27/02/2018

Diabetes voetzorg

Prof Dr Randon C , MD , PhD

Dienst Thoracale en Vasculaire Heelkunde UZ Gent

Epidemiologie

8% diabetes type II (1/12)

1 op 6 (4) ooit voetwonde , 2.2% van diabetes nu actieve wonde

Recidief voetwonde = na 1j 40%, na 3j 60%, na 5 j 65%

Risico op majeure amputatie 4% , risico mineure amputatie 20%

• 15-25 x meer dan bij niet-diabetici

85% kan voorkomen worden

1/5 ulcera infectie +

June 15, 2017

N Engl J Med 2017; 376:2367-2375

Epidemiologie

Wondheling in erkend voetcentrum

50% 6m

77% 1j

June 15, 2017

N Engl J Med 2017; 376:2367-2375

Risicofactoren recidief ulcus

June 15, 2017

N Engl J Med 2017; 376:2367-2375

1

27/02/2018

Mortaliteitsrisico na 1 jaar

Epidemiologie diabetes ulcera

Wondgenezing : gemiddeld 55% genezen na 6m

Cardiovasculair en nefrologisch risicoprofiel

Iked voet 2011

vaatlijden

2

27/02/2018

Altijd door traumaNEJM

There are four key components to ensuring that the risk of developing foot complications in

patients with diabetes is minimised. These are:

1. Patient education

2. The foot protection team

3. The multidisciplinary team

4. A foot care pathway

3

27/02/2018

1. Patient education

•Zorg voor een correcte nagelverzorging: de nagels moeten recht worden geknipt, en de hoeken die tot voorbij de

nagelrand moeten komen, worden gevijld.

•Probeer eelt en eksterogen niet zelf te verzorgen. Vraag hulp aan een gespecialiseerd voetverzorger of een podoloog,

die op de hoogte is van je diabetes, of aan een dokter of diabetesverpleegkundige. Gebruik nooit bijtende zalven of

pleisters die voor dit doel worden verkocht.

•Verschoon iedere dag je sokken. Kies ze niet te klein of te groot, liefst zonder naden.

.

•Draag nieuwe schoenen niet langer dan één uur de eerste dag.

•Controleer de binnenkant van de schoenen op vreemde voorwerpen, plooien, barsten … alvorens ze aan te trekken.

Welke voetzorg

Cave verbanden die verschuiven

4

27/02/2018

Welke voetzorg

Onderzoek je voeten elke dag

Draag uw bril / familie / vrienden

Resultaten

Geen preventie ulcus recidief na 6 tot 12m

Continue educatie nodig

June 15, 2017

N Engl J Med 2017; 376:2367-2375

5

27/02/2018

June 15, 2017

N Engl J Med 2017; 376:2367-2375 2. The foot protection team

InspectieEelt

Kleine wondjes

Roodheid

Nagels (schimmels)

Voetdeformaties

6

27/02/2018

Mogelijke voet veranderingen

Klauwteen

Hamerteen

Holvoet

Gewrichtstijfheid (vnl grote teen)

Klompvoet

Charcot voet

Nagelmisvormingen

Hoe een wonde onderzoeken? TIME-model: classificatiemodel

Tissue management

Inflammation and Infection control

Moisture balance

Epithelial (edge) advancement

Hoe de ernst beoordelen ?

7

Tissue Infection Moisture Edge

Hydrogel Purilon® Intrasitegel®

Flamigel

Autolytic debridement Rehydration Granulation

Sugar pasta Flower sugar +

Isobetadine demicum®

Osmotic debridement Antibacterial Absorption Granulation Epithelialization

Honey Activon®

L-Mesitran®

Osmotic debridement Antibacterial Absorption Granulation Epithelialization

Collagenase ointment Iruxol® Novuxol® Enzymatic debridement

Foam dressing Biatain® Mepilex® Absorption protective Granulation

Epithelialization

Hydrofiber Aquacel® Exufiber® Absorption Granulation Epithelialization

Silver dressing Aquacel Ag® Mepilex

Ag® Biatain Ag®

Antibacterial moisturizing Absorption

Silver alginate pasta Askina Calgitrol® Antibacterial Rehydration Granulation Epithelialization

Hydrogel with alginate Flaminal hydro® Flaminal

forte®

Enzymatic debridement Limited antibacterial: biofilm Absorption Granulation Epithelialization

Alginates Kaltostat®

Biatain alginaat®Absorption Granulation Epithelialization

Povidone-iodine Isobetadinegel®

Braunoltulle ®

Antibacterial Granulation

27/02/2018

Hoe een wonde onderzoeken? Afmetingen en diepte van de wonde

• Het meten van de wonde

• Het peilen van de wonde

Infecties

Infecties: 2/3 gr+ , 1/3 gr-

Verminderde wondgenezing = 10-20% infecties eindigt op amputatie

Bevorderd door frequentere traumata met doorbreking van de huidbarrière

Leidend tot (vochtig) gangreen en weefselverlies

Temperatuur meten voet (infectie) Testen van de sensibele neuropathie

>>>> Chronische sensorimotore polyneuropathie

• 1/3 van patiënten met diabetes mellitus

• Vaak eerst distaal (asymptomatisch)

• Positieve (branderig, tintelen) en negatieve symptomen (sensibiliteitsverlies, voos gevoel)

• Als hypertensie, dyslipidemie, roken en obesitas: meer pijnklachten

8

27/02/2018

Testen van de sensibiliteit

Monofilament

Touch test: Ipswich

Vibratip

Monofilament test

Testen van limited joint mobility:

Motorische neuropathie: spieratrofie – standafwijking / vormafwijking, instabiliteit, coördinatiestoornissen

Autonome neuropathie: atrofie van huid en subcutaan vet, gedaalde zweetsecretie, eeltvorming

LJM: het verstijven van de gewrichten → verminderde gewrichtsbeweeglijkheid door glycosylering van collegeen

‘prayer sign’

Nagaan van dorsiflexie ter hoogte van de tenen/enkel

9

27/02/2018

Nazicht schoeisel: wat is goed schoeisel ?

