреждение большинства внутренних органов (Надеждин А.В., 2004).

Употребление летучих растворителей может спровоцировать обморочные

состояния, развитие судорог и комы. Одним из частых осложнений зависимости,

вызванной употреблением ингалянтов, является рабдомиолиз. Смерть может

наступить в результате быстрого подъема концентрации катехоламинов в крови

и развития фибрилляции желудочков (Фридман Л.С. и соавт., 2000).

Таким образом, несмотря на то, что патогенез развития неврологических

нарушений при наркомании пока что остается не до конца выясненным,

экспериментальные и клинические исследования позволяют выделить

возможные молекулярные механизмы прямого токсического действия ПАВ.

Прежде всего, это специфическое действие на уровне опиоидных рецепторов, а

также неспецифические дисметаболические нарушения с изменением

липидного, белкового и углеводного обменов и сопутствующие инъекционной

форме наркомании инфекционные заболевания. Угнетение дыхательного центра

продолговатого мозга, характерное для потребителей опиоидов, неизбежно

приводит к гибели части нейронов за счет недостаточного снабжения мозга

кислородом в периоде интоксикации (Проскурякова Т.В., 2002). Кроме того,

нельзя отвергать важную роль в развитии неврологических расстройств

высокотоксичных прекурсоров, добавляемых как с целью получения исходного

вещества, обладающего наркотическим эффектом (марганец, йод, фосфор,

пищевой уксус, ацетон и др.), так и с целью увеличения массы продукта (свинец,

хинин, стрихнин, скополамин, сахар и др.) (Брусин К.М. и соавт., 2011;

Матвеев С.Ю., 2013). Не исключено, что существенное значение в

61

формировании заболеваний нервной системы у потребителей НСПВ

принадлежит генетической предрасположенности, поскольку

нейродегенеративные процессы, характерные для лиц пожилого и старческого

возраста (Пономарев В.В., 2013), обнаруживаются и у потребителей ПАВ, но не

во всех случаях, даже несмотря на то, что «кустарные» препараты синтезируются

по общепринятой в «наркосреде» схеме с применением одних и тех же

компонентов.

1.6. Поражение нервной системы при наркомании, сочетающейся с ВИЧ-

инфекцией

Широкая распространенность ВИЧ-инфекции и тяжесть неврологических

последствий синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), вероятно,

являются основными причинами повсеместного и углубленного изучения

данной проблемы (Грижак И.И. и соавт., 2005; Villa A. et al., 1992; Tyor W.R. et

al., 1995). Классификации, характер симптомов и синдромов поражения нервной

системы при ВИЧ-инфекции во многом уже известны, систематизированы и

подробно изложены во многих отечественных монографиях и учебных пособиях

(Михайленко А.А. и соавт., 1993; Холин А.В., 2000; Белозеров Е.С., Змушко Е.И.,

2003; Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л., 2005; Яковлев Н.А. и соавт., 2005;

Баранова Н.С. и соавт., 2013).

Известны два типа вируса иммунодефицита: ВИЧ-1, распространенный в

Австралии, в странах Америки, Азии и Европы, и ВИЧ-2, характерный для стран

Африканского континента. В России распространен ВИЧ-1 субтипа А

(Беляков Н.А., 2011). НейроСПИД – общее название клинических проявлений

поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции (Баранова Н.С. и соавт., 2011).

Стадии течения ВИЧ-инфекции представлены А.В. Густовым и соавт., (2010): I

– инкубация, длящаяся в среднем от 2 до 6 недель; II – стадия первичных

проявлений; III – стадия вторичных заболеваний; IV – терминальная стадия.

В настоящее время принято выделять две группы неврологических

62

нарушений, связанных с ВИЧ-инфекцией: первая группа – результат прямого

повреждения нейронов ретровирусом и вторая – патологические состояния,

являющиеся следствием иммунодефицита на стадии СПИДа. К первой группе

относят симптомы первичного поражения нервной системы в варианте

когнитивных нарушений и легких полиневропатий, а ко второй –

оппортунистические инфекции, саркому Капоши с локализацией в ткани

головного мозга и первичную лимфому ЦНС (Баранова Н.С., 2011).

ВИЧ-инфекция, как известно, может протекать в виде латентного

вирусоносительства или СПИДа – конечной стадии заболевания (Баранова Н.С.

и соавт., 2013). Вирус иммунодефицита относится к РНК-содержащим вирусам

и может реплицироваться лишь с помощью ДНК клетки хозяина в процессе

пролиферации, которую может сам инициировать, особенно в лимфоидной

ткани различных органов. Попадая в организм, ВИЧ в течение нескольких дней

распространяется по тканям, взаимодействуя с клетками, содержащими CD4-

рецепторы и корецепторы CCR5 или CXCR4, где начинается интенсивная

репликация, соответствующая острой фазе заболевания. Воспалительный

процесс в течение нескольких дней самостоятельно проходит и приобретает

вялотекущий характер. Через несколько лет наступает вторая волна

интенсивного размножения вируса, на стадии которой уже начинают появляться

ВИЧ-обусловленные заболевания – бактериальные, вирусные и грибковые

инфекции и опухолевые процессы. Тяжесть ВИЧ-ассоциированных заболеваний

чаще всего обратно пропорциональна количеству вируса в крови (Беляков Н.А.,

2011).

Неврологические симптомы диагностируются у 50 – 80% больных ВИЧ-

инфекцией. Нередко инфицированность ВИЧ может выявиться в результате

обследования по поводу другого неврологического заболевания (Макаров А.Ю.

и соавт., 2005).

В настоящее время принято выделять три синдрома ВИЧ-

ассоциированного познавательно-двигательного комплекса: ВИЧ-

63

ассоциированную деменцию, ВИЧ-ассоциированную миелопатию и ВИЧ-

ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства

(Баранова Н.С. и соавт., 2013). Первичные поражения у ВИЧ-инфицированных в

30% случаев представлены ВИЧ-энцефалопатией. Употребление НСПВ у ВИЧ-

инфицированных больных приводит к заметному прогрессированию деменции

(Handelsman L. et al., 1992). Наличие факторов риска сердечно-сосудистых

заболеваний, таких как диабет, артериальная гипертензия, курение и

холестеринемия значительно усугубляют когнитивную симптоматику

(Nakamoto B. et al., 2011).

Механизм развития ВИЧ-обусловленных повреждений головного мозга,

приводящих к развитию ВИЧ-деменции, связан с комплексным повреждающим

воздействием вируса и сопутствующих патологических состояний

(Беляков Н.А., 2011). Однако, при инеллектуально-мнестическом тестировании

82 пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых отсутствовали явные признаки

поражения нервной системы, M.A. Rosci et al. (1992) выявили умеренные

расстройства когнитивных функций (>20%) только в 23 случаях, что указывает

на возможную ошибочность преставлений о ВИЧ-ассоциированной деменции.

МРТ головного мозга, выполненная 12 обследуемым, из которых у 6 ранее

наблюдали умеренные когнитивные нарушения, выявила признаки диффузной

атрофии вещества у 7 пациентов. Авторы отмечают противоречивость

полученных результатов, которая основана на отсутствии корреляционных

связей между состоянием иммунного статуса, расстройствами памяти и

результатами МРТ, что, по их мнению, требует комплексного изучения причин

развития комплекса СПИД-деменции на фоне ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-инфекция способствует развитию острого асептического менингита

и менингоэнцефалита, которые развиваются сразу после инфицирования и

связаны с аутоиммунными реакциями при первичном ответе на антигены ВИЧ

(Баранова Н.С., 2011).

ВИЧ способствует развитию инфекционных и паразитарных поражений

64

позвоночного канала оболочек и вещества спинного мозга, спектр которых

весьма широк (Вишневский А.А., Шулешова Н.В., 2014; Poon T.P. et al, 1995).

А.А. Вишневский и соавт. (2013) отмечают, что при ВИЧ-инфекции наиболее

частым осложнением является туберкулез центральной нервной системы и

оболочек мозга – туберкулезные менингиты, менингоэнцефалиты и туберкулома

головного мозга.

Поражение периферической нервной системы также является следствием

ВИЧ-инфекции и проявляется в виде дистальных полиневропатий с

преобладанием сенсорного компонента на фоне аксональной дегенерации и

демиелинизации. Причины развития ВИЧ-ассоциированных полиневропатий

многофакторны и складываются из воздействия ряда причин – действия самого

вируса, аутоиммунных механизмов, участия оппортунистических инфекций,

побочных эффектов от применения противовирусных препаратов и

химиотерапии, часто сопутствующей иммунодефициту наркомании и

алкоголизму (Макаров А.Ю. и соавт., 2005; Баранова Н.С., 2011).

Среди оппортунистических инфекционных заболеваний нервной системы

при ВИЧ-инфекции встречаются прогрессирующая мультифокальная

лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции,

церебральный токсоплазмоз, криптококковый менингит, туберкулез и

нейросифилис. У 5% больных СПИДом может выявляться специфичная для

СПИДа опухоль – первичная лимфома (Баранова Н.С. и соавт., 2011). В развитии

оппортунистических инфекций значительная роль принадлежит вторичному

иммунодефицитному синдрому, самостоятельно развивающегося на фоне не

только опиоидной, но даже и каннабиноидной зависимости (Гасанов А.Б., 2010).

Беляков Н.А. (2011) представил данные лучевых методов исследований

головного мозга у 18 больных с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 35 лет. Путь

инфицирования во всех случаях был половой, а продолжительность заболевания

в среднем составляла около 3 лет. В группу обследованных были отобраны

пациенты с отсутствием антиретровирусной терапии, наркомании в анамнезе и

65

других сопутствующих заболеваний, способных условно влиять на развитие МР-

признаков поражения головного мозга. Оказалось, что структурные изменения в

веществе головного мозга у ВИЧ-инфицированных отсутствовали либо были

представлены единичными неспецифическими очагами сосудистого генеза.

Автор не исключил, что структурная МРТ головного мозга обладает низкой

чувствительностью в диагностике ранних проявлений ВИЧ-энцефалопатии.

По данным Т.Н. Трофимовой и Н.А. Белякова (2010) у большинства ВИЧ-

инфицированных очаговые изменения при МРТ не определяются, а в 50%

случаев единичным признаком служит диффузная атрофия вещества мозга,

отражающая нейродегенеративные изменения. По мнению Ances B.M. et al.

(2014) ВИЧ-инфекция и возраст независимо влияют на уменьшение объема

некоторых структур головного мозга – хвостатого ядра, мозолистого тела и

миндалевидного тела.

На этапе развития нейроСПИДа методы лучевой диагностики (КТ, МРТ)

более информативны в диагностике неврологических проявлений ВИЧ-

инфекции и с высокой точностью позволяют выявить очаговые и атрофические

изменения, признаки воспаления, кровоизлияния или опухоли мозга

(Баранова Н.С. и соавт., 2011; Яхно Н.Н. и соавт., 2011).

Многоочаговое поражение белого вещества при ОНМК у ВИЧ-

инфицированных встречается примерно в 15% случаев и вызвано первичными

васкулитами, обусловленными непосредственно ВИЧ-инфекцией, или

вторичными васкулитами, связанными с оппортунистическими инфекциями или

наркоманией. При ОНМК на фоне первичных васкулитов характерны

множественные микроинфаркты в базальных ядрах (Трофимова Т.Н.,

Беляков Н.А., 2010).

Бойко А.И. и соавт. (2012) описали случай ВИЧ-энцефаломиелопатии у

больного 36 лет с выраженными когнитивными нарушениями, без

оппортунистических инфекций, опухолей и лимфомы, вызвавший определенный

трудности в дифференциальной диагностике с демиелинизацией при рассеянной

66

склерозе. Результаты выполненной МРТ головного и спинного мозга указали на

наличие не только диффузной демиелинизации белого вещества лобных и

теменных долей, но и на атрофию мозга с расширением субарахноидальных

пространств, перивентрикулярного очага геморрагического пропитывания и

венозную ангиому правой теменной доли. Контрастное усиление вызвало

задержку контрастного вещества только венозной ангиомой. Авторы полагают,

что с течением болезни обнаруженные изменения белого вещества могут

прогрессировать.

Густов А.В. и соавт. (2010) провели длительное, в течение 5 лет,

наблюдение за состоянием здоровья 17 ВИЧ-инфицированных пациентов, у

большинства из которых в указанный срок развились тяжелые поражения

нервной системы, в ряде случаев не совместимые с жизнью. Так, у одного

больного наблюдали первичную лимфому в левой затылочной доле с летальным

исходом через 2 месяца, у другого – абсцесс головного мозга, развитие которого

привело к смерти уже через 20 дней. Все наблюдаемые расстройства нервной

системы (острая демиелинизирующая полиневропатия, ВИЧ-

энцефалополиневропатия, ВИЧ-энцефалопатия, лимфома и абсцесс), по мнению

авторов, были напрямую связаны с ВИЧ-инфекцией, что вызвало определенные

трудности в диагностике и лечении.

Enting R.H. et al. (1992) наблюдали за 14 пациентами со СПИДом, у

которых развилась прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.

Результаты исследования цереброспинальной жидкости выявили

неспецифические изменения лишь у 5 больных. КТ головного мозга показала

зоны гипоинтенсивного сигнала в белом веществе без масс-эффекта и

накоплением контраста только в одном случае. Большинство пациентов умерли

в течение года. Многоочаговое поражение головного мозга всегда требует

диагностического поиска ВИЧ-инфекции, как одной из вероятных причин

поражения ЦНС (Лобзин С.В. и соавт., 2005).

Поражение нервной системы при патоморфологическом исследовании

67

наблюдается у 90% умерших ВИЧ-инфицированных (Баранова Н.С. и соавт.,

2011). Патоморфологические исследования при ВИЧ-инфекции подтверждают

васкулит (Gray F. et al., 1992) и выявляют изменения в белом веществе головного

мозга, представленные поражением миелиновых оболочек с признаками

миелинопатии при электронной микроскопии, уменьшением плотности

нейропиля с формированием его ячеистости за счет наличия большого числа

дренажных форм олигодендроцитов и скоплением лимфоцитов и макрофагов.

Отмечаются различной степени выраженности разрежения нейропиля, снижение

количества миелинизированных волокон, аксонопатия в виде дистрофии осевых

цилиндров. При оценке толщины серого вещества выявляется его истончение.

Морфометрические данные свидетельствуют об уменьшении плотности

нейронов в коре. Изменяется также и клеточный состав коры – появляются

клетки-тени, набухшие, сморщенные, «темные» нейроны и нейроны с явлениями

нейронофагии. Полученные данные коррелируют с когнитивным дефицитом и

появлением поведенческих отклонений при отсутствии выраженной очаговой

неврологической симптоматики (Трофимова Т.Н., Беляков Н.А., 2010;

Беляков Н.А., 2011).

По обобщенным данным Н.Н. Яхно и соавт., (2011) нейрогистологические

изменения при подтвержденной ВИЧ-энцефалопатии представлены

диффузными изменениями белого вещества, многоядерными гигантскими

клетками в коре большого мозга и белом веществе, глиозом, уменьшением числа

нейронов, периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами.

В случае прогрессирования ВИЧ-инфекции может развиться своеобразное

поражение спинного мозга, называемое вакуолярной миелопатией,

гистологически проявляющееся вакуоляризацией интрамиелинарного и

периаксонального белкового вещества задних и боковых столбов спинного мозга

(Aramburu V. et al., 1989). Развитие ВИЧ-миелопатии сопровождается картиной

атрофических изменений и диффузными структурными изменениями спинного

мозга (70% наблюдений), подтверждаемых МРТ (Труфанов Г.Е. и соавт., 2011).

68

Поражение периферической нервной системы при ВИЧ-инфекции чаще

всего протекает в варианте дистальной сенсорной полиневропатии имеющей

связь не только с наркоманией в анамнезе, но и с проводимой антиретровирусной

терапией (Morgello S. et al., 2004; Sithinamsuwan P. et al., 2008; Schütz et al., 2013).

При исследовании аутопсийного материала с морфометрической оценкой

объема миелинизированных волокон подошвенного нерва от 36 умерших ВИЧ-

инфицированных с прижизненно диагностированной дистальной сенсорной

полиневропатией S. Morgello et al. (2004) не обнаружили корреляционных

отличий между потребителями НСПВ и ВИЧ-инфицированными.

Среди редко встречающихся неврологических заболевания,

ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, можно выделить миастению, случаи

которой наблюдали Martini L. et al. (1991) у героиновых наркоманов с подострой

ВИЧ-энцефалопатией. Предположительно, изменения функций вилочковой

железы у представленных больных были спровоцированы сочетанным влиянием

ВИЧ-инфекции и наркомании.

ВИЧ-инфекция заметно ухудшает патоморфологическую картину у

умерших наркозависимых, что проявляется усилением глиальных реакций и

более выраженными изменениями нейронов, причем не только в случае

героиновой наркомании, но и при зависимости от амфетаминов (Makrigeorgi-

Butera M. et al., 1996; Langford D. et al., 2003).

Любая форма наркомании, безусловно, будет усугублять неврологические

проявления ВИЧ-инфекции, так как оба заболевания даже независимо друг от

друга способны оказывать повреждающее воздействие на нервную систему

(Nath A. et al., 2002).

1.7. Применение методов лучевой диагностики в изучении церебральной

патологии у наркозависимых лиц

Длительное употребление НСПВ, как правило, приводит к развитию

поражения нервной системы, которое (не во всех работах) визуализируется с

69

помощью лучевых методов диагностики. Большинство исследований,

посвященных изучению патологии головного мозга с использованием КТ и МРТ,

обнаруживают локальные структурные изменения, такие как участки ишемии,

очаги демиелинизации, отложения марганца в базальных ганглиях, атрофию

вещества и т.п. (Трофимова Т.Н. и соавт., 2005, 2011; Volkow N.D. et al., 1988;

Zhang H.K. et al., 2007). Хроническое отравление летучими растворителями

также приводит к развитию патологии головного мозга, обнаруживаемой с

помощью КТ и МРТ (Maruff P., 1988). При этом чаще поражаются структуры

мозжечка, базальные ганглии и ствол.

Однако результаты применения лучевых методов диагностики при

наркомании не всегда отражают картину поражения головного мозга, что вносит

определенные противоречия между ожидаемыми и получаемыми результатами.

Например, Amass L. et al. (1992) при МР-исследовании головного мозга 9

потребителей героина и кокаина не обнаружили разницы с группой контроля,

что, по мнению авторов, явилось результатом недостаточной эффективности

примененной исследователями стандартной МР-диагностики в изучении

микроструктурных повреждений ЦНС. Даже при выполнении воксельной

магнитно-резонансной томографии не всегда удается выявить структурные

изменения, что показано Gilman J.M. et al. (2014) на основании обследования 20

потребителей марихуаны в возрасте от 18 до 25 лет.

Но большинство исследователей при проведении нейровизуализации все

же обнаруживают изменения в структурах головного мозга у наркозависимых.

Так, И.И. Бушев и соавт. (1990) с помощью КТ изучали состояние головного

мозга у 39 больных, употреблявших летучие вещества в возрасте от 14 до 39 лет.

У 25 больных (64,1%) были выявлены признаки атрофического процесса

головного мозга. КТ головного 23 больным героиновым наркоманам выполняли

М.Х. Кариев и соавт. (2001) и обнаружили, что проявления атрофии вещества

головного мозга зависят от длительности употребления опиоидов. Похожие

данные были получены при выполнении МРТ 150 больным опиоидной

70

наркоманией (Луцик А.А. и соавт., 2001). Авторы обнаружили у всех больных

различной степени выраженности изменения: диспластические (пограничные)

состояния гормонально активных образований, атрофию коры лобных и

теменных долей, поясных извилин, переднего бедра внутренней капсулы и

экскавацию мозолистого тела с его локальной гипотрофией. Исследователи не

исключают возможности влияния преморбидного состояния головного мозга на

развитие структурной патологии и степень выраженности вторичных изменений

вследствие наркотической интоксикации.

Противоречивость представленных выше нейровизуализационных

данных, возможно, вызвана как гипердиагностикой в стремлении показать

общеизвестное негативное влияние наркотиков на структуры головного мозга,

так и с некорректно сформированными группами наркозависимых, результат

обследования которых может быть заранее прогнозируемым. Данные,

представленные ниже, основаны на применении высокотехнологичных методик

лучевой диагностики, при итоговой оценке которых использовались не только

субъективные визуальные критерии, но и автоматический (программный)

статистически-математический анализ.

K.D. Ersche et al. (2013) при проведении мета-анализа ряда МР-

морфометрических исследований у потребителей разных ПАВ обнаружили

похожие результаты в виде снижения серого вещества в префронтальной коре,

значительных структурных изменений в островковой зоне и передней части

поясной извилины. Но такие же изменения авторами были обнаружены и у

больных с другими психическими заболеваниями, сопровождаемыми

поведенческими и эмоциональными нарушениями, в том числе при биполярных

расстройствах и шизофрении, что, безусловно, вызвало у исследователей

сомнения во вторичности структурного повреждения мозга при наркомании.

S.M. Groman et al. (2013) с помощью МР-морфометрии изучили

структурное состояние головного мозга у 40 обезьян на модели вызванной

метамфетаминовой зависимости и выявили значительное уменьшение объема

71

серого вещества и стриатума, что по мнению авторов, является исключительно

фармакологическим эффектом препарата.

D.L. Schwartz et al. (2010) показали морфометрические изменения в

головном мозге у 61 первитинового (метамфетаминового) наркомана в период

абстиненции. Авторы наблюдали значительное уменьшение объема островка и

толщины средней лобной извилины, а длительность абстиненции сочеталась с

увеличением плотности миндалевидного тела. Ранний возраст начала

употребления первитина (до 21 года) коррелировал с общим снижением

внутричерепного объема мозга. Полученные результаты, по мнению авторов,

отражают множество возможных механизмов развития изменений в головном

мозге, среди которых были отмечены нейроадаптация, а также

дофаминергическая и серотонинергическая нейротоксичность.

A.L. Wheeler и соавт. (2013) с помощью МРТ изучали головной мозг

мышей, у которых вызывали зависимость от употребления кокаина. Оказалось,

что кокаин вызывал структурные повреждения в областях мозга, участвующих

за формирование аддиктивного поведения, а именно в полосатом теле,

прилежащем ядре, вентральном отделе бледного шара, черной субстанции,

орбитофронтальной и островковой коре. Кроме того, употребление кокаина

привело к снижению объема серого вещества передней части поясной извилины,

миндалевидного тела и островковой коры. Особенностью явилось также то, что

последствия употребления кокаина были более выражены у самых молодых

мышей.

Н.В. Евсюкова и соавт. (2008) представили результаты обследования 226

пациентов с опиоидной зависимостью после стереотаксического вмешательства

и установили, что послеоперационные осложнения (пневмоцефалия,

субарахноидальное кровоизлияние и внутримозговая гематома) чаще (64% от

общего количества наблюдений) развивались у пациентов с диффузной

атрофией головного мозга. При этом, страдала, как правило, лимбическая

система головного мозга, центральный звеном которой является гиппокамп.

72

Уменьшение объема гиппокампа было выявлено у большинства обследованных.

Кроме того, МР-морфометрия позволила выявить врожденные особенности

головного мозга наркозависимых – асимметрию полушарий (26%) и

преобладание «двухэтажных поясных извилин» (79%).

Интересные результаты были получены Wang X. et al. (2012). Авторы с

помощью МРТ исследовали объем серого вещества головного мозга у больных

героиновой наркоманией в динамике течения синдрома отмены – через 3 дня и

через месяц после начала абстинентного состояния. В первые 3 дня было

выявлено снижение объема серого вещества в лобной коре, поясной извилине и

затылочной области, а через месяц они не обнаружили отличий с группой

сравнения в количестве серого вещества в верхней лобной извилине, изменения

в других областях сохранялись. Исследователи предположили, что после

прекращения наркотизации уменьшение объема серого вещества в некоторых

зонах носит обратимый характер.

В ряде исследований было показано, что снижение объема серого вещества

головного мозга коррелирует не только с длительностью наркотизации

героином, но и с длительностью употребления кокаина (Li M. et al., 2013; Moeller

S.J. et al., 2015).

Так, при проведении МР-морфометрии 84 кокаиновым наркоманам и

сравнивая полученные результаты с МР-морфометрическими показателями 86

практически здоровых лиц J.S. Ide et al. (2014) обнаружили статистически

достоверное снижение объема серого вещества лобной и височной коры,

поясной извилины и мозжечка, которое коррелировало с длительностью

употребления кокаина и полом – у женщин изменения были выражены больше.

Похожие результаты, показавшие корреляционную связь между длительностью

употребления кокаина с уменьшением объема серого вещества полушарий

мозжечка, лобной и височной коры и таламуса, были получены M.E. Sim et al.

(2007). Данный факт предполагает уязвимость мозжечка к интоксикационному

воздействию кокаина, что по мере увеличения сроков наркотизации будет

73

способствовать развитию нейропсихологического дефицита и двигательных

расстройств у потребителей кокаина. При сравнительном изучении

морфометрических показателей структур головного мозга по половой

принадлежности было показано, что более выраженные изменения наблюдались

у женщин, употреблявших кокаин (Rando K. et al., 2013), что косвенно

доказывает, по заключению авторов, специфические нейрофизиологические

аспекты развития зависимости и обусловленных ею неврологических

осложнений.

Иногда в литературе встречаются довольно противоречивые результаты о

структурных изменениях на фоне кокаиновой наркомании. Так, например,

P.A. Naroyana et al. (2009, 2010) не обнаружили никаких корреляций при

сравнении изменений объема серого вещества у 34 потребителей кокаина с

группой здоровых лиц из 34 испытуемых, но, в то же время, обнаруживают

структурные изменения в белом веществе 24 подопытных крыс с зависимостью

от кокаина.

Пренатальное воздействие кокаина также негативно сказывается на объеме

серого вещества головного мозга, которое уменьшается преимущественно во

фронтальных отделах и лимбической зоне и может служить своеобразным

маркером предрасположенности к развитию зависимости (Rando K. et al., 2013).

Морфометрические изменения структур головного мозга обнаруживали

при проведении воксельной МРТ при других формах наркотической

зависимости. Например, при длительном употреблении первитина часть

исследователей выявляли снижение объема серого вещества орбитофронтальной

коры и в хвостатом ядре (Morales A.M. et al., 2012), а употребление марихуаны,

по их мнению, влияло на структурные изменения в зонах, ответственных за

регуляцию эмоций. Так, в работе Jarvis K. et al. (2008) были показаны

морфометрические изменения во фронтальной и височной корковых зонах и

подкорковых структурах у потребителей конопли, что доказывает, по мнению

авторов работы, прямое повреждающее действие каннабиса на указанные

74

области.

МР-морфометрическое изучение структурных изменений головного мозга

на фоне приема экстази выполнили Ray V. et al. (2010) и обнаружили снижение

объема серого вещества в проекционных полях Бродмана 18, 21 и 45. При оценке

семантической вербальной памяти с помощью фМРТ у тех же пациентов было

выявлено изменение BOLD-сигнала (blood oxygenation level dependent) в левых

полях Бродмана 9, 18, 21/22 и 45. Таким образом, авторам удалось обнаружить,

что употребление экстази сочетается со снижением активации в областях,

участвующих за вербальную память.

Полинаркомания (сочетанное употребление кокаина и амфетаминов) на

фоне алкоголизма может приводить к значительному уменьшению объема

серого вещества в симметричных участках медиальной орбитофронтальной

коры (Tanabe J. et al., 2009).

Применение нейровизуализационных методик в изучении причин

развития неврологической патологии на фоне употребления НСПВ в настоящее

время является одной из приоритетных задач неврологии (Stepens A. et al., 2010;

Du S. et al., 2013). Современные нейрофункциональные исследования указали на

то, что под влиянием интоксикации НСПВ в дофаминовой системе головного

мозга достаточно быстро наступают изменения, влияющие на функциональную

активность мозговых структур, которые можно выявить с помощью

функциональной нейровизуализации (Goldstein et al., 2009).

Так, у пациентов с различной аддиктивной патологией определяются

общие изменения BOLD-эффекта чаще всего в орбитофронтальной и

префронтальной коре, миндалине, гиппокампе, парагиппокампальной области и

в островке (Guyer S. et al., 2007; Filbey F.M. et al. 2009; Liu J. et al., 2009;

Smoski M.J. et al., 2012). Примечательным для подобных исследований является

факт выявления определенных нейрофункциональных изменений при

аддиктивных расстройствах, часть из которых может быть специфическим

признаком для данной патологии (Sutherland M.T. et al., 2012; Jiang G. et al., 2013).

75

Под влиянием ПАВ у больных аддиктивной патологией формируются

функциональные системы, закрепляющие аддиктивное поведение: система

награды – в прилежащем ядре и вентральной области бледного шара, система

«побуждения/действия» – в орбитофронтальной коре и под мозолистым телом,

система «памяти и запоминания» – в миндалине и гиппокампе. Кроме этого,

изменения происходят в ГАМК-ергической, глутамергической и опиоидной

системах (Nutt J.D., 2013). Однако, данные результаты неоднозначны и носят

противоречивый характер: часть ученых, например, Goldstein R.Z. et al. (2007)

определяют при наркотической зависимости исключительную

заинтересованность структур системы «контроля и внимания» – в

префронтальной коре и передней поясной извилине. Несмотря на разносторонне

проводимую в мире работу по изучению нейрофункциональных изменений

структур головного мозга у потребителей ПАВ, в доступной отечественной

литературе на сегодняшний день не обнаружены данные о сравнительном (со

здоровыми лицами) изучении активаций структур головного мозга, возможно

участвующих в процессе наркотической зависимости.

Широкое применение за рубежом получила МРТ-методика изучения

интеграционных связей в белом веществе головного мозга при наркомании,

называемая диффузионной тензорной визуализацией (ДТВ, англ. – DTI). E. Bora

et al. (2010) исследовали микроструктурные повреждения в белом веществе

головного мозга у 24 больных опиоидной наркоманией и в ходе сравнения с

группой практически здоровых лиц установили негативное влияние опиоидов на

проводящие пути в мозолистом теле, таламусе, верхнем и нижнем продольных

пучках, в правой лобной доле. Причем, авторами показано влияние длительности

употребления опиоидов на формирование повреждения трактов, что

проявлялось не только миелинопатией, но и аксонопатией. Y.Qui et al. (2012) на

основании обследования 36 героин-зависимых пациентов обнаружили

корреляционную зависимость между длительностью употребления опиоидов и

повсеместным снижением фракционной анизотропии в белом веществе

76

головного мозга. Похожие изменения обнаруживаются у пациентов с разными

формами наркотической зависимости, в том числе эфедроновой (Stepens A. et al.,

2010). В исследовании Lin W.C. et al. (2012) было показано, что расстройства

интеграционных связей в белом веществе наркозависимых наиболее выражены

в зонах головного мозга, ответственных за память и проявления эмоций – в

височной и лобной областях, а также в мосту и мозжечке.

В изучении церебральной патологии при наркомании иногда применяют

другие, обладающие высокой точностью информации, нейровизуализационные

методики. Например, с помощью позитронно-эмиссионной томографии с

использованием радиоактивных индикаторов для активации микроглии

Y. Sekine et al. (2008) показали, что активация микроглии наиболее выражена в

период абстинентного синдрома вследствие отмены первитина и требуется

длительный период ремиссии, чтобы вернуть реакцию глии к исходному

состоянию. Полученный результат отражает обратимость микроглиальных

изменений, развивающихся на фоне наркомании, что является очень важным

оценочным звеном в понимании вопросов гистологической уязвимости и

возможности частичного восстановления функции нервной системы у

наркозависимых лиц после длительного воздержания от употребления НСПВ.


наркотических интоксикациях

Наркомания вызывает необратимое повреждение практически всех

органов и систем, в структуре которых поражение нервной системы является

одним из ключевых факторов высокой летальности в результате развития

тяжелых неврологических осложнений (Mirloy C.M., Parai J.L., 2011).

Употребление НСПВ часто приводит к развитию гипоксических и

ишемических повреждений структур головного мозга, что при жизни может

проявляться в виде разнообразных психоневрологических расстройств

(Oehmichen M. et al., 1996; Andersen S.N., Skullerud K., 1999).

77

В эксперименте на крысах было показано, что при острой морфинной

интоксикации развивается острое набухание нейрональных клеток без

выраженной реакции нейроглии (Кабдрахманова Г.Б., 2002). Многие клетки, в

связи с некробиотическими изменениями, превращались в бесформенные

образования с причудливыми очертаниями и подвергались нейронофагии, что

автором трактовалось как апоптотические изменения на фоне адаптивных

реакций и дистрофических процессов в нейронах. Электронно-

микроскопические исследования подтвердили наличие апоптотических

изменений преимущественно внутриклеточных органелл, при этом был

характерен выраженный внутриклеточный отек большинства гигантских

нервных клеток ретикулярной формации мозга, тотальный отек концевых

отростков клеток нейроглии. Явления отека сопровождались деструктивными

изменениями органелл нервных клеток и нервных волокон одновременно.

Патологические изменения синапсов состояли в склеивании и деструкции

синаптических пузырьков, вакуолизации мембранного комплекса шипикового

аппарата, деструкции органелл, расположенных в пре- и постсинаптической

области.

При изучении аутопсийного материала 179 трупов с

патоморфологическими признаками наркотической зависимости, погибших в

результате острого отравления наркотическими веществами, Ю.И. Пиголкиным

и соавт. (2012) были выявлены некоторые особенностей. Так, при секционном

исследовании головного мозга было обнаружено венозное полнокровие, отек и

набухание, кровоизлияния в ткань и оболочки, а также фиброз мягкой мозговой

оболочки. При гистологическом изучении материала выявлялся

периваскулярный отек в сочетании с разнообразными нарушениями

микроциркуляции в виде стаза эритроцитов в капиллярах, общего венозного

полнокровия, пареза резистивного звена микроциркуляции, сладжа эритроцитов,

иногда образования фибриново-эритроцитарных тромбов с множественными

мелкими диапедезными кровоизлияниями в субкортикальных отделах и в стволе,

78

изредка в мягкой мозговой оболочке. При окраске по Нисслю выявлялись

набухание, ишемическое изменение нейронов коры, а также тяжелые изменения

набухших нейронов подкорковых ядер и ствола с умеренными явлениями

сателлитоза. Для черной субстанции была характерна депигментация нервных

клеток, что отражало первичное поражение субкортикальных структур мозга с

последующей ишемизацией коры, наступающей в силу поражения вегетативных

ядер. Признаки хронического поражения головного мозга, соответствующего

наркомании были представлены скоплением липофусцина в нейронах

подкорковых ядер, глиальными пролифератами в виде скоплений микро- и

олигодендроглии в подкорковых ядрах («глиальные узелки»), демиелинизацией

в стволовых структурах, васкулитами различного типа, макро- и

микроабсцессами в веществе головного мозга, фиброзом мягкой мозговой

оболочки. Данные изучения патоморфологических изменений головного мозга у

умерших наркозависимых, представленные Ю.И. Пиголкиным можно считать

универсальными, так как они согласуются с результатами большинства других

исследователей. Например, очень похожие результаты были получены при

изучении головного мозга 238 умерших потребителей наркотических

препаратов, умерших в результате соматоневрологических осложнений и

передозировок от наркотиков В.В. Сорокиной и соавт. (2011).

Патоморфологическое исследование мозга умерших в результате острого

отравления препаратами психотропного действия представляет собой картину

токсико-гипоксической энцефалопатии: острого набухания в нейронах

различных отделов, изменений ишемического и гидропического типа,

сочетающихся с распространенным цитолизом. При подобных отравлениях

характерны выраженные дистрофические изменения глии в сочетании с

умеренной пролиферативной реакцией астроцитарной глии и олигодендроглии.

У лиц, погибших в результате острых отравлений ПАВ, из-за повышения

проницаемости сосудов образуются зоны периваскулярных отеков и

распространенных геморрагий, в оболочках мозга также наблюдаются явления

79

отека (Лужников Е.А., Костомарова Л.Г., 2000).

Нейрогистологические исследования на фоне хронического употребления

ПАВ иногда позволяют выявить специфические нарушения.

Ультраструктурные изменения нервной системы при хронической

морфинной интоксикации подробно представлены в монографии Г.В. Морозова

и Н.Н. Боголепова (1984). Авторы наблюдали преобладание нарушений в ядрах

вентромедиального гипоталамуса, ретикулярной формации мозгового ствола и

коры полушарий большого мозга и предположили, что в развитии наркомании

лежит стойкая реорганизация синаптоархитектоники, складывающаяся из

повреждения и исчезновения некоторого числа межнейрональных контактов и, в

то же время, активации части синапсов с образованием новых межнейрональных

связей. По мере прогрессирования наркозависимости обнаружено нарастание

деструктивных изменений ультраструктуры нейронов и межнейрональных

связей.

В головном мозге крыс с хронической морфинной интоксикацией

Г.Б. Кабдрахманова (2002) наблюдала дистрофические и некробиотические

изменения нейрональных клеток в виде конденсации цитоплазмы и уплотнения

клеточных структур с образованием мелкозернистых глыбок, наличием в

цитоплазме глиальных клеток пузырчатых (вакуольных) структур, кариорексиса

и кариолизиса ядер нейронов, которые были оценены, как апоптотические

изменения нейроцитов и клеток глии в ответ на токсическое повреждение.

Нарушения на уровне микроциркуляторного русла проявлялись в виде

эритростазов и сладжей. Электронно-микроскопическое исследование

ретикулярной формации выявило диффузный отек отдельных гигантских

нервных клеток.

Г.В. Колушева (1987, 1990) показала, что при введении морфина

значительная его концентрация накапливается в гипоталамусе и на примере

изучения ультраструктуры таламуса у крыс с хроническим отравлением

морфином выявила деструктивные изменения в нейронах и нейропиле, более

80

выраженные во время формирования зависимости. В то же время, вызванная у

крыс абстиненция преимущественно нарушала межнейрональные связи.

Морфинная интоксикация оказывала влияние и на потомство матери, что

выражалось нарушением глиогенеза, формированием деструктивных изменений

со стороны астроцитов гипоталамуса и олигоденроглии. Согласно выводам

автора, задержка развития олигодендроцитов неизбежно нарушает процессы

миелинизации аксонов, развитие синапсов и нейронов, замедляет зрелость

медиаторных систем, преимущественно эндогенных опиоидных пептидов, что,

приводит к патологическим изменениям интегративной функции мозга.

Исследование нейронов в мезоаккумбоцингулярной (МАЦ) системе крыс

в которой опиатные рецепторы расположены совместно с рецепторами

дофамина проводили А.В. Дробленков и соавт. (2009). Авторами было показано,

что повреждение нейронов МАЦ-системы наиболее выражено при пренатальном

воздействии морфина и проявляется снижением количества, а также

уменьшением объема тел нормо- и гиперхромных не сморщенных нейронов. По

мнению исследователей, повреждение нейронов, вероятно, было связано с их

фагоцитозом макро- и микроглиоцитами.

A.J. Eisch et al. (2000) экспериментальным путем доказали значительное

угнетение нейрогенеза (на 42%) в гиппокампе у взрослых крыс, и предположили,

что регуляция нейрогенеза в гиппокампе может быть единственным

механизмом, посредством которого введение морфина и героина влияет на его

функцию. N. Suto et al. (2011) в ходе эксперимента на крысах показали, что

повреждение стриатума и прилежащего ядра снижает потребность во введении

кокаина и морфина, причем в случае прилежащего ядра эта тенденция была

более выраженной.

В работе А.Ю. Клинцовой и соавт. (1988) были показаны

ультраструктурные изменения префронтальной коры мозга крыс при

длительном воздействии амфетамина (в течение 3 недель), причем световая

микроскопия изменений не выявила. При электронномикроскопическом

81

исследовании были обнаружены выраженные изменения митохондрий,

повышенная осмиофилия и увеличение липидных гранул в олигодендроцитах.

Выявлено также повышение числа полисом в цитоплазме, гипертрофия

отростков астроцитов. Изменения в ультраструктуре пресинаптических

терминалей прослеживались во всех слоях префронтальной коры и

характеризовались увеличением длины постсинаптического уплотнения,

увеличением числа синаптических пузырьков в пресинаптической терминали,

потемнением матрикса митохондрий и набуханием их крист. Наблюдалось

возрастание числа и плотности расположения аксодендритных синапсов и

снижение количества аксошипиковых контактов, трансформация которых,

возможно, происходит в результате действия амфетамина, активирующего

дофаминергическую систему. Обнаруженные изменения в ультраструктуре

нейронов и нейропиля префронтальной коры свидетельствуют о комплексной

реакции всех элементов нервной ткани на длительное возбуждение

дофаминергической системы. Повышение активности некоторых афферентных

входов в префронтальную кору может быть важным компонентом изменений

поведения в амфетаминовой модели.

Высокая нейротоксичность амфетаминов доказана Stumm G. et al. (1999), в

исследовании которых было показано разрушающее действие

психостимуляторов на дофаминергические и серотонинергические нейроны.

Tong J. и соавт. (2014) на основании изучения головного мозга 20 умерших

метамфетаминовых наркоманов, смерть половины из которых наступила в

результате передозировки, обнаружили, что специфические белковые маркеры

хорошо накапливались в богатых дофамином зонах – в коре лобной доли и

полосатом теле. Данный факт позволил авторам усомниться в повреждении

дофаминергической системы на фоне употребления первитина. Дополнительно

было выявлено отсутствие характерного для токсического поражения головного

мозга изменения микроглии, однако изменения астроглии все же указывали либо

на нейротоксичность метамфетамина, либо на ремоделирование

82

нейропластического процесса.

При отравлении эфедроном кровоизлияния в мозг встречаются чаще и

носят более обширный характер, чем при других формах наркотических

интоксикаций. Это связано с тем, что эфедрон является синтетическим

психостимулятором на основе эфедрина и его действие сопровождается

артериальной гипертензией, что ведет к геморрагическим повреждениям в ЦНС

(Пиголкин Ю.И., 2004).

В работе К.Б. Манекеновой и соавт. (2011) показаны патоморфологические

изменения у 52 крыс, длительно вдыхавших пары клея «Момент» и бензина.

Выраженный цитотоксический эффект наблюдался на 30 сутки экспозиции яда,

при этом наиболее чувствительными клетками оказались нейроны коры больших

полушарий и клетки Пуркинье коры мозжечка, а к цитотоксическим эффектам

паров бензина – нейроны таламической зоны головного мозга. Отдаленные

последствия длительных ингаляций выражались в развитии морфологических

признаков хронической токсической энцефалопатии: застойного полнокровия

сосудов головного мозга, продуктивного церебрального васкулита, глиофиброза,

деформации и нарушений целостности аксональных отростков нейронов коры и

ствола мозга, липофусциноза тел нейронов, наличии нейронофагических узелков

и слоистых глиальных макрофагов в различных отделах мозга. Через 30 суток

после прекращения ингаляционного воздействия морфометрические показатели

сморщивания нейронов и образования клеток-теней сохранились на уровне,

значительно превышающем контрольные значения, а показатели фагоцитарной

активности снизились во всех отделах головного мозга в 3 раза. Результаты

исследования показали высокую стойкость патоморфологических изменений

головного мозга, вызванных бензином и клеем «Момент».

Употребление летучих растворителей, как и отравление НСПВ, приводит

к развитию глиоза за счет появления участков разрастания микроглии и

астроглии, утраты значительного числа нейронов коры головного мозга,

гиппокампа, мозжечка и ствола (Maruff P. et al., 1988; O’Callaghan et al., 2014).

83

Среди специфических нейрогистологических особенностей отравления

летучими растворителями выделяют хроматолиз нейронов ретикулярной

формации и коры мозга, утрату клеток Пуркинье, клеток зернистого слоя

мозжечка и части гиппокампа (Maruff P. et al., 1988).

Сравнительная оценка нейрогистологических изменений при героиновой

наркомании с умершими от других причин указывает на некоторые

отличительные особенности нарушений у потребителей ПАВ.

Д.А. Зайчиков и соавт. (2011) сравнивали реакцию глии белого вещества

головного мозга при болезни Альцгеймера, героиновой наркомании без СПИДа

и со СПИДом, дисциркуляторной энцефалопатии и рассеянном склерозе с

группой контроля и обнаружили значительное снижение глии при наркомании

со СПИДом и болезни Альцгеймера – глиоцитопению.

При сравнении изменений в головном мозге у 194 погибших в результате

острой кровопотери лиц с наркоманией и без наркомании в анамнезе

Ю.И. Пиголкин и О.В. Должанский (2010) выявили, что при острой кровопотере

на фоне интоксикации опиоидами степень и тяжесть поражения головного мозга

становятся существенно выше. Площадь периваскулярного и перицеллюлярного

отека при наркомании была большей, сокращалось среднее глиальное

расстояние, была выше глиальная плотность.

Наиболее практичной и соответствующей современной наркомании

классификацией патоморфологических изменений нервной системы,

развивающихся на фоне острой и хронической наркотической интоксикации,

представляется классификация Ю.И. Пиголкина (2004), который выделил 7

групп нейрогистологических нарушений: 1. Изменения, связанные с

непосредственным токсическим и токсико-гипоксическим действием

наркотических средств н ЦНС: проявления острых нарушений гемоциркуляции

и повреждений нейронов; 2. Признаки хронической наркотической

интоксикации, наиболее выраженные в таламических ядрах и черной

субстанции: ишемия и сморщивание нейронов, обнаружение нейронов с

84

тигролизом вещества Ниссля и признаками острого набухания, явления

нейронофагии, очаги скопления «глиальных узелков» и пр.; 3. Токсические,

токсико-аллергические и микроэмболические поражения мозга, вызванные

действием примесей к наркотику и фальсификатов, которые могут быть как

острыми, так и хроническими; 4. Мозговые проявления сепсиса, как

доказательство хронической наркотизации; 5. Острые и хронические

энцефалиты грибковой или вирусной этиологии и токсоплазмоз; 6. Вторичные

изменения ЦНС при сопутствующей органной патологии; 7. Изменения

рецепторного нейромедиаторного аппарата на фон употребления ПАВ.

Таким образом, все неврологические расстройства, связанные с

употреблением ПАВ можно разделить на три группы:

1. Неврологические расстройства, вызванные однократным употреблением

ПАВ;

2. Неврологические расстройства, вызванные длительным употреблением

ПАВ;

3. ВИЧ-ассоциированные неврологические расстройства у потребителей

ПАВ.

Удобную классификацию неврологических осложнений на фоне

героиновой зависимости предложили еще в 1973 году R.W. Richter et al., которую

можно считать основополагающей при изучении последствий наркомании.

Однако в то время еще не существовала ВИЧ-инфекция, на рынке запрещенных

препаратов не было такого, как в настоящее время, разнообразия, а

диагностические возможности ограничивались лишь нейрофункциональными и

ультразвуковыми исследованиями.

В настоящее время опиоидная зависимость условно трансформировалась в

своеобразную полинаркоманию и часто сочетается с непрерывным курением

марихуаны, неоднократным употреблением алкоголя и наркотических

препаратов из других групп, которые используются как в рекреационных целях,

85

так и с целью получения новых ощущений, что, безусловно, усугубляет не только

психические, но и соматоневрологические проявления аддикции. Абсолютное

большинство лиц, страдающих зависимостью, вызванной употреблением

опиоидов, начинали наркотизироваться курением препаратов конопли,

поеданием галлюциногенных грибов, вдыханием паров бензина и клея

«Момент», что может дополнять общую картину структурно-функциональных

изменений нервной системы у потребителя героина целым рядом

неспецифических нарушений. Подобная составляющая современной

наркомании в значительной степени создает серьезные трудности в трактовке

полученных результатов неврологического осмотра потребителя ПАВ, что,

возможно, является основной причиной острого дефицита работ по клинико-

неврологической оценке состояния нервной системы у наркозависимых лиц.

Кроме того, сленговые наименования наркотических средств, широко

распространенных в среде российских наркопотребителей, существенно

затрудняют деятельность медицинского персонала, не работающего с

пациентами наркологического профиля, что может привести к непониманию

пациента и, как следствие, к некорректному оказанию помощи, в том числе при

заболеваниях нервной системы, связанных с отравлением ПАВ.

Подробное, четко структурированное и всестороннее изучение

неврологических последствий наркомании позволит существенно обогатить

имеющиеся знания о характере поражения нервной системы на фоне

длительного употребления ПАВ, что, в свою очередь, непременно должно

привести к значительному усовершенствованию диагностического, лечебно-

профилактического и реабилитационного этапов оказания помощи больным

наркологического профиля.

86

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая оценка групп пациентов

Под динамическим наблюдением находилось 235 наркозависимых лиц. В

работе использованы результаты осмотра 95 потребителей ПАВ, прошедших

расширенное комплексное обследование, включающее применение магнитно-

резонансных и нейрофизиологических методик. Средний возраст обследованных

составил 32,5±5,2 лет (от 18 до 44 лет). Все пациенты находились на лечении в

Городской наркологической больнице Санкт-Петербурга, а также в клиниках

психиатрии и нервных болезней Военно-медицинской академии им.

С.М. Кирова. Основными критериями включения пациентов в когорту были

пройденный этап лечения синдрома отмены и отсутствие признаков

абстинентного синдрома (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005; Рустанович А.В.,

Шамрей В.К., 2006; Шабанов П.Д., 2012).

Разделение пациентов на основные группы выполнялось по принципу

формы наркотической зависимости, длительности ремиссии и наличия

подтвержденной ВИЧ-инфекции.

Учитывая тяжесть последствий опиоидной наркомании и лояльное

отношение современной молодежи к употреблению «легких» наркотиков

представилось необходимым выделить отдельные подгруппы и сравнить

неврологические нарушения у потребителей героина и прочих инъекционных

наркотиков, а также у наркозависимых лиц, не имевших опыта наркотизации

опиоидами. Однократное или эпизодическое употребление галлюциногенов и

летучих растворителей часто сопутствовало пациентам обеих групп. Факт

периодического употребления алкоголя признали 83 обследованных

потребителей ПАВ (87,3%), 38 пациентов (40%) сообщили о периодах

систематической алкоголизации до нескольких лет. Полинаркомания с

сочетанной зависимостью от наркотиков из разных групп была диагностирована

у 16 потребителей ПАВ. В 2 случаях зависимость, вызванная употреблением

87

стимуляторов, сочеталась с зависимостью от употребления каннабиноидов, а у

14 потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) хроническое отравление

опиоидами сопровождалось зависимостью, вызванной употреблением

наркотических препаратов из других групп. В итоге, в группу пациентов с

опиоидной наркоманией и полинаркоманией вошли 78 обследуемых, а во вторую

остальные 17 потребителей «легких» наркотиков, в числе которых были 2

пациентки с полинаркоманией, вызванной сочетанным употреблением кокаина,

стимуляторов и каннабиноидов (Таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по форме наркомании

Наркомания* Пол Всего

Средний возраст Муж. Жен. n %

F11, F19 52 26 78 82,1 33,6±4,4 (от 22 до 44 лет)

F12, F14, F15 12 5 17 17,9 27,2±5,7 (от 18 до 39 лет)

Всего 64 31 95 100,0 32,5±5,2 (от 18 до 44 лет)

Примечание: * F11 – психические и поведенческие расстройства вследствие

употребления опиатов; F12 – психические и поведенческие расстройства

вследствие употребления каннабиноидов; F14 – психические и поведенческие

расстройства вследствие употребления кокаина; F15 – психические и

поведенческие расстройства вследствие употребления других стимуляторов,

включая кофеин; F19 – психические и поведенческие расстройства вследствие

сочетанного употребления наркотиков и употребления других ПАВ

Средняя длительность наркотизации в группе потребителей опиоидов

составляла 11,3±5,1 лет, а в группе зависимых от психостимуляторов и

каннабиноидов длительность наркотизации варьировала в широком диапазоне –

от 6 месяцев до 10 лет. Для оценки специфики влияния ПАВ на нервную систему

наркозависимого учитывались анамнестические сведения о всех запрещенных

веществах, которые использовались пациентом в периоде наркотизации.

При изучении клинико-неврологических расстройств в зависимости от

длительности ремиссии за основу были приняты критерии, разработанные

М.А. Винниковой (2004). Сравнению были подвергнуты пациенты двух групп:

88

первую группу составили 44 пациента, находившиеся на этапе становления

ремиссии (от 4 недель до 6 месяцев трезвости), а вторую – 34 пациента на этапе

стабильной ремиссии (более 6 месяцев трезвости) (Таблица 2).

Таблица 2

Распределение пациентов по длительности ремиссии

Длительность

ремиссии

Пол Всего Средний возраст

Муж. Жен. n %

До 6 месяцев 33 11 44 56,4 33,3±4,4 (от 22 до 44 лет)

Больше 6 месяцев 19 15 34 43,6 34,1±4,4 (от 25 до 44 лет)

Всего 52 26 78 100,0 33,6±4,4 (от 22 до 44 лет)

Исходя из возрастных критериев призыва граждан на военную службу,

регламентированных Федеральным законом РФ №288-ФЗ от 30 декабря 2012

года, все потребители ПАВ были разделены на две возрастные категории.

Первую категорию граждан составили лица призывного возраста до 27 лет

(n=14), а вторую – потребители ПАВ старше 27 лет (n=81), представляющие

собой людские мобилизационные ресурсы, подлежащие обязательному призыву

в случае мобилизации; в мирное время женщины и лица второй возрастной

категории по личной инициативе (при наличии военного билета) могут

призываться и служить на контрактной основе (Таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных наркоманией

по возрастному критерию призыва граждан на военную службу

Возраст Пол Всего

Муж. Жен. n %

18 – 27 лет 9 5 14 14,7

27 – 44 лет 55 26 81 85,3

Всего 64 31 95 100,0

89

В исследовании также участвовали 36 больных наркоманией с

подтвержденной ВИЧ-инфекцией, которые в случае прохождения военной

службы могут быть освидетельствованы на основании статьи 5 графы III

расписания болезней и таблицы дополнительных требований к состоянию

здоровья граждан (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565) и

быть признаны годными к военной службе с незначительными ограничениями.

С целью оценки степени выраженности и характера влияния ВИЧ на нервную

систему потребителя ПАВ пациенты с ВИЧ-инфекцией и наркоманией были

выделены в особую группу сравнения. Средний возраст ВИЧ-инфицированных

ПИН составил 34,0±4,1 лет (от 25 до 43 лет).

Анализ влияния НСПВ на развитие неврологических нарушений

проводился в зависимости от длительности наркотизации и суточной дозы

опиоидов. С целью уточнения наличия статистической достоверности влияния

длительности употребления опиоидов на развитие неврологической

симптоматики сроки наркотизации препаратами этой группы были разделены на

несколько временных интервалов: для героина продолжительность

наркотизации была определена в трех временных интервалах – до 5 лет, от 5 до

10 лет и более 10 лет.

Однако принцип оценки влияния длительности и суточной дозы ПАВ

оказался неприменим к целому ряду препаратов (кокаин, фенамин, «бутират»,

«экстази», эфедрон, первитин, галлюциногенные грибы и др.), поскольку их

дозировки варьировали в широких пределах, зависели от индивидуальных

особенностей потребителя и сопутствующей наркотизации обстановки, что, в

целом, создавало вполне обоснованные трудности. Так, например, в периодах

непрерывного круглосуточного употребления амфетаминов и бутирата,

пациенты, как правило, были не в состоянии адекватно контролировать дозу

использующихся для поддержания постоянного эйфорического эффекта средств,

а суммарная длительность такого характера наркотизации могла превышать 2

90

недели, за которой следовал значительный перерыв с частым возвратом в

исходные формы наркотической зависимости. При статистической обработке

данных также учитывался факт злоупотребления алкоголем и его суррогатами,

так как отравление продуктами с содержанием этанола является

дополнительным нейротоксическим фактором, сопутствующим наркомании.

Неврологический осмотр всех пациентов выполнялся по стандартной,

общепринятой в неврологии методике (Скоромец А.А. с соавт., 2010;

Михайленко А.А., 2012).

