De nieuwe NHG standaard en casuïstiek
30
NHG richtlijn fractuurpreventie 2 e herziening oktober 2012 PJM Elders GJ Dinant T van Geel LWF Maartens T Merlijn RMM Geijer JJXM Geraets, Huisarts Wet 2012 Copyright Mw. Dr. P.J.M. Elders
-
Upload
stichting-interdisciplinaire-werkgroep-osteoporose -
Category
Health & Medicine
-
view
651 -
download
3
description
De nieuwe NHG standaard en casuïstiek, presentatie van Mw. Dr. P.J.M. Elders op 23/24 november 2012 voor de Stichting IWO.
Transcript of De nieuwe NHG standaard en casuïstiek
NHG richtlijn fractuurpreventie 2e herziening oktober 2012
PJM Elders GJ Dinant T van Geel LWF Maartens T Merlijn RMM Geijer JJXM Geraets, Huisarts Wet 2012
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Programma
1 NHG richtlijn in relatie tot CBO richtlijnen 2 Hoofdlijnen 3 Inhoud richtlijn 3 Overeenkomsten met CBO richtlijn 4 Gemiste kansen in richtlijn Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie November 2011 3e herziene versie
- multidisciplinair - evidence based - compromis
NHG richtlijn Oktober 2012 2e herziene versie
- voor huisartsen - andere populatie dan 2e lijn - aansluiting met CBO - tool tijdens spreekuur
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Hoofdlijnen
1 Het gaat om fracturen 2 Secundaire osteoporose hoort in de tweede lijn 3 Proactief handelen bij recente fractuur ≥ 50 jaar
tenzij ziekenhuis al beleid heeft ingezet 6 Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor 7 Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Secundaire Osteoporose
• iatrogene vroege menopauze • antihormonale therapie • chronische ondervoeding • inflammatoire darmziekten • type I diabetes mellitus • Langdurig onbehandelde hyperthyreoidie of oversubstitutie • onbehandelde hyperparathyreoïdie, hypopituitarisme; • ernstig COPD (GOLD stadium III en IV) • reumatoïde artritis, spondylarthropathie (M Bechterew), SLE en
sarcoïdose; • gebruik van glucocorticosteroïden of anti-epileptica; • ziekte van Cushing; • vitamine D gebrek
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Secundaire osteoporose
• Meeste patiënten worden behandeld in de 2e lijn • Beste behandeling is vaak behandeling van
onderliggende ziekte • Geen uniforme richtlijn te geven • Behandeling in overleg met specialist • Niet opgenomen in algoritme
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Hoofdlijnen
1 Het gaat om fracturen 2 Secundaire osteoporose hoort in de tweede lijn 3 Proactief handelen bij recente fractuur ≥ 50 jaar
tenzij ziekenhuis al beleid heeft ingezet 6 Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor 7 Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Tijd sinds fractuur kans op nieuwe fractuur
van Geel T A C M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:99-102
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Follow-up (year) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 Total follow-up
Number of patients at risk
1921 1686 1586 1487 1398 1301
Subsequent fracture (n)
123 68 55 46 46 338
% 6,4 4,0 3,5 3,1 3,3 17,6
9 Huntjens KMB et al. Osteoporosis Int .2010
Beloop niet-wervelfractuur (1)
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Follow-up (year) 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 Total follow-up
Number of patients at risk
1921 1686 1586 1487 1398 1301
Mortality (n) 235 108 91 89 97 620
% 12,2 6,4 5,8 6,0 6,9 32,3
Beloop niet-wervelfractuur (2)
10 Huntjens KMB et al. Osteoporosis Int .2010
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Hoofdlijnen
1 Het gaat om fracturen, fracturen en niets anders dan fracturen
2 Secundaire osteoporose wel benoemd maar niet in hoofdtekst
3 Proactief handelen bij fractuur ≥ 50 jaar tenzij ziekenhuis al beleid heeft ingezet
6 Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke risicofactor
7 Duidelijk onderscheid tussen proactief en vraaggestuurd beleid
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Wevelfractuur als risicofactor
