NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium...

12
NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M68 NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties IN LEIDING De NHG-Standaard Bacteriele Huidinfec- ties geeft richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van oppervlakkige en diepe bacteriele infecties van de huid en huidadnexen (haariollikels, talgklieren, zweetklieren en het nagelbed). Bovendien geeft deze standaard richtlijnen voor pro- fyIaxe van huidinfecties bij: (bijt)wonden, tekenbeten, recidiverende erysipelas en furunculosis. Andere profylactische maat- regelen bij (bijt)wonden (zoais bijvoor- beeld tetanusprofylaxe) zijn geen onder- werp van deze standaard. Mastit is, otitis externa, ulcus cruris, acne vulgaris en de- cubitus vallen buiten het bestek van deze standaard (zie respectievelijk de NHG- Standaarden Zwangerschap en Kraam- bed, Otitis Externa, Ulcus cruri s, Acne vul- garis en de NHG-Brochure Thuiszorgtech- nologie). Het hordeolum en huidaandoe- ningen die een u iting zijn van seksueel overdraagbare aandoeningen, komen in deze standaard evenmin aan de orde. De volgende bacteriele huidinfecties wor- den onderscheiden: - oppervlakkige: impetigo, impetiginisa- tie van een dermatose of oppervlakkige wond, oppervlakkige folliculitis en ery- thrasma; diepe: erythema migrans, erysipelas, cellulitis, erysipeloid, ecthyma ulcus, diepe folliculitis (furunkel, karbunkel, furunculos is), hidradenitis suppurati- va, paronychia, infectie van chirurgi- sche of traumatische wonden, ontsto- ken atheroomcyste en sinus pilonida- lis. De huisarts kan de diagnose bacteriele huidinfectie veelal stellen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Hij kan deze aandoeningen zelf behandelen en met een rationele antimicrobiele thera- pie bijdragen aan zo weinig mogelijk re- sistentie-ontwikkeling en sensibilisatie voor antimicrobiele middelen. Oppervlakkige bacteriele huid infecties zijn beperkt tot de epidermis en geven re- latief weinig klachten of algemene ziekte- verschijnselen. Lokale therapie is door- Uit SI i1i stische overwegingen worden de aandurdin· gen 'hij/zij' en 'hemlhaar' in de NHG-Slandaarden ve, · meden. Waar dit van toepassing is, worden met 'hij' en ' hem' beide geslachten bedoeld. Met de term ou· ders worden ook verzorgers bedoeld. HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9) Boukes FS, Van der Burgh JJ, Nijman Fe, Sampers GMHA, Simon B, Romeijnders ACM, Kolnaar BGM, Rosmalen CFH. NHG-Standaard Bacteriiile Huidinfectles. Huisarts Wet 1998;41 (9) :427-37 . gaans afdoende. Diepe infecties veroorza- ken meer klachten en algemene ziektever- schijnselen. Hierbij zijn meestal orale anti- biotica ge'indiceerd of is chirurgisch ingrij - pen noodzakelijk. Warmte- of koude-ap- plicatie en natte verbanden bij het behan- delen van huidinfecties worden niet aan- bevolen. De incidentie van bacteriele huidinfecties in de huisartspraktijk varieert van 30tot 50 per 1000 patienten per jaar . Incidentiecij- fers van wondinfecties in de huisartsprak- tijk zijn niet voorhanden.' Impetigo treedt vooral op bij kinderen, erysipelas bij ou- deren. Furunkels komen met name voor op jong volwassen leeftijd. 21n slechts 3 tot 4 procent van de gevallen wordt verwe- zen. 3 Achtergronden De huid van de mens is gekoloniseerd met bacterien. Sommige hiervan hebben pa- thogene eigenschappen; van deze patho- gene bacterien zijn Streptococcus pyoge- nes (Groep A beta hemolytische strepto- kok) en Staphylococcus aureus de meest frequente veroorzakers van bacteriele huidinfecties. Niet iedereen draagt deze pathogene bacterien steeds op de huid. 4 8eschadiging van de huid, een vermin - derde arteriele en veneuze circulatie en Iymfeafvloed, een verminderde algehele weerstand en een verhoogde kolonisatie- graad van bacterien door slechte hygiene verhogen het risico op een bacteriele huidinfectie. Bij het ontstaan van (bijt)wondinfectie spelen bovendien de mate van contaminatie van de wond, de tijdsduur tussen het ontstaan van de wond en de wondverzorging, de kwaliteit van de wondverzorging en de plaats van de wond een rol. 5 Staphylokokken zijn meestal de verwekkers van wondinfec- ties. Bij bijtwonden spelen afhankelijk van de dader meerdere soorten bacterien een rol. 6 De oorzakelijke micro-organismen worden bij de voorlichting over de ver- schillende huidinfecties besproken. RICHTLlJNEN DIAGNOSTIEK De diagnose huidinfectie kan vaak op het oog worden gesteld. Serologisch onder- zoek en kweek zijn voor de diagnostiek en de behandeling van bacteriele huidinfec- ties in de huisartspraktijk in eerste instan- tie niet nodig.7 Anamnese De huisarts informeert naar: - jeuk of pijn; koorts of algemeen ziek zijn; eerdere episodes, beloop en eventuele behandeling (antimicrobiele middelen) daarvan; allanger bestaande huidaandoeningen ter plaatse van de huidinfectie lOals ec- zeem of een mycose; een insektenbeet of tekenbeet of ver- wondingen; bij bijtwonden: de veroorzaker (hond, kat, etc); aandoeningen die een verminderde weerstand (perifeer vaatlijden, diabe- tes mellitus, i mmuu ndeficientie, chro- nisch alcoholgebruik, chronisch ge- bruik van orale corticostero'iden) ver - oorzaken; hartklepafwijkingen, klepprothese of gewrichtsprotheses; het beroep (werkzaamheden met ver - hoogd risico op infectie c.q. met be- smettingsgevaar voor anderen). Lichamelijk onderzoek Het Iichamelijk onderzoek omvat inspec- tie en zo nodig palpatie van de aangedane huid; de huisarts let daarbij op het volgen- de: - uitgebreidheid van de aandoening en aard van de begrenzing; - roodheid, warmte en zwelling (fluctua- t ie); - purulent exsudaat of pusblaren, korst- vorming, necrose; - mate van ziek-zijn; - algemene hygiene. Zo nodig wordt eveneens gelet op: - een onderliggende huidaandoening of wond; - tekenen van veneuze of arteriele ins uf- ficientie of gestoorde Iymfeafvloed; - lymfangit is 8 of Iymfadenitis. 427

Transcript of NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium...

Page 1: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M68

NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties

IN LEIDING

De NHG-Standaard Bacteriele Huidinfec­ties geeft richtlijnen voor de diagnostiek en de behandeling van oppervlakkige en diepe bacteriele infecties van de huid en huidadnexen (haariollikels, ta lgklieren, zweetklieren en het nagelbed). Bovendien geeft deze standaard richtlijnen voor pro­fyIaxe van huidinfecties bij : (bijt)wonden, tekenbeten, recidiverende erysipelas en furunculosis. Andere profylactische maat­regelen bij (bijt)wonden (zoais bijvoor­beeld tetanusprofylaxe) zijn geen onder­werp van deze standaard. Mastitis, otitis externa, ulcus cruris, acne vulgaris en de­cubitus vallen buiten het bestek van deze standaard (zie respectievelijk de NHG­Standaarden Zwangerschap en Kraam­bed, Otitis Externa, Ulcus cruris, Acne vul­garis en de NHG-Brochure Thu iszorgtech­nologie). Het hordeolum en huidaandoe­ningen die een uiting zijn van seksueel overdraagbare aandoeningen, komen in deze standaard evenmin aan de orde. De volgende bacteriele huidinfecties wor­den onderscheiden: - oppervlakkige: impetigo, impetiginisa­

tie van een dermatose of oppervlakkige wond, oppervlakkige follicu litis en ery­thrasma; diepe: erythema migrans, erysipelas, cellulitis, erysipeloid, ecthyma ulcus, diepe folliculitis (furunkel, karbunkel, furunculosis), hidradenitis suppurati­va, paronychia, infectie van chirurgi­sche of traumatische wonden, ontsto­ken atheroomcyste en sinus pilonida­lis.

De huisarts kan de diagnose bacteriele huidinfectie veelal stellen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Hij kan deze aandoeningen zelf behandelen en met een rationele antimicrobiele thera­pie bijdragen aan zo weinig mogelijk re­sistentie-ontwikkeling en sensibilisatie voor antimicrobiele middelen. Oppervlakkige bacteriele huidinfecties zijn beperkt tot de epidermis en geven re­latief weinig klachten of algemene ziekte­verschijnselen. Lokale therapie is door-

Uit SI i1istische overwegingen worden de aandurdin· gen 'hij/zij' en 'hemlhaar' in de NHG-Slandaarden ve,· meden. Waar dit van toepassing is, worden met 'hij' en 'hem' beide geslachten bedoeld. Met de term ou· ders worden ook verzorgers bedoeld.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9)

Boukes FS, Van der Burgh JJ, Nijman Fe, Sampers GMHA, Simon B, Romeijnders ACM, Kolnaar BGM, Rosmalen CFH. NHG-Standaard Bacteriiile Huidinfectles. Huisarts Wet 1998;41 (9):427-37.

gaans afdoende. Diepe infecties veroorza­ken meer klachten en algemene ziektever­schijnselen. Hierbij zijn meestal orale anti­biotica ge'indiceerd of is chirurgisch ingrij ­pen noodzakelijk. Warmte- of koude-ap­plicatie en natte verbanden bij het behan­delen van huidinfecties worden niet aan­bevolen . De incidentie van bacteriele huidinfecties in de huisartspraktijk varieert van 30tot 50 per 1000 patienten per jaar. Incidentiecij­fers van wondinfecties in de huisartsprak­t ijk zijn niet voorhanden .' Impetigo treedt vooral op bij kinderen, erysipelas bij ou­deren. Furunkels komen met name voor op jong volwassen leeftijd. 21n slechts 3 tot 4 procent van de gevallen wordt verwe­zen.3

Achtergronden De huid van de mens is gekoloniseerd met bacterien. Sommige hiervan hebben pa­thogene eigenschappen; van deze patho­gene bacterien zijn Streptococcus pyoge­nes (Groep A beta hemolytische strepto­kok) en Staphylococcus aureus de meest frequente veroorzakers van bacteriele huidinfecties. Niet iedereen draagt deze pathogene bacterien steeds op de huid.4

8eschadiging van de huid, een vermin­derde arteriele en veneuze circulatie en Iymfeafvloed, een verminderde algehele weerstand en een verhoogde kolonisatie­graad van bacterien door slechte hygiene verhogen het risico op een bacteriele huidinfectie. Bij het ontstaan van (bijt)wondinfectie spelen bovendien de mate van contaminatie van de wond, de tijdsduur tussen het ontstaan van de wond en de wondverzorg ing, de kwaliteit van de wondverzorging en de plaats van de wond een rol.5 Staphylokokken zijn meestal de verwekkers van wondinfec­ties. Bij bijtwonden spelen afhankelijk van de dader meerdere soorten bacterien een rol.6 De oorzakelijke micro-organismen worden bij de voorlichting over de ver­schillende huidinfecties besproken.

RICHTLlJNEN DIAGNOSTIEK

De diagnose huidinfectie kan vaak op het oog worden gesteld. Serologisch onder­zoek en kweek zijn voor de diagnostiek en de behandeling van bacteriele huidinfec­ties in de huisartspraktijk in eerste instan­tie niet nodig.7

Anamnese De huisarts informeert naar: - jeuk of pijn;

koorts of algemeen ziek zijn; eerdere episodes, beloop en eventuele behandeling (anti microbiele middelen) daarvan; allanger bestaande huidaandoeningen ter plaatse van de huidinfectie lOals ec­zeem of een mycose; een insektenbeet of tekenbeet of ver­wondingen; bij bijtwonden: de veroorzaker (hond, kat, etc); aandoeningen die een verminderde weerstand (perifeer vaatlijden, diabe­tes mellitus, immuundeficientie, chro­nisch alcoholgebruik, chronisch ge­bruik van orale corticostero'iden) ver­oorzaken; hartklepafwijkingen, klepprothese of gewrichtsprotheses; het beroep (werkzaamheden met ver­hoogd risico op infectie c.q. met be­smettingsgevaar voor anderen).

Lichamelijk onderzoek Het Iichamelijk onderzoek omvat inspec­tie en zo nodig palpatie van de aangedane huid; de huisarts let daarbij op het volgen­de: - uitgebreidheid van de aandoening en

aard van de begrenzing; - roodheid, warmte en zwelling (fluctua­

t ie); - purulent exsudaat of pusblaren, korst-

vorming, necrose; - mate van ziek-zijn; - algemene hygiene. Zo nodig wordt eveneens gelet op: - een onderliggende huidaandoening of

wond; - tekenen van veneuze of arteriele insuf­

ficientie of gestoorde Iymfeafvloed; - lymfangitis8 of Iymfadenitis.

