NHG-BEHANDELRICHTLIJNVersie 2.0 mei 2019

WorminfectiesAuteur(s): De Jongh E, Wiersma TJ

KernboodschappenDeze richtlijn behandelt de diagnostiek en het beleid bij enterobiasis (‘wormpjes’), spoel-, zweep- en lintwormen engee�t uitleg over honden- en kattenspoelwormen en de in Nederland meest voorkomende importworminfecties.De plakbandtest hee�t voor het aantonen van enterobiasis de voorkeur boven het insturen van een fecesmonster.Stuur de worm of -delen op als er onzekerheid bestaat bij determinatie: regelmatig treedt verwarring op tussenspoel- of zweepwormen en bijvoorbeeld voedseldelen of aardwormen.Stuur bij het vermoeden van een lintworm altijd de worm(delen) (of feces) op om vast te stellen dat het deonschuldige runderlintworm betre�t en niet de zeer zeldzame maar gevaarlijke varkenslintworm.Bij enterobiasis zijn wormeitjes direct besmettelijk voor huisgenoten. Geef daarom hygiënische adviezen. Bij spoel-,zweep- en runderlintwormen zijn hygiënische adviezen niet nodig.Omdat bij enterobiasis de infectie zonder herbesmetting na 4 tot 6 weken verdwijnt, kunnen patiënten methygiënische maatregelen het natuurlijk herstel afwachten.Als er 1 persoon in een gezin klachten hee�t van enterobiasis, hoeven andere gezinsleden niet te worden behandeld.

Inleiding

ScopeRichtlijnen voor endemische infecties met Enterobius vermicularis (‘wormpjes’), spoel-, zweep- en lintwormen (zietabel 1)

We geven ook richtlijnen voor:Infecties met honden- en kattenspoelwormenImportworminfecties

Zie ook: Detail nr. 1 Scope

Buiten de scopeAndere zeldzame endemische- of zeldzame importworminfecties.

Ingangsklachten bij endemische worminfectiesWormen of wormdelen in de ontlasting/onderbroekJeuk perianaal of pervulvair (bij enterobiasis)

Achtergronden

EpidemiologieDe incidentie van wormen/oxyuren/andere parasieten (ICPC-code D22) in de huisartsenpraktijk is 2,1 per 1000patiëntjaren.De prevalentie is 2,0 per 1000 patiëntjaren.

https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/worminfecties#volledige-tekst-honden-of-kattenspoelwormhttps://richtlijnen.nhg.org/standaarden/worminfecties#volledige-tekst-importworminfecties-

Deze gegevens zijn niet uitgesplitst naar soort parasiet, zodat ze niet inzichtelijk maken hoe vaak uiteenlopendeworminfecties voorkomen. Uit ervaring is bekend dat het vooral om enterobiasis gaat.

Zie ook: Detail nr. 2 Epidemiologie

Klinisch beeld en beloop

Enterobius vermicularis

De mens is de enige gastheer voor de ‘wormpjes’ (Enterobius vermicularis).

WormkenmerkenWormpjes zijn klein en bleekgeel/wit. Het mannetje is 2 tot 5 mm lang en 0,1-0,2 mm dik, het vrouwtje 8 tot 13 mmlang en tot 0,5 mm dik. Afzonderlijke eitjes zijn alleen met een microscoop te zien.

BesmettingIngeslikte eitjes rijpen in het duodenum en de larven verplaatsen zich naar het coecum of de appendix, waar zij zichaan de darmwand hechten en zich ontwikkelen tot volwassen wormen. Na bevruchting door het mannetje verplaatsthet vrouwtje zich (’s nachts) naar de anus en het perineum, waar de kleverige eitjes worden gelegd. Dit veroorzaaktde nachtelijke, soms he�tige, jeuk. Daarna blij�t er van het vrouwtje slechts een dun transparant velletje over datmoeilijk meer te herkennen is als wormpje.

In de eitjes ontwikkelen zich binnen enkele uren infectieuze larven. Onwillekeurig wordt er gekrabd en via de handenkan herbesmetting plaatsvinden. De eitjes worden ook via vingers en de lucht verspreid (deurknoppen, speelgoed,beddengoed) en kunnen zo anderen besmetten. De eitjes kunnen buiten het lichaam lang besmettelijk blijven.

Klachten en JeukDe meeste patiënten hebben geen klachten, maar soms zien zij wormpjes of is er jeuk. Bij meisjes kan vulvitis ofvaginitis met afscheiding ontstaan.

Zie ook: Detail nr. 3 Klachten en Jeuk

DiagnostiekOmdat de eitjes zeer onregelmatig in de feces verdeeld zijn, wordt bij fecesonderzoek een infectie makkelijk gemist.Onderzoek naar eitjes op de plaats waar zij worden afgezet (de plakbandtest) is veel betrouwbaarder als methode omeen infectie vast te stellen.

BeloopZonder herbesmetting verdwijnt de infectie na 4 tot 6 weken meestal vanzelf, omdat de worm geen langerelevensduur hee�t. Soms treedt in gezin, school of crèche geregeld herbesmetting op en is de infectie moeilijkuitroeibaar.

Spoelwormen

De mens is de enige gastheer voor de (mensen)spoelworm (Ascaris lumbricoides). Bij dieren worden ook spoelwormengevonden; bij het varken worden deze aangeduid als Ascaris suum. Recent uitgevoerd moleculair onderzoek laat ziendat bepaalde genotypen van Ascaris suum ook de mens kunnen infecteren. Morfologisch zijn Ascaris lumbricoides enAscaris suum niet van elkaar te onderscheiden. Het onderscheid hee�t geen consequentie voor de medicamenteuzetherapie.

Zie ook: Detail nr. 4 Spoelwormen

WormkenmerkenHet mannetje is 10-30 cm lang en 2 tot 4 mm dik, het vrouwtje is 20-40 cm lang en 2 tot 6 mm dik. Beide zijn enigszinsroze tot crèmewit van kleur. Eitjes zijn alleen met een microscoop te zien.

BesmettingInfectie vindt plaats door orale opname van infectieuze eitjes. Die komen in het maag-darmkanaal uit, waarna delarven door de darmwand dringen. Zij migreren vervolgens via lever of hart naar de longen, worden opgehoest endan opnieuw ingeslikt.

De larven ontwikkelen zich in het maag-darmkanaal tot geslachtrijpe wormen ongeveer 10 weken na het inslikkenvan de eitjes. De wormen leven ongeveer 1 jaar en produceren (zeer veel) eitjes, die met de ontlasting wordenuitgescheiden. De eitjes rijpen 1 maand in de grond en worden daarna pas infectieus. Besmette varkens scheidengrote aantallen eitjes uit die jaren in de grond kunnen overleven.

De mens wordt besmet via grondcontact (of compost) of via voedsel (groente of fruit) dat tijdens de teelt is besmetmet uitwerpselen (van mens of varken). Besmetting door direct feco-oraal contact (van mens naar mens of van varkennaar mens) is daarom niet mogelijk. De kans op een besmetting van de mens in Nederland door Ascaris lumbricoides isklein door goede rioleringsvoorzieningen, waardoor er weinig kans is dat eitjes in het milieu komen. De kans opbesmetting van de mens met Ascaris suum is mogelijk groter, omdat veel varkens daarmee besmet zijn envarkensfeces makkelijker in het milieu komt.

KlachtenIn Nederland is bij besmetting de hoeveelheid eitjes vaak klein en zal het aantal wormen in de darm laag zijn,waardoor er meestal geen klachten zijn. Als de infectie ontdekt wordt, zal dit vaak zijn door het zien van een worm.

Bij langdurig bestaande zwaardere infecties van de darm kan groeivertraging, vitamine-A-malabsorptie, lactose-intolerantie en darmobstructie optreden. Bij besmetting met veel larven kan bij longmigratie een pneumonieontstaan met forse eosino�lie ( lö��lersyndroom). Behandeling daarvan vindt in (overleg met) de tweede lijn plaats.

De wormen hebben de neiging om kleine openingen op te zoeken (appendix, ductus choledochus) en dit kan leidentot een ontsteking van die organen. Geprikkelde wormen (door bijvoorbeeld koorts of anthelminthicagebruik)kunnen gaan zwerven en in uitzonderingsgevallen via mond, neus of anus naar buiten komen. Zelden perforeert deworm de darmwand, en dan vooral langs verse operatienaden.

Zie ook: Detail nr. 5 Klachten

Zweepwormen

De mens is de enige gastheer voor de zweepwormen (Trichuris trichiura).

WormkenmerkenZweepwormen zijn lichtgele/witte wormen en 3 tot 5 cm lang. Het voorste deel is dun, het achterste deel dikker. Eitjeszijn alleen met een microscoop te zien.

BesmettingBesmette mensen scheiden eitjes uit in hun feces. Die eitjes moeten ongeveer 3 weken in de grond rijpen voordat zeinfectieus worden. De parasiet kan daarom niet direct van mens tot mens worden overgedragen.

Mensen raken besmet doordat ze na grondcontact infectieuze eitjes inslikken of besmette rauwe groenten eten. Uitde eitjes komen in de darmen larven vrij die zich aan de wand van de dikke darm bevestigen en in ongeveer 12 wekenuitgroeien tot volwassen wormen. De dunne kop zit in de darmwand en zuigt weinig bloed. Het dikkere achterlijfbungelt (als het handvat van een zweep) in het lumen van de darm. Zweepwormen worden enkele jaren oud.

KlachtenInfecties worden ontdekt doordat de patiënt een worm ziet, maar geven verder zelden klachten. Bij infectie met groteaantallen wormen kan een colitisbeeld, anemie of rectumprolaps voorkomen.

Lintwormen

De mens is de enige eindgastheer van de runderlintworm (Taenia saginata).

WormkenmerkenDeze worm bestaat uit platte segmenten (proglottiden of geledingen), en hee�t een lengte variërend van enkelemillimeters tot enkele (soms 12) meters. De kop (scolex) is ongeveer 2 mm groot. De segmenten daarachter kunnenveel breder worden. Een lintwormsegment is rechthoekig van vorm, kan 12-20 mm lang zijn en is lichtgeel van kleur.

BesmettingBesmetting vindt plaats door het eten van rauw of onvoldoende verhit rundvlees (gehakt, �let americain) waarin zichcysten gevuld met de onrijpe lintwormkop bevinden. De kop hecht zich aan het slijmvlies van de dunne darm enontwikkelt zich in ongeveer 3 maanden tot volwassen lintworm. Een lintworm kan 25 jaar oud worden. Meestal is demens maar met 1 lintworm besmet. Dagelijks worden proglottiden (stukjes uterus) gevuld met eitjes afgestoten diemet de feces worden uitgescheiden. De proglottide zet microscopisch kleine eitjes af op de huid rond de anus ofdesintegreert, waarna de eitjes vrijkomen. In de grond kunnen ze jarenlang infectieus blijven.

De runderlintworm kan niet van mens tot mens worden overgedragen, omdat de eitjes zich alleen bij detussengastheer, het rund, ontwikkelen. Runderen nemen de eitjes oraal op, waarna deze in de maag uitkomen en devrijgekomen larven door de darmwand migreren. De larven kunnen (alleen in het rund) in spierweefsel of in andereorganen een cyste-achtige structuur van ongeveer 8 x 5 mm groot vormen (cysticercus of blaaswormstadium), waarinzich een onrijpe lintwormkop bevindt. De cysten kunnen jaren overleven.

KlachtenDe infectie verloopt vaak asymptomatisch maar kan aanleiding geven tot algemene malaise, buikklachten, diarree,gewichtsverlies en perianale jeuk. De patiënt merkt de infectie vaak op doordat een of enkele proglottiden per daguit de anus kruipen of op de ontlasting zichtbaar zijn.

Onderscheid runder- en varkenslintwormDe runderlintworm ziet er macroscopisch hetzelfde uit als de varkens- of gewapende lintworm (Taenia solium). Eeninfectie met een runderlintworm is bij de mens beperkt tot de darm en daarom ongevaarlijk. De varkenslintworm iswel gevaarlijk omdat deze bij de mens buiten de darm treedt en overal in het lichaam cysten kan vormen(cysticercosis). Ook kan de varkenslintworm van mens tot mens worden overgedragen. Daarom is altijd aanvullendonderzoek nodig om het onderscheid tussen beide soorten te kunnen maken.

De varkenslintworm is zeldzaam in Nederland en komt alleen als importziekte voor.

