Protocol Diabetes Mellitus Type 2 - · PDF fileDeze richtlijn is bestemd voor alle...

Protocol Diabetes Mellitus Type 2 Juli 2015 - Versie 1.0 Pagina 1 van 24 27-1-2016

Protocol Diabetes Mellitus Type 2

Waterland, Zaanstreek en Midden –Kennemerland


Inhoud

Inleiding ............................................................................................................. 3

Diagnostiek DM2 .................................................................................................. 4

Opsporing en screening .................................................................................. 4

Referentiewaarden glucose .......................................................................... 5

Beslisboom diagnostiek DM .......................................................................... 5

Nieuwe diabetespatiënt .................................................................................. 7

Behandeling DM2 ................................................................................................. 9

Behandeling verhoogde bloedglucose ............................................................... 9

Controle beleid. ............................................................................................12

Driemaandelijkse controle ..........................................................................12

Jaarcontrole ..............................................................................................13

Overleg HA/POH /DV ..................................................................................14

Beleid bij afwijkende lab uitslagen: ..............................................................14

Insuline therapie .................................................................................................16

Beleid bij ontregelingen .................................................................................21

Hypoglycemische ontregeling ......................................................................21

Hyperglycemische ontregelingen .................................................................22

Bijzondere omstandigheden ...........................................................................23

Sport en inspanning ...................................................................................23

Spuitinfiltraten ..........................................................................................23

Corticosteroïden ........................................................................................23


Inleiding

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij ketenzorg DM2 in

de regio’s Waterland, Zaanstreek en Midden-Kennemerland.

In dit protocol wordt de zorg voor patiënten met DM2 beschreven. Het protocol is

gebaseerd op de NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 en het boek protocollaire

diabeteszorg, editie 2013/2014 uitgegeven door de stichting Langerhans en het NHG.

Voor de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren en de monitoring van de

nierfunctie sluiten de adviezen aan bij NHG standaard cardiovasculaire risicofactoren en

de LTA chronische nierschade.

Dit protocol is tot stand gekomen in samenwerking met de expertgroep DM van de SEZ


Diagnostiek DM2

Opsporing en screening

Er wordt geadviseerd bij patiënten met klachten die kunnen passen bij hyperglykemie de

bloedglucose te bepalen.

Klachten die kunnen wijzen op DM2:

Dorst

Polyurie

Vermagering

Pruritus vulvae op oudere leeftijd

Balanitis

Recidiverende urineweginfecties

Mononeuropathie

Neurogene pijnen

Sensibele stoornissen

Bepaalde groepen mensen hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van DM2. Er

wordt geadviseerd om bij deze mensen tijdens spreekuurbezoek eens per 3 jaar de

bloedglucose te bepalen.

Dit geldt voor mensen ≥ 45 jaar met:

Een BMI≥ 27

DM2 bij ouders, broers of zussen

Hypertensie [systolische RR > 140 of behandeling voor hypertensie]

Vetstofwisselingsstoornissen

HVZ of een verhoogd risico op HVZ

Mensen van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst

o Voor mensen van Hindoestaanse afkomst gelden deze adviezen vanaf 35 jaar.

Voor vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben doorgemaakt:

Bepaal 6 weken postpartum het bloedglucose en vervolgens jaarlijks gedurende 5 jaar.

Na deze periode wordt geadviseerd éénmaal per 3 jaar het bloedglucose te bepalen.


Referentiewaarden glucose

Diagnose Nuchter of niet Glucose waarde in lab

Normaal Nuchtere glucose < 6.1 mmol/l

Niet nuchtere glucose < 7.8 mmol/l

Gestoorde nuchtere glucose Nuchtere glucose ≥ 6,1 mmol/l en < 7.0

mmol/l Niet nuchtere glucose < 7.8 mmol/l

Gestoorde glucosetolerantie Nuchtere glucose <6.1 mmol/l

Niet nuchtere glucose ≥ 7.8 mmol/l en < 11.1

mmol/l Diabetes mellitus Nuchtere glucose ≥7.0 mmol/l

Niet nuchtere glucose ≥11.1 mmol/l

De draagbare glucosemeters kunnen een onderlinge variatie hebben van 15 %. Om deze

reden is het essentieel om voor de diagnostiek van DM2 geen gebruik te maken van de

draagbare meters maar gebruik te maken van de glucose bepaling door het laboratorium.

Dit geldt met name voor de bepalingen in de grensgebieden van normaal en afwijkend.

Beslisboom diagnostiek DM


De diagnose DM mag worden gesteld:

na het meten van 2-maal een verhoogde nuchtere bloedglucose in het laboratorium

[≥ 7.0 mmol/l].

een willekeurige glucose waarde >11,0 mmol/l in combinatie met klachten die

passen bij hyperglycemie.

Bij het bepalen van een nuchtere bloedsuiker is het van belang dat de patiënt gedurende

tenminste 8 uur voor de meting geen calorieën heeft ingenomen.

In de NHG standaard wordt nadrukkelijk vermeld dat voor het stellen van de diagnose

DM het HbA1C geen rol speelt

Indien de diagnose DM2 is gesteld mag de patiënt worden ingevoerd in het

ketenzorgprogramma DM2 van de SEZ.

