Voorschrijven van geneesmiddelen,wanneer is de PA aan zet?

Fred SchobbenZiekenhuisapotheker UMC UtrechtHoogleraar farmacotherapie,Dpt. Farmaceutische wetenschappen, UU

Voorschrijven door PA

• Wettelijke belemmeringen

• Tussentijdse oplossingen

• Afleveren van geneesmiddelen

• Deskundigheid/onderwijs

Definitie recept

• Wet op de Geneesmiddelenvoorziening (1958):

“Een schriftelijke aanwijzing nopens bereiding of aflevering, afgegeven door een geneeskundige, een tandarts of een verloskundige......”

• Geneesmiddelenwet (gewijzigde wet 2007):

“Een door een met naam en werkadres aangeduide beroepsbeoefenaar als bedoeld in artikel 36, veertiende lid, van de onder II genoemde wet *, opgesteld document waarin een voorschrift wordt gegeven .........

om een geneesmiddel

...... ter hand te stellen aan een te identificeren patiënt ......”

* Wet BIG

Nieuwe beroepsbeoefenaren

• Physician assistent• Nurse clinician• Verpleegkundig specialist• Praktijkondersteuner• Bachelor geneeskunde• enz.

• Bevoegdheden gaan geregeld worden in BIG, incl. voorschrijven van geneesmiddelen

Wet Beroepen in de Individuele Gezondheiszorg

• vermeldt thans het voorschrijven van geneesmiddelen

nog niet• noemt alleen artsen, tandartsen en verloskundigen

• Amendement 6 april 2006:

“Tot voorschrijven van UR-geneesmiddelen zijn bevoegd:

a. de artsen

b. de tandartsen

c. de verloskundigen, doch ..... voor zover ..... gerekend tot

hun gebied van deskundigheid

d. verpleegkundigen, die behoren tot een .... bij ministeriële

regeling aan te wijzen categorie, doch deze uitsluitend ..

Voorschrijven geneesmiddelen in BIG(voorstel van wet 18 april 2006)

d. verpleegkundigen, die behoren tot een ter bevordering van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg bij ministeriële regeling aan te wijzen categorie, doch deze uitsluitend:

1. voor zover een arts de diagnose heeft gesteld

2. voor zover protocollen en standaarden worden gevolgd

3. binnen te stellen beperkingen ten aanzien van de reikwijdte

Voor Physician Assistants zal zg. experimenteerartikel toegepast worden

Toelichting op amendement BIG

• Betreffende gespecialiseerde verpleegkundigen moeten op grond van opleiding en ervaring beschikken over vereiste deskundigheid

• Overige bevoegdheden worden nog uitgewerkt• Voorschrijven UR geneesmiddelen is nu voorbehouden

handeling vlg. BIG;

delegeren zou dan mogen, maar indien niet ondertekend door a-d* is er geen sprake van “recept”; m.a.w. apotheker mag niet afleveren

Voorschrijfbevoegdheid niet-artsen

• Voor bijzondere categoriën verpleegkundigen volgt ministeriële regeling met nadere voorwaarden

• Voor Physician Assistants zal zg. experimenteerartikel toegepast worden

KNMG heeft hierbij kanttekeningen geplaatst

Minister is het hier grotendeels mee eens:

• Zolang geen landelijk kader voor beroepsgroep aanwezig is, geen bevoegdheid

• Verpleegkundig specialisten: geen nadere beperkingen dan artsen• Andere verpleegkundigen: uitsluitend binnen medische protocollen

De huidige wet geeft verpleegkundig specialisten nog geen voorschrijfbevoegdheid

Wet maakt weg vrij om verpleegkundigen met bepaalde specilaisaties beperkte voorschrijfbevoegdheid te geven

Hoogervorst Eerste Kamer 6 febr 2007

HARM onderzoek

Prospectief onderzoek21 ziekenhuizen in NLAlle spoedopnames ged. 2 mndStatus, apotheekgeg., labwaardenBeoordeling causaliteitBeoordeling vermijdbaarheid

12.800 acute opnames720 geneesmiddel gerelateerd5,6% (waarschijnlijk + mogelijk)daarvan 46% vermijdbaar

In Nederland 40.000 / jaar19.000 vermijdbaar

Geconstateerde fouten in HARM

Indicatiestelling 17%

Therapieontrouw 15%

Onvoldoende monitoring 14%

Interactie 14%

Onderbehandeling 11%

Contra-indicatie 9%

Verkeerde wijze van gebruik 7%

Anders 13%

Hier kunnen voorschrijver en afleveraar veel aan doen!

Nieuwe wet van kracht,maar nog geen ministerieële regeling

Zoeken naar tussentijdse oplossingen

Verantwoord

Praktisch

Juridisch acceptabel

Aansluitend aan kennis en ervaringsniveau

Beperking voorschrijfbevoegdheid

• Tandartsen en verloskundigen:

voorschrijven uitsluitend gericht op het eigen vakgebied

• Pysician assistant:

doorgaans werkzaam op deelgebied

(huisartsenzorg of één medisch specialisme)

Beperking tot vakgebied

• eerste ervaring:

PA’s op afdelingen snijdend specialismen• Bevoegdheid beperkt tot standaard geneesmiddelen-assortiment

van afdeling• Probleem: opname medicatie van patiënten

(bevoegde artsen op OK)

werkt niet!

