ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ВОЕННОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА»

МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ГОНЧАРЕНКО Андрей Юрьевич

СИСТЕМА МОНИТОРИНГА

ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ,

ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

14.01.06 – психиатрия

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук

профессор ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

член-корреспондент РАН доктор медицинских наук

профессор ФИСУН Александр Яковлевич

Санкт-Петербург

2017

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 5

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ МОНИТОРИНГА

ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ

ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) ................... 16

1.1 Психическое здоровье военнослужащих по контракту .............................. 16

1.2 Психические расстройства у военнослужащих по контракту .................... 27

1.3 Психодиагностическая работа с военнослужащими ................................... 35

1.3.1 Отечественные подходы к оценке психического здоровья

военнослужащих .................................................................................................. 36

1.3.2 Особенности психодиагностических обследований военнослужащих

в армиях стран НАТО ......................................................................................... 42

1.4. Современные подходы к ранней диагностике психических расстройств ... 51

ГЛАВА 2. ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................... 73

2.1 Общая характеристика и этапы исследования ............................................. 73

2.2 Характеристика материала исследования ..................................................... 77

2.3 Основные методы исследования .................................................................... 79

2.3.1 Методы библиографического и системного анализа данных ............... 80

2.3.2 Методы клинико-эпидемиологического анализа .................................... 81

2.3.3 Клинико-психопатологический метод ..................................................... 82

2.3.4 Психометрические методики ................................................................... 83

2.3.5 Психологические и психосоциальные методики .................................... 84

2.3.6 Лабораторные методы .............................................................................. 86

2.3.7 Методы нейровизуализации ...................................................................... 87

2.3.6 Методы математико-статистического анализа и моделирования ......... 88

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

С ВОЕННОСЛУЖАЩИМИ, ПРОХОДЯЩИМИ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

ПО КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ ............................................ 97

3.1 Организация психопрофилактической работы в войсках ......................... 97

3

3.2 Организационные проблемы психодиагностической работы

с военнослужащими по контракту .................................................................. 109

3.3 Методологические проблемы психодиагностических обследований

военнослужащих по контракту ........................................................................ 115

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

ПО КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ .......................................... 121

4.1 Распространенность и структура психических расстройств у

военнослужащих по контракту различных категорий .................................... 121

4.2 Распространенность и структура невротических расстройств у

военнослужащих по контракту различных категорий .................................... 131

4.3 Распространенность и структура аддиктивных расстройств у

военнослужащих по контракту различных категорий .................................... 139

4.4 Гендерные и возрастные особенности военнослужащих по контракту с

аддиктивными и невротическими расстройствами ......................................... 147

ГЛАВА 5. ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО

КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ ................................................. 158

5.1 Оценка риска аддиктивного поведения военнослужащих по контракту

различных категорий по результатам наркоскрининга ................................... 158

5.2 Результаты анализа диагностической эффективности наркоскрининговых

обследований военнослужащих ......................................................................... 164

5.3 Показатели риска аддиктивного поведения при многомерной оценке

психического здоровья военнослужащих по контракту ................................ 167

ГЛАВА 6. ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО

КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ ................................................. 177

6.1 Показатели риска при скрининге невротических расстройств у

военнослужащих по контракту .......................................................................... 177

4

6.2 Показатели риска при верификации невротических расстройств у

военнослужащих по контракту ......................................................................... 182

6.3 Показатели риска увольнения военнослужащих по контракту в связи с

невротическим расстройством ........................................................................... 193

ГЛАВА 7. СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

ПО КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ .......................................... 212

7.1 Общие принципы мониторинга психического здоровья военнослужащих по

контракту .............................................................................................................. 219

7.2 Результаты моделирования алгоритма мониторинга аддиктивного

поведения у военнослужащих по контракту .................................................... 220

7.3 Результаты моделирования алгоритма мониторинга невротических

расстройств у военнослужащих по контракту ................................................. 234

7.4 Результаты разработки системы мониторинга психического здоровья

военнослужащих по контракту .......................................................................... 242

7.5 Перспективы применения информационных технологий в системе

мониторинга психического здоровья военнослужащих ................................ 251

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ...................... 261

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................ 291

ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 300

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................. 305

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ..................................................................................... 307

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 309

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Укрепление и сохранение психического здоровья населения страны,

совершенствование системы психопрофилактической работы, в том числе с

военнослужащими, относятся к числу важных, общегосударственных задач [54, 75,

120, 140, 195, 201, 322]. Не случайно, что психическое здоровье военнослужащих

рассматривается в настоящее время как один из основных факторов боеспособности

Вооруженных Сил Российской Федерации [82, 91, 114, 146].

Влияние неблагоприятных факторов военной службы, физических и

эмоциональных перегрузок увеличивает риск развития психических расстройств

у военнослужащих, что требует не только повышения качества диагностической

работы, но и постоянного совершенствования организационных мер

профилактической направленности [167, 207, 329, 437]. Негативное влияние на

данную работу оказало значительное сокращение в 2008-2011 годах

психопрофилактических подразделений войскового звена [87, 205]. В то же

время, в армиях стран НАТО за последнее десятилетие штат службы

психического здоровья значительно расширился [313, 235, 300, 425]. При этом,

большинством зарубежных авторов отмечается растущее социальное бремя

невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (далее –

невротические расстройства, НР), а также расстройств, вызванных

употреблением психоактивных веществ (далее – аддиктивные расстройства, АР),

указывается на учащение донозологических форм потребления наркотических

средств и психотропных веществ (далее – аддиктивное поведение, АП) как в

мирное, так и в военное время [227, 229, 237, 241-243, 281, 314 и др.].

В контексте поставленной руководством Минобороны РФ задачи по

повышению профессиональных качеств личного состава Вооруженных Сил

РФ [40, 209] вопросы сохранения психического здоровья военнослужащих,

проходящих военную службу по контракту, в условиях неблагоприятной

демографической ситуации и ухудшения здоровья населения страны [32, 202,

203, 211], приобретают особенную актуальность. Решению данной проблемы, по

мнению ведущих специалистов в области психического здоровья

военнослужащих и организации военного здравоохранения [27, 88, 90, 191, 199,

6

215], препятствует дефицит психопрофилактических подразделений войскового

звена, а также ограничение психопрофилактических мероприятий

психологического и медицинского отбора военнослужащих по контракту

«барьерной» функцией, при отсутствии последующей динамической оценки их

психического здоровья. Развитие методологических подходов к мониторингу

психического здоровья, при этом, связывают с использованием системного

подхода, принципов доказательной медицины и дистанционных технологий [4,

81, 169, 196, 210, 223, 326, 342].

Степень разработанности темы исследования

Вопросы мониторинга психического здоровья военнослужащих по

контракту в открытых научных публикациях практически не освещены. В

работах, выполненных в последние десятилетия, достаточно подробно изучены

вопросы ранней диагностики и профилактики психических расстройств у

военнослужащих по призыву [67, 76, 103, 119, 151, 193, 218], тогда как

публикации данной направленности для военнослужащих, проходящих военную

службу по контракту носят единичный и, нередко, противоречивый характер [24,

83, 95, 182].

В современной научной литературе все больший акцент делается на поиске

генетических и нейробиологических предикторов и диагностических маркеров

стресс-ассоциированных и аддиктивных расстройств [1, 61, 112, 230, 238, 257,

276, 287, 300, 319, 336-337]. Несмотря на несомненную перспективность

подобных междисциплинарных подходов, результаты их диагностической

эффективности в отношении психического здоровья в настоящее время лишь

обсуждаются [5, 93, 99, 158, 170, 207, 277, 279].

Немногочисленные научные публикации, в которых рассматриваются

организационные аспекты психопрофилактики у отдельных категорий

военнослужащих по контракту лишь подчеркивают остроту данной проблемы

[53, 62, 162]. Встречаются публикации определяющие принципы мониторинга

при ряде психических расстройств среди некоторых профессиональных и

возрастных групп гражданского населения [13, 16, 57, 153, 157], которые, однако,

не могут использоваться у военнослужащих вследствие специфических условий

их военно-профессиональной деятельности и особенностей организации

медицинской службы Вооруженных Сил РФ.

7

Вышеизложенное определяет парадоксальность существующего

положения дел, когда актуальность динамической оценки психического здоровья

военнослужащих на протяжении военной службы, обусловленная высокими

требованиями к их профессиональным качествам, наталкивается на препятствие

в виде неразработанности (по мнению большинства современных ученых)

методологических и организационных проблем мониторинга психического

здоровья военнослужащих по контракту [82, 113, 138, 145, 146, 150, 175].

Цель исследования

На основании комплексной оценки психического здоровья

военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, разработать

систему его мониторинга на различных этапах оказания медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Оценить современное состояние психодиагностической работы

среди военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.

2. Установить среднемноголетнюю распространённость и структуру

психических расстройств у военнослужащих по контракту.

3. Оценить возрастные и гендерные особенности военнослужащих по

контракту с аддиктивными и невротическими расстройствами.

4. Определить показатели риска невротических и аддиктивных

расстройств у военнослужащих по контракту.

5. Разработать алгоритмы мониторинга невротических расстройств и

аддиктивного поведения у военнослужащих по контракту на различных этапах

оказания медицинской помощи.

6. Обосновать основные принципы мониторинга психического

здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.

7. На основании результатов исследования разработать систему

мониторинга психического здоровья военнослужащих, проходящих военную

службу по контракту.

Научная новизна исследования

Впервые дана оценка состоянию психодиагностической работы в

Вооруженных Силах РФ, обоснованы основные методологические и

организационные принципы информативного мониторинга психического

здоровья военнослужащих. Впервые в каждой категории военнослужащих по

8

контракту (рядовых и сержантов, офицеров и прапорщиков, военнослужащих

женского пола) определена среднемноголетняя распространенность психических

расстройств и выделены преобладающие в ней группы заболеваний. Выявлена

зависимость показателей психической заболеваемости и досрочной

увольняемости по болезни от категории и возраста военнослужащих по

контракту, показана целесообразность априорного выделения групп

военнослужащих с повышенным риском развития психических расстройств,

введено понятие «целевая группа» мониторинга психического здоровья.

Установлены показатели риска и разработаны диагностические алгоритмы

мониторинга невротических расстройств и аддиктивного поведения,

ассоциированного с употреблением наркотических веществ. Предложена

оригинальная риск-ориентированная методология динамической оценки

психического здоровья военнослужащих. На основании полученных в

исследовании теоретических и практических данных разработана система

информативного мониторинга психического здоровья военнослужащих по

контракту, показаны ее эмерджентные свойства, которые определили

функциональность интеграции диагностических алгоритмов и

регламентированных профилактических мер медико-психологического

сопровождения военнослужащих в единый «психопрофилактический цикл» на

различных этапах оказания медицинской помощи в Вооруженных Силах РФ.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Определены основные методологические и организационные проблемы

мониторинга психического здоровья военнослужащих и обоснованы принципы

их решения. Изучены клинико-эпидемиологические закономерности

психической заболеваемости военнослужащих по контракту различных

категорий, определены группы наиболее распространенных среди них

психических расстройств (невротических и аддиктивных), установлены риски их

развития, изучены связи факторов возраста, пола и категории с показателями

заболеваемости, госпитализации и увольняемости военнослужащих по

контракту. Определены критерии включения военнослужащих с повышенным

риском психических расстройств в «целевые группы» мониторинга психического

здоровья. Разработаны оригинальные методики скрининга аддиктивной

склонности и проведения наркоскрининга военнослужащих по контракту,

9

повышающие эффективность мониторинга аддиктивного поведения. Внедрена и

апробирована методика раннего выявления невротических расстройств

(«Опросник невротических расстройств – симптоматический»), определены ее

пороговые значения. Разработаны дискриминантные модели определения риска

невротических расстройств на разных этапах мониторинга. Уточнены механизмы

развития стресс-ассоциированных невротических расстройств у

военнослужащих и определены пути дальнейшей разработки клинических

(симптом-центрированные шкалы), лабораторных (показатели гипоталамо-

гипофизарно-адренокортикальной системы) и нейровизуализационных

(морфометрические показатели серого вещества головного мозга) критериев их

диагностики. Разработаны и систематизированы категории риска развития

психических расстройств у военнослужащих на основе теории вероятности

Байеса, которая предложена в качестве концептуальной основы для создания

информационно-телекоммуникационной инфраструктуры системы мониторинга

психического здоровья военнослужащих. Разработан базовый алгоритм

мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту, обоснована

его функциональная интеграция с мерами медико-психологического

сопровождения в единый «психопрофилактический цикл», способствующий

усилению взаимодействия профильных специалистов и должностных лиц,

ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья

военнослужащих, а также повышающий эффективность психопрофилактической

работы в Вооруженных Сил РФ.

Методология и методы исследования

Методология исследования базировалась на системном структурно-

функциональном и междисциплинарном подходах отечественной и зарубежной

психиатрии к ранней диагностике психических расстройств и включала в себя

анализ современной литературы по теме исследования, построение научной

гипотезы, постановку цели и задач работы, разработку дизайна исследования,

сбор, обработку и обобщение полученного материала, разработку алгоритмов и

системы мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту на

различных этапах оказания медицинской помощи. На первом этапе исследования

анализировались основные причины методологических и организационных

проблем психодиагностической работы и разрабатывались пути их решения с

10

позиций доказательной медицины. На втором этапе, на основании клинико-

эпидемиологических данных, оптимизировался объем психодиагностических

обследований и определялись приоритетные группы мониторинга

военнослужащих («целевые группы»). На третьем этапе разрабатывались

показатели риска развития психических расстройств с использованием

различных видов математико-статистического анализа и моделирования (Excel

2013, Microsoft Inc.; Statistica 10, StatSoft Inc.) клинических, клинико-

эпидемиологических, социально-психологических, психометрических и

инструментально-лабораторных данных. На четвертом этапе, в соответствии с

положениями операционализма и теории вероятности Байеса, разрабатывалась

риск-ориентированная методология мониторинга психического здоровья

военнослужащих по контракту и моделировались его алгоритмы на различных

этапах оказания медицинской помощи. На заключительном этапе, на основании

результатов исследования и положений теории функциональных систем,

разрабатывалась система мониторинга психического здоровья военнослужащих

по контракту, моделировались ее функциональные процессы и механизмы

интеграции с существующими в Вооруженных Силах РФ

психопрофилактическими мерами, определялась структура и порядок

взаимодействия привлекаемых к проведению мониторинга специалистов и

должностных лиц, а также намечались перспективные направления дальнейших

исследований.

Положения, выносимые на защиту

1. Существующие методологические и организационные проблемы

психодиагностической работы в Вооруженных Силах РФ значительно снижают

информативность динамической оценки психического здоровья

военнослужащих, проходящих военную службу по контракту.

2. В структуре среднемноголетней (2003-2014 гг.) психической

заболеваемости военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в

Вооруженных Силах РФ, преобладают невротические, связанные со стрессом и

соматоформные расстройства, а также психические расстройства и расстройства

поведения, вызванные употреблением психоактивных веществ. При этом, на

вероятность развития заболеваний и риск увольнения по их причине оказывает

влияние пол, возраст и категория военнослужащих (рядовые (матросы) и

11

сержанты (старшины), прапорщики (мичманы) и офицеры, военнослужащие-

женщины).

3. Повышению информативности динамической оценки психического

здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в

условиях дефицита психопрофилактических сил и средств, способствует

мониторинг «целевой группы», которая формируется из лиц с повышенным

риском развития психических расстройств и увольнения по их причине из рядов

Вооруженных Сил РФ.

4. Система мониторинга психического здоровья военнослужащих по

контракту предназначена для ранней диагностики психических расстройств,

прогноза годности к военной службе, оценки эффективности проводимой

психопрофилактической работы в Вооруженных Силах РФ и способствует

интеграции диагностических и лечебно-профилактических мер в единый

«психопрофилактический цикл» на войсковом, амбулаторно-поликлиническом и

стационарном этапах оказания медицинской помощи.

Степень достоверности результатов исследования

Степень достоверности и обоснованность научных положений, выводов и

рекомендаций обеспечены междисциплинарным структурно-системным

подходом, обширностью и разнообразием проанализированного материала за

длительный период, достаточным и репрезентативным объемом выборок

выполненных наблюдений, использованием комплекса валидных методов

исследования, а также адекватными поставленной цели и задачам методами

математико-статистической обработки полученных результатов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены и реализованы в лечебно-

диагностическую деятельность ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия

им. С.М. Кирова», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь

им. Н.Н. Бурденко» и ФГКУ «442 Военный клинический госпиталь» МО РФ, в

психодиагностическую работу психопрофилактических подразделений

(кабинетов медико-психологической коррекции и медико-психологического

сопровождения) медицинской службы Вооруженных Сил РФ, а также в

психопрофилактическую работу воинских частей Вооруженных Сил РФ.

Основные научные положения диссертации используются в научном и

12

педагогическом процессах на кафедрах психиатрии, общественного здоровья и

экономики венного здравоохранения, общей и военной эпидемиологии,

клинической биохимии и лабораторной диагностики, рентгенологии и

радиологии, а также научно-исследовательского отдела медико-

психологического сопровождения научно-исследовательского центра

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Материалы исследования использовались: при разработке проектов приказов

Министра обороны РФ 2014 года № 534 «О внесении изменений в приказ

Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800» и № 533 «О системе

работы должностных лиц и органов военного управления по сохранению и

укреплению психического здоровья военнослужащих Вооруженных Сил

Российской Федерации», ведомственных целевых программ «Стратегия социального

развития Вооруженных Сил Российской Федерации на период до 2020 года» и

«Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их

незаконному обороту», методических указаний и рекомендаций Главного военно-

медицинского управления МО РФ «Профилактика суицидального поведения в

Вооруженных Силах Российской Федерации» (2013), «Организация диагностики,

лечения и профилактики табачной зависимости у военнослужащих» (2013),

«Психологическая диагностика аддиктивного поведения» (2014), «Организация

работы групп медико-психологического сопровождения и кабинетов медико-

психологической коррекции» (2014), «Профилактика аддиктивных расстройств в

воинской части» (2014), «Раннее выявление и профилактика аддиктивных

расстройств у военнослужащих» (2014), «Психологическая диагностика

аддиктивного поведения» (2014), «Организация медицинского обеспечения

военных образовательных организаций» (2015), «Медико-психологическое

сопровождение личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации»

(2015); при подготовке учебника «Военная психиатрия» (СПб, 2015), учебных

пособий «Избранные лекции по клинической, экстремальной и военной

психиатрии» (СПб, 2007), «Психиатрия войн и катастроф» (2015) и учебно-

методического пособия «Многомерный скрининг в практике массовых

психопрофилактических обследований» (СПб, 2006); при выполнении заказных

и инициативных научно-исследовательских работ по плану работы ФГБВОУ ВО

«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ VMA

13

01.07.02.1515/0128 («Кооперация»), VMA 01.07.02.1416/0068 («Сепарация-14»),

VMA.02.12.08.1315/0013 («Стресс»), VMA 03.07.02.1314/0047 («Искатель»);

научного издания «Многомерный скрининг психического здоровья

военнослужащих» (СПб, 2007) (2-место в номинации «Лучшая научная работа

среди молодых ученых академии 2007 года»).

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы

неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (г. Санкт-Петербург, 2003),

Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной

100-летию со дня рождения Е.И. Смирнова «Актуальные проблемы организации

медицинского обеспечения войск в XXI веке» (г. Санкт-Петербург, 2004),

Международной научно–практической конференции студентов и молодых

ученых «Санкт-Петербургские научные чтения – 2004» (г. Санкт-Петербург,

2004), 36-м Всемирном конгрессе военной медицины (36st ICMM) (г. Санкт-

Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции

«Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» (г.

Санкт-Петербург, 2009, 2013), Всероссийской научно-практической

конференции «Вклад военной медицины в победу советского народа в Великой

Отечественной войне» (г. Санкт-Петербург, 2010), научной конференции с

международным участием «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее»

(г. Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции

«Актуальные проблемы военной психиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2011),

Всеармейской юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня

рождения Ф.И. Иванова (г. Санкт-Петербург, 2012), научно-практической

конференции «Перспективные технологии медицинского обеспечения

Вооруженных Сил Российской Федерации» (г. Санкт-Петербург, 2013), научно-

практической конференции «Трансляционная медицина – инновационный путь

развития современной психиатрии» (г. Самара, 2013), Международной научно–

практической конференции по военной медицине (г. Санкт-Петербург, 2013),

Всеармейских сборах главных психиатров военных округов (флотов)

Вооруженных Сил РФ (г. Санкт-Петербург, 2013, 2015), Международной научно-

практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии,

14

наркологии и неврологии» (г. Харьков, Украина, 2014), Всеармейской научно-

практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных

Силах Российской Федерации» (г. Санкт-Петербург, 2014), научно-практической

конференции «Научное наследие профессора Б.А. Лебедева» (г. Санкт-

Петербург, 2015), научной конференции с международным участием

«Психопатология войны: психические и поведенческие расстройства у жертв

тяжелого стресса» (г. Ростов-на-Дону, 2015), 41-м Всемирном конгрессе военной

медицины (41st ICMM) (Бали, Индонезия, 2015), Всероссийской научно-

практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии и

психиатрии» (г. Санкт-Петербург, 2015), 36-м Съезде психиатров России и

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Психиатрия на этапах реформ: проблемы и перспективы» (г. Казань, 2015),

12-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы

клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»

(г. Санкт-Петербург, 2016), 6-м Национальном конгрессе по социальной

психиатрии и наркологии «Общественное психическое здоровье: настоящее и

будущее» (г. Уфа, 2016).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании

кафедр психиатрии, общественного здоровья и экономики военного

здравоохранения, общей и военной эпидемиологии, клинической биохимии и

лабораторной диагностики, рентгенологии и радиологии, а также НИЛ медико-

психологического сопровождения научно-исследовательского центра ФГБВОУ

ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» ФГБВОУ ВО «Военно-

медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ 21.03.2017 г., протокол № 4.

Организация и проведение диссертационного исследования одобрены

Комитетом по вопросам этики при ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская

академия имени С.М. Кирова» МО РФ 27.01.2015 г., протокол № 157.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 60 научных работ, в том числе 20

статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией

Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования

основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора

медицинских наук.

15

Личный вклад автора в проведенное исследование

Тема диссертации, ее план, основные идеи и содержание разработаны

автором лично на основании анализа литературных данных и результатов

собственных исследований. Лично проводились скрининговые обследования,

выполнялся сбор клинических, архивных и отчетных материалов, а также

формировались базы данных, разрабатывались основные принципы, методология

и алгоритмы системы мониторинга психического здоровья военнослужащих.

Автор принимал непосредственное участие в проведении клинических

обследований военнослужащих с невротическими и аддиктивными

расстройствами, в т.ч. с помощью различных инструментально-лабораторных

методов. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору

принадлежит формулирование общей цели и задач работы, а также анализ

полученных данных. Подбор статистических методов и обработка результатов

проведенных исследований выполнены лично диссертантом. Результаты

междисциплинарного исследования составили содержание работы и легли в

основу положений, выносимых на защиту. Суммарно личный вклад автора в

проведенное исследование составляет более 90%. Автором самостоятельно

написан текст диссертации и автореферата, подготовлен доклад и слайды

презентации для защиты.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 350 страницах машинописного текста (из них

аналитического текста – 308 страниц), состоит из введения, 8 глав, заключения,

выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219

отечественных и 218 иностранных источников. Работа содержит 92 таблицы и 49

рисунков.

16

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

МОНИТОРИНГА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ,

ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО КОНТРАКТУ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Психическое здоровье военнослужащих по контракту

Психическое здоровье военнослужащих рассматривается в настоящее

время, как один из основных факторов боеспособности Вооруженных Силах

Российской Федерации (ВС РФ) и национальной безопасности государства, а

совершенствование системы психопрофилактической работы относятся к числу

важнейших общегосударственных задач [89, 191, 215].

По устоявшемуся мнению, психическое здоровье личного состава ВС РФ в

основном зависит от качества здоровья мобилизационного резерва – мужчин 18-

40 лет [11, 22, 96, 166, 200, 210], которое определяется популяционным уровнем

здоровья, образования, психического и физического развития данных граждан, а

также общей демографической ситуацией в стране [11, 15, 22, 43, 115].

Соответственно, снижение численности населения выступает объективным

фактором, лимитирующим качество комплектования ВС РФ [15, 159, 414].

Демографический процесс старения страны, характеризуется истощением

популяции молодежи, причем к «старым» относят страны с средним возрастом

населения 40 лет и старше. В России данный показатель равен 39,6 лет, для

сравнения в США – 38 лет, Великобритания – 42 года [11]. В отличие от западных

стран, процесс старения населения в России (Украине, Белоруссии) усугубляется

неблагоприятной тенденцией к сокращению мужской части возрастно-половых

групп населения и ее «омоложению» (Рисунок 1.1) [143]. Подобный

демографический тренд отмечен во многих субъектах РФ, при этом, наиболее

«старыми» регионами (42 года) оказались области исторического проживания

славянского этноса: Владимирская, Ивановская, Тульская, Тамбовская, Тверская,

Рязанская, Псковская, Нижегородская, Орловская и т.д.

17

Рисунок 1.1 – Возрастно-половой состав населения Российской Федерации на

1 января 2015 года

Данную демографическую ситуацию связывают в основном с сокращением

продолжительности жизни российских мужчин в период 1990-2005 гг., а также

последствиями падения рождаемости мальчиков в 1987 - 1999 гг. [11, 143, 415].

По официальным данным Федеральной службы государственной

статистики Российской Федерации, количество юношей, родившихся в 1990 -

2000 гг. и подлежавших призыву соответственно в 2008-2018 гг., снизилось в 1,5-

2 раза, по сравнению с предыдущим десятилетием. Серьезность

демографической ситуации наглядно продемонстрировали проведенные меры по

сокращению срока военной службы по призыву, повлекшие за собой резкое

увеличение количества призыва. Так, при 67 % годности 18-летних юношей к

военной службе по состоянию здоровья, в 2009 - 2010 гг. ежегодно призывались

Численность, тыс. человек

Возраст, лет

18

до 550 тысяч человек [11, 15, 40, 280]. Следовательно, для обеспечения

комплектования войск военнослужащими по призыву в мирное время (2009-2010

гг.) потребовалось использовать 70,7-83,5 % текущего мобилизационного

резерва. Для сравнения - в 2004-2008 гг. этот показатель составлял в среднем

25,8±12,2 % (Рисунок 1.2).

Рисунок 1.2 – Доля призванных на военную службу в ВС РФ годных по здоровью

18-летних юношей

Серьезную озабоченность вызывает устойчивый тренд ухудшения

здоровья молодёжи. За относительно короткий период (1991-2010 гг.) количество

здоровых школьников снизилось до 8,6%, тогда как уровень детской

заболеваемости увеличился на 68,4%, а подростковой – практически удвоился

[200]. По опубликованным данным, к 2010-2013 гг. по состоянию здоровья

признавались годными только 2/3 юношей призывного возраста, четверть из

которых отличались слабым здоровьем, 10 % - дефицитом массы тела, 8 % -

суицидной склонностью и 1 % - попытками самоубийства [11, 145, 154].

Характеризуя здоровье населения, ряд авторов отмечает общую

стабилизацию и некоторое снижение психических заболеваний в России, при

20,517,9

14,5

32,4

43,7

70,7

83,5

59,4

53,6 54,7 55,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 2 0 0 9 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4

ТЕК

УЩ

ИЙ

МО

БИ

ЛИ

ЗАЦ

ИО

НН

ЫЙ

РЕЗ

ЕРВ

, %

ГОД ПРИЗЫВА

19

этом подчеркивается высокий уровень распространенности невротических

расстройств [29, 147]. По мнению ряда учёных, причиной этого может являться

неспособность адаптивной системы человека справляться со стрессами,

вызванными все ускоряющимся темпом жизни, повторяющимися мировыми

экономическими кризисами, ухудшением экологических условий жизни людей,

увеличением угрозы мирового терроризма и другими фрустрирующими

факторами [16, 53, 75]. Современное урбанизированное население по оценкам

ряда авторов, состоит на четверть из людей, страдающих психическими

расстройствами, преимущественно невротического спектра, а также болезнями

зависимости [176]. По прогнозам некоторых ученых, к 2020 году первое место в

мире по уровню распространённости займут пограничные психические

расстройства аффективного спектра [29, 157].

Данные последних лет о структуре пограничных психических расстройств

весьма вариабельны. По сообщениям различных авторов, невротические

расстройства составляют в их структуре от 12,9 до 69,9 %; расстройства личности

– 2,3-32,7 %; непсихотические органические поражения центральной нервной

системы (ЦНС) – 13,4-24,5 %; непсихотические инволюционные и сосудистые

расстройства – 5,1-30,2 %; психогенные расстройства – 14,1-64,3 %;

соматогенные расстройства – 9,1-37,9 % [7]. По оценкам других ученых, в

настоящее время невротические расстройства (тревожные, тревожно-фобические

и тревожно-депрессивные синдромы) отмечаются в 6,5-16,0 % общей популяции,

при этом, почти у 60 % больных с тревогой наблюдается коморбидность с

депрессией. Подчеркивается, что при затяжном течении тревожного

расстройства, вероятность депрессии возрастает в 4,5-9 раз, а риск суицида в

течение жизни повышается до 15-17 % [29, 65].

В последние десятилетия приобрела особую актуальность проблема

зависимого поведения, которая рассматривается в качестве вызова современному

обществу и угрозы национальной безопасности страны [10, 13, 41, 145].

Опубликованные научные данные о распространенности аддиктивного

поведение противоречивы и варьируются в широких пределах от 7,0 % до 85,2 %

20

[50]. Такая вариабельность результатов, во многом, обусловлена

неконвенциональностью определения «аддиктивное поведение», который

трактуется исследователями в широких пределах, включая и нехимические

формы зависимости [30]. Анализ публикаций показал, что в научном сообществе

отсутствует общепринятое понимание данного феномена и, соответственно,

используется различные дефиниции при его определении [13, 20, 219, 252, 293,

306, 321, 395, 399].

В своих работах Roger E. Meyer с коллегами (1976) предложили разделить

понятия «аддикции» (addiction) и «зависимости» (dependence): первое

ограничили состоянием утраты контроля над потреблением психоактивных

веществ (ПАВ), а второе определили состоянием нужды в психоактивных

веществах для поддержания «нормальной» жизнедеятельности [334]. Следует

отметить, что в российской наркологии подобное разграничение во многом

тождественно стадиям формирования синдромов психической и физической

зависимости.

В большинстве современных отечественных публикаций, термин

«аддиктивное поведение» употреблялся как характеристика девиантного

(отклоняющегося) поведения со злоупотреблением психоактивными

веществами, не достигавшего степени клинической зависимости. При этом,

отечественные специалисты в области психического здоровья исследуют в

основном формы аддиктивного поведения, связанного с употреблением ПАВ [26,

64, 110]. Такое понимание аддиктивного поведения нашло отражение и в

настоящем исследовании.

Распространение аддикции среди студентов, обучающихся в высших

учебных заведениях, по результатам исследования Н.А. Бохана и И.В. Воеводина

(2009), составляет 7,0 % [26]. В тоже время, зарубежные исследования учащихся

колледжей в США свидетельствуют о значительно больших показателях. Так, из

обследованных американских студентов об употреблении наркотика (минимум

однократном) каннабисной группы сообщили каждый пятый юноша и каждая

десятая девушка [397].

21

Многие ученые констатируют, что, аддиктивное поведения представлено

во всех социальных группах популяции, особенно широко - среди молодежи.

Также подчеркивается, что характер распространенности зависимого от ПАВ

поведения различается в возрастных, этнических, социальных и гендерных

стратах [30]. В тоже время, практически все исследователи в своих работах

отмечают, что противоречивость клинического определения аддиктивного

поведения, а также невысокая диагностическая точность разработанных методик

не позволяют произвести объективную оценку его распространенности, и

связывают перспективы ранней диагностики с использованием простых и

чувствительных тестов иммунохимического анализа [59, 99, 254, 394, 404].

Следует подчеркнуть, что психическая и наркологическая патология, по

многолетним итогам работы военно-врачебных комиссий, занимала первое место

среди причин ограничения годности к военной службе всех категорий

военнослужащих в 2000 - 2014 гг. [167]. При этом, основной массив научных

публикаций освещает различные аспекты психического здоровья призывного

контингента [2 12, 92, 219], тогда как работ по мониторингу психического

здоровья военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в ВС РФ,

в доступных научных источниках нам не встретилось. Единичные публикации

отражали лишь частные вопросы заболеваний у отдельных групп

военнослужащих по контракту [56, 58, 162, 164, 213]. К одной из основных

причин столь различной разработанности данной темы у военнослужащих по

призыву и контракту можно отнести относительно недавнее появление в ВС РФ

самой категории «военнослужащие, проходящие военную службу по контракту»

[15, 18, 21, 414].

Следует отметить, что отказ от обязательного призыва и создание

«профессиональной» армии, комплектуемой солдатами и сержантами на

добровольной основе, являлось перманентной задачей череды военных реформ в

России, начиная с 1992 года [21]. Несмотря на принятие в 1993 году

Федерального закона «О воинской обязанности и военной службе», вводившего

в Российской армии институт контрактной службы, длительное время

22

контрактный способ комплектования из-за недостаточного финансирования

реализован не был [23].

Одним из результатов первой волны реформирования армии стало

создание новой категории личного состава – военнослужащие, проходящих

военную службу по контракту (далее – военнослужащие по контракту) [15]. К

таким военнослужащим были отнесены лица, заключившие с Министерством

обороны (МО) контракт на прохождение военной службы на должностях

курсанта, солдата (матроса), сержанта (старшины), прапорщика (мичмана),

офицера. Помимо этого, отдельную группу военнослужащих по контракту

составили женщины, проходящие военную службу на вышеперечисленных

должностях. При этом, в медицинской отчетности они учитывались отдельно,

одной общей группой – военнослужащие-женщины [189]. Следует подчеркнуть,

что для военнослужащих офицерского состава (курсантов), а также прапорщиков

и мичманов (далее – офицерский состав) отнесение к категории контрактной

службы носило в большей степени формальный характер, закрепляющий в

российских реалиях «status quo» советского периода, тогда как для

военнослужащих, проходящих военную службу на должностях солдата, матроса,

сержанта и старшин (далее - сержантский состав) институт военной службы по

контракту определял радикальные изменения в их мотивации, профессиональном

и социальном статусе [56].

Последствия деструктивных процессов постсоветского периода,

институциональный кризис военной службы и рост экономических преступлений

в ВС РФ крайне негативно отразились на социально-экономическом положении

офицерского состава, что привело к росту досрочной демобилизации, особенно

среди младших офицеров войскового звена. При этом, рост увольняемости

выпускников военных училищ 2000-2008 гг. достиг 60 - 90 % за первые три года

службы. Указанные обстоятельства определили дефицит младших офицеров в

войсках. Так, в 2008 г. офицеры, прапорщики и мичманы составляли около 50 %

личного состава ВС и 70 % всех военнослужащих по контракту, при этом

соотношение старших и младших офицеров достигло диспропорции 2:1 [63]

23

К этому времени, ряд отечественных и зарубежных военных аналитиков

отмечали деградацию института военной службы в нашей стране и указывали на

фактическую потерю боеспособности армии, в связи с незавершенностью

комплектования воинских частей подготовленными солдатами и

профессиональными сержантами на контрактной основе [18, 166, 415].

События военного конфликта 2008 года в Грузии, послужили инициацией

для начала кардинальной военной реформы «Новый облик Вооруженных Сил».

Последующие масштабные изменения в ВС сопровождались ликвидацией всех

должностей прапорщиков и мичманов (около 160 тыс.), а также сокращением

трети офицерских должностей (около 100 тысяч) [63, 414]. Количество

военнослужащих по контракту сержантского состава в период 2012-2015 гг.

увеличилось более чем в 2 раза (до 354 тыс.), так, по состоянию на 2015 г.

войсковой контингент военнослужащих по контракту состоял на 62 % из лиц

сержантского состава и на 38 % - офицерского. Подавляющее большинство из

них были мужчины, около 9 % - женщины, в т. ч. 6 % - на рядовых и сержантских

должностях [21, 209].

В настоящее время военная служба в России предусматривает смешанный

принцип комплектования: как по призыву, так и по контракту. Обязательному

призыву подлежат не служившие граждане мужского пола в возрасте от 18 до 27 лет.

Порядок заключения добровольного контракта о прохождении военной службы в ВС

РФ определен законом «О воинской обязанности и военной службе» и «Положением

о порядке прохождения военной службы». В соответствие с ними контракт

заключается с гражданами, проходящих военную службу по призыву или

находящимися в запасе, а также некоторыми другими категориями. Минимальный

возраст для заключения первого контракта составляет 18 лет, предельный – 40 лет

[190].

В связи с трудностью выполнения поставленной командованием задачи по

доведения численности военнослужащих по контракту в ВС до 452 тыс. к концу

2017 г., был предпринят ряд мер. Так, были изменены некоторые требования к

кандидатам, желающим заключить первый контракт. Например, для

24

военнослужащих по призыву - сокращен требуемый срок службы, при этом, для

выпускников учреждений среднего профессионального образования – данное

требование планируется исключить вовсе. В тоже время, для иностранных

граждан предоставлена возможность добровольного поступления на военную

службу в ВС РФ. Полковники и капитаны 1 ранга получили право проходить

военную службу до 55 лет, тогда как офицеры, младшие их по званию – до 50 лет.

Высший офицерский состав (генералы и адмиралы) – до 60-65 лет.

Востребованные профессиональные военные получили право продлить контракт

на службу на 5 лет и после достижения предельного возраста [100].

Данные литературы свидетельствуют, что когорта военнослужащих по

контракту неоднородна и дифференцируется на группы лиц, различающихся

возрастом, образованием, социально-психологическими особенностями, а также

различным уровнем риска развития психических расстройств.

Первый контракт с курсантами, как правило, заключают на 2 курсе на весь

период обучения (3-5 лет) и последующие 5 лет военной службы. Такие

военнослужащие, представляют собой, как правило, холостых юношей (девушек)

18-22 лет, в основном из семей военнослужащих (служащих) и интеллигенции с

сопоставимым уровнем дохода (от невысокого до среднего). Курсанты, в

большинстве своем, характеризуется высокой мотивацией на прохождение

военной службы, а также достаточно хорошим уровнем психического и

физического развития. Психические расстройства, характерные для курсантов

ввузов, включают преимущественно расстройства пограничного уровня с

преобладанием астенической, тревожной и депрессивной симптоматики [19, 92],

а также аддитивного поведения [20, 219].

Офицерский корпус, традиционно составляющий «костяк» ВС, состоит в

основном из выпускников военных вузов. После окончания первого контракта

офицер может его перезаключать на трех-пятилетний срок, до достижения

предельного возраста, а в некоторых случаях и дольше. Контракт о прохождении

военной службы в офицерском звании имеют право заключить и граждане,

находящиеся в запасе, в том числе, получившие звание «лейтенант» после

25

обучения на военных кафедрах (факультетах военного обучения, военно-

учебных центрах) при гражданских вузах. Младшие офицеры (от лейтенанта до

капитана) состоят из молодых мужчин 23-40 лет, придерживающихся

традиционных взглядов на семью и характеризующихся высоким уровнем

профессиональных навыков, психической и физической выносливостью,

умеренно выраженной социальной нормативностью [58]. Старший и высший

офицерский состав представляют мужчины зрелого возраста (40-60 лет) с

выраженными профессионально-волевыми качествами, прагматическими

мотивационными установками и вариативной нормативностью.

Распространенность психических нарушений у данной категории

военнослужащих, в силу немногочисленности публикаций, можно оценить лишь

косвенно, в том числе экстраполируя результаты исследований психических

нарушений у сотрудников других силовых структур (внутренних дел,

пограничной службы). Так, в научной литературе у данных лиц более всего

освещены стресс-ассоциированные психические расстройства, и в частности

ПТСР, которые характеризовались астенической, диссомнической и тревожно-

депрессивной симптоматикой, с отчетливым акцентом их взаимосвязи с

соматоформными и соматическими расстройствами [152, 160]. Отдельные

публикации посвящены аддиктивной патологии и злоупотреблению алкоголем

[85, 115], однако распространённость данной патологии среди офицерского

состава, как правило, не отражена, либо носит весьма противоречивый характер.

Рядовой и младший командный (сержантский) состав можно условно

разделить на различные группы военнослужащих. В первую условно входят 19-

22 летние холостые военнослужащие, заключивших контракт до окончания

службы по призыву. Данная группа, как правило, включает выходцев из бедных

слоев городского и сельского населения, имеющих невысокий уровень

образования и профессиональной подготовки, нередко, неблагоприятный

социально-психологический и наркологический анамнез [56, 153], встречаются

проявления личностной незрелости, психологической несамостоятельности,

психоэмоциональной вариативности. Также, данные военнослужащие, нередко

26

характеризуются зависимыми чертами личности и нестойкими мотивационными

установками, что определяет их подверженность влиянию идей радикального или

меркантильного толка, склонность к аддиктивному и асоциальному поведению. В

целом, психические нарушения, характерные для этой группы сержантского

состава, включают поведенческие и эмоциональные нарушения личностного,

невротического и органического круга, а также аддиктивные расстройства [14, 45,

107].

Другую группу среди военнослужащих этой категории составляют вполне

сложившиеся личности 27-33 лет, нередко разведенные, с достаточно высоким

уровнем образования и профессиональных навыков, имеющих собственный или

проективный опыт физического насилия (боевой, криминальный, детский) и

склонность к его реализации через приверженность радикальным

(националистическим, религиозным) идеям [17, 108, 114]. Нередко данные лица,

являясь неформальными лидерами в коллективе, выступают индукторами

агрессивного и аддиктивного поведения. Среди них чаще отмечаются

девиантные поведенческие нарушения, а также невротические, в том числе

соматоформные, и аддиктивные расстройства [24].

Прапорщики и мичмана характеризуются как лица, с одной стороны

близкие по своей социально-психологической характеристике к вышеописанной

группе, с другой – относительно сходные с военнослужащими офицерской

страты.

Приведенные данные, свидетельствуют о том, что в ближайшем будущем

нет оснований ожидать существенного улучшение качества психического

здоровья кандидатов на военную службу по контракту. При этом анализ

особенностей «субкатегорий» военнослужащих по контракту, позволяют сделать

вывод, что уровень психических расстройств у военнослужащих отдельных

категорий может существенно различаться [49, 178].

27

1.2 Психические расстройства у военнослужащих по контракту

Психическая заболеваемость мирного времени в Советской Армии (1975 –

1985 гг.), по данным А.А. Кузнецова и соавт. (1998), была приблизительно

одинаковой среди офицерского и рядового состава и не превышала 4 ‰. В

дальнейшем (1996-2003 гг.) динамика заболеваемости психическими

расстройствами военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в

и принимавших участие в контртеррористической операции, имела

разнонаправленную тенденцию с периодами подъема (1996-1998 гг.; 2000-2002

гг.) и спада в интервале 1,7-3,31 ‰ [162]. Такую вариативность показателей

заболеваемости, во многом, объясняет проведенный ранее анализ литературы,

свидетельствующий о гетерогенности категории военнослужащих по контракту,

что определяет необходимость раздельного анализа их психического здоровья.

При этом, структура психической заболеваемости, по данным А.Г. Синенченко

(2005), отличается относительной стабильностью и определяется, в основном,

невротическими, связанные со стрессом, и соматоформными расстройствами

(67,4 %), а также алкогольной патологией (23,9 %) [162]. Подобная

«нозоспецифичность» весьма гетерогенной группы военнослужащих косвенно

свидетельствует о воздействии на них сходных негативных военно-

профессиональных факторов [184].

По данным на 2004 год среди военнослужащих по контракту доля негодных

и ограниченно годных к военной службе из-за психических расстройств

составила – 12,8 % среди сержантского состава, 4,8 % – среди офицеров и

прапорщиков, 3,1 % – среди женщин-военнослужащих. Среди военнослужащих

по контракту с невротическими расстройствами и ухудшением категории

годности, 85 % не достигли предельного возраста пребывания на военной службе

[113]. Доля военнослужащих, уволенных с военной службы США в связи с

психическими расстройствами составляла 45%. При этом, 27 % лиц,

демобилизованных по другим классам болезней, имели сопутствующим диагнозом

психическое расстройство [418].

28

Структура психической заболеваемости у военнослужащих США,

Великобритании, Австралии и Канады, также характеризуется доминированием

пограничной психической патологии (невротического и аффективного спектра)

и аддиктивных расстройств [237, 243, 281, 284, 325, 406]. В тоже время, уровень

распространенности психических расстройств у военнослужащих армий НАТО,

по данным англо-саксонских исследователей, как минимум, на порядок

превышает подобные показатели официальной статистики ВС РФ. К примеру, в

армии Австралии невротические расстройства развиваются у 4,3 %

военнослужащих, тогда как проблемы с алкоголем выявляются у 1,7 % [406]. Для

североамериканских военнослужащих характерно примерно такое же

соотношение невротической (35 %) и алкогольной (11,5 %) патологии,

определяющее лидирующие ранги в амбулаторной обращаемости (868 ‰) и

госпитализации (17,5 ‰) по поводу психических расстройств [167, 429]. В свою

очередь, у британских военнослужащих пограничные психические расстройства

составляют 93 % от всех первично выявляемых психических нарушений.

Причем, невротические и аффективные расстройства представляют

соответственно 2/3 и около 1/3 всей заболеваемости, тогда как болезни,

связанные с употреблением психоактивных веществ, определяют 5 % случаев,

остальная же психическая патология представлена незначительно (2 %).

По данным А.А. Марченко (2009), распространенность невротических

расстройств у военнослужащих по контракту в ВС РФ составляет 1,98 %, что на

порядок превышает среднестатистические показатели медицинской службы ВС

РФ и большей мере соответствует данным зарубежных исследований [94]. По

мнению автора, основанного на многолетнем катамнестическом анализе случаев

затяжных и повторных невротических расстройств у военнослужащих,

отмечается значительная частота «нозологического дрейфа» диагностических

заключений: от расстройства адаптации, через невротическую патологию, к

органическим психическим расстройствам.

Данные распространённости невротических расстройств у сопоставимых

возрастных групп военнослужащих по контракту и гражданского населения

29

показали, что у молодежи до 20 лет в ВС ее уровень в 3 раза выше (4,05 ‰), тогда

как для среднего возраста этот показатель в ВС ниже более чем в 2 раза (1,73 ‰).

Эти данные соотносятся и с результатами оценки рисков у военнослужащих

США и Великобритании, имеющих различными социально-демографическими

характеристиками. Так, возраст менее 20 лет, как и старше 45 лет увеличивает

шансы психической патологии по сравнению с возрастом 20-44 года. При этом,

более уязвимым является рядовой состав, по сравнению с командным.

Отдельными авторами указывается, что в последние голы отмечен

изолированный рост показателей заболеваемости соматоформными

расстройствами у 19,8 % офицеров молодого, 28,6 % среднего возраста и 41,75 %

военных пенсионеров [152]. Риск развития невротических расстройств (кроме

ПТСР), также более увеличивается с возрастом у менее опытных

военнослужащих [94, 379, 411 420, 437].

Другие ученые подчеркивают значение, характерной для большинства

военнослужащих (мужчин) различных стран, поздней обращаемости за

психиатрической помощью, длительность которой составляет от 3,0 до 30,0 лет –

для тревожных расстройств, от 1,0 до 14,0 лет – для расстройств настроения и от

6,0 до 18,0 лет – для наркологической патологии [351, 379, 381]. Анализ поздней

обращаемости за психиатрической помощью военнослужащих Канадских ВС в

период 2002-2014 гг. показал, что уменьшение ее срока в среднем на 25%,

отмечено только через 8-10 лет психопрофилактической работы.

Отличительной особенностью российских военнослужащих-женщин является

высокий уровень психической заболеваемости, который в 3,5 раза превышает

подобный показатель у других военнослужащих по контракту [122]. Такая же

тенденция отмечена у военнослужащих-женщин США, которые также в 2-3 раза

чаще военнослужащих-мужчин обращаются к психиатру [167]. Вместе с тем,

американскими учеными отмечена характерная для военнослужащих-женщин

диспропорция между ростом обращаемости и низкой распространенностью

стационарных форм заболеваний, которые были выше у военнослужащих-

мужчин [409]. Аналогичная ситуация характерна и для ВС РФ. Так, при высоком

30

уровне психической заболеваемости в 2007-2011 гг., случаев увольнения в связи

с психическим расстройством среди военнослужащих-женщин практически не

было [51].

Таким образом, несмотря на то, что наибольший риск развития

психических расстройств отмечается у военнослужащих женского пола в

возрасте 20-44 лет, по сравнению с мужской частью военнослужащих, течение

этих расстройств более благоприятное [242].

Рост психической заболеваемости в британских ВС с 1,8 % до 3,1 % (2007-

2015 гг.), связан с увеличением на 40 % расстройств невротического спектра:

патология настроения (18 %), расстройства адаптации и ПТСР (по 11%,

соответственно), при этом заболеваемость, связанная с употреблением

психоактивных веществ, увеличилась только на 2 % [340]. Особенности такой

динамики обычно связывают с регулярным участием войск Великобритании в

боевых и миротворческих развертываниях.

Как уже отмечалось, многие военнослужащие, участвовавшие в

развертывании, обращаются за психологической и психиатрической помощью с

задержкой в среднем 1,5 года. В связи с этим, возник вопрос о связи психических

нарушений ветеранов с их участием в развертывании, боевых и миротворческих

операциях [327, 437]. Сопоставление психической заболеваемости различных

когорт военнослужащих Великобритании (находившихся в районе военных

операциях и не имевших подобного опыта) показало в первом случае увеличение

рисков ПТСР (на 80 - 270 %) и депрессивного расстройства. В отношении других

психических расстройств достоверных различий выявлено не было [325].

При обследовании контингентов военнослужащих НАТО, находившихся в

районах развертывания, но не принимавших непосредственного участия в

операциях, был также отмечен высокий уровень пограничных психических

расстройств и аддиктивного поведения [274, 341, 390, 418, 435]. Так, подобные

психические расстройства диагностировались у 13,5 % канадских

военнослужащих. В свою очередь, в частях ВМФ и ВВС Великобритании,

обеспечивающих операции развертывания, результаты психодиагностических

31

скрининговых обследований показали признаки психических нарушений у 82 %

военнослужащих, при этом в 72 % случаев было показано дальнейшее

клиническое обследование [396]. Личный состав ВМФ в 41,2 % случаев страдал

невротической психической патологией, в 7,8 % ПТСР и 17,4 % расстройствами,

связанными с употреблением алкоголя.

В то же время, распространенность психической заболеваемости среди

ветеранов за последние 15 лет достигла 30 % в канадских и австралийских ВС и

40 % в армии США [323].

Вопросам распространенности аддиктивных расстройств и аддиктивного

поведения среди военнослужащих посвящен ряд публикаций [62, 85, 227, 264,

293, 349, 373, 430]. «Традиционным» для всех армий мира, в том числе нашей

страны является употребление алкоголя. Однако, с течением времени,

аддиктивное поведение, ассоциированное с употреблением алкоголя, постепенно

уступало место наркотическим веществам [125, 145, 274, 324, 338, 360]. С этой

проблемой вплотную столкнулись американские психиатры во время войны во

Вьетнаме. Так, до 2 тыс. военнослужащих экспедиционного корпуса ВС США во

Вьетнаме ежегодно увольнялись как «неизлечимые наркоманы». По данным

зарубежной литературы от 50 до 90 % солдат употребляли марихуану

эпизодически, 10-20 % – ежедневно. Из них от 10 до 30 % имели наркотический

опыт еще до вьетнамского периода [274, 362]. По данным анонимных опросов,

16 % солдат принимали героин эпизодически, 10-11% раз в месяц и более и 4,2 %

– ежедневно. Процент наркотизирующихся увеличивался по мере

продолжительности службы во Вьетнаме. Основными потребителями

наркотиков были молодые солдаты в возрасте от 18 до 23 лет. По мнению ряда

авторов, употребление психоактивных веществ позволяло комбатантам временно

справляться с психологическими проблемами и вносило определенный (как

правило непродолжительный) вклад в сравнительно низкую частоту психических

заболеваний [243, 305, 399, 434].

Проблема аддиктивного поведения, ассоциированного с наркотическими

веществами, среди военнослужащих Советской армии впервые остро возникла во

32

время вооруженного конфликта в Афганистане 1979-1989 гг. В структуре

санитарных потерь 40 армии от психических расстройств аддиктивные

расстройства заняли второе место после реактивных состояний и составили в ней

до 31,1 % (гашишная, опийная и полисубстантная формы аддикции). Причем,

активное распространение аддиктивного поведения, связанного с употреблением

наркотических веществ, было неожиданным не только для командования, но и

для медицинской службы 40 армии. Анонимное анкетирование, проведенное в

1986 г. среди 1500 военнослужащих срочной службы, свидетельствовало, что

каждый четвертый из них (25,4 %) к концу службы в Афганистане приобретал

хотя бы однократный наркотический опыт.

По данным Синенченко А.Г. (2005) у военнослужащих контрактной

службы, участвовавших в КТО на территории РЧ, структура психической

заболеваемости была широко представлена алкоголизмом (30,9 %), также, в

связи с поздней («вынужденной») обращаемостью за медицинской помощью,

относительно часто встречались алкогольные психозы [162]. По данным

социологических опросов 1998–2008 гг., среди военнослужащих США (не

комбатантов) отмечалось увеличение частоты злоупотребления алкоголем с 15 %

до 20%, а бытового пьянства c 35 % до 47%. Что привело к росту происшествий,

связанных с употреблением алкоголя на 19%. В свою очередь, среди

военнослужащих, имевших боевой опыт, злоупотребляло алкоголем 26,8 %

опрошенных лиц и систематически алкоголизировались – 54,8 % комбатантов.

Аддиктивные расстройства у военнослужащих США занимают 4-е место по

числу госпитализаций (1,9 % от всех случаев) и количеству амбулаторных

посещений (188 %). При этом, если злоупотребление наркотическими

средствами на протяжении последнего десятилетия оставалось стабильным (на

уровне 2,2-2,3 %), то в отношении злоупотребления алкоголем регистрируется

незначительный рост – 11,5 % военнослужащих кадрового состава и 14,1 % для

действующих резервистов [339].

В России по официальным данным, распространенность наркоманий у

военнослужащих по контракту, стабильно остается незначительной (0,01 ‰),

33

тогда как заболеваемость алкоголизмом стала снижаться только в 2009 г. и

достаточно быстро достигла десятилетнего минимума (0,3 ‰) [145]. Тем не

менее, исследования последних лет показывают широкое распространение

аддиктивного поведения среди военнослужащих ВС РФ. Так, В.В. Юсупов (2005)

определил до 30 % случаев аддиктивного поведения, ассоциированного с

употреблением наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ), у

военнослужащих по призыву и курсантов военных вузов [219]. При этом, в

воинских коллективах может формироваться широкий диапазон (15,0-52,9 %)

аддиктивных реакций [50]. В то же время, не все курсанты, склонные по

результатам опросников к аддиктивному поведению, проявляли его признаки в

процессе обучения. Это подтверждается результатами верификации фактов

употребления НСПВ только у 8,5 % курсантов военных вузов [125]. Вместе с тем,

внезапные обследования отдельных военнослужащих показали, что количество

выявленных случаев употребления НСПВ военнослужащими, как правило,

превышает показатели заболеваемости аддиктивными расстройствами в 10-20

раз. Так, доля таких военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в

Западном военном округе, в 2015 году составила 15,9 % от количества

обследованных, а среди лиц из числа кадрового мобилизационного резерва МО

РФ - 56,6 %, тогда как аддиктивные расстройства были выявлены только у 0,003 %

[181].

При изучении структуры употребления различных видов наркотических

средств и психотропных веществ у разных категорий военнослужащих РФ в 2014

году установлено, военнослужащие, проходящие военную службу по контракту,

почти в равной степени употребляли каннабиноиды (30,7 %), синтетические

психостимуляторы (25,4 %) и барбитураты (22,0 %), в меньшей степени

бензодиазепины, опиаты и кокаин [125].

В свою очередь, распространенность наркотических средств и

психотропных веществ в армии США свидетельствует о том, что наиболее часто

встречается употребление ненаркотических анальгетиков и марихуаны (7,3 % и

4,2 % соответственно) и с несколько меньшей распространенностью – кокаина

34

(крэка), амфетаминов, седативных препаратов (от 1,4 до 2,0 %). Реже всего

выявляются военнослужащие, употребляющие препараты группы опия – 0,9 %

[243]

В большинстве работ указывается высокий уровень интенсивности

употребления ПАВ в более молодом возрасте (18-24 года), при этом отмечается,

что военнослужащие в возрасте 21 лет и менее характеризовались большей

частотой употребления ПАВ и имели более высокий риск (в сравнении со

старшими военнослужащими) развития аддиктивных расстройств. При этом

отмечается, что для военнослужащих-женщин армии США характерен низкий

уровень распространённости аддиктивной патологии [229, 354].

Употребление наркотических средств и психотропных веществ приводит к

пагубным последствиям, в том числе к совершению преступлений, получению

травм и гибели военнослужащих. Так, больше половины правонарушений,

связанных с насилием, а также в около 19 % самоубийств в ВС РФ, по данным

психологической аутопсии, совершаются военнослужащими в состоянии

алкогольного и/или наркотического опьянения, причем нередко при исполнении

служебных обязанностей, в том числе с оружием.

Несмотря на снижение уровня заболеваемости аддиктивными

расстройствами в ВС РФ в последние гг., общая картина распространенности

наркоманий в войсках, по некоторым источникам, не соответствует данным

показателям. Так, по данным В.В. Тихенко (2016) фиксируется увеличение

количества наркопреступлений в ВС РФ [181]. Особую тревогу вызывает факт

проникновения наркопотребления в курсантскую, и, соответственно,

офицерскую среду. Так, по результатам внезапных проверок (2014) выявлено

более 170 случаев незаконного употребления НСПВ военнослужащими, среди

которых преобладали солдаты и сержанты, проходящие военную службу по

контракту, и курсанты ввузов, а также встречались младшие офицеры [125, 181].

Согласно данным А.В. Пастушенкова (2013) ежегодно около 120 тысяч

военнослужащих США проходят курс лечения в связи с выявленной

35

зависимостью от психоактивных веществ, преимущественно алкоголя, по этой

же причине ежегодно увольняются до 20 тысяч военнослужащих [125].

Таким образом, среди военнослужащих по контракту в течение последних

лет отмечается низкий уровень заболеваемости аддиктивными расстройствами

(не превышает 0,01 ‰). Несмотря на это, данные отечественных и зарубежных

исследований показывают широкое распространение аддиктивного поведения,

связанного с НСПВ, у подобной категории лиц [102, 115, 294, 363, 386, 394, 396],

а также высокий уровень правонарушений в ВС РФ, связанных с незаконным

оборотом НСПВ, что, в целом, свидетельствует о недостаточной эффективности

мер по профилактике аддиктивного поведения в войсках [145].

Таким образом, анализ литературных данных показал, что пограничные

психические расстройства занимают одно из ведущих мест в структуре

заболеваемости у военнослужащих по контракту. При этом зарубежные

исследования показывают, что распространенность психопатологии зависит от

частоты и длительности боевых действий, категории военнослужащих (рядовой

или командный состава), их возраста и опытности, а также гендерных

особенностей. Вместе с тем, представленные в отечественных публикациях

сведения носят единичный, порой противоречивый и разрозненный характер,

отражая лишь отдельные аспекты рассматриваемой проблемы.

1.3 Психодиагностическая работа с военнослужащими

Военная служба неизбежно сопровождается высокими психическими и

физическими нагрузками. Изменение жизненного стереотипа, строго

регламентируемый режим жизнедеятельности, повышенная ответственность,

воздействие различных профессиональных вредностей, сопровождающих тот

или иной вид военного труда – все это предъявляет повышенные требования к

состоянию психического здоровья военнослужащих по контракту [45, 62, 114,

411]. Поэтому, в системе медицинского обеспечения войск в мирное время

ключевое значение приобретает профилактическое направление, создание

36

действенной системы охраны психического здоровья военнослужащих на всех

этапах прохождения военной службы [14, 90, 357].

Проблема ранней диагностики психических расстройств у

военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в доступной нам

научной литературе практически не освещена. Большинство отечественных

научных публикаций посвящены вопросам психического здоровья

военнослужащих по призыву, а также участников боевых действий [48, 207].

Отмечены лишь несколько работ, касающихся частных вопросов изучаемой

тематики у отдельных групп военнослужащих по контракту, которые

постулируют важность комплексного анализа данной проблемы, подчеркивая ее

остроту [85, 162, 210].

В англоязычных научных изданиях, напротив, теме укрепления

психического здоровья и предупреждения психических расстройств (promotion

mental health & prevention mental diseases) среди военнослужащих кадрового

состава и действующего резерва армий НАТО (active service & active duty reserve)

посвящены многочисленные публикации [231, 233 239, 250, 259, 283, 302, 313,

316, 322, 345, 359, 364, 400, 426, 428]. Основная часть данных статей, монографий

и руководств была подготовлена в 2007 - 2016 гг. на основании результатов

исследовательских и психопрофилактических программ, реализуемых в армиях

США, Великобритании, Австралии и Канады [220, 276, 289, 302, 314, 330, 357,

366, 406].

1.3.1 Отечественные подходы к оценке психического здоровья

военнослужащих

Факты военной истории свидетельствуют о значительном позитивном

влиянии на психическое состояние личного состава целенаправленной

тренировки в условиях, моделирующих специфику предстоящих боевых

действий [215, 312]. Простые и до настоящего времени актуальные принципы по

сохранению и укреплению здоровья солдат были сформулированы А.В.

Суворовым в «Наставлениях…» еще в 18 веке. В них, качестве основы успеха

37

военных операций, русский военноначальник указывал на важность системы

обучения и требовал проведения с солдатами боевой подготовки, с учетом

условий предстоящих боевых действий [118, 165, 214], помимо этого,

подчеркивалась необходимость обеспечения подчиненных хорошим питанием и

достаточным отдыхом, а также важность освещения благополучной жизни

демобилизованных солдат (по меркам времени и социального положения).

Воспитание солдат строилось на укреплении веры в компетенцию командиров и

надежды на благополучное будущее [214]. Графу А.В. Суворову принадлежит

актуальное и в настоящее время положение о профилактике алкоголизации и

других девиаций у солдат: «...Ежели кто из новоопределенных в роту имеет какой

порок, яко то: склонен к пьянству или иному злому обращению, неприличному

честному солдату, то старатца оного увещеваниями, потом умеренными

наказаниями от того отвращать. Умеренное военное наказание, смешенное с

ясным и кратким истолкованием погрешности, более тронет честолюбивого

солдата, нежели жестокость, приводящая оного в отчаяние» [118].

Рождение отечественной военной психиатрии было инициировано Русско-

японской войной, показавшей недостатки в организации медицинского

обеспечения нашей армии, при котором не предусматривались даже планы по

оказанию психиатрической помощи [205]. Базой для развития дисциплины стала

кафедра душевных и нервных болезней Императорской медико-хирургической

академии. В ее стенах, под руководством В.М. Бехтерева (по материалам Русско-

японской, а затем и Первой мировой войн) были разработаны основные

принципы организации психиатрической помощи, изучались особенности

психических расстройств военнослужащих в условиях театра военных действий

[205].

В советский период, предшествовавший Великой отечественной войне,

психиатрическая помощь в армии расценивалась как рудимент, многие

психиатрические отделения подверглись сокращению [165, 205]. Военные

неудачи начала Великой отечественной войны негативно отразились на

психическом здоровье красноармейцев и привели к значительному количеству

38

психических нарушений с «полевым» диагнозом - «контуженный». Подобный

диагноз, по данным А.Г. Чудиновского (2013), представлял значительную долю

санитарных потерь Советской армии и встречался не только в советской

медицине того периода. По данным S.C. Linden (2014), более чем в трети случаев

госпитализаций (38 %) участников Первой мировой войны врачи не могли найти

медицинского объяснения описываемым симптомам и диагностировали «шок от

обстрелов», что вполне соответствует русскоязычному – «контуженный». При

этом, подчеркивает автор, описываемая картина подобных психических

нарушений во многом соответствовала современным диагностическим

критериям ПТСР [312].

Основной диагностической задачей психопрофилактики в ВС, с начала

двадцатого века, стало выявление среди призывного контингента лиц, негодных

к военной службе по состоянию психического здоровья. Большинство

исследований психического здоровья военнослужащих во второй половине

двадцатого века были направленны на решение проблемы демаркации

континуума «психической нормы - психопатологии» и идентификацию

психических состояний, предшествующих развитию клинических форм

психических заболеваний [11, 48, 154]. Практическим решением данной

проблемы в военной психиатрии стало принятие компромиссного

диагностического заключения – «Нервно-психическая неустойчивость» (НПН),

которое в дальнейшем стало основным критерием ранней диагностики и

прогноза психического здоровья военнослужащих и, соответственно, основой

психопрофилактической работы в войсках [114]. При этом, под нервно-

психической неустойчивостью (донозологическими состояниями психической

деятельности) – в военной психиатрии понимают различные психические

состояния, склонные к срыву оптимального функционирования и адекватного

реагирования в условиях эмоционального напряжения вследствие слабости

адаптационных и компенсаторных механизмов организма [193]. Распознание

НПН у военнослужащих молодого возраста определялось выявлением клинико-

анамнестических «факторов риска» в ходе осмотра врачом-психиатром, что в

39

условиях медицинского освидетельствования призывников вызывало

затруднение в связи с массовостью, а в войсковом звене – отсутствием в штате

медицинской службы профильных специалистов [90].

Методология выявления лиц с НПН получила развитие в работах

Б.С. Фролова, реализовавшего уровневый подход к оценке психического

здоровья и предложившего различать пять групп (уровней) психического

здоровья, отличавшихся вероятностью развития психических расстройств [193].

Подобный уровневый подход был в дальнейшем использован в системе

профессионально психологического отбора. При этом, методика

психологического тестирование акцентирована на определение устойчивых

свойств психики обследуемых, с разделением их на четыре группы с различным

уровнем нервно-психической устойчивости (НПУ) [215].

Следует согласится с мнением А.П. Булки и соавт. (2009), которые

отмечают снижение практической ценности профессионального отбора в

последние десятилетия (за счет исключения психофизиологических методик и

функциональных проб), а также указывают на существующие различия в целях и

методологических принципах профессионального психологического и

медицинского отборов (военно-врачебной экспертизы) [27]. Так, военно-

врачебная комиссия выносит заключение о степени годности военнослужащего,

однако не определяет будущее качество его психического здоровья. Точно так же

не оценивается оно и в ходе ежегодно проводимых медицинской службой

мероприятий диспансерного динамического наблюдения [199]. Психолого-

психиатрическое сопровождение осуществляется только в отношении

ограниченных категорий военнослужащих, как правило, курсантов и участников

боевых действий [216]. Вместе с тем, при контрактной системе комплектования

войск эта проблема является крайне актуальной, так как органами

комплектования производится лишь разовый «прогноз» нервно-психической

устойчивости военнослужащих по контракту, не предусматривая динамическую

оценку их психического или психофизиологического состояния. Вместе с тем, по

мнению ряда ведущих специалистов в области психического здоровья [90, 357],

40

мониторинг психического здоровье военнослужащих необходим для выявления

факторов риска и организации эффективной системы психопрофилактических

мероприятий. Подобный комплекс мер позволит обеспечить профессиональное

долголетие военнослужащих по контракту и оправдать экономические затраты

на их отбор, обучение и все виды социального обеспечения. Следует отметить,

что данные вопросы частично разрабатываются авиационными и флотскими

врачами, но в масштабах ВС это направление работы в настоящее время не

организованно.

Многие призывники (с 90-х годов прошлого века) характеризовались

низкой или отрицательной мотивацией на военную службу, что определяло

специфику ранней диагностики пограничных психических расстройств у данной

категории военнослужащих. Считалось, что большинство из них, предъявляя

полиморфные жалобы на психическое здоровье (особенно, невротического

спектра), агравируют отдельные симптомы легких психических нарушений с

целью временного уклонения от обязанностей военной службы, либо увольнения

из ВС [91]. Данное положение, а также реальные прецеденты установочного

поведения и симуляции психических расстройств этой категорией

военнослужащих определяли пути дальнейшего совершенствования массовых

психодиагностических исследований, направленных на объективизацию их

результатов [205]. Так, одним из инновационных подходов стала методика

автоматизированной (компьютерной) оценки кардиоритмограммы, результат

которой предполагал уровневую диагностику психического состояния (здоров,

пограничное или психотическое заболевание) без вербальной коммуникации с

обследуемым. Однако, ее диагностическая эффективность не была однозначной.

Важным периодом в совершенствовании психиатрической помощи в ВС

явился приказ Министра обороны РФ 1998 г. № 440 («О системе работы

должностных лиц и органов управления по сохранению и укреплению

психического здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской

Федерации»), в соответствии с которым работа по сохранению и укреплению

психического здоровья военнослужащих является одной из важнейших

41

составляющих в деле укрепления воинской дисциплины и правопорядка,

предупреждения преступлений, происшествий, гибели и травматизма в войсках,

фактором повышения боеготовности и боеспособности ВС РФ [90]. Вместе с тем,

требования данного приказа и других руководящих документов [130-137]

ориентированы, в основном, на военнослужащих по призыву, тогда как система

психопрофилактической работы с военнослужащими по контракту в ВС РФ не

получила в них адекватного отражения (подробный анализ данной ситуации

приведен в 4 главе нашего исследования).

Большинством современных военных психиатров [14, 62, 90, 357]

подчеркивается, что эффективность психопрофилактических мер определяется,

прежде всего, характером взаимодействия различных специалистов,

ответственных за сохранение психического здоровья военнослужащих

(психиатров, специалистов по психологической работе, войсковых врачей,

командиров). Особое значение, в свете данного положения, приобретает

необходимость адекватного разграничения сфер ответственности, оптимального

взаимного информирования и этапного оказания психолого-психиатрической

помощи структурами (подразделениями), на которые возложены функции

сохранения и укрепления психического здоровья военнослужащих. По мнению

В.К. Шамрея и соавт. (2003) организация мероприятий, направленных на

сохранение психического здоровья военнослужащих (психогигиена) должна

осуществляться специалистами по работе с личным составом. В свою очередь,

специалисты кабинетов медико-психологической коррекции (КМПК) и групп

медико-психологического сопровождения (ГМПС) должны обеспечивать

организацию мероприятий направленных на предупреждение психических

расстройств (психопрофилактика). Однако данные положения ориентированы

преимущественно на специфику военной службы по призыву, тогда как

организационных принципов психопрофилактической работы с

военнослужащими по контракту авторами не предложено.

42

1.3.2 Особенности психодиагностических обследований военнослужащих

в армиях стран НАТО

Впервые психологический отбор новобранцев на военную службу армии

США был организован в период Первой мировой войны с целью избежать

санитарных потерь психиатрического профиля такого уровня, какой наблюдался,

в частности, в британских и французских войсках. Во время Второй мировой

войны, американские военные специалисты активно использовали массовые

психологические обследования рекрутов, с целью выявления лиц,

предрасположенных к развитию психических нарушений в боевой обстановке.

Ретроспективная оценка таких обследований военнослужащих США показала,

что несмотря на высокий процент «отсеивания», их эффективность была не

удовлетворительной [282]. В связи с этим в американской армии был реализован

иной подход, направленный не прогноз возможных психических расстройств, а

на выявление текущих психических нарушений [282]. Реализация данного

подхода заключалась в одном «вопросе», входящим в опросник

«Предварительной оценки здоровья военнослужащего». Так, при заполнении

формы данного опросника перед направлением в район боевых действий,

военнослужащему надо было ответить на вопрос: «Имеете ли вы психическое

расстройство или обращались за психиатрической помощью в течение последних

6 месяцев». Данная форма скрининга психических расстройств у

военнослужащих использовалась медицинской службой армии США с 50-х гг.

прошлого века до 2007 г., когда был разработан опросник предварительной

оценки психического здоровья военнослужащего [369].

Результаты мониторинга психического здоровья военнослужащих НАТО,

вернувшихся из районов развертывания, свидетельствовали о «эпидемическом»

(достигающим 40-80 %) уровне распространенности тревожных, депрессивных

нарушений, ПТСР, злоупотреблении алкоголем. В ВС США более чем 20 %

военнослужащих (по данным массовых психодиагностических обследований

2005 г. и 2008 г.) имеют признаки психических расстройств пограничного уровня

(депрессии, тревоги, расстройств невротического спектра). Например, у

43

военнослужащих подразделений Сухопутных войск и Морской пехоты

психические нарушения, требующие дальнейшего клинического обследования,

выявлены у четвертой части обследованных лиц [396]. Скрининговые

обследования подразделений Национальной гвардии показали, что у 62 %

обследованных лиц, выявлялись признаки 1 из 5 (пограничных) психических

расстройств, а также у 57 % - алкогольная патология [249]. По данным M.J. Larson

(2012) 35 % военнослужащих, с выявленными в ходе скрининговых

психодиагностических обследований признаками психических нарушений

невротического и аддиктивного спектра, нуждались в дальнейшем обследовании

и лечении, причем в 21 % случаев им назначалось медикаментозное лечение

[338].

Результаты обследований психического здоровья военнослужащих НАТО,

вернувшихся «домой» после операций в Ираке и Афганистане, а также данные о

распространенности психических расстройств среди ветеранов, вызвали в

странах НАТО живое общественное обсуждение в СМИ и профессиональной

среде [427]. Данные обстоятельства были исследованы рабочей группой

специалистов Общественного здоровья (Public Health) и Национального

института психического здоровья (NIMH). Последовавшие рекомендации

специалистов, основанные на концепции «социального бремени» психических

расстройств, а также экономической целесообразности психопрофилактического

направления были рассмотрены и одобрены Конгрессом США [253, 267, 384,

425]. Финансирование научно-исследовательских программ по изучению

различных аспектов психического здоровья военнослужащих в 2007 г. составило

миллиард долларов (около половины бюджета медицинской службы армии

США) и в дальнейшем ежегодно продолжалось на уровне сотен миллионов

долларов [425]. Таким образом, к 2016 году были опубликованы результаты

более 200 исследований, на основании которых в вооруженных силах США, а

затем и других стран НАТО стали активно разрабатываться и широко внедряться

психопрофилактические программы, объектами которых, кроме

военнослужащих, стали семьи военных, ветераны [226, 262, 406, 412, 420, 437].

44

При этом, количество психопрофилактических подразделений в армиях США,

Канады, Австралии за последние 10 - 15 лет значительно увеличилось [236, 425].

Служба психического здоровья Канадских ВС образована в 1999 г., когда

были созданы первые пять межведомственных центров профилактики боевого и

военно-профессионального стресса (Multidisciplinary Operational Trauma and

Stress Support Centres). Данные центры, в основном, обеспечивали мониторинг

психического здоровья военнослужащих и с 2002 года проводили массовые

психодиагностические обследования (численность ВС Канады на 2014 г. – 66

тыс. человек). Скрининговые обследования в полной мере стали массовыми

только через 2 года и выявили ряд проблем в психодиагностической работе,

основными из которых стали поздняя обращаемость военнослужащих и

стигматизация психических нарушений в воинском коллективе. Это обусловило

необходимость психообразовательных программ, которые стали проводиться с

2008 г. в рамках мероприятий по укреплению «Resilievce» (психологической

устойчивости) канадских военнослужащих. Для усиления

психопрофилактической информационно-образовательной работы к 2010 году

были развернуты еще 5 дополнительных центров профилактики боевого и

военно-профессионального стресса. При этом информационно-просветительные

мероприятия в основном направлены на преодоление стигматизации

психических нарушений и своевременность обращения военнослужащих за

специализированной помощью [235, 361, 428].

В настоящее время в армиях США, Австралии, Канады и Великобритании

мероприятия по сохранению и укреплению психического здоровья

военнослужащих принципиально сходны (Mental Health Promotion & Mental

Diseases Prevention). В армии США разработана и совершенствуется

многоуровневая система по сохранению и укреплению психического здоровья

военнослужащих [260, 382], которая направленная на решение следующих

основных задач: оценка и укрепление психологической устойчивости к стрессам

и воздействию неблагоприятных военно-профессиональных факторов–

«Resilience»; мониторинг психического здоровья военнослужащих;

45

профилактика последствий боевого и военно-профессионального стресса;

профилактика злоупотребления психоактивными веществами [331, 368, 393].

Оценку «Resilience» (психологической устойчивости) военнослужащего

определяют специалисты группы психического здоровья «Mental Health Section»

с помощью армейского набора опросников и тестов, оценивающих

психологические свойства военнослужащего, состояние его здоровья,

физическую и социальную активность, отношения в семье и воинском

коллективе [260, 348, 356]. Повышение «Resilience» проводится в рамках

общеармейской программы комплексной психофизиологической подготовки

военнослужащих и членов их семей. Программа включает обучение приемам

регуляции своего психического состояния и психологической обстановки в

коллективе (в семье), а также тренировку навыка их использования. Также к

мерам укрепления «Resilience» относят профилактику психотравмирующего

воздействия боевого стресса. При профилактике боевого стресса используется

методика десенсибилизации к психотравмирующим факторам, включающая

формирование навыков и поведенческих алгоритмов в условиях, моделирующих

реальную боевую обстановку. Тренировке «Resilience» курсантов способствуют

также рутинная физическая и учебно-боевая нагрузка, распорядок дня. Так, в

ведущих военных учебных заведениях США с первого курса создаются

специфические стрессогенные ситуации: жестко регламентированный режим,

психологический прессинг, высокие физические нагрузки, перемежающиеся

«черновыми» хозяйственными работами [260, 348, 356].

При мониторинге психического здоровья военнослужащих проводится его

скрининг перед направлением в район боевой или миротворческой операции и

перед возвращением с развертывания (Рисунок 1.3) [262]. Скрининг

психического здоровья военнослужащего перед направлением в район операции

– проводится с помощью опросника «Предварительной оценки психического

здоровья военнослужащего».

