ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

КОШЕЛЬ

Иван Владимирович

ОДОНТОГЕННЫЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СИНУСИТЫ

И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.03.03 – патологическая физиология

14.01.14 – стоматология

Диссертаци на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук

профессор Е.В. ЩЕТИНИН;

доктор медицинских наук,

профессор С.В. СИРАК

Ставрополь – 2017

2

Оглавление

Список сокращений……………………………………………………………. 7 ВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………… 8 ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА ОДОНТОГЕННЫХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ (обзор литературы)…………………………………………………………… 28 1.1. Распространенность одонтогенных воспалительных процессов в

верхнечелюстных пазухах…………………………………………….. 28 1.2. Возрастные, анатомические и физиологические особенности

развития и функционирования верхнечелюстных пазух……………. 31 1.3. Этиология и патогенез одонтогенного воспаления верхнечелюстных

пазух………………………………………………... 36 1.4. Диагностика и лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита. 43 1.5. Профилактика осложнений после хирургического лечения

одонтогенного верхнечелюстного синусита…………………………. 50 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ………………... 59 2.1. Общая характеристика проведенных исследований……………….. 59 2.2. Материалы и методы лабораторной части исследования………….. 64 2.3. Материалы и методы микробиологической части исследования….. 66 2.4. Материалы и методы экспериментальной части исследования…… 68 2.4.1. Экспериментальная модель травмы верхнечелюстного синуса…… 69 2.4.2. Экспериментальная модель воспаления одонтогенной этиологии

верхнечелюстного синуса……………………………………………. 71 2.4.3. Экспериментальная модель острого перфоративного синусита….. 72 2.4.4. Экспериментальная модель для оценки регенераторного

потенциала различных костнозамещающих препаратов…………… 72 2.5. Материалы и методы электронно-микроскопической части

исследования………………………………………………………….. 79 2.6. Материал и методы клинической части исследования. Общая

характеристика больных……………………………………………… 80 2.6.1. Характеристика больных в зависимости от причин, вызвавших

одонтогенный верхнечелюстной синусит…………………………… 81 2.6.2. Характеристика больных в зависимости от способа оперативного

вмешательства по удалению инородных тел……………………….. 83 2.7. Материал и методы функциональной оценки зубов………………. 89 2.8. Материалы и методы гистологического, гистохимического и

морфометрического исследования………………………………….. 91 2.9. Материалы и методы иммунологических методов исследования…. 93 2.10. Материалы и методы биохимических методов исследования……... 95 2.11. Материалы и методы рентгенографических исследований………... 96 2.12. Материал и методы статистической обработки данных…………… 96

3 ГЛАВА 3. МОРФОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ ОДОНТОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ……………………………. 98 3.1.Морфогистохимические исследование биоптатов слизистой оболочки верхнечелюстного синуса……………………………………………………… 98 3.2. Результаты статистической обработки данных, полученных при гистохимической оценке состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в сроки наблюдения от 1 до 12 месяцев после начала заболевания…………………………………………………………….. 123 3.3. Результаты статистической обработки данных, полученных при морфологической оценке состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в сроки наблюдения от 1 до 12 месяцев после начала заболевания……………………………………………………………. 126 ГЛАВА 4. ВИДОВОЙ СОСТАВ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ, ВЕГЕТИРУЮЩЕЙ В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХАХ У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ «ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ» ОДОНТОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ………………………………………………………………….. 135 4.1. Видовой состав микробной флоры верхнечелюстных пазух при риногенных верхнечелюстных гайморитах (контрольная группа)………… 140 4.2 Видовой состав микробной флоры верхнечелюстных пазух у больных I подгруппы основной группы (одонтогенные кисты)………………………. 141 4.3. Видовой состав микробной флоры верхнечелюстных пазух у больных II подгруппы (обострение хронического периодонтита)……………………. 142 4.4. Видовой состав микробной флоры верхнечелюстных пазух у больных III подгруппы (инородное тело – пломбировочный материал)……………... 143 4.5. Видовой состав микробной флоры верхнечелюстных пазух у больных IV подгруппы (корень зуба, имплантат)…………………………………….. 144 4.6. Видовой состав микробной флоры верхнечелюстных пазух у больных V подгруппы (ороантральное соустье)……………………………………….. 145 4.7. Антибиотикорезистентность микроорганизмов, вегетирующих в верхнечелюстных пазухах у больных с диагнозом «верхнечелюстной синусит» одонтогенной этиологии…………………………………………… 146 ГЛАВА 5. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ «ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУСИТ» ОДОНТОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ…………………………….. 151 ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ТКАНЕЙ И СТРУКТУРЫ СОСУДИСТОГО РУСЛА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА ПРИ ОРОАНТРАЛЬНОМ СООБЩЕНИИ…………………………………………………………………. 158 ГЛАВА 7. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ГИСТОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА ПРИ ЕГО ПЕРФОРАЦИИ ВО ВРЕМЯ 171

4 ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ……………………………………………………………. ГЛАВА 8. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ СТРУКТУРНЫХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ И КОСТНОЙ ТКАНИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА…………………………………………. 192 8.1 Морфологические и гистохимические изменения слизистой оболочки при травматических повреждениях верхнечелюстного синуса…………….. 192 8.2.Патологические изменения в тканях верхнечелюстного синуса при искусственно воспроизведенном воспалительном процессе одонтогенной этиологии……………………………………………………………………….. 201 8.3. Морфологические изменения в тканях верхнечелюстной пазухи при экспериментальном перфоративном синусите……………………………….. 209 8.4.Структурные и морфологические изменения слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании различных по происхождению костнозамещающих препаратов…………………………… 217 8.4.1. Результаты электронно-микроскопического исследования структуры различных по происхождению костнозамещающих препаратов…………… 217 8.4.2. Строение верхнечелюстной пазухи и слизистой оболочки барана в норме……………………………………………………………………………. 223 8.4.3. Структурные и морфологические изменения слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса в контрольной группе…………… 227 8.4.4. Структурные и морфологические изменения слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании пористого титана…………………………………………………………………………… 230 8.4.5. Структурные и морфологические изменения слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании аллогенной кости…………………………………………………………………………….. 236 8.4.6. Структурные и морфологические изменения слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании препарата TriCaFor…………………………………………………………………………. 242 8.4.7. Структурные и морфологические изменения слизистой оболочки и костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании препарата ТКФ……………………………………………………………………………… 247 8.5. Результаты оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса вокруг имплантируемых материалов………………………………… 252 8.6. Результаты определения количества морфологических элементов в зоне проведенного оперативного вмешательства……………………………. 253 ГЛАВА 9. РАЗРАБОТКА НОВЫХ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СУЩЕСТВУЮЩИХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК УДАЛЕНИЯ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА………………. 258 9.1. Усовершенствованный способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала……. 259

5 9.2. Усовершенствованный способ эндоскопической верхнечелюстной синусотомии…………………………………………………………………….. 268

9.3. Клинико-рентгенологические аспекты диагностики хирургических осложнений дентальной имплантации, возникающих при оперативных вмешательствах на верхней челюсти…………………………………………. 272 9.4. Усовершенствованный способ эндоскопической цистэктомии верхнечелюстной пазухи………………………………………………………. 278 9.5. Усовершенствованный способ лечения верхнечелюстного синусита…. 291 ГЛАВА 10. МОРФОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ……………………………………………………………. 301 10.1. Характер морфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса после классической гайморотомии по Калдвеллу-Люку (группа сравнения)…………………………………………. 302 10.2. Характер морфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса после эндоскопической эндоназальной гайморотомии (контрольная группа)…………………………………………. 308 10.3. Характер морфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса после эндоскопической гайморотомии с доступом через переднюю стенку гайморовой пазухи (основная группа)… 314 ГЛАВА 11. РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ……………………………………………………………………… 322 11.1. Разработка универсальной жидкости-индикатора для определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса …………………………………………………… 322 11.2. Разработка универсальной жидкости-маркёра для определения выделительной и всасывательной способностислизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса ……………………………………………………. 328 ГЛАВА 12. РАЗРАБОТКА НОВЫХ СРЕДСТВ ТЕРАПИИ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ ФУНКЦИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА…………………………………………. 328 12.1. Оценка изменения показателей маркеров воспаления и биоценоза в смывах из верхнечелюстных пазух у пациентов с диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии……………………. 327 12.2.Результаты статистической обработки данных, полученных при исследовании показателей маркеров воспаления и биоценоза в смывах из верхнечелюстных пазух у пациентов с диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии………………………………………….. 334

6 12.3. Разработка состава и технологии приготовления лечебного эликсира для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья……………………………………………………….. 337

12.4. Показатели эндогенной интоксикации и иммунного ответа организма при токсикологических испытаниях лечебного эликсира и адгезивной полимерной растворимой пленки……………………………………………. 342 12.4.1. Исследование активности гуморального иммунитета экспериментальных животных (белые лабораторные крысы)……………… 342 12.4.2. Исследование содержания циркулирующих иммунных комплексов. 348 12.4.3. Исследование содержания среднемолекулярных пептидов………… 349 12.4.4. Исследование токсических свойств разработанных средств терапии (ЛЭ и АПРП)…………………………………………………………………… 353 12.5. Эффективность практического использования разработанного лечебного эликсира для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья………………………………... 359 12.6. Показатели маркеров воспаления и дисбиоза верхнечелюстного синуса при местном лечении обострения хронического одонтогенного гайморита разработанным средством ………………………………………... 362 12.7. Эффективность использования адгезивной полимерной растворимой пленки для депонирования лекарственных веществ на поверхности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса……………………… 365 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………… 380 ВЫВОДЫ 389 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 394 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 397

7

Список сокращений

1. АПРП – адгезивная полимерная растворимая пленка;

2. API – упрощенный индекс зубного налета;

3. ВП – верхнечелюстная пазуха;

4. ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота;

5. КГ – контрольная группа;

6. ОГ – основная группа;

7. ОДГ – одонтогенный гайморит;

8. ОПА – общая протеолитическая активность;

9. ЛЭ – лечебный эликсир;

10. МПС – мукополисахариды;

11. РБЧ – реакция болевой чувствительности;

12. РВС – риногенный верхнечелюстной синусит;

13. РНК – рибонуклеиновая кислота

14. РНП – рибонуклеопротеиды;

15. сГАГ – сульфатированные гликозаминогликаны;

16. СМП – среднемолекулярные пептиды;

16. нГАГ – несульфатированные гликозаминогликаны;

17. ЦОПТ – цифровая ортопантомограмма;

18. ЦПГ – цитологический показатель гигиены полости рта;

19. ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы;

20. УЖИ – универсальная жидкость-индикатор;

22. УЖМ – универсальная жидкость-маркер;

23. ЭОД – элетроодонтодиагностика;

24. VWF – фактор Виллебранда.

8

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Противоречивость представлений об этиологии

верхнечелюстного синусита, множество нерешенных аспектов его патогенеза

при большой распространенности этого заболевания, трудности его лечения и

профилактики, требуют углубленных, проведенных на современном научном

уровне исследований, позволяющих ближе подойти к оценке состояния

поврежденных тканей в ключевые моменты развития болезни (А.А.Кулаков,

2012, 2015; Р.О.Даминов, 2010;J.E. Wang, 2010; Г.А.Побережник, 2013;

С.Д.Варжапян, 2013). Не вызывает сомнений тот факт, что в 30-40% наблюдений

этиология воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе определяется

одонтогенной инфекцией (Ф.И.Шульман, 2001; Р.С.Зекерьяев, 2009;

А.А.Ушаков, 2010; А.А.Слетов, 2015; R.Burnham, 2009). Сегодня одонтогенные

гаймориты выделяют в отдельную группу гайморитов из-за специфики

микрофлоры, патоморфологической картины и клинических проявлений

(А.А.Агафонов, 2007; А.М.Сипкин, 2009, 2013; О.Д.Байдик, 2011; A.Fletch, 2015;

Р.Comacle, 2016).

В отечественной и зарубежной литературе, посвященной этому

заболеванию, достаточно подробно и полно представлена этиология, патогенез,

клиника и лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита. Вместе с этим,

количество случаев верхнечелюстных синуситов одонтогенной этиологии не

уменьшается. В частности, с 1981-1990 г.г. число выявленных случаев таких

синуситов на 1000 человек увеличилось с 4,6 до 12,2 (С.З.Пискунов,

Г.З.Пискунов, 2006). Одонтогенными источниками инфекции служат

периапикальные очаги воспаления, околокорневые кисты, инородные тела

(О.В.Быстрова, 2011; Н.И.Забавина, 2014; С.В.Сирак, 2013, 2016; F.Giovannctti,

2014). Последние могут быть представлены осколками и корнями зубов,

попавшими в верхнечелюстную пазуху, пломбировочным материалом,

выведенным в просвет синуса вследствие ошибок при эндодонтическом лечении

моляров и премоляров верхней челюсти (Л.А.Григорьянц, 2010, 2015;

X.Zhangetall., 2014).

9

По данным разных авторов пациенты с хроническим одонтогенным

гайморитом, при выведении в верхнечелюстную пазуху пломбировочного

материала, составляют 7-22% от общего числа пациентов с хроническим

верхнечелюстными синуситом (А.А.Локтионов, 2010; А.О.Гюсан, 2012;

С.Б.Алексеев, 2014; Ю.И.Чергештов, 2015; T.Sugiura, 2016).

Воспалительный процесс, возникший в гайморовой пазухе, механическое

воздействие различных инородных тел, токсический и иммунологический

эффекты, присущие большинству видам пломбировочных материалов, приводят

к качественным изменениям слизистой оболочки пазухи (А.И.Богатов, 2000;

Р.С.Зекерьяев, 2010; А.К.Иорданишвили, 2010; А.В.Сурин, 2014; О.Д.Байдик,

2014; W.Guo, 2014;P.Rechmann, 2015). Ряд авторов основным этиологическим

фактором в развитии одонтогенного гайморита отмечают бактериальную флору,

а причиной учащения случаев хронических форм синусита считают действие

агрессивной микрофлоры и сложность диагностики (Т.Г.Робустова, 2011; D.Buser

еtall., 2009; К.Misch, 2011; Н.А.Baumann, 2015; A.L.Cheung, 2016).

В последние годы отмечается преобладание стертых форм одонтогенного

синусита, с невыраженной клинической картиной. Это способствует недооценке

тяжести течения патологии и приводит к уменьшению объема проводимых

лечебных мероприятий с развитием внутричерепных осложнений (А.Р.Сакович,

2012; Н.И.Забавина, 2014; M.P.Goldman, 2011, D.J.Coluzzi, 2012; R.A.Convissar,

2013; J.Du, 2014). Отдельную группу хронических одонтогенных воспалительных

заболеваний верхнечелюстного синуса составляют перфоративные гаймориты

(С.В.Карпищенко, 2015; J.M.Hare, 2012; R.A.Thompson, 2014). Несмотря на

многообразие способов устранения ороантральных сообщений, рецидивы с

формированием стойких свищей возникают в 10-30% случаев хирургического

лечения (В.В.Вишняков, 2013, 2015; N.G.Janssen, 2014).

При значительных достижениях в диагностике и лечении синуситов за

последнее десятилетие, остается еще много спорных, не вполне решенных

вопросов, требующих дальнейшего изучения (Л.Ю.Малышева, 2014;

Т.В.Брайловская, 2015; Z.M.Wang, 2015). Терапевтические подходы при

10 хроническом одонтогенном гайморите (ОДГ) лежат в плоскости двух

специальностей – оториноларингологии и стоматологии, когда одонтогенный

источник инфицирования нарушает функциональное состояние верхних отделов

дыхательных путей и является потенциально опасным очагом инфекции для

здоровья, а иногда и жизни больного (А.Р.Андреищев, 2010; С.А.Карпищенко,

2016; С.А.Wagner, 2015). Учитывая вышеизложенное, необходимость четкой

дифференциации отдельных форм воспалительных заболеваний

верхнечелюстных пазух, а также методы лечения данной патологии являются

актуальной задачей современной хирургической стоматологии, челюстно-

лицевой хирургии и оториноларингологии.

Степень разработанности темы исследования

В основе качественных методов лечения и профилактики синуситов лежат

сведения об этиологии и механизмах развития, течения и исходов

патологических процессов в пазухах носа. Вместе с тем, исследования, как ретро-

так и проспективного характера, имеющие отношение к синуситам одонтогенной

этиологии, а также результаты, полученные воспроизводимыми методами в

доступной литературе чрезвычайно ограничены. Обоснование комплекса

этиотропных, патогенетических лечебных мероприятий при одонтогенных

синуситах возможно лишь при наличии убедительных доказательств участия

конкретных причинных факторов, условий, способствующих, либо

препятствующих развитию патологических процессов, а также знании тонких

механизмов, которые в различные сроки после действия этиологического

фактора могут обеспечить высокую степень вероятности прогнозирования

исхода заболевания.

Сегодня основным методом лечения хронического ОДГ остается

хирургический, целью которого является устранение источника инфекции в

сочетании с выполнением радикальной операции на верхнечелюстной пазухе вне

зависимости от длительности заболевания. Несмотря на постоянное внедрение в

практику новых «щадящих» методик оперативного лечения, использование

методов эндоскопической хирургии, не всегда удается достичь полного

11 излечения больного (А.А.Агафонов, 2005; Р.О.Даминов, 2010, 2015). Не в полной

мере используется ресурс профилактики ОДГ. Кроме этого, практически

отсутствуют данные о характере и частоте осложнений в различные сроки,

особенно развитие отдаленных послеоперационных осложнений

(Ю.М.Харитонов, 2013; А.Г.Соловых, 2014; А.П.Аржанцев, 2016; Р.Grosjean,

2017).

По данным некоторых авторов, хирургическое вмешательство на

верхнечелюстной пазухе у 50-70% больных дает неудовлетворительный

результат (Н.В.Макарова, 2012; В.Н.Красножен, 2015; M.Fukuda, 2014;

W.D.Grimm, 2014), поэтому как лечение больных этой группы, так и

профилактика ОДГ представляет собой не только медицинскую, но и

определенную социальную проблему. Существующие на сегодняшний день

хирургические пособия при ОДГ часто ведут к излишней операционной травме,

не всегда обеспечивают полное излечение и иногда способствуют развитию

послеоперационных осложнений. Используемые методики не позволяют

полностью купировать хронический воспалительный процесс в пазухе,

уменьшить экономические затраты, связанные с длительным периодом

нетрудоспособности (А.И. Богатов, 2000, 2010; Т.А.Капустина, 2010;

Д.Л.Ялымова, 2014; Л.Н.Скакун, 2015; И.О.Походенько-Чудакова, 2015).

С внедрением эндоскопических методов хирургического лечения удалось

достичь сохранения важных анатомических структур оперированной области и

физиологических функций верхнечелюстной пазухи в послеоперационном

периоде и отдаленных периодах (И.С.Алексеева, 2012; А.М.Сипкин, 2005, 2014;

А.А. Кулаков, 2010, 2015; G.T.Wilson, 2012; P.Solar, 2015).

В настоящее время внедрены и активно используются различные методы

эндоскопической диагностики и лечения одонтогенного верхнечелюстного

синусита. К преимуществам этих методов относят малоинвазивность, точность

выполнения хирургического пособия, снижение частоты осложнений с

сокращением длительности реабилитационного периода и сроков

12 нетрудоспособности пациентов (И.С.Алексеева с соавт., 2012, 2016; С.Ю.Лашук,

2015).

Как свидетельствуют исследования последних лет, большое значение для

определения объема хирургического вмешательства и прогнозирования

результата лечения имеет изучение состояния слизистой оболочки гайморовых

пазух и точное определение объема и характера патологического процесса в

области причинного зуба (Г.З.Пискунов, 2006, 2010; А.Р.Сакович, 2012;

S.R.Bomeli, 2009).

До сегодняшнего времени информация о морфологических и

гистохимических изменениях слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при

ОДГ остается не до конца полной (А.И.Ярёменко, 2008, 2016; В.И.Шутов, 2013;

И.Е.Глазьев, 2015; П.Г.Сысолятин, 2015; Д.О.Лазутиков, 2016; E.Kim, 2010;

Y.C.Huang, 2012; P.Codega, 2014). Недостаточно изучены также вопросы

прогноза осложнений в различные сроки после операции, их эффективной

профилактики и лечения (И.В.Горбоносов, 2008; С.С.Едранов, 2016).

Особого упоминания заслуживают новые технологии, используемые в

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, напрямую связанные с

регенеративной медициной и широким применением биорезорбируемых

препаратов, что обусловлено бурным развитием дентальной имплантологии, в

том числе и за счет расширения показаний к использованию дентальных

имплантатов при значительной атрофии альвеолярного отростка верхней

челюсти.

Огромную роль в развитии дентальной имплантологии, как важной части

стоматологической науки и практики, сыграла созданная под руководством

профессора А.А.Кулакова научная школа отечественных ученых из

Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, где

разработаны основные направления исследований и определены главные

перспективы развития биодеградируемых полимерных материалов

медицинского назначения (А.А.Кулаков, А.С.Григорьян, 2014).На основе

масштабных клинико-экспериментальных исследований по использованию

13 тканеинженерной конструкции с мультипотентными мезенхимальным

стромальными клетками жировой ткани для восстановления дефектов костной

ткани (И.С.Алексеева, А.А.Кулаков, А.В.Волков, А.И.Шураев, 2012) создана

принципиально новая концепция адаптации и клинического использования

тканеинженерных конструкций для восстановления костной ткани в области дна

верхнечелюстной пазухи (И.С.Алексеева, А.А.Кулаков, Д.В.Гольдштейн,

2012).В результате внедрения этих и других инновационных технологий в

ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ оптимизированы хирургические технологии

ведения пациентов с патологией пазух перед дентальной имплантацией и синус-

лифтингом, значительно повышена эффективность лечения воспаления

верхнечелюстной пазухи после синус-лифтинга, в том числе и за счет

использования малоинвазивной эндоскопической техники, радиоволнового

скальпеля, что позволило минимизировать операционную травму и кровотечение

во время операции, уменьшить сроки реабилитации пациента (А.А.Кулаков,

Т.К.Хамраев, А.С.Каспаров, 2012).

Вместе с этим, несмотря на проведенные клинические (Р.О.Даминов,

С.Б.Буцан, А.А.Кулаков, 2010; 2016), экспериментальные (А.С.Григорян, 2000;

2010; 2014; А.А.Михайловский, А.В.Волков, 2015), гистоморфологические

(А.В.Волков, В.А.Бадалян, 2012; Т.В.Брайловская, 2015; Р.М.Бениашвили,

А.А.Кулаков, А.Н.Гурин, Л.А.Григорьянц, В.С.Комлев, В.А.Семкин, 2017)

исследования взаимоотношения костной ткани, искусственных

биодеградируемых материалов с дентальным имплантатом, реакции собственно

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса с вышеназванными объектами

остаются малоизученными, а значит, затруднено прогнозирование исходов

любых, даже самых малоинвазивных и «щадящих» хирургических вмешательств

на верхнечелюстном синусе: от одномоментнойэндоназальной санации

верхнечелюстной пазухи с эндоскопически ассистированным синус-лифтингом

перед дентальной имплантацией (Р.О.Даминов, А.А.Кулаков, И.И.Сухарский,

Т.П.Шелудченко, 2012, 2015) до субантральной аугментации пористым титаном

(С.В.Сирак, Е.В.Щетинин, 2016) или аллогенными костными блоками,

14 предварительно адаптированными к использованию с помощью 3D

моделирования и стереолитографического прототипирования (А.А.Слетов,

2012;W.D.Grimm, 2016). Следовательно, отсутствует системный и научно

обоснованный подход к выбору метода, реконструктивного материала,

оперативной тактики хирургического вмешательства на верхнечелюстном

синусе, а также принципов послеоперационной терапии с точки зрения

саногенетических механизмов регенерации и развития патологических систем в

основных анатомических структурах гайморовой пазухи при стоматологических

имплантологических манипуляциях. Это, безусловно, свидетельствует об

актуальности проведения дальнейших научных исследований в данной области

медицины.

Исходя из вышеизложенного, после проведенного анализа имеющихся

литературных данных, выявлена неоднозначность существующих взглядов на

рассматриваемые проблемы. Отсутствуют углубленные базисные данные о

возможности разработки и внедрения новых, этиотропно и патогенетически

обоснованных методов лечения больных одонтогенным гайморитом, которые

позволят уменьшить количество послеоперационных осложнений, обеспечат

полную санацию гайморовой пазухи с восстановлением естественного

дренирования и вентиляции пазухи с полостью носа. Недостаточно изучена

возможность прогнозирования осложнений в повседневной стоматологической

практике с применением обоснованных профилактических мероприятий.

Таким образом, на основании анализа отечественной и зарубежной

литературы следует заключить, что этиотропное и патогенетическое

обоснование, а также разработка новых методов диагностики и терапии

одонтогенных верхнечелюстных синуситов, а также улучшение на этой основе

результатов хирургического лечения данной патологии, является чрезвычайно

актуальной научной проблемой, имеющей важное значение для целого ряда

специальностей, таких, как патологическая физиология, стоматология,

оториноларингология и челюстно-лицевая хирургия.

15

Цель исследования

Повышение эффективности этиотропной и патогенетической терапии

одонтогенного гайморита путем совершенствования миниинвазивных методик

оперативных вмешательств и разработки новых средств терапии для

восстановления функции слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Задачи исследования

1. Установить основные этиологические факторы одонтогенного

происхождения, обуславливающие развитие верхнечелюстного синусита.

2. Изучить функциональные и морфогистохимические механизмы реакций

слизистой оболочки верхнечелюстных пазух при воспалительном процессе

одонтогенной этиологии.

3. Установить особенности видового состава микрофлоры гайморовых пазух

больных с диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии.

4. Уточнить механизмы метаболизма тканей верхнечелюстного синуса и

связи сосудистых нарушений в его слизистой оболочке с энергетическим,

белковым и углеводным обменом при возникновении ороантрального сообщения

после удаления зуба.

5. Дать морфологическую и гистохимическую характеристику

патологическим изменениям в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при

нарушении его целостности во время эндодонтических стоматологических

вмешательств.

6. В эксперименте на животных изучить:

- особенности посттравматических процессов в слизистой оболочке

верхнечелюстного синуса;

- морфологические изменения в тканях верхнечелюстного синуса при

искусственно воспроизведенном воспалительном процессе одонтогенной

этиологии;

- динамику патофизиологических изменений в слизистой оболочке и костных

структурах верхнечелюстной пазухи при формировании ороантрального соустья;

16 - характер структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке и

костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании различных по

происхождению костнозамещающих препаратов.

7. Разработать новые и усовершенствовать уже существующие

малоинвазивные методики по удалению инородных тел из верхнечелюстного

синуса.

8. Изучить морфогистохимические особенности регенерации слизистой

оболочки после проведения различных оперативных вмешательств на

верхнечелюстном синусе.

9. Разработать новые методы оценки функционального состояния слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса в до- и послеоперационном периоде.

10. Разработать новые средства терапии для включения в комплекс лечебных

мероприятий по восстановлению функций слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса, в эксперименте на животных оценить их токсические

и иммуномодулирующие свойства, в клинических условиях – лечебную

эффективность.

Научная новизна полученных результатов

1. Впервые систематизированы сведения о причинах и условиях

развития гайморитов одонтогенной этиологии, уточнены механизмы развития,

течения и исходов патологических процессов в придаточных пазухах носа

саногенетического и альтеративного характера.

2. Впервые в эксперименте на животных изучены патогенетические

звенья в механизмах развития патологии верхнечелюстного синуса одонтогенной

этиологии, исследованы типовые патологические процессы и ответные реакции

организма на местном и системном уровнях на действие патогенного фактора.

3. Изучены морфометрические, морфологические, гистохимические и

биохимические закономерности реакций слизистой оболочки при

моделировании in vivo различных звеньев морфогенеза верхнечелюстного

синусита одонтогенной этиологии.

17

4. Впервые на основании морфогистохимических исследований

установлены новые факты связи между характером одонтогенного воспаления и

состоянием слизистой оболочки гайморовой пазухи.

5. Впервые в эксперименте на крупных животных in vivo выявлен

характер структурных и морфологических изменений слизистой оболочки и

костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании различных по

происхождению костнозамещающих препаратов. Раскрыты некоторые

молекулярные механизмы регулирования остеорепаративной регенерации при

использовании пористого титана для замещения костных дефектов

верхнечелюстной пазухи.

6. Установлен «каскадный» характер функциональных и

морфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при

перфорации верхнечелюстной пазухи во время эндодонтического вмешательства

на зубах верхней челюсти или при неполноценной обтурации корневых каналов

зубов, корни которых прилегают или выстоят непосредственно в полость

верхнечелюстной пазухи.

7. Впервые обнаружены факторы, способствующие развитию

осложнений со стороны слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в

послеоперационном периоде:

- установлена выраженная экспрессия белка α-SMА+ в препаратах

основной и, в меньшей степени – контрольной группы. В препаратах группы

сравнения α-SMА+ клеток не обнаружено, что доказывает ограниченные

возможности реэпителизации оставленных после радикальной операции

участков слизистой оболочки верхнечелюстного синуса;

- установлена выраженная экспрессия VWF+ клеток в стенках кровеносных

сосудов в препаратах основной группы, что свидетельствует об уменьшении

склонности оперированных тканей в основной группе, и в меньшей степени, в

контрольной, к кровотечениям, и наоборот, недостаток VWF+ клеток в стенках

кровеносных сосудов в препаратах группы сравнения значительно увеличивает

риск развития послеоперационных кровотечений;

18

- обнаружена сильная прямая линейная корреляционная связь (Кс=0,821)

между количественными и качественными характеристиками структурных

образований слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Так, изменение

соотношения реснитчатых и бокаловидных клеток на фоне воспалительного

процесса одонтогенной этиологии коррелирует со снижением интенсивности

реакции на сГАГ и повышением гистохимической активности нГАГ, что

свидетельствует о наличии гиперпластических изменений покровного эпителия

и очагового нарушения стратификации слоев слизистой оболочки гайморовых

пазух.

8. В дополнении к уже имеющимся, получены новые данные о

морфофункциональной перестройке, структурных и морфологических

изменениях в слизистой оболочке и костной ткани верхнечелюстного синуса при

использовании различных по происхождению костнозамещающих препаратов на

основе аллогенной кости, β-трикальцийфосфата и пористого титана.

Установлено, что альтернативой заменой костному коллагену и кальций фосфат-

содержащимматериалам, применяемым в реконструктивно-пластических

операциях на верхнечелюстном синусе и для субантральной аугментации кости

верхней челюсти при дентальной имплантации является пористый титан.

9. Впервые в клинике апробированы усовершенствованные

малоинвазивные методы оперативного доступа к верхнечелюстному синусу и

хирургические способы лечения верхнечелюстного синусита.

10. Впервые разработаны новые средства для оценки эффективности

проводимого лечения верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии:

- «Универсальная жидкость-индикатор для определения скорости

мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса»;

- «Универсальная жидкость-маркер для определения выделительной и

всасывательной способности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса».

19

11. Впервые разработаны новые средства для включения в комплекс

послеоперационной терапии верхнечелюстного синусита одонтогенной

этиологии:

- «Адгезивная полимерная растворимая пленка для депонирования

лекарственных веществ на поверхности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса»;

- «Лечебный эликсир для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса при пластике ороантрального соустья».

12. Проведен анализ механизмов развития клиники верхнечелюстных

синуситов одонтогенного происхождения, подвергнуты анализу особенности

дифференциальной диагностики и лечения с позиции ведущей дисциплины.

13. Впервые разработаны качественно новые методы оценки состояния

слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, повышающие эффективность

диагностики патологических нарушений ее структурных и функциональных

связей и расширяющие возможности направленной саногенетической терапии.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования уточнены особенности

механизмов формирования воспалительного процесса одонтогенной этиологии в

верхнечелюстном синусе не только с позиции патологической физиологии, но и

с позиций челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии, что позволило

разработать и внедрить новые методы диагностики и лечения одонтогенных

верхнечелюстных синуситов.

Полученные практические результаты позволяют решить медико-

социальную проблему современной патологической физиологии, стоматологии и

оториноларингологии, а также существенно расширяют возможности решения

других общемедицинских проблем, возникающих при изучении патологических

состояний живого организма.

На основе разработанного при выполнении диссертационного

исследования лечебно-диагностического алгоритма помощи больным с

20 верхнечелюстными синуситами одонтогенного происхождения, стало

возможным планирование новых направлений фундаментальных исследований и

клинической работы.

В диссертационной работе разработаны качественно новые критерии

оценки функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи для оптимизации профилактической работы с целью снижения риска

развития острого и хронического воспаления одонтогенной этиологии.

Результаты проведенного научного исследования позволяют

структурировать научную и практическую деятельность врачей-стоматологов и

врачей-оториноларингологов, поскольку позволяют экстраполировать

изученные эффекты от предлагаемых новых способов диагностики и лечения

верхнечелюстных синуситов одонтогенного происхождения на

профессиональную сферу их деятельности.

Практическому здравоохранению предложены новые средства диагностики

и лечения верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии с достаточно

простой технологией изготовления с использованием доступных компонентов,

обладающие широким спектром терапевтических свойств.

Обоснованы новые показания к использованию существующих и

расширена возможность к применению новых остеопластических препаратов

отечественного производства на основе β-трикальцийфосфата и пористого

титана, в том числе при реконструкции дна верхнечелюстного синуса для

последующей дентальной имплантации.

Методология и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено в категориальном поле

патологической физиологии, оториноларингологии, челюстно-лицевой хирургии

и клинической стоматологии с применением междисциплинарного подхода,

опирающегося на научные принципы прогнозирования и экстраполяции данных,

что позволило значительно расширить область применения каждой

дисциплинарной методологии в отдельности.

21

В диссертации использованы методологические подходы,

соответствующие паспортам специальностей «14.03.03 - патологическая

физиология» и «14.01.21 – стоматология» в части проспективного моделирования

патологических процессов и экспериментальных исследований на животных,

результаты которых экстраполированы на клинику и в части клинико-

инструментальных и лабораторных исследований, направленных на разработку

новых методов диагностики, лечения и реабилитации при заболеваниях

челюстно-лицевой области.

Работа выполнена в дизайне междисциплинарного исследования по

методике сравнения с формированием основных и контрольных групп, с

интерпретацией полученных результатов с позиции «ведущей» дисциплины, с

соблюдением ассоциативных связей различных формулировок одного и того же

понятия. Сбор и обработка данных о результатах исследования проводились

методом структуризации в соответствии с разработанным автором дизайном

научной работы. Использованы лабораторные, экспериментальные,

клинические, морфологические, иммуногистохимические, биохимические,

цитологические и микробиологические методы исследования. Предметом

исследования стала разработка обоснованных путей этиотропной,

патогенетической, саногенетической терапии верхнечелюстного синусита

одонтогенного происхождения.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Экспериментальное моделирование структурных и морфологических

патологических изменений в слизистой оболочке и костной ткани

верхнечелюстного синуса.

2. Роль сосудистых нарушений в изменении тканевого дыхания, обмена

веществ слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и развитии

дистрофических процессов в морфогенезе верхнечелюстного синусита

одонтогенной этиологии.

22 3. Оценка структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке

и костной ткани верхнечелюстного синуса экспериментальных животных при

использовании различных костнопластических препаратов.

4. Особенности видового состава микрофлоры гайморовой пазухи при ее

хроническом одонтогенном воспалении и при различных по характеру

инородных телах.

5. Возможность реэпителизации слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса после радикальной и малоинвазивной операции на гайморовой пазухе.

6. Использование усовершенствованных миниинвазивных методик

оперативных вмешательств и новых средств терапии для восстановления

функции слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в эксперименте и

клинике.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность проведенного исследования определяется

- формированием достаточного количества наблюдений (n=192) в

экспериментах на животных (белые лабораторные крысы, морские свинки,

бараны) с разработкой экспериментальных моделей ороантрального соустья,

травмы и воспаления одонтогенной этиологии;

- формированием достаточного количества клинических (n = 298)

наблюдений, наличием контрольной группы (n=30) и группы сравнения (n = 60),

использованием современных методов экспериментального моделирования

различных патологических состояний организма, экстраполируемых в клинике,

использованием высокоинформативных методов функциональной диагностики,

электронно-микроскопического и иммуногистохимического исследований,

обработкой полученных результатов современными методами статистического

анализа.

Научное исследование проведено в рамках Государственного задания

Министерства здравоохранения Российской Федерации для ФГБОУ ВО

«Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства

23 здравоохранения Российской Федерации по осуществлению научных

исследований и разработок, в ч.2, р.1, по темам: «Стволовые клетки пульпы в

регенерации и иммуномодуляции» и «Изучение механизмов регенерации при

использовании новых биоинженерных конструкций на основе аутологичных

мезенхимальных стволовых клеток и материалов-матриксов различного

происхождения».

Диссертационное исследование выполнено на научной платформе

регенеративной медицины в соответствии со «Стратегией развития медицинской

науки в Российской Федерации на период до 2025 года» и планом научных

исследовании в рамках в рамках НИОКР «Индивидуальная реактивность и

вариативность патологических состояний и фармакологического эффекта»,

номер государственной регистрации: 01201355201, и отраслевой научно-

исследовательской программы №22 – «Стоматология» в федеральном

государственном бюджетном образовательном учреждении высшего

образования «Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО СтГМУ

Минздрава России) на кафедрах патологической физиологии, стоматологии,

оториноларингологии, центре практических навыков, центре

персонализированной медицины научно-инновационного объединения, центре

экспериментального моделирования свиварием ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава

России.

Научные исследования поддержаны Российским научным фондом в

проектах №14-15-00326 «Изучение механизмов репаративной остеоинтеграции в

челюстных костях экспериментальных животных при имплантации различных

остеоиндуктивных, остеокондуктивных материалов и тканеинженерной

конструкции с использованием нерезорбируемого пористого титана и пористых

гранулированных кальцийфосфатных биокерамических материалов» (2014-2015)

и №14-25-00107 «Разработка технологии направленной тканевой регенерации в

челюстно-лицевой области с использованием экто-мезенхимальных

плюрипотентных клеток из субэпителиальных тканей мягкого нёба» (2015-2016).

24 Исследования поддержаны в совместных проектах с зарубежными научными

фондами: проект «NeuralCrest-DerivedStemCells (NCSCs)

forRegenerativeMedicine»по заявке вNewtonFound (NewtonInstitutionalLinksgrant,

Великобритания), соглашение о реализации проекта №277360675 (2015-2017) и

проект «Изучение потенциала аутологичных тромбоцитарных концентратов в

регенерации дефектов альвеолярной кости на овцах и козах» – совместный

российско-индийский грант в РФФИНД №17-54-45151 (2016).

Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на

научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной

стоматологии», посвященной 80-летию проф. А.Г. Шаргородского (Смоленск,

2010), XII научно-практической конференции «Актуальные вопросы

клинической стоматологии» (Санкт- Петербург, 2011), XX Всероссийской

научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (г.

Москва, 2012); VII Всероссийском научном форуме с международным участием

«Морфология 2013» (г. Москва, 2013), «Неделе науки 2013» (Ставрополь, 11-

13.11.2013);XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и

молодых ученых (Ставрополь, 2014); III international Symposium «Age of

Regenerative Medicine» on Proliferation and Differentiation of humaneto-

mesenchymal Stem Cellsfrom Human Palateev aluated in vitro and ex vivo (Stavropol,

11.11. 2014); «Неделе науки 2014» (Ставрополь, ноябрь 2014); III International

Symposium «Age of Regenerative Medicine» on Proliferation and Differentiation of

humanecto-mesenchymal Stem Cells from Human Palateevaluated in vitro and ex vivo

(Stavropol, 13-18.05.2015); «Неделе науки 2015» (Ставрополь, 14-16.11.2015); VI

Открытой международной научно-практической конференции молодых ученых

и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической

медицины» (Москва, 22-25.11.2015); III Symposium on Regenerative Medicine,

Bilateral Russia-Germany workshop with involvement of UK-based and other

international researchers, in Stavropol at the StGMU (10-11.11.2016, Stavropol);

«Неделе науки 2016» (г.Ставрополь, 16-18.11.2016);III Japan-Russian International

Conference «Socially Significant Human Diseases, Medical, environmental and

25 technical problems and their solutions» (10-20.04.2016, Tokyo, Japan); 95-ой

Генеральной сессии IADR (International Association for Dental Research) вСан-

Франциско (23-27.03.2017, США).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников

кафедр патологической физиологии, стоматологии и оториноларингологии

ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России.

Внедрение результатов исследований

В результате поэтапного финансирования научной работы в рамках

выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения

Российской Федерации для ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

Федерации по осуществлению научных исследований и разработок, в ч.2, р.1, по

темам: «Стволовые клетки в регенерации и иммуномодуляции» и «Изучение

механизмов регенерации при использовании новых биоинженерных конструкций

на основе аутологичных мезенхимальных стволовых клеток и материалов-

матриксов различного происхождения», которые легли в основу

диссертационного исследования, автором разработаны новые методы и средства

профилактики воспалительных заболеваний верхнечелюстного синуса

одонтогенной этиологии. Материалы диссертационного исследования

используются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии,

стоматологии, оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-

лицевой хирургии Ставропольского государственного медицинского

университета.

Результаты исследования внедрены и используются в лечебной работе

государственных и частных учреждений, в том числе ЛОР-клиники г.

Ставрополя, челюстно-лицевого отделения стоматологической клиники

«Аполония», отделения челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии, ЛОР-

отделения оториноларингологии Ставропольской краевой клинической

больницы (ГБУЗ СК «СККБ»), профильных отделениях центральных районных

26 больниц городов Буденновск и Ипатово, в частных медицинских

стоматологических клиниках «Полет» и «Фитодент».

Публикации. По теме диссертации опубликованы 50 печатных работ, из них

32 – в изданиях, включенных в Перечень российских рецензируемых научных

журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты

диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, в том

числе, 12 статей в журналах, входящих в международные наукометрические базы

цитирования SCOPUS, PubMed и WoS, получено 4 приоритетные справки на

изобретение. Общий объем публикаций составил 67 печатных листов, личный

вклад 90%.

Личный вклад автора в исследование.

Диссертант лично спланировал исследование, предложив оригинальные

идеи и методологию обработки результатов. Автор самостоятельно провел

подробный анализ современной литературы, разработал методологические и

методические основы исследования, лично выполнил основные методики

исследования (экспериментальные, рентгенографические, клинические,

морфологические, лабораторные), курировал больных в течение всего времени

наблюдения. Автором разработаны ретроспективный и проспективный блоки

исследований, для получения информации по теме диссертации как в ходе

экспериментальной, клинической работы, таки и из официальной медицинской

документации. Результаты исследований зафиксированы в журналах

экспериментальной части исследования, протоколах лабораторной части работы

и в индивидуальных амбулаторных картах больных. Автором самостоятельно

проведена статистическая обработка и анализ полученных данных. Проведённые

исследованияпозволили получить достоверные, объективные и обоснованные

выводы, на основании которых разработаны практические рекомендации.

Авторский вклад в написании научных работ по теме диссертации – 90%.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 436 страницах

компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и

методов исследования, одиннадцати глав собственных исследований, главы

27 обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических

рекомендаций, указателя литературы, который включает 424 источника, из них

212 отечественных и 212 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована

180 рисунками и микрофотографиями, содержит 51 таблицу.

28 ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТКА

ОДОНТОГЕННЫХ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ (обзор литературы)

1.1. Распространенность одонтогенных воспалительных процессов в

верхнечелюстных пазухах

Одонтогенный гайморит, согласно литературным источникам, в 3-7%

случаев в общей структуре хирургических стоматологических заболеваний [1, 12,

24, 82, 97, 176], в частности, различного рода осложнения после вмешательства

на верхнечелюстном синусе возникают в 80% случаев [5, 13, 27, 49, 92, 97, 152].

Проблеме ОДГ, которая находится на стыке двух специальностей —

оториноларингологии и стоматологии — посвящено большое количество

исследований, в частности, по изучению этиологии и патогенеза данного

заболевания [17, 22, 37, 42, 59, 75, 88, 155, 264]. Несмотря на внедрение новых

прогрессивных методов лечения заболеваний, число больных с воспалительными

заболеваниями околоносовых пазух сохраняется на высоком уровне. Синуситы,

охватывая преимущественно трудоспособные слои населения (возраста от 21 до

60 лет), приводят к существенным экономическим потерям. Доля гайморита в

структуре синуситов составляет 56-73%, а ежегодный прирост заболеваемости

составляет 1,5-2,0% [16,244]. Больные с одонтогенным происхождением

гайморита чаще остаются без адекватной специализированной помощи в ЛОР-

клиниках [29,156].

По данным профессора А.А.Кулакова (2012), в некоторых странах

пациенты с синуситом составляют 20-30% среди всех госпитализируемых в ЛОР-

отделение [94, 96], а в США, согласно данным Национального центра по

статистике заболеваний, воспалительные процессы параназальных пазух

считаются наиболее распространенными хроническими процессами в общей

структуре патологий челюстно-лицевой области [231, 290].

В последнее времявыявлена тенденция к увеличению числа

рецидивирующих и хронических форм заболевания, более высокой частоты

29 развития осложнений - такая ситуация обусловлена сложностью диагностики,

часто встречающимся латентным течением патологического процесса и

агрессивностью микрофлоры [6, 52, 87, 171].

По данным Ф.И.Шульман (2003), А.М.Сипкина (2006), Р.С.Зекерьяева

(2009) больные ОДГ составляют от 18 до 25% среди пациентов с процессами в

области верхнечелюстной пазухи и более 10% всех диагнозов при

госпитализации в челюстно-лицевые стационары. Близкие данные (25-30%)

приводят и другие авторы [61, 164, 202]. В части исследований Макаровой Н.В.

(2013) показано, что ОДГ встречается чаще, чем распознается, имеет ряд

отличительных особенностей и клинически протекает по-другому, чем

риногенный, поэтому требует иных подходов к выбору адекватного лечения

[108], кроме этого, данная форма синусита также как и острые гаймориты

неодонтогенного происхождения, обхватывает наиболее трудоспособные слои

населения. По мнению А.Б.Киселева (2012), заболеваемость ОДГ имеет

тенденцию к росту, несмотря на значительный прогресс в развитии

стоматологической помощи населению [119]. Лечение больных ОДГ

представляет собой не только медицинскую, но и определенную социальную

проблему, поскольку больные являются наиболее работоспособной группой

населения в возрасте 20-55 лет [123, 128].

По данным Т.Г. Робустовой (2000, 2010) за 50 лет заболеваемость

одонтогенным синуситом увеличилась в 10 раз [155, 156].

В статье В.Д. Архипова [13] отмечено, что при обследовании пациентов

хронический синусит выявлен у 29,6%, из которых 35,2% составила группа

риногенной этиологии, 52,1% - одонтогенной, и 12,7% неизвестной причины

патологического процесса ввиду его наличия как в полости носа, так и в области

зубов.

По сведению ряда авторов, можно выделить три клинических формы

воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух: риногенную (50%),

одонтогенную (30%) и смешанную (20%) [52, 90, 188, 219, 305]. По другим

данным, например, профессора Г.Е. Труфанова (201) одонтогенный гайморит

30 встречается в среднем, в 20% случаев, а смешанный (рино-одонтогенный) – в 3%

случаев от общего числа гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой

области, а от всех случаев гайморита 87 и 13% случаев, соответственно [181].

Не взирая на успехи, достигнутые в лечении верхнечелюстных синуситов,

частота гнойно-воспалительных осложнений все еще остается высокой [4, 8, 18,

39, 43, 73, 95, 132, 166, 189]. По данным Х. М. Магомедова (2013), эта болезнь

чаще встречается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет [170].

При таком широком распространении ОДГ вопросы его диагностики и

лечения до настоящего времени остаются дискутабельными [38, 40, 137, 145, 165,

179, 180, 332].

Современная патологическая физиология уделяет много внимания

взаимосвязи между клетками, органами и тканями с одной стороны, и всем

организмом в целом — с другой, что способствует лучшему пониманию

сущности учения о целостности и взаимосвязи всего, что происходит в

человеческом организме. Не вызывает сомнений тот факт, что многие

заболевания, которые ранее ошибочно рассматривались как изолированные

поражения определенных органов, в настоящее время трактуются как местное

проявление общего заболевания организма [42, 45, 48, 53, 63, 112, 115].

По мнению Е. Б. Владимирова (2002), одонтогенный гайморит следует

рассматривать как общее заболевание, в основе которого лежит реакция

организма на раздражение слизистой оболочки синуса в результате

проникновения и активизации одонтогенного фактора [38]. При этом

интенсивность воспалительных проявлений, имеющих клинические проявления

от латентной до манифестной форм гайморита, а также сам исход этого

заболевания, зависят от системных рефлекторых и гуморальных механизмов

независимо от того, предшествует местный процесс развитию общего

заболевания или, наоборот, местные изменения в пазухе проявляются по мере

развития общего заболевания организма [33, 116, 187, 290].

Как отмечает Р.О. Даминов (2010), проблема одонтогенного синусита

занимает важное место в современной медицине, а частота данной патологии

31 растет [49]. Сегодня врачам разных профилей приходится иметь дело с данным

заболеванием. Нередко именно оториноларинголог является первым

специалистом, к которому обращается пациент. Несмотря на появление новых

методов прогнозирования, диагностировать одонтогенный синусит не всегда

возможно из-за неспецифической клинической картины и именно по этой

причине проблема совершенствования диагностики, профилактики и лечения

одонтогенных гайморитов по-прежнему сохраняют свою новизну и актуальность

[157, 160, 225, 283].

Таким образом, проблема одонтогенного верхнечелюстного синусита

остается актуальной, ведь именно этот вид воспалительных процессов челюстно-

лицевой области составляет большую часть и является довольно сложным по

лечению и приводит к существенным нарушениям со стороны всей

зубочелюстной системы и организма в целом [62, 64]. Для более полного

понимания закономерностей и причин, приводящих к возникновению

одонтогенного воспаления в гайморовых пазухах, целесообразно рассмотреть

анатомические, возрастные и физиологические аспекты их развития и

функционирования.

1.2. Возрастные, анатомические и физиологические особенности развития

и функционирования гайморовых пазух

Развитие гайморовой пазухи начинается на девятой неделе внутриутробной

жизни плода. Рентгенологически местоположение ее можно определить лишь с

четвертого месяца эмбрионального периода [98, 109]. Во фронтальной плоскости

гайморова полость в этом возрасте представляет собой узкую щель,

расположенную между верхним отделом наружной стенки полости носа и

нижней частью внутренней стенки глазницы; на сагиттальном разрезе форма ее

каплевидная, с заостренным задним концом. У новорожденных гайморовы

пазухи по форме (во фронтальной плоскости) приближаются к треугольнику с

32 закругленными углами; к этому времени на рентгеновских снимках начинают

отчетливо прослеживаться фолликулы зачатков молочных зубов [14, 44, 86, 199].

Изменения формы и объема верхнечелюстной пазухи с ростом лицевого

отдела черепа происходит за счет образования бухт и своеобразных выпячиваний,

причем объем максиллярного синуса в среднем составляет 10-12 см3, а в

некоторых случаях может достигать и 40-45 см3 [106]. Это самая большая из всех

придаточных пазух носа и по форме напоминает четырехстороннюю пирамиду.

Период прорезывания молочных зубов у детей (от полугода до трех лет)

характеризуется не только нарастанием размеров пазухи, но и увеличением ее

пневматизации. Начало пневматизации гайморовых пазух, под которым следует

понимать возникновение пространства между ее стенками, можно отнести к

первым месяцам жизни ребенка. По данным Г.Е.Труфанова (2011) в годовалом

возрасте пазухи имеют около 8-18 мм в длину, 2-4 мм в высоту и 2-10 мм в

ширину [181].

Наиболее быстрое увеличение размеров пазухи происходит в возрасте от

двух до пяти лет и менее выраженное - в период формирования постоянного

прикуса, от шести до тринадцати лет. Окончательная дифференциация

гайморовой пазухи происходит после прорезывания верхних зубов мудрости - от

14 до 20 лет [15, 76, 208]. Первые признаки инволютивных изменений костных

стенок гайморовых пазух выявляются в возрасте 30-40 лет и выражаются в

появлении остеопороза в губчатом веществе под ее дном, а также в атрофии

нижнего края альвеолярного отростка. В возрасте 50-60 лет анатомически (реже

и труднее - на рентгенограммах) определяется истончение стенок гайморовых

пазух, прежде всего внутренней стенки. После 60 лет атрофия стенок гайморовых

пазух нарастает, что сопровождается частичной или полной потерей зубов

верхней челюсти. В связи с последним обстоятельством ряд авторов связывает

факт учащения появления асимметричных пазух по мере старения организма, так

как потери зубов не носят симметричный характер [227].

Следует отметить, что вышеперечисленные инволютивные изменения

гайморовых пазух не всегда совпадают с паспортным возрастом пациентов. Эти

33 изменения нарастают соответственно потере зубов и проявляются позднее в

случаях сохранения жевательного аппарата [19, 50, 93, 173].

С возрастом меняется соотношение дна гайморовых пазух с дном полости

носа. До 14 лет, как правило, дно пазухи располагается выше дна полости носа, в

последующих возрастных группах эти взаимоотношения изменяются, и дно

пазухи все чаще и чаще начинает определяться ниже дна полости носа [26].

Морфологические особенности гайморовых пазух во всех возрастных

периодах связаны с характером функциональной нагрузки на их стенки в

процессе жевания. Длительные жевательные нагрузки одной стороной челюсти

приводит к уменьшению высоты и расширению пазухи на противоположной

стороне [51, 89]. Большие коренные зубы верхней челюсти, обладающие

наиболее мощной жевательной способностью среди других групп зубов,

особенно тесно анатомически связаны с внутренней и наружной стенками

гайморовых пазух и их дном анатомически.Как правило, нёбный корень первого

большого моляра верхней челюсти располагается непосредственно под

внутренней, а щечные - под наружной стенками пазух. В некоторых случаях

корни больших коренных зубов или приподнимают дно гайморовой пазухи или

перфорируют его; в этих случаях корни зубов расположены кнутри от наружной

и внутренней стенок пазухи и сближены между собой. Соотношение корней

верхних моляров с дном гайморовой пазухи может быть установлено на боковых

снимках черепа, ортопантомограммах, компьютерных томограммах или на

внутриротовых рентгенограммах [26, 33].

Таким образом, при распознавании и лечении заболеваний и повреждений

гайморовых пазух следует учитывать их возрастные особенности и тип костной

структуры. Анатомически придаточные (околоносовые) пазухи представляют

собой воздухоносные полости, расположенные вокруг полости носа и

сообщающиеся с ней через естественные отверстия. Имеются четыре пары пазух:

верхнечелюстные, лобные, решетчатый лабиринт и клиновидные пазухи.

С.Д.Варжапетян (2013) и В.Р.Гофман (2007) различают передние пазухи и задние,

считая такое подразделение удобным с позиции диагностики, так как передние

34 пазухи открываются в средний носовой ход, а задние – в верхний носовой ход [33,

44].

Сверху гайморова пазуха взрослого человека ограничена от глазницы

костной стенкой, впереди – достигает слезно-носового канала, здесь она отделена

от канала прослойкой соединительной ткани толщиной всего около 1.5 мм. Сама

внутренняя стенка синуса сообщается со средним носовым ходом через слепое

отверстие. Нижнюю стенку образует альвеолярный отросток на протяжении от

первого премоляра до бугра верхней челюсти. Анатомической особенностью

нижней стенки пазухи является то, что в ряде случаев костная перемычка между

верхушками корней прилежащих к ней зубов и просветом самой пазухи может

быть толщиной до 1 мм, а в некоторых случаях ее роль выполняет слизистая

оболочка пазухи[12, 88].

По данным С.З.Пискунова (2006) слизистая оболочка синуса представляет

собой непосредственное продолжение слизистой оболочки полости носа,

поскольку она покрывает все стенки пазухи и состоит из эпителиального слоя,

расположенного на базальной мембране, и собственного слоя слизистой [131, 132,

133, 134, 142]. Слизистая выстлана псевдомногослойным плоским эпителием, с

мерцательными, бокаловидными, короткими и длинными вставочными

клетками[135, 136, 140, 175, 176]. Таким образом, эпителий верхнечелюстной

пазухи – мерцательный цилиндрический, толщиной от 0,1 до 0,5 мм, с

многочисленными ресничками на своем свободном конце [138, 139, 141]. В

структуре эпителия выделяется три типа клеток: реснитчатые, бокаловидные и

базальные, которые находятся у основания и в контакте с бокаловидными

клетками. Основу эпителия составляют реснитчатые клетки [175, 176]. Важным

компонентом таких клеток являются имеются микроворсинки диаметром 0,1 мкм,

содержащие микрофибриллы. Основной задачей микроворсинок представляется

увеличение всасывающей поверхности реснитчатой клетки [133]. Реснитчатые

клетки, как правило, обновляются через каждые 4-6 недель [142], что по данным

В.С.Пискунова (2013) обеспечивает эффективную очистку эпителия путем

движение секрета с осевшими на нем частичками пыли и микроорганизмами в

35 верхнечелюстных пазухах по направлению выводных соустий [135]. NakamuraS.

(2009) отмечает, что при действии флагогенов, клетки быстро подвергаются

апоптозу [367]. В норме количество реснитчатых клеток соотносится к

бокаловидным, как 5:1 [375]. Среди эпителиоцитов расположены

внутриэпителиальные лимфоциты, выполняющие морфогенетическую функцию

контроля над пролиферацией и дифференцировкой эпителиоцитов [393].

Собственная пластинка эпителия представлена рыхлой волокнистой

соединительной тканью, содержащей эластические волокна. Выводные протоки

слизистых и серозных желез открываются на поверхности эпителия. В

собственной пластинке слизистой оболочки выделяют лимфоидную ткань,

ассоциированную со слизистой оболочкой полости носа и околоносовых пазух,

представленную диффузно расположенными лимфоцитами и

неинкапсулированными лимфоидными узелками [141, 401].

Одной из функций слизистой оболочки рассматривается всасывательная

способность околоносовых пазух, которая существенно изменяется под

влиянием различных факторов внешней и внутренней среды, а также зависит от

состояния структурных компонентов эпителия и процессов, происходящих в нем.

Условиями, определяющими параметры всасывания веществ, попадающих на

поверхность слизистой оболочки, рассматривают как характеристики активности

мерцательного эпителия, так и свойства самих флагогенов. В частности, атрофия,

мацерация эпителия, существенно меняют всасывание. Выявлена

корреляционная зависимость между выраженностью угнетения подлежащего

всасыванию вещества на двигательную активность ресничек, и длительностью

его контакт с поверхностью слизистой оболочки. Тоесть, факторы, снижающие

двигательную активностьреснитчатого эпителия, повышают способность

слизистой оболочки носа к всасыванию ксенобиотиков [143, 301, 415]. По

мнению С.З. Пискунова (2013) способность слизистой оболочки к всасыванию

возрастает пропорциональноинтенсивности повреждающего воздействия и

снижения ее функционального состояния [135].

36

Повышение проницаемости слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

может определяться воспалительным процессом вследствие воздействия

бактериологического фактора, как результат запуска перекисного окисления

липидов мембран эпителиальных клеток с изменением их физико-химических

свойств [148]. Воспалительный процесс снижает транспортную функцию

мерцательного эпителия, что изменяет способность к дренированию

верхнечелюстного синуса и повышению проницаемости слизистой.

Не менее важным является не только всасывательная, но и выделительная

способность слизистой оболочки – мукоциллиарный клиренс, при котором

движение выделяемой слизи направлено в сторону естественного сообщения со

средним носовым ходом [151]. Таким образом, для повышения эффективности

результатов лечения ОДГ следует рассмотреть и изучить морфологические и

физиологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в

зависимости от причин одонтогенной этиологии, его вызывающих.

1.3. Этиология и патогенез одонтогенного воспаления верхнечелюстных

пазух

Важным предрасполагающим фактором для развития ОДГ являются

анатомические особенности строения верхнечелюстной пазухи: чем больше

пневматизирована пазуха, тем ниже опускается ее дно в альвеолярный отросток

верхней челюсти и тоньше слой костной ткани, отделяющей корни верхних зубов

(моляров, премоляров) от пазухи. В результате патологических процессов в

периапикальных тканях, таких, как обострение хронических периодонтитов,

нагнаивание радикулярных кист, воспаления в области ретенированных и

дистопированных зубов, заболеваний маргинального периодонтита, костная

пластинка разрушается [11, 47, 85, 114]. Это обстоятельство, несомненно,

способствует развитию воспалительного процесса в пазухе и увеличивает

вероятность перфорации ее дна, попадания инородных тел (пломбировочного

материала, оболочки кисты, гноя, корней удаляемых зубов, инструментов) в

37 полость пазухи при эндодонтическом и хирургическом лечении, нередко с

образованием сообщения пазухи с полостью рта. По данным некоторых авторов,

перфоративные формы закономерно преобладают в структуре ОДГ [17, 46, 245,

319].

Инородные тела, которые проникают в верхнечелюстную пазуху при

перфорации, являются источником ее инфицирования. Характер патологических

изменений слизистой оболочки пазухи обычно зависит от длительности

пребывания инородных тел [19, 210, 263].

По мнению Г.А.Побережник (2013) любой воспалительный процесс,

происходит от премоляров и моляров верхней челюсти может осложниться

серозным и гнойным гайморитом [149].

По данным И.О.Походенько-Чудакововой (2015) источником

одонтогенного гайморита может стать ранее невылеченный зуб верней челюсти

(чаще всего, моляр или премоляр), с нарушенной технологией пломбирования

корней [148]. Причиной ОДГ может быть вяло текущий хронический

периодонтит, как следствие наличия в ротовой полости любогочастично или

полностью разрушенного нелеченного зубаот клыка до зуба «мудрости» [365].

Литературные источники свидетельствуют, что одонтогенным

верхнечелюстным синуситам наиболее подвержены взрослые в возрасте от 21 до

40 лет, что связано с возрастными особенностями заболеваемости кариесом

зубов. У детей такая патология встречается редко (перфорационный практически

не встречается), так как у детей структурно изменена пневматизация

верхнечелюстных пазух с наличием особой структуры губчатой костной ткани,

которая отделяеткорни зубов от дна синуса [2, 169, 338].

Бактериальный фактор определяет развитие синусита контактным, а также

гематогенным и лимфогенным путями [110, 215, 294]. Ведущим этиологическим

фактором инфекционного процесса являются пневмококки, гемолитические

стрептококки, стафилококки, а так же условно патогенные грамотрицательные

бактерии [124, 232, 412]. Вместе с тем, выявлены особенности

микробиологического пейзажа пазух, в зависимости от условий,

38 способствующих развитию синуситов. В частности, MehraP. (2009) при острых

верхнечелюстных синуситахконстатировалналичие преимущественно

однородной бактериальной флоры, при хронических гайморитах – смешанной

[350]. В большинстве случаев, микроорганизмы, выделяемые из

верхнечелюстных пазух идентичны микрофлоре полости рта, поскольку

анатомически верхнечелюстной синус и верхушки корней ряда зубов верхней

челюсти составляют единый комплекс [3, 113, 154, 237].Это обстоятельство

определяет и подтверждает взаимосвязь воспалительного процесса в

верхнечелюстной пазухе с одонтогенной инфекцией [149]. По данным

Н.А.Рабухиной (2006), микроскопические изменения слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса могут быть различными в зависимости от характера

процесса: острого, подострого, хронического, хронического с обострением [153].

Данные литературы свидетельствуют о том, что возбудителями

одонтогенного гайморита могут выступать различные микроорганизмы, которые

существуют в одонтогенных и стоматогенных очагах [28, 41, 143, 182, 234].

Согласно последним данным отечественной и зарубежной литературы, в

половине случаев острый одонтогенный синусит вызывают пневмококк и

гемофильная палочка [30, 167, 183, 191, 192]. Как считает ряд авторов, в

этиологии гайморита основная роль принадлежит микробному фактору [9, 20, 34,

111, 127, 158, 216, 306]. Сегодня актуальной является необходимость более

глубокого изучения механизма формирования патологического процесса на

клеточно-молекулярном уровне с выявлением взаимодействий и взаимосвязей

звеньев медиаторного каскада. Еще остаются малоизученными некоторые

патогенетические факторы, представляющие научно-практическую значимость

[10, 18, 54, 129, 193, 218, 299, 317, 322].

Особенностью одонтогенного гайморита является то, что острая его форма

в клинике практически не встречается, а является обострением латентно

текущего синусита [147, 319]. В отличие от острого, хроническое воспаление

начинается не с нарушений микроциркуляции и каскада последующих событий

в сосудистом русле, а с накопления активированных макрофагов [17, 55, 414].

39 Микроорганизмы, персистирующие в макрофагах, являются непрерывным

источником антигенной стимуляции, что приводит к постоянной секреции

медиаторов воспаления [117, 257]. Цитокины играют ключевую роль в

стабилизации иммунных реакций слизистой оболочки в норме и при

патологических состояний. Одним из существенных моментов является то, что

эндогенные цитокины действуют местно, там, где формируется иммунный ответ.

Однако в больших количествах они способны оказывать дистанционный эффект,

вызывая системные изменения, что отражает своеобразный дуализм их функции

[21, 81, 105].

Козлов В.А. (2001) рассматривает одонтогенный синусит как осложнение

первичного лечения. Как считает автор, заболеванию может предшествовать

сенсибилизация слизистой пазухи микрофлорой от очагов хронической

одонтогенной инфекции с последующим проникновением продуктов распада,

которые являются антигенами [85].

Следовательно, одонтогенные патологические процессы в периапикальных

тканях зубов, непосредственно прилегающих к нижней стенке верхнечелюстного

синуса, некоторые хирургические вмешательства в области зубов и костной

ткани верхней челюсти, а также и эндодонтические манипуляции, могут являться

источником инфицирования синуса. Однако эти факторы рассматриваются не как

непосредственно причинные, а как те, что обусловливают возникновение

заболевания.

Накопленный фактологический объем информации свидетельствуют о

выраженном токсическом влиянии пломбировочных материалов на слизистую

оболочку ВП [61]. Ряд авторов экспериментально изучали этот патологический

процесс и установили, что проникновение именно пломбировочного материала в

верхнечелюстную пазуху определяет все последующие изменения слизистой,

которые протекают как длительный цитотоксический процесс с клиническими

явлениями иммунодепрессии и воспаления [166, 211].

Ряд авторов считает, что природа одонтогенного воспалительного процесса

в гайморовой пазухе чаще всего обусловлена нагноением кисты [125, 204]. В этом

40 случае воспалительные процессы поражают слизистую дна гайморовой пазухи

контактно. При нарушении целостности оболочки кисты гнойное содержимое

заполняет гайморову пазуху, поэтому воспалительный процесс распространяется

на всю ее слизистую оболочку [336, 417].

В последние годы раскрыты многие патологические звенья механизма

развития одонтогенного гайморита. Однако до настоящего времени, учитывая

все основные особенности его течения, не выработано четкой единой концепции

этиологии и патогенеза одонтогенного воспаления в верхнечелюстных пазухах,

что указывает на целесообразность продолжения исследований в этом

направлении.

Таким образом, в основе развития, течения и исходов одонтогенных

гайморитов, в том числе и травматических, лежит типовой патологический

процесс – воспаление [61, 166, 167,168].

Основной причиной ОДГ остается факт проникновения бактериального

агента в пазухупосле врачебных манипуляций в области альвеолярного отростка,

либо со стороны нелеченных зубов. Условием для хронизации патологического

процесса можно считать блокаду соустья пазухи с полостью носа с

нарушениемфизиологических механизмов дренирования и вентиляции пазухи.

В патогенезе патологии важная роль принадлежит обтурации имеющегося

сообщения с полостью носа с затруднением отхождения из пазухи находящегося

и скапливающегося в процессе воспаления секрета. Именно изменения слизистой

оболочки в результате воспаления в виде инфильтрации, уплотнения и как

следствие, нарушения мерцательной функции ресничек покровного эпителия и

накопления патологического отделяемого,снижают проходимость соустья

пазухи, что влечет за собой изменение дренирования пазухи и ее вентиляции.

Кроме того, в полости синуса может создаваться отрицательное давление,

нарастанием отека, расширением венозного русла слизистой оболочки и

последующем венозным застоем в них [169, 203, 306]. Все описанные нарушения

вентиляции, дренирования с нарастанием гипоксических явлений, накоплением

недоокисленных продуктов создают условия для присоединения инфекционного

41 фактора и дальнейшего глубокого повреждения слизистой оболочки,

подслизистого слоя и стимуляции пролиферативных процессов. Хронический

процесс затрагивает и костная ткань стенок пазухи, которая может подвергнуться

резорбции с возможным развитием остеомиелита [68, 69, 351].

В связи с вышеприведенным анализом этиологии, пато- и

морфогистохимических изменений в слизистой оболочке пазухи особое значение

приобретают современные методы диагностики воспалительных процессов в

верхнечелюстных пазухах одонтогенного происхождения. В настоящее время

продолжается интенсивный поиск наиболее рациональных методов диагностики

и лечения больных одонтогенных гайморитов, разработка новых оригинальных

профилактических методов, которые позволяли бы минимизировать развитие

послеоперационных осложнений.

1.4. Диагностика и лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний слизистой

оболочки ВП остается сложной клинической проблемой [23, 38, 94, 110, 117, 120,

230, 258, 272,289]. Развитию воспалительного процесса в верхнечелюстных

пазухах способствует наличие естественной микрофлоры в полостях рта и носа,

в основном стафилококковой и стрептококковой. Пусковым механизмом

является снижение иммунологической реактивности организма на фоне

повышения вирулентности микрофлоры [24, 154, 399].

Для улучшения возможности диагностики большое значение имеют

вопросы классификации одонтогенных гайморитов, особенно при выборе

наиболее эффективного способа терапии. Необходима классификация для

практикующих врачей, которая наиболее полно отражает основные клинические

признаки заболевания.

Общепризнанной классификации одонтогенного гайморита до этого

времени нет. Некоторые авторы предлагают свои классификации [36, 78, 94, 97,

154, 157]. Проанализировав различные варианты классификации одонтогенных

42 гайморитов, следует прийти к выводу, что любая классификация в определенной

степени является условной. Осложнения одонтогенных гайморитов встречаются

довольно часто. Среди них значительное место занимают орбитальные

осложнения, что объясняется анатомическими особенностями верхней стенки

ВП [35, 126, 146,246, 313]. Распространение инфекции за пределы ВП через

переднюю и медиальную стенки встречаются редко [21, 102, 104, 349]. По

мнению ряда авторов, риногенная инфекция нередко обостряет скрыто текущий

патологический процесс, что может привести к поражению отдельных органов и

систем организма вследствие гематогенной диссеминации инфекции [83, 130,

149, 205]. При обследовании больных с инородными телами (пломбировочный

материал, корень зуба, дентальный имплантат) наиболее эффективна

компьютерная томография, так как она позволяет точно определить их

локализацию, размеры и форму [77, 173, 288, 397].

Проблемам лечения, профилактики и реабилитации больных с

одонтогенными гайморитами посвящено достаточное большое количество

исследований, однако вопрос продолжает сохранять свою актуальность [31, 185,

226, 275, 302]. Общие задачи, которые решают в процессе лечения одонтогенного

гайморита стоматолог и оториноларинголог, заключаются в санации пазухи и

восстановлении дренажной функции ее природных отверстий. С позиции

челюстно-лицевого хирурга, основным в лечении одонтогенного гайморита

является хирургическое вмешательство, характер и объем которого

устанавливается в зависимости от конкретной клинической ситуации [61, 304]. В

первую очередь, следует устранить причину заболевания: санировать

одонтогенный очаг хронической инфекции, осуществить пластическое закрытие

перфорации или фистульного хода [22, 67, 161, 242, 293].

Комплексный подход к лечению одонтогенного воспаления ВП, который

используют в настоящее время, обусловлен многофакторностью этиопатогенеза

заболевания. В последние годы заметно изменился подход к лечению

одонтогенных гайморитов в сторону внедрения принципа щадящего лечения,

которое в большей степени соответствует современному представлению об

43 очаговой инфекции. С этой позиции лечение одонтогенного гайморита должно

включать рациональное сочетание общих мер воздействия на организм пациента

с проведением этиопатогенетической местной терапии. Для успешного лечения

гайморита необходимым является создание достаточной концентрации

лекарственных веществ в тканях, что возможно только при введении препаратов

непосредственно в пазуху и обусловлено высокой восстановительной

способностью эпителия и выраженными его свойствами сохранять свои функции

даже после длительного локального воспаления [32, 58, 125, 129, 256, 268, 289,

299, 309, 315, 354].

По мнению ряда авторов, лечение одонтогенного гайморита должно

сводиться как минимум к двум задачам: выявлению и устранению причинного

фактора, вызвавшего одонтогенный гайморит и проведению консервативного,

либо хирургического лечения, с восстановлением адекватного воздухообмена

пазухи с полостью носа [7, 40, 45, 49, 57, 250, 265].

При лечении острого гайморита одонтогенной этиологии необходимо

устранить сам источник этой инфекции, например, удалить причинный зуб,

создав отток гнойного экссудата.

Таким образом, диагностике и лечению острых одонтогенных гайморитов

уделяется недостаточно внимания, им посвящено немного работ [71, 74, 88, 180,

183, 267, 352, 416]. Однако именно острые формы одонтогенных гайморитов

характеризуются тяжелым течением, многочисленными и разнообразными

осложнениями [79, 186, 374]. Некоторые из них — сепсис, внутричерепные

осложнения, флегмоны орбиты рассматриваются как ургентные состояния и

представляют угрозу не только здоровью, но и жизни больных [55, 80, 117, 186,

228, 358, 376, 387]. К счастью, чаще все-таки встречаются хронические

одонтогенные гаймориты, иногда в стадии обострения [33, 47, 70, 79, 84, 99, 120,

174, 201, 355, 370].

Стандартная терапия хронического гайморита может сводиться к

консервативномулибо оперативному подходам, но она всегда обеспечивает

обязательную санацию ротовой полости больного. Удаление причинного зуба с

44 консервативной терапией обычно достаточно для выздоровления больного при

одонтогенном гайморите. Консервативная терапия включает в себя:

сосудосуживающие средства в нос и физиотерапевтические средства. Для

эвакуации скопления воспалительного экссудата в ВП делают ее пункцию с

последующим промыванием антисептическими растворами, вводят антибиотики

и протеолитические ферменты [33, 35, 239, 247, 307, 339].

Сложность консервативного лечения одонтогенного гайморита

заключается в том, что воспалительный процесс в ВП, развившийся в результате

длительного периапикального воспаления зубов верхней челюсти, приобретает

первично хронический характер и, в большинстве случаев, требует

хирургического лечения, объем которого зависит как от эндоскопической

картины, так и от функционального состояния слизистой оболочки.

Консервативное лечение эффективно лишь при экссудативной форме

воспаления, последняя, как известно, развивается за ограниченный промежуток

времени и быстро переходит в стадию гнойного воспаления [22, 48, 72, 99, 101,

128, 135, 147, 172, 178, 224, 249, 251, 321].

Следует особо отметить методы хирургического лечения

верхнечелюстного одонтогенного синусита, существующие в практике

челюстно-лицевых хирургов. Хирургическая помощь при одонтогенных

гайморитах в отделениях челюстно-лицевой хирургии ориентирована, в

основном, на выполнение радикальной гайморотомии (в основном, по Калделл-

Люку), после которой осложнения возникают в 40-80% наблюдений [30, 33, 61,

64, 141, 203].

По мнению М.М. Магомедова (2015) устранение перфораций и оро-

антральных свищей возможно только в комплексе с лечебными воздействиями

на процессы воспаления слизистой верхнечелюстных пазух [169]. Еще Cowper

(цитата по В.А. Козлов, 2001 [85]) санировал гайморову пазуху через

искусственно сформированное сообщение с пазухой после удаления на больной

стороне причинного зуба. Хирургическая обработка через овальное отверстие

верхнечелюстного синуса с удалением патологически измененных тканей и

45 инородных тел, к сожалению, все еще дает основание для широкого применения

данного вида ревизии при лечении хронических воспалительных процессов в

пазухе [183, 186, 248]. Вместе с тем, накопленный опыт с оценкой отдаленных

последствий применения данного метода вынуждает искать новые, менее

травматичные и более безопасные методы лечения.

Наличие большого спектра осложнений радикальной гайморотомии стали

основанием для поисков менее травматичных способов и модификации

существующих. В частности, И.М.Розенфельд (2001) предложил максимально

сохранять здоровые ткани и уменьшать операционную травму. В.О.Рудаков

(2004) модифицировал операцию, уменьшив длину разреза слизистой оболочки,

пазуху соединяли с нижним носовым ходом путем скусывания латеральной

стенки носа [156].

А.Ф. Иванов (2011) изменил оперативный подход Денкера, путем

изменения длины разреза слизистой оболочки до 2,5-3 см, ниже переходной

складки, что позволило вскрывать пазуху на уровне первого моляра. Он считал,

что необходимо обеспечитьполноценное сообщение с нижним носовым ходом и

бережно обращаться со слизистой оболочкой.

С целью снижения объема операционной травмы В.С.Ланде (2012)

скусывал латеральный край грушевидного отверстия для ревизии пазухи после

выполнения разреза мягких тканей в вертикальном направлении вдоль его края

[156]. Из доступной литературы известно, что через удаленную часть передней

стенки пазухи в дальнейшем мягкие ткани щеки постепенно втягиваются

вовнутрь, облитерируя пазуху, уменьшая ее объем, нарушая аэрацию. Для

профилактики такого явления проводились попытки фиксировать удаленную

часть передней стенки путем «сварки» ультразвуком или в сочетании ультразвука

с циакриновым клеем [118,372].

Существуют различные методы закрытия послеоперационного дефекта.

Проблемой считается момент фиксации костной пластинки швами, поскольку

ослабление швов утапливает пластинку в пазуху с возможностью последующего

секвестрирования. Предложена модель формирования «окна» в передней стенке

46 пазухи не кругом, а параллелепипедом [118]. Результатами таких подходов

создавались условия для удержания на естественной и надежной опоре мягких

тканей, которыене втягивались в пазуху.

Один из широко используемых методов гайморотомии по Калдвелл-Люку

предусматривал удаление всей слизистой оболочки. Вместе с этим, длительные

катамнестические наблюдения за больными, оперированными по данной

методике, показали неоправданность столь радикального подхода.

Патогенетически это оправдано, поскольку при одонтогенных гайморитах

процесс носит лишь мелкоочаговый характер и в воспаление вовлекается не вся

слизистая оболочка, а лишь та ее часть, которая покрывает дно пазухи. Кроме

того, сохранение здоровых участков слизистой оболочки необходимо для

проведения медикаментозной терапии, учитывая ее роль во всасывании

лекарственных препаратов [118, 156, 371, 389].

Современные подходы при гайморотомии предусматривают щадящие

методики, хотя, в некоторых случаях классическая гайморотомиясчитается

оправданной. Именно поэтому, правильнее говорить о комплексном,

индивидуализированном подходе к терапии, когда учитывается весь комплекс

отягощающих факторов конкретного пациента. Такой комплексный метод и

должен обеспечиваться широким арсеналом консервативных методик, как

самостоятельных, так и проводимых в пред- и послеоперационном периодах; в

случаях обоснованного использования, следует обеспечить оперативное пособие

в щадящем, либо классическом режиме [217, 230, 278, 335, 343, 400].

Согласно литературным данным от 25 до 75% одонтогенных гайморитов

составляют его перфоративные формы [273, 337, 383]. Воспаление пазухи

сопровождает до 95% случаев больных с ороантральных сообщением [259, 269,

298, 323, 380], а этиологическая значимость перфорации в развитии

одонтогенного гайморита оценивается от 40 до 90% [252, 308, 344, 356, 418].

Изменения слизистой находится в прямой зависимости от времени

возникновения сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта, размера

ороантрального сообщения и характера его функционирования, от сроков

47 нахождения пломбировочного материала в просвете пазухи, действия различных

инородных тел и грибов, неадекватной терапии воспаления в пазухе [61, 277, 281,

341, 353, 382]. По мнению некоторых авторов, причиной перфорации являются

погрешности техники удаления премоляров и моляров на верхней челюсти,

увеличение количества больных с перфорациями верхнечелюстных пазух следует

рассматривать как эволюционный признак, связанный с изменениями,

происходящими во внешней среде и приводящий к увеличению анатомического

объёма придаточных пазух носа [195, 236, 279, 395, 410].

Патогенетические особенности течения продуктивного воспаления

обеспечивают метаплазию эпителия через 3-4 месяца после возникновения

ороантрального сообщения [238, 255, 261, 334, 348, 411]. Длительное

присутствие механизмов метаплазии может привести к формированию

карциномы верхнечелюстного синуса [297, 357, 379, 385], что заставляет

клиницистов стремиться к устранению ороантрального сообщения независимо от

величины и выраженности клинических проявлений[408]. Еще один довод в

пользу принятия срочных мер по закрытию дефекта при сообщении полости рта

с верхнечелюстным синусом – устранение фактора входных ворот для

проникновения инфекции [196].

Таким образом, как показывает проведенный анализ литературных данных,

методы лечения больных одонтогенными синуситами, не всегда позволяют

достигнуть положительных результатов и предупредить развитие

послеоперационных осложнений, а также не позволяют уменьшить

экономические затраты и остро нуждаются в дальнейшем совершенствовании

[197, 213, 274, 282, 328, 378, 409].

1.5. Профилактика осложнений после хирургического лечения одонтогенного

верхнечелюстного синусита

Даже после правильно выполненной операции гайморотомии возможно

возникновение осложнений. Полное выздоровление после гайморотомии

48 отмечено у 55% больных одонтогенным гайморитом лишь на 7-9 сутки [98, 137,

220, 243, 284, 373]. Исследования А.Г.Шаргородского (2004) показали, что

проведение радикальной операции на ВП при одонтогенном и риногенном

гайморитах,обеспечили удовлетворительные непосредственные результаты

лишь у 66% обследуемых [200]. У 79% пациентов после операции сохранились

выделения из носа,у 41% — затрудненное носовое дыхание, у 33% - нарушения

обоняния, у 71% — головная боль. Порог электровозбудимости пульпы

соответствующих зубов после радикальной гайморотомии повышен у 40-50%

[88, 291, 327, 342, 350]. Патогенетическое лечение одонтогенных гайморитов

предполагает закрытие ороантрального сообщения соединительнотканным

лоскутом, выкроенным со стороны щеки с обеспечением оптимальных условий

направленной костной регенерации [57,381,390]. Некоторые авторы предлагают

использовать для этой цели аутогенную кость [91], аллогенную кость [87,98,305],

β-трикальцийфосфат [46], лиофилизированный ксенодермотрансплантат [165],

гидроксиапатитную керамику [168], деминерализованные костные

трансплантаты [28], пористый титан [167], тканеинженерные конструкции

различной сложности [95,99,130].

Особого упоминания заслуживают новые технологии, используемые в

стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, напрямую связанные с

регенеративной медициной и широким применением биорезорбируемых

препаратов, что обусловлено бурным развитием дентальной имплантологиив

последние десятилетия, в том числе и за счет расширения показаний к

использованию дентальных имплантатов при значительной атрофии

альвеолярного отростка верхней челюсти.

Огромную роль в развитии дентальной имплантологии, как важной части

стоматологической науки и практики, сыграла созданная под руководством

профессора А.А.Кулакова научная школа отечественных ученых из

Центрального НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, где

разработаны основные направления исследований и определены главные

перспективы развития биодеградируемых полимерных материалов

49 медицинского назначения [99]. На основе масштабных клинико-

экспериментальных исследований по использованию комбинированного

клеточного трансплантата на основе мультипотентных мезенхимальных

стромальных клеток жировой ткани для восстановления дефектов костной

ткани[2] создана принципиально новая концепция адаптации и клинического

использования тканеинженерных конструкций для восстановления костной

ткани в области дна верхнечелюстной пазухи[3]. В результате внедрения этих и

других инновационных технологий в ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава РФ

оптимизировано хирургическое лечение пациентов с данной патологией,

значительно повышена эффективность лечения воспаления верхнечелюстной

пазухи после синус-лифтинга, в том числе и за счет использования

малоинвазивной эндоскопической техники, радиоволнового скальпеля, что

позволило минимизировать операционную травму и кровотечение во время

операции, уменьшить сроки реабилитации пациента [95].

