Academy · 1 VOORWOORD Dit is de tekstuitgave van de online nascholing Nieuwe antistollingsmiddelen...

CMEAcademy

NIEUWE ANTISTOLLINGSMIDDELEN IN DE HUISARTSPRAKTIJKaccreditatie: ABC1 | 2

ptn

Drs. P. Smits, kaderhuisarts HVZDrs. M.R.S. Tjon-A-Tsien, kaderhuisarts HVZ

www.cme-academy.nl

Januari 2018

1www.CME-Academy.NL

VOORWOORD

Dit is de tekstuitgave van de online nascholing Nieuwe antistollingsmiddelen in de huisartspraktijk voor

huisartsen. Deze e-learning is onderdeel van CME-Academy, een platform met hooggekwalificeerde

geaccrediteerde online nascholingen, gratis voor (huis)artsen en verpleegkundigen. Alle nascholingen op

CME-Academy zijn geaccrediteerd en actueel, en gemaakt door experts op het desbetreffende vakgebied.

De inhoud is samengesteld door onafhankelijke auteurs.

www.cme-academy.nl

In dit werkboek vindt u een bewerking van de video’s, geschreven teksten en vragen uit de cursus. Na

het doorlopen van de cursus heeft u inzicht in het werkingsmechanisme van antistollingsmiddelen en

weet u wanneer u welke NOAC (Niet-vitamine-K-antagonisten Orale AntiCoagulantia) u bij welke patiënt

moet voorschrijven en in welke dosering. De cursus gaat ook in op therapietrouw bij het gebruik van

de NOAC’s, belangrijke aspecten bij overstappen van een VKA (vitamine-K-antagonist) en wat te doen bij

bloedingen tijdens gebruik van NOAC’s.

LEERDOELEN

Na het doorlopen van deze cursus weet u:

■ In welke situaties de huisarts te maken kan krijgen met antistolling

■ Wat het werkingsmechanisme en eigenschappen zijn van de diverse antistollingsmiddelen

■ Wat de indicaties en doseringen zijn voor het voorschrijven van een NOAC

■ Wat de verschillen zijn m.b.t. effectiviteit en veiligheid tussen de VKA en de NOAC’s

■ Wat de criteria zijn om tot een keuze voor een bepaalde NOAC te komen

■ Hoe de huisarts het NOAC-gebruik bij de patiënt moet monitoren

ACCREDITATIE

Het Accreditatie Bureau Cluster 1 (ABC1) heeft deze nascholing geaccrediteerd voor 2 punten.

http://www.cme-academy.nl

2

nieuwe antistollingsmiddelen in de huisartspraktijkCMEAcademy

Copyright

Niets uit deze uitgave mag

op enigerlei wijze worden

overgenomen zonder

voorafgaande, schriftelijke

toestemming van de uitgever.

Hieronder valt niet het eigen

gebruik van reprints door

abonnees.

COLOFON

Auteurs

Drs. P. Smits, huisarts te Zoetermeer, kaderhuisarts HVZ

en huisartsopleider

Drs. M.R.S. Tjon-A-Tsien, huisarts te Wateringen,

kaderhuisarts HVZ en bestuurslid HartVaatHAG

Hoofdredactie

Cardiovasculair/endocrinologie

■ Dr. B.E. de Galan

■ Dr. P.J. Lansberg

Huisartsgeneeskunde

■ Dr. A.P.E. Sachs

■ Dr. J.A.R. van Bruggen

Longaandoeningen

■ Prof. dr. P.N.R. Dekhuijzen

■ Dr. E.H.J. van Haren

Maag-darm-leverziekten

■ Prof. dr. B. van Hoek

■ Dr. B. Oldenburg

Oncologie/hematologie

■ Dr. J.R. Kroep

■ Prof. dr. J.J. Zwaginga

Reumatologie

■ Prof. dr. A.H.M. van der Helm-van Mil

■ Prof. dr. F.H.J. van den Hoogen

Medische redactie

Drs. M.F. Vriesman

Drs. W.H. Munneke

Drs. E.M. van Trigt

Drs. B. van Zenderen

Mw. B. Janssen

Unrestricted educational

grant

Dit werkboek wordt mede

mogelijk gemaakt door Pfizer B.V.

en Bristol-Myers Squibb B.V.

Uitgever

Medix Publishers BV

Laarderhoogtweg 25

1101 EB Amsterdam

Website: www.medixpublishers.nl

E-mail: [email protected]

3www.CME-Academy.NL

INHOUDSOPGAVE

Inleiding 5

Atriumfibrilleren 6

■ Definitie atriumfibrilleren 6

■ Natuurlijk beloop atriumfibrilleren 6

■ Prevalentie van AF 7

■ De CHA2DS2-VASc-score 8

Behandeling met antistollingsmiddelen 9

■ Werkingsmechanisme antistollingsmiddelen 9

■ Geen plaats voor acetylsalicylzuur bij AF 10

■ De farmacokinetiek van de NOAC’s 10

■ Indicaties en doseringen van de NOAC’s 11

Keuzehulp NOAC’s 15

■ Keuze voor een specifieke NOAC 15

■ Interacties NOAC met andere geneesmiddelen 16

■ Praktische aspecten 17

■ Overzicht 18

■ Aanpassing doseringen 19

Therapietrouw 20

■ Therapietrouw bij het gebruik van de NOAC’s 20

NOAC’s in de praktijk 22

■ Overstappen van een VKA naar een NOAC 22

■ Stappenplan 22

■ Verwijscriteria voor de specialist 23

■ Belangrijke aspecten bij het starten van een NOAC 23

■ Het informeren van de patiënt 24

■ Bloedingen tijdens NOAC-gebruik 24

Conclusie 27

Literatuuropgave 28

Publicatielijst 31

4


5www.CME-Academy.NL

De e-learning Nieuwe antistollingsmiddelen in de huisartspraktijk gaat in op het belang van het toepassen van

antistollingsmiddelen in de praktijk bij het ziektebeeld atriumfibrilleren. De Nederlandse bevolking wordt

steeds ouder en dit gaat gepaard met de toename van een aantal gezondheidsproblemen, waaronder

atriumfibrilleren. Deze hartritmestoornis kan verschillende problemen veroorzaken, zoals een sterk

verhoogde kans op een beroerte door een stolsel uit het hart. Om een beroerte te voorkomen kunnen

orale antistollingsmiddelen worden toegepast. De afgelopen jaren zijn diverse nieuwe anticoagulantia

beschikbaar gekomen met een meer specifiek aangrijpingspunt dan de vitamine-K-antagonisten (VKA).

Deze nieuwe middelen zijn de Niet-vitamine-K-antagonisten Orale AntiCoagulantia (NOAC’s). De NOAC’s

worden ook wel DOAC’s genoemd. In deze e-learning zal de afkorting voor Niet-vitamine-K-antagonist

Orale AntiCoagulantia (NOAC) gebruikt worden in plaats van Directwerkende Orale Anticoagulantia

(DOAC).

De inhoud van deze cursus richt zich op het ziektebeeld atriumfibrilleren en op de kenmerken en

werkingsmechanismen van de diverse beschikbare antistollingsmiddelen. Deze e-learning geeft tevens

praktische adviezen voor verschillende situaties waarin u te maken kunt krijgen met specifieke vragen

rondom antistolling. Wanneer is bijvoorbeeld aanpassing van de dosering nodig en hoe kunt u eventueel de

patiënt over laten stappen van een VKA naar een NOAC? Tevens wordt aandacht besteed aan het gebruik

van antistolling bij ingrepen in de eerste lijn.