Zie ook: Detail nr. 6 Onderscheid runder- en varkenslintworm

Klinisch beeld

Spoel-, zweep- en runderlintwormen geven doorgaans geen klachten. De patiënt komt meestal omdat hij wormenof wormdelen in de ontlasting hee�t gezien.In Nederland komt besmetting met grote aantallen van deze wormen bijna niet voor zodat algemeneverschijnselen, zoals anemie, groeivertraging, darmklachten of vage buikklachten door deze worminfectieszeldzaam zijn.Bij enterobiasis kunnen de wormpjes worden gezien maar vaak zijn het klachten zoals (peri)anale jeuk die totvermoeden van enterobiasis leiden. Bij kinderen kan jeuk zich ook uiten als nachtelijke onrust. Enterobiasis kan ookin de vagina zitten en (peri)vulvaire jeuk of vaginale afscheiding geven.

Richtlijnen diagnostiek

AnamneseVraag naar:

klachtenbij waargenomen wormen/wormdelen: grootte en vorm (vraag de patiënt wormen te verzamelen en mee tenemen in een afgesloten potje of op een stukje plakband)bij jeuk: lokalisatie ((peri)anaal/vaginaal/vulvair), vaginale afscheiding, gestoorde slaap (door jeuk) of nachtelijkeonrust (bij kinderen)

soortgelijke klachten bij huisgenotenrecente wormbesmettingen of behandelingen bij de patiënt of bij huisgenoten, waaronder zelfmedicatie(mebendazol is zonder recept verkrijgbaar)

Lichamelijk onderzoekInspecteer de anus en vulva bij perianale/vaginale/vulvaire jeuk.

Kijk, eventueel met een vergrootglas, naar zichtbare ‘wormpjes’ rond de anus en vulva.Voor het onderzoek bij vaginale jeuk/afscheiding: zie de NHG-Standaard Fluor vaginalis.Inspecteer een meegebrachte worm.

E. vermicularis (‘wormpjes’) is ongeveer 5-10 mm lang.Een spoelworm is 10-40 cm lang, 2-6 mm dik en in doorsnee rond met een gladde huid.Een zweepworm is 3-5 cm lang en hee�t een kenmerkend dun draadvormig voorste deel dat tamelijk abruptovergaat in een dikker achterste gedeelte met een gladde huid.Een rijpe proglottide is geheel uitgestrekt 12-20 mm lang en enigszins afgeplat; bij een (stukje van de) lintwormzijn de ketens van proglottide herkenbaar (segmentatie).

Identi�ceer de worm en wees er alert op dat een worm iets anders kan zijn.Voedseldelen zoals vezels, een aardworm (regenworm) die via het riool in de wc-pot kan komen of een stukjeelastiek worden weleens verward met spoelwormen.Een aardworm hee�t over de gehele lengte een opeenvolgende ringenstructuur in de huid; spoel- enzweepwormen hebben een gladde huid.Een aardworm kan over een klein deel van zijn lengte een verdikking rondom hebben.Een voedingsvezel is met een pincet vaak makkelijk te pletten of uit elkaar te trekken.

Enterobius vermicularis

Eitjes enterobius vermicularis

https://richtlijnen.nhg.org/files/2019-05/Foto_1.jpghttps://richtlijnen.nhg.org/files/2019-05/Foto_5.jpg

Twee spoelwormen

Een zweepworm

https://richtlijnen.nhg.org/files/2019-05/Foto_3.jpghttps://richtlijnen.nhg.org/files/2019-05/Foto_4.jpg

Twee zweepwormen

https://richtlijnen.nhg.org/files/2019-05/Foto_2.jpg

Lintworm

https://richtlijnen.nhg.org/files/2019-05/02_Worm_Bewerkt%206.jpg

Lintworm met 3 proglottiden aangegeven

Aanvullend onderzoek

Opsturen van worm(del)en

Stuur onbekende worm(del)en altijd op.Stuur worm(del)en op bij elke onzekerheid bij (visuele) determinatie van een structuur die op een spoel- ofzweepworminfectie lijkt.Stuur een lintworm of proglottide altijd op voor parasitologisch onderzoek om onderscheid te maken tussen eenrunder- en varkenslintworm. Stuur feces in als er geen worm(deel) beschikbaar is maar wel een vermoeden van eenlintworm is.

Plakbandproef

Verricht de plakbandproef bij diagnostische twijfel over enterobiasis. Als de patiënt zelf de wormpjes hee�tgeïdenti�ceerd is er geen diagnostische twijfel. Fecesonderzoek is veel minder betrouwbaar dan de plakbandproef.

Uitvoering plakbandproefGeef de patiënt een objectglaasje en transportcontainer mee.Instrueer de patiënt om direct na het opstaan en voor het baden een stuk doorzichtig plakband met ongeveer delengte van het objectglaasje te nemen en de plakkant daarvan goed op de huid rond de anus te drukken. Trekdaarna het plakband los en druk hetzelfde stukje plakband op een ander stukje huid rond de anus. Plak hetplakband daarna op een objectglaasje met de plakkant naar beneden, doe dit in de container en lever dit af bij depraktijk.Stuur dit objectglaasje met daarop het plakband naar het laboratorium of bekijk dit zelf met 40 keer en eventueel100 keer vergroting.

https://richtlijnen.nhg.org/files/2019-05/Foto_6.jpg

Enterobiuseitjes zijn kleurloos en eenzijdig afgeplat en 50-60 keer 20-30 micrometer groot. Ze hebben eendubbele eischaal. Na ongeveer 6 uur bevat het een volledig ontwikkelde larve.

Herhaal de plakbandtest nog tweemaal als geen wormeitjes worden gezien bij de eerste test: herhaalde testenvergroten de kans om eitjes te vinden aanzienlijk.

Zie ook: Detail nr. 7 Uitvoering plakbandproef

Fecesonderzoek op wormeieren

Verricht fecesonderzoek bij een patiënt die een worm hee�t gezien, maar deze niet goed kan omschrijven en niethee�t meegebracht. Bij een vermoeden van enterobiasis is de plakbandproef betrouwbaarder dan fecesonderzoek.Stuur een monster onge�xeerde ontlasting op naar het laboratorium.

Eenmalig negatief fecesonderzoek sluit een infectie niet uit.Spoelwormen en zweepwormen produceren veel eitjes die makkelijk in de feces detecteerbaar zijn. Bij tweemaalnegatief fecesonderzoek is een zware infectie met deze wormen daarom onwaarschijnlijk.Lintwormeitjes kunnen ook in de feces worden gedetecteerd, maar deze zitten meestal vooral in de proglottiden.Bij een reëel vermoeden van een lintworm (en geen wormdeel dat onderzocht kan worden) is daarom vaker dantwee keer fecesonderzoek nodig om een infectie met enige zekerheid te kunnen uitsluiten.

Zie ook: Detail nr. 8 Fecesonderzoek op wormeieren

Bloedonderzoek

Serologie naar speci�eke wormantisto�fen hee�t geen plaats bij een vermoeden van infectie met E. vermicularis,spoel-, zweep- en lintwormen in de darm.Onderzoek naar eosino�lie hee�t geen plaats bij een patiënt die komt met het vermoeden van een worminfectie. Desensitiviteit en speci�citeit van deze bepaling zijn te laag.

Zie ook: Detail nr. 9 Bloedonderzoek

Evaluatie en di�erentiaaldiagnoseDe diagnose wordt gesteld door determinatie van de worm of wormdelen, of door determinatie van de eieren doormiddel van een plakbandtest of fecesonderzoek (zie tabel 1).

Als de patiënt perianale/vaginale/vulvaire jeuk hee�t zonder dat er wormen of wormeitjes zijn gezien, denk dan aanlokale huidafwijkingen (bijvoorbeeld eczeem), vaginale aandoeningen, psychogene klachten of (bij kinderen)mogelijk mishandeling.

Richtlijnen beleid

Voorlichting algemeenLeg uit dat:

bij enterobiasis de eitjes die het lichaam verlaten direct infectieus zijn. Eitjes van spoel- en zweepwormen zijn pasbesmettelijk nadat zij een maand in de grond hebben kunnen rijpen. Eitjes van de runderlintworm kunnen alleenuitrijpen in het rundalleen bij enterobiasis herbesmetting in huis kan plaatsvinden. Daardoor zijn hygiënische maatregelen in huis terpreventie van herbesmetting alleen bij enterobiasis relevant

Thuisarts

Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op dezeNHG‑Behandelrichtlijn.

https://www.thuisarts.nl/

Medicamenteuze behandeling en adviezen

Enterobiasis

De infectie gee�t vaak geen klachten, maar de jeuk kan lastig zijn. Complicaties zijn zeer zeldzaam. Zonderherbesmetting verdwijnt de infectie na 4 tot 6 weken vanzelf. Daarom kunnen patiënten met hygiënischemaatregelen het natuurlijk herstel afwachten (vooral als er geen klachten zijn).Licht de patiënt voor over het belang van hygiënische maatregelen om herbesmetting te voorkomen. Leg uit datiedereen in het gezin geïnstrueerd moet worden om de hygiënische maatregelen succesvol te kunnen laten zijn.De hygiënische maatregelen zijn:

niet rond de anus krabbenvaak handen wassen (altijd na toiletbezoek en voor het eten)nagels kort knippenkleding (vooral onderbroek, slaapkleding en handdoeken: elke dag) en beddengoed vaak verschonen en wassenop minimaal 60 °Celke dag slaapkamer en leefruimten stofzuigenvoorwerpen waar vaak handcontact mee is frequent schoonmaken, zoals deurknoppen, kastdeuren, speelgoed entoiletrand, -bril, -kraan en -waterspoelknop

Medicatie kan geïndiceerd zijn als de infectie gepaard gaat met klachten:behandel als er 1 gezinslid is met klachten alleen hem/haaroverweeg behandeling van het hele gezin als meerdere gezinsleden besmet zijn of als de infectie na behandelingrecidiveert

Medicamenteuze therapie bij volwassenen en kinderen ≥ 2 jaar:1 gi�t mebendazol 100 mg; herhaal na 14 dagenmebendazol werkt alleen op de volwassen wormde 2e gi�t na 14 dagen is bedoeld om de wormen te bestrijden die zich hebben ontwikkeld uit de eitjes die tijdensde 1e gi�t aanwezig warenneem de tabletten geheel of gekauwd in, met een ruime hoeveelheid water

Medicamenteuze therapie bij kinderen van 1 maand tot en met 2 jaar:mebendazol (in dezelfde dosering) is alleen geïndiceerd als de infectie niet overgaat met uitsluitend hygiënischemaatregelen vanwege onvoldoende gegevens over veiligheidbespreek met de ouders de goedaardigheid van de aandoening, waardoor het natuurlijk beloop met hygiënischemaatregelen kan worden afgewacht en de kans op zeldzame ernstige bijwerkingen van medendazol (convulsies).

Bij zwangerschap en borstvoeding kan mebendazol worden gebruikt.De kuur kan herhaald worden als geen genezing optreedt na de 1e kuur.

Zie ook: Detail nr. 10 Enterobiasis

Spoel- en zweepwormen

Geef bij een lee�tijd vanaf 1 maand mebendazol 2 dd 100 mg gedurende 3 dagen. Neem de tabletten geheel ofgekauwd in, met een ruime hoeveelheid water.Bij zwangerschap en borstvoeding kan mebendazol worden gebruikt.Informeer de patiënt over preventie van besmetting: voorkom het eten van grond (bij kinderen), was handen nabuiten spelen of grondcontact en maak groente en fruit goed schoon. Deze adviezen zijn vooral relevant ingebieden of landen met een groterebesmettingskans, zoals in gebieden met intensieve varkenshouderij ofhobbyvarkensboerderijen en landen met slechte hygiënische/sanitaire situatie.

Zie ook: Detail nr. 11 Spoel- en zweepwormen

Runderlintworm

Geef eenmalig niclosamide: vanaf 6 jaar 2 gram; 2 tot 6 jaar: 1 gram; 0 tot 2 jaar: 500 mg.

Neem de niclosamide in 1 keer in na het ontbijt. Kauw de kauwtabletten tot een �jne brij en slik deze met een kleinehoeveelheid water door of laat de tabletten in weinig water uiteenvallen en maak ze daarna �jn en neem ze dan in(bij kinderen).Neem niet gelijktijdig met alcohol in.Licht de patiënt voor over het belang van het verhitten van vlees om infectie te voorkomen.Bij zwangerschap tijdens het 2e en 3e trimester en bij borstvoeding kan niclosamide worden gebruikt. Bespreek bijeen infectie in het 1e trimester uitstel van behandeling tot het 2e trimester vanwege onzekerheid over de veiligheidvoor de foetus.