427

Page 2: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

Evaluatie In de tabellen 1 en 2 worden de kenmer­ken en de differentiaal diagnostiek van de versch illende huidaandoeningen sam en­gevat.9

RICHTLlJNEN BELEID

De algemene richtlijnen voor bacteriele huidinfecties worden gevolgd door richt­lijnen voor het beleid bij de afzonderlijke aandoeningen.

Aigemene richtlijnen

Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie De huisarts legt uit dat een goede hygiene nodig is om het aantal bacterien dat de aandoening veroorzaakt op de huid tever­minderen en overdracht naar elders te voork6men. Hierdoor wordt de genezing bevorderd en uitbreiding van de infectie en besmetting van anderen tegengegaan. De huisarts adviseert de patient de han­den te wassen met zeep, de nagels kort te knippen en een eigen handdoek te gebrui­ken. De genezing van diepe huidinfecties wordt bevorderd door rust en hoogleg­gen van het aangedane lichaamsdeel, desgewenst met behulp van verband, spalk of mitella. Het nut van de applicatie

Tabel 1 Oppervlakkige huidinfecties

Aandoeninglefflorescenties

Impetigo vulgaris (crustosa)

NHG-STANDAARD

n~

van warmte en koude is niet aange­toond. 15

Een abces wordt ge'incideerd en gedrai­neerd. Ook een (hecht)wond met pusvor­ming wordt geopend en gedraineerd.16

Medicamenteuze therapie Lokale behandeling Bij oppervlakkige huidinfecties worden lokale antimicrobiele middelen met te­rughoudendheid toegepastY Ais de aan­doening niet al te uitgebreid is, kan meestal worden volstaan met een desin­fectans (zoals povidonjood- of chloorhexi­dinescrub). Bij diepe bacteriele huidinfec­ties hebben lokale antibiotica geen plaats.18

Systemische behandeling Bij koorts, algemene ziekteverschijnselen en dreiging van verlies van belangrijke functies (bijvoorbeeld diepe infecties van een hand) worden orale antibiotica gege­ven. Bij een diepe bacteriele huidinfectie bij een patient met een kunstgewricht of bij iemand met een verhoogd risico op en­docarditis is profylactische toepassing van antibiotica ge'indiceerd. 19

De meeste bacteriele huidinfecties wor­den veroorzaakt door stafylokokken en streptokokken . De therapie moet hierop gericht worden. Een beta-lactamase resis­tent smalspectrumpenicilline (flucloxacil­line, cloxacilline) is het middel van eerste keus. Verwacht men dat aileen een strep­tokok de verwekker van de aandoening is

Voorkeurslokalisatie

vesikels en pustels. snel vorming van exsudatieve honinggele korsten op erythemateuze bodem

gelaat, rond neus en mond

Impetigo bullosa vesikels en blaren. na doorbraal< ontstaan erosieve gebieden

Impe tiginisa tie (purulent) exsudaat uit een tevoren droge dermatose of eczeem, gele korsten en pustels

Oppervlakkige folliculitis follikulaire pustels, omgeven door rode rand, met later eventueel korstvorming

Erythrasma scherp begrensde roodbruine uitslag met soms schilfering

428

luiergebied en rond navel

behaarde hoofd, gelaat. romp. extremiteiten en billen, overal waar ha ren zitten

lie zen. oksels, soms tussen tenen of submammair

(erysipelas, ecthyma ulcus) dan is een smalspectrumpenicilline (feneticiliine, fe­noxymethylpenicilline) het middel van eerste keus. Is er sprake van een bacteriele huidinfec­tie of bijtwond waarbij een andere bacte­rie de vermoedelijke verwekker is dan wordt een breedspectrum antibioticum als amoxicilline of doxycycline gebruikt. Als penicillines niet worden verdragen is een macrolide antibioticum het geschikte alternatief, bijvoorbeeld erytromycine 2 tot 4 maal daags 500 mg; <12 jaar 30 tot 50 mg/kg lichaamsgewicht in 2 tot 4 doses.

Rlchtlljnen beleid bij oppervlakkige huidinfecties

Impetigo Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie Impetigo (vulgaris of contagiosa) is een besmettelijke huidinfectie die soms in kleine epidemieen voorkomt. De aandoe­ning ontstaat doordat een wondje ge'infecteerd raakt door infectie vanu it de eigen neus of door contact met door im­petigo aangedane personen of door con­tact met asymptomatische Staphylococ­cus aureus dragers. Men onderscheidt twee vormen: impetigo vulgaris (crusto­sa) en impetigo bullosa.lmpetigo vulgaris komt vooral bij kinderen onder de zeven jaar voor en geneest in het algemeen

Differentiaal diagnostiek

herpes simplex labialis

staphylococcal scalded skin syndrome'"

eczema herpeticum

acne vulgaris, pseudofoll iculi tis barbae, dermatitis perioralis, pilyrosporum folliculitis

dermatomycosen"

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9)

Page 3: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

spontaan binnen 1 tot 3 weken zender lit ­tekens. Deze vorm wordt meestal veroor­zaakt door stafylokokken, soms door een menginfectie van stafylokokken en strep­tokokken en een enkele maal door strep­tokokken aileen.

of de behandeling de besmettelijke perio­de bekort.

Patienten werkzaam in de voedselindus­trie of in de zorgsector moeten de besmet­ting melden bij hun bedrijfsarts zodat ade­quate maatregelen genomen kunnen worden.

De zeldzamere impetigo bullosa, waarbij blaren ontstaan, wordt altijd veroorzaakt door een stafylokok. Impetigo bullosa komt vooral voor bij premature en dysma­ture neonaten, kan zich snel uitbreiden en een ernstig beloop hebben met kans op sepsis.10

Medicamenteuze therapie De kans op besmetting van andere kinde­ren is gedurende de tijd voor het indrogen van de erupties groot.20 Het is onbekend

- Wassen met een desinfectans is de ba­sis van de behandeling. Bij beperkte laesies wordt zinkolie gegeven tot ge-

Tabel 2 Diepe huidinfecties"

Aandoening/Efflorescenties

Erythema migrans bleekrode. matig begrensde. langzaam uitbreidende ringvormige vlek (~5 em) met centrale verble king

Erysipelas scherp begrensd glanzend rood, warm en gezwollen. soms bulleus

Cellulitis minder scherpe afgrenzing van roodheid en zwelling dan bij erysipelas

Erysipeloid omschreven (paars)rode. uitbreidende plek doorgaans vanuit een wondie

Ecthyma ulcus ulcus met vastzittende korst omgeven door een rode rand

Furunkel rood. warm infiltraat met centraal purulente blaar of necrotische prop

Karbunkel conglomeraat van furunkels

Hidradenitis suppurativa langgerekte onderhuidse zweliing gedurende 3 tot 4 dagen. die overgaat in een zichtbare zwelling; vaak ook comedomen. noduli en abcessen

Acuut paronychia rode en gezwollen nagelwal. eerst eenzijdig. later naar andere zijde van de nagelwal uitbreidend

Ontstoken atheroomcyste rode zwelling ter plaatse van een levoren bestaande niet pijn lijke zwelling

Sinus pilonidalis rood inf iltraat

Wondinfectie roodheld, zwell ing en pusvorming ter plaatse van bestaande wond

Voorkeurslokalisaties

ter plaatse van tekenbeet '2

onderbenen en gelaat (eventueel na chirurgische ingrepen)

vlngers of handrug

onderbenen

bil. nek. gelaat en oksel. extremiteiten

nek

oksels. liezen en anogenitaal. submammair

bi lspleet dorsaal van de anus

nezing bereikt is.21 Meer uitgebreide laesies worden als voigt behandeld: - fusidinezuurcreme 3 maal daags tot ge­

nezing bereikt is, gedurende maximaal 14 dagen.

- bij geen effect binnen 7-14 dagen of bij into lerantie v~~r fusidinezuur wordt mupirocine 2 maal daags gedurende een week voorgeschreven.

- Bij verminderde weerstand, vererge­ring van de aandoening ondanks lokale therapie of algemene ziekteverschijn ­selen is orale therapie met flucloxacilli -

Differentiaal diagnostiek

erythema annulare centrifugum. dermatomycosen '3

necrotiserende fasciitis (waarbij in het acute stadium blaarvorming optreedt j14

necrotiserende fasciitis

herpes simplex

peri-anaal abces

• Diepe huidinfecties kunnen gepaard gaan met KoortS. algemeen ziek-zi jn. Iym fangitis. regionale Iymfaden itis en piin.

HU ISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(9) 429

Page 4: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

ne in een dosering van 3 dd 500 mg aangewezen (2-12 jaar 3 dd 250 mg, <2 jaar: cloxacilline stroop 50 mg/kg Ii­chaamsgewicht per etmaal in 4 doses gedurende 7 dagen).

Impetiginisatie Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie Van impetiginisatie is sprake wanneer een tevoren bestaande dermatose (meestal eczeem) ge'infecteerd raakt en een op im­petigo gelijkende uitslag ontstaat.22 Het beloop kan langdurig zijn. Er treden zel­den complicaties op. De verwekker is doorgaans Staphylococcus aureus.23

De infectie verergert de onderliggende aandoening van de huid, maar is op zich­zelf onschuldig. Door het eczeem goed te behandelen kan de infectie vanzelf over­gaan, soms is antimicrobiele therapie no­dig. Medicamenteuze therapie Bij lokaal beperkte impetiginisatie van een eczeem wordt de anti-eczeemthera­pie gedurende 1 week ge·intensiveerd. Bij onvoldoende effect wordt lokaal fusidine­zuurcreme 3 maal daags gedurende 1 week gegeven. De anti-eczeemtherapie wordt in die week gestopt. Vervolgens wordt de anti-eczeemtherapie hervat.24 Lokaal beperkte impetiginisatie van ande­re dermatosen wordt met fusidinezuur­creme 3 maal daags gedurende 1 week behandeld. De onderliggende dermatose wordt zo nodig daarna behandeld. Uitge­breide impetiginisatie of persisterende af­wijkingen ondanks lokale therapie wor­den met orale antibiotica (zie onder impe­tigo) behandeld, samen met behandeling van de onderliggende dermatose.

Oppervlakkige folliculitis Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie De ontsteking beperkt zich bij oppervlakki­ge folliculitis tot de hals van de haarfolli­kel. De ontsteking wordt veroorzaakt door stafylokokken. De aandoening komt voor­al voor bij kinderen (impetigo van Bock­hardt). Bij kinderen vindt binnen een week spontane genezing plaats, bij volwasse­nen blijft spontaan herstel meestal uit. Wervelbad-dermatitis is een oppervlakki­ge folliculitis in de badpak- ofzwembroek­regio en wordt veroorzaakt door besmet-

430

N H G-STAN DAAR 0

n

Inbreng van de patient De NHG-Standaarden geven riehtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daar­bij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patient het beleid mede bepa­len. Om praktische redenen komt dit uit­gangspunt niet te/kens opnieuw in de richt­/ijnen aan de orde, maar wordt het hier ex­pliciet verme/d. De huisarts stelt waar mo­ge/ijk zijn be/eid vast in samenspraak met de patient, met inachtneming van diens speci­fieke omstandighedan en met erkenning van diens eigen varantwoordelijkheld, waarbij adequate voor/ichting een voor· waarde is.

