Richtlijn Orale mucositis1 2 Landelijke richtlijn 2014 …werkgroepeniknl.nl/uploaded/docs/Orale...

1

Conceptrichtlijn Orale mucositis 30 oktober 2014

Richtlijn Orale mucositis 1

Landelijke richtlijn 2014 2

Datum conceptversie: 30 juli 2014 3

Datum goedkeuring: volgt 4

Methodiek: Consensus based revisie 5

Verantwoording: Werkgroep richtlijn Orale Mucositis 6

Versie: 1.1 7

Type: Landelijke richtlijn 8

9

10

N.B. 11

In dit document verwijzen de genummerde referenties naar de literatuurlijst van de richtlijn uit 2007, 12

zie bijlage 12. 13

De in 2014 toegevoegde referenties zijn per module in de referentielijst weergegeven. 14

15

16

17

2


Inhoud 18

1 ALGEMEEN 3 19 1.1 Definitie en incidentie 3 20 1.2 Pathofysiologie 6 21 1.3 Symptomen en verschijnselen 8 22 1.4 Communicatie 9 23 2 MONDZORG 10 24 2.1 Adequate mondzorg 10 25 2.2 Vr behandeling 12 26 2.2.1 Tandheelkundig professional 12 27 2.2.2 Verpleegkundige 13 28 2.3 Tijdens behandeling 15 29 2.3.1 Tandheelkundig professionals 15 30 2.3.2 Verpleegkundige 15 31 2.4 Na behandeling 19 32 2.4.1 Tandheelkundig professional bij chemotherapie 19 33 2.4.2 Tandheelkundig professional bij radiotherapie 19 34 3 SCOREN 21 35 3.1 Inleiding 21 36 3.2 Instrumenten 21 37 3.3 Frequentie 24 38 4 PREVENTIE 26 39 4.1 Zinvolle interventies 28 40 4.2 Niet-zinvolle interventies 32 41 4.3 Meer onderzoek nodig 37 42 5 BEHANDELING 38 43 5.1 Inleiding 38 44 5.2 Pijn 38 45 5.2.1 Pijnbestrijding: medicamenteus 38 46 5.2.2 Pijnbestrijding: niet-medicamenteus 43 47 5.3 Behandeling orale mucositis 44 48 5.4 Voeding en dieet 47 49 BIJLAGE 1 Verantwoording 48 50 BIJLAGE 2 Richtlijn Hoofd-halskanker 54 51 BIJLAGE 3 Poetsinstructie gebit 55 52 BIJLAGE 4 Anatomische gebieden van de mond 56 53 BIJLAGE 5 Beschrijving hanteerbare meetinstrumenten 59 54 BIJLAGE 6 Meetinstrumenten 60 55 BIJLAGE 7 Verantwoording Methodieken 64 56 BIJLAGE 8 Gencludeerde systematische reviews (literatuuronderzoek 2007) 73 57 BIJLAGE 9 Evidencetabel Preventie (literatuuronderzoek 2007) 76 58 BIJLAGE 10 Wetenschappelijke onderbouwing chloorhexidine (literatuuronderzoek 2007) 80 59 BIJLAGE 11 Evidencetabellen behandeling (literatuuronderzoek 2007) 81 60 BIJLAGE 12 Referentielijst richtlijn 2007 83 61 Verklarende woordenlijst 91 62

63

3


1 ALGEMEEN 64

65

1.1 Definitie en incidentie 66

Uitgangsvraag: Wat is orale mucositis en hoe vaak komt het voor? 67

68

Samenvatting literatuur (EB 2007 + CB 2014) 69

Orale mucositis is een klinische uiting van een toxische ontstekingsreactie die het mondslijmvlies 70

aantast. Deze ontstekingsreactie leidt, mede onder invloed van lokale factoren (zoals bacterin, 71

trauma en veranderingen in het speeksel), tot gerriteerde en/of kapotte mondslijmvliezen. 72

Orale mucositis is een veelvoorkomende complicatie bij patinten die chemotherapie of radiotherapie 73

krijgen ter behandeling van een kwaadaardige aandoening of ter voorbereiding van een 74

hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT). Uit een review van Trotti [2003] blijkt dat orale 75

mucositis voorkomt bij 80% tot 100% van de patinten met hoofd-halskanker die worden behandeld 76

met radiotherapie (33 studies, n=6181) [105

]. Bij 89% van de patinten die worden behandeld met 77

radio- n chemotherapie bestaan klachten als gevolg van orale mucositis. Van de patinten die een 78

HSCT ondergaan, krijgt 75% [106 108

] tot 100% [60

] last van orale mucositis. Patinten die worden 79

behandeld voor kanker met conventionele chemotherapie hebben gemiddeld 40% kans op orale 80

mucositis [107 108

]. In figuur 1 is weergegeven hoe vaak ernstige orale mucositis voorkomt bij specifieke 81

chemotherapeutica. Daarbij moet worden opgemerkt dat continu infuus van fluorouracil bijna niet meer 82

wordt gebruikt; in veel chemotherapieschemas is dit vervangen door orale toediening van 83

capecitabine. Bij patinten die capecitabine oraal gebruiken komt orale mucositis vaak voor [Peterson 84

2009]. 85

86

Chemotherapie Vaak Minder vaak Zelden

Bleomycine x

Capecitabine x

Cisplatine x

Cyclofosfamide x

Cytarabine x

Dactinomycine x

Daunorubicine x

Docetaxel x

Etoposide x

Fluorouracil Continu infuus En dosis

Methotrexaat x

Melfalan x

Vincristine x

Vinorelbine x

Figuur 1. Incidentie ernstige orale mucositis bij specifieke chemotherapeutica [Cawley 2005, 87

Peterson 2009]. 88

89

Het verloop van orale mucositis als gevolg van radiotherapie is niet gelijk aan orale mucositis als 90

gevolg van chemotherapie. In figuur 2 is het verloop van orale mucositis na chemotherapie en na 91

radiotherapie weergegeven. 92

Bij chemotherapie kunnen lle gastro-intestinale slijmvliezen aangetast zijn. Bij orale mucositis en 93

neutropenie door chemotherapie bestaat er een kans op levensbedreigende infecties. 94

Orale mucositis als gevolg van radiotherapie is een lokaal probleem. Bij radiotherapie is er sprake van 95

een verandering van het mondslijmvlies door celdoding door ioniserende straling. Sneldelend weefsel, 96

zoals slijmvlies, reageert sneller op straling. De klachten beginnen ongeveer twee weken na aanvang 97

van de bestraling. Nieuwe bestralingstechnieken zoals Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) 98

kunnen soms de klachten van mucositis beperken, omdat er sprake is van een kleiner 99

mucosaoppervlak binnen de bestralingsvelden. Een geaccelereerd bestralingsschema betekent meer 100

bestralingsfracties per week en daarbij meer en sneller klachten van mucositis, die ook langer 101

4


aanhouden [Epstein 2012]. Hetzelfde geldt voor chemoradiatie; klachten ontstaan sneller, zijn 102

ernstiger en houden langer aan. De snelheid van het herstel van de mucosa hangt af van de totale 103

bestralingsdosis en het bestraalde mucosaoppervlak. Een afname van de klachten begint ongeveer 5-104

14 dagen na het beindigen van de behandeling met radiotherapie. 105

106

107 CT: Chemotherapie; Accelerated RT: geaccelereerde radiotherapie; Conventional RT: conventionele 108

chemotherapie 109

110

Figuur 2. Verloop orale mucositis na chemotherapie en radiotherapie [Raber-Durlacher 2010] 111

112

De termen stomatitis en orale mucositis werden voorheen vaak door elkaar gebruikt, terwijl het twee 113

verschillende begrippen zijn. Stomatitis is een naam die gegeven wordt aan een algemene ontsteking 114

van de mondslijmvliezen. De oorzaak van stomatitis kan van zeer uiteenlopende aard zijn of 115

onbekend. Orale mucositis beperkt zich tot ontstekingsreacties van het slijmvlies ten gevolge van 116

chemotherapie of radiotherapie. Orale mucositis veroorzaakt groot ongemak en pijn voor de patint en 117

kan de kwaliteit van leven negatief benvloeden [105 110 111 112 113

]. Patinten met hoofd-halskanker 118

geven aan dat mucositis de meest verzwakkende bijwerking is van hun therapie. Trotti vond een 119

correlatie tussen de incidentie van orale mucositis en gewichtsverlies [105

]. De ernst van de mucositis 120

was gecorreleerd met de noodzaak van een maagsonde. 121

In het algemeen kan orale mucositis gepaard gaan met aanzienlijke kostenstijgingen van duizenden 122

euro's per patint, bijvoorbeeld door een verlengde ziekenhuisopname [114

]. 123

124

Referenties 2014 125

Cawley MM, Benson LM. Current Trends in Managing Oral Mucositis. Clinical journal of oncology 126

nursing. 2005, volume 9, number 5. 127

128

Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ. Oral Complications of Cancer and Cancer Therapy From 129

Cancer Treatment to Survivorship CA Cancer J Clin 2012;62:400-422. VC 2012 American Cancer 130

Society. 131

132

Faithfull S, Wells M. Supportive Care in Radiotherapy. Tweede druk 2004. Churchill Livingstone. 133

134

Peterson DE, Bensadoun RJ, Roila F. Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO 135

Clinical Recommendations Ann Oncol (2009) 20 (suppl 4): iv174-iv177. 136

137

Raber-Durlacher JE, Elad S, Barasch A. Oral mucositis. Oral Oncology. 2010 Jun;46(6):452-6 138

139

So WKW, Chan RJ, Chan DNS et al. Quality of life among head and neck cancer survivors at one year 140

after treatment E systematic review. European Journal of Cancer 2012. Volume 48, Issue 15, pages 141

2391-2408. 142

143

5


Trotti A. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer 144

receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. Radiotherapy And 145

Oncology 66(2003)253-262. 146

6


1.2 Pathofysiologie 147

Uitgangsvraag: Hoe ontstaat orale mucositis? 148

149


De pathofysiologie van orale mucositis is lange tijd alleen toegeschreven aan directe epitheelschade 151

door de niet-specifieke toxische effecten van chemotherapie of radiotherapie op delende 152

epitheelcellen. Men veronderstelde dat het epitheel zijn vernieuwingscapaciteit verloor waardoor 153

celdood, atrofie en ulceratie optraden. Vanaf het begin van deze eeuw is het echter duidelijk 154

geworden dat mucositis een veel complexer proces is. Een groot aantal biologische en interactieve 155

processen, die in alle cellen en weefsels van de mucosa plaatsvinden, leiden collectief tot mucositis 156