Inleiding

6 Atriumfibrilleren

nieuwe antistollingsmiddelen in de huisartspraktijk

Boezemfibrilleren, of atriumfibrilleren (AF), is de meest voorkomende hartritmestoornis, waarbij

de prevalentie sterk toeneemt met de leeftijd. Er is 25% kans dat een persoon ouder dan 55 jaar

boezemfibrilleren ontwikkelt. Er zijn in Nederland circa 300.000 patiënten bekend en behandeld, maar

naar schatting is boezemfibrilleren bij een groep van 150.000-300.000 patiënten nog niet gedetecteerd.

Dit laatste wordt vooral verklaard door het aanvalsgewijze – paroxismale – karakter van de ritmestoornis.

Vooral ouderen ondervinden bovendien geen enkele hinder van het atriumfibrilleren. Per jaar worden zo’n

40.000 patiënten getroffen door een herseninfarct of ischemische beroerte. Zeker 20%, maar wellicht zelfs

35% van deze beroertes wordt veroorzaakt door bloedstolsels als gevolg van boezemfibrilleren.1

DEFINITIE ATRIUMFIBRILLEREN

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren omschrijft atriumfibrilleren als een atriale hartritmestoornis waarbij het

ritme volledig onregelmatig is en meestal versneld is.1 De diagnose wordt gesteld op basis van een ECG;

het is daarom obligaat dat een ECG wordt afgenomen. Naast extrasystolie is AF de meest voorkomende

hartritmestoornis. Atriumfibrilleren is vaak een geïsoleerde aandoening, vooral op oudere leeftijd. AF

kan echter ook onderdeel zijn van een spectrum van andere cardiovasculaire morbiditeit. Antistolling is

noodzakelijk bij atriumfibrilleren, maar ook bij atriumflutter. Dit laatste is een hartritmestoornis waarbij

de atria zeer snel en regelmatig contraheren. Beide ziektebeelden hebben een verhoogd risico op een

CVA, wat dat betreft zijn de stoornissen vergelijkbaar.

NATUURLIJK BELOOP ATRIUMFIBRILLEREN

De eerste keer dat een patiënt atriumfibrilleren bemerkt, wordt de eerste presentatie genoemd.

Waarschijnlijk heeft bij de meeste patiënten al eerder een aanval van AF plaatsgevonden, maar is deze

niet opgemerkt. Bij een eerste presentatie leidt dit in de meeste gevallen nog niet tot medicatie. Bij

paroxismaal atriumfibrilleren is er sprake van meerdere aanvallen van AF. Er is dan sprake van een

verhoogde kans op een ischemisch CVA, zodat er een indicatie is voor het geven van antistolling. In de

Atriumfibrilleren

7www.CME-Academy.NL

loop van de tijd kan een aanval van AF langer gaan duren. Indien het AF langer dan zeven dagen aanhoudt,

is er sprake van persisterend atriumfibrilleren. Uiteindelijk blijft het AF bestaan en is er sprake van

permanent atriumfibrilleren. Vanaf dat moment ligt de focus op het verminderen van de frequentie of het

in stand houden van de frequentie. De hartfrequentie mag in rust niet hoger worden dan 110 slagen per

minuut. Figuur 1 toont het natuurlijk beloop van atriumfibrilleren.

AF

LangdurigPersisterend

PermanentPersisterendParoxysmaalStil

Eerste presentatie

= Cardioversie

Tijd

Figuur 1 Natuurlijk beloop van atriumfibrilleren.

PREVALENTIE VAN AF

Uit figuur 2 valt af te leiden dat AF veel voorkomt, met name vanaf de leeftijd van 65 jaar. Meestal hebben

patiënten geen klachten van het atriumfibrilleren. Tegelijkertijd lopen deze patiënten wel een tot vijf

keer hoger risico op een ischemisch CVA, vergeleken met andere hartziektes. Screenen van patiënten is

daarom erg belangrijk. Dit kan men doen door het voelen van de pols en het maken van een ECG bij een

onregelmatige pols.

055-59 60-64 65-69

leeftijd (jaren)

70-74 75-79 80-84 >85

2,5

5

7,5

10

12,5

15

17,5

20

prev

alen

tie A

F (%

)

mannen vrouwen

Figuur 2 Prevalentie van AF.

Bron: Heeringa, 200636

8 Atriumfibrilleren


DE CHA2DS2-VASC-SCORE

Het voorschrijven van orale antistollingsmiddelen is niet helemaal vanzelfsprekend. In verband met het

bloedingsrisico bij het gebruik van antistolling is het belangrijk steeds de balans tussen het te verwachten

ischemische risico en het bloedingsrisico in ogenschouw te nemen. Om dat te doen wordt de CHA2DS2-

VASc-risicoscore ingezet, zie tabel 1.1 Hierin wordt het 1-jaarsrisico berekend op een ischemische

beroerte in de aanwezigheid van boezemfibrilleren. Alleen indien de CHA2DS2-VASc-score 2 is of groter,

dan is behandeling met orale antistollingsmiddelen geïndiceerd.

Tabel 1 CHA2DS2-VASc-risicoscore.

C Hartfalen (Congestive heart failure) LVEF≤ 40% 1

H (voorgeschiedenis van) Hypertensie 1

A2 Leeftijd ≥ 75 jaar (Age) 2

D Diabetes mellitus 1

S2 Stroke: CVA of TIA 2

V Vaatlijden: coronairlijden, myocardinfarct, perifeer vaatlijden of atherosclerose in de aorta 1

A Leeftijd 65-74 jaar (Age) 1

Sc Vrouwelijk geslacht (Sex category) 1*

Maximale score 9

*Geldt niet als vrouwelijk geslacht de enige risicofactor is.

Bron: Camm, 201237

Vragen

1. Na hoeveel dagen atriumfibrilleren is er sprake van persisterend atriumfibrilleren?

2. Meneer den Besten heeft de hoge leeftijd bereikt van 80 jaar; hij is al 10 jaar lang bekend met

atriumfibrilleren.

Heeft de heer den Besten dagelijks bloedverdunners nodig op basis van de tabel met de CHA2DS2-

VASc-score?

Maak deze en andere vragen online op www.cme-academy.nl.


9www.CME-Academy.NL

Tromboseprofylaxe is met name van belang in situaties waarin een verhoogd risico op trombose c.q.

longembolie bestaat. Een van deze situaties is atriumfibrilleren. De behandeling van atriumfibrilleren

ter preventie van trombo-embolieën kan in de eerste lijn worden uitgevoerd. De behandeling bestaat

onder andere uit het voorschrijven van orale antistollingsmiddelen. De behandelduur is net zo lang als

het atriumfibrilleren aanwezig is. In het merendeel van de patiënten is dat levenslang, behalve als het

atriumfibrilleren door middel van een elektrische (cardioversie) of operatieve (ablatie) ingreep definitief is

opgelost.

Tot een aantal jaar geleden was er weinig keus wat betreft de behandeling met orale antistollingsmiddelen:

de patiënt kreeg een cumarinepreparaat voorgeschreven. De afgelopen jaren zijn verschillende

nieuwe anticoagulantia beschikbaar gekomen, de NOAC’s. Inmiddels zijn er vier verschillende

NOAC’s verkrijgbaar: apixaban, dabigatran, edoxaban en rivaroxaban. In dit hoofdstuk passeren het

werkingsmechanisme, de farmacokinetiek, indicaties en doseringen van de orale antistollingsmiddelen de

revue.

WERKINGSMECHANISME

ANTISTOLLINGSMIDDELEN

In figuur 3 is de stollingscascade weergegeven. De

cascade bestaat uit een groot aantal verschillende

stollingsfactoren die uiteindelijk leiden tot het omzetten

van fibrinogeen tot fibrine, waardoor een stolsel wordt

gevormd.