Afweging door de huisart. Het persoon/ijk inzicht van de huisarts is ui­teraard bij aile richt/linen een belangrijk as­pect. Afvveging van de relevante factoren In de concrete situatie zal beredeneerd afwij­ken van hat hierna beschrevan ba/aid kun­nen rechtvaardigen. Oat laat onvar/et dat deze standaard bedoeld is om fa fungeren als maaf en houvast.

ling met Pseudomonas aeruginosa lij­dens verblijf in een warmwaterbubbel- of golfslagbad. Deze aandoening geneest spontaan. Medicamenteuze therapie Bij volwassenen is wassen met chloor­hexidine of povidon jodium bevattende zeep bij oppervlakkige folliculitis meesta! afdoende.25

Erythrasma Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie De verwekker van erythrasma is de Co­rynebacterium minutissimum (verwant aan de Propionibacterium acnes), die deel uitmaakt van de normale huidflora. De aandoening geeft slechts klachten van cosmetische aard en behoeft om medi­sche reden geen behandeling. Medicamenteuze therapie Twee maal daags miconazolcreme aan­brengen tot de aandoening genezen is.26

Richtlijnen beleid bij diepe huidinfecties

Erythema migrans Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie Erythema (chronicum) m igrans wordt veroorzaakt door de spirocheet Borrelia burgdorferi. Deze bacterie wordt overge­bracht door een teekY Het erytheem kan zich vanaf enkele dagen tot ongeveer drie maanden na de tekenbeet ontwikkelen. Het erytheem wordt meestal langzaam groter, kan maanden blijven bestaan, maar ook spontaan verdwijnen. Erythema migrans is het eerste stadium van van Lyme Borreliose. In latere stadia kunnen neurologische en cardiale afwijkingen en uiteindelijk gewrichtsklachten ontstaan of persisterende huidafwijkingen (ACA = acrodermatitis chronica atroficans). Ery­thema migrans kan gepaard gaan met al­gemene ziekteversch ijnselen als koorts, Iymfadenitis en moeheid. Heeft men een tekenbeet opgelopen, dan dient de teek zo snel mogelijk (binnen 24 uur) verwijderd te worden.2B De patient wordt voorgelicht over het kunnen ont­staan van erythema migrans en de nood­zaak van het behandelen daarvan. Serolo­gisch onderzoek kort na een tekenbeet is niet zinvol.29

Het profylactisch toedienen van antibioti­ca na een tekenbeet om de ziekte van Lyme te voorkomen is niet zinvol, omdat de kans op infectie gering is.30 Ais na een tekenbeet zich het erythema migrans ontwikkelt, wordt de patient ge­vraagd terug te komen voor behandeling. Medicamenteuze behandeling Bij erythema migrans worden volwasse­nen behandeld met doxycycline in een dosering van 2 maal daags 100 mg gedu­rende 14 dagen of amoxicilline 4 maal daags 500 mg gedurende 14 dagen. Kin­deren <10 jaar krijgen amoxicilline 40 mgt kg per dag in vier doses gedurende 14 da­gen en kinderen ~'O jaar krijgen 50 mg/kg per dag in vier doses gedurende 14 da­gen.31 De huiduits lag moet na 14 dagen verdwenen zijn. Verwijzen Bij twijfel over de diagnose, bij persiste­ren van de huiduitslag ondanks therapie of onduidelijkheid over het stadium van de ziekte van Lyme wordt verwezen.

-~ HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(9)

Page 5: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

Erysipelas Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie Erysipelas (belroos, wondroos) wordt meestal veroorzaakt door Streptococcus pyogenes, in sommige gevallen door an­dere beta-hemolytische streptokokken en Staphylococcus aureus.

NHG-STANDAARD

n

tramu scu lair benzath i n ebe nzylpen ici 1-line 1,2 miljoen IE een maal per 4 we­ken.

Verwijzen Overweeg ernstig zieke patienten en pa­t ienten met een verminderde weerstand direct te verwijzen .

De porte d'entree is doorgaans een huid- Cellulitis defect. Erysipelas recidiveert nogal eens, Voorlichting en niet-medicamenteuze soms met obliteratie van oppervlakkige therapie Iymfevaten en Iymfoedeem tot gevolg, Cellulitis ontstaat evenals erysipelas door hetgeen vervolgens weer het recidiveren infectie via een huidwondje. De ontste­van erysipelas bevordert. king blijft meer gelokal iseerd_ De verwek­Complicaties als abcesvorming, nefritis, ker is gewoonlijk Staphylococcus aureus sepsis en fasci itis necroticans zijn zeld- of een beta-hemolytische streptokok. Cel­zaam. lulitis in het gelaat bij kinderen wordt vaak Erysipelas gaat gepaard met hoge koorts, veroorzaakt door Haemofil us influenzae.

Ecthyma ulcus Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie Het ecthyma ulcus is een diepere soms tot in de subcutis reikende vorm van impeti­go en ontstaat gewoonlijk op basis van een bestaande huidlaesie (wondje, impe­tigo, scabies). De aandoening komt met name voor bij mensen met een vermin­derde weerstand. De verwekker is meest­al Streptococcus pyogenes. Een ecthyma ulcus geneest met littekenvorming. Medicamenteuze therapie Feneticill ine 3 maal daags 500 mg of fe­noxymethylpenicilline in een dosering van 3 maal daags 500 mg gedurende 7 da­gen is de therapie van eerste keus.

pijn en algehele malaise. (Bed)Rust be- Cellu li t is periorbitalis is een zeldzame Diepe folliculitis en furunculose vordert de genezing. Ais de infectie vaker vorm van cellu li tis waarbij ernstige com- Voorlichting en niet-medicamenteuze optreedt in een bepaald huidgebied, is het plicaties als sinus-cavernosustrombose, therapie belangrijk die huid zorgvuldig in een goe- men ingitis en hersenabces kunnen optre- Bij diepe follicu li tis is er sprake van een de conditie te houden. den. diepe necrotiserende ontsteking van een Medicamenteuze therapie Medicamenteuze therapie haarfollikel (furunkel , steenpuist) of van Behandeling wordt gestart met een sma l- Volwassenen worden behandeld met flu- een conglomeraat van fo llike ls (karbun­spectrumpenicill ine: feneticill ine 3 maal cloxacilline in een dosering van 3 maal kel, negenoog). Stafylococcus aureus is daags 500 mg of fenoxymethylpenicill ine daags 500 mg gedurende 7 dagen. doorgaans de verwekker, soms Strepto-3 maal daags 500 mg, gedurende 10 da- Kinderen krijgen cloxacill ine (cloxacilline coccus, Proteus of Pseudomonas. De folli­gen of zo nodig langer.32 stroop 50 mg/kg lichaamsgewicht per et- culitis wordt mogelijk veroorzaakt door Ais er binnen 2 dagen geen verbetering maal in 4 doses gedurende 7 dagen) voor- een stoorn is in de afvloed van de follikel. optreedt is de kans op een menginfectie geschreven.35 Bij onvoldoende resultaat Mechanische beschadiging van de huid met stafyJokokken groot en wordt de eer- wordt een macrolide gegeven. (bijvoorbeeld schurende kled ing) speelt der gegeven penicilline vervangen door Verwijzen vaak een rol. In de basis van de foll ikel flucloxacilline 3 maal daags 1000 mg, na 2 Patienten met cellul itis periorbitalis wor- ontstaat een abces, dat doorgaans binnen dagen 3 daags 500 mg gedurende in to- den in verband met de mogelijke compli- een week spontaan doorbreekt, waarna taal 10 dagen.33 20 nodig wordt pijnst il- caties verwezen . Om dezelfde reden wor- het restinfiltraat binnen enkele weken ling gegeven met paracetamol in een do- den kinderen met cellu litis in het gelaat wordt geresorbeerd. Bij mensen in een sering van 3 maal daags 500-1000 mg ge- verwezen voor behandeling in het zieken- slechte algemene toestand kunnen geven. huis. bacteriemie en sepsis optreden. Bij furun-Profylaxe keJs in het gelaat is trombose van de sinus Bij recidiverende erysipelas wordt gead- Erysipeloid cavernosus een zeldzame maar ernstige viseerd:34 Voorlichting en niet-medicamenteuze complicatie. - de huid in optimale conditie te brengen therapie Van een furunculose is sprake indien

door huidaandoeningen (porte d'en- Erysipeloid ontstaat doorgaans vanuit meer dan 4 furunkels tegelijkert ijd voor­tree) goed te verzorgen (eventueel was- een wond en wordt veroorzaakt door Ery- komen of indian er zich maer dan 4 maal sen met desinfectans) en Iymfoedeem sipelotrix rhusiopathia en komt voor bij per jaar een recidief voordoet. Bij vaak te­door compressie weg te werken. mensen die met vlees werken . De patient rugkerende fu runculose is er mogelijk

- bij eerste (voor de patient typische) wordt geadviseerd te stoppen met wer- een bron van bacterien van waaruit de pa-voorboden van een recidief: zelfbehan- ken totdat de aandoening behandeld is. tient steeds opnieuw besmet wordt (bij -deling met eenmalig 2 gram fenoxyme- Medicamenteuze therapie voorbeeld de neusingang van de patient thylpenicilline (of fenet icilline) en ver- De behandeling bestaat uit het voorschrij - zeit, minder vaak het perineum of de ok­volgens 3 maal daags 500 mg, gedu- ven van feneticilline 3 maal daags 500 mg sels). Ook in de omgeving van de patient rende 10 dagen of tot volledige gene- of fenoxymethylpenicilline in een dose- kan zich zo'n bron bevinden (bijvoorbeeld zing. ring van 3 maal daags 500 mg gedurende kleding of beddengoed). Bestrijd ing van

- als dit recidieven niet voorkomt: gedu- 7 dagen. Bij onvoldoende effect wordt grote aantallen bacterien in de bron door rende 1 tot 2 jaar fenoxymethylpenici l- doxycycline gegeven. hygienische maatregelen zijn dan nodig.

~_I_i n_e_o_f_f_e_n_~_ic_il_li_n_e_5_0_0_m_g~p_e_r _d_a_g_o_f_in_-~~~~~~~~~~~~~~~~~~ln_f_Iu_e_n_z_av_a_c_c_in_a_t_ie isg~ndiceerd bijpa- I HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9) 431

Page 6: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

tienten met recidiverende furunculose en hun huisgenoten.36

Bij een furunkel kunnen warm water com­pressen worden gebruikt ter bevordering van het rijpingsproces. Het appliceren van unguentum diachylon of huidbeschadi­gende pleisters wordt ontraden.37

Medieamenteuze therapie Indicaties voor systemische therapie met flucloxacilline 4 maal daags 500 mg gedu­rende 7 dagen zijn: - furunkel boven de lijn van mondhoek

tot oor; - furunkel met algemene malaise en

koorts; - furunkel bij influenza; - een karbunkel. Bij furunculose die mogelljk het gevolg is van auto-infectie vanuit de neus wordt als profylaxe fusidinezuurcreme 2 maal daags een week per 4 weken in het vesti­bulum nasi aangebracht, gedurende mini­maal 4 maanden.38 Daarnaast wordt ge­wassen met chloorhexidine of betadine­zeep gedurende een week dagelijks, daar­na minder frequent.

Hidradenitis suppurativa Voorliehting en niet-medieamenteuze therapie Hidradenitis suppurativa of acne ectopica is een ontsteking ter plaatse van de haar­follikelltalgklier unit en de (apocriene) zweetklier die in de haarfollikeluitvoer­gang uitmondt, mogelijk mede veroor­zaakt door een afsluiting van de afvoer­gang. De ontsteking komt voor vanaf de puberteit en meer bij vrouwen dan bij mannen. Bacterien die een secundaire infectie kun­nen veroorzaken zijn met name Stafylo­coccus aureus en Streptokokken, maar anogenitaal kunnen ook Proteus, E coli, Klebsiella en anaeroben aangetroffen worden. Antim icrobiele therapie is hierbij niet aangewezen. Bij pijn en fluctuatie voigt incisie en drai­nage. Bij niet adequate ch irurgische the­rapie van de bestaande fistels voigt meestal een recidief. Verwijzen Bij frequente recidieven: verwijzen naar de (plastisch) chirurg voor ruime excisie.39

432

NHG-STANDAARD

n~

Paronychia Voorlichting en niet-medieamenteuze therapie Een paronychia (om loop) is een ontste­king van de nagelwal. Een acute parony­chia wordt in het algemeen veroorzaakt door Stafylococcus aureus, een chroni ­sche paronychia door een menginfectie van aerobe en anaerobe bacterien met soms sch immels en gisten . Frequent con­tact met water, op nagelriemen bijten, op vingers zuigen en slechte hygiene lijken een rol te spelen en worden afgeraden . Een acute paronychia met pusvorming wordt ge·incideerd.40,41

Gei'nfecteerde atheroomcyste Voor/leMing en niet-medieamenteuze therapie Bij een ge'infecteerde atheroomcyste is er sprake van een ontsteking ter plaatse van een haarfollikelcyste (epitheelcyste). Be­handeling bestaat uit incisie en drainage.

Sinus pilon;dalis Voorliehting en niet-medieamenteuze theraple Een sinus pilonidalis wordt veroorzaakt door haren in de bi lspleet die mogelijk door de zuigwerking respectievelijk de ne­gatieve druk die optreedt bij het bewegen van de nates, naar binnen worden gezo­gen en een vreemd-lichaamreactie en se­cunda ire infectie veroorzaken . Zware be­haring van de regio sacra lis bevordert het ontstaan van deze aandoening . Adviseer goede lokale hygiene.42 Bij f luc­tuatie voigt laterale incisie en drainage. Verwijzen Indien de ontsteking niet wit genezen of bij frequente recidieven wordt verwezen naar de chiru rg. De recidiefkans na chirur­gische therapie is ongeveer 20 procent.

Richtli jnen beleid bij wondinfecties en de behandeling van bijtwonden

Voorlichting en n;et medicamenteuze therapie Wondinfectie verstoort de wondgene­zing, maar is onschuldig, ook als zich 'rode strepen' (lymfangitis) voordoen en geneest doorgaans zonder complicaties.