Zie ook: Detail nr. 12 Runderlintworm

MeldingsplichtEr bestaat geen meldingsplicht bij een enkele geïnfecteerde patiënt. Meld besmetting met een lintwormdesondanks bij de GGD om de controle bij slachthuizen te kunnen verbeteren.Als worminfecties als voedselinfectie bij 2 of meer personen voorkomen met een onderlinge relatie wijzend ophetzelfde voedsel als bron geldt wel een meldingsplicht bij het RIVM.

Zie ook: Detail nr. 13 Meldingsplicht

ControleInstrueer de patiënt (telefonisch) contact op te nemen als spoel-, zweep- of runderlintworm na medicamenteuzetherapie toch weer zichtbaar zijn.Instrueer een patiënt met enterobiasis die na een kuur jeukklachten houdt en bij wie nog geen lichamelijkonderzoek plaatsvond en de worm niet was geïdenti�ceerd om op het spreekuur te komen voor lichamelijkonderzoek en een plakbandproef.

Consultatie en verwijzingVerwijs naar een internist bij een aangetoonde infectie met varkenslintworm (T. solium) om mogelijkeweefselinfestatie vast te stellen en voor behandeling van gezinsleden.Overleg met een parasitoloog/arts-microbioloog als een worminfectie persisteert na een volledige kuur (bijenterobiasis na 2 kuren). Bespreekpunten:

op basis van welke bevindingen is de diagnose gesteldmogelijke besmettingsbronaanvullende hygiënische maatregelenmogelijke, aanvullende medicamenteuze (o�f-label) adviezen

Tabel 1 Kenmerken, laboratoriumdiagnostiek, preventieve maatregelen en behandeling van de in Nederlandmeest voorkomende inheemse wormen

Wormsoort Enterobius vermicularis Spoelworm Zweepworm Runderlintworm: bestaat uit velesegmenten(proglottiden)

Uiterlijkekenmerken

2-13 mm lang0,1-0,5 mm dikBleekgeel/wit

10-40 cm lang2-6 mm dikgladroze/crèmewit

3-5 cm langglad, dun voorstedeel, dik achterstedeelbleekgeel/wit

een segment isrechthoekig ofvierkant12-20 mm langlichtgeel

Belangrijksteklacht

jeuk rond anus/vulva zien van worm zien van worm zien vanwormsegment(en)

Diagnostiek visuele identi�catie worm(deel): bij twijfel door laboratorium

Diagnostiek(eitjes) als ergeen wormgezien is

plakbandproef fecesonderzoek fecesonderzoek fecesonderzoek

Let op altijd worm(deel)insturen ter uitsluitingvarkenslintworm

(Her)besmettingin gezin

Ja nee Nee Nee

Voorkomen vanbesmetting

handenwassennagels kortniet krabbenelke dag schonekleding/beddengoedfrequent in huisschoonmaken en vermijdcontact met besmettebron

voorkom grondetenwas groentewas handen na buiten spelenvooral bij intensieve varkenshouderij/hobbydierenboer

vlees goed gaarmaken

Medicamenteuzebehandeling

mebendazol ≥ 2 jaar: 100mg en nogmaals na 14dagen

mebendazol > 1maand: 2 dd 100 mg,gedurende 3 dagen

mebendazol > 1maand: 2 dd 100 mg,gedurende 3 dagen

niclosamide: < 2 jaar: 1 x 0,5 g 2 tot 6 jaar: 1 x 1 g > 6 jaar: 1 x 2 g

Zie ook: Detail nr. 14 Consultatie en verwijzing

Honden- of kattenspoelwormToxocara-infecties zijn endemische worminfecties, waarbij de mens als toevallige gastheer fungeert en bij wie delarven niet volwassen worden. Een infectie gee�t zelden klachten. Als die er zijn, worden ze veroorzaakt doorweefselmigratie. Dan is verwijzing geïndiceerd. Preventieve maatregelen zijn zinvol.

Besmetting

Honden- en kattenspoelwormen (Toxocara canis en -cati) komen voor bij bijna alle jonge honden en katten.

De eieren komen met de feces van dieren in het milieu. Na 2 tot 4 weken uitrijpen in de grond worden de eitjesinfectieus. Directe overdracht van honden en katten naar de mens vindt daarom niet plaats en de infectie kan nietvan mens tot mens worden overgedragen.De mens wordt besmet door ingestie van besmette grond (spelen in zandbak, tuinieren, slecht gewassen groente)of (zeldzaam) door het eten van met larven besmet vlees (zoals van het konijn).Na ingestie migreren de larven door de darmwand en via de bloedbaan naar diverse organen. De larven zijn echterniet goed aangepast aan de mens en ze sterven na enige tijd. De worm of de eitjes komen dus niet voor inmenselijke feces en de infectie kan bij de mens alleen serologisch worden aangetoond.

Klachten

Een infectie (toxocariasis) bij de mens verloopt vaak asymptomatisch of soms met milde en aspeci�ekevoorbijgaande griepachtige verschijnselen.In Nederland was in 2007 8% van de bevolking seropositief. De discrepantie tussen het hoge percentageseropositieven en de zeldzaamheid van patiënten met een actieve infectie maakt het waarschijnlijk dat de meestemensen geen last hebben van toxocara. Bij massale besmetting kan het beeld van een ‘viscerale larva migrans’-syndroom optreden als migratie van delarven plaatsvindt naar diverse organen, zoals longen, lever en hersenen (soms ogen). Deze fase kan lang duren. Inde huisartsenpraktijk is dit zeer zeldzaam.Vermoeden van het ‘viscerale larva migrans’-syndroom ontstaat bijvoorbeeld als bij klachten en koorts eenleukocytenbepaling met leukocytendi�ferentiatie is aangevraagd en deze eosino�lie laat zien of bij longklachtenzoals piepen en hoesten (en soms buikpijnklachten met hepato-/splenomegalie) die niet reageren op therapie. Vaakbetre�t het een kind van 2 tot 4 jaar.

Diagnostiek en verwijzing

Serologisch onderzoek in de eerste lijn wordt niet geadviseerd.Bij asymptomatische patiënten is er geen reden om diagnostiek te doen, omdat seropositiviteit niet tussen eenvroegere en een actieve infectie di�ferentieert en omdat er bij asymptomatische patiënten geen behandeladvies is.Bij symptomatische patiënten is de interpretatie van de uitslag van serologisch onderzoek in relatie tot de klachtenmoeilijk en hoort daarom thuis in de tweede lijn, net zoals eventuele behandeling.Verwijs bij vermoeden van het viscerale larva migrans-symdroom.

Preventieve maatregelen

Hiermee kan massale besmetting voorkomen worden. De e�fectiviteit hiervan is echter niet aangetoond.Handenwassen na buitenspelen of na grondcontactTegengaan van het eten van aarde (geofagie) bij kinderenAfdekken van zandbakken als deze niet in gebruik zijnWeghouden van huisdieren bij speelveldenRoutinematig ontwormen van honden, katten en adequate afvoer van dierenfecesEitjes zijn niet gevoelig voor huishouddesinfectantia.

Zie ook: Detail nr. 15 Honden- of kattenspoelworm

ImportworminfectiesDiverse worminfecties zijn in Nederland alleen als importziekte aanwezig. Enkele daarvan komen met enigeregelmaat voor, met name infecties met Schistosoma-soorten, Strongyloides stercoralis , Echinococcus en mijnwormen.Zie voor meer informatie over importworminfecties de website www.huisarts-migrant.nl.

Migranten, reizigers en adoptiekinderen uit de (sub)tropen kunnen klachten hebben die veroorzaakt worden doorlokaal opgelopen worminfecties. Voor adoptiekinderen bestaat een screeningsprogramma door de kinderarts.

Klachten

Denk aan importworminfecties als klachten optreden in aansluiting op een bezoek aan de (sub)tropen, zoals:een migrerende huidafwijking

http://www.huisarts-migrant.nl/

‘Larva migrans’, veroorzaakt door honden- of kattenmijnwormen. Er is een grillige jeukende erythemateuze uitslag op plaatsen die met de grond in contact zijn geweest, de infectieblij�t beperkt tot de huid. De behandeling is expectatief, bij ernstige klachten wordt ivermectine of als alternatiefalbendazol gegeven.Strongyloides stercoralisDeze kan lang na tropenbezoek optreden, gee�t een meer symptoomloze bredere of lineaire uitslag die zich vaaksneller verplaatst dan een larva migrans en vaker rond anus, op romp of bovenbenen optreedt. Soms is er sprakevan migrerende urticaria (‘larva currens’). Omdat de wormen al in de darm rijpen, kan de mens zichzelfherinfecteren (auto-infectie). Bij mensen met immuunsuppressie en bij ouderen kan een ernstige infectie metmassale autobesmetting ontstaan. Doe daarom bij mensen die a�komstig zijn uit of gereisd hebben binnen eenendemisch gebied, onderzoek naar strongyloidiasis voordat gestart wordt met immunosuppressieve therapie. Eenprednisolonstootkuur wordt in dit verband niet gerekend tot immunosuppressieve therapie.Mijnwormen Deze worm veroorzaakt vaker een kortdurende jeukende dermatitis.

griepklachten of koorts 2 tot 6 weken na een zoetwatercontact in de (sub)tropen en/of een swimmers itch . Hierbijmoet gedacht worden aan schistosomiasis.het zien van een worm(deel) of larve. Stuur de worm samen met ontlasting voor determinatie in alvorens, in gevalvan een tropische worminfectie, te verwijzen.

Klachten kunnen ook pas langere tijd na een bezoek aan de (sub)tropen optreden. Deze klachten kunnen a�hankelijkzijn van het orgaan waarin de worm of larve zich manifesteert.

Diverse importwormen kunnen maag-darmklachten geven, maar een aantal van deze infecties wordt niet ontdektdoor fecesdiagnostiek.Echinococcus kan de oorzaak zijn van leverfunctiestoornissen en levercystenSchistosomiasis kan de oorzaak zijn van hematurie, bloederig semen en nierfunctiestoornissen of vergroting vanlever of milt.Denk bij epilepsie na tropenbezoek ook aan worminfecties (bijvoorbeeld door cysticercosis bij de varkenslintwormof bij bepaalde schistosomasoorten).

Eosino�lie

Eosino�lie wordt soms door een importworminfectie veroorzaakt, maar kan ook vele andere verklaringen hebben.Eosino�lie toont een worminfectie niet aan; het ontbreken van eosino�lie sluit een worminfectie niet uit. Daarom ishet niet zinvol om na een tropenreis een onderzoek te doen naar eosino�lie.

Rauwe vis of rauw vlees

Klachten na het eten van rauwe of niet goed verhitte vis (haringworm, brede vissenlintworm of leverbot) of vlees ofvleesproducten van wild of niet gekeurd vlees of worst (trichinose), of besmette bosvruchten (vossen- ofhondenlintworm) kan doen denken aan een worminfectie. Subtropen moet daarbij soms ruim wordengeïnterpreteerd: in de ons omringende landen en de grensstreken komen onder andere vossen- enhondenlintwormen voor.

Verwijzing

In de meeste huisartsenpraktijken zullen vragen over importworminfecties zeldzaam zijn. Bij een vermoeden vanimportworminfecties is de diagnostiek ingewikkeld en meestal niet het kennisgebied van de huisarts. Verwijsdaarom, al dan niet na consultatie met de arts-microbioloog of parasitoloog van het laboratorium, naar de tweede- ofderde lijn (internist-infectioloog of kinderarts-infectioloog) voor diagnostiek en behandeling.

Zie ook: Detail nr. 16 Importworminfecties

Detail nr. 1 Scope

Indeling en voorkomen van wormen

Wormen worden ingedeeld in rondwormen (nematoden) en platwormen (platyhelminthes). Platwormen wordenonderverdeeld in lintwormen (cestoden) en zuigwormen of botten (trematoden). Bij nematoden wordt gesprokenover darmnematoden als het volwassen stadium van de worm bij de mens in de darm voorkomt. Deze benaming kantot verwarring leiden, omdat sommige darmnematoden ook een fase buiten de darm doormaken, waarbijweefselinvasie klachten kan geven. Het spreken van darmnematoden hee�t voor de huisarts geen praktische waarde.Daarom wordt deze benaming hier verder niet gebruikt.

