UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

ACADEMIEJAAR 2010 – 2011

DE ZIEKENHUISAPOTHEEK DOORGELICHT VANUIT

EEN LOGISTIEK PERSPECTIEF

Automatisering van 24-uurs distributie

Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van

Master in de Toegepaste Economische Wetenschappen: Handelsingenieur

Julie De Maertelaere

onder leiding van

Prof. Dr. Paul Gemmel

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT ECONOMIE EN BEDRIJFSKUNDE

ACADEMIEJAAR 2010 – 2011

DE ZIEKENHUISAPOTHEEK DOORGELICHT VANUIT

EEN LOGISTIEK PERSPECTIEF

Automatisering van 24-uurs distributie

Masterproef voorgedragen tot het bekomen van de graad van

Master in de Toegepaste Economische Wetenschappen: Handelsingenieur

Julie De Maertelaere

onder leiding van

Prof. Dr. Paul Gemmel

Ondergetekende verklaart dat de inhoud van deze masterproef mag geraadpleegd en/of gereprodu-

ceerd worden, mits bronvermelding.

Julie De Maertelaere

I

Woord vooraf

Het schrijven van een masterproef vormt een mooi sluitstuk tot het behalen van een academisch diplo-

ma. Maar zonder de hulp en steun van verschillende mensen zou het niet mogelijk geweest zijn deze

masterproef te realiseren. Langs deze weg zou ik deze mensen mijn dank willen betuigen voor de bijdra-

ge aan deze masterproef.

Allereerst gaat mijn dank uit naar mijn promotor Prof. Dr. Paul Gemmel, die de nodige ondersteuning en

begeleiding bood de voorbije twee jaar. Vervolgens richt ik mijn dank tot de hoofdapotheker Prof. Apr.

Hugo Robays, die het mogelijk maakte de empirische studie aan te vatten in het UZ Gent. Ook adjunct-

hoofdapotheker Marijke Vanhooreweghe, adjunct-hoofdapotheker Johan Vandenbroucke en zieken-

huisapotheker Franky Buyle hebben een grote bijdrage geleverd door hun input op de verschillende

vergaderingen over de automatisering en het aanleveren van de nodige cijfers en metingen.

Julien Jouglen van CHU Toulouse en Isabelle Glorieux van het Sint-Augustinusziekenhuis in Wilrijk genie-

ten ook mijn dank, om mij een blik achter de schermen van hun apotheek te gunnen en het volledige

distributieproces van geneesmiddelen toe te lichten. Mijn dank geldt ook voor Dhr. Geert Schepens van

de firma Belintra die mij de kennis en de nodige cijfers over het automatisch distributiesysteem van

Sinteco heeft bijgebracht. Bovendien dank ik Dhr. Schepens om het bezoek aan het ziekenhuis van Tou-

louse mogelijk te maken.

Tenslotte richt ik een speciaal dankwoord tot mijn ouders en mijn vriend Ruud die mij de voorbije vijf

jaar gesteund hebben en mij de nodige motivatie gegeven hebben steeds verder te werken en deze

opleiding tot een goed einde te brengen.

II

Inhoudsopgave

Woord vooraf .......................................................................................................................................... I

Lijst van figuren ..................................................................................................................................... VI

Lijst van tabellen .................................................................................................................................. VIII

Lijst van afkortingen............................................................................................................................... IX

INLEIDING ............................................................................................................................................... 1

DEEL 1: LITERATUURONDERZOEK ............................................................................................................ 3

1. Inleiding .......................................................................................................................................... 3

Hoofdstuk 1: Het belang van medicatiefouten in de geneesmiddelenvoorziening ............................. 5

1.1 De keten van geneesmiddelenvoorziening ...........................................................................5

1.1.1 Voorschrift van geneesmiddelen ...................................................................................... 5

1.1.2 Uitreiking van geneesmiddelen ........................................................................................ 6

1.1.3 Toediening van geneesmiddelen ...................................................................................... 6

1.2 Medicatiefouten ..................................................................................................................8

Hoofdstuk 2: Overzicht van de technologieën ..................................................................................11

2.1 Elektronisch voorschrift ..................................................................................................... 11

2.2 Barcode verificatie bij toediening....................................................................................... 15

2.3 De uitreiking van geneesmiddelen ..................................................................................... 19

2.3.1 Inleiding ..........................................................................................................................19

2.3.2 Verdeelsystemen ............................................................................................................20

2.3.3 Technologieën ................................................................................................................21

2.3.3.1 Carrouseltechnologie ..................................................................................................21

2.3.3.2 Automatische verdeelkasten op de afdeling ................................................................23

2.3.3.3 Automatische verdeling in de apotheek ......................................................................29

2.4 Besluit ............................................................................................................................... 37

III

DEEL 2: EMPIRISCH ONDERZOEK ............................................................................................................38

Hoofdstuk 3: Methodologie van het onderzoek................................................................................38

3.1 Doelstelling van het onderzoek .......................................................................................... 38

3.2 Specifieke onderzoeksvragen ............................................................................................. 38

3.3 Werkwijze ......................................................................................................................... 39

Hoofdstuk 4: Analyse van het distributieproces van geneesmiddelen in drie ziekenhuizen ...............42

4.1 Distributie van geneesmiddelen in het Universitair Ziekenhuis Gent .................................. 42

4.1.1 Het voorschrift en de distributie op de afdelingen...........................................................43

4.1.1.1 Papieren voorschrift ....................................................................................................45

4.1.1.2 Elektronisch voorschrift ..............................................................................................47

4.1.2 Verwerking in de apotheek .............................................................................................53

4.1.2.1 Herverpakking .............................................................................................................53

4.1.2.2 Bevoorrading reservekast............................................................................................57

4.1.2.3 Individuele geneesmiddelenvoorraad..........................................................................58

4.1.3 Algemeen .......................................................................................................................60

4.2 Distributie van geneesmiddelen in het universitair ziekenhuis van Toulouse ...................... 62

4.2.1 Situering en historiek ......................................................................................................62

4.2.2 Methode voor selectie van deelnemende afdelingen .....................................................64

4.2.3 Logipharma .....................................................................................................................66

4.2.3.1 Herverpakking .............................................................................................................67

4.2.3.2 Geautomatiseerd verdeelsysteem ...............................................................................69

4.2.3.3 Manuele toevoegingen ...............................................................................................74

4.2.4 Het logistiek principe ......................................................................................................75

4.2.5 Barcode verificatie bij toediening ....................................................................................77

4.2.6 Impact van het project op de verpleegkundigen ..............................................................79

4.2.7 Investeringsanalyse .........................................................................................................80

4.3 Distributie van geneesmiddelen in Sint-Augustinus ziekenhuis te Wilrijk ............................ 81

IV

4.3.1 Inleiding ..........................................................................................................................81

4.3.2 Het distributieproces ......................................................................................................83

4.3.2.1 Voorbereiding van de karren in de apotheek ...............................................................87

4.3.2.2 Vullen van de medicatiekar .........................................................................................87

4.3.2.3 Logistiek ......................................................................................................................91

4.3.2.4 De toediening .............................................................................................................92

4.3.2.5 Tussentijdse leveringen ...............................................................................................93

4.3.2.6 Andere taken van apotheek ........................................................................................94

4.3.3 Evaluatie van het project ................................................................................................95

4.3.4 Investeringen ..................................................................................................................97

4.4 Vergelijking van de drie besproken distributiesystemen .................................................... 99

Hoofdstuk 5: Investeringsanalyse van automatisering van geneesmiddelendistributie ...................102

5.1 Inleiding .......................................................................................................................... 102

5.2 De investeringskosten ..................................................................................................... 103

5.2.1 De centrale distributierobot ..........................................................................................103

5.2.2 De interface ..................................................................................................................103

5.2.3 Logistiek materiaal ........................................................................................................104

5.3 De kasstromen ................................................................................................................ 105

5.3.1 Verbruiksgoederen .......................................................................................................105

5.3.2 Wijzigingen in logistiek personeel in de ziekenhuisapotheek .........................................106

5.3.3 Wijziging in personeelskost voor retours .......................................................................109

5.3.4 Wijzigingen in personeelskost voor het klaarzetten van geneesmiddelen op de afdelingen

.....................................................................................................................................112

5.3.5 Vervallen geneesmiddelen ............................................................................................113

5.3.6 Wijziging in voorraad ....................................................................................................114

5.3.6.1 Dienstvoorraden .......................................................................................................114

5.3.6.2 Centrale voorraad .....................................................................................................116

V

5.4 Beoordeling van de investering ........................................................................................ 118

5.5 Besluit ............................................................................................................................. 121

ALGEMEEN BESLUIT .............................................................................................................................123

Lijst van geraadpleegde werken ............................................................................................................. IX

Lijst met bijlagen ...................................................................................................................................XIII

Bijlage 1: Voorbeeld van een reservekastformulier...................................................................... XIV

Bijlage 2: Voorbeeld van een individueel voorschrift .................................................................... XV

VI

Lijst van figuren

Figuur 1.1: De keten van geneesmiddelenvoorziening (Juillard-Condat et al., 2005, p. 35)....................... 5

Figuur 1.2: Relatie tussen medicatiefouten, potentiële ADE's en ADE's (Kaushal, 2002, p. 1) ................... 8

Figuur 2.1: Voordelen CPOE (eigen werk) ...............................................................................................12

Figuur 2.2: Voor- en nadelen van barcode verificatie bij toediening (eigen werk) ...................................18

Figuur 2.3: De evolutie van de taak van de ziekenhuisapotheker (eigen werk)........................................20

Figuur 2.4: Mobiele ADC OmniRX van Omnicell (Website Omnicell, 2010) en een Pyxiskast (eigen werk)

..............................................................................................................................................................24

Figuur 2.5: Voor- en nadelen automatische verdeelkasten op de afdeling (eigen werk) ..........................26

Figuur 2.6: Multidose herverpakking (Website Euraf, 2008) ...................................................................30

Figuur 2.7: Pillpick-systeem van Swisslog (Website Swisslog, 2010) ........................................................31

Figuur 2.8: Rowa Speedcase van ARX (Armstrong, 2010) ........................................................................32

Figuur 2.9: Voor- en nadelen van automatische verdeling van geneesmiddelen (eigen werk) .................34

Figuur 4.1: De reservekast van de afdeling nefrologie (eigen werk) ........................................................43

Figuur 4.2: Een Pyxiskast inclusief koelvak op de spoedafdeling (eigen werk) .........................................44

Figuur 4.3: De buizenpost (eigen werk) ..................................................................................................46

Figuur 4.4: De verzorgingswagen uitgerust met een draagbare computer (eigen werk) ..........................48

Figuur 4.5: De flowchart van het distributieproces van geneesmiddelen op de afdeling via papieren

voorschrift(eigen werk) ..........................................................................................................................51

Figuur 4.6: Flowchart van het distributieproces van geneesmiddelen in de apotheek (eigen werk) ........52

Figuur 4.7: Een oud herverpakkingsapparaat Autopak (eigen werk) .......................................................53

Figuur 4.8: De robot Attis in het UZ Gent (eigen werk) ...........................................................................54

Figuur 4.9: De robot Calypso in het UZ Gent (eigen werk) ......................................................................56

Figuur 4.10: Selectie afdelingen via theoretische score ..........................................................................64

Figuur 4.11: Procedure selectie van afdelingen (Layre, 2008, dia 8) ........................................................65

Figuur 4.12: De opstelling van alle robots in het distributiecentrum (Layre, 2008, dia 9) ........................66

Figuur 4.13: Flowchart van het distributieproces van geneesmiddelen in CHU Toulouse (eigen werk) ....68

VII

Figuur 4.14: Een Hydra (eigen werk).......................................................................................................69

Figuur 4.15: Transportpallet Karyx met lading zakjes (eigen werk)..........................................................70

Figuur 4.16: DispensaClip (eigen werk) ...................................................................................................72

Figuur 4.17: De Ulysse (eigen werk) .......................................................................................................73

Figuur 4.18: Carrouselkast (eigen werk) .................................................................................................74

Figuur 4.19: Zorgwagen (eigen werk) .....................................................................................................75

Figuur 4.20: Transfertkast (eigen werk) ..................................................................................................75

Figuur 4.21: Het logistiek principe (Layre, 2008, dia 4) ...........................................................................76

Figuur 4.22: De verpleegster aan het werk tijdens de toediening van geneesmiddelen (eigen werk) ......78

Figuur 4.23: Herverpakkingsmachine Autopak (Swartenbroekx, 2002, dia 8) ..........................................82

Figuur 4.24: Flowchart van het distributieproces van geneesmiddelen in het Sint-Augustinus ziekenhuis

(eigen werk) ...........................................................................................................................................85

Figuur 4.25: Pharmatrievers van Kardex in de ziekenhuisapotheek van Sint-Augustinus (Swartenbroekx,

2002, dia 14) ..........................................................................................................................................86

Figuur 4.26: Patiëntenvakjes in de medicatiekar (Swartenbroekx, 2002, dia 16) .....................................87

Figuur 4.27: Het Kardex-menu (Swartenbroekx, 2002, dia 15) ................................................................88

Figuur 4.28: Aanduiding met lichttechnologie (Swartenbroekx, 2002, dia 18) .........................................88

Figuur 4.29: Een verpakte ampul; Bron: document verkregen van Sint-Augustinus, titel: Proces Kardex .89

Figuur 4.30: Verzamelvakken per uur (Swartenbroekx, 2002, dia 17) .....................................................89

Figuur 4.31: Halve, kwartjes en lichtgevoelige tabletten vooraanzicht en achteraanzicht(Swartenbroekx,

2002, dia 9) ............................................................................................................................................90

Figuur 4.32: Controle van de medicatiekar (Swartenbroekx, 2002, dia 19) .............................................91

Figuur 4.33: Transport naar de afdeling met de medicatiekar (Swartenbroekx, 2002) Bron: document

verkregen van Sint-Augustinus, titel: Proces Kardex ...............................................................................92

Figuur 4.34: Evaluatie van het project te Sint-Augustinus (eigen werk) ...................................................96

Figuur 5.1: Transportkar voor 8 modules (foto verkregen van Belintra) ................................................104

VIII

Lijst van tabellen

Tabel 3.1: Overzicht van de gesprekken en vergaderingen (eigen werk) .................................................40

Tabel 4.1: Basis voor berekenen theoretische score (Layre, 2008, dia 23)...............................................64

Tabel 4.2: Tijdsschema apotheek geneesmiddelendistributie; Bron: document verkregen van Sint-

Augstinus ...............................................................................................................................................84

Tabel 4.3: Investering en kasstromen 24-uurs distributie (Declerck, 2002) .............................................97

Tabel 4.4: Vergelijking van de distributie van het UZ Gent met een 24-uurs distributie (eigen werk) ......99

Tabel 4.5: Vergelijking van de distributie van Sint-Augustinus met de geautomatiseerde distributie van

CHU Toulouse (eigen werk) ..................................................................................................................100

Tabel 5.1: Berekening kost verpakking (eigen werk) .............................................................................105

Tabel 5.2:Wijziging personeel distributie van geneesmiddelen in apotheek (eigen werk) .....................107

Tabel 5.3: Wijziging in personeelskost voor logistiek GM (eigen werk) .................................................109

Tabel 5.4: Tijdsmeting retours (Bron: apotheek UZ Gent) .....................................................................110

Tabel 5.5: Wijziging loonkost door retours in apotheek (eigen werk) ....................................................111

Tabel 5.6: Wijziging loonkost door retours op afdeling (eigen werk) .....................................................111

Tabel 5.7: Wijziging loonkost afdeling door individuele patiëntenbakjes (eigen werk) ..........................112

Tabel 5.8: Wijziging verlies van vervallen geneesmiddelen (eigen werk) ...............................................113

Tabel 5.9: Berekening huidige decentrale voorraad voor diensten in-project (eigen werk) ...................114

Tabel 5.10: Berekening voorraaddaling dienstvoorraden (eigen werk) .................................................115

Tabel 5.11: Wijziging loonkost inventory holding (eigen werk) .............................................................116

Tabel 5.12: Wijziging in centrale voorraad (eigen werk) .......................................................................116

Tabel 5.13: Discontopercentage en beoordelingscijfers van de investering (eigen werk) ......................118

Tabel 5.14: Kasstromen (eigen werk) ...................................................................................................120

IX

Lijst van afkortingen

ADE Adverse drug event

ADC Automated dispensing cabinets

AE Adverse event

BCMA Bar code medication administration

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CPOE Computerized prescriber order entry

eMAR Electronic medication administration record

FEFO First Expired First Out

FIFO First In First Out

GM Geneesmiddel

IOM Institute of medicine

IRG Interne Rendementsgraad

KB Koninklijk Besluit

NCW Netto Contante Waarde

RFID Radio Frequency Identification

RIZIV Rijksdienst voor ziekte en invaliditeitsverzekering

UZ Gent Universitair Ziekenhuis Gent

VPK Verpleegkundige

1

INLEIDING

De ziekenhuisapotheker is verantwoordelijk voor verschillende stappen in de keten van geneesmidde-

lenvoorziening zoals opslag, bereiding, distributie en de toediening van de geneesmiddelen. Zijn voor-

naamste doel is de veiligheid van de geneesmiddelentherapie te waarborgen, waarbij men de vijf rech-

ten van medicatieveiligheid voor ogen houdt: het juiste geneesmiddel, de juiste dosis, de juiste toedie-

ningsweg, het juiste tijdstip en de juiste patiënt. De keten van geneesmiddelenvoorziening bestaat uit

verschillende stappen met verschillende uitvoerders, zoals het voorschrift door een arts, bereiding of

levering door de apotheek en toediening door een verpleegkundige, wat dit proces erg vatbaar maakt

voor fouten. De laatste jaren is de vooruitgang in de computertechnologieën en de robotica ook merk-

baar in de keten van geneesmiddelenvoorziening, wat toelaat de productiviteit en efficiëntie te koppe-

len aan een veiligere zorgomgeving.

De bedoeling van deze scriptie is na te gaan welke deze technologieën zijn, in welke mate ze toegepast

worden en wat de impact ervan is zowel op kwalitatief vlak als op economisch vlak. In het empirisch

gedeelte wordt er onderzocht wat de implementatie van een automatisch verdeelsysteem voor het UZ

Gent zou kunnen betekenen in monetaire termen.

Een beperking die dient vermeld te worden is dat de technologie van het automatisch verdeelsysteem

centraal in de apotheek nog niet zo lang op punt staat en wegens die recentheid is het aantal ziekenhui-

zen die uitgerust zijn met zo’n systeem beperkt. Hierdoor is de literatuur over deze technologie en zijn

impact op het distributieproces minder uitgebreid. In het empirisch gedeelte van deze masterproef

wordt dit aangepakt door een bezoek te brengen aan de ziekenhuisapotheek van het universitair zie-

kenhuis (CHU) van Toulouse. Dit systeem was op het moment van het bezoek slechts operationeel voor

één derde van de geselecteerde diensten. Door de beperkte praktische ervaringen is het nodig enkele

assumpties te maken in de investeringsanalyse.

In het literatuuronderzoek wordt er nagegaan welke technologieën medicatiefouten kunnen voorko-

men, wat hun invloed is op patiëntveiligheid en wat de economische resultaten zijn van deze investerin-

gen. Eerst wordt de keten van geneesmiddelenvoorziening toegelicht aangezien de verschillende tech-

nologieën telkens op een andere stap van deze keten gericht zijn. Vervolgens wordt het begrip medica-

tiefouten verduidelijkt, wat een goed begrip van de kwalitatieve beoordelingen en bevindingen van de

2

verschillende technologieën toelaat. Daarna worden alle technologieën besproken die de patiëntveilig-

heid met betrekking tot medicatie kan verhogen.

In het empirisch gedeelte van deze masterproef worden de financiële implicaties van het automatiseren

van een distributieproces met een automatisch verdeelsysteem in de apotheek van het UZ Gent, uiteen-

gezet. Kennis van zowel het huidige distributieproces als een geautomatiseerd distributieproces is hier-

voor vereist om de verschillen tussen de kasstromen voor en na de investering te kunnen achterhalen.

Daarom wordt eerst het huidig distributieproces van geneesmiddelen van het UZ Gent onder de loep

genomen, alsook het distributieproces van een ziekenhuis met automatische distributie, CHU Toulouse.

Bovendien wordt de geneesmiddelendistributie van het Sint-Augustinusziekenhuis in Wilrijk uiteengezet

dat per 24 uur per patiënt zijn geneesmiddelen aflevert zonder een distributierobot. De verschillen tus-

sen deze drie processen worden aangekaart en aan de hand daarvan kan de investeringsanalyse samen

met de ziekenhuisapothekers worden uitgewerkt.

3

DEEL 1: LITERATUURONDERZOEK

1. Inleiding

Er zijn verschillende strategieën om de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Maatregelen die de

patiëntveiligheid kunnen ten goede komen zijn het inperken van de werkuren om vermoeidheid te

voorkomen, apothekers meenemen op ziekenhuisronde (klinische farmacie), herziening van het voor-

schrift, verdeling van de geneesmiddelen op naam en de uitvoering van procedures met een hoog risico

enkel over te laten aan ziekenhuizen die deze veelvuldig verrichten (Perras et al., 2009).

De belangrijkste aandachtspunten van een veilige zorgomgeving zijn de volgende:

beslissingsondersteuning bij het voorschrijven van medicijnen

distributie van eenheidsverpakkingen

nazicht van de klaargezette medicatie

de aanwezigheid van een apotheker op de afdelingen

In de praktijk zijn hiervoor weinig personele middelen aanwezig (Le Gonidec et al., 2009). Daarom kun-

nen technologie en automatisering een belangrijke rol spelen in het verhogen van de patiëntveiligheid

en de kwaliteit van de zorgverlening en in het verminderen van kosten verbonden aan de ongewenste

effecten.

De ziekenhuisapotheek is al van oudsher geautomatiseerd, vooral om een accurate facturering toe te

laten. Uit deze factureringssystemen zijn later voorraadsystemen gegroeid. Om de stijgende kosten van

de gezondheidszorg en de nood aan betere efficiëntie te koppelen aan een veilige zorg voor patiënten,

is het mogelijk een beroep te doen op de technologie in een zorgomgeving. De technologieën laten toe

voorschriftfouten, distributiefouten en toedieningsfouten te bedwingen.

Enkel de implementatie van technologieën kan dit niet waar maken. Het is belangrijk een voldoende

overzicht en een systematische verbetering van de kwaliteit te waarborgen, zo niet kan een technologie

zelf aanleiding geven tot nieuwe soorten fouten in het proces van de zorgverlening. Technologie kan dus

de veiligheid en efficiëntie verhogen en tegelijkertijd de kosten van gezondheidszorg doen dalen.

Eerst wordt de keten van de geneesmiddelenvoorziening toegelicht zodanig de verschillende technolo-

gieën te kunnen kaderen in deze keten. Verder wordt de betekenis en het belang van medicatiefouten

4

besproken. Tenslotte wordt een overzicht van alle technologieën weergegeven die gebruikt kunnen

worden in een zorgomgeving om de patiëntveiligheid te verbeteren.

5

Hoofdstuk 1: Het belang van medicatiefouten in de genees-

middelenvoorziening

1.1 De keten van geneesmiddelenvoorziening

1.1.1 Voorschrift van geneesmiddelen

De meest toegepaste medische behandeling door de arts is het voorschrijven van geneesmiddelen. Het

is de eerste stap van het distributieproces van geneesmiddelen. Voorschriften zijn individueel bepaald

(Perras et al., 2009). Wanneer men een patiënt behandelt met medicatie, is het belangrijk de juiste me-

dicatie, dosis, toedieningsvorm, frequentie en behandeltijd te selecteren. Hierbij moet de arts rekening

houden met de leeftijd, gewicht, huidige medicatie, nier- en leverfunctie en gekende allergieën van de

patiënt (Guchelaar et al., 2005). Het voorschrijven is dus een enorm complexe taak, waarbij men alle

informatie over de patiënt en de wetenschap dient te implementeren op het moment van voorschrijven

(Guchelaar et al., 2005). De geneesmiddelen worden dus “besteld” door de arts. Het kan op papier of

elektronisch via CPOE (Computerized Prescriber Order Entry), een elektronisch voorschrijfsysteem

waarbij de arts de geneesmiddelen voorschrijft via de computer. Als men gebruik maakt van CPOE, kan

men de voorschrijver van beslissingsondersteuning voorzien.

De arts wordt aangespoord zijn keuze van geneesmiddelen te beperken tot het geneesmiddelenformu-

larium dat wordt gebruikt door het ziekenhuis. Dit formularium beperkt de geneesmiddelen die in het

Uitreiking en Verzending

Farmaceutische Validatie

Klaarzetten en

bereiden

(Elektronisch) Voorschrift

Verpleegkundige

Apotheker

Diagnose

Arts

Patiënt

Toediening

Figuur 1.1: De keten van geneesmiddelenvoorziening (Juillard-Condat et al., 2005, p. 35)

6

ziekenhuis bij voorkeur gebruikt worden en is dus een lijst van geneesmiddelen die permanent beschik-

baar zijn. Het geselecteerd assortiment geneesmiddelen is opgesteld door het medisch farmaceutisch

comité van het ziekenhuis. Het heeft als voordeel dat de arts deze geneesmiddelen en hun eigenschap-

pen beter kent (Van Beek & Paesbrugge, 2002).

Als de apotheker het voorschrift ontvangt, controleert hij/zij het voorgeschreven medicijn, de dosis, de

toedieningsvorm en de behandeltijd. Bij de validatie let de apotheker ook op eventuele allergieën, in-

teracties van geneesmiddelen en aanpassingen van de dosis bij lever- of nierproblemen (Perras et al.,

2009). Deze farmaceutische validatie van het voorschrift is van groot belang aangezien de apotheker na

zijn farmacotherapeutische analyse kan ingrijpen. Dat biedt dus een extra garantie op veiligheid (Juil-

lard-Condat et al., 2005).

1.1.2 Uitreiking van geneesmiddelen

Het is de bedoeling dat elk geneesmiddel in de uitreikings- en verzendingsfase terechtkomt bij de juiste

patiënt, in de juiste dosis en vorm en op het juiste tijdstip (Guchelaar et al., 2005).

Sommige geneesmiddelen, die vaak dringend nodig zijn, bevinden zich op de afdelingen. Narcotica en

andere gecontroleerde geneesmiddelen zijn ook op de afdelingen aanwezig. Ze worden beveiligd in

voorraadkamers met beveiligde toegang of in automatische verdeelmachines. Wanneer men een ge-

neesmiddel nodig heeft en de ziekenhuisapotheek is gesloten, blijft de afdelingsvoorraad beschikbaar, al

dan niet gehuisvest in automatische verdeelkasten.

Het klaarzetten of verdelen van de geneesmiddelen kan ook geautomatiseerd worden. Veelal worden

de medicijnen in een eenheidsverpakking of unit dose afgeleverd, d.w.z. dat elke tablet, capsule, siroop

of comprimé individueel verpakt is. Eenheidsverpakkingen hebben verschillende voordelen: klaar voor

gebruik en reductie van afval want niet gebruikte, afgeleverde producten kunnen terug worden opge-

nomen in voorraad. Ze zijn hygiënisch, veilig en gemakkelijk te registreren (Van Beek & Paesbrugge,

2002). Dat is mogelijk omdat alle informatie (zoals lotnummer, vervaldatum, dosis, naam van het ge-

neesmiddel en vaak nog een streepjescode) aanwezig is op de eenheidsverpakking.

1.1.3 Toediening van geneesmiddelen

De laatste stap in het distributieproces van de geneesmiddelen is de toediening. Hierbij worden de ge-

neesmiddelen klaargezet en manueel toegediend meestal op vaste tijdstippen (Van Beek & Paesbrugge,

2002). De medicatie die ontvangen wordt van de ziekenhuisapotheek, kan bewaard worden in de afde-

lingsvoorraad, in een geneesmiddelenkast op de kamer van de patiënt of in de lades van de geneesmid-

7

delenkar op naam van de patiënt (Perras et al., 2009). Het kan gaan om persoonlijke geneesmiddelen

(individuele voorraad voor de patiënt) of geneesmiddelen uit de dienstvoorraad (Van Beek & Paesbrug-

ge, 2002). De unit dose verpakking is vooral in deze fase interessant, aangezien de samenstelling en de

dosis van het geneesmiddel tot de laatste stap van het distributieproces gecontroleerd kan worden.

Nadat de verpleegkundige de geneesmiddelen heeft toegediend, volgen nog enkele administratieve

taken zoals de toediening registeren door af te tekenen op de geneesmiddelenfiche van het verpleeg-

kundig dossier van de patiënt (Van Beek & Paesbrugge, 2002). De geneesmiddelenfiche is een lijst

waarop alle voorgeschreven geneesmiddelen genoteerd staan. Ze kan handgeschreven of door de com-

puter gegenereerd zijn (met behulp van CPOE) (Perras et al., 2009). Wanneer men een geneesmiddel

nodig heeft, blijft de afdelingsvoorraad beschikbaar ook als de ziekenhuisapotheek gesloten is.

8

1.2 Medicatiefouten

In de VS zijn medische fouten verantwoordelijk voor 44.000 tot 98.000 doden en 1.3 miljoen letsels per

jaar. Hiermee staan medische fouten de achtste in de rij van doodsoorzaken in de VS. Medicatiefouten

die een deel zijn van de medische fouten en voorkomen bij het verstrekken van de geneesmiddelen, zijn

goed voor 7000 doden per jaar in de VS. Dit vertegenwoordigt een groter aantal dan het aantal slachtof-

fers van auto-ongevallen, borstkanker of AIDS. Deze gegevens werden in 2000 gepubliceerd door het

IOM (Institute of Medicine) in het artikel ‘To Err is Human’ en schudden hiermee de zorgindustrie wak-

ker om hier iets aan te doen (Perras et al., 2009). Medicatiefouten vertegenwoordigen 10 tot 20 % van

de medische fouten (Guchelaar et al., 2005) .

Medicatiefouten in ziekenhuizen komen veel voor. Verschillende studies hebben meermaals aange-

toond dat medicatiefouten en ADE’s (Adverse Drug Event, infra, p. 9) de patiënt schade berokkenen en

bijkomende kosten veroorzaken voor het zorgstelsel (Temple & Ludwig, 2010). De bijkomende kosten

kunnen bestaan uit een langere verblijftijd, meerverbruik van geneesmiddelen en mortaliteit. Medica-

tiefouten vinden meestal plaats wanneer een zorgverstrekker meerdere taken uitvoert in een korte

tijdspanne, zoals het ogenblik dat een apotheker geneesmiddelen distribueert of als een verpleegster ze

toedient (Shojania et al., 2001).

Medicatiefouten worden gedefinieerd als vergissingen bij de verschillende stappen van de geneesmid-

delenvoorziening. Fouten kunnen zich in alle fases van de verstrekking van geneesmiddelen voordoen.

Medicatiefouten als gevolg van fouten in het voorschrift van de arts (39 %) en bij toediening door de

zorgverstrekkers (38 %) komen het meest voor. Minder talrijk, maar niet minder belangrijk, zijn de fou-

Figuur 1.2: Relatie tussen medicatiefouten, potentiële ADE's en ADE's (Kaushal, 2002, p. 1)

9

Medicatiefouten Medicatiefouten

ten bij overschrijving en verificatie (12 %) en bij verdeling van geneesmiddelen door de apotheek (11 %)

(Shojania et al., 2001).

Men spreekt van een ADE als die medicatiefout de patiënt ook werkelijk schade toebrengt (Perras et al.,

2009). Dus is een ADE niet altijd een medicatiefout, het kan ook dat een ongewenst effect ten gevolge

van geneesmiddelen niet te voorkomen is. ADE’s kunnen echter ingedeeld worden in te voorkomen en

niet te voorkomen ADE’s. Wanneer deze niet te voorkomen waren, kan men dus niet spreken van een

medicatiefout. Het tegendeel geldt wel (Kaushal & Bates, 2002). Gemiddeld één derde van de ADE’s zijn

te voorkomen en zijn dus een medicatiefout (Kaushal & Bates, 2002).

Een studie van Harvard toont aan dat 19% van de ongunstige effecten (AE) te maken heeft met genees-

middelen (ADE) (Patterson et al., 2002). Een studie tekent per 100 opnames 6,5 ADE’s op(Poon et al.,

2010). In een overzicht van alle studies over medicatiefouten en ADE’s vindt in 5,7 % van alle toedienin-

gen een medicatiefout plaats. Men registreerde ADE’s bij 4,2 % van de patiënten (Perras et al., 2009). 4

tot 30 % van alle hospitalisaties worden veroorzaakt door ADE’s (Guchelaar et al., 2005). Fouten in de

toedieningsfase (34 %) zullen eerder uitmonden in een ADE dan fouten in de distributiefase (4 %) aange-

zien de kans op onderschepping groter is voor een verdelingsfout (Shojania et al., 2001). Een goede

maatregel om ADE’s zo veel mogelijk te voorkomen, is de ontwikkeling van regels en algoritmes om pa-

tiënten die erg vatbaar zijn voor ADE’s te detecteren (Guchelaar et al., 2005).

Potentiële ADE’s zijn ADE’s die net voorkomen zijn maar een duidelijke kans hadden om de patiënt te

schaden. Potentiële ADE’s kunnen wel of niet onderschept worden. Niet onderschepte potentiële ADE’s

bereikten de patiënt, maar veroorzaakten geen schade. Men detecteerde bij een studie 5 medicatiefou-

ten per 100 afleveringen, waarvan 7 % potentiële ADE’s waren waarvan 1 % werkelijk schade toebracht

aan de patiënt (Kaushal & Bates, 2002).

Een patiënt die een ongewenst medisch effect ondervindt, verlengt zijn verblijfsduur gemiddeld met zes

dagen. Een andere studie ging de kost na van een te voorkomen ADE. Die kwam wegens een langere

verblijfstijd en meer verbruikte middelen, neer op 4.685 dollar per opname. Een andere studie schatte

de kost van een te voorkomen ADE op 6.000 dollar (Bates, 2007). Voor de VS schatte men dat afwend-

bare ongewenste effecten resulteren in een nationale jaarlijkse kost (incl. verloren inkomsten en pro-

ductie, invaliditeit en zorgkosten) van ongeveer 17 à 19 miljard dollar waarvan de helft ten laste is van

de gezondheidszorg (Perras et al., 2009). De kost per jaar van medicatiefouten voor een academisch

ziekenhuis van 700 bedden wordt geschat op 2,8 miljoen dollar (Guchelaar et al., 2005).

10

Computerized Prescriber Order Entry (CPOE) kan de voorschrijf- en de overschrijffouten tegengaan,

automatische distributiesystemen kunnen leveringsfouten verhinderen en toedieningsfouten vermijdt

men door verificatie met barcode bij toediening. Hierna worden deze technologieën verder toegelicht.

11

Hoofdstuk 2: Overzicht van de technologieën

2.1 Elektronisch voorschrift

CPOE is een technologie die het mogelijk maakt een hoger niveau van patiëntveiligheid te bereiken door

het aanbieden van patiëntinformatie, beslissingsondersteuning aan de zorgverstrekkers en directe

transmissie van het voorschrift naar de ziekenhuisapotheek (Bates, 2007). CPOE is een informatietech-

nologie waarbij de voorschrijver het voorschrift direct op computer ingeeft en zo wordt directe trans-

missie, onmiddellijke toegang tot het patiëntendossier en beslissingsondersteuning mogelijk. Het beslis-

singsproces voorafgaande aan het voorschrift is immers zodanig complex geworden dat een computer-

systeem de arts kan ondersteunen in zijn beslissing door alle informatie over de patiënt en de weten-

schap hierin te integreren (Guchelaar et al., 2005). Het wordt mogelijk de farmaceutische validatie on-

middellijk na de ingave van het voorschrift te laten plaatsvinden door de integratie van het voorschrijf-

systeem en het ziekenhuisinformatiesysteem. Bovendien wordt het aantal transcripties op de afdelingen

beperkt (Juillard-Condat et al., 2005).

Volgens Teich worden de meeste te voorkomen bijwerkingen (56 %) immers hoofdzakelijk veroorzaakt

door fouten in het voorschrift, terwijl 39 % van de medicatiefouten voorschrijffouten zijn (Teich et al.,

2000). Zhan haalt volgende vaak voorkomende oorzaken van voorschrijffouten aan: onvoldoende kennis

van geneesmiddelen, het niet naleven van richtlijnen en procedures, vergetelheid, verwarring met be-

trekking tot de naamgeving, misrekenen van dosis, fouten in eenheden, onleesbaar handschrift, incor-

recte of onvoldoende patiëntinformatie en foutieve identiteitscontrole (Zhan et al., 2006). Deze facto-

ren kunnen leiden tot het voorschrijven van het verkeerde medicijn of foute toedieningsvorm, het niet

controleren van allergieën, onjuiste aanpassing van de dosis bij nier- of leveraandoeningen en/of de

verkeerde dosis (Agrawal, 2009).

