CBO richtlijn 2011 en NHG standaard 2012

Joop van den Bergh, internist-endocrinoloog

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Fractuurpreventie staat centraal

• Preventie van fracturen

– Primair

– Secundair

• Nadruk op detectie van wervelfracturen

• Behandeling van osteoporose (T-score ≤ -2,5 en/of wervelfractuur)

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

NHG Standaard Fractuurpreventie 2012Belangrijkste wijzigingen / aandachtspunten

• Indeling van risicogroepen: met en zonder recente fractuur

• Nieuwe risicotabel voor kans op 1e fractuur

• Wervelfractuur en niet-wervelfractuur < 2 jaar = belangrijkste risicofactor voor een volgende fractuur

• Botmineraaldichtheid uitsluitend aan de hand van T-score (en niet Z-score).

• Geen plaats voor screening

• Behandeling en begeleiding van secundaire osteoporose is een taak van de medisch specialist, m.u.v. Vit D deficiëntie en langdurig CS gebruik

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Indeling van risicogroepen CBO 2011

1. Patiënt met recente fractuur• 2e lijn: recente fractuur < 1 jaar

2. Patiënt met risicofactoren zonder recente fractuur

3. Patiënt met ziektebeelden of medicatie waardoor verhoogd fractuurrisico Copyrig

ht

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Indeling risicofactoren NHGstap 1

1. Patiënt met recente fractuur

• 2e lijn: recente fractuur < 1 jaar

• Huisarts proactief indien geen analyse 2e lijn (< 2 jaar)

2. Patiënt met risicofactoren zonder recente fractuur

3. Patiënt met ziektebeelden of medicatie waardoor verhoogd fractuurrisico

• 2de lijn, behalve glucocorticoïden en vitamine D deficiëntie

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

PRO-ACTIEF BELEID

DXA* + VFA** Leeftijd ≥ 60 jaar DXA

Leeftijd > 50 jaarMet fractuur of vragen over osteoporose

Recente niet-wervelfractuur (≤ 2 jaar) Vermoeden

wervelfractuur

START

JA NEE

JAJA

JANEE

RisicoscoreVRAAG-GESTUURD BELEID

X THWK + LWK Aangetoonde wervelfractuur

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Tijd sinds fractuur en het risico op een nieuwe fractuur

van Geel T. Ann Rheum Dis 2009;68:99-102

Bij postmenopauzale vrouwen en mannen > 50 jr met een fractuur zal 50% van alle volgende fracturen optreden binnen 2-3 jr. na de 1e fractuur.

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Absoluut risico niet-wervelfractuur na eerdere fractuur

Huntjens K, Osteoporos Int 2010

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Mortaliteit na niet-wervelfractuur

Huntjens K, Osteoporos Int 2010

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Opsporen van wervelfracturen is van groot belangCopyrig

ht

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Na een wervelfractuur heeft 20% van de vrouwen > 50 jaar een nieuwe wervelfractuur binnen 1 jaar

Adapted from Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320Geusens, Curr Osteoporosis Reports, 2011

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Het risico op een volgende wervelfractuur in relatie

tot het aantal aanwezige wervelfracturen

Lindsay R et al., JAMA 2001, 285:320

Tijdens het 1e jaar van dit onderzoek bij 2725 postmenopauzale vrouwen in de placebogroepIn

cid

enti

e n

ieu

we

we

rve

lfra

ctu

ren

(%

)

Aantal wervelfracturen bij aanvang onderzoek

0 1 1 2

0

5

10

RR=5.1 (3.1, 8.4)

RR=2.6 (1.4, 4.9)

15RR=7.3 (4.4, 12.3)

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

PRO-ACTIEF BELEID

DXA* + VFA** Leeftijd ≥ 60 jaar DXA

Leeftijd > 50 jaarMet fractuur of vragen over osteoporose

Recente niet-wervelfractuur (≤ 2 jaar) Vermoeden

wervelfractuur

START

JA NEE

JAJA

JANEE

RisicoscoreVRAAG-GESTUURD BELEID

X THWK + LWK Aangetoonde wervelfractuur

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Vertebral fracture assessment (VFA) met DEXA apparatuur

Stralingsbelasting (3 microSv)

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

NHG Standaard Fractuurpreventie 2012Belangrijkste wijzigingen / aandachtspunten

• Indeling van risicogroepen: met en zonder recente fractuur

• Wervelfractuur en niet-wervelfractuur < 2 jaar = belangrijkste risicofactor voor een volgende fractuur

• Botmineraaldichtheid uitsluitend aan de hand van T-score (en niet Z-score).

