Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale cosmetische...

FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2011 - 2012

Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale

cosmetische chirurgie

Vjen DE BRUYCKER

Sofie MICHIELS

Promotor: Dr. E. Leye

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER IN DE GENEESKUNDE

Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.

This page is not available because it contains personal information.Ghent University, Library, 2021.

ii

Voorwoord

Vele mensen hebben mee de verwezelijking van deze thesis mogelijk gemaakt.

In de eerste plaats gaat onze dank uit naar onze promotor, Dr. Els Leye voor alle tijd en moeite die ze

geïnvesteerd heeft in onze thesis. Dankzij haar advies, feedback, kritische suggesties en positieve

ingesteldheid slaagden wij erin deze Masterproef tot een goed einde te brengen.

Ook Alexia Sabbe verdient een speciale vermelding voor de hulp die ze heeft geboden bij het opstellen

en voorleggen van het voorstel aan het Ethisch Comité.

Bij uitbreiding zouden wij graag de hele afdeling van het ICRH willen bedanken om ons de

mogelijkheid te geven deze thesis te schrijven en ons verder te verdiepen in het onderwerp, alsook

voor de praktische ondersteuning tijdens de twee jaar dat we aan deze thesis gewerkt hebben.

Hierbij zouden wij ook onze dank willen betuigen aan Prof. Dr. Marleen Temmerman voor het

ondersteunen van onze thesis en aan Prof. Dr. Stan Monstrey voor zijn hulp bij het uittesten van het

interviewschema en voor de kritische bemerkingen die ons verder op het goede spoor zetten.

Deze thesis was nooit tot stand kunnen komen zonder de plastisch chirurgen die ondanks hun drukke

agenda tijd konden vrijmaken om mee te werken aan onze thesis en om kritisch te reflecteren over de

gestelde vragen. Hierdoor leverden zij een onontbeerlijke bijdrage aan het onderzoek.

Een woord van dank is ook gepast aan onze jaargenoten voor de nuttige tips en assistentie.

Tenslotte willen we ook elkaar bedanken voor de twee jaar durende amusante en productieve

samenwerking.

Vjen De Bruycker

Sofie Michiels

iii

Inhoudsopgave

Voorwoord .............................................................................................................................................. ii

Inhoudsopgave........................................................................................................................................ iii

Afkortingslijst ......................................................................................................................................... vi

Abstract ................................................................................................................................................... 1

1. Inleiding........................................................................................................................................... 3

1.1. Ontwikkeling van de vrouwelijke genitalia ............................................................................. 4

1.1.1. De uitwendige geslachtsorganen ..................................................................................... 4

1.1.2. De labia ............................................................................................................................ 5

1.1.3. De bulbo-clitorisloge ....................................................................................................... 5

1.1.4. De clitoris ........................................................................................................................ 5

1.1.5. Innervatie en bevloeiing .................................................................................................. 6

1.1.6. Het perineum ................................................................................................................... 6

1.2. Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie............................................................................ 7

1.2.1. Labiaplastie ..................................................................................................................... 7

1.2.1.1. Laterale excisie ........................................................................................................ 7

1.2.1.2. W- of zigzagtechniek ............................................................................................... 8

1.2.1.3. Centrale wigresectie ................................................................................................ 9

1.2.1.4. Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie .......................................... 10

1.2.1.5. Wigresectie met Z-plastie ...................................................................................... 10

1.2.1.6. Deëpithelialisatie ................................................................................................... 11

1.2.1.7. Labia majora augmentatie ..................................................................................... 13

1.2.2. Mons pubis liposuctie .................................................................................................... 14

1.2.3. Clitorale hood reductie .................................................................................................. 14

1.2.4. G-spot amplificatie ........................................................................................................ 15

1.2.5. Vaginale rejuvenatie ...................................................................................................... 15

1.3. Normale variatie in lengte ..................................................................................................... 16

1.4. Beweegredenen voor chirurgie .............................................................................................. 17

1.4.1. Op zoek naar meer seksueel plezier .............................................................................. 17

1.4.2. Psychologische factoren ................................................................................................ 18

1.4.3. Media en schoonheidsideaal .......................................................................................... 19

1.4.4. Medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit ............................................................. 20

1.5. Alternatieven voor chirurgie.................................................................................................. 20

1.6. Informed consent? ................................................................................................................. 21

iv

1.7. Female Genital Mutilation ..................................................................................................... 22

2. Methodologie ................................................................................................................................. 24

2.1. Doelstelling ........................................................................................................................... 24

2.2. Studiedesign .......................................................................................................................... 24

2.2.1. Rekrutering .................................................................................................................... 25

2.2.2. Studiepopulatie .............................................................................................................. 26

2.2.3. Voorbereiding van het interview ................................................................................... 28

2.2.4. Interviews ...................................................................................................................... 28

2.3. Kwalitatieve analyse .............................................................................................................. 28

2.4. Literatuur ............................................................................................................................... 29

3. Resultaten ...................................................................................................................................... 30

3.1. Consult................................................................................................................................... 30

3.1.1. Reden tot consult ........................................................................................................... 30

3.1.2. Vragen van de arts ......................................................................................................... 31

3.1.3. Exclusie van patiënten ................................................................................................... 31

3.1.4. Aantal consulten voor de ingreep .................................................................................. 33

3.2. Alternatieven ......................................................................................................................... 33

3.3. Ingreep ................................................................................................................................... 34

3.3.1. Soorten ingrepen ............................................................................................................ 34

3.3.2. Techniek ........................................................................................................................ 35

3.4. Complicaties .......................................................................................................................... 36

3.5. Na de ingreep ......................................................................................................................... 37

3.5.1. Follow-up ...................................................................................................................... 37

3.5.2. Peilen naar patiëntentevredenheid ................................................................................. 38

3.6. Leeftijd van de patiënten ....................................................................................................... 39

3.7. Frequentie .............................................................................................................................. 39

3.8. Trend ..................................................................................................................................... 39

3.9. Invloed van de media ............................................................................................................ 41

3.10. Gelijkenis met Female Genital Mutilation ........................................................................ 42

3.11. Regulatie ............................................................................................................................ 44

4. Discussie ........................................................................................................................................ 46

4.1. Resultaten versus literatuur ................................................................................................... 46

4.2. Algemene bedenkingen ......................................................................................................... 48

4.3. RIZIV .................................................................................................................................... 49

4.4. Conclusie ............................................................................................................................... 50

5. Referentielijst ................................................................................................................................ 51

v

6. Bijlagen ............................................................................................................................................ i

6.1. Bijlage 1: Interviewschema ...................................................................................................... i

6.2. Bijlage 2: Interviews .............................................................................................................. iii

6.2.1. Respondent 1 .................................................................................................................. iii

6.2.2. Respondent 2 ................................................................................................................... x

6.2.3. Respondent 3 ................................................................................................................. xx

6.2.4. Respondent 4 ............................................................................................................... xxv

6.2.5. Respondent 5 ............................................................................................................... xxx

6.2.6. Respondent 6 ............................................................................................................ xxxiv

6.2.7. Respondent 7 ............................................................................................................... xliii

6.2.8. Respondent 8 ................................................................................................................. liii

6.2.9. Respondent 9 ............................................................................................................... lviii

6.2.10. Respondent 10 ............................................................................................................. lxiii

6.2.11. Respondent 11 ............................................................................................................. lxxi

6.3. Bijlage 3: Ethisch Comité .................................................................................................. lxxvi

vi

Afkortingslijst

ACOG = The American College of Obstetricians and Gynaecologists

BDD = Body Dismorphic Disorder

BVZ = Belgische Vereniging der Ziekenhuizen

CI = Clitoral Index

CSA = Cambridge Scientific Abstracts

FGCS = Female Genital Cosmetic Surgery

FGM = Female Genital Mutilation

HPFS = Hyperactive Pelvic Floor Syndrome

ICRH = International Centre for Reproductive Health

NVOG = Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

PTSS = Post Traumatisch Stress Syndroom

RBSPS = Royal Belgian Society for Plastic Surgery

RIZIV = Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

SD = Standaarddeviatie

VGV = Vrouwelijke Genitale Verminking

VVOG = Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

VRR = Vaginal Rugae Restoration

VVS = Vulvair Vestibulitis Syndroom

WHO = World Health Organisation

1

Abstract

Objectief

Deze studie focust op het in kaart brengen van de huidige kennis omtrent vrouwelijke genitale

cosmetische chirurgie (FGCS). De doelstelling bestaat erin een groep Vlaamse plastisch chirurgen

over dit onderwerp te interviewen en hun opinies en ervaringen te toetsen aan bevindingen uit de

literatuur. Er werd onderzoek gedaan naar een eventuele trend in de genitale cosmetische chirurgie,

naar de verschillende ingrepen en de achterliggende redenen van vrouwen om voor deze ingrepen te

kiezen, naar de aandacht voor psychologische factoren en naar de mogelijke doorverwijs-

mogelijkheden waarop de experten kunnen terugvallen. Verder werden de verschillende technieken en

mogelijke complicaties van labiaplastie besproken, evenals het bestaan van mogelijke parallellen met

vrouwenbesnijdenis (FGM). Tenslotte werd onderzocht of er richtlijnen bestaan over dit onderwerp en

of het ontwikkelen ervan nuttig zou zijn teneinde een kwaliteitsvollere zorg te bieden aan de patiënten.

Methodologie

De studie bestaat uit een kwalitatief onderzoek waarbij van elf plastisch chirurgen een interview werd

afgenomen betreffende hun ervaringen en meningen rond vrouwelijke genitale cosmetische

chirurgie.Voor de rekrutering werd gebruik gemaakt van lijsten gevonden op de site van de Royal

Belgian Society for Plastic Surgery. Er werden 137 artsen gecontacteerd via mail, telefoon en fax,

waarvan elf artsen bereid waren om mee te werken aan het onderzoek. De interviews zijn semi-

gestructureerd en bestaan uit open vragen, waarbij telkens dieper kan worden ingegaan op thema’s die

de respondent aanhaalt. De analyse gebeurde op kwalitatieve wijze, waarbij de interviews in

verschillende kernthema’s werden onderverdeeld en zo onderling vergeleken kon worden tussen de

plastisch chirurgen.