Dezelfde hygien ische adviezen als bij de behandeling van huidinfecties worden gegeven (zie boven). Diepe wonden kun­nen door een infectie opnieuw opengaan of dienen ter ontlasting van pus alsnog geopend te worden. De verwekker is meestal Staphylococcus aureus. Infecties van bijtwonden worden vooral veroorzaakt door bacterien die tot de mondflora van de veroorzaker behoren.6 Bijtwonden worden voora l door honden en minder vaak door katten of door men­sen veroorzaakt. Bijtwonden worden goed schoongemaakt en dood weefsel wordt verwi jderd .43 Bij diepe steekvormige bijtwonden worden de wondranden geexcideerd en openge­laten zodat goede drainage mogelijk is. Bij wonden met een hoog infectierisico (zie onder) is profylaxe van infecties met anti ­microbiele m iddelen aangewezen.

Medicamenteuze therapie Wondinfecties die gepaard gaan met koorts en algemeen ziekzijn worden be­handeld met f lucloxacilline 3 maal daags 500 mg gedurende 10 dagen.44 Bijtwonden worden al blj lokale tekenen van infectie met antibiotica behandeld: amoxicill ine/clavulaanzuur 3 maal daags, 500/125 mg gedurende een week. Profylaxe van huidinfeeties bij bijtwonden Profylaxe is zinnig bij bijtwonden met een hoog infectie-risico: - diepe prikbeten die niet afdoende te

reinigen zijn (kattenbeten); - kneuswonden waarbij beschadigd

weefsel moeilijk te verwijderen is (bij ­voorbeeld door koe of paard);

- bijtwonden aan hand, pols, voet of gro­tere gewrichten en bij kleine kinderen aan het gezichtlhoofd .

Verder is profylaxe van wondinfecties bij bijtwonden ge'indiceerd bij patienten: - zonder milt; - kunsthartklep of ernstige klepaandoe-

ning; - kunstgewricht; - verminderde weerstand. Ter profylaxe van een huidinfectie bi j een bijtwond wordt ook amoxicilline/clavu­laanzuur 3 maal daags 500/125 mg gedu­rende een week voorgeschreven .45

~ HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9)

Page 7: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

I

Controles De controlefrequentie is afhankelijk van de ernst van de infectie.

Verwijzen Indicaties voor verwijzing zij n:

wondinfecties met dreigende ernstige functionele of esthetische schade aan omliggend weefsel (bijv. handinfecties, waarbij de functie van de hand be­dreigd wordt; of wond infecties aan ex­tremiteiten, waarbij verlies van extre­miteit dreigt, zoals bij diabetes of slech­te arteriele circulatie); vermoeden van sepsis;

Noot 1 De incidentie van huidverwondingen in de huisartspraktijk is 30 per 1000 patienten per jaar.' Hoe vaak in de huisarts· praktijk behandelde wonden ontstoken raken, is onbe­kend. 1 Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het

Transi ieproject. Lelystad: Medite st, 1994.

Noot2 De incidentiecijfers van de bacteriiile huidinlecties ziin vol· gens hel Transitieproiect: de Nationale Studie' en de CMR' voor de diverse aandoeningen tezamen respectie· velijk 30. 30 en 54 per 1000 patienten per jaar. De verde­ling van de aandoeningen naar leeftijd venoont bil de drie registratieprojecten hetzelfde pauoon. 1 Lambens H. In het huis van de huisarts. Verslag van hel

Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994. 2 Van der Velden J,De Bakker DH, ClaessensAAMC, etal.

Ee ns ionale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisanspraktiik. Morbiditeit in de huisartspraktiik. Utrecht: NIVEL, 1991.

3 Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM. Huygen FJA. Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartsprakliik. Utrecht: Bunge. 1994.

Nootl Van der Velden HGM, Mesker PJR, Mesker-Niesten JJLM.

Huisarts en aandoeningen van de huid. Huisarts Wet 1981; 24 (suppI 5): 7-14.

Lamberts H. In het huis van de huisans. Verslag van het Transitiepro·ect. Lelystad: Meditekst, 1994.

Noot4 Noble deed onderzoek naar het dragerschap van Staphylo­coccus aureus bij een aselecte groep van 839 personen uit drie dorpen bij Eindhoven. Van hen bleek 29 procen! neusdrager te ziin. Er waren geen seizoensinvloeden. Bij 13 procent van de neusdragers en bij 4 procent van de niet·neusdragers trof men de stafylokok ook aan op de vingertoppen. Noble WC, Valkenburg HA. Wolters CHL. Carriage 01

Staphylococcus Aureus in random samples o' a normal population. J Hyg Camb 1967; 65: 567·73.

Noot5 In een onderzoek naar wondinfecties werden 285 patien­ten vervolgd bij w ie op de eerste hulp een wond was ge­hecht. Van de wonden op het behaarde hoold raakte 2 pro­cent ge';niecteerd, aan onderbeen en voet 17,5 procenl en aan de hand 9 procen!.' Rodgers vat in ziin review de resul-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9)

NHG-STANDAARD

n~

- abcessen, die moeilijk te draineren zijn.

TOTSTANDKOMING

In september 1994 startte een werkgroep van 5 huisartsen met het formuleren van deze standaard. Eind 1997 werd de stan­daard ter becommentariering voorgelegd aan een steekproef van 50 NHG-Ieden. Er werden 32 commentaarformulieren terug ontvangen. Ais referent traden op dr, J.H. Sillevis Smit, dr, P.C. van Voorst Vader, beiden der­mato loog , dr. A.P.A.D . Leenders en dr.

taten uit een aantal follow·up studies samen. Hieruit blijkt dat 4.5 tot 6.3 procent van de op de eerste hu lpaldel ingen van zi ekenhuizen in Amerika en Engeland be han del de (meestal geheci1!e) wonden on stoken raakte: 1.5 procent van de schone wonden, 13 procent van de vuile wonden . Naast de kenmerken van de wond en wondverzorging bleek dat de algemene afweer een rol speelt bi; de kans op het kri jgen van een wondinfec ie. Bii aandoeningen als diabetes melli tus. obesitas , nierins fiicientie, s eroid.ge· bruik. AIDS en ondervoeding is sr een grotere kans op wondinfec!ies. Ook geeft hoge leehiid een groter risico.' Bijtwonden raken vaksr ontstoken dan andere wonden: hondenbeten (90 procent van de bijtwonden) infecteren in 3 tot 17 procent van de gevallen.~· kattenbeten vake r (25 tot 50 procent) doordat de beet meeSlal dieper is en va sr gelokaliseerd aan de handen. Cijfers inzake het inlec ierisico van mensenbeten ziin niet gevonden. Vooral de bijtwond in de gebalde vuist is ge­vaarlijk; hierbij kunnen ernstige infeeties ontstaan, met als gevolg letsels van de (strekJpezen.' 1 Hutto PA. Jones BM. Law OJ. Depot penicillin as

prophy1axis in accidental wounds. Br J Surg 1978; 65: 549·550.

2 Rodgers KG. The rational use 01 antimicrobial agents in simple wounds. Emerg Med Clin Nonh·Am 1992; 10: 753-66.

3 Cummings P. Antibiotics to prevent infection in patients with dog bi te wounds: a meta-analysis of randomized trials. Ann Emerg Med 1994; 23: 535-40.

/I De Melker HE. De Melkar RA. Hondenbeten: pub lica­t ies over risicofactoren. in 'ecties, antibiotica en prima irs wondsluiting . Ned Tiidschr Geneeskd 1996; 140: 70~ 13.

5 Mann R. Hoffeld T. Baring Farmer C. Human b'tss of the hand: 20 years 01 experience. J Hand Surgery 1977; 2: 97-104.

Noot6 De mondflora van de hond bestaat vooral uit Pasteurella Multocida. Stafylococcus aureus en intermedius en de anaerobe Eikenel!a corredens' Bil kat1en is Pasteurella multicoda meestal in het spel. Bij mensenbetsn worden infecties veroorz""kt door Stafylococcus amaus. Suepto· coccus pyogenes, Haemophilus influenzae en Eikonalla COffooe s' 1 Gofdstein E. Bite Wounds and Infection. Clinical infecti­

ous Diseases 1992: 14: 633·40 2 Kahn RM. Goldstein E. Common bacterial skin in eC­

tions. Bacterial s in infections. Postgraduate Medicine 1993; 93:175-182.

R.W. Vreede, beiden microbioloog. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de stan­daard op elk detail onderschrijft. Op basis van de reacties uit de commentaarronde en de reacties van de referenten werd de tekst heroverwogen en herzien. In mei 1998 werd de standaard door de Autorisa­t iecommissie beoordeeld en geautori­seerd , De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij A.C.M. Romeijnders, B.G.M. Kolnaar en C.F.H . Rosmalen, huisarts-stafleden van de At­deling Standaardenontwikkeling van het NHG.

Noot 7 In de huisartspraktijk wordt 2elden een kweek of sel olo­gisch onderzoek verricht bij bacteriele huidinfecties.' 8e~ de hebben In de regel geen consequenties voor het be­laid: ef is doorgaans sprake van een duidetijk baeld met bekende verwekkers vvaarvoor effectieve geneesmidde­len bestaan '·' Bovendien ziin de bii een kweek ge',soleerda micro-organismen ten gevolge van contami­natie lang niet al iid de verwekkels van het ziektebeeld.

Sampers GHMA. Sturm AW. Antibiotica in de eerste lijn bij infecties van huid en subcutis. HUfsarts Wet 1991 ; 34 : 531-4.

2 Ditchburn RK. Ditchburn JS, Holt TA. The bacteriology of " rural general practice: a retrospective six·year study. J R Co li Gen Pract 1988; 38: 110·2.

3 Everett M1 Slaphylococcal16sistance in genera l prac· tice - a study of skin InfeClion. J R Coil Gen Prac\ 1974; 24: 85-91.

Noot 8 Meestal zal de patient zelf hel bestaan van een rode streep hebben opgemerkt. Het verschijnse l wekt angst op want wordt vaak als 'bloedvergi\tiging' geduid. De litera­luur is niet eensluidend over de eliologie van Iymfangil is en evenmin over de betekenis ervan voor de therapie van de bacteriele huidinfectie. Het zOu meostal" of juist niet' door streplokokken worden ve roorzaakt . "Itijd gepaard gaan mBt oorts en algemene ziekteverschijnselen' en met antibiotica via orale of parentera le weg dienen te wor· den behandeld.··· De werkgroep is echter van mening dat Iymfangitis in de huisarlspraklij k lang niet altijd gepaard gaal met koorts en algemene ziekteverschiinselen en con· cludeert dat het optreden van Iymfangitis op zichzelf geen reden is om een bacteriele huidinfeclie met ora le antibioti­ca te behandelen. 1 Hunt TK. Mueller RV. Inflammation. infection & antibio·

tics . In: Way lW. editor. Currem Surgical Diagnosis and Treatment london; Appleton & Lange, 1994:94·128.

2 Robbins SL. Ange li MA. Inflammation and repa ir In: Basic Pathology. Philadelphia: Saunders, 1976: 47·52.

3 Warden GD. Management of infections and wounds. In:Wolcott WD, ed. Ambulatory surgery_ Phi ladelphia: Lippincott, 1988: 49-64.

4 Bass Jw. Treatment of skin and skin structu re infec­tions. Pediatr Infect Dis J 1992; 11 : 152·5.

5 Weijtens JTNM, Van de Lisdonk EH. ErySipelas. nu een milde streptococceninfect ie. Huisarts Wet 1994; 37: 353-6.

6 Gruwez JA, Lerut 1 Venen, Iymfvaten en angiodyspla· sieen. In: De Boer J. et al. red. Leerboek Chirurgie

433

Page 8: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

UuechtiAntwerpen: Bohn. Scheltema & Holkema. 1988: 885-907

Noot9 Voor de beschrijving van de efflorescenties. veorkeurslrr kal isatie en de differentiaal diagnostiek is gebruik gernaakt van enkele toonaangevende dermatologische handboe­ken. In deze handboeken zijn 00 afbeeldingen van de ge· noemde aandoeningen Ie vinden. Het gebruik van dergelij· ke gemus reerde boeken kan behulpzaam zi' n bij het stel· len van een diagnose.'" 1 Champion RH. Bunon Jl. Ebling FJG. eds. RookIWilkin·

son/Ebling Textbook of dermatology. l ondon: Blackwell Scienti lic Publications, 1991.

2 Van Vloten WA, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ. W il­lemze R. red . Dermatologie en venerologie 2de druk. Utrech : Wetenschapperijke uilgeverij Bunge. 1996.

3 Swink ThM. Dermatovenereologie in de eerste lijn in beard. Zeist: Glaxo Wellcome, 1992.

Noot 10 Een levensbedreigende zeldzame dermatogene com plica­tie van een slafylokokkeninfectie is het Slaphylococcal Scalded Skin-syndrome. Het wordt veroorzaakt door exo­toxinen geproduceerd door slafylokokken. Het komI bijna aileen voor bij klnderen onder de vijf jaar. Het begint met een pijnlij k-erytheem rond de mond en de ogen dat zich verspreid over de romp en de benen. Na 1-3 dagen laat de huid los waarbij grate bullae 01 soms aileen vesi els ont­Slaan. AI in een vroeg stadium is het symptoom van Nikol­sky positief (door met een Yinger op normaallij en de huid ie drukken, laat de epidermis of een dee I daarvan los). Kli­nische behandeling is aangewelen.

