ГБОУ ВПО «ПЕРВЫЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Боброва

Екатерина Анатольевна

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА В ПРОЦЕССЕ

ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.14 – стоматология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Научный руководитель:

Антонова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук, доцент

Санкт-Петербург

2016

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1.1 Зубочелюстные аномалии и осложнения при их лечении 11

1.2 Методы исследования эмали зуба 16

1.3 Функциональное исследование жевательных мышц с

использованием метода миографии

21

1.4 Современное состояние проблемы 25

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 33

2.1 Общая характеристика экспериментального исследования 33

2.1.1 Материал экспериментального исследования 33

2.1.2 Метод экспериментального исследования 35

2.2 Общая характеристика клинического исследования 37

2.2.1 Материал клинического исследования 37

2.2.2 Методы клинического исследования 47

2.3 Статистическая обработка полученных результатов 58

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ

60

3.1 Результаты изучения морфологического строения эмали

зубов методом атомно-силовой микроскопии

60

3.2 Результаты исследования ультраструктурного состояния

эмали зубов при ортодонтическом лечении на несъемной

аппаратуре методом атомно-силовой микроскопии

66

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 81

4.1 Сравнительный анализ нарушений окклюзии и аномалий

зубных рядов в группах пациентов

81

4.2 Клиническое состояние твердых тканей зубов у пациентов с

ЗЧА

83

3

4.3 Результаты корреляционного и дисперсионного анализа 92

4.4 Биоэлектрическая активность височных, жевательных,

грудинно-ключично-сосцевидных и двубрюшных мышц у

пациентов с зубочелюстными аномалиями и ее изменения в

процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной

аппаратуры

96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 110

ВЫВОДЫ 121

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 124

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 126

4

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

По данным литературы, аномалии прикуса выявляются у 50-69 % взрослых

пациентов [Гуненкова И.В., Оспанова Г.Б., 1996; Проценко А.С., 2010.; Худякова

Л.И., 2012]. Несмотря на интенсивное развитие методов ортодонтического

лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА), не исключен риск

возникновения у пациентов данной группы в процессе проводимого лечения

различных осложнений [Крихели Н. И., 2008], доля которых остается достаточно

высокой, составляя, по данным разных авторов, от 33 до 50% [Колобова Е.Б.,

2001; Рамм Н.Л., Кисельникова Л.П., Юркова М.А., 2001; Арсенина О.И. и др.,

2002, 2003; Фролова О.А., Бабаев А. О., Григорьян А. С., 2002; Денисова Ю.Л.,

2004; Кабачек М.В., 2004; Шади, Т. Э. Д. 2012].

При ортодонтическом лечении деминерализация эмали чаще всего

выявляется в виде «меловидных» пятен только на этапе снятия ортодонтической

аппаратуры [Леонтьев В.К., Иванова Г.Г., 1988].

Ряд авторов изучали состояние эмали зубов, особенно микротрещин в ней,

при ортодонтическом лечении на брекет-системе. Исследователи отмечают, что

повреждения эмали (трещины, микротрещины, сколы) после удаления брекетов

были достаточно значительными [Yapel M.J., Quick D.C., 1994; Sinha P.K. et al.,

1995; Eliades T. et al., 2004; Tüfekçi E. et al., 2004; Banerjee A. et al., 2008; Chen C.S.

et al., 2008; Kitahara-Céia F.M. et al., 2008; Pont H.B. et al., 2010].

C. Amditis [1994], сравнивая два вида бондинга [Unite – химического

отверждения и Transbond – светоотверждаемый] для керамических брекетов

Transcend series 2000 на удаленных зубах, установил, что в 3 из 100 зубов [3 %]

появились трещины эмали. Исследование не выявило зависимости количества

трещин от вида и техники бондинга. Сходные данные были получены и другими

авторами [Alessandri Bonetti G. et al., 2011; Gittner R. et al., 2012].

5

При лечении несъемными аппаратами локально эмаль зуба подвергается

дополнительному механическому воздействию ортодонтических сил с одной

стороны, и жевательных мышц с другой, которое отражается на ее микро- и

макроструктуре, что обуславливает необходимость контроля на этапах лечения

функционального состояния жевательной мускулатуры.

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению влияния

несъемной ортодонтической аппаратуры на изменение тканей зубочелюстной

системы [Курчанинова М.Г. 2010; Дунаевская И.И. 2011 и др.], информация о

динамике состояния ультраструктуры твердых тканей зуба на этапах

ортодонтического лечения и связанных с этим осложнений отсутствует.

Функциональные изменения жевательных мышц у пациентов с ЗЧА изучены

достаточно полно [Набиев Н.В. 2011; Лисовская, В.Т. 2011; Исхакова Г.Р. 2014].

Однако нет работ, связывающих эти изменения с некариозными поражениями

эмали зубов в процессе ортодонтического лечения.

Актуальность настоящей работы определяется необходимостью

дальнейшего исследования состояния твердых тканей зубов для снижения риска

осложнений в процессе ортодонтического лечения с применением несъемной

аппаратуры.

Степень разработанности темы исследования. В последние годы

значительное число отечественных [Гущина Н.В., Печенов В.С., Няшин Ю.И.,

2000; Колобова Е.Б., 2001; Коржукова М.В., 2012; Шади Т. Э. Д., 2012; Смаглюк

Л.В. и др., 2013; Геворкян Т.В., 2014] и зарубежных исследований (Buyukyilmaz

T., Usumez S., Karaman A.I., 2003; Hu W., Featherstone J.D., 2005; Turner D.C.,

2011; Hammad S.M. et al., 2012; Ryf S. et al., 2012; Janiszewska-Olszowska J. et al.,

2014] посвящено изучению влияния несъемной ортодонтической аппаратуры на

состояние твердых тканей зубов.

Из методов исследования твердых тканей зуба при ортодонтическом

лечении за рубежом широко используется атомно-силовая микроскопия

6

[Shinaishin S.F., Ghobashy S.A., EL-Bialy T.H., 2011; Mehta A. et al., 2015], в

нашей стране такие исследования распространения не получили.

Установлено, что после снятия брекетов размеры микротрещин эмали

увеличиваются [Habibi M. et al., 2007; Banerjee A. et al., 2008; Chen C.S. et al.,

2008; Kitahara-Céia F.M. et al., 2008; Heravi F. et al., 2008; Bishara S.E. et al., 2008;

Pont H.B. et al., 2010; Lai R.F. et al., 2010; Alessandri Bonetti G. et al., 2011; Ahrari F.

et al., 2012; Gittner R. et al., 2012; Dumbryte I. et al., 2013]. Показано, что более

щадящим для поверхности эмали оказалось использование импульсного

Nd:YAG лазера [Lai R.F. et al., 2010; Ahrari F. et al., 2012]. Предлагаются

современные материалы, снижающие негативное влияние ортодонтического

лечения на эмаль зуба, прежде всего, это различные смолы и лаки (Morrier J.J.,

2014; Mehta A. et al., 2015; oanna Janiszewska-Olszowska J. et al., 2015], однако не

учитывается, что при лечении несъемными аппаратами эмаль зуба подвергается

механическому воздействию не только ортодонтических сил, но и жевательных

мышц, что отражается на ее микро- и макроструктуре.

Цель исследования

Профилактика нарушений целостности твердых тканей зуба в процессе

ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре за счет выявления

патогенетических механизмов их формирования.

Задачи исследования

1. Проанализировать клиническое состояние твердых тканей зуба у

пациентов, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре,

сопоставив его с данными стоматологического статуса и патологией прикуса.

7

2. Изучить биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры у

пациентов с ЗЧА и ее изменения в процессе ортодонтического лечения на

несъемной аппаратуре.

3. Сравнить микроструктуру эмали различных групп зубов в условиях

эксперимента (на шлифах).

4. Установить характер ультраструктурных изменений эмали зубов на

этапах ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре с помощью атомно-

силовой микроскопии и экспериментальной модели.

5. Выработать практические рекомендации по профилактике осложнений

состояния эмали в процессе ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.

Научная новизна исследования

Впервые установлены механизмы патогенетического повреждения

микроструктуры эмали на этапах ортодонтического лечения, а именно:

– изменение клинического состояния твердых тканей (эмали) зуба

отмечается на фоне повышения биоэлектрической активности и дисбаланса

жевательных мышц;

– после снятия ортодонтической аппаратуры установлены более низкие

значения угла смачивания эмали, свидетельствующие о начальной стадии ее

деминерализации.

Экспериментально установлены:

– особенности микроструктуры эмали различных групп зубов;

– ультраструктурные изменения твердых тканей зуба, происходящие на

этапе нанесения адгезивной системы;

– образование трещин непосредственно на границе замка брекет-системы и

на расстоянии до 1 мм от него по периметру.

Уточнена микроструктура эмали различных групп зубов в условиях

эксперимента на этапах ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.

8

Теоретическая и практическая значимость работы

Получены данные, показывающие основные структурные образования

поверхности ткани, которые определяют направление, глубину и выраженность

дополнительных повреждений структуры эмали при ортодонтическом лечении на

наноуровне и позволяют их прогнозировать в зависимости от исходного

состояния эмали и ее способности к реминерализации.

Разработаны экспериментально обоснованные практические рекомендации

по профилактике осложнений состояния эмали в процессе ортодонтического

лечения на несъемной аппаратуре.

Методология и методы исследования

В основу методологии диссертационного исследования положены

принципы доказательной медицины. При выполнении экспериментальной части

работы соблюдались правила научных исследований и принципы биоэтики. Для

решения поставленных задач в работе применялись клинические, лабораторные,

аналитические, статистические методы исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. В результате ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре

происходят структурные изменения в эмали зуба на наноуровне, а именно:

образование трещин непосредственно на границе замка и на расстоянии до 1 мм

от него по периметру. Наблюдаемые нарушения имеют характерные особенности,

связанные с морфологией поверхности эмали и групповой принадлежностью зуба.

Характер и расположение ультраструктурных нарушений, наблюдаемых методом

АСМ, свидетельствуют о том, что данные изменения поверхности эмали могут

лежать в основе патогенетических механизмов возникновения кариозных и

9

некариозных заболеваний твердых тканей зуба в процессе ортодонтического

лечения.

2. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, проходящих лечение на

несъемной аппаратуре, происходит изменение клинического состояния твердых

тканей (эмали) зуба на фоне изменения биоэлектрической активности височных,

жевательных, грудинно-ключично-сосцевидных и двубрюшных мышц.

3. Комплекс клинических мероприятий по профилактике осложнений

ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности результатов проведённых исследований

обеспечивается использованием сертифицированного оборудования,

корректностью статистической обработки данных, воспроизводимостью

результатов исследования и апробацией выводов, полученных в ходе работы. В

работе использован представительный комплекс современных методик,

адекватных целии задачам исследования. Исследование проведено на

достаточном статистическом материале (81 пациент).

Основные положения и результаты диссертационного исследования

докладывались и обсуждались на III-й ежегодной конференции европейского

проекта FP7 ICPCNanoNet по тематике "Нанотехнологии: биологические,

экологические и медицинские аспекты" (Санкт-Петербург, 2011), VI

международной научно-практической конференции «Стоматология славянских

государств» (Белгород, 2013), на научной конференции, посвященной 55-летию

стоматологического факультета ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова, VIII и

IX научно-практических конференциях «Февральские встречи» (Санкт-Петербург,

2014; 2015).

Достоверность работы подтверждается публикацией её результатов в

рецензируемых научных изданиях. По материалам диссертационного

10

исследования опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 статьи в

рецензируемых научных изданиях, входящих в реестр ВАК Минобразования РФ.

Личное участие автора в исследовании

Личный вклад соискателя состоит в выборе и обосновании темы

диссертации, формулировке цели и задач, обосновании дизайна исследования,

теоретическом анализе и обобщении данных специальной литературы. Автор

лично проводила анкетирование, комплексное стоматологическое обследование,

определение индексов гигиены, получение внутриротовых фотографий зубов и

зубных рядов, фотографий лица, снятие оттисков, расчет гипсовых

диагностических моделей, электромиографию, рентгенограмметрию

телерентгенограмм, систематизацию и обработку материала исследования. Вклад

соискателя в сбор статистического материала – 90 %, в обработку материала –

90 %, в обобщение и анализ результатов исследования – 100 %.

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы.

Основное содержание работы изложено на 147 страницах компьютерного текста,

иллюстрировано 27 таблицами и 51 рисунками. Библиографический список

включает 185 наименований, в том числе 53 работы на иностранных языках.

11

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Зубочелюстные аномалии и осложнения при их лечении

Одной из актуальных проблем современной стоматологии является

ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий (ЗЧА) и деформаций

[Хорошилкина Ф.Я., Персин Л.С., 2001; Ивашенко С.В., Улащик В.С., 2006;

Наумович С.А., 2009].

В последнее время наблюдается рост зубочелюстных аномалий [Гуненкова

И.В., Текучева C.B., Свиридова К.И., 2009; Чуйкин C.B., Аверьянов C.B., 2009;

Проскокова C.B., Арсенина О.И., 2010].

Согласно данным литературы, аномалии прикуса выявляются у 50-69 %

взрослых пациентов [Гуненкова И.В., Оспанова Г.Б., 1996; Проценко А.С., 2010;

Худякова Л.И., 2012]. Ортодонтическое лечение у взрослых затруднено в связи с

увеличением плотности компактной пластинки и губчатого вещества костной

ткани, снижением ее пластичности, ослаблением обменных процессов [Ивашенко

С.В., Рыжковская Е.Л., Улащик В.С., 2010].

Распространенность аномалий окклюзии зубных рядов у пациентов на фоне

нарушений опорно-двигательного аппарата выше, чем у здоровых физически

пациентов на 31,42 %, и составляет соответственно 70,08 % [Гиоева Ю.А.,

Сулейманова Л.М., Гордина Е.С., 2005; Гиоева Ю.А., Каландия А.Р., Манасян

Р.А., 2010; Силантьева Е.Н., Анюхина А.В., 2010].

Неправильный прикус отражается не только на эстетике лица, но и на

функциях зубочелюстной системы [Тверье В.М., Симановская Е.Ю., Еловикова

А.Н., 2007; Мягкова Н.В., Стяжкин Н.В., 2011].

По данным П.В. Ишмурзина (2013), нарушение окклюзионных контактов

зубных рядов ведет к изменению координированной функции жевательных

мышц. Смещение нижней челюсти в положение, удобное для жевания, со

временем закрепляется, образуя «вынужденную», «привычную» окклюзию и

12

новый стереотип нейромышечного баланса в челюстно-лицевой области.

Результатом такой перестройки является неравномерное распределение

мышечных усилий, нарушение соотношения элементов ВНЧС, асинхронная

функция обоих суставных сочленений, микротравма мягких тканей сустава и, как

следствие, появление отраженных болей в челюстно-лицевой области [Антипова

С.А., 2005; Хватова В.А., 2007; Антоник М.М., 2011 и др.].

Гигиеническое состояние полости рта при наличии ЗЧА и деформаций

нарушается [Косырева Т.Ф., Стрелкова О.Г., 1997; Адамчик А.А., Арсенина О.И.,

1998; Орешака О.В., 1998].

Е.А. Бриль (2005) подчеркивает, что органы и ткани полости рта находятся

в особых функциональных условиях [Кузник Б.И., 1993; Русина Н.Г., 2000;

Снеткова Н.В., 2014]. Изменения свойств твердых тканей зубов зависят от состава

слюны, особенностей минерального обмена в организме, факторов питания

[Махкамов М.Э., Икрамов Г.А., Асадуллина Г.А., 2004].

У больных с врожденными ЗЧА состояние твердых тканей зубов

ухудшается в связи с нарушением их развития в области дефекта [Камерон А.,

Уидмер Р., 2003; Махкамов М.Э., Икрамов Г.А., Асадуллина Г.А., 2004; Пухова

О.С., Черненко С.В., 2004; Семенов М.Г., Мирзаев Р.Б., 2009]. При этом

распространенность и интенсивность заболеваний пародонта и твердых тканей

зубов у них значительно выше, чем у лиц, не имеющих ортодонтической

патологии [Каламкарова С.Х., 1986; Менякина Т.Ю. и др., 1998; Ericsson I., 1986;

Cordasco G., 1989; Pagnacco A., 1991; Anelli G., Montaruli G., 1998].

В последнее время в мировой стоматологической практике при лечении

ЗЧА все чаще применяются разработки и исследования, связанные с

использованием несъемной ортодонтической аппаратуры [Железный П.А. и др.,

2012].

Однако аппаратурное ортодонтическое лечение ЗЧА может приводить к

негативным изменениям в органах и тканях полости рта [Бриль Е.А., 2005], при

этом доля осложнений составляет от 33 до 50% [Колобова Е.Б., 2001; Рамм Н.Л.,

13

Кисельникова Л.П., Юркова М.А., 2001; Арсенина О.И., Сахарова Э.Б., Кабачек

М.В., 2002; Фролова О.А., Бабаев А.О., Григорьян А.С., 2002; Арсенина О.И.,

Попова А.В., Якубова М.Ш., 2003; Денисова Ю.Л., 2004; Кабачек М.В., 2004;

Drizhal I., 2001].

Как пишет в своих исследованиях Т. Э. Д. Шади [2012], «клинически

значимые осложнения ортодонтического лечения встречались у 32,32 %

пациентов, обратимые осложнения определялись в 18,77 % случаев, необратимые

нарушения выявлялись у 13,54 % обследованных. При этом осложнения

ортодонтической терапии, связанные с применением съемных аппаратов,

наблюдались у 24,72 % больных, осложнения при использовании несъемной

ортодонтической техники встречались у 36,55 % обследованных пациентов, при

этом у лиц, где применялась механика низкого трения, осложнения терапии

выявлялись в 1,6 раза реже, чем при использовании традиционной техники

прямой дуги» [Шадди Т.Э.Д., 2012].

Увеличение времени нахождения ортодонтической аппаратуры в полости

рта, связанное с использованием ретенционных аппаратов, повышает риск

развития осложнений [Каливраджиян Э.С., Бажанова С.Н., Бурлуцкая С.И., 2001;

Косенко Д.К., Деньга А.Э., Макаренко О.А., 2010].

Одним из осложнений применения брекет-техники является очаговая

деминерализация эмали [Смоляр Н.И., Дрогомирецкая М.С., 2002].

К числу осложнений ортодонтического лечения относятся: образование

белых пятен и дефектов эмали, изменение цвета и гиперэстезия зубов после

снятия брекетов, воспалительные заболевания пародонта [Арсенина О.И.,

Григорьян А.С., Фролова О.А., 2005].

Наиболее часто выявляются пришеечные серповидные и округлые пятна

[Колобова Е.Б., 2001; Коржукова М. В., 2012].

Белые непрозрачные поражения (leucomas), или белые пятна, наблюдаются

вокруг ортодонтических конструкций [Morrier J.J., 2014]. Процент обнаружения

белых кариозных пятен при лечении с использованием несъемной аппаратуры

14

колеблется от 12,6 до 50 % [Гущина Н.В., Печенов В.С., Няшин Ю.И., 2000]. Эти

пятна считаются предвестниками кариеса эмали (кариес на стадии мелового

пятна) и появляются вследствие накопления и длительного сохранения

бактериального налёта на поверхности зуба [Смаглюк Л.В., 2013].

При использовании несъемной ортодонтической аппаратуры для лечения

ЗЧА, по данным Т.В. Геворкян, [2014] прирост интенсивности кариеса составляет

1,58 зуба, что превышает среднегодовой показатель, а также показатель при

использовании съемных ортодонтических аппаратов (0,84 зуба) [Колобова Е.Б.,

2001]. При снижении резистентности эмали прирост кариеса в основном

отмечается на контактных поверхностях,а также в фиссурах и складках эмали.

Наиболее резистентны нижние резцы, а наименее – моляры и премоляры обеих

челюстей [Геворкян Т.В., 2014].

Установлено, что уже на начальных этапах ортодонтического лечения при

использовании механически действующих и функционально-направляющих

аппаратов происходит статистически значимое изменение качественного и

количественного состава смешанной слюны. Так, после установки брекетов в

ротовой жидкости увеличивается активность α-амилазы и лактатдегидрогеназы на

фоне снижения аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и

аспартатаминотрансферазы, это свидетельствует об активации анаэробного

гликолиза и деминерализации эмали [Вавилова В.В., 2006; Геворкян Т.В., 2014].

При этом не только снижается минерализующая функция слюны, но и

ухудшается микрогемоциркуляция в тканях пародонта [Снеткова Н.В., 2014],

увеличивается поражаемость зубов кариесом и нарастает воспаление

окружающих зубы тканей [Барчукова О.В., 2003; Геворкян Т.В., 2014],

повышается доминирование условно-патогенных и патогенных представителей

микроорганизмов [Соломонова А.Д., 2011; Мехмани И.Г., Мамедов Ф.Ю.,

Сафаров А.М., 2014].

Т. Э. Д. Шади [2012], ссылаясь на Т.А. Сампиева [2005] и B.S. Lim et al.,

[2008] отмечает, что ортодонтические аппараты способны нарушать привычный

15

гигиенический статус, изменять соотношение микроорганизмов в полости рта,

быть источником аккумуляции зубных отложений с появлением нетипичных

областей адгезии налета и, как следствие, развитием деминерализации эмали.

Количественное и качественное изменение микрофлоры происходит за счет

появления новых ретенционных пунктов в полости рта при использовании брекет-

систем [Левкович Д.В., 2011; Жанабилов А.А. и др., 2015], что является одной из

причин очаговой минерализации за счет диффузии кислоты через

межпризматическое пространство эмали и диссоциации фосфатов и кальция на

поверхности эмали. В итоге появляются белые пятна и полоски, повторяющие

контуры брекетов [Левкович Д.В., 2011].

Главной причиной развития кариозных поражений являлась изоляция

поверхности эмали от основной реминерализующей среды полости рта –

смешанной слюны [Геворкян Т.В., 2014].

Также отмечается непосредственное неблагоприятное воздействие

обработки поверхности зуба и брекетов перед их установкой на эмаль [Коржукова

М.В., 2012; Buyukyilmaz T., Usumez S., Karaman A.I., 2003; Hu W., Featherstone

J.D., 2005; Turner D.C., 2011; Hammad S.M. et al., 2012; Ryf S. et al., 2012;

Janiszewska-Olszowska J. et al., 2014].

Появляющиеся в поверхностных слоях эмали в результате полимеризации

зоны сдавливания и растяжения эмалевых призм снижают прочность

эмали (Гущина Н.В., Печенов В.С., Няшин Ю.И., 2000; Геворкян Т.В., 2014].

На границе с замками брекетов повышается проницаемость твердых тканей

зуба, при этом динамика очаговой деминерализации определяется уровнем

резистентности твердых тканей зуба [Рамм Н.Л., 2002].

Несмотря на значительное число исследований, посвященных влиянию

несъемных ортодонтических конструкций на эмаль зубов, данных об изменении

микроструктуры эмали зуба при использовании несъемных ортодонтических

аппаратов недостаточно, и информация найденная нами в литературе

противоречива.

16

1.2 Методы исследования эмали зуба

Особенности строения твердых тканей зубов в значительной степени

определяются их физико-химическими и физиологическими свойствами, такими,

например, как прочность, проницаемость, деминерализация и реминерализация

[Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Бутвиловский А.В., Барковский Е.В.,

Кармалькова И.С., 2011; Булкина Н.В. и др., 2012; Камина Т.В., 2013;

Митропанова М.Н., Павловская О.А., 2013; Laurence J.W., 2010]. Особое

внимание при этом уделяется изучению их прочностных свойств, которые

обеспечиваются физиологическими упруго-эластическими характеристиками

[Логинова Н.К., Колесник А.Г., Бартенев В.С., 2006; Логинова Н.К., Колесник

А.Г., Жидков М.Ю., 2009; Зайцев Д.В., Бузова Е.В., Панфилов П.Е., 2010].

При планировании ортодонтического лечения с использованием брекет-

систем необходимо учитывать структурно-функциональные свойства эмали, а

именно - её устойчивость к воздействию кислот. Для определения

кислотоустойчивости эмали используют известный тест эмалевой резистентности

(ТЭР-тест) по В.Р. Окушко [1985]. Основными преимуществами теста являются

быстрота выполнения, высокая информативность и низкая себестоимость.

Благодаря этому тест ТЭР до сих пор активно применяется в различных

исследованиях [Окушко В.Р., 2008, 2011; Луцкая И.К., Гранько С.А., Кравчук

И.В., 2009].

Ю.В. Ткаченко и Р.Б. Слободской [2011] предложили методику

объективизации результатов тестирования резистентности эмали по В.Р. Окушко

для профилактики очаговой деминерализации эмали.

Е.А. Сатыго и Е.С. Брянцева [2010] описывают метод лазерной

флюоресцентной спектроскопии, основанный на способности веществ бактерий,

вызывающих кариес, флюоресцировать.

С. П. Яровая, И. И. Заболотная, Е. С. Гензицкая [2009], ссылаясь на Ю.А.

Федорова и И.А. Киброцашвилли [2009], описывают способ микродиагностики

17

дефектной поверхности зуба, выраженной в процентах к его здоровой части.

Способ состоит в том, что по поврежденным поверхностям определенного зуба

дается оценка в баллах, которые означают: 0 баллов – отсутствие дефекта или

норма; 1 балл – примерно 25 % имеют дефекты в виде пятен, углублений и т.п.; 2

балла – около 50 %; 3 балла – около 75 %; 4 балла – поражение зубов, близкое к

100 %. Показатели, снятые с поврежденных поверхностей, суммируют и выводят

индекс объема поражения для каждого зуба. Его применение помогает оценить

результаты лечения пятнистых форм некариозных поражений зубов в динамике, а

также определить объем восстановительной работы при пломбировании

деструктивных нарушений [Яровая С.П., Заболотная И. И., Гензицкая Е. С.,

2009].

Для оценки степени поражения твердых тканей жевательных зубов в 1984 г.

В.Ю. Миликевичем был предложен индекс разрушения окклюзионной

поверхности зубов (ИРОПЗ). Использование этого индекса обеспечивает

достаточно высокую точность исследования. В то же время методика довольно

трудоемкая, на ее проведение требуется много времени [Шумакова Е.В., 2007].

Для упрощения работы с ИРОПЗ предлагается использовать компьютерные

программы [Микляева Т.А., 2014].

Предложен электрометрический метод определения проницаемости зубов

[Иванова Г.Г. 1997, 2004]

Уровень резистентности эмали В.Б. Недосеко [1987, 2004] предлагает

определять по интенсивности кариеса, химическому составу и рН смешанной

слюны.

Метод кислотной биопсии с биохимическим анализом биоптата

используется при изучении проницаемости эмали [Максимовская Л.Н., 1982;

Крихели Н.И., 2008; Леонтьев В.К., Иванова Г.Г., 2013].

Уровень кальция в поверхностном слое эмали зубов соответствует уровню

данного макроэлемента в биоптате [Субботина А.В., 2000; Рабаданова И.К., 2013].

18

При изучении состава эмали используются методы лазерной и атомно-

адсорбционной спектроскопии, электронного микрозондирования, масс-

спектрометрии вторичных ионов [Николишин А.К., 1995; Атрушкевич В.Г., 1996;

Зайцев К.И. и др., 2012].

Спектроскопические методы (ИК-спектроскопия и спектроскопия

комбинационного рассеяния света - рамановская спектроскопия) используются

при изучении структуры органоминеральных агрегатов (костных и зубных

тканей). Эти методы дают информацию об особенностях локальной молекулярной

структуры. При применении рамановской спектроскопии реализуется высокое

пространственное разрешение [0,5-1 мкм] в сочетании с простотой и невысокими

требованиями к образцу, немаловажно и отсутствие разрушений после

проведения исследования [Ивашов А.С., Мандра Ю.В., Киселева Д.В., 2011;

Мандра Ю.В. и др., 2011; Tarnowski C.P. et al., 2002; Ager III J.W. et al., 2006;

Taube F. et al., 2014; Yang S. et al., 2014].

Одним из эффективных методов исследования деминерализации зубной

эмали in vivo является терагерцовая (ТГц) спектроскопия во временной области.

Впервые возможность диагностики деминерализации эмали зуба с помощью ТГц-

спектроскопии во временной области была обоснована в работе E. Pickwell et al.

[2007]. За счет обработки сигналов с ТГц-спектрометра определялась зависимость

содержания минеральных веществ зубной эмали от глубины – профиль

содержания минеральных веществ, позволяющий охарактеризовать состояние

деминерализации зубной эмали [Зайцев К.И. и др., 2012].

С. П. Ярова, И. И. Заболотная, Е. С. Гензицкая [2009], ссылаясь на Н.К.

Логинову, А.Г. Колесник и В.С. Бартенева [2006], описывают широко

распространенный метод реоденографии, основанный на определении

комплексного электрического сопротивления зуба и его изменений.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) используется для получения

оптических изображений микроструктуры биологических тканей. Этот метод

обладает высокой чувствительностью [Canjau S. et al., 2015].