2.2. Электронейромиография

Электронейромиография (ЭНМГ) была выполнена 66 потребителям

наркотиков (17 женщин и 49 мужчин). Средний возраст обследованных составил

31,5±5,5 лет. Дополнительно все обследованные были разделены по принципу

наличия подтвержденной ВИЧ инфекции: ВИЧ-положительные пациенты

(n=13), ВИЧ-отрицательные пациенты (n=53) (Таблица 4).

Для объективизации полученных данных из исследования были

исключены пациенты с признаками расстройств чувствительности по

корешковому и сегментарному типам.

Таблица 4

Распределение по группам больных опиоидной наркоманией

для проведения стимуляционной электронейромиографии

ПИН Пол Всего

Средний возраст Муж. Жен. n %

ВИЧ-положительные 8 5 13 19,7 36,0±4,3 (от 27 до 43 лет)

ВИЧ-отрицательные 41 12 53 80,3 30,4±5,2 (от 22 до 44 лет)

Всего 49 17 66 100,0 31,5±5,5 (от 22 до 44 лет

ЭНМГ проводилась при условии нормальной температуры тела пациента

– 36,6ºС. С помощью накожных электродов исследовались чувствительные и

двигательные волокна локтевого и срединного нервов, глубокого и

91

поверхностного малоберцовых нервов и большеберцового нерва с обеих сторон

на миографе «Нейрософт» (Иваново, Россия) по общепринятой в

нейрофизиологии методике (Рисунок 1) (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001;

Николаев С.Г., 2001; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2013; Livenson J.A., 1992).

Стимуляция проводилась прямоугольными импульсами длительностью 0,2 мс с

частотой 1 Гц с постепенным увеличением силы тока до прекращения роста

амплитуды получаемого М-ответа.

Рисунок 1. Методика проведения ЭНМГ

При анализе результатов исследования учитывалась амплитуда М-ответа,

понижение которой всегда является показателем патологических изменений

аксонов периферических нервов (Таблица 5).

Таблица 5

Минимально допустимая амплитуда

М-ответа мышц при стимуляции в дистальной точке

Стимулируемый нерв Мышца, с которой идет

регистрация

Минимально

допустимая

амплитуда (мВ)

Локтевой нерв m. abductor digiti minimi 6

Срединный нерв m. abductor pollicis brevis 3,5

Большеберцовый нерв m. abductor halucis 3

Малоберцовый нерв m. extensor digitorum brevis 3

92

Кроме амплитуды М-ответа оценивались скорости распространения

возбуждения по моторным (СРВм) и сенсорным (СРВс) волокнам (м/с),

зависящие от степени миелинизации и толщины аксона, а также латентность –

временная задержка от момента стимуляции до возникновения М-ответа при

стимуляции нерва в дистальной точке. Анализ результатов основывался на

общепринятых в нейрофизиологии показателях ЭНМГ для соответствующих

возрастных групп (Команцев В.Н., Заболотных В.А., 2001).

2.3. Методы нейровизуализации

Магнитно-резонансная томография головного мозга выполнялась на

кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии имени

С.М. Кирова. Традиционная МРТ головного мозга была выполнена 95

пациентам, участвовавшим в исследовании.

2.3.1. Функциональная магнитно-резонансная томография

Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) выполнялась

на магнитно-резонансном томографе «Toshiba Vantage Titan» с силой индукции

магнитного поля 1,5 Тл. Была использована импульсная последовательность

BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent – зависящий от уровня кислорода в

крови) со стандартными параметрами (Таблица 6).

Таблица 6

Параметры импульсной последовательности BOLD

Количество срезов 25

FoV (поле обзора), мм 250

Толщина среза, мм 4,0

TR (время повторения), мс 3000

TE (время эхо), мс 45

Разрешение матрицы, пиксель 96×96

Изучение зон активации, полученных в ответ на визуальный стимул, было

93

выполнено у 47 пациентов с доминантной правой рукой с подтвержденным

диагнозом зависимости, вызванной употреблением опиоидов. Средний возраст в

группе составил 33,7±5,1 лет (от 22 до 44 лет), средняя длительность

наркотизации опиоидами – 11,4±5,4 лет (от 1 года до 22 лет). У всех

обследованных больных на момент осмотра отмечалась ремиссия не менее 4

недель. Из группы обследуемых были исключены пациенты с явными

признаками неврологической патологии – с генерализованной мышечной

дистонией и перенесенными острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Полученные результаты сопоставлены с данными обследования группы

контроля из 25 здоровых добровольцев с доминантной правой рукой (18 мужчин

и 7 женщин) без признаков зависимости от ПАВ и патологических изменений в

структурах головного мозга по данным традиционной МРТ. Средний возраст

обследованных добровольцев составил 23,4±2,2 лет. Результаты МРТ

исследований двух здоровых добровольцев не были использованы ввиду

ретроспективно выявленных фактов систематического табакокурения и

эпизодического употребления энергетических напитков. Оба добровольца не

вошли ни в одну из групп обследуемых.

С целью определения структур головного мозга, непосредственно

задействованных при наркомании, путем выявления участков активации при

проведении фМРТ, а также влияния эмоционально значимых стимулов на

когнитивные процессы пациентов с аддикциями использовались тематические

изображения. Применялась презентация стимулов с помощью экрана,

установленного в комнате сканирования так, чтобы исследуемый находился в

трубе аппарата и через систему зеркал, закрепленных на головной катушке,

видел проецируемые на него изображения. Парадигма представляла собой 8

чередующихся блоков – базовый (baseline) и активации (active), длительностью

по 24 секунды каждый. Общее время предъявления стимульного материала

составляло 3 минуты и 12 секунд. Базовый блок состоял из 8 цветных

изображений различной тематики нейтральных сфер из повседневной

94

жизнедеятельности человека: игрушки, автомобили, природа, одежда и т.п. Он

сменялся блоком цветных картинок актуального для пациентов с аддиктивными

расстройствами содержания – изображениями наркотических средств разного

типа (опиоиды, каннабиноиды, стимуляторы), алкогольных напитков и

сопутствующей употреблению ПАВ тематической обстановки (Рисунок 2).

Рисунок 2. Стимульный материал эксперимента. А – пример зрительного

стимула нейтрального содержания; Б – пример зрительного стимула с

содержанием тематической обстановки, сопутствующей употреблению ПАВ

После выполнения структурной МРТ с получением Т1 и Т2 взвешенных

изображений и FLAIR (Fluid attenuated inversion-recovery – инверсия-

восстановление с подавлением сигнала от «свободной» жидкости) для

исключения новообразований головного мозга и других патологических

изменений, применялась импульсная последовательность Т1-взвешенного

градиентного эхо MP-RAGE (Magnetization Prepared Rapid Acquired Gradient

Echoes – градиентное эхо с подготовкой магнетизации и быстрым сбором),

позволяющая совместить изображения фМРТ с анатомическими структурами

головного мозга. Основной особенностью этой последовательности является ее

высокая разрешающая способность – объем одного вокселя равен 1,2 мм3.

Параметры импульсной последовательности MP-RAGE: время повторения

(TR) – 2000 мс, время эхо (ТЕ) – 4,38 мс, угол поворота спинов (FA) – 15º, поле

обзора (FоV) – 250 мм, матрица – 256×256, толщина среза – 1,2 мм, количество

срезов – 160, количество повторений – 1, время сканирования – 8 минут и 12

секунд.

А Б

95

Для каждого пациента определялись количество и локализация участков

активации в проекции вещества головного мозга (Рисунок 3).

Рисунок 3. Изображение срезов головного мозга с маркированными

желтым цветом участками статистически значимых различий

Затем проводился групповой статистический анализ – сравнение группы

пациентов с группой контроля для выявления наличия и локализации зон

статистически значимой активации. Уровень статистической значимости не

превышал порог p=0,05 (для р-corr).

Результаты были представлены в графическом виде с наличием

иллюстраций зон активации в проекции головного мозга в трех плоскостях,

совмещением с анатомическими структурами, с указанием структур, а также с

проекцией на трехмерную реконструкцию поверхности головного мозга

(Рисунок 4).

96

Рисунок 4. Пример отображения результатов группового статистического

анализа с применением программного пакета SPM8. В окне результатов (слева–

направо, сверху–вниз) показаны зоны активации суммарно, зоны активаций,

совмещенные с анатомическими структурами, данные по локализации

выбранной точки (в системе координат, по полям Бродмана), проекция зон

активаций на трехмерную реконструкцию анатомических структур

2.3.2. Магнитно-резонансная (воксельная) морфометрия

Воксель-базированная морфометрия (МР-морфометрия) позволяет с

высоким уровнем достоверности установить степень и локализацию атрофии

головного мозга и ее связь с заболеваниями, основными причинами развития

которых являются гибель и дегенерация нейронов (Хаймов Д.А. и соавт., 2012;

Michelli A. et al., 2005; Matsuda H. et al., 2013). МР-морфометрия выполнена у 58

больных с наркотической зависимостью (женщины – 17, мужчины – 31).

Средний возраст пациентов составил 32,5±5,8 лет. В исследовании принимали

участие 47 героиновых наркоманов (средний возраст – 33,7±5,1 лет,

длительность наркотизации опиоидами – 11,4±5,4 лет, длительность

97

наркотизации амфетаминами – 1,5+1,6 лет, средняя суточная доза героина –

3,8+4,6 г, средняя суточная доза метадона – 0,4+0,5 г, средняя длительность

ремиссии – 21,9+51,8 месяцев) и 11 потребителей различных ПАВ, кроме

опиоидов (средний возраст – 27,3±6,1 лет, средняя длительность наркотизации –

4,6+4,7 лет, средняя длительность ремиссии – 3,9±3,8 месяцев). Полученные

результаты сравнивали с показателями контрольной группы из 22 молодых лиц,

не имевших опыта употребления ПАВ (средний возраст 33,6±3,0 лет).

В качестве исходных данных использовались полученные при

сканировании головного мозга Т1-взвешенные МРТ-изображения (MP-RAGE), с

толщиной среза 1 мм и изотропным вокселем. На первой стадии обработки

результатов полученные файлы-изображения в формате DICOM переводились в

формат NIFTI (Neuroimaging Informatics Technology Initiative) при помощи

программы конвертора MRI Convert v.2.0. Далее обработка проводилась с

помощью программного пакета FreeSurfer на базе операционной системы Linux

и осуществлялась в несколько этапов.

На первом этапе проводилась регистрация изображений, представляющая

собой процедуру автоматического приведения к заданному пространству

согласно специальному электронному атласу анатомических структур – атласу

Талайраха (Монреальский институт неврологии, 1988–1994). Во время

выполнения этой процедуры параметры изображения исследуемого головного

мозга трансформировались в специальную матрицу, содержащую информацию

о координатах каждой точки в пространстве, и сопоставлялись с усредненным

массивом, состоящим из множества обработанных массивов. Затем

сгенерированная матрица сохранялась и сопоставлялась с данными, внесенными

в систему координат Талайраха, для определения анатомической структуры,

которая будет подвергнута дальнейшей обработке.

Недостаточная контрастность серого вещества в лобной доле при

избыточной его контрастности в затылочной может привести к неправильной

оценке этого параметра компьютером, поэтому на втором этапе выполнялась

98

нормализация изображения, основанная на сегментации разницы контрастности

между серым и белым веществом. Устранялись небольшие различия яркости и

контрастности в пределах одного изображения, вызванные неоднородностью

магнитного поля.

Далее, третьим этапом, автоматический процесс локализации и стирания

информации об артефактах и внемозговых структурах на каждом срезе приводил

к их виртуальному устранению с получением, в качестве выходных данных,

исключительно вещества головного мозга.

На четвертом этапе выполнялась сегментация, в процессе которой

выделялось белое и серое вещество. Затем проводилось автоматическое

разделение головного мозга на полушария, трехмерная экспликация внешней и

внутренней поверхностей коры головного мозга. После осуществления этого

этапа появлялась возможность выполнить визуальный контроль с целью

выявления погрешности сегментирования у каждого исследуемого и коррекции

их вручную с помощью специального редактора (Рисунок 5).

Рисунок 5. Иллюстрация процесса коррекции артефактов

сегментирования. А – ошибочный захват субарахноидального пространства в

зону серого вещества (указано стрелкой); Б – исправленное изображение

Следующим этапом проводилось окончательное маркирование

сегментированной коры для того, чтобы точно определить среднюю толщину в

заданной анатомической единице (Рисунок 6). Маркирование осуществлялось по

данным атласа Талайраха.

А Б

99

Рисунок 6. Иллюстрация маркирования разделенного на полушария

сегментированного головного мозга. Разные анатомические области (в данном

случае – доли) выделены разными цветами.

По факту получения данных программа создавала файл, в котором в виде

таблицы содержались все показатели.

Для осуществления подробного статистического анализа данных

полученные результаты переносили в табличную электронную базу Microsoft

Excel. Далее с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 for Windows

сравнивались все полученные данные: количественные показатели площади

поверхности различных отделов головного мозга, толщина коры и объемные

характеристики долей, серого и белого вещества головного мозга.

Большая часть работ направлена на изучение объема серого вещества при

различных заболеваниях ЦНС, в том числе при наркомании, особенно в оценке

структурных изменений, сопутствующих формированию зависимости. Широко

известно, что наркомания, связанная с хроническим употреблением опиоидов,

всегда приводит к гипоксическим повреждениям структур мозга, повреждая

нейроны всех его отделов, в том числе и коры, которая имеет слоистое строение.

Изменения толщины коры могут быть результатом употребления ПАВ и

способствовать развитию рассеянной неврологической симптоматики. Поэтому

изучение изменений толщины коры в разных участках головного мозга

наркозависимых в настоящем исследовании было поставлено важной задачей.

Для упрощения зрительного восприятия имелась возможность обозначать

толщину градацией цветовой палитры, которая формировалась для каждого

100

исследуемого пациента и сравнивалась с усредненной встроенной базой данных,

содержащей значения толщины коры у здоровых людей молодого возраста. Для

визуальной оценки использовалось приложение Free View (Рисунок 7).

Рисунок 7. Иллюстрация цветового картирования толщины коры

головного мозга. Зоны с толщиной коры 4 мм отмечены ярко-желтым цветом, с

толщиной 1,5 мм и меньше – темно-красным. Участки повышения толщины

коры картированы оттенками голубого

Наибольшее внимание было уделено областям головного мозга, в которых,

по результатам фМРТ были выявлены статистически достоверные различия

активаций.

2.3.3. Диффузионная тензорная магнитно-резонансная томография

Диффузионно-тензорная визуализация (ДТВ, ДТ-МРТ, МР-трактография,

DTI) – магнитно-резонансная методика, которая позволяет получить

информацию об интеграции структур белого вещества головного мозга и связях

между этими структурами (Пронин И.Н. с соавт., 2008; Ефимцев А.Ю., 2011;

Leemans A., 2011). Диффузионно-тензорные изображения фиксируют процессы

диффузии молекул воды в биологических тканях. Диффузию называют

изотропной, когда молекулы воды (протоны) диффундируют во всех

направлениях одинаково, и анизотропной, если молекулы воды перемещаются

преимущественно в одном направлении (Рисунок 8).

101

А Б

Рисунок 8. Виды диффузии молекул воды. Иллюстрация изотропной (А) и

анизотропной (Б) диффузии

Наиболее важными количественными параметрами, которые позволяет

получить ДТ-МРТ, являются коэффициент фракционной анизотропии (КФА) и

средний коэффициент диффузии.

Значение КФА может варьировать от 0 (при условии, что молекулы воды

(протоны) диффундируют во всех направлениях одинаково) до 1 (при условии,

что диффузия сохраняется исключительно в одном из измеряемых направлений).

Наглядным представлением ДТВ считается трехмерная волоконная

трактография, которая представляет собой методику, позволяющую

визуализировать пучки нервных волокон, соединяющие различные зоны мозга,

связи между аксонами белого вещества головного мозга (Рисунок 9).

Рисунок 9. Визуализация проводящих путей в трехмерном режиме.

Иллюстрация реконструкции проводящих путей головного мозга в трехмерном

режиме, с применением цветового картирования согласно направлений

102

В представленном исследовании МР-трактография была выполнена 49

больным наркоманией (женщины – 13, мужчины – 36). Средний возраст

пациентов составил 32,9±5,6 лет. В исследовании принимали участие 42

героиновых наркомана (средний возраст – 33,6±5,3 лет, средняя длительность

наркотизации опиоидами – 11,7±5,1 лет, длительность наркотизации

амфетаминами – 2,1+2,9 лет, средняя суточная доза героина – 3,4+4,8 г, средняя

суточная доза метадона – 0,29+0,36, средняя длительность ремиссии – 25,0+54,7

месяцев) и 7 потребителей ПАВ, не имевших опыта употребления опиоидов

(средний возраст – 28,5±6,1 лет, средняя длительность наркотизации – 9,0±4,7

лет, средняя длительность ремиссии – 3,1±3,0 месяцев). Полученные результаты

сравнивали с показателями контрольной группы из 22 практически здоровых

лиц, (средний возраст 33,6±3,0 лет).

При выполнении исследования на высокопольном МР-томографе

использовалась импульсная последовательность с измерением диффузии в 12

направлениях. Для получения диффузионно-тензорных изображений была

применена методика одноимпульсной (single shot) эхо-планарной томографии

без подавления сигнала от свободной жидкости.

Параметры импульсной последовательности для получения диффузионно-

тензорных изображений: TR=5000 мс, ТЕ=119 мс, FOV=314 мм, толщина среза

– 5 мм, матрица – 96×128, количество срезов – 23, различные значения фактора

взвешенности для каждого из 12 направлений измеряемой диффузии.

Длительность одного исследования составляла 5 минут 24 секунды.

В результате каждого диффузионно-взвешенного исследования

получалось двенадцать серий срезов с одинаковой локализацией

комбинированных изображений для оценки различных показателей тканей

головного мозга. Полученные изображения обсчитывались с использованием

постпроцессорных программ (Diffusion Toolkit и TrackVis), которые включали в

себя построение карт фракционной анизотропии (цветных и с градацией серого

цвета), измеряемого коэффициента диффузии, диффузионного тензора,

103

реконструкции проводящих путей в трехмерном режиме. Использование

различных карт при проведении постпроцессорной обработки позволяло

получить количественное значение КФА в области интереса с наиболее точной

локализацией и оценить его в динамике.

Статистический автоматический анализ данных был проведен на базе

прикладной программы FSL (Functional MRI Software Library Toolkit) и состоял

из нескольких этапов, выполняемых с помощью различных инструментов,

встроенных в программу. Вначале проводилась постпроцессинговая

подготовительная обработка полученных диффузионно-тензорных изображений

каждого пациента отдельно, включающая следующие действия:

виртуальное устранение артефактов и внемозговых структур

(Рисунок 10) с получением, в качестве выходных данных, исключительно ткани

головного мозга (Рисунок 11);

регистрация полученных данных (Рисунок 12) с установкой

абсолютного совпадения локализации вокселей (Рисунок 13), содержащих

данные диффузионного тензора и координат в пространстве (выравнивание).

Рисунок 10. Иллюстрация процесса устранения артефактов и внемозговых

структур: А – сагиттальная плоскость, Б – корональная плоскость

Рисунок 11. Иллюстрация сравнения изображений: А – до устранения

артефактов и внемозговых структур; Б – после устранения артефактов и

внемозговых структур

А Б

А Б

104

Рисунок 12. Иллюстрация процесса регистрации и трансформации данных.

Красным контуром изображен шаблон, к которому приводятся данные каждого

анализируемого «объекта»

Рисунок 13. Иллюстрация процесса регистрации и трансформации данных.

Красным квадратом условно на изображении «Б» выделен воксель,

соответствующий шаблону (изображение «В»), искомый на изображении «А»

Далее выполнялась пострегистрационная обработка – приведение данных

каждого «объекта» (участника) группы к единому стандартизированному

пространству и конвертацией их в изображения с объемным разрешением 1×1×1

мм (Рисунок 14).

Рисунок 14. Приведение данных к единому стандартизированному

пространству: А – иллюстрация автоматического расчета по координатам; Б –

пример изображения после приведения к объемному разрешению 1×1×1 мм

А Б В

А Б

105

С помощью приложения к программе TBSS (tract based spatial statistic –

тензорная пространственная статистика) зарегистрированные и приведенные к

единому стандартизированному пространству изображения всех объектов

записывались в один файл-образ с усреднением фракционной анизотропии

отдельно по каждому из них. На основе полученных данных (файла-образа), с

помощью специального приложения (FA skeletonisation program), создавалась

маска «скелета» фракционной анизотропии (Рисунок 15), или пространственная

архитектура основных проводящих путей (трактов) головного мозга. Для

«скелета» ФА устанавливались пороговые значения, чтобы определить набор

вокселей, доступных для анализа.

Рисунок 15. Иллюстрация маски скелета фракционной анизотропии

Таким образом, получалась усредненная информация в виде двух файлов-

образов для двух групп исследуемых «объектов» и файл скелета фракционной

анизотропии.

Конечным этапом выполнялся повоксельный анализ для определения в

каких вокселях определялось статистически значимое различие между двумя

группами. Результаты получали в виде изображения скелета фракционной

анизотропии (зеленым цветом), на котором красным цветом были выделены

участки трактов со статистически значимым снижением в сравниваемых группах

(р<0,05) (Рисунок 16).

106

Рисунок 16. Участки трактов со статистически значимым снижением

фракционной анизотропии обозначены красным цветом

Для количественного анализа использовалось стандартные программные

приложения Diffusion Toolkit и TrackVis. Измерение коэффициента фракционной

анизотропии проводилось у пациентов в большинстве зон головного мозга,

предположительно, связанных с неврологическими расстройствами у

наркопотребителей (Хейнс Д., 2008):

белое вещество лобных и височных долей;

полуовальный центр;

переднее и заднее бедро внутренней капсулы;

валик и колено мозолистого тела;

наружная капсула;

скорлупа, бледный шар, головка хвостатого ядра;

таламус;

мозжечок и поперечные волокна моста;

пирамидный тракт.

Во всех случаях зоны интереса выбирались симметрично и билатерально

(Рисунок 17). Количество вокселей, выделяемых для расчета усредненных

показателей фракционной анизотропии и измеряемого индекса коэффициента

диффузии, составляло от 4 до 20, в зависимости от интересующей области

головного мозга и ее размера (например, в зоне полуовального центра

выбиралось около 15 вокселей, тогда как во внутренней капсуле – не более 4).

107

Рисунок 17. Выделение интересующих зон головного мозга. А – выделены

зоны интереса билатерально на карте T1-взвешенного изображения; Б –

выделены зоны интереса на карте фракционной анизотропии

2.4. Патоморфологические исследования нервной системы у умерших

потребителей психоактивных веществ

В основу изучения патоморфологических изменений нервной системы при

наркомании и ВИЧ-инфекции положено исследование аутопсийного материала

98 умерших потребителей инъекционных наркотиков. Все умершие находились

на стационарном лечении в клиниках Военно-медицинской академии им.

С.М. Кирова и других лечебных учреждениях города. Средний возраст умерших

составил 31,7±7,4 лет (от 18 до 54 лет). Заболеваниями, ставшими причинами

смерти наркозависимых лиц явились, в основном, инфекционный эндокардит с

поражением митрального, аортального и трехстворчатого клапанов сердца

(n=24; 24,5%), гематогенный туберкулез с диссеминированным поражением

органов, в том числе головного мозга (n=23; 23,5%) и пневмония (n=20, 20,4%).

Среди прочей патологии, исход которой был неблагоприятным, ВИЧ-

ассоциированные заболевания (менингит, энцефалит, ВИЧ-энцефалопатия,

неходжкинская лимфома и др.) наблюдались у 25 умерших (25,5%). У 6 умерших

наркозависимых летальный исход был вызван заболеваниями, не связанными с

инфекционной патологией – травма (n=2; 2,0%), инсульт (n=2; 2,0%), ожог (n=1;

А Б

108

1,0%) и кардиомиопатия (n=1; 1,0%). Непосредственными причинами смерти

всех умерших были острая сердечно-сосудистая и острая дыхательная

недостаточности.

Диагноз инъекционной наркомании устанавливался на основании

совокупности признаков хронической наркотической интоксикации:

предсмертных анамнестических сведений опроса самого больного, его

родственников, внешних признаков употребления ПАВ, часто сопутствующей

зависимости инфекционной патологии (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты,

инфекционный эндокардит, туберкулез) и характерных морфологических

данных (Пиголкин Ю.И., 2004). ВИЧ-инфекция была выявлена у 69 умерших

(средний возраст – 34,8±5,8 лет), в 67 случаях заболевание было на стадии

СПИДа.

Для сравнения результатов изучения аутопсийного материала

использовался мозг 4 умерших лиц молодого возраста (средний возраст умерших

– 24,5±1,0 лет), погибших в результате полученных травм, несовместимых с

жизнью. Смерть в группе сравнения наступила мгновенно, вскрытие было

проведено в течение первых 24 часов. Объективных анамнестических сведений

и внешних признаков о наличии наркомании у погибших не было.

В шести случаях ВИЧ-инфекции с героиновой наркоманией (средний

возраст умерших – 34,8±5,8 лет) головной мозг после извлечения фиксировался

целиком в течение месяца в 10% нейтральном формалине, после чего

производилась его посмертная МРТ, а затем макроскопическое исследование с

подробным сопоставлением материала. Посмертное МРТ-исследование

головного мозга выполнялось по методике, разработанной в 2010 году на

кафедре нервных болезней ВМА им. С.М. Кирова совместно с кафедрой лучевой

диагностики МАПО и лабораторией патанатомии РНХИ им. А.Л. Поленова

(Трофимова А.В., 2010). Для этого фиксированный препарат головного мозга

был исследован на магнитно-резонансном томографе Signa Infinity General

Electric с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла и использованием

109

стандартной головной катушки. Ориентация срезов в аксиальной плоскости

осуществлялась параллельно межкомиссуральной линии, что, в дальнейшем,

позволяло добиться идентичности уровней разреза при макроскопическом и

гистологическом исследованиях.

Взятие материала для гистологического исследования производилось

прицельно с учетом результатов МРТ и макроскопии. В каждом наблюдении

исследовалась кора и подлежащее белое вещество лобных, теменных, височных

и затылочных долей, ствола мозга и мозжечка, а также участки мозга с

изменениями, найденными на МРТ или макроскопически. Подготовка материала

для гистологических исследований проводилась в строгом соответствии с

общепринятой в морфологии методикой (Меркулов Г.А., 1969). Материал после

промывки водой обезжиривался в спиртах возрастающей концентрации,

обрабатывался хлороформом и заливался в парафин. Затем изготавливались

гистологические срезы толщиной 5–7 микрон. Все микропрепараты

окрашивались гематоксилином и эозином, использовались окраски по методам

Ван-Гизон, Маллори, Шпильмейера, Ниссля и Циль-Нильсона.

Исследовались также препараты спинного мозга 10 умерших ВИЧ-

инфицированных лиц с наркоманией в анамнезе (средний возраст умерших –

37,9±6,1 лет), забор материала у которых проводился с уровня C1–C3 шейных

сегментов. Препараты седалищных нервов 13 умерших ВИЧ-инфицированных

лиц с наркоманией в анамнезе (средний возраст умерших – 38,2±7,4 лет) брался

для изучения в области задней поверхности бедра на 10 см ниже после выхода

нерва из щели грушевидной мышцы.

Для иммуногистохимического исследования белков p24 HIV (ВИЧ), каппа

и лямбда легких цепей, преальбумина применялся двушаговый непрямой метод

связывания полимерной цепи с первичными неконьюгированными антителами.

(Таблица 7).

110

Таблица 7

Параметры иммуногистохимического исследования

Название

антитела Клон Фирма Разведение

Условия

демаскировки

Условия

инкубации

Каппа легкие

цепи KP53 DBS RTU TRS 6.0

30 мин.,

+200С

Лямбда

легкие цепи N10/2 DBS RTU TRS 6.0

30 мин.,

+200С

А – амилоид Mc1 Dako 1:100 TRS 6.0 30 мин.,

+200С

Преальбумин Polyclon Dako 1:400 TRS 6.0 18 ч.,

+40С

P24 HIV Kal-1 Dako 1:50 TRS 9.0 18 ч.,

+40С

Использовался световой микроскоп фирмы Leica DM 2000 (Германия).

Морфометрия проводилась с помощью системы визуализации фирмы Leica в

программе Adobe 2004.

Электронномикроскопически исследовались препараты головного мозга,

взятые из тех же участков, что и для световой микроскопии. Подготовка

материала для электронной микроскопии проводилась по специально

разработанной для секционного материала методике (Клочков Н.Д. с соавт.,

2003). Исследовались полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашенные

толуидиновым синим по методу Ниссля. Просмотр и фотосъемку ультратонких

срезов после их контрастирования уранилацетатом и азотнокислым свинцом по

Рейнольдсу проводили в электронных микроскопах Tesla (Чехия) и LEO-910

(Германия).

2.5. Статистический анализ

Для обработки полученных результатов и проведения статистического

анализа использовали IBM-совместимый компьютер с операционной системой

Windows 7 Intel (R) Core (TM) i3-3217UCPU с объемом ОЗУ 4 Гб и тактовой

частотой 1,80 ГГц. Данные заносились в электронную базу при помощи

111

табличного редактора Microsoft Excel (2013) и обрабатывались с помощью

пакета прикладных программ Statistica 8.0 for Windows. Проведение

статистической обработки результатов проводилось в соответствии с

рекомендациями по математико-статистической обработке данных медицинских

исследований (Юнкеров В.И. с соавт., 2011).

Кроме статистического описания качественных и количественных

переменных в работе применены непараметрические методы оценки значимости

различий, позволяющие определить статистически достоверные различия между

независимыми группами (U-критерий Манна-Уитни) и зависимости между

переменными (χ2-критерий Пирсона). Корреляционный анализ проводился с

использованием ранговых коэффициентов Спирмена R, тау Кендалла и

коэффициента Гамма. На значимость различий в сравниваемых группах или на

достоверность признаков указывал рассчитанный коэффициент р, не

превышающий 0,05.

Статистическая обработка и оценка результатов фМРТ осуществлялись с

помощью программного пакета SPM8 (Statistic Parametric Mapping –

статистическое параметрическое картирование, Welcome Trust Centre of

Neuroimaging, Лондон, Великобритания), предназначенного в том числе для

автоматической обработки результатов с последующим картированием зон

активации и получением цветных изображений этих участков, совмещенных с

анатомическими изображениями головного мозга (Хейнс Д., 2008).

Дополнительно для каждого пациента определялись количество и локализация

зон активации в проекции вещества головного мозга.

112

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХ

3.1. Оценка влияния отдельных психоактивных веществ на развитие

симптомов поражения нервной системы у наркозависимых

Подробное изучение анамнеза наркозависимых лиц позволило выявить

особенности, которые оказали серьезную помощь в понимании причин

возникновения некоторых неврологических расстройств, например когнитивных

нарушений. Так, при анализе социальной части анамнеза было обращено

внимание на уровень образования наркозависимых, так как он статистически

достоверно соответствовал конкретной форме зависимости. Высшее или

неоконченное высшее образование достоверно чаще встречалось у потребителей

кокаина и фенамина, а для потребителей инъекционных наркотиков (опиоидов,

первитина, эфедрона) высокий уровень образования оказался не характерен

(p<0,05). Кроме того, у пациентов с высшим уровнем образования, наркомания

часто была вызвана употреблением препаратов только из одной группы, что

также оказалось статистически достоверным результатом.

Значительное количество участников исследования из числа

наркозависимых до заболевания наркоманией занимались профессиональным и

полупрофессиональным спортом, добившись при этом хороших результатов

(n=30; 31,6%), причем систематическое употребление фенамина и экстази имели

статистически достоверную значимость.

Большинство ПИН начинали наркотизацию с курения марихуаны (n=80;

82,2% от общего количества обследованных) и вдыхания паров бензина, эфира и

клея «Момент» (n=34; 35,8% от общего количества обследованных).

В характере употребления НСПВ были отмечены и половые особенности.

Женщины, в отличие от мужчин, достоверно чаще (p<0,05) употребляли ПАВ из

разных групп, сочетая героин и амфетамины – первитин и эфедрон. Лица

мужского пола, наоборот, были склонны к наркотизации каким-либо одним

113

наркотическим препаратом (кокаин, героин или марихуана) – p<0,05.

Для осуществления расширенного статистического анализа влияния

отдельных ПАВ на развитие неврологической симптоматики, был проведен

тщательный опрос анамнестических сведений, содержащих информацию о всех

веществах, которыми наркотизировался пациент.

Среди врачей, занимающихся проблемами наркозависимости, нет четкого

единообразия в трактовке наименований наркотических препаратов,

используемых потребителями ПАВ. Поэтому в Таблице 8 для большинства

наркотических препаратов применены фармакологические и их основные

сленговые наименования, так как сленговая терминология наиболее проста в

использовании, известна каждому потребителю инъекционных наркотиков и

должна учитываться врачами всех специальностей в работе с больными

наркологического профиля (Приложение 1).

Таблица 8

Структура потребления ПАВ среди обследованных наркозависимых

Наименование ПАВ

Количество

потребителей

n

Количество

потребителей

%

Каннабиноиды (конопля, марихуана, «спайс») 84 88,4

Алкоголь и этанол-содержащие лекарства 83 87,3

Диацетилморфин (героин) 83 87,3

α-метилфенилэтиламин (фенамин, амфетамин) 75 78,9

Галлюциногены («грибы», ЛСД, РСР и др.) 61 64,2

Метадон («уличный» метадон) 55 57,9

Меткатинон (эфедрон, «джеф») 49 51,6

Кокаин («крэк») 48 50,5

Оксибутират натрия («бутират») 47 49,5

Метамфетамин (первитин, «винт») 43 45,3

Опий (экстракционный опий, «ханка») 43 45,3

3,4-метилендиоксиметамфетамин («экстази») 40 42,1

Кодеин-содержащие лекарственные препараты 38 40,0

Диацетилморфин с тропикамидом («тропик») 26 27,4

Дезоморфин («крокодил») 9 9,5

Прочие ПАВ 40 42,1

114

При оценке частоты встречаемости употребления отдельных ПАВ

наиболее популярными наркотиками среди наркозависимых вполне ожидаемо

оказались препараты конопли, фенамин и героин. К числу прочих ПАВ,

которыми злоупотребляли обследованные наркозависимые, отнесены летучие

органические вещества (бензин, ацетон, клей «Момент», эфир и пр.),

лекарственные средства, обладающие седативным и снотворным действием,

циклодол, 1,4-бутандиол и другие, относительно редко использующиеся

потребителями ПАВ, препараты. К числу кодеин-содержащих препаратов,

которыми периодически наркотизировались обследованные пациенты, отнесены

неинъекционные лекарственные средства, такие как солпадеин, коделак,

терпинкод, седальгин и др. Употребление алкоголя и этанол-содержащих

лекарственных препаратов (пустырника, корвалола, настойки боярышника и пр.)

часто сопутствовало употреблению НСПВ и, как правило, чередовалось с

периодами наркотизации, иногда представляя собой своеобразную

самостоятельно проводимую заместительную терапию наркотической

зависимости.

Заболеваемость вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией

регистрировалась чаще при инъекционных формах наркомании, причем

обнаружена связь между длительностью наркотизации опиоидами и появлением

гепатитов и иммунодефицита, которые достоверно чаще встречались у

наркотизировавшихся героином (более 10 лет (p<0,05)).

Судорожные припадки подтверждали 7 потребителей ПАВ (7,4%), вместе

с тем объективной картины эпилепсии у обследованных наркозависимых лиц не

наблюдалось, отсутствовали документы, подтверждающие припадки.

Статистический анализ показал, что на их развитие влияла длительность

употребления опиоидов (p<0,05). Оценка частоты встречаемости судорог у

наркопотребителей проводилась только исходя из анамнестических сведений.

Сопутствующая зависимости патология, не связанная с ВИЧ-инфекцией и

вирусными гепатитами, встречалась у 54 (56,8%) потребителей ПАВ. В

115

основном, она была представлена перенесенными тромбофлебитами, длительно

незаживающими трофическими язвами на ногах, онихомикозом,

кардиологическими, стоматологическими и онкологическими заболеваниями

(Рисунок 18, 19).

Рисунок 18. Пациентка Х., 38 лет, страдающая героиновой наркоманией и

ВИЧ-инфекцией. Сопутствующая патология – рак шейки матки. Длительность

употребления опиоидов – 15 лет, длительность ремиссии – 5 месяцев.

Заживающая трофическая язва правой стопы

Рисунок 19. Пациент М., 38 лет, страдающий героиновой наркоманией и

ВИЧ-инфекцией. Длительность употребления опиоидов – 18 лет. Длительность

ремиссии – 6 месяцев. Приобретенный лимфостаз нижних конечностей

116

В одном случае, у пациента Б., 32 лет, с героиновой наркоманией в

анамнезе была выявлена сирингомиелия с признаками выраженного

спастического нижнего парапареза и симметричной гипестезии ниже уровня

Th12. Клинические проявления заметно прогрессировали в периоде

наркотизации. Сирингомиелитическая киста в грудном отделе спинного мозга,

обнаруженная с помощью МРТ, вероятно, являлась морфологическим

субстратом неврологических нарушений, ее формирование, возможно, и было

связано с наркоманией, однако комплекс проведенных диагностических

процедур так и не установил точную причину неврологических расстройств.

Спастический нижний парапарез у больного Б. сочетался с симптомами

полиневропатии, подтвержденной с помощью ЭНМГ.

В другом случае, ВИЧ-инфицированный больной М., 34 лет, страдал

сахарным диабетом первого типа и на этом фоне длительное время (более 10 лет)

непрерывно наркотизировался опиоидами и каннабиноидами. Известно, что

после короткой ремиссии (5 месяцев) на фоне наркотизации пациент перестал

принимать инсулин, был обнаружен дома находящимся в коматозном состоянии

и доставлен в СПбГБУЗ «Александровская больница». Основной причиной

смерти явилась острая пневмония. Достоверно стало известно еще о двух

случаях смертей среди обследованных пациентов: умерли пациент К., 32 лет с

длительность наркотизации опиоидами 16 лет и пациент Ф., 36 лет, с

длительностью наркотизации 13 лет. Оба наркопотребителя были ВИЧ-

инфицированными, точные сроки и причины смерти остались невыясненными,

достоверно известно лишь о продолжении наркотизации после проведенного

лечения в Городской наркологической больнице в 2013 году.

В ходе статистической оценки значимости влияния ПАВ на

сопутствующие заболевания оказалось, что с достоверной разницей они чаще

встречались у потребителей опия, метадона, каннабиноидов, кокаина, «экстази»

и «бутирата» (p<0,05).

Жалобы на ухудшение состояния здоровья, произошедшее на фоне

117

употребления ПАВ, были выявлены у всех обследованных наркозависимых.

Активные жалобы предъявили 80 пациентов (84,2%), среди которых наиболее

обстоятельными в изложении симптомов оказались лица с зависимостью,

вызванной употреблением каннабиноидов (p<0,05). Остальные 15 больных

наркоманией (15,8%) субъективно не испытывали проблем со здоровьем, что

потребовало более углубленного активного уточняющего расспроса жалоб у

потребителей ПАВ.

Для удобства выполнения анализа субъективных проявлений последствий

употребления ПАВ все жалобы были разделены на две категории:

1. Основные жалобы наркозависимых, которые были представлены

наиболее распространенными и не требующими особых разъяснений

проявлениями: признаки когнитивных нарушений, повышенная потливость,

раздражительность, утомляемость, головная боль, головокружение,

расстройства сна;

2. Жалобы, связанные с расстройствами сенсорной системы, часто

требующие разъяснений особенностей своих проявлений для пациента.

Наиболее изученным последствием употребления ПАВ являются

когнитивные нарушения, поэтому оценка высшей мозговой деятельности с

помощью применения специфических тестов не являлась целью проводимого

исследования.

Однако субъективным ощущениям пациентов, связанных с ухудшением

памяти и внимания, было уделено особое внимание, причем как с позиции

влияния отдельных ПАВ, так и длительности наркотизации. Так, на ухудшение

памяти оказывали воздействие все опиоиды, а существенно влияла длительность

наркотизации героином (более 5 лет) и метадоном (более 2 лет) (p<0,05). При

выполнении статистического анализа возможного влияния средней суточной

дозы героина также были получены достоверные результаты, связанные с

положительной корреляцией между количеством употребляемого героина и

развитием когнитивных нарушений с критерием значимости p=0,04.

118

Наркопотребители с зависимостью от кокаина и амфетамина не жаловались на

ухудшение памяти, что при статистической обработке данных указало на

достоверность результатов проведенного опроса (p<0,01) (Таблица 9). Также

было установлено, что возраст на развитие когнитивных нарушений не влиял

(p=0,78).

Таблица 9

Частота встречаемости основных жалоб у наркозависимых

и оценка значимости влияния ПАВ на их развитие

Показатель

Частота

встречаемости Влияющие ПАВ

(p<0,05) n %

Потливость 83 87,4

Алкоголь

Каннабиноиды

Фенамин

Ухудшение памяти 73 76,8

Алкоголь

Галлюциногены


Опиоиды (все)

Тропикамид

Фенамин

Раздражительность 69 72,6 Алкоголь

Героин

Ухудшение внимания 60 63,2

Галлюциногены

Героин

Первитин

Головная боль 54 56,8 Героин

Повышенная утомляемость 53 55,7 Героин

Опий

Диссомния 50 52,6

Головокружение 37 38,9 Алкоголь

Героин

Дисфункция кишечника 12 12,6 «Бутират»

«Экстази»

Головокружение, выявленное у 37 обследованных (38,9%), во всех случаях

представляло несистемный характер, не сопровождалось тошнотой, рвотой,

расстройством слуха и другими характерными симптомами поражения

119

вестибулярного аппарата, а имело хронические и трудно поддающиеся

описанию проявления.

Дисфункция кишечника наблюдалась у 12 пациентов (12,6%), и

сопровождалась чередованием запоров и поносов, спастическими и

приступообразными болями в области живота и другими жалобами,

свидетельствующими о расстройстве регуляции функции желудочно-кишечного

тракта. Выраженность жалоб на желудочно-кишечные расстройства была крайне

незначительна, а их выявление происходило исключительно при врачебном

расспросе.

Расстройства сна (n=50, 52,6%), в основном, проявлялись бессонницей,

трудностью засыпания, кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями

в разных сочетаниях представленных признаков диссомнии. Отсутствие

статистически достоверного влияния ПАВ на развитие нарушений сна указывает

на неспецифичность связи между формами наркотизации и развитием

диссомнии.

Субъективные ощущения расстройств чувствительности, выявленные у 46

наркозависимых, в основном, были представлены парестезиями в кистях и

стопах, преходящими ощущениями онемения пальцев кистей и стоп, а также

пониженной толерантностью к воздействию холодом, выражавшейся

значительным усилением онемения конечностей (Таблица 10).

Отсутствие корреляции между влиянием отдельных ПАВ и развитием

чувствительных нарушений не свидетельствует об отсутствии пагубного

воздействия наркотиков на периферические нервы, а лишь указывает на

неспецифичность данного неврологического проявления.

Крампи, встречавшиеся довольно часто (38,9%), включали в себя не только

истинное проявление в виде спазма икроножных мышц, но и тенденцию к своему

развитию в варианте синдрома беспокойных ног. У 10 пациентов (10,5%) эти два

состояния сочетались, периодически сменяя друг друга.

120

Таблица 10

Частота встречаемости ведущих сенсорных жалоб у наркозависимых

и оценка значимости влияния ПАВ на их развитие


Частота


(p<0,05) n %

Расстройства чувствительности 46 48,4

Ухудшение зрения 31 32,6 Первитин

Прочие ПАВ

Ухудшение слуха 12 12,6 Метадон

Ухудшение обоняния 7 7,4 Метадон

Изменение вкусовых ощущений 4 4,2 Кодеин

Эфедрон

Крампи 37 38,9

Алкоголь

Метадон


На ухудшение зрения, слуха, вкуса и обоняния статистически достоверное

влияние оказали «уличный» метадон и эфедрин-содержащие инъекционные

стимуляторы, что косвенно указывает на высокую токсичность этих препаратов,

в составе которых, как известно, содержатся наиболее опасные прекурсоры и

весовые примеси, действие которых полностью не изучено.

У всех обследованных наркозависимых были выявлены симптомы

неврозоподобных состояний, входящие также в структуру астенического

синдрома и синдрома вегетативной дисфункции.

Признаками вегетативно-сосудистой дистонии у наркопотребителей были

синдромы постуральной тахикардии и ортостатической гипотензии (35,8% и 28,4

% соответственно), а также высокие цифры артериального давления (n=20;

21,1%). (Таблица 11).

Кроме вегетативно-сосудистой дистонии наблюдались объективные

симптомы астенического состояния, среди которых были визуально обнаружены

симптом Хвостека (n=68; 71,6%), тремор закрытых век (n=67; 70,5%) и тремор

языка (n=30; 31,6%).

121

Таблица 11

Частота встречаемости симптомов неврозоподобных состояний

у наркозависимых и оценка значимости влияния ПАВ на их развитие


Частота


(p<0,05) n %

Вялая реакция зрачков 69 72,6 Опий

Симптом Хвостека 68 71,6 Алкоголь

Тремор век 67 70,5

Дистальный гипергидроз 64 67,4 Алкоголь

Фенамин

Снижение реакции зрачков на

конвергенцию с аккомодацией 51 53,4

Изменение дермографизма 51 53,4 Героин

Опий

Синдром постуральной тахикардии 34 35,8 Метадон

Тремор языка 30 31,6 Галлюциногены

Кодеин

Ортостатическая гипотензия 27 28,4

Артериальная гипертензия 20 21,1 Героин

Мидриаз 16 16,8 Галлюциногены

Фенамин

Изменения зрачковых реакций и мидриаз, как известно, не всегда являются

признаком вегетативной дисфункции, а могут являться результатом

органического поражения структур нервной системы. Установлено, что синдром

ортостатической гипотензии был нехарактерным проявлением кокаиновой

зависимости и не встречался у потребителей «бутирата», галлюциногенов и

«экстази» (p<0,05). Высокие дозы героина и метадона влияли на склонность к

артериальной гипертензии и на развитие синдрома постуральной тахикардии

(p<0,05). Изменение дермографизма было выявлено у 51 обследуемого (53,7%) и

проявлялось стойкостью, возвышенностью, разлитым характером или полным

его отсутствием, что соответствовало давно известным представлениям о

наличии вегетативной дисфункции при наркомании (Майкова Т.Н., 1992).

Данный симптом достоверно чаще встречался у лиц, длительно

122

наркотизировавшихся опиоидами с высоким уровнем толерантности к

наркотику (p<0,05).

Дальнейший анализ частоты встречаемости неврологических симптомов,

развивающихся на фоне употребления ПАВ, построен на принципе выделения

симптомокомплексов, характерных для поражения центрального и

периферического отделов нервной системы.

Поражение центральной нервной системы было связано с вовлечением в

патологический процесс всех структур, при этом симптомы пирамидной

недостаточности выявлялись наиболее часто (Таблица 12).

Таблица 12

Частота встречаемости пирамидной симптоматики



Частота


(p<0,05) n %

Отсутствие глубоких брюшных рефлексов 70 73,7

Алкоголь

Метадон

Опий


Отсутствие поверхностных брюшных

рефлексов 66 69,5

Героин

Кокаин

Опий

Метадон

Повышение глубоких рефлексов на руках 52 54,7 Алкоголь

Патологические кистевые рефлексы (все) 51 53,7 Алкоголь

Кистевой симптом Россолимо 51 53,7 Алкоголь

Повышение глубоких рефлексов на ногах 43 45,3

Алкоголь

Героин

Метадон

Расширение рефлексогенных зон на руках 42 44,2

Расширение рефлексогенных зон на ногах 24 25,3

Симптом Бабинского 22 23,2 Героин

Дезоморфин

Кистевой симптом Бехтерева 9 9,5 Героин

Кистевой симптом Жуковского 7 7,4

123

Пирамидная симптоматика у наркозависимых была представлена

повышением общего рефлекторного фона в сочетании со снижением брюшных

рефлексов (n=43; 45,3%).

При изучении частоты встречаемости патологических кистевых рефлексов

при наркомании оказалось, что чаще всего наблюдался симптом Россолимо,

причем не только в варианте двустороннего (n=31, 32,6%), но и одностороннего

(n=20, 21,1%) выявления. Кистевые симптомы Бехтерева и Жуковского у

наркозависимых наблюдались относительно редко, однако их появление несет

особую значимость, так как они, в отличие от симптома Россолимо, всегда

содержат органическую основу причины своего развития (Михайленко А.А.,

2001). Симптом Бабинского, выявление которого всегда отражает органическое

поражение нервной системы, наблюдался у 22 обследованных наркозависимых

(23,2%). Важно указать, что кроме симптома Бабинского, других патологических

стопных рефлексов (Оппенгейма, Шеффера, Гордона, Россолимо, Жуковского,

Бехтерева) не обнаружено. Как и в случае с кистевым рефлексом Россолимо,

симптом Бабинского имел одно- (n=5, 5,3%) или двустороннюю (n=17, 17,9%)

выявляемость.

Среди ПАВ, достоверно оказывающих влияние на развитие пирамидной

симптоматики, оказались препараты из группы опиоидов и «микстных

наркотиков» на основе дезоморфина и героина, а также кокаин и алкоголь,

причем употребление алкоголя и этанол-содержащих лекарственных препаратов

коррелировало с развитием многих симптомов поражения центрального

мотонейрона (p<0,05).

Выраженность мозжечковых нарушений была незначительной и, как

правило, незаметной при первичной визуальной оценке координаторных

функций у потребителей ПАВ. Но последующее их углубленное изучение

показало отклонения от общепринятой нормы, что выражалось в обнаружении

интенционного тремора и легкого пошатывания в позе Ромберга, исчезающего

под контролем зрения (Таблица 13).

124

Таблица 13

Частота встречаемости симптомов поражения мозжечка



Частота


(p<0,05) n %

Интенционный тремор 62 65,3 Метадон

Неустойчивость в позе Ромберга 56 58,9 Первитин

Эфедрон

Нистагм 47 49,5 Алкоголь

Адиадихокинез 33 34,7 Метадон

Алкоголь

Положительная пальце-молоточковая

проба Панова 17 17,9

Алкоголь

Героин

Мимопопадание при пальце-носовой пробе 12 12,6

Мимопопадание при пяточно-коленной

пробе с интенционным тремором 8 8,4

Дизартрия (скандированная речь) 6 6,3 Героин


Согласно представленным выше данным статистически достоверное

влияние на развитие мозжечковой симптоматики оказывали инъекционные

наркотики (опиоиды, эфедрон, первитин) и алкоголь. У пациентки Ш., 33 лет, с

выраженными симптомами генерализованной мышечной дистонии объективно

оценить картину мозжечковых нарушений не удалось из-за тяжести

сопутствующих экстрапирамидных расстройств.

Патология экстрапирамидной нервной системы наблюдалась у 39

пациентов с наркоманией в анамнезе (41,1%), в абсолютном большинстве

случаев протекала без утраты трудоспособности (Таблица 14).

Пациенты с выявленным гипотонически-гиперкинетическим синдромом,

проявлявшимся мышечной дистонией, оромандибулярным гиперкинезом и

логоклонией были наиболее показательными, так как у них клинические

признаки поражения подкорковых ядер носили заметный характер.

125

Таблица 14

Частота встречаемости симптомов поражения экстрапирамидной нервной

системы у наркозависимых и оценка значимости влияния ПАВ на их развитие


Частота


(p<0,05) n %

Брадимимия 6 6,3 Героин

Опий

Брадилалия 6 6,3

Брадикинезия 4 4,2

«Бутират»

Героин

Опий

Первитин

Эфедрон

Гиперкинезы

- тики

- оромандибулярный гиперкинез

- эссениальный тремор

- мышечная дистония

34

22

8

2

3

35,8

23,2

8,4

2,1

3,2

Алкоголь

Фенамин

Героин

Выявление тиков основывалось, прежде всего, на анамнестических

сведениях, предоставленных пациентом, и только в крайне редких наблюдениях

можно было объективно оценить их наличие (n=4; 4,2%). Тики, в основном,

характеризовались подергиванием верхних век, но иногда и спонтанными

подергиваниями конечностей, усиливающимися в вечернее и ночное время (n=3;

3,2%). В остальных случаях, особенно при выявлении признаков паркинсонизма,

потребовалась более углубленная оценка неврологического статуса.

Исследовались четыре обязательных показателя гипертонически-

гипокинетического синдрома: брадилалия, олигокинезия, гипомимия и

состояние мышечного тонуса, который в 10,5% (n=10) был изменен по

пластическому типу, причем только в руках. У наркозависимого К., 39 лет, с

длительностью наркотизации опиоидами 21 год и дозой героина до 10 г в сутки

сочетались все четыре из перечисленных признаков паркинсонизма.

126

Брадикинезия была выявлена у 4 пациентов, которые, как выяснилось, в разное

время систематически употребляли практически все ПАВ: героин, метадон,

фенамин, первитин, эфедрон, кокаин, каннабиноиды, галлюциногены,

«бутират», летучие растворители и алкоголь.

Развитие симптомов паркинсонизма и оромандибулярного гиперкинеза

было связано с длительностью наркотизации опиоидами – все обследованные

наркозависимые употребляли опиоиды более 5 лет (p=0,03). Кроме того, была

установлена слабая корреляционная, но статистически достоверная связь между

употреблением амфетаминов и развитием симптомов экстрапирамидных

нарушений (p<0,05). Оказалось, что употребление алкоголя тоже влияло на

развитие гиперкинезов, выражавшихся в виде локальных лицевых тиков

(p<0,05).

Симптомы поражения периферической нервной системы, представленные

в Таблице 15, преимущественно проявлялись снижением вибрационной (n=51;

53,7%) и болевой чувствительности на ногах (n=61; 64,2%) и на руках (n=48;

50,5%). На развитие расстройств вибрационной чувствительности оказывали

влияние длительность употребления героина более 10 лет, а метадона более 5

лет. Кроме того, была выявлена связь между употреблением алкоголя

наркозависимыми и развитием у них снижения вибрационной чувствительности.

Показано влияние алкоголя на развитие чувствительных расстройств

полиневритического типа, среди которых часто наблюдались гипестезия кистей

и стоп (28,4% и 24,4% соответственно).

В целом, расстройства болевой чувствительности достоверно чаще

выявлялись у наркопотребителей с длительными сроками наркотизации

опиоидами (более 10 лет), а доза вводимого наркотика не оказывала

статистически достоверного влияния. Расстройства суставно-мышечного

чувства, наблюдавшиеся у 8 обследованных (8,4%), были представлены только

невозможностью правильного распознавания положения согнутых фаланг II-IV

пальцев стоп.

127

Таблица 15

Частота встречаемости симптомов поражения периферической нервной

системы у наркозависимых и оценка значимости влияния ПАВ на их развитие


Частота

встречаемости Влияющие

ПАВ

(p<0,05) n %

Снижение вибрационной чувствительности 51 53,7 Алкоголь

Опиоиды

Снижение мышечного тонуса 32 33,7 Фенамин

«Экстази»

Фасцикуляции 15 15,8 Метадон

Периферические парезы 11 11,6 Героин

Другие типы расстройств чувствительности 10 10,5

Расстройство суставно-мышечного чувства 8 8,4

Изменение болевой чувствительности:

- гиперестезия стоп

- гипестезия стоп

- гиперестезия кистей

- гипестезия кистей

38

23

21

27

40,0

24,4

22,1

28,4

Бутират

Первитин


Алкоголь

Опиоиды

Алкоголь


Опий

Среди других расстройств поверхностной чувствительности были

обнаружены: мозаичный вариант (n=5; 5,3%), корешковый (n=3; 3,2%) и

сегментарный (n=2; 2,1%) типы.