De kans op medicatiefouten als gevolg van onduidelijk handschrift of onvolledigheid wordt door de

standaardisatie herleid tot nul (Bates, 2007) . Dit werd aangetoond in vele recente studies, waarbij het

aantal medicatiefouten een grote reductie ondergingen (55-83 %) (Kaushal & Bates, 2002). Andere gun-

stige effecten van CPOE omvatten belangrijke reducties in antibacteriële medische bijwerkingen, een

kleinere verblijftijd en een betere dosering van psychoactieve geneesmiddelen voor oudere personen

(Agrawal, 2009). Ook een betere responstijd, accuraatheid en volledigheid en een verbeterde coördina-

tie van de zorg behoren tot de positieve effecten. CPOE is een transformerende technologie. CPOE ver-

andert het hele proces van de geneesmiddelenconsumptie.

12

De implementatie van CPOE vereist een grote investering, maar men bespaart door bijwerkingen te

vermijden en de medicatie efficiënter te gebruiken (bv. eerder overschakelen van intraveneuze naar

orale toediening), gebruik van klinische behandelingspaden (hierbij staat de patiënt centraal, standaar-

disatie van de zorgverlening), verbeterde communicatie, verbeterde toerekening van kosten van de

medicatie en een betere reactie op uitslagen van laboratoriumtests (Kaushal & Bates, 2002). Een studie

van MassTech, uitgevoerd in 2008, toonde aan dat een ziekenhuis door de invoering van CPOE jaarlijks

2,7 miljoen dollar kan besparen. Aangezien een dergelijk systeem volgens die studie 2,1 miljoen dollar

kost en de operationele kosten kan verhogen met 430.000 dollar, is de terugverdientijd gering (Silver-

man, 2009). Invoering van CPOE kan dus tegelijkertijd de kwaliteit van de zorgverlening verhogen en de

kosten verlagen (Teich et al., 2000).

Zeer belangrijk voor de effectiviteit van CPOE m.b.t. medicatieveiligheid is de koppeling met beslissings-

ondersteuning, want het grootste potentieel van het reduceren van medicatiefouten zit hierin vervat

(Bates, 2007). Hierdoor is het mogelijk de achtergrond van de patiënt te controleren, tijdig nieuwe in-

formatie te verschaffen en feedback over de geschiktheid en de kosten van de medicatie te geven. Do-

sering, routes en frequenties kunnen voorgesteld worden, ook de keuze van het medicijn en van de duur

van de behandeling kan ondersteund worden, codering en facturatie kunnen verbeteren, laboratorium-

en radiologische resultaten worden opgenomen in het systeem en de implementatie van klinische be-

handelingspaden wordt eenvoudiger (Kaushal & Bates, 2002).

Beslissingsondersteuning

•Informatie over patiënt en geneesmiddelen

•Ouderen en renale insufficiëntie

•Opgepast voor triviale waarschuwingen

Beïnvloeden van voorschriftgewoontes

•Klinische aanbevelingen

•Substituties

•Kosten

Elektronisch patiëntendossier

•Registratie van toediening

•Controle cumulatieve dosis

•Nog meer patiëntveiligheid

Figuur 2.1: Voordelen CPOE (eigen werk)

13

De computer stelt relevante informatie zoals aanbevelingen, richtlijnen en/of waarschuwingen aan de

dokter voor op het (kritische) moment dat hij het voorschrift ingeeft in het systeem. Dikwijls is de infor-

matie wel gekend, maar wordt ze vergeten bij het voorschrijven (Agrawal, 2009). Vaak is het moeilijk

voor de voorschrijvers de klinische relevantie van de signalen te interpreteren en hun voorschrift daar-

aan aan te passen. Waarschuwingen kunnen ook triviaal zijn en worden daarom ook veel verworpen

(Guchelaar et al., 2005) . Dit brengt de effectieve werking van het systeem in gevaar. Daarom is het be-

langrijk dat de waarschuwingen zo selectief en specifiek mogelijk zijn (Bates, 2007).

De beslissingsondersteuning kan specifieke informatie over de patiënt of over ziektekiemen bevatten.

Voorbeelden zijn de allergieën van de patiënt, terugroeping van medicijnen, interacties van medicijnen

en resultaten van het labo (Agrawal, 2009). In een studie over selectie van antibiotica is er 17 % meer

kans om de ziektekiemen te doden wanneer men gebruik maakt van beslissingsondersteuning (Kaushal

& Bates, 2002). Beslissingsondersteuning m.b.t. renale dosering kan belangrijke interventies bewerkstel-

ligen, aangezien veel patiënten (40 %) lijden aan nierinsufficiëntie. In dat geval dient men de doseringen

van verschillende medicijnen aan te passen. Ook de medicatie van ouderen vereist vaak een lagere do-

sering, vooral de startdosis, hierbij kan beslissingsondersteuning ervoor zorgen dat de aanbevolen dosis

in meer gevallen gevolgd wordt (Bates, 2007).

Ook in het beïnvloeden van de voorschriftgewoontes kan CPOE een belangrijke rol spelen. Klinische

aanbevelingen of substituties worden soms vergeten in de praktijk, hoewel de dokters ermee akkoord

gingen (Teich et al., 2000). CPOE kan deze aanbevelingen de arts helpen herinneren wanneer hij het

voorschrift wil ingeven in het systeem. Veelal houdt de arts ook geen rekening met de kosten van het

medicijn. Via CPOE kan men goedkopere en even effectieve medicijnen adviseren aan de arts (Teich et

al., 2000).

Even belangrijk als een fout voorschrift zijn medicatiefouten die het gevolg zijn van het vergeten van een

medicijn. Soms vereist een bepaalde aandoening medicijnen na ontslag uit het ziekenhuis, het beslis-

singsondersteunend systeem herinnert de arts eraan die medicijnen voor te schrijven (Agrawal, 2009).

Een combinatie van CPOE met een elektronisch dossier van de toediening van geneesmiddelen (eMAR:

electronic medication administration record) kan het aantal medicatiefouten nog meer drukken. Vooral

controle van de cumulatieve dosis kan hierbij een belangrijke rol spelen, bv. voor chemotherapeutische

of verdovende middelen (Kaushal & Bates, 2002).

CPOE kan ook onopzettelijke negatieve gevolgen teweegbrengen. Het kan nieuwe medicatiefouten ver-

oorzaken door gebrekkige computerinterfaces of door menselijke fouten zoals een tikfout (Zhan et al.,

14

2006). Hierover is een veelbesproken artikel uitgebracht door Koppel en al. waarbij ze tot het besluit

kwamen dat CPOE de kans op medicatiefouten vergroot. Bijvoorbeeld kan een dokter snel een fout ma-

ken als hij met de computermuis een geneesmiddel en toedieningstijden uit een hele lijst moet selecte-

ren (Poon et al., 2010). Er worden nog andere problemen aangehaald zoals verdeelde schermen die

geen eenduidig overzicht van de medicatie van de patiënt weergeven en het niet beschikbaar zijn van

sommige schermen wanneer men ze nodig heeft. Maar punten van kritiek op deze studie lieten niet lang

op zich wachten. De werkelijke fouten of ongunstige gevolgen werden niet geteld, enkel de percepties

werden in kaart gebracht (Bates, 2005). In die studie wordt gezegd dat de vorige studies enkel de posi-

tieve kant van de zaak bekijken, maar niets is minder waar. Wanneer men de fouten voor en na imple-

mentatie vergelijkt, zitten de fouten die uitgelokt worden door de implementatie daarin reeds vervat.

Vervolgens werd een oud systeem gebruikt, dit is kenmerkend voor de gezondheidsindustrie (Bates,

2007). Toch ontstonden hierdoor waardevolle discussies en bracht de studie van Koppel de volgende

zaken aan het licht.

Na implementatie van CPOE is het belangrijk het systeem voortdurend bij te stellen naargelang het soort

problemen dat zich voordoet. Hierdoor is het mogelijk de kwesties die Koppel onderschrijft, aan te pak-

ken. Ten tweede, is het niet enkel de software, maar ook de sociaal technische kant die men in be-

schouwing moet nemen bij de implementatie (Bates, 2005). Het implementeren van CPOE is een moei-

lijke aangelegenheid, zodat het nog niet in zoveel ziekenhuizen wordt gebruikt. In de Verenigde Staten

voerde men in 2007 een onderzoek naar het gebruik van informatica in de ziekenhuisapotheek: CPOE

werd gebruikt in 17,8 % van de Amerikaanse ziekenhuizen (Pedersen & Gumpper, 2008), hoewel het

gebruik van CPOE in sommige Amerikaanse staten bij wet verplicht is (Kaushal & Bates, 2002). Het on-

derzoek van Koppel is belangrijk aangezien het aantoont hoe technologieën zoals CPOE kunnen verbe-

terd worden, maar velen vreesden dat het aantal implementaties hierdoor op negatieve wijze beïnvloed

zouden worden (Bates, 2005).

15

2.2 Barcode verificatie bij toediening

De toediening van de geneesmiddelen is een stap in het proces van het geneesmiddelengebruik die ge-

voelig is voor fouten. Zoals eerder al gezegd zijn 38 % van de medicatiefouten die de patiënt schade

berokkenen toedieningsfouten. Slechts 2 % van de toedieningsfouten worden onderschept voor ze

plaatsvinden, terwijl dit bij fouten in het voorschrift 48 % bedraagt. Dat komt omdat de toediening de

allerlaatste stap is in het proces van het geneesmiddelengebruik (Pedersen et al., 2009). Ook vormt de

toediening van medicatie een immense taak voor de zorgverstrekkers waarbij ze vaak gestoord worden

(Shojania et al., 2001). Wanneer men gebruik maakt van barcode bij toediening, worden vergetelheid en

vergissingen aangepakt. Op het allerlaatste ogenblik waarop medicatiefouten en potentiële ADE’s ach-

terhaald en voorkomen kunnen worden, voert dit systeem nog een extra controle uit. In de VS is hier-

door het gebruik van BCMA (bar code medication administration) de laatste jaren toegenomen tot 25 %

van de ziekenhuizen in 2008. Deze trend zal zich doorzetten, want vele Amerikaanse ziekenhuizen had-

den plannen om BCMA te implementeren in de volgende drie jaar (49,6 %) (Pedersen et al., 2009). De

technologie van barcode wordt reeds lange tijd op grote schaal gebruikt in andere sectoren. De imple-

mentatie in de gezondheidszorgindustrie komt met enige vertraging op gang. De achterstand is voor een

groot deel te wijten aan de gebrekkige samenwerking tussen fabrikanten en distributeurs om standaar-

den op te stellen (Kaushal & Bates, 2002).

Toediening van medicatie met behulp van barcode verificatie aan het bed garandeert de “vijf rechten”

van de terhandstelling van geneesmiddelen: het juiste geneesmiddel wordt toegediend aan de juiste

patiënt, in de juiste dosis, op het juiste tijdstip en via de juiste weg (Sakowski et al., 2005). Bij BCMA zijn

barcodes voorzien op elk geneesmiddel in eenheidsverpakking en draagt iedere patiënt idealiter een

identificatie armband. Wanneer een zorgverstrekker een geneesmiddel wil toedienen, moet hij eerst

inloggen in het systeem. Daarna kan hij met een handscanner de barcode op de armband van de patiënt

scannen. Deze scanners zijn bevestigd op een mobiel station dat kan worden binnengereden in de ka-

mer van de patiënt. Het station is ook uitgerust met een computerconsole en eventueel medicatielades

(Perras et al., 2009). Als het systeem met eMAR (een elektronisch medicatieformulier) is uitgerust, ver-

schijnt persoonlijke informatie over de patiënt en de verschillende voorgeschreven geneesmiddelen die

op dat moment moeten worden toegediend (Poon et al., 2010). eMAR wordt automatisch gegeneerd uit

het CPOE-systeem. Dat maakt het overschrijven van de voorschriften op een geneesmiddelenfiche over-

bodig (Perras et al., 2009).

De zorgverstrekkers mogen de geneesmiddelen alleen toedienen als de apotheker de voorschriften kli-

nisch heeft herzien (uitgezonderd voor spoedafdelingen). De klinische kennis van de apothekers speelt

16

in het voordeel van de patiënt. De revisie is slechts mogelijk door een grondige integratie van de infor-

matiesystemen van de orderinvoer, van de apotheek en van de toediening (Poon et al., 2010). Als een

patiënt zijn medicatie nog niet heeft gekregen en het voorziene tijdstip van toediening is al verstreken,

dan kan de zorgverstrekker gewaarschuwd worden door een elektronische behandelingslijst (Poon et

al., 2010). Wanneer een correcte eenheidsdosis gescand wordt op het juiste tijdstip, dan wordt het au-

tomatisch geregistreerd als toegediend. Als de combinatie geneesmiddel, dosis, tijdstip of toedienings-

vorm niet overeenkomt met het herziene voorschrift, genereert het systeem een waarschuwing (Patter-

son et al., 2002). De zorgverstrekker kan dan overgaan tot het toedienen van het juiste geneesmiddel

(volgens het systeem) of de waarschuwing links laten liggen en de toediening voortzetten (Sakowski et

al., 2005). Als de waarschuwing wordt genegeerd, kan het systeem bepalen of er een fout wordt be-

gaan. Alle gegevens worden geregistreerd in het eMAR, ook de zorgverstrekker die de geneesmiddelen

heeft toegediend.

Een belangrijke eigenschap van dit systeem is dat het een gedetailleerde facturatie mogelijk maakt, wat

ook voor de ziekenfondsen interessant is. Een ziekenhuisapotheker mag immers enkel geneesmiddelen

factureren die werkelijk toegediend zijn en bijvoorbeeld geen geneesmiddelen die wel afgeleverd maar

niet toegediend zijn.

Er wordt aangenomen dat BCMA-systemen effectief toedieningsfouten kan voorkomen. In combinatie

met eMAR, een elektronische geneesmiddelenfiche, worden alsook overschrijffouten geminimaliseerd

(Poon et al., 2010). Barcode systemen kunnen volgens het FDA (Food and Drug Administration) het

aantal medicatiefouten met de helft verminderen en minstens een half miljoen ongewenste genees-

middeleneffecten voorkomen (Sakowski et al., 2005). In de studie van Poon die een implementatie van

barcode met eMAR beschrijft, worden reducties van respectievelijk 41 % en 51 % opgemeten voor niet

tijdsgebonden toedieningsfouten en potentiële ongewenste geneesmiddeleneffecten. De fouten in ti-

ming van de toediening van geneesmiddelen nemen af met 27 % (Poon et al., 2010). In de studie van

Sakowski werden toedieningsfouten voorkomen in 1,1 % van alle toedieningen van medicatie. De toe-

dieningsfouten die hierdoor het meest vermeden worden zijn fouten door veranderingen in het voor-

schrift en geneesmiddelen die niet zijn voorgeschreven of behandelingen die stopgezet zijn (Sakowski et

al., 2005). Verder zijn zelfs in verschillende studies verminderingen van meer dan 80 % in medicatiefou-

ten en toedieningsfouten opgetekend (Kaushal & Bates, 2002; Sakowski et al., 2005). Een andere onder-

zoeker vond een hoger aantal toedieningsfouten (Perras et al., 2009). Dat kan een gevolg zijn van het

feit dat in de studie geen rekening gehouden wordt met de registratie van fouten die bij BCMA automa-

tisch gebeurt, terwijl er traditioneel meestal beroep wordt gedaan op vrijwillige meldingen (Perras et al.,

2009).

17

Het grootste effect op potentiële ADE’s wordt gegeneerd door de afname van de dossierfouten. Dat

wijst erop dat de grootste vooruitgang in veiligheid niet door de verificatie bekomen wordt, maar als

gevolg van de eMAR. Het verificatieproces vergemakkelijkt wel de administratieve taken van de zorgver-

strekkers (Poon et al., 2010). BCMA in combinatie met eMAR werd in 2007 in 19,6 % van de Amerikaan-

se ziekenhuizen toegepast (Pedersen & Gumpper, 2008).

Hoewel BCMA veel fouten en ADE’s voorkomt, wordt toch nog een groot deel van de gegronde waar-

schuwingen genegeerd en medicatie toegediend die niet voorgeschreven is. Een factor die hier sterk in

meespeelt is het feit dat vele waarschuwingen als irrelevant gepercipieerd worden en hierdoor kan de

gebruiker lijden aan waarschuwingsvermoeidheid. Het is dus van principieel belang het systeem te op-

timaliseren om zo min mogelijk triviale waarschuwingen te genereren en zo de efficiëntie en effectiviteit

te garanderen (Sakowski et al., 2005).

Zoals iedere technologie fouten kan verhinderen, bestaat er ook een kans dat de transformatie van de

verschillende processen nieuwe fouten veroorzaakt. Dat kan te wijten zijn aan enkele neveneffecten van

de implementatie van BCMA. Het is dan ook belangrijk voldoende te investeren in de lancering van het

systeem, zoals geschikte hardware, aangepaste training, voldoende assistentie ter plaatse en een toe-

gankelijk software-ontwikkelingsteam (Poon et al., 2010).

Patterson beschrijft vijf neveneffecten. De zorgverstrekkers raken verward doordat de software auto-

matisch geneesmiddelen weglaten als ze het bijvoorbeeld te laat toedienen. Als ze dan een geneesmid-

del willen toedienen dat oorspronkelijk voorgeschreven is en het systeem genereert een waarschuwing,

kan dit leiding geven tot het nalaten van toedienen. Een tweede neveneffect bestaat uit verminderde

coördinatie tussen de zorgverstrekkers en de dokters. De dokters kijken de geneesmiddelenfiche van

BCMA minder systematisch na dan wanneer deze informatie makkelijk beschikbaar zou zijn aan het bed

van de patiënt. Een derde neveneffect beschrijft dat de zorgverstrekkers de regels van het systeem ont-

wijken om een betere efficiëntie te bekomen en de werkdruk te verlagen tijdens drukke momenten.

Vaak werd het patiëntnummer ingetikt i.p.v. de armband te scannen, omdat dit eenvoudiger schijnt dan

de grote verzorgingskar binnen te brengen, omdat het vaak niet mogelijk was de armband te scannen of

om de patiënt niet te storen. Een volgend neveneffect was dat er een grote nadruk word gelegd op tijdi-

ge toediening. In conflictsituaties is het moeilijk te beslissen wat voorrang krijgt. Ten slotte neemt de

flexibiliteit af en is het moeilijker om uitzonderlijke activiteiten uit te voeren, omdat automatisering een

proces is van standaardisatie. Als voorbeeld kan men een geleidelijk afnemende dosis beschouwen.

Hierbij was er na de implementatie veel meer tijd nodig om het order te verifiëren. Deze neveneffecten

kunnen dus leiden tot nieuwe ADE’s. Ze kunnen geminimaliseerd worden door verbeteringen in softwa-

18

re, toepassen van best practices en wijzigingen in het organisatiebeleid (Patterson et al., 2002). Opnieuw

wijst dit erop dat het invoeren van een technologie een herhalend proces is van verbeteringen en aan-

passingen (Poon et al., 2010).

Figuur 2.2: Voor- en nadelen van barcode verificatie bij toediening (eigen werk)

De veranderingen in het proces door implementatie van BCMA treft bijgevolg vooral de taken van de

zorgverstrekkers. Zij kunnen in het begin weigerachtig staan tegenover de technologie omdat ze ver-

wachten dat ze meer tijd zullen nodig hebben om hun taken uit te voeren. Er werden door Koppel en al.

dan ook 15 programmaomleidingen onderscheiden, zoals het niet scannen van de patiënt identificatie

code (Perras et al., 2009). Vaak wordt de verificatie bij toediening niet uitgevoerd door de zorgverstrek-

kers, met als belangrijkste redenen tijdsgebrek en moeilijkheden met het scannen. (Perras et al., 2009)

Andere factoren zoals programmeerproblemen, beperkte toegang tot patiëntgegevens bij storingen, de

onmogelijkheid om klinische toezichtparameters toe te voegen of allen te registreren, kunnen de oor-

zaak zijn van tegenkantingen en van medicatiefouten (Skibinski et al., 2007). Een studie die de tevre-

denheid van de zorgverstrekkers na de implementatie van BCMA mat, vond dat deze met 47 % gestegen

was (Perras et al., 2009). Dus de aanvankelijke tegenkantingen bij implementatie worden ingeruild voor

een hogere tevredenheid bij het zien van de voordelen van het systeem.

Een studie die het verband legt tussen BCMA en de behandeltijd van de zorgverstrekker, heeft geen

invloed gevonden op directe behandeltijd voor de toediening van de medicatie, maar wel een inperking

van de indirecte handelingen zoals administratie (Perras et al., 2009). Een andere studie vond een be-

sparing van 1,52 seconden per dosis (Kaushal & Bates, 2002).

Vo

ord

elen

• Afname toedieningsfouten

• Grote afname van dossierfouten

• Gedetailleerde facturering

• Minder administratieve taken voor de vpk (transcriptie en registratie) N

adel

en

• Initiële tegenkanting van verpleegkundig personeel

• Waarschuwings-vermoeidheid

• Minder systematisch nazicht door dokters

• Afwijken van regels

• Te grote nadruk op tijdige toediening

• Afname flexibiliteit

19

2.3 De uitreiking van geneesmiddelen

2.3.1 Inleiding

Door middel van de distributietechnologieën kan het beroep van apotheker evolueren van louter de

aanbieder van geneesmiddelen naar het uitoefenen van een adviserende en therapeutische rol (Novek,

2002). De logistieke taken van de apotheker kunnen door automatisering afnemen, terwijl de efficiëntie

van de uitreiking van geneesmiddelen en de tijd voor frontoffice-activiteiten zoals de aanwezigheid op

de afdelingen om therapeutisch advies te geven aan zorgverleners, toenemen. Deze beweging in het

domein van de farmaceutische activiteiten wordt de klinische farmacie genoemd. Hierbij worden de

kerntaken van de apotheker opgewaardeerd door een grotere farmaceutische betrokkenheid bij de

geneesmiddelentherapie van de individuele patiënt, terwijl de routinetaken geautomatiseerd en gede-

legeerd worden (Novek, 2002). De apotheker neemt deel aan patiëntenrondes, doet aan onderzoek en

geeft therapeutisch advies aan de zorgverleners. Gedurende deze contacten met de patiënten kan hij

het geneeskundig verleden van de patiënt nagaan, het doel, het doseringsschema en mogelijke bijwer-

kingen uitleggen. Bovendien biedt het ook de mogelijkheid aan de patiënt om vragen te stellen over zijn

therapie (Novek, 2002).

Een tweede doel van de automatisering is een strenge controle op het geneesmiddelengebruik om de

patiëntveiligheid te garanderen. Het gebruik van afdelingsvoorraden waarbij men geneesmiddelen in

bulk levert en de verplegers de geneesmiddelen klaarzetten, neemt af ten voordele van geneesmidde-

lendistributie in unit dose. Dat wil zeggen dat geneesmiddelen individueel verpakt worden op naam van

de patiënt en bij voorkeur in cycli van 24 uur aan de afdelingen geleverd worden (Novek, 2002).

Meer dan 90 % van de ziekenhuizen in de USA met meer dan driehonderd bedden gebruiken al enige

vorm van automatisering, hetzij centraal, hetzij gedecentraliseerd (Sanborn, 2007). Twee derden van de

Amerikaanse ziekenhuizen gebruiken een gecentraliseerd distributiesysteem, maar het percentage van

gedecentraliseerde distributiesystemen neemt toe (Pedersen, 2009).

20

2.3.2 Verdeelsystemen

Voor de jaren ’60 bestond de grootste taak van de ziekenhuisapothekers uit het bereiden van genees-

middelen wat geleidelijk en grotendeels werd overgenomen door de farmaceutische industrie. Zo wer-

den ziekenhuisapothekers vooral afleveraars van geneesmiddelen (Willems, 2003). De voorverpakte

medicijnen zorgden voor een grote tijdswinst voor de ziekenhuisapotheker. In de VS tot leidde dit een

grotere aanwezigheid van de ziekenhuisapothekers op de afdelingen. Deze trend is nu ook stilaan merk-

baar in België.

De verdeling van de geneesmiddelen naar de verpleegafdelingen verloopt in vele Belgische ziekenhuizen

enkel voorraadgericht. De ziekenhuisapotheek bevoorraadt de afdelingen van zo’n 150 à 200 genees-

middelen, met het ontstaan van kleine decentrale voorraden tot gevolg. Deze afdelingsvoorraad is niet

patiëntspecifiek. Als gevolg van dit systeem, zijn de verpleegkundigen verantwoordelijk voor quasi elke

stap van de geneesmiddelenvoorziening zoals voorraadbeheer, ontvangen en bekijken van voorschrif-

ten, overschrijven van de voorschriften op de geneesmiddelenfiche, de voorbereiding van de genees-

middelen voor toediening en de uiteindelijke toediening zelf (Caldwell, 2007).

Een andere methode die men kan gebruiken is het voorschrijfsysteem. Hierbij worden de voorgeschre-

ven geneesmiddelen besteld bij de apotheek. Deze bezorgt de afdelingen een voorraad voor enkele

dagen. Op die manier kan de apotheker de voorschriften vóór de toediening controleren. Het echte

therapeutisch toezicht zoals controle voor allergieën, interactie-effecten en opvolging van de reactie van

de patiënt op de geneesmiddelen is met dit systeem nog niet mogelijk. Deze methode laat veel verant-

Ziekenhuisapotheker als bereider van geneesmiddelen

Ziekenhuisapotheker als afleveraar van geneesmiddelen

Klinische pharmacie

Figuur 2.3: De evolutie van de taak van de ziekenhuisapotheker (eigen werk)

21

woordelijkheid over aan de verpleegkundige. Het medicatiefoutenpercentage is bijgevolg aanzienlijk (25

%) (Caldwell, 2007).

Door gebruik te maken van de unit dose verpakking (in de VS in de late jaren ’60) is het mogelijk voor de

ziekenhuisapotheek een exact aantal geneesmiddelen af te leveren voor een specifieke korte periode

(meestal 24 uur). Dat is veiliger want de geneesmiddelen blijven identificeerbaar tot bij de toediening,

hierdoor wordt de kans op het maken van fouten kleiner. De hygiëne neemt toe en het is ook econo-

misch interessant omdat ongebruikte geneesmiddelen terug in de voorraad kunnen opgenomen worden

en dus herbruikbaar zijn (Van Beek & Paesbrugge, 2002).

Bij de unit dose distributiemethode (of 24-uurs distributie) krijgt de apotheek een kopie van het voor-

schrift dat wordt opgenomen in het farmaceutisch dossier van de patiënt. De apotheker kijkt dus het

voorschrift na en kan ingrijpen waar nodig. Vervolgens kan een apotheekassistent de geneesmiddelen

klaarzetten, waarna de apotheker of een tweede persoon nog een controle uitvoert op de juistheid van

het order. De bestelling kan dan verstuurd worden naar de afdelingen waar de geïndividualiseerde leve-

ringen bewaard worden in een unit dose medicatiewagen. Deze medicatiewagen bezit beveiligde toe-

gang tot lades specifiek voorzien voor één patiënt (Caldwell, 2007). In de VS distribueren 87,6 % van de

ziekenhuizen de meerderheid van de orale medicijnen voor niet-kritieke patiënten in unit dose vorm

(Pedersen et al., 2009).

2.3.3 Technologieën

De grootste drijfveren om het verdeelproces te automatiseren zijn het verlagen van de verdeelfouten en

het verhogen van de efficiëntie van het proces. Wanneer een ziekenhuis een keuze maakt voor een be-

paalde technologie, moet men verschillende factoren in acht nemen. De beste keuze hangt af van de

ziekenhuislogistiek, het personeelsbestand, de bestaande technologieën, de financiële middelen en het

doel van de automatisering (Sanborn, 2007). Implementatie van nieuwe technologieën in het distribu-

tieproces van geneesmiddelen vergt grote investeringen. Dikwijls wordt men genoodzaakt het dienst-

verleningsproces volledig te herontwerpen.

2.3.3.1 Carrouseltechnologie

Carrousels kunnen gebruikt worden als opslagruimte en voorraadsysteem. Het carrouselsysteem be-

staat uit een reeks roterende lades die naar voorkomen als er een medicijn besteld wordt uit die be-

paalde lade op die opslagplaats. Lichttechnologie kan aanwijzen waar het nodige medicijn zich bevindt.

De bakken waarin de geneesmiddelen zijn opgeslagen, zijn voorzien van een barcode label, dat gescand

wordt bij het uitnemen van het geneesmiddel om de juistheid van het medicijn te garanderen (Oswald &

22

Caldwell, 2007). Voorraadniveaus worden automatisch bijgehouden en wanneer een bepaald mini-

mumniveau wordt bereikt, dan kan er automatisch een aankooporder verzonden worden naar de

groothandel. Hiervoor is wel een interface nodig met de groothandel, ook interfaces met automatische

verdeelkasten en het informatiesysteem van de ziekenhuisapotheek kunnen opgezet worden (Oswald &

Caldwell, 2007).

De technologie wordt al lange tijd gebruikt in andere sectoren om de voorraad te beheren. Maar het kan

ook de ziekenhuisapothekers helpen om de geneesmiddelenvoorraad te verdelen, op te volgen en te

bestellen (Temple & Ludwig, 2010). Het is een technologie die de efficiëntie en de juistheid van het

afleveren van medicijnen verhoogt en tegelijkertijd de opslagcapaciteit en ruimtegebruik optimaliseert

(Temple & Ludwig, 2010). Het bevat meestal het grootste deel van de eenheidsverpakkingen van het

ziekenhuis (Oswald & Caldwell, 2007).

Veelal wordt het carrouselsysteem gebruikt in combinatie met automatische verdeelkasten, zowel om

ze opnieuw aan te vullen of voor eerste of dringende doses die niet in de verdeelkasten verkrijgbaar zijn

(Temple & Ludwig, 2010). Ook de combinatie met een centraal robotsysteem kan lonen, want er blijft

steeds een gedeelte geneesmiddelen dat manueel verdeeld moet worden (Temple & Ludwig, 2010).

Na de implementatie van een carrouselsysteem in een universitair ziekenhuis was enkel een reductie in

klaarzetfouten bij het aanvullen van de automatische verdeelkasten statistisch significant. De uiteinde-

lijke verdeelfouten (na controle door een apotheker) ondergingen geen grote afname (Oswald & Cald-

well, 2007). In de samenvattende studie van Perras, komt men in drie studies tot de conclusie dat de

klaarzetfouten en de verdeelfouten gereduceerd worden (Perras et al., 2009). De studie van Temple

rapporteert een kortere levertijd voor de vraag naar heraanvullingen van automatische verdeelkasten

en eerste of supplementaire doses, een hogere nauwkeurigheid, een lager aantal potentiële ADE’s (- 47

%), een lagere arbeidsintensiteit, lagere voorraadkosten, een hogere rotatie van de voorraad (+ 15 %) en

lagere jaarlijkse aankoopbehoeften (Temple & Ludwig, 2010).

Een studie die een kosten-baten analyse vanuit maatschappelijk perspectief uitvoerde over een carrou-

selsysteem toonde een positieve waarde aan van $ 3,49 miljoen voor vijf jaar. Hierbij zijn volgende kos-

ten opgenomen: kost van de installatie, planning kosten en variabele kosten zoals arbeid, herverpakking

en onderhoud. De baten worden gerealiseerd uit de monetaire waarde van het verschillend aantal AE’s

voor en na de implementatie (Perras et al., 2009). De baten van de afname van AE’s wegen op tegen de

kosten van de installatie van een carrouselsysteem.

23

2.3.3.2 Automatische verdeelkasten op de afdeling

2.3.3.2.1 Beschrijving

De automatische verdeelkasten bevinden zich op de zorgafdelingen van een ziekenhuis en zijn de tech-

nologische opwaardering van de afdelingsvoorraden. Het zijn kasten waarin medicatie wordt gestoc-

keerd en waaruit de medicatie wordt genomen met verschillende beveiligde compartimenten. De tech-

nologie onderging veel verbeteringen de laatste jaren, zoals patiëntprofilering, betere veiligheidsmaat-

regelen en een grotere flexibiliteit in opslagopstellingen (Sanborn, 2007). Oorspronkelijk werd dit sys-

teem gebruikt om de narcotica en dure geneesmiddelen een veilige opslagplaats te geven, maar de fa-

brikanten herkenden het belang om enkel de voorgeschreven en juiste geneesmiddelen toegankelijk te

maken voor de zorgverleners (Pedersen et al., 2009). Ofwel vervangen ze het manuele unit dose sys-

teem ofwel worden ze geïmplementeerd om een betere controle te verkrijgen over de afdelingsvoor-

raad en medicatie onder toezicht (Wilson, 1997). De kasten kunnen de beschikbaarheid van medicatie

verbeteren, de efficiëntie van de distributie en facturatie van geneesmiddelen verhogen en het aantal

medicatiefouten verminderen (Shojania et al., 2001).

Het merendeel van de Amerikaanse ziekenhuizen maakt gebruikt van deze automatische verdeelkasten.

(83 %) Dit gebruik is de laatste jaren fel gestegen. Het is vooral afhankelijk van de grootte van een zie-

kenhuis. Het gemiddelde aantal ADC’s (automated dispensing cabinets) in ziekenhuizen in de VS is 20,7

kasten, maar dit hangt ook in grote mate af van de grootte van het ziekenhuis. ADC’s worden op ver-

schillende afdelingen gebruikt, maar het meest op de algemene zorgafdelingen (Pedersen et al., 2009).

De toegang tot de ADC’s is beveiligd en kan verkregen worden door het invoeren van een paswoord of

fysieke identificatie d.m.v. een vingerafdruk (Perras et al., 2009). Er bestaan twee methodes, een sys-

teem met patiëntenprofiel en één zonder. In 90,6 % van de ziekenhuizen met ADC’s worden de ADC’s

gelinkt aan het profiel van de patiënt (Pedersen et al., 2009). Een profiel kan worden gegenereerd door

een CPOE-systeem of kan manueel in het informatiesysteem van de apotheek ingevoerd worden (Perras

et al., 2009). Soms kijkt een apotheker het voorschrift eerst nog na. Dankzij een interface kan een ver-

pleegkundige elke patiënt en zijn voorgeschreven geneesmiddelen selecteren op het computerscherm

van de kast (Caldwell, 2007). De zorgverstrekker heeft dan enkel de toegang tot lades of compartimen-

ten waar de geneesmiddelen, die effectief zijn voorgeschreven aan de patiënt, zijn opgeslagen. Sommi-

ge lades bevatten verschillende geneesmiddelen (matrixlades), terwijl andere slechts één geneesmiddel

bevatten (Perras et al., 2009). Door de beperkte toegang tot medicijnen wordt verspilling en diefstal aan

banden gelegd (Shojania et al., 2001). Ook detectie van diefstal van narcotica wordt gemakkelijker door

de opvolging en rapportering van het systeem. Bovendien wordt de tijd die besteed wordt aan geregu-

24

leerde stoffen, sterk beperkt aangezien het niet meer nodig is alle geneesmiddelen na elke shift te tellen

(Sanborn, 2007). Fouten worden vermeden aangezien er minder fysieke handelingen uitgevoerd moeten

worden (Novek, 2002).

De ADC’s die geen patiëntenprofiel gebruiken, zijn eigenlijk een afdelingsvoorraad met beveiligde toe-

gang en automatische registratie. Hierbij heeft de verpleegkundige toegang tot alle geneesmiddelen in

de voorraad van de kast en wordt het verbruik van geneesmiddelen geregistreerd (Perras et al., 2009).

Dit kan vooral handig zijn op diensten waar veelal geneesmiddelen met spoed moeten worden toege-

diend, aangezien registratie van verbruiken vaak vergeten wordt.

Er bestaat nog een ander systeem onder de automatische verdeelkasten, namelijk een verdeelkast die

kan meegenomen worden tot aan het bed van de patiënt. Deze wordt gebruikt samen met een magneti-

sche kaart en een apotheek computer. Het is een gesloten systeem waarbij de voorgeschreven genees-

middelen zich in de lades bevinden. Deze lades worden ontgrendeld van zodra de juiste toedieningstijd

aangebroken is. Vanaf dan is het mogelijk de lade te openen en de geneesmiddelen toe te dienen. Bo-

vendien brandt er een indicatielampje boven de deur van de patiënt vanaf het moment dat de genees-

middelen toegediend kunnen worden(Shojania et al., 2001). Een voorbeeld van zo’n systeem is het

McLaughlin verdeelsysteem.

Anderzijds staat een systeem zoals het Pyxis Medstation centraal opgesteld op de verpleegeenheid

(Shojania et al., 2001).

Soms kan het nodig zijn de geneesmiddelen toe te dienen voordat ze geverifieerd zijn door de apothe-

ker, bijvoorbeeld bij dringende situaties of tijdens de sluitingsuren van de ziekenhuisapotheek. In deze

Figuur 2.4: Mobiele ADC OmniRX van Omnicell (Website Omnicell, 2010) en een Pyxiskast (eigen werk)

25

gevallen kan de verpleegkundige de beveiliging van het systeem ter zijde schuiven en gebeurt de farma-

ceutische validatie pas na de effectieve toediening (Juillard-Condat et al., 2005). In 2008 werd in 11 %

van de verdeelde geneesmiddelen in de VS deze beveiliging overschreden, terwijl dit in 2002 maar liefst

23 % bedroeg (Pedersen et al., 2009). Tijdens de sluitingsuren van de apotheek kan men ook beroep

doen op een validatie van op afstand vooraleer het mogelijk wordt de medicatie uit de kasten te nemen

(Sanborn, 2007).

