NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5295 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

B ij 1 op de 8 patiënten met een stomp buiktrauma die bij de spoedeisende hulp komen is er sprake van intra-abdominale orgaanschade. De milt is daarbij

het meest aangedane orgaan; bij 60% van de patiënten is het ook het enige aangedane orgaan.1 Een miltruptuur kan hevige pijn en hemodynamische instabiliteit geven, maar kan ook slechts geringe symptomen geven, die niet in verhouding lijken te zijn met de ernst van het letsel. Dit was bijvoorbeeld het geval in de hieronder beschreven casus. Daarbij voldoet een standaard lichamelijk onder-zoek na een stomp buiktrauma niet om een miltruptuur uit te sluiten. Vandaar dat het, met name in de eerste lijn, lastig is om te bepalen wanneer expectatief beleid kan worden gevoerd, en wanneer een patiënt moet worden doorverwezen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 34-jarige man met een blanco voorge-schiedenis, kwam bij de huisarts vanwege persisterende buikpijn na een val tijdens de amateurdag van de Amstel Gold Race, een wielerrace in Limburg, waar hij 2 dagen daarvoor aan mee had gedaan. Hij was gevallen terwijl hij zo’n 35 km/h reed en had het stuur in zijn buik gekregen. Na de val had de man met lichte buikpijn de resterende

Achtergrond Na een stomp buiktrauma is de milt het meest en vaak ook het enige aangedane orgaan. Een miltruptuur kan hevige pijnklachten en hemodynamische instabiliteit geven, maar kan ook slechts geringe symptomen geven. Een niet-af wijkend lichamelijk onderzoek na een stomp buiktrauma sluit een miltruptuur niet uit.

cAsus De huisar ts ver wees een 34-jarige man met blanco voorgeschiedenis naar de afdeling radiolo-gie voor het maken van abdominale echo vanwege toenemende buikpijn en er y troc y ten in de urine na een stomp buiktrauma door een val van de f iets 2 dagen eerder. Vanwege vrij vocht op de echo lieten wij een CT-scan maken die een miltruptuur graad III toonde. Patiënt werd conser vatief behandeld en na 2 dagen klinische obser vatie uit het ziekenhuis ontsla-gen.

conclusie Intra-abdominale orgaanschade na een stomp buiktrauma kan zich laat en met geringe symp-tomen uiten. Bij nieuwe, progressieve of lang persisterende klachten is beeldvormend onderzoek nodig. Hemodynamisch stabiele patiënten met een miltruptuur worden vaak niet-operatief behandeld; duidelijke instruc ties over f ysieke inspanning en poliklinische controle zijn hierbij van belang.

Reinier de Graaf Gasthuis, Delft.

Afd. Heelkunde: drs. R.R.J. Coebergh van den Braak, anios

chirurgie; dr. M. van der Elst, traumachirurg.

Afd. Radiologie: drs. J. Scheffers, radioloog.

Rotterdam.

Drs. M. Heitmann, huisarts.

Contactpersoon: drs. R.J.J. Coebergh van den Braak

(robertcoebergh@me.com).

CaSuïSTIEK

Weinig pijn, toch een miltruptuur DIaGNoSTIEK Na EEN STomP BuIKTRauma

Robert R.J. Coebergh van den Braak, maarten van der Elst, Jolanda Scheffers en mark Heitmann

●+ gerelAteerd Artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:a6186

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A52952

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

100 km uitgereden zonder bijkomende problemen. Van-wege de progressieve buikpijn, drukpijn in het linkerbo-venkwadrant en erytrocyten in de urine, verwees de huisarts de patiënt naar ons ziekenhuis voor het maken van een echo van het abdomen. Op de echo was vrij vocht in de buik te zien. Daarom werd de patiënt ondanks zijn goede conditie op de Spoed-eisende Hulp gescreend volgens het ‘advanced trauma life support’(ATLS)-protocol. De man was hemodyna-misch en respiratoir stabiel en gaf drukpijn aan op de linker hemithorax en in het linkerbovenkwadrant bij een volledig soepele buik. Vanwege het vrije vocht en de drukpijn hebben wij volgens het ATLS-protocol het hemoglobinegehalte gecontroleerd en een CT van het abdomen vervaardigd. Het Hb was niet-afwijkend (8,4 mmol/l), maar de CT-scan toonde een miltruptuur graad III met vrij vocht zowel paracolisch als in de excavatio

rectovesicalis (cavum Douglasi), echter geen actieve bloeding. Het graderingssysteem voor een miltruptuur is weergegeven in tabel 1. Aan de overige intra-abdominale organen werden geen afwijkingen gezien (figuur 1).Patiënt werd opgenomen en vanwege het bestaan van een hemoperitoneum werd de dag na opname besloten een selectieve embolisatie te laten verrichten. De radioloog zag tijdens de procedure een intact arterieel vaatsysteem zonder tekenen van een actieve bloeding (figuur 2) en zag af van embolisatie. Patiënt hield een stabiel Hb en ver-toonde geen afwijkingen meer bij lichamelijk onderzoek. Na 2 dagen klinische observatie werd de patiënt in goede conditie ontslagen. Hij kreeg een afspraak voor controle op de poli en het advies om 3 maanden niet te sporten.