De NOAC’s hebben een ander werkingsmechanisme

dan de VKA. De VKA remmen de synthese van de

stollingsfactoren II, VII, IX, en X. Apixaban, edoxaban

en rivaroxaban zijn remmers van stollingsfactor Xa;

dabigatran is een remmer van trombine.

Behandeling met antistollingsmiddelen

trombine

pro-trombine

IX

Xa IXa

II

VII

fibrinogeen fibrine

X

VIIaTF

Figuur 3 Stollingscascade.

10 Behandeling met antistollingsmiddelen


GEEN PLAATS VOOR ACETYLSALICYLZUUR BIJ AF

Bij de behandeling van AF is er geen plaats meer voor acetylsalicylzuur, omdat dit middel minder goed

beschermt dan een VKA. De relatieve risicoreductie bedraag slechts 30% ten opzichte van 60% voor een

VKA.2 Bij ouderen is de bescherming zelfs nog minder.3 Het bloedingsrisico van een VKA is vergelijkbaar

aan het bloedingsrisico van acetylsalicylzuur.4

DE FARMACOKINETIEK VAN DE NOAC’S

Doordat de NOAC’s direct werkende orale antistollingsmiddelen zijn, zijn zij veel minder gevoelig voor

invloeden van buitenaf, zoals geneesmiddelen of voedingsmiddelen. Daarom is er bij het gebruik van de

NOAC’s geen periodieke controle van bloedwaardes meer nodig. Onderling zijn er wel verschillen tussen

de NOAC’s, deze zijn weergegeven in tabel 2.5-8

Tabel 2 Kenmerken NOAC’s.

Apixaban Dabigatran Edoxaban Rivaroxaban

Werking Directe selectieve factor Xa-remmer

Directe selectieve trombinefactor IIa-remmer

Directe selectieve factor Xa-remmer

Directe selectieve factor Xa-remmer

Dosering 2 dd 5mg 2 dd 110mg of2 dd 150mg

1 dd 60mg 1 dd 20mg

Prodrug Nee Ja Nee Nee

Maximaal effect 2 uur 1,5-2 uur 1-2 uur 3-4 uur

T1/2 12 uur 12-17 uur (nierfunctie)

10-14 uur 5-9 uur (jongeren)11-13 uur (ouderen)

Uitscheiding 27% urine73% feces

80% urine20% feces

50% urine50% feces

35% urine65% feces

Dient met voedsel te worden ingenomen

Nee Nee Nee Ja

Interactie PPI Nee 12-30% Nee Nee

Maagbezwaren Nee Dyspepsie (5-10%)

Nee Nee

Bronnen: SmPC apixaban5, SmPC dabigatran6, SmPC edoxaban7, SmPC rivaroxaban8

11www.CME-Academy.NL

Uit tabel 2 blijkt dat er zeer uiteenlopende doseringssterktes van de verschillende NOAC’s zijn; het zijn

dan ook heel verschillende stoffen. Bovendien valt op dat het maximale effect van alle NOAC’s heel snel

bereikt wordt. Wat de uitscheiding betreft valt op dat alleen dabigatran voornamelijk door de nieren

wordt uitgescheiden; bij de andere NOAC’s is dit minder het geval.

Overige opvallende zaken die uit tabel 2 blijken:

■ Alle NOAC’s hebben, vergeleken met de VKA, een korte halfwaardetijd

■ Dabigatran kunt u beter niet voorschrijven bij een patiënt met bestaande dyspepsie

■ Rivaroxaban is de enige NOAC die met voedsel ingenomen moet worden

Vragen

3. Welke antistollingsmiddelen werken in op stollingsfactor Xa van de stollingscascade?

Vink alle goede opties aan.

a. VKA (vitamine K-antagonist)

b. apixaban

c. dabigatran

d. edoxaban

e. rivaroxaban

4. Welke NOAC wordt voornamelijk door de nieren uitgescheiden?

a. apixaban

b. dabigatran

c. edoxaban

d. rivaroxaban


INDICATIES EN DOSERINGEN VAN DE NOAC’S

De NOAC’s zijn in 2012 geïntroduceerd. De NHG-Standaard Atriumfibrilleren uit 2013 stelt de VKA nog

als eerste keus bij AF. In 2015 verscheen de NHG-Standaard Diep-veneuze trombose en longembolie.

Ook in deze standaard werd de voorkeur gegeven aan een NOAC. In Nederland is daardoor het

voorschrijven van de NOAC’s wat later op gang gekomen dan in de omringende landen. De toepassing van

de NOAC’s is onderwerp geweest van een rapport van de Gezondheidsraad en ook wetenschappelijke

beroepsverenigingen hebben hierover adviezen uitgebracht.9,10 In september 2016 was er voor het NHG

voldoende bewijs om een standpunt te formuleren waarbij de NOAC en de VKA als gelijkwaardig werden

gezien.11




In september 2017 zijn actualisaties verschenen van de NHG-standaarden over Atriumfibrilleren en Diepe

veneuze trombose en longembolie. In beide actualisaties worden de NOAC’s een gelijkwaardig alternatief

genoemd voor de VKA.1,12 In navolging van het NHG-standpunt Anticoagulantia (2016) zijn hierin

aanbevelingen opgenomen om in samenspraak met de patiënt een keuze te maken tussen behandeling met

een VKA of een NOAC.

Indicaties NOAC

De NOAC’s kennen vier indicatiegebieden:

■ Preventie CVA/LE bij non-valvulair AF

■ Behandeling VTE (DVT en longembolie)

■ Preventie van recidief VTE

■ Preventie VTE bij operatieve ingrepen

Het bepalen van de CHA2DS2-VASc-risicoscore is essentieel om te beoordelen of antistolling nodig is.1

■ Bij een CHA2DS2-VASc-score onder de 1 is orale antistolling niet geïndiceerd

■ Bij een score van 1 kunt u orale antistolling overwegen. Het risico op een iCVA is minder dan 1%, er

is sprake van een neutraal klinisch voordeel van orale antistolling

■ Bij een score ≥ 2 is orale antistolling geïndiceerd. Het risico op een iCVA is minimaal 2,1% per jaar bij:

■ Alle vrouwen van 65 jaar en ouder

■ Alle mannen van 65 tot 75 jaar met comorbiditeit

■ Alle mannen van 75 jaar en ouder

Contra-indicaties NOAC

Algemene contra-indicaties van de NOAC’s zijn:5-8

■ Cardiaal

■ Mechanische kunstkleppen

■ Reumatische mitralisklepstenose

■ Nierfunctiestoornissen

■ Leverfunctiestoornis

■ Comedicatie

■ Andere antistollingsmiddelen

Raadpleeg voor specifieke contra-indicaties de vigerende samenvatting van de productkenmerken.


Registratiestudies

Tabel 3 toont een schematisch overzicht van de grote registratiestudies van de verschillende NOAC’s

wat betreft de effectiviteit en de veiligheid. De middelen zijn onderling niet met elkaar vergeleken. De

groene blokken laten zien waar de NOAC’s beter presteerden dan de VKA. De blauwe blokken geven een

vergelijkbaar resultaat en de rode blokken tonen aan waar de VKA beter presteerden dan de NOAC’s.

Het valt op dat de NOAC’s minder intracraniële bloedingen veroorzaken dan de VKA. Gastro-intestinale

bloedingen komen wat vaker voor bij de NOAC’s, vergeleken met de VKA. Een ‘major bleeding’ komt bij

een VKA wat vaker of net zo vaak voor als bij de NOAC’s.

Tabel 3 Overzicht grote registratiestudies NOAC’s.

