E N D E H U I S A R T S … .

NOAC’S

NOAC/ DOAC/ NOAC?CADO/DOCA/NOCA/CANO/ONAC/ACDO?

• NOAC = New oral anticoagulant

• DOAC = Direct oral anticoagulant

‘t Nieuwe is er wel vanaf, werken direct

• NOAC = Non vitamin K antagonist oral anticoagulant

“DOAC” mist veel resultaten op PubMed

NOAC, target

• Gericht tegen trombine (IIa):

dabigatran (Pradaxa®)

• Gericht tegen factor Xa

rivaroxaban (Xarelto®)

apixaban (Eliquis®)

edoxaban (Lixiana®)

F II F IIa (trombine)

F X F Xa

F VIIa + TF

F VIIa/FX

F VII

Antithrombine III

heparine

rivaroxaban

apixaban

edoxaban

dabigatran

acenocoumarol

NOAC’s versus vit. K antagonisten.

VKA’s

- Interacties met voeding en medicatie

- INR controle noodzakelijk: adequate antistolling 70-80%

- Jarenlange ervaring, veel data

NOAC’s

- Geen schommelingen in therapeutisch effect

- Kennis bij kwetsbare patiënten beperkt

- Lange termijneffecten onbekend

- Geregistreerd en vergoed voor- profylaxe na orthopedische ingrepen

- atriumfibrilleren

- VTE

I. ATRIUMFIBRILLEREN EN NOAC’s

• 4 taken

1. Beroertepreventie

- CHA2DS2-VASc score

2. Ritme-controle

3. Rate-controle

4. CVRM

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429, doi:10.1093/eurheartj/ehq278.

Indicatie antistollingsbehandeling

CHA2DS2-VASc

score

Patients (n = 7329)

Adjusted stroke

rate (%/year)

0 1 0

1 422 1.3

2 1230 2.2

3 1730 3.2

4 1718 4.0

5 1159 6.7

6 679 9.8

7 294 9.6

8 82 6.7

9 14 15.2

CHA2DS2-VASc ≥ 1 �

Antistollingsbehandeling geïndiceerd

(VKA of NOAC)

ATRIUMFIBRILLEREN RICHTLIJN

The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC), Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429, doi:10.1093/eurheartj/ehq278.

NHG-standaard 2013:

• VKA eerste keus

• NOAC’s overwegen indien:

Leeftijd jonger dan 80 (Arbitrair)

Relatief weinig co-morbiditeit

Een goede nierfunctie (CrCl > 50 ml/min)

Goede therapietrouw

• NOAC’s gecontra-indiceerd bij:

Patiënten met mechanische kunsthartkleppen

ATRIUMFIBRILLEREN – RICHTLIJNEN

https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/atriumfibrilleren

NVVC/ESC:

• NOAC’s in alle trials gelijkwaardig aan VKA bij de preventie van trombo-embolische complicaties ten gevolge van non-valvulair AF.

• NOAC’s minder intracraniële bloedingen

• CHA2DS2VASc score 1 of meer: NOAC eerste keus

ATRIUMFIBRILLEREN – RICHTLIJNEN

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation, A. John Camm , Gregory Y.H. Lip, et al. Europace(2012) 14, 1385–1413, doi:10.1093/europace/eus305.

II. ORTHOPEDISCHE INGREPENEN NOAC’S

DVT

Thrombus

Embolus

Migration

PE

III. VENEUZE TROMBO-EMBOLIE

NOAC’s versus standaardtherapie bij VTE

NOAC’s Vit K antagonisten

N 13.521 13.511

Recidief VTE N = 271 (2.0%) N = 301 (2.2%) RR 0.90 (0.77-1.06)

Ernstige GI bl. N = 63 (0.5%) N = 76 (0.6%) RR 0.78 (0.47-1.31)

Intracraniële bl. N = 15 (0.1%) N = 43 (0.3%) RR 0.37 (0.21-0.68)

‘Major’ bl. N = 148 (1.1%) N = 238 (1.8%) RR 0.61 (0.45-0.81)

Fatale bl. N = 7 (0.05%) N = 22 (0.16%) RR 0.36 (0.15-0.84)

Bloeding, niet ernstig, relevant

N = 854 (6.5%) N = 1103 (8.0%) RR 0.36 (0.15-0.84)

BLOOD, 18 SEPTEMBER 2014;124,12

welke NOAC?

