Collectieve scherpte Hoe organiseer je dat? · 8 maart 2016. APOLLO13 Werken aan Niveau 4/5 cultuur...

APOLLO13

Werken aan Niveau 4/5 cultuur

Veilige leverancier.nl

Collectieve scherpte

Hoe organiseer je dat?

WELKOM

Robert Taen

Apollo 13 consult

VeiligeLeverancier.nl

Workshop niveau 4/5 cultuur

8 maart 2016

APOLLO13



Collectieve scherpte!

Hoe organiseer je dat?

WELKOM

Workshop Veilige Leverancier. nl

Utrecht

8 maart 2016

APOLLO13 consult

drs. Robert Taen MMC

[email protected]

www.a13c.nl

2

APOLLO13



Inhoud

• Wat is niveau 4/5 cultuur:

– kenmerken en condities

– Verschillen met 2/3 cultuur

• Hoe werk ik daar naar toe

– Waar te beginnen

– middelen

3

APOLLO13



Opdracht 1.

Kies voor jezelf één concrete casus waarbij een

onverwachte of ongewenste gebeurtenis heeft plaats

gevonden.

4

APOLLO13



WAT ZIE JE IN EEN

4/5 CULTUUR

OFWEL HRO?

5

APOLLO13



Teamcultuur: 5 niveaus van managen van

ongewenste gebeurtenissen

6

1. PathologischWat kan het schelen, als ik maar niet de

schuld krijg

5. Generatief (HRO)Werken aan High Reliability is een vast

onderdeel van ons proces

4. ProactiefWe blijven pro-actief aan problemen werken

die we nog steeds tegenkomen

3. CalculatiefWe hebben systemen, procedures , rollen

contracten om het proces te managen

2. ReactiefBetrouwbaarheid is belangrijk, we doen iets

als het uit de hand dreigt te lopen

HRO

HRO

APOLLO13



Wat is HRO?

Niveau 4/5 cultuur

High Reliability Organizing

Hoog Betrouwbaar Organiseren

Mindful Organiseren

Letterlijk: met je volle verstand organiseren

7

APOLLO13



Het onverwachte is

overal ….

“Things that never

happened before,

happen all the time”

APOLLO13



9

APOLLO13



Twee basisbenaderingen voor het

managen van ongewenste gebeurtenissen:

10

Preventie Anticiperen en Veerkracht

APOLLO13



11

Het glazen plafond

Glazen

plafond

Investeren in systemen,

preventie, discipline

Investeren in mensen,

anticiperen en veerkracht

5

4

2

3

1

APOLLO13



12

Verschuiving in focus:

onder en boven het glazen plafond

Onder het glazen plafond Boven het glazen plafond

Bekende en verwachte

gebeurtenissen

Gebeurtenissen zelf (WAT)

Managen van risico’s

Preventie en discipline

Systemen en procedures

Voorschrijven en instrueren

Problemen zien als het problemen zijn

Rol veiligheidsmanagement:

inhoudelijk expert risicomanagement

APOLLO13



13

Verschuiving in focus:

onder en boven het glazen plafond

Onder het glazen plafond Boven het glazen plafond

Bekende en verwachte

gebeurtenissen

Onbekende en onverwachte gebeurtenissen

Gebeurtenissen zelf (WAT) Context waarbinnen die gebeurtenissen

kunnen plaatsvinden (HOE)

Managen van risico’s Managen betrouwbaarheid

Preventie en discipline Anticiperen en veerkracht

Systemen en procedures Gedrag en interactiepatronen

Voorschrijven en instrueren Werken aan Collectieve scherpte

Problemen zien als het problemen zijn Vroegtijdig inspelen op risicovolle en

ongewenste situaties

Rol veiligheidsmanagement:

inhoudelijk expert risicomanagement

Rol veiligheidsmanagement: procescoach

APOLLO13

Hoge Betrouwbaar Organiseren

UT Master Risico Management

HRO

KENMERKEN EN

CONDITIES

14

APOLLO13



15

Twee belangrijke kenmerken:

1. Team alignment en collectief eigenaarschap

2. Collectieve alertheid: HRO mindset/gedrag

Wat is de kern van een

HRO cultuur?