46

Рисунок 1.3 – Порядок скрининга психического здоровья военнослужащих США

перед убытием в район боевых действий.

Указанный опросник включает 15 вопросов, касавшихся психиатрического

или наркологического анамнеза обследуемого, в т.ч. с просьбой указать диагноз

и случаи госпитализации в психиатрический стационар, наркологическое

лечение самостоятельно или по направлению в рамках армейской программы

наркопрофилактики, принимаемые в прошлом или в настоящее время

психотропные препараты, наркотические средства и т.д. При наличии

положительных ответов в опроснике, военнослужащий направляется на осмотр

47

психиатра, который определяет соответствие его психического здоровья критериям

«Требований к психическому здоровью военнослужащего, направляемого в район

боевой или миротворческой операции». При этом, помимо заключений врача-

психиатра: «годен» или «не годен», предусмотрен также вариант – «годен, но имеет

ограничения в связи с приемом психотропных препаратов», который требует

решения начальника медслужбы соединения.

Основные элементы в системе профилактики воздействия неблагоприятных

факторов боевого и военно-профессионального стресса, а также реабилитации его

последствий у военнослужащих армии США организованны на различных уровнях

планирования и обеспечения медико-психологической помощи боевых и

миротворческих операций (Рисунок 1.4) [429].

На уровне армейского командования США действует аналитическая

группа прогноза военно-профессионального стресса на театре военных действий

(Operational Stress Assessment Team), которая формируется из 6 специалистов

Армейского исследовательского института Уолтера Рида, Военно-воздушной

медицинской исследовательской лаборатории, Медицинского

исследовательского института химической защиты и Исследовательского

института военной гигиены США. В зоне ответственности медико-

психологического обеспечений медицинской бригады района развертывания

войск (сил) функционируют мобильные Подразделения контроля боевого стресса

(Combat Stress Control) в составе 46 военнослужащих, обеспечивающие

отделения психодиагностики и психокоррекции (Combat Stress Control

Preventing), реабилитации и терапии (Combat Stress Control Fitness), а также

управления (Combat Stress Control Headquarters). Эти подразделения могут

усиливать передовые структуры войскового и госпиталя звена медико-

психологической помощи. Они обеспечивают развертывание палаток

психологической помощи и медицинской реабилитации для обеспечения

краткосрочных видов медико-психологической помощи военнослужащим, а

также работают в качестве психиатрического отделения военно-полевого

госпиталя.

48

I. Группа анализа военно-профессионального стресса (Operational Stress Assessment Team)

командования боевой или миротворческой операции (армии)

Анализ военно-профессиональных рисков и

планирование обеспечения медико-

психологической помощи военнослужащим

в операции

научный сотрудник (психолог, психиатр) – 3 оф.,

специалист по социальной психологии – 2 серж.

IT-специалист – 2 серж.

II. Мобильное подразделение контроля боевого стресса (Combat Stress Control)

в зоне ответственности медицинской бригады района развертывания войск (сил)

- управление (Combat Stress Control Headquarters):

мониторинг психического здоровья и

обеспечение медико-психологической

помощи военнослужащим в районе

развертывания, в том числе усиление

военного госпиталя в качестве

психиатрического отделения

командир – 1 оф.

помощник по медицинской части – 1 оф.

капеллан (священник) – 1 оф.

администратор –2 унтер-оф.

старшина подразделения – 1 унтер-оф.

фармацевт - 1 серж.

технический персонал - 3 рядовых

- отделение психодиагностики и психокоррекции (Combat Stress Control Preventing):

психологическое обследование, обучение

методикам укрепления психической

устойчивости и совладания со стрессом

социальный психолог – 4 оф.

клинический психолог – 4 оф.

специалист-регистратор – 4 унтер-оф.

специалист психического здоровья – 2 унтер-оф.

инструктор психического здоровья - – 2 серж.

- отделение реабилитации и терапии (Combat Stress Control Fitness):

диагностика, неотложная психиатрическая

помощь и краткосрочные меры лечения и

реабилитации военнослужащих, обучение

методам психической саморегуляции

психиатр – 2 оф.

профпатолог (психофизиолог) – 1 оф.,

фельдшер – 1 оф.,

специалист-регистратор – 1 унтер-оф.

медсестра– 8 унтер-оф.

инструктор психического здоровья – 7 серж.

III. Мобильные группы психического здоровья (Mental Health Section)

в зоне ответственности медицинского батальона района развертывания корпуса, бригады

Мониторинг психического здоровья

военнослужащих, обучение методикам его

сохранения и укрепления, проведение

тренингов.

психиатр –1 оф.

социальный психолог – 1 оф.

клинический психолог – 1 оф.

специалист-регистратор – 1 унтер-оф.

инструктор психического здоровья – 4 серж.

IV. Инструктор психического здоровья (Master Resilience Trainers) взвода

в развернутых батальонах и отдельных подразделениях

Общеармейская психофизиологическая

подготовка и мониторинг психического

состояния военнослужащих и членов их

семей

инструктор психического здоровья взвода

(отделения) – младший командир (серж.)

санинструктор взвода (отделения) – серж.

капеллан (священник) подразделения - оф.

Условные обозначения: оф. – офицер; унтер-оф. – унтер-офицер; серж. - сержант

Рисунок 1.4 – Основные элементы системы профилактики боевого и военно-

профессионального стресса, а также реабилитации его последствий у

военнослужащих армии США

49

В структуре службы психического здоровья армии США на уровнях бригад

(дивизий) функционируют мобильные Группы психического здоровья (Mental

Health Section) с штатом из 8 военнослужащих. Основными задачами

подразделений MHS являются обучение военнослужащих способам повышения

психологической устойчивости, проведение мониторинга психического здоровья

и выявление военнослужащих, нуждающихся в специализированной помощи, а

также проведение мероприятий по восстановлению боеспособности воинских

подразделений [234, 380].

На уровне войскового звена система профилактика последствий боевого и

военно-профессионального стресса слагается из общеармейской программы

комплексной психофизиологической подготовки (обучения и тренировок)

военнослужащих и членов их семей, а также психологических тренингов,

мониторинга реакций боевого стресса и доврачебной помощи военнослужащим

– со стороны инструкторов психического здоровья (Master Resilience Trainers)

[326, 429]. Интенсивный курс подготовки таких инструкторов проводится с

младшими командирами или опытными солдатами в учебных центрах в течение

10 дней. Они проводят оценку реакций на боевой стресс военнослужащих своего

подразделения с помощью «Опросника стрессовых реакций» (Peritraumatic

Behavior Questionnaire). Данный опросник состоит из 15 пунктов, описывающих

разные варианты проявлений дизадаптивных реакций на боевой стресс [290, 338,

356].

Профилактика злоупотребления психоактивными веществами военнослужащих

предусматривает психообразовательные программы, ранней идентификации

злоупотребления, реабилитации военнослужащих, а также административные и

дисциплинарные меры. В ВС США проводятся ряд программ профилактики

злоупотребления психоактивных веществ. В рамках программ закреплены

обязанности командных структур всех уровней по профилактике, скринингу,

реабилитации военнослужащих, а также административные и юридические

процедуры, касающиеся проблем аддиктивного поведения [243, 284, 321].

Обследования являются обязательными как для военнослужащих, так и для

50

гражданского персонала ВС США, и в случае отказа могут привести к

увольнению с военной службы [349, 429].

Раннее выявление лиц с аддиктивными нарушениями является ключевым

аспектом наркопрофилактических программ, поэтому в них предусматривается

обязательное, активное и «агрессивное» биохимическое тестирование на наличие

НСПВ в биологических средах, проводимое без предварительного предупреждения

не менее 1 раза в год каждому военнослужащему в случайном порядке. Так,

командиры рот всех частей и подразделений обязаны подвергать обязательному

ежемесячному тестированию 16 % личного состава. Военнослужащие имеют право

на перепроверку положительных результатов анализа в независимой лаборатории

(например, в гражданском медицинском учреждении) за свой счет [241, 272, 349,

423].

Психообразовательные программы по профилактике аддиктивных

расстройств отнесены к числу приоритетных. В частности, все военнослужащие

рядового состава в рамках боевой подготовки должны ежегодно проходить 4-х

часовой курс занятий по профилактике алкоголизма и наркоманий [377].

В свою очередь, скрининг психического здоровья перед возвращением в

постоянное место дислокации проводится специалистами группы психического

здоровья (Mental Health Section) или подразделения контроля боевого стресса

(Combat Stress Control) с использованием психодиагностических опросников и

шкал, позволяющих оценить признаки наиболее распространённых среди

военнослужащих расстройств: ПТСР, депрессивные и тревожные расстройства,

проблемы с алкоголем и наркотиками (PCL, K10, AUDIT) [424]. При этом, если в

США скрининговые исследования проводятся анонимно, то в Великобритании –

конфиденциально [262]. Данными особенностями, некоторые авторы объясняют

существенные различия в результатах обследований, – в Великобритании

показатели в 1,5-2 раза ниже [412].

Все большую популярность в западных странах завоевывают

дистанционные методы психопрофилактики, в рамках которых используется

телемедицина (T2 Telehealth). Для производства таких технологий создан

51

специализированный центр (The National Center for Telehealth & Technology), в

котором производится оборудование и программное обеспечение для

телекоммуникационной интерактивной связи на основе, как персональных

компьютеров, так и смартфонов. С помощью предлагаемого мобильного

оборудования и программного обеспечения пользователь (военнослужащий, или

член семьи военнослужащего) может: получить в режиме текущего времени

значения основных психофизиологических показателей по данным биосенсоров;

получить в режиме текущего времени экспресс-оценку психического состояния

по результатам психометрического скрининга; получить в доступной форме

информацию о боевых психических расстройствах и механизмах саморегуляции

при их развитии; самостоятельно связаться в режиме горячей линии со

специалистами кризисного центра и получить психотерапевтическую помощь.

Кроме того, почти во всех странах базирования воинских контингентов НАТО

работают телефонные «горячие линии», по которым военнослужащие

круглосуточно и анонимно могут позвонить в психологическую службу и получить

консультацию профессионального психолога [247, 258, 288, 294].

1.4 Современные подходы к ранней диагностике психических расстройств

В отечественной литературе вопросы организации скрининга психических

расстройств и их динамической оценки у военнослужащих по контракту

практически не представлены [210]. В свою очередь, зарубежный опыт

организации психодиагностических и психопрофилактических мероприятий у

военнослужащих (США, Канады, Австралии, Великобритании) свидетельствует

о ряде особенностей оценки психического здоровья военнослужащих,

определяющих содержание психодиагностических обследований и их порядок

[228, 254, 256, 262, 298, 347, 419, 424, 432].

Анализ научных публикаций, посвященных этой теме показал, что одной

из проблем диагностики и лечения невротических расстройств военнослужащих,

является их поздняя обращаемость за медико-психологической помощью.

52

Сложившаяся ситуация, во многом, объясняется низкой информированностью

военнослужащих о причинах и признаках развития типичной психической

патологии, стигматизацией психических расстройств и высокой мотивацией на

продолжение военной службы [222, 273, 311, 364, 420]. Проблема стигмы

психических нарушений констатируется в зарубежных публикациях для

военнослужащих всех наций и рас и рассматривается как одна из основных

причин невысокой эффективности психопрофилактических программ [329, 344,

351, 401]. При этом, в некоторых работах, сокращение срока длительности

задержки обращаемости, приводится в качестве показателя эффективности

работы психопрофилактической службы [236]. Ряд зарубежных авторов

приводит данные о выявленных закономерностях между длительностью поздней

обращаемости и видом психического расстройства [237, 382, 388]. Так,

сообщается что наиболее короткий срок задержки обращения к врачу характерен

для тревожных расстройств (1,5-3 года), более длительный – для депрессивных и

аддиктивных нарушений (2 - 6 лет) и наибольший интервал – при ПТСР (3-30 лет)

[379, 385, 410]. В отдельных работах отмечаются закономерности между

возрастом военнослужащих и началом развития некоторых видов невротических

(соматоформных) расстройств и аддиктивных проявлений [265, 307, 354, 356,

379, 396].

В большинстве публикаций констатируется увеличение

распространённости психических расстройств невротического уровня и проблем,

связанных с злоупотреблением алкоголем и НСПВ у военнослужащих, как

участвовавших в развертываниях и миротворческих операций (до 40-80 %

личного состава), так и выполнявших функции обеспечения [224, 237, 238, 338,

396, 421]. Также были получены данные об отсроченном развитии психических

нарушений у вернувшихся после развертывания военнослужащих [263, 285, 421,

433].

Среди работ, посвященных исследованию психических состояний, акцент

делается на теории психического стресса как важного компонента процесса

психической адаптации человека к сложным и экстремальным условиям жизни и

53

деятельности [34, 53, 57, 156, 158]. При этом, констатируется, что даже

субклинические (премордибные) формы могут вызывать профессиональную

дезадаптацию [74, 117, 128, 154], а также переходить в синдромально очерченные

психопатологические проявления [66, 126]. Вопросы выявления, профилактики и

коррекции психической дезадаптации, представлены в исследованиях, которые в

основном отражают положения «адаптационной парадигмы» [22, 42, 378]. В

соответствии с ней, психическая дезадаптация происходит вследствие прорыва

строго индивидуального для каждого человека функционально-динамического

образования – «адаптационного барьера» [4]. Он базируется на двух основах –

биологической и социальной, но по существу является их единым

интегрированным функционально-динамическим выражением. Нарушения

личностно-средового взаимодействия, социальные конфликты являются

предикторами состояний психической дезадаптации, которая проявляется

комплексом невротических, психосоматических и поведенческих расстройств [5,

6, 66, 83, 147, 303, 383]. Данные расстройства относят к числу наиболее

универсальных проявлений состояний психической дезадаптации и

сопровождаются эмоциональными нарушениями [188]. Так тревога

сопровождает начальную фазу психологического стресса и является облигатным

компонентом стрессогенеза [94, 352]. Тревога возникает в фрустрирующих

ситуациях и на определенном этапе мобилизует механизмы защиты и

адаптивного поведения [34, 372]. В случае, если тревога сочетается с

онтогенетической личностной тревожностью, это может нарушить

«адаптационный барьер» и запустить нейроиммуноэндокринный комплекс

патогенеза психических и психосоматических расстройств [161, 279, 299, 300].

Различные стрессовые ситуации и экстремальные воздействия ведут не только к

дестабилизации психических и нейроэндокринных функций организма, но и к

дисбалансу иммунной системы и ослаблению механизмов иммунной защиты

[270, 271, 286, 304, 335, 413]. Получены данные о наличие корреляционных

связей между клиническими проявлениями невротических расстройств и

изменениями в иммунной системе [123, 309, 320, 367]. Сопряженность широкого

54

спектра невротических, соматоформных, психосоматических расстройств, в

различной степени ассоциированных со стрессом, и дисфункции гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-гипофизарно-половой осей,

иммунитета, метаболических нарушений отмечают и другие авторы [140, 164,

286, 296, 336, 337, 353, 375, 391, 392, 405, 407, 417]. Исследователями

биологического направления получены многочисленные данные о генетических

предикторах, молекулярно-биохимических маркерах, нейроэндокринных

нарушениях, а также нейроморфологических изменениях при широком спектре

расстройств [194, 268, 275, 355, 358].

Типологическая дифференциация невротических расстройств по их

длительности, принятая в отечественной психиатрии, выделяет: острое, затяжное

невротические расстройства и невротическое развитие личности [29, 49, 139 187,

402]. По данным А. В. Васильевой (2012) 41,3 % случаев невротических

расстройств характеризуется как острое с длительностью заболевания до 1 года,

32,7 % -затяжное течение с длительностью от 1 года до 5 лет. При большей

длительности заболевания пациентов констатируется невротическое развитие

(26,0 %).

В работах В.К. Шамрея с соавторами (2010) указывается на то, что течение

невротических расстройств у военнослужащих в настоящее время все чаще

характеризуется затяжным течением, что определяет необходимость раннего их

выявления и изучения прогностических факторов хронизации [126]. При этом,

клинико-психопатологическая характеристика на различных этапах течения

невротических расстройств показала ряд их особенности. Так, астенический

синдром отмечается на разных стадиях заболевания без значимых отличий [26,

29, 49]. Тревожный синдром, как универсальное проявление реакции на

психотравмирующую ситуацию с угрожающим контекстом и неопределенным

исходом, чаще встречается при остром течении заболевания (56,3 %).

Фобический синдром не имеет строгой дифференцировки при остром (43,8 %) и

затяжном (46,9 %) течении. Депрессивный синдром чаще наблюдается на стадии

затяжного течения (55,6 %). Ипохондрический синдром, как правило не

55

встречается в острый период невротического расстройства и не определяет его

затяжное течение (28,6 %), однако представлен в 71,4 % невротического развития

личности. Клиническая выраженность симптоматики реже всего (14,7 %)

характеризует затяжное течение невротических расстройств, которые в половине

случаев включают соматоформный характер проявлений [49, 94, 126 139, 141, 152,

158, 160].

В исследовании А.А. Марченко (2009) указывается, что клиническая

картина невротических расстройств, в целом, определяется доминированием

эмоциональных нарушений, расстройствами внимания и связанной с ними

гипомнезией, особенностями мышления и астеническими симптомами:

слабостью и утомляемостью [94].

В ряде работ, посвященных невротическим расстройствам, в качестве

предикторов затяжного течения отмечаются: преморбидная минимальная

церебральная дефицитарность; эмоциональное пренебрежение родителей,

личностные особенности индивида, соматоформные нарушения. К

психологическим предикторам, при этом, относятся: защитное психологическое

вытеснение; интернальность в отношении к болезни; фиксация на негативном

опыте; сложность межличностных коммуникаций [26, 29, 184]. При диагностике

затяжных форм невротических указывается на сохранную аффективную

реактивность; мотивационную дисгармонию, коммуникативную рентность

симптоматики [29, 48, 176].

Интерес представляет, описанное. А.А. Марченко (2009), клиническое

развитие негативной симптоматики с формированием своеобразного дефекта при

затяжном характере невротических расстройств. Наличие подобного дефекта

соотносится с современными данными нейроэндокринных и

нейровизуализационных исследований стресс-ассоциированных расстройств,

указывающих на наличие повреждений в отдельных структурах головного мозга.

При этом, возможный механизм подобных повреждений при невротических

расстройствах объяснялся теорией «аллостатической перегрузки» [25, 99, 112,

230, 239, 248, 268-270, 278, 287, 295, 297, 310, 317, 319, 358, 376]. Так, среди

56

пациентов с умеренно выраженными астено-невротическими нарушениями

чаще, чем у здоровых людей, выявляются изменения при МРТ в виде усиленных

Т2 сигналов от белого вещества головного мозга, визуализирующийся как точки

и штрихи [161]. Наличие данных изменений МРТ картины головного мозга тесно

связано с субъективными жалобами на снижение физической активности [240].

Нейровизуализационная картина при затяжном характере депрессивных

нарушений определяется характерными участками изменения объема серого

вещества: в таламических и в верхневисочных отделах – увеличение,

переднепоясных отделах – снижение [185, 355]. Также, некоторыми

исследователями отмечаются изменения в состоянии межнейрональных связей,

что проявляется изменения в трактах передних отделов поясных извилин и

нижнем лобно-затылочном пучке [1]. Эти данные соотносятся с результатами

нейробиохимических исследований, выявивших локальный нейрональный

апоптоз, связанный со стресс-ассоциированной гиперкортизолемией [155, 291,

336, 346, 358]. Вызывает определенный интерес данные ряда исследований, в

которых указывается на свойства некоторых антидепресантов (тианептин,

флюоксетин и др.) к стимуляции нейрогенеза [244, 257, 259, 304, 389].

Классическая теория стресса Г. Селье определяет стрессоры как

физические и психологические события, вызывающие изменение «гомеостаза»

организма, что приводит к комплексу адаптационных реакций для его

восстановления [156]. Психологические процессы влияют на выраженность

стрессовой реакции так же, как и гомеостатические нарушения. В

психологической сфере детерминанты ответа включают способность

прогнозировать предстоящие события и контролировать ситуации [55, 200].

Исходя из этого, поведенческая реакция индивида представляет собой результат

оценки дестабилизирующего потенциала стрессора [144]. В случае

формирования угрожающего представления о стрессоре или его несоответствия

предшествующему субъективному опыту развивается возбуждение, готовность к

действию, бдительность, концентрация внимания и усиление когнитивных

процессов [29, 201]. Процесс оценки поступающей от сенсоров информации

57

происходит в лимбических структурах головного мозга и проявляются

изменением нейрональной активности в гиппокампе, миндалевидном теле и

префронтальной коре [59, 158, 198, 299, 304, 319]. При этом, развиваются

физиологические и поведенческие реакции, направленные на восстановление

гомеостаза. Это проявляется в быстрой активации симпатической нервной

системы, а также гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАС)

и сопровождается немедленным выбросом катехоламинов с относительно

медленным увеличением концентрации глюкокортикоидов в крови (максимум

через 15-30 минут и нормализация 60-90 минут спустя) [304] (Рисунок 1.5) [68].

Рисунок 1.5 – Участие некоторых отделов нервной системы и гормонов в

регуляции стрессорной реакции

Концепция аллостаза, которая является продолжением теорий «общего

адаптационного синдрома» Г. Селье и «функциональной системы» П.К. Анохина,

предполагает, что при хроническом воздействии стрессоров различной природы

системе адаптации необходимо поддерживать не только гомеостаз, но и

58

функциональные резервы организма, а точнее – состояние готовности

реагировать на изменения гомеостаза – «аллостаз» [299, 304, 317, 389].

Следовательно, для его поддержания требуется динамичное изменение

активности ГГАС. Основной механизм ее регуляции реализован бинарной

активностью гормональных систем, в т.ч. определяющих экспрессию генов [277,

304, 319]. Когда ситуация воспринимается как стрессовая, мозг активирует

множество нейронных цепей, позволяющих приспособиться к стрессу. Два

нейропептида, кортикотропин-рилизинг гормон (КРГ) и вазопрессин

(антидиуретический гормон или АДГ), координируют поведенческие и

метаболические реакции на стресс. За высвобождение из гипоталамуса КРГ и

вазопрессина ответственна гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система

(ГГНС), активность которой выражается в изменении концентрации

кортикостероидных гормонов в крови [378]. Кортикостероиды, координируя

функции нервной системы с физиологическими процессами, мобилизуют

субстраты для энергетического обмена и подавляют активность иммунной

системы и неспецифических воспалительных реакций. Рецепторная система,

которая опосредует медленное воздействие кортикостероидов на геном, состоит

из двух родственных рецепторных молекул: минералокортикоидного рецептора

(МР) и глюкокортикоидного рецептора (ГР). Локализация этих рецепторов

различна. ГР неравномерно, но повсеместно распространен в нейронах и

глиальных клетках, с большей плотностью в мелкоклеточных

паравентрикулярных ядрах (МПЯ), а также в нейронах восходящих

аминергических путей и лимбической системы. В свою очередь лимбическая

система модулирует функцию МПЯ, ингибирует в гипоталамусе ГАМК-

ергическую активность [304]. Значительная коэкспрессия МР и ГР отмечена в

области пирамидных клеток гиппокампа, зубчатой извилине, миндалевидном и

латеральном ядре перегородки, а также в некоторых областях коры [244, 257, 358,

287, 417]. Следует отметить, что лимбическая система и гиппокамп

непосредственно связаны с формированием памяти, что объясняет наличие

«флеш-бэков» при ПТСР и ухудшение памяти на другие события [333, 416]. В

59

головном мозге оба рецептора активируются кортизолом, при этом их

аффинность различается в десятки раз. Аффинность МР обеспечивает активность

рецептора в течение часового интервала между всплесками гормональной

секреции, которые длятся 20 минут [304, 318]. В противоположность этому, ГР,

имеющий более низкую аффинность, в основном реагирует на циркадно- и

стресс-индуцированные увеличения частоты и амплитуды секреторных

всплесков. Кортикостероидные рецепторы функционируют как регуляторы

транскрипции, определяющий их отсроченное воздействие на адаптивные

процессы [292]. Современные данные свидетельствуют о том, что

кортикостероиды координируют экспрессию чувствительных высоко- и

среднераспространённых генов, которые определяют, в основном, структуру

клетки, а также процессы метаболизма и синаптической передачи [276, 277, 304].

Полученные результаты соотносятся с данными о «энергетической редукции»

при затяжном характере невротических расстройств. Кроме того, стресс-

индуцированное изменение синаптической передачи может служить причиной

употребления ПАВ военнослужащими с ПТСР в качестве компенсации

нейромедиаторного дисбаланса [252, 306].

Отмечается участие МР и ГР в нейрогенезе, так в гиппокампальной области

одиночный стрессор приводит к замедлению утраты апикальных дендритов и

повышает ветвистость базальных дендритов [332]. Пролиферация, а также

апоптоз нейронов зубчатой извилины связан с влиянием МР. Отмечено

относительно быстрое и не зависящее от эпигенетических эффектов влияние

стресса (и кортикостерона) на ионотропные рецепторы, активирующие

высвобождение глутамата в гиппокампе и гипоталамусе, который, в свою

очередь, вовлекает эндоканнабиноидную нейромедиацию [246]. Активация ГР,

увеличивая поступление кальция в нейроны во время деполяризации, может

способствовать сохранению информации, при этом пролонгация

внутриклеточного притока кальция сопровождается эксайтотоксичностью и

гибелью нейронов лимбической системы [248, 289, 304, 310, 336, 358, 417]. Таким

60

образом, активация ГР до момента запоминания препятствует сохранению

информации.

Все более широкое признание в медицине и здравоохранении

биопсихосоциальной модели болезни, отмечаемое в последнее время многими

авторами, заостряет вопрос о соотношении биологических, психологических и

социальных воздействий в возникновении и лечении пограничных психических

расстройств [6, 82, 84, 99, 158, 170, 363, 371, 393]. Из результатов современных

исследований следует, что невротические расстройства возникают при

нарушении барьера адаптации, формируемого биологическими и социально-

психологическими факторами. В рамках биосоциальной парадигмы,

невротические расстройства можно объяснить результатом накопления

множественных взаимодействий генетического полиморфизма и

психотравмирующих событий [275, 310, 356, 375]. Влияние стресса, в

комбинации с генетической предрасположенностью, на продолжительное время

изменяет нейроэндокринную регуляцию организма, которая модулируя

экспрессию генетического полиморфизма, формирует уязвимый фенотип.

Следовательно, индивидуальная уязвимость определяется, как минимум, тремя

предикторами: клиническим фенотипом – психологические свойства и

стереотипы реагирования; функциональным фенотипом – нейроэндокринная

реактивность; генотипом – полиморфизм в генах, которые вовлечены в

регуляцию ГГАС или моноаминергическую и пептидергическую

нейротрансмиссию.

Продолжается научная дискуссия о значении, а также универсальности или

специфичности нейроэндокринных и иммунных реакций и их связи с

клиническими феноменами психических нарушений [43, 123, 124, 161, 391, 392].

Выявлены гендерные различия в эндокринном дисбалансе при психических

расстройствах. Так, у женщин на риск затяжного течения депрессивных

нарушений наибольшее влияние оказывает функционирование гипоталамо-

гипофизарно-тиреоидной системы и повышение уровня лептина, у мужчин –

функционирование гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы.

61

Согласно результатам мета-обзоров, повышенная продукция кортизола чаще

наблюдается при депрессивных состояниях, тогда как посттравматические

стрессовые расстройства, синдром хронического напряжения и общее

психологическое истощение ассоциируются с тенденцией к снижению уровня

кортизола [78, 112, 123, 158, 161, 309, 336].

Действию кортизола противостоит дегидроэпиандростерон (ДГЭА),

обладающий выраженной антиглюкокортикоидной активностью.

Физиологическая роль ДГЭА не вполне ясна, но отдельные исследования

указывают на значение этого вещества в поддержании физического

(профилактика мышечной слабости) и психического (профилактика депрессии)

здоровья у людей старшего и пожилого возраста. Биологическая роль и

специфический механизм действия ДГЭА остаются до конца неясными.

Сообщается, что содержание в организме определенных количеств ДГЭА в виде

буферной формы дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) предотвращает

развитие психологической дезадаптации и стресс-индуцируемых заболеваний

[68, 278]. Получено множество данных о том, что ДГЭА-С является

нейростероидом, роль которого тесно связана с такими феноменами, как память,

стресс, тревога, сон и депрессия. Максимальна концентрация ДГЭА и ДГЭА-С в

сыворотке крови отмечается в возрасте старше 20 лет (ДГЭА – в среднем около 24

нмоль/л, ДГЭА-С – примерно 6 мкмоль/л), однако после 30 лет ее уровень

неуклонно снижается [278, 279].

В свою очередь, уровень кортизола в крови с возрастом не изменяется, что

со временем приводит к дисбалансу в соотношении кортизол/ДГЭА. Особое

внимание в современных исследованиях стресса уделяется соотношению

кортизол/ДГЭА-С. Так отмечается, что низкий уровень кортизола в сочетании с

высоким ДГЭА-С является прогностическим фактором развития ПТСР. При

увеличении тяжести депрессивных состояний, индекс кортизол/ДГЭА-С также

снижается [278, 387].

В связи с вышеизложенными фактами, появляются основания для ревизии

и редакции классификационных подходов к невротическим расстройствам. Так,

62

отчасти пересмотрены принципы категоризации и диагностической оценки в

DSM-V, продолжается интенсивная работа над пересмотром раздела

невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств МКБ-10.

При этом объективизирующих показателей диагностики и прогноза

невротических расстройств до настоящего времени предложено не было. В

целом, представляется обоснованным заключение А.А. Марченко (2009), что

тревожно-депрессивный синдром является «осевым» («группообразующим»)

фактором для невротических расстройств, а широко распространенные у

больных в развернутой стадии заболевания депрессивно-ипохондрический,

истеро-депрессивный и апато-депрессивный синдромы – вариантами

личностного реагирования на осевую симптоматику. В то же время, продвижение

в понимании механизмов психических нарушений, во многом связывается с

прогрессом нейровизуализационных и иммуноферментных методов

исследования [207, 309, 336, 391, 403].

В научных исследованиях, посвященных проблеме ранней диагностике

невротических расстройств, использовались преимущественно три

принципиальных подхода: «нозоцентрический» (нацеленный на поиск

патологических признаков), «нормоцентрический» (определяющий степень

отклонения тех или иных проявлений психики от усредненной «нормы») и

«адаптационный» (объединяющий предыдущие подходы в один континуум

психических состояний, и оценивающий дезадаптационные нарушения

психической деятельности: «предболезненные», «преморбидные» состояния).

При этом, основными методами ранней диагностики невротических расстройств,

как правило, является феноменологический (выявление психопатологических

феноменов) и уровневый (ранжирующий выраженность психических

нарушений) [67, 73, 79, 93, 117, 151]. Оба подхода характеризовались своими

достоинствами и недостатками [32, 74, 91, 97, 99, 106, 120, 139, 175, 210].

При феноменологической оценке психического состояния используется

(основной в психиатрии) клинико-психопатологический метод исследования,

который для задач военной психиатрии (прежде всего, организационных) имеет

63

несколько существенных ограничений: зависимость качества диагностики от

квалификации врача, значительные временные затраты, а также позднюю

обращаемость, в связи со стигматизированностью психической патологии в

воинской среде [3, 74, 210, 311, 329, 344, 410] Данные факторы существенно

ограничивают его использование для ранней (скрининговой) диагностики

невротических расстройств у военнослужащих [191, 206, 267, 328].

В свою очередь, уровневая оценка психического здоровья

военнослужащих, как правило, проводится с использованием индивидуальных,

либо групповых методик психодиагностического обследования и значительно

сокращает нагрузку на врача-специалиста. Использование данных методик в

воинских коллективах не имеет отчетливой негативной, стигматизирующей

окраски [267]. Результаты формализованных тестов и опросников в меньшей

степени зависят от подготовленности специалиста и позволяют на

предварительном этапе «расслоить» обследуемую выборку военнослужащих на

соответствующие группы с различным уровнем выраженности оцениваемого

признака (нервно-психическая устойчивость, невротизация – психопатизация,

социально-психологическая дезадаптация и т.д.). Однако, достоверных и

однозначно трактуемых психолого-психофизиологических критериев как

психического здоровья, так и психической патологии (в том числе ранней

диагностики невротических расстройств), подобный подход не обеспечивает

[103, 119].

Таким образом, совершенствование организации массовых

психопрофилактических обследований военнослужащих связано, прежде всего,

с широким использованием методик скрининга невротических расстройств [36].

По литературным данным, термин «мониторинг», в наиболее часто

встречавшихся дефинициях, определяют как непрерывный процесс

систематической оценки ряда характеристик объекта для выявления их

отклонений от заданных параметров, а также сбора, хранения и анализа

информации для разработки новых подходов к решению существующих

проблем. В области медицины мониторинг нашел широкое применение, в

64

основном, в анестезиологии и реаниматологии для оперативного контроля

витальных параметров организма и своевременного принятия жизненно важных

решений. Описаны отдельные методики по мониторингу отдельных показателей

сердечно-сосудистой системы и крови, например, ЧСС и уровень глюкозы. В

тоже время, проведение мониторинга психического здоровья затрудняется как

отсутствием достоверных критериев их оценки, так и соответствующих

скрининговых методик с доказанной диагностической эффективностью [99, 139,

140, 158, 175, 202]. При этом, «преморбидный» характер диагностических

заключений психологических тестов и, соответственно, значительная доля

обследованных военнослужащих, отнесенных к «группе риска», существенно

снижают диагностическую и прогностическую ценность подобных обследований

[103, 126, 191].

К настоящему времени в мире разработано и используется большое число

клинических шкал, опросников, перечней признаков, предназначенных для

оценки психического состояния. Ряд из них, достаточно точных и надежных,

представляет собой шкалы, заполняемые врачом, средним медицинским

персоналом или лицами из ближайшего окружения больного. Менее надежными

считаются самоопросники [125, 255, 398 431, 436]. Вместе с тем, основной

задачей массовых обследований военнослужащих по контракту является

систематическая оценка психического здоровья на всем протяжении военной

службы в интересах как ранней диагностики, так и прогноза психических

расстройств, что определяет дополнительные требования к традиционно

используемым психодиагностическим методикам [175, 210].

В отечественных исследованиях до настоящего времени все еще редко

встречаются доказательные методы оценки результатов психодиагностических

обследований, при этом, подобных методик, предназначенных для скрининга

пограничных психических расстройств у военнослужащих, нам практически не

встретилось. Из единичных научных публикаций, касающихся скрининговых

методик, квантифицирующих невротические состояния военнослужащих

контрактной службы, можно выделить «Опросник невротических расстройств –

65

симптоматический» («ОНР-СИ»). Данный опросник с одной стороны

симптоматически ориентирован, что позволяет выявлять широкий спектр

невротической патологии, с другой – обладает удовлетворительными

показателями диагностической эффективности [117, 188, 320, 387]. Так, по

результатам исследования А.А. Марченко (2009) результаты скрининга

невротических расстройств у военнослужащих по контракту с помощью «ОНР-

СИ» клинически верифицировались в 58 % случаев для расстройств адаптации и

несколько реже при других видах формах НР [94].

Следует подчеркнуть, что психиатрический скрининг представляет собой

первичную процедуру, цель которой - выявление лиц с высокой вероятностью

психопатологических состояний, подлежащих последующему более

углубленному клиническому исследованию. Поэтому уровневая и

функциональная оценки качества психического здоровья не подменяют

феноменологическую (клиническую) диагностику, а являются лишь

дополнительными диагностическими критериями, позволяющими в

совокупности (многомерно) оценить психическое и военно-профессиональное

здоровье военнослужащих. Объединение нескольких критериев в единый

методологический подход составляет сущность многоосевой оценки

психического здоровья [103]. На протяжении ряда лет на кафедре психиатрии

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и в других военных лечебных

учреждениях использование данной диагностики, разработанной

А.В. Рустановичем (1998), предполагает выделение четырех диагностических

осей: феноменологической, уровневой, функциональной и психосоциальной

[151]. Методология многомерного скрининга требует участия в оценке

обследуемого не только специалиста медицинской службы, но и командира, а

также специалиста психологической работы, что повышает ее объективность и

способствует взаимодействию различных должностных лиц, ответственных за

психическое здоровье военнослужащих [191].

В связи с широкой распространенностью аддиктивной патологии как в

мире, так и в России командованием ВС РФ придается приоритетное значение

66

профилактике наркоманий среди военнослужащих [97, 145, 301]. Вместе с тем,

отсутствие современных научных публикаций, посвящённых мониторингу

аддиктивного поведения (аддикции) у военнослужащих по контракту отражают

актуальность данной проблемы [38, 145, 243, 315, 374]. При этом, существующее

многообразие определений «аддикции», также усугубляет сложность ее решения.

Для практических задач такого мониторинга принято определение

«аддиктивного поведения (аддикции) военнослужащего», как формы

девиантного поведения, сопровождавшаяся употреблением наркотических

средств и психотропных веществ или злоупотреблением алкоголя без

клинических признаков аддиктивного расстройства (зависимости) [306, 374].

При этом указывается, что регулярная реализация военнослужащим

аддиктивных действий (безотносительно правового аспекта), особенно в

сочетании с неблагоприятными факторами (аддиктивного риска), приводит к

трансформации аддиктивного поведения в зависимость (аддиктивное

расстройство) [31, 35, 98, 141].

Результаты современных исследований подчеркивают актуальность для ВС

РФ именно химических форм аддиктивного поведения и аддиктивной

зависимости [8, 10, 163, 300, 215, 243]. При этом, для военнослужащих-женщин

подобные виды девиантного поведения и клинические варианты зависимостей

нехарактерны для всех современных армий мира [145, 229, 243, 307, 338, 354, 362,

364, 396]. Вместе с тем, представленные в литературе сведения о различных

факторах, способствующих формированию патологического влечения к НСПВ у

военнослужащих, касаются в основном отдельных видов зависимости [97, 111,

204, 219]. Работы обобщающего и систематизирующего плана в отношении

военнослужащих по контракту отсутствуют. Многими авторами, при этом,

подчеркивается важность проведения оценки не только степени влияния каждого

отдельного фактора, но и учет их взаимосвязи между собой для разработки и

реализации эффективных медицинских профилактических программ [13, 35, 153,

333]. Пути решения проблемы ранней диагностики аддиктивных расстройств

связываются с необходимостью совершенствования системы комплексного

67

обследования военнослужащих [8, 57, 180]. Предлагается, в частности,

использовать оценку семейного статуса, наследственной отягощенности

наркологической патологией, характера употребления НСПВ, особенностей

поведения и других факторов риска [31, 315], которые приобретают

неблагоприятное прогностическое значение при их синергическом

взаимодействии [20, 35, 110]. Формированию патологического влечения к НСПВ,

помимо прочего, способствуют негармоничное воспитание, дисфункциональные

взаимоотношения в семье, неполный тип семьи, начало употребления никотина

и/или алкоголя в возрасте менее 13 лет, наследственная отягощенность

алкоголизмом со стороны отца, гипертимно­неустойчивый тип акцентуации

характера, частота употребление НСПВ более одного раза в месяц, начало

употребления в возрасте менее 16 лет, продолжительность употребления более

года, сочетанное употребление каннабиноидов с никотином и алкоголем и ряд

других предрасполагающих факторов [20].

По данным психологических исследований установлено, что до 57 %

обучающихся в военных учебных заведениях имеют склонность к химическим

зависимостям [20, 50, 219]. В то же время при обследовании иммунохимическими

методами только у 8,5 % курсантов ВУЗов выявлены достоверные факты

употребления НСПВ [125, 181]. Таким образом, изолированное использование

различных методов выявления военнослужащих с аддиктивным поведением,

ассоциированным с употреблением НСПВ, приводит к искаженной картине его

распространенности.

Широкое распространение в силу своей простоты использования и

относительной дешевизны, получили тест-системы определения наркотических

веществ. С использованием иммунных методов анализа появилась возможность

определять НСПВ без применения методов пробоподготовки и относительно

быстро проводить анализ большого количества исследуемых проб с

регистрацией положительного или отрицательного результата [104, 261]. При

этом, для скрининговых исследований метод иммунохимического анализа (ИХА)

имеет свои ограничения. В частности, вследствие значительного количества

68

ложноположительных и ложноотрицательных результатов необходимо

проводить идентификацию каждой позитивной пробы методами химико-

токсикологического анализа с высокой диагностической специфичностью

(хромато-масс-спектрометрия) [245, 254, 261, 432]. В некоторых работах

отмечается, что число ложных результатов при обследованиях на выявление

НСПВ скрининг-тестами ИХА является серьезной проблемой [266]. Наиболее

показательными, в данном случае, являются результаты скрининг-тестирования

школьников. Так, при обследовании ИХА-тестами около 5,5 тысяч школьников

было получено 5,5 % положительных результатов, из которых методами химико-

токсикологического анализа не был верифицирован ни один [52]. Также, в ряде

публикаций отмечаются недостаточная надежность отечественных реагентов,

полигональных антител при ИХА, погрешности калибровки, отсутствие

контроля положительного результата, отсутствие информации о величинах

пороговой концентрации для анализируемых веществ в ИХА [127, 170, 183, 221,

232, 404]. В связи с данными ограничениями ИХА тестов, разрабатываются

новые подходы для повышения диагностической эффективности

наркоскрининговых обследований, большинство из которых основывается на

применении хромато-масс-спектрометрии в мобильном варианте [127, 183, 221,

232, 245, 347, 432].

В тоже время, изучение различных методов ранней диагностики

аддиктивного поведения военнослужащих показали, что наиболее

соответствующей задачам мониторинга аддиктивного поведения

военнослужащих по контракту является методика скрининг-тестирования на

основе иммунохимического анализа [59, 125, 145, 183, 232, 254, 432].

Таким образом, вопросы эффективности и организации мероприятий

наркоскрининга с использованием скрининг-тестов ИХА требуют

дополнительного исследования в интересах более эффективного мониторинга

аддиктивного поведения военнослужащих по контракту [59, 145, 245, 347]. При

этом, несмотря на единичность работ, исследовавших аддиктивное поведение

69

военнослужащих по контракту, совершенствование методов его ранней

диагностики связывают с использованием многоосевого подхода [85, 125, 181].

В последние годы объективизацию диагностики психических нарушений

связывают с определением диагностической ценности различных тестов [33,99,

175, 226, 322, 403]. Термин «априорная» вероятность заболевания в

доказательной медицине тождественен его распространенности. Проведение

диагностического обследования фактически является способом уточнения

априорной вероятности заболевания, т.е. выявление или исключение

специалистом определенных болезненных признаков увеличивает или

уменьшает шанс пациента действительно иметь то или иное заболевание.

Вероятность болезни является высокой, когда, имеются характерные

клинические симптомы или факторы риска, либо низкой, если существуют

данные о низкой распространенности заболевания в данной популяции [226, 322].

Отдельными авторами отмечается, что отсутствие или несовершенство

диагностических критериев заболеваний ухудшает точность оценки

обследований. В некоторых случаях активный подход к назначению

обследований, особенно с невысокой диагностической специфичностью,

ятрогенно формирует ложные диагностические заключения. К диагностическим

ошибкам (ложным заключениям) при обследованиях приводят системные ошибки,

например, как гипердиагностики (ложноположительные результаты, связанные с

низкой специфичностью теста), так и гиподиагностики (ложноотрицательные

результаты, определяемые высокой распространенностью заболевания) [33, 175,

403].

Результаты тестирования позволяют оценить апостериорную или

«послетестовую» вероятность заболевания у конкретного пациента. При этом

наиболее адекватным параметром интерпретации данных тестирования в

конкретной клинической ситуации является определение прогностической

ценности результата, основанное на выводах теоремы Байеса [322, 403]. Данная

теорема объединяет априорную вероятность, специфичность и чувствительность

диагностического теста, а также прогностическую ценность его положительного

70

результата. В ряде психологических исследований, демонстрируется, что люди

часто неверно оценивают вероятность определенного события, поскольку

склонны использовать только многолетний опыт (априорная вероятность) и

зачастую игнорируют даже предположение о возможных изменениях условий

возникновения события (апостериорная вероятность). Соответственно,

правильный результат (по формуле Байеса) может сильно отличаться от

интуитивно ожидаемого [178]. Важным следствием этой теоремы является

практический вывод о зависимости результатов диагностических обследований

от распространенности заболевания. Так в популяции с высокой вероятностью

заболевания отрицательные результаты теста с высокой диагностической

чувствительностью являются преимущественно ложными, тогда как в популяции

с низкой распространенность заболевания (стремящейся к нулю) положительные

результаты теста даже с высокой специфичностью являются не информативными

[33]. Особенность теоремы Байеса заключается в том, что для её практического

применения требуется большое количество расчетов и вычислений, поэтому

«байесовские оценки» стали активно использовать только после широкого

распространения компьютерных и сетевых технологий [33, 258, 288, 294].

Изучение вопросов информационных систем и технологий в военной

медицине показало их трансформацию от простых баз хранения, поиска и

передачи информации к интеллектуальным системам поддержки принятия

пользователем организационных и диагностических решений [43]. При этом, их

практическое внедрение определяется степенью структурной иерархичности и

алгоритмизации деятельности того или иного направления военного

здравоохранения. Так, в армии США используются информационные системы

фармацевтического, организационного и хирургического характера [308, 366].

Этому способствует, в частности, регламентированная последовательность

диагностических критериев и, соответствующий им, порядок вмешательств в

хирургических и травматологических специальностях [426]. Также фактором

автоматизации этого вида медицинской деятельности является возможность

дихотомического деления категорий «здоров» - «болен», позволяющее

71

оперативно определять показатели (заболеваемости, госпитализации и исходов),

необходимые для планирования обеспечения медицинской помощи. В тоже

время, в сфере психического здоровья не разработаны диагностические критерии

необходимые для алгоритмизации оценки психического здоровья и

дифференциальной диагностики пограничных состояний у военнослужащих. Во

многом это отражает сложность диагностики подобных состояний и определяет

актуальность исследования альтернативных подходов к диагностики

психических нарушений.

Разработки по компьютерному моделированию действий эксперта привели

к появлению экспертных информационных систем, которые чаще всего

основывались на продукционных правилах типа «ЕСЛИ условие, ТО факт или

действие». Будущее подобных систем связывалось с заменой экспертов их

моделями. В тоже время, были обнаружены серьезные затруднения при попытках

работы с нечеткой, неопределённой информацией [45, 181]. В следующих

поколениях информационных систем использовались положения классической

теории вероятностей и теории принятия решений. При этом, вместо

моделирования заключения эксперта, определяется прогноз изменений в

предметной области, который используется экспертом для поддержки принятия

решения. Дальнейшее развитие данного направления связывается с

использованием в программных алгоритмах информационных систем байесовых

сетей. Так, в ряде работ, показана практическая возможность вычислений

вероятностных выводов в условиях неопределенности информации, в том числе

для сетей больших размеров. Существует ряд медицинских приложений,

использующие данную модель («Child», «MUNIN», «Painulim», «SWAN» и др.)

[45, 181, 403]. Примером подобной системы является программный продукт

«PathFinder» предназначенный для помощи в диагностике заболеваний

лимфатических узлов. Данная система определяет байесовую вероятность

развития заболевания по динамике симптомов и признаков, состоящих из 130

переменных, при этом, экспертные рекомендации для принятия

диагностического заключения врачом охватывают более 50 вариантов [181].

72

В заключении следует отметить, что мозаичность исследований проблемы

психического здоровья военнослужащих, проходящих службу по контракту в ВС

РФ, объясняется рядом причин. так в частности, длительное время доминировало

мнение, что после прохождения профессионального психологического отбора

(ППО) возникновение у военнослужащих по контракту психических расстройств

носит спорадический характер (при этом, низкий уровень показателей

госпитализации и увольняемости данной категории военнослужащих

поддерживали это заблуждение). Реальной оценке распространенности

психических расстройств, помимо традиционной «табуированности» обращения

за психиатрической помощью, препятствовала также значительная

разнородность лиц, относящихся к категории военнослужащих по контракту.

Данная ситуация усугублялась негативной демографической ситуацией в стране

и затянувшимся периодом реформирования ВС РФ, предусматривающим

переход на контрактный принцип комплектования войск.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что в ближайшем будущем

нет оснований ожидать существенного улучшение качества психического

здоровья кандидатов на военную службу по контракту. В связи с этим,

необходимым условием сохранения и укрепления психического здоровья

военнослужащих по контракту, является ревизия, не соответствующих

современным условиям, принципов психодиагностической работы в ВС РФ, а

также смещение акцента с «барьерной» («отбраковывающей») функции на «риск-

ориентированный» подход, основой которого является систематический

мониторинг психического здоровья военнослужащих и оценка эффективности

профилактических мероприятий психологического и медицинского характера.

73

ГЛАВА 2. ЭТАПЫ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика и этапы исследования

В основу междисциплинарной работы положены результаты оценки

состояния психодиагностический работы в Вооруженных Силах (ВС) РФ и

изучения психического здоровья военнослужащих по контракту на основании

анализа отчетов Главного психиатра Минобороны России, медицинской

отчетности ф.3/МЕД и ф.4/МЕД за период 2003-2014 гг., материалов Главного

военно-медицинского управления (ГВМУ) и военной полиции Минобороны

России за период 2008-2014 гг., а также результатов скрининговых обследований

2255 и клинического осмотра 232 военнослужащих, проходивших военную

службу по контракту в воинских частях Западного военного округа (ЗВО) и

Северного флота (СФ) ВС РФ в период 2014-2015 гг., данных 725 архивных

историй болезни и результатов обследования 201 военнослужащих

находившихся на обследовании и лечении в ФГБОУ ВО «Военно-медицинская

академия им. С.М. Кирова» (ВМедА) и ФГКУ «442 Военный клинический

госпиталь» (442 ВКГ) Минобороны России (г. Санкт-Петербург) в период 2011-

2015 гг. Ряд исследований выполнялся в химико-токсикологической лаборатории

филиала № 1 «111-го Главного государственного центра судебно-медицинских и

криминалистических экспертиз» (ГГЦСМКЭ) Минобороны России; а также в

лаборатории нейроэндокринологии научно-исследовательского института

физиологии им. И.П. Павлова Российской академии наук (НИИФ) (г. Санкт-

Петербург) в период 2014-2015 гг.

В подготовительном периоде исследования по данным отечественной и

зарубежной литературы освещались вопросы социально-демографической

неоднородности военнослужащих по контракту, изучались данные психической

заболеваемости, анализировались особенности методологических и

организационных подходов к психодиагностической работе в ВС РФ и

зарубежных армиях, изучались возможности современных

74

психодиагностических методов. Структура диссертационного исследования

определялась его целью и задачами, в соответствии с ними работа включала пять

основных этапов.

На первом этапе (анализа проблем мониторинга психического здоровья

военнослужащих) обобщались и анализировались требования руководящих

документов, регламентирующих организацию мер по сохранению и укреплению

психического здоровья военнослужащих в ВС РФ, а также отчеты Главного

психиатра МО РФ (2003-2014 гг.) и материалы проверок воинских частей

специалистами ГВМУ и военной полиции МО РФ (2008-2014 гг.), отражавших

состояние психопрофилактической работы в войсках; определялась

диагностическая и прогностическая значимость оценки нервно-психической

устойчивости (НПУ) при профессиональном психологическом отборе (ППО) и

массовых обследований военнослужащих на факт употребления наркотических

веществ; выделялись основные проблемы психодиагностической работы в ВС

РФ и разрабатывались пути по их решению.

На втором этапе (оптимизации объема мониторинга психического здоровья

военнослужащих) на основании показателей медицинской отчетности ф.3/МЕД,

ф.4/МЕД (2003-2014 гг.) проводился клинико-эпидемиологический анализ

психической заболеваемости в ВС РФ военнослужащих по контракту разных

категорий, определялись наиболее распространенные среди них расстройства и

оценивались отношения и риски заболеваемости и увольняемости; по данных 725

архивных историй болезни (2011-2015 гг.) выявлялись возрастные и гендерные

особенности лиц исследуемого контингента с невротическими и аддиктивными

расстройствами.

На третьем этапе (разработки показателей риска аддиктивных и

невротических расстройств) с помощью методик социально-психологической и

психометрической оценки, а также скрининг-тестов ИХА (с химико-

токсикологической верификацией положительных результатов) в войсках

проводились скрининговые обследования 2255 военнослужащих, активно не

предъявлявших жалоб на психическое здоровье; по результатам скрининга

75

осуществлялся амбулаторный осмотр (клиническим методом) 232 человек; в

психиатрических отделениях обследован 201 военнослужащий с невротическими

расстройствами, 28 пациентам, при затяжном течении, была выполнена

магнитно-резонансная томография головного мозга (в разных режимах).

Дополнительно, оценен статус ГГАС на амбулаторном и стационарных этапах

оказания медицинской помощи военнослужащим спецконтингента (46 человек).

На основании математико-статистического анализа и моделирования

полученных результатов определялись решающие правила и устанавливались

показатели риска аддиктивных и невротических расстройств, оценивалась их

информативность и сравнительная эффективность.

На четвертом этапе (разработки принципов и алгоритмов мониторинга

психического здоровья военнослужащих) на основе структурно-

функционального анализа полученных в исследовании данных формулировались

и обосновывались основные принципы мониторинга психического здоровья

военнослужащих; на основании показателей риска аддиктивных и невротических

расстройств моделировались алгоритмы мониторинга на различных этапах

оказания медицинской помощи, оценивалась их диагностическая эффективность;

устанавливались и систематизировались клинико-организационные категории

риска психических расстройств.

На пятом этапе (создания системы мониторинга психического здоровья

военнослужащих по контракту) на основании системного анализа предыдущих

результатов исследования, положений теорий вероятности и функциональных

систем устанавливались цель и задачи системы мониторинга психического

здоровья военнослужащих по контракту, моделировался его базовый алгоритм;

определялась структура привлекаемых сил, интегрировались процессы их

взаимодействия на различных этапах оказания медицинской помощи;

определялись перспективные направления дальнейшей работы;

формулировались выводы и практические рекомендации (Таблица 2.1).

76

Таблица 2.1 – Характеристика основных этапов, методов и объемов исследования

Основные источники информации Место Года Объем Основные методы

I. Анализ проблем мониторинга психического здоровья военнослужащих

Руководящие документы; отчеты и

материалы главного психиатра

ВМ

едА

,

ГВ

МУ

2003-

2014 18 ед.

Библиографический,

клинико-

эпидемиологический,

математико-

статистический,

системного анализа

Данные ГВМУ и военной полиции МО РФ о

обследованиях военнослужащих на факт

употребления наркотических веществ

2011-

2014

201872

чел.

Данные профессионального

психологического отбора военнослужащих и

их заболеваемости в/ч

ЗВ

О

2011-

2013

1469

чел.

II. Оптимизация объема мониторинга психического здоровья военнослужащих

Данные отчетов медицинской службы ф.3/МЕД,

ф.4/МЕД о заболеваемости и увольняемости

различных категорий военнослужащих ГВ

МУ

2003-

2014 42 ед. Клинико-

эпидемиологический,

математико-

статистический

Данные архивных историй болезней

военнослужащих с невротическими и

аддиктивными расстройствами 44

2 В

КГ

ВМ

едА

2011-

2015

725

чел.

III. Разработка показателей риска аддиктивных и невротических расстройств

Результаты различных видов скрининговых

обследований военнослужащих

в/ч

ЗВ

О,

СФ

,

ГГ

ЦС

МК

Э

2014-

2015

2255

чел. Клинический,

психометрический,

социально-

психологический,

иммуннохимический,

нейровизуализации,

математико-

статистический

Результаты клинического осмотра

военнослужащих по результатам скрининга

2014-

2015

232

чел.

Результаты комплексного клинического

обследования военнослужащих с

невротическими расстройствами 44

2 В

КГ

, В

Мед

А

НИ

ИФ

2013-

2015

201

чел.

IV. Разработка принципов и алгоритмов

мониторинга аддиктивного поведения и невротических расстройств

Результаты анализа методологических и

организационных психодиагностических

моделей ВМ

едА

2016 12 ед.

Системного и

вероятностного

анализа,

многомерной

диагностики,

моделирования,

математико-

статистический

Результаты оптимизации объема

мониторинга психического здоровья и

разработки показателей риска аддиктивных и

невротических расстройств

ВМ

едА

2016 3413

чел.

V. Создание системы мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту

Принципы и модели алгоритмов мониторинга

невротических расстройств и аддиктивного

поведения у военнослужащих на различных

этапах оказания медицинской помощи

ВМ

едА

2016 8 ед.

Композиции,

моделирования,

структурного

анализа, синтеза и

обобщения

77

2.2 Характеристика материала исследования

В исследование вошли выборки военнослужащих по контракту следующих

категорий: солдаты, матросы (курсанты ввузов), сержанты и старшины (далее –

сержантский состав); мичмана, прапорщики, и офицеры (офицерский состав); а

также военнослужащие женского пола (далее – военнослужащие-женщины).

Выбор материала исследования определялся необходимостью изучения

психических расстройств у военнослужащих по контракту разных категорий.

Данные для обобщения и системного анализа использовались из различных

источников, включавших материалы методических и руководящих документов

МО РФ [46, 101, 102, 122, 129-138, 187, 190, 191], данные военно-медицинской

службы по форме 3/МЕД и 4/МЕД о заболеваемости и увольняемости

военнослужащих по контракту различных категорий в ВС РФ за 2003-2014 гг.;

отчеты и материалы Главного психиатра МО РФ за 2003-2014 гг.

Диагностическая эффективность наркоскрининга оценивалась по данным о

плановых (материалы ГВМУ за 2014 г.) и внезапных (материалы военной

полиции за 2011-2014 гг.) обследований 201872 военнослужащих рутинными

скрининг-тестами иммунохимического анализа (ИХА) в пробах мочи,

положительные результаты ИХА (2204 чел.) верифицировались в

лицензированных медицинских учреждениях.

Прогностическая значимость оценки нервно-психической устойчивости

(НПУ) определялась по данным профессионального психологического отбора

1469 военнослужащих сержантского состава, которые по данным 6-ти месячного

катамнеза были разделены на группы здоровых военнослужащих (1337 чел. –

контроль) и лиц, уволенных из ВС РФ в связи с заболеваниями: психическими

(46 чел. – опыт), терапевтическими и прочими (47 и 39 чел., соответственно –

сравнение).

Скрининговые виды обследования выполнены у 2255 военнослужащих

различных категорий. Скрининг невротических расстройств (НР) проводился у

839 военнослужащих в возрасте от 22 до 28 лет различных категорий:

военнослужащие-женщины, военнослужащие сержантского, а также

78

офицерского составов. Многомерный скрининг аддиктивной склонности (САС)

выполнялся у 399 военнослужащих по контракту сержантского и младшего

офицерского состава в возрасте от 19 до 25 лет. Из обследуемой группы по

результатам однолетнего катамнеза в группу сравнения были выделены 69

(17,3%) человек с проявлениями аддиктивного поведения и употреблением

НСПВ. Остальные военнослужащие (330 человек) были отнесены в контрольную

группу (82,7%). Скрининговые обследования на выявление факта НСПВ

проводились у 1017 военнослужащих различных категорий мужского пола в

возрасте от 19 до 35 лет. Количество и категории военнослужащих по контракту,

прошедших скрининговые обследования представлены в таблице 2.2.

Таблица 2.2 – Количество и категории военнослужащих по контракту,

прошедших скрининговые обследования, абс. / %

Категория

Скрининг

невротических

расстройств

Скрининг

аддиктивной

склонности

Наркоскрининг Итого по

категориям

Сержантский состав

(курсанты) 440/52,5 138/34,6 393/38,6 (213/20,9) 1184/52,5

Офицерский состав 246/29,3 261/65,4 411/40,4 918/40,7

Военнослужащие

женского пола, 153/18,2 - - 153/6,8

Всего по видам

скрининга 839/100 399/100 1017/100 2255/100

Клинические осмотры проводились 232 военнослужащим выделенным по

результатам скрининга с признаками аддиктивных и невротических расстройств.

Комплексное клиническое обследование проводилось 201 военнослужащему по

контракту соответствовавшим общим диагностическим критериям НР (F4) по

классификации МКБ-10 [38]. Объективизирующим критерием исхода НР, был

результат военно-врачебной экспертизы (ВВЭ), определявшим степень

нарушения психического здоровья по отношению к основной профессиональной

деятельности военнослужащего [129]. На основании решения экспертов о

категории годности к военной службе все исследуемые пациенты были

разделены на две группы: продолжившие военную службу («благоприятный

исход») – 117 чел. (58,21 %) и уволенные с военной службы в связи с

79

психическим расстройством («неблагоприятный исход») – 84 чел. (41,79 %).

Возраст обследованных варьировал от 22 до 46 лет (в среднем 35,3±7,2 года).

Гормональные маркеры функционирования ГГАС исследовались у

военнослужащих спецконтингента в субклинический период НР (n=22, средний

возраст – 22,1±2,9 лет). Группу сравнения составили военнослужащие

спецконтингента с клиническими проявлениями НР (n=24, средний возраст –

26,4±2,6 лет), обследование проводили в первые трое суток их госпитализации.

Нейровизуализация структур головного мозга военнослужащим выполнялась 28

военнослужащим по контракту с «неблагоприятным» исходом НР.

В выборку клинико-эпидемиологического исследования вошли архивные

данные 725 военнослужащих по контракту, проходивших обследование и

лечение в 442 ВКГ и ВМедА (2011 - 2015 гг.) по поводу аддиктивных и

невротических расстройств (Таблица 2.3).

Таблица 2.3 – Вид и объем клинических и клинико-эпидемиологических

обследований военнослужащих по контракту

Вид обследования Количество обследований

абс. %

Клинический осмотр военнослужащих 232 100

- с признаками невротических расстройств 206 88,8

- с признаками аддиктивного расстройства 26 11,2

Комплексное клиническое обследование

военнослужащих с невротическими расстройствами 201 100

- нейрогормональное обследование 46 22,9

- фМРТ в различных режимах 28 13,9

Клинико-эпидемиологическое исследование 725 100

- военнослужащих с аддиктивными расстройствами 120 16,6

- военнослужащих с невротическими расстройствами 605 83,4

Итого 1158 -

2.3 Основные методы исследования

Работа основана на системном структурно-функциональном и

междисциплинарном подходе предполагающим интеграцию и доказательную

80

математико-статистическую оценку результатов, полученных различными

методами: библиографическим, клинико-эпидемиологическим, клинико-

психопатологическим, психометрическим, социально-психологическим,

лабораторно-инструментальным.

2.3.1 Методы библиографического и системного анализа данных

При изучении организационных и методологических проблем

психодиагностической работы обобщались и анализировались требования

руководящих документов, регламентирующих организацию мер по сохранению

и укреплению психического здоровья военнослужащих в ВС РФ [46, 101, 102,

122, 129-138, 187, 190, 191]. В исследовании использовались следующие методы

системного анализа: абстрагирование и конкретизация, анализ и синтез,

формализация и конкретизация, композиция и декомпозиция, алгоритмизация,

моделирование и эксперимент, кластеризация и классификация. В ряде случаев

определялись показатели, характеризующие системные свойства изучаемых

объектов или их классов (Новиков Д.А., 2005) [117]. При изучении проблем

психодиагностической работы с военнослужащими по контракту использовалась

следующая классификация: хорошо структурированные (well-structured) или

количественно сформулированные проблемы, в которых существенные

зависимости хорошо выяснены; слабо структурированные (ill-structured), или

смешанные проблемы, которые содержат как количественные, так и

малоизвестные, неопределенные качественные элементы, которые имеют

тенденцию доминировать); неструктурированные (unstructured), или качественно

выраженные проблемы, содержащие лишь описание важнейших ресурсов,

признаков и характеристик, количественные зависимости между которыми

совершенно неизвестны.

Для решения слабо структурированных проблем использовалась

методология системного анализа и системы поддержки принятия решений,

которая включала следующие основные этапы: формулировка проблемной

ситуации; определение задач; определение критериев достижения задач;

81

построение моделей для обоснования решений; поиск оптимального

(допустимого) варианта решения; согласование решения; подготовка решения к

реализации; утверждение решения; управление ходом реализации решения;

проверка эффективности решения (Тарасенко, Ф.П., 2010) [178].

При разработке принципов системы мониторинга психического здоровья

использовались следующие положения теории функциональных систем

П.К. Анохина (1973) [8]: системой можно назвать только такой комплекс

избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и

взаимоотношения принимают характер взаимосодействия компонентов на

получение фокусированного полезного результата; конкретным механизмом

взаимодействия компонентов является освобождение их от избыточных степеней

свободы, не нужных для получения данного конкретного результата, и, наоборот,

сохранение всех тех степеней свободы, которые способствуют получению

результата; результат через характерные для него параметры и благодаря

обратной связи имеет возможность реорганизовать систему, создавая такую

форму взаимосодействия между ее компонентами, которая является наиболее

благоприятной для получения именно запрограммированного результата;

результат является неотъемлемым и решающим компонентом системы,

инструментом, создающим упорядоченное взаимодействие между всеми

другими ее компонентами.

2.3.2 Методы клинико-эпидемиологического анализа

На основании изучения отчетов главного психиатра МО РФ «О состоянии

психиатрической помощи в ВС РФ», отчетов ф. 3/МЕД, 4/МЕД, за период с 2003

по 2014 гг. устанавливались многолетние тенденции основных статистических

показателей психических расстройств у различных категорий военнослужащих

по контракту, определялись наиболее распространенные среди них расстройства

и оценивались риски заболеваемости и увольняемости. По данных архивных

историй болезни выявлялись возрастные и гендерные особенности лиц

исследуемого контингента с невротическими и аддиктивными расстройствами.

82

По данным профессионального психологического отбора обобщались

результаты оценки НПУ 1469 военнослужащих и сопоставлялись с 6-ти

месячным катамнезом их заболеваемости и увольняемости (по данным военно-

врачебной экспертизы). Проводился анализ диагностической информативности

психологического отбора, для чего определялись диагностические показатели

методики и оценивались связи уровня НПУ и психической заболеваемости.

По материалам ГВМУ анализировались результаты плановых

обследований военнослужащих ВС РФ на факт употребления НСПВ в 2014 г., по

материалам военной полиции и ГВМУ обобщались и анализировались данные о

внезапных обследованиях военнослужащих ВС РФ на факт употребления НСПВ

за период 2011-2014 гг. На основании обобщенных нами результатов

наркоскрининга 201872 военнослужащих ретроспективно определялись

диагностические показатели скрининг-тестов иммунохимического анализа

(ИХА) на НСПВ.

2.3.3 Клинико-психопатологический метод

Традиционно использовался клинико-психопатологический метод

исследования в качестве основного диагностического инструмента оценки

психического состояния военнослужащих, на основании которого выносилось

диагностическое заключение в соответствии с МКБ-10. Клиническое

обследование включало сбор анамнестических сведений: особенности раннего

развития, наследственную отягощенность, особенности воспитания, характер

социальной адаптации, аддиктивную предрасположенность, перенесенные

заболевания и психотравмирующие события, а также проводилось сравнение,

сопоставление и установление отличий в уровне проявлений клинических

признаков, особенностей их течения. При феноменологической оценке

психического состояния военнослужащих как субклинического

(донозологического), так и клинического (нозологического) уровня клинико-

психопатологический анализ предполагал выделение синдромообразующих и

дополнительных симптомов (Военная психиатрия, 2015) [36]. Наряду с этим, при

83

проведении обследования разрабатывались альтернативные математические

модели дифференциальной диагностики субклинического и клинического

уровня невротических расстройств, основанные на вероятностном принципе

выделения дискретного набора признаков-симптомов психических расстройств и

поведенческих нарушений. (Крылов В.И., 2011) [81].

В рамках диагностического скрининга военнослужащих использовалась

уровневая оценка психического состояния. Для преодоления недостатков

феноменологического и уровневого подходов при ранней диагностики

психических нарушений в условиях войскового звена нами использовался, в

соответствии с принятой в военной психиатрии традицией, многомерный

диагностический подход, включавший феноменологическую и уровневую оси

(Рустанович А. В. и соавт., 2001) [151].

2.3.4 Психометрические методики

При скрининге невротических расстройств у военнослужащих

использовался «Опросник невротических расстройств - симптоматический»

(Вассерман Л. И., 2008) [145]. Методика позволяла определять уровень

невротизации с помощью выявления релевантных для невротических

расстройств симптомов и признаков. Опросник состоял из 138 пунктов, в

которых были отражены основные жалобы невротического спектра. Все пункты

опросника группировались в 13 шкал, соответствующих основным

невротическим синдромам. Обследуемый определял у себя по четырех балльной

шкале наличие соответствующих симптомов и признаков в настоящее время, а

также степень их выраженности. При обработке результатов опросника ответы

испытуемого переводились в баллы: за ответ «0» – начисляется 0 баллов, за «1»

– 4 балла, за «2» – 5 баллов, за «3» – начисляется 7 баллов. Затем производилась

стандартизация бальных оценок по шкалам (как среднее количество баллов по

вопросам каждой шкалы). Итоговая оценка опросника (как среднее количество

баллов по всем вопросам) давало оценку об уровне «Общей невротизации»

обследуемого.

84

Для оценки аффективных нарушений пограничного уровня в исследовании

использовались широко распространённые психометрические методики:

самоопросники «Ситуативной и личностной тревожности Спилбергера»

(Водопьянова, Н.Е., 2013) [34], депрессии Цунга, (Тарабрина Н.В., 2008) [177], а

также структурированное интервью с использованием госпитальной шкалы

депрессии Гамильтона (HAMD-17) [36].

2.3.5 Психологические и психосоциальные методики

Психологические методики оценки уровня нервно-психической

устойчивости (НПУ) военнослужащих регламентированы для использования

значительным числом разных руководящих и методических документов МО РФ.

В настоящем исследовании анализировались результаты шкал «НПУ»,

полученные при профессиональном психологическом отборе с помощью теста

«Опросник военно-профессиональной пригодности», разработанного

сотрудниками 178 научно-практического центра Главного организационно-

мобилизационного управления Генерального штаба ВС РФ. Полученные

результаты обследования в «сырых» баллах переводились в стены по 10-

балльной шкале. (Лазуткин В.И, Зараковский Н.П., 2005) [185].

Для повышения эффективности ранней диагностики аддиктивного

поведения у военнослужащих по контракту проводилась многомерная оценка их

психического здоровья (Шамрей В.К, 2014) [122]. Используемый многомерный

подход был направлен на выявление биопсихосоциальных факторов склонности

к аддиктивному поведению и включал изучение биологических предикторов,

психологических и поведенческих особенностей военнослужащего, а также его

социального (военно-профессионального) функционирования. Биологический

компонент риска оценивался по анамнестическим данным пробанда о наличии у

родителей аддиктивных расстройств, а также психических или соматических

болезней. Для изучения психологических особенностей военнослужащих

использовались тесты «Девиантное поведение» (ДАП-2) и «Сопровождение».

85

Методика «Сопровождение» разработана Б.В. Овчинниковым,

М.М. Решетниковым, С.В. Чермяниным [200] в Военно-медицинской академии

им. С.М. Кирова в 1991 г. Опросник содержал 60 вопросов направленных на

оценку признаков психической дезадаптации в коммуникативной,

деятельностной и психосоматической сферах и применялся в мероприятиях

профессионально-психологического сопровождения учебной

(профессиональной) деятельности, а также в процедурах диспансеризации и

направлен на выявление лиц с дезадаптационными нарушениями (в том числе и

пограничных нервно-психических расстройств), не достигших нозологического

уровня. Полученные результаты обследования в «сырых» баллах переводились в

стены по 10-балльной шкале.

Экспресс-методика «Девиантное поведение» (вариант ДАП-2) была также

разработана в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 1998 г.

сотрудниками кафедры психиатрии и научно-исследовательского отдела

психофизиологического отбора НИЛ-7 С.В. Чермяниным, С.В. Литвинцевым,

А.В. Шубиным [102]. Методика предназначена для оценки склонности к

девиантным (делинквентному и аддиктивному) типам поведения, военно-

профессиональную направленность, суицидальный риск (вопросы направлены на

выявление склонности к суициду под воздействием факторов острого или

хронического стресса). Стимульный материал включал 60 вопросов,

сгруппированных по следующим шкалам: «Военно-профессиональная

направленность», «Аддиктивное поведение», «Делинквентность» и

«Суицидальный риск». Полученные результаты обследования в «сырых» баллах

переводились в стены по 10-балльной шкале.

«Анкета динамического наблюдения» (Фролов Б.С., 1988) [294]

использовалась для изучения социального (военно-профессионального)

функционирования военнослужащих и заполнялась непосредственными

командирами (начальниками). В анкете была предусмотрена оценка дисциплины,

учебы (боевая и физическая подготовка), взаимоотношений с командирами и

86

сослуживцами, психологическая устойчивость, профессиональная пригодность.

Результаты оценивались по 5-балльной шкале.

2.3.6 Лабораторные методы

При наркоскрининговых обследованиях использовались скрининг-тесты

иммунохимического анализа НСПВ в пробе мочи различных модификаций

(Изотов Б. Н., 2015) [130]. Данный метод широко использовался для определения

НСПВ и (или) их метаболитов при проведении массовых обследований [60, 106,

126]. Использовались иммуннохроматографические (ИХА) скрининг-тесты

производства «ABON BIOPHARM» (Китай) и «T&D Innovationen GmbH»

(Германия) на 7 видов НСПВ: каннабиноиды, психостимуляторы (амфетамины,

метамфетамин, кокаин), седативные и снотворные средства (барбитураты,

бензодиазепины), а также группу опия (опиаты). Факт употребления военнослужащими

НСПВ определяли по обнаружению их (метаболитов) в биопробе (образце мочи) «in

situ». Использовались классические диагностические тесты ИХА, позволявшие

получить качественную оценку наличия НСПВ, а также стандартизированные ИХА

экспресс-тесты НСПВ с количественной оценкой, результат которой, также оценивался

дихотомично. Положительные результаты тестов верифицировались в химико-

токсикологической лаборатории филиала № 1 «111 ГГЦСМКЭ» МО РФ

аналитическими методиками химико-токсикологического исследования на

приборе «Agilent 6890N/5975B» («Agilent technologies», США). Хранение и

транспортировка проб осуществлялись в соответствие с положениями приказов

Минздравсоцразвития РФ 2006 г. № 40 «Об организации проведения химико-

токсикологических исследований при аналитической диагностике наличия в

организме человека алкоголя, наркотических средств, психотропных и других

токсических веществ» и Минздрава РФ 2015 г. N 933н. «О порядке проведения

медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного,

наркотического или иного токсического)» [129].

При изучении гормональных маркеров функционирования ГГАС

использовался иммуноферментный анализ для определения концентраций

87

кортизола и дегидроэпандростерона в сыворотке крови. Пробы для анализа

забирали утром в первые 3 дня госпитализации военнослужащих, в соответствии

с инструкцией по применению наборов реактивов для иммуноферментного

определения гормонов в сыворотке крови человека (ЗАО «Алкор Био», Санкт-

Петербург; ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ», Новосибирск). Венозную кровь

центрифугировали, сыворотку замораживали и хранили при температуре минус

20 С. Исследование проб проводили специалисты лаборатории

нейроэндокринологии НИИФ им. И.П. Павлова РАН. Концентрацию гормонов

дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и кортизола определяли в сыворотке

крови методом иммуноферментного анализа в соответствии с инструкцией.

Конечные результаты выражали в единицах, рекомендованных фирмой-

изготовителем для построения калибровочных графиков из стандартных навесок

определяемых веществ (ДГЭА-С – мкмоль/л, кортизол – нмоль/л,). Соотношение

кортизол/ДГЭА-С выражалось в условных единицах (у.е.).

2.3.5 Методы нейровизуализации

Нейровизуализационные методы исследования проводились

специалистами кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА по

апробированным методикам (Труфанов Г.Е. и соавт., 2013) [61]. Обработка

полученных данных и интерпретация их результатов осуществлялась совместно

с доктором медицинских наук Е.Ю. Абриталиным и кандидатом медицинских

наук Д.А. Тарумовым. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнялась на

установках серии Magnetom фирмы «Siemens» (Германия) с напряженностью

магнитного поля 1,5Т. При исследовании использовали стандартную

поверхностную катушку для головы. Выполнялись стандартные

последовательности в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях.

Функциональная МРТ (фМРТ) дополнительно сопровождалась зрительной

стимуляцией мозговой активности. Воксельная морфометрия (VBM) позволяла

выявить достоверные различия показателей «плотности» серого вещества (grey

matter density) в сравниваемых группах. Трактографическое картирование зон с

88

различной фракционной анизотропией осуществлялось методом диффузионно-

тензорной визуализации. фМРТ производилась с использованием методики

Blood Oxygenation Level Dependent (BOLD), зависимой от уровня оксигенации

крови. В процессе фМРТ-исследований проводилась стимуляция мозговой

активности по методике Е.Ю. Абриталина (2011) [1].

2.3.6 Методы математико-статистического анализа и моделирования

Результаты собственных исследований накапливались в электронной базе

данных табличного редактора Excel (Microsoft Office 2013). Статистическая

обработка результатов клинических исследований выполнена с использованием

пакета прикладных программ Excel (Microsoft Office 2013), SPSS 13.0 и Statistica

10. При этом, вычислялись среднегрупповые и квартильные значения

аргументов, дисперсия, кривизна и эксцесс. Распределение считали нормальным

при величине последних двух параметров менее 2. Достоверность различий

между показателями различных групп оценивалась для параметрических данных

на основании t-критерия Стьюдента, для непараметрических – по t-критерию

Уилкоксона при зависимых выборках и по U-критерию Манна-Уитни – при

независимых. В релевантных случаях рассчитывался критерий χ2 Фишера с

поправкой Йатса при N<10. Различия считали достоверными для p<0,05.

