De nieuwe NHG standaard en de CBO richtlijn
37
NHG standaard 2012 Joop van den Bergh Copyright Prof. Dr. J.P.W. van den Bergh
-
Upload
stichting-interdisciplinaire-werkgroep-osteoporose -
Category
Health & Medicine
-
view
2.128 -
download
0
Transcript of De nieuwe NHG standaard en de CBO richtlijn
NHG standaard 2012
Joop van den Bergh Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Fractuurpreven9e staat centraal
• Preven9e van fracturen – Primair
– Secundair • Nadruk op detec9e van wervelfracturen • Behandeling van osteoporose (T-‐score ≤ -‐2,5 en/of wervelfractuur)
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
NHG Standaard Fractuurpreven9e 2012 Belangrijkste wijzigingen / aandachtspunten
• Indeling van risicogroepen: met en zonder recente fractuur • Nieuwe risicotabel voor kans op 1e fractuur
• Wervelfractuur en niet-‐wervelfractuur < 2 jaar = belangrijkste risicofactor voor een volgende fractuur
• Botmineraaldichtheid uitsluitend aan de hand van T-‐score (en niet Z-‐score).
• Geen plaats voor screening
• Behandeling en begeleiding van secundaire osteoporose is een taak van de medisch specialist, m.u.v. Vit D deficiën9e en langdurig CS gebruik
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Verwijzen of Overleg met tweede lijn NHG 2012
• Pt. met secundaire osteoporose wanneer onduidelijk is of fractuurpreven9e moet plaatsvinden of heeZ plaatsgevonden.
• Voor behandeling met andere middelen dan eerste keus in NHG standaard.
• Onbegrepen valneiging, geen baat bij interven9e huisarts / 1e lijn • Bij 1 of meer spontane fracturen bij pa9ënten < 50 jaar. • 2 of meer nieuwe fracturen 9jdens behandeling met bisfosfonaat
(> 1 jaar)
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Indeling van risicogroepen CBO
1. Pa9ënt met recente fractuur • 2e lijn: recente fractuur < 1 jaar
2. Pa9ënt met risicofactoren zonder recente fractuur 3. Pa9ënt met ziektebeelden of medica9e waardoor
verhoogd fractuurrisico Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Indeling risicofactoren NHG stap 1
1. Pa9ënt met recente fractuur • 2e lijn: recente fractuur < 1 jaar • Huisarts proac9ef indien geen analyse 2e lijn (< 2 jaar)
2. Pa9ënt met risicofactoren zonder recente fractuur 3. Pa9ënt met ziektebeelden of medica9e waardoor
verhoogd fractuurrisico • 2de lijn, behalve glucocor9coïden en vitamine D
deficiën9e
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore: CBO 2011
Risicofactor Risicoscore Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1 Leeftijd > 60 jaar 1 Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2 Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1 Heupfractuur bij een ouder 1 Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1 Verminderde mobiliteit 1 Reumatoïde artritis 1 Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1 Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore: NHG
Risicofactor Risicoscore Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1 Leeftijd > 60 jaar 1 Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2 Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1 Heupfractuur bij een ouder 1 Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1 of 2 bij ≥2 fracturen Verminderde mobiliteit Reumatoïde artritis
Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag)
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
• Het aantal pa9ënten in de ma9g en hoog risico groepen zonder recente fractuur wordt kleiner tov NHG 2005 en CBO 2011
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Secundaire osteoporose
• Behandeling en begeleiding is een taak van de medisch specialist
• met uitzondering van vitamine-‐D-‐gebrek en langdurig glucocor9costeroïdgebruik.
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Secundaire osteoporose
• Anamnese: aandacht besteden aan: + • Niet in risicotabel opgenomen
• Verwijzing: – bij pa9ënten met secundaire osteoporose als onduidelijk is of fractuurpreven9e moet plaatsvinden of heeZ plaatsgevonden
• Vraag 1: hoe gaat dit in de prak9jk?
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Diagnos9ek stap 2
• Anamnese – Vit D gebrek – Secundaire osteoporose – Valrisico
• LO – BMI (lengte!)