19

Сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) - эффективный метод

определения деструктивных изменений, появляющихся при деминерализации в

поверхностных слоях твердых тканей зубов. Для активной стадии процесса

характерна потеря как вещества эмали, так и дентина на обширных участках,

подвергшихся деструктивным изменениям. При помощи СЭМ определяются

участки распада в виде аморфного вещества с крупными углублениями,

утрачивается кристаллическая структура эмали, как следствие разрушения

эмалевых призм, фрагментаций кристаллов и нарушения связи между ними.

Отмечается образование бесструктурных компонентов и хаотических

нагромождений [Федоров Ю.А. и др., 1996; Яровая С.П., Заболотная И. И.,

Гензицкая Е. С., 2009].

Ю.А. Ипполитов [2010] исследовал эмаль удаленных по ортодонтическим

показаниями зубов у людей в возрасте 17-25 лет с помощью растровой

электронной микроскопии (РЭМ) в режиме вторичной электронной эмиссии, а

также рентгеноспектрального микрохимического количественного анализа

(РМКА). Эмалевая поверхность каждого из 50 зубов исследована при

увеличении от 800 до 4000 раз с помощью низковакуумного электронного

микроскопа GEOL GSM – 6380 LV (производство Японии). Использование РЭМ

позволило получить высокую разрешающую способность без

предварительной обработки объектов (зубов) золотом или углеродом, что

дало возможность достоверно оценить с помощью РМКА количественный

микрохимический анализ микроструктур и образований на поверхности

эмали. На электронных сканируемых изображениях фрагментов зубов

поверхность эмали представлена характерными образованиями в виде

неровностей и мелких вдавлений (ямок) диаметром 4-6 мкм и глубиной 0,5-3

мкм. Помимо ямок, микротрещин и валиков, микрорельеф эмалипредставляют

углубления в виде отверстий, как бы переходящих в канальцы диаметром до

2 мкм, создавая в совокупности структуру в виде сот. Прицельный

количественный микрохимический анализ позволил определить состав

20

химических элементов на поверхности эмали и в устье углубления эмали.

Количественный анализ констатирует увеличение весового процента в эмалевом

канальце по углероду, что говорит о повышенном наличии органической

составляющей в этом морфологическом образовании, тогда как весовой

процент по кальцию, фосфору, хлору и кислороду выше в кристалле апатита

эмалевой поверхности, чем в канальце эмалевого кристалла [Ипполитов Ю.А.,

2010].

Предложен экспериментальный метод определения упругих свойств зубной

эмали и ее разрушения с помощью микроиндентирования. Для анализа кривых

внедрения зонда в эмаль предложено использовать координаты положения зонда,

в которых точкой отсчета является точка наибольшего внедрения зонда в эмаль

зуба. Показано, что в этом случае получается хорошая воспроизводимость

результатов экспериментальных исследований. Глубина проникновения и время

проникновения зонда в кариозную область существенно выше, чем в здоровую

область зуба [Беляев А.Ю. и др., 2012].

В настоящее время для исследования эмали и дентина широкое

распространение получил метод атомно-силовой микроскопии (АСМ)[Морозов

И.А. и др., 2010; Шумилович Б.Р., Кунин Д.А., Красавин В.Н., 2013; Шумилович

Б.Р. и др., 2015; De-Deus G. et al., 2000; Lippert F., Parker D.M., Jandt K.D., 2004;

Bertassoni L.E. et al., 2010; Cerci B.B. et al., 2012; Poggio C. et al., 2014; Lechner B.-

D. et al., 2015].

АСМ дает высокую контрастность изображения с высоким разрешением и

является важным инструментом в качестве источника новой структурной

информации [Finke M., Jandt K.M., Parker D.M., 2000]. В связи с этим АСМ за

рубежом широко используется для изучения воздействия на структуру эмали в

процессе ортодонтического лечения с использованием ортодонтических

несъемных конструкций [Shinaishin S.F. et al., 2011; Mehta A. et al., 2015].

Одним из методов оценки влияния на эмаль зуба ортодонтических

конструкций является компьютерная томография, где измерение толщины эмали

21

и 3D реконструкции последовательности изображений может быть выполнена

полностью автоматически. На ее основе разработан автоматический

количественный метод для оценки толщины эмали зубов [Koprowski R. et al.,

2014].

1.3 Функциональные исследования жевательных мышц с использованием

метода миографии

Окклюзионные нарушения изменяют привычный характер артикуляции

нижней челюсти, перегружают пародонт и ВНЧС. В результате развиваются

локализованные пародонтиты, меняется тонус жевательных мышц, появляются

начальные симптомы дисфункции ВНЧС [Рощина А.В., Пантелеев В.Д., Рощин

Е.М., 2014].

В последнее время при ортодонтическом лечении все больше внимания

уделяется не только нормализации окклюзии, но и установлению

миодинамического равновесия мышц челюстно-лицевой области [Верзилова

М.В., 2014]. Это обусловлено тем, что одним из важнейших факторов,

приводящим к появлению осложнений, рецидивов и увеличению

продолжительности ортодонтического лечения, является отсутствие должной

перестройки патологической функции мышц челюстно-лицевой области, с

выработкой у них нормального нейродинамического стереотипа в ходе

ортодонтического лечения [Набиев Н.В., 2011].

Создание плотных окклюзионных контактов на фоне смещенного

положения нижней челюсти при ортодонтическом лечении может приводить к

парафункции жевательных мышц и дисфункции сустава на завершающем этапе

ортодонтического лечения [Okeson J.P., 2012].

Метод электромиографии дает наиболее полное представление о

функциональном состоянии мимических и жевательных мышц (Исхакова Г.Р.,

2014)

22

В настоящее время использованию этого метода у пациентов с ЗЧА

посвящено значительное число исследований [Лисовская В.Т., 2011; Набиев Н.В.

и др., 2012; Перегудов А.Б., Маленкина О.А., 2012; Набиев Н.В. и др., 2013;

Исхакова Г.Р., Дубова О.М., Герасимова Л.П., 2013; Новикова Е.Н., Климова Т.В.,

Набиев Н.В., 2013; Набиев Н.В. и др., 2013; Белоусова М.А. и др., 2014; Семелева

Е.И., 2015 и др.].

По данным Г.Р. Исхаковой (2014), еще в 1968 г В.И. Георгиев [1968]

провел электромиографическое изучение функции жевательных мышц человека

при интактном ортогнатическом прикусе [Исхакова Г.Р., 2014].

В.В. Лукашин [2004] в своей работе использовал поверхностную

электромиографию для изучения функциональной активности височных мышц

при резцовой дизокклюзии. Было установлено повышение функциональной

активности височных мышц относительно собственно жевательных, причем при

восстановлении окклюзионных контактов при ортодонтическом лечении

функциональная активность собственно жевательных мышц повышалась, а

височных мышц снижалась. Однако при лечении глубокой резцовой дизокклюзии

к началу ретенционного периода этот процесс перестройки не заканчивается

[Лукашин В.В., 2004].

При перекрестной окклюзии установлено уменьшение координации мышц-

антагонистов и синергистов на стороне смещения [Лисова Т.В., Слабковская А.Б.,

2004].

Изучение биопотенциалов височных, жевательных и надподьязычных

мышц у детей 6-12 лет с дистальной окклюзией зубных рядов показало их

отклонения от средних значений нормы [Бирюкова О.П., 2005].

В.Т. Лисовская [2011] изучала возможности использования

электромиографического исследования при ортодонтическом лечении тесного

положения фронтальных зубов при различной окклюзии. Установлено, что

исходно до лечения биоэлектрическая активность височных мышц была выше,

чем собственно жевательных во всех группах, кроме группы пациентов с тесным

23

положением передних зубов и вертикальной резцовой дизокклюзией. При

вертикальной резцовой дизокклюзии наблюдался обратный эффект, в связи с

отсутствием смыкания во фронтальном отделе. Дискоординация в работе

жевательных мышц во время ортодонтического лечения усиливалась, что, по

мнению автора, связано с перестройкой окклюзионных контактов. В период

восстановления окклюзионных контактов повышается функциональная

активность собственно жевательных мышц и снижается – височных. И только у

пациентов с тесным положением передних зубов и вертикальной резцовой

дизокклюзией происходит повышение функциональной активности височных

мышц, что связано с появлением резцовых контактов. Стабилизация в работе

жевательных мышц происходит лишь в отдаленные сроки после проведения

ортодонтического лечения, и только тогда можно говорить о нейромышечном

балансе [Лисовская В.Т., 2011].

К.И. Свиридова [2011] проводила диагностику морфофункциональных

нарушений зубочелюстной системы у пациентов с сагиттальной резцовой

дизокклюзией в период смены зубов, до и после ортодонтического лечения.

Впервые определено, что у детей 6-9 лет с сагиттальной резцовой дизокклюзией

при физиологическом покое нижней челюсти и при проведении функциональной

пробы отмечается высокая биоэлектрическая активность круговой мышцы рта.

После ортодонтического лечения биоэлектрическая активность всех исследуемых

мышц сохраняется, но в меньшей степени [Свиридова К.И., 2011].

Н.В. Набиев [2011] в своей работе изучал биоэлектрическую активность

мышц челюстно-лицевой области у пациентов с дистальной окклюзией зубных

рядов. Установлено, что у пациентов 15-18 лет с дистальной окклюзией зубных

рядов мышцы челюстно-лицевой области в покое находятся в состоянии

повышенной биоэлектрической активности, что свидетельствует об их

гипертонусе. Наибольшее повышение биоэлектрической активности развивается в

височных (в 1,8 раза в правой и в 2,9 раза в левой) и надподъязычных мышцах (в

3,6 в правой и в 2,4 раза в левой), посравнению с показателями,

24

зарегистрированными у лиц с физиологической окклюзией. Значения показателей

суммарного биопотенциала (СБП) мышц с правой и с левой сторон и показатель

общего биопотенциала (ОБП) мышц челюстно-лицевой области превышают

данные показатели у лиц с физиологической окклюзией в 2 раза. Показатели

максимальной амплитуды биопотенциалов повышены во всех исследуемых

мышцах, но особенно в височных (в 3 раза). При первичном контакте пар зубов

антагонистов, работа мышц дискоординирована, на что указывает значительное

преобладание значений биопотенциалов височных мышц над жевательными

(справа в 2,0 и слева в 1,6 раз). Также наблюдается повышение показателей

максимальной амплитуды биопотенциалов в височных мышцах (справа в 6,2 раза

и слева в 5,3 раза) и в жевательных мышцах (справа в 2,1 раза и слева в 1,7 раз)

[Набиев Н.В., 2011].

П.В. Ишмурзиным [2013] создана математическая модель жевательных

мышц для прогнозирования изменения их тонуса у пациентов с зубочелюстными

аномалиями в сочетании с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Установлено, что дисфункция височно-нижнечелюстного сустава приводит к

развитию асимметрии мышечного тонуса: на стороне нарушения функции сустава

определяется увеличение тонуса височных и собственно жевательных мышц, в

наибольшей степени выраженное у передних пучков височной и собственно

жевательной мышц; на противоположной стороне – увеличение тонуса

крыловидных мышц [Ишмурзин П.В., 2013].

Среди исследований последних двух лет следует отметить работу М.В.

Верзиловой [2014], изучавшей биоэлектрическую активности жевательных мышц

у детей с сагиттальными аномалиями окклюзии [Верзилова М.В., 2014]. Автором

установлена роль грудино-ключично-сосцевидных мышц в формировании

взаимосвязи зубочелюстной системы и постурального статуса, проведенные

стабилометрические исследования показали, что у пациентов с дистальной

окклюзией отмечалось смещение окклюзионного массоинерционного центра в

25

сторону увеличения активности височных мышц, у пациентов с мезиальной

окклюзией - в сторону собственно жевательных мышц.

Г.Р. Исхакова [2014] в недавнем диссертационном исследовании изучала

вопросы функциональной перестройки жевательных и мимических групп мышц

после ортодонтического лечения несъемной техникой у взрослых пациентов с

резцовой дизокклюзией. По данным автора, у всех пациентов в возрасте 19-25 лет

с резцовой дизокклюзией имеются нарушения миодинамического равновесия:

снижение биоэлектрической активности круговой мышцы рта, собственно

жевательных и височных мышц и компенсаторное увеличение биоэлектрической

активности подбородочной и надподъязычных мышц. По окончании

ортодонтического лечения несъемной эджуайс-техникой не происходит

нормализации функциональной активности мимических и жевательной групп

мышц, что может явиться предпосылкой развития рецидива [Исхакова Г.Р.,

2014].

Таким образом, функциональные изменения жевательных мышц при

зубочелюстных аномалиях и их лечении изучены достаточно полно, однако нет

работ, связывающих эти изменения с некариозными нарушениями эмали зуба в

процессе ортодонтического лечения.

1.4 Современное состояние проблемы

О патоморфологических нарушениях в твердых тканях зуба позволяют

судить изменения поверхности эмали. В ряде исследований показана вероятность

прохождения красителей в эмаль через слюну. Полипептиды слюны способны

избирательно связываться с поверхностью эмали посредством кальциевых

мостиков, формируя пелликулу. На ранней стадии окрашивания хромогены

взаимодействуют с пелликулой посредством водородных связей [Звягинцева В.В.,

1990; Yao J.W. et al., 2011].

26

При любой нагрузке в зубочелюстной системе, включая механизмы

восприятия, перераспределения и компенсации напряжения и деформации,

нагрузка передается от кристаллов эмали и гидроксиаппатита на призму, затем

через дентин-эмалевую границу на дентин коронки и корня зуба, цемент зуба,

периодонт и костные структуры челюстей. На каждом морфологическом уровне

действует новый оптимально устроенный механизм компенсации напряжения, не

позволяющий разрушиться всей системе [Загорский В.А., Макеева И.М.,

Загорский В.В., 2014].

Сохранность эмали обеспечивают периодонтально-мускулярные рефлексы,

регулирующие нагрузку в полости рта. В основе их лежит генетически

обусловленный механизм, который позволяет зубу как сформированной

структуре активно противостоять нагрузкам, различающимся как по величине, так

и по направлению. Нагрузки в итоге приводят к возникновению напряжений и

деформаций в эмали, а затем в дентине и окружающих зуб тканях. Восприятия

напряжений твердые ткани зуба организованы на ультра-, микро- и макроуровнях.

Эмаль зуба представляет собой сложный гетерогенный композитный материал,

способный противостоять любым нагрузкам, возникающим в процессе

пережевывания пищи, степень организации эмали определяется функциональной

нагрузкой [Загорский В.А., Макеева И.М., Загорский В.В., 2014].

С. П. Яровая, И. И. Заболотная, Е. С. Гензицкая [2009], ссылаясь на Ю.А.

Федорова и др., [1996, 2002, 2005] отмечают, что на сканограмме, полученной при

исследовании твердых тканей зуба методом сканирующей электронной

микроскопии, обнаружены эмалевые призмы с резко обозначенными границами,

характеризующиеся пониженным уровнем минерализации, подобно тому, как,

например, это происходит после обработки кислотой перед пломбированием

композитами. В результате этих действий оказалась разрушена сердцевина призм.

В пришеечной области зубов, пораженных эрозией, видна прерывистая, но

достаточно четко выявляемая граница между коронкой и корнем. Во всех

изученных случаях эмаль коронки наслаивается на цемент корня. Таким образом,

27

процесс деминерализации эмали и дентина носит не очаговый, а системный

характер с наиболее выраженным проявлением на отдельных участках зуба.

Аналогичная картина описывается и другими авторами [Бутвиловский А.В.,

Барковский Е.В., Кармалькова И.С., 2011; Середин П.В., Голощапов Д.Л.,

Леньшин А.С., 2014].

А.С. Ивашов, Ю.В. Мандра, Д.В. Киселева [2011], используя

спектроскопические методы исследования твердых тканей зуба, изучили 40

образцов эмали и дентина свежеудаленных зубов следующих групп: 1 –

интактные [контроль], 2 – с глубоким кариозным поражением, 3 – с повышенной

стираемостью II степени, 4 – депульпированные после обтурации холодной

конденсацией гуттаперчи. Полученные результаты ИК-раманоспектроскопии

образцов твердых тканей зубов человека в диапазоне 150 – 3400 см-1

свидетельствуют об изменении количественного состава и пространственной

ориентации кристаллов гидроксиапатита при кариозном процессе [карбонатные

замещения, снижение интенсивности пика фосфата], повышенной стираемости

[снижение минерализации и кристалличности структуры], депульпировании

[наименьшая кристалличность, наименьшая минерализация, значительное

увеличение рамановских пиков органической составляющей].

Ряд авторов изучали состояние эмали зубов, особенно микротрещин в ней,

при использовании брекет-систем. Все исследователи отмечают, что повреждения

эмали [трещины, микротрещины, сколы] после удаления брекетов были

достаточно значительными [Eliades T., Gioka C., Eliades G., 2004; Tüfekçi E. et al.,

2004; Banerjee A. et al., 2008; Chen C.S. et al., 2008; Kitahara-Céia F.M., Mucha J. N.,

Marques dos Santos P. A., 2008; Pont H.B., Özcan M., Bagis B., 2010].

Анализ данных, полученных Е.А. Сатыго и Е.С. Брянцевой [2010] при

обследовании пациентов, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной

аппаратуре с применением метода лазерной флюоресцентной спектроскопии,

показал, что высокий уровень риска развития кариеса зубов через месяц после

наклейки брекет-системы отмечается в пришеечной области центральных и

28

латеральных резцов верхней челюсти, клыков верхней и нижней челюстей,

премоляров верхней челюсти, первых моляров нижней челюсти, вторых моляров

верхней и нижней челюстей, в фиссурах первых премоляров верхней и нижней

челюстей, вторых премоляров верхней челюсти, вторых молярах нижней и

верхней челюстей. Средний уровень риска развития кариеса наблюдается в

пришеечной области первых моляров верхней челюсти, центральных и

латеральных резцов, первых и вторых премоляров нижней челюсти, в области

фиссур первых и вторых моляров верхней челюсти, первых премоляров и моляров

нижней челюсти, а также на аппроксимальных поверхностях всех зубов [Сатыго

Е.А., Брянцева Е.С., 2010].

З.В. Гасымова [2006] методом акустической микроскопии исследовала 34

зуба [премоляры], удаленных по ортопедическим показаниям, с фиксированными

на них брекетами. Изучались структурные изменения твердых тканей зубов в

динамике. Согласно методике крепления замка, тонкий слой поверхностной эмали

в области, которую подготавливают для его крепления, предварительно

протравливают специальным раствором, в результате обнажается призматическая

эмаль, более чувствительная к влиянию факторов среды полости рта.

Призматическая эмаль покрыта «силлером» и материалом для фиксации брекета

и, следовательно, в определенной мере изолирована от внешних воздействий. Тем

не менее, вследствие либо нарушения процессов реминерализации, либо

проницаемости указанных материалов происходит очаговое снижение плотности

эмали, что проявляется в появлении участков с более низкими характеристиками

плотности. На акустических изображениях, полученных с поверхности

поперечных спилов, произведенных в средней части брекета через 14 суток,

изменений физико-механических свойств эмали, наличия трещин или избыточной

пористости как непосредственно под брекетом, так и в областях, прилегающих к

краю «силлера», не выявлено. После длительного использования в некоторых

случаях обнаружены незначительные изменения в структуре твердых тканей. Так,

29

при использовании брекета в течение 270 дней выявлены трещины и очаги с

пониженной минерализацией и повышенной пористостью [Гасымова З.В., 2006]

Е.А. Бриль [2005] изучала в динамике состояния полости рта у детей с

зубочелюстными аномалиями и деформациями на этапах ортодонтического

лечения. Было сформировано три группы детей двенадцатилетнего возраста с

ЗЧА: контрольная и две группы сравнения. 1-ю группу (контрольную) составили

дети с ЗЧА без аппаратурного лечения (32 человека). Во 2-ю группу вошли дети с

ЗЧА, находящиеся на аппаратурном лечении с использованием съемных

ортодонтических аппаратов (35 человек). 3-ю группу составили дети с ЗЧА,

находящиеся на лечении с использованием брекет-системы (37 человек).

Изучение резистентности эмали зубов у детей с ЗЧА показало, что при

одинаковом фоновом уровне, установленном у детей всех трех групп до фиксации

аппаратов, значение ТЭР-теста достоверно увеличивалось у детей со съемными и

несъемными аппаратами при увеличении времени аппаратурного лечения. При

этом у детей с брекетами значение ТЭР-теста увеличивалось значительно

больше, чем у детей со съемными аппаратами. Структурно-функциональная

резистентность эмали у детей контрольной группы (ЗЧА без аппаратурного

лечения) на протяжении четырех лет наблюдения оценивалась как высокая, что

подтверждает высокую устойчивость зубов к кариесу на фоне хорошего уровня

гигиены полости рта. Резистентность эмали зубов у детей со съемными

аппаратами через 4 года после фиксации составила 5,29 ± 0,38 баллов и

оценивалась как умеренная устойчивость зубов к кариесу. У детей с

брекетами максимальное значение ТЭР-теста через 4 года от начала

аппаратурного лечения составило 7,97 ± 0,43 балла - в 2,8 раза выше, чем у детей

контрольной группы, и в 1,5 раза выше, чем у детей со съемными

ортодонтическими аппаратами [Бриль Е.А., 2005].

Э.С. Каливраджиян, С.Н. Бажанова, С.И. Бурлуцкая [2001] анализировали

влияние ортодонтической аппаратуры на твердые ткани зубов. Были обследованы

пациенты различных возрастных групп с ЗЧА. В клинике исследовали твердые

30

ткани 492 зубов [168 резцов, 84 клыков, 158 премоляров, 82 моляров] с

жизнеспособной пульпой у здоровых пациентов в возрасте от 13 до 27 лет. У 5

пациентов применяли съемные ретенционные одночелюстные аппараты в

комплексе с традиционной методикой реминерализирующей терапии. Пациентам

данной группы проводили закрепление результатов лечения по методике

Alexander, предполагающей круглосуточное использование ретенционного

аппарата в течение 3 месяцев после дебондинга несъемной ортодонтической

аппаратуры, с последующим сокращением сроков его применения. Для

восстановления исходных свойств эмали применяли гель – «Белагель Са/Р»,

выпускаемый фирмой «ВладМива» по общепринятой методике. У 6 пациентов

применяли двучелюстную ретенционную армированную каппу из пористой

пластмассы в течение 1 часа днем и на период сна. Предлагаемый метод

использования двучелюстного аппарата из пористой пластмассы в комплексе с

реминерализирующим препаратом позволяет осуществить направленный

транспорт ионов кальция и фтора, пролонгированное воздействие лекарственного

препарата на эмаль зуба. В результате проведенных клинических исследований

было установлено, что после обработки эмали ортофосфорной кислотой в

процессе бондинга брекетов смещается равновесие физико-химического баланса в

сторону увеличения деминерализации, что может способствовать снижению

кариесрезистентности обработанной поверхности эмали. Также снижается

устойчивость протравленного участка к воздействию деминерализирующего

раствора. Растворимость эмали зубов до вмешательства и после неодинакова.

После кислотного протравливания растворимость увеличивается, что является

критерием оценки способности эмали зубов к деминерализации. Авторы

отметили, что после снятия аппаратуры уровень растворимости эмали остается

высоким, так как содержание минеральных компонентов в пробах пациентов

увеличено по сравнению с показателями интактной эмали. Таким образом,

возникает необходимость применения реминерализирующих средств для

31

восстановления исходных свойств эмали [Каливраджиян Э.С., Бажанова С.Н.,

Бурлуцкая С.И., 2001].

Установлено, что степень риска повреждения эмали при удалении

металлических и керамических брекетов примерно одинакова [Habibi M., Nik

T.H., Hooshmand T., 2007].

F. Heravi, R. Rashed, L. Raziee [2008] указывают, что независимо от того,

каким инструментом и методом удаляются брекеты с зубов, размеры

микротрещин эмали увеличиваются. Выводы других авторов противоречат этому

утверждению [Fischer-Brandies H. et al., 1993; Bishara S.E., Ostby A.W., Laffoon J.,

2008].

C. Amditis [1994], сравнивая два вида бондинга [Unite – химического

отверждения и Transbond – светоотверждаемый] для керамических брекетов

Transcend series 2000 на удаленных зубах, установил, что в 3 из 100 зубов [3 %]

появились трещины эмали. Исследование не выявило зависимости количества

трещин от вида и техники бондинга. Сходные данные были получены и другими

авторами [Alessandri Bonetti G., Zanarini M., Incerti Parenti S., 2011; Gittner R.,

Müller-Hartwich R., Engel S., 2012].

I. Dumbryte et al. [2013] оценивали и сравнивали микротрещины эмали до и

после удаления металлических брекетов. После обследования 45 удаленных

человеческих зубов методом сканирующей электронной микроскопии, они были

разделены на три группы. 1-я группа – зубы с микротрещинами; 2-я группа –

зубы, не имеющие изначально микротрещин эмали; 3-я группа – контрольная. На

зубах 1-й и 2-й групп была проведена одна и та же процедура бондинга и

дебондинга металлических брекетов. Авторы измеряли длину и ширину самых

больших микротрещин до и после удаления брекетов. В среднем ширина

микротрещин после удаления металлических брекетов оказалась на 3,82 мкм

больше, чем до этого. Новые микротрещины появились в 6 из 15 обследованных

зубов [40 %]. Наиболее значительное увеличение длины и ширины трещин было

обнаружено в пришеечной трети зуба.

32

S.E. Bishara, A.W. Ostby, J. Laffoon [2008], сравнивая эффективность

использования традиционных щипцов Utility/Weingart [3M Unitek] и более новых

Debonding Instrument [3M Unitek], отмечают, что применение нового инструмента

показало более удачные результаты при удалении клея с поверхности зуба, хотя

уровень трещин эмали оказался в обоих случаях примерно одинаковым.

Более щадящим для поверхности эмали оказалось использование

импульсного Nd:YAG лазера. По сравнению с традиционными механическими

инструментами, этот метод уменьшает количество повреждений и трещин эмали

при удалении брекетов [Lai R.F., Wang H.Y., Chen T., 2010; Ahrari F. et al., 2012].

Многочисленные исследования зарубежных авторов посвящены разработке

материалов, способных предотвратить негативное влияние брекетов на эмаль

зуба, прежде всего, это различные смолы и лаки [Morrier J.J., 2014; Mehta A. et al.,

2015; Janiszewska-Olszowska J. et al., 2015].

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению влияния

несъемной ортодонтической аппаратуры на изменение тканей зубочелюстной

системы, в доступной нам литературе не было обнаружено информации об

изучении последовательного состояния ультраструктуры твердых тканей зубов

пациентов, проходящих ортодонтическое лечение, а также недостаточно сведений

о клинической динамике состояния эмали в зависимости от функционального

состояния жевательных мышц на этапах лечения, что и определяет актуальность

исследования.

33

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика экспериментального исследования

Экспериментальные исследования проводились совместно с д.т.н., проф.

кафедры теоретических основ электротехники СПбГЭТУ В.Д. Гончаровым и

очным аспирантом кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний

ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова А.В. Кипчук.

2.1.1 Материал экспериментального исследования

Материалом экспериментальной части исследования явились 16 шлифов

резцов (8 продольных, 8 поперечных), 16 шлифов премоляров (8 продольных, 8

поперечных) и 16 шлифов моляров (8 продольных, 8 поперечных), изготовленных

из зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте от 17

до 32 лет в соответствии с требованиями санэпидрежима и этическими нормами.

Распределение исследованных шлифов удаленных интактных постоянных

зубов представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Распределение зубов и шлифов, изученных в ходе исследования

Шлифы Зубы Резцы

(n = 16) Премоляры

(n = 16) Моляры (n = 16)

Всего (n = 48)

Поперечные

шлифы 8 8 8 24

Продольные

шлифы 8 8 8 24

Всего шлифов 16 16 16 48

34

Все зубы (48 зубов) сразу после удаления помещались в 0,9 % раствор

хлорида натрия, после чего освобождались от мягких тканей при помощи

стоматологического шпателя и щетки и тщательно промывались в

дистиллированной воде. Образцы зубов хранились в 0,9 % растворе хлорида

натрия от 1 до 2-х месяцев при температуре 5-7° в специальной лабораторной

посуде.

Из зубов, используемых в экспериментальной части исследования, было

изготовлено 24 продольных и 24 поперечных шлифов. С помощью алмазного

цилиндрического или конусовидного бора, кодировка по ISO красного цвета, на

угловом турбинном наконечнике с водяным охлаждением (НСТ-300, фирма

«Сапфир», Россия), зубы распиливались в продольном или поперечном сечении

до получения тонких пластинок (шлифов). Толщина полученных шлифов

составляла 2 мм. Окончательная обработка исследуемой поверхности

проводилась терапевтическими полировочными дисками (Sof-Lex – 3M ESPE,

США) различной степени абразивности – постепенно переходя от дисков с более

жесткой степенью абразивности к мягким. Затем проводилась обработка

поверхности шлифа фетром-пуховкой, установленной на прямой наконечник

(НП-30-02A, фирма «Сапфир», Россия). Окончательная полировка производилась

вручную.