Patiënten met een gestoorde nuchtere glucose of een gestoorde glucosetolerantie hebben

een verhoogd risico op het ontwikkelen van DM2 en een verhoogd cardiovasculair risico.

Bij deze patiënten wordt het cardiovasculaire risicoprofiel aangemaakt. Zo nodig wordt er

een behandeling gestart. De nuchtere bloedglucose moet jaarlijks worden gecontroleerd.

Voor deze patiënten is leefstijladvisering van belang.

Deze groep mag niet worden ingevoerd in het ketenzorgprogramma DM2

Blijf alert bij het stellen van de diagnose op andere vormen van DM dan DM2

Uit NHG standaard DM –


Nieuwe diabetespatiënt

Eerste vervolgafspraak na stellen van de diagnose bij HA/POH:

Bij nuchtere glucose > 15 mmol/l wordt de patiënt binnen een dag teruggezien.

Bij nuchtere glucose 7-15 mmol/l wordt er een vervolgafspraak gemaakt binnen 2

weken.

Inventarisatie van [cardiovasculaire] risicoprofiel en klachten

Vragen naar:

Hyperglycemische klachten:

o Dorst

o Veel drinken

o Veel plassen

o Vermoeidheid

o Gewichtsverlies

Cardiovasculaire pathologie:

o Myocardinfarct

o Angina pectoris

o Hartfalen

o CVA

o TIA

o Claudicatio klachten

o Hart – en vaatziekten bij ouders, broers of zussen voor het 65e jaar

Diabetes in de familie

Leefstijl

o Roken

o Lichamelijke activiteit

o Voedingsgewoonten, waaronder alcoholgebruik

o Culturele achtergrond [Ramadan]

Visus

Sensibiliteit

Lichamelijk onderzoek

Bepaal lengte, gewicht, BMI, bloeddruk, voetonderzoek

Lab

HbA1C, tot chol, HDL, LDL, ratio TC/HDL, triglyceriden, K, creatinine, MDRD, alb/creat

ratio in de urine, ALAT [op indicatie]

Voorlichting en educatie

Uitleg geven over ziektebeeld DM, eventueel verwijzen naar www. thuisarts.nl of DVN

Bespreken van de lab uitslagen, uitleg geven over de [individuele]streefwaarden voor

o.a. glucose, HbA1C, RR en LDL

Niet medicamenteuze adviezen: belang van een gezonde leefstijl, roken is de

belangrijkste risicofactor voor HVZ


Zelfmanagement:

Patiënt heeft zelf de verantwoordelijkheid voor zijn behandeling, moet zelf haalbare

doelen kunnen stellen:

Het belang van regelmatige controles,

Herkennen van signalen van hypo- en hyperglycemieen

Goede voetzorg en zo nodig dagelijks inspecteren van de voeten

Regelmatige oogheelkundige controle

Goede mondzorg en dagelijkse gebitsverzorging

Adequaat handelen bij ziekte, braken, reizen

Er zijn meerdere consulten nodig om alle aspecten van voorlichting en educatie te

bespreken. Voorlichting en educatie blijven tijdens de gehele behandeling van de DM2

patiënt van belang en sluit zoveel mogelijk aan bij de wensen en mogelijkheden van de

patiënt.

Fundusonderzoek

Binnen 3 maanden na diagnose.

Bij patiënten die al langdurig sterk verhoogde bloedsuikers [arbitrair HbA1C > 86]

hebben moet de fundus onderzocht worden voor een eventuele instelling op insuline.

Verwijzen naar diëtiste

De diëtiste moet aangesloten zijn bij het ketenprogramma DM2 van de SEZ.


Behandeling DM2

Behandeling verhoogde bloedglucose

Stap 1 – Leefstijl adviezen en Streefwaarden

Voorlichting en educatie zijn een belangrijk onderdeel van de diabetesbehandeling. Zie p.

7.

Leefstijladviezen

Bij iedere patiënt wordt gestart met leefstijladviezen:

Stoppen met roken

Gezonde voeding, gebaseerd op de NDF voedingsrichtlijn diabetes

Beperk alcohol, 2 E per dag voor mannen, 1 E per dag voor vrouwen

Gewichtsreductie van 5-10 % geeft aanzienlijke gezondheidswinst

Voldoende bewegen [30 minuten per dag, 5 maal in de week]

Aan patiënten die roken wordt geadviseerd het roken te staken. Zo nodig wordt

verwezen naar een stoppen met roken programma

De nieuwe diabetespatiënten worden naar de diëtiste verwezen voor voedingsadvies.

Het is te overwegen om bij patiënten met een nuchtere bloedsuiker > 10 mmol/l meteen

te starten met medicatie.

Bij patiënten met een glucose > 15 bij het eerste consult altijd overleggen met de

huisarts.

Bij een nuchtere glucose > 25 kan het noodzakelijk zijn direct te starten met

insuline of te overleggen met een internist.

Bij een nuchtere glucose 15-25:

Met kortdurende hyperglycemische klachten eventueel direct starten met insuline

Bij langer bestaande klachten kan met een oraal bloedsuiker verlagend middel

worden gestart. Patiënt moet dan wel binnen enkele dagen worden teruggezien

Indien na 3 maanden de nuchtere glucose niet binnen de streefwaarde valt wordt een

medicamenteuze behandeling gestart.

