Anamnese en Klinisch Onderzoek

Partim CardiovasculairPartim Cardiovasculair

M. De Pauw

Afdeling Hart- en Vaatziekten

UZ Gent

Anamnese (1)

• Waarom komt patient consulteren ? (motief)

• Cardiale en niet cardiale antecedenten• Cardiale en niet cardiale antecedenten

• Cardiovasculair risicoprofiel

• Navragen van de specifiek klacht

Anamnese (2)

• Cardiale en niet cardiale antecedenten

• Cardiovasculair risicoprofiel

- Familiale anamnese

- Diabetes mellitus- Diabetes mellitus

- Hypertensie

- Hypercholesterolemie

- Obesitas

- Nicotinegebruik

- Stress, beroepsanamnese

- Nierinsufficiëntie

Anamnese (3)

• Klachten

- Thoracale pijn (plaats, aard, begin, duur, uitstraling,

uitlokkende factoren, begeleidende symptomen)

- Kortademigheid (dyspnoe, dyspnoe, orthopneu,

paroxysmale nachtelijke dyspnoe, longoedeem)paroxysmale nachtelijke dyspnoe, longoedeem)

- Hoest

- Hartkloppingen (ES, irregulair, tachycardie, kikkerfenomeen,

syncope, omstandigheden)

- Syncope (begin, aura, vertigo, uitlokkende factoren, trauma,

bewustzijnsverlies, duur, retrograde anmesie, incontinentie)

- Oedemen (pitting, vesperaal, persisterend, nocturie)

- Claudicatio (loopafstend, pijn in rust)

Klinisch Onderzoek

• Inspectie

• Palpatie

• Auscultatie

• Ademhaling

• V. Jugularis inspectie

• Inspectie huid en

Algemeen Specifiek cardiovasculair

• Auscultatie

• Bloeddrukmeting

• Inspectie huid en extremiteiten

• Arteriële pols, bloeddruk

• Ictus cordis

• Hartauscultatie

• Longauscultatie

• Abdomen

Ademhaling

• Normale ademhaling

• Tachypneu (~ hypoxie, longoedeem)

• Verlengd expirium (“Asthma cardiale”)• Verlengd expirium (“Asthma cardiale”)

• Cheyne-Stokes ademhaling (~hartfalen)

• Centrale cyanose (~ hypoxie, RL-shunting)

• Perifere cyanose (~ lage cardiac output)

Inspectie V. jugularis

=> Inschatten centraal veneuze druk (overvulling)

Lipidenneerslag

XanthelesmataArcus senilis

Xanthelesmata

Xanthoma Xanthoma

Perifeer vaatlijden

Elevatie onderste ledematen Decubitus onderste ledematen

Inspectie extremiteiten

Raynaudfenomeen Trommelstokvingers

Janeway letsels Blue Toe syndroom

Oedemen (1)

Pitting oedem Lymfoedeem Lymfoedeem ~ methyleenblauw

Oedemen (2)

Varices Atrophie blanche Ulcus cruris

De arteriële pols

• Ritme (a. Radialis)

- regelmatig of niet

- polsdeficiet, ademhalingsgebonden, ES

• Hartfrequentie (a. Radialis)

- regelmatig ritme : (slagen in 15s) x 4- regelmatig ritme : (slagen in 15s) x 4

- onregelmatig ritme : slagen gedurende 60s

• Amplitude en kenmerken pols ( a. Carotis)

! Carotis palperen langsheen mediane boord van de m. Sternocleïdo-

mastoideus, steeds unilateraal, en cave carotis massage

! Carotisgeruis steeds differentiëren van een voortgeleid geruis vanuit

het precordium of ademhalingsgeruisen

Normale pols : pulse pressure 30-40 mmHg)

Zwakke pols : CHF, hypovolemie, AS)

Vinnige pols : - koorts, anemie, AR

- hyperthyreose,

- AV-fistel, ductus,

- bradycardie,

- bejaarde

Pulsus bisferiens : - AR, AS+AR

- hypertrofische CMP- hypertrofische CMP

Pulsus alternans : LV disfunctie (S3)

Bigeminie : normaal en ES alternerend

( = pulsus alternans), irregulair

Pulsus paradoxus : (PS 10 mmHg daling

bij inspiratie)

- tamponnade,

- constrictiva,

- COPD

Enkel-Arm Index

• Parameter voor ernst atheromatose op middelbare en oudere leeftijd

• Klinisch correlaat voor invloed van• Klinisch correlaat voor invloed vanonderliggende risicofactoren

• EAI < 0.9 => RR 3.3

(cardiovasculaire mortaliteit)

Enkel-Arm Index

Normaal Mild Matig Ernstig

Rust EAI >0.95 0.8-0.95 0.5-0.79 <0.5

Postex EAI >0.8 0.8-0.5 0.5-0.15 <0.15

Loop duur

afstand

- >5min

250m

3-5min

150-250m

<3min

150m

Postex AEI

recovery time

- <5min 5-10min >10min

Inspanning : 5 km/u met 10% helling

Bloeddrukmeting (1)