Снижение мышечного тонуса у всех пациентов (n=20) носило диффузный

характер и всегда сочеталось с признаками расстройств глубокой и

поверхностной чувствительности.

У 11 пациентов (11,6%), выявлено незначительное снижение мышечной

силы и тонуса в конечностях, сочетавшееся с повышенной утомляемостью мышц

и гипотрофиями, что, вероятно, свидетельствовало о формирующихся

периферических парезах. Все пациенты с признаками периферических парезов

128

относились к потребителям героина.

Фасцикуляции, являющиеся известным специфическим признаком

переднерогового процесса, представлены в структуре симптоматики,

характерной для поражения периферического мотонейрона. Но, как оказалось, с

высоким уровнем достоверности мышечные подергивания, похожие по

описанию на фасцикуляции, отмечали пациенты, ранее активно занимавшиеся

профессиональным и полупрофессиональным спортом (р=0,001).

Оставшиеся симптомы поражения нервной системы, выявленные у

больных наркоманией, представляли собой группу органических признаков с

трудно определяемой локализацией очага структурного поражения мозга

(Таблица 16). В неврологии такие проявления принято называть «рассеянными

органическими симптомами поражения нервной системы», совокупность

которых составляет критерии клинических признаков первой стадии течения

дисциркуляторной энцефалопатии (Одинак М.М. с соавт., 2010).

Феномены орального автоматизма у наркозависимых, в целом,

встречались не часто (n=26; 27,4%), среди которых необходимо выделить

симптом Маринеску-Радовичи (n=19; 20,0%). Несмотря на то, что его

обнаружение характерно для ряда заболеваний, особенно невротического

характера, в данном исследовании его появление наиболее вероятно имело

токсический генез. Употребление наиболее токсичного опиоидного препарата

дезоморфина с высокой степенью статистической достоверности влияло на

появление хоботкового рефлекса (p<0,001). Наиболее часто наблюдались

органические изменения рефлексов в различных сочетаниях (асимметрия

рефлексов, повышение общего рефлекторного фона, патологические кистевые и

стопные знаки), причем на ногах чаще, чем на руках (73,7% и 63,2%

соответственно).

Сочетанное повышение рефлекторного фона, асимметрия рефлексов и

выявление патологических знаков статистически достоверно преобладало у

потребителей опиоидов (p<0,05).

129

Таблица 16

Частота встречаемости рассеянной органической неврологической

симптоматики и оценка значимости влияния ПАВ на их появление


Частота

встречаемости Влияющие

ПАВ

(p<0,05) n %

Анизорефлексия, гиперрефлексия и

патологические рефлексы на руках 70 73,7 Героин

Анизорефлексия, гиперрефлексия и

патологические рефлексы на ногах 60 63,2

Героин

Метадон

Анизорефлексия на руках 41 43,2

Анизорефлексия на ногах 36 37,9 Алкоголь

Речевые нарушения 29 30,5

Алкоголь

Героин


Феномены орального автоматизма

- назолабиальный

- хоботковый

- Маринеску-Радовичи

26

2

7

23

27,4

2,1

7,4

24,2


Опущение угла рта 21 22,1 Алкоголь

Анизокория 11 11,6

Девиация языка 10 10,5 Алкоголь

Поражение глазодвигательного нерва

- птоз

- синдром Аргайла-Робертсона

- парез конвергенции

9

2

5

2

9,5

2,1

5,3

2,1

Центральные двигательные расстройства 6 6,3 Героин

Эфедрон

Статистический анализ показал, что на развитие органического поражения

головного мозга оказывают достоверное влияние инъекционные формы

зависимости от препаратов из группы опиоидов (дезоморфин, героин, метадон)

и из группы амфетаминов (эфедрон). Влияние алкоголя на развитие большей

части проявлений рассеянной неврологической симптоматики также оказалось

довольно существенным.

Важными и требующими отдельной клинической оценки явились

признаки стоматологической патологии в виде разрушения зубов и повышенной

130

кровоточивости десен у 50 героиновых наркоманов (52,6%), так как этот

специфический симптом героиновой зависимости может скрывать объективную

картину наличия у больного наркоманией органической дизартрии. Речевые

нарушения, связанные со стоматологической патологией, в логопедической

практике называются механической дислалией. Однако только 15 из

обследованных пациентов не выполняли зубопротезирование, поэтому можно

предположить, что выявленные в исследовании речевые нарушения (n=29;

30,5%) все же носили смешанный характер и были вызваны не только патологией

зубов, но и поражением нервной системы. На развитие речевых расстройств

статистически значимое влияние оказывала длительность употребления героина

(p=0,02).

Таким образом, симптомы поражения нервной системы у наркозависимых

лиц представлены в объеме, достаточном для понимания разрушающего

действия ПАВ на структуры центральной и периферической нервной системы.

Поэтому именно эти симптомы приняты за основу при дальнейшем анализе

данных.

На Рисунке 20 представлены неврологические жалобы, характерные для

потребителей инъекционных форм наркотиков (опиоидов, эфедрона, первитина

и др.) и неинъекционных препаратов (кокаина, каннабиноидов, галлюциногенов,

фенамина, «экстази» и др.), а также жалобы, статистически чаще встречавшиеся

у лиц, хронически употреблявших алкоголь.

Наибольшую выраженность жалобы приобретали у потребителей

опиоидов и инъекционных амфетаминов. Ухудшение памяти сопутствовало

любой форме зависимости, остальные субъективные ощущения встречались при

всех формах употребления ПАВ, даже несмотря на полученные достоверные

статистические результаты соответствия некоторых из них определенному ПАВ.

Следовательно, можно только предполагать синергию наркотических средств из

разных групп и алкоголя на изменение характера и разнообразности жалоб.

Перекрывающиеся разделы схемы (Рисунок 20) показывают

131

предполагаемый результат потенцирующего действия ПАВ на формирование

субъективных неврологических проявлений наркотической зависимости,

количество которых при полинаркомании или при наркомании в сочетании с

хроническим отравлением алкоголем должно прогнозируемо увеличиваться.

Рисунок 20. Статистические достоверное влияние форм наркозависимости

и алкоголя на характер неврологических жалоб у потребителей ПАВ (p<0,05)

Несмотря на то, что симптомы поражения нервной системы, выявленные у

потребителей ПАВ, в большинстве случаев обнаруживали изолированную

достоверную связь с наркотическим веществом, нельзя говорить об

исключительном негативном действии конкретного препарата, так как

большинство наркозависимых склонны наркотизироваться препаратами из

разных групп. Выраженная зависимость с очевидными неврологическими

последствиями формируется, как правило, к инъекционным наркотикам, причем

в сравнительно короткие сроки, поэтому дополнительная роль в развитии

неврологических осложнений, по всей видимости, принадлежит группе «легких»

132

наркотиков и алкоголю, употребление которых неизбежно потенцирует

нейротоксический эффект опиоидов и других инъекционных НСПВ

(Рисунок 21).

Рисунок 21. Влияние форм наркозависимости и алкоголя на характер

неврологической симптоматики, выявляемой у потребителей ПАВ

Инъекционные

ПАВ

Алкоголь

Неинъекционные

ПАВ

Изменение зрачковых реакций

Дизартрия и др. речевые нарушения

Тремор языка

Синдром постуральной тахикардии

Артериальная гипертензия

Отсутствие брюшных рефлексов

Гиперрефлексия и анизорефлексия на ногах

Патологические рефлексы

Феномены орального автоматизма

Интенционный тремор

Адиадихокинез

Неустойчивость в позе Ромберга

Брадимимия

Оромандибулярный гиперкинез

Снижение вибрационной чувствительности

Расстройства болевой чувствительности

Фасцикуляции

Парезы

Изменение дермографизма

Нистагм

Дизартрия

Девиация языка

Опущение угла рта

Симптом Хвостека

Отсутствие глубоких брюшных рефлексов

Гиперрефлексия на ногах

Анизорефлексия

Патологические кистевые рефлексы

Адиадихокинез

Мимопопадание при координаторных пробах

Тики


Расстройства болевой чувствительности

Мидриаз


Тики

Гипестезия кистей

Дистальный гипергидроз

Диффузное снижение мышечного тонуса

Отсутствие поверхностных брюшных

рефлексов

(p<0,05)

(p<0,05)

(p<0,05)

133

3.2. Особенности клинико-неврологических проявлений опиоидной

наркомании на разных этапах течения ремиссии

С целью уточнения стойкости симптомов поражения нервной системы у

лиц с опиоидной наркоманией в анамнезе, участвовавшие в исследовании 78

потребителей героина были разделены на две группы. Первую группу составили

пациенты со сроками ремиссии до 6 месяцев (n=44), во вторую вошли пациенты

с продолжительностью периода трезвости более 6 месяцев (n=34) (Таблица 2).

При проведении анализа наркологического анамнеза оказалось, что у

пациентов первой группы со статистически достоверной разницей наблюдались

более длительные сроки употребления героина и других опиоидов, заметно

повышенная толерантность к героину и метадону, а также частое употребление

«микстных наркотиков» (героина с тропикамидом) (p<0,05).

Сопутствующая патология у пациентов обеих групп была представлена, в

основном, вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, которые встречались

примерно с одинаковой частотой (Талица 17).

Таблица 17

Частота встречаемости сопутствующей

опиоидной наркомании патологии на разных этапах ремиссии

Сопутствующая

патология

1-я группа (n=44)

Ремиссия до 6 месяцев

2-я группа (n=34)

Ремиссия более 6 месяцев

n % n %

Гепатит В 9 20,7 7 20,6

Гепатит С 42 95,5 32 94,1

ВИЧ-инфекция 23 52,3 13 38,2

Прочие болезни 31 70,5* 13 38,2*

Примечание: * – p=0,004.

Статистически достоверная разница была получена между показателями

неинфекционной сопутствующей патологии, которая была более характерной

134

для лиц со сроками ремиссии менее 6 месяцев.

Абсолютное большинство наркозависимых предъявляли жалобы на

ухудшение памяти (87,2%) и внимания (70,5%), на повышенную потливость

(87,2%) и раздражительность (70,5%) (Таблица 18).

Таблица 18

Частота встречаемости жалоб у больных

опиоидной наркоманией на разных этапах ремиссии


1-я группа

(n=44)

2-я группа

(n=34)

n % n %

Потливость 40 90,9 28 82,4

Ухудшение памяти 38 86,4 30 88,2

Раздражительность 32 72,7 23 67,6

Ухудшение внимания 25 56,8* 30 88,2*

Головная боль 25 56,8 20 58,8

Повышенная утомляемость 23 52,3 22 64,7

Диссомния 23 52,3 15 44,1

Головокружение 20 45,5 13 38,2

Дисфункция кишечника 5 11,4 5 14,7

Расстройства чувствительности 22 50 18 52,9

Ухудшение зрения 15 34,1 13 38,2

Ухудшение слуха 8 18,2* 1 2,9*

Ухудшение обоняния 3 6,8 4 11,8

Изменение вкусовых ощущений 1 2,3 3 8,8

Крампи 19 43,2 11 32,4

Примечание: * – p<0,05.

Статистически значимые различия в группах наблюдались только по

жалобам, связанным с ухудшением внимания и слуха: у пациентов с коротким

135

сроком ремиссии реже встречалось ухудшение внимание (p=0,003), а во второй

группе – ухудшение слуха (p=0,04). Остальные показатели субъективных

ощущений не имели особых отличий, но у пациентов с более длительной

ремиссией все же отмечалась некоторая тенденция к уменьшению частоты

встречаемости большинства жалоб: потливости, раздражительности,

расстройств сна, головокружения и синдрома беспокойных ног с крампи.

Симптомы неврозоподобных состояний в различных сочетаниях

наблюдались у всех обследованных пациентов (Таблица 19).

Таблица 19


у больных опиоидной наркоманией на разных этапах ремиссии


1-я группа

(n=44)

2-я группа

(n=34)

n % n %

Вялая реакция зрачков 30 68,2 29 85,3

Симптом Хвостека 35 79,5* 20 58,8*

Тремор век 31 70,5 24 70,6

Дистальный гипергидроз 32 72,7 23 67,6

Снижение зрачковых реакций на конвергенцию с

аккомодацией 23 52,3 21 61,8

Изменение дермографизма 24 54,5 22 64,7

Синдром постуральной тахикардии 16 36,4 11 32,4

Тремор языка 13 29,5 13 38,2

Ортостатическая гипотензия 14 31,8 10 29,4

Артериальная гипертензия 10 22,7 6 17,6

Мидриаз 6 13,6 3 8,8


Обнаружены разносторонние несущественные колебания частоты

выявления практически всех симптомов вегетативной дисфункции и астении, но

136

симптом Хвостека достоверно чаще встречался у пациентов с короткими

сроками ремиссии.

Пирамидная симптоматика наблюдались у всех обследованных пациентов

обеих групп (Таблица 20).

Таблица 20


у больных опиоидной наркоманией на разных этапах ремиссии


1-я группа

(n=44)

2-я группа

(n=34)

n % n %

Отсутствие глубоких брюшных рефлексов 35 79,5 25 73,5

Отсутствие поверхностных брюшных рефлексов 28 63,6 28 82,4

Патологические кистевые рефлексы (все) 24 54,5 15 44,1

Кистевой рефлекс Россолимо 24 54,5 15 44,1

Кистевой рефлекс Бехтерева 4 9,1 4 11,8

Кистевой рефлекс Жуковского 2 4,5 4 11,8

Повышение глубоких рефлексов на ногах 21 47,7 17 50

Повышение глубоких рефлексов на руках 23 52,3 20 58,8

Расширение рефлексогенных зон на ногах 6 13,6* 11 32,4*

Расширение рефлексогенных зон на руках 20 45,5 11 32,4

Симптом Бабинского 10 22,7 8 23,5


Во второй группе с заметной разницей встречались только патологические

кистевые знаки (симптом Россолимо) и расширение рефлексогенных зон на

руках. Остальные показатели наблюдались несколько чаще, а расширение

рефлексогенных зон на ногах наблюдалось со статистически значимой разницей.

У пациентов обеих групп с разной частотой наблюдались мозжечковая

симптоматика и экстрапирамидные нарушения (Таблица 21).

137

Таблица 21

Частота встречаемости симптомов поражения мозжечка и экстрапирамидных

нарушений у больных опиоидной наркоманией на разных этапах ремиссии


1-я группа

(n=44)

2-я группа

(n=34)

n % n %

Интенционный тремор 31 70,5 20 58,8

Неустойчивость в позе Ромберга 25 56,8 22 64,7

Нистагм 24 54,5 16 47,1

Адиадохокинез 17 38,6 11 32,4

Положительная пальце-молоточковая проба 4 9,1* 9 26,4*

Мимопопадание (пальце-носовая проба) 5 11,4 7 20,6

Мимопопадание (пяточно-коленная проба) 4 9,1 4 11,8

Дизартрия (скандированная речь) 4 9,1 2 5,9

Брадимимия 1 2,3 4 11,8

Брадилалия 4 9,1 2 5,9

Брадикинезия 2 4,5 2 5,9

Тики 13 29,5 7 20,6

Оромандибулярный гиперкинез 3 6,8 3 8,8

Эссенциальный тремор 1 2,3 0 0

Логоклония 1 2,3 0 0

Мышечная дистония 0 0 2 5,9

Гиперкинезы (общая частота встречаемости) 18 40,9 11 32,4


Большинство симптомов поражения мозжечка и экстрапирамидной

системы у больных опиоидной наркоманией со сроком ремиссии более 6 месяцев

имели тенденцию к снижению частоты встречаемости. Однако некоторые из них

наблюдались чаще, а пальце-молоточковая проба определялась со статистически

138

значимой разницей – p=0,04.

Поражение периферической нервной системы у больных опиоидной

наркоманией проявлялось в виде расстройств как глубокой, так и поверхностной

чувствительности (Таблица 22)

Таблица 22


системы у больных опиоидной наркоманией на разных этапах ремиссии


1-я группа

(n=44)

2-я группа

(n=34)

n % n %

Снижение вибрационной чувствительности 27 61,4 19 55,9

Снижение мышечного тонуса 10 22,7* 17 50,0*

Фасцикуляции 5 11,7 7 20,6

Периферические парезы 5 11,7 6 17,6

Другие типы расстройств чувствительности 6 13,6 3 8,8

Расстройство суставно-мышечного чувства 5 11,7 2 5,9

Гиперестезия стоп 22 50,0 13 38,2

Гипестезия стоп 13 29,5 8 23,5

Гиперестезия кистей 10 22,7 9 26,5

Гипестезия кистей 15 34,1 10 29,4


Расстройства чувствительности у больных с опиоидной наркоманией и

длительным сроком ремиссии в основном встречались реже, однако

объективные симптомы поражения периферического мотонейрона повышались

(фасцикуляции, периферические парезы). Снижение мышечного тонуса у

пациентов с длительностью ремиссии более 6 месяцев наблюдалось достоверно

чаще.

Симптомы рассеянной органической неврологической симптоматики у

наркозависимых лиц имели разнообразные по частоте, характеру и

139

выраженности проявления, но наблюдались у каждого пациента (Таблица 23).

Таблица 23


симптоматики у больных опиоидной наркоманией на разных этапах ремиссии


1-я группа

(n=44)

2-я группа

(n=34)

n % n %

Анизорефлексия на ногах 20 45,5 13 38,2

Анизорефлексия на руках 21 47,7 14 41,2

Анизорефлексия на ногах в сочетании с

гиперрефлексией и патологическими рефлексами 29 65,9 23 67,6

Анизорефлексия на руках в сочетании с


Речевые нарушения 21 47,7* 6 17,6*

Феномены орального автоматизма (все) 11 25,0 8 23,5

Назолабиальный симптом 1 2,3 1 2,9

Хоботковый симптом 5 11,4 2 5,9

Симптом Маринеску-Радовичи 9 20,5 7 20,6

Опущение угла рта 8 18,2 8 23,5

Анизокория 9 20,5* 1 2,9*

Девиация языка 4 9,1 5 14,7

Синдром Аргайла-Робертсона 3 6,8 0 0

Птоз 1 2,3 0 0

Парез конвергенции 1 2,3 1 2,9

Центральные двигательные расстройства 2 4,5 3 8,8


Статистический анализ частоты встречаемости симптомов рассеянной

неврологической органической симптоматики указал на достоверную разницу

140

между анизокорией и речевыми нарушениями: у больных наркоманией с

длительностью ремиссии более 6 месяцев эти два симптома наблюдались

значительно реже, чем у наркозависимых на этапе ранней ремиссии.

Среди прочих оцениваемых показателей, способных объективно влиять на

состояние неврологического здоровья потребителей ПАВ, была выполнена

оценка характера увлеченности пациентов физкультурой и спортом. Оказалось,

что для группы больных с коротким сроком ремиссии (до 6 месяцев) занятие

спортом не характерно (p<0,001).

3.3. Характеристика клинико-неврологических проявлений при

наркомании у лиц военнообязанного возраста

Все обследованные пациенты относились к возрастной группе

военнообязанных лиц, но для уточнения некоторых особенностей наркотизации

и фоновых неврологический расстройств потребители ПАВ были разделены на

две категории: первая – лица призывного возраста от 18 до 27 лет (n=14) и вторая

– военнообязанные лица от 27 до 44 лет (n=81), которые при объявлении

мобилизации могут быть призваны в армию.

При анализе особенностей характера наркотизации оказалось, что в группе

лиц призывного возраста достоверно чаще (p<0,03) преобладала зависимость,

вызванная употреблением стимуляторов (85,7% потребителей ПАВ в возрасте до

27 лет и 55,5% в возрасте от 27 до 44 лет), причем в структуре потребления

психостимулирующих средств наиболее часто применялся фенамин (64,3%

потребителей ПАВ в возрасте до 27 лет и 24,7% в возрасте от 27 до 44 лет). Кроме

того, у лиц призывного возраста также достоверно чаще встречалась

зависимость, вызванная сочетанным употреблением ПАВ (p=0,04), при этом

наблюдалась тенденция к снижению частоты наркотизации эфедроном (p=0,06)

и летучими растворителями (p=0,09). Пациенты второй группы с достоверной

разницей были из числа героиновых наркоманов (p<0,001).

141

Среди неврологической патологии, о существовании которой можно было

предполагать только исходя из анамнестических сведений, эпилептические

припадки встречались у 7 потребителей ПАВ. Все 7 пациентов с судорожным

синдромов относились ко второй, более возрастной группе наркозависимых лиц.

Сопутствующая наркомании патология во второй группе потребителей

ПАВ по всем оцениваемым показателям встречалась чаще, в целом отражая

негативную тенденцию к повышению заболеваемости при увеличении

продолжительности жизни и сроков наркотизации (Таблица 24).

Таблица 24

Частота встречаемости сопутствующей патологии

при наркомании у лиц военнообязанного возраста


патология

1-я группа (18–27 лет)

(n=14)

2-я группа (27–44 лет)

(n=81)

n % n %

Гепатит В 1 7,1 16 19,8

Гепатит С 7 50,0* 72 88,9*

ВИЧ-инфекция 3 21,4 33 40,7

Прочие болезни 6 42,9 48 59,3

Примечание: * – p<0,001

Несмотря на то, что статистически достоверная разница была обнаружена

только по заболеваемости гепатитом С, из представленных в Таблице 24 данных

видно, что гепатит В и ВИЧ-инфекция у больных наркоманией более возрастной

группы выявлялись в 2 раза чаще. Количество прочей неинфекционной

сопутствующей патологии также существенно выросло (на 16,4%).

Большинство показателей, отражающих характер жалоб у больных

наркоманией, в обеих группах превышал 25%-й уровень. Со статистически

достоверной разницей у наркозависимых лиц призывного возраста жалоба на

повышенную потливость отмечалась реже (Таблица 25).

142

Таблица 25

Частота встречаемости жалоб



1-я группа

(n=14)

2-я группа

(n=81)

n % n %

Потливость 9 64,3* 74 91,4*

Ухудшение памяти 8 57,1 65 80,2


Ухудшение внимания 6 42,9 54 66,7



Диссомния 6 42,9 44 54,3



Расстройства чувствительности 9 64,3 37 45,7


Ухудшение слуха 1 7,1 11 13,6

Ухудшение обоняния 0 0 7 8,6

Изменение вкусовых ощущений 0 0 4 4,9

Крампи 7 50,0 30 37,0


Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, большинство

жалоб преобладали у пациентов второй группы. Однако и в первой группе

частота встречаемости субъективных неврологических проявлений была

высокой, а признаки дисфункции кишечника, жалобы на расстройства

чувствительности и спазмы в икроножных мышцах по уровню процентной

разницы встречались чаще.

143

Симптомы вегетативно-сосудистой дистонии (вялые зрачковые реакции,

дистальный гипергидроз, ортостатическая гипотензия) преобладали у пациентов

второй группы, для пациентов первой группы более характерными оказались

объективные неврологические проявления неврастении (симптом Хвостека,

тремор век и языка) (Таблица 26).

Таблица 26




1-я группа

(n=14)

2-я группа

(n=81)

n % n %


Симптом Хвостека 11 78,5 57 70,4

Тремор век 11 78,5 56 69,1






Тремор языка 7 50,0 23 28,4



Мидриаз 6 42,9* 10 12,3*


У лиц призывного возраста со статистически достоверной разницей

значительно чаще выявлялся мидриаз.

Пирамидная симптоматика у лиц призывного возраста в сравнении с

пациентами второй группы носили менее грубый характер, но с разной степенью

выраженности наблюдались у всех обследованных (Таблица 27).

144

Таблица 27




1-я группа

(n=14)

2-я группа

(n=81)

n % n %





Кистевой рефлекс Бехтерева 0 0 9 11,1

Кистевой рефлекс Жуковского 0 0 7 8,6

Повышение глубоких рефлексов на ногах 4 28,6 39 48,1


Расширение рефлексогенных зон на ногах 3 21,4 21 25,9



Среди показателей пирамидной симптоматики статистически значимой

разницы обнаружено не было, но видно, что почти все симптомы у лиц старше

27 лет наблюдались чаще. Исключением явились только пирамидные рефлексы:

кистевой рефлекс Россолимо и стопный Бабинского.

Симптомы поражения мозжечка и экстрапирамидной нервной системы у

пациентов обеих групп отличались наибольшим богатством клинических

проявлений, отражающих органическую природу своего развития (Таблица 28).

У лиц призывного возраста были более выражены экстрапирамидные

нарушения, некоторые из которых (логоклония и мышечная дистония)

проявляли статистически достоверную тенденцию к обнаружению в этой группе

наркозависимых.

145

Таблица 28

Частота встречаемости симптомов поражения мозжечка и экстрапирамидных

нарушений при наркомании у лиц военнообязанного возраста


1-я группа

(n=14)

2-я группа

(n=81)

n % n %

Интенционный тремор 5 35,7* 57 70,4*


Нистагм 5 35,7 42 51,9


Положительная пальце-молоточковая проба 0 0 17 21,0

Мимопопадание (пальце-носовая проба) 0 0 12 14,8

Мимопопадание (пяточно-коленная проба) 0 0 8 9,9

Дизартрия (скандированная речь) 0 0 6 7,4


Брадилалия 0 0 6 7,4


Тики 4 28,6 18 22,2


Эссенциальный тремор 0 0 2 2,5

Логоклония 1 7,1* 0 0*

Мышечная дистония 2 14,3* 1 1,2*



Мозжечковая симптоматика явно преобладала у пациентов второй группы,

причем интенционный тремор встречался чаще со статистически достоверной

разницей.

Симптомы расстройств поверхностной и глубокой чувствительности,

146

представленные в Таблице 29, наблюдались у пациентов обеих групп.

Таблица 29


системы при наркомании у лиц военнообязанного возраста


1-я группа

(n=14)

2-я группа

(n=81)

n % n %


Снижение мышечного тонуса 6 42,9 26 32,1


Периферические парезы 1 7,1 10 12,3







Частота встречаемости расстройств чувствительности у больных первой и

второй групп не получила статистически значимых различий, но визуально

отмечается довольно значительное преобладание симптома снижения

вибрационной чувствительности и периферических парезов у пациентов старше

27 лет. Среди других симптомов расстройств чувствительности ярко

выраженных колебаний частоты встречаемости не обнаружено.

Разница в частоте встречаемости симптомов рассеянной органической

неврологической симптоматики у пациентов обеих групп была незначительной

(Таблица 30). На фоне общей картины несущественных отклонений частоты

встречаемости симптомов рассеянной органической неврологической

симптоматики между пациентами рассматриваемых групп была выявлена

147

достоверно значимая разница асимметрии глубоких рефлексов на ногах,

наблюдавшейся реже у наркозависимых лиц призывного возраста.

Таблица 30


симптоматики при наркомании у лиц военнообязанного возраста


1-я группа

(n=14)

2-я группа

(n=81)

n % n %

Анизорефлексия на ногах 1 7,1* 35 43,2*






Речевые нарушения 3 21,4 26 32,1


Назолабиальный симптом 0 0 2 2,5




Анизокория 1 7,1 10 12,3


Синдром Аргайла-Робертсона 2 14,3 3 3,7

Птоз 1 7,1 1 1,2

Парез конвергенции 0 0 2 2,5



В первой группе (у лиц призывного возраста) не были выявлены

148

патологические кистевые рефлексы Бехтерева и Жуковского, промахивание при

проведении координаторных проб, мозжечковая дизартрия, брадилалия,

эссенциальный тремор, назолабиальный симптом Аствацатурова и парез

конвергенции, пациенты не жаловались на расстройства вкуса и обоняния. У

пациентов второй группы с разной частотой были выявлены все симптомы

поражения нервной системы, за исключением логоклонии.

3.4. Сравнительная оценка клинико-неврологических проявлений при

опиоидной наркомании с клинико-неврологическими проявлениями при других

формах наркотической зависимости

При изучении анамнеза наркопотребителей удалось обнаружить

статистически достоверную разницу между возрастом и характером

наркотизации (p<0,001). Так, для лиц призывного возраста (41,7%) оказалось

более характерным употребление каннабиноидов, кокаина и других

стимуляторов. Доля лиц призывного возраста среди наркотизировавшихся

героином и другими инъекционными препаратами составила всего 8,9%. Кроме

того, была обнаружена статистически достоверно подтвержденная (p<0,001)

особенность уровня образования и формы зависимости: 8 пациентов (47,1%),

употреблявших только психостимуляторы и препараты конопли, имели высшее

образование. Для лиц, зависимых от героина, высшее образование было

нехарактерным признаком (n=6; 7,7%).

Сравнение сопутствующей наркомании патологии указало на

значительное повышение частоты заболеваемости инфекционными

заболеваниями у потребителей инъекционных наркотиков второй группы.

Общее количество прочих болезней осталось на прежнем уровне (Таблица 31).

ВИЧ-инфекция не выявлена ни у одного пациента из первой группы,

однако вирусные гепатиты у потребителей «легких» наркотиков уже

обнаруживались, причем гепатит С более чем у четверти пациентов (29,4%).

149

Таблица 31

Сравнительная оценка частоты встречаемости

сопутствующей патологии при разных формах наркотической зависимости


патология

1-я группа (F12, F14, F15)

(n=17)

2-я группа (F11, F19)

(n=78)

n % n %

Гепатит В 1 5,9 16 20,5

Гепатит С 5 29,4* 74 94,9*

ВИЧ-инфекция 0 0* 36 46,2*

Прочие болезни 10 58,8 44 56,4

Примечание: * – p<0,001

По заболеваемости вирусным гепатитом С и ВИЧ-инфекцией получены

статистически достоверные данные с очень высокими показателями значимости

различий (p<0,001).

Среди основных жалоб, предъявляемых наркозависимыми, жалобы на

повышенную потливость, раздражительность, утомляемость, периодически

беспокоящую головную боль, расстройства функций желудочно-кишечного

тракта, нарушения чувствительности пациенты обеих групп отмечали примерно

с одинаковой частотой, превышающей почти по всем показателям 50-

процентный уровень (Таблица 32).

В обеих группах наиболее часто встречались жалобы на нарушения сна,

расстройства чувствительности, ухудшение зрения и спазмы в икроножных

мышцах, причем бессонница реже встречалась у потребителей инъекционных

форм наркотических препаратов и героина. Расстройства обоняния и вкуса

пациенты первой группы не отмечали.

Частота встречаемости несистемного головокружения не получила

статистически достоверной разницы, но у потребителей героина, как видно из

Таблицы 32, наблюдалось почти в 2 раза чаще.

150

Таблица 32

Сравнительная оценка частоты встречаемости жалоб

при разных формах наркотической зависимости


1-я группа

(n=17)

2-я группа

(n=78)

n % n %

Потливость 15 88,2 68 87,2

Ухудшение памяти 5 29,4* 68 87,2*


Ухудшение внимания 5 29,4* 55 70,5*



Диссомния 12 70,6 38 48,7






Ухудшение обоняния 0 0 7 9,0

Изменение вкусовых ощущений 0 0 4 5,1

Крампи 7 41,2 30 38,5


Среди всех результатов, характеризующих субъективные проявления

неврологических нарушений, наиболее показательной получилась разница

между расстройствами памяти и внимания, которые у пациентов первой группы

наблюдались значительно реже и при статистической обработке полученных

результатов отличия были достоверно значимыми (p<0,001).

Симптом Хвостека, тремор век и языка, водящие в диагностический

151

симптомокомплекс неврозоподобных расстройств, у пациентов обеих групп

наблюдались примерно с одинаковой частотой. Симптомы, отражающие

дисфункцию вегетативной нервной системы, чаще встречались у потребителей

опиоидов и других инъекционных НСПВ (Таблица 33).

Таблица 33

Сравнительная оценка частоты встречаемости симптомов неврозоподобных

состояний при разных формах наркотической зависимости


1-я группа

(n=17)

2-я группа

(n=78)

n % n %



Тремор век 12 70,6 55 70,5




Изменение дермографизма 5 29,4** 46 59,0**


Тремор языка 4 23,5 26 33,3



Мидриаз 7 41,2* 9 11,5*

Примечание: * – p<0,05; ** – p=0,09.

Со статистически достоверной разницей определялась встречаемость

мидриаза: у пациентов первой группы этот симптом встречался значительно

чаще. Кроме того, наблюдалась статистически достоверная тенденция в сторону

увеличения частоты встречаемости изменений дермографизма у

наркозависимых лиц второй группы, который у потребителей героина, в

основном, отсутствовал.

152

У пациентов обеих групп были обнаружены все оцениваемые симптомы

пирамидной недостаточности, в основном, с примерно одинаковым

распределением частоты встречаемости и без статистически значимых различий.

Однако сочетание отсутствия или снижения поверхностных и брюшных

рефлексов с повышением фона глубоких рефлексов у потребителей препаратов

конопли и психостимуляторов отмечалось реже (Таблица 34).

Таблица 34

Сравнительная оценка частоты встречаемости пирамидной симптоматики



1-я группа

(n=17)

2-я группа

(n=78)

n % n %












У всех героиновых наркоманов были выявлены симптомы мозжечковой

недостаточности, а пациенты с зависимостью от кокаина, психостимуляторов и

каннабиноидов достаточно уверенно выполняли координаторные пробы

(Таблица 35).

153

Таблица 35


симптомов поражения мозжечка и экстрапирамидных нарушений



1-я группа

(n=17)

2-я группа

(n=78)

n % n %



Нистагм 7 41,2 40 51,3


Положительная пальце-молоточковая проба 4 23,5 13 16,7

Мимопопадание (пальце-носовая проба) 0 0 12 15,4

Мимопопадание (пяточно-коленная проба) 0 0 8 10,3

Дизартрия (скандированная речь) 0 0 6 7,7


Брадилалия 0 0 6 7,7

Брадикинезия 0 0 4 5,1

Тики 2 11,8* 20 24,7*


Эссенциальный тремор 1 5,9 1 1,3

Логоклония 0 0 1 1,3

Мышечная дистония 1 5,9 2 2,6



Среди экстрапирамидных расстройств у пациентов второй группы заметно

чаще встречались тики, выражавшиеся преимущественно в кратковременных

непроизвольных подергиваниях мышц лица (p=0,09).

154

Количественные показатели расстройств чувствительности вполне

ожидаемо преобладали в группе героиновых наркоманов (Таблица 36), причем

нарушения болевой чувствительности у потребителей инъекционных

наркотиков встречались в 2 раза чаще, чем у пациентов с зависимостью от

психостимуляторов и каннабиноидов.

Таблица 36


симптомов поражения периферической нервной системы



1-я группа

(n=17)

2-я группа

(n=78)

n % n %

Снижение вибрационной чувствительности 5 29,4* 46 59,0*



Периферические парезы 0 0 11 14,1








Статистически достоверной разницы между полученными результатами не

обнаружено, но наблюдалась тенденция к получению достоверно значимых

показателей по расстройствам вибрационной чувствительности (p=0,09).

Большинство симптомов рассеянной органической неврологической

симптоматики были выявлены у пациентов обеих групп, но без статистически

достоверной разницы (Таблица 37).

155

Таблица 37


рассеянной органической неврологической симптоматики



1-я группа

(n=17)

2-я группа

(n=78)

n % n %










Хоботковый симптом 0 0 7 9,0






Птоз 1 5,9 1 1,3

Парез конвергенции 0 0 2 2,6


Таким образом, абсолютное большинство симптомов поражения нервной

системы были представлены в обеих группах. Для наглядности все выявленные

156

неврологические нарушения в группах разделены по принципу 50-процентной и

25-процентной встречаемости и представлены на Рисунке 22 и Рисунке 23.

Рисунок 22. Частота встречаемости и потенциальное взаимодействие

неврологических жалоб при разных формах наркомании

Все формы наркомании

Встречаемость признака >50%

Потливость

Раздражительность

F11, F19


Ухудшение памяти

Ухудшение внимания

Головная боль

Повышенная утомляемость

Расстройства чувствительности

F12, F14, F15


Головная боль

Расстройства сна

F11, F19


Расстройства сна

Головокружение

Ухудшение зрения

Крампи

F12, F14, F15


Ухудшение памяти

Ухудшение внимания

Повышенная утомляемость

Расстройства чувствительности

Крампи

157

Рисунок 23. Частота встречаемости и потенциальное взаимодействие

симптомов поражения нервной системы при разных формах наркомании

Все формы наркомании


Вялые зрачковые реакции

Симптом Хвостека

Тремор век

Дистальный гипергидроз

Отсутствие брюшных рефлексов

Кистевой рефлекс Россолимо

Повышение рефлексов рук с расширением рефлексогенных зон

Интенционный тремор

F11, F19


Снижение зрачковых реакций на

аккомодацию с конвергенцией


Нистагм

Снижение вибрационной

чувствительности

Сочетание всех симптомов

пирамидной недостаточности на

ногах

F12, F14, F15


Сочетание всех симптомов пирамидной

недостаточности на руках

F11, F19




Ортостатическая гипотензия

Повышение глубоких рефлексов ног

Адиадохокинез

Гиперкинезы (чаще тики)

Снижение мышечного тонуса

Изменение поверхностной

чувствительности на руках и ногах

Анизорефлексия на ногах и руках

Речевые нарушения

F12, F14, F15




Мидриаз

Повышение глубоких рефлексов ног

Расширение рефлексогенных зон на ногах

Нистагм

Адиадохокинез

Гиперкинезы (чаще дистония)


Снижение мышечного тонуса

Анизорефлексия на руках

Сочетание всех симптомов пирамидной

недостаточности на ногах

Симптом Маринеску-Радовичи

Опущение угла рта

158

3.5. Результаты электронейромиографии у потребителей инъекционных

наркотиков

Всего было обследовано 59 зависимых от героина и 7 потребителей

наркотических препаратов из других групп. В исследовании состояния

периферических нервов принимали участие не только те пациенты, у которых в

числе всех потребляемых ПАВ был опыт систематической наркотизации

инъекционными наркотиками, но и 6 потребителей неинъекционных НСПВ, у

троих из которых были обнаружены ЭНМГ-признаки поражения

периферических нервов легкой степени выраженности. Поэтому все пациенты

рассматривались в одной группе, а при анализе полученных данных ЭНМГ особо

учитывались длительность опиоидной зависимости и действие других ПАВ,

позволяющее оценить степень их возможного влияния на развитие поражения

периферической нервной системы.

Выполнение ЭНМГ обнаружило признаки полиневропатии у 52 (78,8%)

пациентов, причем среди всех рассматриваемых периферических нервов

симметричное поражение малоберцовых нервов наблюдалось наиболее часто

(n=51; 77,3%) (Таблица 38).

Смешанный вариант полиневропатии, проявлявшийся сочетанием ЭНМГ-

признаков аксоно- и миелинопатии наблюдался у 22 обследованных пациентов

(33,3%), изолированная миелинопатия наблюдалась у 30 наркозависимых

(45,4%).

Признаки полиневропатии, связанной с поражением всех исследованных

нервов, наблюдались у 22 обследованных (33,3%), достоверно чаще

выявлявшиеся у лиц с длительными сроками наркотизации опиоидами

(длительность употребления героина более 10 лет, метадона более 5 лет и

экстракционного опия более 5 лет – p<0,001). При длительности употребления

героина более 10 лет также достоверно чаще отмечалась большая выраженность

невропатии (p<0,001), миелинопатия и аксонопатия (p<0,001).

159

Таблица 38

Частота выявления поражения периферических нервов

и влияние на развитие невропатии отдельных ПАВ

Показатель Частота выявления Влияющие ПАВ

p<0,05 n %

Малоберцовый нерв 51 77,3

Алкоголь

Другие ПАВ


Кокаин

Большеберцовый нерв 46 69,7

Алкоголь

Опиоиды


Кокаин

Экстази

Срединный нерв 31 47,0

Алкоголь*

Бутират


Кодеин*

Кокаин

Первитин


Эфедрон

Локтевой нерв 24 36,4

Алкоголь*

Бутират

Опиоиды


Кокаин


Фенамин

Эфедрон

Поражение всех нервов 22 33,3

Алкоголь*

Бутират

Опиоиды


Кокаин


Фенамин

Эфедрон

Примечание: p<0,001.

160

Полученные результаты также представлены на Рисунке 24, позволяющем

визуально оценить частоту встречаемости поражения периферических нервов


Рисунок 24. Частота поражения периферических нервов при наркомании.

Вертикальная шкала: 1 – малоберцовые нервы; 2 – большеберцовые нервы; 3 –

срединные нервы; 4 – локтевые нервы; 5 – полиневропатия с вовлечением в

процесс всех исследуемых нервов

При распределении полученных ЭНМГ-данных по степени выраженности

полиневритических расстройств оказалось, что легкая степень невропатии

встречалась в 51,5% случаев (n=34), умеренная степень – в 43,9% случаев (n=29),

а выраженная – в 15,2% случаев (n=10). Иногда наблюдалось сочетание легкой и

умеренной или умеренной и выраженной степени тяжести полиневритических

проявлений, причем, исключительно в восходящем варианте по типу паралича

Ландри с хроническим течением. Сочетания легкой симметричной невропатии

периферических нервов рук и выраженной невропатии периферических нервов

ног в проведенном исследовании не выявлено (Таблица 39).

77,3%

69,7%

47,0%

36,0%

33,3%

0 20 40 60 80 100

1

2

3

4

5

Процент выявления

Пе

ри

фе

ри

чес

ки

е н

ер

вы

161

Таблица 39

Распределение результатов ЭНМГ по степени выраженности проявлений

и оценка влияния отдельных ПАВ

Показатель Частота выявления Влияющие ПАВ

p<0,05 n %

Легкая степень невропатии 34 51,5

Средняя степень невропатии 29 43,9

Алкоголь*

Бутират*


Кодеин

Кокаин

Первитин*


Фенамин

Эфедрон*

Тяжелая степень невропатии 10 15,2 Алкоголь

Кодеин

Кокаин

Примечание: p<0,001.

Статистическая обработка полученных данных ЭНМГ при

полиневропатии легкой степени выраженности у наркозависимых лиц не

выявила достоверно значимого влияния ПАВ, но длительность наркотизации

героином все же оказала статистически достоверное влияние на развитие легкой

полиневропатии (p=0,01). Невропатии средней степени тяжести достоверно чаще

сопутствовали употребление алкоголя и амфетаминов, особенно первитина и

эфедрона. Несмотря на то, что частота встречаемости употребления опиоидов

при всех степенях тяжести невропатии не обнаружила достоверных показателей,

длительность наркотизации героином, метадоном и экстракционным опием при

невропатии тяжелой степени достоверно чаще превышала 5 лет (p<0,05).

Так как миелинопатия наблюдалась у абсолютного большинства

пациентов (n=52; 78,8%), а аксонопатия развивалась менее, чем у половины

наркозависимых (n=22; 33,3%), представилось целесообразным оценить частоту

встречаемости этих двух признаков при наркотизации различными ПАВ

162


Таблица 40

Сравнительная оценка достоверности значений ЭНМГ-признаков

миелинопатии и аксонопатии на фоне употреблении отдельных ПАВ

Показатель Значение р

Миелинопатия Аксонопатия

Экстракционный опий p=0,02* p<0,001*

Героин p=0,14 p=0,26

Метадон p=0,01* p<0,001*

Фенамин p=0,07 p=0,05*

Первитин p=0,01* p=0,08

Эфедрон p=0,03* p=0,09

Тропикамид p=0,35 p=0,63

Дезоморфин p=0,28 p=0,71

Кодеин p=0,12 p=0,002*

Кокаин p=0,03* p=0,02*

«Бутират» p=0,09 p=0,68

Каннабиноиды p=0,003* p=0,06

Галлюциногены p=0,005* p<0,001*

Летучие растворители p=0,06 p=0,08

Алкоголь p=0,09 p=0,002*

Примечание: * – статистически достоверные результаты

Среди инъекционных НСПВ в основном получены статистически

достоверные результаты по всем показателям, однако при оценке аксонопатии

отмечалась тенденция к уменьшению коэффициента значимости. Героиновая

наркомания в исследуемой выборке оказалась недостоверным признаком

аксонопатии. Но на развитие миелинопатии и аксонопатии оказывала влияние

длительность употребления героина более 10 лет. Так, при сравнении двух

163

признаков – миелинопатии и длительности наркотизации героином более 10 лет

получилось, что миелинопатия выявлялась при наркомании достоверно чаще,

чем отсутствие этого признака (p=0,007), а аксонопатия наблюдалась еще более

достоверно чаще (p<0,001).

В числе других инъекционных наркотиков, при употреблении которых

достоверно чаще наблюдались ЭНМГ-признаки миелинопатии и аксонопатии

были эфедрон и первитин. Для наркотизации микстными наркотиками на основе

дезоморфина и тропикамида признаки полиневропатии оказались

нехарактерными.

Миелинопатия и аксонопатия также достоверно чаще встречались при

употреблении неинъекционных форм НСПВ – каннабиноидов, галлюциногенов,

кокаина, кодеин-содержащих препаратов и фенамина. ЭНМГ-признаки

аксонального повреждения достоверно чаще встречались у наркозависимых лиц,

не отрицавших частое употребление алкоголя и алкоголь-содержащих

лекарственных препаратов (p=0,002), миелинопатия при указанной форме

хронической интоксикации была менее специфичным проявлением (p=0,09).

Анализ встречаемости ЭНМГ-признаков полиневропатии при разных

формах зависимости и сроках наркотизации ПАВ в большинстве случаев показал

статистически достоверные результаты, отражавшие высокоспецифичный

характер нарушений, связанных с замедлением проведения импульса как по

сенсорным, так и по моторным волокнам периферических нервов. При

наркомании выявлялись демиелинизирующий и смешанный типы

полиневропатии. ЭНМГ-признаки аксонального повреждения периферических

нервов наблюдались только в сочетании с демиелинизацией.

Таким образом, поражение периферической нервной системы по

полиневритическому типу является нередким проявлением, сопутствующим

употреблению любых ПАВ.

164

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ

У ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

4.1. Результаты традиционной магнитно-резонансной томографии

головного мозга наркозависимых

При выполнении МРТ головного мозга наркозависимым изменения были

выявлены у 62 обследованных пациентов (65,3%). Наиболее демонстративными

МРТ-признаками изменений вещества головного мозга у потребителей ПАВ

были ишемические инсульты (Рисунки 25, 26), очаги дисциркуляторной

энцефалопатии в коре и белом веществе мозга (Рисунок 27), расширенные

периваскулярные пространства (Рисунок 28), отложения марганца в бледных

шарах (Рисунок 29), последствия стереотаксических операций (Рисунок 31)

единичные и симметрично расположенные постгипоксические очаги (Рисунок

32, Рисунок 33).

Рисунок 25. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне

правой задней мозговой артерии. МРТ головного мозга. Аксиальная плоскость.

Больной И., 29 лет. В анамнезе – употребление экстази. Карта измеряемого

коэффициента диффузии. Измеряемый коэффициент диффузии снижен в зоне

патологических изменений

Б

165

Рисунок 26. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения в

бассейне левой средней мозговой артерии. МРТ головного мозга. Аксиальная

плоскость. Больной Р., 29 лет, длительность наркотизации опиоидами – 10 лет,

ВИЧ-инфекция не выявлена. У пациента наблюдалась легкая амнестическая

афазия, соответствующая зоне анатомического повреждения головного мозга

Рисунок 27. Иллюстрация очагов глиоза. МРТ головного мозга.

Аксиальная плоскость. А – Т1-взвешенное изображение. Наркозависимая Л., 37

лет, длительность наркотизации опиоидами – 15 лет, выявлена ВИЧ-инфекция.

Очаги глиоза располагаются перивентрикулярно в белом веществе правого

полушария. Б – Т1-взвешенное изображение. Наркозависимый Ф., 39 лет,

длительность наркотизации опиоидами 20 лет. ВИЧ-инфекция не выявлена.

Подкорковый очаг глиоза в левом полушарии

А Б

166

Рисунок 28. Множественные расширенные периваскулярные пространства

в области базальных ядер. МРТ головного мозга. Аксиальная плоскость. Т2-

взвешенное изображение. Наркозависимый М., 38 лет, длительность

наркотизации опиоидами – 18 лет, ВИЧ-инфекция не выявлена

Рисунок 29. Отложения марганца в бледных шарах. МРТ головного мозга.

Корональная плоскость. Т1-взвешенное изображение. Больная Ш., 22 года,

длительность наркотизации стимуляторами и каннабиноидами – 3 года, ВИЧ-

инфекция не выявлена

Неврологические расстройства у пациентки Ш., 22 лет, МРТ головного

мозга которой показано на рисунке 29, были представлены вегетативными

расстройствами в сочетании с двусторонней пирамидно-мозжечковой

167

симптоматикой и экстрапирамидными нарушениями. Симптомы вегетативно-

сосудистой дистонии и пирамидно-мозжечковой недостаточности были

незначительными и проявлялись дистальным гипергидрозом, синдромом

постуральной тахикардии, неярко выраженными двусторонними пирамидными

кистевыми и стопными знаками на фоне понижения брюшных рефлексов и

интенционным тремором. Экстрапирамидные нарушения протекали в варианте

генерализованной мышечной дистонии с непроизвольной пронацией кистей и

стоп, усиливающейся на фоне психоэмоциональных и физических нагрузок. Со

слов пациентки, на указанные проявления негативное влияние оказывала

наркотизация – в момент курения марихуаны и на фоне действия фенамина

симптомы мышечной дистонии резко усиливались. Примечателен оказался тот

факт, что практически весь период госпитализации больной удавалось скрыть

истинные причины экстрапирамидных нарушений. Только выполнение МРТ

головного мозга позволило установить генез наблюдаемых неврологических

расстройств.

В одном случае у больного Ф., 32 лет, в периоде проведения

реабилитационного лечения (3 месяца трезвости) на фоне общего здоровья

начала нарастать слабость в правой руке, появилась неловкость движений в

правой руке, стала невнятной речь. В тот же день выполнена МРТ головного

мозга – выявлен лакунарный ишемический инсульт в бассейне левой средней

мозговой артерии (Рисунок 30). В анамнезе – только употребление опиоидов

(героина и метадона) в течение 14 лет. В 2011 году выявлены гепатит С и ВИЧ-

инфекция. После выполнения МРТ головного мозга больной Ф. был

госпитализирован в отделение сосудистой неврологии СПбГБУЗ «Городская

Мариинская больница», где в течение 10 дней проходил обследование и лечение.

На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика: речь и сила

мышц в правой руке полностью восстановились. За время госпитализации

проведены исследования (анализы крови и мочи, мультиспиральная КТ-

ангиография, дуплексное сканирование сосудов шеи и головного мозга,

168

ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, ЭКГ, Эхо-КГ),

не указавшие на причины, поспособствовавшие развитию инсульта.

Рисунок 30. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне

левой средней мозговой артерии. МРТ головного мозга. Больной Ф., 32 лет. В

анамнезе – героиновая зависимость, ВИЧ-инфекция, гепатит С. А – Т1-

взвешенное изображение, аксиальная плоскость; Б – Т2-взвешенное

изображение, корональная плоскость; В – Т2-взвешенное изображение,

аксиальная плоскость; Г – диффузионно-взвешенное изображение с фактором

взвешенности b=1000. Зона повышения интенсивности МР-сигнала в задних

отделах скорлупы слева, острый период ишемического инсульта

У двух пациентов были выявлены последствия стереотаксических

операций на головном мозге, выполненных в 2001 году с целью лечения

наркозависимости (Рисунок 31). Хирургическая коррекция оказалась

неэффективной, пациенты продолжили наркотизироваться героином.

А Б

В Г

169

Рисунок 31. Глиозно-кистозные изменения в лобных долях головного

мозга, имеющие кортикально-вентрикулярный ход к передним рогам боковых

желудочков – послеоперационные изменения. Наркозависимый Н., 36 лет,

длительность наркотизации опиоидами – 19 лет, выявлена ВИЧ-инфекция.

Рисунок 32. Иллюстрация симметрично расположенных очагов глиоза.

МРТ головного мозга. Аксиальная плоскость. Т1-взвешенное изображение. А –

наркозависимая К., 22 лет, длительность наркотизации опиоидами – 4 года,

передозировок героином в периоде наркотизации не отмечала. ВИЧ-инфекция не

выявлена. Б – ВИЧ-инфицированная наркозависимая Л., 37 лет, длительность

наркотизации опиоидами 15 лет, наблюдались неоднократные передозировки

героина. В анамнезе 3 суицидальных попытки (2 раза прыгала с 5 этажа и

однократно вскрывала вены на руках) с последующими госпитализациями в

тяжелом состоянии и оперативными вмешательствами

А Б

170

У одного наркозависимого от марихуаны и фенамина пациента был

выявлен сравнительно большой очаг глиоза (Рисунок 33).

Рисунок 33. Очаг глиоза, прилегающий к переднему рогу левого бокового

желудочка. МРТ головного мозга. Аксиальная плоскость. Т1-взвешенное

изображение. Наркозависимый И., 31 год, длительность наркотизации

фенамином и каннабиноидами – 5 лет. Со слов пациента – 1 передозировка

фенамином с утратой сознания. ВИЧ-инфекция не выявлена

Анализ данных МРТ головного мозга наркозависимых лиц в общей группе

потребителей ПАВ выявил патологические изменения (Таблица 41).

Таблица 41

Общая частота встречаемости МРТ-проявлений у потребителей ПАВ (n=95)

МРТ-проявления n %

Расширение субарахноидальных пространств:

- незначительное

- умеренное

- всего

20

10

30

21,1

10,5

31,6

Расширенные периваскулярные пространства:

- единичные

- множественные

- всего

27

12

39

28,4

12,6

41,1

Дисциркуляторные очаги:



- всего

12

3

15

12,6

3,2

15,8

Ишемический инсульт 3 3,2

Отложения марганца в базальных ганглиях 2 2,1

Асимметрия боковых желудочков 13 13,7

171

Дальнейшее изучение полученных МРТ-изменений головного мозга у

больных наркоманией проводилось по принципу сравнения результатов в

группах. Сравнивались МРТ-показатели у пациентов с героиновой наркоманией

(n=78) с потребителями «легких» наркотиков (n=17), проводилась оценка МРТ-

изменений в зависимости от длительности ремиссии (более 6 месяцев – n=44 и

менее 6 месяцев – n=34), а также рассматривались особенности

нейровизуализационных проявлений у потребителей ПАВ из числа

военнообязанных лиц разных возрастных групп (n=14 – лица призывного

возраста, n=81 – условный мобилизационный ресурс ВС РФ). Более подробные

характеристики пациентов исследуемых групп представлены в главе 2.1.

Таблица 42

Частота встречаемости МРТ-изменений головного мозга у потребителей

опиоидов в сравнении с потребителями других ПАВ

МРТ-проявления

Потребители

опиоидов

(n=78)

Потребители ПАВ

(кроме опиоидов)

(n=17)

n % n %

Расширение субарахноидальных

пространств:



- всего

18

10

28

23,1

12,8

35,9 ⃰

2

0

2

11,8

0

11,8 ⃰

Расширенные периваскулярные

пространства:



- всего

21

11

32

26,9

14,1

41,0

6

1

7

35,3

5,9

41,2




- всего

12

2

14

15,4

2,6

17,9

0

1

1

5,9

5,9

Ишемический инсульт 3 3,8 0 0

Отложения марганца в базальных

ганглиях 1 1,3 1 5,9

Асимметрия боковых желудочков 11 14,1 2 11,8

Примечание: ⃰ – р=0,052

172

У потребителей героина и других опиоидов МРТ-изменения головного

мозга, свидетельствующие о патологии, в большинстве случаев наблюдались

чаще (Таблица 42). Существенные различия, приближающиеся к достоверным,

были получены по распределению показателей единичных дисциркуляторных

очагов (р=0,084) и расширения субарахноидальных пространств (р=0,052).