Nazicht schoeisel: Goede schoenen

Voldoende teenruimte

Sluiting thv de wreef (veters of velcro)

Een hoge, stevige hielomsluiting

Geen hoge hakken

Een uitneembaar voetbed

Stevige, schokdempende zool

Binnenin geen oneffenheden of voelbare naden

Schoeisel

Semiorthopedische schoen

Orthopedische schoen

10

27/02/2018

VaatlijdenControleren van de doorbloeding A/ Palpatie

B/ Test van Buerger C/ Capillaire refill

D/ Doppler-onderzoek

A/ Palpatie B/ Buerger: test

11

27/02/2018

C/ Capillaire vultest

= capillaire refill: het opnieuw vullen met bloed van leeg gedrukte haarvaten

D/ Doppler-onderzoek + enkel-arm index

! niet comprimeerbaar omwille van verkalkte vaten bij diabetici

Aanwezigheid van dopplersignalen # afwezigheid stenosen

Afwezige pulsaties bij diabetespatiënt

Arteriële duplex aanvragen

48

Welke revascularisatie?

12

27/02/2018

Ischemische wonde of gangreen

1e keuze : vaatheelkunde

TIME IS TISSUE

Behandeling van risicofactoren

Nooit arterieel ulcus debrideren alvorens oorzaak behandeld is

49

3. The Multidisciplinary team

Erkende diabetes voetkliniekOrthopedist Vaatchirurg

Diabeteseducator

Podoloog

Schoentechnieker

Endocrinoloog Dermatoloog

Plastisch

chirurgConsulent Wondzorg

Erkende diabetes voetkliniek

• Specifiek budget van de ziekteverzekering

• 2008 : 21 erkende centra

• 2011 : 35 (36) erkende centra

13

27/02/2018

Diabetes Voetconventie

De patiënten met diabetes met een voetwonde/Charcot (of een voetwonde hebben gehad

risicovoet), die een prezorgtraject hebben, of een overeenkomst voor een zorgtrajectdiabetes/diabetesconventie komen in aanmerking voor een aanvraag voor de diabetesvoetconventie

De patiënten met een diabetes voetwonde die door de diabetoloog, vasculaire arts oforthopedist, diabeteseducator of podoloog gezien worden dienen enkel het remgeld van 1 artste betalen

Consultaties podoloog / verpleegkundig consulent zijn onbeperkt gratis!

Enkel en alleen bij consultaties op een erkende diabetes voetkliniek!

Deze overeenkomst is 1 jaar geldig en kan onbeperkt jaarlijks verlengd worden indien nodig

14

27/02/2018

15

27/02/2018

4. A foot care pathway

16

27/02/2018

Recommendations

•Perform a comprehensive foot evaluation at least annually to identify risk factors for ulcers and amputations. B

•All patients with diabetes shouldhave their feet inspectedat every visit. C

•Obtain a prior history of ulceration, amputation, Charcot foot, angioplasty or vascular surgery, cigarette smoking, retinopathy, and renal disease andassess current symptoms

of neuropathy (pain, burning, numbness) and vascular disease (leg fatigue, claudication). B

•The examination should include inspection of the skin, assessment of foot deformities, neurological assessment (10-g monofilament testing with at least one other

assessment: pinprick, temperature, vibration), and vascular assessment including pulses in the legs and feet. B•Patientswith symptoms of claudicationor decreasedor absent pedal pulses should be referred for ankle-brachial index and for further vascular assessment as appropriate. C

•Amultidisciplinary approach is recommended for individuals with foot ulcers and high-risk feet (e.g., dialysis patients and those with Charcot foot, prior ulcers, or amputation).

B

•Refer patients who smoke or who have histories of prior lower-extremity complications, loss of protective sensation, structural abnormalities, or

peripheral arterial disease to foot care specialists for ongoing preventive care and life-long surveillance. C

•Provide general preventive foot self-care education to all patients with diabetes. B

•The use of specialized therapeutic footwear is recommended for high-risk patients with diabetes including those with severe neuropathy, foot deformities, or history of

amputation. B

Microvascular Complications and Foot Care: Standards of Medical Care in Diabetes—2018

1.American Diabetes Association

Diabetes Care 2018 Jan; 41(Supplement 1): S105-S118. https://doi.org/10.2337/dc18-S010

Risicofactoren

We found a 17% unplanned 30-day readmission rate in this prospective cohort of DFU patients enrolled in a

multidisciplinary diabetic foot service. Only current smoking and hypertension were independent predictors of readmission after risk

adjustment. These findings suggest that implementation of a smoking cessation program maybe beneficial to reduce unplanned

readmissions in DFU patients. They also highlight the complexity involved in achieving comprehensive DFU care and the

unpredictability of readmissions in this unique population of patients. (Courtenay, J Vasc surg in press)

Telemedicine?

17

27/02/2018

18