На рисунке 1 представлены фотографии продольного шлифа 45 зуба

(рисунок 1а, б), и поперечного шлифа 28 зуба, полученных вышеуказанным

способом (рисунок 1в).

Все шлифы зубов изучались с использованием методики сканирующей

АСМ, разработанной при участии автора, совместно с отделом современной

стоматологической техники НИИ стоматологии и ЧЛХ ПСПбГМУ им. акад. И.П.

Павлова.

35

а б в Рисунок 1 – Продольный шлиф 45 зуба (а, б) и поперечные шлифы 28 зуба (в)

2.1.2 Метод экспериментального исследования

Атомно-силовая микроскопия (АСМ) – это один из методов сканирующий

зондовой микроскопии, основанный на силовом взаимодействии между зондом

кантилевера и поверхностью исследуемого образца.

В представленной нами работе изучение структуры твердых тканей зуба

проводились в лаборатории СПбГЭТУ с помощью сканирующих зондовых

микроскопов Ntegra Prima (NT-MDT, Россия) и Certus Light (Nano Scan

Technology, Россия (рисунок 2)) методом АСМ в «полуконтактном»

колебательном режиме.

36

Рисунок 2 – Сканирующий зондовый микроскоп Certus Light

Метод АСМ позволил нам получить изображения и проанализировать

различные участки поверхности эмали, размеры которых составляют от 1

микрометра до 1 нанометра. Изучению были подвергнуты характеристики

поверхности эмали.

На рисунке 3 представлены АСМ – изображение и 3D-модель участка бугра

эмали на продольном шлифе 26 зуба и 3D-модель этого АСМ изображения.

Наиболее наглядно результаты выглядят в 3D разрешении. За счет того, что

изображение окрашено в один тон, мы можем четко увидеть характер рельефа

поверхности исследуемого образца.

а б

Рисунок 3 – Участок бугра эмали на продольном шлифе 26 зуба. Размер исследуемого участка

2 мкм х 2 мкм. а – АСМ - изображение, б – 3D-модель

37

Для исследования формы и пространственного расположения частиц

кристалла гидроксиаппатита оптимальным является режим исследования mag*sin

и построение 3D модели, в то время как режим height («по высоте») позволяет

установить точный размер частиц на продольных и поперечных шлифах.

Сопоставление полученных данных позволяет визуализировать

пространственную организацию эмали зуба человека на наноуровне и определить

конфигурацию микропространств [Антонова И.Н., Гончаров В.Д., Кипчук А.В. и

др., 2014].

2.2 Общая характеристика клинического исследования

2.2.1 Материал клинического исследования

Исследование было выполнено на базе клиники НИИ Стоматологии и ЧЛХ

ПСПбГМУ имени академика И.П. Павлова и в стоматологической поликлинике

№ 23 г. Санкт-Петербурга (клинической базе кафедры пропедевтики

стоматологических заболеваний). Критериями отбора пациентов в группы

исследования являлись: добровольное согласие на участие в исследовании,

отсутствие выраженной соматической патологии, строгое выполнение всех

рекомендаций.

В период с 2012 по 2015 гг. нами было проведено клиническое,

рентгенологическое и функционально-диагностическое обследование 81 пациента

обоего пола (21 мужчина (25,9 %) и 60 женщин (74,1 %)), в возрасте от 17 до 31

года (средний возраст 20,04 ± 0,19 лет), из них ортодонтическое лечение с

использованием несъемной аппаратуры проведено у 25 пациентов.

Все пациенты были разделены на 3 группы (таблица 2):

I группа – пациенты без аномалий окклюзии, 10 человек (6 – женщин, 4 –

мужчины), средний возраст 19,0 ± 0,3 лет;

38

II группа – пациенты с ЗЧА, проходившие ортодонтическое лечение на

несъемной аппаратуре с замковыми креплениями, 25 человек (17 – женщин, 8 –

мужчин), средний возраст 19,6 ± 0,4 лет;

III группа – пациенты с ЗЧА, не проходившие ранее ортодонтическое

лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями, 46 человек (37 –

женщин, 9 – мужчин), средний возраст 20,5 ± 0,3 лет).

В свою очередь пациенты III группы были разделены на 2 подгруппы:

1 подгруппа – пациенты с ЗЧА, не проходившие ранее ортодонтическое

лечение 38 человек (31 – женщина, 7 – мужчин), средний возраст 20,9 ± 0,4 лет;

2 подгруппа – пациенты с ЗЧА, проходившие раннее ортодонтическое

лечение на съемной аппаратуре, 8 человек (6 женщин, 2 мужчины), средний

возраст 18,6 ± 0,13 лет.

Таблица 2 – Распределение пациентов по группам

Пол I группа II группа

III группа Всего 1 подгруппа 2 подгруппа

n % n % n % n % n % Мужчины 4 40 8 32 7 18,4 2 25 21 25,9

Женщины 6 60 17 68 31 81,6 6 75 60 74,1

Всего 10

100

25 100 38 100 8 100 81 100

Наличие ЗЧА установлены у 63 (77,8 %) пациентов, из них женщин – 47 (58

%), мужчин – 16 (19,8 %), средний возраст 20,2 ± 0,5 лет.

Общее количество ЗЧА у 63 пациентов в сагиттальной плоскости, в

вертикальной плоскости и трансверзальной плоскости составило 102 случая: ЗЧА

по сагиттальной плоскости – 45 (44,1 %); ЗЧА по вертикальной плоскости – 43

(42,2 %); ЗЧА по трансверзальной плоскости – 14 (13,7).

Как у мужчин, так и у женщин наиболее часто диагностировались ЗЧА в

сагиттальной и вертикальной плоскости, при этом аномалии окклюзии в

39

трансверзальной плоскости в группе мужчин отмечаются почти в 2 раза чаще

(21,7 относительно 11,4 %) чем у женщин (таблица 3).

Таблица 3 – Гендерные особенности структуры аномалий окклюзии зубных рядов

Пол Зубочелюстные аномалии окклюзии Всего В сагиттальной

плоскости В вертикальной

плоскости В трансверзальной

плоскости n % n % n % n %

Мужчины 8 34,8 10 43,5 5 21,7 23 100

Женщины 37 46,8 33 41,8 9 11,4 79 100

При нарушении окклюзии зубных рядов в сагиттальной плоскости

дистальный прикус был установлен в 42 (41,2 %) случаях, мезиальный прикус – в

3 (2,9 %) случаях. При нарушении окклюзии в вертикальной плоскости глубокий

прикус был установлен в 35 (34,3 %) случаях, открытый прикус – в 6 (5,9 %)

случаях, прямой – в 2 (2 %) случаях. При нарушении окклюзии в трансверзальной

плоскости перекрестный односторонний прикус был установлен в 11 (10,8 %)

случаях, перекрестный двусторонний – в 3 (2,9 %) случаях (рисунок 4) .

Рисунок 4 – Структура патологии прикуса (%) при аномалиях окклюзии (n = 102)

Нами проведено изучение особенностей нарушения окклюзии в

сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях в трех группах

пациентов.

40

В I группе пациенты не имели ЗЧА в сагиттальной, вертикальной и

трансверзальной плоскостях.

Во II группе (ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре с

замковыми креплениями) только 7 (28 %) пациентов из 25 не имели ЗЧА в

сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях. Соответственно ЗЧА

имели 18 (72 %) пациентов:

1) 8 (32 %) пациентов имели ЗЧА только в сагиттальной плоскости

(дистальный прикус – 6, мезиальный прикус – 2 пациента);

2) 4 (16 %) пациента – только в вертикальной плоскости (глубокий прикус);

3) 1 (4 %) пациент – в трансверзальной плоскости (перекрестный

односторонний прикус);

4) 2 (8 %) пациента имели ЗЧА в сагиттальной и вертикальной плоскостях -

дистальный глубокий прикус;

5) 2 (8 %) пациентов – с ЗЧА в сагиттальной и трансверзальной плоскостях -

дистальный, перекрестный односторонний прикус;

6) 1 (4 %) пациент – с ЗЧА в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной

плоскостях – дистальный, открытый, перекрестный двухсторонний прикус

(рисунок 5).

Рисунок 5 – Патологии окклюзии у пациентов II группы (доли от общего числа пациентов

данной группы) n = 25 человек

В III группе только 1 (2,2 %) пациент не имел аномалий прикуса при

нормальном резцовом перекрытии. Остальные 45 (97,8 %) пациентов имели

аномалии прикуса:

41

1) ЗЧА в сагиттальной плоскости (дистальный прикус) диагностированы у

5 (10,9 %) пациентов;

2) ЗЧА только в вертикальной плоскости – у 9 (19,6 %) пациентов (глубокий

прикус – 6 (13 %) , открытый – 1 (2,2 %), прямой – 2 (4,4 %));

3) ЗЧА только в трансверзальной плоскости – у 3 (6,6 %) пациентов

(перекрестный односторонний – 1 (2,2 %), перекрестный двухсторонний – 2

(4,4 %));

4) ЗЧА в сагиттальной и вертикальной плоскостях диагностированы у 21

(45,7 %) пациента, наиболее часто выявлялся дистальный глубокий прикус – 18

(39,1 %) пациентов, 2 (4,4 %) пациента имели дистальный открытый и 1 (2,2 %)

мезиальный открытый прикус;

5) ЗЧА в вертикальной и трансверзальной плоскостях диагностированы у 1

(2,2 %) пациента – глубокий перекрестный двухсторонний прикус;

6) ЗЧА в сагиттальной и трансверзальной плоскостях у 1 (2,2 %) пациента –

дистальный перекрестный односторонний прикус.

7) ЗЧА в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях

диагностированы у 5 (10,9 %) пациентов, из них дистальный глубокий,

перекрестный односторонний – 4 (8,7 %) пациента и дистальный, открытый,

перекрестный односторонний – 1 (2,2 %) пациент (рисунок 6).

Рисунок 6 – Патологии окклюзии у пациентов III группы (доли от общего числа пациентов

данной группы) n = 46 человек

42

Таким образом, в I группе пациентов с аномалиями прикуса не было, во II

группе аномалии прикуса диагностировались у 72 % пациентов, а в III группе у

97,8 % пациентов. При этом во II группе у пациентов наиболее часто встречались

ЗЧА прикуса только в сагиттальной плоскости (32 %) и только в вертикальной

плоскости (16 %), а в III группе – одновременно в сагиттальной и вертикальной

плоскостях (46 %) и только в вертикальной плоскости (20 %).

В I группе у 9 (90 %) из 10 пациентов имели место аномалии зубных рядов и

отдельностоящих зубов:

1) смещение средней линии на верхней челюсти у 3 (30 %) пациентов или

нижней челюсти также у 3 (30 %) пациентов;

2) скученное положение зубов у 3 (30 %) пациентов на нижней и у 1 (10 %)

пациента на верхней челюсти;

3) нарушение формы зубного ряда только на нижней челюсти – у 3 (30 %)

пациентов (1 – асимметричная, 1 – трапецевидная и 1 – V-образная), нарушение

формы зубного ряда на верхней и нижней челюсти – у 5 (50 %) пациентов, из них

трапецевидная форма зубного ряда у 4 (40 %) пациентов и трапецевидная и

седловидная форма – у 1 (10 %) пациента;

4) трема у 1 (10 %) пациента;

5) аномалии положения отдельных зубов у 3 (30 %) пациентов;

6) ретруссия верхних резцов – у 2 (20 %) пациентов, ретруссия верхних и

нижних резцов – у 1 (10 %) пациента.

Общее число выявленных у 10 пациентов I группы аномалий зубных рядов

– 26, их структура представлена на рисунке 7.

43

Рисунок 7 – Структура аномалий зубных рядов у пациентов I группы (доли от общего числа в

данной группе) n = 26 аномалий

У всех 25 пациентов II группы были выявлены аномалии зубных рядов:

1) смещение средний линии установлено у 13 (52 %) пациентов, из них

только на верхней челюсти у 5 (20 %) пациентов, только на нижней челюсти у 8

(32 %) на верхней и нижней челюсти у 3 (12 %) пациентов;

2) скученное положение зубов выявлено у 5 (20 %) пациентов, из них

только на нижней челюсти – у 3 (12 %) пациентов, на верхней и нижней челюсти

– у 2 (8 %) пациентов;

3) нарушение формы зубного ряда выявлено у 15 (60 %) пациентов. Из них

только на верхней челюсти (трапецевидная) – 1 (4 %) пациент, только на нижней

челюсти (трапецевидная) – 6 (24 %) пациентов, на верхней и нижней челюсти – 8

(32 %) пациентов (трапецевидная – 4 пациента, ассиметричная, седловидная – 1

пациент; ассиметричная, трапецевидная – 1 пациент; седловидная, трапецевидная

– 1 пациент; V-образная, трапецевидная – 1 пациент);

4) тремы у 6 (24 %) пациентов;

5) диастема у 1 (4 %) пациента;

6) аномалии положения отдельных зубов у 12 (48 %) пациентов;

7) торковый наклон резцов установлен у 8 (32 %) пациентов, из них

верхних резцов – у 4 (16 %) пациентов (ретруссия – у 2 (8 %), протруссия – у 2

(8 %)), торковый наклон нижних резцов (ретруссия) – у 2 (8 %) пациентов,

44

торковый наклон верхних и нижних резцов – у 2 (8 %) пациентов (ретруссия – 1

пациент, протруссия – у 1 пациента);

Общее число выявленных у пациентов II группы аномалий зубных рядов –

60, их структура представлена на рисунке 8.

Рисунок 8 – Структура аномалий зубных рядов у пациентов II группы (доли от общего числа

аномалий в данной группе) n = 60 аномалий

У всех 46 пациентов III группы были выявлены различные аномалии зубных

рядов:

1) смещение средний линии установлено у 29 (63 %) пациентов, из них у 8

(17,4 %) пациентов установлено смещение средней линии только верхней

челюсти, у 17 (37 %) пациентов только нижней челюсти и у 4 (8,6 %) пациентов

верхней и нижней челюсти;

2) скученное положение зубов выявлено у 36 (78,3 %) пациентов, из них у 6

(13 %) пациентов только на верхней челюсти, у 11 (41 %) пациентов только на

нижней челюсти и у 19 (41,3 %) пациентов на обеих челюстях;

3) нарушение формы зубного ряда выявлено у 45 (97,8 %) пациентов. Из

них только на верхней челюсти у 5 (10,9 %) пациентов (трапецевидная – 3 (6,6 %),

ассиметричная – 2 (4,3%)), только на нижней челюсти – у 7 (15,2%) пациентов

(трапецевидная – 4 (8,7 %), ассиметричная – 2 (4,3 %), V-образная – 1 (2,2 %)), на

обеих челюстях у 33 (71,7 %) пациентов (трапецевидная – 23 (50 %) пациента,

седловидная – 1 (2,2 %) пациент, V-образная – 1 (2,2%) пациент, V-образная,

45

трапецевидная – 2 (4,3 %), V-образная, седловидная – 2 (4,3 %), V-образная,

ассиметричная – 1 (2,2 %), ассиметричная, трапецевидная – 2 (4,3 %),

седловидная, трапецевидная – 1 (2,2 %)).

4) тремы у 8 (17,4 %) пациентов;

5) диастемы у 5 (10,9 %) пациентов;

6) аномалии положения отдельных зубов у 37 (80,4 %) пациентов;

7) торковый наклон резцов установлен у 28 (60,9 %) пациентов, из них на

верхней челюсти – у 10 (21,7 %) пациентов (ретруссия – 9 (19,6 %) пациентов,

протруссия – 1 (2,2 %) пациент), на нижней челюсти у 14 (30,4 %) пациентов

(ретруссия – 9 (19,6 %) пациентов, протруссия – 5 (10,9 %) пациентов), на обеих

челюстях – у 4 (8,7 %) пациентов (ретруссия – 2 (4,3 %) пациента, протруссия – 1

(2,2 %) пациент, ретруссия и протруссия – 1(2,2 %) пациент).

Общее число выявленных у пациентов III группы аномалий зубных рядов –

188, их структура представлена на рисунке 9.

Рисунок 9 – Структура аномалий зубных рядов у пациентов III группы (доли от общего числа

аномалий в данной группе) n = 188 аномалий

Таким образом, у пациентов I группы в структуре аномалий зубных рядов

преобладали аномалия формы зубного ряда (31 %) и смещение средней линии (23

%), у пациентов II группы – аномалия формы зубного ряда (25 %), смещение

средней линии (22 %) и аномалии положения отдельных зубов (20 %), у

46

пациентов III группы – аномалия формы зубного ряда (24 %), аномалии

положения отдельных зубов (20 %) и скученное положение зубов (19 %).

Глубокое резцовое перекрытие у пациентов III группы отмечалось почти в 2,5

раза чаще, чем у пациентов II группы.

Общее число пациентов с некариозными поражениями твердых тканей

зубов – 61 человек, что составляет 75,3 % от общего числа обследованных. Из них

женщин – 50 (61,7 %), мужчин – 11 (13,6 %). При этом различные некариозные

поражения были выявлены в 93 случаях:

– гипоплазия эмали – 13 (у женщин – 13, у мужчин – 0);

– меловидные пятна – 34 (у женщин – 24, у мужчин – 10);

– рецессии десны – 9 (у женщин – 7, у мужчин – 2);

– трещины эмали – 22 (у женщин – 18, у мужчин – 4);

– скол эмали – 4 (у женщин – 4, у мужчин – 0);

– повышенная стираемость – 5 (у женщин – 3, у мужчин – 2);

– клиновидные дефекты – 4 (у женщин – 4, у мужчин – 0);

– флюороз – 2 (у женщин – 2, у мужчин – 0).

Структура некариозных поражений зубов в общей группе пациентов

представлена на рисунке 10. Наиболее часто выявлялись меловидные пятна (36,6

%), далее следовали трещины эмали (23,7 %) и гипоплазия эмали (14 %).

Рисунок 10 – Структура некариозных поражений зубов в общей группе пациентов (% от числа

некариозных поражений в общей группе пациентов)

47

Анализ данных опроса не выявил статистически значимых различий в

частоте головных болей и бруксизма у пациентов рассматриваемых групп

(рисунок 11).

Рисунок 11 – Частота бруксизма и головных болей у пациентов обследованных групп

2.2.2 Методы клинического исследования

На начальном этапе обследования проводилось:

– оформление медицинской документации (истории болезни 043У);

– заполнение паспортных данных;

– сбор жалоб (фиксировались головные боли, боли в суставе, шумы в

области височно-нижнечелюстного сустава, ограниченное открывание рта,

воспаление уха, головокружение, звон в ушах. Затруднение при глотании,

подвижность зубов, боли в лицевой области, чувствительность зубов, затруднения

при жевании, боли в шейном отделе, неправильная осанка, онемение кончиков

пальцев рук, чувствительность к холодному/горячему, невралгия тройничного

нерва, парез/паралич лицевого нерва, нервозность/бессонница);

– сбор анамнеза (травмы в челюстно-лицевой области (ЧЛО), травмы

зубов, челюстей; лечение ЗЧА в прошлом; воспалительные заболевания в ЧЛО,

уха);

– общий осмотр.

Дизайн клинической части исследования представлен в таблицах 4 – 6.

48

Таблица 4 – Дизайн клинической части исследования пациентов I группы –

группа контроля (пациенты без ЗЧА, ортодонтическое лечение не проводилось)

Этап Порядок обследования

1 этап Отбор пациентов

Получение информированного согласия

Клиническое обследование – опрос, внешний осмотр, осмотри полости рта, индексная

оценка гигиены полости рта по Гринн-Вермиллиону, индекс КПУ

Оценка состояния эмали зубов при помощи внутриротовой видеокамеры методом

«сидячей капли»

Получение диагностических фотографий лица и внутриротовых фотографий зубов и

зубных рядов

Комплексный анализ полученных данных

Проведение электромиографии жевательных мышц

Таблица 5 – Дизайн клинической части исследования пациентов II групп

(пациенты с зубочелюстными аномалиями, проходившие ранее или проходящие в

настоящий момент ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре с

замковыми креплениями)

Этап Порядок обследования 1 этап Отбор пациентов

Получение информированного согласия

Клиническое обследование – опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта,

индексная оценка гигиены полости рта по Гринн-Вермиллиону, индекс КПУ

Оценка состояния эмали зубов при помощи внутриротовой видеокамеры методом

«сидячей капли»

Снятие оттисков для дальнейшего изготовления диагностических моделей

Получение диагностических фотографий лица и внутриротовых фотографий зубов и

зубных рядов

Цефалометрический анализ телерентгенограмм

Антропометрические измерения диагностических моделей

Комплексный анализ полученных данных

Проведение электромиографии жевательных мышц

49

2 этап Промежуточное обследование пациентов II группы на этапе ортодонтического

лечения

Клиническое обследование – осмотр

Оценка состояния эмали зубов методом «сидячей капли»

Получение диагностических фотографий лица и внутриротовых фотографий зубов и

зубных рядов

Проведение электромиографии жевательных мышц

4 этап Итоговое обследование пациентов II группы после окончания ортодонтического

лечения и снятия элементов несъемной аппаратуры с вестибулярной поверхности

зубов.

Оценка состояния эмали зубов методом «сидячей капли»

Получение диагностических фотографий лица и внутриротовых фотографий зубов и

зубных рядов

Проведение электромиографии жевательных мышц

Таблица 6 – Дизайн клинической части исследования пациентов III группы

(пациенты с зубочелюстными аномалиями, не проходившие ортодонтическое

лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями)

Этап Порядок обследования

1 этап Отбор пациентов

Получение информированного согласия

Клиническое обследование – опрос, внешний осмотр, осмотр полости рта,

индексная оценка гигиены полости рта по Гринн-Вермиллиону, индекс КПУ

Оценка состояния эмали зубов при помощи внутриротовой видеокамеры методом

«сидячей капли»

Получение диагностических фотографий лица и внутриротовых фотографий зубов

и зубных рядов

Комплексный анализ полученных данных

Проведение электромиографии жевательных мышц

50

Определение индекса гигиены Грина-Вермиллиона OHI-S [Green

J.C., Vermillion J.R., 1964]

Обследовали три зуба на верхней челюсти и три зуба на нижней челюсти:

вестибулярные поверхности 11 и 31 зубов, щечные поверхности 16 и 26 зубов и

язычные поверхности 36 и 46 зубов. Зондом проводили от режущего края зуба по

направлению к десне, чтобы оценить наличие или отсутствие налета на нем.

Критерии оценки зубного налета:

0 – Отсутствует

1 – Мягкий зубной налет покрывает до 1/3 коронки зуба

2 – Мягкий зубной налет покрывает от 1/3 до 2/3 коронки зуба

3 – Мягкий зубной налет покрывает более чем 2/3 коронки зуба

Критерии оценки зубного камня:

0 – Отсутствует

1 – Наддесневой зубной камень на 1/3 коронки зуба

2 – Наддесневой зубной камень на 1/3 коронки зуба

3 – Наддесневой зубной камень больше, чем на 2/3 коронки зуба или

поддесневой зубной камень.

Формула для расчета индекса:

OHI – S=∑(ЗН/n)+∑(ЗК/n),

где n – количество зубов, ЗН – зубной налет, ЗК – зубной камень.

0 - 0,6 балла – хорошая гигиена полости рта; 0,7 - 1,6 балла –

удовлетворительная гигиена полости рта; 1,7 - 2,5 балла – неудовлетворительная

гигиена полости рта; больше 2,6 балла – плохая гигиена полости рта

Определение индекса КПУ

С помощью индекса КПУ определялась иинтенсивность поражения

кариесом КПУ – сумма кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У)

зубов у одного обследованного. Сумма К+П+У отражает интенсивность

кариозного процесса у конкретного человека [Юдина Н.А., Азаренко В.И., 2006].

51

Для возрастной группы 35 лет уровень интенсивности поражения зубов кариесом

определяется следующим образом: 0,2-1,5 – очень низкая;1,6-6,2 – низкая; 6,3-

12,7 – средняя; 12,8-16,2 – высокая; 16,3 и выше – очень высокая.

Оценка состояния эмали зубов при помощи внутриротовой видеокамеры

Myray C-U2, Imola, Италия (рисунок 12)

а б

Рисунок 12 – а – cнимок, выполненный внутриротовой видеокамерой (пациент А., 21 год,

контрольная группа исследования, небная поверхность 21 зуба); б – внутриротовая

видеокамеры Myray C-U2, Imola, Италия

Оценка состояния эмали методом «сидячей капли»

Оценка состояния (гидрофобность) эмали определялась методом «сидячей

капли» [Гришин В.В. и др., 2013].

Для определения начальной стадии деминерализации проводят

исследование нескольких очищенных зубов и при уменьшении угла смачивания

на зубе судят о начальной стадии деминерализации на данном зубе. Метод

основан на том, что любые химические или физико-химические изменения

поверхности эмали зуба будут изменять угол смачивания. Процессы, приводящие

к образованию на поверхности гидрофобных соединений – образование

52

фторапатита, а также образование адсорбционных пленок, плохо смачиваемых

водой, ведет к увеличению угла смачивания. Процессы, ведущие к образованию

полярных групп на поверхности, адсорбция поверхностно-активных веществ

ведут к уменьшению угла смачивания. Такими процессами могут быть

растворение эмали зуба в кислоте. При этом гидроксилапатит отдает в раствор

ионы кальция и переходит в кальций-дефицитную форму, которая из раствора

сорбирует на поверхность кристалла обратно эти ионы, и с водой будут

взаимодействовать не кристаллы гидроксилапатита, а гидратированные ионы

кальция, хорошо взаимодействующие с водой. В результате этого угол

смачивания будет уменьшаться. Угол смачивания измерялся в градусах.

На сухую поверхность зуба наносят из пипеточного дозатора

(Микродозатор 1-канальный 1-10 мкл Лайтмикро (Ленпипет, Россия)) каплю

дистиллированной воды 3-5 мкл, с использованием внутриротовой видеокамеры

выполняют фотографии поверхности зуба, на которую нанесена капля [Гришин

В.В. и др., 2013]. На компьютере при помощи программы MB-Ruler (Markus

Bader, США) проводится измерение угла смачивания (рисунок 13).

а б

Рисунок 13 – а – дозатор; б – определение угла смачивания [Гришин В.В. и др., 2013]

53

Анализ диагностических моделей [Токаревич И.В. и др., 2010].

Анализ диагностических моделей проводился с использованием

специальных пластмассовых перфорированных слепочных ложек (производства

компании Jovident GmbH, Германия), часто применяемых в ортодонтической

стоматологии. Преимущество этих оттискных ложек перед другими в том, что у

них высокие борта, что очень важно для стоматолога-ортодонта, так как

позволяет получить оттиск с более точно проснятым альвеолярным гребнем, что в

свою очередь очень важно для проведения дальнейших антропометрических

измерений диагностических гипсовой модели.

Снятие оттисков выполнялось альгинатной слепочной массой Orthoprint

(Ортопринт), фирмы Zhermack, Италия.

После получения оттиска в зуботехнической лаборатории выполнялось

отливание гипсовой модели из гипса 3 типа α-rock (Целит, Россия) (рисунок 14).

Рисунок 14 – Гипсовые диагностические модели пациента основной группы,

выполненные из гипса 3 типа перед началом ортодонтического лечения.

Расчет гипсовых диагностических моделей

После получения гипсовых диагностических моделей проводились

антропометрические измерения каждой полученной модели с применением

54

методик Нансе [Биометрическая диагностика при изучения моделей челюстей

(КДМ), 2006], методика измерения по Пону, метод Тонна, методика измерения

переднего отрезка зубной дуг по Коrkhaus, методика измерения ширины и длины

апикального базиса H. Howers в модификации Н.Г. Снагиной, методика WALA

Rich.

На рисунке 15 представлен электронный штангенциркуль с LCD экраном,

который использовался для проведения антропометрических измерений гипсовых

диагностических моделей пациентов из основной группы исследования.

Рисунок 15 – Электронный штангенциркуль с LCD экраном, который использовался

для проведения расчета гипсовых диагностических моделей пациентов из основной группы.

Получение диагностические фотографий лица и внутриротовых фотографии

зубов и зубных рядов

Каждому пациенту был выполнен ряд диагностических фотографий

(фотоаппарат Canon EOS 350D оснащен CMOS-датчиком APS-C с 8,2 млн.

пикселей; кольцевая вспышка для макро съемки “Meike FlashGun FC100”;

объектив “Canon EF 100mm f/2.8 USM Macro Lens Review”; объектив “Canon EFS

18-55 f/3.5-5.6; Карта памяти “CompactFlash 1GB”) с использованием ретракторов

и внутриротовых зеркал. Делались фотографии лица в фас и профиль,

фотогорафии сомкнутых зубных рядов в прикусе (вид спереди, слева и справа),

фотографии верхнего зубного ряда и нижнего зубного ряда (рисунок 16).

55

Рисунок 16 – Фотографии зубных рядов пациентов, участвующих в исследовании,

выполненные с использованием ретракторов и внутриротовых зеркал.

Получение рентгеновских снимков.

Всем пациентам II группы, проходящим ортодонтическое лечение в

настоящий момент, проводилось рентгеновское обследование на рентгеновском

аппарате Planmeca ProMax 3D и томографе Gendex CB-500.