При сравнении МРТ-характеристик у потребителей ПАВ в зависимости от

длительности ремиссии ярко выраженных отличий частоты встречаемости

признаков поражения вещества головного мозга не было обнаружено


Таблица 43

Частота встречаемости МРТ-изменений головного мозга у потребителей

опиоидов в зависимости от длительности ремиссии


Ремиссия

менее 6 месяцев

(n=44)

Ремиссия

более 6 месяцев

(n=34)

n % n %





- всего

13

4

17

29,5

9,1

38,6

5

6

11

14,7

17,6

32,4





- всего

13

6

19

29,4

13,6

43,2

8

5

13

23,5

14,7

38,2




- всего

6

1

7

13,6

2,3

15,9

6

1

7

17,6

2,9

20,6

Ишемический инсульт 3 6,8 0 0


ганглиях 1 2,3 0 0

Асимметрия боковых желудочков 2 4,5 ⃰ 9 26,5 ⃰

Примечание: ⃰ – р<0,05

Признаки незначительного расширения субарахноидальных пространств у

173

пациентов с короткими сроками ремиссии наблюдались чаще (р=0,09), однако за

счет более частой встречаемости у пациентов с продолжительной ремиссией

признаков умеренного расширения субарахноидальных пространств общий

показатель в сравниваемых группах не отличался. Статистическая разница среди

показателей, представленных в Таблице 43, была выявлена только по

асимметрии боковых желудочков (р=0,004).

Интересные МРТ-характеристики состояния головного мозга у

потребителей ПАВ были получены в разных возрастных группах. У пациентов

более старшего возраста патологические изменения встречались гораздо чаще


Таблица 44

Частота встречаемости МРТ-изменений головного мозга

у потребителей ПАВ в зависимости от возраста


18–27 лет

(n=14)

27–44 лет

(n=81)

n % n %





- всего

0

1

1

0 ⃰

7,1

7,1 ⃰

20

9

29

24,7 ⃰

11,1

35,8 ⃰





- всего

7

2

9

50,0 ⃰ ⃰

14,3

64,3 ⃰ ⃰

20

10

30

24,7 ⃰ ⃰

12,3

37,0 ⃰ ⃰




- всего

0

0

0

0

0

0

12

3

15

14,8

3,7

18,5

Ишемический инсульт 0 0 3 3,7


ганглиях 2 14,3 ⃰ 0 0 ⃰

Асимметрия боковых желудочков 0 0 13 16,0

Примечание: ⃰ – р<0,05; ⃰ ⃰ – р=0,05

Из представленных в Таблице 44 данных видно, что очаги

174

дисциркуляторной энцефалопатии, ишемический инсульт и асимметрия боковых

желудочков у пациентов из числа лиц призывного возраста не выявлялись.

Со статистически достоверной разницей были получены результаты

оценки по признакам расширения субарахноидальных пространств, которые у

лиц призывного возраста встречались реже. Очаги дисциркуляторной

энцефалопатии и ишемический инсульт наблюдались только среди больных

старшего возраста (от 27 до 44 лет).

Полученные результаты вызвали необходимость проведения дальнейшего

статистического анализа с применением U-критерия Манна-Уитни. Оценивалось

влияние возраста, длительности наркотизации и ремиссии, а также суточной

дозы героина на развитие основных МР-признаков поражения головного мозга


Таблица 45

Оценка достоверности ведущих МР-признаков

поражения вещества головного мозга у наркозависимых лиц (n=95)


Дли

тельн

ост

ь н

аркоти

зац

ии

Су

точ

ная

до

за г

ерои

на

Дли

тельн

ост

ь рем

исс

ии

Во

зрас

т

Расширение субарахноидальных пространств 0,41 0,73 0,39 0,03 ⃰

Дисциркуляторные очаги 0,001 ⃰ 0,17 0,81 0,004 ⃰

Асимметрия боковых желудочков 0,02 ⃰ 0,03 ⃰ 0,23 0,001 ⃰

Примечание: ⃰ – статистически достоверные показатели

Проведенный статистический анализ показал, что с увеличением возраста

достоверно чаще встречались все три рассматриваемых признака патологии

175

головного мозга. В то же время, оказалось, что у потребителей ПАВ при более

длительных сроках наркотизации с высоким уровнем достоверности

обнаруживались очаги дисциркуляторной энцефалопатии и асимметрия боковых

желудочков, причем очаговое поражение мозга было более характерным

проявлением продолжительного употребления ПАВ (p=0,00097). Показатели

расширения периваскулярных пространств не получили достоверных

результатов в ходе выполнения статистического анализа.

Абсолютная норма по результатам традиционной МРТ головного мозга

была выявлена у 33 обследованных пациентов (34,7%). Несмотря на это МРТ-

признаки нормы не всегда отражали картину реальной неврологической

патологии (Рисунок 34). Так, у пациентки Ш., 33 лет, была выявлена тяжелая

генерализованная мышечная дистония. Неврологические расстройства привели

к полной утрате трудоспособности, в периоде наблюдения пациентка нуждалась

в посторонней помощи (ухаживала мать). Развитию мышечной дистонии

предшествовали симптомы паркинсонизма, длившиеся около 6 месяцев.

Рисунок 34. МРТ – вариант нормы. Наркозависимая Ш., 33 лет,

длительность наркотизации героином – 2 года, длительность наркотизации

эфедроном – 1 год, ВИЧ-инфекция не выявлена. Неврологический осмотр

выявил тяжелую мышечную дистонию

176

4.2. Результаты функциональной магнитно-резонансной томографии

При групповом статистическом анализе результатов фМРТ у 47

потребителей ПАВ с помощью программного пакета SPM8 выявлены

следующие зоны статистически значимой активации: передние отделы

гиппокампа и правая парагиппокампальная извилина (p<0,03, p-corr) (Рисунок

35), средняя височная извилина (симметрично в двух полушариях) (p<0,04, p-

corr) (Рисунок 36), предклинье (левое), 7 и 19 поля по Бродману (Рисунок 37).

Рисунок 35. Результаты статистической обработки данных фМРТ

потребителей ПАВ. Участки активации в проекции правого гиппокампа

(выделены желтым цветом) (p-corr<0,01): А – аксиальная плоскость; Б –

корональная плоскость; В – сагиттальная плоскость

А

Б

В

177

Рисунок 36. Результаты статистической обработки данных фМРТ

потребителей ПАВ. Активация в проекции средней височной извилины в обоих

полушариях (выделена желтым цветом) (p-corr<0,001): А – сагиттальная

плоскость, Б – аксиальная плоскость, В, Г – корональная плоскость

Рисунок 37. Результаты статистической обработки данных фМРТ у

потребителей ПАВ. Активация в проекции предклинья (7, 19 поля по Бродману)

в обоих полушариях (выделена красным и желтым цветом) (p-corr<0,02): А –

трехмерная реконструкция, Б – аксиальная плоскость, В – корональная плоскость

А Б

В Г

А Б

В

178

Кроме этого, при анализе данных фМРТ каждого исследуемого в

отдельности, у 8 наркозависимых лиц (17,0%) имелась активация в проекции

островковой доли и дорсолатеральных префронтальных корковых отделов слева,

у 4 пациентов (8,5%) отмечались зоны активации в проекции передних отделов

моста и базальных ядер. В качестве иллюстрации представлены данные фМРТ

пациента Д., 33 лет, в течение 4 лет систематически употреблявшего героин с

длительностью ремиссии менее 6 месяцев (Рисунок 38).

Рисунок 38. Результаты визуального анализа данных фМРТ. Пациент Д.,

33 года, длительность употребления героина – 4 года, выявлена ВИЧ-инфекция.

Активации различных участков головного мозга в ответ на демонстрацию

провокационных стимулов (выделены желтым цветом): А, Б – в правом

гиппокампе, В, Г, Д – в лобной коре, Е – в инсулярной области, в области

скорлупы и бледного шара

А Б

В Г

Д Е

179

Приведенный пример пациента Д., 33 лет, наглядно демонстрирует

активацию практически всех областей головного мозга, функционирующих в

«системе награды» и, вероятно, участвующих в формировании механизмов

зависимости от опиоидов. Следует отметить, что наиболее выраженные зоны

активации были определены в области гиппокампа и в орбитофронтальной коре.

Различия в зонах и степени выраженности активаций у наркозависимых

пациентов, вероятнее всего, обусловлены индивидуальным эмоциональным

фоном, поскольку статистически значимых корреляционных связей с возрастом,

длительностью наркотизации и ремиссии установлено не было.

Заслужившим особое внимание оказался факт наличия зон активации в

проекции гиппокампов и парагиппокампальных извилин у двух лиц из группы

контроля (Рисунок 39). При повторном детальном опросе этих лиц были

подтверждены факты систематического табакокурения и эпизодического

употребления незапрещенных стимуляторов.

Рисунок 39.Результаты фМРТ двух здоровых добровольцев. А, Б –

обследуемый С., 21 год; В, Г – обследуемый Ч., 22 года. Участки активации в

проекции гиппокампов. А, В – аксиальная плоскость, Б, Г – сагиттальная

плоскость

А Б

В Г

180

4.3. Результаты магнитно-резонансной (воксельной) морфометрии

При сравнении МР-морфометрических показателей между

наркозависимыми лицами и группой контроля ожидаемого снижения объема

ряда структур не выявлено. Не было найдено статистически значимого

уменьшения таких важных отделов, как гиппокамп, миндалевидное тело,

хвостатое ядро, скорлупа и бледный шар. Однако, несмотря на это, часть зон

головного мозга наркозависимых все же уменьшалась, что косвенно могло

влиять на некоторые особенности клинико-неврологических проявлений. Важно

отметить, что объем ликвора у всех потребителей ПАВ был повышен со

статистически достоверной разницей (p<0,05).

При сравнении морфометрических показателей объема серого вещества

головного мозга потребителей опиоидов и практически здоровых лиц у

зависимых от героина были обнаружены зоны уменьшения объема коры

(Таблица 46). Для улучшения восприятия результатов и последующего анализа

данных зоны совпадения анатомических областей обоих полушарий

представлены в одной строке.

Таблица 46

Области головного мозга потребителей опиоидов

с уменьшенным объемом серого вещества

Левое полушарие Значение р Правое полушарие Значение р

Энторинальная кора 0,41 Энторинальная кора 0,07

Прецентральная

извилина 0,07



Полюс височной доли 0,55 Полюс височной доли 0,03 ⃰

Прецентральная область 0,28

Прецентральная борозда

(верхняя часть) 0,34

Первичная моторная

кора 0,30

Премоторная область 0,71

Полюс лобной доли 0,71

Примечание: ⃰ – достоверное уменьшение в сравнении с контрольной группой

Из представленных в Таблице 46 данных видно, что объем серого вещества

181

уменьшался преимущественно в областях левого (доминантного) полушария,

однако достоверная разница наблюдалась по зонам правого полушария. Причем

статистическая разница была получена при сравнении объема коры в полюсе

височной доли (р=0,032), а в энторинальной коре коэффициент статистической

значимости различий приближался к достоверному (р=0,071).

При сравнении показателей объема серого вещества головного мозга у

больных с зависимостью от стимуляторов и каннабиноидов с группой

практически здоровых лиц также были выявлены зоны уменьшения объема коры


Таблица 47

Области головного мозга потребителей ПАВ (кроме опиоидов)

с уменьшенным объемом серого вещества



Энторинальная кора 0,16

Подмозолистая область 0,57

Круговая борозда

островка 0,87

Средняя затылочно-

височная борозда 0,31



Постцентральная


Соматосенсорная кора

(поле 1 по Бродману) 0,67

Примечание: ⃰ – достоверная разница в сравнении с контрольной группой

Как и в случае с опиоидной наркоманией при зависимости, вызванной

употреблением каннабиноидов, кокаина и других стимуляторов, со

статистически достоверной разницей был снижен объем серого вещества полюса

височной доли (р=0,023). Важно заметить, что в анализируемой группе

энторинальная кора была довольно значимо уменьшена в доминантном

полушарии головного мозга, хотя и не обнаружила статистически достоверной

182

разницы с группой практически здоровых лиц (р=0,161).

Толщина коры головного мозга у больных наркоманией в сравнении с

практически здоровыми лицами также была уменьшена в целом ряде

исследуемых областей мозга (Таблица 48).

Таблица 48

Области головного мозга потребителей опиоидов

с уменьшенной толщиной коры


Энторинальная кора 0,08 Энторинальная кора 0,001 ⃰


извилина 0,03 ⃰



Медиальная затылочно-

височная извилина 0,83

Медиальная затылочно-

височная извилина 0,14

Верхняя височная




Полюс височной доли 0,34 Полюс височной доли 0,15


кора (передняя) 0,55


кора (передняя) 0,46

Средняя височная




Срединная фронтальная



кора (задняя) 0,09

Центральная борозда 0,83

Фузиформная извилина 0,66

Парагиппокампальная


Боковая затылочно-


Премоторная кора 0,96


Со статистически достоверной разницей у больных опиоидной

наркоманией была уменьшена толщина коры в прецентральной и средней

височной извилинах доминантного полушария, в энторинальной коре и верхней

височной извилине правого полушария головного мозга (p<0,05). В других

183

височных зонах правого полушария также обнаружено значительное

уменьшение толщины коры, не получившее статистически достоверного

результата. У потребителей опиоидов довольно выраженно страдали

энторинальная и первичная моторная зоны левого полушария мозга (р=0,082 и

р=0,089 соответственно).

При оценке показателей толщины коры головного мозга у потребителей

«легких» наркотиков также были выявлены изменения патологического

характера (Таблица 49).

Таблица 49

Области головного мозга потребителей ПАВ (кроме опиоидов)

с уменьшенной толщиной коры


Энторинальная кора 0,45 Энторинальная кора 0,03 ⃰

Коллатеральная борозда 0,97 Коллатеральная борозда 0,045 ⃰


Нижняя височная






Парагиппокампальная


Латеральная затылочно-



Среди зон с пониженной толщиной коры головного мозга в некоторых

участках была обнаружена статистически достоверная разница с группой

контроля. Наибольшие значения коэффициента достоверности различий были

получены по показателям правой энторинальной коры, височной области (полюс

височной доли и средняя височная извилина) и коллатеральной борозде,

отделяющей парагиппокампальную и медиальную затылочную извилины от

латеральной затылочно-височной извилины.

184

Оценка объема белого вещества головного мозга наркозависимых лиц

также обнаружила ряд особенностей, связанных со снижением его количества в

некоторых зонах. Участки снижения объеме в большинстве случаев не получали

статистически достоверной разницы с группой контроля, но и визуальная оценка

стандартной МРТ-картины не указывала на выраженные признаки атрофии

вещества головного мозга.

Области значительного снижения объема белого вещества головного мозга

героиновых наркоманов, в основном, были представлены энторинальной и

парагиппокампальной зонами, полюсом височной доли и островком


Таблица 50

Зоны понижения объема белого вещества головного мозга

у потребителей опиоидов

Левое полушарие

(область) Значение р

Правое полушарие


Энторинальная 0,0005 ⃰ Энторинальная 0,002 ⃰

Парагиппокампальная 0,01 ⃰ Парагиппокампальная 0,007 ⃰

Полюс височной доли 0,08 Полюс височной доли 0,13

Околошпорная 0,57 Околошпорная 0,99

Островок 0,63 Островок 0,02 ⃰

Латеральная

орбитофронтальная 0,61

Перешеек (зона поясной

извилины) 0,80

Орбитальная 0,71

Язычная извилина 0,33


С большим результатом статистически достоверной разницы у

потребителей опиоидов была уменьшена энторинальная область левого

полушария мозга (р=0,00046), но и в правой гемисфере изменения в этой зоне

были значительными (р=0,002). У потребителей стимуляторов и каннабиноидов

общий объем белого вещества с недостоверной разницей был понижен в обоих

полушариях (р=0,97). Количество уменьшенных зон было больше, чем у

185

наркозависимых от опиоидов (Таблица 51).

Таблица 51

Зоны понижения объема белого вещества головного мозга

у потребителей ПАВ (кроме опиоидов)





Энторинальная 0,001 ⃰ Энторинальная 0,25

Парагиппокампальная 0,048 ⃰ Парагиппокампальная 0,12



орбитофронатальная 0,09


орбитофронатальная 0,18

Фузиформная извилина 0,49 Фузиформная извилина 0,92

Околошпорная 0,92 Околошпорная 0,97

Нижняя лобная извилина

(pars opercularis) 0,72


(parsopercularis) 0,62


извиины) 0,49


извилины) 0,97


(parsorbitalis) 0,67

Нижняя височная


Нижняя теменная


Клин 0,60

Островок 0,06



Как и в случае с потребителями опиоидов статистически достоверная

разница между показателями объема отделов белого вещества была достигнута

в энторинальной зоне и парагиппокампальной области доминантного

полушария. Объем белого вещества полюса височной доли был уменьшен

билатерально, но в правом полушарии с достоверной разницей (р=0,038).

Обратили внимание латеральная орбитофронтальная область левой гемисферы

(р=0,09) и правый островок (р=0,06), хотя и не получившие статистически

достоверных различий с контрольной группой, но претерпевшие значительное

снижение объема.

186

Среди всех морфометрических показателей наибольшую значимость,

безусловно, представляют изменения толщины коры, так как они отражают

локальные структурные изменения, влияющие на высшую мозговую

деятельность и являются одним из основополагающих факторов развития

пирамидной симптоматики. Поэтому выполнялся сравнительный анализ

влияния длительности наркотизации героином и амфетаминами, средней

суточной дозы опиоидов и возраста на изменения толщины коры головного

мозга 47 потребителей инъекционных наркотиков. В связи с большим объемом

полученных данных в Таблицах представлены только статистически

достоверные показатели (p<0,05).

Длительность наркотизации, в отличие от остальных оцениваемых

показателей, не часто влияла на изменения толщины коры, оказывая

преимущественное воздействие на кору доминантного полушария большого

мозга (Таблица 52).

Таблица 52

Зависимость изменений толщины коры головного мозга от длительности

наркотизации опиоидами (p<0,05)

Область головного мозга Показатель rs


Верхняя височная извилина 0,300

Полулунная борозда 0,308

Поперечная височная борозда 0,309


Латеральная борозда (сильвиева щель) 0,331 ⃰

Примечание: ⃰ – увеличение толщины коры

Несмотря на слабую корреляционную связь длительности наркотизации

опиоидами и изменением толщины коры, получены достоверные результаты

(p<0,05) по областям височных долей головного мозга.

Длительность наркотизации инъекционными психостимуляторами

амфетаминовой группы несколько чаще оказывала влияние на изменения

толщины коры отделов мозга, особенно в левой гемисфере (Таблица 53).

187

Таблица 53

Зависимость изменений толщины коры головного мозга от длительности

наркотизации амфетаминами (p<0,05)



Поясная извилина (передняя часть) 0,383

Энторинальная кора 0,294

Медиальная затылочно-височная извилина 0,346

Верхняя и поперечная затылочные борозды 0,350

Средняя затылочно-височная борозда 0,299

Теменно-затылочная борозда 0,245


Нижняя височная борозда 0,302

Локализации зон со снижением толщины коры, как и при длительности

наркотизации опиоидами, на фоне увеличения сроков употребления

амфетаминов, в основном, были в височных отделах. Статистически достоверное

уменьшение энторинальной коры на фоне употребления амфетаминов не

наблюдалось в группе героиновых наркоманов.

Общей характеристикой полученных корреляционных связей между

длительностью наркотизации НСПВ и изменениями толщины коры головного

мозга была большая частота встречаемости истончения серого вещества в

доминантном полушарии.

Особое внимание привлекли показатели влияния средней суточной дозы

опиоидов (героина и метадона) на развитие изменений толщины серого

вещества, поскольку по указанным характеристикам было получено наибольшее

количество статистически достоверных результатов (Таблица 54).

Зоны истончения коры головного мозга обнаруживались в обоих

полушариях головного мозга повсеместно и примерно с одинаковой частотой,

причем страдали функционально разные участки. Так, в доминантном

полушарии большого мозга не было выявлено утончения коры височных

извилин, но были более выражены изменения поясной зоны, а в правой

188

гемисфере наряду с изменениями височных извилин наблюдалось уменьшение

толщины полюса лобной доли.

Таблица 54

Зависимость изменений толщины коры головного мозга

от средней суточной дозы опиоидов (p<0,05)



Поясная извилина (передняя часть) 0,404

Поясная извилина (задняя часть) 0,416

Клин 0,399

Околошпорная область 0,368

Поясная борозда 0,371

Шпорная борозда 0,373

Полулунная борозда 0,311

Первичная зрительная кора (поле 17 по Бродману) 0,316


Медиальная затылочно-височная (язычная) извилина 0,292

Поясная извилина (задняя часть) 0,323

Поперечная височная борозда 0,343


Средняя височная извилина 0,312

Краевая борозда 0,338

Высокая средняя суточная доза героина, как правило, коррелировала со

снижением толщины коры головного мозга указанных в Таблице 54 областей.

Однако утолщение серого вещества в области нижней круговой борозды

островка наблюдалось как с ростом доза метадона, так и героина.

С целью окончательного анализа результатов воксельной МРТ была

выполнена оценка зависимости возрастных и морфометрических показателей

толщины коры головного мозга у потребителей инъекционных наркотиков


Полученные результаты оценки влияния возраста на развитие изменений в

коре головного мозга наркопотребителей показал, что достоверно уменьшаются

зоны, ответственные за движения и чувствительность, а также ряд отделов

189

ответственных за эмоциональную сферу и память.

Таблица 55

Зависимость изменений толщины коры головного мозга

от возраста потребителей ПАВ (p<0,05)



Постцентральная извилина 0,330

Прецентральная извилина 0,319

Передняя затылочная борозда 0,366

Соматосенсорная кора (поле 1 по Бродману) 0,306

Соматосенсорная кора (поле 3 по Бродману) 0,366



Поясная извилина 0,411

Средняя затылочно-височная и язычная извилины 0,350

Подмозолистая извилина 0,316


Вторичная зрительная кора 0,294

Таким образом, снижение толщины коры головного мозга у больных

наркоманией носит диффузный характер с преимущественным вовлечением в

патологический процесс отделов лимбической системы. Структуры,

ответственные за реализацию когнитивных функций, страдали у потребителей

как опиоидов, так и неинъекционных препаратов. Следовательно, нельзя

полностью исключать избирательный повреждающий эффект ПАВ, клинически

выражающийся в нарушениях памяти и эмоциональной лабильности.

4.4. Результаты диффузионно-тензорной магнитно-резонансной

томографии

С целью изучения состояния интегративных связей в головном мозге

наркозависимых сравнение результатов ДТВ проводилось между потребителями

героина (n=42) и потребителями других ПАВ, не имевших опыта употребления

опиоидов (n=7), но после предварительного сопоставления данных лиц,

зависимых от героина с контрольной группой (n=22) (Таблица 56).

190

Таблица 56

Зоны головного мозга потребителей героина

с понижением КФА в сравнении с группой здоровых лиц

Зона головного мозга


героина

(n=42)

Среднее

значение

Группа

контроля

(n=22)

Среднее

значение

Уровень

р

Колено мозолистого тела 0,86±0,04 0,90±0,03 0,031 ⃰

Валик мозолистого тела 0,85±0,06 0,88±0,03 0,099

Зрительная лучистость слева 0,63±0,07 0,70±0,04 0,004 ⃰

Зрительная лучистость справа 0,61±0,07 0,70±0,03 0,0003 ⃰

Семиовальный центр слева 0,47±0,06 0,55±0,06 0,001 ⃰

Семиовальный центр справа 0,49±0,05 0,54±0,03 0,002 ⃰

Наружная капсула слева 0,63±0,08 0,64±0,09 0,953

Височная доля слева 0,60±0,08 0,63±0,06 0,049 ⃰

Цереброспинальный тракт слева 0,77±0,08 0,81±0,04 0,134

Цереброспинальный тракт справа 0,77±0,09 0,82±0,02 0,166

Поперечные волокна моста 0,71±0,07 0,81±0,10 0,013 ⃰

Таламус справа 0,38±0,04 0,43±0,05 0,004 ⃰

Головка хвостатого ядра слева 0,41±0,06 0,53±0,07 0,001 ⃰

Головка хвостатого ядра справа 0,42±0,05 0,52±0,08 0,009 ⃰

Скорлупа слева 0,31±0,04 0,32±0,04 0,289

Бледный шар слева 0,33±0,05 0,34±0,04 0,447

Примечание: ⃰ – статистически достоверные различия

Межгрупповой анализ результатов ДТВ показал, что у наркозависимых

большинство показателей коэффициента фракционной анизотропии (КФА) было

уменьшено с достоверной разницей. Однако в некоторых отделах мозга

наркозависимых КФА был увеличен, например, во внутренней капсуле, лобных

долях и мозжечке. Безусловно, наркотики не могут увеличивать плотность

волокон белого вещества мозга, поэтому полученные данные, вероятно,

свидетельствуют об анатомических особенностях изучаемых областей, в

которых проходит значительное количество трактов в разных направлениях, что

и вызывает определенные трудности для корректного программного анализа

состояния проводников в вышеуказанных зонах.

191

При сравнении показателя КФА в группах потребителей опиоидов и

потребителей ПАВ, не имевших опыта употребления героина, также были

обнаружены особенности, отражавшие большее негативное влияние опиоидов

на ЦНС (Таблица 57).

Таблица 57

Наиболее значимые различия показателей КФА потребителей ПАВ

Зона головного мозга


героина

(n=42)

Среднее значение


прочих ПАВ

(n=7)

Среднее значение

Уровень

р

Переднее бедро левой

внутренней капсулы 0,76±0,06 0,70±0,05 0,039 ⃰

Зрительная лучистость слева 0,63±0,07 0,68±0,06 0,095

Лобные доли слева 0,51±0,05 0,55±0,07 0,284

Лобные доли справа 0,52±0,07 0,55±0,07 0,284

Семиовальный центр слева 0,47±0,06 0,54±0,09 0,052

Семиовальный центр справа 0,49±0,05 0,52±0,05 0,094

Цереброспинальный тракт

слева 0,77±0,08 0,74±0,07 0,175

Цереброспинальный тракт

справа 0,77±0,09 0,72±0,06 0,057

Поперечные волокна моста 0,71±0,08 0,67±0,06 0,162

Примечание: ⃰ – статистически достоверные различия

У потребителей героина волокна, располагающиеся в переднем бедре

левой внутренней капсулы оказались более плотными, получив при этом

достоверные отличия в группах, что вероятно, является не следствием формы

наркомании, а анатомической особенностью расположения проводников в

исследуемой зоне.

Большинство показателей КФА у больных героиновой наркоманией были

понижены, но без статистически достоверной разницы. Наиболее выраженное

снижение КФА наблюдалось в области левой зрительной лучистости,

цереброспинальных трактов, поперечных волокон моста и семиовальных

центров. Причем в левом семиовальном центре и правом пирамидном тракте

результат был максимально приближен к достоверному (p=0,052 и р=0,057

192

соответственно). Однако, в целом, отсутствие статистически значимой разницы

по показателям исследуемых групп пациентов указывает на относительное

сходство состояния проводников белого вещества у потребителей ПАВ.

Для оценки характера причин, влияющих на разрежение проводников,

проведено статистическое изучение связи между длительностью наркотизации,

суточной дозой героина, возрастом и показателями КФА (Таблица 58).

У больных наркоманией наблюдались несущественные колебания

показателей КФА, причем в большинстве случаев без статистически значимых

отклонений. Но в некоторых зонах КФА уменьшался по всем изучаемым

факторам влияния: валик мозолистого тела, внутренняя капсула с обеих сторон,

левая зрительная лучистость и правые лобные доли.

Длительность наркотизации героином достоверно влияла на снижение

КФА в области правого пирамидного тракта и левого полушария мозжечка,

высокие дозы героина снижали плотность трактов в заднем бедре левой

внутренней капсулы, а возраст оказывал негативное воздействие на зоны

скорлупы. Статистически достоверного уменьшения КФА в зонах особого

интереса в зависимости от длительности наркотизации героином не получено.

Большинство из исследуемых зон уменьшалось при продолжительном

употреблении амфетаминов, указывая на то, что нарушения интегративных

связей в головном мозге на фоне наркомании, вызванной отравлением

инъекционных эфедрин-содержащих стимуляторов (первитина и эфедрона),

более выражены, чем у героиновых наркоманов.

Выявленные зоны с повышенным КФА в абсолютном большинстве

случаев показали незначимую положительную корреляцию. Обнаруженные

положительные корреляционные связи, безусловно, не могут свидетельствовать

о позитивном влиянии возраста, длительности наркотизации или суточной дозы

героина на состояние трактов, а, вероятно, отражают индивидуальные

особенности состояния проводящих путей белого вещества головного мозга

обследованных героиновых наркоманов (Таблица 58).

193

Таблица 58

Оценка достоверности факторов, влияющих на состояние

проводников белого вещества головного мозга ПИН (rs) (n=42)


Дли

тельн

ост

ь

нар

ко

тиза

ци

и

Гер

ои

но

м

Дли

тельн

ост

ь

нар

ко

тиза

ци

и

амф

етам

ин

ами

Су

точ

ная

до

за

геро

ин

а

Во

зрас

т

Колено мозолистого тела +0,12 –0,20 +0,01 +0,22

Валик мозолистого тела –0,22 –0,04 –0,27 –0,13

Переднее бедро левой внутренней капсулы –0,04 –0,15 –0,17 –0,15

Переднее бедро правой внутренней капсулы –0,10 –0,09 –0,24 –0,01

Заднее бедро левой внутренней капсулы –0,27 –0,03 –0,37 ⃰ –0,10

Заднее бедро правой внутренней капсулы +0,04 –0,07 –0,06 +0,01

Зрительная лучистость слева –0,22 –0,10 –0,05 –0,03

Зрительная лучистость справа –0,27 –0,17 –0,21 +0,04

Лобные доли слева +0,09 +0,03 +0,25 –0,04

Лобные доли справа –0,13 –0,08 –0,09 –0,24

Семиовальный центр слева –0,27 +0,11 –0,17 +0,19

Семиовальный центр справа –0,19 +0,03 –0,13 +0,14

Левая наружная капсула +0,07 –0,10 +0,06 –0,05

Правая наружная капсула +0,10 –0,19 +0,06 –0,08

Левая височная доля –0,08 –0,17 –0,01 +0,03

Правая височная доля +0,31 +0,09 +0,17 +0,14

Левый пирамидный тракт +0,17 +0,08 –0,03 +0,14

Правый пирамидный тракт +0,07 –0,31 ⃰ +0,01 –0,06

Поперечные волокна моста +0,14 –0,07 +0,04 –0,02

Таламус слева +0,16 –0,09 +0,04 +0,08

Таламус справа +0,05 –0,14 –0,01 –0,01

Головка хвостатого ядра слева +0,17 –0,01 –0,04 +0,34

Головка хвостатого ядра справа +0,24 +0,02 +0,10 –0,29

Скорлупа слева –0,06 –0,11 +0,05 –0,33 ⃰

Скорлупа справа +0,20 +0,37 +0,28 –0,23

Бледный шар слева –0,04 +0,24 +0,05 +0,01

Бледный шар справа –0,17 +0,18 +0,07 –0,06

Левое полушарие мозжечка +0,06 –0,40 ⃰ +0,06 +0,06

Правое полушарие мозжечка +0,10 –0,04 –0,10 +0,26

Примечание: ⃰ – статистически достоверные показатели снижения КФА

194

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ

НАРКОМАНИИ В СОЧЕТАНИИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

5.1. Сравнительный анализ результатов клинико-неврологического

обследования ВИЧ-инфицированных наркозависимых и потребителей

психоактивных веществ без сопутствующей ВИЧ-инфекции

Проанализированы и подвергнуты сравнению данные неврологического

осмотра 36 ВИЧ-инфицированных героиновых наркоманов (средний возраст –

34,0±4,1 лет, средняя длительность употребления опиоидов – 11,8±4,8 лет) и 42

потребителей инъекционных наркотиков без ВИЧ-инфекции (средний возраст –

33,3±4,6 лет, средняя длительность употребления опиоидов – 10,8±5,4 лет).

При проведении межгруппового анализа были выявлены особенности

употребления отдельных ПАВ, например, достоверное преобладание частоты

наркотизации эфедроном и первитином наблюдалось в группе ВИЧ-

инфицированных наркозависимых (p<0,05), а фенамином – в группе

наркозависимых без ВИЧ (p=0,03). Кроме того, у ВИЧ-инфицированных ПИН

употребление алкоголя наблюдалось гораздо реже (p<0,05).

Одной из анамнестических особенностей явилась достоверно более частая

госпитализация больных наркоманией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией для

реабилитации (p<0,05).

При изучении неврологического анамнеза не было обнаружено

существенной разницы по частоте встречаемости судорожных припадков в

исследуемых группах: в первой группе (ВИЧ-инфицированные наркозависимые)

они наблюдались у 2 пациентов (5,5%), а во второй (наркозависимые без

сопутствующей ВИЧ-инфекции) – у 4 (9,5%). Частота встречаемости

сопутствующей неинфекционной патологии у пациентов с ВИЧ-инфекцией была

несколько выше, но без статистически достоверной разницы (у 23 пациентов

первой группы (63,9%) и у 21 пациента второй группы (50,0%)).

Оценка жалоб, имеющих неврологический характер, указала на отсутствие

195

значимой разницы в частоте их обнаружения по большинству показателей


Таблица 59

Частота встречаемости жалоб

у ВИЧ-инфицированных наркозависимых в сравнении с ПИН без ВИЧ


1-я группа

(n=36)

2-я группа

(n=42)

n % n %

Потливость 30 83,3 38 76,2

Ухудшение памяти 28 77,8* 40 95,2*


Ухудшение внимания 23 63,9 32 76,2



Диссомния 20 55,6 18 42,9


Дисфункция кишечника 2 5,6** 8 19,0**




Ухудшение обоняния 4 11,1 3 7,1

Изменение вкусовых ощущений 2 5,6 2 4,8

Крампи 13 36,1 17 40,5

Примечание: * – p=0,02; ** – р=0,08.

Статистически достоверная разница была получена по жалобе, связанной

с ухудшением памяти, причем частота ее встречаемости в группе

наркозависимых лиц с сопутствующей ВИЧ-инфекцией была более высокой.

Проявления дисфункции кишечника у пациентов без сопутствующей ВИЧ-

196

инфекции значительно преобладали.

У пациентов обеих групп примерно с одинаковой частотой выявлялись

симптомы астении и вегетативно-сосудистой дистонии (Таблица 60).

Таблица 60

Частота встречаемости симптомов неврозоподобных состояний у ВИЧ-

инфицированных наркозависимых в сравнении с ПИН без сопутствующей ВИЧ


1-я группа

(n=36)

2-я группа

(n=42)

n % n %



Тремор век 27 75,0 28 66,6






Тремор языка 10 27,8 16 38,1



Мидриаз 4 11,1 5 11,9

Большинство объективно выявляемых симптомов вегетативной

дисфункции и астено-невротического синдрома значительно превышали 50-

процентный уровень в обеих группах. Среди них наиболее часто наблюдались

вялые зрачковые реакции, симптом Хвостека, тремор закрытых век и дистальный

гипергидроз.

Процентное распределение частоты встречаемости пирамидной

симптоматики также показало несущественную разницу (Таблица 61).

197

Таблица 61


у ВИЧ-инфицированных наркозависимых в сравнении с ПИН без ВИЧ


1-я группа

(n=36)

2-я группа

(n=42)

n % n %












Статистически достоверной разницы в частоте встречаемости признаков

пирамидной недостаточности не получено. Среди всех симптомов, всегда

отражающих органических характер поражения ЦНС, выделялся симптом

Бабинского, который в группе пациентов с наркоманией без ВИЧ-инфекции

встречался реже (19,0% – ВИЧ-инфицированные ПИН, 27,8% – ПИН без ВИЧ-

инфекции).

Частота выявления симптомов поражения мозжечка и экстрапирамидной

нервной системы в сравниваемых группах также не получила достоверных

различий (Таблица 62).

Несмотря на отсутствие статистически значимых числовых различий

между показателями частоты встречаемости симптомов мозжечковой

198

недостаточности и экстрапирамидных расстройств, обращала на себя внимание

более редкая встречаемость этих проявлений у наркозависимых с ВИЧ-

инфекцией, что особенно выделялось при сравнивании признаков поражения

экстрапирамидных структур.

Таблица 62

Частота встречаемости симптомов поражения мозжечка

и экстрапирамидных нарушений у ВИЧ-инфицированных наркозависимых

в сравнении с ПИН без ВИЧ


1-я группа

(n=36)

2-я группа

(n=42)

n % n %



Нистагм 17 47,2 23 54,8


Положительная пальце-молоточковая проба 6 16,7 7 16,7

Мимопопадание (пальце-носовая проба) 5 13,9 7 16,7

Мимопопадание (пяточно-коленная проба) 3 8,3 5 11,9

Дизартрия (скандированная речь) 3 8,3 3 7,1


Брадилалия 3 8,3 3 7,1


Тики 9 25,0 11 26,2


Эссенциальный тремор 1 2,8 0 0

Логоклония 0 0 1 7,1

Мышечная дистония 0 0 2 4,8


199

Выявляемость чувствительных нарушений у наркозависимых без ВИЧ-

инфекции тоже преобладала (Таблица 63).

Таблица 63


системы у ВИЧ-инфицированных наркозависимых в сравнении с ПИН без ВИЧ


1-я группа

(n=36)

2-я группа

(n=42)

n % n %




Периферические парезы 8 22,2* 3 7,1*








Статистическая обработка результатов указала на выраженное

преобладание встречаемости периферических парезов у ВИЧ-инфицированных

наркозависимых с разницей, приближающейся к статистически достоверной.

Симптомы рассеянной органической неврологической симптоматики

были представлены в обеих группах пациентов, и также без статистически

достоверных различий (Таблица 64).

Предполагаемого увеличения частоты встречаемости неврологической

симптоматики у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей в проведенном

исследовании не получено. Следовательно, наличие ВИЧ-инфекции у

потребителей ПАВ не повлияло на динамику неврологических расстройств.

200

Таблица 64


симптоматики у ВИЧ-инфицированных наркозависимых

в сравнении с ПИН без ВИЧ


1-я группа

(n=36)

2-я группа

(n=42)

n % n %
















Птоз 1 2,8 0 0

Парез конвергенции 1 2,8 1 2,4


201

5.2. Сравнительный анализ результатов применения

электронейромиографии в группах ВИЧ-инфицированных наркозависимых и

потребителей инъекционных наркотиков без ВИЧ-инфекции

До проведения ЭНМГ всем 66 пациентам отдельно было выполнено

клинико-неврологическое изучение состояния периферической нервной

системы (Таблица 65).

Таблица 65


ведущих симптомов поражения периферической нервной системы

у ПИН с ВИЧ-инфекцией и наркопотребителей без ВИЧ-инфекции


ВИЧ-положительные

наркозависимые

(n=13)

ВИЧ-отрицательные

наркозависимые

(n=53)

n % n %

Изменение чувствительности

по полиневритическому типу

(субъективные ощущения)

6 46,2 17 32,1

Суставно-мышечное чувство 0 0 4 7,5

Вибрационная

чувствительность 9 69,2 25 47,2



Гипестезия стоп 6 46,2** 11 20,1**

Гипестезия кистей 6 46,2*** 13 24,5***

Периферический парез 5 38,5* 3 5,7*

Снижение мышечного тонуса 6 46,2* 10 18,9*


Примечание: * p<0,05; ** p=0,06; *** p=0,09.

202

Результаты неврологического осмотра указали на высокую частоту

встречаемости симптомов поражения периферических нервов у всех больных.

Однако проведенный статистической анализ показал, что периферические

парезы и изменение мышечного тонуса являлись достоверными признаками при

наличии ВИЧ-инфекцией. Кроме того, отмечалась тенденция к развитию

симметричной дистальной гипестезии, значительно чаще наблюдавшейся у

ВИЧ-инфицированных наркоманов.

С целью оценки возможного влияния ВИЧ-инфекции на развитие

полиневропатии проведено сравнение ЭНМГ-показателей у наркозависимых

лицами с ВИЧ-инфекцией и без иммунодефицита (Таблица 66).

Таблица 66

Характеристика ЭНМГ-показателей

у ПИН с ВИЧ-инфекцией и наркопотребителей без ВИЧ-инфекции


Наркозависимые

с ВИЧ (n=13)

Наркозависимые

без ВИЧ (n=53)

Уровень

значимости

различий р n % n %

Выявленная невропатия 13 100,0 39 73,6 p=0,03

Легкая степень 3 23,1 31 58,5 p=0,02

Средняя степень 13 100,0* 16 30,2* p<0,001

Тяжелая степень 6 46,2* 4 7,5* p<0,001

Миелинопатия 13 100,0 41 77,4 p=0,04

Аксонопатия 8 61,5 14 26,4 p=0,02

Смешанная невропатия 8 61,5 14 26,4 p=0,02

Локтевой нерв 12 92,3* 12 22,6* p<0,001

Срединный нерв 12 92,3* 19 35,8* p<0,001

Большеберцовый нерв 12 92,3 34 64,1 p=0,048

Малоберцовый нерв 12 92,3 39 73,6 p=0,15

Поражение всех нервов 12 92,3* 10 18,9* p<0,001

Примечание: * – высокий уровень статистической достоверности различий

203

Практически все показатели характера и выраженности полиневропатии у

наркозависимых получили статистически достоверную разницу. Исключением

явилась только частота встречаемости поражения малоберцовых нервов в общей

структуре полиневропатии. Но, несмотря на отсутствие статистически

достоверной разницы, в процентном отношении невропатия малоберцовых

нервов у ПИН с сопутствующей ВИЧ-инфекцией наблюдалась заметно чаще.

Особенностью выявления полиневропатии явилась диссоциация между

предъявляемыми жалобами на расстройства чувствительности, клинической

картиной обнаруживаемых полиневритических расстройств и объективными

электрофизиологическими данными, отражавшими картину поражения

периферических нервов. Причем, эта диссоциация наблюдалась как у ВИЧ-

инфицированных пациентов, так и у пациентов без сопутствующей ВИЧ-

инфекции (Рисунок 40).

Рисунок 40. Особенности полиневропатии у наркозависимых. Красный

цвет – ВИЧ-отрицательные лица. Зеленый цвет – ВИЧ-положительные лица. 1 –

предъявляемые жалобы на расстройства чувствительности; 2 – клинически

обнаруживаемые чувствительные нарушения; 3 –ЭНМГ-полиневропатия.

46,2%

46,2%

100%

32,1%

39,6%

73,6%

0 20 40 60 80 100 120

1

2

3

Процент выявления

204

5.3. Результаты изучения структурных изменений головного мозга при

наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией с помощью магнитно-резонансной

томографии

Сравнение результатов традиционной МРТ головного мозга проведено у

78 потребителей героина: у 36 была выявлена ВИЧ-инфекция, у 42 ПИН ВИЧ-

инфекция не обнаружена (Таблица 67).

Таблица 67

Частота встречаемости МРТ-изменений головного мозга у ВИЧ-

инфицированных ПИН и потребителей героина без ВИЧ-инфекции


ВИЧ-

инфицированные

(n=36)

Потребители ПИН

(без ВИЧ)

(n=42)

n % n %





- всего

8

2

10

22,2

5,6

27,8

10

8

18

23,8

19,0

42,9





- всего

9

4

13

25,0

11,1

36,1

12

7

19

28,6

16,7

45,2




- всего

4

2

6

11,1

5,6

16,7

8

0

8

19,0

0

19,0

Ишемический инсульт 2 5,6 1 2,4


ганглиях 0 0 1 2,4

Асимметрия боковых желудочков 4 11,1 7 16,7

Показатели традиционной МРТ головного мозга свидетельствуют об

отсутствии статистически достоверных различий в группах обследованных

ПИН. Кроме того, незначительное увеличение части значений наблюдалось у

наркозависимых лиц без ВИЧ-инфекции.

205

При сравнительном анализе результатов применения магнитно-

резонансных методик также не было обнаружено большого количества

показателей, получивших достоверную разницу в сравнительной оценке ВИЧ-

инфицированных наркопотребителей и наркозависимых без иммунодефицита. У

ВИЧ-инфицированных ПИН в левом полушарии головного мозга не

обнаруживалось достоверного снижения объема серого вещества, однако

имелась некоторая тенденция к его уменьшению в парагиппокампальной

области (p=0,304), предклинье (р=0,346) и нижней части прецентральной

борозды (р=0,257). В правом полушарии большого мозга выраженное

уменьшение объема серого вещества наблюдалось в шпорной (р=0,275), и в

краевой (р=0,199) бороздах, а также в парацентральной дольке (р=0,275).

Показательной разницы между данными толщины коры головного мозга в

доминантном полушарии не выявлено. У ПИН с ВИЧ-инфекцией в правой

гемисфере значительное уменьшение толщины коры наблюдалось в

нижневисочной области (р=0,059), а результат сравнения толщины в нижней

височной извилине получил статистически достоверную разницу (р=0,021).

Объем белого вещества головного мозга при наркомании с сопутствующей

ВИЧ-инфекцией со статистически достоверной разницей был уменьшен в

парацентральной (р=0,029) и островковой (р=0,032) зонах.

Согласно данным диффузионно-взвешенной визуализации у больных

наркоманией в сочетании с ВИЧ-инфекцией не было обнаружено заметного

разрежения волокон белого вещества за исключением зрительной лучистости,

КФА в которой он был снижен со статистически достоверной разницей слева

(р=0,013), а справа обнаруживал подобную тенденцию (р=0,389). Остальные

показатели КФА у потребителей ПИН с сопутствующей ВИЧ-инфекцией не

были снижены, что в целом отражает высокую чувствительность метода,

зависящую от исследуемой патологии. Воксельная МРТ и ДТВ достаточно

эффективно показали необходимость своего дальнейшего применения у

пациентов наркологического профиля в научно-исследовательских целях.

206

5.4. Патоморфологические изменения нервной системы при наркомании,

сочетающейся с ВИЧ-инфекцией

В общей структуре основных заболеваний, которые повлияли на

неблагоприятный исход у потребителей инъекционных наркотиков и ВИЧ-

инфицированных, преобладала инфекционная патология – инфекционный

эндокардит (n=24), гематогенный туберкулез (n=23) и пневмония (n=21)

(Таблица 68). Причем среди заболевших инфекционным эндокардитом не было

выявлено ВИЧ-инфицированных наркозависимых.

Таблица 68

Распределение умерших по основным заболеваниям

Основное заболевание n %

Инфекционный эндокардит с поражением клапанов сердца 24 24,5

Гематогенный туберкулез 23 23,5

Острая пневмония 21 21,4

Сепсис 9 9,3

Крупноочаговая мультифокальная лейкоэнцефалопатия 4 4,1

Менингоэнцефалит 4 4,1

Менингит 3 3,1

Травма 2 2,0

Ожог 1 1,0

Кардиомиопатия 1 1,0

Язвенный колит 1 1,0

Флегмона кишки 1 1,0

Гнойный сальпингит 1 1,0

ВИЧ-энцефалопатия 1 1,0

Неходжкинская лимфома 1 1,0

Острое нарушение мозгового кровообращения 1 1,0

Всего 89 100

207

Непосредственными причинами смерти всех умерших были острая

сердечно-сосудистая и острая дыхательная недостаточности.

При посмертном выполнении МРТ (n=6) очаговые или диффузные

изменения интенсивности МР-сигнала отсутствовали. Обращало на себя

внимание умеренное расширение периваскулярных пространств, определялись

признаки расширения борозд субарахноидального пространства и боковых

желудочков (Рисунок 41).

Рисунок 41. Посмертная МРТ, Т2-взвешенное изображение, аксиальная

плоскость: А – умерший Б., 36 лет, в анамнезе героиновая зависимость и СПИД,

причина смерти – ОССН: отсутствие изменений в веществе головного мозга; Б –

умерший П., 38 лет, в анамнезе героиновая зависимость и СПИД, причина

смерти – ОССН: умеренное расширение субарахноидальных пространств без

очаговых изменений в веществе головного мозга.

При макроскопическом исследовании у всех умерших отмечались

уплотнение и белесоватый оттенок арахноидальной оболочки (Рисунок 42), а

также множественные мелкие криблюры в белом веществе полушарий, стволе и

подкорковых ядрах, причем такие же криблюры были обнаружены и при

изучении головного мозга умершего от ВИЧ-инфекции, не страдавшего

наркоманией (Рисунок 43).

А Б

208

Рисунок 42. А – головной мозг умершего И., 32 лет, страдавшего при жизни

ВИЧ-инфекцией, без признаков наркомании. Б – головной мозг умершего Щ., 30

лет, страдавшего при жизни наркоманией и ВИЧ-инфекцией. Паутинная

оболочка утолщена

Белое вещество головного мозга умершего И., страдавшего ВИЧ-

инфекцией без признаков наркомании, было розового цвета, так же, как и во всех

остальных наблюдениях ВИЧ-инфицированных умерших с наркоманией в

анамнезе. На границе белого вещества и коры головного мозга по всему

протяжению прослеживалась тонкая белая полоска размером от 3 мм до 1 см. В

остальных отделах белое вещество имело сероватый оттенок, что характерно для

демиелинизации (Рисунок 43).

Рисунок 43. А – головной мозг умершего И., 32 лет, страдавшего при жизни

ВИЧ-инфекцией, без признаков наркомании. Б – головной мозг умершего Щ, 30

лет, страдавшего при жизни наркоманией и ВИЧ-инфекцией. Розовое

окрашивание белого вещества, на границе белого вещества и коры головного

мозга – белая полоска. Множественные криблюры на всем протяжении белого

вещества. Изменения в более грубой форме наблюдались у умершего Щ.

Большое количество диффузно распространенных полостей (криблюр) от

А Б

А Б

209

0,5 до 2 мм в диаметре выявлялось во всех случаях.

При микроскопическом изучении криблюры представляли собой участки

расширения пространства Вирхова-Робена (Рисунок 44).

Рисунок 44. Участок белого вещества лобной доли умершего М., 27 лет. В

анамнезе – наркомания и ВИЧ-инфекция. Криблюра на фоне глиоцитопении

(указана стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. ×200

В большинстве наблюдений в белом веществе определялись крупные

очаги сероватого цвета с нечеткими границами до 6×1,5 мм, которые

симметрично располагались над крышами боковых желудочков. Кроме того, у

всех обследованных наблюдались признаки атрофии коры головного мозга,

выражавшиеся в заметном уменьшении серого вещества. Артерии основания

мозга были тонкими, спадающимися. Артериальный круг большого мозга в 65%

наблюдений (n=4) был разомкнут – отсутствовали одна или обе задние

соединительные артерии.

При подсчете нейронов в коре головного мозга оказалось, что среднее

количество клеток в поле зрения составило 23,5±3,2, неизмененные нейроны

отсутствовали, более чем половина нейронов была темной и сморщенной. При

наркомании с ВИЧ-инфекцией оставшиеся нейроны были представлены

единичными сохранными клетками, рядом с которыми располагались клетки-

тени, часто с явлениями нейронофагии. Характерными были также светлые

клетки неправильной формы с плохо определявшимся веществом Ниссля и

210

мелкозернистой цитоплазмой, в которой у большинства нейронов выявлялся

липофусцин (Рисунок 45).

Рисунок 45. Участок лобной доли умершего Ю., 37 лет. В анамнезе –

наркомания и ВИЧ-инфекция. А – нейрональное опустошение; Б – нейрон в

стадии набухания с липофусциновыми включениями; В – клетки-тени; Г –

нейронофагия. Окраска по методу Ниссля. А – ×200, Б, В, Г – ×630

Электронномикроскопически большинство нейронов представляли собой

А Б

В Г

211

клетки, внутри которых развивались дистрофические процессы (Рисунок 46),

сопровождавшиеся изменениями ядра и органоидов цитоплазмы. В цитоплазме

этих нейронов обнаруживались скопления липидов различной плотности. В ряде

случаев крупные липофусциновые включения удавалось обнаружить в клетках

глии (Рисунок 46).

Рисунок 46. А – участок коры головного мозга умершего И., 32 лет. В

анамнезе – наркомания без сопутствующей ВИЧ-инфекции. Гиперхромный

нейрон в состоянии повышенной функциональной активности, содержащий

вакуолизированные митохондрии, крупные фаголизосомы (указаны стрелками)

и ядро (Я) с глубокими инвагинациями и нетипичным расположением

хроматина. Электронограмма. ×4000. Б – участок белого вещества головного

мозга умершего П., 38 лет. В анамнезе наркомания и ВИЧ-инфекция. Астроцит

с крупными липофусциновыми включениями в цитоплазме (указаны стрелками)

и ядро (Я) с нетипичным расположением хроматина. Электронограмма. ×6000

И в нейронах, и в клетках глии обнаруживалась положительная реакция с

маркером ВИЧ Р-24. Причем в части случаев эти маркеры определялись только

в цитоплазме единичных клеток, то в других наблюдениях большинство клеток

и их отростков содержало вирусы (Рисунок 47).

А Б

Я

Я

212

Рисунок 47. А – умерший Щ., 30 лет. В анамнезе – наркомания и ВИЧ-

инфекция. В цитоплазме части клеток выявляются ВИЧ. Б – умерший Б., 36 лет.

В анамнезе наркомания и ВИЧ-инфекция. Частицы вируса выявляются в

цитоплазме большинства клеток и нейропиле – отростках клеток. Непрямая

иммунопероксидазная реакция с Р-24. ×1000

В проводимом исследовании у ВИЧ-инфицированного умершего удалось

обнаружить разрушенную вирусную решетку в цитоплазме олигодендроцита,

предположительно РНК-содержащий вирус (Рисунок 48).

Рисунок 48. Олигодендроцит из коры головного мозга умершего Б., 36 лет,

с вирусной решеткой в цитоплазме (указана стрелкой). Я – ядро. ЭПС – каналец

гранулярной эндоплазматической сети. Электронограммы. А – ×5000; Б – ×30000

В макроскопически неизмененных участках белого вещества при

А Б

ЭПС

Я

Я

А Б

213

светооптическом исследовании определялось разрежение нейропиля и

значительное уменьшение количества миелинизированных волокон и клеток

глии. Морфометрическое исследование клеток глии показало, что у умерших

больных со СПИДом их количество было значительно ниже, чем в группе

сравнения (Рисунок 49). Наиболее выраженную глиоцитопению наблюдали при

наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией – по сравнению с наркоманами, не

страдавшими ВИЧ-инфекцией, плотность клеток глии уменьшалась практически

в два раза.

Рисунок 49. Умерший Н., 32 лет. Участок белого вещества головного мозга

со снижением количества ОДЦ. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

При электронномикроскопическом исследовании астроциты часто при

почти сохранной структуре ядра могли иметь сильно измененную цитоплазму, в

которой обнаруживались фагосомы и липиды различной плотности. Встречались

также нейроны со светлыми ядрами и цитоплазмой, дистрофически измененной

по светлому типу. Дистрофические изменения наблюдались и в эндотелиоцитах

стенок капилляров, изменения в которых были сопоставимы с ранее описанным

поражением сосудов у умерших потребителей героина (Литвинцев Б.С., 2003). В

214

ряде случаев крупные липофусциновые включения удавалось обнаружить и в

глиоцитах (Рисунок 50).

Рисунок 50. А – участок коры головного мозга умершего И., 32 лет. В

анамнезе – наркомания без сопутствующей ВИЧ-инфекции. Капилляр (указан

стрелкой) с сохранным эндотелием, заполненный бесструктурной массой.