[66]. Hierbij spelen het immuunsysteem, ontstekingsprocessen en superinfectie door de bacterile 157

flora in de mond een rol [70

]. Ook zijn er aanwijzingen dat het risico op orale mucositis deels erfelijk is 158

bepaald. Zo kunnen er bijvoorbeeld kleine genetische verschillen tussen individuen zijn, die ertoe 159

leiden dat enzymen die nodig zijn voor het afbreken van specifieke chemotherapeutica niet 160

geproduceerd worden. Hierdoor hebben deze personen een groter risico op toxiciteit als gevolg van 161

de behandeling [66

]. 162

Het ontstaan van orale mucositis is nog niet geheel duidelijk. Het vijf-fasenmodel, beschreven door 163

Sonis [2004], helpt bij het begrijpen van de complexe biologie van orale mucositis [66

]. Het dient ook 164

als basis voor het ontwikkelen en begrijpen van therapeutische interventies ter preventie en 165

behandeling van orale mucositis. Het model beschrijft het proces lineair. Weefselschade treedt echter 166

snel op, kan in alle weefsels tegelijkertijd voorkomen en zowel chemotherapie als radiotherapie 167

worden meestal gedurende langere tijd achter elkaar gegeven. Het vijf-fasenmodel omvat de volgende 168

fasen (zie ook figuur 3): 169

1. initiatie 170

2/3. amplificatie: verhoogde activiteit van genen en productie van cytokinen 171

4. ulceratie 172

5. genezing 173

174

175

176 Figuur 3. Vijf-fasenmodel orale mucositis [Sonis 2004] 177

178

Fase 1: Initiatie 179

Orale mucositis begint in het bindweefsel en in de epitheelcellen van het slijmvlies met de vorming van 180

zuurstofradicalen als gevolg van chemotherapie of radiotherapie. Deze zuurstofradicalen (oxidatieve 181

stress) beschadigen cellen, weefsels en bloedvaten. Dit leidt tot de productie van meer 182

zuurstofradicalen en tot de initiatie van andere processen. 183

7


184

Fase 2/3: Amplificatie: Verhoogde activiteit van genen en productie en vermeerdering van cytokinen 185

Tijdens de amplificatiefase vinden meerdere gebeurtenissen tegelijkertijd plaats. Al deze 186

gebeurtenissen leiden uiteindelijk tot celdood. De reactieve zuurstofradicalen uit de initiatiefase 187

beschadigen het erfelijk materiaal in de cellen. Door de chemotherapie of radiotherapie wordt een 188

factor geactiveerd die een aantal genen activeert. Dit resulteert onder andere in verhoogde productie 189

van ontstekingsbevorderende cytokinen. Een cytokine is een eiwit dat fungeert als een chemische 190

boodschapper en dat in staat is celprocessen bij te sturen, zoals bijvoorbeeld het opvoeren of 191

verminderen van een ontstekingsreactie. De vorming van een aantal ontstekingsbevorderende 192

cytokinen leidt tot weefselschade en tot celdood. Daarnaast zorgen de zuurstofradicalen voor de 193

activatie van verschillende enzymen die processen op gang brengen die uiteindelijk tot celdood leiden. 194

De ontstekingsbevorderende cytokinen hebben naast een direct beschadigend effect op de mucosa 195

ook indirecte effecten. Deze cytokinen activeren namelijk ook een aantal terugkoppelprocessen, 196

waarbij nog meer van deze cytokinen gevormd worden die de weefselschade verergeren. Het gevolg 197

van deze fase is dat het weefsel biologisch veranderd is, ook al lijkt het er normaal uit te zien. 198

199

Fase 4: Ulceratie 200

De ulceratiefase wordt gekenmerkt door de infiltratie van ontstekingscellen. Er vindt altijd bacterile 201

kolonisatie plaats op de menselijke mucosa. Celwandproducten van sommige bacterin activeren 202

macrofagen (witte bloedcellen die dode of lichaamsvreemde cellen opruimen) en leiden zo tot meer 203

productie van cytokinen waardoor meer weefselschade ontstaat. De consequenties van ulceratie zijn 204

toenemende cytokineproductie, ontsteking, pijn en een verhoogd risico voor de patint op bacterimie 205

en sepsis. De rol van bacterin op de ontstaanswijze van orale mucositis is echter nog niet geheel 206

duidelijk. 207

208

Fase 5: Genezing 209

De genezingsfase van orale mucositis start met signalen uit het bindweefsel. Dit leidt tot hernieuwde 210

celdeling en differentiatie van het epitheel en repopulatie van de normale lokale microbile flora. Na 211

de genezingsfase lijkt de mucosa van de mond klinisch weer normaal. Toch is deze op weefselniveau 212

duidelijk anders. Er is een verhoogde groei van bloedvaten en de patint heeft een verhoogd risico op 213

orale mucositis bij volgende anti-kankertherapien. 214

215


- 217

8


1.3 Symptomen en verschijnselen 218

Uitgangsvraag: Welke symptomen doen zich voor bij patinten met orale mucositis? 219

220


Orale mucositis is te herkennen aan een aantal symptomen. Zo zijn er objectieve veranderingen, zoals 222

verandering van kleur, oedeem en vorming van pseudomembranen (uitzweting van de slijmvliezen die 223

op membranen lijken). Bij een trombocytopenie kunnen slijmvliesbloedingen optreden. 224

Daarnaast gaat orale mucositis gepaard met subjectieve veranderingen die door de patint ervaren 225

kunnen worden, zoals pijn en gevoeligheid. Patinten klagen over een brandend gevoel en 226

toegenomen gevoeligheid voor gekruid en heet voedsel [108

]. Verder treden er functionele 227

veranderingen op: slikken en kauwen gaat moeilijker, waardoor eten en drinken moeilijker gaat of zelfs 228

onmogelijk wordt [106

]. De volgende klachten treden vaak gelijktijdig op met orale mucositis: taai/dik 229

slijm, smaakveranderingen, smaakverlies en makkelijk bloedend tandvlees [Blijlevens 2008]. Door 230

ulceratieve orale mucositis is de kans op systemische infecties erg groot bij patinten met een 231

verminderde afweer [106

]. 232

233

De onderliggende pathobiologische mechanismen van orale mucositis veroorzaakt door 234

chemotherapie of radiotherapie op de mondkeelholte zijn in grote lijnen hetzelfde. Er zijn echter wel 235

verschillen in de symptomen die door patinten ervaren worden. Patinten behandeld met 236

chemotherapie hebben vaker last van bloedingen of zwelling van het mondslijmvlies. Patinten 237

behandeld met radiotherapie hebben vaker last van slijmvorming [70

]. Deze verschillen zijn gerelateerd 238

aan de systemische effecten en daaruit resulterende beenmergdepressie van chemotherapie of aan 239

de directe en onvermijdbare gevolgen van radiotherapie op de mucosa. 240

241


Blijlevens N, Schwekglenks M, Bacon P. The prospective oral mucositis audit (POMA): epidemiology 243

of oral mucositis in patients receiving high-dose melphalan or BEAM conditioning chemotherapy. J 244

Clin Oncol 2008 Mar 20; 26(9):1519-25. 245

9


1.4 Communicatie 246

Uitgangsvraag: Welke aandachtspunten dient de zorgverlener in acht te nemen bij de 247

communicatie en bejegening van patinten met (kans op) orale mucositis? 248

249

Aanbevelingen (CB 2014) 250

De ernst en de last van orale mucositis kunnen de kwaliteit van leven en de waardigheid van de 251

patint serieus benvloeden. Het is van belang dat de zorgverlener zich realiseert dat de mondholte 252

een intiem gebied is en dat normaal kunnen eten, drinken en spreken van groot belang is voor het 253

bewaren van de waardigheid van de patint. 254

255

Het is belangrijk de patint goed te informeren over de verschillende opties en bijwerkingen van 256

behandelingen en hem/haar te betrekken bij de besluitvorming, omdat dit leidt tot hogere 257

patinttevredenheid en betere uitkomsten van zorg [Jansen 2010, O'Connor 2009, Jansen 2008, 258

Haywood 2006, Barrat 2004, Wensing 2000]. 259

260

Voorafgaande aan de behandeling informeert de hoofdbehandelaar de patint en diens naaste(n) over 261

de complicaties die kunnen optreden ten gevolge van de behandeling. De patint wordt genformeerd 262

over orale mucositis en het ongemak dat hij hiervan kan ondervinden. Met de patint wordt voor de 263

behandeling het belang van goede mondverzorging besproken, zodat orale complicaties (ook op de 264

langere termijn) verminderd of voorkomen kunnen worden. 265

266

Tijdens de behandeling is het essentieel dat professionals de patint goed observeren en bevragen 267

met betrekking tot de verschijnselen van orale mucositis om zo actief en tijdig steun te kunnen bieden 268

en voorstellen te kunnen doen, die erop gericht zijn om de klachten als gevolg van orale mucositis 269

zoveel mogelijk te beperken. 270

271

Referenties 272

Barratt A, Trevena L, Davey HM et al. Use of decision aids to support informed choices about 273

screening. Brit Med J 2004;329:507-10. 274

275

Haywood K, Marshall S, Fitzpatrick R. Patient participation in the consultation process: A structured 276

review of intervention strategies. Patient Educ Couns 2006;63:12-23. 277

278

Jansen J, van Weert JCM, de Groot J et al. Emotional and informational patient cues: the impact of 279

nurses' responses on recall. Patient Educ Couns, 2010 May;79(2):218-24. doi: 280

10.1016/j.pec.2009.10.010. Epub 2009 Dec 11. 281

282

Jansen J, van Weert J, van der Meulen N et al. Recall in older cancer patients: measuring memory for 283

medical information. Gerontologist. 2008 Apr;48(2):149-57. 284

285

O'Connor AM, Bennett CL, Stacey D et al. Decision aids for people facing health treatment or 286

screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001431. doi: 287

10.1002/14651858.CD001431.pub2. 288

289

Wensing M, Grol R. Patients views on health care. A driving force for improvement in disease 290

management. Dis Manag Outcomes 2000;7:117-25. 291

10


2 MONDZORG 292

293

2.1 Adequate mondzorg 294

Uitgangsvraag: Op welke manier dient mondzorg adequaat te worden toegepast bij patinten 295

met orale mucositis? 296

297

Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 298

Pas mondzorg(protocollen) toe, bestaande uit onder andere een poetsinstructie (zie bijlage 3), bij 299

patinten die worden behandeld met chemotherapie of radiotherapie om onnodige verergering van 300

orale mucositis te voorkomen. 301

302

Voor het uitvoeren van adequate mondzorg dient een multidisciplinair team ter beschikking te zijn, 303

waarin de volgende disciplines zijn vertegenwoordigd: verpleegkundige, hoofdbehandelaar, 304

kaakchirurg, tandarts en mondhyginist. 305

306

De wijze waarop mondzorg door de verschillende professionals moet worden toegepast, voor, tijdens 307

en na afloop van de behandeling, is beschreven in de specifieke modules Mondzorg voor 308

behandeling, Mondzorg tijdens behandeling en Mondzorg na behandeling. 309

310

Een beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker is opgenomen in de richtlijn 311

hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 312

313

Er is meer onderzoek nodig naar de beste wijze van mondzorg. 314

315


Mondzorg vormt een essentieel onderdeel van ondersteunende zorg (supportive care) in de (hemato-) 317

oncologie. Daarbij is het geven van voorlichting en instructie aan de patint van belang om klachten 318

ten gevolge van orale mucositis in ernst te beperken. Doelmatige mondzorg is niet uitsluitend gericht 319

op de preventie en behandeling van orale mucositis, maar ook op andere orale gevolgen van de anti-320

kankertherapie. Voor een gedetailleerde beschrijving van orale complicaties ten gevolge van 321

chemotherapie en radiotherapie in het hoofd-halsgebied wordt verwezen naar de website van het 322