Анализ и расчеты полученных телерентгенограмм были выполнены с

использованием методики MC Laughin. Проводилось распознавание и

выставление антропометрических точек, после чего через них проходило

построение цефалометрических плоскостей. Затем выполнялась

рентгенограмметрия, были рассчитаны значения угловых, линейных величин и

соотношения линейных величин. Эти значения сопоставлялись с общепринятой

нормой.

При осмотре полости рта проводилась оценка выраженности бугров

боковых зубов, определение окклюзии по сагиттали, вертикали и трансверзали,

ovar bite (резцовое перекрытие по вертикали), смещение средней линии на

верхней челюсти и нижней челюсти, кривая Шпея (сагиттальная окклюзионная

кривая), скученное положение зубов на верхней челюсти и нижней челюсти,

56

форма зубного ряда верхней челюсти и нижней челюсти, наличие трем, наличие

диастем, аномалии положения отдельных зубов, торковый наклон верхних и

нижних резцов.

Компьютерная электромиография (с использованием биометрической

диагностической системы К7 фирмы MYOTRONICS, США)

Электромиография – метод исследования мышечной системы и

регистрации биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах

при возбуждении мышечных волокон.

В проведенном нами исследовании для выполнения глобальной

электромиографии была использована система K7, MYOTRONICS (США)

(рисунок 17). Преимущество данного аппаратного комплекса в том, что он

позволяет проводить не только электромиографическое исследование, но и такие

методы диагностики, как аксиография и сонография ВНЧС.

Рисунок 17 – Биометрическая диагностическая система K7, MYOTRONICS (США)

В системе K7 используются биполярные накожные электроды (дуотроды),

изготовленные из серебра-хлорида серебра (silver-silver chloride), их рабочая

поверхность обработана специальным электропроводящим гелем (рисунок 18).

57

Рисунок 18 – Биполярные накожные электроды (дуотроды), применяемые в системе K7,

MYOTRONICS (США)

Дуотрод необходимо прикрепить на кожу непосредственно в области

проекции данной мышцы параллельно ходу ее мышечных волокон.

Электроды фиксируются:

В местах проекции четырех парных жевательных мышц (парные

дуотроды):

Крепятся на кожу в области жевательной мышцы (LMM, RMM);

Крепятся на кожу в области височной мышцы (LTA, RTA);

Крепятся на кожу в области переднего брюшка двубрюшной мышцы

(LDA, RDA);

Крепятся на кожу по ходу грудинно-ключично-сосцевидной мышцы

(LCG, RCG).

Одиночный миотрод крепится на шею или на ключицу – служит

соединителем для системы K7 и для «заземления».

С целью определения тонуса и исследования функционального состояния

жевательных мышц нами были выполнены следующие тесты:

1. В состоянии покоя SCAN 9 (с закрытыми глазами)

2. Нагрузочные тесты: SCAN 11: с прикусанным валиком; без валика.

Программное обеспечение K7 Program, которым оснащен комплекс,

обрабатывает полученные данные и сохраняет в памяти полученную информацию

58

(рисунок 19). Далее сохраненные данные можно просматривать и распечатывать

на принтере.

Рисунок 19 – Графическое изображение Scan № 11 исследования жевательных мышц,

проведенной пациенту из контрольной группы

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

При обработке полученных результатов использовались параметрические

и непараметрические методы статистики. Анализировались распределения

исследуемых признаков на близость к нормальному распределению

(распределению Гаусса). В случаях, когда распределение значений показателей в

выборках являлось близким к нормальной форме распределения признака,

описываемой кривой Гаусса, при обработке результатов применялись

параметрические методы математической статистики с расчетом t-критерия

Стьюдента [Каминский Л.С., 1964]. В остальных случаях использовались

непараметрические методы.

Методы описательной (дескpиптивной) статистики включали в себя

оценку сpеднего аpифметического (M), сpедней ошибки сpеднего значения (m)

для признаков, имеющих непрерывное распределение; t критерий Стьюдента

для независимых выборок.

59

Достоверность различий между относительными величинами

рассчитывали по формуле:

(1)

где Р1 и Р2 – сравниваемые относительные величины; N1 и N2 -

количество наблюдений в 1-й и 2-й выборке [Каминский Л.С., 1964].

Для выявления взаимосвязей между показателями использовался

коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент корреляции Кендалла.

Обработку и графическое представление данных проводили с помощью

компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003. Критический уровень

значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Р1 – Р2

√ (100-Р1)хР1

N1+ (100-P2)хP2

N2

t =

60

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Результаты изучения морфологического строения эмали зубов методом

атомно-силовой микроскопии

Все шлифы были изучены с помощью метода атомно-силовой микроскопии

с применением методик, разработанных при участии автора совместно с отделом

современных стоматологических технологий НИИ стоматологии и ЧЛХ СПбГМУ

им. акад. И.П. Павлова и лабораторией «Импульсных электротехнологий»

СПбГЭТУ «ЛЭТИ» им. В.И. Ульянова.

(АСМ) – это один из методов сканирующией зондовой микроскопии,

основанный на силовом взаимодействии между зондом кантилевера и

поверхностью исследуемого образца.

В представленной нами работе изучение структуры твердых тканей зуба

проводилось методом АСМ в «полуконтактном» колебательном режиме с

использованием стандартных зондов, которые закреплены на консоли с радиусом

закругления кончика 10 нм (рисунок 20). Расстояние между зондом и

поверхностью исследуемого шлифа составляет 0,1-10,0 нм [Антонова И.Н.,

Гончаров В.Д., Кипчук А.В. и др., 2014].

Рисунок 20 – Снимок с электронного микроскопа, на котором изображен зондовый датчик

АСМ

61

Экспериментальная часть исследования поверхности эмали зубов

проводилась в два этапа. Задача первого этапа экспериментального исследования

заключалась в изучении и сравнении микроструктуры эмали резцов, премоляров и

моляров в нескольких участках коронковой части зуба.

Анализ изображений поверхности эмали, полученных в ходе сканирования

АСМ в режиме Mag*Sin при относительно крупном разрешении, позволяет лучше

рассмотреть и оценить форму структурообразующих частиц исследуемой ткани.

На рисунке 21а видно, что основная часть кристаллов гидроксиаппатита эмали в

поперечном сечении имеют сложную форму.

На рисунке 21б хорошо видно, что структурные единицы эмали однородны

по своему составу, о чем говорит равномерность их окраски. При этом между

ними находится хорошо различимая по цвету «прослойка» вещества, отличного

по составу, которое имеет другие физические свойства. Из чего мы можем сделать

предположение, что эта «прослойка» между основными структурными

элементами эмали – межпризменное вещество эмали. На изображении,

полученном при исследовании продольного шлифа моляра, в режиме Height,

представленном на рисунке 21б, видны микропоры на поверхности эмали, размер

которых не превышает 200 нм. Также мы видим, что кристаллы

гидроксиаппатита, составляющие основу эмалевых призм, имеют в продольном

сечении вытянутую гексагональную форму и размеры от 40 до 60 нм. Некоторые

кристаллы по размеру 100 – 200 нм.

62

Рисунок 21 – АСМ-изображение поверхности участка эмали на продольном шлифе моляра

(скат бугра). Размер исследуемого участка 1,0х1,0 мкм. а – Режим Mag*Sin; б – Режим Phase

Исходя из полученных результатов, для сравнения были выбраны

различные участки коронковой части зуба – пришеечная область, участок в толще

эмали, участок на вершине бугра и участок ската бугра, так как эти зоны

испытывают разную жевательную нагрузку. По этой же причине в этой серии

экспериментов была проведено изучение и сравнение микроструктуры эмали

резцов и моляров, так как эти зубы разной групповой принадлежности, их

функции различаются, а следовательно, они должны испытывать жевательную

нагрузку разной величины.

На изображениях, представленных в таблице 7, видно, что эмаль имеет

единую структуру, однородную по своему составу, ее поверхность гладкая с

небольшими перепадами высот.

На изображении, полученном в ходе сканирования на атомно-силовом

микроскопе в режиме Phase, разрешение 1,0х1,0 мкм поверхности эмали, на

участке ската бугра премоляра отчетливо видны границы кристаллов. Также

можно отметить, что кристаллы имеют плоскую форму и большую площадь

соприкосновения друг с другом, что говорит об их высокой плотности упаковки.

63

Такое строение эмали обеспечивает ей большую твердость, позволяет

выдерживать жевательную нагрузку и обеспечивать защиту зуба от внешних

повреждений.

Таблица 7 – Особенности микроструктуры эмали премоляров Исследуемый

участок Размер

исследуемого

участка

АСМ-изображения поверхности

участка эмали на продольном шлифе

зуба. Режим Phase

Скат бугра 1,0х1,0 мкм

Участок эмали (в

области экватора

коронки)

1,0х1,0 мкм

Пришеечная

область 0,8х0,8 мкм

64

При исследовании участка поверхности эмали в области экватора коронки

на продольном шлифе премоляра в режиме Phase, разрешение 1,0х1,0 мкм,

кристаллы гидроксиаппатита имеют более сглаженную форму, просвет между

ними увеличивается.

При исследовании участка поверхности пришеечной области премоляра в

режиме Phase АСМ, контуры кристаллов гидроксиаппатита становятся менее

четкими и имеют более сглаженную овальную форму. Кристаллы распределены

неравномерно, плотность их упаковки низкая.

На рисунке 22 представлены данные, которые свидетельствуют о том, что

поверхность моляра гораздо более крупная, нежели поверхность резца.

Поверхность эмали резца и моляра представлены схожими структурными

единицами, однако поверхность резца более гладкая, с меньшим перепадом

высот, и размер структурных единиц составляет меньше 1 нм. Перепад высот

поверхности моляра выражен значительнее и практически в два раза больше, чем

на поверхности резца.

Рисунок 22 – 3D-модель АСМ-изображения исследуемой поверхности участка эмали.

Режим Height. Размер исследуемого участка 2,0х2,0 мкм

а – поверхность участка эмали на продольном шлифе резца; б – поверхность участка эмали на

продольном щлифе моляра

65

Применение морфометрического анализа для объективизации результатов

исследования поверхности эмали зубов показало типичное распределение

перепадов высот поверхности эмали резцов и моляров на расстоянии 5 и 12 мм от

режущего края/жевательной поверхности (рисунок 23, 24)

а б Рисунок 23 – Типичные распределения по высоте неоднородностей поверхности эмали резцов

(а – на расстоянии 5 мм от режущего края/жевательной поверхности; б – на расстоянии 12 мм

от режущего края/жевательной поверхности)

а б Рисунок 24 – Типичные распределения по высоте неоднородностей поверхности эмали моляров

(а – на расстоянии 5 мм от режущего края/жевательной поверхности; б – на расстоянии 12 мм

от режущего края/жевательной поверхности)

Как показано в таблице 8, средний перепад высот на уровне половины

сечения Δh несколько выше на большем расстоянии (12 мм) от режущего края/

66

жевательной поверхности, как резца (69 ± 10 относительно 55 ± 7 нм, при р >

0,05), так и моляра (162 ± 15 относительно 110 ± 12 нм, при p ≤ 0,05 ). Однако в

случае резца различия не являются статистически значимыми.

Средний перепад высот поверхности эмали моляров оказался статистически

значимо выше, чем у резцов (таблица 8).

Таблица 8 – Средний перепад высот поверхностей эмали резца и моляра в

соответствии с расстоянием от режущего края/ жевательной поверхности (М ± m)

Расстояние от режущего

края/ жевательной

поверхности зуба

Резец (нм) n=8

Моляр (нм) n=8

Статистическая

значимость

различий (t) 5 мм 55 ± 7 110 ± 12 р ≤ 0,01 (3,96)

12 мм 69 ± 10 162 ±15 р ≤ 0,001 (5,16)

Статистическая

значимость различий (t) р > 0,05 (1,15) р ≤ 0,05 (2,71)

Примечание: t – критерий Стьюдента

Из полученных данных мы можем сделать вывод, что плотность упаковки

кристаллов зависит от близости их расположения к поверхностному слою эмали и

от групповой принадлежности зуба.

Таким образом, плотность упаковки кристаллов постепенно увеличивается

от эмалево-дентинной границы к окклюзионной поверхности эмали и у тех зубов,

которые подвергаются большим механическим нагрузкам при жевании.

3.2 Результаты исследования ультраструктурного состояния эмали зубов при

ортодонтическом лечении на несъемной аппаратуре методом атомно-силовой

микроскопии

Во второй серии эксперимента было проведено исследование 16 интактных

постоянных зубов, из которых были изготовлены продольные шлифы с одной

67

сошлифованной поверхностью: у резцов (8 зубов) была сохранена вестибулярная

поверхность, у моляров (8 зубов) сохранялась щечная поверхность. Это связано с

тем, что для проведения исследования методом сканирующей атомно-силовой

микроскопии необходимы образцы с ровной поверхностью, а вестибулярная

поверхность у резцов и щечная поверхность у моляров имеют характерную

анатомию. По этой же причине в этой части эксперимента не были исследованы

премоляры.

В эксперименте были смоделированы этапы ортодонтического лечения:

– подготовка эмали к установке замкового крепления ортодонтической

несъемной аппаратуры;

– механическое воздействие, оказываемое со стороны проволочной

ортодонтической дуги на зуб во время лечения на несъемной ортонтической

аппаратуре (действие ортодонтических сил моделировалось экспериментально);

– этап после снятия замкового крепления ортодонтической несъемной

аппаратуры.

Исследования проводились в четырех случайным образом выбранных

интактных областях на вестибулярной и щечной поверхностях эмали резцов и

моляров перед фиксацией брекета. Выделялись зоны с различным способом

подготовки поверхности:

1 участок – эмаль, не подвергнутая обработке (контроль);

2 участок – эмаль после протравливания по схеме: аппликация

ортофосфорной кислоты, очистка водой, высушивание воздухом (все по 30

секунд);

3 участок – эмаль, протравленная 37 % раствором ортофосфорной кислоты

в течение 30 секунд, смывание струей воды в течение 30 секунд, высушивание

воздухом, нанесение слоя адгезива OrthoSolo (фирмы ORMCO (США)),

распределение адгезива по поверхности струей воздуха, засвечивание в течение

10 секунд (рисунок 25).

68

Рисунок 25 – Продольный шлиф резца (коронковая часть) с несошлифованным слоем

вестибулярной эмали: А – необработанная эмаль (1 участок); Б – эмаль, протравленная

ортофосфорной кислотой 30 секунд, вода, воздух (2 участок); В – эмаль, протравленная

ортофосфорной кислотой 30 секунд, вода, воздух, нанесение слоя адгезива (3 участок)

Результаты исследования поверхности эмали зуба, не подвергнутой обработке –

первый участок (контроль)

При АСМ-сканировании интактной поверхности зубной эмали на первом

участке удалось установить, что размер отдельных зёрен гидроксиапатита

составляет менее 100 нм. При помощи режима Plane, есть возможность в любом

месте на исследуемой поверхности выделить линию и построить по этой линии

профиль поверхности по высоте в виде графика, который представлен на рисунке

26.

Рисунок 26 – Характерный профиль исследуемой поверхности моляра на первом участке

(контроль). Режим Plane. Размер исследуемого участка 10х10 мкм.

69

На рисунке 26 видно, что средний перепад высот профиля составляет чуть

более 500 нм, средняя шероховатость равна 0,83 нм, при этом максимальная

шероховатость 6,29 нм.

Необработанные поверхности моляра и резца имеют ультраструктурные

отличия рельефа эмали. Наиболее характерный размер углублений на

поверхности эмали резца – 1мкм. Количество более крупных отверстий невелико

(размеры составляют от 1-2 мкм в одном направлении, до 3-5 мкм в другом).

Исследуемые образования (канальцы) расположены на относительно ровной

поверхности. Мелкие канальцы образуют структуры типа «чешуек» диаметром 2-

4 мкм и имеют вытянутую форму (рисунки 27, 28).

Рисунок 27 – АСМ- исследование. Поверхность эмали моляра, первый участок (контроль) 2D,

3D (разрешение 15мкм).

Каналы

Наросты

70

Рисунок 28 – АСМ-исследование. Поверхность эмали резца первый участок (контроль) 2D, 3D

(разрешение 15мкм)

На поверхности зуба, вблизи крупных канальцев эмали, в ряде случаев

наблюдается рост кристаллов гидроксиаппатита с характерным размером порядка

1 мкм. Практически по периметру всех более крупных канальцев наблюдаются

утолщения ткани – «наросты» размером 1-2 мкм (рисунок 29). Менее ровная

ультраструктура поверхности эмали моляра содержит большее количество

крупных каналов (размер 2-5 мкм). В некоторых случаях их внутренняя

поверхность содержит фрагменты кристаллов, слабо связанные с тканями зуба.

Рисунок 29 – Характерный профиль исследуемой поверхности моляра на втором участке

71

Сканирование показало, что поверхность эмали представлена

неровностями, мелкими вдавлениями в совокупности создающими структуру,

похожую на «соты».

Результаты исследования поверхности эмали зуба после протравливания

ортофосфорной кислотой – второй участок.

На изображениях второго участка исследуемой поверхности эмали

обнаружена ровная поверхность с углублениями двух типов по форме. Первый

тип углублений имеет вытянутую форму шириной от 0,2 до 2,0 мкм и длиной

порядка 9,0 мкм, эти углубления похожи на трещины. Второй тип – это крупные

углубления округлой формы 6,5-7,5 мкм в диаметре (рисунок 30).

Рисунок 30 – АСМ изображение щечной поверхности эмали на продольном шлифе моляра с

несошлифованной щечной поверхностью. Второй участок. Режим Height. Размер исследуемого

участка 50х50 мкм

В режиме Phase определяются выступающие объекты, имеющие четкие

границы, отделяющие их от основной фазы. Расположение этих выступов

совпадает с резкими изменениями в рельефе поверхности на изображении,

полученном в режиме Height (рисунок 30), что говорит об однородности состава

72

исследуемого материала. А значит, после проведения обработки поверхности

эмали 37 % раствором ортофосфорной кислоты в течение 30 секунд не произошло

изменения в однородности состава эмали.

После обработки предполагаемого места крепления брекета ортофосфорной

кислотой по общепринятой методике в некоторых участках на границе

углублений наблюдаются частично разрушенные скопления зерен

гидроксиапатита, которые имеют гладкую поверхность и форму эллипсоида,

образующие агломераты по 5-6 кристаллов, со средним диаметром 0,5 мкм

(рисунки 31а, б, в).

а б

73

в

Рисунок 31 – АСМ изображение щечной поверхности эмали на продольном шлифе моляра с

несошлифованной щечной поверхностью. Первый участок. Режим Height; а – размер

исследуемого участка 50х50 мкм; б – размер исследуемого участка 15х15 мкм; в – размер

исследуемого участка 7,5х7,5мкм; 1 – агломераты из зерен гидроксиаппатитов

Видимо, при вымывании протравочного геля струей воды или при

высушивании воздухом поверхность эмали, на которой находятся углубления,

оказывается труднодоступной, и в связи с этим разрушенные под воздействием

кислоты кристаллы гидроксиапатита оседают и скапливаются по периферии в

этих углублениях. При этом соединение с основной массой твердых тканей зуба

нарушается, и сохранено лишь частично. В пределах агломерата кристаллы

расположены плотнее относительно друг друга. В дальнейшем эти области

скоплений гидроксиапатитов могут стать «слабым звеном», приводя к нарушению

связи между материалом и эмалью, нарушению адгезии и, как следствие, к

возникновению микроподтеканий, особенно при длительном воздействии

ортодонтических сил.

1

74

Результаты исследований поверхности эмали зуба, после протравливания

ортофосфорной кислотой и нанесения адгезивной системы с полимеризацией

(10 секунд) – третий участок.

При исследовании эмали на третьем участке была обнаружена

неоднородность поверхности с перепадами по высоте 0,4-1,5 мкм. Однако при

этом средний перепад высоты профиля рельефа поверхности протравленной

эмали с нанесенным слоем адгезива значительно меньше выражен, по сравнению

с протравленной эмалью (таблица 9).

Таблица 9 – Ультраструктурные показатели поверхности эмали в эксперименте

Показатели Первый

участок эмали

(контроль)

Второй

участок

эмали

Третий

участок

эмали Средняя шероховатость 0,83 нм 1,4 нм 1,1 нм

Максимальная высота

шероховатости 6,29 нм 12,5 нм 27,8 нм

Средняя максимальная высота

шероховатости 5,23 нм 8,7 нм 11,1 нм

Средний перепад высоты профиля

(средняя волнистость) 557 нм 1056 нм 557 нм

Максимальная высота профиля 665 нм 1267 нм 757 нм

Средняя длина волны профиля 530 нм 1160 нм 1200 нм

Сравнив результаты сканирования в режимах Height и Phase, можно сделать

выводы, что адгезив заполняет углубления на поверхности эмали, образовавшиеся

после ее обработки раствором ортофосфорной кислоты (рисунок 32).

75

Рисунок 32 – Характерный профиль исследуемой поверхности моляра на третьем участке.

Наложение полученных профилей рельефа поверхности первого и третьего

участков эмали свидетельствует о том, что толщина слоя адгезива во впадинах

составляет около 0,5 мкм.

Рисунок 33 – Наложение характерного профиля рельефа поверхности первого участка и

профиля рельефа поверхности третьего участка

76

Также об этом свидетельствуют и цифры, характеризующие средний

перепад высоты профиля до и после нанесения адгезива на протравленную эмаль,

который снижается от 1056 нм до 557 нм на втором и третьем участках

соответственно. Таким образом, средний перепад высоты профиля (средняя

волнистость) после нанесения адгезива становится таким же, как у

необработанной эмали – 557 нм (таблица 9).

Согласно полученным результатам, можно сделать вывод, что после

нанесения адгезива происходит значительное выравнивание поверхности. Об

этом свидетельствует показатель средней длины волны профиля, который

изменяется от 530 нм у необработанной эмали, до 1160 нм у протравленной

эмали, и составляет 1200 нм на участке протравленной эмали с нанесенным слоем

адгезива (таблица 9). Также об этом нам говорит и увеличение максимальной

высоты шероховатости, которая характеризуется разностью между самым

высоким и самым низким пиком на поверхности образца: на первом участке этот

показатель равен 6,29 нм, на втором участке – 12,5 нм, на третьем – 27,8 нм

(таблица 9).

В результате травления происходит очищение поверхности от недостаточно

хорошо закрепленных на ней кристаллов гидроксиапатита. За счет этого на

поверхности эмали образуются углубления, что ведет к увеличению площади

сцепления адгезива с эмалью, тем самым, помимо образующихся химических

связей, улучшается механическая адгезия материала к тканям зуба.

Полученные данные свидетельствуют о том, что на наноуровне адгезив не

проникает на всю толщу имеющихся углублений эмали, а лишь довольно тонким

слоем покрывает поверхность протравленной эмали, участки с образовавшимися

агломератами остатков гидроксиаппатита могут отрываться от основной массы

ткани под воздействием незначительных механических сил, в том числе и

ортодонтических.

77

Результаты, полученные при исследовании шлифов зубов после снятия

замка брекет-системы.

На 32 зуба (16 моляров и 16 резцов) в эксперименте была оказана

механическая нагрузка, имитирующая перемещение зубов во время

ортодонтического лечения на вестибулярной брекет-системе (рисунок 34).

При моделировании механического воздействия со стороны проволочной

ортодонтической дуги на зуб, образцы зубов подвергались механическому

воздействию, аналогичному ортодонтическому, т.е. тому, которое испытывают

зубы с установленными замковыми кремплениями несъемной ортодонтической

аппаратуры в реальных клинических условиях. Усилие нагрузки при этом

составляло 10 ± 0,5 Н, частота 1 Гц. Каждый образец подвергался 20000 ± 200

нагружаний на жевательную поверхность при фиксации «в натяг» брекет-

системы.

После снятия брекет-системы проведено изучение участков поверхности,

расположенных на различном удалении от места установки брекета:

непосредственно в месте крепления брекет-системы, на расстоянии 1мм, на

расстоянии 2 мм и более от места крепления.

Рисунок 34 – Интактный премоляр с зафиксированным металлическим брекетом на

вестибулярной поверхности зуба (экспериментальная группа) Оптическая микроскопия твердых

тканей зуба

(Гончаров В.Д., Боброва Е.А.)

78

В ходе эксперимента получены следующие результаты: на расстоянии 2 мм

от места крепления картина рельефа поверхности оставалась типичной для

моляра.

На рисунке 35 представлены участки поверхности, расположенные на

расстоянии 1 мм от края фиксации замка.

Рисунок 35 – АСМ-исследование. Характер распространения трещин на поверхности эмали на

расстоянии 1 мм от места крепления после снятия брекет-системы (разрешение 15 мкм)

Характерным отличием является появление микротрещин длиной несколько

десятков мкм, имеющих разветвлённую структуру. Основным

микроанатомическим образованием роста трещин являются крупные углубления

на поверхности эмали, переходящие в канальцы, характерные для здоровой ткани.

Появление трещин сопровождается процессами роста кристаллов

гидроксиаппатита по переферии канальцев, что ведет к «закрытию» некоторых из

Каналы

Трещины эмали

79

них, в связи с чем количество канальцев на единицу поверхности становится

значительно меньше, что может являться защитной реакцией организма в период

ортодонтического лечения на брекет-системе на изменившуюся механическую

нагрузку.

Благодаря режиму Phase сканирующего атомно-силового микроскопа мы

можем четко увидеть границу замкового крепления несъемной ортодонтической

аппаратуры и тканей зуба. На изображениях, полученных при исследовании

границы между брекетом и поверхностью эмали, хорошо видна неоднородность

поверхности. Перепад высот достигает 1,5 мкм, при этом увеличивается общее

число микротрещин (рисунок 36).

Рисунок 36 – АСМ-исследование. Состояние поверхности эмали на границе ткань-место

крепления после снятия брекет-системы (разрешение 15 мкм)

Система крепления брекета

80

Объективно оценить пространственные неоднородности исследуемых

поверхностей можно с помощью таких параметров, как: максимальная (Wmax) и

средняя (Wa) высота волнистости. Средние значения этих параметров до и после

эксперимента представлены в таблице 10.

Таблица 10 – Пространственные неоднородности поверхностей моляров в

эксперименте (n=12) Высота

волнистости 1. До

эксперимента (норма)

После эксперимента Р1-2 (t)

Р2-3 (t)

2. 0,1-0,3мм от

брекета 3. 2-3мм от

брекета Wmax, мкм 0,3 ± 0,07 1,07 ± 0,23 0,3 ± 0,12 р<0,001

(3,2) р<0,001

(5,5) Wa, нм 50 ± 10 80 ± 40 50 ± 12 р>0,05

(0,73) р>0,05 (0,72)

Примечание: Р – статистическая значимость различий; t – критерий Стьюдента

Все приведённые параметры для поверхности моляров до установки

замкового крепления несъемной ортодонтической аппаратуры и в областях,

расположенных на расстоянии 2-3 мм от брекета, после снятия замкового

крепления практически совпадают и существенно отличаются от результатов,

полученных вблизи (0,1-0,3 мм) брекета после снятия замкового крепления.

Было установлено статистически значимое увеличение максимального

размера перепадов профиля (при р < 0,001), о чем свидетельствует максимальная

разность между высотой и глубиной наблюдаемых неоднородностей – Wmax.

Средние размеры неоднородности поверхности увеличились в 1,5-2 раза, о чем

свидетельствует средняя высота и глубина наблюдаемых неоднородностей – Wa,

однако в данном случае статистически значимых различий установить не удалось.

Полученные данные показывают основные структурные образования

поверхности ткани, которые определяют направление, глубину и выраженность

этих повреждений на наноуровне и, следовательно, позволяют их прогнозировать

в зависимости от исходного состояния эмали и ее способности к

реминерализации.

81

ГЛАВА 4 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Сравнительный анализ нарушений окклюзии и аномалий зубных рядов в

группах пациентов

Проведен сравнительный анализ аномалий прикуса и аномалий зубного

ряда у пациентов I, II и III группы.

I группа – пациенты без аномалий прикуса;

II группа – пациенты с ЗЧА, проходящие ортодонтическое лечение на

несъемной аппаратуре с замковыми креплениями;

III группа – пациенты с ЗЧА, не проходившие ранее ортодонтическое

лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями.

Результаты сравнительного анализа аномалий прикуса у пациентов II и III

групп представлены в таблице 11.

