NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP STANDAARD M42

~ NHG-Standaard Bemoeilijkte Mictie bij

Oudere Mannen INLEIDING

Deze NHG-standaard geeft richtlijnen voor de diagnos­tiak en het beleid bij mannan Duder dan 50 jaar met klachten van aen bemoeilijkte mictia . Daarnaast geeft de standaard een handleiding voor het catheteriseren bij acute urineretentie. De huisarts krijgt klachten van bemoeilijkte mictie bij oudere mannen door toenemende vergrijzing van de bevolking steeds vaker gepresenteerd. Ontwikkelingen in medicamenteuze en operatieve behandelingen voor benigne prostaathyperplasie vragen momenteel veel aandacht.

Een bemoeilijkte mictie bij oudere mannen is meastal het ge'o'ol9 van obstructie door de prostaat. Andere oonaken zijn urineweginfecties, urethrastricturen, neurogeen blaaslijden en medidjngebruik. Klachten van bemoeilijk­te mictie worden zelden veroorzaakt door prostaatcard­noom. Uit pathologisch anatomisch onderzoek blijkt dat benig ­ne prostaathyperplasie zich vanaf het dertigste levens­jaar ontwikkelt. Op 80-jarige leeftijd vindt men bij 90% van de mannen bij dergeli jk onder20ek benigne prostaat­hyperplasie.' De oorzaak van deze hyperplasie is onbe­kend en het is mogelijk een normaal verouderingsver­schijnsel. Hyperplasie van de prostaat leidt niet altijd tot bij rectaal touchervoelbare prostaatvergroting; de groot­te van de prostaat correleert niet met de aanwezigheid en ernst van klachten.2

In de literatuur worden voor hetzelfde beeld de termen benigne prostaathyperplasie en prostaathypertrofie ge­bruikt. In de standaard wordt voor de laatste term geko­zen. Uit epidemiologisch onder20ek blijkt dat slechts een beperkt deel van de groep mannen met klachten van bemoeilijkte mictie zich op het spreekuur presenteert. De klinische diagnose benigne prostaathypertrofie heeft een incidentie van ' -4 per 1000 mannen per jaar in de huisartspraktijk. In de leeftijdsgroep van 45 tot 64 jaar is de incidentie 1-10 waarna de incidentie stijgt tot 10-34 boven de 75 jaar, De prevalentie is in de genoemde groepen respectievelijk 9-41 en 39-102 per 1000 mannen per jaar.3

Het natuurlijk beloop bij bemoeilijkte mictie is erg wisse­lend. De klachten kunnen intermitterend optreden, sta­biel blijven, progressief zijn of verdwijnen,~ Ais bemoei­lijkte mictie samengaat met een afvloedbelemmering

Uit st ilistische overwegiogen worden de aanduidingen 'hijlzij' eo 'hem/haar' in de NHG·standaarden \fermeden, Waar dit \fan l oepassing is, worden met 'hij' en 'hem' beide geslachten bedoeld,

HUISAATS EN WETENSCHAP 1994; 37(8)

Klomp MLF, Gercama AJ, De Jonge-Wubben JGM, Mulders AHPW, Romeijnders ACM, Rosmaleo CFH. NHG·Standaard Bemoeilijkte Mictie bij Oudere Mannen. Huisarts Wet 1994; 37(8): 357-65.

van urine kunnen zich naast urineweginfecties de vol­gende comp licaties voordoen: chronische retentie, acute urineretentie en overloopblaas. Deze aandoeningen kun­nen samen met hydronefrose leiden tot nierfunctiestoor­nissen,

Begrippen De standaard hanteert de volgende begrippen.5

Bemoeilijkte mictie: een duurzame verandering van de mictie zich uitend in klachten als het moeilijk op gang komen van de mictie, een zwakkere straal, nadruppelen, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uitplas­sen en toegenomen mictiefreQuentie overdag en's nachts. Benigne prostaathypertrofie: een klinische diagnose die bij klachten van bemoeilijkte mictie wordt gesteld als bij rectaal toucher een norma Ie of vergrote, vast elastisch aanvoelende prostaat wordt gevoeld en er bij onder20ek van de urine geen hematurie of tekenen van urineweg­infectie wordt gevonden. Acute urineretentie: niet kunnen plassen bij een gevulde blaas, meestal gepaard gaande met mictiedrang en pijn.

RICHTLlJNEN DIAGNOSTIEK

Achter een bemoeilijkte mictie schuilt soms angst voor prostaatkanker. sexuele problematiek of schaamte voor incontinentie. De huisarts maakt dit bespreekbaar waar­mee hij onnodig medisch ingrijpen voorkomt.6

Anamnese De huisarts vraagt naar: - klachten met plassen:J moeilijk op gang komen van de

mictie, een zwakkere straal, nadruppelen, moeilijk te bedwingen aandrang, minder goed uit kunnen plas­sen, toegenomen mictiefreQuentie overdag en's nachts;

- be loop van de klachten: sne lheid van ontstaan of snel­heid van verergering van de klachten .

- ervaren hinder: verstoring van de nachtrust, soda le beperkingen overdag, incontinentie;

- pijn bij het plassen. Daarnaast let hij op: - relevante co-morbiditeit: diabetes mellitus, neurologi­

sche ziektebeelden (o.a. eVA, ziekte van Parkinson,

357

NHG-STANDAARD

multipele sclerose);B eerder urologisch onderzoek, urologische behande­ling of verblijfscatheter in anamnese. Urethritis in het ve rleden, sexueel overdraagbare aandoeningen;B medicatie met invloed ap de mictie: antipsychotica, antidepressiva, anti-Parkinson-middelen, parasympa ­thicolytica, diuretica.9

Lichamelijk onderzoek Oil vindt plaats kart na mictie waarbij de patient ap de rug ligt. De huisarts kijkt naar l ittekens in de onderbuik en een eventuele phimosis. Percutoir stelt hij vast of de blaas gevu ld is. Een fysisch diagnostisch aantoonbare blaas na mictie wijst ap een residu van minstens 300 ml. Daama vo igt rectaal toucher waarbij de patient staat, bij voorkeur met het lichaam voorover gebogen. De pros­taat wordt beoordeeld op grootte, symmetrie, consisten­tie, opparvlak en drukpijnlijkheid.1o

Aanvullend onderzoek De urine wordt onderzocht op de aanwezigheid van erythrocyten en tekenen van urineweginfectie; dit ge­beurt met urinesticks of door beoordeling van het sedi­ment (zie NHG-Standaard 'Urineweginfecties'). l1 Op indicatie wordt het volgende aanvullende onderzoek verricht:

Indien een urineweginfeetie met zekerheid moet wor­den uitgesloten, zoals het geval is bij een kart bestaan van de klachten of bij eerdere urineweginfecties: uri­cu lt of kweek.12 Bij algehele mala ise, bij eerdere urineweginfecties in anamnese en aanwijzingen voor retentie: serum krea­tinine13 en abdomina Ie echo, met als vraagstelling of er sprake is van hydronefrose. 14