• Behandeling en begeleiding van secundaire osteoporose is een taak van de medisch specialist, m.u.v. Vit D deficiëntie en langdurig CS gebruik

• Nieuwe risicotabel voor kans op 1e fractuur

• Geen plaats voor screening

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Integratie van wervelfracturen en BMD en het risico op nieuwe fracturen

0

5

10

15

20

25

30

Lowest tertileMiddle tertile

Highest tertile

7,4

4,4

1

25,1

14,9

10,2

VFx

NoVFx

Risk Ratio

vs highest tertile

without VFx

Ross, Ann Int Med, 1991, 919

BMD

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Diagnose van wervelfracturen

Semi-kwantitatief Morfometrische evaluatie Alle wervels

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

VFA (Vertebral Fracture Asessment) = Laterale DEXA

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Morfometrie van de wervels

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Wervelfracturen:classificatie volgens Genant

>20% hoogteverlies van een wervel(a) Mild (b) Matig (c) Ernstig

a

c

b

Genant HK, Jergas M. Osteoporos Int 2003.

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Wat kan Vertebral Fracture Assessment (VFA) m.b.v. DEXA opleveren?

Prevalentie van wervelfracturen bij patiënten zonder BMD-osteoporose:

- Bij vrouwen > 60 jaar 21%- Bij 50-plussers met niet-wervel fractuur 25%

Netelenbos, OI 2009Gallagher, OI 2009

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Diagnostiek

• VFA of röntgenfoto bij iedereen met hoog risico– VFA beschikbaarheid nog niet volledig

– Dus ook bij osteopenie en normale BMD!

• Na VFA alléén röntgenfoto als de radioloog twijfelt.

– vanwege de hoge negatief voorspellende waarde van VFA en vanuit logistieke overwegingen

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Valrisico reductie Leefstijladviezen Voorlichting Suppletie Ca-Vit DMedicamenteuze behandeling

Eventueel laboratorium onderzoek

Hoog risicogroep

BMD: T-score ≤ -2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur

Matig risicogroep

Valrisico reductieLeefstijladviezenVoorlichtingSuppletie Ca-Vit D

JA NEE

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Laboratorium onderzoek

CBO 2011

• Bij alle patiënten met een recente fractuur en bij alle patiënten die medicatie voor fractuurpreventie krijgen: – BSE, Ca, albumine, Kreatinine , TSH, 25(OH)D, Alk fosfatase

– Bij mannen < 70 jaar: testosteron

– Aanvullend lab-onderzoek op indicatie

NHG 2012

• Kreatinine en eGFR bij vermoeden nierfunctiestoornis

• Vitamine D bij vermoeden deficiëntie

• Eventueel lab-onderzoek bij verdenking onderliggend lijden

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

van den Bergh et al. Nat. Rev. Rheumatol. 2012; 163–172

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Secundaire osteoporose

• Behandeling en begeleiding is een taak van de medisch specialist

• Met uitzondering van vitamine-D gebrek en langdurig glucocorticosteroïdgebruik.Copyrig

ht

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore:CBO 2011

Risicofactor Risicoscore

Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1

Leeftijd > 60 jaar 1

Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2

Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1

Heupfractuur bij een ouder 1

Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1

Verminderde mobiliteit 1

Reumatoïde artritis 1

Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose 1

Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag) 4

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Risicofactoren voor het optreden van een fractuur, met risicoscore:NHG

Risicofactor Risicoscore

Gewicht <60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 1

Leeftijd > 60 jaar 1

Leeftijd > 70 jaar (>60 jaar niet extra meetellen) 2

Meer dan 1 keer vallen in het laatste jaar 1

Heupfractuur bij een ouder 1

Eerdere fractuur na het 50e levensjaar >2 jaar geleden 1 of 2 bij ≥2 fracturen

Verminderde mobiliteit

Reumatoïde artritis

Aandoening/medicatie met secundaire osteoporose

Gebruik van glucocorticoïden (>3 maanden; ≥7,5 mg/dag)

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Risicofactoren

- Leeftijden ≥ 60 jaar score 1≥ 70 jaar score 2

- Laag lichaamsgewicht < 60 kg / BMI < 20 kg / m² score 1- ≥ 2 vallen in afgelopen 12 maanden score 1- Ouder met heupfractuur score 1- Eerdere fractuur vanaf 50 jaar > 2 jaar geleden 1 fractuur score 1

≥ 2 fractuur score 2

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Anamnese en lichamelijk onderzoekstap 2

• Aantal fracturen en wanneer deze hebben plaatsgevonden .

• Aanwijzingen voor één of meerdere wervelfracturen zoals:

– rugpijn (episoden): ontstaanswijze, duur ernst en beloop, lokalisatie en uitstraling, invloed van houding en beweging, beperking in het dagelijks functioneren

– opvallende lengtevermindering

– (recente) postuurverandering

• Heupfracturen bij ouders.