Корреляционный анализ проводили по методу Пирсона для параметрических

данных и Спирмена – для непараметрических. Для группировки анализируемых

признаков в блоки проводились факторный (с применением процедуры вращения

данных Varimax) и кластерный (иерархический) анализы. Использовался метод

пошагового анализа с пороговыми значениями толерантности 0,01 и F-

статистики для включения – 2,0, исключения – 1,9. При построении

диагностических и прогностических моделей осуществлялся дискриминантный

анализ с помощью одноименных модулей программ Statistica 10 и SPSS 13.0

(Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011) [216].

При статистической обработке данных нейровизуализации использовался

пакет программного обеспечения SPM5 (Department of Imaging Neuroscience,

89

UCL) в программной среде MATLAB v. 7.0 (Mathworks Inc., Sherborn, MA).

Воксельная морфометрия анатомической МРТ производилась с использованием

приложения VBM5 v. 1.16 (в программном обеспечении SPM5) на базе

программной среды MATLAB v. 7.0 (Mathworks Inc., Sherborn, MA).

Выполнялась пространственная нормализация конвертированных Т1-

изображений к атласу MNI, сегментация и модуляция серого вещества с

использованием стандартизированной карты тканевой вероятности (Tissue

Probability Map), а также Гауссовское сглаживание (Full-Width at Half Maximum)

равной 8 мм по осям x, y, z. Размер воксела составлял 2х2х2 мм. Групповой анализ

выполнялся методом парного t-теста. Диффузионно-тензорная визуализация

осуществлялась протоколом «FMRIB's Diffusion Toolbox» в режиме

трактографическое пространственное картирование (Tract-based spatial statistics)

в программе FMRIB's Software Library v. 4.1 (Oxford Centre for Functional MRI of

the Brain, UK). Порог чувствительности был установлен равным 0,3, как наиболее

точно визуализирующий крупные тракты белого вещества (мозолистое тело,

кортикоспинальный тракт, продольные пучки). Зоны повышения или снижения

фракционной анизотропии выявлялись с помощью парного t-теста (при

статистической значимости p<0.05).

Для оценки информативности используемых диагностических и

скрининговых методик рассчитывали их чувствительность и специфичность, а

также отношение правдоподобия результатов и их прогностическую ценность

(Власов В.В, 200) [33]. При расчетах использовали четырехпольную таблицу

сопряжённости («латинский квадрат»). Построение моделей и расчет показателей

таблицы сопряженности выполняли в табличном редакторе Excel (Microsoft

Office 2013). Соотношение результатов обследования и наблюдаемых исходов

определяли чувствительность (Se) и специфичность (Sp) методик обследований:

Se = A/(A+C), (1)

Sp = D/(B+D). (2)

Отношение правдоподобия (LR от англ. «likelihood ratio») использовалось

для определения вероятности того, что данный результат обследования будет

90

ожидаться у военнослужащего с психическим расстройством по сравнению с

вероятностью, что тот же самый результат будет ожидаться у военнослужащего

без заболевания. Положительный и отрицательный показатель отношение

правдоподобия (LR «+» и LR «-») определяли по формулам:

LR«+» = Se/(1-Sp), (3)

LR«-» = (1-Se)/Sp. (4)

При оценке априорной (ожидаемой) вероятности психического

расстройства использовались значения его распространенности, которая

определялась как отношение числа лиц с наличием заболевания (или любого

другого состояния) к исследуемой популяции. Апостериорная (наблюдаемая)

вероятность психического расстройства оценивалась с помощью

прогностической ценности положительного результата (вероятность наличия

заболевания при положительном результате обследования).

Формула, связывающая чувствительность, специфичность метода

обследования и распространенность психических расстройств с прогностической

ценностью положительного результата (ПЦР «+» или PV «+») выводилась из

теоремы Байеса и имела следующий вид:

PV«+» = (Se*P)/[(Se*P)+(1-Se)*(1-P)], (5)

где Se – чувствительность,

P – распространенность.

В исследовании изучалась частота встречаемости различных факторов

риска, а также их влияние на вероятность наступления исхода. При оценке риска

военнослужащие условно разделялись на 2 группы, одна из которых

характеризовалась наличием фактора риска, а другая – его отсутствием. Для

сравнения частоты выявления определенного фактора риска в исследуемых

группах рассчитывалось отношение шансов (ОШ), для сравнения вероятности

исхода в зависимости от наличия фактора риска использовался показатель –

относительный риск (ОР). Статистическая значимость оценивалась по

доверительному интервалу (ДИ).

91

Отношение шансов (ОШ или OR от англ. «odds ratio») позволяло сравнить

группы исследуемых по частоте выявления определенного фактора риска и

рассчитывалось по следующей формуле:

, (6)

где A, B, C, D – количество наблюдений в ячейках таблицы сопряженности.

Для оценки статистической значимости отношения шансов

рассчитывались границы 95 % доверительного интервала (95 % ДИ или 95 % CI

от англ. «confidence interval»). Формула для нахождения значения верхней

границы ОШ (OR) :

, (7)

Формула для нахождения значения нижней границы ОШ (OR):

, (8)

Значение ОШ и 95 % доверительного интервала (ДИ) предоставляло

наглядную информацию о взаимосвязи независимой переменной с исходом. ОШ

близкое к 1 свидетельствовало о слабой взаимосвязи. Широкий ДИ показывало

невысокую надежность оценки. Если границы ДИ включали значение 1, связь

независимой переменной с исходом признавалась не достоверной. Показатель

отношения шансов использовался в исследованиях по типу «случай-контроль».

Относительный риск (ОР или RR от англ. «relative risk») использовался для

сравнения вероятности исхода в зависимости от наличия фактора риска и

рассчитывался по следующей формуле:

, (9)

где A, B, C, D – количество наблюдений в ячейках таблицы сопряженности.

Для оценки статистической значимости ОР рассчитывались границы 95 %

ДИ. Формула для нахождения значения верхней границы ОР (RR):

, (10)

Формула для нахождения значения нижней границы ОР (RR):

92

, (11)

Показатель ОР сравнивался с 1 для того, чтобы определить характер связи

фактора и исхода: если ОР равен 1, делался вывод, что исследуемый фактор не

влияет на вероятность исхода (отсутствие связи между фактором и исходом); при

значениях более 1 делался вывод о том, что фактор повышает частоту исходов

(прямая связь); при значениях менее 1 - о снижении вероятности исхода при

воздействии фактора (обратная связь). Статистической значимость выявленной

связи между фактором и исходом с вероятностью ошибки p<0,05

констатировалась если ДИ не включал 1.

Расчёты диагностических показателей методик обследований и рисков

(вероятностей) проводился со сведением данных в четырехпольную таблицу

(Таблица 2.4).

Таблица 2.4 - Четырехпольная таблица сопряженности

Исход есть (1) Исхода нет (0) Всего

Фактор риска есть (1) A B A + B

Фактор риска отсутствует (0) C D C + D

Всего A + C B + D A + B + C + D

Анализ четырехпольных таблиц проводился, когда и фактор (результат

методики) и исход являлись бинарными переменными, а показатели были

измерены в номинальной шкале.

При изучении проблемы низкой эффективности результатов

наркоскрининга была разработана его математическая модель (Джарратано Дж.,

2007) [45]. Вероятность ложноположительных результатов наркоскрининга

(РαNS) в зависимости от количества использованных тестов НСПВ рассчитывали

по формуле произведения независимых событий:

РαNS = (1-(1-Рαi)* …*(1-Рαj)), (12)

Рαi = (1-Spi), (13)

93

где Рαi – вероятность ложноположительного результата теста на НСПВi,

Spi – диагностическая специфичность теста на НСПВi.

Вероятность ложноотрицательных результатов (РβNS) рассчитывалась

следующим образом:

РβNS = Рβi*kαNS, (14)

Рβi = (1-Sei), (15)

где kαNS – коэффициент соотношения ошибок первого и второго рода,

рассчитываемый по полученным результатам исследования (раздел 4.2.2);

Рβi – вероятность ложноотрицательного результата теста на НСПВi,

Sei – диагностическая чувствительность теста на НСПВi.

Вероятность определения истинноположительных (верифицированных)

результатов наркоскрининга (РИП) определялась по формуле:

РИП = (1- РβNS), (16)

где РβNS - вероятность ложноотрицательных результатов наркоскрининга.

Вероятность определения истинноотрицательных результатов

наркоскрининга (РИО) определялась по формуле:

РИО = (1- РαNS), (17)

где РαNS – вероятность ложноположительных результатов

наркоскрининга.

Значения вероятности факта употребления НСПВ при положительном

результате наркоскрининга и прогностическая ценность результатов

наркоскрининга («+» и «-» ПЦР) по формулам:

ПЦР«+» = 1-РβNS / ((1-РβNS)+РαNS), (18)

ПЦР«-» = 1-РαNS / ((1-РαNS)+РβNS). (19)

Сравнение экономических затрат при различных алгоритмах обследований

военнослужащих на факт употребления НСПВ, проводилось с помощью расчёта

экономических показателей (Шевченко, Л.С.., 2006) [209]. Показатели

рассчитывались для каждого вида обследования из расчета на 1000 человек

военнослужащих. Трудозатраты проведения сравниваемых видов обследований,

а также их ориентировочная стоимость определялась по данным исследования и

94

справочным материалам. Расчет показателей экономической эффективности

проводился без учета стоимости транспортных расходов и амортизации

основных фондов по характеристикам, приведенных в таблице 2.5.

Затраты на закупку скрининг-тестов ИХА (ЗСТ) для плановых и внезапных

вариантов наркоскрининга, определялись по формуле:

ЗСТ = N*СТиха, (20)

где N – количество военнослужащих обследуемого контингента.

Таблица 2.5 – Характеристики, использованные при расчете показателей

диагностической и экономической эффективности различных видов

обследований

Показатели Виды обследований

Внезапное Плановое МАП

Длительность наркоскрининга (Днс), час 0,25

Длительность многомерного скрининга (Дсас), час - - 0,33

Количество привлеченных специалистов (КС), чел 3 2 3

Длительность осмотра психиатра-нарколога (Дпн), час 0,25

Длительность исследования инженера-химика (Дхти), час 1

Рабочие часы в месяц при 36 часовой неделе (РЧлгп), час 151

Рабочие часы в месяц при 40 часовой неделе (РЧвс), час 164,25

Доход военнослужащего по контракту в месяц (МДвс),

руб. 40000

Доход ЛГП МО РФ в месяц (МДлгп), руб. 30000

Стоимость 1 скрининг-теста ИХА (СТиха), ед./ руб. 150 150 100

Стоимость ХТИ 1 пробы (СТхти), ед./руб. 3000

Затраты на закупку скрининг-тестов для алгоритма МАП (ЗСТмап),

определялись по формуле:

ЗСТмап = Nсас*СТиха, (21)

где Nсас – количество военнослужащих с положительным результатом

многомерного скрининга аддиктивной склонности (САС).

Затраты на верификацию результатов скрининг-тестов (ЗВС) определялись

по формуле:

ЗВС = Nиха*СТхти, (22)

95

где Nиха – количество военнослужащих с позитивным результатом

скрининг-теста.

Затраты на закупку скрининг-тестов и верификации результатов

наркоскрининга (ЗНС) на 1 обследуемого, определялись по формуле:

ЗНС = (ЗСТ+ЗВС)/N. (23)

Трудозатраты специалистов при наркоскрининге (ТЗнс) рассчитывались по

формуле:

ТЗнс = КС*Днс*Nнс, (24)

где Nнс – количество обследованных скрининг-тестами военнослужащих.

Трудозатраты специалистов при многомерном скрининге аддиктивной

склонности (ТЗсас) рассчитывались по формуле:

ТЗсас = КС*Дсас*Nцап, (25)

где Nцап – количество военнослужащих целевой группы мониторинга

аддиктивного поведения (ЦАП) обследуемого контингента.

Трудозатраты инженера-химика и врача-нарколога (ТЗхн), рассчитывались

по формулам:

ТЗхн = ТЗх+ТЗн, (26)

ТЗхти = Дхти*Nиха, (27)

ТЗпн = Дпн*Nхти, (28)

где ТЗхти – трудозатраты инженера-химика;

ТЗпн – трудозатраты психиатра-нарколога;

Nхти – количество военнослужащих с верифицированным ХТИ

положительным результатом скрининг-теста ИХА.

Почасовой доход военных специалистов (ЧДвс, руб./час) рассчитывался по

формуле:

ЧДвс = МДвс/РЧвс. (29)

Почасовой доход гражданских специалистов (ЧДлгп, руб./час)

рассчитывался по формуле:

ЧДлгп = МДлгп/РЧлгп. (30)

96

Оплата труда за 1 обследование (ОТО) для «традиционных» плановых и

внезапных вариантов, рассчитывалась по формуле:

ОТО = (ТЗнс*ЧДвс+ТЗхн*ЧДлгп)/N. (31)

Оплата труда за 1 обследование для алгоритма МАП, (ОТОмап)

рассчитывалась по формуле:

ОТОмап = ((ТЗнс+ТЗсас)*ЧДвс +ТЗхн*ЧДлгп)/N. (32)

Общая стоимость 1 обследования (ОСО) рассчитывалась по формуле:

ОСО = ОТО+ЗНС. (33)

Затраты на выявление 1 факта употребления НСПВ (ЗФУ) на 1000

военнослужащих, рассчитывалась по формуле:

ЗФУ = ОСО*N/ФУ, (34)

где ФУ – выявленных фактов употребления НСПВ на 1000

военнослужащих.

Эффективность выявления аддиктивного поведения рассчитывалась

уравнением пропорции по выявленным фактам употребления НСПВ в сравнении

с внезапным видом обследования, которое бралось за 100%. Экономия средств

определялась разницей в затратах на выявление 1 факта употребления НСПВ

среди 1000 военнослужащих в сравнении с внезапным видом обследования,

которое бралось за 100%.

97

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

С ВОЕННОСЛУЖАЩИМИ, ПРОХОДЯЩИМИ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ

ПО КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ

3.1 Организация психопрофилактической работы в войсках

Обзор научных литературных публикаций показал, что в последние годы

на фоне неблагоприятной демографической ситуации наблюдается ухудшение

психического здоровья молодого населения страны. Стремительное

распространение наркоманий среди населения Российской Федерации и,

особенно, молодежи, руководством страны было расценено как угроза

национальной безопасности, что нашло отражение в законодательстве,

антинаркотической национальной программе и ряде других нормативно-

правовых актах.

Серьезность сложившейся ситуации наглядно продемонстрировал призыв

в 2009-2010 гг. (в связи с сокращением срока службы до 1 года), когда в условиях

мирного времени для обеспечения комплектования ВС личным составом было

призвано 70,7-83,5 % текущего мобилизационного резерва страны, причем в

2004-2008 гг. этот показатель был на уровне 25,8±12,2%. Следовательно, задача

доведения численности военнослужащих по контракту в ВС РФ до 425 тыс. будет

выполнятся в условиях дефицита кандидатов на военную службу,

соответствующих предъявляемым требованиям к психическому здоровью.

Данное обстоятельство определило актуальность как общегосударственных

усилий, направленных на укрепление и сохранение психического здоровья

населения страны, так и комплекса мер обеспечению профессионального

долголетия военнослужащих по контракту в ВС РФ.

Предпринимаемый государством комплекс мер привели к некоторой

стабилизации уровня наркологической заболеваемости населения РФ. Вместе с

тем, появление новых НСПВ, в том числе потенциально опасных ПАВ, а также

их высокий уровень распространенности среди призывного контингента

98

определили необходимость принятия комплексных мер по противодействию

незаконного потребления НСПВ в ВС РФ («Система мер, реализуемых

должностными лицами и органами военного управления, по вопросам

противодействия незаконному потреблению наркотических средств и

психотропных веществ и их обороту в ВС РФ 2013 г.»), реализуемых органами

военного управления и предусматривающие их тесное взаимодействие. В

Министерстве обороны и ГВМУ при нашем непосредственном участии были

подготовлены и утверждены командованием документы, регламентирующие

основные задачи, силы и меры для решения данной проблемы (приказы

Министра обороны РФ 2014 г. №533 и №534, методические рекомендации и

указания ГВМУ 2014 гг.). Подобные меры включали мероприятия медико-

психологического сопровождения военнослужащих по контракту

психодиагностического и психопрофилактического характера.

В настоящее время под психопрофилактикой понимается комплекс

мероприятий, направленных на предупреждение развития психических

расстройств путем предотвращения действия психотравмирующих факторов,

раннее выявление лиц с признаками нервно-психической неустойчивости (НПН),

психических расстройств, предрасположенных к алкоголизму, наркомании, а

также предупреждение хронизации психических заболеваний путем проведения

лечебно-оздоровительных мероприятий нуждающимся военнослужащим.

Организация работы по сохранению и укреплению психического здоровья

военнослужащих РФ определяется следующими основными правовыми актами,

руководящими и методическими документами: федеральными законами 1998 г.

№ 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе»; № 76-ФЗ «О статусе

военнослужащего», общевоинские Уставы Вооружённых Сил РФ; постановление

Правительства РФ 2013 г. № 565 «Об утверждении положения о военно-

врачебной экспертизе»; приказы Министра обороны РФ 2000 г. № 50 «Об

утверждении Руководства по профессиональному психологическому отбору в

ВС РФ»; 2004 г. № 70 «Об органах воспитательной работы ВС РФ»; 2008 г. № 105

«О совершенствовании работы органов военного управления по

99

противодействию незаконному потреблению наркотических средств и

психотропных веществ и их незаконному обороту в ВС РФ»; 2011 г. № 800 «Об

утверждении руководства по диспансеризации военнослужащих в ВС РФ»; 2014

г. № 533 «О системе работы должностных лиц и органов военного управления по

сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих ВС РФ»;

приказ начальника Тыла ВС РФ - заместителя Министра обороны РФ 2001 г. №

1 «Об утверждении Руководства по медицинскому обеспечению ВС РФ на

мирное время»; директивы МО РФ1996 г. № Д-18 «О мерах по предотвращению

самоубийств в ВС Российской Федерации»; 2000 г. № Д-32 «О неотложных мерах

по противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в

ВС Российской Федерации», директивы начальника ГВМУ МО РФ 1997 г. ДМ-

19 «О повышении роли военно-медицинской службы в деле охраны здоровья

личного состава армии и флота»; методические рекомендации «Организация

работы групп медико-психологического сопровождения и кабинетов медико-

психологической коррекции» и «Профилактика аддиктивных расстройств в

воинской части» методические указания для врачей «Раннее выявление и

профилактика аддиктивных расстройств у военнослужащих» ГВМУ, 2014 г.;

методическое пособие «Основные принципы, этапы и содержание

психопрофилактической работы в ВС РФ» ГВМУ, 2010 г.; директива начальника

ГУВР 1998 г. №1 «Об организации взаимодействия центров (пунктов)

психологической помощи и реабилитации (комнат психологической разгрузки)

органов воспитательной работы и кабинетов медико-психологической

коррекции, подчиненных медицинской службе». В соответствии с указанными

документами и рядом других служебных документов организована

психопрофилактическая работа в ВС РФ.

Исходя из положений и требований указанных нормативно-правовых

актов, были определены силы, осуществлявшие мероприятия

психодиагностической направленности в войсках и сферы их деятельности. Так,

в ВС деятельность должностных лиц, отвечающих за сохранение и укрепление

психического здоровья военнослужащих разграничена следующим порядком:

100

медицинская служба (органов военного управления) проводит раннюю

диагностику лиц с психическими расстройствами, осуществляет выявление лиц

с неудовлетворительной нервно-психической устойчивостью и

предрасположенных к алкоголизму и наркомании, а также участвует в

профилактике самоубийств; психологическая служба (органов по работе с

личным составом) организует меры по профилактике самоубийств, проводит

выявление лиц с неудовлетворительной нервно-психической устойчивостью

(НПУ) и предрасположенных к алкоголизму и наркомании, а также участвует в

индивидуальной профилактической работе с военнослужащими, склонными к

девиантному поведению, связанному с употреблением алкоголя и наркотических

средств и психотропных веществ (НСПВ); органы военной полиции организуют

и проводят профилактическую работу с военнослужащими, склонными к

девиантному поведению, связанному с употреблением алкоголя и НСПВ.

В системе психодиагностической работы в ВС кадровые органы курируют

вопросы профессионального психологического отбора военнослужащих,

поступавших на военную службу по контракту через «Пункты отбора на военную

службу по контракту» (в отдельных случаях, делегируя эту задачу специалистам

профессионального психологического отбора военных комиссариатов). В свою

очередь, военные комиссариаты выполняют основную функцию по раннему

выявлению психических и поведенческих расстройств у кандидатов на

заключение контракта о военной службе. С этой целью ими осуществляется сбор

и учёт неблагоприятных анамнестических сведений о призывнике или кандидате

по данным психоневрологических и наркологических диспансеров, органов МВД

и т.д., а также организуется медицинское освидетельствование состояния их

психического здоровья.

При комплектовании ВС военнослужащими по контракту основной

задачей психопрофилактики традиционно является «барьерная» (выявление лиц,

имеющие психические и поведенческие расстройства или употребляющие

НСПВ). В реализации этой задачи участвуют специалисты кадровой работы,

профессионального психологического отбора (ППО) и военно-врачебных

101

комиссий. Характеристика психологических качеств военнослужащего,

включающая оценку уровня НПУ, в настоящее время определяется результатами

ППО в периоде комплектовании.

Дальнейшие мероприятия медико-психологического сопровождения (в

том числе динамическое врачебное наблюдение) военнослужащих в период

прохождения военной службы были предусмотрены только для лиц с низким

уровнем НПУ и признаками НПН, наличие которых, в свою очередь,

препятствует заключению контракта о военной службе. Таким образом, период

комплектования личным составом не предусматривает преемственности

психопрофилактических мер в отношении военнослужащих по контракту.

Психологическую работу в рамках сохранения и укрепления психического

здоровья военнослужащих обеспечивает Главное управление по работе с личным

составом, которое отвечает за организацию мероприятий по профилактике

суицидов, наркомании, алкоголизма и выявлению лиц с неудовлетворительной

нервно-психической устойчивостью. Войсковая структура психологической

службы включает центры и пункты психологической помощи и реабилитации, со

штатом специалистов психологической работы, а также офицеров по работе с

личным составом воинских подразделений. Профилактическая работа в рамках

медико-психологического сопровождения военнослужащих по контракту

фокусируется в основном на психологической оценке ряда психологических

свойств и не имеет четких диагностических критериев психического здоровья

военнослужащих. При этом, результаты психодиагностических обследований не

определяют показания и порядок проведения психологических консультаций или

тренингов специалистами психологической работы.

Медицинская служба органов военного управления обеспечивает оказание

всех видов психиатрической помощи военнослужащим, а также проведение

психодиагностических мероприятий, направленных на раннее выявление лиц с

психическими расстройствами, нервно-психической неустойчивостью, склонных

к алкоголизму и наркомании. Войсковое психопрофилактическое звено включает

собственно медицинскую службу воинской части и психопрофилактические

102

подразделения в виде групп медико-психологического сопровождения (ГМПС) в

составе учебных центров и зарубежных военных баз. Войсковой и стационарный

этапы оказания психиатрической помощи объединяются кабинетами медико-

психологической коррекции (КМПК), которые входят в состав центральных и

окружных (флотских) военных госпиталей.

Следует отметить, что в период военной службы психическое здоровье

военнослужащих по контракту оценивается медицинской службой косвенно, в

основном, специалистами смежных специальностей в ходе ежегодного

углубленного медицинского обследования, а также врачом воинской части при

проведении медицинских обследований и осмотров, повседневного

медицинского наблюдения. По итогам ежегодной диспансеризации в период

прохождения военной службы военнослужащие по контракту подразделяются на

три группы состояния здоровья: первая – «здоровые»; вторая – «практически

здоровые» военнослужащие, в т.ч. имеющие риск развития пограничных

психических и аддиктивных расстройств; третья – «военнослужащие имеющие

хронические заболевания», в т.ч. пограничные психические расстройства и

аддиктивное поведение. Особое внимание, в пределах своей профессиональной

компетенции, уделялось военнослужащим т.н. «группы риска», к которой

относились лица с признаками психических заболеваний, НПН, а также

склонности к злоупотреблению алкоголем и употреблению НСПВ. Помимо

этого, руководством по диспансеризации военнослужащих был определен 100 %

охват военнослужащих по контракту при проведении медицинской службы

обследований на выявление факта употребления НСПВ.

Мероприятия медико-психологического сопровождения военнослужащих

обеспечивались специалистами психологической работы, медицинской службы,

а также военной полиции. Подобные мероприятия выполнялись для выявления

лиц, склонных к употреблению НСПВ и включали в себя различные

психодиагностические тестирования и плановые обследования военнослужащих

на факт употребления НСПВ с использованием скрининг-тестов

иммунохимического анализа. Кроме данных должностных лиц в

103

профилактической работе принимали участие специалисты кабинетов медико-

психологической коррекции, ориентированные на раннее выявление

наркозависимых лиц, а также военнослужащих, склонных к употреблению

НСПВ.

В каждой воинской части были созданы рабочие группы по

противодействию злоупотребления наркотиками и их незаконному обороту в ВС

РФ (Рабочая группа), а также регламентирована организация работы по

проведению обследований военнослужащих на выявление факта употребления

НСПВ. Такие Рабочие группы, под председательством заместителя командира

(начальника) по работе с личным составом, состояли из командиров

подразделений, офицеров по работе с личным составом, службе войск и

безопасности военной службы, а также начальника медицинской службы. В их

задачи входила организация и проведение комплекса профилактических мер

антинаркотической направленности, в том числе, проведения обследований

личного состава на факт употребления НСПВ.

Одним из важных элементов профилактики аддиктивных расстройств

являлись плановые и внезапные обследования военнослужащих на факт

употребления наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ). При

наличии положительных проб, выявленных с помощью экспресс-

диагностических методов, врач части направлял военнослужащих на

последующее химико-токсикологическое исследование. При получении

положительного результата химико-токсикологического исследования

обследуемые лица подлежали направлению (с подробными объективными

характеризующими документами) на осмотр психиатром-наркологом и, при

наличии медицинских показаний, направлению на медицинское

освидетельствование военно-врачебной комиссией для определения категории

годности к военной службе. В случае отказа военнослужащего от консультации

психиатра и/или отсутствия у него психического расстройства, проводилось

служебное разбирательство по факту употребления НСПВ, с дальнейшими

мерами дисциплинарного, административного или уголовного характера. Вместе

104

с тем, данная работа, в основном, была ориентирована на военнослужащих по

призыву и курсантов военных вузов и, в меньшей степени, на военнослужащих,

походящих военную службу по контракту.

В процессе работы специалистов КПМП и ГМПС в рамках выполнения

основных задач нами было рекомендовано проведение многомерной оценки

психического состояния военнослужащих. В настоящее время оценка

психического здоровья военнослужащих базируется на адаптационной

парадигме, дополненной уровневым подходом для количественной оценки

дезадаптационных нарушений. Развитием этого направления стало

использование многоосевого подхода, многомерного скрининга психического

здоровья, сущность в условиях массовых обследований военнослужащих,

состоит в совмещении оценок медицинской, военно-профессиональной и

психосоциальной адаптации военнослужащего. Данное совмещение

осуществляется по результатам медицинского и социально-психологического

обследований, а также оценки военно-профессиональных качеств

военнослужащих. Подобный многоосевой подход позволяет выявить, наряду с

болезненными проявлениями, нарушения адаптации военнослужащих на

различных этапах похождения военной службы и, таким образом, оценить

эффективность психодиагностической работы, а также, что особенно важно,

определить степень персональной ответственности соответствующих

должностных лиц. При необходимости проводится также углублённое

медицинское обследование с последующим динамическим наблюдением

военнослужащих различными специалистами (психологом, врачом общего

профиля, психиатром, наркологом). При проведении углубленного

медицинского обследования военнослужащих по контракту обязательным

является осмотр врача-психиатра, с представлением ему необходимых

характеризующих документов (служебная и медицинская характеристики, и т.п.).

В методическом арсенале войскового психопрофилактического звена

медицинской службы также имеются инструменты для массовых

психодиагностических обследований, преимущественно, личностных

105

особенностей и дезадаптационных нарушений. К подобным тестам относится

многоуровневый личностный опросник (МЛО) «Адаптивность»,

предназначавшийся для изучения адаптационных возможностей

военнослужащего на основе психологической оценки стандартизированных

показателей психического и социального развития личности. Его результаты

представлялись в виде оценки по шкалам «моральной нормативности»,

«коммуникативных способностей» и «нервно-психической устойчивости»

(«поведенческая регуляция»). Данный опросник использовался в основном для

решения задач профессионально-психологического отбора на военную службу,

реже - для сопровождения профессиональной деятельности отдельных категорий

военнослужащих, в частности, курсантов ввузов.

В свою очередь, психодиагностические обследования военнослужащих по

контракту (сержантского состава) редуцировались в войсках до формальной

оценки уровня НПУ с помощью некоторых психологических тестов по типу

«Прогноз – 2». Причем, данный тест был разработан для разового

ориентировочного выявления лиц с низким уровнем НПУ и не предполагает

систематического использования у одних и тех же военнослужащих. Также, в

ряде случаев специалистами психологической работы использовались методики

«НПН-А (ориентированная на выявление акцентуаций характера) и «Суицидный

риск», которые разрабатывались для военнослужащих по призыву.

Основные профилактические мероприятия до последнего времени были

ориентированы на раннее выявление лиц с низким уровнем нервно-психической

устойчивости (НПУ), признаками нервно-психической неустойчивости (НПН),

нарушением адаптации к военной службе, а также употребляющих НСПВ и

злоупотребляющих алкоголем («группа риска»). Подобные задачи определяли

тематику научных исследований по разработке методов массовых

психодиагностических обследований, позволявших выделить военнослужащих

«группы риска».

Основная часть психодиагностических обследований проводилась, как

правило, только при профессиональном психологическом отборе (ППО)

106

кандидатов на заключение контракта. Дальнейшая преемственность в оценке

психического здоровья военнослужащих по контракту в рамках их медико-

психологического сопровождения не предусматривалась, так как предполагала у

военнослужащих наличие признаков НПН и низкого уровня НПУ, которые в

свою очередь являлись препятствием (4 категория ППО) для заключения

контракта.

Следует отметить, что все военнослужащие с низким уровнем НПУ

относились к «группе нервно-психической неустойчивости» для последующего

динамического наблюдения врача части. При этом руководящими документами

в сфере ранней диагностики и профилактики психических расстройств,

суицидного и аддиктивного поведения, предписывалось направлять данных лиц

(в ряде случаев, и военнослужащих с удовлетворительным уровнем НПУ) на

осмотр психиатра. При этом, указанный контингент совместно представлял 35-

40 % рядового и сержантского состава, что, как правило, ограничивало

длительность клинического осмотра (1-3 мин.) и определяло его низкую

диагностическую и профилактическую эффективность, особенно, при

диссимуляции военнослужащим своих психических нарушений.

В качестве репрезентативной модели состояния психодиагностической

работы с военнослужащими по контракту в ВС РФ нами исследовалось одно из

соединений ВДВ, которое комплектовалось (в рамках «Федеральной целевой

программы на 2004-2007 гг. по увеличению количества рядовых и сержантов

контрактной службы для укомплектования соединении и воинских частях

постоянной готовности») преимущественно военнослужащими по контракту (до

95-98 % от общего числа должностей, замещаемых рядовым и сержантским

составом).

Результаты исследования структуры медицинской службы показали, что в

соединениях и учебном центре ВДВ до 2008 года функции психодиагностической

работы ГПЗ возлагались на психоневрологические отделения аэромобильных

госпиталей, имевших в штате психиатров. Однако, процесс реформирования

медицинской службы ВДВ, привёл к полному сокращению психиатрических

107

должностей (начиная с 2008 г). Таким образом, основная психопрофилактическая

работа войскового звена и часть задач госпитального звена по оказанию

психиатрической помощи в соединениях и учебном центре ВДВ стали

возлагаться на врачей частей, не имевших подготовки по специальности

«психиатрия». Несмотря на отсутствие превентивной психодиагностической

работы, ожидаемого снижения выявляемости психической патологии не

наступило. Напротив, анализ распространенности психических расстройств

показал ее существенный рост среди военнослужащих ВДВ. Так, с 2008 г. по 2010

г. заболеваемость психическими расстройствами увеличилась более чем 3,5 раза

до 16,4 ‰, (превысив аналогичный показатель по СВ примерно на 30 %), а

увольняемость увеличилась в 1,6 раза. (Рисунок 3.1).

Рисунок 3.1. Динамика заболеваемости и увольняемости военнослужащих ВДВ

и СВ в связи с психическими расстройствами, (‰)

11,34

9,4510,43 10,85

18,4

13,64

17,22

10,6911,31

18,4

4,54

3,484,08

5,69

16,4

12,68

14,64

6,94

10,56

12,65

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2006 2007 2008 2009 2010

ВДВ увольняемость СВ увольняемость

ВДВ заболеваемость СВ заболеваемость

108

В тоже время, в результате отсутствия в штате отдельного медицинского

отряда соединения и медицинской роты учебного центра ВДВ психиатра и

других специалистов войскового психопрофилактического звена,

военнослужащие ВДВ не имели возможности получить психиатрическую

помощь и вынуждено обращались с проблемами психического здоровья в

гарнизонную поликлинику (не входившую в структуру ВДВ). При этом

обращаемость военнослужащих из обследуемого соединения ВДВ к психиатру

гарнизонной поликлиники за 2013 и 2014 года составила 39,43 ‰, причем

структура психических расстройств в 45,9 % случаев была представлена

невротическими расстройствами.

На примере исследуемой модели, показана возможная связь между

ухудшением качества психодиагностической работы и увеличением психической

заболеваемости и увольняемости военнослужащих. В случаях развития у

военнослужащих выраженных психических расстройств, медицинская служба

войскового звена могла оказывать только неотложную медицинскую помощь,

т.к. в ее штате отсутствовал врач-психиатр.

Основную работу по сохранению и укреплению психического здоровья

военнослужащих по контракту в ВС РФ, в соответствие с положениями

общевоинских Уставов ВС РФ, приказов Министра обороны РФ и ряда других

руководящих документов, наряду с командирами, проводили специалисты

профессионального психологического отбора, медицинской службы и органов по

работе с личным составом. При этом, возникший дефицит профильных

специалистов существенно ухудшил качество проведения психодиагностических

мероприятий, а психиатрическая помощь на войсковом уровне стала

малодоступна. Таким образом, несмотря на значительное количество

руководящих и методических документов, психодиагностическая работа с

данным контингентом носила редуцированный и мозаичный характер, а ее

информативности препятствовал ряд организационных и методологических

проблем.

109

3.2 Организационные проблемы психодиагностической работы

с военнослужащими по контракту

Радикальное реформирование ВС РФ существенно отразилось и на военно-

медицинской службе, так в период 2008-2010 гг. ее офицерский штат был

уменьшен в 3,6 раза, при этом были сокращены все военные должности

психиатров войскового звена, подразделения ГПЗ, а также часть КМПК. Анализ

структуры психопрофилактических подразделений медицинской службы ВС РФ

показал, что по состоянию на 2014 г. психиатрические отделения военных

госпиталей были сокращены на 55%, КМПК – на 28%, а группы психического

здоровья – на 100%. При этом, возможности специалистов госпитального звена в

проведении психодиагностической работы в войсках также резко сократились.

Очевидно, что возможности проведения регламентированных руководящими

документами психодиагностических мероприятий среди военнослужащих по

контракту в значительной мере ограничивались отсутствием сил

психопрофилактического звена.

Восстановлению войскового звена психопрофилактической работы

способствовал приказ Министра обороны РФ 2014 г. №533, в соответствии с

которым вновь вводились КМПК и группы медико-психологического

сопровождения. Вместе с тем, основные организационные, кадровые,

материальные и прочие условия для осуществления качественной

психодиагностической работы в соответствии с руководящими документами МО

РФ не позволили воссоздать полноценные войсковые психопрофилактические

подразделения. Так, по состоянию на 2015 г. было организовано 52,2 % КМПК и

5,8 % ГМПС от требуемых, при этом, их укомплектованность штатом составляла

81,3%, причём профильными специалистами только на 37,5 % (Таблица 3.1).

Такое состояние в значительно степени обусловливалось отсутствием в

штате медицинских учреждений амбулаторно-стационарного звена профильных

специалистов, в т.ч. в связи с фактическим прекращением подготовки военных

врачей по специальности «психиатрия». В тоже время численность личного

110

состава войсковых подразделений психического здоровья (61 шт.) в ВС США

(2016 г.) составляла 760 специалистов на 1,38 млн. личного состава (1 специалист

на 1,8 тыс. военнослужащих), тогда как в ВС РФ 1 специалист войскового

психопрофилактического звена медицинской службы соотносился с 11,5-18,5

тыс. военнослужащих.

Таблица 3.1 – Характеристика войскового психопрофилактического звена ВС РФ

(по состоянию на 2015 г.)

Подразделения и специалисты Обеспеченность

Регион 1 Регион 2 Регион 3 Регион 4 ВС

в составе центральных, окружных (флотских) военных госпиталей и их филиалов*

Кабинеты медико-психологической

коррекции 36,3% 51,1% 64,4% 46,0% 52,2%

в составе войск, дислоцированных за пределами РФ, соединений, учебных центров*

Группы медико-психологического

сопровождения 0% 6,1% 10,1% 4,0% 5,8%

укомплектованность штатных должностей

Врач-психиатр 62,0% 84,0% 86,0% 82,0% 81,3%

в т.ч. врачами, имеющими

специализацию «психиатрия» 22,8% 34,5% 57,3% 25,2% 37,5%

Примечание: * - от предусмотренных требованиями Приказа Министра обороны РФ 2014 г.

№533 «О системе работы должностных лиц и органов военного управления по сохранению и

укреплению психического здоровья военнослужащих ВС Российской Федерации»

К организационным проблемам психодиагностической работы также

относилось слабое взаимодействие имевшихся специалистов и должностных лиц,

ответственных за укрепление и сохранение психического здоровья

военнослужащих (командиров, офицеров по работе с личным составом,

медицинской службы, службы войск и безопасности военной службы, военных

психологов). Причем, регламентированный порядок их взаимодействия

подразумевал горизонтальный характер «все-со-всеми», что являлось

концептуальным противоречием принятому в ВС принципу вертикального

управления «начальник - подчиненный», реализующему базовую концепцию

«единоначалия в армии» (Рисунок 3.2).

111

Примечание: пунктир относится только к лицам с аддиктивным поведением или

расстройством

Рисунок 3.2. Структурно-логическая схема взаимодействия профильных

специалистов и должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление

психического здоровья военнослужащих

112

Повышению уровня взаимодействия способствовала разработанная

С.В. Литвинцевым и соавт. (1998) психопрофилактическая структура,

включавшая кабинеты медико-психологической коррекции и группы

психического здоровья, в которой специалистов психиатрического и

психологического профиля консолидировались под единым руководством. В

тоже время, порядок взаимодействия психопрофилактических подразделений со

специалистами профессионального психологического отбора, военными

психологами и медицинской службой отдельных воинских частей, не был

определен приказом Министра обороны МО РФ и, соответственно, не было

устранено его концептуальное противоречие с «единоначалием». При этом,

относительная малочисленность указанных подразделений не позволяла

охватить психодиагностическими обследованиями весь контингент

военнослужащих ВС, и ограничила ее работу, преимущественно, молодым

пополнением. Таким образом, работа данных подразделений характеризовалась

невысокой диагностической эффективностью и паллиативностью лечебно-

профилактических мер. Помимо этого, даже при согласовании руководством

взаимодействия различных служб, его характер «все-со-всеми» подразумевал

избыточность служебных контактов.

Так, анализ организации взаимодействия в психодиагностической работе

профильных специалистов и должностных лиц (командиров, офицеров по работе

с личным составом, медицинской службы, службы войск и безопасности военной

службы, военных психологов) показал избыточное количество степеней свободы

взаимодействия, что, в соответствии с принципами теории систем,

препятствовало эффективности совместной работы в системе профилактической

работы (Таблица 3.2).

В тоже время, регламентированный характер их взаимодействия

подразумевал высокий уровень слаженности, но нечетко определял его порядок,

что приводило к пересечению сфер ответственности указанных лиц. Данное

обстоятельство являлось предпосылкой для дублирования мероприятий в одних

случаях и их отсутствию – в других.

113

Таблица 3.2 – Характер взаимодействия различных подразделений,

осуществляющих психопрофилактическую работу

Подразделение Психодиагностическая задача Взаимодействие

Группа

профессионального

психологического

отбора (ППО)

Определение категории

профессионального психологического

отбора, в т.ч. уровня нервно-

психической устойчивости (НПУ)

с психиатром врачебной

комиссии, с кадрами,

психологической службой,

медицинской службой

Врачебная

комиссия военного

комиссариата

Определение категории годности

военной службе, в т.ч. по психическому

здоровью

с группой ППО,

психиатрическими,

наркологическими

диспансерами, органами

исполнительной власти

Психологическая

служба

Выявление лиц с нервно-психической

неустойчивостью (НПН),

дезадаптацией, склонных к

девиантному поведению,

с медицинской службой части,

Рабочей группой, ГМПС и

КМПК, дублирование задач

Медицинская

служба части

Группа состояния здоровья, выявление

лиц с НПН, фактов употребления

НСПВ предрасположенных к

расстройствам личности, алкоголизму,

наркомании

своевременное распознавание

психических расстройств,

с психологической службой

части, Рабочей группой,

ГМПС и КМПК,

дублирование задач

Военные

поликлиники и

госпитали

Диагностика и лечение психических

расстройств, определение категории

годности военной службе

с психологической и

медицинской службами части,

ГМПС и КМПК

Группа медико-

психологического

сопровождения

(ГМПС и КМПК)

Выявление лиц с НПН, психическими

расстройствами, начальными

проявлениями пограничной

психической патологии,

дезадаптационными расстройствами,

затруднения в военно-

профессиональной адаптации фактами

употребления НСПВ

с психологической и

медицинской службами части,

Рабочей группой,

дублирование задач

Рабочая группа Выявление лиц, употребляющих НСПВ

с психологической службой,

медицинской службой, ГМПС

и КМПК; дублирование задач

Решение проблемы пересечения сфер деятельности военных специалистов

было предложено в работах В.К. Шамрея (2000), в которых определялось

114

разграничение психопрофилактических (ответственность медицинской службы)

и психогигиенических (ответственность органов по работе с личным составом)

мероприятий. (Рисунок 3.3).

Границы деятельности врача части, психиатра, психиатра-нарколога ГМПС

и КМПК в ходе психодиагностических мероприятий

Гран

иц

ы д

еяте

льн

ост

и о

фи

цер

ов п

о р

аботе

с

ли

чн

ым

сост

авом

, б

езо

пас

ност

и в

оен

ной

служ

бы

,

спец

иал

ист

ов п

сихологи

чес

кой

раб

оты

, ком

анд

иров

в х

од

е п

сихоги

гиен

ичес

ки

х м

ероп

ри

яти

й

Психическая норма

акцентуации характера,

пограничный уровень

умственного развития,

делинквентное, девиантное,

(аддиктивное) поведение

Нервно-психическая

неустойчивость

акцентуации характера,

пограничный уровень

умственного развития,

делинквентное, девиантное,

(аддиктивное) поведение,

аддиктивные и пограничные

психические расстройства

Психические и

поведенческие

расстройства

Рисунок 3.3. Пересечение сфер деятельности профильных специалистов и

должностных лиц в работе по сохранению и укреплению психического здоровья

военнослужащих

Между тем, разделение психогигиенических и психопрофилактических

мероприятий также не стало эффективным решением разграничения

деятельности специалистов и должностных лиц. Основной причиной являлась

недостаточная разработанность методологии оценки психического здоровья

военнослужащих. Наряду с этим, в большинстве случаев отсутствовал порядок

реорганизации мероприятий психодиагностической работы в зависимости от ее

результата (принцип «обратной связи»).

115

3.3 Методологические проблемы психодиагностических обследований

военнослужащих по контракту

В ходе анализа руководящих и методических документов, а также полевого

исследования особенностей организации психодиагностической работы с

военнослужащими по контракту в войсках (на примере частей ВДВ) были

определены основные аспекты методологических проблем

психодиагностических обследований. Так, меры по сохранения и укрепления

психического здоровья военнослужащих организуются в условиях не

структурированности определения «психического здоровье военнослужащего».

В частности, при его оценке использовались слабоструктурированные или

неструктурированные критерии: пять категорий годности к военной службе, три

группы состояния здоровья, четыре уровня нервно-психической устойчивости,

нервно-психическая неустойчивость (НПН). Помимо этого, в руководящих и

методических документах используются ряд характеристик психического

здоровья не имеющих четких дефиниций: «группа риска», «нарушение

адаптации», «затруднения в военно-профессиональной адаптации», «плохая

адаптация к военной службе», «психическая дизадаптация», «дезадаптационные

психические расстройства», «склонность к аддиктивному (девиантному)

поведению», «склонных к употреблению алкоголя, наркотических средств и

психотропных веществ», «неблагоприятные социально-психологические и

анамнестические данные», «акцентуация характера», «психический

инфантилизм», «пограничная умственная отсталость», «патологическая

дезадаптация», «трудности в овладении специальностью»,

«неудовлетворительно выполняющие свои служебные обязанности»,

«психические отклонения», «нерезковыраженные расстройства психики»,

«изменения психического состояния доболезненного уровня» и др.

Методологические проблемы психодиагностической работы, также

определялись различными подходами специалистов психологического профиля

и медицинской службы к оценке психического здоровья военнослужащих. Так,

116

краеугольным камнем всей психопрофилактической работы в ВС является

понятие «нервно-психическая неустойчивость» (НПН). Соответственно,

основные психодиагностические мероприятия направлены на выявление среди

военнослужащих лиц с признаками НПН. В тоже время, в руководящих

документах профессионального психологического отбора и психологической

работы НПН определяется как «склонность к нарушению психической

деятельности при значительной психической и физической нагрузке» и, таким

образом, имеет прогностическую направленность. В свою очередь, методические

указания по организации психиатрической помощи в ВС РФ определяют НПН

как «состояния психической дезадаптации, которые характеризуются

склонностью к срыву оптимального функционирования и адекватного

личностного (либо поведенческого) реагирования в условиях эмоционального

напряжения» и, следовательно, носят преимущественно диагностический

характер. Указанные различия привели к ситуации, в которой

неудовлетворительный уровень нервно-психической устойчивости или НПН,

выявленный в ходе профессионально-психологического отбора (в качестве

прогностического признака устойчивости профессиональной деятельности) стал

основанием для освидетельствования психического здоровья (как

диагностический признак психического расстройства). Смешение

прогностического и диагностического подходов, помимо прочего, увеличило

нагрузку на медицинскую службу части, а также психиатров амбулаторно-

поликлинического звена.

Для определения значимости связи между нервно-психической

устойчивостью (НПУ) военнослужащих и их психической заболеваемостью нами

выполнен ретроспективный сравнительный анализ. Все наблюдения были

разделены военнослужащих, продолжавших служить в течение 6 месяцев

(контрольная группа n=1337), и лиц, уволенных с военной службы в этот период

в связи с психическими (n=46), терапевтическими (n=47) и прочими

заболеваниями (n=39) (Рисунок 3.5).

117

Рисунок 3.5 – Распределение числа уволенных по болезни военнослужащих по

уровням нервно-психической устойчивости

Проведенный статистический анализ влияния НПУ на увольняемость

военнослужащих по болезни в контрольной и сравниваемых группах не позволил

выявить достоверной связи фактора низкого уровня НПУ военнослужащих с их

увольняемостью по причине психических расстройств. Вместе с тем, риск

указанного выше исхода неожиданно увеличивался (в 2,66 раза) при определении

у военнослужащего высокого уровня НПУ (p≤0,05). При этом, фактор низкого

уровня НПУ военнослужащего достоверно увеличивал (в 5,82 раза) риск его

увольнения в связи с терапевтической патологией (p≤0,05), причем, показатель

84 710 531 12

7

11

27

1

1

20 23

3

1

26

11

1

65%

75%

85%

95%

Высокая НПУ Хорошая НПУ Удовлетворительная НПУ

Низкая НПУ

Здоровы Психические расстройства

Терапевтические заболевания Другая патология

118

прогностической ценности НПУ в этом случае был наилучшим из всех (0,18).

Следует отметить, что во всех остальных случаях прогностическая ценность

результата не превышала 0,06 или 6,0% (Таблица 3.3).

Таблица 3.3 – Прогностическая ценность результата оценки нервно-психической

устойчивости (НПУ) и ее связь с увольнением военнослужащих по причине

психических и терапевтических заболеваний

Показатели Психические расстройства Терапевтические заболевания

Уровень НПУ Низкий Удовл. Высокий Низкий Удовл. Высокий

Относительный риск 1,89 2,11* 2,66* 5,82* 1,42 0,32

Нижняя граница 95 % ДИ 0,28 1,18 1,22 2,0 0,81 0,05

Верхняя граница 95 % ДИ 12,99 3,75 5,77 16,93 2,49 2,31

Прогностическая ценность

положительного результата 0,06 0,05 0,01 0,18 0,04 0,03

Правдоподобие для

положительного результата 1,93 1,48 0,45 6,48 1,22 0,81

Примечание: * – значимость влияния фактора НПУ на заболевание достоверно при p<0,05

Таким образом, полученные в исследовании данные свидетельствовали,

что фактор низкого уровня нервно-психическая устойчивости не имел

достоверной связи с увольнением военнослужащих по психическим

расстройствам.

В свою очередь, сравнительный анализ итогов проведения внезапных

(военной полицией и медицинской службой) и плановых (медицинской службой)

обследований военнослужащих на факт употребления ими наркотических

средств и психотропных веществ за 2014 г. показал, что количество

предварительно положительных результатов наркоскрининга при проведении

плановых обследований составило 0,3 % обследованных военнослужащих.

Проведение же внезапных наркоскринингов показывало предварительные

положительные результаты в 4 раза чаще (1,2 %), однако их количество

нивелировалась крайне низким процентом верификации – всего лишь у 7,5 %

предварительно положительных проб (в 2,5 раза реже плановых обследований).

119

Несмотря на низкую частоту верификации результатов, по сравнению с

плановым обследованием военнослужащих, его внезапный вариант в 1,9 раза

чаще выявлял факты употребления НСПВ. (Таблица 3.4).

Таблица 3.4 – Результаты разных видов обследований военнослужащих ВС РФ

на факт употребления наркотических средств и психотропных веществ

Показатель Внезапные

обследования

Плановые

обследования

Предварительные положительные результаты абс. 465 144

% 1,2 0,3

Верифицированные положительные результаты абс. 35 24

% 7,5 16,7

Распространенность НСПВ ‰ 0,89* 0,47

Примечание: * – значимость различий достоверна в сравниваемых группах при p<0,01;

Дальнейший анализ динамики отчетных данных по итогам внезапных

обследований военнослужащих ВС РФ за 2011-2014 гг. показал стабильный

ежегодный уровень предварительных положительных результатов

наркоскрининга (1,0±0,1 % от обследованных военнослужащих). В тоже время

прогностическая ценность положительных результатов наркоскрининга

достоверно снизилась (в 7,1 раза) с 53,4 % – в 2012 г. до 7,5 % – в 2014 г. Данная

негативная динамика результатов обследований сопровождалось значительным

ростом показателей ложноположительных результатов – от 46,4 % до 92,5%.

Соответственно, показатель распространенности фактов употребления НСПВ

военнослужащими, как критерия аддиктивного поведения, снизился (в 5,1 раза) с

4,61 ‰ – в 2012 г. до 0,89 ‰ – в 2014 г. (Таблица 3.5).

При статистическом анализе связей показателей наркоскрининга была

выявлена практически функциональная обратная корреляционная связь значений

распространенности фактов НСПВ и ложноположительных результатов

наркоскрининга (значимость корреляции r=0,995 для p <0,01).

120

Таблица 3.5 – Динамика результатов внезапных обследований военнослужащих

ВС РФ на факт употребления наркотических средств и психотропных веществ за

период 2011-2014 гг.

Показатель Отчетные года

2011 2012 2013 2014

Предварительные положительные результаты абс. 486 560 549 465

% 1,0 0,9 1,0 1,2

Верифицированные положительные результаты абс. 189 285 78 35

% 43,2 53,4 18,3 7,5*

Ложноположительные результаты, % 56,8 46,6 81,7 92,5*

Распространенность НСПВ ‰ 3,80 4,61 1,39 0,89*

Примечание: * – различия значимо достоверны по сравнению с 2012 г. для p<0,05; НСПВ –

наркотические средства и психотропные вещества

Таким образом, отсутствие разработанных критериев психического

здоровья, низкая диагностическая эффективность обследований, слабое

взаимодействие в условиях пересечения сфер деятельности и кадрового

дефицита профильных специалистов являлись основными проблемами

психодиагностической работы с военнослужащими по контракту и

препятствовали разработке системы мониторинга их психического здоровья.

121

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО

КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ

4.1 Распространенность и структура психических расстройств у

военнослужащих по контракту различных категорий

По материалам медицинской отчетности проводился анализ многолетней

(с 2003 по 2014 гг.) распространенности и структуры психических расстройств у

военнослужащих по контракту, а также их увольняемости в связи с психическим

заболеванием. Отдельно изучались и сравнивались военнослужащие по

контракту из числа рядовых, матросов, сержантов и старшин (сержантский

состав), офицеров, прапорщиков и мичманов (офицерский состав), а также

военнослужащие женского пола.

Анализ заболеваемости психическими расстройствами в период 2003-

2014 гг. среди военнослужащих сержантского состава показал общее снижение

ее уровня (с 6,34 ‰ в 2003 г. до 4,04 ‰ в 2014 г.). При этом, были выявлены как

периоды относительной стабилизации уровня среднемноголетней заболеваемости

5,76±0,23 ‰ (с 2003 по 2009 гг.), так и ее спада – 4,39±0,18 ‰ (2012-2014 гг.). В 2010 г.

отмечался единичный пик заболеваемости психическими расстройствами (7,32 ‰),

который был выше в 1,8 раза (4,04 ‰) уровня 2014 г. При расчете математической

модели тренда заболеваемости прогнозировалась ее стабилизация с ростом в

краткосрочной перспективе, однако, с невысокой величиной достоверности

аппроксимации (Рисунок 4.1).

В свою очередь, анализ динамики уровня увольняемости исследуемой

категории военнослужащих выявил периоды его подъема (2003-2007 гг.),

стабилизации (2007-2010 гг.) и снижения (2010-2014 гг.), с краткосрочным прогнозом

дальнейшего роста (R² = 0,90). При этом, отмечались невысокие показатели

увольняемости по отношению к заболеваемости – максимум (1,82 ‰) в 2007 г. и

минимум (0,28 ‰) в 2014 г.

122

Рисунок 4.1 – Динамика психической заболеваемости и увольняемости

военнослужащих сержантского состава, (‰)

В результате анализа заболеваемости психическими расстройствами

офицерского состава в 2003-2014 гг. выявлены периоды их разнонаправленной

динамики. Периоды 2003-2009 и 2012-2014 гг. характеризовались относительной

стабильностью уровня заболеваемости со среднемноголетними показателями

7,64±0,44 ‰ и 6,37±0,83 ‰ соответственно, их разделял период двукратного

подъема заболеваемости до 14,34±2,13 ‰. Расчет математической модели тренда

не позволил оценить прогноз с достаточной величиной достоверности

аппроксимации. В свою очередь, анализ увольняемости исследуемой категории

военнослужащих выявил тенденцию к незначительному росту в краткосрочной

перспективе (R² = 0,79). При этом, увольняемость показывала низкий,

относительно заболеваемости, уровень – максимум (0,92 ‰) в 2007 г. и минимум

(0,22 ‰) в 2013 г. (Рисунок 4.2).

6,346,63

5,28 5,27 5,28

6,24

5,32

7,32

5,00

4,64 4,504,04

0,44 0,54 0,55

1,23

1,821,48 1,62 1,77

0,840,41 0,37 0,28

y = 0,00x4 - 0,06x3 + 0,64x2 - 2,45x + 8,59R² = 0,58

y = 0,0026x4 - 0,066x3 + 0,51x2 - 1,1421x + 1,1543R² = 0,9034

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Общая заболеваемость Увольняемость

Полиномиальная (Общая заболеваемость)

123

Рисунок 4.2 – Динамика психической заболеваемости и увольняемости

военнослужащих офицерского состава, (‰)

В результате исследования динамики психических расстройств у

военнослужащих-женщин в период 2003-2014 гг. выявлены периоды спада

(2003-2009 гг.) и подъёма (2010-2014 гг.) со среднемноголетними уровнями

9,05±0,69 ‰ и 12,23±0,86 ‰, соответственно Тренда заболеваемости

психическими расстройствами военнослужащих-женщин прогнозировал ее

стабилизацию и снижение в краткосрочной перспективе (R² = 0,74). Анализ

увольняемости военнослужащих-женщин не позволил выявить достоверных

тенденций (Рисунок 4.3).

Сравнительный анализ психической заболеваемости различных категорий

военнослужащих по контракту (сержантский состав, офицерский состав,

военнослужащие-женщины) в период 2003-2014 гг. показал их значимые

различия (р<0,05).

8,208,73

8,16

6,39

8,13 8,29

5,59

16,47

12,21

7,19

4,72

7,19

0,76 0,70 0,60 0,70 0,92 0,64 0,57 0,61 0,69 0,32 0,22 0,25

y = -0,0793x2 + 1,0211x + 6,0952R² = 0,0775

y = 0,0004x4 - 0,0121x3 + 0,1005x2 - 0,3049x + 0,9755R² = 0,7925

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Общая заболеваемость Увольняемость

Полиномиальная (Общая заболеваемость) Полиномиальная (Увольняемость)

124

Рисунок 4.3 – Динамика психической заболеваемости и увольняемости

военнослужащих-женщин, (‰)

При этом, наиболее высокий уровень заболеваемости (10,38±0,7 ‰) был

определен у военнослужащих-женщин, тогда как у сержантского состава, а также

офицеров среднегодовые показатели заболеваемости за рассматриваемый период

составили 5,49±0,28 ‰ и 8,44±0,91 ‰, соответственно. При этом, сравниваемые

категории военнослужащих сержантского и офицерского состава, а также

военнослужащих женского пола имели соотношение показателей психической

заболеваемости 1:1,5:1,9. Из числа заболевших военнослужащих сержантского

состава увольнялись 17,12 %, офицерского – 6,87 %, а военнослужащие-

женщины лишь в 3,85% случаев. При этом, сравниваемые категории

военнослужащих сержантского и офицерского состава, а также военнослужащих

женского пола имели соотношение доли уволенных из числа заболевших

4,4:1,8:1. Умеренная корреляционная связь показателей увольняемости с

заболеваемостью в период 2003-2014 гг. выявлялась только у военнослужащих

12,55

9,02

8,687,81

7,31

10,27

7,72

10,69

10,49

14,99

11,6313,37

0,30 0,28 0,50 0,49 0,62 0,36 0,33 0,33 0,59 0,810,05 0,16

y = -0,0293x3 + 0,6971x2 - 4,3824x + 15,965R² = 0,74

y = -0,0009x3 + 0,0096x2 + 0,0091x + 0,3027R² = 0,2448

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Общая заболеваемость Увольняемость

Полиномиальная (Общая заболеваемость) Полиномиальная (Увольняемость)

125

сержантского и офицерского состава (rr = 0,44 и rr = 0,32, соответственно), тогда

как у военнослужащих-женщин она была близка к нулю (Таблица 4.1).

Таблица 4.1 – Показатели заболеваемости психической заболеваемости и

увольняемости военнослужащих по контракту разных категорий,

среднемноголетние значения за 2003-2014 гг., (Mе±s)

Показатели Сержантский

состав Офицеры

Военнослужащие-

женщины

Заболеваемость психическими

расстройствами, ‰ 5,49±0,28* 8,44±0,91* 10,38±0,7*

Увольняемость в связи с психическими

расстройствами, ‰ 0,94±0,17* 0,58±0,06* 0,40±0,06*

Доля уволенных от заболевших

психическими расстройствами, % 17,12 6,87 3,85

Коэффициент корреляции

заболеваемости и увольняемости, rr 0,44 0,32 -0,03

Примечание: * - различия показателей по сравнению со другими категориями

военнослужащих при р≤0,05.

Сравнительное исследование многолетней (2003-2014 гг.) динамики

заболеваемости психическими расстройствами у различных категорий

военнослужащих по контракту позволило выделить в ней три основных периода:

относительной стабилизации у всех исследуемых групп в 2003-2009 гг., общего

роста в 2010 г. и разнонаправленной динамики в 2011-2014 гг. При этом, период

относительной стабилизации в 2003-2009 гг. характеризовался синхронностью

динамики показателей психической заболеваемости с умеренной и сильной

корреляционной связью: сержантского состава с офицерским (rr = 0,61) и с

военнослужащими-женщинами (rr = 0,72), а также офицеров с

военнослужащими-женщинами (rr = 0,46). В период общего роста в 2010 г.

наибольшее увеличение показателя заболеваемости (в 2,16 раза) отмечено среди

офицеров. Для военнослужащих-женщин, а также сержантского состава

увеличение заболеваемости составило 16,23 ‰ и 27,18 ‰, соответственно

(Рисунок 4.4).

126

Рисунок 4.4 – Динамика психической заболеваемости военнослужащих по

контракту различных категорий, (‰)

В этот период сохранялись тенденции синхронности динамики

заболеваемости у сержантского с офицерским составом (rr = 0,71) и с

военнослужащими-женщинами (rr = 0,44). Сопряженность же динамики

заболеваемости периода роста для офицеров с военнослужащими-женщинами

была близка к функциональной (rr = 0,94;).

Период разнонаправленной динамики в 2011-2014 гг. характеризовался

продолжающимся (на 29,08 %) ростом психической заболеваемости среди

военнослужащих-женщин, резким снижением (в 2,81 раза) среди офицеров, а

также уменьшением показателя (на 47,54 %) среди военнослужащих

сержантского составов.

Изучение психической патологии в структуре всей заболеваемости

позволило определить ее незначительный вклад: менее 1 % для сержантского

(0,52±0,03 %) и офицерского (0,73±0,04 %) состава. В сравнении с ними у

127

военнослужащих-женщин психические расстройства в структуре всей

заболеваемости встречались в 10 раз чаще (6,44±0,30 %), что диссонировало с ее

незначительным вкладом в общую увольняемость (4,46±0,81 %). Анализ

вероятности увольнения при психических расстройствах различных категорий

военнослужащих, в данный период, также показал статистически значимые

различия. Так, шансы увольнения (ОШ) с военной службы по причине

психических расстройств (по отношению к остальным классам заболеваний) в

сравниваемых категориях военнослужащих – сержантский состав, офицерский

состав и военнослужащие-женщины составили пропорцию 16,8:2,9:1,

соответственно (Таблица 4.2).

Таблица 4.2 – Психические расстройства в структуре заболеваемости и

увольняемости разных категорий военнослужащих в период 2003-2014 гг.

Показатели Сержантский

состав Офицеры

военнослужащие-

женщины

Психические расстройства в структуре

заболеваемости по всем нозологиям

(доля в заболеваемости), (%)

0,52±0,03* 0,73±0,04* 6,44±0,30*

Психические расстройства в структуре

увольняемости по всем нозологиям

(доля в увольняемости), (%)

21,99±2,29* 6,51±0,64* 4,46±0,81*

Вероятность увольнения, (ОШ ± s) 43,55±0,12# 7,60±0,12# 2,55±0,23#

Примечание: ОШ – отношение шансов;

* - различия значимы по сравнению со другими категориями военнослужащих при р≤0,05;

# - различия значимы по сравнению со всеми другими заболеваниями при р≤0,05.

Данные результаты исследования несомненно указывали на нарастающие

проблемы в системе профилактики психических расстройств у данной категории

военнослужащих. Оценка границ установленных временных периодов психической

заболеваемости, показала, что период роста соответствует, с отставленным

временным лагом, активному проведению структурных, организационно-штатных и

социально-экономических изменений в деятельности ВС РФ в связи с их реформой.

128

Полученные результаты показали особенности связи между социальным

напряжением и ростом психической заболеваемости, а также выявили различия в

распространённости психической патологии и ее влиянии на увольняемость из ВС

РФ у различных категорий военнослужащих по контракту. Эти факты позволили нам

сформулировать принцип «специфичности» - дифференцированной подход к

профилактике психических расстройств у разных категорий военнослужащих по

контракту.

Анализ структуры психической заболеваемости военнослужащих

сержантского состава в 2003-2014 гг. показал, что около 3/4 всей психической

патологии (73,76 %) составили невротические расстройства – 48,39±4,33%,

расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ– 15,33±1,44%, и

органические психические расстройства (F00-F09) – 10,06±1,99 %. Шизофрения,

шизотипические и бредовые расстройства, а также поведенческие синдромы,

связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами,

встречались редко.

В то же время, у военнослужащих офицерского состава более 3/4 всей

психической заболеваемости (78,86 %) составили невротические расстройства

(F40-F48) – 58,32%, а также расстройства, связанные с употреблением

психоактивных веществ (F10-F19) – 20,54%. Помимо этих заболевания,

остальная психическая патология была представлена незначительно.

В свою очередь, у военнослужащих-женщин психическую заболеваемость

в 2003-2014 гг. на 3/4 (75,19 %) составили невротические расстройства.

Остальные психические расстройства у военнослужащих-женщин

диагностировались редко (Рисунок 4.5).

129

Обозначения: F01-F09 – Органические, включая симптоматические, психические

расстройства; F10-F19 – Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ;

F20-F29 – Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; F30-F39 – Расстройства

настроения; F40-F48 – Невротические расстройства; F50-F59 – Поведенческие синдромы,

связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; F60-F69 –

Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; F70-F79 – Умственная отсталость; F80-

F89 – Нарушения психологического развития; F90-F98 – Эмоциональные расстройства и

расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте; F99 –

Неуточненное психическое расстройства.

Рисунок 4.5 – Структура среднемноголетней психической заболеваемости у

разных категорий военнослужащих по контракту в 2003-2014 гг., %

Для обобщенной характеристики структуры заболеваемости

военнослужащих по контракту были рассчитаны медианы и границы 95 % ДИ

(Таблица 4.3).

10,06

15,33

4,18

6,66

48,40

3,31

6,63

1,46

3,75

6,90

20,54

2,03

4,59

58,32

2,63

2,09

0,35

2,03

4,74

2,83

1,81

6,45

75,19

2,27

1,17

2,76

2,56

0 10 20 30 40 50 60 70 80

F01-F09

F10-F19

F20-F29

F30-F39

F40-F48

F50-F59

F60-F69

F90-F98

F99

Военнослужащие-женщины Офицеры Рядовой и сержантский состав

130

Таблица 4.3 – Структура среднемноголетней заболеваемости психическими

расстройствами военнослужащих по контракту в период 2003-2014 гг., %

Психические расстройства Код

МКБ-10 Медиана

95 % ДИ

Нижняя

граница

Верхняя

граница

Органические психические

расстройства F01-F09 5,55 4,63 7,12

Расстройства, связанные с

употреблением психоактивных веществ F10-F19 10,33 8,57 14,34

Шизофрения, шизотипические и

бредовые расстройства F20-F29 2,19 1,59 2,72

Расстройства настроения F30-F39 5,33 4,57 6,95

Невротические, связанные со стрессом

и соматоформные расстройства F40-F48 62,63 58,19 69,65

Поведенческие синдромы, связанные с

физиологическими нарушениями F50-F59 2,21 1,42 3,22

Расстройства личности и поведения в

зрелом возрасте F60-F69 1,62 1,17 2,16

Умственная отсталость F70-F79 0,00 0,00 0,00

Расстройства психологического

развития F80-F89 0,05 0,00 0,21

Расстройства, начинающиеся обычно в

детском и подростковом возрасте F90-F98 0,50 0,24 0,70

Неуточненные психические

расстройства F99 1,60 1,27 2,39

Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ,

занимали 10,33 % (95 % ДИ: 8,57-14,34 %) психической заболеваемости всех

категорий военнослужащих по контракту. В свою очередь, невротические

расстройства охватывали 62,63 % (95 % ДИ: 58,19-69,65 %) психической

патологии. Следовательно, эти две группы расстройств определяли 72,96 % (95 %

ДИ: 66,76-84,0 %) всей психической заболеваемости у военнослужащих

контрактной службы в период 2003-2014 гг.

Сравнительное изучение структуры заболеваемости психическими

расстройствами военнослужащих по контракту выявило ее максимальную

однородность среди военнослужащих-женщин, у которых в 75,19±2,55 %

случаев была представлена невротическими расстройствами, что достоверно

превышало данный показатель у военнослужащих мужского пола. Среди

131

офицеров более 3/4 всей патологии (78,86 %) составили две основные группы

расстройств: невротические расстройства, Расстройства, связанные с

употреблением психоактивных веществ. В свою очередь у военнослужащих

сержантского состава около 3/4 всей патологии (73,76 %) составили три

основные группы расстройств: невротические расстройства, Расстройства,

связанные с употреблением психоактивных веществ, а также органические,

включая симптоматические, психические расстройства (Таблица 4.4).

Таблица 4.4 – Наиболее распространённые группы психических расстройств у

военнослужащих по контракту разных категорий в 2003-2014 гг., %

Психические расстройства Код

МКБ-10

Сержантский

состав Офицеры

Военно-

служащие-

женщины

Органические психические

расстройства F01-F09 10,06±1,99 6,90±1,01 4,74±0,98

Расстройства, связанные с

употреблением психоактивных

веществ

F10-F19 15,33±1,44 20,54±3,06 2,83±0,56*

Невротические расстройства F40-F48 48,39±4,33 58,32±3,17 75,19±2,55*

Итого F0, F1, F4 81,54±7,09 93,0±7,13 85,72±4,25

Примечание: * - различия достоверно значимы по сравнению с военнослужащими

мужского пола для р≤0,05

При этом, были отмечены обратные корреляционные связи между

аддиктивными и невротическими расстройствами для военнослужащих

сержантского (rr= - 0,61) и офицерского состава (rr= - 0,89).

4.2 Распространенность и структура невротических расстройств у

военнослужащих по контракту различных категорий

С учетом максимальной распространённости, более тщательно были

изучены многолетние показатели невротических расстройств в структуре

психической заболеваемости у различных категорий военнослужащих по

контракту. Так, при анализе динамики показателей частоты невротических

132

расстройств в структуре психической заболеваемости у сержантского состава в

период 2003 – 2014 гг. использовался регрессионный метод определения тренда

(R² = 0,68), что позволило описать ее волнообразный характер (Рисунок 4.6).

Рисунок 4.6 – Динамика невротических расстройств (F40-48) в структуре

психической заболеваемости у военнослужащих сержантского состава, (%)

При этом, был определен период спада (2003-2009 гг.), когда доля

невротических расстройств в психической патологии снизилась с 68,76 % в 2003

г. до 25,14 % в 2009 г., а также период подъема – до 71,21 % в 2013 г.

Среднемноголетняя частота невротических расстройств в структуре психических

расстройств в период роста (2011-2014 гг.) у военнослужащих сержантского

состава составила 61,59±7,74 %.

Анализ динамики невротических расстройств (F40-48) в структуре

психической заболеваемости у офицеров и показал наличие периода спада (2003-

2007 гг.), когда доля невротических расстройств в психической патологии

68,76

44,23

47,71

40,80 41,38

27,36

25,14

39,03

58,19

63,77

71,21

53,17

y = -0,1693x3 + 4,2633x2 - 29,452x + 94,741R² = 0,6783

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Общая заболеваемость Полиномиальная (Общая заболеваемость)

133

снизилась с 66,09 % до 48,09%, а также периода подъема (2010-2014 гг.) до

75,76 % (Рисунок 4.7).

Рисунок 4.7 – Динамика невротических расстройств (F40-48) в структуре

психической заболеваемости у офицеров, (%)

Среднемноголетняя частота невротических расстройств в структуре

психических расстройств в период роста (2011-2014 гг.) у офицеров составила

68,96±7,43%. При этом, прогноз в краткосрочной перспективе определил

стабилизацию заболеваемости невротического спектра у офицеров с достаточно

высокой величиной достоверности аппроксимации (R² = 0,81).

При изучении многолетней динамики доли невротических расстройств

(F40-48) в структуре психической заболеваемости у военнослужащих-женщин в

2003 – 2014 гг. были также отмечен как период спада (2003-2009 гг.), когда доля

невротических расстройств в психической патологии снизилась с 79,44 % (2003

г.) до 58,90 % (2009 г.), так и период подъема с 2010 г. – до 94,92 % случаев (в

2012 г.).

66,09

59,72

48,2243,43

48,0951,14

45,77

61,48

70,55

58,37

71,1675,76

y = -0,1066x3 + 2,746x2 - 18,348x + 82,873R² = 0,8145

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Общая заболеваемость Полиномиальная (Общая заболеваемость)

134

Среднемноголетняя частота невротических расстройств в структуре

психических расстройств в период общего роста (2011-2014 гг.) у

военнослужащих-женщин составила 81,13±9,64 % случаев (Рисунок 4.8).

Рисунок 4.8 – Динамика частоты невротических расстройств (F40-48) в структуре

психической заболеваемости у военнослужащих-женщин в 2003-2014 гг. (%)

Статистическая модель тренда не позволила сделать прогноз

заболеваемости невротического спектра с достаточной величиной достоверности

аппроксимации (R² = 0,28).

Сравнительный анализ многолетней (2003-2014 гг.) динамики

заболеваемости невротическими расстройствами (F40-F48) различных категорий

военнослужащих по контракту выявил тенденции аналогичные динамике

заболеваемости психическими расстройствами описанные выше. В этом случае,

также были выделены сходные периоды заболеваемости «неврозами» с

различными трендами: снижения показателей у всех исследуемых групп в 2003-

2009 гг., общего роста в 2010 г. и разнонаправленной динамики в 2011-2014 гг.

Так, в период общего роста в 2010 г. наибольшее увеличение заболеваемости (в

3,96 раза) определено среди офицеров, тогда как для военнослужащих-женщин и

сержантского состава рост составил 1,73 и 2,13 раза, соответственно. Период

79,44 79,44

68,33

79,1170,73 68,03

58,90

73,78 76,68

94,92

72,8880,06

y = -0,0585x3 + 1,5056x2 - 10,492x + 91,486R² = 0,2841

0

20

40

60

80

100

120

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Общая заболеваемость Полиномиальная (Общая заболеваемость)

135

разнонаправленной динамики характеризовался продолжающимся

волнообразным ростом психической заболеваемости среди военнослужащих-

женщин, резким снижением (в 2,41 раза) среди офицеров, а также стабилизацией

показателей невротических расстройств среди военнослужащих сержантского

составов (Рисунок 4.9).

Рисунок 4.9 – Динамика заболеваемости невротическими расстройствами (F40-

F48) у различных категорий военнослужащих по контракту, (‰)

Анализ заболеваемости (частоты обращения за медицинской помощью) и

риска увольнения с военной службы в связи с невротическими, связанными со

стрессом, и соматоформными расстройствами, в сравнении с остальными

заболеваниями по всем классам, позволил выявить достоверные отличия у всех

категорий военнослужащих. Так, у сержантского состава, по сравнению с

другими военнослужащими по контракту, расстройства невротического спектра

определяли наименьшую (в 2,2 раза) частоту обращения за психиатрической

помощью (95 % ДИ ОШ: 0,42-0,51), но являлись причиной наивысшего (в 21,9

раза) риска увольнения. В свою очередь, для офицерского состава данная группа

расстройств определяла среднюю частоту обращения (95 % ДИ ОШ: 1,04-1,23),

которая сочеталась с относительно высоким (в 3,4 раза) риском увольнения.

4,36

2,93 2,52 2,15 2,19 1,71 1,342,86 2,91 2,96 3,20

2,15

5,42 5,22

3,942,78

3,914,24

2,56

10,138,61

4,20

3,36

5,45

9,97

7,175,93 6,18

5,17

6,99

4,55

7,89 8,04

14,23

8,4810,70

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Рядовой и сержантский состав Офицеры Военнослужащие-женщины

Снижение Рост Разнонаправленность

136

Особенно выраженные различия были выявлены у военнослужащих женского

пола, так расстройства невротического спектра служили наиболее частой (в 2,7

раз) причиной обращения к психиатрам, при этом достоверным основанием

увольнения с военной службы не являлись (Таблица 4.5).

Таблица 4.5 – Риск заболевания и увольнения с военной службы по

причине расстройств невротического спектра у различных категорий

военнослужащих

Показатель Заболеваемость Увольняемость

СС ОС ВЖ СС ОС ВЖ

Отношение шансов (OШ) 0,46* 1,13* 2,74* 21,89* 3,44* 1,59

Стандартная ошибка ОШ 0,05 0,04 0,05 0,20 0,21 0,32

Нижняя граница 95 % ДИ 0,42 1,04 2,48 14,79 2,29 0,86

Верхняя граница 95 % ДИ 0,51 1,23 3,03 32,38 5,16 2,95

Примечание: СС – сержантский состав; ОС – офицерский состав; ВЖ – военнослужащие-

женщины; * - различия статистически значимы в сравнении с остальными заболеваниями

по всем классам для p≤0,05

Анализ среднемноголетних показателей структуры невротических

расстройств за 2003-2014 гг. показал, что соматоформные расстройства для всех

исследуемых групп составили 45,63 % (95 % ДИ: 36,98-52,45 %) из всех случаев

НР (сержантский состав – 47,05%, офицеры – 46,45 % и военнослужащие-

женщины – 47,02 %). При этом, анализ среднемноголетних (за период 2003-2014

гг.) показателей структуры увольняемости с военной службы в связи с

психическими расстройствами определил, что соматоформные расстройства

стали причиной увольнения практически каждого десятого военнослужащего по

контракту из сержантского состава (9,48 %) и военнослужащих-женщин (8,22 %),

тогда как офицеры увольнялись по этой причине реже (5,51 %).