APOLLO13



Een enthousiast team met ieder

zijn eigen domein

Een enthousiast team met een

gezamenlijke focus (aligned team)

Werken als aligned team - 1

APOLLO13



Werken als aligned team: wat betekent dat?

• primair lid van het hele team, dan pas van je subteam

• gemeenschappelijke focus en werkwijze

• collectief eigenaarschap van problemen: jouw

probleem is ook mijn probleem

• je met de ander ‘bemoeien’ (wordt gewaardeerd)

• hulp vragen (ook)

• ieder zijn eigen duidelijke taak

en verantwoordelijkheid

• systeemdenken: steeds bewust

van je plek in de keten

17

APOLLO13



Collectieve alertheid:Breder kijken – eerder zien – sneller handelen – actiever leren

18

1. Alert zijn op het onverwachte

2. Niet simplificeren

3. De operatie centraal stellen

4. Direct bijsturen en aanpakken

5. Benutten van expertise

APOLLO13



Niveau 4-5 condities

0. Basiscondities

1. Relaties centraal stellen

2. Werken aan gemeenschappelijke kaders

3. Informatie delen en collectief leren

4. Investeren in capaciteiten

19

APOLLO13



Verschuiving in focus - algemeen

niveau 2/3 cultuur:

• bekende gebeurtenissen

• preventie

• veiligheid

Kernaspecten:

• individu - gericht

• achteruit kijken

• reactief

• versnippering

• consolideren

niveau 4/5 cultuur:

• bekende en onbekende gb’s

• collectieve scherpte, veerkracht

• overall performance

Kernaspecten:

• collectief gericht

• vooruit kijken

• proactief

• team alignment

• blijven leren en verbeteren

20

APOLLO13



Verschuiving in focus - manier van werken

niveau 2/3 cultuur:

• regelmatig afwijken van regels

• routinematig

• bilateraaltjes

• wachten tot het mis gaat

• iemand aanspreken

• af en toe leren

– van incidenten

– casus gestuurd

– het ‘grote leren’, time out

– evaluaties door derden

– ‘Fast thinking, Slow learning’

niveau 4/5 cultuur:

• 100% compliance en

questioning attitude

• voortdurend alert

• partijen even bij elkaar

• actief managen zwakke signalen

• samen vragen stellen

• continu leren

– van leerkansen (OGB’s)

– patroon gestuurd

– ook het ‘kleine leren’, real time

– zelf evalueren

– ‘Slow thinking, Fast learning’

21

APOLLO13



Verschuiving in focus - mindset

niveau 2/3 cultuur:

• wie zit er fout…

• méér doen van hetzelfde

• ‘alles in control’

• individuele verantwoording

• Eigen taak

• oriëntatie op individueel gedrag

• Problemen oplossen

niveau 4/5 cultuur:

• Blame free

• anders doen

• chronisch ongemak

• collectief eigenaarschap

• Jouw plek in het geheel

• focus op interactie en

collectief gedrag

• Problemen uitzoeken

22

APOLLO13



Verschuiving in focus - leiderschap

niveau 2/3 cultuur:

• target gestuurd managen

• top down

• piramide structuur

• wat heb ik van jou nodig?

• in control zijn

• af te werken actielijstjes

• Aansturen

• Informeren en corrigeren

niveau 4/5 cultuur:

• gedraggestuurd managen

• primair proces centraal (bottom-up)

• champagneglas structuur

• wat heb je van mij nodig om je

werk goed te doen?