- Als er bij het rectaal toucher wordt getwijfeld aan het benigne karakter van de prostaat: prostaat specifiek antigeen (PSA). Bloedafname voor PSA-bepaling kan na rectaal toucher p laatsvinden. 15

Evaluatie Bii klachten van bemoeilijkte mictie met bij rectaal tou­cher een normale ofvergrote, vast elastisch aanvoelende prostaat, zander hematurie en zander tekenen van ont­steking in de urine stelt de huisarts de diagnose benigne prostaathypertrofie. Prostatitis iswaarschijnlijk als de bemoeilijkte mictie snel is ontstaan, pijn veroorzaakt en de prostaat pijnlijk is bij reetaal toucher. Een urineweginfectie is aangetoond als onderzoek van het sediment of urinestick positief is. Bij een PSA > 10 ng/ml wordt verwezen voo r nadare diagnostiek van een prostaatcarcinoom; bij een uitslag

358

Inbreng van de patient De NHG-standaarden geven richtlijnen voor her handelen van de huisarts; de rol van de hu;sarts staat dan ookcentraal. Daarbij geldr echrer alrijd dat (actoren van de kant van de patient het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komr dit uit­gangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijnen aan de orde, maar wordt her hier explicier vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patient, met inachrneming van diens speci(ieke omstandigheden en met erkenning ViKI diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij ade­quate voorlichting een voorwaarde is.

Afweging door de huisarts Her persoonlijk inzicht van de huisarts is uireraard bij al/e richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante (acroren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van her hierna beschreven beleid kunnen rechrvaardigen. Oat laat onverlet dat deze standaard bedoe/d is om re (ungeren als maar en houvast.

tussen de 4 en 10 ng/ml voigt na 3 maanden contra Ie van het PSA en een uitslag < 4 ng/ml wordt als normaal beschouwd. Stijgt het PSA bij controle na 3 maanden dan voigt verwijzing naar de uroloog. Bij een geli jkblijvend of dalend PSA voigt controle na een jaar.' 6

Verwijzing voor nadere diagnostiek is aangewezen in de volgende geva llen: - verdenking op neurogeen blaaslijden: in anamnese

diabetes mellitus, neurologische ziekten (o.a. eVA, multipele sclerose, ziekte van Parkinson);

- verdenking op urethrastrictuur: trauma, urologische ingreep of gonorroe in anamnese;

- verdenking op prostaatkanker op basis van reetaal toucher: prostaat van onregelmatige consistentie en/of een palpabele nodus;

- hematurie zander urineweginfecties: microscopisch meer dan 2 erythrocyten per gezichtsveld bij een ver­grating van 400 maal; 17

- hydronefrose aangetoond door echografisch onder­zoek;

- herhaalde acute urineretentie;

RICHTLIJNEN BELEIO

Deze paragraaf schetst het beleid bij benigne prostaat­hyperplasie. Een prostatitis of urineweginfectie wordt behandeld vol gens de richtl ijnen van de NHG-Standaard 'Urineweginfecties' . De hieronder geformuleerde richtlij­nen gelden indien de diagnose benigne prostaathyper­trofie is gesteld.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1994; 37(8)

NHG·STANDAARD

Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie De huisarts le9t uit dat de klachten berusten ap een veel voorkornende en goedaardige verandering van de pro­staat. Deze klachten kunnen in ernst varieren. Hetgebruik van alcohol en 'bepaalde medicamenten kunnen de klachten verergeren. 18

De huisarts bespreekt de mogelijkheden van medica­rnenteuze en operatieve behandeHng en hun voor- en nadelen (zie onder). Daarnaast geeft hij de volgende adviezen;19 - stel het plassen niet uil als er aandrang is; - neem de tijd om te plassen; - plas bii voorkeur zittend; - stop tijdens lange autoritten regelmatig om wat rond

te lopen en eventueel te plassen.

Medicamenteuze therapie De plaats van medicamenteuze therapie is beperkt om­dat de invloed van medicatie op de klachten gering is.20 Medicamenteuze therapie is uitsluitend bestemd voor patienten die onvoldoende baat hebben bij het opvolgen van de gegeven adviezen en ondanks ernstige klachten niet geopereerd willen of kunnen worden.21 Voor behandeling met finasteride in de huisartspraktijk is er vooralsnog geen plaats. De invloed op de klachten is op korte en middeliange termijn beperkt en het duurt relatief lang (2-6 maanden) voordat klinisch enig effect merkbaar is. Bij medicamenteuze behandeling zijn de alfa-receptor­blokkerende sympathicolytica de medicamenten van keuze, omdat een merkbaar effect snel optreedt. Alfa-re­ceptorblokkerende sympathicolytica kunnen de uit­stroomweerstand voor de urine verm inderen. De midde­len hebben een anti-hypertensief effect, hetgeen (cave eerste doseringJ tot orthostatische hypotensie kan lei­den. De bloeddruk dient gecontroleerd te worden. Ove­rige bijwerkingen zijn o.a. misselijkheid, diarree, duize­ligheid, hoofdpijn, palpitaties. Ais deze middelen bij een patient werkzaam zijn treedt het effect snel op. Het maximale effect is na 6 weken bereikt. Is er geen verbetering dan wordt de medicatie gestaakt. Is er wei effect dan wordt de medicatie voor 3 maanden voorgeschreven . Na deze peri ode stopt de huisarts de therapie. Nemen de klachten na stoppen toe dan wordt de therapie hervat. Treedt er geen noemens­waardige toename van de klachten op dan wordt de therapie blijvend gestaakt. Bij langdurig gebruik dient halfjaarlijks gestopt te wor­den om te beoordelen of voortgezet gebruik zinvol is. Gekozen wordt voor prazosine in een begindosering van 2 dd 0,5 mg te verhogen tot maximaal 2 dd 2 mg op geleide van het effect of voor alfuzosine in een dose ring

HUISARTS EN WETENSCHAP 1994; 37{8 )

van 3 dd 2,5 mg (bij mannen boven de 65 jaar starten met 2x dd 2,5 mg).

Operatieve behandeling De enige harde indicaties voor operatieve behandeling in de vorm van een trans-uretrale resectie van de pro­staat (TURP) zijn recidiverende acute retentie, recidive­rende infecties bij chronische retentie en nierfunkties­toornissen door stuwing.22

Operatieve behandeling kan worden overwogen als de hinder van de benigne prostaathypertrofie voor de pa­tient niet acceptabel is. De huisarts geeft informatie over de te verwachten voor- en nadelen van operatieve be­handeling: 75% van de patienten verbetert, 5% wordt impotent, 5% wordt incontinent en bij 40% van de patien­ten treden postoperatief passagere problemen op als bloedingen, infecties of retentie. Bij het grootste deel van de patienten is de ejaculatie na de operatie retrograad .23