При исследовании многолетней динамики частоты соматоформных

расстройств в структуре невротических расстройств (F40-F48) во всех

исследуемых группах выявлена тенденция к ее росту с 2007 г. При этом с 2011 по

2014 гг. отмечен период синхронизации и стабилизации соматоформных

137

расстройств в структуре невротических расстройств для всех категорий

военнослужащих в диапазоне 49,79-76,16 % случаев (Рисунок 4.10).

Рисунок 4.10 – Динамика заболеваемости соматоформными расстройствами

(F45) в структуре невротических расстройств (F40-F48) у военнослужащих по

контракту различных категорий, (%)

Сравнительный анализ заболеваемости невротических, связанными со

стрессом и соматоформными расстройствами у военнослужащих по контракту в

начале исследуемого периода (2003-2009 гг.) и в его окончании (2011-2014 гг.).

показал рост невротической патологии у военнослужащих-женщин. Доля

соматоформной патологии в структуре психических расстройств достоверно

увеличилась у всех анализируемых категорий: в 2,56 раза у сержантского состава

(p= 0,002) и в 1,94 раза у офицеров и военнослужащих-женщин (p= 0,003).

Уровень заболеваемости остальных невротических расстройств в 2011-2014 гг.

снизилась также у всех категорий военнослужащих, более всего (на 0,53 ‰) у

сержантского состава (Таблица 4.6).

22,69

49,7934,77

76,16

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Рядовой и сержантский состав Офицеры Военнослужащие-женщины

Разнонаправленность Рост Стабилизация

138

Таблица 4.6 – Показатели заболеваемости и структуры невротических

расстройств военнослужащих по контракту разных категорий в периоды 2003-

2009 и 2011-2014 гг., (Me±s)

Показатели Период

(года)

Сержантский

состав Офицеры

Военно-

служащие-

женщины

Заболеваемость

невротическими

расстройствами (F40-F48), ‰

2003-

2009 2,46±0,99 4,01±1,09 6,56±1,76

2011-

2014 2,80±0,40 5,40±2,91 10,36±2,69*#

Заболеваемость

соматоформными

расстройствами (F45), ‰

2003-

2009 0,84±0,47 1,63±0,62 2,40±0,85

2011-

2014 1,72±0,48* 3,20±1,46* 6,42±1,18*#

Заболеваемость остальными

невротическими

расстройствами (F40-F44,

F48), ‰

2003-

2009 1,62±0,83 2,38±0,66 4,16±1,19

2011-

2014 1,08±0,27 2,20±0,97 3,94±1,99

Доля соматоформных

расстройств (F45) в

психической заболеваемости, %

2003-

2009 14,69±8,78 20,96±6,18 26,19±4,92

2011-

2014 37,69±9,41* 41,23±8,06* 51,02±6,11*

Доля остальных невротических

расстройств (F40-F44, F48), в

структуре психической

заболеваемости, %

2003-

2009 27,51±12,34 30,82±5,79 45,81±9,48

2011-

2014 23,89±5,66 27,73±6,38 30,11±11,27

Примечание: * - значимые различия в сравниваемых периодах при р≤0,05; # - значимые

различия в сравниваемых категориях военнослужащих при р≤0,05.

Таким образом, установлено, что к окончанию исследуемого периода

(2003-2014 гг.) отмечен рост заболеваемости невротическими расстройствами в

различной степени у всех категорий военнослужащих по контракту. Причем, в

структуре психических расстройств выявлено достоверное увеличение

соматоформной патологии в 1,94-2,56 раза на фоне снижения остальных

невротических расстройств, также у всех исследуемых контингентов. При этом,

военнослужащие сержантского состава, по сравнению с другими

139

военнослужащими по контракту, характеризовались наибольшим риском (в

18,41-26,06 раз) развития данных расстройств. Для офицерского состава

невротические расстройства (исключая соматоформные) в 7,21 раза чаше

являлись причиной досрочного увольнения. Сравнительно реже (в 3,36)

невротические расстройства (исключая соматоформные) ограничивали

категорию годности к военной службе у военнослужащих-женщин Анализ

сравнительной частоты соматоформных расстройств, послуживших причиной

увольнения военнослужащих как офицерского состава, так и женского пола не

позволил выявить их достоверной связи (Таблица 4.7).

Таблица 4.7 – Риск увольнения с военной службы по причине расстройств

невротического спектра военнослужащих различных категорий

Показатель

Невротические расстройства

(исключая F45) Соматоформные расстройства

СС ОС ВЖ СС ОС ВЖ

Отношение шансов (OШ) 26,06* 7,21* 3,36* 18,41* 0,94 0,54

Стандартная ошибка ОШ 0,29 0,23 0,36 0,27 0,50 0,67

Нижняя граница 95 % ДИ 14,76 4,60 1,66 10,85 0,35 0,15

Верхняя граница 95 % ДИ 46,01 11,30 6,79 31,22 2,51 2,02

Примечание: СС – сержантский состав; ОС – офицерский состав; ВЖ – военнослужащие-

женщины; * - различия статистически значимы в сравнении с остальными заболеваниями

по всем классам для p≤0,05

Полученные результаты, позволяют сделать вывод, что на фоне растущей

распространённости невротических расстройств, снижается доступность и

качество оказания психиатрической помощи всем категориям военнослужащих.

4.3 Распространенность и структура аддиктивных расстройств у

военнослужащих по контракту различных категорий

Проведенный анализ многолетней структуры психических расстройств у

военнослужащих по контракту показал в ней значимую представленность

аддитивных расстройств. Этот факт стал основанием для отнесения аддиктивной

140

патологии к категории основных расстройств, которые определяют психическую

заболеваемость для военнослужащих по контракту, и, соответственно, требуют

дифференциального подхода к их профилактике. Помимо этого, аддиктивная

патология традиционно рассматривается как фактор риска ауто- и гетеро-

агрессивных действий, а также травматизма и преступлений. Актуальность

данной патологии потребовала провести анализ ее распространенности и

структуры у различных категорий военнослужащих по контракту.

Результаты исследования распространенности аддиктивных расстройств

среди военнослужащих по контракту в ВС РФ в период 2003-2014 гг. позволили

определить ее многолетнее снижение, а также конвергенцию показателей у

офицерского и сержантского составов. Так, за исследуемый период у всех

категорий военнослужащих по контракту отмечается снижение уровня

распространённости болезней зависимости от ПАВ в 2,7 раза у офицеров и 1,7

раз у сержантов, до значений 0,21-0,79 ‰ (Рисунок 4.11).

Рисунок 4.11 – Динамика распространенности аддиктивных расстройств (F10-

F19) среди военнослужащих по контракту различных категорий, в ‰

0,55

1,24

0,971,10

0,82

1,25

0,930,81

0,50

0,47

0,47

0,91

1,44

1,88

2,61

2,362,47 2,45

1,59

2,09

1,61

0,59

0,40

0,54

0,07

0,36

0,63

0,110,19

0,31 0,26

0,48 0,41

0,10 0,20 0,12

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Рядовой и сержантский состав Офицеры Военнослужащие-женщины

141

Исследование динамики аддиктивных расстройств в структуре

психической патологии у военнослужащих сержантского состава в 2003-2014 гг.,

выявило его волнообразный характер (R²=0,77) и обратную корреляционную связь

с невротическими (r = -0,60) и соматоформными расстройствами (rr=-0,68)

(Рисунок 4.12)

Рисунок 4.12 – Динамика аддиктивных расстройств в структуре психической

заболеваемости военнослужащих сержантского состава, (%)

В период подъема (2003-2009 гг.) среднемноголетняя доля аддиктивной

патологии составила 17,1±1,56%, а в период спада (2010-2013 гг.) – 10,21±0,15 %. На

окончание анализируемого периода (2014 г.) пришёлся очередной пик аддиктивной

патологии (22,53 %). В структуре заболеваемости аддиктивной патологией (F10-19)

преобладали расстройства, связанные с употреблением алкоголя (F10) – 90 %, тогда

как наркомании (F11-F16, F19) составили 9 % случаев (Рисунок 4.13).

Динамика аддиктивных расстройств в структуре психической патологии у

военнослужащих офицерского состава в период 2003-2014 гг. имела волнообразный

характер (R² = 0,92), а также обратную корреляционную связь с невротическими

расстройствами (rr= -0,89). В свою очередь, в период подъема (2003-2009 гг.),

среднемноголетняя величина доли аддиктивной патологии составила 28,05±2,46 %, а

в период спада (2010-2014 гг.) – 10,02±1,21 % (Рисунок 4.14).

8,63

18,76 18,3320,84

15,48

20,10

17,53

11,109,98 10,18

10,48

22,53

y = 0,133x3 - 2,629x2 + 14,315x - 2,7728R² = 0,7749

0

5

10

15

20

25

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Общая заболеваемость Полиномиальная (Общая заболеваемость)

142

Обозначения: F10 – Расстройства, вызванные употреблением алкоголя; F11-F16 – Расстройства,

вызванные употреблением наркотических средств и психоактивных веществ; F17, F18 – Расстройства,

вызванные употреблением табака и летучих растворителей; F19 – Расстройства, вызванные

одновременным употреблением нескольких наркотических средств и других психоактивных веществ.

Рисунок 4.13 – Структура среднемноголетней аддиктивной заболеваемости

военнослужащих сержантского состава в 2003-2014 гг., (%)

Рисунок 4.14 – Динамика аддиктивных расстройств (F10-19) в структуре

психической заболеваемости военнослужащих офицерского состава, (%)

Изучение структуры среднемноголетней заболеваемости аддиктивной

патологией (F10-19) у исследуемой группы показало тотальное преобладание

расстройств, связанных с употреблением алкоголя (F10) – 97%, тогда как

наркомании (F11-F16, F19) составили только 2 % случаев (Рисунок 4.15).

90,31%

8,06%

0,63%0,99%

F10

F11-F16

F17, F18

F19

17,53

21,56

31,97

36,89

30,38

29,56 28,45

12,69

13,21

8,22 8,51 7,45

y = 0,1477x3 - 3,3719x2 + 19,985x - 1,6283R² = 0,9227

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Общая заболеваемость Полиномиальная (Общая заболеваемость)

143

Обозначения: F10 – Расстройства, вызванные употреблением алкоголя; F11-F16 –

Расстройства, вызванные употреблением наркотических средств и психоактивных веществ;

F17, F18 –Расстройства, вызванные употреблением табака и летучих растворителей; F19 –

Расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств

и других психоактивных веществ.

Рисунок 4.15 – Структура среднемноголетней аддиктивной заболеваемости

офицерского состава в 2003-2014 гг., (%)

Анализ многолетней (2003-2014 гг.) динамики аддиктивных расстройств в

структуре психической патологии у военнослужащих-женщин, выявил его пик в

2005 г. (7,24 %) с дальнейшей стабилизацией в 2007-2011 гг. в интервале 2,64 -

3,89 % и снижением в 2012-2014 гг. до 1,10±0,31 % (Рисунок 4.16).

Рисунок 4.16 – Динамика аддиктивных расстройств (F10-19) в структуре

психических расстройств у военнослужащих-женщин в 2003-2014 гг., (%)

97,11%

1,68%

0,89%

0,32%

F10

F11-F16

F17, F18

F19

0,60

4,02

7,24

1,43

2,643,03

3,42

4,443,89

0,68

1,69

0,92

y = 0,0041x5 - 0,1408x4 + 1,7598x3 - 9,8928x2 + 24,053x - 15,37R² = 0,6449

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Общая заболеваемость Полиномиальная (Общая заболеваемость)

144

Статистический анализ многолетней динамики аддиктивной патологии в

структуре психических расстройств у военнослужащих-женщин выявил ее

сложный характер (R² = 0,64).

Изучение структуры среднемноголетней заболеваемости аддиктивной

патологией (F10-19) у исследуемой группы показало преобладание расстройств,

связанных с употреблением алкоголя (F10) – 77,14%, при этом наркомании (F11-

F16, F19) составили 22,86 % (Рисунок 4.17).

Обозначения: F10 – Расстройства, вызванные употреблением алкоголя; F11-F16 –

Расстройства, вызванные употреблением наркотических средств и психоактивных веществ;

F17, F18 –Расстройства, вызванные употреблением табака и летучих растворителей; F19 –

Расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств

и других психоактивных веществ.

Рисунок 4.17 – Структура аддиктивных расстройств у военнослужащих-женщин, (%)

Анализ динамики уровня распространённости аддиктивных расстройств

среди различных категорий военнослужащих по контракту в период 2003-2014

гг. показал их достоверно разный уровень до 2010 г. Так до 2010 г. у офицеров он

был наиболее высок и составлял 2,11±0,47 ‰. Среди военнослужащих

сержантского состава аддиктивная патология встречалась в 2 раза реже и

составляла 0,98±0,25 ‰. Для военнослужащих-женщин данная патология особой

значимости не представляла и встречалась крайне редко (0,28±0,19 ‰). В период

2010-2014 г. отмечалось статистически значимое снижение распространенности

аддиктивных расстройств у офицеров и военнослужащих сержантского состава в

77,14%

8,58%

0,00%

14,28%

F10

F11-F16

F17, F18

F19

145

2,67 и 1,66 раза, соответственно (0,59 ‰ и 0,79 ‰). В свою очередь,

распространённость аддиктивной патологии у военнослужащих-женщин

оставалась несущественной и после 2010 г. (0,21±0,14 ‰) и далее не

анализировалась (Таблица 4.8).

Таблица 4.8 – Заболеваемость аддиктивными расстройствами военнослужащих

по контракту разных категорий в периоды 2003-2009 и 2011-2014 гг., (M±s)

Показатели Период

(года)

Сержантский

состав Офицеры

Военно-

служащие-

женщины

Расстройства, связанные с

употреблением психоактивных

веществ (F10-F19), ‰

2003-2009 0,98±0,25 2,11±0,47 0,28±0,19

2011-2014 0,59±0,22* 0,79±0,56* 0,21±0,14

Расстройства, вызванные

употреблением алкоголя

(F10), ‰

2003-2009 0,90±0,23 2,05±0,43 0,22±0,13

2011-2014 0,52±0,26* 0,75±0,55* 0,16±0,17

Расстройства, вызванные

употреблением других ПАВ

(F11-F19), ‰

2003-2009 0,08±0,03 0,02±0,02 0,06±0,08

2011-2014 0,07±0,08 0,01±0,02 0,05±0,07

Примечание: * - различия значимы в сравниваемых периодах для р≤0,05

Сравнительный анализ структуры заболеваемости аддиктивными

расстройствами у различных категорий военнослужащих по контракту в период

2003 – 2014 гг. показал существенное преобладание в ней алкогольной патологии

(Рисунок 4.23). Так, для офицеров синдром зависимости от алкоголя составил

96%, для сержантского состава 91,2%. Вместе с тем, в 2010 и 2013 гг. в структуре

аддикций отмечался удельный рост зависимостей, не связанных с алкоголем, в

большей степени у сержантского состава 18,25 % и 38,10%, соответственно, и в

меньшей – у офицеров 12,68 % и 12,5%, соответственно у всех категорий

военнослужащих, проходящих военную службу по контракту. При чем, пик 2013

г. носил относительный характер и был определен значительным уменьшением

частоты алкоголизма. В свою очередь, рост не алкогольных зависимостей в 2010

г. пришелся на период социального напряжения на фоне военной реформы

(Рисунок 4.18).

146

Рисунок 4.18 – Динамика расстройств, вызванных употреблением алкоголя, в

структуре аддиктивной заболеваемости военнослужащих сержантского и

офицерского составов, (%)

Таким образом, анализ динамики заболеваемости аддиктивными

расстройствами у военнослужащих выявил с 2008 г. начало снижения и

сближения их показателей у всех категорий военнослужащих по контракту. При

этом, у исследуемого контингента военнослужащих распространенность

патологических состояний, связанных с употреблением наркотических средств и

психотропных веществ (НСПВ), оставалась на относительно стабильных уровнях

(не превышая, при этом, 0,01 ‰), тогда как заболеваемость синдромом

зависимости от алкоголя после периода роста в 2003-2008 гг. стала снижаться и

к 2013 г. достигла десятилетнего минимума (0,3 ‰). При этом важно отметить,

что в отчеты медицинской статистики входят лишь учтенные случаи направления

к психиатру-наркологу и лечения в специализированном стационаре по поводу

92,7 91,990,4

91,5

94,0

91,691,2

81,7

89,1

97,3

61,9

97,4

99,6 98,0 97,3 98,197,0

92,6

98,4

87,3

96,6100,0

87,5

95,2

60

65

70

75

80

85

90

95

100

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Рядовой и сержантский состав Офицеры

147

синдрома зависимости, тогда как «скрытое» употребление НСПВ и

донозологические формы аддикций не попадает в учетную документацию.

4.4 Гендерные и возрастные особенности военнослужащих по контракту с

аддиктивными и невротическими расстройствами

Исследовались случаи госпитализации военнослужащих по контракту в

период с 2011-2015 гг. поводу аддиктивной патологии и невротических

расстройств. Основная матрица наблюдений для статистического анализа была

сформирована из 725 случаев, переменными в которой составили:

диагностическая группа (наркомания, алкоголизм, невротические расстройства

(исключая F45) и отдельно соматоформные расстройства); категория

военнослужащего (сержантский состав, офицерский состав, военнослужащие-

женщины) их возраст и длительность госпитализации. На предварительном этапе

анализа с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок для

p≤0,05, был определен нормальный вид распределения первичных данных. Далее

проводился разведочный анализ группировки данных. Были построены общие

деревья классификации и регрессии. Классификационная матрица вклада

факторов в классификацию всех диагностических групп не показала

преобладающего значения категории военнослужащего или его возраста (54,62 %

и 45,38%, соответственно). При этом при дифференциации диагностических

групп (наркомания, алкоголизм, невротические расстройства (исключая F45) и

отдельно соматоформные расстройства) фактор категории военнослужащего

имел наибольшее значение (56,3 %) для невротических расстройств, тогда как

возраст – для соматоформных (53,8 %). По отдельным диагностическим группам

категория военнослужащего наибольшие значения (78,8 %) показала для

алкоголизма. В свою очередь, (85,0 %) фактор возраста значительное

классифицирующее влияние оказывал в диагностической группе наркоманий.

148

Достоверных отличий и значимых связей длительности госпитализации

выявлено не было, поэтому переменная была исключена из анализа

(Таблица 4.10).

Таблица 4.10 – Классификационная матрица вклада факторов возраста и

категории военнослужащих в отсечение узлов разных диагностических групп

Анализ таблиц сопряженности оцениваемых факторов (категорий

военнослужащих и их возраста) с признаком диагностической группы показал

между ними статистически значимую связь (p≤0,01).

Результаты множественных сравнений возрастов госпитализации

военнослужащих различных диагностических групп (наркомания алкоголизм

Диагностическая

группа Показатель

Категория

военнослужащего Возраст

Всего %

за строки

Наркомании

Абс. 6 34 40

% по столбцу 1,52% 10,33%

% по строке 15,00% 85,00%

всего процент 0,83% 4,69% 5,52%

Алкоголизм

Абс. 63 17 80

% по столбцу 15,91% 5,17%

% по строке 78,75% 21,25%

всего процент 8,69% 2,34% 11,03%

Невротические

расстройства,

исключая F45

Абс. 223 101 324

% по столбцу 56,31% 30,70%

% по строке 68,83% 31,17%

всего процент 30,76% 13,93% 44,69%

Соматоформные

расстройства

Абс. 104 177 281

% по столбцу 26,26% 53,80%

% по строке 37,01% 62,99%

всего процент 14,34% 24,41% 38,76%

Все группы Абс. 396 329 725

всего процент 54.62% 45,38% 100,0%

149

невротические расстройства (исключая F45), соматоформные расстройства)

показали их достоверные различия (p≤0,05). Средняя разность возрастов для

наркоманий и алкоголизма составила 11,35 лет, тогда как для невротических

расстройств (без F45) и соматоформных расстройств - 6,17 лет. Следует отметить,

что различий по данному фактору не было определено между группами

военнослужащих с алкоголизмом и невротическими (исключая соматоформные)

расстройствами (Таблица 4.11).

Таблица 4.11 – Разность возраста военнослужащих по контракту различных

диагностических групп

Диагностическая группа Средняя

разность

(I-J)

Станд.

ошибка

95 % доверительный

интервал

Критерий

Ливиня

"I" "J" Нижняя

граница

Верхняя

граница F p

Наркомания (1)

2 -11,35* 1,16 -14,48 -8,21 0,55 0,46

3 -9,37* 1,05 -12,23 -6,52 2,59 0,11

4 -3,20* 1,05 -6,06 -0,35 1,47 0,22

Алкоголизм (2)

1 11,34* 1,16 8,21 14,48 0,55 0,46

3 1,97 0,81 -0,18 4,12 8,95 0,00

4 8,14* 0,81 5,99 10,30 6,16 0,01

Невротические

расстройства,

исключая F45 (3)

1 9,37* 1,05 6,52 12,23 2,59 0,11

2 -1,97 0,81 -4,12 0,18 8,95 0,00

4 6,17* 0,64 4,49 7,85 1,03 0,31

Соматоформные

расстройства (4)

1 3,20* 1,05 0,35 6,06 1,47 0,22

2 -8,14* 0,81 -10,30 -5,99 6,16 0,01

3 -6,17* 0,64 -7,85 -4,49 1,03 0,31

Примечание: * - значимость различий в сравниваемых группах достоверна при p≤0,05

Результаты общего регрессионного и классифицирующего дерева связей и

различий возрастных групп военнослужащих сержантского состава по

сравниваемым заболеваниям представлены на графике (Рисунок 4.21).

150

Рисунок 4.21 – Результаты общего регрессионного и классифицирующего дерева

в разных диагностических группах военнослужащих сержантского состава

Для других категорий военной службы классифицирующий фактор

возраста не определял различий в диагностических группах, однако позволил

определить у военнослужащих характерный возрастной период манифестации

аддиктивных расстройств. При этом, для категории офицерского состава

результаты регрессии и классификации диагностических групп в континууме

возраста показали тождественность наркомании и соматоформных расстройств

(Рисунок 4.22).

151

Рисунок 4.22 – Результаты общего регрессионного и классифицирующего дерева

в различных диагностических группах военнослужащих офицерского состава

В свою очередь, у военнослужащих-женщин классифицирующий модуль

рассчитал подобную ассоциацию для невротических расстройств с алкоголизмом

(Рисунок 4.23).

Полученные данные показали дифференциацию выборки военнослужащих

по контракту с наркоманиями, как минимум, на две не тождественные группы.

Первая характеризовалась наркоманией и возрастным периодом 20,5-21,8 года с

незначительной дисперсией. Во второй не было определенно значимой

однородности, возраст ее характеризовался периодом 29,2-33,1 года со

значительной дисперсией, а ему соответствовали как минимум три расстройства

с частотой по степени убывания вероятности, – наркомания, алкоголизм и

невротические расстройства.

152

Рисунок 4.23 – Результаты общего регрессионного и классифицирующего дерева

в разных диагностических группах военнослужащих-женщин

В дальнейшем, исследовались случаи госпитализации военнослужащих по

контракту с аддиктивными расстройствами. Женщины-военнослужащие с

аддиктивными расстройствами были представлены незначительным числом

наблюдений (2 случая), только лишь с алкогольной патологией и, поэтому, были

исключены из дальнейшего статистического анализа данных. В выборку

исследования вошли 118 военнослужащих по контракту: 77,9 % случаев (92 чел.)

– офицерский состав, в остальных 22,1 % случаев (26 чел.) на стационарном

лечении находились военнослужащие сержантского состава.

В структуре госпитализаций с аддиктивной патологией преобладали

военнослужащие с алкоголизмом (66,1 %), а треть наблюдений (33,9 %)

составляли наркомании. При этом, если по поводу наркоманий сержанты

153

госпитализировались в три раза чаще (73,1 %), чем с алкоголизмом (26,9 %), то

для офицеров была характерной обратная пропорция (Таблица 4.12).

Таблица 4.12 – Распределение аддиктивных расстройств у различных категорий

военнослужащих по контракту

Диагностическая группа Сержантский состав Офицерский

состав Всего

Наркомания, абс. 19* 21 40

% по столбцу 73,1% 22,8%

% по строке 47,5% 52,5%

Всего, процент 16,1% 17,8% 33,9%

Алкоголизм, абс. 7* 71 78

% по столбцу 26,9% 77,2%

% по строке 8,9% 91,0%

Всего процент 5,9% 60,1% 66,1%

Всего, абс. 26 92 118

Всего, процент 22,1% 77,9% 100,0%

Примечание: * - различия достоверно значимы в сравниваемых группах для p=0,014

В свою очередь, проведённый анализ возрастных характеристик

исследуемой выборки показал, клинические проявления зависимости от НСПВ,

ставшие причиной стационарного лечения военнослужащих сержантского

состава, достоверно (95 % ДИ) развивались в возрасте 20,5-21,8 лет

(Таблица 4.13).

Таблица 4.13 – Возраст госпитализации при аддиктивных расстройствах у

военнослужащих офицерского и сержантского составов

Показатели Сержантский

состав

Офицерский

состав

Возраст госпитализации при наркомании 95 % ДИ, лет 20,5-21,8*# 29,2-33,1#

Возраст госпитализации при алкоголизме 95 % ДИ, лет 25,9-36,3 37,0-39,7

Примечание: * - различия достоверно значимы в сравниваемых диагностических группах

при p≤0,05; # - различия значимы в сравниваемых категориях военнослужащих для p≤0,05

154

При этом. возрастные различия (p≤0,05), были определены как по сравнению с

лицами данной категории, имевших алкогольную зависимость, так и в сравнении

с больными наркоманией офицерами (29,2-33,1 года). При клинических

проявлениях алкогольной зависимости уязвимый период (95 % ДИ) определен

для офицеров в возрасте 37,0-39,7 лет, а у военнослужащих сержантского состава

– в 25,9-36,3 лет.

Риск развития зависимости от ПАВ у различных категорий

военнослужащих (2011-2015 гг.), приведены в таблице 4.14.

Таблица 4.14 – Частота аддиктивных расстройств у различных категорий

военнослужащих

Показатель Наркомания Алкоголизм

СС ОС ВЖ СС ОС ВЖ

Отношение шансов (OШ) 4,89* 0,54 0,00 0,42* 4,55* 0,12*

Стандартная ошибка ОШ 0,33 0,33 - 0,41 0,36 0,72

Нижняя граница 95 % ДИ 2,54 0,29 0,00 0,19 2,23 0,03

Верхняя граница 95 % ДИ 9,40 1,03 - 0,94 9,28 0,48

Примечание: * - различия достоверно значимы в сравниваемых диагностических группах

при p≤0,05; СС – сержантский состав; ОС – офицерский состав; ВЖ – военнослужащие-

женщины

Вероятность формирования аддиктивных расстройств, связанных с

употреблением НСПВ, имела достоверную связь только с категорией

сержантского состава (95 % ДИ), при этом, у военнослужащих указанной

категории наркомании встречались в 4,89 раза чаще (p≤0,01) по сравнению с

офицерским составом. В свою очередь зависимость от алкоголя в 4,55 раза чаше

других расстройств, являлась причиной стационарного лечения военнослужащих

офицерского состава (p≤0,05). Для военнослужащих-женщин достоверных

значений риска развития аддиктивных расстройств выявлено не было.

155

Результаты дальнейшего анализа классифицирующих факторов у

военнослужащих с невротическими расстройствами показали, что

военнослужащие офицерского состава были госпитализированы в 64,1 % случаев

(388 чел.), военнослужащие сержантского состава и военнослужащие-женщины

составили 16,50 % и 19,30 % случаев, соответственно. В структуре

госпитализаций невротические (исключая F45) и соматоформные расстройства

были представлены примерно поровну (в 53,6 % и 46,4%, соответственно). При

этом, 2/3 пациентов как с невротическими (исключая F45), так и

соматоформными расстройствами составляли военнослужащие офицерского

состава. В свою очередь, невротические расстройства (исключая F45) были

характерны для 67,5 % военнослужащих-женщин, тогда как соматоформные

расстройства встречались у 70,0 % военнослужащих сержантского состава

(Таблица 4.15).

Таблица 4.15 – Распределение расстройств невротического спектра у различных

категорий военнослужащих

Диагностическая группа Сержантский

состав

Офицерский

состав

Военнослужащие-

женщины Всего

Невротические

расстройства (исключая

F45), абс.

30 215 79 324

% по столбцу 30,00% 55,40% 67,50% 53,60%

% по строке 9,30% 66,40% 24,40%

Соматоформные

расстройства, абс. 70 173 38 281

% по столбцу 70,00% 44,60% 32,50% 46,40%

% по строке 24,90% 61,60% 13,50%

Всего, частота 100 388 117 605

% по строке 16,50% 64,10% 19,30% 100 %

Вероятность госпитализации с соматоформными и невротическими

расстройств, требовавших, у различных категорий военнослужащих по

контракту представлен в таблице 4.16.

156

Таблица 4.16 – Частота расстройств невротического спектра у различных

категорий военнослужащих

Показатель

Невротические расстройства

(исключая F45) Соматоформные расстройства

СС ОС ВЖ СС ОС ВЖ

Отношение шансов (OШ) 0,32* 1,01 2,91* 2,30* 0,72* 0,70

Стандартная ошибка ОШ 0,23 0,16 0,21 0,20 0,16 0,21

Нижняя граница 95 % ДИ 0,21 0,74 1,93 1,56 0,52 0,46

Верхняя граница 95 % ДИ 0,50 1,38 4,40 3,39 0,98 1,07

Примечание: * - различия значимы в сравниваемых группах для p≤0,05:

СС – сержантский состав; ОС – офицерский состав; ВЖ – военнослужащие-женщины;

Частота развития невротических расстройств (исключая F45), требовавших

госпитализации, у военнослужащих-женщин была достоверно выше в 2,91 раз

(95 % ДИ ОШ: 1,93 - 4,40) по сравнению с другими категориями

военнослужащих. Тогда как для сержантского состава подобные расстройства

являлись причиной стационарного лечения в 3,13 раза реже (95 % ДИ ОШ: 0,21

– 0,5), в большей степени (в 2,3 раза) для данной категории военнослужащих

были характерны соматоформные расстройства (95 % ДИ ОШ: 1,56 – 3,39).

Для оценки влияния специфики терапевтического профиля стационара на

диагностику соматоформного расстройства (F45) в многопрофильном военно-

лечебном учреждении нами был проведен анализ частоты подобных

диагностических заключений у военнослужащих по контракту в различных

отделениях. Так, было установлено, что за рассматриваемый период данная

патология диагностировались в 95,1 % случаев в отделениях терапевтического

профиля, и только лишь в 4,9 % – психиатрических отделениях.

Проведённый анализ полученных результатов показал, что по поводу

невротических расстройств (исключая F45) офицеры обращались за медицинской

помощью в возрасте 29,2-42,1 лет, который достоверно отличался от возраста

госпитализации характерного для сержантского состава (18,5-30,2 лет).

Возрастная характеристика военнослужащих сержантского состава,

находившихся на стационарном лечении по поводу соматоформных расстройств

157

(18,9-24,7 лет), имела достоверные различия с офицерами (26,9-38,0 лет),

госпитализированными с соматоформными расстройствами (Таблица 4.17).

Таблица 4.17 – Возраст госпитализации различных категорий военнослужащих

по контракту с невротическими и соматоформными расстройствами

Показатели Сержантский

состав

Офицерский

состав

Военнослужащие-

женщины

Возраст госпитализации при

невротических расстройствах

(исключая F45), 95 % ДИ, лет

18,53-30,24 29,19 - 42,09 *# 32,08 - 48,96*

Возраст госпитализации при

соматоформных расстройствах,

95 % ДИ, лет

18,88 - 24,70 26,90 - 37,99* 20,32 - 42,02

Примечание: * - различия значимы в сравниваемых диагностических группах для p≤0,05;

# - различия значимы в сравнении с сержантским составом для p≤0,05

158

ГЛАВА 5. ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА АДДИКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО

КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ

5.1 Оценка риска аддиктивного поведения военнослужащих по

контракту различных категорий по результатам наркоскрининга

При разработке показателей риска аддиктивного поведения у военнослужащих

по контракту анализировались полученные в исследовании данные об особенностях

военнослужащих с аддиктивными расстройствами и аддиктивным поведением, а также

результаты наркоскрининга. Обследования военнослужащих по контракту на

выявление факта употребления НСПВ происходили в два этапа, на первом –

наркоскрининга, проводилось внезапное обследование военнослужащих тестами

иммуннохроматографического анализа (ИХА) на НСПВ, на втором – лабораторной

верификации, предварительные результаты подтверждались методами химико-

токсикологического исследования (ХТИ).

Предварительные положительные результаты обследования были определены у

198 военнослужащих (19,5 % всех обследованных лиц). Максимальное количество

положительных результатов экспресс-тестов выявлены у курсантов (30,0 %). У

офицеров и военнослужащих сержантского состава определено меньшее число

положительных предварительных результатов – 12,9 % и 20,6 % соответственно

(Таблица 5.1).

Таблица 5.1 – Предварительные результаты наркоскрининга, абс./%

Категория Отрицательные

результаты

Предварительно

положительные

результаты

Всего

Сержантский состав 312/79,4 81/20,6 393/100

Офицерский состав 358/87,1 53/12,9 411/100

Курсанты 149/70,0 64/30,0 213/100

Всего 819/80,5 198/19,5 1017/100

159

При верификации положительных проб методами ХТИ подтвердились

результаты у 26 военнослужащих по контракту, что составило 13,1 % всех

предварительно положительных результатов. При этом, у военнослужащих

сержантского состава, а также курсантов военных вузов положительные

результаты ИХА подтвердились в 14,8 % и 12,5 % случаев соответственно. Реже

всего (в 11,3 %) определяли НСПВ в контрольных пробах офицерского состава

(Таблица 5.2).

Таблица 5.2 – Верификация результатов наркоскрининга, абс./%

Категория Ложноположительные

результаты

Положительные

результаты Всего

Сержантский состав 68/85,2 13/14,8 81/100

Офицерский состав 48/91,7 5/9,3 53/100

Курсанты 56/87,5 8/12,5 64/100

Всего 172/86,9 26/13,1 198/100

Распространенность аддиктивного поведения в исследуемой выборке

военнослужащих по контракту, определялась соотношения количества

верифицированных случаев употребления НСПВ на количество обследованных

лиц, в пересчете на тысячу человек. Таким образом, распространённость

аддиктивного поведения, связанного с НСПВ, у военнослужащих по контракту в

исследуемой выборке составила 25,6 ‰ (Таблица 5.3).

Таблица 5.3 – Частота выявления наркотических средств и психотропных

веществ у различных категорий военнослужащих по контракту

Категория

Количество

обследованных,

абс./%

Количество

верифицированных

результатов, абс./%

Распространенность,

‰

Сержантский состав 393/38,6 13/49,2 33,1

Офицерский состав 411/40,4 5/19,9 12,1*

Курсанты 213/20,9 8/30,8 37,6

Всего 1017/100 26/100 25,6

Примечание: * - значимые различия по сравнению с сержантским составом при p≤0,05

160

Сравнительно большая частота случаев аддиктивного поведения – 33,1 ‰ и

33,7 ‰, была определена у военнослужащих сержантского состава и курсантов,

реже подобные случаи выявлялись у офицеров (12,1 ‰). В свою очередь,

исследование влияния возраста военнослужащих по контракту на аддиктивное

поведение позволило выделить возрастную группу с меньшей частотой

аддикции. Так, достоверно наиболее низкий уровень распространённости

аддиктивного поведения (7,8 ‰) определен у военнослужащих в возрасте 23 - 26

лет (Таблица 5.4).

Таблица 5.4 – Частота выявления наркотических средств и психотропных

веществ у военнослужащих различных возрастных групп

Возрастная группа Количество

обследованных, абс./%

Количество

верифицированных

результатов, абс./%

Распространенность,

‰

19 - 22 лет 444/97,4 17/3,8 38,3

23 - 26 лет 257/98,5 2/0,8 7,8*

27 - 35 лет 316/96,9 7/2,5 25,3

Всего 1017/97,5 26/2,5 25,6

Примечание: * - значимые различия по сравнению с другими категориями при p≤0,05

Анализ общей структуры выявленных у военнослужащих по контракту

НСПВ показал преобладание в ней группа каннабиноидов (53,8 %). При этом,

случаи употребления психостимуляторов амфетаминового ряда, а также

седативных и снотворных средств были представлены практически равномерно

– в 19,2 % и 23,1%. В одном случае были выявлены опиаты (Рисунок 5.1).

161

Рисунок 5.1 – Структура выявленных наркотических средств и психотропных

веществ по результатам наркоскрининга военнослужащих по контракту

Изучение зависимости структуры НСПВ у военнослужащих от

контрактной категории показал их различия. Так для военнослужащих

сержантского состава было характерно употребление каннабиноидов (58,2 %), а

также психостимуляторов и седативных и снотворных средств (по 20,9 %). В

отличие от них, у офицеров преобладали вещества каннабиноидной группы

(40,0 %), а также седативные и снотворные средства (60,0 %) (Таблица 5.5).

Таблица 5.5 – Структура употребления наркотических средства и психотропных

веществ у различных категорий военнослужащих по контракту

Вид НСПВ

Категория обследуемых Всего

НСПВ Сержанты Офицеры Курсанты

абс./% абс./% абс./% абс./%

Каннабиноиды 7/58,2 2/40,0 5/62,5 14/53,8

Психостимуляторы 3/20,9 0/0 2/25,0 5/19,2

Седативные и снотворные средства 3/20,9 3/60,0 0/0 6/23,1

Опиаты 0/0 0/0 1/12,5 1/3,8

Всего в категории 13/49,2 5/20,1 8/30,8 26/100

Исследование предпочтения вида НСПВ в зависимости от возрастной

группы военнослужащих по контракту, также показал их различия (Таблица 5.6).

53,8%

19,2%3,8%

15,4%

7,7%

23,1%

Каннабиноиды

Психостимуляторы

(амфетамин,

метамфетамин)

Опиаты

Барбитураты

Бензодиазепины

162

Таблица 5.6 – Структура употребления наркотических средства и психотропных

веществ у разных возрастных групп военнослужащих по контракту

Вид НСПВ

Возрастная группа Всего

НСПВ 19 - 22 лет 23 - 26 лет 27 - 35 лет

абс./% абс./% абс./% абс./%

Каннабиноиды 9/52,9 2/100 3/42,9 14/53,8

Психостимуляторы 5/29,4 0/0 0/0 5/19,2

Седативные и снотворные средства 2/11,8 0/0 4/57,1 6/23,1

Опиаты 1/5,9 0/0 0/0 1/3,8

Всего в возрастной группе 17/100 2/100 7/100 26/100

Так, для военнослужащих самого молодого возраста употребление НСПВ

на 83,3 % было связано с каннабиноидами и психостимуляторами (52,9 % и

29,4 % соответственно). Помимо этих НСПВ, у одного военнослужащего (5,9 %)

обнаружено вещество группы опия. Седативные и снотворные средства были

обнаружены в 11,8 % случаев. Военнослужащие в двух других возрастных группа

употребляли каннабиноиды и принимали седативные и снотворные препараты в

разных соотношениях: в возрастной группе 23 - 26 лет – в 100,0 % и 0,0%, в

старшем возрасте - 42,9 % и 57,1%. соответственно.

Таким образом, аддиктивное поведение у военнослужащих по контракту в

53,8 % было ассоциировано с употреблением каннабиноидов. Психостимуляторы

с высоким наркогенным действием (амфетамин, метамфетамин) определяли

аддиктивное поведение военнослужащих по контракту в каждом пятом (19,2 %)

выявленном случае. Помимо этого, четверть военнослужащих (23,1 %)

употребляла седативные и снотворные средства.

Расчет вероятности факта употребления НСПВ в различных возрастных

группах военнослужащих позволил определить значимую связь только для лиц в

возрасте 19 – 22 года (95 % ДИ), для которых аддиктивное поведение было в 2,5

раза более вероятно (Таблица 5.7).

163

Таблица 5.7 – Отношения шансов выявления факта употребления НСПВ у

военнослужащих различных возрастных групп

Показатель Возрастная группа

19 – 22 года 23 – 26 лет 27 – 35 лет

Отношение шансов (ОШ) 2,50* 0,24 0,81

Стандартная ошибка ОШ 0,42 0,74 0,45

Нижняя граница 95 % ДИ 1,10 0,06 0,34

Верхняя граница 95 % ДИ 5,65 1,0 1,95

Примечание: * - различия достоверны для p≤0,05

Расчет отношения шансов верификации факта употребления НСПВ в ходе

наркоскрининговых обследований военнослужащих выявил достоверную связь

только с категорией офицерского состава (95%ДИ), причем у военнослужащих

данной категории ее частота была в 2,94 раза меньше по сравнению с другими

категориями (Таблица 5.8).

Таблица 5.8 – Вероятность верификации факта употребления НСПВ у

военнослужащих различных категорий в ходе наркоскрининговых обследований

Показатель Курсанты Сержантский

состав

Офицерский

состав

Отношение шансов (ОШ) 1,70 1,61 0,34*

Стандартная ошибка ОШ 0,43 0,40 0,50

Нижняя граница 95 % ДИ 0,73 0,74 0,13

Верхняя граница 95 % ДИ 3,98 3,51 0,92

Примечание: * – достоверность при p≤0,05

На основании полученных в исследовании данных рассчитана вероятность

выявления аддиктивного поведения у военнослужащих по контракту по

результатам результата сплошного, «традиционного» (на семь видов НСПВ)

наркоскрининга.

Полученные результаты показали достоверные различия в увеличении

риска аддиктивного поведения: в 4,17 раза – для военнослужащих сержантского

164

состава и в 3,10 раза - для офицерского состава (p≤0,05). В тоже время, указанные

результаты характеризовались низкой (16,2 % и 9,1 % соответственно)

прогностическая ценностью (Таблица 5.9).

Таблица 5.9 – Диагностическая информативность «традиционного» массового

наркоскрининга военнослужащих по контракту различных категорий

Показатель Сержантский

состав

Офицерский

состав

Все

категории

Относительный риск (ОР) 4,17* 3,10* 3,47*

Стандартная ошибка ОР 0,38 0,52 0,25

Нижняя граница 95 % ДИ 1,98 1,12 2,11

Верхняя граница 95 % ДИ 8,80 8,58 5,71

Чувствительность 0,52 0,57 0,46

Специфичность 0,82 0,72 0,82

Прогностическая ценность

положительного результата 0,162 0,091 0,13

Правдоподобие положительного

результата 2,81 2,03 2,55

Правдоподобие отрицательного результата 0,59 0,60 0,66

Примечание: * – значимость различий в сравниваемых группах достоверна при p≤0,05

Полученные результаты свидетельствовали о различной

распространённости употребления НСПВ в сравниваемых категориях, в тоже

время указывали на зависимость от нее диагностической эффективности

скрининга.

5.2 Результаты анализа диагностической эффективности

наркоскрининговых обследований военнослужащих

Дальнейший анализ полученных в исследовании данных проводился для

определения влияния количества используемых одновременно скрининг-тестов

на результаты наркоскрининга. С этой целью анализировались результаты

одновременного обследования военнослужащих двумя наборами скрининг-

тестов на 7 видов НСПВ (каннабиноиды, амфетамин, метамфетамин, кокаин,

165

барбитураты, бензодиазепины и опиаты) разными методами. В одном случае

сравнивались результаты наборов скрининг-тестов между собой, во втором -

учитывались совместно (перекрестным методом). Выборку составили 138

военнослужащих по контракту, отобранных случайным образом. (Таблица 5.10).

Таблица 5.10 – Сводная таблица сопряжения результатов обследования парными

наборами скрининг-тестов на НСПВ

Показатели Положительный

результат ХТИ

Отрицательный

результат ХТИ

Положительный результат ИХА 13 69

Отрицательный результат ИХА 1 55

Примечание: ИХА – иммунохимический анализ; ХТИ – химико-токсикологическое

исследование

По итогам сравнительного анализа результатов обоих наборов скрининг-

тестов, среднее значение диагностической специфичности наркоскрининга

составило 74,7%. В тоже время, при перекрестном (совместном) варианте анализа

– значение специфичности снизилось в 1,56 раза до 44,5 % (Таблица 5.11).

Таблица 5.11 – Характеристика диагностических показателей при сравнительном

и перекрестном анализе результатов наркоскрининга военнослужащих

Показатели Вариант анализа

сравнительный перекрестный

Количество определяемых НСПВ, абс. 7 14 (7х2)

Ложноположительные результаты, % 74,2 84,1*

Ложноотрицательные результаты, % 3,8 1,8

Диагностическая специфичность, % 69,2 44,5*

Диагностическая чувствительность, % 95,6 92,8

Примечание: * – значимость различий в сравниваемых группах достоверна при p≤0,05

166

Таким образом было установлено, что увеличение количества

используемых одновременно скрининг-тестов, в условиях тождественной

распространённости НСПВ, ухудшало диагностические показатели скрининга.

Исходя из полученных в нашей работе данных, было сделано заключение, что

наблюдаемое снижение диагностической эффективности наркоскрининга

происходило вследствие использования большого количества скрининг-тестов,

которые выявляли спектр НСПВ, включавший вещества с низкой или нулевой

распространённостью среди исследуемого контингента. На основании

приведенных выше заключений, с целью определения оптимальных показателей

наркоскрининга, обеспечивающих достаточный уровень его диагностической

эффективности, была разработана математическая модель скрининговых

обследований на НСПВ. Результаты моделирования массового скрининга

позволили определить, что расширение спектра НСПВ (с одного до семи видов)

с различным уровнем распространённости у обследуемого контингента, привело

к снижению прогностической ценности результатов наркоскрининга:

положительного - с 76,2 % до 60,7 %, отрицательного - с 94,9 % до 84,3 %. При

этом, ложноположительные результаты увеличились с 30,0 % до 59,4 %

(Таблица 5.12).

Следовательно, скрининг на выявление НСПВ с низкой

распространенностью характеризовался большим количеством

ложноположительных результатов (ошибка 1 рода), тогда как определение НСПВ

с высокой распространенностью сопровождалось появлением

ложноотрицательных результатов (ошибка 2 рода). Одновременное

обследование скрининг-тестами с невысокими диагностическими параметрами

контингентов военнослужащих на НСПВ с различными уровнями

распространённости, вызывало развитие сочетанного эффекта ошибок 1 и 2 рода

и приводило к существенному снижению диагностической эффективности

наркоскрининговых обследований.

167

Таблица 5.12 – Диагностическая эффективность методики наркоскрининга в

зависимости от количества и вида выявляемых наркотических веществ, %

Показатели

Виды НСПВ, шт.

1 +2-й +3-й +4-й +5-й +6-й +7-й

TCH OPI AMP MET COC BAR BNZ

Диагностическая специфичность

скрининг-теста на вид НСПВ, % 70,0 92,0 85,0 83,0 99,0 95,0 94,0

Ложноположительные результаты, % 30,0 35,6 45,3 54,6 55,0 57,3 59,4

Ложноотрицательные результаты*, % 3,8 4,5 5,7 6,8 6,9 7,2 7,5

Истинноположительные результаты*, % 96,3 95,6 94,3 93,2 93,1 92,8 92,5

Истинноотрицательные результаты*, % 70,0 64,4 54,7 45,4 45,0 42,7 40,2

Прогностическая ценность

положительного результата*, % 76,2 72,9 67,6 63,1 62,9 61,8 60,7

Прогностическая ценность отрицательного

результата*, % 94,9 93,5 90,6 86,9 86,7 85,7 84,3

Диагностическая эффективность*, % 84,5 81,7 76,9 72,2 72,0 70,9 69,6

Примечание: * – при 99 % ожидаемой диагностической чувствительности;

«TCH» - каннабиноиды; «OPI» - опиаты; «AMP» - амфетамин; «MET» - метамфетамин;

«COC» - кокаин; «BAR» - барбитураты; «BNZ» - бензодиазепины

Моделирование результатов наркоскрининга также показало, что

прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов –

67,6 % и 90,6%, соответственно, достигалась при использовании скрининг-тестов

на три вида НСПВ, наиболее распространённых в РФ (каннабиноиды, опиаты,

амфетамин). При этом, ложноположительные результаты скрининга

прогнозировались в 45,3 % случаев, а ложноотрицательные – в 5,7%.

5.3 Показатели риска аддиктивного поведения при многомерной оценке

психического здоровья военнослужащих по контракту

Для повышения эффективности ранней диагностики аддиктивного

поведения у военнослужащих по контракту в исследовании определялись

показатели биопсихосоциальных факторов склонности к аддиктивному

поведению. При этом проводилась многомерная оценка психического здоровья

168

военнослужащих, как употреблявших НСПВ, так и не имевших признаков

аддиктивного поведения. Оценивались биологическая предрасположенность (по

данным медицинской документации на предмет отягощенной зависимостью

наследственности), психическое состояние и социальная (военно-

профессиональная) адаптация (по данным опросников «Девиантное поведение»

и «Сопровождение», а также «Анкеты динамического наблюдения»)

военнослужащих со склонностью к употреблению НСПВ.

Влияние биологического фактора оценивалось дифференцированно, с

изучением данных здоровья пробанда по женской и мужской наследственным

линиям. При анамнестическом исследовании наследственной отягощенности по

женской линии у военнослужащих, различавшихся по признаку аддиктивного

поведения не было выявлено достоверных различий. При изучении мужской

линии пробанда, отягощение психической патологией и зависимостью от

алкоголя у аддиктов встречалось сравнительно чаще (15,9 % и 11,6 %), чем у не

употреблявших НСПВ (5,5 % и 3,7 %), с достоверностью р≤0,05. Также, среди

данной категории были относительно выше значения общей отягощенности в

21,7%, по сравнению с 14,5 % у военнослужащих контрольной группы

(Таблица 5.13).

Таблица 5.13 – Частота наследственной отягощенности по мужской линии у

военнослужащих, различающихся по факту аддиктивного поведения

Анамнестический признак АП-НСПВ Без АП

абс. % абс. %

Хронические соматические болезни 4 5,8 36 9,0

Психическая патология всего 11* 15,9 22 5,5

в том числе:

Зависимость от алкоголя 8* 11,6 15 3,7

Завершенный суицид 0 0,0 1 0,3

Психическое расстройство (эндогенное) 1 1,4 2 0,5

Патология личности 2 2,9 4 1,0

Общая отягощенность 15 21,7 58 14,5

Примечание: * – значимость различий в сравниваемых группах достоверна при p≤0,05

169

Результаты обследования опросником «Девиантное поведение» показали

для лиц с АП наиболее высокие средние значения по шкалам «Делинквентное

поведение» (6,33±2,48; 95 % ДИ: 5,74-6,92 стен). По остальным шкалам

опросника «Девиантное поведение» («Военно-профессиональная

направленность», «Аддиктивное поведение», «Суицидальный риск» и «Общая

оценка») значения в сравниваемых группах не различались (Таблица 5.14).

Таблица 5.14 – Результаты опросника «Девиантное поведение» у

военнослужащих, различающихся по факту аддиктивного поведения, (M±s)

стены

Шкала АП-НСПВ Без АП

Военно-профессиональная направленность 5,33±2,35 5,35±1,85

Делинквентное поведение 6,33±2,48* 5,41±1,82

Аддиктивное поведение 5,95±2,48 5,29±1,94

Суицидальный риск 5,62±2,42 5,38±1,94

Общая оценка 6,1±2,59 5,45±1,79

Примечание: * – различия достоверно значимы в сравниваемых группах при p≤0,05

Анализ результатов опросника «Сопровождение» выявил достоверно

более высокие показатели адаптации по шкале «Деятельностная сфера» для лиц

с аддиктивным поведением в сравнении с военнослужащими без признаков

аддикции (6,52±2,54; 95 % ДИ: 5,92-7,12 стен). Различия значений по другим

шкалам опросника («Коммуникативная сфера», «Психосоматическая сфера» и

«Общая оценка») статистической достоверности не достигали (Таблица 5.15).

Таблица 5.15 – Результаты опросника «Сопровождение» у военнослужащих,

различающихся по факту аддиктивного поведения, (M±s) стены

Шкала АП-НСПВ Без АП

Коммуникативная сфера 5,71±2,7 5,39±1,69

Деятельностная сфера 6,52±2,54* 5,6±1,75

Психосоматическая сфера 5,95±2,54 5,4±2,02

Общая оценка 6,05±2,75 5,31±1,71

Примечание: * – различия достоверно значимы в сравниваемых группах при p≤0,05

170

Экспертная оценка военно-профессиональной адаптации лиц с АП,

выполненной с помощью «Анкеты динамического наблюдения», выявила

достоверные различия по шкале «Дисциплина». Военнослужащие с АП, в

сравнении с военнослужащими – абстинентами, были оценены по данному

показателю в худшую сторону (3,0±0,63; 95 % ДИ: 2,85-3,15 балла). По

остальным показателям военно-профессиональной адаптации

(«Взаимоотношения с командованием», «Взаимоотношения с сослуживцами»,

«Учеба», «Психологическая устойчивость», «Общая оценка службы», а также

«Профессиональная пригодность») различий выявлено не было (Таблица 5.16).

Таблица 5.16 – Результаты «Анкеты динамического наблюдения» у

военнослужащих, различающихся по факту аддиктивного поведения, (M±s)

баллы

Шкала АП - НСПВ Без АП

Дисциплина 3,0±0,63* 4,0±0,78

Учеба 4,37±0,76 4,21±0,6

Взаимоотношения с командованием 3,84±0,63 4,18±0,67

Взаимоотношения с сослуживцами 4,22±0,69 4,17±0,71

Психологическая устойчивость 4,14±0,78 4,28±0,69

Общая оценка службы 3,94±0,63 4,08±0,63

Профессиональная пригодность 4,28±0,72 4,41±0,6

Примечание: * – различия достоверно значимы в сравниваемых группах при p≤0,05

Полученные результаты многомерной оценки психического здоровья

военнослужащих, сравниваемых по факту аддикции групп, составили матрицу

базы данных статистического анализа. Выявление взаимосвязей между

полученными показателями психического здоровья военнослужащих АП и

определение их прогностического значения являлось задачей многофакторного

анализа.

Полученные в исследовании результаты многомерного скрининга

аддиктивной склонности использовались для разработки решающих правил

171

определения аддиктивной склонности. Проводилась серия расчетов методом

дискриминантного анализа всех полученных в исследовании данных, которые

включали оценку биологической предрасположенности (изучение медицинской

документации на предмет отягощенной зависимостью наследственности по

мужской линии), психического состояния и социальной (военно-

профессиональной) адаптации (по данным опросников «Девиантное поведение»

и «Сопровождение», а также «Анкеты динамического наблюдения)

военнослужащих, как употреблявших НСПВ, так и не имевших признаков

аддиктивного поведения. При проведении анализа использовался пошаговый

метод с включением переменных в модель с уровнем значимости p≤0,05. Вклад

в дисперсию признаков функции составил 100,0 %. Матрица факторной

структуры свидетельствовала о том, что дискриминантная функция в большей

степени определялась недостаточным контролем поведения (по экспертной

оценке дисциплины «АДН»), тогда как признаки более высокого уровня

социальной нормативности и психической адаптации в повседневной

деятельности по шкалам «Делинквентное поведение» теста «Девиантное

поведение» и «Деятельностная сфера» опросника «Сопровождение» имели

меньшее влияние на решающее правило выявления лиц склонных к АП

(Таблица 5.17).

Таблица 5.17 – Структурная матрица нагрузки факторов аддиктивной склонности

Фактор Root 1

Дисциплина 0,840

Наследственная отягощенность

(зависимость) по мужской линии - 0,379

Деятельностная сфера - 0,319

Делинквентное поведение - 0,308

Результаты анализа дискриминантных функций свидетельствовали о

статистической значимости модели (p≤0,001). Коэффициенты для линейных

классификационных функций представлены в таблице 5.18.

172

Таблица 5.18 – Коэффициенты линейных классификационных функций,

включенных в решающее правило оценки склонности к аддиктивному

поведению

Фактор G_1:0 G_2:1

Х1 Делинквентное поведение 1,14 1,25

Х2 Деятельностная сфера 0,9 1,13

Х3 Дисциплина 6,83 5,06

Х4 Наследственная отягощенность (зависимость) по мужской

линии -0,75 1,71

Constant -19,94 -16,09

В результате были получены следующие решающие правила выявления

лиц, склонных к аддиктивному поведению. Чувствительность решающих правил

для лиц без признаков склонности к АП, ассоциированному с НСПВ, составила

77,2%, тогда как для военнослужащих с признаками АП – 81,0%, в среднем для

модели – 77,6%. Обследуемый относился в ту группу, значение линейной

дискриминантной функции (ЛДФ) для которой оказалось наибольшее

(Таблица 5.19).

Таблица 5.19 – Решающие правила выявления лиц, предрасположенных к

аддиктивному поведению, ассоциированному с употреблением наркотических

средств и психотропных веществ

Отрицательный результат

(аддиктивная склонность не выявлена)

Положительный результат

(признаки склонности к АП)

ЛДФ1= -19,94 + 1,14Х1 + 0,9Х2 + 6,83Х3 +

0,75Х4

ЛДФ2= -16,09 + 1,25Х1 + 1,13Х2 + 5,06Х3 +

1,71Х4

где, Х1 – значение шкалы «Делинквентное поведение» теста «Девиантное поведение» (от 1

до 10 стен); Х2 – значение шкалы «Деятельностная сфера» теста «Сопровождение» (от 1 до

10 стен); Х3 – значение шкалы «Дисциплина» опросника «АДН»), (от 2 до 5 баллов); Х4 –

наличие наследственной отягощенности (зависимостью) по мужской линии (1 – наличие, 0 –

отсутствие).

Таким образом, военнослужащие с аддиктивной склонностью

характеризовались недостаточным самоконтролем поведения (по шкале

173

дисциплины «АДН»), в то же время демонстрировали более высокий уровень

социальной нормативности и психической адаптации в повседневной

деятельности по шкалам «Делинквентное поведение» теста «Девиантное

поведение» и «Деятельностная сфера» опросника «Сопровождение».

По полученным в исследовании данным проведен сравнительный анализ

эффективности выявления аддиктивного поведения у военнослужащих по

контракту при сплошном, «традиционном» скрининг-тестировании на НСПВ и

направленном его варианте (военнослужащих сержантского состава 19 - 22 лет),

дополненным многомерным скринингом аддиктивной склонности

(Таблица 5.20). Полученные результаты свидетельствовали о достоверном

повышении диагностической эффективности направленного наркоскрининга

дополненного САС, так ОР выявления аддиктивного поведения возрастал с

3,47±0,25 при сплошном наркотестировании до 13,85±0,41 при сочетании САС и

«направленного» тестирования (p≤0,05). При этом, прогностическая ценность

положительного результата наркоскрининга возрастала в 4,09 раза (до 53,6%).

Таблица 5.20 – Сравнительная эффективность сплошного («традиционного») и

направленного, дополненного скринингом аддиктивной склонности,

наркоскрининга военнослужащих по контракту

Показатель

Вид наркоскрининга

сплошной

(«традиционный»)

направленный

(дополненный

САС)

Относительный риск (ОР) 3,47* 13,85*

Стандартная ошибка ОР 0,25 0,41

Нижняя граница 95 % ДИ 2,11 6,20

Верхняя граница 95 % ДИ 5,71 30,95

Чувствительность (Se) 0,46 0,68

Специфичность (Sp) 0,82 0,93

Прогностическая ценность положительного

результата 0,131 0,536

Правдоподобие положительного результата 0,91 9,71

Правдоподобие отрицательного результата 1,09 0,34

Примечание: * - для p≤0,05; САС – скрининг аддиктивной склонности

174

Для оценки экономической эффективности многомерного подхода при

выявлении аддиктивного поведения у военнослужащих по контракту проведен

сравнительный анализ результатов сплошного («традиционного») скрининг-

тестирования на НСПВ (итоги обследований на факт употребления НСПВ

военнослужащих ВС РФ) и разработанного нами направленного варианта

обследования, дополненного САС (военнослужащие сержантского состава 19-22

лет, использование скрининг-тестов на 3 вида НСПВ). Изучались показатели

диагностической ценности обследований и рассчитывались показатели их

стоимости и трудозатрат. Сравнительный анализ различных видов обследований

выполнялся из расчета на 1000 военнослужащих. Трудозатраты на проведение

сравниваемых видов обследований, а также их ориентировочная стоимость

определялась по данным исследования и справочных материалов, при этом

расчет показателей проводился без учета стоимости транспортных расходов и

амортизации основных фондов по характеристикам приведенных в таблице 5.21.

Таблица 5.21 – Относительные характеристики затрат при различных видах

наркоскрининговых обследований военнослужащих

Показатели

Вид наркоскрининга

внезапный плановый

направленный

(дополненный

САС)

Количество привлеченных специалистов, чел 3 2 3

Почасовой доход военнослужащих, руб. 243,5

Почасовой доход ЛГП, руб. 198,7

Стоимость 1 скрининг-теста ИХА, руб. 150 150 100

Стоимость ХТИ 1 пробы. руб. 3000

Сравнение показателей диагностической ценности показало, что алгоритм

направленного наркоскрининга увеличил процент подтвержденных результатов

наркоскрининга в 7,1 раза по сравнению с внезапными, и в 3,2 раза - плановыми

обследованиями. Также увеличилась доля выявляемых фактов употребления с

175

0,89 ‰ и 0,47 ‰ (при внезапном и плановом наркоскрининге) до 15,0 ‰ при

направленном его варианте (Таблица 5.22).

Таблица 5.22 – Сравнительный анализ показателей диагностической и

экономической эффективности различных видов обследований 1000

военнослужащих на факт употребления наркотических веществ

Показатели Виды обследований

внезапный плановый направленный

Обследуемый контингент, чел 1000 1000 1000

Многомерный скрининг ЦАП, чел 0 0 664

Наркоскрининг, чел 1000,0 1000,0 202,0

Предварительно положительных результатов, % 1,2 0,3 2,7

Подтвержденных ХТИ результатов, % 7,5 16,7 53,6

Выявленных фактов употребления НСПВ, ‰ 0,89 0,47 14,5

Затраты на скрининг-тесты ИХА, руб. 150000 150000 23520

Затраты на верификации результатов тестов ИХА, руб. 36000 9000 81000

Трудозатраты при наркоскрининге, час 750 500 808,9

Трудозатраты химика и врача-нарколога, час 12,2 3,1 30,6

Стоимость расходного имущества и верификации на

1 обследуемого, руб. 186 159 104

Оплата труда за 1 обследование, руб. 185 122 203

Общая стоимость 1 обследования, руб. 371 281 307

Затраты на выявление 1 факта употребления НСПВ

среди 1000 военнослужащих, руб. 412308 598691 21213

Сравнительная эффективность выявления

аддиктивного поведения, % 100 25 225

Сравнительная экономия средств, % 0 -45,2 94,8

Анализ финансовых показателей показал различия в соотношении

стоимости расходных материалов исследования и затрат на оплату труда, так при

внезапных обследованиях они составляли равные части стоимости одного

обследования (186 и 185 руб., соответственно), для планового варианта цена

расходуемого имущества превышала траты на труд (159 и 112 руб.), в свою

очередь при направленном, дополненным САС, наркоскрининге большую долю

занимала оплата труда специалистов (104 и 203 рублей, соответственно). При

этом, наиболее дорогостоящим в соотношении выявляемых военнослужащих и

176

стоимости обследования, оказался плановый наркоскрининг - 598691 рублей на

1 случай, почти на треть дешевле был внезапный его вариант – 412308 рублей,

наконец, более чем на порядок снижалась стоимость направленного,

дополненного САС, обследования – 21213 рублей.

Таким образом, сравнительный анализ результатов и особенностей порядка

проведения различных видов наркоскрининговых обследований показал, что

использование направленного, дополненного САС, обследования по сравнению

с внезапными и плановыми видами, повышал эффективность выявления

аддиктивного поведения у военнослужащих по контракту, при этом минимальная

экономия средств составляла 94,8%.

177

ГЛАВА 6. ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО

КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ

6.1 Показатели риска при скрининге невротических расстройств у

военнослужащих по контракту

Ранняя диагностика невротических расстройств у военнослужащих по

контракту происходила в два основных этапа, на первом – скрининга признаков

НР проводилось обследование военнослужащих методикой «Опросник

невротических расстройств – симптоматический» («ОНР-СИ»). На втором –

феноменологической оценки результатов скрининга, выполнялся клинический

осмотр обследованных лиц, превысивших пороговые значения «ОНР-СИ».

Основные затруднения при феноменологической оценке военнослужащих

возникали при необходимости дифференцировать проявления НР с

субсиндромальными состояниями в т.ч. включавшие хроническое

переутомление, астенизацию, психологические переживания и личностные

особенности военнослужащих. Дополнительно выполнена оценка возможности

использования гормональных маркеров функционирования ГГАС в качестве

объективизирующих диагностических показателей раннего периода НР.

Анализ показателей по синдромальным шкалам «ОНР-СИ» в исследуемых

группах военнослужащих выявил различия по всем шкалам в сравнении с

военнослужащими-женщинами (Таблица 6.1). Так, в данной группе среднее

значение «Общая невротизация» составило 1,74±1,13 балла, что достоверно

превышало показатели обследованных военнослужащих офицерского, а также

сержантского составов (1,04±0,9 и 1,05±0,86 балла, соответственно).

178

Таблица 6.1 – Выраженность невротических нарушений у различных категорий

военнослужащих по результатам методики «Опросник невротических

расстройств – симптоматический», (M±s, баллы)

Шкалы Сержантский

состав

Офицерский

состав

Военно-

служащие-

женщины

Общая невротизация 1,04±0,9 1,05±0,86 1,74±1,13*

Тревожно-фобические расстройства 0,78±0,9 0,84±1,08 1,52±1,5*

Депрессивные расстройства 1,22±1,33 1,23±1,16 2,03±1,67*

Аффективная напряженность 1,29±1,21 1,23±0,95 1,84±1,28*

Расстройства сна 1,75±1,51 1,73±1,41 2,61±1,59*

Аффективная лабильность 1,52±1,42 1,37±1,18 2,02±1,29*

Астенические расстройства 1,53±1,55 1,77±1,38 2,66±1,71*

Сексуальные расстройства 0,78±0,99 0,99±1,01 1,45±1,36*

Дереализационные расстройства 0,74±0,8 0,71±0,76 1,28±1,23*

Обсессивные расстройства 0,92±1,14 0,88±1,09 1,72±1,35*

Нарушение социальных контактов 1,02±1,12 1,09±1,19 1,78±1,68*

Ипохондрические расстройства 0,88±1,12 0,92±1,26 1,64±1,48*

Ананкастные расстройства 0,91±1,22 0,93±1,28 1,53±1,58*

Cомато-вегетативные расстройства 0,68±0,6 0,68±0,62 1,07±0,72*

Примечание: * - значимые различия со всеми сравниваемыми категориями военнослужащих

при р≤0,05.

Наиболее выраженные нарушения у военнослужащих-женщин выявлены

по шкалам «Астенические расстройства» и «Расстройства сна» (2,66±1,71 и

2,61±1,59 баллов, соответственно), а также по шкалам «Депрессивные

расстройства» и «Аффективная лабильность» (2,03±1,67 и 2,02±1,29 баллов,

соответственно). Для сержантов и офицеров наибольшие значения отмечены по

шкалам «Астенические расстройства» (1,53±1,55 и 1,77±1,38 баллов,

соответственно) и «Расстройства сна» (1,75±1,51 и 1,73±1,41 баллов,

соответственно).

В свою очередь, анализ структуры невротических нарушений у различных

категорий военнослужащих не показал достоверных различий между ними. При

этом, у всех сравниваемых групп в четверти случаев всех оцениваемых

невротических нарушений (22,77-24,48 %) составили неспецифические признаки

179

расстройства астенического круга (астенические расстройства и расстройства

сна). На втором месте (по частоте) в структуре психических нарушений

определялись эмоциональные нарушения континуума «аффективная

лабильность – аффективная напряженность – депрессивные расстройства»,

представленные нисходящими значениями (10,2 %, 8,87%, 8,63 %). Реже всего

(4,62 % – 4,82 %) у обследованных групп определялись симптомы сомато-

вегетативных нарушений. (Таблица 6.2).

Таблица 6.2 – Структура невротических нарушений у различных категорий

военнослужащих по результатам теста «Опросник невротических расстройств –

симптоматический», (Mе±s, %)

Шкалы Сержантский

состав

Офицерский

состав

Военно-

служащие-

женщины

Тревожно-фобические расстройства 5,57±0,89 5,85±1,08 6,57±1,49

Депрессивные расстройства 8,72±1,33 8,54±1,15 8,78±1,67

Аффективная напряженность 9,18±1,2 8,55±0,95 7,96±1,27

Расстройства сна 12,47±1,51 12,01±1,41 11,28±1,59

Аффективная лабильность 10,89±1,41 9,51±1,18 8,72±1,29

Астенические расстройства 10,93±1,55 12,3±1,37 11,49±1,71

Сексуальные расстройства 5,58±0,99 6,92±1,01 6,27±1,36

Дереализационные расстройства 5,28±0,79 4,95±0,76 5,51±1,22

Обсессивные расстройства 6,54±1,14 6,15±1,09 7,44±1,353

Нарушение социальных контактов 7,3±1,12 7,61±1,19 7,69±1,68

Ипохондрические расстройства 6,28±1,12 6,4±1,25 7,1±1,47

Ананкастные расстройства 6,47±1,21 6,46±1,28 6,59±1,58

Cомато-вегетативные расстройства 4,82±0,59 4,73±0,62 4,62±0,71

Итого 100,0 100,0 100,0

При скрининге НР были обследованы 839 военнослужащих по контракту,

ранее за психиатрической помощью не обращавшихся. В завершение скрининга

НР были определены пороговые значения шкал «ОНР-СИ». Использовался

квартильный метод ранжирования показателей военнослужащих различных

180

категорий. Были определены значения верхнего квартиля для каждой шкалы

«ОНР-СИ». Анализ полученных результатов скрининга невротических

расстройств различных категорий военнослужащих по контракту позволил

определить значимое влияние гендерного фактора на итоговые значения шкал

опросника. В общей группе сержантского и офицерского состава контрактной

службы интегральный стандартизированный показатель по шкале «Общая

невротизация» составил 1,39 и более баллов, тогда как для женщин-

военнослужащих – 2,32 и более баллов. В дальнейшем полученные в процессе

исследования результаты рядового и офицерского составов анализировались

совместно и сравнивались с показателями женщин-военнослужащих. В

соответствии с этим фактом, были определенны пороговые значения шкал «ОНР-

СИ» отдельно для военнослужащих-женщин и мужчин (Таблица 6.3).

Таблица 6.3 – Пороговые значения шкал «Опросник невротических расстройств

– симптоматический» для определения риска невротического расстройства, (UQ,

баллы)

Шкалы Сержантский и

офицерский состав

Военнослужащие-

женщины

Тревожно-фобические расстройства 1,07 2,36

Депрессивные расстройства 1,71 3,57

Аффективная напряженность 2,00 2,40*

Расстройства сна 3,00 4,00

Аффективная лабильность 2,57 3,29

Астенические расстройства 3,00 4,00*

Сексуальные расстройства 1,14 2,29*

Дереализационные расстройства 1,00 1,63*

Обсессивные расстройства 1,50 3,13*

Нарушение социальных контактов 1,60 3,20*

Ипохондрические расстройства 1,33 2,83

Ананкастические расстройства 1,29 2,57

Cомато-вегетативные расстройства 0,96 1,41*

Общая невротизация 1,39 2,32*

Примечание: * - значимые различия со всеми сравниваемыми категориями военнослужащих

при р≤0,05.

181

По результатам скрининга «ОНР-СИ» военнослужащих различных

категорий (в соответствие с пороговыми значениями) была выделена групп лиц

(206 человек). Данная группа военнослужащих на 50,5 % состояла из

военнослужащих сержантского состава, в 29,1 % была представлена офицерами

и в 20,4 % военнослужащими женского пола. На этапе верификации результатов

скрининга НР все военнослужащие указанной группы были осмотрены

психиатром. Результат скрининг оценивался как положительный при

превышении значений по шкале «Общая невротизация» у военнослужащих

сержантского и офицерского составов 1,39 балла, а у женщин-военнослужащих –

2,32 балла. Если этот показатель, был ниже пороговых значений, то следующим

шагом оценивались значения 13 специфичных шкал. При превышении

пороговых значений любой из них, военнослужащий осматривался для

выявления признаков НР. Военнослужащие с выявленными признаками НР

направились с результатами «ОНР-СИ» на осмотр к психиатру амбулаторно-

поликлинического звена. Относительный риск развития невротических

расстройств у лиц, выявленных в результате скрининга невротических

расстройств («ОНР-СИ») возрастал в разной степени, так у военнослужащих-

женщин его значение составило 21,14 в сравнении с другими военнослужащими,

тогда как у офицеров – только 7,75 при прогностической ценности только 17%

(Таблица 6.4).

Таблица 6.4 – Риск невротических расстройств у различных категорий

военнослужащих по результатам скрининга методикой «Опросник

невротических расстройств – симптоматический»

Показатель Сержантский

состав

Офицерский

состав

Военнослужащие-

женщины

Все

категории

Относительный риск (ОР) 33,39* 7,75* 21,14* 18,82*

Стандартная ошибка ОР 0,59 0,57 1,05 0,37

Нижняя граница 95 % ДИ 10,42 2,52 2,73 9,06

Верхняя граница 95 % ДИ 106,98 23,81 163,96 39,08

Примечание: * - связь результатов достоверна для p≤0,05

182

В наибольшей степени методика «ОНР-СИ» была эффективна у

военнослужащих сержантского состава (ОР = 33,39), у которых прогностическая

ценность ее положительного результата составила 30,0%. Для военнослужащих-

женщин подобный показатель был ниже и составил 19,0 % (Таблица 6.5).

Таблица 6.5 – Диагностические показатели методики «Опросник

невротических расстройств – симптоматический» при скрининге

военнослужащих различных категорий

Показатель Сержантски

й состав

Офицерский

состав

Военнослужащие-

женщины

Все

категории

Чувствительность (Se) 0,91 0,71 0,89 0,86

Специфичность (Sp) 0,82 0,78 0,76 0,80

Прогностическая ценность

положительного результата 0,30 0,17 0,19 0,24

Правдоподобие положительного

результата («+» LR) 5,07 3,31 3,76 4,28

Правдоподобие отрицательного

результата («-» LR) 0,11 0,36 0,15 0,18

6.2 Показатели риска при верификации невротических расстройств у

военнослужащих по контракту

По результатам клинико-психопатологического осмотра все

военнослужащие превысившие пороговые значения «ОНР-СИ» были

распределены на две группы. В первую вошли военнослужащие, психическое

состояние которых не соответствовало диагностическим критериями МКБ-10 для

невротических расстройств (F4), но при выявлялись признаки эмоциональной и

вегетативной лабильности или отдельные клинические симптомы

невротического спектра. Для организационно-категориального объединения

подобных субклинических состояний и различных вариантов индивидуальной

уязвимости в исследовании данные нарушения обозначили как «субклинические

формы невротических расстройств» (СНР). При диагностировании НР у

военнослужащего, его относили к группе лиц, нуждавшихся в дальнейшем

обследовании, и направляли в окружной военный госпиталь или Военно-

183

медицинскую академия им. С.М. Кирова. По данным недельной обсервации,

уточнялись диагностические заключения. Критериями исключение из группы

«СНР» риска служили: кратковременность (менее двух недель) и редукция

невротической симптоматики, тогда как включения в группу «НР» -

устойчивость и выраженность невротических нарушений (1,1 % (9 чел.) и 0,2 %

(2 чел.) всех обследованных, соответственно). Впоследствии, по данным

катамнеза длительностью 1 – 2 месяца, база данных была дополнена не

распознанными в ходе проведенного обследования случаями НР у 8 (1,0 %)

военнослужащих, в том числе 4 – из числа офицерского состава (Таблица 6.6).

Таблица 6.6 – Результаты скрининга невротических расстройств и клинического

осмотра военнослужащих по контракту различных категорий

Показатель

Сержантский

состав

Офицерский

состав

Военнослужащие

-женщины Всего

абс. % абс % абс. % абс. %

«ОНР-СИ,

пороговые

значения

ниже 336 76,4 186 75,6 111 72,5 633 75,4

выше 104 23,6 60 24,4 42 27,5 206 24,6

Клинический

осмотр

«НР» 31 7 10 4,1 8 5,2 49 5,8

«СНР» 73 16,6 50 20,3 34 22,2 157 18,7

Не распознанные НР

(катамнез 1 мес.) 3 0,7 4 1,6 1 0,7 8 1

В группу со скрининг-признаками НР вошла 1/4 часть всех обследованного

контингента военнослужащих. При этом, различные категории военнослужащих

были представлены относительно равными долями (23,6%-27,75 %). Тогда как

после клинического обследования в группу военнослужащих, направленных на

стационарное обследование («НР») вошли только 5,8 % обследованных лиц,

причем военнослужащие-женщины и офицерский состав были представлены в

меньшей степени

184

С целью определения показателей диагностики НР проведен

сравнительный структурно-симптоматический анализ психического состояния

военнослужащих, выделенных по результатам скрининга НР. Психическое

состояние каждого военнослужащего оценивалось по 55 симптомам и признакам,

характерных для невротической патологии. Полученные данные формировали

исследовательскую базу. (Таблица 6.7).