Таблица 11 – Сравнительный анализ частоты нарушений прикуса у пациентов II и

III группы (% от числа пациентов в каждой группе)

Окклюзия II группа (n = 25)

III группа (n = 46)

Р1-2 (t)

Нарушения в сагиттальной плоскости 32 11 р≤0,05 (2,0)

Нарушения в вертикальной плоскости 16 20 р>0,05 (0,4)

Нарушения в трансверзальной плоскости 4 7 р>0,05 (0,6)

Нарушения в сагиттальной и вертикальной

плоскостях 8 46 р≤0,001(4,16)

Нарушения в сагиттальной и трансверзальной

плоскостях 8 2 р>0,05 (1,0)

Нарушения в вертикальной и трансверзальной

плоскостях 0 2 р>0,05 (0,9)

Нарушения в сагиттальной, вертикальной и

трансверзальной плоскостях 4 11 р>0,05 (1,2)

Примечание: Р – статистическая значимость различий; t критерий Стьюдента

82

У пациентов II группы нарушения прикуса выявлялись реже, чем у

пациентов III группы (78 относительно 98 %, при р ≤ 0,02), что обусловлено

проведением ортодонтического лечения. При этом у пациентов II группы более

часто определялись нарушения прикуса в сагиттальной плоскости (32

относительно 11 %, при р ≤ 0,05) и реже нарушения прикуса в сагиттальной и

вертикальной плоскостях (8 относительно 46 %, при р ≤ 0,001) (таблица 11).

Аномалии зубных рядов у пациентов I группы отмечались насколько реже,

чем в других группах (90 относительно 100 %), однако различия не являлись

статистически достоверными (р > 0,05 при t = 1,05).

Результаты сравнительного анализа аномалий зубных рядов у пациентов I,

II и III групп представлены в таблице 12.

Таблица 12 – Сравнительный анализ частоты аномалий зубных рядов у пациентов

I, II и III группы

Аномалии зубных

рядов I группа (n = 10)

II группа (n = 25)

III группа (n = 46)

Р1-2 (t)

Р1-3 (t)

Р2-3 (t)

Смещение средней

линии 60 52 63

р>0,05 (0,4)

р>0,05 (0,16)

р>0,05 (0,6)

Скученное

положение зубов 40 20 78

р>0,05 (1,1)

р≤0,05

(2,16) р≤0,01

(3,8) Нарушение формы

зубного ряда 80 60 98

р>0,05 (1,25)

р>0,05 (1,4)

р≤0,05

(2,4)

Трема 10 24 17

р>0,05 (1,1)

р>0,05 (0,6)

р>0,05 (0,45)

Диастема 0 4 11

р>0,05 (1,0)

р>0,05 (1,75)

р>0,05 (0,8)

Аномалии

положения

отдельных зубов 30 48 80

р>0,05 (1,0)

р≤0,01

(3,0) р>0,05 (1,8)

Ретруссия резцов 30 32 61

р>0,05 (0,1)

р>0,05 (1,8)

р>0,05 (1,6)

Глубокое резцовое

перекрытие 0 24 27

р≤0,02

(2,8) р≤0,01

(3,0) р>0,05 (0,2)

Примечание: Р - статистическая значимость различий; t – критерий Стьюдента

У пациентов II и III группы чаще, чем в I группе, отмечалось глубокое

резцовое перекрытие (соответственно 24 и 27 относительно 0 %, при р ≤ 0,02), что

обусловлено нарушением прикуса в вертикальной плоскости, в остальном

83

статистически значимых различий между пациентами I и II групп не выявлено. У

пациентов III группы чаще, чем в I группе, диагностировалось скученное

положение зубов (78 относительно 40 %, при р ≤ 0,05) и аномалии положения

отдельных зубов (80 относительно 30 %, при р ≤ 0,02). При сравнении пациентов

II и III групп установлено, что у пациентов III группы наиболее часто отмечается

нарушение формы зубного ряда (98 относительно 60 %, при р ≤ 0,05) и скученное

положение зубов (78 относительно 20 %, при р ≤ 0,01) (таблица 12).

Таким образом, статистически значимые различия между пациентами II и III

групп в основном были связаны с нарушением прикуса – у пациентов II группы

более часто определялись нарушения прикуса в сагиттальной плоскости и реже

нарушения прикуса одновременно в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

Также у пациентов II группы реже, чем в III группе, отмечалось нарушение

формы зубного ряда и скученное положение зубов. В остальном различия не

являлись статистически значимыми.

4.2 Клиническое состояние твердых тканей зубов у пациентов с ЗЧА

Среди пациентов с ЗЧА (63 человека) различные некариозные поражения

диагностированы у 44 (69,8 %) человек. Выявлено в общей сложности 75 случаев

некариозных поражений зубов, которые распределились следующим образом:

– гипоплазия эмали – 11 человек (из них женщин – 11, мужчин – 0);

– меловидные пятна – 27 человек (женщин – 19, мужчин – 8);

– рецессии – 8 человек (женщин – 6, мужчин – 2);

– трещины эмали – 17 человек (женщин – 14, мужчин – 3);

– скол эмали – 4 человека (женщин – 4, мужчин – 0);

– повышенная стираемость – 4 человека (женщин – 2, мужчин – 2);

– клиновидные дефекты – 2 человека ( женщин – 2, мужчин – 0);

– флюороз – 2 человека (женщин – 2, мужчин – 0).

84

Структура некариозных поражений зубов среди пациентов с ЗЧА,

представлена на рисунке 37.

Рисунок 37 – Структура некариозных поражений зубов среди пациентов с аномалиями

окклюзии зубных рядов (% от числа некариозных поражений в группе с ЗЧА)

Таким образом, у пациентов с ЗЧА наиболее часто выявлялись меловидные

пятна (36 %) и трещины эмали (22,7 %). Преобладание обратимых и начальных

форм поражения эмали у пациентов с ЗЧА свидетельствует о необходимости их

своевременной диагностики и лечения, особенно при ортодонтическом лечении с

использованием несъемной техники.

Для установления влияния несъемной аппаратуры с замковыми

креплениями на состояние твердых тканей зубов проведено изучение

клинического состояния твердых тканей зубов в трех группах пациентов:

I группа – пациенты без нарушения окклюзии;

II группа – пациенты с ЗЧА, проходящие ортодонтическое лечение на

несъемной аппаратуре с замковыми креплениями;

III группа – пациенты с ЗЧА, не проходившие ранее ортодонтическое

лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями.

Уровень гигиены полости рта по индексу OHI-S (Грина-Вермиллиона)

статистически значимых различий в рассматриваемых группах не имел (при р >

85

0,05), составляя у пациентов I, II и III группы соответственно 0,75 ± 0,17 ; 0,7 ±

0,05; 0,71 ± 0,04 балла.

Интенсивность кариеса по КПУ оказалась выше в группах пациентов с

нарушениями прикуса вне зависимости от проведения ортодонтического лечения

на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями (таблица 13).

Таблица 13 – Сравнительный анализ количественных показателей состояния

твердых тканей зубов в группах пациентов

Показатели I группа (n = 10)

II группа (n = 25)

III группа (n = 46)

Р1-2 (t)

Р1-3 (t)

Р2-3 (t)

КПУ, к-во 9,1 ± 0,8 11,2 ± 0,6 11,5 ± 0,4 р≤0,05 (2,1)

р≤0,02 (2,6)

р>0,05 (0,4)

Метод «сидячей

капли», градусы 43,2 ± 1,7 42,1 ± 1,4 40,9 ± 0,7 р>0,05

(0,5) р>0,05 (1,25)

р>0,05 (0,76)

Примечание: Р - статистическая значимость различий; t – критерий Стьюдента

Для определения начальной стадии деминерализации проводилось изучение

гидрофобности эмали методом «сидячей капли». По уменьшению угла

смачивания эмали можно судить о начальной стадии деминерализации [Гришин

В.В. и др., 2013]. Средние значения, полученные при использовании метода

«сидячей капли», не имели статистически значимых различий между группами,

при тенденции к снижению у пациентов II и III групп (таблица 14). В связи с этим

нами были разделены показатели на высокие (более 40º) и низкие (менее 40º).

Однако и это выявило лишь тенденцию к уменьшению угла смачивания эмали в

группах пациентов с нарушениями прикуса вне зависимости от проведения

ортодонтического лечения с использованием несъемной аппаратуры с замковыми

креплениями (рисунок 38).

86

Рисунок 38 – Доли показателей угла смачивания менее 40 º (метод «сидячая капля») в группах

пациентов

При сравнительном анализе патологии эмали установлено, что у пациентов

II и III группы чаще, чем в I группе, отмечается гипоплазия эмали

(соответственно 16 и 20 относительно 0 %, при р ≤ 0,05-0,01) (таблица 14).

Таблица 14 – Сравнительный анализ качественных показателей состояния эмали

зубов в группах пациентов

Патология эмали

I группа (n = 10)

II группа (n = 25)

III группа (n = 46)

Р1-2 (t)

Р1-3 (t)

Р2-3 (t)

n % n % n % Меловидные

пятна 3 30 14 56 17 37 р>0,05 (1,48)

р>0,05 (0,4)

р>0,05 (1,6)

Трещины

эмали 4 40 4 16 14 30,4 р>0,05 (1,4)

р>0,05 (0,6)

р>0,05 (1,4)

Скол 2 20 0 0 4 8,7 р>0,05 (1,6)

р>0,05 (0,8)

р≤0,05 (2,1)

Клиновидный

дефект 0 0 2 8 2 4,3 р>0,05 (1,5)

р>0,05 (1,4)

р>0,05 (0,6)

Повышенная

стираемость 1 10 0 0 4 8,7 р>0,05 (1,0)

р>0,05 (0,1)

р≤0,05 (2,1)

Гипоплазия

эмали 0 0 4 16 5 20 р≤0,05 (2,2)

р≤0,01 (3,4)

р>0,05 (0,4)

Повышенная

чувств. зубов 1 10 9 19,6 11 23,9 р>0,05 (0,8)

р>0,05 (1,2)

р>0,05 (0,4)

Примечание: Р – статистическая значимость различий; t – критерий Стьюдента

87

Сравнение II и III групп выявило, что в III группе чаще отмечаются сколы и

повышенная стираемость эмали (8,7 относительно 0 %, при р ≤ 0,05).

Необходимо отметить тенденцию к увеличению у пациентов II группы,

проходящих ортодонтическое лечение на съемной аппаратуре, количества

меловидных пятен и клиновидных дефектов, в равной степени как относительно

пациентов I, так и III группы (таблица 14, рисунок 39).

Рисунок 39 – Состояние эмали зубов в группах пациентов

Нами проведен расчет среднего числа патологий эмали (без учета

повышенной стираемости), приходящихся на 1 человека в каждой группе. Было

установлено, что на 1 человека в I группе приходится 1патология, во II группе –

1,32 патологии, в III группе – 1,15 патологии (рисунок 40).

Рисунок 40 – Среднее количество патологий эмали на 1 пациента в группах обследованных

88

Таким образом, установлено, что интенсивность кариеса (по КПУ) выше в

группах пациентов с нарушениями прикуса вне зависимости от проведения

ортодонтического лечения. Выявлена тенденция к уменьшению угла смачивания

эмали, что может свидетельствовать о начальной стадии деминерализации, в

группах пациентов с нарушениями прикуса вне зависимости от проведения

ортодонтического лечения.

Изучение клинического состояния эмали зубов показало, что у пациентов с

нарушениями прикуса вне зависимости от ортодонтического лечения чаще

отмечается гипоплазия эмали. У пациентов, проходящих ортодонтическое

лечение на несъемной аппаратуре выявлена тенденция к увеличению количества

меловидных пятен относительно других групп пациентов и самое большое

количество патологий эмали в расчете на одного обследованного.

Проведен сравнительный анализ состояния твердых тканей зубов в

процессе ортодонтического лечения с использованием брекет-системы (1

подгруппа) и после снятия брекет-системы (2 подгруппа).

Показатель гигиены полости рта по индексу OHI-S у пациентов,

проходящих лечение в настоящий момент, был статистически достоверно выше,

чем у пациентов после завершения ортодонтического лечения – 0,74 ± 0,06

относительно 0,56 ± 0,04 б, при р ≤ 0,05 (t = 2,49), что свидетельствует о более

плохой гигиене полости рта на фоне установленных несъемных ортодонтических

конструкций.

Показатель интенсивности кариеса по КПУ статистически значимых

различий в сравниваемых группах не имел (р > 0,05).

При изучении гидрофобности эмали методом «сидячей капли» установлено,

статистически достоверно более низкие значения угла смачивания у пациентов

после прохождения ортодонтического лечения с использованием несъемных

конструкций – 41,3 ± 1,2º относительно 44,8 ± 1,2º, при р ≤ 0,05 (таблица 15).

89

Уменьшение угла смачивания эмали может свидетельствовать о начальной стадии

деминерализации.

Таблица 15 – Сравнительный анализ количественных показателей состояния

твердых тканей зубов в процессе и после ортодонтического лечения

Показатели II группа Р1-2 (t) 1 подгруппа

(n = 7) 2 подгруппа

(n = 18) КПУ, к-во 11,6 ± 1,3 10,8 ± 0,5 р>0,05

(0,57) Метод «сидячей

капли», градусы 44,8 ± 1,2 41,3 ± 1,2 р≤0,05

(2,06) Примечание: Р – статистическая значимость различий; t – критерий Стьюдента

Для установления влияния несъемных ортодонтических конструкций на

гидрофобность эмали нами у 7 пациентов было проведено изучение угла

смачивания эмали в динамике лечения (в общей сложности 3 обследования: перед

фиксацией, на этапе ортодонтического лечения, после снятия брекет-системы).

По нашим данным, у большинства пациентов отмечалось уменьшение угла

смачивания эмали относительно исходных данных как в процессе лечения, так и

после его завершения (рисунок 41).

Рисунок 41 – индивидуальные показатели динамики угла смачивания эмали у 7 пациентов на

этапах ортодонтического лечения несъемными конструкциями

90

Снижение угла смачивания относительно исходного после установки

брекет-системы отмечено у 72,7 % пациентов (в среднем на 4,5 %), а после

завершения лечения – у 81,8 % пациентов (в среднем на 3,35 %). В среднем по

группе, снижение угла смачивания относительно исходного после установки

брекет-системы произошло на 2,4 %, а после снятия брекет-системы – на 2,6 %.

Полученные результаты свидетельствуют о влиянии несъемных

ортодонтических конструкций на гидрофобность эмали, что регистрируется по

уменьшению угла смачивания в процессе лечения и может свидетельствовать о

доклинической стадии деминерализации эмали зубов.

При изучении структуры патологий эмали зубов в процессе и после

ортодонтического лечения статистически значимых различий не выявлено

(таблица 16).

Таблица 16 – Сравнительный анализ качественных показателей состояния эмали

зубов в процессе и после ортодонтического лечения

Патология эмали

II группа Р1-2 (t) 1 подгруппа

(n = 7) 2 подгруппа

(n = 18) n % n %

Меловидные пятна 4 57,1 10 55,6 р>0,05 (0,1)

Трещины эмали 1 14,3 3 16,7 р>0,05 (0,15)

Клиновидный дефект 0 0 2 11,1 р>0,05 (1,5)

Гипоплазия эмали 2 28,6 2 11,1 р>0,05 (0,9)

Повышенная

чувствительность зубов 1 14,3 4 22,2 р>0,05 (0,5)

Однако следует отметить тенденцию (р > 0,05, при t = 1,5) к увеличению

случаев клиновидного дефекта после завершения ортодонтического лечения

несъемными конструкциями. Так, в группе пациентов в процессе лечения

91

клиновидный дефект не выявлялся, а в группе после завершения лечения он

установлен у 2 пациентов (в 11,1 % случаев).

В общей сложности патологии эмали выявлены у 9 из 10 пациентов (85,7 %)

в процессе лечения и у 13 из 18 пациентов (72,2 %) после завершения лечения.

При расчете среднего числа патологий эмали приходящихся на 1 пациента в

каждой группе, статистически значимых различий установлено не было – 1,14 и

1,17 патологий на 1 пациента.

Таким образом, изучение структуры патологий эмали зубов в процессе и

после ортодонтического лечения статистически значимых различий не выявило,

при этом следует отметить тенденцию (при t = 1,5) к увеличению случаев

клиновидного дефекта после завершения ортодонтического лечения несъемными

конструкциями.

Нами установлено статистически значимое снижение гигиены полости рта

по OHI-S у пациентов при ортодонтическом лечении с использованием

несъемных конструкций.

После прохождения ортодонтического лечения с использованием

несъемных конструкций происходит статистически значимое снижение угла

смачивания эмали, что свидетельствует о доклинической стадии

деминерализации. Изучение динамики изменения угла смачивания эмали

показало его снижение на этапе лечения с использованием брекет-систем и после

завершения лечения, причем после завершения лечения эти изменения были

более выражены.

У пациентов со сниженной резистентностью эмали и низким уровнем

гигиены полости рта в процессе ортодонтического лечения высока вероятность

возникновения деминерализации эмали.

92

4.3 Результаты корреляционного и дисперсионного анализа

Анализу подвергались следующие показатели

1. Количественные показатели:

─ Возраст

─ КПУ

─ Индекс OHI-S (Грина-Вермиллиона)

2. Качественные показатели:

─ Пол

─ Некариозные поражения зубов

─ Прикус в сагиттальной плоскости

─ Прикуса в вертикальной плоскости

─ Прикус в трансверзальной плоскости

Результаты дисперсионного анализа номинальных (категорийных)

показателей

Ниже приводятся только те результаты, где наблюдались статистически

значимые различия.

1. Односторонний дисперсионный анализ – КПУ-Пол

Зависимая переменная (Dependent variable): КПУ

Фактор (Factor): Пол

Количество наблюдений (Number of observations): 30

Количество уровней (Number of levels): 2

Показана статистически достоверная взаимозависимость показателей КПУ

от пола (рисунок 42, таблица 17). В группе женщин пораженность зубов кариесом

по КПУ оказалась выше.

93

Рисунок 42 – Значения КПУ в группе женщин и мужчин

Таблица 17 – Результаты одностороннего дисперсионного анализа для

показателей КПУ- Пол

Показатель (Source) Сумма квадратов (Sum of Squares)

Df Средняя площадь

(Mean Square) F-коэффициент

(F-Ratio) P-значение

(P-Value) Между группами

(Between groups) 72,3341 1 72,3341 3,94 0,0570

Внутри групп

(Within groups) 513,966 28 18,3559 – –

Всего (Corr.) 586,3 29 – – –

2. Односторонний дисперсионный анализ КПУ-Прикус в сагиттальной

плоскости

Зависимая переменная (Dependent variable): КПУ

Фактор (Factor): Прикус в сагиттальной плоскости

Количество наблюдений (Number of observations): 30

Количество уровней (Number of levels): 2

Показана статистически достоверная взаимосвязь КПУ с прикусом в

сагиттальной плоскости (рисунок 43, таблица 18). При дистальном прикусе

пораженность зубов кариесом выше, чем при ортогнатическом.

ж м

Mean s a nd 95 ,0 Percent LSD In te rva ls

Пол

5,9

7,9

9,9

11 ,9

13 ,9

КП

У

94

Прикус в сагиттальной плоскости

Рисунок 43 – Значения КПУ при дистальном и ортогнатическом прикусе

Таблица 18 – Результаты одностороннего дисперсионного анализа для

показателей КПУ-Прикус в сагиттальной плоскости

Показатель

(Source) Сумма квадратов (Sum of Squares)

Df Средняя площадь

(Mean Square) F-коэффициент

(F-Ratio) P-значение

(P-Value) Между группами

(Between groups) 79,35 1 79,35 4,38 0,0455

Внутри групп

(Within groups) 506,95 28 18,1054 – –

Всего (Corr.) 586,3 29 – – –

3. Односторонний дисперсионный анализ OHI-S, прикус в трансверзальной

плоскости

Зависимая переменная (Dependent variable): Индекс OHI-S (Гринн-

Вермильона)

Фактор (Factor): Прикус в трансверзальной плоскости

Количество наблюдений (Number of observations): 28

Количество уровней (Number of levels): 3

ди ст ал ьный пр икус ор т огна т ич еский

Mean s a nd 95 ,0 Percent LSD In te rva ls

Оккл юз и я по саггит а л и

8,1

10 ,1

12 ,1

14 ,1

16 ,1

КП

У

95

Показана статистически достоверная взаимосвязь OHI-S с прикусом в

трансверзальной плоскости. У пациентов с нормальным и перекрестным

двустороннем прикусом уровень гигиены полости рта по индексу OHI-S лучше,

чем у пациентов с прикусом перекрестным справа (рисунок 44, таблица 19).

Прикус в трансверзальной плоскости

Рисунок 44 – Значения OHI-S при норме, перекрестном двухстороннем и перекрестном справа

прикусе

Таблица 19 – Результаты одностороннего дисперсионного анализа для

показателей индекс OHI-S (Грина-Вермиллиона), прикус в трансверзальной

плоскости

Показатель

(Source) Сумма квадратов (Sum of Squares)

Df Средняя площадь

(Mean Square) F-коэффициент

(F-Ratio) P-значение

(P-Value) Между группами

(Between groups) 1,84972 2 0,92486 4,29 0,0250

Внутри групп

(Within groups) 5,38738 25 0,215495 – –

Всего (Corr.) 7,2371 27 – – –

Таким образом, по данным дисперсионного анализа номинальных

показателей показана статистически достоверная взаимозависимость:

– КПУ с полом пациентов (в группе женщин пораженность зубов кариесом

по КПУ выше, чем у мужчин);

норма перекрестный двустороннийперекрестный справа

Mean s a nd 95 ,0 Percent LSD In te rva ls

Оккл юз и я по т р ансв ерз ал и

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Инд

екс

OH

I-S

(Гр

инн-

Вер

мил

ьона

)

96

– КПУ с прикусом в сагиттальной плоскости (при дистальном прикусе

пораженность зубов кариесом выше, чем при ортогнатическом);

– OHI-S с прикусом в трансверзальной плоскости (у пациентов с

нормальным и перекрестным двустороннем прикусом уровень гигиены полости

рта по индексу OHI-S лучше, чем у пациентов с прикусом перекрестным справа).

4.4 Биоэлектрическая активность височных, жевательных, грудинно-ключично-

сосцевидных и двубрюшных мышц у пациентов с зубочелюстными аномалиями

и ее изменения в процессе ортодонтического лечения с использованием

несъемной аппаратуры

Нами проведено изучения биоэлектрической активности височных,

жевательных, грудинно-ключично-сосцевидных и двубрюшных мышц у

пациентов трех групп:

I группа – пациенты без нарушения прикуса (3 пациента);

II группа – пациенты с ЗЧА, проходящие ортодонтическое лечение на

несъемной аппаратуре с замковыми креплениями (12 пациентов);

III группа – пациенты с ЗЧА, не проходившие ранее ортодонтическое

лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями (12 пациентов).

Биоэлектрическая активность мышц определялась в тестах: с закрытыми

глазами (SCAN 9), с прикусанным валиком (SCAN 11) и без валика (SCAN 11).

Установлено, что во II и III группах пациентов с ЗЧА, относительно

пациентов без нарушений прикуса отмечается повышение биоэлектрической

активности большинства обследованных мышц, однако статистически значимые

различия выявлены только в отношении левой височной мышцы (соответственно,

2,7 ± 0,3 и 3,3 ± 0,6 относительно 1,4 ± 0,3 мкВ при р ≤ 0,05-0,02). Статистически

значимых различий по биоэлектрической активности обследованных мышц

между пациентами с ЗЧА, проходившими и не проходившими ортодонтическое

97

лечение на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями, не выявлено

(таблица 20).

Таблица 20 – Биоэлектрическая активность мышц в тесте с закрытыми глазами

Группы обследованных (n = 27)

Тест с закрытыми глазами (SCAN 9), мкВ LTA RTA LMM RMM LCG RCG LDA RDA

Норма 2,8 2,8 2 2 2,2 2,2 1,7 1,7

1. Без нарушений

прикуса

М 1,4 2,2 1,4 1,5 1,9 2,6 1,7 2,3

m 0,3 0,1 0,2 0,2 0,6 0,5 0,5 0,1

2. Ортодонтическое

лечение на

несъемной

аппаратуре

М 2,7** 2,1 3,1 2,1 2,1 3,8 2,8 5,1

m 0,3 0,4 1,0 0,4 0,7 2,1 0,9 3,0

3. Ортодонтическое

лечение на

несъемной

аппаратуре не

проводилось

М 3,3* 3,5 2,5 3,9 3,4 3,3 4,5 3,7

m 0,6 0,8 0,6 1,5 1,1 0,9 1,1 1,1

Примечания: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и

правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-сосцевидные

мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы; БС – брекет-система; различия

относительно пациентов без нарушений прикуса статистически значимы – * при р ≤ 0,05; ** -

при р ≤ 0,02

Для каждой мышцы показатель нормы (NмкВ) был принят за 100 %, все

измеренные в дальнейшем ЭМГ-потенциалы (мкВ) выражались как процент от

этого значения (мкВ/NмкВ х 100) (2)

Биоэлектрическая активность большинства обследованных мышц у

пациентов I группы (без нарушений окклюзии) не превышала нормативные

значения, а по височным и жевательным мышцам была существенно ниже нормы.

Во II группе пациентов, проходивших ортодонтическое лечение на несъемной

аппаратуре, границу нормы превысили средние показатели биоэлектрической

активности жевательных мышц, правой грудинно-ключично-сосцевидной

98

мышцы и двубрюшных мышц. У пациентов III группы с ЗЧА, не проходивших

ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре, средние значения всех

обследованных мышц превышали границы нормы (рисунок 45, таблица 21).

Условные обозначения: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM –

левая и правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-

сосцевидные мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы

Рисунок 45 – Показатели биоэлектрической активности мышц в % от значений нормы (SCAN 9)

Изучение особенностей биоэлектрической активности мышц во II и III

группах пациентов с ЗЧА выявило значительное превышение нормы

биоэлектрической активности левой и правой двубрюшных мышц (163,2 ± 53,4,

302 ± 174,5 и 262,6 ± 67,2, 217,1 ± 64,2 %) и правой грудинно-ключично-

сосцевидной мышцы (173,1 ± 93,9 и 147,9 ± 52,4 %) в обеих группах.

Превышение биоэлектрической активности левой и правой жевательных мышц

установлено только у пациентов с ЗЧА, не проходивших ортодонтическое

лечение на несъемной аппаратуре (125,5 ± 30,8 и 192,7 ± 76,7 %) (таблица 21).

99

Таблица 21 – Показатели биоэлектрической активности мышц в % от значений

нормы (SCAN 9)

Группы обследованных Тест с закрытыми глазами (SCAN 9), % от нормы

LTA RTA LMM RMM LCG RCG LDA RDA

1. Без нарушений

прикуса

М 50,0 79,8 68,3 73,3 87,9 119,7 98,0 135,3 m 9,3 5,0 11,0 10,0 25,5 21,8 29,4 5,9

2. Ортодонтическое

лечение на

несъемной

аппаратуре

М 94,6** 75,6 155,8 103,8 95,5 173,1 163,2 302,0

m 9,8 12,8 47,5 17,9 32,2 93,9 53,4 174,5

3. Ортодонтическое

лечение на

несъемной

аппаратуре не

проводилось

М 119* 126,3 125,5 192,7 153,7 147,9 262,6 217,1

m 22,3 27,1 30,8 76,7 51,5 52,4 67,2 64,2

Примечания: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и

правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-сосцевидные

мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы; различия относительно пациентов

без нарушений окклюзии статистически значимы – * при р ≤ 0,05; ** – при р ≤ 0,02

Наибольшее значение уделяется дисбалансу парных мышц. Величина

неравенств парных показателей (дисбаланс парных мышц по данным ЭМГ)

вычислялась по коэффициенту асимметрии (Ка):

(3)

(F1 – значение большего из симметричных показателей; F2 – значение меньшего из

симметричных показателей).

Статистически значимых особенностей дисбаланса исследованных мышц в

группах пациентов установить не удалось. Средние величины дисбаланса

височных мышц по группам пациентов находились в диапазоне 38,7 – 29,3 %,

жевательных мышц - в пределах 41,9 – 34,6 %, грудинно-ключично-сосцевидных

мышц - в пределах 46,8-33,9 %, двубрюшных – 42,0-38,0 % (таблица 22, рисунок

46).

100

Таблица 22 – Показатели дисбаланса мышц левой и правой сторон (коэффициент

асимметрии)

Группы обследованных Тест с закрытыми глазами (SCAN 9)

LTA/ RTA, %

LMM/ RMM, %

LCG/ RCG, %

LDA/ RDA, %

1. Без нарушений прикуса М 38,7 41,9 46,3 38,0 m 8,6 2,9 10,3 14,1

2. Ортодонтическое

лечение на несъемной

аппаратуре

М 34,9 34,6 33,9 42,0

m 6,7 7,0 7,1 5,7

3. Ортодонтическое

лечение на несъемной

аппаратуре не проводилось

М 29,3 35,6 46,8 39,2

m 2,4 7,1 7,0 6,9

Примечания: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и

правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-сосцевидные

мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы

Условные обозначения: LTA и RTA- левая и правая височные мышцы; LMM и RMM –

левая и правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-

сосцевидные мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы

Рисунок 46 –Коэффициент асимметрии (в %) SCAN 9

В I группе пациентов наиболее выраженным оказался дисбаланс грудинно-

ключично-сосцевидных мышц, а наименее выраженным - двубрюшных мышц, во

II группе наиболее выраженным оказался дисбаланс двубрюшных мышц, в III

101

группе наиболее выраженный дисбаланс грудинно-ключично-сосцевидных мышц,

а наименее - височных мышц.