Het beleid wordt bepaald bij voorkeur aan de hand van de nuchtere bloedglucose, Indien

dit op praktische bezwaren stuit kan eventueel de postprandiale waarde worden gebruikt

Streefwaarden

Bloedsuiker

Veneus plasma

Nuchtere glucose mmol/l 4,5-8

Glucose 2 uur postprandiaal <9


HbA1C

Leeftijd <70 jaar Ongeacht diabetesduur

≤ 53 mmol/mol

Leeftijd ≥70 jaar Diabetes duur < 10

jaar

Diabetesduur ≥ 10jaar

Leefstijl of metformine

monotherapie

≤ 53 mmol/mol ≤ 53 mmol/mol

Andere middelen ≤ 58 mmol/mol ≤ 64 mmol/mol

Bij kwetsbare ouderen en mensen met een korte levensverwachting is het belangrijkste

doel van de behandeling het voorkomen van hypo- en hyperglycemische klachten

Stap 2 - Metformine

Starten met metfomine 1 dd 500 mg.

Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken

ophogen tot maximale (te verdragen) dosering. Voor de meeste patiënten is 2000 mg

metformine de maximale dosering en is verder ophogen niet zinvol

Voor aanvang van de therapie dient de eGFR bekend te zijn.

Ga over naar de volgende stap in de behandeling indien de voor patiënt maximale

dosering metformine is bereikt en de glycemische instelling, [vastgesteld met het HbA1C]

onvoldoende is.

Dosering metformine bij verminderde nierfunctie

eGFR 50-60 ml/min metformine 3 dd 500mg

eGFR 40-50 ml/min metformine 2 dd 500mg

eGFR 30-40 ml/min metformine 1 dd 500 mg

eGFR < 30 ml/min metformine gecontraindiceerd

Stap 3 - Sulfonylureumderivaat

Voeg een Sulfonylureumderivaat aan metformine toe. De voorkeur gaat uit naar

gliclazide. Starten met:

gliclazide mga 30 mg 1dd 1 bij het ontbijt, max 1dd 120 mg

of

gliclazide mga 80 mg, 1-3dd bij de maaltijd, max 240 mg

Op grond van de nuchtere bloedsuiker de dosering stapsgewijs iedere 2-4 weken

ophogen tot maximale dosering.

Alternatieven zijn glimeperide of tolbutamide

Ga over naar de volgende stap in de behandeling indien de voor patiënt maximale

dosering van het SU derivaat is bereikt en de glycemische instelling, vastgesteld met het

HbA1C onvoldoende is.


Stap 4 - Toevoegen insuline

Toevoegen van insuline aan tabletten, zie hiervoor bijlage insuline behandeling

Indien er dwingende redenen zijn om van het stappenplan af te wijken kan er

uitgeweken worden naar één van de volgende middelen:

Uit NHG-standaard DM. Acarbose is een veilig en goedkoop middel wat voor sommige

patiënten een goede keus kan zijn.

Behandeling overige cardiovasculaire risicofactoren.

De streefwaarde voor de systolische bloeddruk is < 140 mmHg.

Bij mensen > 80 jaar is de streefwaarde voor de systolische bloeddruk > 160 mm Hg. De

streefwaarde voor het LDL is < 2,5 mmol/l

De indicatie voor een antihypertensivum en een statine wordt gesteld volgens de NHG

standaard Cardiovasculair risicomanagement 2012.

Griepprik

Bij mensen met DM2 wordt jaarlijks een griepprik geadviseerd


Controle beleid.

De patiënten met DM2 worden in de huisartsenpraktijk 4-maal per jaar gecontroleerd.

Driemaal per jaar een kwartaal controle en éénmaal per jaar een uitgebreidere

jaarcontrole. De kwartaalcontroles kunnen zelfstandig door de POH/DV worden verricht.

In de NHG standaard wordt geadviseerd dat de jaarcontrole door de HA wordt gedaan.

Er vindt geregeld overleg plaats tussen HA/POH/DV.

Driemaandelijkse controle

Anamnese

Welbevinden

Verschijnselen wijzend op hypo- of hyperglycemie

Compliance met betrekking tot medicatie

Compliance met betrekking tot leefstijladviezen [bewegen, voeding, roken]

Voor de insuline patiënten

o Controleer, interpreteer en evalueer de dagcurve

o Zijn er problemen met spuiten en/of de zelfcontrole?


Gewicht & BMI

RR

Voetonderzoek op indicatie:

o Patiënten met Simm’s 0 worden jaarlijks gecontroleerd

o Patiënten met Simm’s 1 worden of bij de HA/POH of bij de podotherapeut

gecontroleerd

o Patiënten met Simm’s 2 of hoger behoren bij de podotherapeut onder controle

te zijn

Controle spuitplaatsen bij patiënten die insuline gebruiken.

Bloedonderzoek

Nuchtere bloedsuiker [op de praktijk geprikt of door de patiënt zelf]

Patiënten die insuline gebruiken:

Maandelijks wordt een 4 of 5 puntsglucose dagcurve gemaakt voor patiënten die met een

twee of meermaaldaags insuline schema worden behandeld. Bij ontregelingen zal dit

vaker nodig zijn.

Bij patiënten die met eenmaal daags insuline worden behandeld zal afhankelijk van de

glycemische instelling maandelijks een vier of vijfpuntsdagcurve worden geprikt.