Вокруг капилляра отек. Миелиновые волокна изменены, находятся в отечном

перикапиллярном пространстве. Электронограмма. ×4000. Б – участок белого

вещества головного мозга умершего П, 38 лет. В анамнезе – наркомания и ВИЧ-

инфекция. Олигодендроцит. Капилляр с дистрофически измененным эндотелием

(указан стрелкой). Просвет капилляра почти полностью заполнен эритроцитом

неправильной формы (капилляростаз). Электронограмма. ×6000

На фоне выявляемой в белом веществе головного мозга у умерших ВИЧ-

инфицированных лиц глиоцитопении при светооптическом исследовании

иногда удавалось обнаружить участки глиоза, представленные

преимущественно дренажными формами олигодендроцитов, которые при

электронной микроскопии представляли собой клетки в состоянии апоптоза


А Б

215

Рисунок 51. Умерший М., 37 лет. В анамнезе – наркомания без

сопутствующей ВИЧ-инфекции. Участок белого вещества головного мозга. А –

места скоплений ОДЦ дренажной формы (указаны стрелками). Окраска

гематоксилином и эозином. ×400. Б – небольшое количество миелиновых

волокон и дистрофически измененных по светлому типу ОДЦ с пустой

цитоплазмой (указаны стрелками). Окраска по Шпильмейеру. ×400. В – ОДЦ с

признаками апоптоза. Электронограмма. ×6000. Г – группа ОДЦ с признаками

апоптоза на разных стадиях. Электронограмма. ×4000

В ткани мозжечка у ВИЧ-инфицированных наркозависимых также

наблюдались нарушения, свидетельствующие о смешанных (токсико-

гипоксических) причинах их развития (Рисунок 52).

А Б

В Г

Я

Я

216

Рисунок 52. Умерший И., 50 лет. В анамнезе – наркомания и ВИЧ-

инфекция. Мозжечок на границе коры и белого вещества. Выпадение клеток

Пуркинье (указано стрелками), разрежение зернистого слоя и явление

нейронофагии в сохранившихся нейронах. Окраска гематоксилином и эозином.

×400

При светооптическом исследовании в белом веществе всех умерших

потребителей ПАВ с ВИЧ-инфекцией часто наблюдались зоны с почти полным

отсутствием миелиновых волокон. На полутонких срезах «тотальная

демиелинизация» была более демонстративной (Рисунок 53).

Рисунок 53. Участок белого вещества головного мозга умершего М., 46

лет. В анамнезе – наркомания и ВИЧ-инфекция. А – полное отсутствие

миелиновых волокон – «тотальная демиелинизация». Окраска по Шпильмейеру.

×400. Б –полутонкий срез. Окраска толуидиновым синим по методу Ниссля.

×1000

А Б

217

Электронномикроскопически «тотальная демиелинизация» на фоне ВИЧ-

инфекции проявлялась выраженной миелино- и аксонопатией со значительными

дистрофическими изменениями в осевых цилиндрах до степени полного

исчезновения содержимого и не зависела от наличия наркомании в анамнезе


Рисунок 54. Участок белого вещества умершего И., 32 лет. В анамнезе –

ВИЧ-инфекция без внешних признаков наркомании. А – выраженная

миелинопатия по типу спонгиформной демиелинизации и аксонопатия (указана

стрелкой). Электронограмма. ×6000. Б – вакуолизация миелиновой оболочки

крупного миелинового волокна в области перехвата Ранвье (указана стрелкой).

Аксонопатия по светлому типу с исчезновением содержимого осевого цилиндра

(ОЦ). Электронограмма. ×16000

При светооптическом исследовании интересной и требующей отдельного

изучения находкой явилось обнаружение в коре и белом веществе головного

мозга ВИЧ-инфицированных наркозависимых участков диффузного

положительного окрашивания Конго-рот. На этом фоне были очаги светло-

серого цвета, количество клеток в них было значительно уменьшено (Рисунок

55).

ОЦ

А Б

218

Рисунок 55. Участок белого вещества умершего П., 38 лет. В анамнезе –

наркомания и ВИЧ-инфекция. Неокрашенные участки заполнены гомогенным,

возможно, белковым субстратом, приводящим к гибели находящихся внутри

этого участка клеток. Окраска Конго-рот. А – ×100. Б – ×400

На электронограммах эти вещества были представлены аморфным,

возможно, белковым субстратом (Рисунок 55).

Рисунок 55. Участок белого вещества умершего П., 38 лет. В анамнезе –

наркомания и ВИЧ-инфекция. Как внутри-, так и внеклеточные включения

различной формы и размеров. Электронограмма. ×8000

Для исключения варианта скопления амилоида в ткани мозга, была

выполнена панель реакций со специфичными для его идентифицирования

А Б

219

маркерами (А-амилоид, каппа и лямбда легкие цепи), которые не дали

положительной реакции.

При реакции на преальбумин была получена положительная реакция,

однако скопления преальбумина наблюдались только в нейронах и стенках

сосудов (Рисунок 56).

Рисунок 56. Умерший П., 38 лет. В анамнезе наркомания и ВИЧ-инфекция.

А – скопление преальбумина в нейроне коры головного мозга. Б – скопление

преальбумина в стенке сосуда белого вещества головного мозга. Непрямая

иммунопероксидазная реакция. ×1000

В тех случаях, когда присоединяющаяся в терминальном периоде

инфекция поражала непосредственно головной мозг, изменения, вызванные

ВИЧ-инфекцией, зачастую сочетались с другими видами энцефалита. Так,

например, для одного из наиболее частых осложнений в исследуемом материале

(23,4 %) – гематогенного туберкулеза с генерализацией – были характерны

обширные очаги некроза с умеренно выраженной клеточной реакцией


А Б

220

Рисунок 57. Умерший К, 28 лет. В анамнезе наркомания и ВИЧ-инфекция.

А – крупный очаг некроза в мозжечке с умеренно выраженной воспалительной

реакцией. Окраска гематоксилином и эозином. ×25. Б – среди свободно лежащих

клеток преобладают макрофаги, лимфоциты единичны. Окраска

гематоксилином и эозином. ×400. В – большое количество микобактерий,

образующих массивные скопления. Окраска по методу Циль-Нильсона. ×1000. Г

– умерший Т., 30 лет. В анамнезе наркомания и ВИЧ-инфекция. Мицелий грибов

в ткани мозга с минимальной макрофагальной реакцией на них. Окраска

гематоксилином и эозином. ×630

А Б

В Г

221

Клеточный состав воспалительных инфильтратов в случаях развития

туберкулеза на фоне СПИДа нетипичен: если обычно при туберкулезе

формируется гранулема или гранулематозный вал, состоящий преимущественно

из лимфоцитов, плазматических клеток и гигантских, многоядерных клеток

Пирогова-Лангханса, то у умерших ПИН имела место умеренно выраженная

клеточная инфильтрация в основном макрофагами с небольшой примесью

лимфоцитов. В то же время, и в очагах некроза, и в окружающей их ткани мозга

определялось большое количество микобактерий. У одного из умерших с

гематогенным туберкулезом в ткани мозга не было типичных его проявлений, но

в большом количестве присутствовали грибы с минимальной макрофагальной

реакцией на них.

При изучении препаратов спинного мозга ВИЧ-инфицированных

потребителей ПАВ, окрашенных гематоксилином и эозином, следует отметить,

что часть нейронов была сохранена и была представлена нормальными

клетками, другая часть была изменена и содержала большое количество

липофусцина (Рисунок 58).

Рисунок 58. Серое вещество спинного мозга умершего М., 35 лет. В

анамнезе – наркомания и ВИЧ-инфекция. Нейрон накапливает липофусцин.

Окраска гематоксилином и эозином. ×630

222

В ядрах отдельных клеток встречался базофильный гранулированный

материал. В одном случае в белом веществе обнаруживали наличие амилоидных

телец. При исследовании препаратов спинного мозга, окрашенных по методу

Шпильмейера, в большинстве случаев выявлялась выраженная атрофия нервных

волокон, в проводящих отделах встречались лишь фрагменты миелина


Рисунок 59. Белое вещество спинного мозга умершего М., 35 лет:

выраженная демиелинизация с участками разрежения нейропиля и образованием

в нем вакуолей разного размера. Окраска по Шпильмейеру. ×630

При светооптическом исследовании препаратов седалищного нерва 13

умерших героиновых наркоманов с сопутствующей ВИЧ-инфекцией отмечалась

выраженная атрофия нервных волокон, при этом эндоневрий был утолщен и

представлен преимущественно зрелыми коллагеновыми волокнами.

Большинство аксонов были разрушены, а нервные волокна значительно

уменьшены в объеме. В некоторых участках атрофированные волокна

замещались жировой клетчаткой и волокнистой соединительной тканью


223

Рисунок 60. Участок седалищного нерва умершего П., 38 лет: 1 – нервные

волокна; 2 – жировая соединительная ткань. Окраска гематоксилином и эозином.

×25

У трех умерших наблюдалась умеренно выраженная периваскулярная

лейко-лимфоцитарная инфильтрация. При окраске по методу Шпильмейера в

двух случаях отмечалась тотальная демиелинизация нервных волокон и

вакуолизация миелина (Рисунок 61).

Рисунок 61. Фрагмент седалищного нерва умершего М., 35 лет: 1 – участки

расслоения нерва; 2 – атрофированное миелиновое волокно. Окраска по методу

Шпильмейера. ×630

1 1

2

2

224

На полутонких эпон-аралдитовых срезах, окрашенных толуидиновым

синим по методу Ниссля, оболочка нерва была представлена рыхло

расположенными клетками (Рисунок 62).

Рисунок 62. Полутонкий срез седалищного нерва умершего Н., 33 лет: 1 –

расщепление оболочек миелиновых волокон; 2 – сотовидная демиелинизация; 3

– участки разволокнения миелиновой оболочки. Окраска по методу Ниссля.

×1000

Эпиневрий в одних случаях был разрежен, а в других очень плотный и

гипертрофированный в виде больших скоплений коллагеновых волокон. Также

наблюдалась картина сотовидной демиелинизации: оболочки миелиновых

волокон были расщеплены, в них встречались участки разволокнения, а на

продольных срезах отдельных миелиновых волокон миелин имел прерывистый

вид.

Морфометрически выявлено, что нарушалось соотношение между

количеством нервных волокон и соединительнотканной стромой: средняя

площадь, занимаемая нервными волокнами, составила 62,2±0,4%, а

соединительнотканной стромой – 37,8±0,3% при общепринятой норме 80,0% и

20,0% соответственно.

При электронномикроскопическом исследовании во всех случаях

наблюдались аксонопатия осевого цилиндра по темному типу с полной

неразличимостью нейрофиламентов, а также сотовидная демиелинизация

(Рисунок 63), характеризующаяся сетчатым разволокнением ламелл миелина.

3

2

1

225

Рисунок 63. Миелиновое волокно умершего Ц., 37 лет, с разволокнением

миелина, придающим оболочке вид сеточки. Осевой цилиндр (ОЦ)

дистрофически изменен по темному типу. Электронограмма. ×7000

В отдельных случаях в миелиновых волокнах наблюдалось слипание и

разволокнение ламелл, а кнаружи между слоями миелина образовывались

прозрачные щелевидные пространства (Рисунок 64).

Рисунок 64. Миелиновое волокно седалищного нерва умершего В., 36 лет,

с выраженной деструкцией миелиновой оболочки в виде разволокнения ламелл

и их частичным распадом. Осевой цилиндр (ОЦ) резко уплотнен, т.е.

дистрофически изменен по темному типу. Эндоневрий (Э) практически

отсутствует. Прозрачные щелевидные пространства обозначены пунктирной

стрелкой. Электронограмма. ×7000

Встречались миелиновые волокна с выраженным набуханием оболочки

при умеренно измененных осевых цилиндрах. Изменения миелина отличались

ОЦ

ОЦ

ОЦ Э

ОЦ

Э

О

Ц

226

полиморфизмом – слои из слипшихся осмиофильных ламелл, как правило,

чередовались с сетчатым разволокнением (Рисунок 65).

Рисунок 65. Участок седалищного нерва умершего Н, 33 лет. Толстое

миелиновое волокно с выраженным разволокнением ламелл, промежутки между

которыми имеют вид сот (сотовидная демиелинизация указана стрелками).

Осевой цилиндр (ОЦ) уплотнен и окружен слоями слипшихся ламелл.

Электронограмма. ×7000

В некоторых крупных миелиновых волокнах наблюдался хлопьевидный

распад осевого цилиндра. Миелиновая оболочка при этом была истончена в

одних участках и расслоена в других. Участки расслоения были слабо

осмиофильны и представляли собой измененный внутренний мезаксон

шванновской клетки. В одном случае наблюдали двустороннее сжатие осевого

цилиндра, вследствие периаксонального отека (Рисунок 66). Мало измененные

шванновские клетки, как правило, окружали более мелкие миелиновые волокна,

а миелинопатия проявлялась только набуханием ламелл с их слипанием и

отдельными участками гетероосмиофильности. Также встречались нитевидные

миелиновые волокна с очень тонким миелином и прозрачным содержимым

осевого цилиндра. Подобная аксонопатия, встречавшаяся не только при

изучении седалищных нервов, но и коры головного мозга, косвенно

подтверждает гибель нейрона.

ОЦ

227

Рисунок 66. Участок седалищного нерва умершего Н, 33 лет. В левом

верхнем углу пучок безмиелиновых волокон (БМВ) с умеренными

дистрофическими изменениями по светлому типу. Миелиновые волокна (МВ)

имеют набухшую миелиновую оболочку, наблюдается периаксональная

дегенерация миелина (ПДМ), а осевой цилиндр дистрофически изменен по

темному типу. Шванновская клетка (ШК) имеет ядро обычной структуры и

почти прозрачную цитоплазму. Электронограмма. ×4000

В седалищных нервах двух умерших встречались шванновские клетки,

имеющие почти типичную морфологию ядра, которое содержало

ядрышкоподобные тельца (Рисунок 67).

Рисунок 67. Фрагмент седалищного нерва умершего В., 36 лет: 1 –

шванновская клетка в состоянии морфофункционального напряжения с

начальными изменениями морфологии ядра по типу апоптоза и умеренно

измененной структурой цитоплазмы; 2 – миелиновое волокно с набухшим

миелином и почти неизмененным осевым цилиндром; 3 – гистиоцит с ядром,

имеющим светлую кариоплазму и дистрофически измененную прозрачную

цитоплазму. Электронограмма. ×7000

БМВ

МВ

ПДМ ШК

3

1

2

228

Цитоплазма шванновских клеток была прозрачна, в ней находили крупные

ламеллярные структуры, которые, возможно, являлись остатками разрушенных

органоидов – митохондрий и канальцев эндоплазматической сети. Некоторые

частично сохранившиеся миелиновые волокна были небольших размеров и

имели умеренно выраженные признаки миелино- и аксонопатии в виде

набухания миелина и небольшого сжатия осевого цилиндра.

Таким образом, представленные нейроморфологические особенности

умерших ВИЧ-инфицированных наркопотребителей свидетельствуют о

патологии во всех изученных отделах нервной системы со смешанным

характером выявляемых нарушений. Безусловно, цитотоксический эффект

наркотических препаратов представляется ведущей причиной развития

нейрогистологических изменений, но целый ряд широко известных факторов,

сопутствующих наркотизации (острая и хроническая гипоксии, васкулиты,

дисметаболические нарушения, инфекционные процессы, травмы и пр.) также

могут оказывать негативное влияние на структурную организацию нервной

системы.

В работе показано, что при СПИДе, как правило, поражаются все отделы

нервной системы, приводя к нейроинфекционным осложнениям, которые при

жизни не всегда успевают развиться из-за первоочередного присоединения

тяжелой кардиальной, бронхолегочной и кишечной патологии. Вирус

иммунодефицита человека в терминальной стадии, без сомнения, должен

существенно влиять на характер и выраженность неврологических расстройств.

229

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Наркомания общепризнана одним из факторов развития неблагоприятных

медицинских последствий, среди которых неврологические расстройства

занимают одну из ведущих позиций. Результаты, полученные в ходе

проведенного исследования, подтверждают повреждающее действие ПАВ на

нервную систему человека, но заслуживают более углубленного анализа, так как

не полностью согласуются с данными работ других авторов, в частности с МРТ-

диагностикой состояния головного мозга у наркозависимых. Разногласия,

возможно, связаны с особенностями современной наркотизации, связанными с

появлением на наркорынке большого количества кустарных, «микстных» и

синтетических наркотиков, а также с массой «однодневных» анонимных

программ по лечению наркомании, которые позволяют провести детоксикацию,

но не решают основной задачи – задачу лечения зависимости, что часто приводит

к возобновлению употребления ПАВ. Кроме того, современная медицина

создает все условия для лечения наркомании и сопутствующих ей ВИЧ-

инфекции и вирусных гепатитов, а также для качественного оказания

неотложной помощи при острых отравлениях опиоидами без выраженных

негативных последствий.

Перечисленные особенности современной наркомании могут оказывать

непредсказуемое влияние на состояние неврологического здоровья

наркозависимого. Например, непрерывная наркотизация, с большой долей

вероятности, быстро приведет к развитию неврологических, соматических и

инфекционных осложнений, а частые госпитализации наркозависимого с целью

детоксикации, лечения зависимости, профилактики инфекционных заболеваний

и реабилитации, наоборот, будут способствовать относительной сохранности

нервной системы. Развитие неврологических заболеваний у лиц с короткими

сроками наркомании (от однократной интоксикации до 2–3 лет наркомании) и

их отсутствие у лиц с длительным стажем употребления инъекционных

наркотиков доказывает участие исходного состояния нервной системы в

230

возникновении осложнений, время дебюта которых предсказать невозможно. Но

характер неврологических расстройств все же зависит от некоторых

особенностей анамнеза, специфики наркотизации, формы наркомании и

приобретенного иммунодефицита, что в выполненном исследовании было

статистически достоверно установлено.

В работе J. White и G. David Batty (2012), основанной на 25-летнем

наблюдении (с 5-летнего до 30-летнего возраста) за жителями Великобритании

было обнаружено, что высокий уровень интеллекта повышает риск развития

наркомании, причем для женщин такая связь была более значимой. Собственные

результаты изучения анамнеза у пациентов из настоящего исследования

получились более разносторонними, так как показали, что особенности

наркотизации были тесно связаны с уровнем образования наркозависимых – для

лиц с высшим образованием характерно употребление стимуляторов, а

употребление инъекционных наркотиков чаще наблюдалось у лиц со средним

уровнем образования и ниже. Возможно, полученные данные отражают

социальную осведомленность потребителей «легких» наркотиков о вреде

героина. Однако, при оценке особенностей наркотизации среди потребителей

ПАВ разных возрастных групп получилось, что лица призывного возраста чаще

употребляют психостимуляторы, а лица более старшей возрастной группы

являются героиновыми наркоманами. Следовательно, переход к употреблению

инъекционных НСПВ – лишь вопрос времени, а уровень образования играет

сдерживающую роль. Важно указать, что исходя из собственных данных

большинство наркозависимых начинали свое «знакомство» с наркоманией

эпизодическим курением марихуаны, «спайса» (80,2%), а также вдыханием

паров клея «Момент» и бензина (35,8%), т.е. наиболее доступными способами

наркотизации.

Таким образом, с помощью полученных математических и статистически

достоверных результатов можно представить вероятную модель развития

героиновой наркомании: инициация зависимости приходится на употребление

231

летучих растворителей и каннабиноидов, затем, по мере взросления и улучшения

социального положения в обществе, присоединяется зависимость, вызванная

употреблением кокаина и фенамина, а последним этапом является инъекционная

наркомания. Неврологические нарушения могут развиваться на любом из

представленных этапов, но наибольшую частоту встречаемости и выраженность

все же приобретают у потребителей инъекционных ПАВ.

Более 30% обследованных потребителей ПАВ занимались

профессиональным и полупрофессиональным спортом, что может являться

вариантом нехимической аддикции, которая при определенных обстоятельствах

способна перейти в любую другую зависимость, в том числе в химическую

(Егоров А.Ю., 2005). С другой стороны, занятия физкультурой и спортом, как

известно, благоприятно влияют на состояние соматоневрологического здоровья,

что вполне объяснимо способствует укреплению сердечно-сосудистой и нервной

систем и создает определенные предпосылки к более длительным срокам

наркотизации без каких-либо видимых последствий для здоровья. Поэтому,

вполне возможно, что для того, чтобы долго наркотизироваться нужно

изначально иметь хорошее и крепкое физическое здоровье.

Гендерные отличия в характере наркотизации широко известны и в

собственных результатах также нашли статистическое подтверждение.

Особенности наркотической зависимости по половой принадлежности

отличались высокой выраженностью у женщин, что подтверждено

обнаружением достоверно большего количества употребляемых ПАВ среди лиц

женского пола.

У больных, наркотизировавшихся кокаином, психостимуляторами и

каннабиноидами не было выявлено ВИЧ-инфекции, несмотря на то, что среди

пациентов этой группы оказались потребители инъекционных ПАВ. Однако

обнаружение вирусного гепатита С более чем в четверти случаев в этой группе

больных все же свидетельствует об определенном риске заражения ВИЧ при

переходе на инъекционный путь введения НСПВ. Влияние длительности

232

наркотизации инъекционными ПАВ на развитие вирусных гепатитов и ВИЧ-

инфекции подтверждает широко известную теорию о предрасположенности

ПИН к инфицированию с формированием отдельной группы лиц с высоким

риском заражения (Беляков Н.А., 2011).

Любая другая сопутствующая наркомании патология (кроме ВИЧ и

вирусных гепатитов) может наблюдаться при разных формах зависимости, что

показано получением статистически достоверной корреляции между частотой

встречаемости сопутствующих заболеваний и хроническим отравлением

большинством ПАВ. Частота встречаемости сопутствующей наркомании

соматической патологии не отличалась у пациентов разных возрастных групп и

не зависела от формы наркомании. Однако неинфекционные заболевания со

статистически достоверной разницей реже наблюдались у пациентов с

ремиссией более 6 месяцев, что вполне соответствует общему представлению об

улучшении соматического здоровья наркозависимого на фоне длительного

воздержания от употребления ПАВ.

В общей структуре потребления НСПВ ведущая роль принадлежит

каннабиноидам и героину, что в собственных результатах также нашло

подтверждение: препараты конопли употребляли 88,4% наркозависимых, а

героин – 87,3%. Мода на употребление стимуляторов, видимо, имеет переходный

характер – в исследовании было выявлено 78,9% потребителей фенамина,

наркотизация которыми часто происходит на фоне употребления любых других

ПАВ.

В проведенном исследовании мог участвовать любой пациент с

зависимостью от ПАВ, но несмотря на отсутствие принципиального отбора

пациентов по какому-либо из признаков наркомании, найти наркозависимого,

который бы употреблял только одно ПАВ в течение всего периода наркотизации,

не удалось: все пациенты имели опыт либо сочетанного употребления ПАВ, либо

периодической смены формы наркотизации.

Пагубное влияние алкоголя на нервную систему является всесторонне

233

изученным фактом, а абсолютное большинство наркозависимых имели опыт

употребления продуктов на основе этилового спирта как в рекреационных целях,

так и сочетая их с НСПВ. Со статистически достоверным результатом

употребление алкоголя оказалось нехарактерным признаком наркомании в

сочетании с ВИЧ-инфекцией. Возможно, это связано с тем, что ВИЧ-

инфицированные лица с наркоманией в анамнезе больше мотивированы на

воздержание от употребления ПАВ. Полный отказ от наркотиков позволяет

регулярно (бесплатно) обследоваться у врачей-специалистов разного профиля и

получать, при необходимости, антиретровирусную терапию.

Экстракционный опий употребляли лица в возрасте от 30 лет и старше, что

связано с низкой популярностью опия-сырца в настоящее время и замещением

его более «удобными» в изготовлении опиоидными наркотиками – героином и

«уличным» метадоном. «Уличный» метадон, использующийся отечественными

наркоманами, является синтетическим опиоидом, запрещенным к обороту в

России, поэтому синтезируется в подпольных лабораториях, в связи с чем его

действие несет большую угрозу здоровью в сравнении с действием метадона,

применяемого за рубежом с целью заместительной терапии героиновой

зависимости. Героин в сочетании с М-холиноблокатором тропикамидом

употребляли 27,4% пациентов, что представляется негативной тенденцией,

связанной с практикой создания экспериментальных ПАВ, действие которых

медицине недостаточно известно. Признанный самым тяжелым опиоидом

дезоморфин употребляли только 9,5% наркозависимых, что, вероятно, вызвано

запретом свободной продажи кодеин-содержащих лекарственных препаратов, на

основе которых синтезируется дезоморфин.

Почти половина (42,1%) обследованных потребителей ПАВ подтвердили

факт эпизодического отравления летучими растворителями, но только на самом

раннем этапе формирования наркомании – пациентов с зависимостью,

вызванной употреблением ингалянтами в исследовании не было.

Эпизодическую наркотизацию галлюциногенами в любом из периодов

234

наркомании отмечали 64,2% обследованных и также, как и в случае с летучими

веществами, формирования к ним зависимости не наблюдалось.

Таким образом, подробный сбор наркологического анамнеза позволил

оценить его особенности, которые способны повлиять на характер

развивающихся или ожидаемых неврологических расстройств у потребителей

ПАВ. Анализ наркологического анамнеза указал на низкую эффективность

изучения проблемы поражения нервной системы при наркомании без четкого и

детального разграничения списка ПАВ, которыми в разное время

наркотизировался больной.

Несмотря на то, что наркомания всегда сопровождается неврологическими

и соматическими расстройствами, самостоятельные жалобы на состояние

здоровья предъявили не все обследованные – 15,8% наркозависимых не

испытывали проблем со здоровьем. Предъявляемые активные жалобы часто

касались отчетливых проявлений, таких как незаживающие язвы и отеки на

ногах, выраженные головные боли и головокружения, а на расстройства памяти

и внимания пациенты самостоятельно на жаловались, признаки когнитивных

нарушений удалось обнаружить только при уточняющем расспросе. Факт

последующего выявления большого количества жалоб у всех обследованных

свидетельствует о невнимательном отношении потребителей НСПВ к своему

здоровью.

Ухудшение памяти и внимания были достоверными признаками

героиновой наркомании. Характер когнитивных нарушений при героиновой и

амфетаминовой наркоманиях уже всесторонне изучен, поэтому обнаруженный

признак не нуждался в особой углубленной оценке (Илюк Р.Д. и соавт., 2008;

Бушара Н.М., 2011; Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н., 2012; Ershe K.D., 2006;

Byrd D.A. et al., 2011; Чухловина М.Л., 2012). Проведение анализа влияния на

расстройства памяти и внимания у наркозависимых лиц факторов, ставших

известными из собранного анамнеза, представилось более приоритетной задачей

настоящего исследования.

235

Ухудшение памяти достоверно чаще встречалось у потребителей не только

опиоидов, но и алкоголя, каннабиноидов, фенамина, галлюциногенов и

«микстных наркотиков», что указывает на невысокую специфичность данного

проявления для какой-либо из форм зависимости, но, в то же время, косвенно

отражает высокий риск его вероятного развития при употреблении любых ПАВ.

Длительность употребления опиоидов и суточная доза имели достоверно

значимое влияние на появление субъективно ощущаемых когнитивных

расстройств. При оценке возможного влияния возраста на развитие когнитивных

нарушений не было выявлено достоверной связи, что указывает на

определенную специфичность ухудшения памяти при наркомании. В то же

время потребители кокаина и других стимуляторов на ухудшение памяти и

внимания жаловались значительно реже героиновых наркоманов, что, вероятно,

связано с более молодым возрастом потребителей стимуляторов и изначально

высоким уровнем интеллекта, так как именно среди пациентов этой категории

было наибольшее количество лиц с высшим образованием.

Длительность ремиссии героиновой наркомании не оказывала влияния на

изменение частоты встречаемости субъективно ощущаемых когнитивных

расстройств, что косвенно свидетельствует о стойкости нарушений высших

мозговых функций у потребителей ПАВ.

ВИЧ-инфицированные потребители ПАВ на когнитивные нарушения

жаловались реже со статистически достоверной разницей. Нельзя исключить

влияние алкоголя на полученный результат, так как наркозависимые без ВИЧ-

инфекции статистически чаще алкоголизировались.

Несмотря на то, что легкие когнитивные расстройства входят в структуру

последствий травм головного мозга (Батусов О.В., 2012) и большинства

функциональных заболеваний нервной системы, связанных с эмоциональным

стрессом (астении, неврозов и т.д.) (Парфёнов В.А. и соавт., 2014), в случае

наркомании они, вероятно, носят органический характер, основанный на

токсическом повреждении структур ЦНС. Возможно, когнитивные нарушения

236

при наркомании являются одной из недостаточно изученных додементных форм

расстройств познавательных функций (Иллариошкин С.Н., 2014), а потребители

ПАВ представляют собой группу риска развития деменции, которая требует

максимально ранней (пресимптоматической) диагностики нейродегенеративных

процессов.

А.М. Свядощ (1982) основным симптомом неврастении определил

раздражительную слабость – повышенную возбудимость с легкой

истощаемостью больных. Эти два признака неврастении наблюдались у

большинства потребителей ПАВ – раздражительность и повышенная

утомляемость с общей слабостью. Невроз сопутствует большинству

соматических заболеваний (Мартынов Ю.С., 2001) и, в случае наркомании, не

является исключением. Еще в 1906 году Ю.К. Балицкий (ученик В.М. Бехтерева)

предположил, что неврастения является характерным проявлением последствий

различных интоксикаций.

Примечательно, что достоверная частота встречаемости двух основных

симптомов неврастении наблюдалась только у потребителей опиоидов, что

может указывать на высокий риск развития астено-невротического синдрома при

героиновой наркомании. Раздражительность, являющаяся широко известным

симптомом хронических интоксикаций и нервного истощения достоверно чаще

обнаруживалась именно у потребителей этанол-содержащих продуктов.

Неврастенический синдром при наркомании, по всей видимости, отличается

высокой стойкостью, так как ни возраст наркозависимых, ни характер

наркотизации, ни длительность ремиссии не оказывали существенного влияния

на изменение частоты встречаемости раздражительности и общей слабости – но

оба признака во всех анализируемых категориях потребителей ПАВ

наблюдались не менее, чем в половине случаев. ВИЧ-инфекция также не

оказывала влияния на частоту выявления раздражительности и общей слабости.

Головная боль, на которую пожаловались 56,8% опрошенных

потребителей ПАВ, по многим из своих характеристик соответствовала

237

критериям эпизодической головной боли напряжения: продолжительность от 30

минут до нескольких суток, слабая интенсивность цефалгии, давящий или

сжимающий характер боли, сопутствующая легкая тошнота без рвоты, слабая

связь с физической нагрузкой (Искра Д.А., 2012). Однако учитывая наркоманию

в анамнезе нельзя исключить, что у наркопотребителей была выявлена абузусная

форма хронической боли напряжения (Еникеев Р.Н., 2004). В основе развития

цефалгии у наркозависимых лиц, вероятно, лежит повышение возбудимости

клеток моторной коры и лимбической системы. Головная боль достоверно чаще

встречалась у потребителей героина, который, как известно, вызывает

выраженные и стойкие вегетативные нарушения (Майкова Т.Н., 1992).

Длительность течения ремиссии не влияла на частоту встречаемости головной

боли, примерно с одинаковой частотой она наблюдалась у пациентов обеих

групп, доказывая свою стойкость. Простая форма мигрени с редкими

пароксизмами головной боли была выявлена только у одной пациентки, имевшей

в анамнезе зависимость от эфедрона и кодеин-содержащих лекарственных

препаратов. По неврологическому заболеванию пациентка С., 32 лет, дважды

проходила курсы консервативного лечения в клинике нервных болезней Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова со стойким терапевтическим эффектом.

Головокружение у потребителей ПАВ имело нетипичный для

органического поражения головного мозга или вестибулярного аппарата

характер (Живолупов С.А., Самарцев И.Н., 2014), а больше соответствовало

критериям ортостатического головокружения, вызванного вегетативной

дисфункцией (Дупляков Д.В., 2011). В отличие от цефалгического синдрома

головокружение чаще встречалось не только у героиновых наркоманов, но

потребителей алкоголя, что также подтверждает связь происхождения

указанного симптома с дисбалансом вегетативной регуляции сосудистого

тонуса. Головокружение у обследованных наркозависимых заметно усиливалось

при внезапном изменении положения тела, особенно при переходе из

горизонтального в вертикальное положение или при резком вставании из

238

положения сидя.

Расстройства сна, проявлявшиеся преимущественно бессонницей,

наблюдались более чем у половины наркозависимых лиц. Бессонница была

изолированным симптомом, изредка сопровождаясь кошмарными

сновидениями. Других типов диссомнии у обследованных лиц не было

выявлено. Инсомния представляет собой один из первых симптомов,

указывающих на нестабильность в работе ЦНС, доказана ее тесная взаимосвязь

с когнитивными нарушениями (Преображенская И.С., 2013). При сравнении

частоты встречаемости бессонницы в зависимости от формы наркомании

оказалось, что у потребителей героина этот симптом наблюдался значительно

реже (48,7%), чем у потребителей других ПАВ – каннабиноидов, кокаина и

психостимуляторов (70,6%). Это доказывает, что «легкие» ПАВ

непосредственно воздействуют на структуры головного мозга, ответственные за

регуляцию циклов сна и бодрствования, вызывая в них стойкую дисфункцию.

Жалобы на повышенную потливость предъявили абсолютное

большинство наркозависимых лиц (87,4%). Повышенная потливость

проявлялась, в основном, дистальным гипергидрозом, усиливающимся на фоне

психоэмоциональной нагрузки. Высокую специфичность этот симптом получил

у потребителей алкоголя, каннабиноидов и фенамина, то есть наиболее «легких»

ПАВ. Полученный результат раскрывает тенденцию высокой вероятности

появления вегетативных нарушений еще на фоне начального периода

наркотизации, а также свидетельствует о вегетативном истощении зависимых от

героина. Пациенты призывного возраста достоверно реже жаловались на

повышенную потливость, что указывает на более выраженную устойчивость

вегетативной нервной системы у молодых лиц к действию внешних факторов,

даже связанных с хронической интоксикацией ПАВ.

Сравнительный анализ полученных результатов в группах ВИЧ-

инфицированных наркозависимых и потребителей ПАВ без ВИЧ-инфекции не

показал достоверной разницы по частоте встречаемости жалоб, связанных с

239

вегетативной дисфункцией. Данный результат косвенно свидетельствует об

отсутствии влияния ВИЧ-инфекции на характер вегетативно-сосудистых

расстройств при наркомании.

Сенсорные жалобы чаще наблюдались у потребителей инъекционных

ПАВ (опиоидов, амфетаминов) и в большинстве случаев были представлены

парестезиями в кистях и стопах, быстрым замерзанием пальцев кистей и стоп

при понижении температуры окружающей среды, ухудшением зрения и слуха.

Возможно, что ведущая роль в возникновении расстройств общей и специальной

чувствительностей при наркомании принадлежит интоксикации, поражающей

все периферические нервы. Несмотря на то, что по результатам проведенного

опроса изменения вкусовых ощущений наблюдались только у 4 пациентов,

можно предположить, что гипогевзия у наркозависимых лиц имеет незаметное

течение. Так, в работе И.В. Струева (2006) было показано, что хроническая

интоксикация опиоидами вызывает снижение тактильной, болевой и

температурной чувствительности десны, а также вкусовой рецепции языка в

среднем в 2,5–3 раза. Специальная чувствительность значительно реже была

нарушена у лиц призывного возраста, отражая преимущественно возрастной

генез развития расстройств зрения, слуха, обоняния и вкуса у наркозависимых.

Однако пациенты с длительными сроками ремиссии на ухудшение слуха не

жаловались, что косвенно указывает на токсический генез и обратимый характер

указанного проявления. Характер наркомании также оказывал влияние на

специальную чувствительность, которая, хоть и недостоверно, но заметно чаще

была нарушена в группе потребителей героина, свидетельствуя об абсолютной

нейротоксичности опиоидов. Наличие ВИЧ-инфекции у потребителей ПАВ не

влияло на характер, выраженность и частоту встречаемости жалоб, связанных с

изменениями в сенсорной сфере.

Среди прочих жалоб, предъявляемых наркозависимыми, из-за

сравнительно высокой выявляемости было обращено внимание на проявления

дисфункции желудочно-кишечного тракта и крампи.

240

На спастические судороги в икроножных мышцах достоверно чаще

жаловались потребители опиоидов (героина в сочетании с тропикамидом и

метадона) и лица, употреблявшие алкоголь. Известно, что ночные судороги

икроножных мышц встречаются при алкоголизме (Шабанов П.Д., 2012). В

основе развития синдрома крампи лежит множество факторов, одним из которых

является нарушение водно-электролитного обмена, которое, вполне вероятно,

может развиваться при наркомании и алкоголизме. У всех категорий

наркозависимых лиц крампи встречались примерно с одинаковой частотой.

Незначительное снижение частоты встречаемости судорожных сокращений

икроножных мышц происходило лишь на фоне длительной ремиссии, что

предполагает связь их развития с употреблением ПАВ.

Желудочно-кишечные расстройства у потребителей ПАВ, безусловно,

являются не только результатом вегетативной дизрегуляции, но могут быть

вызваны рядом других причин, среди которых наиболее вероятными

представляются часто сопутствующие алкоголизму и наркомании гастриты,

гепатиты, панкреатиты, дискинезии желчевыводящих путей, холециститы,

колиты и пр. Однако у лиц призывного возраста желудочно-кишечные

расстройства наблюдались в 2 раза чаще, чем у пациентов более старшей

возрастной группы, поэтому полностью исключать роль вегетативной

дизрегуляции в развитии дисфункции желудочно-кишечного тракта нельзя.

Кроме того, желудочно-кишечные расстройства достоверно чаще наблюдались

у потребителей «бутирата» и «дискотечного» наркотика «экстази» – широко

популярных в молодежной среде ПАВ. У потребителей ПАВ без ВИЧ-инфекции

проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта наблюдались

статистически достоверно чаще и были более выражены. В формировании

стойких желудочно-кишечных расстройств нельзя исключить роль

алкоголизации, достоверно чаще сопутствовавшей наркозависимым без ВИЧ-

инфекции.

Таким образом, жалобы, предъявляемые наркозависимыми лицами,

241

связаны с нарушениями в когнитивной и эмоционально-вегетативной сферах

нервной деятельности, функциональные изменения в которых неизбежны при

любой форме зависимости. Когнитивные, эмоциональные и вегетативные

расстройства у наркозависимых лиц отличаются выраженной стойкостью, о чем

свидетельствует их сохранность у пациентов с длительными сроками ремиссии.

Кроме субъективных проявлений синдромов астении и вегетативной

дисфункции практически у всех обследованных потребителей ПАВ достаточно

ярко были выражены объективные признаки указанных расстройств.

Среди симптомов неврозоподобных состояний было обращено внимание

на симптом Хвостека, выявленный у 68 наркозависимых (71,6%). Симптом

Хвостека является одним из проявлений неврозов, туберкулезной интоксикации,

эпилепсии и других заболеваний, сопровождающихся нервно-мышечной

возбудимостью (Гусев Е.И., Никифоров А.С., 2006). Этот симптом был

обнаружен у героиновых наркоманов и другими авторами (Лукачер Г.Я. и соавт.,

1987; Майкова Т.Н., 1992), однако по результатам собственных исследований

встречался при употреблении всех видов ПАВ, что, указывает на его не

характерность для какой-либо из форм зависимости, но, в то же время,

свидетельствует о его вероятном появлении при любой наркомании. Достоверно

чаще симптом Хвостека встречался у наркозависимых, не отрицавших

употребление алкоголя, что также доказывает его неспецифичность. При

сравнении частоты встречаемости указанного признака у больных наркоманией

с разными сроками ремиссии оказалось, что на фоне длительной ремиссии (более

6 месяцев) симптом Хвостека встречался достоверно реже, что говорит о его

непостоянстве и доказывает неорганическую природу развития данного

симптома у потребителей ПАВ. Возраст и характер наркотизации с симптомом

Хвостека корреляций не обнаружили.

Тремор век, являющийся симптомом многих соматических заболеваний,

нередко сопутствует неврастении и хроническому алкоголизму (Скоромец А.А.

и соавт., 2010). В проведенном исследовании этот симптом встречался у 67

242

наркозависимых лиц (70,5%). Нередко он сочетался с тремором языка (31,6%),

причем в изолированном варианте тремор языка не выявлялся, что доказывает

его невротическое происхождение. Более частая встречаемость этих симптомов

наблюдалась у пациентов призывного возраста, что свидетельствует о еще не

сформированных адаптационных механизмах у лиц молодого возраста.

Особым богатством клинических проявлений отличались симптомы

вегетативно-сосудистой дистонии, которые в разных сочетаниях выявлялись у

всех больных.

Сосудистые реакции, связанные с расстройством вегетативной регуляции,

проявлялись синдромом постуральной тахикардии, ортостатической гипотензий

и повышением артериального давления в рамках критериев гипертонической

болезни I стадии, причем их развитие достоверно чаще наблюдалось при

опиоидной зависимости, а возраст и длительность ремиссии не оказывали

существенного влияния.

Изменения зрачковых реакций в виде снижения фотореакций у

наркозависимых лиц приобретали несоответствующую молодому возрасту

заметную выраженность.

При анализе полученных данных, обращало на себя внимание достоверно

более частое выявление мидриаза у потребителей кокаина и других

стимуляторов, а также у пациентов призывного возраста, которые тоже

достоверно чаще наркотизировались «легкими» НСПВ. В то же время,

измененный дермографизм достоверно чаще встречался у потребителей

опиоидов, причем для героиновых наркоманов было более характерно его

полное отсутствие. Вероятно, это связано с различным механизмом реализации

наркотического воздействия на организм. Так, действие стимуляторов в

значительной степени реализуется через сегментарный и периферический

отделы ВНС, истощая симпато-адреналовую систему, тогда как опиоиды в

большей степени обладают центральным действием и оказывают влияние на

надсегментарные центры ВНС, истощая гипоталамо-гипофизарные структуры.

243

Дистальный гипергидроз, являющийся одним из давно известных

вегетативных симптомов хронического алкоголизма (Стрельчук И.В., 1956),

объективно наблюдался у 64 потребителей ПАВ (67,4%). Показательно, что

согласно полученным результатам его развитие статистически чаще сочеталось

также с употреблением алкоголя.

Достоверной разницы между показателями частоты встречаемости

симптомов неврозоподобных состояний в группах наркозависимых с ВИЧ-

инфекцией и без иммунодефицита не обнаружено. Однако некоторые показатели

у потребителей ПАВ с иммунодефицитом были увеличены (вялые зрачковые

реакции, синдром постуральной тахикардии, повышение артериального

давления, тремор век). Следовательно, нельзя выделять преимущественное

влияние ВИЧ-инфекции на развитие вегетативной дисфункции (Villa A. et al.,

1992). Вполне вероятно, оба фактора – хроническая интоксикация героином и

наличие иммунодефицита – оказывают негативное влияние на автономную

нервную систему потребителя ПАВ.

Таким образом, симптомы вегетативной дисфункции и неврастении всегда

сопутствуют наркомании, отличаются разнообразием и стойкостью своих

проявлений.

Симптомы, характерные для органического поражения нервной системы,

были выявлены у всех обследованных потребителей ПАВ, однако их

выраженность была, в большинстве случаев, крайне незначительной. Только у

двух пациенток наблюдались заметные экстрапирамидные нарушения,

проявлявшиеся мышечной дистонией.

Симптомы органического поражения головного мозга всегда

обнаруживались в разных сочетаниях, при этом объединять их в синдромы

неврологических расстройств представляется трудной задачей из-за слабой

выраженности и низкой специфичности. Так, например, в одних случаях

неврологическая симптоматика ограничивалась асимметрией глубоких

рефлексов с одно- или двусторонним выявлением пирамидных знаков и

244

нистагмом, представляя собой рассеянную органическую неврологическую

симптоматику, а в других могли присутствовать проявления синдрома

двусторонней пирамидной недостаточности и экстрапирамидных нарушений на

фоне легкого интенционного тремора. Широко известно, что хроническое

отравление эфедроном приводит к развитию экстрапирамидных нарушений –

паркинсонизма и мышечной дистонии (Рохлина и соавт., 1987; Левин О.С., 2005;

Benassi G. et al., 1996; Selikhova M. et al., 2008), являющихся характерными для

указанной зависимости заболеваниями, но это только один случай, когда

конкретный наркотик на основе марганца приводит (не всегда) к поражению

базальных ядер. Причины развития подобных экстрапирамидных нарушений у

потребителей эфедрона давно изучены и, в основном, сводятся к симметричному

поражению бледных шаров и черной субстанции по аналогии с марганцевой

интоксикацией (Федорова Н.В., и соавт., 2005; Яровская В.А. и соавт., 2005;

Haaxma R. et al., 1995; Rob M.A. et al., 2007; Achner M. et al., 2009; Taba P., et al.,

2013). Так как экстрапирамидные нарушения, развивающиеся вследствие

употребления эфедрона, могут развиваться на фоне употребления других НСПВ

и не всегда сопровождаются клиническими проявлениями хронической

марганцевой интоксикации, то представления о паркинсонизме или дистонии,

как о специфических признаках зависимости от меткатинона, по всей видимости,

ошибочны. Других характерных неврологических расстройств при конкретных

формах наркомании нет, но общеизвестно, что интоксикация любыми ПАВ со

временем приводит к развитию совершенно непрогнозируемых осложнений.

Для каждого синдрома существует совокупность образующих его

симптомов, которые в случае наркомании могут проявляться только лишь

малыми признаками – предвестниками грубых неврологических расстройств.

Поэтому выбранный анализ построенный исключительно на описании

неврологических симптомов, оказался наиболее информативным методом в

оценке состояния нервной системы у наркозависимых лиц, так как только с его

помощью был обнаружен ряд статистически значимых особенностей,

245

отражавших специфичность признаков для разных форм зависимостей, возраста

пациентов и длительности ремиссии.

При корреляционном анализе частоты встречаемости симптомов

органического поражения головного мозга с употребляемыми наркотиками в

подавляющем большинстве случаев обратила на себя внимание достоверная

связь частоты их выявления у потребителей инъекционных ПАВ, «микстных

наркотиков» и алкоголя, тем самым подтверждая высокую нейротоксичность

этих веществ. Отсутствие брюшных рефлексов показало достоверный результат

у потребителей кокаина, а олигокинезия – у потребителей «бутирата».

Ретроспективный нестатистический анализ полученных результатов показал,

что олигокинезия была выявлена у 4 наркозависимых, в разное время

наркотизировавшихся не только «бутиратом», но и всеми другими НСПВ, а

вялые брюшные рефлексы наблюдались у потребителей кокаина с зависимостью

от опиоидов.

Симптомы пирамидной недостаточности у наркозависимых лиц

наблюдались наиболее часто, среди которых особо выделялось симметричное

снижение поверхностных и глубоких брюшных рефлексов, часто с полным их

отсутствием. Сочетание указанных симптомов с повышением общего

рефлекторного фона и расширением рефлексогенных зон позволило расценить

такую совокупность признаков, как проявление двусторонней пирамидной

симптоматики. Среди патологических симптомов чаще всего наблюдался

кистевой рефлекс Россолимо, который при симметричном выявлении на фоне

общей гиперрефлексии не всегда свидетельствует об органическом поражении

головного мозга, а входит в структуру невротических расстройств,

обнаруживается при различных соматических заболеваниях и воздействии

некоторых экстремальных факторов (Михайленко А.А., 2001). Но при

наркомании нередко встречались и другие патологические рефлексы, всегда

свидетельствующие о пирамидном дефиците: кистевые симптомы Бехтерева

(9,5%) и Жуковского (7,4%), а также симптом Бабинского (23,2). Других

246

разновидностей симптома Бабинского (симптомов Оппенгейма, Гордона и

Шефера) у больных наркоманией не было выявлено; известно, что их появление

более характерно для острых состояний онкологического, травматического или

воспалительного генезов, связанных с раздражением оболочек головного мозга

(Ходос Х.-Б.Г., 2001). Таким образом, пирамидная симптоматика у

наркозависимых лиц, особенно в двустороннем варианте выявления, может

указывать как на функциональный, так и на органический характер своего

происхождения, однако некоторые выявленные патологические знаки всегда

отражают поражение центрального мотонейрона при наркомании.

На фоне длительных сроков ремиссии достоверно чаще выявлялось

расширение рефлексогенных зон на ногах, что, возможно, указывает на

восходящий характер восстановления двигательных функций при

сопутствующей наркомании и ВИЧ-инфекции хронической полиневропатии. У

лиц призывного возраста не встречались кистевые симптомы Бехтерева и

Жуковского, но они обнаруживались в обеих группах наркозависимых с

различными формами зависимости. Данный факт косвенно свидетельствует о

том, что употребление ПАВ является одной из причин развития органического

поражения головного мозга наркозависимых вне зависимости от формы

наркомании.

Несмотря на частую выявляемость симптомов поражения мозжечка, их

выраженность была, в основном, крайне незначительной. Характер нистагма, как

правило, был мелкоразмашистым, горизонтальным, быстро затухающим и не

всегда вызывающимся при повторном отведении глаз. В позе Ромберга

наблюдалось покачивание без латерализации и только при закрытых глазах.

Адиадихокинез при неоднократном повторении проб в большинстве случаев

проходил, дизартрия была с признаками скандированной речи. Мимопопадание

при пяточно-коленной и пальце-носовой пробах при повторении проб не

обнаруживалось. Постоянным и наиболее частым симптомом,

свидетельствующим о дисфункции мозжечка, был только лишь интенционный

247

тремор, усиливающийся при максимальном приближении к целевой точке.

При оценке статистической значимости полученных результатов была

получена достоверная разница по пальце-молоточковой пробе, причем у

пациентов с короткими сроками ремиссии интенционный тремор при

проведении этой пробы встречался реже. Полученный результат вряд ли

отражает улучшение функции мозжечка у наркозависимых с ремиссией менее 6

месяцев, а, вероятно, свидетельствует о недостаточной специфичности метода в

диагностике мозжечковых нарушений у потребителей ПАВ. В пользу

недостаточной специфичности метода свидетельствует также отсутствие

промахивания при пальце-молоточковой пробе у лиц призывного возраста и

обнаружение его в группе наркозависимых от стимуляторов и препаратов

конопли в 23,5% случаев. В то же время вполне ожидаемо получена

статистически значимая разница по интенционному тремору, достоверно чаще

наблюдавшегося у лиц военнообязанного старше 27 лет, что не требует

пояснений и показывает широко известную и высокую диагностическую

значимость данного симптома. Полное отсутствие признаков мимопопадания

при всех проводимых пробах и дизартрии у потребителей ПАВ призывного

возраста и наркозависимых от каннабиноидов, кокаина и других стимуляторов

доказывает участие возраста и опиоидов на дисфункциональные процессы в

мозжечке.

Обнаружение симптомов поражения мозжечка требует очень

внимательного отношения к исследованию неврологического статуса у

наркозависимых лиц, так как большинство признаков дискоординации при

наркомании крайне слабо выражены, но в совокупности с другими

неврологическими проявлениями могут существенно помочь в распознавании

вялотекущей токсической энцефалопатии.

Симптомы экстрапирамидных нарушений были относительно редкими, но

наиболее яркими признаками неврологических нарушений, поскольку

большинство из них выявлялись при визуальном осмотре. Своеобразным

248

исключением явились локальные тики, частота встречаемости которых

основывалась не только на их обнаружении, но и на анамнестическом описании.

Но даже сбор анамнеза позволил статистически достоверно подтвердить

известное влияние стимуляторов и алкоголя на развитие локальных тиков.

Несмотря на общую незначительную частоту встречаемости симптомов

экстрапирамидных нарушений, статистическая обработка данных все же

позволила определить некоторые тенденции их развития. Так, например, тики

оказались нехарактерным симптомом зависимости, вызванной употреблением

каннабиноидов, стимуляторов и кокаина, но практически специфичным

признаком употребления героина и алкоголя. У потребителей эфедрона

достоверно чаще наблюдалась мышечная дистония: в исследовании участвовали

3 пациентки с признаками мышечной дистонии у которых в анамнезе было

употребление меткатинона. Оромандибулярный гиперкинез наблюдался у 8

обследованных (8,4%), явившись более характерным признаком

экстрапирамидных нарушений у лиц призывного возраста. Подобные

гиперкинезы у потребителей ПАВ встречаются нередко: случаи оральных

двигательных расстройств (бруксизм, оромандибулярная и орофациальная

дискинезии), причиной развития которых явилось употребление кокаина,

эфедрона и «экстази», подробно описаны в работе G.T. Clark и S. Saravanan

(2007). Подобные экстрапирамидные нарушения, авторы объединили термином

«неспецифический экстрапирамидный синдром – дистоническая реакция», что,

вероятно, является наиболее подходящим определением для всех

экстрапирамидных расстройств, ассоциированных с приемом НСПВ. Замечено

также, что у наркозависимых лиц призывного возраста все варианты

гиперкинезов встречались чаще.

Симптомы паркинсонизма, как оказалось, могут наблюдаться у

потребителей любых ПАВ разных возрастных групп и не зависеть от

продолжительности ремиссии. Выраженность этих симптомов была

незначительной, но в одном случае у пациентки Ш., 33 лет, до развития

249

генерализованной мышечной дистонии в анамнезе наблюдались симптомы

марганцевого паркинсонизма (монотонная речь, шаркающая походка и др.),

представившие собой дебют полиморфных экстрапирамидных расстройств.

Паркинсонизм может вызвать прием не только запрещенных НСПВ, но и

нейролептики, препараты вальпроевой кислоты, циннаризин, метоклопрамид и

другие часто применяемые в медицинской практике лекарственные средства,

действие которых связано с блокадой дофаминовых рецепторов (Левин О.С.,

2012). Следовательно, прием эфедрона является лишь провоцирующим

фактором развития экстрапирамидных нарушений, которые, вероятно,

неизбежны в случае предрасположенности к нейродегенеративным процессам.

Данный факт подтверждается значительным числом собственных наблюдений за

больными, наркотизировавшимися эфедроном: из 49 потребителей меткатинона

выраженная мышечная дистония развилась только в двух случаях, дебютировав

у одной из пациенток симптомами паркинсонизма.

Согласно существующим классификациям синдромов паркинсонизма

(Литвиненко И.В., 2011) и мышечных дистоний (Залялова З.А., 2013)

экстрапирамидные нарушения у наркозависимых лиц можно определить, как

вторичные, вызванные отравлением НСПВ.

Большинство симптомов рассеянной органической неврологической

симптоматики дополняли картину пирамидной недостаточности, но характер их

проявления чаще соответствовал очаговому поражению головного мозга.

Все центральные двигательные расстройства в 3 случаях были

представлены проявлениями дистонии, связанной с поражением базальных

ганглиев, а в других 3 случаях спастическими парезами верхних и нижних

конечностей до 3 баллов. Ни по одному из оцениваемых параметров (ремиссия,

возраст, форма наркомании) по данному показателю не было обнаружено

статистически достоверной разницы в группах потребителей ПАВ. Низкая

частота выявления данного признака (6,3%) не позволяет считать его

характерным проявлением зависимости.

250

Заслуживающими особый интерес были результаты исследования

аксиальных рефлексов, наиболее показательными из которых были ладонно-

подбородочный (Маринеску-Радовичи), назолабиальный (Аствацатурова) и

хоботковый (Бехтерева) симптомы. Ладонно-подбородочный рефлекс выявлялся

наиболее часто – в 24,2% случаев. Несмотря на отсутствие статистически

достоверной разницы, для потребителей опиоидов данный симптом оказался

менее характерным (20,5%), чем для группы наркозависимых от всех остальных

ПАВ (41,2%). Хоботковый и назолабиальный симптомы наблюдались только у

потребителей героина. Выявление хоботкового рефлекса коррелировало с

зависимостью от дезоморфина, который, как известно, является наиболее

токсичным опиоидом. Генез развития феноменов орального автоматизма связан

с ослаблением сдерживающих и корригирующих влияний коры головного мозга

или снижением функциональной активности бледных шаров (Михайленко А.А.

и соавт.. 2012), что вполне вероятно, должно происходить при употреблении

ПАВ. Учитывая, что у наркозависимых лиц эти симптомы всегда сочетались с

признаками пирамидной симптоматики, можно предположить многосистемную

и разноуровневую патологию ЦНС при наркомании.