Результаты изучения выраженности дисбаланса между височными и

жевательными мышцами левой и правой половины в нагрузочных тестах с

прикусанным валиком и без валика (SCAN 11) представлены в таблице 23 и на

рисунке 47.

Таблица 23 – Показатели дисбаланса височных и жевательных мышц в

нагрузочных тестах с прикусным валиком и без (коэффициент асимметрии в %)

Группы обследованных

Тест с прикусанным

валиком Р (t)

Тест без валика Р (t) LTA/

RTA, % LMM/

RMM, %

LTA/ RTA,

%

LMM/ RMM,

%

1. Без нарушений прикуса М 37,1 48,6 p>0,05

(1,6) 45,2 46,9 p>0,05

(0,2) m 4,9 5,3 5,9 4,1 2. Ортодонтическое лечение

на несъемной аппаратуре М 26,8 54,4 p≤0,01

(3,2) 25,2* 45,0 p≤0,05

(2,24) m 5,9 6,3 5,5 6,9 3. Ортодонтическое лечение

на несъемной аппаратуре не

проводилось

М 20,7 38,3 p≤0,02 (2,83)

25,1* 31,0 p>0,05 (0,9)

m 3,7 5,0 3,3 5,8

Примечание: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и

правая жевательные мышцы; различия относительно пациентов без нарушений прикуса

статистически значимы – * при р ≤ 0,05

Рисунок 47 – Коэффициент асимметрии (в %) SCAN 11

102

Во всех группах пациентов наиболее высокий дисбаланс в нагрузочных

тестах отмечался у жевательных мышц и наименее выраженный – у височных

мышц. При этом во II группе увеличение дисбаланса жевательных мышц

относительно височных оказалось статистически значимыми в обеих нагрузочных

тестах (р ≤ 0,05-0,01), а в III группе - только в тесте с прикусанным валиком (р ≤

0,05) (таблица 23).

Проведено изучение корреляционных взаимосвязей между показателями

дисбаланса (коэффициенты асимметрии) в общей группе пациентов (рисунок 48).

Условные обозначения: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM –

левая и правая жевательные мышцы

Рисунок 48 – Корреляционные взаимосвязи между показателями асимметрии парных мышц в

покое и в нагрузочных тестах (r коэффициент корреляции Пирсона) n = 27

Установлены положительные корреляционные связи между

коэффициентами асимметрии парных мышц в тесте в состоянии покоя и

нагрузочных тестах. Причем корреляционные связи асимметрии оказались

наиболее выражены в двух нагрузочных тестах (r = 0,76-0,67), в состоянии покоя

и нагрузочном тесте с валиком (r = 0,52-0,55). Взаимозависимость между

103

показателями асимметрии в покое и в нагрузочном тесте без валика оказалась

менее выражена (r = 0,33-0,32). Связь между коэффициентами асимметрии разных

пар мышц в покое была выражена слабо или отсутствовала (рисунок 48).

Таким образом, биоэлектрическая активность большинства обследованных

мышц у пациентов без нарушений прикуса не превышала нормативные значения,

а по височным и жевательным мышцам была существенно ниже нормы. У

пациентов с ЗЧА, проходивших ортодонтическое лечение на несъемной

аппаратуре, границу нормы превысили средние показатели биоэлектрической

активности жевательных мышц, правой грудинно-ключично-сосцевидной

мышцы и двубрюшных мышц. У пациентов с ЗЧА, не проходивших

ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре, средние значения всех

обследованных мышц превышали границы нормы

Статистически значимых особенностей дисбаланса исследованных мышц у

пациентов с ЗЧА в тесте SCAN 9 установить не удалось. Средние величины

дисбаланса височных мышц в состоянии покоя (SCAN 9) по группам пациентов

находились в диапазоне 38,7 – 29,3 %, жевательных мышц - в пределах 41,9 –

34,6%, грудинно-ключично-сосцевидных мышц - в пределах 46,8 – 33,9 %,

двубрюшных – 42,0 – 38,0 %.

Пациенты с ЗЧА, проходящие ортодонтическое лечение, имели

статистически значимо более высокий дисбаланс жевательных мышц

относительно височных мышц в обоих нагрузочных тестах (SCAN 11), а

пациенты с ЗЧА, не проходившие ортодонтическое лечение с использованием

несъемных конструкций, имели статистически значимо более высокий дисбаланс

жевательных мышц относительно височных мышц только в нагрузочном тесте с

прикусанным валиком.

Установлены положительные корреляционные связи между

коэффициентами асимметрии парных мышц в тесте в состоянии покоя и

нагрузочных тестах. Корреляционные связи оказались наиболее выражены в

двух нагрузочных тестах: в тесте в состоянии покоя и в нагрузочным тесте с

104

валиком. Взаимозависимость между показателями асимметрии в тесте в покое и в

нагрузочным тесте без валика оказалась менее выражена.

Проведено изучение биоэлектрической активности жевательной

мускулатуры у пациентов с ЗЧА в процессе ортодонтического лечения с

использованием несъемной аппаратуры. Наиболее высокие значения средней

биоэлектрической активности мышц в покое (тест SCAN 9) отмечаются у

пациентов до и во время отродонтического лечения. После завершения лечения

отмечается снижение биоэлектрической активности, однако статистически

значимым оно является только в отношении правой жевательной мышцы – 1,6 ±

0,3 относительно 3,4 ± 0,8 во время лечения (р ≤ 0,05, при t = 2,1) (таблица 24).

Таблица 24 – Биоэлектрическая активность мышц в тесте с закрытыми глазами в

процессе ортодонтического лечения с использованием несъемной аппаратуры

Группы обследованных (n = 24)

Тест с закрытыми глазами (SCAN 9), мкВ LTA RTA LMM RMM LCG RCG LDA RDA

Норма 2,8 2,8 2 2 2,2 2,2 1,7 1,7 1. Ортодонтическое

лечение с

использованием

брекет-систем не

проводилось

М 3,3 3,5 2,5 3,9 3,4 3,3 4,5 3,7

m

0,6 0,8 0,6 1,5 1,1 0,9 1,1 1,1

2. Ортодонтическое

лечения с

использованием

брекет-систем

М 3,5 2,9 4,0 3,4 * 4,0 10,1 6,3 13,5

m 0,6 1,2 1,8 0,8 2,5 8,0 3,1 11,6

3. После

ортодонтического

лечения с

использованием

брекет-систем

М 2,4 1,9 2,8 1,6 1,5 1,7 1,6 2,3

m

0,3 0,4 1,3 0,3 0,4 0,3 0,3 0,6

Примечания: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и

правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-сосцевидные

мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы; различия относительно пациентов

после завершения лечения статистически значимы – * при р ≤ 0,05

105

Биоэлектрическая активность левой и правой жевательных мышц у

пациентов с ЗЧА до и во время лечения несколько превышала нормативные

значения, а после завершения лечения произошло ее снижение ниже нормы (84,5

± 11,5 и 66,3 ± 15,9 % от нормы). Также отмечено снижение ниже нормы после

лечения биоэлектрической активности левой и правой грудинно-ключично-

сосцевидных мышц (67,2 ± 20,2 и 77,3 ± 11,6), повышенной перед и во время

лечения (таблица 25, рисунок 49).

Таблица 25 – Показатели биоэлектрической активности мышц в % от значений

нормы, в тесте с закрытыми глазами

Группы обследованных Тест с закрытыми глазами (SCAN 9), % от нормы

LTA RTA LMM RMM LCG RCG LDA RDA 1. Ортодонтическое

лечение с

использованием

брекет-систем не

проводилось

М 119 126,3 125,5 192,7 153,7 147,9 262,6 217,1

m

22,3 27,1 30,8 76,7 51,5 52,4 67,2 64,2

2. Ортодонтическое

лечения с

использованием

брекет-систем

М 125 103,6 200

171,7*

180,3 460,6 370,6 796,1

m 21,4 44,0 90 40 115,2 365,2 180,4 684,3

3. После

ортодонтического

лечения с

использованием

брекет-систем

М 84,5 66,3 141,1 81,1 67,2 77,3 94,1 137,3

m 11,5 15,9 63,3 15,6 20,2 11,6 15,0 36,6

Примечания: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и

правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-сосцевидные

мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы; различия относительно пациентов

после завершения лечения статистически значимы – * при р ≤ 0,05

106

Условные обозначения: LTA и RTA- левая и правая височные мышцы; LMM и RMM –

левая и правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-

сосцевидные мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы

Рисунок 49 – Показатели биоэлектрической активности мышц в % от значений нормы (SCAN 9)

Изучение дисбаланса мышц левой и правой сторон в покое (SCAN 9)

выявило повышение после лечения дисбаланса височных мышц с 29,7 до 36,6 % и

жевательных мышц с 21,5 до 38,9 %. При этом отмечено снижение дисбаланса

двубрюшных с 50,2 до 39,3 % и грудинно-ключично-сосцевидных мышц с 43 до

38 % (таблица 26, рисунок 50).

До проведения ортодонтического лечения отмечался наиболее выраженный

дисбаланс левой и правой грудинно-ключично-сосцевидных мышц (46,8 %). Во

время проведения лечения максимальным оказался дисбаланс двубрюшных мышц

(50,2 %). После завершения лечения дисбаланс всех изучаемых мышц был на

одном уровне в диапазоне 30,8 – 39,3 % (таблица 26, рисунок 50).

107

Таблица 26 – Показатели дисбаланса мышц левой и правой сторон (коэффициент

асимметрии)

Группы обследованных Тест с закрытыми глазами (SCAN 9)

LTA/ RTA, %

LMM/ RMM, %

LCG/ RCG, %

LDA/ RDA, %

1. Ортодонтическое

лечение с использованием

брекет-систем не

проводилось

М 29,3 35,6 46,8 39,2

m 2,4 7,1 7,0 6,9

2. Ортодонтическое

лечения с использованием

брекет-систем

М 29,7 21,5 43,0 50,2

m 15,4 10,5 12,6 14,5

3. После ортодонтического

лечения с использованием

брекет-систем

М 36,6 38,9 30,8 39,3

m 8,9 8,9 9,5 7,4

Примечания: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM – левая и

правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-сосцевидные

мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы; различия относительно пациентов

без лечения статистически значимы – * при р ≤ 0,05

Условные обозначения: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM –

левая и правая жевательные мышцы; LCG и RCG – левая и правая грудинно-ключично-

сосцевидные мышцы; LDA и RDA – левая и правая двубрюшные мышцы

Рисунок 50 – Коэффициент асимметрии в тесте SCAN 9

Показатель дисбаланса височных и жевательных мышц в нагрузочном тесте

(SCAN 11) представлены в таблице 27 и на рисунке 51.

108

Таблица 27 – Показатели дисбаланса левых и правых височных и жевательных

мышц в тестах SCAN 11 (коэффициент асимметрии)

Группы обследованных

SCAN 11 Тест с прикусанным

валиком Тест без валика

LTA/ RTA, %

LMM/ RMM, %

LTA/ RTA, %

LMM/ RMM, %

1. Ортодонтическое лечение с

использованием брекет-систем не проводилось

М 20,7 38,3 25,1 31,0

m 3,7 5,0 3,3 5,5

2. Ортодонтическое лечения с

использованием брекет-систем

М 26,4 31,6 7,2 14,1

m 14,4 0,4 3,7 6,3

3. После ортодонтического

лечения с использованием

брекет-систем

М 26,9 59,4 29,2 51,8 m 7,8 8,9 7,4 8,3

P1-3 (t) p>0,05

(0,7) р≤0,05 (2,07)

p>0,05 (0,5)

р≤0,05 (2,09)

P1-2 (t) p>0,05

(0,4) p>0,05 (1,3)

р≤0,01 (3,6)

р≤0,05 (2,01)

P2-3 (t) p>0,05

(0,03) р≤0,02

3,12 р≤0,02 (2,7)

р≤0,01 (3,6)

В нагрузочных тестах с прикусанным валиком и без валика после

проведения ортодонтического лечения отмечалось статистически значимое

увеличение дисбаланса жевательных мышц как относительно пациентов

обследованных до проведения ортодонтического лечения, так и во время

ортодонтического лечения – 59,4 ± 8,9 относительно 38,3 ± 5,0 и 31,6 ± 0,4, (при р

≤ 0,05-0,02) и 51,8 ± 8,3 относительно 31,0 ± 5,5 и 14,1± 6,3 (при р ≤ 0,05-0,01)

(таблица 27).

В тесте без валика установлено статистически значимое снижение

дисбаланса височных мышц на фоне ортодонтического лечения (с 25,1 ± 3,3 до 7,2

± 3,7 %), с последующим статистически значимым повышением после

завершения лечения (до 29,2 ± 7,4 %) при р ≤ 0,02-0,01 (таблица 27).

109

Условные обозначения: LTA и RTA – левая и правая височные мышцы; LMM и RMM –

левая и правая жевательные мышцы

Рисунок 51 – Коэффициент асимметрии (в %) височных и жевательных мышц в тесте SCAN 11

Таким образом, изучение дисбаланса мышц левой и правой сторон в покое

(SCAN 9) показало, что до проведения ортодонтического лечения отмечался

наиболее выраженный дисбаланс грудинно-ключично-сосцевидных мышц (46,8

%), во время проведения лечения максимальным оказался дисбаланс двубрюшных

мышц (50,2 %), а после завершения лечения - дисбаланс всех изучаемых мышц

был на одном уровне ( 30,8 – 39,3 %).

В покое (тест с закрытыми глазами) выявлена тенденция к повышению

после лечения дисбаланса височных мышц с 29,7 до 36,6 % и жевательных мышц

с 21,5 до 38,9 %.

В нагрузочных тестах после проведения ортодонтического лечения

отмечено статистически значимое увеличение дисбаланса жевательных мышц как

относительно пациентов, обследованных до проведения ортодонтического

лечения, так и во время ортодонтического лечения. В тесте без валика

установлено статистически значимое снижение дисбаланса височных мышц на

фоне ортодонтического лечения, с последующим статистически значимым

повышением после завершения лечения.

110

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий и деформаций является

одной из актуальных проблем современной стоматологии. Согласно данным

литературы, аномалии прикуса выявляются у 50-69 % взрослых пациентов

[Гуненкова И.В., Оспанова Г.Б., 1996; Проценко А.С., 2010; Худякова Л.И., 2012].

В последнее время все большее место стали занимать разработки

и исследования, связанные с применением несъемной ортодонтической

аппаратуры. Исследователи отмечают очаговую деминерализацию эмали – белые

непрозрачные поражения или белые пятна вокруг ортодонтических конструкций

[Morrier J. J., 2014], повреждения эмали (трещины, микротрещины, сколы) после

удаления брекетов [Yapel M.J., Quick D.C., 1994; Sinha P.K. et al., 1995; Eliades T.

et al., 2004; Tüfekçi E. et al., 2004; Banerjee A. et al., 2008; Chen C.S. et al., 2008;

Kitahara-Céia F.M. et al., 2008; Pont H.B. et al., 2010].

Данные осложнения связаны не только с обработкой поверхности зуба

перед установкой брекетов, но и с локальным механическим воздействием на

эмаль зуба ортодонтических сил с одной стороны, и жевательных мышц с другой,

что отражается на ее микро- и макроструктуре.

Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению влияния

несъемной ортодонтической аппаратуры на изменение тканей зубочелюстной

системы, информация о динамике состояния ультраструктуры твердых тканей

зуба на этапах ортодонтического лечения и связанных с этим осложнений в

отечественной литературе отсутствует. Функциональные изменения жевательных

мышц у пациентов с ЗЧА изучены достаточно полно, однако нет работ,

связывающих эти изменения с некариозными поражениями эмали зубов в

процессе ортодонтического лечения.

В ходе исследования нами изучались следующие вопросы: клиническое

состояние твердых тканей зуба, биоэлектрическая активность жевательной

мускулатуры у пациентов с ЗЧА аномалиями в процессе ортодонтического

111

лечения на несъемной аппаратуре, характер ультраструктурных изменений эмали

зубов на этапах ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре.

Для оценки клинического состояния твердых тканей зуба у пациентов с ЗЧА

проведено обследование 81 пациентов в возрасте от 17 до 31 года, из них

ортодонтическое лечение с использованием несъемной аппаратуры проведено у

25 пациентов в возрасте 19-25 лет.

Все пациенты были разделены на 3 группы: I группа – пациенты без

аномалий окклюзии, 10 человек; II группа – пациенты с ЗЧА, проходившие ранее

или в настоящий момент ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре с

замковыми креплениями, 25 человек; III группа – пациенты с ЗЧА, не

проходившие ранее ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре с

замковыми креплениями, 46 человек.

При клиническом обследовании было установлено, что у пациентов II и III

группы чаще, чем в I группе, отмечалось глубокое резцовое перекрытие

(соответственно 24 и 27 относительно 0 %, при р ≤ 0,02), что обусловлено

нарушением окклюзии по вертикали, в остальном статистически значимых

различий между пациентами I и II групп не выявлено. У пациентов III группы

чаще, чем в I группе, диагностировалось скученное положение зубов (78

относительно 40 %, при р ≤ 0,05) и аномалии положения отдельных зубов (80

относительно 30 %, при р ≤ 0,02). При сравнении пациентов II и III групп

установлено, что у пациентов III группы наиболее часто отмечалось нарушение

формы зубного ряда (98 относительно 60 %, при р ≤ 0,05) и скученное положение

зубов (78 относительно 20 %, при р ≤ 0,01). У пациентов II группы нарушения

окклюзии выявлялись реже, чем у пациентов III группы (78 относительно 98 %,

при р ≤ 0,02), что обусловлено проведением ортодонтического лечения. При этом

у пациентов II группы более часто определялись нарушения окклюзии по

сагиттали (32 относительно 11 %, при р ≤ 0,05) и реже нарушения окклюзии по

сагиттали и вертикали (8 относительно 46 %, при р ≤ 0,001).

112

У больных с врожденными ЗЧА состояние твердых тканей зубов

ухудшается в связи с нарушением их развития в области дефекта [Камерон А.,

Уидмер Р., 2003; Махкамов М.Э. и др., 2004; Пухова О.С., Черненко С.В., 2004;

Семенов М.Г., Мирзаев Р.Б., 2009].

Нами установлено, что в структуре некариозных поражений эмали у

пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов наиболее часто выявлялись

меловидные пятна (36 %) и трещины эмали (22,7 %). Преобладание обратимых и

начальных форм поражения эмали у пациентов с зубо-челюстными аномалиями

свидетельствует о необходимости их своевременной диагностики и лечения,

особенно при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники.

Для установления влияния несъемной аппаратуры с замковыми

креплениями на состояние твердых тканей зубов проведено изучение

клинического состояния твердых тканей зубов у пациентов с ЗЧА, проходивших и

не проходивших ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре.

Интенсивность кариеса по КПУ оказалась выше в группах пациентов с

нарушениями окклюзии вне зависимости от проведения ортодонтического

лечения на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями – 11,2 ± 0,6 и 11,5 ±

0,4 относительно 9,1 ± 0,8 зубов, при р ≤ 0,05-0,02. Также в этих группах чаще

выявлялась гипоплазия эмали (соответственно, 16 и 20 относительно 0%, при р ≤

0,05-0,01) и отмечалась тенденция к уменьшению угла смачивания эмали в тесте

«сидячая капля» (угол менее 40º имели 39,1 и 32 % пациентов с патологией

окклюзии относительно 25 % у пациентов без патологии прикуса), что может

свидетельствовать о начальной стадии деминерализации эмали.

У пациентов с патологией окклюзии, не получавших ортодонтическое

лечение с использованием несъемных конструкций, чаще отмечались сколы и

повышенная стираемость эмали (8,7 относительно 0 %, при р ≤ 0,05).

Необходимо отметить тенденцию к увеличению у пациентов, проходящих

ортодонтическое лечение на съемной аппаратуре, количества меловидных пятен

относительно пациентов без аномалии окклюзии и пациентов, не проходивших

113

ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре – соответственно 56

относительно 30 и 37 % (t = 1,48 – 1,6). При этом среднее число патологий эмали,

приходящихся на 1 человека, в этой группе было наиболее высоким – 1,32

относительно 1 (без патологии окклюзии) и 1,15 (ЗЧА без ортодонтического

лечения).

Проведен сравнительный анализ состояния твердых тканей зубов в

процессе ортодонтического лечения (1 подгруппа) и после снятия брекет-системы

(2 подгруппа).

Показатель гигиены полости рта по индексу OHI-S (Грина-Вермиллиона) у

пациентов, проходящих лечение в настоящий момент, был статистически

достоверно выше, чем у пациентов после завершения ортодонтического лечения –

0,74 ± 0,06 относительно 0,56 ± 0,04 б, при р ≤ 0,05 (t = 2,49), что свидетельствует

о более плохой гигиене полости рта на фоне установленных несъемных

ортодонтических конструкций.

При изучении гидрофобности эмали методом «сидячей капли» установлены

статистически достоверно более низкие значения угла смачивания у пациентов

после прохождения ортодонтического лечения с использованием несъемных

конструкций 41,3 ± 1,2º относительно 44,8 ± 1,2º, при р ≤ 0,05, что может

свидетельствовать о начальной стадии деминерализации.

Для установления влияния несъемных ортодонтических конструкций на

гидрофобность эмали нами у 11 пациентов было проведено изучение угла

смачивания эмали в динамике лечения (3 обследования – перед фиксацией, на

этапе ортодонтического лечения, после снятия брекет-системы). У большинства

пациентов отмечалось уменьшение угла смачивания эмали относительно

исходных данных как в процессе лечения, так и после его завершения. Снижение

угла смачивания относительно исходного после установки брекет-системы

произошло у 72,7 % пациентов, а после завершения лечения – у 81,8 % пациентов.

В среднем по группе снижение угла смачивания относительно исходного после

114

установки брекет-системы произошло на 2,4 %, а после снятия брекет-системы –

на 2,6 %.

Необходимо учитывать, что у пациентов со сниженной резистентностью

эмали и низким уровнем гигиены полости рта в процессе ортодонтического

лечения высока вероятность возникновения деминерализации эмали.

При изучении структуры патологий эмали зубов в процессе и после

ортодонтического лечения следует отметить тенденцию (р > 0,05, при t = 1,5) к

увеличению случаев клиновидного дефекта после завершения ортодонтического

лечения несъемными конструкциями. Так, в группе пациентов в процессе лечения

клиновидный дефект не выявлялся, а в группе после завершения лечения он

установлен у 2 пациентов (в 11,1 % случаев).

По данным дисперсионного анализа номинальных показателей, показана

статистически достоверная взаимозависимость КПУ с окклюзией по сагиттали

(при дистальном прикусе пораженность зубов кариесом выше, чем при

ортогнатическом); OHI-S с окклюзией по трансверзали (у пациентов с

нормальным и перекрестным двустороннем прикусом уровень гигиены полости

рта по индексу OHI-S лучше, чем у пациентов с прикусом перекрестным справа.

При лечении несъемными аппаратами локально эмаль зуба подвергается

дополнительному механическому воздействию ортодонтических сил, с одной

стороны, и жевательных мышц - с другой, которое отражается на ее микро- и

макроструктуре, что обуславливает необходимость контроля на этапах лечения

функционального состояния жевательной мускулатуры. Для изучения

биоэлектрической активности височных, жевательных, грудинно-ключично-

сосцевидных и двубрюшных мышц у пациентов с зубо-челюстными аномалиями

нами проведены электромиографические исследования у 27 пациентов: без

нарушения окклюзии, с ЗЧА, проходящих ортодонтическое лечение на несъемной

аппаратуре с замковыми креплениями, не проходивших ортодонтическое лечение

на несъемной аппаратуре с замковыми креплениями.

115

У пациентов с нарушениями окклюзии вне зависимости от

ортодонтического лечения (относительно пациентов без окклюзии) установлено

повышение биоэлектрической активности в тесте с закрытыми глазами (SCAN 9)

большинства обследованных мышц, однако статистически значимые различия

выявлены только в отношении левой височной мышцы (соответственно, 2,7 ± 0,3

и 3,3 ± 0,6 относительно 1,4 ± 0,3 мкВ при р ≤ 0,05-0,02).

Наибольшее значение имеет дисбаланс парных мышц. Величина неравенств

парных показателей (дисбаланс парных мышц по данным ЭМГ) вычислялась по

коэффициенту асимметрии. Установлены положительные корреляционные связи

между коэффициентами асимметрии парных мышц в состоянии покоя (SCAN 9)

и нагрузочных тестах (SCAN 11). Причем корреляционные связи асимметрии

парных мышц оказались наиболее выражены в двух нагрузочных тестах (r = 0,76-

0,67): в состоянии покоя и нагрузочном тесте с валиком (r = 0,52-0,55).

Взаимозависимость между показателями асимметрии парных мышц в покое и в

нагрузочном тесте без валика оказалась менее выражена (r = 0,33-0,32). Связь

между коэффициентами асимметрии разных пар мышц в покое была выражена

слабо или отсутствовала.

Статистически значимых особенностей дисбаланса исследованных мышц у

пациентов с ЗЧА в тесте SCAN 9 установить не удалось. Средние величины

дисбаланса височных мышц в состоянии покоя (SCAN 9) по группам пациентов

находились в диапазоне 38,7 – 29,3 %, жевательных мышц - в пределах 41,9 –

34,6%, грудинно-ключично-сосцевидных мышц - в пределах 46,8 – 33,9 %,

двубрюшных – 42,0 – 38,0 %.

Пациенты с ЗЧА, проходящие ортодонтическое лечение, имели

статистически значимо более высокий дисбаланс жевательных мышц

относительно височных мышц в обоих нагрузочных тестах (SCAN 11) – 54,4

относительно 26,8 % и 45 относительно 25,2 % (р ≤ 0,05-0,01), а пациенты с ЗЧА,

не проходившие ортодонтическое лечение с использованием несъемных

конструкций, имели статистически значимо более высокий дисбаланс

116

жевательных мышц относительно височных мышц только в нагрузочном тесте с

прикусанным валиком – 38,3 относительно 20,7 % (р ≤ 0,05).

Проведено изучение биоэлектрической активности жевательной

мускулатуры у пациентов с зубочелюстными аномалиями в процессе

ортодонтического лечения с использованием несъемной аппаратуры.

Наиболее высокие значения средней биоэлектрической активности мышц в

покое (тест SCAN 9) отмечались у пациентов до и во время отродонтического

лечения. После завершения лечения происходило снижение биоэлектрической

активности, однако статистически значимым оно было только в отношении

правой жевательной мышцы – 1,6 ± 0,3 относительно 3,4 ± 0,8мкВ во время

лечения (р ≤ 0,05, при t = 2,1).

Биоэлектрическая активность левой и правой жевательных мышц у

пациентов с ЗЧА до и во время лечения несколько превышала нормативные

значения, а после завершения лечения произошло ее снижение ниже нормы (84,5

± 11,5 и 66,3 ± 15,9 % от нормы). Также отмечено снижение ниже нормы после

лечения биоэлектрической активности левой и правой грудинно-ключично-

сосцевидных мышц (67,2 ± 20,2 и 77,3 ± 11,6 % от нормы), повышенной перед и

во время лечения.

В покое (тест с закрытыми глазами) выявлена тенденция к повышению

после лечения дисбаланса височных мышц с 29,7 до 36,6 % и жевательных мышц

с 21,5 до 38,9 %.

В нагрузочных тестах с прикусным валиком и без валика после проведения

ортодонтического лечения отмечалось статистически значимое увеличение

дисбаланса жевательных мышц как относительно пациентов, обследованных до

проведения ортодонтического лечения, так и во время ортодонтического лечения

– 59,4 ± 8,9 относительно 38,3 ± 5,0 и 31,6 ± 0,4 %, при р ≤ 0,05 – 0,02.

В тесте без валика установлено статистически значимое снижение

дисбаланса височных мышц на фоне ортодонтического лечения (с 25,1 ± 3,3 до 7,2

117

± 3,7 %), с последующим статистически значимым повышением после

завершения лечения (до 29,2 ± 7,4 %) при р ≤ 0,02 – 0,01.

Материалом экспериментальной части исследования явились 16 шлифов

резцов (8 продольных, 8 поперечных), 16 шлифов премоляров (8 продольных, 8

поперечных) и 16 шлифов моляров (8 продольных, 8 поперечных), изготовленных

из зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям у пациентов в возрасте от 17

до 32 лет, всего 48 зубов.

Изучение состояния микроструктуры эмали различных групп зубов в

условиях эксперимента показало, что плотность упаковки кристаллов зависит от

близости их расположения к поверхностному слою эмали и от групповой

принадлежности зуба – плотность упаковки кристаллов постепенно

увеличивается от эмалево-дентинной границы к окклюзионной поверхности

эмали и у тех зубов, которые подвергаются большим механическим нагрузкам

при жевании (т.е. связана с функциональной нагрузкой).