Noot 11 Erythrasma onderscheidt lich van dermatomycosen door het ontbreken van randactivileit, randschilfering en centra­le gene2lng . De Kock CA, Duyvendak RJp, Jaspar AHJ, et al. NHG-Stan­

daard Mycotische huidaandoeningen. Huisarts Wet 1997; 40: 2340_

Noot 12 Uit een Nederlands onderzoek bij 77 patienten met ery­thema migrans bleek dat de helft geen tekenbeel heeh bemerkl. Kuiper H. Erythema migrans in Nederland: klinisch en epl­

demiologisch onderzoek bij 77 patianten. Ned Tojdschr Geneeskd 1995: 139: 1537-41.

Noot 13 Bij het erythema annulare centritugum is er sprake van een meer verheven rode rand en bestaan er meestal meerdere plekken. Bij dermatomyeosen is er sprake van randschil fering_ De Kock CA, Duyvenda RJp, Jaspar AHJ. et al. NHG-Stan­

daard Dermalomycosen. Huisarts Wet 1997: 40: 23-40.

Noot 14 Erysipelas treedl op ook op in gebieden waar eerder gEl­opereerd is of in gebieden waar de hu id vaker ge,nfecteerd is geweesl. Zeedijk en Van Voorsl Vader be­schrijven het optreden van erysipelas bij 5 patienten die eerder een lotal hip opera tie ondergingen.' Necrotiserende lasciit is is een zeldzame aandoening die zich van erysipelas en cellulilis onderscheidt door papels, vesikels. blaren en blauw-zwarte plekken. Het aangedane huidgebied ~elt en wordt analgetisch. De necrose kan veel uilgebreider l ijn dan men in eerste instantie klinisch vermoedt. Het betreft dan ook een ernslige potentieel le­vensbedreigende aandoening.

434

NHG-STANDAARD

Zeedijk N, Van VoerSl Vader PC_ Recidiverende erysi­pelas bij het h!teken van een total hip opera tie. Ned Tojschr Dermatolcgie Venerologie. 1997: 7: 163-4.

Noot 15 Rust geeft pijnvermindering en vermindert de kans dat door spiereontracties baclerian vanui t een cellulitis via de bloed- en Iymfevaten verspreid worden . 'J Bovendien be­schermt rust de plaats van infeetie tegen axterne trau­ma's.' Hoogleggen Is nuttig om oedeem en piin te verminderen. Bovendien wordt de veneuze en Iymle-alvloed bevo" derd." Het effect van warmte- of koude-applicat ie IS theoretisch onderbouwd maar niet in vergel ijkende studies onder­locht.'· 1 Munster AM. Infeclions. In: HIli GJ, ed. Outpatient sur­

gery. Philadelphia: Saunders 1988:78-88. 2 Burke JF. Infection. In: HuntTK. Dunphy JE. eds. Funda­

me'ltats of wound management. New York : Appleton­Century-Crofts: 1979: 170-242.

3 Warden GD. Management of infections and wounds. In: Wol cott WD, ed, Ambulatory surgery, Philadelphia : lip­pincott 1988: 49-64 .

4 Brummelkamp WHo Ontslek ing en infec ie. In: De Boer J, et ai, red. Leerboek Chirurg,e UtrechVAntwerpen: Bohl1,Scheltema & Holkema. 1988: 27-6 1.

Noot 16 Bil abcessen en ontsto en gehechte wonden is chirurgi­sche behandeling ge;·ndiceerd. Een abces Is een algeslo­en holte met pus en omdat er geen bloedtaevoer is. is be­

handeling met antibiotica niet zinvol. Aile f luctuerende lae­sies dianen gedraineerd Ie worden om verdere schade aan de weefsels te beperken en de druk en piin te vermin­deren. Een abces kan sponlaan ruptureren. maar ook dan dien! men toe e zien op adequate drainage. Oppervlakki­ge abcessen l ijn door de huisans goed te inelderen en te draineren. Bij een on tsloken hechlwond fungeren de hechtingen als corpus Blienum en deze dienen daarom verwijderd te worden en de wand moet worden geopend. Leeuwenberg A. Chirurg ische ingrepen in de huisarlsprak-

t ijk. Amsterdam: Boom/Belvedere, 1997.

Noot 17 In verband mel de kans op resislentieontwikkeling en sen­sibiri sa tie kiest de werkg roep voor een ten;ghoudend be­leid tan aanlien van lokale antimicrobiale middelen. Door de lagere temperatuur van de huid kunnen sneller resis­tente stammen onlstaan dan bij systemlsche toediening. ' Hoewel niet wetenschappeli jk aangeloond, wordt veron­dersteld dat lokale antimicrobiale middelen een gunstiger effect ebben bij bacteriale huidinfecties dan an t isept~

sche zeep. 1 Smilh W, Parsell Z. Green P. Thermosensitive Antibiotic

Resistance Plasmids in Enterobacterea. J Gan Microbi-011978; 109: 37-47.

Noot 18 Naarmate de bloedvoorziening in een diepe bacterials hui­dinfeene beter is, zijn orale antibiotica efteeliever. Erysi­pelas en cellulitis zijn aandoeningen die goed behandeld kunnen worden mel antibiotica.' In de geraadploegde lite­raluurwordt geen Sleun gevonden voor het gebruik van 10-kale anlibiotica bij diepe wondinfecties .' 1 Warden GD. Management 01 infections and wounds. In:

Wolcott WD, editor. Ambulatory surgery. Philadelphia: Lippincott, 1988: 49-64.

2 Hirschmann JV Topical Antibiotics in Dermatology. Arch Dermatol1988; 124: 1691-1700.

Noot 19 Achltien procen! van de in fecti es van kunstgewrichten heelt een hemalogone oorzaak . Bij een derde deel hiervan is de bron een huidinfeclie.' Een ge'infecteerde gewrichts­prothese moet verwijderd werden . Om dele inva lideren­de complicatie ie voorkomen adviseert men ieders bacleriele Infecl ie bij een patiant met een kunstgewricht mel orale antibiot ica Ie behandelen ' Het advies ler pre­ventie van endocardit is is atkomstig van de Nederlandse Hanstichting.' Niercomplicaties ten gevo lge van bacteri­ele huidinfecties door strep okokken ziin dermate zeld­zaa dat profylaxe hiervan door orale antibiotica niet wordt geadviseerd.' 1 Ah lberg A. Carlsson AS, Lindberg l . Hematogenous in­

fection in 10tal joint replacement. Clin Orthop 1978: 137: 69-75

2 Norden CWo Prevention of bone and joint infeclions. Am J Med 1985: 78: 229-32 .

3 Endocardit is profylaxe commissie van de Nederlandse Hartstichting. Prevent ie bacteriare endocarditis. Utrecht: Nederlandse Hartstichting. 1996.

4 Chartier C. Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatol 1990: 29: 459-67

Noot 20 o een kind met impetigo naar de creche of school mag gaan of mag zwemmen. zal volgsns de werkgroep een be­slissing van de verzorgers of desbetreffende instanties moeten zijn. Werkl aamheden met een grotere kans op besmetting zoa ls werk In ziekenhu izen 01 in slagerijen worden aan de bedrij fsarts gemeld. Deze maakt vervo~ gens alspraken met betrekking tot het verr ichten van werk.

Noot 21 Wetenschappelijke ondsrbouwing vOor het beleid bij im­petigo is beperkt. De aanbevelingen beruslen voorname­lijk op kennis van de verantwoordelrjke micro-organismen en de effectiviteit van desinfectantia en antibioliea ..... Hygi~n ische maalregeren zijn aangewezen om versprei­ding van de infeClie te voorkomen. Deze maatregelen die­nen echter Ook praktisch uitvcerbaar Ie zijn . Het losweken van de orst werdt afgeraden aangezi en het pijnlijk en t ijd­rovend is en theorelisch ook het risico op verspreiding ver­hoog1. De efteclivileit van ch loorhexidine is ve rgelijkbaar met die van povidonjood. Het doe l van de zinkolie is zowel indrrr gen als alschBrmen van de wond om verspreiding tegen te gaan. De kauze VOOf loka le en orala antibiot ica is gemaakt op grond van hel werkingsspecuum ilegen stafylokokken en streptokokken) , kans op sensibilisatie en resistenlie-ont­w ikkeling en bijwsrk ingen .... Fusidinezuur heeft een smal spectrum, maar is werkzaam tegen zowel streptokokken als slafylokokken. Dertig jaar gebruik heelt nog geen resi­stentieontwikkeling Ie lien gegeven. Mupirocine heeft een smal spectrum Istalylokok en streptokok). Gezien de een enkele maal gesignaleerde resistentie van Slalylocoe­cus au reus legen dil m,ddel en het grole belang van mupi­rocine bij de eradicatie van MRSA bij dragers is een terug­houdend voorschrijfbe leid gewenst.' ·7 De keuze voor cloxacilline bij kinderen jonger dan 2 jaar is gebaseerd op hel fe it dat ar geen capsules 01 dlank met flucloxaci lline beschikbaar zijn met de voor kinderen vereista dosering van 3 maal daags 125 mg.' Cloxaciffine smaakl vies . 1 Carnrthers R. Prescribing ant ibiotics lor impetigo. Drugs

1988; 36: 364-9. 2 Feder Jr HM, Abrahamian LM, Grant-Kels JM. Is penicil­

lin Sldl the drug of choice for non-bu llous impetigo? l ar>­cet 1991 ; 338: 803-5.

3 Van der Ven-Daane I. Bn;ijnzeels MA. Van der Wouden

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9)

Page 9: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

JC. et al. Het voorkomen en de behandeling van impeti. go vulgaris bij kinderen. Huisans Wet 1993: 36: 291-3.

4 Rosmalen CFH. Thomas S. Van der Laan JR. Van Len· nep MJ. Vink R (redl. Farmacotherapie voor de huisarts: achlergronden. Utrecht: Nederlands Huisartsen Ge­nootschap 1996.

5 Van der Kuy A (redl. Farmacotherapeutisch Kompas 1998. Amstelveen. Ziekenfondsraad. 1998.

6 Chalfield CA. O'Neili WA. Cooke RPD. et al. Muporicin­resistant Staphylococcus aureus in a specialist school population. J Hosp Infect 1994; 26: 273-8

7 Kauffman CA. Terpenning MS. He X. et at Attempls 10

eradicate Methicilline-resistant Stapphylococcus au· reus from a long-term-<:are facility with the sa of mup'· roein ointment Am J Med 1993; 94: 37H l.

Noot 22 BI1 91 procent van de mensen met alOpiscl1 eczeem werd Staphylococcus aureus gei'soleerd van de chronische plaques. bii 100 proeenl van degenen met acute exsuda· tieve laesies en bij 76 procem van degenen met een intac­te huid.' Bij psoriasis patienten varieren de cijfers van 20 lOt 50 procent. " Kondurende lokale of systemische antibi· otische therapie vermlndert weliswaar de mate van koloni· satie. maar dll is een tijdelijk effect " I Leyden JJ. Marples RR. Kligman AM. Staphylococcus

Aureus in the lesions of atopic dermatitis. Bt J Derma 01 1974: 90: 525-30.

2 Aly R. Bacte roology 0 atopic dermatitis. Acta Derma to-­vener (Stockholm) 1980: Suppl.92: 16-8.

3 Leve r R. Had ley K, Downey D. Mackie R. Sta phylococca I colonization in atopic dermatitis and the effect 0 lopical mupirocin therapy. Br J Dermalol1988: 119: 189-98.

Noot 23 Bij impetiginisatie zijn de verwekkers dezelfde als bij impe· tigo: Staphylococcus aureus en Streptococcus pyoge­nes, '-.1

Van Everdingen JJE. Sillevis Sm'ttJH. Dermatovenere· ologie voor de 1 e IIjn. Nieuwegein: Gluxo 1990.

2 Buxton PK. ABC of dermatology. Bacteria l infection. IRe­viewl Br mad J (Clin Res Ed) 1988: 296: 189-92

3 Highet AS. Hay RJ. Roberts SOB. Bacterial infections. In: Champion RH. Burton JL. Ebling FJG. ads. TextbOOK of Demnatology. 5th ed. Oxford: Blackwell Scientific Pu· blica tions. 1992: 953-93.