ADC’s worden ook veel gebruikt om de eerste doses te distribueren (Pedersen et al., 2009). Pas voorge-

schreven geneesmiddelen zijn immers direct voorhanden, als ze in de voorraad van de ADC’s opgeno-

men zijn. Omgekeerd kunnen stopgezette geneesmiddelen niet meer worden uitgereikt na verwijdering

uit het patiëntenprofiel (Caldwell, 2007).

Het systeem kan ook gekoppeld worden aan de andere informatiestromen in het ziekenhuis om bestel-

lingen te genereren of de facturatie te ondersteunen. Dit maakt het mogelijk veel correcter te facture-

ren, wat een verhoging van de inkomsten van een ziekenhuis tot stand brengt. Ook kan een verdeelkast

gelinkt worden aan een carrouselsysteem om bijvoorbeeld de bevoorrading te ondersteunen (Temple &

Ludwig, 2010). Er is minder tijd nodig om de afdelingen te herbevoorraden, maar tegelijkertijd moeten

er ook nieuwe functies gecreëerd worden.

2.3.3.2.2 Evaluatie

De beveiligde toegang leidt tot een verhoogde medicatieveiligheid en patiëntveiligheid in vergelijking

met het manuele unit dose systeem. Studies noteren een reductie van vijf procent punt in medicatiefou-

ten (Caldwell, 2007). In de samenvattende studie van Perras, toonden drie van de vier weerhouden stu-

dies over automatische verdeelkasten met patiëntenprofiel een afname van verdeel- of medicatiefouten

(Perras et al., 2009). Vooral het aantal fouten door het niet toedienen van het geneesmiddel en het ver-

keerde tijdstip van toediening worden vermeden (Shojania et al., 2001). De studie van Schwarz en Bro-

dowy geeft wel een verhoging van het aantal medicatiefouten weer op een afdeling van intensieve zor-

gen. Het overtreden van het systeem en de toegang tot verschillende medicijnen bij een matrixlade,

kunnen hierbij een rol gespeeld hebben (Schwarz & Brodowy, 1995). Desalniettemin hebben de auto-

matisch verdeelkasten op zichzelf het minst potentieel om medicatiefouten te voorkomen (Guchelaar et

al., 2005).

26

Iedere medaille heeft een keerzijde, dit geldt ook voor deze technologie. In de literatuur worden ver-

schillende nadelen aangekaart. Het belangrijkste struikelpunt is dat er wachtrijen kunnen ontstaan op

drukke momenten van toediening. Om dit te omzeilen en de tijd aan de kast te minimaliseren, nemen

veel verpleegkundigen verschillende medicijnen voor verschillende patiënten uit de kast tijdens één

enkele sessie (Sanborn, 2007). Dit kan aanleiding geven tot fouten. Het overschrijden van de beveiligde

toegang van het systeem, kan ook fouten voortbrengen aangezien de medicatie zonder enige controle

toch uit de kasten kan genomen worden en toegediend kan worden (Shojania et al., 2001). Mogelijk

gaat de communicatie tussen de verpleegkundigen en de apothekers erop achteruit (Novek, 2002). Ver-

der is het niet mogelijk het hele formularium van het ziekenhuis in de kasten te bergen. Daarenboven

vraagt de resterende 10-15 % van de geneesmiddelen veel middelen van zowel de apotheek als de ver-

pleegkundigen. Tevens is het systeem niet bruikbaar voor volumineuze medicatie, zoals bv. infusen. Een

therapie kan vertraging oplopen bij transfers omdat de geneesmiddelen niet voorradig zijn in de kasten

van de nieuwe afdeling (Perras et al., 2009). Vaak is extra personeel vereist om de kasten te controleren

en aan te vullen. Wanneer men overschakelt van een unit dose distributie systeem naar automatische

verdeelkasten, worden er verschillende decentrale voorraden aangelegd met een verhoging van de tota-

le voorraden van een ziekenhuis tot gevolg (Pedersen et al., 2009). Maar wanneer men eerst werkte met

een afdelingsvoorraad-systeem kan men in dit geval wel een reductie in voorraad verkrijgen.

Vo

ord

elen

•Verhoogde patiëntveiligheid

•Grote afname fouten van niet toedienen en van tijdstip van toedienen

•Betere controle afdelingsvoorraad

•Beschikbaarheid van medicatie (ook buiten openingsuren ziekenhuisapotheek)

•Daling verspilling en diefstal

•Afname tellingen gereguleerde stoffen

•Accuratere facturatie

•Realtime aanpassen van therapie

•Afname toedieningstijd

Nad

elen

•Herbevoorrading is belastend voor apotheek (dikwijls dagelijks)

•Wachttijden aan de kast

•Overschrijden van de veiligheidsregels

•Afname communicatie tussen afdelingen en apotheek

•Niet bruikbaar voor alle medicatie, zowel door volume als aantal soorten

•Niet-opgenomen medicatie vergt veel middelen

Figuur 2.5: Voor- en nadelen automatische verdeelkasten op de afdeling (eigen werk)

27

De technologie van de automatische verdeelkasten bouwt nieuwe veiligheidsmaatregelen in, maar kan

tezelfdertijd nieuwe fouten creëren. Deze fouten kunnen tot stand komen door de apotheek of door de

verpleegkundigen. Als apotheker kan je de kasten opvullen met verkeerde medicijnen, verschillende

producten of doses vermengen en vervallen medicatie niet verwijderen. Barcode kan hierbij soelaas

bieden en de accuraatheid van de bevoorrading versterken (Sanborn, 2007). Ook de verpleegkundigen

kunnen fouten genereren: door de genomen medicijnen niet dubbel te controleren, niet voldoende

aandacht te schenken aan product labels, met de verkeerde patiëntgegevens te werken en de beveiligde

toegang te overschrijden (Sanborn, 2007). Belangrijk om de veiligheid te garanderen, is de eliminatie

van de mogelijkheid om de veiligheidsregels van het systeem te mijden. Want fouten zijn hier vlug ge-

maakt (11,7 %).

Voor de selectie, implementatie en modificatie van een decentraal automatisch verdeelsysteem is het

belangrijk input van de verpleegkundigen te bedingen, aangezien dit systeem vooral een verpleegkundi-

ge aangelegenheid is. Immers 90 % van de transacties die behoren tot het gebruik van een ADC, zijn

verpleegkundige taken (Sanborn, 2007). Onderhandelingen over het collectief gebruik van bepaalde

technologieën zijn van primordiaal belang om een succesvolle implementatie te bekomen aangezien er

dikwijls andere belangen nagestreefd worden (Novek, 2002). Automatische verdeelkasten worden vaak

gezien als grens tussen de verpleegkundigen en de apothekers.

Economische resultaten kunnen geboekt worden door een reductie van de tijd om een geneesmiddel

toe te dienen, afname van de tijd die apothekers en apotheekassistenten spenderen om de geneesmid-

delen uit te reiken en te distribueren, lagere voorraadkosten en juiste facturatie. Drie studies toonden

de impact op de toedieningstijd door de verpleegkundigen en zij noteerden reducties van 17 %, 43 % en

45 %. Het tijdsgebruik van de apotheek wordt ook in verschillende studies opgemeten, maar hierbij zijn

de resultaten niet homogeen. Reducties van 7 %, 10 %, 50 % en zelfs 90 % in de tijd van de apothekers

of apotheekassistenten om de geneesmiddelen uit te reiken en te distribueren, worden opgegeven,

terwijl andere studies een toename van 7 % tot 42 % vaststellen (Perras et al., 2009). De studie van Sch-

warz en Brodowy beschrijft een toename van apotheekpersoneel op de afdelingen maar een afname op

de intensieve zorgen (Schwarz & Brodowy, 1995). In de studies die voorraadbeheer omschrijven, meldt

men algemeen een reductie in voorraad, waarbij de studies dit verschillend kwantificeren. Ook bespa-

ringen als gevolg van minder diefstal en minder fouten bij het toezichtdocument van narcotica kunnen

gerealiseerd worden met het automatisch systeem. Vier studies aggregeerden deze elementen tot een

kosten-batenanalyse. De studie van Lee nam de verbeterde facturatie in rekening als inkomst en als

kosten de aankoop- en onderhoudskosten en de voorraadkosten. Hij berekende een netto winst van $

35.000 per jaar voor het ziekenhuis (Lee, 1992). Een andere studie telt ook de tijdsbesparing voor de

28

apotheek mee. Ze kwam tot een jaarlijks netto voordeel van US$ 80.910 per afdeling (Perras et al.,

2009). De studie van Schwarz en Brodowy calculeerden de leasing en onderhoudskosten, afname van

verplegend personeel en afname van de kosten van diefstal van narcotica in en kwamen op een bespa-

ring van 1 miljoen dollar over vijf jaar (Schwarz & Brodowy, 1995). Ten slotte kwam een economische

studie van Andrés tot een netto voordeel van € 300.525 door de kost van het materiaal, besparingen in

verpleegkundig als farmaceutisch personeel, voorraadafname en minder verbruik van medicatie in be-

schouwing te nemen (Perras et al., 2009).

29

2.3.3.3 Automatische verdeling in de apotheek

2.3.3.3.1 Beschrijving

Deze automatische distributierobots staan in de apotheek zelf. Ze worden gebruikt om medicijnen te

verdelen per patiënt per dag en verstrekken dus medicatie op maat. Het proces start als de dokter ge-

neesmiddelen elektronisch voorschrijft. Na validatie door de apotheker kan dit voorschrift door een

programma worden vertaald in een order voor de robot. De robot verzamelt de verschillende eenheids-

verpakkingen voor de patiënt. In dit unit dose systeem kan elk geneesmiddel geïdentificeerd worden,

alsook het lotnummer en de vervaldatum. Deze individuele geneesmiddelen worden pas patiëntspeci-

fiek door het samenvoegen in een zakje, een dagring waarbij verschillende unit doses samen gehouden

worden met een ring of clips, of via opslag in cassettes. Hierbij wordt dan nog een fiche gevoegd met de

identiteit van de patiënt, de ingesloten geneesmiddelen en het voorziene tijdstip van toediening. Als de

geneesmiddelen zich niet in de voorraad van de robot bevinden, dan is het nodig ze manueel te leveren.

In de acute zorgomgeving worden de geneesmiddelen voor een tijdspanne van 24 uren geleverd, terwijl

dat bij langdurige zorg kan oplopen tot enkele dagen (Colen & Janknegt, 2006). De mogelijkheid bestaat

om eerste doses te verschaffen, maar hiervoor is wel een efficiënt distributiesysteem noodzakelijk.

In de VS werd deze automatische distributie in 2008 in 10,2 % van de ziekenhuizen gehanteerd. Waarbij

vooral de grootste ziekenhuizen de aanzienlijkste gebruikers zijn met 42 %. Ondanks de hoge kost van

de investering neemt de interesse voor deze technologie toe (Pedersen et al., 2009). De mogelijkheden

van centrale automatisering zijn immers door technologische evolutie de laatste tien jaar steeds toege-

nomen (Sanborn, 2007). In eerste instantie bestond dit systeem uit een herverpakkingsmachine, waarbij

het mogelijk werd eenheidsdoses, specifiek klaargezet voor een patiënt, te distribueren. Een combinatie

met robottechnologie en barcode faciliteert de identificatie van verpakte medicatie en de selectie van

de medicatie voor een specifieke patiënt (Sanborn, 2007).

Er komen twee verschillende types systemen voor. Het ene systeem is enkel geschikt voor vaste orale

geneesmiddelen, terwijl het andere systeem meerdere vormen kan verwerken, zowel de orale genees-

middelen, als de ampulles, spuiten en zetpillen (Dijstelbloem- de Jong et al., 2006).

Het systeem voor de vaste orale geneesmiddelen, zoals het systeem van Baxter, is vooral geschikt voor

therapeutische zorgomgevingen, zoals een rusthuis. Het principe is afkomstig van de Angelsaksische

wereld waar men veel met medicijnen in bulk werkt en het wordt soms vergeleken met de automati-

sche telmachines. De medicijnen worden in bulk aangeleverd en worden opgeslagen in containers die

door de verkoper afgestemd zijn op één bepaald medicijn in een bepaalde dosis van een bepaalde pro-

30

ducent. Deze ijking moet worden vergoed aan de verkoper (Perras et al., 2009). De containers bezitten

een vaste genummerde opslagplaats, waardoor de kans op verwarring gereduceerd wordt. Toch kunnen

kleinere containers soms in een verkeerde opening passen, wat een extra controle vereist. Deze contro-

le kan veilig plaatsvinden door barcode verificatie van de voorraad en de containerinhoud. Wanneer de

machine een bestelling ontvangt via de microcomputer, valt een tablet of capsule via een goot in de

verpakking, deze is dus extemporaneus (Le Gonidec et al., 2009). Dit geneesmiddel kan dan alleen (unit

dose) of met meerdere andere geneesmiddelen voor dezelfde patiënt (multi dose) hermetisch verpakt

en gelabeld worden (Shojania et al., 2001). Dit oraal verdeelsysteem kan plaats bieden aan 520 verschil-

lende medicijnen in tablet- of capsulevorm. Het heeft een productiecapaciteit van ongeveer 55 zakjes

per minuut. Bovendien is het niet mogelijk niet gebruikte medicijnen terug in voorraad te nemen (Dij-

stelbloem- de Jong et al., 2006).

In België zou dit betekenen dat men alle inkomende geneesmiddelen

uit de blisterverpakking moet halen, waardoor men de geneesmiddelen

uit hun originele verpakking neemt en de houdbaarheid niet meer aan

de initiële houdbaarheidsdatum (opgegeven door de fabrikant) kan

worden getoetst. Bovendien wordt het zakje bij aanmaak direct geïden-

tificeerd met een patiënt, waardoor het onmogelijk wordt de retours te

hergebruiken. De kostprijs van dit systeem is navenant (€ 150 000 à €

200 000) en bedraagt dus veel minder dan een systeem geschikt voor

meerdere toedieningsvormen (vanaf € 750 000) (Juillard-Condat et al.,

2005). Na de stopzetting van de fabricatie van de ATC 212 van Baxter, is het aanbod in België beperkt tot

het SyGIPH systeem van Euraf.

Het systeem dat eerder een totaalconcept aanbiedt, is beter geschikt voor een snel veranderende voor-

schrijfomgeving zoals de ambulante gezondheidszorg in een ziekenhuis. Het aantal systemen wereldwijd

in gebruik is eerder laag (Dijstelbloem- de Jong et al., 2006). Dit systeem kan allerlei geneesmiddelvor-

men aan, waaronder tabletten, capsules, pleisters, ampullen, voorverpakte spuiten, zetpillen, flesjes en

poeders. Deze gecentraliseerde distributierobot automatiseert de opslag, distributie en terugname van

medicatie. Eenheidsverpakkingen met barcode die in de apotheek herverpakt zijn, kunnen automatisch

opgeslagen worden en verdeeld worden naar de patiënten op basis van het ingegeven voorschrift dat

gevalideerd wordt door de apotheker. De eenheidsverpakkingen worden in chronologische volgorde van

toediening met een centrale robotarm van stalen pinnen of schroeven genomen. De machine wordt

geladen door een operator door de zakjes in de laadzone te hangen. Hierbij leest de machine de barco-

de en wijst hij de medicijnen zelf een plaats toe in de kast (Perras et al., 2009). Bij dit systeem is het ook

Figuur 2.6: Multidose herverpak-king (Website Euraf, 2008)

31

mogelijk teruggekomen zakjes opnieuw te hergebruiken: het volstaat ze opnieuw aan de ingang van de

kast te hangen. Als de houdbaarheidsdatum nog niet overschreden is en de zakjes nog in goede staat

verkeren, zal het systeem ze terughangen (Dijstelbloem- de Jong et al., 2006). In de ambulante gezond-

heidszorg zoals een ziekenhuis komen wijzigingen in het voorschrift heel frequent voor. Gedurende de

dag kan ofwel een nieuwe dagring gemaakt worden of kan de ontbrekende eenheidsverpakking opge-

stuurd worden met de buizenpost.

Het aanbod van deze automatische verdeelsystemen in Europa wordt beperkt tot de machine Pillpick

van Swisslog (Figuur 2.7) en het geautomatiseerd verdeelsysteem van Sinteco. Het grootste verschil

tussen beide systemen is dat Pillpick een all-in module is, terwijl het verdeelsysteem van Sinteco volledig

modulair is. Hierdoor wordt het mogelijk de technologie incrementeel in te voeren, terwijl de Pillpick

direct een complete omschakeling vereist. De machine Pillpick bestaat uit een BoxStation waar men de

geneesmiddelen aanbrengt, hierna worden de geneesmiddelen verknipt en herverpakt in unit doses in

de AutoPhial en de Pillpicker. De herverpakte geneesmiddelen worden opgeslagen in het DrugNest en

de verzamelde geneesmiddelen per patiënt worden gebundeld door middel van een flexibele ring, de

PickRing (Arnold, 2009). Het systeem van Sinteco zal later in de empirische studie beschreven worden.

Er bestaan ook nog robots om satellietapotheken of afdelingsvoorraden te herbevoorraden in de origi-

nele verpakking bezorgd door de producent, waaronder de Rowa Speedcase machine van ARX (Figuur

2.8), de Consis van Baxter en de Boxpicker van Swisslog (Dijstelbloem- de Jong et al., 2006).

Figuur 2.7: Pillpick-systeem van Swisslog (Website Swisslog, 2010)

32

2.3.3.3.2 Evaluatie

De automatische distributiesystemen bereiken een hoge accuraatheid bij het uitreiken van geïndividua-

liseerde geneesmiddelen door gebruik te maken van de barcodetechnologie. Verdeelfouten worden

hierdoor sterk gereduceerd. Verdeelfouten vertegenwoordigen slechts 11 % van de medicatiefouten en

het aantal is in het algemeen laag. Niettemin is het belangrijk voldoende aandacht te besteden aan ver-

deelfouten, want tegenwoordig worden zeer grote hoeveelheden verdeeld zodat slechts een laag fou-

tenpercentage kan resulteren in een groot aantal fouten.

Verschillende studies hebben deze verdeelfouten geanalyseerd. Twee studies vergelijken de verdeelfou-

ten voor en na implementatie van een ATC-212, een containersysteem voor vaste orale geneesmidde-

len. De ene studie tekent een reductie van 22,3 % op, weliswaar niet significant, terwijl de andere studie

een accuraatheid van 99,98 % meet voor de automatisch verdeelde medicijnen. De manuele verdeling

was 92,6 % accuraat, waardoor men een globale juistheid bekomt van 98,77 %, aangezien veel genees-

middelen niet geschikt zijn voor de machine en dus nog manueel moet worden verdeeld (Perras et al.,

2009). Vijf andere studies uit het Verenigd Koninkrijk bekijken de verdeelfouten voor een verdeelsys-

teem voor originele verpakkingen. Hierbij worden verminderingen bekomen gaande van 16 % tot 61,3 %

(Perras et al., 2009). De ‘US National Academy of Sciences’ beweert dat 78 % van de verdeelfouten ver-

meden kunnen worden door automatisering (Fitzpatrick, 2004).

Door deze hoge accuraatheid is het niet meer nodig dat de apotheker de klaargezette geneesmiddelen

voor aflevering aan de diensten controleert. Bovendien worden het aantal stappen in de werkstroom

sterk gereduceerd (Fitzpatrick, 2004). Bijgevolg kan men veel tijd in de apotheek besparen. De studie

van Slee meet hier een tijdsbesparing van 30 % voor een apotheekassistent (Perras et al., 2009). Verder

wordt er geschat dat een werknemer in de apotheek vijf kilometer minder aflegt na de uitvoering van de

Figuur 2.8: Rowa Speedcase van ARX (Armstrong, 2010)

33

verdeelrobot, wat overeenkomt met één uur werktijd (Fitzpatrick, 2004). Het gevolg is een kalmere

werkomgeving omdat er niet meer van en naar de opslagrekken gehold wordt (Savage, 2004). Automa-

tisering maakt het ook mogelijk een foutloze bestelling af te leveren aan de verpleegeenheden en meer

tijd besteden aan directe patiëntenzorg (Shojania et al., 2001). Deze technologie helpt de focus te leg-

gen op nauwkeurige toediening van geneesmiddelen en voorziet de zorgverstrekkers van een minder

arbeidsintensief product (Wilson, 1997). Doordat het systeem gebruik maakt van barcodes om de medi-

cijnen te verdelen, laat het volledige compatibiliteit toe met barcodeverificatie bij toediening aan de

patiënt (Sanborn, 2007).

De operationele kosten met betrekking tot één gecentraliseerde voorraad is lager aangezien er globaal

gezien minder voorraad is en de handhaving ook eenvoudiger is dan voor verschillende decentrale voor-

raden (Wilson, 1997). Verder wordt het gebruik van ruimte en meer specifiek schapruimte geoptimali-

seerd (Goundry-Smith, 2008). Een reductie van 50 % in vloeroppervlakte en van 70 % in schapruimte kan

bekomen worden (Perras et al., 2009). De voorraad in de opslagkasten is dynamisch en kan variëren met

de noden van de patiënten (Le Gonidec et al., 2009). Via interfaces met aanbieders van geneesmiddelen

kan bestellen en factureren elektronisch gebeuren (Savage, 2004).

Een belangrijk kenmerk van deze technologie is dat het een complete traceerbaarheid van geneesmid-

delen mogelijk maakt. Zonder automatische distributie worden bij de aankoop van geneesmiddelen

lotnummers en eventueel serienummers aan de verzorgingsinstelling gelinkt. Maar bij toediening wordt

enkel een relatie gelegd tussen de patiënt en de naam van het product. De traceerbaarheid beperkt zich

dus tot de link tussen producent en ziekenhuis. De informatie over welk geneesmiddel met een specifiek

lotnummer is toegediend aan welbepaalde patiënten kan nochtans van cruciaal belang zijn bij onregel-

matigheden met een bepaald product. Zonder een distributierobot zou dit grote inspanningen vereisen

aan betrokken zorgverstrekkers om traceerbaarheid op continue basis te realiseren. Om dit enigszins

haalbaar te maken zou dan slechts een selectie van producten in aanmerking komen. Maar door een

systeem van automatisch herverpakken en verdelen kan de traceerbaarheid voor elk geneesmiddel

verworven worden. De eenheidsverpakking wordt immers automatisch voorzien van een unieke barco-

de. Alle inkomende stromen (opname in stock, teruggekomen geneesmiddelen) en uitgaande stromen

(distributie, vervallen geneesmiddelen) van geneesmiddelen worden bijgehouden (Le Gonidec et al.,

2009). Ook wordt de patiënt zelf in de traceerbaarheid opgenomen door bij toediening de barcode van

het geneesmiddel te scannen, waardoor alle informatie van het toegediende geneesmiddel automatisch

wordt vastgelegd in het medisch dossier (Van Beek, 2003).

34

Met automatisering kan men niet alles oplossen en soms blijven de moeilijkheden van voor de imple-

mentatie bestaan. De levering van medicatie moet bijvoorbeeld nog altijd door het transportpersoneel

gebeuren en bij transfer van een patiënt moeten ook de geneesmiddelen naar de nieuwe afdeling ge-

bracht worden (Sanborn, 2007). Er is nog altijd een operator nodig die de robot bedient en daarnaast is

het niet mogelijk alle geneesmiddelen via het automatisch verdeelsysteem uit te reiken, wat een manu-

eel proces nog steeds noodzakelijk maakt (Goundry-Smith, 2008). In de studie van Le Gonidec verdeelde

de automaat ongeveer 76 % van de geneesmiddelen. Men kan verschillende “manuele” geneesmiddelen

onderscheiden: vaccins, verdovende geneesmiddelen, tubes met zalven en crèmes, urgente geneesmid-

delen en gedeelde doses zoals een halve tablet (Le Gonidec et al., 2009). De verdeling van ontvlambare

geneesmiddelen, cytostatica en bloedderivaten kan ook niet geautomatiseerd worden (Colen & Jan-

knegt, 2006). Een nieuwe technologie kan ook nieuwe risico’s teweegbrengen, zoals de verpleegkundi-

gen en apothekers die te veel op de technologie vertrouwen en ongecontroleerd medicatie toedienen.

Om dit te vermijden is het belangrijk de technologie niet als een foutloos systeem te verkopen en de

verwachtingen realistisch te houden (Coleman, 2004).

Vanuit economisch standpunt stellen we de volgende kosten vast: de aankoopkost en bijkomende kos-

ten zoals computerinterfaces, onderhoudskosten en installatiekosten. Onder installatiekosten verstaat

men onder andere het plaatsen van extra stopcontacten, extra kabels en telefoonlijnen zodat het moge-

lijk is bij defect van op afstand de machine te herstellen, het aanpassen van de ruimte zoals verplaatsen

van muren, verhogen van plafonds of verstevigen van ondergrond, voorzien van extra lichtpunten of

Vo

ord

elen

•Mogelijkheid 24-uurs distributie

•Hoge accuraatheid

•Eliminatie controle door apotheker

•Tijdsbesparing distributie apotheek

•Tijdsbesparing afdeling

•Mogelijkheid tot barcode verificatie bij toediening

•Integratie van facturatie en bestellingen

•Gemakkelijk realiseren van complete traceerbaarheid

Nad

elen

•Nog steeds transport van apotheek naar afdeling nodig

•Robot kan niet alle geneesmiddelen bevatten

•Zware werklast manuele toevoegingen

•Verhoogd vertrouwen

Figuur 2.9: Voor- en nadelen van automatische verdeling van geneesmiddelen in de apotheek (eigen werk)

35

airconditioning. Onderhoudskosten moeten ook in acht genomen worden. Die worden meestal voorzien

door een apart onderhoudscontract. Computerinterfaces maken het mogelijk dat het nieuwe systeem

en de bestaande systemen met elkaar kunnen communiceren. Dit moet bij implementatie geprogram-

meerd worden, ofwel door de ICT-afdeling van het ziekenhuis zelf of door een externe firma (Fitzpatrick,

2004).

Als mogelijke winstfactoren kunnen we het volgende onderscheiden. De apotheek zal minder uitgaven

hebben, enerzijds door beter beheer van de geneesmiddelen, anderzijds door een vermindering in ver-

liezen, vervallen geneesmiddelen en diefstal. De retours die 10 tot 14 % van de verdeelde geneesmidde-

len vertegenwoordigen, worden opnieuw automatisch opgenomen in stock als ze niet vervallen zijn en

als de verpakking niet beschadigd is (Juillard-Condat et al., 2005). De verlaging van de verschillende af-

delingsvoorraden is ook een blijvende besparing. Vervolgens kan er ook een grote besparing in tijd op-

gemeten worden op de verpleegafdelingen, aangezien het niet meer nodig is dat alle geneesmiddelen

door de verpleegsters worden klaargezet. Minder manuren van de apotheek zullen geïnvesteerd wor-

den in de distributie van de geneesmiddelen en kunnen elders ingezet worden voor andere waardevolle

taken.

Bij implementatie is het belangrijk de nieuwe lay-out goed te plannen, zoals het controleren of de deu-

ren breed genoeg zijn om de machine te installeren, controle op brandveiligheid en andere installatie-

behoeften. Wanneer het systeem geïnstalleerd is, moet het personeel opgeleid worden om met de ma-

chine te kunnen omgaan (Shah, 2004). Validatie van het systeem en de software bij opstart is essentieel,

aangezien verdeelfouten bij automatisering op grote schaal voorvallen. Ook is het belangrijk alle fouten

permanent bij te houden en te analyseren. Deze periodieke evaluatie van het hele proces kan de kwali-

teit van de output garanderen. Na een interventie met de machine, zoals onderhoud, herstelling en

aanvulling van materiaal, is het ook aangewezen het systeem opnieuw te valideren. Softwareautorisatie

is ook een cruciaal punt bij kwaliteitsbewaking. Het aantal autorisaties om wijzigingen door te voeren,

blijft best beperkt (Dijstelbloem- de Jong et al., 2006).

Eén van de belangrijkste uitdagingen is de implementatie van de technologie, vooral op het vlak van

gedrag. Het personeel kan terughoudend zijn tegenover de robotica aangezien ze vaak vrezen dat de

automatisering van de ziekenhuisapotheek hun werkzekerheid in het gedrang zal brengen. Aanvaarding

van het personeel is essentieel voor een nieuwe technologie en wordt vaak onderschat (Coleman,

2004). Vooral het ondersteunend personeel ziet een herstructurering meestal als bedreiging in plaats

van een opportuniteit. Hoewel zo’n herstructurering een optimale allocatie van vaardigheden toelaat.

De apothekers voeren klinische activiteiten uit, terwijl het ondersteunend en technisch personeel de

robot bedienen en alle geneesmiddelen beheren op de afdelingen (Goundrey-Smith et al., 2008). Het is

36

belangrijk het personeel duidelijk te maken welke strategie gevolgd zal worden als het systeem ver-

stoord geraakt. Richtlijnen en procedures om om te gaan met de meest voorkomende storingen moeten

worden opgesteld (Coleman, 2004).

Veelal worden centrale en decentrale distributiesystemen gecombineerd teneinde de voordelen van

beide systemen te maximaliseren en de minpunten te minimaliseren. Vooral voor grotere ziekenhuizen

kan dit interessant zijn, aangezien dit het grootste percentage van automatisering van geneesmiddelen

toelaat. Het direct systeem waarbij de meeste stappen van het proces dicht bij de patiënt plaatsvinden,

wordt dus gekoppeld aan het indirect systeem, waarbij het herverpakken en distribueren in de zieken-

huisapotheek gebeurt (Colen & Janknegt, 2006). Automatisering in beide gebieden kan ook voordelig

zijn aangezien interfaces ervoor kunnen zorgen dat de gecentraliseerde robot de geneesmiddelen pickt

om de automatische verdeelkasten te herbevoorraden, wat een grote tijdsbesparing en foutreductie

kan opleveren (Sanborn, 2007).

37

2.4 Besluit

Het is belangrijk toe te geven dat de technologie op zich natuurlijk geen utopie is. De effecten op het

proces zijn niet altijd voorspelbaar, de mens moet nog altijd beslissingen nemen en dit kan niet door de

automatisering vervangen worden. Het kan de mens wel helpen in het organiseren van taken en proces-

sen en ondersteunen bij complexe beslissingen.

Ideale omstandigheden zijn geïntegreerde toepassingen van technologieën met betrekking tot medica-

tiebeheer waarbij de arts de therapie elektronisch voorschrijft en hierbij beslissingsondersteuning en

informatie krijgt door een link met de labresultaten, het geneesmiddelenformularium en het medisch

dossier. Dit voorschrift kan dan na nazicht door de apotheker vertaald worden naar een pickopdracht

voor de verdeelrobot en de geneesmiddelen kunnen door de loopmannen of via buizenpost naar de

afdeling worden gebracht. De verpleegkundige krijgt dan de geneesmiddelen voor elk van haar patiën-

ten voor een dag klaar voor toediening. Als sluitende controle kan bij toediening gebruik gemaakt wor-

den van barcode scanning. Dit totaalconcept is de droom van de gezondheidszorg, maar wordt in deze

geïntegreerde vorm nauwelijks toegepast.

Dat kan liggen aan het feit dat er weinig onderzoek voorhanden is over de kosteneffectiviteit van deze

technologieën (Perras et al., 2009). Daarom is het belangrijk reeds voor de implementatie van een tech-

nologie data te verzamelen, wat achteraf toelaat de impact van de technologie te evalueren (Whittlesea

et al., 2004). Het is nuttig zoveel mogelijk gebruik te maken van gegevens die reeds voor handen zijn. In

veel studies meet men de medicatiefouten aan de hand van vrijwillige rapportering. Dat veroorzaakt

een onderschatting van het werkelijke aantal fouten en bevordert een objectieve beoordeling niet.

Technologie moet gecombineerd worden met andere preventiestrategieën, om de problematiek van de

medicatiefouten te kunnen handhaven. De systemen kunnen bovendien ook een antwoord bieden aan

het stijgend arbeidstekort in de gezondheidszorg. De verpleegkundige-patiënt ratio blijft immers toe-

nemen en deze verhoogde werklast kan een invloed hebben op de hoeveelheid medicatiefouten. De

informatietechnologieën verhogen de flexibiliteit voor de verpleegkundigen, bijvoorbeeld wordt het

mogelijk observatie-informatie direct in een computersysteem in te geven, zodat dit niet meer vergeten

wordt. De communicatie tussen zorgverstrekkers verloopt beter en de organisatie van de zorg wordt

ondersteund. Zo komt er meer tijd vrij om aan de patiënten te besteden. Technologie op zich is dus

geen eenduidige oplossing voor het tekort aan verpleegkundigen, maar het kan helpen aan het pro-

bleem het hoofd te bieden.

38

DEEL 2: EMPIRISCH ONDERZOEK

Hoofdstuk 3: Methodologie van het onderzoek

3.1 Doelstelling van het onderzoek

In het literatuuronderzoek werd er onderzocht welke technologieën tot een veilige geneesmiddelendis-

tributie kunnen bijdragen. In het empirisch gedeelte van deze masterproef wordt er nagegaan wat een

robot voor automatische verdeling in de apotheek zou kunnen betekenen voor het universitair zieken-

huis van Gent. De ziekenhuisapotheek van het UZ Gent wil immers omschakelen van geneesmiddelen-

distributie via dienstvoorraden naar geïndividualiseerde geneesmiddelendistributie waarbij enkel ge-

neesmiddelen worden uitgereikt na ontvangst van het medisch voorschrift op naam. Het klaarzetten van

de geneesmiddelen wordt hierbij uitgevoerd in de apotheek in plaats van op de afdeling, zodanig dat

een arbeidsintensieve taak overgeheveld wordt van de verpleegafdelingen naar de apotheek. Om prak-

tische en economische redenen lijkt het de ziekenhuisapothekers niet mogelijk om deze taak manueel

uit te voeren. Daarom wordt de mogelijkheid nagegaan van geïndividualiseerde geneesmiddelendistri-

butie door middel van het geautomatiseerd verdeelsysteem van Sinteco. De implementatie van een

automatische verdeelrobot wordt bekeken vanuit het economisch perspectief, waarbij een investe-

ringsanalyse voor het UZ Gent wordt uitgevoerd. De algemene onderzoeksvraag kan geformuleerd wor-

den als volgt:

Wat zou de implementatie van een automatisch verdeelsysteem kunnen betekenen voor het UZ Gent in

monetaire termen?

De investeringsanalyse zal de basis vormen om met het voorstel naar de directie van het UZ Gent te

stappen. De directie dient hun fiat te geven over het project en dient de nodige budgetten toe te wijzen

aan de apotheek. De ziekenhuisapothekers zijn van mening de directie met een investeringsanalyse te

kunnen overtuigen dat dit project niet enkel voor de patiëntveiligheid een enorme meerwaarde biedt,

maar dat het ook een economisch rendabele investering is.

3.2 Specifieke onderzoeksvragen

Om als eindresultaat een investeringsanalyse van een automatisch distributiesysteem te verkrijgen, is

vooreerst een grondige analyse van het huidige en het toekomstige distributieproces vereist. Een inves-

39

teringsanalyse vergelijkt immers de situatie voor de investering met de situatie na de investering, waar-

van dan de kasstromen die verschillen in de oude en nieuwe situatie, kunnen worden afgeleid. Het hui-

dige distributieproces van geneesmiddelen tot aan het bed van de patiënt wordt hiervoor dus geanaly-

seerd, alsook hoe het distributieproces er kan uitzien na de implementatie van zo’n geautomatiseerd

verdeelsysteem. Dit vertaalt zich in de volgende onderzoeksvragen:

Hoe verloopt het huidige distributieproces van geneesmiddelen in het UZ Gent?

Hoe zou een distributieproces er kunnen uitzien na implementatie van een automatisch verdeelsysteem

in de apotheek?

Er wordt eveneens nagegaan hoe geïndividualiseerde (of 24-uurs) distributie zonder een automatische

distributierobot kan gerealiseerd worden. Aangezien men de situatie wil inschatten na implementatie

van een automatische distributierobot, is het overigens belangrijk te weten wat de grote verschillen zijn

tussen de twee processen en welke impact geïndividualiseerde distributie kan hebben. Daarom worden

de volgende onderzoeksvragen gesteld:

Hoe verloopt het distributieproces van een ziekenhuis dat geïndividualiseerde distributie realiseert zon-

der een automatische distributierobot?

Wat zijn de grote verschillen tussen het huidige distributieproces van het UZ Gent en geïndividualiseerde

distributie met en zonder automatische distributierobot?

3.3 Werkwijze

De informatie werd vooral verkregen via vergaderingen en gesprekken met betrokken personen. Het

huidige distributieproces van geneesmiddelen van het UZ Gent werd onderzocht door een gesprek en

een rondleiding in de apotheek en op de afdelingen met een ziekenhuisapotheker. Het onderzoek om-

trent een distributieproces met een automatisch verdeelsysteem vond plaats door een bezoek aan het

ziekenhuis van Toulouse, waar een presentatie en een uitgebreide rondleiding plaatsvond, zowel in het

distributiecentrum als op een afdeling. De presentatie en rondleiding werd geleid door de ziekenhuis-

apotheker die verantwoordelijk was voor het automatiseringsproject. Dit ziekenhuis werd geselecteerd

omdat het project voor een gelijkaardig aantal bedden uitgevoerd wordt en omdat het de meest recen-

te installatie van Sinteco was met de nieuwste technieken. Om het distributieproces van een ziekenhuis

dat geïndividualiseerde distributie realiseert zonder een robot onder de loep te nemen, werd een inter-

view en een rondleiding in de apotheek afgelegd met de hoofdapotheker van het Sint-Augustinus zie-

40

kenhuis in Wilrijk. Dit is het enigste ziekenhuis in België dat de geneesmiddelen per patiënt per dag

klaarlegt. Enkele presentaties waarbij het project en zijn consequenties uit de doeken gedaan werden

voor een symposium of voorstellingen aan andere ziekenhuisapothekers, werden meegegeven als on-

dersteunend materiaal.