Bij een stabiele instelling kan in sommige gevallen ook worden volstaan met alleen een

nuchtere glucose.

Bij patiënten die insuline gebruiken wordt 1-4 maal per jaar het HbA1C bepaald. Bij

patiënten die stabiel zijn ingesteld met een eenmaal daags schema kan met een

jaarlijkse HbA1C bepaling worden volstaan.

Behandeling

Stel op grond van de uitkomsten van anamnese of onderzoek de behandeling zo nodig

bij.


Jaarcontrole Éenmaal per jaar vindt er een uitgebreide controle plaats. In de NHG standaard wordt

geadviseerd dat de jaarcontrole door de HA wordt gedaan.

Anamnese

Informeer naar:

Welbevinden

Verschijnselen wijzend op hypo- of hyperglycemie

Compliance met betrekking tot medicatie

Compliance met betrekking tot leefstijladviezen [bewegen, voeding, roken]

Visusproblemen

Angina pectoris, claudicatioklachten, tekenen van hartfalen

Neuropathie

Pijn, tintelingen, gevoelsstoornissen in de benen

Tekenen van autonome neuropathie, maagontledigingsstoornissen, diarree,

orthostatische hypotensie, mictieklachten en/of incontinentie

Seksuele problemen; erectieproblemen, libidoverlies, verminderde lubricatie

Aanwijzingen voor een depressie

Informeer naar regelmatige controle door tandarts/mondhygiëniste

Voor patiënten die insuline gebruiken ;

Controleer, interpreteer en evalueer de dagcurve

Zijn er problemen met spuiten en/of de zelfcontrole

Controle spuittechniek, zelfcontrole

Zijn de materialen nog goed, ijken van bloedsuikermeter?


Gewicht & BMI,

RR

Voetonderzoek op indicatie:

o Patiënten met Simm’s 0 worden jaarlijks gecontroleerd

o Patiënten met Simm’s 1 worden of bij de HA/POH of bij de podotherapeut

gecontroleerd

o Patiënten met Simm’s 2 of hoger behoren bij de podotherapeut onder controle

te zijn

Controle spuitplaatsen bij patiënten die insuline gebruiken.

Bloedonderzoek

Nuchtere glucose, HbA1C, kreatinine, MDRD, Kalium, lipidenprofiel, albumine/kreatinine

ratio in de urine

Fundusonderzoek

Éénmaal per 2 jaar

Bespreek de bevindingen van anamnese en [lab] onderzoek en maak samen met de

patiënt een behandelplan.


Overleg HA/POH /DV Er vindt een geregeld overleg plaats tussen HA en POH/DV. Zo nodig vindt er adhoc

overleg plaats. Redenen voor overleg o.a.

Geen goede glycemische instelling, klachten van hypo- hyperglycemie

Bijwerkingen geneesmiddelen, zoals maag-darmklachten bij metformine,

spierklachten bij statines

Neuropathieklachten

Snelle gewichtstoename of afname zonder duidelijke oorzaak [meer dan 4 kg]

Visusklachten

Klachten van hart- en vaataandoeningen; angineuze klachten, laudicatioklachten,

dyspneu, oedeem, snelle gewichtstoename

RR boven de streefwaarde,

Onregelmatige pols

Tekenen van PAV

Afwijkend labonderzoek, microalbuminurie

Afwijkend voetonderzoek

Verzoek van de patiënt

Beleid bij afwijkende lab uitslagen: Nuchtere glucose, dagcurve HbA1C

Bij afwijkingen ten opzichte van de streefwaarde intensiveer of verminder de

bloedsuikerverlagende medicatie

eGFR

Beleid bij achteruitgang van de nierfunctie;

optimaliseren van de glycemische instelling

adviseer patiënt te stoppen met roken

verminderen van overgewicht

optimaliseren van de hypertensie behandeling, eventueel zoutbeperking tot 5 gram

per dag.

Evalueer medicatie gebruik, is er nefrotoxische medicatie? Cave nsaid’s

Terughoudend bij gebruik contrastmiddelen bij röntgen onderzoek

Overweeg consultatie nefroloog

bij daling van > 3ml/min per jaar patiënten < 65 jaar bij EGFR 45-60 ml/min patiënten >

65 jaar bij e GFR 30-45 ml/min

Overweeg verwijzing nefroloog

patiënten < 65 jaar bij eGFR < 45 ml/min patiënten >65 jaar bij eGFR < 30 ml/min

Lipiden

LDL >2,5 mmol/l

Overweeg verhoging lipideverlagende medicatie

Overweeg consultatie of verwijzing internist bij persisterend verhoogd LDL bij

hoog risicoprofiel,zie verder transmurale afspraak,

TC >8 mmol/l, TC/HDL >8 en / of LDL >5 mmol/l.

Overweeg consultatie internist, zie verder transmurale afspraak

Triglyceriden nuchter >6 mmol/l

Overweeg consultatie internist, zie verder transmurale afspraak


Albumine/kreatinine ratio

Micro albuminurie

Mannen 2,5-25 mg albumine/ mmol kreatinine

Vrouwen 3,5-35 mg/mmol kreatinine

Eerst uitsluiten van een urineweginfectie d.m.v. een nitriettest. Microalbuminurie is

indicatie om te starten met een ACEremmer. Na starten van de ACEremmer na 3

maanden een urinecontrole voor controle van de microalbuminurie.