Resultaten

Een stijgende trend in de genitale cosmetische chirurgie kan met deze resultaten nog niet bevestigd

worden.Wel kan gesteld worden dat het taboe rond genitale plastische chirurgie langzamerhand aan

het verdwijnen is, iets wat voornamelijk te wijten is aan invloed van de media. De meest gevraagde en

uitgevoerde ingreep is de labiaplastie, waarbij de labia minora gereduceerd worden. Deze vraag komt

hoofdzakelijk vanuit een functioneel standpunt, hoewel het cosmetisch aspect een niet te verwaarlozen

rol speelt. De wigexcisie en de laterale excisie zijn hierbij de meest gebruikte technieken, met

nabloeding, wonddehiscentie en infectie als meest voorkomende complicaties. Voorafgaand aan de

operatie wordt een gesprek gehouden waarin het verwachtingspatroon en achterliggende redenen van

de patiënt bevraagd worden en men psychische hulp kan aanbieden indien nodig geacht. Bij follow-up

wordt de wond gecontroleerd en wordt tevens gepeild naar patiëntentevredenheid. Hoewel genitale

2

cosmetische chirurgie strikt genomen onder de definitie van vrouwenbesnijdenis valt, staat de vrije

keuze van de vrouw en het bevorderen van haar seksueel genot en zelfbeeld bij cosmetische chirurgie

haaks op het gedwongen aspect en het onderdrukken van de vrouw en haar seksuele beleving bij de

besnijdenis. Dit is dan ook doorslaggevend om parallellen tussen FGM en FGCS teniet te doen.

Richtlijnen omtrent genitale cosmetische chirurgie zijn onbestaande, waardoor geen controle bestaat

op de uitvoerende artsen, hun competenties en de kwaliteit van zorg die zij bieden aan de patiënten.

Conclusie

Een duidelijk stijgende trend kon bij vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie niet aangetoond

worden. Desondanks is labiaplastie nu een frequent gevraagde ingreep met vaak functionele last aan

de basis ervan. Complicaties komen niet vaak voor en zijn zelden ernstig, waardoor er weinig

vergelijkende studies bestaan en het dus moeilijk is een bepaalde techniek de voorkeur te geven.

Regulatie en standaarden rondom genitale cosmetische chirurgie zouden nuttig zijn. In deze richtlijnen

moeten de verschillende ingrepen gedefinieerd worden, technieken vergeleken worden, inclusie en

exclusie criteria voor patiënten vastgelegd worden, doorverwijsmogelijkheden besproken worden

indien nodig en follow-up momenten ingelast worden; dit alles teneinde kwaliteitsvollere zorg te

kunnen bieden aan de patiënten.

3

1. Inleiding

Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie is een nieuwe trend binnen de plastische en cosmetische

takken van de geneeskunde [1-8]. Meerdere ingrepen vallen onder de term genitale cosmetische

chirurgie, zoals labia majora augmentatie, G-spot amplificatie, mons pubis liposuctie, vagina

rejuvenatie of tightening, clitorale hood reductie en labia minora reductie. Door de

emancipatiebeweging is de seksualiteit van de vrouw een meer openlijk besproken onderwerp

geworden en gaat de vrouw ook zelf op zoek naar meer seksueel plezier. In deze zoektocht naar meer

seksueel plezier kan genitale cosmetische chirurgie een hulpmiddel zijn [1]. Sommige ingrepen zoals

de G-spot vergroting en de vagina rejuvenatie worden ook als dusdanig gepromoot en beweren de

kans op een orgasme te verhogen en het vrijen intenser te maken zonder dat hier voldoende evidentie

voor te vinden is [9, 10]. Andere ingrepen richten zich meer op het uiterlijke aspect van de vulva;

hiervan zijn de labia minora reductie, labia majora augmentatie en mons pubis liposuctie passende

voorbeelden. Deze chirurgische ingrepen hebben een duidelijk esthetisch doel en zorgen ervoor dat de

vrouw zich zelfverzekerder voelt tijdens de geslachtsbetrekking waardoor zij haar seksuele leven ook

als beter en meer bevredigend ervaart [1, 11-14]. Bijna altijd is aan de vraag naar dergelijke ingrepen

eveneens een functionele klacht verbonden. Dit zien we voornamelijk bij de te grote labia minora die

last kunnen geven bij het dragen van bepaalde kledij, bij het sporten of bij het vrijen [3, 14-17].

Wanneer men enkel het cosmetisch aspect bekijkt, kan men zich afvragen waar de grens moet

getrokken worden bij het corrigeren van kleine ‘imperfecties’ van het vrouwelijk lichaam die objectief

gezien nog steeds behoren tot de normale variatie en wat de invloed van de media en het cultureel

bepaalde schoonheidsideaal hierop is [1, 12, 18]. Verder rijst de vraag wat aan de basis ligt van de

vraag naar genitale cosmetische ingrepen en of er voldoende wordt ingegaan op deze achterliggende

psychologische redenen. Als er een psychologisch of relationeel probleem aanwezig is, bestaan er dan

voldoende alternatieven of doorverwijsmogelijkheden naar professionals in dat specifiek gebied? Als

de ingreep uitgevoerd wordt, zijn de vrouwen dan achteraf tevreden over hun beslissing en ervaren ze

een verbetering in hun seksuele leven [1, 5, 13, 14]? Door de toenemende vraag naar vrouwelijke

genitale cosmetische chirurgie gaan ook stemmen op die de vergelijking maken met

vrouwenbesnijdenis [19-22]. Ondanks het feit dat dit gebeurt onder niet te vergelijken omstandigheden

en dit absoluut niets te maken heeft met het bevorderen van vrouwelijk seksueel genot, valt

cosmetische genitale chirurgie volgens de WHO toch onder dezelfde definitie als vrouwenbesnijdenis

[23]. Om deze vergelijking te kunnen weerleggen, om nomenclatuur betreffende de verschillende

genitale cosmetische ingrepen eenduidiger te maken en om kwaliteitsvollere zorg te leveren, zouden

richtlijnen opgesteld moeten worden [2, 21, 22]. In deze richtlijnen kunnen inclusiecriteria voor

patiënten, operatietechnieken, follow-up en patiëntentevredenheid in meer duidelijke termen

vastgelegd worden om zo een onderbouwd referentiekader te bieden aan de behandelende arts.

4

1.1. Ontwikkeling van de vrouwelijke genitalia

1.1.1. De uitwendige geslachtsorganen

De uitwendige geslachtsorganen of de vulva bij de vrouw omvatten de mons pubis, de labia majora, de

labia minora, de klieren van Bartholin en de clitoris. De vulva ontwikkelt zich wanneer androgenen

afwezig zijn, maar de aanwezigheid van oestrogenen speelt ook een belangrijke rol.

In het indifferente embryonale stadium op zes weken bestaan de uitwendige geslachtsorganen uit de

cloacale membraan, de cloacale plooien en het tuberculum genitale, dat gevormd wordt door ventrale

vergroeiing van de cloacale plooien. Door de vorming van een septum in het begin van de zevende

week worden de cloacale membraan en de cloacale plooien verdeeld in de urogenitale membraan en de

urogenitale plooien ventraal, en de anale membraan en de anale plooien dorsaal. De scheiding tussen

de twee wordt dan gevormd door het perineum. Rond de urogenitale plooien is een labioscrotale

zwelling aanwezig, die in een later stadium zal uitgroeien tot het scrotum of tot de labia majora. De

urogenitale membraan vormt een deel van het hymen bij de vrouw [24].

De verdere ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen bij de vrouw bestaat uit het omvormen

van het tuberculum genitale tot clitoris. Dit houdt niet veel verandering in, in tegenstelling tot de

ontwikkeling bij de man, waar de penis grotendeels gevormd wordt uit het tuberculum genitale. De

urogenitale plooien worden de labia minora en de labioscrotale zwelling ontwikkelt zich tot de labia

majora. De sinus urogenitalis ontwikkelt zich caudaal tot het vestibulum en meer craniaal tot urethra.

De ruimte begrensd door de labia majora wordt benoemd als de rima pudendi, de labia minora

begrenzen op hun beurt het vestibulum vaginae [24] (Figuur 1).

Figuur 1: Ontwikkeling van de uitwendige geslachtsorganen [25]

5

1.1.2. De labia

De labia majora bevatten, in tegenstelling tot de labia minora, subcutaan vet, talgklieren, zweetklieren

en haarfollikels. De commissura labiorum anterior en posterior begrenzen de labia majora vooraan en

achteraan. De labia minora bevatten voornamelijk veel bloedvaten, waardoor ze aanzienlijk kunnen

toenemen in lengte en volume bij opwinding. Ze bevatten eveneens talgklieren maar geen vetweefsel.

Anterieur vormen de labia minora een deel van de clitoris, posterieur komen ze samen tot het frenulum

labiorum pudendi, ook de fourchette genoemd [24].

1.1.3. De bulbo-clitorisloge

De zwellichamen bij de vrouw bestaan uit de corpora cavernosa en de bulbi vestibuli. De twee corpora

cavernosa zijn de uitlopers van de twee crus clitoridis, links en rechts, en bouwen samen de clitoris op.

Dorsaal op de glans clitoridis zit de binnenste plooi van de labia minora vast, het frenulum clitoridis,

terwijl de buitenste plooi van de labia minora zich verder uitstrekt en een huidplooi of kapje vormt

over de clitoris, het preputium clitoridis.

De bulbi vestibuli liggen net mediaal van de labia minora en worden overdekt door de musculus

bulbospongiosus. Dorsaal van deze bulbi liggen beiderzijds de klieren van Bartholin, die mucus

secreteren in de labia minora. Andere mucussecreterende klieren zijn de glandulae vestibulares

minora, die rechtstreeks in het vestibulum uitmonden. De klieren van Skene zijn gelegen aan de

uitmonding van de urethra [24].

De bulbo-clitorale loge wordt ook het spatium perineale superficiale genoemd en wordt caudaal

begrensd door de fascia perinealis superficialis en craniaal door de perineale membraan. Er zijn zes

dwarsgestreepte spieren aanwezig in de loge, drie aan elke zijde van het vestibulum: de musculus

transversus perinei superficialis, de musculus bulbospongiosus die zowel de bulbus vestibuli als de

klier van Bartholin overdekt, en de musculus ischiocavernosus. De laatste twee spieren insereren op de

dorsale zijde van de clitoris [24].