Bronnen: Connolly, 200913; Patel, 201114; Granger, 201115; Giugliano 201316

Concluderend kan gesteld worden dat uit de resultaten van grote gerandomiseerde studies blijkt dat de

behandeling met een NOAC even effectief of effectiever is dan de behandeling met een VKA. Daarnaast

gaat de behandeling met NOAC’s gepaard met minder (ernstige) bloedingscomplicaties in vergelijking tot

de behandeling met VKA.9,10 De in september 2017 verschenen NHG-Standaard Atriumfibrilleren stelt dat

de NOAC’s een gelijkwaardig alternatief zijn voor de VKA.1

NOAC apixaban 5mg 2dd

dabigatran 150mg 2dd

dabigatran 110mg 2dd

Effectiviteit

Veiligheid

edoxaban 60mg 1dd

rivaroxaban 20mg 1dd

Studie

hartinfarct/longembolie + + = = =

+ + + + += - = - -

+ = + + =

intercraniele bloeding

GI-bloeding

‘major bleeding’

ARISTOTLE RE-LY RE-LY ENGAGE AF TIMI 48

ROCKET



Vraag

5. Wat zijn de indicaties voor het voorschrijven van een NOAC?

I. Preventie CVA/LE bij non-valvulair AF

II. Behandeling VTE (DVT en longembolie)

III. Preventie van recidief VTE

IV. Preventie VTE bij operatieve ingrepen

a. opties I en III zijn goed

b. opties II en IV zijn goed

c. opties I, II en III zijn goed

d. alle genoemde opties zijn goed



VKA zijn al meer dan 60 jaar beschikbaar, terwijl de eerste NOAC’s pas in 2008 zijn geïntroduceerd.

Op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid is er dan ook een leidraad opgesteld, die adviezen

bevat wat betreft de geleidelijke en veilige introductie van de NOAC’s.9 In de meeste gevallen zult u

daarom regionaal afspraken maken over de keuze voor een NOAC en over de te nemen maatregelen bij

bloedingen.

KEUZE VOOR EEN SPECIFIEKE NOAC

Soms kan het voorkomen dat u in een bepaalde situatie voor een specifieke NOAC moet kiezen.

Er zijn verschillen tussen de studieresultaten van de verschillende NOAC’s. Meestal worden de NOAC’s

als een groep behandeld, maar het is belangrijk om u te realiseren dat de NOAC’s verschillende middelen

zijn met verschillende eigenschappen. De dosering verschilt tussen de NOAC’s en de patiëntengroepen in

de (registratie)studies zijn ook niet allemaal hetzelfde geweest. Denk aan de patiënten in uw praktijk; deze

zijn ook allemaal anders.

Indien bij de behandeling van AF de nadruk moet komen te liggen op een superieure effectiviteit (eindpunt

stroke/systemische embolie) ten opzichte van VKA dan hebben dabigatran 150 mg en apixaban de

voorkeur. Deze voorkeur is gebaseerd op de geobserveerde risicoreductie in de grote studies, hoewel de

NOAC’s nooit head-to-head met elkaar vergeleken zijn.13,15,17

Met betrekking tot de veiligheid geldt dat elke NOAC een lagere kans geeft op intracraniële bloedingen

dan een VKA. Met betrekking tot gastro-intestinale bloedingen hebben dabigatran 150 mg, edoxaban

en rivaroxaban een licht verhoogd risico ten opzichte van VKA.13,14,16 Dit dient in perspectief te worden

gezien omdat het totale aantal bloedingen op deze NOAC’s zich niet nadelig verhoudt ten opzichte van

VKA.17 Dabigatran 110 mg en apixaban lieten ten opzichte van VKA geen verhoogd risico zien op gastro-

intestinale bloedingen, bij een significant lager totaal aantal bloedingen.13,15 De afweging om te kiezen voor

een specifieke NOAC dient gebaseerd te worden op meerdere factoren. Al genoemd zijn de effectiviteit

en de veiligheid, maar denk ook aan bijvoorbeeld de nierfunctie van de patiënt, de mogelijke interacties

met andere medicatie en specifieke bijwerkingen per NOAC.17

Keuzehulp NOAC’s

16 Keuzehulp NOAC’s


De effectiviteit en veiligheid van de NOAC’s zijn redelijk stabiel wanneer men de mogelijke invloed

van comorbiditeiten of risicofactoren in ogenschouw neemt. Dit is een belangrijk gegeven want in de

huisartsenpraktijk komen een slechte nierfunctie, hoge leeftijd en polyfarmacie regelmatig voor. Ten

aanzien van deze kenmerken zijn er enkele uitzonderingen.

■ Bij patiënten boven de 75 jaar

■ Geeft dabigatran 150 mg significant meer bloedingen dan een VKA6

■ Heeft dabigatran 110 mg in deze leeftijdscategorie een vergelijkbaar risico op bloedingen ten

opzichte van een VKA18

■ Bij een slechte nierfunctie (CrCl < 50ml/min) is het bloedingsrisico van dabigatran vergelijkbaar met

een VKA.19

■ Voor de NOAC’s apixaban en rivaroxaban is onderzocht wat de invloed van polyfarmacie is op het

effect en de veiligheid. De effectiviteit blijft bij beide producten gelijk aan de uitkomsten bij patiënten

zonder polyfarmacie. Ten aanzien van de veiligheid is er ten opzichte van de VKA een tendens naar

evenveel of meer bloedingen bij gebruik van respectievelijk apixaban en rivaroxaban. Dit is afhankelijk

van het aantal geneesmiddelen dat patiënten gebruiken.20,21 Voor de NOAC’s dabigatran en edoxaban

zijn hierover geen gegevens bekend.

INTERACTIES NOAC MET ANDERE GENEESMIDDELEN

Apixaban en edoxaban zijn substraat voor CYP3A4/5 en P-glycoproteïne (Pgp); rivaroxaban is substraat

voor P-glycoproteïne, CYP3A4 en CYP2J2 en dabigatran is een substraat van P-glycoproteïne. Wees

daarom bedacht op gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van deze

enzymsystemen, omdat zij mogelijk een klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van de

NOAC kunnen veroorzaken:5-8

■ Amiodaron

■ Claritromycine

■ Cyclosporine

■ Diltiazem

■ Dronedarone

■ Erytromycine

■ Fluconazol

■ HIV-proteaseremmers

■ Itraconazol

■ Ketoconazol

■ Kinidine

■ Posaconazol

■ Tacrolimus

■ Verapamil

■ Voriconazol

Uiteraard moet u ook bedacht zijn op het gelijktijdig toedienen van geneesmiddelen die inductoren zijn van

deze enzymsystemen: deze kunnen mogelijk een klinisch belangrijke daling van de plasmaconcentratie van

de NOAC veroorzaken:5-8

■ Carbamazepine

■ Fenobarbital

■ Fenytoïne

■ Rifampicine

■ St. Janskruid


Tevens zijn er geneesmiddelen die een farmacodynamische interactie met een NOAC kunnen hebben:5-8

■ Trombocytenaggregatie-remmers

■ Acetylsalicylzuur

■ Clopidogrel

■ Prasugrel

■ Ticagrelor

■ NSAID’s

Let op!

Overleg met de apotheker of raadpleeg de vigerende samenvatting van de productkenmerken van de

betreffende NOAC om te bepalen of een middel niet wordt aanbevolen of dat aanpassing van de dosering

nodig is.

PRAKTISCHE ASPECTEN

Er zijn ook een aantal belangrijke praktische aspecten waar u kennis van moet nemen voordat u een keuze

maakt:5-8

Bloedingen

■ Net als de VKA kunnen alle NOAC’s bloedingen veroorzaken. Bij de NOAC’s moet u vooral bij

oudere patiënten boven de 75 jaar opletten op het verhoogd risico van gastro-intestinale bloedingen.