Вместе с этим, несмотря на проведенные рентгенологические [12,50],

клинические [4,6,51,99], экспериментальные [93], гистоморфологические

[7,14,92,97]исследования взаимоотношения костной ткани, искусственных

биодеградируемых материалов с дентальным имплантатом, реакции собственно

слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса с вышеназванными объектами

остаются малоизученными, а значит, затруднено прогнозирование исходов

любых, даже самых малоинвазивных и «щадящих» хирургических вмешательств

на верхнечелюстном синусе: от одномоментной эндоназальной санации

верхнечелюстной пазухи с эндоскопически ассистированным синус-лифтингом

перед дентальной имплантацией[49] до субантральной аугментации пористым

титаном [168, 307] или аллогенными костными блоками, предварительно

адаптированными к использованию с помощью 3D моделирования и

стереолитографического прототипирования [305, 306]. Таким образом,

отсутствует системный и научно обоснованный подход к выбору метода,

реконструктивного материала, оперативной тактики хирургического

вмешательства на верхнечелюстном синусе, а также принципов

50 послеоперационной терапии с точки зрения саногенетических механизмов

регенерации и развития патологических систем в основных анатомических

структурах гайморовой пазухи при стоматологических имплантологических

манипуляциях, что, безусловно, свидетельствует об актуальности проведения

дальнейших научных исследований в данной области медицины.

Как указывалось выше, среди челюстно-лицевых хирургов достаточно

традиционной тактикой лечения одонтогенного гайморита в клинике до сих пор

является выполнение радикальной операции на ВП с полным удалением ее

слизистой оболочки [292, 313]. Операция заканчивается формированием соустья

с полостью носа в нижнем носовом ходе максимальных размеров.

По мнению П.Г.Сысолятина (2014) при этом хирургами-стоматологами

никогда не анализируются ринологические данные о состоянии

остеомеатального комплекса (синусовый клапан), изменения анатомических

структур которого приводят к нарушению вентиляции и дренажа ВП и

способствуют хронизации воспалительного процесса [178]. При лечении этой

группы больных не выполняются хирургические вмешательства, направленные

на восстановление проходимости естественного отверстия ВП в случае ее

блокады, поскольку хирурги-стоматологи не владеют этими методиками. С

другой стороны, наложение соустья пазухи с нижним носовым ходом приводить

к удалению большого участка слизистой оболочки, покрытой активно

функционирующим мигающим эпителием [180, 324, 398, 407, 419].

Ряд авторов [61, 388, 394, 404, 420] отмечает осложнения, наступающие во

время операции и в послеоперационном периоде, среди них - кровотечение из

сосудов слизистой оболочки синуса, а также образование гематом. Врачи

отмечали образование инфильтратов в мягких тканях щеки, повышение

температуры тела в сроки от 5 до 15 дней. Худшие результаты в отдаленные

сроки отмечены А.Г.Соловых с соавторами [173], которые провели осмотр 32

больных после радикальных операций на ВП. Все 32 пациента, явившиеся на

осмотр, отмечали тяжесть, распирание, пульсирующие боли в проекции

проведенного оперативного вмешательства. Около 25 человек жаловались на

51 выделения из носа. На 26 на рентгенограммах авторы обнаружили утолщение

слизистой оболочки пазух, у 17 - нарушение прозрачности клиновидной пазухи,

в 11 - лобной.

По данным Иванова Ю.В. (2009) после эндоназальных операций, излечение

наступило у 80-90% оперированных больных. При выполнении данных видов

оперативных вмешательств отсутствовали многие осложнений, характерные для

операции по Калдвелл-Люку (Luc, 1900, Caldwell, 1898) [64].

Ф.И.Шульман (2003), К.Э.Арутюнян (2005), А.А.Агафонов (2006),

С.Э.Честникова (2008), В.В.Локтионов (2008), Р.С.Зекерьяев (2009), Г.Г.

Худайбергенов (2010), А.А. Ушаков (2010), О.В.Быстрова (2011), А.Н.Щеглов

(2011), а также другие авторы отдают предпочтение эндоназальным операциям

[27, 61, 152, 175, 202].

По данным А.О.Гюсана (2010), перфорация ВП в 92,3% случаев

происходит при удалении зубов [47]. Другие авторы предложили устранять

перфорационное отверстие ВП, возникшее после удаления зуба,

биорезорбируемыми мембранами «Пародонкол», разработанными ф. «ЗАО

Полистом». Тактика устранения перфорации ВП значительно усложняется при

позднем поступлении больных, а также в тех случаях, когда во время удаления

зуба через перфорационное отверстие в пазуху проталкивается

фрактурированный корень зуба [19, 55, 103, 222, 285, 312, 326, 424].

Карпищенко С.А. (2016) рекомендует при одонтогенных перфоративных

гайморитах выполнять щадящие операции на ВП с удалением только полипозно-

измененной слизистой оболочки и сохранением неизмененной слизистой

оболочки. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения

одонтогенного воспаления ВП с помощью метода щадящей гайморотомии

показало, что полное выздоровление наступает у 96% больных [73, 77, 78].

С.З.Пискунов (2009) считает, что при одонтогенных гайморитах нет

показаний для радикальной операции на ВП, и хирургическое вмешательство

должно быть органосохраняющим. Исключение может быть сделано только для

случаев распространенного остеомиелитического процесса, орбитальных и

52 внутричерепных осложнений, которые при одонтогенных гайморитов

наблюдаются крайне редко [138, 139].

Появление эндоскопической аппаратуры, более углубленное изучение

физиологии и анатомии полости носа и синусов позволило обеспечить

разработку патогенетически эффективных эндоскопических методов лечения, в

том числе и одонтогенных гайморитов [330, 362, 391, 403, 421].

Даминов Р.О. (2010) обобщил 7-летний опыт использования ригидной

эндоскопической техники диаметром 4 мм. Автор привел богатейший

клинический материал — 378 диагностических и лечебных операций на ВП [49].

Как диагностический метод он применял эндоскопию при воспалительных

процессах, в частности для обнаружения обломков корней зубов, при подозрении

на опухоль и переломы стенок ВП, а показаниям в лечебных вмешательств

становились кисты пазухи и ее полипы. Доступ к ВП осуществлялся через малое

трепанационное окно в клыковой ямке. Автор провел сравнительную оценку

эндоскопии с традиционными диагностическими методами

(рентгенологическим, компьютерной томографии и др.) и показал, что первый

существенно превосходит их по информативности и достоверности. Кроме того,

он привел статистику, согласно которой внедрение нового метода позволило

сократить количество радикальных операций на ВП на 27,6%. В челюстно-

лицевой хирургии эндоскопические технологии применяют как в

диагностических целях, так и для хирургических манипуляций и динамического

наблюдения за течением послеоперационного периода [88, 140, 151, 152, 184, 276,

345, 364]. Эндоскопическая хирургия полости носа и околоносовых пазух

открывает широкие перспективы и подходы для челюстно-лицевых хирургов, в

том числе по тактике лечения одонтогенных гайморитов [152, 151, 203, 206, 235,

329, 363]. Некоторые авторы в исследованиях приводят данные наблюдений по

использованию эндоскопической ревизии ВП при опухолевых поражениях,

диагностики и лечения грибковых гайморитов одонтогенной этиологии,

удаления из пазухи обломков корней и стоматологического инструмента,

пломбировочного материала [16, 20, 28, 149, 154, 171, 200, 270, 325, 366, 396, 423].

53

Таким образом, использование эндоскопических методов исследования для

диагностики и лечения больных одонтогенным гайморитом обеспечивает

проведение адекватного вмешательства в пазухе в зависимости от клинических

форм патологического процесса. Дифференцированный подход к лечению

одонтогенных гайморитов, основанной на данных эндоскопического

исследования, позволяет уменьшить объем и количество оперативного

вмешательства в пазухе, снизить сроки стационарного лечения больных и

улучшить отдаленные результаты.

1.6. Резюме

Суммируя представленные литературные данные, следует отметить, что

лечение одонтогенного гайморита остается сложной задачей

оториноларингологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой

хирургии. По мнению исследователей, профилактика одонтогенных гайморитов

находится в прямой зависимости от проблемы профилактики осложнений

кариеса зубов (пульпиты, периодонтиты). Ее решение полностью исключило бы

влияние этих факторов на риск развития верхнечелюстных синуситов

одонтогенного происхождения.

Поиск новых лекарственных средств, способов и методик лечения, которые

имеют комплексный эффект воздействия, с учетом особенностей этиологии и

патогенеза заболевания и одновременно имеют положительное влияние на

процессы регенерации тканей верхнечелюстной пазухи при хронических

одонтогенных гайморитах, остается актуальным и одним из самых

перспективных направлений науки.

Для дальнейшего повышения качества лечения больных с

верхнечелюстными синуситами одонтогенного происхождения назрела

необходимость более детальной оценки используемых методов

саногенетической терапии. Требуется улучшение диагностики и определения

прогноза течения указанной патологии на основе углубленного анализа данных

54 патофизиологического и патоморфологического исследований всего комплекса

тканей верхнечелюстного синуса. Только при использовании рациональной

коррекции комплекса лечебных мероприятий (с учетом данных о характере

иммунного и воспалительного ответа) можно добиться снижения риска развития

осложнений и рецидива заболевания, а также сокращения сроков лечения

больных. Учитывая вышесказанное, особое значение приобретает

прогностическая оценка риска осложнений одонтогенного гайморита, в том

числе после проведенного оперативного вмешательства вне зависимости от

используемой техники и доступа.

Прогнозирование осложнений, тяжести течения, исхода заболевания -

процесс, основой которого является выявление ранних признаков заболевания,

несущих необходимую прогностическую информацию, поэтому необходима

разработка новых этиотропных и патогенетически обоснованных, комплексных

лечебных мероприятий, учитывающих все аспекты развития верхнечелюстных

синуситов одонтогенного происхождения, что и стало основанием для

проведения данного научного исследования.

55

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика проведенных исследований

Реализация поставленных в исследовании задач осуществлялось в

эксперименте и клинике, а также в лабораторных условиях. При работе

применялся комплекс специальных методов исследования, основанный на

принципах экспериментального моделирования, изложенных в паспорте

специальности «14.03.03 - Патологическая физиология» которые позволили

получить весь требуемый материал для соответствующих выводов.

В клинической части настоящего научного исследования, проведенного

под руководством и совместно с автором и патентообладателемвсех

использованных изобретений, профессором С.В.Сирак, применялись как уже

существующие малоинвазивные способы лечения, так и их модифицированные

версии:

- усовершенствованные способы оперативного доступа к

верхнечелюстному синусу и хирургические методы лечения верхнечелюстного

синусита (патент РФ на изобретение №2369346 «Способ внутриротового доступа

к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала»; - патент

РФ на изобретение №2378997 «Способ эндоскопической гайморотомии»; патент

РФ на изобретение №2441609 «Способ эндосокпической цистэктомии

верхнечелюстной пазухи»; патент РФ на изобретение №2373873 «Способ

лечения верхнечелюстного синусита);

- средства для оценки эффективности проводимого лечения

верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии (заявка на приоритет

№2016115424 (024293) от 20.04.2016 «Универсальная жидкость-индикатор для

определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса»; заявка на приоритет №2016115426 (024295) от

20.04.2016 «Универсальная жидкость-маркер для определения выделительной и

56 всасывательной способности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса»);

- средства для включения в комплекс послеоперационной терапии

верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии (заявка на приоритет

№2016115425 (024294) от 20.04.2016 «Адгезивная полимерная растворимая

пленка для депонирования лекарственных веществ на поверхности слизистой

оболочки носа и верхнечелюстного синуса»; заявка на приоритет №2016116233

(025467) от 25.04.2016 «Лечебный эликсир для орошения слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья»).

Полученные результаты легли в основу этиопатогенетического

обоснования их использования в работе челюстно-лицевого хирурга, врача-

оториноларинголога, врача-стоматолога хирургического профиля и ряда

предложений по их практическому использованию в медицинской

промышленности.

Технические испытания материалов проведены в лабораторных условиях на

базе Северо-Кавказского федерального университета, где проведены

исследования физико-технических характеристик разработанных жидкости-

индикатора, жидкости-маркера, адгезивной пленки, лечебного эликсира.

Микробиологические исследования проведены на базе Федерального

казенного учреждения здравоохранения «Ставропольский научно-

исследовательский противочумный институт» Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия. Проведено изучение

антибактериальной активности разработанных материалов для пломбирования

корневых каналов зубов.

Экспериментальные исследования in vivo проведены на базе научно-

диагностического и лечебного ветеринарного Центра ФГБОУ ВО

«Ставропольский государственный аграрный университет» (руководитель -

профессор, доктор биологических наук, А.Ю. Криворучко) для изучения

характера структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке и

57 костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании различных по

происхождению костнозамещающих препаратов.

Проведено несколько серий экспериментальных исследований на 32 баранах

Северо-Кавказской породы, 30 морских свинках и 130 белых лабораторных

крысах.

Электронно-микроскопические исследования проведены на базе Северо-

Кавказского федерального университета.

Лабораторные исследования проведены на базе научно-инновационного

объединения Ставропольского государственного медицинского университета.

Клинические исследованияпроведены у 298 пациентов основной группы и

30 пациентов контрольной группы (практически здоровые лица).

Общий объем экспериментальных, лабораторных и клинико-лабораторных

исследований проведенный в рамках данной диссертационной работы

представлен в таблице 1.

Таблица 1 – Объем экспериментальных, лабораторных и клинических

исследований

Объекты исследования Наименования проведенных

исследований

Кол-во

1 2 3 Лабораторные исследования

АПРП, ЛЭ, УЖИ, УЖМ

Изучение физико-технических характеристик разработанных средств для оценки эффективности проводимого лечения верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии и средств для включения в комплекс послеоперационной терапии верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии.

260

Всего: 260 Микробиологические исследования

Гайморова пазуха (основная

Микробиологическое исследование для установления состава

298

58

группа) микробного флоры, вегетирующей в гайморовых пазухах у больных с диагнозом «верхнечелюстной синусит» одонтогенной этиологии.

Гайморова пазуха (контрольная группа)

Микробиологическое исследование для установления состава микробного флоры, вегетирующей в гайморовых пазухах у больных риногенным верхнечелюстным гайморитом

30

Всего: 328 Экспериментальные исследования

Крысы Исследование специфических и токсических свойств на модели каолинового отека и эпителиальной гранулемы

50

Крысы Исследование эндогенной интоксикации и иммунного ответа при токсикологических испытаниях лечебного эликсира

80

Бараны Исследование структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке и костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании различных по происхождению костнозамещающих препаратов

20

Морские свинки/ бараны Моделирование: ороантрального соустья, травматического повреждения стенок верхнечелюстного синуса, воспаления одонтогенной этиологии

30/12

Всего: 192 Электронно-микроскопические исследования

Костнозамещающих препараты

Растровая электронная микроскопия 240

Всего: 240 Клинические исследования

Больные с ОДГ Лечение больных ОДГ с использованием способов оперативного доступа к

54

59

верхнечелюстному синусу и хирургических методов лечения верхнечелюстного синусита, основная группа

Больные с ОДГ Лечение больных с использованием средств для оценки эффективности проводимого лечения верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии, основная группа

98

Больные с ОДГ Лечение больных с использованием средств для включения в комплекс послеоперационной терапии верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии, основная группа

46

Больные с ОДГ Лечение больных с использованием оперативных методов и средств, традиционно используемыми для лечения данных заболеваний, контрольная группа

30

Больные РВС Лечение больных риногенным верхнечелюстным синуситом (группа сравнения)

60

Всего: 358

Функциональные исследования

Больные основной и контрольной групп

Электроодонтодиагностика 320

Больные основной и контрольной групп

Функциональные пробы 390

Больные основной и контрольной групп

Диагностические пробы 410

Всего 1120

Гистологические и гистохимические исследования Препараты слизистой

оболочки и костной ткани ВП, взятые в клинике

Гистологическое исследование 328

60

Препараты слизистой оболочки и костной ткани

ВП, взятые в клинике

Гистохимическое исследование 190

Препараты слизистой оболочки и костной ткани ВП, взятые в эксперименте

Гистологическое исследование 680

Препараты слизистой оболочки и костной ткани ВП, взятые в эксперименте

Гистохимическое исследование 350

Всего: 1548 Рентгенологические исследования

Больные Рентгенологическое исследование у больных у больных с диагнозом «верхнечелюстной синусит» одонтогенной и риногенной этиологии, включая обзорную рентгенографию и компьютерную томографию

488

Экспериментальные животные

Рентгенологический контроль на этапах экспериментального исследования

50

Всего: 538

Статистические исследования

Результаты, полученные при обработке

фактических данных по видам исследований и

группам больных

В экспериментальной части исследования: однофакторный дисперсионный анализ и множественное сравнение Ньюмена-Кейлса в программе Primer of Biostatistics 4.03 для Windows. Для клинической и лабораторной части исследований: критерий Манна-Уитни, критерий Спирмена, Стьюдента, χ2 - критерий Пирсона

2118

Всего: 2118

2.2. Материалы и методы лабораторной части исследования

61

Изучение физико-технических характеристик проведено для следующих

разработанных средств:

- средства для оценки эффективности проводимого лечения

верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии («Универсальная

жидкость-индикатор для определения скорости мукоцилиарного транспорта

слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса»; «Универсальная

жидкость-маркер для определения выделительной и всасывательной

способностислизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса»). Оценивали

удельную плотность, вязкость, тепловое расширение, сорбционная емкость,

всего 120 измерений. Используемая техника: термометр, ареометр, вискозиметр,

капиллярный вискозиметр, сталагмометр.

- средства для включения в комплекс послеоперационной терапии

верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии «Адгезивная полимерная

растворимая пленка для депонирования лекарственных веществ на поверхности

слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса»; «Лечебный эликсир для

орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья»). Оценивали растворимость, удельная плотность,

текучесть, сорбционная емкость, коэффициент поверхностного натяжения, всего

140 измерений. Используемая техника: термометр, ареометр, вискозиметр,

капиллярный вискозиметр, сталагмометр.

Изготовление разработанных средств производилось в аптечной сети в

соответствии с п.5 ст. 13 о «Государственной регистрации лекарственных

препаратов» и ст. 56. об «Изготовлении и отпуске лекарственных препаратов»

Федерального закона N61-ФЗ от 12.04.2010 (ред. от 14.12.2015) «Об обращении

лекарственных средств».

Применение разработанных средств диагностики и терапии производилось

с письменного информированного согласия пациента и в полном соответствии со

ст. 43. о «Правах пациентов, участвующих в клиническом исследовании

лекарственного препарата для медицинского применения» Федерального закона

N429-ФЗ (ред. от 22.12.2014) «О применении лекарственных средств».

62

2.3. Материалы и методы микробиологической части исследования

Для выявления состава микробного флоры, вегетирующей в гайморовых

пазухах у больных с диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной

этиологии, проведено микробиологическое обследование клинического

материала из гайморовых пазух 298 пациентов (основная группа). При этом

учитывали причину развития одонтогенного гайморита, распределив всех

больных на 5 групп. I подгруппа (54 больных) — больные с одонтогенным

гайморитом (ОДГ), причиной которого стали одонтогенные кисты. II подгруппа

(62 больных) — больные одонтогенным гайморитом, причиной которого

сталообострение хронического периодонтита. III подгруппа (96 больных) —

больные одонтогенным гайморитом, причиной которого стало инородное тело в

гайморовых пазухах (пломбировочный материал). IV подгруппа — (39 больных)

— больные c одонтогенным гайморитом, причиной которого стало инородное

тело в гайморовых пазухах (корень зуба, дентальный имплантат). V подгруппа

(47 больных) — больные одонтогенным гайморитом, причиной которого

являлось ороантральное соустье (без инородного тела в пазухе) гайморовой

пазухи;

В качестве сравнения использовали данные микробиологического

исследования 60 больных риногенным верхнечелюстным синуситом (РВС)

(группа сравнения).

Критерием исключения из исследования стали больные с сопутствующими

хроническими заболеваниями в тяжелой стадии, контингент больных,

злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотические препараты. При

отборе пациентов, половая принадлежность не учитывалась.

Сопутствующая патология выявлена у 18,4% обследованных больных

(гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет). Подавляющая часть

обследованных пациентов (82,5 %) принимали антибактериальные препараты до

момента забора материала для микробиологического исследования.

63

Поскольку возбудителем рецидивирующих воспалительных заболеваний

гайморовых пазух является микрофлора, выделенная из верхнечелюстной пазухи,

то одним из условий исследования стал забор клинических образцов

непосредственно из полости верхнечелюстного синуса. Другим условием стало

отсутствие гноя во взятом материале. Забор материала для микробиологического

исследования проводили со стенок верхнечелюстных пазух во время операции

гайморотомии. Пациентам, поступившим в стационар с обострением

хронического одонтогенного гайморита, оперативное вмешательство проводили

после купирования острого процесса. Для забора микробиологического

материала использовали специальные, стерильные турунды стандартных,

транспортных пробирок для посева со средой Эймс. Все хирургические

манипуляции проводили в строгом соблюдении правил антисептики.

За 24 часа до забора микробиологических образцов отменяли прием

антибактериальных препаратов. Доставку материала в бактериологическую

лабораторию обеспечивали в течение 24 часов в среде Эймса (Jiangsu Suyun

Medical Materialis Co., Ltd , PRS). Посев отобранного материала проводили на

плотных питательных средах с целью обнаружения аэробной, анаэробной

микрофлоры и грибков рода Candida.

Для выделения аэробов использовали набор питательных сред: 5%

кровяной агар, агар с вареной кровью («шоколадный агар»), среда Эндо, среда

Чистовича.

Для выделения анаэробов – 5% кровяной агар, агар с вареной кровью

(«шоколадный агар»), грибков рода Candida – среда Сабуро с хлорамфениколом.

Культивирование осуществляли в термостате при 37оС в аэробных и анаэробных

условиях, с подсчетом колоний: через 24 и 48 часов инкубации - для аэробных

микроорганизмов, через 48-72 часа - для анаэробных микроорганизмов, и через

72-120 часов - для грибков рода Candida.

Для получения информации о количественном содержании

микроорганизмов в отобранном материале использовали метод посева «тампон-

петля». Идентификацию выделенных аэробных культур и грибков проводили с

64 использованием автоматического бактериологического анализатора

DirectigenStrepto-A (Becton Dickinson, США):

- первичная идентификация стафилококков осуществлялась по характеру

роста колоний на маннитол-солевом агаре, который позволяет по изменению

цвета колоний (с красного на желтый) относить культуру к Staphylococcusaureus.

Производили количественный учет колоний, окраску по Грамму.

Идентификацию бактерий Staphylococcusspp. проводили с помощью

диагностического набора для бактериологических лабораторий «Стафитест-16»

(производства фирмы «Биотест», Россия).

- первичная идентификация энтерококков производилась по характеру

роста колоний на энтерококк-агаре, который позволяет по изменению цвета

колоний (черный) относить культуру к Enterococcusfaecalis. В дальнейшем

осуществляли количественный учет колоний, окраску по Грамму.

- первичная идентификация энтеробактерий производилась с помощью

коммерческих тест-систем ММТ Е-1 и ММТ Е-2 (Микроген, Москва; ЦКФФ,

Ставрополь).

- первичная идентификация анаэробных возбудителей на IV этапе

лабораторного исследования (6-7 сутки) проводилась с использованием

культуры анаэробных бактерий, выросших на твердых и полужидких

накопительных средах. Идентификацию анаэробных бактерий проводили по

биохимической активности с помощью диагностического набора «Анаэротест

23» производства фирмы «Биотест», Россия.

Токсономию составили согласно фенотипической классификации

представленной в «Определителе бактерий Берджи» (Bergeys Mannual of

Determinativ Bacteriology). Чувствительность к антибиотикам, выделенных

микроорганизмов определяли диско-диффузионным методом (ДДМ) с

использованием агара Мюллера-Хинтон(bio Mérieux, Франция).

2.4. Материалы и методы экспериментальной части исследования

65

2.4.1.Экспериментальная модель травмы верхнечелюстного синуса

Для изучения анатомо-морфологического строения верхнечелюстной

пазухи, формирования и обоснования экспериментальной модели травмы

гайморовой пазухи использовали 6 взрослых трехлетних баранов. В основной

группе (4 животных) экспериментальную модель травмы формировали под

общим внутримышечным наркозом 2% раствора ксилазина гидрохлорида и 2%

раствора кетамина гидрохлорида из расчета веса животного (0,15 мл на 1 кг)

внутриротовым доступом остеотомии верхней челюсти по Ле-Фор I с

последующим выполнением сагиттальных распилов небной пластинки. В

контрольной группе (2 животных) объектом исследования являлась интактная

гайморова пазуха.

Животные обеих групп содержались в одинаковых условиях на обычной

диете и не подвергались каким-либо лечебным мероприятиям. Забор материала

осуществлялся под общим наркозом. В ходе повторного хирургического

вмешательства через 3, 7 суток, 1 и 2 месяца выпиливали фрагментыкостной

тканивместе со слизистой оболочкой верхнечелюстного синусав области

оперативного вмешательства. Все оперативные вмешательства проводились под

общим наркозом, эксперимент на животных проведен в соответствии с

принципами надлежащей лабораторной практики (Национальный стандарт

«Принципы надлежащей лабораторной практики» ГОСТ Р 53434-2009) и

положительным заключением этического комитета СтГМУ.

2.4.2.Экспериментальная модель воспаления одонтогенной этиологии

верхнечелюстного синуса

Для создания экспериментальной модели воспаления одонтогенной

этиологии верхнечелюстного синуса проведены эксперименты на 30 взрослых

морских свинках, 2-х летнего возраста. Выбор в качестве экспериментальной

модели верхнечелюстной пазухи морских свинок обусловлен анатомо-

66 топографическими особенностями ее строения, к которым, в частности,

относится отсутствие у данных животных (так же, как и у кроликов) передней

стенки, что значительно облегчает оперативный доступ к слизистой оболочке

синуса. Эксперимент включал 3 серии опытов: 1 серия - сенсибилизация

животных стафилококковым аллергеном (лабораторный штамм G1908); 2 -

создание очага одонтогенной инфекции у интактных животных с исследованием

тканей верхнечелюстного синуса опытной и контрольной стороны верхней

челюсти; 3 - создание очага одонтогенной инфекции у сенсибилизированных

животных с исследованием тех же тканей. Эксперименты проведены на 30

морских свинках, у каждой из которых правая верхнечелюстная пазуха являлась

опытной, а левая использовалась в качестве контроля. Для морфологического

исследования брали слизистую оболочку верхнечелюстного синуса, которую

фиксировали в 10% забуференном формалине в течение трех суток, с

последующей проводкой по банкам спиртов восходящей плотности, промывкой,

заливкой в целлоидин и получением супертонких серийных срезов на микротоме

Malex по методике А. Dole (2010).Окраску срезов производили гематоксилином

и эозином и по Маллори.

В 1-ой серии опытов (10 животных) сенсибилизацию проводили путем

внутрикожных инъекций стафилококкового аллергена по схеме: 1-я и 2-я

инъекции - по 3 кожные дозы аллергена, 3-я и 4-я - по 4 кожные дозы, 5-я

инъекция - 5 кожных доз. Интервал между инъекциями - 4 суток. Появление

стойкой гиперемии в месте введения аллергена расценивали как наступление

сенсибилизации организма. Животных выводили из эксперимента в день

очередной инъекции аллергена и спустя 20 суток после завершения

сенсибилизации.

Во 2-ой серии опытов (10 животных) производили трепанацию коронки 1-

го жевательного зуба верхней челюсти (корни которого наиболее близко

располагаются к верхнечелюстному синусу) и после витальной экстирпации

пульпы полость зуба оставляли открытой. В 3-ей серии опытов (10 животных)

производили сенсибилизацию животных стафилококковым аллергеном с

67 последующей (на 10-е сутки) трепанацией зуба по методике второй серии

эксперимента. Животных выводили из эксперимента на 5, 10, 20 и 45-е сутки

после трепанации зуба.

Все оперативные вмешательства проводились под общим наркозом (Zoletil

50), эксперимент на животных проведен в соответствии с принципами

надлежащей лабораторной практики (Национальный стандарт «Принципы

надлежащей лабораторной практики» ГОСТ Р 53434-2009) и положительным

заключением этического комитета СтГМУ.

Полученный экспериментальный материал обрабатывали методами

вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента с помощью

пакета программ медицинской статистики Exсel 2007, StatisticaforWindous 5.0.

Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной

ошибки (М±m). Научно-исследовательская работа по данному разделу проведена

в рамках Государственного задания Министерства здравоохранения Российской

федерации на научные исследования и разработки по теме «Изучение

механизмов регенерации при использовании новых биоинженерных конструкций

на основе аутологичных мезенхимальных стволовых клеток и материалов-

матриксов различного происхождения» совместно с Всероссийским НИИ

овцеводства и козоводства (на базе биотехнологического центра ФГБНУ

ВНИИОК, пос. Цимлянский, Шпаковского района Ставропольского края) и

Ставропольским государственным аграрным университетом.

2.4.3.Экспериментальная модель острого перфоративного синусита

Экспериментальная модель острого перфоративного синусита

воспроизведена на 6 трехлетних баранах массой до 25 кг, со здоровыми

зубами.Причинами выбора данного вида животного в качестве объекта изучения

обусловлен следующим: большой объем доступной костной ткани в области

исследования, простота содержания и низкий уровень агрессии животного,

типичный вид животных для региона Северного Кавказа, высокий

68 регенераторный потенциал донорских зон, позволяющий в соответствии с

законом РФ «О защите животных от жестокого обращения» и Болонской

конвенции (1999) не умерщвлять животное при заборе материала.

У животных удаляли по 1 моляру верхней челюсти в условиях общего

обезболивания, после чего прямым элеватором перфорировали дно

верхнечелюстной пазухи. Каждое исследуемое животное содержалось

необходимый срок изолированно, по плану забор исследуемых участков костной

ткани и слизистой оболочки синуса производился через 12 часов, 1, 3, 7, 14 и 21

суток под наркозом, после выведения из эксперимента животное отпускали в

общий загон.

Все оперативные вмешательства проводились под общим наркозом,

эксперимент на животных проведен в соответствии с принципами надлежащей

лабораторной практики (Национальный стандарт «Принципы надлежащей

лабораторной практики» ГОСТ Р 53434-2009) и положительным заключением

этического комитета СтГМУ.

2.4.4. Экспериментальная модель для оценки регенераторного потенциала

различных костнозамещающих препаратов

Для реализации поставленной в научном исследовании задачи по оценке

регенераторного потенциала различных костнозамещающих препаратов,

используемых для закрытия перфорационных отверстий при пластике

ороантрального сообщения, проведено экспериментальное исследование на

крупных животных (бараны Северо-Кавказской породы).

Всего прооперировано 20 животных, сроки выведения из эксперимента: 1,

3 и 6 месяцев. В основной группе (16 животных, 32 пазухи) использовали

пористый титан (гранулы пористого титана высокой степени очистки с размером

гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80%, производитель - ф. «Tigran», Швеция),

аллогенную кость (человеческая высокоочищенная деминерализованная

лиофилизированная кортикальная кость, производитель - ф. «Dental», Германия),

69 TriCaFor (пористая гидроксиапатитная керамика и β-трикальцийфосфат,

производитель - ООО «Бионова», Сколково, Россия), ТКФ (β-трикальцийфосфат,

производитель - ЗАО «Полистом», Россия), рисунок 2.1 – а, б, в, г. В контрольной

группе (4 животных, 8 пазух) рану вели под кровяным сгустком.

Экспериментальное моделирование на верхней челюсти барана обусловлено

следующими причинами: простота содержания и низкий уровень агрессии

животного, большой объем доступной костной ткани в области исследования,

высокий регенераторный потенциал донорских зон, позволяющий не умерщвлять

животное при заборе материала.

70

Рисунок 2.1 – использованные в экспериментальном исследовании

костнозамещающие препараты, а – пористый титан, б – аллогенная кость, в –

трикафор, г – сгруппированные вместе материалы перед операцией (1 –

аллогенная кость, 2 – TriCaFor, 3 - β-трикальцийфосфат)

Для операции, которую проводили с соблюдением правил асептики,

использовали наружный доступ - операционное поле перед хирургическим

вмешательством выстригали и обрабатывали растворами антисептиков (рис. 2.2

– а, б).

71

Рисунок 2.2 – предоперационная подготовка животных: выстригание

операционного поля перед хирургическим вмешательством (а), обработка поля

растворами антисептиков (б)

Перед операцией внутримышечно вводили 2% раствор ксилазина

гидрохлорида и 2% раствор кетамина гидрохлорида из расчета веса животного

(0,15 мл на 1 кг), затем проводили инфильтрационную анестезию в зоне

вмешательства sol. Lidocaini 2% с адреналином 1:100000, послойно рассекали

кожу и фасцию мышцы, получая оптимальный доступ к требуемой области для

препарирования кости, шаровидным бором выпиливали фрагмент кортикальной

72 кости диаметром 2 см в области передней стенки верхнечелюстного синуса.(рис.

2.3 – а, б).

Рисунок 2.3 – рассечение кожи и фасции мышцы (а), выпиливание фрагмента

кортикальной кости в области передней стенки верхнечелюстного синуса (б)

Полученный аутотрансплантат аккуратно отделяли от слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса, поверх слизистой укладывали частицы исследуемого

костнозамещающего материала, затем возвращали аутотрансплантат на место,

укладывали сверху нерезорбируемую мембрану «Экофлон» (ф. «Magna», США),

рану ушивали и обрабатывали антисептиками, проводили рентгенологическое

исследование (рис. 2.4 – а, б, в, г, д, е).

73

74

75 Рисунок 2.4 - на этапах оперативного вмешательства: сформированный

аутотрансплантат (а), отделение аутотрансплантата от слизистой оболочки

синуса (б), помещение поверх слизистой частиц исследуемого

костнозамещающего материала (в), прикрытие аутотрансплантата

нерезорбируемой мембраной «Экофлон» (г), ушивание раны (д),

рентгенологическое исследование после операции (е)

В ходе повторного хирургического вмешательства через 1, 2 и 3 месяца под

общим наркозом выпиливали костные фрагменты в оперированной ранее области

вместе со слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса.

2.5. Материалы и методы электронно-микроскопической части

исследования

При реализации электронно-микроскопической части настоящего

исследования объектом для изучения стали образцы 4 костнозамещающих

препаратов, использование которых предполагалось в экспериментальной и

клинической работе.

В качестве образцов использовали гранулы пористого титана высокой

степени очистки с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью 80%, человеческую

высокоочищенную деминерализованную лиофилизированную кортикальную

кость, препарат на основе пористой гидроксиапатитной керамики и β-

трикальцийфосфата TriCaFor и препарат на основе β-трикальцийфосфата, ТКФ.

Исследуемые частицы приклеивали на предметный столик

токопроводящим клеем и проводилирастровую электронную микроскопию при

ускоряющем напряжении от 5 до 80 мВ на автоэмиссионном сканирующем

электронном микроскопе ультравысокого разрешения JEOL серии JSM-7500F

(Япония) с разрешением 3.0 нм (30 кВ), 8.0 нм (3 кВ), 15.0 нм (1 кВ), увеличением

от x8 до x300 000 (при 11 кВ или выше), при электрическом сдвиге изображения

до ±50 мкм, (WD=10 мм), с сохранением полученных изображений в формате

JPEG.

76

Рисунок 2.5 – Аппарат JEOL серии JSM-7500F

Всего исследовано 240 образцов. Электронно-микроскопическое

исследование выполнено на базе Северо-Кавказского государственного

университета в центре коллективного пользованиянаучным оборудованием.

2.6. Материал и методы клинической части исследования. Общая

характеристика больных

Всего обследовано 298 пациентов основной группы и 30 пациентов

контрольной группы (практически здоровые лица).

В процессе обследования больных использовали диагностические

клинические критерии одонтогенного гайморита согласно «Протоколам оказания

медицинской помощи», регламентированным приказом МЗ РФ № 566 от

23.11.2004 г. Оценивали: боль в оперированной области, отек лица, боль в зубах,

выделение гноя из нижнего носового хода, головную боль, повышение

температуры тела. Оценивали данные предыдущих вмешательств стоматолога и

оториноларинголога: пломбирования корневых каналов зубов, удаления зубов,

пункции пазух, медикаментозной и физиотерапии.

77

Клиническое обследование больных осуществляли по схеме: сбор и

изучение жалоб, анамнеза заболевания и жизни, внешний осмотра лица, полости

рта, зубов, прикуса, пальпация, перкуссия, зондирование, рентгенологические и

эндоскопические методы исследования.

Обследование больных перед оперативным вмешательством осуществляли

согласно общепринятым стандартам обследования больных челюстно-лицевого

отделения, включая комплекс лабораторных исследований: общий анализ крови,

уровень сахара в крови, определение группы крови и резус-фактора, общий

анализ мочи, реакция микропреципитации или реакция Вассермана, ЭКГ,

флюорография органов грудной полости, по показаниям проводили

консультации смежных специалистов - офтальмолога, нейрохирурга,

невропатолога.

2.6.1. Характеристика больных в зависимости от причин, вызвавших

одонтогенный гайморит

Патофизиологические и морфогистохимические исследование биоптатов

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса проводилось у 298 пациентов

основной группы и 30 пациентов контрольной группы (практически здоровые

лица).

Все обследованные пациенты основной группы с диагнозом

«верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии распределены на пять

подгрупп в зависимости от причины, которая вызвала заболевание.

I подгруппа (54 больных) — больные с одонтогенным гайморитом,

причиной которого стали одонтогенные кисты;

II подгруппа (62 больных) — больные одонтогенным гайморитом,

причиной которого стало обострение хронического периодонтита;

III подгруппа (96 больных) — больные одонтогенным гайморитом,

причиной которого стало инородное тело в гайморовых пазухах

(пломбировочный материал).

78

IV подгруппа — (39 больных) — больные c одонтогенным гайморитом,

причиной которого стало инородное тело в гайморовых пазухах (корень зуба,

дентальный имплантат).

V подгруппа (47 больных) — больные одонтогенным гайморитом,

причиной которого являлось ороантральное соустье (без инородного тела в

пазухе) гайморовой пазухи;

Первую подгруппу (54 пациентов) составили больные ОДГ, причиной

которого стали одонтогенные кисты, что составляет 18,1% от общего количества

пациентов (рис. 2.6). Вторую подгруппу (62 пациента) составили больные ОДГ,

причиной которого были различные формы периодонтита, что составляет 20,8%

от общего количества пациентов. Третью подгруппу (96 пациентов) составили

больные ОДГ, причиной которого стало чужеродное тело в гайморовой пазухе

(пломбировочный материал), что составляет 32.2% от общего количества

пациентов.

Рисунок 2.6 – компьютерная томограмма больной С. Куполообразное

образование в полости левого верхнечелюстного синуса, предположительно,

одонтогенная (радикулярная) киста

Четвертую подгруппу (39 пациентов) составили больные c одонтогенным

гайморитом, причиной которого стало чужеродное тело в гайморовой пазухе

(корень зуба, дентальный имплантат), что составляют 13,1% от общего

79 количества пациентов. Пятую подгруппу (47 пациентов) составили больные ОДГ,

причиной которого стало ороантральное соустье гайморовых пазух (без

инородного тела), что составляет 15,8% от общего количества пациентов.

Наиболее многочисленная третья подгруппа, наименее - пятая подгруппа.

2.6.2. Характеристика больных в зависимости от способа оперативного

вмешательства по удалению инородных тел

В зависимости от способа хирургического вмешательства, выполненного с

целью удаления инородного тела (пломбировочный материал, дентальный

имплантат, корень зуба, оболочка одонтогенной кисты) из верхнечелюстной

пазухи, купирования острого или обострения хронического одонтогенного

гайморита, а также устранения ороантрального сообщения все больные (298

человек) распределены на 2 группы: основную - 193 больных (64,8%) и

контрольную, включающую 105 больных (35,2%).

Критериями включения больных в основную группу (n=193) стали:

наличие одонтогенного гайморита, вызванного наличием инородного тела

(пломбировочный материал, дентальный имплантат, корень зуба, оболочка

одонтогенной кисты) в верхнечелюстной пазухе, ороантрального сообщения с

различной давностью заболевания. Лечение в основной группе больных

проводили путем выполнения эндоскопической гайморотомии доступом через

переднюю стенку гайморовой пазухи с удалением инородного тела

(пломбировочный материал, дентальный имплантат, корень зуба, оболочка

одонтогенной кисты), формированием стойкого сообщения со средним носовым

ходом за счет расширения естественного соустья в направлении кзади с

сохранением крючковидного отростка и снятием блока (рис. 2.7, 2.8).

По ходу оперативного вмешательства производили удаление

инородныхтел и патологических масс и тканей из полости пазухи, расширение

естественного соустья с полостью носа в области среднего носового хода, при

этом сохраняли крючковидный отросток и структуры полости носа (рис. 2.9).

80 Верхнечелюстную пазуху после операции не тампонировали, а в полость носа с

оперированной стороны вводили рыхлый тампон длиной 5-7 см.

Рисунок 2.7 - схема доступа при гайморотомии с использование эндоскопачерез

переднюю стенку пазухи (основная группа)

81 Рисунок 2.8 - схема эндоскопического расширения естественного соустья

доступом из гайморовой пазухи (основная группа)

Рисунок 2.9 - схема операционной области (крючковидный отросток сохранен)

Операция проводилась по методикам, разработанным профессором Сирак

С.В. с соавторами, на которые получены патенты РФ на изобретение: «Способ

внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления

пломбировочного материала» (патент РФ на изобретение №2369346), «Способ

эндоскопической гайморотомии» (патент РФ на изобретение №2378997),

«Способ лечения верхнечелюстного синусита» (патент РФ на изобретение

№2373873) и «Способ эндоскопической цистэктомии верхнечелюстной пазухи»

(патент РФ на изобретение №2441609).

Работа проведена с использованием эндоскопической стойки фирмы

«МЕДФАРМСЕРВИС» «ЭлеПС» (РФ ГОСТ Р50267.0-92), состоящей из

монитора, источника холодного света, видеокамеры, устройства записи на

жесткий диск, эндоскопов с углом обзора 0’ и 30’, диаметром 2,7 мм и 4 мм и

набором инструментов для выполнения эндоскопических операций.

82

Критерии включения пациентов в контрольную группу (n=105): наличие

одонтогенного хронического гайморита, вызванного наличием инородного тела

(пломбировочный материал, дентальный имплантат, корень зуба, оболочка

одонтогенной кисты) в верхнечелюстной пазухе, ороантрального сообщения с

различной давностью заболевания. Больным контрольной группы выполняли

эндоскопическую эндоназальную гайморотомию, с резекцией крючковидного

отростка, решетчатой буллы и расширением естественного соустья кпереди.

Верхнечелюстную пазуху осматривали с помощью жестких эндоскопов

диаметром 4 мм, углом зрения 30 и 70 градусов через расширенное естественное

соустье в среднем носовом ходе.Используя изогнутые и гнущиеся инструменты

(рис. 2.10, 2.11), удаляли из пазухипатологические ткани, инородные тела

(пломбировочный материал, дентальный имплантат, корень зуба, оболочка

одонтогенной кисты).

Рисунок 2.10 - схема эндоназального доступа гайморотомии с удалением крючковидного отростка (контрольная группа)

83

Рисунок 2.11 - схема удаления патологического содержимого из гайморовой

пазухи эндоназальным доступом (контрольная группа)

При выполнении эндоназальной эндоскопической гайморотомии удаляли

крючковидный отросток, участок латеральной стенки полости носа и передние

клетки решетчатой пазухи, формировали соустье с полостью носа в области

среднего носового хода и санировали верхнечелюстную пазуху. По окончанию

операции тампонировали оперированную сторону полости носа (рис. 2.12).

При подготовке больных к операции проводили общеклиническое

обследование, информировали о характере вмешательства. В пред- и

послеоперационном периоде назначали антибактериальную и

противовоспалительную терапию в дозировках, достаточных для купирования

воспалительного процесса, с учетом возраста, массы тела больного,

чувствительности микрофлоры.

84

Рисунок 2.12 - схема состояния оперированной области (крючковидный

отросток удален).

Клиническая эффективность или неэффективность проводимого лечения

оценивали по субъективной динамике самочувствия больных (исчезновение или

уменьшение жалоб), объективным показателям термометрии тела, признакам

местного воспалительного процесса (пальпации передней стенки гайморовой

пазухи, регионарных лимфоузлов, состояния мягких тканей щеки,

послеоперационной раны), данным эндоскопического осмотра полости носа,

времени мукоцилиарного транспорта слизистой носа и оперированной пазухи,

показателям рентгенологического исследования, количеству послеоперационных

осложнений. Осложнения наблюдали в послеоперационном периоде сроки в виде

симптоматики активизации воспалительного процесса в гайморовой пазухе,

нарастания отека мягких тканей щеки, не удаленных остатков инородных тел,

невралгии подглазничного нерва. Фиксировали количество больных, у которых

выявлялись хотя бы одно проявление осложнения течения послеоперационного

периода или сочетание нескольких.

85

Клинические исследования проведены на базе хирургического отделения

стоматологической клиники «Аполония», отделения челюстно-лицевой

хирургии и нейрохирургии, ЛОР-отделения Ставропольской краевой

клинической больницы (ГБУЗ СК «СККБ»), ЛОР-клиники (Ставрополь).

2.7. Материал и методы функциональной части исследований

При проведении обследования больных в до- и послеоперационном

периодах использовали диггитестеры PARKELL (производитель – ф.

«PARKELL», США) для определения электровозбудимости пульпы зубов (ЭОД)

верхней челюсти (рис. 2.13).

Рисунок 2.13 - аппарат для измерения ЭОД «PARKELL» (США)

Больным проводились диагностические пробы, включая «сахариновый

тест» для исследования мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости

носа (рис. 2.14).

86

Рисунок 2.14 - сахариновый тест

Тест выполняли через 3, 7, 14 суток после операции. Использовали

крупинки пищевого сахарина, весом 0,2-0,3 г, которую помещали на поверхность

нижней носовой раковины. Пациенту предлагали производить одно глотательное

движение в минуту, далее замеряли время появления вкусового ощущения

сладкого в полости рта, которое отмечали в амбулаторных картах больных как

время мукоцилиарного транспорта.

2.8. Материалы и методы гистологического, гистохимического и

морфометрического исследования

Весь полученный экспериментальный гистологический материал, а также

биоптаты слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи больных, полученные в

ходе оперативных вмешательств, подвергались подробному анализу с

использованием гистологических и гистохимическим методов исследования, а

также методов количественной морфометрии.

Исследуемый материал фиксировали на 8-10 суток в 10% растворе

нейтрального (забуференного) формалина, затем промывали под проточной

водой, проводили по банкам спиртов возрастающей плотности и заливали в

целлоидин (парафин).

87

В ряде случаев (костные фрагменты стенок верхнечелюстного синуса)

изъятые блоки сначала фиксировали в спиртовых растворах азотнокислого

кальция и азотнокислой меди или 10% растворе трихлоруксусной кислоты, затем

декальцинировали в трилоне-Б.

Срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван

Гизон, по Бишу, по Массону, по Акимченко, альциановым синим,

импрегнировали азотнокислым серебром по Маллори, по методу Бильшовского-

Гросс, выявляли и идентифицировали углеводсодержащие вещества,

нуклеиновые кислоты, тиоловые соединения.

Активность окислительно-восстановительных и гидролитических

ферментов определяли на криостатных срезах замороженной в жидком азоте

слизистой оболочки синуса: сукцинат-дегидрогеназу — по Нахласу, изоцитрат-,

глютамат-, малат- и лактатдегидрогеназы - по Гесс, Скарпелли и Пирс, НАД и

НАДФ дегидрогеназы - по Фарберу, АТФ-азу - по Вахштейну и Мейзелю,

щелочную фосфатазу - по Гомори, наличие в тканях гликопротеинов,

полисахаридов, гликолипидов и ряда жирных кислот определяли с помощью

готового реактива Шиффа по Хочкису-Мак-Манусу с раствором альцианового

синего.

Гликозаминогликаны идентифицировали PAS-реакцией с контролем

амилазой, выявляя сульфатированные (рН-1,5) и несульфатированные (рН-3,5)

гликозоамингликаны по методике Romhangi G. (1963). Для фракционирования

гликозаминогликанов использовали гидролиз и фракционирование гидролизата

по методу Schiller S. (1961). Полученные фракции соответствовали гиалуроновой

кислоте, хондроитинсульфатам и гепарину.

Кроме этого, использовано несколько специальных методов, выявляющих

гликоген, кислые, нейтральные мукополисахариды и нуклеиновые кислоты:

реакция Шифф-йодной кислотой (ШИК-реакция, в качестве контроля -

расщепление гликогена амилазой или реакция ацетилирования для блокирования

гидроксильных групп), реакция на ДНК и РНК (РНК - по методу Браше, ДНК -

88 по методу Фельгена), а также комбинированный метод обнаружения кислых и

нейтральных мукополисахаридов (метод Риттера и Олессона).

В ряде препаратов для определения кислых мукополисахаридов

использовали метод Хейла, на гистохимических препаратах окрашивались лишь

структуры, содержащие такие полимерные полианионы, как кислые

гликозаминогликаны.

Для исследования иммуногистохимических реакций после оперативных

вмешательств на синусе использовали моноклональные антитела к β-

галактозидазе (DiagnosticBioSystems, Нидерланды 1:25 – 1:50), моноклональные

мышиные антитела к фактору Виллебранда,VWF (DiagnosticBioSystems,

Нидерланды 1:25 – 1:50) и поликлональные кроличьи антитела к α-SMA

(SpringBioScience, США). Негативным контролем служили реакции с заменой

первых антител раствором для разведения (SpringBioScience, США).

Фактор фон Виллебранда (VWF) — гликопротеинплазмы крови, играющий

важную роль в гемостазе, а именно обеспечивающий прикрепление тромбоцитов

к участку повреждённого сосуда. VWF — крупный мультимерный гликопротеин

плазмы крови, который постоянно производится в виде ультра-крупных

мультимеров клеткамиэндотелия (в тельцах Вайбеля — Паладе),

мегакариоцитами (α-гранулы тромбоцитов) и субэндотелиальной

соединительной тканью. ФакторВиллебранда продуцируется эндотелиальными

клетками и мегакариоцитами. VWF связывается с коллагеном, в том числе тогда,

когда он соприкасается с эндотелиальными клетками в результате повреждения

сосуда.

Экспрессия α-SMA (альфа-актина гладких мышц) в клетках

новообразованной мышечной пластинки является подтверждением

гладкомышечного происхождения этих клеток и наличия в них сократительных

свойств, способствующих восстановлению складчатости слизистой оболочки в

зоне повреждения. Процесс восстановления мышечной пластинки слизистой

оболочки крайне важен для нормального функционирования слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде.

89

Все гистохимические методы и контроли к ним взяты из руководства Пирс

(1992). Гистологические и гистохимические исследования проведены в

лаборатории научно-диагностического и лечебного ветеринарного Центра ГБОУ

ВПО «Ставропольский государственный аграрный университет» (руководитель -

О.В. Дилекова).

2.9. Материалы и методы иммунологических и токсикологических методов

исследования

Для определения показателей эндогенной интоксикации и иммунного

ответа организма экспериментальных животных при токсикологических

испытаниях лечебного эликсира для орошения слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья проведены

исследования на белых лабораторных крысах (80 животных). Эксперимент

выполняли следующим образом: сенсибилизировали животных

стафилококковым аллергеном (лабораторный штамм G1908) путем чрезкожной

(передняя костная стенка синуса у крыс отсутствует) пункции верхнечелюстного

синуса. Животных разделили на 2 группы – основную (60 животных) и

контрольную (20 животных). В основной группе в качестве средства терапии

использовали разработанный лечебный эликсир, который пункционно вводили в

очаг сенсибилизации. В контрольной группе в качестве средства терапии

использовали эквивалентное количество 0,05% раствора хлоргексидина

биглюконата.

Результаты оценивали на 1, 3 и 7 сутки, как в контрольной, так и в опытной

группе. При определении концентрации иммуноглобулинов классов А, G, М в

сыворотке крови исходили из способности иммуноглобулинов осаждаться из

цельной сыворотки крови с помощью реактивов при различных значениях рН и

ионной силы. Для исследования использовали спектрофотометр СФ-46 фирмы

Ломо.Концентрацию иммуноглобулинов выражали в г/л.

90

Для исследования специфической токсической активности разработанных

средств терапии при остром воспалительном процессе использованы модель

каолинового отека и экспериментальной подкожной гранулемы.

Для опыта были взяты 40 (основная группа) взрослых белых лабораторных

крыс. В контрольной группе (10 крыс) находились животные, не получавшие

никакого лечения. Каолин в количестве 1 мл вводили крысам в заднюю лапку

субплантарно. У двухосновных подгрупп животных для исследования

использовали ЛЭ и АПРП. Объектом сравнения взята 3-я и 4-я подгруппы

животных, у которых для исследования использовали 10% метилурациловую

мазь и 1% раствор димексида. Изучаемые объекты наносили местно на очаг

воспаления 3 раза в сутки. Объем лапок измеряли онкометром. Массу

образовавшейся гранулемы определяли с помощью торсионных весов.

2.10. Материалы и методы биохимических методов исследования

Для исследования изменений показателей маркеров воспаления и

биоциноза при различных формах одонтогенного гайморита производили

интраоперационный забор смывов из гайморовых пазух.

Для этого после получения доступа в синус и тщательного гемостаза,

пазуху на 2-3 мин заполняли физиологическим раствором, объем которого

зависел от размеров пазухи (как правило, не менее 5-10 мл).

Полученные смывы замораживали в стерильномпластиковом контейнере и

направляли в биохимическую лабораторию Ставропольского государственного

аграрного университета.

Биохимическими маркерами воспаления служили концентрация конечных

продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) – малонового диальдегида

(МДА), содержание белка в материале и показатель общей протеолитической

активности (ОПА).

Концентрацию малонового диальдегида (МДА), определяли по реакции с

2-тиобарбитуровой кислотой (ТБК), общую протеолитическую активность –

91 методом Kunitz в модификации Parns(2010), основанного на гидролизе субстрата

казеина.

Степень дисбиоза определяли по активности уреазы, основанный на

способности последней расщеплять мочевину с образованием аммиака и

лизоцима, основанный на способности лизировать штамм бактерий Micrococcus

lysodeikticus.

В послеоперационном периоде также проводили биохимический анализ

промывных вод из гайморовой пазухи используя для этой цели 50 мл 0,9%NaCl.

Определяли уровень маркеров воспаления: содержание малонового

диальдегида (МДА), общую протеолитическую активность (ОПА) по

расщеплению казеина при рН 7,6 и концентрацию белка по методу Лоури (2010).

2.11. Материалы и методы рентгенографических исследований

Всем больным выполнялось рентгенологическое исследование как в до-,

так и в интра- и послеоперационном периоде. Рентгенологическое исследование

позволяло оценить размеры и степень пневматизации верхнечелюстной пазухи,

характер ее поражения, состояние ее костных стенок и костных структур

соседних участков, вовлечение в воспалительный процесс других околоносовых

пазух, наличие контрастных инородных тел, дающих тень (цемент, сломанный

инструмент, корень или ретинированный зуб), состояние периапикальных

тканей, кариозных и периодонтитных зубов, наличие ороантральных сообщений.

Проводились следующие виды рентгенологического исследования:обзорная

рентгенография верхнечелюстных пазух в прямой или боковой проекции;

прицельная рентгенография альвеолярного отростка верхней челюсти в проекции

проблемного зуба или ороантрального сообщения; обзорное обследование

верхней и нижней челюстей

(ортопантомограмма);радиовизиография;компьютерная томография.

2.12. Материалы и методы статистической обработки данных

92

При выполнении исследования использованы статистические и

информационные методы, в частности те из них, которые базируются на

вариационной статистике, распределении вероятности признаков и

методических приемах оценки достоверности получаемых результатов.

Поскольку методом визуальной оценки вариационных рядов во всех

сравниваемых группах установлено приближение к нормальному распределению

признаков, применены параметрические методы статистического анализа.

Частотная характеристика предоставлена в процентах с указанием погрешности

относительной величины (m). Центральную закономерность и вариабельность

признаков изучали по средним арифметическим значениям (М) и ее ошибки (m);

достоверность различий средних величин оценивали с помощью парного

коэффициента Стьюдента для независимых или зависимых выборок в

соответствии с контекстомисследования.

Для сопоставления двух, трех или более эмпирических распределений

одного и того же признака использовали χ2 - критерий Пирсона, поскольку при

проверке простых гипотез и использовании асимптотически оптимального

группирования критерий χ2-Пирсона имеет преимущество в мощности по

сравнению с непараметрическими критериями. При сравнении значений

исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для

оценки достоверности различий использовался метод ранговой корреляции

Спирмена. Для оценки различий между двумя малыми независимыми

выборкамипо уровню признаков, измеренных количественно, использовали U-

критерий Манна-Уитни. Пороговым значением уровня значимости (р) выбран

0,05. Ведение банка данных исследования, базовые расчеты производных

показателей, частотную характеристику признаков, построение диаграмм

осуществляли с помощью программного обеспечения Microsoft Excel 2010,

статистический анализ проводили с помощью пакетов статистических программ

Statisticafor Windous 5.0 и Statsoft Statistica 8.0.

93 ГЛАВА 3. МОРФОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОМ

ПРОЦЕССЕ ОДОНТОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

3.1. Морфогистохимические исследования биоптатов слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса

Морфогистохимические исследования биоптатов слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса проводились у 298 пациентов основной группы и 30

пациентов контрольной группы (практически здоровые лица).

Основной целью данного раздела исследования являлось определение

морфогистохимических и патогенетических особенностей слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи при патологическом процессе одонтогенной этиологии.

Поскольку слизистая оболочка верхнечелюстных пазух является

продолжением слизистой оболочки носа в верхнечелюстную кость,

патологический процесс одонтогенного происхождения имеет картиной

поражения слизистой оболочки синуса, практически идентичную риногенному

верхнечелюстному синуситу. Патологические изменения в слизистой при

риногенном гайморите описаны достаточно подробно [16,

54,55,97,133,219,228,270]. С другой стороны, в литературе до сих пор нет четкого

представления о патогенетических и морфогистохимических изменениях в

слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи в различные сроки после начала

развития патологического процесса одонтогенной этиологии. Соответственно,

отсутствуют объективные и обоснованные показания для определения сроков

оперативного вмешательства, что особенно актуально при хронических

вялотекущих воспалительных процессах, протекающих без ярких манифестных

клинических проявлений.

Известно, что различные этапы преобразований респираторного эпителия

в посттравматическом периоде при воспалительных и регенеративных процессах

в верхнечелюстных пазухах возникают не без участия фибробластов и

94 коллагеновых фибрилл. Следует отметить, что это сложный и объемный процесс.

От условий, имеющих отношение к фибробластам и соединительной ткани,

зависит формирование и течение регенеративных процессов при воспалительных

реакциях.

Основное вещество соединительной ткани содержит сульфатированные

гликозаминогликаны (сГАГ), которые определяют прочность клеточных

мембран, их проницаемость, способствуют регенеративным процессам,

уменьшают гидрофильность тканей.

Несульфатированные гликозаминогликаны (нГАГ), наоборот,

способствуют повышению гидрофильности ткани и увеличивают проницаемость

мембран клеток. Последнее тормозит репаративный процесс. С другой стороны,

низкая активность фибробластов приводит к замедлению развития стромы и тем

самым, повышает риск пролиферации паренхимы на фоне различных

хронических процессов.

В связи с этим, кроме обычных традиционных гистологических методов

окраски, в исследовании использован метод Romhangi, который и позволил

определить степень зрелости коллагеновых волокон соединительной ткани и

фибробластов для выяснения особенностей репаративного процесса и его

прогноза, поскольку только качественный клеточный состав при воспалении и

репарации способствует благоприятному исходу патологических процессов.

Определение интенсивности гистохимических реакций на

гликозаминогликаны начали с контрольной группы (табл. 3.1). Объектами

исследования стали сГАГ и нГАГ в фибробластах, соединительной ткани и

базальных отделах покровного эпителия желез, как самых информативных

участках слизистой, позволяющие экстраполировать полученные данные на всю

слизистую оболочку верхнечелюстного синуса.

Таблица 3.1 - Интенсивность гистохимических реакций на ГАГ (контрольная

группа, n=30)

Объект исследования Условные единицы оптической плотности, у.е.

95

фибробласты Несульфатированные ГАГ (рН 3,5) 0,164±0,035

Сульфатированные ГАГ (рН 1,5) 0,322±0,069 базальные отделы покровного эпителия желез

Несульфатированные ГАГ (рН 3,5) 0,255±0,044 Сульфатированные ГАГ (рН 1,5) 0,120±0,067

соединительная ткань Несульфатированные ГАГ (рН 3,5) 0,198±0,045 Сульфатированные ГАГ (рН 1,5) 0,134±0,052

Общеизвестно, общая структура слизистой оболочки характеризуется

послойным расположением составляющих ее структур. Обязательным

компонентом в структуре слизистой оболочки является поверхностный эпителий

базальной мембраны и собственная соединительнотканная пластинка. Далее

расположены железистый слой, слой кавернозных полостей, вен, лимфатических

сосудов и нервных стволов. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи

выстлана псевдомногослойным плоским эпителием, который включает

мерцательные, бокаловидные, а также короткие и длинные вставочные клетки.

Мерцательная клетка на своем свободном конце имеет многочисленные

реснички.

Вследствие того, что движение вдыхаемого воздуха имеет ламинарный

характер, возникают разнонаправленные воздушные потоки вдоль разных стенок

верхнечелюстных пазух. Вследствие этого гистологическая структура слизистой

оболочки этих пазух приобретает свои уникальные особенности.

При гистологическом исследовании установлено, что наиболее тонкий

эпителиальный покров отмечается в лицевой и глазничных стенках пазухи, а

внутренняя, или носовая, имеет наиболее толстый эпителиальный покров. В

нижней (альвеолярной) стенке наблюдается наличие особого многорядного

цилиндрического мерцательного эпителия. Этот эпителий встречается на более

96 увлажненных участках и там, где эти поверхности нуждаются в большей защите,

чем однорядный мерцательный эпителий.

В первой исследуемой группе больных ОДГ, причиной которого являлись

одонтогенные кисты, выявлены следующие изменения.

В части случаев при микроскопическом исследовании слизистая оболочка

верхнечелюстной пазухи покрыта многорядным реснитчатым эпителием. В то же

время встречаются наблюдения, где имеется выраженная пролиферация клеток

покровного эпителия (рис. 3.1). В первой группе верхнечелюстная пазуха

заполнена молодой грануляционной тканью с большим количеством сосудов.

Стенки последних имеют гомогенную структуру, иногда имеют вид волокнистых

структур с большим количеством аргирофильных коллагеновых волокон,

интенсивно окрашиваемых по Маллори в синий или фиолетовый цвет (рис. 3.1-

3). Извитые сосуды располагаются между многочисленными тонкими волокнами

соединительной ткани и окрашиваются по Массону в нежно-синий цвет.

Коллагеновые волокна также окрашиваются в синий цвет, а немногочисленные

эластические волокна - в розовый (рис. 3.2).

Рисунок 3.1. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного У.,

история болезни №2309. Диагноз: одонтогенная киста правой гайморовой

пазухи. Пролиферация клеток покровного эпителия верхнечелюстного синуса, в

97 центре - молодая грануляционная ткань (1) с большим количеством сосудов (2)

и аргирофильными коллагеновыми волокнами по периферии (3). Окраска по

Маллори. Об. 40, ок. 10

Рисунок 3.2. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного С.,

история болезни №2088. Диагноз: радикулярная киста левой гайморовой пазухи.

Реснитчатый эпителий (1), извитые сосуды (2) и эластические волокна,

выполняющие сосуды, окрашенные в розовый цвет. Окраска по Массону. Об. 40,

ок. 10

Вокруг сосудов встречается большое количество клеток, которые

представлены преимущественно лимфоцитами, плазмоцитами, мелкими и

средними фибробластами (рис. 3.3).

98

Рисунок 3.3. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больной К.

история болезни №2213. Диагноз: одонтогенная киста левой гайморовой пазухи.

В центре - крупные сосуды (1), скопление лимфоцитов (2) и фибробластов (3).

Окраска по Маллори. Об. 40, ок. 10

Средних фибробластов немного меньше и они имеют веретеноподобную

форму со светлым овальным ядром, содержащим 1-2 ядрышка. Следует отметить,

что максимальная концентрация фибробластов отмечается в участках нежной

соединительной ткани, где регистрируется наибольшая концентрация сГАГ.

Последняя проявляется диффузным окрашиванием в синеватый цвет под

влиянием толуидинового синего (рис. 3.4). Наибольшая интенсивность окраски -

вокруг стенок сосудов (рис. 3.4 – 1, 2). После обработки срезов гиалуронидазами

это окраска несколько светлеет, что подтверждает правильность проведенной

реакции на гликозаминогликаны (рис. 3.4 – 3).

99

Рисунок 3.4. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного Ч.,

история болезни №1878. Диагноз: одонтогенная киста правой гайморовой

пазухи. Слева - интенсивная реакция на сульфатированные ГАГ (рН 1,5),

проявляющаяся в основном, вокруг сосудов (1, 2). Окраска по Romhangi. Об. 40,

ок. 10. Справа – контроль, обработка среза гиалорунидазами (3).Об. 40, ок. 10

Оптическая плотность сульфатированных ГАГ и, соответственно,

интенсивность реакции, значительно больше, чем при определении

несульфатированных гликозаминогликанов (табл. 3.2).

Таблица 3.2 - Интенсивность гистохимических реакций на ГАГ в фибробластах

Объект исследования Условные единицы оптической плотности, у.е.

Несульфатированные ГАГ (рН 3,5) 0,185±0,014*

Сульфатированные ГАГ (рН 1,5) 0,341±0,015** Примечание: * - различия достоверны в сравнении с контрольной группой,

p<0,05; ** - различия достоверны в сравнении с несульфатированными ГАГ

Среди волокон соединительной ткани встречаются фиброциты вытянутой

формы, ядро которых содержит плотный гетерохроматин, интенсивно

окрашиваемый в красный цвет, сказывается неравномерно выраженный отек

(рис. 3.5).

100

Рисунок 3.5. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного В.

история болезни №2166. Диагноз: одонтогенная киста левой гайморовой пазухи.

Фиброциты с ядрами ярко красной окраски (1), концентрирующиеся по

периферии (2) исследуемого фрагмента слизистой оболочки. Окраска

гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 10

В данной группе исследований обнаруживается хронический

воспалительный процесс с формированием грануляционной ткани. Последняя

является одной из стадий развития зрелых коллагеновых и

соединительнотканных волокон. По мере созревания соединительной ткани

скапливается большое количество сульфатированных ГАГ в ассоциации с

пролиферацией фибробластов, что подтверждается наличием достаточно

интенсивной гистохимической реакции на ГАГ.

Таким образом, установлен факт изменения количественного соотношения

сульфатированных и несульфатованих ГАГ в процессе созревания

соединительной ткани при хроническом воспалительном процессе в гайморовых

пазухах. Морфологические изменения в данной группе следует расценивать как

начало хронизации воспалительного процесса в синусе, пролиферация

покровного эпителия может быть обусловлена хроническим воспалительным

процессом.

101

При исследовании биоптатов второй группы, в которой причиной ОДГ

стало обострение хронического периодонтита, установлено следующее. В

верхнечелюстных синусах выявляются преимущественно железистые полипы, в

которых есть большое количество новообразованных желез. Форма желез

округлая или слегка овоидная. Железы распределяются в толще всего полипа,

образуя в некоторых случаях сплошное железистое поле (рис. 3.6).

Рисунок 3.6. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного С.

история болезни №2234. Диагноз: одонтогенный гайморит, развившийся

вследствие обострения хронического периодонтита 16 зуба. В центре –

слившиеся железистые полипы, ацинусы которых образовали сплошное поле (1),

слева (2) – железы овоидной формы (отмечены стрелками) исследуемого

фрагмента слизистой оболочки. Окраска по Ван Гизон. Об. 20, ок. 20

Железы в подавляющем случае выстланы эпителиальными клетками

несколько вытянутой формы, содержащие умеренно окрашиваемые светлые

ядра. Во многих железах отмечается сочетание пролиферации эпителиальных

клеток с дистрофическими изменениями их цитоплазмы в виде появления мелких

округлой формы вакуолей (рис. 3.7), что является, возможно, проявлением

апоптоза.

102

Рис. 3.7. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больной К.,

история болезни №2103. Диагноз: одонтогенный гайморит, развившийся

вследствие обострения хронического периодонтита 25 зуба. Дистрофические

изменения в цитоплазме клеток эпителия железы (1). Вакуолизация цитоплазмы

клетки, неравномерно выраженная гиперхромия ядер в области вакуолей

округлой формы (2). Окраска по Ван Гизон. Об. 20, ок. 20

Встречаются также немногочисленные железы с кистозным расширением

их полости и умеренно выраженным уплощенным эпителием. В базальных

отделах в толще мембраны желез обнаруживаются соединительнотканные

волокна, интенсивно окрашенные гематоксилином и эозином в красный цвет

(рис. 3.8), что характеризует начало склеротических изменений в них.

103

Рисунок 3.8. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больной И.,

история болезни №2091. Диагноз: одонтогенный гайморит, развившийся

вследствие обострения хронического периодонтита 16 зуба. В центре - железа

с кистозным расширением полости и умеренно выраженным уплощенным

эпителием (1), в толще мембраны видны соединительнотканные волокна,

интенсивно окрашенные в красный цвет (2). Окраска гематоксилином и эозином.

Об. 40, ок. 20

Кроме того, так же, как и в предыдущей группе, в базальных отделах

эпителиального пласта выявляются несульфатированные ГАГ,

характеризующиеся появлением диффузной расцветки в темно-синий цвет (рис.

3.9 - а) при обработке препаратов толуидиновым синим (окраска по Маллори),

после воздействия на срезы гиалуронидазы они светлеют, вплоть до светло-

розового цвета, что свидетельствует о правильности проведенной реакции на

ГАГ (рис. 3.9 - б).

104

Рисунок 3.9. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного А.,

история болезни №2217. Диагноз: одонтогенный гайморит, развившийся

вследствие обострения хронического периодонтита 27 зуба. а - интенсивная

реакция на сульфатированные ГАГ (рН 1,5), б - контроль, обработка среза

гиалорунидазами.Окраска по Romhangi. Об. 20, ок. 10

Оптическая плотность, и, соответственно, интенсивность реакции на

несульфатированные ГАГ увеличивается, в сравнении с оптической плотностью

сульфатированных ГАГ (табл. 3.3).

Таблица 3.3 - Интенсивность гистохимических реакций на ГАГ в базальных

отделах покровного эпителия желез

Объект исследования Условные единицы оптической плотности, у.е.

Несульфатированные ГАГ(рН 3,5) 0,317±0,012* Сульфатированные ГАГ (рН 1,5) 0,167±0,015**

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с контрольной группой,

p<0,05; ** - различия достоверны в сравнении с несульфатированными ГАГ

Обращает на себя внимание, что явления пролиферации свойственны в

основном призматическому эпителию, который покрывает поверхность

сосочковых образований полипа. В гистологических препаратах выявляется

многослойный эпителий с резко выраженной гиперплазией базальных клеток,

которые приобретают вытянутую форму с появлением в отдельных клетках

105 признаков митотического деления. Количество сосочковых образований

колеблется от 2-4 до 6-8. Субэпителиальнаячасть сосочков представлена

клетками соединительнотканного ряда - зрелыми фибробластами (в основном,

преобладают большие фибробласты над средними). Средних по размеру

фибробластов меньше, они имеют веретеноподобную форму со светлым

овальным ядром, содержащим 1-2 ядрышка. Следует отметить, что в данных

биоптатах сохраняется следующая закономерность: максимальная концентрация

фибробластов отмечается в участках соединительной ткани, богатых

сульфатированными ГАГ, которые проявляются диффузным окрашиванием в

синий цвет при воздействии на срезы толуидиновым синим, после обработки

срезов гиалуронидазами окраска несколько светлеет (или меняет цвет с синего на

розовый). Оптическая плотность сульфатированных ГАГ, а соответственно и

интенсивность реакции, превышает последнюю при определении

несульфатированных ГАГ (табл. 3.4).

Таблица 3.4 - Интенсивность гистохимических реакций на ГАГ в фибробластах

Объект исследования Условные единицы оптической плотности, у.е.

Несульфатированные ГАГ (рН 3,5) 0,198±0,014* Сульфатированные ГАГ (рН 1,5) 0,312±0,015**

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с контрольной группой,

p<0,05; ** - различия достоверны в сравнении с несульфатированными ГАГ

Реснитчатые клетки, свойственные покровному слою эпителия слизистой

оболочки немногочисленны. Ядра их приближаются к овоидной форме,

располагаются на базальной мембране. Встречаются биоптаты, где синусы

выполнены преимущественно грубоволокнистой соединительной тканью,

интенсивно окрашенной в красный цвет.

Таким образом, в клинических наблюдениях во второй группе практически

во всех случаях диагностируются гиперпластические процессы в виде

переходноклеточных полипов. Причем, данный процесс протекает на фоне

выраженного хронического воспалительного процесса в синусе. Гистологическая

106 картина, описанная выше, соответственно, сопровождается появлением

диспластических процессов в покровном и подслизистом эпителии полипов.

Параллельно отмечается увеличение интенсивности гистохимической реакции на

несульфатированные ГАГ, что свидетельствует о выраженной пролиферации

клеток.

При исследовании препаратов третьей группы, причиной ОДГ в которой

является чужеродное тело в гайморовой пазухе (пломбировочный материал), в

биоптатах обнаруживаются в основном сосудистые полипы, которые

характеризуются наличием большого количества тонкостенных сосудов

преимущественно капиллярного типа без пролиферации эндотелия (рис. 3.10).

Рисунок 3.10. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больной В.,

история болезни №2239. Диагноз: чужеродное тело гайморовой пазухи

(предположительно, пломбировочный материал, выведенный в пазуху при

эндодонтическом лечении 17 зуба). Сосудистый полип (1) с тонкостенными

сосудами капиллярного типа (2). Окраска по Ван Гизон. Об. 20, ок. 10

Просветы таких сосудов расширены и частично заполнены эритроцитами

(рис. 3.11).

107

Рисунок 3.11. Микропрепарат фрагмента слизистой оболочки гайморовой

пазухи больной В., история болезни №2239 (та же больная). Диагноз:

чужеродное тело гайморовой пазухи (предположительно, пломбировочный

материал, выведенный в пазуху при эндодонтическом лечении 17 зуба).

Тонкостенный сосуд, заполненный эритроцитами (отмечен стрелками).

Окраска по Маллори. Об. 40, ок. 10

Вокруг сосудов присутствуют рыхлые соединительнотканные волокна,

интенсивно окрашиваемые в красный цвет. Вокруг отдельных сосудов

встречаются «муфты» из нежной соединительной ткани. Между волокнами

соединительной ткани располагаются фиброциты и фибробласты. Нередко

встречаются плазмоциты и плазмобласты, а также лимфоциты. При окраске по

Маллори синеватая окраска носит более выраженный характер по периметру

расширенных частью полнокровных сосудов. Красные эластичные волокна,

окрашенные по Маллори, обнаруживаются в стенках единичных сосудов (рис.

3.12).

108

Рисунок 3.12. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больной З.,

история болезни №2299. Диагноз: чужеродное тело гайморовой пазухи

(предположительно, пломбировочный материал, выведенный в пазуху при

эндодонтическом лечении 17 зуба). Выраженная окраска по периметру

расширенных полнокровных сосудов (1), рыхлые соединительнотканные волокна,

интенсивно окрашиваемые в красный цвет (2), стрелками отмечены

плазмоциты (3). Окраска по Маллори. Об. 20, ок. 20

В участках слизистой оболочки, контактирующих с депозитами

пломбировочного материала, обнаруживается картина, характерная для реакции

на инородное тело, описанная выше. В ряде случаев, имел место некроз

слизистой оболочки, контактирующей с пломбировочным материалом, что на

наш взгляд, связано, скорее, с токсичностью самого корневого герметика, а не с

длительностью его нахождения в пазухе (рис. 3.13).

109

Рисунок 3.13. Микропрепараты слизистой оболочки гайморовой пазухи больной

В., история болезни №1806. Диагноз: чужеродные тела правой (а) и левой (б)

гайморовой пазух (пломбировочный материал, предположительно, выведенный

в пазуху при эндодонтическом лечении 16 и 24 зуба). а – фрагмент слизистой

оболочки (1), контактировавшей с выведенным в пазуху пломбировочным

материалом с явлениями диффузного некроза (2). Окраска гематоксилином и

эозином. Об. 20, ок. 20; б – фрагмент слизистой оболочки (1) с депозитом

пломбировочного материала (2), без выраженных некротических изменений (3),

Окраска по Ван Гизон. Об. 20, ок. 20

В участках соединительной ткани полипов, где определяется наличие

фибробластов, выявлялась умеренная концентрация сульфатированных ГАГ,

окрашенных в синий цвет с аналогичной оптической плотностью (табл. 3.5).

Соответственно, оптическая плотность несульфатированных ГАГ значительно

снижена.

Таблица 3.5 - Интенсивность гистохимических реакций на ГАГ в соединительной

ткани

Объект исследования Условные единицы оптической плотности, у.е.

Несульфатированные ГАГ (рН 3,5) 0,118 ± 0,014*

Сульфатированные ГАГ (рН 1,5) 0,214 ± 0,016**

110 Примечание: * - различия достоверны в сравнении с контрольной группой,

p<0,05; ** - различия достоверны в сравнении с несульфатированными ГАГ

Таким образом, в гистологических препаратах третьей группы выявляются

гиперпластические процессы в виде разрастаний полипов сосудистого

происхождения. Гистологическая картина дополнена выраженным хроническом

воспалительным процессом, сопровождающимся явлениями дисплазии в

покровном и подслизистом эпителии полипов. Увеличение сульфатированных

ГАГ говорит о повышение репаративной функции и регуляции процессов роста

и дифференцировки клеток, что приводит к выраженной гипертрофии слизистой

оболочки гайморовых пазух.

При гистологическом исследовании биоптатов верхнечелюстного синуса,

четвертой группы, полученных у больных с одонтогенным гайморитом,

причиной которого стало инородное тело (корень зуба, дентальный имплантат),

определяются в большей части случаев железистые полипы с пролиферацией

покровного и железистого эпителия. Традиционно, железистые полипы

характеризуются наличием сосочковых структур, в которых есть железы.

Железистые структуры в основном округлой формы, многорядный

эпителий в них с гиперплазией базальных клеток вытянутой формы с наличием

митозов в клетках. В исследуемых биоптатах количество желез колебалось от 2

до 5, что соответствует показателям контрольной группы. Железы заложены в

достаточно плотной строме, представленные грубоволокнистой соединительной

тканью, которая окрашивается в интенсивный красный цвет.

Следует отметить, что в данных биоптатах обнаруживается слабая реакция

на сульфатированные ГАГ, более выраженной стала реакция на

несульфатированные ГАГ (табл. 3.6).

Таблица 3.6- Интенсивность гистохимических реакций на ГАГ в соединительной

ткани

Объект исследования Условные единицы оптической плотности, у.е.

Несульфатированные ГАГ (рН 3,5) 0,122±0,016*

111

Сульфатированные ГАГ (рН 1,5) 0,076±0,009**

Примечание: * - различия достоверны в сравнении с контрольной группой,

p<0,05; ** - различия достоверны в сравнении с несульфатированными ГАГ

Встречаются также полипы, которые по своему гистологическому

строению близки к эпидермоидному типу с хорошо выраженной стромой. В

некоторых клинических наблюдениях данной группы диагностировалась

переходноклеточные папилломы с достаточно плотной, склерозированной

стромой (рис. 3.14).

Рисунок 3.14. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного

А., история болезни №2085. Диагноз: одонтогенный гайморит, инородное тело

(корень зуба). Переходноклеточные папилломы (отмечены стрелками) с

нарушением стратификации эпителиальных слоев базального отдела слизистой

оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 10

Как правило, папиллома покрыта призматическим эпителием с

дистрофическими изменениями цитоплазмы в виде очаговой вакуолизации

цитоплазмы. Появление переходноклеточных папиллом, которые

диагностированы в четвертой группе, скорее всего, следует трактовать как

усиление дисрегенераторных процессов при хроническом воспалении в синусе.

112 В части биоптатов данной группы на фоне склеротических изменений в синусе,

обнаруживали скопления экссудата, который содержал преимущественно

полинуклеарные лейкоциты, которые наиболее характерны для гнойного

воспаления. Практически все сосуды в поле зрения расширены, пристеночно

покрыты лейкоцитами.

При использовании окраски по Маллори обнаруживается диффузная синяя

окраска, что свидетельствует о наличии фибрина в экссудате (рис. 3.15).

Рисунок 3.15. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больной К.,

история болезни №1875. Диагноз: одонтогенный гайморит, инородное тело

(корень зуба). Интенсивная диффузная синяя окраска (1), усиливающаяся вокруг

сосудов (2). Окраска по Маллори. Об. 20, ок. 20

Склеротические изменения, обнаруженные в полости пазухи,

подтверждались при использовании окраски по Ван Гизон, при которой волокна

соединительной ткани приобретали красно-розовую окраску(рис. 3.16).

113

Рисунок 3.16. Микропрепарат слизистой оболочки правой гайморовой пазухи

больного Д., история болезни №1925. Диагноз: одонтогенный гайморит,

инородное тело (корень зуба). Расширенные сосуды микроциркуляторного русла

(1), пристеночно в просвете сосуда — лейкоциты. Вокруг сосудов —

воспалительный инфильтрат. Окраска по Ван Гизон. Об. 20, ок. 20

Наряду с описанными выше изменениями, встречаются случаи, где полость

синуса состоит из молодой грануляционной ткани в сочетании с появлением

сосочковых образований, поверхность которых выстлана многорядным

эпителием, свидетельствующим о выраженной пролиферации покровного

эпителия (рис. 3.17). В некоторых биоптатах имеет место нарушение

стратификации базальных слоев покровного эпителия и появление клеток с

гиперхромным ядрами, интенсивно окрашенными в черный цвет.

114

Рисунок 3.17. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного

Б., история болезни №1902. Диагноз: одонтогенный гайморит, инородное тело

(корень зуба). Пролиферация покровного эпителия в сосочковом образовании,

клетки с гиперхромным ядрами, интенсивно окрашенными в черный цвет

(отмечены стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 20

В базальных отделах эпителиального пласта выявляются, в основном,

несульфатированные ГАГ (рис. 3.18 – а), что подтверждается диффузным

окрашиванием (в голубой цвет) при обработке препаратов толуидиновым синим

(рис. 3.18 - б). Оптическая плотность несульфатированных ГАГ, и,

соответственно, интенсивность реакции, выражена более значительно, чем у

сульфатированных ГАГ (табл. 3.7). В данной группе на фоне длительно

существующего хронического процесса особенно ярко проявляется обострение

воспаления в виде гнойного экссудата, в основном вокруг сосудов,

располагающихся среди зрелых коллагеновых волокон.

115

Рис. 3.18. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больного А.,

история болезни №2216. Диагноз: одонтогенный гайморит, инородное тело

(корень зуба). а - синяя окраска (1) в базальных отделах желез (2). Окраска по

Romhangi. Об. 20, ок. 20; б (контроль) - умеренно выраженная интенсивность

реакции нГАГ (рН 3,5). Обработка срезов гиалуронидазой. Об. 20, ок. 10

Таблица 3.7 - Интенсивность гистохимических реакций на ГАГ в базальных

отделах покровного эпителия

Объект исследования Условные единицы оптической плотности, у.е.