Het bepalen van de parameters en de nodige gegevens voor de investeringsanalyse was een proces van

toetsen en hertoetsen en werd telkens besproken in vergaderingen met diverse partijen, enerzijds de

ziekenhuisapothekers van het UZ Gent, anderzijds de gedelegeerd bestuurder van Belintra en de ver-

antwoordelijke voor Sinteco Support. Belintra is een bedrijf dat de verkoopsactiviteiten van de Sinteco

robots voor de klinische sector van België op zich neemt. Enkel de investeringskosten werden besproken

met Belintra. De positieve kasstromen werden overlegd met de ziekenhuisapothekers van het UZ Gent

om de objectiviteit te waarborgen. Hieronder vindt u een lijst van de gesprekken en vergaderingen die

plaatsvonden om het empirisch gedeelte van deze masterproef tot stand te brengen. De meeste ge-

sprekken en vergaderingen namen 3 à 4 uur in beslag.

Tabel 3.1: Overzicht van de gesprekken en vergaderingen (eigen werk)

Gesprekken en vergaderingen Datum

Hoofdapotheker UZ Gent 13/08/2010

Gedelegeerd bestuurder Belintra 7/09/2010

Adjunct-hoofdapotheker UZ Gent 7/09/2010

Verantwoordelijke Sinteco van Belintra 10/09/2010

Hoofdapotheker UZ Gent, 2 Adjunct-hoofdapothekers UZ Gent, 1

Ziekenhuisapotheker

23/09/2010

Hoofdapotheker UZ Gent, 2 Adjunct-hoofdapothekers UZ Gent, 1

Ziekenhuisapotheker, promotor prof. Gemmel

6/10/2010

Ziekenhuisapotheker UZ Gent 2/11/2010

Verantwoordelijke project automatisering distributie CHU Toulou-

se, vertegenwoordiger Sinteco

24/11/2010-25/11/2010

Hoofdapotheker UZ Gent, 2 Adjunct-hoofdapothekers UZ Gent, 1

Ziekenhuisapotheker

23/02/2011

Adjunct-Hoofdapotheker en Ziekenhuisapotheker UZ Gent 3/03/2011

Hoofdapotheker Sint-Augustinus 3/03/2011

Hoofdapotheker UZ Gent, 2 Adjunct-hoofdapothekers UZ Gent, 1

ziekenhuisapotheker

23/03/2011

41

Ziekenhuisapotheker UZ Gent 28/03/2011

Ziekenhuisapotheker UZ Gent 11/04/2011

Gedelegeerd bestuurder Belintra en verantwoordelijke Sinteco 13/04/2011 – volledige dag

Hoofdapotheker UZ Gent, 2 Adjunct-hoofdapothekers UZ Gent, 1

Ziekenhuisapotheker

20/04/2011

De betrouwbaarheid van de beschrijving van de verschillende distributieprocessen ligt hoog aangezien

telkens een begeleid bezoek werd gebracht aan de respectievelijke ziekenhuisapotheken en het distri-

butieproces steeds toegelicht werd door een ziekenhuisapotheker. De bespreking van het distributie-

proces van het UZ Gent en van Sint-Augustinus werd telkens nagelezen en goedgekeurd door de zieken-

huisapotheker waarmee er contact was. De resultaten van de investeringsanalyse zijn beperkt naar ex-

terne validiteit, aangezien de conclusies bestemd zijn voor het UZ Gent. Maar desalniettemin kunnen

andere ziekenhuizen zich baseren of inspireren op de parameters en de methode die toegepast wordt.

De betrouwbaarheid van de investeringsanalyse kan door de nauwe samenwerking en overleg met het

UZ Gent als goed worden beschouwd, maar heeft toch enkele beperkingen. Aangezien er slechts weinig

soortgelijke projecten operationeel zijn, kan men zich slechts in zeer beperkte mate baseren op be-

staand onderzoek en praktische ondervindingen. De diffusie van de technologie verloopt traag, ondanks

dat de technische prestaties van de technologie sinds enkele jaren sterk verbeterd is. Daarom is men

genoodzaakt een aantal assumpties te nemen. Bovendien kan het belangrijkste voordeel van de auto-

matische distributie, de kwaliteitsverbetering, niet in monetaire termen worden uitgedrukt. Desondanks

deze beperkingen, is er getracht een zo correct mogelijk beeld te vormen van de huidige en toekomstige

kasstromen.

42

Hoofdstuk 4: Analyse van het distributieproces van genees-

middelen in drie ziekenhuizen

4.1 Distributie van geneesmiddelen in het Universitair Zieken-

huis Gent

Het Koninklijk Besluit van 4 maart 1991 bevat de normen waaraan een ziekenhuisapotheek moet vol-

doen om erkend te worden. Geïndividualiseerde geneesmiddelendistributie is een van deze normen;

hiermee wordt verstaan dat de aflevering van de geneesmiddelen gebeurt op basis van een medisch

voorschrift op naam voor maximum vijf dagen en zoveel mogelijk in eenheidsafleveringsverpakking of

unitdose. Het gebruik van eenheidsdosissen wordt wel toegepast in het UZ Gent, maar de huidige distri-

butieprocessen van de ziekenhuisapotheek leveren slechts een zeer beperkt aantal stuks geneesmidde-

len af op naam.

De distributie van de geneesmiddelen in het UZ Gent komt in belangrijke mate tot stand door middel

van decentrale voorraden. Om pragmatische en economische redenen wordt het begrip speciale kast

met spoedgeneesmiddelen, gedefinieerd in het Koninklijk Besluit (KB) van 19 oktober 1978, breed geïm-

plementeerd. Dit KB stelt vast dat er speciale kasten met spoedgeneesmiddelen opgericht mogen wor-

den op de verschillende verpleegeenheden. Dit om zowel buiten de openingsuren als binnen de ope-

ningsuren van de apotheek onmiddellijk hulp te kunnen verlenen in spoedgevallen. Er kan immers niet

in alle ziekenhuisapotheken 24 u op 24 een apotheker aanwezig zijn. Er wordt geen beperking opgelegd

inzake het aantal en de aard van de geneesmiddelen in deze spoedkasten. De speciale kasten met

spoedgeneesmiddelen zijn aanwezig op alle afdelingen van het ziekenhuis.

Eerst bespreken we de verwerking van de geneesmiddelen op de afdelingen, dit start met het voor-

schrift en resulteert in de uitreiking op de afdelingen ter toediening aan de patiënten. Daarna wordt de

distributie toegelicht die plaatsvindt vanuit de ziekenhuisapotheek zelf. De flowchart op Figuur 4.5 op p.

51 geeft het proces weer op de afdelingen, terwijl de flowchart op Figuur 4.6 p. 52 het proces in de apo-

theek zelf weergeeft.

43

4.1.1 Het voorschrift en de distributie op de afdelingen

Een gehospitaliseerde patiënt wordt behandeld met medicatie hetzij uit de dienstvoorraad, hetzij via

een individueel voorschrift waarbij geneesmiddelen worden geleverd uit de centrale voorraad van de

ziekenhuisapotheek.

Zoals vermeld gebeurt het grootste deel van distributie van geneesmiddelen vanuit de reservekasten die

opgesteld staan op de afdelingen. De inhoud van de kast wordt bij opstart afgesproken door de hoofd-

verpleger, de verantwoordelijke artsen en de ziekenhuisapothekers en bevat de meest courante ge-

neesmiddelen op die specifieke afdeling. De geneesmiddelen worden geselecteerd uit het formularium

van het ziekenhuis en de selectie is uniek per afdeling. De kast bevat 85 % van de meest gebruikte medi-

catie, kritieke diensten en de operatiekwartieren hebben bijna alle geneesmiddelen in voorraad (99 %).

De frequentie van bevoorrading werd bij de opstart van een reservekast afgesproken (1 tot 3 maal per

week of iedere dag) en is afhankelijk van hoe frequent er wordt voorgeschreven en hoe zwaar de patho-

logie is op een afdeling.

Jaarlijks wordt de inhoud van de kast geëvalueerd en aangepast op basis van het verbruik van het afge-

lopen jaar. De inhoud van de kast wordt jaarlijks herschikt en gecontroleerd op vervallen medicatie.

Figuur 4.1: De reservekast van de afdeling nefrologie (eigen werk)

44

De reservekast bevat perfusies, een kleine voorraad verdovingsmiddelen die wettelijk afgesloten zijn,

totale parenterale nutritie, multidoses zoals zalven, oogdruppels, insuline en verpakkingen van genees-

middelen die meerdere malen gebruikt kunnen worden. Vervolgens bevat deze ook de orale en intrave-

neuze geneesmiddelen in alfabetische volgorde. Enkele lades zijn voorzien voor de individuele genees-

middelenvoorraad gerangschikt volgens kamernummer en bevatten individueel afgeleverde medicijnen

gestockeerd per patiënt. Het aanleggen van een individuele geneesmiddelenvoorraad is noodzakelijk

indien de therapie van de patiënt geneesmiddelen bevat die niet opgenomen zijn in de reservekast van

de afdeling waar de patiënt ligt. Een lijst van de inhoud van de reservekast en de maximale voorraad per

geneesmiddel hangt op.

Het UZ Gent beschikt ook over enkele automatische verdeelkasten van het merk Pyxis die opgesteld

staan op de afdelingen hartbewaking en medische intensieve zorgen, en op twee operatiekwartieren en

spoed. Een belangrijke eigenschap van dit systeem is de beveiligde toegang en de registratie van de

genomen geneesmiddelen. De registratie van het verbruik laat een juiste facturatie toe. Narcotica zijn

enkel toegankelijk voor artsen, andere geneesmiddelen ook voor verpleegkundigen. Eerst dient men in

Figuur 4.2: Een Pyxiskast inclusief koelvak op de spoedafdeling (eigen werk)

45

te loggen op de computer van de kast. Daarna kan men de patiënt en de gewenste geneesmiddelen

selecteren, waarbij de lade waar het geneesmiddel opgeslagen is, zich opent. Ook geneesmiddelen die

koel moeten bewaard worden, kunnen in dit systeem gestockeerd worden aangezien dit systeem ook

voorzien is van een koelkast. De Pyxiskasten kunnen natuurlijk niet de hele inhoud van een reservekast

bevatten aangezien de plaats in zo’n kast beperkt is. Aangezien de voorraadruimte beperkt is en de kas-

ten meestal gebruikt worden bij spoed, is men genoodzaakt dagdagelijks de kasten te bevoorraden en

soms zelfs meerdere keren per dag. Bijgevolg is de logistiek zeer arbeidsintensief voor de apotheek.

Vooraleer men kan distribueren heeft men een voorschrift nodig van een arts. Het elektronisch voor-

schrift wordt momenteel uitgerold in het UZ Gent en is momenteel operationeel op één derde van de

afdelingen. Het medisch voorschrift kan een papieren voorschrift zijn of een elektronisch voorschrift

afhankelijk van de afdeling waartoe de arts behoort. Dit onderscheid heeft een belangrijke impact op de

distributie en administratie op de afdelingen.

4.1.1.1 Papieren voorschrift

De verpleegkundige krijgt de opdracht van de arts via het opdrachtenformulier. Dit is een standaard

invulformulier waar de arts per dag per patiënt de therapie noteert en dit is dus het voorschrift van de

arts. Ook intraveneuze voeding of onderzoeken kunnen via het opdrachtenformulier voorgeschreven

worden. Het opdrachtenformulier kan telefonisch gewijzigd worden. Wanneer een geneesmiddel wordt

voorgeschreven en er is geen stopdatum voorzien, dan moet dit doorgegeven worden totdat de arts via

het opdrachtenformulier en stopteken geeft. In tegenstelling tot open officina mogen alle geneesmidde-

len, ook de niet-voorschriftplichtige, slechts afgeleverd worden tegen voorlegging van een individueel

doktersvoorschrift.

De verpleegkundige schrijft dit over op de verpleegfiche. Deze transcriptie kan een oorzaak zijn van me-

dicatiefouten. Er wordt een vepleegfiche gemaakt per patiënt door de nachtverpleegkundige die alle

geneesmiddelen klaarzet. De geneesmiddelen worden opgelijst (bovenaan de orale preparaten en on-

deraan de intraveneuze preparaten) en naast elk geneesmiddel wordt er aangeduid wanneer het ge-

neesmiddel toegediend wordt. De nachtverpleegster haalt alle nodige geneesmiddelen voor de volgen-

de 24 uur voor iedere patiënt hetzij uit de voorraad reservekast hetzij uit de individuele voorraad en zet

alles klaar op een plateau. De nachtverpleegkundige plaatst op de toedieningstijdstippen een streepje

wanneer het geneesmiddel is klaargezet. Wanneer de verpleegkundige het geneesmiddel toedient, dan

wordt de klaargezette medicatie geverifieerd en na toediening maakt hij/zij van het streepje een kruisje.

46

Wanneer het geneesmiddel in de reservekast aanwezig is, dan dient de afdeling de voorgedrukte voor-

schriften van alle patiënten (ondertekend door een arts) aan de apotheek te bezorgen zodoende de

tarifering en bevoorrading toe te laten. In bijlage 1 kan u een voorbeeld van een voorgedrukt voorschrift

vinden. Deze voorgedrukte voorschriften of reservekastformulieren zijn een lijst met alle geneesmidde-

len die in de reservekast van een bepaalde afdeling opgenomen zijn en hierop wordt aangeduid welke

geneesmiddelen de patiënt in die week gebruikt heeft. De registratie gebeurt door de nachtverpleeg-

kundigen. Er wordt genoteerd wie welke geneesmiddelen geconsumeerd heeft aan de hand van de

dagfiche (dagelijks of wekelijks). Deze voorschriften worden pas na de toediening van de geneesmidde-

len ontvangen door de apotheek.

Indien de arts een geneesmiddel voorschrijft dat niet in de reservekast van de afdeling aanwezig is, dan

wordt er een individueel voorschrift opgemaakt, wat toelaat een individuele geneesmiddelenvoorraad

aan te leggen voor enkele dagen (maximum 5 dagen). (voorbeeld in bijlage 2) In tegenstelling tot de

voorgedrukte voorschriften bereikt het individueel voorschrift de apotheek voor de toediening van de

geneesmiddelen. Het individueel voorschrift heeft een groene kleur en worden aan de apotheek be-

zorgd via de buizenpost. Men maakt onderscheid tussen een voorschrift van algemene medicatie, anti-

biotica en verdoving. Het gebruik van antibiotica moet immers gemotiveerd worden. Omdat de antibio-

tica meestal dure geneesmiddelen zijn en de problematiek van resistentie aanzienlijk is, dient de reden,

de duur van de therapie en de diagnose op het voorschrift vermeld te worden. Een voorschrift voor ver-

doving dient voluit geschreven te worden (vastgelegd in KB van 1930). Aan de hand van het individueel

Figuur 4.3: De buizenpost (eigen werk)

47

voorschrift levert de apotheek die medicatie rechtstreeks aan de afdeling, waar het opgeslagen wordt in

de reservekast. De reservekast bevat immers een aantal laden waar per patiënt een vakje voorzien is

voor een individuele geneesmiddelenvoorraad.

Een geneesmiddel dat opgenomen is in het formularium is steeds in de centrale apotheek in voorraad.

In tegenstelling tot de open officina worden deze geneesmiddelen rechtstreeks bij de producerende

firma besteld. Daarnaast is het mogelijk dat het voorgeschreven geneesmiddel niet tot het formularium

van het ziekenhuis behoort, bijvoorbeeld wanneer de patiënt het geneesmiddel al neemt van thuis

(thuismedicatie). Dan dient de apotheek dit geneesmiddel te bestellen bij de groothandel waar de ge-

neesmiddelen meer kosten in vergelijking met aankoop bij de firma. De reden is dat de groothandel ook

de geneesmiddelen aankoopt bij de firma en op deze prijs extra kosten aanrekent. Aangezien het RIZIV

het ziekenhuis slechts de fabrieksprijs terugbetaalt, dient dit soort situaties zoveel mogelijk vermeden te

worden.

Om het hoofd te bieden aan deze vraag, start het UZ Gent binnenkort met een substitutiebeleid met

elektronische ondersteuning. Dit houdt in dat het voorschrift elektronisch wordt omgezet naar het ge-

neesmiddel met het zelfde actief bestanddeel dat wel opgenomen is in het formularium. Dit dringt de

uitgaven van het ziekenhuis terug (niet bij groothandel bestellen en geen kleine hoeveelheden herver-

pakken) en verhoogt de veiligheid van de patiënt. Bij ontslag uit het ziekenhuis bestond de kans immers

dat de patiënt het geneesmiddel twee maal voorgeschreven kreeg, het geneesmiddel van de firma die

hij thuis nam en het geneesmiddel dat hij ter vervanging kreeg tijdens zijn opname in het ziekenhuis.

Wanneer de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen wordt, zal de thuismedicatie en het gesubstitueerd

geneesmiddel duidelijk in de ontslagbrief staan. Bovendien verlicht het substitutiebeleid het logistieke

proces door afname van de wachttijden. Het UZ Gent is nu pas gestart met substitutie omdat er sinds

kort elektronische ondersteuning aanwezig is om op een goede manier te kunnen communiceren naar

de arts en naar de patiënt bij ontslag uit het ziekenhuis. Substitutie is niet voor alle geneesmiddelen

gewenst, bijvoorbeeld voor cardiovasculaire geneesmiddelen is dit niet aangeraden.

Het substitutiebeleid kan slechts uitgevoerd worden wanneer een arts elektronisch kan voorschrijven.

Het elektronisch voorschrift heeft een invloed op de distributie en administratie na toediening.

4.1.1.2 Elektronisch voorschrift

Het elektronisch voorschrift is momenteel geïmplementeerd in 13 van de 40 afdelingen van het UZ

Gent. De implementatie vindt plaats in verschillende fases, zodoende de omschakeling geleidelijk aan uit

te voeren.

48

Aangezien het elektronisch voorschrift en het elektronisch patiëntendossier gekoppeld is met het stock-

beheer van de apotheek, is het niet meer nodig de voorgedrukte naschriften wekelijks op te sturen. Via

het elektronisch patiëntendossier weet men wat de verpleegkundige heeft toegediend en dus hoeveel

de voorraad in de reservekast gedaald is. De apotheek krijgt automatisch bericht wat er afgeleverd moet

worden voor de bevoorrading. Dit geldt ook voor de individuele voorschriften. Het systeem weet name-

lijk welke geneesmiddelen zich in de reservekast van de afdeling bevinden en welke niet wanneer de

arts voorschrijft.

Het elektronisch patiëntendossier werd ontwikkeld door Siemens in samenwerking met de dienst infor-

matica van het UZ Gent. Wanneer de arts wil voorschrijven voor een patiënt dient hij eerst in te loggen.

Via het adremanummer van de patiënt krijgt de arts een overzicht van het huidige medicatieschema en

kan hij bepaalde geneesmiddelen voorschrijven waarbij hij de start van de therapie en de einddatum

specificeert. In tegenstelling tot het papieren individueel voorschrift via het groene invulformulier, dient

de arts niet iedere vijf dagen het voorschrift te hernieuwen. Het elektronisch voorschrift loopt automa-

tisch door tot de stopdatum en de individuele geneesmiddelenvoorraad wordt automatisch aangevuld

tot en met de stopdatum van het voorschrift. Er moeten dus geen groene voorschriften meer opge-

Figuur 4.4: De verzorgingswagen uitgerust met een draagbare computer (eigen werk)

49

stuurd worden met de buizenpost om de vijf dagen, het voorschrift wordt automatisch gegenereerd in

de apotheek door het computersysteem.

Het grootste verschil met diensten met een papieren voorschrift is dat er geen papieren documenten

meer zijn en er niets meer moet overgeschreven worden. Door eliminatie van de transcriptie in het dis-

tributieproces worden medicatiefouten vermeden. Het principe van de streepjes en kruisjes bij respec-

tievelijk het klaarzetten en het toedienen van de medicatie blijft gelden in het programma. Het gedetail-

leerd verslag in het elektronisch patiëntendossier vervangt dus eigenlijk de verpleegfiche en het op-

drachtenformulier. De nachtverpleegkundigen zien in het programma wat ze moeten klaarzetten en de

verpleegkundigen zien wat ze moeten toedienen aan hun patiënten. De afdelingen die uitgerust zijn met

het elektronisch voorschrift en het elektronisch patiëntendossier, hebben dus geen papieren admini-

stratie meer. Hiervoor dient de verzorgingskar wel uitgerust te zijn met een draagbare computer.

Het elektronisch patiëntendossier vereist het opstellen van enkele procedures, hierna worden enkele

vermeld. Het inbrengen van medicatieorders in het elektronisch patiëntendossier is beveiligd op basis

van voorschrijfklassen. De voorschrijfklasse van een arts is hoger dan van verplegend personeel. Ver-

pleegkundigen kunnen enkel orders aanmaken voor parafarmacie en verbandmateriaal en kunnen de

toediening registreren. Het is ook mogelijk een geheel van medicatieorders in één activiteit voor te

schrijven via een medicatieorderset. Deze standaarden kunnen vooraf gedefinieerd worden per dienst

en zijn therapieën die vaak samen voorgeschreven worden op een dienst. Geneesmiddelen die niet in

het bestand van de apotheek zijn opgenomen zijn, kunnen via ‘vrije tekst’ worden voorgeschreven. In de

apotheek zal men dit trachten om te zetten in een order van een bestaand of nieuw artikel. Een arts kan

ook een mondelinge opdracht geven, dit kan door de verpleegkundige als ‘directe toediening’ worden

geregistreerd. Wanneer het geneesmiddel niet tot de afdelingsvoorraad behoort, dan kan dit niet gele-

verd worden door de apotheek zolang het order niet in het elektronisch patiëntendossier is ingebracht.

Het benodigde geneesmiddel kan dan ontleend worden of besteld via een groen voorschrift door de

verpleegkundigen. Multidoses bevatten meer dan één standaardtoediening (vb. siropen, oplossingen,

zalven, …). Wanneer een dergelijk geneesmiddel wordt gebruikt, is een specifieke bevoorrading nodig.

In de apotheek weet men immers niet wanneer de verpakking op is. Wanneer een medicatieorder werd

ingebracht, dan verschijnt het geneesmiddel dagelijks in het medicatierooster. Bij laatste verbruik van

de multidosis-verpakking dient de verpleegkundige via ‘detailrapportage’ aan te geven dat bevoorrading

nodig is. Voor verschillende situaties bestaan er dus procedures die dienen gevolgd te worden.

Chemotherapie wordt ook elektronisch voorgeschreven via een afzonderlijk, speciaal daartoe ontwik-

keld programma. Chemotherapie wordt immers op maat van de patiënt gemaakt aan de hand van de

50

lichaamsoppervlakte en de bloedwaarden van de patiënt. Het programma berekent automatisch de

dosering nadat de arts een dosering per vierkante meter en een reductiefactor (op basis van de bloed-

waarden) ingeeft. Ook de bereiding van de chemotherapie wordt ondersteund door het programma. De

berekeningen om de bereiding te maken worden door het programma reeds uitgevoerd (bv. berekenen

hoeveel ml uit de flacon trekken om de juiste dosering aan het infuus toe te voegen) en meegegeven

aan de apotheker op het voorschriftblad. Ook voorziet het programma de apotheker van etiketten met

de naam van de patiënt, de naam en dosering van het geneesmiddel om op de infusen te plakken ten-

einde fouten ten gevolge van onduidelijk handschrift te voorkomen.

46 Figuur 4.5: De flowchart van het distributieproces van geneesmiddelen op de afdeling via papieren voorschrift(eigen werk)

52

Figuur 4.6: Flowchart van het distributieproces van geneesmiddelen in de apotheek (eigen werk)

53

4.1.2 Verwerking in de apotheek

De bevoorrading en de bewaring van geneesmiddelen en de geïndividualiseerde geneesmiddelendistri-

butie zijn opgenomen in het KB van maart 1991 als de algemene taken van de ziekenhuisapotheker. Dit

zijn dan ook de twee belangrijkste processen die zich voordoen in de ziekenhuisapotheek van het UZ

Gent, de bevoorrading van de afdelingsvoorraden en het klaarzetten van de individuele voorschriften

voor de geneesmiddelen die niet in de reservekast zijn opgenomen.

4.1.2.1 Herverpakking

Een eerste handeling die de geneesmiddelen ondergaan wanneer ze binnenkomen in de apotheek is de

herverpakking. Aangezien de wetgever vastlegt dat de geneesmiddelendistributie in het ziekenhuis

moet gebeuren met eenheidsdosissen en de farmaceutische industrie niet alle geneesmiddelen aan-

biedt in eenheidsdoses, worden bepaalde geneesmiddelen in de ziekenhuisapotheek herverpakt. Het

vorige toestel, de Pentapack, was onderhevig aan slijtage en is sinds kort niet meer operationeel omdat

er geen reserveonderdelen beschikbaar zijn. De apotheek was dus verplicht een nieuw herverpakkings-

apparaat aan te kopen en de leverancierskeuze is gevallen op de Italiaanse robotfabrikant Sinteco. Het

grootste voordeel van de robots van Sinteco is dat ze volledig moduleerbaar zijn en complementair met

robots voor geautomatiseerde opslag en nominatieve distributie.

De herverpakking gebeurt met twee automaten, de Attis en de Calypso. De machine Attis is de module

die de geneesmiddelenblisters versnijdt. Bij het snijden blijft de huls met de sluitfilm goed dicht, zoals

verpakt door de fabrikant. Deze manier van herverpakken garandeert de stabiliteit van herverpakte

geneesmiddelen, wat bij het oude toestel de Pentapack niet het geval was doordat men de geneesmid-

delen uit hun primaire verpakking verwijdert.

Figuur 4.7: Een oud herverpakkingsapparaat Autopak (eigen werk)

54

4.1.2.1.1 Attis

1. De eerste functie-eenheid van de robot Attis is het opslagsysteem voor de te versnijden blisters.

Deze eenheid bestaat uit een reeks lades waar de operator de blisters inlegt. De positie van de

blisters is niet belangrijk, zolang de sluitfilm onderaan zit. Er kunnen maximaal 40 blisters in het

opslagsysteem geplaatst worden.

2. Vervolgens worden de blisters uit het opslagsysteem gehaald, uitgelijnd en naar de snijzone ver-

voert. Met de camera wordt de vorm herkend om zo de positie van de blister te herkennen t.o.v.

de positie in het softwareprogramma Athena.

3. Vervolgens treedt het snijsysteem in werking, dit bestaat uit drie scharen die loodrecht ten op-

zichte van elkaar kunnen snijden en die volgens de assen van de blister opgesteld staan. Er zijn

twee dwarssnijdende scharen en één in de lengte snijdende schaar die via digitale plaatsbepaling

de blisters versnijden. Eerst dient men wel de parameters voor elk geneesmiddel in het systeem

in te voeren.

4. Eens de blister versneden is worden de eenheidsdosissen gescheiden van het snijafval (bij as-

symmetrische blisters) en opgevangen in een beveiligde Xydis-container.

Figuur 4.8: De robot Attis in het UZ Gent (eigen werk)

55

De eerste handeling door de operator is het lezen van de barcode van het geneesmiddel dat versneden

moet worden en het ingeven van het aantal blisters dat moet worden versneden. Vervolgens kan de

operator dus de robot beladen met de blisters en kan de machine starten door een bevestiging. De ma-

chine zal de blisters volgens de opgegeven logica versnijden, waarna de operator de Xydis-container met

de eenheidsdosissen uit de robot kan nemen.

4.1.2.1.2 Calypso

Vervolgens kan de Xydis-container in de Calypso geplaatst worden, waar de eenheidsdosissen verpakt

worden. Geneesmiddelen in verschillende vormen en afmetingen kunnen door de Calypso herverpakt

worden. Niet alleen verknipte blisters, maar ook onverpakte geneesmiddelen zoals ampullen, miniatuur-

flesjes, capsules, zetpillen gebruiksklare injectiespuiten en poederzakjes kunnen verpakt worden.

De robot is gestructureerd rond acht stations die rond een cirkelvormige plaat zijn opgesteld. Hieronder

wordt een beschrijving van de verschillende functies en eigenschappen weergegeven.

De Calypso wordt geladen met de Xydis-containers die uitgerust zijn met een RFID-tag die toe-

laat de geneesmiddelen te herkennen en alle gedane verrichtingen in een database registreert

zoals vullen, leegmaken en herverpakken. Enkel de bevoegde operatoren kunnen een Xydis

openen mits identificatie via vingerafdruk. Een Xydis-container kan niet enkel verknipte blisters

bevatten, maar ook onverpakte geneesmiddelen en ampullen. Bij het begin van elke verpak-

kingsoperatie wordt nagegaan a.d.h.v. de RFID-tag (Radio Frequency Identification) of de Xydis

wel het juiste geneesmiddel bevat.

Vervolgens wordt het zakje aangemaakt op de juiste maat zodat het te verpakken geneesmiddel

erin past. De maximale afmetingen van de eenheidsdosissen die kunnen verpakt worden zijn

een hoogte van 175 mm, diameter 40 mm en een maximaal gewicht van 90 gram. De breedte

van een zakje is telkens 75 mm, maar de lengte kan variëren van minimaal 90 mm tot maximaal

210 mm.

De zakjes worden gemaakt op basis van een buismantel in polypropyleen dat niet-toxisch is en

geschikt voor voeding. Het materiaal heeft een hoge mechanisch en chemische weerstand,

waardoor de geneesmiddelen optimaal bewaard worden omdat er geen vocht geabsorbeerd

kan worden.

Vervolgens wordt een etiket gedrukt en gekleefd op het zakje. Ieder zakje krijgt een unieke bar-

code die toelaat het individueel te identificeren en een volledige traceerbaarheid kan garande-

ren. Elke beweging van het geneesmiddel kan gevolgd worden, zoals het verlaten van het maga-

zijn, de dienst die het zakje ontvangen heeft en de operator die het zakje gemaakt heeft, of voor

56

wie het geneesmiddel klaargelegd is. Alle informatie over het geneesmiddel kan op het etiket

worden gedrukt zoals de handelsbenaming, galenische vorm, werkzame stof, productiebatch,

vervaldatum en allerlei waarschuwingen zoals bv. niet pletten.

Defecte zakjes (bv. onleesbare barcode of kapotte zakjes) worden herkend en automatisch afge-

zonderd.

Het vullen van de zakjes met verknipte eenheidsdosissen en onverpakte geneesmiddelen ge-

beurt volledig geautomatiseerd. Eerst wordt de Xydis geopend en een eerste robotarm haalt

enkele dosissen uit de Xydis en legt ze op een speciaal kijkblad. Een camera gaat de ligging en de

afmetingen van het geneesmiddel na. Wanneer de camera ziet dat er twee eenheidsdosissen op

elkaar liggen, gooit de robot ze uit elkaar. Na een tweede controle met de camera neemt een

tweede robot de dosissen één voor één van het werkvlak om ze in het polypropyleenzakje te la-

ten vallen. Een optische sensor gaat het aantal gevallen eenheidsdosissen nog eens na om te

verzekeren dat er slechts één dosis in het zakje gegooid is. Dit vormt een extra controle dat de

eenheidsdosissen altijd individueel verpakt zijn.

Figuur 4.9: De robot Calypso in het UZ Gent (eigen werk)

57

Nadat het geneesmiddel in het zakje zit, kan de bovenste rand van het zakje dichtgelast worden.

Nadien wordt er een gaatje in het bovenste deel van het zakje gemaakt om het te kunnen op-

hangen aan spiralen (infra, p.69).

De herverpakte geneesmiddelen worden uitgegooid en kunnen in de centrale voorraad van de

apotheek opgenomen worden.

4.1.2.2 Bevoorrading reservekast

Iedere afdeling heeft een vaste dag (1 tot 3 maal per week of dagelijks) waarop de medicatie geleverd

wordt om de reservekasten te herbevoorraden. De bevoorrading van de afdelingen en dus de werklast

in de apotheek wordt zo gelijkmatig verspreid over de dagen van de week. De reservekastformulieren

die eigenlijk de voorschriften voorstellen en ondertekend zijn door een arts, dienen op de dag vóór de

vaste leveringsdag, vóór 12 uur aan de apotheek bezorgd te worden via de buizenpost. De reservekast-

formulieren die het verbruik van geneesmiddelen per patiënt omvatten, worden in het apotheeksys-

teem manueel ingebracht om de tarifering en bevoorrading toe te laten en in orde te zijn met de wet.

Wanneer de afdeling al overgeschakeld is op het elektronisch voorschrift en het elektronisch patiënten-

dossier, dan wordt de voorraad automatisch bijgehouden. Ook de tarifering verloopt geautomatiseerd.

Eens de voorschriften in het apotheeksysteem zijn ingebracht, wordt het mogelijk de geneesmiddelen-

voorschriften die fungeren als picklijsten, te printen. Aan de hand van deze geneesmiddelenvoorschrif-

ten worden de nodige geneesmiddelen voor die afdeling klaargezet. De afdelingsvoorraden worden

terug aangevuld tot de maximumvoorraad. Deze maximumvoorraad werd bij de opstart van de kast

voor elk geneesmiddel bepaald. Het apotheekprogramma maakt aan de hand van de reservekastformu-

lieren de rekensom voor elk geneesmiddel hoeveel keer het in de periode na de laatste levering ver-

bruikt is. Dit aantal wordt geleverd zodat de voorraad opnieuw op het maximum niveau peilt en zal op

de uitgeprinte picklijst staan. De lijst wordt altijd in dubbel gedrukt (dubbele lijst) en dit moet ontdub-

beld worden zodanig dat het origineel met de levering naar de afdelingen gaat en het dubbel in de apo-

theek blijft. De picklijst wordt opgemaakt per voorraadlocatie in de apotheek, zoals geneesmiddelen

voor uitwendig gebruik, orale geneesmiddelen, intraveneuze geneesmiddelen, gekoelde geneesmidde-

len en bereidingen. Wanneer de voorraad in de apotheek zelf niet toereikend is, dan volgt er een nale-

vering. Een mededeling met het aantal stuks dat niet geleverd wordt, wordt bij de levering van genees-

middelen gevoegd. Wanneer de geneesmiddelen door de firma aan de apotheek geleverd wordt, zal de

printer automatisch de opdracht van de nalevering lanceren.

De apotheekassistenten nemen dan de verschillende geneesmiddelen uit de rekken, de koelkast en de

carrousel op basis van de verschillende picklijsten per locatie. De bestelling wordt klaargezet. Bestellin-

58

gen voor de afdelingsvoorraad worden niet gecontroleerd door een apotheker voor ze vertrekken uit de

apotheek. De geneesmiddelen worden onmiddellijk opgeslagen in bakken die verzegeld worden voor

transport naar de afdelingen.

De bakken worden op karren geplaatst en kunnen via de tunnels met speciale kleine trucks door de ron-

demannen naar de andere gebouwen gebracht worden. Daar kunnen de karren via de goederenliften de

gewenste afdeling bereiken. De verzegelde bakken worden door de rondemannen aan de lokalen afge-

leverd en uitgescand. Bij het uitscannen wordt eerst de barcode van de afdeling gescand die specificeert

waar men de bakken aflevert en daarna worden de bakken zelf één per één uitgescand. Per gebouw

worden iedere dag drie rondes uitgevoerd, om 11 uur, 18 uur en om 20 uur.

De volgende morgen worden de geneesmiddelen door apothekersassistenten afgeleverd, d.w.z. de re-

servekast wordt aangevuld door de apotheekassistenten. De bakken werden geleverd door de ronde-

man de dag voordien. De apotheekassistent verbreekt de zegel van de bakken en bevoorraadt de kast.

De apotheekassistenten voeren dus een extra controle uit wanneer de kasten gevuld worden, waardoor

het niet noodzakelijk is dat de apotheker controleert in de apotheek zelf. De lege bakken blijven ter

plaatse en zullen opnieuw meegenomen worden door de rondemannen.

4.1.2.3 Individuele geneesmiddelenvoorraad

De distributie van de individuele geneesmiddelenvoorraad verschilt ietwat van degene voor de afde-

lingsvoorraden.

Wanneer de afdelingen nog niet overgeschakeld zijn op het elektronisch voorschrift, dan bereiken de

individuele voorschriften de apotheek via de buizenpost, zoals de reservekast-voorschriften. Aan de

buizenpost dient men dus de ‘witte’ reservekast-voorschriften van de ‘groene’ individuele voorschriften

te scheiden waarbij de individuele voorschriften geëvalueerd worden door een apotheekassistent. Deze

persoon kent het formularium zeer goed en bekijkt of er mogelijks problemen zijn met het voorschrift,

zoals te hoge dosering, onbestaande dosering, niet in het formularium of geen patiëntnaam vermeld.