Nematoden

Nematoden die alleen in de darm leven, zijn Enterobius vermicularis (oude naam: aarsmaden of oxyuren) en worden ookwel ‘wormpjes’ genoemd, en zweepwormen (Trichuris trichiura).

Een nematode die als volwassen vorm in de darm voorkomt, maar ook een fase met weefselinvasie kent, is despoelworm (Ascaris lumbricoides en Ascaris suum, de laatste wordt ook wel varkensspoelworm genoemd).

Andere nematoden die als volwassen vorm in de darm voorkomen en ook een fase met weefselinvasie kennen, zijnmijnwormen (Ancylostoma duodenale en Necator americanus ) en Strongyloides stercoralis (zie detail 22). Deze infectieskomen in Nederland alleen voor als importziekte.

Ook de haringworm (Anisakis spp.) is een nematode, maar wordt in Nederland niet (of nauwelijks) meer gevondenvanwege verplichte preventieve maatregelen die humane besmetting voorkomen: vers gevangen haring wordt sinds1968 direct na de vangst gedurende 24 uur ingevroren. Menselijke besmetting met haringworm komt daardoor inNederland niet of nauwelijks voor. Daarentegen wordt dit nog wel gezien in landen waar rauwe, niet ingevroren viswordt geconsumeerd.

Nematoden die bij de mens niet als volwassen vorm in de darm voorkomen zijn de hondenspoelworm (Toxocara canis )en de kattenspoelworm (Toxocara cati ), en importziekten zoals lymfatische �lariasis (Wuchereria bancro�ti en Brugiaspecies), rivierblindheid (Onchocerca volvulus), loiasis (Loa loa), trichinose of trichinellosis (Trichinella spiralis) enDracunculus medinensis (Guineaworm). Ook de cutane larva migrans (creeping eruption ) is een importziekte die vaakveroorzaakt wordt door mijnwormen van honden of katten (Ancylostoma braziliense of Ancylostoma caninum), ook welkruipworm genoemd.

Cestoden

Hieronder vallen de runderlintworm (Taenia saginata), de varkenslintworm (Taenia solium), de brede vissenlintworm(Diphyllobothrium latum), de hondenlintworm (Echinococcus granulosus), de vossenlintworm (Echinococcus multilocularis)en de dwerglintworm (Hymenolepis nana).

Trematoden

Leverbotten worden door voedsel overgedragen, zoals Fasciola hepatica, Fasciola gigantica , Opisthorchis viverrini ,Opisthorchus felineus en Clonorchis sinensis of dringen door de huid, zoals Schistosoma . De in Europa voorkomendeinfectie met leverbot (Fasciola hepatica) is in Nederland erg zeldzaam. Schistosomiasis (oude naam: bilharzia) is eenimportziekte.

Detail nr. 2 Epidemiologie

Epidemiologie en naamgeving in ICPC-codeHet betre�t NIVEL-cijfers over 2017 (www.nivel.nl/nl/NZR/incidenties-en-prevalenties).

De in de ICPC-codes D22 en D22.01 gebruikte namen ‘oxyuren’ en ‘oxyuriasis’ zijn verouderd. De werkgroep hee�tgevraagd de naam ‘oxyuren’ in de code D22 te laten vervallen en de naam ‘oxyuriasis’ in de code D22.01 te wijzigen in‘enterobiasis’.

Detail nr. 3 Klachten en Jeuk

Enterobius vermicularis

http://www.nivel.nl/nl/NZR/incidenties-en-prevalenties

Een relatie tussen besmetting met E. vermicularis (Engels: pin- of seatworm) en gewichtsverlies is niet goedaangetoond. Soms kunnen deze wormpjes in de appendix aanleiding geven tot een beeld van appendicitis acuta.Zelden trekken de wormen via de uterus tot in de buikholte en ontstaan eosino�ele granulomen met pijn onder in de

buik. 1 In handboeken en overzichtsartikelen wordt vermeld dat jeuk niet alleen rond de anus, maar ook rond de

vagina gelokaliseerd kan zijn en soms een oorzaak van vulvovaginitis kan zijn. 2 3

Detail nr. 4 Spoelwormen

Asymptomatisch verloop spoelworm- en toxocarabesmettingUit twee Nederlandse crossectionele onderzoeken in 1995/1996 en in 2006/2007 naar de seroprevalentie van toxocaraen ascaris bij de mens bleek dat de toxocara seroprevalentie signi�cant verminderde van 10,7% (n = 1159) naar 8,0% (n

= 3683) en de ascaris seroprevalentie signi�cant toenam van 30,4% (n = 1159) naar 41,6 (n = 3675). 4 De auteursvermoeden dat de toxocaraseroprevalentieafname komt door toegenomen huisdierhygiëne en deascarisseroprevalentietoename door een toegenomen blootstelling aan met besmette varkenspoep bewerkte grond.De discrepantie tussen het hoge percentage seropositieven en de zeldzaamheid van patiënten die klachten hebbenvan een besmetting doet vermoeden dat de meeste mensen kennelijk geen klachten hebben van deze infecties.

Detail nr. 5 Klachten

Asymptomatisch verloop spoelworm- en toxocarabesmettingUit twee Nederlandse crossectionele onderzoeken in 1995/1996 en in 2006/2007 naar de seroprevalentie van toxocaraen ascaris bij de mens bleek dat de toxocara seroprevalentie signi�cant verminderde van 10,7% (n = 1159) naar 8,0% (n

= 3683) en de ascaris seroprevalentie signi�cant toenam van 30,4% (n = 1159) naar 41,6 (n = 3675). 4 De auteursvermoeden dat de toxocaraseroprevalentieafname komt door toegenomen huisdierhygiëne en deascarisseroprevalentietoename door een toegenomen blootstelling aan met besmette varkenspoep bewerkte grond.De discrepantie tussen het hoge percentage seropositieven en de zeldzaamheid van patiënten die klachten hebbenvan een besmetting doet vermoeden dat de meeste mensen kennelijk geen klachten hebben van deze infecties.

Detail nr. 6 Onderscheid runder- en varkenslintworm

Varkenslintworm of gewapende lintworm (Taenia solium)De term ‘gewapend’ duidt op de aanwezigheid van een hakenkrans op de kop (scolex) van de varkenslintworm. Dezehakenkrans is afwezig bij de runderlintworm. Dit onderscheid is alleen microscopisch te maken, macroscopisch zienbeide lintwormen er hetzelfde uit.

De varkenslintworm is een zeer zeldzame importziekte. De mens is de enige eindgastheer van de varkenslintworm, hetvarken de tussengastheer. De cyclus van de varkenslintworm is hetzelfde als van de runderlintworm met als crucialeverschil dat de eitjes van de varkenslintworm na orale opname door de mens wel via de menselijke darm naar organenkunnen migreren om daar cysten te vormen. De mens is dan tevens tussengastheer. De varkenslintworm kan wel vanmens tot mens worden overgedragen als men in contact komt met de eitjes die een ander mens uitscheidt(bijvoorbeeld door eitjes onder de nagels na onvoldoende toilethygiëne, die bij het bereiden van een maaltijd wordenovergedragen). Een besmet mens kan zo ook zichzelf weer besmetten. De drager van een varkenslintworm is daarmeeeen gevaar voor zichzelf en voor anderen.

In de fase met weefselinvasie door de larven kunnen deze zich op verschillende plaatsen in het lichaam nestelen, zoalshersenen, spieren en subcutis, en leiden tot cystevorming (‘cysticerciën’). Jaren na infectie kunnen ze daar symptomenveroorzaken, door cysten in de hersenen (neurocysticercosis, zoals epilepsie, focale neurologische

uitvalsverschijnselen en intracraniële drukverhoging). 2

Detail nr. 7 Uitvoering plakbandproef

Van bewijs naar aanbevelingDe volgende gegevens uit de beschreven onderzoeken komen overeen met de handboeken:

De plakbandtest geldt als voorkeursmethode om enterobiuseitjes vast te stellen.Het nut om deze test (minimaal 3 keer) te herhalen bij een negatief resultaat.

De plakbandtest is eenvoudig uit te voeren. Om de kans op het vinden van eitjes te vergroten is het aan te bevelen ’sochtends direct na het ontwaken en voor het wassen de test uit te voeren. Het advies van de Nederlandse Verenigingvoor Parasitologie om het plakband op verschillende plaatsen tegen de perianale huid te drukken voordat hetplakband op het objectglaasje wordt geplakt, wordt overgenomen, omdat dit waarschijnlijk de kans om de eitjes te

vinden vergroot. 2

Over de vaardigheid van de huisarts in het herkennen van de typische enterobiuseitjes zijn geen praktijkgegevensbekend. Aangenomen wordt dat een huisarts de eitjes kan herkennen aan de hand van voorbeeldplaatjes vanwege detypische vorm.

Omdat veel huisartsen geen microscoop meer in gebruik hebben, is ervoor gekozen om dit onderzoek als facultatiefvoor de huisarts op te nemen.

Aanbeveling

Voor het aantonen van enterobiuseitjes kan de plakbandtest worden gebruikt. Laat de patiënt het plakband plakkendirect na het ontwaken en voor het wassen, en op 2 plaatsen op de perianale huid. Indien er geen eitjes wordengevonden is het zinvol de test tenminste 2 keer te herhalen. De geïnteresseerde huisarts kan het plakbandpreparaat(facultatief) zelf beoordelen; anders moet het preparaat hiervoor naar het huisartsenlaboratorium worden gestuurd.

Samenvatting van het bewijs

AchtergrondEnterobius vermicularis zetten hun eitjes af rond de anus of soms aan de buitenkant van de ontlasting, waardoor in grote

delen van de ontlasting geen eitjes te vinden zijn. Fecesonderzoek naar deze eitjes is daardoor onbetrouwbaar . 2 Dewormpjes en direct na de ontlasting geproduceerde witte eipakketjes kunnen met het blote oog worden herkend opde feces. Overblijfselen van de vrouwelijke wormpjes zijn na het afzetten van de eipakketjes slechts met grote moeitete herkennen. Losse eitjes zijn te klein om met het blote oog te zien. Als er geen wormpjes worden gezien adviserenleerboeken de plakbandtest als methode om wormeitjes te vinden. Daarbij wordt een stuk doorzichtig plakband eenaantal malen op de huid rond de anus gedrukt; het liefst direct na het ontwaken en voor het wassen, waarna dit

plakband op een objectglaasje wordt geplakt en onder de microscoop bekeken wordt . 5 6 7 2 8 Deze eitjes hebbeneen karakteristiek aspect (ovaal met een dubbele en aan een kant afgeplatte eischaal. Verwarring met andere eieren is

nauwelijks mogelijk. 2 Verondersteld wordt daarom dat zij ook in de eerste lijn makkelijk te herkennen zijn.

Uitgangsvraag

Wat zijn de testeigenschappen van de plakbandproef bij verdenking op E. vermicularis ?

P patiënt met vermoeden van E. vermicularis I plakbandproef C gouden standaard (microscopisch onderzoek feces/mogelijk andere gouden standaard) O speci�citeit, sensitiviteit

Methode

We verrichtten een breed geformuleerd systematisch literatuuronderzoek naar de uitgangsvraag. Een zoekstrategiemet zoekdatum vanaf oprichting tot en met 14 juni 2018 gaf 37 tre�fers in PubMed. Omdat een mogelijk relevant artikelwaarvan de titel was gevonden in de literatuurverwijzingen van een van deze 37 tre�fers niet zichtbaar was, werd dezoekstrategie uitgebreid. Dit leverde 17 nieuwe tre�fers in PubMed op en 20 nieuwe tre�fers in Embase. De searchleverde uiteindelijk twee verschillende soorten onderzoeksgegevens op. De eerste soort betrof prevalentie-onderzoek

waarin naast de plakbandtest ook een andere diagnostische methode werd gebruikt 9 10 , zodat de opbrengst van

beide diagnostische methoden kan worden vergeleken. De andere soort betrof onderzoek naar de waarde van de

plakbandtest gerelateerd aan een referentietest . 11 12

Resultaten

Onderzoeken naar prevalentie

Celiksöz e.a. (2005) onderzocht bij 1864 Turkse patiënten in 3 regio’s de feces op wormen, waaronder Enterobius . Eenplakbandtest werd gedaan en de feces werd onderzocht door een direct saline smear preparation , dielichtmicroscopisch werd bekeken. Indien met het laatstgenoemde onderzoek geen parasiet werd gezien, werd in defeces met de zinksulfaat�lotatiemethode verder gezocht naar parasieten.