Несульфатированные (рН 3,5) 0,315±0,014* Сульфатированные (рН 1,5) 0,155±0,017**

116 Примечание: * - различия достоверны в сравнении с контрольной группой,

p<0,05; ** - различия достоверны в сравнении с несульфатированными ГАГ

Кроме вышеописанных особенностей слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи в четвертой группе, нами обнаружены сосочковые

новообразования, сопровождающие нарушения стратификации базальных слоев

эпителия. Вероятнее всего, эти изменения также обусловлены наличием в синусе

хронического воспаления, которое непосредственно индуцирует пролиферацию

и гиперплазию клеток. Вполне закономерно в этой группе имеет место снижение

интенсивности реакции на сульфатированные ГАГ и повышение интенсивности

гистохимических реакций на несульфатированныех ГАГ. Вероятно,

интенсификация нГАГ способствует усилению гиперпластических процессов в

слизистой оболочке пазухи.

В 5 группе, причиной ОДГ в которой являлось ороантральное сообщение

гайморовых пазух (без инородного тела в пазухе), практически во всех

наблюдениях в верхнечелюстном синусе оказываются полипы, поверхность

которых покрыта в одних случаях призматическим, а в других — многорядным

псевдоцилиндрическим эпителием. Цитоплазма клеток покровного эпителия

эозинофильная и содержит мелкие единичные вакуоли. Ядра интенсивно

окрашиваются гематоксилином и располагаются параллельно базальной

мембране в виде гроздьев винограда. В то же время, на поверхности полипов

встречаются мелкие папиллярные образования, где ядра располагаются на

разных уровнях в виде наложения одного изображения на другое.

Под покровным эпителием выявляются немногочисленные мелкие железы,

которые выстланы светлыми клетками железистого эпителия с неровными

апикальными краями. Строма полипа рыхлая, представлена волокнами

соединительной ткани и немногочисленными лимфоцитами, плазматическими

клетками и фибробластами (рис. 3.19).

117

Рисунок 3.19. Микропрепарат слизистой оболочки гайморовой пазухи больной П.,

история болезни №2349. Диагноз: ороантральное сообщение, хронический ОДГ.

Строма полипа (1) пронизана соединительнотканными волокнами (2),

окрашенными в интенсивный красный цвет. Окраска гематоксилином и эозином.

Об. 20, ок. 20

В ряде наблюдениях данной группы встречались мелкие железистые

полипы, которые появились, как результат воспалительной гиперплазии клеток

покровного и железистого эпителия с образованием небольших мелких желез.

Кроме этого, в двух случаях в гайморовых пазухах обнаруживалась так же, как и

в первой группе, молодая грануляционная ткань, пронизанная большим

количеством новообразованных сосудов преимущественно капиллярного типа.

Несмотря на то, что количество больных в пятой группе не самое большое

(47 человек, 15,8% от общего числа больных), эта группа представляет особый

интерес для исследования и заслуживает выделения в отдельный раздел описания

особенностей метаболизма тканей верхнечелюстной пазухи, с подробным

описанием структуры сосудистого русла слизистой оболочки.

118 3.2.Результаты статистической обработки данных, полученных при

гистохимической оценке состояния слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса в сроки наблюдения от 1 до 12 месяцев после начала заболевания

В ходе выбора метода статистического анализа полученных результатов

условиями выбора стало: число сравниваемых совокупностей (2), цель

статистической обработки (нахождение связи между признаками), шкала

измерения показателя (количественная, непараметрический анализ), тип

распределения совокупностей (нормальное распределение).

В исследовании мы придерживались дифференцированного подхода к

определениям «корреляционная связь» и «корреляционная зависимость».

Зависимость – это изменение одной величины под действием другой, а

корреляционная связь означает любые согласованные изменения двух величин

(при этом они вполне могут не зависеть друг от друга, а зависеть от какой-то

третьей величины).

Задача проведенного нами корреляционного анализа: установить

направление корреляционной связи (положительное, отрицательное) и форму

связи (линейная, нелинейная) между варьирующими признаками, измерить

тесноту этой связи и проверить уровень значимости полученных коэффициентов

корреляции.

Для оценки корреляционной зависимости использовались коэффициент

линейной корреляции Пирсона (используется, если обе изучаемые величины

распределены нормально) и Спирмена, а также U-критерий Манна-Уитни.

При определении статистической значимости полученных результатов был

использован χ2-критерий Пирсона для ответа на вопрос о том, с какой частотой

(одинаковой/неодинаковой) встречаются разные значения исследуемого

признака (активность сульфатированных/несульфатированных ГАГ, в условных

единицах оптической плотности, у.е.) в 6 распределениях (по исследуемым

объектам: фибробласты, эпителий, железы, соединительная ткань, нервная ткань,

119 стенки сосудов) в сроки наблюдения от 3 до 12 месяцев по отношению к

аналогичным средним результатам, полученным в контрольной группе.

Таблица 3.8. - Интенсивность гистохимических реакций на ГАГ при различной

длительности заболевания

Объект исследов

ания

Несульфатированные ГАГ (рН 3,5)

Сульфатированные ГАГ (рН 1,5)

Конт роль

До 3 мес От 3 до 6 мес

12 мес и более

До 3 мес От 3 до 6 мес

От 12 мес и более

1 0,185±0,014 0,325±0,011 0,409±0,005 0,341±0,015 0,216±0,012 0,117±0,013 0,255 2 0,201±0,011 0,293±0,019 0,345±0,015 0,119±0,012 0,103±0,015 0,078±0,016 0,155 3 0,317±0,012 0,398±0,014 0,615±0,013 0,167±0,015 0,114±0,008 0,055±0,021 0,393 4 0,118±0,016 0,295±0,012 0,212±0,011 0,214±0,008 0,219±0,017 0,122±0,019 0,225 5 0,121±0,013 0,212±0,003 0,362±0,009 0,081±0,018 0,092±0,004 0,065±0,011 0,215 6 0,198±0,023 0,288±0,009 0,309±0,017 0,312±0,022 0,272±0,006 0,128±0,015 0,265

χ2-критерий Пирсона

*

χ2Эмп =

24.582 данные не достоверн

ы

χ2Эмп =

36.394 данные

достоверны

χ2Эмп=239.85

8 данные

достоверны

χ2Эмп =

20.911 данные не достоверн

ы

χ2Эмп =

16.394 данные не достоверн

ы

χ2Эмп=39,872 данные

достоверны

-

U-критерий Манна-Уитни

**

UЭмп = 23 данные не

достоверны, р>0,01

UЭмп = 5 данные

достоверны, р<0,01

UЭмп = 1 данные

достоверны, р<0,01

UЭмп = 17 данные не

достоверны, р>0,01

UЭмп = 15 данные не

достоверны, р<0,01

UЭмп = 1 данные

достоверны, р<0,01

-

t-критерий Стьюден

та ***

t =3.226 данные не

достоверны, р>0,01

t =1.505 данные

достоверны, р<0,01

t =1.008 данные

достоверны, р<0,01

t =2.905 данные не

достоверны, р>0,01

t =4.316 данные не

достоверны, р>0,01

t =1.565 данные

достоверны, р<0,01

-

Примечание: исследуемые объекты: 1 – фибробласты; 2 – эпителий; 3 – железы; 4 – соединительная ткань; 5 – нервная ткань; 6 – стенки сосудов; * - χ2-критерий Пирсона для нормального распределения признаков по сравнению с группой контроля (при р<0,01), если χ2Эмп равно критическому значению или превышает его, расхождения между распределениями статистически достоверны (гипотеза Н1); ** показатель вероятности ошибки при сравнении с показателями контрольной группы (U-критерий Манна-Уитни); ***Критическое значение t-критерия Стьюдента (при данном числе степеней свободы в нормальном диапазоне составляет от 2.776 до 4.919)

Статистический анализ полученных данных показал, что данные о

приросте активности несульфатированных ГАГ в сроки до 3 месяцев, по

сравнению с контрольной группой статистически не достоверны (р>0,01),

результаты определения активности нГАГ в сроки от 3 до 6 месяцев, 12 месяцев

120 и более статистически достоверны: критическое значение χ2Эмп составляет от

36.394 до 239.858.

Статистический анализ полученных данных показал, что данные о

снижении активности сульфатированных ГАГ в сроки до 3 месяцев, а также в

сроки от 3 до 6 месяцев по сравнению с контрольной группой статистически не

достоверны (р>0,01), данные об активности сГАГ в сроки 12 месяцев и более

статистически достоверны: критическое значение χ2Эмп составляет 39.872.

Данные, полученные при анализе результатов определения активности

несульфатированных ГАГ (нГАГ) при длительности заболевания сроком до 3

месяцев, от 3 до 6 месяцев и 12 месяцев и более, подвергнуты корреляционно-

регрессивному анализу. Установлено, что коэффициент корреляции (r) находится

в диапазоне от 0,744 (до 3 месяцев) до 1,416. Связь между исследуемыми

признаками - прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока – высокая. Число

степеней свободы (f) составляет 4, t-критерий Стьюдента равен

2,226.Критическое значение t-критерия Стьюдента при данном числе степеней

свободы составляет от 1.008 (данные достоверны, p<0,05) до 3,226 (данные

недостоверны, p>0,05). В сроки наблюдения до 3 месяцев, tнабл< tкрит, зависимость

признаков статистически не значима (p>0,05), в сроки наблюдения от 3 до 6

месяцев, от 12 месяцев и более, зависимость признаков статистически значима

(p<0,05). Уравнение парной линейной регрессии: y = 19.38849 + 0,67883 * x.

Коэффициент детерминации r2 равен 0,553 (факторный признак x определяет

55.300000000000004% дисперсии зависимого признака y). Средняя ошибка

аппроксимации (характеризует адекватность всей исследуемой регрессионной

модели) составляет 22,5%.

Данные, полученные при анализе результатов определения активности

сульфатированных ГАГ (сГАГ) при длительности заболевания сроком до 3

месяцев, от 3 до 6 месяцев и 12 месяцев и более, подвергнуты корреляционно-

регрессивному анализу. Установлено, что коэффициент корреляции (r) находится

в диапазоне от 0,221 (в сроки наблюдения до 3 месяцев) до 1,905 (12 месяцев и

более). Связь между исследуемыми признаками - прямая, теснота (сила) связи по

121 шкале Чеддока – высокая. Число степеней свободы (f) составляет 6, t-критерий

Стьюдента равен 0,453.Критическое значение t-критерия Стьюдента при данном

числе степеней свободы составляет от 1,008 (данные достоверны) до 4,216

(данные недостоверны). В сроки наблюдения до 3 месяцев, а также от 3 до 6

месяцев, tнабл< tкрит, зависимость признаков статистически не значима (p>0,05), в

сроки наблюдения от 12 месяцев и более, зависимость признаков статистически

значима (p<0,05). Уравнение парной линейной регрессии: y = 132,96076 + 0,28928

* x. Коэффициент детерминации r2 равен 0,049 (факторный признак x определяет

4,9% дисперсии зависимого признака y). Средняя ошибка аппроксимации

(характеризует адекватность всей исследуемой регрессионной модели)

составляет 52,9%.

Использованный в качестве контрольного метода статистического анализа

критерий Мак-Немара, который является аналогом параметрического критерия

Стьюдента и непараметрического критерия Уилкоксона и применяется для

анализа связанных измерений в случае изменения реакции с помощью

дихотомической переменной, показал статистически значимую зависимость

исследуемых признаков при уровне значимости р<0,001 (табл. 3.9).

Таблица 3.9. – Результаты анализа связанных измерений с помощью

дихотомической переменной (критерий χ2 МакНемара)

Критерий Значение критерия

Уровень значимости, p

χ2 МакНемара 36.162 p<0,001 χ2 МакНемара с поправкой Йейтса 35.905 p<0,001 χ2 МакНемара с поправкой Эдвардса 35.648 p<0,001

3.3. Результаты статистической обработки данных, полученных при

морфологической оценке состояния слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса в сроки наблюдения от 1 до 12 месяцев после начала заболевания

Установлено, что начиная уже с первого месяца после начала заболевания

происходит нарастание сосудисто-тканевой реакции в зоне контакта инородного

122 тела или в месте перфорации верхнечелюстной пазухи, которая характеризуется

изменениями микроциркуляции с образованиемвенозного стаза и сладжей,

усилением миграции форменных элементов крови в сторону патологического

очага. Вышеперечисленные изменения укладываются в классическую картину

прогрессирующего альтеративно-экссудативного воспаления в слизистой

оболочке верхнечелюстного синуса. Следует отметить, что данная реакция

свойственна всем тканям и органокомплексам, является стереотипной и служит

своеобразным «пусковым механизмом» для процессов пролиферации,

протекающих абсолютно индивидуально в зависимости от локализации внешних

и внутренних условий.

Морфологические признаки повреждения эпителиального слоя

верхнечелюстного синуса характеризовались, в основном, десквамацией и

слущиванием эпителиоцитов, гиперпродукцией собственных желёз слизистой.

Выявленная морфологическая картина также может рассматриваться как

органоспецифическая для эпителиальных структур, содержащих респираторный

эпителий, и является специфической реакцией тканей на развивающийся

патологический процесс.

Следует отметить, что в сроки наблюдения 1-3 месяца нарастает отёк

слизистой оболочки пазухи, который прогрессирует вплоть 6 месяцев.

Обнаруженные макрофаги, осуществляющие фагоцитоз в зоне воспаления,

говорят об отграничении зоны повреждения и начале пролиферации, так

макрофаги контролируют процессы репарации, активизируя фибробласты.

К сроку 6 месяцев отмечается скудная эозинофильная инфильтрация

соединительной ткани в очагах старых кровоизлияний. К этому сроку

появляются юные формы тучных клеток, возможно, из камбиального резерва.

Это свидетельствует о том, что к данному сроку посттравматического периода

включаются механизмы купирования хронически протекающего

воспалительного процесса.

Следующий этап патологических изменений в слизистой оболочке

верхнечелюстной пазухи (12 месяцев) характеризуется

123 активизациейпролиферативныхпроцессов. При исчезающей многорядности

мерцательного эпителия, отмечены ограниченные участки со снижением его

высоты при одновременном снижение количества самих бокаловидных клеток

(табл. 1).

Таблица 3.10. - Патоморфологическая картина эпителия слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса в различные сроки наблюдения

Срок наблюдения, месяцы

Исследуемый показатель

Количество реснитчатых эпителиоцитов в 1 мм²

Количество бокаловидных эпителиоцитов, в 1 мм²

Контрольная группа 78,14±4,26; 13,15±3,27; 1 102,23±1,53; р<0,05* 24,9±2,24; р<0,01* 2 94,97±4,59;р>0,05 39,77±1,37; р>0,01 3 84,45±3,67; р<0,05 48,64±3,79; р<0,01 6 65,44±2,68; р<0,05 45,52±1,68; р<0,01 8 92,35±1,59; р>0,05 47,65±2,47; р>0,01

10 95,14±4,21; р<0,05 38,23±1,69; р<0,01 12 110,89±2,84; р<0,05 31,28±0,98; р<0,01

t-критерий Стьюдента* tcr = 2,57 для р<0,05 tcr = 3,487 для р<0,01 Коэффициент корреляции Пирсона (Кп)**

Кп=0,842 (положительная корреляция, р<0,05)

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Кс) **

Kс= 0,821 (корреляция статистически значима, р<0,05)

Примечание: * по отношению к контрольной группе; ** по отношению

исследуемых показателей между собой

Выявлены признаки метаплазии многорядного эпителия в многослойный

плоский и фиброзное перерождение подслизистой основы. Количество

реснитчатых и бокаловидных клеток в сроки наблюдения 1, 3, 6 и 12 месяцев

имело соотношение 4:1, 1,75:1, 1,4:1 и 3,5:1 (в контрольной группе - 6:1).

Статистический анализ полученных данных показал, что морфологическая

характеристика эпителия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в

различные сроки наблюдения после начала воспалительного процесса

одонтогенной этиологии может быть подвергнута корреляционному анализу.

Задача корреляционного анализа: установить направление корреляционной связи

(положительное, отрицательное) и форму связи (линейная, нелинейная) между

124 варьирующими признаками (количество реснитчатых и бокаловидных клеток в

различные сроки после начала заболевания одонтогенной этиологии), измерить

тесноту этой связи и проверить уровень значимости полученных коэффициентов

корреляции.

Как показали результаты корреляционного анализа, коэффициент

корреляции Пирсона (Кп) между двумя исследуемыми признаками (количество

реснитчатых и бокаловидных эпителиоцитов) равен 0,842. Связь между

исследуемыми признаками - прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока –

высокая. Число степеней свободы (f) составляет 5. t-критерий Стьюдента равен

3,487. Критическое значение t-критерия Стьюдента при данном числе степеней

свободы составляет 2,571. tнабл> tкрит, зависимость признаков статистически

значима (p<0,05). Уравнение парной линейной регрессии: y = 1,60997 + 0,04863

* x. Коэффициент детерминации r2 равен 0,709 (факторный признак x определяет

70,89999999999999% дисперсии зависимого признака y). Средняя ошибка

аппроксимации (характеризует адекватность регрессионной модели) составляет

10,5%

Коэффициент корреляции Спирмена (Kс) равен 0,821. Связь между

исследуемыми признаками - прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока –

высокая. Число степеней свободы (f) составляет 5.Критическое значение

критерия Спирмена при данном числе степеней свободы составляет 0,786.

Kснабл>Kскрит, зависимость признаков статистически значима (p<0,05).

Таким образом, обнаружена сильная прямая линейная корреляционная связь

между изменением соотношения реснитчатых/бокаловидных клеток слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи и временем после начала воспалительного

процесса одонтогенной этиологии.

Обращает на себя внимание относительное восстановление исследуемых

показателей соотношения реснитчатых/бокаловидных клеток слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи к 12 месяцам после начала заболевания до

показателей контрольной группы (данные статистически достоверны, р<0,05),

125 что свидетельствует о сильных компенсаторно-приспособительных и

адаптационных способностях слизистой верхнечелюстной пазухи.

Обнаруженную выраженную гиперфункцию собственных желёз пазухи к

сроку 12 месяцев наблюдений также можно рассматривать как компенсаторно-

приспособительную реакцию. Тучноклеточная популяция к данному сроку

наблюдения имеет склонность к восстановлению преимущественно за счёт юных

форм (табл. 2), что имеет, вероятно, ту же компенсаторную природу, что уже

описана выше.

Таблица 3.11. – Микроскопическая характеристика состояния эпителия

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в различные

сроки наблюдения

Срок наблюдения, месяцы

Определенная толщина эпителиального слоя слизистой оболочки синуса, в мкм

Контрольная группа Основная группа

Контрольная группа 20,93±1,92 19,34±3,25 1 20,84±2,15; р>0,05 18,14±1,57; р>0,05 2 19,76±0,93; р>0,05 12,98±1,56; р>0,05 3 19,98±2,12; р>0,05 11,52±2,43; р>0,05 6 18,83±1,19; р>0,05 10,28±1,92; р>0,05 8 19,36±2,17; р>0,05 11,88±2,51; р>0,05 10 19,94±1,71; р>0,05 15,47±1,73; р>0,05 12 19,15±1,78; р>0,05 18,65±2,49; р>0,05

U-критерий Манна-Уитни* U=27; р>0,05 U=23; р>0,05 Коэффициент корреляции Пирсона (Кп)

Кп=0,27 (корреляция отсутствует)

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Кс)

Kс= 0,44 (корреляция не является статистически значимой)

* по отношению к данным, полученным до операции

Статистически значимой корреляционной взаимосвязи между толщиной

эпителиального слоя слизистой оболочки синуса и временем развития

патологического воспалительного процесса одонтогенной этиологии установить

не удалось (р>0,05).

126

3.4. Резюме

Исходя из полученных данных, видно, что выявленное на всех этапах

заболевания повреждение сосудов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

играет важную роль в изменении тканевого дыхания и обмена веществ, определяя

развитие дистрофических процессов и являясь, таким образом, одним из ведущих

звеньев в морфогенезе хронического верхнечелюстного синусита.

Следует отметить, что выявленные гистологические изменения при

анализе полученных морфогистохимические данных в первой группе

клинических наблюдений, свидетельствуют о формировании грануляционной

ткани после перенесенного острого гайморита с элементами хронизации

процесса. Длительность течения патологического процесса подтверждается

наличием соединительной ткани, изменением стенок сосудов с появлением в них

признаков склероза. Высокая интенсивность гистохимической реакции при

определении сульфатированных ГАГ может означать благоприятный исход

заболевания при устранении причины, его вызвавшей (в данном случае,

одонтогенной кисты).

Во второй группе на фоне хронического воспаления слизистой оболочки

диагностировано острое гнойное воспаление (особенно выраженное на фоне

обострения хронического периодонтита) с яркими гиперпластическими

изменениями покровного эпителия и с очаговым нарушением стратификации

слоев многослойного эпителия. Вполне закономерно в этой группе имеет место

снижение интенсивности реакции на сульфатированные ГАГ и повышение

интенсивности несульфатированных ГАГ. Возможно, повышение

гистохимической активности последних и способствует появлению

гиперпластических процессов в синусах.

Анализ биоптатов, полученных у больных в третьей и четвертой группах

показал, что практически во всех случаях диагностируются гиперпластические

127 процессы в виде простого, сосудистого или переходноклеточного (3 группа)

полипов, а в четвертой группе – переходноклеточной папилломы. Переход

заболевания из одной стадии в другую может быть представлен следующим

образом: простой полип - переходноклеточный полип - переходноклеточная

папиллома - переходноклеточный рак. Данная патология часто возникает в

ассоциации с выраженными хроническими воспалительными процессами в

синусе и/или на их фоне и соответственно сопровождается появлением

диспластических процессов в покровном эпителии полипов. Параллельно

происходит увеличение интенсивности гистохимической реакции на

несульфатированные ГАГ, что и доказано в проведенном исследовании.

Появление переходноклеточной папилломы, которую диагностировали в

четвертой группе, скорее всего, следует трактовать как усиление

дисрегенераторных процессов при длительно текущем бессимптомном

хроническом воспалении в синусе.

Результаты наших исследований у больных в пятой группе позволяют

проследить зависимость изменений в тканях верхнечелюстного синуса от

степени повреждения сосудистого русла и дают основание говорить об

определенной стадийности поражения последнего. Начальным звеном в развитии

патологии метаболического участка сосудов является нарушение процессов

оксидоредукции в их стенках, вызывающее по мере прогрессирования болезни

возникновение гипоксии, ведущей к изменению метаболизма сосудистой стенки

и развитию в ней дистрофических процессов, и в конечном счете - к ее склерозу.

Установлена сильная положительная линейная корреляционная связь между

интенсивностью воспалительного процесса одонтогенной этиологии, сроками

заболевания и активностью сульфатированных/несульфатированных ГАГ

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, при этом связь между

исследуемыми признаками - прямая, сила связи по шкале Чеддока – высокая

(критическое значение χ2Эмп составляет от 36,394 до 39,872, коэффициент

корреляции (r) находится в диапазоне от 0,744 до 1,416). Вне зависимости от

128 причины возникновения одонтогенного гайморита, в слизистой оболочке

развиваются гиперпластические изменения и дисрегенераторные процессы

различной степени тяжести, отличительной особенностью которых является

снижение активности сульфатированных ГАГ (до 0,119±0,012 у.е.) и повышение

активности несульфатированных ГАГ (до 0,201±0,011 у.е.), данные процессы

усиливаются при длительности заболевания свыше 12 месяцев.

Таким образом, состоятельность слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи в посттравматическом периоде может быть охарактеризована ее

толщиной, наличием полноценных форм клеток, желез и их функциональной

активностью. Только восстановление данных показателей до уровня

контрольной группы может создать условия для развития и нормализации

мукоцилиарного клиренса в верхнечелюстном синусе. В свою очередь,

полноценное восстановление функций невозможно без оперативного

вмешательства по устранению причины заболевания – кисты, инородного тела,

перфорации или стойкого ороантрального соустья.

Опираясь на полученные данные после изучения результатов

патофизиологического и морфогистохимического исследования слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от причины развития

гайморита, нами проведен ретроспективный анализ непосредственных и

отдаленных результатов лечения, разработаны и предложены методы

профилактики осложнений, возникающих в послеоперационном периоде,

которые представлены в следующей главе.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. Кошель И.В.Патоморфологические изменения слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса при переломе верхней челюсти / И.В.Кошель //

Научный альманах. 2016. № 4-3 (18). С. 343-349.

2. Кошель В.И. Морфологические изменения в тканях верхнечелюстной

пазухи при экспериментальном перфоративном синусите/В.И.Кошель,

С.В.Сирак, Е.В.Щетинин, И.В.Кошель // Медицинский вестник Северного

Кавказа. - 2014. - Т. 9. - № 3 (35). - С. 249-254.

129 3. Щетинин Е.В. Патофизиологическое исследование особенностей

посттравматических процессов тканей верхнечелюстной пазухи в эксперименте

на животных / Е.В.Щетинин, С.В.Сирак, И.В.Кошель // Современные проблемы

науки и образования. - 2016. - №3. - С. 53.

4. Кошель И.В.Морфологические изменения слизистой оболочки при

травматических повреждениях верхнечелюстного синуса / И.В.Кошель,

С.В.Сирак, Е.В.Щетинин, А.Г.Сирак // Морфологические ведомости.- 2016. - Т.

24. - №2. - С. 30-35.

5. KoshelI.V.Рathophysiologicalmechanismsbehindexperimentalodontogenicmaxi

llitis / I.V.Koshel, E.V.Shchetinin, S.V. Sirak //Медицинский вестник Северного

Кавказа. - 2016. - Т. 11. - №2. - С. 203-206.

6. *Кошель И.В.Морфологическая характеристика слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса при перфорации его дна во время стоматологических

вмешательств /И.В.Кошель// Российская оториноларингология. – 2016. - №5(86).

– С.29-35.

130 ГЛАВА 4. ВИДОВОЙ СОСТАВ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ, ВЕГЕТИРУЮЩЕЙ В

ГАЙМОРОВЫХ ПАЗУХАХ У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ

«ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ГАЙМОРИТ» ОДОНТОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Для выявления состава микробного флоры, вегетирующей в гайморовых

пазухах у больных с диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной

этиологии, проведено микробиологическое обследование клинического

материала из гайморовых пазух 298 пациентов (основная группа). При этом

учитывали причину развития одонтогенного гайморита, распределив всех

больных на 5 групп. I подгруппа (54 больных) — больные с одонтогенным

гайморитом (ОДГ), причиной которого стали одонтогенные кисты. II подгруппа

(62 больных) — больные одонтогенным гайморитом, причиной которого стали

различные формы периодонтита. III подгруппа (96 больных) — больные

одонтогенным гайморитом, причиной которого стало инородное тело в

гайморовых пазухах (пломбировочный материал). IV подгруппа — (39 больных)

— больные одонтогенным гайморитом, причиной которого стало инородное тело

в гайморовых пазухах (корень зуба, дентальный имплантат). V подгруппа (47

больных) — больные одонтогенным гайморитом, причиной которого являлось

ороантральное соустье (без инородного тела в пазухе) гайморовой пазухи;

В качестве сравнения использовали данные микробиологического

исследования 60 больных риногенным верхнечелюстным синуситом (РВС)

(группа сравнения).

Присутствие микроорганизмов обнаружили в 269 (90,3%) из 298

клинических образцов, взятых из гайморовых пазух больных с диагнозом

«верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии. Идентифицировали 49

штаммов 20 видов бактерий 9 семейств (табл. 4.1): Streptococcaceae,

Micrococcaceae, Enterobacteriaceae, Pasteurellaceae, Staphylococcacea,

Neisseriaceae, Sphingomonadaceae, Clostridiaceae, Actinomycetaceae. В

выделенных культурах грамположительная/грамотрицательная флора

131 составиласоответственно72,6/27,4% при соотношении грамположительных

бактерий к грамотрицательным3:1.

Таблица 4.1 - Видовая характеристика бактериальных штаммов, высеянных из

верхнечелюстных пазух с диагнозом «верхнечелюстной

гайморит» одонтогенной этиологии

№ п/п

Название микроорганизма

Тип дыхания

Тип окраски по Граму

Принадлежность Всего высеяно штаммов микроорганизмов

n= 298 абс. %

1 2 3 4 5 6 1

Streptococcus mitis

Фак. анаэроб

+

Семейство: Streptococcaceae

Род: Streptococcus Вид: S. mitis

32

10,7

2 Streptococcus sanguinis

Фак. анаэроб

+

Семейство: Streptococcaceae

Род: Streptococcus Вид:S. sanguinis

24

8,1

3 Staphylococcus aureus

Фак. анаэроб

+

Семейство: Micrococcaceae

Род:Staphilococcus Вид: St. Aureus

26

8,7

4 Streptococcus gordonii

Фак. анаэроб

+

Семейство: Streptococcaceae

Род: Streptococcus Вид : S. Gordonii

21

7,0

5 Granulicatella adiacens

Фак. анаэроб

+

Семейство: Streptococcaceae

Род: Granulicatella Вид: G. adiacens

10

3,4

6 Staphylococcus epidermidis

Фак. анаэроб

+

Семейство: Micrococcaceae

Род: Staphylococcus Вид: St. epidermidis

28

9,4

7 Streptococcus оralis

Фак. анаэроб

+

Семейство: Streptococcaceae

Род: Streptococcus Вид: S.oralis

11

3,7

8 Streptococcus pneumoniae

Фак. анаэроб

-

Семейство: Streptococcaceae

Род: Streptococcus Вид: S. pneumoniae

23

7,7

132

9 Klebsiella pneumoniae

Фак. анаэроб.

- Семейство: Enterobacteriaceae

Род: Klebsiella Вид: K. pneumoniae

12

4,0

10. Hemophilus influenzae

Фак. анаэроб

-

Семейство: Pasteurellaceae

Род: Haemophilus Вид: H. influenzae

13

4,4

11 Citrobacter freundii

Фак. анаэроб.

-

Семейство: Enterobacteriaceae

Род: Сitrobacter Вид: Citrobacter

freundii

10

3,4

12 Escherichiae coli

Фак. анаэроб

-

Семейство: Enterobacteriaceae Род: Escherichia

Вид: E. coli

11

3,7

13 Proteus mirabilis

Фак. анаэроб

-

Семейство: Enterobacteriacea

Род: Proteus Вид: P. mirabilis

12

4,0

14 Sphingomonas paucimobilis

Аэроб -

Семейство: Sphingomonadaceae Род: Sphingomonas Вид: S. paucimobilis

9

3,0

15 Moraxella catarrhalis

Обл. анаэроб

+

Семейство: Neisseriaceae Род:Moraxella

Вид: M.catarrhalis

8

2,7

16 Actinomyces israeli

Обл. анаэроб

+

Семейство: Actinomycetaceae Род: Actinomices

Вид: A. israeli

7

2,3

17 Streptococcus intermedius

Обл. анаэроб

+

Семейство: Streptococcaceae

Род: Streptococcus Вид: S. intermedius

15

2,3

18. Clostridium spp.

Обл. анаэроб

+

Семейство: Clostridiaceae

Род : Clostridium Вид:Clostridium spp.

12

5,0

19 Streptococcus constellatus

Обл. анаэроб

+

Семейство: Streptococcaceae

Род: Streptococcus Вид: S. constellatus

9

3,0

20 Staphylococcus saprophyticus

Обл. анаэроб

+

Семейство: Micrococcaceae

Род: Staphylococcus Вид: St. saprophyticus

7

2,3

133

По частоте высеваемости лидирующее положение оказалось у семейства

Streptococcaceae(род Streptococcus). На втором месте были бактерии семейства

Micrococcaceae (род Staphylococcus), на третьем – Enterobacteriacea (род Proteus).

Ассоциации аэробных бактерий по группам распределились следующим

образом: во II подгруппе– в 28,9%, в III подгруппе – в 41,1%,в V подгруппе – в

30% образцов. В контрольной группе – в 57,5% образцов, кроме этого, выявлена

единственная комбинация, состоящая из 3-х аэробных видов (12,5% посевов

контрольной группы).

В I и IV подгруппах основной группы (кисты и инородное тело,

соответственно) ассоциаций аэробных видов не обнаружены. Более половины

(57,8%) аэробных ассоциаций, выделенных в исследовании, выявлены в пазухах

пациентов с РВС.

Смешанные ассоциации распределились по группам следующим образом:

в I подгруппе – 13,1%случаев, воIIподгруппе– в 16,9% случаев, в III подгруппе –

в 30% случаев, в V группе – в 40% посевовосновной группы.

Рост микрофлоры гайморовых пазух в РВС (контрольная группа) отмечен

только в присутствии кислорода, большая часть (68,4%) – в составе аэробных

ассоциаций. В группах с ОДГ превалировали монокультуры (55,9%). В образцах

контрольной группы рост колоний анаэробных бактерий не отмечен.

Среди аэробных штаммов гайморовых пазух у больных IIи IVподгрупп

основной группы доминировали представители рода Staphylococcus, которые

составили 65,6% и 42,8% аэробов групп соответственно. В IIIподгруппе

превалировали бактерии рода Streptococcus – 44,5% (в данных расчетах вид

кандида в общем количестве обнаруженных штаммов не учитывали).

Вконтрольной группе лидировали по распространенности штаммы St. epidermidis

(23%) и S. оralis (25%). Основными возбудителями хронического гайморита у

пациентов данной группы стали представители рода Staphilococcus (39,4%).В

микроэкологии всех групп грамположительные виды доминировали.

Максимальные показатели степени обсемененности в группах с

одонтогенными синуситами распределились следующим образом:в I подгруппе

134 – 105 КОЕ/мл; во II – 108 КОЕ/мл; в III – 107 КОЕ/мл; в IV– 107КОЕ/мл.

Обсемененность 107 КОЕ/мл отмечена в 35,9% случаев в V подгруппе

(ороантральное соустье).

В основной группе рост монокультур в аэробных условиях получили в

64,5% посевов, что составило 75,8% аэробных штаммов группы: воIIподгруппе

(обострение хронического периодонтита) – в 62,5% посевов (62,5% аэробных

штаммов группы);вIII подгруппе (инородные тела) – в 40 % образцов (50 %);в V

подгруппе (ороантральное соустье) – в 35,9% посевов (100% аэробных штаммов

группы).

В проведенном исследовании анаэробная флора, представленная видами

Streptococcus intermedius (30%), Actinomycesisraeli (20%), Clostridium spp.

(10%),Streptococcus constellatus (10%) и факультативно-анаэробными Gemella

morbillorum (30%), обнаружена в 27,3% образцов.

Из выделенных в анаэробных условиях видов, по распространенности

доминировали представители рода Streptococcus (Streptococcus intermedius) и

рода Staphylococcus (Gemella morbillorum). Каждый из этих видов составил почти

треть от общего числа анаэробов. На втором месте по частоте выявляемости

оказался возбудитель рода Actinomices A. israeli (в каждом пятом посеве). Род

Streptococcus в анаэробных условиях был представлен штаммами Streptococcus

intermedius (75%) и Streptococcus сonstellatus (25%); род Staphilococcus –

штаммом Gemella morbillorum (100%). В сумме род Streptococcus превалировал

как по распространенности обнаруженных штаммов, так и по их разнообразию.

Стрептококки составили 50%, идентифицированных в анаэробных

условиях видов и высеяны в 50% изолятов. Стафилококки заняли вторую

позицию по распространенности – обнаружены в 25% образцах. Затем – бактерии

рода Actinomices (15 %) и Clostridium (10%).В виде монокультур выделили 50%

анаэробных штаммов.

Анаэробы в I подгруппе больных (одонтогенные кисты) высеяны в 32,5%

образцов: 50% из них монокультуры Gemella morbillorum (105 КОЕ/мл) и

Streptococcus constellatus (107 КОЕ/мл).

135

Во IIподгруппе (обострение хронического периодонтита) обнаруженный

анаэробный вид Streptococcus intermedius (107КОЕ/мл) находился в ассоциации с

факультативным анаэробом Streptococcus mitis (105КОЕ/мл).

В III подгруппе (пломбировочный материал) в изолированном состоянии

выделили Clostridium spp. (105КОЕ/мл), что составило 35,5% анаэробов в группе;

В IV подгруппе (инородные тела) высеян Actinomyces israeli (103КОЕ/мл),

что составило 100% анаэробов в подгруппе.

ВVподгруппе (ороантральное соустье) обнаруженный анаэробный вид

Streptococcus intermedius (108КОЕ/мл) находился в ассоциации с факультативным

анаэробом Streptococcus mitis (104КОЕ/мл).

Ассоциированными с анаэробными бактериями оказались факультативно –

анаэробные виды микроорганизмов, высеянные в присутствии

кислорода:Granulicatellaadiacens (103 КОЕ/мл); Hemophilusinfluenzae (104

КОЕ/мл);Staphylococcusepidermidis (105 КОЕ/мл);Staphylococcusaureus(105

КОЕ/мл).

Наивысший показатель обсемененности отмечен у бактерий рода

Streptococcus воII и в V подгруппах (обострение хронического периодонтита и

ороантральное соустье) – 107 КОЕ/мл.Самый низкий показатель – в IVгруппе

(инородные тела) у Actinomyces israeli - 103 КОЕ/мл. Анаэробная микроэкология

представлена грамположительными видами в 100% случаев.

4.1. Видовой состав микробной флоры гайморовых пазух при риногенных

верхнечелюстных гайморитах (контрольная группа)

В гайморовых пазухах пациентов с риногенным верхнечелюстным

гайморитом обнаружено 13 штаммов микроорганизмов 8 видов 5 семейств. Все

выделенные микроорганизмы, за исключением аэробного штамма

Sphingomonaspaucimobilis, относились к факультативно–анаэробным бактериям.

Превалировали колонии рода Staphylococcus (семейство Micrococcaceae) – в 60%

136 образцов. Среди отдельных видов на первом месте оказались

Staphilococcusеpidermidis (22,8%) и Streptococcus оralis (17,2%).

Микроорганизмы, выделенные в виде монокультур в 50% исследуемых

образцов составили 35,5% штаммов группы, представлены грамположительными

факультативно–анаэробными бактериями: Streptococcus оralis (103 КОЕ/мл) – в

35,7% образцов и Staphylococcus epidermidis (103 КОЕ/мл) – в 14,3% образцов.

Ассоциации (50%) состояли из следующих видав: Klebsiella pneumoniae

(103 КОЕ/мл) с Staphylococcus epidermidis (103 КОЕ/мл);Escherichiae coli (103

КОЕ/мл) с Staphylococcus epidermidis (103 КОЕ/мл); Staphylococcus аureus (103

КОЕ/мл) с Sphingomonaspaucimobilis (105 КОЕ/мл); Hemophilus influenzae (103

КОЕ/мл) с Staphylococcus аureus (103 КОЕ/мл) и Citrobacter freundii (103 КОЕ/мл).

В составе ассоциаций обнаружено 70,3% микроорганизмов контрольной

группы, причемтреть всех ассоциаций состояли из трех бактериальных штаммов.

Распространенность монокультур и ассоциаций являлась одинаковой (в

соотношении 1:1). Грамотрицательные бактерии составили 38,4%. Соотношение

грамположительных и грамотрицательных штаммов установлено как 1:2.

Наиболее распространенным оказалсяStreptococcus pneumoniae, который

составил 74,5% изолированных штаммов в группе, он обнаружен в 39,5%

образцов. Микроорганизмы рода Staphylococcus (25,5% микрофлоры),

выделенные из 60,5% образцов, доминировали по частоте высеваемости среди

всех видов в контрольной группе.Максимальный показатель обсемененности (105

КОЕ/мл) отмечен в одном случае – у штамма Sphingomonas paucimobilis. У 95,2%

выявленных микробных штаммов степень обсемененности равнялся 103 КОЕ/мл.

4.2. Видовой состав микробной флоры гайморовых пазух у больных I подгруппы

основной группы (одонтогенные кисты)

При анализе аэробной микрофлоры гайморовых пазух при ОДГ у больных

I подгруппы (одонтогенные кисты) установлен рост аэробной флоры в 85,5%

посевов группы.

137

Всего высеяно16 штаммов 8-и видов 4-х семейств факультативно–

анаэробных микроорганизмов. Среди микроорганизмов, выделенных в I

подгруппе, первыми по распространенности оказались бактерии рода

Staphylococcus (42,5%) (семейство Micrococcaceae). Последние изолированы в

32,8% образцов. Наиболее распространенным в данной подгруппе оказался

штамм грамотрицательного представителя семейства Enterobacteriaceae –

Klebsiella pneumoniae (25% посевов). Обнаруженные монокультуры Klebsiella

pneumoniae (35,7% монокультур группы) имели показатель обсемененности 105

КОЕ/мл (4 штамма) и 104 КОЕ/мл (4 штамм). Staphylococcus epidermidis (25%

монокультур) – 103 КОЕ/мл (2 штамма). В изолированном виде высеяли по два

штамма Staphylococcus aureus (104 КОЕ/мл), Streptococcus sanguinis (103 КОЕ/мл),

Streptococcus pneumoniae (105 КОЕ/мл), что составило 12,5% для каждого вида.

Рост ассоциаций микроорганизмов отмечен в 24,5% изолятов, которые в

том числе, на 35,8% состояли только из факультативных анаэробов (St. аureus

(105 КОЕ/мл) и St. saprophyticus (105 КОЕ/мл)). Смешанные ассоциации высеяны

в 73,5% посевов группы. В составе смешанных ассоциаций обнаружено 34,2%

аэробных и факультативно-анаэробных штаммов:H. infuenzae (104 КОЕ/мл) с S.

intermedius (104 КОЕ/мл);G. аdiacens (103 КОЕ/мл) с G. Morbillorum(103 КОЕ/мл).

Грамотрицательные виды Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influenzae составили

четверть аэробной микрофлоры. Отношение грамположительных

микроорганизмов к грамотрицательным составило 4:1. Наивысший показатель

обсемененности анаэробов в группе равнялся 105 КОЕ/мл, минимальный – 103

КОЕ/мл.

4.3. Видовой состав микробной флоры гайморовых пазух у больных IIподгруппы

(обострение хронического периодонтита)

Анаэробная микрофлора гайморовых пазух пациентов II подгруппы

представлена бактериями рода Staphylococcus (50%) и Streptococcus (50%). Всего

выделили 14 штаммов 3-х видов 2-х семейств. Самым распространенным

микроорганизмом в группе, выделенным в анаэробных условиях стал

138 G.morbillorum (50%).Из 6-х высеянных в анаэробных условиях видов, 4 (66,7%)

относились к роду Streptococcus. В виде монокультур также высеяли 4 (50%)

анаэробных микроорганизма (Gemella morbillorum (105КОЕ/мл) и Streptococcus

сonstellatus (107КОЕ/мл)), в 50% образцов. Половину анаэробов в 15,3% посевов

обнаружили ассоциированными с аэробными штаммами. Смешанные

ассоциации состояли из следующих комбинаций: G. morbillorum (103КОЕ/мл) с

G. adiacens (103КОЕ/мл); S. intermedius (107КОЕ/мл) с H. influenzae

(104КОЕ/мл).Обращает на себя внимание достаточно высокий показатель

обсемененности анаэробов в данной группе.

Таким образом, во IIподгруппе больных распространенность анаэробных

монокультур и смешанных ассоциаций являлась одинаковой. Наивысший

показатель 107КОЕ/мл отмечен у штаммов рода Streptococcus intermedius и

Streptococcus сonstellatus, второй по величине показатель 105КОЕ/мл – у Gemella

morbillorum (монокультура). В условиях отсутствия кислорода

идентифицировали только грамположительные колонии бактерий.

4.4. Видовой состав микробной флоры гайморовых пазух у больных IIIподгруппы

(инородное тело – пломбировочный материал)

Из клинических образцов III подгруппы в аэробных условиях выделено20

штаммов 7-и видов 5-и семейств микроорганизмов. По распространенности

лидировали представители рода Streptococcus (2 вида) – 48,5% видов в подгруппе,

высеянных в 60% образцов. На втором месте по частоте высеваемости и

видовому разнообразию оказались представители семейства Enterobacteriaceae –

28,6% бактерий данной подгруппы – в 28% образцах. Из гайморовых пазух

пациентов III подгруппы в пазухе с одинаковой частотой выделили Streptococcus

mitis, Streptococcus sanguinis и грамотрицательныйProteus mirabilis – 12%

обнаруженных штаммов.

Такие патогены как Staphylococcus aureus, грамотрицательные Hemophilus

infuenzae, Klebsiella pneumoniae и гриб Candida albicans высеяны в равном

139 количестве и составили 10% микрофлоры данной подгруппы каждый.

Отсутствие роста бактериальных колоний – «ложноотрицательный результат»,

зарегистрирован в 50% образцов. Рост гриба Candida albicans, также отмечен в

5% изолятов группы. В виде монокультур факультативные анаэробные бактерии

изолировали в 60,5% посевов. Среди выделенных монокультур Klebsiella

pneumoniae (до 107КОЕ/мл) составил 20% монокультур; Streptococcus sanguinis

(103КОЕ/мл ×2) и Proteus mirabilis (108КОЕ/мл и 103КОЕ/мл) – по 40%.

Ассоциации бактерий обнаружены в 30% исследованных гайморовых пазухах и

состояли они из следующих комбинаций: смесь культур грамположительного ф.

анаэробного вида с грибом Streptococcus mitis (107КОЕ/мл) с Саndidaalbicans

(104КОЕ/мл); аэробно-анаэробная ассоциация (смешанная

флора):Streptococcusmitis(105КОЕ/мл) сStreptococcusintermedius

(107КОЕ/мл);комбинации из двух микроорганизмов:Staphylococcus aureus

(103КОЕ/мл) с Hemophilus infuenzae (103КОЕ/мл).

В составе микробных ассоциаций высеяно39,5% аэробов группы.

Грамположительные виды составили 55,8%. Соотношение с

грамотрицательными видами составило 3:1. Максимальный уровень

обсемененности (108КОЕ/мл) оказался у Proteus mirabilis, минимальный

(103КОЕ/мл) – у грамотрицательного вида Hemophilus infuenzae,

грамположительных Streptococcus sanguinis и Staphilococcus aureus.

4.5. Видовой состав микробной флоры гайморовых пазух у больных IVподгруппы (корень зуба, имплантат)

Из верхнечелюстных пазух больных IV подгруппы выделили 1 облигатно–

анаэробный штамм Streptococcus intermedius (107КОЕ/мл) в ассоциации с

Streptococcus mitis (105КОЕ/мл) и 3 штамма анаэробных микроорганизмов 3-х

видов 3-х семейств. В изолированном виде отмечен рост Clostridium spp.

(105КОЕ/мл), что составило четверть анаэробов в группе.S. intermedius и G.

morbillorum обнаружили в ассоциациях с факультативно –анаэробными видами

140 семейства Micrococcaceae: Streptococcusintermedius (105 КОЕ/мл)

сStaphilococcusepidermidis (105КОЕ/мл); Gemellamorbillorum(105КОЕ/мл)

сStaphilococcusaureus (105КОЕ/мл). Степень обсемененности у всех анаэробных

видов, высеянных из гайморовых пазух больных IV подгруппы

составила105КОЕ/мл, анаэробная флора составила 68,4% и представлена 2-я

штаммами монокультур грамположительного вида Actinomyces israeli

(103КОЕ/мл).

4.6. Видовой состав микробной флоры гайморовых пазух у больных Vподгруппы (ороантральное соустье)

В верхнечелюстных пазухах больных V подгруппы выявлено 18 штаммов

бактерий 7-и видов 4-х семейств.Представители семейств Micrococcaceae

составили 28,6% обнаруженных видов, Streptococcaceae – 42,9%,

Staphylococcасеае и Clostridiaceae – 14,3% каждый. Из 55% исследуемых

образцов микроорганизмы выделены в виде монокультур. Количество

высеянных в аэробных условиях штаммов составило 55,8% микрофлоры группы.

40% аэробной флоры составили представители семейства Micrococcaceae

(Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus аureus), 60% – бактерии семейства

Streptococcaceae (Streptococcus sanguinis и Streptococcus pneumoniae). Надо

отметить, что все стафилококки находились в ассоциированном состоянии с

другими видами, выделенными в анаэробных условиях, а все стрептококки – в

виде монокультур. Монокультуры: Streptococcus sanguinis (107КОЕ/мл) и

Streptococcus pneumoniae (105КОЕ/мл). Ассоциации в подгруппе состояли из

следующих видов:Staphylococcusepidermidis(105КОЕ/мл)

сStreptococcusintermedius (105КОЕ/мл);Staphilococcusаureus(105КОЕ/мл)

сGemellamorbillorum (105КОЕ/мл).

Микрофлора подгруппы на 100% состояла из грамположительных

бактерии. Наибольший показатель обсемененности выявлен у штамма

Streptococcuspneumoniae - 107КОЕ/мл, изолированного в монокультуре.

141 Обсемененность Staphilococcus epidermidis, Staphilococcus аureus в

исследованном материале оказалась одинаковой (105 КОЕ/мл).ВV подгруппе

анаэробная флора обнаружена в 50% клинических образцов и представлена

аэробным штаммом Moraxella catarrhalis (107КОЕ/мл) в монокультуре.

4.7. Антибиотикорезистентность микроорганизмов, вегетирующих в гайморовых пазухах у больных с диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии

Для оценки антибактериальной чувствительности штаммов,

изолированных в аэробных условиях, выбраны следующие группы препаратов:

Пенициллины (амоксициллин; бензилпенициллин; оксациллин);

пенициллины в комбинациях – бета - лактамаза устойчивые антибиотики

широкого спектра действия (амоксициллин+клавуналовая кислота;

тикарциллин+клавулановая кислота; пиперацилин+тазобактам; ампициллин +

сульбактам);

цефалоспорины I поколения (цефазолин);

цефалоспорин II поколения (цефуроксим);

цефалоспорины III поколения (цефаперазон, цефотаксим, цефтазидим,

цефтриаксон);

цефалоспорины IV поколения (цефепим);

карбапенемы (мерапенем, имипенем);

аминогликозиды (гентамицин, амикацин);

фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин,

моксифлоксацин);

макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин);

тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, миноциклин);

гликопептиды (ванкомицин);

рифамицины (рифамницин);

142

противогрибковые препараты (флюконазол, интраконазол, кетоконазол,

нистатин, клотримазол).

Результаты проведенного исследования по определению резистентности к

вышеописанным антибактериальным препаратам, подтвердили высокую

эффективность последних по отношению к выделенным штаммам (табл. 4.2).

Таблица 4.2 - Лекарственные препараты, к которым обнаружена частичная или

полная устойчивость выделенных бактерий и грибов

№ Вид микроорганизма

Степень обсемененности

Название препарата

1 Staphylococcus epidermidis

103 КОЕ/мл Пенициллины, цефалоспорины; тетрациклин; макролиды;

аминогликозиды; ципрофлоксацин*; офлоксацин*.

2 Sphingomonas paucimobilis

105 КОЕ/мл цефалоспорины; аминигликозиды.

3 Moraxella catarrhallis

107 КОЕ/мл Пенициллины; цефазолин; макролиды.

4 Hemophilus influenzae

103 КОЕ/мл Аминогликозиды; эритромицин; аминогликозиды

5 Streptococcus pneumoniae

105 КОЕ/мл тетрациклин; ципрофлоксацин*.

6 Klebsiella pneumoniae

107 КОЕ/мл ампициллин; амоксициллин; цефазолин; макролиды;

ванкомицин 103КОЕ/мл Пенициллины; цфалоспорины 1-3

поколений; аминигликозиды; макролиды; ванкомицин.

7 Staphylococcus аureus

105 КОЕ/мл амоксициллин; бензилпенициллин; азитромицин; кларитромицин;

эритромицин; ципрофлоксацин*; левофлоксацин*;

офлоксацин*;рифампицин* 8 Candida albicans 104 КОЕ/мл Флюконазол*; кетоконазол*

Примечание: * - частичная чувствительность

Наибольшие проблемы антибиотикорезистентности выявлены у некоторых

штаммов клебсиелл, выделенных в небольших количествах (103 КОЕ/мл). Такие

штаммы рассматриваются как ESBL-продуценты и резистентны практически ко

всем бета-лактамным антибиотикам, кроме цефепима и карбапенемов,

143 аминогликозидам, тетрациклинам. Эти штаммы рассматривают в качестве

возбудителей нозокомиальных ифекций, в том числе на фоне иммунодефицита.

Стафилококки, имеющие мутации (метилрезистентные, MRSA, MRSE) в

нашем исследовании на встречались, а продуценты бета-лактамаз выявлены в

25% случаев. Препаратами выбора для таких штаммов оказались защищенные

пенициллины, цефалоспорины и фторхинолоны.

Пневмококки проявляли высокую чувствительность практически ко всем

прпепаратам. Пенициллин-резистентных штаммов выявлено всего 4,2%. Такая

же информация получена и по диагностически значимым случаям выявления

штаммов гемофильной палочки. Продуцентов бета-лактамах идентифицировано

всего 8% таких микроорганизмов.

4.8. Резюме

Анализ полученных результатов свидетельствовал о том, что спектр

анаэробных микроорганизмов, вегетирующих в гайморовых пазухах больных с

диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии различался в

зависимости от этиологического фактора, приводившего к развитию воспаления

верхнечелюстных пазух. Наиболее широкий диапазон анаэробных возбудителей

отмечен при одонтогенном гайморите воII и V подгруппах основной группы

(обострение хронического периодонтита и ороантральное соустье), что составило

60% всех идентифицированных анаэробных штаммов, в I, IIIи IV подгруппах

(одонтогенные кисты, пломбировочный материал и корень зуба, имплантат),

представительство анаэробных возбудителей составило 20, 15 и 5% всех

идентифицированных анаэробных штаммов соответственно. В клиническом

материале, взятом из верхнечелюстных пазух пациентов с риногенным

верхнечелюстным гайморитом, рост колоний в анаэробных условиях не

обнаружен.

Важно, что при наличии инородных тел, в том числе одонтогенные кисты,

в пазухах выявлены штаммы грамотрицательных микроорганизмов (в основном

144 Enterobacteriaceaespp., а также Haemophylusinfluenzae), имеющих существенные

проблемы с антибиотикорезистентностью. Именно у пациентов этих групп, а

также при наличии ороантрального соустья, выявлены изменения гуморального

иммунитета, свидетельствующие о напряжении защитно-приспособительного

характера. Появление таких штаммов может свидетельствовать о селекции

антибиотико-резистентных микроорганизмов, как результат снижения

антителообразующей функции В-лимфититов и снижении киллерной

способности макрофагов у таких пациентов. Наибольшие проблемы с

антибиотикорезистентностью выявлены у штаммов энтеробактерий:

Klebsiellapneumoniae, Proteusmirabilis.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. Кошель В.И. Стандарты лечения синуситов и система управления

качеством медицинской помощи / В.И.Кошель, Т.И.Иволга, И.В.Кошель //

Российская ринология. - 2008. - Т.16. - №2. - С. 16.

2. Кошель И.В. Использование противомикробных средств для

купирования воспаления в периапикальных тканях верхней челюсти /И.В.

Кошель//Научный альманах. - 2016. - №3-3(17). - С. 307-312.

3. Кошель И.В.Лечение хронического фаринголарингита,

осложненного одонтогенным верхнечелюстным синуситом /И.В.Кошель, А.Г.

Сирак, В.И. Кошель, В.С.Кучерявый // Кубанский научный медицинский

вестник. - 2016. - №2. - С. 98-100.

4. Гатило Ю.Ю. Эффективность антибиотикотерапии при

воспалительных заболеваниях периапикальных тканей челюстно-лицевой

области / Ю.Ю.Гатило, Т.Л.Кобылкина, И.В.Кошель, Ф.М.Лайпанова,

М.Ю.Вафиади // Современные проблемы науки и образования. - 2016. - №4. - С.

96.

5. Sirak S.V.Improving the efficiency of dental implantation through the

application of platelet - rich autoplasma. Clinical study / S.V.Sirak, E.N.Yarygina,

D.V.Mikhalchenko, A.V.Mikhalchenko, I.V.Firsova, I.V.Koshel // Research Journal of

Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2016. - Т.7. - №4. - С. 2655-2660.

145

6. Сирак С.В. Патофизиологические изменения тканей пародонта при

экспериментальном остеопорозе / С.В.Сирак, Н.И.Быкова, И.В.Кошель,

А.В.Одольский / Аллергология и иммунология. – 2016. –№4 (17). – С.292-293.

146 ГЛАВА 5. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО

ИММУНИТЕТА БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ «ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ

СИНУСИТ» ОДОНТОГЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Анализ данных результатов исследования состояния местного и

гуморального иммунитета пациентов исследуемых подгрупп показал, что почти

все показатели находились в пределах допустимой нормы. Значительное

повышение среднего показателя регуляторных CD25+активированных

лимфоцитов отмечен у пациентов контрольной группы (риногенный

верхнечелюстной гайморит) и больных II, III и V подгруппы основной группы

(обострение хронического периодонтита, пломбировочный материал и

ороантральное соустье, соответственно), (рис.5.1).

Рисунок 5.1 - Показатели клеточного иммунитета пациентов основной и

контрольной группс диагнозом «верхнечелюстной синусит» одонтогенной и

риногенной этиологии

30,4

75,6

39,6

27,5

34,5

22,4

34,8

66,5

41,4

20,8 21,522,6

32,5

68,9

44,8

21,323,9

25,5

45,9

74,4

43,5

25,7 26,628,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Лимфоциты SD3 CD4 CD8 CD25 CD22

%

Контрольная группа

II подгруппа основной группы

III подгруппа основной группы

V подгруппа основной группы

147

При межгрупповом анализе полученных данных установлено, что в группе

пациентов с диагнозом «верхнечелюстной синусит» одонтогенной этиологии,

непосредственной причиной развития которого стало ороантральное соустье (V

подгруппа) число лейкоцитов ниже, а лимфоцитов значительно выше по

сравнению с теми же показателями других групп. Значения CD3, CD4, CD8, CD25

в контрольной группе выше, чем в остальных группах. При этом значение ИРИ

оказался наиболее низким (1,8±0,3). Наиболее низкие показатели CD25 и

лейкоцитов отмечены во II подгруппе основной группы (обострение

хронического периодонтита). В группе больных с РВС изменения показателей

лимфоцитов обнаружены чаще, чем в других группах, изменения гуморального

иммунитета IgA –в 58,4% случаев, увеличение, в среднем на 47,8±10,5 (табл. 5.2).

Таблица 5.2 - Показатели клеточного иммунитета пациентов основной и

контрольной групп с диагнозом «верхнечелюстной синусит»

одонтогенной и риногенной этиологии

Показатели (ср.норма)

II подгрупп

а основной группы,

n=62

III подгрупп

а основной группы,

n=96

V подгрупп

а основной группы,

n=47

Контр.группа,

n=60

p (IIvs контрол

ь) U-

критерий

Манна-Уитни

p (IIIvs контрол

ь) U-

критерий

Манна-Уитни

p (Vvs контрол

ь) U-

критерий

Манна-Уитни

Лейкоциты 109

(4-9 абс.)

7,5±5,3 6,5±2,8 4,8±1,7 9,2±3,2 0,021 0,014 0,003

Лимфоциты %

(30-42)

34,8±9,2 32,5±11,9 45,9±7,6 30,4±2,5

0,137 0,142 0,025

CD3 (Т-тотальные), % (50-80)

66,5±5,7 68,9±7,2 74,4±9,2 75,6±10,4

0,032 0,041 0,218

CD4 (Т-хелперы), % (31-46)

41,4±3,6 44,8±4,6 43,5±1,2 39,6±1,7

0,112 0,086 0,079

CD8(Т-супрессоры), % (17-30)

20,8±4,6 21,3±3,9 25,7±5,1 27,5±4,5

0,043 0,047 0,085

CD25(Т-активные),

21,5±5,4 23,9±4,8 26,6±6,3 34,5±7,4

0,004 0,005 0,007

148

% (10-20)

CD22 (В-клетки), %

(17-32)

22,6±5,2 25,5±2,8 28,4±7,1 22,4±8,4

0,987 0,284 0,042

ИРИ (1,5-2,5)

2,1±0,8 2,5±0,5 2,6±0,4 1,8±0,3 0,124 0,042 0,040

В трех исследуемых подгруппах пациентов с хроническим одонтогенным

гайморитом (обострение хронического периодонтита, пломбировочный

материал и ороантральное соустье) нарушения клеточного иммунитета

проявлялось в уменьшении числа лимфоцитов. Изменение количества

лейкоцитов отмечено в 12,8% случаев, что выражалось в незначительном

процентном отклонения показателя от верхней границы нормы – на 4,6%.

Наиболее значительные изменения выявили в показателях NK-клеток (CD3-;

CD56+), что выражалось в увеличении показателей в 25% случаев (в среднем на

24,8±6,1%), и понижении на 45% (в среднем, на 44,5±0,9) в 75% случаев. Чаще

обнаружены изменения CD14 (моноциты/макрофаги) клеток у 50,8% пациентов в

сторону уменьшения показателей в среднем на 28,7±11,46 (рис. 5.2).

19,2

2,41,6

12,5

3,8

1,5

7,5

1,5 1,9

14,8

3,9

1,4

0

5

10

15

20

25

IgG IgA IgM

г/л

Контрольная группа

II подгруппа основной группы

III подгруппа основной группы

V подгруппа основной группы

149 Рисунок 5.2 - Показатели гумморального иммунитета пациентов основной и

контрольной группс диагнозом «верхнечелюстной синусит» одонтогенной и

риногенной этиологии

Исследование средних показателей IgA, IgG и IgM в основной и

контрольной группах не выявило достоверных различий (табл. 5.3).

Таблица 5.3 - Показатели гумморального иммунитета пациентов основной и

контрольной группс диагнозом «верхнечелюстной синусит»

одонтогенной и риногенной этиологии

Показатели (ср.норма)

II подгруппа основной группы,

n=62

III подгруппа основной группы,

n=96

V подгруппа основной группы,

n=47

Контр. группа,

n=60

p (IIvs контроль)

U-критерий Манна-Уитни

p (IIIvs контроль)

U-критерий Манна-Уитни

p (Vvs контроль)

U-критерий Манна-Уитни

IgG, г/л

(6,7-15,5.) 12,5±3,3 7,5±0,8 14,8±2,7 19,2±1,2 0,032 0,002 0,048

IgA, г/л (1-3)

3,8±0,2 1,5±0,9 3,9±2,6 2,4±0,5 0,024 0,019 0,031

IgM, г/л (0,7-2) 1,5±0,7 1,9±0,2 1,4±0,2 1,6±0,4 0,125 0,048 0,132 ЦИК, у.е., (5-10)

7,4±1,6 4,8±0,6 3,5±2,2 5,6±0,7 0,031 0,056 0,028

Активность комплемента, СН50, (40-80)

60,8±14,6 55,3±4,5 65,9±8,5 77,5±5,8 0,025 0,016 0,034

Как показали результаты проведенного исследования содержание ЦИК

повышено в основной группе: у обследованных больных II, III иV подгруппы

основной группы (обострение хронического периодонтита, пломбировочный

материал и ороантральное соустье) по сравнению с контрольной группой

(риногенный верхнечелюстной гайморит) отмечалось достоверное снижение

фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, отмечено повышение

спонтанного НСТ-теста, снижение стимулированного НСТ-теста и

фагоцитарного резерва (рис.5.3).

150

Рисунок 5.3 - Показатели гуморального иммунитета пациентов основной и

контрольной групп с диагнозом «верхнечелюстной синусит» одонтогенной и

риногенной этиологии

Фагоцитарные дисфункции в основной группе выявлены в 75,4% случаев,

что в 3 раза (значения достоверны, р<0,05) больше, чем в контрольной группе, в

которой подобные изменения были обнаружены у 24,6% больных (рис. 5.4).

Таблица 5.4 - Показатели бактерицидной активности нейтрофилов пациентов

основной и контрольной группс диагнозом «верхнечелюстной

синусит» одонтогенной и риногенной этиологии

Показатели (ср.норма)

II подгруппа основной группы,

n=62

III подгруппа основной группы,

n=96

V подгруппа основной группы,

n=47

Контр. группа,

n=60

p (IIvs контроль)

U-критерий Манна-Уитни

p (IIIvs контроль)

U-критерий Манна-Уитни

p (Vvs контроль)

U-критерий Манна-Уитни

НТС – тест, % положительных клеток (15-25)

17,5±1,3 16,4±1,9 14,8±3,7 29,2±5,3 0,027 0,012 0,016

5,6

77,5

7,4

60,8

4,8

55,3

3,5

65,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ЦИК Активность комплемента, CH50

у.е.

Контрольная группа

II подгруппа основной группы

III подгруппа основной группы

V подгруппа основной группы

151 Цитохимический индекс (ед), (0,2-1,2)

0,2±0,04 0,2±0,01 0,2±0,06 0,4±0,05 0,989 0,989 0,989

Фагоцитарная активность нейтроф. (ед), (40-80)

63,5±2,7 66,9±8,4 65,2±5,6 77,9±4,5 0,036 0,042 0,040

Фагоцитарный индекс (ед), (3-7)

5,4±3,2 4,8±1,6 7,5±4,2 9,4±5,9 0,038 0,029 0,046

Индекс завершенности (1 и более)

1,1±0,9 1,3±0,9 1,7±0,2 1,7±0,5 0,042 0,051 1,000

Рисунок 5.4 - Показатели бактерицидной активности нейтрофилов пациентов

основной и контрольной группс диагнозом «верхнечелюстной синусит»

одонтогенной и риногенной этиологии

Иммунологические сдвиги в группе больных с периодонтитами

свидетельствуют о системном их характере, преобладании процессов первичного

0,4

77,9

9,4

1,70,2

63,5

5,4

1,10,2

66,9

4,81,3

0,2

65,2

7,5

1,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Цитохимический индекс Фагоцитарная активность нейтрофилов

Фагоцитарный индекс Индекс завершенности

ед.

Контрольная группа

II подгруппа основной группы

III подгруппа основной группы

V подгруппа основной группы

152 хронического воспаления с лимфоцитарной инфильтрацией в области

иммиграции, пролиферацией, и, как следствие, системным характером

обеспечения местного воспалительного процесса.

Особенности метаболизма тканей и структуры сосудистого русла

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при ороантральном сообщении

будут рассмотрены в следующей главе.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. *Сирак С.В. Гистохимические особенности тканей пародонтально-

десневого комплекса при пародонтопатиях у животных / С.В.Сирак,

Е.В.Щетинин, И.В.Кошель, А.Г.Сирак, Э.А.Дыгов, Т.Л.Кобылкина,

М.Ю.Вафиади, А.В.Одольский // Журнал анатомии и гистопатологии. – 2016. –

Т.5. – №4. – С.57-60.

2. KoshelI.V.Рathophysiologicalmechanismsbehindexperimentalodontogenicmaxi

llitis / I.V.Koshel, E.V.Shchetinin, S.V. Sirak // Медицинский вестник Северного

Кавказа. – 2016. – Т.11. –№2. – С. 203-206.

3. Grimm W.D. Neural crest-related stem cells of oral origins in vitro and used in

osteoporotic sheep model for being investigated due to therapeutic effects in alveolar

bone regeneration / W.D.Grimm, T.Fritsch, B.Giesenhagen, S.Sirak, A.Sletov,

M.Aybazov, S.Tebyakina, E.Shchetinin, A.Vukovic, I.Koshel, A.G.Sirak,

G.G.Petrosyan, A.A Adamchik // МедицинскийвестникСеверногоКавказа. – 2016.

–Т.11. –№2. –С. 192-196.

4. Sirak S.V.Аpplication of tissue-engineered structure based on autologic

ectomesenchymal stem cells and porous titanium for subantral maxillary augmentation

/ S.V.Sirak, E.V.Shchetinin, I.V.Koshel, D.V. Mikhalchenko // International Journal of

Pharmacy and Technology. – 2016. –Т.8. –№2. –С. 14196-14203.

153 ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА ТКАНЕЙ И СТРУКТУРЫ

СОСУДИСТОГО РУСЛА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО

СИНУСА ПРИ ОРОАНТРАЛЬНОМ СООБЩЕНИИ

Противоречивость представлений об этиологии верхнечелюстного

синусита, множество нерешенных аспектов его патогенеза при большой

распространенности этого заболевания, трудности его лечения и профилактики

требуют углубленных, проведенных на современном научном уровне изысканий,

позволяющих ближе подойти к оценке биологического состояния поврежденных

тканей в узловые моменты развития болезни. Вопросам диагностики,

профилактики и лечения перфораций верхнечелюстной пазухи, приводящих к

развитию верхнечелюстного синусита посвящено значительное число работ [5,

10, 30, 44, 51, 54, 67, 95, 106, 129, 133, 159, 181, 199, 203, 244, 252, 267, 281, 309,

342]. Большинство исследований касаются острой формы заболевания и

практически не отражают особенности метаболизма и структуры комплекса

тканей верхнечелюстного синуса при хронической форме патологического

процесса, оставляя до настоящего времени много неясного в его развитии. В

связи с изложенным выше основной задачей данного раздела диссертационного

исследования явилось уточнение патофизиологических механизмов метаболизма

тканей верхнечелюстного синуса и связи сосудистых нарушений в его слизистой

оболочке с некоторыми сторонами энергетического, белкового и углеводного

обменов при возникновении ороантрального сообщения.

В данном разделе представлены результаты морфологического и

гистоэнзимологического изучения слизистой оболочки и костной ткани 65

больных с ороантральными сообщениями, выявленными после удаления зубов

верхней челюсти или эндодонтического лечения у стоматолога. Больные

направлялись к челюстно-лицевому хирургу или оториноларингологу для

хирургического устранения соустья в различные сроки после перфорации синуса

– от 1 суток до 12 месяцев. В контрольную группу вошли 30 пациентов того же

возраста без данной патологии, у которых комплекс тканей верхнечелюстного

154 синуса для гистологического исследования получен при плановых

хирургических вмешательствах по поводу субантральной аугментации с

установкой дентальных имплантатов.

Перфорация верхнечелюстного синуса чаще встречались в возрастной

группе от 19 до 40 лет (58,4%), при этом наблюдалось преобладание лиц

мужского пола (56% мужчин и 44% женщин). У 27,7% больных (18 пациентов)

перфорация дна верхнечелюстного синуса сопровождалась проникновением

инородного тела в синус (корень зуба или пломбировочный материал),у 72,3%

больных инородные тела в синусе отсутствовали (47 пациентов). Ороантральная

перфорация возникала чаще при удалении первых моляров (64,6%), реже –

вторых моляров (18,5%) (табл. 6.1).

Таблица 6.1 - Варианты локализации перфорации верхнечелюстного

синуса

Локализация перфорации Количество больных, n=65 % 1-й премоляр 4 6,2 2-й премоляр 5 7,7

1-й моляр 42 64,6 2-й моляр 12 18,5 3-й моляр 2 3,0

Мягкие ткани фиксировали в жидкости Карнуа, в 10% нейтральном

формалине и заливали в парафин. Костную ткань (стенки верхнечелюстной

пазухи) предварительно декальцинировали в 10% растворе трихлоруксусной

кислоты. Срезы толщиной 5-6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по

Ван Гизон, импрегнировали азотнокислым серебром по Маллори, выявляли и

идентифицировали углеводсодержащие вещества, нуклеиновые кислоты,

тиоловые соединения. Активность окислительно-восстановительных и

гидролитических ферментов определяли на криостатных срезах замороженной в

жидком азоте слизистой оболочки синуса: сукцинат-дегидрогеназу — по

Нахласу, изоцитрат-, глютамат-, малат- и лактатдегидрогеназы - по Гесс,

Скарпелли и Пирс, НАД и НАДФ дегидрогеназы - по Фарберу, АТФ-азу - по

Вахштейну и Мейзелю, щелочную фосфатазу - по Гомори, наличие в тканях

155 гликопротеинов, полисахаридов, гликолипидов и ряда жирных кислот

определяли с помощью готового реактива Шиффа по Хочкису-Мак-Манусу с

раствором альцианового синего. Все гистохимические методы и контроли к ним

взяты из руководства Пирс (1992). Гистологические и гистохимические

исследования проведены в гистохимической лаборатории научно-

диагностического и лечебного ветеринарного Центра ГБОУ ВПО

«Ставропольский государственный аграрный университет» (руководитель - О.В.

Дилекова).

Данные наших исследований позволили выявить некоторые

закономерности повреждения тканей верхнечелюстного синуса при

ороантральном сообщении. При микроскопическом изучении препаратов,

полученных в короткие сроки (1-3 суток) после возникновения ороантрального

сообщения, обращает на себя особое внимание изменение сосудов слизистой

оболочки синуса, в котором на фоне интактных мелких артериальных ветвлений

встречаются капилляры обычного строения, но с угнетением в эндотелии

активности ферментов биологического окисления. В этот же период в части

капилляров определяются изменения в виде разрыхления базальных мембран и

незначительного повреждения эндотелия, в котором понижается активность

АТФ-азы и повышается активность щелочной фосфатазы (рис. 6.1 – а).

Измененным оказывается и обмен белков, проявлением чего служит

обнаруженная неравномерность распределения в эндотелии

рибонуклеопротеидов (РНП) и сульфгидрильных групп. Для таких сосудов

характерно также умеренное накопление в базальных мембранах кислых и

нейтральных мукополисахаридов (МПС).

156

Рисунок 6.1 – основная группа, микропрепараты, полученные из тканей

верхнечелюстного синуса у больных через 3 (а), 10 (б) суток, 6 (в) и 12 (г) месяцев

после возникновения ороантрального сообщения. а - разрыхление базальных

мембран некоторых капилляров слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

при ранних сроках выявления ороантрального сообщения. ШИК-реакция по

Хочкису-Мак-Манусу с раствором альцианового синего. Ок. 10, об. 20; б –

слизистая дистрофия бокаловидных клеток. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 40;

в – утолщение и гомогенизация стенок сосудов с нарушенной непрерывностью

их эндотелиального покрова. ШИК-реакция по Хочкису-Мак-Манусу с раствором

альцианового синего. Ок. 10, об. 20; г - неравномерная активность

157 изоцитратдегидрогеназы в эндотелии капилляров слизистой оболочки. Окраска

по методу Гесс, Скарпелли и Пирс.Ок. 10, об. 20

Вместе с повреждением сосудов страдают все слои многорядного

цилиндрического мерцательного эпителия, выстилающего верхнечелюстной

синус, и в первую очередь его клеточные элементы. У эпителия ярко выражен

мукоциллиарный аппарат, основными морфофункциональными единицами

которого являются реснитчатые, бокаловидные и вставочные клетки.

Соотношение реснитчатых к бокаловидным клеткам в области верхнего угла

медиальной стенки синуса определяется как 3:5, в области дна – 2:6. В части

соедивности ферментов цикла Кребса и терминального окисления, уменьшается

содержание цитоплазматических тиоловых групп; в других клетках эти

изменения более значительны, сами же клетки пикноморфны (рис. 6.1 – в).

Наряду с клеточной патологией определяется повреждение волокнистых

структур субэпителиальной стромы, проявляющееся тенденцией к слиянию

коллагеновых волокон и начинающимся изменением коллагенового комплекса.

В эпителиальных клетках уменьшена интенсивность процессов биологического

окисления, уменьшается содержание сульфгидрильных групп, а в поверхностных

шиповидных и плоских клетках намечается тенденция к накоплению гликогена

(рис. 6.1 – г).

При микроскопическом исследовании препаратов, полученных в более

отдаленные сроки после возникновения ороантрального сообщения (6-12

месяцев), наблюдается прогрессирование заболевания – в слизистой оболочке

уменьшается количество сосудов, имеющих обычное строение, изменения в

артериях становятся более грубыми (рис. 6.2 – а, б).

158

Рисунок 6.2 – основная группа, микропрепараты, полученные из тканей

верхнечелюстного синуса у больных через 30 (а) и 180 (б) суток после

возникновения ороантрального сообщения. а - артерии с утолщенными

гомогенизированными стенками (1) и нарушенной непрерывностью

эндотелиального покрова (2); б – уменьшение просвета сосуда за счет

прогрессирования гомогенизации стенок форменными элементами крови и

структурными изменениями в эндотелиальном покрове. Окраска

гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40

Гистоструктура капилляров слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

характеризуется значительным полиморфизмом (рис. 6.3 – а, б, в, г).

159

Рисунок 6.3 – контрольная группа (а, б) и основная группа (в, г), микропрепараты,

полученные из тканей верхнечелюстного синуса в срок 60 (а) и 90 суток (б) после

возникновения ороантрального сообщения (в, г - применительно к основной

группе). Полиморфизм архитектоники сосудистого русла слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса в области его медиальной стенки (а, б) и дна (в, г).

Окраска по Футу. Об. 20, ок. 20

В основной группе помимо нарушений, наблюдаемых при небольших

сроках заболевания, определяются артерии с утолщенными

гомогенизированными стенками и нарушенной непрерывностью

эндотелиального покрова (рис. 6.4 – а, б). В эндотелии таких сосудов еще больше

снижается активность ферментов дыхательной цепи и АТФ-азы, уменьшается

содержание цитоплазматических РНП и тиоловых групп.

160 Рисунок 6.4 - микропрепараты, полученные из тканей верхнечелюстного синуса

у больных контрольной (а) и основной (б) группы (через 6 месяцев после

возникновения ороантрального сообщения). а - внутренняя стенка артерии с

нормальным содержанием цитоплазматических РНП (отмечено стрелками); б

- внутренняя стенка артерии без цитоплазматических РНП.Окраска по методу

Гесс, Скарпелли и Пирс. Ок. 20, об. 40

Рисунок 6.5 - основная группа, микропрепараты, полученные из тканей

верхнечелюстного синуса у больных через 60 (а) и 180 (б) суток после

возникновения ороантрального сообщения. а – крупный сосуд (в центре, отмечен

стрелками) с уплотненными стенками, замедленными окислительно-

восстановительными процессами и уменьшенным содержанием кислых МПС; б

- усиление метахроматической и ШИК-реакции, на фоне потери плотности

стенок сосудистого русла. ШИК-реакция по Хочкису-Мак-Манусу с раствором

альцианового синего. Ок. 10, об. 20

В строме измененных сосудов усилены метахроматическая и ШИК-

реакции, свидетельствующие о нарушении функций белково-полисахаридных

комплексов (рис. 6.5 – а, б).Изредка в поле зрения встречаются крупные сосуды

с уплотненными стенками (рис. 6.6 – а), замедленными окислительно-

восстановительными процессами и увеличенным содержаниием нейтральных

МПС (рис. 6.6 – б).

161

Рисунок 6.6 - основная группа, микропрепараты, полученные из тканей

верхнечелюстного синуса у больных через 60 (а) и 180 (б) суток после

возникновения ороантрального сообщения. а – сосудистое русло слизистой

оболочки в области дна верхнечелюстной пазухи, крупный (1), средний (2) и

мелкий (3) сосуды. Окраска по Футу. Об. 20, ок. 20; б - потеря плотности стенок

сосудистого русла (сосуд в центре), увеличенное содержание нейтральных МПС

(отмечено стрелками). ШИК-реакция по Хочкису-Мак-Манусу. Ок. 20, об. 20

Параллельно с нарастанием изменений в сосудистом русле слизистой

оболочки следует отметить прогрессирование дистрофических процессов во всех

структурах тканей верхнечелюстного синуса (рис. 6.7 – а, б).

162

Рисунок 6.7 - основная группа, микропрепараты, полученные из тканей

верхнечелюстного синуса у больных через 30 (в), 60 (а, б) и 90 (г) суток после

возникновения ороантрального сообщения. а, в - прогрессирование

дистрофических процессов (отмечено стрелками); б - угнетение процессов

оксидоредукции эпителия (1), пикнотические изменения клеток (2), утолщение

пикринофильных и аргирофильных коллагеновых волокон (3); г - усиление реакции

на кислые и нейтральные МПС (в центре, отмечено стрелками). ШИК-реакция

по Хочкису-Мак-Манусу с раствором альцианового синего. Ок. 10, об. 20

В клеточных соединительнотканных элементах и эпителии определяется

дальнейшее угнетение процессов оксидоредукции, пикнотические изменения

многих клеток, гибель части из них. Коллагеновые волокна утолщены, порой

гомогенизированы, отчетливо пикринофильны и аргирофильны, наблюдаются

усиленные реакции на кислые и нейтральные МПС (рис. 6.7 – в, г).

163

Рисунок 6.8 - основная группа, микропрепараты, полученные из тканей

верхнечелюстного синуса у больных через 60 (а), 90 (б, в) и 180 (г) суток после

возникновения ороантрального сообщения. а, б – прогрессирование резорбции

костной ткани (1); в - разрушение костной ткани дна верхнечелюстного синуса

в виде лакунарной резорбции; г - накопление в зоне резорбции костной ткани

кислых и нейтральных МПС (отмечено стрелками). а, б, в - окраска

гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20; г - ШИК-реакция по Хочкису-Мак-

Манусу с раствором альцианового синего. Ок. 10, об. 20

164

Прогрессирует резорбция костной ткани (рис. 6.8 – а, б). Разрушение

костной ткани дна верхнечелюстного синуса в этом периоде заболевания

протекает в виде гладкой и лакунарной резорбции с накоплением в зонах

повреждения кислых и нейтральных МПС (рис. 6.8 – в, г).

Таким образом, оценивая морфологию тканей верхнечелюстного синуса в

отдаленные сроки после возникновения ороантрального сообщения, необходимо

указать на явное ухудшение трофики тканей, что связано с увеличением в них

количества измененных и, в частности, склерозированных сосудов. В

микроскопической характеристике в связи с этим на первый план выступает

дистрофия всех структур с общим угнетением окислительно-восстановительных

процессов, нарушением обмена белков и пелисахаридов.

Резюме

Результаты проведенных исследований позволяют проследить зависимость

изменений комплекса тканей верхнечелюстного синуса от степени повреждения

сосудистого русла и дают основание говорить об определенной стадийности

поражения последнего. Начальным звеном в развитии патологии

метаболического участка сосудов является нарушение процессов

оксидоредукции в их стенках, вызывающее по мере прогрессирования болезни

возникновение гипоксии, ведущей к изменению метаболизма сосудистой стенки

и развитию в ней дистрофических процессов, и в конечном счете - к ее склерозу.

Исходя из полученных данных, а также принимая во внимание

распространенную точку зрения о роли сосудистых нарушений в развитии

верхнечелюстного синусита, мы полагаем, что выявленное на всех этапах

заболевания повреждение сосудов слизистой оболочки играет важную роль в

изменении тканевого дыхания и обмена веществ, определяя развитие

дистрофических процессов и являясь, таким образом, одним из ведущих звеньев

в морфогенезе верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

165 1. Кошель И.В.Реакция слизистой оболочки верхнечелюстного синуса на

ороантральное сообщение / Кошель И.В. // Научный альманах. - 2016. - №2-3(16).

- С. 84-89.

2. Кошель В.И. Перфорация верхнечелюстного синуса при удалении зуба:

хирургические аспекты и использование биоматериалов/В.И.Кошель, С.В.Сирак,

Е.В.Щетинин, И.В.Кошель, Э.А.Дыгов // Международный журнал прикладных и

фундаментальных исследований. - 2015. - № 3-4. - С. 630-633.

3. Кошель И.В. Хирургическое устранение ороантрального сообщения при

одонтогенных перфорациях верхнечелюстного синуса / И.В. Кошель //

Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2016.

- №2. - С. 489-492.

4. Sirak S.V.Сlinical characteristic of the state of alveolar tissue in the area of dental

implants after restoration with fixed porcelain-fusedto-metal structures / S.V.Sirak,

Е.А.Dygov, E.V.Shchetinin, I.V.Koshel // International Journal of Pharmacy and

Technology. – 2016. – Т.8. – №2. – С. 14222-14229.

5. Makedonova Yu.A.Studying clinical and pathomorphological changes in

gingival tissues when applying platelet-rich autoplasma regenerative method /

Yu.A.Makedonova, I.V.Firsova, D.V.Mikhalchenko, S.V.Poroisky, I.V.Koshel,

N.N.Trigolos // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences.

- 2016. – Т.7. –№4. –С. 2661-2666.

6. Кошель И.В. Роль сосудистых нарушений в морфогенезе

верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии / И.В.Кошель //

Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2017. –Т.12. – №1. – С. 91-94.