Indien op grond van deze informatie een operatie over­wag en wordt voigt verwijz ing naar de uroloog. Na ont­slag uit het ziekenhuis is het gewenst dat de huisarts contact opneemt met de patient gezien de ralatiet grote kans op postoperatieve problemen. Hij informeert naar het beloop tot dusver. Indien de patient zich meldt met klachten vraagt de huisarts gericht naar symptomen van urineweginfectie, incontinentie of impotentie. Bij verdenking op een urine­weginfectie wordt deze behandeld als er bij onderzoek bacteriurie is . Leukocyturie is normaal tot 3 maanden na de prostaatoperatie. Bij incontinentie d impotentie geeft de huisarts informatie over het te ve rv '3chten be loop en zonodig over het gebruik van incontinentiemateriaaL Begeleiding is aangewezen indien er sprake is van een negatieve discrepantie tussen het verwachtingspatroon en de resultaten van de operatie.u

Nieuwere behandelingsmethoden zoals ballondilatatie van de urethra, thermotherapie, lasercoagulatie en het plaatsen van intra-urethrale dilatatieprothesen (stents) bevinden zich nag in een experimenteel stadium. 25

Controles Er zijn onvoldoende argumenten om in aile gevallen een uniform controlebeleid te adviseren. Bij ernstige klach­ten of medicamenteuze therapie vindt elke drie maanden controle plaats. In andere gevallen kan het tijdstip van een eventuele controle aan de patient worden overgela­ten. Bij iedere controle wordt nagegaan of er sprake is van verandering in het klachtenpatroon, algemene ma­laise, nieuwe comorbiditeit of nieuwe medicatie. Fysisch diagnostisch wordt de blaasregio onderzocht en zonodig een rectaal toucher verricht. De urine wordt onderzocht op bloed en op tekenen van infectie. Op indicatie wordt

359

NHG-STANDAARD

het kreatinine-gehalte of PSA bepaald en een abdomina­Ie echo gemaakt (zie onder evaluatie). Als de situatie verslechterd is, vindt heroverweging plaats ten aanzien van verdere diagnostiek, medica men­teuze behandeling of verwijzing voor een eventuele ope­ratie.

Verwijzing De huisarts verwijst voor verdere diagnostiek en eventu­eel behandeling in geval van: - verdenking op neurogeen blaaslijden; - verdenking op urethrastrictuur; - verdenking ap prostaatkanker op grand van reetaal

toucher of PSA > 10 ng/ml; - hematurie zander urineweginfecties; - hydronefrose aangetoond door echografisch onder-

loek; - herhaalde acute urineretentie; - de wens tot operatieve behandeling wegens de erva-

ren hinder.

Handleiding voor het catheteriseren bij acute urineretentie Er is sprake van acute urineretentie indien een patient niet kan plassen bij een gevulde blaas. Bi j onderzoek is de blaas percutoirvergroot. De oorzaak van de obstructie ligt meestal bij de prostaat,26 Andere oorzaken vallen buiten het bestek van deze standaard. De huisarts verricht transurethrale catheterisatie als de acute urineretentie niet aan een recent of vroeger door­gemaakt trauma te wijten is. Is dit wei het geval dan voigt verwijzing naar de uroloog.27

De catheter blijft tot devolgende ochtend in situ en wordt dan verwijderd. Indien de mictie dan niet spontaan op gang komt, voigt alsnog verwijzing. In gevat van een urineweginfectie, obstipatie, genees­middelen- of alcoholgebruik blijft de catheter in situ tot de mogelijke oorzaak van de retentie is opgeheven. Bij de transurethrale catheterisatie kunnen de volgende complicaties optreden: - laesies van de urethra, btaashals of prostaat door een

fausse route of op een verkeerde plaats gevulde bat­Ion;

- infeeties van urethra, blaas, prostaat of epidydimis.

Benodigdheden26

- catheterset: twee bekkentjes, steriele gazen, celstof ondertegger, handschoenen, anatomiseh pineet, ca­theterzak;

- Tiemann catheter Charriere maat 18, 10 ee spuit + opzuignaald , NaCI 0,9% of aqua destillata;

- anesthetisch glijmiddel (steriel verpakt in spuit of fla-

360

con); - desinfectans (chloorhexidine 0,05%).

Techniek - Schuit preputium terug . - Desinfecteer glans penis en urethramond. - BTeng anesthetiseh glijmiddel (15-30 mil langzaam

met behulp van een spuit in de urethra. - Voer de met glijmiddel voorbehandelde cathetervoor­

zichtig op naar de blaas. De punt van de Tiemann catheter wijst naar ventraal. Het inbrengen van de catheter gaat gemakkelijker als de penis licht omhoog wordtgetild, lichte druk met de vingerop het perineum wordt uitgeoefend en de patient wordt verzocht lang­zaam en diep door de mond te ademen. A is de catheter de prostaat moeilijk passeert wordt de penis naar caudaal bewogen om deze passage te vereenvoudi­gen.

- Schuit de catheter nog 3 a 4 em ve rder als de eerste urine in de catheter verschijnt om de blaashals te passeren. De catheter moet minimaal 24 em inge­bracht worden, voordat de ballon met aqua dest. ge­vuld wordt om beschadiging van de membraneuze urethra of de blaashals te voorkomen. Vul daarna de ballon met de op de catheter aangegeven hoeveelheid aqua dest.

- Trek dan de catheter zachtjes terug tot er weerstand is en de ballon in contact met de blaashals is. De catheter wordt dan verbonden met het opvangsysteem en vast­gemaakt aan het bovenbeen of de buik van de patient.

Wanneer catheterisatie niet lukt wordt de patient ter­stond naar de uroloog verwezen.

TOT$TANDKOMING

In juli 1992 startle de werkgroep bestaande uit huisartsen met het formuleren van deze NHG-Standaard. In maart 1994 werd commentaar gevraagd aan 50 huisartsen waarvan de adressen at random uit het NHG-Iedenbe­stand waren getrokken. Daarnaast werd de standaard toegezonden aan tien huisartsen die zich hiervoor had­den opgegeven. Ais referenttraden opvier urologen, van wie C. van Beek, M.D. van Fraassen en J.M. Groen geen bezwaar hadden tegen naamsvermelding als zoanig. Vermelding als refe­rent betekent overigens niet dat iedere referent de stan­daard op elk detail onderschrijft. Er werden dertig com­mentaar-formulieren terug ontvangen. Op basis van het commentaar werden een aantal veranderingen in de ontwerpstandaard aangebracht. In juni 1994 werd de conceptstandaard door de Autorisatiecommissie beoor-

HUISARTS EN WETENSCHAP 1994; 37{81

NHG-STANDAARD

deeld en geautoriseerd. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustte bij de twee laatste auteu rs, beiden huisarts-staf­tid van de Afdeling Standaardenontwikkeling van het NHG,

Noot' Barry analyseerde de reaullstan van post -mortem-studies di II informatie gaven over de histologie van de presta!!!. als onderdeel van een project om de groeisnelheid van de prostallt te beschrijven. Hij Yond dal het voorkomen van benigne prostaathyperplasie snel toeneemt na de leef­tijd van 40 jlaf en dal 90% van de mannan boven de 80 jaar hislologisch benigne prOSlaathyperplasia heaft. Barry MJ. EpidlJmio/ogy and Natvral History of Benign Prostatic Hyper­plasia. Urologic CHnics of Nonh America 1990; 17: 496-7.