Таблица 6.7 – Сравнительный анализ особенностей семиотики клинической

картины военнослужащих с различными формами невротических нарушений

Симптом/признак

Сравниваемые группы

«СНР» «НР»

абс. % абс. %

Бессонница неуточненная 62 40,63 14 29,17

Бессонница ранняя 24 18,75 14 29,17

Бессонница средняя 24 18,75 8 16,67

Бессонница поздняя 6 4,69 0 0,00

Отсутствие чувства отдыха после сна 8 6,25 2 4,17

Дневная сонливость 10 7,81 4 8,33

Ангедония 8 6,25 2 4,17

Безразличие 2 1,56 2 4,17

Безысходность 0 0,00 4 8,33*

Бесперспективность 2 1,56 0 0,00

Несостоятельность 2 1,56 0 0,00

Отсутствие интереса к жизни, окружающему 2 1,56 2 4,17

Подавленность 32 17,19 4 8,33

Тоска 8 6,25 0 0,00

Чувство «внутренней пустоты» 2 1,56 0 0,00

Вина 0 0,00 4 8,33*

Мысли о самоубийстве 0 0,00 4 8,33

Тревога 62 40,63 14 29,17

Беспокойство 6 4,69 4 8,33

Нервозность 2 1,56 0 0,00

Невозможность расслабиться 2 1,56 0 0,00

Вспыльчивость 14 10,94 6 12,50

185

Продолжение табл. 6.7

Симптом/признак

Сравниваемые группы

«СНР» «НР»

абс. % абс. %

Напряженность 22 17,19 8 16,67

Раздражительность 52 40,63 22 45,83

Нетерпеливость 2 1,56 0 0,00

Плаксивость, слезливость 8 6,25 18 37,50*

Неуверенность в будущем 2 1,56 2 4,17

Неуверенность в себе 2 1,56 2 4,17

Растерянность 2 1,56 0 0,00

Снижение самооценки 0 0,00 2 4,17

Путаница мыслей 2 1,56 0 0,00

Навязчивые переживания 2 1,56 0 0,00

Невозможность сосредоточиться 4 3,13 0 0,00

Рассеянность 12 9,38 2 4,17

Забывчивость 8 6,25 8 16,67*

Головная боль 38 29,69 20 41,67*

Головокружение 18 14,06 2 4,17

Дрожь, тремор различных групп мышц 8 6,25 2 4,17

Запоры 2 1,56 0 0,00

Затруднение дыхания 2 1,56 0 0,00

Комок в горле 4 3,13 0 0,00

Общее недомогание 2 1,56 2 4,17

Отсутствие аппетита 8 6,25 10 20,83*

Потливость 6 4,69 2 4,17

Похудание 4 3,13 0 0,00

Разбитость 0 0,00 2 4,17

Рвота 2 1,56 0 0,00

Сенестопатии кардиальные (боли) 8 6,25 8 16,67*

Сенестопатии кардиальные (тяжесть) 4 3,13 0 0,00

Сердцебиения 4 3,13 2 4,17

Слабость 24 18,75 6 12,50

Тошнота 2 1,56 0 0,00

Усталость 6 4,69 0 0,00

Шум, звон в голове (ушах) 2 1,56 0 0,00

Заторможенность 4 3,13 0 0,00

Примечание: * - различия достоверно значимы в сравниваемых группах при p≤0,05.

186

В дальнейшем проводился ретроспективный анализ симптоматических

различий психического состояния военнослужащих с учетом катамнестических

данных. При этом, был выполнен сравнительный частотный анализ

симптоматики сравниваемых групп для определения наиболее информативных

симптомов НР и моделирования решающего правила поддержки

диагностического заключения врача. Изучение 55 симптомов и сравнение

значимости различий их частоты с помощью непараметрических методов оценки

позволило выделить из них только семь признаков. Для военнослужащих,

отнесенных к группе «НР» значимо чаще встречалась «слезливость» (37,5 %),

«забывчивость» (16,67 %), «головная боль» (41,67 %), «отсутствие аппетита»

(20,83 %), «сенестопатии кардиальные (боли)» (16,67 %), «безысходность»

(8,33 %) и «вина» (8,33 %).

При разработке показателей диагностики НР использовались данные

структурно-симптоматического анализа психического состояния

военнослужащих. Для разработки решающего правила, позволяющего повысить

надежность феноменологической оценки при верификации результатов

скрининга НР у военнослужащих по контракту использовался многофакторный

анализ. Проводилась серия расчетов методом дискриминантного анализа

результатов структурно-симптоматического обследования военнослужащих,

направленных на обследование и лечение и лиц с «СНР», оставленных под

динамическое наблюдение врача части. Проводился последовательный анализ

как всех полученных данных, так и наиболее достоверных показателей,

определенных на предыдущем этапе. В ходе дискриминантного анализа были

определены семь основных симптомов и признаков, которые были статистически

значимо связаны с диагнозом НР: «плаксивость, слезливость», «безысходность»,

«разбитость», «забывчивость», «бессонница», «общее недомогание» и

«нервозность» (Таблица 6.8).

187

Таблица 6.8 – Оценка информативности симптомов ранней диагностики НР,

включенных в линейную дискриминантную функцию

Симптомы Лямбда-

Уилкса Partial F-удаление p-уровень

Толерантн

ость

Плаксивость, слезливость 0,86 0,72 31,29 0,00 0,74

Безысходность 0,68 0,90 8,53 0,00 0,95

Разбитость 0,65 0,95 4,35 0,04 0,97

Забывчивость 0,66 0,94 5,28 0,02 0,86

Бессонница неуточненная 0,66 0,93 5,74 0,02 0,84

Общее недомогание 0,67 0,92 6,85 0,01 0,46

Нервозность 0,66 0,94 5,26 0,02 0,46

Принадлежность к группе определялась зависимой переменной, а

независимыми – послужили симптомы. Хорошая обусловленность матрицы, для

большинства симптомов подтверждена высокими значениями толерантности, в

меньшей степени для «общего недомогания» и «нервозности», которые являлись,

в некоторой степени, обобщающими текущее состояние симптомами.

Предположение о различности дисперсий и удаленности влияющих независимых

переменных (симптомов) на зависимую («группа риска») подтверждено

значениями Лямбда-критерием Уилкса и F-фактором (p≤0,001). При проведении

анализа использовался пошаговый метод с включением переменных в модель с

уровнем значимости p≤0,05. Коэффициенты для линейных классификационных

функций представлены в таблице 6.9.

Таблица 6.9 – Коэффициенты линейных классификационных функций,

включенных в решающее правило ранней диагностики невротических

расстройств

Индекс Симптомы G_1:0 G_2:1

Х1 Плаксивость, слезливость -0,48760 4,78512

Х2 Безысходность 0,37190 6,55372

Х3 Разбитость 0,37190 6,55372

Х4 Забывчивость 2,67769 -4,41322

Х5 Бессонница неуточненная 1,97107 0,33471

Х6 Общее недомогание -1,59917 6,21901

Х7 Нервозность 3,78926 -5,84711

Constant -0,74162 -2,78448

188

В результате были разработаны математические модели решающие

правила ранней диагностики субклинических и клинических форм НР у

военнослужащих по контракту (Таблица 6.10).

Таблица 6.10 – Решающие правила поддержки дифференциального диагноза

субклинической и клинической форм НР у военнослужащих по контракту

Военнослужащий с СНР Военнослужащих с НР

ЛДФ1= -0,74 - 0,49Х1 + 0,37Х2 + 0,37Х3 +

2,68Х4 + 1,97Х5 - 1,59Х6 + 3,79Х7;

ЛДФ2= -2,78 + 4,78Х1 + 6,55Х2 + 6,55Х3 -

4,41Х4 + 0,33Х5 + 6,22Х6 - 5,84Х7;

где, Х1 – наличие слезливости, Х2 – наличие безысходности, Х3 – наличие разбитости, Х4 –

наличие забывчивости, Х5 – наличие бессонницы, Х6 – наличие вегетативных нарушений,

Х7 – наличие нервозности

Результаты анализа дискриминантных функций свидетельствовали о

статистической значимости модели (p≤0,001). Чувствительность решающих

правил для лиц с СНР составила 95,3%, для требовавших стационарного

лечения– 54,2%, в среднем для модели – 84,1%. Обследуемый относился в ту

группу, значение линейной дискриминантной функции (ЛДФ) для которой

оказалось наибольшее.

Следует отметит, что для военнослужащих с СНР, оставленных под

динамическим наблюдением врача, наибольшее значение имели проявления

«нервозности» и «забывчивости». Подобные признаки свидетельствовали о

состоянии длительного психического напряжения и часто сопутствовали

переутомлению и астенизации. Помимо этого, сочетание близких по значению

коэффициентов «нарушения сна» и «общего недомогания», также указывали на

проявления астенического состояния. При этом, витальные признаки

депрессивного состояния («безысходность», «разбитость» и «плаксивость»)

имели наименьшую представленность в дискриминантной функции

диагностического решения.

В свою очередь, решающее правило для военнослужащих с НР,

нуждавшихся в стационарном лечении, в наибольшей степени зависело от

депрессивной симптоматики («безысходность», «разбитость») и сомато-

189

вегетативной сферы («общее недомогание»). При этом, отмечалось истощение

адаптационных возможностей в виде астенического возбуждения

(«нервозности») и неустойчивости психических процессов: эмоциональных

(«слезливость») и когнитивных («забывчивость»). Таким образом, основанием

для диагностики НР, стало выявление признаков психического истощения

(аллостатической перегрузки), проявлявшихся нестабильностью процессов в

сомато-вегетативной, когнитивной и эмоциональной сферах.

В дальнейшем, нами изучалась возможность использования гормональных

маркеров функционирования ГГАС в качестве объективизирующих

диагностических показателей СНР и раннего периода НР у военнослужащих. С

этой целью нами выполнена сравнительная оценка значений нейростероидов

(кортизола и ДГЭА-С), а также аффективных нарушений (депрессии и тревоги) у

военнослужащих с субклинической и клинической формой невротических

расстройств. Для исключения влияния гендерного фактора, военнослужащие-

женщины были исключены из исследования.

Результаты оценки выраженности аффективных нарушений (Цунг, HAMD-17)

определили легкий уровень депрессии в обеих сравниваемых группах, и не показали

достоверных различий. Небольшое увеличение личностной и ситуативной

тревожности по опроснику Спилбергера-Ханина выявлено в группе НР (Таблица 6.11).

Таблица 6.11 – Показатели психометрических методик у военнослужащих с

различным уровнем невротических нарушений, баллы

Наименование шкалы СНР, (M±s) НР, (M±s)

Депрессии Цунга, 50,88±2,49 52,88±2,99

HAM-D (17), баллы 17,17±1,44 19,25±0,98

СТ-Спилберг-Ханин, баллы 54,17±2,44* 61,00±3,04

ЛТ-Спилберг-Ханин, баллы 54,33±2,33* 61,25±1,06

Примечания: * - значимые различия в сравниваемых группах при p≤0,05.

Анализ уровня нейростероидов в сравниваемых группах показал их

значимые различия по кортизолу и по соотношению кортизола к ДГЭА-С. Так, у

военнослужащих с СНР концентрация кортизола составила 642,79±52,42

190

нмоль/л, что отражало вовлеченность ГГАС в реализацию адаптивных процессов

и значительно превышало его значения у пациентов с НР (369,52±85,29 нмоль/л).

Значения концентрации ДГЭА-С в обеих группах значимо не различались и

соответствовали возрастной норме. В свою очередь соотношение концентраций

кортизола и ДГЭА-С (коэффициент К/Д), значимо различалось в группах

сравнения, и для лиц с СНР составило 226,33±23,63 у.е., что в 2,3 раза превышало

аналогичный коэффициент в группе лиц с НР (Таблица 6.12).

Таблица 6.12 – Уровень нейростероидов в сыворотке крови военнослужащих с

пограничной психической патологией

Показатели СНР, (M±s) НР, (M±s)

Кортизол (К), нмоль/л 593,9±52,42* 414,52±85,29

ДГЭА-С (Д), мкмоль/л 3,06±0,13 3,54±0,48

Коэффициент К/Д, у.е. 198,32±23,63** 111,23±23,73

Кортизол, 95 % ДИ, нмоль/л 541,48 – 646,31 329,24 - 499,81

Коэффициент К/Д, 95%ДИ 174,69 – 221,96 85,5 - 136,96

Примечания: * - различия достоверно значимые в сравниваемых группах при p≤0,05;

** - тоже при p≤0,01.

Проведенный корреляционный анализ гормональных показателей с

результатами оценки аффективных нарушений не выявил значимых связей.

Полученные результаты исследования военнослужащих с разным уровнем

невротических нарушений не позволили определить связь между особенностями

функционировании ГГАС и выраженностью аффективных нарушениями. В то же

время анализ полученных данных показал, что при сопоставимой клинической

картине аффективных нарушений, выраженные признаки стрессовой активации

регуляторной функции ГГАС были определены у военнослужащих группы СНР

(p≤0,05.). В свою очередь, в группе военнослужащих с НР признаков стрессовой

активации структур ГГАС выявлено не было. Корреляционный анализ с расчетом

рангового коэффициента Спирмена позволил определить статистически

значимую умеренную связь между коэффициентом кортизола/ДГЭА-С и

диагнозом обследованных лиц (rr=0,51; p≤0,001).

191

Результаты исследовании функционирования ГГАС у военнослужащих с

СНР по сравнению с лицами, имевшими клинический уровень нарушений,

использовались для разработки дополнительного критерия дифференциальной

диагностики. Анализ значений концентрации сывороточного кортизола и ДГЭА-

С показал выраженные признаки стрессовой активации ГГАС. Уровень

кортизола (642,79±52,42 нмоль/л), а также соотношение кортизола и ДГЭА-С

(226,33±23,63 у.е.) у данных военнослужащих превышали аналогичные

показатели лиц с НР. Тогда как у последних, активации структур ГГАС выявлено

не было. Следует отметить, что высокий уровень кортизола характеризовал

напряжение ее регуляторной функции, что свидетельствовало о текущем

адаптационном процессе и, в свою очередь, являлось прогностически более

благоприятным признаком, т.к. указывало на имеющиеся адаптационные

ресурсы. Эмоциональные и поведенческие нарушения, развивавшиеся при этом,

являлись вероятнее всего признаками напряжения адаптационных процессов и

имели обратимый, транзиторный характер при проведении соответствующих

коррекционных мер. В свою очередь, нормальный или пониженный уровень

кортизола в сочетании с низким значением коэффициента К/Д (соотношение

кортизола и дегидроэпиандростерон-сульфат) носило неблагоприятный

прогностический характер. При наличии поведенческих или невротических

нарушений, приведенные выше значения регуляторной функции ГГАС

свидетельствовали о невысокой активности адаптационных процессов, что,

указывало или на истощение адаптационного ресурса (аллостатическая

перегрузка), или на его изначально неадаптивный механизм (онтогенетический

фактор).

Полученные результаты позволили определить пороговые значения

маркеров ГГАС для дифференциальной диагностики субклинической и

клинической формы невротических расстройств у военнослужащих

спецконтингента, при этом для НР характерен уровень кортизола менее 499,81

нмоль/л в сочетании с коэффициентом кортизола/ДГЭА-С не выше 136,96 у.е.

Вероятность субклинического невротического расстройства по сравнению с

192

клинической формой расстройства, при превышении указанных значений,

достоверно повышалась в 2,05 раза. Показатели кортизола и коэффициента

кортизола/ДГЭА-С ниже пороговых значений характеризовали риск НР в 8,4 раза

выше по сравнению с СНР, при этом диагностические характеристики методики

показывали возможность ее использования для верификации НР у

военнослужащих спецконтингента (Таблица 6.13).

Таблица 6.13 – Диагностические характеристики маркеров ГГАС у

военнослужащих спецконтингента с субклинической (СНР) и клинической (НР)

формами невротических расстройств

Показатель СНР НР

Относительный риск (ОР) 2,05 8,40

Стандартная ошибка ОР (S) 0,30 0,57

Нижняя граница 95 % ДИ 1,13 2,77

Верхняя граница 95 % ДИ 3,73 25,45

Чувствительность (Se) 0,458 0,875

Специфичность (Sp) 0,875 0,786

Прогностическая ценность положительного результата 0,917 0,700

Правдоподобие положительного результата («+» LR) 3,66 4,08

Правдоподобие отрицательного результата («-» LR) 0,62 0,15

Таким образом, определение высокого уровня кортизола (признак стресс-

активации) и относительно высокого коэффициента кортизола/ДГЭА-С (признак

регуляторного баланса ГГАС) в качестве диагностического критерия СНР

позволил объективизировать факт нейроэндокринной реакции на стрессор с

прогностической ценностью положительного результата 91,7%, тогда как низкие

значения данных показателей у военнослужащих с нарушениями невротического

спектра, свидетельствовали о клиническом развитии НР с прогностической

ценностью положительного результата – 70,0%.

193

6.3 Показатели риска увольнения военнослужащих по контракту в связи с

невротическим расстройством

С целью определения показателей диагностики и разработки решающих

правил проводилось клиническое исследование военнослужащих по контракту с

различным исходом невротических расстройств (приводивших к досрочному

увольнению – «неблагоприятный» исход, или не ограничивавших категорию

годности к военной службе – «благоприятный исход»). Изучались социально-

демографические, клинико-анамнестические, индивидуально-личностные

особенностей обследуемого контингента, а также характер психотравмы. В ряде

случаев, при «неблагоприятном исходе» НР дополнительно проводилась

нейровизуализация структур головного мозга.

Выполненный анализ данных показал, что пол, средние значения возраста

пациентов, срока их военной службы, длительности дебюта в выделенных

группах достоверно не различались, что свидетельствовало об однородности

выделенных групп. (Таблица 6.14).

Таблица 6.14 – Характеристика возраста и длительности заболевания

военнослужащих по контракту в группах с различным исходом НР

Показатели «Благоприятный

исход», M±s

«Неблагоприятный

исход», M±s

Возраст госпитализации, лет 35,51±6,25 34,64±8,06

Срок службы до госпитализации, лет 16,32±6,23 16,61±7,85

Возраст начала заболевания, лет 32,43±6,79 31,69±7,4

Срок службы до заболевания, лет 13,25±6,54 13,43±7,16

Длительность от дебюта до госпитализации в

психиатрический стационар, мес. 32,98±40,98 32,63±41,56

Примечания: значимых различий в сравниваемых группах для p>0,05 не выявлено

Следует отметить, что для обследуемых обеих групп возраст начала

заболевания не имел достоверных различий и составил 27,0 – 42,9 лет (95 % ДИ).

Выполненный частотный анализ возраста начала заболевания показал, что у

194

каждого второго (49,3 %) военнослужащего НР развивалось в возрасте 30-35 лет,

тогда как 69,2 % всех обследованных заболели в интервале от 30 до 40 лет

(Рисунок 6.1).

Рисунок 6.1 – Возраст дебюта невротических расстройств у военнослужащих по

контракту

В свою очередь, каждый второй военнослужащий (47,8 %) обращался за

психиатрической помощью спустя 1 год от начала заболевания. Тогда как, ¾ всех

обследованных (73,6 %) обращались за специализированной медицинской

помощью в интервале от 1 до 3 лет от начала заболевания. Для остальных 26,4 %

военнослужащих этот показатель составлял 5 и более лет (Рисунок 6.2).

Анализ полученных данных показал, что 2/3 от всех обследованных

пациентов (69,2 %) заболели в возрасте 30 – 40 лет (95 % ДИ: 27,0-42,9 лет),

причем за психиатрической помощью ¾ военнослужащих с невротическими

расстройствами (73,6 %) обращались с задержкой от 1 до 3 лет. Затяжное течение

являлось причиной досрочного увольнения с военной службы – в 41,8 % случаев

(p≤0,05).

58 41 40 32 16 8 5 1

28,9%

49,3%

69,2%

85,1%93,0%

97,0% 99,5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0

10

20

30

40

50

60

70

35 30 40 25 45 20 50 Еще

Частота

Лет

Частота

Интегральный %

195

Рисунок 6.2 – Длительность невротического расстройства до обращения за

специализированной помощи у военнослужащих по контракту

В сравниваемых группах военнослужащих выполнен частотный анализ

каждого из 44 анализируемых факторов. Так, в предварительный перечень

показателей исхода НР были включены признаки со значимыми различиями в

сравниваемых группах (p≤0,05). Анализ неблагоприятных факторов

наследственности, воспитания и «вредных» привычек в группах с разным

исходом НР различий не выявил (Таблица 6.15).

Таблица 6.15 – Частота отягощенной наследственности и девиаций воспитания у

военнослужащих с различным исходом невротических расстройств

96 32 20 20 11 9 8 5

47,8%

63,7%

73,6%

83,6%89,1%

93,5%97,5%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 5 Еще 7 9 11

Частота

Лет

Частота

Интегральный %

Факторы

«Благоприятный

исход»

«Неблагоприятный

исход»

абс. % абс. %

Отягощенная наследственность 31 26,50 25 30,12

Болезни в детстве 23 19,66 14 16,87

Неблагоприятные условия воспитания 66 56,41 45 54,22

Курение 52 44,44 35 42,17

Употребление алкоголя 29 24,79 17 20,48

196

При частотном анализе особенностей характера военнослужащих с разным

исходом НР фактор только фактор дискордантного типа личности «Кластер АВ»

значимо чаще встречался в группе с «неблагоприятным» исходом НР. В

остальных факторах различий не определено (Таблица 6.16).

Таблица 6.16 – Характерологические особенности военнослужащих с различным

исходом невротических расстройств

Тип личности «Благоприятный исход» «Неблагоприятный исход»

абс. % абс. %

Кластер А 5 4,27 2 2,41

Кластер В 15 12,82 8 9,64

Кластер С 37 31,62 24 28,92

Кластер АВ 5 4,27 11 13,25*

Кластер АС 6 5,13 6 7,23

Кластер ВС 26 22,22 18 21,69

Всего акцентуаций 97 82,91 74 89,16

Примечания: * - значимые различия в сравниваемых группах при p≤0,05.

При сравнении способностей к обучению, а также уровня образования

военнослужащих, в группе с «благоприятным» исходом НР определено большая

частота второго высшего образования или научной степени (Таблица 6.17).

Таблица 6.17 – Интеллектуальные предикторы военнослужащих с различным

исходом невротических расстройств

Предикторы «Благоприятный исход»

«Неблагоприятный

исход»

Абс. % Абс. %

Низкие способности 18 15,38 17 20,48

Средние способности 88 75,21 59 71,08

Высокие способности 11 9,40 7 8,43

Среднее образование 19 16,24 16 19,28

Высшее образование 78 66,67 61 74,39

Второе высшее или научная степень 20 17,09 6 7,32*

Примечания: * - различия достоверно значимые в сравниваемых группах при p≤0,05

197

В свою очередь, анализ семейного положения военнослужащих выявили

значительное число случаев «холостого статуса» для «неблагоприятного

исхода», тогда как «благоприятный исхода» было более характерным был

женатых военнослужащих (Таблица 6.17).

Таблица 6.17 – Семейное положение военнослужащих с различным исходом

невротических расстройств

Семейное положение «Благоприятный исход» «Неблагоприятный исход»

Абс. % Абс. %

Холост 5 4,27 16 19,28*

Женат 97 82,91 55 66,27*

Разведен 6 5,13 6 7,23

Примечания: * - различия достоверно значимые в сравниваемых группах при p≤0,05

Частота встречаемости различных психотравм у военнослужащих

ассоциировалась с группой «неблагоприятного» исхода НР, в которой значимо

чаще встречались «боевые действия» и «смерть близких людей». Тогда как,

длительность психотравм была значимо короче и составляла 7,47±11,45 дней,

против 10,83±14,97 дней в группе «благоприятного исхода» (Таблица 6.18).

При частотном анализе социально-демографических, клинико-

анамнестических, индивидуально-личностных характеристик и психотравм в

группе с «неблагоприятным исходом» НР были определены следующие

информативные признаки: фактор «Дискордантный тип личности кластера АВ»,

«холостой» семейный статус, а также ведущее значение психотравм «боевые

действия» и «смерть близких». В свою очередь, факторы чаще встречавшиеся в

группе «благоприятного исхода» были следующие: «второе высшее образования

или научная степен», а также «женатый» статус военнослужащего.

198

Таблица 6.18 – Характер психотравм у военнослужащих с различным исходом

невротических расстройств

Факторы риска

«Благоприятный

исход»

«Неблагоприятный

исход»

Абс. % Абс. %

Участие в БД 9 7,69 18 21,69*

Угроза жизни 6 5,13 0 0,00*

Смерть близких 9 7,69 14 16,87*

Физическое насилие 3 2,56 4 4,82

Коренная смена стереотипа 3 2,56 4 4,82

Супружеская неверность 7 5,98 3 3,61

Нежелание служить 5 4,27 8 9,64

Тяжелые условия службы 8 6,84 3 3,61

Хронический конфликт с командованием 14 11,97 14 16,87

Материальные проблемы 13 11,11 10 12,05

Здоровье пробанда 9 7,69 8 9,64

Здоровье членов семьи 7 5,98 4 4,82

Семейные отношения 30 25,64 14 16,87

Развод 11 9,40 8 9,64

Жилищно-бытовые условия 16 13,68 5 6,02

Чрезвычайные стрессы 16 13,68 18 21,69

Повседневные острые 26 22,22 26 31,33

Повседневные хронические 74 63,25 54 65,06

Сочетание чрезвычайной и хронической

повседневной 7 5,98 8 9,64

Сочетание острой и хронической повседневной 15 12,82 17 20,48

Наличие психогении 88 75,21 69 83,13

Длительность ПТ, сутки (M±s) 10,83±14,97 7,47±11,45#

Примечания: * - различия достоверно значимые в сравниваемых группах при p≤0,05

Далее исследовались особенности клинической картины военнослужащих

с различным исходом НР. Проводилось структурно-симптоматическое

обследование психического статуса военнослужащих, по результатам которого

формировалась база, включавшая 52 симптома и признака (Таблица 6.19).

199

Таблица 6.19 – Клинические симптомы и признаки у военнослужащих с

различным исходом невротических расстройств

Симптом/признак

«Благоприятный

исход»

«Неблагоприятный

исход»

Абс % Абс %

Бессонница неуточненная 37 31,62 28 33,73

Бессонница ранняя 22 18,80 19 22,89

Бессонница средняя 25 21,37 20 24,10

Бессонница поздняя 10 8,55 5 6,02

Кошмарные сновидения 2 1,71 1 1,20

Отсутствие чувства отдыха после сна 6 5,13 4 4,82

Дневная сонливость 2 1,71 4 4,82

Ангедония 5 4,27 3 3,61

Апатия 4 3,42 2 2,41

Безразличие 2 1,71 1 1,20

Безысходность 2 1,71 3 3,61

Отсутствие интереса к жизни 2 1,71 3 3,61

Подавленность 14 11,97 10 12,05

Тоска 3 2,56 3 3,61

Депрессия 21 17,95 22 26,51

Беспокойство 4 3,42 8 9,64*

Нервозность 4 3,42 0 0,00

Тревога 42 35,90 35 42,17

Вспыльчивость 8 6,84 10 12,05

Напряженность 15 12,82 10 12,05

Раздражительность 46 39,32 42 50,60

Напряжение 58 49,57 49 59,04

Колебания настроения 2 1,71 3 3,61

Плаксивость, слезливость 6 5,13 11 13,25*

Лабильность 11 9,40 14 16,87

Невозможность контролировать себя 1 0,85 2 2,41

Неуверенность в будущем 0 0,00 3 3,61

Неуверенность в себе 3 2,56 2 2,41

Снижение настроение 40 34,19 37 44,58

Мышление, продуктивные нарушения 42 35,90 41 49,40

Страх за свое здоровье 18 15,38 15 18,07

Мышление, структурные нарушения 7 5,98 5 6,02

Внимание 7 5,98 12 14,46*

Рассеянность 6 5,13 11 13,25*

Память 4 3,42 15 18,07*

200

Продолжение табл. 6.19.

Симптом/признак

«Благоприятный

исход»

«Неблагоприятный

исход»

Абс % Абс %

Соматические симптомы 85 72,65 72 86,75*

Вялость 5 4,27 9 10,84*

Головная боль 31 26,50 38 45,78*

Головокружение 7 5,98 11 13,25

Дрожь, тремор различных групп мышц 4 3,42 4 4,82

Комок в горле 4 3,42 3 3,61

Онемение частей тела 2 1,71 6 7,23*

Отсутствие аппетита 4 3,42 8 9,64*

Потливость 11 9,40 6 7,23

Сенестопатии БДУ 25 21,37 24 28,92

Сенестопатии абдоминальные 7 5,98 9 10,84

Сенестопатии кардиальные 19 16,24 16 19,28

Сенестопатии мышечно-суставные 3 2,56 11 13,25*

Сердцебиения 11 9,40 9 10,84

Слабость 23 19,66 20 24,10

Снижение половой функции 3 2,56 5 6,02

Усталость 4 3,42 2 2,41

Утомляемость 26 22,22 40 48,19*

Примечания: * - различия достоверно значимые в сравниваемых группах при p≤0,05

При исследовании особенностей клинической картины военнослужащих с

«неблагоприятного исхода» НР были отмечены следующие наиболее часто

встречавшиеся симптомы (признаки): «Беспокойство», «Плаксивость,

слезливость», «Внимание», «Рассеянность», «Память», «Соматические»,

«Вялость», «Головная боль», «Онемение частей тела», «Отсутствие аппетита»,

«Сенестопатии мышечно-суставные», «Утомляемость». При их подробном

анализе обращал на себя внимание «органический» спектр выделенных

симптомов.

При разработке показателей прогноза исхода невротических расстройств

исследовалось влияние ряда факторов (характерологических, социально-

психологических, клинико-анамнестических и психотравмирующих), а также

особенностей семиотики на «благоприятный» и «неблагоприятный» исход НР

201

выявленных в исследовании. Для разработки решающего правила, позволяющего

определить прогноз исхода НР и, таким образом, определить риск заболевания,

использовался многофакторный анализ. Проводилась серия расчетов методом

дискриминантного анализа вышеуказанных факторов и симптомов (признаков),

в том числе наиболее информативные показатели, установленные в ходе

предыдущего обследования (Таблица 6.20).

Таблица 6.20 – Информативность показателей исхода невротических

расстройств, включенных в линейную дискриминантную функцию

Симптомы Лямбда-

Уилкса Partial

F-

удаление

p-

уровень

Толе-

рантность

Утомляемость 0,67 0,98 3,94 0,05 0,92

Холостой статус 0,71 0,92 14,38 0,00 0,90

Дискордантность личности кластера АВ 0,69 0,95 9,33 0,00 0,91

Ухудшение памяти 0,69 0,95 8,82 0,00 0,91

Онемение частей тела 0,68 0,97 5,22 0,02 0,95

Угроза жизни в анамнезе 0,67 0,98 3,65 0,06 0,95

Второе высшее образование (ученая

степень) 0,67 0,98 3,46 0,06 0,96

ЗЧМТ в анамнезе 0,67 0,98 3,88 0,05 0,93

Участие в боевых действиях 0,68 0,96 6,28 0,01 0,90

Смерть близких 0,68 0,96 6,56 0,01 0,91

Отсутствие аппетита 0,67 0,98 4,40 0,04 0,94

Возбудимая акцентуация 0,67 0,98 3,97 0,05 0,95

Плаксивость, слезливость 0,67 0,98 3,00 0,09 0,88

В ходе дискриминантного анализа были определены тринадцать

симптомов (признаков), которые были статистически значимо связаны с

«благоприятным» или «неблагоприятным» исходом НР: «Утомляемость»,

«Холостой статус», «Дискордантность личности кластера АВ», «Ухудшение

памяти», «Онемение частей тела», «Угроза жизни», «Второе высшее образование

или ученая степень», «ЗЧМТ в анамнезе», «Участие в боевых действиях»,

«Смерть близких», «Отсутствие аппетита», «Возбудимая акцентуация»,

«Плаксивость, слезливость».

202

Принадлежность к группе определялась зависимой переменной (исходом НР), а

независимыми послужили признаки и симптомы. Хорошая обусловленность

матрицы, для переменных подтверждена высокими значениями толерантности.

Предположение о различности дисперсий и удаленности влияющих независимых

переменных (факторов, признаков и симптомов) на зависимую (исход НР)

подтверждено Лямбда-критерием Уилкса и F-фактором (p≤0,001). Матрица

факторной нагрузки представлена в таблице 6.21.

Таблица 6.21 – Структурная матрица нагрузки факторов определения исхода

невротических расстройств

Фактор Root 1

Утомляемость 0,36

Холостой статус 0,34

Дискордантность личности кластера АВ 0,28

Ухудшение памяти 0,30

Онемение частей тела 0,20

Угроза жизни -0,21

Второе высшее образование или ученая степень -0,21

ЗЧМТ в анамнезе -0,13

Участие в боевых действиях 0,30

Смерть близких 0,23

Отсутствие аппетита 0,19

Возбудимая акцентуация 0,09

Плаксивость, слезливость 0,21

При проведении анализа использовался пошаговый метод с включением

переменных в модель с уровнем значимости p≤0,05. Чувствительность

решающих правил для «благоприятного» прогноза НР у военнослужащих

составила 88,0%, для «неблагоприятного» прогноза НР – 65,9,2%, в среднем для

модели – 78,9%. Коэффициенты для линейных классификационных функций

представлены в таблице 6.22.

203

Таблица 6.22 – Коэффициенты линейных классификационных функций

Индекс Симптомы/признаки G_1:0 G_2:1

Х10 Утомляемость 0,87 1,72

Х3 Холостой статус 0,75 3,16

Х1 Дискордантность личности кластера АВ 0,06 2,41

Х9 Ухудшение памяти 0,27 2,36

Х11 Онемение частей тела 0,53 2,70

Х6 Угроза жизни 1,95 -0,15

Х4 Второе высшее или ученая степень 1,73 0,64

Х5 ЗЧМТ в анамнезе 1,42 0,21

Х7 Участие в боевых действиях 0,69 2,16

Х8 Смерть близких 1,07 2,64

Х12 Отсутствие аппетита 0,85 2,51

Х2 Возбудимая акцентуация 1,27 3,05

Х13 Плаксивость, слезливость 1,23 2,44

Constant -1,09 -2,95

В результате были получены решающие правила определения исхода НР

для военнослужащих по контракту (Таблица 6.23).

Таблица 6.23 – Решающие правила определения исхода невротических

расстройств у военнослужащих по контракту

«Благоприятный» исход «Неблагоприятный» исход

ЛДФ1= -1,09 + 0,06X1 + 1,27X2 + 0,75X3 +

1,73X4 + 1,42X5 + 1,95X6 + 0,69X7 + 1,07X8

+ 0,27X9 + 0,87X10 + 0,53X11 + 0,85X12 +

1,23X13

ЛДФ2= -2,95+ 2,41X1 + 3,05X2 + 3,16X3 +

0,64X4 + 0,21X5 – 0,15X6 + 2,16X7 + 2,64X8

+ 2,36X9 + 1,72X10 + 2,70X11 + 2,51X12 +

2,44X13

где, X1 — дискордантность личности кластера АВ; X2 — возбудимая акцентуация; X3—

холостой статус; X4 — второе высшее или ученая степень; X5 — ЗЧМТ в анамнезе; X6 —

угроза жизни; X7 — участие в боевых действиях; X8 — смерть близких; X9 — ухудшение

памяти; X10 — утомляемость; X11 — онемение частей тела; X12 — отсутствие аппетита;

X13 — плаксивость, слезливость

204

Обследуемый относился в ту группу, значение линейной дискриминантной

функции (ЛДФ) для которой оказалось наибольшее. Чувствительность

решающих правил для «благоприятного» исхода НР у военнослужащих

составила 88,0%, для «неблагоприятного» исхода НР – 65,9%, в среднем для

модели – 78,9%.

При анализе признаков решающего правила и их коэффициентов для

военнослужащих с «благоприятным» исходом НР отмечен высокий уровень

образования и социализации, угрожавшие жизни события, эмоциональная

неустойчивость, ЗЧМТ в анамнезе без выраженных когнитивных нарушений. В

свою очередь, в решающем правиле для военнослужащих с «неблагоприятным»

исходом НР были характерны истеро-эксплозивные особенности личности,

отсутствие семьи, невысокий образовательный цен, повторные острые или

чрезвычайные психотравмы, астено-депрессивная симптоматика и признаки

ухудшения когнитивных функций, что дало основание дополнительно провести

оценку нейроморфологических изменений у данных военнослужащих.

В связи с выявленными клиническими признаками психической патологии

органического спектра у военнослужащих с «неблагоприятным» исходом НР,

были дополнительно проведено МРТ головного мозга 28 пациентам (опытная

группа). Полученные данные нейровизуализации головного мозга

военнослужащих с «неблагоприятным» исходом НР сравнивали с результатами

нейровизуализации из базы данных пациентов с органическим психическим

заболеванием в виде «неврозоподобной» симптоматики (группа сравнения), а

также здоровых добровольцев (контрольная группа).

Результаты функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ)

показывали, что в ответ на активацию струп-тестом у здоровых обследуемых

контрольной группы развивалось «торможение» ретикулярной формации ствола,

дорсолатеральных префронтальных отделах коры головного мозга и

205

субгенуальной переднепоясничной области. Тогда как, в группе сравнения

результаты достоверно различались с контрольной и свидетельствовали о

недостаточном «торможении» переднепоясничных областей и миндалин

головного мозга. Сравнительный анализ полученных морфометрических

показателей военнослужащих опытной группы, также показал их различия с

здоровыми добровольцами (p≤0,05) и не выявил достоверных отличий от

пациентов группы сравнения (Рисунок 6.3).

При диффузионно-тензорном режиме визуализации результатов МРТ в

опытной группе и группе сравнения были выявлены сходные признаки снижения

фракционной анизотропии, что свидетельствовало о дефиците трактов белого

вещества в своде и заднепоясничных отделах. В результате диффузионно-

тензорной визуализации пациентов обеих групп выявлены снижения

фракционной анизотропии, что свидетельствовало о дефиците трактов белого

вещества в своде и заднепоясничных отделах (Рисунок 6.4).

Результаты воксельной морфометрии показали сходство топических

изменений при «неблагоприятном» исходе невротических расстройствах и

органических психических заболеваниях с «неврозоподобной» симптоматикой в

виде снижения плотности серого вещества в орбитофронтальных, медиальных и

дорсолатеральных префронтальных отделах коры с тенденцией к левосторонней

локализации, а также в инсулярных, верхнетеменных областях и миндалинах

мозжечка (Рисунок 6.5).

206

Контрольная группа

Органические психические

расстройства с

«неврозоподобной»

симптоматикой

Невротические расстройства с

«неблагоприятным» исходом

Условные обозначения: при стимуляции зоны возбуждения – красные, зоны торможения –

желтые

Рисунок 6.3 – Признаки слабости реакции торможения сходных участков мозга

при органическом психическом заболевании с «неврозоподобной»

симптоматикой и невротическом расстройстве с «неблагоприятным» исходом по

сравнению со контрольной группой (фМРТ с активацией струп-тестом)

207

Зоны

Органические психические

расстройства с «неврозоподобной»

симптоматикой

Невротические расстройства с

«неблагоприятным» исходом

Свод

Мозолистое

тело

Задняя часть

поясной

извилины

Нижний

лобно-

затылочной

пучок

нервов

Рисунок 6.4 – Однотипное снижение фракционной анизотропии в трактах белого

вещества при органических психических заболеваниях с «неврозоподобной»

симптоматикой и невротических расстройствах с «неблагоприятным» исходом

(диффузионно-тензорная визуализация)

208

Зоны

Органические психические

расстройства с «неврозоподобной»

симптоматикой

Невротические расстройства с

«неблагоприятным» исходом

Таламус

Мозолистое тело

Островковая область

Левая зрительная

кора

Рисунок 6.5 – Сходные участки снижения плотности серого вещества при

органических психических заболеваниях с «неврозоподобной» симптоматикой и

невротических расстройствах с «неблагоприятным» исходом (воксельная

морфометрия)

209

Топика изменений морфометрических показателей в виде снижения

плотности серого вещества в орбитофронтальных и дорсолатеральных

префронтальных отделах коры, а также в инсулярных, верхнетеменных областях

и миндалинах мозжечка у военнослужащих с «неблагоприятным» исходом

невротических расстройств представлена в таблице 6.24.

Таблица 6.24 – Участки снижения объема серого вещества головного мозга в

обследованных группах по сравнению с контрольной группой

Сравнение результатов нейровизуализации у военнослужащих с

«неблагоприятным» исходом НР и больных с органическим психическим

расстройством в виде «неврозоподобной» симптоматики показали наличие

нейроморфологических изменений в сходных по локализации участках, что

подтвердило полученные ранее клинические данные об органическом фоне

невротических расстройств с «неблагоприятным» исходом.

Наименование структуры

головного мозга с участками

снижения объема серого

вещества

Органическое психическое

расстройство с

«неврозоподобной»

симптоматикой

Невротические расстройства с

«неблагоприятным» исходом

Орбитофронтальная кора,

билатерально с акцентом на

левосторонней локализации

L: -14; 41; -22; R: 31; 46; -21 L: -17; 39; -25; R: 28;45; -20

Дорсолатеральная

префронтальная кора L: -55; 50; 12; R: 49; 36; 18 L: -56; 52; 15; R: 50; 37; 17),

Инсулярная кора L: -38; 5; -4; R: 43; 10; -2 L: -36; 6; 2; R: 39; 19; -1

Верхнетеменная кора L: -45; -57; 44; R: 60; -41; 35 L: -48; -55; 45; R: 63; -42; 37

Миндалины мозжечка L: -30; -42; -48; R: 37; -45; -

40 L: -29; -43; -50; R: 38; -46; -43

Затылочные отделы L: -5; -95; -1; R: 12; -96; -3 _

Головки хвостатых ядер L: -7; 14; -2; R: 12; 22; 4 _

Нижневисочные отделы, слева L: -32; -1; -46 _

Примечания: ([x]; [y]; [z]) – координаты структуры в стандартизированном мозговом атласе

MNI; L – слева, R – справа;

210

Таким образом, в группе военнослужащих с «неблагоприятным» исходом

НР выявлены участки уменьшения объема серого вещества в следующих

структурах головного мозга: орбитофронтальная кора, дорсолатеральная

префронтальная кора, инсулярная кора, верхнетеменная кора, миндалины

мозжечка.

Эффективность разработанных нами пороговых значений «ОНР-СИ» для

превенции поздней обращаемости военнослужащих по контракту за

медицинской помощью определялась прогностической ценностью его

результатов. Так, среди военнослужащих по контракту, самостоятельно не

обращавшихся за медицинской помощью по поводу психического здоровья и

выделенных по результатам скрининга, врачом-психиатром были

диагностированы расстройства невротического спектра у 30,0 % лиц

сержантского состава. При клиническом осмотре военнослужащих офицерского

состава и военнослужащих-женщин прогностическая ценность методики была

ниже и составила 17,0 % и 19,0 % соответственно. Совершенствование

психодиагностической работы оценивалась по эффективности показателей,

отражающих загруженность психиатрических отделений (длительность

госпитализации) и эффективность лечения (количество повторных обращений в

течении 1 года). Сравнивались указанные данные у отобранных случайным

образом военнослужащих сержантского и офицерского состава (находившихся

на стационарном лечении по поводу невротических расстройств), обратившихся

за медицинской помощью самостоятельно (контрольная группа, n=17) и

направленных на госпитализацию по результатам скрининга и

дифференциальной диагностики на основании разработанных нами показателей

(опытная группа, n=14). Анализ в сравниваемых группа показал их достоверные

различия (Таблица 6.25).

211

Таблица 6.25 – Эффективность показателей мониторинга невротических

расстройств

Показатели Опытная группа Контрольная группа

Количество повторных госпитализаций 0,5±0,87 0,86±1,09*

Длительность госпитализации, дней (Me±s) 34,24±18,03 61,12±27,32*

Примечания: * различия достоверны в сравниваемых группах в p≤0,05

Таким образом, использование алгоритма мониторинга невротических

расстройств приводило к сокращению длительности срока стационарного

лечения и, соответственно, затрат на 43,9%, при этом количество повторных

госпитализаций снижалось на 41,9%

212

ГЛАВА 7. СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПРОХОДЯЩИХ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО

КОНТРАКТУ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ

7.1 Общие принципы мониторинга психического здоровья

военнослужащих по контракту

Качество оценки психического здоровья военнослужащих зависело от

разработанности методологического подхода, позволявшего определять

достоверные диагностические критерии психических расстройств.

Используемый «традиционный» подход к оценке подобных показателей

нивелировался невысокой эффективностью психодиагностических

обследований. Пути ее повышения исходили из теоремы Байеса, практический

вывод из который определял зависимость результатов диагностических

обследований от распространённости психических расстройств в популяции и

диагностических параметров (чувствительность и специфичность) используемых

методик.

В свою очередь, анализ результатов оценки психического здоровья

затруднялся отсутствием системы их сбора и хранения, а также порядка

организации подобных обследований у военнослужащих по контракту. В свою

очередь, создание системы мониторинга психического здоровья осложнялось не

разработанностью ее основополагающих принципов, что также являлось

препятствием для поиска новых подходов к решению существующих проблем

психопрофилактической работы с военнослужащими по контракту в ВС РФ.

Следствием указанной проблемы, стало определение основных принципов

системы мониторинга, основанное на системном анализе результатов

исследования, а также общих положений теории систем и частных – теории

функциональных систем П.К. Анохина.

В исследовании оценивалась вероятность развития ППР, соответственно,

тождественная риску негодности к военной службе по психическому здоровью.

213

При этом, проведение диагностического обследования являлось способом

уточнения априорной вероятности ППР («априорная» или «ожидаемая»

вероятность заболевания в доказательной медицине равноценна его

распространенности), т.е. выявление или исключение определенных признаков

увеличивало или уменьшало риск военнослужащего действительно иметь то или

иное ППР. Под риском понималась ожидаемая вероятность (априорная)

появления неблагоприятного исхода. Исходом являлось развитие ППР,

определявшие досрочное увольнение военнослужащего с военной службы и,

таким образом, констатирующие наступление его негодности по психическому

здоровью (НПЗ) – наблюдаемая (апостериорная) вероятность. При этом, чем

ниже оценивался риск НПЗ, тем, соответственно, выше ожидалось качество

психического здоровья. Исходя из данных положений, был сформулирован

принцип «операционализма» мониторинга – психическое здоровье

военнослужащего рассматривается с позиции его годности к военной службе и

систематизируется риском развития психических или поведенческих

расстройств.

В свою очередь, эффективность мониторинга зависела от разработанности

и точности показателей диагностики и прогноза ППР. Объективизации

диагностики психических нарушений способствовало определение

диагностической ценности различных обследований. Теоретической основой ее

определения являлась статистическая теорема Баейса, которая объединяла

априорную вероятность (ожидаемую), специфичность и чувствительность

диагностических методик, а также прогностическую ценность их результата –

апостериорную вероятность (наблюдаемую). При этом, наиболее адекватным

параметром интерпретации данных обследования являлось определение

прогностической ценности результата (синоним апостериорной вероятности).

При разработке показателей риска ППР (главы 5-6) применялся

многоосевой диагностический поход с использованием уровневой

(скрининговой) и феноменологической (клинической) осей. При практическом

использовании многомерного подхода к оценке вероятности ППР

214

военнослужащие условно разделялись на 2 группы, на одну из которых фактор

риска влиял или был положителен результат обследования, в то время как в

другой данные факторы имели противоположное значение. В использованном

многомерном (этапном) подходе к оценке психического здоровья

военнослужащих, классифицирующие признаки уровневой и

феноменологической осей имели бинарную градацию: для уровневой – есть

признак ППР или нет признака, для феноменологической – есть феномен ППР

или нет феномена.

Многомерная интеграция результатов скрининга, клинического осмотра

(или верификации) и клинического обследования военнослужащих позволила

выделить четыре категории разной вероятности развития ППР. При

отрицательных результатах обследований по обеим осям вероятность негодности

по психическому здоровью к военной службе (НПЗ) расценивалась как «ниже

априорной». При выявлении признаков ППР скрининговой (уровневой)

методикой, вероятность НПЗ определялась как «верифицируемая»

(предварительная), что требовало скорейшей верификации результатов

скрининга. Верификация проводилась феноменологическим (клиническим)

методом и являлась определяющим фактором оценки риска НПЗ. При отсутствии

клинического феномена ППР, констатировались отдельные, субклинические

признаки ППР, которые не соответствовали диагностическим критериям МКБ-10

(положениям расписания болезней и таблице дополнительных требований к

психическому здоровью военнослужащего) и вероятность НПЗ расценивалась

как «временно выше априорной». Диагностика феномена ППР определяла

изменившиеся условия вероятности НПЗ – «намного выше априорной», что

требовало стационарного обследования и прогноза развития заболевания,

которое ограничит годность к военной службе. При прогнозе развитии

неблагоприятного ППР фиксировалась «апостериорная» вероятность негодности

к военной службе.

Многомерная интеграция результатов скрининга, клинического осмотра

(или верификации) и клинического обследования военнослужащих позволила

215

выделить четыре категории разной вероятности развития ППР. В зависимости от

возрастания риска заболевания, указанные вероятности были ранжированы по

категориям от маловероятного риска заболевания до расстройства, которое

может быть причиной увольнения с военной службы, и были обозначены,

соответственно, «Риск А, Б, В, Г». При определении показателей

неблагоприятного исхода (ППР, ставшее причиной увольнения) определялась

категория «НПЗ» (негоден по психическому здоровью). Общая логика выделения

категорий риска, при этом, учитывала различия в диагностической значимости

скрининговой и клинической оценок (Таблица 7.1).

Таблица 7.1 – Многомерная оценка психического здоровья военнослужащих

Результаты

уровневой оценки

(скрининг - признаки)

Результаты

феноменологической оценки

(клинический феномен)

Категория

риска

Вероятность

негодности по

психическому

здоровью

Не проводилась Не проводилась - Априорная

Нет признаков ППР Не проводилась «Риск А» Ниже априорной

Есть признаки ППР Не проводилась «Риск Б» Верифицируемая

Есть признаки ППР Отдельные признаки,

нет феномена ППР «Риск Г» Выше априорной

Есть признаки ППР Есть феномен ППР «Риск В» Намного выше

априорной

- Есть неблагоприятный

прогноз ППР «НПЗ» Апостериорная

Примечание: ППР – психические и поведенческие расстройства, ограничивающие

категорию годности к военной службе; «НПЗ» – не годен по психическому здоровью

Приведенные выше данные позволили дополнить сформулированный

выше принцип «операционализма», «этапностью» мониторинга – психическое

здоровье военнослужащего рассматривается с позиции его годности к военной

службе и систематизируется категорией риска развития психических расстройств

по результатам многомерной (этапной) оценки показателей мониторинга;

Учитывая результаты анализа проблем организации

психопрофилактической работы и положения «теории функциональных систем»

П. К Анохина, были сформулированы системные принципы мониторинга

216

психического здоровья, один из которых оценка психического здоровья является

неотъемлемым и решающим компонентом мониторинга, инструментом,

создающим упорядоченное взаимодействие между должностными лицами

(командирами, офицерами по работе с личным составом, медицинской службы,

службы войск и безопасности военной службы, военными психологами) и

профильными специалистами (войскового, амбулаторно–поликлинического и

стационарного этапов оказания медицинской помощи). Исходя из этого,

итоговыми оценками психического здоровья военнослужащего, являлись только

категории «Риск А» (годен по психическому здоровью к военной службе до

следующей плановой оценки) и «НПЗ» (не годен по психическому здоровью)

Другие категории риска носили функциональный, краткосрочный характер и

служили для определения этапа и срочности следующего обследования. Причем,

каждая такая категория риска НПЗ, по умолчанию определяла недостающее

(требуемое) обследование для определения итоговой оценки психического

здоровья, что реализовывало «этапность» мониторинга (Рисунок 7.1).

Результаты анализа многолетней психической заболеваемости и

увольняемости военнослужащих по контракту (разделы 4.1) показали, что

72,96 % всех случаев психической расстройств у военнослужащих по контракту

составляли группы невротических и аддиктивных заболеваний. Соответственно,

указанные расстройства были выделены в качестве основного предмета

мониторинга психического здоровья (МПЗ) военнослужащих по контракту.

Также, полученные в исследовании данные (раздел 4.1) показали, что для

каждого пятого уволенного военнослужащего сержантского состава психические

расстройства являлась фактором, ограничивающим годность к военной службе,

тогда как для военнослужащих-женщин не были значимой причиной для ее

прекращения. На основании приведенных выше данных были сформулированы

принципы «специфичности», «направленностью» – мониторинг актуального для

каждой категории военнослужащих по контракту спектра психических и

поведенческих нарушений у лиц с наибольшим риском развития психических

расстройств.

217

Условные обозначения: ППР – психические и поведенческие расстройства; Риск А – Риск Г – категории

риска негодности к военной службе по психическому здоровью; «НПЗ» – не годен по психическому

здоровью

Рисунок 7.1 – Функциональность категорий риска негодности к военной службе

по психическому здоровью

В данном исследовании проводился мониторинг психических и

поведенческих расстройств (ППР), которые включали невротические

расстройства (НР), аддиктивные расстройства (АР) и аддиктивное поведение

218

(АП). При изучении особенностей военнослужащих с невротическими и

аддиктивными расстройствами была определена связь риска развития отдельных

групп расстройств с классифицирующими факторами исследуемых лиц

(категории, возраста и пола). Также, подобные связи были определены для риска

увольняемости различных групп военнослужащих. При этом, определение

рисков госпитализации и увольнения по отдельным группам ППР у различных

категорий военнослужащих позволили разработать критерии включения в

«целевые группы» мониторинга (разделы 4.4, 5.1). Полученные данные

позволили дополнить принцип «направленности» – ранее выявление (а не

прогноз) психических расстройств у военнослужащих с наибольшим риском

развития ППР – «целевая группа».

Учитывая результаты анализа проблем организации

психопрофилактической работы (раздел 3.2) и положения «теории

функциональных систем» П. К Анохина, были сформулированы системные

принципы мониторинга психического здоровья. Дополнен принцип «этапности»

– разграничение сфер деятельности должностных лиц (командиров, офицеров по

работе с личным составом, медицинской службы, службы войск и безопасности

военной службы, специалистов психологической работы) и профильных

специалистов (войскового, амбулаторно–поликлинического и стационарного

уровня), при этом полученный результат определял направление и

последовательность их взаимодействия на различных этапах оказания

медицинской помощи. В свою очередь принцип «обратной связи» позволял

оценить диагностическую эффективность мероприятий системы мониторинга

психического здоровья и, при необходимости, скорректировать показатели

пороговых значений и решающих правила используемых диагностических

методик.

Анализ научных публикаций (раздел 1.2), а также собственные данные

(раздел 6.2), определили в качестве одной из проблем психопрофилактической

работы с военнослужащими по контракту общую тенденцию к поздней

обращаемости за медико-психологической помощью (за исключением

219

военнослужащих женского пола). Основными причинами данной тенденции

являлись: стигматизированность психиатрической помощи, страх

нежелательного увольнения с военной службы, а также низкая

информированность о проявлениях наиболее распространённых психических

нарушениях, причинах их развития и подходах к лечению и профилактике.

Помимо этого, причиной задержки в получении военнослужащими необходимой

медико-психологической помощи являлась ее низкая доступность, вследствие

дефицита профильных специалистов в войсках. Приведенные данные,

соотносящиеся с зарубежным опытом, свидетельствовали, что эффективность

психопрофилактических обследований во многом зависит от редукции

психической стигмы в среде военнослужащих по контракту на основе широкого

внедрения психообразовательных и психокоррекционных программ. Следствием

данных положений явился принцип, определявший превентивный и

информирующий характер мониторинга психического здоровья –

«превентивность». Указанный принцип определял зависимость эффективности

мероприятий превентивной диагностики психических и поведенческих

нарушений от наличия осознанной заинтересованности военнослужащих в

достоверных результатах психодиагностических обследований. В свою очередь,

формирование подобной заинтересованности у военнослужащих предполагает

их адекватное медико-психологическое информирование об основных

проявлениях психических нарушений у военнослужащих, методах их активной

профилактики, а также о доступных и эффективных психокоррекционных мерах

медико-психологического сопровождения. При этом, такое информирование

должно основываться на психологически понятных военнослужащим примерах,

демонстрирующих конкретные практические случаи, в которых используемые

меры либо укрепили психическое здоровье и продлили профессиональное

долголетие, либо обеспечили улучшение самочувствия, предупредили

возможную инвалидность и способствовали профессиональной адаптации в

«гражданской» жизни уволенных по болезни лиц.

220

7.2 Результаты моделирования алгоритма мониторинга аддиктивного

поведения у военнослужащих по контракту

При разработке и моделировании алгоритма мониторинга аддиктивного

поведения (МАП) военнослужащих по контракту были использованы результаты

проведенных исследований (разделы 5.1 – 5.2), а также общие принципы системы

мониторинга: направленность мониторинга на лиц с высоким риском АП;

специфичность спектра выявляемых НСПВ и этапность оценки диагностических

показателей риска АП.

Для решения практических задач мониторинга АП у военнослужащих, все

известное разнообразие аддиктивного поведения было редуцировано до групп,

ассоциированных с употреблением психоактивных веществ. В связи с

медицинской, военно-профессиональной и социальной опасностью наркоманий,

а также особенными трудностями ее ранней диагностике в настоящем

исследовании акцент делался на АП, ассоциированным с НСПВ.

Полученные в исследовании данные определили критерии формирования

ЦАП, а также порядок обследования военнослужащих (Таблица 7.2).

Таблица 7.2 – Критерии включения военнослужащих в целевую группу

мониторинга аддиктивного поведения

Целевая группа

Критерии включения

Категория Возраст,

лет Результат САС

Дополнительные критерии

включения

ЦАП-1

высокий риск

НПЗ

Сержантский

состав (курсанты) 22 и менее

есть признаки

склонности

признаки АП (опьянение,

перепады настроения и

др.)

ЦАП-2

средний риск

НПЗ

Сержантский

состав 26 - 30 в т.ч. военнослужащие-

женщины, по

рекомендации командира,

специалиста Офицерский

состав 26 - 30

Условные обозначения: САС – скрининг аддиктивной склонности; ЦАП– целевая группа

мониторинга аддиктивных расстройств; АП – аддиктивное поведение; НПЗ – негодность к

военной службе по психическому здоровью

221

Так, молодой возраст и категория сержантского состава являлись

критериями наибольшего риска и определяли группу военнослужащих,

подлежавших обследованию в первую очередь (ЦАП-1). Тогда как в старший

возраст и категория офицерского состава имели меньшую вероятность

аддиктивного поведения и определяли вторую очередь обследования (ЦАП-2). В

соответствие с вышеуказанными критериями ЦАП-1 составляли

военнослужащие по контракту в возрасте 19-22 лет сержантского состава, а также

курсанты ввузов. К второй группе (ЦАП-2) относили военнослужащих по

контракту в возрасте 27-35 лет как сержантского, так и офицерского составов.

Военнослужащие этой группы проходили мероприятия мониторинга

аддиктивных расстройств во вторую очередь, после прохождения плановой

диспансеризации (углубленного медицинского обследования). При этом,

дополнительным критерием включения в целевые группы мониторинга

военнослужащих в возрасте 23-35 лет, была их частая обращаемость за

медицинской помощью (по поводу «простуд», «недомоганий» и т.д.), а также

другие клинические признаки АП. При мониторинге аддиктивного поведения у

военнослужащих, использование принципа «направленность» позволило

выделить в качестве «тревожного сигнала» - целевые группы мониторинга

аддиктивного поведения (ЦАП), включавших военнослужащих, наиболее

уязвимых к аддиктивной патологии и соответственно, чувствительных к

распространённости аддикции в популяции.

В начальном периоде МАП в соответствии с критериями включения

формировались целевые группы военнослужащих с высоким риском и средним

риском АП (ЦАП). Всем военнослужащим включенным в группы ЦАП,

проводились мероприятия мониторинга АП. Использование многомерного

(этапного) подхода к оценке результатов отдельных мероприятий МАП имело

свои особенности (Таблица 7.3). Уровневая оценка определялась результатами

многомерного скрининга аддиктивной склонности, а также результатами

наркоскрининга. В свою очередь, феноменологическая оценка военнослужащего

по контракту определялась как результатами осмотра неврологом, так и

222

клиническим обследованием. Психиатром-наркологом осуществлялась

дифференциальная диагностика аддиктивного поведения и его вида

(ассоциированного с алкоголем или НСПВ) с аддиктивным расстройством.

Таблица 7.3 – Многомерная оценка показателей при определении категории

риска в алгоритме мониторинга аддиктивного поведения

Скрининг

аддиктивной

склонности

Факт употребления

НСПВ

Клинический осмотр

(обследование) Категория риска

«0» «Х» «Х» «Риск А»

«1» «0» «Х» «Риск Г»

«1» «1» «Х» «Риск Б»

«#» «1» НСПВ-АП «Риск В - АП»

«#» «1» ППР «Риск В»

«#» «#» АР «НПЗ»

Условные обозначения: «Х» - оценка не проводилась, «0» - отрицательно, «1» -

положительно; # - любая оценка; НСПВ-АП – АП ассоциированное с употреблением НСПВ;

«Риск В - АП» - риск негодности к военной службе в связи с аддиктивным поведением

Для этого выделялась отдельная, организационного характера, категория

риска негодности к военной службе в связи с аддиктивным поведением - «Риск В

- АП», смысл которой заключался в констатации отсутствия клинических

признаков аддиктивного расстройства для дальнейшего служебного

разбирательства и аттестации военнослужащего с выявленным фактом

употребления НСПВ. В случае идентификации аддиктивного поведения, было

необходимо исключить фоновое психическое расстройство, приведшее к

аддикции, в случае же аддиктивного расстройства был необходим его

дифференциальный диагноз с психической патологией, осложненной

злоупотреблением психоактивных веществ, для этого, по показаниям, назначался

осмотр психиатра. Помимо этого, мероприятия основных задач МПЗ (скрининг,

диагностика, прогноз) в алгоритме мониторинга аддиктивного поведения

подразумевались меры медико-психологического сопровождения и аттестации

военнослужащих (Таблица 7.4).

223

Таблица 7.4 – Основные задачи и мероприятия алгоритма мониторинга

аддиктивного поведения военнослужащих по контракту

Задача Мероприятия Критерии

Скрининг Определение аддиктивной склонности и

факта употребления НСПВ (наркоскрининг)

Решающие правила

скрининга аддиктивной

склонности и наличие НСПВ

в биопробе

Диагностика

Осмотр психиатра-нарколога и

дифференциальная диагностика

психических и поведенческих расстройств с

аддиктивным поведением

Клинические признаки

психических и

поведенческих расстройств

Прогноз

Стационарное обследование (и лечение) и

дифференциальная диагностика

аддиктивных расстройств с другими

психическими расстройствами

Клиническая диагностика

аддиктивных расстройств и

исключение других

заболеваний

Профилактика*

Меры медико-психологического

сопровождения, в том числе контрольный

наркоскрининг

Наличие НСПВ в

контрольной биопробе

Аттестация* Разбирательство, дисциплинарные и

кадровые меры

Характеристика военной

службы

Примечание: * - не является задачей мониторинга аддиктивного поведения и проводится в

соответствии с руководящими документами МО РФ;

Мероприятия скрининга МАП включали проведение определение

аддиктивной склонности и наркоскрининг. Многомерная оценка предикторов

аддиктивного поведения включала изучение медицинской документации

военнослужащих на предмет отягощенной зависимостью наследственности по

мужской линии, проведение тестирования с использованием опросников

«Девиантное поведение» и «Сопровождение», а также их экспертная оценка

командиром с использованием «Анкеты динамического наблюдения».

Результаты оценки предикторов аддиктивного поведения систематизировались и

вносились в формулы решающих правил для выявления военнослужащих с

аддиктивной предрасположенностью (раздел 5.3). Чувствительность решающих

правил для лиц без признаков склонности к АП, ассоциированному с НСПВ,

составила 77,2%, тогда как для военнослужащих с признаками АП – 81,0%,

224

Военнослужащим у которых была определена склонность к аддиктивному

поведению определялся «Риск Г» и проводился внезапный наркоскрининг. По

результатам многомерного скрининга и наркоскрининга определялась

вероятность аддиктивной патологии военнослужащего с определением группы

риска и соответственно следующей этапа наркоскрининга.

В случае отрицательного результата ХТИ (нет феномена)

военнослужащему присваивали категорию «Риск Г» и рекомендовали меры

медико-психологического сопровождения мониторинга, тогда как при

подтверждении факта употребления НСПВ (есть феномен) риск аддиктивного

поведения возрастал в 13,85 раз (раздел 5.3), что на 53,6 % определяло

вероятность АП еще до верификации НСПВ в биопробах. После лабораторного

подтверждения наличия НСПВ в пробе, соответствующем военнослужащему

присваивалась категория «Риск Б» и он направлялся на осмотр психиатра-

нарколога. Помимо этих военнослужащих, высокий риск НПЗ («Риск Б»)

определяли военнослужащим, злоупотреблявшим алкоголем, на основании

заключения врачи части.

Военнослужащим категории «Риск Б» по результатам

феноменологической оценки определялись дальнейшие мероприятия

мониторинга. При диагностике аддиктивного расстройства («Риск В»),

военнослужащие направлялись на стационарное освидетельствование ВВЭ и, в

случае исключения других психических расстройств и подтверждения АР,

увольнялись из рядов ВС РФ по состоянию здоровья. При отсутствии

сформированной аддиктивной патологии («Риск В - АП») военнослужащие

направлялись на аттестацию, где принималось решение о целесообразности

дальнейшего продолжения ими военной службы. В случае их хорошей

характеристики и единичного эпизода АП, данные лица могли продолжать

военную службу и включались в категорию «Риск Г» (временно выше

априорного уровень риска).

Военнослужащие категории «Риск Г» подлежали наблюдению и контролю

в части со стороны командования и органов по работе с личным составом в ходе

225

профилактических мер медико-психологического сопровождения. Данные

мероприятия в основном включали пропаганду здорового образа жизни и

ценностей военной службы, профессиональную поддержку и психологическое

консультирование, а также, при необходимости, дисциплинарные меры

воздействия. Особенностью медико-психологического сопровождения

мониторинга аддиктивных расстройств было выполнение контрольного

наркоскрининга. В случае его положительных результатов (верификации ХТИ),

данному лицу присваивалась категория «Риск Б», которая требовала повторного

осмотра врачом-специалистом (Таблица 7.5).

Таблица 7.5 – Разграничение деятельности в алгоритме мониторинга

аддиктивного поведения военнослужащих по контракту на этапах оказания

медицинской помощи

Исходная

категория риска Мероприятия на этапах оказания медицинской помощи

Результирующая

категория риска

«Риск А»

Скрининг аддиктивной склонности и факта

употребления НСПВ (наркоскрининг) на войсковом

этапе

«Риск А»

«Риск Б»

«Риск Г»

«Риск Б»

Осмотр психиатра-нарколога и дифференциальной

диагностики АП и ППР на амбулаторно-

поликлиническом этапе

«Риск В - АП»

«Риск В»

«Риск В»

Прогноз НПЗ, диагностика АР и исключение других

ППР по результатам обследования (и лечения) на

стационарном этапе

«Риск В»

«НПЗ»

«Риск Г»

Контрольные обследования на факт употребления

НСПВ в рамках медико-психологического

сопровождения* на войсковом этапе

«Риск А»

«Риск Б»

«Риск В - АП» Разбирательство, аттестация, дисциплинарные и

кадровые меры* на войсковом этапе

«Риск Г»

«НПЗ - АП»

Примечание: * - не является задачей мониторинга и проводится в соответствии с

руководящими документами МО РФ; «Риск В - АП» - риск негодности в связи с

аддиктивным поведением; «НПЗ - АП» - негоден по психическому здоровью в связи с

аддиктивным поведением

В обобщенном виде алгоритм мониторинга аддиктивных расстройств ЦАП

военнослужащих по контракту приведен на рисунке 7.2.

226

Примечание и условные обозначения: * - не является задачей мониторинга и входит в

«психопрофилактический цикл»; АП – аддиктивное поведение; ЦАП – целевая группа мониторинга

аддиктивного поведения; НСПВ – наркотические средства и психотропные вещества; ППР –

психические и поведенческие расстройства; АР – аддиктивное расстройство; Риск А-Риск Г – категории

риска аддиктивного расстройства; «НПЗ» – не годен по психическому здоровью

Рисунок 7.2 – Принципиальный алгоритм мониторинга аддиктивного поведения

«целевой группы» военнослужащих по контракту, формирующий

«психопрофилактический цикл»

Разграничение деятельности должностных лиц и профильных

специалистов, а также непрерывность МАП определялась принципом

«этапности», когда результат оценки психического здоровья являлся решающим

элементом мониторинга, создававшим упорядоченное взаимодействие между

должностными лицами (командирами, офицерами по работе с личным составом,

227

медицинской службы, службы войск и безопасности военной службы, военными

психологами) и профильными специалистами (войскового, амбулаторно–

поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи), что

обеспечивало непрерывность оценки психического здоровья военнослужащего

на весь период военной службы.

Скрываемая сущность оцениваемых проявлений, а также социально-

психологически негативно оцениваемые последствия «успеха» мероприятий

мониторинга определяли его «не медицинский», фискальный характер, что

определило особенности организации и порядка проведения обследований. Так,

проводилась аттестация военнослужащего с выявленным фактом употребления

НСПВ, но не имевшего аддиктивных расстройств, на котором принималось

решение о целесообразности его дальнейшей службы в ВС РФ. Помимо этого,

меры медико-психологического сопровождения включал элемент скрининга в

виде контрольного обследования на НСПВ (контрольный наркоскрининг).

Сопряженность мероприятий алгоритма мониторинга аддиктивного поведения с

мерами медико-психологическое сопровождения военнослужащих по контракту

показана в таблице 7.6.

На основании результатов собственных исследований, а также учитывая

требования руководящих документов в сфере противодействия незаконному

употреблению НСПВ в ВС РФ, были определены задачи, структура и

последовательность взаимодействия ответственных должностных лиц и

специалистов в ходе МАП военнослужащих по контракту. Так, основными

силами при проведении мероприятий МАП являлась «Рабочая группа по

противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в ВС

РФ» (Рабочая группа). Подобные группы в соответствие с руководящими

документами были организованы в каждой части под председательством

заместителя командира (начальника) по работе с личным составом и включали в

себя командиров подразделений, офицеров по работе с личным составом и

службе войск и безопасности военной службы, а также начальника медицинской

службы.

228

Таблица 7.6 – Сопряжение мероприятий алгоритма мониторинга аддиктивного

поведения военнослужащих по контракту с мерами медико-психологического

сопровождения

Задача Мероприятия Критерии Результат

Скрининг

Определение

аддиктивной

склонности

Решающие правила

аддиктивной

склонности

нет признаков - «Риск А»

есть признаки - «Риск Г»

Выявление факта

аддиктивного

поведения

Подтверждение

наличия НСПВ в

биопробе

нет НСПВ - «Риск А»

есть НСПВ - «Риск Б»

Диагностика

Осмотр

психиатра-

нарколога

Клинические

признаки ППР

нет признаков АР - «Риск В - АП»

есть признаки - «Риск В»

Прогноз

Стационарное

обследование

(лечение)

Клиническая

диагностика ППР

есть диагноз АР - «НПЗ»

нет АР, другое ППР - «Риск В»

Профилактика*

(медико-

психологическое

сопровождение)

Психокоррекция,

врачебное

наблюдение,

контрольный

наркоскрининг

Подтверждение

наличия НСПВ в

контрольной

биопробе

нет НСПВ - «Риск А»

есть НСПВ - «Риск Б»

Аттестация*

Разбирательство,

дисциплинарные

и кадровые меры

Характеристика

военной службы

хорошая характеристика и

эпизодическое АП - «Риск Г»

систематическое АП - «НПЗ - АП»

Примечание: * - не является задачей мониторинга и проводится в соответствии с

руководящими документами МО РФ

В их задачи входила организация и исполнение комплекса различных мер,

в том числе, выявление военнослужащих, употреблявших НСПВ. Кроме данных

должностных лиц, имелся ограниченный круг специалистов кабинетов медико-

психологической коррекции, одной из обязанностей которых, было раннее

выявление наркозависимых лиц, а также военнослужащих, склонных к

употреблению НСПВ. При этом функции координатора взаимодействия и

методиста (в связи с сокращением должностей главных психиатров округов и

флотов) выполнял начальник кабинета медико-психологической коррекции.

229

Для формулировки задач МАП и определения сфер ответственности

различных специалистов и должностных лиц, имело важное прикладное значение

однозначность дефиниции термина «аддиктивное поведение» и его связь с

аддиктивными расстройствами. Данные обзора научных публикаций (Раздел 1.2)

показали, что аддиктивного поведение военнослужащего, ассоциированное с

употреблением психоактивных веществ (ПАВ), это вид девиантного поведения,

при котором отсутствуют клинические признаки зависимости от ПАВ

(аддиктивного расстройства). При этом, регулярная реализация аддиктивного

поведение приводила к его трансформации в аддиктивное расстройство.

Установленная связь аддиктивного поведения и аддиктивного расстройства

определила основания межведомственного взаимодействия психологической и

медицинской служб.

При подготовке к МАП председатель Рабочей группы в ходе

взаимодействия с компетентными органами региона узнавал оперативную

информацию о наркообстановке и видах НСПВ, распространённых в регионе. На

основании полученных данных определялась потребность в скрининг-тестах на

НСПВ, оптимальное количество которых определяли в соответствии с

результатами исследования приведенными в разделе 5.2.

Следующим шагом председатель Рабочей группы определял

военнослужащих групп ЦАП в соответствии с указанными выше критериями.

При этом, для второй группы «ЦАП-2» начальник медицинской службы

согласовывал дату проведения наркоскрининга позже проведения

диспансеризации указанных военнослужащих и, соответственно, скрининга

невротических расстройств.

Специалистами психологической работы (психологами) в этот период,

уточнялось количество военнослужащих ЦАП, запрашивались анамнестические

сведения из личного дела, медицинской карты военнослужащих и готовились

необходимые материалы для проведения многомерного скрининга аддиктивного

поведения (стимульный материал и бланки опросников «Девиантное поведение»

230

и «Сопровождение», «Анкета динамического наблюдения»), готовился график

его проведения.

Начальником медицинской службы уточнялось количество

военнослужащих ЦАП и распространенность НСПВ в регионе, на основании

полученных сведений определялся один-два вида НСПВ, освежались запасы

скрининг-тестов в расчете не менее 35 % от числа военнослужащих группы ЦАП,

определялось место проведения наркоскрининга (контролируемого забора проб),

оснащались рабочие места «регистратора», «контролера» и «лаборанта».

Задача скрининга МАП включала проведение многомерного скрининга

склонности к аддиктивному поведению и наркоскрининга. На этом этапе

командиры подразделений контролировали полноту прибытия подчинённых

военнослужащих группы ЦАП на диагностические мероприятия. В тот же

период, непосредственные командиры оценивали военно-профессиональную

адаптацию своих подчиненных с помощью «Анкеты динамического

наблюдения», результаты которой предоставляли заместителю командира по

работе с личным составом. При этом, психологами воинских частей (Рабочая

группа) проводилось тестирование личного состава опросниками

«Сопровождение» и «Девиантное поведение». Результаты многомерного

скрининга АП систематизировались заместителем командира по работе с личным

составом (председателем Рабочей группы) и вносились в формулу для выявления

военнослужащих со склонностью к АП и каждому обследованному

военнослужащему определяли дальнейшие мероприятия. Военнослужащим у

которых была определена склонность к аддиктивному поведению относили к

категории «Риск Г», что подразумевало проведение внезапного наркоскрининга.

Информация о первичных данных и результатах многомерного скрининга

являлась служебной информацией и не подлежала разглашению, полностью

информированным являлся только председатель Рабочей группы. По

результатам скрининга он определял военнослужащих с высоким уровнем риска

развития аддиктивных расстройств («Риск Г») и планировал график их внезапных

обследований на НСПВ. Наркоскрининг проводился, преимущественно, в

231

утренние часы после выходных и праздничных дней. График обследований

доводился до начальника медицинской службы, который обеспечивал расходное

имущество наркоскрининга (скрининг-тесты, емкости для забора и

транспортировки проб, направления на ХТИ).

В связи с фискальным характером наркоскрининга, порядок забора проб

оказывал значительное влияние на эффективность выявления военнослужащих с

АП. В день проведения наркоскрининга, без предварительного оповещения,

председатель Рабочей группы доводил до командиров подразделений время

обследования и фамилии военнослужащих категории «Риск Г». Командиры

подразделений обеспечивали полноту прибытия поименованных

военнослужащих в место проведения наркоскрининга. На подготовленные

рабочие места проведения наркоскрининга приглашались члены Рабочей группы.

На месте «Регистратора» специалист по работе с личным составом,

проводил идентификацию военнослужащего в соответствии со списком

обследуемых и личным документом. После этого, под роспись, выдавалась

маркированная в двух местах (на стенке и крышке) емкость с герметичной

крышкой объемом не менее 100 мл. После ее получения военнослужащий

направлялся под визуальным контролем на рабочее место «Контролера».

На рабочем месте «Контролера» офицер по службе войск и безопасности

военной службы (или помощник командира по правовым вопросам) осуществлял

визуальный контроль забора пробы мочи не менее 30 мл и передавал ее на

рабочее место «Лаборант».

На рабочем месте «Лаборант» начальник медицинской службы,

предварительно убедившись в целостности упаковки и годности срока

использования скрининг-теста, выполнял анализ пробы и оценивал результат

согласно пролагаемой инструкции. После анализа, отрицательные пробы и

использованные скрининг-тесты сразу не утилизировались, а хранились до

завершения обследования всех военнослужащих.

Результаты наркоскрининга фиксировались в регистрационной форме

отчетности под индивидуальным номером, соответствующим маркировке

232

емкости пробы и в последствие заносились в «Акт проведения обследования…».

В случае положительного результата наркоскрининга, биопроба опечатывалась

начальником медицинской службы и на нее выписывалось направление и до

отправления хранилась в запираемом холодильнике. Все положительные пробы

вместе с использованными скрининг-тестами отправлялись на верификацию в

лицензированную и имеющую аккредитацию химико-токсикологическую

лабораторию. Сведения об отправленных пробах фиксировались в

регистрационном журнале медицинского пункта. Контроль получения

результатов осуществлял начальник медицинской службы части.

