Licht schedel-/hersenletsel

Nynke DoornebalKinderarts - kinderneuroloog Martini ziekenhuis Groningen

Frans PlötzKinderarts Tergooi Blaricum

Disclosure

Leerdoelen

• De waarde en de beperkingen van de huidige CBO-richtlijn 2010 voor diagnostiek en behandeling van licht traumatisch hersenletsel (LTH) bij kinderen.

• Een afgewogen keuze maken voor het verrichten (of achterwege laten) van beeldvormend onderzoek bij LTH bij kinderen.

• Beargumenteren waarom de huidige richtlijn aan herziening toe is.

Inhoud

• Achtergrondinformatie

• 3 casus

• Evaluatie huidige CBO richtlijn

• Hoe nu verder

• Take home message

Quiz

• 6 vragen

• Waar: petje op

• Niet waar: petje af

• 5 seconden bedenktijd

Licht (traumatisch) schedel-/hersenletsel

• Definitie:

• Letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht, waarbij voldaan wordt aan de volgende criteria:

– Glasgow Coma Scale score bij eerste onderzoek 13-15

– indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten

– indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur

Licht (traumatisch) schedel-/hersenletsel

• Letsel aan het hoofd, uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht, waarbij voldaan wordt aan de volgende criteria:

– Glasgow Coma Scale score bij eerste onderzoek 13-15

– indien posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten

– indien posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur

WAAR

• Trauma-mechanisme: directe impact of acceleratie/deceleratie

• Het schatten van het risico op posttraumatische intracraniële complicaties gebeurt op basis van het al dan niet aanwezig zijn van risicofactoren.

Getallen Nederland

• In Nederland zien we jaarlijks op de SEH meer dan 20.000 kinderen met licht schedel-/hersenletsel

Getallen Nederland

• 12.000 kinderen met schedel-/hersenletsel op de SEH per jaar

• 80% is licht schedel-/hersenletsel

NIET WAAR

• CT scan: posttraumatische complicaties– 15-35% krijgt CT scan

– 1-5% relevante complicaties

– <1% (0,1%) neurochirurgische interventie

• Röntgenstraling…..– 1/1400 CT’s cerebrum kinderen > 1 jaar 1 extra maligniteit

– letale maligniteit agv CT: 1/1000 – 1/5000

– verminderd IQ als volwassene?

Intracraniële complicaties

Schade aan zenuwweefsel

- focale cerebrale contusiehaarden (directe inwerking en contre coup)

- diffuse axonale schade door verscheuring van het hersenweefsel

Schade aan intracraniele vaten

- epidurale hematomen

- subdurale hematomen

- subarachnoidale bloedingen

- parenchymateuze bloeding

Schade aan bot

- fracturen

WAAR

Dit is een subduraal hematoom

Dit is een bloeding van de brugvenen(of ankervenen)

NIET WAAR

Epiduraal hematoom:Tussen bot en dura mater ellipsvormig

Subduraal hematoom:Tussen dura mater en arachnoidea biconcaaf

Brein

• Dit is het brein van een krokodil

NIET WAAR

CBO richtlijn

• De CBO richtlijn is grotendeels gebaseerd op de PRECARN studie

Risicofactoren voor intracraniële complicaties

• 3 internationale studies– CHALICE (2006, N = 22.772)

– PECARN (2009, N = 42.412)

– CATCH (2010, N = 3866)

• PRECARN: – 35% CT

– 5% afwijking, 1 % cTBI

– 0.1% neurochirurgie

• CBO richtlijn: PRECARN WAAR

Casus 1

• Jongen van 15 maanden oud

• Val van bank op houten vloer (50 cm hoogte)

• 2 uur na val op SEH

• Hematoom rechts parietaal, verder ga bij NO

CT scan ?

Survey: major criteria to obtain a CT scan0-2yr (n=55)

Major criteria Never (%) Sometimes (%) Regularly (%) Often (%) Always (%)0-2 yr (n=58)

EMV score below 15 – 21 (36) 9 (16) 14 (24) 14 (24)Clinical evidence shows basis skull fracture – 2 (3) 2 (3) 6 (10) 48 (84)Endure post-traumatic insult 1 (2) 2 (3) 4 (7) 12 (21) 39 (67)Show of focal neurological abnormalities – 2 (3) 1 (2) 6 (10) 49 (85)Skull hematoma 2 (3) 26 (45) 11 (19) 10 (17) 9 (16)Bulging fontanelle 1 (2) 11 (19) 4 (7) 12 (21) 30 (51)Deviated behavior – 16 (28) 11 (19) 21 (36) 10 (17)>5x or >6 hours after trauma vomiting 1 (2) 9 (16) 5 (8) 27 (46) 16 (28)Possible intracranial injury, after ‘high impact injury’

– 7 (12) 2 (3) 16 (28) 33 (57)

Schedelhematoom

• Literatuur: schedelhematoom duidelijke risicofactor

• Bv Chalice: hematoom/zwelling 5 cm < 1 jaar: 12% kans ciTBI

• Interobserver agreement laag bij ‘schedelhematoom’

• Locatie: temporaal / parietaal 5x vaker ciTBI tov frontaal / occipitaal

Casus 2

• Meisje van 2 jaar

• Van leuning Tripp Trapp gevallen, hoofd op houten vloer

• Geen bewustzijnsverlies

• 2 uur na trauma op SEH: helder, geen afwijkingen bij NO

CT scan ?