Noot2 Er is geen algemaen geaccepteerde 'gouden standaard' die zekerheid geeft dal bepaalde svmptomen inderdaad veroorzaalct worden door benigne prOSlaathVP8rtrofie. Vaak wordl een behandeling ingesteld ler bestrijding van de svmptomen zonder dal men weel hoe deze SVmplo­nten lich tullen onlwikkelen c.q. vanlel! zullen verdwijnen of na verloop van lijd stabl liseren. Barry MJ. Epidemiology and Natural Historyof Benign Prostatic Hyper· plasia: Urologic Clinics of North America 1990; 17: 501.

Noot3 De registralieprojecten van het Nivel1, hel Transilieproject~ en de Con· tinuemorbiditeitsregislratie' geven geen cijfers voor de klacht bemoei· lijkte mittie zoals de werir;groep daze definieerde. Wei worden er cijfers gegeven voor de k1inische diagnose benigne prostaathvpertrofie. De incidenties en prevalenties lopen in de diverse registrcllies flink uiteen. Mogelijk is het verschil in delinieren van het klinisch baetd bi; de registraties hier debet aan.

Incidentie van benigna prostaBlhyperlrofie par 1000 mannen per jaar

Nlvel Transitia CM'

aile leeftijden 1,2 4,5 3,9 45-84 jaar 1,2 6,7 • 65-74 jaar 7,6 17,6 22,7 >75 jaar 10,4 22,3 34,0

• 50 ·59 iaar 8,5; 60·64 ilar 9,9.

Prevalenti. van benigne pros!lIathypertrofie per 1000 mannen per jaar

Nlvel ' Transit;.

aile leeftijden 0,9 6,7 45-84 jaar 1,0 9,2 65-74 jaar 6,1 24.7 >75 13ar 9,0 38,7

• prevalentie per 1000 mannen per drie maanden t 50·59 jaar 16,7; 60·64 jaar 32.1

CM'

9,5 t

40,6 101,9

1 V.n den Ve/denJ, De BakkerOH, Cleessens MMC, Schellevis FG. Een nationale studis naar ~itlkten en v"rrichtingen in de huisartspfaktijk.

HUISARTS EN WEl'ENSCHAP 1994; 37(8)

BIIsisrllpport: Morbidita;t in de hu;sartspra/(tijlc. Utrecht: Nivel1991. 2 !lImbert$ H.ln her huis van de huisarts. Vers/ag van her Transitiepro'

jeer. Meditekst Lalystad 1991, 3 Vlln den Hoogen HJM, HuyganFJA 5chellekensJWG, Straat JM, Van

den Velden HGM. Morbidity figures from general prBCtice. Data from lour general practices 1978· 1982. N;jmegen: N;jmeegs Universirair Huiurtsen Instituut, 1985.

Noot4 De histologische veranderingen van benigne prostaathypert rolie die de vergroting van de prostaat bewerkstell igen ontwikkelen zich in de loop van ongeveer 10 jaar. Slecht eenderde van de mannen met een vergrote proslaat zal prostatisme·ktechten ontwikkelen. In slechts 10% van de gevallen is de varergeting van de klachten zo hevig dat chirurgisch ingrijpen nodig i •. Schrodar FH ,Blom JHM,Natural History of Benign Prostatic Hyparplasia (BPH}. The Prostate Supplement 2:17·22, 21

Noot 5 De begrippen zijn op grond van consensus door de werir;groep gedefi· nieerd. In de lite"tuur worden meerdere definities gevonden.

Noot 6 Uit ervarlng van de werkgroep komt naar voren dat achter de klacht bemoellijlcte mictie een aantal vragen schuil gaan die niet expliciet door de patient gesteld worden. een deel van de patienten zijn met een antwoord op deze wagen ook afdoende geholpen en vragen niet am verdere behandeting. Onderzoek naar dele vragen achter de presentat'. van de ktacht ontbreekt vooralsnog.

Noot 7 In 1991 werd in Parijs onder de vlag van de WHO aen consensus bijeenkomst gehouden met als onderwerp de diagnostiek en behande· ling van prostaathvpenrofie. Tijdens deze bijeenkomst werd de symp· loomscoro van Barry et ai ' met betrekking tot ktachten bij prostaathv, penrofie als standaard voor pralctisch gebruik en voor gebruik bij kl ini5ch onderzoek als standaard aangenomen. In de " namne5e die de werk· groep voorstelt Is een deel van de vragen beho' '',1d bij deze score terug te vinden.! De Hist geeft inzicht in de svmptomatologie en de ernst van de klachten yoor de patient. Schletmann beveelt nemons eon werkgroep ven urotogen. huisansen en apol hekers in 1992 deze liist voor gebruik in Nederland aan. Deze Ii]st omval de volgende 7 items: niet goed uil kunnen plassen. vaak plassen. zwakke 5t"at. moehe met uitstellen plassen. persen am urinestraal op gang te brengen, 51raal stopt lijdens het plassen. ' s nachts op moet fln staan om te plassen.' De werkgroep heeft deze items in de anamnese verwerltt. De bovengenoamde seore word! door de werkgroep ats Ie omvangrijk beoordeold voor praktisch gebnJik in de huisartspraktijk. 1 Barry MJ, Fowl8r Jr FJ, O'L"ary MP, 8t lIl. The American urologiesl

AssociJuion symptom index for benign prostatic hyperplasill. JUral 1992; 148: 1549,57.

2 Cockett AT. Aso y. Chatelain C. et al. The international consul/ation on benign prostlltic hyperplaskl (BPH}. Proceedings, Paris, Jun" 26· 27, 1991: ISBN 2· 905744-11· /.

3 Sehlalmann TJM. Benigna prostaarhYPBrpiasie; aanbeveling"n voor de d;agno.tiek en behllndaling anno 1992. Ned Ttjdschr Genaaskd 1992; 136: 2414·17 .

Noot 8 Klachten van een bemoeilijkte micl ie kunnen door een aantal aandoe· ningen veroorzaakl worden. zoals ont8tekingen van de urinewegen die pijn ~unnen geven bij plassen. de genoemde co-morbiditeit en urolo, gisch ingrijpen In het verieden. Met deze aandoeningen moel rekening

361

NHG-STANDAARD

worden gellouden. SchlBlmann TJM. Benigns pros/Bsthyperp/Bsie; BBnbevelingen "oorde diegnosriek en behandeling 8nno 1992. NfJd Ti;dschr Geneeskd 1992; 136: 2414-37.

Noot9 Cel"lffi/lle Medisch Pharmaceutische Commissie V/ln de Zieken/ands­read. F8rmecolhsrapeurisch Kompes 1994. Amstelveen: Zielcenfonds· fsad 1994.