Indien nodig neemt de apotheker van dienst contact op met de arts en vraagt extra informatie of be-

spreekt substitutie van het geneesmiddel. Wanneer substitutie door een formulariumgeneesmiddel niet

wenselijk is, moet de apotheker het voorschrift valideren. Door het invoeren van het substitutiebeleid

bij elektronisch voorschrift in de nabije toekomst, zal dit minder voorvallen. (supra, p. 47) Er wordt geen

controle uitgevoerd op geneesmiddeleninteracties, op leeftijd, gewicht, huidige medicatie, nier- en le-

verfunctie en gekende allergieën van de patiënt. Op termijn wil het UZ de validatie opvoeren door meer

59

klinische apothekers op de afdelingen die de medicatieschema’s met de artsen bespreken en sterkere

validatie voor uitreiking van de geneesmiddelen.

Wanneer een arts een geneesmiddel elektronisch voorschrijft dat niet in de reservekast zit op de afde-

ling van de patiënt, zal dit automatisch gecommuniceerd worden naar de apotheek waar het uitgeprint

wordt.

De picklijsten worden gesorteerd naar dringendheid. De geneesmiddelen worden klaargezet en de pro-

ducten die de apotheek niet in voorraad heeft, worden besteld via de groothandel. In tegenstelling tot

geneesmiddelen voor een afdelingsvoorraad, dient de apotheker de klaargezette geneesmiddelen te

controleren voordat deze naar de afdelingen verstuurd worden, omdat de apotheek rechtstreeks afle-

vert aan de afdeling en er geen controle meer is door de apotheekassistent. Wanneer de apotheker de

voorgeschreven geneesmiddelen gecontroleerd en afgetekend heeft, dan kunnen de geneesmiddelen in

een zakje gestoken worden voorzien van een barcode. De barcode wordt gegeneerd voor verzending

naar de afdelingen. Er worden telkens twee dezelfde barcodes gemaakt waarvan één op het zakje en de

andere op het individueel voorschrift dat in de apotheek blijft, gekleefd wordt.

De individuele geneesmiddelenvoorraad kan verstuurd worden met de vast rondes die vertrekken om

de reservekasten te bevoorraden. Er is een ronde in de voormiddag, namiddag en avond. Samen met de

karren met de verzegelde bakken kan het naar de afdelingen gebracht worden. Wanneer de bestelling

dringend is, dan kan de koerier dit aan de afdelingen bezorgen. De apotheek heeft continue twee werk-

nemers ter beschikking voor dringende leveringen. Iedere rondeman en koerier heeft een scanner.

Hiermee worden alle zakjes met individuele geneesmiddelen gescand bij vertrek uit de apotheek en bij

aankomst op de afdeling, zodat men exact weet dat het pakje is vertrokken op de afdeling op dit uur en

is op dat uur geleverd. Zo kan de dienstverlening van de apotheek in kaart gebracht worden. Wanneer

volume van de individuele geneesmiddelenvoorraad klein genoeg is, dan kan het ook met de buizenpost

verstuurd worden.

De individuele geneesmiddelen worden niet afgeleverd door de apotheekassistenten, maar worden

door de verpleegkundigen in de daartoe voorziene lades in de reservekast opgeborgen. Daarom is er in

de apotheek een validatie door een apotheker noodzakelijk, voordat de geneesmiddelen vertrekken.

Alles wat individueel geleverd wordt, kan ook terugkeren naar de apotheek. Wanneer een patiënt het

geneesmiddel niet meer nodig heeft of wanneer de patiënt ontslagen is, dan wordt de rest van de indi-

viduele geneesmiddelenvoorraad teruggestuurd naar de apotheek. Op de afdeling kan dit niet meer

gebruikt worden aangezien die geneesmiddelen niet opgenomen zijn in de reservekast. De retours ver-

60

tegenwoordigen een omvangrijke logistieke taak in de apotheek. Ieder geneesmiddel moet immers in

detail gecontroleerd worden op verschillende punten (vervaldatum, is het geneesmiddel wel aanwezig

in de verpakking en is de verpakking nog niet geopend geweest?). Alle geneesmiddelen die terug in

voorraad kunnen, worden niet aangerekend aan de patiënt en worden in de computer ingebracht. Hier-

door wordt ook automatisch de stock van de apotheek verhoogd. Wanneer de geneesmiddelen goedge-

keurd zijn, worden comprimés en gelules in een afzonderlijk zakje gestoken met etiket (vermelding re-

tour en datum, kardexnummer en rij) zodat het opvalt dat het een geneesmiddel is dat uit retour komt.

Dit wordt gedaan om te benadrukken dat bij het nemen van de geneesmiddelen voor verder gebruik,

men extra alert moet zijn, want retours worden soms verkeerd teruggelegd.

De ziekenhuisapotheek is geopend van 7u tot 22u. Wanneer er toch dringend een geneesmiddel zou

nodig zijn wat niet in de reservekast zit buiten de openingsuren, dan kunnen de verpleegkundigen naar

de kelder gaan waar in ieder gebouw een grote noodkast staat vol met medicatie die urgent zou kunnen

zijn. De verpleegkundigen kunnen met hun eigen badge in het lokaal binnengaan, de nodige geneesmid-

delen nemen, maar ze moeten wel een voorschrift achterlaten. Een andere optie is het geneesmiddel te

lenen uit een reservekast van een andere verpleegeenheid met een groen voorschrift. Waarna de apo-

theek de reservekast van de uitlenende afdeling aanvult.

4.1.3 Algemeen

Het is de opdracht van de ziekenhuisapotheker toezicht te houden op alle medicatie die wordt voorge-

schreven, maar dat is moeilijk wanneer het ziekenhuis gebruik maakt van reservekasten. Distributie van

geneesmiddelen via dienstvoorraden heeft toch een aantal voordelen. De geneesmiddelen, verzor-

gingsproducten en perfusies worden gecentraliseerd waardoor het mogelijk wordt de bestelling te plan-

nen. De kast wordt aangevuld op vaste dagen en de apotheek kan zich hier naar schikken. Bij genees-

middelen die in de kast zitten zijn er geen teruggaven of retours naar de apotheek, het geneesmiddel

kan gewoon opnieuw in de lades op de juiste plaats gelegd worden indien toediening niet meer nodig is.

Terwijl bij een individueel voorschrift kan de therapie stopgezet worden en moeten de geneesmiddelen

teruggestuurd worden naar de apotheek. De behandeling kan onmiddellijk starten wanneer het ge-

neesmiddel in de reservekast gestockeerd is.

De reservekasten vereisen controle en opvolging en dit vergt veel energie en tijd. Jaarlijks worden de

reservekasten gecontroleerd op vervaldatum en voor beperkt houdbare producten wordt dit twee maal

per jaar uitgevoerd. De inhoud van de kast wordt elk jaar besproken door een apotheker, een arts en

een verpleegkundige verantwoordelijk voor de afdeling. De maximum hoogte van de stock kan aange-

past worden en nieuwe geneesmiddelen kunnen in de reservekast worden opgenomen. Wanneer de

61

rotatie te laag is, kan men beslissen een geneesmiddel uit de afdelingsvoorraad te verwijderen. De voor-

leveringen worden maandelijks besproken. Wanneer er iedere maand een groot aantal comprimés in

voorlevering gevraagd worden, dan kan de apotheker hierop reageren en kan er beslist worden de stock

te verhogen. Ieder jaar wordt de inhoud van de kast geteld en de voorraadcijfers in het computersys-

teem aangepast. Hier komen de termen winst en verlies van pas. Een tube zalf kan eigenlijk voor meer-

dere patiënten gebruikt worden, maar wordt wel voor elke patiënt aangerekend, zo kan een afdeling

winst maken. Wanneer men een ampul of flacon breekt of wanneer de geneesmiddelen bereid zijn en

wanneer spuiten opgetrokken zijn maar niet toegediend, dan wordt dit niet aan de patiënt aangerekend

en stelt men verlies vast. Iedere afdeling krijgt ieder jaar zijn balans van winst en verlies wanneer de

inhoud van de reservekast gecontroleerd en geteld wordt.

De apotheek is ook verantwoordelijk voor alle steriele materialen. Deze distributiestroom verloopt ech-

ter niet via de apotheek, maar via het centraal magazijn. De apotheek kan geen meerwaarde bieden

door de steriele materialen ook te distribueren. Het verbruik van medisch materiaal moet ook niet indi-

vidueel genoteerd worden aangezien dit materiaal inbegrepen is in de ligdagprijs van het ziekenhuis.

Tarifering is dus niet nodig aangezien dit niet individueel aangerekend wordt, geneesmiddelen daaren-

tegen wel.

62

4.2 Distributie van geneesmiddelen in het universitair zieken-

huis van Toulouse

4.2.1 Situering en historiek

De ziekenhuisapotheek van het ziekenhuis van Toulouse reikt voor een groot deel van zijn afdelingen

geneesmiddelen uit op naam. Hiervoor maakt het ziekenhuis gebruik van een centraal geautomatiseerd

systeem. Geïndividualiseerde geneesmiddelendistributie is één van de wettelijke logistieke taken en

verantwoordelijkheden van de ziekenhuisapotheker volgens het Koninklijk Besluit van 4 maart 1991. In

artikel 8 wordt verder gespecificeerd wat hieronder verstaan wordt: ‘de aflevering van geneesmiddelen,

op basis van een medisch voorschrift op naam. Bij deze distributie moet zoveel mogelijk de eenheidsaf-

leveringsverpakking gebruikt worden. Het aantal individueel afgeleverde verpakkingen, mag niet groter

zijn dan dit nodig voor een behandelingsduur van maximum vijf dagen.’ In Europa wordt geïndividuali-

seerde geneesmiddelendistributie toegepast voor 6,5 % van de ziekenhuisbedden. Studies die de impact

van geïndividualiseerde geneesmiddelendistributie nagaan, meten een afname van ADE’s op van ge-

middeld 6,3 %. (Juillard-Condat, 2005)

Het universitair ziekenhuis van Toulouse is al sinds lange tijd begaan met geïndividualiseerde genees-

middelendistributie en eind de jaren ’80 werden de geneesmiddelen voor 300 bedden manueel op

naam geleverd. Deze ervaring bracht meerdere voordelen met zich mee voor verschillende partijen:

verlaging van de werklast voor de verpleegkundigen door wegvallen van klaarzetten ge-

neesmiddelen en beheer van de decentrale voorraad

de voorschriften bereiken de apotheek vóór de toediening plaatsvindt, waardoor farmaceu-

tische validatie van de voorschriften mogelijk wordt

afname van de voorraad van geneesmiddelen en hogere rotatie van de voorraad

betere controle van vervallen geneesmiddelen

Desondanks kreeg men ook te maken met enkele nadelen zoals het meermaals overschrijven van het

voorschrift dat de kansen op medicatiefouten verhoogt, geen historisch overzicht van de therapieën van

de patiënt, geen ondersteuning bij het voorschrift en vooral de grote vraag naar farmaceutisch perso-

neel om de geneesmiddelen klaar te zetten. Een studie in het ziekenhuis van Toulouse wees uit dat 1 %

van de geneesmiddelen verkeerd klaargezet was. Daarom is een systematische controle vereist bij het

manueel klaarzetten van geneesmiddelen, wat de levertijd van de geneesmiddelen aanzienlijk verhoogt.

De uitreiking op naam voor een welbepaalde periode van één of twee dagen impliceert dat de genees-

63

middelen in unit dose afgeleverd worden. De naam van het geneesmiddel, het lotnummer en de verval-

datum moet immers tot aan het bed van de patiënt bekend blijven. Aangezien de meeste farmaceuti-

sche producenten hun geneesmiddelen niet in unit dose aanbieden, is het noodzakelijk verschillende

geneesmiddelen te herverpakken.

Om aan deze tekortkomingen tegemoet te komen, kan men beroep doen op de nieuwe technologieën

die vandaag voorhanden zijn. In 2004 ging het universitair ziekenhuis van Toulouse van start met het

automatiseren van de geïndividualiseerde geneesmiddelendistributie. Het systeem Homerus van de

firma Sinteco werd geïnstalleerd in de apotheek van de site van Rangueil tijdens het jaar 2000. De inte-

gratie van de software met de informatica van het ziekenhuis werd in 2004 gevalideerd. De voorraad

van de robot kon 11.500 doses bevatten, wat overeenstemt met ongeveer 200 bedden. Het objectief

van dit project bestond voornamelijk uit het opdoen van ervaring met geautomatiseerde nominatieve

distributie, aangezien ze dit graag voor het merendeel van de bedden zouden uitvoeren op lange ter-

mijn.

Sinds juli 2010 is het systeem Homerus vervangen door het nieuwe modulaire systeem van Sinteco. Dit

nieuwe systeem maakt nominatieve distributie mogelijk voor een groter aantal bedden. Samen met de

nieuwe installatie werd de volledige distributie van geneesmiddelen, medisch materiaal en andere be-

nodigdheden van het ziekenhuis gecentraliseerd vanuit één distributiecentrum, dit project wordt Lo-

gipharma genoemd. Het distributiecentrum is gesitueerd tussen de twee sites van het ziekenhuis, Pur-

pan en Rangueil. De uitrol van het project verloopt op een progressieve wijze en is onderverdeeld in

enkele fases.

Momenteel bevindt het project zich in de tweede fase waarbij het tussen de 350 en 700 bedden wil

voorzien van geïndividualiseerde distributie. Het project zal uiteindelijk uitgevoerd worden voor 1050

bedden, terwijl het hele ziekenhuis 2600 bedden telt. Dit groot aantal bedden is ontstaan uit een fusie

van vier ziekenhuizen. Uit de ervaring met het vorige systeem Homerus blijkt dat het niet noodzakelijk

interessant is deze dienstverlening voor alle bedden te voorzien. Diensten zoals intensieve zorgen, ma-

terniteit waar bij er veel facultatieve geneesmiddelen voorkomen of psychiatrie waarbij men veel ge-

bruik maakt van vloeibare geneesmiddelen, zijn niet zozeer geschikt voor automatische distributie. De

ziekenhuisapothekers van Toulouse hebben een methode ontwikkeld om de deelnemende diensten te

selecteren.

64

4.2.2 Methode voor selectie van deelnemende afdelingen

Op basis van enkele criteria uit het informatiesysteem van het ziekenhuis, wordt een theoretische score

per dienst berekend. Enkel de afdelingen die de robot echt nodig hebben, worden geselecteerd.

Tabel 4.1: Basis voor berekenen theoretische score (Layre, 2008, dia 23)

Gemiddelde verblijftijd (dagen) 0-1,99 2-3,99 4-5,99 ≥ 6

Aantal patiënten per dag 0-4,99 5-9,99 10-14,99 ≥ 15

Aantal doses per patiënt 0-4,99 5-9,99 10-14,99 ≥ 15

% orale doses 0-39,99 40-59,99 60-79,99 ≥ 80

Score 1 2 3 4

De verblijftijd van de patiënten heeft een invloed op de stabiliteit van de voorschriften. Hoe langer de

patiënten blijven, hoe minder rap de voorgeschreven geneesmiddelen zullen wijzigen. Aangezien de

robot telkens voor 24 uur en voor hoogstens 3 dagen de geneesmiddelen klaarzet, zijn deze wijzigingen

een stoorfactor in het systeem. Een hogere gemiddelde verblijftijd op een afdeling, zal dus een betere

score krijgen.

Het aantal patiënten per dag en het aantal doses per patiënt bepaalt de werklast voor de verpleegkun-

digen. De robot kan de werklast verminderen op de drukste diensten met de hoogste pathologie.

Het percentage orale geneesmiddelen speelt ook een rol, want deze zijn het meest geschikt om door

een robot gedistribueerd te worden. Spuiten en intraveneuze geneesmiddelen nemen meer plaats in de

verdeelautomaten, waardoor er minder geneesmiddelen gestockeerd kunnen worden. Diensten waar

men dus veel gebruik maakt van injecties (zoals spoed en intensieve zorgen), zullen dus slechter gequo-

teerd worden.

Elke afdeling van het universitair ziekenhuis van Toulouse (n= 219) krijgt een theoretische score op 16.

Eerst wordt er gekeken naar de gemiddelde score en de afdelingen met een gemiddelde score lager dan

drie worden uitgesloten. Vervolgens selecteert men de afdelingen die telkens een score hebben van drie

of meer. Dit zijn de beste afdelingen om de automatisering door te voeren. Wanneer het gemiddelde

hoger ligt dan 12 en één criterium heeft een score van twee, dan komt die afdeling ook in aanmerking.

(zie Figuur 4.11)

65

De 65 afdelingen die volgens de theoretische score in aanmerking komen voor gecentraliseerde geau-

tomatiseerde aflevering van geneesmiddelen, worden dieper bestudeerd in het veld. Via een enquête

bevraagt men de afdelingen of men gebruik maakt van verzorgingskarren en de verhouding tussen offi-

cinale en extemporaneuze (= te bereiden) geneesmiddelen (organisatie-score). Geneesmiddelen die

worden gemaakt op het moment dat ze toegediend worden, kunnen immers niet door de robot gele-

verd worden. Verdere informatie over de afdelingen zoals het aantal personen die geneesmiddelen

voorschrijven en het aantal wijzigingen per dag per patiënt geeft een beter overzicht over de geschikt-

heid van de afdeling voor automatische centrale distributie (de terreinscore). De theoretische score

wordt zo

Figuur 4.11: Procedure selectie van afdelingen (Layre, 2008, dia 8)

Nee

Ja Nee

Nee

Nee

Ja

Ja

Ja

Komen in

aanmerking

Komen niet in aanmerking

13 afdelingen

219 afdelingen

181 afdelingen

Alle

gegevens

Score ≥

12?

78 afdelingen

4 criteria

≥ 3?

38 afdelingen

103 afdelingen

39 afdelingen

39 afdelingen

1 criteri-

um = 2? 26 afdelingen

66

aangevuld met een organisatie-score (op vier punten) en een terreinscore (op acht punten). De totale

score wordt de ‘index 28’ genoemd.

De terreinscore gaat de stabiliteit van de voorschriften na via het aantal wijzigingen en het aantal voor-

schrijvende artsen. De stabiliteit van het voorschrift is zeer belangrijk als men voor een periode van 24

uur de geneesmiddelen aflevert aan de patiënten. Indien er zich een wijziging in therapie voordoet, is

het mogelijk dat deze therapie slechts 24 uur later kan starten wanneer de volgende dag de geneesmid-

delen geleverd worden.

De 65 afdelingen die geselecteerd waren op basis van de theoretische score, worden via de organisatie-

score en terreinscore herleid tot 50 afdelingen of 1050 bedden. Onder andere gastro-enterologie, geria-

trie, cardiologie en metabole stoornissen, revalidatie, algemene interne, urologie-nefrologie, pneumolo-

gie, neurologie en psychiatrie zijn geselecteerd om op naam per 24 uur beleverd te worden. De andere

diensten worden niet op naam uitgereikt en doen beroep op afdelingsvoorraden. Hiervoor levert de

apotheek per doos. Het forfaitsysteem in Frankrijk maakt individuele registratie immers overbodig (in-

fra, p. 80). Mettertijd zal men de toediening voor de niet participerende diensten ook trachten te bevei-

ligen met barcode scanning, als de farmaceutische industrie doses met barcode aanbiedt.

4.2.3 Logipharma

Figuur 4.12: De opstelling van alle robots in het distributiecentrum (Layre, 2008, dia 9)

Het automatisatie-project zal 46 % van de omzet geneesmiddelen van het ganse ziekenhuis van Toulou-

se beleveren. Dit kan gerealiseerd worden op 200 m². Een belangrijk punt voor het slagen van het pro-

ject volgens de ziekenhuisapothekers van CHU Toulouse is het feit dat er telkens twee technici van de

firma Sinteco aanwezig zijn tijdens de productie. Ze detecteren problemen en voorkomen pannes, wat

essentieel is voor de veiligheid en bedrijfszekerheid van het proces. Hierna zullen de onderdelen van dit

67

project besproken worden. Figuur 4.13 op p. 68 geeft de flowchart van het distributieproces van ge-

neesmiddelen in het ziekenhuis weer.

4.2.3.1 Herverpakking

Net zoals het UZ Gent worden de geneesmiddelen eerst herverpakt met de Attis en Calypso van de fir-

ma Sinteco (supra, p. 54-55). Het verknippen van de blisters gebeurt met de robot Attis in een apart

lokaal. Dat was verplicht door de farmaceutische inspectie. Niet alleen de voorraad voor de geautomati-

seerde opslagkasten wordt herverpakt, maar ook de geneesmiddelen die te weinig roteren en bewaard

worden in een carrousel en de geneesmiddelen voor de spoedkasten op de afdelingen. Geneesmiddelen

die te volumineus zijn om in de geautomatiseerde opslagkasten te kunnen, worden ook voorzien van

een etiket met barcode, naam, vervaldatum en lotnummer. Aan Athena wordt gemeld welke genees-

middelen te volumineus zijn om te herverpakken en automatisch worden het juiste aantal etiketten

gedrukt. Hierop wordt dus dezelfde informatie weergegeven, wat toelaat de traceerbaarheid te garan-

deren ook voor manuele leveringen. Alle geneesmiddelen zijn dus uniek identificeerbaar.

De verknipte blisters vallen in de Xydis-containers met een beveiligde sluiting. Deze bevat een RFID-chip

met alle gegevens van het lot geneesmiddelen. Meestal wordt er telkens voor 40 dagen voorraad ver-

knipt. De snelheid van de Attis is beperkt, maar dit is geen verloren tijd aangezien de operator al de vol-

gende lancering voorbereidt. De Xydis-containers worden opgeslagen in een carrousel vooraleer ze aan-

geboden worden aan de Calypso.

De Calypso herverpakt de geneesmiddelen. Eenheidsverpakkingen zijn nodig om de traceerbaarheid te

kunnen garanderen en om automatisering toe te laten. Hierbij wordt telkens de oppervlakte berekend

van iedere comprimé die hij neemt, zodat er telkens één comprimé genomen wordt. De Calypso staat

via een transportsysteem in contact met de Hydra’s, de automatische opslagkasten. Wanneer de ge-

neesmiddelen herverpakt worden, kunnen ze direct getransporteerd worden naar de Hydra’s. De Calyp-

so kan de herverpakte geneesmiddelen ook onderaan de robot uitgooien. Deze geneesmiddelen kunnen

gebruikt worden in de spoedkasten of zijn bestemd voor de carrousel voor manuele picking. De herver-

pakkingsrobotten wordt bijgestaan door geschoolde arbeiders en niet door apotheekassistenten. Be-

paalde functies in het automatiseringsproces liggen immers niet in het vakgebied van de apotheekassis-

tenten en hebben een uitgesproken technisch aspect.

68

Figuur 4.13: Flowchart van het distributieproces van geneesmiddelen in CHU Toulouse (eigen werk)

69

Figuur 4.14: Een Hydra (eigen werk)

4.2.3.2 Geautomatiseerd verdeelsysteem

In het universitair ziekenhuis van Toulouse wordt het project van automatische distributie progressief

doorgevoerd. Momenteel worden er 350 bedden via het geautomatiseerd verdeelsysteem voorzien van

geneesmiddelen op naam. Het systeem van Sinteco kan meerdere toedieningsvormen verwerken, zowel

orale geneesmiddelen als ampulles, voorverpakte spuiten, flesjes, poeders en zetpillen. Op de diensten

die geselecteerd zijn, worden 90 % van alle doses met de robot uitgereikt.

De verschillende onderdelen van automatische verdeling van geneesmiddelen in de apotheek worden

verder toegelicht.

4.2.3.2.1 HYDRA: Systeem voor de geautomatiseerde opslag van eenheidsdoses

De automaat kan volgende functies uitvoeren:

automatische opslag van de zakjes met eenheidsdoses die door de Attis en Calypso werden ver-

pakt

exact overzicht van de geneesmiddelen in voorraad, beheerd door de software Athena

voorbereiding van de verdeling naar de patiënten op basis van het ingegeven voorschrift

Het vullen van de Hydra gebeurt automatisch via de transportband die alle machines verbindt. De zakjes

die in de Calypso herverpakt worden, worden direct meegegeven aan het transportsysteem Hermes en

worden aangeboden aan de verschillende Hydra’s. De robotarm schiet de barcode en wijst zelf de zakjes

een plaats toe via een algoritme. De fast movers worden bijvoorbeeld het dichtst bij de robotarm ge-

plaatst, rechts onderaan. De kast is immers 4 meter lang. De Hydra is een machine met 300 spiralen,

waarbij aan iedere spiraal 30 zakjes kunnen hangen. Door het draaien van de schroeven, kunnen er zak-

70

jes opgehangen worden en afgehaald worden. Zakjes van verschillende breedtes (zoals met flesjes) kun-

nen ook behandeld worden door tweemaal de spoed tussen te laten (de spoed is de afstand tussen de

twee toppen van de draad). Maximaal kunnen dus 9000 zakjes in één Hydra worden opgeslagen.

Mogelijks zijn de schroeven voorzien voor één geneesmiddel van één lot, maar meerdere referenties

kunnen ook op dezelfde spiraal hangen. Wanneer verschillende geneesmiddelen op één schroef opge-

slagen zijn, dan zullen de rendementen van de machine lager zijn. Wanneer men een geneesmiddel

oppikt, kan het zijn dat de robot er eerst 9 zakjes moet afdraaien voor de tiende te kunnen nemen,

daarna moet hij er 9 terug op de schroef draaien. Als men verschillende geneesmiddelen op dezelfde

spiraal hangt, kan men 400 à 600 referenties in de voorraad van een Hydra herbergen.

Het klaarmaken van de voorschriften kan door het achtereenvolgens oppikken van alle geneesmiddelen

in voorraadkasten bedoeld voor eenzelfde patiënt. Hiervoor is de implementatie van het elektronisch

voorschrift en het elektronisch patiëntendossier noodzakelijk. Momenteel is het universitair ziekenhuis

van Toulouse aan het omschakelen van de software voor het elektronisch voorschrift Disporao naar het

elektronisch patiëntendossier met de software Orbis die het elektronisch voorschrift, farmaceutische

validatie, verzorgingsdocumenten en verpleegfiche kan integreren. Via een interface met het software-

pakket van Sinteco, Athena, kan de bereiding van de toe te dienen therapieën automatisch gebeuren.

Via de voorschriftensoftware ontvangt Athena de lijst met geneesmiddelen die zijn voorgeschreven voor

een patiënt voor een bepaalde tijdsperiode. In het ziekenhuis van Toulouse valideert de apotheker deze

lijst met individuele orders niet. De robot van Hydra pikt de te verdelen zakjes op en hangt ze aan de

stang van de groepeermodule. De geneesmiddelen worden niet volgens het principe FIFO (First In First

Figuur 4.15: Transportpallet Karyx met lading zakjes (eigen werk)

71

Out) gepickt, maar de geneesmiddelen die het eerst vervallen worden eerst genomen (First Expired,

First Out). Op elk ogenblik heeft men echter een up-to-date beeld van de stock en zijn eigenschappen.

In Toulouse staan er meerdere Hydra’s opgesteld waarbij het mogelijk is dat de therapie van één patiënt

uit verschillende Hydra’s opgepikt wordt. Via het transportsysteem die alle modules met elkaar ver-

bindt, is het mogelijk te picken uit verschillende Hydra’s. De transportpallet Karyx kan aan de verschil-

lende Hydra’s de zakjes van de groepeermodule overnemen en brengt de volledige therapie dan naar de

module Hemera waar de zakjes patiëntgebonden worden.

De geneesmiddelen kunnen opgepikt worden voor de therapie van één patiënt voor één dag, gesorteerd

per uur van toediening. Voor bepaalde diensten met lange verblijfstijden kunnen de patiënten voor

twee of drie dagen bevoorraad worden. Oppikken per dienst kan ook, maar dat wordt niet toegepast in

de ziekenhuisapotheek van Toulouse.

De afdelingen hebben nog een kleine voorraad ter plaatse voor dringende toedieningen. Deze spoedkas-

ten op de afdelingen worden bevoorraad met unit doses voorzien van een barcode. Bij de aanmaak van

de zakjes in de Calypso wordt er vooraf gedefinieerd of de zakjes voor de bevoorrading van de Hydra’s

zijn of ze onderaan de kast moeten worden uitgegooid. De zakjes voor de spoedvoorraden van de dien-

sten worden dus niet automatisch verdeeld en dienen manueel geleverd te worden. Aangezien iedere

barcode van elk zakje uniek is, kan elke beweging van de zakjes realtime getraceerd worden. Het univer-

sitair ziekenhuis van Toulouse doet echter ook aan barcodescanning bij de toediening van de genees-

middelen. Bij toediening van een geneesmiddel uit de spoedkast, zal het systeem weten via de barcode

dat dit een zakje is dat niet nominatief uitgereikt is, maar toegewezen was aan een spoedkast. Zo krijgt

de apotheek het signaal dat de voorraad van de spoedkast afgenomen is.

Via parallelle productie is het mogelijk tegelijkertijd de Hydra’s te laden en pickopdrachten uit te voeren.

Wanneer een geneesmiddel vervallen zou zijn, wordt dit automatisch weggegooid in een bakje onder-

aan de Hydra. Ook bij een terugroeping (recall) van farmaceutische firma’s kunnen de zakjes automa-

tisch uitgeworpen worden. Vóór de robot aan een opdracht van een patiënt begint, zal hij eerst boven

de ‘afvalbak’ 20 maal afdraaien uit veiligheid zodat geen enkele patiënt iets verkeerd zou kunnen krij-

gen. Wanneer de geneesmiddelen verzameld zijn, kunnen ze aan de transportmodules aangeboden

worden. Deze zullen de koers verder zetten richting Hemera.

72

4.2.3.2.2 HEMERA: Systeem voor de geautomatiseerde bereiding van gepersonaliseerde

voorschriften

Van de transportpallet Karyx krijgt de Hemera de volledige

therapie van een patiënt voor 24 uur of voor 2 tot 3 dagen.

De eenheidsdoses werden op palletjes geladen vanuit de

Hydra-machines. Zelfs wanneer de nodige geneesmiddelen in

verschillende Hydra’s opgeslagen zijn, kunnen de Karyxen de

geneesmiddelen samenbrengen en naar dezelfde Hemera-

machine transporteren. De zakjes worden gelost door de

schroef van de Karyx en die van de Hemera tegen elkaar te

roteren.

De Hemera-machine maakt de zakjes patiëntgebonden. De

verschillende eenheidsdosiszakjes worden samengebonden

per patiënt door middel van een clip die uit kunststof ver-

vaardigd is. Deze clips worden meegegeven met de palletjes

die de geneesmiddelen naar de Hemera brengen. Aangezien

het systeem voor de aangifte van de clips behoorlijk duur is,

wordt het eenmaal voor de hele lijn voorzien, en niet één in

elke Hemera.

De robot drukt een label af met daarop de volgende informatie:

1. Naam en voornaam van de patiënt, geboortedatum en dossiernummer

2. Identificatiebarcode van de ‘DispensaClip’

3. Dienst waar de patiënt ligt

4. Kamer- en bednummer van de patiënt

5. Datum van toediening van het geneesmiddel

6. Tijdstip van toediening van het geneesmiddel

7. Lijst met geneesmiddelen die de automaat heeft klaargemaakt

8. Lijst met geneesmiddelen die manueel moeten worden toegevoegd (kruisje naast geneesmid-

del)

9. Vermelding of de therapie ‘volledig’ of ‘onvolledig’ is voor de clips die manueel moeten worden

aangevuld

Figuur 4.16: DispensaClip (eigen werk)

73

De gegevens van de patiënt kunnen gemakkelijk afgescheurd worden van de lijst van geneesmiddelen

wanneer het etiket weggegooid wordt. Een controlesysteem gaat na of de zakjes wel goed aan elkaar

zijn vastgemaakt. Er kunnen vijf DispensaClips per minuut geassembleerd worden. Momenteel is er één

etiket en één clip per patiënt per dag, maar met het nieuwe programma Orbis zal er een etiket en clip

gemaakt worden voor elk toedieningsmoment. Via een specifieke uitgang onderaan de robot worden de

clips uitgeworpen.

4.2.3.2.3 ULYSSES: Systeem voor het beheer van het terugzenden van eenheidsdoses

Aangezien het ziekenhuis een ambulante zorgomgeving

is, zijn er veel wijzigingen in voorschrift en wordt er veel

voorgeschreven onder bepaalde condities (bijvoorbeeld

Dafalgan als de patiënt pijn heeft die dag). Als de medi-

catie niet genomen wordt, komt deze terug naar de

apotheek. In een niet-geautomatiseerde distributie is

deze retourflow enorm moeilijk te behandelen. Men

moet nagaan vanwaar de geneesmiddelen komen, of ze

nog in bruikbare staat zijn en of bepaalde randvoor-

waarden voldaan zijn (bv. dat het niet van een besmette

afdeling komt). Vervolgens moet men de geneesmidde-

len crediteren aangezien de patiënt de geneesmiddelen

niet ingenomen heeft. Tenslotte worden de geneesmid-

delen terug in de rekken geplaatst. In de meeste zieken-

huizen is daar één apotheker meer dan voltijds mee

bezig.

Bij dit geautomatiseerd distributiesysteem kan de operator de niet gebruikte zakjes opnieuw invoeren

via de 16 spiralen. Op deze spiralen kunnen elk 30 zakjes hangen, wat een totale capaciteit heeft van

maximum 480 zakjes. De zakjes kunnen in willekeurige volgorde op de spiralen gehangen worden met

de barcode naar buitengeplaatst. Eens alle zakjes ingevoerd zijn, start de robot met de volgende activi-

teiten. Elk zakje wordt één voor één genomen waarbij de robot de barcode leest. Is de barcode onlees-

baar, dan wordt dat zakje afgezonderd in een daarvoor voorziene lade. Wanneer de barcode wel correct

gelezen kan worden, gaat Athena de geldigheid en andere informatie opvragen zodat het zakje op de

juiste plaats terug in de Hydra kan opgeslagen worden. Als de locatie bepaald is, dan wordt het zakje

met een transportpalletje naar de Hydra getransporteerd. De gemiddelde laadtijd van een pallet is twee

minuten.

De spiralen

Figuur 4.17: De Ulysse (eigen werk)

74

De enige manuele handeling is dus het laden van de zakjes in de machine. Het systeem zal de terugge-

brachte geneesmiddelen aftrekken van de rekening van de patiënt want hij weet exact welk geneesmid-

del voor welke patiënt uitgereikt was via de unieke barcode.

De unieke barcode garandeert een volledige traceerbaarheid. Wanneer er een bepaald lot geneesmid-

delen teruggeroepen worden door de fabrikant, kan je direct weten bij welke patiënt het op de afdeling

ligt of op welke plaats in de Hydra het hangt of welke verpakt geweest zijn en in de bufferstock liggen.

4.2.3.3 Manuele toevoegingen

Geneesmiddelen die niet beschikbaar zijn in de opslagkasten, moeten door een apotheekassistent ma-

nueel worden aangevuld. De geneesmiddelen met een te groot volume of met lage verbruikshoeveel-

heden worden in een carrouselkast opgeslagen (zie Figuur 4.18). De productieorders van de robot wor-

den verwerkt per dienst. Terwijl de robot de gepersonaliseerde voorschriften aanmaakt van de patiën-

ten van één dienst, neemt een apotheekassistent de nodige geneesmiddelen uit de carrousel. Hiervoor

wordt een lijst opgesteld waarop alle geneesmiddelen staan die niet door de robot genomen worden

voor een bepaalde dienst. De carrousel draait telkens naar de juiste plaats waar de nodige geneesmid-

delen gestockeerd zijn. Deze geneesmiddelen zijn ook herverpakt in zakjes (geneesmiddelen met lage

verbruikshoeveelheid) of geëtiketteerd (met barcode) wanneer het geneesmiddelen zijn met een te

groot volume.

Figuur 4.18: Carrouselkast (eigen werk)

75

4.2.4 Het logistiek principe

Vooraleer de clips en de manueel genomen geneesmiddelen de apotheek verlaten, worden ze samen-

gevoegd in vakjes per patiënt. Een apotheekassistent sorteert de manueel genomen geneesmiddelen

samen met de DispensaClip in individuele vakjes. Eerst neemt de apotheekassistent een willekeurige

DispensaClip uit de bak die onderaan de Hemera stond en scant de barcode op het label. De patiënt

wordt toegewezen aan een laatje (volgens alfabetische volgorde) en de manueel toe te voegen genees-

middelen voor die patiënt verschijnen op het computerscherm. Ook deze geneesmiddelen worden ge-

scand en bij de clip in het vakje gestoken. Tegelijkertijd wordt er ook een etiket geprint met de naam

van de patiënt, het nummer van het vakje en de afdeling. Dit etiket wordt aan de voorzijde van het vakje

aangebracht. Het vullen van de modules met de clips wordt in 2011 geautomatiseerd. Een robotarm zal

de aangemaakte DispensaClips rechtstreeks in de individuele patiëntenvakjes leggen. Daarna is het en-

kel nodig de complementen uit de carrousel toe te voegen. De verpleegkundigen kunnen dus beroep

doen op de inhoud van het vak voor alle therapieën.

De vakjes van de afdelingen die per 48 uur beleverd worden, zijn in twee opgedeeld. De vakjes zitten in

modules per 6. Deze modules passen in de transfertkasten. De transfertkasten worden gebruikt voor het

transport naar de afdelingen. Ze kunnen 14 modules bevatten, die elk 6 patiëntenvakjes herbergen.