166 ГЛАВА 7. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ГИСТОХИМИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО

СИНУСА ПРИ ЕГО ПЕРФОРАЦИИ ВО ВРЕМЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Экспериментальной и клинической оценке патологического процесса,

возникающего и прогрессирующего в верхнечелюстном синусе при перфорации

его дна во время стоматологических вмешательств, посвящено достаточно много

работ [2, 12, 13, 16, 18. 45, 51, 55, 67, 69, 81, 82, 90, 94, 101, 120, 135, 144, 149, 155,

192, 201, 213, 228, 255, 294, 302]. Однако лишь отдельные авторы обращали

внимание на исследование патоморфологических изменений слизистой оболочки

гайморовой пазухи в случаях прободения ее дна, возникшего эндодонтических

вмешательствах при лечении зубов верхней челюсти, а в уже имеющихся

морфологических исследованиях, к сожалению, не дана должная интерпретация

обнаруженным изменениям. Риногенная инфекция может обострять скрытно

протекающий патологический воспалительный процесс, и данное сочетание

источников инфицирования способно привести к гематогенной диссеминации

инфекции с поражением отдельных органов и систем организма. При этом

практически все авторы придерживаются единого мнения о том, что проведение

только консервативного лечения при одонтогенном гайморите, развившемся в

результате нарушения целостности стенок верхнечелюстного синуса, не

обеспечивает полного выздоровления больного, более того, после

физиотерапевтических процедур у большей части пациентов наблюдается

усиление болевого синдрома и обострение клинических проявлений.

Нами изучались патогистологические изменения в тканях верхнечелюстной

пазухи в случаях перфорации ее дна во время эндодонтических вмешательств,

при различных проявлениях и протяженности воспалительного процесса и

уточнялась связь между обнаруженными морфологическими изменениями и

особенностями клинического проявления заболевания.

167

В связи с изложенным выше, основной задачей данного раздела

диссертационного исследования сталаоценка патологических изменений в

слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при нарушении целостности его

дна во время эндодонтических стоматологических вмешательств.

Проведено клиническое обследование и лечение 79 больных, в основном, с

пломбировочным корневым герметиком (реже – с гуттаперчивыми штифтами),

выведенным в верхнечелюстную пазуху во время эндодонтических

манипуляций. У подавляющей части больных заболевание протекало

бессимптомно, инородное тело выявлялось случайно при плановом

рентгенологическом обследовании. У тех больных, которые сами обращались в

клинику в различные сроки от начала заболевания, проявления воспалительных

изменений в верхнечелюстном синусе развивались сразу или в ближайшее время

после посещения стоматолога, у других - через несколько месяцев. Клиническое

обследование пациентов начинали с подробного рентгенологического

исследования, при необходимости выполняли компьютерную томографию (КТ),

что позволяло точно определить месторасположение и размер инородного тела,

находящегося в синусе. У 32 больных имелись (по данным анамнеза и из

амбулаторных карт) воспалительные изменения в верхнечелюстной пазухе еще

до стоматологических эндодонтических вмешательств. Всем 79 обследованным

больным произведены различные по объему хирургические вмешательства на

верхнечелюстном синусе.

В интра- и послеоперационном периоде проводили эндоскопический осмотр

оперируемой пазухи с помощью жесткого эндоскопа фирмы «Rami» (Италия)

углами обзора 0, 30, 70° и диаметром рабочей трубки 4 мм. Указанные

характеристики прибора позволяли визуально оценить состояние слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса, эндоскопическая картина фиксировалась в

видео/фото режимах (рис. 7.1 – а, б).

168

Рисунок 7.1. Больной С. А - компьютерная томограмма, визуализирующая

выстояние корней 37 зуба (отмечены стрелкой) в верхнечелюстном синусе с

прикорневым расположением выведенного через апексы пломбировочного

материала; б – тот же больной, эндоскопическое исследование, визуализация

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в проекции переднего щечного (1)

и небного корня (2) 37 зуба

Удаленные до/во время операции ткани верхнечелюстного синуса

подвергали патогистологическому исследованию.

В зависимости от характера и протяженности изменений слизистой

оболочки гайморовой пазухи все больные разделены на 3 группы. К 1-й группе

отнесено 56 больных, у которых рентгенологически определялось утолщение

слизистой оболочки гайморовой пазухи; у 24 из них эти изменения носили

ограниченный характер (подгруппа 1α), у 32 наблюдалось распространенное

(диффузное) утолщение слизистой оболочки (подгруппа 1β).

Во 2-ю группу включено 23 больных с полипозными изменениями слизистой

оболочки гайморовой пазухи: у 14 на ограниченном участке (подгруппа 2α) и у 9

(подгруппа 2β) - распространенные (диффузные).

В третью, контрольную группу вошли 30 пациентов того же возраста без

данной патологии, у которых комплекс тканей верхнечелюстного синуса для

гистологического исследования получен при плановых хирургических

169 вмешательствах по поводу субантральной аугментации с установкой дентальных

имплантатов.

Как показали результаты проведенного исследования, у 33,3% больных,

отнесенных к подгруппе 1α (1-я группа) при наличии изменений в гайморовой

пазухе небольшой протяженности, как правило, жалоб на боли и наличие

воспалительных изменений не регистрировалось, но отмечались неприятные

ощущения при резком повороте или наклоне головы, у 8,3% больных временами

появлялись боли невралгического характера. На рентгенограмме пазухи при

обследовании больных этой группы обнаруживалось утолщение слизистой

оболочки на ограниченном протяжении.

У больных этой же группы, но отнесенных нами к подгруппе 1β, при

распространенном утолщении слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи,

имелись обильные выделения с неприятным запахом (обычно через вскрытую

полость зуба), больные испытывали чувство тяжести и боль в области верхней

челюсти, жаловались на головную боль. При передней риноскопии выявляли

гиперемию и отек носовых раковин, иногда наличие слизисто-гнойного секрета

и корок в носовых ходах.

Патогистологическое исследование слизистой оболочки гайморовой пазухи

у больных 1-й группы дало различную картину в случаях ограниченного и

распространенного ее воспаления. Так, при ограниченном поражении слизистой

оболочки пазухи изменения характеризовались утолщением ее в сочетании с

увеличением количества бокаловидных клеток (рис. 7.2 – а). Базальная мембрана

обычно без изменений; в ней определялись продольные нежные коллагеновые

волокна, субэпителиальиый слой отечный, крайне бедный клеточными и

соединительнотканными элементами, волокна которых раздвинуты отечной

жидкостью (рис. 7.1 – б, в).

170

Рисунок 7.2 – 1-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 1α (а, б) и 1β (в, г) подгрупп. а - ограниченное поражение

слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (1), увеличение количества

бокаловидных клеток (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 20, об. 20; б -

метаплазия покровного эпителия в кубический, групповое расположение

бокаловидных клеток (1), инфильтрация (2) и отек (3) стромы лимфоидными и

плазматическими клетками. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10;

в - дистрофические изменения эпителиоцитов слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса (отмечены стрелками). Окраска по Маллори. Ок. 10,

об. 20. г - некроз стенки кровеносного сосуда (отмечен стрелками) с выпотом

фибрина и форменных элементов крови. Окраска гематоксилином и эозином. Ок.

10, об. 20.

171

В строме выявлялись сосуды калибра артериол и в небольшом количестве

более крупные; они - умеренно полнокровные, эндотелий их местами набухший,

округленной формы (рис. 7.3 – а, б). Отмечалась фуксинофилия тонких, нежных

волокон стромы и стенок сосудов.

Рисунок 7.3 – 1-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 1α (а) и 1β (б) подгрупп. а – умеренно полнокровные сосуды

среднего (1) и мелкого калибра (2); б - сосуд калибра артериолы с набухшим

эндотелием (отмечен стрелками). Окраска по Футу. Об. 20, ок. 20 (а), 40 (б)

При гистохимическом исследовании слизистой оболочки больных 1-ой

группы отмечено, что нейтральные мукополисахариды равномерно

распределялись в поверхностных слоях эпителия и в меньшей степени в строме

(рис. 7.4 – а). Наличие рибонуклеиновой кислоты отмечено, в основном, в местах

пролиферации эпителия, в клетках, расположенных у основания и в клетках

поверхностных его отделов. В отечной строме тучные клетки практически не

встречались (рис. 7.4 – б).

172

Рисунок 7.4 - 1-я группа, микропрепараты, полученные при гистохимическом

исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного синуса больных 1α

подгруппы; а - кислые мукополисахариды в цитоплазме тучных клеток с

разорвавшейся оболочкой; б – единичная тучная клетка с зернистой

цитоплазмой в поле зрения. Иммуногистохимическая реакция на кислые

мукополисахариды по методу Хейла. Ок. 20, об. 40.

У больных, отнесенных к подгруппе 1β 1-й группы (при распространенной

форме воспалительного процесса) отмечались микроскопические изменения в

слизистой оболочке верхнечелюстных пазух несколько иного характера. Кроме

утолщения покровного эпителия, в некоторых участках наблюдалась метаплазия

его в кубический эпителий (рис. 7.5 – а). Базальная мембрана соответственно

этим местам разрыхлена, нередко бокаловидные клетки располагались группами

(рис. 7.5 – б).

173

Рисунок 7.5 – контрольная (а) и 1-я группа (б), микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 1β (б) подгруппы. а - эпителий слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи (1), базальная мембрана (2). Окраска по Маллори. Ок.

20, об. 20; б - метаплазия покровного эпителия слизистой оболочки синуса в

кубический, групповое расположение бокаловидных клеток (1), потеря

плотности базальной мембраны (2). Окраска по Ван-Гизон. Ок. 20, об. 20.

Наряду с отеком стромы отмечалась то резко, то умеренно выраженная

инфильтрация ее лимфоидными и плазматическими клетками с большей или

меньшей примесью эозинофильных и нейтрофильных лейкоцитов.

Расположенные здесь сосуды преимущественно тонкостенные, их просвет

превосходил размеры капилляров (рис. 7.6 – а, б). На отдельных участках

прослеживалось разрастание грубоволокнистой фиброзной ткани,

располагавшейся в нижних отделах стромы. В этих местах клеточная

инфильтрация почти полностью отсутствовала. Железы, имеющиеся в строме,

кистозно растянуты (рис. 7.7 – а).Фуксинофилия особенно четко выражена в

стенках сосудов и участках разрастания фиброзной ткани (рис. 7.7 –б).

174

Рисунок 7.6 – контрольная (а) и 1-я группа (б), микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 1β (б) подгруппы. а – сосудистое русло слизистой оболочки в

препаратах контрольной группы, представленное сосудами всех уровней:

крупными (1), средними (2) и мелкими (3); б – тонкостенные сосуды третьего

уровня. Окраска по Футу. Об. 20, ок. 20

Рисунок 7.7 – 1-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 1β (б) подгруппы. а – кистозно растянутые железы стромы

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса; б – фуксинофилия в стенках

сосудов (1) и участках разрастания фиброзной ткани (2). Окраска по Ван Гизон.

Об. 20, ок. 20 (а); Об. 20, ок. 40 (б)

175

При гистохимическом исследовании отмечено наличие нейтральных

мукополисахаридов в эпителии, базальной мембране и участках отечной стромы

(рис. 7.8 – а). Их количество резко возрастало в тех отделах слизистой оболочки,

где бокаловидные клетки сливались в группы (рис. 7.8 – б).

Рисунок 7.8 – 1-я группа, микропрепараты, полученные при

иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 1β (б) подгруппы. а - нейтральные мукополисахариды в эпителии

(1), базальной мембране (2) и участках отечной стромы (3).ШИК-реакция по

Хочкису-Мак-Манусу с раствором альцианового синего. Ок. 10, об. 20; б –

участки слизистой оболочки, со слившимися в группы бокаловидными клетками

(отмечено стрелками). Окраска по Ван Гизон. Ок. 20, об. 20

Кислых мукополисахаридов в базальной мембране не обнаружено. В секрете

и эпителии желез отмечалось их заметное увеличение. Тучные клетки

определялись в значительном количестве среди полиморфноклеточных

инфильтратов, вдоль сосудов и в самой ткани (рис. 7.9 – а, б). Вышеупомянутые

тучные клетки, как правило, исчезали в местах обострения воспалительного

процесса. Увеличение числа тучных клеток отмечалось пропорционально

степени выраженности пролиферативных изменений.Рибонуклеиновая кислота

содержалась в большом количестве в клетках утолщенного эпителия,

плазматических клетках и в молодых соединительнотканных клетках (рис. 7.10 –

а, б).

176

Рисунок 7.9 – 1-я группа, микропрепараты, полученные при

иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 1β (а, б) подгруппы. Тучные клетки среди полиморфноклеточных

инфильтратов и вдоль сосудов слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Окраска пикрофуксином по Ван Гизон. Ок. 20, об. 20

Рисунок 7.10 – 1-я группа, микропрепараты, полученные при

иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 1β (а, б) подгруппы. а – тучные клетки (отмечены стрелками); б

- увеличение числа тучных клеток (экспрессия гена) пропорционально степени

выраженности пролиферативных изменений в слизистой оболочке

верхнечелюстной пазухи. Иммуногистохимическая реакция на кислые

мукополисахариды по методу Хейла. Ок. 20, об. 40

Больных, отнесенных к подгруппе 2α 2-й группы (60,9%) при наличии

полипозных изменений в гайморовой пазухе на небольшом протяжении чаще

177 всего беспокоило лишь периодически возникающий неприятный запах и скудные

выделения из носа.

У больных этой же группы, отнесенных к подгруппе 2β (39,1%), при

распространенном полипозном изменении имелись гнойное отделяемое из одной

половины носа или из носоглотки, неприятные ощущения в области верхней

челюсти, тупые головные боли, ощущение мягкого выбухания по переходной

складке в проекции «причинного» зуба. При передней риноскопии у всех

больных данной подгруппы отмечались гиперемия и утолщение носовых

раковин, а также гнойное отделяемое из-под средней носовой раковины.

У больных 2α подгруппы 2-й группы при патогистологическом

исследовании измененных участков слизистой оболочки гайморовой пазухи

отмечалось наличие крипт с участками утолщенного покровного эпителия, в

котором отмечены эпителиоциты с явлениями дистрофии. Базальная мембрана

представлена более компактно расположенными коллагеновыми волокнами (рис.

7.11 – а, б). Строма бедна соединительнотканными элементами и клеточными

инфильтратами, представлена нежной сеточкой, построенной главным образом

из аргирофильной ткани. Наблюдался отек тонкофибриллярной стромы (рис. 7.12

– а). Сосуды здесь немногочисленны, в их стенках резче выражена примесь

фиброзной ткани (рис. 7.11 – б). В некоторых участках полипозно измененной

слизистой оболочки проходят толстостенные сосуды со звездчатым просветом.

При гистохимическом исследовании кислые мукополисахариды определялись в

зрелых и отторгающихся клетках эпителия. Нейтральные мукополисахариды в

основном распределялись в строме и клетках мерцательного эпителия (рис. 7.13

– а, б). Рибонуклеиновая кислота особенно резко выражена в криптах

утолщенного эпителия и распределялась диффузно.

178

Рисунок 7.11 – 2-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 2α (а, б) подгруппы. Крипты (отмечены стрелками) с участками

утолщенного покровного эпителия (а, б). Окраска пикрофуксином по Ван Гизон.

Ок. 20, об. 40

Рисунок 7.12 - 2-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 2α (а, б) подгруппы; а - отек тонкофибриллярной стромы, ядра

эпителиальных клеток (отмечены стрелками), окрашенные в малиново-

фиолетовый цвет. Окраска на ДНК по Фельгену. Ок. 20, об. 40; б - метахромазия

вокруг тонкостенных сосудов (отмечено стрелками). Окраска гематоксилином

и эозином. Ок. 10, об. 20

179

Рисунок 7.13 - 2-я группа, микропрепараты, полученные при

иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 2α (а, б) подгруппы; а – единичные нейтральные

мукополисахариды в строме мерцательного эпителия; б – диффузное

распределение рибонуклеиновой кислоты в криптах эпителия. Реакция на

моноклональные антитела к β-галактозидазе (DiagnosticBioSystems,

Нидерланды 1:25 – 1:50). Ок.15. об.100

У больных 2β подгруппы 2-й группы (при распространенном полипозном

изменении слизистой оболочки гайморовой пазухи) наряду с большим

количеством крипт с участками утолщенного покровного эпителия часто имела

место десквамация и метаплазия его в кубический и многослойный плоский. В

отдельных случаях рост эпителия носил погружной характер. Базальная

мембрана выглядела огрубевшей, местами утолщенной и разноволокненной (рис.

7.14 – а, б); в некоторых участках она терялась в подлежащих коллагеновых

волокнах без аргирофильного компонента (рис. 7.14 – в). В подслизистом слое

отмечалось наличие многочисленных сосудов как кавернозных, так и

толстостенных с неправильным просветом, которые располагались главным

образом в глубоких слоях стромы, вдоль тонких коллагеновых волокон (рис. 7.14

– г). В более поверхностных ее слоях наблюдались зоны формирования

капилляров (рис. 7.15 – а, б).

180

Рисунок 7.14 - 2-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 2β подгруппы; а - инфильтрация в субэпителиальной основе с

инвагинацией тяжей пролиферирующего эпителия, в центре - участок некроза

(отмечен стрелками). Окраска по Ван Гизон. Ок. 15, об. 20; б - непрерывная

аргирофильная сеть из тонких коллагеновых волокон. Окраска по Маллори. Ок.

15, об. 10; в – коллагеновые волокна без аргирофильного компонента. Окраска по

Маллори. Ок. 15, об. 10; г - ШИК-положительная полоса из тонких коллагеновых

волокон (отмечено стрелками). Окраска шифф-йодной кислотой. Ок. 15, об. 10.

181

Рисунок 7.15 - 2-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 2β подгруппы. Зона формирования капилляров (а, б); 1 - реакция

на поликлональные кроличьи антитела к α-SMA (SpringBioScience, США).

Окраска гематоксилином и эозином. Ок.15. об.100

При диффузной форме полипоза преобладали также продуктивные явления,

характеризующиеся наличием инфильтратов. Аргирофильные волокна стромы

толще и располагались более компактно. На отдельных участках отмечались

беспорядочные разрастания грубых аргирофильных, а также коллагеновых

волокон (рис. 7.16 – а, б).

Рисунок 7.16 - 2-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 2β подгруппы. а – компактное расположение аргирофильных

волокон стромы; б - беспорядочные разрастания грубых аргирофильных (более

182 темные) и коллагеновых (более светлые) волокон. Окраска по Маллори. Об.20,

ок. 20

В строме часто обнаруживались кристаллы гемосидерина, что, по-

видимому, свидетельствует о бывших кровоизлияниях (рис. 7.17 – а), наряду с

этим встречались гигантские многоядерные клетки. При гистохимическом

исследовании в эпителии желез и криптах покровного эпителия определялось

большое количество нейтральных мукополисахаридов (рис. 7.17 – б, в).

Количество положительно окрашенного вещества заметно уменьшалось в

местах, где эпителий подвергся метаплазии в кубический, и совершенно исчезало

при видоизменении его в плоский. В зонах формирования капилляров отмечалось

накопление кислых мукополисахаридов (рис. 7.17 – г).

183 Рисунок 7.17 - 2-я группа, микропрепараты, полученные при

патогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 2β подгруппы. а - скопление гликогена в эпителиальных клетках,

участки, содержащие гексозу, имеют красно-лиловый цвет (одиночные

стрелки), гликоген - интенсивный темно-красный цвет (двойные стрелки).

Окраска по Маллори. Ок. 15, об. 20; б - обилие клеток с ШИК-положительной

цитоплазмой. Окраска шифф-йодной кислотой. Ок. 15, об. 20; в – гиалиновые

массы. Окраска шифф-йодной кислотой. Ок. 15, об. 10; г – коллагеновые волокна

с кислыми (голубой цвет) и нейтральными полисахаридами (красный цвет,

отмечены стрелками). Окраска диализованным железом по методу Риттера и

Олессона. Ок. 15, об. 10.

184 Рисунок 7.18 - 2-я группа, микропрепараты, полученные при

иммуногистохимическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса больных 2β подгруппы. а - две веретеновидные клетки мезенхимального

происхождения отмечены стрелками (цитоплазматическая экспрессия

маркера); б - выход протоплазмы за пределы клетки;в - кровеносные сосуды в

стадии формирования, заполненные компонентами экстрацеллюлярного

матрикса, продуцируемого фибробластами (отмечены стрелками); г -

сформированные артериолы (отмечены стрелками). Иммуногистохимическая

реакция на фактор Виллебранда (а) и α-SMA (б, в, г). Ок.15. об.100.

В строме наблюдалось значительное количество веретенообразных клеток

(рис. 7.18 – а) с довольно грубой зернистостью в протоплазме; в некоторых

участках удавалось проследить выход этой зернистости за пределы клетки (рис.

7.18 – б). Рибонуклеиновая кислота в значительном количестве содержалась в

криптах цилиндрического эпителия, плазматических клетках, вокруг

формирующихся кровеносных сосудов (рис. 7.18 – в), эпителия желез и

полностью исчезала в местах его метаплазии (рис. 7.18 – г).

Резюме

Таким образом, на основании полученных данных установлено, что у всех

обследованных больных с перфорацией верхнечелюстного синуса во время

эндодонтических стоматологических вмешательств,наблюдавшиеся

морфологические и иммуногистохимические изменения слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи убедительно свидетельствовали о хроническом

характере воспаления. Обнаруженное обилие инфильтратов из лимфоидных и

плазматических клеток, а также примесь эозинофилов следует отнести к

активизации местных иммунных процессов. Последнее обстоятельство имеет

двойное значение: в одном случае воспалительный процесс предшествует

перфорации верхнечелюстной пазухи во время эндодонтического вмешательства

на зубах верхней челюсти, после чего разворачивается картина воспаления, не

185 носящего острого характера. Можно полагать, что воспалительный процесс

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в этом случае предопределен

существованием флагогенного фактора в проекции верхушки зуба. В другом же

случае воспаление развивается через более или менее длительный срок после

эндодонтического вмешательства, что можно объяснить постепенным

инфицированием верхнечелюстного синуса с последующим развитием типичной

картины гайморита. Под влиянием постоянно действующих факторов

происходит гипертрофия всей слизистой оболочки пазухи в виде выростов-

полипов и резкая гиперплазия клеток покровного эпителия, в том числе и

бокаловидных клеток. Таким образом, возникает диффузное поражение

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Увеличивается общая

секретирующая поверхность эпителия, что клинически выражается наличием

постоянно отделяемого из пазухи. Развивается своеобразный «порочный круг»:

воспаление верхнечелюстного синуса - гипертрофия клеток эпителия - усиление

секреции - новое инфицирование в связи с наличием инородного тела

(пломбировочного материала). Изложенное выше обстоятельство объясняет

невозможность самоизлечения развившегося диффузного гайморита и позволяет

теоретически обосновать необходимость удаления при оперативном

вмешательстве не только самого инородного тела, но и измененной слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. Кошель И.В.Ближайшие и отдаленные результаты применения

микродебрайдера и коблатора у больных хроническим гипертрофическим

ринитом / И.В.Кошель // Российская оториноларингология. - 2007. - №1. - С. 120-

121.

2. Кошель В.И. Морфологические изменения в тканях верхнечелюстной

пазухи при экспериментальном перфоративном синусите / В.И.Кошель,

С.В.Сирак, Е.В.Щетинин, И.В.Кошель // Медицинский вестник Северного

Кавказа. – 2014. – Т. 9. – № 3 (35). – С. 249-254.

186 3. Кошель И.В.Эффективность хирургического лечения больных с

одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала

в верхнечелюстной синус / И.В.Кошель // Научный альманах. – 2016. –№7-1(21).

– С. 500-507.

4. Кошель И.В.Реакция слизистой оболочки верхнечелюстного синуса на

ороантральное сообщение / Кошель И.В. // Научный альманах. – 2016. –№2-3(16).

– С. 84-89.

5. Makedonova Yu.A.Studying clinical and pathomorphological changes in

gingival tissues when applying platelet-rich autoplasma regenerative method /

Yu.A.Makedonova, I.V.Firsova, D.V.Mikhalchenko, S.V.Poroisky, I.V.Koshel,

N.N.Trigolos // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical

Sciences. - 2016. - Т.7. - №4. - С. 2661-2666.

6. Sirak S.V.Аpplication of tissue-engineered structure based on autologic

ectomesenchymal stem cells and porous titanium for subantral maxillary augmentation

/ S.V.Sirak, E.V.Shchetinin, I.V.Koshel, D.V. Mikhalchenko // International Journal of

Pharmacy and Technology. - 2016. - Т.8. - №2. - С. 14196-14203.

7. Кошель И.В. Патофизиологические механизмы одонтогенного

верхнечелюстного синусита /И.В.Кошель, Е.В.Щетинин, С.В.Сирак// Российская

оториноларингология. – 2016. - №5(86). – С.36-42.

8. Кошель И.В. Роль сосудистых нарушений в морфогенезе

верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии / И.В.Кошель //

Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2017. –Т.12. – №1. – С. 91-94.

187 ГЛАВА 8. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ СТРУКТУРНЫХ И

МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКЕ И КОСТНОЙ ТКАНИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА

В соответствии с задачами исследования, в эксперименте на животных

требовалось изучить:

- особенности посттравматических патоморфологических процессов в

слизистой оболочке верхнечелюстного синуса (раздел 8.1);

- патофизиологические изменения в тканях верхнечелюстного синуса при

искусственно воспроизведенном воспалительном процессе одонтогенной

этиологии (раздел 8.2);

- динамику морфологических изменений в слизистой оболочке и костных

структурах верхнечелюстного синуса при ороантральном соустье (раздел (8.3);

- характер структурных и патологических изменений слизистой оболочки

и костной ткани верхнечелюстной пазухи при использовании различных по

происхождению костнозамещающих препаратов (раздел 8.4).

8.1.Морфологические и гистохимические изменения слизистой оболочки при

травматических повреждениях верхнечелюстного синуса

Травмы костей орбито-скуло-верхнечелюстного комплекса в силу

некоторых анатомических особенностей строения сопровождаются нарушением

целостности верхнечелюстного синуса и является достаточно распространённой

патологией. Переломы лицевого черепапрактически всегда сопровождаются

повреждениемкостных стенок верхнечелюстной пазухи. Однако, в плане лечения

пациентов с травмами лицевой части черепа, проблемы восстановления

целостности и функции верхнечелюстного синуса, как самостоятельной

анатомической структуры, отодвигается на второй план или вообще учитывается.

Ряд авторов указывают на возможность инфицирования верхнечелюстной

пазухи, поскольку в четверти случаев, даже в клинически здоровом синусе,

188 присутствует рост бактериальной флоры, а наличие патогенной микрофлоры при

травмировании верхнечелюстного синуса выявлено повсеместно [9,12, 118, 331].

Недооценка вышеперечисленных факторов может привести к диагностическим

ошибкампри планировании лечения больных данной категории, что в конечном

итоге может привести к серьезным деформациям и функциональным

нарушениям - дакриоциститам, ринитам, диплопии, затрудненному носовому

дыханию [13, 95]. Не вызывает сомнений необходимость более глубокого

исследования проблемы совершенствованияврачебной тактики на различных

этапах медицинской реабилитации больных с травмами лицевой части черепа,

что позволит, получить необходимые результаты оптимизации функций синуса

и эстетически значимых зон лица, значительно сократить конечные сроки

реабилитации данной категории больных. Научных работ, в которых при

реабилитации вышеназванной категории больных решались бы вопросы

исследованияпатогенеза посттравматических воспалительных процессов в

верхнечелюстнойпазухе, явно недостаточно.

Основой для изучения любой нозологической формы заболевания

организма человека может служить исследование деструктивных изменений на

этапах развития патологического процесса. Вместе с этим, в доступной

литературе отсутствуют практические данные о патологическихпроцессах,

происходящих в структурах верхнечелюстных пазух при травме. Следует

отметить, что по ряду данных, в верхнечелюстнойпазухекак правило, развивается

острое серозное воспаление, но патологоанатомического или морфологического

подтверждения этого процесса в литературе нами не обнаружено.

В связи с вышесказанным, основной задачей данного раздела настоящего

научного исследования сталоопределение наиболее характерных

патоморфологических признаков посттравматических патологических

процессов, протекающих в соединительнотканных структурах верхнечелюстной

пазухи в эксперименте на животных.

Как показали результаты исследования, в тканевых структурах

верхнечелюстного синуса на 3 сутки после нанесения травмы (подробное

189 описание модели изложено в разделе «Материалы и методы исследования») в

основной группе по сравнению с контрольной (рис. 8.1 – а, б, в, г) имеются

существенные различия. В более глубоких слоях слизистой оболочки основной

группы отмечаются сладжи, выраженные стазы имелкие очаги кровоизлияний.

Рисунок 8.1 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса контрольной (а) и основной групп (б, в, г) на

3 сутки (б), 7 (в) и 30 (г) сутки эксперимента. а - дистрофические изменения

эпителиоцитов слизистой оболочки. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20; б -

десквамация эпителиального пласта. Окраска гематоксилином и эозином. Ок.

10, об. 20; в - вакуольная дистрофия эпителиоцитов протоков латеральной

железы, расслоение ткани, окраска по Маллори. Ок. 10, об. 8; г – полипоидные

образования слизистой оболочки. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 20.

Повсеместно отмечается увеличение периваскулярных пространств, а

также незначительная фрагментация собственно соединительной ткани, где

190 наравне с клеточной инфильтрацией выявляются нейтрофильные лейкоциты.

Установлено, что средняя высота эпителия составляет от 17,5±1,3 до 18,9±0,5

мкм, а соотношение реснитчатых и бокаловидных эпителиоцитов на 1 мм

составило 1:16, что сопоставимо с данными группы контроля. На 3-и сутки

отмечается полнокровие сосудов на фоне продолжающегося отека собственной

пластинки слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Кроме этого, выявлена

десквамация группы эпителиальных клеток (рис. 8.2 – а), слущивание которых в

основной группе, в отличие от контрольной, носит линейную направленность

(рис. 8.2 – б). В просвете пазухи среди слизи видны полиморфноядерные

лейкоциты (при гистохимической реакции пиронин специфически окрашивает их

РНК в красный цвет) и слущенный эпителий (рис. 8.3 – а). Резко увеличивается

секреция желёз слизистой оболочки(рис. 8.3 – б).В некоторых очагах

кровоизлияний видны формирующиеся зёрна гемосидерина (рис. 8.4 – а),

слизистая оболочка обильно инфильтрирована лейкоцитами (преимущественно,

полиморфноядерными) (рис. 8.4 – б).

На 7-е сутки экспериментального исследованияв препаратах на фоне

расширенных просветов сосудов виднапослойная инфильтрация стромы

макрофагами и лимфоцитами (рис. 8.5 – а). Фрагментация клеточных элементов

сохранена, вслизистой пазухи формируются сосочковыенаросты с выраженным

фиброзом окружающей ткани (рис. 8.5 – б). Отчетливо виден отёк, разрушение

клеточных контактов, изменение секреции бокаловидных клеток в сторону

увеличения, а также некротические явления отдельныхфрагментов

мерцательного эпителия слизистой. Видно, что в пазухе накапливаются

нейтрофилы и десквамированные эпителиальные клетки.

191

Рисунок 8.2 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса контрольной (а) и основной (б) группы на 3

сутки (а, б) эксперимента. а - десквамация эпителиальных клеток (2) слизистой

оболочки (1) животных контрольной группы. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об.

40; б - слущивание эпителия в основной группе. Окраска гематоксилином и

эозином. Ок. 10, об. 40

Рисунок 8.3 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса основной группы на 3 сутки (а, б)

эксперимента. а - полиморфноядерные лейкоциты, богатые РНК (отмечено

стрелками). Гистохимическая реакция на РНК. Окраска метиловым зеленым

пиронином по методу Браше. Ок. 20, об. 20; б – увеличенная секреция желёз (1)

слизистой оболочки, окраска по Ван Гизон. Ок. 20, об. 20

192

Рисунок 8.4 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса основной группы на 3 сутки эксперимента(а,

б). а - зёрна гемосидерина в очагах кровоизлияний. Окраска гематоксилином и

эозином. Ок. 10, об. 40; б – инфильтрация собственной пластинки (1)

полиморфноядерными лейкоцитами. Окраска по Ван Гизон. Ок. 20, об. 20

Рисунок 8.5 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса основной группы на 7 сутки эксперимента (а,

б). а - равномерная инфильтрация стромы лимфоцитами и макрофагами.

Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20; б – формирование сосочковых

выростов с фиброзом тканей. Окр. гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20

Через месяц после травмы выявляются эпителиоциты с признаками

дистрофических изменений (рис. 7.6 – а), реснички сохраняют лишь отдельные

193 клетки. Эпителиальный пласт имеет высоту от 10,7±1,1 до 17,8±1,9 мкм (р<0,05).

Собственная пластинка отечна, особенно в участках, прилежащих к линии

перелома стенки пазухи, а базальная мембрана значительно утолщена, врыхлой

соединительной ткани хорошо видны фибробласты на фоне очагов обширных

кровоизлияний (рис. 8.6 – б). Полиповидные образования в основном,

отмечаются в районах поврежденного эпителия, однако, они носят

невыраженный характер (рис. 8.7 – а). Также в слизистой оболочке

верхнечелюстного синуса видныограниченные по протяженности очаги

десквамации реснитчатых эпителиоцитов, где на фоне снижения их секреторной

активности отмечается уменьшение числа бокаловидных клеток. Кроме

вышеперечисленных изменений, в препаратах наблюдается отёк собственных

желез слизистой, с плотной обтурацией просветов их протоков секретом,

состоящим, в основном, из слизи и десквамированных эпителиальных клеток

(рис. 8.7 – б).

К сроку наблюдения 2 месяца регистрируются участки со снижением

высоты мерцательного эпителия от 10,2±1,3 до 10,9±1,7 мкм (р<0,05).

Повсеместно выявляются признаки перерожденияэпителия из многорядного в

многослойный плоский. Ряды бокаловидных клеток уменьшены по сравнению с

контролем, их количество составляет от 4,2±1,4 до 4,9±1,2мкм (р<0,05).

Снижение высоты эпителиального пласта, на наш взгляд, может быть

обусловлено дегенеративно-дистрофическими изменениями слизистой

оболочки, протекающими на фоне прогрессирующего воспаления, причем в

слизистой преобладает выраженная эозинофильная инфильтрация с гранулами

гликогена, что соответствует картине хронического воспаления (рис. 8.8 – а). В

собственных железах пазухи отмечены признаки гиперфункции (рис. 8.8 – б).

194

Рисунок 8.6 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса основной группы на 30 сутки эксперимента

(а, б). а - дистрофические изменения и некроз эпителиоцитов. Окраска

гематоксилином и эозином. Ок. 20, об. 20; б – очаги кровоизлияний в строме

слизистой оболочки (отмечено стрелками). Окраска гематоксилином и эозином.

Ок. 10, об. 20

Рисунок 8.7 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса основной группы на 30 сутки эксперимента

(а, б). а - полиповидные образования (отмечены стрелками) в зоне поврежденных

реснитчатых эпителиоцитов. б - отёк в железах слизистой оболочки с

блокировкой просвета протоков десквамированным секретом (отмечено

стрелками). Окраска по Ван Гизон. Ок. 20, об. 20 (а, б)

195

Рисунок 8.8 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса основной группы на 60 сутки эксперимента

(а, б). а - хроническое воспаление с выраженной эозинофильной инфильтрацией

и гранулами гликогена (1). Гистохимическая реакция на полисахариды. Реактив

– Шифф-периодная кислота. Ок. 20, об. 40; б – гиперфункция собственной

железы слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Гистохимическая реакция

на нейтральный жир. Реакция с суданом III. Ок. 20, об. 40

Резюме

Таким образом, на основании полученных результатов установлено, что

перелом костных стенок верхнечелюстного синуса барана приводит к

альтеративно-экссудативному воспалению собственно слизистой оболочки

пазухи, на фоненезначительного отёка с последующим его нарастанием. Отёк

характеризуется стойкой гиперемией кровеносных сосудов с 3-х по 7-е сутки и

интенсивной инфильтрацией соединительной ткани, с преобладанием

нейтрофилов на третьи сутки и нарастанием количества лимфоцитов и

макрофагов на седьмые сутки. Через 1 месяцв препаратах отмечается

незначительнаяинфильтрация тканей эозинофилами в сочетании с нарастанием

признаков репарации в виде пролифератов фибробластов в районах обширных

кровоизлияний. Самые выраженные повреждения наблюдаются в тех участках,

196 которые непосредственно прилежат к самой линии перелома, в этом же районе

наиболее ярко проявляются адаптивные способности слизистой оболочки,

выражающиесяв видеперерождения эпителия из многорядного в многослойный

плоский. На этом фоне гиперфункцию верхнечелюстного синуса следует

оценивать как разновидность компенсаторной и приспособительно-адаптивной

реакции.

8.2. Патологические изменения в тканях верхнечелюстного синуса при

искусственно воспроизведенном воспалительном процессе одонтогенной

этиологии

В настоящее время подавляющее большинство отечественных и

зарубежных ученых рассматривают одонтогенный верхнечелюстной синусит

(одонтогенный гайморит) как результат распространения инфекционного

процесса из периапикальных тканей лимфогенным, гематогенным или

контактным путем в область слизистой оболочки верхнечелюстного синуса [1,

15, 35, 67, 89, 120]. Ключевым фактором, способствующим распространению

инфекционного процесса, считают близкое соседство верхушек корней зубов

верхней челюсти с дном верхнечелюстного синуса. Кроме этого, не исключена

вероятность существования иного механизма развития патогенного процесса в

верхнечелюстной пазухе под действием очаговой одонтогенной инфекции. Ряд

авторов считает, что одонтогенный очаг вблизи дна верхнечелюстного синуса

может вызвать острый перифокальный гайморит [18, 42, 63, 94, 118, 201. 228,

308].

По мнению других исследователей, одонтогенные гаймориты в

большинстве случаев могут быть хроническими, поскольку накапливающийся в

полости синуса экссудат может выступать в роли раздражителя и

неспецифического аллергена, способного привести к гиперсенсибилизации

организма и слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, значительно

ослабляя местный тканевый иммунитет [2, 17, 97, 119]. В случае обострения

197 воспаления в процесс могут включаться сразу два патогенных фактора -

инфекционное начало (инфицирование сенсибилизированной слизистой

оболочки полости из одонтогенного очага инфекции – корневого канала

периодонтитного зуба) и общая сенсибилизация организма. Вместе с этим,

некоторые патофизиологические механизмы развития инфекционного

одонтогенного верхнечелюстного синусита, включая этапы вовлечения в

воспалительный процесс слизистой оболочки синуса, остаются не выясненными

и требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, задачей данного этапа исследования стало уточнение

характера клинико-морфологических изменений в тканях верхнечелюстного

синуса при воспалительном процессе одонтогенной этиологии.

При анализе гистологического материала в 1-ой серии опытов(см. главу

«Материал и методы исследования») обнаружено, что к 5-м суткам от начала

сенсибилизации в эпителии слизистой оболочки придаточных пазух носа

увеличивается число бокаловидных клеток. В подэпителиальной зоне

наблюдаются умеренный отек и расширение лимфатических щелей, резкое

венозное полнокровие, клеточная инфильтрация из лимфоцитов, гистиоцитов и

плазматических клеток. К 10-м суткам из носовых ходов появляются серозные

выделения. К 20-м суткам количество отделяемого увеличивается, оно

приобретает гноевидный характер. Микроскопически в эпителии в этот срок

выявляются зоны деструкции эпителиального покрова, в подэпителиальном слое

- обильная клеточная инфильтрация из лейкоцитов, макрофагов, гистиоцитов и

плазматических клеток (рис. 8.9 – а). Встречаются очаговые кровоизлияния (рис.

8.9 – б). Таким образом, развивается катарально-десквамативный гайморит с ярко

выраженным геморрагическим компонентом.

К 45-м суткам от начала сенсибилизации воспалительные явления в

гайморовых пазухах продолжают нарастать, выделения из носа приобретают

гнойный характер. При бактериоскопии мазков микрофлоры не обнаружено. При

микроскопическом исследовании в эпителии выявлены значительное увеличение

числа бокаловидных клеток, поля изъязвления с густой инфильтрацией

198 подлежащих тканей лейкоцитами, плазматическими клетками, макрофагами

(рис. 8.10 – а).

Рисунок 8.9 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса морской свинки 1-ой серии опытов на 20

сутки эксперимента (а, б). а - деструкция эпителиального покрова слизистой

оболочки синуса (1), обильная клеточная инфильтрация собственно слизистой

оболочки (2), подэпителиального слоя (3) из лейкоцитов, макрофагов,

гистиоцитов и плазматических клеток. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20; б –

очаговые кровоизлияния, зерна гемосидерина. Окраска железным

гематоксилином по методу Ганденгайна. Ок. 20, об. 20

199 Рисунок 8.10 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса морской свинки 1-ой серии опытов на 45

сутки эксперимента (а, б). а –увеличение числа бокаловидных клеток. Окраска

гематоксилином и эозином. Ок. 20, об. 20; б – расширение сосудов

микроциркуляторного русла. Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 10

Сосуды микроциркуляторного русла расширены, вокруг них густая

клеточная инфильтрация с примесью лейкоцитов, что соответствует картине

гнойно-десквамативного воспаления придаточных пазух носа (рис. 8.10 – б).

Таким образом, сенсибилизация организма стафилококковым аллергеном

является активным провоцирующим фактором в возникновении

верхнечелюстного синусита. Убедительных данных, свидетельствующих о том,

что именно микробный фактор играет решающую роль в нарастании тяжести

процесса, не получено.

Во второй серии опытов к 5-м суткам в слизистой оболочке придаточных

пазух носа появляется умеренная сосудистая реакция с периваскулярным

скоплением лимфоцитов, более выраженным на опытной (правой) стороне. К 10-

м суткам выявляются резкое очаговое набухание базальной мембраны эпителия,

умеренная гиперемия, отек стромы, поля деструкции и десквамации

эпителиального пласта (рис. 8.11 – а). Аналогичная картина наблюдается и в

слизистой оболочке придаточных пазух носа с противоположной (контрольной)

стороны.

К 20-м суткам, как на опытной, так и на контрольной стороне верхней

челюсти воспалительные явления нарастают. Увеличивается число

бокаловидных клеток в эпителии, нарастают отек соединительнотканной стромы

и инфильтрация ее гистиоцитами, плазматическими клетками и лимфоцитами с

небольшой примесью лейкоцитов (рис. 8.11 – б).

К 45-м суткам из левого носового хода (контрольная сторона) появляются

выделения серозно-гнойного характера. В правой (опытной) придаточной пазухе

носа обнаруживаются гнойные массы. Микроскопически в слизистой оболочке

синуса на стороне депульпированного зуба выявлены увеличение числа

200 бокаловидных клеток, расширение сосудов микроциркуляторного русла с отеком

всех слоев слизистой оболочки, обильная инфильтрация железистой

соединительной ткани лимфоидными клетками. Выводные протоки слизистых

желез расширены и заполнены секретом. Изменения слизистой оболочки

придаточных пазух носа с противоположной (контрольной) стороны также

соответствуют картине гнойного гайморита.

Рисунок 8.11 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса морской свинки 2-ой серии опытов на 5 (а) и

20 (б) сутки эксперимента. а - очаговое набухание базальной мембраны

эпителия, умеренная гиперемия, отек стромы, поля деструкции и десквамации

эпителиального пласта, некробиоз и частичное слущивание эпителиоцитов.

Окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 10; б - отек

соединительнотканной стромы и инфильтрация ее гистиоцитами,

плазматическими клетками и лимфоцитами с небольшой примесью лейкоцитов.

Окраска альциановым синим. Ок. 10, об. 20

Таким образом, при открытой пульповой камере зуба с развитием

периодонтита возникает сочетанная воспалительная реакция в прилежащей

слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, в более ранние сроки (5 сут) она

разворачивается на пораженной стороне, к 10-м суткам оказывается вовлеченной

в процесс и противоположная (контрольная) верхнечелюстная пазуха.

201 Воспалительный процесс приобретает характер хронического к 45-м суткам

опыта одновременно с 2 сторон верхней челюсти.

В третьей серии опытов на 5-е сутки после витальной экстирпации пульпы

в слизистой оболочке придаточных пазух носа правой и левой сторон

наблюдается сосудистая реакция в виде гиперемии, скопления макрофагов и

лимфоцитов. К 10-м суткам отмечены серозно-гнойные выделения из носа, при

аутопсии в левой половине носа животного и придаточных пазухах обнаружено

гнойное содержимое. При микроскопическом исследовании слизистой оболочки

правого верхнечелюстной пазухи (опытной) установлено, что в эпителии

увеличивается количество бокаловидных клеток, перегруженных слизью, и что

ядра некоторых из них находятся в состоянии пикноза. В эпителиальном пласте

определяются множественные внутриэпителиальные кисты (рис. 7.12 – а).

Рисунок 8.12 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса морской свинки 3-ей серии опытов на 10 (а) и

20 (б) сутки эксперимента. а - множественные внутриэпителиальные кисты (1,

2, 3) эпителиального пласта слизистой оболочки. Окраска по Маллори. Об. 20,

ок. 10; б - гиперплазия эпителиального пласта с частичной вакуолизацией

реснитчатых эпителиоцитов. Окраска по Ван-Гизон. Об. 100, ок. 10

К 20-м суткам в слизистой оболочке придаточных пазух носа

противоположной (контрольной) стороны выявлены дефекты эпителиального

покрова с воспалительной реакцией стромальных клеток (рис. 8.12 – б). В рыхлой

202 отечной подэпителиальной ткани обнаружены лимфоидные инфильтраты.

Подэпителиальный слой и межжелезистая строма резко гиперемированы и

инфильтрированы большим количеством клеток лимфогистиоцитарного

характера.

К 45-м суткам после начала эксперимента острые воспалительные явления

стихают и микроскопическая картина приобретает черты, характерные для

хронического воспаления. При этом наиболее выраженные патологические

изменения наблюдаются в слизистой оболочке придаточных пазух носа,

расположенных в непосредственной близости к депульпированному зубу, более

умеренные - на противоположной (контрольной) стороне верхней челюсти. В

патологический процесс вовлекается и костная ткань дна верхнечелюстного

синуса с рарефикацией кости (табл. 8.1) и формированием ложных

кистоподобных образований (рис. 8.13 – а, б, в).

Таблица 8.1 - Морфометрический анализ состояния костной тканидна

верхнечелюстного синуса опытной стороны верхней челюсти

животных 3-ей серии эксперимента

Количественные критерии, % Срок наблюдения, сутки

5 10 20 45

Объем трабекулярной кости 28,2 23,7 18,9* 7,8*

Поверхность общей резорбции 13,2 23,9 11,5* 14,8**

Поверхность остеокластной резорбции 11,3** 13,7 14,6** 28,9**

Примечание: *значения достоверны по сравнению с показателями контрольной

стороны животных 2-ой серии эксперимента, р<0,05; **значения достоверны

по сравнению с показателями опытной стороны животных 2-ой серии

эксперимента, р<0,05

203

Рисунок 8.13 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса морской свинки 3-ей серии опытов на 45 (а,

б, в) сутки эксперимента. а – рарефикация кости. Окраска по Маллори. Об. 20,

ок. 10; б, в - формирование ложных кистоподобных (1) образований(отмечено

стрелками). Окраска гематоксилином и эозином (б) и по Маллори (в). Об. 20, ок.

20

Таким образом, очаговая одонтогенная инфекция на фоне предварительной

сенсибилизации животных вызывает двусторонний воспалительный процесс,

завершающийся переходом в хроническую его форму с образованием

внутриэпителиальных кист, начиная с 5-х суток эксперимента.

204

Резюме

В результате сенсибилизации стафилококковым аллергеном в придаточных

пазухах морских свинок развиваются патоморфологические изменения, которые

по своему характеру соответствуют изменениям, наблюдающимся в

верхнечелюстных пазухах при хронических одонтогенных гайморитах, а также

при полипах носа у больных неизолированной аллергической риносинусопатией.

Экспериментально смоделированный очаг одонтогенной инфекции в тканях

пародонта верхней челюсти вызывает гнойные воспалительные процессы в

придаточных пазухах носа с обеих сторон как у интактных, так и у

сенсибилизированных животных, причем у сенсибилизированных животных

патологический процесс в слизистой оболочке приводит к формированию

ложных кистоподобных образований.

8.3. Патоморфологическая картина, выявленная в тканях верхнечелюстной

пазухи при экспериментальном перфоративном синусите

Сегодня среди специалистов не существуетодного мнения по наиболее

эффективному решению вопросов, касающихся врачебной тактики при

устранении сообщения между полостью рта и полостью верхнечелюстной

пазухи. При определении оптимального срока для закрытия перфорации в

условиях интактной пазухи преобладает мнение о том, что возникшее сообщение

необходимо устранить в ближайшие 24-48 ч. В то же время, Grimm W.D. на

основании опыта лечения нескольких больных с ороантральным сообщением

пришел к выводу, что наилучшие результаты достигаются при оперативном

вмешательстве, проведенном спустя 2 недели после возникновения перфорации

пазухи [298]. Ряд авторов рекомендуют ушиватьсоустье в более поздние сроки —

через 2, 4 и 18 месяцев [6,12,42,95]. Сторонники более поздних сроков

проведения оперативного вмешательства являются и сторонниками

радикального его объема, что обусловлено предположением о развитии

205 реактивных воспалительных изменений в слизистой оболочке и костных

структурах интактной гайморовой пазухи, возникающих в результате травмы при

удалении зуба и перфорации дна пазухи. Морфологическое обоснование и

экспериментальная проверка рекомендаций врачебной тактики в указанных

работах отсутствуют, что подчеркивает актуальность дальнейшего изучения

данной проблемы.

Таким образом, основной задачей данного раздела научного исследования

сталоэкспериментальное изучение скорости, характера и степени

морфологических изменений в слизистой оболочке и тканях верхнечелюстного

синуса при возникновении ороантрального соустья.

Через 12 часов после перфорации дна челюстной пазухи поверхность

эпителиального слоя - неровная, бугристая, с незначительным количеством

мелкозернистого детрита, содержащего немногочисленные отторгнувшиеся

эпителиальные клеточные элементы. Мерцательные и бокаловидные клетки, как

правило, не имеют четких границ, но в их цитоплазме могут выявляться

глюкозоаминогликаны. В собственном слое слизистой оболочки определяется

большое количество расширенных тонкостенных сосудов, значительное

скопление гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических и тучных клеток вблизи

базальной мембраны, по периферии - единичные нейтрофильные лейкоциты.

Кроме этого, отмечается очаговое скопление гемосидерофагов. Выявляемая

структура собственных желез слизистой сохранена, перипротоковый отек

выражен умеренно. Стенки пазухи представляют собой кость пластинчатого

вида, имеющейравномерный ход костных пластин, вдоль которых залегают

остеоциты. Уже через сутки в зоне травмы поверхностный эпителий повсеместно

приобретает сосочковый вид, в некоторых участках эпителий отторгается

полностью. Отек и значительная клеточная инфильтрация подэпителиального

слоя сохраняются лишь местами (рис. 8.14 – а).Мелкие кровеносные капилляры

расширены и полнокровны. Импрегнируемые коллагеновые волокна очень

тонкие, при окраске по Ван-Гизон утрачивают специфичность, часть из них

избирательно окрашивается альциановым синим. Кое-где среди волокон

206 коллагена отмечаются скопления ШИК- положительного материала. Эндотелий

кровеносных капилляров с набухшими гиперхромными ядрами. Слизистые

железы собственного слоя с расширенными концевыми отделами, в просвете их

- большое количество ШИК-положительного материала (рис. 8.14 – б).

Рисунок 8.14 – микропрепарат, слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи

животного через 12 часов (а) и 1 сутки (б) после перфорации. а - незначительный

отек (1) подэпителиального слоя (2) слизистой оболочки синуса. Окраска по Ван

Гизон. Ок. 10, об. 20; б - слизистая дистрофия бокаловидных клеток (1), большое

количество ШИК-положительного материала (слизи) в просвете слизистых

желез собственного слоя.Окраска альциановым синим. Ок. 10, об. 40

На периферии, в сторону от эпицентратравмы эпителиальный покров

преимущественно ровный, с большим числом бокаловидных клеток (рис. 8.15 –

а), а собственный слой слизистой компактный, с круглоклеточными элементами.

Дистальные отделы собственных слизистых желез достаточно мелкие, просветы

в железах практически не определяются. На всем протяжении внутреннего слоя,

прилежащего в костной ткани, выявляется компактная его структура, состоящая

из грубоволокнистой ткани, которая окрашивается в основном, базофильно. Как

207 правило, костная ткань характеризуется умеренно выраженным мозаичным

рисунком собственных костных пластин, между ними выявляются

незначительные сосудистые расстройства макро- и микроциркуляторного русла.

Наблюдаются проявления стаза игиперемии, а большинство рассматриваемых

сосудов имеют неравномерный калибр и извитость, здесь же выявляется

выпадение плазмы крови с агрегацией эритроцитов, иногда - сладж-феномен с

началом образования обтурационных тромбов (рис. 8.15 – б).

Рисунок 8.15 - микропрепарат через 1 сутки после перфорации (а, б). а – ровный

эпителиальный покров, с большим количеством бокаловидных клеток (1).

Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 10; б - гиперемия и сладж-феномен кровеносных

сосудов с образованием пристеночных и обтурационных тромбов. Окраска по

Маллори. Ок. 10, об. 20

Через 3 суток на поверхности слизистой оболочки в зоне повреждения

обнаружены обширные наложения масс детрита, слизи с примесью

нейтрофильных лейкоцитов.На некоторых участках повреждения слизистой

оболочки достигают глубоких отделов собственного слоя, причем в ацинусах

желез отмечается ярко выраженная десквамация эпителиоцитов и образование

«пробок» в просвете протоков (рис. 8.16 – а), в свою очередь, внутренний слой,

прилежащий к кости с расширенными кровеносными сосудами, он разрыхлен,

имеет отечный вид.

208

Рисунок 8.16 - микропрепарат через 3 суток после перфорации. а - образование

десквамативных «пробок» в собственных протоках латеральной железы (1).

Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10; б – так называемый

«мозаичный» рисунок костной пластинки (1). Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об.

10.

На периостальной поверхности костной пластинки видны разрастания

нежноволокнистой фиброретикулярной ткани, а также обнаруживаются мелкие

остеобластические пролифераты. В зоне повреждения костная ткань пластинки

грубобалочного вида с отчетливым рисунком костных пластин (рис. 8.16 – б),

причем ход пластин мозаичный, внекоторых участках к поверхности этих

костных пластин прилежат остеокласты, в основном, единичные. Как и в

предыдущие сроки, указанные выше изменения, носят, как правило,

ограниченный характер, особенно ярко выраженный вблизи дефекта.

Через неделю непосредственно в зоне травмы эпителий почти полностью

отсутствует, кое-где имеет сосочковый вид, клетки его уплощены, бокаловидных

клеток не отмечается (рис. 8.17 – а). Содержание мукополисахаридов в базальной

мембране понижено, разрастание грануляционной ткани в области дефекта

приводит к формированию мелких ложных выводных протоков, многие из

которых лишены просветов, причем концевые отделы их желез отсутствуют (рис.

8.17 – б).

209

Рисунок 8.17 - микропрепарат через неделю после операции. а – уплощенные

клетки эпителия, на фоне отсутствия бокаловидных клеток (1), эпидермальная

метаплазия с частичной десквамацией эпителиального пласта базальной

мембраны с низким содержанием мукополисахаридов (2). Окраска по Маллори.

Ок. 10, об. 20; б - образование округлых полостей, заполненных

нежноволокнистой тканью и формирование мелких ложных выводных протоков

желез. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 20

Как показали результаты проведенного исследования внутренний слой

слизистой оболочки на некоторых участках со стороны надкостницы принял

фиброзированный вид, в основном, за счет разрастания новообразованной

соединительной ткани. Во внутренний слой врастают тяжи мелких остеоидных

балок, рядом располагается большое количество клеток остеобластического ряда,

видны фрагменты кости со множественными лакунами и узурами, заполненными

новообразованной эндостальной тканью и в сочетании с сетью молодых

остеоидных балочек (рис. 8.18 – а). Собственная костная ткань пластинки вблизи

от эпицентра дефектаимеет губчатый вид, характеризующийся беспорядочным

расположением своих костных пластин. Далее в костной ткани видны округлые

полости, заполненные новообразованной тканью (рис. 8.18 – б), где отмечаются

мелкие и средние расширенные тонкостенные кровеносные сосуды.

210

Рисунок 8.18 - микропрепарат через 2 недели после операции. а – врастание

мелких остеоидных балок с большим количеством клеток (остеобластов) (1).

Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 20, об. 20; б - разрушение и резорбция

костных трабекул с образованием узуристой костной ткани (1). Окраска по Ван

Гизон. Ок. 20, об. 20

К окончанию второй недели в некоторых местах слизистая оболочка

замещена зрелой грануляционной тканью полностью, она покрыта обширными

полями мелкозернистого детрита, которые включают россыпи нейтрофильных

лейкоцитов, формирующие микроабсцессы. В толще костной пластины выявлен

очаг деструкции, однако, обнаруженные структурные изменения, как и в

предыдущие сроки, имеют ограниченную протяженность и глубину.

К 21-м суткам виден сформированный свищевой ход (рис. 8.19 – а), а под

поверхностными некротическими массами обнаружена зрелая грануляционная

ткань, которая покрыта многослойным плоским эпителием с выраженным

акантозом по периферии дефекта.

211

Рисунок 8.19 - микропрепарат через 21 сутки после перфорации. а –

сформированный свищевой ход (1). Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 20,

об. 20; б - костная ткань стенки верхнечелюстной пазухи с умеренно

выраженным мозаичным рисунком костных пластин (1). Окраска по Маллори.

Ок. 10, об. 20.

В толще грануляционной ткани в области свищевого хода обнаруживались

костные фрагменты, лишенные четкого рисунка, окруженные остеокластами, а

лишь далее от свищевого хода костная ткань в основном, приобретала мозаичный

рисунок (рис. 8.19 – б).

Резюме

Таким образом, как показали результаты проведенного исследования по

изучению динамики воспалительных изменений в слизистой оболочке и костных

структурах гайморовой пазухи после ее перфорации, можно условно выделить 3

основные стадии развития перфоративного синусита: альтеративно-

экссудативную, продуктивную (гранулематозную), фиброзную.

Поскольку в результате длительного существования ороантрального

соустья,выявленныепатоморфологические изменения в тканях пазухи

приобретают характер хронического воспаления, необходимость устранения

212 возникшего ороантрального сообщения в наиболее ранние сроки, является

безусловной.

8.4. Оценка структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке и

костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании различных по

происхождению костнозамещающих препаратов

8.4.1. Результаты электронно-микроскопического исследования структуры

различных по происхождению костнозамещающих препаратов

Для реализации поставленной в научном исследовании задачи по оценке

регенераторного потенциала различных костнозамещающих препаратов,

используемых для закрытия перфорационных отверстий при пластике

ороантрального сообщения, проведено экспериментальное исследование на

крупных животных (баранах Северо-Кавказской породы).

В 4-х основных группах использовали пористый титан (гранулы пористого

титана высокой степени очистки с размером гранул 0,7-1,0 мм и пористостью

80%, производитель - ф. «Tigran», Швеция), аллогенную кость (человеческая

высокоочищенная деминерализованная лиофилизированная кортикальная кость,

производитель - ф. «Dental», Германия), TriCaFor (пористая гидроксиапатитная

керамика и β-трикальцийфосфат, производитель - ООО «Бионова», Сколково,

Россия), ТКФ (β-трикальцийфосфат, производитель - ЗАО «Полистом», Россия).

В контрольной группе рану вели под кровяным сгустком.

Для точного понимания свойств и прогнозирования возможных исходов

применения, исследуемые костнопластические материалы подвергнуты

электронно-микроскопическому исследованию с графической обработкой и

раздельным изучением микроэлементных спектров.

1-я подгруппа (пористый титан). Как показали результаты исследования,

внутренняя структура гранулы пористого титана сопоставима с архитектоникой

нативной костной ткани, имеет больное количество пор и трабекул, способных

213 обеспечить адгезию прогениторных клеток и прорастание молодых

формирующихся коллагеновых волокон, питающих сосудов и нервов,

ответственных за нео- и ангиогенез (рис. 8.20 – а, б, в, г).

Рисунок 8.20 –электронно-микроскопическое исследование. Архитектоника и

внутренняя структура гранулы пористого титана. Ув.х250-800

Показатели спектра свидетельствуют о нормальном распределении

микроэлементного состава исследуемого образца в 1-ой подгруппе,

свойственного группе металлов (рис. 8.21). Исследуемые показатели обработки

спектра: Обработка спектра :

Вероятно пропущен пик : 0.931 keV Параметры обработки : Все элементы (Нормализован)

Количество итераций = 3 Эталон :

CCaCO3 1-июн-1999 12:00 AM O SiO2 1-июн-1999 12:00 AM P GaP 1-июн-1999 12:00 AM

Ca Wollastonite 1-июн-1999 12:00 AM Элемент Весовой % Атомный%

214

C K 13.56 5.06 O K 1.98 0.34 P K 0.14 0.24

Ca K 0.31 0.36 TI 99,0 95,8

Итоги 100.00

Рисунок 8.21 – показатели спектра образца пористого титана (1-я подгруппа)

2-я подгруппа (аллогенная кость). Как показали результаты исследования,

внутренняя структура фрагмента кортикальной аллогенной кости человека

идентична архитектонике нативной костной ткани, но имеет меньшее количество

пор и трабекул, способных обеспечить адгезию всех пре- и прогениторных

клеток, прорастание формирующихся коллагеновых волокон, питающих сосудов

и нервов, ответственных за нео- и ангиогенез, чем в образцах пористого титана

(рис. 8.22 – а, б, в).

Рисунок 8.22–электронно-микроскопическое исследование. Архитектоника и

внутренняя структура фрагмента кортикальной аллогенной кости. Ув.х200-

3000

Показатели спектра свидетельствуют о нормальном распределении

микроэлементного состава исследуемого образца во 2-ой подгруппе, с

215 преобладанием органических веществ над неорганическими (рис. 8.23).

Исследуемые показатели обработки спектра: Обработка спектра :

Вероятно пропущен пик : 0.933 keV Параметры обработки : Все элементы (Нормализован)

Количество итераций = 2 Эталон :

CCaCO3 1-июн-1999 12:00 AM O SiO2 1-июн-1999 12:00 AM P GaP 1-июн-1999 12:00 AM

Ca Wollastonite 1-июн-1999 12:00 AM Элемент Весовой % Атомный%

C K 16.92 25.93 O K 49.51 56.95 P K 12.65 7.51

Ca K 20.92 9.61

Итоги 100.00

Рисунок 8.23 – показатели спектра образца аллогенной кости (2-я подгруппа)

3-я подгруппа - TriCaFor (пористая гидроксиапатитная керамика и β-

трикальцийфосфат). Как показали результаты исследования, внутренняя

структура гранулы препарата TriCaFor человека напоминает архитектонику

нативной костной ткани, но имеет большее количество пор и трабекул,

способных обеспечить адгезию всех пре- и прогениторных клеток, прорастание

формирующихся коллагеновых волокон, питающих сосудов и нервов,

ответственных за нео- и ангиогенез, чем в образцах пористого титана и

аллогенной кости (рис. 8.24 – а, б, в).

216

Рисунок 8.24 – электронно-микроскопическое исследование. Архитектоника и

внутренняя структура гранулы препарата TriCaFor. Ув.х500-3000

Показатели спектра свидетельствуют о нормальном распределении

микроэлементного состава исследуемого образца в 3-ой подгруппе, с

преобладанием неорганических веществ над органическими (рис. 8.25).

Исследуемые показатели обработки спектра: Обработка спектра :

Вероятно пропущен пик : 0.933 keV Параметры обработки : Все элементы (Нормализован)

Количество итераций = 2 Эталон :

OSiO2 1-июн-1999 12:00 AM P GaP 1-июн-1999 12:00 AM

Ca Wollastonite 1-июн-1999 12:00 AM Элемент Весовой % Атомный%

O K 37.33 57.54 P K 21.57 17.17

Ca K 41.10 25.29

Итоги 100.00

Рисунок 8.25 – показатели спектра образца гранулы препарата TriCaFor (3-я

подгруппа)

217

4-я подгруппа - ТКФ (пористая гидроксиапатитная керамика и β-

трикальцийфосфат). Как показали результаты исследования, внутренняя

структура гранулы препарата ТКФ человека напоминает архитектонику

нативной костной ткани, но имеет большее количество пор и трабекул

(сопоставимое с образцами гранул препарата TriCaFor), способных обеспечить

адгезию всех пре- и прогениторных клеток, прорастание формирующихся

коллагеновых волокон, питающих сосудов и нервов, ответственных за нео- и

ангиогенез, чем в образцах пористого титана и аллогенной кости (рис. 8.26 – а,

б).

Рисунок 8.26 – электронно-микроскопическое исследование. Архитектоника и

внутренняя структура гранулы препарата ТКФ. Ув.х200-3000

Показатели спектра свидетельствуют о нормальном распределении

микроэлементного состава исследуемого образца в 4-ой подгруппе, с еще

большим, чем в 3-ей подгруппе, преобладанием неорганических веществ над

органическими (рис. 8.27). Исследуемые показатели обработки спектра: Обработка спектра : Пиков не пропущено

Параметры обработки : Все элементы (Нормализован) Количество итераций = 2

Эталон : CCaCO3 1-июн-1999 12:00 AM O SiO2 1-июн-1999 12:00 AM P GaP 1-июн-1999 12:00 AM

Ca Wollastonite 1-июн-1999 12:00 AM Элемент Весовой % Атомный%

C K 3.04 6.14 O K 34.29 51.98 P K 22.24 17.41

Ca K 40.43 24.47

Итоги 100.00

218

Рисунок 8.27 – показатели спектра образца гранулы препарата ТКФ (4-я

подгруппа)

Резюме

Таким образом, как показали результаты электронно-микроскопического

исследования с графической обработкой и раздельным изучением

микроэлементных спектров используемых костнопластических материалов,

внутренняя структура всех использованных средств близка по структуре к

архитектонике нативной костной ткани человека, при этом имеет разное

количество пор и трабекул, способных обеспечить адгезию всех пре- и

прогениторных клеток, прорастание формирующихся коллагеновых волокон,

питающих сосудов и нервов, ответственных за нео- и ангиогенез, а также имеет

нормальное распределение микроэлементного состава в спектре, свойственное

каждой группе препаратов (металлы, органика, неорганика).

8.4.2. Некоторые особенности строения верхнечелюстного синуса и слизистой

оболочки овцы (барана) в норме

Вопросам исследования архитектоники некоторых воздухоносных полых

образований лицевой части черепа человека, включая придаточные пазухи носа,

посвящено достаточно много научных исследований. В фундаментальных

219 работах профессоров Д.Е.Танфильева (1964), А.Т.Бусыгина (1963), Н.Е.

Сельского (2000) подробно изучены возрастные особенности лицевых костей

черепа, гайморовых пазух и слизистой оболочки. В этой связи считаем

неуместным в своем исследовании повторять эти уже хорошо известные данные.

Однако, в литературе отсутствуют упоминания об экспериментальных

исследованиях придаточных пазухи носа, проведенных на крупных животных

(таких, как овцы или коровы). Поскольку разработанная нами экспериментальная

модель применяется впервые, кратко охарактеризуем анатомо-топографическое

и гистологическое строениегайморовой пазухи барана в норме.

Верхнечелюстные пазухиу данных животных относятся к парным

придаточным носовым пазухам. Спереди они достигают уровня 3-его

постоянного моляра, сзади - слезного пузыря. На уровне пятого-шестого моляра

верхнечелюстная пазуха через носо-челюстным ход сообщается со средним

носовым ходом (медиально), вентрально сообщается с небной пазухой, а

дорсокаудально она имеет сообщение с полостью слезной кости.

Вышеперечисленные топографические ориентиры соответствуют строению

придаточных пазух лицевой части черепа у человека. Собственно слизистая

оболочка верхнечелюстного синуса животного выстлана многорядным

однослойным столбчатым эпителием, у которого очень ярко выражен

мукоциллиарный аппарат, имеющий строение, аналогичное человеческому.

Главнымиструктурными единицами эпителия считаются бокаловидные,

реснитчатые и вставочные клетки. Соотношение бокаловидных клеток к

реснитчатым принято как 3:5, а в некоторых участках слизистой оболочкикак 1:3.

Характерно, что реснитчатые клетки снабжены большим количеством

микроворсинок с гомогенным оксифильным слизистым секретом и с

единичными частицами погибших клеток на поверхности.Цитоплазма

реснитчатых клеток оксифильная, расположенные в апикальной части клетки

ядра вытянуты, имеют базофильную цитоплазму, в них практически не

просматривается хроматин. Единичные бокаловидные клетки всегда заполнены

220 слизистым секретом (рис. 7.28), их ядра округлой формысамые крупные, они

расположены в дистальной части клетки.

Рисунок 8.28 – микропрепарат. Норма. Бокаловидные клетки (отмечены

стрелками), заполненные слизистым секретом. Окраска альциановым синим. Ок.

10, об. 20

В некоторых клетках видны крупные ядра с частичками хроматина,

собственная пластинка слизистой оболочки представляет собой рыхлую

соединительной ткань, снабженную большим количеством сосудов. Рядом с

надкостницей верхнечелюстногосинуса слизистая переходит в плотную

грубооформленную соединительную ткань. В глубинеслизистой отчетливо

видны латеральные железы ацинарного строения, относящиеся к белково-

слизистому типу. Выявляемые ацинусы этих желез состоят, в основном, из

серозных клеток, с включением единичных слизистых клеток (рис. 7.29).

221

Рисунок 8.29 – микропрепарат. Норма. Ацинусы латеральной железы (отмечены

стрелками). Окраска альциановым синим. Ок. 10, об. 20

В толще коллагеновых волокон просматриваются мощные волокна

поперечнополосатой мышечной ткани (рис. 7.30). Костная основа

верхнечелюстного синуса имеет выраженное трабекулярное строение, где

костные перегородки параллельны друг другу.

а б

Рисунок 8.30 - микропрепарат. Норма. а - мышечная ткань. ШИК-реакция

(отмечено стрелкой). Ок. 10, об. 20; б - микропрепарат. Норма. Костные

222 перегородки верхнечелюстного синуса (отмечены стрелками). Окраска по Ван-

Гизон. Ок. 10, об. 20

Межтрабекулярное пространствозаполнено тонкими волокнами собственно

самой соединительной ткани в сочетании с камбиальными клетками костной

ткани, среди которых выделяются фибробласты, остеобласты и

низкодифференцированные остеокласты, а также микрососудистое русло,

необходимое для процессов остеогенеза (рис. 8.30).

8.4.3. Оценка структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке

и костной ткани верхнечелюстного синуса в контрольной группе

В начальные сроки (через 1-2 недели) после операции воспалительные

процессы в окружающих оперированную область верхней челюсти тканях

животных контрольной группы носили выраженный характер. Со стороны

слизистой оболочки наблюдались признаки слизистой дистрофии бокаловидных

клеток (рис. 8.31).

Рисунок 8.31 – микропрепарат, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана контрольной группы на 7-е сутки

223 эксперимента. Выраженная дистрофия бокаловидных клеток (в центре).

Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 40

Явления отека и сосудистого стаза выявлялись до 2-3 недель, выраженная

лимфоцитарная инфильтрация вокруг раны наблюдалась до 1 месяца после

операции. В последующие сроки она сменялась макрофагально-

фибробластической инфильтрацией в виде сладж-феноменов (нарушение

реологических свойств крови), вокруг дефекта с обеих сторон на фоне некроза

ацинусов латеральной железы формировались бесструктурные пучки

соединительной ткани (рис. 8.32 – а, б).

Рисунок 8.32 – микропрепарат, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана контрольной группы на 21-е (а) и 30 (б) сутки

эксперимента. а - некротизация ацинусов железы (1). Окраска гематоксилином

и эозином. Ок. 10, об. 20; б – выраженная гиперемия (1) и сладж-феномен в

области кровеносных сосудов (2). Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20

Через 3 месяца отмечалось утолщение периоста за счет развития

фиброретикулярной ткани со стороны периферии костного дефекта. Количество

видимых капилляров резко снижено. Наблюдалось вклинивание компонентов

соединительных тканей, в формирующемся костном фрагменте на внутренней

поверхности наблюдалось большое количество остеобластов эндоста. Изредка в

этих участках наблюдались единичные остеокласты. Имелись небольшие

участки красного костного мозга, пропитанные геморрагиями (рис. 8.33 - а).

224

а б

Рисунок 8.33 – микропрепарат. Гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана контрольной группы на 90-е сутки

эксперимента. а - пропитывание соединительной ткани гемморагическим

экссудатом. Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20; б -

микропрепарат, гистологические срезы биоптатов тканей верхнечелюстного

синуса барана контрольной группы на 180-е сутки эксперимента. Формирование

костных трабекул на фоне гомогенизации и лизиса основного вещества уже

новообразованных костных структур (в центре). Окраска по Маллори. Ок. 10,

об. 20

Через 6 месяцев по-прежнему отмечалось утолщение периоста с единич-

ными капиллярами, большим количеством фибробластов и прерывистым кам-

биальным слоем. В некоторых участках вместо периоста наблюдалась хорошо

васкуляризированная незрелая рыхлая соединительная ткань, причем в

некоторых местах (в основном, по периферии дефекта) отмечались

гомогенизация и лизис основного вещества уже новообразованных костных

структур (рис. 8.33 - б). В других участках костеобразования имелись глубокие

узуры, по краям которых встречались единичные остеокласты.

Таким образом, заживление костногодефекта верхней челюсти барана под

кровяным сгустком в ранние сроки не обеспечивает адекватного формирования

периоста, поскольку в ране отсутствует стимуляция остеобластов, а остеокласты

225 не инактивируются защитными механизмами. В сроки от 6 месяцев после

операции и далее отмечено врастание фиброзной ткани внутрь регенерирующего

костного дефекта, наблюдается активная секреция фибробластами коллагенового

матрикса, что приводит к формированию неполноценной

малодифференцированной костной ткани.

8.4.4. Оценка структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке

и костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании пористого титана

Гистологические исследования показали, что через 7 суток после операции

в окружающих пористый титан тканях выявляются признаки воспалительной

реакции, типичной для операционных ран: умеренно выраженный отек и

инфильтрация единичными лейкоцитами, сосудистый стаз. Обращали на себя

внимание присутствие в инфильтратах только единичных лимфоцитов и полное

отсутствие плазматических клеток, свидетельствующие об отсутствии

иммунного воспаления. Участки коллагеновых волокон со стороны тканевого

ложа при окраске обладали пикринофилией, окрашивались в желтые тона, в то

время как в более глубоких слоях они оставались фуксинофильными. Со стороны

тканей реципиента между набухшими коллагеновыми пучками наблюдалась

пролиферация фибробластов.

Спустя 2 недели после операции со стороны слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса наблюдали отек и воспаление окружающих

имплантированный материал тканей, усиливалась пролиферация фибробластов в

межгранулярные пространства титана, на фоне скопления мононуклеарных

фагоцитов около гранул (рис. 8.34 – а). Костная полость частично заполнена

эритроцитами, в некоторых участках - рыхлой волокнистой соединительной

тканью.Через 3 недели наблюдалось врастание в поры титана рыхлой

волокнистой соединительной ткани с большим количеством макрофагов и

плюрипотентных мезенхимальных клеток, встречались единичные остеокласты

(рис. 7.34 – б).

226

Рисунок 8.34 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 1-ей серии опытов на 14-е (а) и 21-е (б) сутки

эксперимента. а - скопление мононуклеарных фагоцитов около гранул титана;

б – частичный некроз фагоцитов. Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 100

Кроме этого, в полости находились участки организующейся гематомы с

кистозоподобными образованиями. На внутренней поверхности дефекта

выявлены узуроподобные дефекты и фибробласты, располагающиеся в

непосредственной близости от них (рис. 8.35).

Рисунок 8.35 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 1-ей серии опытов на 21-е сутки эксперимента.

Замещение костного матрикса (1) соединительной тканью. Окраска по

Маллори. Ок. 10, об. 40

Через 1 месяц произошел полный остеолизис трабекул, которые входили в

микрополости гранул титана. Вместе с этим происходило образование губчатых

структур на стыке с поверхностью гранул. Данное сочленение представлено

227 гиалиновым хрящом, состоящим преимущественно из хондроцитов, имеющих

округлую форму. В месте срастания титана и кости реципиента,

выявлялиськлетки, типичные для хондроцитов (рис. 8.36, 8.37 – а, б).

Рисунок 8.36 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 1-ей серии опытов на 30-е сутки

эксперимента.Формирование ретикуло-фиброзной костнойткани (2) в толще

новообразованных костных балок (1). Окраска по Маллори. Ок. 20, об. 40

Рисунок 8.37 – электронно-микроскопическое исследование в 1-ой серии опытов

на 30-е сутки. Врастание единичных коллагеновых волокон между порами

титана. Ув.х250-600

Через три месяца развитие процесса репаративного остеогенеза

продолжалось. В непосредственной близости от зоны остеогенной ткани как по

эндоосту, так и по периосту определялсянеминерализованный остеоид,

содержащий пучки коллагеновых фибрилл. Вдоль таких пучков располагались

228 клетки, которые дифференцировались как клетки остеобластного,

преостеобластного, а также фибробластного типов (рис. 8.38 - а). В отдельных

участках по линии врастание соединительной ткани в гранулы пористого титана

выявлялись многоядерные остеокласты, с характерным гофрированным краем в

месте резорбции костного матрикса (рис. 8.38– б).Микроскопически отчетливо

выделялись пучки коллагеновых волокон, врастающих как в просветы между

гранулами (рис. 8.39 – а), так и в поры самих гранул (рис. 8.39 – б).

Рисунок 8.38 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 1-ей серии опытов на 90-е сутки эксперимента.

а – расположение клеток остеобластного, преостеобластного и

фибробластного типов (1) вдоль неминерализованного остеоида, содержащего

пучки коллагеновых фибрилл; б -врастание соединительной ткани (1) в гранулы

пористого титана (2). Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 100

229

Рисунок 8.39 – электронно-микроскопическое исследование в 1-ой серии опытов

на 30-е сутки. Массовое врастание коллагеновых волокон между порами

титана. Ув.х80-500

Через 6 месяцев костный дефект и пористый титанкак на тканевом

(гистологическом), так и на макро-уровне (электронно-микроскопическом)

представляли собой единое морфоструктурное образование-комплекс кость-

титан (рис. 8.40 – а, б; 8.41 – а, б).

Рисунок 8.40 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 1-ей серии опытов на 180-е сутки

эксперимента. а - врастание коллагеновых волокон (1) в гранулы пористого

титана (2); б - формирование костного регенерата (1)на границе титан-кость

(2) с адсорбцией гранул пористого титана (3) макрофагами. Окраска по

Маллори. Ок. 10, об. 20.

230

Рисунок 8.41 – электронно-микроскопическое исследование в 1-ой серии опытов

на 180-е сутки. Врастание коллагеновых волокон между порами титана. Ув.х80-

300

Таким образом, при восполнении дефекта кости передней стенки

верхнечелюстного синуса экспериментального животногопористым

титаномзапускается процесс репаративного остеогенеза с замещением

межгранулярных пространствимплантируемого титана плотными и губчатыми

элементами остеоидного строения с формированиемучастков красного костного

мозга даже внутри пористых титановых гранул. Данные, полученные при

морфометрическом анализе, представлены в таблице 8.2.

Таблица 8.2 - Морфометрический анализ состояния оперированной области

верхней челюсти животных 1-ой группы эксперимента

(пористый титан)

Количественные критерии, % Срок наблюдения, сутки

21 28 90 180

Объем трабекулярной кости 26,2 26,8 20,2* 8,8*

Поверхность общей резорбции 12,5 28,3* 10,7* 18,2*

Поверхность остеокластной резорбции 10,3* 14,5 16,8* 29,6*

Примечание: *значения достоверны по сравнению с показателями животных

контрольной группы (кровяной сгусток), р<0,05

231 8.4.5. Оценка структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке

и костной ткани верхнечелюстного синуса экспериментальных животных при

использовании аллогенной кости

В начальные сроки (7 суток) второй серии эксперимента после операции в

окружающих тканях вокруг имплантированного в рану фрагмента аллогенной

кости выявлялась умеренно воспалительная реакция: отек, инфильтрация

небольшим количеством лейкоцитов, стаз крови в близлежащих сосудах.

Наблюдались выраженная пролиферация фибробластов и врастание единичных

сосудов со стороны окружающей дефект кости. Структура костной части

фрагмента имплантированной аллогенной кости оставалась неизмененной. Со

стороны слизистой оболочки синуса выявлено умеренное снижение количества

бокаловидных клеток, кроме этого, отмечено увеличение диаметра выводных

протоков собственных желёз слизистой оболочки (рис. 8.42 – а, б).

Рисунок 8.42 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 2-ой серии опытов на 7-е сутки эксперимента.

а - бокаловидные клетки (1). Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 10;

б - выводные протоки желёз среднего и большого диаметра (1). Окраска

гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20

232

В послеоперационные сроки 2-3 недели отек, а также воспаление вокруг

фрагмента имплантированной аллогенной кости и окружающих его тканей

исчезали. Сформированная костная полость заполнена рыхлой,

слабоволокнистой, мало васкуляризированной соединительной тканью (рис. 8.43

– а). В участках соприкосновения кости реципиента с

фрагментомимплантированной аллогенной кости, соединительная ткань,

наоборот, выглядела плотной и волокнистой, в этих участках

идентифицировались многочисленные остеокласты. Со стороны слизистой

оболочки наблюдалась умеренно выраженная слизистая дистрофия

бокаловидных клеток, фибробластоподобные клетки периоста кости реципиента

пролиферировали на наружную поверхность костного имплантата (рис. 8.43 – б).

Рисунок 8.43 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 2-ой серии опытов на 21-е (а) и 30 (б) сутки

эксперимента. а – заполнение костной полости рыхлой (1), слабоволокнистой,

мало васкуляризированной соединительной тканью (2). Окраска гематокс. и

эозином. Ок. 10, об. 20; б - умеренно выраженное дистрофическое перерождение

233 бокаловидных клеток (1), фибробластоподобные клетки периоста (2) кости

реципиента (3). Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20

Через месяц после операции на границе соединения кости реципиента и

фрагмента имплантированной аллогенной кости выявлялась костная мозоль,

представленная частично хрящом, частично губчатой костью. В полости

фрагмента имплантированной аллогенной кости определялась хорошо

васкуляризированная фиброретикулярная ткань (рис. 8.44 – а). На внешней и

внутренней поверхностях выявлялись многочисленные узуры с камбиальными

клетками периоста и остеобластами эндоста.

На третий месяц гиалиновый хрящ костной мозоли замещался

новообразованными костными балками. Костные балки образованы в результате

пролиферации и дифференциации остеобластов, которые мигрировали в

сосудистые лакуны костного аллотрансплантата и располагались по их краю,

образуя одноклеточный пласт (рис. 8.44 – б).

Рисунок 8.44 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 2-ой серии опытов на 90-е сутки

эксперимента. а – костная мозоль, представленная частично хрящом, частично

губчатой костью (1) с хорошо васкуляризированной фиброретикулярной тканью

(2). Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20; б – замещение гиалинового хряща

234 костной мозоли (2) новообразованными костными балками (1). Окраска

гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20;

На 180-е сутки в сосудистых каналах фрагмента имплантированной

аллогенной кости (рис. 8.45 – а) появлялись фиброретикулярная ткань и

новообразованные сосуды с высокими резко базофильными эндотелиоцитами, а

также единичные микроскопические фрагменты красного костного мозга. На

поверхностях аллотрансплантата отмечались узуры, которые, соответственно,

заполнены камбиальными клетками периоста и остеобластами эндоста. Изредка

в этих участках наблюдались единичные остеокласты вокруг новообразованных

остеонов неправильной формы (рис. 8.45 – б).

Рисунок 8.45 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 2-ой серии опытов на 180-е сутки

эксперимента. а - формирование костных трабекулв сосудистых каналах

фрагмента имплантированной аллогенной кости (1), фиброретикулярная ткань

и новообразованные сосуды(2). Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20; б –

235 свежеобразованные остеоны различной формы и размера. Окраска по Маллори.

Ок. 10, об. 10

Через 6 месяцев от момента подсадки в сформированный дефект фрагмента

имплантированной аллогенной кости во всех фрагментах новообразованной

кости обнаруживались зрелые пластинчатые костные структуры. Остеоциты,

располагающиеся в лакунах костного матрикса, представляли собой большие,

неправильной формы клетки с удлиненными цитоплазматическими отростками,

проникающими вдоль костных пластинок (рис. 8.46 – а, б).