Noot 24 Hirschman concludeert on een uitgebreld reviewartikel over lokale antibiotica bij ge'infecteerd aczeem dat lokale antibiotica OIets toevoegen aan behandeling me een corticostero'id aileen.' Dit is de reden dat in het Farmaco­therapeutisch Kompas werdt geadviseerd deze aandoe­ning te Dehandelen met systemische antibiotics en lokale corticosterO'iden.' Deze conclusie van Hirschmann is ga· baseerd op onderzoeken a' omstig urt dermatologische poliktinieken_ In de huisanspraktijk is wei plaats voor ort­durenda lokale antibiotische behandeling van tokaa l be­perk1 ge'impetiginiseerd eczeem. omdat de populatie al­daar veelal mindar ernstig is sangedaan. Langeveld-Wild­schut el al ondersteunen het geven van 10 ale antibiotics in hun recente artikel over het constitution eel eczeem. Op basis van het feit dat de huid bij 90 procent van de palien­ten met consl ltutioneel eczeem is gekoloniseerd met Staphylococcus aureus (tegen 5 pracent bii normale huidl en op grond van ervaringen uit de klinische praktijk pleitten zij voor behandeling met lokals antibiotica bij ge'in 'ecteerd eczeem.' 1 Hirschmann JV. Topica l Antibio ics in Dermatology. Arch

Dermatol 1988:124: 1691-1700. 2 Van der Kuy A (redl. Farmacotherapeutisch Kompas

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9)

NHG-STANDAARD

1998. Amstelvesn; Ziekenfondsraad 1998: 553-55. 3 Langeveld·Wildschut EG. Van Ginkel CJW, Koers WJ.

De Maat·Bleeker F. Felius A. Bruijnzeel-Koomen CAFM. Immunologie in de msdische praktij k. V. Constitutioneel Eczeem. Ned Tijdschr Geneeskd 1997: 141 : 2055-<31.

Noot25 Behandeling met zeep of chloorhexidine of povidon jodi· um is doorgaans effectisf Aileen blj hardnekkige follicul~ tiS of ontwikkeling van cellulitis zijn orale antibio 'ca ge'indiceerd.' ' 1 Finch R. Inleclion loday. Skin and soft-tissue infections.

lancet 988: i: 164-8. 2 Herman LE. Harawi SJ, Ghossein RA. Kurban AK. Folli·

culitis. A clinicopathologic review. ?athol Annu 199t; 26: 201-46

Noot26 Corynebacterium minutisslmum Is een gram·positieve staafvormige bacterie die tot de normale huidflora behoort en gevoelig is vooronder andere de Imidazolen. Indlen be· handeling nodig is. kan een imidazollokaal worden geap­pliceerd. Bij onvoldoende effect van 10 ale beha dering kan een oraal antibioticum worden overwogen. Erytromy· cine is dan het middel van eerste keus '~ 1 Mesritz F. Streefkerk JG. Kleine kwalen in de huisartsge·

neeskunoe: erythrasma. Ned Tijdschr Geneeskd 1994: 138: 343-4.

2 Hirschman Jv. Topical antibiotics in dermatOlogy. Arch Dermatol t988: 124: 1691-700.

Noot 27 Met behulp van een retrospectief vragenonderzoe onder aile Nederlandse huisartsen werd in april 1995 getracht de geogratische verspreiding van tekenbeten en hel voorko, men van erythema migrans vast te stellen. De respons was bijna 80 procen!. Op basis van dil onderzoek werd de incidentie van erythema migrans in Nederland op 0.4 per 1000 patienten geschat. Als risicogebieden werden Zu id Friesland. Oren he, de Veluwe. de Achterhoek. de Utrecht· se heuvelrug en de duingebieden ge'identil iceerd. Borgdorff MW. De Mik EL. Van Pelt W. Docters- van Leeu·

wen B. Van der Veen A, Sdletlekens JFP. De geografi­sche verspreiding van tekenbeten en eythema migrans in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1997: 141: 478-82_

Noot 28 Pfister at al. geven een overzicht over de klinisk van Lyme borreliosis.' Techniek van net verwijderen van een teek: - teek verwi,deren et speciale Tickremover of met een

pinc81 met een sma lie bek. waarbij de kop. niet het lijfje, wordt vastgepakt:

- al of noet met een drs"iende beweging wordt de tee verwijderd. zonder d., he tekenlijfje word! samen ge· knepen;

- he wendje wordt ontsmet. , Pfister HW. Wilske B. Weber K. Lyme borreliosis: basic

sc'ence and clinical aspects. Lancet 1994: 343: 1013-16.

Noot 29 In Nederland vindt men bij 9 proeem van bloeddonoren en bij 15 procent van jachthondenbezitters IgG antistoffen teo gen Borrelia burgdorfari.' IgM antistoffen ontstaan 3 101 6 weken na besmetting. IgG antistotten ontstaan nog later. De uitslag van serologisch onderzoek naar antistofien te-­gen Borrelia burgdorteri kan verkeerd worden ge·interpreteard.' De aanwezigheid van IgG antistoffen wijst aileen op een eerdere infectte met Borrelia burgdorferi. niet 01' een ae·

t ieve Intectie. Een negatieve test op IgG sluit een recenie infectie ze er niei Uit,' l

Daarom is eenmalig serologisch onderzoak bij erythema migrans niet zinvol. We i bewijzend is de seroconversie. Immuniteit legen B. burgdorleri lijkt om onduidelijke red".. nen niet te ontstaan. Verdere diagnostiek, zoals kweken van een huidbiopsie uit he aangedane gebied is mogelijk, maar niet nuttig, niet eenvoudig en tijdrovend" 1 De Boer R. Nohlmans MKE. Van den Bogaard AEJM.

Nederlandse te. en als overbrengers van infectieziek· ten. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 1295-9.

2 Steere AC, Taylor E. MChugh Gl. Logigian EL. The over­diagnosis of Lyme disease. JAMA. 1993: 269: 1812-6.

3 Pfister, Wilske. Weber. Lyme borrellosls:basis science and clinical aspects. Lancel . 1994: 343: 1013·7.

4 KUiper H. Erythema migrans In Nederland: Klinisch en epidem,ologisch onderzoek bij 77 patienten. Ned TijdSChr Geneeskd 1995: 139: 1537-41

5 Hoogkamp·Korstanje JAA. Laboratoriumdiagnostiek van lyme·borrel,ose. Ned Tijdschr Geneeskd 1997: 141: 2339-42.

Noot30 Er werden 3 artikelen over protylaxe voor Lyme disease bij tekenbeten gevonden; twee prospectieve en een Kosten· baten analyse. Costello et al. behandelen 27 patienten met phenoxyme· thylpenicill lne an 29 patient en met een placebo na een te­kenbeet. Een patient uit de placebogroep ontwikkelde een erythe­ma migrans. met algemene malaise verschijnselen na 14 dagen. In de behandelde groep werd niemand ziek. maar kreeg een pat ient wei een jeukende huiduitslag na 5 dagen be­handeling .' Shapiro c.s. behandelen 205 pa~enten met amoxicilline en 182 met placebo na een tekenbeel. In de behandelde groep ontstaan geen ziekteverschljnselen. twee patienten uit de placebo groep ontwikkelen erythema migrans(na 8 en 12 dagenl' Magid e.a. maa tan een theoretische Kosten baten analy­se. Zij concludeerden. dat het behandelen van een ieder die door een teek gebeten is. gei'ndiceerd is bij een infec­tie. ans >3.6%. om complicaties behorend tot het 2e en 3e stadium van Lyme disease te voorkomen.' Deze con· clusies worden door Shapiro C.S. bestreden' De kens op het 'rijgen van Erythema migrans na een te­kenbeet hangt af van de kans dal de teek besmet is met B.burgdorferi en de kens dat een besmaue teek de ziekte doorgeeft na een beet . In Nederland is 14.3% van de volwassen teken (Ixodes ri­Cinus) besmet met B.burgdorferi. van de nymfen is 2.4 procent Desmet.' In het onderzoek van Shapiro werd von nymfen en volwassen teken (Ixodes dammlnil een be­smettingsgraad van 15 proeent gellonden ' In een Duits onderzoe bij 41 petienten ontstond bij een patient Ery· thema migrans na een beet van aen besmette teek (2.4 proeeOlI .' Shapi ro et al . vcnden bij 1,2 procent Erythema migrans na een tekenbeet.' In hel onderzoek van Costello kreeg 1 patient erythema migrans na een tekenbeet 13.5 proeentl.' De kens det een besmette teek de infectie overdraagt op de gastheer wordt verkleind door het zO snel mogelijk «24 ulIr) verwijderen van de teek .' De uiteindelijke kans op de ziekte van Lyme na een teken­beet. waarbij het niet bekend is of de teek besmet is met B.burgdorleri. kan worden berekend: veor een volwassen teek in Nederland 14.3 procent (= de ans op het besmet zijn van de teekl x 2.4 proeent (= de kens op het krijgen van erythema migrsns na een beet van een besmene teek) = 0 .. 6 proeent. Voor een nymfe isde kans 0.06p<ocent. ' Be~

435

Page 10: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

de kansen zijn zo gering. dat profylactisci1e tOediening van antibiotica niet ge'indiceerd is. 1 Costello CM. Steere AC. Pinkerton RE. Feder HM. A

prospective Study of Tick bites In a endemic area for Lyme disease. J Infec Dis 1989; 159: 136-9.

2 Shapiro EO. Gerber MA. Holabird NB. et al. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Iyme disease after deer-tick bites. New Eng J Med 1992; 327: 1796-73.

3 Magid O. Sci1wartz S, Craft J. Sci1wart2 JS. Prevention of Lyme disease a ten ick bites. N EngJ Med 1992; 327: 534-41.

4 Nohlmans M KE, De Boer R, Van den Bogaard AEJM. Blaauw AAM, Van Boven CPA. Voorkoman van Borrelia burgdorferi in Ixodes ricinus in Nederland. Ned njdsci1r Geneeskd 1990; 134: 1300-3

5 Paul H, Gerth HJ. Ackermann R. Infectiousness for hu­mans of Ixodes ricinus containing Borrelia burgdorte ri. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg t986; 263: 473-6.

6 De Boer R, Nohlmans MKE, Van den Bogaard AEJM . Nederlandse teken als overbrengers van infactieziek ­ten Ned Tijdsci1r Geneeskd 1990; 134: 1295-9

7 Kuiper H. Erythema migrans in Nederland; Klinisci1 en epidemiologisci1 onderzoek bij 77 patienten. Ned Tijd­sci1r Geneeskd 1995; 139: 1537-41.

Noot 31 Rhan en Malawista bespreken In hun review over de diag­nose en behandeling van Lyme disease 6 studies waarin het eerste stadium wordt behandeld met de volgende an­tibiotica: phenoxymethytpenici ll ine, tetracycline, erytromi­cine. amoxicilline en doxycycline. De laatste twee antibio­tica voldeden hel besta (uitkomstmaten als het verdwij­nen van het erythema migrans en bescharming tegen la­tere symptomatologie) .' 123 Pat ienten met erythema mi­grans warden in een dubbelblinde gerandomiseerde stu­die behandeld met cefuroxim 3 maal daags 500 mg of doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 20 dagen_ Primaire uitkomstmaten zijn het verdwijnen van het ery­thema migrans en het voorkomen van latere stadia van Lyme disease. In beide groepen was een succespercenta­ge van 90 op de primaire uitl<omstmaten ns 1 maand en ns 1 jaar.' In een open gerandomiseerde studie werden 55 patienten met erythema migrans of een griepaci1tig syn­droom in de zomer met een viervoudige t itersti'ging van antil ichamen tegen Borrelia burgdorieri behandeld met azitromicine 250 mg per dag gedurende 4 dagen. amoxicil­line 500 mg mel probenecid 500 mg 3 maal daags 01 doxycycline 2 maal daags lOa mg gedurende 10 dagen. De symptomen verdwenen bij aile patienten binnen 3 tot 30 dagen na behandeling. De succespercentages waren geJij k in aile groepen.' In aen over.zlchtsartikel van Weber an Pfister wardt op ba­sis van literatuurstudie de voorkeur gegeven aan sen van de volgende antibiotica bij erythema migrans: doxycycli­ne. amoxicilline, cefuroxim of cehriaxion' Op basis van deze publica ties kiest de werkgroep voor be­handeling met de eerstelijns antimicrobiele middelen am­oxicill ine en doxycycline. Evenals het LCI (Landelijke Coordinatiestructuur Infectieziektenl kiest de werkgroep voor een kuurduur van 14 dagen.' 1 Rahn OW. Malawista SE. Lyme disease: Recommenda­

tions for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1991; 114: 472-<l1.

436

Nadelman RB. Luger SW, Frank E, W isniewsky M, Co>­lins JJ. Wormser GP. Comparison of cefuroxim axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Inter Med 1992; 117: 273-80. Massaroti EM, Luger SW, Rahn OW, at al. Treatment of early Lyme Disease. Am J Med 1992; 92: 396-403_ Weber K. Pfister HW. Clinical management of Lyme Dar­reliosis. Lancet 1994; 343: 1017-20.