Результаты наркоскрининга (верификации) после их регистрации в

медицинской документации передавались председателю Рабочей группы,

который вносил их в (базу данных наркоскрининга). В соответствие с ними,

начальник медицинской службы части заносил результат обследования в

медицинскую книжку военнослужащего.

В соответствие с требованиями руководящих документов (приказы

Министра обороны РФ от 2011 г. № 800 «Об утверждении Руководства по

диспансеризации военнослужащих в ВС Российской Федерации», от 2014 г.

№533 «О системе работы должностных лиц и органов военного управления по

сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих ВС

Российской Федерации», указания статс-секретаря – заместителя Министра

обороны Российской Федерации от 2014 г. № 172/1/404), задачи организации

профилактических мероприятий, взаимодействия должностных лиц и

специалистов на войсковом уровне решали члены Рабочей группы.

Профилактические мероприятия в основном включали пропаганду

здорового образа жизни и ценностей военной службы, профессиональную

поддержку и психологическое консультирование, при необходимости

дисциплинарно-кадровые меры. Особенностью этапа медико-психологического

сопровождения МАП было выполнение контрольных наркоскринингов

военнослужащих «Риск Г».

233

В общем виде основные мероприятия МАП и должностные лица,

ответственные за их проведение, на различных этапах оказания медицинской

помощи приведены в таблице 7.7.

Таблица 7.7 – Основные мероприятия мониторинга аддиктивного поведения у

военнослужащих по контракту и должностные лица, ответственные за их

проведение, на этапах оказания медицинской помощи

Этап Вид мероприятия Ответственные лица

Войсковой

Многомерный скрининг аддиктивной

склонности РГ - психолог, командиры

Наркоскрининг РГ – весь состав

Пропаганда ЗОЖ и ЦВС,

психологические и дисциплинарные

меры, контрольный наркоскрининг

РГ – офицер по РЛС, командиры,

психолог, начальник медслужбы

Разбирательство, дисциплинарные и

кадровые меры

РГ - офицер по РЛС, командиры,

психолог, начальник медслужбы

Амбулаторно-

поликлинический

Дифференциальная диагностика АП и

ППР Психиатр-нарколог поликлиники

Стационарный Дифференциальная диагностика АР и

других ППР, а также прогноз НПЗ

Начальник психиатрического

отделения госпиталя

Условные обозначения: РГ – «рабочая группа по противодействию употребления НСПВ и

их незаконному обороту в ВС РФ»; ЗОЖ и ЦВС, – здоровый образ жизни и ценности

военной службы

В соответствие с руководящими документами и разработанным

алгоритмом МАП были определены задачи Рабочей группы:

обеспечение оперативной информацией всех членов группы по своим

направлениям, в том числе об уровне наркологической заболеваемости населения

региона и видах, наиболее распространённых в регионе НСПВ;

формирование целевых групп мониторинга АП;

проведение многомерного скрининга аддиктивной склонности;

проведение наркоскрининга военнослужащих по контракту;

обеспечение отправки контрольных проб на ХТИ;

234

проведение с военнослужащими профилактических мероприятий, в т.ч.

пропаганда здорового образа жизни, профессионально-педагогическая

поддержка, психологическое консультирование;

обеспечения прибытия военнослужащих на контрольный наркоскрининг;

организация осмотра нарколога и обеспечение прибытия на него

военнослужащих;

контроль дисциплинарных и кадрово-дисциплинарных мер воздействия;

учет и анализ результатов проведенных мероприятий;

взаимодействие с координатором (КМПК), предоставление необходимой

информации по результатам МАП.

Таким образом, был разработан алгоритм МАП военнослужащих по

контракту, определены особенности его организации, а также задачи

специалистов и должностных лиц, участвующих в его проведении.

7.3 Результаты моделирования алгоритма мониторинга невротических

расстройств у военнослужащих по контракту

При разработке и моделировании алгоритма мониторинга невротических

расстройств (МНР) военнослужащих по контракту были использованы

результаты проведенных исследований (разделы 4.2, 4.4, 6.1-6.2). При этом,

использовались сформулированные по результатам проведённого исследования

общие принципы мониторинга: специфичность и направленность мониторинга

на лиц с высоким риском развития невротических расстройств (НР) и

многомерность (этапность) оценки диагностических и прогностических

показателей риска НПЗ.

Полученные данные определили критерии формирования целевых групп

мониторинга невротических расстройств (ЦНР). Так, для прогноза годности к

военной службе наиболее высокий риск невротических расстройств был

определен для военнослужащих сержантского и офицерского составов, для

235

которых также была характерной поздняя обращаемость за медицинской

помощью.

Указанные факты свидетельствовали об относительно высоком риске

негодности к военной службе по психическому здоровью у данных

военнослужащих и определяли их в качестве основных для целевых групп

мониторинга невротических расстройств. При этом, для военнослужащих

сержантского состава наиболее высокий риск развития невротических

расстройств и соматоформных расстройств был определен в возрасте 18-29 лет

или 1-я возрастная группа (до 35 лет) углубленного медицинского обследования.

В свою очередь соматоформные расстройства у военнослужащих офицерского

состава не являлись достоверной причиной негодности к военной службе,

поэтому период высокого риска (с учетом 1-3 летней задержки обращаемости)

был определен для возраста 26-39 год или 1-я и 2-я возрастная группа (до 40 лет)

углубленного медицинского обследования. Военнослужащие-женщины

отличались от других категорий наиболее «благоприятным» уровнем риска

негодности к военной службе в связи с невротическими расстройствами в период

32-39 лет (с учетом предельного возраста военной службы).

Целевую группу мониторинга невротических расстройств (ЦНР) первой

очереди, в соответствие с полученными данными, составляли военнослужащие

сержантского состава в возрасте 19-30 лет, офицерского – в 26-39 лет. При этом,

дополнительными критериями включения военнослужащих в ЦНР-1 являлись

признаки дезадаптации в профессиональной и семейной сферах, а также частая

обращаемость к врачам терапевтического профиля с полиморфными

(соматоформными) жалобами. Военнослужащие этой группы проходили

мероприятия мониторинга невротических расстройств в обязательном порядке в

ходе плановой диспансеризации (углубленного медицинского обследования). К

второй группе, с невысоким риском негодности к военной службе (ЦНР-2),

относили военнослужащих сержантского состава в возрасте старше 29 лет,

офицерского – 25 и менее, 40 и более лет, а также военнослужащих-женщин.

236

Военнослужащие этой группы проходили мероприятия мониторинга по

согласованию с врачом части (Таблица 7.8).

Таблица 7.8 – Критерии включения военнослужащих в целевую группу

мониторинга невротических расстройств

Целевая группа Категория Возраст, лет Дополнительные

критерии включения

ЦНР-1,

высокий риск

НПЗ

Сержантский состав 18-29 признаки

дезадаптации, частая

обращаемость за

медпомощью Офицерский состав 26-39

ЦНР-2,

невысокий риск

НПЗ

Сержантский состав 30 и более

- Офицерский состав 25 и менее,

40 и более

Военнослужащие-женщины 32-39

Условные обозначения: ЦНР – целевая группа мониторинга невротических расстройств; НПЗ

– негодность к военной службе по психическому здоровью

В подготовительном периоде МНР в соответствии с критериями

включения формировались целевые группы военнослужащих с высоким риском

и невысоким риском НР. Для решения задачи скрининга НР использовался

«Опросник невротических расстройств – симптоматический» с уровневой

(бинарной) оценкой признаков НР. Диагностика (верификация скрининга)

проводилась при клиническом осмотре, задача прогноза НР решалась по

результатам клинического обследования (феноменологическая ось), при этом

использовались решающие правила ранней диагностики и прогноза НР, а также

дополнительные лабораторные и нейровизуализационные критерии.

На основании разработанных пороговых значений «ОНР-СИ» (раздел 6.1)

результаты скрининга оценивались как «признаки НР» при превышении

значений «Общая невротизация» у военнослужащих рядового, сержантского и

офицерского составов контрактной службы 1,39 баллов, а у женщин-

военнослужащих – 2,32 баллов. Если этот показатель, был ниже пороговых

значений, то следующим шагом оценивались значения 13 специфичных шкал.

При превышении пороговых значений любой из них, с военнослужащим

237

обсуждались его результаты, и при выявлении признаков НР, также определялись

«признаки НР». Военнослужащие с выявленными признаками НР включались в

группу «Риск Б» и направились с результатами «ОНР-СИ» на осмотр к психиатру

амбулаторно-поликлинического звена. Остальные военнослужащие включались

в группу «Риск А» и не требовали особых мер до очередного скрининга.

Диагностика в алгоритме МНР проводилась психиатром амбулаторно-

поликлинического звена при осмотре военнослужащего категории «Риск Б». По

итогам осмотра, для поддержки принятия диагностического заключения о

наличии НР, требующего стационарного лечения, использовались разработанные

решающие правила дифференциальной диагностики НР (раздел 6.1), и

формулировались варианты клинических заключений. При определении

отдельных признаков НР – констатировалась субклиническая форма НР и

присваивалась категория «Риск Г», с рекомендациями наблюдения врача части и

повторного осмотра после проведения профилактических мероприятий. В случае

диагностики НР – выносился диагноз НР («Риск В»), что определяло

необходимость стационарного обследования и прогноза.

Решение задачи прогноза НР военнослужащих категории «Риск В»

включало своевременное обследование в лечебных учреждениях МО РФ. Для

оценки прогноза течения НР военнослужащего и его влияния на возможность

продолжения военной службы, на основании результатов клинического

обследования, использовались решающие правила (раздел 6.2). Для уточнения

прогноза, также учитывались дополнительные нейровизуализационные

критерии. В общем виде задачи МНР и содержание мероприятий у

военнослужащих по контракту представлены в таблице 7.9.

Профилактика НР не являлась задачей мониторинга и проводилась в

соответствии с руководящими документами МО РФ в ходе медико-

психологического сопровождения (МПС) военнослужащих категории «Риск Г»,

которая состояла из лиц, вернувшихся с улучшением после стационарного

лечения, а также имевших признаки СНР.

238

Таблица 7.9 – Содержание мероприятий мониторинга невротических расстройств

у военнослужащих по контракту

Задача Мероприятие Критерии Результат

Скрининг

военнослужащих

категории «Риск А»

Обследование с

помощью

«ОНР-СИ»

Превышение пороговых

значений по шкале «Общая

невротизация»

нет признаков -

«Риск А»

есть признаки -

«Риск Б»

Диагностика

военнослужащих

категории «Риск Б»

Осмотр

психиатра

Решающие правила

дифференциального диагноза

СНР и НР,

дополнительные лабораторные

критерии НР

отдельные признаки

СНР - «Риск Г»

есть диагноз НР

- «Риск В»

Прогноз

военнослужащих

категории «Риск В»

Стационарное

обследование

(лечение)

Решающие правила прогноза

течения НР, дополнительные

нейровизуализационные

критерии

Благоприятный

прогноз

- «Риск Г»

Неблагоприятный

прогноз

- «НПЗ»

Профилактика*

(медико-

психологическое

сопровождение)

военнослужащих

категории «Риск Г»

Динамическое

наблюдение,

психокоррекция

и медико-

психологическая

реабилитация

Клиническое заключение при

повторном осмотре психиатра

нет признаков СНР

- «Риск А»

есть диагноз НР

- «Риск В»

Примечание: * - не является задачей мониторинга и проводится в соответствии с

руководящими документами МО РФ; «ОНР-СИ» - «Опросник невротических расстройств –

симптоматический»; НР – невротическое расстройство; СНР – субклиническая форма НР

Основные мероприятия МПС включали проведение психологической

работы, динамического наблюдения врача части и медико-психологическая

реабилитация. По их завершению врачом части, с учетом рекомендаций

психолога и характеристик командира, определялась динамика состояния

военнослужащего. Проводился повторный осмотр психиатра и, при

необходимости, военнослужащий направлялся на стационарное лечение.

Принципиальный алгоритм мероприятий мониторинга невротических

расстройств и их интеграция с профилактическими мерами медико-

психологического сопровождения, образующая «психопрофилактический цикл»,

представлены на рисунке 7.3.

239

Рисунок 7.3 – Принципиальный алгоритм мониторинга невротических

расстройств у военнослужащих по контракту, формирующий

«психопрофилактического цикл»

«Психопрофилактический цикл» включал военнослужащих с СНР и в

ремиссии категории «Риск Г», которые определяли основной объем

профилактических мероприятий в части.

На основании результатов собственных исследований, а также учитывая

требования руководящих документов в сфере сохранения и укрепления

психического здоровья военнослужащих, были определены задачи и

последовательность взаимодействия специалистов в ходе мониторинга

невротических расстройств МНР военнослужащих по контракту. В проведении

мероприятий алгоритма МНР участвовали офицеры медицинской службы части

и специалисты амбулаторно-поликлинического и госпитального этапов оказания

медицинской помощи.

240

Результаты исследования вопросов ранней диагностики и прогноза НР

определили организационные особенности этапов проведения (МНР) у

военнослужащих по контракту. Особенности организации этапов мониторинга

определялись многоосевым подходом с использованием для уровневой оценки

«ОНР-СИ», а для феноменологической оси – решающих правил ранней

диагностики и прогноза течения НР. В общем виде мероприятия МНР у

военнослужащих по контракту, а также специалисты, ответственные за их

проведение представлены в таблице 7.10.

Таблица 7.10 – Основные мероприятия мониторинга невротических расстройств

и специалисты, ответственные за их проведение с военнослужащими по

контракту

Задача Мероприятие Ответственные

Скрининг Скрининг НР в период УМО Врач воинской части

Диагностика Осмотр психиатра Психиатр амбулаторно-

поликлинического этапа

Прогноз Стационарное лечение и ВВЭ Психиатр госпитального этапа

Медико-

психологическое

сопровождение*

Динамическое наблюдение,

психологическая коррекция и медико–

психологическая реабилитация

Врач воинской части,

специалисты психологической

работы

Примечание: * - не является задачей мониторинга и проводится в соответствии с

руководящими документами МО РФ; НР – невротическое расстройство; УМО -

углубленное медицинское обследование (диспансеризация)

Срок очередного цикла мероприятий МНР определялся результатами

клинического обследования (раздел 6.2), которые показали, что военнослужащие

по контракту обращались за психиатрической помощью минимум спустя 1 год от

начала заболевания НР. Таким образом, цикличность основных обследований

МНР военнослужащих по контракту составила 1 год.

В связи с особенностями организации медицинского обеспечения, его

проведение совмещалось с мероприятиями углубленного медицинского

обследования. Так войсковой этап МНР организовывался медицинской службой

части в период углубленного медицинского обследования и включал проведение

241

скринингового обследования военнослужащих с использованием опросника

«ОНР-СИ», а также, по его результатам, направление военнослужащих на

консультацию психиатра. Амбулаторно-поликлинический этап обеспечивался

врачом-психиатром поликлиники. Прогноз течения НР у военнослужащих

категории «Риск В» организовывался в госпитальном звене заведующим

психиатрического отделения по результатам обследования и лечения с

использованием решающих правил.

Меры медико-психологического сопровождения организовывались в

воинской части начальником медицинской службы и заместителем командира по

работе с личным составом, контроль осуществлялся командиром. Этот этап

являлся основным собственно психопрофилактическим элементом мониторинга

и проводился по отношению к группе «Риск Г»

По результатам исследования и моделирования алгоритма МНР были

определены задачи должностных лиц и специалистов:

специалистами ГМПС и КМПК осуществлялось налаживание

взаимодействия войскового, амбулаторно-поликлинического и госпитального

уровней оказания медицинской помощи, оказывалась методическая помощь;

командир (начальник) части осуществлял контроль за организацией и

проведением мероприятий МНР, а также реализацией профилактических

рекомендаций по психологической коррекции, медико–психологической

реабилитации;

начальник медицинской службы организовывал скрининг НР, направлял

по его результатам на осмотр и госпитализацию к специалистам амбулаторно-

поликлинического и стационарного звена; также вел учет и динамическое

наблюдение за лицами профилактической группы, взаимодействовал со

специалистами психологической работы и командирами, определял показания

для медико–психологической реабилитации;

специалист психологической работы вел психокоррекционную работу с

военнослужащими профилактической группы;

242

непосредственный командир (начальник) характеризовал мотивацию на

военную службу военнослужащих профилактической группы;

врачи-специалисты амбулаторно-поликлинического звена отвечали за

своевременное и качественное проведение клинического обследования

направленных военнослужащих, а также осуществляли взаимодействие с

войсковым и госпитальным звеном;

врачи-специалисты госпитального звена отвечали за своевременное и

качественное обследование, лечение, прогноз течения и ВВЭ военнослужащих с

НР, а также осуществляли взаимодействие с войсковым звеном.

В результате проведенного исследования разработаны задачи МНР, этапы

и содержание мероприятий, а также определены силы для их решения.

Определены организационные подходы к организации МНР и задачи

специалистов при его проведении, при этом, основной объем мероприятий в

воинской части проводили офицеры медицинской службы части и специалисты

по психологической работе органов по работе с личным составом.

7.4 Результаты разработки системы мониторинга психического здоровья

военнослужащих по контракту

При анализе данных научной литературы (раздел 1.3), результатов

изучения состояния психопрофилактической работы (разделы 4.1-4.3),

системного анализа (раздел 7.1) и моделирования алгоритмов мониторинга

невротических расстройств и аддиктивного поведения на этапах оказания

медицинской помощи в ВС РФ (разделы 7.2 – 7.3) были сформулированы

следующие основные принципы организации системы мониторинга

психического здоровья военнослужащих по контракту:

«специфичность» – мониторинг актуальных для каждой категории

военнослужащих групп психических расстройств с использованием релевантных

диагностических методик;

243

«направленность» – ранее выявление (а не прогноз) психических

расстройств у военнослужащих «целевых групп» мониторинга;

«этапность» – применение, в зависимости от этапа оказания медицинской

помощи, различных диагностических технологий (скрининга, решающих правил

дифференциальной диагностики и прогноза годности к военной службе) с

акцентом на выделение значимых диагностических показателей мониторинга с

точки зрения риска увольнения военнослужащего в связи с психическим

расстройством;

«превентивность» – информирующий характер мониторинга,

направленный на предупреждение поздней обращаемости и разъяснение

ценностей военной службы и «обратной связи» - оценка диагностической

эффективности мероприятий мониторинга для их коррекции - при низких

показателях прогностической ценности результатов и для совершенствования

мер медико-психологического сопровождения - при высоких.

Разработка системы мониторинга психического здоровья (МПЗ)

военнослужащих по контракту основывалась на оценке риска развития

психических и поведенческих расстройств, категория которого определяла вид и

объем необходимых профилактических и лечебно-диагностических мероприятий

(Таблица 7.11).

Таблица 7.11 – Содержание мероприятий мониторинга психического здоровья в

зависимости от категории риска

Категория

риска Требуемое мероприятие Решаемая задача

«Риск А» Психодиагностические обследования Скрининг ППР

«Риск Б» Клинический осмотр Диагностика ППР

«Риск В» Клиническое обследование (и лечение) Прогноз ППР

«Риск Г»

Психологическая коррекция,

динамическое врачебное наблюдение и

медико–психологическая реабилитация

Профилактика* ППР

Примечание: *– профилактика не является задачей мониторинга психического здоровья и

проводится в рамках медико-психологического сопровождения военнослужащих в

соответствии с руководящими документами МО РФ; ППР - психические и поведенческие

расстройства

244

В свою очередь, на основании системного анализа данных, полученных

при разработке и моделировании алгоритмов системы МПЗ, была

сформулирована ее цель и общие задачи. Целью системы мониторинга

психического здоровья военнослужащих по контракту является его

систематическая оценка, раннее выявление и прогноз психических и

поведенческих расстройств (ППР), а также сбор, хранение и анализ полученных

результатов для разработки новых подходов к решению существующих и

будущих проблем психопрофилактической работы в ВС РФ.

При проведении мероприятий МПЗ решаются следующие общие задачи:

выделение из наблюдаемого контингента «целевой группы» военнослужащих с

высоким риском ППР, скрининг актуального спектра ППР на войсковом этапе,

верификация результатов скрининга и диагностика ППР на амбулаторно-

поликлиническом этапе, обследование и прогноз годности к военной службе по

психическому здоровью на стационарном этапе оказания медицинской помощи

(Таблица 7.12).

Таблица 7.12 – Общие задачи мониторинга психического здоровья

военнослужащих по контракту на этапах оказания медицинской помощи

Задача Мероприятие Этап медицинской

помощи

Выделение лиц с

повышенным риском ППР

Формирование «целевой группы»

высокого риска ППР Войсковой

Скрининг Психодиагностический скрининг

актуального спектра ППР Войсковой

Диагностика

Клинический осмотр для верификации

результатов скрининга и диагностики

ППР

Амбулаторно-

поликлинический

Прогноз

Клиническое обследование и прогноз

годности к военной службе по

психическому здоровью

Стационарный

В ходе изучения особенности психических расстройств у военнослужащих

по контракту и разработке показателей риска ППР (главы 5, 6) предложен подход

по их многомерной (этапной) оценке (раздел 7.1). Многомерный подход

245

использовался при интегральной оценке результатов на различных этапах

мониторинга, при этом отличительной чертой подобной оценки являлась ее

динамичность. При скрининге военнослужащих категории «Риск А» в воинской

части при нормальных результатах скрининга подтверждали - «Риск А», а при

определении признаков ППР – отмечали верифицируемую категорию «Риск Б»,

требовавшую клинического подтверждения.

В случае определения отдельных признаков ППР, но не соответствовавших

диагностическим критериям («Риск Г») требовались меры медико-

психологическое сопровождения и повторная клиническая интерпретация

психического состояния военнослужащего. Клиническая верификация

результатов скрининга («Риск В»), определяла необходимость дальнейшего

клинического обследования и прогноза НПЗ. Прогноз заболевания определялся

видом ПР, а также характером его течения, в зависимости от влияния на годность

военнослужащего к военной службе. С учетом этого, при выздоровлении или

улучшении психического состояния, категория риска изменялась до временно

выше априорного – «Риск Г», а при отсутствии улучшений или неблагоприятном

течении расстройства констатировали факт заболевания, определяющее

негодность к военной службе – «НПЗ».

Меры медико-психологического сопровождения характеризовались

проведением основного объёма мероприятий в воинской части и определялся

интервенциями динамического наблюдения, психологической коррекции, а

также санаторно-курортной реабилитацией военнослужащих группы «Риск Г» (с

отдельными, не выраженными признаками психических нарушений, не

требующими стационарного лечения). Для военнослужащих группы «Риск Г» по

АП – контрольные диагностические мероприятия (внезапные обследования на

НСПВ). По их завершению врачом части, с учетом рекомендаций психолога и

характеристик командира, определялась динамика состояния военнослужащего

группы «Риск Г», при его улучшении риск снижался – «Риск А», в случае

отсутствия изменений или ухудшения состояния (положительных результатов

246

наркоскрининга) риск возрастал – «Риск Б», что требовало повторного осмотра

врачом-специалистом.

Разработанный для решения общих задач МПЗ базовый алгоритм

обеспечивал диагностические циклы мероприятий МПЗ военнослужащих по

контракту и служил основой для формирования алгоритмов мониторинга

широкого спектра психических расстройств. При этом, этап сбора и анализа

показателей риска НПЗ последовательно переходил в этап дифференцированных

лечебно-диагностических рекомендаций и персонифицированного прогноза,

которые в свою очередь определяли профилактические мероприятия медико-

психологического сопровождения (Таблица 7.13).

Таблица 7.13 – Общие мероприятия алгоритма мониторинга психического

здоровья военнослужащих по контракту

Задача Мероприятия Результат

Скрининг Психодиагностические обследования

военнослужащих целевых групп

Нет признаков ППР - «Риск А»

Есть признаки ППР - «Риск Б»

Диагностика

Дифференциальная диагностика

профильным специалистом

психических нарушений

военнослужащих категории «Риск Б»

Нет феномена (диагноза) ППР

- «Риск Г»

Есть феномен (диагноз) ППР

- «Риск В»

Прогноз

Стационарное обследование (лечение)

и выявление предикторов

«неблагоприятного» прогноза

годности к военной службе

военнослужащих категории «Риск В»

Нет предикторов НПЗ - «Риск Г»

Есть предикторы НПЗ - «НПЗ»

Профилактика*

(медико-

психологическое

сопровождение)

Динамическое наблюдение,

психологическая коррекция и медико-

психологическая реабилитация

военнослужащих категории «Риск Г»

Улучшение, нет признаков ППР

- «Риск А»

Без улучшения, есть признаки ППР

- «Риск Б»

Примечание: * - не является задачей мониторинга и входит в «психопрофилактический

цикл»

Данная последовательность мероприятий обеспечивала непрерывные

циклы мероприятий МПЗ военнослужащих по контракту.

247

Базовый алгоритм МПЗ основывался на методологии многомерной

(этапной) оценке диагностических и прогностических показателей риска

негодности военнослужащего по психическому здоровью и предусматривал

интеграцию с мерами медико-психологического сопровождения

(профилактическими, коррекционными и реабилитационными) в единый

«психопрофилактический цикл», обеспечивавший оценку психического здоровья

военнослужащих на весь период военной службы по контракту.

Оценка эффективности используемых профилактических и лечебно-

диагностических мероприятий у военнослужащих определялась динамикой

психического состояния и объективировалась различием априорной

(распространённость ПР) и апостериорной (прогностическая ценность результата

МПЗ) вероятностей риска НПЗ. Данная характеристика позволяла, при

необходимости, осуществить коррекцию пороговых значений скрининговых

методик и показателей решающих правил, а также предусматривала возможность

самообучения системы при использовании IT-технологий. Таким образом,

разработка системы МПЗ военнослужащих по контракту основывалась на оценке

рисков развития ПР, категория которых определяла вид и объем необходимых

профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, а характер

последних обосновывал их этапность и характер взаимодействия должностных

лиц, ответственных за сохранение психического здоровья военнослужащих

(Рисунок 7.4).

По результатам разработки и моделирования алгоритмов МПЗ, а также

учитывая требования руководящих документов в сфере сохранения и укрепления

психического здоровья военнослужащих ВС РФ, были определены

привлекаемые силы, порядок их работы и основные направления

взаимодействия.

248

Примечание: * - не является задачей мониторинга и входит в «психопрофилактический цикл»;

МПС – медико-психологическое сопровождение

Рисунок 7.4 – Принципиальная схема «психопрофилактического цикла»

мероприятий системы мониторинга психического здоровья военнослужащих,

проходящих военную службу по контракту

Главный психиатр округа (флота) являлся организатором и координатором

системы МПЗ, при этом сфера его деятельности включала:

организация преемственности и взаимосодействия всех специалистов и

должностных лиц, ответственных за сохранение психического здоровья

военнослужащих;

учет и анализ результатов МПЗ;

на основании анализа динамики прогностической ценности результатов

(апостериорной вероятности заболеваемости) мониторинга оценка

эффективности проведенных мероприятий и дальнейшее их планирование.

249

Специалистами КМПК организовывалась координационно-методическая

часть работы, осуществлялось налаживание взаимодействия войскового,

амбулаторно-поликлинического и госпитального уровней оказания медицинской

помощи, оказывалась методическая помощь, при этом начальником КМПК

осуществлялось:

определение категории риска НПЗ военнослужащих;

определение вида и объема персональных диагностических и лечебно-

профилактических мероприятий и их реализация.

Командир (начальник) части осуществлял контроль за организацией и

проведением мероприятий МПЗ, а также реализацией профилактических

рекомендаций, в частности, дисциплинарно-кадровых мер, медико-

психологического сопровождения и реабилитации.

Начальник медицинской службы организовывал скрининг НР и

обеспечивал мероприятия наркоскрининга, направлял по его результатам на

осмотр и госпитализацию к специалистам амбулаторно-поликлинического и

стационарного звена; также вел учет и наблюдение за лицами профилактической

группы, взаимодействовал со специалистами психологической работы и

командирами, определял показания для медико-психологической реабилитации;

обеспечивал проведение контрольного наркоскрининга.

Офицер по работе с личным составом, специалист психологической работы

обеспечивал психологические виды обследования МПЗ, вел воспитательную и

психокоррекционную работу с военнослужащими профилактической группы.

Непосредственный командир (начальник) обследуемого контингента,

отвечал за прибытие подчиненных на наркоскрининговые обследования,

оценивал качество их военно-профессиональной деятельности в ходе МПЗ, а

также характеризовал мотивацию на военную службу военнослужащих

профилактической группы.

Врачи-специалисты амбулаторно-поликлинического звена отвечали за

своевременное и качественное проведение клинического обследования

250

направленных военнослужащих, а также осуществляли взаимодействие с

войсковым и госпитальным звеном.

Врачи-специалисты госпитального звена отвечали за своевременное и

качественное обследование, лечение, прогноз течения и ВВЭ военнослужащих с

ПР, а также осуществляли взаимодействие с войсковым звеном.

Таким образом, в ходе проведенного исследования были изучены

особенности психических расстройств у военнослужащих по контракту и

предложен новый методологический подход к оценке их психического здоровья.

Разработаны критерии, а также алгоритмы мониторинга невротических

расстройств и аддиктивного поведения для различных категорий

военнослужащих по контракту на этапах оказания медицинской помощи в ВС

РФ. Для указанных алгоритмов определены задачи и средства для их решения,

привлекаемые силы и порядок взаимодействия должностных лиц (командиров,

офицеров по работе с личным составом, медицинской службы, службы войск и

безопасности военной службы, специалистов психологической работы) и

профильных специалистов (войскового, амбулаторно–поликлинического и

стационарного этапов оказания медицинской помощи).

На основании системного анализа результатов исследования была

сформулирована цель системы МПЗ, основные принципы организации и ее

структура, разработаны общие задачи и базовый алгоритм мероприятий для их

решения, который, при этом, предусматривал интеграцию с

регламентированными профилактическими, коррекционными и

реабилитационными мерами медико-психологического сопровождения в единый

«психопрофилактический цикл», обеспечивающий оценку психического

здоровья военнослужащих на весь период военной службы по контракту. Таким

образом, в результате проведенного исследования разработана система

мониторинга психического здоровья военнослужащих по контракту.

Реализации разработанной системы будет способствовать применение

сетевых IT-технологий для создания медицинской информационной системы

психического здоровья военнослужащих. Использование телемедицинских

251

технологий обеспечит автоматизацию ряда методик обследования, удаленный

сбор и хранение результатов мониторинга, а также их анализ. Разработка

информационной системы на основании алгоритма МПЗ с построением

байесовых сетей позволит итерационно совершенствовать его диагностическую

и прогностическую эффективность, а также будет способствовать оперативному

выявлению проблем и определению пути их решения в работе по сохранению и

укреплению психического здоровья военнослужащих. Также, указанное

технологическое решение создаст условия для информационной поддержки

принятия решения как для органов военного управления медицинской службы,

так и для специалистов на этапах медицинского обеспечения военнослужащих

Вооруженных Сил РФ.

7.5 Перспективы применения информационных технологий в системе

мониторинга психического здоровья военнослужащих

Результаты проведенного исследования по разработке системы МПЗ

показали перспективность использования ИС в сегменте психического здоровья

военного здравоохранения. Внедрение ИС решало проблемы территориальной

разобщенности и различной подчиненности специалистов, а также передачи,

учета, хранения и обработки результатов мероприятий МПЗ, что в свою очередь

сокращало длительность этапов мониторинга и повышало его эффективность.

Помимо этого, трудоемкость обработки результатов групповых обследований, а

также высокие требования к качеству первичных данных и точности

рассчитываемых результатов, определяли необходимость автоматизации

мероприятий МПЗ. При этом, указанные факторы влияли на своевременность и

качество предоставления вышестоящим специалистам и командованию

информации, что служило причиной неверных решений.

Выявленные причинные уменьшали эффективность мероприятий МПЗ

военнослужащих и послужили предпосылками для оценки возможностей

информационных систем для оптимизации их проведения. Разработка системы

252

МПЗ на принципах вероятностной, многомерной (этапной) оценки риска

развития и статистического прогноза психических расстройств, а также

алгоритмизация взаимодействий и цикличности элементов системы определили

ее конгруэнтность информационной системе.

По результатам анализа литературных данных, а также собственных

исследований была разработана модель информационной системы психического

здоровья (ИСПЗ). Информационная модель апробировалась на основе единого

системного подхода в соответствии со структурой медицинской службы ВС РФ

и организацией информационного взаимодействия в условия функционирований

единого информационного пространства.

Исследование модели ИСПЗ показало ее возможности по автоматизации

работы специалистов, создания базы первичных данных, а также интегрирования

полученных результатов МПЗ. Кроме этого, способность ИСПЗ формировать

отчетные данные о результатах МПЗ по запросу из различных уровней военного

управления, обеспечивало их оперативной информацией об изменении качества

психического здоровья частей и соединений для принятия организационных

решений. При этом использование в ИСПЗ вероятностного метода Байеса, в

сравнении с распространёнными моделями «черных ящиков», допускает

логическую интерпретацию и модификацию структуры анализируемых данных,

а также позволяют учитывать клинический и организаторский опыт

соответствующих специалистов.

Данный информационно-аналитический ресурс включал три системы,

обеспечивавших первичный учет военнослужащих, мониторинг их психического

здоровья, а также публичное и профессиональное информирование (Рисунок 7.5).

В модели ИСПЗ ядром являлся единый банк данных общих сведений, а также

результатов военно-профессиональных и социально-психологических

обследований военнослужащих.

253

Рисунок 7.5 - Принципиальная структура информационной системы

психического здоровья военнослужащих

Доступ к ИСПЗ осуществлялся после авторизации пользователей данного

ресурса (офицеров медицинской службы, врачей из числа гражданского

персонала МО РФ, специалистов психологической работы). Данные о состоянии

и результатах МПЗ хранились в виде персональных электронных медицинских

записей пациентов, при необходимости переносимых на персонифицированные

электронные носители медицинской информации (электронная медицинская

карта, электронный жетон военнослужащего). Основные сведения для

первичного наполнения банка данных о психическом здоровье военнослужащих

по контракту накапливались с периода обследования призывного контингента на

этапе комплектования ВС РФ, проводимого в военных комиссариатах и пунктах

отбора на военную службу по контракту, при проведении профессионального

психологического отбора и первичного медицинского освидетельствования

граждан, поступающих на военную службу (Рисунок 7.6).

Информационная система психического

здоровья военнослужащих

База данных и система

обмена электроннымидокументами

Система первичного учета военнослужащих

Система мониторинга психического здоровья

военнослужащих

Система публичного и

профессионального информирования и

сервисов

254

Рисунок 7.6 - Схема системы первичного учета психического здоровья

военнослужащих

Разработанные по результатам исследования основные характеристики и

требования к системе первичного учета (общих данных) психического здоровья

военнослужащих представлены в таблице 7.14.

Таблица 7.14 - Основные характеристики и требования к системе первичного

учета (общих данных) психического здоровья военнослужащих

Общая характеристика Основные требования

Формирование и хранение БД:

возраст;

категория военнослужащего;

место службы;

участие в БД и его длительность;

анамнестические сведения о перенесенных

травмах, ранениях, заболеваниях, наследственной

отягощенности;

медико–психологическая реабилитация

обеспечение требуемого уровня защиты

хранения и передачи информации;

разработанные протоколы и формы

запросов в БД в ППО

255

Информация о военнослужащих по контракту, полученная в процессе

МПЗ, поступала в ИСПЗ с учетом места несения военной службы на базе центров

обработки данных органов управления медицинской службы и базовых

медицинских учреждений в системе территориального медицинского

обеспечения. Результаты МПЗ военнослужащих обрабатывались

соответствующим модулем ИС (Рисунок 7.7).

Возможности модели ИСПЗ позволяли удалено вносить результаты

обследований военнослужащих авторизированным пользователям: врачам-

специалистам войскового и госпитального звена, Рабочей группе, специалистам

ХТИ и т.д. Кроме этого, создание программных продуктов МПЗ, формирующих

«Личный кабинет военнослужащего», позволило проводить ряд скрининговых

обследований диагностических этапов мониторинга (опросников и анкет) как на

стационарных ПК, так и персональных средствах телекоммуникации.

Рисунок 7.7 - Схема системы мониторинга психического здоровья

военнослужащих

256

Подобный подход определил комфортность заполнения опросников

военнослужащими и командирами, уменьшил трудозатраты специалистов в

процессе МПЗ военнослужащих. Данные полученные в ходе исследования

определили основные характеристики и требования к модулю системы МПЗ

военнослужащих, представленные в таблице 7.15.

В свою очередь, ИСПЗ предоставляла информационную поддержку и

удаленное консультирование для специалистов, а также обеспечивала

информирование военнослужащих в сфере психического здоровья, нивелируя

при этом «психический» стигматизирующий фактор (Рисунок 7.8).

Таблица 7.15 - Основные характеристики и требования к системе мониторинга

психического здоровья военнослужащих

Общая характеристика Основные требования

Обеспечение введение и хранение данных

первичных обследований МПЗ:

по шкалам «ОНР-СИ», «Девиантное

поведение», «Сопровождение», «АДН»;

результаты наркоскрининга;

результаты осмотров нарколога, психиатра,

результаты стационарного обследования

Разработанное СПО обеспечивающее:

РМ обследуемого военнослужащего; РМ

специалиста Рабочей группы;

РМ врача-специалиста войскового,

амбулаторного, госпитального звена;

РМ специалиста лаборатории ХТИ

Определение необходимых видов НСПВ для

наркоскрининга

разработанные протоколы и формы

запросов в БД МВД для расчета

оптимального объёма обследований

Определения целевых групп МАП

разработанные формы запросов в общую

БД ИСПЗ для автоматического

формирования ЦАП-1 и ЦАП-2

Формирование отчетов по запросу: категории

военнослужащего;

категория риска; этап МПЗ

формы запросов в БД первичных

обследований, расчет показателей и

определение категорий риска

257

Рисунок 7.8 - Схема системы публичного и профессионального информирования

и сервисов

Данный модуль обеспечивал профессиональные (для врачей) или

персональные (для военнослужащих) удалённые консультации. В этом веб-

ресурсе излагалась простым, доступным языком информация о наиболее

распространённых психических расстройствах и проблемах, вызванных

употреблением ПАВ. Кроме характеристик основных проявлений психической

патологии, предусматривалась возможность анонимной самодиагностики с

использованием соответствующих опросников и клинических шкал, с

последующим формированием необходимых рекомендаций и указанием

контактов т.н. кризисного центра (телефон, чат, электронная почта). Результаты

проведенных исследований по разработке системы МПЗ военнослужащих, а

также изучение результатов моделирования ИСПЗ определили основные

требования к ее характеристикам (Таблица 7.16).

258

Таблица 7.16 - Основные характеристики и требования к системе публичного и

профессионального информирования и сервисов

Общая характеристика Основные требования

Публичного и профессионального информирования и сервисов

Обеспечение информационной

поддержки специалиста в сфере

психического здоровья

наличие актуальных текстовых, аудио и видео

методических и справочных материалов;

обеспечение удаленных и отложенных консультаций

Обеспечение публичного

информирования

военнослужащих и членов их

семей

общедоступный сайт «Военного здоровья»;

наличие текстовых, аудио и видео просветительных

материалов о психическом здоровье военнослужащего;

наличие интерактивных опросников оценки

психического состояния военнослужащего;

наличие мобильных приложений для оценки и

коррекции психического состояния;

обеспечение «горячей линии»;

Структурно-функциональной единицей информационного обмена между

уровнями взаимодействия является унифицированная электронная медицинская

запись военнослужащего, содержащая в том числе сведения о состоянии

психического здоровья: психиатрическом анамнезе, данными регулярных

осмотров и обследований медицинских специалистов, результатов

психологических опросов и тестирования, при необходимости переносимых на

персонифицированные электронные носители медицинской информации

(электронная медицинская карта, электронный жетон военнослужащего).

Построение системы непрерывного мониторинга психического здоровья

военнослужащих должно начинаться еще с момента призыва на военную службу

– при занесении данных о специальном (психиатрическом, наркологическом)

анамнезе, полученных из системы гражданского здравоохранения, в единое

информационное пространство медицинской службы с использование типовых

МИС медицинских комиссий военных комиссариатов, интегрированных с

центрами обработки данных (ЦОД) регионального уровня военной медицины.

После призыва на военную службу в местах прикрепления военнослужащего за

воинской частью и медицинским учреждением формируется система сведений

индивидуального мониторинга психического здоровья с участием

259

информационных систем медицинской службы по месту прикрепления и

заполнением индивидуальных электронных носителей данными о состоянии

здоровья военнослужащего. В дальнейшем, при каждом обращении

военнослужащего за медицинской и психологической помощью, а также в ходе

мероприятий скрининга психического здоровья (в т.ч. наркоскрининга), все

полученные сведения психолого-психиатрического характера (обследования,

тестирования, экспертизы) заносятся в его индивидуальную медицинскую

электронную запись и синхронизируются в медицинской информационной

системе военных лечебных учреждений по месту прикрепления.

На региональном уровне аккумулируются все сведения о прикрепленных к

военным лечебным учреждениям МО РФ военнослужащих и проводится

информационный обмен между ЦОД военных округов, взаимодействующими

медицинскими организациями и учреждениями иных министерств и ведомств, в

том числе по системе обязательного медицинского страхования. Помимо этого,

осуществляется организация активного мониторинга и выявления лиц с

нарушениями психического здоровья на основе анализа сведений ЭМЗ,

хранящихся в региональных ЦОД, телемедицинское взаимодействие по вопросам

организации мониторинга психического здоровья и оказания психиатрической

помощи с участием специалистов военных округов, а также предоставление

информационно-статистических сведений о психическом здоровье

военнослужащих и организованных воинских коллективов по запросам

центральных органов военного управления.

На центральном уровне системы мониторинга осуществляется принятие

стратегических решений по психиатрическому обеспечению войск на основе

анализа данных о психическом здоровье военнослужащих, поступающих как с

ЦОДов нижестоящих уровней военного управления, так и со стороны внешних

источников (взаимодействующих учреждений и организаций психиатрического

профиля, сведений о правонарушениях военнослужащих со стороны ОВД,

обращений на интернет-ресурсы за психологической помощью и т.д.). На основе

этих данных должна формироваться система активного мониторинга здоровья

260

военнослужащего, основанная на профилактике возникновения нарушений

психического здоровья или их своевременной коррекции, что обеспечивает

возможность выполнения военнослужащими обязанностей военной службы.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали

необходимость разработки ИСПЗ для реализации всего комплекса мероприятий

системы МПЗ военнослужащих по контракту, как перспективного научно-

практического направления совершенствования мероприятий по сохранению и

укреплению психического здоровья военнослужащих. При этом, полученные в

ходе моделирования данные позволили определить структуру ИСПЗ, а также

основные характеристики и требования к ее разработке.

261

ГЛАВА 8. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы на фоне неблагоприятной демографической ситуации

наблюдается ухудшение психического здоровья молодого населения страны.

Серьезность сложившейся ситуации наглядно продемонстрировал призыв на

военную службу в 2009-2010 гг. (в связи с сокращением срока службы до 1 года),

когда в условиях мирного времени для обеспечения комплектования ВС РФ

личным составом было призвано 70,7-83,5 % текущего мобилизационного

резерва страны, причем в 2004-2008 гг. этот показатель был на уровне

25,8±12,2 % [221, 222]

Следовательно, поставленная командованием ВС РФ задача доведения

численности военнослужащих по контракту рядового и сержантского состава в

ВС РФ до 475 тыс. будет выполняться в условиях дефицита кандидатов на

военную службу, соответствующих требованиям, предъявляемым к

психическому здоровью. Данное обстоятельство определило актуальность как

общегосударственных усилий, направленных на укрепление и сохранение

психического здоровья населения страны, так и комплекса мер по обеспечению

профессионального долголетия военнослужащих по контракту в ВС РФ.

Подобные меры включали мероприятия медико-психологического

сопровождения военнослужащих профилактического, коррекционного и

реабилитационного характера. При этом, остро встала проблема динамической

оценки психического здоровья данного контингента, раннего выявления

психических расстройств, а также определения показаний для указанных выше

мероприятий.

В соответствии с общевоинскими Уставами ВС РФ, приказами Министра

обороны РФ и рядом других руководящих документов основную работу по

сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих по контракту

в ВС РФ, наряду с командирами, проводят специалисты профессионального

психологического отбора, медицинской службы и органов по работе с личным

составом. Несмотря на значительное количество руководящих и методических

262

документов, психодиагностическая работа с данным контингентом носила

редуцированный и мозаичный характер, а ее информативности препятствовал

ряд существенных организационных и методологических проблем, в частности,

острый дефицит профильных специалистов в войсковом

психопрофилактическом звене. Так, по состоянию на начало 2015 года были

развернуты 52,2 % кабинетов медико-психологической коррекции (КМПК) и

5,8%, групп медико-психологического сопровождения (ГМПС), штат которых

был укомплектован врачами-психиатрами лишь на 37,5%. Примечательно, что в

армиях ряда зарубежных стран психическому здоровью военнослужащих в

последние десятилетия придается все большее значение. Например, в Канаде

количество центров психического здоровья военнослужащих за последние 17 лет

увеличилось вдвое. В армии США были предприняты усилия для 100 %

укомплектованности штата (12-13 специалистов) более чем 60 войсковых

подразделений психического здоровья, при том, что ежегодную подготовку

проходят более 5 тысяч инструкторов по укреплению психического здоровья

[285, 313].

К основным организационным проблемам психодиагностической работы

относилось также недостаточное взаимодействие имевшихся специалистов и

должностных лиц, ответственных за укрепление и сохранение психического

здоровья военнослужащих (командиров, офицеров по работе с личным составом,

медицинской службы, службы войск и безопасности военной службы, военных

психологов). Регламентированный характер их взаимодействия подразумевал

высокий уровень слаженности, но нечетко определял его порядок, что приводило

к пересечению сфер ответственности указанных лиц. Данное обстоятельство

являлось предпосылкой для дублирования мероприятий в одних случаях и их

отсутствию – в других. Причем, порядок такого взаимодействия подразумевал

«горизонтальный» характер («все-со-всеми»), что являлось концептуальным

противоречием принятому в ВС РФ принципу «вертикального» управления

(«начальник-подчиненный»), реализующему базовую концепцию «единоначалия

в армии». Помимо этого, даже при согласовании руководством взаимодействия

263

различных служб, его характер («все-со-всеми») подразумевал избыточность

служебных контактов, что в соответствии с принципами теории систем

препятствовало эффективности совместной работы.

Повышению уровня взаимодействия способствовала разработанная

С.В. Литвинцевым и соавт. (2000) психопрофилактическая структура войскового

звена, включавшая кабинеты медико-психологической коррекции и группы

психического здоровья, в которой специалисты психиатрического и

психологического профиля консолидировались под единым руководством. В то

же время, порядок взаимодействия данных подразделений со специалистами

профессионального психологического отбора, военными психологами и

медицинской службой отдельных воинских частей не был определен приказом

Министра обороны РФ и, соответственно, не было устранено его концептуальное

противоречие с «единоначалием». При этом, относительная малочисленность

указанных подразделений не позволяла охватить психодиагностическими

обследованиями весь контингент военнослужащих ВС РФ, и ограничивала ее

работу, преимущественно, молодым пополнением. Таким образом, работа

психопрофилактических подразделений характеризовалась невысокой

диагностической эффективностью и паллиативностью лечебно-профилактических

мер.

Решение проблемы пересечения сфер деятельности военных специалистов

было предложено в работах В.К. Шамрея и соавт. (2000), в которых определялось

разграничение психопрофилактических (ответственность медицинской службы)

и психогигиенических (ответственность органов по работе с личным составом)

мероприятий. Между тем, разделение психогигиенических и

психопрофилактических мероприятий также не стало эффективным решением

разграничения сфер деятельности специалистов и должностных лиц. Основной

причиной этого являлась недостаточная разработанность методологии оценки

психического здоровья военнослужащих. В частности, в связи с отсутствием

критериев психического здоровья военнослужащих, при его оценке

использовались различные показатели и определения: «нервно-психическая

264

устойчивость», «нервно-психическая неустойчивость», «военно-

профессиональная, социально-психологическая и психическая дезадаптация»,

«начальные проявления пограничной психической патологии» и т.д.).

Методологические проблемы психодиагностической работы, помимо

прочего, определялись различными подходами специалистов психологического

профиля и медицинской службы к оценке психического здоровья

военнослужащих. Так, краеугольным камнем всей психопрофилактической

работы в ВС РФ является понятие «нервно-психическая неустойчивость» (НПН).

Соответственно, основные психодиагностические мероприятия также

направлены на выявление среди военнослужащих лиц с признаками НПН. В тоже

время, в методических и руководящих документах регламентирующих

профессиональный психологический отбора и психологическую работу с

личным составом [94, 101, 115, 152], НПН определяется как «склонность к

нарушению психической деятельности при значительной психической и

физической нагрузке», что характеризует стабильные, долговременные свойства

психики и, таким образом, носит отчетливую прогностическую направленность.

В свою очередь, в рекомендациях и указаниях, подготовленных военными

психиатрами [76, 89, 90, 100, 121], НПН определяется как «состояния

психической дезадаптации, которые характеризуются склонностью к срыву...»,

что подразумевает текущее, динамичное психическое состояние и,

следовательно, носит преимущественно диагностический характер. Указанные

различия привели к ситуации, в которой неудовлетворительный уровень НПУ

(НПН), выявленный в ходе профессионально-психологического отбора (в

качестве прогностического признака устойчивости профессиональной

деятельности) стал основанием для освидетельствования психического здоровья

(как диагностический признак психического расстройства). Смешение

прогностического и диагностического подходов, помимо прочего, увеличивало

нагрузку на медицинскую службу части, а также психиатров амбулаторно-

поликлинического звена, в связи с необходимостью осмотра военнослужащих с

НПН. На ошибочность подобного смешения указывают полученные нами данные

265

о недостоверности связи между психической заболеваемостью военнослужащих

по контракту и низким уровнем нервно-психической устойчивости или НПН,

определенной по результатам профессионального психологического отбора.

Полученные результаты исследования, во многом, противоречили

отечественным литературным данным, однако подтверждались отдельными

зарубежными авторами, отмечавшими, что прогноз психических расстройств у

военнослужащих США (с помощью оценки индивидуально-психологических

свойств) являлся недостоверным и в настоящее время практически не

используется [290, 323, 331, 342, 357, 369, 387].

К методологическому аспекту проблем психодиагностической работы

относилась также низкая информативность результатов обследований

военнослужащих на факт употребления наркотических веществ. Анализ итогов

таких обследований показал, что с 2012 по 2014 гг. количество подтвержденных

результатов наркоскрининга снизилось в 7,3 раз (до 7,5 %), а их прогностическая

ценность уменьшилась до 13,1%. Полученные нами данные о недостаточной

диагностической эффективности массовых наркоскрининговых обследований

подтверждались некоторыми отечественными и зарубежными авторами [52, 127,

180, 266, 347, 432]. Так, данные исследования Ермаковой Г.А. (2011),

проведенного у другой категории лиц на условиях добровольности (5,5 тыс.

подростков), свидетельствовали, что ни один из предварительно положительных

результатов (5,5 % от всех обследованных) не подтвердился.

Приведенные факты указывали на общие причины низкой

информативности методик массовых психодиагностических обследований,

используемых в настоящее время. Теоретическое объяснение возможных

механизмов этой проблемы давала статистическая теорема Байеса, лежащая в

основе метода доказательной медицины [33, 80, 210], практический вывод из

которой определял связь диагностической эффективности результатов

обследования и распространенности выявляемого признака. В частности, столь

значительное увеличение числа ложно положительных результатов

обследований свидетельствовало о низкой, стремящейся к нулю

266

распространенности употребления наркотических веществ среди

военнослужащих ВС РФ в 2013-2014 гг. Вместе с тем, результаты нашего

исследования (2013 г.) и данные ряда других авторов [20, 56, 62, 93, 98, 125, 145,

182, 218] указывали, что уровень распространенности употребления

наркотических веществ среди военнослужащих по контракту значительно

превосходит данные официальной отчетности.

Исследуя выявленное противоречие, нами получены результаты, которые

позволили раскрыть его основные причины. Наиболее очевидные из них,

следовавшие из реального снижения среди военнослужащих случаев

употребления наркотических веществ в результате действия системы мер по

противодействию их распространения в ВС РФ, а также «человеческий» фактор

– не в полной мере объясняли столь значительные различия. Менее очевидной

причиной указанного противоречия, стало расширение с 2013 года спектра

выявляемых наркотических средств с 1-3 до 5-10 наименований. При этом, ряд

из одновременно определяемых наркотических веществ имели крайне низкую

(или нулевую) распространенность среди обследуемого контингента

военнослужащих, что, в соответствии с положениями доказательной медицины

[33], привело к общему росту ложно положительных и снижению числа

достоверных результатов обследований.

В свою очередь, увеличение спектра выявляемых НСПВ, закономерно

сопровождалось увеличением числа скрининг-тестов, для которых характерны

высокая чувствительность и относительно невысокие значения диагностической

специфичности, что предусматривает некоторую вероятность ложных

результатов. Одновременное использование нескольких скрининг-тестов с

подобными диагностическими показателями, в соответствии с

мультипликативным законом вероятностей событий [45, С. 321], также

способствовало росту ложных результатов, что было доказано в нашем

исследовании (p≤0,05). Следовательно, суммирование вышеуказанных причин

объясняло обнаруженное нами противоречие между итогами наркоскрининговых

обследований военнослужащих ВС РФ, свидетельствующими о низком уровне

267

распространённости аддиктивного поведения, и результатами нашего и

некоторых других исследований, показавших его относительно высокий уровень.

Таким образом, отсутствие критериев психического здоровья, низкая

диагностическая эффективность результатов обследований, слабое

взаимодействие в условиях пересечения сфер деятельности и кадрового

дефицита профильных специалистов являлись основными проблемами

психодиагностической работы с военнослужащими по контракту и

препятствовали проведению мониторинга их психического здоровья.

В разработанной нами методологии мониторинга психического здоровья

военнослужащих по контракту впервые использовались вероятности Байеса и

методы доказательной медицины, позволявшие комплексно оценивать

результаты обследований, диагностические показатели используемых методик и

уровень распространенности психических расстройств [33, 210]. Так, для

повышения диагностической эффективности мониторинга психического

здоровья из всего спектра психических расстройств необходимо было выделить

наиболее распространённые среди военнослужащих по контракту группы

заболеваний и определить показатели их ранней диагностики.

Результаты проведенного нами анализа среднемноголетней психической

заболеваемости военнослужащих по контракту (2003 – 2014 гг.) показали, что

более чем 2/3 (72,96 %) ее структуры определялись невротическими и

аддиктивными расстройствами, за исключением военнослужащих женского

пола, у которых последняя группа расстройств встречалась редко. Указанные

данные позволили формулировать принцип «специфичности» – мониторинг

актуального для военнослужащих по контракту спектра психических и

поведенческих расстройств (ППР). Соответственно, в качестве основных

факторов риска, влияющих на качество психического здоровья военнослужащих

по контракту выделены аддиктивные и невротические расстройства.

Определенный интерес вызвали полученные в исследовании данные,

показавшие существенный рост соматоформных расстройств у военнослужащих

по контракту (при сравнении периодов 2003-2009 гг. и 2011-2014 гг.). Результаты

268

анализа показателей госпитализации данной группы военнослужащих показали,

что 95,1 % случаев подобные диагнозы были установлены в отделениях

терапевтического профиля, что косвенно свидетельствовало о снижении

доступности психиатрической помощи с 2011 года.

В целом, полученные нами данные о структуре психической

заболеваемости (за исключением преобладания соматоформных расстройств),

согласовывались с рядом исследований психического здоровья военнослужащих

США, Великобритании, Австралии и Канады. Вместе с тем, уровень

распространенности невротических расстройств у военнослужащих армий НАТО

на порядок превышал данные медицинской отчетности, полученные в нашем

исследовании [168, 174, 236, 263, 285, 314, 340, 361, 384, 390, 406, 437]. Также,

существенно различалась и частота аддиктивных нарушений. Анализ динамики

аддиктивных расстройств показал снижение показателей у всех категорий

военнослужащих по контракту МО РФ, причем для военнослужащих-женщин

распространённость аддиктивной патологии была несущественной (0,1-0,2 ‰). В

тоже время, опыт зарубежных армий и результаты нашего исследования

свидетельствовали об актуальности проблемы употребления психоактивных

веществ военнослужащими [229, 235, 241, 243, 264, 342, 396, 434].

На основании полученных в работе данных в качестве заболеваний в

наибольшей степени определявших психическое здоровье военнослужащих по

контракту нами были выделены невротические и аддиктивные расстройства. В

связи с медицинской, военно-профессиональной и социальной опасностью

наркоманий, а также особенными трудностями ее ранней диагностики, все

известное разнообразие аддиктивных расстройств и аддиктивного поведения в

нашем исследовании было редуцировано до категории, ассоциированной с

употреблением наркотических веществ.

Результаты дальнейшего исследования показали, что расстройства,

связанные с употреблением наркотических веществ (в 2011-2015 гг.) у

военнослужащих сержантского состава встречались в 4,9 раз чаще, чем среди лиц

офицерского состава (для последних был более характерен алкоголизм). При

269

этом, наркомании среди сержантского состава развивались в более молодом

возрасте (20,5-21,8 лет), по сравнению с военнослужащими офицерского состава

(29,2-33,1 лет).

Влияние невротических расстройств на психическое здоровье

военнослужащих по контракту было различным в каждой анализируемой

категории (сержантский, офицерский составы и военнослужащие-женщины). В

частности, у военнослужащих-женщин наиболее высокий уровень

заболеваемости невротическими расстройствами сочеталась с наименьшим

риском досрочного увольнения с военной службы по их причине (в сравнении с

остальными заболеваниями всех классов), тогда как военнослужащие

сержантского состава, напротив, характеризовались наименьшей

заболеваемостью и самым высоким риском увольнения (превышавший подобный

показатель у военнослужащих женщин в 10,9 раз).

Полученные результаты, в целом, совпадали с данными некоторых

зарубежных авторов [337, 339 352] и указывали на относительно высокую

частоту обращения за психиатрической помощью и более благоприятнее течение

невротических расстройств у военнослужащих-женщин (по сравнению с

военнослужащими мужского пола, для которых была характерна поздняя

обращаемость за медицинской помощью и высокая частота досрочного

увольнения из Вооруженных Сил) [242, 273, 365, 408, 437].

Изучение особенностей военнослужащих по контракту с невротическими и

с соматоформными расстройствами показали, что частота развития

невротических расстройств (исключая соматоформные расстройства),

требовавших госпитализации, у военнослужащих-женщин была достоверно

выше в 2,9 раз по сравнению с другими категориями военнослужащих, тогда как

для сержантского состава подобные расстройства являлись причиной

стационарного лечения в 3,1 раза реже и в большей степени (в 2,3 раз) для данной

категории военнослужащих были характерны соматоформные расстройства. При

этом, лица сержантского состава госпитализировались, преимущественно, в

возрасте 18,5-30,2 лет (95 % ДИ), тогда как для офицерского состава

270

невротические расстройства служили причиной госпитализации

преимущественно в более старшем возрасте (95 % ДИ: 29,2-42,1 лет).

При изучении гендерных и возрастных особенностей лиц с невротическими

и аддиктивными расстройствами были показаны различия риска заболевания в

зависимости от комбинации факторов возраста, пола и категории

военнослужащего. Подобные различия были определены также для риска

увольняемости военнослужащих по болезни. Так, для каждого пятого уволенного

по болезни военнослужащего сержантского состава психические расстройства

являлись фактором, ограничившим годность к военной службе, тогда как для

военнослужащих-женщин – не были значимой причиной для ее прекращения.

Рядом зарубежных авторов, изучающих психическое здоровье

военнослужащих, подчеркивалось, что эффективности психодиагностической

работы препятствует ряд объективных факторов. К наиболее существенным из

них, относили характерный для военнослужащих всех армий негативный эффект

табуирования и стигматизации всего «психического» [281, 311, 329, 344, 356, 379,

401, 407, 410, 421]. С этим, в частности, связывали диссимуляцию психических

нарушений и широко представленную отсроченную, позднюю обращаемость

военнослужащих за специализированной помощью. Подобную картину в

отношении поздней обращаемости военнослужащих, особенно среди

сержантского и офицерского состава, показало и наше исследование. Так,

первичное обращение военнослужащих за психиатрической помощью в 73,6 %

случаев происходило через 1–3 года от начала невротического расстройства,

тогда как затяжное течение заболевания являлось причиной досрочного

увольнения с военной службы в 41,8 % случаев.

Проблема поздней обращаемости за психиатрической помощью в ВС РФ,

во многом, объяснялась спецификой военной службы по контракту, а также

снижением, в последнее время, доступности психиатрической помощи для

военнослужащих по контракту. Помимо этого, низкая информированность о

причинах и признаках развития актуальной для ВС психической патологии,

стигма и высокая мотивация на продолжение военной службы, способствовали

271

их обращению за медицинской помощью не к психиатрам, а к другим врачам

терапевтического профиля, о чем косвенно свидетельствовал рост

соматоформных расстройств, отмеченный выше. Многие зарубежные

специалисты расценивают данные обстоятельства в качестве профессиональных

факторов высокого риска развития затяжных тревожных и депрессивных

нарушений, а также проявлений девиантных форм поведения (аддикция, ауто- и

гетероагрессия) [235, 242, 263, 281, 311, 326, 330, 331, 339, 344, 357, 361, 428].

Полученные нами данные дополнили принцип «направленности»

мониторинга приоритетом обследования военнослужащих с наибольшим риском

развития ППР («целевая группа»). При этом, возраст госпитализации, а также

соотношение значений риска заболеваемости (обращаемости за психиатрической

помощью) и увольнения по отдельным ППР позволили разработать критерии

включения (возрастные группы [135]) военнослужащих по контракту в «целевые

группы» мониторинга (Таблица 8.1).

Таблица 8.1 – Критерии включения военнослужащих по контракту в «целевые

группы» мониторинга психического здоровья

Целевая

группа

Критерии включения

Категория

военнослужащего Возраст, лет Дополнительные критерии

ЦАП

Сержантский

состав менее 23

признаки

аддиктивного

поведения

(опьянение,

неадекватное

поведение, перепады

настроения и т.д.);

рекомендации

командиров,

профильных

специалистов

в т.ч. для

военнослужа

щих

женского

пола

Сержантский и

офицерский

состав

26 – 30

ЦНР

Сержантский

состав

19 – 30

(1-я возрастная группа) признаки

профессиональной

дезадаптации, частая

обращаемость за

медпомощью

Офицерский

состав

26 – 39

(1-я и 2-я возрастная

группа)

Условные обозначения: ЦАП– целевая группа мониторинга аддиктивного поведения; ЦНР –

целевая группа мониторинга невротических расстройств; АП – аддиктивное поведение; НПЗ

– негодность к военной службе по психическому здоровью

272

В рамках разработанного на основании принципов операционализма

подхода психическое здоровье военнослужащих рассматривалось нами в

контексте профессиональной годности к военной службе («годен - не годен»).

Границами континуума психического здоровья военнослужащих, таким образом,

являлись экспертные заключения психиатра военно-врачебной комиссии.

В свою очередь, качество психического здоровья в указанных границах

оценивалось с позиции вероятности развития психических расстройств у

конкретного военнослужащего. При этом, риск развития таких расстройств

определялся их распространенностью и диагностической эффективностью

используемых методик обследования, которые, в свою очередь, зависели от

точности используемых диагностических показателей.

С целью разработки диагностических и прогностических показателей риска

невротических и аддиктивных расстройств в исследовании была сформулирована

рабочая гипотеза психического здоровья военнослужащих по контракту. Данная

гипотеза исходила из основных положений адаптационной и

биопсихосоциальной парадигм, а также теории «аллостаза» - объясняющей

механизмы развития стресс-ассоциированных психических расстройств. В ней

мы исходили из максимы, что военнослужащие имели различную вероятность

возникновения психических и поведенческих расстройств (ППР), которая

зависела от состояния «адаптационного барьера», отражавшего сложный

комплекс взаимодействий биологических и социально-средовых предикторов

(онтогенетический фактор) [4, 371], а также имеющихся поведенческих коппинг-

стратегий (психологический фактор) [200]. Регулярное воздействие

неблагоприятных факторов военной службы (стрессоров) вызывало

«напряжение» такого «барьера» и запускало адаптивные механизмы

нейроэндокринной регуляции, оказывающих на организм системное действие и

детерминирующих экспрессию генома [158, 297]. К настоящему времени был

накоплен достаточный объем фактических данных о непосредственном участии

нейроэндокринной системы, в частности гипоталамо-гипофизарно-

273

адренокортикальной системы (ГГАС), в процессе психической адаптации и

механизмах стресс-ассоциированных расстройств [112, 300, 309, 423]. Определен

психогенный механизм активации ГГАС, при котором негативное событие или

его прогноз усиливали ее функциональную активность, что проявлялось

каскадом гормональных изменений, в частности, ростом уровня кортизола в

крови [156]. Повышение концентрации кортизола оказывало активирующее

влияние на состояние нейрональных сетей головного мозга и, при длительной

экспозиции, могло инициировать процесс эксайтотоксичности, приводящий к

апоптозу нейронов [68]. При этом рост уровня кортизола, как правило,

коррелировал с концентрацией дегидроэпиандростерона в сульфатной форме

(ДГЭА-С), влиянию которого приписывали некоторые «нейропротективные»

свойства [278]. По-видимому, кортизол оказывал, преимущественно,

возбуждающее воздействие на активность нейротрасмитерных систем

нейрональных сетей (стимулируя образование новых связей), тогда как ДГЭА-С,

очевидно, оказывал влияние на их структурные свойства (стабильность и

надежность образуемых связей). Следовательно, гормоны нейростеройдного

пула стимулировали процессы образования новых межнейрональных связей (в

соответствии с гипотезой информационного синтеза академика А.М. Иваницкого

[59]) в ответ на воздействие стрессора. Причем, скорость формирования

подобных связей, стабильность и качество их функциональной активности,

определяли основные характеристики процесса психической адаптации

(аналогично силе и скорости психических процессов при разных типах высшей

нервной деятельности по И.П. Павлову). Данные процессы сопровождались

повышением уровня тревожности у военнослужащего и, в зависимости от

разнообразия индивидуальных коппинг-стратегий и навыка владения ими,

проявлялись различными как адаптивными, так и неадаптивными

поведенческими реакциями (например, агрессивным, аддиктивным или другим

девиантным поведением) [197, 201, 345]. В ряде случаев, у военнослужащих

развивались невыраженные эмоциональные, сомато-вегетативные и когнитивные

274

нарушения, возникали функциональные расстройства внутренних органов,

повышался риск обострения хронической терапевтической патологии и развития

инфекционных заболеваний [413]. Психические и поведенческие нарушения,

развивавшиеся при этом, являлись, вероятнее всего, признаками некоторой

перегрузки адаптационных процессов и имели обратимый, транзиторный

характер при проведении соответствующих коррекционных мер [417].

В свою очередь, «разрыв», упомянутого выше, «адаптационного барьера»

происходил вследствие длительного или интенсивного характера военно-

профессионального стресса (в условиях несформировавшейся к нему

психической адаптации) [376] и сопровождался дальнейшим развитием

комплекса реакций нейроэндокринной системы («аллостатическая перегрузка»)

[317], которые приводили к изменениям энергетического и метаболического

обмена в организме [299, 407]. На этом фоне длительная или интенсивная

нейроэндокринная стимуляция нейрональных сетей инициировала процессы

эксайтотоксичности, которые приводили к апоптозу нейронов в активируемых

участках структур головного мозга [318]. В зависимости от факторов

психологической или онтогенетической уязвимости, а также доминирования

реактивности иммунной или нейроэндокринной систем, развивались

соматоформные (психосоматические) или невротические расстройства с

различным уровнем вегетативных, тревожно-аффективных и когнитивных

нарушений [124, 69, 332, 392, 405]. Таким образом, определение уровня

кортизола (признак стресс-активации) и соотношения кортизола/ДГЭА-С

(признак баланса ГГАС) служили в качестве дополнительного диагностического

критерия невротического расстройства, отражавшего характер стресс-

ассоциированного процесса психической адаптации.

Следует отметить, что высокий уровень кортизола характеризовал

напряжение регуляторной функции ГГАС, что свидетельствовало о текущем

адаптационном процессе и, в свою очередь, являлось прогностически

благоприятным признаком, так как указывало на имеющиеся адаптационные

275

ресурсы. Тогда как, определение нормального или пониженного уровня

кортизола в сочетании с низким значением коэффициента К/Д (соотношение

кортизола и ДГАЭ-С), при наличии поведенческих или психических нарушений

невротического спектра, носило неблагоприятный прогностический характер,

так как свидетельствовало о невысокой активности адаптационного процесса

указывало на истощение адаптационного ресурса («аллостатическая

перегрузка»), или изначально неадаптивный его механизм (онтогенетический

или психологический факторы).

При затяжном характере стресс-ассоциированного расстройства,

вследствие неадекватности энергетического и метаболического обмена,

процессы нейроапоптоза в структурах головного мозга усиливались, возникали

участки нейроморфологических изменений в виде снижения плотности серого

вещества в активируемых отделах коры головного мозга и мозжечка. При этом

происходил регресс ведущей психопатологической симптоматики, усиливались

когнитивные нарушения и проявления негативной аффективности, заострялись

черты личности, как правило, истеро-эксплозивного типа, развивалась

ипохондрическая симптоматика.

Следует подчеркнуть, что сформулированная выше гипотеза является

результатом системного анализа известных научных фактов и разрабатываемых

теорий [4, 59, 155, 156, 158, 170, 299, 304, 319], а также данных собственных

исследований и не носит фундаментального характера, охватывающего все

расстройства невротического спектра. Предложенная модель, является попыткой

максимально непротиворечиво интерпретировать полученные в исследовании

результаты для описания отдельных механизмов стресс-ассоциированных

расстройств, которые сопровождались поведенческими, эмоциональными и

сомато-вегетативными (соматоформными) нарушениями, а в случае их

затяжного характера – морфологическими изменениями в структурах головного

мозга и клиническими проявлениями «психоорганической», «дефицитарной»

симптоматики.

276

В исследовании для определения нарушений невротического спектра у

военнослужащих по контракту использовался «Опросник невротических

расстройств – симптоматический». При превышении пороговых значений по

шкале «Общая невротизация» риск развития невротических расстройств

возрастал в 33,4 раз для военнослужащих сержантского состава, в 7,8 раз –

офицерского и в 21,1 раза– для женщин–военнослужащих (p≤0,05). Также,

полученные в исследовании данные выявили у военнослужащих выраженные

признаки стрессовой активации ГГАС в раннем (субклиническом) периоде

невротических расстройств в виде гиперкортизолемии (642,79±52,42 нмоль/л)

при относительно высоких значениях (226,33±23,63 у.е.) коэффициента К/Д

(соотношения кортизола и ДГЭА-С). При этом, вероятность субклинического

периода невротического расстройства (по сравнению с развернутой клинической

картиной невротического расстройства) при определении указанных значений у

военнослужащего была в 2,1 раза выше (95 % ДИ ОР: 1,13 - 3,73). В свою очередь,

у лиц с текущим невротическим расстройством активирующее влияние ГГАС

было не выраженно (нормальный или низкий уровень кортизола) и

сопровождалось признаками его регуляторного дисбаланса (невысокие значения

коэффициента К/Д).

По данным полученным при разработке решающих правил

дифференциальной диагностики субклинического и клинического периода

невротического расстройства, у военнослужащих с невыраженными

невротическими нарушениями, не достигавшими нозологического уровня,

наибольшее значение имели проявления «нервозности» и «забывчивости».

Подобные признаки свидетельствовали о состоянии длительного психического

напряжения и часто сопутствовали переутомлению. Отмеченное сочетание

незначительно выраженных признаков «нарушения сна» и «общего

недомогания» также указывали на проявления астении. При этом, признаки

депрессивного состояния («безысходность», «разбитость» и «плаксивость»)

имели наименьшую представленность. В свою очередь, у военнослужащих с

277

невротическими расстройствами, нуждавшихся в стационарном лечении, в

наибольшей степени была представлена депрессивная и соматоформная

симптоматика («безысходность», «разбитость», «общее недомогание»). При этом

отмечалось истощение адаптационных возможностей («аллостатическая

перегрузка») в виде неустойчивости психических процессов: эмоциональных

(«нервозность», «слезливость») и когнитивных («забывчивость»).

Чувствительность решающих правил для лиц с субклиническими формами

психических нарушений составила 95,3%, для лиц с невротическими

расстройствами – 54,2%.

В свою очередь, в решающем правиле для военнослужащих с

«неблагоприятным» исходом НР были характерны истеро-эксплозивные

особенности личности, отсутствие семьи, невысокий образовательный цен,

повторные острые или чрезвычайные психотравмы, астено-депрессивная

симптоматика и признаки ухудшения когнитивных функций (чувствительность

решающих правил для «благоприятного» исхода НР – 88,0%, для

«неблагоприятного» исхода НР – 65,9%, в среднем для модели – 78,9%), что дало

основание дополнительно провести оценку нейроморфологических изменений у

данных военнослужащих.

Результаты нейровизуализации военнослужащих с «неблагоприятным»

исходом невротических расстройств подтвердили полученные ранее

клинические данные о возможном наличии «органического фона». Так, были

определены дополнительные критерии «неблагоприятного» исхода

невротических расстройств в виде участков уменьшения объема серого вещества

в следующих структурах головного мозга: орбитофронтальная кора,

дорсолатеральная префронтальная кора, инсулярная кора, верхнетеменная кора,

миндалины мозжечка (p≤0,05).

В исследовании аддиктивной склонности у военнослужащих по контракту

были определены значимые показатели, к которым относились наследственная

отягощенность болезнями зависимости по мужской линии, недостаточный

278

контроль поведения, формальная конвенциональность социальным нормам и

повышенная коммуникабельность (по результатам оценки «Дисциплина» в

«Анкете динамического наблюдения» и значений шкал «Делинквентность» и

«Деятельностная сфера» тестов «Девиантное поведение» и «Сопровождение»,

соответственно). Разработанные на их основании решающие правила имели

чувствительность для исключения аддиктивной склонности - 77,2%, для

подтверждения – 81,0%.

Таким образом, были разработаны показатели риска, определяющие

вероятность аддиктивного поведения и невротических расстройств (напряжение

и «прорыв» «адаптационного барьера»), а также затяжного течения заболевания

(по механизму «аллостатической перегрузки») у военнослужащих по контракту.

Анализ научных публикаций и собственные данные, как уже упоминалось

ранее, позволили выделить в качестве одной из наиболее актуальных проблем

психодиагностической работы с военнослужащими по контракту – их тенденцию

к поздней обращаемости за психиатрической помощью (за исключением

военнослужащих женского пола). Основными причинами данной тенденции

являлись: стигматизированность психиатрической помощи, страх

нежелательного увольнения с военной службы, а также низкая

информированность о проявлениях наиболее распространённых психических

нарушениях, причинах их развития и подходах к лечению и профилактике.

Помимо этого, причиной задержки в получении военнослужащими необходимой

помощи являлась ее низкая доступность, вследствие дефицита профильных

специалистов в войсках. Приведенные данные, соотносящиеся в определенной

степени с зарубежным опытом, свидетельствовали, что эффективность

психодиагностических мероприятий, во многом зависит от редукции

психиатрической стигмы в среде военнослужащих по контракту на основе

широкого внедрения психообразовательных и психокоррекционных программ.

Следствием данных положений явился принцип, определявший превентивный и

информирующий характер мониторинга психического здоровья –

«превентивность». Указанный принцип определял зависимость эффективности

279

мероприятий превентивной диагностики психических и поведенческих

нарушений от наличия осознанной заинтересованности военнослужащих в

достоверных результатах психодиагностических обследований. В свою очередь,

формирование подобной заинтересованности у военнослужащих предполагает

их адекватное медико-психологическое информирование об основных

проявлениях психических нарушений у военнослужащих, методах их активной

профилактики, а также о доступных и эффективных психокоррекционных мерах

медико-психологического сопровождения. Такое информирование должно

основываться на психологически понятных военнослужащим примерах,

демонстрирующих конкретные практические случаи, в которых используемые

меры либо укрепили психическое здоровье и продлили профессиональное

долголетие, либо обеспечили улучшение самочувствия, предупредили

возможную инвалидность и способствовали профессиональной адаптации в

«гражданской» жизни уволенных по болезни лиц.

Следует подчеркнуть, что в условиях ужесточения требований к качеству

психического здоровья военнослужащих по контракту, диагностика любого,

даже самого незначительного и транзиторного психического расстройства стало

носить репрессивный характер и исключало возможность профессионального

роста или дальнейшей военной службы [137]. Данное обстоятельство усилило

стигматизацию всего «психического» среди военнослужащих мотивированных

на службу по контракту. В тоже время, отсутствие альтернативных

психиатрическому диагнозу критериев психического здоровья затрудняло

определение показаний к коррекционным и реабилитационным мероприятиям

медико-психологического сопровождения военнослужащих, что практически

исключало возможность адекватной реализации данного направления.

Для решения указанных проблем нами разработан методологический

подход, позволяющий при незначительности психических нарушений,

исключить обязательность психиатрического диагноза, с одной стороны, и

определить показания для реабилитационных и коррекционных мер - с другой.