Uit de beschrijvende anatomie blijkt duidelijk dat alle structuren dicht bij elkaar gelegen zijn, wat tot

gevolg heeft dat chirurgische ingrepen met de nodige zorg uitgevoerd moeten worden. Beschadigen

van structuren kan leiden tot complicaties zoals verminderde gevoeligheid, pijn bij seksuele

opwinding en nabloeding [6, 17, 26-29].

Verscheidene artikels stellen dat de huidige kennis over de vrouwelijke urogenitale anatomie en

fysiologie onvoldoende is en dat dit negatieve gevolgen kan hebben op de resultaten van de

uitgevoerde operaties [26, 27, 30].

1.1.4. De clitoris

De clitoris zelf wordt opgebouwd uit drie zwellichamen: de linker en rechter crus clitoridis, die uit de

diepte naar voor komen en het corpus van de clitoris vormen. De derde component van de clitoris

6

bestaat uit de pars intermedia, afkomstig van de bulbi vestibuli, die niet bijdraagt aan het corpus van

de clitoris, maar via de commissura bulbus vestibularis de glans clitoridis mee opbouwt [24].

Zoals eerder vermeld, vormen de labia minora het preputium clitoridis, een kapje of voorhuid over de

clitoris. De hoeveelheid huid over de clitoris is variabel van vrouw tot vrouw, maar kan leiden tot

functionele of esthetische hinder, wat voor vrouwen dan een indicatie kan zijn voor een clitorale hood

reductie [14].

1.1.5. Innervatie en bevloeiing

De spieren van de bulbo-clitorisloge worden geïnnerveerd en bevloeid door de nervus (S2-S4) en

arteria pudendus. Oppervlakkige zijtakken hiervan zijn de nervi en arterii perineales superficiales die

de spieren en de huid van de bulbo-clitorisloge innerveren en bevloeien. De rami labiales posteriores

verzorgen de labia majora. De eindtak van de nervus pudendus heet de nervus dorsalis clitoridis en

bezenuwt de clitoris, net zoals de bevloeiing gebeurt door de gelijknamige arterie. De zenuwen die

naar de zwellichamen lopen zijn parasympathische vezels en worden ook wel de nervi erigentes

genoemd, naar analogie met het erectie-effect bij de man. De nervus cutaneus femoris posterior en de

nervus ilioinguinalis zijn sensibele takken die de huid bezenuwen [31].

Het is belangrijk de innervatie en bevloeiing indachtig te houden wanneer men chirurgische ingrepen

uitvoert in deze regio. Beschadiging van een zenuw kan tot gevoelsvermindering of zelfs gevoelsuitval

leiden, iets wat niet gewenst is in een regio waar sensibiliteit een belangrijk onderdeel van de seksuele

beleving vormt [4]. Wanneer bloedvaten beschadigd worden, kan dit leiden tot hematoomvorming,

maar in ernstiger gevallen ook tot necrose met fibrose, littekenvorming en labiale distorsie [6].

Complicaties moeten te allen tijde vermeden worden, niet alleen voor de gevoeligheid van de regio,

maar eveneens omdat cosmetische chirurgie in essentie een onnodige ingreep omhelst en omdat

patiënten die cosmetische chirurgie wensen hoge verwachtingen hebben [1].

1.1.6. Het perineum

Van caudaal bekeken is het perineum ruitvormig en kan het verdeeld worden in een ventraal gedeelte

waar de bovenstaande bulbo-clitorisloge toe behoort en een dorsaal gedeelte dat de canalis analis en de

sfincter ani externus bevat. De craniale begrenzing van het perineum wordt gevormd door de musculus

levator ani, een trechtervormige spier die de grens met het klein bekken of de pelvis minor bepaalt.

Deze spier is een belangrijke structuur bij bepaalde cosmetische genitale ingrepen zoals de vaginale

tightening of vaginale rejuvenatie [14]. De musculus levator ani bestaat uit vier delen: musculus

pubococcygeus, musculus puborectalis, musculus iliococcygeus en musculus pubovaginalis of sfincter

vaginae. De innervatie gebeurt door de nervus pudendus [32].

7

1.2. Vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie

Met cosmetische genitale chirurgie worden chirurgische ingrepen ter hoogte van de vrouwelijke

genitalia bedoeld welke “gericht zijn op het verbeteren van uiterlijke kenmerken van dit gebied op

zodanige wijze dat de anatomie na de ingreep dichter bij het gemiddelde of het gewenste uiterlijk

komt, onder de expliciete voorwaarde dat de functionaliteit daarbij of daardoor niet geschaad wordt”

(NVOG, 2008) [33]. Recent worden er echter ook ingrepen zoals de G-spot amplificatie aangeboden

die claimen een verhoogde seksuele functionaliteit te kunnen bewerkstelligen [9, 10]. Ingrepen met

een medische indicatie zoals reconstructie of correctie van duidelijke abnormaliteiten en ingrepen in

het kader van transseksualiteit of culturele mutilatie worden bijgevolg ook uitgesloten. Cosmetische

genitale chirurgie is een overkoepelende term die vele ingrepen omvat. Hieronder vallen onder meer

labiaplastie waaronder labia minora reductie en labia majora augmentatie, liposuctie van de mons

pubis, clitoral hood reductie, clitorale repositie, hymenreconstructie, vaginale tightening of rejuvinatie,

perineale rejuvenatie en G-spot amplificatie [1, 2]. Vaak is niet duidelijk wat precies met deze termen

bedoeld wordt, dit te meer omdat er nog steeds geen standaard nomenclatuur is vastgelegd voor dit

soort ingrepen. Een standaard nomenclatuur zou een hulp zijn, ook in het aan banden leggen van de

invloed van de marketingwereld op de gebruikte termen [2, 34, 35]. Er dient een shift plaats te vinden

van termen zoals “vaginale verjonging” en “designer laser vaginoplastie” naar meer concrete

beschrijvende termen [34]. Momenteel is er nog geen protocol of algoritme dat helpt bij het kiezen van

de meest geschikte chirurgische procedure voor het probleem waarmee de patiënt zich aandient. Ook

voldoende grote en significante vergelijkende studies tussen de verschillende chirurgische procedures

ontbreken. Dit leidt ertoe dat de chirurg zijn beslissing welke procedure te gebruiken, baseert op niet

evidence based gegevens zoals expertenopinies [6, 35, 36].

Vervolgens wordt dieper ingegaan op enkele types van vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie,

met name de labiaplastie, de clitorale hood reductie, de G-spot amplificatie en de vagina rejuvenatie.

1.2.1. Labiaplastie

Labiaplastie duidt op een ingreep van de grote en/of kleine schaamlippen. Meestal gaat het over de

labia minora reductie waarbij men het beeld van een jonge, soms zelfs prepuberale vagina nastreeft

met labia minora die verborgen blijven binnen de labia majora. Vaak gebruikte technieken zijn het

“trimmen” van de labia minora, de W- of zigzagtechniek van Maas en Hage, de wigexcisie met of

zonder het gebruik van huidflappen of Z-plastiek en de deëpithelialisatie [16].

1.2.1.1. Laterale excisie

Bij het “trimmen” of “amputeren” van de kleine schaamlippen, ook wel laterale of longitudinale

excisie genoemd, snijdt men het overtollige weefsel weg, waarna de wondranden worden gehecht. Dit

resulteert in een stijf maar kwetsbaar litteken over de hele lengte van de schaamlip waarbij vaker

8

littekencontracturen worden gerapporteerd dan bij de andere ingrepen [6, 16, 28]. Door de contractie

van het litteken kan de posterieure fourchette naar voor verplaatst worden wat dan weer resulteert in

een vernauwing van de vaginale introïtus [17, 37]. Doordat het litteken zich op de buitenste rand

bevindt, geeft deze ingreep meer kans op chronische irritatie en zelfs pijn bij het dragen van strakke

kledij of tijdens geslachtsgemeenschap [6]. De voortdurende irritatie geeft bijgevolg ook meer kans op

postoperatieve wonddehiscentie, infectie of hematoom [28]. Bij de laterale excisie wordt het buitenste

deel van de labia minora als het ware geamputeerd. Dit betekent dat de donkerder gekleurde

buitenrand vervangen wordt door meer mediaal, fragiel en roze weefsel. Hierbij is het zeer belangrijk

om de wensen en het persoonlijke esthetisch ideaal van de patiënte te verkennen aangezien sommigen

deze donkerdere buitenrand essentieel vinden om het natuurlijke uitzicht van hun vagina te behouden,

terwijl anderen deze donkerdere zone net associëren met veroudering en dus excisie verkiezen [6].

Recent introduceerde Felicio het gebruik van een langwerpige S-vormige excisie in plaats van de

gebruikelijke longitudinale excisie om zo de mogelijkheid op littekencontractuur te beperken [6, 38,

39].

Tot op de dag van vandaag blijft de klassieke laterale excisie echter de meest gebruikte techniek voor

labia minora reductie [28, 38].

Figuur 2: Laterale resectie met S-vormige excisie volgens Felicio [6]

1.2.1.2. W- of zigzagtechniek

Maas en Hage beschreven in 2000 de W- of zigzagtechniek, een modificatie van de laterale excisie

[37]. Bij dit type ingreep plaatst men bilateraal zigzag markeringen op de mediale zijde van de

binnenste schaamlippen en complementaire markeringen op de laterale zijde. Om dit proces te

vergemakkelijken spuit men de labia minora op met 1% lidocaïne en adrenaline [37]. Om protractie

van de posterieure fourchette en resulterende vernauwing van de vaginale introïtus te voorkomen,

stopt men ten minste één centimeter voor deze fourchette. Ook aan de clitoral hood wordt in principe

niet geraakt. Na excisie van het overtollige weefsel volgens de aangebrachte markeringen en de

daaropvolgende hechting ontstaat een zigzaglitteken waardoor zowel contractie in transversale als in

longitudinale richting wordt voorkomen. De lagere spanning op deze zigzagsutuur in vergelijking met

de longitudinale sutuur resulteert in een lager risico op wonddehiscentie en geeft de labia minora een

9

ronder uitzicht wat als natuurlijk kan beschouwd worden [17]. De specifieke vorm van dit litteken

zorgt voor een damborduitzicht van de rand van de labia minora wat evenwel een meer graduele

kleurovergang teweegbrengt dan de centrale wigresectie waarbij het anterieure meer roze deel naast

het meer posterieure en donkerdere deel van de labia komt te liggen [40].