National Cancer Institute. 323

324

Met betrekking tot mondzorg zijn er twee systematische reviews gencludeerd [80 40

]. Deze reviews 325

betreffen studies naar het gebruik van mondzorgprotocollen. 326

Een review van Worthington [2006] includeerde drie RCT's met betrekking tot mondzorg [80

]. De 327

mondzorginterventie bestond onder andere uit een poetsinstructie. De ernst van de orale mucositis 328

werd bepaald met behulp van de WHO-gradering [Sonis 2004], zie bijlage 5. Er werden geen 329

significante effecten gevonden voor de uitkomstmaat ernst orale mucositis (WHO-graad 0-2 versus 330

3+)'. Er werd wel een significant verschil gevonden voor de uitkomstmaat aan- versus afwezigheid 331

van orale mucositis'. 332

Een review van McGuire [2006] includeerde zes studies met betrekking tot mondzorgprotocollen [40

]. 333

Vijf daarvan zijn beschrijvende studies. De zesde studie is een gecontroleerde studie van 42 kinderen 334

die chemotherapie ondergaan. Bij patinten waarbij een mondzorgprotocol gevolgd was, was er 335

sprake van minder ernstige mucositis. Pijn was gecorreleerd met de mucositisscore en was lager in de 336

mondzorggroep. 337

338

Update 2014 339

Een review van McGuire [2013] includeerde 52 studies met betrekking tot mondzorgprotocollen. Het 340

gebruik van chloorhexidine als preventie van orale mucositis wordt afgeraden. In de review wordt 341

tevens aangegeven dat er geen aanbeveling mogelijk is voor het gebruik van calciumfosfaat 342

mondwater. Andere goedkope en eenvoudige interventies zoals het spoelen met zout water en 343

natriumcarbonaat zijn vaak al opgenomen in de bestaande mondzorgprotocollen. Zowel voor het 344

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/oralcomplications/healthprofessional

11


gebruik van zout water als van natriumcarbonaat is er conflicterend bewijs voor de effectiviteit. 345

Desalniettemin wordt het in de review op basis van expert opinion aanbevolen, omdat het veel wordt 346

gebruikt en het geen nadeel heeft om het te gebruiken. Alvorens te starten met het mondzorgprotocol 347

dient een inspectie van het mondslijmvlies plaats te vinden [McGuire 2013]. 348

349

Conclusies (EB 2007 + CB 2014) 350

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een mondzorgprotocol, bestaande uit onder andere een 351

poetsinstructie, bij patinten die chemo- en/of radiotherapie ondergaan de incidentie van orale 352

mucositis vermindert. 353

[Worthington 2006, McGuire 2013] 354

Bewijsniveau LAAG 355

356

Overwegingen 357

Interventies kunnen op verschillende aspecten van orale mucositis effect hebben. Zo kan de ene 358

interventie de duur van de mucositis verkorten en de andere interventie juist ernstige vormen 359

voorkomen. De expertgroep heeft conform de GRADE-methodiek (zie bijlage 7) bepaald welke 360

uitkomstmaten het meest waardevol zijn voor de patint. Het geheel voorkomen van orale mucositis is 361

niet mogelijk. De uitkomstmaat aan- versus afwezigheid orale mucositis' en ernst: graad 0-1 versus 362

2+' vindt de expertgroep daarom niet waardevol. Ernst van orale mucositis' (WHO-graad 0-2 versus 363

3+) is de belangrijkste uitkomstmaat. Bij voorkeur wordt de ernst van orale mucositis door de patint 364

zelf bepaald. Over deze uitkomstmaat is echter zeer weinig gepubliceerd. Om deze reden, en mede 365

vanuit praktisch oogpunt, hebben de experts besloten om met name te kijken naar de uitkomstmaat 366

ernst orale mucositis', die door de zorgverlener is bepaald. 367

Mondzorg richt zich naast het voorkomen van ernstige vormen van mucositis ook op het zoveel 368

mogelijk beperken van de duur van de mucositis. De expertgroep is om die reden van mening dat 369

duur van orale mucositis' ook een belangrijke uitkomstmaat is. 370

De expertgroep is van mening dat de belangrijkste uitkomstmaten bij de preventie van orale mucositis 371

zijn (in volgorde van belangrijkheid): 372

1. Ernst orale mucositis door de zorgverlener bepaald (WHO-graad 0-2 versus 3+) 373

2. Ernst orale mucositis door de patint bepaald (WHO-graad 0-2 versus 3+) 374

3. Duur orale mucositis. 375

376

Het literatuuronderzoek levert zwak wetenschappelijk bewijs voor mondzorg bij orale mucositis op. De 377

werkgroep is van mening dat er om deze reden meer onderzoek verricht dient te worden naar wat de 378

beste wijze van mondzorg is. 379

380

De werkgroep is van mening dat mondzorg multidisciplinair dient plaats te vinden. Verpleegkundigen, 381

medisch specialisten/hoofdbehandelaren, kaakchirurgen, tandartsen en mondhyginisten dienen 382

betrokken te zijn om goede zorg te verlenen. Goede communicatie tussen de verschillende disciplines 383

is hierbij essentieel. Idealiter is een tandheelkundig team beschikbaar in elk hoofd-halscentrum en zijn 384

evidence-based mondzorgprotocollen multidisciplinair opgesteld en gemplementeerd in de zorg [40

]. 385

386


McGuire DB, Fulton JS, Park J et al. Mucositis Study Group of the Multinational Association of 388

Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). Systematic review 389

of basic oral care for the management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013 390

Nov;21(11):3165-77. doi: 10.1007/s00520-013-1942-0. Epub 2013 Sep 10. 391

392

Sonis ST, Elting LS, Keefe D et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: 393

pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 2004; 100(9 394

Suppl):1995-2025. 395

12


2.2 Vr behandeling 396

397

2.2.1 Tandheelkundig professional 398

Uitgangsvraag: Wat is de rol van de tandheelkundig professional voordat de patint behandeld 399

wordt met chemotherapie en/of radiotherapie? 400

(Onder tandheelkundig professional wordt verstaan: kaakchirurg, tandarts of mondhyginist.) 401

402

Aanbevelingen (EB 2007 + CB 2014) 403 404 Specifieke aanbevelingen voor patinten met chemotherapie 405

Bij patinten die een hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT) ondergaan, dient een 406

bezoek aan de tandarts zo mogelijk 3-4 weken of langer voor de start van de behandeling plaats 407

te vinden. 408

Bij andere patinten met chemotherapie vindt een individuele afweging plaats of de patint 409

verwezen wordt voor een focusonderzoek voor de start van de anti-kankerbehandeling. 410 411

Specifieke aanbevelingen voor patinten met radiotherapie 412

Patinten die behandeld gaan worden met radiotherapie in het hoofd-halsgebied, dienen zo snel 413

mogelijk, vr de behandeling, naar het gespecialiseerd tandheelkundig team te gaan. 414

De tandheelkundig professional: 415

elimineert waar mogelijk infectiehaarden die tijdens of na de therapie complicaties kunnen geven; 416

verwijdert tandplaque en tandsteen; 417

verwijdert factoren die slijmvliesbeschadigingen kunnen veroorzaken; 418

geeft voorlichting en advies over mondzorg en de relatie met orale complicaties, over preventieve 419

maatregelen en follow-up; 420

rapporteert de bevindingen, de behandeling en de gegeven adviezen bij voorkeur schriftelijk; een 421

kopie komt in de medische en verpleegkundige dossiers en de eigen tandarts van de patint wordt 422

genformeerd door de tandheelkundig professional. 423

Een complete beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker is opgenomen in 424

de richtlijn hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 425

426

Aanbevelingen voor patinten met chemo- en/of radiotherapie 427

De behandelend arts informeert de tandheelkundig professional over de medische situatie van de 428

patint (diagnose, relevante andere medische afwijkingen, recent bloedbeeld, geplande behandeling). 429

430


Om adequate mondzorg te realiseren dienen patinten die risico lopen op het ontstaan van orale 432

mucositis voor de start van de therapie door een tandheelkundig professional gezien te worden [48]. 433

Dit wordt met name geadviseerd voor patinten die in het hoofd-halsgebied bestraald zullen worden, 434

met myelosuppressieve chemotherapie behandeld worden voor een hematologische aandoening of 435

ter voorbereiding van een hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT). Er vindt dan een 436

tandheelkundige/mondhyginische evaluatie (focusonderzoek) plaats en zo nodig behandeling. De 437

behandeling is gericht op het elimineren van potentile infectiehaarden die tijdens of na de 438

behandeling met chemo- en/of radiotherapie tot complicaties kunnen leiden. Voorbeelden van 439

dergelijke infectiehaarden zijn: gingivitis (tandvleesontsteking), parodontitis (tandvleesontsteking 440

waarbij het steunweefsel van de gebitselementen verloren is gegaan), pathologie bij wortelpunten, 441

wortelresten en gedeeltelijk doorgebroken gebitselementen. Daarnaast is het verwijderen van 442

tandplaque en tandsteen en factoren die trauma kunnen veroorzaken (zoals vaste beugels en scherpe 443

randen aan gebitselementen en vullingen) belangrijk. 444

445

Het is noodzakelijk dat de verwijzend arts het tandheelkundig team (de tandarts, kaakchirurg en/of 446

mondhyginist) op de hoogte stelt van de medische situatie van de patint (zoals diagnose, relevante 447

andere medische afwijkingen, een recent bloedbeeld, beoogde behandeling en wanneer deze zal 448

plaatsvinden). Bij patinten met hematologische maligniteiten kan het gendiceerd zijn (een deel van) 449