Met de plakbandtest werden eitjes gevonden bij 229 patiënten (12,3%). Het fecesonderzoek leverde slechts 3positieven op (alle ook positief in de plakbandtest). In alle 3 de regio’s was er een statistisch signi�cant verschil (alle p <0,05) tussen de resultaten van de plakbandtest en het fecesonderzoek in het ontdekken van enterobius in het voordeelvan de plakbandtest.

Saksirisampant e.a. (2004) onderzocht bij 781 schoolgaande kinderen van het Karenvolk in Thailand de feces opparasieten, waaronder enterobius, met de formaline-ethertechniek en daarnaast de plakbandproef.

In de ontlasting (n = 542) werden enterobius-infecties bij 1 (0,18%) en bij de plakbandproef (n = 781) bij 121 kinderen(15,49%) gevonden. Het verschil was statistisch signi�cant (p < 0,001).

Onderzoeken waarin de waarde van de plakbandtest wordt vergeleken met een referentietest

Cho e.a. (1975) vergeleek bij 158 Koreanen in 3 dorpen het resultaat van een plakbandproef met het onderzoek vanalle feces in de 2 dagen nadat een kuur met pyrantel (een anthelminthicum) was gegeven. Bij 141 Koreanen was hetresultaat van beide testen bekend [ tabel 2 ].

Tabel 2 De relatie tussen de uitslagen van de plakbandtest en het fecesonderzoek ende sensitiviteit, speci�citeit, positief voorspellende waarde (PVW) en negatief

voorspellende waarde (NVW) van de plakbandtest met als gouden standaard deaanwezigheid van de enterobius in feces na een pyrantelkuur (Cho 1975)

Enterobius in feces: + Enterobius in feces - Totaal

Plakbandtest: + 70 7 77 PVW = 70/77 = 0,91

Plakbandtest: - 52 12 64 NVW = 12/64 = 0,19

Totaal 122 19 141

Sens. = 70/122 = 0,57 Spec. = 12/19 = 0,63

Jeandron e.a. (2010) vergeleek bij kinderen uit Kirgizië het resultaat van een plakbandproef (naar wormeitjes) metfecesonderzoek naar wormeitjes volgens de FLOTAC-techniek (een �lotatie-centrifugatiemethode). Voor 64 van de163 geïncludeerde kinderen waren 3 plakbandstroken beschikbaar en minimaal 1 FLOTAC. De gouden standaard waseen aangetoonde infectie in 1 van de 3 methoden. Met de plakbandtest werden 13 besmette kinderen gevonden: 4 na1 plakbandtest, 4 bij de 2e en 5 na de 3e. 2 kinderen hadden een positieve FLOTAC, waarvan 1 was gevonden met deplakbandtest [ tabel 3 ].

Tabel 3 Sensitiviteit en negatief voorspellende waarde (NVW) van 4testmethoden (Jeandron 2010)

Sensitiviteit (95%-BI) NVW (95%-BI) P-waarde

1 x plakband 28,6 (9,6–58,0) 83,3 (71,0 91,3)

2 x plakband 57,1 (29,6–81,2) 89,3 ( 77,4–95,6)

3 x plakband 92,9 (64,2–99,6) 98,0 (88,2–99,9) 0,006 (versus 1 x FLOTAC)

1 x FLOTAC 14,3 (2,5–43,8) 80,7 (68,3–89,2)

Kwaliteit van bewijs

Onderzoeken naar prevalentieAlle onderzoeken zijn gedaan buiten Nederland in gebieden met een zeer hoge prevalentie van enterobiasis waarinzorgverleners waarschijnlijk meer ervaring hebben in het herkennen van wormen en wormeitjes.

Onderzoeken naar waarde plakbandtestEen gouden standaard voor het vaststellen van enterobiuswormpjes in de ontlasting is niet bekend. Deonderzoeksopzet van Cho lijkt het meest geschikt om de waarde van de plakbandtest vast te stellen, omdat deresultaten daarvan werden vergeleken met onderzoek van de volledige ontlasting waarmee alle worminfectiesontdekt kunnen worden. Hoewel de groep zonder wormpjes in de feces niet groot is, gaven de onderzoekers toch aandat er enige twijfel is of alle wormpjes zijn gevonden.

Het onderzoek van Jeandron laat vooral zien dat herhaling van de plakbandtest de opbrengst vergroot. Dereferentietest die in dit onderzoek gehanteerd werd, lijkt geen goede gouden standaard, omdat er alleen werdgekeken naar de aanwezigheid van eitjes en niet van wormen. Omdat het waarschijnlijk is dat verdere herhaling vande test gaat leiden tot de ontdekking van meer gevallen, is hun berekening van de sensitiviteit en speci�citeit weinigzinvol.

ConclusieDe prevalentie-onderzoeken laten zien dat wormeitjes veel vaker met de plakbandtest dan met fecesonderzoekworden gevonden. De gegevens uit het onderzoek naar de waarde van de plakbandtest met als gouden standaard hetaantal wormen in de ontlasting na een anthelminthicum laat een relatief hoge PVW (0,91) zien; de NVW is echter laag(0,19). Herhaalde plakbandtesten vergroten de opbrengst aanzienlijk.

Detail nr. 8 Fecesonderzoek op wormeieren

Laboratorium diagnostiek van fecesmateriaal

Macro- en microscopie

In het laboratorium wordt in feces gezocht naar soortspeci�eke eitjes die bewijzend zijn voor een infectie met eenbepaalde worm, waaronder E. vermicularis , spoel-, zweep- en runderlintworm. Spoelwormen produceren vaak grote aantallen eitjes die bij een infectie meestal makkelijk in feces worden ontdekt. Zweepworm produceren minder eitjes, zodat zij bij een infectie minder snel worden gevonden in de feces. Eitjes van de E. vermicularis worden in feces moeilijk gevonden: zie ook detail 7. Lintworm-eitjes zitten vooral in de proglottiden, zodat in de feces vaak geen eitjes worden gevonden. Bij lintwormen kan het microscopische aspect van de proglottiden di�ferentiëren tussen runder- en varkenslintworm:

zie ook detail 5. 2

Antigeentesten op feces

Indien microscopisch onderzoek niet mogelijk is, bestaat de mogelijkheid om door DNA-onderzoek vanwormmateriaal (zoals proglottide of eieren) uit feces door middel van een Polymerase Chain Reaction (PCR) uitsluitselte geven over het type lintworm. PCR-diagnostiek is ook mogelijk bij zweep- en spoelwormen. Dit onderzoek wordt

niet in alle laboratoria uitgevoerd en wordt voornamelijk gebruikt voor epidemiologisch onderzoek in endemischegebieden.

Ook zijn soms antigeentesten in bloed of cyste-inhoud (bij de varkenslintworm) mogelijk waarin wormspeci�ekmateriaal wordt aangetoond. Deze hebben geen plaats in de eerste lijn en bestaan niet voor E. vermicularis , spoel- enzweepworm.

Detail nr. 9 Bloedonderzoek

Serologie bij worminfectiesHet aantonen van antilichamen tegen een bepaalde worm speelt geen rol in de diagnostiek van Enterobius , de zweep-

en de runderlintworm. 2 Deze wormen komen bij de mens alleen in de darm voor en antilichamen worden (vooral)opgewekt door een fase met weefselinvasie.

Spoelwormen maken wel een fase met weefselinvasie door. In een beperkt aantal laboratoria is serologie mogelijk

tegen Ascaris species (spoelwormen als soort). 2 Deze diagnostiek hee�t echter geen plaats in de 1e lijn, omdat daar(bijna) nooit vermoeden van klachten door de fase met weefselinvasie (vooral longpassage) zal bestaan en besmettingin de darm wordt aangetoond door wormdeterminatie of door fecesonderzoek naar eitjes. Serologisch onderzoek kanwel een plaats hebben in de 2e lijn bij vermoeden van weefselinvasie.

Voor de varkenslintworm bestaan verschillende serologische methoden. Deze vorm van diagnostiek hee�t geen plaatsbij de diagnostiek van een lintworminfectie in de 1e lijn of bij het onderscheid tussen varkens- en runderlintworm inhet laboratorium. Dat gebeurt door microscopisch onderzoek van proglottiden/worm(del)en of indien datonvoldoende duidelijk is door moleculaire methoden waarbij speci�ek DNA wordt aangetoond. Bij een aangetoondeinfectie zal de patiënt verwezen worden en kan serologisch onderzoek een plaats hebben bij het vaststellen ofvervolgen van weefselinfectie (cysten).

Bij de honden- en kattenspoelworm is serologie mogelijk, maar de aanwezigheid van antisto�fen di�ferentieert niettussen een oude of een actieve infectie. Het onderzoek wordt daarom niet geadviseerd in de 1e lijn.

Eosino�lieEosino�lie bij worminfectiesontstaat vooral bij weefselinvasie van wormen, maar kan afwezig zijn, bijvoorbeeld bij

afgegrensde infecties. 13 14 Het aantal eosino�elen per mm bij een worminfectie is a�hankelijk van verschillendefactoren, zoals het soort worm, de totale parasietenlast, de vraag of het de 1e of een herinfectie betre�t en de tijd

verstreken sinds de infectie begon. 15 Het aantal eosino�elen di�ferentieert echter niet tussen de verschillendesoorten wormen.

Eosino�lie kan een toevalsbevinding zijn bij het aanvragen van een di�ferentiatie van witte bloedcellen, waarbij eenvan de mogelijke oorzaken een worminfectie is. Eosino�lie kan vele oorzaken hebben, zodat andere oorzaken ookdienen te worden uitgesloten. Een worminfectie wordt aangetoond door worm- of eideterminatie, of door hetaantonen van speci�eke antisto�fen.

Screenen op eosino�lie als test op worminfecties

Soms wordt eosino�lie gebruikt als screening voor het bestaan van een worminfectie, maar de waarde daarvan is nietduidelijk. In een prospectief onderzoek (2008-2011) onder Nederlanders die gedurende 12 tot 52 weken reisden naar(sub)tropische landen (n = 604) was het mediane aantal eosino�elen 150 per mm en had 5% eosino�lie (≥ 450eosino�elen per mm ) voorafgaand aan de reis. 16 Bij de 13 personen die voorafgaand aan de reis antisto�fen tegenwormen hadden, was het mediane aantal eosino�elen 130 per mm en had niemand eosino�lie. Na terugkomst washet mediane aantal eosino�elen 170 per mm en had 38 (6%) eosino�lie. De 9 reizigers met een recente worminfectie(schistosomiasis, S. stercoralis en �lariasis) hadden een mediaan aantal eosino�elen van 190 per mm , echter niemandhad eosino�lie.

Conclusie

3

3

3 3

3 3

Dit onderzoek bevestigt het idee dat routinematige bepaling van eosino�lie geen diagnostische waarde lijkt tehebben.

Aanbeveling

Onderzoek naar eosino�lie als test voor het vaststellen van worminfecties wordt niet geadviseerd.

Van bewijs naar aanbeveling

Bijwerkingen mebendazol

De systematische review gee�t geen informatie over bijwerkingen. Bijwerkingen van mebendazol zijn: zeer zelden (<0,01%): diarree, buikpijn. Verder: overgevoeligheidsreacties zoals huiduitslag, urticaria, angio-oedeem, anafylactischeen anafylactoïde reacties, exantheem, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN), en bijzuigelingen: koorts, convulsies en erythema multiforme (Farmacotherapeutisch Kompas, geraadpleegd 20-11-2017).Zie detail 14 voor meer informatie over bijwerkingen bij kinderen.