Частота выявления дизартрии и анизокории при героиновой наркомании

на фоне длительной ремиссии достоверно снижалась. Во-первых, это может

свидетельствовать об обратимом характере данных нарушений, а во-вторых,

указывать на функциональный характер дизартрии и вегетативный генез

зрачковых нарушений у наркозависимых. Других статистически значимых

особенностей в частоте встречаемости признаков очаговой неврологической

симптоматики не обнаружено, однако высокий процент выявления большинства

из них свидетельствует о разрушительном влиянии ПАВ на структуры головного

мозга.

При оценке возможного влияния ВИЧ-инфекции на развитие симптомов

поражения ЦНС у наркозависимых лиц обращено внимание на полное

отсутствие достоверно значимой статистической разницы по частоте

251

встречаемости всех симптомов у ВИЧ-инфицированных наркозависимых и

потребителей ПАВ без иммунодефицита. Кроме того, признаки поражения ЦНС

наблюдались в этих группах примерно с одинаковой частотой. Полученные

данные с определенной степенью вероятности позволяют утверждать, что ВИЧ-

инфекция до развития СПИДа не оказывает заметного повреждающего

воздействия на структуры ЦНС.

Таким образом, отравление ПАВ на любом этапе их употребления может

привести к развитию как острой, так и хронической энцефалопатии, которую

некоторые авторы называют токсической (Kim Y., J.W. Kim, 2012).

Симптоматическое описание неврологических нарушений, выполненное по

итогам собственных данных изучения характера поражения нервной системы

при наркомании, в целом, не противоречит результатам других авторов, но

подробное и систематизированное описание симптомов позволяет значительно

расширить существующие знания о предрасполагающих факторах развития

тяжелых неврологических расстройств у потребителей ПАВ.

Полученные данные изучения состояния периферической нервной

системы у наркозависимых лиц не противоречат данным предыдущих

исследований других авторов (Тайцлин В.И., Матузок Э.Г., 2001; Лабунька Н.В.,

2003), но результаты настоящей работы требуют некоторых уточнений.

Жалобы на расстройства болевой чувствительности предъявили 46

обследованных потребителей ПАВ. Характер жалоб в большинстве случаев

соответствовал проявлениям полиневритического синдрома: пациентов

беспокоили парестезии в области стоп, реже в области кистей, иногда больные

ощущали онемение стоп, сопровождаемое пониженной морозоустойчивостью.

При объективном осмотре наиболее часто обнаруживалось нарушение

вибрационной чувствительности в варианте симметричного снижения на кистях

и стопах. Так как данный симптом часто сопутствует рассеянному склерозу

(Бисага Г.Н., 2001), его обнаружение при наркомании предполагает схожие

механизмы развития расстройств глубокой чувствительности при данных

252

заболеваниях и, следовательно, не исключает демиелинизирующий характер

повреждения нервов у героиновых наркоманов. Снижение вибрационной

чувствительности достоверно чаще наблюдалось у потребителей алкоголя и

опиоидов, доказывая одинаковое токсическое влияние этих веществ на

периферическую нервную систему. При сравнении частоты встречаемости

нарушения чувства вибрации при разных формах наркотической зависимости,

оказалось, что данный признак специфичен для потребителей героина, убеждая

о существенно более опасном и всеохватывающем влиянии на нервную систему

инъекционных ПАВ.

Неврологический осмотр вывил разный характер клинических проявлений

полиневритического синдрома у наркозависимых лиц. Так, картина

симметричного поражения периферических нервов могла быть представленной

гипестезией или гиперестезией дистальных отделов кистей и стоп, но без

двигательных расстройств. Иногда (8,4% случаев) расстройства болевой

чувствительности сочетались с нарушением мышечно-суставного чувства,

проявления которого были крайне незначительны. Температурная

чувствительность у больных наркоманией не страдала. На развитие

полиневропатии оказывали влияние не только алкоголь и опиоиды, но также

«бутират», первитин и каннабиноиды. Дополнительная оценка наркозависимых

с полиневропатией указала на сопутствующее героиновой наркомании

употребление этих трех препаратов, что указывает лишь на определенную

статистическую погрешность, полученную в ходе программно-математической

обработки данных.

Другие расстройства чувствительности (мозаичный вариант, корешковые

и сегментарный типы) наблюдались редко, не обнаружив никаких корреляций с

наркотическими средствами и разницы при групповом сравнении частоты.

Периферические парезы выявлялись только с помощью проб, носили

асимметричный характер и наблюдались у 10 зависимых от героина: в 9 случаях

двигательные нарушения обнаруживались в ногах и только в 1 случае – в руке.

253

При наличии ВИЧ-инфекции периферические парезы наблюдались

статистически чаще, отражая негативное влияния вируса на периферические

нервы.

Среди других признаков, характерных для поражения периферического

мотонейрона, у потребителей ПАВ были выявлены диффузное понижение

мышечного тонуса и фасцикуляции. Оба признака, как единственный симптом,

являются неспецифичными для периферических парезов, а рассматриваются

только в совокупности с остальными. Например, снижение мышечного тонуса

сопутствует не только сегментарно-невральному уровню поражения, но также

встречается при заболеваниях мозжечка и стриопаллидарной нервной системы

(Михайленко А.А., 2001), а фасцикуляции нередко выявляются в норме,

например у спортсменов (Фомина Д.К., 2006), и достоверно чаще наблюдались

среди потребителей ПАВ, занимавшихся спортом. У наркозависимых с

продолжительностью ремиссии более 6 месяцев снижение мышечного тонуса

наблюдалось достоверно чаще, что доказывает низкую специфику данного

признака в оценке поражения периферической нервной системы у потребителей

ПАВ.

Полное отсутствие положительной динамики по показателям поражения

периферической нервной системы в группе с более длительной ремиссией

косвенно указывает на стойкость нарушений в периферических нервах при

наркомании. При оценке результатов клинико-неврологического обследования

потребителей ПАВ разных возрастных групп также не было обнаружено

достоверных различий по показателям периферической иннервации, что,

вероятно, свидетельствует об относительно быстром развитии полиневропатии


Таким образом, определен ряд симптомов поражения нервной системы,

сопутствующих употреблению ПАВ, при выявлении которых (в совокупности)

можно заподозрить факты эпизодической или симптоматической наркотизации

у пациента неврологического профиля (Таблица 69).

254

Таблица 69

Наиболее часто встречающиеся симптомы, позволяющие заподозрить

эпизодическое или систематическое употребление ПАВ у пациента молодого

возраста неврологического профиля (с учетом собственных наблюдений)

№

п/п Признак Предполагаемое ПАВ

1 Несоответствие внешности паспортному

возрасту в разных вариантах Все ПАВ

2 Желтушность склер Опиоиды, алкоголь

3 Дистальный гипергидроз Все ПАВ

4 Отсутствие зубов Опиоиды

5 Трофические язвы на ногах Дезоморфин

6 Химический ожог кожи в местах введения Метадон

7 Эмоциональная лабильность Все ПАВ

8 Астения Все ПАВ

9 Депрессивный фон настроения Все ПАВ

10 Сенестопатический синдром Фенамин, каннабиноиды

11 Ипохондрический синдром Фенамин, каннабиноиды

12 Другие неврозоподобные расстройства Все ПАВ

13 Мидриаз Неинъекционные ПАВ

14 Вялые зрачковые реакции Инъекционные ПАВ

15 Анизокория Алкоголь

16 Нистагм Все ПАВ

17 Отсутствие дермографизма Опиоиды

18 Разлитой красный дермографизм Кокаин, стимуляторы

19 Синдром постуральной тахикардии Все ПАВ

20 Ортостатическая гипотензия Инъекционные ПАВ

21 Тремор закрытых век и языка Все ПАВ

22 Отсутствие брюшных рефлексов Опиоиды

23 Повышение фона глубоких рефлексов Все ПАВ

24 Патологические рефлексы Все ПАВ

25 Интенционный тремор и адиадохокинез Все ПАВ

26 Неустойчивость в позе Ромберга Опиоиды, алкоголь

27 Экстрапирамидные нарушения Эфедрин-содержащие ПАВ

28 Изменение мышечного тонуса Опиоиды, амфетамины

29 Расстройства болевой чувствительности Инъекционные ПАВ

30 Расстройства глубокой чувствительности Опиоиды

31 Анизорефлексия Все ПАВ, чаще опиоиды

32 Симптом Хвостека Все ПАВ

33 Симптом Маринеску-Радовичи Все ПАВ, чаще марихуана

255

Несмотря на ранее полученные электрофизиологические результаты,

подтверждающие картину формирующейся полиневропатии на фоне

употребления ПАВ (Лабунька Н.В., 2003; Loizou L.A. et al., 1978; Rubio M.A. et

al., 2014), в разделах учебных пособий и монографий по наркологии,

рассматривающих неврологические последствия наркомании, эти результаты не

приводятся (Пятницкая И.Н., 2008; Шабанов П.Д., 2012). В учебных пособиях по

неврологии, посвященных заболеваниям периферической нервной системы,

разделов с описанием полиневропатии на фоне наркомании также нет

(Команденко Н.И., Коновалов Г.В., 1994; Жулев Н.М. и соавт., 2005; Левин О.С.,

2006; Одинак М.М., Живолупов С.А., 2009). О поражении периферических

нервов у наркозависимых лиц кратко упоминается только в специальной

литературе по наркологии (Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005). В то же время,

ВИЧ-ассоциированная полиневропатия как отдельная нозологическая единица,

описана во многих руководствах и учебных пособиях по неврологии

(Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л., 2005; Яковлев Н.А. и соавт., 2005), что

несколько противоречит статистическим данным о выраженном преобладании

ВИЧ-инфицированных лиц среди потребителей инъекционных наркотиков (60–

70%) (Беляков Н.А., 2011).

С помощью электронейромиографии удалось объективизировать данные

неврологической оценки состояния периферической нервной системы у

наркозависимых лиц. Математико-статистические методы обработки

полученных данных позволили с высокой точностью выяснить факторы,

влияющие на характер и выраженность полиневропатии у потребителей ПАВ.

При сопоставлении данных клинико-неврологического осмотра

периферической нервной системы и ЭНМГ-показателей была выявлена

некоторая диссоциация между клиническими и нейрофизиологическими

данными – ЭНМГ выявляла поражение периферических нервов чаще, чем

стандартное неврологическое обследование наркопотребителей. Похожие

результаты были получены A. Appiotti в 1989 году, сформулировавшего такую

256

особенность как субклиническую хроническую полиневропатию

наркозависимых.

Поражение периферической нервной системы, как правило, носило

симметричный характер в варианте восходящего типа паралича Ландри. ЭНМГ-

показатели в большинстве случаев не отличались значительной выраженностью,

что было вполне сопоставимо с клиническим осмотром – выраженных

двигательных или чувствительных расстройств, ограничивающих потребителей

ПАВ в самообслуживании, не наблюдалось.

При оценке возможного влияния ПАВ на нарушения периферической

иннервации по отдельным нервам получены очень интересные данные,

отражающие динамику полиневропатии при наркоманиях. С повышением

уровня поражения происходило увеличение числа препаратов, которыми

наркотизировался пациент: для развития невропатии малоберцовых нервов

достаточно было воздействие только неинъекционных ПАВ (алкоголя, кокаина,

каннабиноидов, этанол-содержащих лекарственных препаратов, летучих

растворителей), для формирования невропатии большеберцовых нервов

необходимо было наркотизироваться опиоидами, а для поражения

периферических нервов рук надо было уже употреблять инъекционные

амфетамины (первитин и эфедрон), причем вместе с алкоголем и опиоидами.

Полученные данные собственных наблюдений подтверждают давно известную

повышенную тропность малоберцовых нервов к действию большинства

токсинов.

Распределение ЭНМГ-результатов по степеням выраженности также

обнаружило ряд закономерностей. Для развития полиневропатии легкой степени

выраженности не было обнаружено повлиявших на нее ПАВ, значит легкая

полиневропатия может начинать формироваться уже на фоне любой формы

наркомании. Средняя степень выраженности поражения периферических нервов

была связана с большинством инъекционных и неинъекционных ПАВ, однако

опиоидов (героина, метадона и экстракционного опия) среди них не оказалось.

257

Тяжелая полиневропатия наблюдалась всего в 15,2% случаев и сочеталась с

употреблением алкоголя, кодеин-содержащих препаратов и кокаина. С

определенной долей вероятности полученные результаты можно считать

неспецифическим ответом периферической нервной системы на токсическое

влияние ПАВ, но, в то же время, они демонстрируют высокий риск развития

легкой полиневропатии при любой форме наркотической зависимости.

При сравнительной оценке аксонального или демиелинизирующего

характера повреждения периферических нервов было получено наибольшее

количество статистически значимых результатов между препаратами, которыми

наркотизировался пациент, и оцениваемыми признаками. В основном,

полиневропатия при наркомании преимущественно была связана с

миелинопатией. Аксонопатия у потребителей ПАВ в изолированном варианте не

встречалась.

Интересно, что героин и самый токсичный наркотик – дезоморфин, не

повлияли на частоту обнаружения миелино- и аксонопатии, что, возможно,

связано с особенностями программной математико-статистической обработки

данных применительно к настоящей выборке. К тому же другие опиоиды

(метадон, кодеин-содержащие лекарственные препараты, экстракционный опий)

показали высокие статистические результаты своего влияния на характер

расстройств в периферических нервах, доказывая демиелинизирующее и

выраженное аксональное повреждение. Алкоголь тоже оказывал достоверное

влияние на развитие аксонопатии, причем более заметное, чем на миелинопатию,

не противореча существующим представлениям о характере поражения

периферических нервов на фоне алкоголизма (Одинак М.М., Живолупов С.А.,

2009; Андреева Г.О. и соавт., 2013).

ВИЧ-инфекция оказывала существенное влияние практически на все

показатели полиневропатии. Клинико-неврологический осмотр существенной

разницы между признаками нарушений глубокой чувствительности не выявил,

расстройства болевой чувствительности у ВИЧ-инфицированных потребителей

258

ПАВ были более выраженными. Кроме того, у наркопотребителей без ВИЧ-

инфекции значительно реже встречались периферические парезы.

Результаты ЭНМГ свидетельствовали о более выраженном поражении

периферических нервов у ВИЧ-инфицированных наркозависимых.

Сравнительный анализ данных указал на статистически достоверную разницу

повышения частоты встречаемости всех степеней выраженности

полиневропатии, а также повреждений миелина и аксона у ВИЧ-

инфицированных потребителей ПАВ. Частота встречаемости невропатии по

каждому отдельно взятому нерву у наркозависимых лиц без ВИЧ-инфекции

была значительно реже. Поражение малоберцовых нервов в обеих группах

встречалось примерно с одинаковой частотой, указывая на особую

дифференциацию его повреждения, которое может происходить не только при

ВИЧ-инфекции, но и в результате изолированного токсического действия ПАВ.

Полученные данные не противоречат известному представлению о

поражении периферической нервной системы при ВИЧ-инфекции

(Михайленко А.А. и соавт., 1993; Яковлев Н.А., и соавт., 2005), а существенно

его дополняют. Результаты работы показывают смешанный (токсический и

инфекционный) характер повреждающего воздействия на периферические

нервы. Кроме того, нельзя исключить, что полиневропатия у ВИЧ-

инфицированных наркозависимых лиц является результатом побочного эффекта

от проводимой антиретровирусной терапии (Morgello S., et al, 2004).

Таким образом, только дифференцированный подход в оценке ЭНМГ-

показателей у наркозависимых лиц позволил выделить причинно-следственную

связь между особенностями полиневропатии и характером наркотизации, а

также оценить влияние ВИЧ-инфекции на степень выраженности и специфику

поражения периферической нервной системы у потребителей ПАВ.

Противоречивость и разнонаправленность работ, связанных с МРТ-

диагностикой поражения ЦНС у потребителей ПАВ, а также современные

особенности наркотизации, характерные для российских наркопотребителей,

259

делают практически неразрешимой задачу сравнения полученных результатов

настоящего исследования с результатами нейровизуализационных исследований

зарубежных и отечественных авторов прошлых лет. Поэтому анализ

собственных результатов, в основном, построен на изучении характера и

выраженности влияния разных ПАВ и ВИЧ-инфекции на структуры головного

мозга с целью уточнения причин и механизмов возникновения изменений в ЦНС


Данные традиционной МРТ головного мозга не выявили частой

встречаемости признаков расширения субарахноидальных пространств (31,6%),

указывающих на возможную атрофию вещества мозга у наркозависимых.

Данный показатель является исключительно субъективным признаком атрофии,

поскольку оценивается врачом визуально, что, возможно, является основной

причиной противоречивости ранее полученных данных о частоте встречаемости

атрофии вещества головного мозга у наркопотребителей (Бушев И.И. и соавт.,

1990; Кариев М.Х. и соавт., 2001; Луцик А.А. и соавт., 2001; Amass L. et al., 1992).

При сравнении частоты встречаемости признака расширения

субарахноидальных пространств оказалось, что в группе потребителей опиоидов

он наблюдался значительно чаще (р=0,052), чем в группе потребителей

неинъекционных ПАВ, подтверждая большее разрушающее действие на мозг

героина. Однако не только действие героина влияло на формирование МРТ-

признаков расширения субарахноидальных пространств: у лиц призывного

возраста признаков атрофии головного мозга вообще не было выявлено, что

прямо свидетельствует о приобретенном характере данного МРТ-признака.

Длительность ремиссии не оказывала влияния на частоту встречаемости

признаков расширения субарахноидальных пространств у потребителей ПАВ,

указывая на стойкость и необратимость нарушения. У ВИЧ-инфицированных

ПИН атрофия головного мозга была менее выражена и встречалась гораздо реже

(27,8%), чем у больных наркоманией без сопутствующей ВИЧ-инфекции

(42,9%).

260

Частой находкой было обнаружение расширенных периваскулярных

пространств (41,1%), которое не является патологией, но в случае наркомании

этот признак отличался значительной выраженностью: были заметно увеличены

размеры и количество криблюр, указывая на вероятный сосудистый генез их

происхождения (Гайкова О.Н., 2001). У потребителей ПАВ призывного возраста

данный МРТ-признак встречался в 2 раза чаще, чем у наркозависимых более

старшей возрастной группы, свидетельствуя о неспецифичности этого МРТ-

проявления наркомании, тем более, что в группах наркозависимых от разных

ПАВ этот показатель был равным. ВИЧ-инфекция и длительность ремиссии не

влияли на частоту выявления расширенных периваскулярных пространств.

Незначительная асимметрия боковых желудочков без признаков

гидроцефалии, как известно, еще не является патологией, и у наркозависимых

лиц наблюдалась в 13,7% случаев. Асимметрия боковых желудочков в группах

ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных наркозависимых выявлялась с

одинаковой частотой. Также не было обнаружено отличий по частоте

встречаемости данного признака в группах потребителей различных ПАВ.

Статистически значимая разница была получена между пациентами с разными

сроками ремиссии: при более продолжительной ремиссии асимметрия боковых

желудочков встречалась чаще. Вероятно, такой результат получен потому, что

асимметрия боковых желудочков выявлялась только у наркопотребителей более

старшей возрастной группы. Несмотря на то, что разница в частоте

встречаемости данного признака у наркозависимых лиц разных возрастов не

была достоверной, с определенной долей вероятности можно утверждать о том,

что данный МРТ-признак свидетельствует о нарушенных процессах в ликворной

системе потребителей ПАВ.

Дисциркуляторные очаги поражения вещества головного мозга у

наркозависимых лиц выявлялись не часто (15,8%), что явно недостаточно для

определения специфичности такой встречаемости данного признака среди лиц

молодого возраста (18–44 лет). В группах ВИЧ-положительных и ВИЧ-

261

отрицательных наркопотребителей, а также героиновых наркоманов с разной

продолжительностью ремиссии дисциркуляторные очаги обнаруживались

примерно с одинаковой частотой. Однако частота их выявления у потребителей

героина значительно преобладала, доказывая вероятное влияние опиоидов на

формирование дистрофических очагов поражения вещества головного мозга. У

потребителей ПАВ призывного возраста дисциркуляторные очаги не были

выявлены, что свидетельствует о приобретенном характере данного нарушения


Отложения марганца в базальных ганглиях были выявлены у двух ВИЧ-

отрицательных пациентов, причем в одном случае указанное явление

сопровождалось признаками мышечной дистонии. В другом случае, у

наркозависимого З., 27 лет, признаки отложения марганца в черной субстанции

были выявлены за год до обследования в Военно-медицинской академии им.

С.М. Кирова, но при оценке результатов МРТ, выполненного в период

проводимой исследовательской работы следов марганца в базальных ядрах не

было обнаружено, указывая на обратимый характер МРТ-изменений у

потребителей эфедрона. У данного наркопотребителя были выявлены

незначительно выраженные симптомы поражения экстрапирамидной системы:

изменение мышечного тонуса по пластическому типу в руках и аксиальные

рефлексы (ладонно-подбородочный и хоботковый симптомы).

Очаги ишемического повреждения вещества головного мозга наблюдались

у трех больных наркоманией, во всех случаях – у потребителей героина. У двоих

больных наркоманией без ВИЧ-инфекции в анамнезе инсульт развился в период

наркотизации, у одного ВИЧ-инфицированного пациента – через 3 месяца после

воздержания от употребления ПАВ, доказывая не только токсический генез

развития ОНМК при наркомании. Неврологический дефицит во всех трех

случаях был крайне незначительным, что соответствует известной теории

быстрого восстановления функций после перенесенного инсульта у больных

молодого и среднего возрастов (Белявский Н.Н. и соавт., 2008). Так как во всех

262

случаях возможные анатомические и соматические причины развития ОНМК

были исключены, наиболее вероятно, что ишемический инсульт у больных

наркоманией мог развиться в результате спонтанно возникшего или

спровоцированного героином резкого изменения межмедиаторного баланса и

последующего нарушения механизмов ауторегуляции тонуса мозговых сосудов

(Александрова Т.В. и соавт., 2011). Локализация очагов ишемии во всех 3

случаях оказалась разной, что отражает отсутствие специфики зон ишемизации

мозга у наркозависимых. Ишемический инсульт в молодом возрасте в

современных условиях жизни не является редкостью (Добрынина Л.А., 2013;

Ходжамжаров Б.Е., 2014), факторы риска его развития широко известны и не

зависят от возраста человека (Вознюк И.А., 2000; Одинак М.М. и соавт., 1997;

2013). Однако употребление ПАВ может по праву считаться одним из факторов

риска развития нарушения мозгового кровообращения, так как механизм

действия наркотиков тесно связан с нарушением нейромедиации, участвующей

в регуляции и поддержании сосудистого тонуса. Кроме того, эффект от действия

высокотоксичных добавок вряд ли оказывает благоприятное влияние на

структуры нервной системы, а, напротив, систематически ее разрушает, со

временем формируя высокую уязвимость сосудов головного мозга к

повреждающему действию ПАВ.

При оценке результатов фМРТ у наркозависимых были выявлены

следующие зоны активации: правый гиппокамп, правая парагиппокампальная

извилина, средняя височная извилина обоих полушарий, левое предклинье (7 и

19 поля по Бродману), левая островковая доля, левые дорсолатеральные

префронтальные корковые отделы, передние отделы моста, базальные ядра

билатерально. Обнаруженные зоны активации отражают большинство связей

гиппокампа, функционирующих в составе лимбической системы (Андреева Н.Г.,

1985; Хейнс Д., 2008; Robbins T.W., Everitt B.J., 1999). Похожие результаты были

получены зарубежными авторами, которые трактуют находки с позиции участия

обнаруженных зон активации в формировании наркотической зависимости

263

(Goldstein R.Z. et al., 2007). Однако картина изменений, выявляемых с помощью

фМРТ, представляется значительно шире и может указывать на непроизвольную

активацию зон, ответственных за память, сенсорные и аналитические функции.

Результаты настоящей работы наглядно продемонстрировали активацию

большинства областей головного мозга, богатых опиатными и дофаминовыми

рецепторами и функционирующих в системе памяти, подкреплений и эмоций

(Окс С., 1969; Лурия А.Р., 2002; Шабанов П.Д. и соавт., 2002; Бобылова М.Ю. и

соавт., 2008; Князькин И.В., Марьянович А.Т., 2011; Доброхотова Т.А., 2013).

Различия в зонах и степени выраженности активаций, вероятно, обусловлены

индивидуальным эмоциональным фоном, поскольку статистически значимых

корреляционных связей с длительностью наркотизации, полом и

продолжительностью ремиссии не обнаружено.

Широко известно, что гиппокамп отвечает за память, то есть его активация

у наркозависимых, вероятно, является результатом непроизвольных

воспоминаний, вызванных демонстрацией слайдов с соответствующей

тематикой. Поле по Бродману 19, в совокупности с полями 17 и 18, формирует

эктрастриарную кору, являющуюся зрительной ассоциативной зоной,

ответственной за узнавание формы, особенностей предметов, выполнение

функции внимания и участвующей в мультимодальной интеграции. Третичное

проекционное поле по Бродману 7 (ядро кожного анализатора узнавания

предметов на ощупь) получает информацию из соматосенсорной коры и из

зрительной коры затылочных долей, являясь при этом ассоциативным центром

стереогнозии (Гайворонский И.В. и соавт., 2013). Таким образом, в поле 7

перекрываются несколько анализаторов, интегрируя распознавание различных

сигналов и осуществление сложных аналитико-синтетических функций,

формирующих ощущения.

Проведенное исследование позволило с высокой точностью определить

зоны мозга в областях систем «памяти» (гиппокамп), «когнитивного контроля»

(лобная и префронтальная кора), «мотиваций и эмоций» (лобная кора),

264

«зрительной интеграции» (затылочная кора), которые показали выраженную

активность во время демонстрации стимульного материала наркозависимым.

Эти зоны, в основном, соответствуют местам локализации ГАМК-ергических

рецепторов (Хейнс Д., 2008), вероятно, играющих одну из основных ролей,

наряду с дофаминергической системой, в развитии зависимости от опиоидов.

Так, например, снижение функциональной активности ГАМК-ергической

системы может влиять на процессы нейромодуляции других систем (в частности,

дофаминовой), что уже непосредственно связано с процессом формирования

зависимости от опиоидов.

Подобную реакцию на предъявление картинок также можно попытаться

объяснить и с позиции подавления условно-рефлекторной реакции

(Циркин В.И., Трухина С.И. 2001). Если предположить, что структуры головного

мозга, ответственные за реакцию «вознаграждения» оставались

незадействованными, то такая картина (изолированная активация тормозной

ГАМК-ергической системы) может быть обусловлена полным отсутствием

мотивации к употреблению наркотика в результате проводимой терапии в

совокупности с длительной ремиссией, которая у большинства обследованных

составляла более 6 месяцев.

Интересным оказался факт обнаружения зон активации в проекции

гиппокампов и парагиппокампальных извилин у двух лиц из группы контроля.

После исследования был проведен детальный опрос этих лиц, которые не

отрицали эпизоды курения табака и употребления незапрещенных стимуляторов

(энергетических напитков). Безусловно, утверждать о статистической

значимости полученных у этих лиц зон активаций и о наличии у них зависимости

от ПАВ нельзя, однако полученные данные указывают на наличии памяти о

событии, которое также является вариантом аддиктивного поведения (курение).

Обсуждение причин возникновения двусторонней или односторонней

активации гиппокампа или парагиппокампальных извилин в доступной

литературе не найдено. Предположительно, причинами такой особенности могут

265

являться индивидуальные особенности мозговой деятельности наркозависимого

и его эмоционально-личностный фон в период проводимого исследования.

Кроме того, отсутствие четкой полушарной локализации зон активации у

праворуких потребителей ПАВ указывает на необходимость применения данной

методики в подтверждении известной, но спорной теории о функциональной

асимметрии головного мозга (Михайленко А.А., 2001).

Таким образом, обнаружение характерных для наркомании зон активации

части отделов головного мозга отражают один из этапов экспериментального

изучения специфических для аддиктивного поведения нейрофункциональных

изменений. Эти изменения могут быть как следствием бессознательной условно-

рефлекторной деятельности мозга, так и вполне осознанного изменения

эмоционального фона наркопотребителя, направленного на сдерживание

возникающих желаний употребить ПАВ. Не исключено также, что демонстрация

картинок с соответствующей наркотической тематикой может вызывать

положительно окрашенные или, наоборот, негативные воспоминания, связанные

с периодом наркотизации.

Дальнейшее использование фМРТ в изучении различных вариантов

аддикций, безусловно, улучшит современные представления о механизмах

формирования зависимостей. Причем, наиболее эффективной представляется

модель проведения исследования в обратном порядке: вначале должна

проводиться случайная выборка добровольцев, желающих пройти фМРТ с

предъявлением стимульного материала для наркозависимых, а после

исследования обязательно должен быть проведен анонимный опрос всех лиц,

участвовавших в исследовании на факт выявления признаков химических

аддикций, включая сведения об эпизодическом или однократном употреблении

ПАВ. Конечным этапом должна проводиться математико-статистическая

обработка данных, которая позволит определить статистические закономерности

в обнаруженных результатах.

Сравнительный анализ полученных результатов МР-морфометрии между

266

группами наркопотребителей и практически здоровых лиц, в первую очередь,

указал на достоверное повышение объема спинномозговой жидкости у

наркозависимых, косвенно указывая на атрофию вещества мозга,

сопровождающуюся замещением свободных пространств ликвором.

Сравнение показателей опиоидных наркоманов и практически здоровых

лиц показало выраженное уменьшение объема серого вещества в правой

энторинальной коре и полюсе височной доли (с достоверной статистической

разницей). Слева значительные изменения претерпевала кора прецентральной

извилины. Характер выявленных изменений подтверждает наличие у

наркозависимых лиц морфологического субстрата развития когнитивных

нарушений. Изменения в прецентральной извилине отражают тенденцию к

формированию истощения и гибели нейронов двигательной коры у

потребителей ПАВ.

У потребителей стимуляторов и каннабиноидов достоверно снижался

объем серого вещества в полюсе правой височной доли и достаточно выраженно

в области левой энторинальной коры, также, возможно, являясь

морфологической основой к развитию расстройств в когнитивной сфере у лиц с

зависимостью от каннабиноидов, стимуляторов и кокаина.

Показатели снижения толщины коры головного мозга у

наркопотребителей оказались более демонстративными. В правом полушарии

головного мозга героиновых наркоманов с достоверной разницей была

уменьшена толщина коры в энторинальной зоне и в области верхней височной

извилины, выявлялась значительная, но не достоверная, разница по показателям

истончения коры в области медиальной затылочно-височной извилины. В левой

гемисфере потребителей опиоидов значительное (статистически достоверное)

истончение было обнаружено в области прецентральной извилины и средней

височной извилины. Выявленные зоны уменьшения толщины коры косвенно

указывают на вовлечение в патологический процесс структур памяти и внимания

у зависимых от опиоидов. Но истончение происходило и в области

267

исключительно двигательной коры, что свидетельствует не в пользу

специфичности обнаруженных изменений. У наркозависимых от стимуляторов

и каннабиноидов изменения были похожими, особенно в правом полушарии

головного мозга, в котором с достоверной разницей были выявлены истончение

энторинальной коры и височных извилин.

При оценке изменения объема белого вещества у потребителей опиоидов

было выявлено значительное его уменьшение в энторинальной,

парагиппокампальной областях и полюсе височной доли с обеих сторон, а также

в островковой области правой гемисферы. У лиц, наркотизировавшихся

стимуляторами и каннабиноидами изменения в белом веществе преобладали в

левом полушарии, где достоверно уменьшался его объем в энторинальной,

парагиппокампальной областях и в полюсе височной доли. В правом полушарии

этой группы наркозависимых выраженное снижение объема белого вещества

наблюдалось в области островка, полюса височной доли и в латеральной

орбитофронтальной зоне.

Таким образом, на фоне наркомании уменьшение объема вещества и

толщины коры носит диффузный характер, но большая часть измененных

структур все же относится к системе памяти и лимбическому комплексу,

подтверждая сравнительно более выраженную уязвимость указанных областей к

нейротоксическим эффектам наркотических препаратов.

При анализе влияния длительности наркотизации опиоидами

статистически достоверно уменьшалась толщина коры левой височной области,

указывая на разрушение зон, входящих в структуру когнитивной системы.

Истончение зон коры головного мозга у потребителей опиоидов, в основном,

зависело от дозы героина. Большинство уменьшенных зон, коррелировавших с

лозой героина, относятся к системам эмоций и памяти (Таблица 54).

Длительность хронического отравления амфетаминами (первитином, эфедроном

и фенамином) существенно увеличивала количество страдающих зон, среди

которых оказались энторинальная кора, поясная извилина и медиальная

268

затылочно-височная извилина левого полушария головного мозга, т.е.

многофункциональные области, отвечающие за память и аналитические

функции.

С увеличением возраста в левом полушарии головного мозга происходило

истончение областей коры головного мозга, ответственных за двигательную и

чувствительную сферы деятельности (прецентральная и постцентральная

извилины), а в правом – за эмоциональную (язычная, поясная, подмозолистая

извилины), что, в целом, не противоречит теории функциональной асимметрии

головного мозга, но дополняет ее данными, свидетельствующими о более

выраженном инволютивном процессе в областях головного мозга, постоянно

вовлеченных в работу у наркозависимых лиц.

Следует также отметить, что при оценке влияния длительности ремиссии

на толщину коры головного мозга были получены с одной стороны

противоречивые данные, подтверждающие ряд спорных теорий о нейрогенезе –

большинство зон головного мозга на фоне длительного воздержания от

употребления ПАВ статистически достоверно увеличивалась. Но то же самое

происходило при сравнении толщины коры у ВИЧ-инфицированных

наркозависимых с потребителями ПАВ без ВИЧ-инфекции – у ВИЧ-

инфицированных наркопотребителей было выявлено много участков

статистически достоверного утолщения коры головного мозга, что вряд ли

отражает нейрогенез при иммунодефиците. Ретроспективный анализ этих групп

пациентов свидетельствовал еще об одном факторе – употреблении алкоголя.

Оказалось, что ВИЧ-инфицированные потребители ПАВ акоголизировались

значительно реже (p<0,05) наркопотребителей без ВИЧ-инфекции. Кроме того,

длительные сроки воздержания от наркотизации были более характерны именно

для ВИЧ-инфицированных наркозависимых (p<0,05). Выраженная атрофия

головного мозга, как известно, является хорошо известным проявлением

алкоголизма и при визуальной оценке традиционной магнитно-резонансной

томографии также коррелировала с употреблением этанол-содержащих

269

продуктов.

Несмотря на высокую чувствительность метода, данные диффузионной

тензорной визуализации при наркомании все же отражают негативный характер

воздействия ПАВ на интегративные связи в белом веществе головного мозга.

Так, например, большинство выбранных для сравнительной оценки с группой

нормы показателей обнаружили статистически достоверное снижение КФА,

указывая на разрежение волокон белого вещества при наркомании. Характер

истончения трактов был незначительным и свидетельствовал об отсутствии

избирательности воздействия ПАВ. Сравнительный анализ показателей КФА в

группах потребителей разных ПАВ указал на отсутствие специфичности

влияния наркотиков на тракты – в основном показатели были примерно

одинаковыми.

Оценка влияния длительности наркотизации героином и амфетаминами, а

также суточная доза героина и возраст указали на разносторонние колебания

КФА, как в сторону улучшения организации трактов, так и в сторону их

разрежения. Но некоторые проводники истончались по всем исследуемым

параметрам: валик мозолистого тела, переднее и заднее бедро левой внутренней

капсулы, переднее бедро правой внутренней капсулы, левая зрительная

лучистость и правая лобная доля. И хотя специфической данная находка у

потребителей ПАВ не может считаться, наблюдается определенная тенденция к

прогрессированию нарушений в интегративной деятельности мозга при

увеличении продолжительности наркотизации и переходе на инъекционные

препараты.

Других каких-то ярких закономерностей в изменениях проводниковой

системы, привлекающих особое внимание, у наркозависимых не выявлено, но,

несмотря на это, обнаружена тенденция к разрежению большинства

исследуемых трактов, что клинически может выражаться изменениями

эмоционально-когнитивного фона, симптомами пирамидно-мозжечковой

недостаточности и другими микроочаговыми неврологическими нарушениями,

270

которые, как показано в клинической части работы, всегда обнаруживаются у

наркозависимых лиц.

Результаты изучения возможного влияния ВИЧ-инфекции на изменения

проводников в белом веществе головного мозга показали увеличение

организации трактов по большинству выбранных зон, в ряде случаев указав на

статистически достоверную разницу. Причина такой находки, вероятно, скрыта,

как и при получении результатов МР-морфометрии, в употреблении алкоголя

зависимыми от НСПВ. Учитывая статистически достоверную разницу,

полученную по частоте встречаемости употребления этанол-содержащих

лекарственных препаратов, преобладающей в группе ВИЧ-инфицированных

наркозависимых (p<0,05), итог сравнения показателей в данных группах,

вероятно, ошибочен.

Анализ частоты встречаемости заболеваний, ставших основной причиной

смерти наркозависимых не противоречил общим представлениям о смертности

среди больных наркоманией (Пиголкин Ю.И., 2004). Манифестация

клинических проявлений ВИЧ-инфекции носит разносторонний характер и, как

правило, уже связана с развитием СПИДа – повсеместно развиваются

инфекционно-воспалительные процессы, неизбежно приводящие к летальному

исходу. Смерть наркопотребителей более молодого возраста без

иммунодефицита, в основном, была связана с сепсисом, указывая на

недостаточные «навыки» наркотизации инъекционными препаратами.

Результаты патологоанатомического вскрытия умерших ВИЧ-

инфицированных наркопотребителей указали на целостную сохранность

головного мозга. Уплотнение и белесоватый оттенок мозговых оболочек,

наблюдаемый при визуальном осмотре головного мозга умерших

свидетельствовал о перенесенном менингите на фоне СПИДа. При посмертном

выполнении МРТ головного мозга не было выявлено существенных

структурных изменений. Характер обнаруженных особенностей (расширение

субарахноидальных и периваскулярных пространств) полностью согласуется с

271

результатами прижизненной нейровизуализации наркозависимых лиц. Согласно

МР-данным смерть пациентов, у которых исследовался головной мозг,

произошла от внемозговых причин – ишемического повреждения структур мозга

и других, определяемых с помощью МРТ, тяжелых церебральных поражений не

наблюдалось.

Артериальный круг большого мозга в 65% наблюдений был разомкнут,

указывая на относительно частую встречаемость данного признака при

наркомании. В сравнительно давних исследованиях (Беленькая Р.М., 1979) такая

особенность строения артериального куга большого мозга встречалась у

умерших с инсультами в 8,1% наблюдений, а у взрослых без инсульта и

новорожденных на 100 наблюдений в каждой группе не обнаруживалась. Однако

последующие изучения анатомической целостности артериального круга

большого мозга указывают на особенность в виде разобщения сосудов, как на

непатологический признак, встречающийся в 50% случаев (Михайленко А.А.,

2001). Ранее проведенное ультразвуковое исследование гемодинамических

особенностей у героиновых наркоманов без сопутствующей ВИЧ-инфекции

(Литвинцев Б.С., 2003) выявило лишь косвенно подтверждаемые признаки

большой частоты встречаемости дисфункции задних соединительных артерий

(до 80%), что требует выбора научного направления, связанного с изучением

цереброваскулярной патологии у потребителей ПАВ.

Белое вещество головного мозга умерших наркопотребителей с ВИЧ-

инфекцией на всем протяжении имело сероватый оттенок, как при

демиелинизации, которая при наркомании в сочетании с ВИЧ-инфекцией носит

тотальный характер, подтвержденный проведенной в дальнейшем световой

микроскопией. Множественные криблюры в белом веществе полушарий, стволе

и подкорковых ядрах, представленные на МРТ расширенными

периваскулярными пространствами Вирхова-Робена, возможно, являются

вариантом атрофии белого вещества головного мозга, указывающей на

необходимость динамической нейровизуализационной оценки за обнаруженным

272

признаком как при наркомании, так и при ВИЧ-инфекции.

Еще одной особенностью наркомании, сочетающейся с ВИЧ-инфекцией,

явилось значительно более выраженное уменьшение плотности нейронов в коре

головного мозга. Единичные относительно сохранные нейроны часто содержали

в себе липофусцин, скопления которого в количестве, обнаруживаемом в

головном мозге обследованных умерших, не характерно для данной возрастной

группы (Koukolik F., 1989). Кроме того, липофусцин обнаруживался даже в

клетках глии, явно свидетельствуя о патологическом характере выявленной у

ВИЧ-инфицированных лиц особенности.

В нейронах коры головного мозга и клетках глии часто происходили

дистрофические процессы с изменением ядра и органоидов цитоплазмы,

предполагающие дисфункциональные клеточные нарушения, которые при

жизни, вполне вероятно, могли клинически проявляться двигательными,

чувствительными и когнитивными расстройствами.

Заметное снижение количества клеток глии (глиоцитопения) наблюдалось

в головном мозге у всех ВИЧ-инфицированных, а глиоз за счет дренажных форм

олигодендроцитов, наоборот, встречался крайне редко. Похожие результаты

исследования глиальных реакций были получены при ВИЧ-инфекции в

сочетании не только с героиновой наркоманией, но и с другими формами

интоксикаций (Langford D, et al., 2003). Следует отметить, что при исследовании

головного мозга двух умерших героиновых наркоманов без сопутствующего

иммунодефицита глиоцитопения была значительно менее выражена, чаще

наблюдалась противоположная реакция – глиоз (Литвинцев Б.С., 2003).

Не все функции олигодендроцитов (ОДЦ) подтверждены и хорошо

изучены. Широко известно о миелинобразующей функции клеток глии и

трофической, связанной с активным участием ОДЦ в метаболизме нейронов

(Baumann N., D. Pham-Dinh, 2001). Повсеместное разрушение миелина при ВИЧ-

инфекции, возможно, связано не только с прямым токсическим действием ПАВ

на элементы нервной системы, но и с недостатком глиоцитов, участвующих в

273

миелинизации аксонов. Кроме того, известно, что для некоторых вирусов,

например JC-вируса (ДНК-содержащего вируса семейства папова вируса),

основной мишенью в ЦНС являются именно ОДЦ: активация папова вируса на

фоне прогрессирующего иммунодефицита вызывает лизис миелинобразующей

клетки с последующей тотальной демиелинизацией мозговой ткани

(Захарова М.Н., 2012). Исходя из этого можно предположить, что ПАВ

оказывают повреждающий эффект преимущественно на нейроны, ответно

вызывая увеличение количества клеток глии, осуществляющих трофическую

функцию, в то время как при ВИЧ, главным образом, поражаются

миелинобразующие клетки, вызывая вторичную гибель нейронов и способствуя

развитию лейкодистрофии.

У большинства ВИЧ-инфицированных умерших обнаруживались

признаки оппортунистических инфекций, поражающих головной мозг, косвенно

указывающих на обусловленный ими прижизненный, вероятно, грубый

неврологический дефицит. Признаки вторичного инфекционного поражения

нервной системы можно считать наиболее типичным проявлением

иммунодефицитного состояния, сопоставимых с конечной стадией течения

ВИЧ-инфекции – СПИДом (Михайленко, А.А. и соавт., 1993; Цинзерлинг В.А.,

Чухловина М.Л., 2005; Яковлев Н.Я. и соавт., 2005). Еще одной важной находкой

послужила обнаруженная в цитоплазме клеток вирусная решетка, позволяющая

утверждать о выявлении РНК-содержащего вируса, одним из представителей

которых является ВИЧ.

В коре и белом веществе ВИЧ-инфицированных наркозависимых были

обнаружены повсеместно расположенные очаги светло-серого цвета (при

окраске по Конго-Рот), приводящие к гибели находящихся внутри этих участков

клеток. Электронномикроскопически эти тельца представляли собой как вне-,

так и внутриклеточные включения с повышенной плотностью. В доступной

литературе были найдены только похожие фотоматериалы без описаний данного

признака, но, вполне вероятно, что это является продуктом белоксинтезирующей

274

функции не идентифицированных бактерий на фоне СПИДа (Цинзерлинг В.А.,

Чухловина М.Л., 2005; Захарова М.Н., 2012; Gallia G.L. et al., 2001; Ali L. et al.,

2011). Концентрация относительно сохранных клеток ЦНС на границе этих зон

была значительно увеличена, указывая на то, что смещение вызвано

высокоплотным белковым субстратом. Посмертная МРТ головного мозга не

выявила изменения МР-сигнала, сопоставимых с данной находкой.

Следовательно, при нейровизуализационной оценке обнаруженное вещество

может не определяться, но, в то же время, создавать ошибочную картину

целостности структур и, соответственно, затруднять прижизненную диагностику

причин психоневрологических нарушений у ВИЧ-инфицированных

потребителей ПАВ. У умерших наркозависимых подобные изменения ранее не

отмечены, что свидетельствует о связи процесса образования выявленного

белкового вещества исключительно с ВИЧ-инфекцией.

В мозжечке умерших наркопотребителей также происходили похожие

изменения по типу «нейронального опустошения» с нейронофагией, носившие

неспецифический характер, но с учетом клинических наблюдений

свидетельствующие о возможном прижизненном нарушении координаторных

функций у наркозависимых лиц.

В спинном мозге у ВИЧ-инфицированных умерших наркопотребителей

обнаруживались такие же изменения, как и в головном, однако деструкция

миелина была более выражена, которая происходила вплоть до повсеместного

образования вакуолей разного размера. Выявленная картина полностью

соответствовала признаками вакуолярной миелопатии при ВИЧ-инфекции

(Труфанов Г.Е., 2011).

В периферических нервах была обнаружена тотальная сотовидная

демиелинизация практически всех нервных волокон с расщеплением и

разволокнением миелиновых оболочек, вакуолизацией миелина, происходившая

на фоне дистрофических изменений в осевых цилиндрах вплоть до полного

распада в них содержимого. Кроме того, были обнаружены и другие особенности

275

поражения периферических нервов (периваскулярная лейко-лимфоцитарная

инфильтрация и изменения эпиневрия по типу разрежения или уплотнения за

счет больших скоплений коллагеновых волокон), свидетельствующие о

прижизненной полиневропатии у умерших наркопотребителей. Таким образом,

патоморфологические изменения в периферических нервах у умерших

потребителей ПАВ с сопутствующим иммунодефицитом сопровождаются

признаками как миелино-, так и аксонопатии, что подтверждается прижизненной

нейрофизиологической диагностикой ВИЧ-ассоциированной полиневропатии.

С учетом обнаруженной у больных наркоманий патологии нервной

системы ниже представлена классификация неврологических нарушений,

сопутствующих наркомании. Данную классификацию целесообразно учитывать

при формулировке функциональных нарушений и проявлений органического

поражения нервной системы на фоне наркотической зависимости. При

необходимости она может быть дополнена новыми неврологическими

расстройствами, которые обязательно будут появляться в случае изменений

характера и условий наркопотребления.

Классификация сопутствующих наркомании неврологических расстройств:

1. ПАВ-ассоциированные когнитивные нарушения

2. Неврозоподобные состояния

3. Синдром вегетативной дисфункции с вегетативно-сосудистой дистонией

4. Пирамидный синдром

5. Синдром мозжечковых нарушений

6. Неспецифический экстрапирамидный синдром

7. ПАВ-ассоциированная полиневропатия

8. Другие неклассифицируемые расстройства:

острые нарушения мозгового кровообращения на фоне

интоксикации ПАВ

острые нарушения мозгового кровообращения на фоне ремиссии

наркомании

276

хроническая недостаточность мозгового кровообращения

эпилептические припадки на фоне интоксикации ПАВ

вторичная (симптоматическая) эпилепсия наркозависимых

хроническая полиневропатия с трофическими нарушениями

АРВТ-ассоциированная полиневропатия на фоне ВИЧ-инфекции

В повседневной неврологической практике могут наблюдаться ситуации,

связанные с обнаружением не характерных для лиц молодого возраста

неврологических нарушений, вызванных возможным употреблением ПАВ и/или

ВИЧ-инфекцией. Если пациент отрицает употребление ПАВ, необходимо

обратить внимание на некоторые особенности, сопутствующие

наркозависимости. Эти особенности определяются по совокупности признаков:

несоответствующая обстановке поведенческая активность, дурашливость,

грубость, суетливость, сексуальная расторможенность, депрессивный фон

настроения, татуировки специфического содержания, множественный пирсинг,

признаки разрушения зубов и кровоточивости десен, широкие или, наоборот,

узкие зрачки, бледный или серовато-желтушный цвет лица, следы инъекций на

руках, ногах, в подмышечной и паховой областях, несоответствующая возрасту

и стандартной современной моде одежда и др. Если пациент активно занимается

силовыми видами спорта или единоборствами необходимо учитывать этот

фактор, как предполагающий возможное эпизодическое употребление

неинъекционных стимуляторов, дополнительно обладающих жиросжигающими

свойствами (эфедрина, фенамина, кокаина), и других запрещенных в спорте

допинговых средств, часто бесконтрольно принимаемых спортсменами

любительского и полупрофессионального уровней.

На Рисунках 68 и 69 представлены алгоритмы диагностических

мероприятий, которые при правильном установлении причинно-следственной

связи заболевания будут способствовать выбору наиболее корректной тактики

лечения.

277

Рисунок 68. Алгоритм оказания медицинской помощи лицам молодого

возраста с нетипичной неврологической патологией

Неврологический

осмотр пациента

молодого возраста

Симптомы

экстрапирамидных

нарушений

Симптомы

пирамидно-

мозжечковой

недостаточности

Вегетативно-

сосудистая

дистония и

неврастения

Признаки

хронической

полиневропатии

МРТ головного

мозга

Стимуляционная

ЭНМГ

Выявлены

отложения марганца

Норма/атрофия/

очаговое поражение

Наркомания в

анамнезе

Полиневропатия

Уточнение

наркологического анамнеза

Не отрицает

употребление ПАВ

Употребление ПАВ

отрицает

ВИЧ + ВИЧ –

СПИД ВИЧ

СПИД-

ассоциированные

неврологические

расстройства

Лечение СПИДа

Поиск других причин

неврологического

заболевания

Дифференцированное

лечение

Лечение

заболевания по

общепринятым

правилам

278

Рисунок 69. Алгоритм диагностического поиска возможной связи

наркомании с неврологическими расстройствами у ВИЧ-инфицированных лиц и

правила оказания им медицинской помощи

Неврологический осмотр

пациента молодого возраста

Пациент не отрицает

употребление НСПВ

Обнаружены ВИЧ-инфекция

и/или вирусные гепатиты

Действия согласно Федеральным

стандартам оказания медицинской

помощи при выявленной неврологической

патологии, наркомании, ВИЧ-инфекции

Осмотр

психиатром

Пациент отрицает


Пациент продолжает отрицать


Выявление симптомов

поражения нервной системы, не

характерных для лиц молодого

возраста

Разъяснительная работа с

пациентом о высоком риске

некорректного оказания помощи

в случае сокрытия им факта о

наркотизации в анамнезе



Пациент продолжает отрицать




Действия согласно Федеральным

стандартам оказания медицинской

помощи только в рамках

выявленной неврологической

патологии и ВИЧ-инфекции

279

Алгоритм, представленный на Рисунке 70, носит рекомендательный

характер, так как не всегда перечисленные исследования можно выполнить в

рамках обязательного медицинского страхования. Однако при проведении

диспансеризации лиц с наркоманией в анамнезе применение разработанного

алгоритма на практике будет способствовать раннему выявлению и

своевременной лечебной коррекции формирующегося неврологического

дефицита. Кроме того, дальнейшее объективное наблюдение за динамикой

обнаруженного неврологического расстройства позволит предугадать наиболее

вероятные осложнения и предотвратить их развитие еще на субклиническом

этапе.

Рисунок 70. Алгоритм профилактической диагностики неврологических

нарушений у потребителей ПАВ

280

ВЫВОДЫ

1. Разнообразие неврологических нарушений при наркомании

обусловлено многофакторным негативным воздействием психоактивных

веществ, ведущими из которых являются прямое, изменяющее нейромедиацию,

действие наркотического препарата, а также интоксикация, опосредованная

прекурсорами, весовыми добавками и компонентами синтезированных

препаратов. Оба механизма запускают каскад структурно-функциональных

изменений в нервной системе наркопотребителя.

2. Неврологический симптомокомплекс при наркомании представлен

рассеянными органическими симптомами поражения нервной системы на фоне

неврозоподобных состояний. Синдром поражения центрального двигательного

нейрона чаще обнаруживается у больных с опиоидной зависимостью и

проявляется патологическими кистевыми рефлексами Бехтерева (10,3%) и

Жуковского (7,7%), симптомом Бабинского (23,1%), феноменами орального

автоматизма (24,4%), в том числе назолабиальным симптомом Аствацатурова

(2,6%) и хоботковым рефлексом Бехтерева (9,0%). Грубые экстрапирамидные

нарушения чаще наблюдаются при наркомании, вызванной употреблением

эфедрин-содержащих стимуляторов, наиболее демонстративными из которых

являются мышечная дистония (5,9%) и оромандибулярный гиперкинез (11,8%).

Различные варианты гиперкинезов часто наблюдаются у наркопотребителей в

возрасте от 18 до 27 лет (57,1%). В основе развития комплекса и тяжести

неврологических нарушений при наркомании лежат индивидуальные

особенности исходного состояния нервной системы наркопотребителя.

3. Поражение периферической нервной системы у потребителей

психоактивных веществ протекает по типу хронической смешанной

сенсомоторной полиневропатии и выявляется на субклиническом уровне.

Полиневропатия имеет более выраженный характер при опиоидной наркомании

и подтверждается электронейромиографическими признаками миелинопатии

281

(78,8%) и аксонального повреждения периферических нервов (33,3%). Наиболее

отчетливые признаки полиневропатии наблюдаются у ВИЧ-инфицированных

героиновых наркоманов (p<0,001).

4. У наркозависимых лиц выявляются зоны активации в головном

мозге, функционирующие в составе лимбической системы, определяющиеся при

выполнении функциональной магнитно-резонансной томографии с

предъявлением стимульного материала соответствующего содержания. Большая

часть этих зон участвует в формировании наркотической зависимости и

соответствует местам локализации дофаминовых и опиоидных рецепторов.

5. У лиц, хронически употребляющих психоактивные вещества,

развиваются атрофические процессы в головном мозге, представленные

уменьшением толщины коры, снижением объема серого и белого вещества,

соответствующие участкам, ответственным за реализацию эмоциональных и

когнитивных функций, и выявляемые при помощи магнитно-резонансной

воксельной морфометрии. Статистически достоверными факторами,

влияющими на уменьшение толщины коры большинства отделов головного

мозга у наркопотребителей, оказались длительность наркотизации, доза героина

и возраст пациентов, причем в левой гемисфере преимущественно уменьшались

зоны, ответственные за реализацию чувствительности и движений

(прецентральная и постцентральные извилины), а в правой – за регуляцию

эмоций (поясная, язычная, подмозолистая и верхняя височная извилины).

6. Диффузионно-тензорная визуализация обнаруживает ранние

признаки недифференцированного повреждения проводящих путей головного

мозга у потребителей психоактивных веществ, способствующие развитию

полиморфных неврологических расстройств. Длительность наркотизации

эфедрин-содержащими стимуляторами оказывает значительное влияние на

нарушения интегративной мозговой деятельности.

7. Наличие ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ не

оказывает влияния на частоту встречаемости неврологических симптомов и

282

результаты нейровизуализации до манифестации клинических проявлений

синдрома приобретенного иммунодефицита.