Is er een afname van de microalbuminurie dan nogmaals controle na 3 maanden en

vervolgens jaarlijks.

Bij toename van de microalbuminurie zo mogelijk verhoging van de dosering van de

ACEremmer. Vervolgens weer herhalen urineonderzoek na 3 maanden.

Overweeg consultatie/verwijzing nefroloog bij toename van de microalbuminurie [zie

transmurale afspraak]

Macroalbuminurie

Mannen > 25 mg albumine /mmol kreatinine

Vrouwen > 35 mg albumine/mmol kreatinine

Overweeg verwijzing nefroloog bij macroalbuminurie

Kalium

Normaal waardes 3,4-4,9 mmol/l

Kalium 4,9-6 mmol/

Opnieuw bepalen i.v.m. mogelijke stuwing bij bloedafname

Bij persisterende waarde van 4,9-6,0 mmol/l:

Indien patiënt een kaliumsparend diureticum gebruikt dit vervangen door

een niet kaliumsparend diureticum.

Daarna kalium herbepalen:

Indien kalium nog steeds verhoogd is bij gebruik van een ACEremmer, de

dosering van de ACEremmer verlagen

Hebben deze maatregelen niet voldoende effect dan consultatie/verwijzing internist

overwegen

Kalium >6 mmol/l

Verwijzing internist


Insuline therapie

Bij patiënten bij wie met orale therapie de glycemische streefwaarden niet worden

behaald wordt gestart met insulinetherapie. Metformine en SU preparaten worden

gecontinueerd. De overige bloedsuikerverlagende medicatie wordt gestaakt.

De huisarts kan bij nieuwe patiënten met hoge bloedsuikerwaarden [>15-20] en

hyperglycemische klachten overwegen om direct te starten met insuline.

Een NPH insuline is de eerste keus bij het starten van de behandeling.

Voor het starten met de insulinetherapie wordt 2 maal een 4 puntsdagcurve gemaakt

door patiënt. Overweeg om patiënt bij de overgang naar insuline therapie naar de

diëtiste te verwijzen

Educatie en instructie insuline toediening

1. Zelfcontrole aanleren

Uitleg gebruik en onderhoud glucosemeter, prikpen en teststrips

Keuze maken voor meter afhankelijk van wensen en mogelijkheden van patiënt.

[visus, beperkingen, vergoedingen]

Wanneer bloedsuiker meten en noteren in boekje

Wat zijn de normaal waarde, wat zijn de streefwaarden

Hypo-hyperglycemie uitleggen, wanneer contact opnemen met de praktijk

Belang handenwassen, checklist zelfcontrole EADV doornemen

Betrek de partner/omgeving ook hierbij. De partner behoort ook te weten hoe te

handelen bij een hypo

Benodigdheden

Checklist zelfcontrole EADV, glucosemeter, prikpen, teststrips, watje, naaldencontainer,

glucosedagboekje, kaart met verschijnselen hypo- en hyperglycemie

2. Diabetes educatie algemeen, werking insuline,

Kennis en inzicht m.b.t. ziekte en complicaties

Uitleg over de werking en werkingsduur van insuline. Uitleg over de

insulineprofielen. Geef vooral aandacht aan de soort insuline die de patiënt gaat

gebruiken.

Geef uitleg over de invloed van voeding/beweging/alcohol/stress/ziektes [koorts,

braken, diarree], reizen

Bewaren van insuline en insulinepen [bewaren in de koelkast en de aangebroken

pen op kamertemperatuur]

Schrijf zo nodig een reserve pen voor

Psychosociale aspecten, beroep, hobby, partner

Benodigdheden

Overzichtskaart met werkingsprofielen insuline

3. Spuitinstructie

Uitleg pen en keuze naaldjes. Houdt rekening met specifieke handicaps van de

patiënt [visus], gebruiksgemak, insulinesoort, voorkeur van de patiënt

Insuline wordt subcutaan gespoten: de loodrechte injectietechniek zonder huidplooi

heeft de voorkeur met een 5/6 mm naaldje

Middellang en langwerkende insuline wordt in het dijbeen gespoten

Kortwerkende insuline in de buikhuid


Injecteren in onbeschadigde huid, let op littekens, blauwe plekken en bijv.

verlamde kant na CVA

Systematisch roteren van de injectieplaatsen

Geef uitleg over de noodzaak van controle van de spuitplaatsen

Benodigdheden

Instructiemateriaal, pen, naalden, ampullen, rotatiekaarten, naaldencontainer, sponsje

4. Oefenen

Laat de patiënt oefenen met injecteren in eigen buik/been. zonder insuline toe te dienen.

Of laat oefenen met een spons

5. Start insulinetherapie

Maak een afspraak met de patiënt om daadwerkelijk te starten met de insulinetherapie.

Start niet vlak voor het weekeinde of bijv. een vakantie van de patiënt of de HA, tenzij

dit noodzakelijk is.

Laat patiënt dagelijks een nuchtere bloedsuiker prikken. Maak een afspraak voor

een [telefonisch] evaluatie moment na 2 – 3 dagen.

Spreek een evaluatieconsult af na 1-2 weken. Bespreek dan nogmaals de instructie,

evalueer de knelpunten

Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en bedtijd.