Разработанная методология мониторинга основывалась на оценке вероятности

280

развития психических и поведенческих расстройств (ППР), соответственно,

тождественной риску негодности к военной службе по психическому здоровью

(НПЗ). При этом, проведение диагностического обследования являлось способом

уточнения априорной вероятности ППР («априорная» или «ожидаемая»

вероятность заболевания равноценна его распространенности), то есть,

выявление или исключение определенных признаков увеличивало или

уменьшало риск военнослужащего действительно иметь то или иное ППР. Под

риском понималась ожидаемая вероятность (априорная) появления

неблагоприятного исхода. Исходом являлось развитие у военнослужащего того

или иного ППР, определявшего его досрочное увольнение с военной службы и,

таким образом, констатирующие наступление его негодности по психическому

здоровью («апостериорная» или «наблюдаемая» вероятность). При этом, чем

ниже оценивался риск негодности по психическому здоровью, тем,

соответственно, выше ожидалось качество психического здоровья. Исходя из

данных положений, был сформулирован принцип «операционализма» –

психическое здоровье военнослужащего рассматривается с позиции его годности

к военной службе и систематизируется риском развития психических или

поведенческих расстройств.

При определении категорий риска ППР применялся многоосевой

диагностический подход с использованием уровневой (скрининговой) и

феноменологической (клинической) осей. При практическом использовании

многомерного (этапного) подхода к оценке вероятности ППР,

классифицирующие признаки уровневой и феноменологической осей имели

бинарную градацию: для уровневой – есть признак ППР или нет признака, для

феноменологической – есть феномен ППР или нет феномена.

Многомерная интеграция результатов скрининга, клинического осмотра

(или верификации) и клинического обследования военнослужащих позволила

выделить четыре категории разной вероятности развития ППР. В зависимости от

возрастания риска заболевания, указанные вероятности были ранжированы по

категориям от маловероятного риска заболевания до расстройства, которое

281

может быть причиной увольнения с военной службы, и были обозначены,

соответственно, «Риск А, Б, В, Г». При определении показателей

неблагоприятного исхода (ППР, ставшее причиной увольнения) определялась

категория «НПЗ» (негоден по психическому здоровью). Общая логика выделения

категорий риска, при этом, учитывала различия в диагностической значимости

скрининговой и клинической оценок.

Приведенные положения позволили дополнить сформулированный ранее

принцип «операционализма», «этапностью» мониторинга необходимостью

использования многомерной (этапной) оценки диагностических и

прогностических показателей риска ППР для определения клинико-

организационной категории риска.

Учитывая результаты анализа проблем организации

психопрофилактической работы, а также основываясь на положениях «теории

функциональных систем» П.К. Анохина (1973) и работах Р. Акофф, Ф. Эмери

(1974) и др. [3, 8, 116, 177], были сформулированы системные принципы

мониторинга психического здоровья, один из которых определял, что категории

риска ППР являются ключевыми элементами мониторинга, определяющими

направление и последовательность взаимодействия между должностными

лицами (командирами, офицерами по работе с личным составом, медицинской

службы, безопасности военной службы, военными психологами) и профильными

специалистами на этапах оказания медицинской помощи), что обеспечивает

непрерывность оценки психического здоровья военнослужащего. При этом,

конечным результатом являлись только категории «Риск А» (годен по

психическому здоровью) и «НПЗ» (не годен по психическому здоровью). Другие

категории риска носили функциональный, краткосрочный характер и служили

для определения этапа и срочности следующего обследования. Каждая «этапная»

категория риска ППР по умолчанию подразумевала обследование, требуемое для

итоговой оценки психического здоровья, что являлось реализацией принципа

«этапности» мониторинга (Рисунок 8.1).

282

Условные обозначения: МПС - медико-психологическое сопровождение; ППР – психические

и поведенческие расстройства; «Риск А – Риск Г» – категории риска негодности к военной

службе по психическому здоровью; «НПЗ» – не годен по психическому здоровью.

Рисунок 8.1– Итоговые и «этапные» категории риска при многомерной оценке

психического здоровья военнослужащих по контракту на этапах оказания

медицинской помощи

В свою очередь, эффективность мониторинга зависела от точности

показателей диагностики и прогноза ППР. Объективизации диагностики

283

психических нарушений способствовало определение диагностической ценности

различных обследований. Теоретической основой ее определения являлась

статистическая теорема Баейса, которая объединяла априорную вероятность

(ожидаемую), специфичность и чувствительность диагностических методик, а

также прогностическую ценность их результата – апостериорную вероятность

(наблюдаемую). При этом, параметром интерпретации данных обследования

являлось определение прогностической ценности результата (синоним

апостериорной вероятности).

Целью системы мониторинга психического здоровья (МПЗ) является

раннее выявление психических и поведенческих расстройств и прогноз риска

увольнения военнослужащих по контракту, а также сбор, хранение и анализ

полученных результатов для совершенствования психопрофилактической

работы в ВС РФ. При проведении мероприятий МПЗ решались следующие

основные задачи: выделение из наблюдаемого контингента «целевой группы»

военнослужащих с высоким риском ППР, скрининг признаков актуального

спектра ППР на войсковом этапе, верификация результатов скрининга и

диагностика феномена ППР на амбулаторно-поликлиническом этапе и

определение предикторов негодности к военной службе по психическому

здоровью на стационарном этапе оказания медицинской помощи. Базовый

алгоритм МПЗ основывался на методологии многомерной (этапной) оценки

диагностических и прогностических показателей риска ППР и предусматривал

интеграцию с мерами медико-психологического сопровождения

(профилактическими, коррекционными и реабилитационными) в единый

«психопрофилактический цикл», что обеспечивало оценку психического

здоровья военнослужащих на всем протяжении военной службы по контракту

(Рисунок 8.2).

284

Условные обозначения: ПЗ – психическое здоровье; НПЗ – негодность по психическому

здоровью к военной службе; МПС – медико-психологическое сопровождение (не является

задачей мониторинга и входит в «психопрофилактический цикл»)

Рисунок 8.2 – Базовый алгоритм системы мониторинга психического здоровья

военнослужащих, формирующий «психопрофилактический цикл»

При разработке и моделировании алгоритма мониторинга аддиктивного

поведения (МАП) военнослужащих по контракту были использованы результаты

разработки математической модели выявления аддиктивной склонности,

разработанный нами порядок наркоскрининга, а также общие принципы

мониторинга: приоритет лиц с высоким риском аддиктивного поведения (АП),

выявление актуального спектра наркотических веществ и многомерность

(этапность) оценки диагностических и прогностических показателей риска АП.

Как отмечалось выше, при изучении причин низкой информативности

наркоскрининга военнослужащих нами установлено, что частота

ложноположительных результатов (до 92,5 %) зависела от соотношения спектра

ДаДа

Диф.

диагноз

Есть

феномен?

ДаДа

НетНет

Прогноз

Есть

предикторы

НПЗ?

Годен по ПЗ

СкринингЕсть

признаки?

НетНет

НетНет

Не годен по ПЗДа

МПС

285

выявляемых наркотических средств и психотропных веществ (НСПВ) и уровня

их распространённости в обследуемых контингентах. В качестве решения

проблемы низкой диагностической эффективности наркоскрининговых

обследований военнослужащих, нами обоснован оптимальный порядок выбора

выявляемых НСПВ, который определялся их наибольшей распространённостью

в регионе и не превышал трех видов.

В начальном периоде МАП (в соответствии с критериями включения)

формировались «целевые группы» военнослужащих с повышенным риском

аддиктивного поведения. Оценка категории риска АП в алгоритме МАП имело

свои особенности и определялась последовательно результатами скрининга

аддиктивной склонности и наркоскрининга. При дифференциальной диагностике

аддиктивного поведения с аддиктивным расстройством, выделялась отдельная

категория риска негодности к военной службе в связи с аддиктивным поведением

- «АП Риск В», смысл которой заключался в констатации отсутствия

клинических признаков аддиктивного расстройства для дальнейшего служебного

разбирательства и аттестации военнослужащего с выявленным фактом

употребления НСПВ. В случае идентификации аддиктивного поведения, было

необходимо исключить «фоновое» психическое расстройство, приведшее к

аддикции, в случае же аддиктивного расстройства был необходим его

дифференциальный диагноз с психической патологией, осложненной

злоупотреблением психоактивных веществ (по показаниям, рекомендовался

осмотр психиатра).

Скрываемая сущность оцениваемых проявлений, а также социально-

психологически негативно оцениваемые последствия «успеха» мероприятий

мониторинга определяли его «не медицинский», фискальный характер, что

определило особенности общей организации и порядка проведения

обследований. Поэтому, мероприятия МПЗ (скрининг, диагностика, прогноз) в

алгоритме мониторинга аддиктивного поведения дополнялись мерами медико-

психологического сопровождения, которые включали контрольный

наркоскрининг.

286

Спецификой организации МАП являлась координирующая и

вспомогательная роль медицинской службы на войсковом этапе, а также порядок

забора биопроб, препятствовавшей их фальсификации или уклонению от

обследования. При этом, основные мероприятия в войсковой части выполнялись

рабочий группой по противодействию злоупотребления наркотиками и их

незаконному обороту в ВС РФ.

Сравнительный анализ результатов и особенностей проведения различных

видов наркоскрининга военнослужащих по контракту показал, что

использование алгоритма МАП, по сравнению с обычными внезапными и

плановыми вариантами обследований, повышало эффективность выявления

случаев аддиктивного поведения, по меньшей мере, на 125%, при этом экономия

средств составляла 94,8%.

При разработке и моделировании алгоритма мониторинга невротических

расстройств (МНР) военнослужащих по контракту были использованы

разработанные факторы риска невротических расстройств. При этом

использовались сформулированные по результатам проведённого исследования

общие принципы мониторинга: направленность мониторинга на лиц с высоким

риском развития невротических расстройств (НР) и многомерность (этапность)

оценки диагностических и прогностических показателей риска НР. В начальном

периоде МНР в соответствии с разработанными критериями включения

формировались «целевые группы» военнослужащих с высоким риском

невротических расстройств (ЦНР).

Для решения задачи скрининга использовался «Опросник невротических

расстройств – симптоматический» (ОНР-СИ) с уровневой (бинарной) оценкой

признаков НР. Диагностика (верификация скрининга) проводилась при

клиническом осмотре, задача прогноза невротических расстройств решалась по

результатам клинического обследования, при этом использовались решающие

правила дифференциальной диагностики и прогноза годности, а также

дополнительные лабораторные и нейровизуализационные критерии.

287

Особенностью организации МНР являлось его начало в период

диспансеризации военнослужащих. При этом скрининг также косвенно служил

для адекватного информирования военнослужащих о возможности развития

невротических расстройств и, соответственно, своевременного обращения за

специализированной помощью. В этот период медицинской службой части

обеспечивалось проведение скрининга военнослужащих по контракту с

использованием ОНР-СИ. Результаты скрининга оценивал врач части. При

выявлении показателей, превышавших границы референтных значений по любой

из шкал, он осматривал военнослужащего и, при наличии показаний и согласия,

направлял на осмотр к психиатру амбулаторно-поликлинического звена.

На этапе дифференциальной диагностики особенностью МНР было

выделение в группы военнослужащих с клинически не оформленными

нарушениями психического состояния, преимущественно астено-

диссомнического и астено-аффективного круга с благоприятным прогнозом. При

этом, специалистом амбулаторно-поликлинического звена использовалось

решающее правило для дифференциальной диагностики подобных нарушений и

невротических расстройств.

В свою очередь, на госпитальном этапе применялось решающее правило

определения исхода невротических расстройств у военнослужащих с затяжным

течением. При этом, затяжной, неблагоприятный характер течения НР являлся

основанием для проведения дополнительных нейровизуалиционных методов

исследования (магнитно-резонансной томографии и др.).

В ходе проведенного исследования были изучены особенности

психических расстройств у военнослужащих по контракту и предложен новый

методологический подход к оценке их психического здоровья. Разработаны

критерии и смоделированы алгоритмы мониторинга невротических расстройств

и аддиктивного поведения для различных категорий военнослужащих на этапах

оказания медицинской помощи в ВС РФ. Для указанных алгоритмов определены

задачи и средства для их решения, привлекаемые силы и порядок взаимодействия

должностных лиц (командиров, офицеров по работе с личным составом,

288

медицинской службы, службы войск и безопасности военной службы, военных

психологов) и профильных специалистов войскового, амбулаторно–

поликлинического и стационарного этапов оказания медицинской помощи.

Общая схема организации МПЗ военнослужащих по контракту, а также

специалисты и должностные лица, привлекаемые к его проведению на разных

уровнях взаимодействия, представлена на рисунке 8.3

Сп

еци

али

сты

КМ

ПК

К

оорд

ин

аци

я, а

нал

из

Войсковой этап

врач, психолог части

Рабочая группа (ГМПС)

Врачебное наблюдение,

медико-психологическая коррекция и реабилитация

Стационарный этап

начальник психиатрического

отделения

Клиническое обследование и лечение

Профилактика*

(медико-

психологическое

сопровождение)

Амбулаторно-

поликлинический этап

психиатр, психиатр-нарколог

кабинета

Клинический осмотр

Прогноз

Войсковой этап

врач, психолог части

Рабочая группа (ГМПС)

Скрининг

Диагностик

а

Категория риска негодности

к военной службе

по психическому здоровью

Риск А

текущая

Риск Б

этапная до

диагноза

Риск В

этапная до

прогноза

Риск Г

этапная

(до 2 мес.)

Примечание: * - не является задачей мониторинга, входит в состав «психопрофилактического цикла»;

КМПК – кабинет медико-психологической коррекции; ГМПС – группа медико-психологического

сопровождения; Рабочая группа – рабочая группа по противодействию употребления наркотиками и

их незаконному обороту в ВС РФ

Рисунок 8.3 – Общая схема организации системы мониторинга психического

здоровья военнослужащих по контракту

Оценка эффективности используемых профилактических и лечебно-

диагностических мероприятий у военнослужащих определялась динамикой

психического состояния и объективировалась различием априорной

(распространённость ПР) и апостериорной (прогностическая ценность результата

мониторинга) вероятностей риска НПЗ. Системный принцип обратной связи

подразумевал оценку диагностической эффективности мероприятий

мониторинга для их коррекции - при низких показателях прогностической

289

ценности результатов и для совершенствования мер медико-психологического

сопровождения - при высоких значениях. Также, при использовании IT-

технологий, данная характеристика позволяла реализовать процесс

самообучения системы мониторинга психического здоровья военнослужащих.

Следует отметить, что разработанная система МПЗ, обладает свойствами

открытой системы, что позволяет использовать ее базовый алгоритм для

мониторинга широкого спектра психических расстройств у военнослужащих по

контракту при условии использования соответствующих методик скрининга.

К перспективному направлению дальнейшей работы следует отнести

разработку клинических, лабораторных (показатели гипоталамо-гипофизарно-

адренокортикальной системы) и нейровизуализационных (участки измененных

морфометрических показателей серого вещества головного мозга) критериев

диагностики невротических расстройств. Данной работе, будет способствовать

создание информационно-аналитического ресурса «Информационная система

психического здоровья», включающего три основных блока: первичного учета

военнослужащих, мониторинга их психического здоровья, а также публичного и

профессионального информирования. При этом, разработка программного

обеспечения информационной системы на основе построения доверительных

сетей Байеса, в сравнении с распространёнными моделями «черных ящиков»,

допускает логическую интерпретацию и модификацию структуры

анализируемых данных, что позволит учитывать клинический и организаторский

опыт соответствующих специалистов. Мониторинг психического здоровья

военнослужащих необходимо осуществлять на основе единого системного

подхода в соответствии со структурой медицинской службы ВС РФ и

организацией информационного взаимодействия в условиях функционирования

единого информационного пространства. Использование медицинской

информационной системы (персональная электронная медицинская запись и

электронный жетон военнослужащего, удаленный доступ и мобильные

приложения) для дистанционного обследования, передачи, учета, хранения и

обработки результатов мониторинга, обеспечит его непрерывность, усилит

290

взаимодействие территориально разобщенных профильных специалистов

различной подчиненности, а также позволит оперативно анализировать

эффективность проводимых обследований и профилактических мероприятий

(Рисунок 8.4).

Рисунок 8.4 – Уровни организации информационного взаимодействия при

организации системы мониторинга психического здоровья военнослужащих

291

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Психическое здоровье военнослужащих является залогом качества их

профессиональной деятельности и, во многом, определяет боеспособность

Вооруженных Сил РФ (ВС РФ). Одним из результатов реформирования ВС РФ

стало формирование новой категории личного состава – военнослужащие,

проходящие военную службу по контракту (военнослужащие по контракту) на

должностях курсанта, солдата (матроса), сержанта (старшины), прапорщика

(мичмана) и офицера. Помимо этого, отдельную группу военнослужащих по

контракту составляют женщины, также проходящие военную службу на

вышеперечисленных должностях. Следует подчеркнуть, что если для офицеров,

а также прапорщиков и мичманов (далее – офицерский состав) отнесение к

категории контрактной службы носило в большей степени формальный характер,

то для военнослужащих, проходящих военную службу на должностях солдата,

матроса, сержанта и старшин (далее - сержантский состав), институт военной

службы по контракту определял радикальные изменения в их мотивации,

профессиональном и социальном статусе [56]. При этом, по мнению ряда

отечественных и зарубежных аналитиков, именно последняя категория

военнослужащих, во многом, определяет боеспособность и боеготовность

Вооруженных Сил [15, 18, 415]. Таким образом, когорта военнослужащих по

контракту является гетерогенной по своему составу и включает лиц,

различающихся полом, возрастом, образованием и социально-психологической

характеристикой.

Следует отметить, что вопросы ранней диагностики преболезненных

состояний и пограничных психических расстройств у военнослужащих по

призыву в открытой литературе освещены достаточно широко. Однако, в связи с

существенными отличиями военнослужащих по контракту от призванного

личного состава (демографическими, социально-психологическими, военно-

профессиональными и др.), а главное – их диаметрально противоположной

(призыву) мотивацией к военной службе, разработанные ранее для призывного

292

контингента психопрофилактические подходы и психодиагностические

методики не могли использоваться для исследуемой категории личного состава.

Полученные в исследовании данные показали, что одной из наиболее

актуальных проблем психодиагностической работы с военнослужащими по

контракту является их поздняя обращаемость за психиатрической помощью (за

исключением военнослужащих женского пола), вследствие, прежде всего,

стигматизированности психиатрической поддержки и страха перед насмешками

в коллективе. Следует подчеркнуть, что в условиях ужесточения требований к

качеству психического здоровья военнослужащих по контракту, диагностика

любого, даже самого незначительного и транзиторного психического

расстройства, нередко исключала возможность дальнейшей военной службы.

Данное обстоятельство также способствовало усилению стигмы среди

военнослужащих мотивированных на службу по контракту.

Низкая доступность медико-психологической помощи, вследствие

дефицита профильных специалистов в войсках, недостаточная

информированность военнослужащих о признаках психической патологии и

эффективности лечебно-профилактических подходов, во многом,

способствовали их обращению за медицинской помощью не к специалистам

(психиатрам), а к врачам общетерапевтического профиля. На подобную

тенденцию косвенно указывал отмеченный в исследовании беспрецедентный

рост соматоформных расстройств, которые в 95,1 % случаев диагностировались

в терапевтических стационарах. Данные обстоятельства многими зарубежными

специалистами расцениваются в качестве факторов высокого риска проявлений

девиантных форм поведения (аддикция, ауто- и гетероагрессия), а также развития

затяжных невротических расстройств [330, 331, 339, 344, 357, 361, 428], которые,

по нашим данным, в 41,8 % случаев приводят к досрочному увольнению

военнослужащих офицерского и сержантского состава.

Несмотря на высокие показатели увольняемости военнослужащих по

контракту в связи с психическими расстройствами, до настоящего времени

оставались не разработанными теоретические принципы и практические

293

рекомендации по организации психопрофилактической работы с этой категорией

лиц.

Развитие и совершенствование психопрофилактической работы в

настоящее время связывают с использованием принципов доказательной

медицины [5, 33, 120]. Особую актуальность доказанная эффективность

применяемых диагностических методик и профилактических интервенций

приобретает в условиях существующего дефицита сил и средств

психопрофилактических подразделений, особенно войскового звена. Отсутствие

диагностических критериев, являясь отдельной методологической проблемой,

также затрудняет организацию психопрофилактической работы, препятствуя

разграничению сфер деятельности должностных лиц (командиров, офицеров по

работе с личным составом, медицинской службы, службы войск и безопасности

военной службы, военных психологов) и профильных специалистов,

ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья

военнослужащих.

Необходимым условием эффективности психопрофилактической работы, в

целом, и оценки психического здоровья военнослужащих, в частности, является

наличие достоверных критериев психического здоровья. В нашей работе

показано, что используемые до настоящего времени в психодиагностической

работе с военнослужащими по контракту критерии ранней диагностики и

прогноза психических расстройств не обладают достаточно разработанным

терминологическим аппаратом, а методики их оценки характеризуются низкой

прогностической ценностью. К примеру, ключевое понятие

психопрофилактической работы в войсковом звене – «нервно-психическая

неустойчивость», имеет различные дефиниции в руководящих документах

специалистов медицинской службы и профессионального психологического

отбора. При этом, «традиционная» методика оценки и прогноза психического

здоровья военнослужащих по контракту основывается на психологическом

обследовании при профессиональном отборе на службу. Подобное обследование

включает оценку выраженности отдельных психических свойств

294

военнослужащего, в основном, нервно-психической устойчивости или

концептуально сходных параметров (психическая регуляция, личностный

адаптационный потенциал, акцентуация характера) и решает задачу по

выявлению и «отсеиванию» военнослужащих, имеющих признаки высокой

вероятности срыва профессиональной деятельности. Использование данного

прогностического подхода, обоснованного для оценки профессионально важных

качеств, становится неэффективным при решении задач ранней диагностики и

прогноза психических расстройств. Причем, относительно высокий процент

«отсеянных» кандидатов в современных условиях дефицита мобилизационного

ресурса также определяет нецелесообразность его использования для оценки

психического здоровья военнослужащих по контракту. В то же время, в

большинстве зарубежных армий методики психологической оценки психических

свойств используются при профессиональном отборе военнослужащих, а также

в программах по укреплению их психической устойчивости «Resiliance», тогда

как для скрининга психического здоровья используются, преимущественно,

клинические шкалы и психометрические опросники (PCL, K10, AUDIT и др.),

предназначенные для оценки текущей (или имевшейся) психопатологической

симптоматики [290, 327, 331, 357, 369, 370, 371, 424]. Подобный диагностический

подход к оценке психического здоровья военнослужащих являлся приоритетным

и в нашей работе.

В рамках разработанного нами на основании принципов операционализма

методологического подхода, психическое здоровье военнослужащих

рассматривалось в контексте профессиональной годности к военной службе

(«годен – не годен»), причем границами континуума психического здоровья

являлись экспертные заключения психиатра военно-врачебной комиссии.

Данный подход, в целом, соответствовал существующему в военной психиатрии

определению, в котором «психически здоровым считается военнослужащий

нравственно зрелый, умственно развитый, психологически уравновешенный,

способный освоить воинскую специальность, адаптироваться к военной службе

и преодолеть специфические для нее психофизические нагрузки» [36].

295

В свою очередь, качество психического здоровья военнослужащего в

указанных границах оценивалось с позиции вероятности развития психических и

поведенческих расстройств у конкретного военнослужащего, что являлось

развитием уровневого диагностического подхода, разработанного

Б.С. Фроловым (1989) [193].

Вероятность развития таких расстройств определяется состоянием

«адаптационного барьера» конкретного военнослужащего, отражающим

сложный комплекс взаимодействий биологических и социальных предикторов

(онтогенетический фактор), имеющихся поведенческих коппинг-стратегий

(индивидуально-психологический фактор), а также неблагоприятного влияния

военной службы (психотравмирующий фактор). Регулярное воздействие

неблагоприятных факторов военной службы (стрессоров) вызывало

«напряжение» такого «барьера» и запускало адаптивные механизмы

нейроэндокринной регуляции, стимулирующие нейрональные сети отдельных

структур мозга, угнетающих активность иммунной системы и детерминирующих

экспрессию генома. Эти процессы, используя резервы организма, увеличивали

степень готовности к изменениям - «аллостаз».

Длительный (состояние ожидания) или интенсивный характер воздействия

военно-профессионального стресса и соответствующая нейроэндокринная

стимуляция нейрональных сетей, приводила к их перевозбуждению и

инициировала процессы эксайтотоксичности, которые приводили к частичному

апоптозу нейронов в активируемых участках структур головного мозга, -

развивалась «аллостатическая перегрузка» (исчерпание функциональных

резервов организма). Данное состояние сопровождалось дисбалансом

регуляторной функции нейроэндокринной системы и модификацией экспрессии

генома, которые, в свою очередь, приводили к изменениям энергетического и

метаболического обмена в организме. В зависимости от факторов

психологической или онтогенетической уязвимости, а также доминирования

реактивности иммунной или нейроэндокринной систем, развивались

соматоформные (психосоматические) или невротические расстройства с

296

различным уровнем вегетативных, тревожно-аффективных и когнитивных

нарушений.

Данные положения исходили из биопсихосоциальной парадигмы и

согласовывались с работами отечественных и зарубежных ученых, в частности:

Г. Селье (1982), Ю.А. Александровского (2000), В.Я. Семке (2011),

Г.А. Софронова, В.О. Самойлова (2012), E.R. Kloet et al. (2005), R.-P. Juster et al.

(2010), B.S. McEwan et al. (2011) и др. [4, 59, 112, 155, 156, 158, 170, 185, 299, 304,

319].

Результаты исследования показали, что наиболее распространёнными

психическими расстройствами среди военнослужащих по контракту являлись

невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства, а также

зависимости от психоактивных веществ. В то же время, отдельные категории

военнослужащих по контракту характеризовались достоверными различиями в

частоте обращений за психиатрической помощью, возрасте развития

психических и поведенческих расстройств, а также риске досрочного увольнения

с военной службы по их причине. При этом, наиболее уязвимой категорией

военнослужащих по контракту был контингент сержантского состава.

Таким образом, для повышения эффективности психодиагностических

обследований у разных категорий военнослужащих по контракту, был определен

приоритет направленного подхода к оценке психического здоровья в группах

военнослужащих с высоким риском развития психических и поведенческих

расстройств – «целевой группе» мониторинга.

Полученные нами данные согласовывались с результатами некоторых

зарубежных авторов [238, 256, 307, 324, 379] и соответствовали мнению

С.В. Литвинцева и соавт. (1999), которые указывали, что «здоровье с позиций

психопрофилактики должно рассматриваться как сборная группа качественно

различных состояний, отличающихся друг от друга предрасположенностью к тем

или иным психическим заболеваниям (группам заболеваний)» [90].

Основой методологии оценки риска психических и поведенческих

расстройств (ППР) при мониторинге психического здоровья являлись

297

вероятности Байеса [178, 181]: ожидаемая или априорная вероятность ППР

(тождественная известной распространенности ППР) и наблюдаемая или

апостериорная вероятность (отражающая фактическую заболеваемость), которые

в прикладном аспекте составили дихотомию оценки психического здоровья

военнослужащего: «годен по психическому здоровью» – вероятность ППР равна

распространенности и «не годен» («ограниченно годен») – наступивший факт

ППР, ограничивающего категорию годности к военной службе.

В свою очередь, результаты психодиагностических обследований

позволяли определить условную вероятность ППР: отрицательные – «ниже

априорной», положительные – «выше априорной». На основании многомерной

(этапной) оценки разработанных в исследовании диагностических показателей

риска ППР, нами предложена систематизация клинико-организационных

категорий риска заболевания. При этом, итоговыми категориями риска являлись

только две категории: «риск ниже априорного» – при всех отрицательных

результатах разработанных показателей и «не годен по психическому здоровью»

– в случае диагностики соответствующего расстройства. Дополнительно нами

были выделены три промежуточные категории различной степени риска,

которые отражали этапный результат психодиагностических мероприятий

мониторинга психического здоровья и определяли его функциональность. Такие

«этапные» категории риска определяли последовательность необходимых

мероприятий мониторинга психического здоровья и порядок взаимодействия

профильных специалистов и должностных лиц (командиров, офицеров по работе

с личным составом, медицинской службы, службы войск и безопасности военной

службы, военных психологов) на различных этапах оказания медицинской

помощи военнослужащим. Указанная функциональность этапных категорий

риска позволила исключить обязательность психиатрического диагноза, при

незначительности и транзиторности психических нарушений, с одной стороны, и

определила показания для реабилитационных и коррекционных мер – с другой,

что обеспечило интеграцию диагностических обследований мониторинга

298

психического здоровья военнослужащих с профилактическими мерами медико-

психологического сопровождения в единый «психопрофилактический цикл».

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют

утверждать, что разработанная система мониторинга психического здоровья

военнослужащих по контракту обеспечивает динамическую оценку

психического здоровья военнослужащих на всем протяжении военной службы по

контракту, а также способствует совершенствованию психопрофилактической

работы в ВС РФ.

К перспективному направлению дальнейшей работы по

совершенствованию системы мониторинга психического здоровья

военнослужащих следует отнести разработку психодиагностического

инструментария, прежде всего, симптом-центрированных шкал для диагностики

пограничных психических расстройств, а не личностно-ориентированных

прогностических опросников, а также лабораторных (показатели гипоталамо-

гипофизарно-адренокортикальной системы) и нейровизуализационных (участки

измененных морфометрических показателей серого вещества головного мозга)

критериев диагностики невротических расстройств. Несомненно, что этой работе

будет способствовать разработка программных и телекоммуникационных

средств обеспечения автоматизации системы мониторинга психического

здоровья военнослужащих [45]. Основными составляющими такого сетевого

ресурса должны быть модули профессионального и публичного информирования

военнослужащих, а также мониторинга их психического здоровья. Модуль

профессионального и публичного информирования должен содержать

доступные для широкого круга военнослужащих сведения об основных

проявлениях наиболее актуальных психических нарушений, а также о доступных

и эффективных профилактических и реабилитационных мерах медико-

психологического сопровождения. Такое информирование должно основываться

на психологически понятных военнослужащим примерах, демонстрирующих

конкретные практические случаи, в которых используемые меры либо укрепили

психическое здоровье и продлили профессиональное долголетие, либо

299

обеспечили улучшение самочувствия, предупредили возможную инвалидность и

способствовали профессиональной адаптации в «гражданской» жизни

уволенных по болезни лиц. Модуль мониторинга психического здоровья

военнослужащих должен обеспечивать передачу, учет, хранение и обработку

результатов мониторинга, содержать удаленное рабочее место для профильных

специалистов и личный кабинет дистанционного обследования

военнослужащего (мобильное приложение), а также самообучающийся

диагностический алгоритм. При этом, использование вероятностной сети Байеса,

по сравнению с распространёнными моделями «черных ящиков», допускает

логическую интерпретацию и модификацию структуры анализируемых данных,

а также позволяет учитывать клинический и организаторский опыт

соответствующих специалистов.

300

ВЫВОДЫ

1. Современное состояние психодиагностической работы с

военнослужащими, проходящими военную службу по контракту,

характеризуется следующими основными проблемами:

методологическими – недостаточная информативность существующего

подхода к ранней диагностике и прогнозу психических расстройств

(прогностическая ценность результатов психологического отбора – 6,0%),

вследствие экстраполяции концепции «нервно-психической неустойчивости»,

как конструкта основанного на измерении свойств личности для

прогнозирования успешности военно-профессиональной деятельности, на

оценку риска психических нарушений, при отсутствии иных валидных

прогностических методик;

организационными – дефицит профильных специалистов (кабинеты

медико-психологической коррекции и группы медико-психологического

сопровождения укомплектованы психиатрами на 37,5 %); недостаточное

взаимодействие должностных лиц, ответственных за сохранение и укрепление

психического здоровья военнослужащих (командиров, офицеров по работе с

личным составом, медицинской службы, службы войск и безопасности военной

службы, военных психологов), пересечение сфер их ответственности и

дублирование задач; отсутствие системы мониторинга психического здоровья

военнослужащих и оценки эффективности проводимых мероприятий на этапах

оказания медицинской помощи (войсковом, амбулаторно-поликлиническом,

стационарном).

2. Среднемноголетняя заболеваемость психическими расстройствами

(2003-2014 гг.) характеризуется наименьшими значениями у сержантского

состава (5,49±0,28 ‰), средними – у офицерского (8,44±0,91 ‰) и наиболее

высокими – у военнослужащих женского пола (10,38±0,7 ‰) (все различия

достоверны при p≤0,05). При этом, данные категории военнослужащих

характеризуется противоположным соотношением показателей психической

заболеваемости (1:1,5:1,9, соответственно) и увольняемости среди заболевших

301

лиц (4,4:1,8:1, соответственно). Структура среднемноголетней заболеваемости у

военнослужащих по контракту всех категорий в 72,96 % (95 % ДИ: 66,76-84,0 %)

случаев обусловлена двумя группами расстройств: невротических, связанных со

стрессом и соматоформных (95 % ДИ: 58,19-69,65 %), а также вызванных

употреблением психоактивных веществ (95 % ДИ: 8,57-14,34 %), кроме

военнослужащих женского пола, у которых последняя группа расстройств

встречается в единичных случаях (2,83±0,56 %).

3. Расстройства, вызванные употреблением наркотических веществ,

диагностируются у военнослужащих сержантского состава в 4,9 раз чаще

(p≤0,05), чем у офицерского состава. При этом, военнослужащие сержантского

состава госпитализируются по поводу данных расстройств преимущественно в

возрасте 20,5-21,8 лет (95 % ДИ), тогда как офицерского состава – в 29,2-33,1 лет

(95 % ДИ). В свою очередь, аддиктивное поведение, ассоциированное с

употреблением наркотических веществ, в 2,5 раза чаще (p≤0,05) выявляется у

военнослужащих по контракту в возрасте 19-22 лет, по сравнению с лицами более

старшего возраста (23-35 лет), что определяет очередность обследований в

«целевой группе» мониторинга аддиктивного поведения.

4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

расстройства чаще всего диагностируются у военнослужащих женского пола

(ОШ=2,74; p≤0,05) и практически не приводят к их увольнению из Вооруженных

Сил (95 % ДИ ОШ: 0,86-2,95). Военнослужащие мужского пола сержантского и

офицерского состава за медицинской помощью в связи с невротическими

расстройствами обращаются в несколько раз реже (соответственно, ОШ1=0,46 и

ОШ2=1,13; p≤0,05), однако увольняемость у них при данном диагнозе

существенно выше (соответственно, ОШ1=21,89 и ОШ2=3,44; p≤0,05).

Доверительный интервал госпитализации сержантского состава по поводу

невротических расстройств приходится на 1-ю возрастную группу (до 35 лет),

тогда как у лиц офицерского состава – на 1-ю и 2-ю группы (до 40 лет). Причем,

в 73,6 % случаев заболевание у данных категорий военнослужащих

диагностируется через 1-3 года от его начала и в 41,8 % случаев характеризуются

затяжным течением. Поздняя обращаемость и высокий риск увольнения с

302

военной службы определяет очередность обследований военнослужащих в

«целевой группе» мониторинга невротических расстройств.

5. Показателем риска невротических расстройств при скрининге

методикой «Опросник невротических расстройств – симптоматический»

является превышение пороговых значений по шкале «Общая невротизация»

(более 1,4 балла – для сержантского и офицерского состава и более 2,3 балла –

для женщин-военнослужащих). Вероятность верификации невротических

расстройств и нуждаемости в стационарном лечении повышает наличие

признаков: «слезливость», «безысходность», «разбитость», «общее

недомогание», «нервозность», «забывчивость» (чувствительность решающих

правил для модели – 84,1 %), а также (для спецконтингента) показатели

дисбаланса гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (кортизол

менее 499,81 нмоль/л при значениях коэффициента

кортизол/дегидроэпиандростерон-сульфат менее 136,96 у.е.; прогностическая

ценность результата – 70,0 %). Риск увольнения военнослужащих по результатам

оказания стационарной помощи определяет констелляция следующих

показателей: истеро-эксплозивные особенности личности, отсутствие семьи,

невысокий образовательный ценз, повторные острые или чрезвычайные

психотравмы, ведущий астено-депрессивный синдром и нарушение когнитивных

функций (чувствительность решающих правил для модели – 78,9 %).

6. Алгоритм мониторинга невротических расстройств у

военнослужащих по контракту на войсковом этапе оказания медицинской

помощи учитывает очередность их обследования, при которой приоритетное

значение, в условиях дефицита сил и средств, отводится лицам сержантского

состава 1-й возрастной группы, офицерского – 1-й и 2-й групп, и включает раннее

выявление в ходе скрининговых обследований лиц с высоким риском

невротических расстройств, а также динамическую оценку психического

здоровья военнослужащих с признаками субклинических невротических

расстройств и лиц после амбулаторного (стационарного) лечения. Алгоритм

мониторинга на амбулаторно-поликлиническом этапе предполагает

верификацию диагноза и выявление показателей риска расстройств, требующих

303

стационарного обследования и лечения, а на стационарном этапе – построение

персонального прогноза с позиций годности к военной службе по психическому

здоровью. Применение алгоритма мониторинга невротических расстройств, по

сравнению с психологическим отбором, увеличивает вероятность их ранней

диагностики на войсковом этапе оказания медицинской помощи в 33,4 раза среди

военнослужащих сержантского состава и в 7,8 раз – офицерского (при значениях

прогностической ценности положительного результата – 30,0 % и 17,0%,

соответственно), а также способствует сокращению длительности срока

госпитализации военнослужащих до 43,9 % (p≤0,05).

7. Показателем риска аддиктивного расстройства при скрининге

аддиктивного поведения, ассоциированного с употреблением наркотических

веществ, является сочетание высоких значений по шкалам «Делинквентность»

(тест «Девиантное поведение») и «Деятельностная сфера» (тест

«Сопровождение»), низких – «Дисциплина» («Анкета динамического

наблюдения»), а также данных о наследственной отягощенности болезнями

зависимости по мужской линии (чувствительность решающих правил для модели

– 77,6 %). Вероятность верификации аддиктивного поведения при внезапных

(контрольных) обследованиях на факт употребления наркотических веществ

повышает выборочное использование скрининг-тестов на 1-3 вида

наркотических веществ, наиболее распространенных в регионе дислокации

воинской части.

8. Алгоритм мониторинга аддиктивного поведения военнослужащих по

контракту на войсковом этапе оказания медицинской помощи учитывает

очередность их обследования, при которой приоритетное значение, в условиях

дефицита сил и средств, отводится лицам сержантского состава в возрасте менее

23 лет, и включает выявление военнослужащих с аддиктивной склонностью

(скрининг) и последующее проведение им внезапных (контрольных)

обследований на факт употребления наркотических средств (наркоскрининг).

Алгоритм мониторинга на амбулаторно-поликлиническом этапе предполагает

проведение дифференциальной диагностики аддиктивных форм поведения и

расстройств, требующих стационарного обследования; на стационарном этапе –

304

исключение других психических расстройств и прогноз годности к военной

службе по психическому здоровью. Использование алгоритма мониторинга

аддиктивного поведения, по сравнению с «традиционным» экспресс-

тестированием (наркоскринингом), увеличивает вероятность выявления факта

употребления наркотических средств в 4,1 раза (прогностическая ценность

положительного результата – 53,6 %), при значительной (до 94,8 %) экономии

средств (p≤0,05).

9. Основными принципами системы мониторинга психического

здоровья военнослужащих по контракту являются: «специфичность» –

мониторинг актуальных для каждой категории военнослужащих групп

психических расстройств с использованием релевантных диагностических

методик; «направленность» – ранее выявление (а не прогноз) психических

расстройств у военнослужащих «целевых групп»; «этапность» – применение, в

зависимости от этапа оказания медицинской помощи, различных

диагностических технологий (скрининга, решающих правил дифференциальной

диагностики и прогноза годности к военной службе) с акцентом на выделение

значимых диагностических показателей мониторинга с точки зрения риска

увольнения военнослужащего в связи с психическим расстройством.

10. Система мониторинга психического здоровья военнослужащих,

проходящих военную службу по контракту включает в себя алгоритмы

мониторинга наиболее актуальных психических расстройств в «целевых

группах». При этом, основными ее элементами являются категории риска

развития психических расстройств, динамика которых предусматривает

интеграцию диагностических и лечебно-профилактических мероприятий в

единый «психопрофилактический цикл», а также детерминирует взаимодействие

профильных специалистов и должностных лиц, ответственных за сохранение и

укрепление психического здоровья военнослужащих, на различных этапах

оказания медицинской помощи (войсковом, амбулаторно-поликлиническом,

стационарном).

305

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация мероприятий системы мониторинга психического

здоровья на различных этапах оказания медицинской помощи военнослужащим по

контракту, анализ их эффективности и подготовка предложений по

совершенствованию психопрофилактической работы обеспечивается главным

психиатром военного округа (флота) во взаимодействии со специалистами

кабинетов медико-психологической коррекции.

2. Организация и проведение мероприятий мониторинга психического

здоровья военнослужащих по контракту в войсковом звене осуществляется

профильными специалистами групп медико-психологического сопровождения

(врач-психиатр, медицинский психолог) и кабинетов медико-психологической

коррекции (врач-психиатр, медицинский психолог, фельдшер-лаборант) в тесном

взаимодействии с должностными лицами, ответственными за сохранение и

укрепление психического здоровья военнослужащих (командирами, офицерами по

работе с личным составом, медицинской службы, службы войск и безопасности

военной службы, военными психологами).

3. Дальнейшая оптимизация системы психопрофилактической работы

должна предусматривать организацию алгоритмов взаимодействия должностных

лиц, ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья

военнослужащих, и разграничение сфер их ответственности с учетом этапа оказания

медицинской помощи. При этом проведение психодиагностических мероприятий,

направленных на выявление риска аддиктивной патологии, целесообразно

адресовать специалистам психологической работы, тогда как определение

категории риска невротических расстройств следует осуществлять силами

специалистов войскового психопрофилактического звена.

4. При мониторинге психического здоровья военнослужащих по

контракту следует выделять следующие категории риска: «Риск А» – отрицательные

результаты скрининга, низкий риск психических расстройств; «Риск Б» –

положительные результаты скрининга, необходима клиническая верификация

расстройств, требующих стационарного обследования; «Риск В» – выявлено

психическое расстройство, рекомендуется стационарное (амбулаторное)

306

обследование для определения прогноза годности к военной службе; «Риск Г» –

клинически не выраженные психические нарушения, рекомендуются меры медико-

психологической коррекции и реабилитации, повторный осмотр; «НПЗ» –

неблагоприятный прогноз по результатам стационарного (амбулаторного)

обследования, высокий риск увольнения с военной службы.

5. Активную профилактику аддиктивного поведения у военнослужащих

(периодический контрольный наркоскрининг) целесообразно осуществлять силами

рабочей группы по противодействию злоупотребления наркотиками и их

незаконному обороту в ВС РФ на основании полученных результатов скрининга

аддиктивной склонности: высокие значения по шкалам «Делинквентное поведение»

опросника «Девиантное поведение» и «Деятельностная сфера» опросника

«Сопровождение» при низкой оценке по шкале «Дисциплина» «Анкеты

динамического наблюдения» и наличии указаний на наследственную отягощенность

болезнями зависимости по мужской линии.

6. С целью повышения диагностической эффективности наркоскрининга

спектр выявляемых наркотических средств и психотропных веществ следует

ограничить 1 – 3-мя видами, наиболее распространенными в регионе дислокации

воинской части (районах командировок и проведения отпусков).

7. Раннюю диагностику (скрининг) невротических расстройств

целесообразно проводить в период подготовки к углубленному медицинскому

обследованию военнослужащих силами специалистов медико-психологического

профиля войскового звена с использованием методики «Опросник невротических

расстройств – симптоматический» и опорой на пороговые значение по шкале

«Общая невротизация» в 2,3 балла для военнослужащих-женщин и 1,4 балла - для

военнослужащих мужского пола.

8. При совершенствовании психодиагностического инструментария

приоритетной следует считать разработку методов раннего выявления психических

расстройств, прежде всего, симптом-центрированных шкал для диагностики

пограничных психических расстройств, а также создание телекоммуникационной

инфраструктуры и автоматизации системы мониторинга психического здоровья

военнослужащих.

307

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДН – анкета динамического наблюдения

АП – аддиктивное поведение

АР – аддиктивное расстройство

ВЖ – военнослужащие-женщины

ВС – Вооруженные Силы

ГГАС – гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная система

ГМПС – группа медико-психологического сопровождения

ДГЭА-С – дегидроэпиандростерон-сульфат

ДИ – доверительный интервал

ИСПЗ –информационная система психического здоровья

ИХА – иммунохимический анализ

КМПК – кабинет медико-психологической коррекции

МАП – мониторинг аддиктивного поведения

МНР – мониторинг невротических расстройств

МО – Министерство обороны

МПЗ – мониторинг психического здоровья

МПС – медико-психологическое сопровождение

НПЗ – не годен к военной службе по психическому здоровью

НПН –нервно-психическая неустойчивость

НПУ – нервно-психическая устойчивость

НР – невротические расстройства

НСПВ – наркотические средства и психотропные вещества

ОНР-СИ – «Опросник невротических расстройств – симптоматический»

ОР – относительный риск

ОС – офицерский состав

ОШ – отношение шансов

ППО – профессиональный психологический отбор

ППР – психические и поведенческие расстройства

308

САС – скрининг аддиктивной склонности

СНР – субклинический период невротического расстройства

СС – сержантский состав

фМРТ – функциональная магнитно–резонансная томография

ХТИ – химико-токсикологическое исследование

ЦАП – «целевая группа» аддиктивного поведения

ЦНР – «целевая группа» невротических расстройств

ЦОД – центр обработки данных

309

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абриталин, Е.Ю. Фармакорезистентные депрессивные расстройства

(патогенетич. диагностика и лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.Ю. Абриталин.

– СПб., 2011. – 45 c.

2. Агарков, А.А. Психические расстройства у лиц допризывного и призывного

возрастов в контексте психического здоровья детско-подросткового населения: автореф.

дис. … д-ра мед. наук / А.А. Агарков. – Томск, 2010. – 50 c.

3. Акофф, Р. О целеустремленных системах / Р. Акофф, Ф. Эмери; пер. с англ.,

ред. И.А. Ушакова. – М.: Сов. радио, 1974. – 272 с.

4. Александровский, Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А.

Александровский. – 3-е изд. – М., 2000. – 496 с.

5. Александровский, Ю. А. Инновации в современной психиатрии и

взаимодействие клинической, биологической и социальной психиатрии при изучении

непсихотических психических расстройств //Российский психиатрический журнал. –

2012. – № 6. – С. 28.

6. Александровский, Ю.А. Социогенные психические расстройства //

Российский психиатрический журнал. – 2016. – №. 3. – С. 19-23.

7. Андрющенко, А.В. Психические и психосоматические расстройства в

учреждениях общесоматической сети: клинико-эпидемиологические аспекты,

психосоматические соотношения, терапия: автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.В.

Андрющенко. – М., 2011. – 48 c.

8. Анохин, П.К. Принципиальные вопросы общей теории функциональных

систем: Принципы системной организации функций / П.К. Анохин. – М.: Наука, 1973. –

32 с.

9. Анохина, И.П. Наследственная предрасположенность к злоупотреблению

психоактивными веществами / И.П. Анохина // Психиатрия и психофармакотерапия. –

2001. – Т.3, №3. – С. 59-65.

10. Антилогова, Л.Н. Аддиктивное поведение как показатель нарушенной

социализации личности / Л.Н. Антилогова, Д.В. Лазаренко // Вестн. Кемеровского гос.

ун-та. – 2015. – №3 (63). – С. 5-8.

310

11. Антоненков, Ю.Е. Научное обоснование мероприятий по

совершенствованию подготовки молодёжи к службе в Вооруженных Силах России:

автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ю.Е. Антоненков. – М., 2015. – 48 c.

12. Арбузов, А.Л. Многоосевая оценка психического состояния

военнослужащих с депрессивными расстройствами: автореф. дис. … канд. мед. наук. /

А.Л. Арбузов. – СПб., 2001. – 18 c.

13. Аршинова, В.В. Основы мониторинга в области профилактики аддикций

[Электронный ресурс] / В.В. Аршинова, В.В. Барцалкина, О.В. Глазкова //

Психологическая наука и образование [Электронный журнал]. – 2012. – №1. – С. 2-6. –

Режим доступа: httpps:// www. psyedu. ru. (Дата обращения: 08.10.2016). – Загл. с экрана.

14. Бадашкова, О.В. Стрессоустойчивость военнослужащих как фактор

адаптации к экстремальным условиям / О.В. Бадашкова, С.В. Соловьева, В.С. Соловьев

// Теория и практика актуальных исследований. – 2016. – №11. – С. 113-118.

15. Балашов, А.И. Российская армия: смена модели / А.И. Балашов // Мир

России. Социология. Этнология. – 2014. – Т.23, №4. – С. 148-177.

16. Баринова, А.Н. Обоснование организационной модели профилактики

социально-значимых заболеваний, опасных для окружающих: автореф. дис. … д-ра мед.

наук / А.Н. Баринова. – СПб., 2016. – 50 c.

17. Батуева, С.В. Деструктивные психологические защиты личности, как

индикатор неблагополучия социальной среды / С.В. Батуева // Вестн. Совета молодых

учёных и специалистов Челябинской области. – 2016. – Т.2, №1 (12). – С. 4-8.

18. Батюшкин, С. Время строгих оценок. Прежняя система комплектования

Вооруженных Сил Российской Федерации перестала отвечать требованиям дня / С.

Батюшкин // Армейский сборник. – 2008. – №1. – С. 4-5.

19. Баурова, Н.Н. Психологические факторы, способствующие формированию

невротических расстройств у курсантов военных вузов: автореф. дис. … канд. психол.

наук / Н.Н. Баурова. – СПб., 2010. – 24 c.

20. Бахтин, И.С. Личностные особенности курсантов военно-морских высших

военных учебных заведений, склонных к аддиктивному поведению: автореф. дис. …

канд. психол. наук / И.С. Бахтин. – СПб., 2016. – 26 c.

21. Белов, И. В. Вооружённые Силы Российской Федерации [Электронный

ресурс] / И.В. Белов // Encyclopedia-Russia.RU. – Режим доступа:

http://www.encyclopaedia-russia.ru (Дата обращения: 08.10.2016). – Загл. с экрана.

311

22. Биккинина, Г.М. Обоснование алгоритма экспертизы профессиональной

пригодности и медико-психологическая коррекция сотрудников экстремальных

профессий: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Г.М. Биккинина. – М. – 2012. – 48 c.

23. Бихтемиров, Т.Л. Основные тенденции развития российских силовых

структур в 1994-2014 гг. (по данным бюджетного законодательства РФ) / Т.Л.

Бихтемиров // Вестн. Нижегород. ун-та им. Н.И. Лобачевского. – 2015. – №1. – С. 14-21.

24. Боевая психическая травма: от расстройства адаптации к

посттравматическому стрессовому расстройству / И.В. Доровских, А.С. Заковряшин,

С.Е. Заковряшина [и др.] // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2006. – Т.8, №1. – С.

25-36.

25. Болотокова, О.В. Прогноз функциональных и органических расстройств

нервной системы у военнослужащих (клинические и биохимические аспекты): автореф.

дис. … канд. мед. наук / О.В. Болотокова. – СПб., 2015. – 20 c.

26. Бохан, Н.А. Аутодеструктивность в формировании аддиктивных и

невротических расстройств: суицидальное и рискованное поведение / Н.А. Бохан, И.В.

Воеводин // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. ВМ Бехтерева. – 2016. – №1. –

С. 59-65.

27. Булка, А.П. Кому и как разрабатывать медицину военного труда /

А.П. Булка, А.М. Войтенко, В.М. Сысоев // Воен.-мед. журн. – 2009. – №4. – С. 54-58.

28. Валькова, У.В. История наркотизма от древних времен до современности

(социологический анализ) / У.В. Валькова // Известия Рос. гос. педагогич. ун-та им. А.И.

Герцена. – 2011. – №130. – С. 271-275.

29. Васильева, А.В. Затяжные формы невротических расстройств:

биопсихосоциальная концепция этиопатогенеза и терапии: автореф. дис. … д-ра мед.

наук / А.В. Васильева. – СПб., 2012. – 49 c.

30. Веденеев, Н.В. Особенности уровня агрессивности и латентного

экстремизма у кандидатов на военную службу по контракту / Н.В. Веденеев // Вестн.

Самарской гуманитарной академии. – 2008. – №2. – С. 3-6.

31. Вислова, А.Д. Риски развития девиантного поведения в подростковом

возрасте: опыт ретроспективного анализа / А.Д. Вислова // Современные исследования

социальных проблем. – 2015. – Т.52, №8. – С. 202-215.

32. Вишняков, Н. И. Профилактика и диспансеризация студентов в

современных условиях / Н. И. Вишняков, Л.В. Кочорова, Н.Ю. Колесникова // Всерос.

312

научн. конф. «Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка

кадров»: матер. – M.: ММА им. И.М. Сеченова. – 2007. – С. 142-144.

33. Власов, В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов / В.В. Власов. – М.:

Триумф, 2000. – 447 c.

34. Водопьянова, Н.Е. Психодиагностика стресса / Н.Е. Водопьянова. – М.:

Издательский дом «Питер», 2013. – 260 c.

35. Воеводин, И.В. Применение опросника социально-психологической

адаптированности в комплексе профилактики аддиктивных расстройств / И.В. Воеводин,

Н.А. Бохан // Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты) / ред. В.Я.

Семке. – Томск: НИИ психического здоровья РАМН, 1998. – С. 19-21.

36. Военная психиатрия / ред. В. К. Шамрей, А. А. Марченко. – СПб.: ВМедА,

2015. – 440 c.

37. Возрастная и стресс-индуцированная протеинопатия нейронов большого

мозга крыс / В.Л. Загребин, О.Н. Антошкин, О.В. Фёдорова [и др.] // Рос. медико-биол.

вестн. им. акад. И.П. Павлова. – 2015. – №3. – С. 7-9.

38. Галяутдинова, С.И. К проблеме понимания аддикции и зависимости

отечественными и зарубежными исследователями / С.И. Галяутдинова, Е.В. Ахмадеева

// Вестн. Башкир. ун-та. – 2013. – Т.18, №1. – С. 232-235.

39. Ганеева, Ж.Г. Определение понятия «мониторинг» в различных сферах его

применения / Ж.Г. Ганеева // Вестн. Челябинского гос. ун-та. – 2005. – Т.8, №1. – С. 21-

26.

40. Герасимов, В.В. Начальник российского Генштаба-об основных задачах

развития армии [Электронный ресурс] / В.В. Герасимов // Независимое военное

обозрение. – 12 сентября 2014. – URL: https://nvo.ng.ru/concepts/2014-09-

12/1_oborona.html?print=Y (Дата обрашения: 07.10.2016). – Загл. с экрана.

41. Государственный антинаркотический комитет. Доклад о наркоситуации в

Российской Федерации в 2015 году [Электронный ресурс]. – М., 2016. – Режим доступа:

https://adm.astrobl.ru/sites/documents/ files/doklad_rf_2015.doc (Дата обращения:

17.10.2016). – Загл. с экрана.

42. Гуткевич, Е.В. Превенция нервно-психических расстройств (клинико-

генетические и организационные аспекты): автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.В.

Гуткевич. – Томск, 2003. – 50 c.

313

43. Давыдов, А.Т. Уровни психического здоровья и показатели гуморального

иммунитета и неспецифической резистентности в динамике у военнослужащих срочной

службы: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Т. Давыдов. – СПб., 1993. – 23 с.

44. Денисов, И. Н. Общая врачебная практика (семейная медицина) : практ. рук.

/ И. Н. Денисов, Б. Л. Мовшович. – М. : ГОУ ВУНМЦ, 2005. – 998 с.

45. Джарратано, Дж. Экспертные системы: принципы разработки и

программирование / Дж. Джарратано, Г. Райли. – 4-е изд. – Пер. с англ. – М.: Вильямс,

2007. – 1152 с.

46. Директива Министра обороны РФ 2000 г. № Д-32 «О неотложных мерах по

противодействию злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту в

Вооруженных Силах Российской Федерации». – URL: http://base.consultant.ru (Дата

обращения 27.05.2016);

47. Дорофеев, И.И. Состояние нервной системы у военнослужащих с

признаками нервно-психической неустойчивости на начальном этапе военно-

профессиональной адаптации: автореф. дис. … канд. мед. наук / И.И. Дорофеев. – СПб.,

2005. – 24 c.

48. Дрига, Б.В. Особенности боевых посттравматических стрессовых

расстройств у военнослужащих, проходивших военную службу по призыву: автореф.

дис. … канд. мед. наук / Б.В. Дрига. – СПб., 2012. – 22 c.

49. Евдокимова, Т.Е. Клинико-динамические особенности невротических и

соматоформных расстройств у шахтеров и социально-психологические факторы риска

их формирования: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Т.Е. Евдокимова. – М., 2011. – 44 c.

50. Егоров, А.Ю. Возрастная наркология / А.Ю. Егоров. – СПб.: Дидактика

плюс, 2002. – 266 c.

51. Еремицкий, И.В. Профилактика психических расстройств у

военнослужащих в особых условиях профессиональной деятельности: автореф. дис. …

канд. мед. наук / И.В. Еремицкий. – СПб., 2014. – 20 c.

52. Ермакова, Г.А. Анализ результатов скринингового обследования учащихся

образовательных учреждений г. Краснодара и Краснодарского края на предмет

немедицинского употребления психоактивных веществ / Г.А. Ермакова // Наука и

современность. – 2011. – Т. 12, №1. – С. 187-191.

314

53. Жовнерчук, Е.В. Система психопрофилактики информационного стресса

специалистов операторского профиля: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.В. Жовнерчук.

– М., 2011. – 48 c.

54. Жуков, В.А. Политика государства в аспекте реализации социальной

защиты и социальных гарантий социально уязвимых слоев и групп населения / В.А.

Жуков, Ю.Н. Учайкин, С.Н. Петросов // Социальные аспекты здоровья населения. – 2015.

– Т. 41, №. 1. – С. 3-5.

55. Забегалина, С.В. Способность к прогнозированию у военнослужащих при

различных уровнях адаптивности и локуса контроля / С.В. Забегалина, А.В. Чигарькова

// Психопедагогика в правоохранительных органах. – 2015. – №1 (60). С. 99-103.

56. Захаров, С.Г. Медико-социальная характеристика рядовых и сержантов,

проходящих военную службу по контракту в Северо-Кавказском регионе: автореф. дис.

… канд. мед. наук / С.Г. Захаров. – М., 2007. – 27 c.

57. Зорина, И.Г. Социально-гигиенический мониторинг состояния здоровья

школьников и факторов среды как методологическая основа определения приоритетов

профилактики в различных видах образовательных организаций: автореф. дис. … д-ра

мед. наук / И.Г. Зорина. – М., 2013. – 39 c.

58. Зусмановский, Е.Ю. Состояние здоровья, качество жизни и пути

оптимизации медицинского обеспечения военнослужащих пограничной службы,

проходящих военную службу на контрактной основе: автореф. дис. … канд. мед. наук /

Е.Ю. Зусмановский. – Иваново, 2005. – 25 c.

59. Иваницкий, А.М. Естественные науки и проблема сознания / А.М.

Иваницкий // Вестник Российской академии наук. – 2004. – Т. 74, № 8. – С. 716-723.

60. Иммунные методы анализа в практике судебно-химического отдела ГБУЗ

МО «Бюро СМЭ»: 14 летний опыт применения, и есть ли у них будущее в рутинном

анализе? / И.В. Изотова, Р.Р. Краснова, Г.О. Заторкина [и др.] // Судебная медицина. –

2015. – Т.1, №2. – С. 78-80.

61. Использование современных методик нейровизуализации в диагностике

аддиктивных расстройств / Г.Е. Труфанов, В.К. Шамрей, М.М. Одинак [и др.] // Вестн.

Рос. Воен.-мед. акад. – 2013. – Т.44, №4. – С. 61-66.

62. Ичитовкина, Е. Г. Психическое здоровье комбатантов Министерства

внутренних дел в экстремальных условиях оперативно-служебной деятельности:

автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.Г. Ичитовкина. – Архангельск, 2016. – 41 с.

315

63. Ищенко, С. Кадровый погром военных «реформ» долго будет аукаться

нашей армии [Электронный ресурс] / С. Ищенко // Сетевое СМИ "Свободная пресса". –

9 сентября 2016. – Режим доступа: //svpressa.ru/war21/article/156152. – (Дата обрашения:

07.10.2016). – Загл. с экрана.

64. Кибитов, А.О. Семейная отягощенность по наркологическим заболеваниям:

биологические, генетические и клинические характеристики / А.О. Кибитов //

Социальная и клиническая психиатрия. – 2015. – Т.25, №1. – С. 98-104.

65. Кинкулькина, М.А. Депрессии при различных психических заболеваниях:

клиника и лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук : / М.А. Кинкулькина. – М., 2007. – 46

с.

66. Клинико-психопатологические особенности пациентов с неврастенией и

неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами / А.В. Васильева, О.А.

Вахренева, Е.И. Чехлатый [и др.] // Вестн. психотерапии. – 2014. – № 51 (56). – С. 105-

124.

67. Кобзов, В.А. Профилактический мониторинг психического здоровья

военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в сухопутных войсках

восточного военного округа: автореф. дис. … канд. мед. наук: / В.А. Кобзов. – СПб., 2014.

– 29 c.

68. Козлова, М.А. Кортизол как маркер стресса / М.А. Козлова, А.А. Козлов //

Физиология человека. – 2014. – Т.40, №2. – С. 123-136.

69. Козлова, С.Н. Коморбидная сердечно-сосудистая патология у

военнослужащих с эндогенными психическими заболеваниями и невротическими

расстройствами: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.Н. Козлова. – СПб., 2013. – 25 c.

70. Козолуп, С.А. Социально-психологические трудности управленческого

взаимодействия молодых офицеров с военнослужащими, проходящими военную службу

по контракту: автореф. дис. … канд. психол. наук / С.А. Козолуп. – М., 2009. – 24 c.

71. Корзунин, А.В. Психофизиологические критерии оценки нервно-

психической устойчивости в процессе военно-профессиональной адаптации

военнослужащих: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Корзунин. – СПб., 2015. – 22 c.

72. Костин, Д.В. Экспресс-диагностика расстройств адаптации у

военннослужащих (клинические и психофизиологические аспекты): автореф. дис. …

канд. мед. наук / Д.В. Костин. – СПб., 2015. – 22 c.

316

73. Костюк, Г.П. Система психопрофилактической работы в Военно-морском

флоте: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Г.П. Костюк. – СПб., 2008. – 44 c.

74. Кочорова, Л.В. Проблемы раннего выявления психических расстройств у

пациентов общепрактикующих врачей / Л.В. Кочорова, Н.Г. Незнанов // Ученые записки

С-Петерб. гос. мед. ун-та им. И.П Павлова. – 2000. – № 7. – С. 3-4.

75. Кочорова, Л.В. Состояние психического здоровья населения крупного

города и пути совершенствования планирования и организации психиатрической

помощи в условиях реформирования здравоохранения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук /

Л.В. Кочорова. – СПб., 2000. – 37 с.

76. Крамаренко, Г.И. Нервно-психическая неустойчивость у военнослужащих

срочной службы: лекция / Г.И. Крамаренко, И.С. Рудой. – Л.: ВМедА, 1984. – 29 с.

77. Краснов, А.А. Расстройства адаптации у военнослужащих с

предболезненными психическими нарушениями, проходящих военную службу по

призыву: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Краснов. – СПб., 2004. – 20 c.

78. Крижановский, А.С. Нейроэндокринные дисфункции у пациентов с

резистентной к терапии депрессией: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С.

Крижановский. – СПб., 2016. – 31 c.

79. Критерии и алгоритм диагностики генерализованного тревожного

расстройства / Т.А. Караваева, А.В. Васильева, Е.И. Чехлатый [и др.] // Обозрение

психиатрии и мед. психологии им. ВМ Бехтерева. – 2015. – № 3. – С. 124-130.

80. Крупицкий, Е.М. Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое

вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины / Е.М. Крупицкий //

Неврологический вестник. – 2010. – Т. 42, № 3. – С. 25-27.

81. Крылов, В.И. Клиническая психопатология и доказательная медицина

(проблема методологии диагноза) / В.И. Крылов // Психиатрия и психофармакотерапия

им. П.Б. Ганнушкина. – 2011. – № 4:-С. 9-13.

82. Кувшинов, К.Э. Совершенствование системы медико-психологического

сопровождения призывников и военнослужащих в современных условиях: автореф. дис.

… канд. мед. наук / К.Э. Кувшинов. – М., 2010. – 22 c.

83. Курасов, Е.С. Психические расстройства у военнослужащих с

неотложными кардиологическими состояниями: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.С.

Курасов. – СПб., 2012. – 50 c.

317

84. Курпатов, В. И. Интеграция и эволюция в психотерапии / науч.-практич.

конф. «Роль современной психофармакотерапии в сохранении психического здоровья,

виды организационных моделей оказания помощи, значение профессиональной

медицинской психотерапевтической ассоциации в развитии психотерапии»: сб. ст. –

СПб.: Человек и его здоровье, 2016. – С. 23-28 c.

85. Кутушев, О.Т. Прогноз психического состояния военнослужащих по

контракту с начальными проявлениями зависимости от алкоголя: автореф. дис. … канд.

мед. наук / О.Т. Кутушев. – СПб., 2000. – 16 c.

86. Лазуткин, В.И. Методики военного профессионального психологического

отбора: метод. пособие / В.И. Лазуткин, В.А. Жильцов, Н.П. Зараковский. – М.: Воен.

изд-во, 2005. – 528 с.

87. Лемешкин, Р.Н. Проблемные вопросы организации взаимодействия

медицинских сил и средств различных министерств и ведомств в Единой

государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций / Р.Н.

Лемешкин, В.И. Гуменюк, А.М. Шелепов [и др.] // Вестн. Российской воен.–мед.

академии. – 2016. – № 1 (53). – С. 176-183.

88. Литвиненко, И.В. Сборы главных неврологов и главных психиатров

военных округов (флотов) Вооруженных сил / И.В. Литвиненко, В.К. Шамрей // Воен.-

мед. журн. – 2016. – №6. – С. 87-90.

89. Литвинцев, С.В. Психическое здоровье военнослужащих / С.В. Литвинцев,

Е.В. Снедков, В.К. Шамрей. – СПб.: ВМедА, 1999. – 18 c.

90. Литвинцев, С.В. Психогигиена и психопрофилактика в Вооруженных силах

Российской Федерации / С.В. Литвинцев, В.К. Шамрей // М: ГВКГ им. НН Бурденко,

2000. – 22 с.

91. Литвинцев, С.В. Становление системы оказания психиатрической помощи

в локальных вооруженных конфликтах / С.В. Литвинцев, В.К. Шамрей, А.В. Рустанович

// науч. конф. «Война и психическое здоровье»: сб. ст. – СПб.: ВМедА, 2002. – С. 35-36.

92. Лобачев, А.В. Профилактика психических расстройств у курсантов военных

вузов МО РФ на начальных этапах обучения: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В.

Лобачев. – СПб., 2011. – 23 c.

93. Лыткин, В.М. Семиология психических расстройств (краткий клинико-

исторический экскурс) / В.М. Лыткин, В.В. Нечипоренко // СПб.: ООО «ПОЛИГРАФ-

ПЛЮС», 2014. – 234 с.

318

94. Маклаков, А.Г. Психологическое и психофизиологическое обследование

граждан, поступающих на военную службу по контракту / А.Г. Маклаков, С.В. Чермянин

// Временные метод. указания по организации и проведению в районных (городских)

военных комиссариатах профессионального психологического отбора граждан,

подлежащих призыву на военную службу и поступающих на нее по контракту. – М.: МО

РФ, 1993. – С. 25-53.

95. Марченко, А.А. Невротические расстройства у военнослужащих (клиника,

диагностика, патоморфоз): автореф. дис. … д-ра мед. наук / А.А. Марченко. – СПб., 2009.

– 42 c.

96. Медико-социальная характеристика качества жизни военнослужащих

контрактной службы / Е.И. Буданова, В.Р. Медведев, А.А. Герасин [и др.] // Научные и

образовательные проблемы гражданской защиты. – 2011. – №3. – С. 12-16.

97. Медико-эпидемиологические и методологические подходы к

прогнозированию показателей, характеризующих здоровье подростков на современном

этапе / Д.В. Кулеш, С.И. Колесников, В.В. Долгих [и др.] // Вестник РАМН. – 2013. – №6.

– С. 9-14.

98. Медус, А.И. Наркомания среди военнослужащих в Сибирском регионе:

клинико-статистический аспект: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.И. Медус. – Иркутск,

2003. – 24 c.

99. Менделевич, В.Д. Психопатологическая доктрина в отечественной

наркологии и проблема доказательной медицины / В.Д. Менделевич // Обозрение

психиатрии и мед. психологии им. ВМ Бехтерева. – 2013. – Т.10, №3. – С. 33-35.

100. Методические рекомендации по организации психиатрической помощи в

Вооруженных Силах Российской Федерации / ред. В.К. Шамрея. – М.: ГВМУ МО РФ,

2016. – 124 с.

101. Методические указания по проведению мероприятий по

профессиональному психологическому отбору в учебных центрах ГВМУ МО РФ / Ю.В.

Лобзин, С.В. Чермянин, А.В. Шубин [и др.]. – М.: ГВМУ МО РФ, 2003. – 63 с.

102. Михайлова, Ю.В. Социальное исследование употребления психоактивных

веществ в странах Балтийского региона. Российский компонент международного

исследования / Ю.В. Михайлова, Н.И. Халиуллин, М.М. Лисицына // Вестн. Балт.

федерального ун-та им. И. Канта. – 2015. – №7. – С. 9-13.

319

103. Многомерная оценка психического здоровья военнослужащих при

массовых психопрофилактических обследованиях / В.К. Шамрей, С.Н. Русанов, Г.П.

Костюк [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2007. – №6. – С. 1-10.

104. Мировая статистика здравоохранения 2013 [Электронный ресурс] / ВОЗ. –

Geneva, 2014. – Режим доступа: http://www.who.int/ (Дата обращения: 08.10.2016). – Загл.

с экрана.

105. Морозова, В.С. Определение шести классов психоактивных веществ в

различных объектах методом иммунохроматографии / В.С. Морозова, Е.Д. Другова,

М.А. Мягкова // Клинич. лаб. диагностика. – 2015. – Т.60, №5. – С. 23-29.

106. Мосолов, С.Н. Валидизация стандартизированных клинико-

функциональных критериев ремиссии при шизофрении / С.Н. Мосолов, А.В. Потапов,

А.А. Шафаренко [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. – 2011. – Т. 21, № 3. –

С. 36-42.

107. Мосягин, И.Г. Особенности социально-демографического и медико-

психологического состояния старшин и матросов контрактной службы соединений

Северного флота / И.Г. Мосягин // Экология человека. – 2007. – №1. – С. 4-8.

108. Мосягин, И.Г. Основные проблемы в состоянии здоровья офицеров и

мичманов Военно–морского флота / И.Г. Мосягин // Экология человека. – 2007. – №2. –

С. 8-12.

109. Мухаметжанов, А.М. Психофизиологическая оценка адаптации

военнослужащих в условиях прохождения воинской службы по призыву: автореф. дис.

… д-ра мед. наук / А.М. Мухаметжанов. – М., 2015. – 47 c.

110. Наркология и аддиктология: сб. науч. тр. / ред. В. Д. Менделевич. – Казань:

Школа, 2004. – 164 c.

111. Наров, М.Ю. Нервно-психические стрессовые расстройства с

коморбидными аддиктивными состояниями у сотрудников правоохранительных

органов: автореф. дис. … д-ра мед. наук / М.Ю. Наров. – Томск, 2007. – 50 c.

112. Нейрогормональные особенности психической дезадаптации на модели

невротических расстройств / Л.А. Рядовая, Е.В. Гуткевич, В.Я. Семке [и др.] //

Современные проблемы науки и образования. – 2008. – №5. – С. 15-26.

113. Некоторые вопросы социальной защиты бывших военнослужащих и членов

их семей в работе органов военно-врачебной и медико-социальной экспертизы / В.В.

Куликов, В.Н. Красников, В.Н. Ядчук [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2005. – №5. – С. 72-73.

320

114. Нечипоренко, В.В. Пограничные психические расстройства в современном

обществе / В.В. Нечипоренко // Юбил. науч.-практ. конф. посвящ. 60-летию профессора

В.В. Нечипоренко «Актуальные проблемы клинической и экстремальной психиатрии» :

материалы. – СПб.: Б.И., 2001. – С. 5-12.

115. Новиков, В.С. Теоретические и прикладные основы профессионального

психологического отбора военнослужащих: учебное пособие / В.С. Новиков, А.А.

Боченков. – СПб: ВМедА, 1996. – 190 с.

116. Новиков, Д.А. Теория управления организационными системами /

Д.А. Новиков. – М.: МПСИ, 2005. – 584 с.

117. Новожилова, М.Ю. Психодиагностика в системе диспансеризации лиц с

расстройствами адаптации вследствие стрессогенной профессиональной деятельности:

автореф. дис. … канд. психол. наук / М.Ю. Новожилова. – СПб., 2009. – 27 c.

118. О долге и чести воинской в российской армии: сб. материалов, документов

и ст. / ред. Ю. А. Галушко, А. М. Колесников. – М.: Воениздат, 1990. – 280 с.

119. Овчинников, Б.В. Технологии сохранения и укрепления психического

здоровья / Б.В. Овчинников, Г.П. Костюк, И.Ф. Дьяконов. – СПб.: Litres, 2015. – 160 c.

120. Оганов, Р. Г. Руководство по медицинской профилактике / ред. Р.Г.

Оганова, Р.А. Хальфина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 464 с.

121. Организация работы групп медико-психологического сопровождения и

кабинетов медико-психологической коррекции: метод. рекомендации / В.К. Шамрей,

А.Ю. Гончаренко, А.В. Лобачев [и др.]. – М.: ГВМУ МО РФ, 2014. – 53 c.

122. Основные показатели состояния здоровья военнослужащих-женщин в 2008-

2013 гг. / П.П. Сиващенко, В.В. Иванов, Д.Н. Борисов [и др.] // Вестн. Российской воен.-

мед. академии. – 2015. – №3. – С. 166-172.

123. Особенности иммунноэндокринного статуса и состояние

свободнорадикального окисления при синдроме посттравматического стрессового

расстройства / Н.В. Бояринова, М.Г. Давыдович, В.Э. Цейликман [и др.] // Мед. вестн.

Башкортостана. – 2010. – Т.5, №4. – С. 131-135.

124. Особенности психоэмоционального статуса больных ревматоидным

артритом / А.В. Цыган, Н.Н. Баурова, Ю.В. Шульман [и др.] // Вестн. Российской воен.-

мед. академии. – 2012. – Т.38, №2. – С. 37-42.

321

125. Пастушенков, А.В. Экспресс-диагностика аддиктивных расстройств у

военнослужащих: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.В. Пастушенков. – СПб., 2015. –

24 c.

126. Патоморфоз невротических расстройств у военнослужащих / В.К. Шамрей,

А.А. Марченко, Е.Ю. Абриталин [и др.] // Воен.-мед. журн.. – 2010. – №1. – С. 29-34.

127. Петрова, О.С. Исследование ложноположительных результатов

иммунохроматографических экспресс-тестов / О.С. Петрова // Символ науки. – 2016. –

№5. – С. 17-20.

128. Постановление Правительства РФ от 04 июля 2013 № 565 «Об утверждении

положения о военно-врачебной экспертизе» [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с экрана.

129. Приказ Министерства здравоохранения РФ 2015 N 933н. «О порядке

проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного,

наркотического или иного токсического)» [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с экрана.

130. Приказ Министра обороны РФ 2014 № 533 «О системе работы должностных

лиц и органов военного управления по сохранению и укреплению психического здоровья

военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации» [Электронный ресурс]. –

Режим доступа: http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с экрана.

131. Приказ Министра обороны РФ 2015 г. № 576 «Об утверждении Положения

о психологической службе Вооруженных Сил Российской Федерации» [Электронный

ресурс]. – Режим доступа: http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с

экрана.

132. Приказ Министра обороны РФ 2000 г. № 50 «О введении в действие

руководства по профессиональному психологическому отбору в ВС РФ» [Электронный

ресурс]. – Режим доступа: http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с

экрана.

133. Приказ Министра обороны РФ 2004 г. N 70. «Об органах воспитательной

работы Вооруженных Сил Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим

доступа: http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с экрана.

134. Приказ Министра обороны РФ 2008 г. № 105. «О совершенствовании

работы органов военного управления по противодействию незаконному потреблению

наркотических средств и психотропных веществ и их незаконному обороту в

322

Вооруженных Силах Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с экрана.

135. Приказ Министра обороны РФ 2011 г. N 800 (с изм. и доп. 2014 г.). «Об

утверждении руководства по диспансеризации военнослужащих в Вооруженных Силах

Российской Федерации» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://base.consultant.ru

(Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с экрана.

136. Приказ Министра обороны РФ 2012 г. N 2550 (ред. от 17.12.2013). «О

медико-психологической реабилитации военнослужащих Вооруженных Сил Российской

Федерации» (вместе с "Порядком проведения медико-психологической реабилитации

военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации") [Электронный ресурс]. –

Режим доступа: http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с экрана.

137. Приказ Министра обороны РФ 2014 г. N 770. «О мерах по реализации в

Вооруженных Силах Российской Федерации правовых актов по вопросам проведения

военно-врачебной экспертизы» [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://ivo.garant.ru/#/document/70818250:0 (Дата обращения: 05.10.2016). – Загл. с экрана.

138. Проблемные аспекты диагностики и патоморфоза невротических

расстройств у военнослужащих / А.А. Марченко, В.К. Шамрей, В.В. Нечипоренко [и др.]

// Доктор.Ру. – 2012. – Т. 73, №5. – С. 61-66.

139. Проблемы современной диагностики психических расстройств / А.П.

Коцюбинский, Н.С. Шейнина [и др.] // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. ВМ

Бехтерева. – 2012. – №4. – С. 7-11.