Nevitt MC et a.. Bone 1999;5:612-616
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Wevelfractuur als risicofactor
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Hoofdlijnen
1 Het gaat om fractuurpreventie 2 Secundaire osteoporose wel benoemd maar niet in
hoofdtekst 3 Proactief handelen bij fractuur ≥ 50 jaar tenzij
ziekenhuis al beleid heeft ingezet 6 Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor 7 Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
15
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
16
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
17
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
18
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
19
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
20
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
21
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Risicoscore (aanvullend onderzoek bij som ≥ 4) Score
Recente fractuur na 50ste 4* Verdenking op wervel # 4* Leeftijd ≥60=1, ≥70=2 Laag gewicht 1 ≥ 2 vallen in 12 mnd 1 niet recente fractuur ≥50 jaar 1=1, ≥ 1 =2
* proactief
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Evaluatie van het fractuurrisico op basis van
• Belangrijke klinische risicofactoren: fractuur geschiedenis oudere leeftijd, valrisico (≥ 2x gevallen afgelopen jaar), magerte ouder met heupfractuur
• DEXA heup en LWK • X WK of VFA
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Indicatie behandelen
• Prevalente wervelinzakking • Recente fractuur (<2 jaar) + BMD< T=-2.5 • Meerdere belangrijke risicofactoren + BMD <T=-2.5 • Langdurig corticosteroidgebruik (eigen algoritme) • Secundaire osteoporose heeft eigen dynamiek Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Behandeling
• Valpreventie • Leefstijl • Vitamine D 800IE/dag • Calcium zo nodig • Botsparende medicatie
1e keus alendroninezuur, risedroninezuur 2e keus zolendroninezuur of denosumab terughoudend zijn met 2e keus andere middelen worden afgeraden
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Begeleiding (3,6,9,12 maanden en daarna jaarlijks)
• Levensstijl • Bijwerkingen • Therapietrouw • Lengte meten en vastleggen in dossier (X WK bij
hoogteverlies van >5cm) • Valrisico • Fracturen • Nieuwe risicofactoren
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Behandelduur bisfosfonaten
• In principe 5 jaar tenzij…… • Niet langer dan 10 jaar • Bij verdenking op persisterend hoog fractuurrisico na
5 jaar opnieuw meten en evt therapie maximaal 5 jaar verlengen
• Na 3 jaar gestopt met bisfosfonaten opnieuw evalueren
• Of eerder bij nieuwe fracturen of nieuwe risicofactoren
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Overeenkomsten met CBO
• Nieuw algoritme gemaakt • Prioriteiten • Actief beleid bij recente fractuur na 50ste of
wervelinzakkingen • Secundaire osteoporose uitsluiten na fractuur • Evaluatie na 5 jaar met ruimte voor doorbehandelen • Keuze van medicatie
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Verschillen met CBO
• Één beslisboom daardoor één klein afwijkend groepje • Onderscheid proactief en vraaggestuurd beleid aangescherpt • Aanvullend onderzoek alléén bij verdenking op afwijkingen • (Iets) andere systematiek aanvullende onderzoek • Vervolg na 5 jaar behandelen gebaseerd op klinische
risicofactoren • Osteopenie geen plaats in de NHG richtlijn. CBO laat ruimte
voor medicamenteuze behandeling bij osteopenie (vanaf T≤ -2). NHG richtlijn : continueren als voorgeschreven specialist.
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
Gemiste kansen* • Ernstige osteoporose (verlaagde BMD + fracturen) is
een chronische ziekte en verdient jaarlijkse evaluatie
• Het belang van het valrisico is m.i. nog iets onderbelicht
• Geneesmiddelvrije periode is afhankelijk van medicatie: zolendroninezuur>alendroninzuur> risedroninezuur >denosumab
*persoonlijke mening
Copyright
Mw. Dr. P.J.M. Elders