• Geen directe vergelijking effectiviteit en veiligheid NOAC’s

• Initiële behandeling VTE:

• Rivaroxaban 2 x dd 15 mg d 1-21, daarna 1 x dd 20 mg

• Apixaban 2 x dd 10 mg d 1-7, daarna 2 x dd 5 mg

• Dabigatran 2 x dd 150 mg, eerst 5-11 dagen therapeutisch

LMWH!

• Edoxaban 1 x dd 60 mg, eerst minstens 5 dagen LMWH

• Geen NOAC’s bij maligniteit geassocieerde VTE -> LMWH!

DUUR ANTISTOLLING

• CBO 2009: idiopatische VTE: 6 mnd

voorbijaande oorzaak: 3 mnd

• Recidiefkans idiopatische VTE na staken therapie: 5-10% eerste

jaar, tot 30% na 5 jaar

• Kans op ernstige bloedingen 3% per jaar.

DUUR ANTISTOLLING, aanbevelingen richtlijn

• Patiënten met eerste episode VTE en tijdelijke risicofactor: 3

mnd.

• Patiënten met eerste episode idiopatische VTE: minstens 3

maanden, daarna afweging bloedingsrisico vs verlagen

recidief tromboserisico

• Recidief idiopathische VTE: levenslang

• VTE en maligniteit: LMWH, minimaal 6 mnd, zo lang er sprake is

van actieve maligniteit

NOAC’s, beleid bij bloedingen

• Nog weinig data beschikbaar

• Middelen:

• Idarucizumab: antidabigatran

• Andexanet: recombinant anti-Xa remmer

• 4 factorenconcentraat (II,VII,IX en X) = protrombinecomplex (Cofact®)

• Advies richtlijn:

• Bij levensbedreigende bloeding onder NOAC: protrombinecomplex 50E/kg.

• Bij ernstige bloeding onder NOAC: protrombinecomplex 25E/kg.

NOAC’s, de rol van de huisarts.NHG standaard DVT 2015

• Advies: het voorschrijven van ‘directe antistollingsmiddelen’ (DOAC’s) wordt niet geadviseerd, omdat deze middelen nog betrekkelijk kort op de markt zijn, en er nog weinig ervaring in de eerste lijn mee is.

• Wanneer de patiënt voorkeur heeft voor een DOAC, is het advies de patiënt daarvoor (eenmalig) een internist te laten consulteren.

• Nieuwe CBO richtlijn: De internist of huisarts start de medicamenteuze behandeling (NOAC’s al dan niet voorafgegaan door LMWH of

initieel LMWH, gevolgd door VKA.

NOAC’s, de huisarts.Wat u dan moet weten…..

Het gebruik van NOAC wordt niet geadviseerd bij:

• Nierfunctiestoornissen (kreatinineklaring (eGFR) < 30 ml/min)

• Na een bloedingscomplicatie onder VKA.

• Verhoogde bloedingsneiging,

• na intracraniële bloeding, bloedig CVA

• Te verwachten lage therapietrouw, kwetsbare ouderen

• Patiënten jonger dan 18 jaar.

• Zwangeren of patiënten die borstvoeding geven.

• Bij stabiele INR-instelling onder VKA.

NOAC’s, de huisarts.Wat u dan moet weten…..