• Risico score • DXA (VFA of röntgenfoto > 60 jaar) • Overweeg bij hoog risico laboratorium onderzoek
– GFR voor start bisfosfonaat
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
NHG Standaard Fractuurpreven9e 2012 Belangrijkste wijzigingen / aandachtspunten
• Indeling van risicogroepen: met en zonder recente fractuur
• Nieuwe risicotabel voor kans op 1e fractuur
• Botmineraaldichtheid uitsluitend aan de hand van T-‐score (en niet Z-‐score). • Vervallen van de term osteopenie
• Wervelfractuur en niet-‐wervelfractuur < 2 jaar = belangrijkste risicofactor voor een volgende fractuur
• Geen plaats voor screening
• Behandeling en begeleiding van secundaire osteoporose is een taak van de medisch specialist, m.u.v. Vit D deficiën9e en langdurig CS gebruik
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
‘Osteopenie’ vervalt
• Voorspellende waarde DXA voor fractuur rela9ef gering
• De behandeladviezen bij pa9ënten met osteopenie en een niet verlaagde BMD zijn niet verschillend
• Osteopenie niet te onderscheiden en pa9ënten alléén te informeren als hun botmineraaldichtheid sterk verlaagd is
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
18%
70%
% osteoporose of osteopenie bij vrouwen met een fractuur
Siris et al. Arch Intern Med. 2004;164:1108-‐1112
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
18%
70%
% osteoporose of osteopenie bij vrouwen met een fractuur > 50 jaar
Siris et al. Arch Intern Med. 2004;164:1108-‐1112
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Osteopenie
• In 14 tot 45% van alle DXA uitslagen zal osteopenie worden gerapporteerd conform de WHO defini9e
• CBO-‐richtlijn laat grotere ruimte voor behandelen – geadviseerd om bij door de tweede lijn op botsparende medica9e ingestelde osteopeniepa9ënten die aan de huisarts worden overgedragen de behandeling gewoon voort te zepen
• Vraag 2: hoe gaan huisartsen hiermee om in de prak9jk?
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Diagnos9ek
• VFA of röntgenfoto bij iedereen met hoog risico – VFA beschikbaarheid nog niet volledig – Dus ook bij osteopenie en normale BMD!
• Na VFA alléén röntgenfoto als de radioloog twijfelt. – vanwege de hoge nega9ef voorspellende waarde van VFA en vanuit logis9eke overwegingen
• Defini9e wervelfractuur is dus van groot belang
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Begrippen • Wervelfractuur
– een fractuur die vermoedelijk op een leeZijd ouder dan 50 jaar is ontstaan.
– er wordt geen onderscheid gemaakt tussen symptoma9sche en asymptoma9sche wervelfracturen
• % hoogteafname: niet in hoofdtekst genoemd
• In noot 2 en 15: minimale hoogteafname 25% – Gemiste kans?
• Begrippen pagina 1 • Algoritme fractuurpreven9e
Vraag 3: waarom ontbreekt de 25% defini9e in de hoofdtekst?
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
SQ0 SQ1 SQ2 SQ3
% of W
omen
With >1 New
Fracture
MORE Trial – Placebo Group at 3 years
* 4.3
* 7.2
* 23.6
38.1
Baseline Fracture Severity (SQ Grade) Predicts Risk of New Vertebral Fractures
Baseline SQ Grade
Genant et al., Endocrine Soc 2002
*p<0.05 compared to SQ3
40
30
20
10 Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Laboratorium onderoek
CBO 2011 • Bij alle pa9ënten met een recente fractuur en bij alle pa9ënten die medica9e voor fractuurpreven9e krijgen: – BSE, Ca, albumine, Krea9nine , TSH, 25(OH)D, Alk fosfatase – Bij mannen: testosteron – Aanvullend lab onderzoek op indica9e
NHG 2012 • Crea9nine en eGFR bij vermoeden nierfunc9estoornis • Vitamine D bij vermoeden deficiën9e • Eventueel laboratorium onderzoek bij verdenking op xx
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
van den Bergh et al. Nat. Rev. Rheumatol. 2012; 163–172
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Risico groepen stap 4
• Laag fractuurrisico – bij lage risicoscore (< 4).