8. Патоморфологические изменения в нервной системе при

наркомании проявляются «нейрональным опустошением» с нейронофагией,

накоплением липофусцина и определяемой на ультраструктурном уровне

дистрофией большинства нейронов по светлому типу. У умерших

наркопотребителей часто выявляются олигодендроциты дренажной формы,

находящиеся в состоянии апоптоза и дистрофии по светлому типу; миелино- и

аксонопатия обнаруживаются как в центральной, так и в периферической

нервной системе. При сочетании наркомании с ВИЧ-инфекцией наблюдаются

глиоцитопения и диффузная демиелинизация белого вещества, а в цитоплазме

нейронов и олигодендроцитов обнаруживаются маркеры РНК-содержащих

вирусов. Присоединение ВИЧ-ассоциированных оппортунистических инфекций

приводит к развитию воспалительных изменений в ткани головного мозга,

проявляющихся лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией на фоне

обнаружения возбудителей вторичных инфекций.

9. Разработанный алгоритм профилактического обследования

наркозависимых лиц включает неврологический осмотр, а также применение

нейрофизиологических, ультразвуковых и нейровизуализационных методик,

которые будут способствовать объективному обнаружению структурно-

функциональных изменений нервной системы не только у наркопотребителей,

но и у граждан, относящихся к группе «потенциального риска» развития

наркомании, призываемых на военную службу.

283

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неврологам военно-врачебных комиссий при оценке

неврологического статуса призывного контингента следует уделять особое

внимание выявлению сочетания признаков неврозоподобных состояний с

рассеянными органическими симптомами поражения нервной системы, при

наличии которых целесообразно назначать дополнительные методы

лабораторно-инструментальной диагностики и более тщательно уточнять

наркологический анамнез с последующим привлечением к обследованию

психиатра-нарколога.

2. Неврологам на всех этапах обращения пациентов за помощью при

отрицании больным неврологического профиля употребления психоактивных

веществ, но при наличии других внешних признаков наркотической

зависимости, необходимо рекомендовать психиатрический осмотр. В случаях

выявления у лиц молодого возраста остро развившихся неврологических

расстройств, особенно сочетающихся с симптомами измененного состояния

сознания, с целью исключения токсического генеза нарушений должна

выполняться токсико-химическая диагностика, включающая

иммунохроматографический анализ мочи на содержание наркотических средств

и психотропных веществ (опиатов, амфетаминов, метамфетамина, эфедрина,

кокаина, каннабиноидов, фенциклидина). При неотложных состояниях,

ассоциированных с употреблением психоактивных веществ, осмотр психиатром

может быть выполнен на любом лечебно-диагностическом этапе.

3. Наркомания в анамнезе является показанием к рекомендации

пациенту комплексного неврологического обследования, включающего

назначение магнитно-резонансных, ультразвуковых и нейрофизиологических

исследований, с целью всесторонней оценки тяжести и характера поражения

нервной системы наркопотребителя.

284

4. В случаях стационарного лечения ВИЧ-инфицированных пациентов

и лиц с подтвержденным отравлением психоактивными веществами

обследование указанных категорий граждан должны проводится в соответствии

с требованиями стандартов оказания медицинской помощи.

5. Внедрение в клиническую практику функциональной магнитно-

резонансной томографии способно существенно помочь в выявлении лиц со

склонностью к систематическому употреблению психоактивных веществ еще на

доклиническом этапе, определяя при этом «потенциальную группу риска»

возможного развития наркомании. Дальнейшее применение методов магнитно-

резонансной (воксельной) томографии и диффузно-тензорной визуализации у

потребителей психоактивных веществ значительно повысит эффективность

диагностических мероприятий, направленных на уточнение характера

структурных изменений в центральной нервной системе и нарушений

интегративной мозговой деятельности при наркомании.

285

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамов, И.С. Хирургическое лечение артериальных сосудистых

осложнений у пациентов с наркотической зависимостью / И.С. Абрамов,

Д.А. Майтесян, С.А. Папоян [и др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая

хирургия. – 2010. – № 4. – С. 41 – 44.

2. Абриталин, Е.Ю. Катамнез больных после стереотаксической

нейрохирургической коррекции малокурабельных психических расстройств:

автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.18 / Абриталин Евгений Юрьевич. – СПб.,

2004. – 16 с.

3. Абриталин, Е.Ю. Применение функциональной магнитно-

резонансной томографии у больных с тревожно-депрессивными расстройствами

/ Е.Ю. Абриталин, А.А. Марченко, Д.А. Тарумов // Медико-биологические и

социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях.

– 2009. – № 5. – С. 32 – 35.

4. Агибалова, Т.В. Нарушения когнитивных функций у больных

опиоидной наркоманией / Т.В. Агибалова, К.Н. Поплевченков // Журнал

неврологии и психиатрии – 2012. – № 5, вып. 2. – С. 24 – 28.

5. Агибалова, Т.В. Федеральные клинические рекомендации по

диагностике и лечению пагубного употребления психоактивных веществ

[электронный ресурс] / Т.В. Агибалова, В.Б. Альтшулер, М.А. Винникова [и др.].

– 2014. – 34 с. – Режим доступа: psyhiatr.ru.

6. Аймедов, К.В. Условно-рефлекторная терапия зависимости от

опиоидов / К.В. Аймедов; Одесский национальный медицинский университет. –

Одесса: ОГМУ, 2012. – 176 с.

7. Александрова, Т.В. Состояние мозгового кровотока у больных с

тяжелыми отравлениями опиоидами различных групп / Т.В. Александрова, В.В.

Шилов, С.А. Васильев [и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. –

2011. – Т. 1 (39), № 2. – С. 16 – 19.

8. Андреева, Н.Г. Морфология нервной системы: учебное пособие /

286

Н.Г. Андреева, Д.К. Обухов, Г.П. Демьяненко, В.Г. Каменская. – Л.: Изд-во

Ленингр. ун-та, 1985. – 160 с.

9. Андреева, Г.О. Нейроморфологические изменения при хронической

алкогольной полиневропатии / Г.О. Андреева, И.Н. Барсуков, О.Н. Гайкова [и

др.] // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2013. – № 4 (44). –

С. 36 – 37.

10. Архангельский, А.Е. Лекарственная зависимость и ее профилактика

/ А.Е. Архангельский. – Л.: Знание, 1984. – 12 с.

11. Афонников, С.В. Два случая внезапной смерти в молодом возрасте в

результате неочевидных ингаляционных отравлений бутаном / С.В. Афонников,

И.П. Шульга // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. – 2013. –

№ 13. – С. 36 – 39.

12. Баранова, Н.С. Хронические нейроинфекции / Н.С. Баранова, В.В.

Белопасов, А.Н. Бойко [и др.]; под ред. И.А. Завалишина, Н.Н. Спирина,

А.Н. Бойко, С.С. Никитина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 560 с.

13. Барсуков, И.Н. Неврологические осложнения сахарного диабета и

хронической алкогольной интоксикации: клинико-морфологические

особенности и принципы терапии: автореф. дис. … д-ра. мед. наук: 14.01.11,

14.02.02 / Барсуков Игорь Николаевич. – СПб., 2011. – 44 с.

14. Батусов, О.В. Влияние сотрясения головного мозга на

психоэмоциональные, когнитивные и иммунные функции: автореф. дис. … канд.

мед. наук: 14.01.11 / Батусов Олег Викторович. – М., 2012. – 26 с.

15. Бахтин, И.С. Личностные детерминанты аддиктивного поведения у

курсантов военно-морских вузов / И.С. Бахтин, А.Ю. Егоров // Обозрение

психиатрии и медицинской психологии. – 2014. – № 1. – С. 34 – 40.

16. Белевитин, А.Б. Основные этапы и направления формирования

системы противодействия ВИЧ-инфекции в Вооруженных силах РФ /

А.Б. Белевитин, Ю.В. Лобзин, В.Н. Цыган, Ю.И. Буланьков // Вестник

Российской Военно-медицинской академии. – 2009. – №2 (26). – С. 192 – 201.

287

17. Беленькая, Р.М. Инсульт и варианты артерий мозга / Р.М. Беленькая.

– М.: Медицина, 1979. – 176 с.

18. Белицкий, Ю.К. Неврастения. Ее сущность, причины, симптомы,

виды и лечение / Ю.К. Белицкий. – СПб., 1906. – 648 с.

19. Белозеров, Е.С. ВИЧ-инфекция. 2-е изд. / Е.С. Белозеров,

Е.И. Змушко. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2003. – 368 с.

20. Беляков, Н.А. Головной мозг как мишень для ВИЧ / Н.А. Беляков. –

СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр, 2011. – 48 с.

21. Беляков, Н.А. ВИЧ-инфекция и центральная нервная система /

Н.А. Беляков, Т.Н. Трофимова, В.В. Рассохина. – СПб.: Балтийский медицинский

образовательный центр, 2013. – 122 с.

22. Белявский, Н.Н. Клинические и патогенетические особенности

транзиторных ишемических атак в каротидном бассейне у больных молодого и

среднего возраста / Н.Н. Билявский, С.А. Лихачев, Т.Н. Вареник, В. Демарин //

Неврологический журнал. – 2008. – № 4. – С. 9 – 14.

23. Бисага, Г.Н. Рассеянный склероз. Современные представления.

Диагностика и лечение / Г.Н. Бисага. – СПб.: ООО «АСПЕТ-ПЛЮС», 2001. – 88

с.

24. Бобылова, М.Ю. Нейробиологические основы патологии влечений /

М.Ю. Бобылова, О.А. Пылаева, А.С. Петрухин // Вестник эпилептологии. – 2008.

– № 2. – с. 2 – 26.

25. Боголепов, Н.Н. Ультраструктура синапсов в норме и патологии /

Н.Н. Боголепов. – М.: Медицина, 1975 – 96 с.

26. Бойко, А.И. Дифференциальный диагноз между рассеянным

склерозом и неврологическими проявлениями ВИЧ-инфекции: обзор литературы

и клинический пример / А.И. Бойко, В.В. Овчаров, О.В. Бойко [и др.] // Журнал

неврологии и психиатрии. – 2012. – № 2. – С. 75 – 85.

27. Болехан, В.Н. Проблемы и перспективы организации работы регистр

инфекционной патологии и ВИЧ-инфицированных военнослужащих /

288

В.Н. Болехан, Г.Г. Загородников, В.А. Горичный [и др.] // Военно-медицинский

журнал. – 2014. – Т. 335, № 8. – С. 45 – 49.

28. Бортулев, С.А. Первичные кардиотоксические эффекты при тяжелых

отравлениях опиоидами / С.А. Бортулев, М.В. Александров, В.В. Шилов [и др.]

// Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – Т. 1 (39), № 2. –

С. 45 – 50.

29. Брагин, Р.Б. Характеристика соматических нарушений при

употреблении α-аминокетоновых стимуляторов / Р.Б. Брагин, А.Б. Брагина //

Роль сосудистого фактора в генезе нервных и психических заболеваний: сборник

научных трудов. – Харьков, 1988. – С. 59 – 63.

30. Брусин, К.М. Острые отравления новыми синтетическими

наркотиками психостимулирующего действия. Информационное письмо для

врачей / К.М. Брусин, О.В. Забродин, Т.Х. Урузаев [и др.]; Министерство

здравоохранения Свердловской обл. – Екатеринбург, 2011. – 18 с.

31. Брюн, Е.А. Основы организации наркологической помощи /

Е.А. Брюн // Наркология. – 2010. – Т. 9, № 4. – С. 7 – 10.

32. Бушара, Н.М. Нейрокогнитивные нарушения у потребителей

психоактивных веществ / Н.М. Бушара // Профилактическая и клиническая

медицина. – 2011. – Т. 1 (39), № 2. – С. 185 – 186.

33. Бушев, И.И. Диагностика токсических поражений головного мозга

методом компьютерной томографии / И.И. Бушев, М.Н. Карпова,

Т.М. Цховребов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –

1990. – Т. 90, № 2. – С. 107 – 109.

34. Бушенева, С.Н. Современные возможности исследования

функционирования и реорганизации мозговых структур / С.Н. Бушенева,

А.С. Кадыков, М.В. Кротенкова // Неврологический журнал. – 2007. – № 3. –

С. 37 – 41.

35. Веселовская, Н.В. Наркотики. Свойства, действие,

фармакокинетика, метаболизм / Н.В, Веселовская, А.Е. Коваленко. – М.: Триада-

289

Х, 2000. – 206 с.

36. Виленский, Б.С. Неотложные состояния в неврологии: руководство

для врачей / Б.С. Виленский. – СПб.: Фолиант, 2004. – 512 с.

37. Винникова, М.А. Ремиссии при героиновой наркомании (клиника,

этапы течения, профилактика рецидивов): автореф. дис. … д-ра. мед. наук /

М.А. Винникова. – М.: Государственный научный центр социальной и судебной

психиатрии им. В.П. Сербского, 2003. – 33 с.

38. Виноградова, Т.Н. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге /

Т.Н. Виноградова, И.А, Ершова, В.В. Рассохин; под ред. Н.А. Белякова и

В.В. Рассохина. – СПб.: Балтийский медицинский образовательный центр,

2012/№ 1. – 80 с.

39. Винтухова, Л.В. Контракт – метод интенсивной профилактики

наркомании / Л.В. Винтухова // Ученые записки СПбГИПСР. – 2008. – Т. 10,

№ 2 – С. 27 – 30.

40. Вишневский, А.А. Спинной мозг: (клинические и

патофизиологические сопоставления) / А.А. Вишневский, Н.В. Шулешова. –

СПб.: Фолиант, 2014. – 744 с.

41. Воробьев, С.В. Патогенетические особенности когнитивных

нарушений при посттравматической энцефалопатии по результатам данных

функциональной магнитно-резонансной томографии / С.В. Воробьев,

В.А. Фокин, А.Ю. Емелин [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской

академии. – 2014. – № 1 (45). – С. 29 – 34.

42. Вишневский, А.А. Туберкулезный менингит и менингоэнцефалит у

больных туберкулезным спондилитом на фоне ВИЧ-инфекции /

А.А. Вишневский, В.В. Олейник, Е.В. Решетнева [и др.] // Неврологический

журнал. – 2013. – № 2. – С. 32 – 36.

43. Вознюк, И.А. Острые и хронические нарушения мозгового

кровообращения: гемодинамика и нейроморфология: автореф. дис. … д-ра мед.

Наук: 14.00.13 / Вознюк Игорь Алексеевич. – СПб.: ВМедА, 2000. – 25 с.

290

44. Вознюк, О.П. Церебральные ишемические инсульты у больных

трудоспособного возраста на фоне алкогольной интоксикации / О.П. Вознюк,

Н.И. Галахова, В.Г. Помников, А.Н. Юсупова // Вестник новых медицинских

технологий. – 2011. – Т. 18, № 4. – С. 149 – 152.

45. Волошина, Н.П. Психические и неврологические расстройства

вследствие употребления психостимулятора кустарного изготовления,

получаемого из препарата «Эффект» / Н.П. Волошина, В.И. Тайцлин, И.В.

Линский [и др.] // Украинский вестник психоневрологии. – 2000. – № 8, вып. 2. –

С. 74 – 76.

46. Вялов, С.С. Общая врачебная практика: неотложная медицинская

помощь: учебное пособие / С.С. Вялов, С.А. Чорбинская, Т.А. Васина [и др.]. –

4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 112 с.

47. Габрильянц, О.А. Клинико-психопатологические особенности

формирования патологического влечения к каннабиноидам у подростков

допризывного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.18 / Габрильянц

Ольга Александровна. – СПб., 2008. – 24 с.

48. Гайворонский, И.В. Функциональная анатомия нервной системы /

И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, Г.И. Ничипорук. – СПб.: СпецЛит, 2013.

– 341 с.

49. Гайдар, Б.В. Современное состояние проблемы и опыт

использования нейрохирургических методов в комплексном лечении

малокурабельных психических расстройств. Сообщение 1 / Б.В. Гайдар,

А.Д. Аничков, Р.Я. Бовин [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. – 2002.

– Т. 12, № 4. – С. 51 – 56.

50. Гайкова, О.Н. Изменения белого вещества головного мозга при

височной эпилепсии: автореф. дис. … д-ра. мед. наук: 14.00.15. / Гайкова Ольга

Николаевна. – СПб., 2001. – 30 с.

51. Гайкова, О.Н. Морфологические особенности нейронов коры

головного мозга при деменции альцгеймеровского типа и сосудистой деменции

291

/ О.Н. Гайкова, Т.Н. Трофимова, Л.С. Онищенко [и др.] // Вестник Российской

Военно-медицинской академии. – 2012. – № 3 (39). – С. 193 – 200.

52. Гасанов, А.Б. Функциональная морфология органов иммунной

системы при хронической наркотической зависимости: автореф. дис. … д-ра.

мед. наук: 14.03.02, 14.03.05. / Гасанов Адалят Бейбала оглы. – М., 2010. – 39 с.

53. Гехт, А.Б. Неврологические нарушения у больных героиновой

наркоманией при острой абстиненции и в раннем постабстинентном периоде /

А.Б. Гехт, Е.И. Гусев, А.Г. Полунина, Е.А. Брюн // Журнал неврологии и

психиатрии – 2003. – Т. 103, № 2. – С. 9 – 15.

54. Головко, А.И. «Новые» запрещенные каннабиноиды. Нейрохимия и

нейробиология / А.И. Головко, А.Г. Софронов, Г.А. Софронов // Наркология. –

2010. – № 7. – С. 68 – 83.

55. Головко, А.И. Токсикологические проблемы современной

наркологии / А.И. Головко, А.Г. Софронов, Г.А. Софронов, В.В. Шилов //

Наркология. – 2010. – № 9. – С. 52 – 62.

56. Головко, А.И. Социально-экономические последствия употребления

психоактивных веществ / А.И. Головко, Е.Ю. Бонитенко // Профилактическая и

клиническая медицина. – 2011. – Т. 1 (39), № 2. – С. 60 – 71.

57. Гофман, А.Г. Клиническая наркология / А.Г. Гофман. – М.: Миклош,

2003. – 215 с.

58. Гранстрем, О.К. Инъекции морфина приводят к изменению баланса

между уровнями антител к глутаматным и опиатным рецепторам у крыс /

О.К. Ганстрем, W. Laviola, Г.А. Хунтеев [и др.] // Нейроиммунология. – 2005. –

Т. III, № 2. – С. 162.

59. Гребенюк, А.А. Рекреационное употребление каннабиноидов

(профилактика и лечение вредных последствий) / А.А. Гребенюк. – М.: Книга по

Требованию, 2014. – 222 с.

60. Грижак, И.И. Некоторые особенности патологии нервной системы у

больных ВИЧ-инфекцией / И.И. Грижак, В.Ф. Пюрик, Л.Р. Грижак //

292

Нейроиммунология. – 2005. – Т. III, № 2. – С. 64.

61. Гусев, Е.И. Неврологические симптомы, синдромы и болезни /

Е.И. Гусев, А.С. Никифоров. – М.: ГЭОТАР-медиа, 2006. – 1184 с.

62. Густов, А.В. Клинические варианты поражения нервной системы

при ВИЧ-инфекции / А.В. Густов, Е.А. Руина, Д.В. Шилов, М.Н. Ерохина //

Современные технологии в медицине. – 2010. – № 3. – С. 61 – 65.

63. Демчук, С.Д. Выявление и пресечение незаконного оборота

наркотиков: справочник сотрудника органов наркоконтроля / С.Д. Демчук,

И.С. Поликарпов, С.Г. Терещенко, В.А. Фадеев; под общ. ред. С.Г. Терещенко.

– СПб.: Специальная Литература, 2006. – 432 с.

64. Доброхотова, Т.А. Нейропсихиатрия / Т.А. Доброхотова. – 2-е изд.,

испр. – М.: Издательство БИНОМ, 2013. – 304 с.

65. Добрынина, Л.А. Ишемический инсульт в молодом возрасте:

причины, клиника, диагностика, прогноз восстановления двигательных

функций: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.11 / Добрынина Лариса

Анатольевна. – М., 2013. – 48 с.

66. Дробленков, А.В. Изменения нейронов и глиоцитов

мезоаккумбоцингулярной системы при перинатальном воздействии морфина у

крыс / А.В. Дробленков, Н.Р. Карелина, П.Д. Шабанов // Морфология. – 2009. –

Т. 136, № 6. – С. 35 – 37.

67. Дупляков, Д.В. Синдром постуральной ортостатической гипотензии

/ Д.В. Дупляков, О.В. Горбачева, Г.А. Головина // Вестник аритмологии. – 2011.

– № 66. – С. 50 – 55.

68. Евсюкова, Н.В. МРТ-морфометрия головного мозга у

наркозависимых пациентов до и после стереотаксического вмешательства /

Н.В. Евсюкова, И.Р. Кузина, Т.А. Ахадов // Сибирский медицинский журнал. –

2008. – № 3, вып. 2. – С. 96 – 100.

69. Егоров, А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции /

А.Ю. Егоров // Аддиктология. – 2005. – № 1. – С. 65 – 77.

293

70. Емельянов, А.Ю. Клинико-морфологические корреляции при эндо-

и экзогенных полиневропатиях / А.Ю. Емельянов, О.Н. Гайкова, И.Н. Барсуков

[и др.] / Неврологический вестник. – 2007. – Т. XXXIX, вып. 1. – С. 78 – 79.

71. Еникеев, Р.Н. Абузусная форма хронической головной боли

напряжения – особенности клиники, диагностика и лечение: автореф. дис. …

канд. мед. наук: 14.00.13 / Еникеев Роман Николаевич. – М., 2010. – 22 с.

72. Ефимцев, А.Ю. Возможности диффузионной тензорной магнитно-

резонансной томографии в оценке поражения проводящих путей при

неопухолевых заболеваниях головного мозга: автореф. дис. … канд. мед. наук:

14.01.13 / Ефимцев Александр Юрьевич. – СПб., 2011. – 23 с.

73. Живолупов, С.А. Головокружение в неврологии / С.А. Живолупов,

И.Н. Самарцев. – Москва, 2014. – 208 с.

74. Жулев, Н.М. Невропатии: руководство для врачей / Н.М. Жулев,

Б.А. Осетров, С.Н. Жулёв, Т.В. Лалаян; под ред. Н.М. Жулёва – СПб.:

Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 416 с.

75. Зайчиков, Д.А. Морфологическая и морфометрическая оценка

реакций глии белого вещества головного мозга при некоторых неврологических

заболеваниях: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.03.02 / Зайчиков Денис

Александрович. – СПб., 2011. – 20 с.

76. Зайчиков, Д.А. Морфологические характеристики глиальных

реакций головного мозга при неврологической патологии / А.А. Зайчиков,

А.А. Чикуров, О.Н. Гайкова [и др.] // Вестник Российской Военно-медицинской

академии. – 2011. – № 2. – С. 67 – 74.

77. Залялова, З.А. Современные классификации мышечных дистоний /

З.А. Залялова // Журнал неврологии и психиатрии – 2013. – № 3. – С. 85 – 89.

78. Захарова, М.Н. Прогрессирующая мультифокальная

лейкоэнцефалопатия (обзор литературы) / М.Н. Захарова // Журнал неврологии

и психиатрии – 2012. – № 9. – С. 29 – 33.

79. Зенков, Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней /

294

Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. – 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 488 с.

80. Иванец, Н.Н. Героиновая зависимость (клиника и лечение

постабстинентного состояния) / Н.Н. Иванец, М.А. Винникова. – М.:

Медпрактика-М, 2001. – 128 с.

81. Иллариошкин, С.Н. Умеренные когнитивные расстройства в

неврологической практике / С.Н. Иллариошкин // Неврология и ревматология. –

2014. – № 4. – С. 17 – 21.

82. Илюк, Р.Д. Нейрокогнитивные расстройства у больных с опиатной

зависимостью и их нейропсихологическая коррекция: пособие для врачей /

Р.Д. Илюк, Д.И. Громыко, А.У. Тархан [и др.]. – СПб.: СПбНИПНИ им.

В.М. Бехтерева, 2008. – 48 с.

83. Исайчев, С.А. Властвовать собой / С.А. Исайчев, Н.К. Читалкина //

Дети в информационном обществе. – 2011. – № 7. – С.70 – 75.

84. Искра, Д.А. Головная боль напряжения / Д.А. Искра. – СПб.: ВМедА,

2012. – 96 с.

85. Кабдрахманова, Г.Б. Клиника и патогенетические механизмы

неврологических проявлений опийной наркомании: автореф. дис. … д-ра. мед.

наук: 14.00.13 / Кабдрахманова Гульнар Баяновна. – Алматы, 2002. – 46 с.

86. Карев, В.Е. Случай летального исхода у ребенка с ВИЧ-инфекцией и

пневмоцистной пневмонией / В.Е. Карев, Н.В. Скрипченко, А.В. Вахнина //

Журнал инфектологии. – 2013. – Т. 5, № 2. – С. 103 – 108.

87. Кариев, М.Х. Нейрофизиологическая и компьютерно-

томографическая характеристика состояния головного мозга у больных с

героиновой зависимостью / М.Х. Кариев, Ф.З. Гафуров, С.В. Перфильев //

Функциональная неврология и нейрохирургия. Материалы региональной

конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы

в г. Омске. – Омск, 2001. – С. 59 – 62.

88. Кибитов, А.О. Молекулярно-генетический профиль дофаминовой

нейромедиаторной системы при алкоголизме и героиновой наркомании:

295

автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.27 / Кибитов Александр Олегович. – М.,

2013. – 50 с.

89. Ким, А.В. ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С как медико-

социальная проблема призывников мегаполиса / А.В. Ким // ВИЧ-инфекция и

иммуносупрессии. – 2011. – Т. 3, № 4. – С. 71 – 74.

90. Клинцова, А.Ю. Ультраструктура префронтальной коры мозга при

длительном введении амфетамина / А.Ю. Клинцова, Н.А. Уранова, В.В. Истомин

[и др.] // Неврология и психиатрия. – 1988. – Т. 89, № 7. – С. 71 – 76.

91. Клочков, Н.Д. Возможности использования электронной

микроскопии для исследования нервной системы на секционном материале /

Н.Д. Клочков, Л.С. Онищенко, О.Н. Гайкова // Патологическая анатомия на

рубеже веков. Труды Петербургской ассоциации патологоанатомов (вып. 36 –

44). – СПб. – 2003. – С. 36 – 37.

92. Князькин, И.В. Мозговая система вознаграждения –

физиологическая основа аддикций / И.В. Князькин, А.Т. Марьянович //

Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – Т. 1 (39), № 2. – С. 86 – 95.

93. Козель, А.И. Стереотаксический метод хирургического лечения при

наркотической зависимости / А.И. Козель, В.Ю. Шахматов, С.Т. Исмагилова //

Функциональная неврология и нейрохирургия. Материалы региональной

конференции; под ред. А.Ю. Савченко. – Омск, 2001. – С. 73 – 75.

94. Колесниченко, И.П. Клинико-морфологические и гистохимические

изменения нервно-мышечного аппарата при остром отравлении карбофосом /

И.П. Колесниченко, В.М. Бучко, Н.В. Владеева // Невропатология и психиатрия.

– 1988. – Т. 89, № 7. – С. 76 – 80.

95. Колушева, Г.В. Динамика субмикроскопических изменений ткани

мозга крыс при хронической морфинной интоксикации и абстиненции: автореф.

дис. … канд. биол. наук: 03.00.11 / Колушева Галина Викторовна. – М., 1987. –

22 с.

96. Колушева, Г.В. Влияние морфинной интоксикации на гипоталамус

296

матери и потомства в постнатальном онтогенезе (экспериментальное

исследование) / Г.В. Колушева // Невропатология. – 1990. – Т. 3, № 10. – С. 62 –

65.

97. Колушева, Г.В. Изменение ультраструктуры таламуса при

хронической морфинной интоксикации и абстиненции / Г.В. Колушева //

Невропатология. – 1990. – Т. 3, № 10. – С. 67 – 71.

98. Команцев, В.Н. Методические основы клинической

электронейромиографии. Руководство для врачей / В.Н. Команцев,

В.А. Заболотных. – СПб.: Издательство «Лань», 2001. – 349 с.

99. Команденко, Н.И. Полирадикулоневриты / Н.И. Команденко,

Г.В. Коновалов. – Томск: Изд-во Томского университета, 1994. – 244 с.

100. Корчагин, А.А. Особенности синдрома зависимости от опиоидов у

больных с коморбидными психическими расстройствами: автореф. дис. … канд.

мед. наук: 14.00.18 / Корчагин Александр Анатольевич. – СПб., 2004. – 20 с.

101. Куликова, С.Н. Диффузионная тензорная магнитно-резонансная

томография и трактография при рассеянном склерозе: обзор литературы / С.Н.

Куликова, В.В. Брюхов, А.В. Переседова [и др.] // Журнал неврологии и

психиатрии. – 2012. – № 2. – С. 52 – 59.

102. Куценко, С.А. Отравляющие и высокотоксичные вещества

нейротоксического действия / С.А. Куценко, Н.В. Саватеев // Военная

токсикология, радиобиология и медицинская защита / под ред. С.А. Куценко. –

СПб.: Фолиант, 2004. – С.243 – 336.

103. Лабунька, Н.В. Психоневрологические расстройства в абстинентный

период опийной наркомании: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.45, 14.00.13

/ Лабунька Наталья Васильевна. – Томск, 2003. – 26 с.

104. Левин, О.С. Эфедроновая энцефалопатия / О.С. Левин // Журнал

неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – № 7. – С. 12 – 20.

105. Левин, О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство /

О.С. Левин. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –

297

496 с.

106. Левин, О.С. Лекарственный паркинсонизм / О.С. Левин,

Н.Н. Шиндреева, М.А. Аникина // Журнал неврологии и психиатрии им.

С.С. Корсакова. – 2012. – № 8. – С. 76 – 81.

107. Литвиненко, И.В. Церебральные сосудистые изменения при болезни

Паркинсона: нейровизуализационные патогенетические варианты /

И.В. Литвиненко, А.А. Сахаровская, М.М. Одинак // Неврологический журнал. –

2010. – № 3. – С. 25-34.

108. Литвиненко, И.В. Болезнь Паркинсона и синдромы паркинсонизма:

методические рекомендации / И.В. Литвиненко. – СПб.: ВМедА, 2011. – 48 с.

109. Литвинцев, Б.С. Структурно-функциональные изменения нервной

системы при хроническом отравлении опиоидами: автореф. дис. … канд. мед.

наук / Б.С. Литвинцев. – СПб.: ВМедА, 2003. – 24 с.

110. Литвинцев, С.В. Боевая психическая травма: Руководство для врачей

/ С.В. Литвинцев, Е.В. Снедков, А.М. Резник. – М.: Медицина. – 2005. – 432 с.

111. Литвинцев, С.В. Наркологическая ситуация в Вооруженных Силах

Российской Федерации / С.В. Литвинцев // Военно-медицинский журнал. – 2002.

– Т. 332, № 6. – С. 4 – 10.

112. Литовченко, В.В. Институту мозга запретили оперировать мозг

наркоманов / В.В. Литовченко // Коммерсантъ Санкт-Петербург, № 139. – 2002.

– 8 августа.

113. Лобзин, С.В. Поражение нервной системы при СПИДе в варианте

прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии: клиническое

наблюдение / С.В. Лобзин, Д.Е. Дыскин, А.Ю. Емелин [и др.] //

Нейроиммунология. – 2005. – Т. III, № 2. – С. 66 – 67.

114. Лужников, Е.А. Острые отравления: руководство для врачей /

Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова. – М.: Медицина, 2000. – 434 с.

115. Лукачер, Г.Я. Неврологические изменения у больных наркоманиями

/ Г.Я. Лукачер, В.В. Посохов // Вопросы наркологии: часть 1. Тезисы докладов

298

научно-практической конференции невропатологов и психиатров Киргизии. –

Фрунзе, 1980. – С. 41–43.

116. Лукачер, Г.Я. Неврологические аспекты опиомании / Г.Я. Лукачер,

А.Г. Врублевский, Н.Б. Ласкова // Журнал невропатологии и психиатрии им.

С.С. Корсакова. – 1987. – Т. 87, № 11. – С. 1653–1657.

117. Лукачер, Г.Я. Неврологические изменения при опиомании /

Г.Я. Лукачер, Н.Б. Ласкова, Г.Д. Марсакова // Некоторые проблемы наркомании

и токсикомании. Сборник научных трудов института им. В.П. Сербского; под

ред. Г.В. Морозова. – М., 1989. – С. 110–126.

118. Лурия, А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения

при локальных поражениях мозга / А.Р. Лурия. – М.: Академический проект,

2000. – 512 с.

119. Луцик, А.А. К вопросу об эффективности стереохирургического

лечения больных с опиатной зависимостью / А.А. Луцик, Е.А. Сафонов,

Н.И. Любичева // Функциональная неврология и нейрохирургия. Материалы

региональной конференции; под ред. А.Ю. Савченко. – Омск, 2001. – С. 93 – 98.

120. Луцик, А.А. К вопросу о морфо-функциональном состоянии

головного мозга у больных с опиатной зависимостью / А.А. Луцик,

Е.А. Сафонов, Е.И. Нечаева, Н.И. Любичева // Функциональная неврология и

нейрохирургия. Материалы региональной конференции; под ред.

А.Ю. Савченко. – Омск, 2001. – С. 99 – 105.

121. Лытаев, А.А. Клинико-психопатологические аспекты формирования

опиатной зависимости у лиц призывного возраста: автореф. дис. … канд. мед.

наук: 14.00.18 / Лытаев Алексей Александрович. – СПб., 2002. – 20 с.

122. Майкова, Т.Н. Состояние вегетативной нервной системы у больных

опийной наркоманией в фазе формирования ремиссии: автореф. дис. … канд.

мед. наук: 14.00.13 / Майкова Татьяна Николаевна. – Харьков, 1992. – 22 с.

123. Макаров, А.Ю. Неврологические синдромы смешанной этиологии у

ВИЧ-инфицированного больного / А.Ю. Макаров, Р.С. Чикова, В.Г. Помников,

299

Е.Н. Афанасьева // Нейроиммунология. – 2005. – Т. III, № 2. – С. 67.

124. Манекенова, К.Б. Сравнительная патоморфологическая

характеристика экспериментальной токсической энцефалопатии при

длительных ингаляциях токсикоманическими веществами / К.Б. Манекенова,

Р.Б. Тультаев, Т.М. Омаров // Профилактическая и клиническая медицина. –

2011. – Т. 1 (39), № 2. – С. 240.

125. Мартынов, Б.В. Метод стереотаксической криодеструкции в лечении

больных с глиомами головного мозга / Б.В. Мартынов, А.И. Холявин,

В.Е. Парфенов [и др.] // Вопросы нейрохирургии. – 2011. – № 4. – С. 17-24.

126. Мартынов, Ю.С. Нервные болезни и внутренние органы /

Ю.С. Мартынов. – М.: Знание-М, 2001. – 239 с.

127. Матвеев, С.Ю. Частная токсикология психоактивных веществ,

наиболее распространенных в Российской Федерации / С.Ю. Матвеев,

В.Г. Кузьмич, А.В. Фомичёв; под общ. ред. Ю.Ш. Халимова. – СПб.: ВМедА,

2013. – 124 с.

128. Медус, А.И. Наркотизм как социальное явление в Российском

обществе и его Вооруженных Силах: сущность, причины, состояние /

А.И. Медус // Сибирский медицинский журнал. – 2002. – № 1. – С. 62 – 65.

129. Медус, А.И. Наркомания среди военнослужащих в Сибирском

регионе: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.И. Медус. – Иркутск, 2004. – 19 с.

130. Менделевич, В.Д. Наркозависимость как медицинская проблема /

В.Д. Менделевич // Вестник эпилептологии. – 2008. – № 2. – с. 7 – 10.

131. Мелешко, А.В. Актуальные вопросы профилактики незаконного

потребления наркотических средств и психотропных веществ среди

обучающихся / А.В. Мелешко // Избранные вопросы судебно-медицинской

экспертизы. – 2013. – № 13. – С. 133 – 135.

132. Мельниченко, П.И. Проблема ВИЧ-инфекции в стране,

Вооруженных Силах Российской Федерации и пути ее решения /

П.И. Мельниченко, А.Ф. Карниз, С.И. Коротченко, В.И. Харченко // Военно-

300

медицинский журнал. – 2002. – № 4. – С. 43-49.

133. Меркулов, Г.А. Курс патогистологической техники / Г.А. Меркулов.

– Л.: Медицина, 1969. – 424 с.

134. Мильштейн, Г.И. Психотомиметики / Г.И. Мильштейн, Л.И. Спивак.

– Л.: Медицина, 1971. – 152 с.

135. Миронов, А.Ю. Диагностика и лечение гнойно-септических

осложнений у лиц, страдающих парентеральной наркоманий / А.Ю. Миронов,

А.Е. Богданов, В.В. Михальский [и др.] // Курский научно-практический вестник

«Человек и его здоровье». – 2010. – № 2. – С. 106 – 112.

136. Михайленко, А.А. Клинический практикум по неврологии /

А.А. Михайленко. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2001. – 480 с.

137. Михайленко, А.А. Клиническая неврология (семиотика и топическая

диагностика): учебное пособие / А.А. Михайленко. – 2-е изд., перераб. и доп. –

СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2012. – 432 с.

138. Михайленко, А.А. НейроСПИД. / А.А. Михайленко, Б.А. Осетров,

В.И. Головкин. – СПб.: ВМедА, 1993. – 80 с.

139. Михайленко, А.А. Патогенез возникновения и клинической

манифестации аксиальных рефлексов при болезни Паркинсона /

А.А. Михайленко, И.В. Литвиненко, А.Г. Труфанов [и др.] // Вестник Российской

Военно-медицинской академии. – 2012. – №2 (38). – С. 11-15.

140. Морозов, Г.В. Морфинизм / Г.В. Морозов, Н.Н. Боголепов. – М.:

Медицина, 1984. – 173 с.

141. Москаленко, В.Д. Медицинские последствия алкоголизма и

наркомании / В.Д. Москаленко // Наркология. – 2007. – № 7. – С. 52 – 57.

142. Мохначев, С.О. Психические и поведенческие расстройства,

вызванные употреблением опиоидов / С.О. Мохначев // Наркология:

национальное руководство; под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной,

М.А. Винниковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2008. – С. 227 – 238.

143. Мохначев, С.О. Психические и поведенческие расстройства,

301

вызванные употреблением кокаина / С.О. Мохначев // Наркология: национальное

руководство; под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. – М.:

ГЭОТАР-Медиа. – 2008. – С. 254 – 262.

144. Надеждин, А.В. Токсикомания, вызванная летучими

углеводородами: эпидемиология, клиника, лечение / А.В. Надеждин. – М.:

Медпрактика-М, 2004. – 28 с.

145. Найденова, Н.Г. Формирование и течение зависимости от

фенилпропаноламина / Н.Г. Найденова, И.Б. Власова, Л.Н. Благов,

И.Н. Найденова // Неотложные состояния в наркологии; под ред. Б.Д. Цыганкова.

– М.: Медпрактика-М., 2002. – С. 23 – 24.

146. Никитин, А.Э. Состояние психического здоровья лиц призывного

возраста / А.Э. Никитин, Д.В. Костин, В.К. Шамрей [и др.] // Военно-

медицинский журнал. – 2010. – Т. 331, № 6. – С. 17 – 20.

147. Никифоров, И.А. Соматоневрологические расстройства при

злоупотреблении психоактивными веществами / И.А. Никифоров // Журнал

неврологии и психиатрии – 2006. – Т. 106, № 8. – С. 65 – 73.

148. Николаев, С.Г. Практикум по клинической электронейромиографии

/ С.Г. Николаев. – Иваново: Иван. гос. мед. акад., 2001. – 180 с.

149. Новиков, В.А. Организационно-правовые и методические аспекты

профилактики наркоманий / В.А. Новиков, И.В. Доровских, Г.Ю. Мальцев [и др.]

// Воен.-мед. журн. – 2007. – № 4. – С. 62 – 67.

150. Носатовский, И.А. Фенилпропаноламиновая наркомания

(клинический и диагностический аспекты) / И.А. Носатовский, И.А. Лапин,

Т.С. Мельникова, А.Г. Гофман // Наркология. – 2010. – № 1. – С. 46 – 51.

151. Носов, А.В. Коррекция нарушений энергетического обмена при

острых отравлениях депримирующими ядами / А.В. Носов, В.А. Башарин, Е.Ю.

Бонитенко, Н.А. Белякова // Medline.ru. – 2014. – Т. 15. – С. 195 – 208.

152. Одинак, М.М. Сосудистые заболевания головного мозга /

М.М. Одинак, А.А. Михайленко, Ю.С. Иванов, Г.Ф. Семин. – СПб.: Гиппократ,

302

1997. – 160 с.

153. Одинак, М.М. Нарушение когнитивных функций при

цереброваскулярной патологии / М.М. Одинак, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин. –

СПб.: ВМедА, 2006. – 158 с.

154. Одинак, М.М. Заболевания и травмы периферической нервной

системы / М.М. Одинак, С.А. Живолупов. – СПб.: СпецЛит, 2009. – 384 с.

155. Одинак, М.М. Дисциркуляторная энцефалопатия: клиника,

диагностика, военно-врачебная экспертиза / М.М. Одинак, О.С. Работкин,

С.Г. Бровкин [и др.]. – М.: ГИУВ МО РФ, 2010. – 26 с.

156. Одинак, М.М. Нейромедиаторная терапия инсульта: результаты

некоторых исследований / М.М. Одинак, С.Н. Янишевский, И.А. Вознюк,

Н.В. Цыган // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – №45–4. – С. 6 – 12.

157. Одинак, М.М. Магнитно-резонансная морфометрия в

дифференциальной диагностике посттравматических когнитивных нарушений /

М.М. Одинак, С.В. Воробьев, В.А. Фокин [и др.] // Неврология,

нейропсихиатрия, психосоматика. – 2014. – № 2. – С. 13 – 18.

158. Окс, С. Основы нейрофизиологии / С. Окс; пер. с англ. под ред.

Г.Д. Смирнова. – М.: Мир, 1969. – 448 с.

159. Оноколов, Ю.П. О наркопреступности в войсках в боевой обстановке

/ Ю.П. Оноколов // Военно-юридический журнал. – 2011. – № 11. – С. 8 – 13.

160. Орел, В.И. Вредные привычки у лиц допризывного возраста /

В.И. Орел, Н.А. Гурьева, А.В. Ким // Профилактическая и клиническая

медицина. – 2011. – Т. 1 (39), № 2. – С. 253 – 254.

161. Парфенов, В.А. Когнитивные расстройства / В.А. Парфенов,

В.В. Захаров, И.С. Преображенская. – М.: ООО «ГРУППА МЕДИУМ». – 192 с.

162. Пальчик, А.Б. Токсические энцефалопатии новорожденных /

А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 176 с.

163. Пиголкин, Ю.И. Морфологическая диагностика наркотических

интоксикаций в судебной медицине / Ю.И. Пиголкин. – М.: Медицина, 2004. –

303

304 с.

164. Пиголкин, Ю.И. Сравнительная характеристика морфологических

изменений головного мозга при острой кровопотере на фоне наркотической

интоксикации и у лиц, не употреблявших наркотики / Ю.И. Пиголкин,

О.В. Должанский // Судебно-медицинская экспертиза. – 2010. – № 2. – С. 4 – 6.

165. Пиголкин, Ю.И. Судебно-медицинская диагностика хронической

наркотической интоксикации по морфологическим данным / Ю.И. Пиголкин,

О.В. Должанский, О.В. Голубева // Судебно-медицинская экспертиза. – 2012. –

№ 1. – С. 34 – 37.

166. Плешаков, А.А. О некоторых аспектах распространения наркомании

и наркопреступности среди военнослужащих, проходящих военную службу по

контракту / А.А. Плешаков, Д.А. Черкудинов // Альманах современной науки и

образования. – Тамбов: Грамота, 2010. – № 11 (42): в 2 ч., ч. I. – С. 108 – 109.

167. Погосов, А.В. Психические и поведенческие расстройства,

вызванные употреблением галлюциногенов / А.В. Погосов // Наркология:



168. Погосов, А.В. Психические и поведенческие расстройства,

вызванные употреблением летучих растворителей / А.В. Погосов // Наркология:



169. Погосов, А.В. Пивной алкоголизм, осложненный гашишной

наркоманией у подростков / А.В. Погосов, Е.В. Аносова // Курский научно-

практический вестник «Человек и его здоровье». – 2011. – № 2. – С. 67 – 77.

170. Поляков, Ю.И. Особенности вызванных потенциалов у больных,

страдающих обсессивно-компульсивными расстройствами и психической

зависимостью при наркомании / Ю.И. Поляков, Ю.Д. Кропотов, М.В. Пронина

[и др.] // Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – Т. 1 (39), № 2. –

С. 118 – 122.

304

171. Помников, В.Г. Особенности клинико-лабораторных данных,

дополнительных методов исследования и фармакотерапии больных

трудоспособного возраста с церебральными инфарктами, ассоциированными с

острой алкогольной интоксикацией / В.Г. Помников, О.П. Вознюк,

И.П. Колесниченко [и др.] // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.

– 2012. – № 3. – С. 8 – 11.

172. Пономарев, В.В. Нейродегенеративные заболевания /

В.В. Пономарев. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2013. – 200 с.

173. Приказ министра здравоохранения Российской Федерации от 5 июня

2014 г. № 263 «Об утверждении концепции модернизации наркологической

службы Российской Федерации до 2016 года». – 2014 г. – 17 июня. – 17 с. – Режим

доступа: http://www.rominzdrav.ru.

174. Пронин, И.Н. Диффузионная тензорная магнитно-резонансная

томография и трактография / И.Н. Пронин, Л.М. Фадеева, Н.Е. Захарченко [и др.]

// Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – 2008. – Т. 2, № 1. –

С. 32 – 40.

175. Проскурякова, Т.В. Фармакология и токсикология наркотиков /

Т.В. Проскурякова // Руководство по наркологии: в 2 т.; под ред. Н.Н. Иванца. –

М.: Медпрактика-М, 2002. – Т. 1. – С. 62 – 73.

176. Преображенская, И.С. Расстройства сна и их значение в развитии

когнитивных нарушений / И.С. Преображенская // Неврология,


177. Пылаева, О.А. Наркомания и эпилепсия (обзор литературы) /

О.А. Пылаева, К.В. Воронкова // Вестник эпилептологии. – 2008. – № 2. – 11 –

23.

178. Пятницкая, И.Н. Подростковая наркология / И.Н. Пятницкая, Н.Г.

Найденова. – М.: Медицина, 2002. – 256 с.

179. Пятницкая, И.Н. Общая и частная наркология: Руководство для

врачей / И.Н. Пятницкая. – М.: Медицина, 2008. – 640 с.

305

180. Рохлина, М.Л. Эфедроновая наркомания / М.Л. Рохлина,

Г.Я. Лукачер, А.Г. Врублевский, Н.Б. Ласкова // Журнал неврологии и

психиатрии им. С.С. Корсакова – 1987. – Т. 87, № 5. – С. 751 – 757.

181. Рохлина, М.Л. Наркомании. Медицинские и социальные

последствия. Лечение / М.Л. Рохлина, А.А. Козлов. – М.: Анахарсис, 2001. – 208

с.

182. Рохлина, М.Л. Наркомании. Токсикомании: психические

расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением

психоактивных веществ / М.Л. Рохлина. – М.: Литтера, 2010. – 256 с.

183. Рустанович, А.В. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах и

рисунках / А.В. Рустанович, В.К. Шамрей – 3-е изд., доп. и перераб. – СПб.:

ЭЛБИ-СПб, 2006. – 216 с.

184. Саркисян, Г.Р. Нейровизуализация в психиатрии: возможности

использования при шизофрении / Г.Р. Саркисян // Социальная и клиническая

психиатрия – 2007. – Т. 17, вып. 3. – С. 89 – 95.

185. Свядощ, А.М. Неврозы / А.М. Свядощ. – М.: Медицина, 1982. –

368 с.

186. Сиволап, Ю.П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная

зависимость / Ю.П. Сиволап, В.А. Савченков. – М.: Медицина, 2005. – 304 с.

187. Скоромец, А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной

системы: руководство для врачей / А.А. Скоромец, А.П. Скоромец,

Т.А. Скоромец. – СПб.: Политехника, 2010. – 615 с.

188. Скрипкин, Ю.К. Инфекции, передаваемые половым путем:

практическое руководство / Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, Г.Я. Шарапова,

Г.Д. Селисский. – М.: МЕДпресс, 1999. – 364 с.

189. Скрипченко, Н.В. Инфекционные васкулиты: их роль в органной

патологии / Н.В. Скрипченко, Т.Н. Трофимова, Е.С. Егорова // Журнал

инфектологии. – 2010. – Т. 2, № 1. – С. 7 – 17.

190. Сорокина, В.В. Висцеропатология и непосредственные причины

306

смерти при интоксикации опийными наркотиками и генетический полиморфизм

CYP и системы цитокинов / В.В. Сорокина, А.В. Кононов, Е.Г. Поморгайло //

Сибирский медицинский журнал. – 2011. – Т. 26, № 1, вып. 2. – С. 49 – 53.

191. Софронов, А.Г. Клинико-экспериментальное исследование

наркогенных свойств агонистов-антагонистов опиатных рецепторов и опыт их

применения в наркологической практике / А.Г. Софронов, А.И. Кузьмин //

Анестезиология и реаниматология. – 1994. – № 4. – С. 13 – 15.

192. Софронов, А.Г. Вещества наркотического действия / А.Г. Софронов,

Г.А. Софронов // Общая токсикология; под ред. Б.А. Курляндского, В.А. Филова.

– М.: Медицина, 2002. – Гл. 8. – С. 300 – 324.

193. Софронов, Г.А. Синтетические каннабиноиды. Состояние проблемы

/ Г.А. Софронов, А.И. Головко, В.А. Баринов [и др.] // Наркология. – 2012. –

№ 10. – С. 97 – 106.

194. Станько, Э.П. Развитие дезадаптивного поведения ВИЧ-позитивных

и ВИЧ-негативных наркопотребителей: комплементарность социальных

условий и клинических особенностей / Э.П. Станько, С.А. Игумнов //

Профилактическая и клиническая медицина. – 2011. – Т. 1 (39), № 2. – С. 143 –

145.

195. Стрельчук, И.В. Клиника и лечение наркоманий / И.В. Стрельчук. –

М.: МЕДГИЗ, 1956. – 348 с.

196. Струев, И.В. Патогенетическое обоснование комплекса

диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при

стоматологической реабилитации больных опийной наркоманией: автореф. дис.

… д-ра. мед. наук: 14.00.16 / Струев Иван Васильевич. – Омск., 2006. – 26 с.

197. Сумин, С.А. Неотложные состояния / С.А. Сумин. – 5-е изд., перераб.

и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – 752 с.

198. Сурина, Е.А. Анализ случаев употребления наркотиков и

смертности, по данным судебно-химического отделения в г. Рубцовске /

Е.А. Сурина, В.С. Сутулина // Вестник судебной медицины. – 2012. – № 4. –

307

С. 33 – 36.

199. Тайцлин, В.И. Расстройства чувствительности у женщин с опийной

наркоманией / В.И. Тайцлин, Э.Г. Матузок // Журнал неврологии и психиатрии

им. С.С. Корсакова. – 2001. – Т. 101, № 3. – С. 20 – 23.

200. Трофимова, А.В. Сравнительная характеристика

общепатологических структурных изменений в веществе головного мозга по

данным магнитно-резонансного и морфологического исследования: автореф.

дис. … канд. мед. наук: 14.01.13, 14.03.02 / Трофимова Анна Валентиновна. –

СПб., 2010. – 20 с.

201. Трофимова, Т.Н. Нейрорадиология / Т.Н. Трофимова, Н.И. Ананьева,

Ю.В. Назинкина [и др.]. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005. – 288 с.

202. Трофимова, Т.Н. Многоликая нейрорадиология ВИЧ-инфекции /

Т.Н. Трофимова, Н.А. Беляков // Лучевая диагностика и терапия. – 2010. – № 3,

вып. 1. – С. 3 – 11.

203. Трофимова, Т.Н. Лучевая диагностика токсических поражений

головного мозга / Т.Н. Трофимова, Г.А. Сафронов, Н.А. Беляков, С.В. Медведев

// Лучевая диагностика и терапия. – 2011. – № 1, вып. 2. – С. 37 – 46.

204. Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика инфекционных и

воспалительных заболеваний позвоночника (конспект лучевого диагноста) /

Г.Е. Труфанов, Т.Е. Ремешвили, Н.И. Дергунова, Г.М. Митусова. – СПб.: ЭЛБИ-

СПб, 2011. – 256 с.

205. Труфанов, А.Г. Ранняя диагностика деменции при болезни

Паркинсона с использованием МР-морфометрии / А.Г. Труфанов, М.М. Одинак,

И.В. Литвиненко [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2013. – Т. 334, № 9. –

С. 29 – 34.

206. Циркин, В.И. Физиологические основы психической деятельности и

поведения человека / В.И. Циркин, С.И. Трухина. – М.: НГМА, 2001. – 524 с.

207. Туруспекова, С.Т. Клинические особенности неврологических

проявлений зависимости от кокаина / С.Т. Туруспекова, Г.А. Нурлыбаева,

308

А.Б. Сейданова, А.Б. Тюлебаева // Профилактическая и клиническая медицина.

– 2011. – Т. 1 (39), № 2. – С. 277.

208. Уланова, В.И. Инфекционный эндокардит у лиц с наркотической

зависимостью: автореф. дис. … д-ра. мед. наук: 14.01.04, 14.03.02. / Уланова

Вероника Ивановна. – СПб., 2011. – 40 с.

209. Ураков, А.Л. Амфетамины: качество, способы получения, состав,

фармакологические эффекты / А.Л. Ураков // Проблемы экспертизы в медицине

– 2014. – Т. 14, № 1 (53). – с. 50 – 52.

210. Ураков, А.Л. Наркотики-амфетамины (эфедрины, метамфетамин,

первитин, лед, хрусталь, винт): механизм действия / А.Л. Ураков // Успехи

современного естествознания. – 2014. – № 5. – С. 43 – 48.

211. Фасхутдинова, Г.Г. Молекулярно-генетические аспекты

зависимости от психоактивных веществ / Г.Г. Фасхутдинова, Д.А. Гайсина,

С.С. Куличкин, Э.К. Фасхутдинова // Медицинская генетика. – 2007. – Т. 6, № 7

(61). – С. 3 – 11.

212. Федеральный закон Российской Федерации от 30 декабря 2012 г.

N 288-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты

Российской Федерации по вопросам создания мобилизационного людского

резерва» // Российская Газета. – 2013. – 11 января.

213. Федорова, Н.В. Токсическая энцефалопатия, вызванная

употреблением суррогатных наркотиков, содержащих марганец: особенности

клинической картины и диагностика / Н.В. Федорова, Т.Ф. Исмаилова,

Н.А. Амосова [и др.] // Неврологический журнал – 2005. – Т.10, № 3. – С. 17 – 22.

214. Фисун, А.Я. Пути профилактики аддиктивных расстройств в войсках

/ А.Я. Фисун, В.К. Шамрей, А.А. Марченко [и др.] // Военно-медицинский

журнал. – 2013. – Т. 334, № 9. – С. 4 – 11.

215. Фисун, А.Я. Профилактика наркоманий в Вооруженных Силах:

организация и проведение скрининговых обследований / А.Я. Фисун,

К.Э. Кувшинов, В.К. Шамрей // Военно-медицинский журнал. – 2014. – Т. 335,

309

№ 3. – С. 4 – 12.

216. Фомина, Д.К. Влияние двигательной активности разной

направленности на электронейромиографические показатели нервно-

мышечного аппарата человека: автореф. дис. … канд. биол. наук: 03.00.13 /

Фомина Дина Константиновна. – Тверь, 2006. – 20 с.

217. Фридман, Л.С. Наркология / Л.С. Фридман, Н.Ф. Флеминг,

Д.Х. Робертс, С.Е. Хайман; пер. с англ. – 2-е изд., испр. – М.: Бином; СПб.:

Невский диалект, 2000. – 320 с.