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Anamnese en lichamelijk onderzoekstap 2 - vervolg

• verhoogd valrisico: 2 of meer valincidenten in het afgelopen jaar, beperking van de mobiliteit, angst om te vallen, valrisicoverhogendemedicatie, polyfarmacie, verminderde visus, urine-incontinentie of cognitieve problemen.

• Het aantal zuivelconsumpties per dag.

• vitamine- D-gebrek (afhankelijk van leeftijd, woonvorm, blootstelling aan buitenlicht, huidskleur en eventuele lichaamsbedekking).

• Roken.

• Overmatig alcoholgebruik.

• Secundaire osteoporose.

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Anamnese en lichamelijk onderzoekstap 2 - vervolg

• Meet gewicht en lengte en bepaal de BMI; vraag naar de maximaal bereikte lengte vroeger.

• Let bij aanwijzingen voor een wervelfractuur op:

– klop-, druk- en asdrukpijn van de wervelkolom

– de vorm van de wervelkolom: versterkte kyfose, cervicale en lumbale lordose

– het uitpuilen van de voorste buikwand en geringe afstand tussen ribbenboog en bekkenkam

• Beoordeel bij patiënten met een verhoogd valrisico (2 of meer valincidenten in het voorafgaande jaar) de mobiliteit en het evenwicht bij opstaan.

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Aanwijzingen verhoogd valrisico

• 2 of meer valincidenten in het afgelopen jaar

• Beperking van de mobiliteit

• Angst om te vallen

• Valrisicoverhogende medicatie

• Polyfarmacie

• Verminderde visus

• Urine-incontinentie

• Cognitieve problemen

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Risicoscore ≥ 4 Laag risicogroep

Valrisico reductie LeefstijladviezenDXALeeftijd ≥ 60 jaarDXA* + VFA**

BMD: T-score ≤ -2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuurValrisico reductie LeeftijdadviezenVoorlichtingSuppletie Ca-Vit DMedicamenteuzebehandeling

Eventueel laboratorium onderzoek

Hoog risicogroep

Matig risicogroep

Valrisico reductie LeefstijladviezenVoorlichtingSuppletie Ca-Vit D

JA NEE

NEE

NEE

JA

JA

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Risico groepenstap 4

• Laag fractuurrisico

– bij lage risicoscore (< 4).

• Matig fractuurrisico

– recente niet-wervelfractuur zonder osteoporose

– hoge risicoscore (≥ 4) zonder osteoporose.

• Hoog fractuurrisico

– ≥ 1 wervelfracturen

– recente niet-wervelfractuur met osteoporose

– hoge risicoscore (≥ 4) in combinatie met osteoporose.

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

CalciumVitamine DCopyrig

ht

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Behandelingstap 5

• Valpreventie

• Leefstijl

• Vitamine D 800 IE/dag

• Calcium zo nodig (afhankelijk van dagelijkse intake)

• Botsparende medicatie

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Botsparende Medicatie

CBO NHG

• Osteoporose (T ≤ -2.5) x x

• Wervelfractuur, onafhankelijk van BMD x x

• Glucocorticosteroïden x x

• Osteopenie met ander risicofactoren xCopyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Beleid – stap 5

• Orale bisfosfonaten

– Alendroninezuur, risedroninezuur

• Tweedekeusmiddelen (terughoudendheid)

– Zoledroninezuur i.v.

– Denosumab s.c.

• Alle andere middelen niet aanbevolen omdat heupfractuur reductie niet is aangetoond

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Effect van medicatie in de primaire analyses van RCTs met fractuurpreventie als eindpunt

Medicament Wervel-fracturen

Niet wervel-fracturen

Heupfrac-turen

Follow-up

Relatief effect

Kwaliteit bewijs

Relatief effect Kwaliteit bewijs

Relatief effect Kwaliteit bewijs

Alendronaat 1-4 jaar 0.55 (0.45-0.67) Hoog 0.84 (0.74-0.94) Hoog 0.61 (0.4-0.92) Hoog

Risedronaat 2-3 jaar 0.63 (0.51-0.77) Hoog 0.80 (0.72-0.90) Hoog 0.74 (0.59-0.94) Hoog

Etidronaat 2-4 jaar 0.59 (0.36-0.96) Hoog 1.07 (0.72-1.06) Matig 1.20 (0.37-3.88) Matig

Zoledronaat 2 jaar 0.30 (0.24-0.38) Hoog 0.75 (0.64-0.87) Hoog 0.59 (0.42-0.83) Hoog

Strontiumranelaat 3 jaar 0.63 (0.56-0.71) Hoog 0.86 (0.75-0.98) Hoog Niet te bepalen

Teriparatide 1.5 jaar 0.36 (0.28-0.47) Hoog 0.62 (0.48-0.82) Hoog Niet te bepalen

Denosumab 3 jaar 0.32 (0.26-0.41) Hoog 0.80 (0.67-0.95) Hoog 0.60 (0.37-0.96) Hoog