Continueer metformine en het SU, staak de overige diabetesmedicatie. Bepaal dagelijks

de nuchtere glucose en pas bij een [herhaald] verhoogde nuchtere glucosewaarde de

insulinedosering aan tot een waarde van 4,5-8 mmol/l is bereikt.

Wijzig de dosering elke 2-3 dagen op basis van het volgende schema:

Nuchtere bloedsuiker >10 mmol/l verhoog met 4 E

Nuchtere bloedsuiker 8-10 mmol/l verhoog met 2-4 E

Nuchtere bloedsuiker 4,5- 8 mmol/l continueer de insulinedosering

Nuchtere bloedsuiker <4,5 mmol/l

of nachtelijke hypo’s verlaag met 2-4 E

Aandachtspunten:

Pas de dosering niet vaker dan twee maal per week aan

Start aan het begin van de week, zodat de patiënt kan overleggen met de

huisartsenpraktijk bij problemen

Spuitplaats NPH insuline voorkeur been

Spuittijd NPH insuline en insuline analogen [detemir en glargine] max 1 uur

verschuiven

Er is geen vaste bovengrens van het aantal E insuline aan te geven. Bij doseringen

van meer 40-50E is het te adviseren de insuline in 2 of meer porties toe te dienen

Bij een éénmaaldaags schema wordt de insuline dosering aangepast aan de hand

van de nuchtere bloedsuiker. Laat de patiënt een 4-punts dagcurve maken bij

discrepantie tussen de nuchtere glucosewaarde en het HbA1C

Bij het bereiken van de stabiele fase wordt bij een éénmaaldaags schema éénmaal

per jaar het HbA1C bepaald

Bij twee- of meerdaagse schema’s wordt de insuline dosering aangepast op grond

van de 4 puntsdagcurve. Het HbA1C wordt 2-4 maal per jaar bepaald

Bij patiënten die geen klachten hebben van nachtelijke hypoglycemien is een

bloedglucose waarde van 6-8 mmol/l voor de nacht een goede instelling.


Maar streef bij patiënten met klachten van nachtelijke hypo’s naar een bloedglucose

waarde > 8 [acht voor de nacht] :

o Indien bloedglucose <6 mmol/ 20-25 gr koolhydraten [bijv. 1 belegde

boterham en 1 glas melk]

o Indien bloedglucose 6-8 mmol/l 5-10 gram koolhydraten [bijv. 1 beker

yoghurt of ½ belegde boterham]

Bij nachtelijke hypo’s. Probeer de oorzaak te achterhalen. Dosering aanpassen of

overschakelen op langwerkend insuline analoog.

Bij 40 E insuline is er een evaluatiemoment, hierbij kan overwogen worden om door te

gaan met NPH insuline of over te schakelen op een ander regime. Bij meer dan 40 E NPH

de hoeveelheid opsplitsen in twee injecties.

Indien de glycemische instelling onvoldoende blijft kan men overschakelen op een 2 of

meermaal daags schema

Overgang éénmaal daags schema naar tweemaaldaags schema

Bij een hoge dosis NPH of analoge insuline, er is echter geen limiet aan aantal

eenheden insuline

Vooral voor mensen met een regelmatig eet- en leefpatroon

Kies bij een mixinsuline bij voorkeur voor een analoge mixinsuline [30/70]

Neem 80 % van de totale dagdosis insuline [TDI] en verdeel dit in twee delen 2/3

voor het ontbijt en 1/3 voor het avondeten

De avond voor de overgang de hoeveelheid langwerkende insuline halveren,

continueer de metformine, overweeg het stoppen met de SU.

Tijdens de instelfase tweemaal per week een postprandiale 5 puntscurve [ook

nuchter en voor het slapen]

Pas niet vaker dan tweemaal per week de dosis aan

Probeer eerst de nuchtere bloedsuiker goed in te stellen.

Pas bij voorkeur eerst de avonddosering aan

Nu glu > 10mmol/l avonddosering verhogen met 2-4E

Nu glu 8-10 mmol/l avonddosering verhogen met 2 E

Nu glu 4,5-8 mmol/l geen aanpassing

Nu glu < 4,5 mmol/l verlaag avonddosering met 4 E

NB ook de glucosewaarde na het avondeten bij de besluitvorming betrekken om hypo’s

te voorkomen

Pas daarna de ochtenddosering aan :

Glucose na ontbijt en lunch > 10mmol/l verhoog ochtenddosering met 2-4E

Glucose na ontbijt en lunch 8-10mmol/l verhoog ochtenddosering met 2 E

Glucose na ontbijt en lunch 4,5-10 mmol/l geen aanpassing

Glucose na ontbijt en lunch < 4,5mmol/l verlaag ochtenddosering met 4 E

Als de patiënt met een analoge mix eenmaal redelijk stabiel is ingesteld en er geen lage

bloedglucosewaardes postprandiaal te zijn is het voor de patiënt prettiger om over te

gaan op preprandiale curves.


Basaal bolus schema

Wanneer de glycemische streefwaarden niet worden gehaald met een tweemaal daags

schema kan worden overgegaan op een 4-maal daags schema. Ook kan bij actieve

mensen met een onregelmatig eet- en leefpatroon die niet uitkomen met een

eenmaaldaags schema besloten worden om over te gaan op een 4-maal daags [basaal

bolus] schema.