Doseringsregime

■ Doseringsintervallen verschillen tussen de NOAC’s. Rivaroxaban en edoxaban dienen eenmaal daags

te worden gedoseerd; apixaban en dabigatran worden twee keer per dag gedoseerd. In overleg met

de patiënt kan gekeken worden welk doseringsregime het beste past bij de wensen van de patiënt met

betrekking tot de doelstelling van de behandeling.

Wijze van inname

■ Rivaroxaban moet, als enige NOAC, tijdens de maaltijd worden ingenomen.

■ Bij slikproblemen kunnen rivaroxaban en apixaban worden vermalen en gemengd met water of

appelmoes. Bij het gebruik van rivaroxaban dient hierna wel direct voedsel te worden ingenomen.

■ Dabigatran moet in zijn geheel doorgeslikt worden.

Baxterrol

■ Dabigatran kan niet in de baxterrol worden verwerkt omdat het in de originele blister verpakt moet

blijven.22

■ (Parenterale)

anticoagulantia

■ Trombolytica

18 Keuzehulp NOAC’s


Vaginale bloeding

■ Bij vrouwen onder de leeftijd van 50 jaar is vaginale bloeding een vaak gerapporteerde bijwerking van

edoxaban. Wellicht dat dit een reden kan zijn om bij vrouwen, jonger dan 50 jaar, voor een andere

NOAC te kiezen.

Rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

■ Rivaroxaban heeft als enige NOAC de vermelding dat dit middel een geringe invloed heeft op de

rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Dit komt omdat duizeligheid een vaak

gerapporteerde bijwerking is van rivaroxaban. Patiënten die deze bijwerkingen ervaren, mogen niet

rijden en geen machines bedienen.

OVERZICHT

Als afsluiting van dit hoofdstuk wordt een handzaam overzicht gegeven van de besproken stof. Tabel 4

toont een overzicht op basis van patiëntkarakteristieken bij patiënten met atriumfibrilleren. Dit overzicht

is niet bedoeld als vergelijking tussen verschillende middelen, maar om inzicht te geven in de klinische

overwegingen bij de inzet van NOAC’s. De verschillende NOAC’s zijn niet in direct vergelijkende studies

met elkaar vergeleken.

Tabel 4 Overzicht op basis van patiëntkarakteristieken bij patiënten met atriumfibrilleren.

NOAC van voorkeur

Patiënt-karakteristiek

Keuze op basis van

dabigatran 150 mg

dabigatran 110 mg

rivaroxaban apixaban edoxaban

Hoog-risico stroke/ trombotische complicaties

Beste effectiviteit t.o.v. VKA

X

Hoog bloedingsrisico

Minder ‘major bleeding’ t.o.v. VKA

X X X

Hoog GI-bloedingsrisico

Minder GI-bloedingen t.o.v. VKA

X X

Dyspepsie-klachten

Bijwerkingen-profiel

X X X


NOAC van voorkeur

Patiënt-karakteristiek

Keuze op basis van

dabigatran 150 mg

dabigatran 110 mg

rivaroxaban apixaban edoxaban

Oudere patiënt Aanwezigheid comorbiditeit en minder extracraniële bloedingen bij ouderen (>75)

X X

Kans op nier-functiestoornis

Doseringsaanpassing wordt besproken in de paragraaf Aanpassing doseringen

Bronnen: Connolly, 200913; Patel, 201114; Granger, 201115; Giugliano 201316;Sherwood 201523; Shields 201524

AANPASSING DOSERINGEN

Omdat er meerdere factoren zijn die de plasmaspiegel ongewenst kunnen verhogen is er bij het gebruik

van apixaban een aanbeveling om de dosis te verlagen bij patiënten met twee van de volgende drie

eigenschappen:5

■ Leeftijd ≥ 80 jaar

■ Lichaamsgewicht ≤ 60 kg

■ Serumcreatinine ≥ 133 micromol/l

Voor dabigatran geldt een dosisverlaging bij een van de twee volgende kernmerken:6

■ Leeftijd ≥ 80 jaar

■ Gelijktijdig gebruik van verapamil

Bij edoxaban geldt de aanbeveling om de dosis aan te passen bij risicopopulaties met een van de twee

volgende kenmerken:7

■ Lichaamsgewicht ≤ 60 kg

■ Gelijktijdig gebruik van sommige PgP-remmers

20 Therapietrouw


Therapietrouw kan worden gedefinieerd als de mate waarin de patiënt zich houdt aan de afspraak die hij

met de zorgverlener heeft gemaakt over het te volgen behandeltraject. Dit wordt ook wel ‘adherence’

genoemd. In de praktijk kan het voor patiënten lastig zijn om therapietrouw te zijn. De patiënt kan zowel

onbewuste (niet-intentionele) als bewuste (intentionele) motieven hebben of gedragingen vertonen die

leiden tot therapie-ontrouw. Sommige patiënten vergeten hun medicatie in te nemen. Anderen willen

liever geen geneesmiddelen gebruiken, bijvoorbeeld omdat de bijwerkingen hen afschrikken.

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de therapietrouw bij preventief gebruik van medicatie matig is.25

Factoren die mogelijk van invloed zijn bij onvoldoende therapietrouw zijn de doseringsfrequentie en de

bijwerkingen.26

Ruim de helft van de polyfarmaciepatiënten (deze groep gebruikt chronisch vijf of meer geneesmiddelen)

gebruikt langdurig een antistollingsgeneesmiddel.27 De patiënt aan wie u antistollingsmiddelen voorschrijft

zal dus heel vaak meerdere medicijnen gebruiken. Uit onderzoek is gebleken dat de therapietrouw daalt

naarmate er meer geneesmiddelen ingenomen moeten worden.28

Patiëntvoorlichting en -motivatie kunnen waarschijnlijk de therapietrouw bevorderen.

Therapietrouw is te achterhalen door neutrale vragen te stellen op een neutrale wijze en toon:29

1. Neemt u uw medicijnen in volgens de voorschriften?

2. Vergeet u wel eens uw medicijnen in te nemen? Zo ja, hoe vaak bent u dit gisteren en de afgelopen

week vergeten?

Bij een positief antwoord op vraag 1 en een negatief antwoord op vraag 2, wordt de patiënt als

therapietrouw beschouwd. Is dat niet het geval, dan wordt de patiënt beschouwd als therapie-ontrouw en

kunnen aanvullende vragen worden gesteld om het soort therapie-ontrouw vast te stellen.

THERAPIETROUW BIJ HET GEBRUIK VAN DE NOAC’S

Bij het gebruik van de NOAC’s kan therapie-ontrouw leiden tot zowel bloedingen als stolsels. Dit komt

omdat er bij therapie-ontrouw sprake kan zijn van overdosering of onderdosering.

Therapietrouw


De huisarts kan bij het maken van een keuze voor antistolling onderscheid maken in NOAC’s die eenmaal

daags of NOAC’s die tweemaal daags gedoseerd moeten worden. In overleg met de patiënt kan gekeken

worden welk doseringsregime het beste past bij de leefwijze van de patiënt. Beide varianten kennen

namelijk voor- en nadelen.

Omdat de NOAC’s een plasma-halfwaardetijd hebben van rond de twaalf uur, zouden NOAC’s die

tweemaal daags gedoseerd worden minder kans kunnen hebben op gevaarlijke piek- of dalconcentraties.30

Het mogelijk nadeel van een eenmaal daags schema is dat de piekwaarde in antistolling gedurende de

eerste twaalf uur hoger ligt, waardoor er een hogere kans op bloedingen kan zijn. In de daarop volgende

twaalf uur zou theoretisch de plasmaspiegel lager kunnen liggen met een mogelijk hoger trombotisch

risico. Dit is aangetoond in klinische studies waarbij de balans tussen effectiviteit (het voorkomen

van trombotische complicatie) en veiligheid (ernstige bloedingscomplicatie) werd onderzocht.31-33

De dagdosering bleef dezelfde, maar werd in een eenmaal daags versus een tweemaal daags schema

toegediend. De balans tussen effectiviteit en veiligheid bleek beter bij gebruik van een tweemaal daags

schema. Bij patiënten met een verhoogd bloedingsrisico is het belangrijk om een gelijkmatige plasmaspiegel

te hanteren en ligt een tweemaal daags te doseren NOAC voor de hand.