13


de tandheelkundige behandeling uit te voeren na de eerste chemotherapiekuur, wanneer remissie is 450

bereikt. Het is raadzaam deze patinten en patinten die een HSCT ondergaan te instrueren na de 451

behandeling regelmatig voor tandheelkundige controle terug te komen. De adviezen worden, in 452

overleg met de hoofdbehandelaar, zoveel mogelijk afgestemd op de individuele situatie van de 453

patint. 454

455

Het is essentieel dat er goede terugkoppeling is van de bevindingen van het focusonderzoek aan de 456

behandelend arts. Eventueel nog aanwezige potentile infectiehaarden dienen te worden gemeld, 457

evenals de gegeven adviezen. Bij voorkeur vindt deze rapportage schriftelijk plaats en komt een kopie 458

in de medische en verpleegkundige dossiers. De eigen tandarts van de patint dient genformeerd te 459

worden en de patint dient voorlichting en advies te krijgen over orale complicaties, preventieve 460

maatregelen en follow-up. 461

462


- 464

465

2.2.2 Verpleegkundige 466

Uitgangsvraag: Wat is de rol van de verpleegkundige vr de behandeling van patinten met 467

chemotherapie en/of radiotherapie? 468

469


Leg voor aanvang van de kankerbehandeling de uitgangssituatie van de mondgezondheid vast en 471

stem adviezen af op de situatie van de individuele patint. De (bij voorkeur ervaren) verpleegkundige 472

of mondhyginist voert hiertoe een mondanamnese en mondinspectie uit en gebruikt de 473

anamnese/rapportage van de tandheelkundig professional als referentie. 474

475

Mondonderzoek bestaat uit het afnemen van een anamnese en het inspecteren van de mond. De 476

anamnese is gericht op het signaleren van bestaande mondklachten en het nagaan van 477

mondhyginische en voedingsgewoonten. Mondinspectie is het systematisch bekijken van de negen 478

anatomische gebieden van de mond, het tandvlees en het gebit (zie bijlage 4). 479

480

Anamnese: 481

vraag of de patint een gebitsprothese/implantaat heeft. 482

ga na of de patint een focusonderzoek ondergaan heeft en informeer naar gegeven voorlichting 483

en instructie 484

vraag of de patint regelmatig naar de eigen tandarts gaat 485

vraag hoe de patint de mond verzorgt 486

vraag of de patint mondklachten heeft 487

vraag de patint naar voedings- en drinkgewoonten. 488

489

Mondinspectie: 490

bedenk dat de mondholte een intiem gebied is en dat normaal kunnen eten, drinken en spreken 491

van groot belang is voor het bewaren van de waardigheid van de patint 492

neem een comfortabele positie in (zowel de patint als degene die de mond inspecteert) 493

doe onderzoekshandschoenen aan 494

onderzoek de mondholte met behulp van een goede lichtbron 495

bekijk de negen anatomische gebieden van de mond (zie bijlage 4) afzonderlijk en op 496

systematische wijze; gebruik eventueel voorzichtig een gaasje, spatels of wattenstokjes 497

bekijk tandvlees en gebit en beoordeel op mondhygine en noteer de bevindingen (zie module 498

Scoren). 499

500

14



Mondonderzoek bestaat uit het afnemen van een anamnese en het inspecteren van de mond. De 502

anamnese is gericht op het signaleren van bestaande mondklachten en het nagaan van 503

mondhyginische en voedingsgewoonten. Mondinspectie is het systematisch bekijken van de negen 504

anatomische gebieden van de mond, het tandvlees en het gebit (zie bijlage 4) [Quinn 2008]. De 505

verpleegkundige voorbereiding begint al vr de eerste dag van de behandeling. Het belangrijkste 506

doel in deze fase is het vastleggen van de uitgangssituatie van de mondgezondheid en het geven van 507

voorlichting. Het vastleggen van de uitgangssituatie van de mond stelt de verpleegkundige in staat 508

adviezen af te stemmen op de individuele situatie en behoeften van de patint. Door mondinspectie 509

kunnen een slechte mondhygine, slijmvliesveranderingen en infecties, droge mond, bloedingen en 510

andere orale aandoeningen vroegtijdig gesignaleerd worden. 511

De verpleegkundige gaat na of de patint mondhyginische instructie van tandheelkundige 512

professionals heeft gehad en geeft zo nodig (aanvullende) aanwijzingen, bijvoorbeeld over 513

fluoridegebruik en voeding. 514

Voorlichting aan patinten (en hun naasten), waarbij de relatie tussen een goede mondverzorging en 515

het optreden van orale complicaties (ook op de lange termijn) aan de orde komt, is van groot belang. 516

517


Quinn B, Potting CM, Stone R et al. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult 519

chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. Eur J Cancer. 2008; 520

44(1):61-72. 521

15


2.3 Tijdens behandeling 522

523

2.3.1 Tandheelkundig professionals 524

Uitgangsvraag: Wat is de rol van de tandheelkundig professional voor patinten met hoofd-525

halstumoren tijdens de behandeling? 526


528


Patinten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied dienen tijdens de therapie minimaal wekelijks 530

gezien te worden door een tandheelkundig professional. 531

532

Patinten met eigen (rest)dentitie die bestraald worden in het hoofd-halsgebied en waarbij de 533

speekselklieren in het bestralingsveld liggen, dienen aanvullend fluoride te gebruiken, bij voorkeur met 534

behulp van fluoridekappen. De fluoride moet neutraal zijn (natriumfluoride mondgel, neutraal 1% 535

FNA). 536

537

Een volledige beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker is opgenomen in de 538

richtlijn hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 539

540


Vrijwel alle patinten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied ontwikkelen ernstige orale 542

mucositis. Afhankelijk van het bestralingsveld treden ook slikklachten op. Wanneer speekselklieren in 543

het bestralingsveld liggen, is de speekselproductie vaak tijdelijk verminderd en verandert het speeksel 544

van samenstelling. Hierdoor zijn patinten zeer gevoelig voor het ontwikkelen van bestralingscaris en 545

orale infecties, zoals candidiasis [29

]. De patinten moeten aanvullend fluoride gebruiken, bij voorkeur 546

met behulp van fluoridekappen [75

]. De fluoride moet neutraal zijn (natriumfluoride mondgel, neutraal 547

1% FNA). Mogelijk hangen smaakveranderingen die bij deze patinten vaak optreden niet al leen 548

samen met de radiotherapie, maar ook met een tekort aan speeksel. Daarnaast kunnen de tanden en 549

kiezen na radiotherapie gevoelig zijn voor koude en warmte. Een beperkte mondopening (trismus) 550

treedt soms tijdens de radiotherapie of enige tijd daarna op bij patinten waarbij de kauwspieren en/of 551

het kaakgewricht in het bestralingsveld hebben gelegen. In dat geval is (preventieve) fysiotherapie 552

gendiceerd. 553

Meestal treedt er met de huidige bestralingstechnieken, zoals Intensity Modulated Radiotherapy 554

(IMRT), binnen n tot twee jaar na radiotherapie aanzienlijk herstel op van de speekselproductie. 555

556

Overwegingen 557

Het is raadzaam dat patinten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied ook tijdens de 558

behandeling ten minste wekelijks door een tandheelkundige professional worden gezien. 559

560


- 562

563

564

2.3.2 Verpleegkundige 565

Uitgangsvraag: Wat is de rol van de verpleegkundige tijdens de behandeling met 566

chemotherapie en/of radiotherapie? 567

568


570

Aanbevelingen voor patinten met chemo- en/of radiotherapie 571

Het belangrijkste doel van mondzorg tijdens de behandeling tegen kanker is het schoon en vochtig 572

houden van het gebit en de mondslijmvliezen, het voorkomen van tandplaquevorming en het 573

vermijden van trauma. 574 575

16


Specifieke aanbevelingen voor patinten met chemotherapie 576

Tijdens de behandeling van patinten met chemotherapie vervult de verpleegkundige een 577

sleutelfunctie met betrekking tot (de cordinatie van) de mondzorg. 578

579

De verpleegkundige voert gedurende de chemotherapeutische behandeling bij de klinische patint 580

dagelijks mondinspectie uit, bij voorkeur steeds op het zelfde tijdstip. 581

582

De verpleegkundige geeft de patint en diens naaste(n) voorlichting over het belang van goede 583

mondzorg tijdens de behandeling: 584

benoemt de relatie tussen goede mondzorg en orale complicaties 585

instrueert de patint de mond vochtig en schoon te houden en slijm en voedselresten te 586

verwijderen door de mond regelmatig te spoelen 587

benoemt het belang van het voorkomen van tandplaquevorming en slijmvliesbeschadigingen door 588

hard, scherp of heet voedsel of protheses. 589

590

De verpleegkundige instrueert de patint over het toepassen van mondzorg en geeft (aanvullende) 591

adviezen betreffende: 592

de poetsmethode (zie bijlage 3) (bij het gebruik van een elektrische tandenborstel wordt verwezen 593

naar de instructies van de fabrikant) 594

frequentie poetsen: 2-4 daags 595

soort tandenborstel: zacht, eventueel elektrisch 596

soort tandpasta: met fluoride en niet-irriterend, eventueel mentholvrije tandpasta in verband met 597

het voorkomen van irritatie 598

borstelhygine: borstel regelmatig vervangen, laten drogen met de kop naar boven of volgens 599

protocol ziekenhuishygine 600

als tandplaqueverwijdering door middel van poetsen (tijdelijk) niet goed mogelijk is, dient contact 601

opgenomen te worden met de mondhyginist, die verbonden is aan het behandelcentrum 602

interdentale reiniging: alleen indien de patint dit al gewend is te doen en het kan uitvoeren 603

zonder het tandvlees te beschadigen 604

frequent spoelen of sprayen met water of fysiologisch zout: 4-10x daags 605

koud water drinken of op een ijsblokje zuigen kan verlichting van pijn geven 606

spoel of spray ook na braken 607

speekselsubstituten geven soms enige verlichting van klachten veroorzaakt door een droge mond 608

adviseer de patint om (indien hij wakker wordt) ook s nachts extra de mond te spoelen 609

lippen schoonhouden met een nat gaasje en vet houden met steriele vaseline uit een tube 610

verzorging bij gebitsprothese: 's nachts niet dragen en de prothese droog bewaren en voor het 611

terugplaatsen in de mond afspoelen met water. Gebitsprothese helemaal niet dragen, indien er 612

sprake is van orale mucositis 613

wanneer de patint last heeft van taai slijm, laat de patint dan spoelen met natriumcarbonaat 614