Basaal bolus als vervolg op tweemaal daag mix insuline

Neem 80 % van de TDI verdeel dit in 4 delen :

40 % NPH of langwerkend insuline voor de nacht,

3 x 20 % kortwerkend voor de maaltijden

Cave hypoglycemieen, start eventueel met minder dan 80 % van de TDI.

Snelwerkende analoge [kortwerkend] insuline wordt direct voor de maaltijden

gespoten of in bijzondere omstandigheden na de maaltijd

Kortwerkende insuline is gekoppeld aan de maaltijden, niet eten betekent niet

spuiten



Pas niet vaker dan tweemaal per week de dosis aan

Probeer eerst de nuchtere bloedsuiker goed in te stellen. Daarna de dosering

insuline bij de lunch en tenslotte de insuline dosering bij het avondeten. De hoogte

van de bloedsuikers maakt het soms nodig dat een andere volgorde beter is.

Continueer de metformine, staak de SU

Pas eerst de hoeveelheid langwerkende insuline aan



Nu glu 4,5-8 mmol/l geen aanpassing

Nu glu < 4,5 mmol/l verlaag avonddosering met 4 E

Pas daarna de snelwerkende insuline bij de maaltijden aan:

Glucose na maaltijd > 10mmol/l verhoog snelwerkende met 2-4E

Glucose na maaltijd 8-10mmol/l verhoog snelwerkende met 2 E

Glucose na maaltijd 4,5-10 mmol/l geen aanpassing

Glucose na maaltijd< 4,5mmol/l verlaag ochtenddosering met 4 E

Basaal bolus schema als vervolg op eenmaal daags

continueer de [middel]lang werkende avondinsuline

voeg voor één van de maaltijden een bolus toe van een snelwerkend insuline, start

met 4 E. Over het algemeen wordt gekozen voor de maaltijd met de meeste

koolhydraten

pas niet vaker dan twee maal per week de dosering aan.

snelwerkende analoge insuline wordt direct voor de maaltijden gespoten of in

bijzondere omstandigheden na de maaltijd

kortwerkende insuline is gekoppeld aan de maaltijden, niet eten betekent niet

spuiten




Pas eerst de hoeveelheid langwerkende insuline aan



Nu glu 4,5-8 geen aanpassing

Nu glu < 4,5 verlaag avonddosering met 4 E

Pas daarna de snelwerkende insuline bij de maaltijden aan:

Glucose na maaltijd > 10mmol/l verhoog snelwerkende met 2-4E

Glucose na maaltijd 8-10mmol/l verhoog snelwerkende met 2 E

Glucose na maaltijd 4,5-10 mmol/l geen aanpassing

Glucose na maaltijd< 4,5mmol/l verlaag ochtenddosering met 4 E


Beleid bij ontregelingen

Hypoglycemische ontregeling

We spreken van een hypoglycemie bij een bloedglucose < 4 mmol/l

Symptomen zijn o.a.:

Hongergevoel, zweten, trillen, hartkloppingen, concentratiestoornissen, wazig zien.

Agressief, vreemd gedrag, verwardheid, sufheid en bewustzijnsverlies, coma.

Beleid hypoglycemie

Indien patiënt nog in staat is te eten/drinken:

15-20 gr KH [6 tabletjes dextro, of 2 eetlepels suiker opgelost in warm water,].

Daarna 2 boterhammen met zoet beleg

Controle glucose na 15-20 minuten en zo nodig weer extra dextro.

Na 1 uur weer controle glucose

Cave gebruik SU preparaat i.v.m. mogelijk langdurige hypo’s, zo nodig

ziekenhuisopname

Indien patiënt niet meer in staat is om glucose oraal in te nemen:

1 mg glucagon sc/im. Patiënt moet na 10 minuten weer bij zijn anders 20-50 ml 50

% glucose iv.Te overwegen valt om direct glucose iv te spuiten. Indien na bijkomen

weer orale opname mogelijk is twee boterhammen met zoetbeleg.

Herhalen bloedsuiker meting na 15 minuten, 1 uur en 2 uur.

Overweeg ziekenhuis opname bij gebruik SU of aanhoudende hypoglycemie

Het is van belang om altijd te proberen de oorzaak van een hypo te achterhalen :

Te veel insuline gespoten, Onvoldoende of te laat gegeten, Meer beweging, alcohol

gebruik.

Spuitinfiltraten, waardoor wisselende opname.

Nachtelijke hypo’s

Verschijnselen van een nachtelijk hypo kunnen zijn ;

Onrustig slapen, veel dromen, transpireren. Laat de patiënt dan halverwege de

nacht de bloedsuiker prikken om een eventuele hypo aan te tonen dan wel uit te

sluiten.

Probeer de oorzaak te achterhalen. Streef naar een glucosewaarde >8mmol/l voor

de nacht.

Dosering aanpassen of overschakelen op langwerkend insuline analoog.


Hyperglycemische ontregelingen Een incidenteel verhoogde bloedsuiker behoeft meestal geen actie. Bij een consistent

afwijkend patroon hoeft er ook geen acute actie te worden ondernomen, maar is het van

belang om het insulineschema aan te passen.