Iedere transfertkast kan dus gebruikt worden voor 84 patiënten van geneesmiddelen te voorzien. On-

deraan de transfertkast kan ook voorraad meegegeven worden voor de spoedkast. Elke module en de

Figuur 4.19: Transfertkast (eigen werk) Figuur 4.20: Zorgwagen (eigen werk)

76

transfertkast zelf kan gesloten worden met de sleutel of met een codeslot. De traceerbaarheid wordt

compleet aangezien de vakjes, de modules en de transfertkasten elk voorzien zijn van een barcode.

Op het einde van het ‘opvul’-proces wordt er een leveringsbon gedrukt per transfertkast. Daarop staan

de verschillende modules met hun code vermeld, de namen van de patiënten en de geneesmiddelen die

er niet inzitten wegens stockbreuk of niet-formularium. De ontbrekende geneesmiddelen dienen indien

mogelijk uit de spoedkast genomen te worden. De leveringsbon wordt aan de buitenzijde van de trans-

fertkast opgehangen, zodat het duidelijk is naar welke afdeling deze kast moet.

Per vrachtwagen worden de transfertkasten op de juiste afdelingen afgezet en de lege tranfertkasten

van de vorige dag terugmeegenomen naar de apotheek. De modules passen perfect in de zorgwagens

op de afdeling en maken de transfer van de patiëntenbakjes gemakkelijk. Iedere zorgwagen kan 4 mo-

dules bevatten en is dus geschikt voor maximum 24 patiënten. De zorgwagen kan ook op slot gedaan

worden, wanneer de verpleegster niet op ronde is.

De logistieke materialen zoals de transfertkasten, de modules en de individuele vakjes zijn op maat van

het ziekenhuis van Toulouse gemaakt door de firma Alibert.

De uitreiking van de geneesmiddelen via de transfertkasten vindt één maal per dag plaats, ofwel in de

voormiddag ofwel in de namiddag. Om zo goed mogelijk om te gaan met wijzigingen in het voorschrift

Figuur 4.21: Het logistiek principe (Layre, 2008, dia 4)

77

tijdens de dag, worden de diensten een tweede maal beleverd tussen 19.30 en 20 uur. De gewijzigde

voorschriften van die dag kunnen toch nog toegediend worden op het einde van de avond. Wijzigingen

in voorschrift kunnen plaatsgrijpen tot ongeveer 17 uur en dezelfde dag geleverd worden. De apotheek

doet dus nog een extra productieronde om te vermijden dat er teveel gebruik gemaakt wordt van de

kleine apotheken van wacht op de sites. Deze wijzigingen worden niet op naam geproduceerd maar

gegroepeerd per dienst. De reactiviteit van het systeem zorgt er voor dat de wijzigingen in de voorschrif-

ten automatisch geleverd worden zonder te bellen. Deze tweede levering was een belangrijk aspect

voor de directie van zorg.

4.2.5 Barcode verificatie bij toediening

Niet enkel de veiligheid van de uitreiking van geneesmiddelen, maar ook de veiligheid van de toediening

dient gegarandeerd te worden, met name door de geneesmiddelen te scannen voor de toediening. Dit is

een zeer belangrijk punt voor het project, ook voor de aanvaarding van het verplegend personeel.

De eerste stap is de identificatie van de patiënt. Idealiter gebeurt dit door het scannen van een barcode

op een patiëntenarmband. Voorlopig wordt dit niet toegepast en vindt de identificatie plaats door selec-

tie op het computerscherm. In het ziekenhuis van Toulouse werd een studie gedaan naar het gebruik

van de identificatie-armband door bevraging van 100 patiënten. Zonder de redenen van veiligheid uit te

leggen, vroeg men de patiënten of ze akkoord waren met het gebruik van de armband. 95 % van de

bevraagde patiënten was akkoord. Drie dagen later werden de patiënten die de identificatie-armband

niet aanvaardden terug gecontacteerd en werd het principe van de veiligheid uitgelegd. Drie patiënten

veranderden van mening en aanvaarden de identificatie-armband. De patiënt is dus zeer begripvol. De

barrière bij het verplegend personeel lijkt in Toulouse hoger te zijn.

Vervolgens verschijnen de voorgeschreven behandelingen van de patiënt op het scherm van de draag-

bare computer. De verpleegkundige neemt het individueel vakje van de patiënt, breekt de DispensaClip,

selecteert en scant de barcode van de toe te dienen geneesmiddelen. Zoals vermeld zijn ook de manu-

eel toegevoegde geneesmiddelen voorzien van een barcode. De toediening wordt gevalideerd en gere-

gistreerd in het elektronisch patiëntendossier indien de geneesmiddelen overeenstemmen met het

voorschrift. Wanneer dit niet het geval is, waarschuwt het systeem de verpleegkundige dat het gescan-

de geneesmiddel niet tot de behandeling van de patiënt behoort. De geneesmiddelen voor een later

toedieningtijdstip blijven in het patiëntenvakje zitten. Eens de clip gebroken is, liggen de geneesmidde-

len allemaal los in de lade wat opnieuw fouten (in toedieningstijdtip) kan veroorzaken. In de toekomst

tracht men dit aan te pakken door clips te maken per toedieningmoment.

78

Voor dringende leveringen kan men eerst beroep doen op de spoedkast met een beperkte voorraad

geneesmiddelen. Indien het geneesmiddel niet in deze spoedkast zou aanwezig zijn, dan kan men be-

roep doen op een kleine apotheek aanwezig op elke campus. ’s Nachts is een ziekenhuisapotheker in

opleiding van wacht en slaapt hij in de ‘mini-apotheek’. Deze voorraad wordt gebruikt wanneer er een

patiënt op zaterdag of zondag opgenomen wordt, voor dringende medicijnen en voor wijzigingen in

voorschrift na 20 uur. Ter vervanging van deze miniapotheken denkt men eraan Pegasi te installeren.

Deze robots zijn van dezelfde firma Sinteco en combineren de Hydra en de Hemera in één machine die

decentraal op de afdelingen opgesteld staat. Deze combinatie van automatische verdeling via de apo-

theek en een automatische verdeelkast op de afdeling is vooral interessant voor grote ziekenhuizen en

laat een nog grotere automatisering van de distributie toe. Een decentrale robot kan zelfs via een inter-

face door het centrale distributiesysteem herbevoorraad worden zodat ook een tijdsbesparing en een

verhoogde veiligheid kunnen gerealiseerd worden.

Figuur 4.22: De verpleegster aan het werk tijdens de toediening van geneesmiddelen (eigen werk)

Patiënten-

vakje

Barcode

Scanner

79

4.2.6 Impact van het project op de verpleegkundigen

Het nieuwe proces van toediening was een ingrijpende verandering voor de manier van werken van de

verpleegkundigen. Vooral de opstelling van de computer in de praktijk van de zorgverlening is ingewik-

keld. Maar door de perfecte traceerbaarheid en veiligheid van het systeem werd het door de verpleeg-

kundigen snel aanvaard. De vele vermijdbare medische fouten die gebeuren en die meer en meer in de

media komen, zijn de reden waarom verpleegkundigen zelf de vragers zijn voor meer veiligheid. Ze zijn

bereid hiervoor moeite te doen en de veranderde processen zoals het scannen van een barcode en an-

dere technische moeilijkheden te aanvaarden. Een stagiair heeft gedurende een periode van drie maan-

den de verpleegkundigen van de geselecteerde diensten opgeleid.

Het is belangrijk voor de implementatie van het project in partnerschap te werken met de verpleging.

De apotheek neemt een belangrijke taak over van de verpleegkundigen, namelijk het klaarzetten van de

geneesmiddelen. Door de transfer van taken worden de verpleegkundigen ontlast en treedt er een

tijdsbesparing op vlak van verzorging. Deze tijd werd gemeten door de verpleegkundigen zelf en be-

draagt ongeveer één uur per dag voor 20 bedden. De tijdsbesparing bij volledige overschakeling van alle

1050 bedden bedraagt het equivalent van 12,5 full time verpleegkundigen. Het personeelsbestand kan

vervolgens passief inkrimpen door verpleegkundigen die op pensioen gaan of zelf hun ontslag geven,

niet meer te vervangen. Het klaarzetten van geneesmiddelen is ook een taak die niet het meest gewaar-

deerd wordt. Als verpleegkundige besteedt men liever tijd aan de verzorging van de patiënten. Ook het

beheer van de reservekast op de afdeling wordt veel minder zwaar.

Verpleegkundigen hadden de opmerking dat het zakje moeilijk te openen was. Dit is aangepakt door de

mensen van Sinteco door een inkeping in de zakjes te maken zodat ze gemakkelijker te openen zijn.

Deze flexibiliteit kan het ziekenhuis van Toulouse erg appreciëren. Ook het automatiseren van het vullen

van de modules is hier een voorbeeld van. Sinteco is bereid naar de behoeften van de klant te luisteren

en op die manier samen met de klanten het proces te optimaliseren.

80

4.2.7 Investeringsanalyse

Het ziekenhuis van Toulouse maakte een investeringsanalyse aan de hand van volgende veronderstellin-

gen:

Tijdswinst van de verpleegkundigen (12,5 FTE) (supra, p. 79)

10 % minder verbruik van geneesmiddelen

30 % minder voorraad geneesmiddelen

Preventie van boetes van de ARH (Agence Régionale de l'Hospitalisation)

Men schat 10 % minder geneesmiddelen te verbruiken door minder vervallen geneesmiddelen, de mo-

gelijkheid van de herverpakte geneesmiddelen terug in stock te nemen wanneer niet toegediend en

minder verlies door minder diefstal van geneesmiddelen voor het eigen gebruik van het personeel. Voor

ziekenhuizen in Frankrijk is dit pure winst aangezien de geneesmiddelen door een forfait terugbetaald

worden. Er is geen individuele tarifering. Per opgenomen patiënt krijgt het ziekenhuis een bepaald be-

drag, afhankelijk van de pathologiestructuur van het ziekenhuis. Voor enkele dure en innovatieve ge-

neesmiddelen wordt er wel een aparte financiering voorzien.

De voorraad zowel centraal in de apotheek als decentraal op de diensten, kan gereduceerd worden.

Aangezien de dienstvoorraden kunnen afgebouwd worden tot spoedvoorraden en de eigenlijke ge-

neesmiddelenvoorraad gecentraliseerd kan worden, zal de totale investeringen in voorraden afnemen.

In Toulouse schat men dat de reductie 30 % zal bedragen.

Vervolgens kan het ARH beslissen geneesmiddelen niet terug te betalen aan het ziekenhuis wegens het

niet naleven van het CBUM (Contrat de Bon Usage de Médicaments). Door invoering van de automa-

tisch gecentraliseerde distributie op naam kunnen deze boetes vermeden worden, wat een vermeden

kost is en dus een opbrengst betekent voor het project.

Deze factoren in acht genomen, komt het ziekenhuis van Toulouse aan een terugverdientermijn van 6,4

jaar (Layre, 2008).

81

4.3 Distributie van geneesmiddelen in Sint-Augustinus zieken-

huis te Wilrijk

4.3.1 Inleiding

Het Sint-Augustinusziekenhuis te Wilrijk is een algemeen ziekenhuis met 623 bedden en maakt deel uit

van de organisatie Gasthuiszusters Antwerpen. Dit is een organisatie van zorg- en welzijnsvoorzieningen

waarvan ook het Sint-Vincentiusziekenhuis te Antwerpen en het Sint-Jozefziekenhuis te Mortsel deel uit

maken. Het Sint-Augustinusziekenhuis is het enige ziekenhuis in België dat zijn geneesmiddelen centraal

per 24 uur distribueert. Deze distributie vindt dus plaats iedere 24 uur voor elke patiënt. In tegenstelling

tot het universitair ziekenhuis van Toulouse, voeren zij de nominatieve 24-uurs distributie grotendeels

manueel uit. Deze manier van werken kan een alternatief zijn voor de aankoop van een robot waarbij

het mogelijk is dezelfde doelstellingen inzake kwaliteit en veiligheid van de zorg te realiseren.

In de prille jaren ‘90 werd er overgeschakeld op geneesmiddelendistributie met decentrale dienstvoor-

raden op de afdelingen, zoals nu nog het geval is in het UZ Gent. Deze decentrale geneesmiddelendistri-

butie is niet conform aan de farmaceutische wetgeving maar werd toch ingevoerd wegens economische

en financiële redenen. Sinds 1993 is men gestart met het elektronisch patiëntendossier en werd het

mogelijk geneesmiddelen elektronisch aan te vragen. In 1997 was dit project volledig uitgerold.

In 2000 werd gezocht naar verschillende manieren om de werkdruk van de verpleegkundigen te ver-

minderen. Omwille van de kortere verblijven, de hogere rotatie van patiënten en de krapte op de ar-

beidsmarkt, nam de werkdruk van de verpleging stilaan toe. Uit de studie bleek dat verpleging een groot

deel van de tijd bezig was met medicatie. Er werd bekeken wat de apotheek kon betekenen in dit pro-

ject. Het besluit was de medicatie klaar te zetten voor 24 uur en zo enkele taken over te hevelen van de

verpleging naar de apotheek als ondersteunende dienst. De primaire doelstelling was dus het terug-

brengen van de werkdruk van verpleging. De andere complementaire doelstellingen van het project zijn

kwaliteitsverbetering in kader van het Kwaliteitsdecreet, optimalisatie en automatisering van de ge-

neesmiddelendistributie en het voldoen aan de farmaceutische wetgeving (KB april 2002). Uit een con-

trole van de klaargezette geneesmiddelen door de nachtverpleegsters bleek dat kwaliteitsverbetering

echt noodzakelijk was. Bovendien was er toen een grote druk via de farmaceutische wetgeving om de

geneesmiddelenvoorraden te verminderen. Deze omstandigheden beïnvloedden de beslissing van de

implementatie van het project ‘centrale geneesmiddelendistributie’.

82

Het project ‘centrale geneesmiddelendistributie’ houdt in dat de geneesmiddelendistributie per 24 uren

verloopt, 7 dagen op 7, voor 470 bedden van de 623 in totaal. De geneesmiddelen worden in unit dosis

en klaar voor gebruik geleverd voor de komende 24 uur, per individuele patiënt en per toedieningstijd-

stip. Dit gebeurt voor alle geneesmiddelen behalve perfusies, ontsmettingsmiddelen en verdoving. Enkel

de acute afdelingen intensieve zorgen, operatiekwartier, neonatologie, medisch-technische diensten en

materniteit werken nog met een dienstvoorraad. Intensieve zorgen en neonatologie hebben teveel wij-

zigingen in voorschrift zodat het niet interessant is deze afdelingen nominatief te bevoorraden. Op de

afdeling materniteit worden weinig geneesmiddelen voorgeschreven en is de verblijfsduur tamelijk kort.

Om het project ‘centrale geneesmiddelendistributie’ te kunnen uitvoeren, moeten enkele voorwaarden

vervuld zijn. Het elektronisch patiëntendossier moet volledig geïmplementeerd zijn op alle verpleegaf-

delingen en gekoppeld aan het apotheeksysteem. 24-uurs distributie vereist dat de apotheek 7 dagen

op 7 geopend is, wat weekendwerk in de apotheek introduceert. Wanneer men iedere patiënt vanuit de

apotheek per 24 uur van geneesmiddelen wil voorzien, is het noodzakelijk alle geneesmiddelen in unit

dose aan te bieden, zodat de geneesmiddelen identificeerbaar zijn tot aan het bed van de patiënt. De

geneesmiddelen worden uit de blister gehaald en individueel verpakt met de Autopak van de firma Me-

dical Packaging Inc. De behoefte ontstaat om te automatiseren, zowel voor het herverpakken als voor

Figuur 4.23: Herverpakkingsmachine Autopak (Swartenbroekx, 2002, dia 8)

83

het picken van geneesmiddelen met automatische voorraadkasten (infra, p.86). De bestaffing van de

apotheek zal ook aangepast moeten worden om dit project te kunnen dragen.

4.3.2 Het distributieproces

Het proces van de 24-uurs geneesmiddelendistributie start d.m.v. het geneesmiddelenvoorschrift dat

door de arts wordt ingebracht op de afdeling waar de patiënt verblijft. Vanaf 7.30u begint de apotheek

aan het klaarleggen van de geneesmiddelen. Het proces dat verder beschreven wordt, doet zich voor

elke dienst voor op andere tijdstippen van de dag. Bepaalde diensten worden beleverd om 11 u, terwijl

de laatste diensten om 17.30u de nieuwe medicatiekar krijgt. Elke dag wordt er dus hetzelfde schema

gevolgd, ook de artsen en de verpleegkundigen van deze 16 diensten kennen dit schema. De trigger die

het proces voor een dienst start, is het vaste uur van een afdeling dat aangeeft wanneer de patiëntlijs-

ten van deze afdeling automatisch afgedrukt worden. Hierbij worden alle geneesmiddelen geselecteerd

die voor alle patiënten van een bepaalde afdeling in het elektronisch patiëntendossier zijn voorgeschre-

ven. Vanaf dat moment zullen wijzigingen in het voorschrift niet meer aan het programma van de auto-

matische voorraadkasten doorgegeven worden. De artsen en verpleegkundigen zien erop toe dat elke

dag zoveel mogelijk voorgeschreven en/of gewijzigde medicatietherapieën in het programma van het

elektronisch voorschrift worden ingevoerd voor het tijdstip dat de patiëntlijsten worden afgedrukt. Zelfs

het toergedrag van de artsen is in rekening gebracht bij het opstellen van het schema, zodat de apo-

theek slechts aan de medicatiekar begint na de rondes van de artsen op die afdeling.

Op de volgende pagina’s vindt u het tijdsschema van de apotheek en een flowchart van het distributie-

proces van geneesmiddelen in het ziekenhuis Sint-Augustinus.

84

Tabel 4.2: Tijdsschema apotheek geneesmiddelendistributie; Bron: document verkregen van Sint-Augstinus

Verpleegeenheid Uur start printen Klaarleggen GM van

… tot…

Aankomst kar op

dienst

404 7.30u 11.00-10.59u 11.00u

415 7.30u 11.00-10.59u 11.00u

402 8.30u 14.00-13.59u 12.15u

425 8.30u 14.00-13.59u 13.30u

408 9.00u 14.00-13.59u 12.15u

405 9.00u 14.00-13.59u 13.00u

401 10.00u 14.00-13.59u 12.45u

412 10.00u 14.00-13.59u 14.00u

406 10.00u 14.00-13.59u 14.00u

420 13.00u 16.00-15.59u 15.00u

410 13.00u 16.00-15.59u 15.30u

407 13.00u 16.00-15.59u 15.30u

424 13.00u 17.00-16.59u 16.00u

411 14.00u 18.00-17.59u 17.00u

409 14.30u 18.00-17.59u 17.00u

413 15.00u 18.00-17.59u 17.30

85

Figuur 4.24: Flowchart van het distributieproces van geneesmiddelen in het Sint-Augustinus ziekenhuis (eigen werk)

86

De logistiek tussen de apotheek en de afdelingen verloopt via medicatiekarren, waarvan elke dienst er

vier heeft (twee blauwe en twee groene). In elke kar kan de geneesmiddelenvoorraad van 24 patiënten.

Er blijven telkens een blauwe en een groene medicatiekar op de afdeling en de andere twee staan in de

apotheek ter heropvulling. Het gebruik van de twee kleuren heeft te maken met een onderverdeling van

de kamers op de afdeling alsook met de allocatie van de Pharmatriever van Kardex. (infra, p. 87) Dit is

een verticale carrousel waaruit de geneesmiddelen per patiënt gepickt worden. Er zijn vier Pharmatrie-

vers van Kardex geïnstalleerd in de apotheek die samen 2500 locaties bevatten. Eén maal per dag wor-

den de Pharmatrievers aangevuld vanuit de apotheekvoorraad. Het apotheeksysteem kent de verbrui-

ken en de voorraden en berekent automatisch vullijsten waarop de geneesmiddelen en de hoeveelhe-

den staan die heraangevuld moeten worden. De patiëntenvakjes bevinden zich in het bovenste deel van

de medicatiekarren en bevatten enkel orale medicatie. Ieder vakje is onderverdeeld aan de hand van de

toedieningstijdstippen 8h, 12h, 14h, 17h en 20h. In het onderste deel zitten vakken waar de intraveneu-

ze geneesmiddelen per toedieningsmoment kunnen geplaatst worden (dus niet meer individueel m.a.w.

alle intraveneuze medicatie voor 10u zit per patiënt in een zakje samen in het vak van 10u). Vervolgens

zijn er nog vakjes voorzien voor bulk (bv. verband), aerosol, voor retours en voor medicatie die koel

dient bewaard te worden. De kar zelf is echter niet gekoeld, maar het afzonderlijk vak geeft duidelijk aan

dat als het geneesmiddel aankomt op de afdeling, deze in de koelkast moet gestopt worden.

Figuur 4.25: Pharmatrievers van Kardex in de ziekenhuisapotheek van Sint-Augustinus (Swartenbroekx, 2002, dia 14)

87

4.3.2.1 Voorbereiding van de karren in de apotheek

Met de uitgeprinte patiëntenlijst bij de hand, kan een medewerker van de apotheek de karren van een

afdeling nakijken. Het kan noodzakelijk zijn de etikettering van de individuele patiëntenbakjes aan te

passen. Er moet nagegaan worden of er patiënten ontslagen werden, of er patiënten dienen toegevoegd

te worden en welke patiënten van bed of van kamer verhuisd zijn. De bakjes worden immers volgens

kamernummer gerangschikt. Eens dit allemaal gecontroleerd is, wordt de ‘voorbereiding’ op het ‘Cen-

traal Geneesmiddelen Distributie’-formulier van de kar en de dag, afgetekend.

4.3.2.2 Vullen van de medicatiekar

Eens de voorbereiding is afgewerkt, kan men vanuit het apotheeksysteem de medicatielijst van de ko-

mende 24 uur van een afdeling doorsturen naar de Pharmatriever van Kardex. Het elektronisch patiën-

tendossier en het geautomatiseerd pickingsysteem zijn immers met elkaar gekoppeld via een interface.

Ook de papieren versie van de klaarzetlijst wordt vanuit ‘Powerpick’ (het computerprogramma van de

Pharmatriever) uitgeprint. Tot dan worden wijzigingen automatisch in het 24-uurs schema opgenomen.

Eveneens worden automatisch de etiketten voor identificatie van infusen en/of ampullen afgedrukt en

een controlelijst met daarop de toe te dienen medicatie per toedieningsmoment en de oorsprong van

de geneesmiddelen (apotheek, dienstvoorraad of de kamer van de patiënt).

Figuur 4.26: Patiëntenvakjes in de medicatiekar (Swartenbroekx, 2002, dia 16)

88

Wanneer de apotheekmedewerker start met het vullen van de karren, voert hij eerst de desbetreffende

dienst en identificatienummer van de kar (blauw=1 en groen=2) in. Vervolgens wordt de apotheekme-

dewerker toegewezen aan de juiste Pharmatriever.

Het vullen van de medicatiekarren verloopt per patiënt per toedieningsmoment en per product. De car-

rousel draait automatisch naar de legger waar het benodigd geneesmiddel gestockeerd ligt. Per toedie-

ningsmoment worden alle geneesmiddelen genomen, dus wanneer men een geneesmiddel drie maal

per dag inneemt, zal het nodig zijn drie maal te picken. De geneesmiddelen in de Pharmatrievers zijn

chaotisch gerangschikt om geen automatismen in het pikken te creëren en wat het vlot toevoegen en

verwijderen van artikels toelaat. De lichttechnologie duidt aan waar de apotheekassistent de medicatie

dient te nemen. Op de display van de Pharmatriever wordt de naam van de patiënt, de naam van het

geneesmiddel, het aantal doses, het toedieningsmoment, de locatie in de kast en in de medicatiekar

weergegeven. Wanneer de medewerker in het menu bevestigt dat hij de pickopdracht heeft uitgevoerd,

dan zal de machine het volgend geneesmiddel van de therapie van de patiënt aangeven of de volgende

patiënt.

Ampullen of voorverpakte spuiten worden in een plastiekzakje verpakt met een identificatiesticker die

bij de start van het proces automatisch afgedrukt werd. Hierop staat de patiëntnaam, het toedienings-

moment, de naam van het geneesmiddel en de dosis vermeld. Dit wordt niet in de individuele patiën-

tenbakjes gelegd maar onderaan de medicatiekar in het verzamelvak per toedieningsuur.

Op elke picklijst staan er onderaan ‘errors’. Dit komt voor wanneer het programma van de carrousel de

voorgeschreven producten niet herkent. Een foutieve invoer van medicatie kan één van de oorzaken

Figuur 4.27: Het Kardex-menu (Swartenbroekx, 2002, dia 15) Figuur 4.28: Aanduiding met lichttech-nologie (Swartenbroekx, 2002, dia 18)

89

zijn, bv. schrijffouten. De apotheekmedewerker dient dan een correctie uit te voeren en de geneesmid-

delen manueel uit de apotheekvoorraad te halen. Geneesmiddelen buiten het formularium, gekoelde

geneesmiddelen, verbandmateriaal en perifere parenterale voeding worden eveneens niet door het

systeem van Kardex herkend en dienen manueel genomen te worden.

Het vullen van de medicatiekarren met het carrouselsysteem verloopt niet sneller dan wanneer men het

manueel zou doen. Het grote verschil zit in het aantal leveringsfouten die drastisch lager is als men ge-

bruikt maakt van een Pharmatriever. Het lager aantal fouten bij het vullen van de medicatiekarren is dus

belangrijker dan de snelheid van de Pharmatrievers. De automatische voorraadkasten dienen ook ge-

vuld te worden. Om fouten te vermijden en om de alertheid te verhogen, wordt het vullen van de

Pharmatrievers en het picken eruit telkens door verschillende personen verricht.

Omwille van technische inefficiënties in de software van het automatisch piksysteem, worden ook halve

en kwartjes van tabletten herverpakt. (Figuur 4.31) Een half of een kwart order kon de computer im-

mers niet verstaan, dit moesten veelvouden van één zijn. Daarom werden er orderlijnen gecreëerd voor

halve en kwart tabletten waarvoor er voldoende vraag is. Halve pillen worden in het groen herverpakt

en kwartjes in het rood. Dit concept werd zeer enthousiast onthaald door de verpleegkundigen wegens

het comfort. Voor de winstgevendheid van het ziekenhuis is dit ook positief aangezien er telkens een

ganse tablet voor het halve of kwart pilletje in unit dose wordt aangerekend. Voor het RIZIV (Rijksinsti-

tuut voor ziekte en invaliditeitsverzekering) en de patiënt komt dit in principe op hetzelfde neer, want

vroeger werd de tablet gebroken op de afdeling en werd de rest weggegooid.

Figuur 4.29: Een verpakte ampul; Bron: docu-ment verkregen van Sint-Augustinus, titel: Pro-ces Kardex

Figuur 4.30: Verzamelvakken per uur (Swartenbroekx, 2002, dia 17)

90

Eens de volledige klaarzetlijst afgerond is, kijkt men na of er ondertussen nog nieuwe voorschriften of

wijzigingen zijn doorgevoerd voor de patiënten van die afdeling. Als voorbeeld beschouwen we dienst

408. Voor deze dienst wordt de medicatielijst immers al van 9 uur afgeprint en de medicatie wordt

klaargezet voor de geneesmiddelen van 14 uur vandaag tot 14 uur morgen. Wanneer de arts iets zou

voorschrijven net na 9 uur, dan wordt dit manueel klaargezet voor alle toedieningsmomenten tot de kar

van de volgende dag. Deze geneesmiddelen kunnen al om 11 uur op de afdeling zijn omdat het niet in

de medicatiekar gestoken wordt maar via de transportkar of via de buizenpost naar de dienst gebracht

wordt.

Wanneer de volledige kar klaargezet is, wordt deze gecontroleerd door een apotheker of een apotheek-

assistent. Aan deze activiteit wordt 15 % van de tijd in de apotheek besteed. Deze arbeidsintensieve

taak zou gereduceerd kunnen worden door barcode scanning of door een automatische distributierobot

in de apotheek. Er wordt gekeken naar de klaargezette geneesmiddelen maar ook naar het klinisch ge-

beuren. Hetgeen wat klaargezet is, kan dit wel? Nu gebeurt de klinische farmacie na het klaarzetten,

maar eigenlijk zou het beter zijn moest de autorisatie van het voorschrift gebeuren vooraleer de orders

naar het automatisch piksysteem doorgestuurd worden.

Figuur 4.31: Halve, kwartjes en lichtgevoelige tabletten vooraanzicht en achteraanzicht(Swartenbroekx, 2002, dia 9)

91

4.3.2.3 Logistiek

Het Sint-Augustinusziekenhuis maakt geen gebruik van modules, maar de medicatiewagens zelf worden

opgevuld en getransporteerd. Na een uitvoerige controle worden de medicatiekarren samen met de

controlelijst door een apotheekassistent naar de dienst gebracht. De attributen op de medicatiewagens,

zoals naaldcontainers, ontsmettingsalcohol en de voorraad spuiten worden van kar verwisseld. De lege

karren worden terug meegenomen naar de apotheek waar het proces de volgende dag opnieuw start en

ze dus opnieuw opgevuld worden voor 24 uur.

Alles wat niet toegediend is, keert dus terug naar de apotheek. Eens de lege medicatiekarren terug in de

apotheek zijn, worden ze geledigd. De retours moeten niet geteld worden want wanneer de toediening

van geneesmiddelen niet geregistreerd wordt, blijft het geneesmiddel in de voorraad van de apotheek.

Gedurende de dag worden de retours terug in de apotheekvoorraad gestoken.

Figuur 4.32: Controle van de medicatiekar (Swartenbroekx, 2002, dia 19)

92

Figuur 4.33: Transport naar de afdeling met de medicatiekar (Swartenbroekx, 2002) Bron: document verkregen van Sint-Augustinus, titel: Proces Kardex

4.3.2.4 De toediening

Vlak voor het toedieningsmoment zal de verpleegkundige de klaargezette medicatie controleren aan de

hand van de toedieningslijst in het elektronisch patiëntendossier. Ingeval er op de lijst naast een ge-

neesmiddel een D staat bv. voor een infuus (dat wordt niet via de kar gedistribueerd), dan moet de ver-

pleegkundige dit geneesmiddel uit de dienstvoorraad nemen. Wanneer er een P staat (bv. anticonceptie

van een patiënte), bevindt het geneesmiddel zich op de kamer van de patiënt of in de individuele voor-

raad op de dienst. De A van apotheek betekent dat het geneesmiddel klaargezet is door de apotheek en

in de medicatiewagen zit. De bulkgeneesmiddelen zoals siropen zitten niet in de medicatiewagens, maar

liggen per patiënt in een patiëntenbakje op de afdelingen.

Bij de start van het project was er in het patiëntenvakje in de medicatiewagen een extra onderverdeling

voorzien voor de zo nodige geneesmiddelen. Dit zijn geneesmiddelen die de arts voorgeschreven heeft,

maar slechts moeten toegediend worden onder bepaalde condities, bv. als de patiënt pijn heeft of als hij

moet braken. Dikwijls werden deze ‘zo nodigen’ niet gebruikt en keerden deze terug naar de apotheek.

Dit vereiste een extra voorraad die mee met de karren rondging, maar deze voorraad werd eigenlijk niet

verbruikt. Bovendien ging de verpakking van deze geneesmiddelen (bv. Dafalgan) kapot door in en uit de

karren genomen te worden. Ook de wondverzorgingsproducten zorgden voor een grote retourflow.

Iedere 24 uur werden deze verdeeld door de apotheek, maar naarmate de patiënt genas, hadden ze de

wondverzorging niet meer zo frequent nodig. Zo besliste men de zo nodige geneesmiddelen en de

wondverzorgingsproducten niet meer vanuit de apotheek te verdelen maar ze in de voorraad van de

93

diensten op te nemen. Eenmaal de medicatiekar op dienst is, zet de verpleegkundige deze zo nodige

medicatie in een bakje op de medicatiekar . Wanneer een patiënt een geneesmiddel ervan nodig heeft,

dan kan de verpleegkundige dit nemen uit de geaggregeerde voorraad op de medicatiewagen. Zo is de

totale voorraad kleiner en roteert deze ook meer.

Op die wijze wijkt men enigszins af van de primaire doelstelling om de werkdruk van de verpleegkundi-

gen te verminderen aangezien er opnieuw een voorraad gecreëerd wordt op de afdelingen die tellingen

en controle vereist van de verpleegkundigen. Daartegenover verlicht de werklast in de apotheek en

wordt het ontmoedigend gevoel van geneesmiddelen klaar te leggen en ze ’s avonds terug te krijgen,

onderdrukt.

Wanneer de verpleegkundige de geneesmiddelen heeft toegediend, hoort hij dit te registreren in het

elektronisch patiëntendossier. Bij deze aftekening moet er aangegeven worden uit welke voorraad de

geneesmiddelen afkomstig zijn: uit de apotheekvoorraad, uit de dienstvoorraad van de eigen afdeling,

geleend uit de dienstvoorraad van een andere afdeling of de individuele voorraad van de patiënt. Door

deze registratie weet de apotheek met welke geneesmiddelen de dienstvoorraden herbevoorraad moe-

ten worden. De dienstvoorraden zijn echter zeer beperkt tot slechts enkele comprimés per geneesmid-

delsoort. Ze worden aangevuld door de verpleegkundigen. Enkel Vanas-kasten die automatisch genees-

middelen distribueren op een afdeling (zoals de Pyxis-kasten in het UZ Gent) worden door een apo-

theekassistent herbevoorraad. De dienstvoorraden worden slechts geraadpleegd wanneer de apotheek

gesloten is. Het bevat medisch urgente medicatie die na 18 uur en voor 8 uur (buiten de openingsuren

van de apotheek) zou moeten gestart kunnen worden. Wanneer er dringende medicatie nodig is buiten

de openingsuren van de apotheek dat niet in de dienstvoorraad aanwezig is, dan kan men de spoedkast

van het ziekenhuis raadplegen. Deze is gesitueerd aan het loket van de apotheek. Vooral de chirurgische

diensten maken gebruik van deze spoedkast vermits een chirurg na zijn operaties veelal nog toert op de

afdelingen. Bij de interne diensten komt dit minder voor omdat de arts er de hele dag aanwezig was,

enkel in geval van een nieuwe opname na 18u moet de spoedkast dan geraadpleegd worden.

4.3.2.5 Tussentijdse leveringen

Om 8 uur wordt in de apotheek alle dringende voorschriften uitgeprint. Deze geneesmiddelen worden

klaargezet en gedistribueerd via de transportkar of de buizenpost. De transportkar is een extern trans-

port dat vier maal per dag georganiseerd wordt en is dus niet enkel voor geneesmiddelen uit de apo-

theek, maar ook bijvoorbeeld voor paperassen en bloed. Gedurende de dag wordt er ook nagegaan of er

wijzigingen in voorschrift zijn. Juist voor het sluitingsuur om 17.30u worden voor alle diensten de lopen-

de orders nagegaan en klaargezet. Dit additioneel proces van tussentijdse leveringen zet één apotheek-

94

medewerker de hele dag aan het werk. De geneesmiddelen worden in zakjes gestoken met een etiket

met de naam van de patiënt en de gegevens van het geneesmiddel en de toediening op. Een controle

van de genomen geneesmiddelen door een tweede persoon is vereist. Deze zakjes komen op de afdeling

aan en dienen door de verpleegkundigen in de zorgwagen geplaatst te worden.

In de apotheek weet men eigenlijk niet welke geneesmiddelen dringend zijn en welke geneesmiddelen

kunnen wachten totdat de volgende medicatiekar geleverd wordt. Daarom vergt de proceslijn van de

tussentijdse leveringen veel middelen van de apotheek. Sommige artsen houden er rekening mee dat als

de geneesmiddelen niet dringend zijn, dat ze de voorschriften pas in het elektronisch patiëntendossier

invoeren juist voordat de kar gemaakt wordt zodat er geen tussentijdse leveringen nodig zijn. De taak

van de tussentijdse leveringen weegt zwaar op de apotheek en de apotheek denkt dat een systeem dat

aangeeft of de geneesmiddelen kunnen wachten tot de volgende kar, deze taak kan verlichten.

Tijdens de openingsuren van de apotheek, is het niet toegelaten de dienstvoorraden te raadplegen,

tenzij voor zo nodigen en andere geneesmiddelen die standaard uit de dienstvoorraad komen. Wanneer

er iets dringend nodig is, moeten de verpleegkundigen naar het loket van de apotheek komen. De beno-

digde geneesmiddelen worden dan uit de apotheekvoorraad genomen en niet uit de Pharmatrievers om

het proces van het vullen van de medicatiekarren niet te verstoren. Ook deze klaargezette geneesmid-

delen worden door een tweede persoon gecontroleerd.