Noot 10 Schlatmann adviseert sandaell! Ie schenlcen san de ba8sregio (dem. ping), nierloges (slagpijn), nier (palpabel), genitalia elCterna (phimosis, meatusstenosel en rectaal toucher (kwali tei ten prostaat). De werkgroep koos ervaor de patient bij het rectaal loucher Ie lalen staan. Doorda! de prostset hierbij nallr 'beneden' zalc! is deze gemaldce­lijker Ie beoordelen. Ean tweede voordeal van dele hauding is del de svmmetrie van de prostaat gemakkel ijker Ie beoordelen is. Afhankelijk van de eigen voorkeur van de huisans of beperkingen bij de palient is he t uiteraard ook mogeJi jk het toucher te verrichten met de patiant in rug· of zijligging, dan wei knie·elleboogshouding. Sch/atmann TJM. Benigne pros/tlathyperplasie; aanbevelingen voorde diagnosriek en behandeling anno 1992. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:2414· 17.

Noo! 11 8ii de klachl bemoeilijkte mictie dient differen tiaaldiagnostisch aan een urineweginfectie te wordan gedacht. Oaarnaasl kan een urineweginfec· lie ook hel gevolg l ijn van benigne prostaathypertrofie. Tenslotte kan er sprake zijn van een urineweginfoctie zonder de aanweligheid van Hn pijnlljke mittie. Van Btllen FAM. Baselier PJAM. Van Pienbroek E, Winkens RAG. NHG· standaard Urineweginfecries. Huisarts Wet 1989; 32: 439-42.

Noot 12 Nilrietlest en urinesedimant hebban een hoge specificiteit (97%1. maar een veellagere sensitiviteit (55-83%1. De dipslide heeft een specificitei t van 99% en een sensil iviteit van 95%. Van Balen FAM, Baselier PJAM, Van Pianbr06k f, Winkens RAG. NHG· standaard Urinewegin fecties. Huisarts Wet 1989; 32: 439-42.

Noo! 13 Bij een nierful1(:lieSloornis tan gevolge van stuwing slijgl het kreatinine relalie! laal. In een retrospect ief ondenoek bij 345 patianten d ie een prOSlateclomie ondergingen bleek dat 6 patiinten (1,7%1 een nog niel ontdekle, pro­gressieve nierlunctiestoorn is hadden als gevolg van benigne prostaat ­hypertrofie. De nierful'ICties van deze 6 paliiinten verbeterden duidelijk na de operalie. De miClieklachten van deze patienten waren niet indruk­wekkend. De belangrijkste klacht was algemene malaise. MukBmel E, Nissenkorn I, BonerG, Servadio C. Occult progressive renal dltmoge in the elderly male due to benign prost8tic hypertroph y. Journal of the American Geriatrics Society 1979; 9: 403-6.

Noo! 14 De abdominale echografie verd ienl de voorkeur boven het IVP bij klach· ten van bemoeilijkte mietie. 1 ~ Voor hel opsporen van hvdronefrose heeft de echo een sensitivileit van 90% en een specificileit van 84 - 98%." De kans op hel vinden van hydronefrose bij patiinten met benigne pros taathypanrofie die in aanmerking komen voor operatie bedraagt 3 • 6%. ~ De ke ns daarop is in de populalie die de huisa rts ziet n09 lager. Over de voorspatlende waarde van het urineresidu na mictie voor het bes!"n van hydronefrose wordl in de literatuur verschillend geoor­deeld.' Voor grote residu' s ltjk! deze voorspeliende waarde vast te slaen.

36'

Nissenkorn vond dat bij een residu van meer dan 1000 ml 85% van de ondenochte patienten een hvdronefrose hadden.1 , Matthews PN. Quale J8, Joseph fA, et al. The use of u/trltsound in

the investigation of prost8/ism. Br J Urol 1982; 54: 53tNJ. 2 Fidas A, Mackinlay JY, Wild SR. Chisholm GO. Ultresounds as an

alternative to intravenous urogrltphy in prostatism. Clin Radioll98l; 38: 479-82.

3 Dalla·Palma L, Baaocchi M, Poai-Mucel/i RS, et al. Ultrasonography in the diegnosis of hydronephrosis in petients with normal renal function. Urol Radioll983; 5: 221·6.

4 Malave SR, Neiman HL. Spies SM, alai. Diagnosis of hydronephrosis: Comparison of radionuclidll scanning and sonography. AJR 1980; 135: 1170·85.

5 Wasserman NF. Lapointe S. Eckmann DR, Rosel PRo AssessmMt of prOSlatism: role of intravenous urogr8pfly. Radiolog y 1987;38: 831-5.

6 Counney SP. WighlmanJAK. The value ofu/tfBsound scanning of/he upper urinary tract in patients with bladder outlet obstruction. 8r J Uroll99I;68:169-1I.

7 Nissenkorn I, Savion M. Servadio C. Renal and bladder function recovery after prostatectomy in palianl with chronic residual urine of above 100 mi. Eur Uroll988; 14: 434-6.

Noot 15 Cooner et al screenden een populat;e van 1800 mannen die om d iverse redllnen een urologische polikliniek bezOChten met behulp van het rectaa l toucher, PSA-bepaling en echografie van de proslaat op het hebben van prostaatkankef. Zij vonden bij een normaal rectaal toucher &en kans van ",,8% op hettoch eanwezig lijn van een proslaatcsrcinoom. Bii een norma(l l PSA vonden zi, een kans op een prostaatcarcinoom van 4,3%. Als beide normaal zijn was de kans op prostaalcarcinoom kleiner dan 2%. De diagnostische winst van een aanvullende PSA bepaling bij een normaal rectaal loucher is dus gering. Bi, een voor prostaatcarcinoom verdacht reclaal loucher was de kans op carcinoom 35%. 8ij aileen een afwijkend PSA was deze kans eveneens 35%. Ais beide afwijkend zijn was de kans op prostaatcarcinoom 60%. \ De gegeven cijfers uit dit onderloek hebben bet rekk ing op het uitvoeren van het rectila l toucher door e(Veren urologen. ProstaatKanker geeft zeldan aanleiding tot klachten van bemoeil ijkle m iClie. 8ij rectaal toUCher kan bij dele groep patienten echter de verden· king ,ijzen op een prostaBtcarcinoom. Bi, een duideli,k verdacht toucher wordt de patient verwelen voor nadere diagnosliek. Bi; twijfel un hel benigne karakter van de prost eat bij toucher adviseen de werkgroep een PSA bepaling Ie doen. Deze bepaling geaft dan rithting aan de differen­liile diagnOSliek. Ongerichte bepaling (screening) van hel PSA bij pa­lianten met klachten passand bij benigna prOSlaathypartrofie is voorals­nog niel1invol, omdat het PSA nie l zietrtespedfiek is en er geen gege· vens zijn clat pat ianten beter af ziin mel vroegere diagnostiek an behan­daling van ptostaatkanker. ~ Bloedafname voo r PSA bepaling kan in aansluiting van hel rectaal loucher plut5vinden. ln sommige ondenoeken wordt dan een tijdel ijke klin;sch niel si9nificanla stijging van hel PSA gezien door di l toucher.J·' 1 Cooner IN. Mosley 8, Rutherford C. et al. Prostale cancer detection in

a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal exami· nation lind prostate specific antigen. J Urol 1990; 143: / 146-54.

2 Roberts RG. Novel idea in 8PH guideline: the patient as decision maker. American Family Physicilln 1994; 49: 1044-51.

3 Armbruster DA. Prostate-specific antigen: BiochemiSlrv. analytical methods, and clinicalapp/ication. Clin Chem 1993; 39: 181-95.