• MaGg fractuurrisico – recente niet-‐wervelfractuur zonder osteoporose – hoge risicoscore (≥ 4) zonder osteoporose.
• Hoog fractuurrisico – ≥ 1 wervelfracturen – recente niet-‐wervelfractuur met osteoporose
– hoge risicoscore (≥ 4) in combina9e met osteoporose.
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Beleid – stap 5
• Uitgebreid aandacht voor – Valrisico en preven9e – Calcium en vitamine D
• Vitamine D – bij indica9e voor vitamine D en calcium: geef een
combina9epreparaat met 500 mg calcium en 880 of 800 IE vitamine D.
– Een giZ van 100.000 IE (colecalciferoldrank 50.000 IE/ml = 2 ml) eenmalig per 3 tot 4 maanden geeZ een stabiele vitamine-‐D-‐spiegel en reduceert het fractuurrisico
• Vraag 4: adviseert deze richtlijn bolus dosering vitamine D?
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Wie behandelen?
CBO NHG
• Osteoporose (T ≤ -‐2.5) x x • Wervelfractuur, onazankelijk van BMD x x
• Glucocor9costeroïden x x • Osteopenie met ander risicofactoren x Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Beleid – stap 5
• Orale bisfosfonaten – Alendroninezuur, risedroninezuur
• Tweedekeusmiddelen (terughoudendheid) – Zoledroninezuur i.v. – Denosumab s.c.
• Alle andere middelen niet aanbevolen omdat heupfractuur reduc9e niet is aangetoond
• Vraag 5: Wat is het prak9sche advies bij intoleran9e of contra-‐indica9e voor een oraal bisfosfonaat?
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Controle !
• Bij gebruik van een bisfosfonaat – controleer bijvoorbeeld na 4 weken, 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks
– Let op juiste inname en bijwerkingen – Intoleran9e alendroninezuur door risedroninezuur of andersom.
– Meet jaarlijks de lichaamslengte en registreer deze; bij een lengtevermindering > 5 cm: maak een X-‐ThWK en LWK.
– Bij verzoek om het middel te staken: bespreek desgewenst andere medica9e of een alterna9eve toedieningsvorm.
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Na 5 jaar therapie
• Stop na 5 jaar • Risicofactoren evalua9e en nieuwe DEXA 3 jaar later (8 jaar na begin therapie)
• Doorgaan tot maximaal 10 jaar – Nog steeds hoge dosering glucocor9costeroiden – Bij persisterend hoog fractuurrisico
• Noot 27: – Bij nieuwe fracturen 9jdens therapie of T-‐score ≤ -‐3.5 bij start therapie
• DXA/VFA na 5 jaar en algoritme volgen • Wervelfractuur bij start therapie telt niet meer mee
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
• Vraag 6: Hoe stelt de huisarts na 5 jaar behandeling vast of nog steeds sprake is van een hoog fractuurrisico?
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
van den Bergh et al. Nat. Rev. Rheumatol. 2012; 163–172
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
NHG standaard fractuurpreven9e
• Voor pa9ënten zonder secundaire osteoporose • Met nadruk op het vaststellen van wervelfracturen • Belangrijke en ac9eve taak voor de huisarts bij hoog risico pa9ënten
• Calcium, vitamine D, orale bisfosfonaten en valpreven9e
• Duidelijk omschreven controle beleid
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
Discussie punten
• Vraag 1: secundaire osteoporose als RF in de prak9jk • Vraag 2: (vervallen van term) osteopenie en de prak9jk • Vraag 3: waarom ontbreekt de 25% defini9e voor wervelfracturen in de hoofdtekst?
• Vraag 4: adviseert de NHG bolus dosering vitamine D? • Vraag 5: Vraag 5: Wat is het prak9sche advies bij intoleran9e of contra-‐indica9e voor een oraal bisfosfonaat?
• Vraag 6: Waarom niet standaard DEXA en VFA na 5 jaar therapie?
Copyright
Prof. Dr. J
.P.W. van den Bergh