Idem: herhalingsreceptuur

Nieuwe regeling (UMC Utrecht)

• Uitsluitend middelen waarmee PA voldoende ervaring heeft

• Onvoldoende ervaring: eerst bevoegd arts raadplegen

• Onder verantwoordelijkheid supervisor

• contract supervisor – PA – apotheek

• Binnen 24 uur autoriseren door bevoegd arts

Voorgestelde regeling

• Doorgesproken met enkele juristen

• Accordering door PA’s en supervisoren

• Evaluatie positief

• PA valt niet onder tuchtrecht!

verantwoordelijkheid supervisor/autorisator

Nurse practitioner

• Tot nu toe ervaring op polikliniek

• Aanvankelijk geen voorschrijven maar uitsluitend registreren

• Nu ook voorschrijven:

- volgens vaste zorgprotocollen

- voldoende bekend met betreffende middel

- extern: recept paraferen door arts

- intern: binnen 24 uur autoriseren door arts

Afleveren

• Op dit moment is het niet toegestaan geneesmiddelen af te leveren

(en ter hand te stellen) indien het recept niet door een arts, tandarts

of vroedvrouw is ondertekend (evt. geautoriseerd)

• Dit standpunt wordt door brief van inspectie benadrukt

• extra maatregelen nemen voor afleveren

ReceptP.Student, artsIBB laan 1233562 XJ Utrecht030-1234567

R/Oxazepam 10 mgD tabl no 30

S 3 dd 1 tabl

Hr. P.J. KlaassenGracht 34, Utrecht

01-03-2006

Recept

Door een beroepsbeoefenaar vlgs. BIG

opgesteld document, waarin een voorschrift wordt gegeven om

een geneesmiddel ter hand te stellen aan een patiënt

en dat is ondertekend door de betrokken persoon,

dan wel met een code is beveiligd zodat de autenticiteit

kan worden vastgesteld

Voorlopige regeling aangepast

Contract PA – supervisor – apotheker• Voorschrijven onder verantwoordelijkheid supervisor

• Eigen verantwoordelijkheid PA

– Voldoende geschoold

– Voldoende bekendheid met middel,

– of na overleg met arts

– Beperken tot protocollen en geregistreerde indicaties

• Altijd authoriseren door bevoegd arts < 24 uur

• Indien aflevering nodig is uit ziekenhuisapotheek

of recept verlaat ziekenhuis: handtekeing arts

• Bij niet nakomen afspraken verliest PA bevoegdheid

Eigen verantwoordelijkheid PA

• Deskundigheid• Voldoende kennis en ervaring aanbieden• Niet bij start opleiding!?• Onderwijs farmacotherapie

>30 contacturen in 2,5 jaar

alg.beginselen, interacties, therap. groepen

zelfstudie + toetsing

geen superspecialistische onderwerpen

vooral gericht op begrip en op praktische toepassing

Kennis van geneesmiddelen

• werkingsmechanismen

• bijwerkingen

• tijdsprocessen

• dosering

• toedieningswijzen

• interacties

• toepassen bij geneesmiddelgroepen

6-StepBehandelplan Faculteiten Geneeskunde + Farmacie

1. Probleem van de patiëntwerkdiagnose (ernst, oorzaak, mogelijke gevolgen)

2. Doel behandeling(curatief, symptomatisch, preventief, palliatief)

3. Behandelmogelijkheden (wel/niet medicamenteus, richtlijnen, keuze middel)

4. Patiënt specifieke keuze (contra-indicaties, interacties, bijwerkingen, vorm+dosering)

5. Definitieve behandeling en patiëntinformatie (schrijven recept, voorlichting, therapietrouw)

6. Controle-maatregelen en vervolg (wat controleren, afspraken)

leerlijn

•Adviezen over doelmatige

farmacotherapie

•Vergoedingsregels

•Naslagwerk

•Inleidingen zeer leerzaam

•Basis: CFH adviezen

•On-line beschikbaar

Beperking aan voorschrijven

• Vóór 2007 mocht arts alles voorschrijven

• Geneesmiddelenwet (2007):

off-label voorschrijven – niet zonder meer

(binnen protocollen/standaarden – extra overleg)

• Beperkingen aan vergoeding voor patiënt:

Zorgverzekeringswet (2005)

in uitvoeringsbesluit inhoud en omvang nader geregeld

oa. farmaceutische zorg (moet rationeel zijn)

Melden van bijwerkingen

• Art 78 Nieuwe wet

Voorschrijven van geneesmiddelen

• Monopolie arts bedreigd?

• Anderen krijgen slechts beperkte bevoegdheid

• Arts, tandarts, verloskundige blijven verantwoordelijk voor het

medisch beleid

Voorschrijven van geneesmiddelen

• Denk om hele proces: 6Step

• Wees duidelijk en compleet

• Onvoldoende ervaring met middel:

eerst deskundige raadplegen

• Zelfstandig voorschrijven door PA/NP:

Binnen protocollen

Mag nog niet

Altijd laten autoriseren

Houd deskundighheid op peil

• Voorzichtig! Er wordt op jullie gelet!