4 Chybowski FM, 8ergstra/h EJ, Oesterling JE. The effect of digital rectal examination on the serum prostate specific antigen conC6ntra­tion: results of a randomized study. J Urol 1992; 148: 83-6.

5 Yuan JJJ, Coplen DE, Petros JA, et al. Effects of rectal examination, prostatic massage, ultrasonography and needle biopsy on serum prostate specific antigen levels. J Uro11992; 147: 8 10-4.

HUtSARTS EN WETENSCHAP 1994; 37(8)

NHG-STANDAARD

Noot 16 PSA is wei orgaan- maar niet ziekte-specifiek. Het PSA kan niel alieen bij prostaatCllrcinoom maar oak bij benigne prostaathypertrofie en prosta­titis verhoogd zijn. Daarna8st is de uilSl89 afhankelijk van de gebruikle lest.12

De PSA-waarde correleert met het volume van de proslsat en neeml langzaam toe met de leeftijd. He! is gebru ikeli jk PSA-uitslagen in drie graepen in Ie delen: kleine, dan 4 ng/ml, 4·10 ng/ml en boven de 10 ng/mL ln aen groot screeningson­derzoek bedroegen de kansen op hel bestllan van aen prostaatcarci· noom bi j deze uitslagen respectievel ijk 1" 22 en 67%. 8ij deze resultaten zijn de bevindingen van het rectaal loucher niel verdisconteerd. ' In aen Boder screeningsonderzoek werden de kansen op prostaatcarci­noom bij de verschillende PSA-waarden uitgespli tst naar groepen met een normaal of afwijkend rectaal toucher. 8ij een niel atwijkend rectaal toucher bedroeg de kans op prostaatcarcinoom 7% bij een PSA van 4-10 en 28% bij een PSA boven de 10.' 1 McConnell JD, Barry MJ, Bruskewitl RC, et 81. Benign prostatic

hyperplasia: diagnosis and treatment. Clinical practice guideline, number8. AHCPR Publication No. 94-0582. Rockville, MD:Agencyfor Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Depart· ment of Health and Human Services. February 1994.

2 Bangma ChrH, Blijenberg BG, Schroder FH. Variabilireir van uirslagen van prostaat specifiek antigeen met 6 bepalingsmerhoden. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138: 813·7.

3 Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, et 81. Measurement of prostate· specific antigen in serum as a screening test for prostatecancer. N EngJMed 1991;324: 1156-61.

4 Cooner W. Mosley B. Rutherford C, et al. Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital reclal exami­nation and prostate specific antigen. J Urol 1990; 143: 1146·54.

Noat 17 De belangrijkste oorzaken van hematurie bij mannen boven de 50 jaar zi;n blaascarcinoom, urineweginfectie, nierstenen en benigne prostaat­hvpertrolie. Het verschiL tussen microscopische en macroscopische hematurie is kwantita t ief en niet kwalitatief.' Het minimum aantal erythrocyten per gezichtsveld dat pathologisch geduid word!. is enigszins arbitrair. Diverse onderzoekers h,mteren verschillende waarden varierend van meer dan 1 tot meer dan 3 per gez'chtsveld.13

Hematurie is oak als er een ernstige ziekte aan ten grondslag ligt vaak intermitterend. De frequentie of de mate van hematurie is niet gecorre­leerd aan de ernst van de onderliggende ziekte.' In een aantal onderzoeken wordl onder mannen van aile leeftijden bij 4,8%-16,5% van de patianten met microscopische hematurie ernstige urologische pathologie gevonden (voornamelijk tumorenl .s

Onder mannen ouder dan 50 jaar zal dit percentage hoger zi)n en indien een inf8(:t ie als oorzaak van de hematurie is ui lgesloten nog hoger zijn. Wanneer de huisarts bij hematurie derhalve een urineweginlectie heeft uitgesloten moet hij dus verder onderzoek naar een andere oorzaa k verrichten. Hiervoor l al merendeels verwijzing naa r de uroloog moeten volgen. , Restropo NC, Carey PO. Evaluaring haematuria in adults. A F P 1989;

40: 149·56. 2 Dowel AC, BtiffOn JP. Microhaema/Uria in general practice." is urine

microscopy misleading? Br J o ( Gen Pract 1990; 40: 57-8. 3 Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C. er al. The significance of adult

hematuria: 1000 hematuria evaluations including a risk·benefit and cost-effectiveness analysis. J of Uro/ 1988; 141: 350·5.

4 Messing EM. Young T8, Hunt VB, Emoto SE, Wehbie JM. The signi­ficance of asymptomatic microhaematuria in men 50 or more Vears old: findings of a home screening study using urinery dipsticks. J of Uro/I987; 137: 919-22,

HUISARTS EN WETENSCHAP 1994; 37(8)

5 Mohr DN, Offord KP, Owen RA Melton LJ. Asymptomatic microha· ematuria and ur%gical disease. JAMA 1986; 256: 224·9.

Noot 18 Naast de intravesicale obstructie kunnen andere lactoten, wars langdu­rig ophouden van de urine, alcoholgebruik en hel gebruik van medicij · nen een oorzaak zijn voor acute retentie. De medicamenten die een rol spelen zijn: anti-cholinergice, anti-Parkinsonmedical ie. antidepressiva, wekaminen, antihislaminica en adrenerge neuronblokkerders een rol. Van Helsdingen PJRO. Urologische problemen. In: Schouten J, Leering C, Bender J red. Leerboek geriatrie. Utrecht: Bohn, Schel/ema & Ho/ke­ma, 1985.

Noot 19 Bij pa tienten met mictieklachten door benigne prostaathypertrofie zon­der complicaties kan de behandeling gestart worden mel adviezen gericht op ruime diurese 11500 mO en een regelmatige ontspannen mictie. Een mittie dagboek geeft een goede indruk van hel mictiepa­troon. ' Om congestie Ie vermijden wordt het gebruik van alcohoL ontraden en voLdoende beweging geadviseerd.2

1 Schla ftman, T.J.M. Benigne prostaathypel1ro(le; aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling anno 1992. Ned Tijdschr Geneeskd 1992: 136: 2414-7.

2 McConnell JD, Barry MJ, Bruskewitz RC, et al. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. Clinical prsctice guideline, number8. AHCPR Publication No. 94·0582. Rockville, MD:Agency (or Health Care PolicV and Research, Public Health Service, U.S. Depal1· ment of Health and Human Services. February 1994.

Noot 20 Klachten van benigne prostaalhypertrofie vertonen vaak perioden van spontane verbetering. Daarnaast is hel efi8(:t ven alla-receetorblokke­rende middelen en finasteride relat iel gering t.o.v. placebo . . , Finastride blokkeert de omzetting ven teslosteron in dehydrotesloste· ron. Onder i nvloed van hellealste hormoon treedt in het proslaatweefsel hyperplasie van het prostaalepitheel op. Finastride kan het volume van net proslaalweefsel verminderen. Het eventuele gunst ige effect op de klach ten treedt eehter pas na 2·6 maanden op. Het effect op de klachten op lenge lermijn is nag onduidelijk evenals de vei ligheid van het middel. Onduidelijk is ook welke patientsn gunstig zullsn reegeren. Voor behan· deling mel fi nastride in de h uisartspraktijk is er daarom vooralsnog geen plaats.5

1 Isaacs JT. Impol1ance of the natural history of benign prostatic hyper­plasia in the evaluation of pharmacologic intervention. The Prostate Supplement 1990:3: '-7.