Figuur 3: W-vormige excisie volgens Maas en Hage [37].

1.2.1.3. Centrale wigresectie

In tegenstelling tot de twee hogerop beschreven procedures wordt de natuurlijke vrije rand van de

labia minora bij een wigresectie wel behouden en wordt bij deze procedure naast een perifeer segment,

ook een centraal segment van de labia verwijderd. De centrale wigresectie of V-excisie werd voor het

eerst beschreven door Gary J. Alter in 1998, sindsdien is deze techniek veelvuldig aangepast [41]. Net

zoals bij de zigzagtechniek worden op de laterale en mediale wand van de kleine schaamlip

verschillende markeringen aangebracht. De laterale markering wijkt meer af van de V-vorm naar een

hockeystickvorm om zo ook eventueel overtollig preputiumweefsel tezelfdertijd te verwijderen

aangezien de clitoris vaak groter lijkt na verkleining van de labia [3, 38]. Het submucosaal weefsel

met zijn rijke doorbloeding wordt hierbij zoveel mogelijk gespaard, gezien het grotere risico op

wonddehiscentie bij overmatige resectie ervan.

Naargelang de grootte en de plaats van de labiahypertrofie gebruikt men een centrale of een meer

posterieure wigexcisie. Posterieur is de kleine schaamlip echter fijner dan centraal wat deze ingreep

risicovoller maakt in vergelijking met de centrale resectie en wat ook verwikkelingen kan geven

tijdens een episiotomie [28]. Bij een wigexcisie wordt de verstoring van de natuurlijke structuur van

de labia minora tot een minimum beperkt, wat in vergelijking met de laterale en zigzagtechniek

minder kans op lokale complicaties geeft, dit mede door het kleinere littekenoppervlak [28, 38].

10

Figuur 4: Centrale wigresectie [28] Figuur 5: Mediale V en laterale hockey stick markeringen [38]

1.2.1.4. Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie

Een variatie op deze techniek is de inferior wigexcisie met sluiting door een lokale superior huidflap

[38, 42, 43]. De resectie gebeurt onder een hoek die 90° benadert waardoor een groter

resectieoppervlak ontstaat dan bij de klassieke V-resectie. Dit wordt dan gesloten door de superior

huidflap naar posterieur te verplaatsen. Aangezien de natuurlijke architectuur hierdoor meer verstoord

wordt en er nu een groter verschil is tussen de bloedvoorziening van de superior huidflap en van de

posterior hechtingsplaats, predisponeert dit tot necrose van de flap en bijgevolg tot fibrose,

littekenvorming en distorsie van de labia [6]. Er kan ook een opvallend kleurverschil ontstaan tussen

het superior en inferior gedeelte van de schaamlip maar dit is slechts zelden storend bevonden door de

patiënten [17, 38].

Figuur 6: Inferior wigresectie met superior huidflaptranspositie [6]

1.2.1.5. Wigresectie met Z-plastie

Een andere veelgebruikte variatie is de wigresectie met gebruik van een Z-plastie. Bij deze ingreep ligt

het te resecteren gedeelte tussen twee gespiegelde Z-vormige lijnen die samenkomen aan de basis van

de kleine schaamlip. Na hechting bekomt men een Z-vormig litteken waardoor tractie beter

opgevangen wordt [7].

11

Figuur 7: Centrale wigresectie met Z-plastie [7].

1.2.1.6. Deëpithelialisatie

De deëpithelialisatie is de minst ingrijpende van de hier besproken technieken. Deze techniek, voor het

eerst besproken door Choi & Kim in 2000, bestaat uit een deëpithelialisatie van een gemarkeerd

gebied aan de laterale en mediale zijde van elke kleine schaamlip met daarna het aaneenhechten van

de ontstane vrije randen [44]. Een voordeel bij deze techniek is dat de rand van de labia minora en hun

gevoeligheid volledig bewaard blijft terwijl de labia toch verticaal in lengte gereduceerd worden. Een

nadeel is echter dat door het bewaren van de lengte van de labiarand, terwijl er centraal een reductie in

hoogte plaatsvindt, de labia na de ingreep een sterk gegolfde en overtollige indruk kunnen geven [40].

Een variatie hierop is de ingreep van Laub waarbij men een effectieve resectie van het centrale deel

uitvoert. Dit heeft uiteraard meer impact op de neurovascularisatie en houdt ook op het vlak van

wonddehiscentie meer risico in [7, 44].

Figuur 8: Deëpithelialisatie Figuur 9: Deëpithelialisatie met resectie

volgens Choi & Kim [7] volgens Laub [7]

12

Figuur 10: Overzicht van de verschillende technieken voor labia reductie [45]

A. Laterale resectie.

B. Wigresectie of V-excisie.

C. Wigresectie met Z-plastie.

D. Inferior wigresectie met transpositie superior huidflap.

E. Deëpithelialisatie met resectie volgens Laub.

F. Deëpithelialisatie volgens Choi en Kim.

G. Zigzagresectie volgens Maas en Hage.

13

Deze verschillende technieken worden geïncorporeerd in het in 2009 gepubliceerde algoritme van

Ellsworth [6]. In dit algoritme maakt Ellsworth gebruik van zowel de deëpithelialisatietechniek, de

laterale excisie en de inferior wigresectie met repositie van een superior huidflap om zo tot een

optimale behandeling van elke individuele patiënt te komen. Zo wordt bij een resectie kleiner dan vier

centimeter een deëpithelialisatie verricht terwijl patiënten bij wie een resectie van meer dan vier

centimeter nodig is, een laterale excisie of inferior wigresectie ondergaan al naargelang hun

persoonlijke voorkeur omtrent het behouden van de natuurlijk donkerder gekleurde rand van hun labia.

Om dit algoritme toe te passen op grotere schaal zijn er echter nog enkele obstakels. Zo is

deëpithelialisatie een techniek die niet frequent wordt aangeboden en gebruikt de overgrote

meerderheid van de chirurgen slechts één techniek [36]. Om dit te veranderen zouden er meer

vergelijkende studies tussen de verschillende technieken uitgevoerd moeten worden om zo de techniek

met de beste outcome te bepalen. Op dit moment biedt slechts 12% van de chirurgen meer dan één

techniek aan voor labia minora reductie. De zeer hoge gerapporteerde tevredenheidgraad en de lage

frequentie waarmee men zulke operaties uitvoert, zijn waarschijnlijk de belangrijkste redenen waarom

de meeste chirurgen zich beperken tot één techniek [14, 36]. Deze hoge patiëntentevredenheid wordt

toegeschreven aan de zichtbare verbetering die zulke operaties teweegbrengen in combinatie met de

beperkte mogelijkheid die vrouwen hebben om het resultaat van de labiaplastie te vergelijken; dit in

tegenstelling tot bijvoorbeeld de mogelijkheid tot vergelijken na een rhinoplastie [36].

1.2.1.7. Labia majora augmentatie

Naast de labia minora reductie valt ook de labia majora augmentatie onder het begrip ‘labiaplastie’.

Over deze ingreep bestaan heel wat minder studies dan over de labia minora reductie. Ondanks het feit

dat heel wat websites die cosmetische genitale chirurgie verlenen ook labia majora operaties

aanbieden, werden er slechts twee case reports gevonden die handelen over augmentatie van de labia

majora [46, 47]. Gewichtsverlies en het normale verouderingsproces kunnen zorgen voor rimpeling en

verlies aan volume en tonus in de labia majora. Hierdoor kunnen de labia minora in vergelijking groter

lijken wat ook weer bijdraagt aan het ‘abnormale’ en ‘verouderde’ uitzicht van de labia [46]. Door de

ontstane blootstelling van de labia minora kan er uitdroging en chronische irritatie optreden [46].

Er worden twee verschillende technieken beschreven voor het vergroten van de labia majora.

Enerzijds kan men autoloog geaspireerd vet injecteren, anderzijds kan men gebruik maken van een

autologe dermale vetweefselent. Beide ingrepen worden vaak in combinatie met andere cosmetische

ingrepen zoals borstverkleining of liposuctie uitgevoerd aangezien dit het verzamelen van het

benodigde vet direct mogelijk maakt. Bij dergelijke ingrepen treedt er steeds necrose van een bepaald

percentage van het getransplanteerde vet op, wat ook een verlies in volume teweeg brengt. Hierdoor

voert men steeds een lichte overcorrectie uit [46]. Salgado et al. werpt ook de hypothese op dat

vetweefselenten geschikter zijn voor deze ingreep in vergelijking met geaspireerd vet aangezien er in

deze laatste geen vaste structuur aanwezig is die het vet op zijn plaats houdt en verspreiding

14

tegenwerkt [46]. Bij gebruik van de vetweefselent werd er een 40% vergroting van de labia majora

vastgesteld die na een follow-up van 6 maand nog steeds aanwezig was [46].

1.2.2. Mons pubis liposuctie

De mons pubis bestaat uit vetweefsel boven de symphysis pubica. Door gewichtstoename,

gewichtsafname en het normale verouderingsproces kan de mons pubis veranderen van vorm en kan er

ptose ontstaan. Vooral na abdominoplastie kan het uitzicht van de mons pubis voor schaamte en zelfs

psychosociale problemen zorgen. Indien na een abdominoplastie, gecombineerd met liposuctie van de

mons pubis, enkel de overtollige huid wordt weggesneden zonder verdere verstevigende ingrepen,

ontstaat er postoperatief vaak een ptose van de mons pubis. Om dit te voorkomen en steeds de

optimale ingreep te selecteren, ontwikkelde El-Khatib een klinische classificatie van mons pubis

deformaties op basis van de bedekkingsgraad van de externe genitalia met telkens de meest geschikte

ingreep [48]. Alter stelde in 2009 al vast dat het vasthechten van oppervlakkige vetweefsel aan de

dieperliggende fascia van de musculus rectus abdominis na liposuctie betere resultaten en minder

complicaties zoals ptosis veroorzaakt [49]. El-Khatib ontwikkelde een variatie op deze techniek

waarbij niet alleen het oppervlakkig vetweefsel van de mons pubis, maar ook de dermis aan de

rectusfascia vastgehecht wordt [48]. Bij het liften van de overtollige huid van de mons pubis moet men

erop toezien dat dit de positie van de meatus urethrae niet wijzigt. Een bijkomend voordeel van deze

ingreep is de verhoogde blootstelling van de clitoris wat een betere stimulatie toelaat [48].