Laboratoriumtesten, het meten van stollingstijden etc. Hoeven niet plaats

te vinden bij het gebruik van NOAC’s

Meting van het effect is te overwegen bij:

• Extreem overgewicht

• Nierfunctiestoornissen (kreatinineklaring (eGFR) < 30 ml/min)

• Bij vermoeden overdosis/intoxicatie

• Trombose tijdens therapie

• Twijfel aan therapietrouw

NOAC’s, de huisarts.interacties….

Interacties; mn cytochroom P450/CYP3A4

Bloedspiegel toename:

• HIV proteaseremmers

• Systemische azolen (zoals itraconazol)

• verapamil

• Amiodaron

• Claritromycine, erythromycine

• Diltiazem

Bloedspiegel afname:

• Fenytoïne

• Carbamazepine

• rifampicine

Hr. M., 84 JAAR

Hr. M. 84 jaar, komt terug uit het academisch

ziekenhuis na opname vanwege een astma cardiale,

geluxeerd door SVT. Daarnaast heeft hij een acute-

boven op een chronische nierinsufficiëntie ontwikkeld

bij forward failure en hyperthyreoïdie.

VG: NSTEMI bij ernstig drievatslijden en AF. Chads-Vasc score 4.

Medicatie bij ontslag: Clopidogrel 1d 75 mg. Rivaroxaban 1d 15 mg, carvedilol 1d 125 mg en furosemide 1 d 40 mg.

U heeft geleerd bij een nascholing over NOAC’s de medicijnen niet te

gebruiken bij nierinsufficiëntie. U kijkt in de ontslagbrief. Het kreatininebedraagt 322 umol/l en de eGFR (MDRD) 16 ml/min/m.

Wat zijn uw overwegingen bij deze patiënt en wat doet u?

Hr. M.

Farmacotherapeutisch kompas:

Concept richtlijn antitrombotische therapie:

Hr. M.

Enige tijd later belt de heer M. de

assistente met de vraag of het kwaad kan

dat hij vanochtend de Rivaroxaban

dubbel heeft ingenomen.

Wat is uw advies?

Hr. M.

Dubbele dosis rivaroxaban

Hogere piekwaarde, hogere AUC

Halfwaardetijd (ouderen) 11-12 uur

kortdurend te sterk antistold

Advies: volgende tablet na 24 uur

Dosis vergeten:

Een gemiste dosis onmiddellijk inhalen en doorgaan met de resterende

dagelijkse doses op het gebruikelijke tijdstip

Mw. D.

Mw. D. 34 jaar, heeft uw spreekuur bezocht met

symptomen die zij herkent van een DVT die zij een jaar

of 5 geleden aan haar andere been heeft gehad.

De eerstelijns beslisregel gaf een score van 2. U heeft een D-dimeer laten verrichten en die is positief. In het plaatselijk ziekenhuis blijkt de CUS ook positief.

Wat is uw beleid?

Mw. D.

Patiënte is verder gezond. U weet dat zij een

normale nierfunctie heeft. Zij is voor haar werk

Regelmatig op reis en ziet erg op tegen opnieuw “dat gedoe

met de trombosedienst”. “Ik wil zo’n nieuw middel” zegt ze.

Wat doet u, is er reden om te starten met LMWH?

Mw. D.

Rivaroxaban of Apixaban (Xa remmers)Géén LMWH nodig, initieel hogere dosis DOAC

Rivaroxaban (Xarelto) 2dd 15 mg gedurende 3 weken, daarna 1dd 20 mg

Apixaban (Eliquis)2dd 10 mg gedurende 1 week, daarna 2dd 5 mgNa 6 maanden: 2dd 2,5 mg

Uitzondering: edoxaban (Lixiana) 1 x dd 60 mg, >5 dagen LMWH

Dabigatran5 dagen LMWH in therapeutische dosisDaarna over op 2dd 150 mg. Let op! Geen overlap zoals bij VKA!!

Mw. D.

Mw. D. kreeg van de specialist een recept voor apixaban en gebruikt inmiddels 2d 5 mg gedurende drie maanden. Van de specialist moet zij “langer Doorgaan” omdat het een recidief DVT betrof.