Auscultatoir meting volgens Korotkov principe

Bloeddrukmeting (2) : auscultatoir

• Palpatoire meting van de systolische druk (opblazen 30 mmHg boven verdwijnen van de pols ~ auscultatoire gap)

• Auscultatoire meting van PS en PD met klok of membraan (zachte, egale druk en mijden van contact met kledij)contact met kledij)

• Druk laten zakken met 2-3 mmHg/s of hartslag

• PD meten in faze 5 (= verdwijnen van de tonen), lager dan faze 4 (behalve bij kinderen, zwangere vrouwen, anemie of bejaarde patienten)

• 3x meten over 5 min. verspreid

• Bij een eerste meting steeds bilateraal meten

Bloeddrukmeting (3) : foutenbronnen

• Cuff

• Inflatie-deflatiesysteem

• Sphygmomanometer• Sphygmomanometer

• Observator

• Omgevingsfactoren

• Bijzondere omstandigheden

1. Cuffproblemen

Miscuffing : - undercuffing => drukoverschatting

- overcuffing => drukonderschatting (10-30 mmHg)

Nood aan meerdere cuffs : (Cuffmarker) - standaardcuff 12x26 cm - obese cuff 12x40 cm - kinder cuff 12x18 cm

2. Inflatie-deflatie systeem

Peer met rubber tubing (rubberdestructie, lekkende klep of connecties

=> slechte controle van de cuff-deflatie

=> drukonderschatting (norm 1 mmHg/s)

Automatische inflator met voorgeprogrammeerde piekdruk

=> onderschatten systole

3. Sphygmomanometer

Kwikmanometer :

- huidige standaard, maar...

- tip meniscus bij 0 mmHg als geen druk

- verticale plaatsing met compensatoren

- open air vent, zoniet drukoverschatting

- goed functionerende deflatieklep

Aneroide manometer :

- minder precies (ijking om de 6m) - minder precies (ijking om de 6m)

- verlies accuraatheid in de tijd => drukonderschatting

- gemiddeld 3 mmHg verschil (tot 7mmHg) met kwik

4. De Observator

- Systematische fouten

- Eindcijfer voorkeur (0,1/2,...)

- Vooroordeel

5. Omgevingsfactoren

• Beïnvloedende factoren : ademhaling, emotie, inspanning, maaltijd, nicotine, alcohol, koorts, pijn, opgezette blaas, “White coat hypertensie”

• Houding : zittend met arm op niveau van het hart (lig<zit<staan <=> orthostatisme)

• Arm ondersteund, zoniet isometrische belasting met PD

10mmHg hoger10mmHg hoger

• Arm op hartniveau :

- lager => overschatting

- hoger => onderschatting

• Rechts of Links ? => arm met hoogste druk Zo PS 20mmH en PD 10 mmHg verschillend => cave stenose

6. Bijzondere omstandigheden

• Obesitas

~ hypertensie, maar cave undercuffing

• Ritmestoornissen

- atriale fibrillatie => overschatting PS en onderschatting PD, variabiliteit ++

- brady aritmie => variabiliteit verhoogt bij AF, onderschatting door snelle deflatie

• Kinderen

- grotere variabiliteit, gekoppeld aan de gestalte- grotere variabiliteit, gekoppeld aan de gestalte

- ausculatatoir niet mogelijk bij < 1j

- meten na enkele minuten rust

• Zwangerschap

- actief opsporen hypertensie (5-10%), PD meting in faze 4

• Bejaarde

- systolische hypertensie / pseudohypertensie (starre vaten)

- hypotensie (autonome neuropathie)

Inspectie en palpatie Ictus cordis (1)

Inspectie en palpatie Ictus cordis (2)

• 4e of 5e ICR links, medioclaviculair• Localiseren door inspectie of palpatie• Amplitude : toename (LVH, magere persoon,

hyperthyreose, anemie, koorts,...)

afname (obesitas, emphyseem, hartfalen, afname (obesitas, emphyseem, hartfalen, spiermassa, borstweefsel,...)

• Verplaatsing : - naar onder : LVH- naar lateraal : LV dilatatie

- parasternaal links : RVH

- varia : dextrocardie, pneumothorax, atelectase

Hartauscultatie (1)

• Rustige, stille omgeving

• Geen beperking tot de “klassieke” punten

• Harttonen plaatsen in de hartcyclus :

• Moeilijk bij snel hartritme (> 120/min)

• Ruglig, Li. zijlig (MS), zittend (AR), Voorovergebogen (pericardwrijven)

S1 S2 S1 S2

systole diastole systole

Hartauscultatie (2)

• M-punt : ictus cordis• T-punt : 4e ICR links parasternaalparasternaal

• A-punt : 2e ICR rechts parasternaal

• P-punt : 2e ICR links parasternaal

Hartauscultatie (3)

Hartauscultatie (4)

Critical Limb Ischemia

Recurrente rustpijn gedurende >2 weken,

met herhaalde nood aan analgetica,

met enkeldruk < of = 50 mmHgmet enkeldruk < of = 50 mmHg

of

Ulceratie of gangreen van de voet

met enkeldruk < of = 50 mmHg

=> nood tot interventie