Поверхности моляра и резца имеют ультраструктурные отличия рельефа

эмали. Наиболее характерный размер углублений на поверхности эмали резца –

1мкм. Количество более крупных отверстий (размеры составляют от 1-2 мкм в

одном направлении, до 3-5 мкм в другом) невелико. Исследуемые образования

(канальцы) расположены на относительно ровной поверхности. Мелкие канальцы

образуют структуры типа «чешуек» диаметром 2-4 мкм и имеют вытянутую

форму. При исследовании участка поверхности в толще эмали на продольном

шлифе премоляра в режиме Phase, разрешение 1,0х1,0 нм, мы видим более

размытую картину, чем на таком же изображении, полученном при сканировании

эмали на скате бугра моляра. Кристаллы гидроксиаппатита имеют более

сглаженную форму, просвет между ними увеличивается.

Представленные результаты при изучении ультраструктурного рельефа

эмали не противоречат ранее опубликованным фактам, полученным другими

методами исследования [Ипполитов Ю.А., 2010], а существенно дополняют их.

118

Лечение с использованием брекет-системы локально подвергает эмаль зуба

дополнительному механическому воздействию ортодонтических сил с одной

стороны, и жевательных мышц с другой, которое отражается на ее микро- и

макроструктуре. На состояние твердых тканей зуба влияет и способ крепления

замковых элементов, т.к. они фиксируются на предварительно протравленную и

обработанную адгезивной системой эмаль. В связи с этим, изучение

ультраструктурных изменений твердых тканей зуба в процессе ортодонтического

лечения приобретает особую актуальность [Бажанова С.Н., 2002; Косенко Д.К.,

2010; Pont H.B., 2010]. Полученные нами данные показывают основные

структурные образования поверхности ткани, которые определяют направление,

глубину и выраженность этих изменений на наноуровне и, следовательно,

позволяют их прогнозировать в зависимости от исходного состояния эмали и ее

способности к реминерализации.

Размер, форма и количество канальцев на единицу поверхности эмали, а

также изменение этих параметров в области эмалево- дентинной границы

позволяет не только подтвердить высокую степень проницаемости здоровой

ткани зуба во всех направлениях, но и рассчитать изменения осмотического

давления в эмали и дентине в норме и при нарушении равновесия процессов де- и

реминерализации, в частности, в процессе ортодонтического лечения, уточнив

механизмы патогенеза наблюдаемых осложнений.

Данные исследований отечественных и зарубежных авторов

свидетельствуют, что повреждения эмали [трещины, микротрещины, сколы]

после удаления замков несъемной аппаратуры были достаточно значительными

[Гасымова З.В. 2006; Eliades T. et al., 2004; Banerjee A. et al. 2008; Chen C.S. et al.

2008; Kitahara-Céia, F.M., Mucha J.N., Marques dos Santos P.A. 2008]. З.В.

Гасымова [2006] методом акустической микроскопии установила, что в средней

части крепления брекета, а также вокруг него в первые 14 дней не наблюдалось

достоверного роста числа трещин, степени пористости эмали или изменений

физико-механических свойств поверхности по краю силлера. Однако через 6

119

месяцев лечения доля выявления этих стуктурных нарушений существенно

увеличивается.

Наши экспериментальные данные демонстрируют характерные

патоморфологические изменения поверхности эмали на этапе фиксации замка. В

результате ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре происходят

структурные изменения в эмали зуба на наноуровне, а именно: образование

трещин непосредственно по границе замка и на расстоянии 1 мм от него по

периметру. Наблюдаемые нарушения имеют характерные особенности, связанные

с морфологией поверхности эмали и групповой принадлежностью зуба.

Применение морфометрического анализа для объективизации результатов

исследования поверхности эмали зубов показало типичное распределение

перепадов высот поверхности эмали резцов и моляров на расстоянии 5 и 12 мм от

режущего края/жевательной поверхности

Поверхность эмали моляра превосходит поверхность эмали резца по

перепаду высот практически в 2 раза. Средний перепад высот поверхности эмали

моляров оказался статистически значимо выше, чем у резцов (p≤0,01-0,001)

Перепад высот на уровне половины сечения Δh увеличивается по мере

увеличения расстояния от режущего края/ жевательной поверхности как резца (69

± 10 относительно 55 ± 7 нм, при р > 0,05), так и моляра (162 ± 15 относительно

110 ± 12 нм, при p ≤ 0,05).

Необходимость учитывать при планировании ортодонтического лечения

структурно-функциональные свойства эмали, особенно ее устойчивость к

воздействию кислот, отмечают многие авторы [Окушко В.Р., 2008, 2011; Луцкая

И.К. 2009]. Однако локализация и характер ультраструктурных изменений ткани

во время работы с адгезивной системой исследованы и зафиксированы впервые.

Использование адгезивной системы с этапом травления эмали

ортофосфорной кислотой для крепления замка брекет-системы приводит к

образованию агломератов по внутренней границе углублений в структуре

поверхности. На этих участках адгезивные связи существенно ухудшаются.

120

Характер и расположение ультраструктурных нарушений, наблюдаемых методом

АСМ, свидетельствуют о том, что данные изменения поверхности эмали могут

лежать в основе патогенетических механизмов возникновения кариозных и

некариозных заболеван6ий твердых тканей зуба в процессе ортодонтического

лечения.

121

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с ЗЧА, проходящих лечение на несъемной аппаратуре,

количество нарушений целостности эмали различной этиологии на одного

обследованного максимально. Из них 36% составляли меловидные пятна, 22,7 %

– трещины эмали.

2. У пациентов, проходящих лечение на несъемной аппаратуре,

установлены более низкие значения угла смачивания эмали после снятия

аппаратуры (41,3 ± 1,2 против 44,8 ± 1,2º, при р ≤ 0,05), что свидетельствует о

начальной стадии ее деминерализации. Индекс КПУ достоверно выше у всех

пациентов с ЗЧА по сравнению с контролем (11,2 ± 0,6 и 11,5 ± 0,4 относительно

9,1 ± 0,8) р ≤ 0,02.

3. Установлено снижение уровня гигиены полости рта в процессе

ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре для всех пациентов с ЗЧА,

при этом достоверно выше ИГ у пациентов с нарушениями прикуса в

трансверзальной плоскости. Интенсивность кариеса не зависит от проводимого

ортодонтического лечения, при этом пораженность кариесом достоверно выше у

пациентов с дистальным прикусом (нарушение прикуса в сагиттальной

плоскости).

4. Для пациентов с ЗЧА, независимо от прохождения ортодонтического

лечения, характерно повышение биоэлектрической активности жевательных

мышц по сравнению с контролем. При этом максимальная активность собственно

жевательных мышц установлена только для пациентов с ЗЧА, не проходивших

лечение на несъемной аппаратуре (125,5 ± 30,8 и 192,7 ± 76,7 % от значений

нормы).

5. Во всех группах пациентов наиболее выраженный дисбаланс отмечался у

жевательных мышц и наименее выраженный – у височных. Установлены

положительные корреляционные связи между коэффициентами ассиметрии

122

парных мышц в состоянии покоя и в нагрузочных тестах для пациентов с ЗЧА,

проходящих лечение на несъемной аппаратуре (2 группа), р ≤ 0,01.

6. Поверхность эмали моляра и резца имеют ультраструктурные отличия:

наиболее характерный размер углублений на поверхности эмали резца -1 мкм,

имеют вытянутую форму, количество более крупных отверстий до 2 мкм –

невелико. Перепад высот практически отсутствует. Поверхность моляра менее

ровная, содержит преимущественно крупные канальцы размером 2-5 мкм.

Структурные образования поверхности определяют направление, глубину и

выраженность повреждений на наноуровне в процессе лечения на несъемной

аппаратуре.

7. Использование адгезивной системы с этапом травления эмали

ортофосфорной кислотой для крепления замка брекет-системы приводит к

образованию агломератов по внутренней границе углублений в структуре

поверхности. В пределах агломерата кристаллы расположены плотнее

относительно друг друга, соединяя по 5-6 фрагментов частиц гидроксиаппатита.

На этих участках адгезивные связи существенно ухудшаются.

8. В результате ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре

происходят структурные изменения в эмали зуба на наноуровне, а именно -

образование трещин непосредственно по границе замка и на расстоянии до 1 мм

от него по периметру. Наблюдаемые нарушения имеют характерные особенности,

связанные с морфологией поверхности эмали и групповой принадлежностью зуба.

Распространение трещин происходит между крупными отверстиями в эмали

(2мкм и более).

123

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании лечения на несъемной аппаратуре необходимо

учитывать исходное состояние уровня минерализации эмали зуба. Для

диагностики состояния твердых тканей эффективно применение метода

определения угла смачивания эмали зуба (метод «сидячей капли»), который

позволяет установить нарушения минерального баланса тканей до клинически

видимых проявлений. Рекомендуем использовать диагностическую методику

перед началом лечения и ежемесячно на этапах лечения до снятия аппаратуры.

Нормальные значения угла смачивания не должны превышать 45,0°.

2. У пациентов с дистальным прикусом и аномалиями прикуса в

трансверзальной плоскости обязательно проводить лечебно-профилактические

мероприятия по профилактике нарушений целостности твердых тканей зуба перед

установкой брекет-системы и на этапах лечения:

– реминерализующая терапия с индивидуальным подбором средств гигиены

до лечения;

– диагностика активности жевательных мышц с учетом ассиметрии парных

мышц с обязательным использованием нагрузочных тестов исходная, через 1,3,6

месяцев и в течение 1 года после снятия аппаратуры.

3. При исходно высоких индексах КПУ, ИГ, наличии абфракций, сколов,

трещин эмали зубов для крепления замков брекет-системы не рекомендуется

использовать цементы с адгезивной системой, включающий этап протравливания

эмали.

124

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСМ – атомно-силовая микроскопия

ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав

Гц – Герц, единица измерения периодических процессов

ЗЧА – зубочелюстные аномалии

ИГ – индекс гигиены

ИК – инфракрасный

ИРОПЗ – индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов

КПУ – индекс кариес-пломба-удаленный

КРС – комбинационный рассеянный свет

Мкм – микрометр, единица измерения длины

Мкл – микролитр, единица измерения объема

Н – Ньютон, единица измерения силы

Нм – нанометр, единица измерения длины

ОБП – общий биопотенциал

ОКТ – оптическая когерентная томография

РМКА – рентгеноспектральный микрохимический количественный анализ

РЭМ – растровая электронная микроскопия

СБП – суммарный биопотенциал

См – сантиметр, единица измерения длины

СЭМ – сканирующая электронная микроскопия

ТГц – терагерцовый

ТЭР – тест эмалевой резистентности

ЧЛО – челюстно-лицевая область

LCG – левая грудинно-ключично-сосцевидная мышца

LDA – левая двубрюшная мышца

LMM – левая жевательная мышца

LTA – левая височная мышца

125

RCG – правая грудинно-ключично-сосцевидная мышца

RDA – правая двубрюшная мышца

RMM – правая жевательная мышца

RTA – правая височная мышца

126

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамчик, А. А. Состояние внутренних органов у больных с

зубочелюстной патологией / А. А. Адамчик, О. И. Арсенина // Ортодент-инфо. –

1998. – № 4. – С. 24-26.

2. Антипова, С. А. Клинико-биометрические особенности зубочелюстной

системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин

: дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Антипова Сэсэг Анатольевна. – Чита, 2005. –

140 с.

3. Антоник, М. М. Динамический цефалометрический анализ двух групп

пациентов с дисфункцией зубочелюстной системы и патологией окклюзии / М. М.

Антоник // Ортодонтия. – 2011. – № 3(55). – С. 4-14.

4. Антонова, И. Н., Особенности морфологического строения

неорганической составляющей эмали и дентина зуба человека на наноуровне / И.

Н. Антонова, В. Д. Гончаров, А. В. Кипчук [и др.] // Морфология. – 2014. – С. 52-

56.

5. Антонова, И. Н. Опыт исследования твердых тканей зуба с помощью

атомно-силовой микроскопии / И. Н. Антонова, В. Д. Гончаров, А. В. Кипчук [и

др.] // Стоматология. – 2014. – № 4. – С. 11-14.

6. Арсенина, О. И. Диагностика и лечение воспалительных процессов в

пародонте, возникших при ортодонтическом лечении / О. И. Арсенина, А. С.

Григорьян, О. А. Фролова // Ин-т стоматологии. – 2005. – № 1. – С. 50-54.

7. Арсенина, О. И. Лечебно-профилактические мероприятия при

ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники : пособ. для

врачей-ортодонтов / О. И. Арсенина, Э. Б. Сахарова, М. В. Кабачек. – М. :

Нефтегаз, 2002. – 56 с.

8. Арсенина, О. И. Применение самолигирующих брекетов в

ортодонтической практике : пособ. для врачей / О. И. Арсенина, А. В. Попова, М.

Ш. Якубова. – М. : ЦНИИС, 2003. – 32 с.

127

9. Атрушкевич, В. Г. Использование препарата на основе перекиси

карбамида для отбеливания пигментированных зубов : автореф. дис. ... канд. мед.

наук : 14.00.21 / Атрушкевич Виктория Геннадьевна. – М., 1996. – 25 с.

10. Барчукова, О. В. Предварительные результаты изучения состояния

пародонта у взрослых в период исправления зубочелюстных аномалий / О. В.

Барчукова // Мат. 7-й международ. конф. челюстно-лицевых хирургов и

стоматологов. – СПб., 2003. – С. 29-30.

11. Белоусова, М. А. Применение мягкой жевательной пробы при

электромиографии жевательных мышц / М. А. Белоусова, А. Д. Гончаренко, С. Н.

Ермольев [и др.] // Вестн. совр. клин. медицины. – 2014. – Т. 7, № 2. – С. 56-60.

12. Беляев, А. Ю. Исследование механических свойств здоровой и

поврежденной кариесом зубной эмали с помощью микроиндентирования / А. Ю.

Беляев, О. С. Гилева, М. А. Муравьева [и др.] // Российский журнал биомеханики.

– 2012. – Т. 16, № 3(57). – С. 57-64.

13. Биометрическая диагностика при изучения моделей челюстей (КДМ) :

пособ. для врачей-стоматологов-ортодонтов / Белорусская Медицинская

Академия Последипломного Образования. Кафедра детской стоматологии. –

Минск, 2006. – 13 с.

14. Бирюкова, О. П. Влияние функционального состояния мышц челюстно-

лицевой области и осанки на формирование у детей 6-12 лет дистальной

окклюзии : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Бирюкова Оксана

Павловна. – М., 2005. – 26 с.

15. Боровский, Е. В. Биология полости рта / Е. В. Боровский, В. К.

Леонтьев. – 2-е изд. – М. : Мед. книга; Н. Новгород : НГМА, 2001. – 302 с.

16. Бриль, Е. А. Состояние полости рта у детей с зубочелюстными

аномалиями и деформациями на этапах ортодонтического лечения / Е. А. Бриль //

Сиб. мед. журн. – 2005. – № 7. – С. 65-68.

17. Булкина, Н. В. Изучение основных закономерностей реминерализации

эмали зубов в эксперименте / Н. В. Булкина, Е. А. Пудовкина, М. Д. Матасов [и

128

др.] // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2012. – Т. 11, № 2. – С.

3-7.

18. Бутвиловский, А. В. Химические основы деминерализации и

реминерализации эмали зубов / А. В. Бутвиловский, Е. В. Барковский, И. С.

Кармалькова // Вестн. Витебск. гос. мед. ун-та. – 2011. – Т. 10, № 1. – С. 138.

19. Вавилова, В. В. Состояние пародонта при лечении ортодонтическими

брекетами из различных материалов : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 /

Вавилова Виктория Вячеславовна. – М,, 2006. – 23 с.

20. Верзилова, М. В. Определение биоэлектрической активности

жевательных мышц и постурального статуса у детей с сагиттальными аномалиями

окклюзии при миофункциональной коррекции : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 /

Верзилова Мария Владимировна. – М., 2014. – 144 с.

21. Гасымова, З. В. Применение метода акустической микроскопии в

ортодонтической практике / З. В. Гасымова // Ортодонтия. – 2006. – № 2. – С. 31-

33.

22. Геворкян, Т. В. Состояние органов и тканей полости рта при коррекции

зубоальвеолярных аномалий и деформаций с использованием стоматологических

КАПП : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Геворкян Татьяна Владимировна. – М.,

2014. – 128 с.

23. Георгиев, В. И. Электромиографическое изучение функции

жевательных мышц человека при интактном ортогнатическом прикусе : дис. …

канд. мед. наук : 14.01.22 / Георгиев В. И. – К., 1968. – 299 с.

24. Гиоева, Ю. А. Влияние положения тяжести тела на формирование

сагиттальных аномалий окклюзии у детей 6-12 лет / Ю. А. Гиоева, А. Р. Каландия,

Р. А. Манасян // Ортодонтия. – 2010. – № 3(51). – С. 89.

25. Гиоева, Ю. А. Многофакторный анализ результатов исследования

пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии // Ю. А. Гиоева, Л. М.

Сулейманова, Е. С. Гордина // Ортодонтия. – 2005. – № 2. – С. 21.

129

26. Гришин, В. В. Способ определения состояния поверхности эмали зуба /

В. В. Гришин, В. В. Гришин, В. В. Маслов, М. В. Маслов, Т. В. Маслова, И. Н.

Антонова, Т. Б. Ткаченко / Пат. РФ № 2484763; МПК A61B5/00; (RU) подача

заявки: 2011-12-15, публикация патента: 20.06.2013.

27. Гришин, В. В. «Экспериментально-теоретическое обоснование»

исследования поверхности эмали методом «Капли» / Гришин В. В., Маслов В. В.,

Гришин В. В. [и др.] // Мат. VI международ. науч.-практ. конф. «Стоматология

славянских государств». – Белгород, 2013. – С. 97-100.

28. Гуненкова, И. В. Вопросы ценообразования при организации

специализированной ортодонтической помощи взрослым пациентам в условиях

хозрасчета / И. В. Гуненкова, Г. Б. Оспанова // Стоматология. – 1996. – Спец. вып.

– С. 19-20.

29. Гуненкова, И. В. Сравнительная характеристика распространенности

зубочелюстных аномалий по данным исследований, проведенных в ЦНИИС и-

ЧЛХ / И. В. Гуненкова, C. B. Текучева, К. И. Свиридова // Ортодонтия. – 2009. –

№ 1(45). – С. 59.

30. Гущина, Н. В. Влияние напряженного состояния твердых тканей зуба

на деминерализацию эмали при ортодонтическом лечении с использованием

брекет-систем / Н. В. Гущина, В. С. Печенов, Ю. И. Няшин // Новое в

стоматологии. – 2000. – № 2. – С. 40-45.

31. Денисова, Ю. Л. Периодонтальный статус у больных с зубочелюстно-

лицевыми аномалиями в период ортодонтического лечения современной

несъемной техникой / Ю. Л. Денисова // Стоматология детского возраста и

профилактика. – 2004. – № 1-2. – С. 55-57.

32. Дунаевская, И. И. Изучение роли углубленной диагностики в

комплексном лечении зубочелюстных аномалий : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14

/ Дунаевская Ирина Игоревна. – СПб., 2011. – 78 с.

130

33. Жанабилов, А. А. Микробиоценоз полости рта у ортодонтических

пациентов / А. А. Жанабилов, К. С. Мухтарова, С. Т. Тулеутаева [и др.] // МНИЖ.

– 2015. – № 1-4(32). – С. 22-25.

34. Железный, П. А. Структурно-функциональные состояния

зубочелюстной системы при комплексном лечении патологии полости рта / П. А.

Железный, Е. Ю. Апраксина, К. С. Щелкунов [и др.] // Медицина и образование в

Сибири. – 2012. – № 2. – С. 62.

35. Зайцев, Д. В. Прочностные свойства дентина и эмали / Д. В. Зайцев, Е.

В. Бузова, П. Е. Панфилов // Вестн. Тамбов. ун-та. Серия : Естественные и

технические науки. – 2010. – Т. 15, № 3. – С. 925-926.

36. Зайцев, К. И. Диагностика деминерализации эмали зуба с помощью

терагерцовой спектроскопии / К. И. Зайцев, В. Е. Карасик, С. О. Юрченко [и др.] //

Инженерный журн. : наука и инновации. – 2012. – № 12. – С. 33-48.

37. Звягинцева, В. В. Кариес зубов, резистентность эмали и состояние

защитных факторов слюны у школьников в условиях высокогорья : автореф. дис.

... канд. мед. наук : 14.00.21 / Звягинцева Валентина Васильевна. – Душанбе, 1990.

– 20 с.

38. Иванова, Г. Г. Медико-технологическое решение проблем диагностики,

прогнозирования и повышение резистентности твердых тканей зуба : автореф.

дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.21 / Иванова Галина Григорьевна. – Омск, 1997. – 43

с.

39. Иванова, Г. Г. Сравнительный анализ исследования дентина зуба

рентгеновским и электрометрическим методами / Г. Г. Иванова, Э. П. Тихонов, М.

А. Чибисова // Ин-т стоматологии. – 2004. – № 1(22). – С. 94-99.

40. Ивашенко, С. В. Изменения костной ткани челюсти после воздействия

низкочастотным ультразвуком / С. В. Ивашенко, Е. Л. Рыжковская, В. С. Улащик

// Современ. стоматология. – 2010 . – № 1. – С. 70-73.

131

41. Ивашенко, С. В. Физические факторы в комплексном лечении

зубочелюстных аномалий и деформаций / С. В. Ивашенко, В. С. Улащик //

Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. – 2006. – № 6. – С.44-49.

42. Ивашов, А. С. Морфоструктурные особенности твердых тканей зубов

по данным рамановской спектрометрии / А. С. Ивашов, Ю. В. Мандра, Д. В.

Киселева // Мат. I заоч. международ. науч.-практ. конф. «Достижения,

инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной

медицинской науки, генетики и биотехнологий». – М., 2011. – С. 122-123.

43. Ипполитов, Ю. А. Функциональная морфология эмали человеческого

зуба / Ю. А. Ипполитов // Вестн. новых мед. технологий . – 2010. – Т. 17, № 2. – С.

56.

44. Исхакова, Г. Р. Оптимизация методов диагностики и лечения у

взрослых пациентов с резцовой дизокклюзией : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 /

Исхакова Гузель Рафаэльевна. – Уфа, 2014. – 120 с.

45. Исхакова, Г. Р. Особенности функционального состояния жевательных

мышц у взрослых пациентов с вертикальной резцовой дизокклюзией / Г. Р.

Исхакова, О. М. Дубова, Л. П. Герасимова // Мед. вестн. Башкортостана. – 2013. –

Т. 8, № 3. – С. 88-90.

46. Ишмурзин, П. В. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава,

ассоциированная с зубочелюстными аномалиями, у лиц молодого возраста:

принципы и методы ортодонтической коррекции : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.14

/ Ишмурзин Павел Валерьевич. – Пермь, 2013. – 289 с.

47. Кабачек, М. В. Профилактика развития осложнений при

ортодонтическом лечении несъемной техникой : автореф. дис. … канд. мед. наук :

14.00.21 / Кабачек Марк Владимирович. – М., 2004. – 23 с.

48. Каламкарова, С. Х. Состояние тканей пародонта при глубоком прикусе

у взрослых / С. Х. Каламкарова // Стоматология. – 1986. – Т. 65, № 2. – С. 76-78.

49. Каливраджиян, Э. С. Влияние различных видов ортодонтических

аппаратов на физико-химическое состояние эмали зубов / Э. С. Каливраджиян, С.

132

Н. Бажанова, С. И. Бурлуцкая // Науч.-мед. вестн. ВГМА им. H.H. Бурденко. –

2001. – № 4. – С. 22-28.

50. Камерон, А. Справочник по детской стоматологии / А. Камерон, Р.

Уидмер; пер. с англ. – М. : Медпресс-Информ, 2003. – 288 с.

51. Камина, Т. В. Выбор реминерализирующего препарата – вопрос

серьезный / Т. В. Камина // Вестн. проблем биологии и медицины. – 2013. – Т. 1,

№ 4. – С. 53-56.

52. Каминский, Л. С. Статистическая обработка лабораторных и

клинических данных : Применение статистики в научной и практической работе

врача / Л. С. Каминский. – Л. : Медицина, 1964.

53. Колобова, Е. Б. Оценка влияния ортодонтической аппаратуры на

состояние органов полости рта. Меры профилактики : автореф. дис. … канд. мед.

наук : 14.00.21 / Е. Б. Колобова. – Пермь, 2001. – 23 с.

54. Коржукова, М. В. Анализ состояния тканей полости рта и смешанной

слюны у пациентов, пользующихся современной несъемной ортодонтической

техникой : дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Коржукова Марина Васильевна. –

М., 2012. – 135 с.

55. Косенко, Д. К. Экспериментальное обоснование применения

комплексной профилактики основных стоматологических заболеваний у детей

при ортодонтическом лечении / Д. К. Косенко, А. Э. Деньга, О. А. Макаренко //

Дентал. технологии. – 2010. – № 2. – С. 11-15.

56. Косырева, Т. Ф. Ретенционный период ортодонтического лечения / Т.

Ф. Косырева, О. Г. Стрелкова // Новое в стоматологии. – 1997. – № 1. – С. 95-98.

57. Крихели, Н. И. Обоснование комплексной программы повышения

эффективности лечения дисколоритов и профилактики осложнений,

возникающих при отбеливании и микроабразии эмали измененных в цвете зубов :

автореф. дис. ... д-ра мед. наук : 14.00.21 / Крихели Нателла Ильинична. – М.,

2008. – 53 с.

133

58. Кузник, Б. И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая

резистентность организма / Б. И. Кузник. – М. : Медицина, 1993. – 320 с.

59. Курчанинова, М. Г. Сравнительное изучение эффективности различных

методов гигиены полости рта при проведении ортодонтического лечения : дис. …

канд. мед. наук : 14.01.14 / Курчанинова Марина Геннадьевна. – М., 2010. – 139 с.

60. Левкович, Д. В. Изменение микрофлоры полости рта на ранних стадиях

ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре : дис. … канд. мед. наук :

14.01.14 / Левкович Дарья Владимировна. – СПб., 2011. – 124 с.

61. Леонтьев, В. К. Методы исследования ротовой жидкости и состояния

твердых тканей зубов (обзор литературы) (Часть I) / В. К. Леонтьев, Г. Г. Иванова

// Ин-т стоматологии. – 2013. – № 4. – С.86-88.

62. Лисова, Т. В. Индивидуальные особенности деятельности жевательных

мышц в норме / Т. В. Лисова, А. Б. Слабковская // Ортодонтия. – 2004. – № 3-4(27-

28). – С. 13-15.

63. Лисовская, В. Т. Возможности использования электромиографического

исследования при ортодонтическом лечении тесного положения фронтальных

зубов при различной окклюзии : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.14 /

Лисовская Валерия Талгатьевна. – М., 2011. – 24 с.

64. Логинова, Н. К. Исследование влияния жевательных нагрузок на

твердые ткани зубов / Н. К. Логинова, А. Г. Колесник, М. Ю. Жидков // Ин-т

стоматологии. – 2009. – № 2. – С. 64-65.

65. Логинова, Н. К. Физиология эмали и дентина / Н. К. Логинова, А. Г.

Колесник, В. С. Бартенев // Стоматология. – 2006. – Т. 85, № 4. – С. 60-68.

66. Лукашин, В. В. Клинико-функциональное состояние зубочелюстной

системы при восстановлении окклюзионных контактов у пациентов с

дизокклюзией зубных рядов в процессе ортодонтического лечения : дис. ... канд.

мед. наук : 14.00.21 / Лукашин Вячеслав Владимирович. – М., 2004. – 90 с.

67. Луцкая, И. К. Влияние индивидуальной гигиены полости рта на

состояние полости рта и десны у больных с хронической почечной

134

недостаточностью и здоровых пациентов / И. К. Луцкая, С. А. Гранько, И. В.

Кравчук // Современ. стоматология. – 2009. – № 2. – С. 47-48.

68. Максимовская, Л. Н. Изменение минерального состава эмали при

начальных стадиях кариеса и кариесоподобных поражениях зубов : автореф. дис.

... канд. мед. наук : 14.00.21 / Максимовская Людмила Николаевна. – М., 1982. –

17 с.

69. Мандра, Ю. В. Возможности применения рамановской

микроспектроскопии для исследования структурных особенностей твердых

тканей зубов человека / Ю. В. Мандра, А. С. Ивашов, С. Л. Вотяков [и др.] //

Пробл. стоматологии. – 2011. – № 1. – С. 24-27.

70. Махкамов, М. Э. Состояние зубов у детей с врождённой расщелиной

верхней губы и неба / М. Э. Махкамов, Г. А. Икрамов, Г. А. Асадуллина // Пробл.

стоматологии. – 2004. – № 2. – C. 12-16.

71. Менякина, Т. Ю. Поражаемость зубов кариесом и связь с состоянием

прикуса у детей школьного возраста разных районов г. Иркутска / Т. Ю.

Менякина, З. М. Самохвалова, Г. И. Саблина [и др.] // Бюл. Вост.-Сиб. науч.

центра Сиб. отд-ния Рос. АМН. – 1998. – № 1. – С. 15-18.