Enterobiasis

Bij gebrek aan bewijs conformeert deze behandelrichtlijn zich aan het enige in Nederland geregistreerde middeltegen infectie met enterobius (mebendazol) en aan de doseeradviezen uit de registratietekst. Dit is conform de

eerste keus uit de therapierichtlijn Parasitaire infecties van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie. 17

Mebendazol wordt minder uit de darm opgenomen dan albendazol met minder kans op systemische bijwerkingenen hee�t daarom ook de voorkeur boven albendazol.De adviesdosering in de registratietekst voor volwassenen en kinderen ouder dan een maand: 100 mg en na 14 dagenopnieuw 100 mg. Indien geen genezing wordt verkregen, wordt aanbevolen deze kuur (2 tabletten met 14 dagentussenpoos) te herhalen.De rationale achter het herhalen van de kuur na 14 dagen is dat mebendazol beperkt e�fectief is tegen het larvalestadium. Larven die mogelijk niet zijn gedood door de eerste gi�t zijn 14 dagen daarna uitgegroeid tot wormpjes,maar hebben nog geen nieuwe larven voortgebracht.In de registratietekst van mebendazol (SmPC) staat in paragraaf 4.4 (‘Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bijgebruik’): ‘Om herinfectie na behandeling te voorkomen dient bij enterobiasis het hele gezin te worden behandeld.’Er is echter geen onderzoek bekend dat dit advies ondersteunt. Gezien de goedaardigheid van de infectie is eenbeleid waarin alleen het besmette gezinslid wordt behandeld voldoende. Zo wordt onnodiganthelminthicumgebruik voorkomen. Vaak betre�t de infectie kinderen. Het lijkt erop dat volwassenen enigeweerstand hebben opgebouwd, wat de noodzaak om het hele gezin te behandelen ook beperkt. Ook hetFarmacotherapeutisch Kompas hee�t de tekst onder de indicatie worminfecties in 2018 minder stringentgeformuleerd, namelijk: ‘Wanneer in een gezin meer dan 1 persoon besmet is en/of wanneer de besmetting frequentterugkomt, is het te overwegen alle gezinsleden te behandelen. In de praktijk tre�t de besmetting voornamelijk dekinderen binnen een gezin.’

Daarom wordt dit advies niet overgenomen.

Vanwege de hoge besmettelijkheid van de eitjes adviseert deze behandelrichtlijn om als meerdere gezinsledenbesmet zijn of als een herhaling van een kuur nodig is, wel te overwegen om alle gezinsleden te behandelen.Aanvullend moet dan nog steeds instructie over niet-medicamenteuze adviezen om besmetting te voorkomen wordengegeven.

Spoelwormen

Uit de meta-analyse van Moser blijkt dat mebendazol 400 mg als eenmalige gi�t e�fectief is.In Nederland is het gebruikelijk om spoelwormen conform de registratietekst te behandelen met 2 dd 100 mggedurende 3 dagen en als er na 3 weken geen volledige genezing is verkregen, de behandeling te herhalen.Gegevens over de e�fectiviteit van dit doseerschema zijn niet gevonden in de systematische zoekstrategie.

Detail nr. 10 Enterobiasis

Deze behandelrichtlijn overweegt dat uit de praktijk geen problemen van therapiefalen bekend zijn bij gebruik vande geregistreerde doseringen en conformeert zich aan de registratietekst. Dit is conform de eerste keus uit de

therapierichtlijn Parasitaire infecties van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie. 17

Zweepwormen

Een genezingspercentage van een eenmalige gi�t albendazol en mebendazol tegen zweepwormen in de 4beschreven onderzoeken is ruwweg 50% of minder, wat onvoldoende is.Moser meldt dat de gevoeligheid van zweepwormen voor albendazol en mebendazol in 2017 lager is dan in 1995 envraagt zich af of dit het gevolg is van resistentieontwikkeling.In Nederland is het gebruikelijk om bij aangetoonde besmetting met zweepwormen te behandelen met 2 dd 100 mggedurende 3 dagen en als er na 3 weken geen volledige genezing is verkregen, de behandeling te herhalen. Dit adviesis conform de registratietekst en de eerste keus uit de therapierichtlijn Parasitaire infecties van de Nederlandse

Vereniging voor Parasitologie. 17

De resultaten uit de 4 RCT’s roepen de vraag op of de geregistreerde adviesdosis (2 dd 100 mg gedurende 3 dagen)voldoende e�fectief is. Omdat er geen aanwijzingen uit de Nederlandse praktijk zijn dat deze dosis niet e�fectief is,conformeert deze behandelrichtlijn zich aan de geregistreerde dosering conform de therapierichtlijn van de NVP.Uit ander onderzoek blijkt dat een combinatie van albendazol met oxantelpamoaat e�fectiever is dan albendazol met

ivermectine, albendazol met mebendazol of mebendazol alleen. 18 19 20 De combinatie van albendazol metoxantelpamoaat wordt niet overwogen omdat oxantelpamoaat niet in Nederland is geregistreerd.

Aanbevelingen

Geef, als geneesmiddelgebruik geïndiceerd is, bij enterobiasis een tablet mebendazol 100 mg en na 14 dagen nogeen tablet (een kuur). Herhaal deze kuur met 2 tabletten zo nodig indien geen genezing optreedt. Overweeg alsmeerdere gezinsleden besmet zijn of als een herhaling van een kuur nodig is om alle gezinsleden te behandelen.Geef altijd niet-medicamenteuze adviezen om besmetting te voorkomen.Geef bij spoel- en zweepwormen 2 dd 100 mg mebendazol gedurende 3 dagen en herhaal dat na 3 weken als er geenvolledige genezing is.

Afwachten natuurlijk herstel bij enterobiasisHet advies om het natuurlijk herstel af te wachten bij enterobiasis is gebaseerd op consensus. Onderzoeken naar hete�fect van alleen hygiënische maatregelen bij enterobiasis zijn niet bekend. Het advies is gebaseerd op het feit dat de

levensduur van E. vermicularis ongeveer 6 weken bedraagt 1 in combinatie met de overwegingen dat enterobiasis vaakgeen klachten gee�t en complicaties van enterobiasis zeer zeldzaam zijn in Nederland. Dit beleid is ook beschreven inde boeken Kleine kwalen in de huisartsenpraktijk en Kleine kwalen bij kinderen .

Samenvatting van het bewijs: E�ectiviteit medicamenteuze therapie bij

enterobius, spoel- en zweepworm

AchtergrondIn Nederland zijn mebendazol, albendazol, praziquantel, ivermectine en niclosamide geregistreerd alsanthelminthica. Voor behandeling van enterobius, spoel- en zweepwormen is echter alleen mebendazolgeregistreerd. Onbekend is wat de e�fectiviteit is van mebendazol en de andere antihelminthica bij deze infecties.

Uitgangsvraag

Wat is de e�fectiviteit van in Nederland beschikbare anthelminthica bij enterobius, spoel- en zweepwormen?

Uitkomstmaten

Genezing (geen wormei in de feces). Bij enterobius, spoel- en zweepwormen is de afwezigheid van eitjes in deontlasting een teken dat er geen eitjesproducerende worm meer aanwezig is in het maag-darmkanaal.

Met de systematische zoekstrategie werd geen enkel onderzoek gevonden naar het e�fect van antiwormmiddelen openterobius . Evenmin werd onderzoek gevonden met de in Nederland gangbare doseerschema’s in Nederlandse

populaties. Bijna al het onderzoek betrof eenmalige gi�ten van anthelminthica in het kader van massaleontwormingsprogramma’s in tropische gebieden.

De zoekstrategie vond 3 systematische reviews. Een review betrof alleen een eenmalige gi�t albendazol bij infectie met

zweepwormen en was van lage kwaliteit (AMSTAR 3/11). 21 De tweede meta-analyse was in opzet hetzelfde als de 3e,

maar van oudere datum en bevatte minder RCT’s. 22 Daarom diende de 3e systematische review naar het e�fect vaneenmalig anthelminthica tegen onder andere spoel- en zweepwormen als uitgangspunt bij de beantwoording van de

vraag. 23 De gebruikte anthelminthica waren: albendazol, mebendazol, levamisol en pyrantelpamoaat. Dee�fectiviteit van levamisol en pyrantelpamoaat wordt buiten beschouwing gelaten omdat deze middelen in Nederlandniet verkrijgbaar zijn.

Omdat bekend is dat bij massale ontwormingsprogramma’s in tropische gebieden het e�fect van eenmalige gi�tenalbendazol of mebendazol laag is bij infectie met zweepwormen, zijn de laatste jaren onderzoeken gestart naar hete�fect van combinaties van anthelminthica of van meerdaagse gi�ten. De zoekstrategie vond 4 RCT’s die het e�fectbeschrijven van meerdaagse doseringen of combinaties van (in Nederland verkrijgbare) middelen op infectie met

zweepwormen. 24 25 26 27

Resultaten

Resultaten meta-analyse van Moser

BeschrijvingDe meta-analyse includeerde alleen onderzoek naar een eenmalige dosis albendazol 400 mg of mebendazol 500 mg,waarin de follow up tussen de 1 en 6 weken werd verricht. Er zijn 44 RCT’s (n = 7273) ingesloten naar het e�fect tegenspoelwormen en 38 RCT’s (n = 8841) naar het e�fect tegen zweepwormen.

Kwaliteit van bewijsDe kwaliteit van de meta-analyse was matig met een AMSTAR-score van 6/11. De kwaliteit van de geïncludeerde RCT’sgemeten met de Jadad-score (schaal: 0 tot maximale score van 5) was gemiddeld 2,5 (spoelwormen) en 2,6(zweepwormen). Geen enkele RCT is verricht in Europa, bijna alle waren uitgevoerd in Afrika en het verre en Midden-Oosten.

E�fectiviteitHet gemiddelde percentage van spoelwormen genezen patiënten met albendazol was 95,7% (95%-BI 93,2% tot97,3%), met mebendazol 96,2% (95%-BI 92,3% tot 98,1%) versus 12,7% (95%-BI 6,7% tot 22,7%) genezing bij gebruikvan placebo. Beide middelen waren daarmee signi�cant beter (beide p < 0,001) dan placebo. Er was geen statistischsigni�cant verschil tussen beide middelen.

Het gemiddelde percentage van zweepwormen genezen patiënten met albendazol was 30,7% (95%-BI 21,0% tot42,5%) en met mebendazol 42,1% (95%-BI 25,9% tot 60,2%) versus 8,6% (95%-BI 4,1% tot 17,1%) genezing metplacebo. Beide middelen waren signi�cant beter (beide p < 0,001) dan placebo. Er was geen statistisch signi�cantverschil tussen beide middelen.

ConclusieEen eenmalige gi�t albendazol 400 mg of mebendazol 500 mg geneest waarschijnlijk ongeveer 96% van debesmettingen met spoelwormen.

Een eenmalige gi�t albendazol 400 mg of mebendazol 500 mg geneest waarschijnlijk respectievelijk circa 30 en 42%van de besmettingen met zweepwormen.

Er is geen bewijs gevonden voor het e�fect van mebendazol tegen enterobius.

Resultaten vier RCT’s

Beschrijving en e�fectiviteitIn de RCT van Adegnika werden 175 kinderen in Gabon die besmet waren met spoel-, mijn- of zweepwormenverdeeld in 3 groepen die 1, 2 of 3 dagen 1 dd 400 mg albendazol kregen. De e�fectmaat genezing werd beoordeeld na