Nu bezoekt zij uw spreekuur met de klacht dat zij hele hevige menstruatiesheeft. Zij gebruikt geen pil want zij kreeg na de eerste DVT het advies daar mee te stoppen. “Zij heeft nog nooit eerder zoveel bloedverlies gehad”. “Daar moet echt verandering in komen”.

Wat is uw beleid?

Hr. M.

Bij hr. M wilt u een huidtumortje in het

gelaat verwijderen.

Wat is uw beleid?

Mw. D.

Mw. D. bezoekt wederom uw spreekuur. Zij gebruiktnog steeds apixaban tot grote tevredenheid. U hebt haar vanwege menorragie een Mirena spiraal gegeven.

Nu wil zij graag zwanger worden.

Wat is uw advies?

Mw. D.

Omzetten NOAC naar vit K antagonist:

Continue therapeutische antistolling garanderen.

Start VKA naast NOAC totdat INR > 2,0 is

Omzetten vit K antagonist naar NOAC

Bepaal INR:

- indien < 2,0 start NOAC direct- indien 2,0-2,5 start NOAC volgende dag- indien > 2,5 start NOAC zodra INR <2,5

1. Postoperatieve profylaxe (orthopedie) i.p.v. LMWH

2. Diepe Veneuze Trombose en Longembolie i.p.v. VKA’s

3. (Non valvulair) atriumfibrilleren i.p.v. VKAs

4. Secundaire preventie van Acuut coronair syndroom

HUIDIGE INDICATIES VOOR DOAC

HUISARTS EN NOACS

NOAC gebruik neemt toe, ook in NL

Huisarts speelt een rol bij:

• Jaarlijkse nierfunctie controle

• Herhaalreceptuur

• Therapietrouw

• Adviezen rond kleine ingrepen

• Letten op eventuele interacties

• Protocol CVRM spreekuur

• Protocol HAP

(Kleine ingrepen kunnen zonder onderbreken van de therapieworden uitgevoerd). Consulteer specialist bij onzekerheid)

VOORSCHRIJVEN DOAC’S

Initiële prescriptie: Medisch specialisten (Artsenverklaring)

Herhaal prescriptie: ook huisartsen en verpleeghuisartsen.

Huisartsen en verpleeghuisartsen:

Spelen een rol bij de beoordeling of antithrombotische therapie

verantwoord is bij kwetsbare patiënten, zoals ouderen met

polyfarmacie en co-morbiditeit (nierfunctie verlies, dehydratie en

geneesmiddeleninteracties).

Bron: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen 2012.

Aanbevelingen bij het voorschrijven van DOAC's:

• Artsenverklaring (specialist) bij eerste recept

• Nierfunctiewaarde op recept (recente eGFR-bepaling, d.w.z. < 6

maanden geleden en datum van bepaling)

• Gestopte (antistollings-)medicatie vermelden (bijv. VKA’s of

clopidrogel) met reden van stoppen

Bron: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen 2012.

HERHAAL PRESCRIPTIE DOAC’S

Aanbevelingen bij het voorschrijven van DOAC's:

• Indicatie voor gebruik van DOAC (controle dosering)

• Alleen door specialist: Bij switchen van VKA naar DOAC,

laatste INR waarde (fenprocoumon) of datum stoppen

acenocoumarol en startdatum DOAC

• Afmelden bij trombosedienst.

Bron: Leidraad begeleide introductie nieuwe orale antistollingsmiddelen 2012.

HERHAAL PRESCRIPTIE DOAC’S (2)

Wanneer dosisreductie?

Beleid simpele bloeding?

Beleid bij ernstige bloeding? Waarheen verwijzen?

Beleid bij co-morbiditeit; dehydratie, koorts, nierfunctie

verslechtering

Interacties; gedeelde verantwoordelijkheid met apotheek!

HAP! Trauma capitis

CVRM spreekuur

HUISARTS EN PROTOCOL