Figuur 1 (a) Coronale, (b) sagitale en (c en d) transversale CT-scans met intraveneus contrast van patiënt a met een miltruptuur en vrij vocht in het excavatio

rectovesicalis (cavum Douglasi).

miltruptuur

vrij vocht

miltruptuur

vrij vocht

a b

c d

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A5295 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Beschouwing

Zoals bovenstaande casus illustreert, kan intra-abdomi-nale pathologie na een stomp buiktrauma zich pas laat en met geringe symptomen presenteren. Een goede follow-up bij patiënten met beperkte klachten is dan ook belang-rijk.Bij hemodynamisch stabiele patiënten die zich pas na enkele dagen bij de huisarts melden, is een goede anam-nese en goed lichamelijk onderzoek van belang. Hierbij moet gevraagd worden naar het traumamechanisme, de huidige klachten en pre-existente ziekten. Bij het licha-melijk onderzoek zijn abdominale ecchymose, afwezige peristaltiek, percussie-, druk- en loslaatpijn, spierverzet en extra-abdominaal letsel belangrijke risicofactoren voor het bestaan van intra-abdominaal orgaanletsel.2,3 Ook een progressieve anemie en hematurie kan een aan-wijzing hiervoor zijn. Deze factoren verhogen de kans op het bestaan van intra-abdominale orgaanschade, maar een niet-afwijkend lichamelijk onderzoek sluit intra-abdominale pathologie niet uit.2

Bij een alerte, hemodynamisch stabiele patiënt die bij een betrouwbaar lichamelijk onderzoek bovengenoemde afwijkingen niet vertoont, kan gekozen worden voor een afwachtend beleid.4 Hierbij is wel frequente herhaling van het lichamelijk onderzoek aangewezen, bijvoorbeeld 1 tot 2 maal per week.

Beeldvormend onderZoekNieuwe, progressieve of lang persisterende klachten zijn een indicatie voor het maken van een echo of een CT-scan. Een echo na een stomp buiktrauma is bedoeld om intra-peritoneaal vrij vocht aan te tonen; vrij vocht geeft een hoge verdenking op intra-abdominale orgaanschade. In het acute stadium is dat bij een hemodynamisch insta-biele patiënt een indicatie voor een spoedlaparotomie. Bij een hemodynamisch stabiele patiënt is een CT van het abdomen met contrast de volgende stap: hiermee kan worden vastgesteld of en zo ja, hoeveel schade er is aan de intra- en retroperitoneaal gelegen organen, en of er een actieve bloeding is.4,5 De CT heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het vaststellen van intra-abdominale orgaanschade. Omdat er met deze beeldvormende tech-niek dus beter zicht kan worden verkregen op de daad-werkelijke schade, is het na het maken van een CT-scan vaker mogelijk om hemodynamisch stabiele patiënten met een miltruptuur niet-operatief te behandelen.2,6

BehAndelingDe niet-operatieve behandelopties zijn klinische observa-tie en embolisatie van de A. lienalis of een segmentale tak.7 Observatie heeft hierbij de voorkeur, tenzij er een indicatie is voor embolisatie, zoals actieve contrastextra-vasatie op de CT, een pseudo-aneurysma in de milt, hoog-gradige miltrupturen of een grote hoeveelheid bloed in de peritoneaalholte. Achteraf gezien was er bij de beschreven patiënt dus geen harde indicatie voor embolisatie.

tABel Graderingssysteem voor miltrupturen van de american association for the Surgery of Trauma (aaST)

graad kenmerk

graad I subcapsulair hematoom < 10% oppervlakte

kapsellaceratie < 1cm diep

graad II subcapsulair hematoom 10–50% oppervlakte

intraparenchymaal hematoom < 5 cm in diameter

laceratie 1 – 3 cm diep zonder betrokkenheid van de

trabeculaire vaten

graad III subcapsulair hematoom > 50% oppervlakte

intraparenchymaal hematoom > 5 cm in diameter of

uitbreidend

laceratie > 3 cm diep of betrokkenheid van de trabeculaire

vaten

geruptureerd subcapsulair of parenchymaal hematoom

graad IV laceratie met betrokkenheid van segmentale of hilaire vaten

met grote devascularisatie (> 25% van de milt)

graad V totaalruptuur

hilaire vasculaire schade met een gedevasculariseerde milt

Figuur 2 angiogram van patiënt a met intact arterieel systeem zonder

extravasatie van contrastvloeistof (‘blush’). midden in beeld de katheter, rechts

de a. lienalis met vertakkingen.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2013;157: A52954