2 Jardin A Bensadoun H, Delauche-Cavallier MC, et al. Alfulosin for rreatmen! of benign prostatic hypenropfw. Lancet 1991: 337: 1457· 1461.

3 Gormlev GJ, Stoner E, 8ruskewitl RC, et a/. The effect of finaSferide in men with benign prostatic hvperplasia. N Engl J Med 1992; 327: 1185·1191.

4 Lange PH Is the prostate pill finallv here? N Engl J Med 1992; 32 7: 1234-1236.

5 Centrale Medisch Pharmaceutische Commissie van de Ziekenfonds­raad. Farmacotherapeutisch Kompas 1994. Amstelveen: Zieken· fondsra8d 1994.

Noot21 In principe hebben aile alfa-receptorblokkerende middelen een werk-2aam effect op de prostaal. Prazosine is hetlangst geregistreerde middel waar de meeste ervaring mee is opgedaan. Het is oak het goedkoopste preparaat. Prasozine heeft een significant, zij het relalief gering posit ief effect op

363

NHG-STANDAARD

de symptomsn van benigne prostaathypertrofie. Oil positieve effect treed! doorgaens binnen drie 101 zes weken op. Deernaas! is ar sprake van een aanzienlijke placebowerking. Het is dan ook llnvol om ne drie meandan ne Ie gaan of voortzetting van de therapia gewenst is. Prazosine heeft een significant bloeddruk verlagend effect en bijwerkin­gen, die het gevolg kunnen zijn van perifere vaatdilatatie, Deze effecten treden met name op bij de hogere doseringen zoals gebruikt bij de loepassing van prazosine als anlihypertensivum. Hieronder worden ter iIIustratie enkele studies met betrekking tot het effect van prasozine samengevat. Het is builen het bestek van de stan­daard aen compleat overzicht Ie geven. In aen dubbelblinde placebogecontroleerde crossover studie werden de effecten van 2 dd 0,5 tot 2 mg prasozine op de symptomen van benigne prostaal hyperplasie vergeleken ten opzichte van placebo. De perioden van behandeling waren 4 weken. Evaluatie vond plaats na 2 en 4 weken behandeling. Er is geen wash-out bij cross-over. 48 mannen (55·75 jaerl die merendeels op een wachtlijst voor een prostaatoperatie staan ne­men deel. Bij 13 patienten worden de subjectieve klachten niet geobjec­tiveerd. Deze patienten vallen uit. Obje<:tieve flow meting laat een significant voordeel voor prazosine. Subjectieve verbetering van klach­ten verschilt niet significant.' In een recent review artikel worden de resultaten van 4 studies met diverse alfa · l -blokkers. phenoxybenzamine, prasozine, terazosine en al fuzosine. gerefereerd. De studies zijn aile dubbelblind placebogecon­troleerd. De duur van de studies varieert van 2 weken tot 26 weken. In aile studies worden ten opzichte van placebo statistisch significante effecten ten opzichte van placebo gevonden in verbetering van subjec­tieve symptoomscores en maximale flow bij urodynamisch onderzoek. De grooue van de effecten ten opzichte van placebo en de klinische relevantie blijven helaas onbesproken .3

80 mannen (50-80 jaari met benigne prostaathypertrofie met maximale urineflows" 15 mils namen deel aan een plecebogeeontroleerde trial naer de effecten van prazosine op de symptomen van benigne prostae!­hypertrofie. De behandelingsduur was 3 weken met een opklimmende dosering tot 2 dd 2 mg prasozine. 55 deelnemers werden geiivalueerd. De maximale flowverbeterde significant len opzichte van placebo even­als het aantal keren dat de patienten moeslen plassen per dag. In de prazosine groep nam de mictiefrequentie af van gemiddeld 10,0 per deg tot 7,9 maal. In de placebogroep was er geen verschil in de mictiefre­quentie na behandeling.' Naast prazosine koos de werkgroep alfluzosine als alfa-receptorblokke­rend middel. Mogelijk zijn hierbij de antihypertensieve effecten geringer dan van prazosine. Met alfluzosine bestaat minder lang ervaring en het is duurder. Voor effectiviteitsstudies van dit middel wordt naar noot 20 verwezen. 1 Centrale Medisch Pharmacautische Commissie van de Ziekenfonds­

faad. Farmacotherspeutisch Kompss 1994. Amstelveen: Zieken­fondsraad 1994.

2 Ruutu ML, Hansson E, Juusela HE, et al. Efficacy and side-fJffecrs of prazos;n as a symptomatic treatment of benign prostatic obstruction. ScandJ Urol Nephrol 1991;25: 15-9.

3 Hansen SJ, Hald T. Review of current medical treatment of benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1993; 24 {/}: 41-9

4 Kirby RS. Alpha-adrenoceptor inhibitors in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Am J Med 1989; 87(2A): 2A·26S·30S.

Noot 22 Al lijken deze indicaties 'hard' , opgemer\(1 dien! te worden dat er geen vergetijking heeft plaatsgevonden met conservatieve therapie in de vorm van (interminerende of continue) catheterisatie. Graversen PH, Gasser TC, Wasson JH, et al. Conrroversies about indica­tionsfortransurethrairesection of the prostate. J Uro11990: 141:475-481.

364

Noot 23 Met behu!pvan een besliskundig model toonden Barry c.s.' aan, dat met name de door de patient ervaren hinder de doorslag geeft bij de ame­ging van de te verwachten voor- en nadelen van operatieve therapie. Het voordeel van operatieve therapie is een sterke afname van de ervaren klachten.2 Deze verbetering lijkt van blijvende aard te zijn _J Wat betreft de nadelen kan onderscheid worden gemaakt in problemen van blijvende en tijdelijke aard_ Wat belreft de eerste calagoria is ar als ee~te he! operatierisico. Het overlijdenspercentage, als dire<:t gevol~ van operatieve therapie loopt in de literatuur uiteen van 0.5% tot 3%.' In retrospectief epidemiologisch onderzoek zijn aanwijzingen zijn ge­vonden voor een tot nu toe onverklaarde relatieve oversterfte na TUR.o Daarnaast treedt soms blijvend verlies aan potentie op of incontinentia; samen in ongeveer 10% van de gevaUen.7

ti Retrograde ejaculat ie treedt in de regel op. ' Tenslone is afhankelijk van het type oparatia (TUR vs open prostatecto­mie) binnen 8 jaar in 20-10% (TURI vs 10-4% (open prostatectomie) van de gevallen een nieuwe operatje nodig .~ 0 9

