CTIBLDoor behandeling veroorzaakt

botverlies

Marsha van OostwaardVerpleegkundig Specialist i.o.

Máxima Medisch Centrum Eindhoven/Veldhoven

Leerdoelen

2

Beoordelen, herkennen en interpreteren van botverlies als gevolgvan hormoonablatietherapie

De instrumenten die beschikbaar zijn om botverlies als gevolg van hormoonablatietherapie vast te stellen, beschrijven en op waardeschatten

Opzetten van evidence-based verpleegkundige interventies ombotverlies door hormoonablatietherapie te voorkomen

Hormoonbehandeling

• Hormoonablatietherapie bevordert botverlies en verhoogt het fractuurrisico

Osteoporotisch botNormaal bot

Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Beelden ter beschikking gesteld door Amgen

•Aromataseremmer:- oestrogeen tekort

•ADT: - testosteron tekort

Normaal botverlies

Age (years)

piekbotmassa

SDMean

LS

-BM

D (

g/m

2)

Fracture risk

10 7020 30 40 50 600

0.8

0.9

1.0

1.1

1.2

Menopause

Start of the “low turnover”

phase

“high turnover”phase

Hadji P, et al. Gynäkologe 2003;36:671–81.

age

bmd

Fracturen

• Locaties waar fractuur vaak voorkomt

Röntgenfoto’s beschikbaar gesteld door R. Eastell, N. Peel, G. Jiang

OsteoclastPrecursors

DifferentiatedOsteoclast

RANK

RANK

RANK Ligand

Osteoblasts

OPG

DifferentiatedOsteoclasts

RANK Ligand

OsteoblastsActivated Osteoclasts

RANK

RANK

De osteoclast

Risico beoordelen

• Wie moeten worden beoordeeld?

Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76.

Toename botverlies

0.5%1%

2%2.6%

4.6%

7.4% 7.7%

0

2

4

6

8

10

Normal men Postmenopausal women

Menopausal women

AI therapy postmenopause

Androgen deprivation

therapy in men

AI therapy + GnRH agonist premenopause

Premature menopause secondary to

chemotherapy

Bo

ne

loss

at

1 y

ea

r (%

)

Naturally occurring bone loss

Overgenomen uit Higano CS. Nat Clin Pract Urol 2008;5:24-34; Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2006;21:1215-23; Maillefert JF, et al. J Urol 1999;161:1219-22; Gnant M, et al. Lancet Oncol 2008;9:840-9; Shapiro CL, et al. J Clin Oncol2001;19:3306-11.

Botverlies als gevolg van hormoonablatietherapie

♂

♂Natuurlijk optredend

botverlies

Bot

verli

es n

a 1

jaar

(%

)

0,5%

2,6%

4,6%

7,4%

7,7%

Normale            Postmenopauzale      Menopauzale    AI therapie na         Androgeen‐ h.therapie +          Vroegtijdigemannen                  vrouwen                  vrouwen de menopauze   deprivatietherapie   GnRH agonist         menopauze 

bij mannen         premenopauze     secundair aanchemotherapie

De beoordeling

Verpleegkundigen spelen eensleutelrol in de beoordeling van

het fractuurrisico

Verpleegkundigen spelen eensleutelrol in de beoordeling van

het fractuurrisico

De anamnese

Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31

Risicofactoren

• Belangrijke (fractuur) risicofactoren– Medicatie

•Aromataseremmers, ADT•Tamoxifen premenopauzaal•Anti epileptica•Corticosteroiden

– Co-morbiditeiten•Reumatoide artritis•Malabsorbtie/IBD•COPD•Diabetes

Minder makkelijk aan te passen

Minder makkelijk aan te passen

De anamnese

overige risicofactoren

• Lage calciumintake <1000mg/dag• lage vitamine D <50nmol/l• Roken• Excessief alcoholgebruik (>3 EH per dag)• Excessief cafeïnegebruik (>7 koppen/dag)• Gewicht <60 kg of BMI <20• Onvoldoende lichaamsbeweging• Frequent vallen• Anorexia• Malabsorbtie syndromen/IBD

• Lage calciumintake <1000mg/dag• lage vitamine D <50nmol/l• Roken• Excessief alcoholgebruik (>3 EH per dag)• Excessief cafeïnegebruik (>7 koppen/dag)• Gewicht <60 kg of BMI <20• Onvoldoende lichaamsbeweging• Frequent vallen• Anorexia• Malabsorbtie syndromen/IBD

Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31

CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 2011

Risicofactoren

• Andere belangrijke risicofactoren

– Vallen– Leefstijlfactoren

•Calciuminname•Vitamine D•Bewegen•Roken•Alcoholgebruik•Koffie

Makkelijker aan te passen

Makkelijker aan te passen

Luke J. Peppone et al.2013 Support Care Cancer;00520-013-1967-4

Beoordelings instrumenten

WHO Fracture risk assessment tool. Beschikbaar op: http://www.shef.ac.uk/FRAX

DXA: verhoogd fractuurrisico DXA

World Health Organisation.1998

Piek botmassa

Osteoporose*Osteoporose * Osteopenie Normaal

-2,5Ernstige osteoporose

Fractuur

T score= Het aantal standaarddeviaties/afwijkingen vergeleken metde gemiddelde waarde van gezonde 35 jarige (piekbotmassa)

FRAX meetinstrument

waarschijnlijkheid van fractuur na 10 jaar

WHO Fracture risk assessment tool. Beschikbaar op: http://www.shef.ac.uk/FRAX

FRAX bevat informatie uit de

anamnese van de patiënt

Patiënten verwijzen voor DXA

Aebi S, et al. Ann Oncol 2010;21(Supplement 5):v9–v14; Heidenreich A, et al.

CBO richtlijn mammacarcinoom 2012. EAU = European Ass. of Urology

CBO richtlijn Mammacarcinoom

Prostaatcarcinoom

EAU richtlijn

• Vrouwen die worden behandeld met aromataseremmers, in beginfase behandeling.

• Vrouwen die door behandeling vroeg in de menopauze komen <45 jaar +/- 1 jaar na ovariële uitval.

• Vrouwen die tamoxifen gebruiken gedurende de premenopauze +/- 1 jaar na start.

• Herhalen DEXA na 1 of 2 jaar vanaf T-score <-1,0

• Vóór start langdurige androgeen deprivatietherapie

• Elke 2 jaar vanaf T-score <-1,0• Jaarlijks als T-score tussen -1,0

en 2,5

Samenvatting: Beoordelingsplan

Uitgebreide anamnese om fractuurrisico te beoordelen‐medische en co‐morbiditeiten‐leefstijlaspecten bijdragend aan het risico op een fractuur

DXA‐scanVerwijs voor een DXA‐scan indien van toepassing en beschikbaar.Evalueer uitkomst indien scan reeds is uitgevoerd.

FRAX instrumentVoer gegevens uit persoonlijke anamnese en DXA‐scanin om langetermijn fractuurrisico te bepalen.Additioneel en nooit beslissend/risicocommunicatie.

verpleegkundige interventies

Bewustmaken van fractuurrisico

• Patiënten informeren over de gevolgen van hormoonablatietherapie

– Versneld botverlies

– Verhoogd fractuurrisico

• Mate van botverlies en risico op een fractuurhangen af van

– De behandelduur

– Belangrijkerisicofactoren

Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31.

Voeding en leefstijlverandering

Hadji P, et al. Ann Oncol 2008;19:1407-16.

Aanpakken van veranderbare risicofactoren

Aanpakken van veranderbare risicofactoren

Calcium en vitamine D: samen innemen

DIPART. BMJ 2010;340:b5463. doi: 10.1136/bmj.b5463; Guyton AX & Hall JE. Textbook of Medical Physiology; Philadelphia, PA, 2000.

Darm:Verhoogde

calciumabsorptie

Bot:Verhoogde

mineralisatie

Calcitriol(1,25-dihydroxy-cholecalciferol )

Vitamine D3(cholcalciferol)

Calcidiol(25-hydroxycholcalciferol)

Maagdarmkanaal

Voedselbronnen van calcium en vitamine D

Circulatie

Bronnen calcium en vitamine D

Calcium (+/-)

Melk (vol, halfvol, mager) 240mgCalcium plus melk 400mgKaas (30+) 205mgYoghurt, kwark, vla 200mgKarnemelk, chocolademelk165mgOptimel, biogardedrink 200mgSinaasappelsap, met extra calciumVis uit blik (met micrograatjes)Vleesvervangers (valess) 750mgGroene groente 150mgAanbevolen:1000–1200 g/dag

Vitamine D (+/-)

Zonlicht!!!Zalm (10 mcg=400IE)Makreel, gerookt (3.2mcg)Tonijn, in blik, in water (2.8mcg)Sardines, in blik, in olieGlas volle melk (0.2mcg)Boter op 1 boterham (0.4mcg)Roomboter/boterham (0.06mcg)Levertraan (+/-30mcg)