4.3.2.6 Andere taken van apotheek

Naast deze proceslijnen voor de 24-uurs distributie behoren volgende taken ook tot de bevoegdheid van

de apotheek: klaarmaken van magistrale bereidingen, het herbevoorraden van dienstvoorraden, het

verwerken van ontsmettingslijsten en het klaarzetten van implantaten. De implantaten, de magistrale

bereidingen en aanvullingen van de dienstvoorraden worden naar de afdeling vervoerd door middel van

de transportkarren (algemeen transport, niet enkel voor de apotheek). Verdovende medicatie wordt

ook klaargezet en afgehaald in de apotheek. De verwerking van de orders en tarifering van verdoving

gebeuren niet via het elektronisch voorschrift, maar nog via kaarten. Ook voor bereidingen, chemothe-

rapie en parenterale voeding gebruikt men nog de individuele voorschriften. Chemotherapie wordt be-

reid in de apotheek en opgestuurd via de buizenpost. Het ontblisteren van de medicatie en herverpak-

ken in unit doses, het maken van halve en kwartjes voor herverpakking en het bestellen van de genees-

middelen bij de leverancier vanuit het apotheekprogramma, stellen de voorbereidingen van de 24-uurs

distributie voor.

95

4.3.3 Evaluatie van het project

De vier doelstellingen van het project ‘centrale geneesmiddelendistributie’ zijn gehaald. De werkdruk

van de verpleegkundigen is afgenomen en hun reacties zijn positief. Ze vinden het een vlot en minder

tijdrovend systeem. De medicatiewagen wordt geleverd klaar voor gebruik en de verpleegkundigen we-

ten nu zeer goed wat aan de patiënt wordt toegediend. De klaargezette geneesmiddelen worden inten-

siever gecontroleerd, in de apotheek en op de afdeling. Verpleging vindt het gebruik van unit dosis gun-

stig, alsook de beperkte voorraad en bevoorrading. De voorraadwaarde daalde althans met 52 %, reke-

ning houdende met het feit dat voor het project er al dagelijkse bevoorrading van de dienstvoorraden

was. Er is minder tijd nodig voor retourmedicatie, aangezien administratie niet meer nodig is, de niet

toegediende medicatie blijft in de medicatiekarren zitten. Een ander pluspunt is de dienstverlening van

de apotheek 7 dagen op 7. Terwijl de nachtverpleegkundige in het oude systeem met de dienstvoorra-

den de geneesmiddelen klaarzette, heeft die nu meer tijd voor de verzorging van zijn/haar patiënten,

wat ook de stress verlaagt.

De kwaliteitsverbetering kwam ook tot stand. Doordat de apotheker een dagelijks overzicht van de vol-

ledige therapie van een patiënt heeft, wordt het mogelijk op het moment dat de karren gemaakt wor-

den, aan klinische farmacie te doen vanuit de apotheek. Distributie van eenheidsverpakkingen, één van

de belangrijkste punten van een veilige zorgomgeving, zorgt ervoor dat alles identificeerbaar is tot aan

het bed van de patiënt. Ook halve en vierde tabletten worden herverpakt. Alle geneesmiddelen die

klaargezet worden zowel voor loket als voor tussentijdse leveringen en medicatiekarren, worden telkens

door iemand gecontroleerd. Ook de verpleegkundige zal intensievere controle uitvoeren op het moment

van toediening. Doordat de verpleegkundige de toediening van de pillen echt moet aftekenen en regi-

streren, is hij/zij bewuster met de geneesmiddelen bezig.

De automatisering en standaardisering van de distributie van geneesmiddelen greep plaats. Het klaar-

zetten van de geneesmiddelen gebeurt met een automatisch piksysteem met carrousel. De 4 carrousels

van Kardex kunnen samen 2500 verschillende geneesmiddelen behelzen. De geneesmiddelen zijn chao-

tisch gerangschikt. De carrousels zorgen vooral voor minder klaarzetfouten en niet zozeer tijdsbesparin-

gen. Het klaarzetten van medicatie in de apotheek duur ongeveer twee uur per dienst. Er wordt 90 %

van de geneesmiddelen via de carrousels klaargezet. Er zijn slechts weinig manuele aanvullingen nodig

zoals gekoelde geneesmiddelen en niet-formularium producten. Wel zijn er veel extra leveringen van

nieuwe en gewijzigde medicatie nodig.

96

Sinds de voltooiing van het project voldoet de distributie van geneesmiddelen aan de farmaceutische

wetgeving. Alle geneesmiddelen worden immers vanuit de apotheek geleverd. De dienstvoorraden

worden enkel gebruikt voor het toedienen van een eerste dosis, buiten de openingsuren van de apo-

theek, op basis van een schriftelijke medische opdracht (d.i. de zo nodige medicatie) en voor de eenhe-

den spoed, intensieve zorgen, neonatologie, de medisch technische diensten en consultaties. Het sys-

teem is meer dan in orde met de vigerende wetgeving omdat de aflevering per 24 uur en onderverdeeld

per toedieningstijdstip gebeurt.

Vo

ord

elen

•Kwaliteitsverbetering

•Afname werkdruk VPK

•Kleinere voorraden op afdeling

•Geen administratie voor retours door VPK

•Unit dosis

•Intensievere controle

•Geen dode en zwarte stock

•Voldoen aan de farmaceutische wetgeving

•Medicatiewagen klaar voor gebruik

•Apotheek heeft overzicht van volledige therapie

•Geen registratie van verbruiken door de apotheek

•Gestandaardiseerd werken

Nad

elen

•Extra bestaffing in apotheek

•Stress en strikte deadlines in de apotheek

•Weekendwerk in apotheek

•Hoge investeringskost

•VPK: verlies van controle op het klaarzetten van geneesmiddelen

•Afdelingen afhankelijk van apotheek

•Afdelingen aanpassen aan timings apotheek

Figuur 4.34: Evaluatie van het project te Sint-Augustinus (eigen werk)

97

4.3.4 Investeringen

Het project vergde een aanpassing van de personeelsbezetting van apothekers en apotheekassistenten

en het inzetten van robotica en aanvullend materieel. Het aantal FTE tewerkgesteld in de apotheek voor

het invoeren van het project bedroeg 15, na de voltooiing van het project waren er 23,8 FTE nodig om

de apotheek operationeel te houden. De investering in het personeel bedroeg dus 8,8 FTE waarvan 1

apotheker binnen het kader van de herschikking van het globaal personeelsbestand. 7,8 FTE apotheek-

assistenten werden ingeschakeld in het kader van de Sociale Maribel. Dit is een regeling van de overheid

via een financiële tussenkomst met het oog op de bevordering van de tewerkstelling in de non-profit

sector, met als doelstelling de creatie van bijkomende tewerkstelling (RSZPPO, 2011). Deze financiële

tussenkomst zorgt ervoor dat de eigen financiering van het bijkomend personeel per jaar slechts €

50.000 bedraagt.

Tabel 4.3: Investering en kasstromen 24-uurs distributie (Declerck, 2002)

Investeringen in materiaal €

Medicatiewagens (64) 60.500

Herverpakkingsmachine tabletten 23.550

Deblisteringstoestel 5.670

Rolkast KARDEX 72.000

PC’s, printers, software 17.850

Herinrichting apotheek 5.000

Totaal 184.570

Jaarlijkse kosten 100.210

Afschrijvings - en financieringslasten 31.125

Personeelskost 50.000

Verbruiksgoederen 12.000

Onderhoudscontracten 7.085

Jaarlijkse opbrengsten 6.050

Vermindering dienstvoorraden 2.850

Mogelijkheid om te werken met halve en kwart

tabletten

3.200

98

De investeringen in het materiaal staan opgelijst in de tabel. De jaarlijks terugkerende kosten van het

project zoals afschrijvingen, onderhoudscontracten, verbruiksgoederen en de personeelskost bedragen

€ 100.210. De financiële baten zijn beperkt tot de vermindering van de dienstvoorraden (€ 2.850) en de

mogelijkheid om te werken met halve en kwart tabletten (€ 3.200). De tijdswinst op de afdelingen wordt

niet in beschouwing genomen aangezien er geen verpleegkundigen wegvloeien en er enkel tijd vrij komt

om meer kwalitatief werk te leveren. Door het werken met een centrale voorraad en zeer beperkte

dienstvoorraden is er geen dode en zwarte stock, dit kon echter niet gekwantificeerd worden.

De kosten overtreffen dus de baten, vooral omdat de tijdswinst voor de verpleging niet wordt meegere-

kend in de financiële baten. De niet-financiële baten zijn echter aanzienlijk. De kwaliteit nam toe door

een correcte en tijdige aflevering van medicatie. Door de controle vanuit de apotheek is de veiligheid

ook enorm verbeterd. Bovendien voldoet de ziekenhuisapotheek nu aan de wetgeving en zijn de dienst-

voorraden aanzienlijk gedaald. Tenslotte bekomt men een omvangrijke tijdswinst voor de verpleging.

99

4.4 Vergelijking van de drie besproken distributiesystemen

Eerst en vooral kunnen grote verschillen waargenomen worden tussen het distributiesysteem van het

UZ Gent en een 24-uurs distributiesysteem, zoals dat van het ziekenhuis Sint-Augustinus en CHU Tou-

louse.

Tabel 4.4: Vergelijking van de distributie van het UZ Gent met een 24-uurs distributie (eigen werk)

Distributie UZ Gent 24-uurs distributie

Reservekast op afdeling Spoedkast op afdeling

Aflevering voorraad Aflevering van geneesmiddel (GM) individueel per

patiënt en per 24 uur in individuele patiëntenvak-

jes

Overwegend papieren voorschrift Elektronisch voorschrift

Transcriptie (opdrachten- en behandelingsblad) Geen transcriptie

Onderscheid reservekast-voorschrift en individueel

voorschrift

Geen onderscheid

Afzonderlijk proces zowel in apotheek als op afde-

ling voor individueel voorschrift (VS)

Verpleegkundige (VPK) zet GM klaar Apotheek zet GM klaar

Reservekast-VS bereikt apotheek na toediening Elk VS bereikt apotheek wanneer niet dringend

Transport GM in verzegelde bakken per afdeling Transport GM in medicatiekarren of transportkar-

ren

Aanvullen reservekast door apotheek Bevoorrading spoedkast door apotheek, maar

aanvullen door VPK

14 dagen voorraad GM op afdeling Enkel startdosis in de spoedkast

Terugzenden retours vereist voorbereiding van de

VPK

Retours blijven in logistiek materiaal zitten

100

Vervolgens kan men de verschillen tussen de distributie van Sint-Augustinus en CHU Toulouse ook aan-

kaarten aangezien deze twee ziekenhuizen de 24-uurs distributie op een verschillende manier uitvoeren.

Sint-Augustinus doet dit grotendeels manueel, terwijl het ziekenhuis van Toulouse beroep doet op robo-

tica.

Tabel 4.5: Vergelijking van de distributie van Sint-Augustinus met de geautomatiseerde distributie van CHU Toulouse (eigen werk)

Distributie Sint-Augustinus Distributie CHU Toulouse

Apotheek centraal in ziekenhuis Distributiecentrum

Klaarzetten GM manueel met carrousel Klaarzetten GM grotendeels (90%) geautomati-

seerd met robotica van Sinteco

24-uurs distributie voor bijna alle afdelingen 24-uurs distributie voor een selectie van afdelin-

gen

Transport van medicatiekarren zelf Transport van modules met individuele patiënten-

vakjes die ter plaatse in de medicatiekarren ge-

stopt worden

Transport door apotheek(assistenten) Transport door logistiek arbeider (gedeeltelijk via

vrachtwagen)

Dringende medicatie: tijdens openingsuren apo-

theek aan het loket GM afhalen

Dringende medicatie: direct naar spoedkast

Continu tussentijdse leveringen (via buizenpost,

transportronde, loket)

1 extra levering ’s avonds

Retours ook manueel terugleggen Groot deel retours automatisch terug in voorraad

door robot Ulysse

Herverpakking: GM worden uit originele verpak-

king genomen

Herverpakking: blisters worden verknipt

Herverpakking bevat geen barcode Herverpakking bevat barcode

Controle GM door tweede persoon na klaarzetten Geen controle nodig, ook niet op manueel deel

want scannen van barcode

101

Inventariseren nog steeds nodig Realtime accurate informatie van voorraad in de

robot

Registratie door VPK in het elektronisch patiënten-

dossier bij toediening

Barcode scanning van GM bij toediening

Intraveneuze GM zitten niet in individuele patiën-

tenbak, maar onderaan per toedieningsuur

Intraveneuze GM in patiëntenvak

GM zitten onderverdeeld per toedieningsuur 1 vak voor 24 uur

Controle en validatie apotheek Geen validatie door apotheek

102

Hoofdstuk 5: Investeringsanalyse van automatisering van ge-

neesmiddelendistributie

5.1 Inleiding

Na het bestuderen van het huidige distributieproces van geneesmiddelen en van een geautomatiseerd

distributieproces, kan men de implementatie van een distributierobot vanuit een economisch standpunt

bekijken. De investering kan getypeerd worden als een rationalisatie-investering, waarbij menselijke

arbeid door machinale arbeid wordt vervangen. Inzicht in de verschillen van de processen voor en na de

implementatie is noodzakelijk om de parameters van de analyse te bepalen. Verschillende factoren van

het logistieke proces wordt immers beïnvloed door automatisering, zoals de hoogte van de voorraad, de

goederenbehandeling, de administratie, het transport en het vervallen van geneesmiddelen. Een centra-

le distributierobot heeft niet enkel een impact op de processen van de apotheek, maar ook op de afde-

lingen. De nachtverpleegkundigen dienen de geneesmiddelen niet meer klaar te zetten en de noodzake-

lijke administratie verlicht.

De kandidaat-investeringsprojecten om de doelstelling van geïndividualiseerde 24-uurs distributie te

bereiken zijn volgens de ziekenhuisapotheek beperkt tot één investering, het geautomatiseerd verdeel-

systeem van Sinteco. Manuele verdeling van geneesmiddelen is sowieso geen optie voor het UZ Gent

wegens een te grote investering in personeel. Het andere geautomatiseerd verdeelsysteem dat momen-

teel op de markt is (Swisslog), wordt niet geprefereerd wegens het niet modulair zijn van de opstelling

van de robots. De investeringsanalyse gebeurt dus voor eenzelfde systeem van Sinteco zoals operatio-

neel in Toulouse, waaraan het distributieproces na de investering gelijkaardig zou zijn. De knip- en her-

verpakkingsmachine van Sinteco zijn immers al aangekocht in het UZ Gent en deze zijn volledig compa-

tibel met de andere modules van Sinteco. Zoals in het ziekenhuis van Toulouse zal de robot niet alle

diensten voorzien van geneesmiddelen. De geneesmiddelendistributie van intensieve zorgen, operatie-

kwartieren, poliklinieken, dagklinieken en de dienst neonatologie zal niet geautomatiseerd worden om-

dat heel veel geneesmiddelen continu beschikbaar moeten zijn en een uitgebreide dienstvoorraad on-

ontbeerlijk is. Bovendien is de vraag naar geneesmiddelen veelal onvoorspelbaar en dringend. Bijgevolg

komen 38 van de 56 diensten in aanmerking om de geneesmiddelen op naam en per 24 u af te leveren.

Dit komt overeen met 950 bedden die de robot dagelijks moet kunnen bedienen.

De robot kan niet alle geneesmiddelen bevatten door de beperkte grootte van de herverpakking. Daar-

om zal er nog steeds een manuele handeling nodig zijn om deze volumineuze geneesmiddelen te nemen

103

en bij de DispenaClip te voegen. 51 % van de uitgereikte geneesmiddelen van de geselecteerde diensten

zal niet in de automatische voorraadkasten hangen.

Om de investeringsanalyse te maken, bekijken we enkel de relevante kasstromen, d.w.z. enkel de huidi-

ge en toekomstige kasstromen die van elkaar verschillen. Hiervoor wordt verondersteld dat het project

meteen gerealiseerd wordt, zonder uitrol. Eerst wordt de investeringskost bekeken van zowel de auto-

matisering als het logistiek materiaal. Daarna worden de kasstromen onderzocht, waaronder wijzigingen

in de apotheekpersoneel dat verantwoordelijk is voor de geneesmiddelendistributie, de tijdsbesparing

op de afdelingen, de tijdsbesparing bij behandeling van de retours, de wijzigingen in voorraad, de verval-

len geneesmiddelen en de tijdsbesparing bij terugname geneesmiddelen in apotheek.

5.2 De investeringskosten

5.2.1 De centrale distributierobot

De aankoop van de centrale distributierobot is de grootste investering van het project. Het bedrag van

de investering is ruim berekend door Geert Schepens om aan de nodige capaciteiten te voldoen. De

benadering van de aankoopkost bedraagt € 1.640.000 exclusief BTW. De voorziene installatie beschikt

over 1 extra Calypso, 4 Hemera’s, 1 Ulysse, 8 Hydra’s, een transportsysteem tussen de verschillende

modules en een automatisch vulsysteem dat de modules met individuele patiëntenvakjes automatisch

vult. Dit automatisch vulsysteem kan de loonkosten beperken vermits enkel de volumineuze genees-

middelen aan de vakjes manueel dienen toegevoegd worden. Bovenop deze aankoopkost wordt er een

onderhoudscontract aangeboden. Het contract omvat het preventief onderhoud (2x per jaar per machi-

ne) buiten de arbeidsuren, telefonische ondersteuning en permanentie door Belintra en Sinteco Italië,

alle software updates van de Athena software en de toezicht via VPN van de installatie door Belintra en

Sinteco. Het onderhoudscontract kost 4 % van de initiële aankoopsom per jaar of een extra uitgave van

€ 65.600 per jaar.

5.2.2 De interface

Er dient een belangrijke interface geschreven te worden bij de implementatie van het systeem. De be-

heersoftware Athena dient de lijst van de geneesmiddelen die moeten worden toegediend per patiënt

te ontvangen van de software van het elektronisch voorschrift. Hiervoor dient dus een interface ge-

schreven worden tussen de beheersoftware Athena van Sinteco en het apotheeksysteem. De belangrijk-

ste softwaremaatschappij voor apotheeksystemen is InfoHOS en zij ontwikkelen momenteel een inter-

face met Sinteco voor twee concrete projecten. Zij rekenen 4 man maand voor de aanpassing van hun

104

pakket om soepel met de Athena software te kunnen communiceren. De jaarlijkse loonkost van een

informaticus met 20 jaar anciënniteit voor het UZ Gent bedraagt € 74.844. Bijgevolg zal deze interface €

24.948 aan het ziekenhuis kosten.

5.2.3 Logistiek materiaal

De voorkeur van de ziekenhuisapotheek gaat naar het afleveren in een individueel patiëntenbakje, sa-

men met de volumineuze geneesmiddelen. Zodoende neemt de apotheek zoveel mogelijk werklast over

van de verpleegkundige en kan de patiëntveiligheid verhoogd worden door een kant-en-klare therapie

in het vakje te voorzien voor de verpleegkundige. Deze beslissing heeft een belangrijke implicatie op het

nodige logistiek materiaal.

Het principe zou zijn dat de apotheek cassettes aflevert waarin telkens 8 individuele patiëntenvakjes

vervat zitten. Mits een kleine aanpassing aan de bestaande verzorgingskarren, zijn deze cassettes volle-

dig compatibel met de karren. Het aantal verzorgingskarren per afdeling bedraagt meestal vier, want op

iedere afdeling is een verpleegkundige verantwoordelijk voor een beperkt aantal patiënten (5-8 patiën-

ten). De verzorgingskar van de verpleegkundigen zal dus een module bevatten met 8 individuele patiën-

tenvakjes die met een elektronisch slot beveiligd zijn. Daarnaast zal er nog voldoende plaats zijn om

ander medisch materiaal in de verzorgingskar op te bergen.

De cassettes dienen vanuit de apotheek getransporteerd te worden naar de afdelingen. Daarvoor zou-

den speciaal daartoe ontwikkelde transportkarren aangekocht worden. Met een ergonomische werk-

hoogte van 152 cm kunnen deze karren 8 modules (of 2 afdelingen) en een vak voor grote volumes be-

vatten. De transportkarren kunnen aan elkaar bevestigd worden, waarbij een trein van 4 transportkar-

ren mogelijk is. Deze trein kan dan via wagentjes ondergronds tot aan de goederenliften gebracht wor-

den. De trein van 4 transportkarren kan de geneesmidde-

len voor 8 afdelingen als inhoud hebben. Wanneer de

logistiek van de geneesmiddelen op deze manier plaats-

vindt, zullen er 5 treinen per dag vertrekken om de ge-

neesmiddelen van de 38 deelnemende diensten te voor-

zien. Met de goederenliften waarbij het logistiek perso-

neel voorrang heeft met een speciale sleutel, zullen de

transportkarren naar boven gebracht worden. Eenmaal

op de juiste afdeling zullen de lege modules in de verzor-

gingskarren omgewisseld worden met de nieuwe modu-

Figuur 5.1: Transportkar voor 8 modules (foto ver-kregen van Belintra)

105

les uit de transportkarren, waarbij de lege modules met de transportkarren terug naar de apotheek ko-

men.

Het budget van de cassettes met individuele patiëntenbakjes met een elektronisch cijferslot, de aanpas-

sing aan de bestaande verzorgingskarren en de transportkarren wordt geraamd op € 200.000 exclusief

21 % BTW. De totale begininvestering bedraagt dus € 2.251.348 inclusief BTW 21 %. Vervolgens nemen

we de kasstromen in beschouwing.

5.3 De kasstromen

5.3.1 Verbruiksgoederen

Alle geneesmiddelen die in het automatisch verdeelsysteem worden opgenomen, zullen herverpakt

worden. Deze herverpakking gebeurt in de robot Calypso waarbij een zakje gemaakt wordt van kunst-

stoflaminaat. Op dit zakje wordt dan automatisch een etiket gekleefd met daarop de nodige informatie,

zoals de naam van het geneesmiddel, het lotnummer, de vervaldatum, de dosis, enz. De kunststoflami-

naat en de barcode etiketten vormen hierbij de verbruiksgoederen. Afhankelijk van de omvang van het

te verpakken geneesmiddel, wordt de lengte van de zakjes aangepast. Hierin bestaan drie maten (100,

150 en 210 mm). Wanneer men het verbruik van geneesmiddelen koppelt aan de grootte van de ge-

neesmiddelen, dan kan men waarnemen dat 80 % van de geneesmiddelen in een zakje van 100 mm

passen en telkens 10 % in de grotere verpakkingen.

Het herverpakken zou plaatsvinden voor alle geneesmiddelen die in de afmetingen van de zakjes pas-

sen, dus ook voor de afdelingen die niet deelnemen aan het project. In het KB van 4 maar 1991 staat er

immers dat de ziekenhuisapotheker zo veel mogelijk de geneesmiddelen in eenheidsafleveringsverpak-

king moet distribueren. Dit aantal bedraagt 3.171.320 stuks per jaar. De kost van de herverpakking

wordt in de tabel hieronder berekend en komt neer op ongeveer 4 eurocent.

Tabel 5.1: Berekening kost verpakking (eigen werk)

1 rol kunststoflaminaat (350 meter) € 80,00

1 rol barcode etiketten (2500 stuks) € 37,79

100 mm zakjes 80%

150 mm zakjes 10%

210 mm zakjes 10%

106

Gemiddelde lengte (mm) 116

Kunststoflaminaat per verpakking € 0,0265

Barcode etiket per verpakking € 0,0151

Totale kost per verpakking € 0,0416

Verbruik aantal eenheden verpakbare

producten

3.171.320

Totale kost verpakking per jaar € 132.023

Voor de diensten die deelnemen aan het project waarbij de geneesmiddelen per 24 uur gedistribueerd

worden, zullen deze zakjes patiëntgebonden worden door een clip en een label. Deze dienen ook aan-

gekocht te worden en vertegenwoordigen ook verbruiksgoederen. Deze clip en label kosten samen €

0,13 per patiënt per dag indien men 1 DispensaClip per dag maakt. Het verbruik van deze clips en eti-

ketten kunnen we schatten door het aantal patiëntligdagen voor de diensten in-project die 249.316

dagen bedraagt. Voor de clips kan een jaarlijkse kost van € 32.411,08 verwacht worden. Hierbij wordt

dus verondersteld dat iedere patiënt een clips krijgt voor 24 uur. Wanneer men clips voor ieder toedie-

ningsmoment zou maken, dan zal deze kost hoger liggen.

5.3.2 Wijzigingen in logistiek personeel in de ziekenhuisapotheek

De implementatie van een distributierobot heeft een groot effect op de personeelsbezetting van de

apotheek. Verschillende taken vallen weg, maar er worden ook nieuwe functies gecreëerd. De dis-

tributie van geneesmiddelen zoals ze nu gebeurt, zal behouden blijven voor de diensten die niet gese-

lecteerd zijn voor het project. Eerst en vooral wordt er bepaald welke fractie van de logistiek bestemd is

voor deze niet-deelnemende diensten. Deze diensten beschikken meestal over een grote reservekast en

worden dikwijls dagelijks herbevoorraad, wat impliceert dat de logistiek voor deze diensten gemiddeld

zwaarder is dan voor andere diensten. Hiervoor wordt een factor van 30 % gebruikt, wat wil zeggen dat

er vanuit gegaan wordt dat de distributie van geneesmiddelen voor deze diensten 30 % meer inspannin-

gen vraagt dan voor de deelnemende diensten. De fractie van de logistiek voor de niet-deelnemende

diensten kan als volgt berekend worden:

107

Verschillende taken in de apotheek worden beïnvloed worden door de automatisering. Ten eerste het

klaarzetten van de geneesmiddelen, wat grotendeels wordt overgenomen door de robot. Enkel de niet-

deelnemende diensten blijven op dezelfde manier bevoorraad en daarom wordt het huidig aantal FTE

voor het klaarzetten van de geneesmiddelen vermenigvuldigd met de factor out-project, wat resulteert

in een personeelsbezetting van 7,78 FTE.

Tabel 5.2:Wijziging personeel distributie van geneesmiddelen in apotheek (eigen werk)

Logistiek geneesmiddelen Voor (2009) Na

Aantal FTE voor distributie (klaarzetten) 18,62 7,78

Aantal FTE aanvulling en controle van reservekast 3,33 1,39

Aantal FTE controle individuele VS door apotheker 0,67 0,28

Aantal FTE herverpakken met oude machine 0,75 0

Aantal FTE bediening robot en manuele aanvulling - 10,55

(waarvan technicus: 3,52)

Totaal aantal FTE logistiek 23,37 20,00

Vervolgens is het niet meer nodig dat de reservekasten van de deelnemende diensten aangevuld en

gecontroleerd worden door apotheekassistenten. De dienstvoorraden worden niet meer gebruikt om de

volledige therapieën klaar te zetten, maar worden afgebouwd tot spoedkasten. De noodzakelijke be-

voorrading van deze spoedkasten zal veel lager liggen dan voorheen (enkele doses) en kan meegegeven

worden met de transportkarren naar de afdelingen. Dit beperkt aantal doses kan door het verplegend

personeel zelf in de spoedkast opgeborgen worden. Voor de niet-deelnemende diensten blijft de taak

van het aanvullen en controleren van de reservekasten bestaan, waardoor een vermenigvuldiging met

de factor out-project uitgevoerd wordt om het aantal FTE voor die taak te bepalen na de implementatie

van de robot (1,39 FTE).

De controle van de klaargezette geneesmiddelen voor een individueel voorschrift is momenteel nodig

omdat deze geneesmiddelen rechtstreeks aan de afdeling afgeleverd worden, terwijl bij een reservekast

de geneesmiddelen door de apotheekassistent gecontroleerd worden wanneer hij/zij de reservekast

aanvult. Op een individueel voorschrift staan geneesmiddelen die niet opgeslagen zijn in de reservekast

van de afdeling en dus rechtstreeks vanuit de apotheek geleverd worden. Wanneer de apotheek de

geneesmiddelen zal uitreiken op naam en op basis van een medisch voorschrift, zal het individueel voor-

schrift niet meer noodzakelijk zijn. Alle geneesmiddelen (van het formularium) zijn immers aanwezig in

de apotheek. Voor de deelnemende afdelingen valt de taak van het controleren van klaargezette ge-

108

neesmiddelen voor een individueel voorschrift bijgevolg weg. Opnieuw wordt er gebruik gemaakt van

de factor out-project om de vermindering van deze taak te kunnen schatten. Het aantal FTE daalt van

0,67 naar 0,28. Wellicht wordt deze daling onderschat omdat de reservekasten van de niet-

deelnemende diensten gemiddeld veel groter zijn dan deze van de participerende diensten, waardoor

het aantal individuele voorschriften proportioneel lager zal liggen.

Momenteel wordt er met het oude verpakkingsapparaat enkele geneesmiddelen herverpakt door 0,75

FTE. Dit oude apparaat zal niet meer nodig zijn en alle geneesmiddelen zullen herverpakt worden door

de robot. De bediening van de robot zal plaatsvinden door het personeel voorzien voor de robot, opge-

nomen in de volgende paragraaf. Bijgevolg valt deze 0,75 FTE weg.

Tenslotte beschouwen het aantal FTE nodig om de nieuwe distributielijn mogelijk te maken. De cijfers

zijn gebaseerd op de ondervindingen van het ziekenhuis van Toulouse. Het project in Toulouse is in ster-

ke mate vergelijkbaar met de automatiseringsplannen van het UZ Gent. De eigenschappen zoals het

logistiek principe met de individuele patiëntenvakjes, de robotinstallatie met de extra robot voor het

vullen van de vakjes en het aantal bedden met geïndividualiseerde distributie (Toulouse: 1050, UZ Gent:

950) zijn gelijkaardig. Het project in het ziekenhuis van Toulouse is nu operationeel voor 400 bedden.

Wanneer het project in Toulouse volledig zal uitgerold zijn (1050 bedden), schat men 9 FTE tewerk te

stellen. Er is personeel nodig dat het automatisch systeem bedient, zowel apotheekassistenten voor de

taken gerelateerd aan geneesmiddelen als technisch personeel (bachelor-niveau) voor de technische

kant van de zaak (bv. storingen oplossen, aanvullen nieuwe laminaatrol en etiketten). Bovendien vereist

het proces nog een manuele toevoeging van de volumineuze geneesmiddelen die niet herverpakt kun-

nen worden. Deze taak zal ook uitgevoerd worden door apotheekassistenten. Controle door een apo-

theker is niet meer nodig omdat barcode scanning met een link naar het elektronisch patiëntendossier

deze taak kan overnemen. De schatting van CHU Toulouse van 9 effectieve werknemers wordt aange-

past naar een capaciteit van 950 bedden met de regel van drie en gecorrigeerd voor afwezigheden en

vakantiedagen met factor 1,33 (algemeen gebruikte factor voor berekeningen personeel in het UZ

Gent). Op deze wijze bekomt men een personeelsbezetting van 10,55 FTE voor de nieuwe processen,

bijgevolg vergt de distributie van geneesmiddelen in totaal 20 FTE.

109

Tabel 5.3: Wijziging in personeelskost voor logistiek GM (eigen werk)

Wijzigingen in personeel voor logistiek GM Wijziging

(FTE)

Loonkost Wijziging in loon-

kost

Apotheekassistent -6,50 € 38.768,87 € -251.921,50

Technicus 3,52 € 62.000,00 € 218.240,00

Apotheker -0,39 € 88.976,67 € -34.704,08

Totaal -3,37 € -68.385,58

Wanneer men de geraamde wijzigingen in het personeel nagaat, kan men de distributie van geneesmid-

delen met 3,37 FTE minder volbrengen. Men neemt een verschuiving van apotheekassistenten naar

technici waar, wat een gevolg is van het technische aspect van automatisering. Wanneer men de loon-

kost in beschouwing neemt, kan men een besparing van ongeveer € 70.000 vaststellen. De loonkosten

van de apotheekassistent en de apotheker zijn de werkelijke loonkosten van het ziekenhuis van een

persoon met 20 jaar anciënniteit. De loonkost van een technicus op bachelor-niveau daarentegen is een

geschatte waarde.

5.3.3 Wijziging in personeelskost voor retours

Als de patiënt ontslagen wordt of de therapie wordt stopgezet, dan dienen de individuele geneesmidde-

len die niet in de reservekast van de afdeling opgenomen zijn, teruggestuurd te worden naar de apo-

theek. Momenteel worden de retours volledig manueel verwerkt. Door de automatisering zou dit proces

enorm in tijd gereduceerd kunnen worden. Het verdeelsysteem van Sinteco is immers voorzien van een

robot (de Ulysse) dat dit proces automatiseert.

Momenteel verloopt het proces als volgt. De verpleegkundige maakt een retourvoorschrift op, waarbij

de geneesmiddelen bij naam en aantal doses opgelijst worden. De geneesmiddelen worden verpakt en

meegegeven aan de koerier of met de buizenpost naar de apotheek gezonden. Uit een bevraging van

een verantwoordelijke van verpleging blijkt dat dit proces 2 minuten per voorschriftlijn in beslag neemt.1

Eenmaal op de apotheek worden deze geneesmiddelen geïnspecteerd en gesorteerd volgens hun stock-

plaats in het magazijn. Comprimés en gelulen worden in een zakje gedaan. Ze worden allemaal terug in

stock opgenomen via het apotheeksysteem en teruggelegd in het magazijn.

1 Een voorschriftlijn vertegenwoordigt 1 teruggegeven soort geneesmiddel (onafhankelijk van het aantal per soort)

per patiënt.

110

Het automatiseren van het distributieproces zal een bijzondere impact hebben op dit proces. Eerst en

vooral kan een groot gedeelte van de retours automatisch behandeld worden. Het is enkel nodig de

zakjes aan de spiralen van de automaat te hangen. De geneesmiddelen die niet herverpakt kunnen wor-

den, zullen nog steeds manueel behandeld worden. Deze geneesmiddelen vertegenwoordigen 51 % van

de vraag naar geneesmiddelen. De retours van de niet-deelnemende afdelingen vertegenwoordigen

slechts een heel klein percentage van alle retours en worden daarom in de berekening niet opgenomen.

Aangezien men alle geneesmiddelen van een barcode zal voorzien (ook de volumineuze producten), kan

men gebruik maken van barcode scanning, dat de tijd nodig voor de registratie in het apotheeksysteem

minimaliseert. Het verwerken van de manuele retours zal bovendien rapper gaan. Een tijdsmeting van

de activiteiten voor retours werd uitgevoerd en de resultaten zijn de volgende:

Tabel 5.4: Tijdsmeting retours (Bron: apotheek UZ Gent)

Gemiddelde tijd per voorschriftlijn (s) %

Deel 1 : Verwerken van de retour 45,3 54%

Deel 2 : Terugplaatsen in magazijn 22,1 26%

Deel 3 : Inbrengen in apotheeksysteem 16,02 19%

Totale proces 83,42 100%

Hieruit kan men afleiden dat de tijdsbesparing door gebruik te maken van barcode scanning 19 % kan

bedragen. Het inbrengen in het apotheeksysteem kan dan immers via het lezen van de barcode. Iedere

barcode is uniek, dus men weet precies voor welke patiënt dit geneesmiddel klaargelegd was.

Bij het berekenen van de nodige personeelstijd voor het behandelen van deze retours na de implemen-

tatie van het project, wordt er vertrokken van het huidig aantal FTE voor deze taak. De geneesmiddelen

die in de toekomst zullen herverpakt worden (49 % van de retours), worden door het personeel dat de

robot bedient aan de robot aangeboden. De volumineuze geneesmiddelen die niet kunnen herverpakt

worden (51 % van de omzet van geneesmiddelen) en niet in het automatisch distributiesysteem kunnen

opgenomen worden, zullen nog steeds handmatig teruggelegd worden. De arbeidstijd van deze reste-

rende manuele taak kan t.o.v. het huidige proces gereduceerd worden met 19 % wegens het gebruik

van barcode scanning.

111

Tabel 5.5: Wijziging loonkost door retours in apotheek (eigen werk)

Huidig aantal FTE retours 1,33

Herverpakte retours 49%

Niet-herverpakte retours 51%

Aantal FTE nodig voor niet-herverpakte retours 0,68

Tijdsbesparing door gebruik van barcode scanning 19%

FTE retours na robot 0,55

Wijziging FTE apotheekassistent -0,78

Wijziging loonkost apotheek per jaar € - 30.315,74

De taak voor de retours blijft dus bestaan voor 51 % van de geneesmiddelen, waarbij een tijdsbesparing

van 19 % kan gerealiseerd worden. Zo bekomt men 0.55 FTE voor het behandelen van de retours na de

implementatie van het nieuwe proces. Deze daling is overeenkomstig met een besparing van de loon-

kost van apotheekassistenten van € 30.315,74.

Door de eigenschappen van het nieuwe logistieke principe is geen enkele behandeling van de retours

van de verpleegkundigen vereist. Wanneer de geneesmiddelen niet zijn toegediend, blijven ze in het

patiëntenvakje en worden ze bij de wissel van de nieuwe modules automatisch meegenomen naar de

apotheek, in tegenstelling tot het huidige proces dat een administratieve handeling behoefde van 2

minuten per voorschriftlijn.

Tabel 5.6: Wijziging loonkost door retours op afdeling (eigen werk)

Tijd afdeling voorbereiden retour per VS-lijn (in min) 2

Aantal VS-lijnen retour per jaar 14374

Totale tijd voorbereiden retour op afdeling per jaar (u) 479,13

FTE voorbereiden retour op afdeling 0,32

Wijziging loonkost afdelingen per jaar € -19.470,38

112

Indien men 2 minuten per voorschriftlijn nodig heeft om administratie uit te voltrekken, vergt deze taak

per jaar ongeveer 480 uren in het hele ziekenhuis. Aangezien de retours bijna allemaal van afdelingen

komen die deelnemen aan het project, dient er hiervoor niet gecorrigeerd te worden. Wanneer men dit

omrekent naar FTE, rekening houdend met een 38-uren week en een factor voor afwezigheden en va-

kantiedagen van 1,33, dan vraagt deze taak 0,32 FTE. Deze taak valt volledig weg na implementatie van

het project en kan dus een loonsbesparing van bijna € 20.000 per jaar betekenen voor het ziekenhuis.