218. Хаймов, Д.А. Воксель-базированная морфометрия на развернутых

стадиях болезни Паркинсона / Д.А. Хаймов, Л.В. Воронков, А.Г. Труфанов [и

др.] // Радиология – практика. – 2012. – № 5. – С. 48 – 57.

219. Харабет, К.В. Современная наркоситуация в Вооруженных Силах

РФ и основные направления предупреждения наркотизма и преступности в

сфере незаконного оборота наркотиков среди военнослужащих / К.В. Харабет //

Наркология. – 2006. – № 12. – С. 29 – 34.

220. Харабет, К.В. Аддиктивное поведение в дореволюционной русской

армии / К.В. Харабет // Наркология. – 2007. – № 9. – С. 52 – 57.

221. Хейнс, Д. Нейроанатомия: атлас структур, срезов и систем /

Д. Хейнс; пер. с англ. М.Ю. Бобыловой; под ред. М.Ю. Бобыловой. – М.:

Логосфера, 2008. – 344 с.

222. Ходос, Х.-Б.Г. Нервные болезни / Х.-Б.Г. Ходос. – М.: Медицинское

информационное агентство, 2001. – 512 с.

223. Ходжамжаров, Б.Е. Ишемический инсульт у лиц молодого возраста

(этиология, клиника, исходы): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.11 /

Ходжамжаров Бауыржан Ержанович. – М., 2014. – 26 с.

224. Холин, А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях

центральной нервной системы / А.В. Холин. – СПб.: Гиппократ, 2000. – 192 с.

225. Холин, А.В. Эпилепсия в сочетании с наркоманией и токсикоманией:

два клинических примера / А.В. Холин, Е.С. Косякова, К.В. Воронкова,

310

А.С. Петрухин // Вестник эпилептологии. – 2008. – № 2. – С. 37 – 41.

226. Цинзерлинг, В.А. Инфекционные поражения нервной системы:

вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей

многопрофильных стационаров / В.А. Цинзерлинг, М.Л. Чухловина. – СПб.:

ЭЛБИ-СПб, 2005. – 448 с.

227. Чикова, Р.С. Случай подострой моторно-сенсорной

полирадикулопатии у пациентки с синдромом приобретенного иммунодефицита

/ Р.С. Чикова, В.Г. Помников, Т.Р. Стучевская [и др.] // Вестник Санкт-

Петербургского университета. – 2012. – № 2. – С. 148 – 154.

228. Чудинов, В.И. Редкий случай гибели подростка-токсикомана /

В.И. Чудинов // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. – 2013. –

№ 13. – С. 206 – 209.

229. Чухловина, М.Л. Когнитивные расстройства у лиц молодого возраста

с опиоидной зависимостью и их коррекция / М.Л. Чухловина // Неврология,


230. Шабанов, Г.Ш. Политика государства в сфере противодействия

наркотизации общества: автореф. дис. … д-ра. полит. наук: 23.00.02. / Шабанов

Гаджимурад Шабанович. – М., 2013. – 24 с.

231. Шабанов, П.Д. Дофамин и подкрепляющие системы мозга /

П.Д. Шабанов, А.А. Лебедев, Ш.К. Мещеров. – СПб.: Лань, 2002. – 208 с.

232. Шабанов, П.Д. Наркология: руководство для врачей / П.Д. Шабанов.

– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 832 с.

233. Шамрей, В.К. Нейровизуализационная диагностика депрессивных

расстройств / В.К. Шамрей, Е.Ю. Абриталин, Д.А. Тарумов, А.В. Корзенев. –

СПб.: Наука, 2013. – 115 с.

234. Шилов, А.И. Проблемы алкоголизма и наркотизма в Вооруженных

силах Российской Федерации / А.И. Шилов, Ю.П. Оноколов // Человек:

преступление и наказание. – 2010. – № 3. – С. 70 – 73.

235. Щербак, С.Г. Диагностика острых отравлений. Учебное пособие /

311

С.Г. Щербак, А.В. Першин, А.Е. Терешин [и др.]. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. –

48 с.

236. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных

медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев, М.В. Резванцев. –

СПб.: ВМедА, 2011. – 318 с.

237. Яковлев, Н.Я. НейроСПИД. Неврологические расстройства при

ВИЧ-инфекции/СПИДе / Н.Я. Яковлев, Н.М. Жулев, Т.А. Слюсарь. – М.: МИА,

2005. – 278 с.

238. Яровская, В.А. Марганцевая токсическая энцефалопатия: патогенез,

клиника, лечение / В.А. Яровская, О.Л. Пелехова, А.В. Гребенюк, С.А. Кривчук

// Международный медицинский журнал. – 2005. – № 4. – С. 52 – 55.

239. Яхно, Н.Н. Деменции: руководство для врачей / Н.Н. Яхно,

В.В. Захаров, А.Б. Локшина [и др.]. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 272 с.

240. Achner, M. Manganese and its role in Parkinson’s disease: from transport

to neuropathology / M. Achner, K.M. Erikson, E.H. Hernandez, R. Tjalkens //

Neuromolecular medicine. – 2009. – Vol. 11, N 4. – P. 252 – 266.

241. Adrish, M. Opioid overdose with gluteal compartment syndrome and

acute peripheral neuropathy / M. Adrish, R. Duncalf, G. Diaz-Fuentes, S. Venkatram

// Am. J. of Case Rep. – 2014. – Vol. 15. – P. 22 – 26.

242. Ali, L. Central role of JC virus-specific CD4+ lymphocytes in progressive

multi-focal leucoencephalopathy – immune reconstitution inflammatory syndrome / L.

Ali, S. Yousef, S. Schippling [et al.] // Brain. – 2011. – Vol. 134, N 9. – P. 2687 – 2702.

243. Alldredge, B.K. Seizures associated with recreational drug abuse /

B.K. Alldredge, D.H. Lowenstein, R.P. Simon // Neurology. – 1989. – Vol. 39, N 8. –

P. 1037 – 1039.

244. Amass, L. Quantitative magnetic resonance imaging in heroin- and

cocaine-dependent men: a preliminary study / L. Amass, R. Nardin, J.H. Mendelson

[et al.] // Psychiatry Res. – 1992. – Vol. 45, N 1. – P. 15 – 23.

245. Ances, B. Independent effects of HIV, aging and HAART on brain

312

volumetric measures / B. Ances, M. Ortega, F. Vaida [et al] // J. Acquir. Immune Defic.

Syndr. – 2012. – Vol. 59, N 5. – P. 469 – 477.

246. Andersen, S.N. Hypoxic/ischaemic brain damage, especially pallidal

lesions, in heroin addicts / S.N. Andersen, K. Skullerud // Forensic Sci. Int. – 1999. –

Vol. 102, N 1. – P. 51 – 59.

247. Antonini, G. Lead brachial neuropathy in heroin addiction. A case report

/ G. Antonini, G. Palmieri, L.G. Spagnoli, M. Millefiorini // Clin. Neurol. Neurosurg.

– 1989. – Vol. 91, N 2. – P. 167 – 170.

248. Appiotti, A. Study of the motor and sensor neuron conduction velocity

and of the H reflex in subjects with chronic opiate poisoning / A. Appiotti // Minerva

Med. – 1989. – Vol. 80, N 10. – P. 1073 – 1077.

249. Aramburu, V. Paraplegia in a heroin addict caused by an epidural

staphylococcal abscess / V. Aramburu, D. Zulaica, J. Arrizabalaga [et al.] // Med. Clin.

(Barc). – 1984. – Vol. 82. – N 1. – P. 40.

250. Barber, P.A. Spice, pot and stroke / P.A. Barber, N.E. Anderson //

Neurology. – 2014. – Vol. 83, N 8. – P. 772.

251. Baumann, N. Biology of oligodendrocyte and myelin in mammalian

central nervous system / N. Baumann, D. Pham-Dinh // Phisiol. Rev. – 2001. – Vol.

81, N 2. – P. 871 – 927.

252. Benassi, G. Acute generalized dystonia due to a bilateral lesion of basal

ganglia mainly affecting the nuclei pallidi / G. Benassi, R. Rinaldi, G. Azzimondi [et

al.] // Ital. J. Neurol. Sci. – 1996. – Vol. 17. – N 1. – P. 71 – 73.

253. Beynon, C.M. Drug use and ageing: older people do take drugs! /

C.M. Beynon // Age Ageing. – 2009. – Vol. 38, N 1. – P. 8 – 10.

254. Bora, E. White matter microstructure in opiate addiction / E. Bora,

M. Yücel, A. Fornito [et al.] // Addiction Biology. – 2010. – Vol. 17, N 1. – P. 141 –

148.

255. Burich, M.J. Hallucinogens causing seizures? A case report of the

synthetic amphetamine 2,5-Dimetoxy-4-Chloroamphetamine / M.J. Burich,

313

K.L. Thoren, Madou M. [et al.] // The Neurohospitalist. – 2015. – Vol. 5, N 1. – P. 32

– 34.

256. Büttner, A. The neuropathology of drug abuse / A. Büttner, G. Mall,

R. Penning, S. Weis // Forensic Sci. Int. – 2000. – Vol. 113, N 1 – 3. – P. 435 – 442.

257. Büttner, A. The neuropathology of drug abuse / A. Büttner //

Neuropathology and Applied Neurobiology. – 2011. – Vol. 37, N 2. – P. 118 – 134.

258. Byrd, D.A. Neurocognitive impact of substance use in HIV infection /

D.A. Byrd, R.P. Fellows, S. Morgello [et al.] // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. –

2011. – Vol. 58, N 2. – P. 154 – 162.

259. Cadet, J.L. Neuropathology of substance use disorders / J.L. Cadet,

V. Bisagno, C.M. Mirloy // Acta Neuropathologica. – 2014. – Vol. 127, N 1. – P. 91 –

107.

260. Cerda, M. Medical marijuana laws in 50 states: Investigating the

relationship between state legalization of medical marijuana and marijuana use, abuse

and dependence / M. Cerda, M. Wall, K.M. Keyes [et al.] // Drug and Alcohol

Dependence. – 2012. – Vol. 120, N 1 – 3. – P. 22 – 27.

261. Chibanda, D. Mental, neurological and substance use disorders in people

living with HIV/AIDS in low- and middle-income countries / D. Chibanda,

L. Benjamin, H.A. Weiss, M. Abas // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. – 2014. – Vol.

67, Suppl. 1. – P. 54 – 67.

262. Ciesielska, N. Diagnosis of mild cognitive impairment / N. Ciesielska,

R. Sokolowski, M. Lakomski [et al.] // J. of Health Sciences. – 2014. – Vol. 4, N 7. –

P. 133 – 144.

263. Clark, G.T. Four oral motor disorders: bruxism, dystonia, dyskinesia and

drug-induced dystonic extrapyramidal reactions / G.T. Clark, S. Ram // Dent. Clin. N.

Am. – 2007. – Vol. 51, N 1. – P. 225 – 243.

264. Cope, L.M. Examining the effect of psychopathic traits on gray matter

volume in a community substance abuse sample / L.M. Cope, M.S. Shane, J.M. Segall

[et al.] // Psychiatry Res. – 2012. – Vol. 204, N 2–3. – P. 91 – 100.

314

265. Crystal, H. Effects of Hepatitis C and HIV on cognition in women: data

from the women’s interagency HIV study / H. Crystal, I. Kleyman, K. Anastos [et al.]

// J. Acquir. Immune Defic. Syndr. – 2012. – Vol. 59, N 2. – P. 149 – 154.

266. Cuncha-Oliveira, T. Street heroin induces mitochondrial dysfunction and

apoptosis in rat cortical neurons / T. Cuncha-Oliveira, A.C. Rego, J. Carrido [et al.] //

J. of Neurochemistry. – 2007. – Vol. 101, N 2. – P. 543 – 554.

267. Danielsson, A.K. Cannabis use in adolescence and risk of future disability

person: A 39-year longitudinal cohort study / A.K. Danielsson, E. Agardh,

T. Hemmingsson [et al.] // Drug and Alcohol Dependence. – 2014. – Vol. 143. – P. 239

– 243.

268. Daras, M. Central nervous system infarction related to cocaine abuse /

M. Daras, A.J. Tuchman, S. Marks // Stroke. – Vol. 22, N 10. – P. 1320 – 1325.

269. Dhuna, A. Cocaine-related vascular headaches / A. Dhuna, A. Pascual-

Leone, M. Belgrade // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1991. – Vol. 54, N 9. –

P. 803 – 806.

270. DiLuna, M.L. Complications from cervical intra-arterial heroin /

M.L. DiLuna, M. Bydon, M. Gunel, M.H. Johnson / J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.

– 2007. – Vol. 78, N 11. – P. 1198.

271. Djamshidan, A. Increased reflection impulsivity in patients with

ephedrine-induced Parkinsonism / A. Djamshidan, Y. Sanotsky, Y. Matviyenko [et al.]

// Addiction. – 2013. – Vol. 108, N 4. – P. 771 – 779.

272. Du, C. In vivo optical neuroimaging: technological development to fit the

needs for studying drug-induced brain functional changes / C. Du, N.D. Volkow,

Y. Pan [et al.] // JSM Biotechnol. Bioeng. – 2013. – Vol. 1, N 2. – P. 1013.

273. Dutta, R. Mechanism(s) involved in opioid drug abuse modulation of

HAND / R. Dutta, S. Roy // Curr. HIV Res. – 2012. – Vol. 10, N 5. – P. 469 – 477.

274. Eisch, A.J. Opiates inhibit neurogenesis in the adult rat hippocampus /

A.J. Eisch, M. Barrot, C.A. Schad [et al.] // PNAS. – 2000. – Vol. 97, N 13. –

P. 7579 – 7584.

315

275. Enting, R.H. Progressive multifocal leucoencephalopathy in AIDS /

R.H. Enting, P. Portegies, P.R. Algra [et al.] // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 1992. –

Vol. 136, N 11. – P. 521 – 526.

276. Ersche, K.D. Profile of executive and memory function associated with

amphetamine and opiate dependence / Neuropsychopharmacology. – 2006. – Vol. 31,

N 5. – P. 1036 – 1047.

277. Ersche, K.D. Meta-analysis of structural brain abnormalities associated

with stimulant drug dependence and neuroimaging of addiction vulnerability and

resilience / K.D. Ersche, G.B. Williams, T.W. Robbins, E.T. Bullmore // Curr. Opin.

Neurobiol. – 2013. – Vol. 23, N 4. – P. 615-624.

278. Esse, K. Epidemic of illicit drug use, mechanisms of action/addiction and

stroke as a health hazard / K. Esse, M. Fossati-Bellani, A. Traylor, S. Martin-Shild //

Brain and Behavior. – 2011. – Vol. 1, N 1. – P. 44 – 45.

279. Evans, P.A. Atraumatic brachial plexopathy following intravenous heroin

use / P.A. Evans, H.T. Millington // Arch. Emerg. Med. – 1993. – Vol. 10, N 3. – P.

209 – 211.

280. Farooq, M.U. Neurotoxic and cardiotoxic effects of cocaine and ethanol /

M.U. Farooq, A. Bhatt, M. Patel // J. Med. Toxicol. – 2009. – Vol. 5, N 3. –

P. 134 – 138.

281. Filbey, F.M. Marijuana craving in the brain / F.M. Filbey, J.P. Schacht,

U.S. Maers [et al.] // PNAS. – 2009. – Vol. 106, N 31. – P. 13016 – 13021.

282. Fleishon, H. Anterior spinal artery syndrome after cervical injection of

heroin / H. Fleishon, S. Mandel, A. Arenas // Arch. Neurol. – 1982. – Vol. 39, N 11. –

P. 739.

283. Freeman, W.D. Ischemic stroke after use synthetic marijuana “spice” /

W.D. Freeman, I.K. Louh // Neurology. – 2014. – Vol. 83, N 8. – P. 772 – 773.

284. Gallia, G.L. Concomitant progressive leucoencephalopathy and primary

central nervous system lymphoma expressing JC virus oncogenic protein, large T

antigen / G.L. Gallia, L. DelValle, C. Laine [et al.] // Mol. Pathol. – 2001. – Vol. 54,

316

N 5. – P. 354 – 359.

285. Gahr, M. Desomorphine goes “crocodile” / M. Gahr,

R.W. Freudehnmann, C. Hiemke [et al.] // J. Addict. Dis. – 2012. – Vol. 31, N 4. –

P. 407 – 412.

286. Geliebter, A. Responsivity to food stimuli in obese and lean binge eaters

using functional MRI / A. Geliebter, T. Ladell, M. Logan [et al] // Appetite. – 2006. –

Vol. 46, N 1. – P. 31 – 35.

287. George, K.K. Toxic myopathies / K.K. George, R. Pourmand // Neurol.

Clin. – 1997. – Vol. 15, N 3. – P. 711 – 730.

288. Gille, M. Painful sciatic neuropathy after heroin overdose / M. Gille,

J. Delbecq, A. Depre, P. van den Bergh // J. Neurol. – 1995. – Vol. 242, N. 7. – P. 478

– 480.

289. Gilman, J.M. Cannabis use is quantitatively associated with nucleus

accumbens and amygdala abnormalities in young adult recreational users /

J.M. Gilman, J.K. Kuster, S. Lee [et al.] // The J. of Neuroscience. – 2014. – Vol. 34,

N 16. – P. 5529 – 5538.

290. Grassa, C. Acute heroin myelopathy – case report / C. Grassa,

E. Montanari, A. Scaglioni [et al.] // Ital. J. Neurol. Sci. – 1984. – Vol. 5,

N 1. – P. 63 – 66.

291. Gray, F. Early brain changes in HIV infection: neuropathological study of

11 HIV seropositive, non-AIDS cases / F. Gray, M.C. Lescs, C. Keohane // J.

Neuropathol. Exp. Neurol. – 1992. – Vol. 51, N 2. – P. 177 – 185.

292. Goldstein, R.Z. Role of the anterior cingulate and medial orbitofrontal

cortex in progressing drug cues in cocaine addiction / R.Z. Goldstein, D. Tomasi,

S. Rajaram [et al.] // Neuroscience. – 2007. – Vol. 144, N 4. – P. 1153 – 1159.

293. Goldstein, R.Z. Dopaminergic response to drug words in cocaine

addiction / R.Z. Goldstein, D. Tomasi, N. Alia-Klin [et al.] // Neuroscience. – 2009. –

Vol. 29, N 18. – P. 6001 – 6006.

294. Gonzales-Duarte, A. Cocaine-induced recurrent leucoencephalopathy /

317

A. Gonzales-Duarte, R. Williams // Neuroradiol. J. – 2013. – Vol. 26, N 5. – P. 511 –

513.

295. Goodhart, L.C. Heroin myelopathy / L.C. Goodhart, L.A. Loizou,

M. Anderson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1982. – Vol. 45, N 6. – P. 562 –

563.

296. Goszcz, H. Long-term follow-up after intravenous injection of mercury –

two cases report / H. Goszcz, Ł. Szczepańska, T. Lech, B. Groszek / Przegl. Lek. –

2012. – Vol. 69, N 8. – P. 580 – 584.

297. Groman, S.M. Methamphetamine-induced increases in putamen gray

matter associated with inhibitory control / S.M. Groman, A.M. Morales, B. Le [et al.]

// Psychopharmacology (Berl.). – 2013. – Vol. 299, N 3. – P. 527 – 538.

298. Grotenhermen, F. Clinical pharmacodynamics of cannabinoids /

F. Grotenhermen // J. of Cannabis Therapeutics. – 2004. – Vol. 4, N 1. – P. 29 – 78.

299. Grover, S. Sexual dysfunction in patients with alcohol and opioid

dependence / S. Grover, S.K. Matoo, S. Pendharkar, V. Kandappan // Indian J. Psychol.

Med. – 2014. – Vol. 36, N 4. – P. 335 – 365.

300. Gupta, A. Rhabdomyolis, acute kidney injury and transverse myelitis due

to naive heroin exposure / A. Gupta, A. Khaira, S. Lata [et al.] // Saudi J. Kidney Dis.

Transpl. – 2011. – Vol. 22, N 6. – P. 1223 – 1225.

301. Guyer, S. Pattern of regional cerebral blood-flow changes induced by

acute heroin administration – a perfusion MRI study / S. Guyer, M. Kosel, S. Altrichter

[et al.] // Jour. of Neurorad. – 2007. – Vol. 34, N 5. – P. 322 – 329.

302. Gyarmathy, V.A. Unprotected sex in heterosexual partnership of injecting

drug users in St. Petersburg / V.A. Gyarmathy, N. Li, K.E. Tobin [et al.] // AIDS Behav.

– 2011. – Vol. 15, N 1. – P. 58 – 64.

303. Haaxma, R. Motor function in a patient with bilateral lesions of the globus

pallidus / R. Haaxma, A. van Boxtel, W.H. Brouwer [et al.] // Mov. Disord. – 1995. –

Vol. 10, N 6. – P. 761 – 777.

304. Halpin, L.E. Peripheral ammonia as a mediator of methamphetamine

318

neurotoxicity / L.E. Halpin, B.K. Yamamoto // J. Neurosci. – 2012. – Vol. 32, N 38. –

P. 13155 – 13163.

305. Handelsman, L. Neuropsychological and neurological manifestations of

HIV-1 dementia in drug users / L. Handelsman, M. Aronson, G. Maurer [et al.] // J.

Neuropsychiatry Clin. Neurosci. – 1992. – Vol. 4, N 1. – P. 21 – 28.

306. Ide, J.S. Cerebral gray matter volumes and low-frequency fluctuation of

BOLD signals in cocaine dependence: duration of use and gender difference / J.S. Ide,

S. Zhang, S. Hu [et al.] // Drug and Alcohol Dependence. – 2014. – Vol. 134. – P. 51

– 62.

307. Inal, T. Acute temporal lobe infarction in young patient associated with

marijuana abuse: an unusual cause of stroke / T. Inal, A. Kӧse, Ӧ. Kӧksal [et al.] //

World J. Emerg. Med. – 2014. – Vol. 5, N 1. – P. 72 – 74.

308. James, T.J., Sharma S.P. Regional and lobular variation in neuronal

lipofuscinosis in rat cerebellum: influence of age and protein malnourishment /

T.J. James, S.P. Sharma // Gerontology. – 1995. – Vol. 41, Suppl. 2. –

P. 213 – 228.

309. Jarvis, K. Neuroanatomic comparison of bipolar adolescent with and

without cannabis use disorders / K. Jarvis, M.P. DelBello, N. Mills [et al.] / J. Child

Adolesc. Psychopharmacol. – 2008. – Vol. 18, N 6. – P. 557 – 563.

310. Jiang, G. Disrupted topological organization in whole-brain functional

networks of heroin-dependent individuals: a resting-state fMRI study / G. Jiang,

X. Wen, Y. Qiu [et al.] // PLoS ONE. – 2013. – Vol. 8, N 12. – e82715. – URL:

http://www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/PMC3866189.

311. Jiang, W. Cannabinoids promoute embryonic and adult hippocampus

neurogenesis and produce anxyolitic- and antidepressant-like effects / W. Jiang,

Y. Zhang, L. Xiao [et al.] // J. Clin. Invest. – 2005. – Vol. 115, N 11. – P. 3104 – 3116.

312. Jones, S. Synaptic plasticity and drug addiction / S. Jones, A. Bonci //

Current Opinion in Pharmacology. – 2005. – Vol. 5, N 1. – P. 20 – 25.

313. Kaplan, E.H. The association between specific substance of abuse and

http://www.ncbi.nlm.gov/pmc/articles/PMC3866189

319

subcortical intracerebral hemorrhage versus lacunar infarction / E.H. Kaplan, R.F.

Gottesman, R.H. Llinas, E.B. Marsh // Front. Neurol. – 2014. – Vol. 5. – 174. –

URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4159993.

314. Kass-Hout, T. “Chasing the Dragon” – heroin-associated spongiform

leukoencephalopathy / T. Kass-Hout, O. Kass-Hout, M.Z. Darkhabani // J. Med.

Toxicol. – 2011. – Vol. 7, N 3. – P. 240 – 242.

315. Katselou, M. A “Krokodil” emerges from the murky waters of addiction.

Abuse trends of an old drug / M. Katselou, J. Papoutsis, N. Panagiota [et al.] // Life

Sci. – 2014. – Vol. 102, N 2. – P. 81 – 87.

316. Katsorchis, T., Bei-Paraskevopoulou T., Mouzaki D., Vamvakopoulos

N.C. Heroin-induced changes of catecholamine-containing particles in male rat

cerebellar cortex / T. Katsorchis, T. Bei-Paraskevopoulou, D. Mouzaki,

N.C. Vamvakopoulos // Life Sci. – 2001. – Vol. 69, N 3. – P. 347 – 358.

317. Kauer, J.A. Synaptic plasticity and addiction / J.A. Kauer, R.C. Malenka

/ Nat. Rev. Neurosci. – 2007. – Vol. 8, N 11. – P. 844 – 858.

318. Kaye, B.R. Cerebral vasculitis associated with cocaine abuse / B.R. Kaye,

M. Fainstat // JAMA. – 1987. – Vol. 258, N 15. – P. 2104 – 2106.

319. Kelly, M.A. Do withdrawal-like symptoms mediate increased marijuana

smoking in individuals treated with venlafaxine-XR? / M.A. Kelly, Pavlicova M.,

Glass A. [et al.] // Drug and Alcohol Dependence. – 2014. – Vol. 144. – P. 42 – 46.

320. Kim, Y. Toxic Encephalopathy / Y. Kim, J.W. Kim // Safety and Health

at Work. – 2012. – Vol. 3, N 4. – P. 243 – 256.

321. Kinawy, A.A. Impact of gasoline inhalation on some neurobehavioral

characteristics of male rats / A.A. Kinawy // BMC Physiology. – 2009. – Vol. 9, N 21.

– URL.: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2788517.

322. Kish, S.J. Striatal dopaminergic and serotonergic markers in human heroin

users / S.J. Kish, K.S. Kalasinsky, P. Derkach [et al.] // Neuropsychopharmacology. –

2001. – Vol. 24, N 5. – P. 561 – 567.

323. Kiyatkin, E.A. Activity of presumed dopamine neurons in the ventral

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4159993

320

tegmental area during heroin self-administration / E.A. Kiyatkin, G.V. Rebec //

Neuroreport. – 1997. – Vol. 8, N 11. – P. 2581 – 2585.

324. Klebe, S. Secundӓre Parkinson-syndrome / S. Klebe // Journal für

Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie. – 2014. – Vol. 15, N 2. – P. 69 – 75.

325. Koksal, A. Chronic manganese toxicity due to substance abuse in Turkish

patients / A. Koksal, S. Baybas, V. Sozmen [et al.] // Neurol. India. – 2012. – Vol. 60,

N 2. – P. 224 – 227.

326. Koukolik, F. Structural changes in normal aging of the brain / F. Koukolik

// Cas. Lek. Cesk. – 1989. – Vol. 128, N 25. – P. 773 – 776.

327. Langford, D. Patterns of selective neuronal damage in methamphetamine-

user AIDS patients / D. Langford, A. Adame, A. Grigorian [et al.] // J. Acquir. Immune

Defic. Syndr. – 2003. – Vol. 34, N 5. – P. 467 – 474.

328. Leemans, A. Diffusion tensor imaging / A. Leemans // Methods in

Molecular Biology. – 2011. – Vol. 711. – P. 127 – 144.

329. Li, M. Abnormal cortical thickness in heroin-dependent individuals /

M. Li, J. Tian, R. Zhang [et al.] // Neuroimage. – 2013. – Vol. 88. – P. 295 – 307.

330. Lin, T.P. A 28-year-old i. v. drug user with bilateral basal ganglia and

brainstem lesions / T.P. Lin, R. Thompson, B. Coull // Neurology. – 2013. – Vol. 80,

N 7. – P. 70 – 76.

331. Lin, W.C. White matter abnormalities correlating with memory and

depression in heroin users under methadone maintenance treatment / W.C. Lin,

K.N. Chou, C.C. Chen [et al] // PLoS One. – 2012. – Vol. 7, N 4. – e33809. – URL:

http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3322116.

332. Lisi, D. Designer drugs. Patients may be using synthetic cannabinoids

more then you think / D. Lisi // JEMS. – 2014. – Vol. 39, N 9. – P. 56 – 59.

333. Livenson, J. A. Laboratory Reference for Clinical Neurophysiology /

Jay A. Livenson, M. Dong. – New York: Oxford University Press, 1992. – 514 p.

334. Liu, J. Dysfunctional connectivity patterns in chronic heroin users / J. Liu,

J. Liang, W. Qin [et al.] // Neuroscience Letters. – 2009. – Vol. 460, N 1. – P. 72 – 77.


321

335. Lloyd, O.L. Effects of diamorphine on various neurons in rat central

nervous system / O.L. Lloyd // Nature New Biology. – 1973. – Vol. 243, N 126. –

P. 153 – 155.

336. Loizou, L.A. Polyradiculoneuropathy associated with heroin abuse /

L.A. Loizou, H.G. Boddie // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1978. – Vol. 41, N 9.

– P. 855 – 857.

337. Maier, H. Vacuolar myelopathy with multinucleated giant cells in the

acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Light and electron microscopic

distribution of human immunodeficiency virus (HIV) antigens / H. Maier, H. Budka,

H. Lassmann, P. Pohl // Acta Neuropatol. – 1989. – Vol. 78, N 5. – P. 497 – 503.

338. Makrigeorgi-Butera, M. Comparative brain pathology of HIV-infected

drug addicts / M. Makrigeorgi-Butera, C. Hagel, R. Laas [et al.] // Clin. Neuropathol.

– 1996. –Vol. 15, N 6. – P. 324 – 329.

339. Malik, M.M. Acute myelopathy following intravenous heroin: a case

report / M.M. Malik, R.M. Woolsey // J. Am. Paraplegia Soc. – 1991. – Vol. 14, N 4.

– P. 182 – 183.

340. Marlowe, K. Opiate withdrawal and botulism: stigma delayed treatment /

K. Marlowe // BMJ. – 2003. – Vol. 326, N 7393. – P. 822.

341. Martini, L. AIDS and myasthenia: an uncommon association / L. Martini,

P. Vion, E. Le Gangneux [et al.] // Rev. Neurol. (Paris). – 1991. – Vol. 147, N 5. –

P. 395 – 397.

342. Maruff, P. Neurological and cognitive abnormalities associated with

chronic petrol sniffing / P. Maruff, C.B. Burns, P. Tyler [et al.] // Brain. – 1988. – Vol.

121, N 10. – P. 1903 – 1917.

343. Massardo, T. Cocaine-induced vascular damage. Report of one case /

T. Massardo, A. Pino, I. Berrocal [et al.] // Rev. Med. Chil. – 2012. – Vol. 140, N 4. –

P. 507 – 511.

344. Matsuda, H. Voxel-based morphometry of brain MRI in normal aging and

Alzheimer’s disease / H. Matsuda // Aging and Disease. – 2013. – Vol. 4, N 1. –

322

P. 29 – 37.

345. Mectcheriakov, S. A wide spread pattern of cerebral atrophy in patients

with alcohol addiction revealed by voxel-based morphometry / S. Mectcheriakov,

C. Brenneis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2007. – Vol. 78, N 6. – P. 610 – 614.

346. Michelli, A. Voxel-based morphometry of the human brain: methods and

applications / A. Michelli, C.J. Price, K.J. Friston, J. Ashburner // Current Medical

Imaging Review. – 2005. – Vol. 1, N 2. – P. 105 – 113.

347. Middleton, P.M. Cerebrovascular effects of cocaine / P.M. Middleton //

The Internet Journal of Emergency Medicine. – 2003. – Vol. 2, N 1. – URL:

http://ispub.com/IJEM/2/1/7862.

348. Milroy, C.M. Ten years of “ecstasy” / C.M. Milroy, S. Datta, G. Tao [et

al.] // J. R. Soc. Med. – 1999. – Vol. 92, N 2. – P. 68 – 72.

349. Mirloy, C.M. The histopathology of drugs of abuse / C.M. Mirloy,

J.L. Parai // Histopathology. – 2011. – Vol. 59, N 4. – P. 579 – 593.

350. Mitrović, S.M. The effects of heroin on verbal memory / S.M. Mitrović,

A. Dickov, N. Vučković [et al.] // Psychiatria Danubina. – 2011. – Vol. 23, N 1. – P.

53 – 59.

351. Mody, C.K. Neurologic complications of cocaine abuse / C.K. Mody,

B.L. Miller, H.B. McIntare [et al.] // Neurology. – 1988. – Vol. 38, N 8. – P. 1189 –

1193.

352. Moeller, S.J. Functional, structural and emotional correlates of impaired

insight in cocaine addiction / S.J. Moeller, A.B. Konova, M.A. Parvaz [et al] // JAMA

Psychiatry. – 2015. – Vol. 71, N 1. – P. 61 – 70.

353. Morales, A.M. Gray-matter volume in methamphetamine dependence:

cigarette smoking and changes with abstinence from methamphetamine /

A.M. Morales, B. Lee, G. Hellemann [et al.] // Drug and Alcohol Dependence. – 2012.

– Vol. 125, N 3. – P. 230 – 238.

354. Morgello, S. HIV-associated distal sensory polyneuropathy in the era of

highly active antiretroviral therapy / S. Morgello, L. Estanislao, D. Simpson [et al.] //

http://ispub.com/IJEM/2/1/7862

323

Arch. Neurol. – 2004. – Vol. 61, N 4. – P. 546 – 551.

355. Nakamoto, B. Impact of cerebrovascular disease on cognitive function in

HIV-infected patients / B. Nakamoto, V.G. Valcour, K. Kallianpur [et al.] // J. Acquir.

Immune Defic. Syndr. – 2011. – Vol. 57, N 3. – P. 66 – 68.

356. Nalls, G. Subcortical cerebral hemorrhages associated with cocaine abuse:

CT and MR findings / G. Nalls, A. Disher, J. Daryabagi [et al.] // J. Comput. Assist.

Tomogr. – 1989. – Vol. 13, N 1. – P. 1 – 5.

357. Naroyana, P.A. Effects of cocaine on structural changes in brain: MRI

volumetry using tensor based morphometry / P.A. Naroyana, S. Datta, G. Tao [et al.]

// Drug and Alcohol Dependence. – 2010. – Vol. 111, N 3. – P. 191 – 199.

358. Naroyana, P.A. Diffusion tensor imaging of cocaine-treated rodents /

P.A. Naroyana, P. Ahobila-Vaijula, J. Ramu [et al.] // Psychiatry Res. – 2009. – Vol.

171, N 3. – P. 242 – 251.

359. Nath, A. Molecular basis for HIV and drugs of abuse / A. Nath,

K.F. Hauser, V. Wojna [et al.] // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. – 2002. – Vol. 31,

Suppl. 2. – P. 62 – 69.

360. Neiman, J. Neurological complications of drug abuse: pathophysiological

mechanisms / J. Neiman, H.M. Haapaniemi, M. Hillbom // Eur. J. of Neurol. – 2000.

– Vol. 7, N 6. – P. 595 – 606.

361. Newlin, D.B. Effect of cocaine on vagal tone: a common factors approach

/ D.B. Newlin // Drug Alcohol Depend. – 1995. – Vol. 37, N 3. – P. 211 – 216.

362. Newsome, S.D. Fulminant encephalopathy with basal ganglia

hyperintensities in HIV-infected drug users / S.D. Newsome, E. Johnson, C. Pardo [et

al.] // Neurology. – 2011. – Vol. 76, N 9. – P. 787 – 794.

363. Niehaus, L. Bilateral borderzone brain infarctions in association with

heroin abuse / L. Niehaus, B.U. Meyer // J. Neurol. Sci. – 1998. – Vol. 160, N 2. –

P. 180 – 182.

364. Niccolai, L.M. Estimates of HIV incidence among drug users in St.

Petersburg, Russia: continued growth of a rapidly expanding epidemic / L.M. Niccolai,

324

S.V. Verevochkin, O.V. Toussova [et al.] // Eur. J. Public Health. – 2011. – Vol. 21,

N 5. – P. 613 – 619.

365. Nutt, D.J. Addiction / D.J. Nutt, L.J. Nestor. – Oxford University Press,

2013. – 89 p.

366. Nutt, D.J. Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis /

D.J. Nuth, L.A. King, L.D. Phillips // The Lancet. – 2010. – Vol. 376, N 9752. – P.

1558 – 1565.

367. Nyland, J.E. Bilateral lesions of the thalamic trigeminal orosensory area

dissociate natural from drug reward in contrast paradigms / J.E. Nyland,

D.N. Alexander, N.C. Liang, P.C. Grigson // Behav. Neurosci. – 2014. – Vol. 126,

N 4. – P. 538 – 550.

368. Oehmichen, M. Neuropathology in non-human immunodeficiency virus-

infected drug addicts: hypoxic brain damage after chronic intravenous drug abuse /

M. Oehmichen, C. Meissner, A. Reiter, M. Birkholz // Acta Neuropathol. (Berl). –

1996. – Vol. 91, N 6. – P. 642 – 646.

369. Oyinloye, O. Ischemic stroke following abuse of marijuana in a Nigerian

adult male / O. Oyinloye, D. Nzeh, A. Yusuf, E. Sanya // J. of Neurosciences in Rural

Practice. – 2014. – Vol. 5, N 4. – P. 417 – 419.

370. O’Callaghan, J.P. Health assessment of gasoline and fuel oxygenate

vapors: neurotoxicity evaluation / J.P. O’Callaghan, W.C. Daughtrey, C.R. Clark [et

al.] // Regul. Toxicol. Pharmacol. – 2014. – Vol. 70, Suppl. 2. – P. 35 – 42.

371. O’Connor, J. Complications of heroin abuse / J. O’Connor, G. McMahon

// Eur. J. Emerg. Med. – 2008. – Vol. 15, N 2. – P. 104 – 106.

372. Panenka, J.W. Methamphetamine use: a comprehensive review of

molecular, preclinical and clinical findings / J.W. Panenka, R.M. Procyshyn,

T. Lecomte [et al] // Drug and Alcohol Dependence. – 2013. – Vol. 129, N 3. – P. 167

– 179.

373. Pelchat, M.L. Images of desire: food-craving activation during fMRI /

M.L. Pelchat, A. Johnson, R. Chan [et al] // Neuroimage. – 2004. – Vol. 23, N 4. – P.

325

1486 – 1493.

374. Pilgrim, J.L. “King hit” fatalities in Australia, 2000-2012: The role of

alcohol and other drugs / J.L. Pilgrim, D. Gerostamoulos, O.H. Drummer // Drug and

Alcohol Dependence. – 2014. – Vol. 135. – P. 119 – 132.

375. Poniatowska, R. MRI brain findings in ephedrone encephalopathy

associated with manganese abuse: single-center perspective / R. Poniatowska,

M. Lusawa, A. Skierczynska [et al.] // Pol. J. Radiol. – 2014. – Vol. 79. – P. 150 – 155.

376. Poon, T.P. Spinal cord toxoplasma lesion in AIDS: MR findings /

T.P. Poon, V. Tchertkoff, G.F. Pares [et al.] // J. Comput. Assist. Tomogr. – 1992. –

Vol. 16, N 5. – P. 817 – 819.

377. Protass, L. Delayed postanoxic encephalopathy after heroin use /

L. Protass // Annals Internal Medicine. – 1971. – Vol. 74. – P. 738 – 739.

378. Quattrini, A. Neurological complications in drug dependence with special

reference to the development of epileptic syndromes / A. Quattrini, A. Paggi,

A. Ortenzi [et al.] // Riv. Patol. Nerv. Ment. – 1982. – Vol. 103, N 6. – P. 262 – 270.

379. Qui, Y. Progressive white matter microstructure damage in mail

chronic heroin dependent individuals: a DTI and TBSS

study / Y. Qui, G. Jiang, H. Su // PLoS One. – 2013. – Vol. 8, N 5. – e63212. – URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3641135.

380. Qureshi, A.I. Cocaine use and the likelihood of cardiovascular and all-

cause mortality: data from the Third National Health and Nutrition Examination

Survey Mortality Follow-up Study / A.I. Qureshi, S.A. Chaudhry, M.F. Suri // J. Vasc.

Interv. Neurol. – 2014. – Vol. 7, N 1. – P. 76 – 82.

381. Rando, K. Sex differences in decreased limbic and cortical gray matter

volume in cocaine dependence: a voxel-based morphometric study / K. Rando, K. Tuit,

J. Hannestad [et al.] // Addict. Biol. – 2013. – Vol. 18, N 1. – P. 147 – 160.

382. Rando, K. Prenatal cocaine exposure and gray matter volume in

adolescent boys and girls: relationship to substance use initiation / K. Rando,

T.M. Chaplin, M.N. Potenza [et al.] // Biol. Psychiatry. – 2013. – Vol. 74, N 7. –


326

P. 482 – 489.

383. Ray, V. MDMA (ecstasy) use in associated with reduced BOLD signal

change during semantic recognition in abstinent human polydrug users: a preliminary

fMRI study / V. Ray, H.C. Liang, N.D. Woodward [et al.] // J. Psychopharmacol. –

2010. – Vol. 24, N 2. – P. 187 – 201.

384. Redonnet, B. Tobacco, alcohol, cannabis and other illegal drug use among

young adults: The socioeconomic context / B. Redonnet, A. Chollet, E. Fombonne [et

al.] // Drug and Alcohol Dependence. – 2012. – Vol. 121, N 3. – P. 231 – 239.

385. Reissig, C.J. Caffeinated energy drinks – a growing problem / C.J. Reissig,

E.C. Strain, R.R. Griffiths // Drug and Alcohol Dependence. – 2009. – Vol. 99, N 1 –

3. – P. 1 – 10.

386. Richter, R.W. Neurological complications of addiction to heroin /

R.W. Richter, J. Pearson, B. Bruun [et al.] // Bull. N Y Acad. Med. – 1973. – Vol. 49,

N 1. – P. 3 – 21.

387. Rob, M.A. Manganese-induced Parkinsonism associated with

methcathinone (ephedrone) abuse / M.A. Rob, M.D. de Bie, R.M. Gladstone [et al.] //

Arch. Neurol. – 2007. – Vol. 64, N 6. – P. 886 – 889.

388. Robbins, T.W. Drug addiction: bad habits add up / T.W. Robbins,

B.J. Everitt // Nature. – 1999. – Vol. 398, N 6728. – P. 567 – 570.

389. Rosa, F.R. Trends in substance abuse preceding stroke among young

adults: a population-based study / F.R. Rosa, D.O. Klindorfer, J. Khoury [et al.] //

Stroke. – 2012. – Vol. 43, N 12. – P. 3179 – 3183.

390. Rosci, M.A. Methods for detecting early signs of AIDS dementia complex

in asymptomatic HIV-1-infected subjects / M.A. Rosci, F. Pigorini, A. Bernabei [et al]

// AIDS. – 1992. – Vol. 6, N 11. – P. 1309 – 1016.

391. Rubio, M.A. Acute atraumatic pluriradiculopathy after heroin

consumption / M.A. Rubio, A. Leon, A. Moreira [et al.] / J. Clin. Neuromuscul. Dis. –

2014. – Vol. 15, N 3. – P. 87 – 88.

392. Rusz, J. A distinct variant of mixed dysartria reflects Parkinsonism and

327

dystonia due to ephedrone abuse / J. Rusz, M. Megrelishvili, C. Bonnet [et al.] // J.

Neural Transmission. – 2014. – Vol. 121, N 6. – P. 655 – 664.

393. Sanotsky, Y. Manganic encephalopathy due to “Ephedrone” abuse /

Y. Sanotsky, R. Lesyk, L. Fedoryshyn [et al.] // Movement Disorders. – 2007. – Vol.

22, N 9. – P. 1338 – 1343.

394. Schoser, B.G. Subacute onset of oculogyric crises and generalized

dystonia following intranasal administration of heroin / B.G. Schoser, C. Groden //

Addiction. – 1999. – Vol. 94, N 3. – P. 431 – 434.

395. Schwartz, D.L. Global and local morphometric differences in recently

abstinent methamphetamine-dependent individuals / D.L. Schwartz, A.D. Mitchell,

D.L. Lachna [et al.] // Neuroimage. – 2010. – Vol. 50, N 4. – P. 1392 – 1401.

396. Schütz, S.G. HIV-related neuropathy: current perspectives / S.G. Schütz,

J. Robinson-Papp // HIV/AIDS-research and Palliative Care. – 2013. – Vol. 5. – P. 243

– 251.

397. Sekine, Y. Methamphetamine causes microglial activation in the brain of

human abusers / Y. Sekine, Y Ouchi, G. Sugihara [et al.] // J. Neurosci. – 2008. –

Vol. 28, N 22. – P. 5756 – 5761.

398. Selikhova, M. Parkinsonism and dystonia caused by the illicit use of

ephedrone – a longitudinal study / M. Selikhova, L. Fedoryshyn, Y. Matviyenko //

Movement Disorders. – 2008. – Vol. 23, N 5. – P. 2224 – 2231.

399. Shabat-Simon, M. Dissociation between rewarding and psychomotor

effects of opiates: differential roles for glutamate receptors within anterior and

posterior portions of the ventral tegmental area / M. Shabat-Simon, D. Levy, A. Amir

[et al.] // J. Neurosci. – 2008. – Vol. 28, N 34. – P. 8406 – 8416.

400. Sheibe, F. Wound botulism after drug injection / F. Sheibe, B. Hug,

M. Rossi // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2002. – Vol. 127, N 5. – P. 199 – 202.

401. Silvestrelli, G. Clinical pharmacology and vascular risk / G. Silvestrelli,

F. Corea, S. Misheli, A. Lanari // Open Neurol. J. – 2010. – Vol. 4. – P. 64 – 72.

402. Sim, M.E. Cerebellar gray matter volume correlates with duration of

328

cocaine use in cocaine-dependent subjects / M.E. Sim, I.K. Lyoo, C.C. Streeter [et al.]

// Neuropsychopharmacology. – 2007. – Vol. 32, N 10. – P. 2229 – 2237.

403. Sithinamsuwan, P. Frequency and characteristics of HIV-associated

sensory neuropathy among HIV patients in Bangkok, Thailand / P. Sithinamsuwan,

S. Punthanamongkol, V. Valcour [et al.] // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. – 2008. –

Vol. 49, N 4. – P. 456 – 458.

404. Sloan, M.A. Concurrent myocardial and cerebral infarction after

intranasal cocaine use / M.A. Sloan, T.A. Mattioni // Stroke. – 1992. – Vol. 23, N 3. –

P. 427 – 430.

405. Smith, W.R. Guillain-Barre syndrome in heroin addiction / W.R. Smith,

A.F. Wilson // JAMA. – 1975. – Vol. 231, N 13. – P. 1367 – 1368.

406. Smoski, M.J. Functional imaging of emotion reactivity in opiate-

dependent borderline personality disorder / M.J. Smoski, N. Salsman, L. Wang [et al.]

// Pers. Dis. – 2011. – Vol. 2, N 3. – P. 230 – 241.

407. Solinas, M. Prevention and treatment of drug addiction by environmental

enrichment / M. Solinas, N. Thiriet, C. Chauvet, M. Jaber // Progress in Neurobiology.

– 2010. – Vol. 92, N 4. – P. 572 – 592.

408. Stepens A. White matter abnormalities in methcathinone abusers with an

extrapyramidal syndrome / A. Stepens, C.J. Stagg, A. Platkajis [et al.] // Brain. – 2010.

– Vol. 133, N 12. – P. 3676 – 3684.

409. Stumm, G. Amphetamines induce apoptosis and regulation of bcl-x splice

variants in neocortical neurons / G. Stumm, J. Shlegel, T. Shӓfer [et al.] / FASEB J. –

1999. – Vol. 13, N 9. – P. 1065 – 1072.

410. Sutherland, M.T. Resting state functional connectivity in addiction:

Lessons learned and a road ahead / M.T. Sutherland, M.J. McHugh, V. Pariyadath,

E.A. Stein // Neuroimage. – 2012. – Vol. 62, N 4. – P. 2281 – 2295.

411. Suto, N. Dorsal as well as ventral striatal lesions affects levels of

intravenous cocaine and morphine self-administration in rats / N. Suto, R.A. Wise,

P. Vezina // Neurosci. Lett. – 2011. – Vol. 493, N 1 – 2. – P. 29 – 32.

329

412. Sverzut, J.M. Spinal cord abscess in heroin addict: case report /

J.M. Sverzut, C. Laval, P. Smadja P. [et al.] // Neuroradiology. – 1998. – Vol. 40, N 7.

– P. 455 – 458.

413. Taba, P. Metals and movement disorders / P. Taba // Curr. Opin. Neurol.

– 2013. – Vol. 26, N 4. – P. 435 – 441.

414. Tanabe, J. Medial orbitofrontal cortex gray matter is reduced in abstinent

substance-dependent individuals / J. Tanabe, J.R. Tregellas, M. Dalwani [et al.] // Biol.

Psychiatry. – 2009. – Vol. 65, N 2. – P. 160 – 164.

415. Taylan, I. Acute temporal lobe infarction in young patients associated with

marijuana abuse: an unusual cause of stroke / I. Taylan, A. Kӧse, Ӧ. Kӧksal [et al.] //

World J. Emerg. Med. – 2014. – Vol. 5, N 1. – P. 72 – 74.

416. Timbrell, J. Introduction to Toxicology / J. Timbrell. – New York:

Informa Healthcare USA, 2009. – 215 p.

417. Todd, G. Illicit stimulant use is associated with abnormal

substantia nigra morphology in humans / G. Todd, C. Noyes,

S.C. Flavel [et al.] // PLoS One. – 2013. – Vol. 8, N 2. – e56438. – URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3572078.

418. Tong, J. Is brain gliosis a characteristics of chronic methamphetamine use

in the human? / J. Tong, P. Fitzmaurise, Y. Furukawa [et al.] // Neurobiol. Dis. – 2014.

– Vol. 67. – P. 107 – 118.

419. Tyor, W.R. Unifying hypothesis for pathogenesis of HIV-associated

dementia complex, vacuolar myelopathy and sensory neuropathy / W.R. Tyor,

S.L. Wesselingh, J.W. Griffin [et al.] // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. and Human

Retrovirology – 1995. – Vol. 9, N 4. – P. 379 – 388.

420. Villa, A. Autonomic nervous system dysfunction associated with HIV

infection in intravenous heroin users / A. Villa, V. Foresti, F. Confalonieri // AIDS. –

1992. – Vol. 6, N 1. – P. 85 – 89.

421. Volkow, N.D. Radiological and neurological changes in the drug abuse

patient: a study with MRI / N.D. Volkow, A. Valentine, M. Kulkarni // J. Neuroradiol.

330

– 1988. – Vol. 15, N 3. – P. 288 – 293.

422. Yen, G.C. Amphetamine inhibits the N-methyl-D-aspartate receptor-

mediated responses by directly interacting with the receptor/channel complex /

G.C. Yen, J.C. Chen, H.C. Tsai [et al.] // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 2002. – Vol. 300,

N 3. – P. 1008 – 1016.

423. Yin, R. Microvascular damage is involved in the pathogenesis of heroin

induced spongiform leukoencephalopathy / R. Yin, C. Lu, Q. Chen [et al.] // Int. J.

Med. Sci. – 2013. – Vol. 10, N 13. – P. 299 – 306.

424. Yu, Q. Dopamine and serotonin signaling during two sensitive

development periods differentially impact adult aggressive and affective behaviors in

mice / Q. Yu, C.M. Teixeira, D. Mohadevia [et al.] // Mol. Psychiatry. – 2014. – Vol.

19, N 6. – P. 688 – 698.

425. Walsh, N. HIV among people who inject drugs in Central Asia / N. Walsh,

L. Maher // Drug and Alcohol Dependence. – 2013. – Vol. 132, N 1. – P. 37 – 40.

426. Wang, X. Changes in brain gray matters in abstinent heroin addicts /

X. Wang, B. Li, X. Zhou [et al] // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. – 2012. – Vol. 126,

N. 3. – P. 304 – 308.

427. Weber, M. Focal myopathy induced by chronic heroin injection is

reversible / M. Weber, H.C. Diener, T. Voit, E. Neuen-Jacob // Muscle Nerve. – 2000.

– Vol. 23, N 2. – P. 274 – 277.

428. Weis, S. Acute demyelination in a person with amphetamine

abuse / S. Weis, H. Search, A. Büttner // Case Rep. Pathol. – 2011. – Vol. 2011. –

514613. – URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3420446.

429. Wheeler, A.L. Adolescent cocaine exposure causes enduring macroscale

changes in mouse brain structure / A.L. Wheller, J.R. Lerch, M.M. Chakravarty [et al.]

// J. Neurosci. – 2013. – Vol. 33, N 5. – P. 1797 – 1803.

430. White, J. Intelligence across childhood in relation to illegal drug use in

adulthood: 1970 British cohort study / J. White, G.D. Batty // J. Epidemiol. Community

Health. – 2012. – Vol. 66, N 9. – P. 767 – 774.


331

431. Wood, D.M. Recreation use of mephedrone (4-Methylmethcatinone, 4-

MMC) with associated sympathomimetic toxicity / D.M. Wood, S. Davies // J. Med.

Toxicol. – 2010. – Vol. 6, N 3. – P. 327 – 330.

432. Zhang, X. Magnetic resonance imaging findings in comparison with

histopathology of heroin-associated encephalopathy / X. Zhang, Y. Zhang, S. Qui // J.

Southern Medical University. – 2007. – Vol. 27, N 2. – P. 121 – 125.

433. Zhao, H.K. Associations between personality changes and nucleus

accumbens ablation in opioid addicts / H.K. Zhao, C.W. Chang, N. Geng [et al.] // Acta

Pharmacol. Sin. – 2012. – Vol. 33, N 5. – P. 588 – 593.

332

Приложение 1

Карта регистрации анамнестических сведений у наркологического больного

1. ФИО:__________________________________________________________

2. Дата рождения: _________________________________________________

3. Образование: ___________________________________________________

4. Место работы: __________________________________________________

5. Контактный телефон:_____________________________________________

6. Анамнез жизни: _________________________________________________

7. Препараты, доза, длительность и характер употребления:

экстракционный опий_________________________________________________

героин ______________________________________________________________

метадон_____________________________________________________________

кокаин______________________________________________________________

амфетамины_________________________________________________________

эфедрон и др. эфедрин-содержащие ПАВ ________________________________

бутират_____________________________________________________________

тропикамид__________________________________________________________

первитин____________________________________________________________

дезоморфин__________________________________________________________

марихуана___________________________________________________________

гашиш______________________________________________________________

ЛСД, PCP____________________________________________________________

галлюциногенные грибы_______________________________________________

экстази______________________________________________________________

кодеин-содержащие препараты__________________________________________

этанол-содержащие лекарственные препараты_____________________________

прочие ПАВ__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Употребление алкоголя (начало употребления, частота, наличие запоев,

лечение по поводу алкоголизма)_________________________________________

Первый прием ПАВ (месяц, год, наименование ПАВ)_______________________

Первое употребления опиоидов_________________________________________

8. Количество госпитализаций для снятия абстинентного синдрома________

9. Количество госпитализаций по наркомании для реабилитации__________

10. Количество передозировок с госпитализацией________________________

11. Последний прием препарата (дата, наименование ПАВ):_______________

12. Ремиссии, в т.ч. вынужденные (количество и длительность)____________

13. Наличие гепатитов_______________________________________________

14. Наличие ВИЧ-инфекции__________________________________________

15. Травмы в анамнезе, в т.ч. ЧМТ_____________________________________

16. Наличие судорожных припадков___________________________________

17. Прочие заболевания в анамнезе____________________________________

ens.mil.ruens.mil.ru/files/morf/military/files/Litvintsev_textdiss.pdf · ФЕДЕРАЛЬНОЕ...

Documents

Transcript of ens.mil.ruens.mil.ru/files/morf/military/files/Litvintsev_textdiss.pdf · ФЕДЕРАЛЬНОЕ...