Рисунок 8.46 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 2-ой серии опытов на 180-е сутки

эксперимента. а - лакуны костного матрикса (1), неправильной формы клетки с

удлиненными цитоплазматическими отростками, проникающими вдоль

костных пластинок (2). Окраска по Ван-Гизон. Ок. 10, об. 20; б - формирование

костных трабекул (1), активный ангиогенез микрососудистого русла (2).

Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20

236

Таким образом, процесс направленного костеобразования на основе

аллогенного костного имплантата протекает более координировано, чем при

использовании в качестве костнозамещающего препарата пористого титана, что

подтверждается результатами электронно-микроскопического исследования

(рис. 8.47 – а, б, в) и данными морфометрического анализа (табл. 8.3).

Рисунок 8.47 – электронно-микроскопическое исследование во2-ой серии опытов

на 30 (а) и 90-е сутки (б). а – врастание коллагеновых волокон между

фрагментами аллогенной кости, б – «запаковывание» депозитов аллогенной

кости новообразованной костью; в – отсутствие видимой границы между

резорбированным фрагментом аллогенной кости (1) и новообразованной

костной тканью (2). Ув.х20-200

Таблица 8.3. - Морфометрический анализ состояния оперированной области

верхней челюсти животных 2-ой группы эксперимента

(аллогенная кость)

Количественные критерии, % Срок наблюдения, сутки

21 28 90 180

Объем трабекулярной кости 30,4 33,9 29,8* 17,6*

Поверхность общей резорбции 23,2 31,2 31,6* 30,5**

Поверхность остеокластной резорбции 20,5** 23,5 28,8** 6,7**

Примечание: *значения достоверны по сравнению с показателями животных

контрольной группы (кровяной сгусток), р<0,05; **значения достоверны по

сравнению с показателями животных 1-ой опытной группы (пористый титан),

р<0,05

237 8.4.6. Оценка структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке

и костной ткани верхнечелюстного синуса при использовании препарата

TriCaFor

Гистологически через неделю после операции окружающие гранулы

препарата TriCaFor ткани умеренно отечны, инфильтрированы небольшим

количеством лейкоцитов и единичными лимфоцитами. Сосуды

воспринимающего ложа несколько расширены, в них определялся стаз

эритроцитов. Пучки коллагеновых волокон слабо отечные, с измененными

тинкториальными свойствами, многие участки пикринофильны (рис. 8.48 – а).

Рисунок 8.48 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 3-ей серии опытов на 7-е сутки эксперимента.

а – пучки отечных пикринофильных коллагеновых волокон (1). Окраска по

Маллори. Ок. 10, об. 20;б - снижение количества бокаловидных клеток (1),

увеличение количества реснитчатых клеток. Окраска гематоксилином и

эозином. Ок. 10, об. 20

Уже в этот срок со стороны тканей реципиента вглубь конгломерата с

гранулами препарата TriCaFor между набухшими коллагеновыми пучками

238 пролиферировали фибробласты. Со стороны слизистой оболочки синуса

выявлено снижение количества бокаловидных клеток на фоне увеличения

количества реснитчатых клеток (рис. 8.49– б).

Спустя 2-3 недели после вмешательства отек и воспаление снижается,

выявляется плотная волокнистая ткань. В центре дефекта отмечается

гиперплазия клеток периоста, которые мигрируют в пространство между

гранулами препарата TriCaFor (рис. 8.49 – а). На некоторых препаратах

выявлялось врастание единичных капилляров и нервов (рис. 8.49 – б).

Тинкториальные свойства формирующегося регенерата различны: внутренние

участки обладали выраженной базофилией, а поверхностные - слабой

эозинофилией.

Рисунок 8.49 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 3-ей серии опытов на 21-е (а) и 30 (б) сутки

эксперимента. а – гиперплазия клеток периоста, мигрирующих в

межтрабекулярное пространство (1). Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20; б -

врастание единичных капилляров и нервов (1). Окраска гематоксилином и

эозином. Ок. 10, об. 20

239

Через 3 месяца после операции от центра к периферии депозитов гранул

препарата TriCaFor снижалась базофия, поверхностные слои коллагеновых

волокон имели выраженную эозинофильную окраску (рис. 8.50– а). Указанное

изменение тинкториальных свойств межклеточного матрикса может

свидетельствовать о медленной экстракции из раны кислых

гликозаминогликанов. Вместе с этим отмечается инвазия в поверхностные

участки депозитов гранул препарата TriCaFor камбиальных клеток периоста и

единичных хондробластов, над которыми непосредственно располагается

аутогенная дерма (рис. 8.50– б).

Рисунок 8.50 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 3-ей серии опытов на 90-е сутки эксперимента.

а – поверхностные слои коллагеновых волокон с выраженной эозинофильной

окраской (1). Окраска гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 20; б - инвазия

камбиальных клеток периоста (1) и единичных хондробластов (2). Окраска по

Маллори. Ок. 10, об. 20

В периостальном регенерате отмечалось образование

микроциркуляторного русла с врастанием единичных капилляров в

поверхностные слои костнозамещающего препарата, отмечались незначительное

240 набухание и разволокнение коллагеновых пучков, между которыми

прослеживалась миграция фибробластов.Через 6 месяцев в структуре

периостального регенерата наблюдалось большое количество остеокластов и

хондробластов. Активное костеобразование наблюдалось преимущественно по

краям дефекта и обеспечивалось исключительно остеобластами, которые

располагались в новообразованных синусоидах, обеспечивая костному рисунку

«слоистый» характер (рис. 8.51 – а).

Рисунок 8.51 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 3-ей серии опытов на 180-е сутки

эксперимента. а – врастание костной ткани между депозитами гранул

препарата TriCaFor по краю дефекта (1), приобретающему «слоистый»

рисунок (2). Окраска по Ван Гизон. Ок. 20, об. 20; б – «мозаичный» рисунок

новообразованной костной ткани, включающей хондробласты, остеокласты и

остеобласты (2). Окраска по Маллори. Ок. 10, об. 20

Между костным регенератом и депозитами гранул препарата TriCaFor

образовывалась прослойка, имеющая «мозаичный» рисунок, состоящая из

хондробластов, остеокластов и остеобластов (рис. 8.51 – б).Из вышеописанного

241 можно заключить, что направленное костеобразование при использовании

препарата TriCaFor протекает значительно медленнее, чем в предыдущих двух

группах наблюдения (пористый титан и аллогенная кость). Эти данные

подтверждаются результатами электронно-микроскопического исследования

(рис. 8.52 – а, б), а также данными морфометрического анализа (табл. 8.4).

Рисунок 8.52 – электронно-микроскопическое исследование в 3-ей серии опытов

на 90 (а) и 180-е сутки (б). а – прикрепление коллагеновых волокон к фрагментам

депозитов гранул препарата TriCaFor (1), б – нерезорбированные гранулы

препарата TriCaFor (1), окруженные сформированной костной тканью.

Ув.х800-1000

Таблица 8.4 - Морфометрический анализ состояния оперированной области

верхней челюсти животных 3-ей группы эксперимента (TriCaFor)

Количественные критерии, % Срок наблюдения, сутки

21 28 90 180

Объем трабекулярной кости 22,2 20,7 16,1* 17,4*

Поверхность общей резорбции 10,4 13,5* 10,2*** 7,3**

Поверхность остеокластной резорбции 10,2** 15,8* 19,2*** 18,9**

Примечание: *значения достоверны по сравнению с показателями животных

контрольной группы (кровяной сгусток), р<0,05; **значения достоверны по

сравнению с показателями животных 1-ой опытной группы (пористый титан),

242 р<0,05; ***значения достоверны по сравнению с показателями животных 2-ой

опытной группы (аллогенная кость), р<0,05

8.4.7. Оценка структурных и морфологических изменений в слизистой оболочке

и костной ткани верхнечелюстной пазухи при использовании препарата ТКФ

В начальные сроки (7-21-30 суток) после операции воспалительные

процессы в окружающих тканях вокруг депозитов гранул препарата ТКФ гораздо

более выражены, чем при применении всех предыдущих костнозамещающих

препаратов. Явления отека и сосудистого стаза выявлялись вплоть до 2 месяцев

после операции, выраженная лимфоцитарная инфильтрация вокруг

имплантированных в дефект гранул препарата ТКФ наблюдалась до 1 месяца

после операции (рис. 8.53 – а). В последующие сроки она сменялась

макрофагально-фибробластической инфильтрацией, вокруг гранул со всех

сторон формировались пучки неоформленной соединительной ткани (рис. 8.53 –

б). Резорбирование гранул препарата ТКФ в начальные сроки происходило

аналогично замещению гранул препарата TriCaFor, использованных в

предыдущей серии эксперимента, хотя и протекало значительно медленнее.

Через 3 месяца гистологическая картина трансформации

имплантированных гранул, не имела принципиальных отличий от описанных в

предыдущие серии эксперимента. Отмечалось незначительное утолщение

периоста за счет развития фиброретикулярной ткани на фоне резко сниженного

количества капилляров.

243

Рисунок 8.53 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 4-ой серии опытов на 21-е (а) и 30-е (б) сутки

эксперимента. а – выраженная лимфоцитарная инфильтрация вокруг

имплантированных в дефект гранул препарата ТКФ (1), направленная от края

дефекта (2). Окраска гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 20; б –

формирование пучков неоформленной соединительной ткани вокруг

имплантированных гранул. Окраска по Ван Гизон. Ок. 20, об. 20

244 Рисунок 8.54 - микропрепараты, гистологические срезы биоптатов тканей

верхнечелюстного синуса барана 4-ой серии опытов на 180-е сутки

эксперимента. а – утолщение периоста (1) с единичными капиллярами (2).

Окраска по Маллори. Об.10, ок. 20; б – участки репаративного остеогенеза с

извращением регенераторного процесса, включающие остеобласты на стадии

некроза (1). Окраска по Ван Гизон. Ок. 20, об. 20

В некоторых зонах отмечались некротические изменения фрагментов

костных трабекул (рис. 8.54 - а), которые лишь отдаленно напоминали

кость,осумкованную единичными гигантскими многоядерными клетками и

большим количеством менее дифференцированных клеточных элементов (рис.

8.54 – б). Через 6 месяцев по-прежнему отмечалось утолщение периоста с

единичными капиллярами, большим количеством фибробластов и прерывистым

камбиальным слоем. Па периферии от мест прорастания кровеносных сосудов

просматривались участки репаративного остеогенеза с извращением

регенераторного процесса, который приводит к образованию несвойственных

костной ткани фрагментов неправильной формы и разных размеров, содержащие

отдельные единичные лакуны с изогенными группами, включающими

остеобласты на стадии некробиоза.

Рисунок 8.54 – электронно-микроскопическое исследование в 4-ой серии опытов

на 90 (а) и 180-е сутки (б, в). а – прикрепление коллагеновых волокон к

фрагментам депозитов гранул препарата ТКФ, б, в – нерезорбированные

гранулы препарата ТКФ. Ув.х120-2500

Однако по-прежнему в ране имеется большое количество

нерезорбированных гранул препарата ТКФ, окруженных макрофагально-

245 лимфоцитарным валом.Таким образом, заместительное костеобразование при

использовании препарата ТКФ протекает очень медленно, поскольку процесс

резорбирования депозитов гранул происходит в несколько этапов и к 6 месяцам

наблюдения еще не окончен. Эти данные подтверждаются результатами

электронно-микроскопического исследования (рис. 8.54 – а, б, в), а также

данными морфометрического анализа (табл. 7.5).

Таблица 8.5 - Морфометрический анализ состояния оперированной области

верхней челюсти животных 4-ой группы эксперимента (ТКФ)

Количественные критерии, % Срок наблюдения, сутки

21 28 90 180

Объем трабекулярной кости 28,2* 23,7** 18,9*** 7,8****

Поверхность общей резорбции 13,2* 23,9* 11,5*** 14,8***

Поверхность остеокластной резорбции 11,3** 13,7** 14,6*** 28,9****

Примечание: *значения достоверны по сравнению с показателями животных

контрольной группы (кровяной сгусток), р<0,05; **значения достоверны по

сравнению с показателями животных 1-ой опытной группы (пористый титан),

р<0,05; ***значения достоверны по сравнению с показателями животных 2-ой

опытной группы (аллогенная кость), р<0,05; ****значения достоверны по

сравнению с показателями животных 3-ей опытной группы (TriCaFor), р<0,05

Резюме

Таким образом, как показали результаты электронно-микроскопического

исследования с графической обработкой и раздельным изучением

микроэлементных спектров используемых костнопластических материалов,

внутренняя структура всех использованных средств близка по структуре к

архитектонике нативной костной ткани человека, при этом имеет разное

количество пор и трабекул, способных обеспечить адгезию всех пре- и

прогениторных клеток, прорастание формирующихся коллагеновых волокон,

питающих сосудов и нервов, ответственных за нео- и ангиогенез, а также имеет

246 нормальное распределение микроэлементного состава в спектре, свойственное

каждой группе препаратов (металлы, органика, неорганика).

На основании экспериментальных данных по оценке остеорепаративного

потенциала исследуемых материалов, можно заключить, что все апробируемые

костнозамещающие препараты являются физиологически

адекватнымисредствами для полноценного восстановления костных дефектов

стенок верхнечелюстной пазухи.

Реакция слизистой оболочки синуса носит, в основном, компенсаторный

характер и проявляется умеренным снижением количества бокаловидных клеток,

в сочетании с увеличением диаметра выводных протоков собственных

желёз.Наиболее координированным процесс репаративного остеогенеза

выглядит в препаратах с аллогенной костью, что позволяет использовать данный

вид костнозамещающих препаратов при любых по размеру костных дефектах.

Препараты на основе β-трикальцийфосфата (TriCaFor и ТКФ) характеризуются

пролонгированной резорбцией основного вещества своих гранул, что

подтверждается результатами электронно-микроскопического и

морфометрического исследования, это предопределяет их использование только

при больших по объему и глубине костных дефектах.

Установлено, что исследуемые образцы пористого титана вполне

биосовместимы с костной тканью, поскольку обладают

оптимальнымихарактеристиками микрорельефа поверхности, который создает

полноценные условия для адгезиии миграции остеообразующих клеток.

Исследуемые образцы пористого титана имеют не резорбируются полностью в

тканях, являются пористыми, что обеспечивает ускоренную

неоваскуляризациюдля образующейся de novo молодой костной ткани. Таким

образом, исследуемые образцы пористого титана являются достаточно

эффективной альтернативой некоторым остеопластическим материалам на

основе фосфатов кальция (TriCaFor и ТКФ), костезаменяющим материалам на

основе костного коллагена (аллогенная кость) для субантральной аугментации

247 кости верхней челюсти при операции дентальной имплантации и

реконструктивно-пластических вмешательствах на гайморовой пазухе.

8.5. Результаты оценки состояния слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса вокруг имплантируемых материалов

Послеоперационная состоятельность слизистой оболочки, обнаруженная в

ходе проведения настоящего научного исследования, которую можно

охарактеризовать ее толщиной, наличием желез и их функциональной

активностью, а также наличием полноценных форм клеток, обеспечивает

оптимальные условия для реализации физиологического мукоцилиарного

клиренса в верхнечелюстной пазухе. Этот процесс становится необратимым,

начиная с первого месяца после операции субантральной аугментации,

проведенной по авторской методике (рис. 8.55 и 8.56).

Рисунок 8.55 - Морфологическая характеристика эпителия слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи в различные сроки наблюдения

177,4

162,3

142,7

104,599,4

112,5

165,4172,9

11,5 9,9 9,1 8,6 6,2 9,6 10,2 10,80

102030405060708090

100110120130140150160170180190200

контроль 1 сут. 3 сут. 7 сут. 14 сут. 30 сут 60 сут. 90 сут.

Ко

ли

чест

во к

лет

ок

в 1

мм

2

сроки наблюдения

кол-во реснитчатых эпителиоцитов в 1 мм2кол-во бокаловидных эпителиоцитов в 1 мм2

248

Рисунок 8.56 - Характеристика толщины эпителия слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи в различные сроки наблюдения

8.6. Результаты определения количества морфологических элементов в зоне

проведенного оперативного вмешательства

Исследование участков костной ткани в центральной и периферической

частях регенерата показало, что они существенным образом отличаются по всем

своим структурным детерминантам, включая соединительнотканные элементы,

мало- и высокодифференцированные клеточные кооперации. Через тридцать

суток после имплантации в центре исследуемого фрагмента костного регенерата

обнаружено значительно больше, чем на периферии, и он составляет 10,3±4,6 и

7,2±1,4 соответственно (р=0,002). В свою очередь, соединительнотканные

элементы, преобладали не в центральной, а в периферической части регенерата,

где их объем составлял 21,8±7,5, а в центральной части - 15,4±14,6 (р=0,08). По

периферии выявленонаибольшее количество

слабодифференцированныхкостных структур (8,5±2,2), а в центре регенерата их

выявлено всего 2,2±1,4 (р<0,05), что ясно говорит о замедлении процесса

регенерации костной ткани как в центре, так и на периферии. Таким образом,

20,9 20,819,7 19,9

18,8 19,3 19,9 19,519,318,4

12,911,5

10,211,8

15,7

18,5

0

3

6

9

12

15

18

21

24

до операции

1 сут. 3 сут. 7 сут. 14 сут. 30 сут 60 сут. 90 сут.

Тол

щи

на

эпи

тел

иал

ьно

го с

ло

я, м

км.

сроки наблюдения

Контрольная группа Основная группа

249 ясно видно, что в центре костного регенерата репаративные процессы протекают

быстрее по сравнению с периферическими участками (рис. 8.57).

Рисунок 8.57 - Результаты определения количества морфологических элементов

в зоне проведенного оперативного вмешательства

Через шестьдесят суток после начала эксперимента отмечено уменьшение

доли пластинчатого матрикса, которое в центральной части снижаясь с 10,4±4,3

до 2,9±0,9, на периферии наоборот, растет с 7,14±1,4 до 12,9±7,1, причем в

центральной части регенерата к данному сроку наблюдениязначительно

увеличивается количество слабодифференцированного костного компонента с

2,2±1,4 до 17,1±5,2 (р<0,05), а на периферии снижается с 7,8±2,2 до

6,4±2,2(данные статистически недостоверны, p>0,05). Обращает на себя

внимание интересный факт: число костных лакун имеет тенденцию к

уменьшению, как в центральной, так и в периферической части регенерата с

до операц

ии7 сут. 14 сут. 30 сут 60 сут. 90 сут.

Остеобласты контрольная группа

102,6 113,6 194,2 252,8 230,3 209,7

Остеоциты контрольная группа

60,6 80,3 134,2 195,3 202,2 264,6

Остеокласты контрольная группа

0,5 1,14 2,69 4,02 4,72 5,24

Остеобласты основная группа

114,8 174,5 266,3 242,6 212,9

Остеоциты основная группа

79,6 152,2 239,4 221,8 326,4

Остеокласты основная группа

1,23 3,33 5,12 4,22 5,63

102,6113,6

194,2

252,8230,3

209,7

60,680,3

134,2

195,3 202,2

264,6

0,5 1,14 2,69 4,02 4,725,24

114,8

174,5

266,3242,6

212,9

79,6

152,2

239,4221,8

326,4

1,23 3,33 5,12 4,22 5,630

50

100

150

200

250

300

350

Ко

ли

чест

во м

ор

фо

ло

гиче

ски

х эл

еме

нто

вв

зон

е о

пер

аци

и (н

а 1

мм

2)

250 22,1±3,5 до 6,9±5,7 и с 28,9±6,5 до 14,3±6,75 соответственно. То же самое

относилось и к фиброзной соединительной ткани её доля – уменьшается с 15±4,6

до 0 и с 21±7,7 до 10,3±8,9. Таким образом, после шестидесяти суток после начала

эксперимента процессы репаративного остеогенезапревалируют в центральных

районах над периферическими отделами.

Рисунок 8.58 - Результаты определения количества морфологических элементов

в зоне проведенного оперативного вмешательства

Таким образом, проведенные исследования по определению количества

клеточных элементов в зоне оперативного вмешательства показали (рис. 8.58),

что увеличение количества костных клеток на 1мм2 в контрольной группе в сроки

от семи до 90 суток составил от 192,7±12,4 до 405,5±22,6, в основной группе – от

188,2±17,4 (р<0,05) до 539,3±58,4 (р<0,05).

до операци

и7 сут. 14 сут. 30 сут 60 сут. 90 сут.

Общее количество костных клеток контрольная группа

209,3 190,5 277,2 310,1 365,2 403,7

Общее количество сосудов контрольная группа

6,19 6,15 11,3 12,55 16,47 20,56

Площадь трабекул контрольная группа

23,6 11,9 12,2 14,1 17,3 18,4

Общее количество костных клеток основная группа

188,2 320,3 510,3 455,4 545,6

Общее количество сосудов основная группа

5,26 12,5 14,94 20,97 22,47

Площадь трабекул основная группа

10,3 22,3 24,3 26,2 29,6

209,3

190,5

277,2310,1

365,2

403,7

6,19 6,15 11,3 12,55 16,4720,5623,6 11,9 12,2 14,1 17,3 18,4

188,2

320,3

510,3

455,4

545,6

10,3 22,3 24,3 26,2 29,6

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600К

ол

иче

ство

мо

рф

ол

оги

ческ

их

элем

ен

тов

в зо

не

оп

ер

аци

и (

на

1 м

м2

)

251

В свою очередь, общее количество сосудов на 1мм2 костного регенерата в

сроки от семи до 90 суток и в контрольной, и в основной группах имело вполне

сопоставимые значения. В среднем, они составили от 7,12±0,8 до 23,27±0,7.

Общая площадь новообразованного трабекулярного поля составляла в данные

сроки наблюдения от 12,8±1,9-19,5±1,4 в контрольной группе, до 19,2±3,2 -

29,3±4,3 в основной группе.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. Кошель И.В.Новые методы закрытия ороантрального соустья /И.В. Кошель

И.В. //Научный альманах. - 2016. - №2-3(16). - С. 89-94.

2. Кошель И.В. Оценка эффективности использования тканеинженерной

конструкции на основе эктомезенхимальных стволовых клеток и гидрогеля

puramatrix/3dm в эксперименте на животных /И.В. Кошель, Т.Л.

Кобылкина//Научный альманах. - 2016. - №3-3(17). - С. 320-326.

3. Кошель И.В.Экспериментальная модель субантральной аугментации/ И.В.

Кошель // Научный альманах. 2016. № 4-3 (18). С. 350-355.

4. Сирак С.В. Экспериментальное моделирование субантральной

аугментации кости для оценки возможности использования пористого титана при

дентальной имплантации на верхней челюсти/С.В.Сирак, В.И.Кошель,

И.В.Кошель, Е.В.Щетинин Е.В.//Кубанский научный медицинский вестник. -

2015. - № 1 (150). - С. 106-111.

5. Кошель И.В. Моделирование аппарата для анатомического

позиционирования фрагментов челюстных костей в оториноларингологии и

челюстно-лицевой хирургии с использованием метода стереолитографического

прототипирования / И.В. Кошель // Международный журнал прикладных и

фундаментальных исследований. - 2016. - №1. - С.492-496.

6. Кошель И.В. Разработка и использование тканеинженерной конструкции

на основе аутологичных эктомезенхимальных стволовых клеток и пористого

титана для экспериментальной субантральной верхнечелюстной аугментации

/И.В. Кошель // Современные проблемы науки и образования. – 2016. - №1. URL:

252 http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=24094 (дата обращения:

01.04.2016).

7. Кошель И.В. Патофизиологическая оценка динамики репаративных

процессов костной ткани при воздействии физических факторов / И.В.Кошель,

Е.В.Щетинин, С.В.Сирак, Ю.Ю.Гатило / Современные проблемы науки и

образования. – 2016. – № 3; URL: http://www.science-

education.ru/article/view?id=24523

8. Щетинин Е.В. Патофизиологические аспекты репаративного остеогенеза

костной ткани под воздействием импульсного излучения инфракрасного

диапазона / Е.В.Щетинин, С.В.Сирак, И.В.Кошель, А.А.Адамчик, Г.Г.Петросян,

Ю.Ю.Гатило // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2016. – №1(33).

– С.18-24.

9. Grimm W.D. Neural crest-related stem cells of oral origins in vitro and used in

osteoporotic sheep model for being investigated due to therapeutic effects in alveolar

bone regeneration / W.D.Grimm, T.Fritsch, B.Giesenhagen, S.Sirak, A.Sletov,

M.Aybazov, S.Tebyakina, E.Shchetinin, A.Vukovic, I.Koshel, A.G.Sirak,

G.G.Petrosyan, A.A Adamchik//МедицинскийвестникСеверногоКавказа. - 2016. -

Т.11. - №2. - С. 192-196.

10. Щетинин Е.В. Морфологические особенности тканей пародонта при

моделировании экспериментального остеопороза/Е.В.Щетинин, С.В.Сирак,

И.В.Кошель, Т.Л.Кобылкина, Э.А.Дыгов, Г.Г.Петросян,

А.А.Адамчик//Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. –Т.11. – №3. –

С. 373-377.

253 ГЛАВА 9. РАЗРАБОТКА НОВЫХ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ

СУЩЕСТВУЮЩИХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК УДАЛЕНИЯ

ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ИЗ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА

В практике врачей-стоматологов и оториноларингологов, непосредственно

выполняющих хирургические вмешательства на верхнечелюстном синусе до сих

пор опосредуют устаревшие оперативные пособия. К ним следует отнести как

широко распространенную в практике челюстно-лицевых хирургов операцию по

Калдвеллу-Люку (в различных модификациях), так и классическую

эндоскопическую эндоназальную гайморотомию, применяемую врачами-

оториноларингологами. И первом и во втором случае оперативные

вмешательства носят органоразрушающий характер: при операции по

Калдвеллу-Люку удаляется перегородка, отдаляющая нижний носовой ход от

полости пазухи с образованием стойкого сообщения с полостью носа, а также

слизистая оболочка большей части пазухи, при эндоназальной гайморотомии

удаляется крючковидный отросток, тем самым нарушается нормальное

функционирование и аэрация верхнечелюстной пазухи. Объем операционной

травмы в обеих случаях приводит к увеличению частоты послеоперационных

осложнений, удлинению периода реабилитации больных, а часть важных

функций, которые выполняет верхнечелюстная пазуха, полностью выпадают.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что существующие методики

малоинвазивных вмешательств на верхнечелюстном синусе нуждаются в

модернизации и усовершенствовании.

В этой связи научно-исследовательским коллективом во главе с

профессором Сирак С.В. разработан ряд новых методов оперативных

вмешательств на верхнечелюстном синусе, на которые получены патенты РФ на

изобретение: «Способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для

удаления пломбировочного материала» (патент РФ на изобретение №2369346),

«Способ эндоскопической гайморотомии» (патент РФ на изобретение

№2378997), «Способ лечения верхнечелюстного синусита» (патент РФ на

254 изобретение №2373873) и «Способ эндоскопической цистэктомии

верхнечелюстной пазухи» (патент РФ на изобретение №2441609).

При выполнении настоящего научного исследования, ряд

вышеприведенных разработок усовершенствованы автором диссертации.

9.1. Усовершенствованныйспособвнутриротового доступа к верхнечелюстному

синусу для удаления пломбировочного материала

Усовершенствованный способ осуществляется следующим

образом.Сначала выполняют подробное рентгенологическое исследование

(включая панорамные рентгенограммы) (рис. 9.1 - а), с помощью которых

устанавливают локализацию пломбировочного материала в верхнечелюстной

пазухе.

255

256

Рисунок 9.1 –удаление пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса

Рисунок 9.2. Фрагмент обзорной рентгенограммы до (слева) и после (справа)

хирургического вмешательства

Затем выполняют проводниковое и инфильтрационное

обезболивание,скальпелем формируют трапециевидный слизисто-

надкостничный лоскут (рис. 9.1 – б), отслаивают его, с помощью ультразвукового

аппарата «Piezosurgery» на передней стенке синуса проводят остеотомию (рис.

9.1 – в). Распиливать кость начинают в горизонтальной плоскости, вдоль

скуловой кости с одной стороны и клыковой ямки – с другойпод углом 35º, с

охлаждением стерильным физиологическим раствором, сформированный таким

образом аутотрансплантат подламывают и отводят вверх (рис. 9.1 – г). Затем

производят удаление пломбировочного материала и инфицированной слизистой

оболочки из верхнечелюстной пазухи.

257

В качестве примера приводим следующие клинические ситуации.

Клинический случай №1.Пациентка К., 29 лет, амб. карта №33109. Больная

поступила с диагнозом: «Острый правосторонний верхнечелюстной синусит». На

компьютерной томограмме установлен выведенный в пазуху пломбировочный

материал (рис. 9.3 - а), выраженная гипертрофия слизистой оболочки. Больной

проведено оперативное вмешательство по вышеописанной методике. Рана

промыта и обработана через волновод аппарата «Оптодан» в течение 3 минут.

Операция завершена закрытием дефекта аутокостью на кальций-клеевой

композиции, биорезорбируемой мембраной «Коллост» и пленкой «Диплен-

Дента». Послеоперационное течение гладкое. Контрольное рентгенологическое

исследование сразу после операции подтвердило полное удаление инородного

тела, а спустя 30 суток после операции – снижение степени гипертрофии

слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (9.3 - б) Швы сняты на 7-е сутки.

Больная отмечает улучшение общего состояния, выписана домой с

выздоровлением.

Рисунок 9.3 – компьютерная томограмма больной К. до оперативного

вмешательства (а) и спустя 30 суток после (б) операции

Клинический случай №2.Больная Ж., 34 года, амб. карта №2287. Больная

поступила с жалобами на боли в области верхней челюсти справа, чувство

258 тяжести, онемение зубов верхней челюсти справа. Сразу после поступления

больной проведен осмотр, составлена карта динамического наблюдения.

На компьютерной томограмме установлен выведенный в правый

верхнечелюстной синус пломбировочный материал (рис. 9.4).

Диагноз: Острый правосторонний верхнечелюстной синусит.

Под соответствующим обезболиванием проведено удаление

пломбировочного материала из левого верхнечелюстного синуса по

вышеописанной методике. Через сутки после операции боль купирована,

чувствительность кожи верхней губы и углов рта восстановлена.

Рисунок 9.4 –томограмма больной Ж., пломбировочный материал, выведенный в

правый верхнечелюстной синус (а), выстояние переднего и заднего щечных

корней 26 зуба в верхнечелюстную пазуху (б)

Послеоперационное течение без осложнений. Через 5 дней порог

электровозбудимости кожи верхней части лица и верхней губы в пределах нормы

(33,5 мкА), ЭОД резцов и клыка 2-8 мкА, премоляров и моляров – 4-9 мкА.

Больная отмечает улучшение общего состояния, выписана домой на 8-е сутки с

выздоровлением.

Клинический случай №3. Больная М., 40 лет, амб. карта №2279. Больная

обратилась с жалобами на сильные тянущие боли в области верхней челюсти

259 слева, повышенную температуру тела, чувство тяжести, онемение зубов верхней

челюсти. В анамнезе больная отмечает проведенное около 2 лет назад

эндодонтическое лечение 16 зуба с целью дальнейшего протезирования. Сразу

после поступления больной проведен осмотр, составлена карта динамического

наблюдения.

На обзорной рентгенограмме установлен выведенный в левый

верхнечелюстной синус пломбировочный материал (рис. 9.5 – а), для уточнение

точной локализации пломбировочного материала в пазухе, больному выполнена

компьютерная томограмма (рис. 9.5 – б).

Рисунок 9.5 – обзорная рентгенограмма больной М. до операции (а),

компьютерная томограмма, выпоненная той же больной для уточнения

локализации и состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (б)

Диагноз: Острый левосторонний верхнечелюстной синусит.

Больной проведено оперативное вмешательство с оперативным доступом к

правому и левому верхнечелюстному синусам по вышеописанной методике, рана

промыта и обработана аппаратом «Оптодан» в течение 3 минут. Швы сняты на 7

сутки. Послеоперационное течение гладкое. Сразу после операции больная

отмечает некоторую болезненность в области оперативного вмешательства,

однако, спустя 3 суток боли и чувство тяжести исчезли полностью.

Электровозбудимость кожи верхней части лица составила через 4 дня после

операции 33,5-39 мкА, (что составляет норму), ЭОД моляров и премоляров – 4-8

мкА, резцов и клыка – 3-9 мкА. Больной отмечает улучшение общего состояния,

выписан домой на 8-е сутки с выздоровлением.

260

4.Пациент А., 29 лет, амб. карта №33409, поступил с диагнозом

«верхнечелюстной гайморит в стадии обострения, инородное тело в левом

верхнечелюстном синусе». Сразу после поступления больного проведен осмотр,

составлена карта динамического наблюдения. На обзорной рентгенограмме,

выполненной до оперативного вмешательства видно инородное тело

(предположительно, пломбировочный материал) в левом верхнечелюстном

синусе (рис. 9.6 –а).

Рисунок 9.6 –обзорная рентгенограммабольного А. до операции (а),

компьютерная томограмма, выполненная тому же больному для уточнения

локализации и состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (б)

Больному проведено оперативное вмешательство с оперативным доступом к

верхнечелюстному синусу по методике прототипа.

Больной отмечает умеренные боли в области вмешательства. На вторые

сутки появилась отечность и температура до 39,6ºС, назначена

антибактериальная терапия. Через 7 суток наметилась тенденция к улучшению

общего состояния, через 9 суток после операции электровозбудимость кожи

верхней губы и подбородка составила 39-45 мкА (ниже нормы), онемение кожи

верхней челюсти сохранялось, ЭОД моляров и премоляров – 25-30 мкА, зубов

фронтальной группы верхней челюсти – 25-35 мкА. Через 6 месяцев

чувствительность зубов и дёсен верхней челюсти не изменилась.Результаты

электробиометрических тестов латеральнее верхнечелюстного клыка и

медиальнее 45 зуба, проведенные через 1 год, показали восстановление

261 чувствительности. Электроодонтодиагностическое исследование моляров, в

среднем, составило 10-15 мкА, премоляров – 12-14 мкА.

Особо следует отметить важность использования адекватного метода

рентгенологического исследования для уточнения диагноза и определения

объема оперативного вмешательства. На основании проведенных исследований,

установлено, что метод рентгенографии в подбородочно-носовой проекции

уступает по точности и информативности методу ортопантомографии, а тот, в

свою очередь, уступает методу компьютерной томографии при выявлении

инородных тел в верхнечелюстном синусе. На обзорных рентгенограммах

инородное тело не визуализировалось у 28 больных из 96, что составило 29,2%

пациентов с инородным телом в пазухе: корень зуба не выявлен у 11 (61,1%)

пациентов из 18, пломбировочный материал – у 14 (20,3%) пациентов из 69,

дентальный имплантат – у 3 (33,3%) из 9 .

Низкий показатель выявляемости инородных тел на обзорных

рентгенограммах обусловлен плохой визуализацией альвеолярной бухты на

обзорных снимках, малыми размерами инородного тела и затемнением в области

дна пазухи при хроническом одонтогенном гайморите.

На ортопантомограммах и компьютерных томмограммах пациентов этой

группы инородные тела в просвете синуса обнаруживались практически в 100 %

случаев. В зависимости от топографии инородного тела в гайморовой пазухе и

степени патологических изменений слизистой оболочки пазухи определяли

объем оперативного вмешательства.

Конусно-лучевая компьютерная томография позволяла изучить

анатомические образования лицевой области и околоносовые пазухи в 3D

формате. Используя опции цифровой программы, определялось точное

расположение и размер инородных тел в синусах, объем дефекта альвеолярного

отростка при перфорациях, патологические изменения в альвеолярном отростке,

оценивалась степень и распространенность воспалительного процесса в

верхнечелюстных и других околоносовых пазухах. Наличие у пациентов

компьютерной томограммы исключало необходимость в обработке данных

262 ортопантомограмм, обзорных рентгенограмм в подбородочно-носовой проекции

и внутриротовой рентгенограммы зубов.

При обнаружении в просвете верхнечелюстного синуса инородного тела,

предпринимались меры по его немедленному извлечению, так как характер

изменений слизистой оболочки находится в прямой зависимости от сроков

пребывания в пазухе инородного тела. Целью хирургического вмешательства

была ревизия гайморовой пазухи, извлечение инородного тела из синуса,

устранение ороантрального сообщения. Завуалированность, снижение

пневматизации пазухи не являлись противопоказанием к проведению

гайморотомии в ургентном порядке. При тотальном затемнении пазухи,

утолщении слизистой оболочки синуса более, чем на 10 мм и полипозе проводили

эндоскопическую гайморотомию (раздел 4.2), после соответствующей

подготовки больных, учитывая масштаб предстоящего хирургического

вмешательства.

Резюме

Таким образом, разработанный оперативный доступ к верхнечелюстному

синусу характеризуется отсутствием операционной травмы и воспалительных

осложнений, восстановлением электрочувствительности кожи верхней челюсти

и электровозбудимости пульпы зубов. Рана закрывается аутотрансплантатом с

дополнительной фиксацией кальций-клеевой композицией, что обеспечивает

герметизм раны и предотвращает инфицирование. Усовершенствованный метод

характеризуется отсутствием послеоперационных осложнений. Восстановление

чувствительности кожи лица и пульпы зубов на стороне поражения проходит

через несколько дней, при других методах оперативного доступа к

верхнечелюстному синусу – через несколько месяцев.

9.2.Усовершенствованный способ эндоскопической гайморотомии

263

Научная новизна нового разработанного способа заключается в проведении

эндоскопического доступа к верхнечелюстному синусу через его переднюю

стенку и последующем расширении естественного соустья гайморовой пазухи с

полостью носа. В ходе проведенияразработанного способа сохраняется

крючковидный отросток, не травмируются передний край воронки и слизистая

оболочка полости носа, следовательно, регенерация тканей, процессы

дренирования и воздухообмена полости носа с полостью гайморовой пазухи

наступают значительно быстрее(рис. 9.7, 9.8, 9.9).

Рисунок 9.7 – ревизия верхнечелюстной пазухи с использованием эндоскопической

техники

Рисунок 9.8 – удаление патологического содержимого пазухи, фрагментов

полипозно, кистозно и пристеночно-гиперпластически измененной слизистой

264 оболочки (а), вид операционного поля после промывания раствором антисептика

(б)

Рисунок 9.9 –определение точного расположения естественного соустья пазухи

с полостью носа с использованием эндоскопической техники

В качестве примера приводим следующую клиническую ситуацию.

Больная К., 29 лет. На момент поступления больной проведен осмотр,

составлена карта динамического наблюдения.

Диагноз: острый гнойный одонтогенный гайморит, инородное тело

верхнечелюстного синуса (корень зуба).

Больная предъявляла жалобы на головную боль, затрудненное носовое

дыхание, снижение остроты обоняния, гнойные выделения из левой половины

полости носа, также отмечала повышение температуры тела. Со слов больной,

она страдает заболеванием в течение 3 месяцев. Связывает свое заболевание с

последствием лечения зубов верхней челюсти на левой стороне. Поскольку

больная ранее страдала гайморитом (правосторонним), два раза в год она

находилась на стационарном лечении, ей выполнялись пункции гайморовой

пазухи. После проведенного лечения больная отмечала улучшение (носящее

временный характер) и от оперативного лечения отказывалась.

При инструментальном исследовании в левой половине полости носа

обнаружено скудное слизисто - гнойное отделяемое, видимая слизистая оболочка

гиперемирована и отечна, носовая перегородка не имеет искривлений. На

265 ортопантомограмме (рис. 9.10 – а) - затемнение левой гайморовой пазухи, тень

инородного тела (предположительно, корень зуба), компьютерной томограмме -

инородное тело в верхнечелюстной пазухе, размерами 0,5х0,7 см, значительное

утолщение и гиперплазия слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Для

уточнения предварительного диагноза, проведено интраоперационное

эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи (рис. 9.11).

Рисунок 9.10 – результаты рентгенологического обследования больной К. На

ортопантомограмме (а) и компьютерных томограммах (б, в) визуализируется

небный корень 26 зуба (1), вытолкнутый в верхнечелюстную пазуху и

ороантральное соустье (2)

266

Рисунок 9.11 - интраоперационное эндоскопическое исследование левой

верхнечелюстной пазухи больной К., визуализация небного корня 26 зуба

(отмечен стрелкой), протолкнутого в верхнечелюстную пазуху

Под общим обезболиванием больной выполнен доступ через лицевую

стенку верхнечелюстного синуса. Полученобольшое количество казеозных масс,

обнаружено слизисто - гнойное отделяемое и полипозно измененная слизистая

оболочка со дна полости верхнечелюстного синуса. Кроме этого, обнаружена и

удалена грануляционная ткань, корень зуба, пломбировочный материал. Все

патологически измененные ткани удалены под контролем эндоскопа 300, не

измененная слизистая оболочка пазухи сохранена.

При ежедневном промывании пазухи на промывные воды чистые, больная

выписана с выздоровлением. На момент контрольного осмотра через шесть и

двенадцать месяцев жалоб нет, носовое дыхание свободное, слизистая полости

носа влажная, нормальной окраски, носовые ходы свободные, рентгенологически

установлено восстановление пневматизации гайморовой пазухи.

9.3. Клинико-рентгенологические аспекты диагностики хирургических

осложнений дентальной имплантации, возникающих при оперативных

вмешательствах на верхней челюсти

267

Наиболее часто регистрируемые в практике осложнения операции

дентальной имплантации на верхней челюсти чаще всего связаны с перфорацией

дна верхнечелюстной пазухи, проталкиванием дентального имплантата.

Рентгенологическая картина при перфорации дна верхнечелюстного синуса

имеет ясные признаки: на обзорной рентгенограмме хорошо виден дентальный

имплантат, частично (рис. 9.12 – а, б) или полностью выведенный в полость

верхнечелюстной пазухи (рис. 9.12 – в).

При диагностике полного или только частичного выведения дентального

имплантата в верхнечелюстной синус следует основываться не только на данных

рентгенологического исследования, но и с использованием специальных

ротоносовых проб.

268

Рисунок 9.12 – обзорные рентгенограммы больных, у которых диагностировано

выталкивание дентальных имплантатов в верхнечелюстную пазуху, выявленное

на хирургическом этапе дентальной имплантации (до протезирования)

Положительная носовая проба и свободное прохождение

стоматологического инструмента через перфорационное отверстие в

верхнечелюстной синус явно может говорить о нарушении целостности саой

швееровой мембраны (рис. 9.13).

Рис. 9.13 - схема частичного (слева) и полного (справа) выведения дентального

имплантата в верхнечелюстную пазуху (рисунки автора)

269

В случаях, если имела место перфорация дна верхнечелюстной пазухи

вместе со слизистой оболочкой, а сам дентальный имплантат не выведен в синус,

ликвидацию дефекта производили несколькими способами.

В некоторых случаях - путем использования щечного (реже – небного)

лоскута, а образованный дефект костной ткани – с применением

остообразующего материала и биорезорбируемой мембраны для разобщения

костного и соединительнотканного источников регенерации (данной проблеме

посвящен отдельный раздел настоящей научной работы).

В некоторых случаях для более четкого определения места локализации

дентального имплантата в синусе, а также для визуализации целостности щечной

кортикальной пластинки мы использовали не только панорамное

рентгенографическое обследование, но и более информативные методы, в

частности, компьютерную томографию (рис. 9.14 – а, б).

Рисунок 9.14 – компьютерная томограмма больной А., перфорация

верхнечелюстного синуса, ороантральное соустье (отмечено стрелками)

Таким образом, усовершенствованный способ эндоскопической

гайморотомии с подробным рентгенологическим обследованием, сохранением

270 крючковидного отростка в ходе оперативного вмешательства и формирования

отверстия путем расширения естественного соустья, является наиболее

эффективным методом лечения больных с острым, обострившимся и

хроническим гайморитом, который обеспечивает восстановление вентиляции и

добиться полноценной санации верхнечелюстного синуса, купировать

воспаление исократить период полной реабилитации больных.

9.4. Усовершенствованный способ эндоскопической цистэктомии

верхнечелюстной пазухи

Данное изобретение относится к области медицины, а именно, к

хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, но может

использоваться и в оториноларингологии. Проблема травматизма и

неоправданно расширенного объёма оперативного вмешательств в челюстно-

лицевой области, имеет особое значение. Весьма перспективным направлением

является эндоскопическая хирургия, которая характеризуется малым объемом

операционной травмы, широким спектром оперативных приёмов, с

возможностью оптимального контроля для хирурга особенно трудных для

визуализации топографо-анатомических особенностей челюстно-лицевой

области (рис. 9.15).

271

Рисунок 9.15 - подробное рентгенологическое исследование, включая

компьютерные томограммы до начала лечения

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Клинический пример №1. Больной С., 39 лет, амб. карта №3101. На момент

поступления больного проведен осмотр, составлена карта динамического

наблюдения.

Больному после дополнительного рентгенологического обследования

поставлен предварительный диагноз: «Радикулярная киста верхней челюсти». На

обзорной рентгенограмме отсутствуют 17 и 16 зубы, удалены около года назад,

перед оперативным вмешательством рентгенологического контроля не

проводилось (рис. 9.16 – а, б).

272

Рисунок. 9.16 – компьютерная томограмма больного С. до операции (стрелками

отмечено округлое образование с чёткими контурами и зоной склероза по

периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи,

предположительно радикулярная киста верхней челюсти)

В проекции отсутствующих 17 и 16 определяется округлое образование с

чёткими контурами и зоной склероза по периферии, имеющего куполообразное

выбухание в полость пазухи. Проведено оперативное вмешательство по

вышеописанной методике. Полученная оболочка кисты направлена на

гистологическое исследование, где подтвержден предварительный диагноз.

Больной отмечает улучшение общего и локального состояния, на вторые сутки

после операции.

Клинический пример №2.Больной К., 26 лет, амб. карта №2287. Обратился

с жалобами на чувство тяжести в подглазничной области слева, при наклоне

головы к низу, отмечает наличие перемещающегося образования. На момент

поступления больного проведен осмотр, составлена карта динамического

наблюдения. На обзорной рентгенограмме в проекции отсутствующих 23, 24 и 25

зубов определяется округлое образование с чёткими контурами и зоной склероза

по периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи, внутри –

273 инородное тело, предположительно, пломбировочный материал, выведенный в

полость кисты (рис. 8.17).

Рисунок 9.17- компьютерная томограмма больного К. до операции (стрелками

отмечено округлое образование с чёткими контурами и зоной склероза по

периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи,

предположительно радикулярная киста верхней челюсти)

Установлен предварительный диагноз: «Радикулярная киста верхней

челюсти от 23, 24 и 25 зубов вросшая в гайморову пазуху». Под

соответствующим обезболиванием проведено удаление кисты. Рана промыта и

обработана аппаратом «Оптодан» в течение 3 минут. Полученная оболочка кисты

направлена на гистологическое исследование, где подтвержден предварительный

диагноз. Уже на следующий день боль купирована, чувствительность кожи

верхней губы и слизистой носа восстановлена. Послеоперационное течение без

осложнений. Через 7 дней порог электровозбудимости кожи средней трети лица

и верхней губы в пределах нормы (33,5 мкА), ЭОД зубов фронтальной группы 2-

8 мкА, моляров – 3-8 мкА. Больной отмечает улучшение общего состояния.

274

Клинический пример №3. Пациент С., 36 лет, амб. карта №3409. Обратился

после обзорного рентгенологического обследования, выполненного перед

плановой санацией полости рта.

На момент поступления больного проведен осмотр, составлена карта

динамического наблюдения. На обзорной рентгенограмме 12, 11 и 21, 22, 23 зубы

– корневые каналы запломбированы не до верхушки, контуры периодонтальных

щелей на фоне оболочки кисты не определяются. В проекции верхушек корней

12, 11, 21, 22 и 23 зубов - округлое образование с чёткими контурами и зоной

склероза по периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость носа и

верхнечелюстную пазуху слева (рис. 8.20 – а, б). Больному после обследования

поставлен предварительный диагноз: «Одонтогенная киста верхней челюсти,

проросшая в полость носа и левую верхнечелюстную пазуху от периодонтитных

12, 11, 21, 22 и 23 зубов». Больному проведено оперативное вмешательство по

вышеописанной методике (рис. 9.18 – а).

Рисунок 9.18 – фрагмент ортопантомограммы больного С. до оперативного

вмешательства (а), ориентировочные границы кисты (б)

Во время операции установлено, что оболочка кисты проросла в левую

верхнечелюстную пазуху (рис. 9.19 – б). Кровотечение остановлено, киста

удалена полностью, операция завершена наложением швов (рис. 9.19 – в).

Полученная оболочка кисты направлена на гистологическое исследование, где

подтвержден предварительный диагноз. Больной отмечает улучшение общего и

275 локального состояния на четвертые сутки после операции. Через 7 дней порог

электровозбудимости кожи средней трети лица и верхней губы в пределах нормы

(32 мкА), ЭОД интактных премоляров и моляров – 5-8 мкА. Больной выписан на

8 сутки.

Рисунок 9.19 – больной С., этапы оперативного вмешательства по удалению

одонтогенной кисты верхней челюсти, проросшей в полость носа и левую

верхнечелюстную пазуху от периодонтитных 12, 11, 21, 22 и 23 зубов

На контрольных рентгенограммах, выполненных спустя 6 и 12 месяцев, в

оперированной области верхней челюсти определяется восстановление костной

архитектоники, плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда составляет 412 и

635 ЕД соответственно (рис. 9.20 – а, б).

Рисунок 9.20 – фрагменты ортопантомограмм больного С. через 6 и 12 месяцев

после оперативного вмешательства

Клинический пример №4. Больная Н., 40 лет, амб. карта №1966.

Направлена после выполнения планового рентгенологического исследования по

поводу проведенного эндодонтического лечения зубов жевательной группы

верхней челюсти справа. В анамнезе больная отмечает болезненное распирание

276 в области верхней челюсти справа, чувство тяжести, онемение зубов верхней

челюсти справа, частые выделения из носового хода, при наклоне головы. Также

в анамнезе больная отмечает проведенное около 2 лет назад эндодонтическое

лечение. На момент поступления больной проведен осмотр, составлена карта

динамического наблюдения.

На компьютерной томограмме в проекции верхушек корней 16 и 15 зубов

определяется округлое образование с чёткими контурами и зоной склероза по

периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи и гомогенное

затемнение в пределах зоны склероза (рис. 9.21 - а), отмечено некоторое

пристеночное гомогенное затемнение по границе верхнечелюстной пазухи,

установлен предварительный диагноз: «Одонтогенная киста верхней челюсти от

16 и 15 зубов, вросшая в гайморову пазуху».

277

278

Рисунок 9.21- больная Н., этапы рентгенологического обследования (а), этапы

оперативного вмешательства по удалению радикулярной кисты верхней

челюсти от 16 и 15 зуба, вросшей в гайморову пазуху, стрелками отмечена

оболочка кисты

Больной проведено оперативное вмешательство по авторской методике

(рис. 9.21 – б, г), сформированный аутотрансплантат передней стенки

верхнечелюстной пазухи (рис. 9.21 - в) помещен в физиологический раствор. Во

время операции после гидропрепаровки с использованием полипропиленового

баллона киста удалена полностью, аутотрансплантат помещен на место

перфорационного отверстия (рис. 9.21 – г), операция завершена наложением

швов. Полученная оболочка кисты направлена на гистологическое исследование,

где предварительный диагноз подтвержден. Больная отмечает улучшение общего

и локального состояния на третьи сутки после операции. Через 7 суток порог

электровозбудимости кожи средней трети лица и верхней губы в пределах нормы

(30 мкА), ЭОД интактных премоляров и моляров – 5-12 мкА. Больная выписана

на 5 сутки.

В ходе клинической апробации разработанного способа эндоскопической

цистэктомии нами проведена его существенная модернизация, в частности, в

части активного использования эндоскопической техники для визуализации

пазухи, кистыи зоны предстоящего оперативного вмешательства.

279

Клинический пример №5. Больной Ш., 45 лет, амб. карта №1941. Больной

направлен после выполнения планового рентгенологического исследования по

поводу проведенного эндодонтического лечения зубов жевательной группы

верхней челюсти. В анамнезе больной отмечает болезненное распирание в

области верхней челюсти справа, чувство тяжести, онемение зубов верхней

челюсти справа, частые выделения из носового хода, при наклоне головы. Также

больной отмечает проведенное около 1 года назад эндодонтическое лечение 16

зуба верхней челюсти. На момент поступления больного проведен осмотр,

составлена карта динамического наблюдения.

На компьютерной томограмме в проекции верхушек щечных и небного

корней 16 зуба определяется округлое образование с чёткими контурами и зоной

склероза по периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи

и гомогенное затемнение в пределах зоны склероза (рис. 9.22), установлен

предварительный диагноз: «Одонтогенная киста верхней челюсти от 16 зуба,

вросшая в правую верхнечелюстную пазуху. Гипертрофия и отек слизистой

оболочки левой верхнечелюстной пазухи в области контакта с корнями 26 зуба».

Рисунок 9.22- компьютерная томограмма больного Ш. до операции

Перед проведением оперативного вмешательства по удалению

одонтогенной кисты, для уточнения предварительного диагноза, определения

280 точных границ кисты, проведено интра- и послеоперационное эндоскопическое

исследование правой верхнечелюстной пазухи (рис. 9.23 – а, б).

Рисунок 9.23 - интра- и послеоперационное эндоскопическое исследование правой

верхнечелюстной пазухи больного Ш. до (а) и после оперативного

вмешательства

Больному проведено оперативное вмешательство по авторской методике.

Полученная оболочка кисты направлена на гистологическое исследование, где

подтвержден поставленный предварительный диагноз. Больной отмечает

улучшение общего и локального состояния на третьи сутки после операции.

Через 5 суток порог электровозбудимости кожи средней трети лица и верхней

губы в пределах нормы (35 мкА), ЭОД интактных премоляров и моляров – 5-11

мкА. Больной выписан на 5 сутки.

Клинический пример №6. Больной Н., 36 лет, амб. карта №1279. Больной

обратился с жалобами на болезненное распирание в области верхней челюсти

справа, чувство тяжести, онемение зубов верхней челюсти справа выделения из

носового хода, при наклоне головы, выделение гнойного экссудата усиливаются

и сопровождаются чувством катающегося шарика в подглазничной области

справа. Общую слабость, недомогание, повышенную температуру тела до 39,0 С,

потливость, озноб. В анамнезе больной отмечает недавно проведенное

эндодонтическое лечение 25, 26 зуба с целью дальнейшего протезирования. На

момент поступления больного проведен осмотр, составлена карта динамического

наблюдения.

281

КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО Н.

Ф.И.О. ___Н.В.Г._____________________________________________________

Возраст ___1980 г. р.__________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Дата операции______23.08.2011 г.______________________________________

Дата протезирования___25.09.2011 г.____________________________________

Дата осмотра ___04.04.2012 г.__________________________________________

Дата цитологического исследования___06.04.2012 г._______________________

На обзорной рентгенограмме в проекции верхушки корня 25 и 26 зуба

определяется округлое образование с чёткими контурами и зоной склероза по

периферии, имеющего куполообразное выбухание в полость пазухи имеющего

гомогенное затемнение в пределах зоны склероза (рис. 9.24 - а), отмечено

некоторое пристеночное гомогенное затемнение по границе верхнечелюстной

пазухи, установлен диагноз: «Нагноившаяся радикулярная киста верхней

челюсти от 25 и 26 зуба, вросшая в гайморову пазуху. Левосторонний

одонтогенный гайморит». Больному проведено оперативное вмешательство по

методике прототипа – катетеризация верхнечелюстной пазухи через нижний

носовой ход, эвакуировано до 7 мл гнойного экссудата, выполнен посев на

микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам, проведен

курс противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, ежедневный

фракционный диализ пазухи растворами антисептиков. Через месяц

оперативным доступом в области левого верхнечелюстного синуса по методике

прототипа удалена оболочка кисты (рис. 9.24 – б, в, г, д) и причинный 26 зуб.

282

Рисунок 9.24 - больной П., этапы оперативного вмешательства по удалению

радикулярной кисты верхней челюсти от 25 и 26 зуба, вросшей в гайморову

пазуху

Раннее послеоперационное течение осложнено кровотечением. Больной

отмечает дискомфорт в области операционной раны, боль и чувство тяжести

сопровождали послеоперационный период в течение 8 суток. Средняя

температура тела в течение 5 суток - 38,5. Электровозбудимость кожи средней

283 части лица составила через 7 суток после операции 53,5-59 мкА, ЭОД моляров и

премоляров – 25 мкА, резцов и клыка – 29 мкА. Срок пребывания больного в

стационаре – 16 суток.

9.5. Усовершенствование способа лечения верхнечелюстного синусита

Усовершенствованный способ лечения верхнечелюстного синусита

заключается в использовании 0,05% раствора мирамистина, иммобилизованного

на «Полисорбе МП», коллагеновой мембраны «Коллост» и пленки «Диплен-

Дента» с клиндамицином.

В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Клинический пример 1. Больной М. , 27 лет. Жалобы на тяжесть в голове

слева, заложенность правой половины носа.

При поступлении больного проведен осмотр, составлена карта

динамического наблюдения. КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО М.

Ф.И.О. ___М.В.В._____________________________________________________

Возраст ___1980 г. р.__________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Дата операции______20.09.2012 г.______________________________________

Дата протезирования___21.10.2012 г.____________________________________

Дата осмотра ___15.01.2013 г.__________________________________________

Дата цитологического исследования___17.01.2013 г._______________________

На ортопантомограмме выявлено инородное тело, предположительно,

пломбировочный материал, в правом верхнечелюстном синусе.

Диагноз: хронический правосторонний верхнечелюстной синусит,

инородное тело (пломбировочный материал) в правом верхнечелюстном синусе.

Для уточнения предварительного диагноза, определения точных границ кисты,

проведено интра- и послеоперационное эндоскопическое исследование правой

верхнечелюстной пазухи (рис. 9.25).

284

Рисунок 9.25 - Интраоперационное эндоскопическое исследование правой

верхнечелюстной пазухи больного М., визуализировано инородное тело,

предположительно, пломбировочный материал в просвете синуса

285

Рисунок 9.26 – ортопантомограмма больного М. до операции (а), этапы

щадящей синусотомии с внутриротовым доступом к синусу без создания

соустья с полостью носа (б, в, г), промывание синуса (д), удаленный

пломбировочный материал (е)

Проведено лечение по разработанному способу. Больной выписан на

седьмые сутки.

286

Клинический пример 2. Больная П., 25 лет. Жалобы на тяжесть в голове при

наклоне, гнойное отделяемое и заложенность обеих половин носа. При

поступлении больной проведен осмотр, составлена карта динамического

наблюдения. КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОЙ П.

Ф.И.О. ___П.Е.А._____________________________________________________

Возраст ___1993 г. р.__________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Дата операции______14.01.2010 г.______________________________________

Дата протезирования___20.03.2010 г.____________________________________

Дата осмотра ___17.05.2011 г.__________________________________________

Дата цитологического исследования___20.05.2011 г._______________________

На обзорной рентгенограмме придаточных пазух носа – снижение

пневматизации обоих верхнечелюстных синусов, пломбировочный материал,

выведенный в полость кисты, вросшей в левый верхнечелюстной синус,

гипертрофированная слизистая оболочка, пристеночное прилегание (небный

корень) и выстояние корней (передний и задний щечные корни) 16 зуба к нижней

стенке правого верхнечелюстного синуса (9.27 – а, б, в, г). Дооперационное

эндоскопическое исследование верхнечелюстных пазух позволило

визуализировать точное месторасположение пломбировочного материала (рис.

9.28 – а), казеозных масс и оболочки кисты (9.28 – б). Предварительный диагноз:

двухсторонний хронический верхнечелюстной синусит, пломбировочный

материал, выведенный в полость одонтогенной кисты, вросшей в полость левой

верхнечелюстной пазухи.

287

Рисунок 9.27 – компьютерная томограмма больной П. до лечения,

двухсторонний хронический верхнечелюстной синусит, пломбировочный

материал (а, б), выведенный в полость одонтогенной кисты, вросшей в полость

левой верхнечелюстной пазухи (в), гипертрофированная слизистая оболочка

правой верхнечелюстной пазухи (а, г)

288

Рисунок 9.28 - дооперационное эндоскопическое исследование верхнечелюстных

пазух больной П., визуализация казеозных масс (а), оболочки кисты (б – 1) и

инородного тела (предположительно, пломбировочный материал), б – 2

Проведено лечение по разработанному способу. Обследование данного

больного через 3 и 6 месяцев позволило установить, что данным обзорной

рентгенографии (цифровая ортопантомография) плотность костной ткани в

области проведенного оперативного вмешательства составляла соответственно

550 и 920 ЕД по шкале Хаунсфилда.

Клинический пример 3 (прототип). Пациентка Д., 30 лет, амб. карта

№20917. Жалобы при поступлении на умеренные боли в области верхней

челюсти справа, серозное отделяемое из правой половины носа.

При поступлении больной проведен осмотр, составлена карта

динамического наблюдения. КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОЙ Д.

Ф.И.О. ___Д.М.П._____________________________________________________

Возраст ___1987 г. р.__________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Дата операции______24.05.2010 г.______________________________________

Дата протезирования___01.07.2010 г.____________________________________

Дата осмотра ___06.09.2011 г.__________________________________________

Дата цитологического исследования___08.11.2011 г._______________________

289

На ортопантомограмме – инородное тело (предположительно,

пломбировочный материал), выведенный в правый верхнечелюстной синус (рис.

9.29 – а). С целью уточнения места расположения обнаруженного инородного

тела и состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса дополнительно

проведена компьютерная томография (рис. 9.29 – б). Больной проведено лечение

верхнечелюстного синусита по методике прототипа.

Рисунок 9.29 – больная Д., этапы рентгенологического обследования (а, б) и

оперативного вмешательства (в)

После операции больная отмечает боли в области оперативного

вмешательства. Через сутки появилась отечность в области разреза и температура

290 до 38,8ºС, больной назначена антибактериальная и десенсибилизирующая

терапия. Через 6 суток общее состояние несколько улучшилось, через 9 суток

после операции сохраняется отек в области вмешательства. Больная выписана на

14-е сутки. На осмотре через 2 и 4 месяца после операции по данным

ультразвуковой эхоостеометрии все еще определяется трепанационное

отверстие.

9.5. Резюме

Таким образом, в ходе реализации плана клинических исследований с

использованием разработанных модернизированных методов оперативных

вмешательств на верхнечелюстном синусе, на которые получены патенты РФ на

изобретение, подтверждена их эффективность и доказана целесообразность

усовершенствования уже существующих малоинвазивных методик.

Установлено, что при использовании традиционных методов лечения объем

операционной травмы приводит лишь к увеличению частоты

послеоперационных осложнений, удлинению периода реабилитации больных, а

часть важных функций, которые выполняет верхнечелюстная пазуха, полностью

выпадают.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. Кошель И.В.Лечение хронического фаринголарингита, осложненного

одонтогенным верхнечелюстным синуситом / И.В.Кошель, А.Г. Сирак, В.И.

Кошель, В.С.Кучерявый // Кубанский научный медицинский вестник. – 2016. –

№2. – С. 98-100.

2. Кошель И.В.Новые методы закрытия ороантрального соустья /И.В. Кошель

И.В. //Научный альманах. – 2016. – №2-3(16). – С. 89-94.

3. Кошель И.В. Использование противомикробных средств для купирования

воспаления в периапикальных тканях верхней челюсти / И.В. Кошель // Научный

альманах. – 2016. –№3-3(17). – С. 307-312.

291 4. Кошель И.В. Клинико-морфологические аспекты лечения одонтогенных

кист верехней челюсти, проникающих в верхнечелюстной синус /И.В.

Кошель//Научный альманах. - 2016. - №3-3(17). - С. 313-319.

5. Кошель И.В.Экспериментальная модель субантральной аугментации/ И.В.

Кошель // Научный альманах. – 2016. – № 4-3 (18). – С. 350-355.

6. Sirak S.V. Сlinical characteristic of the state of alveolar tissue in the area of

dental implants after restoration with fixed porcelain-fusedto-metal structures /

S.V.Sirak, Е.А.Dygov, E.V.Shchetinin, I.V.Koshel // International Journal of

Pharmacy and Technology. – 2016. – Т.8. – №2. – С. 14222-14229.

7. Кошель И.В. Морфологические изменения слизистой оболочки при

травматических повреждениях верхнечелюстного синуса / И.В.Кошель,

С.В.Сирак, Е.В.Щетинин, А.Г.Сирак // Морфологические ведомости. – 2016. –

Т.24. –№2. – С. 30-35.

8. Кошель И.В. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа

одонтогенного происхождения у лиц младших возрастных групп / И.В.Кошель //

Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. –Т.11. – №3. – С. 444-448.

9. Щетинин Е.В. Патофизиологическое исследование особенностей

посттравматических процессов тканей верхнечелюстной пазухи в эксперименте

на животных / Е.В.Щетинин, С.В.Сирак, И.В.Кошель // Современные проблемы

науки и образования. – 2016. –№3. – С. 53.

10. Кошель И.В. Патофизиологические механизмы одонтогенного

верхнечелюстного синусита /И.В.Кошель, Е.В.Щетинин, С.В.Сирак// Российская

оториноларингология. – 2016. - №5(86). – С.36-42.

11. Кошель И.В.Обоснование выбора препарата для временного

пломбирования каналов при лечении деструктивных форм хронического

периодонтита / И.В.Кошель, А.А.Адамчик, Т.Л.Кобылкина //Российский

стоматологический журнал. – 2016. – 20(6). – С.320-323. DOI 10.18821/1728-2802.

292 ГЛАВА 10. МОРФОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РЕГЕНЕРАЦИИ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХПОСЛЕ

ПРОВЕДЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

В соответствии с задачами настоящего научного исследования требовалось

установить способность слизистой оболочки верхнечелюстного синуса к

регенерации в условиях различных по протяженности и степени наносимой

операционной травмы хирургических вмешательств на верхнечелюстном синусе

по поводу удаления инородных тел (пломбировочный материал, дентальный

имплантат, корни зубов верхней челюсти).

В исследовании рассматривались послеоперационные изменения после

использования 3 видов вмешательств по поводу верхнечелюстного синусита

одонтогенной этиологии: классической гайморотомии по Калдвеллу-Люку (с

частичным сохранением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи),

эдоназальной эндоскопической гайморотомии (с удалением крючковидного

отростка) и внутриротовой гайморотомии с доступом через переднюю стенку

синуса (со снятием блока естественного соустья без удаления крючковидного

отростка).Для проведения данного исследования сформировано 3 группы:

основная, контрольная и группа сравнения.

В основной группе (n=193) выполняли эндоскопическую гайморотомию с

доступом через переднюю стенку гайморовой пазухи с удалением инородного

тела (пломбировочный материал, дентальный имплантат, корень зуба, оболочка

одонтогенной кисты), формированием сообщения со средним носовым ходом

путем расширения естественного соустья с сохранением обязательным

крючковидного отростка и снятием блока.

Операция больным основной группы проводилась по

усовершенствованной методике (см. главу «Материалы и методы

исследования»). В контрольной группе (n=105) выполняли эндоназальную

эндоскопическую гайморотомию с удалением крючковидного отростка и

293 резекцией решетчатой буллы, с одновременным расширением естественного

соустья (см. главу «Материалы и методы исследования»).

В группе сравнения (n=12) выполняли классическую гайморотомию по

Калдвеллу-Люку, модифицированную за счет частичного сохранения слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи (в области медиальной стенки синуса).

Сравнительной характеристике подвергнута активность двух

полипротеинов, выявляемых с помощью иммуногистохимической реакции после

оперативных вмешательств на верхнечелюстном синусе: VWF (фактор

Виллебранда) и α-SMA (см. главу «Материалы и методы исследования»).

Первый (VWF) - крупный мультимерный гликопротеин плазмы крови,

который постоянно производится в виде ультра-крупных мультимеров

клеткамиэндотелия и субэндотелиальной соединительной тканью. VWF играет

важную роль в прикреплении тромбоцитов к местам повреждения сосудов, его

экспрессия является важным прогностическим фактором развития

послеоперационных кровотечений.

Второй (α-SMA) – альфа-актин гладких мышц, выявление выраженной

экспрессии которого в клетках новообразованной мышечной пластинки является

подтверждением гладкомышечного происхождения этих клеток и наличия в них

сократительных свойств, способствующих восстановлению складчатости

слизистой оболочки в зоне повреждения. Процесс восстановления мышечной

пластинки слизистой оболочки крайне важен для нормального

функционирования слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в

послеоперационном периоде.

10.1. Характер морфологических изменений слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса после классической гайморотомии по Калдвеллу-Люку

(группа сравнения)

Анализируя гистологические препараты слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи больных хроническим одонтогенным гайморитом,

294 оперированных методом классической гайморотомии по Калдвеллу-Люку (с

частичным сохранением слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи)

установлено, что архитектоника участков сохранившегося эпителия (в основном,

в области медиальной стенки), изменена во всех исследуемых образцах. В срезах

превалировала тенденция к утолщению эпителия с нарушением его рядности.

Выявлены единичные участки неизмененного эпителия, толщина которого

находилась в пределах 50 мкм.

Лимфоцитарный инфильтрат, фиброз собственной пластинки слизистой

оболочки, полнокровие сосудов, атрофию, утолщение и некроз эпителия

наблюдали в 100% случаев. В 66,7% и 16,7% случаев – геморрагический и

эозинофильный инфильтраты слизистой оболочки гайморовой пазухи

соответственно (рис. 10.1). В исследуемых препаратах группы сравнения

отмечено незначительное количество лимфоцитов и плазматических клеток,

которые отвечают за образование своеобразной «линию обороны», направленной

против бактерий и других антигенов, проникших в ткани через разрушенный

эпителиальный барьер.

Рисунок 10.1 - группа сравнения. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. Метаплазия эпителия слизистой оболочки. а -

лейкоцитарный инфильтрат, единичные малодифференцированные

фибробласты (1) и однокапельные адипоциты (2) в зоне дефекта; б -

лейкоцитарный инфильтрат, единичные малодифференцированные

295 фибробласты (1) в зоне дефекта, эндоваскулит артериолы без

выраженнойэкспрессии α-SMA+ (2). Окраска гематоксилином и эозином. Об. 20,

ок.100

В базальном слое неизмененного покровного эпителия обнаружены

внутрицитоплазматические лимфоциты. В участках метаплазии

внутриэпителиальные лимфоциты практически не наблюдались (табл. 10.1).

Таблица 10.1 - Патоморфологические особенности изменений слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса у больных

одонтогенным гайморитом, оперированных методом

классической гайморотомии по Калдвеллу-Люку (группа

сравнения)

Исследуемый признак Количество больных, n=12

Абс. % Геморрагический инфильтрат 8 66,7 Эозинофильный инфильтрат 2 16,7 Лимфоцитарный инфильтрат 12 100,0 Отек слизистой оболочки 12 100,0 Фиброз слизистой оболочки 6 50,0 Полнокровие сосудов 12 100,0 Некроз эпителия 12 100,0 Метаплазия эпителия 6 50,0 Атрофия эпителия 12 100,0 Утолщение эпителия 12 100,0 Колоний грибов 2 16,7

Клетки в участках неизмененного эпителия проявляли умеренную

пролиферативную активность (<5%), в то время как в очагах метаплазии

количество VWF+ клеток не увеличивалось, уровень пролиферативной

активности достигал 1-5%. На рисунке 10.2 показано единичное распределение

VWF+ клеток в слизистой оболочке гайморовой пазухи больного группы

сравнения. Эпителиоциты правильной вытянутой формы располагались плотно,

ось клетки ориентирована перпендикулярно к базальной мембране.

296

Рисунок 10.2 – группа сравнения. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. Иммунногистохимическая реакция. 1 - собственная

пластинка слизистой оболочки, 2 – VWF+ клетка. Окраска гематоксилином и

эозином. Об.20, ок. 20

Рисунок 10.3 – группа сравнения. Микропрепараты слизистой оболочки

гайморовой пазухи. а – метаплазия слизистой оболочки, 1 - метаплазия

эпителия, 2 - слизистая оболочка. Окраска по Ван Гизон. Об. 20, ок. 40; б -

слизистая оболочка гайморовой пазухи, вакуолизация цитоплазмы

297 эпителиоцитов. 1 – реснитчатый эпителиоцит, 2 – базальная клетка, 3 –

внутриэпителиальный лимфоцит, 4 – базальная мембрана; Окраска

гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 20

Собственная пластинка слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

преимущественно отечна, отмечалась выраженная вакуолизация цитоплазмы

эпителиоцитов базального слоя (рис. 10.3 – а), участки утолщения, отека и

разрывов базальной мембраны покровного эпителия неравномерной толщины

(рис. 10.3 – б). В ряде случае наблюдалось утолщение и разрастание

коллагеновых волокон, что соответствовало начальным проявлениям

развивающегося фиброза ткани. Сосуды собственной пластинки слизистой

оболочки расширены, стенки утолщены, вены полнокровны определялся

капиллярный стаз эритроцитов и геморрагические инфильтраты различных

размеров от 1500 мкм2 до 10000 мкм2 (рис. 10.4).

Рисунок 10.4 – группа сравнения. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. 1 - эпителий, 2 - базальная мембрана, 3 - собственная

пластинка слизистой оболочки, 4 - геморрагический инфильтрат. Окраска

гематоксилином и эозином. Об. 10, ок. 20

Во всех 12 наблюдаемых случаях выявлялись моноцитарные инфильтраты,

как локализованные, так и диффузные, чаще представленные малыми и средними

298 лимфоцитами и макрофагами. В большинстве случаев инфильтрат определялся

как преимущественно плазмоцитарный, в 16,7% случаев среди лимфоцитов

определялись эозинофилы. Уровень пролиферативной активности клеток

собственной пластинки слизистой оболочки в среднем <3%, в лимфоцитарных

инфильтратах уровень пролиферативной активности достигал 7%. Отек (100%) и

фиброз (50%) собственной пластинки слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи у пациентов группы сравнения в конечном итоге приводил к деструкции

и отторжению ее эпителиального пласта (рис. 10.5).

Рисунок 10.5 - группа сравнения. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. Деструкция и отторжение эпителиального пласта (1) от

собственной пластинки (2) слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

Окраска по Ван Гизон. Об. 20, ок. 20

Колонии грибов выявлены у 2 больных (16,7% случаев) одонтогенного

гайморита, что может быть связано с их возрастом (73 и 75 лет соответственно

год) и наличие колоний грибов у этих пациентов можно считать проявлением

системного дисбактериоза.

10.2. Характер морфологических изменений слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса после эндоскопической эндоназальной гайморотомии

(контрольная группа)

299

Проводя анализ гистологических препаратов слизистой оболочки

гайморовой пазухи больных контрольной группы в 40,0% случаев выявлена

плоскоклеточная метаплазия (табл. 9.2), в 59,0% случаев – некроз, а в 85,7%

случаев – атрофия эпителия. В случаях с очаговой плоскоклеточной метаплазией

покровный эпителий имел утолщения, отечен, толщина его составляла от

72,5±0,88 до 120,8±4,09 мкм, определялись участки десквамации эпителия с

деструкцией реснитчатых эпителиоцитов (рис. 10.6).

Таблица 10.2 - Патоморфологические особенности изменений слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса у больных одонтогенным

гайморитом, оперированных методом эндоскопической

эндоназальной гайморотомии (контрольная группа)

Исследуемый признак Количество больных, n=105 Абс. %

Геморрагический инфильтрат 89 84,8 Эозинофильный инфильтрат 78 74,3 Лимфоцитарный инфильтрат 79 75,2 Отек слизистой оболочки 94 89,5 Фиброз слизистой оболочки 48 45,7 Полнокровие сосудов 88 83,8 Некроз эпителия 22 20,9 Метаплазия эпителия 42 40,0 Атрофия эпителия 60 57,1 Утолщение эпителия 101 96,2 Колоний грибов 9 8,6

300

Рисунок 10.6 – контрольная группа. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. Деструкция реснитчатых эпителиоцитов (1) в участках

десквамации эпителия (2). Окраска по Массону. Об. 10, ок. 20

Рисунок 10.7 – контрольная группа. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. Участки атрофии эпителия, грубой десквамации, некроза (1)

301 очаговая деформация реснитчатых эпителиоцитов, их некроз и десквамация (2).

Окраска альциановым синим. Об. 10, ок. 20

В отличие от группы сравнения в исследуемых препаратах контрольной

группы определялись участки неизмененного эпителия, толщиной до 60 мкм.

Коэффициент пролиферации неизмененного эпителия равнялся ≤2%. Имела

место очаговая деформация реснитчатых эпителиоцитов, их некроз и

десквамация. Среди эпителиоцитов покровного слоя определялись единичные

внутриэпителиальные лимфоциты. Толщина покровного эпителия слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи практически соответствовала показателю

интактного эпителия (30,8±2,5 мкм). Определялись участки атрофии эпителия,

грубой десквамации, некроза (рис. 10.7).

Рисунок 10.8 – контрольная группа. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. а - распределение VWF+ клеток (2) в эпителии (1) слизистой

оболочки гайморовой пазухи. Иммунногистохимическая реакция. Об. 10, ок. 40;

б - базальная мембрана (1) покровного эпителия слизистой оболочки (2) с

признаками расслоения и разрывов. Окраска по Ван Гизон. Об. 20, ок. 20

302

В некоторых препаратах выявлялись единичные участки утолщенного

покровного эпителия, толщиной до 140 мкм с сохраненностью архитектоники и

рядности, на поверхности эпителиального слоя выявлялись некротизированные

массы, мерцательная каемка реснитчатых эпителиоцитов нарушена. Среди

базальных клеток выявлялись VWF+ клетки, количество которых не превышало

5% (рис. 10.8 – а). Базальная мембрана покровного эпителия слизистой оболочки

во всех случаях наблюдения являлась утолщенной, с признаками расслоения и в

ряде случаев – разрывов (рис. 10.8 – б).

Рисунок 10.9 – контрольная группа. Микропрепарат слизистой гайморовой

пазухи. Собственная пластинка слизистой пазухи: 1 – псевдокисты, 2 –

лимфоцитарный инфильтрат, 3 – отек ткани собственной пластинки

слизистой оболочки, 4 – очаг начинающегося фиброза ткани собственной

пластинки слизистой оболочки, 5 – концевые отделы желез собственной

пластинки слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, ок.

20

303

Собственная пластинка слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи

имела неоднородный характер и в целом характеризовалась наличием

диффузных, преимущественно моноцитарных инфильтратов, полнокровием

кровеносных сосудов, утолщением их стенок, расширенными лимфатическими

сосудами, очагами отека ткани, чередующимися с очагами начинающегося

фиброза в виде утолщения и разрастания волокон соединительной ткани,

уменьшением доли межклеточного вещества, что может свидетельствовать о

хронизации воспалительного процесса (рис. 10.9).

Очаги геморрагий имели различный размер: от 1800 мкм2 до 5200 мкм2.

Диффузные лимфоцитарные воспалительные инфильтраты локализовались

преимущественно вокруг кровеносных сосудов, концевых отделов желез.

Экспрессия α-SMA+ клеток носила ограниченный характер, в основном, вдоль

базальной мембраны эпителия (рис 10.10 - а). В некоторых случаях определялась

эозинофильная инфильтрация, как покровного эпителия, так и ткани собственной

пластинки слизистой оболочки, с ростом продукцииVWF+ клеток в

гладкомышечных стенках сосудов эпителия (рис. 10.10 - б).

Рисунок 10.10 – контрольная группа. Микропрепарат слизистой ВП.

Собственная пластинка слизистой оболочки ВП. а – ограниченный характер

304 экспрессии α-SMA+ клеток (отмечено стрелками) вокруг стенок кровеносных

сосудов; б – экспрессия VWF+ клеток в стенке кровеносного сосуда (отмечено

стрелками). Иммуногистохимическая реакция на фактор Виллебранда (а) и α-

SMA (б). Ок.15. об.100

Пролиферативная активность клеток собственной пластинки слизистой

оболочки носила явно неоднородный характер: достигала максимальных

значений ≤5% в инфильтратах и минимальных ≤1% в клетках неизмененной

слизистой. Колонии грибов в собственной пластинке слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи больных контрольной группы обнаружены в 8,6%

случаев. В целом патоморфологическая картина оперированных методом

эндоскопической эндоназальной гайморотомии гайморовых пазух в контрольной

группе характеризовалась менее выраженным фиброзом ткани собственной

пластинки слизистой оболочки по отношению к группе сравнения, и в меньшей

степени выраженной диффузной лимфоцитарной инфильтрацией, что указывает

на незначительный воспалительный процесс. Эпителий преимущественно

малоатрофичен, определялись лишь ограниченные участки десквамации

эпителия и некроза (20,9% против 100% в группе сравнения).

Таким образом, в исследованных препаратах обнаружены две

разнонаправленные иммуногистохимические реакции. Первая - ограниченная

экспрессия α-гладкомышечного актина (α-SMA), имеющая большое значение для

принудительного генерирования миофибробластов, что свидетельствует о

невысоком уровне скорости заживлении оперированных ран за счет их

фиброконтрактильных свойств в контрольной группе наблюдения. Вторая -

обнаруженная экспрессия VWF+ клеток, которая может свидетельствовать об

уменьшении склонности оперированных тканей в контрольной группе к

кровотечениям, особенно в участках слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса с богатой васкуляризацией, в которых наблюдаются узкие сосуды и

отмечается наиболее высокая скорость кровотока.

305 10.3. Характер морфологических изменений слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса после эндоскопической гайморотомии (основная

группа)

Наиболее характерным признаком патоморфологической картины

оперированной гайморовой пазухи и ее слизистой оболочки больных основной

группы являлось утолщение покровного реснитчатого эпителия (табл. 10.3),

выявляемое вне зависимости от характера удаляемого инородного тела

(пломбировочный материал, корень зуба, дентальный имплантат).

Таблица 10.3 - Патоморфологические особенности изменений слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса убольных одонтогенным

гайморитом, оперированных методом эндоскопической

гайморотомии с доступом через переднюю стенку гайморовой

пазухи (основная группа)

Исследуемый признак Количество больных, n=193 Абс. %

Геморрагический инфильтрат 29 15,0 Эозинофильный инфильтрат 48 24,9 Лимфоцитарный инфильтрат 35 18,1 Отек слизистой оболочки 44 22,8 Фиброз слизистой оболочки 28 14,5 Полнокровие сосудов 78 40,4 Некроз эпителия 39 20,2 Метаплазия эпителия 32 16,6 Атрофия эпителия 44 22,8 Утолщение эпителия 84 43,5 Колоний грибов - -

Толщина покровного эпителия была неравномерной (в среднем 53,95±3,25

мкм), участки неизмененного эпителия чередовались как с участками

истонченного (≤30 мкм), так и утолщенного эпителия (≥90 мкм), рисунок 9.12 -

1, 2. Среди эпителиоцитов выявлены лимфоциты. Базальная мембрана

306 неоднородная, отечная, определяли очаги расслоения волокон базальной

мембраны и их утолщение. Лимфоцитарные инфильтраты (18,1% случаев)

меньших размеров, чем в контрольной группе преимущественно локализованы

вокруг кровеносных сосудов (рис. 10.11 – 3, 4) и непосредственно под базальной

мембраной эпителия и вокруг концевых отделов желез.

Рисунок 10.11 – основная группа. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. Участки неизмененного (1) и утолщенного эпителия (2).

Обширный лимфоцитарный инфильтрат (3) в ткани (4) слизистой оболочки ВП.

Окраска гематоксилином и эозином. Об.10, ок. 40

Кровеносные сосуды собственной пластинки слизистой оболочки

оказались расширены и полнокровны (рис. 10.12 – а). Определяли неравномерно

выраженные ограниченные очаги отека, фиброза и склероза ткани собственной

пластинки слизистой оболочки (рис. 10.12 – б). В ряде случаев (22,8%)

наблюдали атрофию эпителия слизистой оболочки, с нарушением целостности

базальной мембраны, без отека и разрывов. Уровень пролиферативной

активности составлял от 3 до 7%. Воспалительные инфильтраты носили

преимущественно диффузный характер, как и в группе контроля, среди клеток

307 преобладали лимфоциты, однако в некоторых случаях (24,9%) выявлена

диффузная эозинофильная и плазмоцитарная инфильтрация.