• in control geven

• uitzoeken van thema’s

• Zelf organisatie

• Luisteren en faciliteren

23

APOLLO13



HRO – kenmerken samengevat

• goed managen van onverwachte/onbekende gebeurtenissen

• kenmerkend gedrag:

– breder kijken, eerder zien, sneller handelen, actiever leren

– ofwel: focus op verstoringen en zwakke signalen, niet

simplificeren, focus op de operatie, veerkracht, respect voor

expertise

• belangrijke condities:

– team alignment en collectief eigenaarschap

– geïnformeerde cultuur, gedeelde referenties, redundantie,

relatie centraal

24

APOLLO13



Opdracht 2. subgroepen

Bespreek elkaars casussen vanuit een HRO-bril:

• Welke belangrijkste gedragskenmerken of condities

van HRO-gedrag ontbraken in jullie casussen en

hadden het verschil kunnen maken?

25

APOLLO13



Condities en kenmerken niveau 4/5 gedrag

26

Conditie 4:

Investeren in

capaciteiten

Conditie 3:

Informatie delen,

collectief leren

Conditie 2:

Werken aan

gemeenschappelijke

kaders

Kenmerken van Niveau 4 gedrag:

1. Alert zijn op het onverwachte

2. Niet simplificeren

3. De operatie centraal stellen

4. Direct bijsturen en aanpakken

5. Benutten van expertise

High

performancedoor

Betrouwbaarheid

veiligheid en

kwaliteit

Veerkracht:vermogen om

ongewenste

gebeurtenissen

snel te ontdekken

en te managen

Collectieve

alertheid: Scherp en

alert blijven

Ba

sis

co

nd

itie

s

Conditie 1:

Relaties centraal

stellen

APOLLO13



HRO INTERVENTIE-

STRATEGIEEN

EN TOOLS

27

APOLLO13



Interventiestrategieën: waar te beginnen?

Het STARS model:

• Shock: evaluatie van een schokkend incident

• Top Learning: ontdekkingsreis door management

• ABOD: assessment als basis voor versterking

veiligheidscultuur

• Re-inventing: nieuwe organisatie en cultuur bouwen

• Slow Learning: pakket van kleine projecten

28

APOLLO13



Hoe versterk je een 4/5 cultuur?

Begin bij de werkelijkheid ‘daarbuiten’

• Gebruik die casuïstiek om te oefenen met 4/5 gedrag

Ga eerst onderzoeken:

• onderzoek wat thema’s zijn

– Scans, walk around, incidenten,..

• zoek naar onderliggende patronen

• kijk wat deze instand houden

• kijk wat HRO gedrag belemmert

• Pak dat op

29

APOLLO13



Versterken van HRO-gedrag: mogelijke interventies

PLAN

DO

ACT

CHECK

30

3. HRO-

gedrag in het

moment

1. Werken aan de

HRO-condities

2. stilstaan,

(vooruit)kijken

en oefenen

4. bespreken

en leren van

(bijna)fouten

APOLLO13



Voorbeelden per domein -1

• werken aan team alignment en teamcondities:

– Versterken van geïnformeerde cultuur

– Zorg voor gemeenschappelijke focus

– Ontwikkel collectief eigenaarschap

– Creëer een blame free cultuur

– Werken aan ‘vette’ relaties

– Met vaste regelmaat fysiek bij elkaar zitten

• Stilstaan, vooruitkijken en ‘oefenen’