1.2.3. Clitorale hood reductie

Clitorale hood reductie wordt uitgevoerd om overtollig preputium weefsel te verwijderen of om een te

strak preputium dat directe stimulatie van de clitoris verhinderd, in te snijden [14]. Bovendien kan de

clitoris na een labia minora reductie in vergelijking groter lijken en kan een reductie van het preputium

geïndiceerd zijn om een esthetisch bevredigend resultaat te bekomen [3, 38]. Gary J. Alter beschrijft

bij de centrale wigexcisie dan ook een hockystickvormige excisie om eventueel overtollig

preputiumweefsel tezelfdertijd te kunnen verwijderen [38]. Clitorale hood reducties en bij uitbreiding

reductie van de clitoris wordt echter het meest uitgevoerd bij vrouwen met een congenitaal vergrote

clitoris of een vergrote clitoris door hormonale stoornissen [27, 50]. Na de clitoridectomie is men

overgeschakeld naar het uitvoeren van clitorale recessies. Hiermee wordt het verplaatsen van de crus

clitoridis onder de symphisis pubica bedoeld, waardoor de clitoris dieper wordt gepositioneerd. Dit

interfereert echter met de mictie en geeft pijn bij seksuele opwinding waardoor de operatie nu niet

meer uitgevoerd wordt [51, 52]. Bij de huidige techniek, de clitorale reductie, worden de corpora

cavernosa geheel of gedeeltelijk verwijderd met behoud van de glans clitoridis en zijn innervatie [50].

Onvolledige kennis over de anatomie en fysiologie van de vrouwelijke genitalia staat verdere

optimalisatie van deze operaties in de weg [50].

15

1.2.4. G-spot amplificatie

De G- of Gräfenberg-spot is een zogezegd hoog erogene zone in de voorwand van de vagina. Over het

vermeende bestaan van de G-spot loopt de discussie nog steeds hoog op. Er zijn verscheidene studies

die het bestaan ervan ontkennen en er zijn evenveel studies die beweren het bestaan ervan

onweerlegbaar aangetoond te hebben [9, 53-55]. Ondanks het feit dat men nog geen consensus bereikt

heeft, wordt het bestaan van de G-spot door velen aanvaard, zeker door de algemene bevolking [9, 56].

Dit wordt geïllustreerd door het artikel “G-shot parties: a shot at better sex?” van ABC News waarin

ook gynaecoloog David Matlock aan bod komt, de uitvinder van de zogenaamde G-shot ® of G-spot

amplificatie [10, 57]. De G-shot heeft als doel het seksuele genot van de vrouw te verhogen door

middel van een injectie met humaan hoog moleculair gewicht hyaluronzuur; het gaat hier om off-label

gebruik van het middel. Het effect van deze injectie is niet permanent en mogelijke complicaties zijn

onder andere dyspareunie, urineweginfectie, urineretentie, irritatie van de urethra, urethrovaginale

fistels en erosie van de G-spot [10]. Er werden geen wetenschappelijke artikels gevonden omtrent G-

spot amplificatie. Het American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) waarschuwt dat

dit een medisch niet-geïndiceerde ingreep is met duidelijke risico’s waarvan de veiligheid en

effectiviteit bovendien niet aangetoond is. Men raadt artsen aan dit ook duidelijk te maken aan de

patiënt die vraagt naar dergelijke ingreep. Bij patiënten met twijfels of klachten over hun seksuele

bevrediging moet de arts op zoek gaan naar eventuele seksuele disfuncties en vervolgens duidelijk de

niet-chirurgische interventies doornemen met de patiënt [35].

1.2.5. Vaginale rejuvenatie

De ingreep waarnaar de term ‘vaginale rejuvenatie’ verwijst, omschrijft men eveneens met termen

zoals ‘vaginal tightening’, ‘laser vaginal rejuvenation’ en ‘vaginoplastie’ [13, 14, 34]. Door de

veelheid aan termen is het niet steeds duidelijk wat precies bedoeld wordt. Doorgaans gaat het om een

colporrafie, oorspronkelijk een operatie ter bestrijding van genitale prolaps, of om een

colpoperineoplastie aangezien de ingreep in de meerderheid der gevallen gecombineerd wordt met een

perineoplastie ter versterking van het perineum [58, 59]. Tijdens een colporrafie verwijdert men door

middel van een scalpel, naaldelectrode of laser stukken mucosa uit de vagina om zo de vaginale

introïtus en de vagina zelf te vernauwen [14, 34].

Tot 76% van de vrouwen ervaart tijdens haar leven een daling van de gevoeligheid van de vagina en

ervaart tegelijk een gewaarwording van een ‘wijdere vagina’ [60]. Volgens Schultz et al. is deze

gedaalde gevoeligheid het gevolg van de wijdere vagina [61]. Recent wordt een colporrafie dan ook

aangewend als therapie voor het verworven gevoel een wijde vagina te hebben in combinatie met een

gedaalde gevoeligheid bij penetratie of een gedaalde mogelijkheid om een orgasme te bereiken [58].

Vaak ontstaat dit gevoel na één of meerdere vaginale bevallingen [58]. Uit onderzoek van Pardo et al.

bleek dat bilaterale colporrafie in combinatie met perineoplastie in 98% van de gevallen leidt tot het

16

gevoel een nauwere vagina te hebben en het bleek ook een postief effect te hebben op het seksuele

leven [58]. Het persisteren van deze effecten op lange termijn is echter nog niet aangetoond, ook de

invloed van een volgende bevalling op het resultaat van deze ingreep is nog onzeker [14, 58].

Complicaties verbonden met deze ingreep zijn onder andere wonddehiscentie, infectie en bloeding

[58, 60]. Ostrzenski publiceerde in 2011 een klinische classificatie van een wijde of gladde vagina

gebaseerd op onderzoek bij honderd symptomatische vrouwen [59]. Uit deze studie bleek dat

verschillende oorzaken aan de basis liggen van een wijde vagina die niet allemaal verholpen kunnen

worden door een colpoperineoplastie. Er wordt dan ook de aanzet gegeven tot het ontwikkelen van

nieuwe ingrepen zoals een restoratie van de vaginale rugae (VRR), reconstructie van de hymenale

ring, anterior, laterale en posterior vaginale introïtoplastie, reconstructie van de perineale membraan en

reconstructie van de pubocervicale fascia met resectie van de posterieure vaginale wand [59]. Dit

illustreert dat vrouwelijke genitale chirurgie een relatief nieuw onderdeel is van de plastische chirurgie

dat nog steeds volop in ontwikkeling is.

1.3. Normale variatie in lengte

Slechts enkele studies zijn voorhanden om de normale variatie in grootte van de labia minora, maiora

en de clitoris te definiëren [18, 42, 62]. Loyd et al. stelt na onderzoek van de labialengte van 50

premenopauzale vrouwen een variatie vast die reikt van 7 tot 50 mm met een gemiddelde lengte van

21,8 en standaarddeviatie van 9,4 mm [18]. Geen van de onderzochte vrouwen had functionele last of

toonde interesse in cosmetische chirurgie om de labia te verkleinen. Rouzier legt de grens van

hypertrofie echter op 4 cm en vergelijkt de uitstekende labia minora met ‘spaniel’s ears’ [42]. Met

deze hypertrofie brengt hij ook klachten zoals lokale irriatie, ongemak bij lopen of zitten en problemen

met de persoonlijke hygiëne in verband. Dit illustreert dat het uitzicht van ‘normale’ labia minora sterk

varieert en de term hypertrofie slechts een arbitrair vastgelegde grens is die niet noodzakelijk

functionele last met zich meebrengt. Het is belangrijk dat men de patiënten hiervan bewust maakt

vooraleer over te gaan tot een chirurgische ingreep [18, 35]. De patiënte moet zich ook realiseren dat

een operatie geen garantie is voor het verdwijnen van de klachten aangezien de samenhang tussen de

subjectieve klachten en de lengte van de labia niet gemakkelijk objectief vast te stellen is [16].

Teneinde een gestandaardiseerde nomenclatuur te bekomen kan men gebruik maken van de Franco

classificatie van labia minora hypertrofie die vier types beschrijft gaande van minder dan 2 cm tot

meer dan 6 cm [6].

Onderzoek van Loyd et al. toonde een variatie in lengte van de clitoris, inclusief corpus en glans, van 5

tot 35 mm met een gemiddelde lengte van 19,1 met SD 8,7 mm [18]. In onderzoek van Verkauf et al.

bedroeg deze gemiddelde lengte 16,0 met SD 4,3 mm [62]. Aangezien het begin van de crura ter

hoogte van de symphyse moeilijk precies vast te stellen is, bemoeilijkt dit het bepalen van de totale

lengte van de clitoris en gebruikt men ook de lengte van de glans om de clitoris te beoordelen. De

grootte van de glans clitoris kan men ook beoordelen aan de hand van de clitorale index (CI) [63]. De

17

CI is het product van de grootste sagittale en van de grootste transversale diameter van de glans

clitoris en wordt uitgedrukt in mm2. Tagatz et al. stelde vast dat 95% van de vrouwen tussen 17 en 35

jaar een CI kleiner dan 35mm2 heeft en volgens Huffman is de gemiddelde CI van vrouwen in

reproductieve levensfase ongeveer 18 mm2 [63, 64]. Dit is gelijklopend met de bevindingen van

Verkauf et al. die een gemiddelde CI van 18,5 en standaarddeviatie van 9,5 mm2 vaststellen [62].