follow-up van 6 weken door controle van een fecesmonster. Het genezingspercentage was respectievelijk 40% (95%-BI 26 tot 54%), 67% (95%-BI 52 tot 82%) en 83% (95%-BI 73 tot 93%).In de RCT van Mekonnen werden 425 (waarvan 10% uitviel) kinderen in Ethiopië die zwaar besmet waren metzweepwormen (> 1000 wormeitjes/g ontlasting) verdeeld in 4 groepen: 1 of 2 dagen mebendazol 1 dd 500 mg ofalbendazol 1 dd 400 mg. Het gemiddelde aantal eitjes per gram ontlasting in deze 4 groepen varieerde vooraf tussende 1075 en 1262, maar dit verschil was niet signi�cant. De e�fectmaat was reductie van het gemiddelde aantalwormeitjes per groep na follow-up van 2 weken door controle van een fecesmonster. De resultaten met albendazolwaren slechter dan van mebendazol. Alleen de gegevens over mebendazol worden hier gegeven. Mebendazoleenmalig gaf 60% reductie (95%-BI 48,5 tot 70,9). Mebendazol gedurende twee dagen gaf 87,1% reductie (95%-BI81,4 tot 91,2). Dit verschil (27,1%) was signi�cant.In de RCT van Steinmann werden 378 (uitval 17%) kinderen uit China die besmet waren met mijnwormen verdeeld in4 groepen: 1 of 3 dagen 1 dd mebendazol 500 mg of albendazol 400 mg. De e�fectmaat was genezing na 3 tot 4weken. Ook de e�fectiviteit tegen zweepwormen (n = 234) werd beoordeeld. Genezing in deze 4 groepen trad op inrespectievelijk 39,7% (95%-BI 27,6 tot 52,8), 70,7% (95%-BI 57,3 tot 81,9), 33,8% (95%-BI 22,6 tot 46,6) en 56,2% (95%-BI 41,2 tot 70,5). De meest e�fectieve therapie tegen zweepwormen was mebendazol gedurende 3 dagen. Het verschiltussen 1 dd en 3 dd behandelen met hetzelfde middel is bij beide middelen signi�cant (albendazol: 22,4%; 95%-BI4,3 tot 40,5 (p = 0,05); mebendazol: 31,0%; 95%-BI 14,2 tot 47,8 (p < 0,001)). Het verschil van 14,4% tussenbehandeling gedurende 3 dagen met albendazol of mebendazol is niet signi�cant (95%-BI 32,7 tot - 3,8).In de RCT van Namwanje werden 611 (uitval 18% na 1 week en 13% na 4 weken) kinderen uit Uganda die besmetwaren met zweepwormen verdeeld in 6 groepen. Drie groepen kregen een eenmalige dosis mebendazol 500 mg (n =90), albendazol 400 mg (n = 94) of de combinatie van beide middelen (n = 68). 3 andere groepen kregen tweemaal opeen dag dezelfde middelen (n = respectievelijk 91, 78 en 80). De e�fectmaat was genezing na 1, 2, 3 en 4 weken. Na 1week waren de genezingspercentage 25,6% (eenmalig mebendazol), 36,2 (eenmalig albendazol), 50,0% (eenmaalde combinatie), 31,9% (tweemaal mebendazol), 50,0% (tweemaal albendazol) en 57,5% (tweemaal daags decombinatie). Genezingspercentages na 2 en 3 weken waren alle lager dan na een week. Na 4 weken waren degenezingspercentages 20,4% (eenmalig mebendazol), 15,4 (eenmalig albendazol), 54,2% (eenmaal de combinatie),41,9% (tweemaal mebendazol), 43,4% (tweemaal albendazol) en 56,5% (tweemaal daags de combinatie). Genezingtrad signi�cant vaker op in de tweemaal daags doseergroep dan in de eenmaal daags doseergroep als werdvergeleken tussen dezelfde middelen (p < 0,0005). De combinatie van middelen gaf ook een signi�cant hogergenezingspercentage dan 1 van beide middelen apart in zowel de een- als in de tweemalige doseergroep (p <0,0005). In alle groepen was het genezingspercentage echter laag.

Kwaliteit van bewijsDe kwaliteit van bewijs van alle 4 RCT’s wordt afgewaardeerd vanwege twijfel over de blindering, twijfel over demethode om genezing vast te stellen (slechts 1 fecesmonster werd bekeken; bij beoordeling van meerdaagsefecesmonsters worden meer infecties ontdekt) en indirect bewijs (populatie in endemisch wormbesmettingsgebied inander continent met mogelijk andere resistentie, andere voedingsstatus en dieet en comorbiditeit).

ConclusieUit deze 4 RCT’s komt het beeld naar voren dat meerdaagse regimes e�fectiever zijn dan eendaagse kuren, datmebendazol 500 mg e�fectiever is tegen zweepwormen dan albendazol 400 mg, maar dat ook een driedaagse kuurgeen volledige genezing gee�t.

Tijdsduur van 14 dagenDe tijdsduur van 14 dagen is overgenomen uit de registratietekst van mebendazol, waaraan deze behandelrichtlijnzich conformeert. Omdat de ontwikkeling van larve naar volwassen worm minder lang duurt dan 14 dagen adviserensommige parasitologen een kortere termijn tussen 2 gi�ten (10 dagen, soms 1 week bij persisterende infecties),bijvoorbeeld als enterobiasis niet geneest nadat 2 gi�ten mebendazol met 14 dagen tussenpoos van 14 dagen, gevolgddoor nogmaals 2 gi�ten mebendazol met een tussenpoos van 14 dagen niet hebben geleid tot het verdwijnen van deinfectie.

Mebendazol en kinderen < 2 jaarDe registratietekst van mebendazol gee�t aan dat de dosis ervan bij kinderen gelijk is aan die bij volwassenen, en dater bij kinderen < 2 jaar onvoldoende gegevens over de benodigde dosisaanpassingen zijn.

Het Kinderformularium hanteert ook dezelfde dosis bij kinderen als bij volwassenen, maar gee�t geen dosis aan voorkinderen < 1 maand, omdat het begrip ‘kinderen’ wordt geïnterpreteerd als ‘een lee�tijd ≥ 1 maand’, aangezien eenneonaat enorm verschilt van oudere kinderen.

Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt gebruik van mebendazol af bij een lee�tijd < 2 jaar vanwege de geringeervaring en het ontbreken van voldoende gegevens over de eventueel benodigde dosisaanpassingen en benoemt alsbijwerkingen bij zuigelingen: koorts, convulsies en erythema multiforme.

De registratietekst vermeldt dat convulsies bij kinderen zeer zelden werden gerapporteerd tijdens post-marketingervaring met mebendazol. De registratietekst stelt verder dat mebendazol enkel aan jonge kinderen mag wordentoegediend als de worminfectie duidelijk een invloed hee�t op de voedingstoestand en fysieke ontwikkeling van hetkind. Dit betekent dat mebendazolgebruik buiten deze voorwaarde o��label gebruik betre�t. Ook hetKinderformularium gee�t aan bij kinderen < 2 jaar alleen te behandelen indien de infectie niet overgaat metuitsluitend hygiënische maatregelen.

Mebendazol wordt vrij verkocht in apotheken en drogisterijen. In de bijsluiter is opgenomen om het niet bij kinderen <2 jaar te gebruiken zonder advies van arts of apotheker.

Overige gegevens over bijwerkingen

De WHO publiceerde in 2002 een rapport over een informele consultatie over onder andere het gebruik van

mebendazol bij kinderen < 24 maanden. 28 De informatie was gebaseerd op een prospectief, niet-gerandomiseerd,niet-geblindeerd placebogecontroleerd onderzoek naar mebendazol 500 mg bij Tanzaniaanse kinderen < 24maanden, waarvan 114 tussen de 6-12 maanden bij het begin van het onderzoek (317 mebendazol; 336 placebo). Inbeide groepen kwamen bijwerkingen, waaronder koorts en toevallen, in gelijke mate voor in de week na toediening.Het WHO-rapport gee�t aan dat enzymen verantwoordelijk voor het metabolisme en de a�braak van mebendazolvolwassen niveaus bereiken tussen de 10 en 24 maanden. Het rapport concludeert dat er gebrek aanveiligheidsgegevens bij kinderen < 12 maanden is.

Na het WHO-rapport verscheen nog een RCT bij 1760 Peruaanse kinderen van 12 maanden oud. 29 Groep 1 kreegmebendazol 500 mg op 12 maanden en placebo op 18 maanden, groep 2 in omgekeerde volgorde, groep 3 mebendazol500 mg op 12 maanden en op 18 maanden, groep 4 placebo op 12 en op 18 maanden. Er waren 1686mebendazoltoedieningen en 1676 placebotoedieningen. Er bleek geen associatie tussen mebendazol en het optredenvan een ernstige bijwerking (OR 1,21; 95%-BI 0,47 tot 3,09), waaronder 13 doden (4 keer dehydratie of multi-orgaanfalen, 4 keer longproblemen, 1 keer pyelonefritis, 1 keer onbekend en 1 keer diarree) en 5 opnames (2 keerlongprobleem, trombocytopenie, cervicale neuropathie, convulsie, dysenterie, acute infectieziekte). De convulsie deedzich voor in groep 3.

Bij het Lareb zijn 3 meldingen van bijwerkingen bij kinderen < 2 jaar gedaan en 11 bij kinderen van 2 tot 4 jaar. Geen vandeze meldingen betrof een ernstige bijwerking.

Conclusie bijwerkingen

De registratietekst meldt zeldzame, maar ernstige complicaties (convulsies) bij jonge kinderen. Uit de beschrevenonderzoeken blijkt niet dat bij kinderen < 2 jaar meer bijwerkingen optreden dan in de placebogroep. De aantallenzijn echter te klein en de opzet te veel verschillend van de Nederlandse situatie om veilig gebruik goed teonderbouwen. Bij het Lareb zijn nooit ernstige bijwerkingen gemeld bij jonge kinderen.

Overweging

Mebendazol wordt na orale toediening voor minder dan 10% geabsorbeerd, de Cmax wordt na 2-4 uur bereikt, maarbij jonge kinderen is er mogelijk een ander metabolisme. Gebruik van mebendazol bij kinderen < 2 jaar is o��label alsde worminfectie geen duidelijke invloed hee�t op de voedingstoestand en fysieke ontwikkeling van het kind. O��label

gebruik wordt alleen opgenomen in NHG-richtlijnen als er voldoende onderzoek beschikbaar is. Aan de e�fectiviteitwordt niet getwijfeld, maar over de veiligheid zijn weinig gegevens beschikbaar.

Infecties met enterobius, spoel- en zweepwormen zijn over het algemeen onschuldige aandoeningen in Nederland(zonder groeiachterstand of ondervoeding), zodat een absolute noodzaak om te behandelen vaak ontbreekt. Tochzullen ouders vaak aandringen op behandeling, en is de dosis bij enterobiasis (100 mg, herhalen na 14 dagen) en bijinfectie met spoel- of zweepwormen (200 mg/dag, gedurende 3 dagen) lager dan de dosis van 500 mg die in hetTanzaniaanse en Peruaanse onderzoek werd gebruikt. Ook zijn er geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd, terwijlhet middel al jaren op de markt is. Het risico op bijwerkingen wordt daarom niet groot geacht.

Besloten is om het advies van de registratietekst en het Kinderformularium bij enterobiasis bij kinderen vanaf delee�tijd van 1 maand te volgen (namelijk: alleen behandelen als de infectie niet overgaat met uitsluitend hygiënischemaatregelen), en daarnaast om de ouders te informeren over de goedaardigheid van de worminfectie (en dus hetgebrek aan noodzaak om met medicijnen te behandelen) en de bijwerkingen, zodat een bewuste afweging samenmet de ouders wordt gemaakt.

Voor kinderen < 1 maand wordt geen advies gegeven omdat het o�f-labelgebruik betre�t, het Kinderformularium ergeen advies over hee�t geformuleerd, en het zelden zal voorkomen. Vooral bij kinderen < 1 maand is de mogelijkheidvan een ander metabolisme en daardoor de mogelijkheid van zeldzame bijwerkingen waarschijnlijker. Dezeargumenten zouden ervoor pleiten om, als een infectie al voorkomt voor de lee�tijd van 1 maand, bij een onschuldigeinfectie eventuele behandeling uit te stellen tot na de eerste maand.

Een infectie met enterobius verschilt van een infectie met spoel- of zweepwormen, omdat de levensduur vanenterobius veel korter is dan van spoel- en zweepwormen. Ook komen infecties met spoel- en zweepwormenwaarschijnlijk veel minder voor dan infecties met enterobius. Daarom wordt het terughoudende advies voormebendazol bij kinderen < 2jaar niet gegeven bij spoel- en zweepwormen.

Aanbeveling

Geef mebendazol voor infecties met enterobius alleen aan kinderen van 1 maand tot en met 2 jaar als de infectie nietovergaat met uitsluitend hygiënische maatregelen. Bespreek met de ouders de goedaardigheid van de aandoening,het kunnen afwachten van het natuurlijk beloop en de kans op zeldzame bijwerkingen (convulsies).

Mebendazol tijdens zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

De registratietekst gee�t aan dat er tijdens de zwangerschap geen schadelijke e�fecten bleken bij 400 zwangeren diehet in het eerste trimester en bij 3500 vrouwen die het tijdens het tweede en derde trimester gebruikten. Indierexperimenteel onderzoek is mebendazol wel foeto- en embryotoxisch gebleken (registratietekst Mebendazol RV114282, versie 2017-09). De Teratologie Informatie Service (TIS) van het Lareb meldt dat ruime ervaring metmebendazol bij zwangerschap geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen laat zien (www.lareb.nl/teratologie-nl/zwangerschap/#TOC_Anthelminthica1, geraadpleegd d.d. 03-07-18). De TIS baseert zich daarbij op gepubliceerdeervaring tijdens het eerste trimester bij 1700 zwangerschappen en tijdens het tweede en derde trimester is nogruimer: meer dan 6000 zwangerschappen (www.reprotox.org, geraadpleegd d.d. 11-09-18). Daarnaast overweegt deTIS dat de absorptie van mebendazol uit het maag-darmkanaal beperkt is (KNMP kennisbank: na orale toedieningminder dan 10%), de eiwitbinding in plasma is hoog, rond 95% en de halfwaardetijd kort (1 tot 2 uur). Dezeeigenschappen maken dat de intrauterine blootstelling van de foetus na gebruik van mebendazol door de zwangerevrouw zeer gering zal zijn.