Bij patiënten met gekende therapie-ontrouw zou een eenmaal daags te doseren NOAC een betere

keus kunnen zijn. Naast het patiëntgemak bestaat er een theoretisch voordeel voor het gebruik van een

eenmaal daags toe te dienen NOAC, omdat hiermee de therapietrouw hoger zou kunnen zijn. Dit is

voor de NOAC’s echter niet in studieverband onderzocht. De kans op het missen van een dosering is

groter bij een tweemaal daags schema (75,2%) dan bij een eenmaal daags schema (46,8%). Hierbij moet

worden aangetekend dat de impact op de plasmaspiegel van het missen van een dosis bij een eenmaal

daags schema groter is dan bij het missen van een dosis bij een tweemaal daags schema.30 Om eenzelfde

daling in plasmaspiegel te zien bij het missen van een dosering van een eenmaal daags schema moeten drie

opeenvolgende doseringen van een tweemaal daags schema worden gemist.30

Het lijkt van belang om bij de keuze voor een NOAC het hele medicijnprofiel in ogenschouw te nemen

(inclusief bloedingen en overige bijwerkingen) en niet slechts therapietrouw als uitkomstmaat te gebruiken.

22 NOAC’s in de praktijk


De komst van de NOAC’s biedt eindelijk een keuzemogelijkheid binnen de groep van de orale

antistollingsmiddelen. Maar wat te doen met een patiënt die in het verleden op een VKA is gezet? Naast

het gunstige klinische profiel hebben de NOAC’s in vergelijking met de VKA het voordeel dat er geen

bloedcontroles nodig zijn en dat het gebruik dus eenvoudiger is voor de patiënt. De dagelijkse dosering is

altijd dezelfde; dat is bij de meeste patiënten een groot verschil ten opzichte van de VKA.

OVERSTAPPEN VAN EEN VKA NAAR EEN NOAC

Patiënten die goed zijn ingesteld op een VKA en die tevreden zijn worden niet overgezet.

Overwegingen om van een VKA over te stappen naar een NOAC kunnen bijvoorbeeld zijn:

■ Een labiele INR, die heel regelmatig geprikt moet worden

■ Een patiënt die dat graag wil

■ Patiënten die vaak reizen, voor hen is het vaak makkelijker een NOAC te gebruiken

Indien men besluit om over te stappen, dan kan met het beste starten met de NOAC als de INR-waarde

tot onder de twee is gedaald. Dit duurt, afhankelijk van de halfwaardetijd van de gebruikte VKA tussen de

24 en 72 uur.

STAPPENPLAN

Het te volgen stappenplan vanaf de diagnose atriumfibrilleren is als volgt:

1. De diagnose atriumfibrilleren kan door de huisarts worden gesteld, indien deze een ECG-apparaat

heeft. Regionaal kan men besluiten om de eerste diagnose te laten bevestigen door een cardioloog

2. Als de diagnose atriumfibrilleren is gesteld, dan moeten de contra-indicaties voor antistolling worden

uitgesloten:

■ CHA2DS2VASc-score 0 (eventueel 1)

■ Ernstige (reumatische) mitralisklepstenose of mechanische hartkleppen

NOAC’s in de praktijk


3. Patiënten met ernstig atriumfibrilleren worden doorverwezen naar de Spoedeisende Hulp

4. Regionaal dienen afspraken gemaakt te worden over het starten van antistolling:

■ Wie start antistolling

■ Wanneer wordt gestart met antistolling

■ Welke antistolling wordt toegepast

5. Maak afspraken over de monitoring van de patiënt

6. Informeer de patiënt

VERWIJSCRITERIA VOOR DE SPECIALIST

De standaard noemt een aantal verwijscriteria voor de specialist.1 Als er sprake is van hemodynamische

instabiliteit of bij instabiele angina pectoris wordt de patiënt met spoed per ambulance naar de eerste hulp

verwezen. Als er sprake is van een jonge patiënt (< 65 jaar) die minder dan 48 uur atriumfibrilleren heeft,

dan dient overleg met de cardioloog plaats te vinden. Cardioversie is in deze situatie vaak succesvol en

kan zonder antistolling plaatsvinden. Ook bij patiënten ouder dan 65 jaar kan overleg met de cardioloog

plaatsvinden indien de patiënt veel klachten heeft en het atriumfibrilleren korter dan 48 uur aanwezig is.

Overige verwijsindicaties:

■ Leeftijd < 65 jaar en langer dan 48 uur bestaand atriumfibrilleren

■ Ventrikelfrequentie < 50/min zonder frequentieverlagende middelen

■ Persisterende klachten ondanks adequate ventrikelfrequentie

■ Onvoldoende daling van de ventrikelfrequentie

■ Vermoeden van een hartklepafwijking en/of hartfalen

■ Aanwezigheid van het WPW (Wolff-Parkinson-White) syndroom of plotse hartdood in de familie

■ PAF (paroxysmaal atriumfibrilleren), wanneer de patiënt therapie wenst ter vermindering van het

aantal aanvallen

BELANGRIJKE ASPECTEN BIJ HET STARTEN VAN EEN NOAC

Indien u een patiënt een NOAC voor wilt schrijven is het belangrijk dat aan de volgende voorwaarden is

voldaan:

■ De diagnose boezemfibrilleren moet gesteld zijn; een ECG is obligaat

■ Mechanische kleppen of ernstige mitraalklepaandoening zijn uitgesloten

■ De CHA2DS2-VASc-score ≥ 1

■ Indien de patiënt een kwetsbare oudere is of een patiënt met een MDRD onder de 50 ml/min/1,73m2,

overweeg dan om te starten met een VKA

■ Start met een NOAC van keuze. Dit kan afhangen van afspraken met de ketenpartners in de regio of

van specifieke kenmerken van de patiënt



■ Vul het machtigingsformulier in en geef dit mee aan de patiënt; de apotheek heeft dit formulier nodig.

De artsenverklaring moet een keer per jaar ondertekend worden34

HET INFORMEREN VAN DE PATIËNT

Er zijn een aantal zaken die de patiënt goed moet weten als deze antistolling krijgt voorgeschreven:

■ Vertel de patiënt waarom hij bij boezemfibrilleren antistolling moet gebruiken en hoe dit het risico op

een iCVA vermindert

■ De patiënten dienen goed geïnformeerd te worden over de noodzaak van therapietrouw: van

het blijven innemen van de antistolling. Dit moet goed worden doorgesproken, niet alleen bij het

voorschrijven van de middelen, maar ook tijdens iedere controle

■ De patiënten moeten zich heel goed realiseren dat zij bloedverdunnende middelen gebruiken. Als er

een ongeluk of een operatieve ingreep plaatsvindt, dan is het van belang dat de patiënt kan benoemen

dat hij of zij antistolling gebruikt

■ De patiënt moet goed geïnformeerd worden over het feit dat het middel bloedingen kan geven en

over de maatregelen die hij dan moet nemen

BLOEDINGEN TIJDENS NOAC-GEBRUIK

NOAC-gebruik bij milde of ernstige bloedingen

Indien er tijdens het gebruik van de NOAC sprake is van een bloeding dan is het soms noodzakelijk om

maatregelen te nemen.