– leren denken en praten in termen van scenario’s

– regelmatig even een time out organiseren

– houden van scrums

– actief op zoek gaan naar zwakke signalen

31

APOLLO13



Enkele ondersteunende tools

• HRO gedrag in het moment

– doorvragen, echt uitzoeken, zeker weten

– niet aannemen maar afvragen

– procesbewakingsrollen toedelen

– je aandacht richten op zaken die ongemakkelijk voelen

– hulp vragen en elkaar helpen met gedrag

• leren van ‘gratis’ O3G’s

– Blame free bespreken van zaken die (bijna) mis gaan

– Gestructureerd leren van fouten en bijna fouten

– feedback organiseren

– reflecteren op disfunctionele patronen

32

APOLLO13



Leren van OGB’s

• Verzamel OGB’s

– introduceer het woord OGB

– organiseer dat mensen hun OGB’s ergens kwijt kunnen

– houdt goed overzicht, monitor en koppel terug

• Bespreek, selecteer en prioriteer de OGB’s

– organiseer een werkstructuur voor verwerken van OGB’s

– wijs duidelijke eigenaren toe (voor herstel / leren) incl verwacht resultaat en timing

• 1. Herstel en los probleem op

– zorg voor terugkoppeling melder

• 2. Onderzoek de OGB (blame free!)

– wat zijn directe oorzaken

– wat zijn onderliggende patronen

– wat houden deze in stand

• Werk aan continue verbetering

– pak de onderliggende patronen aan

– communiceer, communiceer, communiceer

33

APOLLO13



Opdracht 3. subgroepen

• Waar loop je tegen aan bij je eigen aanpak? Wat zijn

de dilemma’s? Hoe zou je daarmee om kunnen

gaan?

• Zijn er ‘good practices’ die je wilt delen met je

collega’s?

34

APOLLO13



BIJLAGE

35

APOLLO13



HRO scan

• Snel inzicht in uw HRO-cultuur?

Streef je naar een HRO-cultuur? Wil je weten in welke mate je teamleden of medewerkers in het dagelijks

werk het daarvoor benodigde gedrag laten zien? En welke attitude en gedrag nodig zijn om hoog

betrouwbaar te presteren? Met de HRO-cultuurscan krijg je een goede indruk hoe je team of afdeling scoort

op de kenmerken en condities voor hoog presteren. De scan biedt aangrijpingspunten en prioriteiten voor

concrete verbeteringen.

• Doe de GRATIS HRO quick scan!

Wil je kennismaken met onze scan? De HRO Quick scan is een verkorte versie van de totale scan. In plaats

van 120 vragen gaat het bij de Quick scan om 30 vragen verdeeld over tien thema’s. Het invullen kost je niet

meer dan 10 minuten. Als je de Quick scan hebt ingevuld krijg je binnen 24 uur per mail een rapportage

opgestuurd. Dit geeft je een beeld van het dagelijks gedrag binnen je team of organisatie. En het geeft een

goede indruk van wat er met niveau 4/5 gedrag en collectieve alertheid en veerkracht bedoeld wordt. De

Quick scan geeft je bovendien voldoende indruk om te kunnen bepalen of de uitgebreide scan voor jullie

een geschikt instrument is.

• Ga voor de gratis scan naar http://www.a13c.nl/de-hro-quickscan/

36

http://www.a13c.nl/de-hro-quickscan/

APOLLO13



Boeken tips

• Mindful Organiseren

Hoe je onverwachte gebeurtenissen en ongewenste gebeurtenissen

beter kunt managen. De condities en kenmerken van een 4/5 cultuur.

http://www.a13c.nl/publicaties/

• Praktijkboek Mindful Organiseren

In dit boek beschrijven we beproefde methoden en praktijken,

oefeningen en technieken die kunnen helpen om meer veerkrachtig en

alert te organiseren (4/5 cultuur). Oftewel meer Mindful te organiseren.


• Managing the unexpected

Resilient performance in an age of uncertainty.

Weick en Sutcliffe.


• Turn the ship around

Dit gaat over leiderschap in een niveau 4/5 cultuur.

L.David Marquet.

37




Collectieve scherpte Hoe organiseer je dat? · 8 maart 2016. APOLLO13 Werken aan Niveau 4/5 cultuur...

Documents

Transcript of Collectieve scherpte Hoe organiseer je dat? · 8 maart 2016. APOLLO13 Werken aan Niveau 4/5 cultuur...