140. Профилактика аддиктивных расстройств у военнослужащих / А.Я. Фисун,

В.К. Шамрей, А.А. Марченко [и др.] // Воен.-мед. журн. – 2008. – №9. – С. 33-38.

141. Психическое здоровье комбатантов (клинические, социально-

психологические, реабилитационные аспекты / Е.Г. Ичитовкина, М. В. Злоказова, А.Г.

Соловьев. – Saarbrucken: LAP (Lambert Academic Publishing), 2013. – 112 с.

142. Психическое здоровье населения Российской Федерации в период 1992-

2010 гг / И.А. Митихина, В.Г. Митихин, В.С. Ястребов [и др.] // Журн. неврологии и

психиатрии им. СС Корсакова. – 2013. – № 9. – С. 4-13.

143. Психическое здоровье призывного контингента / Н.В. Говорин,

А.В. Сахаров, О.П. Ступина [и др.]. – Чита: Экспресс, 2011. – 204 c.

144. Психосоциальные факторы как предикторы нарушений психической

адаптации у лиц, занятых стрессогенной профессиональной деятельностью / Л.И.

323

Вассерман, В.К. Шамрей, А.А. Марченко [и др.] // Сибирский психологический журн.. –

2008. – №29. – С. 47-52.

145. Психосоциальные факторы риска, способствующие формированию

деструктивного поведения с употреблением наркотиков и их аналогов у кандидатов на

службу в органы внутренних дел / А.Г. Соловьев, Е.Г. Ичитовкина, М.В. Злоказова [и др.]

// Наркология. – 2016. – № 7. – С. 77-80.

146. Пути профилактики аддиктивных расстройств в войсках / А.Я. Фисун, В.К.

Шамрей, А.А. Марченко [и др.] // Воен.-мед. журн.. – 2013. – №9. – С. 4-11.

147. Распространенность непсихотических психических расстройств в

Сибирском федеральном округе: взаимосвязь с региональными социально-

экономическими трендами развития / Н.А. Бохан, А.В. Гычев, Л.Д. Рахмазова, [и др.] //

Соц. и клин. психиатрия. – 2015. – Т.25, №2. – С. 11-15.

148. Роль прогностических моделей в повышении качества медицинских услуг /

Л.А. Басова, О.Е. Карякина, Л.В. Кочорова [и др.] // Фундаментальные исследования. –

2013. – №. 9 / 3. – С. 323-326.

149. Российский статистический ежегодник-2015 [Электронный ресурс] Банк

готовых документов Федеральной службы государственной статистики Российской

Федерации. – Режим доступа: http: //www.gks.ru/bgd/regl/b16_111/ Main.htm. – (Дата

обращения: 08.10.2016). – Загл. с экрана.

150. Русанов, С.Н. Состояние психического здоровья военнослужащих

Вооруженных Сил Российской Федерации и организационно-профилактические меры по

его сохранению и укреплению: автореф. дис. … д-ра мед. наук / С.Н. Русанов. – СПб.,

2009. – 40 c.

151. Рустанович, А.В. Многоосевая диагностика психических расстройств у

военнослужащих / А.В. Рустанович, Б.С. Фролов. – СПб: ВМедА, 2001. – 38 с.

152. Савченко, С.В. Психофизиологическая коррекция психосоматических

нарушений у военнослужащих: автореф. дис. … д-ра мед. наук / С.В. Савченко. – СПб.,

2006. – 40 c.

153. Сахаров, А.В. Эпидемиологическая ситуация по алкогольной зависимости в

субъекте РФ (модель изучения и система мониторинга): автореф. дис. … д-ра мед. наук /

А.В. Сахаров. – Томск, 2012. – 51 c.

154. Свечников, Д.В. Расстройства адаптации у военнослужащих (клиника,

диагностика): автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.В. Свечников. – СПб., 2015. – 20 c.

324

155. Сдвиг медико-биологической парадигмы: от гомеостаза к аллостазу / Э.И.

Денисов, В.Ф. Пфаф, И.В. Степанян [и др.] // Нейрокомпьютеры: разработка,

применение. – 2016. – №2. – С. 16-21.

156. Селье, Г. Стресс без дистресса [пер. с англ.] / Г. Селье; ред. Е. М. Крепса. –

М.: Прогресс, 1982. – 124 c.

157. Семенова, Н.В. Современные подходы к формированию системы

обеспечения качества психиатрической помощи: на примере Ленинградской области:

автореф. дис. … д-ра мед. наук / Н.В. Семенова. – СПб., 2014. – 50 c.

158. Семке, В.Я. Невротические расстройства: проблемы генеза и превенции /

В.Я. Семке. – Томск: Иван Федоров, 2011. – 231 c.

159. Сердюков, А.Э. Перспективы реальны: профессионализация и

контрактизация / А.Э. Сердюков // Армейский сборник. – 2008. – №1. – С. 6-7.

160. Симоненко, В.Б. Психосоматический фактор в исходах экстремальных

ситуаций / В.Б. Симоненко, С.В. Магаева, А.Я. Фисун. – М.: Бином, 2013. – 160 c.

161. Синдром хронической усталости: современные представления об этиологии

/ Е.А. Пигарова, А.В. Плещева, Л.К. Дзеранова [и др.]// Ожирение и метаболизм. – 2010.

– №3. – С. 8-13.

162. Синенченко, А.Г. Особенности оказания психиатрической помощи на

догоспитальном этапе военнослужащим, проходящим военную службу по контракту (по

материалам ЛенВО и СКВО): автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Г. Синенченко. – СПб.,

2005. – 22 c.

163. Синтетические каннабиноиды. Состояние проблемы / Г.А. Софронов, А.И.

Головко, В.А. Баринов [и др.] // Наркология. – 2012. – №.10. – С. 97-110.

164. Слюсарев, А.С. Психическое здоровье военнослужащих контрактной

службы с патологией сердечно-сосудистой системы, занятых на вредных производствах:

автореф. дис. … канд. мед. наук / А.С. Слюсарев. – СПб., 2012. – 26 c.

165. Смирнов, В.К. Психогигиена и психическое здоровье / В.К. Смирнов. – М.,

1983. – 24 с.

166. Собин, В. Генеральный штаб создает новый облик армии [Электронный

рессурс] / В. Собин // Военное обозрение. – 28.11.2011. – Режим доступа:

https://topwar.ru/8829-generalnyy-shtab-sozdaet-novyy-oblik-armii.html (Дата обрашения:

06.10.2016). – Загл. с экрана.

325

167. Соловьев, А.Г. Социально-психологические аспекты адаптации

полицейских спецподразделений / А.Г. Соловьев, Е.Г. Ичитовкина, М.В. Злоказова //

Экология человека. – 2014. – № 8. – С. 25-30.

168. Состояние здоровья военнослужащих вооруженных сил США в 2012 г. /

А.С. Голота, А.Б. Крассий, О.А. Нагибович [и др.]// Воен.-мед. журн. – 2013. – №8. – С.

64-69.

169. Софронов, А.Г. Многоуровневая оценка биосоциальных факторов риска

ВИЧ-инфекции среди трудовых мигрантов с использованием метода «случай-контроль»

/ Софронов А.Г., Добровольская А.Е., Петров А.Д. // Всерос. науч.-практ. конф.

«Проблемы наркологической токсикологии: от токсикологической реанимации до

наркологической реабилитации»: тезисы. – СПб: ООО «Альта Астра», 2016. – С. 82.

170. Софронов, Г.А. От И. П. Павлова-к современным нейронаукам /

Г.А. Софронов, В.О. Самойлов, В.М. Клименко // Вестн. Российской академии

медицинских наук. – 2012. – Т. 67, №8. – С. 47-51.

171. Сошественский, В.Ю. Педагогическая профилактика отклоняющегося

поведения военнослужащих по контракту частей ВМФ: автореф. дис. … канд. педагог.

наук / В.Ю. Сошественский. – М., 2008. – 24 c.

172. Спивак, Л.И. Задачи психогигиены и психопрофилактики в современных

условиях / Л.И. Спивак // Воен.-мед. журн. – 1976. – № 11. – С. 17-20.

173. Стратегия социального развития Вооруженных Сил Российской Федерации

на период до 2020 года: утв. решением Коллегии Минобороны России 28 марта 2008 г.

[Электронный рессурс]. – Режим доступа:

http://sc.mil.ru/social/strategy.htm?fid=null&_print=true (Дата обращения: 05.10.2016). –

Загл. с экрана.

174. Структура и динамика заболеваемости военнослужащих Вооруженных Сил

Российской Федерации в 2004-2013 гг. [Электронный ресурс] / Д.Н. Борисов, И.Т. Русев,

Р.А. Коровин [и др.] // Medline. ru. – 2015. – Т.16. – С. 587-595. – Режим доступа: http ://

www.medline.ru (Дата обрашения: 06.10.2016). – Загл. с экрана.

175. Суицидологический скрининг: проблема использования психометрических

методик / В.А. Солдаткин, А.Я. Перехов, М.Н. Крючкова [и др.] // Суицидология. – 2015.

– Т.6, №4. – С. 40-47.

176. Тарабрина, Н.В. Психология посттравматического стресса: интегративный

подход: автореф. дисс… д-ра психолог. наук: / Н.В. Тарабрина. – СПб., 2008. – 50 c.

326

177. Тарасенко, Ф.П. Прикладной системный анализ: учебное пособие / Ф.П.

Тарасенко. – М.: КНОРУС, 2010. – 224 с.

178. Тарасова, Ю.И. Анализ риска травм в пауэрлифтинге с применением

Байесовских сетей доверия: выпускная квалификационная работа (магистерская

диссертация) [Электронный ресурс] / Ю. И. Тарасова. – СПб., 2016. – 73 с. – Режим

доступа: http://elibrary.ru/ (Дата обрашения: 06.10.2016). – Загл. с экрана.

179. Тарумов, Д.А. Диагностика депрессивных расстройств с использованием

современных методов нейровизуализации: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.А.

Тарумов. – СПб., 2010. – 21 c.

180. Темердашев, А.З. Скрининг и определение некоторых наркотических и

психоактивных веществ в материалах природного и синтетического происхождения

хроматографическими методами: автореф. дис. … канд. хим. наук / А.З. Темердашев. –

Краснодар, 2015. – 23 c.

181. Терехов, С. А. Введение в байесовы сети / С. А. Терехов // V Всероссийская

научно-техническая конференция «Нейроинформатика–2003»: Лекции по

нейроинформатике. Часть 1. – М.: МИФИ, 2003. – C. 149-186 с.

182. Тихенко, В.В. Профилактика аддиктивного поведения у военнослужащих (с

позиций многоосевой диагностики): автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Тихенко. –

СПб., 2016. – 20 c.

183. Тонкослойная хроматография при исследовании наркотических средств /

В.И. Внуков, Д.В. Кайргалиев, Д.В. Васильев [и др.] // Современные проблемы науки и

образования. – 2015. – №1. – С. 2-8.

184. Требухов, С.Н. Психогенные расстройства у военнослужащих внутренних

войск МВД России (клиника, динамика, психопрофилактика): автореф. дис. … д-ра мед.

наук / С.Н. Требухов. – СПб., 2002. – 34 c.

185. Труфанов, А.Г. Нейровизуализация в оценке прогрессирования и

прогнозирования осложнений при болезни Паркинсона: автореф. дис. … д-ра мед. наук /

А.Г. Труфанов. – СПб., 2015. – 46 c.

186. Указ Президента РФ от 10 ноября 2007 г. № 1495. «Об утверждении

общевоинских уставов Вооруженных Сил Российской Федерации». – Режим доступа:

http://base.consultant.ru (Дата обращения 27.05.2016). – Загл. с экрана.

327

187. Фадеев, А.С. Невротические расстройства у военнослужащих в мирное

время / А.С. Фадеев, В.В. Куликов, О.Э. Чернов // Воен.-мед. журн. – 2001. – №3. – С. 39-

43.

188. Федак, Б.С. Структура нарушений психической сферы у больных острыми

соматическими заболеваниями / Б.С. Федак, И.Н. Сарвир // Психічне здоров'я. – 2015. –

№2. – С. 24-28.

189. Федеральный закон от 27.05.1998 N 76-ФЗ. «О статусе военнослужащих»

[Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.consultant.ru/ (Дата обращения:

20.09.2015).

190. Федеральный закон от 28.03.1998 г. N 53-ФЗ. «О воинской обязанности и

военной службе» [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.consultant.ru/ (Дата

обращения: 20.09.2015).

191. Фисун, А.Я. Основные принципы, этапы и содержание

психопрофилактической работы в Военно-Морском Флоте / А.Я. Фисун, В.К. Шамрей,

Г.П. Костюк // Воен.-мед. журн.. – 2005. – №7. – С. 44-48.

192. Фисун, А.Я. Совершенствование медицинской реабилитации инвалидов

вследствие боевых действий и военной травмы (в контексте реализуемой федеральной

целевой программы) / А.Я. Фисун // Воен.-мед. журн. – 2008. – №7. – С. 4-5.

193. Фролов, Б.С. Оценка и прогнозирование нервно-психического здоровья при

массовых психопрофилактических обследованиях: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Б.С.

Фролов. – СПб., 1988. – 42 c.

194. Функциональная нейровизуализация в диагностике и контроле лечения

тревожно-обсессивных расстройств / А.В. Корзенев, А.А. Станжевский, Л.А. Тютин [и

др.] // Мед. радиология и радиацион. безопасность. – 2008. – Т.53, №3. – С. 48-56.

195. Хритинин, Д.Ф. Современное состояние и пути совершенствования

региональной службы психического здоровья / Д.Ф. Хритинин, В.З. Кучеренко, М.А.

Некрасов. – М.: ММА, 2008. – 270 с.

196. Цыганков, Б.Д. Подходы к изучению факторов, влияющих на

удовлетворенность пациентов медицинской помощью (по данным иностранной

литературы) / Б.Д. Цыганков, Я.В. Малыгин // Проблемы социальной гигиены,

здравоохранения и истории медицины. – 2014. – № 4. – С. 18-22.

328

197. Чеверикина, Е.А. Регулятивная функция стресса как эмоционально-

оценочного психического состояния у студентов, склонных к аддикциям /

Е.А. Чеверикина, А.Н. Грязнов // Казан. пед. журн. – 2015. – №2. – С. 120-123.

198. Черешнев, В.А. Экспериментальные модели в патологии / В.А. Черешнев. –

Пермь, 2014. – 324 c.

199. Чермянин, С.В. Методологические аспекты диагностики нервно-

психической неустойчивости у специалистов экстремальных видов деятельности / С.В.

Чермянин, В.А. Корзунин, В.В. Юсупов // Медико-биологические и социально-

психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2008. – № 6. – С.

49–54.

200. Чехлатый, Е.И. Совладающее поведение у больных неврозами, лиц с

преневротическими нарушениями и в социальных группах повышенного риска нервно-

психических расстройств: автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.И. Чехлатый. – СПб., 2007.

– 58 c.

201. Чехлатый, Е. И. Исследование копинг-механизмов у студентов вузов в связи

с задачами первичной психогигиены и психопрофилактики / Е.И. Чехлатый. // Обозрение

психиатрии и мед. психологии им. ВМ Бехтерева. – 2006. – №. 2. – С. 23-24.

202. Чичерин, Л.П. Состояние здоровья подростков как призывного ресурса /

Л.П. Чичерин, В.О. Щепин, А.А. Согияйнен // Проблемы социальной гигиены,

здравоохранения и истории медицины. – 2013. – №3. – С. 20-24.

203. Чуркин, А.А. Новые организационные технологии по выявлению и оценке

факторов, влияющих на показатели психического здоровья населения / А.А. Чуркин,

Н.К. Демчева, А.В. Авфуков. – М.: ГНЦ ССП им В. П. Сербского, 2011. – 43 c.

204. Шамрей, В.К. Некоторые лечебно-реабилитационные, саногенетические и

прогностические подходы при наркомании / В.К. Шамрей, С.В. Литвинцев, Н.П.

Медведев // науч. конф., "Война и психическое здоровье": сб. ст. – СПб.: ВМедА, 2002. –

С. 285-294.

205. Шамрей, В.К. О процессе становления и развития военной психиатрии в

России (к 100-летию отечественной военной психиатрии) / В.К. Шамрей, А.Г

Чудиновских, К.В. Днов // Рос. психиатрич. журн. – 2010. – №1. – С. 74-79.

206. Шамрей, В.К. Оказание психиатрической помощи при чрезвычайных

ситуациях (клинико-организационные и военно-медицинские аспекты): автореф. дис. …

д-ра мед. наук / В.К. Шамрей. – СПб., 1997. – 46 c.

329

207. Шамрей, В.К. Отдаленные последствия боевого стресса с позиции

биопсихосоциального подхода / В.К. Шамрей, С. Колов, Б.В. Дрига // Вестн.

психотерапии. – 2011. – №38 (43). – С. 104-111.

208. Шевченко, Л.С. Социально-экономические аспекты психического здоровья

/ Л.С. Шевченко, В.С. Ястребов // Психич. здоровье. – 2006. – № 3. – С. 37-41.

209. Шойгу, С. К. Итоги деятельности Министерства обороны Российской

Федерации в 2015 году: тезисы доклада Министра обороны РФ на расширенной коллегии

Минобороны России 11 декабря 2015 г. [Электронный ресурс] / С.К. Шойгу. – Режим

доступа: http://mil.ru/files/morf/2015–12–11_MoD_ board_extended _session_RUS.pdf

(Дата обращения: 08.10.2016). – Загл. с экрана.

210. Щепин, В.О. Актуальные технологии раннего выявления социально

значимых заболеваний и их профилактики / В.О. Щепин, А.Б. Зудин // Бюллетень

Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН. –

2012. – № 5. – С. 163-166.

211. Щепин, В.О. Госпитализация, заболеваемость и смертность взрослого

населения Российской Федерации. Сообщение 1 / В.О. Щепин // Проблемы социальной

гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2014. – № 2. – С. 3-8.

212. Щепин, В.О. Сроки ожидания амбулаторно-поликлинической помощи как

показатель ее доступности / В.О. Щепин, А.С. Дьячкова // Проблемы социальной

гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2014. – № 4. – С. 23-26.

213. Щербаков, Д.В. Скрининговая оценка психического здоровья

военнослужащих, проходящих службу по контракту: автореф. дис. … канд. мед. наук:

14.00.18 / Д.В. Щербаков. – СПб., 1997. – 15 c.

214. Щербинин, П.П. Особенности социальной защиты ветеранов военной

службы в Российской империи в XVIII-начале ХХ в. [Электронный ресурс] / П.П.

Щербинин // The Journal of Power Institutions in Post-Soviet Societies. – 2007. – №6-7. –

Режим доступа: http://pipss.revues.org/973 http://mil.ru/files/morf/2015-12-

11_MoD_board_extended_session_RUS.pdf (Дата обращения: 08.10.2016). – Загл. с экрана.

215. Этапы становления и развития отечественной военной неврологии и

психиатрии / М.М Одинак, В.К. Шамрей, А.Г. Чудиновских [и др.] // Воен.-мед. журн. –

2013. – №12. – С. 59-67.

330

216. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских

исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев, М.В. Резванцев. – СПб.: Воен.-мед. акад,

2011. – 320 c.

217. Юсупов, В.В. Психофизиологическое сопровождение обучающихся в

системе военного образования: автореф. дис. … д-ра мед. наук / В.В. Юсупов. – СПб.,

2013. – 44 c.

218. Юсупов, В.В. Сравнительный анализ нервно-психической устойчивости у

призывного контингента и военнослужащих на начальном этапе военно-

профессиональной адаптации / В.В. Юсупов, А.В. Корзунин, Д.В. Костин // Медико-

биол. и социально-психол. проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2014. –

№4. – С. 95-101.

219. Юсупов, В.В. Экспресс-оценка психического здоровья военнослужащих,

склонных к аддиктивному поведению: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.В. Юсупов. –

СПб., 2006. – 20 c.

220. A Comparison Of The PRIME-MD PHQ-9 And PHQ-8 In A Large Military

Prospective Study, The Millennium Cohort Study / T.S. Wells, J.L. Horton, С. A. Leardmann

[et al.] // Journal Of Affective Disorders. – 2013. – Vol. 148. – №1. – P. 77-83.

221. A Hybrid Approach To Urine Drug Testing Using High-Resolution Mass

Spectrometry And Select Immunoassays / G.A. Mcmillin, S.J. Marin, K.L. Johnson-Davis [et

al.] // American Journal Of Clinical Pathology. – 2015. – Vol. 143. – №2. – P. 234-240.

222. A Multi-Level Examination Of How The Organizational Context Relates To

Readiness To Implement Prevention And Evidence-Based Programming In Community

Settings / S.M. Chilenski, J.R. Olson, J.A. Schulte [et al.] // Evaluation And Program Planning.

– 2015. – Vol. 48. – P. 63-74.

223. A Review Of The Literature On Remote Monitoring Technology In Incentive-

Based Interventions For Health-Related Behavior Change / A.N. Kurti, D. Davis, R. Redner [et

al.] // Translational Issues In Psychological Science. – 2016. – Vol. 2. – №2. – P. 128-152.

224. A Review Of United Kingdom Armed Forces' Approaches To Prevent Post-

Deployment Mental Health Problems / M. Fertout, N. Jones, N. Greenberg [et al.] //

International Review Of Psychiatry. – 2011. – Vol. 23. – №2. – P. 135-143.

225. Acute Post-Traumatic Stress Symptoms And Age Predict Outcome In Military

Blast Concussion / С. L. Mac Donald, O.R. Adam, A.M. Johnson [et al.] // Brain. – 2015. –

Vol. 138. – №5. – P. 1314-1326.

331

226. Adler, A.B. Deployment Psychology: Evidence-Based Strategies To Promote

Mental Health In The Military / A.B. Adler, P. D. Bliese, С. A. Castro. – Washington: American

Psychological Association, 2011. – 249 p.

227. Alcohol Issues Prior To Training In The United States Air Force / K.J. Derefinko,

R.С. Klesges, Z. Bursac [et al.] // Addictive Behaviors. – 2016. – Vol. 58. – P. 142-148.

228. Ali, G.С. Validated Screening Tools For Common Mental Disorders In Low And

Middle Income Countries: A Systematic Review / G.С. Ali, G. Ryan, M.J. De Silva // Plos One.

– 2016. – Vol. 11. – №6. – P. 11-15.

229. All Military Adolescents Are Not The Same: Sexuality And Substance Use

Among Adolescents In The U.S. Military Healthcare System / D.A. Klein, W.P. Adelman, A.M.

Thompson [et al.] // Plos One. – 2015. – Vol. 10. – №10. – С. 11-15.

230. Association Between Levels Of High-Sensitivity C-Reactive Protein And General

Psychological Distress Symptoms / W. Myung, H. Choi, С. Lee [et al.] // JAMA Psychiatry. –

2016. – №6. – P. 3-16.

231. Associations Of Military Divorce With Mental, Behavioral, And Physical Health

Outcomes / L. Wang, A. Seelig, S.M. Wadsworth [et al.] // BMC Psychiatry. – 2015. – Vol. 15.

– P. 3-16.

232. Bertholf, R.L. Sensitivity Of An Opiate Immunoassay For Detecting

Hydrocodone And Hydromorphone In Urine From A Clinical Population: Analysis Of

Subthreshold Results / R.L. Bertholf, L.M. Johannsen, G.M. Reisfield // Journal Of Analytical

Toxicology. – 2015. – Vol. 39. – №1. – P. 24-28.

233. Betthauser, K. Use And Effects Of Cannabinoids In Military Veterans With

Posttraumatic Stress Disorder / K. Betthauser, J. Pilz, L.E. Vollmer // American Journal Of

Health. – 2015. – Vol. 72. – №15. – P. 1279-1284.

234. Bohnke, J.R. Calibrating Well-Being, Quality Of Life And Common Mental

Disorder Items: Psychometric Epidemiology In Public Mental Health Research / J.R. Bohnke,

T.J. Croudace // The British Journal Of Psychiatry. – 2016. – Vol. 209. – №2. – P. 162-168.

235. Boulos, D. Delay To Mental Healthcare In A Cohort Of Canadian Armed Forces

Personnel With Deployment-Related Mental Disorders, 2002-2011: A Retrospective Cohort

Study / D. Boulos, M.A. Zamorski // BMJ Open. – 2016. – №6. – P. 1-10.

236. Boulos, D. Do Shorter Delays To Care And Mental Health System Renewal

Translate Into Better Occupational Outcome After Mental Disorder Diagnosis In A Cohort Of

332

Canadian Military Personnel Who Returned From An Afghanistan Deployment? / D. Boulos,

M.A. Zamorski // BMJ Open. – 2015. – Vol. 5. – №12. – P. 1-10.

237. Boulos, D. Military Occupational Outcomes In Canadian Armed Forces

Personnel With And Without Deployment-Related Mental Disorders / D. Boulos, M.A.

Zamorski // Canadian Journal Of Psychiatry. – 2016. – Vol. 61. – №6. – P. 348-357.

238. Boulos, D. Potentially Modifiable Risk Factors For Mental Health Problems In

Deployed UK Maritime Forces / D. Boulos, M.A. Zamorski // Occupational And Environmental

Medicine. – 2016. – Vol. 73. – №2. – P. 73-74.

239. Brain Cortical Thickness Differences In Adolescent Females With Substance Use

Disorders / P. K. Boulos, M.S. Dalwani, J. Tanabe [et al.] // Plos One. – 2016. – Vol. 11. – №4.

– P. 15-19.

240. Brain Network Adaptability Across Task States / E.N. Davison, K.J. Schlesinger,

D.S. Bassett [et al.] // Plos Computational Biology. – 2015. – Vol. 11. – №1. – P. 4-29.

241. Bray, R.M. Misuse Of Prescription Pain Medications In US Active Duty Service

Members / R.M. Bray, K.R. Olmsted, J. Williams // Pain Syndromes-From Recruitment To

Returning. – 2012. – №3. – P. 3-16.

242. Bray, R.M. Substance Use And Mental Health Risk Factors For Servicemembers:

Findings From US Department Of Defense Health Related Behavior Surveys / R.M. Bray, L.L.

Hourani, J. Williams. – NC: Research Triangle Park, 2011. – 18 p.

243. Bray, R.M. Trends In Binge And Heavy Drinking, Alcohol-Related Problems,

And Combat Exposure In The U.S. Military / R.M. Bray, J.M. Brown, J. Williams // Substance

Use & Misuse. – 2013. – Vol. 48. – №10. – P. 799-810.

244. Byrne, M.L. The Role Of Brain Structure And Function In The Association

Between Inflammation And Depressive Symptoms: A Systematic Review / M.L. Byrne, S.

Whittle, N.B. Allen // Psychosomatic Medicine. – 2016. – Vol. 78. – №4. – P. 389-400.

245. Cao, Z. Simultaneous Quantitation Of 78 Drugs And Metabolites In Urine With

A Dilute-And-Shoot LC-MS-MS Assay / Z. Cao, E. Kaleta, P. Wang // Journal Of Analytical

Toxicology. – 2015. – Vol. 39. – №5. – P. 335-346.

246. Castellanos, D. Synthetic Cannabinoids 2015: An Update For Pediatricians In

Clinical Practice / D. Castellanos, L.M. Gralnik // World Journal Of Clinical Pediatrics. – 2016.

– Vol. 5. – №1. – P. 16-24.

247. Centrally Assisted Collaborative Telecare For Posttraumatic Stress Disorder And

Depression Among Military Personnel Attending Primary Care: A Randomized Clinical Trial /

333

С. С. Engel, L.H. Jaycox, M.С. Freed [et al.] // JAMA Internal Medicine. – 2016. – Vol. 176. –

№7. – P. 948-956.

248. Chronic Desipramine Prevents Acute Stress-Induced Reorganization Of Medial

Prefrontal Cortex Architecture By Blocking Glutamate Vesicle Accumulation And Excitatory

Synapse Increase / N. Nava, G. Treccani, N. Liebenberg [et al.] // The International Journal Of

Neuropsychopharmacology. – 2015. – Vol. 18. – №3. – P. 3-16.

249. Civilian Stressors Associated With Alcohol Use Disorders In The National Guard

/ M. Cerda, С. Richards, G.H. Cohen [et al.] // American Journal Of Preventive Medicine. –

2014. – Vol. 47. – №4. – P. 461-466.

250. Coles S. Bayesian Inference: Lecture Notes. / S. Coles. – Department Of

Mathematics, University Of Bristol, June 10, 1999. [Electronic resours]. – Access mode:

http://www.stats.bris.ac.uk/∼masgc/teaching/bayes.ps (Access date: 22.09.2016). – Title of

screen.

251. Consensus Recommendations For Common Data Elements For Operational

Stress Research And Surveillance: Report Of A Federal Interagency Working Group / W.P.

Nash, J. Vasterling, L. Ewing-Cobbs [et al.] // Archives Of Physical Medicine And

Rehabilitation. – 2010. – Vol. 91. – №11. – P. 1673-1683.

252. Danovitch, I. Post-Traumatic Stress Disorder And Opioid Use Disorder: A

Narrative Review Of Conceptual Models / I. Danovitch // Journal Of Addictive Diseases. –

2016. – Vol. 35. – №3. – P. 169-179.

253. Davies, S.С. Public Mental Health: Evidence To Policy / S.С. Davies, N. Mehta

// World Psychiatry. – 2015. – Vol. 14. – №1. – P. 44-45.

254. Definitive Drug And Metabolite Screening In Urine By UPLC-MS-MS Using A

Novel Calibration Technique / T.G. Rosano, P. Y. Ohouo, J.J. Leque [et al.] // Journal Of

Analytical Toxicology. – 2016. – Vol. 40. – №8. – P. 628-638.

255. Development And Psychometric Properties Of The Client’s Assessment Of

Treatment Scale For Supported Accommodation (CAT-SA) / S. Sandhu, H. Killaspy, J. Krotofil

[et al.] // BMC Psychiatry. – 2016. – Vol. 16. – P. 3-16.

256. Development Of A Brief Screening Tool For Women’s Mental Health

Assessment In Refugee Settings: A Psychometric Evaluation / S.A. Bell, J. Lori, R. Redman, J.

Seng // International Journal Of Nursing Studies. – 2015. – Vol. 52. – №7. – P. 1202-1208.

334

257. Devilbiss, D.M. Stress Degrades Prefrontal Cortex Neuronal Coding Of Goal-

Directed Behavior / D.M. Devilbiss, R.С. Spencer, С. W. Berridge // Cerebral Cortex. – New

York, NY. – 2016. – 230 p.

258. Do Web-Based Mental Health Literacy Interventions Improve The Mental Health

Literacy Of Adult Consumers? Results From A Systematic Review / G. Simon, P. Batterham,

B. Brijnath [et al.] // Journal Of Medical Internet Research. – 2016. – Vol. 18. – №6. – P. 3-16.

259. Does A Combination Of Virtual Reality, Neuromodulation And Neuroimaging

Provide A Comprehensive Platform For Neurorehabilitation?-A Narrative Review Of The

Literature / W.-P. Teo, M. Muthalib, S. Yamin [et al.] // Frontiers In Human Neuroscience. –

2016. – Vol. 10. – P. 11-15.

260. Does Psychoeducation Help Prevent Post Traumatic Psychological Distress? / S.

Wessely, R.A. Bryant, N. Greenberg [et al.] // Psychiatry. – 2008. – Vol. 71. – №4. – P. 287-

302.

261. Dyes Assay For Measuring Physicochemical Parameters / E. Moczko, I.V.

Meglinski, С. Bessant, S.A. Piletsky // Analytical Chemistry. – 2009. – Vol. 81. – №6. – P.

2311-2316.

262. Effectiveness Of Mental Health Screening And Coordination Of In-Theater Care

Prior To Deployment To Iraq: A Cohort Study / С. H. Warner, G.N. Appenzeller, J.R. Parker

[et al.] // The American Journal Of Psychiatry. – 2011. – Vol. 168. – №4. – P. 378-385.

263. Effects Of Home On The Mental Health Of British Forces Serving In Iraq And

Afghanistan / K. Mulligan, N. Jones, M. Davies [et al.] // The British Journal Of Psychiatry. –

2012. – Vol. 201. – №3. – P. 193-198.

264. Effects Of Parental Monitoring On Alcohol Use In The US And Sweden: A Brief

Report / H.A. Carroll, С. Heleniak, K. Witkiewitz [et al.] // Addictive Behaviors. – 2016. –

Vol. 63. – P. 89-92.

265. Evaluating The Psychometric Quality Of Social Skills Measures: A Systematic

Review / R. Cordier, R. Speyer, Y. – W. Chen [et al.] // Plos One. – 2015. – Vol. 10. – №7. – P.

3-16.

266. Evaluation Of Matrix Effects Using A Spike Recovery Approach In A Dilute-

And-Inject Liquid Chromatography-Tandem Mass Spectrometry Opioid Monitoring Assay / P.

С. Mathias, J.A. Hayden, T.J. Laha, A.N. Hoofnagle // Clinica Chimica Acta. – 2014. –

Vol. 437. – P. 38-42.

335

267. Evidence For Effective Interventions To Reduce Mental Health-Related Stigma

And Discrimination In The Medium And Long Term: Systematic Review / N. Mehta, S.

Clement, E. Marcus [et al.] // The British Journal Of Psychiatry. – 2015. – Vol. 207. – №5. – P.

377-384.

268. Evidence From Structural And Diffusion Tensor Imaging For Frontotemporal

Deficits In Psychometric Schizotypy / P. Derosse, G.С. Nitzburg, T. Ikuta [et al.] //

Schizophrenia Bulletin. – 2015. – Vol. 41. – №1. – P. 104-114.

269. Extensive Migration Of Young Neurons Into The Infant Human Frontal Lobe /

M.F. Paredes, D. James, S. Gil-Perotin [et al.] // Science. – 2016. – Vol. 354. – №6308. – P. 73-

80.

270. Faden, A.I. Chronic Neurodegeneration After Traumatic Brain Injury: Alzheimer

Disease, Chronic Traumatic Encephalopathy, Or Persistent Neuroinflammation? / A.I. Faden,

D.J. Loane // Neurotherapeutics. – 2015. – Vol. 12. – №1. – P. 143-150.

271. Feder, A. Psychobiology And Molecular Genetics Of Resilience / A. Feder, E.J.

Nestler, D.S. Charney // Nature Reviews. Neuroscience. – 2009. – Vol. 10. – №6. – P. 446-457.

272. Frequent Nonprescription Stimulant Use And Risky Behaviors In College

Students: The Role Of Effortful Control / A.M. Reid, P. A. Graziano, A.M. Balkhi [et al.] //

Journal Of American College Health. – 2015. – Vol. 63. – №1. – P. 23-30.

273. Further Psychometric Evaluation Of The Self-Stigma Scale-Short: Measurement

Invariance Across Mental Illness And Gender / T.H. Wu, С. С. Chang, С. Y. Chen [et al.] //

Plos One. – 2015. – Vol. 10. – №2. – P. 3-16.

274. Garvey-Wilson, A.L. U.S. Military Mental Health Care Utilization And Attrition

Prior To The Wars In Iraq And Afghanistan / A.L. Garvey-Wilson, S.С. Messer, С. W. Hoge //

Social Psychiatry And Psychiatric Epidemiology. – 2009. – Vol. 44. – №6. – P. 473-481.

275. Genome-Wide Association Studies Of Posttraumatic Stress Disorder In 2 Cohorts

Of US Army Soldiers / M.B. Stein, С.Y. Chen, R.J. Ursano [et al.] // JAMA Psychiatry. – 2016.

– Vol. 73. – №7. – P. 695-704.

276. Genomic Predictors Of Combat Stress Vulnerability And Resilience In U.S.

Marines: A Genome-Wide Association Study Across Multiple Ancestries Implicates PRTFDC1

As A Potential PTSD Gene / С. M. Nievergelt, A.X. Maihofer, M. Mustapic [et al.] //

Psychoneuroendocrinology. – 2015. – Vol. 51. – P. 459-471.

336

277. Gidday, J.M. Extending Injury-And Disease-Resistant CNS Phenotypes By

Repetitive Epigenetic Conditioning / J.M. Gidday // Frontiers In Neurology. – 2015. – Vol. 6. –

№42. – P. 1-7.

278. Goncharov, N.P. Dehydroepiandrosterone Biosynthesis, Metabolism, Biological

Effects, And Clinical Use (Analytical Review) / N.P. Goncharov, G.V. Katsiya // Andrology

And Genital Surgery. – 2015. – Vol. 16. – №1. – P. 13-22.

279. Growth Factors As Clinical Biomarkers Of Prognosis And Diagnosis In

Psychiatric Disorders / A.Y. Galvez-Contreras, T. Campos-Ordonez, V. Lopez-Virgen [et al.] //

Cytokine & Growth Factor Reviews. – 2016. – №1. – P. 20-28.

280. Hackett, J.T. Chapter Five: Russia And Eurasia / J.T. Hackett // The Military

Balance. – 2015. – Vol. 115. – №1. – P. 159-206.

281. Health Problems During Compulsory Military Service Predict Disability

Retirement: A Register-Based Study On Secular Trends During 40 Years Of Follow-Up / H.

Frilander, T. Lallukka, E. Viikari-Juntura [et al.] // Plos One. – 2016. – Vol. 11. – №8. – P. 3-

16.

282. Hicks, M.H. Mental Health Screening And Coordination Of Care For Soldiers

Deployed To Iraq And Afghanistan / M.H. Hicks // The American Journal Of Psychiatry. –

2011. – Vol. 168. – №4. – P. 341-343.

283. Hoffmire, С. A. Changes In Suicide Mortality For Veterans And Nonveterans By

Gender And History Of VHA Service Use, 2000-2010 / С. A. Hoffmire, J.E. Kemp, R.M.

Bossarte // Psychiatric Services. – 2015. – Vol. 66. – №9. – P. 959-965.

284. Hoge, С. W. Mental Health Problems, Use Of Mental Health Services, And

Attrition From Military Service After Returning From Deployment To Iraq Or Afghanistan / С.

W. Hoge, J.L. Auchterlonie, С. S. Milliken // JAMA. – 2006. – Vol. 295. – №9. – P. 1023-1032.

285. Hoge, С. W. Treatment Of Generalized War-Related Health Concerns / С. W.

Hoge, С. A. Castro // JAMA. – 2014. – Vol. 312. – №16. – P. 1685-1686.

286. Hughes, M.M. Stress-Related Immune Markers In Depression: Implications For

Treatment / M.M. Hughes, T.J. Connor, A. Harkin // International Journal Of

Neuropsychopharmacology. – 2016. – Vol. 19. – №6. – P. 3-16.

287. Hyde, L.W. Developmental Psychopathology In An Era Of Molecular Genetics

And Neuroimaging: A Developmental Neurogenetics Approach / L.W. Hyde // Development

And Psychopathology. – 2015. – Vol. 27. – №2. – P. 587-613.

337

288. If You Build It, Will They Come? Patterns Of Internet-Based And Face-To-Face

Participation In A Parenting Program For Military Families / S. Breitenstein, D. Gross, J.L. Doty

[et al.] // Journal Of Medical Internet Research. – 2016. – Vol. 18. – №6. – P. 3-16.

289. Impact Of Mindfulness Training On Physiological Measures Of Stress And

Objective Measures Of Attention Control In A Military Helicopter Unit / A. Meland, K.

Ishimatsu, A.M. Pensgaard [et al.] // The International Journal Of Aviation Psychology. – 2015.

– Vol. 25. – №3 / 4. – P. 191-208.

290. Importance Of Anonymity To Encourage Honest Reporting In Mental Health

Screening After Combat Deployment / С. H. Warner, G.N. Appenzeller, T. Grieger [et al.] //

Archives Of General Psychiatry. – 2011. – Vol. 68. – №10. – P. 1065-1071.

291. Improving Outcomes For People In Mental Health Crisis: A Rapid Synthesis Of

The Evidence For Available Models Of Care / F. Paton, K. Wright, N. Ayre [et al.] // Health

Technology Assessment. – 2016. – Vol. 20. – №3. – P. 149-162.

292. Increased Brain White Matter Axial Diffusivity Associated With Fatigue, Pain

And Hyperalgesia In Gulf War Illness / R.U. Rayhan, B.W. Stevens, С. R. Timbol [et al.] // Plos

One. – 2013. – Vol. 8. – №3. – P. 84-93.

293. Informing Alcohol Interventions For Student Service Members/Veterans:

Normative Perceptions And Coping Strategies / M.B. Miller, E.I. Brett, E.L. Leavens [et al.] //

Addictive Behaviors. – 2016. – Vol. 57. – P. 76-82.

294. Internet‐Based Brief Intervention For Young Men With Unhealthy Alcohol Use:

A Randomized Controlled Trial In A General Population Sample / N. Bertholet, J.A.

Cunningham, M. Faouzi [et al.] // Addiction. – 2015. – Vol. 110. – №11. – P. 1735-1743.

295. In-Vivo Imaging Of Magnetic Fields Induced By Transcranial Direct Current

Stimulation (Tdcs) In Human Brain Using MRI / M.V. Jog, R.X. Smith, K. Jann [et al.] //

Scientific Reports. – 2016. – Vol. 6. – P. 34-38.

296. Islam, R. Clinical Complexity In Medicine: A Measurement Model Of Task And

Patient Complexity / R. Islam, С. Weir, G.D. Fiol // Methods Of Information In Medicine. –

2016. – Vol. 55. – №1. – P. 14-22.

297. Jaaskelainen, T. Steroid Up-Regulation Of FKBP51 And Its Role In Hormone

Signaling / T. Jaaskelainen, H. Makkonen, J.J. Palvimo // Current Opinion In Pharmacology. –

2011. – Vol. 11. – №4. – P. 326-331.

338

298. Jones, E. Screening For Vulnerability To Psychological Disorders In The

Military: An Historical Survey / E. Jones, K.С. Hyams, S. Wessely // Journal Of Medical

Screening. – 2003. – Vol. 10. – №1. – P. 40-46.

299. Juster, R. – P. Allostatic Load Biomarkers Of Chronic Stress And Impact On

Health And Cognition / R. – P. Juster, B.S. Mcewen, S.J. Lupien // Neuroscience &

Biobehavioral Reviews. – 2010. – Vol. 35. – №1. – P. 2-16.

300. Kang, H.J. Peripheral Biomarker Candidates Of Posttraumatic Stress Disorder /

H.J. Kang, S. Yoon, I.K. Lyoo // Experimental Neurobiology. – 2015. – Vol. 24. – №3. – P.

186-196.

301. Karayani, A.G. The American Military Psychology As Area Of Special Practice /

A.G. Karayani, Y.M. Karayani, Y.P. Zinchenko // National Psychological Journal. – 2014. –

Vol. 13. – №1. – P. 65-73.

302. Kelly, S.E. Quality Of Conduct And Reporting In Rapid Reviews: An Exploration

Of Compliance With PRISMA And AMSTAR Guidelines / S.E. Kelly, D. Moher, T.J. Clifford

// Systematic Reviews. – 2016. – Vol. 5. – P. 3-16.

303. Kendrick, T. Common Mental Health Disorders-Identification And Pathways To

Care: NICE Clinical Guideline / T. Kendrick, S. Pilling // The British Journal Of General

Practice: The Journal Of The Royal College Of General Practitioners. – 2012. – Vol. 62. –

№594. – P. 47-49.

304. Kloet, E.R. Stress And The Brain: From Adaptation To Disease / E.R. Kloet, M.

Joels, F. Holsboer // Nature Reviews. Neuroscience. – 2005. – Vol. 6. – №6. – P. 463-475.

305. Korem, N. Cannabinoids Prevent The Effects Of A Footshock Followed By

Situational Reminders On Emotional Processing / N. Korem, I. Akirav //

Neuropsychopharmacology: Official Publication Of The American College Of

Neuropsychopharmacology. – 2014. – Vol. 39. – №12. – P. 2709-2722.

306. Korpi, E.R. Addiction As An Adaptation Process In The Brain, A View From

Neurobiology / E.R. Korpi // The International Journal Of Alcohol And Drug Research. – 2015.

– Vol. 4. – №1. – P. 91.

307. Kwan, B. A Systematic Review Of Mental Health Outcome Measures For Young

People Aged 12 To 25 Years / B. Kwan, D.J. Rickwood // BMC Psychiatry. – 2015. – Vol. 15.

– P. 3-16.

339

308. Lawhorne-Scott С. Military Mental Health Care: A Guide For Service Members,

Veterans, Families, And Community / С. Lawhorne-Scott, D. Philpott. – Lanham, Md.:

Rowman & Littlefield Publishers, 2012. – 229 p.

309. Lehrner, A. Biomarkers Of PTSD: Military Applications And Considerations / A.

Lehrner, R. Yehuda // European Journal Of Psychotraumatology. – 2014. – Vol. 5. – №10. – P.

3-16.

310. Liberzon, I. Context Processing And The Neurobiology Of Post-Traumatic Stress

Disorder / I. Liberzon, J.L. Abelson // Neuron. – 2016. – Vol. 92. – №1. – P. 14-30.

311. Lincoln, M.L. Conducting Qualitative Research On Stigmatizing Conditions With

Military Populations / M.L. Lincoln, G.M. Ames, R.S. Moore // Military Behavioral Health. –

2016. – Vol. 4. – №4. – P. 307-315.

312. Linden, S.С. 'Shell Shock' Revisited: An Examination Of The Case Records Of

The National Hospital In London / S.С. Linden, E. Jones // Medical History. – 2014. – Vol. 58.

– №4. – P. 519-545.

313. Lopez С.T. SMA: Getting Behavioral Health Care Should Be As Easy As Seeing

A Medic [Electronic Resours] / Pointer View: Army News Service. – December 1st, 2016. –

Access mode: http://www.pointerview.com/2016/12/01/sma-getting-behavioral-health-care-

should-be-as-easy-as-seeing-a-medic (Access date: 20.12.2016). – Title of screen.

314. MacDonell, G.V. Depression, Anxiety, And Stress In Partners Of Australian

Combat Veterans And Military Personnel: A Comparison With Australian Population Norms /

G.V. MacDonell, N. Bhullar, E.B. Thorsteinsson // Peerj. – 2016. – №4. – P. 23-30.

315. Malone, M.С. The Rise Of Drug-Seeking Behavior In The ED And Strategies To

Manage Such Behavior / M.С. Malone, E. Dhillon, D. Hancock. – New York: Springer, 2016.

– 120 p.

316. Marienfeld, С. Psychiatric Services And Prescription Fills Among Veterans With

Serious Mental Illness In Methadone Maintenance Treatment / С. Marienfeld, R.A. Rosenheck

// Journal Of Dual Diagnosis. – 2015. – Vol. 11. – №2. – P. 128-135.

317. McEwen, B.S. Allostasis And Allostatic Load: Implications For

Neuropsychopharmacology / B.S. McEwen // Neuropsychopharmacology. – 2000. – Vol. 22. –

№2. – P. 108-124.

318. McEwen, B.S. Protective And Damaging Effects Of Stress Mediators / B.S.

Mcewen // New England Journal Of Medicine. – 1998. – Vol. 338. – №3. – P. 171-179.

340

319. McEwen, B.S. Stress-And Allostasis-Induced Brain Plasticity / B.S. McEwen, P.

J. Gianaros // Annual Review Of Medicine. – 2011. – Vol. 62. – P. 431-445.

320. Mechanism Of Disturbance Of Reproductive Functions In Women Soldiers

Under Extreme Conditions Local Conflicts And Pathogenetic Approaches To Correct Them /

I.V. Balaban, E.D. Pyatibrat, S.N. Proshin [et al.] // Pediatr. – 2015. – Vol. 6. – №4. – P. 39-44.

321. Mechanisms Of Change Associated With Technology-Based Interventions For

Substance Use / J. Dallery, B. Jarvis, L. Marsch, H. Xie // Drug And Alcohol Dependence. –

2015. – Vol. 150. – P. 14-23.

322. Mehta, N. Public Mental Health: Evidenced-Based Priorities / N. Mehta, T.

Croudace, D. Davies // The Lancet Psychiatry. – 2015. – Vol. 385. – №9976. – P. 1472-1475.

323. Mental Health Among Reserve Component Military Service Members And

Veterans / G.H. Cohen, D.S. Fink, L. Sampson, S. Galea // Epidemiologic Reviews. – 2015. –

Vol. 37. – №1. – P. 7-22.

324. Mental Health And Substance Use Factors Associated With Unwanted Sexual

Contact Among U.S. Active Duty Service Women / S. Stahlman, M. Javanbakht, S. Cochran

[et al.] // Journal Of Traumatic Stress. – 2015. – Vol. 28. – №3. – P. 167-173.

325. Mental Health Consequences Of Overstretch In The UK Armed Forces, 2007-

2009: A Population-Based Cohort Study / R.J. Rona, M. Jones, M. Keeling [et al.] // The Lancet

Psychiatry. – 2014. – Vol. 1. – №7. – P. 531-538.

326. Mental Health Research Priorities For Europe / T. Wykes, J.M. Haro, S.R. Belli

[et al.] // The Lancet Psychiatry. – 2015. – Vol. 2. – №11. – P. 1036-1042.

327. Mental Health Screening In Armed Forces Before The Iraq War And Prevention

Of Subsequent Psychological Morbidity: Follow-Up Study / R.J. Rona, R. Hooper, M. Jones [et

al.] // BMJ. – 2006. – Vol. 333. – №7576. – P. 991.

328. Mental Health Stigma In The Military / J. D. Acosta, A. Becker, J. L. Cerully [et

al.] . – Santa Monica, CA: Rand Corporation, 2014. – 296 p.

329. Mental Health Stigmatisation In Deployed UK Armed Forces: A Principal

Components Analysis / M. Fertout, N. Jones, M. Keeling, N. Greenberg // Journal Of The Royal

Army Medical Corps. – 2015. – Vol. 161; Suppl 1. – P. 2-8.

330. Mental Health Treatment Among Soldiers With Current Mental Disorders In The

Army Study To Assess Risk And Resilience In Service Members (Army STARRS) / L.J. Colpe,

J.A. Naifeh, P. A. Aliaga [et al.] // Military Medicine. – 2015. – Vol. 180. – №10. – P. 1041-

1051.

341

331. Meredith, L.S. Promoting Psychological Resilience In The US Military / L.S.

Meredith, С. D. Sherbourne, S.J. Gaillot. – Santa Monica, CA: Rand Corporation, 2011. – 185

p.

332. Merikangas, K.R. Implications Of Genetic Epidemiology For The Prevention Of

Substance Use Disorders / K.R. Merikangas, S. Avenevoli // Addictive Behaviors. – 2000. –

Vol. 25. – №6. – P. 807-820.

333. Methodologically Sound: Evaluating The Psychometric Approach To The

Assessment Of Human Life History Reply To Copping Substance Use Disorders / A.J.

Figueredo, D.B.T. Cabeza, С. J. Black [et al.] // Evolutionary Psychology. – 2015. – Vol. 13. –

№2. – P. 299-338.

334. Meyer, R.E. A Behavioral Paradigm For The Evaluation Of Substance Use

Disorders / R.E. Meyer // Archives Of General Psychiatry. – 1976. – Vol. 33. – №3. – P. 371-

385.

335. Michopoulos, V. Chronic Inflammation: A New Therapeutic Target For Post-

Traumatic Stress Disorder? / V. Michopoulos, T. Jovanovic // The Lancet Psychiatry. – 2015. –

Vol. 2. – №11. – P. 954-955.

336. Michopoulos, V. Diagnostic Biomarkers For Posttraumatic Stress Disorder

(PTSD): Promising Horizons From Translational Neuroscience Research / V. Michopoulos,

S.D. Norrholm, T. Jovanovic // Biological Psychiatry. – 2015. – Vol. 78. – №5. – P. 344-353.

337. Michopoulos, V. Posttraumatic Stress Disorder: A Metabolic Disorder In

Disguise? / V. Michopoulos, A. Vester, G. Neigh // Experimental Neurology. – 2016. –

Vol. 284. – №Pt B. – P. 220-229.

338. Military Combat Deployments And Substance Use: Review And Future

Directions / M.J. Larson, N.R. Wooten, R.S. Adams, E.L. Merrick // Journal Of Social Work

Practice In The Addictions. – 2012. – Vol. 12. – №1. – P. 6-27.

339. Milliken, С. S. Longitudinal Assessment Of Mental Health Problems Among

Active And Reserve Component Soldiers Returning From The Iraq War / С. S. Milliken, J.L.

Auchterlonie, С. W. Hoge // JAMA. – 2007. – Vol. 298. – №18. – P. 2141-2148.

340. Ministry Of Defence UK: Armed Forces Mental Health: Annual Summary &

Trends Over Time, 2007/08-2015/16: Defence Statistics [Electronic Resours]. – Access mode:

https: //www.gov.uk/government/statistics/uk-armed-forces-mental-health-annual-statistics-

financial-year-201516 (Access date: 20.08.2016). – Title of screen.

342

341. Missed Opportunity For Alcohol Problem Prevention Among Army Active Duty

Service Members Postdeployment / M.J. Larson, B.A. Mohr, R.S. Adams [et al.] // American

Journal Of Public Health. – 2014. – Vol. 104. – №8. – P. 1402-1412.

342. Monitoring Mental Healthcare On A System Level: Country Profiles And Status

From EU Countries / A. Bramesfeld, F. Amaddeo, J. Caldas-De-Almeida [et al.] // Health

Policy. – 2016. – Vol. 120. – №6. – P. 706-717.

343. Morrow, J.D. Neuroscience Of Resilience And Vulnerability For Addiction

Medicine: From Genes To Behavior / J.D. Morrow, S.B. Flagel // Neuroscience For Addiction

Medicine: From Prevention To Rehabilitation-Constructs And Drugs. – 2016. – Vol. 223. – P.

33-45.

344. Murphy, D. PTSD, Stigma And Barriers To Help-Seeking Within The UK Armed

Forces / D. Murphy, W. Busuttil // Journal Of The Royal Army Medical Corps. – 2015. –

Vol. 161. – №4. – P. 322-326.

345. Nakkas, С. Psychological Distress And Coping In Military Cadre Candidates / С.

Nakkas, H. Annen, S. Brand // Neuropsychiatric Disease And Treatment. – 2016. – Vol. 12. –

P. 2237-2243.

346. National Research Council . Opportunities In Neuroscience For Future Army

Applications / National Research Council ., Committee On Opportunities In Neuroscience For

Future Army Applications. – Washington, DС: National Academies Press, 2009. – 137 p.

347. Nelson, Z.J. What Can A Urine Drug Screening Immunoassay Really Tell Us? /

Z.J. Nelson, S.J. Stellpflug, K.M. Engebretsen // Journal Of Pharmacy Practice. – 2015. –

Vol. 11. – P. 22-37.

348. Newton, T.L. Promoting Health By Improving Subjective Sleep Quality?

Reduction In Depressive Symptoms And Inflammation As Potential Mechanisms And

Implications For Trauma-Exposed Persons / T.L. Newton, R. Fernandez-Botran // Frontiers In

Psychiatry. – 2016. – Vol. 7. – P. 3-16.

349. Normative Misperceptions Of Alcohol Use Among Substance Abusing Army

Personnel / С. Neighbors, D. Walker, L. Rodriguez [et al.] // Military Behavioral Health. – 2014.

– Vol. 2. – №2. – P. 203-209.

350. Occupational Differences In US Army Suicide Rates / R.С. Kessler, M.B. Stein,

P. D. Bliese [et al.] // Psychological Medicine. – 2015. – Vol. 45. – №15. – P. 3293-3304.

343

351. Patterns And Predictors Of Treatment Delay For Mental Disorders In A

Nationally Representative, Active Canadian Military Sample / D. Fikretoglu, A. Liu, D. Pedlar,

A. Brunet // Medical Care. – 2010. – Vol. 48. – №1. – P. 10-17.

352. Posttraumatic Stress Disorder And Depressive Symptoms / S. Dekel, Z. Solomon,

D. Horesh, T. Ein-Dor // Journal Of Psychiatric Research. – 2014. – Vol. 54. – P. 64-69.

353. Posttraumatic Stress Disorder And Incident Heart Failure Among A Community-

Based Sample Of US Veterans / S.S. Roy, R.E. Foraker, R.A. Girton, A.J. Mansfield //

American Journal Of Public Health. – 2015. – Vol. 105. – №4. – P. 757-763.

354. Predictors Of Change In Substance Abuse Status In Soldiers / A. Mehrazmay, A.

Karambakhsh, M. Salesi [et al.] // Iranian Red Crescent Medical Journal. – 2015. – Vol. 17. –

№9. – P. 113-116.

355. Predictors Of Neurocognitive Syndromes In Combat Veterans / M.J. Roy, M.

Costanzo, J. Gill [et al.] // Cureus. – 2015. – №7. – P. 72-93.

356. Predictors Of Risk And Resilience For Posttraumatic Stress Disorder Among

Ground Combat Marines / D.G. Baker, W.P. Nash, B.T. Litz [et al.] // Preventing Chronic

Disease. – 2012. – Vol. 9. – P. 97-108.

357. Predictors Of Suicide And Accident Death In The Army Study To Assess Risk

And Resilience In Servicemembers (Army STARRS) / M. Schoenbaum, R.С. Kessler, S.E.

Gilman [et al.] // JAMA Psychiatry. – 2014. – Vol. 71. – №5. – P. 493-503.

358. Preliminary Evidence Of Increased Hippocampal Myelin Content In Veterans

With Posttraumatic Stress Disorder / L.L. Chao, D. Tosun, S.H. Woodward [et al.] // Frontiers

In Behavioral Neuroscience. – 2015. – Vol. 9. – P. 113-116.

359. Prescription Drug Monitoring Programs: Ethical Issues In The Emergency

Department / С. A. Marco, A. Venkat, E.F. Baker [et al.] // Annals Of Emergency Medicine. –

2016. – Vol. 71. – №5. – P. 493-503.

360. Prevalence Of Mental Disorders And Associated Factors: Results From The

Esemed-Spain Study / J.M. Haro, С. Palacin, G. Vilagut [et al.] // Medicina Clinica. – 2006. –

Vol. 126. – №12. – P. 445-451.

361. Prevalence Of Past-Year Mental Disorders In The Canadian Armed Forces, 2002-

2013 / M.A. Zamorski, R.E. Bennett, С. Rusu [et al.] // Canadian Journal Of Psychiatry. – 2016.

– Vol. 61. – №1. – P. 26-35.

362. Prevalence, Co-Morbidity And Correlates Of Mental Disorders In The General

Population: Results From The German Health Interview And Examination Survey (GHS) / F.

344

Jacobi, H. – U. Wittchen, С. Holting [et al.] // Psychological Medicine. – 2004. – Vol. 34. – №4.

– P. 597-611.

363. Promotion, Prevention And Protection: Interventions At The Population-And

Community-Levels For Mental, Neurological And Substance Use Disorders In Low-And

Middle-Income Countries / I. Petersen, S. Evans-Lacko, M. Semrau [et al.] // International

Journal Of Mental Health Systems. – 2016. – Vol. 10. – P. 113-116.

364. Promoting Psychological Resilience In The US Military / L.S. Meredith, C.D.

Sherbourne, S.J. Gaillot [et al.] . – Santa Monica, CA: Rand Corporation, 2011. – 158 p.

365. Prospective Evaluation Of Mental Health And Deployment Experience Among

Women In The US Military / A.D. Seelig, I.G. Jacobson, B. Smith [et al.] // American Journal

Of Epidemiology. – 2012. – Vol. 176. – №2. – P. 135-145.

366. Provision Of Mental Health Counseling Services Under TRICARE. –

Washington, DС: National Academies Press, 2010. – 350 p.

367. Psychological And Interactional Characteristics Of Patients With Somatoform

Disorders / A. Herzog, K. Voigt, B. Meyer [et al.] // Journal Of Psychosomatic Research. –

2015. – Vol. 71. – №5. – P. 493-503.

368. Psychological Resilience & Wellbeing / Ed. S. Palmer, K. Gyllensten. – Thousand

Oaks CA: SAGE Publications, 2015. – 1 032 p.

369. Psychological Screening Program Overview / K.M. Wright, A.H. Huffman, A.B.

Adler, С. A. Castro // Military Medicine. – 2002. – Vol. 167. – №10. – P. 853-861.

370. Psychometric Evaluation Of The Symptoms And Functioning Severity Scale

(SFSS) Short Forms With Out-Of-Home Care Youth / T.J. Gross, K.D. Hurley, M.С. Lambert

[et al.] // Child & Youth Care Forum. – 2015. – Vol. 44. – №2. – P. 239-249.

371. Psychometric Precision In Phenotype Definition Is A Useful Step In Molecular

Genetic Investigation Of Psychiatric Disorders / M.K. Xu, D. Gaysina, J.H. Barnett [et al.] //

Translational Psychiatry. – 2015. – Vol. 5. – №6. – P. 59-65.

372. Quick, J.С. Occupational Stress: Preventing Suffering, Enhancing Wellbeing /

J.С. Quick, D.F. Henderson // International Journal Of Environmental Research And Public

Health. – 2016. – Vol. 13. – №5. – P. 113-116.

373. Rationale And Methods Of The Substance Use And Psychological Injury Combat

Study (SUPIC) / M.J. Larson, R.S. Adams, B.A. Mohr [et al.] // Substance Use & Misuse. –

2013. – Vol. 48. – №10. – P. 863-879.

345

374. Regulating Task-Monitoring Systems In Response To Variable Reward

Contingencies And Outcomes In Cocaine Addicts / K.P. Morie, P. De Sanctis, H. Garavan, J.J.

Foxe // Psychopharmacology. – 2016. – Vol. 233. – №6. – P. 1105-1118.

375. Reichmann, F. Neuropeptide Y: A Stressful Review / F. Reichmann, P. Holzer //

Neuropeptides. – 2016. – Vol. 55. – P. 99-109.

376. Relationship Between Job Burnout And Neuroendocrine Indicators In Soldiers In

The Xinjiang Arid Desert: A Cross-Sectional Study / N. Tao, J. Zhang, Z. Song [et al.] //

International Journal Of Environmental Research And Public Health. – 2015. – Vol. 12. – №12.

– P. 15154-15161.

377. Relationships Between Adverse Childhood Experiences And Adult Mental Well-

Being: Results From An English National Household Survey / K. Hughes, H. Lowey, Z. Quigg,

M.A. Bellis // BMC Public Health. – 2016. – Vol. 16. – №1. – P. 111-122.

378. Resilience In Mental Health: Linking Psychological And Neurobiological

Perspectives / B.P. F. Rutten, С. Hammels, N. Geschwind [et al.] // Acta Psychiatrica

Scandinavica. – 2013. – Vol. 128. – №1. – P. 3-20.

379. Retrospective Age-Of-Onset And Projected Lifetime Prevalence Of Psychiatric

Disorders Among U.S. Army National Guard Soldiers / D.S. Fink, J.R. Calabrese, I. Liberzon

[et al.] // Journal Of Affective Disorders. – 2016. – Vol. 202. – P. 171-177.

380. Review Article: Staff Perception Of The Emergency Department Working

Environment: Integrative Review Of The Literature / A. Johnston, L. Abraham, J. Greenslade

[et al.] // Emergency Medicine Australasia. – 2016. – Vol. 28. – №1. – P. 7-26.

381. Risk Factors For Late-Onset Generalized Anxiety Disorder: Results From A 12-

Year Prospective Cohort (The ESPRIT Study) / X. Zhang, J. Norton, I. Carriere [et al.] //

Translational Psychiatry. – 2015. – №5. – P. 3-6.

382. Risk Factors For The Onset Of Panic And Generalised Anxiety Disorders In The

General Adult Population: A Systematic Review Of Cohort Studies / P. Moreno-Peral, S.

Conejo-Ceron, E. Motrico [et al.] // Journal Of Affective Disorders. – 2014. – Vol. 168. – P.

337-348.

383. Risk Of Suicide Among US Military Service Members Following Operation

Enduring Freedom Or Operation Iraqi Freedom Deployment And Separation From The US

Military / M.A. Reger, D.J. Smolenski, N.A. Skopp [et al.] // JAMA Psychiatry. – 2015. –

Vol. 72. – №6. – P. 561-569.

346

384. Roberts, G. Return On Investment: Mental Health Promotion And Mental Illness

Prevention / G. Roberts, K. Grimes. – Ottawa, Ont.: Canadian Institute For Health Information,

2011. – 63 p.

385. Roy, M.J. Psychophysiologic Identification Of Subthreshold PTSD In Combat

Veterans / M.J. Roy, M. Costanzo, S. Leaman // Studies In Health Technology And Informatics.

– 2012. – Vol. 181. – P. 149-155.

386. Sathoff, С. Alcohol Use Among Active Duty Military Personnel / С. Sathoff. –

2015. – Vol. 5. – №6. – P. 59-65.

387. Schmidt, U. A Plea For Symptom-Based Research In Psychiatry / U. Schmidt //

European Journal Of Psychotraumatology. – 2015. – Vol. 6. – P. 56-60.

388. Schreiber, M. Stigma, American Military Personnel And Mental Health Care:

Challenges From Iraq And Afghanistan / M. Schreiber, G.P. Mcenany // Journal Of Mental

Health. – 2015. – Vol. 24. – №1. – P. 54-59.

389. Schulkin, J. Social Allostasis / J. Schulkin // Frontiers In Evolutionary

Neuroscience. – 2011. – Vol. 2. – №111. – P. 1-15.

390. Schulte-Herbruggen, O. Psychological Trauma In Soldiers-A Challenge For The

German Armed Forces (Bundeswehr) / O. Schulte-Herbruggen, A. Heinz // Deutsches

Arzteblatt International. – 2012. – Vol. 109. – №35 / 36. – P. 557-558.

391. Searching For Non-Genetic Molecular And Imaging PTSD Risk And Resilience

Markers: Systematic Review Of Literature And Design Of The German Armed Forces PTSD

Biomarker Study / U. Schmidt, G. – D. Willmund, F. Holsboer [et al.] //

Psychoneuroendocrinology. – 2015. – Vol. 51. – P. 444-458.

392. Segman, R.H. C-Reactive Protein: A Stress Diathesis Marker At The Crossroads

Of Maladaptive Behavioral And Cardiometabolic Sequelae / R.H. Segman, M.B. Stein // The

American Journal Of Psychiatry. – 2015. – Vol. 172. – №4. – P. 307-309.

393. Shrivastava, A. Resilience: A Psychobiological Construct For Psychiatric

Disorders / A. Shrivastava, A. Desousa // Indian Journal Of Psychiatry. – 2016. – Vol. 58. –

№1. – P. 38-43.

394. Silva, V.A. De. Cannabis Use Among Navy Personnel In Sri Lanka: A Cross

Sectional Study / V.A. De Silva, N. Jayasekera, R. Hanwella // BMC Research Notes. – 2016.

– Vol. 9. – P. 113-116.

347

395. Simon, R. Models Of Addiction And Types Of Interventions: An Integrative Look

/ R. Simon, R. West // The International Journal Of Alcohol And Drug Research. – 2015. –

Vol. 4. – №1. – P. 13.

396. Sirratt, D. Epidemiology And Prevention Of Substance Use Disorders In The

Military / D. Sirratt, A. Ozanian, B. Traenkner // Military Medicine. – 2012. – Vol. 177. – №8.

– P. 21-28.

397. Sleep Abnormalities Associated With Alcohol, Cannabis, Cocaine, And Opiate

Use: A Comprehensive Review / G.A. Angarita, N. Emadi, S. Hodges, P. T. Morgan //

Addiction Science & Clinical Practice. – 2016. – Vol. 11. – P. 113-116.

398. Sonntag, M. The Responsiveness Of The EQ-5D And Time Trade-Off Scores In

Schizophrenia, Affective Disorders, And Alcohol Addiction / M. Sonntag, H.H. König, A.

Konnopka // Health And Quality Of Life Outcomes. – 2015. – Vol. 13. – P. 3-16.

399. Spicing Up The Military: Use And Effects Of Synthetic Cannabis In Substance

Abusing Army Personnel / D. Walker, С. Neighbors, T. Walton [et al.] // Addictive Behaviors.

– 2014. – Vol. 39. – №7. – P. 1139-1144.

400. Stewart-Brown, S. Responses To The Chief Medical Officer's Report 2013 / S.

Stewart-Brown, J. Middleton, J. Ashton // The Lancet Psychiatry. – 2015. – Vol. 385. – №9987.

– P. 2576.

401. Stigmatisation, Perceived Barriers To Care, Help Seeking And The Mental Health

Of British Military Personnel / N. Jones, M. Keeling, G. Thandi, N. Greenberg // Social

Psychiatry And Psychiatric Epidemiology. – 2015. – Vol. 50. – №12. – P. 1873-1883.

402. Structural Relations Between DSM-5 PTSD And Major Depression Symptoms In

Military Soldiers / J.D. Elhai, A.A. Contractor, M. Tamburrino [et al.] // Journal Of Affective

Disorders. – 2015. – Vol. 175. – P. 373-378.

403. Sustainability Of Evidence-Based Healthcare: Research Agenda, Methodological

Advances, And Infrastructure Support / E. Proctor, D. Luke, A. Calhoun [et al.] //

Implementation Science: IS. – 2015. – Vol. 10. – P. 88.

404. Tenore, P. L. Advanced Urine Toxicology Testing / P. L. Tenore // Journal Of

Addictive Diseases. – 2010. – Vol. 29. – №4. – P. 436-448.

405. The Association Between Diabetes Mellitus And Depression / S.V. Badescu, С.

Tataru, L. Kobylinska [et al.] // Journal Of Medicine And Life. – 2016. – Vol. 9. – №2. – P.

120-125.

348

406. The Australian Defence Force Mental Health Prevalence And Wellbeing Study:

Design And Methods / M. Van Hooff, A.С. Mcfarlane, С. E. Davies [et al.] // European Journal

Of Psychotraumatology. – 2014. – Vol. 5. – №6. – P. 59-65.

407. The Contribution Of Autonomic Imbalance To The Development Of Metabolic

Syndrome / L.R. Wulsin, P. S. Horn, J.L. Perry [et al.] // Psychosomatic Medicine. – 2016. –

Vol. 78. – №4. – P. 474-480.

408. The Effects Of Mild Traumatic Brain Injury, Post-Traumatic Stress Disorder, And

Combined Mild Traumatic Brain Injury/Post-Traumatic Stress Disorder On Returning Veterans

/ H.L. Combs, D.T.R. Berry, T. Pape [et al.] // Journal Of Neurotrauma. – 2015. – Vol. 32. –

№13. – P. 956-966.

409. The Impact Of Deployment Length And Experience On The Well-Being Of Male

And Female Soldiers / A.B. Adler, A.H. Huffman, P. D. Bliese, С. A. Castro // Journal Of

Occupational Health Psychology. – 2005. – Vol. 10. – №2. – P. 121-137.

410. The Mental Health Of Deployed UK Maritime Forces / D. Whybrow, N. Jones,

С. Evans [et al.] // Occupational And Environmental Medicine. – 2016. – Vol. 73. – №2. – P.

75-82.

411. The Mental Health Of The UK Armed Forces In The 21st Century: Resilience In

The Face Of Adversity / D. Macmanus, N. Jones, S. Wessely [et al.] // Journal Of The Royal

Army Medical Corps. – 2014. – Vol. 160. – №2. – P. 125-130.

412. The Mental Health Of The UK Armed Forces: Where Facts Meet Fiction / E.J.

Hunt, S. Wessely, N. Jones [et al.] // European Journal Of Psychotraumatology. – 2014. – Vol. 5.

– №6. – P. 59-65.

413. The Microbiome Of The Built Environment And Mental Health / A.J. Hoisington,

La Brenner, K.A. Kinney [et al.] // Microbiome. – 2015. – Vol. 71. – №5. – P. 493-503.

414. The Military Balance 2009: International Institute For Strategic Studies / Ed. J. T.

Hackett. – London: Routledge, 2009. – 485 p.

415. The Military Balance 2010: International Institute For Strategic Studies / Ed. J. T.

Hackett. – Oxfordshire: Routledge, 2010. – 492 p.

416. The Neural Consequences Of Combat Stress: Long-Term Follow-Up / G.A. Van

Wingen, E. Geuze, E. Vermetten, G. Fernandez // Molecular Psychiatry. – 2012. – Vol. 17. –

№2. – P. 116-118.

349

417. The Neurobiology Of Giving Versus Receiving Support: The Role Of Stress-

Related And Social Reward-Related Neural Activity / T.K. Inagaki, K.E. Bryne Haltom, S.

Suzuki [et al.] // Psychosomatic Medicine. – 2016. – Vol. 78. – №4. – P. 443-453.

418. The Occupational Burden Of Mental Disorders In Military: Psychiatric

Hospitalizations, Involuntary Separations, And Disability / С. W. Hoge, H.E. Toboni, S.С.

Messer [et al.] // The American Journal Of Psychiatry. – 2005. – Vol. 162. – №3. – P. 585-591.

419. The PHQ-PD As A Screening Tool For Panic Disorder In The Primary Care

Setting In Spain / R. Munoz-Navarro, A. Cano-Vindel, С. M. Wood [et al.] // Plos One. – 2016.

– Vol. 11. – №8. – P. 11-19.

420. The Prevalence Of Common Mental Disorders And PTSD In The UK Military:

Using Data From A Clinical Interview-Based Study / A.С. Iversen, L. Van Staden, J.H. Hughes

[et al.] // BMC Psychiatry. – 2009. – Vol. 9. – №1. – P. 68.

421. The Prevalence Of Mental Health Disorders In (Ex –) Military Personnel With A

Physical Impairment: A Systematic Review / S.A.M. Stevelink, E.M. Malcolm, С. Mason [et

al.] // Occupational And Environmental Medicine. – 2015. – Vol. 72. – №4. – P. 243-251.

422. The Role Of Social Novelty In Risk Seeking And Exploratory Behavior:

Implications For Addictions / S. Mitchell, J. Gao, M. Hallett, V. Voon // Plos One. – 2016. –

Vol. 11. – №7. – P. 232-239.

423. The Use Of Biomarkers In The Military: From Theory To Practice / R. Yehuda,

T.С. Neylan, J.D. Flory, A.С. McFarlane // Psychoneuroendocrinology. – 2013. – Vol. 38. –

№9. – P. 1912-1922.

424. The Validity Of Military Screening For Mental Health Problems: Diagnostic

Accuracy Of The PCL, K10 And AUDIT Scales In An Entire Military Population / A.K. Searle,

M. van Hooff, A.С. McFarlane [et al.] // International Journal Of Methods In Psychiatric

Research. – 2015. – Vol. 24. – №1. – P. 32-45.

425. Transformation Of Mental Health Care For U.S. Soldiers And Families During

The Iraq And Afghanistan Wars / С. W. Hoge, С. G. Ivany, E.A. Brusher [et al.] // American

Journal Of Psychiatry. – 2016. – Vol. 173. – №4. – P. 334-343.

426. Transitioning From Military Medics To Registered Nurses / M.D. Keita, V.J.

Diaz, A.P. Miller [et al.] // Journal Of Multidisciplinary Healthcare. – 2015. – Vol. 8. – P. 495-

502.

350

427. Trends In News Media Coverage Of Mental Illness In The United States: 1995-

2014 / E.E. Mсginty, A. Kennedy-Hendricks, S. Choksy, С. L. Barry // Health Affairs. – 2016.

– Vol. 35. – №6. – P. 1121-1129.

428. Trends In Suicidal Behaviour And Use Of Mental Health Services In Canadian

Military And Civilian Populations / J. Sareen, T.O. Afifi, T. Taillieu [et al.] // Canadian Medical

Association Journal. – 2016. – Vol. 188. – №11. – P. 261-270.

429. Understanding Military Workforce Productivity: Effects Of Substance Abuse,

Health, And Mental Health / Ed. R. M. Bray. – New York: Springer, 2014. – 188 p.

430. Unit Cohesion, Traumatic Exposure And Mental Health Of Military Personnel /

J. Kanesarajah, M. Waller, W.Y. Zheng, A.J. Dobson // Occupational Medicine. – 2016. –

Vol. 66. – №4. – P. 308-315.

431. Validation Of The Flourishing Scale In A Sample Of People With Suboptimal

Levels Of Mental Well-Being / M. Schotanus-Dijkstra, P. M. Ten Klooster, С. H. Drossaert [et

al.] // BMC Psychology. – 2016. – Vol. 4. – P. 113-116.

432. Van Thuyne, W. Comprehensive Screening Method For The Qualitative

Detection Of Narcotics And Stimulants Using Single Step Derivatisation / W. Van Thuyne, P.

Van Eenoo, F.T. Delbeke // Journal Of Chromatography. – 2007. – Vol. 857. – №2. – P. 259-

265.

433. Wallace, D. A Military Second Opinion Mental Health Clinic / D. Wallace, S.

Rayner // Journal Of Military And Veterans Health. – 2015. – Vol. 23. – №3. – P. 12.

434. Waller, M. Alcohol Use In The Military: Associations With Health And

Wellbeing / M. Waller, A.С. L. Mcguire, A.J. Dobson // Substance Abuse Treatment,

Prevention, And Policy. – 2015. – Vol. 10. – P. 113-116.

435. What Are The Consequences Of Deployment To Iraq And Afghanistan On The

Mental Health Of The UK Armed Forces? A Cohort Study / N.T. Fear, M. Jones, D. Murphy

[et al.] // The Lancet Psychiatry. – 2010. – Vol. 375. – №9728. – P. 1783-1797.

436. Which Instruments To Support Diagnosis Of Depression Have Sufficient

Accuracy? A Systematic Review / A. Pettersson, K.B. Bostrom, P. Gustavsson, L. Ekselius //

Nordic Journal Of Psychiatry. – 2015. – Vol. 69. – №7. – P. 497-508.

437. Zamorski, M.A. Prevalence And Correlates Of Mental Health Problems In

Canadian Forces Personnel Who Deployed In Support Of The Mission In Afghanistan: Findings

From Postdeployment Screenings, 2009-2012 / M.A. Zamorski, С. Rusu, B.G. Garber //

Canadian Journal Of Psychiatry. – 2014. – Vol. 59. – №6. – P. 319-326.