1,4%. 615

616

Indien de patint niet in staat is tijdens de behandeling zelf mondzorg toe te passen, assisteert de 617

verpleegkundige hierbij of deze neemt de mondzorg over. Roep hierbij eventueel de hulp in van de 618

mondhyginist. 619

620

De verpleegkundige meldt pijn of een infectie aan de behandelaar. 621

622

Specifieke aanbevelingen voor patinten met radiotherapie 623

Tijdens de behandeling van patinten met radiotherapie vervult de mondhyginist een sleutelfunctie 624

met betrekking tot (de cordinatie van) de mondzorg. 625

626

Een beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker die radiotherapie krijgen is 627

opgenomen in de richtlijn hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 628

17


629


Tijdens de behandeling tegen kanker vervult de verpleegkundige een cordinerende rol voor wat 631

betreft de mondzorg bij klinische patinten met chemotherapie [50

]. De verpleegkundige inspecteert de 632

mondholte van de patint systematisch op aanwezigheid van orale mucositis en andere orale 633

complicaties (zie module Mondzorg) en legt zo mogelijk de bevindingen vast (zie module Scoren). De 634

mondzorg is in deze fase gericht op het schoon houden van het gebit, het schoon en vochtig houden 635

van de mondslijmvliezen, het vermijden van ophoping van tandplaque en het vermijden van irritatie 636

door bijvoorbeeld een prothese, orthodontische apparatuur of voedsel [73 65

]. Tijdens de behandelfase 637

is ook de bestrijding van pijn ten gevolge van orale mucositis belangrijk. Hier wordt in de module 638

Behandeling op ingegaan. 639

Hieronder worden de verschillende aanbevelingen van mondzorg tijdens de behandeling toegelicht. 640

641

Vochtig en schoon houden van de mond 642

Het vochtig en schoon houden van de mond draagt bij aan de preventie van ernstige orale mucositis 643

en infecties tijdens de therapie. De mondslijmvliezen dienen vochtig en schoon gehouden te worden 644

door middel van regelmatig spoelen of sprayen met water of met fysiologisch zout. Dit is ook 645

aangewezen na braken, vanwege de etsende werking van maagzuur op de slijmvliezen en 646

gebitselementen. Patinten vinden het soms prettig om koud water te drinken of om op ijsblokjes te 647

zuigen. Speekselsubstituten kunnen klachten, veroorzaakt door een droge mond, verlichten. Ook is 648

het van belang de lippen te verzorgen. 649

650

Tandplaque verwijderen 651

Patinten dienen mondhyginische instructie te krijgen gericht op het doelmatig, maar niet -652

traumatisch, verwijderen van tandplaque (zie bijlage 3). Wanneer patinten niet in staat zijn zelf 653

tandplaque te verwijderen, assisteert de verpleegkundige daarbij of neemt de handeling over van de 654

patint. Als het verwijderen van tandplaque door middel van tandenpoetsen niet goed mogelijk is, is 655

het raadzaam de hulp van de mondhyginist in te roepen. Het gebruik van natte gazen kan nuttig zijn 656

om ophoping van voedingsresten te voorkomen. Dit volstaat echter niet voor een adequate 657

mondhygine. In het geval van algemene mondzorg bij patinten zonder orale mucositis is het gebruik 658

van een chloorhexidine mondspoeling of spray te overwegen [36 35

]. Het gebruik van chloorhexidine 659

wordt afgeraden als preventie van orale mucositis. Het is noodzakelijk dat de gekozen mondspoeling 660

of spray geen alcohol bevat. Eventueel optredende bruine verkleuring aan het gebit is na de therapie 661

eenvoudig door een mondhyginist te verwijderen. 662

663

Wanneer de patint gewend is interdentaal (tussen de gebitselementen) te reinigen (bijvoorbeeld met 664

tandzijde, tandenstokers of borsteltjes) en dit kan doen zonder het tandvlees te beschadigen, dan 665

vormt het geen bezwaar dit voort te zetten tijdens de behandeling, ook niet tijdens trombocytopenie. 666

Wanneer patinten zelden of nooit interdentaal reinigen, dan is het tandvlees tussen de 667

gebitselementen waarschijnlijk ontstoken. In dit geval kan beter geen interdentale reiniging 668

plaatsvinden tijdens myelosuppressieve therapie. Prothesedragers dienen genformeerd te worden 669

over het schoonhouden van de prothese. 670

671

Slijmvliesbeschadigingen voorkomen 672

Slijmvliesbeschadigingen veroorzaakt door scherp gekruid, hard of heet voedsel of (gedeeltelijke) 673

tandprotheses dienen vermeden te worden. Het is raadzaam protheses s nachts niet te dragen en bij 674

orale mucositis ook overdag uit te laten. 675

676


Er zijn aanwijzingen dat mondzorg tijdens de behandeling met chemotherapie en/of radiotherapie 678

gericht moet zijn op het schoon houden van het gebit, het schoon en vochtig houden van de 679

mondslijmvliezen, het vermijden van ophoping van tandplaque en het vermijden van irritatie door 680

bijvoorbeeld een prothese, orthodontische apparatuur of voedsel. 681

18


[Shih 2002, Velthuizen 1993] 682

683


- 685

686

19


2.4 Na behandeling 687

688

2.4.1 Tandheelkundig professional bij chemotherapie 689

Uitgangsvraag: Wat is de rol van de tandheelkundig professional na de behandeling met 690

chemotherapie? 691


693


Het belangrijkste doel van mondzorg na de behandeling met chemotherapie is de preventie van 695

chronische orale complicaties. 696

697

De tandheelkundig professional en de hoofdbehandelaar lichten de patint in over de mogelijk te 698

verwachten orale complicaties op lange termijn. 699

700

De tandheelkundig professional licht de eigen tandarts van de patint in over eventuele risico's bij de 701

tandheelkundige behandeling en over het belang van preventieve maatregelen. 702

703

Overwegingen 704

Het belangrijkste doel van mondzorg na de behandeling tegen kanker is de preventie van chronische 705

orale complicaties. De tandheelkundig professional speelt in de follow-up een belangrijke rol. De 706

patint dient genformeerd te worden over eventuele orale complicaties die op lange termijn kunnen 707

optreden en het belang van preventieve maatregelen. De eigen tandarts dient informatie te ontvangen 708

over eventuele risico's bij de tandheelkundige behandeling en over de noodzakelijke preventieve 709

maatregelen. 710

711


- 713

714

2.4.2 Tandheelkundig professional bij radiotherapie 715

Uitgangsvraag: Wat is de rol van de tandheelkundig professional na de behandeling met 716

radiotherapie? 717


719


Patinten behandeld met radiotherapie in het hoofd-halsgebied dienen ook na de behandeling door de 721

tandheelkundig professional frequent te worden gecontroleerd op orale complicaties. Invasieve 722

ingrepen vinden plaats in overleg met de radiotherapeut. 723

724

Patinten waarbij de speekselklieren blijvend beschadigd zijn, dienen levenslang fluoride te gebruiken, 725

bij voorkeur met behulp van fluoridekappen. De fluoride moet neutraal zijn (natriumfluoride mondgel, 726

neutraal 1% FNA). 727

728

Een volledige beschrijving van de mondzorg bij patinten met hoofd-halskanker is opgenomen in de 729

richtlijn hoofd-halskanker (in ontwikkeling). 730

731

Samenvatting literatuur 732

Patinten die in het hoofd-halsgebied bestraald zijn, hebben een levenslang (verhoogd) risico op 733

bestralingscaris, parodontitis en evenredig met de bestralingsdosis het optreden van 734

osteoradionecrose [74 29

]. Zij dienen frequent tandheelkundig gecontroleerd te worden en invasieve 735

ingrepen in het bestraalde gebied dienen in overleg met de radiotherapeut plaats te vinden. Indien de 736

speekselproductie onvoldoende herstelt, dan dient bij patinten met eigen dentitie fluoridegebruik 737

levenslang te worden gecontinueerd. Nadat de behandeling met chemo- en/of radiotherapie is 738

afgerond dienen gezondheidsprofessionals alert te zijn op recidieven van orale tumoren. 739

20


740


- 742

21


3 SCOREN 743

744

3.1 Inleiding 745

Het is voor de patint van belang dat orale mucositis in een vroeg stadium ontdekt wordt, zodat de 746

ernst ervan beperkt kan worden door interventies vroegtijdig in te zetten. Scoren is hierbij een 747

belangrijk onderdeel om zowel voor de patint als de verpleegkundige een uitgangssituatie vast te 748

stellen en de uitkomsten van de mondzorg te kunnen vervolgen. De verpleegkundige voert daartoe 749

een mondinspectie uit bij klinische patinten. Bij patinten die behandeld worden met radiotherapie 750

wordt de mondinspectie uitgevoerd door de mondhyginist (zie module Mondzorg). De bevindingen 751

van de mondinspectie worden vastgelegd met een valide en betrouwbaar meetinstrument [Quinn 752

2008]. 753

754

Definities 755

Mondinspectie is het systematisch bekijken van de negen anatomische gebieden van de mond, het 756

tandvlees en het gebit (zie bijlage 4). 757

758

Scoren is het uitvoeren van mondinspectie en, afhankelijk van het gekozen meetinstrument, het 759

vragen naar subjectieve en functionele factoren. De bevindingen worden vastgelegd met behulp van 760

een meetinstrument. 761

762

3.2 Instrumenten 763

Uitgangsvraag: Welk instrument dient bij het bepalen van de ernst van orale mucositis te 764

worden gebruikt? 765

766


Gebruik een valide en betrouwbaar instrument voor het scoren, passend bij het doel dat men 768

heeft: het volgen van het verloop van orale mucositis, het bepalen van de noodzaak tot het 769

ondernemen van acties of het doen van onderzoek. 770

Bied de patint ook een zelfscore instrument aan, als die als goede aanvulling kan dienen op de 771

andere instrumenten. 772

Zorg voor een uitgangsscore, dus een score vr het starten van de behandeling. 773

Zorg voor regelmaat in het scoren, afhankelijk van de situatie en risico voor het ontwikkelen van 774

orale mucositis. 775

Ga door met scoren tot de patint geheel hersteld is van eventuele orale mucositis . 776

Includeer de score in de patintenrapportage. 777

Integreer de pijnscore in de mucositisscore. 778

Betrek fysieke veranderingen in de mucosa, functionele veranderingen maar ook subjectieve 779

veranderingen in de beoordeling. 780

Gebruik instrumenten die makkelijk te gebruiken en patintgericht zijn. 781

Zorg voor training in het gebruik van instrumenten voor het scoren van orale mucositis. 782