Er is sprake van een milde bloeding in het geval van bijvoorbeeld een neusbloeding, die korter duurt dan 5

minuten. Ook een tandvleesbloeding of een klein wondje valt onder de categorie van een milde bloeding.

In deze gevallen kan worden volstaan met de volgende maatregelen:

■ Hemostase

■ Hechten zo nodig

■ Naar huis als de bloeding gestopt is

■ Naar het ziekenhuis als de bloeding niet stopt

■ Doorgaan met NOAC of maximaal eenmaal overslaan

De patiënt kan pas naar huis als de bloeding daadwerkelijk is gestopt. Als de bloeding niet stopt dan moet

de patiënt naar het ziekenhuis. Bij milde bloedingen kan de patiënt de NOAC blijven gebruiken.

Patiënten met ernstige bloedingen worden doorgestuurd naar het ziekenhuis.


NOAC-gebruik bij (geplande) ingrepen

Als er na een (geplande) ingreep een goede hemostase mogelijk is, dan kan de patiënt de NOAC

continueren. Dit geldt ook voor tandheelkundige ingrepen. Bij twijfel kan eventueel 12 tot 24 uur vóór

en na de ingreep de inname van de NOAC worden onderbroken. De tijdspanne is afhankelijk van de

nierfunctie van de patiënt en het bloedingsrisico.

(Medicamenteuze) interventie bij bloedingen tijdens gebruik NOAC’s

Er zijn middelen beschikbaar in het geval van een ernstige bloeding bij een patiënt die een NOAC gebruikt.

Conform de Europese richtlijn kan het toedienen van protrombinecomplex-concentraat overwogen

worden bij ernstige bloedingen tijdens het gebruik van een NOAC, als specifieke antidota niet beschikbaar

zijn.35 Voor dabigatran is een geregistreerd antidotum beschikbaar: idazucimab.6 Voor de andere NOAC’s

is een dergelijk antidotum in ontwikkeling. In het geval van overdosering kan bij het gebruik van apixaban

en rivaroxaban geactiveerde kool worden toegevoegd.5,8 Bij levensbedreigende bloedingen kan, afhankelijk

van de gekozen NOAC, het volgende worden overwogen:

■ Bij apixaban:5

■ Toedienen van recombinant factor Vll-a

■ Bij dabigatran:6

■ Toedienen van idazucimab


■ toedienen van concentraten van stollingsfactoren (geactiveerd of niet-geactiveeerd)

■ Bij edoxaban:7


■ Toedienen van 4-factor protrombinecomplex-concentraat

■ Bij rivaroxaban:8


■ Toedienen van protrombinecomplex-concentraat

Vragen

6. U besluit een patiënt om te zetten van een VKA naar een NOAC en u staakt het gebruik van de VKA.

Bij welke waarde van het INR kan de patiënt beginnen met het gebruik van de NOAC?

7. U wordt op een ochtend gebeld door de tandarts van de heer Somers. De heer Somers is 79 jaar en

krijgt sinds een half jaar een NOAC in verband met AF. Bij de heer Somers moet een kies getrokken

worden. De heer Somers wil plaatsnemen op de behandelstoel en vertelt de tandarts terloops

over de nieuwe medicatie voor zijn AF. De tandarts vraagt zich af of de NOAC bij deze ingreep wel

gecontinueerd kan worden en vraagt uw advies.



U antwoordt:

a. de heer Somers kan de NOAC gewoon blijven gebruiken

b. de heer Somers moet de dag van de ingreep de NOAC niet gebruiken

c. de heer Somers moet 12-24 uur vóór en na de ingreep geen NOAC gebruiken. De kies kan op dit

moment dan ook niet worden getrokken




Atriumfibrilleren is een aandoening die in de huisartspraktijk relatief frequent voorkomt. Het is hierbij

van belang dat antistolling wordt geïnitieerd om (verdere) trombo-embolische processen te voorkomen.

Het is belangrijk om te realiseren dat er geen plaats meer is voor acetylsalicylzuur bij de behandeling

van atriumfibrilleren. Op basis van de gegevens die voorhanden zijn over effectiviteit, veiligheid en

gebruiksgemak kunnen de NOAC’s voortaan als gelijkwaardig alternatief voor cumarinederivaten worden

beschouwd voor de meeste patiënten met atriumfibrilleren.

NOAC’s kunnen veilig in de eerste lijn worden toegepast door de goedgeschoolde huisarts.

Er zijn verschillen tussen de studieresultaten van de verschillende NOAC’s; het zijn verschillende middelen

met verschillende eigenschappen. Het kan dan ook voorkomen dat u in een bepaalde situatie voor een

specifieke NOAC moet kiezen. Denk hierbij aan patiënten met een verminderde nierfunctie, aan ouderen

en aan patiënten met comorbiditeit of polyfarmacie.31

Zoals bij alle nieuwe medicijnen is waakzaamheid nog steeds geboden; langetermijneffecten zoals de

gevolgen van verminderde therapietrouw en een mogelijk verhoogd risico op myocardinfarct bij NOAC’s

versus VKA zijn nog onduidelijk.

Conclusie

28 Literatuuropgave


1. NHG-werkgroep Atriumfibrilleren. NHG-Standaard Atriumfibrilleren (Derde partiële herziening).

Actualisering september 2017. www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-atriumfibrilleren-

tweede-partiele-herziening. Geraadpleegd september 2017.

2. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Adjusted-dose warfarin versus aspirin for preventing stroke in

patients with atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;147(8):590-2.

3. Hobbs FD, Roalfe AK, Lip GY, et al. Birmingham Atrial Fibrillation in the Aged Investigators and

Midland Research Practices Consortium Network. Performance of stroke risk scores in older

people with atrial fibrillation not taking warfarin: comparative cohort study from BAFTA trial. BMJ.

2011;342:d3653.

4. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, et al.; BAFTA investigators; Midland Research Practices

Network (MidReC). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population

with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a

randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9586):493-503.

5. Samenvatting van de productkenmerken Eliquis (apixaban). Februari 2017. www.medicines.org.uk/emc/

medicine/24988. Geraadpleegd augustus 2017.

6. Samenvatting van de productkenmerken Pradaxa (dabigatran). Januari 2013. www.ema.europa.eu/

docs/nl_NL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf.

Geraadpleegd augustus 2017.

7. Samenvatting van de productkenmerken Lixiana (edoxaban). Juni 2015. www.ema.europa.eu/



8. Samenvatting van de productkenmerken Xarelto (rivaroxaban). Mei 2013. www.ema.europa.eu/



9. Gezondheidsraad. Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. Den Haag:

Gezondheidsraad, 2012 (publicatienr. 2012/07).

10. NVVC. Standpunt NVVC Atrial Fibrillation. Leidraad begeleide introductie nieuwe orale

antistollingsmiddelen. 2012. www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#arrhythmias_

supraventriculair. Geraadpleegd juli 2017.

Literatuuropgave

http://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-atriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening

http://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-atriumfibrilleren-tweede-partiele-herziening

http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/24988

http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/24988

http://www.ema.europa.eu/docs/nl_NL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf






http://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#arrhythmias_supraventriculair

http://www.nvvc.nl/richtlijnen/bestaande-richtlijnen#arrhythmias_supraventriculair


11. Van den Donk M, De Jong J, Geersing GJ, et al. NHG-Standpunt Anticoagulantia Cumarinederivaten

en DOAC’s voortaan gelijkwaardig. Huisarts Wet. 2016;59(5):406-409.

12. NHG-werkgroep Diepe veneuze trombose en longembolie. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose

en longembolie (Tweede partiële herziening). https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-

standaard-diepe-veneuze-trombose-en-longembolie. Geraadpleegd september 2017.

13. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al.; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran

versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-51.

14. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al.; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in

nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-91.

15. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al.; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban

versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Engl J Med. 2011;365(11):981-92.

16. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al.; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus

warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369(22):2093-104.

17. Regionaal document Non- VKA Orale Anticoagulantia (NOAC) Directe Orale Anticoagulantia

(DOAC). http://www.necf.nl/regionale%20NOAC%20richtlijn_maart_2017.pdf. Geraadpleegd augustus

2017.

18. Eikelboom JW, Wallentin L, Connolly SJ, et al. Risk of Bleeding With 2 Doses of Dabigatran

Compared With Warfarin in Older and Younger Patients With Atrial Fibrillation. An Analysis of the

Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy (RE-LY) Trial. Circulation. 2011;123:2363-

2372.

19. Hijazi Z, Hohnloser SH, Oldgren J, et al. Efficacy and Safety of Dabigatran Compared With Warfarin

in Relation to Baseline Renal Function in Patients With Atrial Fibrillation. A RE-LY (Randomized

Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) Trial Analysis. Circulation. 2014;129:961-970.

20. Jaspers Focks J, Brouwer MA, Wojdyla DM, et al. Polypharmacy and effects of apixaban versus

warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial. www.ncbi.nlm.nih.

gov/pmc/articles/PMC4908974/. Geraadpleegd september 2017.

21. Piccini JP, Hellkamp AS, Washam JB, et al. Polypharmacy and the Efficacy and Safety of Rivaroxaban

Versus Warfarin in the Prevention of Stroke in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation.

Circulation. 2016 Jan 26;133(4):352-60.

22. IGZ. Waarschuwing pradaxa. Nieuwsbericht op www.igz.nl (2016): www.igz.nl/actueel/nieuws/

waarschuwing-pradaxa.aspx?sgURI=tcm%3a294-47468-4&nodeJump=4. Geraadpleegd juli 2017.

23. Sherwood MW, Nessel CC, Hellkamp AS, et al. Gastrointestinal Bleeding in Patients With

Atrial Fibrillation Treated With Rivaroxaban or Warfarin: ROCKET AF Trial. J Am Coll Cardiol.

2015;1;66(21):2271-81.

24. Shields AM, Lip GY. Choosing the right drug to fit the patient when selecting oral anticoagulation for

stroke prevention in atrial fibrillation. J Intern Med. 2015;278(1):1-18.

25. NHG-werkgroep Cardiovasculair risicomanagement. NHG-Standaard Cardiovasculair

risicomanagement (Tweede herziening). Huisarts Wet 2012;55(1):14-28.

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diepe-veneuze-trombose-en-longembolie

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-diepe-veneuze-trombose-en-longembolie

http://www.necf.nl/regionale NOAC richtlijn_maart_2017.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4908974/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4908974/

30 Literatuuropgave


26. Pettinger MB, Waclawiw MA, Davis KB, et al. Compliance to multiple interventions in a high risk

population. Ann Epidemiol. 1999;9:408-18.

27. SFK. Polyfarmacie. 2005. www.sfk.nl/publicaties/PW/2005/2005-32.html. Geraadpleegd juni 2017.

28. Claxton AJ, Cramer J, Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and

medication compliance. Clin Ther 2001;23:1296-310.

29. Haynes RB, Yao X, Degani A, et al. Interventions to enhance medication adherence. Cochrane

Database Syst Rev 2005;(4):CD000011.

30. Vrijens B, Heidbuchel H. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants: considerations on once- vs.

twice-daily regimens and their potential impact on medication adherence. Europace. 2015;17(4):514-23.

31. Frost C, Nepal S, Wang J, et al. Safety, pharmacokinetics and pharmacodynamics of multiple oral doses

of apixaban, a factor Xa inhibitor, in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol. 2013;76(5):776-86.

32. Frost C, Song Y. A randomized direct comparison of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of

apixaban and rivaroxaban. Clin Pharmacol. 2014;6:179–187.

33. Lassen MR, Davidson BL, Gallus A, et al. The efficacy and safety of apixaban, an oral, direct factor

Xa inhibitor, as thromboprophylaxis in patients following total knee replacement. J Thromb Haemost

2007;5:2368–75.

34. Zorgverzekeraars Nederland. ZN formulieren. www.znformulieren.nl. Geraadpleegd in juni 2017.

35. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation

developed in collaboration with EACTS. Europace. 2016;18(11):1609-1678.

36. Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A, et al. Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial

fibrillation: the Rotterdam study. Eur Heart J. 2006;27(8):949-53.

37. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused

update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC

Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the

European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47.

http://www.sfk.nl/publicaties/PW/2005/2005-32.html

http://www.znformulieren.nl


ACTUELE CURSUSSEN

Specialisten

■ Balanceren tussen effectiviteit en veiligheid bij

het gebruik van de Stratify-JCV-test | NVN

■ Colorectaal carcinoom: de oudere patiënt |

NVMDL, NIV, NVvH, NVRO, NVGK

■ Cystic fibrosis – CFTR biologie deel 1 –

Ziektebeeld en pathofysiologie | NVALT,

NVZA, NVK

■ Cystic fibrosis – CFTR biologie deel 2 –

Nieuwe therapeutische mogelijkheden |

NVALT, NVZA, NVK

■ Cystic fibrosis – Geneesmiddeleninteracties

en monitoring | NVK, NVALT, NVZA,

NVMDL

■ Cystic fibrosis – Meer dan alleen de long |

NVALT, NVK, NVMDL

■ Ernstig astma | NVALT, NVvA

■ Immunotherapie en PD-L1-expressie bij niet-

kleincellig longcarcinoom | NVALT, NVVP,

ZA

■ Mammacarcinoom: de rol van CDK4/6-

remming | NIV

■ Multidisciplinair overleg bij prostaatcarcinoom

| NVU, NVRO, NVVP, NIV

■ Niet-infectieuze uveïtis | NOG

Publicatielijst

Verpleegkundigen

■ Antistolling in de praktijk | V&VN, VSR

■ Bijwerkingen van EGFR-remmers bij NSCLC |

V&VN, VSR

■ Chronische myeloïde leukemie | VSR

■ Colorectaal carcinoom: de oudere patiënt |

VSR, NAPA

■ Cystic fibrosis | V&VN

■ De rol van CDK4/6-remming bij

mammacarcinoom | V&VN, VSR

■ Het toedienen van immunotherapie bij

kanker | V&VN, VSR

■ Immunotherapie bij niet-kleincellig

longcarcinoom | V&VN, VSR

■ MDO bij prostaatkanker | V&VN, VSR, NAPA

Huisartsen

■ Nieuwe antistollingsmiddelen in de

huisartspraktijk | ABC1

32 Notities


OVER CME-ACADEMYCME-Academy® is een platform met geaccrediteerde e-learnings voor huisartsen, medisch specialisten,

ziekenhuisapothekers, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten. De cursussen zijn gemaakt door experts

op het betreffende vakgebied en zijn actueel en compleet.

U kunt zich kosteloos aanmelden op www.cme-academy.nl.

Abonnees krijgen toegang tot alle e-learnings op de website en ontvangen de e-nieuwsbrief. Als extra service

worden werkboeken en usb-sticks met PowerPoint-presentaties uitgegeven.

CME-Academy is een product van Medix Publishers BV.

Medix Publishers BV • Laarderhoogtweg 25 • 1101 EB Amsterdam

www.medixpublishers.nl • [email protected]

Academy · 1 VOORWOORD Dit is de tekstuitgave van de online nascholing Nieuwe antistollingsmiddelen...

Documents

Transcript of Academy · 1 VOORWOORD Dit is de tekstuitgave van de online nascholing Nieuwe antistollingsmiddelen...