NHG-STANDAARD

n;)

5 LCI-protocol Lyme-zie te. Rijswijk: LCI, 1998.

Noot 32 Chartier en Grosshans halen in hun overzichtsart; elover erysipelas 5 studies aan waarin de aandoening met peni­cilline in orale. Intra-veneuze en intramusculaire toedia­ningsvorm word! beschreven. De klinische effecten van deze therapie zijn goed. De gehantearde doseringen ver­schillan .' Ook in de Nederlandstalige literatuur worden verschiffende doseringsregimes gevonden.'·' Over een be­handelingsduur van 10 dagen bestaal communis opinio." 1 Chartier C, Grosshans E. Erysipelas. Int J Dermatol

t990; 29: 459-6, 2 WeijtensJTNM, Van de Lisdonk EH. Erysipelas. nu een

milde streptokokkeninfectle . Huisarts Wet 1994; 37: 353-6.

3 Van Furth R. De profylaxe van recidiverende erysipelas. Ned Tijdschr Genees d 1992; 136: 2049-51.

Noot 33 Bij tw ijtel over de diagnose (erysipelas of cellulitis) d ien! de aandoening als cellu li is behandeld te worden. Oat wil zeggen. dan dient direct met flucloxacilline begonnen Ie worden, omdat 80 procent van de Staphylococcus aureus­stammen b~lta-Iactamase vormt.' Bij Streptococcus pyogenes zijn Ampicilline. amoxicilline en (flu-)cloxacilline ongeveer l0 maal minder eHect lef dan penicilline.' Binnen 1 uur na inname van 1 gram fenoxyme­thylpenicilline per os worden therapeutische spiegels in de ge'infecteerde huid bereikt. ' I Van Furth R. De profylaxe van recidiverende erysipelas.

Ned Tijdsci1r Geneeskd 1992; 136: 2049-51. 2 Sjoblom AC, Bruchfeld J. Eriksson B, et al Skin concen­

trations of phenoxymethylpen icillin in patients wi h ery­sipelas. Infection 1992: 20: 30-33.

Noot 34 Diverse auteurs gaan ervan uit dat een her-infec!le de oor­zaak is van het herhaaldelijk eptreden van erysipelas. Zin­vol lijkt het dus om het huidgabied waar de recidiBvBIl op­treden in optimale conditie te brengen door wondbehan­deling, dagelijks wassen met jodium-scrub en zO nodig elastische kousen klasse 2-4 te dragen.'·' 1 Van Furth R. De profylaxG van recidiverende erySipelas .

Ned Tijdschr Geneeskd 1992: 136: 2049-51. 2 Weijtens JTNM, Van de Lisdonk EH. Erysipelas. nu een

milde streptococcen infectie. Huisarts Wet 1994; 37: 353-6.

Noot 35 Flucloxacilline is eerste keus bij volwassenen omdat de aandoening "aak door beta-Iactamase producerende staphylokokken wordt veroorzaakt." Kinderen met celluli­tis facialis dienen klinisci1 geobserveerd te worderi>gezien de grote kans op complicaties.' 1 Van Furth R. De profylaxe van recidiverende erysipelas.

Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 2049-51, 2 We ijtens JTNM, Lisdonk EH van den. Erysipelas. nu

een milda streptococcen infectie. Huisarts Wet 1994; 37: 353-6 .

3 Habets JMW, Oranje AP. Huidige inzichten omtrent dia­gnostiek en behandeling van bacleriale huidinfecties op de kinderleeftijd. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131 : 2129-32.

Noot 36 De Gezondheidsraad ad 'seert om patienten met (recidi­verende) furunkels. hun gezinsleden en daarmee gelijk te stell en COntacten Ie vaccineren tegen influenza.' Oit ad­vies vormde ook de leidraad voor de NHG-Standaard.' 1 Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen influenza seizoen

1997-1998. Rijswijk: Gezondheidsraad 1997. 2 Van Essen GA. Sorgdrager YCG. Samelink GW, Govae

ThME, Van den Hoogen JPH, Van der Laan JR . NHG Standaard Influenza en influenzavaccinatie. In : Thoma S. Geijer RMM, Van der Laan JR, W iersma Tj. red . NHS Standaarden voor de huisarts II. U\reci1t : Nederland Huisartsen Genootsci1ap. 1996: 179-87.

Noot 37 In Nederland is bij de lokale behande ling van steenpuister diachylon (Ioodpleisterl met eventuele toevoegingen var ichtlhamol en acidum salicylicum gebruikelijk. ' In de An gelsaksisci1e literatuur is het gebruik van loodpleister on bekend en worden hele compressen aanbevolen." He' Farmacotherapeutisch Kempas deelt dit advies.' Het ge bruik van loodzouten wordt als obsoleet besci1ouwd. 01 achylon is gecontral ndiceerd bij kinderen en zwangelE Vlouwen. Langdurig diachylon gebru ik kan aanleiding ge· ven tot loodvergif 'g ing' In de geraadpleegde lileratuur worden geen aanwijzinger voar de werkzaamheid van diachylon gevonden. Het ga­bruik van diachylon heelt eci1ter wei risico's. De werk· groep adviseert voor hel beverderen van het ri jpingspro ces warm water compressen te gebruiken. 1 Bukman A. De Jongh TO Kleine kwalen in de huisarts­

geneeskunde. Furunkel, karbunkel en furuncu lose. Nec Tijdschr Geneeskd 1990; 134:2432-3 ..

2 Finch R. Infection today. Skin and soit-tissue infections. Lancet 1988; i : 164-7.

3 Dahl MV. Strategies for management of recurrent furun­culosis. South Med J 1987; 80: 352-6.

<I Van der Kuy A, red. Farmacotherapeutisci1 Kompa. 1998. Amstelveen: Ziekenfondsraad 1998.

5 Bialonczyk C, Partsch H .• Donner A. Bleiverg iftigung durch Langzeil anwendung von Oiachylonsa lbe. Zeitsch r Hautkr 1989: 64: 1118-20.

Noot 38 Hedstrom behandelde 80 patientsn met recidlverende fv· runculose gedurende 10 10l 14 dagen met fluc ioxaci li ine per os . Vervo lgens moesten patient en familieleden die drager bleken, maande lijks gedurende 1 week 2 maa l daags fus idinecreme in de neus aanbrengen gedurende 4 tot 15 maanden. De methode had een permanent effect in 80 procent van de gevallen.' Zima off et al. behandelden pati9nten met recidiverende furunculose met uitgebreide hygienisci1e maatregelen zo­als dagelijks wassen van beddengoed, handdoeken en on­dergoed. Matrassen en kussens werden geautoclaveerd. Patienten moesten dagelijks een douche nemen en zich wassen met 4% ci1loorhexidine zeep gedurende een week. Oaarna werd aileen het haar 2 maal per week ge­wassen met chloorhexidine. Aile patianten smeerden 2 daags chloornexidjne 1 procent nasale gel in hun vestibu­lum nasi. Allen herstelden. Bij een fOllow up van 2 jaar wer­den geen recidieven gevonden.' 1 Hedstrom SA. Treatment and prevention of recurrent

staphylococcal furuncu losis: clinical and bacteriologica l follow-up. Scan J Infect Dis 1985: 17: 55-58

2 Zimakoff J. Rosdahl VT. Petersen W. Sci1eibel J. Recur­rent staphyloccal furunculosis in families . Scan J Infect Dis 1988: 20: 403-5.

Noot39 Een recenta studie van Boer en Weltevreden naar de his-10pathologische afwij ingen bij hidradenitis suppurativa bi) 17 patienten laat z'en dat ar in eerste instantie sprake is van een infundibulofolliculitus met secundaire aantasting van de apocriene zweetklieren. Op basis van dit onder­zoek spreken zij daarom ook wei van acne inversa in plaats van hidradenit is suppurativa .' Er zijn diverse operatieteci1-

HU)SARTS EN WETENSCHAP 1998; 41(9)

Page 11: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

nieken. waarvan niet duidelijk is welke de beste is .' De re­cidiefkans is 48 procent na een eerste operatie' Reeem werd Over een nieuwe techniek. waarbij het dak van cyste­holte wordt verwijderd {de roofing!. gepubliceerd die ellec­t;ever Ii; t te zijn:' 1 Boer J. Weltevreden EF. Hidradeni tis suppurativa or

acne inversa . A clinocopathological study of ea~y lesi­ons. Br J Dermatol 1996; 135: 721-25

2 Paletta C. Jurkiewicz MJ. Hidradenitis suppurativa . Clin Plast Surg 1987; 14: 383-90.

3 Wiltz O. Schoetz OJ. Murray JJ. Roberts PL. Collier JA, Veidenheimer MC. Perianal hidradenitis suppurativa . The Lahey clinic experience. Dis Colon Rectum 1990; 33: 7314.

4 Bos W. Hidradenitis suppurativa . Ned Tiidschr Genees­kd 1997; 141:1791.

Noot 40 Bij een aeuut paronychia wordl vaak een menginfeetie van aeroben (Streplokokken. sl afylokokken, Klebsiella en can­dida) en anaeroben (zelfde als de orofaryngeale flora) ge­vonden. Deze gemengde flora heeft een synergistische relalie en is daardoor medica mente us laSlig te beSlrij ­den.~]

1 Brook I. Paronychia: a mixed infection. M icrobiology and management . J Hand Surg 1993; 18: 358-359.

2 Randel l P. Paronychia. Australian Family Physician 1985; 11\: 377-9.

3 Daw ber RPR. Baran R. Disorders of nail . In: Champion RH. Burton JL. Ebling FJG. eds. Texlbook of Dermatolo­gy Rook/WilkinsontEbling 5th edition . Oxford: BlaCl<wel1 Scientific Publications. 1992: 2507-8.

Noot 41 Twee artikelen geven een overzicht lIan de behandeling van paronychia. Niet-medicamenteuze maatregelen wor­den eersl geprobeerd . Als deze tekortschielen geven bei­de artikelen behandeladvies op basis van de uitkomsten van een kweek bij chronische paronychia. Siechts in 15 proeent van de gevallen is de oorzaak echter een schim­mel of gist. Derhalve lijkt het gerechtvaardigd medicamen­leuze therapia te starten met een antibiol icum en bij ont­breken van effect in tweede instantie een antimycoticum te geven. In geval van een bacteriale oorzaak is een peni­Cill inase resistent breedspectrum antibioticum het middel van eerste keus. bij een gisl of schimmel als oorzaak een antimvcoticum_ '-' 1 Brook I. Paronychia: A mixed infection. M icrobiology

and management. J Hand Surgery 1993; 18B: 358-9. 2 Randell P. Paronychia. Australian Family PhySician 1985;

14:3n-9.

Noot 42 Armstrong et al. deden een vergelijkende stud'e naar de behandeling van sinus pilonidalis op Hawai in aen mililair hospitaai. Earst werd retrospectief gekeken naar de resul­taten van de chirurgisch behandelde groep (229 patienten) met sinus pilonidales over een periode van 2 jaar (1973-19751. In deze periode worden 240. diverse soorten , ope­ralies uilgevoerd bij 229 patienten. In tOlaal laidt dit tOI

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9)

4760 opname-dagen (in dit geval duurt een opname lOt de diens! hervat kan wordenl . Daarna werden aile patienten (110) . het volgende cohort. gedurende aen periode van een jaar. conservatiel behandeld . De conservalieve be­handeling bestond u' laterale ineisie van abc essen, verbe­lerde peri-anale hygiene en het minitieus wekeli jks sche­ren van de bilspleet vanaf de anus 5 em naar craniaal tot· dal de lachten verdwenen zijn . Bil niemand uit deze groep werd een excisie uitgevoerd. Deze aanpak leidt tot een totaal van 83 opname dagen. Vervolgens worden de resultaten beschreven van deze conservatieve be han de­ling over een period a van 17 jaa,. In deze perioda worden slechts 150 patienten gezien op het ziekenhuis, in een po­pulatie van 350.000 mensen at riSk. Bij 23 van deze pali iin· ten faalt de conservatieve theraple en moet chirurglsche excisie worden gedaan.' Onduitielijk IS waarom er in da lange follow-up periode ZO weinig patienten in hat ziske,,­huis worden gezien. Nergens is vermeld of deze de 'scheertherapie' aangeboden kregen of naar een ander ziekenhuis gingen. Op grond van dit methodologisch ha­perende onderzoek ziet de werkgroep geen reden de ' scheertherapie' aan te bevelen. Chirurgische excisie met het open laten van de wond vergt een tange morbiditeit (opname duur 54 dagen) en geeft in 1-20% van de gevallen een reCldis f. Chirurgische excisie en primaire sluiting g8eft een orter durende morbiditeit (opname duur 12-23 dagen een recidref pe rcentage van 4· 40 %l. Een behandeling met phenolinjectie geeft 2-3 da­gen opname met een reddiefpercentage van 1-270/0 ' Gezien de morbidil eit en recidiefkans bij chirurgische be­handeling. ~iest de werkgroep voor lokaal goede hygiene en adviezen over de zilhouding als eerste sl ap. Indien er toch Ben abees ontstaat is een laterale ontlastende ineisie voldoende. 1 Armstrong JH. Barcia PJ. Pilonidal sinus disease. The

conservative approach. Arch Surg 1994; 129: 914-7. 2 Vara-Thorbeck R, M ekinassi K. Berchld S. Phenol treal­

ment of pilonidal sIOuses. Zentralbl Chir 1990: 115: 777-780.