400-800 IE/dag of 20mcg

Aanvulling kan nodig zijn

Aanbeveling lichaamsbeweging

Delmas PD. Lancet 2002;359:2018-26; Boehnke Michaud L & Goodi S. Am J Health Syst Pharm 2006;63:534-46; IOF Exercise. Beschikbaar op: http://www.iofbonehealth.org/patients-public/about-osteoporosis/prevention/exercise.html

Patiëntenvoorlichting

Hartigan K. Clin J Oncol Nurs 2003;7(6 Suppl):21-4.

Voorlichting op maat

Voorlichting op maat

ZiekteZiekte

Behandel-opties

Behandel-opties

Risico’s en voordelen

van de therapie

Risico’s en voordelen

van de therapie

Therapie-trouw

Therapie-trouw

• ONJ

• Hypocalciëmie

• < fractuurrisico

Behandelmogelijkheden

Saad F, et al. J Clin Oncol 2008;26:5465-76; Tanna N. Nurs Times 2009;105:28-31; Denosumab SPC. Beschikbaar bijwww.ema.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/prolia/prolia.htm; Smith MR, et al. J Urol 2009;182:2670-5; Ellis GK, et al. J Clin Oncol 2008;26:4875-82

Therapietrouw bisfosfonaten

Netelenbos JC, et al. Osteoporos Int. 2010 published online Sep 14

Meer dan 50% van de patiënten met orale osteoporose medicatie stopt binnen 1 jaar

Ondersteuning therapietrouw

van Dulmen S. BMC Health Serv Res 2008;8:47; Maxwell C. Eur J Oncol Nurs 2007;11:S38-S41.

Samenvatting: Interventieplan

Zorgpad MMC

• Start hormonale adjuvante therapie

• Consult bij

-internist-oncoloog

-chirurg

-verpleegkundig specialist oncologie

• Instructie+uitleg werking adjuvante hormonale therapie.

• Verhoogd risico op osteoporose→doorverwijzing.

Zorgpad MMC

• Gekoppelde afspraak

(DXAscan+consult VS over fractuurrisico)

• De patiënt krijgt:

-afspraak DXAscan

-afspraak met Verpleegkundig specialist

-lab.bon vitamine D

-vragenlijst om thuis in te vullen

-folder MMC: De DXAscan

-folder MMC: Verhoogd risico op osteoporose bij de behandeling van borstkanker.

Zorgpad MMC

Afspraak van 30 minuten waarin:

• Risico inventarisatie d.m.v. vragenlijst

• Bespreken uitslag van de DXAscan

• Uitleg/instructie over de behandeling van osteoporose

• Uitleg over preventie en (aanpasbare) risicofactoren

• Follow-up

Postmenopausal woman being treatedwith aromatase inhibitor

Premature menopause< 45 years of age or

premenopausal use of tamoxifen

DEXA at start of treatmentDEXA < 1 year

T-score > -1.0 T-score -1.0 tot -2.0 T-score < -2.0 or

vertebral fracture

Calcium 1200 mg + Vit D. Lifestyle and risk assessment

Calcium 1200mg + Vit D. Lifestyle and risk

assessment Treatment withbisphosphonates/denosumab

during treatment witharomatase inhibitor

+ calcium and 800IU Vit. D

DEXA after 2 years ico

riskfactors Repeat DEXA after1 year

DEXA after stopping treatment with

aromatase inhibitorT-score <-2.0

Stop if T-score >-1.0

DEXA in case of #

-Lab.-risk assessment-screening secondaryosteoporosis

MMC ©

flowchart

Follow-up MMC

• DXA+ nieuwe fractuur risico inventarisatie na 1,2 of 5 jaar (na start therapie)

• Opgenomen in EPD• Patiënt krijgt herinnering maken

afspraak• Begeleiding bij medicamenteuze

therapie voor osteoporose (tel. consult na 1-3 maanden)

IKZ werkdocument

-Flowchart diagnostiek en interventies

-Anamnese

-Folder: ‘Sterke botten bij borstkanker,hoe houd ik mijn botten gezond?’

-Zorgpad Mammacarcinoom incl. signalering

- www.IKZ.nl- n.vd.meulengraaf@ikz.nl

• Dank u voor uw aandacht!

Voorkomen is beter dan breken!