5.3.4 Wijzigingen in personeelskost voor het klaarzetten van genees-

middelen op de afdelingen

De apotheek zal de volledige taak van het klaarzetten van geneesmiddelen van de verpleegkundigen

overnemen. In de meeste afdelingen gebeurt dit nu door de nachtverpleging. Om de impact van de dis-

tributierobot op de tijdsbesteding van de verpleegkundigen bij het klaarzetten (niet bereiden) van de

geneesmiddelen te kunnen inschatten, werden tijdsregistraties gedaan van het klaarzetten van genees-

middelen door de verpleegkundigen zelf. De registraties vonden plaats op de afdeling geriatrie, dit voor

7 dagen. De gemiddelde tijd om de therapie van één patiënt klaar te zetten, bedroeg 3 minuten 51 se-

conden (bron: Apotheek UZ Gent).

Tabel 5.7: Wijziging loonkost afdeling door individuele patiëntenbakjes (eigen werk)

Gemiddelde tijd klaarzetten per patiënt 0:03:51

Aantal patiënt ligdagen voor diensten in-project per jaar 249.316

Totale tijd klaarzetten GM voor diensten in-project per jaar (u) 15.998

FTE klaarzetten GM 10,77

Wijziging in loonkost VPK per jaar € - 650.096,25

Op één jaar tijd wordt er 249.316 keer geneesmiddelen klaargezet voor patiënten op de diensten die

geselecteerd zijn voor het project. Wanneer men dit aantal vermenigvuldigt met de gemiddelde tijd

voor het klaarzetten, dan wordt er per jaar 16.000 uren geneesmiddelen klaargezet op de afdelingen.

Dit komt overeen met 10,77 FTE, wat resulteert in een verminderde uitgave van € 650.096,25. Hiervoor

wordt de veronderstelling gemaakt dat de tijd die vrijkomt aangewend kan worden voor andere taken,

zoals een betere verzorging. De structurele tekorten aan verpleegkundigen en de klachten over stress

zouden er immers toe kunnen leiden extra (nacht)verpleegkundigen te moeten aanwerven in de toe-

komst. Dit kan door het project vermeden worden en wordt dus gekwantificeerd als een vermeden uit-

gave. Momenteel en evenzeer in de toekomst dreigen er immers belangrijke tekorten van verpleegkun-

113

digen op de arbeidsmarkt. De recente staking van 18/05/2011 voor extra personeel in het UZ Gent wijst

erop dat dit een heikel punt is. Door dit project kan de verpleegkundige meer tijd vrijmaken voor de

verzorging van de patiënten en kan de werkdruk afnemen. Er zijn veel recente studies die het verband

aantonen dat een lagere werkdruk en meer tijd voor verzorging de mortaliteit en medicatiefouten naar

omlaag helpen (Rosseter, 2011).

5.3.5 Vervallen geneesmiddelen

De laatste beschikbare cijfers van de vervallen geneesmiddelen dateren van het jaar 2006 en de waarde

bedroeg € 17.351. Dit is een pure verliespost voor het ziekenhuis, aangezien deze geneesmiddelen niet

terugbetaald worden, noch door de patiënten, noch door het RIZIV. Door het project van 24-uurs dis-

tributie met een verdeelautomaat kan dit verlies teruggeschroefd worden. Ten eerste omdat de dienst-

voorraden sterk zullen gereduceerd worden tot spoedvoorraden. De dode stock die op alle afdelingen

ligt, wordt geaggregeerd in de apotheek. De totale voorraad geneesmiddelen in het ziekenhuis zal in

grote mate afnemen en de voorraadrotatie zal hoger liggen. Een tweede reden waarom er minder ge-

neesmiddelen zullen vervallen, is het feit dat de automatische voorraadkasten van elk geneesmiddel de

vervaldatum kent en geneesmiddelen neemt op basis van het FEFO-principe (First Expired – First Out).

Tabel 5.8: Wijziging verlies van vervallen geneesmiddelen (eigen werk)

Waarde van alle vervallen geneesmiddelen per jaar (2006) € 17.351,00

Verminderingspercentage 70%

Toekomstige waarde vervallen geneesmiddelen € 5.205,30

Wijziging verlies van vervallen geneesmiddelen € - 12.145,70

De factor waarmee de vervallen geneesmiddelen zou kunnen gereduceerd worden, kon nog niet uit de

ervaringen van Toulouse afgeleid worden om de reden dat het project nog niet volledig uitgerold is. De

geraamde vermindering van dit aspect is een intuïtieve schatting van de ziekenhuisapothekers van het

UZ Gent en bedraagt 70 %. Wanneer deze vermindering gerealiseerd wordt, kan het verlies met €

12.145,70 per jaar beperkt worden. Rekening houdende met het feit dat elk jaar de geneesmiddelen

duurder worden, zal dit bedrag in de toekomst nog vermeerderen.

114

5.3.6 Wijziging in voorraad

5.3.6.1 Dienstvoorraden

De dienstvoorraden die nu gebruikt worden om de therapieën van de patiënten klaar te zetten, zullen in

de toekomst enkel de functie van spoedkast bekleden. Alle geneesmiddelen van de voorgeschreven

therapieën zullen namelijk door de apotheek aangeleverd worden. In een spoedkast zitten enkel de

geneesmiddelen die dringend kunnen zijn in een beperkt aantal, zodat het in onverwachte omstandig-

heden telkens mogelijk is een therapie op te starten.

Om de voorraaddaling te kunnen inschatten, dienen we eerst de huidige waarde van de decentrale

voorraad van de deelnemende diensten te kennen. De dienstvoorraden van de niet-deelnemende dien-

sten zullen blijven gebruikt worden om de therapieën toe te dienen en zal dus gelijk blijven. In het UZ

weet men enkel de waarde van de totale decentrale voorraad. Om de waarde van de decentrale voorra-

den exclusief de dienstvoorraden van intensieve zorgen, operatiekwartieren, poliklinieken en neonato-

logie te schatten, bekijken we enkele waarden van de kasten van zowel niet-deelnemende diensten als

van de diensten in-project. Hierdoor wordt het duidelijk dat de waarde van een reservekast out-project

gemiddeld 4,4 keer groter is dan de waarde van een dienst in-project.

Tabel 5.9: Berekening huidige decentrale voorraad voor diensten in-project (eigen werk)

Waarde huidige decentrale voorraden € 1.056.733,26

Huidige waarde reservekast dienst out-project

Intensieve 6206E3 € 19.111,79

Operatiekwartier 6409 € 48.392,54

Operatiekwartier 6418 € 33.085,38

Gemiddelde waarde reservekast dienst out-project € 33.529,90

Huidige waarde reservekast dienst in-project

Traumatologie 6006 € 5.646,57

Revalidatie 8000 € 3.073,52

Interne 2105 € 1.176,83

Nefrologie € 16.579,21

Dermatologie € 11.726,00

Gemiddelde waarde reservekast dienst in-project € 7.640,43

115

Factor waarde van een kast van een dienst out-project op dienst in-project 4,39

Gemiddelde waarde reservekast dienst in-project

(€ 1056733,26 = 4,39* 18 X + 38 X)

€ 9.032,47

Geschatte waarde huidige decentrale voorraden

(excl. IZ, OK, polyklinkieken en neonatologie)

€ 343.233,78

Wanneer men de gemiddelde waarde van een reservekast van een dienst in-project berekent aan de

hand van de huidige waarde van de centrale voorraden, dan is deze € 9.032,47. Er wordt niet gewerkt

met de waarde € 7.640,43 om de volgende reden. Er zijn 38 kasten van diensten in-project en 18 reser-

vekasten van diensten out-project, wanneer men het aantal kasten vermenigvuldigt met de gemiddelde

waarden € 33.529,90 en € 7.640,43 dan bekomt men een totale waarde van de decentrale voorraad van

€ 893.874,45, terwijl deze in werkelijkheid € 1.056.733,26 bedraagt. Daarom wordt er gewerkt met een

factor die meet hoeveel keer een kast van een dienst out-project gemiddeld groter is dan in-project en

zo wordt de gemiddelde waarde aangepast naar € 9.032,47. De geschatte waarde voor de huidige de-

centrale voorraden (excl. IZ, OK, polyklinkieken en neonatologie) bedraagt dan € 343.233,78.

Deze waarde zal een sterke reductie ondergaan aangezien deze reservekasten zullen afgebouwd worden

tot spoedkasten. Om deze vermindering in te schatten werd er voor 3 reservekasten nagegaan welke

geneesmiddelen niet dringend zijn en hoeveel het voorraadniveau kan dalen om een therapie te kunnen

starten, rekening houdende met het aantal patiënten dat tegelijkertijd deze geneesmiddelen zou kun-

nen nodig hebben.

Tabel 5.10: Berekening voorraaddaling dienstvoorraden (eigen werk)

Huidige waarde Toekomstige waarde Voorraaddaling

Reservekast dermatologie € 11.726,84 € 4.062,77 65%

Reservekast traumatologie € 5.643,19 € 1.998,36 65%

Reservekast nefrologie € 16.579,20 € 3.770,04 77%

Gemiddelde waarde € 11.316,41 € 3.277,06 69%

Waarde toekomstige decentrale voorraden € 106.169,67

Voorraaddaling decentraal € 237.064,11

116

Uit deze ramingen kan afgeleid worden dat de gemiddelde voorraaddaling 69 % bedraagt. Wanneer

men dit getal toepast op de huidige waarde van de decentrale voorraden van de diensten in-project dan

bekomt men een toekomstige waarde van € 106.169,67. De decentrale voorraaddaling ten gevolge van

dit project beloopt € 237.064,11.

De reservekasten dienen ook ieder jaar geteld, herschikt en gecontroleerd te worden. Hier kruipt ook

veel tijd in, gemiddeld 17,5 uur per kast. Wanneer men dit voor de 38 kasten samentelt is dit 665 u per

jaar of 0,45 FTE. Wanneer de inhoud van de kasten zal dalen met 69 % tot een spoedkast zal deze inven-

tarisatie veel minder tijd in beslag nemen en kan de bezetting herleid worden tot 0,14 FTE. Hierdoor is

het mogelijk bijna € 12.000 per jaar minder loonkosten te betalen.

Tabel 5.11: Wijziging loonkost inventory holding (eigen werk)

Inventory holding cost per kast (controle en herschikking) 17,5 u

Inventory holding cost per jaar voor de kasten in-project 665 u

Inventory holding cost in FTE 0,45 FTE

Toekomstige FTE voor inventory holding 0,14 FTE

Wijziging loonkost inventory holding € - 11.985,20

5.3.6.2 Centrale voorraad

De centrale voorraad is de voorraad die gestockeerd is in de ziekenhuisapotheek zelf. In 2010 bedroeg

deze voorraad € 4.520.458. In het huidig systeem bevindt er zich een groot gedeelte van de stock op de

afdelingen. Deze stock vormt een soort van buffer voor wijzigingen in vraag of stockbreuken van de fir-

ma’s. Wanneer de decentrale voorraad in totaal met ongeveer 23 % daalt, dan verwachten de zieken-

huisapothekers dat deze buffer gedeeltelijk centraal moet gecreëerd worden, teneinde voldoende vei-

ligheidsvoorraad te behouden. De ziekenhuisapothekers anticiperen dat 40 % van deze decentrale voor-

raadafname bij de centrale voorraad zal worden toegevoegd, wat neerkomt op een voorraadstijging van

€ 94.825.

Tabel 5.12: Wijziging in centrale voorraad (eigen werk)

Huidige centrale voorraad € 4.520.458

+ 40% van de daling in decentrale voorraad

Toekomstige centrale voorraad € 4.615.284

117

Voorraadstijging 2,1%

Voorraadstijging centraal € 94.825

118

5.4 Beoordeling van de investering

Er moet gekeken worden of het project rendabel is voor het UZ Gent. Wanneer we alle kasstromen en

de begininvestering op een rijtje zetten, kunnen we enkele beoordelingsmethoden toepassen. De beslis-

sing over de financiering van het project is iets wat volledig losstaat van de investeringsbeslissing en

wordt hier dus niet in beschouwing genomen.

Er worden enkele traditionele beoordelingstechnieken toegepast waaronder de terugverdientermijn, de

netto contante waarde en de interne rendementsgraad. In de Tabel 5.14 op p.120 kan men de kasstro-

men vinden voor 10 jaar, aangezien de ziekenhuisapothekers van het UZ Gent verwachten deze machi-

nes 10 jaar te kunnen gebruiken. Alle kasstromen die besproken zijn in de vorige paragraaf zijn hierin

opgenomen. De aanpak van de voorraadwijzigingen in een investeringsanalyse vergt een woordje uitleg.

Een voorraaddaling wordt opgenomen in de analyse als een negatieve kasstroom op het einde van het

project. De daling van de decentrale voorraad kan getypeerd worden als een desinvestering in het jaar

0. Op het einde van de levensduur van de project (na 10 jaar) heb je dan opnieuw een investering ten

bedrage van deze voorraaddaling nodig om hetzelfde niveau van voor het project te bereiken. De stij-

ging van de centrale voorraad in het begin van het project kan na het project opnieuw afgebouwd wor-

den en wordt dus beschouwd als een positieve kasstroom op het einde van het project.

Tabel 5.13: Discontopercentage en beoordelingscijfers van de investering (eigen werk)

Beoordelingscijfer Waarde

NCW € 513.469

IRG 21%

Terugverdienperiode 4 jaar

Wanneer men rekening houdt met een minimum rendement voor dit soort investeringen van 15 %, dan

bedraagt de netto contante waarde (NCW) € 513.469. Dit is de beginwaarde van de huidige en toekom-

stige kasstromen bij een gegeven minimum rendement. Hierbij worden de inkomsten en de uitgaven

van een project op een gemeenschappelijk moment in de tijd beschouwd (Bruggeman et al., 2008). Het

minimumrendement kan gesplitst worden in de risicovrije beleggingsvoet (bv. 5 %) en een risicopremie.

De risicopremie is afhankelijk van het risico van het project en het soort investering. Er wordt veronder-

steld dat deze premie tamelijk hoog is aangezien de technologie recent is en dus nog maar weinig best

practices voorhanden zijn. Ook bestaat er onzekerheid of men alle geselecteerde afdelingen werkelijk

kan distribueren per 24 uur en welke de impact zal zijn van de manuele toevoegingen op het nodige

119

personeel en de wijzigingen in voorschrift op dit proces. Het project zal € 513.469 meer opbrengen in

huidige waarde dan het minimumrendement en dus kan het investeringsproject worden aanvaard.

Een alternatief beoordelingscijfer is de interne rendementsgraad (IRG). Bruggeman et al. definiëren dit

beslissingscriterium als volgt: “De interne rendementsgraad is de interestvoet waarbij de contante

waarde van de toekomstige ontvangsten gelijk is aan de contante waarde van de toekomstige uitgaven.”

(Bruggeman et al., 2008, p. 196) De IRG is 21 % en vertegenwoordigt het rendement van de investering.

Dus zelfs wanneer het vereiste minimum rendement 20 % zou bedragen dan zou deze investering nog

aanvaard worden aangezien de interne rendementsgraad boven het vereiste minimumrendement ligt.

Het laatste beslissingscijfer dat berekend wordt, is de terugverdienperiode. Dit cijfer meet hoelang het

duurt voordat de investering zichzelf terugbetaald. Deze bedraagt 4 jaar. In dit opzicht is het risico van

de investering relatief laag.

In het algemeen kan men deze investering als rendabel beschouwd worden. Bovendien kan men een

aantal belangrijke aspecten niet kwantificeren zoals de kwaliteitsverbetering door de afname van medi-

catiefouten, de complete traceerbaarheid en minder verliezen door diefstal of het meegeven van de

voorraad individuele geneesmiddelen naar huis. Ook zou het door de herverpakking en labellen van alle

geneesmiddelen mogelijk zijn aan barcode bedside scanning te doen, waarbij alle geneesmiddelen bij

toediening gescand worden, wat opnieuw de kwaliteit van de zorg verhoogt en de medicatiefouten kan

doen dalen. De verbeteringen in kwaliteit zou de drijfveer moeten zijn voor de investering, desalniet-

temin kan er toch een mooi financieel plaatje worden voorgelegd.

120

Tabel 5.14: Kasstromen (eigen werk)

Tijdstip jan/12 dec/12 dec/13 dec/14 dec/15 dec/16 dec/17 dec/18 dec/19 dec/20 dec/21

Begininvestering -€ 2.251.348

Onderhoudscontract -€ 65.600 -€ 65.600 -€ 65.600 -€ 65.600 -€ 65.600 -€ 65.600 -€ 65.600 -€ 65.600 -€ 65.600 -€ 65.600

Herverpakking -€ 132.023 -€ 132.023 -€ 132.023 -€ 132.023 -€ 132.023 -€ 132.023 -€ 132.023 -€ 132.023 -€ 132.023 -€ 132.023

Clips en etiket -€ 32.411 -€ 32.411 -€ 32.411 -€ 32.411 -€ 32.411 -€ 32.411 -€ 32.411 -€ 32.411 -€ 32.411 -€ 32.411

Personeel logistiek GM € 68.385 € 68.385 € 68.385 € 68.385 € 68.385 € 68.385 € 68.385 € 68.385 € 68.385 € 68.385

Personeel retours apotheek € 30.316 € 30.316 € 30.316 € 30.316 € 30.316 € 30.316 € 30.316 € 30.316 € 30.316 € 30.316

Personeel retours afdeling € 19.470 € 19.470 € 19.470 € 19.470 € 19.470 € 19.470 € 19.470 € 19.470 € 19.470 € 19.470

Wijziging in loonkost VPK

per jaar

€ 650.096 € 650.096 € 650.096 € 650.096 € 650.096 € 650.096 € 650.096 € 650.096 € 650.096 € 650.096

Wijziging verlies van verval-

len geneesmiddelen

€ 12.146 € 12.146 € 12.146 € 12.146 € 12.146 € 12.146 € 12.146 € 12.146 € 12.146 € 12.146

Wijziging loonkost inventory

holding decentraal

€ 11.985 € 11.985 € 11.985 € 11.985 € 11.985 € 11.985 € 11.985 € 11.985 € 11.985 € 11.985

Voorraaddaling decentraal € 237.064

Voorraadstijging centraal -€ 94.825

TOTAAL -€ 2.251.348 € 562.365 € 562.365 € 562.365 € 562.365 € 562.365 € 562.365 € 562.365 € 562.365 € 562.365 € 420.126

121

5.5 Besluit

In het empirisch gedeelte van deze masterproef werd er getracht een antwoord te formuleren op de

onderzoeksvraag wat de implementatie van een automatisch verdeelsysteem zou kunnen betekenen

voor het UZ Gent in monetaire termen. Via de vergelijking van het distributieproces van het UZ Gent

met een geautomatiseerde 24-uurs distributie, konden verschillende kasstromen worden waarge-

nomen. In de apotheek kan men de distributie van geneesmiddelen met 4,46 FTE minder uitvoeren,

maar de grootste winst van de volledige investering zit in het feit dat de verpleegkundigen de ge-

neesmiddelen niet meer moeten klaarzetten. Wanneer men rekening houdt met een gemiddelde

klaarzettijd van 3 min 51 s per patiënt per dag, dan komt er een tijd vrij overeenkomstig met 10,77

FTE. De echte winstfactor is afhankelijk van wat je met de vrijgekomen tijd doet, maar gezien de hui-

dige tekorten aan verpleegkundigen en de algemene klachten van stress van de verpleegkundigen is

het aangewezen deze tijd op te nemen in de analyse.

Wanneer men alle componenten van de investeringsanalyse in beschouwing neemt, bedraagt de

NCW van de investering € 513.469, de IRG 21 % en de terugverdientijd 4 jaar. In het algemeen kan

men dus besluiten dat dit een goede investering is. De doelstelling van het UZ Gent is immers de 24-

uurs distributie te kunnen realiseren zonder een grote toename in het apotheekpersoneel. Via de

automatisering is het mogelijk een enorme werklast van de afdelingen naar de apotheek over te he-

velen, terwijl de totale distributie met minder personeel kan uitgevoerd worden én de kwaliteit van

de dienstverlening van de apotheek enorm toeneemt. Het kwalitatieve aspect zou de doorslag moe-

ten geven voor dit project. Via 24-uurs distributie met barcode scanning, elektronisch voorschrift en

automatische distributie kunnen medicatiefouten enorm onderdrukt worden.

Vervolgens kan men terugkomen op de beperkingen van het onderzoek. De belangrijkste beperking

van dit onderzoek is dat wegens de recentheid van de technologie weinig vergelijkende studies voor-

handen zijn, waardoor men zich bij de investeringsanalyse zich slechts in beperkte mate kan baseren

op praktijkresultaten en ondervindingen. Hierdoor is men genoodzaakt voor bepaalde aspecten en-

kele assumpties te nemen. Ook is er in het UZ Gent moeilijk bepaalde data uit te verkrijgen, zoals

bijvoorbeeld de decentrale voorraad van de diensten in-project of de tijd die de distributie van de

geneesmiddelen voor diensten out-project in beslag neemt, waardoor men dan ook schattingen

moet maken. Toekomstige loonstijgingen of prijsstijgingen van geneesmiddelen werden niet opge-

nomen in de analyse.

122

De conclusie van de investeringsanalyse is beperkt tot de specifieke situatie van het UZ Gent, maar

de besproken componenten en de werkwijze kan wel een structuur vormen voor een investerings-

analyse van de automatisering van het distributieproces van geneesmiddelen in andere ziekenhuizen.

Veel besproken componenten zijn geen vast gegeven, daarom kan er via een scenario- en sensitivi-

teitsanalyse nagegaan worden welke factoren speciale aandacht vragen. Dit is een suggestie voor

verder onderzoek voor het UZ Gent. De analyse van de wijziging in de centrale voorraad zou uitvoeri-

ger kunnen geanalyseerd worden door gebruik te maken van de principes en formules van veilig-

heidsvoorraad en cyclus voorraad. Bovendien dient er onderzocht te worden welke middelen de

implementatie van barcode scanning in het elektronisch patiëntendossier vereist. Dit aspect dient

verder uitgewerkt te worden samen met de ICT-afdeling van het UZ Gent.

Tenslotte kan er nog een kritische opmerking gemaakt worden over het project. In het UZ Gent zou

men graag alle afdelingen behalve intensieve zorgen, operatiekwartieren en neonatologie overscha-

kelen op het 24-uurs distributiesysteem. In Toulouse echter concentreert men het automatiserings-

project enkel op de afdelingen die er zich het meest toe lenen, d.w.z. met weinig veranderingen in

voorschrift en dus een relatief lange verblijfstijd, met veel orale geneesmiddelen en een hoog aantal

doses per patiënt. Wanneer men in het UZ Gent hiermee geen rekening houdt, kan het zijn dat be-

paalde voordelen niet volledig gerealiseerd worden, zoals bv. de besparing van personeel in de apo-

theek of de daling van de decentrale voorraad. Door afdelingen op te nemen met een volatiele ge-

neesmiddelenvraag, kan het aantal wijzigingen in het voorschrift het proces danig verstoren. Hier-

door kan het nodig zijn een opnieuw grotere dienstvoorraad aan te leggen of meer personeel in te

schakelen in de apotheek voor de tussentijdse leveringen.

123

ALGEMEEN BESLUIT

Sinds een paar jaar is men in de zorgwereld meer bewust geworden van het belang van een veilige

zorgomgeving. Wegens de evolutie in de computertechnologie kan ook in de zorgsector een evolutie

waargenomen worden naar nieuwe technieken om de verschillende processen efficiënter en vooral

veiliger te laten verlopen.

In de literatuurstudie werd er nagegaan welke technologieën er in het keten van geneesmiddelen

voorziening kunnen gebruikt worden. Men onderscheidt drie grote klassen: het elektronisch voor-

schrift, barcode verificatie bij toediening van het geneesmiddel en automatisering van het uitreiken

van geneesmiddelen. In de automatisering van de uitreiking van het geneesmiddel kan men verschil-

lende soorten technologieën onderscheiden: de carrouseltechnologie die al redelijk ingeburgerd is in

de grote ziekenhuizen, de automatische verdeelkasten op de afdeling en de automatische distributie-

robots voor het automatisch klaarzetten van de geneesmiddelen centraal in de apotheek. Al deze

technologieën, werden telkens beschreven, alsook de voor- en nadelen, hun impact op medicatiefou-

ten en economische resultaten (indien beschikbaar). Voor alle technologieën is de implementatie

een belangrijke stap tot het wel slagen van het project. Het ideale scenario is wanneer alle technolo-

gieën geïntegreerd worden in het distributieproces waardoor het mogelijk is volledige traceerbaar-

heid te bekomen en de kans tot medicatiefouten tot een minimum te herleiden. De automatisering

van het proces dient men eveneens in combinatie met andere preventiestrategieën uit te voeren om

de veiligheid van de patiënt maximaal te waarborgen.

In het empirisch gedeelte wordt er onderzocht wat de financiële implicaties zijn van de overschake-

ling van het UZ Gent van een distributiesysteem gebaseerd op dienstvoorraden naar 24-uurs dis-

tributie met een automatische verdeelrobot in de apotheek. Om de verschillen in de processen na te

trekken dient men eerst een duidelijk overzicht te hebben van het huidige proces van het UZ Gent en

een geautomatiseerd 24-uurs distributieproces waarvoor het ziekenhuis van Toulouse geselecteerd

werd. Eveneens wordt het proces beschouwd van het ziekenhuis van Sint-Augustinus waarbij de zie-

kenhuisapotheek een 24-uurs distributieproces realiseert enkel door gebruik te maken van de car-

rouseltechnologie. De investeringsanalyse bekijkt alle kasstromen die van elkaar verschillen voor en

na het project, waarbij de grootste winstfactor de tijdsbesparing op de afdeling is doordat de ver-

pleegkundigen de geneesmiddelen niet meer hoeven klaar te zetten, de medicatiekarren zullen im-

mers opgevuld per patiënt per 24 u aangeleverd worden door de apotheek. Er komt veel tijd vrij op

de afdelingen dat door de huidige en toekomstige tekorten aan verpleegkundigen en de hoge werk-

druk toch een belangrijk aspect is. De impact op het apotheekpersoneel is meer beperkt. Wanneer

124

men alle andere kasstromen in beschouwing neemt, bedraagt het rendement van de investering 21

%, wat blijkt dat dit een goede investering is.

De grootste beperking is het feit dat er weinig vergelijkbare studies reeds uitgevoerd zijn om de prak-

tische ondervindingen zoals de personeelsbezetting van de installatie en de voorraaddaling in te

schatten. Hierdoor was het noodzakelijk enkele belangrijke assumpties te nemen, weliswaar in sa-

menspraak met de ziekenhuisapothekers. Tegelijkertijd kan dit onderzoek vele ziekenhuizen mis-

schien een duwtje in de rug geven naar de implementatie van de nieuwe technologieën. De techno-

logieën worden in België nauwelijks geïmplementeerd, misschien omdat er zo weinig onderzoek ge-

beurt naar de kosteneffectiviteit. De belangrijkste aanbeveling voor verder onderzoek is dan ook

gericht naar de ziekenhuizen die de implementatie van een technologie plannen. Het is belangrijk

reeds voor de implementatie van een technologie data te verzamelen, wat achteraf toelaat de im-

pact van de technologie te evalueren, zodoende de resultaten van de technologieën te delen met de

andere ziekenhuizen en zo de adoptiegraad te versterken.

IX

Lijst van geraadpleegde werken

1 Website Euraf: Automate de Dispensation à Délivrance Nominative. (2008) URL:

<http://www.euraf.fr/automate.htm>

2 Website Swisslog: De geautomatiseerde apotheek. (2010) URL:

<http://www.swisslog.com/nl/index/hcs-index/hcs-pharmacy.htm>

3 Website Omnicell: Automated Dispensing Systems and Cabinets. (2010) URL:

<http://www.omnicell.com/solutions/medication-dispensing/automated-dispensing-

cabinets/Pages/default.aspx>

4 Agrawal A. (2009) Medication errors: prevention using information technology systems. Br J Clin

Pharmacol 67: 681-686.

5 Armstrong K. (2010) Pharmacy automation: Bringing capacity and efficiency to hospital pharma-

cies. URL: <http://www.bbhealthcare.co.uk/show.php?page=feature&id=1648&story=1648>

6 Aronson JK. (2009) White paper: An introduction to pillpick. URL: <http://www.swisslog.com/hcs-

adms-white-paper.pdf>

7 Bates DW. (2005) Computerized physician order entry and medication errors: finding a balance. J

Biomed Inform 38: 259-261.

8 Bates DW. (2007) Preventing medication errors: A summary. Am J Health Syst Pharm 64: S3-S9.

9 Bruggeman W, Everaert P, Hoozée S. (2008) De investeringsbeslissing. Handboek Management

Accounting

10 Caldwell R. (2007) Challenges of the Cartfill and Cartless Models of Drug Distribution. URL:

<http://www.omnicell.com/Resources/Whitepapers/Challenges-of-the-Cartfill-Models.pdf>

11 Coleman B. (2004) Hospital pharmacy staff attitudes towards automated dispensing before and

after implementation. Hospital Pharmacist 11: 248-251.

12 Colen H, Janknegt R. (2006) Trends in drug distribution and medication safety. EJHP Practice 12:

2-2.

13 Declerck J. (2002) Sint-Augustinus Geneesmiddelendistributie, Wat kost dit nu? Een bedrijfseco-

nomische benadering.

14 Dijstelbloem-de Jong Y, Harting HW, Krings AH. (2006) Centralised automated drug dispensing

systems. EJHP Practice 12: 50-51.

15 Fitzpatrick R. (2004) Automated dispensing - developing a business case to support investment.

Hospital Pharmacist 11: 109-111.

16 Fitzpatrick R, Cooke P, Southall C, Kauldhar K, Waters P. (2005) Evaluation of an automated dis-

pensing system in a hospital pharmacy dispensary. The Pharmaceutical Journal 274: 763-765.

X

17 Goundrey-Smith S. (2008) Pharmacy robots in UK hospitals: the benefits and implementation

issues. The Pharmaceutical Journal 280: 599-602.

18 Guchelaar HJ, Colen HBB, Kalmeijer MD, Hudson PTW, Teepe-Twiss IM. (2005) Medication errors

- Hospital pharmacist perspective. Drugs 65: 1735-1746.

19 Juillard-Condat B, Jouglen J, Souyri C, ViéM, Pomies S, Bellon B, et al. (2005) Apport d'un auto-

mate centralisé de délivrance nominative dans la sécurisation du circuit du médicament Expé-

rience du CHU de Toulouse. Actualités Pharmaceutiques Hospitalières 1: 35-44.

20 Karsh BT. (2004) Beyond usability: designing effective technology implementation systems to

promote patient safety. Qual Saf Health Care 2004 Oct;13(5):388-94: 388-394.

21 Kaushal R, Bates DW. (2002) Information technology and medication safety: what is the benefit?

Quality & Safety in Health Care 11: 261-265.

22 Labrosse H, Duchamp F, Vantard N, Darlay AL, Kohler A, Sebert P, et al. (2010) Automatisation de

la dispensation nominative au sein d'une pharmacie à usage intérieur. Expérience du centre hos-

pitalier Le Vinatier. Annales Pharmaceutiques Françaises 68: 104-112.

23 Layre C. (2008) Présentation: Mise en place de la Délivrance Nominative Automatisée Centralisée

(DNAC).

24 Le Gonidec P, Diallo ML, Djoussa-Kambou S, Guizard M. (2009) Performances d'une solution as-

sociant l'automate de délivrance Pillpick« au logiciel de prescription Pharma« utilisée pour une

activité de dispensation délivrance nominative dans une unité de consultation et de soins am-

bulatoire. Annales Pharmaceutiques Françaises 67: 84-90.

25 Lee LW, Wellman GS, Birdwell SW, Sherrin TP. (1992) Use of An Automated Medication Storage

and Distribution-System. Am J Hosp Pharm 49: 851-855.

26 Novek J. (2002) IT, gender, and professional practice: Or, why an automated drug distribution

system was sent back to the manufacturer. Science Technology & Human Values 27: 379-403.

27 Oswald S, Caldwell R. (2007) Dispensing error rate after implementation of an automated phar-

macy carousel system. Am J Health Syst Pharm 64: 1427-1431.

28 Patterson ES, Cook RI, Render ML. (2002) Improving patient safety by identifying side effects

from introducing bar coding in medication administration. J Am Med Inform Assoc 9: 540-553.

29 Pedersen CA, Gumpper KF. (2008) ASHP national survey on informatics: Assessment of the adop-

tion and use of pharmacy informatics in US hospitals-2007. Am J Health Syst Pharm 65: 2244-

2264.

30 Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. (2009) ASHP national survey of pharmacy practice in

hospital settings: Dispensing and administration-2008. Am J Health Syst Pharm 66: 926-946.

XI

31 Perras C, Jacobs P, Boucher M, Murphy G, Hope J, Lefebvre P, et al. (2009) CADTH - ACMTS Tech-

nologies to Reduce Errors in Dispensing and Administration of Medication in Hospitals: Clinical

and Economic Analyses.

32 Poon EG, Keohane CA, Yoon CS, Ditmore M, Bane A, Levtzion-Korach O, et al. (2010) Effect of Bar-

Code Technology on the Safety of Medication Administration. N Engl J Med 362: 1698-1707.

33 Rosseter R. (2011) Nursing Shortage Fact Sheet.

34 RSZPPO. (2011) Website RSZPPO: Tewerkstellingsmaatregelen - Sociale Maribel. URL:

<http://www.rszppo.fgov.be/nl/werkgevers/tewerkstellingsmaatregelen/sociale_maribel.htm>

35 Sakowski J, Leonard T, Colburn S, Michaelsen B, Schiro T, Schneider J, et al. (2005) Using a bar-

coded medication administration system to prevent medication errors in a community hospital

network. Am J Health Syst Pharm 62: 2619-2625.

36 Sanborn M. (2007) Director's forum: Making the most of unit dose dispensing automation. Hosp

Pharm 42: 572-577.

37 Savage J. (2004) Robotic Dispensing: Why It's Inspiration, Not Perspiration. Hospital Pharmacist

11: 122-122.

38 Schwarz HO, Brodowy BA. (1995) Implementation and evaluation of an automated dispensing

system. Am J Health Syst Pharm 52: 823-828.

39 Shah A. (2004) Automated dispensing - practical tips on managing implementation. Hospital

Pharmacist 11: 198-200.

40 Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM. (2001) Making Health Care Safer: A Criti-

cal Analysis of Patient Safety Practices. AHRQ Publication 01-E058, Evidence Report/Technology

Assessment 43

41 Silverman R. (2009) CPOEs, EHRs and Massachusetts Law. URL:

<http://blog.pchealthstop.com/?p=628>

42 Skibinski KA, White BA, Lin LIK, Dong YP, Wu WT. (2007) Effects of technological interventions on

the safety of a medication-use system. Am J Health Syst Pharm 64: 90-96.

43 Swartenbroekx J. (2002) Presentatie: Centralised drug distribution with unit-dose for 24 hours.

44 Teich JM, Merchia PR, Schmiz JL, Kuperman GJ, Spurr CD, Bates DW. (2000) Effects of compute-

rized physician order entry on prescribing practices. Arch Intern Med 160: 2741-2747.

45 Temple J, Ludwig B. (2010) Implementation and evaluation of carousel dispensing technology in a

university medical center pharmacy. Am J Health Syst Pharm 67: 821-829.

46 Van Beek, F. and Paesbrugge, S. (2002) Logistiek management in de ziekenhuisapotheek

47 Van Beek F. (2003) 50 jaar B.V.Z.A. De Belgische Ziekenhuisfarmacie: verleden, heden en toe-

komst Traceerbaarheid van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. Pharmakon 35

XII

48 Whittlesea C, Phillips C, Roberts D, Burfield R, Savage J, Way C. (2004) Automated dispensing -

How to evaluate its impact. Hospital Pharmacist 11: 283-285.

49 Willems L. (2003) 50 jaar B.V.Z.A. De Belgische Ziekenhuisfarmacie: verleden, heden en toekomst

- Actuele ziekenhuispharmacie in België. Pharmakon 35: 17-19.

50 Wilson AL. (1997) Automation support of patientfocused care. Issues in pharmacy practice man-

agement Aspen Publishers.

51 Zhan C., Blanchette C.M., Keyes M.A., Cousins D.D., Hicks R.W. (2006) Potential benefits and

problems with computerized prescriber order entry: Analysis of a voluntary medication error-

reporting database. Am J Health Syst Pharm 63: 353-358

XIII

Lijst met bijlagen

Bijlage 1: Voorbeeld van een reservekastformulier

Bijlage 2: Voorbeeld van een individueel voorschrift

XIV

Bijlage 1: Voorbeeld van een reservekastformulier

XV

Bijlage 2: Voorbeeld van een individueel voorschrift