Рисунок 10.12 – основная группа. Микропрепарат слизистой оболочки

гайморовой пазухи. Кровеносные сосуды собственной пластинки слизистой

оболочки (1), полнокровная расширенная вена (2); б - диффузный

лимфоцитарный инфильтрат (1), ограниченные очаги отека, фиброза и склероза

ткани собственной пластинки слизистой оболочки (2). Окраска гематоксилином

и эозином. Об.10, ок. 20 (а), об.20, ок. 20 (б)

Пролиферативная активность клеток стромы составляла ≤5%. Экспрессию

α-SMA+ клеток с выраженным характером, выявляли преимущественно среди

клеток воспалительного инфильтрата (рис 10.13– а). В большинстве случаев

определялась эозинофильная инфильтрация, как покровного эпителия, так и

ткани собственной пластинки слизистой оболочки, с бурным ростом

продукцииVWF+ клеток в гладкомышечных стенках сосудов эпителия клетки

(рис. 10.13 – б). Колоний грибов не обнаружено.

308

Рисунок 10.13 – основная группа. Микропрепарат слизистой оболочки ВП.

Собственная пластинка слизистой оболочки ВП. а – выраженный характер

экспрессии α-SMA+ клеток (отмечено стрелками) на внутренних стенках и в

просвете кровеносного сосуда (1); б – выраженная экспрессия VWF+ клеток в

стенках кровеносных сосудов (отмечено стрелками). Иммуногистохимическая

реакция на фактор Виллебранда (а) и α-SMA (б). Ок.15. об.100

При исследовании выявлена атрофия эпителия слизистой оболочки с

очагами десквамации (22,8% случаев). Обращает на себя снимание высокий

уровень пролиферативной активности препаратов оперированной зоны основной

группы – ≤40%, в то время как в участках с неизмененным или атрофичным

эпителием, содержание α-SMA+ клеток – ≤5%. Соответственно, в результате

активной пролиферации и дифференцировки новообразованного эпителия

толщина слизистой в оперированной зоне постепенно увеличивается, а риск

послеоперационных кровотечений снижается, что также косвенно

подтверждается увеличивающейся экспрессией VWF+ клеток в стенках

кровеносных сосудов.

309

Резюме

Установлено, что наиболее характерными проявлениями тканевого ответа

оперированной слизистой оболочки верхнечелюстного синуса во всех группах

являются участки эрозированного эпителия, его утолщение, разволокнение и

разрывы базальной мембраны; со стороны собственной пластинки слизистой

оболочки – отек, воспалительные и геморрагические инфильтраты, полнокровие

сосудов, стаз.

У больных группы сравнения (больные, оперированные методом

классической гайморотомии по Калдвеллу-Люку) в препаратах преобладает отек

ткани собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крупных

лимфоцитарных инфильтратов. Сохранившийся покровный эпителий утолщен,

характеризуется очагами некроза, десквамации эпителия и обширными очагами

геморрагий.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи больных контрольной

группы (больные, оперированные методом эндоскопической эндоназальной

гайморотомии), характеризуется отечностью и очаговой плоскоклеточной

метаплазией.

Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи больных основной группы

(больные, оперированные методом эндоскопической гайморотомии),

характеризуется утолщением покровного реснитчатого эпителия, а также

увеличением пролиферативной активности составляющих его клеток.

Постоянное механическое раздражение слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи в процессе заживления приводит к изменению механо-

сенситивных свойств покровного мерцательного эпителия, что в свою очередь

приводит к изменению мукоцилиарного клиренса и способствует

развитиювоспалительного процесса, особенно на фоне присоединения вторичной

инфекции. Во всех группах выявляется различная степень интенсификации и

хронизации воспалительного процесса, связанная в большей степени с

310 промежутком времени, прошедшим от момента нанесения операционной травмы,

чем собственно, самим видом оперативного вмешательства.

Вместе с этим, характер восстановительных изменений в эпителиальном

пласте по-разному проявляется в исследуемых группах. В группе сравнения он

носит декомпенсированную форму, в контрольной и, в наибольшей степени,

основной группе проявляется ускоренным восстановлением архитектоники

слизистой оболочки, соотношения стромы и железистого компонента выстилки,

увеличением количества бокаловидных клеток в новообразованных криптах.

Рассмотренные с помощью иммуногистохимических методов

фибробласто–миофибробластные модуляции, имеющие ультраструктурные

характеристики гладкомышечных клеток, экспрессирующих гладкомышечный

актин, показали, что за счет приобретения ими новых сократительных свойств в

процессе регенерации оперированных тканей, они способны принимать

непосредственное участие в заживлении и регенерации эпителия слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи. При иммуногистохимической реакции

установлена выраженная экспрессия белка α-SMА+ в препаратах основной и, в

меньшей степени – контрольной группы. В препаратах группы сравнения α-

SMА+ клеток не обнаружено, что, на наш взгляд, напрямую связано с

ограниченными возможностями реэпителизации оставленных после радикальной

операции участков слизистой оболочки.

Кроме этого, поскольку для увеличения антибактериальной активности

реэпителизированного участка большое значение имеет реваскуляризация и

восстановлениелимфоплазмоцитарного слоя слизистой оболочки, особое

внимание обращали на наличие в препаратах лимфоцитов и плазматических

клеток, которые образуют вторую «линию обороны», направленную против

бактерий и других антигенов, проникших в ткани через эпителиальный барьер.

Наибольшее количество вышеперечисленных клеток также обнаружено в

препаратах контрольной и основной групп.

Выявленные с помощью иммуногистохимических методов гликопротеины

плазмы крови, играющие важную роль в гемостазе, а именно обеспечивающие

311 прикрепление тромбоцитов к участку повреждённого сосуда (Фактор

Виллебранда, VWF) играют важную роль в гемостазе в местах повреждения

сосудов, связываясь с другими белками, прежде всего фактором свёртывания

крови VIII.

Установленная выраженная экспрессия VWF+ клеток в стенках

кровеносных сосудов в препаратах основной группы свидетельствует об

уменьшении склонности оперированных тканей в основной, и в меньшей

степени, в контрольной группе, к кровотечениям, и наоборот, недостаток VWF+

клеток в стенках кровеносных сосудов в препаратах группы сравнения

значительно увеличивает риск развития послеоперационных кровотечений.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. Кошель И.В.Реакция слизистой оболочки верхнечелюстного синуса на

ороантральное сообщение / Кошель И.В. // Научный альманах. – 2016. –№2-3(16).

– С. 84-89.

2. Щетинин Е.В. Патофизиологическое исследование особенностей

посттравматических процессов тканей верхнечелюстной пазухи в эксперименте

на животных / Е.В.Щетинин, С.В.Сирак, И.В.Кошель // Современные проблемы

науки и образования. – 2016. –№3. – С. 53.

3. Кошель И.В.Морфологические изменения слизистой оболочки при

травматических повреждениях верхнечелюстного синуса / И.В.Кошель,

С.В.Сирак, Е.В.Щетинин, А.Г.Сирак // Морфологические ведомости.- 2016. - Т.

24. - №2. - С. 30-35.

4. SirakS.V. Рathomorphologicalchangesofdentalpulpinexperimentalosteoporosis

/S.V.Sirak, E.V.Shchetinin, A.G.Sirak, I.V.Koshel, T.L.Kobylkina, M.Aybazov,

M.Yu.Vafiadi, A.A.Adamchik, T.V.Mamontova // Медицинский вестник Северного

Кавказа. - 2016. - Т.11. - №2. - С. 210-213.

5. Sirak S.V.Аpplication of tissue-engineered structure based on autologic

ectomesenchymal stem cells and porous titanium for subantral maxillary augmentation

/ S.V.Sirak, E.V.Shchetinin, I.V.Koshel, D.V. Mikhalchenko // International Journal of

Pharmacy and Technology. - 2016. - Т.8. - №2. - С. 14196-14203.

312 6. Гатило Ю.Ю. Эффективность антибиотикотерапии при воспалительных

заболеваниях периапикальных тканей челюстно-лицевой области / Ю.Ю.Гатило,

Т.Л.Кобылкина, И.В.Кошель, Ф.М.Лайпанова, М.Ю.Вафиади // Современные

проблемы науки и образования. – 2016. –№4. – С. 96.

7. Sirak S.V.Improving the efficiency of dental implantation through the

application of platelet - rich autoplasma. Clinical study / S.V.Sirak, E.N.Yarygina,

D.V.Mikhalchenko, A.V.Mikhalchenko, I.V.Firsova, I.V.Koshel // Research Journal of

Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences.–2016. –Т.7. –№4. –С. 2655-2660

8. Сирак С.В. Гистохимические особенности тканей пародонтально-

десневого комплекса при пародонтопатиях у животных / С.В.Сирак,

Е.В.Щетинин, И.В.Кошель, А.Г.Сирак, Э.А.Дыгов, Т.Л.Кобылкина,

М.Ю.Вафиади, А.В.Одольский // Журнал анатомии и гистопатологии. – 2016. –

Т.5. – №4. – С.57-60.

9. Сирак С.В. Патофизиологические изменения тканей пародонта при

экспериментальном остеопорозе / С.В.Сирак, Н.И.Быкова, И.В.Кошель,

А.В.Одольский / Аллергология и иммунология. – 2016. –№4 (17). – С.292-293.

10. Сирак С.В. Гистопатологические изменения периодонта и пульпы зубов в

зоне экспериментального перелома верхней челюсти / С.В.Сирак, Е.В.Щетинин,

И.В.Кошель, Т.Л.Кобылкина // Журнал анатомии и гистопатологии. – 2017. – Т.7.

– №2. – С.55-58.

313 ГЛАВА 11. РАЗРАБОТКА НОВЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ

ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ

Впервые разработаны новые средства для оценки эффективности

проводимого лечения верхнечелюстного синусита одонтогенной этиологии:

- патент РФ на изобретение «Универсальная жидкость-индикатор для

определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса»;

- патент РФ на изобретение «Универсальная жидкость-маркер для

определения выделительной и всасывательной способностислизистой оболочки

носа и верхнечелюстного синуса».

11.1. Разработка универсальной жидкости-индикатора для определения скорости

мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса

Разработанное техническое решение относится к области медицины и

может быть использовано в оториноларингологии для определения скорости

движения слизи по наружной поверхности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстнойпазухи.

Известно, что существующие сегодня методы изучения мукоцилиарной

активности с использованием эндоскопической, радиографической и

радиовизионной техники, а также электронной аппаратуры с оптическими

возможностями, несмотря на высокую точность исследования, малодоступны для

врачей и населения. Некоторые ученые для исследования транспортной

мощности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса применяют достаточно простые оригинальные методы, которые не

требуютдорогой и сложной в обслуживании аппаратуры, но дающие

314 репрезентативные результаты измерения. Одним из таких методов является

определение скорости мукоцилиарного транспорта, который включает нанесение

на передневерхнюю поверхность нижней носовой раковины и противолежащую

часть носовой перегородки поочередно слева и справа какого-либо

индикаторного вещества. Таким веществом может быть угольная пыль, цветной

порошок, тушь, растворимые пленки.

Из уровня техники известен «Способ определения скорости назального

мукоцилиарного транспорта» [RU 2451486. Способ определения скорости

назального мукоцилиарного транспорта]. Для оценки назального

мукоцилиарного транспорта наносят частицы-метчики на поверхность нижней

носовой раковины с последующим измерением времени прохождения частицами

определенного пути. На начальную часть выбранного участка поверхности

нижней носовой раковины наносят угольную пыль, измеряют время

прохождения частицей угольной пыли расстояния, которое измеряют или задают

с помощью специального устройства. Скорость назального мукоцилиарного

транспорта (V) определяют по формуле V=L/T, где L - длина пройденного

частицей пути, T - время прохождения частицей пути L.

Преимущества: способ повышает точность определения скорости

назального мукоцилиарного транспорта за счет учета анатомических

особенностей строения полости носа,

Недостатки: данный способ оценивает только назальный транспорт, и не

позволяет точно оценить скорость мукоцилиарного транспорта слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса, использование в качестве индикатора

угольной пыли приводит к повышенному раздражению слизистой оболочки носа

и вызывает кашель, чихание и повышенное отделение слизи, что влияет на

точность измерений.

Из предшествующего уровня техники известен метод исследования

мукоцилиарного транспорта с помощью полимерной растворимой пленки из

ОПМЦ (оксипропилметилцеллюлоза), принятый в качестве прототипа. Пленка

содержащая в качестве индикатора метиленовый синий, размером 1,0x0,5 см,

315 которая укладывается на верхнюю поверхность нижней носовой раковины

перпендикулярно к ее продольной оси [Пискунов Г.З., Пискунов С.З.

Клиническая ринология /Г.З Пискунов, С.З. Пискунов//Руководство для врачей.

– 2-е изд., испр. И доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,

2006. – С. 172-173]. Измеряя время прохождения слизи, окрашенной

метиленовым синим, от носовой раковины до носоглотки, судят о транспортной

способности мерцательного эпителия слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса.

Преимущества прототипа: методика позволяет исследовать изменение

транспортной функции слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, которое

происходит под влиянием тех ли иных препаратов, применяемых в терапии

различных заболеваний исследуемой области.

Недостатки прототипа: по оценке самих авторов, пленка растворяются

только через 55 минут, слизистая оболочка интенсивно окрашивается. Розовую

окраску слизистая приобретает только через 40 часов, что исключает

возможность повторного исследования в этот промежуток времени. Помещенная

на поверхность слизистой оболочки носа полимерная растворимая пленка

приводит к повышенному раздражению слизистой оболочки носа и вызывает

кашель, чихание и повышенное отделение слизи, что серьезно искажает точность

измерения мукоцилиарного транспорта в целом.

Задача, на решение которой направлено изобретение заключается в

расширении арсенала технических средств в данной области, повышение

эффективности оценки транспортной активности мерцательного эпителия

слизистой оболочки, повышение точности измерения скорости мукоцилиарного

транспорта слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Поставленная задача решена за счет того, что для определения

мерцательной активности эпителия слизистой носа и верхнечелюстного синуса

разработана универсальная жидкость-индикатор, состоящая из метиленового

синего, анестезина, сахарина, ларисульфата натрия и дистиллированной воды.

Универсальная жидкость-индикатор изготавливается путем последовательного

316 добавления и размешивания указанных компонентов в дистиллированной воде

при комнатной температуре. Универсальная жидкость-индикатор хранится при

температуре 3-6 °С. Срок хранения 6 месяцев.

Метиленовый синий выбран как краситель, анестезин – как

местноанестезирующее средство, сахарин – как вкусовой раздражитель,

ларисульфат натрия – как пенообразующее средство. Все введенные в состав

универсальной жидкости-индикатора компоненты обладают фармакологическим

синергизмом. Характеристика компонентов заявляемой универсальной

жидкости-индикатора.

Введение в состав универсальной жидкости-индикатора метиленового

синего позволяет визуально определять скорость мукоцилиарного транспорта

слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса.

Анестезин, введенный в состав универсальной жидкости-индикатора,

позволяет купировать возможное раздражение слизистой оболочки и

предотвратить кашель и чихание, что повышает точность измерения скорости

мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса.

Сахарин, введенный в состав универсальной жидкости-индикатора,

позволяет получить субъективные данные от пациента о появлении вкуса

сладкого во рту, что дополняет объективные данные о скорости мукоцилиарного

транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса, определяемые

врачом по появлению красителя и пены во рту пациента.

Благодаря добавлению в состав универсальной жидкости-индикатора

пенообразователя ларисульфата натрия вся жидкость может равномерно

распределяться по поверхности исследуемой слизистой оболочки, кроме этого,

по времени появления из носоглотки пузырьков пены можно визуально судить о

скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса, что позволяет отказаться от дорогостоящей задней риноскопии.

Порядок применения универсальной жидкости-индикатора при

определении скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и

317 верхнечелюстного синуса следующий. Для определения скорости

мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса врач под визуальным контролем зрения вводит пипетку с универсальной

жидкостью-индикатором в нижний носовой ход каждой ноздри поочередно,

отступая от нижней носовой раковины на 1 см. Затем врач выдавливает по 1 капле

универсальной жидкости-индикатора из пипеткив области нижней носовой

раковины и накаждую противоположную часть носовой перегородки. На

секундомере отдельно замеряется время появления пузырьков пены, окрашенной

в синий цвет из носоглотки (для этого больного просят открыть рот) и время, в

течение которого пациент сообщит о появлении привкуса сладкого во рту. Из

полученных данных высчитывают среднюю скорость (V) мукоцилиарного

транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса, по стандартной

формуле: V=L/T, где L - длина пройденного жидкостью пути, T - время

прохождения жидкостью пути L.

Заявляемое техническое решение, по мнению авторов, полностью

удовлетворяет всем основным критериям оценки патентоспособности,

регулируемым Регламентом – новизной, изобретательским уровнем и

промышленной применимостью.

Эффективность практического использования разработанной

универсальной жидкости-индикатора подтверждено конкретными клиническими

примерами. Пример практического применения универсальной жидкости-

индикатора.

1. Пациент 45 лет. Обратился с жалобами на заложенность носа, чувство

тяжести и давления в области верхнечелюстного синуса справа. Переднезадний

размер полости носа по сошнику составляет 38 мм (длина пути L),

визуализируется гребень носовой перегородки, незначительное смещение

носовой перегородки влево, девиация нижних носовых раковин с плотным

контактом перегородки носа в среднем отделе полости носа. Определенная

скорость и среднее время мукоцилиарного транспорта, согласно традиционному

способу тестирования с угольной пылью, составило 35 минут (скорость 1,05

318 мм/мин). Время мукоцилиарного транспорта, определенное согласно

традиционному способу тестирования с растворимой пленкой, составило 42

минуты (скорость 0,88 мм/мин).

Полученные оценки времени и скорости мукоцилиарного транспорта (35 и

42 мин, 1,05 и 0,88 мм/мин соответственно) существенно отклоняются от

показателя нормы (20 мин), на основании чего должно было сделано заключение,

что мукоциллиарный транспорт у обследуемого существенно замедлен. Однако,

скорость мукоцилиарного транспорта, определенная у пациента с

использованием разработанной универсальной жидкости-индикатора, составила

1,85 мм/мин, что согласно известным из уровня медицинской техники данным,

является нормой.

Превышенное время мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа

и верхнечелюстного синуса, полученное при обследовании пациента двумя

традиционными способами, объясняется индивидуальными анатомическими

особенностями строения полости носа и искривлением носовых перегородок

данного пациента, а не нарушением работы мерцательного эпителия слизистой

оболочки носа и верхнечелюстного синуса. Полученные данные позволили

оптимизировать врачебную тактику в отношении данного больного и

скорректировать план предстоящего лечения.

Высокая информативная способность и простота использования

универсальной жидкости-индикатора подтверждена в клинике у 109 больных,

которым успешно проведены исследования по определению скорости

мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса.

Полученные результаты свидетельствуют о наибольшей степени близости

друг к другу результатов независимых испытаний, полученных в конкретных

стандартных клинических условиях при определении скорости мукоцилиарного

транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса с

использованием разработанной универсальной жидкости-индикатора у 109

больных. Таким образом, использование разработанной универсальной

319 жидкости-индикатора обеспечивает наибольшую прецизионность измерений

скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса, по сравнению с ближайшими аналогами.

Таким образом, сочетание вкусового и визуального контроля с помощью

универсальной жидкости-индикатора, содержащей метиленовый синий,

анестезин, сахарин, ларисульфат натрия и дистиллированную воду позволяет

дать наиболее точную оценку транспортной функции слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса. Разработанная универсальная жидкость-индикатор

позволяет оценивать одну из важнейших характеристик мукоцилиарной

транспортной системы слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса. Она

позволяет определить скорость транспорта слизи по поверхности слизистой

оболочки, что дает возможностьконтролировать степень восстановления

функций слизистой оболочки в процессе лечения, а также для изучения

возможного негативного действия ряда используемых лекарственных препаратов

Разработанная универсальная жидкость-индикатор состоит из недорогих

отечественных экономически доступных компонентов, проста в использовании

как высокоэффективное средство диагностики скорости мукоцилиарного

транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса, что имеет

важное значение для оториноларингологии и медицины в целом.

11.2. Разработка универсальной жидкости-маркёра для определения

выделительной и всасывательной способностислизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса

Разработанное изобретение относится к области медицины и может быть

использовано в оториноларингологии для определения всасывательной и

выделительной способности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса.

320

Все известные методы и средства обладают одним общим недостатком: они

помогают изучить либо выделительную, либо всасывательную способность

слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса.

Наиболее близким по технической сущности и принятый в качестве

прототипа является способ оценки и выделительной и всасывательной функций

слизистой оболочки носа с использованием полимерной растворимой пленки

размером 1,0x0,5 см из оксипропилметилцеллюлозы (ОПМЦ) [Пискунов Г.З.,

Пискунов С.З. Клиническая ринология /Г.З Пискунов, С.З.

Пискунов//Руководство для врачей. – 2-е изд., испр. И доп. – М.: ООО

«Медицинское информационное агентство», 2006. – С. 177].

Преимущества: данный метод достаточно прост в использовании, весьма

информативен.

Недостатки: пленка растворяются долго, 55-60 минут, слизистая оболочка

приобретает синий цвет. Нормальную окраску слизистая оболочка приобретает

только через 40 часов. Кроме этого, помещенная на поверхность слизистой

оболочки носа полимерная растворимая пленка приводит к повышенному

раздражению слизистой оболочки носа и вызывает кашель, чихание и

повышенное отделение слизи, что влияет на точность измерений всасывательной

и выделительной способности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса.

Задача, на решение которой направлено заявленное изобретение,

заключается в расширении арсенала технических средств в данной области, а

также повышения точности и эффективности определения всасывательной и

выделительной способности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса.

Поставленная задача решена за счет того, что для определения

всасывательной и выделительной способности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса разработана универсальная жидкость-маркер,

состоящая из натриевой соли флуоресцеина, анестезина, ларисульфата аммония,

метилпарабена и дистиллированной воды.

321

Универсальная жидкость-маркер изготавливается путем

последовательного добавления и размешивания указанных компонентов в

дистиллированной воде при комнатной температуре. Универсальная жидкость-

индикатор хранится при температуре 3-6 °С. Срок хранения 12 месяцев.

Параметры вводимых в состав универсальной жидкости-маркера

компонентов определяли опытным лабораторным путем.

Натриевая соль флуоресцеина выбрана как маркер-индикатор окраски

слизистой оболочки, анестезин – как местноанестезирующее средство,

ларисульфат аммония – как пенообразующее средство, метилпарабен

(метиловый эфир пара-гидроксибензойной кислоты) - в качестве консерванта и

антисептика. Все введенные в состав универсальной жидкости-индикатора

компоненты обладают фармакологическим синергизмом.

Характеристика компонентов разработанного средства.

Введение в состав универсальной жидкости-маркёра натриевой соли

флуоресцеина позволяет быстро и точно визуально определять с помощью

свечения ультрафиолетовой лампы всасывательную и выделительную

способность слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса.

Анестезин, введенный в состав универсальной жидкости-маркера,

купирует раздражение слизистой оболочки и предотвращает кашель и чихание,

что повышает точность измерения выделительной и всасывательной способности

слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса.

Благодаря добавлению в состав универсальной жидкости-маркера

пенообразователя ларисульфата аммония вся жидкость-маркер равномерно

распределяется по поверхности исследуемой слизистой оболочки, кроме этого,

по времени появления из носоглотки пузырьков пены можно визуально судить о

выделительной способности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Метилпарабен (метиловый эфир пара-гидроксибензойной кислоты)

использован в составе универсальной жидкости-маркера в качестве

эффективного и недорогого консерванта и антисептика.

322

Порядок применения универсальной жидкости-маркера при определении

всасывательной и выделительной способности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса следующий.

Для определения всасывательной и выделительной способности слизистой

оболочки носа и верхнечелюстного синуса врач под визуальным контролем

зрения вводит пипетку с универсальной жидкостью-маркером в нижний носовой

ход каждой ноздри поочередно, отступая от переднего конца нижней носовой

раковины на 1-3 см. Затем выдавливает по 1 капле универсальной жидкости-

маркера из пипеткина на поверхность нижней носовой раковины. На секундомере

замеряется время появления флюоресцирующих пузырьков пены, из носоглотки

(больного просят открыть рот), для этого врач светит в полость рта лампой с

ультрафиолетовым излучением (любая современная ультрафиолетовая лампа

работает по тому же принципу, что и люминесцентная лампа), данное время

позволяет оценить выделительную способность слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса. О всасывательной способности слизистой оболочки

носа и верхнечелюстного синуса судят по интенсивности свечения слизистой

оболочки под ультрафиолетовым светом в месте нанесения универсальной

жидкости-маркера через 5 минут после ее нанесения. При этом отсутствие

окрашивания (I степень) оценивается как высокая всасывательная способность

слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса, слабое окрашивание (II

степень) – умеренная, умеренное окрашивание (III степень) – средняя, а

интенсивное окрашивание (IV степень) – как низкая всасывательная способность

слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса.

Разработанное изобретение, по мнению авторов, полностью удовлетворяет

основным критериям оценки патентоспособности, регулируемым Регламентом –

новизной, изобретательским уровнем и промышленной применимостью.

Эффективность практического использования разработанной

универсальной жидкости-маркера подтверждено конкретными клиническими

примерами.

Пример практического применения универсальной жидкости-маркера.

323

1. Пациентка М., 29 лет, амб. карта №4409. Обратилась с жалобами на

заложенность носа, чувство тяжести в области верхнечелюстного синуса слева.

Переднезадний размер полости носа по сошнику составляет 36 мм, гребень

носовой перегородки справа выражен незначительно, имеется девиация носовой

перегородки вправо, выраженная девиация нижних носовых раковин с касанием

перегородки носа в среднем отделе полости носа слева. Определить

всасывательную и выделительную способность слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса по методу прототипа не удалось: при попытках пленку-

прототип, которую укладывали на нижнюю носовую раковину, у больной

наступали длительные приступы кашля и чихания, а также повышенное

отделение слизи из-за раздражения слизистой оболочки пленкой. Данное

обстоятельство не позволило точно измерить всасывательную и выделительную

способность слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса у данной

больной.

Выделительная способность слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса, определенная у пациентки с использованием разработанной

универсальной жидкости-маркера, определяемая визуально с помощью свечения

ультрафиолетовой лампы по появлению и святящихся пузырей в носоглотке

составила 285 секунд, что согласно известным из уровня медицинской техники

данным ниже нормы для пациентки данной возрастной группы (150-180 секунд).

Всасывательная способность слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса, определенная у пациентки с использованием разработанной

универсальной жидкости-маркера, определяемая визуально с помощью свечения

ультрафиолетовой лампы в месте нанесения жидкости оценена как умеренная

(слабое окрашивание, II степень).

Полученные в ходе практического использования универсальной

жидкости-маркера данные позволили скорректировать весь план лечения

больной М., включая замену ранее назначенного сосудосуживающего средства

на более адекватное индивидуальным показателям всасывательной и

324 выделительной способности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса средство, что ускорило полное выздоровление больной.

Высокая информативная способность и простота использования

универсальной жидкости-маркера подтверждена в клинике у 154 больных,

которым успешно проведены исследования по определению всасывательной и

выделительной способности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса.

Таким образом, эффективность одновременного определения

всасывательной и выделительной способности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса с помощью универсальной жидкости-маркера,

содержащей натриевую соль флуоресцеина, анестезин, ларисульфата аммоний,

метилпарабен и дистиллированную воду позволяет дать точную оценку

всасывательной и выделительной способности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса. Разработанная универсальная жидкость-маркер

позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения, позволяя

скорректировать вид и время использования назначаемых лечебных препаратов.

Универсальную жидкость-маркер следует применять для визуального

контроля за восстановлением функций слизистой в процессе лечения ринита,

после оперативных вмешательств на верхнечелюстном синусе, для исследования

действия некоторых препаратов, производственных и других факторов на

выделительную и всасывательную способность слизистой носа и

верхнечелюстного синуса.

Разработанная универсальная жидкость-маркер состоит из недорогих

отечественных экономически доступных компонентов, проста в использовании

как высокоэффективное средство определения всасывательной и выделительной

способности слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса, что имеет

существенное значение для оториноларингологии и медицины в целом.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. Кошель И.В.Ближайшие и отдаленные результаты применения

микродебрайдера и коблатора у больных хроническим гипертрофическим

325 ринитом / И.В.Кошель // Российская оториноларингология. - 2007. - №1. - С. 120-

121.

2. KoshelI.V.Рathophysiologicalmechanismsbehindexperimentalodontogenicmaxi

llitis / I.V.Koshel, E.V.Shchetinin, S.V. Sirak // Медицинский вестник Северного

Кавказа. – 2016. – Т.11. –№2. – С. 203-206.

3. Кошель И.В. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа

одонтогенного происхождения у лиц младших возрастных

групп/И.В.Кошель//Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. –Т.11. –

№3. – С. 444-448.

4. Заявка на приоритет. Российская Федерация, МПК7A 61 B 17/00, A 61

МG01N 33/487. Универсальная жидкость-индикатор для определения скорости

мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса. Заявка № 2016115424 (024293) от 20.04.2016 ; И. В. Кошель ; В. И.

Кошель ; С. В. Сирак ; заявители и патентообладатели Кошель И. В., Кошель В.

И., Сирак С. В., ГБОУ ВПО СтГМУ . - заявл. 25.10.2016 ; опубл. 27.11.2016 ; Бюл.

№ 13 – 10 с.

5. Заявка на приоритет. Российская Федерация, МПК7A 61 B 17/00, A61М

G01N 33/487. Универсальная жидкость-маркер для определения выделительной

и всасывательной способностислизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса. Заявка № 2016115426 (024295) от 20.04.2016 ; Авторы: И. В. Кошель ; В.

И. Кошель ; С. В. Сирак ; заявители и патентообладатели: Кошель И. В., Кошель

В. И., Сирак С. В., ГБОУ ВПО СтГМУ . - заявл. 25.10.2016 ; опубл. 27.11.2016 ;

Бюл. № 13 – 10 с.

6. Заявка на приоритет. Российская Федерация, МПК7A 61 B 17/00, A61М

G01N 33/487. Адгезивная полимерная растворимая пленка для депонирования

лекарственных веществ на поверхности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса. Заявка № 2016115425 (024294) от 20.04.2016 ; Авторы:

С. В. Сирак ; И. В. Кошель ; В. И. Кошель ; заявители и патентообладатели: Сирак

С. В., Кошель И. В., Кошель В. И., ГБОУ ВПО СтГМУ . - заявл. 25.10.2016 ;

опубл. 27.11.2016 ; Бюл. № 13 – 10 с.

326 7. Заявка на приоритет. Российская Федерация, МПК7A 61 B 17/00, A61М

G01N 33/487. Лечебный эликсир для орошения слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья. Заявка №

2016116233 (025467) от 25.04.2016 ; Авторы: С. В. Сирак ; И. В. Кошель ; В. И.

Кошель ; заявители и патентообладатели: Сирак С. В., Кошель И. В., Кошель В.

И., ГБОУ ВПО СтГМУ . - заявл. 05.11.2016 ; опубл. 10.12.2016 ; Бюл. № 14 – 10

с.

327 ГЛАВА 12. РАЗРАБОТКА НОВЫХ СРЕДСТВ ТЕРАПИИ ДЛЯ ВКЛЮЧЕНИЯ В

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ

ФУНКЦИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА

В соответствии с планом исследования, особый интерес представлял

сравнительный анализ показателей маркеров воспаления и биоценоза при

одонтогенном и риногенном верхнечелюстном синусите, причем сравнение

полученных данных проводилось с учетом причин, вызвавших одонтогенный

гайморит.

Все обследованные пациенты основной группы с диагнозом

«верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии распределены на пять

подгрупп в зависимости от причины, которая вызвала заболевание.

I подгруппа (54 больных) — больные с одонтогенным гайморитом,

причиной которого стали одонтогенные кисты;

II подгруппа (62 больных) — больные одонтогенным гайморитом,

причиной которого стали различные формы периодонтита;

III подгруппа (96 больных) — больные одонтогенным гайморитом,

причиной которого стало инородное тело в гайморовых пазухах

(пломбировочный материал);

IV подгруппа — (39 больных) — больные c одонтогенный гайморитом,

причиной которого стало инородное тело в гайморовых пазухах (корень зуба,

дентальный имплантат);

V подгруппа (47 больных) — больные одонтогенным гайморитом,

причиной которого являлось ороантральное соустье (без инородного тела в

пазухе) гайморовой пазухи.

Для сопоставления исследуемых показателей дополнительно обследовано

60 больных с риногенным верхнечелюстным синуситом (группа сравнения) и 30

пациентов практически здоровых лиц (контрольная группа).

328 12.1.Оценка изменения показателей маркеров воспаления и биоциноза в смывах

из верхнечелюстных пазух у пациентов с диагнозом «верхнечелюстной

гайморит» одонтогенной этиологии

Как показали результаты проведенного исследования, содержание белка и

общая протеолитическая активность (ОПА) в смывах из верхнечелюстных пазух

больных различных групп имеет существенные различия.Основные результаты

определения маркеров воспаленияверхнечелюстных пазух у пациентов с

диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии представлены

в таблицах 12.1 и 12.2.

Таблица 12.1 - Содержание белка и общая протеолитическая активность (ОПА) в

смывах из верхнечелюстных пазух больных различных групп

Исследуемые группы

Кол-во больных,n

Белок, мг/мл

Общая протеолитическая активность (ОПА)

нкат/л нкат/мг белка 10-3 Контрольная

группа 30 4,25±1,09 1,57±0,93 0,55х10-3±0,23 х10-3

Группа сравнения

60 6,67±0,87 р1<0,05

3,24±1,04 р1<0,05

0,43х10-3±0,03 х10-3

р1<0,05 Основная группа, n=298

Подгруппа I 54 11,23±1,36 р1<0,05 р2<0,05

2,55±0,35 р1<0,05 р2<0,05

0,31х10-3±0,13 х10-3

р1<0,05 р2<0,05

Подгруппа II 62 6,97±1,19 р1<0,05 р2>0,05

2,28±0,44 р1<0,05 р2<0,05

0,37х10-3±0,21 х10-3

р1<0,05 р2<0,05

Подгруппа III 96 9,35±1,72 р1<0,05 р2<0,05

2,94±0,89 р1<0,05 р2<0,05

0,32х10-3±0,07 х10-3

р1>0,05 р2<0,05

Подгруппа IV 39 5,09±0,66 р1<0,05 р2<0,05

1,45±0,32 р1<0,05 р2<0,05

0,29х10-3±0,09 х10-3

р1<0,05 р2<0,05

Подгруппа V 47 4,85±0,54 р1<0,05 р2<0,05

1,97±0,38 р1<0,05 р2>0,05

0,34х10-3±0,06 х10-3

р1<0,05 р2>0,05

329 Примечание: р1 – достоверность отличий по отношению к показателям

контрольной группы (практически здоровые лица); р2 -достоверность отличий

по отношению к показателям группы сравнения (риногенный гайморит)

Как видно из таблицы 12.1 концентрация белка в биопсийном материале,

взятом у пациентов основной группы, достоверно выше, чем у пациентов

контрольной группы (р1<0,05) и группы сравнения (р2<0,05), что указывает на

выраженность воспалительного процесса у пациентов с диагнозом

«верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии, обусловленную, видимо,

более агрессивной одонтогенной инфекцией.

Таблица 12.2 - Содержание малонового диальдегида (МДА) в смывах из

верхнечелюстных пазух больных различных групп

Исследуемые группы Кол-во больных,n

Содержание малонового диальдегида (МДА)

ммоль/л мкмоль/мг Контрольная группа 30 0,87±0,23 0,11±0,05 Группа сравнения 60 1,34±1,18

р1<0,05 0,19±0,04 р1<0,01

Основная группа, n=298 I 54 1,74±0,54

р1<0,05 р2<0,05

0,17±0,06

р1<0,05 р2>0,05

II 62 2,07±0,12 р1>0,05 р2<0,05

0,15±0,09

р1<0,05 р2<0,05

III 96 0,74±0,19 р1<0,05 р2<0,05

0,12±0,02

р1<0,05 р2<0,05

IV 39 1,38±0,22 р1<0,05 р2<0,05

0,22±0,04

р1<0,05 р2<0,05

V 47 2,44±0,21 р1<0,05 р2>0,05

0,16±0,01

р1<0,05 р2>0,05

330 Примечание: р1 – достоверность отличий по отношению к показателям группы

сравнения (риногенный гайморит); р2 -достоверность отличий по отношению к

показателям контрольной группы (практически здоровые лица)

О высокой степени выраженности процессов воспаления в

верхнечелюстных пазухах основной группы свидетельствует низкая общая

протеолитическая активность (ОПА), что вызвано поступлением ингибиторов

протеиназ из кровяного русла, как ответная реакция организма на местное

воспаление в синусе. Следует отметить, что у больных III подгруппы

(пломбировочный материал) основной группы содержание белка выше, чем у

больных II, IV и V подгрупп (периодонтит, другиеинородные тела и

ороантральное сообщение, соответственно) и сопоставимы только с данными I

подгруппы (одонтогенные кисты), таблица 12.1. Высокие показатели содержания

белка и малонового диальдегида (МДА) (от 1,38±0,22 до 2,07±0,12 ммоль/л) в I, II,

IV иV подгруппах основной группы (полученные данные достоверны по

отношению к показателям контрольной группы, р1<0,05 игруппы сравнения,

р2>0,05) указывают на выраженность воспалительного процесса, которая,

безусловно, обусловлена участием крайне агрессивной периапикальной флоры.

Интенсивность перекисного окисления липидов, как показателя

выраженности воспаления, по степени убывания отмечена в следующих

подгруппах основной группы: V (2,44±0,21ммоль/л), I (1,74±0,54 ммоль/л), II

(2,07±0,12ммоль/л), IV (1,38±0,22 ммоль/л) и III подгруппа (0,74±0,19ммоль/л),

что на наш взгляд, связано с различным механизмом развития верхнечелюстного

синусита в зависимости от характера самого инородного тела, попавшего в

верхнечелюстную пазуху (полученные данные достоверны по отношению к

показателям контрольной группы, р1<0,05 и не достоверны по отношению к

группе сравнения, р2>0,05). Так, основным провоцирующим фактором для

возникновения верхнечелюстного синусита при проникновении в его просвет

инородного тела, в частности, например, пломбировочного материала являются,

как считают современные авторы, химически активные вещества, входящие в

состав корневых герметиков, обладающие сенсибилизирующими и местно–

331 иммунодепрессирующими свойствами. Агрессивность микрофлоры, здесь играет

второстепенную роль, так как проникновение пломбировочного материала в

верхнечелюстной синус необязательно происходит на фоне одонтогенной

инфекции, особенно при отсутствии выраженных периапикальных очагов

хронического воспаления, в отличие от ОДГ, обусловленных другими причинами

(периодонтит, корень зуба, имплантат, одонтогенные кисты и ороантральное

сообщение), который развивается как следствие распространения одонтогенной

инфекции.

С другой стороны, подтверждением вышеизложенного могут служить и

клинические проявления, вернее, их отсутствие на начальном этапе заболевания

в большинстве случаев при выведении пломбировочного материала или

дентального имплантата в верхнечелюстной синус.

Таким образом, анализ механизмов развития одонтогенного синусита,

вызванного попаданием инородного тела, указывает на то, что поражающее

действие пломбировочного материала на слизистую оболочку пазухи во многом

обусловлено химически активными веществами в его составе, поэтому следует

оценивать не только воспалительный, но и химико-токсический эффекты.

Проникновение корня зуба в верхнечелюстную пазуху также может

способствовать проникновению одонтогенной флоры в синус, однако ранняя

обращаемость данной группы больных за хирургической помощью

предупреждает развитие и распространение в пазухе выраженного

воспалительного процесса. Другим этиологическим фактором,

предупреждающим широкое распространение инфекции с вовлечением всех

отделов верхнечелюстной пазухи, является перфорацияее дна при удалении зуба,

всегда сопровождающая попадание корня в пазуху, поскольку последняя создает

условия для оттока экссудата из синуса, тем самым уменьшает выраженность

местного воспаления. Что же касается клинических случаев, связанных с

проталкиванием дентального имплантата в верхнечелюстной синусе, то

операцию установки дентального имплантата можно считать условно-

стерильной манипуляцией, поскольку операция дентальной имплантации

332 проводится только в тех участках верхней челюсти, где нет признаков

хронического воспаления. Возможно, возникновение гайморита при

проникновении имплантата в пазуху, обусловлено только механической травмой

слизистой оболочки, так как имплантат, являясь биологически инертным

материалом, не должен вызывать местную воспалительную реакцию.

В качестве примера, иллюстрирующего данные умозаключения, приводим

следующую клиническую ситуацию.

Больная Б., 36 лет., амб. карта №2391, поступила с направлением из

частного стоматологического кабинета с предварительным диагнозом

«инородное тело – дентальный имплантат в правом верхнечелюстном синусе».

Со слов сопровождавшего больную врача, винтовой дентальный имплантат

установлен 2 недели назад, рана ушата наглухо. Однако больная вскоре

обратилась с жалобой на расхождение швов, при осмотре выявлены

положительные ротовая и носовая пробы, при рентгенологическом обследовании

обнаружен дентальный имплантат, выведенный в правый верхнечелюстной

синус.

Объективно: лицо симметричное, кожные покровы физиологической

окраски. Открывание рта свободное. Слизистая оболочка полости рта бледно-

розового цвета, влажная, без патологических элементов. Прикус

ортогнатический. В полости рта имеются металлокерамические коронки с опорой

на 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26 зубы; 45, 46 и 47 зубы, на месте 36 и 35зубов –

дентальные имплантаты с несъемными ортопедическими конструкциями

(металлокерамические протезы). На верхней челюсти имеется

металлокерамическаяконструкция с опорой на дентальный имплантат,

замещающий17 зуб. Периимплантационная десна в зоне дентальных

имплантатов, замещающих 17, 36 и 35 зубы гиперемирована, отечна, кровоточит

при зондировании. Наблюдается рецессия периимплантационных мягких тканей,

глубиной 2-3 мм и оголение пришеечной части вышеназванных имплантатов.

Подвижностиу имплантатов замещающих 17, 36 и 35 зубынет.

333

В области отсутствующего 16 зуба – перфорационное отверстие, овальной

формы, размером 3х4 мм, с сукровичным отделяемым из ороантрального

сообщения, по краям отверстия – остатки шовного материала. Ротовая и носовая

пробы положительные.

На обзорной ортопантомограмме – винтовой дентальный имплантат в

просвете правого верхнечелюстного синуса (рис. 12.1 - а). На компьютерной

томограмме – гомогенное затемнение, гиперемированная слизистая оболочка в

области дна правой верхнечелюстной пазухи, дентальный имплантат расположен

горизонтально по отношению к дну пазухи и развернут в медио-дистальном

направлении. Верхушка дентального имплантата, замещающего отсутствующий

17 зуб, частично выведена в полость правого верхнечелюстного синуса (рис. 12.1

– б).

Рисунок 12.1 – результаты рентгенологического обследования больной Б. до

лечения

334

Диагноз: верхнечелюстной синусит, инородное тело – дентальный

имплантат в правом верхнечелюстном синусе.

Лечение. В ходе проведенного оперативного вмешательства по авторской

методике (с доступом через переднюю стенку), дентальный имплантат удален

вместе с частью патологически измененной гипертрофированной слизистой

оболочки в области дна верхнечелюстной пазухи. Результаты

микробиологических исследований показали, что обсемененность пазухи

больной Б. патогенными микроорганизмами, такими, как

Staphilococcusepidermidis,Streptococcuspneumoniae и Staphilococcus аureus

составила 103 КОЕ/мл, что сопоставимо с данными контрольной группы.

Вышесказанное подтверждается данными микробного обсеменения и

неспецифического иммунитета остальных обследованных больных (табл. 12.3).

Таблица 12.3 - Активность уреазы и лизоцима в смывах из гайморовых пазух

Исследуемые группы

Кол-во больных,

n

Активность уреазы

Активность лизоцима

мк-кат/л мкат/мг белка

ед/л ед/мг белка

Контрольная группа

30 0,055±0,042

0,016±0,02

48,4±1,04

9,26±0,18

Группа сравнения

60 0,115±0,022 р1<0,05

0,018±0,04 р1>0,05

23,8±9,17 р1<0,05

3,49±0,94 р1<0,05

Основная группа, n=298 Подгруппа I 54 0,285±0,029

р1<0,05 р2<0,05

0,029±0,009 р1<0,05 р2<0,05

55,6±1,22 р1<0,05 р2<0,05

2,18±1,02 р1<0,05 р2>0,05

ПодгруппаII 62 0,118±0,033 р1<0,05 р2>0,05

0,027±0,003 р1<0,05 р2>0,05

61,09±0,92 р1<0,05 р2<0,05

17,44±1,55 р1<0,05 р2<0,05

Подгруппа III 96 0,102±0,021 р1<0,05 р2>0,05

0,018±0,002 р1<0,05 р2>0,05

69,44±4,12 р1<0,05 р2<0,05

12,35±2,76 р1<0,05 р2>0,05

Подгруппа IV 39 0,091±0,046 р1<0,05 р2>0,05

0,012±0,009 р1<0,05 р2<0,05

41,85±2,17 р1<0,05 р2>0,05

15,95±2,09 р1<0,05 р2<0,05

Подгруппа V 47 0,115±0,025 р1<0,05 р2<0,05

0,014±0,011 р1>0,05 р2>0,05

72,88±5,91 р1<0,05 р2>0,05

18,71±3,12 р1<0,05 р2<0,05

335 Примечание: р1 – достоверность отличий по отношению к показателям группы

сравнения (риногенный гайморит); р2 -достоверность отличий по отношению к

показателям контрольной группы (практически здоровые лица)

Анализ результатов исследования биоценоза гайморовых пазуху пациентов

с диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологиипоказал, что

одонтогенные гаймориты, особенно индуцированные проникновением в

гайморову пазуху инородного тела, характеризуются более низким уровнем

воспаления и степени интенсивности перекисного окисления липидов на фоне

резкого повышения степени антимикробной защиты. Установлено, что наиболее

высокие показатели маркеров воспаления характерны для хронического

одонтогенного гайморита без наличия инородных тел в гайморовой пазухе

(периапикальная инфекция от периодонтитных зубов верхней челюсти,

ороантральное сообщение). Отмечена зависимость между выраженностью

воспалительного процесса в гайморовой пазухе и причиной нарушения ее

целостности, что очевидно, обусловлено особенностями патогенеза развития

отдельных форм патологии. Установлению статистически значимой

корреляционной связи между этими величинами посвящен следующий раздел

данного исследования.

12.2. Результаты статистической обработки данных, полученных при

исследовании показателей маркеров воспаления и биоценоза в смывах из

верхнечелюстных пазух у пациентов с диагнозом «верхнечелюстной гайморит»

одонтогенной этиологии

В ходе выбора метода статистического анализа полученных результатов

условиями выбора стало: число сравниваемых совокупностей (2), цель

статистической обработки (нахождение связи между признаками), шкала

измерения показателя (количественная, непараметрический анализ), тип

распределения совокупностей (нормальное распределение).

336

Задача проведенного корреляционного анализа: установить направление

корреляционной связи (положительное, отрицательное) и форму связи

(линейная, нелинейная, функциональная) между варьирующими признаками

(степень воспаления и причина развития одонтогенного верхнечелюстного

синусита), измерить тесноту этой связи и проверить уровень значимости

полученных коэффициентов корреляции. Для оценки корреляционной

зависимости использовались коэффициент линейной корреляции Пирсона

(обычно используется, если обе изучаемые величины распределены нормально).

Таблица 12.4 – Результаты статистической обработки данных, полученных при

исследовании показателей маркеров воспаления и биоценоза в

смывах из верхнечелюстных пазух у пациентов с диагнозом

«верхнечелюстной гайморит» одонтогенной этиологии

Исследуемые группы

Кол-во больных,

n

ОПА МДА Активностьуреазы

Активность лизоцима

нкат/л ммоль/л мк-кат/л ед/л

Контрольная группа

30 1,571±0,933 0,872±0,232 0,055±0,042

48,401±1,042

Группа сравнения

60 3,243±1,045 р1<0,05

1,349±1,186 р1<0,05

0,115±0,022 р1<0,05

23,809±9,171 р1<0,05

Основная группа, n=298 Подгруппа I 54 2,552±0,35

р1<0,05 р2<0,05

1,745±0,54 р1<0,05 р2<0,05

0,285±0,029 р1<0,05 р2<0,05

55,671±1,22 р1<0,05 р2<0,05

ПодгруппаII 62 2,284±0,44 р1<0,05 р2<0,05

2,077±0,12 р1>0,05 р2<0,05

0,118±0,033 р1<0,05 р2>0,05

61,092±0,92 р1<0,05 р2<0,05

Подгруппа III 96 2,942±0,89 р1<0,05 р2<0,05

0,748±0,19 р1<0,05 р2<0,05

0,102±0,021 р1<0,05 р2>0,05

69,441±4,12 р1<0,05 р2<0,05

Подгруппа IV 39 1,459±0,32 р1<0,05 р2<0,05

1,383±0,22 р1<0,05 р2<0,05

0,091±0,046 р1<0,05 р2>0,05

41,854±2,17 р1<0,05 р2>0,05

Подгруппа V 47 1,977±0,38 р1<0,05 р2>0,05

2,441±0,21 р1<0,05 р2>0,05

0,115±0,025 р1<0,05 р2<0,05

72,884±5,91 р1<0,05 р2>0,05

Коэффициент детерминации

r2

1.000

337

χ2-критерий Пирсона

t-критерий Стьюдента

161.924 107.162 98.880 79.062

Примечание:р1 – достоверность отличий по отношению к показателям группы сравнения (риногенный гайморит); р2 -достоверность отличий по отношению к показателям контрольной группы (практически здоровые лица); * - χ2-критерий Пирсона для нормального распределения признаков по сравнению с группой контроля (при р<0,05), если χ2Эмп равно критическому значению или превышает его, расхождения между распределениями статистически достоверны (гипотеза Н1); ** χ2-критерий Пирсона для нормального распределения признаков по сравнению с группой сравнения (при р<0,05), если χ2Эмп равно критическому значению или превышает его, расхождения между распределениями статистически достоверны (гипотеза Н1);

Установлена прямая функциональная (по шкале Чеддока) корреляционная

связь между степенью воспалительного процесса, характеризуемую маркерами

воспаления и биоценоза (ОПА, МДА, активность ураезы и лизоцима) в смывах

из верхнечелюстных пазух и причиной развития верхнечелюстного синусита у

пациентов с диагнозом «верхнечелюстной гайморит» одонтогенной (основная

группа) и риногенной(группа сравнения) этиологии, уровень значимости

полученных коэффициентов корреляции высокий (rср=0.997),зависимость

признаков статистически значима (p<0,05), средняя ошибка аппроксимации

(564.5%) характеризует всю анализируемую регрессионную моделькак

адекватную.

12.3. Разработка состава и технологии приготовления лечебного эликсира для

орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья

Одонтогенный гайморит — часто встречающееся в заболевание, для

терапии которого используются как консервативные, так и оперативные методы,

включая санациюверхнечелюстных пазух ихирургическое закрытие

ороантрального соустья (фистулы).

338

Одной из наиболее важных мер по повышению эффективности

хирургического закрытия ороантральной перфорации является санация

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса перед хирургической операцией

по пластике ороантрального соустья. Нельзя недооценивать важность такой

процедуры, поскольку риск инфицирования слизистой оболочки крайне высок, и

требуется применение таких средств, которые смогут обеспечить высокий

антисептический, анестезирующий и сорбционный эффекты, при этом не будут

раздражать слизистую оболочку синуса, а наоборот, будут стимулировать ее

регенеративный потенциал.

Известно средство для увлажнения, очищения и защиты слизистой

оболочки носа «Аква Марис», который представляет собой изотонический

стерильный раствор воды Адриатического моря с натуральными

микроэлементами. Спрей назальный дозированный «Аквамарис».

Информацию можно получить по электронному адресу в сети «Интернет»:

www.aquamaris.ru, а также из инструкции по использованию, прилагаемой к

спрею. Регистрационное №013831/01. Продавец: JADRAN Galenski Laboratorij.

Показания к использованию:

— острые и хронические воспалительные заболевания полости носа,

придаточных пазух носа и носоглотки;

— аденоидиты;

— послеоперационный период после хирургических вмешательств на

полости носа и верхнечелюстного синуса.

Преимущества: эффективное и безопасное средство для лечения насморка у

детей и взрослых, промывания носа с целью профилактики насморка и синусита.

Недостатки: слабый антибактериальный эффект, неспособность оказывать

противомикробное, противовоспалительное и местное иммуноадьювантное

действие на слизистую оболочку верхнечелюстного синуса.

Известно средство Мирамистин, активное вещество - бензилдиметил [3-

(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат, вспомогательное

339 вещество — вода очищенная. Концентрация раствора для местного применения

— 0,01%

Мирамистин - лекарственный препарат, относящийся к группе катионных

антисептиков, поверхностно-активных веществ (четвертичные аммониевые

соединения) и обладающий противомикробным, противовоспалительным и

местным иммуноадьювантным действием.

Информация доступна в сети «Интернет» по адресу:

http://www.miramistin.ru. Данное лекарственное средство зарегистрировано

приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития России от 13.12.2007 № 4785-Пр/07.

Преимущества: препарат активен в отношении различных патогенных

микроорганизмов, в том числе вирусов, грибков, бактерий и простейших.

Мирамистин обладает широким спектром антимикробного действия, включая

госпитальные штаммы, резистентные к антибиотикам.

Недостатки: низкая способность к абсорбции патологически измененных

бокаловидных клеток и слизи с поверхности слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса, высокая стоимость.

Ближайшим аналогом мирамистина по назначению и способу применения

является хлоргексидин - лекарственный препарат, антисептик, в готовых

лекарственных формах используется в виде биглюконата (Chlorhexidini

bigluconas). Хлоргексидин успешно применяется в качестве кожного антисептика

и дезинфицирующего средства уже более 60 лет.

Хлоргексидина биглюконат является наиболее близким по технической

сущности и поэтому принят в качестве прототипа.Преимущества: высокая

лечебная эффективность, аналогичная мирамистину, низкая стоимость.

Недостатки: низкая способность к абсорбции патологически измененных

бокаловидных клеток и слизи с поверхности слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса, ограничение использования 0,2 и 0,5% раствора

хлоргексидина биглюконата для обработки и промывания полостей, к которым

относится верхнечелюстной синус.

340

Задача, на решение которой направлено разработанное рамках выполнения

диссертационной работы изобретение заключается в расширении арсенала

технических средств в данной области, а также увеличение сорбции с

поверхности слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и повышение ее

регенеративного потенциала.

Поставленная задача решена за счет того, что в состав лечебного эликсира

для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья, содержащего 0,05% раствор хлоргексидина

биглюконата, дополнительно введены «Полисорб МП», 0,5% гиалуроновая

кислота и лидокаина гидрохлорид.

Параметры вводимых в состав лечебного эликсира для орошения слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья

компонентов определяли опытным лабораторным путем. Все введенные в состав

лечебного эликсира для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

при пластике ороантрального соустья компоненты обладают фармакологическим

синергизмом.

Характеристика компонентов заявляемого лечебного эликсира для

орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья.

0,05% раствор хлоргексидина биглюконата обеспечивает высокую

антибактериальную активность заявляемого лечебного эликсира для орошения

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального

соустья. Местное иммуностимулирующее воздействие препарата обеспечивается

посредством активации функции фагоцитарных клеток (фагоцитов и

макрофагов). Молекулы препарата воздействуют на наружную оболочку

микробной клетки, что приводит к её разрушению и гибели. Отсутствие у

препарата эффекта образования хлоргексидин-резистентных микроорганизмов.

«Полисорб МП» - энтеросорбент на основе кремнезема [Полисорб. Регистр

лекарственных средств России (РЛС). Справочник «Видаль», 2007. - стр. 891,

стр. 710., www.polisorb.ru]. Введение «Полисорба МП» в состав разработанной

341 жидкости для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при

пластике ороантрального соустья блокирует агрессивное действие свободных

радикалов, придает исследуемой композиции хорошие сорбционные свойства.За

счет «Полисорба МП», введенного в состав лечебного эликсира для орошения

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального

соустья, обеспечивается ее высокая сорбционная активность.

0,5% гиалуроновая кислота активизирует процессы регенерации, обладает

широким спектром биологической активности, отсутствием антигенности,

высокой биосовместимостью со слизистой оболочкой верхнечелюстного синуса.

Низкомолекулярная гиалуроновая кислота (0,5%) по принципу обратной связи

сигнализирует фибробластам на активацию синтеза собственной гиалуроновой

кислоты, стимулирует рост сосудов мелкокапиллярного калибра, восстанавливая

регенеративный потенциал слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

Кроме этого, гиалуроновая кислота обеспечивает транспорт питательных

веществ и сигнальных молекул к бокаловидным клеткам реснитчатого эпителия

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и выведение продуктов их

жизнедеятельности, как следствие оптимизирует трофические процессы на

клеточном уровне.

Лидокаина гидрохлорид, введенный в состав лечебного эликсира для

орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья, купирует раздражение слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса и обеспечивает ее обезболивание при последующем

проведении хирургических процедур по пластике ороантрального соустья.

Технологический процесс приготовления заявляемого лечебного эликсира

для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья не представляет особых трудностей: лечебный эликсир

получают путем последовательного добавления к 0,05% раствору хлоргексидина

биглюконата следующих компонентов: Полисорб МП, 0,5% гиалуроновая

кислота и лидокаина гидрохлорид.

Жидкость хранится при температуре 3-8 °С. Срок хранения 3 месяца.

342

Разработанное техническое решение, по мнению авторов полностью

удовлетворяет основным критериям оценки патентоспособности, регулируемым

Регламентом Федеральной службы промышленной собственности (ФИПС) –

новизной, изобретательским уровнем и промышленной применимостью.

Технический результат предлагаемого решения достигается сочетанием

высокой антисептической (за счет хлоргексидина биглюконата), сорбционной и

детоксикационной (за счет Полисорба МП), обезболивающей (за счет лидокаина

гидрохлорида), репаративной и трофической (за счет гиалуроновой кислоты)

активности компонентов.

Лечебное действие заявляемого лечебного эликсира для орошения слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья

апробировано в клинике после токсикологических и иммунологических

исследований на животных.

12.4. Показатели эндогенной интоксикации и иммунного ответа организма

при токсикологических испытаниях лечебного эликсира и адгезивной

полимерной растворимой пленки

12.4.1 Исследование активности гуморального иммунитета

экспериментальных животных (белые лабораторные крысы)

Доказано, что при возникновении воспаленияв области слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи при стойком ороантральном соустье

иммуноглобулины А и G имеют способность попадать в слюну из сыворотки

крови через поврежденную слизистую оболочку в результате транссудации

[155,214]. Эпителий, который выстилает слизистую оболочку гайморовой

пазухи, действует как своеобразное пассивное молекулярное сито, способствуя

задержке иммуноглобулинов. В норме этот путь сильно ограничен, поскольку

слизистая пазухи изолирована от слюны полости рта. Таким образом,

значительное повышение уровня иммуноглобулинов в крови, особенно IgA,

343 может быть одним из проявлений развития воспалительного процесса, в том

числе и в тканях верхнечелюстного синуса. Учитывая полученные ранее

полученные данные о реакции антиоксидантной системы на развитие

повреждения в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при развитии

различных типов воспалительной реакции, интенсивность иммунного ответа

является важной характеристикой протекания патологического процесса.

Поэтому для нас являлось важным оценить иммуномодулирующие (или

наоборот, токсические, в зависимости от результатов эксперимента) свойства

разработанного лечебного эликсира, предназначенного для орошения слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья.

При оценке эффекта от проводимой терапии с использованием при

токсикологических испытаниях лечебного эликсира для орошения слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья в

зависимости от иммунологической реактивности организма животного

различали нормергическое, гиперергическое и гипоергическое воспаление. За

основу исследования гуморального иммунитета принимали количество

иммуноглобулинов А, М, G.

По данным таблицы 12.5, у животных с нормергическим типом воспаления

отмечалось постепенное возрастание уровня всех трех классов

иммуноглобулинов, начиная с третьего и заканчивая седьмым. При этом,

активнее всего реагировал IgG – доля которого среди других иммуноглобулинов

является наибольшей, увеличиваясь в 1,4 раза на первые и третьи сутки

эксперимента и 1,5 раза на седьмые сутки исследования.

Таблица 12.5 - Уровень иммуноглобулинов А, М, G в крови животных с

нормергическим типом воспаления (M±m)

Исследуемые показатели

Контроль n=20

1 сутки эксперимента n=20

3 сутки эксперимента n=20

7 сутки эксперимента n=20

IgA г/л 0,749±0,003 0,935±0,008* 0,939±0,004* 0,954±0,005* IgM г/л 0,987±0,004 1,264±0,012* 1,314±0,007* 1,334±0,002* IgG г/л 1,699±0,037 2,409±0,020* 2,459±0,013* 2,486±0,009*

344 Примечание: * – достоверность различий относительно контрольной группы

(*** р<0,05; ** р<0,01; * р<0,001)

Пик увеличения всех трех групп иммуноглобулинов, как видно из рисунка

12.2, приходится на седьмые сутки начала использования лечебного эликсира

(ЛЭ).

Рисунок 12.2 – Изменения уровня иммуноглобулинов А, М, G в крови животных с

нормергическим типом воспаления.По оси абсцисс – уровень иммуноглобулинов

А, М, G в крови в г/л. По оси ординат – срок исследования

Показательным, также, стало увеличение уровня IgA в крови, что может

служить своеобразным маркером воспалительного процесса в тканях

верхнечелюстного синуса. Его уровень возрастал в 1,3 раза через сутки, в 1,4 раза

на третьи сутки и седьмые сутки эксперимента. Уровень ІдМ рос в 1,3 раза через

сутки после начала исследования и третьи сутки эксперимента и в 1,5 раза на

седьмые сутки.

Менее интенсивно менялся прирост иммуноглобулинов при

гипоергическом типе воспалительной реакции. Из таблицы 12.6 видно, что

уровень IgA повысился в 1,2 раза по сравнению с контролем через сутки после

начала эксперимента и на таком же уровне держался до семи суток.

0,5

1

1,5

2

2,5

3

контроль 1 сутки 3 сутки 7 сутки

IgA IgM IgG

345 Таблица 12.6 - Уровень иммуноглобулинов А, М, G в крови животных с

гипоергическим типом воспаления (M±m)

Исследуемые показатели

Контроль n=20

1 сутки эксперимента

n=20

3 сутки эксперимента

n=20

7 сутки эксперимента

n=20 IgA г/л 0,749±0,003 0,899±0,002* 0,926±0,005* 0,938±0,003*

IgM г/л 0,987±0,004 1,125±0,004* 1,126±0,003* 1,212±0,003*

IgG г/л 1,699±0,037 2,162±0,014* 2,189±0,009* 2,428±0,022*

Примечание: * – достоверность различий относительно контрольной группы

(*** р<0,05; ** р<0,01; * р<0,001)

Подобным образом рос уровень IgM – повысился с 1,2 раза через сутки

эксперимента до 1,3 раз на седьмые сутки и IgG (содержание которого возрос в

1,3 раза через сутки, по сравнению с контролем и оставался практически на таком

же уровне до семи суток).

Пик роста уровня иммуноглобулинов (рис. 12.3), как и в предыдущей

группе, приходился на седьмые сутки исследования, наиболее активно при этом

реагировал IgG.Другим образом изменялся уровень иммуноглобулинов в крови

животных с гиперергическим типом воспалительной реакции.

При исследовании крови животных этой группы обнаружено, что

содержание IgA повысилось в 1,2 раза по сравнению с контролем уже к концу

первыхсуток исследования.На третьи сутки эксперимента он вырос в 1,4 раза, а

на седьмые сутки несколько уменьшился в 1,3 раза по сравнению с контролем.

Похожим образом изменялся уровень IgM. На первые сутки эксперимента

уровень IgM вырос в 1,4 раза и практически не менялся до семи суток.

346

Рисунок 12.3 – Изменения уровня иммуноглобулинов А, М, G в крови животных с

гиперергическим типом воспаления. По оси абсцисс – уровень иммуноглобулинов

А, М, G в крови в г/л. По оси ординат – срок исследования

Больше всего менялся уровень IgG – он вырос 1,5 раза в первые сутки

эксперимента, в 1,8 раза на третьи сутки и в 2,1 раза на седьмые сутки

эксперимента (табл. 12.7).

Таблица 12.7 - Уровень иммуноглобулинов А, М, G в крови животных с

гиперергическим типом воспаления (M±m)

Исследуемые показатели

Контроль n=20

1 сутки эксперимента

n=20

3 сутки эксперимента

n=20

7 сутки эксперимента

n=20 IgA г/л 0,749±0,003 1,077±0,008* 1,156±0,005* 1,144±0,003*

IgM г/л 0,987±0,004 1,396±0,006* 1,473±0,006* 1,365±0,008*

IgG г/л 1,699±0,037 2,533±0,013 3,117±0,007* 3,239±0,011*

Примечание: * – достоверность различий относительно контрольной группы

(*** р<0,05; ** р<0,01; * р<0,001)

Как видно из рис. 12.4, пиком роста уровня иммуноглобулинов М и А в

исследуемой группе животных была 3 сутки исследования, тогда как на 7 сутки

0,5

1

1,5

2

2,5

3

контроль 1 сутки 3 сутки 7 сутки

IgA IgM IgG

347 их содержание несколько снизился. Пиком роста уровня IgG была 7 сутки

исследования.

Рисунок 12.4 – Изменения уровня иммуноглобулинов А, М, G в крови животных с

гиперергическим типом воспаления. По оси абсцисс – уровень иммуноглобулинов

А, М, G в крови в г/л. По оси ординат – срок исследования

Таким образом, у животных основной и контрольной группы,

сенсибилизированных стафилококковым аллергеном (лабораторный штамм

G1908) отмечаетсяодинаковое увеличение уровня всех трех групп

иммуноглобулинов, которое различается лишь по количеству и времени, в

зависимости от реактивности организма животных.

В группе животных с нормергическим типом воспаления наблюдалось

равномерное повышение всех групп иммуноглобулинов с пиком на седьмые

сутки эксперимента. Подобная картина, только меньшей интенсивности

отмечена и в группе с гипоергическим типом воспаления.

У группы животных с гиперергическим типом воспалительной реакции

отмечалось более значительное повышение уровня иммуноглобулинов с пиком

на третьи сутки для иммуноглобулинов А и М и седьмые сутки для IgG .

Из приведенных данных, можно сделать выводы, что развитие эндогенной

интоксикации после введения стафилококкового аллергена на фоне проводимой

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

контроль 1 сутки 3 сутки 7 сутки

IgA IgM IgG

348 терапии сопровождается нарастанием в крови признаков повреждения клеток, о

чем свидетельствует увеличение уровня иммуноглобулинов А, М, G.

Прогрессивное нарастание количества иммуноглобулинов происходит при всех

типах воспалительной реакции, и больше всего при гиперергическим типе.

Максимальные изменения в крови экспериментальных животных отмечались,

преимущественно, на 7 сутки эксперимента.

12.4.2. Исследование содержания циркулирующих иммунных комплексов

Известно, что наличие и количество циркулирующих иммунных

комплексов (ЦИК) в крови характеризует иммунный ответ организма на

раздражение, в частности показывает активность и производительность работы

иммуноглобулинов. Нейтрализация антигенов иммуноглобулинами – это

физиологический процесс, что, собственно, и сопровождается образованием

ЦИК. Однако при определенных условиях ЦИК способны накапливаться в

сосудах, фиксироваться там и снова вызвать воспалительную реакцию.

Поэтому представлялось целесообразным изучение уровня ЦИК в крови

всех опытных групп животных.

Как видно из таблицы 12.8, у животных с нормергическим типом

воспаления постепенно, начиная с первых суток эксперимента, увеличивается

уровень ЦИК, достигая своего максимума на седьмые сутки исследования. Так,

данный показатель увеличился почти вдвое через сутки эксперимента, на третьи

сутки – в 2,7 раза и в 2,9 раза на седьмые сутки исследования.

В животных с гипоергическим типом воспаления через сутки эксперимента

уровень ЦИК тоже вырос, но в меньшей степени – лишь в 1,7 раза, продолжал

увеличиваться на третьи сутки – в 1,8 раза и стремительно повышался на седьмые

сутки эксперимента – в 3,1 раза.

Несколько иные изменения наблюдались у животных с гиперергическим

воспалением. На первые сутки эксперимента уровень ЦИК увеличился в 1,8 раза

по сравнению с контролем. На третьи сутки исследования он продолжает

349 увеличиваться и рос 2,2 раза, а на седьмые сутки уменьшился по сравнению с

третьими сутками, но остался достоверно выше относительно контроля (в 1,5

раза).

Таблица 12.8- Изменения уровня ЦИК (ум.ед.) в крови животных с разными

типами воспаления (M±m)

Тип воспаления Контроль n=20

1 сутки эксперимент

а n=20

3 сутки эксперимент

а n=20

7 сутки эксперимент

а n=20

Нормергический 70,4±0,55

4

137,8±3,685* 199,1±3,570* 201,7±3,167*

Гипоергический 70,4±0,55

4

127,3±1,929* 138,8±2,514* 200,6±1,209*

Гиперергически

й

70,4±0,55

4

136,8±0,904* 145,5±1,384* 114,4±1,097*

Примечание: * – достоверность различий относительно контрольной группы

(*** р<0,05; ** р<0,01; * р<0,001)

Такой высокий прирост циркулирующих иммунных комплексов на фоне

одновременного повышения содержания иммуноглобулинов свидетельствует об

иммуномодулирующем действии используемого средства терапии (ЛЭ) по

отношению к тканям верхнечелюстного синуса во время воспалительного

процесса, вызванного сенсибилизацией стафилококковым аллергеном.

12.4.3. Исследование содержания среднемолекулярных пептидов

Среднемолекулярные пептиды (СМП) – это своеобразные маркеры

эндогенной интоксикации.Исследованиями последних лет доказано, что,

появляясь в ранние сроки заболевания, они могут помочь диагностировать

хроническую интоксикацию еще на доклиническом этапе, а также могут

использоваться для контроля за эффективностью лечения [344].

350

Мы изучали содержание среднемолекулярных пептидов СМП254 и СМП280

в крови лабораторных животных.Из данных таблицы 12.9 видно, что у животных

с нормергическим типом воспалительной реакции, начиная с первых суток

эксперимента происходит постепенный рост концентрации СМП254 и СМП280.

Так, на первый час эксперимента их содержание увеличилось, соответственно, на

13% и 7% относительно контроля, на третьи сутки эксперимента – на 40% , а на

седьмые сутки – на 52% и 51%. Наибольший прирост содержания данных

показателей наблюдается на седьмые сутки исследования.

Таблица 12.9- Изменения количества среднемолекулярных пептидов СМП254 и

СМП280 в крови животных с нормергическим типом воспаления

(M±m)

Исследуемые показатели

Контроль n=20

1 сутки эксперимента

n=20

3 сутки эксперимента

n=20

7 сутки эксперимента

n=20 СМП 254 0,050±0,001 0,056±0,001* 0,071±0,002* 0,076±0,001*

СМП280 0,052±0,001 0,056±0,001** 0,074±0,001* 0,078±0,001*

Примечание: * – достоверность различий относительно контрольной группы

(*** р<0,05; ** р<0,01; * р<0,001)

Несколько отличалась реакция животных с гипоергическим типом

воспаления (табл. 12.10). На первые сутки эксперимента изменения практически

отсутствовали (содержание СМП254 увеличилось на 6%, а СМП280 – на 3%).

Таблица 12.10 - Изменения количества среднемолекулярных пептидов СМП254

и СМП280 в крови животных с гипоергическим типом

воспаления (M±m)

Исследуемые показатели

Контроль n=20

1 сутки эксперимента

n=20

3 сутки эксперимента

n=20

7 сутки эксперимента

n=20 СМП254 0,050±0,001 0,054±0,001* 0,065±0,001* 0,083±0,001*

СМП280 0,052±0,001 0,053±0,001** 0,066±0,001* 0,086±0,001*

Примечание: * – достоверность различий относительно контрольной группы

(*** р<0,05; ** р<0,01; * р<0,001)

351

На третьи сутки эксперимента содержание данных показателей начало

расти – на 32% (СМП254) и 27% (СМП280) и активно росло на седьмые сутки

эксперимента – на 65% в обоих случаях.

У животных с гиперергическим типом воспаления (табл. 12.11) активное

увеличение обоих показателей отмечалось уже с первых суток эксперимента.

Содержание СМП254 выросло на 35% по сравнению с контролем, а СМП280 – на

32%. Пик прироста наблюдался на третьи сутки – на 54% и 45%, а на седьмые

сутки концентрация СМП несколько уменьшилась, но все еще оставалась

достаточно высокой – на 42% и 38% выше, чем в контрольной группе.

Таблица 12.11 - Изменения количества среднемолекулярных пептидов СМП254 и

СМП280 в крови животных с гиперергическим типом воспаления

(M±m)

Исследуемые показатели

Контроль n=20

1 сутки эксперимента

n=20

3 сутки эксперимента

n=20

7 сутки эксперимента

n=20 СМП254 0,050±0,001 0,067±0,001* 0,075±0,001* 0,072±0,001*

СМП280 0,052±0,001 0,068±0,001* 0,076±0,001* 0,073±0,001*

Примечание: * – достоверность различий относительно контрольной группы

(*** р<0,05; ** р<0,01; * р<0,001)

Таким образом, на первые и на третьи сутки эксперимента наибольший

прирост концентрации СМП наблюдался у животных с гиперергическим типом

воспаления, тогда как у животных с нормо - и гипоергическим воспалением – на

7 сутки. Кроме того, у животных с гиперергическим типом воспалительного

процесса пиком увеличения можно считать 3 сутки исследования,

снормергическим – 7 сутки, а с гипоергическим – на 3 сутки данные показатели

только начинают нарастать, увеличиваясь до 7 суток.

Во всех трех группах животных концентрация СМП на последний срок

эксперимента оставалась достаточно высокой, возвращение ее к исходному

уровню не отмечалось, что свидетельствует о нарастании признаков

интоксикации. Наименее активный ход этого процесса отмечался в группе

352 животных с нормергическим воспалением, а самый активный – у животных с

гиперергическим.

Полученные данные указывают что, несмотря на значительное повышение

уровня иммуноглобулинов в крови всех групп животных, мы не можем говорить

о полноценном иммунном ответе на повреждение, поскольку параллельное

фоновое повышение уровней ЦИК и СМП доказывают наличие признаков

эндогенной интоксикации. Наиболее активно эти процессы развивались у

исследуемых животных с гиперергическим воспалением, менее активно – с

гипоергическим, где, в частности, на седьмые сутки наблюдалась достаточно

высокая концентрация, как ЦИК, так и СМП. Стоит отметить, что указанные

процессы начали развиваться только с третьих суток исследования. Другими

словами, активные лечебные свойства ЛЭ недостаточны для полноценного

излечения и требуют подключения более мощных средств терапии, оставаясь

относительно эффективным средством лечения только до 3-х суток воспаления.

Животные с нормергическим воспалением занимали промежуточное звено

между этими двумя группами в начальные сроки эксперимента. На седьмые

сутки исследования интенсивность процессов интоксикации в данной группе

была самой низкой.

На основе проведенных исследований, можно сформулировать следующие

промежуточные выводы:

Развитие воспалительного процесса в области введения стафилококковым

аллергена в сочетании с общей интоксикацией сопровождается повышением

активности гуморального иммунитета, а именно ростом уровня

иммуноглобулинов А, М и G в крови животных, которые отличались в

зависимости от типа воспалительной реакции. У животных с нормергическим

воспалением пиком роста всех трех групп иммуноглобулинов была седьмые

сутки эксперимента у животных с гипоергическим воспалением – тоже седьмой,

однако у них наблюдались менее интенсивные изменения. У животных с

гиперергическим типом воспаления пиком роста иммуноглобулинов А и М стали

353 третьи сутки эксперимента, а IgG – седьмые, что может свидетельствовать о

склонности к хронизации процесса во всех трех группах опытных животных.

Несмотря на повышение уровня иммуноглобулинов, в крови животных

также повышалось содержание среднемолекулярных пептидов и

циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует о развитии

эндогенной интоксикации. Указанные изменения наблюдались у животных со

всеми типами воспалительной реакции, однако тип воспаления существенно

влиял на сроки появления максимальных изменений в крови животных. В группе

животных с гиперергическим типом воспаления пик роста всех этих показателей

приходится на третьи сутки исследования, в то время как у животных с

гипоергическим воспалением – продолжает нарастать еще и на седьмые сутки.

12.4.4. Исследование токсических свойств разработанных средств терапии

(ЛЭ и АПРП)

Известная модель каолинового отека дает возможность четко

отдифференцировать искомый противовоспалительный эффект от действия

неспецифичного раздражителя. Установлено, что в контрольной серии

эксперимента максимальный отек лапки крысы приходится на конец первых

суток (табл. 12.12), такая же тенденция сохраняется в третьей и четвертой

группах (табл. 12.13, 12.14) и в группах, где использовались новые средства

терапии (табл. 12.14, 12.15). Применение ЛЭ и АПРП купирует воспаление, их

наибольший эффект наблюдается уже через 5 часов после введения каолина.

Таблица 12.12 –Результаты определения степени отека лапки крысы (в мл) при

введении каолина под суплантарный апоневроз в контрольной

группе

№ опыта

Исходн. Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 8 1 1,55 1,80 1,90 2,25 2,30 2,55 2,30 2 1,50 1,80 2,00 2,15 2,20 2,40 2,15

354

3 1,25 1,60 1,60 1,60 1,55 2,40 2,40 4 1,25 1,55 1,60 1,70 2,40 2,45 2,60 5 1,30 1,45 1,50 1,60 1,75 1,85 1,95 6 1,30 1,40 1,50 1,60 1,75 1,95 2,60 7 1,20 1,50 1,55 1,75 1,70 1,90 2,55 8 1,35 1,70 1,75 1,90 1,95 2,40 2,75 9 1,15 1,50 1,50 1,55 1,70 1,75 2,40 10 1,20 1,45 1,50 1,65 1,85 1,95 2,65 Mm 1,310,04 1,580,0

4 1,660,06 1,780,07 1,970,10 2,120,08 2,330,18

* достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Таблица 12.12 - Результаты определения степени отека лапки крысы (в мл) при

введении каолина под суплантарный апоневроз с 10%

метилурациловой мазью

№ опыта

Исход Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 8 1 1,45 1,80 1,70 2,10 2,35 2,15 1,75 2 1,40 1,90 1,95 2,10 2,00 2,35 1,75 3 1,60 1,80 2,15 1,95 2,35 2,35 2,05 4 1,70 2,00 2,00 2,15 2,10 2,20 2,00 5 1,60 1,85 1,85 2,20 2,40 2,30 2,10 6 1,50 1,80 2,05 2,30 2,20 2,50 2,15 7 1,45 1,75 1,75 1,90 1,95 2,35 1,75 8 1,50 1,85 1,95 2,05 2,10 2,15 1,80 9 1,55 1,90 2,00 2,10 2,25 2,30 2,10 10 1,60 1,85 1,85 2,00 2,00 2,15 1,95 Mm 1,540,

03 1,850,03 1,930,05 2,090,04 2,170,05 2,280,02 1,940,04

* достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Таблица 12.13 - Результаты определения степени отека лапки (в мл) при введении

каолина под суплантарный апоневроз с 1% раствором

димексида

№ опыта

Исход Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 8 1 1,50 1,60 1,65 1,85 2,10 1,90 1,85 2 1,50 1,70 1,70 2,10 2,45 1,80 1,80

355

3 1,60 1,80 2,00 2,35 2,40 2,30 1,80 4 1,55 1,75 1,95 2,00 2,40 2,25 2,05 5 1,70 1,75 2,00 2,40 2,50 2,20 2,10 6 1,50 1,80 1,80 1,90 2,30 2,20 1,90 7 1,45 1,60 1,65 1,75 2,00 1,80 1,65 8 1,50 1,75 1,70 1,95 2,25 1,90 1,80 9 1,60 1,70 1,75 2,15 2,20 2,00 1,75 10 1,65 1,80 1,90 2,10 2,30 1,95 1,90 Mm 1,560,03 1,730,02 1,810,04 2,060,07 2,290,05 2,030,05 1,860,0

5 * достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Таблица 12.14 - Результаты определения степени отека лапки крысы (в мл) при

введении каолина под суплантарный апоневроз с ЛЭ

№ опыта

Исход Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 8 1 1,60 1,85 2,00 2,30 2,35 2,15 2,01 2 1,65 1,85 2,05 2,30 2,15 2,25 1,95 3 1,55 1,55 1,80 2,15 2,30 2,20 1,85 4 1,55 1,80 1,85 2,05 2,35 2,15 1,80 5 1,70 1,70 1,85 2,00 2,05 2,15 1,94 6 1,70 2,00 2,05 2,20 2,30 2,50 2,05 7 1,45 1,60 1,65 1,70 1,90 1,90 1,70 8 1,50 1,55 1,80 1,85 1,80 1,85 1,65 9 1,55 1,55 1,70 1,85 1,80 2,05 1,75 10 1,60 1,70 1,75 1,95 2,00 2,10 1,80 Mm 1,590,

03 1,710,051

1,850,048

2,040,06 2,100,06 2,130,07 1,890,06

* достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Таблица 12.15 - Результаты определения степени отека лапки крысы (в мл) при

введении каолина под суплантарный апоневроз с АПРП

№ опыта

Исход Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 8 1 1,44 1,85 1,73 2,15 2,34 2,25 1,85 2 1,40 1,90 1,95 2,10 2,00 2,35 1,75 3 1,65 1,80 2,15 1,95 2,35 2,35 2,05 4 1,75 2,10 2,15 2,05 2,10 2,20 2,05 5 1,65 1,80 1,85 2,20 2,40 2,30 2,10

356

6 1,55 1,85 2,05 2,30 2,20 2,50 2,25 7 1,40 1,70 1,75 1,95 1,95 2,35 1,75 8 1,50 1,85 1,95 2,05 2,10 2,15 1,80 9 1,55 1,95 2,00 2,10 2,25 2,30 2,15 10 1,65 1,85 1,85 2,00 2,05 2,15 1,95 Mm 1,550,

03 1,880,03 1,950,05 2,090,04 2,200,05 2,250,02 1,950,04

* достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Характеристику противовоспалительной активности исследуемых веществ

производили по результатам определения степени отека лапки. Установлено, что

при использовании 1% раствора димексида, по сравнению с контрольными

опытами, отек лапки снижается (табл. 12.16 и 12.17). В первые два часа после

введениякаолина выявлено торможение воспалительного процесса под влиянием

димексида, однако отечность лапки к пятому часу нарастала с большей

интенсивностью, чем у животных контрольной группы. Через сутки после начала

опыта, отмечалосьуверенное торможение воспалительной реакции (табл. 12.18).