783

Indien al wordt gewerkt met een instrument voor het scoren van orale mucositis: handhaaf dit 784

instrument. 785

786

Indien nog geen instrument in gebruik is voor het scoren van orale mucositis: kies een instrument (zie 787

bijlage 5 en bijlage 6) aan de hand van de vier criteria validiteit, betrouwbaarheid, responsiviteit en 788

hanteerbaarheid. Welk instrument het beste gebruikt kan worden hangt af van de omstandigheden en 789

het doel van het scoren. 790

791

Meet pijn met behulp van een Numeric Rating Scale (NRS) (bijvoorbeeld de VAS (Visual Analogue 792

Scale)) aanvullend aan het gebruik van een instrument voor het scoren van orale mucositis. 793

Volg voor het meten en de vroege herkenning van pijn de aanbevelingen zoals die beschreven staan 794

in de module Behandeling en zie ook de richtlijn pijn bij kanker. 795

http://oncoline.nl/pijn-bij-kanker

22


796

Er is meer onderzoek nodig naar welk instrument het beste gebruikt kan worden voor het scoren van 797

orale mucositis. 798

799


Een goed meetinstrument dient aan verschillende criteria te voldoen. Volgens Potting is het 801

noodzakelijk dat een meetinstrument valide, betrouwbaar, responsief en hanteerbaar is [106

]. Validiteit 802

geeft aan of het instrument daadwerkelijk meet wat het moet meten. Betrouwbaarheid houdt in dat 803

verschillende personen met behulp van het instrument tot dezelfde uitkomst komen of dat dezelfde 804

persoon een bepaalde mondstatus steeds dezelfde score geeft. Omdat verandering van het 805

mondslijmvlies in de tijd opgemerkt moet worden, is de mate van responsiviteit van belang. 806

Responsiviteit verwijst naar de mate waarin een meetinstrument in staat is om klinisch relevante 807

veranderingen te herkennen en weer te geven. Tot slot is het belangrijk dat het instrument gemakkelijk 808

hanteerbaar is. Dit houdt in dat het meetinstrument toepasbaar is in de praktijk [106

]. 809

810

Potting en Van Achterberg beschrijven 21 instrumenten voor het scoren van orale mucositis [106

]. Uit 811

de review blijkt dat er een grote diversiteit is aan items die in de verschillende instrumenten gebruikt 812

worden. Objectieve veranderingen, subjectieve veranderingen en functionele veranderingen worden 813

door elkaar gebruikt. De meest voorkomende items zijn: kleur, lesies, oedeem, pijn en het niet kunnen 814

kauwen en slikken. 815

816

Er is gekeken of de 21 instrumenten voldoen aan de vier criteria; hanteerbaarheid, betrouwbaarheid, 817

responsiviteit en validiteit. Uit de review blijkt dat n van de onderzochte meetinstrumenten volledig 818

voldoet aan deze criteria. Dit is de Orale Mucositis Index-20 (OMI-20) van McGuire [95

], zie bijlage 5 819

en bijlage 6. Van de meeste instrumenten is slechts van enkele criteria bekend of ze eraan voldoen. 820

821

Het mucositis scoringsysteem van de World Health Organization (WHO) was een van de meest 822

gebruikte instrumenten voor het scoren van orale mucositis en werd met name in medische studies 823

gebruikt. De scoringsmethode, van 0 tot en met 4, is gericht op de klinische lokale mucositis tekenen; 824

kleur, ulceraties, pseudomembranen (uitzweting van de slijmvliezen die op membranen lijken) en al 825

dan niet kunnen eten. Dit instrument van de WHO is geschikt voor algemeen wetenschappelijk 826

onderzoek waar mucositis een rol speelt, maar voor specifiek onderzoek en de klinische praktijk is het 827

soms beperkt, omdat andere aspecten zoals pijn en kwaliteit van leven niet gemeten worden [101

]. 828

Tegenwoordig wordt voor klinische studies gebruik gemaakt van het gentegreerde Common 829

Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)- systeem, waarin bijwerkingen van alle 830

oncologische behandelingen zijn verwerkt. Bij trials in de oncologie moet ten minste gescoord worden 831

volgens dit systeem en mag dit aangevuld worden met andere scoresystemen. 832

833

De algemene patintervaringen worden van steeds groter belang, ook bij het afnemen van de 834

mondscore. Zelfscore-instrumenten zijn in ontwikkeling, nog niet veelvuldig in gebruik , maar kunnen 835

een signalerende functie hebben in de ontwikkeling van mucositis of andere klachten van het 836

mondslijmvlies, zowel binnen de radiotherapie [Cooperstein 2012] als de chemotherapie [Stiff 2006, 837

Kushner 2008, Gussgard 2014]. De Oral Mucositis Daily Questionnaire (OMDQ) is een betrouwbaar, 838

valide, responsief en goed hanteerbaar instrument. Het richt zich op de beperkingen wat betreft 839

slikken, drinken, eten, praten en slapen en de pijnlijkheid hierbij van mond en keel [Stiff 2006]. Dit zijn 840

duidelijk aspecten die door de patint zelf goed gescoord kunnen worden. 841

842

Conclusies 843

Van de gevonden meetinstrumenten voldoet er n aan de vier kwaliteitseisen van validiteit, 844

betrouwbaarheid, responsiviteit en hanteerbaarheid: de OMI-20. De meeste instrumenten zijn niet 845

goed hanteerbaar. Van de meeste instrumenten is slechts van enkele criteria bekend of ze eraan 846

voldoen. 847

[Potting 2004] 848

23


849

Update 2014 850

Een zelfscore instrument kan dienen als een aanvulling op de andere instrumenten. 851

[Gussgard 2014] 852

853

Overwegingen 854

De meest gebruikte instrumenten op dit moment in Nederland zijn; 855

Binnen de chemotherapiesetting: World Health Organization Grading of Mucositis (WHO), 856

Oral Assessment Guide (OAG), Oral Mucositis Assessment Scale (OMAS) 857

Binnen de radiotherapiesetting: Common Terminology Criteria for Adverse Events versie 4 858

(CTCAE-vs4). 859

860

Naast het gebruik van een instrument voor het scoren van orale mucositis dient aanvullend pijn 861

gescoord te worden. Dit kan door middel van een Numeric Rating Scale (NRS) (bijvoorbeeld de VAS 862

(Visual Analogue Scale)). Hierdoor wordt optimale pijnbestrijding bij orale mucositis mogelijk gemaakt. 863

864

De expertgroep is van mening dat de OMAS goed hanteerbaar is [99

]. Dit instrument scoort op een 865

vergelijkbare manier als de OMI-20. De expertgroep is van mening dat dit instrument om deze reden 866

ook voldoet aan alle vier de criteria; hanteerbaarheid, betrouwbaarheid, responsiviteit en validiteit . De 867

expertgroep vindt de Oral Cavity Assessment Form (OCAF) niet hanteerbaar, omdat dit instrument of 868

een artikel over het toepassen ervan heel moeilijk te vinden is. 869

870

In aanvulling op de instrumenten uit de review noemen de experts de Common Terminology Criteria 871

for Adverse Events (CTCAE) (versie 4.0) ontwikkeld door het National Cancer Institute (NCI). Het is 872

een instrument om bijwerkingen in de brede zin te inventariseren en het is een alom gebruikt 873

instrument in veel verschillende oncologische onderzoeks- en vakgebieden zoals de radiotherapie, 874

chemotherapie en de stamceltransplantatie. Het bestaat uit 26 verschillende systeem- en 875

orgaangebieden waarbij orale mucositis valt onder de gastrointestinale bijwerkingen. De versie voor 876

patinten die met radiotherapie behandeld worden is gebaseerd op uitsluitend objectieve bevindingen 877

(pijn en voedingsinname) (zie ook bijlage 5 en bijlage 6). 878

879

De expertgroep is van mening dat er geen specifiek instrument kan worden aanbevolen. Er is meer 880

onderzoek nodig naar welk instrument het beste gebruikt kan worden voor het scoren van orale 881

mucositis. Het belangrijkste is dt er wordt gescoord, de frequentie is afhankelijk van de situatie en het 882

instrument dat men gebruikt. Indien er in een instelling al gescoord wordt, kan het reeds gebruikte 883

instrument worden gehandhaafd. Bij de keuze van een nieuw meetinstrument moet rekening 884

gehouden worden met de validiteit, betrouwbaarheid, responsiviteit en hanteerbaarheid. Bij het 885

bepalen van de hanteerbaarheid dient er gelet te worden op: 886

belasting voor de patint 887

belasting voor de uitvoerende 888

aantal en soort hulpmiddelen, dat nodig is voor de meting 889

moeilijkheid van het zichtbaar maken van het eindresultaat van de meting 890

de helderheid van de omschreven items [57

] 891

892

Tot slot moet er bij de keuze van een meetinstrument rekening gehouden worden met het doel 893

waarvoor het instrument ontwikkeld is. Doelen kunnen bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek zijn of 894

het in kaart brengen van toxiciteit. Vaak zijn instrumenten vanuit en voor een specifieke discipline 895

ontwikkeld, bijvoorbeeld radiotherapie of tandheelkunde [57]. In de bijlagen zijn (beschrijvingen van) 896

meetinstrumenten waarvoor de experts enige voorkeur hebben, opgenomen (zie bijlage 5 en bijlage 897

6). 898 899

http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htmhttp://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htm

24



Cooperstein GJ, Epstein JB, Dietrich MS et al. Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey version 901

2.0: report of the development and initial testing of a subscale for assessment of oral health. Head 902

Neck. 2012;34(6):797-804. 903

904

Gussgard AM, Hope AJ, Jokstad A et al. Assessment of cancer therapy-induced oral mucositis using a 905

patient-reported oral mucositis experience questionnaire.PLoS One. 2014 10;9(3):e91733. 906

907

Kushner JA, Lawrence HP, Shoval I et al. Development and validation of a Patient-Reported Oral 908

Mucositis Symptom (PROMS) scale. J Can Dent Assoc. 2008 ;74(1):59a-j. 909

910

Stiff PJ, Erder H, Bensinger WI et al. Reliability and validity of a patient self-administered daily 911

questionnaire to assess impact of oral mucositis (OM) on pain and daily functioning in patients 912

undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Bone Marrow Transplant. 913

2006; 37(4):393-401. 914

915

3.3 Frequentie 916

Uitgangsvraag: Hoe vaak dient bij patinten een mondscore te worden bepaald? 917

918

Aanbeveling (EB 2007 + CB 2014) 919

Klinische situatie Scoor dagelijks

Polikliniek,

dagbehandeling en

tijdens radiotherapie

Screen op mogelijke aanwezigheid van orale mucositis (en andere orale

complicaties) door het uitvoeren van mondinspectie tijdens de

controlebezoeken van patinten met risico op langdurige klachten (patinten

met hoofd-halskanker en ontvangers van een hematopoetische

stamceltransplantatie).

