NHG-Standaard CVRM 2012NHG-Standaard CVRM 2012Cardiovasculair RisicomanagementCardiovasculair Risicomanagement

““Begrijpen, toepassen en plaatsen van Begrijpen, toepassen en plaatsen van de richtlijn CVRM”de richtlijn CVRM”

Erik FokkeErik Fokke

huisarts/docent HOVUmchuisarts/docent HOVUmc

Gebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZGebaseerd op een programma van Karen Konings, kaderhuisarts HVZ

Huisartsopleiding VUmc

Noodzaak herziening CVRM richtlijn 2006 = Voortschrijdend inzicht

Gebaseerd op:•Wetenschappelijke ontwikkelingen•Ervaringen en wensen van gebruikers•Knelpunten en kritiek 2006•Consensus! •Geen betrokkenheid van industrie

Herziening CVRM richtlijn 2012Herziening CVRM richtlijn 2012

Preventie Paradox 1Preventie Paradox 1

Risico ≠ Ziekte

maar …

Behandelen ≈ Ziekte

Risico dat meer mensen zich ongezond voelen door preventieve behandeling

Preventie Paradox 2Preventie Paradox 2

• Weinig mensen met hoog risico

• Meer mensen met matig risico

• Veel mensen met laag risico

Populatie: meest effect preventie laag risico

Maar wat te doen als huisarts ?????

Preventie paradoxPreventie paradox

Er klopt iets niet – de lucht is schoon, ons water is puur, we krijgen voldoende beweging, we eten biologisch, en toch leeft

niemand langer dan 30 jaar!

Ethiek van ‘Primaire’ PreventieEthiek van ‘Primaire’ Preventie

Behandelen wat er nog niet is,

en misschien nooit zal komen?

NB: het gaat hier eigenlijk om secundaire preventie

Ethiek van PreventieEthiek van Preventie

• Aantal patiënten dat 10 jaar moet worden behandeld om 1 ziekte- of sterfgeval door HVZ te voorkomen:

: ≥ 40 : 20 - 40 : < 20

• Aantal patiënten dat 10 jaar zonder effect wordt behandeld:: ≥ 39 : 19 - 39 : < 19

Gezamenlijke besluitvorming!Gezamenlijke besluitvorming!

Gezamenlijke besluitvormingGezamenlijke besluitvorming

Stimuleren eigen motivatie en doelen patiënt:

• Effectieve risico communicatie

Shared decision making

• Beleid afgestemd op patiënt

Self management

• Haalbare doelen Motivational interviewing

Pas op voor verwijtend vingertje!Pas op voor verwijtend vingertje!

• Handvat voor individuele kwalitatieve zorgNoodzaak voor individueel beleid

Méér dan leefstijl

Méér dan gezond leven

• Hulp als je met eigen kennis er niet uitkomt

• Laat ruimte voor eigen inschatting en kennis

Richtlijn ≠ kookboekRichtlijn ≠ kookboek

Sterfte vs Ziekte òf sterfte

0-4% 0-9%

5-9% 10-19%

≥10% ≥20%

70-jarigen

Nieuwe risicotabelNieuwe risicotabel

• Tabel niet meer gebaseerd op Score

• Nieuwe tabel alleen geënt op ‘Nederlandse’ populatie (cohort Morgen-project RIVM)

• 70-jarigen allemaal rood

• Veel meer geel gekleurd

• Richtlijn: eerder behandelen

Nieuwe tabelNieuwe tabel

Casus Dhr. Jansen, 61 jaarCasus Dhr. Jansen, 61 jaar

VG: HT sinds 2002

R/ HCT 12,5 mg

Rookt

RR 140/75 mmHg

TC/HDL ratio 5

Komt in rode gebied:•Statine overwegen?

Nieuwe toepassing risicotabelNieuwe toepassing risicotabel

Ziekte òf sterfte

DM of RA +15 jaar

Casus Mw. v.d. Berg, 52 jaarCasus Mw. v.d. Berg, 52 jaar

VG: RA

R/methotrexaat

Rookt

RR 140/75 mmHg

TC/HDL ratio 5

Komt in gele gebied:•R/ CVRM?

Indicatie risicoschattingIndicatie risicoschatting

Patiënten zonder HVZ:• DM / RA• SBD >140 mmHg• TC 6,5 mmol/l• Rokers 50 jaar• Antihypertensiva- of statinegebruik• Belaste familie-anamnese HVZ < 65 jaar

NB: Allochtone bevolkingsgroepen• Chronische nierschade

Patiënten zonder HVZ, DM of RA:• Wens van de patiënt• Klachten• Overgewicht• (Post)menopauze (m.n. als VG/ zwangerschaps-DM,

• HT en pre-eclampsie)

Opties risicoschattingOpties risicoschatting

• Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHg

• Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L (Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L)

Altijd behandelen• SBD > 180 mmHg• TC/HDL- ratio > 8

StreefwaardenStreefwaarden

BehandelindicatieBehandelindicatie

• Leefstijl ± medicatie als:– SBD >140 mmHg– LDL > 2,5 mmol/L

• Leefstijl. Risicoverhogende factoren wegen mee voor beslissing behandeling

• Leefstijl

Meewegen risicoverhogende factorenMeewegen risicoverhogende factoren

Allèèn :

Geen ↑ = Risicoverlagend!≥1 Sterk, ≥2 Mild ↑ = Optie voor medicatie

  Niet Mild Sterk1e -gr familie met HVZ

Geen 1x <65 jaar≥2x <65 jaar òf ≥1x <60 jaar

Lichamelijke activiteit

≥30 min/d≥5 dgn/w

<30 min/d<5 dgn/w

Sedentair bestaan

BMI < 30 30-35 > 35

eGFR<65 jr: >60≥65 jr: >45

<65 jr: 30-60≥65 jr: 30-45

Alle leeftijden:<30

Casus Dhr. Pietersen, 56 jaarCasus Dhr. Pietersen, 56 jaar

Rookt niet

RR 140/75 mmHg

TC/HDL ratio 6

Fam A/ Vader MI 64 jr

Tennist 3x/wk

BMI 32

eGFR ?

≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?

Nieuw in 2012Nieuw in 2012

Beschrijving:

• Rol van Etniciteit:

• Rol van Stress:

• Jongere patiënten (<50 jaar)

• Oudere patiënten (>70 jaar)

• Bloeddruk: thuismeting en 24-uursmeting

Variabel. NB: Familieanamnese

Variabel. NB: Interventie?

Verduidelijkt in 2012Verduidelijkt in 2012

• Rol van diagnostiek

• Leefstijladviezen

• Rol van leefstijl bij verlaging van risico HVZ

• Follow-up

LeefstijlLeefstijl

• Stoppen met roken = belangrijkste leefstijlinterventie

• Effect risicodaling al in 1e 2-3 jaar na #

• Risico op HVZ van ex-roker ≈ niet roker:– CVA na 5 jaar– Coronaire hartziekte na 10 jaar

LeefstijlLeefstijl

Wetenschappelijk bewijsniveau van

Leefstijl <<< Medicatie

M.n. door ontbreken van randomisatie!

Casus Dhr. Pietersen, 56 jaarCasus Dhr. Pietersen, 56 jaar

Rookt niet

RR 140/75 mmHg

TC/HDL ratio 6

Fam A/ Vader MI 64 jr

Tennist 3x/wk

BMI 32

eGFR ?

≥ 2 mild ↑ : R/ CVRM?

Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2)Casus Dhr. Pietersen, 56 jaar (2)

Zelfde man, ½ jr later•Op de fiets naar werk•4 kg ↓ (BMI 29)•Beperkt zout in eten

•RR 125/75•TC/HDL ratio 5•Doorgaan leefstijl!!!

HypertensieHypertensie

• Streefwaarde SBD ≤ 140 mmHgAltijd behandelen SBD >180 mmHg

<50 jaar behandelen SBD >160 mmHg

>80 jaar behandelen SBD >160 mmHg, streefwaarde ≤150 mmHg

Correctiefactor bloeddruk: thuismeting + 5 mmHg, 24-uursmeting +10 mmHg

• Stappenplan Therapieresistente Hypertensie

HypertensieHypertensie

• Bloeddrukverhogende middelen– NSAID’s (incl. acetylsalisylzuur)– Sympathicomimetica– Orale anticonceptiva– Alcohol– Glycyrretinezuur (drop, zoethout)– Cocaine– Erytropoetine– Cyclosporine

HypercholesterolemieHypercholesterolemie

• Streefwaarde LDL ≤ 2,5 mmol/L– Vervallen LDL verlaging 1,0 mmol/L– Bij recidiverende HVZ ondanks adequate

behandeling: streefwaarde lager– Stappenplan ‘Niet bereiken LDL-streefwaarde’– Rol van andere cholesterolverlagers

MedicatieMedicatie

• Antihypertensiva– Stappenplan– Voorkeursmedicatie klinische condities

• Statines– Starten met simvastatine ≤ 40 mg– Stappenplan o.b.v. kosteneffectiviteit– Bijwerkingen en interacties

• Thrombocytenaggregatieremmers– CVA: acetylsalicylzuur met dipyridamol

AntihypertensivaAntihypertensiva

• Stappenplan ‘Ongecompliceerde hypertensie’Stap 1 Thiazidediureticum / Calciumantagonist

Stap 2 Toevoegen ACE-remmer (bij kriebelhoest ARB), bij voorkeur in combinatietablet

Stap 3 Toevoegen Calciumantagonist / Thiazidediureticum

Stap 4 Overweeg Therapieresistente Hypertensie

Casus Mw. Albers, 54 jaarCasus Mw. Albers, 54 jaar

VG/ M. Down, TIA???

Rookt

RR 160/85 mmHg

TC/HDL ratio 6

BMI 34

Fam A/ +HVZ

Gymt 1x/wk met groep

Moeite met veranderingen

Vaststellen risicoprofiel:

• Anamnese (geslacht, leeftijd, roken, familie, voeding, alcohol, bewegen, )

• LO: bloeddruk, BMI (of buikomvang)

• Lab (lipidenspectrum, glucosegehalte, serumkreat)

Tabel => risicoprofiel => opstellen behandelplan

Samenvatting aanpak casuistiek Samenvatting aanpak casuistiek

Take home (1)Take home (1)

Conclusie:

Je moet veel weten om iets te doen, maar misschien nog wel meer om niets te doen.

Take home (2)Take home (2)

Meeste zorg:

Patiënt die streefwaardes nooit zal halen

Niels BohrNiels Bohr

‘Prediction is very difficult, especially about the future’

Nobelprijswinnaar fysica (1922), grondlegger kwantummechanica