Met een hyperglycemische ontregeling doelen we op een verhoogde bloedsuiker

gecombineerd met klachten als dorst, veel drinken, veel plassen. En zeker als dit

gepaard gaat met symptomen als koorts braken of diarree. In dit geval is er sprake van

ernstige situatie waarbij wel actie moet worden ondernomen.

Beleid bij hyperglycemie

Probeer de oorzaak te achterhalen en maak altijd een visite indien er sprake is van

ziekteverschijnselen, koorts, braken of hevige diarree.

Bij een glucose > 25 of ernstig ziek zijn een visite binnen een half uur.

Bij verhoogde bloedsuiker en hyperglycemische klachten moet er extra [kortwerkend]

insuline worden toegediend volgens de 2-4-6 regel:

Iedere 2 uur meten

Bij glucose > 15 4E insuline extra

en bij glucose > 20 6E extra.

In principe wordt het eigen insuline schema gehandhaafd. De metformine, ace remmers

en diuretica worden eventueel tijdelijk gestaakt.

Toediening van extra vocht [100- 200 ml per uur]

Indien patiënten ernstig ziek zijn en/ of gedehydreerd, of als het thuis niet mogelijk is dit

advies op te volgen, dan de patiënt laten opnemen

Bij braken :

Indien het braken korter duurt dan 2-3 uur

o Staken van metformine, ACEremmer en diuretica

o Voldoende drinken [100-200 ml / uur]

o Eventueel anti emeticum

o Zo nodig 2-4-6 regel

Bij geen verbetering na 2-3 uur of bij tekenen van dehydratie of verslechtering :

o opname


Bijzondere omstandigheden

Sport en inspanning

Door sporten c.q. inspanning ontstaat er een verhoogde gevoeligheid voor insuline, de

glucose productie door de lever wordt geremd en de spieren nemen meer glucose

op(perifeer glucoseverbruik). Er is een verhoogd risico op hypoglycemie:

Aanpassen insulinedosering:

o (Middel)langwerkende insuline de avond ervoor verminderen

o Kortwerkende insuline ⅓ of ½ van de normale dosis

Aanpassen koolhydraten:

o Extra maaltijd van tevoren

o Frequent bloedglucose meten tijdens het sporten

o Extra snack tussendoor, zo nodig elk half uur

De verhoogde insuline gevoeligheid kan 24 uur aanhouden, dus uren na het sporten

kan er nog een hypoglycemie ontstaan! Ga dus niet te laag de nacht in.

o Frequent bloedglucose meten

o Verminder zo nodig de (middel)langwerkende insuline

o Verminder zo nodig de kortwerkende insuline

Ga zo nodig (bij vaak sporten, onregelmatige levensstijl) over op een basaal/bolus

schema

Indien de bloedglucose > 15 mmol/l is, wordt sporten afgeraden. De insulinespiegel is

dan te laag, dit geeft risico op verdere hyperglycemie (paradoxale stijging van de

bloedglucosespiegel)

Spuitinfiltraten Indien de spuitplaatsen niet voldoende geroteerd (afgewisseld) worden, kunnen er

spuitinfiltraten ontstaan. In dat geval wordt de insuline niet meer goed opgenomen. De

patiënt gaat dan ontregelen.

Aandachtspunten:

Harde plekken (bobbels) op het bovenbeen of de buik, bindweefsel.

Stijging van de insulinebehoefte (geldt niet altijd door de enorme schommelingen)

Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere

insulinedosering!

Niet de spuitplaatsen masseren, de insuline die erin zit komt dan vrij met als gevolg

hypoglycemieen.

Weke plekken = een toename van vetweefsel (lipohypertrofie), dit zijn géén

spuitinfiltraten!

Corticosteroïden Prednison geeft een specifiek beeld van de bloedsuiker. De nuchtere waarde is vaak

normaal en de bloedsuiker stijgt in de namiddag en daalt daarna weer.

Bij een stootkuur tot 10 dagen is het meestal niet nodig om de bloedsuikerverlagende

medicatie op te hogen, tenzij patiënt hyperglycemische klachten heeft of een infectie.

Controle van de glucose na 2 dagen prednison gebruik. Controle in de loop van de

middag.


Patiënten met orale medicatie

Glucose > 15 mmol/l

Starten met gliclazide 30 mg bij het ontbijt en hoog zo nodig op.

Indien onvoldoende effect:

Zelfcontrole aanleren en starten met NPH insuline, 8-10 E in de ochtend. Op

geleide van de bloedsuiker aan het einde van de middag ophogen. Streef

naar een glucose < 15 mmol/l

Patiënten met insuline therapie

Bij éénmaal daags langwerkend insuline is het een optie om NPH in de ochtend te

geven en te starten met 8 E in de ochtend.

Het is ook mogelijk om bij te sturen volgens de 2-4-6 regel

Bij mix insuline kan het een optie zijn om de ochtendinsuline te verhogen, maar

cave glucosewaarde na het ontbijt en voor de lunch.

Bij een 4 maal daags schema is het meestal nodig om de dosering bij de lunch aan

te passen.

Bij het stoppen/afbouwen van de prednison de insulinedosering verminderen op basis

van de bloedsuikerwaardes in de middag.

Protocol Diabetes Mellitus Type 2 - · PDF fileDeze richtlijn is bestemd voor alle...

Documents

Transcript of Protocol Diabetes Mellitus Type 2 - · PDF fileDeze richtlijn is bestemd voor alle...