Таблица 12.16 - Результаты определения степени отека лапки (в % к исходным

показателям) при введении каолина под суплантарный

апоневроз в контрольной группе

№ опыта

Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 1 16 25 45 51 67 48 2 20 33 43 47 60 43 3 28 28 28 24 92 36 4 24 12 36 12 96 28 5 12 15 23 15 42 19 6 8 15 23 12 50 23 7 25 29 49 42 58 29 8 26 30 41 37 63 30 9 30 30 35 22 52 22

10 21 17 33 13 46 38 Mm 21,02,2 23,42,1 35,82,0 27,53,9 62,65,4 31,62,9

* достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

357 Таблица 12.17 - Влияние 1% раствора димексида на динамику нарастания отека

лапки (в % к исходным показателям) при введении каолина под

суплантарный апоневроз

№ опыта

Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 1 7 10 23 40 27 23 2 13 13 41 63 20 20 3 13 25 47 50 44 13 4 13 26 29 55 45 32 5 3 18 41 47 29 24 6 20 20 27 53 47 27 7 10 14 21 38 24 14 8 17 13 30 50 27 20 9 6 9 34 38 25 9

10 9 15 27 39 18 15 Mm 11,11,4* 16,31,7* 32,02,6 47,32,5* 30,62,9* 19,72,3*

* достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Таблица 12.18 - Влияние 10% метилурациловой мази на динамику нарастания

отека лапки (в % к исходным показателям) при введении

каолина под суплантарный апоневроз

№ опыта

Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 1 16 25 44 47 34 25 2 12 24 39 30 36 36 3 0 16 39 48 42 19 4 16 19 32 52 39 16 5 0 9 18 21 26 18 6 18 21 29 35 47 20 7 10 14 17 31 31 17 8 3 20 23 20 23 10 9 0 10 19 16 32 13

10 6 19 22 25 31 13 Mm 8,11,8* 16,71,6* 28,22,5* 32,53,6 34,12,4* 18,72,6*

* достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

358 Таблица 12.19 - Влияние ЛЭ на динамику нарастания отека лапки (в % к

исходным показателям) при введении каолина под

суплантарный апоневроз

№ опыта

Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 1 24 17 45 62 48 21 2 36 40 50 43 68 25 3 13 34 22 47 47 28 4 18 18 27 24 29 18 5 18 16 38 50 44 31 6 20 37 53 47 67 43 7 21 21 31 34 62 21 8 23 30 37 40 43 20 9 23 29 36 45 48 35

10 16 16 25 25 34 22 Mm 19,22,3 25,82,4 36,43,1 41,73,8* 49,03,4* 26,42,3

* достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Таблица 12.20 - Влияние АПРП на динамику нарастания отека лапки (в % к

исходным показателям) при введении каолина под

суплантарный апоневроз

№ опыта

Время, ч 1 2 3 5 24 48

1 2 3 4 5 6 7 1 28 18 48 62 46 21 2 36 40 55 45 65 28 3 16 36 22 48 47 28 4 18 18 27 25 29 20 5 18 16 38 55 45 32 6 20 37 53 47 68 45 7 21 21 31 34 65 21 8 23 30 37 40 45 20 9 23 29 36 50 46 35

10 16 16 25 25 34 22

359

Mm 18,22,4 24,82,3 35,44,2 42,83,8* 48,65,3* 24,82,8 * достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Установлено, что использование 10% метилурациловой мази (табл. 12.18)

влияет на воспаление при каолиновом отеке. Исследуемая мазь тормозит

воспалительную реакцию весь период эксперимента. Однако спустя 5 часов не

установлено статистически значимой противовоспалительной активности у мази,

но не наблюдается и увеличения воспалительной реакции за данный промежуток

времени, которое было нами установлено после применения аппликаций 1% р-

ром димексида. Исследование действия ЛЭ и АПРП на воспаление показало, что

препараты активно влияют на интенсивность воспалительной реакции при

введении каолина, способствуя уменьшениюразмера очага воспаления через 14

часов, в среднем, на 27,8% (табл. 12.21).

Таблица 12.21–Нарастание объема отека лапки (в % к исходным показателям)

при введении каолина под суплантарный апоневроз

Условия опыта Время, ч 1 2 3 5 24 48

Контрольная группа -1,6 +2,3 +0,5 +13,1* -12,8* -6,3 10% метилурациловая мазь -9,8* -8,2* -2,9 +8,9* -31,3* -11,7*

1% раствор димексида -13,2* -7,1* -6,9* +6,2* -27,4* -12,1* Исследуемые вещества -10,1* -5,2* -4,3 +5,7* -26,9* -12,8*

«+» – усиление воспалительной реакции, «-» – угнетение воспалительной

реакции, * достоверные сдвиги по сравнению с группой контроля (р<0,05)

Таким образом, применение ЛЭ и АПРП по-разному влияет на

интенсивность и скорость развития острой воспалительной реакции, что, по

нашему мнению, может быть обусловлено раздражающими свойствами их

компонентов (особенно в началеэксперимента). Однако, как показали результаты

проведенного исследования, ЛЭ и АПРП не уступают по интенсивности

противовоспалительного действия 1% раствору димексида, а в некоторых сериях

эксперимента (48 часов) превосходят 10% метилурациловую мазь на 24,2%.

Обнаруженный эффект дает возможность обеспечить блокирование увеличения

объема отекающих тканей уже через 5 ч после введения каолина.

360

12.5. Эффективность практического использования разработанного

лечебного эликсира для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

при пластике ороантрального соустья

К клинических условиях осложнений, аллергических реакций и побочных

явлений при использовании разработанного лечебного эликсира для орошения

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального

соустья выявлено не выявлено. Лечебный эликсир для орошения слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья

вводится в верхнечелюстной синус при помощи шприца через ороантральное

соустье перед его пластикой, обеспечивает длительное депонирование

используемых препаратов лечебного свойства на поверхности слизистой

оболочки носа или верхнечелюстного синуса, сокращает сроки ее эпителизации.

Эффективность практического использования разработанного лечебного

эликсира для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при

пластике ороантрального соустья подтверждено конкретными клиническими

примерами.Пример практического применения лечебного эликсира и для

орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья.

Пример №1. Пациент Д., 49 лет, обратился в стоматологическую

поликлинику по поводу удаления разрушенного кариесом первого моляра

верхней челюсти справа. Через 2 недели после удаления зуба отмечает

проникновение жидкостей и пищи в нос, чувство тяжести, распирания и боли в

области верхнечелюстного синуса справа.

Диагноз: Ороантральное соустье в области правого верхнечелюстного

синуса. План лечения: хирургическое вмешательство по пластике

ороантрального соустья местными тканями.

Ход операции: туберальная, подглазничная, нёбная и инфильтрационная

анестезия. Введение за 20 минут перед операцией разработанного лечебного

361 эликсира для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при

пластике ороантрального соустья при помощи шприца через перфорационное

отверстие в синус. Избыток введенного в синус лечебного эликсира

самостоятельно вытек через ороантральное соустье. Разрез по вершине беззубого

альвеолярного отростка с отслоением слизисто-надкостничного лоскута в

области передней стенки верхнечелюстной пазухи. Формирование полного

слизисто-надкостничного лоскута, основанием обращенного к передней стенке

пазухи. Ороантральное соустье заполнено смесью остеопластического препарата

с аутокостью, полученной при помощи костного скребка с передней стенки

синуса. Дефект закрыт мембраной Коллост. Слизисто-надкостничный лоскут

мобилизован поверх мембраны, рана ушита одиночными узловыми швами. В

момент наложения швов появилась ноющая боль в верхней челюсти, которая

стала постепенно нарастать и приняла разлитой характер. Проведено повторное

орошение операционного поля разработанным лечебным эликсиром. После

орошения уровень боли со слов больного, составляет не более 10% от

первоначального. На следующий день после операции боль и гнойные выделения

из носа отсутствовали.

Пример №2. Пациентка М., 42 года. Жалобы: на ноющую боль в области

левой верхней челюсти через 4 часа после оперативного вмешательства по

удалению первого премоляра верхней челюсти слева.

An.morbi: 4 часа назад под местной анестезией в частном стоматологическом

кабинете было произведено удаление первого премоляра верхней челюсти

слева.Диагноз: острая перфорация левого верхнечелюстного синуса во время

удаления зуба, ороантральное соустье.

Лечение: назначено орошение слизистой оболочки левого верхнечелюстного

синуса через ороантральное соустье разработанным лечебным эликсиром

трехкратно с промежутком в 10 минут. Через 40 минут после орошения болевой

симптом и выделение слизи отсутствует. Больной проведено оперативное

вмешательство по пластике ороантрального соустья. На второй день после

операции жалоб нет, наблюдается ускоренная регенерация мягких тканей в

362 области оперативного вмешательства.Высокая сорбционная, обезболивающая,

антибактериальная и регенеративная способность разработанного лечебного

эликсира для орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при

пластике ороантрального соустья подтверждена в клинике у 23 больных.

Таким образом, разработанныйлечебный эликсир для орошения слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья

стимулирует защитные реакции в месте применения за счет активации

поглотительной и переваривающей функции фагоцитов, потенцирует активность

моноцитарно-макрофагальной системы. Разработанный лечебный эликсир имеет

детоксикационные и антиоксидантные свойства, обладает выраженной

гиперосмолярной активностью, блокирует перифокальное воспаление, позволяет

абсорбировать слизь и гнойный экссудат. Обеспечивает обезболивающий

эффект, не повреждает грануляции и жизнеспособные эпителиальные

бокаловидные клетки слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, не угнетает

краевую эпителизацию ороантрального свища после операции по его

хирургическому устранению (пластике). Не обладает местнораздражающим

действием и аллергизирующими свойствами.

Разработанный лечебный эликсир для орошения слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья состоит из

недорогих отечественных экономически доступных компонентов, прост в

использовании как высокоэффективное средство профилактики и лечения

патологии слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, что имеет

существенное значение для оториноларингологии и медицины в целом.

12.6. Показатели маркеров воспаления и дисбиоза верхнечелюстного

синуса при местном лечении обострения хронического одонтогенного гайморита

разработанным средством

Мы проанализировали результаты местного применения в

интраоперационном периоде разработанного лечебного эликсира для орошения

363 слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального

соустьяпутем определения маркеров воспаления в смывах из гайморовой пазухи

до лечения и спустя 6 дней после лечения. Выбор в качестве объекта

исследования пациентов V подгруппы больных одонтогенным гайморитом,

причиной которого являлось ороантральное соустье (без инородного тела в

пазухе) гайморовой пазухи, обусловлен высокой потребностью в использовании

орошающих антибактериальных средств непосредственно в ходе оперативного

вмешательства по пластике ороантрального соустья.

Всего прооперировано 47 больных этой подгруппы, у 38 из них для

орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья использовали разработанный лечебный эликсир (РЛЭ), у

9 – 0,05% раствор мирамистина (хлоргексидина биглюконат).

В таблице 12.22 представлены результаты определения маркеров

воспаления в смывах из гайморовой пазухи до лечения и спустя 7суток после

лечения. Из этих данных видно, что использование разработанного лечебного

эликсира (РЛЭ) значительно снизило уровень всех маркеров воспаления: ОПА в

1,5 раза, белок в 4,9 раза и МДА в 6,5 раз.

Таблица 12.22 - Влияние 0,05% раствора мирамистина (1) и РЛЭ (2) на уровень

маркеров воспаления в смывах из гайморовых пазух

Показатели мирамистин (1), РЛЭ (2)

до лечения n=47

после лечения, n=47

МДА, ммоль/л 1 1,57±0,22 0,24±0,04 р<0,05; р1>0,05

2 1,57±0,22 0,31±0,03 р<0,05; р1<0,05

ОПА, нкат/л 1 2,44±0,42 1,56±0,16 р<0,05; р1<0,05

2 2,44±0,42 1,44±0,18 р<0,05; р1>0,05

Белок, г/л 1 10,53±1,28 2,11±0,14 р<0,05; р1<0,05

2 10,53±1,28 1,93±0,03 р<0,05; р1<0,05

364 Примечание. р – достоверность отличий по отношению к показателям до

лечения, р1 – достоверность отличий по отношению к показателям, полученным

у больных, у которых использовали 0,05% раствор мирамистина

Как показали полученные данные, применение разработанного лечебного

эликсира по эффективности влияния на исследуемые маркеры воспаления,

включая ОПА, МДА и белоксопоставимо с лечебным эффектом, оказываемым

при использовании 0,05% раствора мирамистина.Данные определения уреазы и

лизоцима представлены в таблице 12.23.

Таблица 12.23 - Влияние 0,05% раствора мирамистина (1) и РЛЭ (2)на активность

уреазы, лизоцима и степень дисбиоза в смывах из гайморовых

пазух

Показатели мирамистин (1), РЛЭ (2)

до лечения n=47

после лечения, n=47

Уреаза, мк-кат/л 1 0,28±0,03 0,05±0,01 р<0,05; р1>0,05

2 0,28±0,03 0,07±0,03 р<0,05; р1>0,05

Лизоцим, ед/л 1 58,9±16,3 125,6±19,4 р<0,05; р1<0,05

2 58,9±16,3 120,7±18,9 р<0,05; р1<0,05

Степень дисбиоза, ед.

1 35,9±5,1 1,82±0,43 р<0,05; р1<0,05

2 35,9±5,1 1,97±0,13 р<0,05; р1<0,05

Примечание. р – достоверность отличий по отношению к показателям до

лечения; р1 – достоверность отличий по отношению к показателям, полученным

у больных, у которых использовали 0,05% раствор мирамистина

Анализ полученных результатов показал, что активность уреазы после

промываний с использованием РЛЭ снижается в 4 раза, а активность лизоцима

увеличивается в 2 раза, что дает снижение степени дисбиоза в 18 раз.

Как показали полученные данные, применение разработанного лечебного

эликсира по эффективности влияния на исследуемую активность уреазы,

365 лизоцима в смывах из гайморовых пазух сопоставимо с лечебным эффектом,

оказываемым при использовании 0,05% раствора мирамистина, а по степени

снижения дисбиоза превышает его показатели.Таким образом, полученные нами

результаты показали высокую противовоспалительную эффективность РЛЭ в

качестве лечебного средства в интраоперационном и послеоперационном

периодах при одонтогенных гайморитах, можно считать целесообразным его

применение для орошения гайморовых пазух при оперативных вмешательствах

на верхнечелюстных пазухах.

12.7. Эффективность использованияадгезивной полимерной растворимой

пленки для депонирования лекарственных препаратов на поверхности слизистой

носа и верхнечелюстного синуса

Характеристика компонентов разработанной в рамках выполнения

диссертационной работы адгезивной полимерной растворимой пленки для

депонирования лекарственных препаратов на поверхности слизистой носа и

верхнечелюстного синуса.Оксипропилметилцеллюлоза - неионогенный эфир

целлюлозы. Используется как основа растворимой пленки, обладает свойствами

по сгущению, связыванию, диспергированию, эмульсированию,

пленкообразованию, суспензии, адсорбции, желатинированию, поверхностной

активности, поддерживанию влаги и защите коллоида.

Пектин обеспечивает высокую адгезию (прилипание) пленки к влажной

слизистой оболочке носа и верхнечелюстного синуса, и гарантирует длительную

фиксацию всех лекарственных компонентов пленки в слизистой, необходимое

для стимуляции процессов регенерации, обезболивания, сорбции и

заживления.«Полисорб МП» обеспечивает сорбционную активность

используемой композиции.Лидокаина гидрохлорид, введенный в состав

адгезивной полимерной растворимой пленки, купирует раздражение слизистой

оболочки и предотвращает кашель и чихание.Технологический процесс

приготовления адгезивной полимерной растворимой пленки для депонирования

366 лекарственных препаратов на поверхности слизистой носа и верхнечелюстного

синуса состоит из 5 стадий, включающих получение полимерной композиции,

растворение лекарственных веществ и полимера, приготовление пленок.Готоввая

пленка хранится при температуре 3-8 °С. Срок хранения 12 месяцев.

При необходимости в состав полимерной композиции на 2 этапе могут быть

дополнительно введены: сосудосуживающие вещества (например,

ксилометазолин), антибактериальные вещества (например, метронидазол),

противовоспалительные вещества (например, преднизолон).

Порядок применения адгезивной полимерной растворимой пленки для

депонирования лекарственных препаратов на поверхности слизистой носа и

верхнечелюстного синуса следующий.Кусочек адгезивной полимерной

растворимой пленки, размером 1,0x0,5 см укладывается на поверхность

слизистой оболочки носа или верхнечелюстного синуса. Пленка прилипает к

слизистой оболочке, обволакивается слизью и растворяется в течение 60-90

минут.Разработанное в рамках выполнения диссертационной работы

техническое решение полностью удовлетворяет двум основным критериям

оценки патентоспособности, регулируемым Регламентом ФИПС – новизной и

промышленной применимостью.

Технический результат предлагаемого решения достигается сочетанием

высокой адгезивной (за счет пектина), сорбционной (за счет Полисорба МП),

обезболивающей (за счет лидокаина гидрохлорида), антибактериальной (за счет

метронидазола), противовоспалительной (за счет преднизолона),

сосудосуживающей (за счет ксилометазолина) активности компонентов.

Эффективность практического использования разработанной адгезивной

полимерной растворимой пленки подтверждено конкретными клиническими

примерами.Пример практического применения адгезивной полимерной

растворимой пленки для депонирования лекарственных препаратов на

поверхности слизистой носа и верхнечелюстного синуса №1.

Больная Б., 27 лет, амб. карта №1542 обратилась с жалобами натяжесть в

области верхней челюсти, боль при жевании, заложенность носа, слизисто-

367 гнойные зловонные выделения из носа. Свою болезньсвязывает с ранее

проведенным эндодонтическим лечением моляра верхней челюсти, которое было

проведено 3 месяца назад. На обзорной рентгенограмме выявлено инородное

тело (предположительно, пломбировочный материал) на фоне пристеночного

разряжения в периапикальном отделе, прилегающем к правому

верхнечелюстному синусу.

Поставлен диагноз: хронический верхнечелюстной синусит, инородное тело

(предположительно, пломбировочный материал). При оперативном

вмешательстве установлено, что проходимость соустья с нижним носовым ходом

нарушена частично, за счет отечности слизистой оболочки. Для снятия отека в

послеоперационном периоде больной назначены аппликации разработанной

адгезивной полимерной растворимой пленки с сосудосуживающим

(ксилометазолин) и противовоспалительным (преднизолон) веществами. Сразу

после начала использования адгезивной полимерной растворимой пленки

больная отметила улучшение носового дыхания, уменьшение интенсивности

болевого синдрома. При дальнейшем наблюдении установлена высокая

эффективность адгезивной полимерной растворимой пленки, больная выписана

с выздоровлением на 3 суток раньше, чем предполагалось до начала лечения за

счет улучшения объективных показателей – снижения отека слизистой оболочки,

уменьшения количества отделяемой слизи и купирования воспаления.

Пример практического применения адгезивной полимерной растворимой

пленки №2.

Больная С., 45 лет, амб. карта №2398. Обратилась с жалобами на постоянную

заложенность носа, боль и гнойные выделения из носа после проведенной

недавно операции ринопластики. Больной дополнительно к общему лечению

(антибиотики) назначены аппликации разработанной адгезивной полимерной

растворимой пленки с сосудосуживающим (ксилометазолин) и

антибактериальными (метронидазол) веществами. В первые сутки после начала

использования адгезивной полимерной растворимой пленки больная отметила

хорошую адгезию пленки к слизистой оболочке, значительное улучшение

368 носового дыхания, уменьшение боли и гнойных выделений.Высокая адгезивная,

сорбционная, обезболивающая, антибактериальная, противовоспалительная,

сосудосуживающая способность разработанной адгезивной полимерной

растворимой пленки подтверждена в клинике у 65 больных. Таким образом,

разработанная адгезивная полимерная растворимая пленка позволяет

значительно повысить эффективность проводимого лечения, позволяя

скорректировать вид и время использования назначаемых лечебных препаратов.

Разработанную адгезивную полимерную растворимую пленку можно

успешно использовать для лечения различных форм ринита, синусита, после

оперативных вмешательств на носовых раковинах и верхнечелюстном синусе в

период реабилитации и как средство поддерживающей терапии.

Разработанная адгезивная полимерная растворимая пленка состоит из

недорогих отечественных экономически доступных компонентов, проста в

использовании как высокоэффективное средство лечения патологий различной

этиологии слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса, что имеет

существенное значение для оториноларингологии и медицины в целом.

Материалы данной главы освещены в следующих статьях:

1. Кошель И.В.Ближайшие и отдаленные результаты применения

микродебрайдера и коблатора у больных хроническим гипертрофическим

ринитом / И.В.Кошель // Российская оториноларингология. - 2007. - №1. - С. 120-

121.

2. Кошель И.В. Воспалительные заболевания придаточных пазух носа

одонтогенного происхождения у лиц младших возрастных

групп/И.В.Кошель//Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2016. –Т.11. –

№3. – С. 444-448.

3. Заявка на приоритет. Российская Федерация, МПК7A 61 B 17/00, A 61

МG01N 33/487. Универсальная жидкость-индикатор для определения скорости

мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса. Заявка № 2016115424 (024293) от 20.04.2016 ; И. В. Кошель ; В. И.

Кошель ; С. В. Сирак ; заявители и патентообладатели Кошель И. В., Кошель В.

369 И., Сирак С. В., ГБОУ ВПО СтГМУ . - заявл. 25.10.2016 ; опубл. 27.11.2016 ; Бюл.

№ 13 – 10 с.

4. Заявка на приоритет. Российская Федерация, МПК7A 61 B 17/00, A61М

G01N 33/487. Универсальная жидкость-маркер для определения выделительной

и всасывательной способностислизистой оболочки носа и верхнечелюстного

синуса. Заявка № 2016115426 (024295) от 20.04.2016 ; Авторы: И. В. Кошель ; В.

И. Кошель ; С. В. Сирак ; заявители и патентообладатели: Кошель И. В., Кошель

В. И., Сирак С. В., ГБОУ ВПО СтГМУ . - заявл. 25.10.2016 ; опубл. 27.11.2016 ;

Бюл. № 13 – 10 с.

5. Заявка на приоритет. Российская Федерация, МПК7A 61 B 17/00, A61М

G01N 33/487. Адгезивная полимерная растворимая пленка для депонирования

лекарственных веществ на поверхности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса. Заявка № 2016115425 (024294) от 20.04.2016 ; Авторы:

С. В. Сирак ; И. В. Кошель ; В. И. Кошель ; заявители и патентообладатели: Сирак

С. В., Кошель И. В., Кошель В. И., ГБОУ ВПО СтГМУ . - заявл. 25.10.2016 ;

опубл. 27.11.2016 ; Бюл. № 13 – 10 с.

6. Заявка на приоритет. Российская Федерация, МПК7A 61 B 17/00, A61М

G01N 33/487. Лечебный эликсир для орошения слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса при пластике ороантрального соустья. Заявка №

2016116233 (025467) от 25.04.2016 ; Авторы: С. В. Сирак ; И. В. Кошель ; В. И.

Кошель ; заявители и патентообладатели: Сирак С. В., Кошель И. В., Кошель В.

И., ГБОУ ВПО СтГМУ . - заявл. 05.11.2016 ; опубл. 10.12.2016 ; Бюл. № 14 – 10

с.

370

Заключение

Проведенное проспективное клинико-экспериментальное исследование

позволило получить новые знания в области патологической физиологии,

клинической патофизиологии, стоматологии и оторинолагингологии.

Предложенный подход с многопараметрической оценкой функциональных,

диагностических, клинических, лечебных и профилактических критериев

способствовал выявлению новых закономерностей развития, течения, исходов

изученных патологических процессов, установлению причин и условий их

появления, а также обоснованию лечебных подходов к профилактике и лечению.

Выбор в качестве модельных состояний гаймориты одонтогенной

этиологии неслучаен и определяется статистическими выкладками по

особенностям течения, трудностями диагностики и не всегда эффективными и

безопасными методами лечения. Основу выбранной патологии составили

больные с наличием нехарактерных объектов для полости пазухи (инородные

тела, кисты одонтогенного происхождения, а также наличие ороантрального

сообщения). Особняком стоят пациенты с различными формами периодонтитов.

Данные процессы непосредственно не затрагивают пазухи, тем важнее оказались

результаты морфогистохимических исследований слизистой оболочки, указывая

на системный характер изменений в них. Кроме того, анализ полученных

результатов у больных с ороантральными соустьями позволил выделить их и

описать отдельно, что позволяет предполагать наличие новых данных о

механизмах и объективной картине морфологических изменений при данной

патологии.

Оценка морфогистохимических особенностей изменений в гайморовых

пазухах позволяет констатировать там микро- и макроскопические проявления

первичного хронического воспаления со всеми атрибутами патогенеза,

стадийности изменений микроциркуляторного русла и пролиферативной

активности. Наличие объективных данных о присутствии в тканях пазух

371 одновременно процессов альтерации, экссудации, эмиграции лейкоцитов, а

также пролиферации, объясняется наличием чужеродных объектов (кист,

пломбировочного материала, корня зуба, имплантата), изменениями движения

воздушных потоков (ороантральное соустье), либо системными изменения в

организме (периодонтиты). Вместе с тем, даже в рамках однотипных

этиологических факторов имеются отличия морфологических, метаболических и

функциональных изменений в тканях гайморовых пазух. В частности, при

различных формах периодонтитов выявлены аденоматозные разрастания как

результат гиперплазии железистого компонента слизистой, а при наличии

инородных тел в пазухе, а также ороантрального сообщения, основу изменений

составляли пролиферативные реакции с формированием гранулематозной ткани

и, как правило, нарушения сосудистой трофики слизистой оболочки

верхнечелюстного синуса.

Морфогистохимические данные при наличии кист свидетельствуют о

формировании грануляционной ткани после перенесенного острого гайморита с

элементами вторичного хронического воспаления. Длительность течения

патологического процесса подтверждается наличием соединительной ткани,

изменением стенок сосудов с появлением в них признаков склероза. Высокая

интенсивность гистохимической реакции при определении сульфатированных

ГАГ может означать благоприятный исход заболевания при устранении

причины, его вызвавшей (в данном случае, одонтогенной кисты).

При генерализованных формах периодонтитов наряду с яркими

гиперпластическими изменениями покровного эпителия и с очаговым

нарушением стратификации слоев многослойного эпителия, вполне закономерно

имеет место снижение интенсивности реакции на сульфатированные ГАГ и

повышение интенсивности несульфатированных ГАГ. Возможно, повышение

гистохимической активности последних и способствует появлению

гиперпластических процессов в синусах.

372

Анализ биоптатов, полученных у больных в третьей и четвертой группах

(инородные тела) показал, что практически во всех случаях диагностируются

гиперпластические процессы в виде простого, сосудистого или

переходноклеточного (3 группа) полипов, а в четвертой группе –

переходноклеточной папилломы (корень зуба, имплантат). Переход заболевания

из одной стадии в другую может быть представлен следующим образом: простой

полип - переходноклеточный полип - переходноклеточная папиллома –

переходноклеточныйрак. Данная патология часто возникает в ассоциации с

выраженными хроническими воспалительными процессами в синусе и/или на их

фоне и соответственно сопровождается появлением диспластических процессов

в покровном эпителии полипов. Параллельно происходит увеличение

интенсивности гистохимической реакции на несульфатированные ГАГ, что и

доказано в проведенном исследовании.

Появление переходноклеточной папилломы, которую диагностировали в

четвертой группе, скорее всего, следует трактовать как усиление

дисрегенераторных процессов при длительно текущем бессимптомном

хроническом воспалении в синусе.

Установлена сильная положительная линейная корреляционная связь между

интенсивностью воспалительного процесса одонтогенной этиологии, сроками

заболевания и активностью сульфатированных/несульфатированных ГАГ

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Вне зависимости от причины

возникновения одонтогенного гайморита, в слизистой оболочке развиваются

гиперпластические изменения и дисрегенераторные процессы различной степени

тяжести, отличительной особенностью которых является снижение активности

сульфатированных ГАГ и повышение активности несульфатированных ГАГ,

данные процессы усиливаются при длительности заболевания свыше 12 месяцев.

Таким образом, состоятельность слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи в посттравматическом периоде может быть охарактеризована ее

толщиной, присутствием полноценных форм клеточных элементов, желез и их

373 активностью при реализации необходимых функций. Только восстановление

данных показателей до уровня показателей практически здоровых лиц может

обеспечить нормализациюмукоцилиарноготранспорта в гайморовой пазухе. В

свою очередь, полноценное восстановление функций невозможно без

оперативного вмешательства по устранению причины заболевания – кисты,

инородного тела, острой перфорации или стойкого ороантрального соустья.

Микробиологические исследования подтвердили этиологическую

значимость бактериологического фактора в поддержании воспалительного

процесса у пациентов во всех исследованных группах. Вместе с тем, вклад

различных микроорганизмов, как причин описанных изменений слизистой

оболочки синуса, оказался разным. Важно, что основными условиями такой

вариативности структуры возбудителей инфекционного процесса оказались

морфологические сдвиги в структуре слизистой оболочки и иммунологические

характеристики клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

Проведенное исследование подтвердило этиологическую значимость

стрептококков, особенно Streptococcuspneumoniae и Haemophilusinfluenzae в

качестве причинного фактора при любом виде гайморита. Именно эти

микроорганизмы выделялись в клинически значимом титре (105 КОЕ/мл и

больше). Роль стафилококков, по видимому, не столь значима (104 КОЕ/мл и

менее), и может сводиться к роли комменсалов, которые присутствуют на

слизистой и обеспечивают сохранение жизнеспособности стрептококков,

выделяя бета-лактамазы. Важно, что при наличии инородных тел, в том числе

одонтогенные кисты, в пазухах выявлены штаммы грамотрицательных

микроорганизмов (в основном Enterobacteriaceaespp., а также

Haemophilusinfluenzae), Moraxellacatarrhallisи Candidaalbicans, имеющих

существенные проблемы с антибиотикорезистентностью. Именно у пациентов

этих групп выявлены изменения гуморального иммунитета, свидетельствующие

о напряжении защитно-приспособительного характера, и как следствиеселекция

антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов. Наибольшие проблемы с

374 антибиотикорезистентностью к бета-лактамным препаратам выявлены у

штаммов энтеробактерий: Klebsiellapneumoniae, Proteusmirabilis.

Изменения клеточного звена иммунитета выявлены в группах больных с

риногенным гайморитом и при наличии ороантрального соустья. При этом

активация фагоцитарной активности и киллерной способности макрофагов у

таких пациентов сопровождались либоактивацией кислородзависимого

механизма бактерицидности фагоцитову пациентов контрольной группы, либо

его истощением – при наличии ороантрального соустья. Последнее

обстоятельство могло стать причиной высокой степени обсемененности

слизистых у таких пациентов, в том числе, проблемным грамположительным

микроорганизмом Moraxellacatarrhallis.

Слабая высеваемость типичных для гайморита микроорганизмов и ведущая

роль только пневмококков в группах пациентов с обострением хронического

периодонтита и при наличии ороантрального соустья может быть связана с

высокой секреторной активностью у них IgA.

Иммунологические сдвиги в группе больных с ороантральными соустьями

свидетельствуют о системном их характере, преобладании процессов первичного

хронического воспаления с лимфоцитарной инфильтрацией в области

иммиграции, пролиферацией, и быстрым истощением механизмов компенсации

гуморального и клеточного звена иммунитета. У таких пациентов, а также при

наличии инородных тел в пазухах, включая кисты, что сопровождалось

ограничениями иммунных реакций, выделялись антибиотикорезистентные

микроорганизмы, включая дрожжеподобные грибки. Это обстоятельство

существенно ограничивает возможности стартовой терапии

аминопенициллинами и заставляет использовать ресурсы бактериологического

мониторинга. Более того, при наличии инородных тел сразу же должен ставиться

вопрос о хирургическом пособии для достижения благоприятного исхода с

последующим назначением защищенных пенициллинов, либо фторхинолонов с

антипневмококковой активностью, а в некоторых случаях и стационарных

антибиотиков резерва (цефалоспорины IV поколения, карбапенемы). Нельзя

375 сбрасывать со щитов и роль дрожжеподобных грибков, которые

продемонстрировали проблемы с чувствительностью к широко используемому

флуконазолу.

Условиями для формирования структуры выделенных микроорганизмов

явились характер морфологических и иммуногистохимических изменений

слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у обследованных больных с

перфорацией верхнечелюстного синуса во время эндодонтических

стоматологических вмешательств. Выявленные изменения свидетельствуют о

формировании механизмов первичного хронического воспаления.

Обнаруженное обилие инфильтратов из лимфоидных и плазматических клеток, а

также примесь эозинофилов, следует отнести к активизации местных иммунных

процессов. Последнее обстоятельство имеет двойное значение: в одном случае

воспалительный процесс предшествует перфорации верхнечелюстной пазухи во

время эндодонтического вмешательства на зубах верхней челюсти, после чего

разворачивается картина воспаления, не носящего острого характера. Можно

полагать, что воспалительный процесс слизистой оболочки верхнечелюстного

синуса в этом случае предопределен существованием флагогенного фактора в

проекции верхушки зуба. В другом же случае воспаление развивается через более

или менее длительный срок после эндодонтического вмешательства, что можно

объяснить постепенным инфицированием верхнечелюстного синуса с

последующим развитием типичной картины гайморита. Под влиянием постоянно

действующих флагогенов происходит гипертрофия всей слизистой оболочки

пазухи в виде полипов и резкая гиперплазия клеток покровного эпителия, в том

числе и бокаловидных клеток. Таким образом, возникает диффузное поражение

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, значительно увеличивается

секретирующая поверхность эпителия, что выражается в клинике наличием

постоянно отделяемого из пазухи.

Развивается своеобразный «порочный круг патогенеза»: действие

одонтогенного флагогена – развитии процессов первичного хронического

воспаления верхнечелюстного синуса – преобладание пролиферативных

376 процессов с гипертрофией клеток эпителия – повышение значимости условий,

изменяющих иммунологическую реактивность синуса – изменение состава

микрофлоры с увеличением потребности в местных и системных

антибактериальных препаратов – селекция антибиотикорезистентных

микроорганизмов – усугубление системной реакции организма на местный

воспалительный процесс (ответ острой фазы). Изложенное выше обстоятельство

объясняет невозможность самоизлечения развившегося диффузного гайморита и

позволяет теоретически обосновать необходимость удаления при оперативном

вмешательстве не только самого инородного тела, но и измененной слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса.

Вполне логичным в связи с этим, стал клинический блок работы, который

включает описание новых методов и подходов лечения одонтогенных

гайморитов. Все способы защищены патентами: «Способ внутриротового

доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала»,

«Способ эндоскопической гайморотомии», «Способ лечения верхнечелюстного

синусита» и «Способ эндоскопической цистэктомии верхнечелюстной пазухи».

Исследования проведены с соблюдением всех требований доказательной

медицины, в связи с чем достоверность результатов не вызывает сомнений. Более

того, клиническое использование новых подходов предварено серией

экспериментов на животных, которые также подтвердили правильность выбора

новых векторов развития в вопросах лечения одонтогенных гайморитов с учетом

этиологичности и патогенетичности выбранных методов.

При проведении реконструктивных операций возникает вопрос

использования костнозамещающих материалов. Как показали результаты

электронно-микроскопического исследования с графической обработкой и

раздельным изучением микроэлементных спектров используемых

костнопластических материалов, внутренняя структура всех использованных

средств близка по структуре к архитектонике нативной костной ткани человека,

при этом имеет разное количество пор и трабекул, способных обеспечить

адгезию всех пре- и прогениторных клеток, прорастание формирующихся

377 коллагеновых волокон, питающих сосудов и нервов, ответственных за нео- и

ангиогенез, а также имеет нормальное распределение микроэлементного состава

в спектре, свойственное каждой группе препаратов (металлы, органика,

неорганика).

Все апробируемые костнозамещающие препараты оказались

физиологически адекватнымисредствами для полноценного восстановления

костных дефектов стенок верхнечелюстной пазухи. Наиболее

координированным процесс репаративного остеогенеза выглядит в препаратах с

аллогенной костью, что позволяет использовать данный вид костнозамещающих

препаратов при любых по размеру костных дефектах. Препараты на основе β-

трикальцийфосфата (TriCaFor и ТКФ) характеризуются пролонгированной

резорбцией основного вещества своих гранул, что подтверждается результатами

электронно-микроскопического и морфометрического исследования, это

предопределяет их использование только при больших по объему и глубине

костных дефектах.

Иследованные образцы пористого титана имеют наиболее оптимальные

параметры микрорельефа своей поверхности, необходимые для адгезии и

миграции костеобразующих клеток, они биосовместимы с нативной костной

тканью, имеют крайне низкую кинетику резорбции. Вместе с этим, гранулы

высокопрочны и являются полностью пористыми для обеспечения эффективной

неоваскуляризации образующейся de novo костной ткани. Исследуемые образцы

пористого титана являются эффективной альтернативой материалам на основе

фосфатов кальция (TriCaFor и ТКФ) и костного коллагена (аллогенная кость) для

субантральной аугментации кости верхней челюсти при реконструктивно-

пластических операциях на верхнечелюстном синусе и при дентальной

имплантации.

Таким образом, проведенное клинико-экспериментальное проспективное

исследование позволило обосновать к применению новые методы лечения

гайморитов одонтогенной этиологии. Фундаментальная часть проведенной

работы стала основанием для внесения в клиническую практику ее прикладных

378 аспектов. Новые уточненные данные о причинах и условиях местных и

системных изменений в пазухах носа и организме в целом, механизмах

развертывания защитно-приспособительного комплекса, характеризующегося

проявлениями первичного и вторичного хронического воспалительного

процесса, дают основание рекомендовать новые подходы не только к

профилактике, но и к лечению таких гайморитов. Новые подходы могут иметь

место в работе врачей-стоматологов, оториноларингологов, а также врачей-

реабилитологов. Учитывая, что основу лечения большинства одонтогенных

гайморитов составляют хирургические методы, не допускать такие состояния

гораздо проще, чем искать способы своевременных способов их устранения.

Раннее выявление патологических процессов в гайморовой пазухе – вопрос

диспансерного наблюдения таких пациентов, с обязательным прохождением

обследования в первый месяц после стоматологических вмешательств, когда еще

гипертрофические и гранулематозные изменения слизистой обратимы и не

требуют ее удаления. Использование новых методов хирургического пособия с

применением новых остеоинтеграторов позволяют обеспечить благоприятные

исходы одонтогенных гайморитов, при их клинической манифестации.

Разработанные и апробированные лечебный эликсир, жидкость-индикатор и

жидкость-эликсир могут стать хорошим подспорьем в получении

прогнозируемого благоприятного исхода одонтогенных проблем гайморовых

пазух с сохранением структуры и функции слизистой оболочки.

379

ВЫВОДЫ

1. На основании данных, полученных в результате анализа литературных

данных, историй болезни и карт амбулаторных больных, а также собственных

клинических наблюдений установлено, что у 40% больных воспаление

верхнечелюстной пазухи диагностировали после проведенных ранее

стоматологических вмешательств, а у 30% больных - при наличии патологии

одонтогенной этиологии без соответствующего стоматологического лечения.

Среди стоматологических манипуляций, чаще остальных приводящих к

развитию хронического или острого воспаления отмечено: проталкивание в

пазуху пломбировочного материала и/или продуктов распада из корневого

канала за верхушку зуба при эндодонтическом лечении (55%), проталкивание в

пазуху корня удаляемого зуба (35%), после оперативных вмешательств по

увеличению объема костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи с

использованием различных костнозамещающих препаратов (10%).

2. Установлена сильная положительная линейная корреляционная связь

между интенсивностью воспалительного процесса одонтогенной этиологии,

сроками заболевания и активностью сульфатированных/несульфатированных

ГАГ слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, при этом связь между

исследуемыми признаками - прямая, сила связи по шкале Чеддока – высокая

(критическое значение χ2Эмп составляет от 36,394 до 39,872,коэффициент

корреляции (r) находится в диапазоне от 0,744 до 1,416). Вне зависимости от

причины возникновения одонтогенного гайморита, в слизистой оболочке

развиваются гиперпластические изменения и дисрегенераторные процессы

различной степени тяжести, отличительной особенностью которых является

снижение активности сульфатированных ГАГ (до 0,119±0,012 у.е.) и повышение

активности несульфатированных ГАГ (до 0,201±0,011 у.е.), данные процессы

усиливаются при длительности заболевания свыше 12 месяцев.

3. Установлено, что в гайморовых пазухах при хронических одонтогенных

гайморитах вне зависимости от их этиологии имеется сходный видовой состав

380 микроорганизмов. Доказана этиологическая значимость стрептококков,

особенно Streptococcus pneumoniae(более 105 КОЕ/мл) и

Haemophilusinfluenzae(более 105 КОЕ/мл) в качестве причинного фактора при

любом виде гайморита. Появление резистентных к широкому спектру

противомикробных препаратов грамотрицательных штаммови грибков

характерно для случаев наличия инородных тел в пазухах и изменений в звеньях

гуморального иммунитета.

4. Установлено, что начальным звеном в развитии нарушения метаболизма

участка сосудов слизистой оболочки верхнечелюстного синуса больных с

ороантральным сообщением является нарушение процессов оксидоредукции в их

стенках, вызывающее по мере прогрессирования болезни возникновение

гипоксии, изменений метаболизма всей сосудистой стенки и развитие в ней

дистрофических процессов исклероза. Выявленное на различных этапах

заболевания (от 1 суток до 12 месяцев) повреждение сосудов слизистой оболочки

играет важную роль в изменении тканевого дыхания и обмена веществ, определяя

развитие дистрофических процессов и являясь одним из ведущих звеньев в

морфогенезе хронического верхнечелюстного синусита.

5. На основании полученных данных установлено, что воспалительные

изменения в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса предопределены

длительностью существования патологического очага в проекции верхушки зуба.

Воспаление носит острый характер при перфорации дна синуса во время

эндодонтических манипуляций и первичнохронический – при неполноценной

обтурации корневых каналов зубов, корни которых прилегают или выстоят

непосредственно в полость верхнечелюстной пазухи, что вызвано постепенным

инфицированием без развития типичной клинической картины гайморита.

Установленные в ходе исследования факты объясняют невозможность

самоизлечения одонтогенного гайморита, что обуславливает необходимость

удаления при оперативном вмешательстве не только самого инородного тела, но

и измененной слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

6. В эксперименте на животных установлено:

381 - основной особенностью посттравматических процессов в слизистой оболочке

верхнечелюстного синуса при переломе его костных стенок является развитие

альтеративно-экссудативного воспаления и отёка сразу после травмы с

последующим его нарастанием вплоть до седьмых суток. Самые тяжёлые

повреждения в виде преобразования многорядного эпителия в многослойный

плоский, а также с гиперфункцией собственных желёз пазухи, наблюдаются в

зонах, непосредственно прилежащих к линии перелома и на всей латеральной

стенке;

- экспериментально смоделированный очаг одонтогенной инфекции в тканях

пародонта верхней челюсти вызывает гнойные воспалительные процессы в

придаточных пазухах носа с обеих сторон как у интактных, так и у

сенсибилизированных животных, причем у сенсибилизированных животных

патологический процесс в слизистой оболочке приводит к формированию

ложных кистоподобных образований;

- в результате длительного существования ороантрального сообщения

морфологические изменения в тканях синуса приобретают характер

хронического воспаления;

- все апробируемые костнозамещающие препараты являются физиологически

адекватным материалом для полноценного восстановления костных дефектов

стенок верхнечелюстной пазухи. Наиболее координированным процесс

репаративного остеогенеза выглядит в препаратах с аллогенной костью, что

позволяет использовать данный вид костнозамещающих препаратов при любых

по размеру костных дефектах. Препараты на основе β-трикальцийфосфата

(TriCaFor и ТКФ) характеризуются пролонгированной резорбцией основного

вещества своих гранул, что подтверждается результатами электронно-

микроскопического и морфометрического исследования, это предопределяет их

использование только при больших по объему и глубине костных дефектах.

Иследованные образцы пористого титана имеют наиболее оптимальные

параметры микрорельефа своей поверхности, необходимые для адгезии и

миграции костеобразующих клеток, они биосовместимы с нативной костной

382 тканью, имеют крайне низкую кинетику резорбции. Вместе с этим, гранулы

высокопрочны и являются полностью пористыми для обеспечения эффективной

неоваскуляризации образующейся de novo костной ткани. Исследуемые образцы

пористого титана являются эффективной альтернативой материалам на основе

фосфатов кальция (TriCaFor и ТКФ) и костного коллагена (аллогенная кость) для

субантральной аугментации кости верхней челюсти при реконструктивно-

пластических операциях на верхнечелюстном синусе и при дентальной

имплантации.

7. Разработанные новые малоинвазивные методики по удалению инородных

тел из верхнечелюстного синуса позволяют сократить количество

послеоперационных осложнений в виде отека и воспаления, в среднем, на 30%

по сравнению с традиционно используемыми «щадящими» эндоскопическими

методами и на 60% - по сравнению с радикальными оперативными

вмешательствами (операция по Калдвеллу-Люку).

8. Регенерация слизистой оболочки верхнечелюстного синуса,

оперированного с использованием новых разработанных методов, проходит в

короткие сроки (30-60 суток) на фоне незначительного отека тканей собственной

пластинки слизистой оболочки, полнокровия сосудов, наличия воспалительных

и геморрагических инфильтратов. При использовании уже существующих

малоинвазивных эндоскопических методик регенерация слизистой оболочки

гайморовой пазухи замедленна (до 90-120 суток), проходит на фоне утолщения и

плоскоклеточной метаплазии покровного реснитчатого эпителия. При

радикальных операциях патоморфологическими особенностями является

тенденция к некрозу любого по объему оставленного фрагментапокровного

реснитчатого эпителия на фоне выраженного отека тканей собственной

пластинки слизистой оболочки.

9. Разработаны новые методы оценки функционального состояния слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса в до- и послеоперационном периоде,

включающие использование универсальной жидкости-индикатора для

определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и

383 верхнечелюстного синуса и универсальной жидкости-маркера для определения

выделительной и всасывательной способности слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса.

10. Разработаны новые средства терапии, предназначенные к использованию в

комплексе лечебных мероприятий по восстановлению функций слизистой

оболочки верхнечелюстного синуса, включающие: лечебный эликсир для

орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья и адгезивную полимерную растворимую пленку для

депонирования лекарственных веществ на поверхности слизистой оболочки носа

и верхнечелюстного синуса. Доказано, что разработанные ЛЭ и АПРП обладают

низкими токсическими и высокими иммуномодулирующими свойствами,

использование разработанных средств снижает уровень ведущих маркеров

воспаления: ОПА в 1,5 раза, белок в 4,9 раза и МДА в 6,5 раз, по эффективности

влияния на активность уреазы, лизоцима в смывах из гайморовых пазух

сопоставимо с лечебным эффектом, оказываемым при использовании 0,05%

раствора мирамистина, а по степени снижения дисбиоза превышает его

показатели в 1,2 раза.

384

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с хроническим одонтогенным гайморитом рекомендуется

проводить исследование чувствительности микрофлоры к назначаемым

антибиотикам, учитывая большое разнообразие микробной флоры,

вегетирующей в гайморовой пазухе при ее хроническом воспалении, а

эмпирическую антибактериальную терапию проводить с учетом выявленной

микробной флоры.

2. Тактика хирургического вмешательства при хроническом одонтогенном

гайморите должна планироваться в зависимости от характера инородного тела в

пазухе с целью предупреждения чрезмерного радикализма или необоснованно

щадящего подхода.

3. Выявление пломбировочного материала требует удаления инородного тела

в кратчайшие сроки с сохранением слизистой оболочки (если не выражены

гистологические признаки метоплазии) с назначением эмпирической

антибиотикотерапии с учетом доминирования вегетирующей в верхнечелюстном

синусе стрептококковой флоры.

4. При длительном нахождении инородного тела в верхнечелюстном синусе

рекомендуется сочетать оперативное вмешательствос хирургической коррекцией

остеомеатального комплекса для обеспечения аэрации пазухи, проведения

адекватной медикаментозной терапии без радикализма относительно важных

структурных образований пазухи (крючковидный отросток).

5. Хирургическое лечение хронического одонтогенного гайморита без

инородного тела должно проводиться с удалением пораженной слизистой

оболочки с учетом возможной ее малигнизации.

6. К применению в хирургической стоматологической практике при

реконструктивных оперативных вмешательствах на верхнечелюстном синусе,

при операции субантральной аугментации рекомендуется пористый титан,

гранулы которого создают оптимальные условия для адгезии, экспансии и

миграции остеообразующих клеток, имеют ничтожную кинетику резорбции,

являются пористыми для обеспечения эффективной неоваскуляризации

385 образующейся de novo костной ткани, что позволяет наиболее прогнозируемо

сформировать полноценный костный регенерат.

7. Для профилактики врачебных ошибок и определения индивидуальных

особенностей анатомического строения верхнечелюстной пазухи,

способствующих возникновению ороантрального сообщения или

проталкиванию внутрь пазухи корневого герметика, рекомендуется проводить

обзорное рентгенологическое обследование перед эндодонтическими и

хирургическими вмешательствами по поводу деструктивных процессов в

области периапикальных тканей корней зубов верхней челюсти.

8. При возникновении у больного ороантрального сообщения после

стоматологического вмешательства, подтвержденного рентгенологическим

исследованием, носоротовой и ротоносовой пробами, необходимо принять

срочные меры к его хирургическому устранению в кратчайшие сроки независимо

от величины соустья и клинической картины.

9. Рекомендуется к использованию универсальная жидкость-индикатор для

определения скорости мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки носа и

верхнечелюстного синуса, которая позволяет увеличить информативность и

эффективность оценки транспортной активности мерцательного эпителия

слизистой оболочки, за счет повышения точности измерения скорости

мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстного синуса.

10. Рекомендуется к использованию универсальная жидкость-маркер для

определения выделительной и всасывательной способностислизистой оболочки

носа и верхнечелюстного синуса, которая позволяет значительно расширить

возможности малоинвазивной функциональной диагностики, повысить точность

и эффективность определения всасывательной и выделительной способности

слизистой оболочки носа и верхнечелюстного синуса.

11. Рекомендуется к применению разработанный лечебный эликсир для

орошения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при пластике

ороантрального соустья, обладающий высокой антисептической (за счет

хлоргексидина биглюконата), сорбционной и детоксикационной (за счет

386 Полисорба МП), обезболивающей (за счет лидокаина гидрохлорида),

репаративной и трофической (за счет гиалуроновой кислоты) активностью

компонентов.

12. Рекомендуется к применению разработанная адгезивная полимерная

растворимая пленка, которая обеспечивает повышение эффективности

депонирования лекарственных веществ на поверхности слизистой оболочки носа

и верхнечелюстного синусаза счет высокой адгезивной (за счет пектина),

сорбционной (за счет Полисорба МП), обезболивающей (за счет лидокаина

гидрохлорида), антибактериальной (за счет метронидазола),

противовоспалительной (за счет преднизолона), сосудосуживающей (за счет

ксилометазолина) активности своих компонентов.

387

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агафонов, А.А. Сравнительная оценка классической и эндоскопической

синусотомии: автореф. дисс. … канд. мед.наук / А.А. Агафонов. – М., 2005. - 24

с.

2. Алексеева, И.С. Результаты клинико-экспериментального исследования по

использованию комбинированного клеточного трансплантата на основе

мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток жировой ткани для

восстановления дефектов костной ткани / Алексеева И.С., Кулаков А.А.,

Гольдштейн Д.В., Волков А.В., Шураев А.И. // Рос.Биотерапевт. журн. - 2012. -

Т. 11. - № 4. - С. 67-69.

3. Алексеева, И.С. Клинические примеры трансплантации тканеинженерной

конструкции для восполнения дефицита костной ткани в области дна

верхнечелюстной пазухи / Алексеева И.С., Волков А.В., Кулаков А.А.,

Гольдштейн Д.В., Шураев А.И. // Институт стоматологии. - 2012. - Т. 1. - № 54. -

С. 45-47.

4. Алексеева, И.С. Сравнительная оценка эффективности образования

костной ткани при трансплантации тканеинженерной конструкции и

остеопластического материала «Bio-Oss» в области дна верхнечелюстной пазухи

/ Алексеева И.С., Рачинская О.А., Шураев А.И., Волков А.В., Кулаков А.,

Гольдштейн Д.В. // Стоматология. - 2012. - № 6. - С. 31.

5. Алексеева, И.С. Сравнительная оценка эффективности образования

костной ткани при трансплантации тканеинженерной конструкции и

остеопластического материала «Bio-Oss» в области дна верхнечелюстной пазухи

/ Алексеева И.С., Рачинская О.А., Волков А.В., Кулаков А.А., Гольдштейн Д.В. //

Стоматология. - 2012. - Т. 91. - № 6. - С. 41-44.

6. Алексеева, И.С. Клинический пример использования тканеинженерной

конструкции для восстановления костной ткани в области дна верхнечелюстной

пазухи / Алексеева И.С., Кулаков А.А., Гольдштейн Д.В. // Пародонтология. -

2012. - Т. 17. - № 3. - С. 44-47.

388 7. Алексеева, И.С. Клинико-экспериментальное обоснование использования

комбинированного клеточного трансплантата на основе мультипотентных

мезенхимных стромальных клеток жировой ткани у пациентов с выраженным

дефицитом костной ткани челюстей / Алексеева И.С., Волков А.В., Кулаков А.А.,

Гольдшейн Д.В. // Гены и клетки. - 2012. - Т. 7. - № 1. - С. 97-105.

8. Андреищев А.Р. Комплексная оценка состояния полости носа и

верхнечелюстных пазух после реконструктивных операций на верхней челюсти

/Андреищев А.Р., Карпищенко С.А., Баиндурошвили А.Г., Шахназаров А.Э.//

Эндодонтия today. - №1. - 2010. - С. 16-22.

9. Агранович, В. И. Аспекты комплексного лечения одонтогенного

верхнечелюстного синусита / В.И. Агранович, О.А. Алфимова // Рос.ринология.

– 2008. – № 2. – С. 25-26.

10. Алексеев, С. Б. Малоинвазивное хирургическое лечение одонтогенного

синусита / С.Б. Алексеев, Д.С. Боенко, Ю.С. Алексеев // Рос.ринология. – 2014. –

№ 2. – С. 11-12.

11. Аржанцев, А. П. Методики рентгенологического исследования и

рентгенодиагностика в стоматологии / А.П. Аржанцев // Руководство для врачей.

– М.: 2015. – 260 с.

12. Аржанцев, А. П. Особенности рентгенологических проявлений и

рентгенодиагностика заболеваний верхнечелюстных пазух / А.П. Аржанцев //

Медицинский алфавит. – 2016. – № 2. – С. 8-15.

13. Архипов, В. Д. Конусно-лучевая компьютерная томография при

диагностике и лечении хронических верхнечелюстных синуситов / В.Д. Архипов

// Аспирантский вестник Поволжья. – 2015. – № 5-6. – С. 281-283.

14. Байдик, О. Д. Иммуногистохимический и морфометрический анализ

слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при выведении пломбировочных

материалов в полость синуса / О.Д. Байдик, П.Г. Сысолятин // Эндодонтия Today.

– 2011. – № 4. – С. 9-14.

389 15. Байдик, О. Д. Клеточные и тканевые изменения слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи при одонтогенных синуситах / О.Д.Байдик,

П.Г.Сысолятин // Рос.ринология. – 2013. – № 2. – С. 78.

16. Байдик, О. Д. Клеточные и тканевые реакции слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи при одонтогенном аспергиллезном гайморите

/ О.Д.Байдик, П.Г. Сысолятин, С.В. Логвинов // Вестн. оториноларингологии. –

2012. – № 1. – С. 17-19.

17. Байдик, О. Д. Особенности структурных изменений слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи при одонтогенных кистах / О.Д.Байдик, П.Г.Сысолятин,

Н.В.Руденских // Институт стоматологии. – 2011. – № 2. – С. 86-87.

18. Байдик, О. Д. Случай двустороннего одонтогенного верхнечелюстного

синусита с формированием аспергиллемы / О.Д.Байдик, П.Г.Сысолятин // Пробл.

мед.микологии. – 2014. – № 2. – С. 26-30.

19. Байдик, О. Д. Сравнительная оценка ультраструктурных изменений

слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных формах

аспергиллезного синусита / О.Д.Байдик, П.Г.Сысолятин, О.В.Логинова // Бюл.

сибир. медицины. – 2011. – № 4. – С. 5-11.

20. Байдик, О. Д. Структурная организация слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи при одонтогенных синуситах с формированием

аспергиллемы / О. Д. Байдик // Рос.ринология. – 2013. – № 2. – С. 83.

21. Байдик, О. Д.Структурно-функциональные изменения слизистой оболочки

верхнечелюстной пазухи при рецидивирующих одонтогенных синуситах / О. Д.

Байдик, П. Г. Сысолятин // Клиническая стоматология. – 2011. – № 4. – С. 56-57.

22. Бениашвили, Р.М. Десневая и костная пластика в дентальной

имплантологии / Бениашвили Р.М., Кулаков А.А., Гурин А.Н., Григорьянц Л.А.,

Комлев В.С., Семкин В.А. // Практическое руководство. –М.: ГЭОТАР-Медиа. –

2017. - 240 с.

23. Бобров, В. М. Хронические одонтогенные гаймориты / В. М. Бобров, Н. М.

Коробейникова, М. А. Манохин // Тезисы 17 съезда оториноларингологов России.

– М., 2006. – С. 252.

390 24. Богатов, А. И. Оптимизация комплексного лечения больных с острыми и

обострением хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов / А. И.

Богатов // Актуал. вопр. соврем.стоматологии. – Самара, 2000. – Вып. 4. – С. 81-

83.

25. Богомильский, М. Р. Антибактериальная терапия острого и обострений

хронического синусита / М. Р. Богомильский, А. А. Тарасов // Клинич.

антимикроб. терапия. – 2000. – № 2. – С. 63-66.

26. Бойко, Н. В. Диагностика и лечение одонтогенного синусита / Н. В. Бойко

// Рос.ринология. – 2009. – № 3. – С. 6-10.

27. Быстрова, О.В. Повышение эффективности лечения пациентов с

хроническими верхнечелюстными синуситами, вызванными

стоматологическими пломбировочными материалами: автореф. дисс. … канд.

мед.наук / О.В. Быстрова. – М., 2011. - 24 с.

28. Боджоков, А.Р. Пластика костных дефектов стенок околоносовых пазух

деминерализованными костными трансплантатами (клинико-экспериментальное

исследование): автореф. дисс. … канд. мед.наук / А.Р. Боджоков. – СПб, 2012. -

23 с.

29. Будяков, С. В. Использование иммуномодуляторов в лечении хронического

гнойного верхнечелюстного синусита / С. В. Будяков, В. И. Шутов //

Рос.ринология. – 2008. – № 2. – С. 21-21.

30. Брайловская Т.В. Заполнение медицинской карты стоматологического

больного при выполнении операции «закрытый синус-лифтинг» и дентальной

имплантации /Брайловская Т.В., Кулаков А.А., Вагнер В.Д. //Клиническая

стоматология. - 2015. - № 2 (74). - С. 38-40.

31. Васина Л. А. Состояние мукоцилиарного транспорта у больных с

искривлением перегородки носа и хроническим гипертрофическим ринитом / Л.

А. Васина, В. В. Евсеева // Рос.ринология. – 2009. – № 4. – С. 13-17.

32. Будяков С.В. Верхнечелюстной синусит: иммунные и оксидантные

нарушения / С. В. Будяков, В. П. Гаврилюк, Н. А. Конопля, А. И. Конопля//

Белгород, 2010. – 186 с.

391 33. Варжапетян, С.Д. Усовершенствование дифференциальной диагностики и

лечения различных форм одонтогенного гайморита /С.Д.Варжапетян//Автореф.

дисс. … канд. мед.наук. – Одесса, 2013. - 24 с.

34. Вишняков, В. В. Изменения слизистой оболочки при хроническом

верхнечелюстном синусите, вызванном инородными телами / В. В. Вишняков, Н.

В. Макарова, О. В. Пашовкина // Вестн. оториноларингологии. – 2014. – № 1. – С.

12-14.

35. Вишняков, В. В. Оценка результатов хирургического лечения пациентов с

одонтогенным верхнечелюстным синуситом / В. В. Вишняков, Н. В. Макарова //

Рос.ринология. – 2013. – № 3. – С. 20-22.

36. Вишняков, В.В. Сравнительный анализ эффективности различных видов

хирургического лечения при хроническом одонтогенном верхнечелюстном

синусите / В.В. Вишняков, В. Н. Талалаев, Д. Л. Ялымова // Вестн.

оториноларингологии. – 2015. – № 5. – С. 77-79.

37. Вишняков, В.В Хирургическое лечение хронического одонтогенного

верхнечелюстного синусита и оценка качества жизни больных после лечения / В.

Вишняков, Д. Ялымова // Врач. – 2015. – № 7. – С. 78-80.

38. Владимирова, Е. Б. Динамика репаративных процессов в верхнечелюстных

пазухах после радикального хирургического лечения / Е. Б. Владимирова, М. М.

Магомедов // Вестн. оториноларингологии. – 2002. – № 4. – С. 11-14.

39. Волков, А. Г. Устройство неинвазивного исследования верхнечелюстных

пазух / А. Г. Волков, К. К. Грошков // Рос.ринология. – 2008. – № 2. – С. 14-14.

40. Гаджиев, Р. С. Флюктуофорез мексидола у больных одонтогенным

верхнечелюстным синуситом / Р. С. Гаджиев, М. А. Амхадова, М. Ю.

Герасименко // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2013. – № 6. –

С. 47-48.

41. Гайворонский, И. В. Возможности компьютерной томографии в изучении

особенностей строения альвеолярного отростка верхней челюсти и

верхнечелюстных пазух / В. И. Гайворонский, М. Г. Гайворонская // Вестн.

Санкт-Петербург.ун-та. – 2009. – № 3. – С. 223-228.

392 42. Глазьев, И. Е. Изменения костной стенки верхнечелюстной пазухи и

жировой клетчатки в лучевой диагностике одонтогенных синуситов

/ И. Е. Глазьев, И. С. Пискунов // Рос.ринология. – 2015. – № 3. – С. 49-53.

43. Горбоносов, И. В. О диагностике одонтогенного верхнечелюстного

синусита / И. В. Горбоносов, М. С. Вартанян // Рос.оториноларингология. – 2008.

– № 5. – С. 25-29.

44. Гофман, В. Р. Одонтогенные верхнечелюстные синуситы / В. Р. Гофман //

Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области: рук.для врачей

/ под ред. А. К. Иорданишвили. – СПб., 2007. – С. 59-81.

45. Головко К.П. Лечебная тактика при повреждении околоносовых пазух у

пострадавших с тяжелой сочетанной травмой /Головко К.П., Гофман В.Р.,

Самохвалов И.М., Мадай Д.Ю., Козадаев Ю.Ю., Ильясов Д.М.

//Рос.оториноларингология. - 2010. - № 3. - С. 52-64.

46. Григорьянц, Л. А. Тактика лечения больных с выведенным

пломбировочным материалом за пределы корня зуба / Л. А. Григорьянц, В. А.

Бадалян, М. В. Тамазов // Клин.стоматология. – 2001. – № 1. – С. 38-40.

47. Гюсан, А. О. «Заблудившийся» зуб в верхнечелюстной пазухе / А. О.

Гюсан, А. Х. Ламкова // Рос.ринология. – 2012. – № 1. – С. 30-31.

48. Даминов, Р.О. Воспаление верхнечелюстной пазухи после операции

дентальной имплантации и синус-лифтинга / Р.О. Даминов // Стоматология. –

2010. – № 5. – С. 59-62.

49. Даминов, Р.О. Одномоментная эндоназальная санация верхнечелюстной

пазухи и эндоскопически ассистированный синус-лифтинг у пациентов перед

дентальной имплантацией / Даминов Р.О., Буцан С.Б., Кулаков А.А., Сухарский

И.И., Шелудченко Т.П. // Институт стоматологии. - 2010. - Т. 4. - № 49. - С. 52-

53.

50. Даминов, Р.О. Патология носа и околоносовых пазух у пациентов,

нуждающихся в операции синус-лифтинга и дентальной имплантации / Даминов

Р.О., Кулаков А.А., Шелудченко Т.П., Козлов В.С. // Кремлевская медицина.

Клин.вестн. - 2010. № 1. - С. 39-41.

393 51. Даминов, Р.О. Эффективность внутриносовой эндоскопической хирургии

при подготовке пациентов к синус-лифтингу и дентальной имплантации /

Даминов Р.О., Кулаков А.А., Шелудченко Т.П., Козлов В.С. // Рос.ринология. -

2010. - Т. 18. - № 2. - С. 31-34.

52. Даминов, Р.О. Воспаление верхнечелюстной пазухи у пациентов после

дентальной имплантации и синус-лифтинга / Даминов Р.О., Кулаков А.А.,

Шелудченко Т.П. // Российская ринология. - 2010. - Т. 18. - № 3. - С. 25.

53. Диагностика и лечение осложнений, связанных с выведением

стоматологических пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус / С.

П. Сысолятин, П. Г. Сысолятин, М. О. Палкина, И. П. Ашурко // Стоматология. –

2009. – № 1. – С.47-50.

54. Диагностическая значимость компьютерной томографии для выявления

одонтогенного верхнечелюстного синусита и эффективности

предимплантологической аугментации гребня альвеолярной кости / С. Ю.

Максюков, Н. В. Бойко, Д. С. Щепляков [и др.] // Гл. врач Юга России. – 2016. –

№ 5. – С. 8-11.

55. Дурново, Е. А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области:

диагностика и лечение с учетом иммунной реактивности организма / Е. А.

Дурново. – Н. Новгород, 2007. – 196 с.

56. Едранов, С. С. Апоптоз как механизм повреждения слизистой оболочки

максиллярной пазухи крыс при экспериментальном пересечении

верхнечелюстного нерва / С. С. Едранов, П. А. Мотавкин // Бюл. эксперим.

биологии и медицины. – 2012. - № 4. – С. 518-522.

57. Едранов, С. С. Клеточно-молекулярные аспекты посттравматическогй

регенерации слизистой оболочки околоносовых пазух / С. С. Едранов

// Тихоокеан. мед.журн. – 2016. – № 2. – С. 67-71.

58. Забавина, Н. И. Рентгенологическая и компьютерно-томографическая

диагностика острых и хронических синуситов / Н. И. Забавина, А. Н. Семизоров.

– Москва, 2014. – 104 с.

394 59. Забиров, Р. А. Особенности изменения слизистой оболочки околоносовых

пазух у больной одонтогенным гайморитом / Р. А. Забиров, А. К. Боклин, Е. В.

Донская // Рос.ринология. – 2005. – № 2. – С. 23-24.

60. Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области : рук.по

клинич. стоматологии / под ред. А. К. Иорданишвили. – Санкт-Петербург :

СпецЛит, 2007. – 494 с.

61. Зекерьяев Р.С. Сравнительная оценка эндоскопических методов лечения

больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением

пломбировочного материала в верхнечелюстной синус /Р.С.Зекерьяев// Автореф.

дисс. … канд. мед.наук. – Ставрополь, 2009. - 25 с.

62. Зубарева, А. А. Дифференциальная диагностика воспалительных

заболеваний воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух / А. А.

Зубарева // Рос.ринология. – 2007. – № 2. – С. 48-49.

63. Зулинская, М. Е. Результаты консервативного лечения хронического

верхнечелюстного синусита ионными растворами серебра / М. Е. Зулинская, В.

С. Дергачев, В. А. Житков // Рос.ринология. – 2007. – № 2. – С. 65-66.

64. Иванов Ю.В. Патогенетический подход к профилактике и лечению

одонтогенных верхнечелюстных синуситов: авторф. дис. … канд. мед. наук /Ю.В.

Иванов. – СПб, 2009. - 25 с.

65. Иорданишвили, А. К. Возрастные особенности клинического течения

одонтогенного верхнечелюстного синусита/ А.К. Иорданишвили, В.В.

Никитенко, Д. В. Балин // Стоматология. – 2013. – Т. 92, № 5. – С. 25-28.

66. Иорданишвили, А. К. Роль очагов пародонтальной и периапикальной

инфекции в возникновении одонтогенного верхнечелюстного синусита у людей

различных возрастов/ А. К. Иорданишвили, В. В. Никитенко // Эндодонтия

Today. – 2013. – № 3. – С. 30-32.

67. Использование различных рентгенологических методов исследования в

диагностике верхнечелюстного синусита / С. Д. Варжапетян, А. Г. Гулюк, Н. Г.

Баранник, О. А. Фаренюк // Вестн. стоматологии. – 2013. – № 3. – С. 38-41.

395 68. Каманин, Е. И. Острый бактериальный риносинусит / Е. И. Каманин, Р. С.

Козлов, А. В. Веселов // Клин.микробиология, антимикробная химиотерапия. –

2008. – № 10. – С. 44-48.

69. Капустина, Т. А. Клинико-иммунологическая характеристика больных с

обострением хронического верхнечелюстного синусита при ассоциации с

хламидийной инфекцией / Т. А. Капустина, О. В. Парилова, Е. В. Лопатникова //

Рос.ринология. – 2010. – № 2. – С. 12-14.

70. Карпищенко, С. А. Миграция инородных тел в верхнечелюстном синусите

/ С. А. Карпищенко, А. И. Яременко, Е. К. Гевлич // Рос.ринология. – 2014. – №

2. – С. 18-19.

71. Карпищенко, С. А. Опыт удаления инородных тел верхнечелюстных пазух

эндоскопическим эндональным доступом / С. А. Карпищенко, С. В. Баранская //

Рос.ринология. – 2014. – № 2. – С. 15-15.

72. Карпищенко, С. А. Эндоназальный эндоскопический доступ к

верхнечелюстной пазухе / С. А. Карпищенко, С. В. Баранская // Рос.ринология. –

2014. – № 2. – С. 15-16.

73. Карпищенко, С.А. Эндоскопическая эндоназальная хирургия остеом

околоносовых пазух / Карпищенко С.А., Болознева Е.В. // Вестник

оториноларингологии. - 2016. - Т. 81. - № 4. - С. 42-44.

74. Карпищенко, С.А. Терапия хронического верхнечелюстного синусита /

Карпищенко С.А., Баранская С.В. // Эффективная фармакотерапия. - 2016. - № 20.

- С. 10-13.

75. Карпищенко, С.А. Клиническая и компьютерно-томографическая

характеристика одонтогенных риносинусальных кист верхней челюсти

воспалительного генеза / Карпищенко С.А., Яременко А.И., Кайзеров Е.В.,

Чибисова М.А., Зубарева А.А., Чарыев Р.Х. // Folia Otorhinolaryngologiae et

Pathologiae Respiratoriae. - 2016. - Т. 22. - № 2. - С. 45-58.

76. Карпищенко, С.А. Стоматологические показания к эндоназальному

вскрытию верхнечелюстной пазухи / Карпищенко С.А., Зерницкий А.Ю.,

396 Болознева Е.В., Баранская С.В // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae

Respiratoriae. - 2016. - Т. 22. - № 4. - С. 35-41.

77. Карпищенко, С.А. Эндоскопическая эндоназальная хирургия

верхнечелюстной пазухи при планировании операций на верхней челюсти /

Карпищенко С.А., Баранская С.В. // Хирургия. Приложение к журналу Consilium

Medicum. - 2015. - № 2. - С. 21-24.

78. Карпищенко, С.А. Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе /

Карпищенко С.А., Баранская С.В. // Практическая медицина. - 2015. - № 2-2 (87).

- С. 19-22.

79. Карпищенко, С.А. Консервативная терапия симптоматических

рецидивирующих верхнечелюстных синуситов / Карпищенко С.А., Болознева

Е.В. // Эффективная фармакотерапия. - 2015. - № 29. - С. 10-13.

80. Карпищенко, С.А. Возможности профилактики посттравматическго

синусита при переломах скуло-орбитально-верхнечелюстного комплекса /

Карпищенко С.А., Хацкевич Г.А., Катинас Е.Б., Курусь А.А. // Folia

Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2015. - Т. 21. - № 2. - С. 61-63.

81. Карпищенко, С.А. Эндоназальный эндоскопический доступ к

верхнечелюстной пазухе/ Карпищенко С.А., Баранская С.В. // Российская

ринология. - 2014. - Т. 22. - № 2. - С. 15-16.

82. Карпищенко, С.А. Миграция инородных тел в верхнечелюстном синусе /

Карпищенко С.А., Яременко А.И., Гевлич Е.К. // Российская ринология. - 2014. -

Т. 22. - № 2. - С. 18-19.

83. Карпищенко, С.А. Современные возможности высокотехнологичных

цифровых методов исследования при решении вопросов дифференциальной

диагностики и тактики лечения больных с рино-одонтогенной инфекцией

лицевого отдела головы / Карпищенко С.А., Зубарева А.А., Чибисова М.А.,

Шавгулидзе М.А. // Лучевая диагностика и терапия. - 2014. - № 4 (5). - С. 6-17.

84. Клименко, К. Э. Применение эндоскопа с изменяемым углом обзора при

эндоназальных операциях на верхнечелюстной пазухе / К. Э. Клименко, С. О.

Шемякин // Рос.ринология. – 2013. – № 2. – С. 5.

397 85. Козлов, В. А. Инородные тела верхнечелюстных пазух. Тактика врача / В.

А. Козлов, Ф. И. Шульман // Тр. VII Всерос. съезда стоматологов. – М.: 2001. – С.

98-100.

86. Кондрашев, П. А. Микробиологический спектр возбудителей риногенного

и одонтогенного хронического синусита и мукоцилиарная активность эпителия

слизистой оболочки полости носа / П. А. Кондрашев, О. Е. Лодочкина, О. Н.

Опрышко // Вестн. оториноларингологии. – 2010. – № 4. – С. 45-47.

87. Красножен, В. Н. Применение аллотрансплантатов при одонтогенных

верхнечелюстных синуситах / В. Н. Красножен, Д. А. Щербаков, А. Ф.

Хайретдинова // Практ. медицина. – 2015. – № 2-2 (87). – С. 23-26.

88. Кручинский, Г. В. Одонтогенный верхнечелюстной синусит / Г. В.

Кручинский, В. И. Филиппенко. – Минск : Вышейшая школа, 1991. – 167 с.

89. Кручинский, Г. В. Повреждение дна верхнечелюстной пазухи и врачебная

тактика / Г. В. Кручинский, В. И. Филиппенко // Стоматология. – 2004. – № 1. –

С. 51-52.

90. Крюков, А. И. Синусит в опыте врача общей практики / А. И. Крюков, А.

Б. Туровский, Ю. В. Талалайко // Рос.мед. журн. – 2010. – № 7. – С. 435-437.

91. Кулаков, А. А. Использование богатой тромбоцитами плазмы с целью

увеличения объема костной ткани при проведении операции синус-лифтинг / А.

А. Кулаков, М. А. Амхадова // Рос.стоматол. журн. – 2004. – № 5. – С. 10-10.

92. Кулаков, А.А. Сравнительная оценка эффективности образования костной

ткани при трансплантации тканеинженерной конструкции и остеопластического

материала «Вio-Оss» в области дна верхнечелюстной пазухи / Кулаков А.А.,

Алексеева И.С., Рачинская О.А., Волков А.В., Гольштейн Д.В. // Стоматология. -

2012. - Т. 90. - № 6. - С. 38.

93. Кулаков, А.А. Планирование доклинических исследований на

светлогорских мини-свиньях в имплантологии / Кулаков А.А., Бадалян В.А.,

Капанадзе Г.Д. // Биомедицина. - 2012. - Т. 1. - № 1-3. - С. 18-24.

94. Кулаков, А.А. Восстановление звукообразования и речи у онкологических

больных с дефектами верхней челюсти / Кулаков А.А., Чучков В.М., Матякин

398 Е.Г., Романов И.С., Ахундов А.А., Мудунов А.М., Федотенко С.П., Федотов Н.Н.,

Подвязников С.О., Кропотов М.А., Жарков О.А., Чижова А.В., Чучков М.В. //

Опухоли головы и шеи. - 2012. - № 1. - С. 55-60.

95. Кулаков, А.А. Биоинженерная конструкция для закрытия костных

дефектов с восстановлением в них костной ткани и способ получения указанной

конструкции / Кулаков А.А., Григорьян А.С., Киселёва Е.В., Филонов М.Р.,

Штанский Д.В. // Патент на изобретение RUS 2416434 24.12.2009

96. Кулаков, А.А. Ортопедическое лечение онкологических больных с

дефектами верхней челюсти / Кулаков А.А., Чучков В.М., Матякин Е.Г., Романов

И.С., Ахундов А.А., Мудунов А.М., Федотенко С.П., Федотов Н.Н., Подвязников

С.О., Кропотов М.А., Чучков М.В. // Опухоли головы и шеи. - 2011. - № 4. - С. 61-

68.

97. Кулаков, А.А. Устранение критических костных дефектов с помощью

биоинженерной конструкции на нерезорбируемой полимерной основе с

использованием аутогенных мультипотентных стромальных клеток из жировой

ткани / Кулаков А.А., Григорьян А.С., Киселева Е.В., Хамраев Т.К., Филонов

М.Р., Гатиев А.Б. // Стоматология. - 2010. - Т. 89. - № 3. - С. 9-12.

98. Кулаков, А.А. Реконструкция при значительной атрофии верхней и нижней

челюстей с помощью аутокостных трансплантатов / Кулаков А.А., Амхадова

М.А., Королев В.М. // Пародонтология. - 2008. - № 1. - С. 49-53.

99. Кулаков, А.А. Клиническое исследование эффективности применения

комбинированного клеточного трансплантата на основе мультипотентных

мезенхимальных стромальных клеток жировой ткани у пациентов с выраженным

дефицитом костной ткани в области верхней и нижней челюсти / Кулаков А.А.,

Гольдштейн Д.В., Григорьян А.С., Ржанинова А.А., Алексеева И.С., Арутюнян

И.В., Волков А.В. // Клеточные технологии в биологии и медицине. - 2008. - № 4.

- С. 206-210.

100. Кулаков, А.А. Использование богатой тромбоцитами плазмы с целью

увеличения объема костной ткани при проведении операции синуслифтинга /

А.А. Кулаков, М.А. Амходова // Стоматолог. - 2005. - № 1-2. - С. 20.

399 101. Кулаков, А.А. Клинические аспекты увеличения объема костной ткани

альвеолярного отростка при его атрофии на этапах зубной имплантации / А.А.

Кулаков // Клиническая имплантология и стоматология. - 2005. - Т. 5. - С. 70.

102. Лазутиков, Д. О. Применение десневого матрикса в комплексном лечении

одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита / Д.О. Лазутиков,

О.В. Лазутиков, А.Н. Морозов // Medicus. – 2016. – № 3 (9). – С. 128-134.

103. Лашук, С.Ю. Профилактика осложнений у пациентов с ограниченными

одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами / С. Ю. Лашук

// Стоматология. – 2015. – № 6. – С. 70-71.

104. Лечебно-диагностическая тактика при одонтогенном перфоративном

верхнечелюстном синусите / В.В. Шулаков, А.А. Бирюлев, В.В. Лузина [и др.] //

Эндодонтия Today. – 2012. – № 4. – С. 23-27.

105. Лузина, В.В. Практика ведения больных при перфорациях

верхнечелюстного синусита / В. В. Лузина, Ю. И. Чергеситов // Актуал. пробл.

соврем.стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. – 2001. – Вып. 1. – С. 50-52.

106. Лучевая диагностика. Голова и шея / Ульрих Мёдлер, Матиас Конен, Киль

Андерсен [и др.] ; пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 304 с.

107. Лучевая диагностика и терапия заболеваний головы и шеи: нац. рук. – М.,

2013. – 888 с.

108. Макарова, Н.В. Патоморфологическая картина изменения слизистой

оболочки верхнечелюстной пазухи у пациентов с наличием инородного тела в

полости синуса // Рос.ринология. – 2013. – № 2. – С. 80.

109. Малышева, Л.Ю. Изменение уровня цитокинов под влиянием местного

применения циклоферона в процессе комплексного лечения пациентов с

хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом / Л.Ю. Малышева,

Л.С. Латюшина, И.И. Долгушин // Человек. Спорт. Медицина. – 2014. – № 1. – С.

62-68.

110. Малышева, Л. Ю. Особенности клинико-иммунологического течения

хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита в зависимости от

400 продолжительности заболевания / Л.Ю. Малышева, Л.С. Латюшина, И.И.

Долгушин // Урал.мед. журн. – 2013. – № 5. – С. 65-67.

111. Микробный пейзаж верхнечелюстных пазух и среднего носового хода при

хроническом риносинусите / А.С. Лопатин, О.А. Иванченко, П.П. Гаврилов [и

др.] // Рос.ринология. – 2013. – № 4. – С. 4-8.

112. Микробный пейзаж верхнечелюстных пазух при хроническом

риносинусите / А.С. Лопатин, П.П. Гаврилов, Г.З. Пискунов [и др.] //

Рос.ринология. – 2013. – № 2. – С. 24-25.

113. Морфофункциональные изменения слизистой оболочки верхнечелюстной

пазухи при одонтогенном грибковом синусите / О.Д. Байдик, П.Г. Сысолятин,

С.В. Логинов, Н.Л. Елизарьева // Стоматология. – 2011. – № 5. – С. 14-16.

114. Нестеренко, Т.Г. Инородные тела верхнечелюстных пазух ятрогенного

происхождения / Т.Г. Нестеренко, Е.В. Хрусталева, В.Х. Гербер // Рос.ринология.

– 2008. – № 2. – С. 26-27.

115. Нестеренко, Т.Г. Одонториногенная (смешанная) форма одонтогенных

синуситов / Т. Г. Нестеренко, Е. В. Хрусталева, В. Х. Гербер // Рос.ринология. –

2008. – № 2. – С. 27-27.

116. Нестеренко, Т.Г. Оптимизация хирургического лечения одонтогенной

формы хронического синусита с нарушением структур полости носа: автореф.

дисс. … канд. мед.наук /Т.Г. Нестеренко. - Новосибирск, 2009. - 25 с.

117. Никитин, А.А. Диагностика, лечение и реабилитация больных грибковыми

верхнечелюстными синуситами / А. А. Никитин, А.М. Сипкин, Р.С. Ашуров //

Новые технологии в стоматологии: материалы XII междунар. конф. челюстно-

лицевых хирургов и стоматологов. – СПб., 2007. – С. 153-154.

118. Новые подходы в диагностике и лечении одонтогенных верхнечелюстных

синуситов / А.А. Никитин, А.М. Сипкин, В.М. Исаев // Рос.оториноларингология.

– 2009. – Прил. № 2. – С. 251-256.

119. Одновременное терапевтическое лечение острого одонтогенного гнойного

верхнечелюстного синусита и хронического деструктивного периодонтита с

401 сохранением «причинного» зуба / А.Б. Киселев, В.А. Чаукина, К.О. Самойлов [и

др.] // Рос.оториноларингология. – 2012. – № 3. – С. 54-59.

120. Одонтогенные перфорации верхнечелюстных пазух: причины развития

осложнений и принципы их предупреждения / В. В. Шулаков, В. В. Лузина, В. Н.

Царев [и др.] // Клин.стоматология. – 2011. – № 1. – С. 22-27.

121. Одонтогенный верхнечелюстной синусит: особенности диагностики и

лечения / Д.В. Давыдов, В.А. Гвоздович, В.Э. Стебунов, А.Ю. Манакина // Вестн.

оториноларингологии. – 2014. – № 1. – С. 4-7.

122. Одонтогенный синусит с эктопированным зубом / И. Б. Анготоева, С. Я.

Косяков, А.Г. Соловых, А.Г. Пащевский // Рос.ринология. – 2013. – № 1. – С. 35-

38.

123. Оковитый, С. В. Совершенствование комплексного лечения острого

одонтогенного периостита у людей старших возрастных групп/ С.В. Оковитый,

М.И. Музыкин, А. К. Иорданишвили // Стоматология. – 2012.№ 6. – С. 63-66.

124. Особенности диагностической и лечебной тактики при хроническом

одонтогенном верхнечелюстном синусите / В. В. Шулаков, А. А. Бирюлев, В. В.

Лузина, В.Н. Царёв // Вестн. Дагестан.гос. мед. акад. – 2013. – № 3 (8). – С. 51-56.

125. Особенности течения одонтогенных верхнечелюстных синуситов,

сопровождающихся аспергиллемой / О.Д. Байдик, П.Г. Сысолятин, А.А. Гурин,

О.В. Ильенок // Успехи медицинской микологии: материалы III междунар.

микологич. форума. – М.: 2015. – Т. 14, гл. 3. Глубокие микозы. – С. 120-121.

126. Особенности формирования хронического воспаления в верхнечелюстной

пазухе / В.Т. Пальчун, Л.М. Михалева, А.В. Гуров, А.В. Мужичкова // Вестн.

оториноларингологии. – 2011. – № 2. – С. 5-7.

127. Оценка информативности методики цифровой объемной томографии для

диагностики состояния верхнечелюстных синусов / А.А. Харламов, А.М. Панин,

А. Ю. Васильев [и др.] // Эндодонтия today. – 2011. – № 1. – С. 19-23.

128. Пальчун, В.Т. Гомеостаз верхнечелюстной пазухи и параназальный

синусит: современный взгляд на проблему / В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, П.В.

Петухова // Вестн. оториноларингологии. – 2002. – № 6. – С. 54-58.