Follow up (na

chemo- en/of

radiotherapie)

Screen op mogelijke aanwezigheid van orale mucositis (en andere orale

complicaties) door het uitvoeren van mondinspectie tijdens de

controlebezoeken van patinten met risico op langdurige klachten (patinten

met hoofd-halskanker en ontvangers van een hematopoetische

stamceltransplantatie).

Scoor de mond indien veranderingen van het mondslijmvlies zichtbaar zijn.

920


Bij het literatuuronderzoek dat is uitgevoerd in 2007 is geen literatuur gevonden dat antwoord geeft op 922

de vraag hoe vaak bij patinten een mondscore bepaald dient te worden. 923

In de studie van Quinn wordt gesteld dat n maal daags scoren te verantwoorden is [Quinn 2008]. 924

925

Conclusies 926

Er is geen bewijs over hoe vaak de mond gescoord dient te worden bij patinten die worden 927

behandeld met systemisch toegediende chemotherapie of radiotherapie in het hoofd-halsgebied. 928

929

Overwegingen 930

In de systematische review van Potting is de aanbeveling opgenomen dat er tijdens behandeling 931

tegen kanker dagelijks op orale mucositis gescoord dient te worden met behulp van een instrument 932

[106]. De experts zijn ook van mening dat dagelijks scoren wenselijk is. Voor een afdeling met een 933

grote intake van patinten zoals een dagbehandeling, polikliniek of radiotherapie-afdeling is dit veelal 934

niet haalbaar. De expertgroep is daarom van mening dat de frequentie, waarmee de mondscore bij 935

patinten met kanker uitgevoerd dient te worden, afhankelijk is van de situatie. 936

937

25



Quinn B, Potting CM, Stone R et al. Guidelines for the assessment of oral mucositis in adult 939

chemotherapy, radiotherapy and haematopoietic stem cell transplant patients. Eur J Cancer. 2008; 940

44(1):61-72. 941

942

26


4 PREVENTIE 943

944

Inleiding 945

Het geheel voorkomen van (het ontstaan van) orale mucositis is niet of slechts zeer beperkt mogelijk. 946

Het is wel mogelijk de ernst en de duur van de mucositis te beperken. Bij de preventie van ernstige 947

orale mucositis spelen het geven van voorlichting aan de patint en een juiste mondverzorging een 948

belangrijke rol (zie module Mondzorg). Deze module gaat in op wetenschappelijk onderzoek naar 949

interventies die mogelijk een rol spelen in de preventie van ernstige orale mucositis. Zo vindt er 950

onderzoek plaats naar medicamenteuze interventies. Daarnaast komt er steeds meer aandacht voor 951

mogelijke effecten van natuurlijke (alternatieve) interventies en voor lasertherapie. Ondanks dat er 952

naar veel verschillende interventies onderzoek wordt gedaan, zijn er maar heel weinig interventies 953

waarvoor voldoende bewijs is om uitspraken over de effectiviteit ervan te kunnen doen. 954

955

Gencludeerde reviews 956

In 2007 is een literatuuronderzoek uitgevoerd dat de aanbevelingen in de modules Zinvolle 957

interventies, Niet-zinvolle interventies en Meer onderzoek nodig onderbouwt. 958

Met betrekking tot preventieve interventies zijn er zeven reviews gencludeerd [80 70 56 3 14 44

] (zie bijlage 959

8). Drie reviews [80 70 56

] evalueren de effectiviteit van verschillende, voornamelijk medicamenteuze, 960

interventies die zijn toegepast ter preventie van orale mucositis bij patinten met kanker. En review 961

onderzoekt de mogelijk preventieve werking van amifostine [3] en n review de mogelijk preventieve 962

werking van antimicrobile middelen [14

]. Twee andere reviews onderzoeken de preventieve werking 963

van niet-medicamenteuze interventies: natuurlijke (alternatieve) middelen, ijsschaafsel, 964

laserbehandeling [44

] en mondzorg. 965

966

Van de zeven gencludeerde reviews richten de meeste zich op studies die uitgevoerd zijn bij 967

patinten die worden behandeld met chemotherapie, met radiotherapie in het hoofd-halsgebied of met 968

beide therapien. Studies waarin de patinten een hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT) 969

krijgen, worden ook meegenomen. Sutherland heeft alleen studies gencludeerd die bij patinten met 970

hoofd-halskanker zijn uitgevoerd [70

]. Potting heeft alleen studies gencludeerd waar patinten aan 971

deelnamen die behandeld werden met chemotherapie [56

]. 972

973

Update 2014 974

De Cochrane review van Worthington uit 2006 is in 2011 herzien [Worthington 2011]. De Multinational 975

Association of Supportive Care in Cancer (MASCC/ISOO Mucositis Study Group) heeft de Clinical 976

Practice Guidelines for mucositis in 2014 herzien [Lalla 2014]. In de review van Lalla werd een 977

systematisch literatuuronderzoek gedaan om relevante artikelen te identificeren die op vooraf 978

bepaalde inclusie/exclusiecriteria werden geselecteerd. Elk artikel werd onafhankelijk beoordeeld door 979

twee reviewers. De studies werden beoordeeld op kwaliteit met behulp van de kwaliteit scriteria van 980

Hadorn [119

]. Vervolgens werd de kwaliteit voor elke interventie in elke behandeling bepaald met 981

behulp van de criteria van Somerfield [121

]. In de review worden aanbevelingen geformuleerd op basis 982

van het niveau van bewijs met drie mogelijke bepalingen: aanbeveling, suggestie, of geen richtlijn 983

mogelijk voor een specifieke interventie in een specifieke groep patinten. 984

985

Uitkomstmaten 986

Preventie van orale mucositis richt zich met name op secundaire preventie, oftewel het voorkomen 987

van de ernstige vormen van mucositis en het zoveel mogelijk beperken van de duur van de mucositis. 988

De bepaling van de meest waardevolle uitkomstmaten bij preventieve interventies door de experts 989

staat reeds beschreven in de module Mondzorg. 990

991

De expertgroep is van mening dat de belangrijkste uitkomstmaten bij de preventie van orale mucositis 992

zijn (in volgorde van belangrijkheid): 993

1. Ernst orale mucositis door de zorgverlener bepaald (WHO-graad 0-2 versus 3+) 994

2. Ernst orale mucositis door de patint bepaald (WHO-graad 0-2 versus 3+) 995

27


3. Duur orale mucositis 996

997


Lalla RV, Bowen J, Barasch A et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of 999

mucositis secondary to cancer therapy. Cancer. 2014;120(10):1453 -61. Epub 2014/03/13. 1000

1001

Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G et al. Interventions for preventing oral mucositis for patients 1002

with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2011(4):CD000978. Epub 2011/04/15. 1003

28


4.1 Zinvolle interventies 1004

Uitgangsvraag: Welke interventies dienen te worden ingezet voor de preventie van orale 1005

mucositis? 1006

1007


Geef alle patinten die worden behandeld worden met een bolus fluorouracil (5-FU) of een hoge 1009

dosis melfalan vanaf vijf minuten voor aanvang van de behandeling tot in totaal dertig minuten 1010

ijsschaafsel in de mond. Geef nieuw ijs wanneer het tussentijds smelt. Overleg met de patint of deze 1011

met de therapie instemt. 1012

Deze aanbeveling geldt niet indien er sprake is van leukemische infiltratie in het tandvlees. 1013

1014

Overweeg om keratinocyte growth factor-1 (KGF-1/palifermine) te gebruiken bij de preventie van orale 1015

mucositis bij patinten die behandeld worden met myeloablatieve hematopoetische 1016

stamceltransplantatie (HSCT). 1017

Gebruik geen palifermine bij patinten die worden behandeld met een hoge dosis melfalan voor een 1018

autologe stamceltransplantatie. 1019

1020

Overweeg bij patinten, die hoge dosis chemotherapie voor HSCT met of zonder radiotherapie krijgen, 1021

om low level lasertherapie (LLLT) (golflengte 650 nm power van 40mW, en elke cm2 behandeld in de 1022

aanbevolen tijd met een weefsel energie dosis van 2J/cm2) te gebruiken voor de preventie van orale 1023

mucositis. 1024

1025

Overweeg bij patinten met hoofd-halskanker, die worden behandeld met radiotherapie zonder 1026

chemotherapie, om LLLT (golflengte rond 632.8nm) te gebruiken in de preventie van orale mucositis. 1027

1028


IJsschaafsel (cryotherapie) 1030

In de review van Worthington zijn drie RCTs gencludeerd, die onderzoeken of ijsschaafsel in de 1031

mond een preventief effect op orale mucositis heeft [80

]. Vermoed wordt dat door ijs in de mond te 1032

houden (cryotherapie) er lokaal vasoconstrictie optreedt, waardoor de chemotherapeutische stoffen in 1033

minder grote hoeveelheden het mondweefsel bereiken. Twee studies met in totaal 138 patinten 1034

onderzochten het effect van dertig minuten ijs in de mond. De ene studie richtte zich specifiek op 1035

patinten met darmkanker, de andere studie richtte zich op een bredere groep patinten die kanker 1036

aan het spijsverteringsstelsel of prostaatkanker hadden. De patinten werden behandeld met bolus 1037

fluorouracil (5-FU). Vijf minuten voor aanvang van de chemotherapie kregen de patinten 1038

ijsschaafsel en dit hielden zij dertig minuten in de mond. Als het ijs smolt, werd dit aangevuld met 1039

nieuw ijs. De twee studies laten zien dat ijsschaafsel in de mond significant bijdraagt aan de prevent ie 1040

van ernstige orale mucositis (WHO-graad 3+). De derde RCT onderzocht of het effect van ijsschaafsel 1041

groter is, wanneer het ijs zestig minuten in de mond wordt gehouden, in plaats van dertig minuten. De 1042

178 patinten werden behandeld met bolus fluorouracil chemotherapie. Er werden geen significante 1043

verschillen gevonden voor de uitkomstmaat ernst orale mucositis (WHO-graad 0-2 versus 3+). 1044