Wat betreftde tijdelijke problemen gaat hat mat nama om acute retentie, gevolgd door intermitterende cathaterisatie, urineweginfecties en in­continentie. Deze problemen treden op bij on~eveer 40% van de patien­len.(7,8, ' 1) Heropname kan noodzakelijk zijn. In ongeveer 75% van de gevallen meldt de patient een verbetering, in 15-20% een gelijk blijven en in 5-10% een verslechter ing. Deze percenta­ges komen eigenlijk in aile gerapporteerde series en verzamelstudies tarug.(3,4,7 ,8, 101 De kens op verbetering is het grootst wanneer de patient voord ien acute retenties heeft doorgemaakt of ernstige klachten had.7

Patiente n waarbij de irritat ieve symptomen meer op de voorgrond staan dan de obstructieve symptomen hebben meer kans op een tagenvalland resultaat. De sensitiviteit en specifici teit van de hiermee samenhan­gende verschijnse!en c.q. resultaten van urodynamisch onderzoek zijn overigens te gerin~ am er beslissingen op te kunnen nemen, respectie­velijk 48% en 84%_ Voor mannen die sexueel aClief waren voor de operatie en nadien impotent werden kan d,t belekenen dat zij erg ontevreden zijn over hel resultaat van operalieve therapie, ook al is dit gezien de vermindering van de klachten van bemoeilijkte micl ie op zich goed te noemen.3 ' 7

Palienten met een kleine proslaat die aan een TUR worden blootgesteld hebben meer kens op postoperatieve complicaties in de zin van een stenose van de blaashals door verlittekening.3 1Q

Er is een grole kans dat een ontstane incontinentie in het verloop van het eerste postonratieve jaarza l verdwijnen. 4-9% heeft echter na 1 jaar nog steeds last. J Barry MJ, Mvlley AG, Fowler FJ, Wennberg JW. Watchfvl Waiting vs

Immediate Transurethral Rese<:tion for Symptomatic Prostatism. JAMA 1988; 259:3010-3017.

2 Brus/cewitz RC. Christensen MM. Critical Evaluation of Transurethral Resection and Incision of the Prostate. The Prostate Supplement 1990;3:27-38.

3 8rus/cewitz RC, Larsen EH, Madsen po, Dorflinger T. 3-Year follow-up of vrinary symptoms after transurethral resection of the prostate. J Uroll988; 136:613-615.

4 Malone PR, Cook A, Edmonson R, Gill MW, Shearer RJ. Prostatecto­my: Patients ' Perception snd Long-term Follow·up. Br J Urol 1988; 61:234-238.

5 Wennberg JE, Roos N, Sola L, Schori A, Jaffe R. Use of Claims Data Systems to Evaluate Health Care Ovtcomes Mortaliry and Reopera­tion Following Proslalectomy. JAMA 1987: 257:933-936.

6 Roos NP. Wennberg JE, Malenka DJ, et al. Mortality and reoperation aftsr open end Iransvrelhrsl resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia. N Eng J Med 1989:320:1120-1123.

7 Fowler FJ. Wennberg JE. Timothy RP. Barry MJ, Mulley AG, Hanley D. Symptom Status and Quality of Ufe Following Prostatectomy.

HUISARTS EN WETENSCHAP 1994; 37(81

NHG-STANDAARD

JAMA 1988; 259:3()18·3022. 8 Do/l HA, Black filA, McPherson K, Flood AB, Williams GB, Smith JC.

MOfflJ/ity, morbidity and complications following transurethral r&­section o( the prostate for benign pros/Btic hypertrophy. J Urol 1992; 147: 1566· 1573.

9 Stt!Jphen$on Wp, Chute eG, Guess HA. at al. Incidfmce and outcome of surgery for benign pros/a/ie hYJ16rplasia among residen/s of Rochester, Minnesota: 1980-87. Urology 1991; 38(Supp/}:32-42.

10 Neal DE, Ramsden PO, Sharples L, at al. Outcome of elective prosta­tectomy. 8MJ 1989; 299:762-767.

Noot 24 Begeleiding is aangewezen wanneer ar sprake is van een negal ieve discrepantis in het verwachlingspelroon. Oit wijsl er op da! de patient de noveneffeclen van de operatie moei l ijk ken accepleren en uileindelijk onte ... reden lal ~ijn met een -nur de alname van klachten te oordelen­geslaagde opera!ie. Verder kan begeleiding op prijs worden gesteld wanneer de operatie niet geleid heeh tot alname van klach ten 01 wan­'leer er nog problemen zijn terwijl de patient uit de controle van de uroroog is Onlslagen. Fowler FJ, Wennberg JE. Timothy RP, Barry MJ, Mulley AG. Han/ey D, Symptom Status and Qualify of Life Following PrOstaleclOmy. JAMA 1988; 259:30 18·3022.

Noot 25 8allondilatatie van de urethra, thermotherapie, lesercoagulatie en het plaalsen van intra-urethrale prothese (stents! ziin behandelingsmetho· den in ontwikkeling en worden in een aantal centra op experimentele SChaal toegepast.1 Al is van sommige methoden de werklaamheid aangetoamf " toch is hu n positie in he! therapeulisch spec1rum nog onduidelijk. I Smith P. et a/. Report of the Commitrec on other non medical treat­

ment. In: Coden ATK et a/ (eds}. Procoodings of the International

HUISAATS EN WETENSCHAP 1994; 37(8)

CCJllsu/tation on BPH. 1991. Paris. 223-57. 2 Ogden CW; Johnson RH, Ramsay JWA, Carter SSTC. Sham versus

transureth ral microwaV8 thermotherapy in patients with symptoms of benign prostatic bladder outflow ot)Slrucrion. Lancet 1993; 34 J: 14-7.

3 8dcsha AS. Bunce CJ. Kelleher Jp, Snell ME, Vukusic J, Witherow RON. Transurethral microwave treatment for benign prostatic hyper­uophy: a randomised controlled clinical trill/, BMJ 1993; 306: 1293-6.

Noot 26 Hypertrofie ... an de proslaat met obstruct;e ... an de blaasuitgang is de meesl voorkomende oorzaak ... an acute re lentie bij mannen bo ... en de 50 jaar. Acute urineretentie kan het gevolg lijn van of een obstructie ... e aandoening of ... eroorzaakt worden door neurologische, farmacologi­$Che of psychogene oorzaken. FontafliJrosa PB, Roush WR. Acute urinary retention. Emerg Med Clin Nonh AM; 1988; 6(3): 419.

Noot21 De enige absolute contraindicatie voar Iransurethrate catheterisatie is een beschadiging ... an de urinewegen ten gevolge ... an een ... roeger treuma. Fontenarosa PB, Roush WR Acute urinary retention. Emerg Med elin North AM; 1988; 6(3}: 432.

Noot 28 Advielen zijn overgenomen uit de protocollen speeifleke veHichtingen en uil de NHG·Publikatie over Thuislorg teehnofogie,l l

1 Protocol/en specifieke V8rrich tingen. LHVo Utrecht, 199 I . 2 Beijeert RPH, Hiemstra Y, Hoagv/iet G, et ai, red. Thuiszorg Techno/o­

gie. NHG,Publikatie Praktijkvoer;ng "r P 28. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1993.

•

365