1.4. Beweegredenen voor chirurgie

De beweegredenen van vrouwen om voor een genitale cosmetische ingreep te kiezen, kunnen

ingedeeld worden in verschillende aspecten die elkaar onderling ook beïnvloeden. Volgens Özer et al.

zijn de beweegredenen voor cosmetische genitale chirurgie en meer specifiek voor de labia minora

reductie onder te verdelen in vier grote groepen [30]. Patiënten kunnen zich presenteren met een

normaliteitsvraag, een esthetische wens, functionele klachten of met psychiatrische comorbiditeit die

de vraag naar een labia minora reductie induceren. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de

normaliteitsvraag waarbij het zoeken naar meer seksueel plezier en psychologische factoren zoals het

zelfbeeld en zelfvertrouwen een belangrijke rol spelen. De overlap tussen de normailteitsvraag en de

esthetische wens wordt geïllustreerd aan de hand van de media en het schoonheidsideaal. Ook de

hieronder aangekaarte medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit speelt een rol in de stijgende

vraag naar cosmetische genitale ingrepen.

1.4.1. Op zoek naar meer seksueel plezier

Verscheidene studies tonen een verband tussen het seksueel plezier van de vrouw en haar ideeën en

gevoelens over het uitzicht van haar genitalia [1, 12]. Vrouwen die ervan overtuigd zijn dat hun

externe genitalia ‘abnormaal’ zijn, zullen zich hier zorgen over maken, ze zullen zich schamen en hun

zelfvertrouwen zal dalen. De kern van het probleem is dus dikwijls een psychologische klacht (ie. het

feit dat ze niet kunnen genieten van seks door schaamte, laag zelfvertrouwen en constante bewustheid

van hun ‘abnormaliteit’). Deze angst en zelfbewustheid heeft een invloed op het seksuele leven van de

vrouw in kwestie. Vaak wordt deze angst ook op de partner geprojecteerd en is men bang dat hij de

labia lelijk en onaantrekkelijk vindt. Hierdoor stellen vele van deze vrouwen zich weigerachtig op

tegenover het ontvangen van orale seks en proberen ze hun naakte lichaam zo veel mogelijk te

verbergen voor hun partner, wat uiteraard zijn invloed heeft op het seksleven. Meestal is het dus niet

de partner die aandringt op cosmetische chirurgie of die problemen heeft met de grootte van de labia,

maar de vrouw zelf die zich ongemakkelijk voelt in haar lichaam [16]. Dit wordt ook geïllustreerd

door het feit dat slechts enkele vrouwen aangeven dat hun partner rechtsreeks aan de basis ligt van hun

vraag naar chirurgie [16]. Dit zien we ook bij recent onderzoek van Goodman et al. waaruit blijkt dat

het verlangen om het seksuele genot van de partner te verhogen een significante reden is bij de vraag

naar cosmetische genitale chirurgie, maar dat deze vraag slechts zelden (in 5% van de onderzochte

18

populatie) ontstaat door aandringen van de partner [14]. De partner wordt dus wel vernoemd bij de

vraag naar hun beweegredenen maar dan omwille van indirecte redenen.

Braun spreekt van een bredere socio-culturele shift die het vrouwelijk seksueel plezier centraal stelt

binnen de (hetero)seksuele beleving [1]. Het vrouwelijk plezier is een trend en de tevredenheid met het

seksleven een merker van persoonlijk geluk. Omdat seks zowel voor vrouwen als voor mannen veel

belangrijker is geworden, wordt er meer aandacht besteed aan het lichaam en de genitaliën wat

mogelijks kan resulteren in een stijging van de bezorgdheid omtrent het uitzicht van het lichaam en de

genitaliën en zo tot een stijging van de vraag naar cosmetische chirurgie kan leiden [1].

1.4.2. Psychologische factoren

Meer en meer onderzoekers houden zich bezig met de vraag welke rol het zelfbeeld van de vrouw

speelt in haar vraag naar cosmetische genitale chirurgie en hoe de ingreep dit uiteindelijk beïnvloedt

[1, 11-13,].

In deze onderzoeken had men aandacht voor de eigen beoordeling van de patiënte van hun fysieke

voorkomen, hun zelfvertrouwen, het belang dat ze hechten aan hun fysieke voorkomen, eventuele

psychologische problemen, de tevredenheid met het postoperatieve resultaat en de invloed op hun

seksleven [11, 12].

Verscheidene studies halen de overtuiging af te wijken van de norm en de overtuiging dat deze

afwijkende schaamlippen ook een negatieve invloed hebben op het seksleven, aan als belangrijke

reden waarom deze vrouwen vragen naar genitale cosmetische chirurgie [11-13]. Von Soest et al. stelt

dan ook dat de hoop op meer zelfvertrouwen, een hogere tevredenheid met het eigen uiterlijk en

hierdoor een verbetering in het psychosociaal functioneren de centrale motivatie vormt voor patiënten

om dit type operaties te ondergaan [11]. Dit hogere zelfvertrouwen zou er dan ook voor zorgen dat

men meer zelfzeker is tijdens seksuele activiteiten waardoor ook het seksleven significant verbetert.

Hierdoor zou men zich durven ontspannen en genieten van zaken zoals orale seks die voorheen

onmogelijk waren doordat de vrouw zo gespannen en soms zelfs angstig was omdat ze zich op elk

ogenblik zeer bewust was van haar afwijkende schaamlippen [1]. Althans, dit verwachten de patiënten

toch als ze kiezen voor cosmetische genitale chirurgie. Onderzoek omtrent deze aspecten blijft echter

schaars en inconsistent. Zo is er nog geen consensus over hoe al deze psychologische aspecten precies

met elkaar en met de operatie in verband staan. Dit is deels te wijten aan de grote variabiliteit tussen

de opzet van de studies onderling. Door verschillen in de psychologische parameters die onderzocht

worden en de manier waarop deze bevraagd worden verschillen de resultaten en zijn deze onderling

niet altijd even makkelijk te vergelijken. Vaak houdt men ook geen rekening met de houding van de

vrouw ten opzichte van individuele lichaamsdelen en beoordeelt men enkel de tevredenheid met het

hele lichaam [13]. De meerderheid van de studies komt echter wel tot de conclusie dat de tevredenheid

met het uitzicht van de genitalia de seksuele beleving van de vrouw significant beïnvloedt en dat

cosmetische genitale chirurgie een opmerkelijke invloed heeft op het zelfbeeld en op het

19

zelfvertrouwen in welbepaalde situaties die gerelateerd zijn met de genitale regio. Over de invloed van

de operatie op het algemene zelfvertrouwen en welbevinden blijven de meningen verdeeld [11-13].

Verscheidene studies rapporteren een zeer hoge patiëntentevredenheid na cosmetische genitale

chirurgie [5, 14, 36, 38].

1.4.3. Media en schoonheidsideaal

Ook de steeds groter wordende invloed van de media en commerciële actoren kan een autonome

besluitvorming in de weg staan [34]. De media stelt de operatie voor als een oplossing voor al de

problemen die de vrouw toeschrijft aan haar, naar eigen mening, te grote labia minora. Vaak gaat het

deels om psychologische problemen die wel wat verbeteren door de operatie terwijl dit in feite geen

oorzakelijke behandeling is. De ingreep zorgt voor een toename van het zelfvertrouwen van de vrouw

wat een rechtstreekse invloed heeft op haar klachten. Ook veel vroeger in het proces heeft de media

een invloed aangezien ze deels verantwoordelijk is voor de vorming van het schoonheidsideaal dat nu

ook meer en meer op de genitalia van toepassing is [12]. Op deze manier creëert de media een

probleem waarvoor het zelf de oplossing, namelijk chirurgie, aanreikt; men creëert tezelfdertijd vraag

en aanbod. Vrouwenmagazines worden naar voor geschoven als een zeer belangrijke bron van

informatie over het schoonheidsideaal, het uiterlijk als een medisch probleem en cosmetische chirurgie

als oplossing [1]. Het internet neemt de laatste jaren ook meer en meer een prominente rol in het

dagelijks leven in, wordt hierdoor een belangrijke bron van informatie en van pornografisch materiaal

en draagt zo bij tot de vorming van het (genitale) schoonheidsideaal [13]. Onderzoek van deze

tijdschriften met vrouwelijke doelgroep en van erotische magazines zoals Playboy Magazine toonde

aan dat men enkel het beeld van een vagina zonder uitstekende labia minora verspreidt [13]. Dit komt

overeen met de vaak geopperde stelling dat het westers vrouwelijk schoonheidsideaal dat van een

onvolwassen, soms zelfs prepuberaal vrouwenlichaam is [12]. De recente trend om de intieme delen te

ontharen draagt indirect ook bij tot de druk die het schoonheidsideaal uitoefent op de vrouw [19].

Door het ontharen zijn delen van de genitaliën nu zichtbaar die vroeger aan het oog onttrokken werden

door de vulvaire beharing en daardoor ook minder onderwerp waren van twijfels over het esthetisch

uitzicht ervan. Deze trend is ook alomtegenwoordig in de media en op het internet [6, 15, 16, 36, 38].

Cosmetische chirurgie is een middel om te voldoen aan dit heersende esthetische ideaalbeeld.

Onbewust wil men maar al te graag behoren tot dit selecte clubje dat het perfecte lichaam bezit.

Volgens Gilman voelen vrouwen die de stap zetten tot plastische chirurgie zich gestigmatiseerd door

het uitzicht van hun genitalia ook al beseffen ze dat ze behoren tot de natuurlijke variatie [65, 66]. Hij

stelt dan ook dat deze vrouwen hun labia als abnormaal ten opzichte van het schoonheidsideaal

beschouwen en niet per se abnormaal ten opzichte van de natuurlijke verscheidenheid. Hen bewust

maken van hun normaliteit door het tonen van fotomateriaal en dergelijke zal dan ook vaak niet het

gewenste effect hebben.

20

1.4.4. Medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit

Er zijn verschillende verklaringen voor de stijgende vraag naar cosmetische genitale chirurgie.