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

In tegenstelling tot bij splenectomie behoudt de patiënt bij alle niet-operatieve behandelingen, zelfs bij embolisa-tie van de A. lienalis, een deel van de miltfunctie. Vacci-neren, zoals gebruikelijk is na splenectomie, lijkt dus niet nodig.8

De belangrijkste complicatie van miltsparend behande-len is een late ruptuur (‘delayed rupture’), een complica-tie die optreedt bij 1% van alle miltrupturen en die gepaard gaat met een hoge mortaliteit (5-15%), zeker ten opzichte van de 1% mortaliteit bij acute miltrupturen.9 Lichamelijke inspanning wordt gezien als een belangrijke risicofactor voor deze complicatie. Er is echter geen con-sensus over hoe lang een patiënt rust moet houden. Een onderzoek onder traumatologen liet zien dat het advies afhankelijk is van de ernst van de ruptuur. Bij een graad I en II ruptuur (zie tabel) adviseerde de meerderheid 2

weken te wachten met het uitvoeren van lichte activitei-ten en 6 weken tot volledige inspanning. Bij hooggradige rupturen waren de meningen sterk verdeeld: de adviezen om te beginnen met lichte activiteiten varieerden van 2 weken tot 2 maanden en die voor volledige inspanning van 2-6 maanden. Sommige behandelaars gaven aan controle-CT-scans te maken om de patiënt te kunnen adviseren over de noodzaak tot rust.10 De verantwoorde-lijke traumatoloog zal dan ook per patiënt het beleid voor poliklinische controles, controles door de huisarts en hervatten van fysieke inspanning moeten bepalen.

conclusie

Patiënten met intra-abdominale orgaanschade na een stomp buiktrauma melden zich soms pas laat bij een arts en met geringe symptomen die niet in verhouding lijken te zijn met de ernst van het letsel. Bij nieuwe, progres-sieve of lang persisterende klachten is beeldvormend onderzoek nodig. Hemodynamisch stabiele patiënten met een miltruptuur worden vaak niet-operatief behan-deld. Niet-operatief behandelde patiënten dienen duide-lijke instructies over fysieke inspanning te krijgen bij ontslag en poliklinisch gecontroleerd te worden.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 5 december 2012

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5295

●> kijk ook op www.nt vg.nl/klinischeprAktijk

▼ leerpunten ▼

• Eenmiltruptuurkanhevigepijnenhemodynamischeinstabiliteitgeven,maarookslechtsgeringesymptomen.

• Percussie-,druk-enloslaatpijnenprogressieveanemieenhematuriekunnenwijzenopeenmiltruptuur,ookenigetijdnahetongeval.

• Alsbijeenhemodynamischinstabielepatiëntopeenechointra-abdominaalvrijvochtistezien,iseenspoedlaparo-tomienodig.

• Bijbeperkteschade,zichtbaaropeenCT-scan,kaneenniet-operatievebehandelingvolstaan:diebehandelingbestaatuitklinischeobservatieeneventueelembolisatievandeA.lienalis.

1 Davis JJ, Cohn I Jr, Nance FC. Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg. 1976;183:672-8.

2 Nishijima DK, Simel DL, Wisner DH, Holmes JF. Does this adult patient have a blunt intra-abdominal injury? JAMA. 2012;307:1517-27.

3 Schurink GW, Bode PJ, van Luijt PA, van Vugt AB. The value of physical examination in the diagnosis of patients with blunt abdominal trauma: a retrospective study. Injury. 1997;28:261-5.

4 Hoff WS, Holevar M, Nagy KK, et al. Practice management guidelines for the evaluation of blunt abdominal trauma: the East practice management guidelines work group. J Trauma. 2002;53:602-15.

5 Moon KL Jr, Federle MP. Computed tomography in hepatic trauma. AJR Am J Roentgenol. 1983;141:309-14.

6 Peitzman AB, Ford HR, Harbrecht BG, Potoka DA, Townsend RN. Injury to the spleen. Curr Probl Surg. 2001;38:932-1008.

7 Harbrecht BG. Is anything new in adult blunt splenic trauma? Am J Surg. 2005;190:273-8.

8 Tominaga GT, Simon FJ Jr, Dandan IS, et al. Immunologic function after splenic embolization, is there a difference? J Trauma. 2009;67:289-95.

9 Ruffolo DC. Delayed splenic rupture: understanding the threat. J Trauma Nurs. 2002;9:34-40.

10 Fata P, Robinson L, Fakhry SM. A survey of EAST member practices in blunt splenic injury: a description of current trends and opportunities for improvement. J Trauma. 2005;59:836-41, discussion 41-2.

liter Atuur