72. Мехмани, И. Г. Влияние ортодонтического лечения на функциональное

состояние органов и тканей полости рта / И. Г. Мехмани, Ф. Ю. Мамедов, А. М.

Сафаров // Клінічні дослідженКнліянічні дослідження. – 2014. – № 2(19). – С. 63-

65.

73. Микляева, Т. А. Определение индекса разрушения окклюзионной

поверхности зубов с помоью компьютерных технологий / Т. А. Микляева //

Бюл. мед. Интернет-конференций. – 2014. – Т. 4, № 5. – С. 7.

74. Миликевич, В. Ю. Профилактика осложнении при дефектах коронок и

зубных рядов : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.21 / Миликевич Виталий

Юрьевич. – М., 1984. – 31 с.

135

75. Митропанова, М. Н. Влияние буферной системы на реминерализацию

твердых тканей зуба / М. Н. Митропанова, О. А. Павловская // Проблемы

стоматологии. – 2013. – № 2. – С. 69-75.

76. Морозов, И. А. Экспериментальное исследование влияния

клинического отбеливания на микроструктуру поверхности эмали зубов / И. А.

Морозов, А. Л. Свистков, О. С. Гилёва [и др.] // Российский журнал биомеханики.

– 2010. – Т. 14, № 1(47). – С. 56-64.

77. Мягкова, Н. В. Современные возможности лечения взрослых пациентов

с челюстной формой нарушения окклюзии / Н. В. Мягкова, Н. В. Стяжкин //

Пробл. стоматологии. – 2011. – № 5. – С. 56-61.

78. Набиев, Н. В. Исследование биопотенциалов мышц челюстно-лицевой

области при помощи электромиографии у лиц с физиологической и дистальной

окклюзией / Н. В. Набиев, Т. В. Климова, Л. С. Персин [и др.] // Бюллетень

медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т. 3, № 9. – С. 1085-1087.

79. Набиев, Н. В. Оценка биоэлектрической активности мышц челюстно-

лицевой области и ее коррекции у пациентов с дистальной окклюзией зубных

рядов : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Набиев Наби Вагубович. – М., 2011. –

123 с.

80. Набиев, Н. В. Оценка биоэлектрической активности мышц челюстно-

лицевой области и ее коррекции у пациентов с дистальной окклюзией зубных

рядов : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Набиев Наби Вагубович. – М., 2011. –

123 с.

81. Набиев, Н. В. Электромиография – современный метод диагностики

функционального состояния мышц челюстно-лицевой области / Н. В. Набиев, Т.

В. Климова, Л. С. Персин [и др.] // Ортодонтия. – 2012. – № 2. – С. 19-27.

82. Набиев, Н. В. Электромиография у пациентов с дистальной окклюзией

зубных рядов / Н. В. Набиев, Т. В. Климова, Е. Н. Новикова [и др.] // Бюллетень

медицинских интернет-конференций. – 2013. – Т. 3, № 9. – С. 1091.

136

83. Наумович, С. А. Ортопедическая стоматология. Протезирование

съёмными пластиночными и бюгельными протезами : учеб. пособ. / С. А.

Наумович. – Минск : БГМУ, 2009. – 212 с.

84. Недосеко, В. Б. Морфологическое обоснование уровней резистентности

зубов к кариесу / В. Б. Недосеко, И. Л. Горбунова, В. А. Дроздов // Ин-т

стоматологии. – 2004. – № 3. – С. 64-68.

85. Недосеко, В. Б. Резистентность в проблеме кариеса : автореф. дис. ...

канд. мед. наук : 14.00.21 / Недосеко Владимир Борисович. – М., 1987. – 42 с.

86. Николишин, А. К. Флюороз зубов. Ч. 1. Биология тканей зуба при

фтористой интоксикации / А. К. Николишин. – Полтава : Б.и., 1995. – 71 с.

87. Новикова, Е. Н. Функциональное состояние мышц челюстно-лицевой

области у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов при движениях

нижней челюсти / Е. Н. Новикова, Т. В. Климова, Н. В. Набиев // Ортодонтия. –

2013. – № 3. – С. 11-17.

88. Окушко, В. Р. Основы физиологии зубы / В. Р. Окушко. – М. : Newdent,

2008. – 238 с.

89. Окушко, В. Р. Результаты изучения механизмов резистентности эмали /

В. Р. Окушко // Стоматология. – 1985. – № 2. – С. 83-85.

90. Окушко, В. Р. Шаги к компьютеризации теста резистентности эмали /

В. Р. Окушко, В. Р. Козадаев, А. В. Потоля // Саратов. науч.-мед. журн. – 2011. –

Т. 7, № 1 (прил.). – С. 266-268.

91. Орешака, О. В. Характеристика органов и тканей полости рта при

ортодонтической патологии у лиц с различным уровнем резистентности к кариесу

: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.21 / Орешака О. В.. – Омск, 1998. – 22 с.

92. Перегудов, А. Б. Поверхностная электромиография как основа

современной диагностики заболеваний окклюзионно-мышечно-суставного

комплекса / А. Б. Перегудов, О. А. Маленкина // Ортодонтия. – 2012. – № 2. – С.

19-26.

137

93. Проскокова, C. B. Распространенность зубочелюстных аномалий и

деформаций у детей Хабаровского края, находившихся под воздействием

экологически неблагоприятных факторов / C. B. Проскокова, О. И. Арсенина //

Ортодонтия. – 2010. – № 2(50). – С. 11-13.

94. Проценко, А. С. Состояние стоматологического здоровья студенческой

молодежи Москвы и пути его улучшения : автореф. дис. … канд. мед. наук :

14.01.14 / Проценко Анна Сергеевна. – М., 2010. – 26 с.

95. Пухова, О. С. Особенности стоматологического статуса детей с

врожденными расщелинами верхней губы и неба в постоянном прикусе / О. С.

Пухова, С. В. Черненко // Стоматология детского возраста и профилактика. –

2004. – № 3-4. – C. 34-36.

96. Рабаданова, И. К. Обоснование применения метода микроабразии для

лечения кариеса эмали : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Рабаданова

Индира Камалутдиновна. – М., 2013. – 24 с.

97. Рамм, Н. Л. Индивидуализированная профилактика кариеса зубов у

пациентов, пользующихся несъемной ортодонтической аппаратурой : автореф.

дис. …канд. мед. наук : 14.00.21/ Рамм Наталья Леонидовна.. – Екатеринбург,

2002. – 21 с.

98. Рамм, Н. Л. Несъемная ортодонтическая техника – риск развития

осложнений / Н. Л. Рамм, Л. П. Кисельникова, М. А. Юркова // Ин-т

стоматологии. – 2001. – № 4. – С. 22-25.

99. Рощина, А. В. Цефалометрический расчет ориентации угла наклона

небной поверхности центральных резцов верхней челюсти, при планировании

ортодонтического лечения пациентов со скученным положением передней

группы зубов / А. В. Рощина, В. Д. Пантелеев, Е. М. Рощин // Российский

стоматологический журнал. – 2014. – № 4. – С. 41-44.

100. Русина, Н. Г. Характеристика стоматологического здоровья и

профилактика заболеваний зубочелюстной системы у детей, проживающих в

138

различных регионах Красноярского края : автореф. дис. … д-ра мед. наук :

14.00.21 / Русина Нина Григорьевна. – Омск, 2000. – 28 с.

101. Сампиев, А. Т. Эффективность профилактики заболеваний тканей

пародонта при ортодонтическом лечении детей и подростков : дис. … канд. мед.

наук : 14.00.21 / Сампиев, Ахмед Таблиханович. – М., 2005. – 154 с.

102. Сатыго, Е. А. Оценка состояния твердых тканей зубов методом

лазерной флюоресцентной спектроскопии у пациентов 16-18 лет на этапе

подготовки к ортодонтическому лечению / Е. А. Сатыго, Е. С. Брянцева // Ин-т

стоматологии. – 2010. – № 46. – С. 58-59.

103. Свиридова, К. И. Диагностика морфофункциональных нарушений

зубочелюстной системы у пациентов с сагиттальной резцовой дизокклюзией в

период смены зубов, до и после ортодонтического лечения : автореф. дис. …

канд. мед. наук : 14.01.14 / Свиридова, Кира Игоревна.. – М., 2011. – 23 с.

104. Семелева, Е. И. Диагностика и лечение зубочелюстных аномалий,

осложненных остеоартрозом височно-нижнечелюстных суставов : дис. ... канд.

мед. наук : 14.01.14 / Семелева Екатерина Игоревна. – СПб., 2015. – 117 с.

105. Семенов, М. Г. Заболевания твердых тканей зубов и пародонта у детей

с врожденной и приобретенной патологией челюстей / М. Г. Семенов, Р. Б.

Мирзаев // Ин-т стоматологии. – 2009. – № 2. – С. 36-37.

106. Середин, П. В. Исследования процессов деминерализации твердых

тканей зуба в результате развития кариеса эмали / П. В. Середин, Д. Л.

Голощапов, А. С. Леньшин // Биотехносфера. – 2014. – № 4. – С. 26-31.

107. Силантьева, Е. Н. Роль зубочелюстных аномалий и шейной

вертебральной дистрофической патологии в развитии синдрома болевой

дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков / Е. Н.

Силантьева, А. В. Анюхина // Ортодонтия. – 2010. – № 3(50). – С. 69-70.

108. Смаглюк, Л. В. Применение схемы индивидуальной профилактической

программы при лечении брекет-техникой / Л. В. Смаглюк, Е. В. Лучко, С. В.

139

Давыденко [и др.] // Український стоматологічний альманах. – 2013. – № 3. – С.

65-67.

109. Смоляр, Н. И. Профилактика очаговой деминерализации при

различном состоянии структурно-функциональной резистентности эмали на

этапах лечения несъемной ортодонтической аппаратурой / Н. И. Смоляр, М. С.

Дрогомирецкая // Современ. стоматология. – 2002. – № 4(20). – С. 48-51.

110. Снеткова, Н. В. Оценка влияния аппаратурного ортодонтического

лечения на микроциркуляцию в пародонте : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 /

Снеткова Наталья Викторовна. – М., 2014. – 122 с.

111. Снеткова, Н. В. Оценка влияния аппаратурного ортодонтического

лечения на микроциркуляцию в пародонте : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 /

Снеткова Наталья Викторовна. – М., 2014. - 122 с.

112. Соломонова, А. Д. Изменения микробиоценоза полости рта у

ортодонтических пациентов : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.14 /

Соломонова Анна Дмитриевна. – М., 2011. – 24 с.

113. Субботина, А. В. Состав и свойства эмали зубов при различном уровне

потребления легкоусвояемых углеводов : автореф. дис. ... канд. мед. наук :

14.00.21 / Субботина Анна Валерьевна. – Казань, 2000. – 18 с.

114. Тверье, В. М. Биомеханическое описание структуры костных тканей

зубочелюстной системы человека / В. М. Тверье, Е. Ю. Симановская, А. Н.

Еловикова // Рос. журн. биомеханики. – 2007. – Т. 11, № 1. – С. 9-24.

115. Ткаченко, Ю. В. Объективизация результатов тестирования

резистентности эмали в комплексе профилактики осложнений применения

брекет-техники / Ю. В. Ткаченко, Р. Б. Слободской // Эксперим. и клинич.

медицина. – 2011. – № 1. – С. 163-166.

116. Токаревич, И. В. Основы ортодонтии : учеб.-метод. пособ. / И. В.

Токаревич [и др.]. – Минск : БГМУ, 2010. – 107 с.

117. Федоров, Ю. А. Гиперестезия твёрдых тканей зубов: клиника и

диагностика / Ю. А. Федоров // Орбит Экспресс. – 2005. – № 19. – С. 6-11.

140

118. Федоров, Ю. А. Особенности клиники, диагностики и лечения эрозии

зубов / Ю. А. Федоров, Н. В. Рубежова // Стоматолог. – 2002. – № 10. – С. 14-15.

119. Федоров, Ю. А. Результаты лечения некариозных поражений зубов,

развившихся в период их формирования (до прорезывания) / Ю. А. Федоров, И. А.

Киброцашвили // Ин-т стоматологии. – 2007. – № 1. – С. 80-82.

120. Федоров, Ю. А. Сравнительный электронно-микроскопический анализ

структуры твердых тканей зубов при некариозных поражениях 2-й группы до и

после реминерализующей терапии / Ю. А. Федоров, В. А. Дрожжина, О. В.

Рыбальченко [и др.] // Новое в стоматологии. – 1996. – № 4(49). – С. 41-49.

121. Фролова, О. А. Воспалительные реакции тканей пародонта после

зубного протезирования металлокерамическими коронками и их купирование с

применением оксида азота / О. А. Фролова, А. О. Бабаев, А. С. Григорьян //

ЦНИИС 40 лет : Сб. статей. – М., 2002. – С. 80-81.

122. Хватова, В. А. Функциональная диагностика и лечение в стоматологии

/ В. А. Хватова. – М. : Медицинская книга, 2007. – 294 с.

123. Хорошилкина, Ф. Я. Ортодонтия : Комплексное лечение зубочелюстно-

лицевых аномалий, ортодонтическое, хирургическое, ортопедическое / Ф. Я.

Хорошилкина, Л. С. Персин. – М. : Ортодент-ИНФО, 2001. – 172 с.

124. Худякова, Л. И. Профилактика вторичных зубочелюстных деформаций

у студенческой молодежи г.Челябинска : автореф. дис. … канд. мед. наук :

14.01.14 / Худякова Людмила Ивановна. – Пермь, 2012. – 25 с.

125. Чуйкин, C. B. Зубочелюстные аномалии у детей, проживающих в

крупных промышленных городах республики Башкортостан / C. B. Чуйкин, C. B.

Аверьянов // Ортодонтия. – 2009. – № 1(45). – С. 96.

126. Шади, Т. Э. Д. Характеристика частоты и распространенности

осложнений, возникающих в процессе ортодонтического лечения несъемными

аппаратами в городе Воронеже : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Шади Талал

Элиас Даулех. – Воронеж, 2012. – 108 с.

141

127. Шади, Т. Э. Д. Характеристика частоты и распространенности

осложнений, возникающих в процессе ортодонтического лечения несъемными

аппаратами в городе Воронеже : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.14 / Шади Талал

Элиас Даулех. – Воронеж, 2012. – 108 с.

128. Шумакова, Е. В. Распространенность различных дефектов твердых

тканей зубов / Е. В. Шумакова // Мед. журн. – Минск, 2007. – № 3 . – С. 108-110.

129. Шумилович, Б. Р. Новые аспекты изучения ультраструктуры эмали и

решения проблемы краевого прилегания композитов / Б. Р. Шумилович, Д. А.

Кунин, В. Н. Красавин // Вестник новых медицинских технологий. – 2013. – Т.

XX, № 2. – С. 330-334.

130. Шумилович, Б. Р. Современные представления о кристаллической

структуре гидроксиапатита и процессах возрастных изменений эмали зуба

(исследование in vitro) / Б. Р. Шумилович, Ю. Б. Воробьева, И. Е. Малыхина [и

др.] // Журнал анатомии и гистопатологии. – 2015. – Т. 4, № 1. – С. 77-86.

131. Юдина, Н. А. Основные и дополнительные методы обследования

пациента на приеме врача-стоматолога : учеб.-метод. пособ. / Н. А. Юдина, В.

И. Азаренко // – Мн. : БелМАПО, 2006. – 25 с.

132. Ярова, С. П. Современные методы диагностики некариозных

поражений твердых тканей зубов / С. П. Ярова, И. И. Заболотная, Е. С. Гензицкая

// Укр. стоматол. альманах. – 2009. – № 6. – С. 38-43.

133. Ager III, J. W. On the increasing fragility of human teeth with age: A deep-

UV resonance Raman study / J. W. Ager III, R. K. Nalla, G. Balooch [et al.] // J. Bone

Mineral Res. – 2006. – Vol. 21, № 12. – P. 1879-1887.

134. Ahrari, F. Does ultra-pulse CO(2) laser reduce the risk of enamel damage

during debonding of ceramic brackets? / F. Ahrari, F. Heravi, R. Fekrazad [et al.] //

Lasers Med. Sci. – 2012. – Vol. 27, № 3. – P. 567-574.

135. Alessandri Bonetti, G. Evaluation of enamel surfaces after bracket

debonding: an in-vivo study with scanning electron microscopy / G. Alessandri Bonetti,

142

M. Zanarini, S. Incerti Parenti // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2011. – Vol.

140, № 5. – P. 696-702.

136. Amditis, C. Ceramic bracket debonding: the evaluation of two debonding

techniques and their effect on enamel / C. Amditis // Aust. Orthod. J. – 1994. – Vol. 13,

№ 2. – P. 80-85.

137. Anelli, G. Carie e malocclusioni. Indagine statistico-epidemiologica

effettuata su 5399 bambini di eta compresa fra i 3 e i 10 anni in alcune scuole del barese

/ G. Anelli, G. Montaruli // Min. Stomatol. – 1998. – Vol. 47, № 10. – P.489-497.

138. Banerjee, A. An in vitro investigation of the effectiveness of bioactive glass

air-abrasion in the 'selective' removal of orthodontic resin adhesive / A. Banerjee, G.

Paolinelis, M. Socker [et al.] // Eur. J. Oral. Sci. – 2008. – Vol. 116, № 5. – P. 488-492.

139. Bertassoni, L. E. Evaluation of surface structural and mechanical changes

following remineralization of dentin / L. E. Bertassoni, S. Habelitz, M. Pugach [et al.] //

Scanning. – 2010. – № 32. – Р. 312-319; № 280. – Р. 442-448.

140. Bishara, S. E. Enamel cracks and ceramic bracket failure during debonding

in vitro / S. E. Bishara, A. W. Ostby, J. Laffoon // Angle Orthod. – 2008. – Vol. 78, №

6. – P. 1078-1083.

141. Buyukyilmaz, T. Effect of self-etching primers on bond strength-are they

reliable? / T. Buyukyilmaz, S. Usumez, A. I. Karaman // Angle Orthod. – 2003. – № 73.

– Р. 64-70.

142. Canjau, S. Оптическая когерентная томография для неинвазивных

исследований ex vivo в стоматологии – собственный опыт группы / S. Canjau, C.

Todea, M. L. Negrutiu [et al.] // Современные технологии в медицине. – 2015. – Т.

7, № 1. – С. 97-115.

143. Cerci, B. B. Dental enamel roughness with different acid etching times:

Atomic force microscopy study / B. B. Cerci, L. S. Roman, O. Guariza-Filho [et al.] //

Eur J Gen Dent. – 2012. – № 1. – Р. 187-191.

143

144. Chen, C. S. Failure analysis: enamel fracture after debonding orthodontic

brackets / C. S. Chen, M. L. Hsu, K. D. Chang [et al.] // Angle Orthod. – 2008. – Vol.

78, № 6. – P. 1071-1077.

145. Cordasco, G. Studio epidemiologico sulla frequenza della carie e delle

malocclusioni in eta' scolare / G. Cordasco, P. Crupi, G. Lo Giudice [et al.] // Stomatol.

Mediterr. – 1989. – Vol. 9, № 2. – P.179-184.

146. De-Deus, G. Realtime atomic force microscopy of root dentin during

demineralization when subjected to chelating agents / G. De-Deus, S. Paciornik, M. H.

Pinho Mauricio [et al.] // Int Endod J. – 2000. – № 39. – Р. 683-692.

147. Drizhal, M. I. Микробный дентальный налет / M. I. Drizhal // Новое в

стоматологии. – 2001. – № 8. – С. 22.

148. Dumbryte, I. Evaluation of enamel micro-cracks characteristics after

removal of metal brackets in adult patients / I. Dumbryte, L. Linkeviciene, M.

Malinauskas [et al.] // Eur. J. Orthod. – 2013. – Vol. 35, № 3. – P. 317-322.

149. Eliades, T. Enamel surface roughness following debonding using two resin

grinding methods / T. Eliades, C. Gioka, G. Eliades // Eur. J. Orthod. – 2004. – Vol. 26,

№ 3. – P. 333-338.

150. Ericsson, I. The combined effects of plaque and physical stress on

periodontal tissues / I. Ericsson // J. Clin. Periodontol. – 1986. – Vol. 13, № 10. – P.

918-922.

151. Finke, M. The early stages of native enamel dissolution studied with atomic

force microscopy / M. Finke, K. M. Jandt, D. M. Parker // J Colloid Interface Sci. –

2000. – № 232. – Р. 156-164.

152. Fischer-Brandies, H. Uber die Schmelzchadigung in Abhangigkeit von der

Methode der Bracketentfernung / H. Fischer-Brandies, L. Kremers, C. Reicheneder [et

al.] // Fortschr. Kieferorthop. – 1993. – Bd. 54, № 2. – S. 64-70.

153. Gittner, R. Shear bond strength and enamel fracture behavior of ceramic

brackets Fascination® and Fascination®2 / R. Gittner, R. Müller-Hartwich, S. Engel //

J. Orofac. Orthop. – 2012. – Vol. 73, № 1. – P. 49-57.

144

154. Green, J. C. The simplified oral hygiene index / J. C. Green, J. R.

Vermillion // JADA. – 1964. – № 68. – Р. 7-13.

155. Habibi, M. Comparison of debonding characteristics of metal and ceramic

orthodontic brackets to enamel: an in-vitro study / M. Habibi, T. H. Nik, T. Hooshmand

// Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2007. – Vol. 132, № 5. – P. 675-679.

156. Hammad, S. M., El Banna M. et al. Effect of resin infiltration on white spot

lesions after debonding orthodontic brackets / S. M. Hammad, M. El Banna, Z. I. El [et

al.] // Am. J. Dent. – 2012. – № 25(1). – P. 3-8.

157. Heravi, F. The effects of bracket removal on enamel / F. Heravi, R. Rashed,

L. Raziee // Aust. Orthod. J. – 2008. – Vol. 24, № 2. – P. 110-115.

158. Hu, W. Prevention of enamel demineralization: an in-vitro study using light

cured filled sealant / W. Hu, J. D. Featherstone // Am J Orthod Dentofacia Orthop. –

2005. – № 128. – Р. 592-600.

159. Janiszewska-Olszowska, J. Effect of orthodontic debonding and adhesive

removal on the enamel – current knowledge and future perspectives – a systematic

review / J. Janiszewska-Olszowska, T. Szatkiewicz, R. Tomkowski [et al.] // Med Sci

Monit. – 2014. – № 20. – Р. 1991-2001.

160. Janiszewska-Olszowska, J. Three-dimensional analysis of enamel surface

alteration resulting from orthodontic clean-up – comparison of three different tools / J.

Janiszewska-Olszowska, K. Tandecka, T. Szatkiewicz [et al.] // BMC Oral Health. –

2015. – № 15. – Р. 146.

161. Kitahara-Céia, F. M. Assessment of enamel damage after removal of

ceramic brackets / F. M. Kitahara-Céia, J. N. Mucha, P. A. Marques dos Santos // Am.

J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2008. – Vol. 134, № 4. – P. 548-555.

162. Koprowski, R. Automatic method of analysis of OCT images in the

assessment of the tooth enamel surface after orthodontic treatment with fixed braces / R.

Koprowski, M. Machoy, K. Woźniak [et al.] // BioMedical Engineering OnLine. –

2014. – № 13. – Р. 48.

145

163. Lai, R. F. Pulsed Nd:YAG laser-aided debonding for removing the metal

brackets / R. F. Lai, H. Y. Wang, T. Chen // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. –

2010. – Vol. 45, № 7. – P. 407-410.

164. Laurence, J. W. Современное состояние средств реминерализации эмали

/ J. W. Laurence // Проблемы стоматологии. – 2010. – № 4. – С. 17-21.

165. Lechner, B.-D. Monitoring demineralization and subsequent

remineralization of human teeth at the dentin-enamel junction with atomic force

microscopy / B.-D. Lechner, S. Röper, J. Messerschmidt [et al.] // ACS Appl. Mater.

Interfaces. – 2015. – № 7(34). – Р. 18937-18943.

166. Lim, B. S. Quantitative analysis of adhesion of cariogenic streptococci to

orthodontic raw materials / B. S. Lim, S. J. Lee, J. W. Lee [et al] // Am. J. Orthod.

Dentofacial. Orthop. – 2008. – Vol. 133, № 6. – P. 882-888.

167. Lippert, F. In vitro demineralization/remineralization cycles at human tooth

enamel surfaces investigated by AFM and nanoindentation / F. Lippert, D. M. Parker,

K. D. Jandt // J Colloid Interface Sci. – 2004. – № 280. – Р. 442-448.

168. Mehta, A. Effect of light-curable fluoride varnish on enamel

demineralization adjacent to orthodontic brackets: An in-vivo study / A. Mehta, G.

Paramshivam, V. K. Chugh [et al.] // American Journal of Orthodontics and Dentofacial

Orthopedics. – 2015. – Т. 148, № 5. – С. 814-820.

169. Mehta, A. Effect of light-curable fluoride varnish on enamel

demineralization adjacent to orthodontic brackets: An in-vivo study / A. Mehta, G.

Paramshivam, V. K. Chugh [et al.] //American Journal of Orthodontics and Dentofacial

Orthopedics. – 2015. – Т. 148, № 5. – С. 814-820.

170. Morrier, J. J. Leucomes et traitement orthodontique. Prévention, traitement /

J. J. Morrier // L'Orthodontie Française. – 2014. – Т. 85, № 3. – С. 235-244.

171. Morrier, J. J. Leucomes et traitement orthodontique. Prévention, traitement /

J. J. Morrier // L'Orthodontie Française. – 2014. – Т. 85, № 3. – С. 235-244.

172. Okeson, J. P. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion

/ J. P. Okeson. – Quintessence, 7 th Edition, 2012. – 488 p.

146

173. Pagnacco, A. Indagine epidemiologica sulla prevalenza di carie,

parodontopatie e malocclusioni in una populazione scolastica / A. Pagnacco, F. Miotti,

N. Zamperetti [et al.] // Mondo Ortod. – 1991. – Vol. 16, № 2. – P. 197-207.

174. Pickwell, E. A comparison of terahertz pulsed imaging with transmission

microradiography for depth measurement of enamel demineralisation in vitro / E.

Pickwell, V. P. Wallace, B. E. Cole [et al.] // Caries Res. – 2007. – Vol. 41, № 1. – P.

49-55.

175. Poggio, C. Atomic force microscopy study of enamel remineralization / C.

Poggio, M. Ceci, R. Beltrami [et al.] // Ann Stomatol (Roma). – 2014. – № 5(3). – Р.

98-102.

176. Pont, H. B. Loss of surface enamel after bracket debonding: an in-vivo and

ex-vivo evaluation / H. B. Pont, M. Özcan, B. Bagis // Am. J. Orthod. Dentofacial

Orthop. – 2010. – Vol. 138, № 4. – P. 387.

177. Ryf, S. Enamel loss and adhesive remnants following bracket removal and

various clean-up procedures in vitro / S. Ryf, S. Flury, S. Palaniappan [et al.] // Eur J

Orthod. – 2012. – № 34(1). – Р. 25-32.

178. Shinaishin, S. F. Efficacy of Light-Activated Sealant on Enamel

Demineralization in Orthodontic Patients: An Atomic Force Microscope Evaluation / S.

F. Shinaishin, S. A. Ghobashy, T. H. EL-Bialy // Open Dent J. – 2011. – № 5. – Р. 179-

186.

179. Sinha, P. K. Interlayer formation and its effect on debonding polycrystalline

alumina orthodontic brackets / P. K. Sinha, M. D. Rohrer, R. S. Nanda // Am. J. Orthod.

Dentofacial Orthop. – 1995. – Vol. 108, № 5. – P. 455-463.

180. Tarnowski, C. P. Mineralization of Developing Mouse Calvaria as Re-vealed

by Raman Microspectroscopy / C. P. Tarnowski, M. A. Ignelzi Jr., M. D. Morris // J.

Bone Mineral Res. – 2002. – Vol. 17, № 6. – P. 1118-1126.

181. Taube, F. Deviations of inorganic and organic carbon content in

hypomineralised enamel / F. Taube, M. Marczewski, J. G. Norén // J. Dent. – 2014. – №

43(2). – doi: 10.1016/j.

147

182. Tüfekçi, E. Enamel loss associated with orthodontic adhesive removal on

teeth with white spot lesions: an in vitro study / E. Tüfekçi, T. E. Merrill, M. R. Pintado

[et al.] // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. – 2004. – Vol. 125, № 6. – P. 733-739.

183. Yang, S. Wide-field Raman imaging of dental lesions / S. Yang, B. Li, A.

Akkus // Analyst. – 2014. – Vol. 139, № 12. – P. 3107-3114.

184. Yao, J. W. Affinity interactions between natural pigments and human whole

saliva / J. W. Yao, F. Lin, T. Tao // Arch. Oral Biol. – 2011. – Vol. 56, № 3. – P. 285-

293.

185. Yapel, M. J. Experimental traumatic debonding of orthodontic brackets / M.

J. Yapel, D. C. Quick // Angle Orthod. – 1994. – Vol. 64, № 2. – P. 131-136.