Vooreerst wordt een individu sterk beïnvloed door maatschappelijk en cultureel gedachtegoed en

opvattingen waarmee hij/zij dagelijks in contact komt; hierboven al geïllustreerd door de invloed van

het schoonheidsideaal op de opvattingen en het gedrag van vrouwen. Een tweede aspect is de recente

medicalisering van de vrouwelijke seksualiteit die een denkpatroon creëert waarbij bepaalde

lichamelijke gewaarwordingen als medische klachten ervaren worden die dan ook best opgelost

kunnen worden door medisch ingrijpen [2]. Op deze manier wordt de keuze van de vrouw voor

plastische chirurgie op de genitalia geïnduceerd. Doordat cosmetische ingrepen meer en meer

gemeengoed worden, verlaagt de drempel om tot zulke ingrepen over te gaan. Plastisch chirurgen

helpen de individuele patiënt maar dragen zo ook bij tot het algemeen meer aanvaarden van

cosmetische chirurgie en dus tot een stijging van het aantal vragen ernaar [19]. Volgens Liao en

Creighton komen we terecht in een vicieuze cirkel waarin het aanbieden van cosmetische vaginale

chirurgie de maatschappelijk aanvaarde variatie van labia minora nog verder vernauwt en de vraag

naar cosmetische genitale chirurgie nog verder doet toenemen [4].

1.5. Alternatieven voor chirurgie

Door alternatieven aan te bieden aan vrouwen bij wie de oorzaak van hun klachten niet louter te wijten

is aan bijvoorbeeld hypertrofie van de labia minora en bij wie cosmetische genitale chirurgie dan ook

geen volledige resolutie zal geven van de klachten, kunnen onnodige operaties, die trouwens niet vrij

zijn van eventuele complicaties, vermeden worden [19, 28].

De eerste stap in de aanpak van een vraag naar cosmetische genitale chirurgie zou dus steeds het

aanbieden van praktische adviezen zoals onder meer het fietszadel aanpassen, minder (lang) fietsen,

aanpassen van het paardrijdzadel, geen strings meer dragen, stoppen met scheren van het schaamhaar,

betere intieme hygiëne, verbeteren van de seksuele opwinding en betere ontspanning moeten zijn [16].

Voor sommige patiënten kunnen deze adviezen de oplossing bieden voor hun klachten waardoor ze

dan ook afzien van de operatie. Andere vrouwen zetten hun vraag naar cosmetische genitale chirurgie

voort omdat de last te groot is of omdat er psychologische factoren in het spel zijn die te veel impact

op hun dagelijks leven hebben. Er moet dus ook zeker aandacht worden besteed aan deze

psychologische elementen aangezien zij de vraag van de patiënte sterk kunnen beïnvloeden. Deze rol

is weggelegd voor de psycholoog of de psychiater, zeker indien er sprake is van bijvoorbeeld body

dismorphic disorder (BDD) of post traumatisch stress syndroom (PTSS) na seksueel misbruik. BDD

zou ongeveer 7 keer meer voorkomen bij personen die cosmetische ingrepen hebben laten verrichten

[12, 30]. Door aandacht te hebben voor eventuele onderliggende problemen en de patiënte door te

verwijzen voor psychologische hulp of counseling kan men onnodige ingrepen vermijden en de

patiënte oorzakelijk behandelen. Ook het vulvair vestibulitis syndroom (VVS) en hypertonie van de

bekkenbodem (Hyperactive Pelvic Floor Syndrome HPFS) kunnen aanleiding geven tot functionele

21

klachten die niet verholpen kunnen worden door cosmetische genitale chirurgie en een meer specifieke

behandeling vereisen [30].

Verontrustend is dat dit aanbod van alternatieven voor chirurgisch ingrijpen zeer karig blijft en er op

dit moment geen tendens naar verbetering zichtbaar is [1-3]. Dit gebrek aan alternatieven en aan het

aanbieden ervan kan leiden tot een situatie waarin de arts de genitalia niet abnormaal vindt maar de

patiënte toch doorverwijst naar een chirurg [12]. Mede doordat de media chirurgie aanprijst als een

logische, gemakkelijke en veilige oplossing voor vrouwen die de grootte van hun labia minora als een

probleem ervaren, gaan vrouwen ook niet zelf op zoek naar andere minder ingrijpende oplossingen

voor hun klachten. Er wordt ook gewezen op het feit dat mannen ook veelal ongemakken ervaren bij

het fietsen of bij het dragen van te strakke broeken maar dat zij hiervoor zelden overgaan tot chirurgie

om hun genitaliën te laten verkleinen [4, 8]. Dit wijst er waarschijnlijk op dat er bij vrouwen

psychologische factoren in het spel zijn waardoor zij de klachten anders ervaren dan mannen. Liao et

al stelt dan ook dat vulvaire ongemakken een onbetrouwbare indicator zijn van de nood aan therapie

en van de outcome [3]. Het gebeurt zelfs dat men deze klachten als middel gebruikt om tot een

operatie te komen [12].

1.6. Informed consent?

Cosmetische chirurgie van de vrouwelijke genitalia wordt voornamelijk uitgevoerd door gynaecologen

en plastisch chirurgen [3]. Bij het aanbieden van deze ingrepen aan patiënten rijzen enkele ethische

vragen omtrent informed consent aangezien er bitter weinig evidence based informatie over de

veiligheid en mogelijke complicaties voorhanden is [34]. Hierdoor kan men zich de vraag stellen of de

patiënt wel in staat is om een goed onderbouwde en geïnformeerde beslissing te maken over het al dan

niet ondergaan van deze ingrepen die uitgevoerd worden op in se gezonde genitale organen. Om tot

een autonome onafhankelijke beslissing te kunnen komen moet de patiënte vrij zijn van beperkingen,

invloed van buitenaf en moet ze zich bewust zijn van de risico’s en consequenties die de ingreep met

zich meebrengt. Mentale beperkingen, depressie, angststoornissen, body dismorphic disorder en

beïnvloeding door een derde zoals de partner moeten zeker uitgesloten worden vooraleer men van

autonomiteit kan spreken [34]. Om dit conflict met het autonomiteitsbeginsel van de biomedische

ethiek tot een minimum te beperken, moet men de patiënte dus attent maken op het gebrek aan goed

onderbouwde studies. Zo is er tot op heden geen enkele studie die aantoont welke operatietechniek

met de minste complicaties en beste outcome gepaard gaat. Het ontbreken van voldoende onderzoek

over de seksuele functie en sensitiviteit van de vrouwelijke genitalia draagt ook bij aan de onzekerheid

over de outcome [26, 27, 30]. Ook lange termijn studies over de veiligheid, complicaties, esthetische,

functionele en psychoseksuele outcome van deze ingrepen ontbreken [2, 3, 34, 36].

22

1.7. Female Genital Mutilation

Daar de vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie alsmaar populairder wordt, gaan ook stemmen op

die pleiten tegen esthetische ingrepen aan de vrouwelijke genitalia en die de vergelijking maken met

vrouwenbesnijdenis [19, 20]. Hoewel vrouwelijke genitale verminking in een compleet andere setting

gebeurt en met sterk verschillende onderliggende beweegredenen aan de basis ervan, kunnen eventuele

parallellen gezien worden tussen beide. Voornamelijk door de toenemende medicalisering van de

vrouwenbesnijdenis en het aspect van sociale aanvaarding dat zowel bij FGM als bij FGCS een

belangrijke rol speelt [23, 67, 68].

Sociale aanvaarding en de verkregen mogelijkheid tot huwen blijken belangrijke in stand houdende

factoren te zijn voor vrouwelijke genitale verminking, ondanks de zware medische complicaties die

met de besnijdenis gepaard gaan, zoals hevige pijn, hemorragie en shock, lokale infecties, urine

retentie en zelfs HIV infectie. Het is eveneens een zeer traumatiserende ervaring waardoor

geslachtsbetrekking in het latere leven vaak pijnlijk is en seksueel plezier voor de vrouw onbestaand is

[20, 67-71]. De medicalisering van female genital mutilation duidt op het feit dat FGM meer en meer

in een klinische context wordt uitgevoerd. Dit is een harm reduction strategie waarbij opgeleide

zorgverleners de besnijdenis uitvoeren in hospitaalmilieu met anesthesie, steriel materiaal en

profylactische antibiotica ter beschikking waardoor het risico op levensbedreigende complicaties sterk

verminderd wordt [20, 67, 71].

Het grote verschil tussen vrouwenbesnijdenis en vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie is dat

vrouwenbesnijdenis een praktijk is die gericht is op de onderdrukking van de vrouw en het

onderdrukken van vrouwelijk seksueel genot, terwijl een cosmetische ingreep net streeft naar meer

seksueel genot voor de vrouw. Dit niet alleen door zogezegd genotsbevorderende ingrepen zoals een

G-spot amplificatie, maar eveneens door het zelfvertrouwen van de vrouw te vergroten [1, 20, 71]. De

oorzaak van FGM praktijken moet gezocht worden in de wil om vrouwen te onderdrukken en de

sociale positie van de vrouw te benadelen. Het is dan ook op het niveau van de rechten en emancipatie

van de vrouw en de gelijkheid der seksen dat acties ondernomen moeten worden om gelijke kansen te

geven aan meisjes, reeds beginnende in het vroege leven [19, 72].

Deze belangrijke verschillen niet vergetend, kunnen echter enkele parallellen gezien worden, zoals het

sociale aanvaardingsaspect. Wanneer een vrouw haar genitaliën wil laten veranderen omwille van

esthetische redenen, kan dit zijn om te voldoen aan het schoonheidsideaal dat de maatschappij voor

vrouwen heeft vooropgesteld. Het schoonheidsideaal kan een grote invloed hebben op de zogenaamde

vrije keuze van de vrouw en kan haar sturen in de richting van cosmetische genitale chirurgie om te

voldoen aan dit maatschappelijk vooropgestelde ideaal en op die manier meer sociaal aanvaard te

worden. De sociale druk van de omgeving en bij uitbreiding maatschappij speelt dus een niet te

verwaarlozen rol zowel bij FGM als bij FGCS [19-21, 73]. De tweede parallel tussen female genital

mutilation en de genitale cosmetische chirurgie bestaat er in dat ook cosmetische ingrepen niet vrij zijn

van complicaties. Haematomen, bloedingen, wonddehiscentie, infecties, littekenweefsel tot zelfs een

23

amputatie van de schaamlip worden vermeld als complicatie [19, 28]. Ondanks het feit dat

cosmetische genitale chirurgie niet vrij is van complicaties, invloed van de maatschappij en van het

vrouwonvriendelijke schoonheidsideaal, worden deze ingrepen langzamerhand populairder en groeit

de maatschappelijke tolerantie en acceptatie gestaag [19-21].