1045

Migliorati (2006) geeft aan dat de effectiviteit van ijsschaafsel in de preventie van ernstige orale 1046

mucositis is aangetoond [44

]. Migliorati wijst erop dat dit effect alleen geldt voor patinten die worden 1047

behandeld met bolus fluorouracil of met andere chemotherapien waarvan de toegediende stoffen 1048

een korte serum halfwaardetijd hebben, bijvoorbeeld edatrexaat. Patinten, die worden behandeld 1049

met continue infusie van fluorouracil of met chemotherapeutische middelen met een lange serum 1050

halfwaardetijd, zoals methotrexaat en doxorubicine, hebben geen baat bij ijsschaafsel in de mond. 1051

Verder treedt bij patinten, die hoge dosis melfalan krijgen, als onderdeel van de hematopoetische 1052

stamceltransplantatie, minder ernstige orale mucositis op, als zij ijsschaafsel in de mond krijgen. 1053

Migliorati baseert dit op twee prospectieve onderzoeken van respectievelijk 18 en 35 patinten [44

]. 1054

1055

Update 2014 1056

29


Lokaal koelen van de mond (cryotherapie) door het zuigen op ijsklontjes of ijsschaafsel veroorzaakt 1057

vasoconstrictie, waardoor de doorbloeding van het epitheel afneemt. Hierdoor wordt lokaal de dosis 1058

cytostatica verlaagd en neemt de cellulaire schade van het slijmvlies af. Dit resulteert in minder 1059

ernstige en minder langdurige mucositis. Een positief effect van het gebruik van cryotherapie bij 1060

mucositis is alleen aangetoond bij patinten die behandeld worden met bolus 5-fluorouridine (5-FU) of 1061

andere chemotherapeutica met een korte halfwaardetijd. Ook is in een onderzoek aangetoond dat 1062

patinten die een hoge dosis melfalan krijgen, als onderdeel van een hematopotische 1063

stamceltransplantatie, minder mucositis ontwikkelen als lokale koeling wordt toegepast [Stokman en 1064

Spijkervet 2009]. 1065

In de review van Worthington zijn vier RCTs gencludeerd [Worthington 2011]. De conclusies en 1066

aanbevelingen zijn niet veranderd ten opzichte van de review van 2006. 1067

Een MASCC/ISOO Mucositis Study Group-review onderzocht 22 klinische studies en twee meta-1068

analyses [Peterson 2013]. Het gevonden bewijs ondersteunt het gebruik van cryotherapie voor de 1069

preventie van orale mucositis bij patinten die behandeld worden met 5-FU chemotherapie of met een 1070

hoge dosis melfalan. Het bewijs wordt beperkt omdat het bij deze interventie niet mogelijk is om een 1071

dubbelgeblindeerde studie uit te voeren. 1072

1073

Palifermine (keratinocyte growth factor-1) 1074

Zowel de review van de MASCC/ISOO Mucositis Study Group [Raber-Durlacher 2013] als de 1075

Cochrane review bevelen het gebruik van keratinocyte growth factor-1(KGF-1/ palifermine) palifermine 1076

aan in de preventie van orale mucositis bij patinten die behandeld worden met hematopoetische 1077

stamceltransplantatie (HSCT) [Worthington 2011]. Dit op basis van n RCT die in de reviews werd 1078

gencludeerd [Spielberger 2004]. Blijlevens toont in een RCT aan dat palifermine geen effect had op 1079

orale mucositis bij patinten die behandeld werden met een hoge dosis melfalan voor een autologe 1080

stamceltransplantatie [Blijlevens 2013]. 1081

1082

Low level lasertherapie 1083

De MASCC/ISOO Mucositis Study Group reviewde 24 studies die het gebruik van laser- of andere 1084

lichttherapie voor orale mucositis evalueren [Migliorati 2013]. Het bewijsmateriaal steunde de 1085

ontwikkeling van twee aanbevelingen. En aanbeveling ten gunste van low level lasertherapie (LLLT) 1086

(golflengte 650 nm power van 40mW, en elke cm2 behandeld in de aanbevolen tijd met een weefsel 1087

energie dosis van 2J/cm2)

voor de preventie van orale mucositis bij patinten die hoge-1088

dosischemotherapie voor HSCT met of zonder radiotherapie kregen. De tweede aanbeveling voor 1089

LLLT (golflengte rond 632.8nm) voor de preventie van orale mucositis bij patinten met hoofd-1090

halskanker die worden behandeld met radiotherapie zonder chemotherapie. De review stelt dat er 1091

geen aanbeveling mogelijk is met betrekking tot het gebruik van LLLT bij andere behandelingen of 1092

andere soorten lichttherapien zoals lichtgevende dioden [Migliorati 2013]. Er is meer onderzoek 1093

nodig naar optimale laserparameters voor de preventie van mucositis en de daarmee geassocieerde 1094

pijn bij verschillende soorten kankerbehandelingen en patintengroepen. 1095

1096

Benzydamine 1097

De MASCC/ISOO Mucositis Study Group beveelt aan om benzydamine als mondspoelmiddel te 1098

gebruiken ter preventie van orale mucositis bij patinten met hoofd-halskanker die behandeld worden 1099

met laaggedoseerde radiotherapie (tot 50 Gy) zonder chemotherapie [Nicolatou-Galitis 2013]. 1100

Deze aanbeveling is op basis van zes studies geformuleerd. Er werden bij de patinten minder 1101

roodheid en lesies gezien en patinten hadden minder pijn en daardoor ook minder pijnstillers nodig. 1102

1103


Het is aangetoond dat ijsschaafsel in de mond (dertig minuten) bijdraagt aan de preventie van ernstige 1105

orale mucositis (WHO-graad 3+) bij patinten die worden behandeld met bolus fluorouracil 1106

chemotherapie. Dit geldt ook voor andere chemotherapeutische stoffen met korte serum 1107

halfwaardetijden. [Peterson 2013] 1108

1109

30


Er zijn aanwijzingen dat bij patinten, die hoge dosis melfalan krijgen als onderdeel van een 1110

hematopoetische stamceltransplantatie (HSCT), ijsschaafsel in de mond positief bijdraagt aan de 1111

preventie van ernstige orale mucositis. 1112

[Migliorati 2006] 1113

Bewijsniveau LAAG 1114

1115

Er is onvoldoende bewijs om te kunnen ondersteunen of verwerpen dat zestig minuten ijsschaafsel in 1116

de mond effectiever is dan dertig minuten. 1117

[Worthington 2006] 1118

Bewijsniveau GEMIDDELD 1119

1120

Er zijn aanwijzingen dat bij patinten, die behandeld worden met een myeloablatieve HSCT met 1121

radiotherapie in het conditioneringsschema, het gebruik van keratinocyte growth factor-1(KGF-1/ 1122

palifermine) een preventieve werking heeft op orale mucositis . 1123

[Raber-Durlacher 2013, Worthington 2011, Spielberger 2004] 1124

1125

Er zijn aanwijzingen dat bij patinten, die behandeld worden met een hoge dosis melfalan voor een 1126

autologe stamceltransplantatie, palifermine geen effect heeft op orale mucositis. 1127

[Blijlevens 2013] 1128

1129

Er zijn aanwijzingen dat bij patinten, die hoge-dosischemotherapie voor HSCT met of zonder 1130

radiotherapie krijgen, LLLT (golflengte 650 nm power van 40mW, en elke cm2 behandeld in de 1131

aanbevolen tijd met een weefsel energie dosis van 2J/cm2) een preventieve werking heeft op orale 1132

mucositis. 1133


1135

Er zijn aanwijzingen dat bij patinten met hoofd-halskanker, die worden behandeld met radiotherapie 1136

zonder chemotherapie, low level lasertherapie (LLLT) (golflengte rond 632.8 nm) een preventieve 1137

werking heeft op orale mucositis. 1138


1140

Er zijn aanwijzingen dat bij patinten met hoofd-halskanker, die behandeld worden met 1141

laaggedoseerde radiotherapie (tot 50 Gy) zonder chemotherapie, benzydamine een preventieve 1142

werking heeft op orale mucositis. 1143

[Nicolatou-Galitis 2013] 1144

1145

Overwegingen 1146

IJsschaafsel is een simpele, niet dure en niet-toxische interventie [44]. De expertgroep is van mening 1147

dat ijsschaafsel in de mond alln zinvol is bij patinten die worden behandeld met hoge dosis bolus 1148

fluorouracil, edatrexaat of melfalan. Dit geldt echter niet, wanneer er sprake is van leukemische 1149

infiltratie in het tandvlees. Uit onderzoek blijkt dat patinten ijs in de mond niet als onaangenaam 1150

ervaren en het goed vol kunnen houden [Geuke 2014]. De wijze van gebruik van ijsschaafsel zal 1151

afhankelijk zijn van de ziekenhuisregels met betrekking tot hygine. 1152

1153

Benzydamine is in Nederland niet geregistreerd voor het gebruik bij orale mucositis. 1154

1155


Blijlevens N, Chateau M de, Krivan G et al. In a high-dose melphalan setting, palifermin compared with 1157

placebo had no effect on oral mucositis or related patient's burden. Bone Marrow Transplant. 1158

2013;48(7):966-71. Epub 2012/12/18. 1159

1160

Geuke M, Mank AP, Raber-Durlacher JE et al. Patients perceptions with the use of cryotherapy for 1161

the prevention of oral mucositis Supp Care Cancer 2014 (Suppl 1): 81-S238 1162

31


1163

Nicolatou-Galitis O, Sarri T, Bowen J. Systematic review of anti-inflammatory agents for the 1164

management of oral mucositis in cancer patients. Support Care Cancer. 2013 Nov;21(11):3179-89. 1165

1166

Peterson DE, hrn K, Bowen et al. For the Mucositis Study Group of the Multinational Association of 1167

Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO): Systematic review 1168

of oral cryotherapy for management of oral mucositis caused by cancer therapy. Support Care Cancer 1169

(2013) 21:327332. 1170

1171

Spielberger R, Stiff P, Bensinger W et al. (2004) Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for 1172

hematologic cancers. N Engl J Med 351(25):25902598 1173

1174

Stokman MA, Spijkervet FLK. Tandheelkundig jaar 2009. Bohn Stafleu van Loghum 2009 1175

1176

Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G et al. Interventions for preventing oral mucositis for patients 1177

with cancer receiving treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2011(4):CD000978. Epub 2011/04/15. 1178

32


4.2 Niet-zinvolle interventies 1179

Uitgangsvraag

Richtlijn Orale mucositis1 2 Landelijke richtlijn 2014 …werkgroepeniknl.nl/uploaded/docs/Orale...

Documents

Transcript of Richtlijn Orale mucositis1 2 Landelijke richtlijn 2014 …werkgroepeniknl.nl/uploaded/docs/Orale...