402 129. Парилова, О.В. Клинико-анамнестическая диагностика хронического

верхнечелюстного синусита, ассоциированного с хламидийным

инфицированием / О.В. Парилова, Т.А. Капустина, А. Н. Маркина // Вестн.

оториноларингологии. – 2006. – № 4. – С. 60-63.

130. Перфоративный одонтогенный верхнечелюстной синусит: предпосылки

формирования и профилактика с помощью репаративного остеогенеза фактором

роста / К.И. Нестерова, А.И. Мусиенко, А.А. Мусиенко, А.А. Нестерова //

Рос.оториноларингология. – 2014. – № 6. – С. 71-76.

131. Пискунов, И.С. Варианты анатомического строения верхнечелюстных

пазух по данным рентгеновской компьютерной томографии / И. С. Пискунов, А.

Н. Емельянова // Рос.ринология. – 2010. – № 2. – С. 16-19.

132. Пискунов, С.З. Консервативное и хирургическое лечение одонтогенного

верхнечелюстного синусита / С. З. Пискунов, А. И. Лазарев, Т. Г. Быканова. –

Курск, 2004. – 124 с.

133. Пискунов, С.З. Анатомические и морфологические особенности носа и

околоносовых пазух кролика / Пискунов С.З., Пискунов И.С., Мезенцева О.Ю.,

Абраменко М.А., Левченко А.С., Пономарева М.Н. // Российская ринология. -

2015. - Т. 23. - № 3. - С. 36-41.

134. Пискунов, С.З. Разработка и исследование пленок для лечения ринитов /

Пискунов С.З., Ерофеева Л.Н. // Рос.ринология. - 2015. - Т. 23. - № 3. - С. 54-56.

135. Пискунов, С.З. Влияние на транспортную функцию мерцательного

эпителия антибиотиков, применяемых для лечения бактериальных синуситов

(экспериментальное исследование) / Пискунов С.З., Комиссаров В.И., Мезенцева

О.Ю., Воробьева А.А. // Российская ринология. - 2013. - Т. 21. - № 1. - С. 8-10.

136. Пискунов, С.З. Анатомо-физиологические предпосылки возникновения

синуситов передней группы околоносовых пазух / Пискунов С.З., Мезенцева

О.Ю., Емельянова А.Н., Воробьева А.А., Цымбал Н.П. // Российская ринология. -

2012. - Т. 20. - № 2. - С. 20-21.

137. Пискунов, С.З. Новое в морфологии носа и околоносовых пазух / Пискунов

С.З., Харченко В.В. // Вестн. оториноларингологии. - 2011. - № 1. - С. 8-12.

403 138. Пискунов, С.З. О хирургическом лечении риносинусогенных орбитальных

осложнений / Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Солодилова Н.М. // Рос.ринология. -

2009. - Т. 17. - № 2. - С. 126.

139. Пискунов, С.З. Экспериментально-морфологическое исследование

влияния синуфорте на слизистую оболочку полости носа и верхнечелюстной

пазухи // Пискунов С.З., Должиков А.А., Калинкин А.А. / Российская ринология.

- 2009. - Т. 17. - № 4. - С. 7-13.

140. Пискунов, С.З. Количественное гистологическое и гистохимическое

исследование реакции желез слизистой оболочки полости носа и

верхнечелюстной пазухи на введение препарата синуфорте / Пискунов С.З.,

Должиков А.А., Калинкин А.А. // Российская ринология. - 2008. - Т. 16. - № 1. -

С. 17-22.

141. Пискунов, С.З. Исследование мукоцилиарной транспортной системы

слизистой оболочки носа у здоровых лиц / Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н.,

Ерофеева Л.Н. // Российская ринология. - 2002. - № 2. - С. 33.

142. Пискунов, С.З. Исследование мукоцилиарного транспорта у здоровых лиц

/ Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеева Л.Н. // Российская ринология. - 1999. -

№ 3-4. - С. 60.

143. Показания и эффективность использования различных хирургических

вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным

выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус / Л.А.

Григорьянц, С.В. Сирак, Р.С. Зекерьяев, К.Э. Арутюнян // Стоматология. – 2007.

– № 3. – С. 42-45.

144. Полякова, Д. Лечение одонтогенных верхнечелюстных синуситов /

Д.Полякова, Е.А. Попова // Рос.ринология. – 2003. – № 2. – С. 41-42.

145. Попова, М.Е. Заболеваемость верхнечелюстным синуситом у лиц с

различным антропометрическим строением челюстно-лицевой области / М.Е.

Попова, Р.Н. Киков, О.Ю. Шалаев // Вестн. новых мед.технологий (электронное

изд.) – 2013. – № 1. – С. 234.

404 146. Походенько-Чудакова И.О. Комплексное лечение одонтогенных синуситов

с применением рефлексотерапии / И.О. Походенько-Чудакова, Ю.М. Казакова,

Ю.А. Адамчик // Стомат. журн. – 2005. – № 2. – С. 28-30.

147. Походенько-Чудакова, И.О. Сравнительное сопоставление

микрокристаллизации биологических сред у пациентов с хроническим

одонтогенным синуситом верхнечелюстной пазухи / И.О. Походенько-Чудакова,

А.В. Сурин // Новости хирургии. – 2013. – № 3. – С. 79-83.

148. Походенько-Чудакова, И.О. Тактика хирургического лечения

одонтогенного хронического синусита в области дна верхнечелюстной пазухи /

И. О. Походенько-Чудакова, А.З. Бармуцкая, А.В. Сурин // Новости хирургии. –

2015. – № 3. – С. 314-319.

149. Побережник, Г.А. Причины возникновения и профилактика осложнений у

пациентов с одонтогенным гайморитом /Г.А.Побережник// Автореф. дисс. …

канд. мед.наук. – Харьков, 2013. - 24 с.

150. Применение десневого матрикса в комплексном лечении одонтогенного

перфоративного верхнечелюстного синусита / Д.О. Лазутиков, О.В. Лазутиков,

А.Н. Морозов, Н.В. Чиркова // Науч.-мед. вестн. Центр. Черноземья. – 2015. – №

62. – С. 70-75.

151. Применение флюктуофореза мексидола после проведения синуслифтинга

у пациентов с хроническими воспалительными процессами верхнечелюстной

пазухи / М.Ю. Герасименко, М.А. Амхадова, А.Г. Хрыкова [и др.] // Рос.стоматол.

журн. – 2014. – № 4. – С. 29-33.

152. Раад, З.К. Использование эндоскопической техники для оценки состояния

верхнечелюстного синуса при синус-лифтинге / З.К. Раад, С.А. Карпищенко, А.В.

Качалова // Стоматология. – 2009. – № 3. – С. 62-65.

153. Рабухина, Н. А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях

челюстно-лицевой области / Н.А. Рабухина, Г.И. Голубева, С.А. Перфильев. – М.:

МЕДпрессинформ, 2006. – 128 с.

154. Рабухина, Н.А. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, А.

П. Аржанцев. – М.: ООО «МИА», 2003. – 452 с.

405 155. Робустова, Т.Г. Одонтогенные воспалительные заболевания / Т. Г.

Робустова. – М.: Медицина, 2010. – 661 с.

156. Робустова, Т.Г. Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи / Т. Г.

Робустова // Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой

хирургии / под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. – М.: Медицина, 2000. – Т.

1. – С. 312-326.

157. Роль патологических изменений полости носа и ее придаточных пазух при

хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситах / В.В. Шулаков, Д.А.

Лежнев, А.А. Бирюлев [и др.] // Мед.визуализация. – 2014. – № 3. – С. 93-103.

158. Сакович, А.Р. Прогностическая оценка гематологических лейкоцитарных

индексов при орбитальных осложнениях острого синусита / А. Р. Сакович // Воен.

медицина. – 2012. – № 3. – С. 62-65.

159. Сакович, А.Р. Сравнительное исследование системной и локальной

концентрации С-реактивного белка у пациентов с острым гнойным синуситом /

А. Р. Сакович // Мед.журн. – 2012. – № 2. – С. 102-104.

160. Самойленко, Т.В. Анализ заболеваемости одонтогенными гайморитами

военнослужащих крымского региона / Т.В. Самойленко, Т.В. Кулиш, М.И.

Федоренко // Таврический мед.-биол. вестн. – 2011. – Т. 14, № 4. – С. 56-56.

161. Сединкин, А.А. Рациональная фармакотерапия при эндохирургических

операциях на верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте / А. А. Сединкин

// Вестн. оториноларингологии. – 2004. – № 1. – С. 42-43.

162. Сергеев, С.В. Возрастные особенности пневматизации лицевых костей по

данным рентгенографии / С.В. Сергеев, Е.С. Григорькина // Фундаментальные

исследования. – 2013. – № 2. – С. 162-166.

163. Сипкин, А.М. Диагностика, лечение и реабилитация больных

осложненными формами верхнечелюстного синусита с применением

малоинвазивных хирургических методов : автореф. дис. … д-ра мед.наук / А. М.

Сипкин. – М., 2013. – 48 с.

164. Сипкин, А. М. Этиология, диагностика и лечение хронического

верхнечелюстного синусита, вызванного грибковой флорой / А.М. Сипкин, А.А.

406 Никитин, Р.С. Ашуров // Вестн. оториноларингологии. – 2006. – № 5. – С. 271-

272.

165. Скакун, Л.Н. Опыт применения лиофилизированного

ксенодермотрансплантата для лечения больных с часто рецедивирующим

воспалением верхнечелюстной пазухи в сочетании с альвеолярным свищом / Л.Н.

Скакун, А.В. Цимбалюк // Вестн. оториноларингологии. – 2015. – № 3. – С. 45-46.

166. Сирак С.В. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстного

синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств/С.В.Сирак,

А.А.Слетов, М.В.Локтионова, В.В.Локтионов, Е.В.Соколова // Пародонтология.

- 2008. - № 3. - С. 14-18.

167. Сирак С.В. Способ субантральной аугментации кости для установки

дентальных имплантатов при атрофии альвеолярного отростка верхней

челюсти/С.В.Сирак, И.М. Ибрагимов, Б.А.Кодзоков, М.Г.Перикова // Патент на

изобретение RUS 2469675 09.11.2011

168. Сирак С.В. Субантральная аугментация пористым титаном в эксперименте

и клинике /С.В.Сирак,Е.В.Щетинин,А.А.Слетов // Стоматология. 2016. Т.95. №1.

С.55-58.

169. Современная тактика лечения больных одонтогенным верхнечелюстным

синуситом с ороантральным свищем / М. М. Магомедов, Н. М. Хелминская, А. В.

Гончарова, А. Е. Старостина // Вестн. оториноларингологии. – 2015. – № 2. – С.

75-80.

170. Современные аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза

одонтогенных верхнечелюстных синуситов / Х. М. Магомедова, А. Х. Асиятилов,

С. Р. Минкаилова [и др.] // Известия Дагестан.гос. пед. ун-та. Естественные и

точные науки. – 2013. – № 2 (23). – С. 70-74.

171. Современные направления профилактики осложнений хронического

одонтогенного верхнечелюстного синусита при перфорациях дна

верхнечелюстных пазух / В. В. Шулаков, В. В. Лузина, А. А. Бирюлев [и др.] //

Клинич. стоматология. – 2015. – № 2. – С. 24-32.

407 172. Современный клинико-рентгенологический подход к диагностике

одонтогенных синуситов / Е. Ю. Хомутова, Ю. Т. Игнатьев, А. Н. Демянчук, А.

Б. Демянчук // Стоматология. – 2014. – Т. 94, № 5. – С. 25-30.

173. Соловых, А. Г. Ятрогенный одонтогенный гайморит / А. Г. Соловых, И. Б.

Анготоева, К. С. Авдеева // Рос.ринология. – 2014. - № 4. – С. 51-56.

174. Сравнительный анализ эффективности антибактериальных и

фитопрепаратов в комплексном лечении верхнечелюстного синусита при

проведении щадящей и радикальной синусотомии / Ю. И. Чергештов, Б. М.

Мануйлов, В. В. Ромащенко [и др.] // Институт стоматологии. – 2015. – № 3 (68).

– С. 54-55.

175. Строение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при

одонтогенных перфоративных синуситах / О. Д. Байдик, С. В. Логвинов, С. Г.

Зубарев [и др.] // Морфология. – 2011. – № 2. – С. 49-54.

176. Сурин, А. В. Особенности строения верхнечелюстных пазух у пациентов с

одонтогенным синуситом по данным конусно-лучевой компьютерной

томографии / А. В. Сурин, Н. И. Полякова, К. В. Вилькицкая // Науч. стремления.

– 2014. – № 2 (10). – С. 47-49.

177. Сысолятин, С. П. Верхнечелюстные синуситы, вызванные

пломбировочными материалами / С. П. Сысолятин, М. О. Палкина, И. П. Ашурко

// Челюстно-лицевая хирургия. – 2007. – № 2. – С. 5-10.

178. Сысолятин, П. Г. Одонтогенные верхнечелюстные синуситы, осложненные

аспергиллезной инфекцией / П. Г. Сысолятин, О. Д. Байдик, А. А. Гурин // Сибир.

науч. мед.журн. – 2014. – № 6. – С. 71-75.

179. Сысолятин, С. П. Одонтогенный верхнечелюстной синусит: вопросы

этиологии / С. П. Сысолятин // Вопр. челюстно-лицевой, пласт.хирургии,

имплантологии и клин. стоматологии. – 2010. – № 2. – С. 3-6.

180. Сысолятин, С. П. Сравнительная оценка методов хирургического лечения

одонтогенных гайморитов / С. П. Сысолятин, П. Г. Сысолятин, М. Н. Мельников

// Рос.ринология. – 2000. – № 1. – С. 9-12.

408 181. Труфанов, Г. Е. Лучевая диагностика заболеваний околоносовых пазух и

полости носа / Г. Е. Труфанов. – Санкт-Петербург: «ЭЛБИ», 2011. – 192 с.

182. Ультразвуковая визуализация верхнечелюстных пазух в режиме цветового

допплеровского картирования: клиническое значение в диагностике синуситов в

амбулаторной практике / С. А. Васильченко, Т. А. Сергеева, Л. Н. Валитова [и

др.] // Рос.ринология. – 2013. – № 2. – С. 33-34.

183. Ушаков, А.А. Разработка и внедрение метода реконструкции

вернечелюстной пазухи для синуслифтинга и дентальной имплантации /

А.А.Ушаков // Автореф. дисс. … канд. мед.наук. – Москва, 2010. - 25 с.

184. Флюктуофорез мексидола после проведения синуслифтинг у пациентов с

хроническими воспалительными процессами верхнечелюстной пазухи / Р. С.

Гаджиев, М. Ю. Герасименко, М. А. Амхадова, А. Г. Хрыкова // Физиотерапия,

бальнеология и реабилитация. – 2014. – № 2. – С. 25-30.

185. Характеристика иммуноцитов cd4/cd8 cлизистой оболочки в патогенезе

одонтогенного верхнечелюстного синусита / И. В. Рева, Г. В. Рева, Т. Ямамото [и

др.] // Фундаментал. исслед. – 2014. – № 10-1. – С. 160-165.

186. Харитонов, Ю. М. Клиника и диагностика одонтогенного

перфоративноговерхнечелюстного синусита / Ю. М. Харитонов, И. С. Фролов, Д.

Ю. Харитонов // Вестн. новых мед.технологий. – 2013. – № 2. – С. 234-239.

187. Харитонов, Ю. М. Эволюция методов диагностики одонтогенного

перфоративного верхнечелюстного синусита / Ю. М. Харитонов, И. С. Фролов //

Рос.стоматол. журн. – 2013. – № 4. – С. 53-56.

188. Хатыпова, М. Г. Об анаэробной микрофлоре верхнечелюстных пазух у

больных с одонтогенными гайморитами и их чувствительность к антибиотикам /

М. Г. Хатыпова // Новое в стоматологии. – 2003. – № 2. – С. 67-69.

189. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия : нац. рук. / под

ред А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой, А. И. Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа,

2010. – 928 с.

409 190. Хронический грибковый одонтогенный синусит / М. О. Бустонов, Б. Н.

Шамсидинов, К. Н. Азизов, З. Х. Халиков // Науч.-практ. журн. ТИППМК. – 2013.

– № 2. – С. 145-147.

191. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит: современное

состояние проблемы (обзор литературы) / А. И. Яременко, В. Н. Матина, Д. Н.

Суслов, А. В. Лысенко // Междунар. журн. прикладных и фундаментал. исслед. –

2015. – № 10 (часть 5). – С. 834-837.

192. Хрусталева, Е. В. Одонтогенные полисинуситы ятрогенной этиологии / Е.

В. Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, В. Х. Гербер // Рос.ринология. – 2007. – № 2. –

С. 28-29.

193. Хрусталева, Е. В. Преимущества симультантных операций при лечении

одонтогенных полисинуситов / Е. В. Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, В. Х. Гербер

// Рос.ринология. – 2007. – № 2. – С. 29-30.

194. Хрусталева, Е. В. Роль слизистой оболочки в формировании хронического

очага воспаления в верхнечелюстных пазухах / Е. В. Хрусталева, Т. Г.

Нестеренко, О. В. Чубатых // Рос.ринология. – 2007. – № 2. – С. 12-13.

195. Хрусталева, Е. В. Одонтогенные полисинуситы ятрогенной этиологии / Е.

В. Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, В. Х. Гербер // Рос.ринология. – 2007. – № 2. –

С. 28-29.

196. Худайбергенов, Г. Г. Опыт диагностики и лечения больных с

одонтогенным верхнечелюстным синуситом / Г. Г. Худайбергенов, В. И. Гунько

// Стоматология. – 2011. – № 3. – С. 59-61.

197. Худайбергенов, Г.Г. Современный подход к диагностике и лечению

больных с одонтогенным верхнечелюстным синуитом: автореф. дис. … канд.

мед. наук / Г.Г. Худайбергенов. – М., 2011. - 24 с.

198. Цифровая объемная томография в оториноларингологии: практ. рук. / С. А.

Карпищенко, А. А. ЗубареваМ. А. Чибисова, М. А. Шавгулидзе. – СПб., 2011. –

72 с.

410 199. Чибисова, М. А. Дифференциальнаятрехмерная диагностика одонтогенных

заболеваний верхнечелюстных пазух / М. А. Чибисова, А. А. Зубарева //

Мед.алфавит. Стоматология. – 2011. – № 12. – С. 8-15.

200. Шаргородский, А. Г. Одонтогенные гаймориты / А. Г. Шаргородский //

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи. – Москва, 2004.

– 204 с.

201. Штанько, Е. С. Дифференциальная диагностика воспалительных

заболеваний околоносовых пазух носа одонтогенной природы с использованием

трехмерной компьютерной томографии / Е. С. Штанько, В. Н. Красножен //

Рос.ринология. – 2012. – № 2. – С. 21-22.

202. Шульман, С. В. Острые и хронические верхнечелюстные синуситы,

развившиеся после эндодонтического лечения / С. В. Шульман, Ф. И. Шульман

// Дантист. – 2001. – № 1. – С. 11-11.

203. Шустова, И. В. Комплексный подход к проблеме одонтогенных синуситов

/ И. В. Шустова // Рос.оториноларингология. – 2013. – № 1 (62). – С. 230-234.

204. Шутов, В. И. Особенности показателей функций эритроцитов в условиях

острого гнойного верхнечелюстного синусита / В. И. Шутов, В. Д. Луценко, В. П.

Иванов // Рос.ринология. – 2013. – № 2. – С. 28-30.

205. Щербаков, А. Д. Вариантная анатомия верхнечелюстной пазухи по данным

компьютерной томографии с функцией 3Д / А. Д. Щербаков // Морфология. –

2014. – № 1. – С. 43-46.

206. Щербаков, Д. А. Применение соединительнотканных аллотрансплантатов

при одонтогенных верхнечелюстных синуситах / Д. А. Щербаков, Е. С.

Кожемякина, А. И. Каримова // Ин-т стоматологии. – 2015. - № 1. – С. 61.

207. Щеглов, А.Н. Эндоскопическая хирургия верхнечелюстных пазух через

минидоступ: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Н. Щеглов. – М., 2011. - 25 с.

208. Щипский, А. В. Клинические и организационные аспекты возникновения

перфорации верхнечелюстного синуса при удалении зубов у пациентов в

амбулаторных условиях / А. В. Щипский, П. Н. Мухин, А. С. Курбатова //

Рос.стоматол. журн. – 2011. – № 2. – С. 32-34.

411 209. Ялымова, Д. Л. Клиническая эффективность различных методов

хирургического лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного

синусита / Д. Ялымова, В. Вишняков, В Талалаев // Эндоскопическая хирургия. –

2014. – С.22-25.

210. Ярёменко, А. И. Осложнения и ошибки при остеоаугментации дна

верхнечелюстной пазухи /Яременко А.И., Галецкий Д.В., Королев В.О.

//Стоматология. – 2013. – Т. 92. – № 3. – С. 114-118.

211. Ярёменко, А. И. Особенности имплантации и аугментации костной ткани

при хронических верхнечелюстных синуситах / Яременко А.И., Королев В.О. //

Российская стоматология. – 2016. – Т. 9. – № 2. – С. 74.

212. Ярёменко, А. И. Проведение операции поднятия дна верхнечелюстного

синуса при его хроническом воспалении / А. И. Ярёменко, С. Ю. Виноградов //

Ин-т стоматологии. – 2008. – № 1. – С. 68-70.

213. A case of coinfection in a chronic maxillary sinusitis of odontogenic origin:

identification of Dialister pneumosintes/ L.Drago, C. Yassena, A. M. Saibene, M. Del

Fabbro [et al.] // J. Endod. – 2013. – Vol. 39, № 8. – P. 1084-1087.

214. Albu, S. The «double-barrel» approach to the removal of dental implants from

the maxillary sinus / S Albu // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2013. – Vol. 42, № 12. –

P. 1529-1532.

215. Anand, V. K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis / V. K.Anand

// Ann. Otol. Rhinol. Laringol. – 2004. – Vol. 193. – P. 3-5.

216. Arias-Iriminia, O. Meta-analysis of the etiology of odontogenic maxillary

sinusitis / O.Arias-Iriminia, C. Barona-Dorado, J.A. Santos-Marino // Med. Oral. Patol.

Oral. Cir. Bucal. – 2010. – Vol. 15, № 1. – P. 70-73.

217. Akiyama, F., AokiA., Miura-

UchiyamaM.,SasakiK.M.,IchinoseS.,UmedaM.,IshikawaI., IzumiY. In vitro studies of

the ablation mechanism of periodontopathic bacteria and decontamination effect on

periodontally diseased root surfaces by erbium:yttrium-aluminum-garnet laser // Lasers

in Medical Science, 2011; 26 (2): 193-204. doi: 10.1007/s10103-010-0763-3

412 218. Akita, D., Morokuma, M., Saito, Y., Yamanaka, K., Akiyama, Y., Sato, M.,

Mashimo, T., Toriumi, T., Arai, Y., Kaneko, T., Tsukimura, N., Isokawa, K., Ishigami,

T., Honda, M.J. Periodontal tissue regeneration by transplantation of rat adipose-

derived stromal cells in combination with PLGA-based solid scaffolds // Biomedical

Research (Japan), 2014; 35 (2): 91-103. DOI: 10.2220/biomedres.35.91

219. Aleksic, V., Aoki, A., Iwasaki, K., Takasaki, A.A., Wang, C.-Y., Abiko,

Y., Ishikawa, I., Izumi, Y. Low-level Er: YAG laser irradiation enhances osteoblast

proliferation through activation of MAPK/ERK // Lasers in Medical

Science, 2010; 25 (4): 559-569. doi: 10.1007/s10103-010-0761-5

220. AlGhamdi, K.M., Kumar, A., Moussa, N.A. Low-level laser therapy: A useful

technique for enhancing the proliferation of various cultured cells // Lasers in Medical

Science, 2012; 27 (1): 237-249. doi: 10.1007/s10103-011-0885-2

221. American academy of periodontology statement on the efficacy of lasers in the

non-surgical treatment of inflammatory periodontal disease // Journal of

Periodontology, 2011; 82 (4): 513-514. doi: 10.1902/jop.2011.114001

222. Andreasen, J.O., Paulsen, H.U., Yu, Z., Ahlquist, R., Bayer, T., Schwartz, O. A

long-term study of 370 autotransplanted premolars. Part I. Surgical procedures and

standardized techniques for monitoring healing // European Journal of

Orthodontics, 1990; 12 (1): 3-13.

223. Andreasen, J.O., Paulsen, H.U., Yu, Z., Bayer, T., Schwartz, O. A long-term

study of 370 autotransplanted premolars. Part II. Tooth survival and pulp healing

subsequent to transplantation // European Journal of Orthodontics, 1990; 12 (1): 14-24.

224. Andreasen, J.O., Paulsen, H.U., Yu, Z., Schwartz, O. A long-term study of 370

autotransplanted premolars. Part III. Periodontal healing subsequent to transplantation

// European Journal of Orthodontics, 1990; 12 (1): 25-37.

225. Andreasen, J.O., Paulsen, H.U., Yu, Z., Bayer, T. A long-term study of 370

autotransplanted premolars. Part IV. Root development subsequent to transplantation //

European Journal of Orthodontics, 1990; 12 (1): 38-50.

226. Angiero, F., Sannino, C., Borloni, R., Crippa, R., Benedicenti, S., Romanos, G.E.

Osteonecrosis of the jaws caused by bisphosphonates: Evaluation of a new therapeutic

413 approach using the Er:YAG laser // Lasers in Medical Science, 2009; 24 (6): 849-

856. doi: 10.1007/s10103-009-0654-7

227. Aoki, A., Mizutani, K., Schwarz, F., Sculean, A., Yukna, R.A., Takasaki, A.A.,

Romanos, G.E., Taniguchi, Y., Sasaki, K.M., Zeredo, J.L., Koshy, G., Coluzzi, D.J.,

White, J.M., Abiko, Y., Ishikawa, I., Izumi, Y.Periodontal and peri-implant wound

healing following laser therapy // Periodontology 2000, 2015; 68(1): 217-269. DOI:

10.1111/prd.12080

228. Aoki, A., Sasaki, K.M., Watanabe, H., Ishikawa, I. Lasers in nonsurgical

periodontal therapy // Periodontology 2000, 2004; 36: 59-97. doi: 10.1111/j.1600-

0757.2004.03679.x

229. Araruna Alves, A.C., de Oliveira Silva, A.A.O., de Melo Rambo, C.S.M., Leal

Júnior, E.C.P., Albertini, R., dos Santos, I.R., de Oliveira, L.V.F., de Carvalho, P.T.C.

Effects of low-level laser irradiation on cartilage injury in animal models: A systematic

review // Clinical and Experimental Medical Letters, 2013; 54 (1): 35-42. DOI:

10.12659/MST.883868

230. Ashman, L.K. The biology of stem cell factor and its receptor C-kit //

International Journal of Biochemistry and Cell Biology, 1999; 31 (10): 1037-1051. doi:

10.1016/S1357-2725(99)00076-X

231. Assaf, M., Yilmaz, S., Kuru, B., Ipci, S.D., Noyun, U., Kadir, T. Effect of the

diode laser on bacteremia associated with dental ultrasonic scaling: a clinical and

microbiological study //Photomedicine and laser surgery, 2007; 25 (4): 250-256. doi:

10.1089/pho.2006.2067

232. Avila-Ortiz, G., Buitrago, J.G.D., Reddy, M.S. Periodontal regeneration -

furcation defects: A systematic review from the AAP regeneration workshop // Journal

of Periodontology, 2015; 86: S108-S130. DOI: 10.1902/jop.2015.130677

233. Badran, Z., Boutigny, H., Struillou, X., Weiss, P., Laboux, O., Soueidan, A.

Clinical outcomes after nonsurgical periodontal therapy with an Er:YAG laser device:

A randomized controlled pilot study // Photomedicine and Laser Surgery, 2012; 30 (7):

347-353. doi: 10.1089/pho.2011.3215

414 234. Bal, V., Özdemir, A. Periodontics and laser // SENDROM, 2009; 21(1-2): 66-

77.

235. Barker, N. Adult intestinal stem cells: Critical drivers of epithelial homeostasis

and regeneration // Nature Reviews Molecular Cell Biology, 2014; 15 (1): 19-33. DOI:

10.1038/nrm3721

236. Bassir, S.H., Wisitrasameewong, W., Raanan, J., Ghaffarigarakani, S., Chung, J.,

Freire, M., Andrada, L.C., Intini, G. Potential for Stem Cell-Based Periodontal Therapy

// Journal of Cellular Physiology, 2016; 231(1): 50-61. DOI: 10.1002/jcp.25067

237. Batouli, S., Miura, M., Brahim, J., Tsutsui, T.W., Fisher, L.W., Gronthos,

S., GehronRobey, P., (...), Shi, S. Comparison of stem-cell-mediated osteogenesis and

dentinogenesis // Journal of Dental Research, 2003; 82 (12): 976-981.

238. Beer, F., Körpert, W., Passow, H., Steidler, A., Meinl, A., Buchmair,

A.G., Moritz, A. Reduction of collateral thermal impact of diode laser irradiation on

soft tissue due to modified application parameters // Lasers in Medical

Science, 2012; 27 (5): 917-921. doi: 10.1007/s10103-011-1007-x

239. Behnia, H., Khojasteh, A., Soleimani, M., Tehranchi, A., Atashi, A. Repair of

alveolar cleft defect with mesenchymal stem cells and platelet derived growth factors:

A preliminary report // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, 2012; 40 (1): 2-7. doi:

10.1016/j.jcms.2011.02.003

240. Bianco, P., Robey, P.G., Saggio, I., Riminucci, M. "Mesenchymal" stem cells in

human bone marrow (Skeletal Stem Cells): A critical discussion of their nature,

identity, and significance in incurable skeletal disease // Human Gene Therapy, 2010;

21 (9): 1057-1066. DOI: 10.1089/hum.2010.136

241. Borgnakke, W.S., Ylöstalo, P.V., Taylor, G.W., Genco, R.J.Effect of periodontal

disease on diabetes: Systematic review of epidemiologic observational evidence //

Journal of Clinical Periodontology, 2013; 40 (SUPPL. 14): S135-S152. DOI:

10.1111/jcpe.12080

242. Bruno, K.F., Silva, J.A., Silva, T.A., Batista, A.C., Alencar, A.H.G., Estrela, C.

Characterization of inflammatory cell infiltrate in human dental pulpitis // International

Endodontic Journal, 2010; 43 (11): 1013-1021. doi: 10.1111/j.1365-2591.2010.01757.x

415 243. Bhattacharyya, N. Bacterial infection in chronic rhinosinusitis / N. Bhattacharyya

// Am. J. Rhinol. – 2005. – Vol. 19, № 6. – P. 544-548.

244. Bioabsorbable root analogue for closure of oroantral communications after tooth

extraction: A prospective case-cohort study/ K. Thoma, G.F.Pajarola, K.W.Gratz, P.R.

Schmidlin // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. –2006. – Vol. 101, №

5. – P. 558.

245. Bogaerts, P. Healing of maxillary sinusitis of odontogenic origin following

conservative endodontic retreatment casereports / P. Bogaerts // Acta Otorinolaringol. –

2003. – Vol. 57, № 1. – P. 91-97.

246. Bomeli, S. R. Frequency of a dental source for acute maxillary sinusitis / S. R.

Bomeli, B. F.Branstetter, B. J. Ferguson// Laryngoscope. 2009. – Vol. 119,№ 3. – P.

580-584.

247. Boni pres-sit closure of oro-antral-fistulas: for pre-sinus lift repair and secondary

closure / C. Watzak, G. Tepper, W. Zechner [et al.] // Oral. Maxillogac. Surg. – 2005.

– Vol. 63, № 9. – P. 1288-1294.

248. Brisco, J. Cone beam computed tomography for imaging orbital trauma-image

quality and radiation dose compared with conventional multislice computed

tomography / J. Brisco // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. – 2014. –

Vol. 52, № 1. – P. 76-80.

249. Brook, I. Bacteriology of chronic sinusitis and acute exacerbation of chronic

sinusitis / I.Brook // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. – 2006. – Vol. 132, № 10. –

P. 1099-1101.

250. Brook,I. Microbiology of acute and chronic maxillary sinusitis associated with

an odontogenic origin / I. Brook // Laryngoscope. – 2005. – Vol. 115, № 5. – P. 823-

825.

251. Brook, I. Sinusitis of odontogenic origin / I. Brook // Otolaryngol. Head Neck

Surg. – 2006. – Vol. 135, № 3. – P.349-355.

252. Brook, I. The role of anaerobic bacteria in sinusitis / I. Brook // Anaerobe. – 2006.

– Vol. 12, № 1. – P. 5-12.

416 253. Burnham, R. Aspergillosis of the maxillary sinus secondary to a body (amalgam)

in the maxillary antrum / R. Burnham, C. Bridle // Brit J Oral Maxillofac Surg. – 2009.

– Vol. 47. – P. 313-315.

254. Calderín, S., García-Núñez, J.A., Gómez, C. Short-term clinical and

osteoimmunological effects of scaling and root planing complemented by simple or

repeated laser phototherapy in chronic periodontitis // Lasers in Medical

Science, 2013; 28 (1): 157-166. doi: 10.1007/s10103-012-1104-5

255. Caplan, A.I. Adult mesenchymal stem cells for tissue engineering versus

regenerative medicine // Journal of Cellular Physiology, 2007; 213 (2): 341-347. DOI:

10.1002/jcp.21200

256. Carinci, F., Papaccio, G., Laino, G., Palmieri, A., Brunelli, G., D'Aquino,

R., Graziano, A., (...), Pezzetti, F. Comparison between genetic portraits of osteoblasts

derived from primary cultures and osteoblasts obtained from human pulpar stem cells//

Journal of Craniofacial Surgery, 2008; 19(3): 616-625. doi:

10.1097/SCS.0b013e31816aabc8

257. Catros, S., Fricain, J.-C., Guillotin, B., Pippenger, B., Bareille, R., Remy,

M., Lebraud, E., Guillemot, F. Laser-assisted bioprinting for creating on-demand

patterns of human osteoprogenitor cells and nano-hydroxyapatite //

Biofabrication, 2011; 3 (2): art. no. 025001. doi: 10.1088/1758-5082/3/2/025001

258. Cekici, A., Maden, I., Yildiz, S., San, T., Isik, G. Evaluation of blood cell

attachment on Er: Yag laser applied root surface using scanning electron microscopy //

International Journal of Medical Sciences, 2013; 10 (5): 560-566. doi:

10.7150/ijms.5233

259. Chen, Y.-L., Chen, P.K.-T., Jeng, L.-B., Huang, C.-S., Yang, L.-C., Chung, H.-

Y., Chang, S.C.-N.Periodontal regeneration using ex vivo autologous stem cells

engineered to express the BMP-2 gene: An alternative to alveolaplasty // Gene Therapy,

2008; 15 (22): 1469-1477. DOI: 10.1038/gt.2008.131

260. Chen, F.-M., Zhang, J., Zhang, M., An, Y., Chen, F., Wu, Z.-F. A review on

endogenous regenerative technology in periodontal regenerative medicine //

Biomaterials, 2010; 31 (31): 7892-7927. doi: 10.1016/j.biomaterials.2010.07.019

417 261. Chen, F.-M., Sun, H.-H., Lu, H., Yu, Q. Stem cell-delivery therapeutics for

periodontal tissue regeneration // Biomaterials, 2012; 33 (27): 6320-6344. doi:

10.1016/j.biomaterials.2012.05.048

262. Claus, I., Laureys, W., Cornelissen, R., Dermaut, L.R. Histologic analysis of

pulpal revascularization of autotransplanted immature teeth after removal of the

original pulp tissue // American Journal of Orthodontics and Dentofacial

Orthopedics, 2004; 125 (1): 93-99. doi: 10.1016/S0889-5406(03)00619-X

263. Codega, P., Silva-Vargas, V., Paul, A., Maldonado-Soto, A.R., DeLeo, A.M.,

Pastrana, E., Doetsch, F.Prospective Identification and Purification of Quiescent Adult

Neural Stem Cells from Their In Vivo Niche // Neuron, 2014; 82 (3): 545-559. DOI:

10.1016/j.neuron.2014.02.039

264. Coluzzi, D.J. Fundamentals of dental lasers: Science and instruments // Dental

Clinics of North America, 2004; 48 (4): 751-770. doi: 10.1016/j.cden.2004.05.003

265. Coleton, S. Lasers in surgical periodontics and oral medicine // Dental Clinics of

North America, 2004; 48 (4): 937-962. doi: 10.1016/j.cden.2004.05.008

266. Conklin, W.W. Autogenous dental transplants // Oral Surgery, Oral Medicine,

Oral Pathology, 1969; 28 (1): 17-25.

267. Convissar, R.A. The biologic rationale for the use of lasers in dentistry // Dental

Clinics of North America, 2004; 48 (4): 771-794. doi: 10.1016/j.cden.2004.06.004

268. Cooper, P.R., Holder, M.J., Smith, A.J. Inflammation and regeneration in the

dentin-pulp complex: A double-edged sword // Journal of Endodontics, 2014; 40 (4

SUPPL.): S46-S51. doi: 10.1016/j.joen.2014.01.021

269. Cordeiro, M.M., Dong, Z., Kaneko, T., Zhang, Z., Miyazawa, M., Shi, S., Smith,

A.J., (...), Nör, J.E. Dental Pulp Tissue Engineering with Stem Cells from Exfoliated

Deciduous Teeth // Journal of Endodontics, 2008; 34 (8): 962-969. doi:

10.1016/j.joen.2008.04.009

270. Chronic maxillare sinusitis caused by denture lening material / T. Sugiura, K.

Yamamoto, C. Nakashima [et al.] // Open. Dent. J. – 2016. –№10(31). – P. 261-267.

418 271. Comacle Р. Contribution of molecular tools the diagnosis and epidemiology of

fungal chronic rhinosinusitis / P.Comacle, S. Belaz, F. Jegoux [et al.] // Med. Mycol. –

2016. – № 1. – P. 48-51.

272. Costa, E.Endoscopic surgical treatement of chronic maxillary sinusitis of dental

origin / E. Costa, E. Emanuelli // J Oral Maxillofac Surg. – 2007. – Vol. 65, № 2. – P.

233-238.

273. Cytokines in candidiasis and aspergillosis / A. Mencacci, E. Cenci, A. Bacci [et

al.] // Curr. Pharm. Biotechnol. – 2000. – Vol. 1, № 3. – P. 235-251.

274. d'Aquino, R., Graziano, A., Sampaolesi, M., Laino, G., Pirozzi, G., De Rosa, A.,

Papaccio, G.Human postnatal dental pulp cells co-differentiate into osteoblasts and

endotheliocytes: A pivotal synergy leading to adult bone tissue formation // Cell Death

and Differentiation, 2007;14 (6): 1162-1171. DOI: 10.1038/sj.cdd.4402121

275. D'Aquino, R., Papaccio, G., Laino, G., Graziano, A. Dental pulp stem cells: A

promising tool for bone regeneration // Stem Cell Reviews, 2008; 4 (1): 21-26. doi:

10.1007/s12015-008-9013-5

276. Davies, O.G., Cooper, P.R., Shelton, R.M., Smith, A.J., Scheven, B.A.A

comparison of the in vitro mineralisation and dentinogenic potential of mesenchymal

stem cells derived from adipose tissue, bone marrow and dental pulp// Journal of Bone

and Mineral Metabolism, 2015; 33 (4): 371-382. doi: 10.1007/s00774-0141-y

277. Ding, G., Wang, W., Liu, Y., An, Y., Zhang, C., Shi, S., Wang, S.Effect of

cryopreservation on biological and immunological properties of stem cells from apical

papilla // Journal of Cellular Physiology, 2010; 223 (2): 415-422. DOI:

10.1002/jcp.22050

278. Ding, R., Jiang, X., Ha, Y., Wang, Z., Guo, J., Jiang, H., Zheng, S., (...), Jie, W.

Activation of Notch1 signalling promotes multi-lineage differentiation of c-

KitPOS/NKX2.5POS bone marrow stem cells: Implication in stem cell translational

medicine // Stem Cell Research and Therapy 2015; http://stemcellres.comdoi:

10.1186/s13287-015-0085-2

419 279. Discher, D.E., Mooney, D.J., Zandstra, P.W. Growth factors, matrices, and forces

combine and control stem cells // Science, 2009; 324 (5935): 1673-1677. doi:

10.1126/science.1171643

280. Ding, G., Liu, Y., Wang, W., Wei, F., Liu, D., Fan, Z., An, Y., Zhang, C., Wang,

S. Allogeneicperiodontal ligament stem cell therapy for periodontitis in swine // Stem

Cells, 2010; 28 (10): 1829-1838. DOI: 10.1002/stem.512

281. Dominici, M., Le Blanc, K., Mueller, I., Slaper-Cortenbach, I., Marini, F.C.,

Krause, D.S., Deans, R.J., Keating, A., Prockop, D.J., Horwitz, E.M.Minimal criteria

for defining multipotentmesenchymal stromal cells. / The International Society for

Cellular Therapy position statement,2006;Cytotherapy, 8 (4): 315-317. DOI:

10.1080/14653240600855905

282. Du, J., Shan, Z., Ma, P., Wang, S., Fan, Z.Allogeneic bone marrow mesenchymal

stem cell transplantation for periodontal regeneration // Journal of Dental Research,

2014; 93 (2): 183-188. DOI: 10.1177/0022034513513026

283. Duan, X., Tu, Q., Zhang, J., Ye, J., Sommer, C., Mostoslavsky, G., Kaplan, D.,

Yang, P., Chen, J.Application of induced pluripotent stem (iPS) cells in periodontal

tissue regeneration // Journal of Cellular Physiology, 2011; 226 (1): 150-157. DOI:

10.1002/jcp.22316

284. Dukić, W., Bago, I., Aurer, A., Roguljić, M. Clinical effectiveness of diode laser

therapy as an adjunct to non-surgical periodontal treatment: A randomized clinical

study // Journal of Periodontology, 2013; 84 (8): 1111-1117. doi:

10.1902/jop.2012.110708

285. Dentigerous cyst with an impacted third molar obliterating complete maxillary

sinus / S.Asnani, U.Mahindra, B.M.Rudagi [et al.] //Indian J Dent Res. – 2012. –

Vol.23, № 6. – P. 833-835.

286. Diagnosis and treatment of paranasal sinus fungus ball of odontogenic origin:

case report / F. Fanucci, M. Nezzo, L. Neroni [et al.] // Oral. Implantol. (Rome). – 214.

– Vol.6, № 3. – P. 63-66.

420 287. Dong, H. L.Fungus Balls of the Bilateral Paranasal Sinuses / Hoon Lee Dong,

Eun Joo Young, Chul Lim Sang // Indian J. Otolaryngol Head Neck Surg. – 2013. –

Vol. 65, Suppl. 2. – P. 320-323.

288. Dym, H. Oroantral communication / H. Dym, J. C. Wolf // Oral Maxillofac Surg

Clin North Am. – 2012. – Vol. 24, № 2. – P. 239-247.

289. Effect of treatment on maxillary sinus and nasal nitric oxide concentrations in

patients with nosocomial maxillary sinusitis / В.Degano, M. Genestal, E. Serrano [et

al.] // Chest. – 2005. – Vol. 128, № 3. – P. 1699-1705.

290. GiovanncttiF. Endoscopic sinus surgery in sinus-oral pathology / F.Giovannctti,

P.Priorc, I.Raponi, V. Valcntini // J Craniofac Surg. – 2014. – Vol. 25, № 3. – P. 991-

994.

291. Enhanced podoplanin expression in chronic maxilarry sinusitis / I. Zustin, H. A.

Scheuer, R. Knecht, R. E. Friedrich // In Vivo. – 2013. – Vol. 27, № 4. – P. 551-554.

292. Evidence of an increase in the incidence of odontogenic sinusitis over the last

decade in the UK / E.Hoskison, M.Daniel, J.E.Rowson, N.S. Jones // J Laryngol Otol.

– 2012. – Vol. 126, № 1. – P. 43-46.

293. Falworth, M. S. Aspergillosis of the paranasal sinuses: A case report and

radiographic review / M. S. Falworth, J. Herold // Oral Surg. – 1996. – Vol. 81, № 2. –

P. 255-260.

294. Fokkens, W. J. Fungus: a role in pathophysiology of chronic rhinosinusitis,

disease modifier, a treatment target, or no role at all? / W.J. Fokkens, R. Ebbens, C. M.

van Drunen // Immunol Allergy Clin North Am. – 2009. – Vol. 29(4)-P. 677-688.

295. Farhad, A.R., Shokraneh, A., Shekarchizade, N. Regeneration or replacement? A

case report and review of literature // Dental Traumatology, 2016; 32 (1): 71-79.DOI:

10.1111/edt.12200

296. Fisher, M.A., Taylor, G.W., Papapanou, P.N., Rahman, M., Debanne,

S.M.Clinical and serologic markers of periodontal infection and chronic kidney disease

// Journal of Periodontology, 2008; 79 (9): 1670-1678. DOI: 10.1902/jop.2008.070569

421 297. Folwaczny, M., Benner, K.-U., Flasskamp, B., Mehl, A., Hickel, R. Effects of

2.94 μmEr:YAG laser radiation on root surfaces treated in situ: A histological study //

Journal of Periodontology, 2003; 74 (3): 360-365. doi: 10.1902/jop.2003.74.3.360

298. Friedewald, V.E., Kornman, K.S., Beck, J.D., Genco, R., Goldfine, A., Libby, P.,

Offenbacher, S., Ridker, P.M., Van Dyke, T.E., Roberts, W.C.The American journal of

cardiology and journal of periodontology editors consensus: Periodontitis and

atherosclerotic cardiovascular disease // Journal of Periodontology, 2009; 80 (7): 1021-

1032. DOI: 10.1902/jop.2009.097001

299. Fujii, S., Maeda, H., Wada, N., Tomokiyo, A., Saito, M., Akamine,

A.Investigating a clonal human periodontal ligament progenitor/stem cell line in vitro

and in vivo // Journal of Cellular Physiology, 2008; 215 (3): 743-749. DOI:

10.1002/jcp.21359

300. Grosjean, P. Fungus balls of the paranasal sinuses: a review / P. Grosjean, R.

Weber // Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2017. – Vol. 264, № 5. – P. 461-470.

301. Haraji, A. The use of buccal fat pad for oroantral communication closure / A.

Haraji, R. Zare // Journal Mashhad Dent Sch Mashhad Univ Med Sci. – 2007. – Vol.31.

– P. 9-11.

302. Gimble, J.M., Guilak, F.Adipose-derived adult stem cells: Isolation,

characterization, and differentiation potential // Cytotherapy, 2003; 5 (5): 362-369.

DOI: 10.1080/14653240310003026

303. Gronthos, S., Brahim, J., Li, W., Fisher, L.W., Cherman, N., Boyde,

A., DenBesten, P., (...), Shi, S. Stem cell properties of human dental pulp stem cells //

Journal of Dental Research, 2002; 81 (8): 531-535.

304. Gronthos, S., Mankani, M., Brahim, J., Robey, P.G., Shi, S. Postnatal human

dental pulp stem cells (DPSCs) in vitro and in vivo // Proceedings of the National

Academy of Sciences of the United States of America, 2000; 97 (25): 13625-

13630. doi: 10.1073/pnas.240309797

305. Grimm W.D. Рrefabricated 3d allogenic bone block in conjunction with stem

cell-containing subepithelial connective tissue graft for horizontal alveolar bone

augmentation:a case report as proof of clinical study principles/Grimm W.D., Plöger

422 M., Schau I., Vukovic M.A., Shchetinin E., Akkalaev A.B., Arutunov A.V., Sirak

S.V.//МедицинскийвестникСеверногоКавказа. - 2014. - Т. 9. - №2(34). - С. 175-

178.

306. Grimm W.D. Сomplex, three-dimensional reconstruction of critical size defects

following delayed implant placement using stem cell-containing subepithelial

connective tissue graft and allogenic human bone blocks for horizontal alveolar bone

augmentation:a case report as proof of clinical study principles/Grimm Dr.W.D., Plöger

Dr.M., Schau Dr.I., Vukovic Dr.M.A., Shchetinin E., Akkalaev A.B., Avanesian R.A.,

Sirak S.V.//МедицинскийвестникСеверногоКавказа. 2014. - Т. 9. - № 2 (34). - С.

131-133.

307. Grimm W.D. Тranslational research: palatal-derived ecto-mesenchymal stem

cells from human palate: a new hope for alveolar bone and cranio-facial bone

reconstruction/Grimm W.D., Dannan A., Giesenhagen B., Schau I., Varga G., Vukovic

M.A., Sirak S.V.//International Journal of Stem Cells. - 2014. - Т. 7. - №1. - С. 23-29.

308. Guo, W., Chen, L., Gong, K., Ding, B., Duan, Y., Jin, Y.Heterogeneous dental

follicle cells and the regeneration of complex periodontal tissues // Tissue Engineering

- Part A, 2012; 18 (5-6): 459-470. DOI: 10.1089/ten.tea.2011.0261

309. Guo, W., He, Y., Tang, X., Chen, G., Shi, H., Gong, K., Zhou, J., Wen, L., Jin,

Y.Scaffold-free cell pellet transplantations can be applied to periodontal regeneration //

Cell Transplantation, 2014; 23 (2): 181-194. DOI: 10.3727/096368912X662426

310. Harvey, R. J. Biofilms and chronic rhinosinusitis: systematic review of evidence,

current concepts and directions for research / R. J. Harrey, V. J. Lund // Rhinology. –

2007. – Vol. 45, № 1. – P. 3-13.

311. Halme, D.G., Kessler, D.A.FDA regulation of stem-cell-based therapies // New

England Journal of Medicine, 2006; 355 (16): 1730-1735. DOI:

10.1056/NEJMhpr063086

312. Han, C., Yang, Z., Zhou, W., Jin, F., Song, Y., Wang, Y., Huo, N., Chen, L.,

Qian, H., Hou, R., Duan, Y., Jin, Y.Periapical follicle stem cell: A promising candidate

for cementum/periodontal ligament regeneration and bio-root engineering // Stem Cells

and Development, 2010; 19 (9): 1405-1415. DOI: 10.1089/scd.2009.0277

423 313. Hare, J.M., Fishman, J.E., Gerstenblith, G., DiFede Velazquez, D.L., Zambrano,

J.P., Suncion, V.Y., Tracy, M., Ghersin, E., Johnston, P.V., Brinker, J.A., Breton, E.,

Davis-Sproul, J., Schulman, I.H., Byrnes, J., Mendizabal, A.M., Lowery, M.H., Rouy,

D., Altman, P., Wong Po Foo, C., Ruiz, P., Amador, A., Da Silva, J., McNiece, I.K.,

Heldman, A.W.Comparison of allogeneic vs autologous bone marrow-derived

mesenchymal stem cells delivered by transendocardial injection in patients with

ischemic cardiomyopathy: The POSEIDON randomized trial // JAMA - Journal of the

American Medical Association, 2012; 308 (22): 2369-2379. DOI:

10.1001/jama.2012.25321

314. Hale, M.L. Autogenous transplants // Journal of the American Dental Association

(1939), 1954; 49 (2): pp. 193-198.

315. Hare, J.M., Traverse, J.H., Henry, T.D., Dib, N., Strumpf, R.K., Schulman, S.P.,

Gerstenblith, G., DeMaria, A.N., Denktas, A.E., Gammon, R.S., Hermiller Jr., J.B.,

Reisman, M.A., Schaer, G.L., Sherman, W.A Randomized, Double-Blind, Placebo-

Controlled, Dose-Escalation Study of Intravenous Adult Human Mesenchymal Stem

Cells (Prochymal) After Acute Myocardial Infarction // Journal of the American

College of Cardiology, 2009; 54 (24): 2277-2286. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.06.055

316. Hasegawa, N., Kawaguchi, H., Hirachi, A., Takeda, K., Mizuno, N., Nishimura,

M., Koike, C., Tsuji, K., Iba, H., Kato, Y., Kurihara, H.Behavior of transplanted bone

marrow-derived mesenchymal stem cells in periodontal defects // Journal of

Periodontology, 2006; 77 (6): 1003-1007. DOI: 10.1902/jop.2006.050341

317. Ho, A.D., Wagner, W., Franke, W.Heterogeneity of mesenchymal stromal cell

preparations // Cytotherapy, 2008; 10 (4): 320-330. DOI: 10.1080/14653240802217011

318. Honda, M.J., Imaizumi, M., Tsuchiya, S., Morsczeck, C.Dental follicle stem cells

and tissue engineering // Journal of oral science, 2010; 52 (4): 541-552.

319. Hosoya, A., Yukita, A., Yoshiba, K., Yoshiba, N., Takahashi, M., Nakamura, H.

Two distinct processes of bone-like tissue formation by dental pulp cells after tooth

transplantation // Journal of Histochemistry and Cytochemistry, 2012; 60 (11): 861-

873. doi: 10.1369/0022155412459741

424 320. Huang, G.T.-J., Gronthos, S., Shi, S.Critical reviews in oral biology & medicine:

Mesenchymal stem cells derived from dental tissues vs. those from other sources: Their

biology and role in Regenerative Medicine // Journal of Dental Research, 2009; 88 (9):

792-806. DOI: 10.1177/0022034509340867

321. Huang, G.T.-J., Sonoyama, W., Chen, J., Park, S.H.In vitro characterization of

human dental pulp cells: Various isolation methods and culturing environments // Cell

and Tissue Research, 2006; 324 (2): 225-236. DOI: 10.107/s00441-005-0117-9

322. Hynes, K., Menicanin, D., Gronthos, S., Bartold, P.M.Clinical utility of stem

cells for periodontal regeneration // Periodontology 2000,2012; 59 (1): 203-227. DOI:

10.1111/j.1600-0757.2012.00443.x

323. Hynes, K., Menicanin, D., Han, J., Marino, V., Mrozik, K., Gronthos, S., Bartold,

P.M.Mesenchymal stem cells from iPS cells facilitate periodontal regeneration //

Journal of Dental Research, 2013; 92 (9): 833-839. DOI: 10.1177/0022034513498258

324. Huang, Y.C. Caldwel-Lucoperation without meatal antrostomy: a retrospective

study of 50 cases/ Y.C. Huang,W. H. Chen // Journal of Oral and Maxillofacial Surgery.

– 2012. – Vol. 70, № 9. – P. 2080-2084.

325. Intini, G.Future Approaches in Periodontal Regeneration: Gene Therapy, Stem

Cells, and RNA Interference // Dental Clinics of North America, 2010; 54 (1): 141-155.

DOI: 10.1016/j.cden.2009.09.002

326. Ishizaka, R., Iohara, K., Murakami, M., Fukuta, O., Nakashima, M. Regeneration

of dental pulp following pulpectomy by fractionated stem/progenitor cells from bone

marrow and adipose tissue // Biomaterials, 2012; 33 (7): 2109-2118. doi:

10.1016/j.biomaterials.2011.11.056

327. Iwasaki, K., Komaki, M., Yokoyama, N., Tanaka, Y., Taki, A., Honda, I.,

Kimura, Y., Takeda, M., Akazawa, K., Oda, S., Izumi, Y., Morita, I.Periodontal

regeneration using periodontal ligament stem cell-transferred amnion // Tissue

Engineering - Part A, 2014; 20 (3-4): 693-704. DOI: 10.1089/ten.tea.2013.0017

328. Iwata, T.ab, Washio, K.a, Yoshida, T.a, Ishikawa, I.a, Ando, T.b, Yamato,

M.a, Okano, T. Cell sheet engineering and its application for periodontal

425 regeneration // Journal of Tissue Engineering and Regenerative Medicine, 2015; 9(4):

343-356. DOI: 10.1002/term.1785

329. Izumi, T., Kobayashi, I., Okamura, K., Sakai, H. Immunohistochemical study on

the immunocompetent cells of the pulp in human non-carious and carious teeth //

Archives of Oral Biology, 1995; 40 (7): 609-614. doi: 10.1016/0003-9969(95)00024-J

330. Janicki, P., Schmidmaier, G. What should be the characteristics of the ideal bone

graft substitute? Combining scaffolds with growth factors and/or stem cells

// Injury, 2011; 42 (SUPPL. 2): S77-S81. doi: 10.1016/j.injury.2011.06.014

331. Janssen, N.G., Weijs, W.L.J., Koole, R., Rosenberg, A.J.W.P., Meijer, G.J.

Tissue engineering strategies for alveolar cleft reconstruction: A systematic review of

the literature // Clinical Oral Investigations, 2014; 18 (1): 219-226. doi:

10.1007/s00784-013-0947-x

332. Jiang, N., Zhou, J., Chen, M., Schiff, M.D., Lee, C.H., Kong, K., Embree,

M.C., Mao, J.J. Postnatal epithelium and mesenchyme stem/progenitor cells in

bioengineered amelogenesis and dentinogenesis // Biomaterials, 2014; 35 (7): 2172-

2180. doi: 10.1016/j.biomaterials.2013.11.061

333. Jo, Y.-Y., Lee, H.-J., Kook, S.-Y., Choung, H.-W., Park, J.-Y., Chung, J.-H.,

Choung, Y.-H., Kim, E.-S., Yang, H.-C., Choung, P.-H.Isolation and characterization

of postnatal stem cells from human dental tissues // Tissue Engineering, 2007; 13 (4):

767-773. DOI: 10.1089/ten.2006.0192

334. Jonsson, T., Sigurdsson, T.J. Autotransplantation of premolars to premolar sites.

A long-term follow-up study of 40 consecutive patients // American Journal of

Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, 2004; 125 (6): 668-675. doi:

10.1016/j.ajodo.2003.12.002

335. Kasapoglu, R. Preoperative evaluation of chronic rhinosinusitis patients by

conventional radiographies, computed tomography and nasal endoscopy / R.

Kasapoglu, S.Onart, O. Basut // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. – 2009. – Vol. 19, №

4. – P. 184-191.

426 336. Kanafi, M.M., Ramesh, A., Gupta, P.K., Bhonde, R.R. Dental pulp stem cells

immobilized in alginate microspheres for applications in bone tissue engineering //

International Endodontic Journal, 2014; 47 (7): 687-697. doi: 10.1111/iej.12205

337. Karaöz, E., Doǧan, B.N., Aksoy, A., Gacar, G., Akyüz, S., Ayhan, S., Genç, Z.S.,

Yürüker, S., Duruksu, G., Demircan, P.Ç., SarIboyacI, A.E.Isolation and in vitro

characterisation of dental pulp stem cells from natal teeth // Histochemistry and Cell

Biology, 2010; 133 (1): 95-112. DOI: 10.1007/s00418-009-0646-5

338. Karaöz, E., Demircan, P.C., Saflam, O., Aksoy, A., Kaymaz, F., Duruksu, G.

Human dental pulp stem cells demonstrate better neural and epithelial stem cell

properties than bone marrow-derived mesenchymal stem cells // Histochemistry and

Cell Biology, 2011; 136 (4): 455-473. doi: 10.1007/s00418-011-0858-3

339. Karoussis, I.K., Salvi, G.E., Heitz-Mayfield, L.J.A., Brägger, U., Hämmerle,

C.H.F., Lang, N.P. Long-term implant prognosis in patients with and without a history

of chronic periodontitis: A 10-year prospective cohort study of the ITI® Dental Implant

System // Clinical Oral Implants Research, 2003; 14 (3): 329-339. doi: 10.1034/j.1600-

0501.000.00934.x

340. Kassem, M., Abdallah, B.M.Human bone-marrow-derived mesenchymal stem

cells: Biological characteristics and potential role in therapy of degenerative diseases //

Cell and Tissue Research, 2008; 331 (1): 157-163. DOI: 10.1007/s00441-007-0509

341. Kato, T., Kusakari, H., Hoshino, E. Bactericidal efficacy of carbon dioxide laser

against bacteria- contaminated titanium implant and subsequent cellular adhesion to

irradiated area // Lasers in Surgery and Medicine, 1998; 23 (5): 299-309. doi:

10.1002/(SICI)1096-9101(1998)23:5<299::AID-LSM10>3.0.CO;2-K

342. Kawaguchi, H., Hirachi, A., Hasegawa, N., Iwata, T., Hamaguchi, H., Shiba, H.,

Takata, T., Kato, Y., Kurihara, H.Enhancement of periodontal tissue regeneration by

transplantation of bone marrow mesenchymal stem cells // Journal of Periodontology,

2004; 75 (9): 1281-1287. DOI: 10.1902/jop.2004.75.9.1281

343. Kennedi, D. W. Acute and chronic sinusitis: etiology, management, and

outcomes / D. W.Kennedi, E. R. Thaler // Infec. Dis. Clin. Pract. – 1997. – № 6. – P.

49-58.

427 344. Khongkhunthian, P. Aspergillosis of the maxillary sinus as acomplication of

overfilling root canal material into the sinus report of two cases / P. Khongkhunthian //

J. Endod. – 2001. – Vol. 27. – P. 7-8.

345. Kim, E. Prevention and management of complications in maxillary sinus surgery

/ E. Kim // Otolaringol Clin North Am Elsevier Ltd. – 2010. – Vol. 43, № 4. – P. 865-

873.

346. Kunihirmo, T. Endoscopic sinus surgery for otolaryngological complications

associated with dental and oral surgical treatment: a report of three illustrative cases /

T. Kunihirmo, T. Oba // Fukuoka Igaku Zasshi. – 2013. – Vol. 104(6) – P. 205-213.

347. Lee, K. C. Clinical features and treatements of odontogenic sinusitis / K. C. Lee,

S. J. Lee // Yonsei Med. J. – 2009. – Vol. 51, № 6. – P. 932-937.

348. Legert, K. Sinusitis of odontogenic origin: pathophysiological implications of

early treatment / K. Legert, M. Zimmerman, P. Stierna // Acta Otolaryngology. – 2004.

– Vol. 124, № 6. – P. 655-663.

349. Longhini, A. B. Clinical aspects of odontogenic maxillary sinusitis: a case series

/ A. B. Longhini, B. J. Ferguson // Int Forum Allergy Rhinol. – 2011. – Vol. 1, № 5. –

P. 409-415.

350. Mehra, P. Maxillary sinusitis of odontogenic origin / P. Mehra, D. Jeong // Curr

Allergy Asthma Rep. – 2009. – Vol. 9, № 3. – P. 238-243.

351. Meta-analisis of the etiology of odontogenic maxillary sinusitis / O. Arias-Irimia

[et al.] // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. – 2010. – Vol. 15, № 1. – P. 70-73.

352. Ma, L., Makino, Y., Yamaza, H., Akiyama, K., Hoshino, Y., Song, G., Kukita,

T., Nonaka, K., Shi, S., Yamaza, T.Cryopreserved Dental Pulp Tissues of Exfoliated

Deciduous Teeth Is a Feasible Stem Cell Resource for Regenerative Medicine // PLoS

ONE, 2012; 7 (12): art. no. e51777. DOI: 10.1371/journal.pone.0051777

353. Mahato, N., Wu, X., Wang, L. Management of peri-implantitis: a systematic

review, 2010–2015 // SpringerPlus, 2016; 5 (1): 1-9. DOI: 10.1186/s40064-016-1735-

2

354. Marques-Ferreira, M., Rabaça-Botelho, M.-F., Carvalho, L., Oliveiros,

B., Palmeirão-Carrilho, E.-V. Autogenous tooth transplantation: Evaluation of pulp

428 tissue regeneration // Medicina Oral, Patologia Oral y CirugiaBucal, 2011; 16 (7): e984-

e989. doi: 10.4317/medoral.16926

355. Marques, F.M., Filomena, B.M., Lina, C., Barbara, O., Palmeirão, C.E.V.

Histological evaluation of periodontal regeneration in autogenous tooth transplantation

in the dog: A comparison between one and two-stage surgical techniques, a pilot study

// Dental Traumatology, 2010; 26 (1): 76-79. doi: 10.1111/j.1600-9657.2009.00853.x

356. Meijer, G.J., de Bruijn, J.D., Koole, R., van Blitterswijk, C.A. Cell based bone

tissue engineering in jaw defects // Biomaterials, 2008; 29 (21): 3053-3061. doi:

10.1016/j.biomaterials.2008.03.012

357. Miller, H.M. Tooth transplantation; report of case // Journal of oral surgery,

anesthesia, and hospital dental service, 1951; 9 (1): 68-69.

358. Miura, M., Gronthos, S., Zhao, M., Lu, B., Fisher, L.W., Robey, P.G., Shi,

S.SHED: Stem cells from human exfoliated deciduous teeth // Proceedings of the

National Academy of Sciences of the United States of America, 2003; 100 (10): 5807-

5812. DOI: 10.1073/pnas.0937635100

359. Miura, M., Chen, X.-D., Allen, M.R., Bi, Y., Gronthos, S., Seo, B.-M., Lakhani,

S., Shi, S. A crucial role of caspase-3 in osteogenic differentiation of bone marrow

stromal stem cells // Journal of Clinical Investigation, 2004; 114 (12): 1704-1713. doi:

10.1172/JCI200420427

360. Mrozik, K.M., Wada, N., Marino, V., Richter, W., Shi, S., Wheeler, D.L.,

Gronthos, S., Bartold, P.M.Regeneration of periodontal tissues using allogeneic

periodontal ligament stem cells in an ovine model // Regenerative Medicine, 2013; 8

(6): 711-723. DOI: 10.2217/rme.13.66

361. Moore, P., Ridgway, T.D., Higbee, R.G., Howard, E.W., Lucroy, M.D. Effect of

wavelength on low-intensity laser irradiation-stimulated cell proliferation in vitro //

Lasers in Surgery and Medicine, 2005; 36 (1): 8-12. doi: 10.1002/lsm.20117

362. Murakami, S. Periodontal tissue regeneration by signaling molecule(s): What

role does basic fibroblast growth factor (FGF-2) have in periodontal therapy?//

Periodontology 2000, 2011; 56 (1): 188-208. doi: 10.1111/j.1600-0757.2010.00365.x

429 363. Multidrug resistance pattern of bacterial agents isolated from patient with chronic

sinusitis / M. S. Rezai, R. Pourmousa, R. Dadashzadeh, F. Ahangarkan // Caspian. J.

Intern. Med. – 2016. – Vol. 7, № 2. – P. 114-119.

364. Nass, Duce M. Antrolithiasis: a retrospective study / M. Duce Nass, D. U. Talas

// J. Laryngol Otol. – 2003. – Vol. 117, № 8. – P. 637-640.

365. Na, S., Zhang, H., Huang, F., Wang, W., Ding, Y., Li, D., Jin, Y. Regeneration

of dental pulp/dentine complex with a three-dimensional and scaffold-free stem-cell

sheet-derived pellet // Journal of Tissue Engineering and Regenerative Medicine. 2016;

10 (3): 261-270. DOI: 10.1002/term.1686

366. Nakajima, R., Ono, M., Hara, E.S., Oida, Y., Shinkawa, S., Pham, H.T.,

Akiyama, K., Sonoyama, W., Maekawa, K., Kuboki, T.Mesenchymal stem/progenitor

cell isolation from tooth extraction sockets // Journal of Dental Research, 2014; 93 (11):

1133-1140. DOI: 10.1177/0022034514549377

367. Nakamura, S., Yamada, Y., Katagiri, W., Sugito, T., Ito, K., Ueda, M.Stem Cell

Proliferation Pathways Comparison between Human Exfoliated Deciduous Teeth and

Dental Pulp Stem Cells by Gene Expression Profile from Promising Dental Pulp //

Journal of Endodontics, 2009; 35 (11): 1536-1542. DOI: 10.1016/j.joen.2009.07.024

368. Nikolopoulos, S., Naoumidou, I., Nikolopoulou, M., Helidonis, E., Castanas, E.

ArF-193 excimer laser and emdogain® in the treatment of experimental periodontitis:

An experimental study in rabbits // Photomedicine and Laser Surgery, 2004; 22 (4):

357-362. doi: 10.1089/pho.2004.22.357

369. Nishida, K., Yamato, M., Hayashida, Y., Watanabe, K., Yamamoto, K., Adachi,

E., Nagai, S., (...), Tano, Y. Corneal reconstruction with tissue-engineered cell sheets

composed of autologous oral mucosal epithelium // New England Journal of

Medicine, 2004; 351 (12): 1187-1196. doi: 10.1056/NEJMoa040455

370. Onisor-Gligor, F. Maxillary odontogenic sinusitis, complicated with cerebral

abscess-case report / F. Onisor-Gligor // Chirurgia (Bucharest, Romavia: 1990). – 2012.

– Vol. 107, № 2. – P. 256-259.

430 371. Open surgical options in oroantral fistula treatment / A. E. Borgonovo, F. V.

Berardinelli, M. Favale, C. Maiorana // Open Dentistry Jourmal. – 2012. – № 6. – P.

94-98.

372. Patel, N. A. Odontogenic sinusitis: an ancient but underappreciated cause of

maxillary sinusitis / N. A. Patel, B. J. Ferguson, N. A. Patel // Current Opinion In

Otolaryngology & Head And Neck Surgery. – 2012. – Vol. 20, № 1. – P. 244-248.

373. Padial-Molina, M., Volk, S.L., Rios, H.F. Periostin increases migration and

proliferation of human periodontal ligament fibroblasts challenged by tumor necrosis

factor -α and Porphyromonasgingivalis lipopolysaccharides // Journal of Periodontal

Research, 2014; 49 (3): 405-414. doi: 10.1111/jre.12120

374. Padial-Molina, M., O'Valle, F., Lanis, A., Mesa, F., DohanEhrenfest,

D.M., Wang, H.-L., Galindo-Moreno, P. Clinical application of mesenchymal stem

cells and novel supportive therapies for oral bone regeneration // BioMed Research

International, 2015; 2015: Article number 341327. DOI:10.1155/2015/341327

375. Park, J.-Y., Jeon, S.H., Choung, P.-H.Efficacy of periodontal stem cell

transplantation in the treatment of advanced periodontitis // Cell Transplantation, 2011;

20 (2): 271-285. DOI: 10.3727/096368910X519292

376. Park, Y.-J., Cha, S., Park, Y.-S. Regenerative applications using tooth derived

stem cells in other than tooth regeneration: A literature review // Stem Cells

International, 2016; 2016: Article number 9305986. DOI: 10.1155/2016/9305986

377. Phinney, D.G., Prockop, D.J. Concise review: Mesenchymal stem/multipotent

stromal cells: The state of transdifferentiation and modes of tissue repair - Current

views // Stem Cells, 2007; 25 (11): 2896-2902. doi: 10.1634/stemcells.2007-0637

378. Pisciotta, A., Carnevale, G., Meloni, S., Riccio, M., De Biasi, S., Gibellini, L.,

Ferrari, A., Bruzzesi, G., De Pol, A. Human Dental pulp stem cells (hDPSCs): Isolation,

enrichment and comparative differentiation of two sub-populations Integrative control

of development // BMC Developmental Biology, 20015; 15(1): Article number 14.

DOI:10.1186/s12861-015-0065-x

379. Pittenger, M.F., Mackay, A.M., Beck, S.C., Jaiswal, R.K., Douglas, R., Mosca,

J.D., Moorman, M.A., Simonetti, D.W., Craig, S., Marshak, D.R.Multilineage potential

431 of adult human mesenchymal stem cells // Science, 1999; 284 (5411): 143-147. DOI:

10.1126/science.284.5411.143

380. Pivoriuunas, A., Surovas, A., Borutinskaite, V., Matuzevicčius, D., Treigyte, G.,

Savickiene, J., Tunaitis, V., Aldonyte, R., Jarmalavicčiuute, A., Suriakaite, K.,

Liutkevicčius, E., Venalis, A., Navakauskas, D., Navakauskiene, R., Magnusson, K.-

E.Proteomic analysis of stromal cells derived from the dental pulp of human exfoliated

deciduous teeth // Stem Cells and Development, 2010; 19 (7): 1081-1093. DOI:

10.1089/scd.2009.0315

381. Potential adverse events of endosseous dental implants penetrating the maxillary

sinus: long-term clinical evaluation / S. Najm Abi, D. Malis, M. Hage El //

Laryngoscope. – 2013. – Vol. 123, № 12. – P. 2958-2961.

382. Prasad, G.S.Correlation study between nasal septal deviation and rhinosinusitis//

G.S.Prasad, S.Varshney, S.S. Bist Indian // J Otolaryngol Head Neck Surg. – 2013. –

Vol. 65, № 4. – P. 363-366.

383. Proteases from Aspergillus fumigatus induce release of proinflammatory

cytokines and cell detachment in airway epithelial cell lines / J.F.Tomee,

А.Т.Wierenga, P.S. Hiemstra [et al.] // J. Infect. Dis. – 1997. – Vol. 176. – P. 300-303.

384. Risk of maxillary fungus ball in patients with endodontic treatment on maxillary

teeth: a case-control study / M.Mensi, M.Piccioni, F.Marsili [et al.] // Oral Surg. Oral

Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2007. – Vol. 103. – P. 433-436.

385. Ritter, L. Prevalence of pathologic findings in the maxillary sinus in cone-beam

computerized tomography / L. Ritter // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,

Oral Radiology and Enddontology. – 2011. – Vol. 111, № 5. – P. 634-640.

386. Raman, V. A case of tooth-filling antral rhinolithiasis presenting with blockage

of the osteomeatal complex / V. Raman, N. Padgham // Br J Radiol. – 2007. – Vol. 80.

– P. 299-300.

387. Raffetto, N. Lasers for initial periodontal therapy // Dental Clinics of North

America, 2004; 48 (4): 923-936. doi: 10.1016/j.cden.2004.05.007

388. Renard, E., Gaudin, A., Bienvenu, G., Amiaud, J., Farges, J.C., Cuturi,

M.C., Moreau, A., Alliot-Licht, B. Immune Cells and Molecular Networks in

432 Experimentally Induced Pulpitis // Journal of Dental Research, 2016; 95 (2): 196-205.

DOI: 10.1177/0022034515612086

389. Revilla, A., González, C., Iriondo, A., Fernández, B., Prieto, C., Marín, C., Liste,

I.Current advances in the generation of human iPS cells: Implications in cell-based

regenerative medicine // Journal of Tissue Engineering and Regenerative Medicine,

2015: Article in Press. DOI: 10.1002/term.2021

390. Reynolds, M.A., Kao, R.T., Camargo, P.M., Caton, J.G., Clem, D.S., Fiorellini,

J.P., Geisinger, M.L., Mills, M.P., Nares, S., Nevins, M.L.Periodontal regeneration -

intrabony defects: A consensus report from the AAP regeneration workshop // Journal

of Periodontology, 2015; 86: S105-S107. DOI: 10.1902/jop.2015.140378

391. Rechmann, P., Buu, N.C.H., Rechmann, B.M.T., Finzen, F.C. Laser all-ceramic

crown removal and pulpal temperature - a laboratory proof-of-principle study // Lasers

in Medical Science, 2015; 30(8): 2087-2093. DOI:10.1007/s10103-015-1738-1

392. Sinonasal complications resulting from dental treatment: outcome-oriented

proposal of classification and surgical protocol / G. Felisati, M. Chiapasco, P.Lozza [et

al.] //Am J Rhinol Allergy. – 2013. – Vol. 27, № 4. – P. 101-106.

393. Strong, E. B. Intraoperative Use of CT Imaging / E.B.Strong, T. T. Tollefson //

Otolaryngologic Clinics of North America. – 2013. – Vol. 46, № 5. – P. 719-732.

394. Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus: Rewiev of

the literature / F. Costa, F. Polini, N.Zerman [et al.] // Oral Surg. Oral Med.Oral

Pathology, Oral Radiology and Endod. – 2007. – Vol. 103. – P. 23-29.

395. Surgical treatment of oroantral fistulas: a clinical study of 23 cases/ S.Jalcin,

В.Oncü [et al.] //J Oral Maxillofac Surg. – 2011. – Vol. 69, № 2. – P. 333-339.

396. Schwarz, F., Arweiler, N., Georg, T., Reich, E. Desensitizing effects of an

Er:YAG laser on hypersensitive dentine: A controlled, prospective clinical study //

Journal of Clinical Periodontology, 2002; 29 (3): 211-215. doi: 10.1034/j.1600-

051x.2002.290305.x

397. Schwarz, F., Sculean, A., Berakdar, M., Szathmari, L., Georg, T., Becker, J. In

vivo and in vitro effects of an Er:YAG laser, a GaAlAs diode laser, and scaling and root

433 planing on periodontally diseased root surfaces: A comparative histologic study //

Lasers in Surgery and Medicine, 2003; 32 (5): 359-366. doi: 10.1002/lsm.10179

398. Schwarz, F., Sculean, A., Berakdar, M., Georg, T., Reich, E., Becker, J. Clinical

evaluation of an Er:YAG laser combined with scaling and root planing for non-surgical

periodontal treatment. A controlled, prospective clinical study // Journal of Clinical

Periodontology, 2003; 30 (1): 26-34. doi: 10.1034/j.1600-051X.2003.300105.x

399. Schwarz, F., Sculean, A., Berakdar, M., Georg, T., Reich, E., Becker, J.

Periodontal treatment with an Er: YAG laser or scaling and root planing. A 2-year

follow-up split-mouth study // Journal of Periodontology, 2003; 74 (5): 590-596. doi:

10.1902/jop.2003.74.5.590

400. Schwarz, F., Rothamel, D., Sculean, A., Georg, T., Scherbaum, W., Becker, J.

Effects of an Er: YAG laser and the Vector® ultrasonic system on the biocompatibility

of titanium implants in cultures of human osteoblast-like cells// Clinical Oral Implants

Research, 2003; 14 (6): 784-792. doi: 10.1046/j.0905-7161.2003.00954.x

401. Shayesteh, Y.S., Khojasteh, A., Soleimani, M., Alikhasi, M., Khoshzaban,

A., Ahmadbeigi, N. Sinus augmentation using human mesenchymal stem cells loaded

into a β-tricalcium phosphate/hydroxyapatite scaffold // Oral Surgery, Oral Medicine,

Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology, 2008; 106 (2): 203-209. doi:

10.1016/j.tripleo.2007.12.001

402. Seo, B.-M., Miura, M., Gronthos, S., Bartold, P.M., Batouli, S., Brahim,

J., Young, M., Shi, S. Investigation of multipotent postnatal stem cells from human

periodontal ligament // Lancet, 2004; 364 (9429): 149-155. doi: 10.1016/S0140-

6736(04)16627-0

403. Shi, J., Zhu, C., Liu, J., Sun, J., Rao, G., Li, A. Recombinant hFOXA2 and

hPDX1 lentivirus induced dental pulp stem cells from deciduous teeth reprogramming

for insulin-producing cells // Shanghai kouqiangyixue = Shanghai journal of

stomatology, 2013; 22 (6): 634-642.

404. Smiler, D., Soltan, M., Lee, J.W. Ahistomorphogenic analysis of bone grafts

augmented with adult stem cells // Implant Dentistry, 2007; 16 (1): 42-53. doi:

10.1097/ID.0b013e3180335934

434 405. Sohrabi, K., Sooratgar, A., Zolfagharnasab, K., Kharazifard, M.J., Afkhami,

F.Antibacterial activity of diode laser and sodium hypochlorite in enterococcus

faecalis-contaminated root canals // Iranian EndodonticJournal, 2016; 11(1): 8-12.

406. Sood, S., Gupta, S., Mahendra, A. Gene therapy with growth factors for

periodontal tissue engineering-A review // Medicina Oral, Patologia Oral y

CirugiaBucal, 2012; 17 (2): 301-310. doi: 10.4317/medoral.17472

407. Stabholz, A., Sahar-Helft, S., Moshonov, J. Lasers in endodontics // Dental

Clinics of North America, 2004; 48 (4): 809-832. doi: 10.1016/j.cden.2004.05.012

408. Suh, J.-D., Lim, K.T., Jin, H., Kim, J., Choung, P.-H., Chung, J.H. Effects of co-

culture of dental pulp stem cells and periodontal ligament stem cells on assembled dual

disc scaffolds // Tissue Engineering and Regenerative Medicine, 2014; 11 (1): 47-58.

doi: 10.1007/s13770-013-1109-6

409. Tan, J., Xu, X., Lin, J., Fan, L., Zheng, Y., Kuang, W. Dental stem cell in tooth

development and advances of adult dental stem cell in regenerative therapies // Current

Stem Cell Research and Therapy, 2015; 10(5): 375-383.

410. Taniguchi, Y., Aoki, A., Mizutani, K., Takeuchi, Y., Ichinose, S., Takasaki, A.A.,

Schwarz, F., Izumi, Y.Optimal Er:YAG laser irradiation parameters for debridement of

microstructured fixture surfaces of titanium dental implants // Lasers in Medical

Science, 2013; 28 (4): 1057-1068. DOI: 10.1007/s10103-012-1171-7

411. Thibodeau, B., Trope, M. Pulp revascularization of a necrotic infected immature

permanent tooth: Case report and review of the literature // Pediatric

Dentistry, 2007; 29 (1), pp. 47-50.

412. Teeth: what radiologists should know / M. H.Scheinfeld, К.Shifteh, L. L.Avery

[et al.] // Radiographics. – 2012. – Vol. 32, № 7. – P. 1927-1944.

413. The changing face of paranasal sinus fungus balls / А. B.Robey, E. K. O'Brien,

B. E. Richardson [et al.] // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. – 2009. – Vol. 118. – P. 505.

414. The use absorbable polyglactin polydioxanon implant (Ethisorb) in non-surgical

closure oforo-antral communication/ N.Buric, G.Jovanovic, D.Krasic [et al.] //

JCraniomaxillofac Surg. – 2012. – Vol. 40, № 1. –P. 71-77.

435 415. Thevor, F. Dental foreign body sinusitis / F.Thevor, A. Arz, B. Gagues //

Schweiz. Med. Wochenschr. – 2000. – Bd. 125, №30. – S. 30-32.

416. Video-assisted endoscopic sinus revision for treatment of chronic,

intateralodontogenicmaxi Kary-sinusitis / P. Schleier, C. Braner, K. Kuttner [et al.] //

Mund. Kieser. Giesichtschir. – 2003. – Vol. 7, № 4. – P. 220-221.

417. Visscher, S.H. V. Retrospective study on the treatment outcome of surgical

closure of oroantral communications / S.H.V.Visscher, M.R. Room // J Oral Maxillofac

Surg. – 2011. – Vol. 69, № 12. – P. 2956-2961.

418. Wada, N., Menicanin, D., Shi, S., Bartold, P.M., Gronthos, S.

Immunomodulatory properties of human periodontal ligament stem cells // Journal of

Cellular Physiology, 2009; 219 (3): 667-676. doi: 10.1002/jcp.21710

419. Wigler, R., Kaufman, A.Y., Lin, S., Steinbock, N., Hazan-Molina, H., Torneck,

C.D. Revascularization: A treatment for permanent teeth with necrotic pulp and

incomplete root development // Journal of Endodontics, 2013; 39 (3): 319-326. DOI:

10.1016/j.joen.2012.11.014

420. Yamada, Y., Hara, K., Nakamura, S., Ueda, M., Ito, K., Nagasaka, T. Minimally

invasive approach with tissue engineering for severe alveolar bone atrophy case //

International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2013; 42 (2): 260-263. doi:

10.1016/j.ijom.2012.07.003

421. Yamaza, T., Kentaro, A., Chen, C., Liu, Y., Shi, Y., Gronthos, S., Wang,

S., (...), Shi, S. Immunomodulatory properties of stem cells from human exfoliated

deciduous teeth // Stem Cell Research and Therapy, 2010; 1 (1): art. no. 5. doi:

10.1186/scrt5

422. Yu, J., Wang, Y., Deng, Z., Tang, L., Li, Y., Shi, J., Jin, Y. Odontogenic

capability: Bone marrow stromal stem cells versus dental pulp stem cells // Biology of

the Cell, 2007; 99 (8): 465-474. doi: 10.1042/BC20070013

423. Zhang, L., Feng, G., Wei, X., Huang, L., Ren, A., Dong, N., Wang, H., (...), Deng,

F. The effects of mesenchymal stem cells in craniofacial tissue engineering // Current

Stem Cell Research and Therapy, 2014; 9 (3): 280-289. doi:

10.2174/1574888X09666140213204202

436 424. Zhang, X., Wu, C., Chang, J., Sun, J.Odontogenic differentiation of human dental

pulp cells induced by silicate-based bioceramics via activation of P38/MEPE

pathway // RSC Advances, 2015; 5 (89): 72536-72543. DOI:10.1039/c5ra11706b