Noot 43 De techniek van de wondbe "ndeling staat beschreven in de LHV-brochure ?rotocollen specif ieke verrichtingen .' Patka e.a. beschrijven in een artikel voor de praktijk de be­handeling van honden- en katlenbeten. De primaire wond­behandeling beslaat uil wondtoilat met verwijderen van debris. irrigatie, exeisie en drainage zander primair sluiten van de wond . Daarna rust en elevatie van het aangedane li­ehaamsdeel. Bi] prikwonden aan de vingers. vaak katlen­beten. wordIer een ovaaltje huid verwijderd om Ie zorgen voor aen goede drainage van de wond' Over het primair sluiten van hondenbeten is slechls be­perkt onderzoek gevonden ' Mons trey e.a . beschrijven de behandeling van 88 patienten met 102 hondenbeten in hel gelaa!. 87 wonden worden primair gesloten. Van de 88 pa­tienten kri jgen er 44 profylactisch antibiotics . De indicatie daarvoor wordt bepaald door de behandelaar. maar is nial beschreven in het artikel. Er treden. zowel bij de niet als wei profylaCl isch behandelde patient en, geen wondinfac­ties op. Het achterliggende idee is dat door de goede vas-

cula risatie van het gelaal de infecliekans kleiner is dan bij bijtwonden elders.' Welke wondan door de huisarts zelf behandeld worden en welke doorverwezen is afhankelijk van een aantal lacto­re no De ernst van de verwonding speelt een rol en verder de ma evan ervaring en een aantal specifieke omstandig­heden ISlerihteit. ver lichl ing, assislentie) . 1 Anon iem. Protocollen specifieke verrichtingen. Utrech t:

LHV 1991. 2 Pat a R BogBBrd AEJM van den, Wesdorp RIC. De be­

handehng van hondan- en kattenbeten. Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134: 995-8.

3 Melke r HE de. Mel er RA de. Hondenbelen: pub licat ies over risico actoren. in eelies, anl ibiotica en prima ire wondsluitl ng. Ned njdschr Geneeskd 1996; 140: 709-13.

4 Man strey SJM. Eeckhout K. Matton G. Hondenbeten in hetgelaal. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131 : 1667-70.

Noot 44 Worlock, Hutton en Roberts onderzochten welke bacle­rien een rol spelen bij wondinfecties . Deze drie Engelse onderzoeken w erden verricht bij respeclievelijk 105. 285 en 368 pali enten met eenvoudige verwondingen, die be­handeld werden op de eerSle hulp van een ziekenhuis door middel van wand ollet en wondhech t lngen. Als er aen wondinfectie onlslOnd was de ve rwekke r bOlns alujd Staphylococcus aureus en soms een hemolytische Suep­tokok. " 1 Worlock P, Boland p. Darrell J. et al. The role of prophylac­

ie antibiotics following hand su rgery. Br J Clin Pract 1980: 34: 290-2.

2 Hutton PA. Jones BM, Law DJ. Depot pen icillin as prophylax is in acciden al wounds. Br J Surg 1978; 65: 549-50

3 Robens A, Teddy f' A prospective tr ia l of prophylactic antibiolics in hand lacerations. Br J Surg 1977; 64: 394-6

NOOl45 Zowel Rodgers als Berk komen in een rev;ewarti kel tot de conclusiB dat het toedienen van orate a ~tibiotica niets bij­draagt aan de g9nezing van een eenvoudige verwon ding.'-' In de versehillende trials moesten 14 tot 26 patienten be­handeld worden met antibiotica om Mn inlectie te "oorko­men.' Het lijk! derhalve zinvol aileen bijtwonden mel een verhoogd risico op infactie Ie behandelen. 1 Rodgers KG. The rat ional use of antimicrobial agents in

simple wounds. Emerg Med Clin North-Am 1992; 10 : 753--<36.

2 Serk WA. We lch RD. Bock BF. Controversiai lssues in cli­nical management o f the simple wound. Ann Emerg Med 1992; 21: 72--80.

3 Cummings f' AntibiotiCS to prevent infection in patients w ith dog bim wounds: a meta-analysis of randomized trials. Ann Emerg Med 1994; 23: 535-40 .

437

Page 12: NHG-Standaard Bacteriele Huidinfecties · Het hordeolum en huidaandoe ... acute stadium blaarvorming optreedtj14 necrotiserende fasciitis herpes simplex peri-anaal abces • Diepe

Invloed dieet op antistolling

Van Haeften TW, De Vries J, Sixma JJ. Concordance of phenprocoumon dosage in married couples. BMJ 1997;314:1386.

Om bij verschillende patienten hetzelfde ni­veau van antistolling te bereiken, kunnen sterk verschillende doseringen coumarinederivaten nodig zijn. De oorzaak hiervan is onduidelijk; mogelijk spelen voedingsgewoonten een rol. Dit onderzoek had betrekking op 33 echtparen, waarvan beide partners antistolling gebruikten. Voor aile betrokkenen werd een 'partner' ge­zocht, gematcht op leeftijd, geslacht en het be­oogde antistollingsniveau. Bij de echtparen bleek een significante lineaire relatie te bestaan in het gebruik van coumarinederivaten; een dergelijke relatie ontbrak bij de gematchte pa­ren. Erwas geen relatie tussen dosis en leeftijd.

Dit onderzoek maakt het waarschijnlijk dat voedingsgewoonten (met name het gebruik van vitamine-K-rijke voeding, zoals broccoli, spinazie, Brussels lof en sla) meer invloed heeft op het stollingsniveau dan tot dusver is aangenomen.

Sjoerd Hobma

Gezondheidswinst van alcohol?

McElduffP, Dobson AJ. How much alcohol and how often? Population based case-control study of alcohol consumption and risk of a major coronary event. BMJ 1997;314: 1159-64.

Colhoun H, Ben-Shlomo Y, Dong W, et al. Ecological analysis of collectivity of alcohol consumtion in England: importance of the average drinker. BMJ 1997;314: 1164-8.

Dent OF, Sulway MR, Broe GA, et al. Alcohol consumtion and cognitive performance in a random sample of Australian soldiers who served in the second world war. BMJ 1997;314:1655-7.

Zelden zijn de resultaten van wetenschappelijk onderzoek zo snel algemeen verspreid als de bevinding dat matig alcoholgebruik het risico op atherosclerotische hartziekten vermindert. Het lijkt wei ofhet uit gezondheidsoogpunt be­ter is de sportschool in te ruilen voor de borrel­tafel, tot opluchting van velen. In een aantal re­cente publicaties wordt dit beeld genuanceerd. • De groep 'matige drinkers' in de diverse stu­dies blijkt zeer heterogeen te zijn en bevat men­sen die dagelijks weinig drinken en mensen die een of enkele keren per week heel veel drinken. In het hier beschreven onderzoek werd onder­zocht of deze frequentie invloed heeft op het v66rkomen van een acuut myocardinfarct.

Bij 11.511 patienten van 35-69 jaar met een doorgemaakt myocardinfarct of acute hart­dood werden gegevens over hypertensie, ro­ken, serumcholesterol, diabetes mellitus en al­coholgebruik geregistreerd, en werd gevraagd

438

REFERATEN

naar zaken als alcoholconsumptie. Deze gege­yens werden vergeleken met die van een con­trolegroep.

Na correctie voor andere risicofactoren bleek dat het risico op een myocardinfarct aan­zienlijk afnam bij een of twee eenheden alco­hol tijdens 5 a 6 dagen in de week (mannen RR 0,31, 95%-BI 0,22-0,45; vrouwen RR 0,33, 95%-BI 0,18-0,59). Er was echter geen lineair verband tussen de hoeveelheid alcohol en het beschermende effect: mannen die een of meer dagen in de week meer dan negen eenheden dronken, hadden zelfs een hoger risico dan niet-drinkers. Opvallend was ook de bevinding dat bij regelmatige drinkers een beschermend effect bleek te bestaan in de 24 uur na de alco­holinname; dit effect was voor vrouwen signi­ficant.

Ondanks deze resultaten waarschuwen de auteurs voor de negatieve neveneffecten van alcohol en zien zij nog geen reden tot het propa­geren van alcoholgebruik uit gezondheidsoog­punt. • Een van de redenen om alcohol niet te propa­geren uit gezondheidoverwegingen is het ver­moeden dat dit zou kunnen lei den tot een toena­me van het aantal excessieve drinkers. Om dit te onderzoeken werden in 1993 en 1994 repre­sentatieve steekproeven genomen uit de Engel­se bevolking. In totaal werden 32.333 gei'nterviewd. De excessieve drinkers werden gei'dentificeerd en vervolgens niet meegeteld voor het gemiddelde alcoholgebruik om verte­kening te voorkomen. Het bleek dat er een dui­delijke relatie bestond tussen het gemiddelde alcoholgebruik per regio en het aantal exces­sieve drinkers. Erwerd geen verband gevonden tussen het aantal geheelonthouders en het v66r­komen van excessief drankgebruik.

Deze gegevens geven aanleiding tot grote te­rughoudendheid bij het propageren van alcohol als preventieve maatregel, omdat de beoogde toename van het aantal matige drinkers ge­paard zou kunnen gaan met een toename van gezondheidsproblemen ten gevolge van drank­misbruik. • Naast de bekende hepatogene, vasculaire en sociale effecten heeft alcohol mogelijk ook ge­volgen voor het cognitief functioneren. Dit werd onderzocht bij een groep Australische ve­teranen uit de tweede wereldoorlog. Bij 209 mannen werd in 1982 het alcoholgebruik gei'nventariseerd. Dit werd in 1991 herhaald en bovendien werden to en diverse neuropsycho­logische tests afgenomen en werd een CT -scan van het cerebrum gemaakt. Het bleek dat de drinkgewoonten individueel nauwelijks waren gewijzigd, al was het gemiddelde alcoholge­bruik wei afgenomen. Er bestond geen correla-

tie tussen alcoholgebruik en (afname van) cog­nitieve functies. Ook werden er geen radiologi­sche afwijkingen gevonden die verband hiel­den met drinkgewoonten.

Sjoerd Hobma

Carcinogene werking DDE en PCB's

Hunter OJ, Hankinson SE, Laden F, et al. Plasma organochlorine and the risk of breastcancer. N Engl J Med 1997;337:1253-8.

Safe SH. Xenoestrogens and breastcancer [Editorial]. N Engl J Med 1997;337: 1303-4.

De verhoogde incidentie van mammacarci­no om in gei'ndustrialiseerde landen wordt door sommige onderzoekers in verband gebracht met het gebruik van insecticiden en biphenyl­polychloraten (PCB's) als dioxine. Het insecti­cide DDT - inmiddels in westerse landen ver­boden - wordt in het lichaam afgebroken tot DDE en blijft in deze vorm levenslang opgesla­gen in de lipiden; dat laatste geldt ook voor PCB's. DDE en PCB's hebben een geringe oe­strogene werking.

Aan bijna 33.000 deelneemsters van de Nur­ses Health Study werd in 1989/90 gevraagd om bloed op te sturen; dit bloed werd onderzocht op DDE en PCB. Geen van de deelneemsters had op dat tijdstip een carcinoom. Twee jaar la­ter werd nagegaan bij welke deelneemsters zich een mammacarcinoom had ontwikkeld. Dit was bij 230 vrouwen het geval. Voor deze vrouwen werd in de resterende onderzoekspo­pulatie een zo identiek mogelijke controle ge­zocht, waama de aanwezigheid van DDE en PCB's in beide groepen werd nagegaan.

Bij vergelijking van het hoogste en het laag­ste quiniel bleek het risico op mammacarci­noom 0,72 voor DDE en 0,66 voor de PCB's. Deze verschillen waren niet significant; dat be­tekent dat de blootstelling aan deze milieuver­vuilers de kans op mammacarcinoom niet (noemenswaard) verhoogt.

Safe schrijft in het editorial dat de bezorgd­heid over organochloriden als mogelijke oor­zaak van mammacarcinoom berust op een arti­kel uit 1993. Destijds waren bij een onderzoek bij 58 vrouwen met mammacarcinoom hogere DDE- en PCB-waarden gevonden dan bij ge­zonde vrouwen. Het idee was toen dat de zwak oestrogene werking van de DDE en PCB's het mammaweefsel tot groei en maligniteit zou sti­muleren. Sindsdien is de kankerverwekkende werking van organochloriden in de media een belangrijk thema. In talrijke latere onderzoe­ken werd een dergelijk verband echter niet be­vestigd. Zelfs in landen waar DDT nog ruim werd toegepast, zoals Mexico, kon geen ver-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1998; 41 (9)