BorstvoedingDe registratietekst van mebendazol meldt dat bij gebruik ervan in therapeutische doseringen geen ongewenstee�fecten zijn te verwachten voor het kind. Het middel mag gegeven worden tijdens de lactatieperiode. De TIS meldtdat mebendazol bij borstvoeding slechts in geringe mate wordt geresorbeerd en tij dens de borstvoeding goed wordtverdragen door de zuigeling. Mebendazol wordt tijdens borstvoeding als ‘waarschijnlijk veilig’ geclassi�ceerd(www.lareb.nl/teratologie-nl/borstvoeding/#TOC_Anthelminthica2, geraadpleegd d.d. 03-07-18).

http://www.lareb.nl/teratologie-nl/zwangerschap/#TOC_Anthelminthica1http://www.reprotox.org/http://www.lareb.nl/teratologie-nl/borstvoeding/#TOC_Anthelminthica2

Overwegingen

Het NHG volgt het TIS in de adviezen bij zwangerschap en borstvoeding.

Conclusie

Mebendazol kan tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding worden voorgeschreven bij een aangetoonde infectie.

Detail nr. 11 Spoel- en zweepwormen

Mebendazol en kinderen < 2 jaarDe registratietekst van mebendazol gee�t aan dat de dosis ervan bij kinderen gelijk is aan die bij volwassenen, en dater bij kinderen < 2 jaar onvoldoende gegevens over de benodigde dosisaanpassingen zijn.

Het Kinderformularium hanteert ook dezelfde dosis bij kinderen als bij volwassenen, maar gee�t geen dosis aan voorkinderen < 1 maand, omdat het begrip ‘kinderen’ wordt geïnterpreteerd als ‘een lee�tijd ≥ 1 maand’, aangezien eenneonaat enorm verschilt van oudere kinderen.

Het Farmacotherapeutisch Kompas raadt gebruik van mebendazol af bij een lee�tijd < 2 jaar vanwege de geringeervaring en het ontbreken van voldoende gegevens over de eventueel benodigde dosisaanpassingen en benoemt alsbijwerkingen bij zuigelingen: koorts, convulsies en erythema multiforme.

De registratietekst vermeldt dat convulsies bij kinderen zeer zelden werden gerapporteerd tijdens post-marketingervaring met mebendazol. De registratietekst stelt verder dat mebendazol enkel aan jonge kinderen mag wordentoegediend als de worminfectie duidelijk een invloed hee�t op de voedingstoestand en fysieke ontwikkeling van hetkind. Dit betekent dat mebendazolgebruik buiten deze voorwaarde o��label gebruik betre�t. Ook hetKinderformularium gee�t aan bij kinderen < 2 jaar alleen te behandelen indien de infectie niet overgaat metuitsluitend hygiënische maatregelen.

Mebendazol wordt vrij verkocht in apotheken en drogisterijen. In de bijsluiter is opgenomen om het niet bij kinderen <2 jaar te gebruiken zonder advies van arts of apotheker.

Overige gegevens over bijwerkingen

De WHO publiceerde in 2002 een rapport over een informele consultatie over onder andere het gebruik van

mebendazol bij kinderen < 24 maanden. 28 De informatie was gebaseerd op een prospectief, niet-gerandomiseerd,niet-geblindeerd placebogecontroleerd onderzoek naar mebendazol 500 mg bij Tanzaniaanse kinderen < 24maanden, waarvan 114 tussen de 6-12 maanden bij het begin van het onderzoek (317 mebendazol; 336 placebo). Inbeide groepen kwamen bijwerkingen, waaronder koorts en toevallen, in gelijke mate voor in de week na toediening.Het WHO-rapport gee�t aan dat enzymen verantwoordelijk voor het metabolisme en de a�braak van mebendazolvolwassen niveaus bereiken tussen de 10 en 24 maanden. Het rapport concludeert dat er gebrek aanveiligheidsgegevens bij kinderen < 12 maanden is.

Na het WHO-rapport verscheen nog een RCT bij 1760 Peruaanse kinderen van 12 maanden oud. 29 Groep 1 kreegmebendazol 500 mg op 12 maanden en placebo op 18 maanden, groep 2 in omgekeerde volgorde, groep 3 mebendazol500 mg op 12 maanden en op 18 maanden, groep 4 placebo op 12 en op 18 maanden. Er waren 1686mebendazoltoedieningen en 1676 placebotoedieningen. Er bleek geen associatie tussen mebendazol en het optredenvan een ernstige bijwerking (OR 1,21; 95%-BI 0,47 tot 3,09), waaronder 13 doden (4 keer dehydratie of multi-orgaanfalen, 4 keer longproblemen, 1 keer pyelonefritis, 1 keer onbekend en 1 keer diarree) en 5 opnames (2 keerlongprobleem, trombocytopenie, cervicale neuropathie, convulsie, dysenterie, acute infectieziekte). De convulsie deedzich voor in groep 3.

Bij het Lareb zijn 3 meldingen van bijwerkingen bij kinderen < 2 jaar gedaan en 11 bij kinderen van 2 tot 4 jaar. Geen vandeze meldingen betrof een ernstige bijwerking.

Conclusie bijwerkingen

De registratietekst meldt zeldzame, maar ernstige complicaties (convulsies) bij jonge kinderen. Uit de beschrevenonderzoeken blijkt niet dat bij kinderen < 2 jaar meer bijwerkingen optreden dan in de placebogroep. De aantallen

zijn echter te klein en de opzet te veel verschillend van de Nederlandse situatie om veilig gebruik goed teonderbouwen. Bij het Lareb zijn nooit ernstige bijwerkingen gemeld bij jonge kinderen.

Overweging

Mebendazol wordt na orale toediening voor minder dan 10% geabsorbeerd, de Cmax wordt na 2-4 uur bereikt, maarbij jonge kinderen is er mogelijk een ander metabolisme. Gebruik van mebendazol bij kinderen < 2 jaar is o��label alsde worminfectie geen duidelijke invloed hee�t op de voedingstoestand en fysieke ontwikkeling van het kind. O��labelgebruik wordt alleen opgenomen in NHG-richtlijnen als er voldoende onderzoek beschikbaar is. Aan de e�fectiviteitwordt niet getwijfeld, maar over de veiligheid zijn weinig gegevens beschikbaar.

Infecties met enterobius, spoel- en zweepwormen zijn over het algemeen onschuldige aandoeningen in Nederland(zonder groeiachterstand of ondervoeding), zodat een absolute noodzaak om te behandelen vaak ontbreekt. Tochzullen ouders vaak aandringen op behandeling, en is de dosis bij enterobiasis (100 mg, herhalen na 14 dagen) en bijinfectie met spoel- of zweepwormen (200 mg/dag, gedurende 3 dagen) lager dan de dosis van 500 mg die in hetTanzaniaanse en Peruaanse onderzoek werd gebruikt. Ook zijn er geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd, terwijlhet middel al jaren op de markt is. Het risico op bijwerkingen wordt daarom niet groot geacht.

Besloten is om het advies van de registratietekst en het Kinderformularium bij enterobiasis bij kinderen vanaf delee�tijd van 1 maand te volgen (namelijk: alleen behandelen als de infectie niet overgaat met uitsluitend hygiënischemaatregelen), en daarnaast om de ouders te informeren over de goedaardigheid van de worminfectie (en dus hetgebrek aan noodzaak om met medicijnen te behandelen) en de bijwerkingen, zodat een bewuste afweging samenmet de ouders wordt gemaakt.

Voor kinderen < 1 maand wordt geen advies gegeven omdat het o�f-labelgebruik betre�t, het Kinderformularium ergeen advies over hee�t geformuleerd, en het zelden zal voorkomen. Vooral bij kinderen < 1 maand is de mogelijkheidvan een ander metabolisme en daardoor de mogelijkheid van zeldzame bijwerkingen waarschijnlijker. Dezeargumenten zouden ervoor pleiten om, als een infectie al voorkomt voor de lee�tijd van 1 maand, bij een onschuldigeinfectie eventuele behandeling uit te stellen tot na de eerste maand.

Een infectie met enterobius verschilt van een infectie met spoel- of zweepwormen, omdat de levensduur vanenterobius veel korter is dan van spoel- en zweepwormen. Ook komen infecties met spoel- en zweepwormenwaarschijnlijk veel minder voor dan infecties met enterobius. Daarom wordt het terughoudende advies voormebendazol bij kinderen < 2jaar niet gegeven bij spoel- en zweepwormen.

Aanbeveling

Geef mebendazol voor infecties met enterobius alleen aan kinderen van 1 maand tot en met 2 jaar als de infectie nietovergaat met uitsluitend hygiënische maatregelen. Bespreek met de ouders de goedaardigheid van de aandoening,het kunnen afwachten van het natuurlijk beloop en de kans op zeldzame bijwerkingen (convulsies).

Mebendazol tijdens zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

De registratietekst gee�t aan dat er tijdens de zwangerschap geen schadelijke e�fecten bleken bij 400 zwangeren diehet in het eerste trimester en bij 3500 vrouwen die het tijdens het tweede en derde trimester gebruikten. Indierexperimenteel onderzoek is mebendazol wel foeto- en embryotoxisch gebleken (registratietekst Mebendazol RV114282, versie 2017-09). De Teratologie Informatie Service (TIS) van het Lareb meldt dat ruime ervaring metmebendazol bij zwangerschap geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen laat zien (www.lareb.nl/teratologie-nl/zwangerschap/#TOC_Anthelminthica1, geraadpleegd d.d. 03-07-18). De TIS baseert zich daarbij op gepubliceerdeervaring tijdens het eerste trimester bij 1700 zwangerschappen en tijdens het tweede en derde trimester is nogruimer: meer dan 6000 zwangerschappen (www.reprotox.org, geraadpleegd d.d. 11-09-18). Daarnaast overweegt deTIS dat de absorptie van mebendazol uit het maag-darmkanaal beperkt is (KNMP kennisbank: na orale toedieningminder dan 10%), de eiwitbinding in plasma is hoog, rond 95% en de halfwaardetijd kort (1 tot 2 uur). Dezeeigenschappen maken dat de intrauterine blootstelling van de foetus na gebruik van mebendazol door de zwangerevrouw zeer gering zal zijn.

http://www.lareb.nl/teratologie-nl/zwangerschap/#TOC_Anthelminthica1http://www.reprotox.org/

BorstvoedingDe registratietekst van mebendazol meldt dat bij gebruik ervan in therapeutische doseringen geen ongewenstee�fecten zijn te verwachten voor het kind. Het middel mag gegeven worden tijdens de lactatieperiode. De TIS meldtdat mebendazol bij borstvoeding slechts in geringe mate wordt geresorbeerd en tij dens de borstvoeding goed wordtverdragen door de zuigeling. Mebendazol wordt tijdens borstvoeding als ‘waarschijnlijk veilig’ geclassi�ceerd(www.lareb.nl/teratologie-nl/borstvoeding/#TOC_Anthelminthica2, geraadpleegd d.d. 03-07-18).

Overwegingen

Het NHG volgt het TIS in de adviezen bij zwangerschap en borstvoeding.

Conclusie

Mebendazol kan tijdens de zwangerschap en bij borstvoeding worden voorgeschreven bij een aangetoonde infectie.

Detail nr. 12 Runderlintworm

NiclosamideNiclosamide is het enige in Nederland geregistreerde geneesmiddel tegen lintwormen. De keuze voor niclosamide isconform de eerste keus uit de therapierichtlijn Parasitaire infecties van de Nederlandse Vereniging voor Parasitologie

(NVP). 17

De geadviseerde dosering is conform de o��ciële productinformatie van niclosamide (zie:www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/smpc/h00886_smpc.pdf, geraadpleegd d.d. 03-07-2018) en hetKinderformularium en verschilt iets van de therapierichtlijn Parasitaire infecties die bij kinderen eenmaligniclosamide 50 mg/kg oraal adviseert. Omdat de NVP geen onderbouwing daarvoor gee�t, volgt deze richtlijn deo��ciële productinformatie, namelijk bij een lee�tijd van