Tijdschr. voor Geneeskunde, 70, nr. 16, 2014 923doi: 10.2143/TVG.70.16.2001673

Brieven aan de redactie

(De redactie behoudt zich het recht voor de stukken in te korten)

De behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen

Y. Vandenplas, M. scaillon, J. iMschoot

tiJdschr Geneesk 2014; 70: 537-547

Beste redactie,

In het Tijdschrift voor Geneeskunde, volume 70, nummer 10 van 15 mei 2014 focussen collega’s Vandenplas, Scaillon en Imschoot op de behandeling van acute gastro-enteritis bij kin-deren.

In het artikel wordt er ook stilgestaan bij het gebruik van probiotica. Eerst en vooral is er een taxonomisch probleem met de benaming Saccharomyces boulardii. S. boulardii bestaat niet. Het is Saccharomyces cerevisiae subsp. boulardii (1). Het gebruik van de juiste taxonomie is van belang omdat er in de literatuur al verschillende publicaties zijn verschenen van pati-enten met een Saccharomyces cerevisiae-sepsis die toegeschre-ven kon worden aan het gebruik van medicinaal biergist (sic) (2). Indien men enkel de verwikkelingen van S. boulardii-in-name opzoekt, worden een groot aantal relevante verwikkelin-gen van een behandeling met biergist genegeerd (2). Al in 2005 vonden onderzoekers 92 gevallen met een relevante infectie (waarvan 72 gevallen van sepsis) en waarvan de helft te wijten was aan Saccharomyces cerevisiae subsp. boulardii (2).

Het gebruik bij Clostridium difficile-infecties is al helemaal te weren. Een recente Europese studie wijst uit dat er nog bij-zonder veel twijfel is over het nut van dergelijke preparaten (3). In The Lancet stelde men vast dat er geen voordeel is (4). Ook in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zet een mooi artikel alles nog eens op een rijtje (5).

In het huidige artikel ligt de focus echter inderdaad meer op gastro-enteritis bij kinderen, waardoor er misschien een andere medische context is waardoor verwikkelingen niet zo vaak zouden voorkomen.

Men zou op basis van dit artikel ook kunnen besluiten dat de behandelende arts bij een „gewone” gastro-enteritis beter biergist voorschrijft in plaats van antibiotica. Dit is o.i. een foute redenering. Moeten er überhaupt wel antibiotica gegeven worden? Dat is de vraag. Durft men als behande-lende arts de patiënt nog huiswaarts te sturen zonder voor-schrift? Als de auteurs in het artikel stellen dat in geval van infecties met Campylobacter antibiotica de duur van de intes-tinale symptomen verminderen, dan suggereren ze hiermee dat een gastro-enteritis ten gevolge van Campylobacter sp. altijd behandeld moet worden. Dit is geenszins het geval. Gezien het zelfbeperkende karakter van deze infectie en het beperkte effect van een antibioticatherapie wordt een behan-deling enkel aangeraden bij patiënten met een ernstig ver-loop of die „at risk” zijn voor een ernstig verloop. Gelukkig staat dit ook nog steeds zo vermeld in de Sanford-antibioti-cagids. Laat ons ook nog even overwegen dat kinderen met een gastro-enteritis door een enterohemorragische Esche-richia coli, waarvan de bekendste het O157:H7-serotype is, een hemolytisch-uremisch syndroom kunnen ontwikkelen

dat uitgelokt of verergerd wordt door het toedienen van anti-biotica zoals cotrimoxazol.

De boodschap moet zijn en blijven dat men ook moet dur-ven om de patiënt met gastro-enteritis aan te manen tot wat geduld en om hem als voorschrift enkel een licht dieet mee te geven.

L. Ide (dienst microbiologie en infectiecontrole, AZ Jan Palfijn Gent)

S. Vervaeke (dienst microbiologie, AZ Delta Roeselare)I. Surmont (dienst infectiecontrole en mycologie-parasitologie,

AZ Sint-Jan Brugge-Oostende)

Literatuur

1. McCullough MJ, Clemons KV, McCusker JH, Stevens DA. Species identification and virulence attributes of Saccharomy-ces boulardii (nom. inval.). J Clin Microbiol 1998; 36: 2613-2617.

2. Enache-Angoulyant A, Hennequin C. Invasive Saccharo-myces infection: a comprehensive review. Clin Infect Dis 2005; 41: 1559-1568.

3. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ. European Society of Clini-cal Microbiology and Infectious Diseases: update of the treat-ment guidance document for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20: 1-26.

4. Allen SJ, Wareham K, Wang D, et al. Lactobacilli and bifido-bacteria in the prevention of antibiotic-associated diarrhoea and Clostridium difficile diarrhoea in older inpatients (PLA-CIDE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multi-centre trial. Lancet 2013; 382: 1249-1257.

5. Van Nood E, Keller JJ, Speelman P. Nieuwe mogelijkheden bij Clostridium difficile-infecties. Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158: A6580.

Geachte redactie,

Met veel aandacht werd de brief aan de redactie van collegae Ide, Vervaeke en Surmont gelezen. Wat betreft het gebruik van antibiotica schrijven we in de eerste lijn van het abstract van het artikel dat de „Behandeling van acute gastro-enteritis bij kinde-ren” bespreekt het volgende: „De hoeksteen van de behandeling van acute gastro-enteritis is en blijft orale rehydratatie”. De „European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases” (ESPGHAN/ESPID) bevestigen in de update over de „evidence-based guidelines” voor de behandeling van acute

924 Y. vandenplas, M. Scaillon, J. Imschoot

diosmectaat of sommige probioticastammen kunnen overwo-gen worden omdat zij de duur van de gastro-enteritis inkorten, wat vooral een groot socio-economisch en sociaal voordeel is. Strikt medisch is een andere behandeling dan de orale rehy-dratatie zeker in ons land niet nodig, want iedereen geneest van gastro-enteritis.

Prof. dr. Y. Vandenplas

Literatuur

1. Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Vecchio AL, Shamir R, Szajewska H. European Society for Paediatric Gas-troenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014 (epub ahead of print).

2. Vandenplas Y, Scaillon M, Imschoot J. De behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen. Tijdschr Geneesk 2014; 70: 537-547.

3. Szajewska H, Guarino A, Hojsak I, et al. Use of probiotics for management of acute gastroenteritis: a position paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58: 531-539.

4. Venugopalan V, Shriner KA, Wong-Beringer A. Regula-tory oversight and safety of probiotic use. Emerg Infect Dis 2010; 16: 1661-1665.

5. Feizizadeh S, Salehi-Abargouei A, Akbari V. Efficacy and safety of Saccharomyces boulardii for acute diarrhea. Pediat-rics 2014; 134: e176-e191.

gastro-enteritis dat deze aandoening het best aangepakt wordt met een beperkt aantal eenvoudige, welomschreven interventies (1). Er wordt ook bevestigd dat anti-infectieuze medicatie slechts uitzonderlijk toegediend hoeft te worden (1). Dat belet niet dat bij een Campylobacter-gastro-enteritis antibiotica de duur van de gastro-intestinale klachten niet zouden kunnen ver-minderen (2). In de praktijk is het niet aanbevolen om een stoel-gangkweek uit te laten voeren en dus kent noch de arts, noch de patiënt de verwekker (1).

Zonder zelf een expert in taxonomie te zijn, vermelden de geüpdatete ESPGHAN/ESPID-richtlijnen het volgende: „Effici-ente interventies omvatten de toediening van specifieke pro-biotica zoals Lactobacillus GG of Saccharomyces boulardii, diosmectaat of racecadotril” (1). Ook de ESPGHAN-werkgroep over probiotica heeft het over Saccharomyces boulardii (3). Het Institut Pasteur in Parijs gaf op 30 september 2011 volgens hun „Collection Nationale de Cultures de Microorganismes” aan Saccharomyces boulardii het ordenummer CNCM I-745. Aan-gezien ESPGHAN en ESPID het gebruik van Saccharomyces boulardii en Lactobacillus GG aanraden als een therapeutische optie, kwamen deze wetenschappelijke verenigingen tot het besluit dat deze probiotische stammen veilig zijn. De literatuur vermeldt inderdaad gevallen van fungemie met Saccharomyces boulardii, maar dat is vrijwel zonder uitzondering in patiënten die kritiek ziek zijn, enterale voeding krijgen of een centrale toegangsweg hebben (4). Een zeer recent overzichtsartikel spreekt ook over Saccharomyces boulardii en besluit dat de gist veilig is en een duidelijk positief effect heeft bij kinderen met acute gastro-enteritis (5).

Samengevat: orale rehydratatie is de enige noodzakelijke behandeling van acute gastro-enteritis bij kinderen indien het kind gedehydrateerd is. Medicatie zoals racecadotril of