Een groot hiaat in de verdediging tegen dergelijke parallellen is het gebrek aan een duidelijke definitie

van FGCS en eventuele regulaties of zelfs wetgeving rond genitale cosmetische ingrepen. Hierdoor

valt cosmetische genitale chirurgie binnen de definitie van FGM, waardoor het eigenlijk als een

strafbaar feit beschouwd zou kunnen worden [21, 22]. Vrouwenbesnijdenis is bij wet verboden en

strafbaar in België op grond van artikel 409 van het Strafwetboek.

De definitie en classificatie van vrouwelijke genitale verminking volgens de WHO stelt:

“Female genital mutilation (FGM) of vrouwelijke genitale verminking (VGV) omvat alle ingrepen die

de partiële of volledige verwijdering van de uitwendige vrouwelijke genitalia inhoudt, of andere

schade aanbrengt aan de vrouwelijke genitale organen, ongeacht culturele of niet-therapeutische

redenen” [23].

- Type 1 of clitoridectomie: excisie van het preputium met of zonder excisie van delen van of

de gehele clitoris;

- Type 2 of excisie: excisie van het preputium en clitoris samen met partiële of totale excisie

van de labia minora;

- Type 3 of infibulatie: excisie van een deel of van alle externe genitalia en daarbij het aan

elkaar hechten van de labia minora en/of labia majora met vernauwing van de vaginale

opening;

- Type 4 of niet-geclassificeerd: omvat prikken, piercen of incisie van de clitoris en/of labia,

stretchen van de clitoris en/of labia, cauterisatie door verbranden van de clitoris en omgevend

weefsel, afschaven van het vaginaal orificium of snijden in de vagina, introductie van

corrosieve stoffen in de vagina die bloeding veroorzaken, of kruiden aanbrengen met het doel

de vagina strakker of nauwer te maken, of andere schadelijke procedures aan de vrouwelijke

genitaliën [23].

24

2. Methodologie

2.1. Doelstelling

Het doel van deze studie is de huidige kennis omtrent vrouwelijke genitale cosmetische chirurgie in

kaart te brengen. De onderzoeksgegevens werden verzameld met behulp van diepte-interviews met elf

plastisch chirurgen uit Vlaanderen waarbij gepeild werd naar persoonlijke ervaringen, ideeën en

praktijken rond cosmetische genitale chirurgie. De doelstelling is om deze gegevens te toetsen aan de

literatuur en hierdoor bepaalde bevindingen uit de literatuur te kunnen bevestigen of verwerpen.

Verscheidene studies maken gewag van een toenemende trend in de vraag naar deze ingrepen maar er

bestaan echter weinig gegevens over het concrete aantal ingrepen en de omvang van deze, eventueel

stijgende, trend [1-8]. Ook is weinig informatie voorhanden als het gaat over de techniek van de

uitgevoerde operaties, de complicaties, indicaties en lange termijn follow-up [34, 36]. Zorgstandaarden

en kwaliteitsnormen zijn nodig teneinde kwaliteitsvolle zorg aan te bieden maar deze ontbreken tot nu

toe [2, 21, 22, 45]. Deze studie wil de discussie hieromtrent aanwakkeren en de aanzet te geven tot het

ontwikkelen van dergelijke richtlijnen. De focus van deze studie ligt op de patiënt en de reden tot

consulteren, de omgang tussen arts en patiënt en eventuele redenen om patiënten te weigeren. Tevens

wordt ook dieper ingegaan op de verschillende soorten operaties en complicaties, op de

patiënttevredenheid en op de eventuele parallellen tussen vrouwelijke genitale verminking en

cosmetische genitale chirurgie.

2.2. Studiedesign

Deze studie bestaat uit een literatuuronderzoek en een experimenteel gedeelte waarvoor ethische

goedkeuring werd gevraagd aan het Ethisch Comité van het universitair ziekenhuis Gent.

Het experiment is een kwalitatief onderzoek, dit verschilt van kwantitatief onderzoek in die zin dat

kwalitatief onderzoek zich toespitst op de betekenis die mensen geven aan een bepaald onderwerp. De

onderwerpen die werden voorgelegd aan een groep plastisch chirurgen omvatten vrouwelijke genitale

plastische chirurgie, het schoonheidsideaal, de invloed van de media hierop en de eventuele parallellen

met vrouwenbesnijdenis. Het bevragen van experten is een vorm van een doelgerichte steekproef,

waarbij bewust een keuze wordt gemaakt om specifiek deze respondenten te selecteren voor het

onderzoek. Het doel is een holistisch beeld te schetsen van de ideeën en de meningen van de plastisch

chirurgen rond het aangeboden onderwerp, iets wat het best gebeurt door middel van een

conversatietechniek zoals een open of diepte-interview zonder dat er vooraf bestaande

antwoordmogelijkheden aangeboden worden. Deze meer persoonlijke vorm van interviewen vinden

we minder terug bij kwantitatief onderzoek. Bij kwalitatief onderzoek kunnen de respondenten in

eigen bewoordingen hun mening uiteenzetten en worden ze niet beïnvloed door aangeboden

antwoordmogelijkheden. Er werd dan ook sterk op gelet om vooral open niet-suggestieve vragen te

stellen, voldoende diep in te gaan op de antwoorden van de respondent en hem ruimte te laten om

25

verder uit te breiden. Deze aandachtspunten reflecteren de voordelen van een open interview. Een

ander belangrijk element van dit kwalitatief onderzoek is dat het interview steeds plaatsvindt in de

natuurlijke omgeving van de respondent, zodat de hele conversatie op een rustige en ontspannen

manier kan gebeuren. Het voordeel van een kwalitatief onderzoek is het ruime aanbod aan gevarieerde

gegevens dat verkregen wordt. In dit onderzoek zijn de geïnterviewden medische professionals van

verschillende leeftijd en geslacht die op andere plaatsen gestudeerd hebben en een verschillend

patiëntenbestand bezitten. Aan deze vorm van onderzoek zijn echter ook nadelen verbonden. Zo

bemoeilijkt de omvang en de verscheidenheid aan data evenals de opgave om het interview op een

correcte en objectieve manier weer te geven, de analyse van kwalitatieve onderzoeksgegevens [74].

Concreet bestaat het kwalitatief onderzoek uit elf semi-gestructureerde interviews waarbij

professionals werkzaam in het gebied van de cosmetische genitale chirurgie worden bevraagd. Een

interviewschema of topiclijst werd opgesteld als leidraad voor de interviews zodat alle kernthema’s

systematisch aan bod komen terwijl er tegelijkertijd voldoende ruimte wordt gelaten voor flexibiliteit.

2.2.1. Rekrutering

In de eerste fase werd bepaald welke professionele artsen er gecontacteerd zouden worden. Er werd

besloten dat plastisch chirurgen, gynaecologen en urologen het best thuis zijn in de cosmetische

genitale chirurgie en dat deze vervolgens gecontacteerd zullen worden via mail, fax of telefoon. Via

deze weg kan dieper ingegaan worden op het doel van de studie en kan eveneens concreet een datum

en tijdstip afgesproken worden voor het interview.

Er werden verschillende bronnen geraadpleegd om een systematische en uitputtende lijst van

ziekenhuizen en artsen te vinden om zo op een overzichtelijke manier de artsen te kunnen contacteren.

Het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte-en Invaliditeitsverzekering) is een Belgische openbare instelling

voor sociale zekerheid die identificatienummers uitdeelt aan Belgische zorgverleners. Deze instelling

heeft een algemeen overzicht van alle Belgische artsen en werd gecontacteerd via mail met de vraag

een lijst te kunnen verkrijgen van alle werkzame plastisch chirurgen in Vlaanderen en Brussel.

Eveneens werd gevraagd naar een lijst van gerapporteerde ingrepen die vallen onder het

nomenclatuurnummer ‘vagina- en vulvoplastiek’. Na herhaaldelijk contacteren is antwoord helaas

uitgebleven. Er werd eveneens gezocht via verschillende mutualiteiten, op de website van de

Belgische Vereniging der Ziekenhuizen (BVZ), de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en

Gynaecologie (VVOG) en het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Uiteindelijk werd besloten

lijsten te gebruiken die gevonden werden op de website van de Royal Belgian Society for Plastic

Surgery (RBSPS). Hier werd een onderverdeling gemaakt tussen de verschillende provincies in

Vlaanderen plus Brussel. Er werd in totaal van zes lijsten gebruik gemaakt: West-Vlaanderen, Oost-

Vlaanderen, Antwerpen, Limburg, Vlaams-Brabant en Brussel. Omdat deze lijsten vrij omvangrijk

waren om alle artsen te contacteren en respons te verkrijgen, werd naderhand besloten om uitsluitend

plastisch chirurgen te betrekken in de studie en de gynaecologen en urologen, die oorspronkelijk ook

26

Artsen gecontacteerd

137

Nee

37Ja

11

Onbereikbaar (telefoon niet in

dienst, no delivery van mail)

35

Andere

-pensioen 1

-overleden 1

Geen respons na contact

52

in de doelstelling waren opgenomen, buiten beschouwing te laten. Dit laatste zal uiteraard invloed

hebben op de verzamelde gegevens gezien de responspopulatie beperkt werd.

2.2.2. Studiepopulatie

De inclusiecriteria gebruikt in deze studie omvatten plastisch chirurgen met enige ervaring in de

cosmetische genitale chirurgie wiens praktijkruimte gelegen is in Vlaanderen en/of Brussel en die de

Nederlandse taal machtig zijn.

Artsen die in het buitenland verblijven of die voornamelijk Franstalig zijn, werden bij deze niet

opgenomen in het onderzoek. Eén plastisch chirurg die gecontacteerd werd, was reeds met pensioen en

één is overleden; deze werden eveneens geëxcludeerd uit de studie. Er werden in totaal 137 plastisch

chirurgen gecontacteerd, een aantal dat vervolgens werd gereduceerd tot 135 chirurgen door het

overlijden en pensionering van in totaal twee artsen. Elke arts werd telefonisch gecontacteerd in de

periode van juni tot november 2011, waar

Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale cosmetische...

Documents

Transcript of Descriptieve studie naar vrouwelijke genitale cosmetische...