Survey: major criteria to obtain a CT scan2-5 yr (n=55)

Major criteria Never (%) Sometimes (%) Regularly (%) Often (%) Always (%)2-5 yr (n=55)

EMV score below 15 – 13 (24) 11 (20) 20 (36) 11 (20)Clinical evidence shows basis skull fracture – 3 (5) 1 (2) 10 (18) 41 (75)Endure post-traumatic insult – 5 (9) 5 (9) 13 (24) 32 (58)Show of focal neurological abnormalities – 1 (2) 1 (2) 6 (11) 47 (85)Deviated behavior – 15 (27) 14 (25) 18 (33) 8 (15)1x vomiting after trauma 15 (27) 31 (57) 6 (11) 3 (5) –Possible intracranial injury, after ‘high impact injury’

– 8 (15) 3 (5) 15 (27) 29 (53)

Hoog-energetisch trauma

• Uit de auto geslingerd

• Ongeval met dodelijke slachtoffers

• Extricatie > 20 minuten

• Val van hoogte >1 meter

• Ongeval waarbij voertuig over de kop is gegaan

• Ongeval met hoge snelheid >65 km/u

• Indrukwekkende deformiteit

• Auto contra fietser/voetganger >10 km/u

• Motorongeval met >35 km/u of bestuurder van motor geslingerd

Hoog-energetisch trauma

• Kuppermann: severe injury mechanism =– > 0,9 m (3 feet) bij jonger dan 2 jaar

– > 1,5 m (5 feet) bij ouder dan 2 jaar

• CATCH: – 3-10 feet (> 0,9 m en < 3 meter): 9x verhoogd risico op TBI

– > 3 meter: 24 x hoger risico op TBI

Hoogte: 65-90 cm Hoogte: 80 cm

Casus 3

• 8 jarige jongen, val van fiets op straat

• Presenteert zich 4 uur na ongeval op SEH

• 2x gebraakt, verder geen risicofactoren

• L/O: geen afwijkingen

CT scan ?

Survey: major criteria to obtain a CT scan6 yr (n=51)

• tekstMajor criteria Never (%) Sometimes (%) Regularly (%) Often (%) Always (%)

Trauma with vehicle or bike – 20 (39) 12 (24) 15 (29) 4 (8)

Sway out of a vehicle – 5 (10) 9 (17) 11 (22) 26 (51)

1x vomiting after trauma 13 (25) 25 (49) 6 (12) 6 (12) 1 (2)

>4h endure post-traumatic anterograde amnesia

– 14 (28) 9 (17) 14 (28) 14 (28)

Clinical evidence shows basis skull fracture – 4 (8) 3 (6) 7 (13) 37 (73)

EMV score below 15 – 12 (24) 8 (16) 16 (31) 15 (29)

2 EMV points declne in first hour after presentation

– 1 (2) 3 (6) 8 (16) 39 (76)

Endure post-traumatic insult – 3 (6) 4 (8) 9 (17) 35 (69)

Show of focal neurological abnormalities – 1 (2) 1 (2) 4 (8) 45 (88)

Use of anticoagulants – 1 (2) 5 (10) 11 (22) 34 (66)

Possible intracranial injury, after ‘high impact injury’

– 2 (4) 6 (12) 7 (13) 36 (71)

Braken

• A

• B

• C

Tilma, NTvG 2015

Huidige richtlijn

• Survey: toepassen van de richtlijn is slecht; 50 % wijkt er van af– Klinische ervaring

– Toestand van kind

– Aantal en interpretatie van criteria

• Workshop: zelfde conclusies

• CBO richtlijn in de praktijk ??

Evaluatie CBO richtlijn

• Multicenter prospectieve studie (Tergooi, Spaarne, MCA, Westfries,

OLVG/LukasAndreas, Flevo)

• Survey studie vanuit Tergooi

Prospectieve evaluatie per september 2016 n = 584 (800 geïncludeerd)

Leeftijd Totaal N kinderen Richtlijn gevolgdCT scans volgens richtlijn Afwijkend? Richtlijn niet gevolgd

CT scan niet volgens de richtlijn Afwijkend

<2 209 166/209 (79%) 26/166 (16%) 6/26 (23%) 43/209 (21%) 0 0

2-5 jaar 171 153/171 (89%) 62/153 (41%) 8/62 (13%) 18/171 (11%) 0 0

6 jr en ouder 204 153/204 (75%) 102/152 (67%) 7/102 (7%) 51/204 (25%) 3/52 (6%) 1/3 (33%)

Totaal 584 471 190 21 113 3 1

- Richtlijn >80% gevolgd

- CT scan: hoe ouder des te meer

- cTBI hoe jonger het kind

- Ook pathologie indien geen indicatie voor CT

CBO richtlijn herzien: Hoe nu verder?

• CBO richtlijn: validatie, evaluatie, herziening

• Predictieregels zijn ontwikkeld in een bepaalde populatie

• Validatie in eigen populatie:– LTH: PRECARN in VS

– Organisatie gezondheidszorg, traumamechanismen, etc.

• Zeldzame maar ernstige complicatie– Lage a-priorikans: hoge sensitiviteit maar vaak veel negatieve CT scans (lage

specificiteit)

Take home message

CBO richtlijn moet worden herzien

Op basis van gegevens Nederlandse populatie

Referenties

• CBO richtlijn 2010

• Kuppermann. Identification of children at very low risk of clinically-important braininjuries after head trauma: a prospective cohort study (PRECARN). Lancet 2009.

• Dunning. Derivation of the children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events decision rule for head injury in children (CHALICE). Arch Dis Child 2006.

• Osmond. CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. CMAJ 2010.

• Brenner. Estimated risk of radiation-induced fatal cancer fromt pediatric CT. Am J Roentgenol 2001.

• Brenner. Computed tomography-An increasing source of radiation exposure. N Engl J Med 2007.

• Tilma. Licht schedelhersenletsel bij kinderen: kunnen we intracraniele complicaties voorspellen? Ned Tijdschr Geneeskd 2015.