Raloxifen 3 jaar 0.60 (0.50-0.70) Hoog 0.91 (0.79-1.06) Matig Niet te bepalen

Ibandronaat 3 jaar 0.50 (0.34-0.74) Hoog Niet te bepalen Niet te bepalen

CBO Osteoporose en Fractuurpreventie, 2011

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Medicatie

Uitleg: toediengswijze, frequentie, duur, voorzorgsmaatregelen, tolerantie, complianceVoldoende calcium en vitamine D

Contra-indicatie orale bisfosfonaten. Intolerantie, non-compliance, nieuwe fractuur of bij vragen over effect en veiligheid tijdens gestructureerde monitoring

Zoledronaat IV Strontium ranelaat PO

Raloxifeen PO

Ibandronaat PO/IV

Wervel, niet-Wervel en Heup Wervel,niet-Wervel Wervel

Fractuurpreventie in fractuurstudies volgens GRADE:

Denosumab SC

2de keuze: op basis van spectrum van fractuurpreventie, gemak, frequentie, toedieningswijze (PO, SC, IV),duur, voorzorgsmaatregelen, patiëntkarakteristieken en voorkeur, tolerantie en compliance

Na 3de fractuur waaronder 2 wervelfracturenIntolerantie/contra-indicaties overige medicaties

Teriparatide SC

PTH (1-84) SC

1ste keuze: alendronaat PO / risedronaat PO

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Netelenbos Osteoporos Int DOI 10.1007/s00198-010-1372-5

Orale medicatie voor osteoporose: 1 jaars data apotheken in NL

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Controle

• Bij gebruik van een bisfosfonaat– Controleer na 4 weken, 3 en 6 maanden en vervolgens jaarlijks

– Let op juiste inname en bijwerkingen

– Intolerantie alendroninezuur door risedroninezuur of andersom

– Meet jaarlijks lichaamslengte; bij lengtevermindering > 5 cm: X-ThWK en LWK

– Bij verzoek om het middel te staken: bespreek andere medicatie of een alternatieve toedieningsvorm

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Beleid na 5 jaar behandeling met een bisfosfonaatNHG 2012

• Na 5 jaar: staak in principe behandeling met bisfosfonaat.

• 3 jaar na het staken van de medicatie of eerder bij een nieuwe fractuur: loop het stappenplan opnieuw door; overweeg bij persisterend hoog fractuurrisico continueren van de behandeling tot maximaal 10 jaar totaal.

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Na 5 jaar therapie*:herevaluatie, inclusief klinische risicofactoren

en DXA(en VFA of RX WK bij

vermoeden van nieuwe wervelbreuk)

Hoog risico:- T <-2.5 in femurhals- Nieuwe fractuur- Ernstige secundaire osteoporose- Glucocorticoïden 7.5 mg/d

Laag risico:- Geen nieuwe klinische risicofactoren- T >-2.5 in femurhals

Verder bisfosfonaat of

andere medicatie of SC, IV

- Leefstijladviezen- Medicatie staken

Opvolging na 2-3 jaar of bij nieuwe fracturenen inclusief klinische

risicofactoren, DXA (en VFA of RX WK bij vermoeden van

nieuwe wervelbreuk)

Herevaluatie na therapie CBO 2011

Aanbevolen

Sterk aanbevolen

Kan zinvol zijn

Gestructureerde klinische follow up

Na 2 jaar therapie met teriparatide/PTH (1-84):herevaluatie, inclusief klinische risicofactoren

en DXA(en VFA of RX WK bij

vermoeden van nieuwe wervelbreuk)

Bisfosfonaat of raloxifeen

*Bisfosfonaten, strontium ranelaat, raloxifeen

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

Verwijzen of overleg met tweede lijnstap 6

• Patiënt met secundaire osteoporose wanneer onduidelijk is of fractuurpreventie moet plaatsvinden of heeft plaatsgevonden.

• Voor behandeling met andere middelen dan eerste keus in NHG-standaard.

• Onbegrepen valneiging, geen baat bij interventie huisarts / 1e lijn.

• Bij 1 of meer spontane fracturen bij patiënten < 50 jaar.

• 2 of meer nieuwe fracturen tijdens behandeling met bisfosfonaat (> 1 jaar).

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh

NHG standaard fractuurpreventie

• Voor patiënten zonder secundaire osteoporose

• Belangrijke en actieve taak voor de huisarts bij hoog risico patiënten

• Met nadruk op het vaststellen van wervelfracturen

• Calcium, vitamine D, orale bisfosfonaten en valpreventie

• Duidelijk omschreven controle beleid

• Stop na 5 jaar behandelen; follow-up 3 jaar daarna

Copyright

Prof. Dr. J

.P.W. van den Bergh